LOGOPEDIA Y FONIATRA

INTERVENCIN TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN

Dra. Marcia Lpez Betancourt INTRODUCCIN: Los primeros aos de vida del nio estn repletos de hitos cruciales y hazaas decisivas, pero, el acontecimiento ms celebrado es la produccin de las primeras palabras. El aprendizaje de la lengua materna junto con un rpido desarrollo psicomotor, son las dos adquisiciones ms importantes que los nios conquistan en los primeros aos de vida. A partir de ellas son posibles las primeras interacciones nio-medio y el establecimiento de bases slidas que permiten nuevos y ms complejos aprendizajes (1) .Los primeros trabajos sistemticos del anlisis ontogentico del lenguaje datan del siglo XVIII y principios del XIX, consistan en una recopilacin de observaciones del lenguaje espontneo de los propios hijos de los investigadores, siendo uno de los ms conocidos el famoso Charles Darwin (1877), aunque Dale (2) seala sobre cierta investigacin llevada a cabo por el Rey egipcio Psamtico, en los aos anteriores a 610 (A. C). Todos estos estudios se han ido intensificando en el presente siglo, extendindose gradualmente a diversos aspectos del lenguaje y otras lenguas, cuyo nmero ya alcanza a los 40 idiomas, aunque son 15 los ms estudiados. Han existido numerosas teoras (1) que intentan justificar el desarrollo del lenguaje infantil, entre ellas se encuentran las que plantean que el lenguaje es una conducta aprendida, dandole poco nfasis a lo biolgico y ms al ambiente (conductista), otras sealan que el lenguaje tiene un origen innato, otras se refieren a que la maduracin del SNC es el pilar bsico para el desarrollo del lenguaje (neurolgica), algunos autores le dan importancia a que existe una predisposicin gentica para el aprendizaje del lenguaje, que es un instrumento social por excelencia, y otras teoras hacen hincapi en lo biolgico y lo social como causas del desarrollo del lenguaje infantil, a pesar de todos los estudios realizados , todava a todos asombra la aparicin en el nio de esa maravilla que es el lenguaje. Desde el punto de vista ontogentico, el lenguaje se desarrolla a travs de una serie de etapas sucesivas cronolgicamente, que constituyen un complejo proceso sociofisiolgico de adquisicin, que evoluciona paralelamente al desarrollo fsico y mental del nio, gracias entre otros factores a la maduracin del Sistema Nervioso Central y a la estimulacin del medio ambiente. Las etapas por las

que transcurre comienzan desde el llanto inicial del recin nacido hasta la produccin de un medio de expresin oral fontico-lxico-sintctico constituyendo un cdigo de seales.(3) (4) Son suficientemente conocidos los sucesivos estados por los que , en general, transcurre el lenguaje infantil, pero estas adquisiciones en la infancia no se producen de manera lineal y uniforme, sino que pueden aparecer mltiples variables que dificulten dichos procesos y, en consecuencia, perjudiquen el desarrollo global de las capacidades del sujeto. Es entonces cuando la Estimulacin temprana adquiere su mximo inters y se convierte en una tcnica no ya necesaria, sino absolutamente imprescindible.

INTERVENCIN TEMPRANA. CONCEPTO La Intervencin temprana es un proceder teraputico creado para ayudar a los nios con alteraciones del desarrollo, a mejorar estos trastornos o a moderar sus efectos. Los investigadores de Intervencin temprana ponen de manifiesto aspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, los patrones de interaccin, el diseo del ambiente fsico del hogar, aspectos relacionados con la salud del nio, etc.(5) Entendemos como intervencin temprana en el lenguaje el conjunto de acciones encaminadas a desarrollar en los nios (sin forzar su propio ritmo evolutivo) las habilidades fonolgico/ fonticas, morfosintcticas, semnticas y pragmticas necesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de los ms pequeos con su entorno. Los nios susceptibles de este tipo de intervencin proceden de 3 grupos especficos: a) Nios en situacin de riesgo biolgico (prematuridad, bajo peso al nacer, asfixia , etc.) b) Nios en situacin de riesgo socioambiental (hijos de madres adolescentes, madres solteras,etc.) c) Nios con retrasos, desviaciones o discapacidades del desarrollo ya establecidas (minusvalas evidentes: Sndrome de Down, deficientes auditivos, visuales, etc.) INTERVENCIN TEMPRANA. FUNDAMENTOS TERICOS La ideas bsicas que determinan el nacimiento de los programas de estimulacin surgen tanto de la psicologa evolutiva o del desarrollo como de la neurologa. La estimulacin temprana se basa especialmente en la influencia que los estmulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la importancia de la relacin madre-hijo y en la plasticidad del sistema nervioso en los primeros aos de vida. La plasticidad cerebral es la adaptacin funcional del Sistema Nervioso Central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas sea cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adpatarse a la nueva situacin lesional y para compensar los efectos de la lesin, aunque sea de forma parcial es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. (6) (7) Todas las facetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del fenmeno de la plasticidad neuronal, la mayor parte de las veces por accin teraputica farmacolgica y por estimulacin sensitiva con rehabilitacin fsica y psquica. Se plantea que la actividad cerebral, un estilo de vida activo y los entrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados ms rpidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con la terapia de rehabilitacin en todos estos casos.

La intervencin temprana en el lenguaje debe tener diferentes caractersticas: Est determinada por su carcter sistemtico en cuanto que se trabaja da a da un programa previamente elaborado de acuerdo con la edad de desarrollo y con las expectativas que se intentan conseguir en cada momento. El carcter secuencial de la misma determina que cada paso alcanzado por el nio en cualquiera de las reas del lenguaje en desarrollo sirva como punto de partida para lograr el siguiente. Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a travs de evaluaciones peridicas del nivel alcanzado Las tcnicas de estimulacin temprana se basan en la modificacin ambiental lo ms tempranamente posible Est orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva La Intervencin temprana debe ser una estimulacin sensorial y lingstica adecuada al nio al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser humano, una tcnica pensada para prevenir y/o aminorar los dficits en el desarrollo lingstico de los nios, es decir, son un conjunto de acciones dirigidas a la globalidad del lenguaje, que persiguen el desarrollo integrado de todas las habilidades comunicativas. La Intervencin temprana no debe ser una aplicacin masiva e indiscriminada de estmulos lingusticos y sensoriales, ni una estimulacin anrquica sin planificacin alguna.(8) OBJETIVOS GENERALES DE LA ATENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE: Una atencin temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolucin del lenguaje infantil tendr como objetivos los siguientes: Facilitar el desarrollo de los elementos prelingusticos y de los componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitacin de sonidos, entonacin, comunicacin no verbal, respiracin, etc.) Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma ( Fonologa y Morfosintaxis), Contenido (Semntica) y Uso (Pragmtica) Prevenir la aparicin y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje infantil (deteccin temprana, uso de sistemas alternativos de comunicacin) Compensar posibles dficits ocasionados por entornos lingusticamente desfavorables (pobre estimulacin verbal, dificultades del lenguaje,etc.) Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio del lenguaje oral) Colaborar en la elaboracin de un cdigo ms amplio (vocabulario) Queremos abordar algunas normas de conducta lingstica previa, cuyo cumplimiento reportar evidentes beneficios en los procesos de adquisicin y desarrollo del lenguaje infantil, no tan slo al nio con potencialidades de presentar trastornos en el desarrollo del lenguaje sino tambin en el propio nio sano, sin riesgos: Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la comunicacin oral (implicacin de la familia en la estimulacin del desarrollo del lenguaje ) Hablar clara y correctamente alos nios (adecuados modelos verbales) Evitar el uso de un lenguaje infantilizado Convertir en juego la imitacin de sonidos, palabras y frases.

No interrumpir la conversacin para corregir dificultades articulatorias ni de trastornos de la fluencia verbal Servirse de la conversacin normal para establecer las correcciones oportunas (modelos verbales adecuados)

AFECCIONES SUSCEPTIBLES DE INTERVENCIN TEMPRANA EN LOGOPEDIA Y FONIATRA Dentro de las afecciones de la comunicacin oral que precisan de un diagnstico precoz y una intervencin temprana para obtener resultados adecuados y definitivamente un buen pronstico, se encuentran principalmente el Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfona y en la Hiperrinolalia por Fisura Palatina. El Retardo del desarrollo del lenguaje (3)(9) de etiologa secundaria a otras afecciones que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta mdica por ser el lenguaje una de las reas ms afectadas, nos referimos a afecciones como el Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones estticas del SNC como la Parlisis cerebral. Tambin existen otras causas que provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingusmo, la pobre estimulacin verbal, la sobreproteccin, etc., pero que son de mejor pronstico que las primeras mencionadas. Tambin el Retraso del lenguaje puede ser de etiologa primaria, llamado Trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el diagnstico por exclusin, una vez descartadas las entidades y factores que causan secundariamente un retardo del lenguaje en el nio. En la medida que se haga un diagnstico lo ms precoz posible principalmente en los nios de alto riesgo de presentar trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instaura un programa de intervencin temprana acorde a las caractersticas o perfil lingstico que presente, el nio una vez evaluado, el pronstico, reiteramos, es mucho mejor . Con relacin a la Tartamudez, la Disfona y la Hiperrinolalia por Fisura Palatina tambin es importante el diagnstico precoz, las orientaciones especficas oportunas y la intervencin lo ms tempranamente posible (4). En este captulo nos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero tambin tiene incluidos orientaciones profilcticas para evitar la aparicin de otros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar o minimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina s insistimos en la intervencin precoz incluso antes de la intervencin quirrgica, pues es necesario orientar a los padres y al equipo multidisciplinario sobre las medidas a tomar en relacin con la comunicacin que generalmente est afectada en estos nios. MTODOS DE TRATAMIENTO DE INTERVENCIN PRECOZ EN EL LENGUAJE Los mtodos de intervencin son heterogneos, varan desde los ms conductistas hasta los ms naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque limitado y corta duracin a otras de enfoque ms amplio y duradero y desde la teraputica aislada a modelos globales de programas curriculares.(10)

El grupo ms frecuente es el de la aplicacin del mtodo conductista que se caracteriza por una secuencia especfica de etapas programticas y expectativas de respuestas especficas; en los ltimos aos se ha fijado la atencin en la generalizacin de las destrezas lingusticas al uso conversacional y ha surgido una tendencia paralela hacia los procedimientos de tratamiento que destacan el lenguaje en el contexto de su utilizacin social, o pragmtica del lenguaje llamado mtodo conversacional de intervencin. Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionados anteriormente y otros incluyen un curriculo bsico que incluye secuencias de destrezas lingusticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan las secuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemos mencionar aqu el programa de intervencin denominado Sistema alternativo o aumentativo de comunicacin que se emplean en los pacientes con graves dificultades en la comunicacin, en especial para aquellos que tienen graves deficiencias neuromotrices, aunque tambin para otros pacientes; son modelos no orales que se pueden utillizar para expresar el lenguaje simblico. Algunos autores plantean que los mtodos de intervencin se clasifican segn sean mtodos centrados en el nio ( funcionales) o mtodos centrados en el terapeuta ( formales) o mtodos mixtos. En los mtodos formales el terapeuta elige lo que se va a ensear, el entorno carece de importancia, se intenta seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraen del anlisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general de tratamiento comienza por la comprensin, le sigue la imitacin, la expresin controlada y por ltimo la generalizacin. Como crtica a estos mtodos se plantean que la intervencin es individual, con guas muy estructuradas y formalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas por ser el tratamiento individual. Los mtodos funcionales se caracterizan porque el nio selecciona los objetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a travs de los intereses mostrados por el nio, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, la intervencin va a responder a los intereses actuales del nio, las dimensiones del lenguaje se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervencin es lograr una comunicacin eficaz, no se proponen conductas con un fin comunicativo y hay una total implicacin del grupo en el tratamiento. Como crticas a este mtodo se plantea el riesgo de dispersin y que el nio puede comunicarse eficazmente pero con pocos recursos, por lo que no se logra una mejora ostensible del lenguaje. Los mtodos mixtos son los que tienen de ambos mtodos anteriores, se trata de que los objetivos aparezcan en contextos lingusticamente no ambiguos, creacin de mtodos de evaluacin para asegurarse de que las mejoras son por la intervencin, son estrategias basadas en la imitacin, en el modelo presentado, con una estimulacin focalizada o concentrada a una determinada forma semntica, lxica, fonolgica o morfosintctica, basadas tambin en la conversacin por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados del adulto que completan los del nio en los que se han omitido determinadas palabras y enunciados que corrigen los del nio en los que se han producidos algunos errores fonolgicos, sintcticos o lxicos, respectivamente). Los primeros requisitos imprescindibles para la intervencin son la existencia de deseos de comunicacin y habilidades comunicativas bsicas: atencin conjunta, juego referencial y ficticio, adaptacin a los turnos de una actividad interactiva e imitacin. EVALUACIN DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Las principales funciones que cumple la evaluacin del desarrollo del lenguaje para un programa de Intervencin temprana son: Conocer el nivel de funcionamiento o perfil del lenguaje en que se encuentra el nio

Desarrollar objetivos individuales y familiares adecuados con el fin de dirigir el desarrollo de la programacin individual Proporcionar informacin a los padres y a los profesionales acerca de los progresos del nio Facilitar informacin para determinar la eficacia del sistema de intervencin Se debe tener en cuenta en la evaluacin que existen diferencias individuales muy importantes entre los nios, que un rea del lenguaje puede funcionar mejor que otra en un mismo sujeto, que hay que analizar los factores medio ambientales (tipo de crianza, caractersticas de la familia, aspectos socioeconmicos, nivel educativo de los padres, implicacin de la familia en la intervencin del nio, etc) y tambin hay que considerar factores biolgicos que tambin influyen en la evaluacin y el la intervencin propiamente dicha ( dficits sensoriales, motores, aspectos genticos, malformaciones, etc.) La evaluacin del lenguaje consiste bsicamente en una Historia clnica Logofonitrica ( Anamnesis, examen clnico-funcional del lenguaje, habla y voz, examen del lenguaje extraverbal, examen fsico de los rganos fonoarticulatorios) y la aplicacin de una batera de test estandarizados en nuestro pas, con lo cual obtenemos la informacin del perfil comunicativo del nio en todas sus reas. El examen clnico funcional del lenguaje consiste en la descripcin del lenguaje expresivo cuantitativo y cualitativo del nio (cantidad de palabras, calidad de las mismas, fluencia verbal, uso de la comunicacin no verbal, etc.) y del lenguaje receptivo cuantitativo y cualitativo (audicin, comprensin del lenguaje verbal y extraverbal, etc.) El examen clnico funcional del habla consiste en la descripcin de la articulacin de los sonidos de las palabras, tanto en forma general como aislada, el tipo de trastornos de pronunciacin, la cantidad de fonemas alterados, la inteligibilidad del habla, etc. En el examen clnico funcional de la voz se precisan las caractersticas de los principales atributos de la voz (tono, timbre, intensidad, resonancia y entonacin) El examen fsico se realiza a los rganos fonoarticulatorios que intervienen en la comunicacin: fosas nasales, boca, faringe, laringe y odo. Se realiza un examen funcional de estos rganos implicados en otras funciones biolgicas primarias : alimentacin y respiracin bsicamente, por las relaciones entre estas funciones y el habla , tambin se precisa si existe un buen control ceflico y del tronco y la presencia o no de los reflejos orales as como un examen de los pares craneales que intervienen en este proceso Con relacin a la alimentacin, evaluamos las tres fases de la deglucin: Fase oral, farngea y esofgica, as como las tcnicas y dinmicas de la alimentacin. En la fase oral evaluamos cierre de labios para mantener alimentos dentro de la boca, funcionalidad de labios para retirar los alimentos de la cuchara, uso funcional de la lengua en este proceso, si existen limitaciones en los movimientos de protrusin, laterales y verticales de la misma, si empuja con la lengua los alimentos fuera de la boca, uso de la masticacin adecuada, control mandibular y si existe una deglucin atpica. Las dos fases siguientes evaluamos si existe regurgitacin de alimentos por va nasal o bucal una vez realizada la deglucin, tos o sofocacin, retencin de alimentos en la faringe, etc. Generalmente en los nios con Parlisis cerebral la fase ms afectada es la oral ya que es voluntaria, las otras dos son involuntarias. En cuanto a las tcnicas y dinmicas de la alimentacin precisamos si existen dificultades en el uso correcto del vaso para tomar lquidos, la ablactacin progresiva de semislidos a slidos, el uso del bibern prolongado, la postura de la madre y el nio en el acto de la alimentacin.(11) En cuanto a la respiracin precisamos tipo respiratorio que tiene el nio, si existe una adecuada respiracin nasal en silencio, control del aire espiratorio, coordinacin fonorespiratoria y fonoresonancial, tiempo de fonacin.

En el examen del lenguaje extraverbal hacemos referencia a la capacidad del nio para la atencin y el seguimiento visual, imitacin de gestos y sonidos, intentos de comunicacin, uso y comprensin del lenguaje extraverbal, etc. En cuanto a los test de evaluacin del lenguaje que utilizamos en Logopedia y Foniatra, mencionaremos brevemente los que se utilizan en Intervencin temprana, aplicamos un test de pesquisaje y otros de diagnstico La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) como su nombre lo indica es un instrumento de pesquisaje de los trastornos del lenguaje, que fue diseada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos ( Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fcil y rpida aplicacin (3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos tems de aplicacin directa al nio, el rango de aplicacin es desde el nacimiento hasta los 3 aos de edad y es aplicable tambin en nios mayores de esa edad que funcionen por debajo de los 3 aos, evala 3 reas: auditiva expresiva, auditiva receptiva y visual, consta de 41 tems en las 3 reas, los cuales estn representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de cada tems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 segn la edad. En cuanto a la calificacin si el nio no vence un rea que debera vencer por su edad, ya no vence la prueba, la cual se califica en Vence o No vence. (Ver al final de este tema la escala) El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseado por Bates en 1978 denominado Inventario MC Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado en nios cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo y cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 aos de edad, consta de una lista de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre s, de aplicacin rpida (30 minutos), es una prueba referencial por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al mismo material de prueba. La calificacin se obtiene sumando las palabras que el nio emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara con la norma establecida ofreciendose una Edad de Vocabulario Expresivo. Las dos pruebas anteriores son referenciales como se plante anteriormente por lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel de aspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistador y por el nivel cultural de la persona entrevistada. Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) que fue diseada por Dunt en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985 (Dunn, (12) y estandarizada en nios cubanos en 1995 (Manzano), es una prueba muy til en nios con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es necesario que el nio hable, lea o escriba para ser aplicada, evalua vocabulario receptivo o auditivo, el rango de aplicacin es de 2 y medio a 17 y medio aos de edad, consiste en 150 lminas con 4 figuras cada una en orden de complejidad creciente segn avanza la edad, la duracin de la prueba es de 15 a 20 minutos, obtenemos a travs de la calificacin (puntaje bruto: suma de las respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones tpicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece la Edad de vocabulario receptivo que tiene el nio segn la edad , los percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones tpicas derivadas se consideran normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre s, por lo que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta. La Prueba de evaluacin del desarrollo del lenguaje es otra de las pruebas de diagnstico que aplicamos (Lpez , 1994), es una prueba diseada y aplicada en nios cubanos sanos, se aplica desde los 18 meses a los 5 aos de edad, consiste en una batera heterognea pues mide varias reas del lenguaje: articulacin, fluencia, sintaxis, uso de elementos gramaticales y semntica, (estas dos ltimas reas mide la expresin y la comprensin), existen criterios de referencia para cada aspecto, constituyendo as la calificacin, es de gran utilidad pues nos permite disear estrategia de tratamiento segn el rea afectada.

La Prueba del lenguaje espontneo a travs del juego ( 13 ) es una de las nicas pruebas que nos permite observar el uso pragmtico o social del lenguaje, pues en las anteriores pruebas esta rea no es medible, consiste en el anlisis de una muestra de lenguaje obtenida a travs de una sesin de juego interactivo durante una hora, nos permite observar todas las reas del lenguaje incluyendo la comunicacin extraverbal, tanto el uso como la comprensin as como la pragmtica como mencionamos anteriormente( intencin de comunicacin, uso de gestos, mmica o conductas afectivas para expresarse, etc.) es til tambin en nios no verbales, ofrece aproximacin al nivel lingstico y a la capacidad de comunicacin del nio as como permite evaluar todos los componentes del lenguaje. La evaluacin debe realizarse sistemticamente cada 3 meses para precisar si hay o no mejora asi como para trazar las siguientes estrategias de intervencin de acuerdo a la misma. Como parte del sistema de evaluacin en intervencin temprana, se debe aplicar una Escala de Desarrollo que nos permita precisar el nivel madurativo mental y motor que complementan el conocimiento del nivel de funcionamiento integral del nio, nos referimos especficamente a la Escala de Desarrollo de Bayley, que seguramente se tratar en el captulo que se hace referencia a Intervencin Temprana Integral. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE En el Servicio de Intervencin temprana del Hospital Infantil Docente Pedro Borrs Astorga se aplica el Programa de Intervencin temprana Isidoro Candel,(14) el cual consiste en la aplicacin de objetivos y actividades especficas para cada rea del desarrollo: motora, cognitiva, sociocomunicativa y hbitos de autonoma, programa que se establece hasta los dos aos de edad cronolgica o corregida segn el caso. El programa Educa a tu hijo tambin establece pautas del desarrollo normal integral del nio as como una serie de actividades a realizar por el nio sano para lograr un desarrollo ptimo, que tambin pueden utilizarse en el nio con riesgo de presentar afecciones en el neurodesarrollo, en particular en el lenguaje. Teniendo en cuenta las etapas del desarrollo del lenguaje del nio sano , las reas que lo integran y los resultados alcanzados en la investigacin nacional realizada por nuestra especialidad, nos hemos trazado un programa de Intervencin temprana del lenguaje, el cual consiste en actividades especficas programadas para las diferentes reas del lenguaje en desarrollo: Prelenguaje Articulacin Morfosintaxis Lenguaje extraverbal Pragmtica PRELENGUAJE: Adquisicin cronolgica de algunos hitos del prelenguaje: Vocalizacin refleja recproca 2 meses Balbuceo: 2-3 meses Imitacin de sonidos y gestos: 6-7 meses Emisin de las primeras palabras con sentido, significacin e intencin: 10-12 meses Objetivos: Descubrir las posibilidades de comunicacin por medio de sonidos y gestos

Desarrollar capacidad de percepcin, discriminacin y memoria auditivas Propiciar coordinacin fonoarticulatoria y respiratoria Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios Actividades: Realizar las actividades del Programa Nacional Educa a tu hijo Estimulacin sensorial general Reforzar los sonidos voclicos emitidos por el nio Estimulacin auditiva de sonidos verbales y no verbales Llamarlo por su nombre Juegos de gestos, sonidos y canciones Estimulacin del vocabulario Estimular el uso de las primeras palabras Estimulacin de logros lingusticos Ablactacin adecuada Ejercicios prearticulatorios si es necesario ARTICULACIN: Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de los fonemas ,el esquema de ablactacin y las funciones biolgicas de alimentacin y respiracin, se debe trazar la estrategia de intervencin de esta rea del desarrollo del lenguaje, primero describiremos esta adquisicin cronolgica y luego plantearemos el programa de intervencin de esta rea: Adquisicin cronolgica de los fonemas : Hasta 23 meses: Vocales, P, M, F, B, T, D, N, CH, LL, , K De 24 a 29 meses: L, G, J De 30 a 35 meses: Lcompleja De 36 a 41 meses: S, R1 De 42 a 60 meses: Resto de las R Objetivos del tratamiento: Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios Reconocer y discriminar los fonemas de nuestro idioma Percibir diferentes secuencias temporales y rtmicas de los sonidos dentro de las palabras Articular con entonacin y ritmo adecuadas Actividades: Hacer ejercicios para mejorar la motricidad de labios, lengua, mejillas, velo del paladar y mandbula (movimientos linguales en las cuatro direcciones, movimientos giratorios o circulares alrededor de labios , movimientos labiales diferentes, apretar los labios, labios en posicin de sonrisa forzada, vibracin bilabial, movimientos de mandbula en zig-zag, ejercicios de masticacin, inflar las mejillas, ejercicios de soplo, etc.) mediante control cinestsico motriz, visual y auditivo Ejercicios respiratorios: Para control del aire espiratorio, la respiracin nasal, cierre bucal adecuado, ejercicios de soplo ( Soplar sobre nuestros segmentos corporales, sobre objetos pesados y ligeros, etc.) Terapia de alimentacin: Lograr el esquema de ablactacin adecuada: uso del vaso para lquidos, uso de la cuchara, paso de alimentos semislidos a slidos, no uso de tete ni bibern

prolongados, terapia de alimentacin en el caso que tenga trastornos de la fase oral de la deglucin para mejorar movilidad de labios, lengua, uso de la masticacin, etc. Discriminacin auditiva: Imitacin de voces de sonidos, animales, ruidos, instrumentos musicales, etc., discriminacin de sonidos ambientales, de la naturaleza , corporales y de la voz humana, localizacin de fuentes sonoras, funcionalismos fonemticos, automatizacin de fonemas, generalizar las destrezas adquiridas Repetir palabras con diferentes ritmos y entonacin, rimas y canciones con diferentes sonidos Profilaxis de los trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) y de los trastornos de la voz (Disfonas infantiles) LENGUAJE EXTRAVERBAL El lenguaje extraverbal tiene diferentes funciones tales como facilitar el lenguaje verbal, aadir el componente emotivo al racional, participar en la intencionalidad de la comunicacin, mantener el equilibrio interpersonal y social mediante gestos, miradas, posturas y movimientos, entonacin de la voz y reacciones afectivas Objetivos: Captar la importancia de los movimientos corporales , faciales y vocales de la comunicacin Estimular el desarrollo de las expresiones corporales Entonar los diferentes enunciados verbales apoyndose en movimientos corporales Actividades propuestas: Tareas de expresin facial Imitacin de movimientos de animales Tareas de imitacin de gestos y sonidos de diferentes profesiones Entonacin de diferentes estructuras lingusticas (admiracin, interrogacin , etc.) Tareas de preguntas y respuestas diferentes ante un mismo hecho o cosa. Dramatizaciones, relatos, etc. MORFOSINTAXIS Y SEMNTICA. Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de las diferentes estructuras se traza la estrategia a seguir: Adquisicin cronolgica: Hasta 23 meses : Sustantivos y promedio de 3 palabras por frase De 24 a 30 meses: Adjetivos (comprensin), verbos , pronombres y concordancia gramatical, promedio de 4 palabras por frase, numerales, partes del cuerpo y funciones De 30 a 36 meses: Adjetivos (expresin), adverbios, preposiciones De 36 a 41 meses: Sntesis y ms de 5 palabras por frase De 42 a 48 meses: Generalizacin Objetivos: Enriquecer vocabulario Uso adecuado de elementos gramaticales y semnticos Enunciar frases y oraciones con orden lgico Emplear variedad de estructuras sintcticas

Actividades: Hablarle claro, correcto y responderle ampliando el enunciado emitido por el nio Aprovechar todos los momentos de vigilia, relacionando el estmulo verbal con el entorno Regla de oro: jugar Identificacin y denominacin de todos los elementos que pretendemos incorporar Nominar objetos, personas y animales Nombrar palabras que designen accin Describir objetos, personas y animales Introduccin de adverbios, pronombres, preposiciones, gnero y nmero Esquema corporal y orientacin espacial Palabras relacionadas al gusto, olfato y tacto Introduccin de categoras (animales, ropas, juguetes, medios de transporte, alimentos, etc.) Repetir rimas, canciones, poesas Adivinar objetos, personas o animales por sus cualidades, adivinanzas Bsqueda de contrarios Identificar colores Repeticin de frases dadas, tareas de encadenamientos de palabras, descripcin de lminas, terminacin de frases a partir de una palabra dada, localizacin de dibujos que mejor representen el significado de una frase Inventar historias a partir de una palabra o frase, desarrollo de la imaginacin infantil (Qu pasara si ...?), tareas de comprensin y ejecucin de rdenes de complejidad creciente Profilaxis para evitar trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) Estimular logros lingusticos y generalizar destrezas alcanzadas PRAGMTICA: La evolucin de las intenciones comunicativas, llamadas tambin funciones pragmticas tambin van complejizandose a medida que crece el nio , siendo en forma cronolgica desarrollandose las funciones instrumental, reguladora e interactiva del lenguaje Objetivos: Usar el lenguaje funcionalmente Utilizar el lenguaje en sus diversas funciones Emplear el lenguaje verbal y extraverbal adecuadamente Fortalecer la vertiente comunicativa del lenguaje Actividades: Tareas de identificacin/emisin de rdenes Tareas de identificacin/emisin de mensajes Tareas de reconocimiento/expresin de sentimientos,deseos, opiniones, etc. Descripcin de hechos, personas, acontecimientos, etc. Tareas de suposicin de narracin y conclusiones ante hechos determinados Tareas en que los nios deban demandar informacin, solicitar la atencin de otro, ruegos, juegos de roles, etc.

BIBLIOGRAFA 1.-Colectivo de autores: Eficacia de una intervencin temprana en los casos de alto riesgo. Coleccin rehabilitacin. Editorial Inserso, Madrid, 1987 2.- Dale P.- El desarrollo del lenguaje. Editorial Masson, 1992 3.- Narbona Juan, Chevrie-Muller.: El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos Editorial Masson, Barcelona, 2000 4.- Lpez B. M.: El lenguaje del nio. Editorial Ciencia y Tcnica, Instituto Cubano del Libro, 1998 5.- Hurtado M. F.: Estimulacin temprana y Sndrome de Down. Editorial Promolibro, Valencia, 1993 6.- Castroviejo P.: Plasticidad cerebral. Rev. Neurol (Barc) 1996, 24 (135):1361-1366 7.- Castao J.: Plasticidad neuronal y bases cientficas de la neurorehabilitacin. Rev. Neurol 2002; 34 (Supl. 1) S130-135 8.- Gallego J.: La atencin temprana . En: Manual del logopeda escolar. Un enfoque prctico. Mlaga, Aljibe, 1993 9.- Aguado G.: Trastorno especfico del lenguaje. Retraso de lenguaje y disfasia. CEPE, Madrid, 1999 10.- Aguado G.: Estimulacin del lenguaje en trastornos del desarrollo infantil. En J.D. Martn (ed) Logopedia escolar y clnica. ltimos avances en evaluacin e intervencin, Madrid; CEPE 1999 11.- Puyuelo-Sanclemente M.: Logopedia en la Parlisis cerebral infantil. Diagnstico y tratamiento, Editorial Masson, Barcelona, 1996 12.- Dunn, L. M. : Test de vocabulario imgenes Peabody. Adaptacin espaola. Madrid, 1986 13.- Soprano, A. M.: La hora de juego lingstica. Buenos Aires, Editorial de Belgrano, 1997 14.-Retortillo F.F.: Programas de Deteccin y atencin precoz. Madrid. Proyecto Genysis, 1998 15.-Etchepareborda.: Estimulacin multisensorial. Rev. Neurol 2003; 36 (Supl 1), S122-S128 16.- Candel Isidoro: Intervencin temprana en el Sndrome de Down 17.- Programa de desarrollo integral: Educa a tu hijo, Ciudad Habana, 2002

Hoja de evaluacin de la escala Prueba de pesquisaje de trastornos del lenguaje (ELM)