Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIDADE CORONARIANA

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO INICIAL NO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST

ATUALIZAO EM MARO DE 2006

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1. INTRODUO
O infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST (IAMCS) caracteriza situao clnica de extrema gravidade e com risco de vida, determinada por ocluso de uma artria coronria epicrdica. Trata-se de uma condio com tratamento especfico, capaz de modificar sua histria natural, devendo ser institudo o mais precocemente possvel. A abordagem inicial no atendimento do IAMCS deve ser rpida e objetiva, iniciando pela avaliao das caractersticas da dor torcica e dos sintomas associados, histria pregressa relevante, pelo exame fsico direcionado e realizao do eletrocardiograma (ECG).

2. DIAGNSTICO
Baseado na associao de dois ou mais dos seguintes critrios: a. Dor Torcica Dor torcica anginosa persistente ao repouso, podendo ser desencadeada por exerccio ou estresse, com durao maior ou igual a 20 minutos, irradiada para membros superiores e pescoo, com sintomas associados (dispnia, nusea, vmitos), melhora apenas parcial aos nitratos. Est presente em 75-85% dos casos. Pode ser o primeiro episdio ou mudana no padro de angina prvia. b. Alterao Eletrocardiogrfica Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes contguas (> 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em perifricas). Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo. c. Marcadores de Necrose Miocrdica Valores alterados de CK, CKMB atividade (disponveis no HC), CKMB massa, troponinas ou mioglobina (indisponveis no HC). Obs: a presena ou ausncia de marcadores de necrose miocrdica no deve ser levada em considerao para a indicao de terapia de reperfuso, devido ao fato de que estes marcadores apresentam elevao aps o perodo ideal para terapia de reperfuso. Servem para confirmao diagnstica, avaliao prognstica e controle aps reperfuso coronria.

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3. AVALIAO IMEDIATA
O objetivo identificar os pacientes candidatos terapia de reperfuso e realizao de diagnstico diferencial. CORRIDA CONTRA O RELGIO: Tempo msculo! 1. ECG em 10 minutos.
2. 3.

Trombolticos em at 30 minutos. Insuflao do balo de angioplastia em at 90 minutos.

Deve ser realizada em menos de 10 minutos da chegada do paciente. 1. Anamnese breve e direcionada para identificao de candidatos terapia de reperfuso e possvel contra-indicao tromblise farmacolgica. 2. Exame fsico direcionado com aferio dos dados vitais, palpao de pulsos, identificao de sinais clnicos de gravidade, escala de Killip e Kimball. 3. Monitorizao cardaca contnua. 4. Saturao de oxignio. 5. ECG de 12 derivaes, complementado com derivaes direitas (V3R E V4R) e dorsais (V7 e V8) se infarto inferior. 6. Acesso venoso perifrico. 7. Exames laboratoriais: marcadores cardacos, eletrlitos e coagulao. 8. Rx de trax (no essencial, porm serve para avaliao de congesto pulmonar e possibilidade diagnstica de disseco artica). 9. Mnemnico "MONAB" Morfina Oxignio Nitratos Aspirina Betabloqueador

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4. TRATAMENTO IMEDIATO
OXIGNIO Fundamento: - Limita a leso miocrdica isqumica; reduz a intensidade de elevao do segmento ST. Efeito sobre morbi-mortalidade desconhecido. Dose e Administrao: - O2 deve ser administrado por mscara ou cnula nasal a 2-4 L/min Deve-se administrar O2 a todos os pacientes com SO2 < 90% por perodo indefinido (classe I, nvel de evidncia C). Aps o diagnstico nas primeiras 3-6 hs em todos os pacientes. (classe IIa, nvel de evidncia C). Aps o diagnstico aps 6 hs em todos os pacientes. (classe IIb, nvel de evidncia C).

ASPIRINA (antiagregante plaquetrio) Fundamento: - Inibe irreversivelmente a COX e a produo de TXA-A2, impedindo a agregrao plaquetria, a reocluso coronria e a recorrncia de eventos aps a terapia fibrinoltica. Dose e Administrao: - Administrar 200 mg VO amassados ou para mastigar para todos os pacientes. Continuar com dose diria de 100 mg indefinidamente aps o IAM (classe I, nvel de evidncia A). Se houver nuseas, vmitos ou distrbios do TGI superior, recomenda-se supositrio de aspirina (no disponveis no Brasil), na dose de 325mg. (classe I). - Dose diria de AAS deve ser mantida indefinidamente (75-162mg) aps IAM para todos os pacientes sem histria de hipersensibilidade tipo I verdadeira (classe I, nvel A). Observaes:

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - Nos casos de contra-indicaes (lcera pptica ativa, hepatopatia grave, desordens hemorrgicas), hipersensibilidade ou no responsividade aspirina pode-se usar Ticlopidina (classe IIb) ou Clopidogrel (classe IIa, nvel C). NITROGLICERINA E NITRATOS (agentes vasodilatadores) Fundamento: - Os nitratos dilatam (mecanismo mediado por xido ntrico) as artrias coronrias, o leito vascular perifrico e os vasos de capacitncia venosa. Reduzem a dor isqumica associada isquemia coronria, embora no substituam a analgesia com narcticos. Obs: No devem ser usados se a hipotenso limitar a administrao do beta bloqueador, devido ao maior benefcio desta ltima droga. Indicaes: - Pacientes com desconforto torcico isqumico persistente devem receber dinitrato de isossorbida 5 mg ou nitroglicerina 0,4mg SL, a cada 5 min, at um total de 3 doses. Aps isto, deve-se avaliar a necessidade de manuteno de nitroglicerina IV. (classe I, nvel de evidncia C). - Nitroglicerina IV est indicada para aliviar o desconforto torcico isqumico persistente, controlar HAS ou manejar o tratamento de congesto pulmonar. (classe I, nvel de evidncia C). Precaues: - No devem ser administrados em pacientes com PAS < 90mmHg ou decrscimo de PAS 30 mmHg em relao PAS de base; bradicardia severa (< 50 bpm); taquicardia (>100 bpm); ou IAM de VD suspeito. (classe III, nvel de evidncia C). - No devem ser administrados em pacientes que receberam inibidor de fosfodiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 horas (48 horas para tadalafil). (classe III, nvel de evidncia B). Dose e administrao: - Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg SL, repetir 3 vezes em intervalos de 5-10 minutos; (evitar as preparaes de liberao lenta nas primeiras horas ps-IAM pela labilidade hemodinmica dos pacientes). - Nitroglicerina spray (Nitronal) 2 doses medidas SL ou na lngua.

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - Nitroglicerina IV (Tridil, Nitronal) 25-50 mg, Administrado em bomba infusora, conforme tabela 1. Tabela 1

- Mononitrato de isossorbida (Monocordil) 10 mg, diludos na infuso contnua de 2,5 mg/kg/dia; Diluir 3 amp em 100ml SG5% e administrar em bomba infusora a 33 ml/h a cada 8 horas. Complicaes: - Hipotenso sistmica inesperada, muitas vezes refratria a vasopressores. Em caso de hipotenso, tratar rapidamente com atropina 0,5-15 mg IV (ampolas de 1ml com 0,5mg) e Trendelemburg. Observaes: - O seu uso deve ser continuado alm das primeiras 48 horas se houver IAM extenso ou complicado. (classe IIb). MORFINA Fundamento: - A morfina um venodilatador que reduz a pr-carga do VE, diminui a resistncia vascular sistmica, reduzindo tambm a ps-carga e tem efeito analgsico sobre o SNC, reduzindo a ansiedade com efeitos simpatolticos. Indicaes: - Todos os pacientes com dor torcica isqumica, IAM sem hipotenso ou depresso respiratria, edema agudo de pulmo (redistribui a volemia).

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST Dose e Administrao: - 1 ampola (1 amp = 10mg = 1mL de "Dimorf) diluda em 9 mL de diluente, aplicar 2-4 mL IV a intervalos de 5-15 minutos at o alvio da dor ou aparecimento de sinais de toxicidade. a analgesia de escolha para manejar a dor associada ao IAMCS. Classe I, nvel de evidncia C. Complicaes: - A intoxicao por morfina (hipotenso, depresso respiratria, vmitos severos) pode ser revertida com Trendelemburg, atropina 0,5 - 15 mg IV de 15-15 min e metoclopramida 1 a 2 amp IV (= 2 mL = 10 mg). Naloxone 0,4 - 2 mg IV a cada 2 min (antagonista da morfina) pode ser utilizado. Observaes: - Outra opo analgsica a Meperidina (Dolantina), deve ser utilizada quando no h morfina disponvel. Diluir 1 ampola (= 2mL = 100 mg) em 8 mL de diluente e aplicar 2 mL IV em intervalos de 5-15 minutos at o alvio da dor ou evidente toxicidade. BETABLOQUEADORES Fundamento: - Prove a reduo da incidncia de re-infarto em pacientes que recebem terapia fibrinoltica; bloqueia o estmulo simptico sobre a FC e a contratilidade miocrdica, diminuindo o VO2; reduz a incidncia de complicaes mecnicas associadas em pacientes que no recebem terapia fibrinoltica; reduz a ps-carga ventricular bem como a extenso da leso, a isquemia ps-infarto e a incidncia de taquiarritimias ventriculares. Indicaes: Indicados nas primeiras 12 horas de sintomas, para todos os pacientes sem contra-indicaes, dor torcica persistente ou recorrente, taquiarritmias (FA com resposta ventricular rpida), IAMCS. (classe I). Contra-indicaes: FC < 60 bpm, PAS < 100 mmHg, insuficincia grave de VE, hipoperfuso, BAV grau I com intervalo PR > 0,24, BAV grau II ou BAVT,

- A terapia oral com betabloqueador deve ser administrada prontamente em pacientes sem contra-indicaes, a despeito da terapia fibrinoltica ou ACTP (Angioplastia Coronria Transluminal Percutnea) primria. (classe I, nvel de evidncia A).

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - aceitvel administrar betabloqueador IV prontamente em pacientes com IAMCS sem contra-indicaes, especialmente se h taquiarritmias ou HAS associados. (classe IIa, nvel de evidncia B). - Pacientes com insuficincia cardaca leve (estertores bi-basais sem sinais de baixo dbito) ou DPOC podem utilizar, porm devem ser monitorados de perto. (classe IIb). - Pacientes sem contra-indicaes e que no receberam beta bloqueador nas primeiras 24 horas do IAM, devem inicia-lo e mante-lo at a fase de convalescena do IAM. (classe I, nvel de evidncia A). - Pacientes com contra-indicao precoce ao de betabloqueador nas primeiras 24 horas devem ser reavaliados para o uso da terapia com beta bloqueador. (classe I, nvel de evidncia C). Dose e administrao:
Betabloqueador Metoprolol EV Metoprolol VO Carvedilol VO Propranolol EV Propranolol VO Atenolol VO Dose inicial 5 mg a 1 mg/min com intervalo de 10 min at total de 15 mg 25 mg VO 12/12 horas 3,125 mg VO 12/12 horas 1 mg ev a 1 mg/min a cada 5 min at toral de 5 mg 20 mg VO 8/8 horas 25 mg VO 24/24 horas Dose ideal 50-100 mg VO 12/12 horas 25 mg VO 12/12 horas 40-80 mg VO 8/8 horas 50-100 mg VO 24/24 horas

Contra-indicaes:

5. TERAPIA DE REPERFUSO
conduta prioritria no tratamento do IAMCS nas primeiras 12 horas de evoluo, possibilitando a recanalizao coronariana e interrupo do dano ao miocrdio. Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutnea primria (ATCP) ou atravs de agentes trombolticos. Devem ser observados os seguintes aspectos antes da escolha da estratgia a ser utilizada. 1. 2. 3. 4. Inicio dos sintomas. Estratificao do risco do IAMCS (Killip e Kimball, TIMI Risk). Risco e contra-indicaes aos trombolticos. Tempo de transporte estimado para laboratrio de hemodinmica.

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ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONRIA PERCUTNEA (ATCP) Fundamento: - Restaura a patncia do vaso via dilatao arterial por cateter balo com 90% de sucesso quando realizada em centros experientes, com pessoal treinado. uma tcnica de reperfuso isenta do risco de sangramento associado a tromblise. Possui uma maior taxa de patncia do vaso e uma mortalidade menor em 40% do que a tromblise. Indicaes: ATCP prefervel nas circunstncias: Laboratrio de hemodinmica disponvel com respaldo de equipe cirrgica. o Porta-balo inferior a 90min. o (Porta-balo) (Porta-agulha) < 1 hora * IAMCS de alto risco o Choque cardiognico. o Killip 3. Contra-indicaes para trombolticos. Apresentao tardia. o Incio dos sintomas superior a 3 horas. Diagnstico de IAMCS duvidoso.

ANGIOPLASTIA DE RESGATE Fundamento: - Angioplastia de emergncia para reperfuso rpida (risco do paciente). Indicaes: - Pacientes com isquemia persistente ou recorrente aps fibrinlise, reinfarto ou disfuno ventricular esquerda severa, com anatomia arterial favorvel. CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCARDICA DE EMERGNCIA Indicaes: - Falha da angioplastia com persistncia da dor ou instabilidade hemodinmica em pacientes com anatomia coronria favorvel para cirurgia. (classe I).

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - IAM com dor persistente ou recorrente com dor refratria ao tratamento clnico em pacientes com anatomia coronria favorvel a cirurgia e no candidatos a ATCP. (classe I). - Perfurao de septo ou insuficincia de valva mitral ps IAM. (classe I). - Choque cardiognico em pacientes cirrgicos. (classe IIa). - Falha de ATCP com pequena rea miocrdica acometida. Paciente estvel (classe IIb).

* Tempo Porta Balo em relao ao Tempo Porta Agulha com tromboltico fibrino especfico.
TERAPIA FIBRINOLTICA Fundamento: - O salvamento mximo do miocrdio ocorre quando a aplicao de fibrinoltico feita em curto espao de tempo (ideal <30 minutos; possvel at 12 hs) aps o incio dos sintomas, permitindo um retorno ao fluxo normal em 54% dos casos tratados com t-PA acelerado e heparina e em 33% dos casos tratados com estreptoquinase (SPK). A fibrinlise pode limitar o tamanho do infarto, preservar a funo VE e reduzir a mortalidade. Indicaes: - TROMBOLTICO prefervel nas circunstncias: Apresentao dos sintomas 3 horas com atraso para terapia invasiva. o Transporte prolongado. o (Porta-balo) (Porta agulha) > 1 hora o Porta-balo superior a 90 min. ATCP no uma opo. o Dificuldades de acesso vascular. o Laboratrio de hemodinmica no disponvel.

* Tempo Porta Balo em relao ao Tempo Porta Agulha com tromboltico fibrino especfico.
- Na ausncia de contra-indicaes, a terapia fibrinoltica deve ser administrada em pacientes com IAMCS cujos sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e a elevao do segmento ST superior a 0,2 mV em pelo menos 2 derivaes precordiais ou 0,1 mV em 2 derivaes perifricas adjacentes. (classe I, nvel A). - Na ausncia de contra-indicaes, a terapia fibrinoltica deve ser administrada em pacientes cujos sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e com BRE novo ou supostamente novo. (classe I, nvel A). - Na ausncia de contra-indicaes, aceitvel administrar terapia fibrinoltica em pacientes com IAMCS cujos sintomas iniciaram nas primeiras 12 horas e o ECG de 12 derivaes indica IAM posterior. (classe IIa, nvel C).

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - Na ausncia de contra-indicaes, aceitvel administrar terapia fibrinoltica em pacientes com IAMCS cujos sintomas e isquemia apresentam-se entre 12 a 24 horas concomitante com elevao do segmento ST superior a 0,2 mV em pelo menos 2 derivaes precordiais ou 0,1 mV em 2 derivaes perifricas adjacentes. (classe IIa, nvel B). - Elevao de ST em paciente >75 anos. (classe IIa). - Elevao de ST com PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg na chegada + IAM de alto risco. (classe IIb) CONTRA-INDICAES AO USO DE TROMBOLTICO: *CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS: 1. AVC hemorrgico a qualquer tempo. 2. AVC isqumico com < 3 meses 3. Leso vascular cerebral conhecida (Malformao arteriovenosa - MAV). 4. Neoplasia maligna sistema nervoso central 5. Neurocirurgia ou TCE recente < 3 meses. 6. Sangramento gastrointestinal no ltimo ms. 7. Discrasia sangunea conhecida ou sangrameto ativo (exceto menstruao) 8. Disseco artica suspeita. 9. Doenas terminais. *CONTRA-INDICAES RELATIVAS: 1. Ataque isqumico transitrio nos ltimos 3 meses. 2. Terapia com anticoagulantes orais. 3. Gravidez ou perodo de ps-parto com < 1 semana. 4. Puno vascular no compressvel. 5. Ressuscitao cardiopulmonar traumtica. 6. HAS no controlada (180mmHg e/ou 110mmHg ). 7. Doena heptica avanada. 8. Endocardite infecciosa 9. lcera pptica ativa 10. Exposio prvia a estreptoquinase

ADMINISTRAO DE TROMBOLTICO: Usar 2 acessos IV perifricos, sendo um deles para o tromboltico. Estreptoquinase (Streptase):

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Ampolas de 250.000, 750.000 e 1500.000 UI; reconstituir a 1 mg/mL. Diluir 1.500.000 UI em 250 mL SG5%, administrar em bomba infusora a 250 mL/h. CRITRIOS DE REPERFUSO 1. 2. 3. 4. Diminuio da dor Diminuio de 50% no supradesnvel do segmento ST Arritmias de reperfuso. Pico precoce das enzimas cardacas

6. MANEJO HOSPITALAR
Medidas Gerais Internamento em unidade coronariana. Monitorizao cardaca contnua para todos os pacientes. Jejum inicial e dieta leve rica em fibras aps 24 horas. Laxantes leves. Sedao com benzodiazepnicos se necessrio. Repouso absoluto no leito nas primeiras 24 hs. Exames laboratoriais: Perfil Lipdico (HDL colesterol, Colesterol Total e triglicerdeos dosados nas primeiras 24 horas), hemograma, plaquetas, sdio, potssio, creatinina, glicose. Dosagens seriadas de enzimas cardacas: CK, CK-Mb, e Troponina (ainda no disponvel no HC) no primeiro dia a cada 6 hs e, aps, a cada 24 hs at a normalizao.

Rx trax no leito, com o paciente sentado. ECGs diariamente ou aps ocorrer dor torcica ou intercorrncia. Estratificao de risco contnua (ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAMCS).

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7. TERAPIA ADJUVANTE
TERAPIA ANTITROMBNICA Fundamento: - Anticoagulante que inibe indiretamente a trombina, utilizado como adjunto terapia fibrinoltica. Reduz a chance de reocluso do vaso infartado aps a administrao de agentes fibrinolticos especficos de fibrina (alteplase/Rt-PA, reteplase). Heparina No Fracionada (HNF-LIQUEMINE) Indicaes: - Pacientes submetidos ATCP ou cirurgia. (classe I; nvel C). - Administrao IV para pacientes submetidos terapia de reperfuso com alteplase, reteplase, ou tenecteplase (classe I, nvel A). - Administrao IV de HNF para pacientes submetidos a agentes fibrinolticos no seletivos (estreptoquinase; uroquinase; anistreplase) os quais apresentam alto risco de embolia sistmica (IAM extenso ou anterior; FA; evento tromboemblico prvio, conhecido trombo em VE; choque cardiognico). (classe I; nvel C). - Administrao IV de HNF para pacientes aps IAMCS que apresentam alto risco de embolia sistmica (IAM extenso ou anterior; FA; evento tromboemblico prvio, ou conhecido trombo em VE). (classe I; nvel B). - A contagem de plaquetas deve ser monitorada diariamente. (classe I; nvel C). - Em pacientes com IAMCS no submetidos terapia de reperfuso, que no apresentam contra-indicaes para anticoagulao, o uso de HNF por pelo menos 48 horas. Em pacientes cujas condies clnicas necessitam de repouso prolongado no leito e/ou atividade fsica mnima, aceitvel que o tratamento com heparina se mantenha at consulta ambulatorial. (classe IIa. Nvel C). Dose e Administrao: - 60 UI/Kg em bolus (mximo 4.000 UI); em seguida continuar com 12 UI/Kg/hora (mximo 1.000 UI/hora para pacientes > 70 Kg). - Ajustar a dose para um TTPA de 1,5 - 2 vezes o controle, por 48 horas. Aps as primeiras 24 horas o TTPA desejvel entre 50 e 70 seg. Fazer controle do TTPA em 6 /12 /18/ 24hs. Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM - CLEXANE) - 30mg IV em bolus, seguido de 1,0 mg/Kg SC 12/12 horas

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - Pode ser considerada uma alternativa aceitvel HNF como terapia auxiliar para pacientes com menos de 75 anos sem disfuno renal significativa (creatinina < 2,5mg/dL para homens; ou creatinina <2,0 para mulheres). Contra-indicaes: - HBPM no deve ser usada como alternativa HNF em pacientes com > 75 anos que recebem terapia fibrinoltica. - HBPM no deve ser usada como alternativa HNF em pacientes com menos 75 anos que recebem terapia fibrinoltica e apresentam disfuno renal significativa (creatinina > 2,5 mg/dL para homens; ou creatinina > 2,0 mg/dL para mulheres).

IECA- INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA BRA - BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 Fundamento: - Os IECA e os BRA ajudam a prevenir a remodelao anmala do VE, atrasam a progresso da IC e diminuem a incidncia de morte sbita e recorrncia do IAM. Indicaes: - Pacientes com critrios clnicos de IAMCS - Os IECA devem ser administrados por via oral nas primeiras 24 horas do IAM com supradesnvel de ST em pacientes COM IAMCS anterior, congesto pulmonar, ou frao de ejeo de VE < 0,40 na ausncia de hipotenso (PAS < 100 mmHg ou PAS inferior a 30 mmHg abaixo da presso de base) ou contraindicaes para o uso desta classe de medicamentos. (classe I; nvel A). - Os IECA podem ser administrados por via oral nas primeiras 24 horas do IAMCS em pacientes sem infarto anterior, congesto pulmonar, ou frao de ejeo de VE < 0,40 na ausncia de hipotenso (PAS < 100 mmHg ou PAS inferior a 30 mmHg abaixo da presso de base) ou contra-indicaes para o uso desta classe de medicamentos. (classe IIa; nvel B). - Devem ser administrados preferencialmente aps terapia fibrinoltica ter sido completada e com a presso arterial estabilizada. - Os BRA devem ser considerados em pacientes com IAMCS que so intolerantes a IECA e que apresentam sinais clnicos e radiolgicos de ICC ou FE < 40%. O uso de Valsartan (dose alvo de 160 mg 2x dia) e Candesartan tem eficcia estabelecida para esta recomendao. (classe I, nvel C). Dose e Administrao: - Iniciar com dose baixa VO, aumentando-a regularmente at alcanar a dose mxima em 24-48 horas.

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Contra-Indicaes: - Gestao, angioedema, PAS < 100mmHg, IR severa (creatinina > 3), estenose de artria renal bilateral, hipersensibilidade a IECA. ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA Fundamento: - O bloqueio da aldosterona na adio ao tratamento com IECA mostrou prevenir o remodelamento ventricular desfavorvel e a formao de colgeno nos pacientes com disfuno de VE aps IAM. O estudo EPHESUS demonstrou diminuio da mortalidade com o uso de eplerenone em pacientes com IAM e sinais de insuficincia cardaca. Indicaes: - Devem ser administrados para pacientes com IAM sem disfuno renal significativa (creatinina < 2,5 mg/dl para homens e < 2,0mg/dl para mulheres) ou hipercalemia ( 5 mEq/L) que j esto recebendo doses teraputicas de IECA e betabloqueadores, com FE de VE 0,40, e com sinais ou sintomas de insuficincia cardaca. (classe I, nvel C). Dose e administrao: Eplerenone 25 mg VO/dia (ainda no disponvel no Brasil).

Observaes Deve-se manter rigoroso controle dos nveis sricos potssio. O uso rotineiro de espironolactona aps IAMCS no est ainda fundamentado em estudos randomizados.

TIENOPIRIDNICOS Fundamento:

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - So derivados da tienopiridina, sem ao in vitro, sugerindo serem precursores de um metablito ativo no identificado. So antagonistas seletivos, no competitivos da agregao plaquetria pela via do ADP, bloqueando a ativao do receptor IIb/IIIa, mas no atuando diretamente sobre este receptor. A ticlopidina e o clopidogrel inibem a agregao plaquetria e a retrao do cogulo, prolongando o teste de tempo de sangramento. O clopidogrel tem potencia equivalente 6 vezes maior que a ticlopidina. - O principal para-efeito da ticlopidina toxicidade para a medula ssea (leucopenia, trombocitopenia e pancitopenia). O clopidogrel no possui essa toxicidade quando testada em ratos. Ticlopidina - Nome comercial: Ticlid comp. 250mg. Clopidogrel - Nome Comercial: Plavix comp. 75mg. Indicaes: - Para pacientes com planos de coronariografia diagnstica e para aqueles com plano de ACTP, CLOPIDOGREL (300 mg VO de ataque seguido de 75 mg VO, 48 horas antes) deve ser iniciado e continuado por pelo menos 1 MS aps STENT METLICO (3 MESES PARA SIRULIMUS, 6 MESES PARA PACLITAXEL), e superior a 12 meses em pacientes que no possuem alto risco de sangramento. (classe I, nvel B). - Uso de clopidogrel em pacientes recebendo terapia fibrinoltica os quais possuem hipersensibilidade tipo I a AAS ou intolerncia gastrointestinal maior a AAS. (classe IIa, nvel C). Recomendao Importante: - Para pacientes com plano de RVM, clopidogrel deve ser interrompido por 5 dias (7 dias, de preferncia) antes do procedimento, a menos que a urgncia do procedimento for superior ao risco de sangramento. (classe I, nvel B). INIBIDORES DA GLICOPROTEINA IIb/IIIa Fundamento: - Inibem o receptor de GP IIb/IIIa integrina na membrana das plaquetas, inibe a ativao da via final comum da agregao plaquetria. Indicaes: - aceitvel o uso de abciximab to cedo quanto possvel antes de ACTP primria (com ou sem stent) em pacientes com IAMCS. (classe IIa, nvel B).

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST - Pode ser considerado o uso de tirofiban ou eptifibatide antes de ACTP primria (com ou sem stent) em pacientes com IAMCS. (classe IIa, nvel C). Contra-indicaes absolutas: - Sangramento ativo ou distrbio hemorrgico ou hemorragia intracraniana ou neoplasia ou MAV ou aneurisma ou AVC nos ltimos 30 dias; cx ou trauma importante no ltimo ms; disseco artica, pericardite ou HAS grave; Hipersensibilidade ou uso concomitante de outro inibidor de GP IIb/IIIa, plaquetas < 150.000. ESTATINAS Fundamento: - Os uso de estatinas nas sndromes coronrias agudas foi recentemente fortalecido pelo estudo PROVE-IT, no qual altas doses de atorvastatina (80 mg VO/dia) foi eficaz na reduo da mortalidade e eventos cardiovasculares. O efeito de outras estatinas nesta condio ainda est por ser estabelecido. - O uso de estatinas deve ser enfatizado como medida de preveno secundria objetivando o controle do LDL colesterol, sendo o internamento por IAMCS uma oportunidade para fortalecer esta teraputica. ATROPINA Fundamento: - Atua como antagonista competitivo dos receptores colinrgicos muscarnicos no n sinusal (age sobre os reflexos que medeiam a bradicardia), produzindo aumento da freqncia cardaca. A seguir esto apresentadas as recomendaes para o uso de atropina.

Dose e administrao:

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- Para bradicardia 0,5 a 1,0mg IV a cada 3-5min (max 0,04 mg/Kg). - Para assistolia 1mg IV em bolus; repetir se necessrio a cada 3-5min (max 0,04 mg/Kg).

8. MEDIDAS AUXILIARES
CONTROLE GLICMICO RIGOROSO - A infuso de insulina contnua para controle estrito da glicemia recomendada para pacientes com IAMCS complicados. (classe I, nvel B). MAGNSIO - aceitvel documentar dficit de magnsio para ser corrigido, principalmente em pacientes que j fazem uso diurticos. (classe IIa, nvel C). - Episdios de torsades des pointes associado com QT prolongado tratado com 12 g de magnsio IV em bolus por 5 min. (classe IIa, nvel C). PROFILAXIA DA TVP E TEP - Profilaxia para TVP com HNF SC (7500 12500U 2x dia) ou HBPM (dose apropriada para o agente especfico) at alta hospitalar pode ser til, mas a efetividade desta estratgia no bem estabelecida. (classe IIb, nvel C). Heparina profiltica - Pode ser administrada de 2 formas: 1- Fazer 7.500 12500 UI SC de 12/12 hs. 2- Fazer 1 ampola de enoxaparina 40mg SC por dia.

INDICAES DE IMPLANTE DE MARCAPASSO NO IAMCS

Protocolo de Atendimento Inicial no IAM com Supradesnvel de ST

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Revisado e atualizado por Dr. Marco Stephan Lofrano Alves - R4 em Cardiologia - abril/2006. Supervisionado por Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt . Referncias bibliogrficas: - Protocolo para manejo inicial do IAM HC UFPR / 1999.(Dr. Caetano Sartori). - Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2002. (Dr Karina Krajden). - Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003. (Dr.Mrcio Ortiz). - Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003. (Dr. Antonio C. L. Neto). - II diretriz da SBC para Tratamento do IAM. Arq Bras Cardiol , vol 74 ( usp. II ), 2000. - 1999 Update ACC /AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation, 1999;100:1016-1030. - Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergncia para Provedores de Sade: AHA / Fundao Interamericana do Corao (baseado nas Diretrizes Internacionais de 2000). - Myocardial Infarction Redefined A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Commitee for the Redefinition of Myocardial Infarction. JAAC 2000;36, 3: 959- 969. - I Diretriz Sobre dor Torcica .Arq Bras Cardiol, vol 79, sup II , 2002. - Use of the Eletrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl Med, 2003; 348:933-40. - 2004 Update ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction Executive Summary. Circulation. 2004; 110:588636.