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ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO

SUB GERENCIA DE

CALIDAD

DR. CLAUDIO PREZ M.


Dr. Claudio Prez

Alumbramiento
El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordn)

PLACENTA
Discoide. 15 a 25 cm. de dimetro 3 cm. de espesor Pesa entre 500 a 600 gr.

Cara fetal o corial Cara materna: cotiledones Cordn U: 2 A y 1 V.

FUNCIONES
Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos Transmisin de anticuerpos maternos Produccin de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrgeno, hCG Destoxificacin de algunas drogas

ALUMBRAMIENTO NORMAL
Este periodo dura 3 a 30 minutos despus de la expulsin fetal siendo la mayora de los casos antes de los 10 minutos Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesrea

ALUMBRAMIENTO NORMAL
Se divide en 4 fases: Reposo clnico Desprendimiento Descenso Expulsin

I.- Reposo clnico


El tero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical

II.- Desprendimiento
Hay 2 mecanismos posibles Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Duncan

Signos clnicos
Sangrado: momento y cuanta Reaparicin de la dinmica uterina Signo de Schroeder Signo del cordn de Kstner Signo de Ahlfeld Signo de Fabres o del pescador Signo placentario

Desprendimiento

Signo de Schroeder, tero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralizacin a derecha.

Signo de Schroeder

Desprendimiento

Signo del cordn de Kstner, tero se presiona suprapbico y traccin del cordn umbilical

Signo del cordn de Kstner

Desprendimiento

Signo de Ahlfeld, es el descenso espontneo de la pinza unida al cordn

Signo de Ahlfeld

Desprendimiento

Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordn y se palpa el fondo del tero

Signo de Fabres o del pescador

Signo placentario
Sensacin de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina En ausencia de anestesia

III.- Descenso
Se produce por: Hematoma retroplacentario Contracciones uterinas Peso de la placenta y los anexos

Ligaduras vivas de Pinard: retraccin uterina con obliteracin de los vasos miometriales

IV.- Expulsin
Salida de la placenta y membranas ovulares Favorecido por pujo materno Examinar la placenta y membranas Constatar retraccin uterina (globo de seguridad de Pinard).

CLASIFICACION ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO


4 tipos:

a. b. c. d.

Espontneo Dirigido Corregido Manual

a. ESPONTNEO:
Maniobra de Dubln: torsin continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de stas

b. DIRIGIDO: Se estimula la dinmica uterina y la retraccin uterina con frmacos EV. Oxitocina

c. CORREGIDO: Maniobra de Cred


(presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del tero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presin hacia la va vaginal)

c. CORREGIDO: Maniobra de Freund


(masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsin)

d. MANUAL: extraccin digital de la placenta


anestesia general desprende la placenta y luego se tracciona va vaginal revisin de la cavidad, oxitocina y ATB profilcticos Indicacin: ms de 30 min desde la expulsin del feto o en hemorragia severa

Post alumbramiento
Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto) Comprobar el globo de seguridad de Pinard Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas Revisin de la cavidad uterina y canal del parto Suturar focos de desgarro con puntos separados Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a recuperacin

ALUMBRAMIENTO PATOLGICO
Cualquier alteracin que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO


Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesrea La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa ms frecuente de mortalidad materna en este periodo

Clasificacin
Origen Origen uterino (90%) Origen no uterino Momento de Aparicin Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs. Post parto tardo: 24 a 6 semanas post parto

Clasificacin
Causas de Hemorragia del Post parto inmediato Causas uterinas:
Inercia o Atona Restos placentarios o Alumbramiento incompleto Placentacin anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversin uterina

Causas no uterinas:
Lesiones del tracto genital inferior Coagulopatas Hematomas

Factores de Riesgo
Sobredistensin uterina: embarazo mltiple, polihidroamnios, macrosoma Antecedentes de hemorragia post parto Multiparidad (> 4 hijos) Trabajo de parto prolongado Infeccin ovular SHE DPPNI Placenta previa Acretismo placentario Cesrea Parto con frceps Tratamiento anticoagulante, coagulopatas Uso de tocolticos Miomas uterinos Partos precipitados Edad avanzada de la madre

Etiologa
Las causas ms frecuentes de sangrado son:
Inercia uterina: 50 a 90% Lesiones del tracto del genital 6% Retencin de restos placentarios membranas

Causas menos frecuentes


Inversin uterina. Coagulopatas

INERCIA UTERINA
Es la causa ms frecuente de hemorragia. Se asocia a:
Sobredistensin uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado) Administracin de frmacos: Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolticos, abuso de sedantes Otros: Gran multpara, infeccin amnitica

Clnica
Hemorragia intermitente (en bocanada) Ausencia de dolor que precede al desprendimiento Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja

Tratamiento mdico
General - Vas venosas y sonda Foley - Descartar otras causas de metrorragia Inspeccin acuciosa del canal del parto Revisin instrumental y/o manual - Reposicin de volumen Transfusin sangunea segn prdida y sintomatologa

Tratamiento mdico
Masaje uterino

Tratamiento mdico
Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina Oxitocina o retractores uterinos Carbetocin (Duratocin) Methergin Prostaglandinas Solucin Glucosada 10% + insulina 10 UI Taponamiento uterino

Tratamiento Quirrgico
Ciruga en el fracaso del tratamiento mdico: Electroversin uterina

Ligadura de vasos: - Arterias uterinas - Arterias hipogstricas


Histerectoma

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO


Es una solucin de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o perin como consecuencia del paso del feto o de la instrumentacin

Factores de Riesgo Cicatrices quirrgicas uterina previas Malformaciones uterinas Partos precipitados Partos instrumentales Atencin inadecuada del parto

Clnica
Sangrado rojo, brillante, continuo Sangrado mayor al esperado tero retrado adecuadamente Pruebas de coagulacin normales Revisin del canal del parto durante el posparto inmediato Al examen se observa lesin en el canal del parto

Episiotoma vertical

Tratamiento

Sutura con puntos hemostticos separados o continuos Histerectoma, en caso de ruptura uterina

ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
Es la retencin de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o ms cotiledones Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio)

Restos placentarios

Tratamiento
Legrado instrumental

ACRETISMO PLACENTARIO
Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad Incidencia: 1:2000-3000 partos Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 aos, multparas de 2 o ms

Factores predisponentes
Placenta previa Malformaciones uterinas Fibromiomas Cesreas Legrado a repeticin Antecedentes de endometritis puerperal Antecedentes de alumbramiento anormal

Infecciones

Clasificacin
Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina est adherida al miometrio sin penetrar en l

Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extraccin produce sacabocado
Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga

Acretismo placentario

Tratamiento
Quirrgico: Histerectoma; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectoma precoz en placenta percreta)

ANILLO DE CONTRACCION
Es la contractura de una zona circular del tero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retraccin uterina y la contraccin de los vasos, producindose hemorragia
La mayora se debe a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario (masaje intempestivo - administracin incorrecta de Oxitocina)

Tratamiento
Alumbramiento manual bajo anestesia general

INVERSIN UTERINA
Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo. Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 120.000 Prevencin: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordn

Factores de riesgo
Traccin vigorosa del cordn Masaje enrgico del cuerpo uterino Cordn umbilical corto Placenta adherente Implantacin de placenta en el fondo uterino Malformacin uterina

Clasificacin
Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI Completa: el fondo uterino protruye a travs del OCI

Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al tero

Clasificacin

Clnica
Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atona uterina Shock hipovolmico y neurognico Clnicamente no se palpa el fondo uterino Presencia de masa firme y dura en el canal de parto

Tratamiento
Medidas generales: Reponer volumen Medidas especficas: Reposicin del tero
(maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el tero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma

Tratamiento
Maniobras de Johnson

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Sndrome de Sheehan


Es poco frecuente, pero muy grave Corresponde a una necrosis de la hipfisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula

Clnica
Ausencia de lactancia precoz Hipogonadismo hipogonadotrfico Disminucin vello axilar y pubiano Cncer ginecolgico Preeclampsia y eclampsia Hipocortisolismo

Tratamiento
Sustitucin hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrgenos) Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICO


Brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin materna
Puede ocurrir en hipersistola uterina o exceso de volumen ovular Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad

Clnica
Embola pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, coma, convulsiones, alta mortalidad Hemorragia por incoagulabilidad sangunea hiperaguda

Tratamiento
Paliativo, segn dficit pesquisado

COAGULOPATIAS
Patologa poco frecuente Puede presentarse debido a coagulopatas previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulacin materna La causa ms frecuente es la CID

Factores de riesgo
DPPNI Embola de lquido amnitico Aborto retenido Aborto Sptico FMIU Shock sptico

Clnica
Sangrado vivo con ausencia de cogulos Sangramiento de piel y mucosas Alteraciones de pruebas de coagulacin: TP, TTPK, PDF Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retraccin paulatina

Tratamiento
Corregir el shock Corregir rpidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas

A mediados del siglo pasado el 10% de las embarazadas moran en el parto y otro 10% tena complicaciones puerperales Con el desarrollo de la medicina se produce una disminucin de la mortalidad tanto materna como infantil.

Pregunta
Purpera de parto vaginal, dos horas de evolucin que presenta temperatura axilar 37, pulso 110 x, presin arterial 80/50 mmHg, loquios normales, tero retrado, el mdico tratante decide trasladarla a su sala. Cul es su conducta?

Pregunta
Purpera de parto vaginal, sexto da de evolucin que Ud. controla en Policlnico. La paciente manifiesta loquios escasos y mal olor. Al examen presenta temperatura axilar 38, pulso 70 x, tero retrado, y..al tacto vaginal extrae una compresa. Cul es su conducta?

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