BAB I CEPHALOPELVIC DISPROPORTION A. Pendahuluan (1,2 Pada tahun 2002, persalinan dengan sectio cesarian adalah 26,1 %.

Persentase tertinggi adalah dari Negara United States. Berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) sekitar 60 % dari section cesarian tersebut atas indikasi distosia. Distosia sendiri berarti persalinan yang sulir dan ditandai dengan proses yang lambat dan abnormal dari persalinan. Secara umum persalinan yang abnormal tersebut disebabkan oleh diproporsi antara bagian terendah fetus dengan jalan lahir. Definisi CPD sendiri berbeda dengan dengan distosia. Istilah distosia dipakai untuk menggambarkan persalinan yang sulit dan lama serta abnormal. Salah satu penyebab distosia sendiri adalah CPD, yaitu Cephalopelvic Disproportion yang dapat didefinisikan sebagai ketidakcocokan antara ukuran atau bentuk dari panggul ibu dengan ukuran atau bentuk bagian terendah dari janin sehingga bayi tidak dapat keluar melalui vagina. B. Epidemiologi (3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru pada tahun 2007 sekitar 20,20 % dari 99 sampel yang menjalani bedah Caesar dilakukan atas indikasi CPD. C. Etiologi (2 Penyebab dari Cephalopelvic Disproportion sendiri antara lain oleh karena : Kapasitas panggul yang kecil atau ukuran panggul yang sempit Ukuran janin yang terlalu besar atau yang paling sering menyebabkan CPD Kedua hal di atas yang terjadi pada saat yang bersamaan

D. Patofisiologi Patofisiologi terjadinya penyakit ini berhubungan erat dengan penyebab CPD itu sendiri. Yaitu kapasitas panggul atau ukuran panggul yang sempit dan ukuran janin yang terlalu besar.

10

Anatomi Panggul Normal (1,2 Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu: 1. Jalan lahir 2. Janin 3. Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas : 1. Bagian tulang yang terdiri dari tulang panggul dan persendiannya (artikulasio) 2. Bagian lunak yang terdiri dari otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. Tulang-tulang panggul terdiri dari : 1. Os cocsae, yang terdiri dari :

Os ilium Os iscium Os pubis

2. Os sacrum 3. Os cocsigeus

Gambar 1 Anatomi Tulang Panggul (5

11

Kapasitas Panggul (1,2 Setiap penyempitan pada diameter panggul dapat menyebabkan distosia pada saat persalinan. Mungkin terdapat penyempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul, atau pintu bawah panggul. Kesemuanya yang tersebut diatas merupakan ukuran panggul dalam. Pintu Atas Panggul (2,5 Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali. Konjugata diagonalis adalah 12,5 cm.

Gambar 2 Diameter pada Pintu Atas Panggul (1

12

Bidang Pelvis Pintu Atas Panggul

Diameter Konjugata vera Konjugata Diagonalis Diameter Transversal

Ukuran 11 cm (2 12,5 cm (2 13,5 cm (1 10 cm (2

Pintu Tengah Panggul

Distansia Interspinarum Diameter

Anteroposterior 11,5 cm (5 10,5 cm (2 7,5 cm (5

setinggi spina ischiadica Pintu Bawah Panggul Distansia tuberum Diameter sagitalis posterior Tabel 1 Ukuran Ukuran Panggul Normal(1,2,5 Panggul Tengah (Pelvic Cavity) (2,5 Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm. Pintu Bawah Panggul (2,5 Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengahtengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

Panggul Sempit Pintu Atas Panggul (1,2,5 Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12
13

cm. Penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal kurang dari 11,5 cm. Wanita bertubuh kecil kemungkinan besar memiliki panggul yang kecil dan sempit, tetapi ia juga kemungkinan besar memiliki bayi yang kecil. Pada persalinan normal, selaput ketuban membantu untuk membuka serviks, atau setelah pecah, kepala janin menjadi bersentuhan langsung dengan serviks. Pada CPD, kepala bayi tidak dapat turun ke bawah dan menyentuh serviks, sehingga pada akhirnya terjadi kontraksi uterus yang tidak efektif. Maka dari itu, pembukaan serviks berlangsung sangat lama. Pada penyempitan pintu atas panggul ini sering menyebabkan kepala tidak dapat turun ke dalam pintu atas panggul. Pada penyempitan pintu atas panggul ini sering menyebabkan kelainan presentasi karena kepala janin masih mengapung bebas di atas pintu masuk atas panggul. Pada wanita yang panggulnya sempit, presentasi wajah dan bahu dijumpai tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat terjadi empat sampai enam kali lebih sering. Penyempitan Pintu Tengah Panggul (1,2,5 Penyempitan pintu tengah panggul ini sering menyebabkan terhentinya kepala janin pada bidang transversal yang dapat menyebabkan perlunya tindakan forceps tengah yang sulit atau seksio sesaria. Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm. Penyempitan Pintu Bawah Panggul (1,2,5 Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.

14

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90 derajat sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan. Janin yang besar (1,2,5 Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan. Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus

sternokleidomastoideus.

15

Ukuran Kepala Janin (4,6 Kepala janin Merupakan bagian tubuh yang paling besar dan paling keras yang akan dilahirkan. Besar dan posisi kepala janin akan sangat menentukan dan mempengaruhi jalannya persalinan. Trauma pada kepala bayi selama persalinan dapat mempengaruhi kehidupannya : hidup sempurna, cacat, atau meninggal. Kepala secara garis besar dapat dibagi menjadi tulang-tulang tengkorak (kranium), tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii) dan tulangtulang muka. Tulang tengkorak (kranium) bayi paling menentukan keberhasilan proses persalinan pervaginam, karena daerahnya relatif paling luas dan mengalami kontak langsung dengan jalan lahir. Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya : 1. suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang kepala. 2. oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala 3. oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi 4. submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka 5. bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala 6. bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan Ukuran-ukuran sirkumferensia / lingkar kepala bayi : 1. suboksipito-bregmatikus (+ 32 cm) 2. oksipito-frontalis (+ 34 cm) 3. oksipito-mentalis (+ 35 cm) 4. submento-bregmatikus (+ 32 cm) Bagian tubuh janin yang lain Perlu juga diketahui ukuran bagian badan janin yang lain 1. lebar bahu (diameter bi-acromialis) : + 12 cm 2. lingkaran bahu : + 34 cm 3. lebar bokong (diameter intertrochanterica) : + 12 cm 4. lingkaran bokong : + 27 cm E. Gejala Klinis (4,7 Gejala klinis dari CPD sendiri antara lain : Persalinan lebih lama dari biasa

16

Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu (primipara), 38 mg (multipara)

F. Pemeriksaan Fisik Pada Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak.
17

Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. G. Diagnosis Panggul Sempit dan CPD (Cephalo-Pelvic Disproportion) (4 Pemeriksaan umum Perlu curiga panggul sempit/ abnormal bila : Adanya penyakit tulang dan sendi Bentuk badan tidak normal (kyphosis, scoliosis) Wanita pendek (TB < 145 cm) Anamnesa pada persalinan yang dahulu Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu (primipara), 38 mg (multipara) Pelvimetri (klinis dan radiologik) Kesempitan PAP Kesempitan PBP bila C.Vera < 10 cm dan diameter transversa < 12 cm Kesempitan rongga panggul bila Diameter Interspinarum < 9,5 cm bila Arcus Pubis < 90 cm

H. Komplikasi Persalinan dengan Cephalopelvic Disproporion (4,7 Ibu Partus lama dengan KPD, menimbulkan dehidrasi dan infeksi intrapartum Ruptura uteri Tekanan kepala janin yang lama pada jalan lahir, akan menimbulkan gangguan sirkulasi setempat, sehingga timbul ischaemia, kemudian timbul nekrosis dan beberapa hari kemudian akan timbul fistula vesiko-vaginal atau recto-vaginal Ruptur simfisis Parese kaki yang terjadi akibat tekanan kepala bayi pada nervus-nervus yang ada pada rongga panggul. Yang paling sering menyebabkan parese kaki adalah N. peroneus Janin Kematian perinatal akibat infeksi intra partum Prolaps tali pusat Moulage yang berat pada kepala, sehingga menimbulkan perdarahan intra cranial
18

 Perlukaan/ fraktur pada tulang kepala janin I. Penatalaksanaan (4,7 1. Seksio sesarea Dilakukan elektif/ primer bila belum persalinan Dilakukan sekunder bila pada persalinan percobaan tidak berhasil 2. Persalinan percobaan (Partus percobaan) Dilakukan pada curiga CPD tapi ada harapan untuk persalinan pervaginam Untuk partus percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut : Pengawasan yang seksama thd ibu dan janin, DJJ harus diawasi terus menerus Ibu jangan diberi makanan per os, karena sewaktu-waktu dilakukan SC His harus baik Dilakukan penilaian kemajuan persalinan dengan partogram Persalinan percobaan dihentikan jika : Pembukaan tidak ada atau kemajuan sangat sedikit Keadaan ibu dan anak yang tidak baik Lingkaran retraksi yang patologis Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup baik Forceps yang gagal 3. Symphisiotomy Sudah diganti dengan SC 4. Craniotomy Pada janin meninggal J. Prognosis (7 Prognosis pada CPD tergantung pada berbagai faktor antara lain : Bentuk panggul Ukuran panggul Pergerakan sendi-sendi panggul Besarnya kepala dan kemampuan kepala untuk moulage Presentasi dan posisi kepala His ibu
19