DEFINICION

Segn la OMS define muerte fetal como la muerte acaecida antes de la expulsin o extraccin completa de la madre, del producto de la concepcin, cualquiera que haya sido la duracin de la gestacin. La muerte esta indicada cuando el feto no respira o no da evidencias de vida como ser la ausencia de latidos cardiacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos musculares voluntarios .

DEFINICION
Por otra parte se define muerte fetal inexplicada a la que ocurre a los fetos de mas de 22 SDG o con un peso superior a los 500grs, en la cual ni la autopsia ni el examen histopatolgico del cordn umbilical, placenta y membranas, se logra identificar la causa.

OBJETIVO
Establecer la prevalencia de muerte fetal y analizar los factores intervinientes. Rescatar la singularidad de la posicin de cada madre frente a la perdida fetal.

ETIOLOGIA
La causa de muerte fetal se han diferenciado en tres : Maternas Fetal Placentarias

ETIOLOGIA
y MATERNAS: a) Embarazo prolongado b) Diabetes mellitus c) Lupus eritematoso sistmico d) Infecciones e) Hipertensin arterial f) Preclamsia g) Eclampsia h) Hemoglobinopatas i) Edad materna precoz o muy avanzada j) Incompatibilidad Rh k) Ruptura uterina l) Sndrome antifosfolipidico m) Trombofilias hereditarias n) Hipotensin severa materna o) Muerte materna

ETIOLOGIA
y FETALES : a) Gestacin mltiple b) Retardo de crecimiento intrauterino c) Anomalas congnitas d) Anomalas genticas e) Infeccin

ETIOLOGIA
y PLACENTARIAS: a) Accidente de cordn b) Abrupto placentario c) Rotura prematura de membranas d) Placenta previa

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES AL TIEMPO DEL DX DE EMBARAZO

Edad materna mayor de 35 Historia previa de feto muerto malformados Isoinmunizacion Rh Factores nutricionales Alteraciones genticas previas

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A MUERTE FETAL

FACTORES FETALES y Sexo ( varn ) y Numero ( gemelaridad o mayor orden ) y Anomalas y Alteracin cromosmica y Peso FACTORES SOCIODEMOGRAFICO y Grupos tnicos y Profesin y Educacin y Nivel socioeconmico

FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS A MUERTE FETAL

FACTORES EXTERNOS DE IMPORTANCIA EN EL EMBARAZO Y DEPENDIENTES DE LA GESTANTE

Tabaco Drogas Alcohol Aumento de peso Esfuerzo fsico Trabajo

FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A MUERTE FETAL EN EL EMBARAZO Y NO FACTORES EXTERNOS DE IMPORTANCIA

DEPENDIENTES DE LA GESTANTE.

y Infecciones y Rubeola y Toxoplasmosis y Hipertensin y Diabetes y Otras patologas medicas y Citomegalovirus

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MUERTE FETAL

FACTORES DEPENDIENTES DEL PERSONAL DE SALUD Cuidados prenatales ( precocidad y calidad ) Cuidados entraparte ( utilizacin de tecnologa apropiada )

Durante el embarazo el feto puede morir por:

a) Reduccin o supresin de la perfusin sangunea tero placentaria originada por Hipertensin arterial Cardiopata materna Anemia aguda

c) Aporte calrico insuficiente: Desnutricin d) Desequilibrio del metabolismo de los glcidos y acidosis: por diabetes grave o descompensada. e) Hipertermia, toxinas bacterianas y parasitosis: Infecciones

f) Intoxicaciones maternas g) Traumatismos directo e indirecto: Mtodos invasivos como la cordocentesis. h) Malformaciones congnitas: siendo incompatible con el crecimiento y desarrollo fetal (cardacas, del encfalo, etc.) i) Alteraciones de la hemodinmica fetal: como en los gemelos univitelinos.

DIAGNOSTICO
PRESUNCION Presentimientos maternos Atenuacin / desaparicin de signos y sntomas subjetivos Sensacin de vacio Disminucin o ausencia de movimientos activos fetales

DIAGNOSTICO
PROBABILIDAD Falta de aumento de peso Detencin del crecimiento Auscultacin negativa de latidos cardiacos fetales con estetoscopio de pinard No puede ser tomada como demostracin definitiva de muerte fetal

DIAGNOSTICO
CERTEZA Auscultacin negativa con detector de doppler de consultorio CONFIRMACION DEFINITIVA Estudio ecogrfico y exploracin con doppler

Diagnostico
CLINICO y La embarazada deja de percibir mov fetales y Peso materno o se mantiene y AU se mantiene o y Auscultacin (-) de latidos fetales y Signo de Boero y Pobre palpacin del feto por la maceracin y Signo de Negri y Perdidas hematicas por vagina y TV cuello duro

Estudios complementarios
EXAMEN ECOGRAFICO Ausencia de actividad cardiaca Ausencia de mov fetales Maceracin (Dx tardo) Doble contorno ceflico Cabeza irregular

MACERACIN: Proceso de inbibicin que se produce despus de las 23 semanas de EG.

1ER GRADO

Infiltrado, reblandecimiento, flictenas. 2 8 das despus de la muerte.

SIGNOS RADIOGRFICOS DE BITO FETAL

Signo de Spalding Signo de Spangler Signo de Horner Signo de Brakeman Signo de Robert Signo de Hartley Signo de Tager Signo de Damel

2ER GRADO

Desprendimiento epidrmico, reblandecimiento de tegumentos y suturas de la cabeza. 9 12 das despus de la muerte

3ER GRADO

Vsceras reblandecidas, infiltracin de cavidades, deformacin sea. 13 das despus de la muerte, en adelante.

Si no se dispone de la ecografa, este es un mtodo de importancia para el diagnstico luego de la segunda mitad del embarazo. Se han descrito ms de 20 signos radiolgicos de la muerte fetal intrauterina.
No se desarrollan hasta el 6 7 mo mes de embarazo. No se observan en la muerte reciente. No son constantes.

Signos radiolgicos ms valioso de muerte fetal -Cabalgamiento de huesos del crneo. - Presencia de gas intravascular en el feto. Transitorio 6 hrs 10 das

No confundir el verdadero cabalgamiento con el pseudocabalgamiento que se encuentra en algunas placas de feto vivo

SIGNO DE SPALDING

El cabalgamiento de los parietales es la deformidad craneal debida a la licuefaccin del cerebro

1er Grado Maceracin

SIGNO DE HORNER

Es la asimetra craneal

SIGNO DE SPANGLER

El aplanamiento de la bveda craneana

SIGNO DE DAMEL
Es el halo pericraneal translcido, por acumulo de lquido en el tejido subcutneo

SIGNO DE BRAKEMAN
Es la cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta

EL SIGNO DE ROBERT
Es la presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vsceras

2do Grado Maceracin

3er Grado Maceracin

SIGNO DE HARTLEY

Es el apelotonamiento fetal, por la prdida total de la conformacin raqudea normal (curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales).

SIGNO DE TAGER

Es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

Rx 2 mitad del embarazo Signo de Spalding: Es el cabalgamiento de los huesos de la bveda Spalding: craneana, por liquefaccin cerebral. Signo de Spangler: aplanamiento de la bveda craneana. Spangler: Signo de Horner: Es la asimetra craneal. Horner: Signo de Robert: Es la presencia de gas en el feto, grandes vasos y vsceras. Signo de Hartley: Es el apelotonamiento fetal, por la prdida total Hartley: de la conformacin raqudea normal. Signo de Brakeman: Cada del maxilar inferior o signo de la boca Brakeman: abierta Signo de Tager: Dado por el colapso completo de la columna Tager: vertebral Signo de Damel: Es el halo pericraneal translcido. Damel: Curvatura de la columna vertebral: maceracin de los ligamentos espinales. Hiperextension fetal

Signos de muerte fetal Spalding: cabalgamiento de los huesos de la bveda craneana. Licuefaccin cerebral. Varios das antes (48 horas). Spangler: aplanamiento de la bveda craneana. Horner: asimetra craneal. Robert: gas en el feto, grandes vasos y vsceras.

Signos de muerte fetal Brakeman: cada del maxilar inferior. Tager: colapso completo de la columna vertebral Curvatura de la columna vertebral por maceracin de los ligamentos espinales. Damel: halo pericraneal translcido.

MORTALIDAD PERINATAL

MACERACIN Epidermlisis: Primer signo macroscpico de autlisis. > 6 horas post mortem. Despegamiento de la piel por lisis. > 1 cm Coloracin rojo-pardo del cordn umbilical.

MORTALIDAD PERINATAL

MACERACIN Esfacelacin 12 horas post mortem : cara, abdomen y espalda en pequeas reas. > 18 horas postmortem :5% o ms de la superficie corporal total.

MORTALIDAD PERINATAL
MACERACIN 24 horas post mortem: Vesculas subepidrmicas llenas de fluidos (bulas). Bordes hipocrmicos (diferentes a las producidas por infecciones por la ausencia de bordes hipermicos). Ruptura de las ampollas. Grandes zonas de piel al descubierto. (no confundir con quemaduras por lquidos calientes). Hemlisis: rojo-violeta.

MORTALIDAD PERINATAL
MACERACIN

5 das post mortem: Encfalo consistencia semilquida. Separacin de suturas craneales y cabalgamiento seo. 7 das postmortem: Laxitud de tejidos blandos periarticulares Desarticulacin. 2 semanas post mortem: Deshidratacin.

VIDA EXTRAUTERINA DOCIMASIAS Pulmonar hidrosttica de Galeno Pulmonar ptica e histolgica de Bouchet Radiogrfica De Bordas Diafragmtica de Casspes Gastrointestinal de Beslau Auricular de Wendt-Wrenndern Circulatoria de Pullinoti

 se basa en el fenmeno fsico de disminucin de la densidad o peso especfico del pulmn en cuyo interior ha penetrado aire. Se realiza en cuatro tiempos: se toma en bloque el rbol traqueobronquial y pulmonar y se coloca en un recipiente que contenga agua (15 a 20 grados) y se observa si flota o se hunde.

DOCIMASIA DE BOUCHET
Propuesto por Bouchet en 1862, se basa en la apreciacin de las caractersticas microscpicas y fsicas del pulmn, para diferenciar el que ha respirado del fetal. Docimasia histolgica del pulmn: consiste en el estudio histolgico y microscpico del tejido pulmonar para diferenciar el pulmn edtsico del anectsico, as como apreciar la putrefaccin y la insuflacin como causas de posibles errores.

DOCIMASIA DE BORDAS
ASPECTO RADIOLOGICO DE LOS PULMONES ATRAVES DEL TORAX CERRADO. SI HUBO RESPIRACION LOS CAMPOS PULMONARES SON OSCUROS. SI NO HUBO RESPIRACION PERMANECEN BLANQUECINOS.

DOCIMASIA DE CASSPES
ALTURA DE LA CUPULA DIAFRAGMATICA CON RELACION A LOS ESPACIOS INTERCOSTALES. SI HUBO RESPIRACION LA CUPULA DESCIENDE AL 6 ESP INTERCOSTAL, DE LO CONTRARIO ESTA A LA ALTURA DEL 4 ESP INTERCOSTAL.

DOCIMASIA DE BRESLAU
Docimasia gastrointestinal de Breslau: se funda en el principio de que el recin nacido, cuando inicia los movimientos respiratorios, deglute simultneamente aire que se acumula en el estmago y que puede pasar al intestino delgado y grueso. Se liga previamente a la diseccin, el esfago a nivel del cardias y el duodeno en la proximidad del ploro. Desprendido el estmago, se observa si flota en el agua y si despus de practicrsele una incisin bajo el agua, salen burbujas de l.

Docimasia auricular de MendtWreden.

Se basa en un principio anlogo al precedente, es decir, en la posibilidad de penetracin de aire, con los primeros movimientos deglutivos, en la trompa de Eustaquio y en la cavidad auricular. Se coloca la cabeza del cadver bajo el agua y eventualmente, seccionando por su base el pabelln auricular para una visualizacin ms clara, se punza con una aguja un poco gruesa, la membrana timpnica. Si el nio haba respirado, se ven salir por el conducto auditivo, una o dos pequeas burbujas de aire.

DOCIMASIA DE PULLINOTI
Cuando existen lesiones en el feto, la presencia de sangre coagulada nos est indicando que estas heridas fueron hechas en vida, ya que en un cadver, al hacer una herida, nunca coagula la sangre; esto, por lo tanto, nos indicar claramente que el producto viva, por lo menos en el momento de habrselas inferido, pero no prueba que el feto ya hubiere abandonado el tero; bien pudiera habrselas hecho dentro del tero.

DOCUMASIA DE BEOTHY
ALIMENTARIA: PRESENCIA DE ALIMENTO EN EL ESTOMAGO CUANDO HA HABIDO VIDA EXTRAUTERINA.

DOCIMASIA DE BUDIN ZIEGLER

URICA: ESTRIAS AMARILLENTAS DE AC URICO EN ZONA MEDULAR DE LOS RIONES, APARECE EN NIOS QUE HAN VIVIDO DE 24 A 48 HORAS

DOCIMASIA DE MIRTO
NERVIO OPTICO: DESARROLLO DE LA ENVOLTURA DE MIELINA HACIA EL N. OPTICO EMPIEZA A LAS 12 HORAS DEL QUIASMA HACIA GLOBO OCULAR Y TERMINA HACIA EL 4 DIA

DOCIMASIA SIALICA DE DINITZ-SOUZA

HALLAZGO DE SALIVA DEGLUTIDA EN EL NIO CUANDO HA RESPIRADO.

DOCIMASIA PULMONAR HIDROSTTICA DE GALENO

1. rbol traqueo bronquial y pulmones Recipiente con agua 2. Cortar pulmn

flotan? flotan?

3. Comprimir bajo el agua trozo de pulmn 4. Triturar pedazo de pulmn

Examen del Liquido Amnitico

Muerte reciente

verde

Muerte de varios das sanguinolento ( signo de Baldi y Margulies ): L.A. Sanguinolento por paso de Hb fetal (dias).

Conducta
Expectante ?????tt ?????tt

Apoyo psicolgico Control semanal Lab

CID

ACTIVA :
Oxitocina Prostaglandina Inyeccin intramniotica de sol hipertnica ( 125 150 cc al 20 -25 % )

PROSTAGLANDINA E1 (MISOPROSTOL)
tab. 200-400mg vaginales c/12h max tab. 2001200ug/dia 1200ug/dia PROSTAGLANDINA E2 (DINOPROSTONA) tab. 20mg/3-6 h tab. 20mg/3 Gel o.5 mg c/6h max 1.5mg diarios OXITOCINA 10 u en 500cc DAD 5% NO 20-25 Mu/min 20-

otros
Dilatacin por laminaria mtodo de Krauss Microcesarea ADEMAS Antibitico Bromocriptina 2.5mg c/12 h Apoyo psicolgico

EVALUACION POSPARTO
Revision HC y familiar Laboratorios
DBT, Isoinmunizacion , Ac antifosfolipidos,

Estudio citogenetico Estudio macro y microscopico de la palcenta y del feto Estudio Rx del feto Necropsia fetal

Una vez producida la evacuacin del feto evaluar

GRADOS DE MACERACIN
Primer grado Segundo grado Tercer grado

Grados de maceracion
Maceracin de primer grado: Aparecen en la epidermis flictenas que contienen un lquido serosanguinolento. Esto ocurre la primera semana de muerte fetal. Maceracin de segundo grado: Al romperse las flictenas el lquido amnitico se torna sanguinolento.La epidermis se descama y la dermis adquiere un color rojizo. Esto ocurre la segunda semana de muerte fetal Maceracin de tercer grado: La descamacin afecta la cara y la bveda craneana se reblandece. Hay destruccin de glbulos rojos e infiltracin de las vsceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. La placenta y el cordn umbilical sufren la misma transformacin. El amnios y el corion son muy friables y adquieren un color achocolatado. Esto ocurre a partir de los 13 das de bito fetal.

 Control prenatal Eliminar riesgos Estudios gentico de la pareja