INSTUTITO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICINA FISICA Y REHABILITACION NORTE Realiz Arlette Ruth Ordoez Flores

R1MFR Coordin: Dr. Andrs Valnecia R3MFR ATRAPAMIENTO DE MIEMBROS PELVICOS Los nervios perifricos pueden comprometerse al atravesar aberturas en un tejido fibroso o al transcurrir por un canal osteofibroso ("neuropatas por atrapamiento"). El mecanismo de la lesin puede ser la compresin directa, la angulacin, el estiramiento o el compromiso vascular. Se trata de procesos de origen fundamentalmente mecnico, aunque con relativa frecuencia se constata la existencia de enfermedades que, como la diabetes mellitus, comportan susceptibilidad al padecimiento. Clnicamente se manifiestan por trastornos sensitivos (parestesias, hipo-estesia) y dolor urente; en fases avanzadas pueden llegar a producir atrofia muscular y trastornos motores. La percusin suave del nervio afecto desencadena las parestesias y reproduce el dolor. NEUROPATIAS INGUINALES Afectacin de los nervios: Iliohipogstrico Ilioinguinal Genitofemoral Frecuentemente se asocian a ciruga abdominal (herniorrafias inguinales, apendicectomas, incisiones de Phannenstiel, ciruga plvica, y a disfuncin del suelo plvico y dolor miofascial. Tambin a roturas musculares abdominales o diastasis musculares. Diagnstico clnico. Los estudios neurofisiolgicos son de escasa rentabilidad diagnstica. La electromiografa de la m. abdominal inferior slo muestra anomalas en 50%. NEUROPATIA ILIOINGUINAL El N. ilioinguinal (L1-L2, mixto) emerge del borde lateral del m. psoas, discurre por la porcin interna de la pared abdominal en situacin caudal al N. iliohipogstrico. En este trayecto cursa adyacente al margen anterior de la cresta ilaca y atraviesa la fascia y msculos transverso abdominal y oblcuo interno, a los que inerva. Posteriormente se hace superficial, proporcionando inervacin sensitiva de la piel situada sobre el ligamento inguinal, la base del escroto o labios mayores y la porcin superomedial del muslo.

Cuadro clnico Dolor neuroptico en el rea del nervio ilioinguinal. A menudo se asocia a neuropatas de los nervios iliohipogstrico y genitofemoral. Dolor neuroptico y parestesias a la salida del canal inguinal y medial a la espina ilaca anterior. El dolor se incrementa con la flexin de cadera y la activacin de los msculos abdominales (signo de Carnett) y con la extensin y rotacin del tronco.

o o o o

TRATAMIENTO Tratamiento farmacolgico: poco efectivo: Tricclicos, gabapentina, pregabalina. Tratamiento rehabilitador: Movilizaciones tisulares Fexibilizacin precoz de cicatriz quirgica Electroterapia analgsica: TENS, lser de baja intensidad. Tratamiento del Sd. Miofascial y de la debilidad-disfuncin muscular. Bloqueo del N. ilioinguinal (TAP): Pueden ser necesarios varios bloqueos (4-7), y de varios nervios de la ingle. Neurectoma si ineficacia de anterior tratamiento. Neuromodulacin NEUROPATIA ILIOHIPOGASTRICA Ramo ventral de L1 y una pequea contribucin de D12. Pasa entre el oblcuo interno y el transverso del abdomen. Pasa por el oblcuo externo 2-3 cm por encima del ligamento inguinal e inerva la pie superior del pubis. Clnicamente, dolor pericicatricial. NEUROPATIA GENITOFEMORAL Se origina de los ramos ventrales L1 y L2. Desciende por la superficie ventral del psoas y despus se divide en las ramas femoral y genital. La rama femoral corre lateral a la arteria femoral e inferior al ligamento inguinal. La rama genital pasa por el canal inferior al cordn espermtico para inervar a los labios mayores/ escroto y el muslo adyacente. Cuadro clnico hipoestesia en la cara anterior del muslo por debajo del ligamento inguinal

Iliohipogastrico Ilioinguinal Genitofemoral Medial a espina Medial a espina rea femoral y Sitio daado iliaca anterosuperior iliaca anterosuperior posterior al canal inguinal Regin inguinal: Regin inguinal: Regin inguinal y Dolor ocasionalmente en escroto/labios porcin proximal escroto/labios anteromedial del muslo escroto/labios Disminucin de la Disminucin de la Disminucin de la Alteracin sensibilidad en sensibilidad en sensibilidad en la sensorial regin hipogstrica y regin inguinal cara anterior del suprapubica muslo, escroto/labiso Medial a espina Medial al espina Anillo inguinal Puntos dolorosos iliaca anterosuperior iliaca anterosuperior interno interna Rotacin interna la extensin exacerba Movimiento de Rotacin limitada a la limitada a la el dolor cadera extensin exacerba el extensin exacerba el dolor dolor Bloqueo Bloqueo Bloqueo tratamiento nervioso/neurectomia nervioso/neurectomia nervioso/neurectomia

PLEXO LUMBOSACRO El plexo lumbar est formado por las races de L1 a L4 y el sacro por las races L4 a S4. Etiologa: compresiones por Tumores, hematomas retroperitoneales, traumatismos obsttricos, diabetes, Neuralgia amiotrfica; traumatismos. Los sntomas van a depender de las races que se afecten y del mecanismo lesional. El pronstico depender del grado de lesin nerviosa y etiologa. Tratamiento habitualmente rehabilitador y de larga duracin o o o o o Los nervios de la regin gltea son ramas del plexo lumbosacro: N. glteo superior N. glteo inferior Nervio citico Nervio cutneo femoral posterior Nervio pudendo NEUROPATIA GLUTEA

El N. glteo superior (L4-S1) discurre entre los musc. Glteo medio y menor a los que inerva, adems del msc. Tensor de la fascia lata. Su funcin es la abduccin del muslo y rotacin interna de la cadera. Su lesin provoca marcha en Trendelenburg (descenso de la hemipelvis afecta al levantar la pierna por paresia del glteo medio). Etiologa: Fracturas plvicas, fracturas de cotilo o artroplastias de cadera. Tratamiento rehabilitador: Potenciacin de musculatura plvica para conseguir marcha ms fisiolgica. Electroestimulacin del glteo medio. NEUROPATIA DEL NERVIO PUDENDO Se origina en los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4, siendo S3 el segmento de mayor contribucin. Tiene fibras sensitivas, autonmicas, y motoras que transporta las seales desde y hacia los genitales, zona anal y la uretra. NP posee tres ramas terminales : Nervio rectal inferior. Nervio perineal. Nervio dorsal del cltoris / pene Etiologa Trauma directo (ciclismo, hpica, sillas duras o ciruga plvica). Miomas uterinos, compresin en canal del parto. Inestabilidades sacroiliacas Sd miofascial del Piramidal y del elevalor del ano y obturador interno. Cuadro clnico Los sntomas predominantes de esta enfermedad son dolor y sensacin de ardor o quemazn en la zona del perin. Este puede ser unilateral o bilateral. El dolor se presenta en el recto, perin, la uretra y / o los rganos genitales y en ocasiones se irradia a los muslos. El dolor es permanente, diario y empeora en la posicin sentada.. El dolor disminuye cuando se esta de pi o acostado. Tambin pueden aparecer tenesmo anal y urinario, polaquiuria, En hombres, la eyaculacin es dolorosa y la ereccin es menos firme y en ocasiones no hay ereccin. En mujeres, aparece vaginismo, vulvodinia, anorgasmia, sequedad vaginal. NERVIO OBTURADOR El N. obturador (L2-L4) atraviesa el psoas y el agujero obturador para inervar el msculo pectneo, el aductor mayor, el aductor menor y el grcilis (Recto interno) Etiologa

Frecuentemente se lesiona con el crural en fracturas plvicas o hernias del agujero obturador. Clnicamente hay una prdida de fuerza de aduccin de cadera y alteraciones de sensibilidad en la cara interna del muslo. Tratamiento: El de la causa. Los bloqueos pueden ser tiles MERALGIA PARESTSICA O SNDROME DE ROTH Con este trmino se denomina a una neuropata por atrapamiento del nervio femorocutneo que deriva de la raz nerviosa L2-L3. Este es un nervio puramente sensitivo, y que inerva la regin anterolateral del muslo. Abandona la pelvis inmediatamente por dentro de la espina iliaca anterosuperior y que en su trayecto, por la espina ilaca anterosuperior puede ser comprimido por las fibras profundas de la fascia y la parte final del ligamento inguinal (aponeurosis del msculo oblicua mayor del abdomen). A diez centmetros aproximadamente por debajo de la espina iliaca anterosuperior, este nervio se divide en dos ramas: anterior y posterior, que inervan la parte anterolateral y posterolateral respectivamente del muslo Etiologa Traumatismos, sobre todo las fracturas de la regin anterior del iliaco o una cada sobre las nalgas. Cors excesivamente apretado Otras causas menos frecuentes son: tero agrandado por el embarazo Apendicectoma retrocecal Ascitis cirrtica Escoliosis toraco-lumbar Enfermedad de Paget del iliaco Espina bfida Aneurisma de la aorta abdominal Sarcoma de pelvis Tumores metastsicos vertebrales Clnica Desde el punto de vista clnico, da lugar a un cuadro de dolor, a nivel de la cara lateral y anterior del muslo, que se acompaa de sensaciones parestsicas y disestesias a ese nivel (rama anterior del nervio femorocutneo); los sntomas empeoran con la abduccin y extensin de la cadera. Tambin pueden agravarse al permanecer de pie, sentado o recostado boca abajo. La sensacin tctil y dolorosa puede estar disminuida en esa zona. Se ve con mayor frecuencia en hombres, en mujeres obesas, en personas con disbalances plvicos y en personas con diabetes mellitus.

Datos electromiogrficos

Los estudios electromiogrficos ayudan a realizar el diagnstico. En ocasiones tiene una clnica intermitente. La exploracin clnica muestra hipo o anestesia en la zona anterolateral del muslo. Tambin puede tener dolor a la presin en un punto situado a 2-3 dedos por dentro de la espina ilaca anterosuperior. La hiperextensin del muslo (Lasgue invertido agrava las molestias. Diagnstico neurofisiolgico: Retraso de la velocidad de conduccin sensitiva del femorocutneo u de los potenciales evocados somatosensoriales por estimulacin cutneal.

Tratamiento El tratamiento es reduccin de peso, correccin, si lo hubiera, tambin se puede realizar infiltracin local con corticoides y con ozono. Un porcentaje (30%) mejora espontneamente. Tratamiento mdico farmacolgico (ampitripitilina, pregabalina, gabapentina). Liberacin quirrgica en casos que no respondan a trataiento conservador. NEUROPATIA FEMORAL El N. crural (L2-L4) es un N. mixto, que acompaa al psoas hasta el arco crural, atraviesa el ligamento inguinal y contina por el tringulo de Scarpa para inervar el msculo sartorio, el pectneo, el ilaco, el cudriceps y finalmente forma el nervio safeno. Es responsable de la flexin y rotacin externa de la cadera y de la extensin de la rodilla, adems de la sensibilidad de la cara anterior del muslo y regin interna de la pierna. Etiologa: ciruga abdominal, traumatismos plvicos, artroplastias cadera, hematomas y tumores retroperitoneales.

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PERONEO ATRAVES DE LA CABEZA DEL PERONE Anatoma Emerge de las races L4, L5, S1 y S2, separndose del nervio citico en el vrtice superior de la fosa popltea. El nervio citico est compuesto de dos fascculos que conforman los nervios peroneo comn o lateral (nervio poplteo lateral) y tibial (poplteo medial). En el muslo, el nervio del peroneo comn inerva slo la cabeza corta de bceps femoris. Todos los dems msculos, la cabeza larga del bceps femoris, el semitendinosus, y semimembranosus son inervados por el nervio del tibial. El peroneo comn y el tibial se separan en el fosa popltea superior. El nervio peroneo comn emite el nervio cutneo lateral que inerva la piel del tercio superior del aspecto lateral de la pierna. Abraza el cuello de la fbula peroneal y pasa a travs de un tnel del tendinoso entre el borde del msculo de peroneus longus y el peron, sitio comn de atrapamiento. Cerca de ese punto, el nervio del peroneo comn se divide en sus ramas terminales los nervios peroneo superficial y Profundo. El superficial inerva el peroneus longus, el peroneus brevis y la piel de los dos

tercios del aspecto lateral de la pierna y el dorso del pie. El peroneo profundo es principalmente motor. Inerva los extensores de los dedos del pie: tibialis anterior, extensor hallucis, digitorum extensor longus, brevis peroneus tertius, adems de la piel del espacio entre el primero y el segundo dedos del pie. Clnica La neuropata del peroneo es la causa ms frecuente de atrapamiento de los miembros inferiores y la tercera causa de atrapamientos en general. Se presenta con pie cado, usualmente de curso agudo. Hay ausencia total de la dorsiflexin del pie y parcial de los dedos. La debilidad se restringe a la eversin del tobillo y dorsiflexin del primer dedo del pie. La inversin del tobillo, flexin del dedo del pie y flexin del plantar se conservan normales. La neuropata del peroneo es causada por compresin externa alrededor del cuello fibular, trauma de la rodilla, lesin intraoperatoria, tumores del nervio y vasculitis.

En el diagnstico diferencial se debe tener en cuenta el sndrome compartimetal agudo de la pierna, la mononeuropata del peroneo profundo, del peroneo comn, la citica, la plexopata lombosacra, la radiculopata L5, la enfermedad motoneuronal o la lesin cortical o subcortical central. Electrodiagnstico del atrapamiento del nervio peroneo El examen de neuroconduccin y electromiografa es esencial en el diagnstico y pronstico de la neuropata del nervio peroneo. El electrodo de registro activo para obtener el PAMC se coloca en la unin del tercio superior y los dos tercios inferiores de una lnea que se extiende desde la protuberancia anterior de la tibia hasta el borde anterior del malolo lateral. La referencia basta con situarse a 8 cm distal al electro activo. El estmulo se aplica a la fbula. Otro mtodo es colocar el electrodo activo sobre el extensor hallucis y la referencia sobre la eminencia sea

lateral al quinto dedo y estimular entre los tendones de retinculo flexor, infrafibular y suprafibular cada 1-3 cm. El PS del nervio peroneo superficial se obtiene con un electrodo activo en el borde anterior del tercio inferior del peron, estimulando 9-14 cm por encima del malolo. En el atrapamiento del peroneo disminucin de la amplitud del PAMC, prolonga las latencias o produce bloqueo de conduccin en los sitios del atrapamiento . Una electromiografa a las tres semanas demuestra potenciales por desnervacin activa con fibrilaciones y ondas positivas. Si hay degeneracin axonal usualmente quedan secuelas motoras o sensitivas.

Sindrome Piramidal El sndrome del piramidal o piriforme es una condicin en la cual el msculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio citico que pasa por debajo. Esto causa dolor en la regin gltea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en de la cadera las nalgas. Anatoma El piramidal es un msculo pequeo situado profundamente dentro de la regin de la cadera y de la regin gltea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen citico mayor, y por fuera con el borde superior del trocnter mayor del fmur. Conecta el sacro con el fmur. Cuando la cadera est en extensin, su funcin es rotador externo sin embargo, con la articulacin de la cadera flexionada el msculo se convierte en abductor de la cadera. Etiologa El sndrome del Piramidal es causado predominante por un acortamiento o una contractura del msculo piramidal, y mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales: Sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecnicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce la causa por la cual el pisciforme comienza a irritar el nervio citico; cuando este msculo sufre un espasmo comprime el nervio citico contra la pelvis sea. Sobrecarga (o errores del entrenamiento): El sndrome de Piramidal se asocia comnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de direccin o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el sndrome del piramidal no slo se da en atletas. De hecho, una proporcin grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva una forma de vida sedentaria. Otras causas de la sobrecarga incluyen: El ejercitar en superficies duras, como el cemento; El ejercitar sobre tierra desigual; El comenzar programa del ejercicio despus de un perodo largo de descanso o inactividad; Aumento intensidad o duracin del ejercicio demasiado rpidamente; El ejercitar usado zapatos muy usados o mal adaptados; Atletas de fn de semana con un inadecuado ejercicio de calentamiento y estiramiento y por otra parte un sobreuso durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y sufre un espasmo. El permanecer sentado durante largos perodos de tiempo. En estos casos el msculo

piriforme sufre una contractura y comprime el nervio citico. La regin donde se ubica el msculo piriforme es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y tambin en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a travs de la pelvis y la cadera, y es aqu donde precisamente tiene protagonismo el msculo piriforme. En posicin erecta o de pie este msculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensin de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro que es como "los cimientos" del raquis. Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilaco de cada lado, en cada zancada sucede que se bloquea la articulacin sacroilaca. Esta articulacin tiene un recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el msculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a la cadera, que no es otro que el msculo piramidal. Insuficiencias biomecnicas: Las ineficacias biomecnicas principales que contribuyen al sndrome del piramidal son defectos mecnicos del pie y del cuerpo, alteraciones de la marcha y malos hbitos de la postura o el sentarse. Otras causas pueden incluir problemas espinales como discos herniados y estenosis espinal. Otras causas biomecnicas incluyen: Malos mecanismos de correr o caminar; Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas; Correr o caminar con las puntas de los dedos. Traumatismos: En algunos casos, el msculo puede ser daado debido a una cada sobre la nalga. La hemorragia en y alrededor del msculo del piriforme forma un hematoma. El msculo piriforme se hincha y comprime el nervio citico. El hematoma se disuelve rpido, pero el msculo entra espasmo. El nervio citico permanece irritado y contina siendo un problema. Eventualmente el msculo se cura, pero algunas de las fibras del msculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El tejido de la cicatriz no es tan flexible y elstico como tejido normal del msculo. El msculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presin constante contra el nervio citico. Otras causas Anomalas del msculo con hipertrofia. Anomalas anatmicas del nervio. Pseudoaneurismas de la arteria gltea inferior, adyacente al piriforme. La parlisis cerebral. Artroplastia total de cadera. Miositis osificante. Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el sndrome del piriforme. Sndrome piriforme primario Esta denominacin se aplica cuando el sndrome es debido a patologa intrnseca del msculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatmicas, y la miositis osificante. Sndrome piriforme secundaria (sndrome de la salida plvica) - Esta clasificacin podra abarcar todas las otras etiologas del sndrome piriforme, con la exclusin de patologa lumbar.

Sntomas El sndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona ms como citica. Este sndrome clnico se debe a una compresin del nervio citico por el msculo piriforme, que es idntico en la presentacin clnica de dolor lumbar asociado con radiculopata L5, S1 debido a patologa discal y / o artropata facetaria de las ltimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran, ambas entidades clnicas de manera simultnea. Este dilema diagnstico pone de relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen fsico, incluyendo un tacto rectal. Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantreas se ha observado que tienen un sndrome piriforme subyacente oculto, debido a la insercin del msculo piriforme en el trocnter mayor de la cadera. Si un paciente con bursitis trocantrea y el sndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirn siendo resistentes a tratamiento mdico. El dolor es el sntoma ms comn y ms obvio asociado a sndrome del piramidal. Lo ms frecuente es que se trate de un dolor profundo en la regin de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente tambin hasta la pierna y el pie, confundindose con una hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores son raros. Puede haber sensacin de hormigueo y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso. . Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba. El dolor tambin se agrava al ponerse en cuclillas. La debilidad, la rigidez y una restriccin general del movimiento son tambin frecuentes en este sndrome. La pierna afectada a menudo se rota externamente cuando estn relajados, por ejemplo cuando se tumban en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del colchn. La pierna derecha se afecta a menudo despus de conducir una distancia si el pie ha estado en rotacin externa mientras que presiona el pedal del gas. Algunos informes sugieren a hembra de 6:1 al predominio masculino. En muchos casos la afectacin es bilateral. Exploracin fsica a la palpacin, se encuentra invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los sntomas ya indicados, en el centro del glteo, justo donde est comprimido momentneamente el nervio citico. Cuando se realiza el test de los rotadores externos de cadera estos estn muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos que dan un recorrido excesivo sin molestia ninguna. Cuando se hacen las pruebas musculotendinosas resistidas son negativas lo cual descarta que se trate de algn tipo de tendinitis. Igualmente se descartarn las bursitis de cadera por palpacin y por que estas se localizan justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior. Si se observa, por simple inspeccin, los pies del paciente cuando en decbito supino suele tener el pie del lado afectado ms rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un msculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.

Estudios de imagen La exploracin radiogrfica de la columna lumbar es obligatorio para excluir una patologa discal asociada y / o una artrosis. Hay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magntica ya que han observado cambios en el msculo piriforme. Sin embargo estas pruebas no son ni prcticas ni fiables para el diagnstico del sndrome del piriforme. La historia clnica y la exploracin fsica proporcionan la mayor y ms especfico rendimiento diagnstico para la enfermedad. La resonancia magntica neurografica es una nueva y sensible tcnica de imagen que aumenta los nervios claramente por la supresin de la seal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y msculo. El nervio contiene un mnimo de materia grasa, y su seal no es suprimida. Segn Filler y cols., la resonancia magntica neurogrfica ha demostrado que en el sndrome del piriforme hay una asimetra del nervio citico con hiperintensidad nervio en la escotadura citica con el 93% de especificidad. Los investigadores tambin encontraron que la tcnica tuvo una sensibilidad del 64% con respecto a distinguir los pacientes con sndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener sntomas similares, no tienen la enfermedad (p <0,01). El diagnstico ecogrfico con imgenes del msculo piriforme para la evaluacin de la morfologa del msculo ha demostrado una correlacin significativa de la anomala en la morfologa muscular del piriforme, especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga y el dolor al subir escaleras, refiriendo el dolor se en la parte posterior del muslo en el lado sintomtico, y la reproduccin del dolor con la puncin del msculo piriforme. La electromiografa en este sndrome es normal Tratamiento Terapia Fsica Debido a que no hay ningn mtodo definitivo para diagnosticar con precisin el sndrome del piriforme, los regmenes de tratamiento son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clnicos randomizados. A pesar de ello, existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema. El dficit biomecnico funcional asociado con el sndrome del piriforme puede incluir los siguientes: Tensin del msculo Piriforme. Tensin aumentada de los rotadores externos y adductores de cadera. Debilidad de los adductores de la cadera. Disfuncin de la columna lumbar baja. Hipomovilidad de la articulacin sacroilaca. Las adaptaciones funcionales a estos dficit son las siguientes: Deambulacin con el muslo en rotacin externa. Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad. Reduccin de la longitud del paso. Una vez hecho el diagnstico, se deben corregir estos factores biomecnicos subyacentes. Se utilizara calor superficial y masajes, ya que ayudan a remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curacin de los msculos y tendones. Antes de estirar el piriforme, se debe

movilizar la cpsula articular de la cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento ms eficaz. Las terapias para los tejidos blandos para el msculo piriforme pueden ser provechosas, incluyendo el deslizamiento longitudinal con la rotacin interna pasiva de la cadera, as como el deslizamiento transversal y la liberacin longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La localizacin de la disfuncin de la articulacin sacroilaca y de espalda baja tambin es importante. Se proporcionar un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los haga en su casa. Estos estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del tratamiento, se harn estiramiento cada 2-3 es un elemento clave para el xito del tratamiento no quirrgico. El estiramiento prolongado del msculo piriforme se logra, ya sea en una posicin con la cadera implicada flexionada pasivamente aducida / rotada internamente. Medicamentos Junto a la terapia fsica se puede aadir analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. Infiltraciones Si an persiste la sintomatologa puede iniciarse el tratamiento con infiltraciones. La inyeccin de un anestsico local como la lidocaina puede hacer desaparecer el dolor y sirve como test para confirmar que el problema est localizado en el msculo piriforme. La infiltracin con cortisona, mezclada con la medicacin anestsica tambin se ha usado para el tratamiento de este sndrome. Otra tcnica es la inyeccin de toxina botulnica en el msculo piramidal contracturado. La toxina hace que el msculo se relaje, y deje de ejercer presin sobre del nervio citico Para que la infiltracin sea eficaz, se debe localizar el msculo piriforme manualmente si es preciso ayudado por un tacto recta. El msculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5 pulgadas (8.9 cm). Se debe tener cuidado para evitar la inyeccin directa del nervio citico. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar significativamente la eficacia de la inyeccin del msculo piriforme, ya que este msculo profundo no puede ser directamente visualizado de otro modo. Ciruga La ciruga se puede considerar pero generalmente solo como ltimo recurso. Bsicamente hay dos procedimientos. El primer es la tenotoma del tendn cerca de la insercin del trocnter mayor (descrito por Mizuguchi). El segundo procedimiento consiste en cortar el msculo en su vientre muscular. Estos procedimientos quirrgicos se han descrito como eficaces, y no causan ninguna discapacidad postoperatoria aadida.

Prevencin Hay un gran nmero de tcnicas preventivas que ayudarn a prevenir sndrome del piramidal,

incluyendo modificacin en el equipo de trabajo y/o en las posiciones que se sientan, tomando reposos prologados al igual que aprender nuevas rutinas para las actividades repetidoras. Sin embargo, hay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo plazo. En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudar a preparar los msculos y los tendones para cualquier actividad que se vaya a hacer. Sin un calentamiento adecuado los msculos y los tendones estarn contracturados y rgidos. Habr un flujo limitado de la sangre al rea de la cadera, que dar lugar a una carencia de oxgeno y de nutrientes para los msculos. Esto es una factor bsico para una lesin del msculo o del tendn. Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los msculos y tendones que sean utilizados durante este deporte o actividad. En segundo lugar, la relajacin y la recuperacin son extremadamente importantes; especialmente para los atletas o los individuos que hagan una actividad fsica vigorosa. Hay que dejar que los msculos se relajen y se recuperarse despus de una actividad fsica pesada. En tercer lugar, El fortalecimiento y el condicionamiento de los msculos de las caderas, glteos y parte baja de la espalda y tambin ayudarn a prevenir el sndrome del piramidal. Y en cuarto lugar los msculos y los tendones flexibles son extremadamente importantes en la prevencin de la mayora de las distensiones o esguinces. Cuando los msculos y los tendones son flexibles y elsticos, pueden moverse y realizarse sin ser sufrir distensiones o sobre estiramientos. Sin embargo, si los msculos y tendones estn tensos y duros, es absolutamente fcil que sean empujados ms all de su gama del movimiento natural. Cuando sucede esto, se provocan los esguinces y las distensiones. Para mantener los msculos y tendones flexibles y elsticos, es importante emprender una rutina de estiramientos estructurada. Se ha incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glteos. Sentarse con una pierna extendida hacia fuera y al frente. Sostener el tobillo de la otra pierna y tirar de l directamente hacia el pecho. Hacer lo mismo con la otra pierna.

En el suelo, con la cara mirando abajo, doblar una pierna debajo del estmago, despus inclinarse hacia el suelo. Hacer lo mismo con la otra pierna.

En el suelo, con la pierna afecta cruzada sobre la otra, hacer rotaciones del cuero en sentido contrario. Este ejercicio y el anterior estn dirigidos principalmente para estirar el glteo

Acostado boca arriba, cruzar la pierna afectada sobre la rodilla contralateral y estirar desde el muslo de la pierna sana hasta el tronco.

Tumbado boca arriba con las piernas estiradas completamente. Tirar la pierna afectada hacia arriba hacia el pecho, sosteniendo la rodilla con la mano en el mismo lado del cuerpo y agarrando el tobillo con la otra mano. Intentando forzar con el tobillo, tirar de la rodilla hacia el tobillo opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a un tope. No forzar el tobillo o la rodilla ms all del estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Tumbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada directamente a travs de la lnea media del cuerpo con la mano opuesta o una toalla si hace falta, hasta que se note el estiramiento. No forzar la rodilla ms all del estiramiento lo permita. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Tumbado en el suelo con la perna afectada cruzada con la otra pierna y las rodillas de ambas piernas dobladas. Tirar suavemente de la rodilla ms baja hacia arriba hacia el hombro del mismo lado del cuerpo hasta que se note el estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Estiramiento de los glteos para el msculo piriforme: Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo y a travs del tronco del cuerpo de modo que la rodilla afectada est fuera del tronco. Mantener extendida la pierna no-afectada recta y mantener la pelvis recta. Manteniendo la pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrs inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se nota el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el suelo. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Sndrome del tnel tarsiano Definicin Se conoce como tnel del tarso al sitio localizado en la parte interna del tobillo, posterior e inferior al malolo medial, por donde pasa el nervio tibial posterior, la arteria y la vena y los tendones flexores. El sndrome del tnel tarsiano se refiere a la compresin del nervio en el interior de este canal, pero el trmino se ha aplicado de manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas. Anatoma En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a travs de un canal osteofibroso bajo el retinculo flexor (ligamento lacinado). Este techo fibroso no distensible se extiende desde el malolo interno, en los sentidos posterior e inferior, hasta el lado interno de la tuberosidad del calcneo y mide entre 2,5 y 3 cm de ancho, con bordes indefinidos. Su borde proximal contina con la fascia profunda que cubre la pantorrilla; en el plano distal,

su borde anterior contina con la fascia profunda de la mitad interna de la planta. Desde este techo fibroso se proyectan tabiques hasta el calcneo, que separan los tendones del tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie y el flexor largo del dedo gordo. Entre estos ltimos dos tendones, el nervio tibial, la arteria tibial posterior y las venas satlite atraviesan el "tnel tarsiano".

A nivel del tnel, el nervio tibial posterior y se divide en los nervios plantares interno y externo, y adems del nervio alberga a la arteria y vena tibiales posteriores y a los tendones flexores plantares del pie (flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del primer dedo). Por el tnel del tarso cursan las ramas terminales de nervio tibial. El nervio tibial proviene de las races L5,S1 y S2. En su curso suple la inervacin de la pierna e inerva el gatronemius, el plantaris, el soleus, el popliteus, el flexor digitorum longus, tibialis posterior, flexor hallucis longus, luego atraviesa el tnel del tarso, abraza el calcneo y se divide en dos ramas sensitivas los plantares medial y lateral que suplen los pequeos msculos del pie y la sensibilidad del aspecto plantar del pie y el malolo. Causas El nervio tibial puede ser comprimido por presin fuera o dentro de este tnel. 1.-Comprensin desde fuera del tnel:

fragmentos seos secundarios a fracturas desplazadas del extremo distal de la tibia, el astrgalo o el calcneo,

tenosinovitis o gangliones de una vaina tendinosa adyacente, invasin de hueso y partes blandas en caso de artritis reumatoidea o espondilitis anquilosante

alteraciones anatmicas, como el valgo del retropi (la tensin del nervio aumenta con la dorsiflexin y eversin del pie)

2. Compresin del nervio tibial desde dentro del tnel:

varicosidades, tumor nervioso (neurilemoma) fibrosis perineural lipoma exostosis

Manifestaciones clnicas y diagnstico El sndrome del canal del tarso o tarsiano se caracteriza por:

Dolor y parestesias en la cara plantar del pie e irradiado hacia los dedos o hacia la parte distal de la cara interna de la pantorrilla, entumecimiento, dolor urente de intensidad variable, que dificultan la marcha y que tpicamente empeoran en la noche o cuando el taln se coloca en extremos de dorsiflexin

Disminucin del control de la flexin plantar y dorsal de los dedos, con la consiguiente dificultad de separacin de los mismos, consecuencia, por lo general, de la compresin del nervio tibial posterior o de alguna de sus ramas terminales (nervio plantar interno, nervio plantar externo y nervio calcneo interno).

Atrofia de los msculos intrnsecos del pie que puede originar un pie cavo. Podra provocar dedos en garra en forma secundaria.

Maniobra de Tinel positiva. La compresin manual durante 30 segundos puede reproducir los sntomas. Es recomendable realizar tambin el test de discriminacin de dos puntos en los lados mediales y laterales de ambos pies. Si la discriminacin de dos puntos se encuentra aumentada en uno de los lados del pie, esto indicara que rama del nervio plantar se encuentra comprimida.

Electromiograma y velocidad de conduccin nerviosa. Aparecen alteraciones en el 80% de los casos. De todas formas hace falta un explorador experimentado. la clnica es lo que manda a la hora de tomar una decisin.

El sntoma ms frecuente del sndrome de tnel del tarso es el dolor perimaleolar. En el curso del sndrome tambin hay dolor de los gastronemios o de la rodilla. El dolor se presenta en la noche y al caminar con parestesias urentes en la planta del pie que mejoran con el reposo. El Tinel y la atrofia muscular de la planta del pie son inespecficos, pues se presentan en polineuropata, radiculopata o neuropata tibial proximal. Ocasionalmente y en estados avanzados de lesin nerviosa, se produce hipoestesia del rea planta medial o lateral.

Diagnstico Resonancia Magntica. til para identificar gangliones o masas intrnsecas en el sitio especfico de la compresin Electrodiagnstico del sndrome de tnel del tarso Para el diagnstico elctrico del tnel del tarso se deben evaluar los nervios tibiales, peroneos y sural, y evocar ondas F y reflejo H. El nervio tibial se estimula en la fosa popltea y medial al malolo interno y se registra sobre el abductor hallucis brevis. Los nervios plantares con estmulo medial del malolo internos registr sobre abductor pollicis brevis y abductor digiti quinti pedis, adems de los plantares sensoriales. Los hallazgos se resumen en prolongacin de las latencias del PAMC del nervio plantar lateral o medial que demuestran la desmielinizacin y la disminucin de las amplitudes por lesin axonal. Los nervios sensitivos estn ausentes o hay una prolongacin de las latencias con disminucin de la velocidad de conduccin sensorial del plantar. La ausencia de los plantares es frecuente en pacientes ancianos o de mediana edad y constituyen un falso positivo. Si los cambios coexisten con la alteracin en el nervio sural, el diagnstico ms probable es una polineuropata, una lesin del citico del plexo lombosacro. La electromiografa de los msculos de la planta del pie tiene la desventaja de ser dolorosa. Adems existe una dificultad para obtener MUP. Los hallazgos incluyen aumento de la actividad espontnea con potenciales de fibrilacin, ondas positivas y de reinervacin con potenciales polifsicos de larga duracin.

Tratamiento
Conservador: El tratamiento conservador puede consistir en antiinflamatorios o en la elevacin temporal del tacn del calzado o en infiltraciones locales o en varios de ellos combinados, segn la causa desencadenante. Quirrgico: La descompresin est indicada para aquellos casos confirmados. El nervio tibial y sus ramas deben ser expuestas con meticulosidad y desalojadas. Hay que recordar que el retinculo flexor es un engrosamiento fibroso de la fascia profunda de recubrimiento

proximal de la pantorrilla. La liberacin debe incluir la incisin de 1 a 2 cm de la fascia profunda por arriba del borde proximal del retinculo flexor, adems de seguir los nervios plantares interno y externo, por debajo del abductor del dedo gordo, dado que una o ambas de estas ramas pueden atravesar los cabestrillos fasciales cuando ingresan en la superficie plantar del pie. Si hay un pie plano asociado se debe seguir el nervio plantar interno por debajo del nivel de la tuberosidad escafoidea, para verificar que esta rama no est comprimida por el ligamento calcaneoescafoideo o los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos del pie, cuando cruzan. Esto significa que se debe liberar parte del origen de abductor del dedo gordo y retraer este msculo en sentido plantar. Los resultados no son tan satisfactorios como en otros sndromes compresivos.

Neuroma de Morton (Neuroma Interdigital Plantar)

El Neuroma de Morton es causado por la compresin de un nervio. Esta compresin usualmente se presenta como dolor entre el tercer y el cuarto dedo del pie. El nervio responde formando un neuroma. Epidemiologa Mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1). El rango de edad oscila entre 18 y 60 aos, pero es diagnosticado ms frecuentemente entre los 40 y 60 aos. Generalmente se presenta unilateralmente, pero la forma bilateral se da en un 15% de los casos. El espacio ms afectado es el tercero (70%-80%), y en segundo lugar en el segundo espacio intermetatarsiano (20%-30%)(6 Etiologa: Se especula que como el nervio digital comn del tercer espacio intermetatarsiano est formado por ramas del nervio plantar medial y lateral, esto hace que este nervio sea ms grueso, de tal manera que est sometido a traumatismos ms frecuentes que los otros nervios. Por otro lado descansa sobre el tejido subcutneo de la planta del pie y junto con una arteria y una vena. Sobre el nervio est el ligamento transverso metatarsiano profundo. Este ligamento es muy fuerte y mantiene los metatarsianos juntos y forma el techo del compartimento del nervio. En cada paso, el suelo empuja el nervio hacia arriba y el ligamento metatarsiano transverso profundo lo empuja hacia abajo, de esta forma el nervio se ve comprometido en este espacio provocando una neuropata por atrapamiento del nervio plantar digital comn, que lleva a una degeneracin lenta de las fibras nerviosas. La causa de que aumente de tamao no esta bien determinada.

La causa de que ocurra esta compresin durante el soporte de peso puede ser debida a:, pes planos, uso de tacn alto, uso de calzado apretado, disminucin del arco tranversa; sin embargo esta teora an no es totalmente aceptada.

Cuadro Clnico El sntoma primario es el dolor localizado en la parte plantar del pie entre las cabezas de los metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de tipo quemante y se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60% de los casos; puede ser agudo o sordo. Los sntomas son agravados por las actividades que se realizan de pie, y ms si el calzado es ajustado y con tacn alto. Se alivia con el reposo, al descalzarse o masajear el antepi. Al examen fsico se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado. Signo de Mulder: El explorador sostiene las cabezas del primer, segundo, y tercer metatarsianos con una mano y las cabezas del cuarto y quinto metatarsiano con la otra mano y empuja la mitad del pie hacia arriba y mitad del pie abajo levemente. En muchos casos de neuroma de Morton se provoca ste causan un clic audible, conocido como signo de Mulder. Radiografa simple: til para descartar fracturas, luxaciones metatarsoflanficas o signos de artrosis. Resonancia magntica: se utiliza para asegrese de que la compresin no es causada por un tumor en el pie. La RM tambin determina el tamao del neuroma y si el sndrome debe ser tratado conservador o quirrgicamente, y en este ltimo caso la cantidad de nervio que hay que resecar

Tratamiento Conservador: En la mayora de los casos, el tratamiento inicial consiste en usar calzado amplio, blando, con poco tacn. La utilizacin de una plantilla, con soporte blando metatarsiano justo proximal a la cabeza de los metatarsianos, disminuye la presin sobre la regin comprometida y ayuda a separar las cabezas de dichos huesos. Tambin se puede ayudar de antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes que no responden a las medidas anteriores se utiliza una infiltracin un anestsico local y un corticoide para reducir al inflamacin. Con seguimiento de 1 a 2 semanas. Si la respuesta es positiva se puede intentar seguir con el tratamiento conservador y las medidas ortopdicas antes descritas. Tratamiento Quirrgico: Si bien la mayora de los pacientes responden bien al manejo conservador inicial, Roger Mann describe que del 60% al 70% requieren ciruga. La tcnica quirrgica ms utilizada es la reseccin del nervio interdigital mediante un abordaje dorsal con liberacin parcial del ligamento intermetatarsiano. Esta va de abordaje permite la

carga precoz pero en algn caso puede provocar un cierto grado de inestabilidad por cortar el ligamento intermetatarsiano. La otra va de abordaje es la plantar, en la cul la incisin se hace en la planta del pie. El paciente debe utilizar muletas cerca de 3 semanas y la cicatriz puede provocar incomodidad en la marcha. La ventaja del abordaje plantar es que el neuroma se puede ser alcanzado fcilmente y resecado sin cortar ninguna estructura. En caso de un neuroma recurrente se utiliza un abordaje plantar BIBLIOGRAFIA PRESTON DC, SHAPIRO BE. Nueropathy peroneal. In: Preston DC, Shapiro BE, eds. Electromyography and neuromuscular disorders.Philadelphia: Elsevier Butterworth Heinemann, 2005:343-364. PRESTON DC, SHAPIRO BE. Tarsal tnel syndrome. In: Preston DC, Shapiro BE, eds. Electromyography and neuromuscular disorders.Philadelphia: Elsevier Butterworth Heinemann, 2005:365-372. Dumitru, Daniel, electrodiagnostic medicine. Hanley and Belfus Inc/Philadelphia Plaja J. Neuropatas por atrapamiento. En Analgesia por medios fsicos. Madrid. Interamericana-McGrawHill. 2003. Pp. 405-434 Alonso lvarez B. Neuropatas perifricas por atrapamiento. En Snchez Blanco I et. Al. Manual Sermef de Rehabilitacin y Medicina Fsica.Madrid. Panamericana. 2006. Pp. 309327.