Traumato y Ortopedia UFRO

2010
Apuntes Ortopedia - Traumatologa Universidad de La Frontera
Clases realizadas por:

Dr. Ramn Hernndez Dr. Rodolfo Lpez A. Dr. Walter Reisenegger R. Dr. Santiago Salgado C. Dr. Kevin Thomas A Dr. Luis Vera M.
Transcritos por: 4 ao medicina 2010
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera
NDICE
Lesiones de partes blandas ........................................................................................................................................... 5 Generalidades de fracturas ......................................................................................................................................... 14 Fracturas expuestas.................................................................................................................................................... 24 Sindrome compartimental .......................................................................................................................................... 28 Hombro doloroso ....................................................................................................................................................... 30 Hombro traumtico .................................................................................................................................................... 39 Lesiones de antebrazo y codo ..................................................................................................................................... 47 Lesiones neurotendinosas de la mano ........................................................................................................................ 51 Fracturas de mueca y mano ...................................................................................................................................... 59 Artrosis ...................................................................................................................................................................... 70 Fracturas de pelvis...................................................................................................................................................... 80 Fracturas de cadera y femur ....................................................................................................................................... 84 Rodilla traumtica ...................................................................................................................................................... 88 Conceptos de traumatologia deportiva ....................................................................................................................... 94 Fractura de pierna, tobillo y pie .................................................................................................................................. 99 Sndrome de dolor lumbar ........................................................................................................................................ 106 Fracturas de columna cervical................................................................................................................................... 116 Traumatismo vertebral y medular............................................................................................................................. 120 Fractura y luxofracturas de la columna ..................................................................................................................... 127 Tumores musculoesqueleticos .................................................................................................................................. 139 Infecciones osteoarticulares ..................................................................................................................................... 143
Muchas gracias a todos los que transcribieron: David Ibarra Paula Lastra Carolina Leal Valentina Mansilla Claudia Moya Matas Nova Cristian Pea Karen Princic Daniela Quilodrn Lindsay Rickenberg Carola San Martin
Edicin: Valentina Mansilla Vera 3
LESIONES DE PARTES BLANDAS

Lesiones ligamentosas: Esguinces Luxaciones. Lesiones musculares: Desgarros. Rotura tendn de Aquiles. Clase realizada por: Dr. Santiago Salgado Transcrita por: Daniela Quilodrn
A. ESGUINCES
Definicin Lesin completa o incompleta del aparato cpsulo-ligamentoso, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Un mdico general debe estar capacitado para tratar un esguince grado I. En el caso de los esguinces grado II y II es preferible derivar a un especialista.
Es importante destacar que si no son tratados de forma adecuada, pueden dejar secuelas de difcil solucin, como: artritis postraumtica, inestabilidad o artrosis. Epidemiologa Son lesiones ms frecuentes en jvenes y adultos jvenes. Pueden producirse en cualquier articulacin, pero es ms frecuente en: tobillo, dedos de la mano, columna cervical, mueca, rodilla. Constituyen el aproximadamente el 15% de las lesiones asociadas a la prctica deportiva. Son muy frecuentes, ocupan un lugar fundamental en la patologa traumtica del sistema msculo esqueltico. En la mayora de los casos son atendidos por mdicos no especialistas. Mecanismo de la Lesin En general se produce por un traumatismo indirecto. Es muy importante, para que exista un esguince, que haya ocurrido un evento traumtico, con estiramiento violento de la articulacin por encima de los lmites de su capacidad. Clasificacin (Asociacin Americana de Medicina del Deporte) Grado I II III
Se produce una distencin del ligamento; prdida de tensin. Se superan los lmites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente Completa avulsin o ruptura ligamentosa y capsular
Diagnstico Siempre se ha de tener presente el antecedente de traumatismo indirecto. Se acompaa de dolor que se incrementa con la actividad, de acuerdo a la severidad de la lesin. Hay aumento de volumen localizado en la articulacin y ligamentos afectados (edema). Incapacidad funcional progresiva Equimosis en grados II y III Inestabilidad en el grado III. Siempre deben realizarse estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones para descartar la presencia de fracturas. Si bien el diagnstico es fundamentalmente clnico, la radiografa no debe dejar de hacerse.
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Su objetivo es conseguir la cicatrizacin de los elementos lesionados en su posicin anatmica original para evitar las secuelas e incapacidades a futuro. Y para ello, todos los autores aceptan como comn denominador el reposo de la articulacin daada, por lo tanto toda articulacin que tiene un esguince debe manejarse con reposo de la articulacin. En la imagen se muestra el flujograma para el tratamiento. Una vez que se ha hecho el diagnstico: si es un esguince grado I II puede usarse una inmovilizacin blanda o rgida, apoyada con AINE y hielo local. Si es de grado III es necesaria la reparacin cpsuloligamentosa, muchas veces se necesita un tratamiento quirrgico. E independiente del grado y tipo de tratamiento (ortopdico o quirrgico), es muy importante la rehabilitacin. ESGUINCE DE TOBILLO Lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentoso de la articulacin del tobillo. Todo mdico debe estar capacitado para realizar el diagnstico correcto y eventualmente el tratamiento adecuado. Anatoma del tobillo La estabilidad de la articulacin del tobillo est dada por: una estabilidad sea, en base a los elementos que forman la articulacin, es decir: tibia, peron y astrgalo. La tibia y el peron forman una mortaja donde el astrgalo se articula. Elementos seos: Tibia, Peron y cuerpo del astrgalo. Ligamentos laterales (forman ligamento colateral o lateral del tobillo) Peroneo astragalino anterior o Talo fibular anterior (PAA) Peroneo calcaneo o Calcaneo fibular (PC). 1. Calcneo Peroneo astragalino posterior o 2. Astrgalo (talus) Talo fibular posterior (PAP). 3. Cuboides Ligamento medial del tobillo o 4. Navicular deltoideo: 5. Cuneiformes 6. Metatarsianos Formado por varios fascculos 7. Falanges Entonces en el examen fsico se debe buscar dolor en esos ligamentos Movilidad En estricto rigor, el tobillo tiene slo 2 movimientos: flexin dorsal, en que el pie se acerca a la tibia (20-30) y la flexin plantar, en que el pie se aleja dela tibia (30-40).
T. Tibia P. Peron MM. Malolo Medial ML. Malolo Lateral A. Astrgalo
Ligamento lateral del tobillo 1. Peroneo astragalino posterior 2. Peroneo astragalino anterior 3. Peroneo calcneo Ligamento medial del tobillo a. tibio astragalina anterior b. tibio navicular c. tibio calcnea d. tibio astragalina posterior
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Todos los otros movimientos (rotacin interna o externa, abduccin o aduccin, inversin o eversin, pronacin o supinacin) son movimientos que se realizan en el pie y que indirectamente arrastran el talo dentro de la articulacin del tobillo. Mecanismo de lesin Siempre un traumatismo indirecto. Est descrito preguntar al paciente hacia dnde fue el traumatismo, pero generalmente los pacientes no lo recuerdan. Se producen generalmente por accidentes casuales, laborales, deportivos. Muchas veces no hay una relacin directa entre lo que cuenta el paciente y la gravedad de la lesin. Factores que favorecen la lesin: Personas obesas, con un estado fsico pobre y tono muscular pobre. Paciente con alteraciones anatmicas, por ejemplo un retro pie varo (taln hacia dentro). Actividad y uso de calzado (como los tacos) Este mecanismo de lesin es progresivo:
Inversin o eversin forzada Lig. internos o externos son progresivamente distendidos (Si la fuerza ) Se desgarran parcialmente los ligamentos (Si la fuerza ) Se desgarran completamente (Si contina el mecanismo) Se desgarra la cpsula
Se desgarra la mb intersea y sindesmosis
Se abre la articulacin del tobillo
Subluxacin astrgalo
Luxofractura
Luxofractura expuesta
La parte lateral es la zona donde con mayor frecuencia se producen los esguinces del tobillo, es raro ver esguinces mediales. En general se da la siguiente secuencia:
PAA
PC
PAP
La Clasificacin es la misma que para los esguinces en general: Grado I es leve (distencin), Grado II moderada (rotura parcial) y Grado III severa (rotura completa de los ligamentos) Clnica
Grado I (leve, distensin ligamentosa) Grado II (moderado, rotura parcial ligamentos) Grado III (severo, rotura completa ligamentos)
Dolor espontneo leve El paciente se queja de dolor en el ligamento lesionado (PAA) y al examinarlo tambin se encuentra dolor en esa zona. Ligero aumento de volumen Marcha posible Leve claudicacin
Mayor dolor, a veces muy intenso. Dolor a la palpacin del ligamento PAA, PC y PAP. Aumento de volumen uni o bimaleolar. Equimosis, fundamental para diferenciar el grado I del II, porque al romperse los ligamentos parcialmente, hay sangramiento. Marcha claudicante. Movilidad dolorosa.
Gran dolor Gran aumento de volumen Marcha muy dificultosa imposible Movilidad restringida Equimosis Inestabilidad, es lo que diferencia del grado II
lo
Examen Fsico Siempre se debe avaluar: Peron en toda su extensin. Base del 5 MTT. Indemnidad tendn de Aquiles. Pruebas de estabilidad de ser posible: Cajn anterior: consiste en afirmar la tibia y tirar el taln y pie hacia adelante, para ver la estabilidad del PAA Peloteo Astragalino: consiste en afirmar la tibia, y con la otra mano en el taln, se hacen movimientos de medializacin y lateralizacin para ver la estabilidad. 7
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografa Descarta la lesin sea. Deben pedirse al menos 2 proyecciones: AP Lateral En el tobillo, proyeccin de mortaja, que es una proyeccin AP, pero con el pie en rotacin interna de 20. Tratamiento 1 Fase 2 Fase P (protection): Inmovilizacin Rehabilitacin Blanda Reintegro: RICE segn el doctor Rgida Laboral R (rest): Reposo Deportivo I (ice): Frio local C (compression): Compresin E (elevation): Pie en alto + AINE, analgsico Esguince Grado I 24 a 48 horas con el pie en alto y en reposo Aplicar hielo (fro local, tambin 48 horas) Antiinflamatorios Vendaje elstico durante una semana en el da KNT: la gran mayora de los pacientes, al 5 o 7 da no acude a control, porque se sienten bien, por lo que la kinesiterapia muchas veces no est indicada. Reposo de actividad deportiva durante 2 semanas. Generalmente se demora 7 a 10 das en recuperarse Esguince Grado II El reposo con pie en alto es ms prolongado, 4 5 das. Fro local por 48 72 horas AINE Se prefiere utilizar una inmovilizacin rgida: yeso o bota removible por 10 a 14 das. En algunas ocasiones puede utilizarse un vendaje funcional, pero siempre inmovilizar; alivia mucho el dolor. Luego vendaje elstico por una semana. Siempre KNT Reposo deportivo de 3 a 4 semanas. Evoluciona generalmente en 2 a 3 semanas. Esguince Grado III Se dice que son de resolucin quirrgica, pero en realidad, la ciruga muchas veces est reservada para deportistas de alto rendimiento. Es motivo de controversia cmo tratar este tipo de esguinces, pero en general: Reposo, pie en alto por al menos 1 semana. AINE. Inmovilizacin rgida: yeso o bota removible por 4 a 6 semanas. Descarga segn dolor. Quirrgico + inmovilizacin rgida o funcional en deportistas de alto rendimiento. KNT. Reposo deportivo 2 3 meses
B. LUXACIONES
Definicin Prdida permanente de la relacin anatmica de las superficies articulares. Generalmente con mayor violencia y debida a un movimiento con rango mayor al normal, con una direccin fuera de lo antomo-funcional. Siempre, por tanto, en las luxaciones hay una lesin completa de los ligamentos, un desgarro de la cpsula articular, de la sinovial y muchas veces compromete los msculos y elementos vasculares nerviosos. Las luxaciones pueden ser cerradas o abiertas. Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia. El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de las complicaciones. La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.
Luxaciones ms frecuentes 1. Hombro 2. Codo 3. Dedos 4. Rtula 5. Cadera (con traumatismos mucho ms grandes) 6. Rodilla: puede tener grandes secuelas, por lesiones vasculo-nerviosas Factores que favorecen una luxacin Precaria contencin entre una y otra superficie articular.Por ejemplo, en la articulacin del hombro, donde hay una gran cabeza para una glena muy chica. Laxitud cpsulo-ligamentosa: no son lo mismo los ligamentos de la cadera (coxofemoral) que los ligamentos de la articulacin escpulo humeral. Grado de potencia muscular: musculatura dbil Violencia ejercida sobre la articulacin (traumatismo). Clasificacin Existen varias clasificaciones: Segn la prdida de la relacin anatmica: Completa o Parcial Segn el tiempo de evolucin: Aguda, Subaguda (das), Inveterada (semanas) Segn el agente productor o el mecanismo : Traumtica Congnita (por ejemplo: luxacin o displasia congnita de cadera) Patolgica Voluntaria (por ejemplo: pacientes con hiperlaxitud) Segn evolucin: nica o Recidivante
Luxacin parcial v/s Subluxacin No son lo mismo. En estricto rigor, la luxacin, como definicin es prdida de la relacin articular. Hay veces en que los pacientes se luxan un dedo, y no se luxan completamente porque queda interpuesto un tendn, por ejemplo; entonces no se ve completamente perdida la relacin, sino que parcialmente perdida. Por ejemplo: un tobillo fracturado (una luxofractura), y el talo est subluxado (perdi parcialmente la relacin articular): pero esto es dentro del contexto de una fractura, no como una luxacin pura.
Diagnstico Debe existir: Antecedente de un traumatismo de alta, mediana e incluso baja energa. Hay pacientes que incluso caen a nivel y se luxan, dependiendo de la mecnica del traumatismo. DOLOR: Es el sntoma principal, mucho dolor, desgarrante, profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Impotencia funcional (si o si) Deformidad. El diagnstico clnico, por lo tanto, muchas veces es evidente.
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Radiografa Es fundamental. Al menos en 2 proyecciones (AP, lateral, oblicuas). Permiten confirmar el diagnstico clnico evidente y descartar fracturas asociadas, como fracturas del troquter en la luxacin de hombro, fractura de reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera y fractura de epitrclea en luxacin de codo. Factores que afectan el pronstico Violencia del traumatismo Mayor edad Demora de la resolucin Lesiones asociadas Fracturas Lesiones neurolgicas Lesiones vasculares Rigidez articular Miositis osificante. Mientras ms factores de stos tenga, peor ser su pronstico. Tratamiento URGENCIA TRAUMATOLGICA! Es un proceso que comienza bien, y termina bien. Los pasos a seguir comprenden: Diagnstico clnico adecuado Identificar complicaciones (neurolgicas, vasculares, seas, etc.) o lesiones asociadas Siempre estudiar con radiografas Derivacin a especialista (cuando sea posible y a menos que no se pueda trasladar o se tenga el conocimiento para reducirlas) Siempre usar anestesia y las maniobras de reduccin deben ser suaves. Un paciente de 80 aos, con una luxacin de hombro, al que se le aplica un poquito de sedacin y se le realiza una maniobra brusca: seguro que terminar con una fractura. Inmovilizacin adecuada luego de la reduccin. Rehabilitacin funcional. El tiempo que se puede esperar antes de la reduccin de una luxacin, va a depender del lugar comprometido. Por ejemplo: una luxacin de cadera debiera reducirse dentro de las primeras 6 horas por la implicancia de la circulacin terminal de la cabeza femoral. Un dedo, en cambio, puede esperar 12 24 horas; no es lo ideal, pero se puede. En resumen: Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia. El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de las complicaciones. La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.
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C. DESGARRO MUSCULAR
DEFINICIN Corresponden a una lesin de las fibras musculares o miofibrillas. Puede ser total o parcial, segn el nmero de fibras desgarradas. La gravedad depende del rea afectada (entre ms msculo comprometido, ms grave ser) Son lesiones muy frecuentes. Las ms frecuentes son: Pierna (posterior) Muslo Espalda Cuello CAUSAS Lo ms frecuente son las contracciones violentas del msculo, o elongaciones sbitas y bruscas; tpico deportista que entra a jugar sin precalentamiento. Sometimiento del msculo a una carga excesiva cuando est fatigado o no se ha calentado lo suficiente: cuando el msculo que est fatigado en un deportista de alto rendimiento no tiene el debido descanso. Causas externas (golpes o cadas, por traumatismo directo) Deshidratacin (prdida de elasticidad) Cristales de cido lctico al interior del msculo (cortan pequeos haces de fibras) CLNICA Dolor sbito Sensacin de estiramiento Impotencia funcional, dependiendo de la severidad del desgarro Equimosis en zona lesionada No es condicin necesaria para el diagnstico. Imagenologa Para apoyar el diagnstico se utiliza: Ultrasonido: para definir el tamao de la lesin, si es que hay un hematoma asociado; brinda informacin suficiente. RNM: podra usarse, pero el ultrasonido es suficiente Clasificacin Grado I: Distensin Muscular Msculo elongado hasta su lmite mximo Compromete < del 5% del espesor del msculo Dolor impreciso, indistinguible a un calambre.
Grado II: Desgarro Parcial Msculo elongado ms all de su lmite mximo. Compromiso > al 5% de espesor del msculo. Dolor focal de aparicin sbita Equimosis.
Grado III: Desgarro Completo.
Compromete vientre completo del msculo Dolor focal de aparicin sbita Impotencia funcional ++ Equimosis
Otra clasificacin posible es, segn ultrasonido, de acuerdo a la estructura anatmica muscular comprometida: Desgarro miofascial: compromete msculo y la fascia que lo rodea. Desgarro fibrilar: el ms simple Desgarro multifibrilar: mayor cantidad de fibras comprometidas Desgarro fascicular Desgarro masivo: con roturas completas del msculo, con o sin avulsin sea. Clnicamente con mucha incapacidad para el paciente. Adherenciolisis: tpicas lesiones de los futbolistas que se desgarran, no van al doctor, se sienten bien, a los 10 das vuelven a jugar y nuevamente se desgarra. En este caso lo que se desgarra es la cicatriz que se estaba formando. 11
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Vara entre 2 y 6 semanas segn el grado, localizacin, tipo de tratamiento y respuesta muscular.
Fase inicial: Fro local (en las primeras 24 48 horas), que produce vasoconstriccin. Esto es comn para contusiones, hematomas, desgarros, esguinces (no luxaciones). Nunca calor local. Vendaje compresivo Reposo Medicacin: analgsicos y/o relajantes musculares.
Fase posterior: Reposo deportivo KNT: muy til. Est probado que, por ejemplo, el ultrasonido aporta mucho en el ordenamiento de la cicatrizacin. Termoterapia Electroterapia Masaje Elongaciones En ocasiones (desgarros de msculos completos, de vientres muscular, con hematomas muy grandes) se precisa de: Drenaje del hematoma Tratamiento quirrgico.
Otros tratamientos tpicos, como Dolorub y similares, slo cumpliran una funcin de tranquilidad para el paciente o quizs un mnimo efecto analgsico, pero no modifican la resolucin de la lesin. Es ms, muchas veces, al realizar masajes muy vigorosos y amplios con estas cremas, se pueden producir quemaduras, cuadros de celulitis y otros ms complejos
Resumen: Los desgarros musculares son muy frecuentes. Cualquiera puede sufrir un desgarro, incluso deportistas de alto rendimiento, principalmente por movimientos o cargas excesivas en msculos no debidamente preparados.
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D. ROTURA DE TENDN DE AQUILES

DEFINICIN En general se trata de una lesin espontnea, secundaria a un proceso degenerativo previo o una tendinitis crnica. EPIDEMIOLOGA Tambin es una lesin frecuente. Incidencia creciente, por la mayor actividad de las personas. La gran mayora de las veces (75 80%) asociada a deporte. Una persona que se cae de 2 metros y cae con la punta del pie y hace una dorsiflexin, con un tendn normal, tambin se lo puede cortar, pero es la excepcin. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y alrededor de los 40 aos. DIAGNSTICO Bsicamente clnico. Siempre que llegue un paciente porque se torci el tobillo, se debe examinar el tendn de Aquiles. Se da en los deportistas de fin de semana, al subir un escaln. Es tpica la sensacin de piedrazo en el taln. Se presenta con limitacin funcional y dolor moderados; hay pacientes a los que les va peor clnicamente con un esguince grado II que con una lesin del tendn de Aquiles. EXAMEN FSICO Se observa un aumento de volumen difuso en la parte posterior, con una irregularidad en el trayecto del tendn. Depresin que se palpa cuando est roto completamente. Hay imposibilidad de pararse en punta de pie, pero pueden tener flexin plantar. (Recordar que por detrs est el tibial posterior, flexor del halux y flexor de los dedos, lo que le permite a los pacientes realizar una flexin plantar; sin embargo, probablemente no pueda contra resistencia).
Signo de Thompson: utilizado normalmente para realizar el diagnstico clnico. Cuando al paciente, en condiciones normales, se le apreta la musculatura gemelar con la rodilla en flexin, el pie hace una flexin plantar. Cuando hay rotura del tendn de aquiles, esa flexin plantar est ausente.
ECOTOMOGRAFA Muy usada para confirmar el diagnstico y sealar la altura de la lesin, el hematoma asociado, si es desgarro completo o parcial. TRATAMIENTO Ortopdico Es excepcional, en caso de contraindicacin mdica o por rechazo del paciente. Asociado al reposo y analgesia, se usa una bota larga por 3 semanas, luego una bota corta, posteriormente una bota corta en equino, pero es un tratamiento que requiere mayor rehabilitacin. Quirrgico Es de eleccin. Se realiza Tenorrafia (sutura del tendn), la cual puede ser: Abierta Percutnea: se marca el tendn, se hacen unas pequeas incisiones, a travs de las cuales se pasa una sutura, y despus se apreta esa sutura (cuidando el nervio sural que puede quedar entremedio) La tenorrafia debe seguirse siempre de inmovilizacin (porque el paciente puede caerse, apoyar la extremidad, daando la sutura), y tambin rehabilitacin.
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GENERALIDADES DE FRACTURAS
Dr. Rodolfo Lpez (Lesiones sistema seo)
CARACTERSTICAS DEL HUESO

El hueso es un tipo especial de tejido conjuntivo, rgido y acta de soporte de los tejidos blandos del organismo. Est formado por una mezcla qumica de sales inorgnicas (65-70%) y sustancias orgnicas (30-35%) Cumple roles de soporte, proteccin y un rol metablico. Adems, tiene ciertas propiedades que son de importancia, tales como: resistencia a la traccin, a la compresin, cierto grado de elasticidad y un peso ligero. Dureza: procede de compuestos inorgnicos. Los principales son el fosfato de calcio y carbonato de calcio, pequeas cantidades de fluoruros, sulfatos y cloruros. Elasticidad: deriva de sustancias orgnicas como colgeno y elastina. El hueso posee una resistencia a la tensin similar a la del hierro, pero es 3 veces ms ligero y 10 veces ms flexible. Es un reservorio de calcio, fsforo y otros iones. En relacin a su funcin presentan formas y tamaos diferentes. Sin embargo, poseen una estructura comn: Corteza de hueso compacto: 80% del volumen total de hueso. Predomina en el esqueleto apendicular (extremidades), adecuado para resistir flexin, torsin y cizallamiento. Hueso de aspecto esponjoso o trabecular: 20% del volumen total de hueso. Es un entramado de tabiques que se orientan en forma paralela a las lneas de fuerza. Predomina en el esqueleto axial, es adecuado para resistir compresin y tensin. HISTOLOGA El hueso est formado por la matriz sea: Material intercelular calcificado y Clulas. Matriz sea: Orgnico (35%): Colgeno tipo I (85-90%). Otras protenas (10-15%): proteoglicanos (biglicano, decorina), protenas implicadas en la adhesin celular (trombospondina, osteonectina, sialoprotena sea), osteocalcina, factores de crecimiento. Inorgnico (65%): Constituido en su mayor parte por fosfato clcico en forma de cristales de hidroxiapatita. Ms de un 99% en volumen de la matriz sea se halla mineralizado: Hueso cortical 99,9% y Hueso esponjoso 99,2% La matriz sea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecnicas del hueso. Fibras colgenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensin. Sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresin. Clulas Osteoblastos: sintetizan y secretan la parte orgnica de la matriz sea. Durante su formacin estn ubicados en la superficie del tejido seo ya que ste slo puede crecer por aposicin. Osteocitos: mantienen la matriz sea, se ubican en cavidades o lagunas rodeadas por el material intercelular calcificado. La nutricin de los osteocitos depende de canalculos que penetran la matriz sea y conectan a los osteocitos vecinos entre s y con canales vasculares que penetran al hueso o que se ubican en las membranas conjuntivas que revisten la superficie del hueso (periostio y endostio). Ningn osteocito se encuentra a ms de una fraccin de milmetro de un capilar sanguneo. Osteoclastos: responsables de la reabsorcin del tejido seo, participan en los procesos de remodelacin. Reabsorben el hueso en 2 fases: 1 solubilizan el mineral y luego digieren la matriz
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera DINMICA DEL HUESO El esqueleto, a pesar de estar constituido en su mayor parte por matriz extracelular, es uno de los sistemas ms dinmicos del organismo. Presenta fenmenos de: Crecimiento, Modelado, Remodelado y Reparacin En el adulto, cerca de un 8% del tejido seo es renovado anualmente (> en el joven y < en el anciano) REMODELADO SEO Se lleva a cabo mediante la accin sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma superficie sea. Cada ciclo de remodelado consta de 3 fases: Reabsorcin, Reposo o inversin y Formacin REPARACIN SEA (FRACTURAS) El tejido seo es el nico capaz de repararse a s mismo de manera completa a travs de reactivar los procesos que tienen lugar durante su embriognesis. Si bruscamente un hueso es sometido a fuerzas que superan su resistencia mecnica, aparece una lnea de fractura. Es el nico tejido que repara sin cicatriz. Las fracturas se producen siempre por: sobrecarga mecnica en fraccin de milisegundos. TIPOS DE FRACTURAS: Tipo de fuerza ejercida: Torsin Espirodea Avulsin Transversal Flexin Oblicua corta Compresin axial Impactacin Fenmeno especial Alteraciones vasculares en las fracturas Rotura de vasos intracorticales Rotura de arteria centromedular Desplazamiento de los fragmentos Desvascularizacin sea Fragmento distal Despegamiento peristico Fragmentos libres desvitalizados Lesin de partes blandas profunda. Siempre lesin de partes blandas: Intensidad del traumatismo Desplazamiento de fragmentos Fenmeno de cavitacin Implosin
Rotura de vasos intracorticales Disminucin de vascularizacin Necrosis sea
FRACTURAS MULTISEGMENTARIAS Mecanismo de produccin: Grado de fragmentacin depende de la energa almacenada anterior al proceso de produccin de la fractura. Las fracturas con 3 fragmento en cua multisegmentarias estn asociadas a una enorme liberacin de energa. CONSOLIDACIN Para lograr la consolidacin de una fractura, es necesario obtener condiciones de estabilidad e irrigacin que permitan la metaplasia del tejido fibroso en tejido seo. Se produce un hematoma que es reabsorbido por los macrfagos. A continuacin aparecen clulas formadoras de hueso procedentes de ambos lados de la lnea de fractura. Se establecen puentes de tejido seo inmaduro, sin orientacin espacial definida (callo de fractura), unen entre s los extremos del hueso fracturado. En fase posterior este hueso, a travs de un proceso de modelado, es sustituido por otro, de tipo laminar, orientado segn las lneas de fuerza que actan sobre la zona.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera El proceso de consolidacin de una fractura es un proceso nico en que los fenmenos de osificacin intramembranosa y endocondral siguen una secuencia especfica en el tiempo La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad absoluta, en el cual el micro-movimiento no ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curacin llamada osificacin osteonal primaria: Vasos sanguneos neoformados invaden los canales de Havers y revascularizan las osteonas, con escasa participacin del periostio. Es un proceso que no ocurre naturalmente. La respuesta reparativa habitual en un sistema de estabilidad relativa, en el cual el micro-movimiento ocurre en el lugar de la fractura, conlleva a un tipo de curacin que combina osificacin intramembranosa y endocondral: Callo inicial de la fractura se endurece por depsito de osteoide, deja de tener movimientos, las lneas de fracturas desaparecen; podemos decir que ha curado. Este proceso usualmente ocurre entre 2 a 6 meses, dependiendo del hueso, su vascularidad y el entorno biomecnico. Estabilidad absoluta: Consolidacin per priman Reduccin anatmica. Fijacin en estabilidad absoluta Debe ser protegida por el implante tiempo prolongado (biomecnicamente inferior) Estabilidad relativa: Consolidacin por callo peristico Reduccin no anatmica. Sistemas de fijacin en estabilidad relativa Biomecnicamente superior.
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FRACTURA:
Se entiende por fractura la prdida de la continuidad del tejido seo de un segmento corporal. Pueden ir desde un simple rasgo hasta una completa destruccin de la arquitectura sea. Las fracturas pueden asociarse a luxacin articular pasando a constituir una luxo-fractura. La mayora de las fracturas son cerradas, pero se denominan expuestas cuando se asocian a heridas de las partes blandas que comunican al foco de fractura. Las fracturas en tejido seo con lesin estructural se denominan en hueso patolgico. La tipificacin de las fracturas puede hacerse con relacin a: Ubicacin en el hueso comprometido (difisis, metfisis, epfisis) Caractersticas del rasgo de fractura (oblicuo, transverso, conminuto [con un elevado n de fragmentos]) Causas determinantes Traumatismos directos: La magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura. Causas predisponentes Fisiolgicas Osteoporosis senil Osteoporosis por desuso: disminucin o desaparicin del estmulo osteogentico (parapljicos, secuelas de polio) Osteoporosis iatrognica: enfermos sometidos a largos tratamientos corticodeos. Patolgicas fractura en hueso patolgico Provocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto. Quiste seo (Simple o Aneurismtico), Metstasis, Mieloma
Se desgarra el periostio
Hematoma
Proceso de reparacin
Tratamiento depende de: Indemnidad de la piel Localizacin Recursos Tiempo de evolucin
Experiencia del equipo mdico Grado de desplazamiento Estabilidad del paciente Tipo de fractura
CLASIFICACIONES I
Etiolgica Traumtica Patolgica Estrs Otras Fuerzas directas e indirectas: Flexin Compresin Avulsin Torsin
CLASIFICACIN II
Morfolgica Simples Transversa Oblicua Espirodea (ej. Rotacin del cuerpo con pie fijo) Complejas: Fragmento en mariposa Conminutas (mltiples fragmentos) Con repercusin articular Luxofracturas
Clasificacin AO 1987 Clasificacin alfanumrica. Permite comunicarse de manera uniforme y consistente (Lenguaje universal) 17
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera 4 nmeros con letra El mdico general debe saber solamente que existe, no es necesario saberla.
Conclusiones Comprendiendo la fractura y la lesin de tejidos blandos, el cirujano es guiado a elegir mejor tratamiento. Si usamos un nico sistema de comunicacin nos entenderemos mejor.
TRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento general es un principio bsico. Hay que tratar el paciente y no slo el segmento fracturado. 1. CUIDADO INMEDIATOS (ABC): Permeabilidad de las vas areas Control de la hemorragia Comprobar posible shock y tratarlo Inmovilizacin y transporte PRINCIPIOS TERAPUTICOS Los principios de tratamientos en la fractura son tratar de lograr la reduccin y la estabilidad de sta, es decir, que la reduccin se mantenga en un rango aceptable durante el periodo de consolidacin. Reducir y mantener la fractura como sea posible. Estimular la osteognesis por contraccin de los msculos de la extremidad afecta. La reduccin y la contencin depende no slo del hueso, sino tambin de las partes 1. Reduccin blandas. Se realiza cuando hay desviacin, pues si no hay desviacin se debe slo realizar contencin. Caractersticas: Buena aposicin de los fragmentos (sin interposicin) Buena alineacin (sin angulacin) Sin rotacin La reduccin puede ser: Reduccin cerrada (ortopdica) Manual o por maniobras externas Traccin continua, cutnea o esqueltica Reduccin quirrgica: est indicada si la reduccin cerrada es imposible o insuficiente, por ejemplo: Un fragmento inmanejable Un fragmento es intraarticular Hay interposicin de partes blandas En las fracturas articulares hay que procurar que la superficie articular quede anatmica 18 1. 2. Reduccin Contencin 2. CUIDADOS DEFINITIVOS: Exploracin y diagnstico Examen radiolgico Tratamiento
2. Inmovilizacin (contencin) del foco de fractura La contencin deber ser: Estricta Ininterrumpida Durante el tiempo necesario El tipo de inmovilizacin depende del tipo de fractura, experiencia del equipo mdico, pacientes, etc. Los tipos de inmovilizacin con los que se cuenta son: A. Traccin continua seguida de yeso funcional B. Yeso convencional seguido a veces de yeso funcional C. Vendajes D. Fijacin metlica (osteosntesis): Fijacin externa o interna (endomedular o extramedular) A. TRACCIN Traccin por la sobregravedad Traccin cutnea Traccin esqueltica
Errores y peligros En relacin con el tratamiento de la fractura: Traccin excesiva Pseudoartrosis En relacin con el sistema de traccin Compresiones: Escaras, Parlisis del citico. Traccin cutnea: Reaccin cutnea Traccin esqueltica: Osteitis En relacin con los cuidados generales del paciente Neumona hiposttica, TVP, infeccin urinaria, clculos renales, Rigidez articular.
B. YESO Debe comprender la articulacin proximal y distal Yeso convencional Yeso funcional Inmovilizadores externos (ortesis): de este grupo es el nico que se esta utilizando.
Errores y peligros Trastorno por el vendaje (que comprime) Estasis venoso Isquemia: Es necesario abrir todo el yeso. Necrosis circunscrita por compresin Lesiones nerviosas por compresin (a nivel del peron, del codo) Lesiones por la inmovilizacin Edema, estasis venoso, rigidez articular, atrofia muscular, atrofia sea, sudeck
C. VENDAJES Es lo que menos se utiliza. Pero es til en fracturas de clavicula y de algunas falanges. D. FIJACIN METLICA (OSTEOSNTESIS) Tratamiento Quirrgico Fijacin estable que permite el libre movimiento de las articulaciones vecinas, rpida movilizacin del enfermo. A cambio, se convierte una fractura cerrada en abierta, con todas las complicaciones que trae. Puede ser: Fijacin externa, se utilizan fijadores externos, especialmente cuando hay gran dao de parte blandas y no hay cobertura. Especialmente indicada en fracturas abiertas y conminutas de tibia, aunque tambin se puede hacer extensivo a fmur, hmero o pelvis. El fijador puede ser transfixiante o no transfixiante, circular o monolateral. 19
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Fijacin interna: puede ser endomedular o extramedular Depende de: Condiciones del paciente, Condiciones del cirujano, Condiciones del hospital Medios tcnicos del tratamiento quirrgico
Enclavado endomedular: Cielo cerrado o Cielo Abierto: se refiere a cmo queda la cabeza del clavo, si queda incluida en los huesos (cielo cerrado) o sobresale. La mayora son cielo cerrado. Fresado o No fresado Tornillos Cortical, Esponjosa, Canulado Placas distintas, segn la zona Agujas de Kirschner, son muy tiles para fragmentos pequeos. Alambres, casi ya no se ocupa, excepto en la rotula y en el olecranon. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO Condiciones: Asepsia absoluta Tratamiento preservador de las partes blandas Tratamiento preservador del hueso Reposicin anatmica Osteosntesis estable Movilizacin activa precoz Errores y riesgos del tratamiento quirrgico Errnea realizacin Infeccin postoperatoria Roturas de los implantes
EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIN DE LAS FRACTURAS MEDIANTE TRATAMIENTO CONSERVADOR El proceso es continuo y es un poco arbitrario establecer estados, pero cabe sealar: Unin Cuando se ha producido ya el callo fibroso y su calcificacin, pero no es todava slido Los movimientos forzados sobre el foco resultan dolorosos Rx: se ve todava bien la lnea de fractura con el plano del callo alrededor. La reparacin es incompleta y requiere todava potenciacin Consolidacin En la reparacin completa, calcificado se ha osificado ya. El movimiento no es doloroso.
el
callo
La Radiologa muestra la lnea de la fractura obliterada y paso de trabculas La proteccin es innecesaria
EL FACTOR TIEMPO EN LA REPARACIN DE LAS FRACTURAS CON TRATAMIENTO QUIRRGICO Su valoracin es difcil porque la estabilidad del foco de fractura hace que se produzca menos callo peristico y la consolidacin es por primera intencin, esto quiere decir, que hay unin de las trabculas seas sin formacin previa de un callo.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Lesiones Asociadas Ocurren a la vez que se da la fractura, por el mismo traumatismo. Las ms frecuentes son: Rotura de vasos. Dislaceracin de msculos. Traccin y/o rotura de nervios (en el humero el nervio radial). A nivel de la columna Lesin medular. A nivel de la pelvis Alteraciones de las vas urinarias. A nivel de caja torcica Perforacin pulmonar. 20
Embolia Grasa Sndrome clnico, raro en nios, frecuente en adultos con fracturas de huesos largos. Con alta mortalidad. Etiologa y patogenia: Se consider que la fuente de las embolias es la grasa neutra de la mdula sea y los tejidos blandos que penetran en la circulacin venosa a travs de las venas desgarradas, obstruyen los pulmones y pueden incluso llegar a la circulacin general y dar lugar as a nuevas embolias en el cerebro, rin, corazn y piel. Investigaciones sugieren que el sndrome clnico resulta de un trastorno del metabolismo lipdico. Clnica Generalmente al segundo da del traumatismo. Aparece un cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea, taquipnea y cianosis. Las embolias cerebrales se ponen de manifiesto por: cefalea, irritabilidad, delirio, estupor e incluso coma. Mientras que las embolias cutneas producen petequias, principalmente en flancos y conjuntivas. Puede adems aparecer alteraciones en la coagulacin tipo CID por la accin de endotoxinas. Complicaciones Vasculares FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULMONAR Es una complicacin relacionada con el reposo de los enfermos. La embolia pulmonar es una complicacin de la trombosis venosa, el diagnstico de flebotrombosis se realiza por dolor de la pantorrilla, tumefaccin, dolor a la flexin dorsal del pie (signo de Homan). Clnica: Es inespecfica y se debe sospechar en encamados, intervenidos y/o con fractura. Se caracteriza por dolor, disnea, malestar general y ansiedad. Tratamiento: Anticoagulantes. Profilaxis: Movilizacin precoz, heparina de bajo peso molecular en pacientes encamados . LESIN ARTERIAL. Las arterias se pueden lesionar por: El mismo mecanismo de la fractura Presentar un espasmo Trombos o compresin por hematoma Edema Vendaje SNDROME COMPARTIMENTAL La alta presin dentro de un espacio cerrado debajo de la fascia muscular (compartimento muscular), disminuye la perfusin sangunea capilar por debajo de un nivel necesario para la viabilidad tisular. Lo primero que va a colapsar es el retorno venoso, porque la arteria tiene ms presin. (pregunta de prueba) La hiperpresin en este estuche aponeurtico inextensible lleva a la isquemia muscular, previo stasis venoso, por la dificultad de drenaje y la comprensin secundaria de las arteriolas y capilares musculares. Es una isquemia neuromuscular localizada. Trastornos vsculo-nerviosos DISTROFIA MIOPTICA REFLEJA DE SUDECK Complicacin tarda de las fracturas. Normalmente, despus de una lesin sea se produce un cierto grado de rigidez e hinchazn con hiperemia a consecuencia del traumatismo y de la subsiguiente movilizacin para obtener la unin sea en buena posicin. A veces el cuadro es exagerado con: Piel brillante y caliente, Cianosis, Rigidez notable, y Dolor a la movilizacin. Rx: osteoporosis. Hay alteracin del hueso y las partes blandas. Etiopatogenia: se debe a una hiperreaccin del sistema nervioso simptico. Adems aparece un crculo vicioso, al moverlo duele y el enfermo tiende a no mover, con lo que aumenta el cuadro de atrofia. Es ms frecuente en mujeres y en personas que utilizan antidepresivos
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Trastornos de la consolidacin Consolidacin retardada: Consolidacin viciosa Pseudoartrosis CONSOLIDACIN RETARDADA: Hay descalcificacin de los extremos fracturarios con mayor separacin entre ellos y cavidades, no existiendo esclerosis. Clnicamente este retardo se manifiesta por movilidad anormal, generalmente dolorosa. CONSOLIDACIN VICIOSA: PSEUDOARTROSIS Sinonimia: No unin, Falsa articulacin Definicin: Fracaso definitivo de la osteognesis a nivel del foco de fractura, movilidad anormal y permanente a ese nivel. Rx: El espacio entre los fragmentos puede estar relleno parcialmente, los contornos estn bien definidos y hay esclerosis. (Cintigrafia aparece una hipercaptacin) Clnicamente se manifiesta por movilidad anormal, generalmente indolora. Etiologa Causas generales: Ancianos, TBC, Sfilis, Diabetes Causas locales: Interposicin de partes blandas Infeccin Dficit circulatorio: Escafoides, Cabeza femoral, 1/3 inferior de tibia Fractura de un solo hueso en antebrazo o pierna. Destruccin de tejidos por donde pasan fuentes de vascularizacin. Causadas por el tratamiento de la fractura: Reduccin extempornea imperfecta. Traccin excesiva. Osteosntesis defectuosa. Yeso corto o demasiado flojo. Retiro prematuro de la inmovilizacin. Carga precoz.
En el anciano, hay consolidacin de la fractura en un tiempo normal, lo que ocurre es que el callo seo es de peor calidad. Infeccin Fracturas abiertas Fracturas tratadas quirrgicamente. Necrosis sea Falta de riego sanguneo. Rigidez articular Adherencias periarticulares: Intraarticulares o Extraarticulares Es una complicacin super tardia. Osificacin heterotpica Consiste en una osificacin del msculo. La localizacin ms frecuente es en el cudriceps y en el msculo braquial anterior, siendo a nivel del codo la zona ms afectada. Histolgicamente la miositis osificante cuando est en fase de osificacin se puede confundir con un osteosarcoma.
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Fiebre por fractura La reabsorcin del hematoma y tejidos necrticos produce a menudo fiebre moderada durante unas pocas horas. Si persiste: sospechar una infeccin de la fractura. Ampollas por fractura Se debe al despegamiento de las capas superficiales de la piel por el edema. Rotura tendinosa Deformidad en el foco de fractura Neurosis traumtica? Reservado a las compensaciones que el paciente busca por sus secuelas. Trastorno del crecimiento En las fracturas de los nios que afectan a la fisis se puede producir una detencin del crecimiento o bien a un crecimiento irregular. Se produce acortamiento de los miembros y deformidades angulares
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FRACTURAS EXPUESTAS
URGENCIA TRAUMATOLOGICA Clase realizada por: Dr. Reisseneger Transcrita por: Paula Lastra B.
Se consideran fracturas expuestas, aquellas fracturas en que existe comunicacin del foco de fractura con el exterior. No siempre es tan evidentemente expuesta (ej. Comunicacin de la pelvis con el intestino)
EPIDEMIOLOGA
Son mas frecuentes en: Sexo masculino Jvenes Extremidad Inferior Accidentes de transito Ebriedad Asociada (20%) Asociada a politraumatismo y riesgo vital Representan el 3% de las fracturas, y su distribucin por segmento es: Mano: 41,2% Pierna: 29,4% Antebrazo: 11,8% Pie: 11,8% Otros: 5%
Lo ms frecuente no es la fractura expuesta de pierna o muslo, sino la de la mano (amputaciones de dedo, heridas menores en portazos que lesionan por ejemplo la falange distal). Estas son las fracturas expuestas ms comunes, en un contexto de menor gravedad.
CLASIFICACION
CLASIFICACIN DE GUSTILO Y ANDERSON En relacin a la exposicin sea tenemos la clasificacin de Gustilo y Anderson, la gracia de clasificar esto es que: Determina pronostico y tratamiento Introduce el concepto de nivel de energa Mecanismo de la lesin Grado de lesin de partes blandas Grado de compromiso seo. GRADO I: Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida < de 1cm. Ac la fractura ocurre desde adentro hacia afuera, el hueso es el que traspasa la piel y produce la herida. En los casos mas graves, por ejemplo el parachoques daa por ejemplo la pierna, entonces la lesin es de afuera hacia adentro, arrastrando partculas contaminacin. Esta es una fractura simple, transversa o oblicua corta. El dao ac es indirecto Frecuencia: 60% GRADO II: Mayor energa, laceracin > 1cm ( como 3 4 cm aprox) sin colgajos. Mnimo aplastamiento y contaminacin, ligera conminucion. Ac ya hay un dao directo y la exposicin es dentro-fuera o visciversa. Frecuencia: 30%
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera GRADO IIIA: Alta energa, adecuado cubrimiento de hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminucion, fractura segmentara. Mecanismo de dao es de afuera hacia adentro. GRADO IIIB: Alta energa, despegamiento extenso de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento seo, contaminacin masiva. GRADO IIIC: Lesin vascular que requiere reparacin En las tipo III hay que considerar que a veces puede que sea desde el punto de vista imagenologico y clnico igual a la I y II pero la zona esta muy contaminada (que se caiga en una cloaca por ejemplo) y altiro adquiere mayor gravedad y una clasificacin mayor.
CASOS ESPECIALES
Hay casos especiales que tienen un mayor riesgo, como son: Fx expuestas segmentarias de alta energa (fx completas en 2 partes, con segmento proximal, medio y distal) Lesiones en predios agrcolas Fx expuesta en catstrofes, guerras Fx expuesta por arma de fuego Lesin neurovascular Evolucin de 6-8 hrs CLASIFICACION DE OSTERN AND TSCHERNE Fractura cerrada con lesion de partes blandas C1: Piel y tejido subcutaneo: erosiones, equimosis, edema C2: Hasta el musculo: flictenas C3: Hasta el Hueso: Escaras y flictenas. Por ejemplo, puede haber una fractura de fmur con gran lesin de partes blandas sin comunicacin directa del foco de fractura con el exterior necesariamente. Se tratan como fracturas expuestas. Habitualmente se clasifica en pabelln, no en box.
MANEJO
Al encontrarnos con una fractura expuesta, tenemos que seguir una secuencia de acontecimientos segn su orden de importancia. 1. Salvar la vida del paciente 2. Salvar la extremidad 3. Evitar la infeccin 4. Preservar y devolver la funcin 5. Esttica. Por lo tanto requiere un manejo multidisciplinario. MANEJO INICIAL En el sitio del accidente: Lo primero que siempre hay que hacer ac, es evaluar y estabilizar al paciente (no a la fractura). Y luego evaluar el segmento fracturado comprometido.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Para la evaluacin inicial hay que tener en cuenta que un 30% de los fracturados son politraumatizados, por lo que hay que manejar los conceptos de ABCDE de ATLS, y evaluar compromiso de otros sistemas. A la vez hay que tener en cuenta la perdida sangunea que significa una fractura, segn el sector comprometido: Pelvis: 2.0 a 4.0 litros (a veces la pelvis tiene sangramiento indefinido, de echo es el nico traumatismo que puede llevar al shock, se puede morir exclusivamente por fractura inestable de pelvis, sin otras fracturas asociadas). Cadera: 1.5 a 2.0 litros Femur: 1.0 a 2.0 litros Pierna: 0.5 a 1.5 litros Luego de estabilizado el paciente, se maneja la lesin, de la siguiente forma: 1. Alinear, cohibir la hemorragia: (la hemorragia de cohbe comprimiendo la zona y no haciendo torniquetes). Diferencia entre alinear y reducir una fractura. Alinear es que yo tracciono suavemente en el eje de la extremidad y logro que este en una posicin anatmica razonable. La reduccin se le llama a lo que se hace en pabelln, sea poner los fragmentos del hueso en su sitio correcto. 2. Inmovilizar: se hace segn lo que tenemos a mano. Por ejemplo con frulas inflables. Esto disminuye el dolor y dao de partes blandas. Cubrir con apsito estril (trabajos realizados recientemente muestran que hacer esto con apsito estril claramente reduce la infeccin final, por lo que hay que tenerlo en cuenta). Analgesia: AINEs (ketoprofeno 100mg inyectable, metamizol ampollas 1gm), opiceos, anestesia troncular. Contactarse con hospital adecuado (si derivo de Curacautn a Gorbea, no gano mucho, es preferible esperar un poco mas y que se reciba una mejor atencin). Traslado: en ayunas
3.
4. 5. 6.
Esta secuencia de eventos es sper importante, ya que si se lleva a cabo por equipos entrenados, el porcentaje de infeccin corresponde a un 2%, v/s un 20% por equipo no entrenado. MANEJO EN EL CENTRO ASISTENCIAL: I. II. III. IV. V. VI. I. EVALUACIN INICIAL: Los objetivos del tratamiento de la lesin son: Prevenir la infeccin Cicatrizacin de la fractura= consolidacin Restaurar la funcin No olvidar registrar y documentar (en contexto medico legal)
Evaluacin Inicial Prevencin de infeccin Estabilizacin sea Cobertura cutnea Reconstruccin sea Rehabiliacin funcional
Es la misma secuencia que la anterior, primero de evala al paciente, con el objetivo de salvar su vida y luego se evala la lesin, con el objetivo de salvar la extremidad afectada. En relacin a la evaluacin de la lesin hay que considerar: Segmento corporal comprometido (no es lo mismo el dedo que la pelvis). Lesiones de partes blandas Lesiones de estructuras nobles: ej. neurovasculales. Lesiono sea posible Grado de contaminacin (distinto a si se cae en la casa que si se cae en una cloaca) Sndrome compartimental
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera II. PREVENCIN DE LA INFECCIN: Antibiticos antes de las 3 horas!! (cambia el pronstico) Aseos quirrgicos: Pre aseo quirrgico: Se lava la extremidad (con suero fisiolgico), se cortan las uas y se cubre la herida Aseo quirrgico: (operacin propiamente tal) Campos estriles, Irrigacin profusa con suero fisiolgico (cantidad segn el criterio del cirujano) y desbridamiento secuencial con retiro de tejidos no viables y desvitalizados. Se ha visto que el aseo quirrgico tan precoz, no es tan importante como la administracin de ATB, eso es lo que realmente cambia el pronstico, y es importante que lo hagamos por ejemplo si estamos en un hospital perifrico. Prevencin de ttanos: por inmunizacin activa (vacuna) y pasiva (gammaglobulina humana). El riesgo de infeccin no es igual para todas las fracturas, y depende de factores como: Tiempo de evolucin, energa, dao de partes blandas, procedimientos de PTM (cateterismo, puncin venosa) y patologas asociadas (diabtico etc.) Como el riesgo de infeccin no es el mismo, los ATB tambin cambian. Grado I, Grado II, Grado IIIa Cefalosporina primera generacin - Cefazolina mas usado Normalmente lo usamos 3 das EV y despus oral segn clnica. No hay un tiempo definido por el cual se debe seguir el tratamiento. Asociado a aminoglicosido - Penicilina
Grado IIIb, Grado IIIc III. ESTABILIZACIN SEA
Sus objetivos son Preservar la integridad de tejidos blandos Facilita el cuidado local de la herida Mantener la alineacin de la fractura Permite movilizacin y cuidados de enfermera del paciente Movilizacin articular y recuperacin muscular. Puede realizarse mediante: Yeso (es lo mas raro), traccin trans esqueletica, osteosntesis (placas ms tornillos) y tutores externos (en heridas ms grandes). En la fractura tipo I, II y IIIa habitualmente uno hace la ciruga definitiva (osteosntesis). IV. COBERTURA CUTNEA: Cierre primario: Generalmente en fractura tipo I, II y IIIa Cierre diferido: cuando hay heridas sucias, drenaje de colecciones, si hay infeccin. Injertos de piel Colgajos de vecindad Colgajos a distancia Trasplante micro quirrgico V. RECONSTITUCIN SEA Injertos seos esponjosos cresta iliaca Reconstrucciones con peron protibia, peron vascularizado Transporte seo (tutor externo que se mueve todos los das 1 mm, vas trasladando fragmento seo y achicando espacio de la fractura) VI. REHABILITACIN FUNCIONAL: KNT, Terapeuta ocupacional, etc. Es un proceso largo
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SINDROME COMPARTIMENTAL
Definicin: es cuando la presin de un compartimento dado supera la posibilidad del aporte vascular. En estricto rigor, es una complicacin poco frecuente de traumatismo de extremidades. Es ms comn en extremidades y antebrazo por disposicin anatmica. En EEUU hay muchas demandas por NO tratar el sndrome compartimental.
FISIOPATOLOGA
Aumento de volumen (por edema y sangramiento) en un compartimiento cerrado. Aumento de la presin del compartimento > Presin arteriolar. Esto dificulta el aporte vascular. Esta medicin no se hace nunca jajaja Hipoxia. Es un proceso irreversible Necrosis Muscular Presin critica: (P diastolica P compartimento < 30 mmhg) Disminucin de la diferencia arterial venosa. Entre las etiologas posibles tenemos: Fractura abierta o cerrada, oclusin vascular temporal, yeso/vendaje, cierre de defectos faciales, quemaduras elctricas, pacientes hemoflicos, mordida de serpiente, dao arterial previo. Entonces la etiologa se resume en que aumenta la presin del compartimento, ya sea por vendaje ajustado o presiones externas aplicadas o que aumente el tamao del contenido, ya sea por sangramiento, alteraciones de coagulacin, isquemia por mucho rato, fasciotomia profilctica por mucho edema, mordedura serpiente, inyecciones mal puestas. Nunca hay que poner un yeso cerrado en un hospital perifrico.
DIAGNOSTICO
El diagnostico del sndrome compartimental, es clnico (porque las mediciones de presin son errticas) El sndrome compartimental se caracteriza por: Dolor permanente insoportable El dolor no mejora con los analgsicos Inflamacin del compartimento Dolor al estiramiento pasivo de los msculos, con tumefaccin. (esto es mas especifico, por ejemplo si muevo un dedo que duela el brazo, es un dolor desproporcionado). Dficit sensorial? Pulsos siempre palpables. Tardamente existe palidez de la extremidad y disminucin de pulsos dstales. Lugares ms afectados: Antebrazo, mano y pie.
ESTUDIO
Medidas de la presin del compartimento: La medida critica es la diferencia entre la presin del compartimento y la presin diastlica del paciente Clnica no evaluable en pacientes inconscientes o anestsicos o curaditos. La tendencia es mas til que en una lectura nica NO es un sustituto de diagnostico clnico
TRATAMIENTO
Quitar todo vendaje que comprima Dejar la extremidad horizontal Dermatofasciotomia > 30 mmHg: Externa periperonea, bilateral
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Abrir los compartimentos. En el caso de la piernas los cuatro compartimentos. La fasciotomia debe ser precoz (antes de 4 horas) Evaluacin de viabilidad Muscular (4 C de Scully) Color Contractilidad Consistencia Sangrado Capilar (circulation)
CONCLUSIN:
Sospecha clnica Recordar siempre La energa de produccin de la fractura, y su mecanismo Lesin de tejidos blandos Clasificar la lesin Considerar la posibilidad de sndrome compartimental Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso La toma de decisiones es mas importante que la habilidad quirrgica
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HOMBRO DOLOROSO
Clase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Karen Princic P. La primera de causa de consulta en traumatologa es el lumbago y la segunda es el hombro doloroso. Y como cualquier patologa, puede deberse a un dolor local o referido.
CAUSA DE DOLOR LOCAL

Inflamatoria Infecciosa Traumtica Tumoral DEGENERATIVA: Esta es una de las ms frecuentes en esta especialidad.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Neuro ortopdicos (Neurociruga o patologa neurolgica): Radiculopatas C4 o C5: Ms frecuentes Atrapamiento nervio supraescapular: Se ve en deportistas o en trabajos donde se mantiene la extremidad sobre el nivel del hombro Atrapamiento nervio axilar: Generalmente secundario a un traumatismo Sndrome del tnel carpiano: es muy comn. Tambin conocido como Sndrome Hombro-Mano, ya que adems de provocar parestesia distal, se produce parestesia proximal. Puede aparecer slo como dolor de hombro. Paresias de msculo trapecio (n. accesorio), serrato anterior (n. torcico largo). Neurolgico: Causas poco comunes. Plexitis producidas por distintos agentes infecciosos. Sndrome de Parsonger Turner o Neuralgia amiotrfica del hombro (plexitis virus neurotrpico?) Borreliosis (radiculitis cervical, artritis) Herpes Zoster. Neurolues. Mielitis transversa oligosintomtica. Parkinson precoz (atpico). Reumatolgico: Polimialgia reumtica. Artritis reumatoide. Artritis reactivas. Fibromialgia (Difcil diagnstico y tratamiento), etc. Ortopdico: (Traumatolgicas) Afecciones acromioclaviculares (puede haber artrosis, causante del dolor de hombro) Afecciones glenohumerales: Necrosis avascular (NAV) de cabeza humeral (Ms comn en la cabeza del fmur. Se ve posterior a Fractura y muy rara vez tras uso de corticoides). Artrosis. Partes blandas: (Ms frecuentes) MANGUITO ROTADOR Y TENDN DE BCEPS (una de las lesiones ms comnmente atendidas por los traumatlogos) Inestabilidad (ms frecuente la luxacin de hombro. Pueden haber microinestabilidad, causada por deportes, como en el caso de los lanzadores, que realizan elongacin excesiva y movimientos de hiperextensin, lo que lleva a una laxitud secundaria al sobreuso). Hombro congelado Infecciones y Tumores. Oprculo torcico (disminucin del espacio bajo la clavcula, a la salida del plexo braquial, causando su compresin).
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EXAMEN FSICO:
RANGOS DE MOVIMIENTO
Flexion 160-180 Rotacin externa (RE)40-60 Se lleva pulgar hacia 14-15 cm. RI 95 zona dorsal. Indica Distancia de fosa movilidad total del antecubital y acromion hombro si alcanza contralateral nivel T6-T7 Tener presente que en personas mayores disminuye los rangos de movimientos sin significar patologa. Movimientos del hombro y msculos asociados: Abduccin: Comienza con el supraespinoso en los primeros grados, que mantiene el hmero pegado a la glenoides (como todo el manguito rotador).Posteriormente se contina con el deltoides. Rotacin Externa: Principalmente realizada por el infraespinoso. Rotacin Interna: Msculo Subescapular es el principal rotador interno. Para evaluarlo se solicita que desprenda la mano de la zona dorsal, si lo logra indica indemnidad del msculo. Existen alrededor de 10 test que evalan la indemnidad del subescapular. Otros msculos que realizan esta accin son el redondo mayor, pectoral mayor y dorsal ancho.
IMPINGEMENT
(Pinzamiento o Sndrome subacromial) Hay varias estructuras en el espacio subacromial, pero las principales son el manguito rotador, el tendn del bceps y la bursa. Justo encima de ellas se encuentra la articulacin acromioclavicular. Y todas las estructuras anteriormente mencionadas entregan una sintomatologa muy similar. Test de Neer: Elevacin y flexin del brazo, que provoca dolor en la zona superior anterolateral del hombro cuando es positivo, indicando pinzamiento. Test de Hawkins y Kennedy: Muy utilizado. Se realiza una flexin hasta los 90, con flexin del codo y la rotacin interna. Esto produce una disminucin del espacio subacromial, exagerando el pinzamiento, lo que provoca la aparicin del dolor. Arco doloroso (45-120): Aparece dolor sobre los 45
Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso.
INESTABILIDAD
Aprehensin anterior y posterior Fulcrum (Jerk Test) Load-and-Shift-Test (Hawkins) Reposicin (Jobe) Surco
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera ACROMIOCLAVICULAR Palpacin: Muy importante para ubicar zona dolorosa y evitar mltiples exmenes. Tecla Arco doloroso superior (120-170): En general esta articulacin no genera dolor en ngulos menores. Cross Over Test: Se cruza la extremidad sobre el cuerpo. Si genera dolor, indica prueba positiva. Abduccin Horizontal (Forzada)
IMAGENOLOGA
Los mtodos estndar en Chile la radiologa y la ecografa RADIOLOGA RX. AP Y AP VERDADERA (O DE ESCAPULA) RX LATERAL De Escapula RX AXIAL O AXILAR
Outlet, 10 tilt caudal(poco usada)
Permite ver posicin de la clavcula respecto al acromion. Reconoce desplazamientos acromioclaviculares y mesoacromion (falta de osificacin que causa dolor).
ECOGRAFA Especialmente til para rotura del Manguito Rotador parcial o total: Sensibilidad: +- 95% Especificidad: +-95% Falsos (+): 3,5% Falsos (-): 1,6% TAC Su principal utilidad es para fracturas, ya sea ocultas en la Rx o para dimensionar sus caractersticas. No tiene mayor utilidad en el diagnstico de alteraciones del manguito rotador. Tiene la capacidad de crear una imagen tridimensional del cuerpo e incluso aislando un solo hueso. RNM (Mejor mtodo, ms caro) Permite ver detalles de los tejidos blandos. Reconoce atrofia grasa, que indica una lesin antigua. ARTROSCOPA
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OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CLCICA

En una enfermedad por si sola, de causa desconocida. Se caracteriza por depsito de calcio en tendones (calcificacin). No es rara, pero tampoco es comn, se ve en adultos jvenes (30 - 40 aos). Provoca sntomas similares a la tendinitis y bursitis. Dolor crnico anterior, proximal, de aparicin rpida (de la nada), sin antecedentes de traumatismos. Diagnstico: Rx: se pueden reconocer las calcificaciones. Se piden placas rotadas interna y externamente en casos de mala visualizacin de los depsitos. Ecografa: Muy sensible para el reconocimiento de las calcificaciones. Clnicamente no se distinguen los depsitos Tratamiento: Analgsicos Kinesioterapia- Fisioterapia Puncin bajo ecografa (Buena alternativa) Ondas de Choque (No se realiza en Temuco. Procedimiento similar al usado para destruir los clculos renales). til en 70% de los casos. Ciruga artroscpica (En caso de falla del resto de los tratamientos).
TENDINITIS BICIPITAL
En general, en el 99% de los casos en adultos se produce por degeneracin. Tambin puede tener una causa traumtica. Se observa en jvenes, con uso repetido del brazo, que no tienen antecedentes traumticos. Dolor crnico anterior proximal del hombro, que se produce al extender el vientre del bceps. Existe una rotura del tendn largo del bceps. No presenta irradiacin al cuello o a zonas ms distales del bceps. Aumenta con el uso y durante la noche. Inestabilidad: Chasquidos palpable en arco de rotacin. El otro tendn del bceps, que va hacia la coracoides, tiene la capacidad de suplir casi totalmente la funcin en caso de ruptura del tendn largo. Diagnstico: Ecografa: Examen de eleccin. Pruebas diagnsticas (poco sensibles): Ludington, De Anquin, Speed (Flexin de hombro contrario), YergassonPrueba de inestabilidad del bceps (Chasquido)
Ludington
Yergasson
DeAnquin
Speed
Prueba inestabilidad biceps
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera (Harrison 17 Edicin ) La tendinitis o tenosinovitis bicipital se debe a la friccin que sufre el tendn de la porcin larga del bceps a su paso por el surco bicipital. Cuando la inflamacin es aguda, los pacientes presentan dolor en la parte anterior del hombro que se irradia hacia abajo por el bceps hasta el antebrazo. Hay dolor y movilidad limitada al efectuar los movimientos de abduccin y rotacin externa. El surco bicipital es muy doloroso a la palpacin. Se puede provocar dolor a lo largo del tendn realizando con el antebrazo un movimiento de supinacin contra resistencia, mientras el codo permanece en flexin de 90 (signo de la supinacin de Yergason). Un esfuerzo enrgico con el brazo puede provocar la rotura brusca del tendn, que suele ser dolorosa. Si el paciente es joven, esta lesin debe repararse quirrgicamente; en las personas mayores, la rotura del tendn produce dolor escaso o nulo y se reconoce por la presencia de hinchazn persistente del bceps (msculo de "Popeye") que se debe a retraccin de la porcin larga del bceps. En estos casos no suele ser necesaria la ciruga.
HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)

Prdida significativa de la movilidad activa y pasiva del hombro, producto de una inflamacin o aumento de volumen de la cpsula articular, que genera su retraccin y atrapamiento de mltiples estructuras. Se genera inmovilidad y rigidez. Causa desconocida. Mayor frecuencia en gente de edad ms avanzada. Asociado principalmente a Diabetes, en relacin a los datos estadsticos, no a la causalidad. Puede verse adems en hipotiroidismo, espondilosis cervical, cardiopatas, enfisema, cuadros neurolgicos, trastornos de personalidad, postraumticas (en general producen inmovilidad). Principalmente existen 2 entidades: Postraumtica: Debido a una fractura menor que provoc gran inmovilidad al no tener buen tratamiento. Idioptica: Igualmente frecuente. Tratamiento: Mdico: Mayormente utilizado. Analgsicos y AINES para el control del dolor. Kinesioterapia para recuperar y mantener movilidad, y para fortalecer musculatura. Quirrgico: Poco utilizado Movilizacin bajo anestesia: Se mueve articulacin utilizando slo la fuerza para romper adherencias que se producen en esta patologa. Fibroartrolisis artroscpica: Se realizar pequeas incisiones bajo anestesia para ingresar el artroscopio. Posteriormente se hacen cortes programados en zonas de la cpsula. (En general los cortes se realizan a ciegas, donde se cree que deben producirse). No tratar: La gran mayora de los hombros traumticos idiopticos presentan curacin espontnea. Esto puede tardar 18 meses a 2 aos. En los casos idiopticos en general presentan etapas de evolucin. Al inicio hay mucho dolor e inflamacin. Luego existe rigidez y finalmente se resuelve.
ALTERACIONES DEL ACROMION

Tipos de acromion (Clasificacin de Bigliani) En vista de Rx lateral de escpula. Tipo I: Plano. Tipo II: Curvo. Tipo III: Gancho. Se asocia a lesiones del supraespinoso: ruptura, tendinitis. Alteracin de la osificacin: Mesoacromion
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ARTROSIS GLENOHUMERAL
Prdida del cartlago, que genera una disminucin de la movilidad articular. Tiene mltiples causas: infecciones, traumatismos (principal), idiopticas. Se ve principalmente en mayores de 50 aos. Raro en Chile, ms comn en Europa. Debe realizarse diagnstico diferencial con el hombro congelado. Diagnstico: Radiografa Tratamiento: Objetivo Disminuir el dolor. AINES Kinesioterapia Artroplasta: Existen diversos tipos de prtesis. En general con pobres resultados. tiles para disminuir el dolor, no para mejorar la funcionalidad. Ejemplo: Prtesis de la superficie articular, cabeza del hmero.
ARTROSIS ACROMIOCLAVICULARES
Son generalmente postraumticas. Existe dolor en caso de: Elevar el brazo Cruzar brazo por delante del trax Dormir sobre el lado lesionado Tratamiento: AINES Infiltracin Ciruga (Menos utilizado)
SNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT)

Dolor y prdida de la funcionalidad del hombro. Presenta pruebas de pinzamiento (+) Mltiples lesiones causantes ????? Patognesis: Causas estticas Pinzamiento primario Tipo III acromion Os acromiale Osteofitos acromiales Causas dinmicas Pinzamiento secundario Movilidad escpulo-humeral anormal (ej: en la hiperxifosis existe un acromion que est ms adelantado, por o que choca antes con el manguito rotador, provocando la lesin).
Dentro de las causa dinmicas, podemos encontrar: Pinzamiento Externo: (Muy especfico) Ascenso antero superior de cabeza humeral Existe debilidad muscular del manguito rotador Rigidez de la cpsula posterior Se produce un ascenso anterosuperior de la cabeza humeral. Se puede generar por: Uso de bastones o silla de rueda Debilidad muscular de la escpula Mala tcnica deportiva
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Pinzamiento Interno: (Muy especfico) Generalmente desde el acromion o el proceso coracoides se produce el impingement. Posterior: Se genera en abduccin y rotacin externa. Uso de raqueta, lanzamientos. Riesgo de pinzamiento principalmente del SUPRAESPINOSO, tambin en labrum superior, tuberosidad mayor, glenoide y cpsula anterior. Anterior: Se produce en flexin, rotacin interna y aduccin. El principal riesgo de pinzamiento se produce con el SUBESCAPULAR, tambin pueden afectarse labrum anterosuperior y el tendn del bceps. Etapas del Pinzamiento Etapas segn Neer 1) Edema e inflamacin tendinosa 2) Alteraciones histolgicas: Fibrosis y engrosamiento 3) Reaccin sea (hiperreactividad) y rotura tendinosa (desgarro) *Principalmente se produce por causas degenerativas, no traumticas.
Normal
Desplazamiento superior
Contacto- abrasiones
Desgarro manguito Artropata
Etiologa y patognesis del impingement

Tendinopatia primaria Estrechez subacromial
Insuficiencia neuromuscular
Edema de bursa y MR
Posicin escapular
*Existen mltiples causas que generan el mismo dao. Posterior a esto comienzan a aparecer las consecuencias, que pueden ser el primer sntoma que encuentre el traumatlogo. Es necesario identificar correctamente cuales fueron las causas iniciales, para entregar un mejor tratamiento.
Clnica (+) y alteraciones secundarias Historia natural del pinzamiento Existe un dao estructural progresivo, que conlleva a un empeoramiento de los sntomas y a una alteracin mecnica progresiva. Dao Estructural
dao MR mayor debilidad m. rotura parcial rotura completa retraccin debilidad MR atrofia grasa alt. seas
Sntomas Alteraciones mecnicas Es un crculo vicioso negativo Tratamiento del pinzamiento Tratamiento mdico en el 85% de los casos Se realiza cirugas en los casos en que los sntomas severos se han mantenido por ms de 6-18 meses. Ciruga artroscpica en ms del 95% de los pacientes Ciruga abierta es rara en la actualidad
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ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

Clnica Se presenta con dolor, especialmente nocturno Progresa a rigidez articular, con acentuacin del dolor e inflamacin Existe debilidad muscular y prdida de la fuerza Etiologa de la Rotura completa del Manguito Rotador (Supraespinoso el ms afectado) Degenerativa 75% Inestabilidad del hombro 15% (Luxacin traumtica, adulto mayor) Trauma (Contraposicin de fuerzas) 10% *Trauma se produce por mecanismo excntrico: Cuerpo se dirige hacia un lado y la inercia lo lleva al contrario, generando la rotura. Se ve por ejemplo cuando la gente va colgando en la micro, y hay una brusca frenada. Diagnstico Rx Simple: Se ve la cabeza humeral prcticamente en contacto con el acromion, indicando la rotura del MR. Al revs de lo que se cree, en vez de caer el hombro, se produce un ascenso humeral en los casos en que se rompe el supraespinoso, ya que el deltoides realiza la fuerza y tracciona el hmero hacia arriba hasta que choca con el acromion. Por lo tanto, existe un ascenso del hombro. (PREGUNTA DE PRUEBA) Resonancia: Se puede reconocer por ejemplo cuando el msculo no llega hasta su localizacin normal Evolucin Generalmente se produce una alteracin de la movilidad glenohumeral, con migracin superior del hombro. Existen mltiples casos en los que existe una lesin catastrfica segn los traumatlogos, en los cuales no se encuentran sntomas. Esto dificulta la decisin del tratamiento correcto para cada paciente. Esta alteracin nunca cicatriza. Existe una progresin de la lesin en el tiempo. Frecuencia Rotura MR En autopsias (Cualquier edad) Rotura Total: Desde un 7,9 a un 30,3% (Segn diversos estudios) Rotura Parcial: 14,5- 32,8% (Segn estudios) A la ecografa Se realiz un estudio en personas asintomticas, encontrndose un aumento de la frecuencia con la edad, alcanzando un 51% de pacientes con rotura total del MR sobre los 80 aos. EN RESUMEN: Lesin de alta prevalencia: 7-59% en cadveres Lesin (+) en asintomticos Frecuencia aumenta con la edad >50% en mayores de 80 aos / +-50% se hace sintomtico antes de 5 aos Tratamiento de la Rotura del Manguito Rotador Grupo I: Sin riesgo de cambios permanentes. Sin rotura o rotura parcial. Tratamiento mdico: Fortalecimiento muscular y Control del dolor Grupo II: Rotura pequea o mediana en paciente joven. Lesiones agudas de cualquier tamao. (Raras) Tratamiento quirrgico en TODOS los casos Grupo III: Rotura grandes crnicas. Paciente aoso. Inicialmente tratamiento mdico (Excepto en caso de lesin aguda, donde el tratamiento es quirrgico) Cirugas paliativas para dolor
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Tratamiento Quirrgico de la Rotura del Manguito Rotador Artroscopa o Ciruga abierta (menos utilizada esta ltima) Reparacin: Se fija el tendn roto al hueso por medio de suturas. Puede asociarse a acromioplasta (se aplana acromion tipo ganchoso) y/o reseccin clavicular distal. El ligamento coracoacromial era antiguamente cortado. En la actualidad, se ha reconocido que ayuda a un ascenso ms rpido del hmero (ya no se hace). Movilidad precoz: 6 semanas ?? Tratamiento de pinzamiento y rotura no traumtica del manguito rotador *Evitar actividades que irriten la lesin, como elevacin del brazo del lado afectado. AINES: Riesgos: Toxicidad renal y heptica / Sangramiento digestivo
Kinesioterapia: Mantener rango pasivo Fortalecer la musculatura (posterior a la fase aguda de la lesin) Ejercicios de rehabilitacin: Cuando el manguito rotador presenta fatiga muscular, deja de ejercer su funcin estabilizadora. Estos ejercicios mejoran el movimiento y evitan la migracin superior del brazo (hmero). Pueden disminuir la sintomatologa Infiltraciones: Se utilizan anestsicos y corticoides (Trabajo prospectivo randomizado: mejoria a las 33sem, Corticoide 84% y Lidocana sola 36%) Riesgos: Atrofia de tendn y formacin de tejido de peor calidad para la regeneracin. Indicacin grupos I y III, por un mximo de 3 dosis en un periodo de 3 meses. Se recomienda no realizarla en caso de pronta ciruga.
Ultrasonido: Efecto terico: Trmico Cambios de permeabilidad celular Amplio uso, efecto positivo. Lser: til en forma aislada No existe mejora frente a su uso simultneo con ejercicios teraputicos.
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HOMBRO TRAUMTICO
Clase realizada por: Dr. Walter Reisseneger Transcrita por: Carolina Leal W.

Luxacin glenohumeral Disyuncin acromio clavicular Fractura de clavcula Fractura de escpula Fractura de hmero proximal
LUXACIN GLENOHUMERAL
Definicin: Prdida de la relacin articular entre la glenoides y el humero (tpica luxacin de hombro). Es la luxacin ms comn. La articulacin glenohumeral es la relacin articular entre hmero y la glenoides la cual es inestable por factores anatmicos, como un poco estabilidad sea: la glenoides es prcticamente plana y el hmero tiene una cabeza muy grande por lo tanto lo que estabiliza son partes blandas, no seas, a diferencia de otras articulaciones.
ANATOMA Y BIOMECNICA: 1. Estabilizadores estticos: a. Anatoma articular: - Congruencia articular - Orientacin de glenoides - Labrum b. Complejo cpsulo ligamentosos: - Se tensan en ciertas posiciones - Propiocepcin - Soportan carga 2. Estabilizadores dinmicos a. Manguito rotador - Compresin - Coordinacin b. Cabeza larga del bceps - Baja la cabeza 3. Otros factores a. Efecto vacum b. Mov.escpulo torcica
Los ligamentos son tan complejos que dependiendo de la posicin en la que estn funcionan y se tensan de distinta manera, el ms complejo es el complejo ligamentoso glenohumeral. El manguito de los rotadores tiene como funcin comprimir la cabeza del hmero contra la glenoides. Complejo ligamentoso gleno humeral inferior (IGHLC): distintas partes del ligamento puestas en tensin segn la posicin del brazo CLASIFICACIN: SEGN GRADO Subluxacin Luxacin SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN Aguda: < 24 horas de evolucin: Primaria o Recurrente Crnica o Inveterada: > 24 horas de evolucin: Traumtica o Congnita
Inestabilidad glenohumeral anterior 1
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGN DIRECCIN Anterior: Subcoracoidea (la ms frecuente); subglenoidea, subclavicular, intratorcica Posterior: Subacromial, subglenoidea, sbespinosa Inferior Superior Bidireccional: Anteroinferior o posteroinferior Multidireccional SEGN MECANISMO Traumtica Atraumtica (voluntaria) Por sobre uso (trauma mnimo repetido) SEGN CONTROL VOLUNTARIO Involuntario Voluntario Cada da que pasa el tiempo para reducir una lesin es ms importante y la capacidad para restablecerla a su normalidad es ms baja. En la historia clnica es importante rescatar si es un primer episodio o es recidivante, es decir si es una consecuencia de una primera condicin aguda. HISTORIA CLNICA Luxacin aguda: primer episodio. El resto son recidivantes. Y una de las complicaciones ms frecuente de las luxaciones agudas es que se transforme en recidivantes (re-luxaciones) - Episodios anteriores: reducciones, exs, etc Mecanismo Voluntario Patologa psiquitrica? Dolor Posicin del brazo. Una de las complicaciones ms importantes de una luxacin aguda de hombro es que se transforme en recidivante. Muchos estudios se refieren a esto, y el riesgo de reluxarse va desde 20 a 30% hasta el 90% de un nico episodio. El signo de la tecla se refiere a la clavcula que sube en una luxacin acromioclavicular (la cual es diferente a una luxacin de hombro); y en el signo de la charretera se pierde la redondez normal del hombro (charretera ~ hombrera de militar) Examen fsico: Inspeccin Hiperlaxitud Ex. Neurolgico Manguito rotador Pruebas de estrs: Signo del cajn: con una mano uno estabiliza la escpula y con la otra una evala si hay inestabilidad anteroposterior (es difcil de obtener). Signo del surco: al aplicar una contraccin axial, aparece un surco a nivel del hombro. Test del fulcro: se hace una palanca desde atrs; y dependiendo de si el paciente lo siente o el mdico se llama signo de aprensin, se pude hacer sentado o acostado. El paciente siente que le va a salir el hombro. Aprehensin y fowler, Jerk test (posterior), Push-Pull test (posterior)
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera IMAGENOLOGA RADIOLOGA: AP de escpula Axial (lateral) de escpula: se ve en forma de Y. Se ve el cuerpo con la espina. Al centro la glenoides y la cabeza humeral. Axilar: para determinar si la clavcula se va hacia adelante o hacia atrs. La disposicin de la escpula no es en el mismo plano coronal sino que tiene una pequea orientacin en unos 45, por lo tanto no debemos obtener una AP del cuerpo, si no que una Rx con una pequea inclinacin para que sea la ptima. OTROS EXMENES: TAC: lesiones seas RNM: lesin de partes blandas (lesiones cpsulo-ligamentosas, como la lesin del labrum que es una lesin frecuente) Artrografa: ruptura de manguito (con un medio de contraste, ya no se usa) Ex.bajo anestesia: direccin, inestabilidad (se usa bastante, ya que sirve para diagnstico y tratamiento) Artroscopa: Bankart + teraputica. La lesin de Bankart es una de las lesiones ms comunes, es una desinsercin cpsulo-labral del borde anteroinferior.
Fractura por impactacin (de Hill-Sachs): se luxa el hombro y queda apoyado en el borde anterior de a escpula y se fractura porque se comprime. Se reduce y queda ahFrecuencia de las lesiones asociadas: Lesin de Bankart: 85% Manguito: 15% (30% en mayores de 40 aos) Otras lesiones de labrum: 7% Hill-Sachs: 17%-74% COMPLICACIONES Agudas Lesin Neurolgica: Nervio axilar Fracturas Rotura manguito rotador (+-viejos)
Fracturas asociadas: la ms comn es la de la tuberosidad mayor.
Tardas Recurrencia (jvenes) Rigidez (viejos)
Recurrencia (30-90%) FACTORES PRONSTICOS: EDAD (el principal) Actividad Lesin de Hill-Sachs: lesin por impactacin, la complicacin es que al moverlo va a producirse un surco y el hombro puede luxarse de nuevo. Fractura de tuberosidad mayor Ruptura de manguito 41
Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera MANEJO Reduccin Inmovilizacin Ciruga? An est en cuestionamiento cundo y cmo realizarla. Rehabilitacin
REDUCCIN Inestabilidad glenohumeral anterior: Traccin contra-traccin: es la maniobra ms comn para reducir. El paciente est sujeto el sentido contrario con una sbana mientras se tracciona haciendo abduccin y leve rotacin externa, para luego aducir y hacer rotacin interna. Maniobra de Stimson: de fcil realizacin para un mdico general. Se le cuelga al paciente un objeto pesado (1-2 kilos) en el brazo lesionado y por la misma relajacin muscular que produce cargarlo, el hombro se reduce. Alternativa en la que uno se asegura de no hacerle dao al paciente. No hacer reduccin en casos complicados o sin una tcnica adecuada, mejor derivar. Maniobra de Kocher: Traccin- rotacin con mucha rotacin externa. Tiene sus riesgos porque puede producir fractura; ya que al hacer una palanca muy larga la energa que se transmite hacia arriba es alta. Maniobra de Hipcrates: ya no se utiliza mucho, ya que hay que hacer una especie de palanca aplicando mucha fuerza con el taln y puede lesionarse el plexo axilar, porque se hace palanca para llevar el hombro hacia afuera. En cuanto al manejo de luxaciones de hombros existen dos grupos: T raumatic U nidireccional B ankart lesin S urgery is often necessary Corresponden a lesions traumticas unidireccionales, visible en que hay ruptura cpsulo labral y en la que la ciruga es una buena opcin; ya que suelen ser pacientes con accidentes graves en que se benefician de la operacin. Y el otro grupo es el atraumtico, por ejemplo: aquellos pacientes que haciendo algn movimiento menor sufrieron la luxacin (personas con hiperlaxitud), en el que generalmente se hace rehabilitacin. A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation enhances stability I if surgery is necessary inferior capsular shift could be a part of repair.
INMOVILIZACIN Cunto tiempo inmovilizar? Depende, entre ms tiempo pase ms riesgo de rigidez en un paciente mayor, tratar de tardar lo menos posible. Peo a lo jvenes se trata de inmovilizar por ms tiempo por ms riesgo de re-luxacin. Entre das a 6 semanas. Generalmente 3 semanas rehabilitacin Con qu inmovilizar? Yeso o Cabestrillo. Depende del tipo de paciente. Pero hoy en da nunca se utiliza yeso. Cabestrillo simple en rotacin externa es una buena alternativa ya que se ha visto que el ndice de reluxacin es bastante menor.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera REHABILITACIN: Fortalecer: manguito rotador, bceps y estabilizadores de la escpula Coordinacin: natacin Condicin aerbica: trote, caminar, ciclismo Evitar riesgos: basquetbol, volley, ftbol
xito: AMBRI= 80% v/s TUBS=12% (por eso se prefiere operar al grupo traumtico)
CIRUGA Cundo operar? No voluntaria (cuando la luxacin fue a causa de un trauma y no por una accin premeditada por el paciente) Fracaso del tratamiento mdico: jvenes, atletas, inestabilidad recurrente, inestabilidad traumtica, sin hiperlaxitud. La ciruga con ms ventajas actualmente es la artroscopa, vs la ciruga abierta en que se requeran al menos 10 cm de apertura para reparacin de la luxacin.
DISYUNCIN ACROMIOCLAVICLAR
Desde el punto de vista anatmico tambin es una luxacin. Puede ir desde un esguince: es decir una lesin de los ligamentos acromioclaviculares; una lesin parcial, una lesin completa sin que se suba la clavcula (no se ve una alteracin radiolgica, es un examen clnico) Tipo I: Lesin de los ligamentos pero sin subluxacin. Tipo II: Subluxacin y se asocia con ruptura de los ligamentos AC. Tipo III: Luxacin de la AC con la ruptura de lig. AC y coracoclaviculares. Rx alterada. la clavcula sube, hay signo de le tecla. Tipo IV: Corresponde presenta un desplazamiento posterior y se ubica en el msculo trapecio. Se puede ver normal a la Rx de frente, ya que la lesin est atrs (en la Rx axilar). Tipo V: Igual que la III slo que la separacin es mayor que el 100% (muy separado). Tipo VI: La clavcula toma una posicin subcoracoidea. Clavcula descendida. Raro. TRATAMIENTO: Ortopdico (cabestrillo simple): I, II y III Quirrgico u Ortopdico: V? Quirrgico: IV y VI Cuando hay indicacin Quirrgico una alternativa es poner un tornillo que va desde la clavcula al coracoides y as se mantiene y una aguja que va desde el acromion hacia la clavcula. En este tratamiento uno saca la osteosntesis despus de que cicatriza (6-8 semanas), de lo contrario, al dejarlo permanente se puede volver rgido (la clavcula tiene un movimiento de 25); por tanto, se estabiliza hasta que haya cicatrizacin ligamentaria y despus se retira.
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FRACTURAS DE HMERO PROXIMAL

Clnica Signos clnicos clsicos de fractura: mucho dolor, equimosis e impotencia funcional. La deformacin se ve frente a grandes desplazamientos y luxofracturas. Clasificacin de Neer (4 partes) Saber que existe. Y que puede haber fractura y dejar desde 2 a 4 partes separadas. Ej. 4 partes: quedan separadas la cabeza de las tuberosidades y de la difisis. Tratamiento Ortopdico Tratamiento ortopdico en el 85% de los casos El tratamiento suele ser ortopdico en la mayora de los casos frente a fracturas no desplazadas; frecuente en paciente mayor en que el tratamiento, es inmovilizacin con cabestrillo (no yeso) Tratamiento Quirrgico Cundo operar? Cuando sean fracturas desplazadas, ms de 0.5 cm (o 1 cm) o con fragmentos con mucha angulacin, de 45. Manejo mdico general Poner cabestrillo y derivar a traumatlogo para que decida si es de resolucin quirrgica. Complicaciones: La rigidez es la principal complicacin en la fractura de hmero proximal Agudas Lesin Neurolgica: Plexo cervical Luxacin Rotura manguito rotador (+-viejos) Tardas Rigidez (viejos) Artrosis, alteraciones de consolidacin, etc
FRACTURAS DE CLAVCULA
Es la ms comn de las fracturas, la ms frecuente, sobre todo las del tercio medio. 10-12% de todas las fracturas Es ms comn en nios Rara vez produce complicaciones: Raramente se produce no unin. El examen a pedir es radiografa de clavcula (con leve inclinacin inferior). La de hombro lleva a confusin, pero con rotacin interna (aprx 30) se puede optimizar su rendimiento. MANEJO Tratamiento fracturas del tercio medio de la clavcula No desplazadas: En general deben tratarse de un modo conservador Cabestrillo Simple Estudio comparativo mayor satisfaccin con cabestrillo simple. Resultados funcionales y estticos sin diferencia. (Ninguna tcnica reduce las fracturas desplazadas) Vendaje en 8: Riesgo de heridas axilares Compresin de paquete NV Mayor pseudoartrosis
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera En cuanto al tratamiento, lo ms til es un cabestrillo simple, ya que el Vendaje en 8 suele comprimir ms el paquete neurovascular y tiene ms riesgo de heridas axilares e incluso pseudoartrosis. Inmovilizacin *Nios: bastan 3 semanas * Adultos: 4 a 6 semanas * Tratamiento quirrgico: absolutamente excepcional En los pacientes en que la inmovilizacin no es suficiente, entre un 2 a 5% del total de los casos se debe principalmente a la ocurrencia de pseudoartrosis, es decir que al terminar el proceso de cicatrizacin, no hubo unin de los fragmentos separados (a diferencia del retardo de consolidacin en la que el proceso tarda ms de la cuenta pero se cumple el objetivo final) En estudios se vio que esos pacientes que no respondan a la inmovilizacin tenan ciertas caractersticas, como grandes desplazamientos de 2 cm o la presencia de un fragmento transversal intermedio. Indicaciones quirrgicas: Acortamiento de ms de 2 cm Fragmento intermedio transversal Operar en el 100% de los desplazamientos? An en discusin. En Temuco, la minora de los pacientes se operan, hay que recordar que la ciruga no es del todo curativa, la clavcula va quedar operada, no sana. De todas formas, la ciruga tiene bajos riesgos, buenos resultados y en los casos antes dichos se vio que era mejor operar que no.
FRACTURAS DE ESCPULA
Recordar que: Ocurre en traumas de gran energa y que suele haber lesiones asociadas, por lo tanto buscarlas. 50% de asociacin con fractura de primera costilla Contusin pulmonar, hemoneumotrax 12% de lesin del plexo y arterias Clasificacin:
Tratamiento: Ortopdico con cabestrillo. Requiere de ciruga cuando hay compromiso articular, cuando hay ms compromiso de glenoides que de escpula. Tal vez el 1% de fracturas de escpula requiera ciruga, para las dems, cabestrillo.
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FRACTURAS DIAFISARIAS DE HMERO

La difisis por definicin es hueso cortical, hueso grueso de forma paralela, luego viene la metfisis que es hueso delgado que empieza a converger. Mecanismo ms frecuente: golpe directo. Generalmente el tratamiento es no quirrgico. La mayora es tratamiento ortopdico y la mayora consolida. Como caracterstica de esta fractura, es que puede tener angulaciones grandes con mnima alteracin funcional, tolera bastante bien la desviacin; por eso suelen operarse menos TRATAMIENTO: Ortopdicos: Inmovilizacin usando tronco como tutor (inmovilizadores blandos o yeso) La gran mayora de manejo ortopdico. 8 a 12 semanas 90% de consolidacin Alineamiento aceptable (hasta 20 de varo, valgo, ante o recurvatum y rotacin). Alta tolerancia a la angulacin, por eso se opera menos.
Tipos de inmovilizacin: Velpeau Yeso Colgante (por accin de la gravedad y el peso del yeso hace que se alinee) Frula de coaptacin Brace humeral (material plstico, que en vuelve el brazo y que por la presin que genera mantiene la buena alineacin)
Quirrgico: Enclavijado endomedular Placa de osteosntesis A veces se operan y suelen ser indicaciones generales para toda fractura. Indicaciones de tratamiento quirrgico: Fractura expuesta (ms que nada por el aseo quirrguico) Lesin vascular asociada Codo flotante Fractura segmentaria Fractura en hueso patolgico Politraumatizado Lesin del nervio radial post manipulacin: para determinar si esta daado mano en gota (Lesin de Holstein) Extensin intraarticular.
Complicaciones Lesin neurolgica de nervio radial (fractura de Holstein Lewis) Alteraciones de la consolidacin Rigidez de hombro y o codo Complicaciones generales de las fracturas.
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LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO

PDF: Dr. Walter Reisseneger GENERALIDADES Anamnesis: Edad, mecanismo, energa. Examen Fsico: inspeccin, palpacin, funcin y lesiones asociadas. Imagenologa: Rx, TAC, RNM
CODO
FRACTURA DE LA PALETA HUMERAL Supracondilea Condilo (lateral) Troclea (cndilo medial) Epicndilo Epitroclea (epicondilo medial) Capitelum (cndilo humeral) FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL FRACTURA DEL CBITO PROXIMAL Fx olecranon Fx de la apfisis coronoidea
MECANISMO HABITUALES DE FRACTURA Indirectos: Paleta humeral Cpula radial Olcranon Directo: Solo ocasionalmente en fracturas de olecranon y paleta humeral EXAMEN FSICO Signos propios de fracturas Descartar: Complicaciones inmediatas como: Exposicin o lesin neurovascular Lesiones asociadas IMAGENOLOGA Rx AP y lateral TAC Clasificacin Tratamiento TRATAMIENTO Generalmente QUIRRGICO (Paleta humeral, Olcranon, Cpula radial, coronoides y epicondilos) Ortopdico: Cpula radial, coronoides, epicondilos. Objetivos del tratamiento quirrgico: Reduccin anatmica Osteosntesis estable Movilidad precoz
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL
Complicaciones Inmediatas Neurovasculares Exposicin Tardias Rigidez Osificacin heterotpica Consolidacin viciosa (varo-valgo)
FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL

Mecanismo: Indirecto Clasificacin
FRACTURA DE OLCRANON
Clasificacin Mecanismo: Indirecto Arrancamiento por triceps
Tratamiento habitual: Ciruga. Pero: No desplazadas Ortopdico por 3-4 semanadas Desplazadas Quirrgico Complicaciones Neuropraxia ulnar Rigidez articular Artrosis No unin
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LUXACIONES DEL CODO

Segunda ms frecuente Su reduccin es una urgencia Articulacin muy estable Mayor frecuencia entre los 10 -20 aos Asociada a lesin deportiva Puede o no tener fractura concomitante Evaluar estado neurovascular Mecanismo: cada sobre mueca o mano (supinacin, compresin axial y valgo) Clasificacin (segn relacin entre cubito y hmero) Posterior Posterolateral Posteromedial Anterior Medial Lateral Divergente
CLASIFICACIN DE LA INESTABILIDAD DEL CODO Aguda: Luxacin completa, incompleta (enganchada) o angular (varo/valgo) Luxacin inveterada Recurrente: Luxacin recidivante, subluxacin (posterolateral rotatoria, inestabilidad varo/valgo) Primera atencin Evaluar condicin neurovascular antes y despus de la manipulacin Arteria braquial Nervios ULNAR y mediano En luxaciones agudas: 100% lesin ambos colaterales. LUXACIN SIMPLE Disrupcin cpsulo-ligamentosa completa. Tratamiento simple. Mayora evoluciona sin secuelas funcionales mayores. Frecuentes sntomas residuales. Inestabilidad sintomtica. TRATAMIENTO Reduccin cerrada. Reduccin abierta ms reparacin ligamentaria. MANEJO INICIAL El principio ms importante es evitar la inmovilizacin prolongada Entonces, Cmo manejar en agudo un codo inestable luego de la reduccin, considerando la historia natural de esta lesin? A pesar que se mencione recurrentemente el no beneficio de reparar en agudo, la literatura no es concluyente en relacin al manejo conservador ptimo.
Reduccin Pronar Tope extensin mayor 30 Ciruga
Estable: Mnima inmovilizacin KNT precoz
Estable: Brace articulado Pronacin
Estable: Brace articulado Pronacin Bloquear extensin 30
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera EVALUACIN NEUROLGICA Nervio radial. Nervio mediano. Nervio ulnar. REDUCCIN Y EVALUACIN DE ESTABILIDAD EVALUACIN POST-REDUCCIN Radial. Mediano. Ulnar. COMPLICACIONES IMPORTANTES Inmediatas: Neurovasculares. Fracturas. Tardas: Rigidez. Inestabilidad.
Inmovilizar y Rx AP y Lateral.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
Anatoma Mecanismo: Indirecto Directo Clasificacin Tratamiento = Quirrgico. LUXOFRACTURAS ESPECIALES DE ANTEBRAZO Fractura diafisiaria ulna proximal y luxacin radio-ulnar proximal (Monteggia). Fractura diafisiaria de radio y luxacin radio-ulnar distal (Galiazzi).
COMPLICACIONES IMPORTANTES Inmediatas: Sndrome compartamental. Exposicin. Tardas: Prdida de pronocupinacin. Sinostosis. Pseudoartrosis. Consolidacin viciosa.
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LESIONES NEUROTENDINOSAS DE LA MANO

Clase realizada por: Dr. Kevin Thomas Transcrita por: Lindsay Rickenberg E. En general, cuando uno habla de la mano ni decir lo importante que esta puede ser en las actividades de la vida diaria y desafortunadamente la mano la utilizamos en todo nuestro quehacer. La mano es la ltima parte de la extremidad superior y depende del buen funcionamiento del codo, del hombro y de la mueca, aunque esta se considera parte de la mano. ANTECEDENTES Cuando uno ve lesiones traumticas de la mano, aplicables a cualquier segmento del cuerpo, siempre hay que tener en cuenta aspectos importantes que en el fondo nos van a definir cul va a ser nuestra actitud frente a lo que vamos a tener que hacer o resolver. EDAD. No es lo mismo un paciente de edad avanzada en que los requerimientos por lo general son pocos, frente a un paciente joven de 20 aos que llega con una expectativa de vida en que pueda requerir su mano por unos 70 aos ms. SEXO. Se hacen tratamientos que van orientados ms a la esttica en el caso de la mujer y un poco ms orientado al trabajo pesado en el caso del hombre, un dedo rgido o un dedo en una posicin inadecuada puede ser molesto o convertirse en invalidarte. MANO DOMINANTE. OCUPACIN. Segn la ocupacin los requerimientos son diferentes, hay tratamientos que van orientados a mantener la fuerza y otros a mantener la funcin. TIEMPO. Dentro de los antecedentes, es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido de las lesiones, o sea lo que nosotros queremos, ojala que estn frescas, en el mismo momento del accidente, pero por una cosa geogrfica o burocrtica a veces las vemos tardamente y lo que uno puede hacer en ese momento es distinto. MECANISMO. Los mecanismos que han producido las lesiones, si un paciente ha tenido un accidente con una maquina que mueve toneladas, no es lo mismo que una lesin con un aparato pequeo. Si el mecanismo es capaz de matar a tres personas es raro que a la persona que quedo viva no le haya pasado nada (ojo con el suertudo). NIVEL. Y por ltimo, el nivel o lugar nos marca cuales son las lesiones que podemos encontrar o que vamos a ir a buscar en nuestro examen clnico. EVALUACIN CLNICA En cuanto a la evaluacin clnica, lo resum en estas simples palabras: perdida de la funcin y que normalmente no se ve. Entonces uno debe ir a buscar dirigidamente las alteraciones que pretende encontrar.
LESIONES TRAUMTICAS DE LOS NERVIOS DE LA MANO

En la mano hay tres nervios importantes: el nervio mediano, radial y ulnar. Hay variaciones anatmicas que pueden llegar hasta un 25% de los pacientes que pueden hacer que el territorio asignado a un nervio vare, pero por lo general, hay un patrn que se mantiene ms o menos estndar. En general, lo que evaluamos es la parte motora, la musculatura inervada por el nervio correspondiente y la parte sensitiva. Cuando uno evala una lesin nerviosa, hay que tener en cuenta que esta puede ocurrir a distintos niveles: de las races nerviosas, de los nervios propiamente tal o de las terminaciones nerviosas, para lo cual nos basamos en la historia que el paciente nos refiere, si voy a ver un paciente que tiene una herida cortante en la mano y tiene anestesiado el dedo meique, yo no puedo pensar que tiene una lesin de una raz nerviosa en el cuello, o un paciente que no tiene una lesin traumtica en la mano y que tiene dormido el dedo meique, yo no debo pensar q es una lesin del nervio ulnar si uno una ms alta en el cuello, pero el cuello no es nuestro tema :P
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera INERVACIN SENSITIVA En cuanto a la inervacin sensitiva, los nervios importantes para nosotros son los nervios de la propia mano, no tiene ninguna mayor repercusin clnica la inervacin sensitiva del antebrazo, de hecho, muchas veces que operamos nervios en la mano, sacrificamos algunos nervios sensitivos del antebrazo porque del punto de vista funcional uno puede prescindir de ellos. Desde el dedo anular, se marca el lmite entre la inervacin por el lado de la palma del nervio mediano del nervio ulnar. En general, es sper til ya que cuando uno encuentra a un enfermo que tiene lesin el dedo anular, descarta si esta corresponde al nervio mediano o el ulnar y que, probablemente la lesin sea perifrica y no sea de una raz. En el caso del dorso de la mano se agrega la lesin del nervio radial de forma importante, se mantiene la divisin de dedo anular, la mitad para el nervio ulnar y la mitad para el nervio radial, excepto en el dorso de la punta de los dedos que esta inervada por el nervio mediano. INERVACIN MOTORA En relacin a la inervacin motora de los nervios, clnicamente lo que se utiliza ms es la funcin: El nervio mediano: Inerva al flexor profundo de los dedos ndice y medio y el flexor largo del pulgar, entonces N. Mediano, motor: lo que se usa para ver eso es la pinza, el a) Extrnseco: paciente no es capaz de sostener una pinza. Pronador redondo (PT) Adems de inervar la musculatura intrnseca Flex. Carpo Rad (FCR) de la mano tambin inerva los msculos de Palmar Largo (PL) la eminencia tenar, entonces pacientes que Flex. Dedos Superf. (FDS) tienen una lesin van a tener atrofia de *FDP (indice y medio) estos msculos y falta de la oposicin del *Flex. Pulg Largo (FPL) pulgar. Pronador Cuadrado As que dentro de las alteraciones que podemos encontrar cuando est lesionado el nervio: Parlisis de pronacin Paresia flexin mueca Parlisis flexin IFP e IFD ndice y medio (PREDICADOR) Pulgar: sin oposicin ni abduccin palmar, paralisis flexin IF Atrofia tenar (no quiero que se la sepan todas) La prdida de la flexin de la interfalnfica proximal y distal del dedo ndice y medio, hace que el paciente adquiera una posicin con estos dedos extendidos y los otros dedos en posicin de descanso funcional en flexin, lo que se llama mano del predicador. Lo otro es que se puede ver en lesiones de larga data es que se produce una atrofia de la eminencia tenar, uno lo puede ver en los pacientes comparando y en vez de tener una eminencia tenar prominente tiene un verdadero agujero. Aqu tenemos una especie de resumen, la deformidad que produce es la mano del predicador y la atrofia de la musculatura de la eminencia tenar, y en el examen, cuando queremos evaluar la sensibilidad motora tienen que acordarse de la pinza, es decir, que sea capaz juntar el dedo ndice con el dedo pulgar de la mano. Ahora desde el punto de vista sensitivo, si uno sospecha de una abduccin del pulpejo del dedo ndice es porque hay lesin del nervio mediano.
b) Intrnseco: Flex. Pulgar Breve (FPB) Abd. Pulgar Breve (APB) Oponente Pulgar (OP) Lumbricales (Indice y Medio)
Deformidad: Mano del predicador Atrofia eminencia tenar Examen Motor: pinza Sensitivo: pulpejo indice
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera El nervio ulnar: Tiene una funcin de inervacin N. Ulnar, motor: intrnseca de la mano, inerva todos los a) Extrnseco: msculos que estn entre los FCU metacarpianos, es el encargado de hacer FDP (anular y meique) que la flexin de los flexores profundo y superficial y la extensin de los b) Intrnseco: extensores sea armnica, que significa Lumbricales (anular y meique) eso, que si nosotros tenemos una mano Meique (Abd., flex. y oponente) con flexores y extensores sin Interseos musculatura intrnseca, no se puede Pulgar (Aductor y flex. Corto) hacer un puo adecuado y se produce una mano que tiene que hacer la flexin con las metacarpofalngicas extendidas, se llama la mano en garra y es la mano Deformidad: caracterstica del nervio ulnar o tambin llamada garra ulnar. Garra Cubital Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Examen: Hiperextencin MTC-F +Flexin IFP y IFD (GARRA CUBITAL) Motor: Abduccin dedos Sin aduccin pulgar Sensitivo: borde ulnar meique Parlisis de aduccin y abduccin dedos Atrofia de la musculatura intrnseca de la mano. Es muy evidente, no s si han fijado en los abuelitos cuando uno les mira la mano tienen agujeros, este es el 1 interseo dorsal y cuando hay lesin en el ulnar se produce una atrofia que es bastante evidente y la garra propiamente tal. Cuando evaluamos la parte sensitiva del nervio ulnar lo que se ha establecido es que el borde dedo meique es el punto clave para evaluar la sensibilidad. Desde el punto de vista de la musculatura, evaluamos la capacidad de separar los dedos, porque tal vez en una lesin inicial no vamos a observar la garra, si no solamente la prdida de capacidad del paciente de separar o abducir los dedos. El nervio radial Desde el punto de vista motor tiene una funcin que abarca solamente hasta el antebrazo y en general, el nervio de la musculatura que extiende la mueca, los dedos y el dedo pulgar y cuando se lesiona lo que produce es una mano que se llama mano en gota, en la cual la mano y los dedos tienen una cada Dentro de las lesiones que podemos encontrar: Parlisis extensin de AB Paresia flexin AB (Braquioradial) Parlisis extensin ad. y abd. de mueca Parlisis extensin MTC-F dedos Parlisis extensin pulgar y paresia de abd. Desde el punto de vista sensitivo, como el nervio radial inerva la parte dorsal de la mano hacia el lado radial habitualmente cuando lo evaluamos vemos la sensibilidad presente o ausente en el dorso del primer espacio. Para evaluar su parte motora se observa si hay extensin de la mueca y de los dedos.
N. Radial, motor: a) Extrnseco: Braquioradial y supinador ECRL, ECRB y ECU Ext. comun dedos (EDC) Ext. Meique e Indice Ext. Pulgar Largo y Breve Abd. Largo de Pulgar b) Intrnseco: No tiene
Deformidad: Mano en gota Examen: Motor: Extensin mueca y dedos Sensitivo: 1 espacio dorsal
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Nervios colaterales Cada dedo tiene 4 ramas colaterales, dos que van por el lado de la palma (el lado volar) y dos en el dorso de los dedos, estos ltimos no tienen repercusin clnica importante, pero si la tienen los que van por el lado volar ya que son las que llevan la sensibilidad de la mano. En cuanto a la lesin de estos nervios, los que son ms importantes desde el punto de vista de la funcin son los que corresponden al primer espacio por el lado cubital del dedo pulgar y por el lado radial del dedo ndice, son los que nos permiten hacer el tacto fino, el lado ulnar del dedo meique que es el que nos permite darnos cuenta si tenemos la mano apoyada en algn lugar, si algo esta frio o caliente, etc. Esto condiciona un poco la indicacin de reparacin de los nervios, ya que un paciente que tiene una herida que lesiona un colateral nervioso de otro lugar no tiene indicacin estricta de reparacin. TRATAMIENTO Manejo de herida Sutura termino terminal: Neurorrafia Injerto de nervio Paliativo: Transposicin tendinosa En general, en el manejo de las heridas en que tenemos el compromiso o no de un nervio, debera manejarse como cualquier herida. Se puede quitar el dolor ponindole anestesia, se puede lavar la herida e incluso si la condicin lo amerita, suturar la piel. Cuando uno repara un nervio eso se llama neurorrafia, cuando hay una seccin transversal de un nervio en que uno puede hacer la sutura directa un cabo contra otro cabo. Si hay prdida de un trozo de un nervio tenemos que colocar un injerto de nervio para suplir el espacio que queda. Cuando tenemos una lesin grave en que los nervios no son reparables usamos las trasposiciones tendinosas, es decir, uno usa un tendn que uno asume tiene una funcin prescindible para seccionarlo y suturarlo al cabo distal del nervio que no funciona, para que ese musculo supla la funcin prdida. La verdad es que es difcil poder incorporar pero el cerebro se adapta rpidamente a estas trasposiciones. Uno puede usar en el caso de la palma, el tendn palmar largo, se puede seccionar y transferir al dorso de la mano para reemplazar la funcin de algn dedo, o lo que hacemos frecuentemente es que los dos extensores del dedo ndice, usamos el extensor propio y uno lo secciona a nivel distal, lo despega hasta la base de la mueca, lo pasa por debajo de la piel y lo une a la parte distal del tendn en que estira el dedo pulgar y puedo suplirle la funcin al dedo pulgar con el tendn extensor del dedo ndice. En el caso de la neurorrafia se hablan de plazos de tiempo, lo PRIMARIA: 24 hrs interesante es que ms que se aprendan los plazos, sepan que siempre SECUNDARIA PRECOZ: 3-4 sem es posible realizar una reparacin, incluso se ha planteado que las SECUNDARIA TARDIA : hasta 6 meses reparaciones no hechas de forma inmediata, si no de forma diferida tendran al nervio en mejor condicin para repararse despus de hecha la sutura, desde el punto de vista tcnico es mejor hacer la reparacin de forma inmediata cuando no hay cicatrices ni retracciones, a pesar de que las reparaciones se pueden hacer 6 meses despus, evidentemente el pronstico va a empeorar. REQUISITOS PARA SUTURA: Para poder reparar un nervio se establecen ciertos requisitos que tienen que ver con: Cirujano entrenado con la ciruga, Pabelln con todo el material adecuado para hacerlo, Herida debe tener las condiciones de limpieza o no riesgo de infeccin inminente del nervio, Tiempo. Tiene que disponerse de tiempo, si no, no se debiera hacer la ciruga en ese momento, se puede diferir. NO SUTURAR NERVIOS SI NO SE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS PARA ELLO.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera NO MARCAR EXTREMOS LESIONADOS. Hay una costumbre que hacen los cirujanos que cuando ven una herida y tienen una seccin nerviosa, le ponen un punto al nervio para que uno despus lo pueda identificar, eso no es muy recomendable, ya que donde un pone un punto se va a producir una reaccin fibrosa que puede hacer que la cantidad de tejido nervioso que pierda por fibrosis sea mayor y despus lo que uno quiera hacer con una reparacin se haga ms difcil. PRONSTICO El pronstico depende de: El tipo y nivel de la herida, una herida cortante por un cuchillo probablemente sea ms fcil de reparar que una herida con una motosierra que pierde, arrastra o desgarra tejido. El tiempo transcurrido tambin es importante, si llega un paciente en forma tarda, despus de los 6 meses es poco probable que uno pueda hacer una reduccin nerviosa y mas bien, uno debera hacer una transposicin tendinosa que son cirugas paliativas. La edad, paciente joven tiene mejores posibilidades de poder evolucionar bien.
LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Lo primero que hay que saber es la anatoma de los tendones y los tendones flexores en particular (profundos y superficiales de la mano) tienen caractersticas bien especiales. TENDONES FLEXORES No s si recuerdan, pero los tendones que transcurren por estas vainas sinoviales que aqu estn representadas en azul, son verdaderos tubos lubricados y muy precisos en cuanto a su tamao por donde deslizan los tendones, el tendn flexor se dice que desliza alrededor de 7 centmetros entre la mano estirada y la mano flectada, tiene que resbalarse por el tubo lubricado pero que adems este tubo fibroso inextensible esta reforzado con poleas ms rgidas aun, lo que hace que el tendn para deslizarse y transcurrir por este canal debe tener un grosor preciso y no mas porque o si no, no va a pasar. El tendn superficial se llama as porque transcurre ms superficial que el profundo, hasta que llega cercano a su insercin y se divide en dos, para insertarse en la base de la segunda falange y en este canal que se divide en dos aparece y surge el flexor profundo y se transforma en superficial, sigue llamndose profundo, pero tcnicamente cambia de posicin. Este entrecruzamiento es bien critico, en el sentido de que si, si est lesionado y uno lo repara, hay que tener mucho cuidado de que la sutura no quede abuonada. Porque si queda un poquito ms gruesa de lo que es, ya no va a ser capaz de circular por el tubo. Bueno aqu podemos ver que asociado a este intrincado entrecruzamiento entre el flexor superficial y el profundo van unidos estas que son las vinculas, que le entregan el aporte sanguneo al tendn, entre otros, que tambin un poco influye en el entrecruzamiento del tendn por el canal fibroso. La nutricin del tendn flexor esta dada por: origen muscular, insercin sea, vingulas y el Liquido Sinovial (40%) De las poleas que van saliendo de los dedos, hay dos que se han descrito como importantes, la polea A2 y la polea A4 y son las que estn en la zona entorno a la difisis de la primera y la segunda falange y que lo que hacen es que contienen el tendn adosado al hueso si no, el tendn no se separara del hueso, al hacer fuerza el tendn se hara prominente en torno a la palma. Todo este sistema de poleas y entrecruzamientos hacen que haya una zona bien critica en la parte volar distal de la mano y en la parte proximal de los dedos que dentro de la clasificacin de la lesin de los tendones, se clasifican segn el lugar en que se ubican (no quiero que se los aprendan) quiero que tengan presente que la zona que va desde el pliegue medial distal hasta la parte media de la segunda falange se llama tierra de nadie y se llama as en realidad porque es esa zona donde la relacin entre la vaina y los tendones y el entrecruzamiento
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera es tan precisa que los resultados que se obtenan tradicionalmente algunos reparos del tendn cortado en esa zona eran malos porque para que fuera buena tena que haber una curacin absolutamente perfecta para lograr que los tendones siguieran escurriendo a travs de esa zona. Ahora, para lograr que el tendn escurra yo debo hacer una sutura que no quede gorda, pero que a la vez quede firme para poder permitir que yo mueva el dedo y que lo mueva ojala luego, porque la sutura se va a pegar o adherirse al tnel y no va a funcionar. El tendn flexor superficial termina antes que el flexor profundo, este pasa de largo, en cambio el superficial se inserta en la base de la segunda falange, o sea seria el que dobla la articulacin interfalngica proximal, y el tendn flexor profundo se inserta en la base distal de la tercera falange. Eso es importante desde el punto de vista clnico, porque cuando uno evala una lesin en los tendones de la mano tiene que ver cual articulaciones son las que aun siguen funcionando para ver si hay o no lesionado algn tendn. En relacin a los tendones yo dira que uno lo primero que ve es la perdida de la postura de la mano o la prdida del tono flexor, la mano en descanso tiene una posicin de flexin parcial y armnica de todos los dedos, donde hay una lesin tendinosa esa flexin se pierde, se hace muy evidente sobre todo cuando hay un paciente anestesiado en la mesa, el paciente bota su mano y uno ve que el dedo queda derecho. Para evaluar la funcin de los tendones, como estos van transcurriendo por todo el dedo, si yo quiero saber si el tendn flexor profundo est funcionando, como este llega a la base de la falange distal, es el nico que flecta esta falange, si una persona no es capaz de flectar la articulacin interfalangica distal, uno puede asumir que tiene una lesin de este tendn. El problema est en que este tendn no solo flecta la falange distal, si no tambin que a su pasada dorsoflecta la interfalangica proximal, entonces cuando yo quiero saber si un paciente tiene daado el tendn flexor superficial de los dedos, yo mantengo bloqueado los tres dedos, (porque este tendn bloquea al flexor profundo en esta posicin) y si el paciente puede flectar la interfalangica proximal yo asumo que esa funcin la hace el flexor superficial y por ende este est bueno. TENDONES EXTENSORES En relacin a los tendones extensores de los dedos, tienen caractersticas similares a los flexores, pero en general, tienen mejor pronostico, y esto tiene que ver con dos cosas: una que tienen mejor irrigacin, pero por sobre todo, no circulan por un tnel fibroso y lubricado si no que ellos circulan por tejidos laxos paratendinosos, y por ende, cuando uno hace una reparacin se puede dejar un amuamiento, desde el punto de vista funcional, igual va a poder escurrir a travs del tejido laxo que lo rodea. Por eso las lesiones del tendn extensor son de mejor pronostico ya que estos no son un tallarin como vemos en los flexores, si no que estos, tienen una trama tendinosa en la que participa el tendn extensor propiamente tal, al que se une la aponeurosis de la musculatura intrnseca de los dedos y tambin algunas cintillas que mantienen los tendones en una posicin para que estos no se luxen de un lado hacia otro. El tendn extensor tambin tiene algunas caractersticas especiales: a nivel de la primera falange se divide en tres bandeletas, la bandeleta central que siempre termina en la base de la segunda falange (equivale al flexor superficial) y dos bandeletas laterales que pasan por el lado de la bandeleta central y se insertan en la base de la falange distal. Si yo tengo una lesin que solo afecta a la bandeleta central, voy a perder la extensin de la interfalngica proximal, tal vez no al comienzo, as como el flexor profundo es capaz de flectar las dos articulaciones, las bandeletas laterales tambin son capaces de extender las dos articulaciones, hasta aqu y por un problema mecnico la bandeleta comienza a resbalar hacia el lado y pasa del centro de rotacin de la articulacin y por ende, en vez de hacer una accin de extensin, hace flexin lo que provoca que al extender, se extiende la interfalngica distal pero flexiona la interfalngica proximal (dedo en boutonier). El tendn extensor puede cortarse a travs de mecanismos banales como por ejemplo meter la mano al bolsillo, como mecanismo de traccin suave y eso tiene que ver desde el punto de vista anatmico la mano est hecha para
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera flectar y no para extender con fuerza y eso lo veo con frecuencia en el desarrollo de tendinitis en los accidentes laborales, en el caso de las roturas espontaneas del tendn, es porque el tendn tiene la capacidad de extender la mano para abrirla, para poder hacer fuerza para apretar, por eso las tendinitis por sobreuso afectan ms los tendones extensores que los flexores ya que estos tienen menor capacidad de resistencia. TRATAMIENTO La reparacin del tendn se llama tenorrafia, que consiste en suturar los dos cabos del tendn o en algunos casos suturar el borde libre del tendn o al hueso adyacente, cuando uno trata un tendn hay que hacerlo con delicadeza a un tejido que no tiene buena irrigacin, si uno le agrega el traumatismo de la pinza la probabilidad de cicatrizar es menor. PRINCIPIOS GENERALES DE LA SUTURA Tcnica atraumtica Magnificacin con lupa Material de sutura fino Para poder realizar la reparacin del tendn se necesitan de ciertos requisitos, es algo que hace el especialista, en pabelln y con materiales adecuados, y con el tiempo adecuado, a veces un paciente tiene heridas que secciona varios tendones de la mano y de la mueca, lo que se significa horas de ciruga. Cuando reparamos los tendones el punto que ms se utiliza es el punto de Kessler, que es un punto que tiene la gracia que permite una buena sujecin al tendn, este no queda muy engrosado con una la sutura extendida a la cual habitualmente se agregan refuerzos de forma de corona para hacer que quede lo ms suave y liso posible para que el tendn pueda escurrir libremente por este tnel fibroso en el caso de las lesiones que ocurren en la tierra de nadie. Pero tambin existen otros tipos de sutura, donde se hace mayor entrecruzamiento, por ejemplo si se repara un tendn extensor no importa sacrificar el grosor del tendn con tal de lograr una mejor sujecin. Porque el tendn extensor escurre por tejido areolar, por ende no hay inconveniente de que quede un poco ms gordo.
En relacin a los tiempos de sutura, cuando hay un tendn seccionado la Tiempos de Sutura: Primaria (inmediata): 8-12 hrs musculatura se retrae, se pierde la relacin anatmica normal y uno entonces no es capaz de enfrentar una punta del tendn con la otra, no se Primaria diferida : 14 das puede hacer una sutura termino-terminal, de hecho, hay un plazo entre 3 Secundaria precoz: 3-4 sem (lmite y 4 semanas pero es variable, hay algunos procedimientos que tienden a para sutura termino terminal) suplir este problema y uno puede hacer suturas de tendones colocando un Secundaria tarda : >4 sem injerto tendinoso entremedio o incluso en el caso de los tendones flexores de los dedos de la mano, cuando producto de una lesin antigua que quedo abandonada, este tnel fibroso se oblitera, se hace una ciruga en dos tiempos, se abre un nuevo tnel que queda con tejido desgarrado y por este se coloca una especie de sonda silastic? y se deja por un periodo de 3 meses para que se forme un tnel fibroso y a travs de ese despus colocar un injerto. CICATRIZACIN: Hay tres fases: 1. Inflamatoria: 48 72 hrs 2. Fibroblstica: 5 das 4 semanas 3. Remodelacion: hasta la 12 semana Lo importante es la fase dos, la fibloblstica que dura hasta 4 semanas, es el periodo que uno debe proteger los tendones, porque es el periodo que estn ms expuesto a volverse a romper, porque estn dependiendo prcticamente de la sutura, por eso es que cuando uno opera tendones flexores de la mano por ejemplo, durante las primeras 4 semanas deberan usar un mtodo, que permita por un lado proteger al tendn, pero por otro lado, que permita movilizar el tendn para que no se produzcan adherencias entre el tendn y el tnel fibroso, hay bsicamente dos mtodos que no quiero que se los sepan, pero lo que buscan es que ante
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera una frula que limita la hiperextension del dedo uno puede hacer ejercicios pasivos, o sea, usando la otra mano para flectar el dedo y permitir que si escurra el tendn, pero sin permitir que el tendn haga fuerza de traccin durante las primeras 4 semanas. TRATAMIENTO Hay alternativas de reparacin en tendones abandonados, aprovechando el injerto del tendn que puede ser puesto en el mismo momento o en caso de que haya una lesin en cual el tendn fibroso no existe uno lo hace en dos tiempos, en el primer tiempo uno pone ese tubo de silicona para que se pueda re-operar y en el segundo tiempo uno pone el injerto. Tambin existe la alternativa de hacer tenodesis, que significa suturar un tendn con el tendn de al lado, para que dos tendones o que un musculo haga la funcin de dos tendones, tal vez en alguna medida se pierda la independencia del dedo, pero del punto de vista funcional la verdad es que tiene poca repercusin. TRATAMIENTO POR EL MDICO GENERAL: Lo ms importante es hacer el diagnostico de la lesin, porque cuando el paciente llega con una herida en la mano, uno no sabe si hay una lesin del tendn o del nervio y la nica forma de saberlo es examinando al enfermo, viendo si hacia distal la inervacin y la movilidad estn conservadas, de los tendones flexores superficiales y profundos, etc. hay que verlos cada uno de ellos. El manejo de la herida debe ser como el manejo de cualquier otra: hacer un buen aseo con anestesia, suturar la piel en el caso de que sea posible, administrar algn antitetnico, el uso de ATB si la herida si est contaminada. Hacer la derivacin en forma oportuna.
Esta patologa es frecuente de ver y corresponde a la lesin del tendn extensor en la insercin de la falange distal que se llama dedo en martillo, en la cual se produce la cada del dedo por algn mecanismo banal como meterse la mano dentro del bolsillo y el tratamiento en general, es ortopdico, uno pone una ferulita en este dedo hiperextendido.
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FRACTURAS DE MUECA Y MANO

Clase realizada por: Dr. Kevin Thomas Transcrita por: Claudia Moya O.
FRACTURAS DE MUECA
HISTORIA Las mal llamadas fracturas de mueca (porque la mueca en el fondo es una articulacin que se podr luxar pero no fracturar) nos referimos a la fractura del extremo distal del radio; y por una cosa histrica, todas las personas que han odo hablar de las fracturas de mueca mencionan a este Dr. Colles y se ha hecho similitud entre fractura del extremo distal del radio, de mueca y de Colles. El Dr. Colles el ao 1814 dijo: la mueca fracturada volver a gozar de perfecta y completa movilidad y estar libre de dolor; la deformidad sin embargo permanecer toda la vida. Es bastante cierto lo que l dice, hoy en da no solamente nos importa recuperar la completa y perfecta movilidad, si no que tambin la deformidad. La gente hoy da no acepta mucho que la mueca le quede diferente a la otra o le quede chueca, independientemente que la pueda mover muy bien. EPIDEMIOLOGA Son altamente frecuentes, un 8-15% de todas las fracturas que uno ve son de mueca. Una de cada 6 personas que consulta en urgencia es por fractura de mueca. Corresponde al 75% de las fracturas de todo el antebrazo porque en el fondo podramos catalogarla como dentro de las fracturas de antebrazo. Tiene una distribucin bimodal, nosotros en la Mutual vemos la primera moda <50 aos: por mecanismo de alta energa (que cae de altura). Y la segunda moda que es la que uno ve en la atencin medica general >60 aos, que producto de la osteoporosis a travs de un mecanismo de baja energa pueden tener una fractura, y sta claramente es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres en una proporcin 3-4/1. ANATOMA El extremo distal del radio se caracteriza porque la cortical dorsal, es ms dbil que la cortical volar o la del lado de la palma, entonces eso hace que en realidad esta cortical est diseada para soportar tensin y la volar para soportar compresin y el mecanismo principal de fractura es que ocurre todo lo contrario y por eso se produce esta fractura. Dorsal: Cortical delgada, fuerzas de tensin Engrosada en tubrculo de Lister Surcos para extensores Palmar Cortical gruesa Fuerza compresiva Hay que recordar que en la articulacin de la mueca aparte de las estructuras clsicas que conocemos (el radio, el cubito y los huesos del carpo) tenemos el complejo fibrocartlago triangular (FCT) que es una estructura que nace no de la punta del estiloides, si no que de la cosita que hay antes del estiloides del cubito, que es un punto central o nico que se abre para insertarse en el borde cubital del radio en forma de triangulo. Entonces cuando uno mira una radiografa de mueca, esto que haya un espacio mayor a este nivel no significa que en el fondo no haya una articulacin, aqu hay una articulacin entre el cubito y el fibrocartlago; y entre el
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera fibrocartlago y los huesos del carpo. Y esto condiciona que de forma normal haya una diferencia de longitud, y el cubito es ms o menos 2 mm ms chico que el radio. Esto hace que las fuerzas se distribuya entre, la mayora de ellas entre las dos fositas principales del radio, la fosita que tiene el radio para el escafoides (45%), la fosita para el semilunar (45%), pero tambin un porcentaje no menor de carga se distribuye a travs del FCT (10%) y por ende a travs del cubito. MECANISMO El mecanismo ms frecuente de lesin es cada con apoyo de la mano. Depende de si el paciente tiene el cuerpo ms inclinado hacia el lado radial o cubital, la fuerza se distribuye ms hacia un lado o a otro y eso explica el patrn de fractura. DIAGNSTICO La parte clnica, ya lo hemos mencionado, los pacientes adultos mayores esperamos un mecanismo de baja energa, por ejemplo cadas en la casa o a nivel (suelo). En cambio los pacientes jvenes requieren un mecanismo de ms alta energa (caerse de altura, chocar en moto, etc.). La clnica o caractersticas es el: aumento volumen, impotencia funcional y deformidad de mueca. Y la deformidad tpica es la que se llama en tenedor o en dorso de tenedor. Y es por la distribucin de las estructuras seas que la mano toma esta forma caracterstica. Todas las fracturas se desplazan hacia donde se desplaza la fractura del ms superior, si es hacia dorsal, si caigo con la mano apoyada, el segmento distal del radio se desplaza hacia dorsal, pero hay lesiones en la cual el desplazamiento ocurre hacia el lado volar y eso tiene un nombre fractura de Schmit (en pala de jardn). La que vimos antes desplazada hacia dorsal correspondera a la clsica fractura descrita por colles por eso tambin se denomina Fractura de Colles. Curiosamente todos los mdicos manejan el termino de fractura de Colles pero nosotros dentro de la especialidad poco usamos este nombre. Si usamos a veces estos nombres porque cuando uno dice fractura de Schmitt claramente se est refiriendo a esta fractura que tiene un desplazamiento volar. EVALUACIN CLNICA Cuando uno evala al paciente hay que tener presente otras estructuras que pueden lesionarse en conjunto con la fractura de mueca como son las lesiones del Fibrocartlago triangular que puede dar problemas en el futuro, las lesiones de los ligamentos y este Lig. Escafolunar es sper importante y Fractura escafoides. Adems de la evaluacin de lesin misma, evaluar lesiones asociadas, el nervio mediado, a pesar de que tiene hasta un 33% de compromiso por un desplazamiento de la fractura, en la prctica ese dao es en general menor y tiende a evolucionar en forma espontnea. Requiere eventualmente liberacin si el compromiso aparece durante el tratamiento o bien va empeorando durante el tratamiento. Adems del examen neurovascular, hay que hacerle examen tendinoso, algunas fracturas, no solo producto de las fracturas si no tambin producto del tratamiento que uno hace, pueden daar los tendones, y tal vez el ms expuesto es le extensor largo del pulgar, que aparte de ser delgado pasa absolutamente pegado al hueso y hace una angulacion a nivel del hueso que lo expone a lesionarse. EVALUACIN RADIOLGICA RX Del estudio radiolgico lo que usamos son las clsicas rx AP y lateral. Prcticamente en todas las lesiones lo que buscamos habitualmente son proyecciones en dos planos. Vamos a ver despus la fractura de escafoides que no cumple con ese requisito.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Hay que evaluar la superficie de la articulacin, para ver si la fractura compromete o no la articulacin. la articulacin radio cubital inferior, articulacin radio carpiana, la magnitud conminucin que puede haber y el grado desplazamiento. ndice a analizar Hay tres ndices que se analizan en la Rx de mueca y que en el fondo nos determinan el pronstico de la fractura y su desplazamiento en relacin a la posibilidad de desarrollo de artrosis y por ende dolor en el mediano y largo plazo.
INDICE FRONTAL. El primero es el ndice frontal y aqu lo que uno calcula es la inclinacin que tiene la superficie del radio respecto a una perpendicular al eje del radio. El valor normal oscila entre 22 o 24 grados. Este dira yo que es el de menos importancia.
INDICE RADIO CUBITAL. El segundo ndice, es el radio cubital o varianza ulnar, normalmente la superficie articular del cubito es 2 mm mas chica que la superficie articular del radio, y eso porque le da el espacio para que este metido entremedio el FCT. (Radio 2 mm ms largo que el cubito) NDICE SAGITAL. Este es el ndice sagital, es tal vez el ms importante de todos, el que ms se relaciona directamente con la posibilidad de desarrollar artrosis en largo plazo. Aqu se mide la superficie articular en una vista lateral y lo normal es que si uno traza una lnea en el eje del radio luego traza una perpendicular a esa lnea, la superficie articular tenga una inclinacin alrededor de 11 (10-12) hacia la palma de la mano. Este es el ndice que mas fehacientemente se relaciona con la posibilidad de desarrollar o no artrosis. Y es el que en el fondo uno va a mirar cuando ve la Rx y va a determinar la posibilidad de tratarlo o no en forma quirrgica u ortopdica. Habitualmente el dedo pulgar nos dice cual es el lado palmar. La inclinacin es hacia la palma. TAC Tambin se usa el estudio del scanner para complementar la Rx en algunos casos. 30% Rx sobre o subestiman desplazamiento 2mm (Cole, 1997). A veces la rx nos hace pensar que es una fractura bastante inocente y el TAC nos demuestra que en realidad la fractura es bastante ms fea. El TAC permite ver en forma mucho ms clara el compromiso intrarticular. Permite ver el grado de desplazamiento de la fractura. Y en caso de compromiso articular hay un tope que se ha puesto de 2 mm para considerarlo importante o no. Tambin permite realizar reconstrucciones en 3D que nos permite una mejor interpretacin de la fractura. Los 2 mm pueden ser de separacin o de desnivel entre un fragmento y otro cuando la fractura compromete la superficie articular. CLASIFICACIN Hay muchas clasificaciones para fractura de mueca, la que esta ms de moda es la Clasificacin de AO, en que se clasifican en A, B y C A: extra articulares B: Articulares parciales C: Articulares completas Se las voy a colocar porque aqu aparece la descripcin de algunas fracturas que tienen nombre. De las que tienen compromiso extrarticular A1 es del cubito, o sea no sera fractura de mueca, A2 seria fractura del radio fuera de la superficie articular (aqu calzara la fractura de Colles si el desplazamiento es dorsal y la fractura de Smith si el desplazamiento es volar).
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Lo otro que me interesaba mostrarles son Fractura de Colles: Extrarticular con desplazamiento dorsal estas fracturas donde el compromiso es parcial, o sea hay una parte de la articulacin Fractura de Smith: Extrarticular con desplazamiento Volar que permanece unido a todo el resto del Fractura de Hutchinson: Articular que compromete la hueso y cuando la fractura es del estiloides del estiloides radial radio tiene un nombre, se llama fractura de Fractura Barton Volar: Articular coronal del reborde volar Hutchinson, cuando la fractura compromete Fractura Barton dorsal: Articular coronal del reborde dorsal en la vista lateral de la mueca, la superficie volar o la superficie dorsal de la mueca, tiene el nombre de Barton palmar o Barton dorsal. Yo les dira que en general de estos epnimos el que menos usamos es el de Colles. Los otros si los seguimos usando porque en el fondo son muy descriptivos. La fractura tipo Barton habla de una en el plano coronal, que desplaza parte de la fractura y habitualmente ese fragmento se va con todo el carpo arrastrado y son en general de tratamiento Qx. CRITERIOS RADIOLGICOS DE INESTABILIDAD Dicen que estabilidad es la capacidad de algn fragmento de poder soportar las cargas fisiolgicas, yo creo que no es tan as porque un paciente fracturado igual no va a poder hacer lo que el quiere. Inestabilidad se refiere al tema de que la fractura va a evolucionar bien o no se va a desplazar y la idea es que pueda evaluar eso sin tener que hacer pruebas ms reales de eso. Si yo tengo un paciente con una fractura de pierna y le levanto la extremidad y la fractura es inestable, la pata se va a caer y la fractura se va a angular y al paciente le va a doler, pero voy a poder decir si, es inestable. Ahora esta prueba no la hacemos, la idea es no hacerla. La idea es cuales de los hallazgos radiolgicos me permiten a m predecir que el paciente tiene esas caractersticas sin tener que hacer esta maniobra. En el caso de la mueca, inestabilidad se refiere a que la fractura se desplace y se pierdan estos ngulos que vimos en las Rx iniciales. Y que por ende el pronstico en el largo plazo vaya a ser malo. Angulacion dorsal > 20, o sea dijimos que la angulacin hacia volar era de 11, cuando se fractura puede llegar a neutro, puede pasar a dorsal incluso hasta 20, y hasta ese rango la fractura todava es bastante amigable y probablemente no se vaya a desplazar mas all de eso. Acortamiento radial > 5 mm, dijimos que el radio era 2 mm ms largo que el cubito, pero un acortamiento de hasta 5 mm todava puede ser aceptable. Rasgos cizallantes (tipo B de la AO), fracturas tipo Hutchinson y tipo Barton dorsal y palmar, que habitualmente el fragmento arrastra los huesos del carpo y se subluxa respecto al fragmento articular que est saliendo. Conminucin volar, la conminucin del hueso a nivel de la fractura tambin es importante, porque nos indica inestabilidad, la fractura siempre va a tender a volver hasta donde lleg inicialmente. Conminucin dorsal >50 Desplazamiento articular >2 mm, 2 mm seria el rango de tolerancia Prdida secundaria de la reduccin, si yo tengo un hueso desplazado, lo reduzco y le hueso se vuelve a desplazar, eso me indica que la fractura es inestable. PARMETROS RADIOLGICOS ACEPTABLES Es la contraparte, nos determinan si la fractura puede ser de tratamiento ortopdico o quirrgico. Desplazamiento articular = o < 1mm ndice sagital neutro 0 Acortamiento radial < 3 mm ndice frontal >15 Varianza ulnar -2mm a 0 mm
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO Objetivos: Preservar movilidad y funcin de mueca Mantener adecuada fuerza de puo. Evitar y prevenir complicaciones. Aliviar el dolor Yo tambin agregara, mantener la esttica de la mueca. Para determinar el tratamiento, tambin influye, como en todas las otras lesiones, los factores del paciente y factores propios de la fractura (vistos en Rx). Factores del paciente: Edad, no tiene la misma connotacin un paciente que tiene 80 aos con una fractura desplazada, con compromiso articular tal vez de 3 mm pero que yo digo esta mueca no tiene un requerimiento funcional tan importante, a diferencia de una persona de 18 aos que tal vez 1 mm o 2 puede ser mucho pensando que tiene que tener una mueca que tiene que funcionar durante los prximos 80 o 90 aos. Mano dominante Ocupacin Nivel de actividad Condicin Mdica General Basndose en todo esto se decide si el tratamiento ser Qx u ortopdico. TRATAMIENTO ORTOPDICO Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas Estables No desplazadas Reductibles Parmetros radiolgicos post reduccin aceptables o satisfactorios *Ausencia de criterios radiolgicos de inestabilidad Tratamiento ortopdico consiste en el uso de Yeso BP, que incluye al brazo para evitar la pronosupinacin, durante las 3 primeras semanas y Control Rx. Semanal, con la idea de demostrar que la fractura se mantiene en su lugar adecuado y no se desplaza. Yeso ABP (yeso corto, que no supere el codo), por el resto de las semanas, para completar 6 semanas. Factores propios de la fractura Cuando analizamos la Rx, vemos Tipo de fractura, segn la clasificacin AO Parmetros radiolgicos aceptables Criterios de inestabilidad
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Cuando uno coloca el yeso habitualmente puede hacer una maniobra de reduccin, a medida que ha ido pasando el tiempo, los ltimos 15-20 aos cada vez hacemos menos maniobras, porque el paciente no tolera mucho que se le haga una maniobra sin anestesia. Por eso si se utiliza anestesia, se requiere pabelln, si el paciente esta anestesiado es plausible hacer osteosntesis, pero si va a ser intervenido es mejor realizar el tratamiento quirrgico. Por esto el manejo ha ido cambiando con el tiempo. Cuando uno realiza una maniobra de reduccin puede recuperar: Longitud por traccin del radio Tilt volar por traslacin volar, la inclinacin hacia volar ndice frontal por cubitalizacin Todo esto se hace antes de poner el yeso y luego con moldeo del yeso La mayora de las fracturas de mueca se les realiza tratamiento ortopdico. TRATAMIENTO QUIRURGUICO: Es aquel que se usa en aquellas fracturas consideradas: Inestables Irreductibles Parmetros radiolgicos post reduccin no aceptables, en relacin a los ndices Lesin asociada que requiera ciruga (ej. Compresin del nervio mediano) *Presencia de criterios radiolgicos de inestabilidad
Hay distintas opciones: de lo ms simple a lo ms complejo Agujas de Kirshner percutneas Reduccin y osteosntesis abierta (Placa y Placa Bloqueada) Tutor Externo Apoyo artroscpico Agujas de Kirchner percutneas Las agujas de Kirchner percutneas, son agujas o palillos de acero quirrgico que tienen un grosor diferente segn donde uno las utilice de 0,8 mm o 1 mm, 1,3; 1,5; 2; 2,5; 3. La gracia que tiene es que es una aguja que tiene una punta biselada, no una punta redonda, y es capaz al colocarla con un taladro de atravesar el hueso y logra mantener el hueso en la posicin adecuada en forma bastante aceptable. Normalmente se ponen en forma percutnea, o sea, ni siquiera se hace una incisin en la piel, la misma aguja atraviesa la piel y luego al ir girando el taladro atraviesa el hueso. Hay distintos esquemas de las posiciones en que se pueden colocar las agujas para lograr mantener le hueso en su posicin. Es bien conocido el mtodo kapandji que introduce agujas a travs de los rasgos de fractura por el lado dorsal e impiden que el hueso se vuelva a desplazar. Reduccin y osteosntesis abierta Placa Placa Bloqueada Otro mtodo que se usa bastante son las placas, que son placas con agujeros a travs de los cuales se pasan tornillos que logran despus que uno posiciona el hueso en su lugar, mantener estos huesos en su lugar a travs de esta placa. Esta sera la placa convencional con tornillos rgidos y ltimamente han surgido placas que lo que las caracterizan es el los tornillos tienen hilos en su cabeza adems de tener hilo en la parte del tornillo propiamente tal y el agujero de la placa tambin tiene hilo y eso hace que una vez que el tornillo entra al hueso y llega hasta la placa, la cabeza del tornillo se fija a la placa y le da una estabilidad increble.

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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Tutor Externo Tutor Externo, cada vez se usan menos. Esto a travs de un anclaje lejos de la fractura, en la difisis del radio y en el metacarpiano, logran distraer la fractura a travs de la ligamentotaxis, que es traccionar los ligamentos que llegan hasta el hueso. Permite alinear bastante bien las fracturas extraarticulares, recupera la longitud. REHABILITACIN La rehabilitacin juega un papel muy importante en la fractura de mueca y en todas las lesiones traumatolgicas y estos criterios se cumplen no solo aqu si no que en otros segmentos. Inicio precoz 1 da, al da siguiente de operado o de enyesado Programa ejercicios activos y pasivos, de los segmentos no incorporados, daados o inmovilizados. Dedos, codos, hombros y rotacin Movilidad precoz disminuye adherencias de tendones y edema de partes blandas y por ende da mejor pronstico. COMPLICACIONES Mal unin (23%) o vicio de consolidacin, es cuando la fractura consolida en una posicin que no es la correcta Lesin N. Mediano, al momento de la fractura o del tratamiento. Sd. Tnel carpo agudo Sd. Dolor regional complejo Lesiones Tendones ( EPL y EC) agudo o secuela del tratamiento No unin (rara) o pseudoartrosis Artrosis
FRACTURAS DE MANO
Cuando uno habla de fracturas de la mano todos los huesos de la mano son subsidiarios de fracturarse, pero el tema de los huesos de la mano es ms complejo que solamente los huesos, aqu vemos la distribucin de los huesos del carpo. El problema est en que a los huesos del carpo se agregan una serie de estructuras ligamentosas que mantienen la adecuada relacin entre los distintos huesos del carpo que s funcionan al momento de mover la mueca y a los ligamentos intrnsecos que unen los huesos entre s agreguen los ligamentos extrnsecos que van por encima de la superficie articular de los huesos y todo esto constituye un complejo mecanismo que permite que la mueca pueda flectarse y extenderse en forma adecuada. Recuerden que no hay ningn musculo que se inserte en los huesos del carpo. Los msculos que extienden y flectan la mueca pasan de largo en el carpo y se anclan recin en los metacarpianos, por ende para que se produzca la adecuado flexin y extensin entre el radio, los huesos de la primera fila del carpo y los de la segunda fila del carpo, tiene que haber una perfecta relacin articular y ligamentosa, especialmente con el escafoides que conecta la primera fila y la segunda fila y permite que el movimiento de flexin y extensin sea armonioso. Cuando uno evala una Rx de mueca o un paciente tiene que observar en forma acuciosa no solamente la presencia de fractura, si no que la presencia de otras alteraciones. Como esta Rx que nos muestra con este signo de la flecha, que aqu existe una separacin ms de lo habitual entre el semilunar y el escafoides. Entonces esto nos hace sospechar que hay una lesin en los ligamentos que unen el semilunar y el escafoides, que aunque no es el tema de esta clase produce
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera una alteracin en la relacin del escafoides con el semilunar y por ende entre la primera y segunda fila del carpo, y al largo plazo eso va haciendo que se desordenen los huesos del carpo y a la larga va a producir artrosis. Terry Thomas es un actor de cine que padece una enfermedad en la que tiene los dientes centrales superiores separados, entonces a este signo de separacin entre el escafoides y el semilunar se le llama signo de Terry Thomas. Y este actor ingls dio la autorizacin formal para que no sea una burla, y este signo se llama as. As esta descrito en los libros. Mano Donald, el paciente tiene una amputacin de un dedo y queda con 4 dedos, se llama mano Donald y hace referencia al pato Donald.
FRACTURA DE ESCAFOIDES.
Este pobre huesito que tiene la labor de conectar la primera fila con la segunda, que de sus ligamentos dependen el funcionamiento armnico, se agrega que tiene una irrigacin sangunea peculiar y lo peculiar es que es de distal a proximal y que es terminal. O sea si yo tengo una seccin de los vasos sanguneos a nivel del cuello del escafoides hay una parte del hueso, que sera la parte proximal, que se queda sin irrigacin. ANATOMA 5 superficies articulares ( radio, lunate, capitate, trapecio, trapezoide) Cartlago casi en su totalidad. (80%) Como si eso fuera poco se le agrega otro elemento ms, no tiene mucha superficie que no sea articular a travs de la cual puedan ingresarle vasos sanguneos o irrigacin extra. Tiene un cartlago que lo recubre en un 80% aproximadamente y articula con 5 huesos. EPIDEMIOLOGA La fractura de este hueso son lesiones frecuentes. Todos los huesos del carpo pueden quebrarse, pero el escafoides es el que la lleva (78,8%), seguido por el piramidal, en general son fracturas aductivas que no son importantes. Yo creera que muchos de estos huesos tienen fractura y pasan desapercibidos o mejoran en forma espontanea, porque esto huesos en general no tienen el problema de irrigacin que tiene el escafoides. Escafoides Triquetrum Trapecio Ganchoso Semilunar Pisiforme Grande Trapezoide 78,8% 13,8% 2,3% 1,5% 1,4% 1,0% 1,0% 0,2%
Solamente es superada por la fractura de mueca en frecuencia 80 % en hombres, lesiones de alta energa Pick entre 20 y 30 aos. 80% en la cintura o parte media del escafoides 10 a 20% polo proximal, esta tiene la importancia que mientras mas proximal quede la fractura, ms probable es que el fragmento proximal se quede sin irrigacin sangunea. Mecanismo de lesin: dorsiflexin mayor a 95. Ocurren con cadas sobre la mano con mueca en extensin, en paciente joven, en realidad es en hiperextensin (ms all de los 90).
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera DIAGNSTICO El diagnostico es difcil porque muchas veces puede producir un dolor leve o moderado solamente, y las Rx no la muestran con facilidad. Cualquier traumatismo un poquito mayor que la fractura de mueca puede estar relacionado a otras fracturas. SIGNOS CLNICOS CARACTERSTICOS: Dolor en tubrculo del escafoides, que est por la palma. Dolor en tabaquera Dolor a la compresin axial del pulgar. Aumento de volumen en la tabaquera, tambin es un signo importante IMGENES RX El estudio que habitualmente se hace es el estudio Rx pero como el hueso escafoides es un hueso de una configuracin rara, se exigen 4 proyecciones distintas que buscan mirarlo de distintos ngulos para tratar de visualizar fractura. Hay fracturas que no se ven en la Rx (y que curan sin problemas), pero si el escafoides tiene una fractura y no se ve, lo ms probable es que no pegue dado este asunto de irrigacin y por otro lado de las fuerzas a las que es sometido por las estructuras ligamentosas que tiene entre la 1 fila y la 2 fila del carpo. Rx normal Cuando no vemos una fractura en la Rx inicial es posible que esta se haga evidente al cabo de 1-3 semanas, en que la reabsorcin sea nos permite ver la fractura.
TAC El TAC tambin es un examen bastante til para ver la fractura de escafoides, tiene una sensibilidad alta. Permite ver el desplazamiento, hacer cortes sagitales y coronales, imagen 3D, permite evaluar la presencia o no de consolidacin, Rx simple nos d aun poco de duda de la consolidacin y cuando creemos que podra hacer una consolidacin, podemos demostrarla con el TAC. Nos permite evaluar la pseudoartrosis, o sea la formacin de corticales en ambos lados del fragmento seo. Y evaluar la necrosis polo proximal, que es la muerte del polo proximal por falta de irrigacin sangunea. RNM Sensibilidad y especificidad 100% en fracturas agudas. Permite ver estado de vascularizacin en polo proximal, puede mostrar Falsos + por edema del hueso. En un paciente idealmente, si yo tengo una clnica de fractura, pero Rx-, hacer RM, si no tengo esa posibilidad, tratar al paciente en forma transitoria y a las 2 semana tomar otra Rx.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera TRATAMIENTO ORTOPDICO Fracturas no desplazadas Se usa Yeso ABP con pulgar incluido, a pesar que hay autores que dicen que la incorporacin del pulgar no sera tan til. Dura entre 8 a 12 semanas (2-3 meses) A las 4-6 semanas Rx sin yeso, para evaluar la consolidacin y posibilidad de desplazamiento. Sin consolidacin, yeso y control cada 2 semanas con Rx. A las 12 semanas TAC, si hay duda de consolidacin TRATAMIENTO QUIRRGICO Fracturas desplazadas Se hace con Tornillos (no convencionales), son compresivos sin cabeza, van enterrados en forma completa dentro del hueso. Fracturas Agudas: hasta 100% consolidacin El hilo de la rosca de la punta del tornillo es ms separado que el hilo de la rosca de la cabeza del tornillo, entonces una vez que empiezan a entrar en el hueso, la punta avanza ms rpido que la parte de atrs y eso hace que la fractura se comprima. COMPLICACIONES Pseudoartrosis, que es cuando en vez de producirse la consolidacin o sea se produce una cicatriz fibrosa que hace que pueda haber movilidad entre un segmento y le otro y a la larga va a producir el derrumbe de la mueca y de todo el carpo que va a producir artrosis. Retardo de consolidacin
FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES

En general de tratamiento ortopdico, con una muy buena respuesta, el requisito es que la fractura no est desplazada. TRATAMIENTO QUIRRGICO Tratamiento quirrgico en fracturas desplazadas angulares Tratamiento quirrgico en fracturas desplazadas rotacionalmente Clinodactilia, cuando uno hace el puo el dedo se cruza, en otros segmentos es bien tolerada la rotacin, pero en la mano mnima rotacin producen alteraciones del puo El problema del Tratamiento quirrgico es que requiere atravesar de planos tendinosos y por ende tiende a dejar cicatrices, adherencias y rotaciones. Por eso se busca hacer la Ciruga lo menos invasivo posible Excelentes resultados con implantes o fijaciones simples, ah usamos Agujas de Kirchner y amarras de alambre Este es uno de los ms utilizados, se amarra con alambre un lado del hueso con el otro y se atraviesa en forma oblicua con una aguja de Kirchner, da firmeza, es poco agresivo e invasivo. En relacin a la osteosntesis hay todo lo que Uds. quieran. Placas con tornillos, tornillos solos, tornillos para reducir superficies articulares, etc.
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera Dos fracturas especiales en los metacarpianos, que tienen nombre, que afectan al primer metacarpiano.
Luxofractura de Bennet, hay una fractura articular que deja un fragmento unido al trapecio. Generalmente de tratamiento quirrgico. Se reduce la luxacin en forma manual y se pueden fijar con agujas de Kirchner del metacarpiano al trapecio o del metacarpiano al del lado. O tornillos que sujetan el fragmento articular.
Luxofractura de Rolando, fractura de la base del primer metacarpiano por lo que en vez de un fragmento tiene dos fragmentos.
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ARTROSIS
PPT: Dr. Santiago Salgado C.
FACTORES DE RIESGO, CADERA, RODILLA. DEFINICION:

Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartlago articular. Prdida del cartlago articular con un sobrecrecimiento y remodelacin del hueso subyacente. Artropata crnica, no infecciosa, y evolutiva. SINNIMOS: Osteoartritis crnica. Osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). Artrosis deformante. Osteoartritis hipertrfica. Artritis senil. OA.
GENERALIDADES:
Compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo fenmenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenmenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). Alrededor del 10% de los adultos presenta artrosis moderada o grave. La incidencia aumenta con la edad. No todas las personas con cambios radiolgicos tienen sntomas, por lo que la clnica no se relaciona con al imagenologa. La artrosis afecta a las articulaciones perifricas y a la columna. La historia natural es de progresin lenta. Es la enfermedad reumatolgica ms comn y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crnicas. CARTLAGO: Este tejido es nico: no posee inervacin, vasos sanguneos, linfticos ni membrana basal. Las clulas del cartlago,condroblastos y condrocitos, se nutren por difusin desde el hueso subcondral y ms importante, a travs del fluido sinovial por presin intraarticular. Las propiedades biomecnicas especiales del cartilago dependen de la matriz extracelular. Los principales componentes de la matriz son: Agua (65% a 80% del peso tisular). Colgenos (10% - 30%). Proteoglicanos (5% - 10%). Condroblastos, Condrocitos. PERICONDRIO, donde encontramos los condroblastos. CONDROBLASTOS: 90% de tipo II MATRIZ EXTRACELULAR, donde encontramos el agua, proteoglicanos, agregados hidroflicos, y los dems elementos. CONDROCITOS
ETIOPATOGENIA.
Desequilibrio entre la resistencia del cartlago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulacin. El cartlago puede sufrir una alteracin primaria que haga que sobrecargas normales lo alteren. Puede tambin ocurrir que sean cargas anormales que sobrepasen la resistencia fsica y lo desgasten o destruyan. Cambios histolgicos precoces : Prdida de las propiedades tintoriales de los Proteoglicanos. Fibrilacin de la capa superficial del cartlago.
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Agrupacin de los condrocitos en clones. Cambios tardos: Destruccin de la red de colgeno. Prdida de todos los componentes de la matriz. Exposicin del hueso subyacente. Muerte celular.
MACROSCOPICAMENTE: Reblandecimiento del cartlago. Alteraciones de la superficie observndose una desfibrilacin. Aparicin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad. Aparicin de zonas de erosin o desgaste. Exposicin del hueso subcondral, que luego se extienden a toda la superficie articular. Qu pasa con los elementos vecinos? HUESO: Aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con reas de esclerosis. Aparicin de osteofitos marginales en forma de engrosamientos seos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro. En los estados ms avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados tambin geodas. Cpsula: engrosada en las etapas tardas. Membrana sinovial: inflamacin de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa. Tejido periarticular: Se encuentran tendinitis o bursitis acompaando a la artrosis, tal vez por la sobrecarga mecnica de la articulacin. Prdida de la masa muscular es importante y determina incapacidad o invalidez.
FACTORES QUE INFLUYEN

FACTORES GENERALES: Edad. Obesidad. Herencia. Factores climticos. Factores laborales. Alteraciones hormonales y metablicas. FACTORES LOCALES: Sobrecargas producidas por alteracin de la fisiologa articular: desviaciones de ejes de las extremidades inferiores. Afecciones locales de la articulacin: Traumatismos (fracturas articulares). Necrosis avasculares epifisiarias. Infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.
CLASIFICACION:
SEGN SU ORIGEN: Primaria (idioptica), la que mayormente se observa. Secundaria Alteracin del desarrollo Trauma Inflamatoria Metablica
Endocrina Necrosis sea avascular Neuroptica Otras
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Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera SEGN ARTICULACION COMPROMETIDA: Generalizada. nica. SEGN CARACTERISTICA CLNICA O RX: Inflamatoria. Erosiva. Hipertrfica. Atrfica.
EPIDEMIOLOGIA.
La prevalencia de cambios radiolgicos en adultos norteamericanos es de 33%. La artrosis de rodillas y de manos predomina en las mujeres. La relacin mujer : hombre es de 1.5 a 4 : 1. La artrosis de cadera es menos frecuente, se asocia y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina. La artrosis es de distribucin mundial pero existen variaciones geogrficas: La artrosis de caderas es rara en las poblaciones de Asia y Africa. La artrosis de rodillas es muy comn en negros de EEUU.
Prevalencia de Artrosis radiolgica en 3 sitios articulares mayores Sitio Articular Edad Sexo Cadera Rodilla Hombres 1% 2% < 55 aos Mujeres 3% 5% Hombres 3% 10% 55-65 aos Mujeres 2% 20% Hombres 6% 25% > 65 aos Mujeres 4% 40% Prevalencia de OA sintomtica en EEUU 0,7% 1,6% 3% Porcentaje de enfermos con cambios RX 80%-90% 30%-40% 10%-20% avanzados que presentan sntomas
IFD 10% 20% 45% 60% 50% 80%
FACTORES DE RIESGO
Riesgo fuerte positivo Aumento de la edad Historia familiar positiva Obesidad Riesgo dbil positivo Menopausia precoz Post ooforectoma Diabetes Hipertensin Riesgo negativo Osteoporosis Cigarro
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Locales Inestabilidad articular / hipermovilidad Forma articular anormal (congnita o adquirida) Trauma Actividades fsicas especiales
CLNICA:
Dolor Articular Instalacin lenta. Con la actividad. Peor al final del da. Dolores agudos con un movimiento en particular. Disminuye con reposo. Rigidez. Aparicin progresiva. Rigidez matinal habitual. Dura pocos minutos (menos de hora). Rigidez post inactividad muy intensa. Preguntar por antecedentes familiares. Enfermedades asociadas. Trauma articular previo. Ciruga articular: reseccin meniscal. Actividades predisponentes.
EXAMEN FSICO:
Dolor al movilizar activamente la articulacin y en los rangos extremos de la movilidad pasiva. Sensibilidad articular a la palpacin. Signos leves de inflamacin (algo de rubor, derrame articular). Rango de movilidad articular disminuido. Crujido articular. Deformidades: ndulos de Bouchard (IFP), ndulos de Heberden. (IFD)
IMAGENOLOGA:
RADIOLOGA: RX: Determina la presencia o ausencia de artrosis. Formacin de osteofitos. Disminucin del espacio articular. Esclerosis del hueso subcondral. Formacin de quistes seos. Alteracin en el contorno seo. Calcificaciones periarticulares. Edema de partes blandas.
Traumatologa Universidad de La Frontera CINTIGRAFIA: Sensible pero no especfico.
PRONOSTICO:
Agravan el pronstico: Edad: mientras ms joven, peor es el pronstico. Ubicacin y extensin de las lesiones. Evolucin, segn la velocidad de progresin. Obesidad. Existencia de patologas determinantes no corregibles. Actividad laboral que favorezca su progresin Enfermedades agregadas.
TRATAMIENTO:
MDICO. FISIOTERAPETICO. QUIRRGICO. MEDICO: Manejar factores generales: Modificar modalidades de trabajo. Modificar factores ambientales. Corregir exceso de peso. Reposo fsico y psquico. Analgsicos y anti-inflamatorios, acompaados de relajantes musculares o sedantes. Corticoides en perodos cortos y crisis agudas. Sistmicos o Intraarticulares. Drogas condroprotectoras. FISIO-KINESIO TERAPIA. Calor local superficial: Compresas calientes. Bolsa de agua caliente protegida por un pao. Baos termales. Calor profundo: Ultratermia. Ultrasonido. En los perodos menos sintomticos: Ejercicios teraputicos. Potencia muscular. Movilidad articular. Isomtricos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Puede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o resolutivo. Su indicacin depender de la ubicacin de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la edad del paciente, de la aceptacin a la ciruga. Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son: Cirugas conservadoras. Cirugas de reemplazo o artroplastias.
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CIRUGAS CONSERVADORAS. Conservan los elementos anatmicos de la articulacin. Se dividen en: Las osteotomas correctoras de ejes. En general estn indicadas en pacientes relativamente jvenes y en artrosis iniciales. Las artrodesis: consiste en fijar la articulacin con lo cual la articulacin queda sin movimiento pero indolora. Cada da se usan menos. Los aseos articulares (artroscopa). Otras tcnicas como las tenotomas, neurotomas y curetajes seos. OSTEOTOMAS. ARTRODESIS ARTROPLASTIAS. Estn especialmente indicadas en pacientes sobre los 65 aos de edad y en artrosis avanzadas. Su indicacin mayoritaria ha sido en cadera. En menor proporcin en rodilla. Su exacta indicacin debe ser muy bien evaluada con el paciente por las posibles complicaciones.
ARTROSIS DE CADERA.
Tratamiento mdico incluido en G.E.S para pacientes > de 55 aos. Tratamiento quirrgico (Artroplasta) incluido en G.E.S. para > 65 aos. Dolor referido a la ingle, cara anterior de muslo, incluso hasta la rodilla, pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla) CLASIFICACION. SEGN ETIOPATOGENIA: en Primaria y Secundaria. PRIMARIA. (ESENCIAL) En Chile es la ms frecuente. Uso y envejecimiento articular. Se atribuye al stress fisiolgico o carga normal. En mayores de 65 aos. SECUNDARIA: Se debe a factores locales de la cadera o factores generales. FACTORES LOCALES: Displasia de cadera (Luxacin congnita de cadera). Factores traumticos: fracturas o luxofracturas de acetbulo o cabeza femoral. Factores vasculares: NAV, Perthes. Factores infecciosos: artritis sptica. Otros: Irradiacin, Epifisiolisis, Osteocondritis. Pinzamiento femoro acetabular: Se define como al conflicto que se produce entre el cuello del fmur y el acetbulo. Existen 2 tipos: Tipo bump o cam: Hay un crecimiento seo en el cuello del fmur que pellizca el acetbulo, generando posibles daos del labrum, cartlago articular y posteriormente artrosis. Tipo Pincer: crecimiento seo o sobrecobertura del acetbulo en su porcin superoanterior.
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Traumatologa Universidad de La Frontera FACTORES GENERALES La causa general ms frecuente es la artritis reumatoide Factores metablicos: se observa en la gota, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Insuficiencia renal o transplantados renales. (consumo exagerado esteroides). Factores constitucionales y hereditarios. Raquitismo. Enfermedad de Paget. Consumo de corticoides. Segn ubicacin de osteofitos o estrechez articular: Supero interna. Concntrica. Interna. Inferointerna CLNICA: Dolor: Sntoma fundamental. Con la actividad, cede o disminuye con el reposo. Duele al iniciar la marcha, luego desaparece y si la marcha se prolonga vuelve a aparecer. Localizado en regin inguinal, irradiacin a muslo y rodilla. A veces slo dolor de rodilla. Puede variar con cambios atmosfricos. Movilidad articular: Rigidez al iniciar la marcha, cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor. Disminucin progresiva del rango articular. Interferencia en actividades de la vida diaria. Crujido articular. Falta de fuerza. Inestabilidad subjetiva. Claudicacion.
IMAGENOLOGA RADIOLOGA. Habitualmente una RX simple es suficiente para hacer el diagnstico. Pelvis AP Cadera AP y axial. Se puede observar: Disminucin del espacio articular. Posteriormente: Alteraciones de la forma. Cabeza femoral, alargada, aplastada, sobresale del cotilo o se profundiza. Osteofitos marginales. Alteraciones de la estructura. Esclerosis subcondral. Zonas hipodensas llamadas geodas o quistes. Alteraciones de la relacin entre los componentes de la cadera.
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Traumatologa Universidad de La Frontera TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CONSERVADOR. Reservado a los casos leves y moderados Bajar de peso. AINE Fisioterapia. Frmacos condroprotectores. Corticoides intraarticulares?? Acido hialuronico intraarticular?? Medidas generales. Reducir el stress articular: Bajar de peso. Suprimir o disminuir actividad deportiva de impacto. Uso de bastn. Terapias fsicas: Ejercicios suaves. Calor local superficial Calor profundo (US, UT) AINE Alivian el dolor y la rigidez al menos en un corto plazo Indicados en las etapas iniciales de la enfermedad Su uso prolongado no est exento de complicaciones. COX 1: gastrointestinales, nefritis intersticial e HTA. COX 2: HTA, nefritis intersticial y mayor riesgo de eventos cardiovasculares Glucosamina Condroitin. Metanlisis de Cochrane en 20 ensayos clnicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logr demostrar un beneficio en el dolor y la funcin versus placebo estadsticamente significativa. Existe una tendencia a la mejora del dolor en trminos porcentuales, pero sin significacin estadstica. Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso. Piascledine ha demostrado beneficios TRATAMIENTO QUIRRGICO. Casos moderados y severos. Cirugas conservadoras. Artroscopa para pinzamiento fmoro acetabular. Osteotomas : Femorales (Valguizantes, Varizantes), Acetabulares. Artrodesis Cirugas de reemplazo articular. Artrosopia de cadera para pinzamiento. Osteotomas Osteotoma Femorales: Buscan centrar la cabeza femoral. Cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe dao del cartlago articular. Varizantes (acortamiento). Valguizantes (alargamiento). Intertrocantereanas.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Osteotomas Pelvianas: El objetivo es cubrir completamente la cabeza femoral. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz., cuando recin se inician los sntomas. Artrosis incipiente (subluxacin de cadera). Sin dao importante del cartlago. Pacientes jvenes.
Artroplastia. Consiste en el reemplazo de las superficies articulares seas por elementos protsicos. De acuerdo al mtodo como se fijan al hueso: Prtesis total cementada. Prtesis total hbrida. Prtesis total no cementada. Incluida en GES en mayores de 65 aos. Son una gran solucin pero no son eternas. Artrodesis. Operacin de salvataje (girldestone).
ARTROSIS DE RODILLA.
Tratamiento mdico incluido en G.E.S para pacientes > de 55 aos Tratamiento quirrgico an no cubierto por G.E.S Factores causales ms importantes: Obesidad (ms frecuente en mujeres). Inestabilidad articular, ligamento cruzado, menisco: (ms frecuente en hombres). Alteraciones del eje de carga. Mal alineamiento rotuliano. CLNICA. Dolor. Rigidez. Disminucin progresiva de movilidad. Crujido articular. Sensacin inestabilidad. Claudicacin. Alteracin ejes. RADIOLOGA. Rx simple hace el diagnostico Rodilla: AP y lateral Rtula: axial. Se puede encontrar: Disminucin del espacio articular. Osteofitos marginales. Esclerosis subcondral. Zonas hipodensas (geodas o quistes). Alteraciones de ejes.
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Traumatologa Universidad de La Frontera TRATAMIENTO. TRATAMIENTO CONSERVADOR. Reservado a los casos leves y moderados Bajar de peso. AINE Fisioterapia. Frmacos condroprotectores. Corticoides intraarticulares. Acido hialuronico intraarticular. Corticoides intraarticulares. Uso controversial. No modifican el curso natural de la enfermedad. En caso de sinovitis aguda con derrame articular. Efecto impredecible Duracin variable. Usar slo en casos de artrosis severa sin posibilidad quirrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabticos
TRATAMIENTO QUIRRGICO. Casos moderados y severos. Cirugas conservadoras. Osteotomas : Femorales, Tibiales (Valguizantes, Varizantes) Artrodesis Aseo articular artroscpico. Cirugas de reemplazo articular. Aseo Articular Artroscopico. Pacientes de mediana edad (40-60) aos con artrosis de rodilla sin dao articular avanzado Reduce los sntomas en forma importante, pero su efecto es poco predecible Retarda la indicacin de una artroplasta total No modifica el curso natural de la enfermedad. No dificultan la realizacin de una artroplasta posterior
Osteotoma correctora ejes. Pacientes entre 40-60 aos sin dao articular avanzado, con alteracin significativa del alineamiento articular Requiere de una movilidad articular previa completa, o limitada levemente. Pueden modificar el curso de la enfermedad Dificultan la realizacin de una artroplastia.
ARTROPLASTIA DE RODILLA. En Chile se desarroll a partir de los aos 90, ms tarde que la de cadera. Luego de la de cadera es la ciruga ms frecuente por artrosis.
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FRACTURAS DE PELVIS
Clase realizada por: Dr. Ramn Hernndez Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es una estructura anular, que sirve de sustentacin del esqueleto axial. La pelvis se comporta como un anillo con un arco anterior y posterior, cada uno con estructuras seas y ligamentosas. Vista de otra forma, la pelvis es una jaula que protege rganos internos, es la tercera jaula protectora de elementos nobles Vasculares Urogenital Digestivos Neurolgicos La pelvis esta reforzada por ligamentos, dentro de los cuales esta el complejo sacroiliaco posterior, que es el ms importante, es uno de los ms fuertes dentro de los que mantienen la estabilidad de la pelvis. Adems hay otros ligamentos como el sacroiliaco anterior, el sacrotuberoso, sacroespinoso y el ligamento ileolumbar. EPIDEMIOLOGIA Los pacientes que tienen lesiones traumticas que llevan a fracturas de pelvis son de 2 rangos etarios principalmente: Poblacin tercera edad, que tienen lesiones osteoporticas y que con un traumatismo de baja energa tienen fracturas generalmente estables, fracturas de ramas, que no le producen mayor conflicto aparte del dolor ; y Poblacin joven, en estos pacientes generalmente son lesiones vitales, producidas por traumatismo de alta energa (que es de lo que se trata esta clase) La mayora de los pacientes que tienen lesiones graves de pelvis, son secundarios a traumatismos por accidentes de transito o cadas de altura. Por lo tanto es en el contexto de un paciente politraumatizado. Predominio sexo masculino 3:1 Edad mediana 37 aos (14 94) La mortalidad es importante, puede llegar hasta un 50% en fracturas de pelvis expuestas. Los pacientes mueren principalmente por: Hemorragias de los plexos venosos que hay a nivel de pelvis, que hacen hemorragias retroperitoneales. Lesin de otros rganos. Lesiones asociadas (70%): Fractura de extremidades, Traumatismo encfalo craneano, Trauma toraco abdominal, Lesiones urolgicas.
MECANISMOS TRAUMATICOS
Mortalidad general en fractura de pelvis: Hemorragia por lesin pelviana Sepsis por infeccin hematoma Hemorragia por lesin otros rganos Traumatismo encfalo craneano Embolia pulmonar Broncoaspiracin
PATOGENIA Aumento de la cavidad pelviana Prdida del efecto de taponamiento Hematoma retroperitoneal Hemorragias masivas venosas: plexos venosos presacros y foco fracturario Hemorragias arteriales
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Traumatologa Universidad de La Frontera BIOMECANICA Desde el punto de vista biomecnico, la pelvis es un anillo y como todo anillo para lesionarse, para que pueda separarse y producir dao (por un desplazamiento significativo), debe lesionarse en 2 partes. El complejo sacroiliaco posterior si bien es muy resistente, al enfrentarse a energas de compresin lateral, se producen fallos en rotaciones, internas o externas; o fallos por cizallamientos en las cadas de altura (desplazamiento cfalo-caudal) Fuerzas nocivas
Compresin lateral
Fallo en R.I.
Cizallamiento Fallo vertical
IMAGENOLOGA Ayudan para identificar y tipificar Radiografa AP Radiografa inlet Radiografa outlet Radiologa
Radiografas cotilo Exmenes contrastados
TAC 2 D TAC 3 D
Proyeccin A.P.: Es la ms usada, permite ver las sacroiliacas, el sacro, zona isquitica, rama ilio-pubiana Proyeccin Inlet o proyeccin de entrada Es la proyeccin ms til Es como mirar el canal del parto. Se ve la snfisis, separada, pero es por la proyeccin, por lo tanto esta bien. Desplazamientos AP Sirve para ver los desplazamientos de tipo rotacionales Proyeccin Outlet Ver el cuerpo del sacro Fracturas ileopbicas, ileo isquiticas Sirve para ver desplazamiento en el sentido cfalo-caudal (Cizallamiento vertical) o aperturas del anillo. T.A.C El TAC es unos de lo elementos ms importantes, en la imagenologa, para diagnosticar de forma tridimensional, fracturas que pueden pasar desapercibida en una radiografa T.A.C. : Complejo posterior de la pelvis, desplazamientos posteriores Fracturas ala del sacro, ala ilaca, Fracturas acetabulares Planificacin quirrgica T.A.C. Reconstruccion Perspectiva global de la injuria plvica Clara imagen en las lesiones rotacionales
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Traumatologa Universidad de La Frontera CLASIFICACION FRACTURAS PELVIS Se clasifican si son estables o no. CONCEPTO DE ESTABILIDAD PELVIANA Las estables son aquellas fracturas, que sometidas a carga Capacidad del anillo pelviano de resistir fisiolgica (pararse, caminar) no tienen peligro que se desplacen ni fuerzas fisiolgicas sin sufrir deformacin compromiso vital. Usualmente son lesiones parciales del anillo. Son ms frecuentes en personas de la tercera edad. Inestables: son aquella en que, si el paciente se pone de pie, se desplaza o puede producir peligro vital. Inestabilidad Rotacional: se abre la pelvis en sentido transversal, es decir, rota una de las hemipelvis; o la pelvis anterior se abre, con fulcro en las sacro-iliacas anteriores (al eje de rotacin sobre el cual gira la palanca se llama "punto de apoyo" o "fulcro") Inestabilidad vertical: es la ms inestable de todas, se desplaza hacia arriba o abajo, hay una lesin en la sacroiliaca, en la rama ilio-isqui-pubiana, hay diferentes combinaciones. Hay parmetros radiolgicos, que los traumatlogos deben conocer para poder evaluar si la fractura es estable o no, para as definir la conducta frente al paciente. Todos los parmetros sealan que el dao capsulo-ligamentoso es tan severo, que debe realizarse una estabilizacin externa o interna, para poder fijar la pelvis y evitar que se produzcan dao. TILE 1984 Segn grado de inestabilidad y mecanismo lesional: Tipo A Tipo B Estables Inestabilidad rotacional TILE MODIFICADO 1992 Tipo A Dao Pelvico Estable A1: no afecta al anillo pelviano (avulsiones) A2: mnimo desplazamiento A3: fracturas transversas de sacro o coxis Tipo B Inestabilidad Rotacional B1: Libro abierto, la pelvis se abre hacia anterior, tras un golpe posterior. Es una de las ms frecuentes B2: Compresin lateral: Ipsilateral Contralateral B3: Inestabilidad rotacional posterior bilateral Tipo C Inestabilidad Vertical C1 unilateral: ilaca ; sacroliaca ; sacro C2 bilateral C3 asociada: con fractura de acetabulo PARMETRO DE INESTABILIDAD RADIOLGICA Diastasis sacroiliaca > 1 cm. Desplazamiento posterior > 1 cm. Desplazamiento ceflico > 1 cm. Fx sacro o ilaco diastasis > 1 cm. Tipo Diastasis pubiana C > 2,5 cm. Inestabilidad rotacional y vertical
EXAMEN CLINICO Lo ms importante cuando se enfrenten a un paciente que tiene lesin de pelvis es hacer un examen clnico completo: Inspeccin (observar si hay equimosis, sangramientos, exposicin sea) Palpacin Tactos rectal, vaginal, porque puede haber una espicula sea que seale que la fractura es expuesta ; tambin es til para detectar la integridad de la prstata, si hay sangramientos, etc.
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Traumatologa Universidad de La Frontera MANEJO FRACTURA PELVIS MANEJO INICIAL POR MDICO GENERAL Los pacientes lesionados graves de pelvis, deberan ser manejado como un politraumatizado, con: ABC del trauma Traslado cuidadoso y expedito Sospechar Fx de pelvis si Examen clnico especifico hay: Evaluar estabilidad de fractura Asimetra pelviana Terapeutica fx pelvis , fijacin Basculacin pelviana, etc. En el manejo inicial se recomienda: Inmovilizacin en tabla espinal Piernas inmovilizadas para evitar basculacion pelviana y las rotaciones de las extremidades, para que el dao no persista o no producir complicaciones neurovasculares. Colocar acolchamientos laterales en toda la extremidad MANEJO POR ESPECIALISTA (TRAUMATLOGO) URGENCIA: El tratamiento de urgencia es tratar que se produzcan la menor cantidad de complicaciones posibles: La principal complicacin es la hemorragia interna que tiene el paciente. Su manejo se basa principalmente en estabilizar la pelvis con un tutor externo, porque al estar contenida la pelvis disminuye el sangramiento. Al controlar el foco hemorrgico, deja la oportunidad de preocuparse de otros problemas vitales que pueda tener el paciente, como traumatismos torcicos, etc. RESOLUCIN DEFINITIVA: Con posterioridad, de forma definitiva, se puede fijar con placas y/o tornillos. Pero lo vital, es hacer lo correcto en el momento de la urgencia, pues eso es lo que le salvar la vida ESTABILIZACION PELVIS Urgencia tutores Definitiva placas tornillos
EN RESUMEN:
Hay dos grupos de pacientes: Los senescentes, que tienes fracturas estables, tipo A, por osteoporosis Pacientes que tienen traumatismos de alta energa, que son los ms graves, en el contexto de politraumatizado. Hay fracturas estables e inestables. Y dentro de las inestables, las rotacionales y las verticales. Las verticales son las ms graves, deberan ser manejadas de multidisciplinariamente. Como tratamiento de urgencia: realizar una estabilizacin transitoria, que se hace con tutores, para posteriormente, solucionar el problema de la pelvis. Los pacientes con fractura de pelvis, fallecen por complicaciones hemorrgicas, spticas, etc.
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FRACTURAS DE CADERA Y FEMUR

Clase realizada por: Dr. Ramn Hernndez Transcrita por: Valentina Mansilla Vera ANATOMIA Es importante recordar que la cadera tiene una circulacin terminal en la cabeza del fmur, lo que es muy importante recordar, pues si hay una lesin a este nivel se comprometen los vasos, provocando necrosis de los segmentos distales a ella. Por lo tanto depende del tipo de lesin que tenga, las posibles complicaciones. EPIDEMIOLOGIA Aqu pasa lo mismo que en la pelvis, pues la cadera es parte de la pelvis, entonces se pueden encontrar fracturas que se relacionan con procesos osteoporticos y fracturas en pacientes jvenes por traumatismo de alta energa (en el contexto de un paciente politraumatizado) Las fracturas de cadera son ms frecuentes en mujeres, y asociada a osteoporosis. Cambio en la Poblacin y cambios en tasa de esperanza de vida Con el tiempo ha aumentado la poblacin de mayor edad y la esperanza de vida. Para el ao 2050, en Chile, se espera que se iguale la poblacin de jvenes v/s adultos mayores. Por lo cual, cada vez se vern ms fracturas de cadera, subcapitales e intertrocanterianas, que son las ms frecuentes en los adultos mayores.
Los adultos mayores por el proceso osteoporticos, muchas veces, se fracturan caminando a nivel, se caen por consecuencia, no por causa de la fractura. CLASIFICACIN GENERAL
(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura transcervical (medio-cervical). (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantrea. (e) Fractura sub-trocantrea.
TIPOS DE FRACTURA Hay fracturas mediales, de la cpsula articular hacia adentro; y laterales, de la cpsula articular hacia afuera. Las mediales son las que hacen la complicacin de la necrosis avascular, pero adems puede no producirse consolidacin, aunque est en una buena posicin. TIPO FRACTURA DE Mediales o intracapsulares Subcapitales Transcervicales Basicervicales Circulacin Terminal Necrosis avascular y/o No unin aunque este en una buena posicin (pseudoatrosis) Pertrocantereas intertrocantereas Buena circulacin Todas pegan, pero puede ser una consolidacin viciosa Laterales o
Subtrocantricas Mala Irrigacin Retardo consolidacin o pseudoartrosis
ANATOMA: COMPLICACIN:
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Traumatologa Universidad de La Frontera TRATAMIENTO FRACTURAS DE CADERA Estabilizacin fractura Los objetivos teraputicos que se plantean ante un paciente de edad son: Restaurar anatoma Rehabilitacin precoz Prevenir complicaciones generales dada por la edad, derivadas del permanecer mucho tiempo en cama por la fractura ( escaras de decbito, trombosis venosa y TEP, neumonas, infeccin urinaria) Profilaxis tromboembolismo, movilizacin, medicacin. Prevenir complicaciones especificas: Necrosis avascular, No unin, Vicio de consolidacin
FRACTURA SUBCAPITAL
Tienen una alta incidencia Son ms frecuentes en las mujeres 63.3 por 100.000) que en los hombres (27.7 por 100.000). Razn 3:1 En jvenes est dada por mecanismos de alta energa y en los adultos mayores por mecanismo de baja energa (cada a nivel) CLNICA Dolor e impotencia funcional Acortamiento de extremidad inferior CLASIFICACIN Es importante conocer que hay algunas fracturas ms inestables que otras. Entre ms desplazadas ms inestables. Pero hoy en da TODAS tienen indicacin quirrgica. Antes haba ocasiones en que las fracturas de cadera se podan tratar conservadoramente, con reposo prolongado, tracciones, pero hoy eso es inviable. CLASIFICACIN (GARDEN)
Tipo I - Fractura incompleta. Es la fractura en valgo. Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento. La cortical est rota pero el fragmento proximal no se ha desplazado en ningn sentido. Tipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial. Tipo IV - Fractura completa con desplazamiento total.
Fractura medial no desplazada Estabilizacin a brevedad y evaluar
Fractura medial desplazada Adulto mayor : Implante protsico Parcial: expectativa vital corta, postracin. Total: expectativa vital largo plazo, activo. Joven: Osteosintesis y evaluar
COMPLICACIONES DE LA FRACTURA SUBCAPITAL La necrosis avascular es la principal complicacin de las fracturas subcapitales. Y su presentacin se relaciona con: El tiempo de evolucin de la fractura: entre ms tiempo este con la fractura, mayores son las probabilidades que se produzca una lesin vascular. (tiempo sin reduccin o con pobre reduccin: 12 hrs o menos 25% Necrosis; 13 a 24 hrs30%; 24 a 48 hrs 40%; 1 semana 95%) Nivel de desplazamiento: las fracturas ms desplazadas, tienen mayor riesgo de tener lesiones vasculares (fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres; No desplazadas de 0 a 10%)
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Traumatologa Universidad de La Frontera TRATAMIENTO QUIRRGICO Para determinar que tipo de ciruga se le realizar al paciente, se deben considerar los siguientes factores: Edad Actividad: si son deambuladores comunitarios (caminan poco), participan en grupo de la tercera edad, o si tienen una vida muy activa. Tiempo de evolucin Desplazamiento Disponibilidad Implantes Pero en general: Ante una fractura no desplazada se debera realizar una osteosntesis en todo tipo de paciente, porque mantiene la cadera viva y da una mejor calidad de vida. Ante una fractura que no se puede estabilizar (ya sea, porque esta muy desplazada, lleva mucho tiempo o la necrosis avascular es muy probable que suceda) se procede a realizar un reemplazo articular, que puede ser parcial o total. La total es mejor tolerada, permiten hacer ms actividades, duelen menos y duran ms tiempo, por ende, ste tipo de prtesis estara indicada para aquellas personas ms activas, que tienen mejores posibilidades de seguir viviendo y hacer ms cosas.
FRACTURAS INTERTROCANTEREAS
Tambin es ms frecuente en mujeres (3 de cada 4 fracturas se da en mujeres) Se estima que al menos 1/3 de mujeres y 1/6 de hombres que lleguen a los 90 aos habr tenido una fractura de cadera. Relacin directa entre osteopenia y fractura (16% en personas con 0,6gr./cm o menos; rara en personas con 1.0gr./cm o ms) Tasa de mortalidad mayor que las fracturas de cuello femoral No tiene la complicacin vascular, porque es distal a la entrada de los vasos. CLASIFICACIN Se clasifica en fracturas incompletas y completas-desplazadas, stas ltimas son ms inestables Estables (I,II) Inestables (III, IV, V)
TRATAMIENTO Todas deberan resolverse quirrgicamente y entre antes mejor (para evitar las complicaciones que tienen este tipo de fractura). Hay varios tipos de implantes (placas, clavos), pero lo importante es saber que hay que estabilizar la zona de la fractura. La ventaja de algunos implantes sobre otro, es que permite caminar ms precozmente por ejemplo. COMPLICACIONES No unin, Falla de la fijacin, Consolidacin viciosa, Neumona, TEP, Escaras Las fracturas de cadera subcapitales e intertrocanterianas son las ms frecuentes en los adultos mayores, sin haber un predominio claro de una sobre la otra. Probablemente los pacientes muy aosos hacen ms subcapitales y los no tan aosos intertrocantereas
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FRACTURAS SUBTROCANTRICAS
Son lesiones que requieren mayor energa para producirse, porque es una zona firme, ms resistente (alta energa: accidente de trnsito; baja energa: cadas) Corresponde aproximadamente el 10 - 15% de las fracturas de cadera. TRATAMIENTO Estabilizar la fractura para que pueda tener un apoyo precoz lo antes posible y pueda volver a la vida cotidiana. No sirven las tracciones ni los yesos EN RESUMEN, EN RELACIN A LA FRACTURA DE CADERA: Cada vez son ms frecuentes, por el envejecimiento de la poblacin. Es ms frecuente en las mujeres osteoporticas. Son ms frecuentes las subcapitales y las intertrocantereas. Los cuidados generales durante la hospitalizacin contemplan: prevenir las complicaciones que puedan presentarse, como las escaras, embolizaciones, neumonas, etc. Y esto se puede lograr estabilizando precozmente al paciente y envindolo a su casa. Hoy casi no existe tratamiento ortopdico, HAY QUE OPERARLOS A TODOS, y entre ms rpido mejor. Y con el mejor implante, para que as, al da siguiente de la operacin ya puedan caminar sin dolor. No se utilizan tutores externos (podran usarse pero en fractura de fmur expuesta)
FRACTURAS DE FEMUR
Para que se produzca tiene que existir un traumatismo alta energa (accidente de trnsito, cadas de altura, arma de fuego) Fractura de cuello femoral 20 a 30% Lesiones asociadas (T. toracoabdominal o TEC). Lesiones de rodilla ( 5% LCA, 12% menisco medial, 20% m. lateral) CONSIDERACIONES: Se puede producir una prdida o un secuestro importante de sangre: 1000 a 2000 cc. Pueden pasar clulas grasas de la mdula sea a la circulacin, provocando una embolia grasa, que puede ocasionar la muerte del paciente. Tratamiento Quirrgico Enclavijado endomedular de fmur COMPLICACIONES Embolia grasa Sind. Compartimental del muslo, por el sangramiento que puede haber. Infeccin
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RODILLA TRAUMTICA
Clase realizada por: Dr. Frank Dawson Transcrita por: Matas Nova Nova
EL ABC DE LA RODILLA:
Dnde va qu? (Anatoma)
ANAMNESIS
Qu debo preguntar? Cmo y cundo ocurri? Caractersticas generales: gnero, edad, lesiones previas, nivel de deporte, etc. Tratar de identificar un mecanismoespecfico: Valgo, varo, recurvatum, carga axial, torsin y combinaciones. El pie de la rodilla afectada, estaba apoyado? Fue una lesin un de contacto o no?
EXAMEN FSICO
En qu me tengo que fijar al examinar una rodilla? Observar antes de tocar Comparar con la sana Lleg caminando? Existen lesiones en la piel? Qu alineamiento tiene? (varo, valgo, N) Tiene derrame? Extiende la rodilla? Planificar el examen: Un paciente con una rodilla traumtica no quiere ms dolor. Ante la situacin de que acepte slo algunas maniobras: HACER LAS MAS RELEVANTES y menos dolorosas primero. Esperar que el paciente consienta el examen y se relaje. Que examinar? Estabilidad: ligamentos. Estabilidad: meniscos. Estabilidad: rotula. Estabilidad: sea.
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IMAGENOLOGA
En qu me tengo que fijar en la radiografa?(Radiologa bsica). Criterios de PITTSBURGH Trauma directo o cada ms uno de los siguientes criterios: Edad menor de 12 o mayor de 50 aos. Imposibilidad de caminar ms de cuatro pasos en el Servicio de Urgencia. Y HEMARTROSIS Existencia de fracturas. Especial cuidado con las de platillos tibiales: Inestabilidad en valgo, dolor por lateral y Rx. normal= Fx platillo tibial lateral.
TRATAMIENTO INICIAL
Cundo y quhacer? Pacientes sin evidencia de laxitud ligamentosa, dao meniscalo fx. RICE (Hielo local, reposo, vendaje elstico) ms paracetamol. Resumir sus actividades cuando pase el cuadro agudo. Control en una semana si persisten los sntomas. Referencia Urgente a Traumatologa: Signos y sntomas de lesin grave. Fractura significativa a las RX. Luxacin de rodilla. Referencia Temprana: Lesin del LCA, LCP, CPL. Rodilla bloqueada. Diagnstico dudoso Referencia programada: Sospecha de lesin meniscal despus de un periodo de 6 semanas (con o sin KNT). En cualquier etapa de la rehabilitacin si los sntomas persisten o no se cumplen los objetivos propuestos de la misma. Si hay inestabilidad : ESTABILIZAR La mejor estabilizacin es la que estabiliza slo lo que se requiereestabilizar. Cuidar de no poner yesos cerrados.
COMPLICACIONES
A que le tengo que temer? Lesiones graves: Lesiones vasculonerviosas. Sndrome compartimental (yeso compresivo). Exposicin sea y compromiso severo de partes blandas. Otras lesiones en otros segmentos.
RESUMEN:

Es importante tener claro la anatoma La anamnesis y el examen fsico aportan la mayor cantidad de informacin til para el diagnstico y la toma de decisiones. La imagenologa es complementaria. Reevaluar en caso que no evolucione como se esperaba.
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FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

Es el 1% del total de las fracturas. Es la principal en cadas y atropellos. 5 a 10% estn relacionadas con la prctica deportiva. Del 55 al 70% son fracturas del platillo tibial lateral, esto debido a que el principal mecanismo de fractura es el valgo forzado. 10 al 23% son fracturas del platillo tibial lateral, es menos frecuente, es ms importante porque el eje de carga de la extremidad va por medial. 10 al 30% son bicondilares. EVALUACION Hay que hacer una historia donde quede claro el mecanismo de cmo ocurri, porque de alguna forma esto nos puede decir que cosas estn ms frecuentemente involucradas. Evaluar si fue un mecanismo de alta energa o de baja energa. Por ejemplo traumas de alta energa se asocia a: Compromiso de partes blandas Sndrome compartimental Compromiso ligamentoso o meniscal, Compromosio nervioso o vascular. IMAGENOLOGIA Lo habitual es pedir una radiografa AP, lateral y/o oblicua, las oblicuas son las tpicas de platillos tibiales. TAC La TAC se usa para clarificar rasgos de las fracturas o cuando se tiene dudas especificas en los cuales ustedes sospechan una fractura poco clara. Nos permite clarificar adems como puede ser la instalacin de osteosntesis u otro tratamientoquirrgico. Permite la reconstruccin en 3D que de alguna forma ayuda a la planificacin preoperatoria. CLASIFICACION DE SCHATZKER Se utiliza la clasificacin de Schatzker, que tiene 6 categoras. Lo importante de esta clasificacin es que las primeras 3 estn en el platillo tibial lateral (que son las ms frecuentes), una en cua, otra en cua y hundimiento, otra solo hundimiento. La 4 es medial La tipo 5 es bicondilea (normalmente esta se da en lesiones por cada de altura y por lo tanto por una carga axial predominantemente, con un eje normal), La tipo 6 son deshiciones diafisio-metafisiaras. El 47% de las fracturas cerradas presentan lesin meniscal significativa. OBJETIVOS TERAPEUTICOS Lograr una congruencia articular de menos de 5 mm (uno trata de dejarlo lo ms perfecto posible). Alineamiento, tiene que haber un adecuado eje mecnico. Al hacer maniobra de varo o valgo no tenga ms de 10 grados (Estabilidad articular). Restablecer el rango de movilidad articular. TRATAMIENTO Se puede dividir en dos tipos de tratamiento: No quirrgico Quirrgico No quirrgico: Que puede ser yeso al principio. Rodilleras articuladas, es lo que se utiliza con ms frecuencia.
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Traumatologa Universidad de La Frontera En el tratamiento quirrgico hay varias alternativas: Reduccin cerrada. Reduccin artroscpica, introduciendo un endoscopio en la articulacin en la cual se controla que no hayan escalones o que se logre la reduccin. Fijacin interna, externa o combinada. Con o sin injerto seo. En las fracturas tipo 5, se va a poner doble placa o las placas bloqueadas, son tipos nuevos de placas que hay en los ltimos 7 aos que consisten en que el tornillo cuando entra, queda bloqueado en la placa, por lo tanto no se mueve y permite dar una estabilidad en ese plano, eso nos ha permitido reducir el nmero de implantes (placas). El tutor externo, ms bien de uso para puentear la rodilla y para mejorar las partes blandas, o sea es un tratamiento provisorio mientras las partes blandas mejoran.
FRACTURA DE ESPINAS TIBIALES

La lesin es una avulsin, es un poco lo mismo que la rotura del ligamento cruzado anterior, solo que en vez de romperse en forma corporal, se avulsiona, o sea se arranca un pedazo de hueso. Esto produce inestabilidad y puede producir adems un bloqueo vascular. Importante sospecharla, sobre todo en pacientes que tienen derrame con caractersticas de fractura y con Lachman positivo (es cuando se produce un desplazamiento anterior cuando la rodilla tiene alrededor de 15) El tratamiento depende del grado de desplazamiento y habitualmente lo que hacemos es reducirlo y fijarlo.
Prueba de Lachman
El paciente debe estar en decbito supino sobre la mesa de exploracin, con la rodilla flexionada aproximadamente 20 grados, en rotacin externa. Con una mano se sujeta el extremo distal del muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la tuberosidad tibial se deben mover en forma simultnea la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrs, observando el grado de desplazamiento anterior de la tibia. Requiere tcnica y no fuerza. Esperar que el paciente no este oponiendo resistencia. Siempre se debe comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. Un movimiento anterior significativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior.
FRACTURA DE ROTULA
Es el 1% de todas las fracturas, es ms frecuente en pacientes entre los 20 y los 50 aos, ms frecuente en hombres,. Por mecanismo directo, por ejemplo de golpe directo en el tablero del auto, o indirecto, por contraccin violenta del cudriceps. Pero generalmente es por mecanismo asociado. CLINICA Al ver la rodilla, se observa una protuberancia, un valle y otra protuberancia en el otro extremo, habitualmente se logra palpar la separacin. Hay que determinar la indemnidad del aparato extensor, que consta de: Cudriceps. Tendn cuadricipital. Rtula, y tendn rotuliano. Tuberosidad anterior de la tibia. Pedir que el paciente eleve la rodilla en extensin, cuando est indemne el aparato extensor, el paciente puede elevar la rodilla y no se le dobla. Pero algunos pacientes tienen fractura no desplazadas de rtula, en la cual el retinculo (que es la estructura adyacente a la rtula) est conservado y por lo tanto pueden hacer la elevacin pero no descarta la fractura.
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Traumatologa Universidad de La Frontera RADIOLOGIA Radiografa AP y lateral y axial, que es una radiografa donde los rayos llegan paralelos al eje de la rtula, lo que uno busca habitualmente son avulsiones de los retinculos. Hay que diferenciar este cuadro con una rtula bipartita (que es un defecto en la formacin de la rtula, donde no se fusionan los ncleos de osificacin y por lo tanto forman un fragmento que habitualmente se ve en el ngulo superior y externo a la rtula.) Slo persona que ejecutan ejercicios de alto rendimiento pueden presentar sintomatologa por la rodilla bipartita. CLASIFICACIN La clasificacin de las fracturas de rotula en realidad lo que importa es decir que: Hay fracturas conminutas que habitualmente se dan ms bien por golpes directos. Las fracturas transversas desplazadas que se deben a golpe ms contractura violenta del cudriceps. Y la fractura no desplazada. Las longitudinales usualmente es por luxacin de la rtula. Clasificacin OA (No se pide saberla, slo saber que existe)
TRATAMIENTO El tratamiento ortopdico, con yeso, est reservado para las no desplazadas, que son los pacientes que habitualmente pueden elevar la extremidad, por indemnidad del retinculo. El tratamiento quirrgico es un cerclaje tipo Obenque, que consiste en colocar dos agujas de Kirschner en forma paralela en el tercio anterior de la rtula, lo cual hace que se cierre la parte de adelante, pero como el cndilo comprime la rtula eso produce un efecto de compresin en la rtula, favoreciendo la curacin.
FRACTURA SUPRACONDILEA
4-7% de todas las fracturas del fmur. Distribucin bimodal. Se ven en jvenes con mecanismos de alta energa y gente mayor con cadas de baja energa. Clasificacin AO Se dividen en las tipo A (clasificacin de la AO) que son las supracondileas, las B unicondileas, y las tipo C supra e intercondileas. CLINICA El paciente esta imposibilitado para deambular. Dolor severo, aumento de volumen local y deformidad variable Pueden presentar compromiso vascular o neurolgico. IMAGENOLOGIA Se solicita radiografa AP y lateral en la medida que se pueda. El TAC sirve para aclarar el patrn de fractura.
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Traumatologa Universidad de La Frontera TRATAMIENTO No quirrgico o provisorio: Bota larga: En general no es muy bien tolerada, porque por mucho que vaya ms arriba del muslo, cuesta controlar las rotaciones. Tutor externo: se utiliza tambin como un tratamiento provisorio. Traccin transesqueltica que tambin tiene sus pro y sus contra.
Tratamiento definitivo: Fijacin: Hay diferentes mtodos para fijacin, placas con tornillos bloqueados a la placa, placas condilares, placas anguladas, DCS, etc. COMPLICACIONES Reduccin insuficiente. OTS inestable. Falla del injerto seo. Rigidez de rodilla. Infeccin Pseudoartrosis. Fractura de la OTS. Artrosis Postraumtica. Trombosis venosa profunda.
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CONCEPTOS DE TRAUMATOLOGIA DEPORTIVA

Clase realizada por: Dr. Frank Dawson Transcrita por: Matas Nova Nova
ROTURA DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

En general, los ligamentos son restrictores de los movimientos, apoyando en esta funcin la arquitectura sea. La rodilla en si tiene pocos restrictores seos, as que la mayor parte de la estabilidad de la rodilla, o sea el poder bloquear movimientos por ejemplo varo valgo, estn dados por los ligamentos. La lesin del ligamento colateral medial es lejos la ms frecuente, se ve habitualmente en la prctica deportiva y en general tiene que ver con tipos de movimientos de valgo forzado: CLINICA Primero preguntarle donde le duele al paciente, ya que el cuadro tiene distintos pronsticos de tratamiento si es una lesin proximal, media o distal. Las lesiones proximales tienden a pegar muy bien, las distales producen ms bien inestabilidad. El grado de inestabilidad que expresa, tiene que ver con cuan roto est el ligamento: Recordando: Grado I: Es cuando un ligamento solo es estirado pero no se rompe, sin inestabilidad. Grado I I: Hay rotura parcial. Grado III: Existe una rotura completa del ligamento. EXAMEN FISICO Lo que se hace es un estrs en valgo forzado entre 0 y 30, Pero no es en 0 es en extensin, porque es ah donde el pivote central (ligamentos cruzados) se tensa bloqueando el movimiento Inestabilidad a 30: rotura Ligamento Colateral Medial Inestabilidad a 0 (a los 0 se produce el valgo): esto refleja rotura del Ligamento Colateral Medial y pivote central (cruzados). Si Por lo tanto es una inestabilidad ms grave, requiere una derivacin ms precoz. TRATAMIENTO Grado I Es sintomtico, venda elstica diurna, hielo-calor local, antiinflamatorios. Grado II Se coloca una rodillera, no se bloquea el movimiento. Grado III En un grado tres, se bloquean los ltimos 15 con la idea de no tensar el ligamento y que pegue mejor sin tensin, porque el objetivo es que no quede inestable. Tiempo con la rodillera: Habitualmente se controla al paciente a las 3 semanas y si persiste inestable, se mantiene la rodillera un par de semanas ms. Y se empieza a hacer ejercicio de flexoextensin e isomtricos progresivos segn tolerancia. En general el tejido conectivo, los msculos y ligamentos, cicatrizan mejor en la medida que se dan ciclos de movimientos, ya que siguen los vectores de fuerza naturales de la articulacin.
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ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Se encuentra dentro de las lesiones graves de la rodilla. Es muy frecuente, afecta a la poblacin joven y activa. En nuestro medio se relaciona con la prctica del futbol y otros deportes como el basquetbol, en esta poca se suma el esqu. Las mujeres tienen cuatro veces ms riesgo de rotura de ligamento cruzado anterior ante el mismo nmero de horas de juego de los hombres (las mujeres tienen una postura ms en valgo mientras que los hombres son ms varo) Se relaciona con un deterioro progresivo de la rodilla que puede llevar a una artrosis. Habitualmente lo que vemos son pacientes que se rompen el ligamento cruzado anterior, no se dan cuenta y con el tiempo estn de nuevo en la cancha, lo que puede producir una falla articular, la rodilla se sale, lo que puede producir una sub-luxacin de de la rodilla, se va hacia anterior, y eso habitualmente daa los meniscos o los cartlagos. La lesin frecuente del ligamento se relaciona con deterioro progresivo de la rodilla (lo que se traduce en roturas de meniscos, lesiones condrales y artrosis a mediano / largo plazo) Este cuadro es un sndrome, no todos los pacientes hacen insuficiencia de ligamento cruzado anterior, pero algunos pacientes que tienen roto el ligamento cruzado hacen la insuficiencia, que son pacientes que se les luxa la rodilla y que finalmente pueden ir a la artrosis. Roto no es igual a insuficiente. La expresin clnica de la inestabilidad se denomina fallo articular y los pacientes lo refieren como que se me sali la rodilla. CLINICA Es un cuadro de difcil diagnstico, porque los signos clnicos son poco claros, y porque la mayor parte de las veces solo se pide radiografa y hay poco manejo del examen fsico. Niveles Funcionales de Los Deportes: Nivel I: Saltar, pivotear (basquetbol, ftbol). Donde se cambia rpidamente de giro. Nivel II: Movimiento lateral, menos intensidad que el I (baseball, deportes de raqueta, esqu). Nivel III: Otros deportes (trotar, correr, nadar), donde se anda derechito, por lo tanto tienen bajo de lesionarse el ligamento.
EXAMEN FISICO Es frecuente que las lesiones de ligamento cruzado pasen desapercibidas y queden diagnosticadas como un esguince de rodilla Estos es importante en trminos genricos en medicina, siempre hay que darle la oportunidad a un paciente que se controle, si un cuadro no es claro, siempre ofrecer controlarlo, porque adems el primer episodio probablemente tenga dolor, inflamacin y cueste hallar signos clnicos claros, pero pasadas dos semanas, ya el paciente tiene menos inflamacin y es ms fcil hacer el diagnostico. IMPORTANTE: controlar una vez pasado el cuadro agudo (mejora la sensibilidad y especificidad del Lachman) antes de reintregrarlo al juego.
CMO LO DIAGNOSTICO? Lo sospecho por el tipo de accidente o los fallos en los crnicos. Cuando existe derrame articular: el 70% de estos derrames tienen hemartrosis, tiene rotura de ligamentos cruzados. Signo de Lachman positivo: Analizar el ngulo y el desplazamiento que tiene la tibia hacia anterior. En Lachman lo que se mide es el desplazamiento en relacin a la rodilla contralateral medida en milmetros. Lo otro que se evala es el tope, si tiene un tope firme o un tope empastado. Si tiene un tope firme, en el cruzado se haya una desaceleracin brusca porque el cruzado se tensa. Este es el test diagnstico para determinar la rotura del ligamento cruzado anterior.
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Traumatologa Universidad de La Frontera El signo del cajn generalmente no se usa en pacientes agudos, porque requiere que la rodilla sea flectada, si el paciente tiene una hemartrosis y se le trata de flectar la rodilla, le causa dolor por el simple hecho de tener el derrame. El Pivot Shift es til en los crnicos y en el post-operados, para dimensionar la inestabilidad residual (valor pronstico en el pacientes post-operado). RNM: eventualmente se confirma el diagnostico con la resonancia (existen falsos negativos) TRATAMIENTO 1. Si hay sospecha: Tiene lesiones asociadas o condiciones especiales relevantes? 2. Si no las tiene, se evala el perfil de riesgo: juega futbol, edad, si es hiperlaxo, o sea cual es la probabilidad de manifestar la inestabilidad. 3. Si el perfil de riesgo es bajo (paciente de 50 aos que slo camina): tratamiento no quirrgico. 4. Si el perfil de riesgo es alto (paciente de 50 aos que juega en un equipo senior de basquetball): enfriar y operar. Si tiene alguna condicin especial: se evala segn la situacin especial. TRATAMIENTO CONSERVADOR Objetivo del Disminuir el riesgo: consejera. Recuperar el rango articular. Recuperar la fuerza. Recuperar fuerza, coordinacin neuromuscular, facilitar el reintregro a un deporte de menor riesgo para expresar la inestabilidad. Rodilleras tiene poco control de la inestabilidad rotacional que es la que determina el deterioro de la rodilla (las articuladas slo varo valgo). En estas lesiones las rodilleras no sirven de nada, sirven bsicamente para lesiones de colateral medial. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Consiste bsicamente en colocar un injerto en el lugar del ligamento. Este proceso de injertizacin toma alrededor de 6 meses o ms, si se exige antes, puede tener alguna falla en el aspecto del constructo, que es esta unin entre injerto, tendones, forma de prepararlo ms el sistema de fijacin. Un injerto es el parecido pero no es el ligamento. El injerto tiene que pasar por un proceso biolgico para lograr resistencia. Si el constructo (injertos+ sistema de fijacin) es sometido a una fuerza superior a su resistencia se afloja del tnel o se corta el injerto. Nuestra eleccin: Injerto: Semitendinosos/gracilis+ pastilla sea. Fijacin: tornillos interferenciales reabsorbibles.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Ligamento mucho ms poderoso y grande que el cruzado anterior, tiene el doble de dimetro. Su lesin es bastante menos frecuente, asociada a mecanismo de mayor energa. Es raro encontrar solo lesin de este ligamento, habitualmente se encuentra asociado a otras lesiones (a diferencia del anterior que habitualmente es aislado).
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Traumatologa Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO Sospecha por el mecanismo: Accidente de automovilstico donde la rodilla choca contra el tablero, la tibia se proyecta hacia posterior y eso corta el ligamento cruzado posterior. Las hiperextensiones en juegos deportivos tambin pueden daar el ligamento. Aqu se usa el Godfrey y el cajn posterior, que es bsicamente que caiga la tibia hacia atrs. El diagnstico se confirma con RNM (cortes sagitales) CONCEPTOS: Es frecuente las lesiones parciales. Es factible considerar tto. conservador en la lesin aislada totales y en las parciales. Su reconstruccin habitualmente es utilizando la tcnica de doble banda. Nuestra eleccin es Injerto: T. cuadricipital (d.banda) y fijacin con tornillos interferenciales reabsorbibles. En el LCP es factible considerar la reparacin o reinsercin En el mismo tiempo quirrgico reparamos, aumentamos o reconstruimos las lesiones ligamentosas asociadas. Su rehabilitacin busca los mismos objetivos que con el LCA, pero con plazos algo ms extendidos. Los resultados son ms discretos en cuanto a que mejora un grado la inestabilidad. TRATAMIENTO En las lesiones agudas de poco tiempo de evolucin se puede intentar una reparacin. Las avulsiones seas se reinsertan. Las crnicas se pueden reconstruir. Es posible realizar tratamiento conservador en las lesiones aisladas totales o en las lesiones parciales. Es factible considerar su reparacin especialmente en las roturas ms proximales, que busca los mismos objetivos del ligamento cruzado anterior pero en plazos ms extendidos y con resultados ms malos.
COMPLEJO POSTEROLATERAL
Se refiere a las estructuras que estn en el ngulo posterior y lateral de la rodilla: Ligamento colateral lateral: ligamento relativamente pequeo Tendn poplteo y su ligamento poplteo-fibular Ligamento arcuato La capsula postero lateral. Ligamento fabelo- fibular. Tendn del bceps femoral, tambin puede contribuir Las lesiones se producen por un mecanismo de varo forzado o hiperextensin en varo. sta lesin es necesario diagnosticarla, porque requiere habitualmente una reparacin, una reparacin con aumentacin o reconstruccin Los dos signos clnicos utilizados para realizar su diagnstico son: Dial test: se pone el paciente en decbito prono y se rotan los pies, si se produce una rotacin externa exagerada, el signo es positivo. Se comparan ambos lados. Varo forzado Es poco frecuente pero habitualmente requiere un manejo quirrgico (reparacin o reconstruccin)
PATOLOGIA MENISCAL
Es muy frecuente, pero puede esperar, no es muy grave. Los meniscos son estructuras que permiten mejorar la congruencia de la articulacin, el cndilo tiende a ser redondo y el platillo tibial ms bien plano, y por lo tanto a cada lado van estas cuas que mejoran la transmisin de fuerza del fmur a la tibia.
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Traumatologa Universidad de La Frontera ANAMNESIS Dolor en interlinea, aumento de volumen a base de derrames y bloqueos articulares Son pacientes crnicos que en general les duele la rodilla, y a veces se les traba, a veces como que se mueve algo adentro. Habitualmente el dolor es en periodos y se pasa EXAMEN FISICO Nos interesan las roturas inestables (sintomticas). Comenzar palpando las interlineas en busca de dolor. Elegir Mc Murray en agudos (hacerlo slo si no genera dolor significativo) Importante: los meniscos pueden esperar evaluar evolucin. La excepcin es el bloqueo meniscal de rodilla. TRATAMIENTO Se puede intentar un tratamiento conservador, pero en la persistencia de los sntomas o el bloqueo articular mantenido son indicacin de ciruga artroscpica. Los procedimientos que utilizamos tanto la sutura meniscal (meniscorrafia) como el uso de algunos dispositivos que permiten fijar los meniscos. Tambin se usan las resecciones (menisectomas parciales). El menisco se divide en tres zonas: La zona ms perifrica es la zona roja La zona intermedia: roja-blanca La zona blanca central, blanca. Mientras ms perifrica la lesin, mas probabilidad a que el menisco pegue, por lo tanto ms subsidiario a una sutura. Mientras ms central, o ms degenerativa sea la lesin, menos probable que le vaya bien con una reparacin, por lo tanto menisectoma parcial.
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FRACTURA DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

Clase realizada por: Dr. Luis Vera Transcrita por: Cristian Pea
FRACTURA DE PIERNA
PILARES FUNDAMENTALES Para el mdico general es importante que sepa diagnosticarla, pensar en las complicaciones y derivarla en buenas condiciones. Examen fsico y anamnesis son fundamentales (saber cmo ocurri, si tiene patologas asociadas, etc.) Manejo inicial: Como derivar un paciente, como alinear una extremidad y derivar en buenas condiciones. Pensar siempre en las complicaciones, el sndrome compartimental y las fracturas expuestas. GENERALIDADES La pierna posee escasa cobertura de las partes blandas, en especial la parte anterior, por lo tanto el riesgo de una fractura expuesta es alto. Fractura segmentaria de pierna. Adems tiene riesgo de hacer una amplia gama de tipos de fractura. El tratamiento definitivo es por el especialista. Son importante las condiciones de derivacin: como poner una frula, dar tratamiento analgsico, etc. CONSIDERACIONES ANATMICAS Es un hueso de carga, en la parte anterior no tiene muchas inserciones musculares Tiene accin de msculos muy poderosos que van a desplazar la fractura (por ej. El gemelo- soleo, tibial anterior.) Entre medio tiene la membrana intersea, que evita el desplazamiento axial y lateral. Son muy frecuentes las fracturas expuestas. MECANISMO: Puede ser rotacional, generalmente son de baja energa, y ms del tercio distal. Por trauma directo. Por accidentes vehiculares, de alta energa. CUADRO CLNICO Clsico (Signos) Dolor intenso. Impotencia funcional. Edema. Equimosis (esta desaparece a la hora ocurrida la lesin) Crpito seo al movilizar la pierna (evitar buscarlo, porque es muy doloroso y es difcil de encontrarlo). Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinolento y aparecen varias horas despus, habitualmente por daos en la piel. Siempre descartar Fx expuesta Evaluar lesin neurolgica y vascular.
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Traumatologa Universidad de La Frontera IMAGENOLOGA Rx pierna AP, lateral, Incluir ambas articulaciones (tanto el tobillo como la rodilla) TRATAMIENTO INICIAL: Alinear la extremidad, Inmovilizacin con frula o yeso de la extremidad, ya que el dolor se genera por la movilizacin del periostio. Inmovilizar es mejor cualquier analgsico en cpsula. TRATAMIENTO DEFINITIVO: Puede ser: El tratamiento depende del: Ortopdico. Mecanismo de lesin (de baja o alta energa), Quirrgico: cada vez son ms de resolucin Condiciones de partes blandas, quirrgica. Lesiones asociadas y Localizacin de la fractura (tercio proximal, medio, distal; desplazada o no) TRATAMIENTO ORTOPDICO INICIAL Consiste en una bota larga de yeso, que aproximadamente a las 4 a 6 semanas se cambia a una bota corta. Se tratan de esta forma: Las fracturas cerradas de baja energa Criterio RX sin alteracin importantes de los ejes (no hay que aprendrselo) Varo o Valgo 5 a 7 Plano antero posterior > 10 de angulacin Acortamiento 1 cm Contacto de un 50% Rotacin no mayor a 10 Complicaciones de tratamiento ortopdico Ya casi no suceden porque se esta utilizando ms el tratamiento quirrgico Retardo consolidacin 19% No unin 4% Consolidacin viciosa: AP 13% y Varo-valgo21% Alteracin largo de extremidad 5% (cabalgamiento de una extremidad sobre otra y acortando la extremidad.) La ms comn es la perdida de rango de movimiento de tobillo (rigidez). Porque al poner yeso, este va estar inmovilizado por 3 a 4 meses y la posicin del tobillo se va a viciar. TRATAMIENTO QUIRRGICO Indicaciones del tratamiento quirrgico: Fractura expuesta Falla tratamiento ortopdico Fractura irreductible Politraumatizado (aunque no este polifracturado) Fractura fmur ipsilateral (rodilla flotante, rodilla esta entre dos fracturas) Fractura segmentaria, conminuta Sd. compartimental Fractura inestable, en la cual es imposible de colocar en una posicin adecuada. Fractura en hueso patolgico, hueso osteoportico, de un tumor etc. Obesidad (relativa, por lo riesgos de tener en reposo a estos paciente, TVP)
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Traumatologa Universidad de La Frontera Mtodos de fijacin: Tutor externo, Placa y tornillos, Clavo endomedular: Gold estndar en relacin a la mejora del eje, consolidacin y menores complicaciones. Mucho aseo en las fracturas expuestas, con mucha agua con desinfectante y suero fisiolgico. El peron no nos importa mucho en la fractura de pierna, a menos que sea muy distal, ah se pone una placa. La sangre de una fractura expuesta es distinta a la de una herida normal.
FRACTURA DE PILN TIBIAL (PLAFOND TIBIAL).

Es la fractura que compromete el tercio distal de la superficie articular de la tibia. El mecanismo es por compresin axial, cadas de altura, accidentes de transito etc. La lesin del cartlago es mucho ms frecuente que la fractura del tobillo, por consiguiente peor pronstico. Lesin de partes blandas importante. Imagenologa: Rx de pierna y tobillo. TAC: Importante, para ver los fragmentos y realizar la reconstruccin El tratamiento habitualmente es quirrgico Se hace una reconstruccin anatmica + injerto seo + placa o TE Para cultura general: Clasificacin de Fractura del Piln tibial (desde la A1 a la C3 en complejidad)
LUXOFRACTURA DE TOBILLO
Es una lesin muy frecuente. La tibia, el peron y el talus es una estructura que encaja en forma perfecta, es una mortaja, cuando se sale de su posicin tiende a luxarse. Mecanismos no se diferencian en mucho de los de la fractura, es dependiente de la calidad sea, cmo estaba el pie al momento de caerse, etc. Cuadro clnico Se va a manifestar a travs del dolor, aumento de volumen, impotencia funcional, equimosis en varias horas. Manejo Manejo Inicial: Derivar de inmediato o analgesia y tratar de alinearlo (manejo con frula y analgesia) Manejo definitivo (traumatlogos) La restauracin anatmica, para evitar la artrosis secundaria y el dolor. Los mtodos pueden ser cerrados o abiertos Del sistema ligamentario es importante la sindesmosis, ligamentos colaterales y mediales. Los ligamentos de la parte posterior son importantes, lo puede preguntar en la prueba (Lig. Peroneo-astragalino anterior, peroneo-calcneo y Lig. Peroneo-astragalino posterior) El tendn del peron corto, llega a la base del quinto ortejo es importante en las fracturas del pie.
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Traumatologa Universidad de La Frontera CLASIFICACIN: Es necesario saberla, porque es una lesin frecuente. Brunner y Weber (AO) 1982 segn nivel de fractura de peron respecto a sindesmosis. A: distal sindesmosis. B: al mismo nivel de sindesmosis. C: proximal a sindesmosis.
Fr. Maleolo peroneo INFRA-SINDESMAL
Fr. Maleolo peroneo TRAN-SINDESMAL
Fr. Maleolo peroneo SUPRA-SINDESMAL.
Ms alta ms dao e inestabilidad Clave Integridad lig tibioperoneo posterior o sus inserciones. Ligamento tibioperoneo posterior; posterior de la sindesmosis, si se rompe quiere decir que es inestable, si es anterior, te queda la membrana intersea y la parte posterior y te entrega cierta estabilidad Que ocurre son un tobillo que esta mucho rato luxado? Necrosis de piel por la compresin del hueso sobre las partes blandas. Es importante historia, examen fsico, Rx AP, lateral y en mortaja. El scanner generalmente no se usa en el tobillo. En el examen fsico no puede faltar examinar los malolos medial y lateral, palpar la sindesmosis, los ligamentos, la base y examinar el tendn aquiliano. La estabilidad del tobillo es combinada, sea y capsuloligamentaria, la membrana intersea, la sindesmosis tibioperonea distal por posterior y anterior: el complejo ligamentario, el deltoideo por medial y la parte lateral donde esta el peron. MANEJO MANEJO ORTOPDICO Las fracturas estables o no desplazadas son de manejo ortopdico. Yeso pero no tanto (plstico o normal, pero ninguno se puede mojar) MANEJO QUIRRGUICO Placas, tornillos, agujas y osteosntesis. Cuando las sindesmosis esta abierta hay que juntarla con un tornillo de situacin hacia la tibia.
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FRACTURAS DEL PIE

Las fracturas ms representativas son las de: Calcneo Lisfranc Metatarsianos Ortejos Anatoma del pie. Tiene 26 huesos, 57 articulaciones, 114 ligamentos, 20 msculos, 2 arcos. Articulacin de Lisfranc o tarso-metatarsiana, divide el antepie del medio pie Articulacin de Chopart o articulacin ubicada entre la talo-navicular y la calcneo -cuboidea, divide al medio pie del retropi.
A. FRACTURA DEL CALCNEO:

Es el hueso ms grande del pie. El mecanismo principal de fractura son las cadas en altura, cadas de pie, por lo tanto en una cada de altura empezar a buscar lesin desde el taln hacia arriba (columna), es decir tener en cuenta la asociacin con otras fracturas del mismo eje mecnico. Ms frecuente en varones (por mayor osada) Produce mucha incapacidad y dolor La mayora son Intraarticulares (70-75%). Las Extraarticulares son un 25 a 30%. Clnica Discapacidad, dolor. Imagenologa Se requiere una RX del calcneo, una lateral y una axial. TAC muy importante, porque permite ver las intraarticulares. Tratamiento Controvertido, la evolucin de los operados es bastante mala, pero algunas tienen buen pronstico. Si compromete la subtalar y esta desplazada, operar Ortopdico La no desplazada extra e interarticular son tratamiento ortopdico Yesos cortos. Quirrgico Las desplazadas, tratamiento quirrgico. Se usan placas y tornillos. Complicaciones Sndrome compartimental Dificultad con el calzado (por ensanchamiento del taln) Pellizcamiento de los peroneos (por el ensanchamiento) Artrosis Consolidacin viciosa y Problemas de la pierna.
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B. LUXOFRACTURA DE LISFRAC
Puede pasar inadvertida. Luxofractura de la articulacin tarso-metatarsiana (de Lisfrac). Radiolgicamente siempre y normalmente el borde lateral de la cua medial coincide con el borde lateral del primer metatarsiano. Y el borde medial del 4 metatarsiano coincide con el borde medial del cuboides. Por lo tanto son signos de estabilidad, para ver si el hueso esta desplazado o no. Esto sirve porque normalmente la luxofractura de lisfrac pasa inadvertida, por lo tanto siempre hay que sospecharla, en especial si el paciente presenta dolor y equimosis en la parte plantar. El 2 MTT clave en la estabilidad tarso metatarsiana Entre la base del 2 MTT y la primera cua hay un ligamento importante (de lisfranc), cuando se rompe se desplazan las bases. Los ligamentos plantares son los ms fuertes, por eso generalmente la subluxacin es hacia dorsal, hacia arriba. Clasificacin Tipo A: Incongruencia total (cuando existe divergencia o una se va hacia medial y otra hacia lateral) Tipo B: Incongruencia parcial Tipo C: Divergente.
Clnica: Dolor medio pie, parestesia, incapacidad apoyar, equimosis Sospechar en: politraumatizado esguinces simples Imagenologa Radiolgico: AP, oblicua AP: cara interna 2 MTT y cua media lnea ininterrumpida Oblicua del pie: cara interna cuarto mtt. Y cuboides lnea ininterrumpida Radiografas de stress, RNM Tratamiento: Generalmente quirrgico (existe ms desplazamiento de lo que uno piensa)
C. FRACTURA DE LOS METATARSIANOS:

Son Frecuentes Las no desplazadas o mnimamente desplazadas evolucionan bien con un tratamiento no quirrgico. Frecuencia: 5,3,2,1,4 MTT (de mayor a menor). Mecanismo: Directo: son la mayora (se cae algo en el pie, cada de altura, etc.) Indirecto: inversin pie Tratamiento ortpedico En fracturas mnimamente desplazadas o no desplazadas Yeso por 3 sem, luego soporte de arco Tratamiento Quirrgico En fracturas desplazadas: reduccin + agujas; o reduccin abierta + tornillos o placas.
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Traumatologa Universidad de La Frontera FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Las fracturas por avulsin del 5 son super importantes (son las ms frecuentes entre las fracturas de metatarsianos) Hay que tocar la base del quinto y tomar una Rx Tratamiento Ortopdico, pero la excepcin son los deportista con fractura desplazada > 5 mm (a ellos se opera) Diferenciar de huesos sesamoideos: los peroneum vesalio (p.lat. Corto) Fracturas diafisiarias: trauma directo e indirecto. Fracturas por stress: en deportistas que cambian su rutina (se sobre-exigen).
D. FRACTURA DE ORTEJOS
Son bastante simples. La puede tratar un mdico general sin problemas Lesiones ms frecuentes de antepie: falange proximal 5 Mecanismo: Directo Indirecto: tropezn (caminante nocturno que se tropieza) Tratamiento Ortopdico En fracturas mnimamente desplazadas o no desplazadas Vendaje solidario*3 sem.- calzado suela rgida. Tratamiento Quirrgico Slo en fracturas expuestas
E. FRACTURA DE TALO
Son generalmente por mecanismo alta energa (accidentes de transito y cadas de altura) aislada o en politraumatizados Anatoma: No tiene inserciones musculares, 60% de la superficie es articular: articula por arriba con la tibia y el peron, por adelante con el navicular y por abajo con el calcneo Irrigacin es frecuentemente daada por las fracturas: Por lo tanto pensar en Necrosis avascular (NAV) porque la irrigacin es de terminal hacia proximal, al provocarse la fractura del talo, se produce isquemia en la zona proximal. Las arterias que irrigan al talo son: la arteria pedia, la tibial posterior y la anastomosis pedia-tibial posterior. Fracturas del cuello del talo Fracturas del cuerpo del talo Lesiones osteocondrales. Tratamiento: Estables y no desplazadas : ortopdico Inestables y desplazadas: Quirrgicas Existen fracturas del navicular, cuas, cuboides, A veces asociadas a traumas de alta energa: luxofracturas complejas el medio pie. Descartar sd. Compartamental. Frecuentemente asociadas a lesiones de partes blandas
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SNDROME DE DOLOR LUMBAR

Clase realizada por: Dr. Rodolfo Lpez Transcrita por: David Ibarra G.
DEFINICIN
El Dolor lumbar es todo dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro, el cual puede acompaarse de irradiacin, y que obedece a una multiplicidad de causas, tanto espinales o raqudeas como extraespinales (por enfermedades sistmicas, como un estado gripal por ejemplo). Lumbago significa slo dolor lumbar; tambin se le denomina lumbalgia o Sndrome de Dolor Lumbar (SDL).
EPIDEMIOLOGA
Se presenta habitualmente desde la segunda dcada de la vida en adelante, con diferentes formas y causas, las que para explicarlas se postulan una infinidad de etiologas. Es un problema social y econmico, ya que, entre otras cosas, es una de las mayores causas de ausentismo laboral, superado slo por las enfermedades siquitricas. Afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y econmica. Se estima que un 80% de la poblacin entre los 18 y 45 aos de edad ha presentado al menos una crisis de dolor lumbar que le ha obligado a consultar al mdico. En EEUU se estima que: 4 de cada 5 personas lo sufrirn. Es la segunda causa de das laborales perdidos. Es la causa de 1 de cada 4 pensiones. Dolor lumbar Un 60-80% de la poblacin lo padece al menos una vez despus de los 25 aos. Prevalencia de 6.8%. Sntomas persistentes 5%. Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o ms semanas de duracin en su vida. Dolor lumbar con citica Aproximadamente en un 2% de los adultos. Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar. 50% mejora al mes dejado a su evolucin natural. 96% estn recuperados a los 6 meses.
ETIOLOGA
La principal causa de lumbago o lumbocitica es la Hernia del Ncleo Pulposo (HNP). Sin embargo, una proporcin significativa de poblacin asintomtica es portadora de una hernia. Un porcentaje no despreciable, sobre el 50% de las personas sobre 30 aos tienen hernias discales, pero no tienen lumbocitica. Una causa importante de lumbago en mayores de 60 aos es la estenorraquis, o estenosis del canal lumbar. Sin embargo, el 20% de esta poblacin tiene estenorraquis y es asintomtica (es importante considerar que a nivel de T5 es la zona donde la relacin mdula-espacio vertebral es menor, por lo que mnimos cambios producen grandes sintomatologas) Por lo tanto, no necesariamente por tener una HNP o un canal lumbar estrecho tendremos una lumbocitica. Esto es importante a considerar porque si llega un paciente con alguno de estos hallazgos en un examen, no significa que el paciente tenga sintomatologa. Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar puede originarse en muchas estructuras espinales, como son: Races nerviosas Fascia paravertebral Uniones facetaras Vasos sanguneos Ligamentos Anillo fibroso Cola de caballo Musculatura Periostio vertebral
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En la musculatura es por lejos lo ms frecuente, muchas veces una sobrecarga de trabajo va a producir un desgarro muscular, el que va a producir ms frecuentemente lumbago en pacientes jvenes. Las lesiones ms comunes son las lesiones musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetaras. El disco es una estructura muy rica en agua, un gran porcentaje de l es agua; por otro lado, como humanos empezamos a perder agua a temprana edad, lo que se manifestar posteriormente en una discopata. Otros problemas comunes son la estenosis de canal, que no necesariamente es en el adulto mayor, sino que tambin puede haber una estenosis de canal congnita o a consecuencia de una hernia discal. Ahora bien, la estenosis de canal producida por una hernia discal no necesariamente va a producir una lumbocitica, pero puede dar un dolor lumbar.
ETIOPATOGENIA
Se postula que hay algunas alteraciones genticas de los discos intervertebrales que van a producir una discopata, y por ende, un dolor lumbar. Se produce tambin un problema de tipo ganancial que va a originar dolores lumbares persistentes. En resumen, la etiopatogenia del dolor lumbar es bastante enmaraada.
CUADRO CLNICO
ANAMNESIS Antecedentes previos de SDL. Antecedentes mrbidos y hbitos (sobrepeso, sedentarismo). Sntomas constitucionales (fiebre, CEG, baja de peso). Mecanismo desencadenante. Duracin de los sntomas. Localizacin e irradiacin del dolor. Factores agravantes y atenuantes. Sntomas neurolgicos (vansalva, hipoestesia, parestesia y paresia). Funcin vesical y/o intestinal. EXAMEN FSICO Esttica: postura, actitud y ejes. Dinmica: marcha normal, puntas y talones, movilidad dorsolumbar (flexin, extensin, rotacin, lateralizacin). Neurolgico: Signos irritativos: TEPE (test de elevacin de pierna extendida, parecido al Lasegue), Gowes, McCulloch, OConell. Signos deficitarios: ROT. Exploracin de reas sensitivas claves y msculos claves. LABORATORIO Permite orientar a alguna patologa que sea la causa del dolor lumbar. Hemograma, VHS, Uremia, Glicemia, Factor reumatodeo, Orina completa
CLASIFICACIONES
Existen muchas clasificaciones, entre ellas encontramos la siguiente: Lumbago con columna sana: Agudo Crnico Lumbago con columna enferma: Crnico Secundario a enfermedad sistmica. 107
Traumatologa Universidad de La Frontera La clasificacin ms prctica es la que lo agrupa en 5 sndromes, basados en la clnica, con diferente significado: A. SDL Puro B. SDL Facetario C. SDL Miofascial D. SDL Radicular E. SDL Atpico
A. SNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO El paciente refiere que le duele la espalda como si se la taladrearan, tomaran o apretaran. Es un dolor lumbar sin irradiacin ni propagacin a distancia, ni dficit neurolgico. Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos, msculos, tendones). Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto, levantar un saco, etc). Las etiologas ms frecuentes son: Disrupcin discal interna (el disco se rompe). Desgarros musculares de evolucin prolongada. B. SNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO Las articulaciones intervertebrales se denominan facetas, por lo tanto, cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica, lo que provoca una prdida de altura, tanto de la parte de adelante como la de atrs, por lo que las articulaciones empiezan a degenerar, provocando artrosis, lo que podemos observar en la vejez. El agujero de conjuncin (lugar por donde salen las races nerviosas), al perder espacio tambin disminuye su dimetro, por lo tanto, hay un sinnmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. Este dolor se origina en las facetas, considerando que el ramo que sale del agujero de conjuncin dar un ramo anterior y otro posterior, siendo este ltimo el que inervar la faceta superior e inferior. El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba, pero que adems puede retroceder por el ramo anterior, lo que originar un dolor muy especfico en el glteo, la parte posterior del muslo o la pierna. Es un dolor muy especfico, no se contina como el citico o radicular. Es un dolor lumbar con referencia esclerotgena a glteo y/o muslo sin superar hueco poplteo, aunque podra hacerlo. Generalmente es unilateral, aumentando con las rotaciones hacia ese lado. Es eventualmente alternante, considerando que si tenemos una discopata, la artrosis facetara ser en las dos facetas. No tiene topografa radicular y aumenta con maniobras de extensin lumbar. C. SNDROME DE DOLOR LUMBAR MIOFASCIAL Dolor lumbar con propagacin a glteo y/o muslo. Presenta puntos gatillo cuya estimulacin desencadena el dolor y la propagacin de ste. En relacin a los msculos afectados, pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulacin del punto gatillo. Tiene tratamiento especfico, que consiste en frmacos (AINES, relajantes musculares, sedantes), y Spray and Stretch (elongaciones). Adems del manejo multidisciplinario, pues estos pacientes tambin tienen alteraciones psicolgicas (generalmente depresin). D. SNDROME DE DOLOR LUMBAR RADICULAR Es un dolor lumbar que se irradia por la parte posterior del muslo, sigue a la parte posterior de la pierna, pudiendo llegar incluso hasta los dedos. Irradiacin topogrfica a extremidades inferiores, habitualmente unilateral. Puede acompaarse de dficit neurolgico, tanto sensitivo como motor. El diagnstico tpico es una hernia del ncleo pulposo.
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Traumatologa Universidad de La Frontera E. SNDROME DE DOLOR LUMBAR ATPICO Dolor lumbar sin las caractersticas tpicas de los precedentes. Con patrones de propagacin no sistemticos. Puede ser de etiologas orgnica y / o psicgena: Orgnica: Con patologa orgnica demostrable y ausencia de signos de Wadell. Psicgena: Ausencia de patologas orgnicas demostrables y presencia de signos de Wadell. Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raqudeo que puede tener presentacin atpica, por lo que hay que investigarlo, como puede ser un tumor intraplvico. SIGNOS DE WADDELL Se considera positivo cuando se cumplen al menos 3 de los siguientes criterios: Hipersensibilidad cutnea no topogrfica. Dolor desencadenado por la compresin axial y/o falsa rotacin. Es decir, se le dice al paciente que se ponga de pie y se le carga la cabeza o sentado se le carga sobre los hombros. Contrapruebas negativas de irritacin radicular. Por ejemplo el Lasgue, donde clsicamente al paciente acostado se le levanta la pierna; donde si se sienta al paciente con los pies colgando, y se le dice que estire la pierna, dicindole que se va a comprobar la fuerza que tiene en la pierna, y el paciente estira completamente la pierna est haciendo un Lasgue, por lo que si no le duele tienen que poner ojo. Dficit sensitivo o motor no topogrfico. Sobre-reaccin durante el examen.
Cualquier categora de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado, sin que ello signifique ser la causa del sndrome doloroso: Psicopatologa presente. Personalidad alterada. Factores laborales (compensaciones econmicas, que hace que se eternice el lumbago).
MANEJO NO QUIRRGICO
HISTORIA NATURAL - 99% sin dolor al ao. - 95% sin dolor a los 6 meses. - 70% sin dolor al mes. - 50% sin dolor a los 15 das. TRATAMIENTO CONSERVADOR Es la primera eleccin, existen mltiples alternativas, pero no existe validez cientfica. Generalmente son esquemas de tratamiento basados en el empirismo y la tradicin. Destacan: Reposo en cama. Frmacos (AINEs). Ejercicios (kinesioterapia). Terapia fsica. Bloqueo puntos gatillo (psicolgicamente efectivo). Bloqueo facetario (se ha observado que es efectivo). Corticoides (en un contexto inflamatorio como una HNP, evidentemente ser efectivo). Manipulacin vertebral (o manejo quiroprctico, no existe evidencia cientfica aceptable acerca de esto). Acupuntura. IDET (Terapia Eletrotrmica Intradiscal). Apiterapia, etc.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Reposo en cama: En general No!
Nachemson postula que disminuye la presin discal en posicin supino, pero sta no debiera ser mayor a 48 horas. Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletreo: Aumenta la percepcin de enfermedad grave. Mayor ausentismo laboral. Atrofia muscular. Desacondicionamiento cardiopulmonar. TVP/TEP, osteopenia. Ejercicio: No tiene evidencia cientfica que lo avale. Pero se ha observado que reduce la frecuencia e intensidad del dolor lumbar por fortalecimiento de la musculatura. Efecto psicognico (+). Rol activo en tratamiento. Terapia fsica: USD, Crioterapia, Termas, UT, Masaje, TENS, etc. Es bien tolerada y placentera. Da inmediato alivio, pero no peduradero No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo. Bloqueo facetario: En cuanto a la infiltracin con corticoides se tienen resultados controvertidos, y se dice que la efectividad es similar a la infiltracin con suero fisiolgico. La tcnica consiste en que bajo microscopa se localizan las facetas y se infiltra habitualmente anestsicos ms corticoides (las facetas son fuente de dolor) Bloqueo de puntos gatillo: (psicolgicamente efectivo). Se utiliza en el SDL miofascial. Se puede usar: Anestsico local. Anestsico ms corticoide. Acupuntura. Anestsico spray fro. Manipulacin: (o manejo quiroprctico) En general se utiliza en SDL agudo sin radiculopata, no se puede utilizar en el que presenta radiculopata. Es til en la primera etapa (en primer mes de evolucin) Acta disminuyendo el dolor, porque a veces elonga cpsulas facetas y elonga msculos acortados ACUPUNTURA: Inhibe el dolor en SNC actuando a nivel de: Entrada sensorial (dolor) y Otra entrada (agujas) Estimula produccin en SNC de endorfina, serotonina y acetilcolina y con eso inhibe el dolor a nivel de SNC Es interesante saber cmo se demostr la topografa de las facetas. En una prisin de USA se ofreci a presos con columna sana ser conejillos de indias, y les inyectaban en las articulaciones facetaras determinadas soluciones salinas, y ellos decan dnde les dola, as se cre el mapa de las facetas, donde en un paciente con sndrome facetario, la sensacin de dolor en los puntos determinados ser mayor. En flexin. En extensin. Estiramiento. Acondicionamiento aerbico.
Se ha observado con todos una efectividad similar y en general dan buenos resultados, ya que estos pacientes tienen un componente funcional agregado que hay que considerar.
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MANEJO GENERAL
Enfrentamiento por etapas: 1. 2. 3. Etapa Sindromtica (0 a 3 semanas) Etapa Etiolgica (3 semanas a 3 meses) Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses)
1. ETAPA SINDROMTICA (2-3 semanas) Esta es la etapa que debe manejar el mdico general Tratamiento (no especialista). Y es donde la mayora de los Reposo cama < 2 das. pacientes deberan curarse. Un dolor lumbar no Analgesia-Aines debera durar ms de 15 das normalmente (No olvidar Relajantes musculares que slo la minora debera pasar a tener un manejo Medidas fsicas: guaterito, bolsa de semillas, etc. etiolgico) Control 7-10 das Tericamente no se deberan pedir exmenes de imagen (pero para muchos pacientes lo rayos son curativos). Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados, por lo cual se sugiere pedir imgenes, porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (En pacientes jvenes con examen fsico normal, no es de regla la Rx!) Ante signos de alerta Derivar 2. ETAPA ETIOLGICA: Es de manejo por mdico especialista. Pretende establecer la etiologa. Y por la clnica categorizar el dolo lumbar en: D.L. puro D.L. esclerotgeno facetario D.L. radicular D.L. miofascial D.L. atpico Tratamiento Para el manejo del SDL agudo hay fuerte evidencia que seala que: Los Relajantes musculares y AINES son Efectivo Terapia fsica (ej. KNT) es inefectiva (pero psicolgicamente es efectiva la terapia fsica, por eso se utiliza) Para el manejo del SDL crnico hay fuerte evidencia que seala que son efectiva la: Manipulacin, Back schools (saber agacharse, saber amamantar, buena higiene postural, etc.), Terapia fsica.
Conservative Treatment of Acute and Chronic Nonspecific Low Back Pain. A Systematic Review of randomized Controlled Trials Of the Most Common Interventions:
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PATOLOGA RAQUDEA LUMBAR

La patologa raqudea lumbar degenerativa es la causa ms frecuente de sndrome lumbocitico. La principal causa de lumbago-ciatica es la Hernia del ncleo pulposo (pero no olvidar que una proporcin significativa de la poblacin es portadora asintomtica de una hernia). Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomticas mejoran con tratamiento mdico, es decir, reposo relativo, analgsicos, antiinflamatorios, Fisioterapia, Kinesioterapia, etc., Si el tratamiento ortopdico no til, se debe realizar un tratamiento quirrgico. Y dentro de l es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicacin, la tcnica adecuada, los costos-beneficios y los resultados. Actualmente: Existe una gran exigencia fsica de tipo laboral y deportiva Mayor incidencia en edades productivas Costo social alto Necesidad de una reincorporacin precoz a sus actividades ETIOLOGA Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. DIAGNSTICO El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer un diagnstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HNP Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que una HNP Lesiones traumticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar Artritis reumatoidea, espondilitis. Bursitis del trocnter mayor. Tumores intra y extradurales Espondiloartrosis. Polineuritis mltiple Esclerosis mltiple Siringomielia Neuropata diabtica Espondilolistesis congnita y adquirida Tumores seos y metstasis pelvianas. Lumbociticas de tipo psicgeno. etc. Normalmente la hernia protruye hacia los lados, pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. Al protruir hacia los lados, el ncleo pulposo, va a comprimir la raz nerviosa, produciendo una radiculopata que consiste en una alteracin sensitiva, motora y de los reflejos (es decir, el nervio pierde la funcin).
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Traumatologa Universidad de La Frontera Pero adems del problema de compresin va a existir inflamacin, que muchas veces si es tratada cede la sintomatologa, incluso si persiste la hernia comprimiendo la raz nerviosa, ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para poder hacerle el quite. En estas circunstancias se tendra un tratamiento mdico. Si hay inflamacin y compresin, y la compresin es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias, es necesario descomprimir. CUADRO CLNICO Es conveniente saber diferenciar las diferentes radiculopatas, especialmente la que compromete a L4, L5 y S1. (Pausible de ser preguntadas en la prueba)
IMAGENOLOGA La Tomografa Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magntica han aportado con un diagnstico ms preciso al demostrar todos los factores involucrados en el compromiso radicular y su magnitud, permitiendo de este modo acortar los tiempos de una indicacin quirrgica y una mejor planificacin del procedimiento a realizar. La Resonancia Magntica Nuclear nos informa de la magnitud del proceso degenerativo y discal. Puede demostrar lesiones tumorales (ependimomas, meningiomas y neurinomas), que pueden ser la causa de la radiculopata y coexistir con discopatas lumbares. El estudio de Potenciales Evocados Somato Sensoriales (PESS), ha demostrado utilidad al poner en evidencia compromisos radiculares sub clnicos. Es importante decir que la Radiologa Simple conserva su utilidad por aportar datos indispensables de la anatoma sea de la columna lumbar en especial en lo referente a malformaciones congnitas. TOMOGRAFIA COMPUTADA INDICACIONES EN LUMBAGO Principal: estudio seo, en especial Traumatismos: fractura, aplastamiento, lisis Patologia discal aguda: protrusion, HNP Patologia degenerativa: disco-vertebral, articular Estenorraquis: 1ia, 2ia Tumores: 1ios (raros), 2ios (frecuentes: prostata, mama) Malformaciones oseas asociadas a lumbago LIMITACIONES EN LUMBAGO Pobre diferenciacin de tejidos blandos, colecciones Pobre visualizacion de raices, especialmente trayecto intradural No demuestra claramente desgarros discales Estudio incompleto de : la estenorraquis artropatias, sinovitis tumores oseos Estudio incompleto y tardio de espondilo-discitis
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Traumatologa Universidad de La Frontera RESONANCIA MAGNETICA INDICACIONES EN LUMBAGO Cuando hallazgos en TC son: Nulos: Gadolinio i.v. puede demostrar radiculitis, tumor intrarraquideo, desgarro del anillo, sinovitis Dudosos: Gadolinio confirma fibrosis, aracnoiditis, lesion infiltrante, quiste sinovial Incompletos: HNP migrada, foraminal, seudotumoral, tumores, masas peri y paravertebrales,espondilodiscitis, colecciones Para visualizacin de Hernia discal: sensibilidad y especificidad +- 96% Estenorraquis Compresiones radiculares intradurales, tumores, radiculitis Metastasis: sensibilidad 80-100%, especif. 90% Infeccion: E.D. Sensibilidad 96%, especif. 92% VENTAJAS EN LUMBAGO Visualizacin de: La medula sea Contenido intrarraquideo Excelente contraste de los tejidos blandos Ausencia de radiacin ionizante LIMITACIONES EN LUMBAGO Examen de larga duracin Costo frecuentemente a considerar No disponible en igual medida que una TC Contraindicaciones: marcapasos, clips, embarazo 1er trimestre. Puede requerir anestesia general: nios, no cooperacin, claustrofobia. Tatuajes (antes del 2000, la tinta tenia mucho plomo)
Segn sea la posicin del disco herniado en el canal raqudeo, la hernia discal puede ser posterior lateral, central, foraminal y extra foraminal. Cada una tiene caractersticas clnicas que es til conocer desde el punto de vista tcnico y pronstico. La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria, cuyo punto de partida es la sinovial, conduce a la espndilo artrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raz lo que la hace ms indefensa a la protrusin del disco Las hernias postero laterales son las ms frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posicin, lo que facilita la migracin extraligamentosa del disco. Producen sntomas radiculares unilaterales. Las hernias discales centrales pueden dar sntomas y signos radiculares bilaterales simultneos o alternados Las de gran tamao pueden producir un Sndrome de cauda equina. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO: Tiene por objetivo: Disminuir la irritacin del nervio y del disco mejorar la condicin fsica del paciente, para proteger la columna y aumentar su funcin global Perodo de reposo Anti-inflamatorios, Analgsicos Terapia fsica, ejercicios Inyeccin epidural de esteroides TRATAMIENTO QUIRRGICO : Debe ser la resultante de una correcta evaluacin clnica y adecuada correlacin clnico radiolgica. Indicaciones Tratamiento quirrgico en HNP: Imprescindible: Correlacin clnico radiolgica (Signos clnicos + Hallazgos radiolgicos) Signos Irritativos Lasegue Tepe Bragard Oconnel Signos deficitarios Sensitivos dermatomicos Motores Alteracin de Reflejos
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SINDROME DE CAUDA EQUINA

Emergencia!!! Sntomas: Incontinencia vesical Incontinencia Intestinal Signos: Hipoestesia en silla de montar Paresia anal y de miotomas bajos
Compromiso neurolgico motor progresivo Objetivado por: El paciente relata perdida de fuerza progresiva El medico lo observa de control en control La probabilidad de recuperacin depender de: Tiempo de la paresia Severidad de la paresia Paralisis (M0), puede no recuperar
LUMBOCIATICA INTRATABLE:
Urgencia relativa Fracaso tto medico oral y ev El factor compresivo prima sobre el irritativo La descompresion de la raiz mediante la extraccion de la HNP alivia el dolor
Es importante conocer y descartar causas inflamatorias, tumorales, desmielinizantes, que pueden ser causa de Sndrome Lumbocitico. El dolor lumbar (LUMBAGO), como sntoma aislado puede ser secundario a variadas patologas msculo esquelticas, viscerales y vasculares, y puede ser el sntoma inicial de una discopata lumbar. Un porcentaje de pacientes tiene historia de trauma, (cada sentado o esfuerzo fsico en flexin son los ms frecuentes). En el caso de patologa discal lumbar, la indicacin quirrgica se fundamenta en la apreciacin clnica, un complemento de la cual es la Neurofisiologa. El reconocimiento del compromiso radicular, su severidad y localizacin son el primer paso para decidir la oportunidad de indicacin quirrgica La prdida de la movilidad lumbar es un signo importante, si no la hay debe pensarse en otra causa. Deben considerarse de indicacin quirrgica de urgencia las citicas con compromiso radicular importante, con compromiso de esfnteres o con dolor severo de difcil control analgsico, especialmente en pacientes con riesgo coronario. Un adulto joven puede ser portador de una HNP, y la causa del dolor ser otra El dolor lumbar de origen facetario es poco intenso y proximal. El lumbago es frecuente, pero que, sin embargo, es prevenible a traves de un correcto entendimiento de los factores de riesgo y causas, asi como del correcto manejo de los episodios agudos. El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raz lumbar y la primera raz sacra. El signo de Lasegue traduce compromiso de esas races y conserva su valor diagnstico.
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FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL

Clase realizada por: Dr. Rodolfo Lpez Transcrita por: Carola San Martin.
CONCEPTOS BSICOS:
Las lesiones seas no van a diferir mucho con respecto a las fracturas de los huesos largos, la caracterstica importante es que la gravedad va a depender un poco de algunas de las complicaciones como lo son la lesin medular y las secuelas que pueden ser irreversibles. La lesin medular es de menor frecuencia comparada con la lesin que afecta solo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral (hablando de fractura pura). Causas ms comunes Accidente Automovilsticos (malas conductas de trnsito, carreteras mejores) Deporte (aumento de deportes de alto riesgo) Trabajo Por esto: aumento de lesiones de mayor envergadura
Se deben investigar las fracturas de columna: Paciente inconsciente Paciente osteoportico u otra patologia como algn tipo de tumor (por ejemplo metstasis pulmonar o mieloma) que vaya a disminuir la capacidad de contencin de fuerzas de la columna traumatismo con poca energa La columna normalmente es estable gracias a la configuracin anatmica: Ligamentos Estructura de partes blandas que unen los cuerpos vertebrales Traumatismo que vence esta resistencia natural, situacin de inestabilidad lesin
TRAUMATISMO CERVICAL
Las lesiones de columna cervical: Son las ms importantes por la gravedad y lo que implica Provocan grandes limitaciones e invalidez Habitualmente en personas en plena actividad laboral (sustento familiar), jvenes, expuestos a sufrir accidentes de trnsito o laborales, Tratamiento altos costos: tiempo y econmico Costo social (por la familia que tienen detrs) El traumatismo raquimedular, es mucho ms frecuente que el doral y el lumbar (por ser la parte ms mvil de la columna) Da lesin neurolgica de gravedad variable con una mortalidad del 10%. La morbilidad neurolgica muchas veces no se visualiza al inicio y pasa desapercibida en aproximadamente un tercio de los pacientes. En los traumatismos cervicales sin dao neurolgico en el momento del accidente el 10% lo presenta con posterioridad, no necesariamente pasa desapercibido, sino que en ese momento no existe y por eso no se diagnostica. Se deben considerar como un potencial trauma raquimedular, se distribuyen en un 20% co c1 y c2 (columna cervical alta) y 80% en la columna cervical baja (c3 a c7) Las vrtebras ms comprometidas c5 c6 porque es donde ms tenemos movilidad. La lesin medular cervical presenta: 15% mortalidad general por lesiones medular cervical y 35-50% por lesin cervical completa (stos no llegan) 116
Traumatologa Universidad de La Frontera Morfologa: Zona anatmica en la cual el agujero medular es grande y de forma triangular Las carillas articulares son transversales Mucha movilidad que por excelencia en la columna cervical es de rotacin; la flexo-extensin es movimiento ms propio de niveles ms bajos si bien en esta parte tambin hay flexo-extensin Mecanismos de dao: Flexin Rotacin Compresin axial Extensin Cizallamiento
Nunca o solo excepcionalmente actan de forma aislada Varios mecanismos que son muy difciles de precisar (por ejemplo si el paciente se dio 3 o 4 vueltas en el auto)
COLUMNA CERVICAL ALTA: Se incluye C0 Compromiso de atlas: 5% Axis: 15% Masas occipitales: rara vez se afectan y en caso de que lo hagan la mayora son diagnstico post mortem Siempre hay que buscarlos en pacientes politraumatizados o con TEC Rx: ms de dos proyecciones, en la columna cervical lo que ms nos va a aportar datos es la proyeccin lateral que incluyan C7- T1 FRACTURAS DE ATLAS (no lo va a preguntar, no aprenderse las clasificaciones) Fx aislada del arco posterior Fx aislada del arco anterior Fx transglenodea Fx arco anterior y posterior No tienen mucha mortalidad porque habitualmente dependiendo del mecanismo tienden a abrirse por lo tanto no comprimen el canal medular y el ligamento transverso la mayora de las veces est intacto por lo tanto la Fx es estable. Tratamiento: Gran porcentaje es ortopdico Collares rgidos, habitualmente 3 a 4 meses En algunos casos cuando tenemos una fx del arco anterior se coloca Aloyeso o se realiza procedimiento en el que se fija la calota al resto del cuerpo. FX DE JEFFERSON Son luxofracturas inestables porque el ligamento trasverso est lesionado, producidas por traumatismo o cada de tipo axial. El problema es que puede haber compresin a nivel de la mdula alta y puede pasar inadvertida en casos de : TEC Rx: La radiografa proyeccin lateral sirve ms que Politrauma nada para la columna cervical baja, para un buen Alcohol estudio de columna cervical alta se pide scanner. Drogas Dolor suboccipital, cuello rgido, contraccin muscular.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Tratamiento: Depende de la edad del paciente y de las lesiones que tenga Ortopdico: Traccin, reduccin y 4 meses de Aaloyeso. Si no hay desplazamiento de las masas laterales. Cuando no se logra reducir se realiza una fijacin de la calota al resto de la columna.
FX DE ODONTOIDES (C2) Se puede dividir en 3 grupos dependiendo de la abertura de la apfisis odontoides El tratamiento depende de la estabilidad, si es estable ortopdico, si es inestable quirrgico que vara siendo una alternativa colocar un tornillo a travs del odontoides.
Tipo I Tipo II (menos frecuente, puede evolucionar a pseudoartrosis) Tipo III
Da igual (?) Inestable
Estable (porque hay hueso esponjoso)
ESPONDILOLISTESIS TRAUMTICA DEL AXIS (O FX DEL AHORCADO) Mecanismo de produccin diferente a las anteriores Ahorcar de forma rpida, se pone nudo lateral, por delante ahoga a la victima, lo que hace que sea una muerte ms lenta. Incidencia se desconoce, se va a ver generalmente en pacientes que estn ya fallecidos Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesin. Hay una clasificacin (sepan que existe, sepan que hay que) inmovilizar y hay que trasladar. En general las lesiones ms hacia el cuerpo son estables en las que tendremos tratamiento ortopdico, las inestables tratamiento quirrgico que consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes seas). LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3- C7) Las ms frecuentes (80%) La mayora por impacto de crneo o por mecanismo de desaceleracin o latigazo. No se olviden paciente politraumatizado, TEC, alcohol o drogas sospechar esta lesin. Hay que determinar estabilidad de la fractura: qu parmetros nos pueden indicar que una lesin de C3 a C7 es inestable? 1. Dao neurolgico, 2. Dao importante del complejo ligamentario posterior, esto se podra visualizar en una radiografa con un aumento de la distancia entre las espinosas pero mucho mejor que una radiografa es una resonancia (permite mejor visualizacin de partes blandas) pudiendo incluso no haber lesin sea igual es una lesin inestable. 3. Desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm 4. Angulacin de las vrtebras Mecanismo de la lesin: Determinar el mecanismo de la lesin es difcil pero a veces se puede intuir con unos datos; intentar inferir. a. Flexin compresin: mecanismo ms frecuente, habitualmente vamos a tener este dao abajo o arriba. En general no tenemos lesin neurolgica pero ojo que al hacer una flexin compresin por delante podemos tener una lesin de los ligamentos por detrs. b. Flexin disrupcin: La fuerza va de caudal a ceflico, vamos a tener lesin en el complejo ligamentario posterior.
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c. Hiperextensin compesiva (o sea mira para arriba y comprime) Fuerza de ceflico a caudal, va a haber fractura en la parte posterior de las vertebras, arco posterior, apfisis espinosa. Podra tambin haber compromiso de los discos intervertebrales Al haber dos partes presionadas tambin va a dar una inestabilidad. d. Hiperextensin disruptiva (Sd. Del latigazo) Este siempre hay que tenerlo en consideracin en un accidente de trnsito, por lo que hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar e. Rotacin Se asocian a orto mecanismo, es raro que se vea aislado; cuando se produce va a provocar o fractura articular o pedicular o luxacin cervical monoarticular visualizndose en la radiografa un doble contorno que resulta por el movimiento de la carilla. En este caso no vamos a tener compromiso neurolgico a menos que realicemos una mayor rotacin y ah tener seccin medular. Luxacin cervical biarticular: las dos articulaciones se van, no giran en ningn punto pero habr una seccin medular bastante severa. LESIN POR COMPRESIN AXIAL (BURST; ESTALLIDO) Golpe directo en la parte superior del crneo Se asocia a flexin-extensin y en menor medida a rotacin. En la radiografa se ve un estallido de la vrtebra y muchas veces podra verse comprometido el canal medular. Es una lesin inestable que se debe reparar. Radiografa: de C1 a C7 lateral (con traccin de brazos o posicin de nadador) es la proyeccin que da ms informacin en la urgencia. Los collares cervicales reducen rango de movilidad de a cabeza pero no inmovilizan Reduccin flexin: 75% Otros movimientos: 50% Habitualmente se inicia con tratamiento conservador que tiene como objetivo prevenir la lesin neurolgica pero si tenemos una lesin neurolgica que va a ser inevitable hay que reducir y estabilizar. La reduccin quirrgica transforma una lesin inestable en estable. El tratamiento de las fracturas cervicales puede ser en general cerrado o abierto, ahora independientemente de eso necesitamos que haya una regularizacin lo antes posible y esto para que nosotros tengamos una rpida reincorporacin (?) En resumen: Dos grupos de fracturas cervicales: Superior e inferior. Superior: C1 y C2 Mayora altamente compleja con repercusiones fatales. Si se sospecha la mejor manera de salirse de duda es scanner, no radiografa (en el caso, Rx transoral) Bajas: C3 a C7 T1 Proyeccin lateral en urgencia es la que ms va a dar datos, pero hay que asegurarse que englobe a T1 porque si por ejemplo hay una luxacin entre C7 y T1 y la radiografa est tomada hasta C7 no se va a ver.
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TRAUMATISMO VERTEBRAL Y MEDULAR

PDF: Dr. Rodolfo Lpez A. Manejo adecuado inmediato de T.R.M. Resultado Final Trauma de la columna vertebral Estructura raqudea: las vrtebras y sus medios de unin ( los discos intervertebrales, cpsulas, ligamentos) Sistema nervioso central: la mdula espinal; cono medular y cola de caballo (cauda equina). El trauma daa la mdula por compresin directa: hueso, ligamento, disco. por interrumpir su irrigacin por traccin. ANATOMA Relacin Mdula - Canal medular Segmentos mviles cervico dorsal dorsolumbar lumbosacro
FRACTURAS CERVICALES
Ocurren por angulacin aguda del cuello flexo-extensin ( accidentes automovilsticos) flexin (cadas de altura o zambullidas en aguas poco profundas).
FRACTURAS TORACO-LUMBAR
Fx de columna torcica son raras por la proteccin que significa la caja torcica particularmente graves por incluir traumatismos del tronco y a menudo dao irreversible en lamdula. En la unin toraco-lumbar predominan las fracturas En regin lumbar baja las lesiones traumticas preferentemente rompen discos
LUXO-FRACTURA
Desplazamiento de los fragmentos fracturados prdida del alineamiento de los cuerpos vertebrales reduccin de calibre en el canal raqudeo la consiguiente compresin medular. Tambin existe la luxacin o sub-luxacin por ruptura de la articulacin facetaria sin fractura, que puede ser uni o bilateral. No se dispone de ningun tratamiento que mejore claramente la disfuncion neurologica que aparece a la altura o por debajo de la de la lesion Lesiones medulares no pueden curarse Se ha progresado en el conocimiento de Se ha progresado en el conocimiento de los mecanismos que rigen estas lesiones los cambios celulares del tejido nervioso los efectos mensurables de las intervenciones teraputicas
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Traumatologa Universidad de La Frontera Consecuencias de las lesiones nerviosas graves no siempre Se pueden mejorar La funcin La calidad de vida La supervivencia Se debe sospechar lesin vertebral en todo trauma mayor hasta no demostrar lo contrario. Especialmente en pacientes con politraumatismo, trauma craneoenceflico (con una escala de coma Glasgow menor de 8 y trauma severo de cabeza y cuello).

60% oscila entre 16-30 aos 80% varones 53% estn casados o tienen alguna relacin estable depareja el 64% se encuentra empleado Mortalidad en primer periodo de hospitalizacion 17% La mortalidad es 16 veces ms que para el resto de los traumatismos (mortalidad global 20 %), en los > de 65 aos aumenta hasta el 35%.
Incidencia anual de lesiones medulares oscila entre 12-15 /40- 50 casos por millon de habitantes al ao. 2.6% politraumatizados presentan lesion medular aguda 50% TRM lesion neurologica completa en exploracion inicial y perdida de funcion motora y sensitiva bajo nivel motora y sensitiva bajo nivel lesionado Pctes con TRM 80% traumatismos 80% traumatismos multiples multiples 41% craneales 41% craneales
El trauma espinal es ms comn en las noches y madrugadas, el alcohol, la violencia e inseguridad los accidentes automovilsticos. Accidente automovilstico 40 % Cadas 20 % Accidentes deportivos 20 % Heridas penetrantes y armas de fuego Otras 5 a 6%
14 %
Frecuencia de la afectacin de la columna en adultos: Cervicales 55 - 65 % Torcicas 30 % Lumbares 15 % A mayor dimetro del canal, hay menor dao neurolgico. Fracturas cervicales, 45% de dao medular. Fracturas dorsales, 53 % de dao medular. El 22% de las lesiones de columna se diagnstica en un centro terciario. Fallas

23-33% cervical 5% toracolumbar
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Traumatologa Universidad de La Frontera Bajo nivel de sospecha Decidir Rx Obtener Rx Ver fractura El paciente no consulta.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES MEDULARES No son rigidas ni precisas Diferentes terminos para la clasifcacion de las LM dependiendo del contexto del estudio La propia lesion se divide en 2 procesos etiolgicos: Traumatismo primario debido a fuerzas histicas mecanicas Traumatismo secundario respuesta fisiologica a la alteracion mecanica Mecanismo de la lesin: Primaria (mecnica). Secundaria (fisiolgica). Alteracin fisiolgica: Sin lesin anatmica(conmocin ): Contusin Laceracin histica Respuestas fisiopatologicas a los Traumatismo (tiempo): Aguda primeras horas Subaguda varias horas, varios dias Crnica semanas a meses Gravedad de la Lesin (consecuencias funcionales): Transitoria. Incompleta Completa Sndrome Neurolgico Sndrome Neurolgico: Radiculopata Sndrome medular anterior Sndrome medular posterior Sndrome de Sndrome de Brown Squard Sndrome medular central Paraplejia Tetrapleja Generalizando se pueden distinguir tres tipos de lesin medular traumtica: 1.- Contusin medular debido a trauma leve moderado instantneo, en el cual hay una prdida incompleta y transitoria de funciones medulares por plazo de 24 a 48 horas, llegando a la recuperacin completa en plazos mayores pero de das. 2.- Compresin medular mnima por fragmento de disco o desplazamiento de vrtebra, ocurren con baja frecuencia pero son en general reversibles si se decomprimen 3.- Compresin grave de la mdula por un fragmento seo o discal muy desplazado o ruptura de la mdula, destrozada por luxofractura o grave luxacin. Dao no es reversible pudiendo haber seccin fsica de la mdula o infarto de ella por la compresin. en ambos casos no hay recuperacin, por no existir regeneracin en la mdula y slo puede haber recuperacin funcional en tejido nervioso comprimido pero vivo. Esta circunstancia de seccin de la mdula o infarto se llama sndrome de transeccin medular.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener alguna recuperacin en las primeras 24 hrs, pasado ese plazo las lesiones completas no recuperarn. Lesiones "incompletas" Preservan alguna funcin motora o sensitiva bajo el nivel de lesin: movimientos voluntarios de extremidades inferiores o sensacin sea slo postural o en area perineal. La respuesta fisiologica a las lesiones medulares es rapida y compleja. La rotura mecanica inicial de los tejidos (trauma 1rio) desencadena una cascada de procesos interrelacionados Los elementos histicos locales sufren variaciones estructurales y quimicas y originan respuestas sistmicas Fisiopatologa TRM
El dao neuronal obedece a dos tipos de lesiones Primaria o inicial: ocurre en el momento del trauma Deformacin local y transformacin de la energa Secundaria ocurre minutos despus del trauma Cascada de procesos bioquimicos y celulares desencadenados por el proceso primario Pueden ocasionar daos celulares permanentes Muerte celular Muerte celular Los recursos teraputicos estn destinados a evitar controlar el dao secundario. No se puede actuar sobre las alteraciones de la injuria primaria, salvo con la prevencin del accidente. Fisiopatologia del dao medular Dao primario Depende de la situacin de trauma Dao secundario Dao secundario Produce lesin progresiva Isquemia Trastornos del Ca++ Tericamente tratable Determinantes de Dao Primario Injuria mecanica directa Distraccion transitoria ( Rx normal) Traccion de axones Lesion vascular Inestabilidad cronica Dimensiones del canal
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Traumatologa Universidad de La Frontera CLNICA Desde una perspectiva clinica aun no se ha materializado la ilusion de lograr la regeneracion nerviosa y la recuperacion funcional Progresos de este ultimo tiempo han hecho renacer la ambicion de conseguir una notable recuperacin funcional de los pacientes con TRM Las nuevas intervenciones farmacologicas unidas al desarrollo quirurgico contribuiran a reducir la perdida funcional Reto actual trasladar el xito del laboratorio a la practica clnica Diferenciacion de lesiones medulares en completas o incompletas basandose en la exploracion clnica no esta exenta de problemas Exploracion inicial no suele aportar ningun dato por la presencia de shock medular Si se suspenden las intervenciones terapeuticas hasta que remita este estado de depresion de los reflejos se pierde una oportunidad potencial dependiente del tiempo para detener o disminuir el proceso 2rio de la lesin
SHOCK MEDULAR.
Prdida aguda de funciones medulares por trauma, la forma clnica inicial de la parlisis y anestesia distal a la lesin es de flaccidez muscular con atona y prdida de reflejos osteotendneos. Esta etapa que se prolonga por das a semanas se denomina shock medular y da lugar ms tarde a la aparicin de reflejos osteotendneos que posteriormente se hacen exaltados con reaparicin de respuestas reflejas medulares e hipertona con espasticidad de grado variable y clonus. El shock medular que sigue al trauma dado por hipotensin Prdida del tono vasomotor trastornos neurovegetativos simpticos y parasimpticos hipovolemia relativa bradicardia CUADRO NEUROLGICO Se presenta con: parlisis flcida por debajo de la lesin arreflexia osteotendinosa y ctanea, retencin de orina con abolicin del reflejo vesical. En las lesiones cervicales altas (C4) se observa tetrapleja con compromiso del diafragma y msculos intercostales, en las lesiones cervicales bajas se pueda manifiestar por paresia braquial con parapleja. Las lesiones torcicas (*)y lumbares presentan parapleja, compromiso de los msculos paravertebrales(*), intercostales y abdominales, por debajo de la lesin siempre existe arreflexia osteotendinosa y ctanea. EXAMEN FISICO ESPECFICO A.- Movilidad voluntaria B.- Examen somatoestesico C.- Estudio reflejos D.- Estudio cono terminal
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Traumatologa Universidad de La Frontera Movilidad voluntaria Ausente Disminuida Normal Movilidad Voluntaria: Dificultad de exploracin DOLOR... lesiones asociadas inconciencia intoxicacin Estudio de los Reflejos Examen fiable No precisa participacion del paciente FRANKEL AA Ausencia funcin motora y sensitiva BB Ausencia funcin motora ,sensitiva (+) CC Motor activa parcial, sensitiva (+) DD Motor satisfactorio, sensitiva (+) EE Motor normal, sensitiva normal LESIONES COMPLETAS INCOMPLETAS Clnicamente las completas presentan: Abolicin de las respuestas motoras y sensitivas por debajo de la lesin. Estadsticamente las lesiones completas se observan entre el 40 y 46% de los casos. Incompletas Preservacin algunas de las fibras por debajo de la lesin Limitacion de lesion aguda se centra en la prevencion de nuevas lesiones mecanicas Estabilizacion de la columna vertebral Lugar del accidente Centro de atencion Limitar exposicion a mecanismos secundarios que puedan evitarse Vital importancia mantener perfusion adecuada de medula espinal Evitar hipotension Evitar hipoxia Shock neurogenico y la perdida de autorregulacion dejan la medula espinal expuesta a nuevas lesiones que pueden evitarse
Mecanismos de Lesin en el Adulto Accidente automovilstico Clavados Accidentes motocicletas Cadas de altura 125
Traumatologa Universidad de La Frontera Mecanismos de Lesin en los Nios Cadas de altura Cadas triciclos o bicicletas Atropello por vehculo motorizado SOSPECHA Mecanismo impacto violento Cabeza Cuello Tronco Pelvis Accidentes: Aceleracin (des) flexin brusca Cada de altura Cada con detencin de parte del cuerpo Volcamiento Eyeccin de un vehculo Clavado agua poco profunda Lesin craneoenceflica Capacidad de un paciente para deambular NO debe ser un factor para determinar la no existencia de una lesin de columna 17% capacidad de deambular en el sitio del accidente. Caminando al servicio de urgencias
IMAGENOLOGA Exploracin Radiolgica de urgencia Estudio preciso No agravar lesiones preexistentes DIAGNSTICO IMAGENOLGICO El pilar bsico, lo constituye la radiologa simple, de cuyos estudios recomendamos las siguientes proyecciones: COLUMNA CERVICAL Bsicas: Lateral (deben de apreciarse las 7 vrtebras cervicales y el disco Lateral intervertebral C7-T1) Anteroposterior. Complementarias: *Transoral ( para lesiones en C1- C2). * Oblicuas. COLUMNA TORACOLUMBAR Bsicas: Anteroposterior. Lateral Complementarias: Oblicuas. Deteccin del tipo y grado de lesin Si existe lesin neurolgica Extrnsica Intrnsica Rx.., T.A.C., Mielografa, Mielotac, R.M. 126
FRACTURA Y LUXOFRACTURAS DE LA COLUMNA

Apuntes: Fractura y luxofractura de columna cervical y toracolumbar PUC
CONCEPTOS BSICOS:
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del segmento afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico, fisiopatolgico y teraputico, estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical, torcica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen diferentes entre s. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatmico. Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia. Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurolgica. Traumatismo que vence esta resistencia natural, situacin de inestabilidad lesin
FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente alto. El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma definitiva. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en: 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7; dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia mdica, social y econmica. Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y laborales. La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes publicaciones.
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Traumatologa Universidad de La Frontera A. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. En este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas: Masas condleas del occipital (muy rara). Masas del Atlas. Arco anterior del Atlas. Apfisis odontoides del Axis. Ligamento transverso. Arco posterior del Atlas. Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. A.1. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C2; raramente se desplaza. Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente. Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la apfisis articular respectiva del Axis. Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce as un desplazamiento de las masas del Atlas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una seal radiolgica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Clnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologa del TEC, embriaguez o de un politraumatizado. Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de ste. El paciente espontneamente pone el cuello rgido, contrayendo los msculos esterno-cleidomastodeo y trapecios. Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de volumen visible prefarngeo. Representa ms o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fractura glenodea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesin del ligamento transverso. El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico: Traccin de crneo, reduccin y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energa que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e inmovilizacin con minerva por 3 meses. El abordaje puede ser anterior o posterior.
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Traumatologa Universidad de La Frontera A.2. Fracturas del Odontoides Una clasificacin bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopdico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prcticamente siempre con tratamiento ortopdico. Es importante, para elegir el tratamiento ortopdico o quirrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fcilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografa dinmica, tomada despus del sptimo da de la lesin. Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopdico; si es inestable, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. A.3. Espondilolistesis traumtica del axis (o fx del ahorcado) Se ha usado en la literatura el trmino de Fx. del ahorcado tanto para producida por el ahorcamiento con cuerda como para las lesiones producidas en accidentes automovilisticos. (Ahorcar de forma rpida se pone nudo lateral. Para ahoracar de forma lenta colocar el nudo por delante porque ahoga a la victima primero) Slo comparten un patrn radiolgico similar dado que su mecanismo de produccin es dado que su mecanismo de produccin es muy diferente. Mecanismo en accidentes de trnsito: Combinacin de extensin, compresin axial y flexin, con grados variables de disrupcin discal. Incidencia se desconoce, se va a ver generalmente en pacientes que estn ya fallecidos Un alto porcentaje de los casos se asocia a lesiones craneofaciales: sospechar en todo paciente que llegue con dicha lesin. Hay una clasificacin (sepan que existe, sepan que hay que) inmovilizar y hay que trasladar. Tipo I: Fx no desplazadas o menos de 3 mm. Sin angulacin. Tipo II: Fx. con angulacin y traslacin significativa. II A: Mnimo desplazamiento y angulacin severa. Tipo III: Angulacin y desplazamiento significativo, luxacin facetaria uni o bilateral a nivel de C2 -C3. Lesiones tipo I son estables, el resto son inestables con lesin del disco C2-C3. El tratamiento es habitualmente de tipo conservador dado que la gran mayora consolidan con inmovilizacin externa. En las inestables el tratamiento es quirrgico, consiste en la artrodesis (procedimiento en que se fijan dos partes seas). B. LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7 Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente. 129
Traumatologa Universidad de La Frontera Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas. Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como: dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular). Mecanismo de la lesin Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: 1. Flexin compresin: Es el mecanismo ms frecuente. Se produce por flexin cervical de gran magnitud, que produce acuamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesin neurolgica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesin es conocida como "fractura de tear drop", que compromete adems la placa vertebral y el disco intervertebral. 2. Flexin disrupcin: en este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del crneo, de caudal a ceflico, lo que produce un mecanismo de traccin, en el complejo ligamentario posterior y flexin de toda la columna cervical con eje en la columna anterior, producindose una lesin del complejo osteo-ligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cpsula, apfisis espinosa y, raramente, fractura de lminas. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxacin de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimtricas rotacionales. Esto est favorecido por la disposicin de las superficies articulares en 45 con respecto a la horizontal. 3. Hiperextensin compresiva: Cuando el crneo es empujado en extensin y a esto se agrega una fuerza de ceflica a caudal, se produce, adems de extensin en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresin en la parte posterior de la columna, producindose fracturas de el arco posterior (apfisis espinosa, lminas, apfisis articulares y pedculos). 4. Hiperextensin disruptiva: En este mecanismo de lesin de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a ceflica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandbula inferior) o en un choque violento por detrs, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicacin de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrs en hiperextensin de columna cervical y distraccin de su parte anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral comn anterior, la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de l. 5. Lesiones por Rotacin: El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesin. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se d aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxacin articular.
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Traumatologa Universidad de La Frontera 6. Compresin axial: estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del crneo, en sentido axial de ceflico a caudal, en la zona medio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexin o extensin y con menor frecuencia a fuerzas de rotacin, cuando la fuerza axial es excntrica. La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. La vrtebra ms frecuentemente comprometida es C5. Clnica de la lesin de columna cervical Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical. Examen neurolgico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico. El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional-mente la mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo. Tratamiento Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad. Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesin neurolgica. Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas. Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumtica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la mdula.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo-craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular. Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico. En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular. Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurolgicas. En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada milln de habitantes ao. Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasio-calcio, ATP, y metablicas: acido lctico. Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico rpidamente despus del trauma.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin. Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular. Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dainos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno. Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda. Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y medular. Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico.
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Traumatologa Universidad de La Frontera En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular. La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares vasculares, escaras, neumonias, etc.). La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijacin estable y segura.
FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR

Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos principios. Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada vez de mayor envergadura y frecuencia. La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Felizmente, stas son de menor frecuencia comparadas con aqullas que afectan slo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. CLINICA Signos y sntomas Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando ste no es claro y espontneo. Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en pacientes osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir un acuamiento del cuerpo vertebral. Dolor Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco especficas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio radiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas fracturas. Contractura muscular Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. Signos neurolgicos Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de una fractura inestable. Su identificacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un dao raquimedular. Signos neurolgicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quirrgicas descompresivas de urgencia. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano, alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Resumiendo, hay que investigar: Sensibilidad, Motricidad, Reflejos osteotendinosos, y Reflejos y sensibilidad esfintereana. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud del dao seo resultante, la existencia de compromiso neurolgico, sealando as los factores de los que depende el pronstico, as como la decisin teraputica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatoma patolgica, clasificacin de los daos seos, etc., en un intento de entregar al traumatlogo una gua confiable de los daos vertebrales producidos y que lo orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin teraputica. Clasificacin de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificacin tomando en consideracin principios natomo-funcionales muy claros, que explican el porqu de los mecanismos patognicos que provocan las fracturas. Adems, ha recopilado no slo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como l, se han dedicado al estudio de este mismo problema. El resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fcil comprensin. Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexin, extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial. Es excepcional que acten aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultnea. De all se explica la complejidad de su anatoma patolgica, as como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "rgano columna vertebral": Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vrtebras adyacentes, as como al cuerpo del ligamento vertebral comn anterior. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo fibroso posterior. Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas, apfisis transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo ligamen-tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares. La configuracin anatmica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por accin del traumatismo. Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensin de las fracturas de la columna vertebral. Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado despus del traumatismo. 1. Fractura estable: Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexin-compresin. La fractura es estable, su contensin es slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple. La situacin es similar en los casos en que la lesin slo compromete el arco posterior.
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Traumatologa Universidad de La Frontera 2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.
Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad ser mucho mayor. Son fracturas de pronstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurolgicos. Por su inestabilidad, obligan a la correccin de la desviacin de los ejes del tallo vertebral, a la estabilizacin de las fracturas y a reparar los daos neurolgicos. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis transversas, que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms raras del grupo. En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puetazo en el box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Fracturas con lesiones mayores. Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esqueltica de la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenacin no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseados: 1. Fracturas por flexin-compresin Tal vez sean las ms frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Se producen por un mecanismo de flexin-compresin del pilar anterior de la columna. La vrtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se acompaan de compromiso neurolgico. La tomografa axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresin vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vrtebra. Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales. 2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rgido. La fractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurolgicas en el 50% de los casos. La radiografa lateral as como la tomografa axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. Fragmentos seos dentro del canal raqudeo. Distancia interperpendicular disminuida.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Fractura de cortical interna de las lminas. Ocupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lmen del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero a nivel T12, un 25% de ocupacin ya pueden producirla. A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica. 3. Fracturas por flexin-disrupcin Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal a nivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su sujecin abdominal. El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexin de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La complejidad de los daos osteoligamentosos puede ser variable, distinguindose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano horizontal con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las articulaciones intervertebrales. La lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cpsulo-ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores. Rara vez hay compromiso por compresin de la columna anterior (cuerpo vertebral). 4. Luxofracturas Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la regin toraco-lumbar. En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexin-rotacin. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexin-distraccin. RADIOLOGIA Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografa muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografa lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. La tomografa axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronstico o en el tratamiento. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAO NEUROLOGICO Lesiones menores con dao neurolgico Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidacin. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesin neurolgica. La fractura aislada de la apfisis trasversa se puede asociar con una lesin del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vrtebra L1 o L2; tambin puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apfisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). Fracturas aisladas de apfisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesin del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Lesiones mayores con dao neurolgico Fracturas por flexin compresin: Son las ms frecuentes. La asociacin con lesin neurolgica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesin neurolgica, desde dficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. Fracturas por flexin disrupcin (cinturn de seguridad): Cuando el meca-nismo es de gran energa, puede haber una grave lesin neurolgica (paraplejia) con mnima traduccin en el estudio radiogrfico. En general, la lesin neurol-gica es poco frecuente. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. Fracturas mayores: Cuando hay una compresin anterior mnima o moderada, con columna media y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulacin temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. Inestabilidad mecnica: En que la columna muestra angulacin, especialmente xifosis. La inestabilidad mecnica se observa en lesiones por compresin grave (ms del 50% de disminucin del muro anterior) y en las del tipo de cinturn de seguridad. Estas lesiones no producen lesin neurolgica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilizacin externa por un perodo suficiente para lograr la consolidacin de las fracturas y su estabilizacin. En algunos casos puede tambin ser necesario la fijacin interna. 2. Inestabilidad neurolgica: Un nmero importante de las fracturas por estallido no presentan lesin neurolgica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurolgicamente inestables. 3. Inestabilidad mecnica y neurolgica: Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido, con dficit neurolgico. En stas puede producirse progresin del dao neurolgico por desplazamiento seo. El tratamiento tiende a ser quirrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el dao neurolgico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitacin. TRATAMIENTO Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurolgico de la lesin vertebral: Reposo: Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores. Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin-compresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturn de seguridad. Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesin sea y neurolgica. Lesin de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torcica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico. Lesin neurolgica. Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).
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TUMORES MUSCULOESQUELETICOS
Clase realizada por: Dr. Ramn Hernndez Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra Un mdico general debiese sospechar y derivar, ni siquiera aproximarse al diagnstico. Basta con sospechar y saber cundos ser mal pensado.
GENERALIDADES
Los tumores pueden ser benignos o malignos. Pero la mayora son benignos Pueden haber tumores benignos- activos o latentes, que pueden estar toda la vida sin producir cncer. La mayora de los tumores se ubican cercanos a la rodilla El diagnostico es de tipo histolgico, y es importante conocer el grado de indiferenciacion, especialmente en los tumores malignos. Tratamiento es de consenso multidisciplinario (protocolos)
EMBRIOLOGA
Los tumores musculoesquelticos derivan embriolgicamente del Mesoderma. Las clulas que se producen en el mesoderma son: Fibroblastos, Condroblastos, Osteoblastos, Medula sea (clulas reticuloendoteliales). Por lo tanto cualquiera de estas lneas puede volverse tumoral, ya sea maligna o benigna.
DEFINICIN
TUMORES: Todo aumento de volumen y dolor de carcter PERSISTENTE, referido a un segmento musculoesqueletico, implica pensar en el diagnostico de un TUMOR
DIAGNSTICO
Se basa en la: Clnica Radiologa e - Histopatologa CLINICA Anamnesis, desde cundo comenz el aumento de volumen, si es nocturno, si cede con analgsicos, si se asocia a baja de peso, etc. Ex. Fisico Estudio de Laboratorio con VHS, Fosfatasas, etc. MOTIVO DE CONSULTA Consultan tardiamente, usualmente por un aumento de volumen, pero tambin puede ser un hallazgo, lo que seria ideal. Benigno: Aumento de volumen variable, lo ms probable que sea benigno. Maligno: Dolor y sntomas de alarma PRESENTACIN Dolor Aumento de volumen Fractura en hueso patolgico Hallazgo radilogo Hallazgo cintigrfico
Edad: 0 - 10 11-20 21-30 31-40 41-50 o+
BENIGNOS
MALIGNOS S. de Ewing
Osteocondroma Condroma Condroblastoma
Osteosarcoma S. de Ewing Osteosarcoma Condrosarcoma Metstasis Mieloma Mltiple
80 % 70 % 20 % 10 % 10 %
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Traumatologa Universidad de La Frontera IMAGENOLOGA TAC Examen de especialidad muy importante Sirve para determinar: Si se opera o no. Extensin intrasea Extensin extrasea Erosin de la cortical Destruccin de la cortical Niveles de lquidos Vascularizacin: Medio de Contraste RNM Examen de especialidad Extensin intrasea Extensin extrasea Erosin de la Cortical Destruccin de la cortical Inflamacin perilesional Permite determinar bien si hay compromiso de partes blandas.
Radiologa: Es el examen que aporta mayor informacin para orientarse a un diagnstico de malignidad o no. Y para poder referir o controlar.
CINTIGRAFIA Examen de especialidad Precozmente capta diferencias metablicas como la baja del tejido seo. Se pone en la circulacin sangunea un isotopo marcado (Tecnecio 99) que tiene afinidad por el hueso y que en fases tardas marca las zonas que estn metablicamente ms activas. Un paciente con un tumor primario que tiene zonas activas (marcadas) hay que preocuparse, si no tiene se puede dejar en observacin solamente. Inespecfico : procesos biolgicamente activos vascularizados Lesiones mltiples. Tambin en partes blandas Mayor precocidad que la Radiologa HISTOPATOLOGA: BIOPSIA SEA Determina si el tumor es maligno o no, la estirpe biolgica y el grado de diferenciacin (de malignidad) Se puede realizar por: puncin o abierta No usar drenaje, Hemostasia prolija, Una sola direccin Pensar en la ciruga definitiva Se recomienda hacerla el cirujano que tratara el paciente
TUMORES: BENIGNOS
Clnica Dolor discreto, tolerable, responde a tratamiento, no discapacita Aumento de volumen de crecimiento lento Caractersticas radiolgicas: Lesin homognea. Ocasional mineralizacin de matriz Bien delimitada, esclerosis perilesional No rompen la cortical (cortical intacta). Ocasional abombamiento expansivo pero sin romper. Rotura a veces en displasia fibrosa y fibroma no osificante Las enostosis o islotes seos aparecen en las radiografas de personas asintomticas como reas de esclerosis intraseas nicas o mltiples (manchas blancas ms densas). Es frecuente, pero NO es patolgica. Tipos: Epifisiarias Tumor de Clulas Gigantes: parece maligno pero no lo es. Es agresivo de comportamiento benigno. Condroblastoma Epifisiario Metafisiarios Osteocondroma: son ms frecuentes en las manos. Condroma Condroma Fibromixoide Quiste seo: Simple o Aneurismatico Defecto fibroso metafisiario: es muy frecuente en adolescentes, se descubre por Rx (hallazgo: fracturas patolgicas)
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TUMORES: MALIGNOS
Clnica Dolor invalidante intenso, nocturno y progresivo, con mala respuesta a tratamientos Tumoracin variable Caractersticas radiolgicas malignas Lesin heterognea Mal delimitada, bordes poco claros Cortical comprometida. Rota a veces Reaccin Periostica Compromiso extensivo a partes blandas Tipos: Metafisiario: Osteosarcoma Diafisiario: Sarcoma de Ewing, es un tumor que se ve en jvenes y que hay que considerar entre los diagnsticos diferenciales de infecciones.
METASTASIS
Principal causa de consulta traumatolgica en pacientes mayores que consultan por dolor de naturaleza desconocida (segn el Dr.) Cada vez es ms frecuente de ver (porque los cambios en la expectativa de vida) Localizacin secundaria de un tumor conocido o desconocido Hueso es generalmente localizacin tarda Formas de Consulta Dolor Fractura en hueso patolgico Hallazgo Fractura Inminente (hay que sospecharla antes que se fracture el hueso) Lesin sea con alta probabilidad de fracturarse, con energa mnima Lesin ms de 2,5 cm dimetro y ms de 50% compromiso cortical (fmur) Es importante: Buena anamnesis Tambin hay que considerar que en un 8 Buscar el Tumor primario. 10% tambin puede ser, la lesin que se ve Lesiones Osteolticas Rin el hueso, una segunda lesin tumoral Lesion Osteoblstica Prstata primaria. Lesiones Mixtas Mama Lo ms frecuente es que las metstasis seas provengan de tumores primarios ubicados en la Mama, prstata, rin y pulmn. Siendo estos dos ltimos los ms agresivos. Y mama lo ms frecuente. Las metstasis seas en general se manejan como si fueran una fractura. Hay otros tumores que no hay que perderlos de vista, los tumores de partes blandas.
TUMORES DE PARTES BLANDAS

CLINICA Dolor, Aumento de volumen, Impotencia Funcional, Linfonodos IMAGENOLOGA Radiologa Local y Trax TAC Local y Trax RNM CINTGRAMA SEO BIOPSIA 141
SARCOMA DE PARTES BLANDAS

Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial Fibrosarcoma Liposarcoma Fibrohistiocitoma Maligno : < 20 aos : 15-30 aos : 15-40 aos : 20-50 aos : 40-80 aos
Tratamiento actual de Sarcomas Multidisciplinarios Adyuvancias quimioterapia Adyuvancias radioterapia Ciruga conservadora Reemplazo por prtesis Reemplazo por injertos Reemplazo articular hombro Reemplazo cadera Reemplazo rodilla En paciente de edad, que tiene altas probabilidades de morir al corto plazo se prefieren las prtesis, para que caminen a la semana siguiente. Reseccin
EN RESUMEN:
Si llega un paciente con un tumor lo primero es preguntar en la anamnesis si tiene banderas rojas o sntomas de alarma en relacin al dolor, pensando en que pueda ser maligno. Y eso asociarlo a la edad del paciente para pensar en la etiologa. Segundo, se puede hacer un estudio bsico idealmente radiolgico en el cual uno debiese evaluar los elementos de malignidad y benignidad que pueden estar presentes. Apoyarse en otros mtodos como el escner, la resonancia y el cintigrama queda para el especialista, pero el saber para qu sirven es fundamental para el mdico general. El TAC es para ver la extensin intrasea, para planificar la ciruga. La RN para ver partes blandas. Y el cintigrama permite ver actividad biolgica del tumor y ver si hay que preocuparse o no. El tratamiento de los tumores malignos depende del tipo de paciente, el tipo de tumor, el grado de diferenciacin, es decir, la etapa que tiene ese tumor, si tiene metstasis o no, si se puede resecar o no, si es radio o quimiosensible. Por ejemplo en el osteosarcoma, lo primero que se hace es la quimioterapia, despus ciruga y despus nuevamente quimioterapia, porque lo que mata a los pacientes no es el tumor primario sino las metstasis. La mayora de los tumores de partes blandas son benignos, es muy raro que sean malignos Siempre se ha querido que el osteosarcoma sea AUGE porque afecta a pacientes jvenes y los resultados son muy buenos (a diferencias de los que son AUGE que afecta a pacientes de edad y las terapias no son tan efectivas)
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INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Clase realizada por: Dr. Ramn Hernndez Transcrita por: Valentina Mansilla y David Ibarra
OSTEOMIELITIS
DEFINICIN: Es la inflamacin del hueso causada por un microorganismo patgeno que esta localizado en el hueso CLASIFICACIN Segn duracin de los sntomas Aguda (das) Crnica (meses) Segn mecanismo de infeccin Hematgena: son la mayora, es por un foco bacteriana en alguna parte (amgdala, piel, etc.) que se disemina por va hematgena y llega a algn hueso. Exogena : una puncin articular (en un paciente con celulitis) Segn agente etiolgico Piogenas: son la mayora (Staphilococcus, Streptococcus) No pigenas (granulomatosas) como la tuberculosis Los agentes ms frecuentes son los que estn en la piel. OSTEOMIELITIS AGUDA Definicin: Infeccin pigena del hueso Sepsis con foco en tejido seo Agentes mas frecuentes Staphylococcus aureus Streptococo B-Hemoltico Gram negativos: Pseudomona, Proteus, E. coli Epidemiologa Mayor frecuencia en nios preescolares y escolares. Preferentemente en huesos largos: Fmur distal, Tibia proximal En adultos columna vertebral: rodilla, cadera, tobillo (especialmente rodilla) 4:1 hombre a mujer (esta dada esta relacin por la patogenia, porque el hombre se expone ms a traumatismo, lo que lleva a estasis venoso, formacin de microtrombos en las matafisis de los huesos, enlentecimiento de la circulacin y ah parte el absceso metafisiario, que posteriormente termina siendo osteomelitis) Patogenia Etapa I: Bacteremia, absceso metafisiario Etapa II: Trombosis arterial (48 hrs), absceso subperistico ,secuestro. Etapa III: Resorcin sea, fstulas, atrofia tegumentos.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Patogenia Hematgena metfisis de huesos largos Secundaria Diferencias entre adulto y nio Es importante conocer algunas diferencias entre los adultos y los nios. Los nios como tienen el cartilago de crecimiento, este funciona como barrera, un nio puede tener slo una osteomelitis y no pasa de alla. A diferencia del adulto donde puede pasar de una osteomelitis a una artro-osteomelitis. Y esto tiene que ver con la capilaridad de la zona metafisiaria donde se producen pequeos infartos en relacin a los traumas, que produce estasis y permite que las bacterias colonicen.. En otras palabaras (Osteomelitis aguda hematgena del nio) Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del nio, lo que lleva a una disminucin de la velocidad del flujo sanguneo Rol del traumatismo Luego de un traumatismo seo en el nio, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el stasis sanguneo y permitir que cualquier infeccin distante pueda desarrollarse Sintomatologa GENERALES Fiebre C.E.G. Anorexia Irritabilidad
LOCALES Dolor localizado en la metfisis grave, es un dolor exquisito Impotencia funcional Posicin antilgicas Espasmo muscular Edema/calor Artritis
Laboratorio Hemograma(leucocitosis) VHS (aumentada) PCR (alta) Imagenologa RX simple Cintigrafa sea RNM Tratamiento Cuando se diagnostica precozmente el tratamiento puede ser slo con Antibiticos: ATB asociados Cloxacilina y Gentamicina, por los agentes ms frecuentes, pero este esquema puede cambiar segn los resultados obtenidos del cultivo de la lesin. Cuando se diagnstica tardamente, cuando ya se localiza, hay absceso, la mayora de las veces hay que ir a explorar al paciente (Ciruga). Y la exploracin consiste en ir a drenar la zona de pus, hacer aseo, limpieza, irrigacin. Asociado a Inmovilizacin dependiendo del segmento, porque la zona puede quedar muy dbil y fracturarse. Se puede utilizar un yeso una ortesis. Diagnstico diferencial Artritis sptica Fiebre Reumtica Celulitis Edema articular reactivo Tumores (sarcoma de Ewing)
Las imgenes son tardas, en una osteomelitis que esta comenzando no va a aparecer en una Rx, podra aparecer en un cintigrama o en una RNM, que son mucho ms precoces.
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Traumatologa Universidad de La Frontera Complicaciones Diseminacin sptica Fstulas Osteomielitis crnica: por inadecuado o tardo tratamiento. Fractura: por la debilidad que queda en la zona.
Evaluacin Por lo tanto si llega un paciente con fiebre, con elementos de laboratorio que sean patolgicos, uno debera hacer aparte de la Rx un escner y RNM para poder determinar el tratamiento definitivo.
OSTEOMIELITIS CRNICA Cada vez se ven menos, porque las osteomelitis agudas son diagnosticadas de forma ms precoz. La Osteomelitis crnica es una complicacin de la Osteomielitis aguda. Antes era una de las principales causas de hospitalizacin en los servicios de traumatologa, porque requera hospitalizacin por largo tiempo, tratamientos prolongados, multidisciplinarios. 80% de los casos ms de una bacteria Se caracteriza por estos 3 elementos: Secuestro: Fragmento de hueso rodeado de pus y tejido de granulacin. Fistula Involucro: Hueso reactivo recin formado por el periostio inflamado. Clasificacin Sirve para determinar cual es el mejor tratamiento. I. Medular II. Superficial: podra tratarse slo con curetaje, a diferencias de las otras que necesitan injerto, resecar hueso, etc. III. Localizada IV. Difusa Asociando factores diversos sistmicos y locales A. Ningn factor de riesgo B. Muchos factores de riesgo C. Intervenir sera errneo
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Traumatologa Universidad de La Frontera Tratamiento El tratamiento de la osteomelitis crnica:es largo, complejo y multidisciplinario: El infectlogo determinar cual es el esquemas antibitico adecuado El traumatlogo, dependiendo de la clasificacin, ir a Ciruga resecar trozos de hueso, secuestros no viables, estabilizar el Debridamiento segmento,. Secuestrectomia Se necesitan muchas veces cirujanos plsticos para que Reseccin de hueso hagan colgajos musculares, cortes rotacionales o injertos Objetivo : Tener un medio vascular viable pediculados para llevar buena irrigacin a los segmentos comprometidos, porque una buena irrigacin aparte de llevar metabolitos lleva al antibitico. Finalmente se realiza una reconstruccin. Es necesario identificar el germen y aplicar una terapia apropiada. Los traumatlogos utilizan antibiticos locales, que se ponen en forma de perlas en las cavidades que quedan. Se van liberando de a poco y despus se saca y pone injerto de hueso que no este infectado, y as se puede recuperar el segmento. Ocasionalmente no se puede recuperar, en osteomelitis difusas donde hay que resecar, considerarla como un tumor.
ARTRITIS SPTICA
DEFINICIN Inflamacin articular por grmenes pigenos. Se podra considerar como una osteomelitis articular, porque es una sepsis por los mismos microorganismos de la osteomelitis, localizada en la articulacin. EPIDEMIOLOGA Cualquier edad, ms frecuente en nios Varones 3:2, probablemente lo traumtico no influye en esto. Localizacin: Cadera, Rodilla, Codo. Germen : Stafilococo aureus, Neumococo, meningococo. En adultos gonococo PATOGENIA Penetracin articular, por diferentes vas: Hematgena (la mayora de las veces). Extensin directa (paciente con celulitis al que se le hace una puncin). Inoculacin directa. Posteriormente hay una infeccin pigena articular, que daa el cartlago (adherencias, necrosis) por el mismo proceso inflamatorio, edema y liberacin de enzimas lticas. Por lo tanto, entre ms tiempo suceda este proceso, ms dao tendr el cartlago, con ms posibilidades de producir complicaciones, como artrosis y condrolisis. Por esto, lo ideal es que el tratamiento sea lo ms precoz posible. CUADRO CLNICO Es muy parecido al del paciente con osteomielitis. Antecedente de trauma reciente o infeccin a distancia. Dolor agudo Impotencia funcional absoluta Posicin antlgica Compromiso estado general Examen articular. La articulacin se podr encontrar: Caliente, Tumefacta, en semiflexin, con sensibilidad difusa intensa Con Pseudoparlisis Con Hipotrofia muscular
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Traumatologa Universidad de La Frontera DIAGNOSTICO Clnico Puncin Lquido articular, saber hacer esto e interpretarlo es uno de los objetivos del mdico general, para saber si es un lquido normal, inflamatorio o sptico y as poder definir el tratamiento. En la artritis sptica el lquido articular se caracteriza por ser: Verdoso amarillento Turbio Filancia disminuida Glucosa < 50 % Leucocitosis 80000-200000 / PMN > 75 % La formacin de cogulos es pobre. Otros: Hemograma, VHS, hemocultivos, Rx tarda. Lquido Articular La mayora de las veces la diferencia hay que hacerla con el siguiente cuadro, paciente adulto, con artrosis, a veces con antecedentes reumatolgicos, que llegan a consultar pensando que estn spticos, y el lquido es relativamente turbio, con 50000 GB y 80% de neutrfilos. Este es el cuadro ms parecido donde hay que tomar la decisin de si es o no es, donde la mejor decisin es pensar que lo es, y tratarla como tal, aunque sea inflamatorio.
Dentro de las caractersticas del lquido articular, la ms especfica es la filancia, ya que si el lquido es filante, nunca ser infeccioso, an cuando tenga otras caractersticas como ser de color verde o tener la glucosa baja. Por el contrario, cuando se presenta un lquido como agua, an cuando sea claro, ser infeccioso. TRATAMIENTO ARTRITIS SPTICA Lo primero es realizar un aseo articular y administrar tratamiento antibitico. Dependiendo de la cantidad de lquido que exista hay que drenarlo, principalmente por artroscopa, ya que es un procedimiento con un portal pequeo, que permite irrigar bastante suero, hacer una limpieza, observar y debridar mecnicamente. Inmovilizacin con yeso. Duracin segn clnica y exmenes (en promedio 4 a 6 semanas). Tratamiento quirrgico: artrotoma, inmovilizacin y antibioterapia. COMPLICACIONES Necrosis isqumica Coxa vara, Coxa magna Diferencias de longitud Luxacin Patolgica PRONSTICO Depende de: Precocidad del diagnstico y tratamiento. Ubicacin Osteomielitis asociada Edad del paciente
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TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
GENERALIDADES La mayora de las veces, en el adulto o en el nio, est localizada en la columna, en forma de osteomielitis o espondilitis. Responsable de 19% de osteomielitis y de un 53 % de las espondilitis. Localizacin: columna 50%; cadera 16%; rodilla 12%. Son cuadros que muchas veces no se diagnostican, porque no se sospechan; pero cuando hay una imagen con destruccin de un cuerpo vertebral, ah recin se sospecha. Agente causal: micobacterium TBC 90%. Factores predisponentes: raza, desnutricin, higiene inadecuada, embarazo. Ms frecuente en hombres jvenes. Va hematgena: Nios: Foco pulmonar primario. Adultos: Foco pulmonar o extrapulmonar. CUADRO CLNICO Evolucin insidiosa. Monoarticular o un solo hueso. Compromiso del estado general. Fiebre moderada. Dolor e impotencia funcional. Sntomas predominantes del foco tuberculoso. En columna compromiso neurolgico. DIAGNSTICO Lquido: Color verdoso Turbio Poco viscoso Fibrina y fragmentos Cartilaginoso Recuento leucocitario +/- 25000 mm 60% PMN Baciloscopia y cultivo de koch Biopsia sinovial: sinovitis inflamatoria Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR . Imagenologa: RX simple Signos tardos, Osteolisis, Osteoporosis Disminucin espacio articular (del disco y del cuerpo vertebral) Vertebras ms comprometidas: lumbares y torcicas Alteraciones de la superficie articular 12 a 18 meses TRATAMIENTO Mdico: Antibiticos. Quirrgico 50% de los casos. El tratamiento antibitico debe iniciarse antes de la ciruga.
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RESUMEN
Las principales infecciones osteoarticulares son la artritis sptica y la osteomielitis, es decir, un foco sptico pigeno con localizacin sea o articular. La mayora de las veces alrededor de la rodilla, en gente joven, hombres; con cuadros infecciosos febriles asociados. Para poder hacer el diagnstico de artritis sptica es fundamental determinar las caractersticas del lquido articular. La duracin del tratamiento en la artritis sptica y la osteomielitis depende de los parmetros de laboratorio, es decir, que no haya evidencias de que sigue con un cuadro infeccioso, y que clnicamente est bien, esto puede durar un mes, dos meses, etc.; depender de cundo se empieza a tratar, del estadio y de la respuesta del paciente. Tratamiento antibitico: Duracin tratamiento parenteral se debe evaluar con clnica y laboratorio (VHS, PCR), generalmente es: Artritis sptica: 3 a 4 semanas. Osteomielitis: 4 a 6 semanas. En todas las edades las dosis de ATB son el mximo del nivel teraputico.
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Apuntes Ortopedia - Traumatologa Universidad de La Frontera

Clases realizadas por:

Transcritos por: 4 ao medicina 2010

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Edicin: Valentina Mansilla Vera 3

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LESIONES DE PARTES BLANDAS

T. Tibia P. Peron MM. Malolo Medial ML. Malolo Lateral A. Astrgalo

Se desgarra la mb intersea y sindesmosis

Se abre la articulacin del tobillo

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Grado III: Desgarro Completo.

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D. ROTURA DE TENDN DE AQUILES

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CARACTERSTICAS DEL HUESO

Rotura de vasos intracorticales Disminucin de vascularizacin Necrosis sea

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Tratamiento depende de: Indemnidad de la piel Localizacin Recursos Tiempo de evolucin

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La Radiologa muestra la lnea de la fractura obliterada y paso de trabculas La proteccin es innecesaria

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

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Grado IIIb, Grado IIIc III. ESTABILIZACIN SEA

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CAUSA DE DOLOR LOCAL

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Brazo muerto: Debido a la rotura del supraespinoso.

Outlet, 10 tilt caudal(poco usada)

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OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO: TENDINITIS CLCICA

Prueba inestabilidad biceps

HOMBRO CONGELADO (O PERIARTRITIS DE HOMBRO)

ALTERACIONES DEL ACROMION

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SNDROME SUBACROMIAL (IMPINGEMENT)

Desgarro manguito Artropata

Etiologa y patognesis del impingement

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ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

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Inestabilidad glenohumeral anterior 1

Fracturas asociadas: la ms comn es la de la tuberosidad mayor.

Tardas Recurrencia (jvenes) Rigidez (viejos)

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FRACTURAS DE HMERO PROXIMAL

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FRACTURAS DIAFISARIAS DE HMERO

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LESIONES DE ANTEBRAZO Y CODO

Traumatologa y Ortopedia Universidad de La Frontera CLASIFICACIN DE FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

FRACTURA DE LA CUPULA RADIAL

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LUXACIONES DEL CODO

Estable: Mnima inmovilizacin KNT precoz

Estable: Brace articulado Pronacin