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SUB GERENCIA DE
CALIDAD
Alumbramiento
El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn)
PLACENTA
Discoide. 15 a 25 cm. de dimetro 3 cm. de espesor Pesa entre 500 a 600 gr.
FUNCIONES
Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos Transmisin de anticuerpos maternos Produccin de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrgeno, hCG Destoxificacin de algunas drogas
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Este periodo dura 3 a 30 minutos despus de la expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes de los 10 minutos Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesrea
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Se divide en 4 fases: Reposo clnico Desprendimiento Descenso Expulsin
II.- Desprendimiento
Hay 2 mecanismos posibles Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz
Baudelocque-Schultze
Baudelocque-Duncan
Signos clnicos
Sangrado: momento y cuanta Reaparicin de la dinmica uterina Signo de Schroeder Signo del cordn de Kstner Signo de Ahlfeld Signo de Fabres o del pescador Signo placentario
Desprendimiento
Signo de Schroeder
Desprendimiento
Signo del cordn de Kstner, tero se presiona suprapbico y traccin del cordn umbilical
Desprendimiento
Signo de Ahlfeld
Desprendimiento
Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordn y se palpa el fondo del tero
Signo placentario
Sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina En ausencia de anestesia
III.- Descenso
Se produce por: Hematoma retroplacentario Contracciones uterinas Peso de la placenta y los anexos
Ligaduras vivas de Pinard: retraccin uterina con obliteracin de los vasos miometriales
IV.- Expulsin
Salida de la placenta y membranas ovulares Favorecido por pujo materno Examinar la placenta y membranas Constatar retraccin uterina (globo de seguridad de Pinard).
a. b. c. d.
a. ESPONTNEO:
Maniobra de Dubln: torsin continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de stas
b. DIRIGIDO: Se estimula la dinmica uterina y la retraccin uterina con frmacos EV. Oxitocina
Post alumbramiento
Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto) Comprobar el globo de seguridad de Pinard Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas Revisin de la cavidad uterina y canal del parto Suturar focos de desgarro con puntos separados Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a recuperacin
ALUMBRAMIENTO PATOLGICO
Cualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones
Clasificacin
Origen Origen uterino (90%) Origen no uterino Momento de Aparicin Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs. Post parto tardo: 24 a 6 semanas post parto
Clasificacin
Causas de Hemorragia del Post parto inmediato Causas uterinas:
Inercia o Atona Restos placentarios o Alumbramiento incompleto Placentacin anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversin uterina
Causas no uterinas:
Lesiones del tracto genital inferior Coagulopatas Hematomas
Factores de Riesgo
Sobredistensin uterina: embarazo mltiple, polihidroamnios, macrosoma Antecedentes de hemorragia post parto Multiparidad (> 4 hijos) Trabajo de parto prolongado Infeccin ovular SHE DPPNI Placenta previa Acretismo placentario Cesrea Parto con frceps Tratamiento anticoagulante, coagulopatas Uso de tocolticos Miomas uterinos Partos precipitados Edad avanzada de la madre
Etiologa
Las causas ms frecuentes de sangrado son:
Inercia uterina: 50 a 90% Lesiones del tracto del genital 6% Retencin de restos placentarios membranas
INERCIA UTERINA
Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se asocia a:
Sobredistensin uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado) Administracin de frmacos: Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolticos, abuso de sedantes Otros: Gran multpara, infeccin amnitica
Clnica
Hemorragia intermitente (en bocanada) Ausencia de dolor que precede al desprendimiento Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja
Tratamiento mdico
General - Vas venosas y sonda Foley - Descartar otras causas de metrorragia Inspeccin acuciosa del canal del parto Revisin instrumental y/o manual - Reposicin de volumen Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa
Tratamiento mdico
Masaje uterino
Tratamiento mdico
Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina Oxitocina o retractores uterinos Carbetocin (Duratocin) Methergin Prostaglandinas Solucin Glucosada 10% + insulina 10 UI Taponamiento uterino
Tratamiento Quirrgico
Ciruga en el fracaso del tratamiento mdico: Electroversin uterina
Factores de Riesgo Cicatrices quirrgicas uterina previas Malformaciones uterinas Partos precipitados Partos instrumentales Atencin inadecuada del parto
Clnica
Sangrado rojo, brillante, continuo Sangrado mayor al esperado tero retrado adecuadamente Pruebas de coagulacin normales Revisin del canal del parto durante el posparto inmediato Al examen se observa lesin en el canal del parto
Episiotoma vertical
Tratamiento
Sutura con puntos hemostticos separados o continuos Histerectoma, en caso de ruptura uterina
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio)
Restos placentarios
Tratamiento
Legrado instrumental
ACRETISMO PLACENTARIO
Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad Incidencia: 1:2000-3000 partos Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 aos, multparas de 2 o ms
Factores predisponentes
Placenta previa Malformaciones uterinas Fibromiomas Cesreas Legrado a repeticin Antecedentes de endometritis puerperal Antecedentes de alumbramiento anormal
Infecciones
Clasificacin
Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina est adherida al miometrio sin penetrar en l
Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado
Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga
Acretismo placentario
Tratamiento
Quirrgico: Histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta)
ANILLO DE CONTRACCION
Es la contractura de una zona circular del tero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia
La mayora se debe a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario (masaje intempestivo - administracin incorrecta de Oxitocina)
Tratamiento
Alumbramiento manual bajo anestesia general
INVERSIN UTERINA
Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 120.000 Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn
Factores de riesgo
Traccin vigorosa del cordn Masaje enrgico del cuerpo uterino Cordn umbilical corto Placenta adherente Implantacin de placenta en el fondo uterino Malformacin uterina
Clasificacin
Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI Completa: el fondo uterino protruye a travs del OCI
Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al tero
Clasificacin
Clnica
Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atona uterina Shock hipovolmico y neurognico Clnicamente no se palpa el fondo uterino Presencia de masa firme y dura en el canal de parto
Tratamiento
Medidas generales: Reponer volumen Medidas especficas: Reposicin del tero
(maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma
Tratamiento
Maniobras de Johnson
Clnica
Ausencia de lactancia precoz Hipogonadismo hipogonadotrfico Disminucin vello axilar y pubiano Cncer ginecolgico Preeclampsia y eclampsia Hipocortisolismo
Tratamiento
Sustitucin hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrgenos) Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad
Clnica
Embola pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, coma, convulsiones, alta mortalidad Hemorragia por incoagulabilidad sangunea hiperaguda
Tratamiento
Paliativo, segn dficit pesquisado
COAGULOPATIAS
Patologa poco frecuente Puede presentarse debido a coagulopatas previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulacin materna La causa ms frecuente es la CID
Factores de riesgo
DPPNI Embola de lquido amnitico Aborto retenido Aborto Sptico FMIU Shock sptico
Clnica
Sangrado vivo con ausencia de cogulos Sangramiento de piel y mucosas Alteraciones de pruebas de coagulacin: TP, TTPK, PDF Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retraccin paulatina
Tratamiento
Corregir el shock Corregir rpidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas
A mediados del siglo pasado el 10% de las embarazadas moran en el parto y otro 10% tena complicaciones puerperales Con el desarrollo de la medicina se produce una disminucin de la mortalidad tanto materna como infantil.
Pregunta
Purpera de parto vaginal, dos horas de evolucin que presenta temperatura axilar 37, pulso 110 x, presin arterial 80/50 mmHg, loquios normales, tero retrado, el mdico tratante decide trasladarla a su sala. Cul es su conducta?
Pregunta
Purpera de parto vaginal, sexto da de evolucin que Ud. controla en Policlnico. La paciente manifiesta loquios escasos y mal olor. Al examen presenta temperatura axilar 38, pulso 70 x, tero retrado, y..al tacto vaginal extrae una compresa. Cul es su conducta?