CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS Luis Alberto Marn G.

Profesor de Ciruga Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina UNIVERSIDAD TECNOLGICA DE PEREIRA. .. primo non noccere... ...ars longa, vita brevis... Hipcrates. OBJETIVOS GENERALES: Desarrollar una visin panormica sobre el manejo del paciente quirrgico en situaciones programadas o de urgencias, dentro de los parmetros de los principios bioticos que rigen la prctica mdica. OBJETIVOS ESPECFICOS: Dirigir en sentido correcto el estudio y procedimientos para el paciente quirrgico urgente o electivo. Identificar los factores de riesgo que intervienen en una ciruga. Conocer los cuidados pre y post operatorios para pacientes con patologas especiales, epidemiolgicamente frecuentes, como por ejemplo en los diabticos, hipertensos, con enfermedad tiroidea, o que reciban o hayan recibido corticoides. Conceptualizar lo elementos fundamentales para el respeto de la autonoma de los pacientes, con nfasis en la informacin para el consentimiento y el consentimiento informado. Fijar conceptos y desarrollar habilidades y destrezas para el manejo del dolor post operatorio. Conocer los parmetros bsicos para el control y cuidado post operatorio. Establecer las pautas fundamentales de instrucciones para el paciente y su familia al momento de ser dado de alta.

DEFINICIONES CONCEPTUALES: Ciruga de Urgencia: Aquella que, dadas las condiciones del paciente, debe efectuarse de manera inmediata o en corto tiempo, y que no permite estudios detallados y profundos sobre los factores de riesgo, los que muchas veces debern obviarse en procura de una asistencia que minimice el riesgo para la vida o para el futuro funcional. Algunos ejemplos de estas situaciones son: Heridas por trauma con compromiso hemodinmico, ruptura de vasos importantes, isquemias agudas, infecciones graves intra abdominales, compromiso del estado respiratorio etc. Ciruga electiva: Aquella que permite ser programada con anterioridad, y da el tiempo suficiente para una evaluacin del riesgo quirrgico, con el fin de modificarlo, si es posible, o, por lo menos, tenerlo en cuenta para las fijar conductas de manejo en el pre, trans y post operatorio. Esta evaluacin requiere una detallada Historia Clnica, la cual aportar aproximadamente el 60% de los datos, un buen Examen Fsico, que aportar ms o menos el 20% de los datos y unos estudios paraclnicos que aportarn solo un 5% a la

evaluacin. El porcentaje restante, lo aportarn los estudios especficos relacionados con cada patologa. Principios Bioticos: Beneficencia: Se buscar hacer siempre lo mejor posible para beneficio del paciente. No Maleficencia: Se buscar evitar o minimizar, dentro de lo posible, los daos colaterales del tratamiento. Justicia: Se refiere a la utilizacin racional de los recursos y al establecimiento de las prioridades de atencin. Autonoma: El paciente es autnomo para tomar sus decisiones y aceptar o rechazar procedimientos. En caso de que el paciente no est en capacidad de decidir, lo harn sus padres o tutores (en el caso de menores de edad), los parientes cercanos o la ley en caso de enajenacin metal o inconsciencia. Si la autonoma est perdida y la situacin exige solucin urgente, la actuacin mdica deber basarse fundamentalmente en los principios de beneficencia y no maleficencia. MARCO TERICO GENERAL El paciente quirrgico urgente: Prioridades Estabilizacin (choque, ABC del trauma). Hemoclasificacin, reserva sangunea, pruebas cruzadas. Hidratacin y correccin de desequilibrio hidroelectroltico. Antibiticos para profilaxis o tratamiento. No olvidar profilaxis antitetnica en los casos de trauma. Cuidados segn la lesin o patologa. Estudio En el paciente urgente no es posible efectuar estudios detallados y profundos, pero es de especial importancia conocer los mecanismos y circunstancias en los casos de trauma, lo que podr disminuir el riesgo de lesiones pasadas por alto. La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual. Una vez efectuada la atencin bsica, y con paciente estable, se podr profundizar en su estudio. Riesgos y Beneficios En el paciente que requiere ciruga de urgencia es posible que los riesgos no sean detectados, y los pocos que lo sean, probablemente no ser posible corregirlos. La evaluacin de ellos servir para adecuar las conductas. En trminos generales el paciente aporta toda la carga de sus riesgos. Informacin para el consentimiento y consentimiento informado Si el paciente urgente se encuentra consciente y orientado se le debe dar una informacin clara, en trminos entendibles de acuerdo con su nivel de escolaridad y educacin, con miras a obtener su consentimiento para el procedimiento que deba efectuarse. En el paciente inconsciente o en incapacidad de decidir, se deber dar la informacin para obtener el consentimiento, a sus familiares o allegados, pero, en todo caso, en ausencia de quien de la autorizacin y tratndose de un alto riesgo para la vida, se

debe proceder a hacer lo pertinente, an sin autorizacin previa, tratando siempre de ofrecer lo mejor y minimizando el dao. Recuerde que el paciente excitado, agresivo, o poco colaborador, puede tener como fondo una hipoxia cerebral o una intoxicacin por drogas o alcohol, y esto lo coloca en incapacidad de decidir. El paciente quirrgico electivo: Estudio pre operatorio Requiere una historia, examen fsico y estudio completo de acuerdo con su patologa, con el nimo de llegar a la ciruga con la mayor exactitud diagnstica y una planeacin adecuada del procedimiento. Valoracin del riesgo quirrgico Al contrario de lo que sucede con el paciente urgente, es deber del mdico valorar adecuadamente los riesgos quirrgicos para facilitar las decisiones. En este aspecto, insistimos en una minuciosa y adecuada historia clnica. Los aportes de datos a la valoracin del riesgo, han sido estimados as: Historia Clnica: 60% Examen Fsico: 20% Estudios Paraclnicos: 5% Con el nimo de racionalizar costos y dentro de la filosofa de utilizar estudios que permitan modificar conductas, se ha llegado a algunos acuerdos en la comunidad quirrgica internacional, condenando el trmino de exmenes de rutina, buscando que el mdico solicite solo los estudios que sean de ayuda. Existe un aparente consenso, en adultos, en que: Si se trata de un adulto joven, en buenas condiciones, sin factores de riesgo importantes y en preparacin para ciruga de baja complejidad, no requiere estudios paraclnicos. Los estudios bsicos en los dems casos estarn limitados a: Cuadro Hemtico Glicemia Creatinina Las pruebas de coagulacin son tiles si existe historia de coagulopata, sangrados de difcil control, enfermedad heptica o estado de anticoagulacin por causas mdicas. Los estudios radiolgicos de trax aportan poca informacin y raramente afectan la conducta, por tanto, debern limitarse a los pacientes mayores de 65 aos, o con patologa respiratoria o cardio vascular, o en fumadores severos, o en aquellos con historia de malignidad, o que vayan a ser sometidos a algn procedimiento intratorcico. Electrocardiograma para los mayores de 50 aos o con historia de cardiopata. Se efectuarn estudios especiales de acuerdo con cada patologa y en aquello en quienes se detecte un factor de riesgo importante por historia o examen fsico. En general, debe insistirse en la historia y examen en buscar, entre otros datos: Historia de Infarto Agudo del Miocardio (IAM) en los ltimos seis (6) meses, y si sta es positiva y la patologa lo permite, es preferible aplazar la ciruga en el tiempo, dado el conocimiento estadstico del incremento de la mortalidad en esos casos. Insuficiencia Cardaca

 Dao valvular cardaco Historia de coagulopata, manifiesta bien sea por sangrado o por hipercoagulabilidad. Historia de Hipertensin arterial, diabetes, enfermedad tiroidea, o insuficiencia adrenal (dentro de la cual se incluye la historia de recibir o haber recibido corticosteroides en el ltimo ao). Estenosis carotdea. Cncer, insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, y obesidad mrbida como ejemplos de alto riesgo de Trombo Embolismo Pulmonar (TEP). Va area difcil (tumores, obesidad, cuellos cortos etc.) Historia de fumador pesado. Abuso de alcohol y/o drogas. Antecedentes siquitricos. Prdida de peso en los ltimos 6 meses, sin dieta voluntaria. Sistema de Clasificacin del estado fsico del paciente, aprobado por la ASA (American Society of Anesthesiologists). ASA 1. Paciente sano ASA 2. Paciente con enfermedad sistmica leve. ASA 3. Paciente con enfermedad sistmica severa. ASA 4. Paciente con enfermedad sistmica que pone su vida en peligro. ASA 5. Paciente moribundo de quien no se espera que sobreviva sin la ciruga. ASA 6. Paciente con muerte cerebral declarada y cuyos rganos sern removidos con propsito de donacin. Se aade una E o una U cuando se trate de ciruga de emergencia/urgencia Preparacin para la ciruga Informacin para el consentimiento y Consentimiento informado: Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patologa y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto. Para esto deber ser informado por el mdico y con base en su autonoma dar o no su consentimiento. Uso de sangre y derivados: Cada caso deber ser analizado individualmente para ver la relacin riesgo/beneficio de una transfusin. Especialmente se deber estar atento a los riesgos biolgicos y de anafilaxis. En el caso de aquellos que se nieguen a recibir transfusiones sanguneas por consideraciones religiosas, filosficas u otras, el medico deber respetar la decisin tomada autnomamente. Tambin el mdico tratante, en caso de las cirugas electivas podr negarse a serlo, indicar el cambio de mdico tratante y rechazar las decisiones del paciente. En el caso de los menores de edad, ante la necesidad de una transfusin, se recurrir a las autoridades legales en caso de negativa de los padres. Ser vlida la expresin, de acuerdo con la ley, de la voluntad firmada ante un notario, especialmente para el caso de los carns que portan los Testigos de Jehov. El paciente con patologas especiales: En general, la norma es llevar el paciente a ciruga lo ms compensado posible de su enfermedad, trasladarlo a un rgimen que sea de fcil manejo y prevenir complicaciones inherentes a su patologa.

Diabtico: Traslado a un rgimen de insulina cristalina, evitar la hipoglicemia con soluciones dextrosadas y reinicio temprano de la va oral. Profilaxis antibitica y prevencin de TEP. Enfermedad tiroidea: Adecuada compensacin prequirrgica y estar atentos a la prevencin y manejo de una tormenta tiroidea en el caso del hipertiroidismo o de un coma mixedematoso en el caso del hipotiroidismo. Historia de esteroides: El paciente que reciba, o haya recibido corticosteroides en el ltimo ao, deber recibir en el trans y postoperatorio hidrocortisona o un equivalente por va venosa hasta el reinicio de sus dosis habituales. Especialmente se debe estar atento a la hipotensin refractaria post operatoria, indicador de falla suprarrenal aguda. El paciente coronario: Deber ser estudiado adecuadamente y tratar de evitar tensiones arteriales bajas en el transoperatorio. Salvo para los casos de revascularizacin miocrdica, se sugiere diferir las cirugas electivas hasta 6 meses despus de una crisis isqumica. El paciente hipertenso: Deber llegar a ciruga lo ms estable posible, y se debe tener a la mano los elementos necesarios para subyugar crisis hipertensivas o bajas tensionales importantes. El paciente con valvulopata cardaca: Deber recibir profilaxis antibitica, sin importar el tipo de ciruga, dado el alto riesgo de endocarditis bacteriana. El paciente en programa de anticoagulacin: Idealmente deber trasladarse de rgimen de warfarina a uno de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) y, si es necesario revertir la anticoagulacin por warfarina con Vitamina K y/o plasma fresco. Pasado el post operatorio podr regresar a su rgimen inicial. El paciente anciano y la ciruga: La edad cronolgica sola, es un factor de riesgo para la ciruga, pero la presencia de enfermedades concomitantes y la ciruga de emergencia, son usualmente parmetros ms importantes para determinar el curso de la evolucin. La dignidad y el bienestar son ms importantes que la sobrevida sola. Posponer una ciruga electiva hasta que aparezca la emergencia, determina, invariablemente una peor evolucin. Los objetivos del cuidado mdico y quirrgico en el paciente anciano son: Maximizar o mantener su expectativa de vida. Mantener su vida digna y maximizar su autoestima Maximizar su independencia y minimizar su dependencia Aliviar sus sufrimiento con particular atencin al dolor Aun cuando no sea posible la curacin, la paliacin y el confort son de igual importancia. Algunas recomendaciones prcticas: No transfunda grandes cantidades de lquidos antes de una ciruga. Si ellos se requieren por causa de enfermedad, trate de evitar la ciruga durante los cambios rpidos. La excepcin a esta regla es la hemorragia. Si el paciente presenta algn cambio no esperado, difiera la ciruga hasta aclarar la causa. Lo ms importante de una ciruga electiva, es lo que usted piense de ella la noche anterior.

 Gaste el tiempo necesario para los preparativos. La ciruga no tolera la improvisacin. Vigile que va a tener todo lo que necesita. Conserve la calma y las buenas relaciones con todo el equipo quirrgico. No permita que se le destruya la qumica de la confianza. Busque ayuda y apoyo en el momento oportuno, antes de que ocurra una catstrofe. Despus de la ciruga haga un repaso crtico de sus pasos tcnicos y de sus decisiones. La ciruga es una ciencia y es un arte. Llegar a la maestra requiere amor por el arte y la ciencia, tiempo, dedicacin, estudio, confianza y disciplina. Los pacientes y su familia merecen todo el respeto y tienen derecho a la informacin clara. Hable con ellos, explique y resuelva sus dudas, mantenga la confianza. Cuidados post operatorios El modelo de rdenes post operatorias podr ser individual, pero, en todos los casos stas debern ser explcitas. Una ciruga tcnicamente perfecta puede ser un fracaso si el cuidado post operatorio no es el adecuado. La siguiente es una sugerencia de rdenes mdicas: 1. Instrucciones generales (por ejemplo: posicin de Fowler, Trendelemburg, decbito supino, prono, etc). 2. Va oral (dieta). 3. Lquidos Intravenosos (soluciones, goteo, cantidad etc.) 4. Medicamentos especiales (antibiticos, hormonas, etc.) 5. Manejo del dolor. 6. Cuidados de tubos, sondas y drenajes. 7. Control de lquidos. 8. Diuresis (recordar que la primera causa de anuria pot operatoria es la falta de evacuacin vesical que podra solucionarse con una sonda). 9. Respiracin, saturacin de Oxgeno, cambios de T.A. y pulso. 10. Vigilancia del estado de conciencia. 11. Vigilancia de la zona quirrgica (por ejemplo: formacin de hematomas o presencia de infeccin). 12. Todos los dems cuidados inherentes a la ciruga realizada. Analgesia post operatoria: La ausencia de dolor en el paciente post quirrgico, acelera el proceso de recuperacin y hace ms llevadero el post operatorio. Los beneficios de un adecuado control del dolor son obvios: Mejora la ventilacin pulmonar y, por tanto, disminuye el riesgo de atelectasias y neumonas. Disminuye una demanda catablica adicional. Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP. Facilita la cicatrizacin fisiolgica. Disminuye la morbilidad post operatoria. La analgesia debe empezar desde el pre operatorio y se deber actuar de acuerdo con el anestesilogo para su manejo. Utilice las dosis adecuadas y en el tiempo que la farmacocintica del producto lo indique. Utilice todos los recursos necesarios para que el paciente est confortable (analgesia multimodal, opiceos, bloqueos nerviosos, bombas de infusin).

Evite formular, por lo menos en la fase aguda y post operatorio inmediato, el analgsico segn dolor. Prefiera las dosis fijas o continuas. Los opiceos son excelentes analgsicos en la fase aguda y el riesgo de adiccin, tan temido, es escaso si se utilizan las dosis adecuadas y con los intervalos correctos. Fiebre en el post operatorio: Desde un punto de vista prctico, la aparicin de fiebre en el post operatorio de una ciruga electiva puede deberse a patologas que se correlacionan muy bien con el tiempo de aparicin del alza trmica. En trminos generales, fiebre post operatoria no siempre significa infeccin y por tanto no debe disparar inmediatamente el uso de antibiticos. Con relacin al tiempo de aparicin: Fiebre el las primeras 24 a 48 horas: Atelectasias o neumonitis, que mejorarn con terapia respiratoria. Fiebre del tercer da: busque flebitis en las zonas de canulacin venosa o tromboflebitis, que desaparecern con el cambio de sitio de la venopuncin. Fiebre de quinto da: piense en infeccin urinaria, especialmente si ha habido manipulacin de la va urinaria con catteres. A partir de sexto da, piense en infeccin de la herida quirrgica o de sitio operatorio. Obviamente, si el paciente ha sido operado por algn proceso infeccioso, lo anterior no aplica generalmente. Recomendaciones al momento de dar de alta al paciente quirrgico Salida: Su compromiso con el paciente no termina con el alta hospitalaria y el regreso a su vida cotidiana tambin tiene relacin con el xito o el fracaso de la ciruga. Programa de rehabilitacin: Deber ordenarse segn la necesidad de cada caso (terapia fsica, terapia respiratoria, programas de reacondicionamiento fsico o sicolgico, etc.). Retiro de puntos: El paciente debe salir con la instruccin clara del retiro de puntos de acuerdo con el concepto del cirujano. Incapacidad laboral: Recuerde que la incapacidad laboral debe evaluarse no con relacin nicamente a la patologa sino con relacin a la actividad prctica del individuo. Podemos citar a manera de ejemplo que no podr ser igual la incapacidad de un futbolista operado de la rodilla, que si el operado tuviese un trabajo de oficina. A veces, de acuerdo con el criterio del mdico se hace necesario indicar una reacomodacin laboral o un cambio de oficio. Cuidados especiales: Se indicarn de acuerdo con cada patologa. Consulta en caso de urgencia y controles electivos: El paciente debe tener una idea clara de cmo, cundo y a quin debe consultar en caso de emergencia o complicaciones y debe tener claro cundo debe acudir a sus citas de control. La responsabilidad es compartida entre el mdico tratante y el comportamiento del paciente y/o de su familia.

LECTURAS RECOMENDADAS El desarrollo de este captulo ha sido, fundamentalmente, el producto de la observacin y reflexiones del profesor durante muchos aos de docencia y prctica quirrgica, e intenta crear ms que un mtodo cientfico de procedimientos, un marco de referencia general para el manejo humano del paciente quirrgico, abandonando la medicina paternalista y promoviendo el respeto a los derechos de los seres humanos. Caycedo, Rubn. Ciruga bsica. Mc Graw-Hill. Interamericana S.A. Santaf de Bogot. 1998. Marcello P W, Roberts P. Routine Preoperative Studies. Which studies in which patients?. Surgical Clinics of North America. Vol 76 , N 1 pp 11-23. Snchez Torres Fernando. Catecismo de tica mdica. Herder. 2000. Vlez Correa Luis Alfonso. Etica Mdica. CIB. Segunda Edicin. Reimpresin 2001.

TALLER SOBRE CUIDADOS PRE Y POST OPERATORIOS METODOLOGA El grupo de estudiantes debe dividirse en 5 subgrupos. Cada subgrupo se reunir durante 30 minutos, nombrar un relator y proceder a discutir el caso clnico asignado. La discusin se basar ms en el aspecto general de los cuidados y manejo pre y post operatorio, que en los detalles tcnicos especializados e incluir reflexiones sobre el consentimiento informado preparacin para la ciruga, cuidados y recomendaciones. Finalmente se har una sesin plenaria, donde cada grupo presentar su documento escrito y expondr en 5 minutos su discusin y se abrir el debato sobre cada caso por un mximo de 5 minutos. El profesor est atento a los comentarios sobre cada caso. CASO N 1 Paciente de 50 aos con diagnstico de Hernia Inguinal izquierda, quien requiere ciruga electiva para su correccin. Talla 1.68 Peso: 98 Kg. No tiene antecedentes patolgicos personales. Sedentario. Profesin: Notario pblico. CASO N 2 Mujer de 20 aos. Consulta al cirujano plstico buscando una mamoplastia de aumento con prtesis (procedimiento corto, ambulatorio, con anestesia general). Manifiesta su urgencia de hacerlo, pues se radicar vivir en el exterior. Su historia clnica muestra antecedente de lcera duodenal tratada con inhibidores de bomba de protones, pero con abandono del tratamiento desde hace tres meses. En los ltimos 8 das ha tenido deposiciones negras.

CASO N 3 Paciente trado al servicio de urgencias por la polica con herida por arma cortopunzante en regin precordial, con sospecha de estar iniciando un taponamiento cardaco. Est en choque, no colabora, y est agresivo con el personal de urgencias. No se le conoce familia. CASO N 4 Paciente diabtica de 65 aos con diagnstico de cncer gstrico que debe ser operada (gastrectoma). La familia contacta al mdico previamente a la consulta quirrgica y le pide que no le diga nada de lo que tiene a la paciente, porque ella es muy nerviosa y eso la mata... CASO N 5 Mujer de 40 aos con diagnstico de colelitiasis y a quien se le ha propuesto ciruga (colecistectoma). Ha estado recibiendo en los ltimos 4 aos prednisolona por artritis reumatoidea. Hace un ao tuvo una trombosis venosa ilio femoral, para lo cual recibi tratamiento anticoagulate con warfarina, que le fue suspendida hace tres meses.

CLASIFICACIN ASA ASA 1: Sin alteracin orgnica, fisiolgica o psiquitrica. La patologa quirrgica est localizada y no tiene compromiso sistmico. ASA 2: Compromiso sistmico leve a moderado por la patologa quirrgica o por otro proceso patolgico controlado (hipertensin arterial, asma, anemia, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad leve, edad menor a un ao o mayor a 70 aos, embarazo). ASA 3: Trastorno sistmico severo o enfermedad de cualquier causa (angina, estado postinfarto miocrdico, hipertensin mal controlada, enfermedad sintomtica respiratoria como asma, EPOC, obesidad. ASA 4: Paciente con un desorden sistmico que compromete la vida, no siempre corregible con ciruga (angina inestable, falla cardaca, enfermedad respiratoria debilitante, falla hepatorrenal) ASA 5: Paciente moribundo quien tiene pocas probabilidades de sobrevida pero es sometido a ciruga.

ASA 6: Paciente con muerte cerebral, cuyos rganos sern recuperados para trasplante. U: Cuando la ciruga es de urgencia a la clasificacin ASA se agrega la letra U.

CLASIFICACIN DE RIESGO QUIRRGICO DEL HOSPITAL JOHNS HOPKINS CATEGORIA 1: Riesgo mnimo independiente de la anestesia. Procedimiento mnimamente invasivo con poca o mnima prdida sangunea. Incluye: Biopsia de seno, reseccin de lesiones cutneas, histeroscopia, cistoscopia, vasectoma, circuncisin, broncoscopia. miringotoma,

Excluye: Exposicin de rganos internos, reparacin de estructuras vasculares o nerviosas, colocacin de prtesis o necesidad de cuidado postoperatorio en UCI.

CATEGOARIA 2: Procedimiento con invasividad leve o moderada. Prdida sangunea menor a 500ml. Riesgo leve independiente de la anestesia. Incluye: Laparoscopias diagnsticas, dilatacin y curetajes, ligadura de trompas uterinas, tonsilectoma, adenoidectoma, herniorrrafia umbilical, septoplastia, biopsia percutnea pulmonar, colecistectoma laparoscpica. Excluye: Exposicin de rganos, reparacin de estructuras vasculares o nerviosas, colocacin de prtesis, reseccin de rganos. CATEGORIA 3: Procedimiento moderado o significativamente invasivo. Prdida sangunea, potencial entre 500 y 1500ml. Riesgo moderado independiente de la anestesia. Incluye: Tiroidectoma, histerectoma, miomectoma, colecistectoma, laminectoma, reemplazo de rodilla o cadera, nefrectoma, procedimiento laparoscpico mayor, reseccin o reconstruccin de tracto digestivo. Excluye: Ciruga de trax o abdomen abierto, reparacin vascular mayor, cuidado posoperatorio en UCI.

CATEGORIA 4: Procedimiento altamente invasivo. Prdida sangunea mayor a 1500ml. Riesgo alto independiente de la anestesia. Incluye: Reconstrucciones ortopdicas mayores, reconstruccin del tracto gastrointestinal, ciruga genitourinaria mayor como prostatectomia retropbica, reparacin vascular mayor sin cuidado postoperatorio en UCI. .

CATEGORIA 5: Procedimiento altamente invasivo. Prdida sangunea, mayor a 1500ml. Riesgo alto independiente de la anestesia. Requiere manejo postoperatorio en UCI. Incluye: Procedimientos cardiotorcicos, intracraneanos, procedimientos mayores orofarngeos, ciruga vascular. Mayor. ______________________________________________________