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Metodologa SOAP Historia orientada por problemas Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de la historia clnica denominado historia orientada por problemas. En los mtodos utilizados con anterioridad, cada profesional del rea de la salud haca sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algn procedimiento, el resultado del mismo. La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos. La esencia de la historia clnica orientada al problema consiste en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, lo cual ayudara al kinesilogo pueda elaborar hiptesis de diagnostico o confirmar el diagnostico. La informacin recibida consiste en sntomas y signos, por ejemplo frente a un paciente que consulta por disnea, o por dolor a nivel de hombro, o porque presenta parestesia en uno de sus miembros, lo cuales ayudaran a tomar una decisin diagnostica. Estructura: La historia clnica orientada al problema est conformada por tres partes: Base de datos Listado de problemas Notas de evolucin.
Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP. ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc. La informacin que debe recogerse es aquella que es relevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando. En lneas generales la informacin a recoger incluye: Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura. Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior, historia social. Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datos sobre cumplimiento de los tratamientos prescritos. Pruebas de laboratorio, constantes vitales. Farmacoterapia que est recibiendo o ha recibido.
Docente Paula Vera Torres Mg. Kinesiloga Pgina 1
Medicamentos En ese rubro pueden enumerarse los frmacos utilizados por el paciente enumerarse los frmacos utilizados por el paciente o bien implementar una tabla donde figuren los medicamentos prescriptos las dosis y las fechas de inicio y de suspensin. Examen fsico: Datos de laboratorio o exmenes complementarios relevantes. 1.- Estado General 2.-Piel Tejido celular subcutneo 3.- Pulso 4.- Presion arterial 5.- Peso 6.- Talla 7.- ndice Masa Corporal
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las palabras inglesas: S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoracin) P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos Segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cmo se comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas. Datos objetivos Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado. Valoracin Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe. El evaluador debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente puede ser debido a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le pueda predisponer a desarrollar algn problema. Asmismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria y es la indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente. Plan Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan kinesico para resolver el estado del paciente.
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Subjetivo: Tos, aumento de expectoracin, fiebre, disnea. Objetivo: T axilar: 38,5 C hace 3 dias.
frecuencia respiratoria por minuto, esputo mucupurulento abundante despus de la KTR.
Bibliografia: Argente Alvarez: Semiologa Mdica, Editorial Panamericana 2002. Alejandro Goic: Semiologa Medica, editorial Panamericana 2001. Medios Electronicos: www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
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