DIPLOMA DE BACHILLER GRATUITO

Formulario de Declaracin Jurada

Estado Plurinacional de Bolivia MINISTERIO DE EDUCACION Servicio Departamental de Educacin

Gestion 2011
3027 60890071

El presente documento, constituye una Declaracin Jurada sobre los datos demogrficos del Estudiante, y corresponden a la verdad:
Cdigo Rude: Carnet de Identidad: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s): Fecha Nacimiento: Genero: Unidad Educativa: Lugar de Nacimiento:
Pas: BOLIVIA Departamento: CHUQUISACA Provincia: OROPEZA Localidad: TASA PAMPA

6089007120073A 9391060 VEDIA MARISCAL WILSON 13/04/1994 MASCULINO 60890071 - SAN JOSE

Certificado de Nacimiento:
Oficialia: Libro: Partida: Folio:

601

0088-94-95

34

34

Declaro fehacientemente los datos consignados en el presente documento, dando mi conformidad para la otorgacin del Diploma de Bachiller, a tal fin adjunto la siguiente documentacin:
1. Certificado de Nacimiento 2. Fotocopia de Cdula de Identidad 3. Libretas Escolares del 1er a 3er Grado de Secundaria 4. Dos fotografias (tamao 4 x 4 cm.) fondo celeste

Firma del Estudiante

Aclaracin de Firma
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VB Director(a) de Unidad Educativa

Lugar y fecha: .............................................................................