承辦人員店章

威寶電信股份有限公司
傳真刷卡訂購單
立授權書人 ，本人因無法到現場刷卡，同意以此訂購單信用卡支付下述金額
予『威寶電信股份有限公司』，並依照信用卡使用規定，一經使用或訂購物品，均應按所
示之全部金額，付款予發卡銀行。 ( 標示為必填欄位 )
ID/Passport Number Telephone (市話) 分機︰

身份證號/護照號碼 市 話

09□□□□□□□□
Name of Cardholder Mobile

持卡人姓名(正楷) 行動電話
Address of . 縣 鄉鎮 路
Cardholder
. 市 市區 街 段 巷 弄 號 樓

持卡人地址
商品名稱 顏色 專案名稱 數量 分期期數 總金額
□ 12 期

□ 15 期(限花旗)
□ 12 期

□ 15 期(限花旗)
□ 12 期

□ 15 期(限花旗)

Company Name
威寶電信股份有限公司
公司名稱
Transaction Date / /

交易日期 (year 年) (month 月) (day 日)

Card Type (circle one)
□ VISA □ Master Card
信用卡別(請勾選)
Issuing Bank □聯邦銀行 □第一銀行 □華橋銀行 □慶豐銀行 □台北富邦 □遠東銀行
發卡銀行 □上海銀行 □新光銀行 □大眾銀行 □合作金庫 □台新銀行 □復華銀行
□永豐銀行 □荷蘭銀行 □國泰世華 □玉山銀行 □兆豐金控 □花旗銀行
Card Number
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
持卡人卡號
Expiration Date / Last 3 digits of card # on back side

有效期限 (month 月) (year 年) 卡片背面卡號末 3 碼

□□□
Total Amount NTD

支付金額 (大寫)新台幣： 拾 萬 仟 佰 拾 元整
Cardholder Signature (must be same as on the card)

持卡人簽名 (需與信用卡上之簽名相同)
Merchant No. 授權碼

商店代號 APP. Code

壹貳參肆伍陸柒捌玖零