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La patología de la vulva es muy compleja, debido a que, por una parte, la vulva está
formada por piel, por lo que su estudio le corresponde al dermatólogo, por otra parte es
una zona genital femenina, por lo que su estudio le corresponde al ginecólogo y por
ultimo, en esta zona se encuentra el aparato urinario, por loq eu su estudio es realizado
por los urólogos-nefrólogos.
Según Friedrich, la vulva es una zona que miran muy frecuentemente los ginecólogos,
pero no saben verla, quien verdaderamente sabe verla son los dermatólogos, pero no la
suelen mirar, y quien tiene la ultima palabra es el patólogo aunque le llegan muy pocas
biopsias.
La vulva, y por ello es de tan difícil estudio, posee embriológicamente 3 orígenes:
Ectodermo: da lugar a la piel de la vulva
Endodermo: Da lugar a uretra, ano y vagina
Mesodermo: mesenquima distribuido por todas partes
Síntomas
Prurito
Dolor
Hemorragia
Sensación de tumoración
Leucorrea
PRURITO
Es un síntoma muy frecuente (más del 10% de las consultas ginecológicas) aumenta
sobre todo por la noche
Causas:
Lesiones Vulvares
• Infecciones: Causas más frecuente de prurito es la Candidiasis vulvovaginal
• Alergias locales: detergentes, geles, bragas, compresas…
• Dermatológicas: Psoriasis y liquen escleroso
• Inflamaciones
• Distrofias
Lesiones malignas
• Cáncer invasor de vulva: más frecuente en mujeres mayores de 70 años con
prurito
Problemas de la vecindad
• Patología de recto y ano (oxiuros) más frecuente en niños
• Patología de la vagina vaginitis por candida)
• Alteraciones urinarias: incontinencia urinaria
• Fístulas
Causas generales
• Hepatopatía
• Hipertiroidismo
• Tóxicos: café, tabaco, amianto…
• Laxantes
• Avitaminosis
• Diabetes
• Leucemia
• Alergias
• Problemas hematológicos
No olvidar nunca que a una mujer que consulta por prurito hay que investigar bien cual
puede ser la causa de este, realizando una analítica general y exploración de la vulva,
para descartar causas más graves, y no dar de entrada y sin estudiar bien a la mujer
corticoides o antihistamínicos.
Vulvodinia significa, literalmente, "dolor en la vulva" y es una molestia vulvar crónica que
puede tomar la forma de ardor y cualquier combinación de dolor, irritación, prurito y/o
dispareunia (dolor en el momento de la penetración). La calidad del dolor puede ser focal o
difusa, profunda o superficial y la intensidad varía de moderada a intensa.
♠LESIONES ROJAS:
Cuando son difusas generalmente se deben a infecciones, pero cuando son circunscritas
tambien hay que pensar en carcinoma in situ.
Causas:
- vulvitis por cándida que es lo más frecuente.
- Vulvitis alérgica: hay alergias para todos los gustos, desde el gel, salvaslip,
detergente, ropa interior, saliva...
- Vulvitis por psoriasis: lesiones papulosas elevadas como escamas plateadas.
- Vulvitis por dermatitis seborreica
- Cancer in situ: puede aparecer como una lesión roja, por tanto ante la duda
biopsiamos.
♠LESIONES BLANCAS:
No se ven los vasos adyacentes, bien porque no hay, porque el epitelio es muy grueso y
también por despigmentación.
Antes se las conocía como distrofias vulvares, hay distintos tipos:
Test de Collins, se utilizaba antes, y consistía e pincelar la vulva con un tinte azul de
toluidina, posteriormente se lavaba la zona con ácido acético, si un área mantenía el azul
era porque había núcleos de superficie y por tanto indicaba que había una lesión con
atipias, mientras que si el colorante desaparece no había lesión. Tenía un 25% de falsos
positivos (ulceraciones) y un 25% de falsos negativos.
Tratamiento:
Clovetasol (Clovate), se tiene que administrar de por vida. Mejora mucho el prurito y
cambia el aspecto escleroso ( aumenta el número de células, de vasos...) pero si se
abandona vuelve a empeorar.
♠LESIONES ULCERATIVAS:
Chancro sifilítico: es una lesión dura con bordes redondeados, fondo blanquecino, es
indoloro y se acompaña de adenopatía satélite. Para el diagnóstico hay que hacer una
serología específica para LUES.
Herpes simple tipo 2: suelen se úlceras múltiples y dolorosas, inicialmente hay fase de
vesículas que posteriormente se rompen y ulceran, provocando un intenso dolor.
El diagnóstico se hace con estudio del exudado, cultivo y clínica. En la citología
aparecen las típicas células en ojo de búho que forman como un mosaico.
El tratamiento es con Aciclovir.
♠TUMORACIONES:
1- tumoraciones benignas:
Condiloma acuminado: son lesiones muy frecuentes producidas por la infección por
VPH principalmente los serotipos 6 y 11. se desarrollan en vulva, también pueden
aparecer en vagina, cerviz, uretra, región perianal..
. Son formaciones verrugosas de distintos tamaños, múltiples en muchos casos y
diseminados por vulva, periné, nalgas, cara interna de los muslos, tercio inferior de
vagina y a veces cuellos uterino. Cuando son muy numerosos tienden a confluir
formando racimos, (tienen aspecto de coliflor).
Al microscopio, la estructura del condiloma acuminado es la de un papiloma, es decir,
proyecciones papilares centradas por ejes de tejido conjuntivo hiperqueratosis y
paraqueratosis, Se ha observado su regresión espontánea y aunque no tienen en sí
mismas tendencia a la malignización, se asocian a neoplasias vulgares concomitantes.
Su anatomía patológica muestra un citoplasma vacío. Su tratamiento es con podofilino,
que consiste en la aplicación local por parte del personal sanitario una vez por semana
hasta la desaparición de la lesiones. También se puede emplear ácido tricloroacético
que se aplica de la misma manera. También se pueden tratar con bisturí eléctrico,
láser... dependiendo de cual sea su localización. La vulva responde muy bien a estos
tratamientos.
Lesiones quísticas:
- Bartolinitis: las glándulas de Bartolino están situadas en la pared posterolateral
de los labios mayores y pueden sufrir transformación quística, que por obstrucción de
los conductos excretores, bien por fibrosis postinflamatoria con el consiguiente
acúmulo de moco y dilatación. Cuando se infectan dan lugar a abcesos.
Estas infecciones pueden ser agudas o crónicas, en las primeras la glándula se llena de
pus y aparece como una tumoración roja y duele, en las crónicas lo que aparece es un
quiste indoloro.
Tratamiento:
-La mayoría son asintomáticas y no precisan tratamiento.
-En los casos incipientes se dan antibióticos.
-En las floridas el tratamiento se basa en el drenaje durante la fase aguda y la realización
de una marsupialización.
-excisión de la glándula si presenta múltiples recidivas o en mujeres mayores de 40-45
años por riesgo de neoplasia. La extirpación es complicada debido a la presencia de los
vasos pudendos muy próximos a la glándula, por lo que si se lesionas se producen
grandes hemorragias con difícil tratamiento ya que los vasos se retraen hacia la
profundidad.
-Quistes de inclusión: suelen ser inclusiones del epitelio tras episiotomía, que dan
lugar a quistes.
También hay quistes de remanentes embrionarios (restos de conducto de Wolf) , suelen
ser laterales. Se quitan si molestan ya que a veces es peor el remedio que la
enfermedad, puesto que su extirpación a veces es complicada.
-Quistes sebáceos: es la lesión quística más frecuente en vulva. Son quistes duros,
debidos a la oclusión del conducto excretos de estas glándulas en los labios mayores o
menores con la consiguiente acumulación de sebo. Es una lesión parecida a la
hidroadenitis ( inflamación de una glándula sudorípara), diferenciándose en la clínica
ya que ésta última duele, mientras que los quistes sebáceos no. Al igual que en la
lesiones anteriores se extirparán solo los casos sintomáticos. A veces pueden romperse
u salir su contenido maloliente al exterior.
Hematomas vulvares: son más frecuente en niñas, pudiendo ocurrir por caerse sobre
la barra metálica de la bici, bordes de piscinas, abuso sexual..
Hay que plantearse la posibilidad de lesiones en otras localizaciones, como la vagina, el
abdomen por roturas de bazo o hígado por un accidente de tráfico o traumatismo por
tanto hay que vigilar el hematocrito puesto que puede haber una hemorragia interma,
también hay que vigilar posibles infecciones... por lo que las lesiones requerirían un
drenaje.
Inicialmente se tratan de forma expectante con analgésicos.
Si sospechamos de una posible agresión sexual debemos hacer profilaxis de infecciones
e “intercepción del embarazo”, además de informar al forense.
El profesor nos comento un caso bastante interesante sobre una chica que llego al
hospital con 6 botellas de coca-cola en el abdomen, las botellas llegaron ahí durante el
trascurso de una orgía, las botella entraron por la vagina perforaron el útero y llegaron a
la cavidad abdominal.
2- Tumoraciones malignas:
Carcinoma in situ:
La Sociedad Internacional de estudio de la vulva, ha desechado el concepto de VIN I
(displasia vulvar leve), agrupando el VIN II y el III, ya que son estos últimos lo que
requieren tratamiento.
Tratamiento:
1- Lesiones focalizadas: escisión de la tumoración sin llegar a las capas faciales de la
vulva.
2- Lesiones difusas
- Vulvotomía o vulvectomía superficial. Se quita la epidermis, conservando la
grasa, músculos... para evitar retracciones. Si la zona extirpada es amplia
necesitaremos un injerto.
- Vulvectomía de la zona.
- Biopsias múltiples en sacabocados y vaporización con láser de CO2 llegando
hasta 1mm de profundidad. Para realizar esta técnica es necesario estar muy
seguros de que es un carcinoma in situ, ya que sino pueden quedar restos en la
profundidad y reproducirse posteriormente.
Carcinoma invasor:
Clínica:
Asintomáticas en fases iniciales el 50%.
Prurito y escozor
Tumoración
Flujo sucio
Dolor, hemorragias, molestias urinarias....
Estadios.( el profesor dijo que no había que saberlo, porque se nos iba a olvidar
igualmente)
-Estadio I y II: lesión localizada en vulva. Se difeencian en le tamaño, lo primeros son
menores de 2cm, dentro de estos hay que distinguir los que son menores de 1mm en los
que es excepcional la presencia de ganglios positivos, y los que son mayores de 1mm
que si metastatizan a ganglios. Estadio II son mayores de 2cm.
-Estadio III: el tumor invade parte de la vagina y la porción inferior de la uretra.
-Estadio IV: infiltra vejiga y recto.
Invasión ganglionar:
Inicialmente se invaden los ganglios inguinales, luego los femorales y en una segunda
etapa los iliacos.
Los tumores de vulva drenan a los ganglios de lado afectado y de ahí ascienden
pudiendo alcanzar los abdominales.
Cuando el tumor se localiza centralmente los ganglios de ambos lados pueden estar
afectados.
Tratamiento:
Hoy día se intenta hacer una cirugía lo más conservadora posible. Aunque la radicalidad
variará según el estadío.
Radioterapia: no esta muy validada como tratamiento inicial, normalmente se indica tras
cirugía.
Melanoma Vulvar: suponen el 8-10% de los tumores malignos de vulva, y son más
malos que Caín ( esto fue lo que dijo el profesor)
Aparecen generalmente en el introito vaginal. En la mayoría de los casos se observan
lesiones nodulares que suelen ser superficiales. Pueden tener o no melanina en su
interior.
Conocer la profundidad del tumor es muy importante; se dividen en 5 grados según su
profundidad, siendo los de grado 1 los más superficiales con menos de 1mm de
profundidad, con pronóstico favorable. Los de grado 5 llegarán hasta el tejido
subcutáneo. Si el tumor tiene una profundidad menor de o`7mm no será necesario
realizar linfadenectomía.
La clase a sido interesante, yo pensaba que en esta zona no pasaban tantas cosas, pero bueno
chicas si veís que os crece algo raro no dudéis en ir al ginecólogo, el doctor Rodríguez en su
última clase ya dijo, que nosotras con todo lo que nos había contado no podríamos morir de un
cáncer de ovario, pero bueno no se hasta que punto lleva razón.
Si tenéis alguna duda o sugerencia, ya que no nos vamos a ver por clase podéis enviarme un
correo a: maloesmed@hotmail.com
Ya que antes de navidad no saqué ninguna clase aprovecho ahora para felicitaros las
navidades y desear lo mejor en este nuevo año.