Sav 2011 Manual Inem

MANUAL DE
SUPORTE AVANADO DE VIDA

Manual de Suporte Avanado de Vida

Segunda Edio 2011

1/2011
Janeiro de 2011, Instituto Nacional de Emergncia Mdica, I.P.

Todos os direitos reservados.
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Emergncia Mdica, I.P

Prefcio da Segunda Edio

Departamento de Formao em Emergncia Mdica
SAV.02.11 Ficha Tcnica

COORDENAO TCNICA
Sofia Madeira

AUTORES
Sofia Madeira

Joo Porto

Fernando Nieves

Amndio Henriques

Nuno Pinto

Guilherme Henriques

Jody Rato


Ficha Tcnica
SAV.02.11

FICHA TCNICA DA PRIMEIRA EDIO
AUTORES
Teresa Pinto
Mdica,
Directora Regional de Delegao de Lisboa, INEM/DRL.

Joo Madeira Lopes
Mdico, Assistente Graduado de Medicina Interna,
Centro Hospitalar de Lisboa Norte

Isabel Santos
Mdica, Assistente Graduada de Cardiologia,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.

SAV.02.11 Ficha Tcnica

FICHA TCNICA DA SEGUNDA EDIO
COORDENAO TCNICA
Sofia Madeira
Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do Centro de Formao de
Coimbra, INEM/DRC

AUTORES
Sofia Madeira
Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do Centro de Formao de
Coimbra, INEM/DRC

Joo Porto
Assistente de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)
Mdico da VMER dos HUC e da VMER do Centro Hospitalar do Mdio Tejo
Formador do CFC e do Ncleo de Formao dos HUC em SAV e Spsis
Mestre em Educao Mdica

Fernando Nieves
Mdico, INEM/DRC
Mdico do CODU, VMER e Heli 4, Formador do CFC

Amndio Henriques
Mdico, Consultor de Medicina Geral e Familiar, Formador do CFC
Responsvel pela DRC de 1996 a 2000, Coordenador do CFL em 2000, Coordenador do
CFC de 2000 a 2006, Coordenador do CODU Coimbra de 2004 a 2006

Nuno Pinto
Enfermeiro, INEM/DRC
Enfermeiro da SIV e Heli 4, Formador do CFC e da ENB

Guilherme Henriques
Enfermeiro, INEM/DRC
Enfermeiro da SIV, Heli 4 e Heli 5, Formador do CFC

Jody Rato
Assistente Tcnico, INEM/DRC, Formador do CFC e da ENB


Ficha Tcnica
SAV.02.11

PROCESSAMENTO DE TEXTO E TRATAMENTO DE IMAGEM
Sofia Madeira Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do CFC,
INEM/DRC
Fernando Nieves Mdico, Formador do CFC, INEM/DRC
Nuno Pinto Enfermeiro, Formador do CFC, INEM/DRC
Guilherme Henriques Enfermeiro, Formador do CFC, INEM/DRC
Jos Maleiro - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC
Henrique Loureno - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC

REVISO DE TEXTO
Sofia Madeira - Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do CFC, INEM/DRC
Regina Pimentel - Mdica, Consultora de Medicina Geral e Familiar, Directora Regional de
Coimbra, INEM/DRC
Lus Meira Mdico, Assistente de Anestesiologia, Director Regional do Porto, INEM/DRP
Raquel Ramos Mdica, Assistente de Anestesiologia, Coordenadora do Centro de
Formao de Lisboa, INEM/DRLVT
Helena Lalanda Castro - Directora do Departamento de Emergncia Mdica, INEM

COLABORARAM NA SEGUNDA EDIO
Jos Antnio Maleiro - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC
Henrique Loureno - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC
Teresa Oliveira - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC
Jacinta Gonalves Psicloga, INEM/DRC

SAV.02.11 ndice [i]

ndice

ndice de Figuras ....................................................................................................................................................................................................ix
ndice de Esquemas ...............................................................................................................................................................................................xi
Lista de acrnimos ...................................................................................................................................................................................................I

CAPTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGNCIA MDICA.....................................................................................................................1
1. CONCEITOS E DEFINIES ...................................................................................................................................................2
1.1. Emergncia Mdica..........................................................................................................................................................2
1.2. Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM) ..........................................................................................................2
2. EVOLUO DA EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR, em PORTUGAL ..................................................................2
2.1. O incio do Socorro a Vtimas de Acidente na Via Pblica, em Lisboa............................................................................2
2.2. O Servio Nacional de Ambulncias (SNA) .....................................................................................................................2
2.3. O Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) .....................................................................................................................3
2.4. O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) .......................................................................................................3
3. FASES DO SIEM .......................................................................................................................................................................7
3.1. Deteco ..........................................................................................................................................................................8
3.2. Alerta ................................................................................................................................................................................8
3.3. Pr-socorro .......................................................................................................................................................................8
3.4. Socorro .............................................................................................................................................................................8
3.5. Transporte ........................................................................................................................................................................8
3.6. Tratamento na Unidade de Sade ...................................................................................................................................8
4. INTERVENIENTES NO SIEM ....................................................................................................................................................9
5. ORGANIZAO DO SIEM ........................................................................................................................................................9
5.1. O INEM .............................................................................................................................................................................9
5.2. CODU .............................................................................................................................................................................10
5.3. AMBULNCIAS ..............................................................................................................................................................12
5.4. MOTAS ...........................................................................................................................................................................13
5.5. UMIPE ............................................................................................................................................................................13
5.6. VMER .............................................................................................................................................................................13
5.7. HELICPTEROS ...........................................................................................................................................................14
5.8. CODU MAR ....................................................................................................................................................................14
5.9. CIAV ...............................................................................................................................................................................14
5.10. Transporte de Recm-Nascidos e Pediatria de Alto Risco ............................................................................................15

CAPTULO 2 - SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO .................................................................................................................................16
INTRODUO ........................................................................................................................................................................................................17
1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA ...........................................................................................................................................18
1.1. Acesso Precoce .............................................................................................................................................................18
1.2. SBV Precoce ..................................................................................................................................................................19
1.3. Cuidados ps-reanimao (SAV) ...................................................................................................................................20
2. RISCOS PARA O REANIMADOR ...........................................................................................................................................21
2.1. Treino de SBV em Manequins .......................................................................................................................................23
3. SBV NO ADULTO ....................................................................................................................................................................24
3.1. Etapas e Procedimentos ................................................................................................................................................25
3.2. Problemas Associados ao SBV .....................................................................................................................................35

[ii] ndice SAV.02.11

4. POSIO LATERAL DE SEGURANA ................................................................................................................................ 36
4.1. Como proceder para colocar uma vtima em PLS: ....................................................................................................... 37
4.2. Como Proceder para Voltar a Colocar a Vtima em Decbito Dorsal: .......................................................................... 40
5. ABORDAGEM DA VIA AREA .............................................................................................................................................. 41
5.1. Obstruo da Via Area (OVA) em Vtima Adulta ........................................................................................................ 41
6. SITUAES ESPECIAIS EM SUPORTE BSICO DE VIDA................................................................................................ 48

CAPTULO 3 - SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA ............................................................................................................... 54
INTRODUO: O PROBLEMA ........................................................................................................................................................................... 55
1. O CONCEITO DE CADEIA DE SOBREVIVNCIA ................................................................................................................ 56
1.1. Acesso precoce aos servios de emergncia ............................................................................................................... 57
1.2. SBV precoce.................................................................................................................................................................. 57
1.3. Desfibrilhao precoce .................................................................................................................................................. 58
1.4. SAV precoce e Cuidados ps-reanimao ................................................................................................................... 59
2. O CURSO DE SAV ................................................................................................................................................................. 59
3. O ALGORITMO DE SAV ........................................................................................................................................................ 60
4. O MANUAL ............................................................................................................................................................................. 60
5. PRINCPIOS DE FORMAO EM REANIMAO ............................................................................................................... 61

CAPTULO 4 PCR: CAUSAS E PREVENO .................................................................................................................................................. 62
INTRODUO ....................................................................................................................................................................................................... 63
1. CAUSAS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA ............................................................................................................ 64
1.1. OBSTRUO DA VIA AREA ...................................................................................................................................... 65
1.2. FALNCIA RESPIRATRIA ......................................................................................................................................... 66
1.3. PATOLOGIA CARDACA .............................................................................................................................................. 67
2. IDENTIFICAO DOS DOENTES EM RISCO DE PCR ....................................................................................................... 69
2.1. EQUIPA MDICA DE EMERGNCIA........................................................................................................................... 69
3. PREVENO DA PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA .................................................................................................... 71
3.1. Obstruo da via area ................................................................................................................................................. 71
3.2. Ventilao inadequada .................................................................................................................................................. 72
3.3. Causas cardacas .......................................................................................................................................................... 73

CAPTULO 5 ABORDAGEM INICIAL DOS SNDROMES CORONRIOS AGUDOS ...................................................................................... 76
INTRODUO ....................................................................................................................................................................................................... 77
1. DEFINIO E FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................................................... 78
1.1. ANGINA (estvel e instvel) .......................................................................................................................................... 78
1.2. ENFARTE DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (EAM s/ SST) ......................... 81
1.3. ENFARTE DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (EAMCSST) .......................... 82
2. DIAGNSTICO DE SNDROMES CORONRIOS AGUDOS ............................................................................................... 82
2.1. HISTRIA CLNICA ...................................................................................................................................................... 82
2.2. EXAME FSICO ............................................................................................................................................................. 82
2.3. EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................................................................... 83
3. AVALIAO DE RISCO ......................................................................................................................................................... 86
4. TERAPUTICA IMEDIATA .................................................................................................................................................... 87
4.1. Medidas gerais comuns a todos os doentes com SCA:................................................................................................ 87
4.2. Estratgias e sistemas de sade .................................................................................................................................. 91
5. TERAPUTICA DE REPERFUSO DO EAM com SST (ou EAM com BCRE de novo) ............................................ 93
5.1. TERAPUTICA DE REPERFUSO ............................................................................................................................. 94
5.2. FRMACOS TROMBOLTICOS ................................................................................................................................... 98

SAV.02.11 ndice [iii]

6. ABORDAGEM SUBSEQUENTE DE DOENTES COM SCA ..................................................................................................99
6.1. Suspeita de Angina Instvel Doentes de baixo risco ..................................................................................................99
6.2. Suspeita de Angina Instvel de alto risco e EAM sem SST ..........................................................................................99
6.3. EAM com SST ................................................................................................................................................................99
7. COMPLICAO DE SCA..................................................................................................................................................... 100
7.1. ARRITMIAS VENTRICULARES ................................................................................................................................. 100
7.2. OUTRAS COMPLICAES DOS SNDROMES CORONRIOS AGUDOS ............................................................. 101
8. REABILITAO CARDACA ............................................................................................................................................... 103
8.1. PREVENO SECUNDRIA ..................................................................................................................................... 103

CAPTULO 6 - ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO ...................................................................................................................... 106
1. CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA ...................................................................................................................... 107
1.1. Reconhecimento da Obstruo da Via Area ............................................................................................................. 108
1.2. Permeabilizao da Via Area usando tcnicas bsicas ........................................................................................... 109
2. ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA ........................................................................................... 112
2.1. Tubos Orofarngeos .................................................................................................................................................... 112
2.2. Tubos Nasofarngeos .................................................................................................................................................. 113
3. VENTILAO ....................................................................................................................................................................... 115
3.1. Tcnicas de abordagem bsica da Via Area ............................................................................................................ 115
3.2. Variantes das Tcnicas de Ventilao ........................................................................................................................ 120
4. TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA ............................................................................................ 122
4.1. Mscara Larngea ....................................................................................................................................................... 123
4.2. Combitube ................................................................................................................................................................... 125
4.3. Entubao traqueal ..................................................................................................................................................... 127
4.4. Cricotirotomia por agulha ............................................................................................................................................ 133
4.5. OXIGNIO ................................................................................................................................................................... 134
5. ASPIRAO ......................................................................................................................................................................... 134

CAPTULO 7 - MONITORIZAO CARDACA E RITMOS ............................................................................................................................... 138
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 139
1. MONITORIZAO CARDACA ........................................................................................................................................... 140
1.1. Monitores Cardacos ................................................................................................................................................... 140
1.2. Elctrodos de Monitorizao ....................................................................................................................................... 140
1.3. Monitorizao aps Paragem Cardaca ...................................................................................................................... 140
1.4. Monitorizao com DAE .............................................................................................................................................. 141
1.5. Diagnstico baseado no registo do monitor cardaco ................................................................................................. 141
2. CONCEITOS BSICOS DE ELECTROFISIOLOGIA .......................................................................................................... 142
3. LEITURA DE UMA TIRA DE RITMO ................................................................................................................................... 142
4. RITMOS DE PARAGEM CARDACA ................................................................................................................................... 147
4.1. Fibrilhao Ventricular (FV) ........................................................................................................................................ 147
4.2. Taquicardia ventricular (TV) ........................................................................................................................................ 148
4.3. Assistolia ..................................................................................................................................................................... 148
4.4. Actividade elctrica sem pulso (aesp) ......................................................................................................................... 149
5. BRADIARRITMIAS ............................................................................................................................................................... 149
5.1. Bloqueios auriculo-ventriculares (BAV) ....................................................................................................................... 150
6. OUTROS RITMOS ................................................................................................................................................................ 151
6.1. RITMOS DE ESCAPE ................................................................................................................................................. 151
6.2. RITMO AGNICO ....................................................................................................................................................... 151

[iv] ndice SAV.02.11

CAPTULO 8 DESFIBRILHAO ELCTRICA .............................................................................................................................................. 158
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 159
1. PR-DESFIBRILHAO ...................................................................................................................................................... 161
1.1. Minimizar a pausa pr-choque .................................................................................................................................... 161
1.2. Elctrodos autocolantes versus ps............................................................................................................................ 161
1.3. SBV antes da desfibrilhao ....................................................................................................................................... 161
2. MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA ........................................................................................................... 162
2.1. Impedncia Transtorcica ........................................................................................................................................... 162
2.2. Posio dos Elctrodos ............................................................................................................................................... 163
2.3. Energia do Choque ..................................................................................................................................................... 165
3. CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA ............................................................................................................... 165
4. SEGURANA ....................................................................................................................................................................... 166
5. ENERGIA DO CHOQUE ....................................................................................................................................................... 167
6. DESFIBRILHADORES ......................................................................................................................................................... 167
6.1. Desfibrilhadores Manuais ............................................................................................................................................ 168
6.2. Desfibrilhadores Bifsicos ........................................................................................................................................... 168

CAPTULO 9 VIAS DE ADMINISTRAO DE FRMACOS .......................................................................................................................... 170
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 171
1. ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS VERSUS CENTRAIS ............................................................................................. 171
1.1. Material ........................................................................................................................................................................ 172
2. ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS................................................................................................................................. 173
2.1. Veias do antebrao ..................................................................................................................................................... 173
2.2. Veia jugular externa .................................................................................................................................................... 173
2.3. Veia femoral ................................................................................................................................................................ 174
3. ACESSOS VENOSOS CENTRAIS ....................................................................................................................................... 174
3.1. Veia jugular interna ..................................................................................................................................................... 174
3.2. Veia subclvia ............................................................................................................................................................. 175
4. VIA INTRASSEA ................................................................................................................................................................ 175
5. VIA ENDOTRAQUEAL ......................................................................................................................................................... 176
6. COMPLICAES DOS ACESSOS VENOSOS ................................................................................................................... 176

CAPTULO 10 - FRMACOS USADOS NA REANIMAO .............................................................................................................................. 178
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 179
1. FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR ................................................................................................... 180
1.1. OXIGNIO ................................................................................................................................................................... 180
1.2. ADRENALINA/EPINEFRINA ....................................................................................................................................... 180
1.3. ATROPINA .................................................................................................................................................................. 181
1.4. AMIODARONA ............................................................................................................................................................ 182
1.5. SULFATO DE MAGNSIO ......................................................................................................................................... 183
1.6. LIDOCANA ................................................................................................................................................................. 184
1.7. BICARBONATO DE SDIO ........................................................................................................................................ 185
1.8. CLCIO ....................................................................................................................................................................... 186
1.9. VASOPRESSINA ........................................................................................................................................................ 187
1.10. FLUIDOS ..................................................................................................................................................................... 187
2. FRMACOS A UTILIZAR NAS DISRITMIAS PERI-PARAGEM ......................................................................................... 188
2.1. ADENOSINA ............................................................................................................................................................... 188

SAV.02.11 ndice [v]

2.2. ATROPINA .................................................................................................................................................................. 189
2.3. AMIODARONA ............................................................................................................................................................ 190
2.4. DIGOXINA ................................................................................................................................................................... 191
2.5. LIDOCANA ................................................................................................................................................................. 192
2.6. AMINOFILINA ............................................................................................................................................................. 192
2.7. DILTIAZEM .................................................................................................................................................................. 192
2.8. ESMOLOL ................................................................................................................................................................... 193
2.9. ISOPRENALINA .......................................................................................................................................................... 194
3. OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM e CUIDADOS PS-REANIMAO ......................... 195
3.1. Frmacos Inotrpicos .................................................................................................................................................. 195
3.2. Frmacos No-Ionotrpicos ........................................................................................................................................ 199

CAPTULO 11 ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA .............................................................................................................. 208
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 209
1. ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA .......................................................................................................... 210
2. RITMOS DESFIBRILHVEIS ............................................................................................................................................... 211
2.1. Tentativa de Desfibrilhao ......................................................................................................................................... 212
2.2. Compresses Torcicas, permeabilizao da Via Area e Ventilao ...................................................................... 215
2.3. Acessos Venosos Perifricos versus Centrais............................................................................................................ 217
2.4. Frmacos .................................................................................................................................................................... 218
2.5. FV persistente ............................................................................................................................................................. 219
3. RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (aesp E ASSISTOLIA) ................................................................................................ 219
3.1. Actividade Elctrica sem pulso (aesp) ........................................................................................................................ 219
3.2. Assistolia ..................................................................................................................................................................... 220
3.3. Etapas da Reanimao ............................................................................................................................................... 221
4. CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS.................................................................................................................... 222
4.1. Hipoxia: ................................................................................................................................................................................ 222
4.2. Hipovolmia: ................................................................................................................................................................ 223
4.3. Hipercalimia, hipocalimia, hipercalcmia, acidmia ou outras alteraes metablicas: ......................................... 223
4.4. Hipotermia: .................................................................................................................................................................. 223
4.5. Pneumotrax hipertensivo: ......................................................................................................................................... 223
4.6. Tamponamento cardaco: ........................................................................................................................................... 224
4.7. Txicos / iatrogenia medicamentosa: .......................................................................................................................... 224
4.8. Tromboembolia pulmonar (TEP): ................................................................................................................................ 224

CAPTULO 12 PACING CARDACO ................................................................................................................................................................ 226
1. ELECTROFISIOLOGIA BSICA ......................................................................................................................................... 227
2. PACING NO INVASIVO ................................................................................................................................................... 229
2.1. Pacing por Percusso................................................................................................................................................ 229
2.2. Pacing Transcutneo ................................................................................................................................................. 230
3. PACING INVASIVO ............................................................................................................................................................ 232
3.1. Pacing temporrio ...................................................................................................................................................... 233
3.2. Pacing permanente.................................................................................................................................................... 235
4. CARDIOVERSORES DESFIBRILHADORES IMPLANTADOS (CDI) ................................................................................. 236

CAPTULO 13 TRATAMENTO DAS DISRITMIAS PERI-PARAGEM ............................................................................................................. 238
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 239
1. CLASSIFICAO E PRINCPIOS DE TRATAMENTO ....................................................................................................... 239

[vi] ndice SAV.02.11

2. SINAIS DE GRAVIDADE ...................................................................................................................................................... 240
3. OPES TERAPUTICAS .................................................................................................................................................. 241
3.1. Frmacos anti-arrtmicos ............................................................................................................................................. 241
3.2. Cardioverso elctrica sincronizada ........................................................................................................................... 241
3.3. Pacing .......................................................................................................................................................................... 242
4. BRADICARDIA ..................................................................................................................................................................... 242
5. TAQUICARDIAS ................................................................................................................................................................... 245
5.1. Taquicardias de QRS alargados ................................................................................................................................. 245
5.2. Taquicardias de QRS estreitos ................................................................................................................................... 246

CAPTULO 14 PCR EM CIRCUNSTNCIAS ESPECIAIS .............................................................................................................................. 250
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 251
1. SITUAES ESPECIAIS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA ................................................................................ 252
1.1. HIPOTERMIA .............................................................................................................................................................. 252
1.2. HIPERTERMIA ............................................................................................................................................................ 255
1.3. AFOGAMENTOS......................................................................................................................................................... 257
1.4. ALTERAES ELECTROLTICAS............................................................................................................................. 260
1.5. INTOXICAES ......................................................................................................................................................... 266
1.6. GRAVIDEZ .................................................................................................................................................................. 269
1.7. ELECTROCUSSO .................................................................................................................................................... 270
1.8. ANAFILAXIA ................................................................................................................................................................ 272
1.9. ASMA .......................................................................................................................................................................... 274
1.10. TRAUMA ..................................................................................................................................................................... 276

CAPTULO 15 - CUIDADOS PS-REANIMAO ............................................................................................................................................. 280
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 281
1. PRIORIDADES PS-REANIMAO ................................................................................................................................... 281
1.1. Via Area e Ventilao: A e B ..................................................................................................................................... 281
1.2. Circulao: C ............................................................................................................................................................... 283
1.3. Disfuno Neurolgica e Exposio: D e E ................................................................................................................ 284
2. EXAMES A PEDIR A TODOS OS DOENTES APS REANIMAO ................................................................................ 286
3. EQUILBRIO CIDO-BASE .................................................................................................................................................. 288
3.1. Interpretao da gasimetria arterial............................................................................................................................. 288
3.2. Oxigenao ................................................................................................................................................................. 290
3.3. Tamponamento ........................................................................................................................................................... 291
3.4. Classificao da alterao cido-base ........................................................................................................................ 291
4. A TRANSFERNCIA do DOENTE ....................................................................................................................................... 294
5. OPTIMIZAO DA PERFUSO E OXIGENAO ............................................................................................................. 294
5.1. Corao ....................................................................................................................................................................... 294
5.2. Crebro ........................................................................................................................................................................ 295
6. PROGNSTICO.................................................................................................................................................................... 295
7. DOAO DE RGOS ....................................................................................................................................................... 297
8. O APOIO EQUIPA DE REANIMAO ............................................................................................................................. 298

CAPTULO 16 REANIMAO INTRA-HOSPITALAR ..................................................................................................................................... 300
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 301
1. PCR NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR ....................................................................................................................... 302
1.1. Reconhecimento e Preveno .................................................................................................................................... 302
1.2. Reanimao ................................................................................................................................................................ 304

SAV.02.11 ndice [vii]

2. EQUIPA DE REANIMAO ................................................................................................................................................. 306
2.1. O Team Leader ........................................................................................................................................................... 306
2.2. A Deciso de Parar ..................................................................................................................................................... 309
2.3. Formao .................................................................................................................................................................... 309

CAPTULO 17 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO ........................................................................................................................... 312
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 313
1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA PEDITRICA ................................................................................................................. 314
2.4. Preveno da Paragem Cardio-Respiratria .............................................................................................................. 314
2.5. Suporte Bsico de Vida ............................................................................................................................................... 315
2.6. Activao do Sistema de Emergncia Mdica ............................................................................................................ 316
2.7. Suporte Avanado de Vida ......................................................................................................................................... 316
3. SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA ................................................................................................................... 316
3.1. Etapas e Procedimentos ............................................................................................................................................. 317
4. SUPORTE BSICO DE VIDA EM NEONATOLOGIA ......................................................................................................... 331
5. OBSTRUO DA VIA AREA NA IDADE PEDITRICA ................................................................................................... 332
5.1. Causas e Reconhecimento ......................................................................................................................................... 332
5.2. Classificao ............................................................................................................................................................... 332
5.3. Sequncia de Actuao na OVA no Lactente ............................................................................................................. 335
5.4. Sequncia de Actuao na OVA na Criana .............................................................................................................. 336
5.5. Sequncia de Actuao na OVA no Lactente ou na Criana Inconsciente ................................................................ 337

CAPTULO 19 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO .................................................................................................................... 340
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 341
1. PREVENO DA PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA .................................................................................................. 342
1.1. Diagnstico da Falncia Respiratria: A e B............................................................................................................... 342
1.2. Diagnstico da Falncia Circulatria: C ...................................................................................................................... 343
1.3. Diagnstico da PCR .................................................................................................................................................... 344
2. ACTUAO NA FALNCIA RESPIRATRIA E CARDACA ............................................................................................ 344
2.1. Via Area ..................................................................................................................................................................... 345
2.2. Respirao .................................................................................................................................................................. 349
2.3. Acesso Vascular .......................................................................................................................................................... 351
2.4. Fluidos e Frmacos ..................................................................................................................................................... 352
2.5. Desfibrilhadores .......................................................................................................................................................... 355
3. ACTUAO NA PCR ALGORITMO DE SAV .............................................................................................................................................. 357
3.1. Ritmos no Desfibrilhveis: Assistolia, aesp ................................................................................................................................. 358
3.2. Ritmos Desfibrilhveis: FV, tvsp .................................................................................................................................................... 358
3.3. Sequncia de Acontecimentos na RCP ......................................................................................................................................... 359
4. ARRITMIAS .......................................................................................................................................................................... 362
4.1. Arritmias Instveis ....................................................................................................................................................... 362
4.2. Arritmias Estveis ........................................................................................................................................................ 364
5. CUIDADOS PS-REANIMAO .................................................................................................................................................................... 365
5.1. Disfuno Neurolgica: ............................................................................................................................................... 365
5.2. Disfuno miocrdica .................................................................................................................................................. 365
5.3. Controlo da Temperatura ............................................................................................................................................ 365
6. PROGNSTICO DA PCR..................................................................................................................................................... 366

CAPTULO 19 REANIMAO NEONATAL .................................................................................................................................................... 368

[viii] ndice SAV.02.11

INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 369
1. PREPARAO DO NASCIMENTO ..................................................................................................................................... 370
1.1. Equipamento e Ambiente ............................................................................................................................................ 370
1.2. Controlo da Temperatura ............................................................................................................................................ 370
2. ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................................................ 371
2.1. Actividade Respiratria ............................................................................................................................................... 371
2.2. Frequncia Cardaca ................................................................................................................................................... 371
2.3. Cor ............................................................................................................................................................................... 371
2.4. Tnus ........................................................................................................................................................................... 371
2.5. Estimulao Tctil ....................................................................................................................................................... 373
2.6. Classificao de Acordo com a Abordagem Inicial ..................................................................................................... 373
3. SUPORTE DE VIDA NO RECM-NASCIDO ....................................................................................................................... 374
3.1. Via Area: A ................................................................................................................................................................ 374
3.2. Respirao: B .............................................................................................................................................................. 375
3.3. Suporte Circulatrio: C ................................................................................................................................................ 376
3.4. Frmacos: D ................................................................................................................................................................ 377
4. SUSPENSO DA REANIMAO ........................................................................................................................................ 378
5. Comunicao com os Pais ................................................................................................................................................. 378

CAPTULO 20 - APOIO AOS FAMILIARES DA VTIMA .................................................................................................................................... 380
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 381
1. CONTACTO INICIAL COM OS FAMILIARES ..................................................................................................................... 381
2. PRESENA DOS FAMILIARES DURANTE A REANIMAO .......................................................................................... 382
2.1. Vantagens da presena dos familiares durante a RCP: ............................................................................................. 382
2.2. Desvantagens da presena de familiares durante a RCP: ......................................................................................... 382
3. A NOTIFICAO DE MORTE .............................................................................................................................................. 383
3.1. Comunicao do falecimento ...................................................................................................................................... 384
4. OBSERVAO DO CADVER ........................................................................................................................................... 385
5. PARTICULARIDADES TNICAS E RELIGIOSAS .............................................................................................................. 385
6. ASPECTOS PRTICOS E LEGAIS ..................................................................................................................................... 385
6.1. Informar os familiares acerca de alguns procedimentos no mbito pr-hospitalar:.................................................... 386
6.2. Informar os familiares acerca de alguns procedimentos no mbito hospitalar: .......................................................... 386
7. A EQUIPA MDICA .............................................................................................................................................................. 386

CAPTULO 21 ASPECTOS TICOS E LEGAIS NA REANIMAO .............................................................................................................. 388
INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 389
1. CRITRIOS DE RCP ............................................................................................................................................................ 389
2. CONCEITO DE NORMA ....................................................................................................................................................... 391
3. PRINCPIOS TICOS ESSENCIAIS .................................................................................................................................... 392
3.1. Morte sbita numa perspectiva global......................................................................................................................... 393
3.2. Prognstico e resultados ............................................................................................................................................. 393
4. DECISES DE NO REANIMAR (DNR) ............................................................................................................................. 393
5. DNR E O PR - HOSPITALAR ............................................................................................................................................ 395
6. CRITRIOS DE SUSPENSO DA RCP .............................................................................................................................. 397
7. COMISSO DE TICA ......................................................................................................................................................... 400

Bibliografia .......................................................................................................................................................................................................... 402

SAV.02.11 ndice [ix]

ndice de Figuras

Captulo 1
Figura 1 - Estrela da Vida com as fases do SIEM .....................................................................................................................................................7

Captulo 2
Figura 2 - Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta ..............................................................................................................................................17
Figura 3 - Avaliao do estado de conscincia .......................................................................................................................................................25
Figura 4 - Primeiro pedido de ajuda ........................................................................................................................................................................25
Figura 5 - Extenso da cabea e elevao do queixo ............................................................................................................................................26
Figura 6 - Activao do sistema de emergncia .....................................................................................................................................................27
Figura 7 - Posicionamento / compresses torcicas ...............................................................................................................................................28
Figura 8 - Colocao da mscara de bolso (pocket mask) / Ventilao boca-mscara .........................................................................................29
Figura 9 - Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual)......................................................................30
Figura 10 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................35
Figura 15 - Desfazer a Posio Lateral de Segurana (PLS) .................................................................................................................................37
Figura 16 - Obstruo da via area .........................................................................................................................................................................39
Figura 17 - Desobstruo da via area, Aplicao das pancadas interescapulares ..............................................................................................41
Figura 18 - Desobstruo da via area, Colocao das mos na Manobra de Heimlich .......................................................................................42
Figura 19 - Desobstruo da via area, Manobra de Heimlich ...............................................................................................................................43

Captulo 3
Figura 20 Cadeia de sobrevivncia .....................................................................................................................................................................52

Captulo 6
Figura 21 Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ........................................................................ 103
Figura 22 Permeabilizao da via area com sub-luxao da mandbula........................................................................................................ 104
Figura 23 Tubo Oro-Faringeo: medio e colocao ........................................................................................................................................ 106
Figura 24 Tubo Naso-Faringeo: medio e colocao ..................................................................................................................................... 107
Figura 25 Pocket Mask ...................................................................................................................................................................................... 109
Figura 26 Ventilao boca-mscara: posio lateral ........................................................................................................................................ 110
Figura 27 Ventilao boca-mscara: posio ceflica ...................................................................................................................................... 111
Figura 28 Dispositivos para administrao de oxignio por inalao ............................................................................................................... 112
Figura 29 Ventilao com Insuflador Manual: 2 reanimadores ......................................................................................................................... 112
Figura 30 Mscara Larngea ............................................................................................................................................................................. 116
Figura 31 Combitube ......................................................................................................................................................................................... 118
Figura 32 Tubo Oro-Traqueal ............................................................................................................................................................................ 120
Figura 33 Kit de Cricotirotomia .......................................................................................................................................................................... 125
Figura 34 Aspirador e aspirao de secrees ................................................................................................................................................. 127

Captulo 7
Figura 35 Ritmo Sinusal Normal........................................................................................................................................................................ 142
Figura 36 Bradicardia Sinusal ........................................................................................................................................................................... 142
Figura 37 Taquicardia Sinusal ........................................................................................................................................................................... 143
Figura 38 BAV do 1 Grau ................................................................................................................................................................................. 143
Figura 39 BAV do 2 Grau Mobitz I (Wenckbach) ............................................................................................................................................. 143
Figura 40 BAV do 2 Grau Mobitz II ................................................................................................................................................................... 143
Figura 41 BAV do 3 Grau ou BAV Completo ................................................................................................................................................... 144
Figura 42 Taquicardia Supra-Ventricular .......................................................................................................................................................... 144
Figura 43 Fibrilhao Auricular.......................................................................................................................................................................... 144
Figura 44 Flutter Auricular ................................................................................................................................................................................. 144
Figura 45 Taquicardia Ventricular ..................................................................................................................................................................... 145

[x] ndice SAV.02.11

Figura 46 Fibrilhao Ventricular Fina ............................................................................................................................................................... 145
Figura 47 Fibrilhao Ventricular Grosseira ...................................................................................................................................................... 145
Figura 48 Traado de Assistolia ........................................................................................................................................................................ 145
Figura 49 Ritmo de PaceMaker ......................................................................................................................................................................... 146
Figura 50 Extra-Sstoles Ventriculares .............................................................................................................................................................. 146
Figura 51 Ritmo Juncional ................................................................................................................................................................................. 146
Figura 52 Torsade de Pointes ........................................................................................................................................................................... 147
Figura 53 Ritmo Agnico ................................................................................................................................................................................... 147

Captulo 8
Figura 54 Exemplo de Onda Bifsica ................................................................................................................................................................ 159

Captulo 12
Figura 55 Sistema Electrofisiolgico Cardaco .................................................................................................................................................. 216

Captulo 17
Figura 56 - Cadeia de sobrevivncia peditrica ................................................................................................................................................... 304
Figura 57 - Avaliao da resposta ........................................................................................................................................................................ 307
Figura 58 - Grito de ajuda ..................................................................................................................................................................................... 308
Figura 59 - Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ......................................................................... 308
Figura 60 -Posio neutra na extenso da cabea no lactente .......................................................................................................................... 308
Figura 61 - Pesquisa de respirao normal (VOS) .............................................................................................................................................. 309
Figura 62 - Posio de recuperao .................................................................................................................................................................... 309
Figura 63 - Ventilao boca-mscara na criana ................................................................................................................................................. 310
Figura 64 - Ventilao boca-a-boca e nariz no lactente ....................................................................................................................................... 310
Figura 65 - Ventilao com mscara de bolso ..................................................................................................................................................... 311
Figura 66 - Pesquisa de corpos estranhos ........................................................................................................................................................... 311
Figura 67 - Pesquisa de sinais de circulao ....................................................................................................................................................... 312
Figura 68 - Compresses torcicas no lactente ................................................................................................................................................... 314
Figura 69 - Compresses torcicas na criana .................................................................................................................................................... 314
Figura 70 - Ventilao na criana ......................................................................................................................................................................... 315
Figura 71 - Ventilaes sem perder a referncia do ponto das compresses torcicas ..................................................................................... 315
Figura 72 - Ventilaes e compresses torcicas com dois reanimadores ......................................................................................................... 316
Figura 73 - Pancadas interescapulares no lactente ............................................................................................................................................. 324
Figura 74 - Compresses torcicas no lactente ................................................................................................................................................... 324
Figura 75 - Pancadas inter-escapulares e compresses abdominais na criana ................................................................................................ 325

SAV.02.11 ndice [xi]

ndice de Esquemas

Captulo 2
Esquema 1 - Algoritmo de SBV Adulto ...................................................................................................................................................................31
Esquema 2 - Algoritmo de Desobstruo da Via Area no Adulto ........................................................................................................................41

Captulo 5
Esquema 3 Sndromes Coronrios Agudos ..........................................................................................................................................................74
Esquema 4 Algoritmo de abordagem inicial do Sndrome Coronrio Agudo .......................................................................................................82

Captulo 8
Esquema 5 - Algoritmo de Desfibrilhao Automtica Externa ........................................................................................................................... 151

Captulo 11
Esquema 6 - Algoritmo de SAV Adulto ................................................................................................................................................................ 199

Captulo 13
Esquema 7 - Algoritmo de tratamento das Bradiarritmias.................................................................................................................................... 233
Esquema 8 - Algoritmo de tratamento das Taquiarritmias ................................................................................................................................... 237

Captulo 16
Esquema 9 - Algoritmo de Reanimao Intra-Hospitalar ..................................................................................................................................... 296

Captulo 17
Esquema 10 - Algoritmo de SBV Peditrico ......................................................................................................................................................... 306
Esquema 11 - Obstruo da Via Area por corpo Estranho em Pediatria ........................................................................................................... 323

Captulo 18
Esquema 12 - Algoritmo de SAV Peditrico ......................................................................................................................................................... 344

Captulo 18
Esquema 13 - Algoritmo de Suporte de Vida Neonatal........................................................................................................................................ 355

[xii] ndice SAV.02.11

SAV.02.11 Lista de Acrnimos [I]

LISTA DE ACRNIMOS

AAS

cido acetilsaliclico
ABC Via Area, Ventilao, Circulao
AEsp Actividade elctrica sem pulso
AINEs Anti-inflamatrios no esterides
ANPC Autoridade Nacional de Proteco Civil
ARAII Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II
AutoPulse Cinta de Reanimao por Disperso de Presso
AVC Acidente Vascular Cerebral
BAV Bloqueio Aurculo-Ventricular
BCRE Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo
bpm Batimentos por minuto
BRE Bloqueio de Ramo Esquerdo
cpm Ciclos por minuto
CAPIC Centro de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise
CDI Cardioversor Desfibrilhador Implantado
CIAV Centro de Informao Antivenenos
CO2 Dixido de Carbono
CODU Centros de Orientao de Doentes Urgentes
CODU MAR Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar
CoSTR International Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations
CVP Cruz Vermelha Portuguesa
DAE Desfibrilhao Automtica Externa
DNI Dinitrato de Isossorbido
DNR Deciso de No Reanimar / Doente a No Reanimar
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EAD Exames Auxiliares de Diagnstico
ECG Electrocardiograma
ECG 12d Electrocardiograma de 12 derivaes
ECIE Equipas de cuidados intensivos externas
EEM Equipas de emergncia mdica
EAM com SST Enfarte Agudo do miocrdio com supra-desnivelamento do ST
EAM sem SST Enfarte Agudo do miocrdio sem supra-desnivelamento do ST
EOT Entubao Oro-Traqueal
ERC European Resuscitation Council
ETCO2 CO2 tele-expiratrio
EV Endovenoso
FA Fibrilhao Auricular
FC Frequncia Cardaca
FiO2 Fraco de O2 no ar inspirado

[II] Lista de Acrnimos SAV.02.11

FR

Frequncia Respiratria
FV Fibrilhao Ventricular
FV/TV Fibrilhao Ventricular / Taquicardia Ventricular
GCS Glasgow Coma Scale
GEM Gabinete de Emergncia Mdica
Gp IIb/IIIa Glicoprotena IIb/IIIa
GSA Gasimetria de Sangue Arterial
HBPM Heparinas de baixo peso molecular
HNF Heparina no fraccionada
ICP Interveno coronria percutnea
ICPP Interveno coronria percutnea primria
IECA Inibidor da enzima de converso da angiotensina
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica
IO Intra-ssea
LCR Lquido cefalo-raquidiano
LUCAS Sistema de RCP da Universidade de Lund
ML Mscara larngea
MNI Mononitrato de Isossorbido
Ndulo AV Ndulo Aurculo-Ventricular
NTG Nitroglicerina
NRBQ Nuclear, Radiolgico, Biolgico e Qumico
O2 Oxignio
OVA Obstruo da Via Area
OVA CE Obstruo da Via Area por Corpo Estranho
per os por via oral
PCR Paragem Cardio-respiratria
PCR-PH Paragem Cardio-respiratria - pr hospitalar
PEM Posto de Emergncia Mdica
PLS Posio Lateral de Segurana
PNI Presso No-invasiva
Ps-PCR Ps-Paragem Cardio-respiratria
PSP Policia Segurana Publica
RCE Retorno da Circulao Espontnea
RCP Reanimao Cardio-Pulmonar
SAE Servio de Ambulncias de Emergncia
SaO2 Saturao da hemoglobina no sangue arterial
SAV Suporte Avanado de Vida
SBV Suporte Bsico de Vida
SCA Sndrome Coronrio Agudo
SCA-EAM sem SST Sndrome Coronrio Agudo /Enfarte do Miocrdio sem supra-desnivelamento do ST
SF Soro fisiolgico
SHEM Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica

SAV.02.11 Lista de Acrnimos [III]

SIEM

Sistema Integrado de Emergncia Mdica
SIV Suporte Imediato de Vida
SNA Servio Nacional de Ambulncias
SNC Sistema Nervoso Central
SNG Sonda Naso-gstrica
SNP Sistema Nervoso Perifrico
SpO2 Saturao da hemoglobina medida por oximetria de pulso ou saturao perifrica
SU Servio de urgncia
SVP Suporte de Vida Peditrico
TA Tenso Arterial
TAE Tcnico de Ambulncia de Emergncia
TCE Traumatismo Cranio-Enceflico
TEP Tromboembolia Pulmonar
TAS Tripulante de Ambulncia de Socorro
TOT Tubo Oro-Traqueal
TSV Taquicardia Supra-Ventricular
TV Taquicardia Ventricular
TVsp Taquicardia Ventricular sem pulso
UCI Unidade de Cuidados Intensivos
UdT Unidades de dor Torcica
UMIPE Unidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia
VA Via Area
VIC Viaturas de Interveno em Catstrofe
VIH Vrus da Imunodeficincia Humana
VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao
VOS

Ver, Ouvir e Sentir

[IV] Lista de Acrnimos SAV.02.11

SAV.02.11 1 - Sistema Integrado de Emergncia Mdica 1/403

CAPTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGNCIA MDICA

OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de:
1. Descrever a organizao e o funcionamento do Sistema Integrado de Emergncia
Mdica.

2/403 1- Sistema Integrado de Emergncia Mdica SAV.02.11

1. CONCEITOS E DEFINIES

1.1. Emergncia Mdica

a actividade na rea da sade que abrange tudo o que se passa desde o local onde
ocorre uma situao de emergncia at ao momento em que se conclui, no
estabelecimento de sade adequado, o tratamento definitivo que aquela situao exige.

1.2. Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM)

Conjunto de aces coordenadas, de mbito extra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar,
que resultam da interveno activa e dinmica dos vrios componentes do sistema de
sade nacional, de modo a possibilitar uma actuao rpida, eficaz e com economia de
meios em situaes de emergncia mdica. Compreende toda a actividade de
urgncia/emergncia, nomeadamente o sistema de socorro pr-hospitalar, o transporte, a
recepo hospitalar e a adequada referenciao do doente urgente/emergente.

2. EVOLUO DA EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR, em
PORTUGAL

2.1. O incio do Socorro a Vtimas de Acidente na Via Pblica, em Lisboa.
Em 1965 iniciou-se o socorro a vtimas de acidente na via pblica em Lisboa. As
ambulncias eram activadas atravs do nmero de telefone 115, a tripulao era
constituda por elementos da Polcia de Segurana Pblica (PSP) e o transporte efectuado
para o hospital. O servio estendeu-se de seguida s cidades do Porto, Coimbra, Aveiro,
Setbal e Faro.

2.2. O Servio Nacional de Ambulncias (SNA)
Com o objectivo de assegurar a orientao, a coordenao e a eficincia das actividades
respeitantes prestao de primeiros socorros a sinistrados e doentes e ao respectivo
transporte foi criado, em 1971, o Servio Nacional de Ambulncias (SNA). Este servio
constituiu os chamados Postos de Ambulncia SNA, dotados de ambulncias com


equipamento sanitrio e de telecomunicaes, sedeadas na PSP (nas cidades de Lisboa,
Porto, Coimbra e Setbal), na GNR e em Corporaes de Bombeiros, organizando uma
rede que abrangia todo o pas.

2.3. O Gabinete de Emergncia Mdica (GEM)
No ano de 1980, aps um ano de trabalho desenvolvido por uma Comisso de Estudo de
Emergncia Mdica e que culminou com a apresentao de uma proposta de
desenvolvimento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), foi constitudo o
Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) que tinha como principal atribuio a elaborao
de um projecto de organismo que viesse a desenvolver e coordenar o Sistema Integrado
de Emergncia Mdica (SIEM).

2.4. O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM)
Como resultado do trabalho desenvolvido pelo GEM, em 1981 foi criado o Instituto
Nacional de Emergncia Mdica (INEM) sendo extintos o SNA e o GEM.

O INEM, dispondo partida dos meios de socorro/transporte (instalados pelo SNA na PSP
e em Quartis de Bombeiros), das centrais 115 e de uma rede de avisadores SOS
colocados em estradas nacionais e, tendo como principal objectivo o desenvolvimento e
coordenao do SIEM, reorganiza e desenvolve as Centrais de Emergncia e os
Avisadores SOS e remodela os Postos de Ambulncia, estabelecendo acordos com
Bombeiros, Polcia e Cruz Vermelha para a constituio de Postos de Emergncia Mdica
(PEM) e Postos Reserva.

2.4.1. O Centro de Informao Antivenenos (CIAV)
Logo no ano seguinte, o INEM pe em funcionamento na sua sede a primeira Central
medicalizada de informao toxicolgica, o Centro de Informao Antivenenos (CIAV).
Criado em 16 de Junho de 1982 no INEM, o CIAV teve a sua origem no SOS - Centro
Informativo de Intoxicaes, servio privado fundado em 1963 pelo mdico Filipe Vaz, o
qual mais tarde viria a ceder toda a documentao deste Centro ao INEM.

2.4.2. O Centro de Formao de Lisboa
Nos anos seguintes o INEM pe em funcionamento o Centro de Formao de Lisboa, que
tem como finalidade a formao de Mdicos, Enfermeiros, Operadores de Central e
Tripulantes de Ambulncia em Tcnicas de Emergncia Mdica.


Actualmente existem Centros de Formao em Lisboa, Porto, Coimbra e Faro

2.4.3. Os Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU)
O INEM desenvolve e pe a funcionar em Lisboa, em 1987 o primeiro Centro de
Orientao de Doentes Urgentes (CODU), uma nova central medicalizada para
atendimento das chamadas de emergncia mdica, triagem telefnica, aconselhamento e
accionamento dos meios de emergncia adequados.

Na actualidade existem quatro Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU),
situados em Lisboa, Porto, Coimbra e Faro. Fazem a cobertura de todo o territrio do
continente, medicalizando o alerta (os pedidos socorro da rea da Emergncia Mdica
feitos atravs do 112, o Nmero Europeu de Emergncia).

2.4.4. O subsistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco
Ainda em 1987, com o objectivo de prestar uma melhor e mais adequada assistncia e
transporte medicalizado a prematuros e recm-nascidos em risco, para uma unidade de
sade com neonatologia, o INEM implementa o subsistema de Transporte de Recm-
Nascidos de Alto Risco.

O INEM mantm este subsistema de assistncia e transporte com a colaborao dos
Hospitais Peditricos no Porto e Coimbra, e da Maternidade Alfredo da Costa em Lisboa,
tendo alargado o seu mbito a todos os grupos etrios peditricos.

2.4.5. As Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER)
Complementando e melhorando a medicalizao do socorro e do transporte, o INEM
implementa em 1989 um sistema que consiste na deslocao de uma viatura ligeira com
uma equipa mdica e equipamento adequado, Viatura Mdica de Emergncia e
Reanimao (VMER) que, sob orientao do CODU Lisboa, no s pode acorrer a
situaes de extrema urgncia, no domiclio ou na via pblica, medicalizando o seu
transporte, como pode acorrer e apoiar o socorro/transporte de doentes que se desloquem
para unidades de Sade em ambulncias de socorro, medicalizando-as.


Na actualidade, este tipo de socorro medicalizado estende-se a todo o territrio do
continente, tambm com colaborao dos Hospitais das reas geogrficas de referncia,
com equipas mdicas formadas pelo INEM e coordenadas pelos CODU.

2.4.6. O Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR)
De modo a permitir o aconselhamento mdico, o eventual accionamento de meios de
evacuao e o encaminhamento hospitalar de situaes de emergncia que se verifiquem
em inscritos martimos o INEM implementa, em 1989, o Centro de Orientao de Doentes
Urgentes Mar (CODU MAR).

2.4.7. O Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM)
Tendo como objectivo a melhoria da assistncia e do transporte de doentes crticos para as
unidades de sade mais adequadas, em Julho de 1997, o INEM implementou o Servio de
Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM), colocando em servio dois aparelhos
dedicados em exclusivo Emergncia Mdica, o Heli 1 no aerdromo de Tires (em
Cascais) e o Heli 2 no aerdromo de Espinho. Actualmente, o Heli 1 est sediado em
Salemas e o Heli 2 no Hospital de Pedro Hispano, em Matosinhos.

Estes helicpteros, inicialmente a funcionar apenas durante o perodo diurno, passaram a
funcionar 24 horas por dia em Outubro de 2002.

Durante o ano de 2000, em colaborao com o antigo Servio Nacional de Bombeiros,
actualmente Autoridade Nacional de Proteco Civil (ANPC), foi iniciado o Helitransporte
nocturno de doentes crticos, atravs da medicalizao do Helicptero de Santa Comba
Do. Para isso, alm de garantir o material necessrio, o INEM passou a assegurar a
presena fsica de uma equipa mdica durante a noite na Base de Santa Comba Do at
2010.

Em Abril de 2010, iniciaram a sua actividade mais 3 helicpteros dedicados em exclusivo
Emergncia Mdica: o Heli 3 em Macedo de Cavaleiros, o Heli 4 em Santa Comba Do e o
Heli 5 em Loul.

Actualmente, o Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (SHEM) funciona vinte e
quatro horas por dia, cobrindo todo o territrio do continente, com 5 aeronaves.


2.4.8. O Servio de Ambulncias de Emergncia (SAE)
Com a mobilizao nacional motivada pela realizao do Campeonato da Europa de
Futebol de 2004, o maior evento desportivo at a realizado em Portugal, integrado nos
preparativos necessrios para garantir que esse evento viesse a ser um xito e onde o
INEM teve um papel preponderante, foi criado o Servio de Ambulncias de Emergncia
(SAE), inicialmente em Lisboa e no Porto. Assim, a partir do Euro 2004 o INEM comeou
a dispor de ambulncias de Suporte Bsico de Vida (SBV) com a valncia de
Desfibrilhao Automtica Externa (DAE), tripuladas por Tcnicos de Ambulncia de
Emergncia (TAE), devidamente qualificados.

No mbito do SAE foram ainda implementados, em Lisboa e no Porto, os Motociclos de
Emergncia Mdica. Tripulados por um TAE, estes meios permitem um socorro
particularmente rpido em situaes onde o intenso trnsito citadino poderia condicionar
algum atraso.

A partir de 2007, com o enquadramento proporcionado pela Reestruturao da Rede de
Urgncias planeada pelo Ministrio da Sade, o SAE estendeu-se a todo o territrio
nacional. Ainda no mbito da Reestruturao da Rede de Urgncias, foram criadas as
ambulncias de Suporte Imediato de Vida (SIV), tripuladas por 1 TAE e 1 Enfermeiro.

2.4.9. O Centro de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise (CAPIC)
Tambm desde 2004, o INEM dispe de Psiclogos que permitem melhorar a resposta
dada em diversas situaes de emergncia. Para atingir este objectivo, foi criado o Centro
de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise (CAPIC).

Os psiclogos do CAPIC garantem, 24 horas por dia, o apoio psicolgico das chamadas
telefnicas recebidas nos CODU que o justifiquem e, atravs das UMIPE (Unidades Mveis
de Interveno Psicolgica de Emergncia) podem ser accionados para o local das
ocorrncias onde seja necessria a sua presena.

O CAPIC assegura ainda a prestao de apoio psicolgicos aos operacionais do SIEM, em
todas as situaes em que estes so confrontados com elevados nveis de stress.


2.4.10. Outros Meios do INEM

Alm dos servios e dos meios de interveno j referidos, o INEM dispe ainda de vrios
meios com capacidade de interveno em situaes excepcionais, nomeadamente
catstrofes ou acidentes graves de que resultem vtimas em nmeros elevados.

Entre estes meios podem ser referidas as Viaturas de Interveno em Catstrofe (VIC), as
viaturas para interveno em situaes envolvendo agentes NRBQ (Nuclear &
Radiolgicos, Biolgicos e Qumicos) e o Hospital de Campanha.
As VIC esto sedeadas em cada uma das quatro Delegaes Regionais do INEM (Lisboa,
Porto, Coimbra, e Faro) e podem ser accionadas a qualquer momento. Estas viaturas
permitem a montagem de Postos Mdicos Avanados, melhorando as condies em que
as equipas dos vrios meios de socorro intervm e permitindo a prestao de melhores
cuidados de Emergncia no local das ocorrncias.

As viaturas NRBQ dispem dos equipamentos adequados interveno em situaes
envolvendo radioactividade, agentes biolgicos ou agentes qumicos.

O Hospital de Campanha garante ao INEM a capacidade de montar rapidamente uma
estrutura provisria de tipo hospitalar que permite receber, assistir e, se necessrio, manter
em regime de internamento um nmero considervel de doentes. Constitudo por vrios
mdulos que permitem dimensionar o Hospital de Campanha em funo de necessidades
especficas, alm de vrias enfermarias, dispe de um Bloco Operatrio e uma Unidade de
Cuidados Intensivos e capacidade para realizao de vrias anlises e radiografias.

3. FASES DO SIEM
Tendo como base o smbolo da Estrela da Vida, a cada uma das suas hastes corresponde
uma fase do SIEM.


Captulo 1. Figura 1 - Estrela da Vida com as diversas fases do SIEM

3.1. Deteco
Corresponde ao momento em que algum se apercebe da existncia de uma ou mais
vtimas de doena sbita ou acidente.

3.2. Alerta
a fase em que se contactam os servios de emergncia, utilizando o Nmero Europeu de
Emergncia - 112.

3.3. Pr-socorro
Conjunto de gestos simples que podem e devem ser efectuados at chegada do socorro.

3.4. Socorro
Corresponde aos cuidados de emergncia iniciais efectuados s vtimas de doena sbita
ou de acidente, com o objectivo de as estabilizar, diminuindo assim a morbilidade e a
mortalidade.

3.5. Transporte
Consiste no transporte assistido da vtima numa ambulncia com caractersticas, tripulao
e carga bem definidas, desde o local da ocorrncia at unidade de sade adequada,
garantindo a continuao dos cuidados de emergncia necessrios.

3.6. Tratamento na Unidade de Sade


Esta fase corresponde ao tratamento no servio de sade mais adequado ao estado clnico
da vtima. Em alguns casos excepcionais, pode ser necessria a interveno inicial de um
estabelecimento de sade onde so prestados cuidados imprescindveis para a
estabilizao da vtima, com o objectivo de garantir um transporte mais seguro para um
hospital mais diferenciado e/ou mais adequado situao.

4. INTERVENIENTES NO SIEM

So intervenientes no sistema:
O pblico;
Operadores das Centrais de Emergncia 112;
Tcnicos dos CODU;
Agentes da autoridade;
Bombeiros;
Tripulantes de ambulncia;
Tcnicos de Ambulncia de Emergncia;
Mdicos e enfermeiros;
Pessoal tcnico hospitalar;
Pessoal tcnico de telecomunicaes e de informtica.

5. ORGANIZAO DO SIEM

A capacidade de resposta adequada, eficaz e em tempo oportuno dos sistemas de
emergncia mdica, s situaes de emergncia, um pressuposto essencial para o
funcionamento da cadeia de sobrevivncia (Captulo 2).

5.1. O INEM

O INEM - Instituto Nacional de Emergncia Mdica, o organismo do Ministrio da Sade
ao qual cabe coordenar o funcionamento do Sistema Integrado de Emergncia Mdica
(SIEM), no territrio de Portugal Continental, de forma a garantir s vtimas em situao de


emergncia a pronta e correcta prestao de cuidados de sade. A prestao de socorros
no local da ocorrncia, o transporte assistido das vtimas para o hospital adequado e a
articulao entre os vrios intervenientes no SIEM (hospitais, bombeiros, polcia, etc.), so
as principais tarefas do INEM.

A organizao da resposta emergncia, fundamental para a cadeia de sobrevivncia,
simboliza-se pelo Nmero Europeu de Emergncia - 112 e implica, a par do
reconhecimento da situao e da concretizao de um pedido de ajuda imediato, a
existncia de meios de comunicao e equipamentos necessrios para uma capacidade de
resposta pronta e adequada.

O INEM, atravs do Nmero Europeu de Emergncia - 112, dispe de vrios meios para
responder com eficcia, a qualquer hora, a situaes de emergncia mdica.

As chamadas de emergncia efectuadas atravs do nmero 112 so atendidas em
Centrais de Emergncia da PSP. Actualmente, no territrio de Portugal Continental, as
chamadas que dizem respeito a situaes de sade so encaminhadas para os CODU do
INEM em funcionamento em Lisboa, Porto, Coimbra, e Faro.

5.2. CODU

Compete aos CODU atender e avaliar no mais curto espao de tempo os pedidos de
socorro recebidos, com o objectivo de determinar os recursos necessrios e adequados a
cada caso. O funcionamento dos CODU assegurado em permanncia por mdicos e
tcnicos, com formao especfica para efectuar:
O atendimento e triagem dos pedidos de socorro;
O aconselhamento de pr-socorro, sempre que indicado;
A seleco e accionamento dos meios de socorro adequados;
O acompanhamento das equipas de socorro no terreno;
O contacto com as unidades de sade, preparando a recepo hospitalar dos
doentes.


Em caso de acidente ou doena sbita ligue, a qualquer hora, 112. A sua colaborao
fundamental para permitir um rpido e eficaz socorro s vtimas, pelo que fundamental
que faculte toda a informao que lhe seja solicitada.

Ao ligar 112 dever estar preparado para informar:
A localizao exacta da ocorrncia e pontos de referncia do local, para facilitar a
chegada dos meios de socorro;
O nmero de telefone de contacto;
O que aconteceu (ex. acidente, parto, falta de ar, dor no peito etc.);
O nmero de pessoas que precisam de ajuda;
Condio em que se encontra(m) a(s) vtima(s);
Se j foi feita alguma coisa (ex. controlo de hemorragia);
Qualquer outro dado que lhe seja solicitado (ex. se a vtima sofre de alguma doena
ou se as vtimas de um acidente esto encarceradas).

Ao ligar 112, esteja preparado para responder a:
O Qu? Onde? Como? Quem?

Siga sempre as instrues que lhe derem, elas constituem o pr-socorro e so
fundamentais para ajudar a(s) vtima(s). Desligue apenas o telefone quando lhe for
indicado e esteja preparado para ser contactado posteriormente para algum esclarecimento
adicional.

Os CODU tm sua disposio diversos meios de comunicao e de actuao no terreno,
como sejam as Ambulncias INEM, os Motociclos de Emergncia, as VMER e os
Helicpteros de Emergncia Mdica. Atravs da criteriosa utilizao dos meios de
telecomunicaes ao seu dispor, tm capacidade para accionar os diferentes meios de
socorro, apoi-los durante a prestao de socorro no local das ocorrncias e, de acordo
com as informaes clnicas recebidas das equipas no terreno, seleccionar e preparar a
recepo hospitalar dos diferentes doentes.


5.3. AMBULNCIAS

As ambulncias de socorro coordenadas pelos CODU esto localizadas em vrios pontos
do pas, associadas s diversas delegaes do INEM, sedeadas em Corpos de Bombeiros
ou nas Delegaes da Cruz Vermelha Portuguesa (CVP). A maior parte das Corporaes
de Bombeiros estabeleceu com o INEM protocolos para se constiturem como Postos de
Emergncia Mdica (PEM) ou Postos Reserva. Muitas das Delegaes da CVP so Postos
Reserva.

As Ambulncias dos Postos de Emergncia Mdica (PEM) so ambulncias de socorro do
INEM, colocadas em corpos de Bombeiros com os quais o INEM celebrou protocolos,
destinadas estabilizao e transporte de doentes que necessitem de assistncia durante
o transporte, cuja tripulao e equipamento permitem a aplicao de medidas de Suporte
Bsico de Vida. A tripulao constituda por dois elementos da corporao e, pelo menos
um deles deve estar habilitado com o Curso de TAS (Tripulante de Ambulncia de
Socorro). O outro tripulante, no mnimo, deve estar habilitado com o Curso de TAT
(Tripulante de Ambulncia de Transporte).

As Ambulncias SBV do INEM so ambulncias de socorro, igualmente destinadas
estabilizao e transporte de doentes que necessitem de assistncia durante o transporte,
cuja tripulao e equipamento permitem a aplicao de medidas de Suporte Bsico de Vida
e Desfibrilhao Automtica Externa. So tripuladas por 2 TAE do INEM, devidamente
habilitados com os Cursos de TAS (Tripulante de Ambulncia de Socorro), Conduo de
Emergncia e DAE (Desfibrilhao Automtica Externa).

As Ambulncias SIV do INEM constituem um meio de socorro em que, alm do descrito
para as SBV, h possibilidade de administrao de frmacos e realizao de actos
teraputicos invasivos, mediante protocolos aplicados sobre superviso mdica. So
tripuladas por 1 TAE e 1 Enfermeiro do INEM, devidamente habilitados. Actuam na
dependncia directa dos CODU, e esto localizadas em unidades de sade.
Tm como principal objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o acompanhamento durante o
transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em situaes de emergncia.


5.4. MOTAS

As Motas de Emergncia, tripuladas por um TAE, graas sua agilidade no meio do
trnsito citadino, permitem a chegada mais rpida do primeiro socorro junto de quem dele
necessita. Reside aqui a sua principal vantagem relativamente aos meios de socorro
tradicionais.
Naturalmente limitada em termos de material a deslocar, a carga da moto inclui
Desfibrilhador Automtico Externo, oxignio, adjuvantes da via area e ventilao,
equipamento para avaliao de sinais vitais e glicemia capilar entre outros. Tudo isto
permite ao TAE a adopo das medidas iniciais, necessrias estabilizao da vtima at
que estejam reunidas as condies ideais para o seu eventual transporte.

5.5. UMIPE

As Unidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia (UMIPE) so veculos de
interveno concebidos para transportar um psiclogo do INEM para junto de quem
necessita de apoio psicolgico, como por exemplo, sobreviventes de acidentes graves,
menores no acompanhados ou familiares de vtimas de acidente ou doena sbita fatal.
conduzida por um elemento com formao em conduo de veculos de emergncia.
Actuam na dependncia directa dos CODU, tendo por base as Delegaes Regionais.

5.6. VMER

As Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao (VMER) so veculos de interveno
pr-hospitalar, concebidos para o transporte de uma equipa mdica ao local onde se
encontra o doente. Com equipas constitudas por um mdico e um enfermeiro, dispem de
equipamento para Suporte Avanado de Vida em situaes do foro mdico ou
traumatolgico.

Actuam na dependncia directa dos CODU, tendo uma base hospitalar, isto , esto
localizadas num hospital. Tm como principal objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o
acompanhamento mdico durante o transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em
situaes de emergncia.


5.7. HELICPTEROS

Os Helicpteros de Emergncia Mdica do INEM so utilizados no transporte de doentes
graves entre unidades de sade ou entre o local da ocorrncia e a unidade de sade.
Esto equipados com material de Suporte Avanado de Vida, sendo a tripulao composta
por um mdico, um enfermeiro e dois pilotos.

Os CODU coordenam:
Ambulncias de socorro dos Bombeiros e da CVP;
Ambulncias SBV e SIV do INEM;
Motociclos de Emergncia;
UMIPE;
VMER;
Helicpteros.

O INEM presta tambm orientao e apoio noutros campos da emergncia tendo, para tal,
criado vrios sub-sistemas:

5.8. CODU MAR

O Centro de Orientao de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) tem por misso prestar
aconselhamento mdico a situaes de emergncia que se verifiquem em inscritos
martimos. Se necessrio, o CODU MAR pode accionar a evacuao do doente e organizar
o acolhimento em terra e posterior encaminhamento para o servio hospitalar adequado.

5.9. CIAV

O Centro de Informao Antivenenos (CIAV) um centro mdico de informao
toxicolgica. Presta informaes referentes ao diagnstico, quadro clnico, toxicidade,
teraputica e prognstico da exposio a txicos em intoxicaes agudas ou crnicas

O CIAV presta um servio nacional, cobrindo a totalidade do pas. Tem disponveis
mdicos especializados, 24 horas por dia, que atendem consultas de mdicos, outros
profissionais de sade e do pblico em geral.


Em caso de intoxicao ligue:
CIAV
808 250 143

5.10. Transporte de Recm-Nascidos e Pediatria de Alto Risco
O Subsistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco um servio de transporte
inter-hospitalar de emergncia, permitindo o transporte e estabilizao de bebs
prematuros, recm-nascidos e crianas em situao de risco de vida, para hospitais com
Unidades de Neonatologia, Cuidados Intensivos Peditricos e/ou determinadas
especialidades ou valncias.

As ambulncias deste Subsistema dispem de um Mdico especialista, um Enfermeiro e
um TAE, estando dotadas com todos os equipamentos necessrios para estabilizar e
transportar os doentes peditricos.

Em 2010 foi concludo o processo de alargamento do mbito deste servio ao transporte de
todos os grupos etrios peditricos. Este servio funciona 24 horas por dia, todos os dias
do ano.

TPICOS A RETER
fundamental saber ligar 112 e dar a informao correcta e adequada;
Todos ns somos intervenientes no SIEM;
Actualmente o INEM atravs dos CODU e dos seus meios cobre a totalidade do
territrio continental.

Para mais informaes: www.inem.pt

16/403 2 Suporte Bsico de Vida SAV.02.11

CAPTULO 2 - SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO

OBJECTIVOS

1. Descrever os elos da Cadeia de Sobrevivncia;
2. Reconhecer a importncia de cada um dos elos desta cadeia;
3. Identificar as principais causas de Paragem Cardio-Respiratria (PCR);
4. Listar e descrever as tcnicas de reanimao em vtima adulta de acordo com o
algoritmo;
5. Listar e descrever os passos para colocar a vtima em Posio Lateral de
Segurana (PLS);
6. Reconhecer a obstruo da via area no adulto;
7. Listar e descrever a sequncia de procedimentos adequada desobstruo da via
area no adulto.

SAV.02.11 2 Suporte Bsico de Vida 17/403

INTRODUO

- Emergncia mdica, boa tarde.
- Mande-me uma ambulncia, rpido! O meu vizinho acabou de desmaiar e est a ficar
roxo!

- Ele respira?
- Acho que no. Depressa! Querem deixar o homem morrer?

- A ambulncia vai j a caminho, bem como uma equipa mdica. Quer fazer alguma coisa
para ajudar a salvar o seu vizinho? Sabe fazer suporte bsico de vida?

- Eu j lhe disse que o que quero uma ambulncia......

Quando surge uma paragem cardaca e/ou respiratria as hipteses de sobrevivncia para
a vtima variam em funo do tempo de interveno. A medicina actual tem recursos que
permitem recuperar para a vida activa, vtimas de paragem cardaca e respiratria desde
que sejam assegurados os procedimentos adequados em tempo oportuno. Se o episdio
ocorrer num estabelecimento de sade, em princpio, sero iniciadas de imediato
manobras de suporte bsico e avanado de vida, pelo que existe uma maior probabilidade
de sucesso.

No entanto, a grande maioria das paragens Cardio-Respiratrias ocorre fora de qualquer
estabelecimento de sade. No mercado, no caf, em casa, no centro comercial ou no meio
de uma estrada. Na sequncia de um acidente ou de uma doena sbita. A probabilidade
de sobrevivncia e recuperao nestas situaes depende da capacidade de quem
presencia o acontecimento saber quando e como pedir ajuda, e iniciar de imediato Suporte
Bsico de Vida (SBV).

A chegada de um meio de socorro ao local, ainda que muito rpida pode demorar tanto
como... 6 minutos! As hipteses de sobrevivncia da vtima tero cado de 98% para...11%
se os elementos que presenciaram a situao no souberem actuar em conformidade.

Em condies ideais, todo o cidado devia estar preparado para saber fazer SBV.


1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA

luz do conhecimento actual, considera-se que h trs atitudes que modificam os
resultados no socorro s vtimas de paragem cardio-respiratria:
Pedir ajuda accionando de imediato o sistema de emergncia mdica;
Iniciar de imediato manobras de SBV de qualidade;
Aceder desfibrilhao to precocemente quanto possvel, sempre que indicado.

Estes procedimentos sucedem-se de uma forma encadeada e constituem uma cadeia de
atitudes em que cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o
conceito de Cadeia de Sobrevivncia composta por quatro elos, ou aces, em que o
funcionamento adequado de cada elo e a articulao eficaz entre todos eles vital para
que o resultado final possa ser uma vida salva.

Os quatro elos da cadeia de sobrevivncia da vtima adulta so:
1. Pronto reconhecimento e pedido de ajuda (112), para prevenir a PCR;
2. SBV precoce e de qualidade, para ganhar tempo;
3. Desfibrilhao precoce, para restabelecer a actividade elctrica do corao;
4. Cuidados ps-reanimao (SAV), para melhorar qualidade de vida.

Captulo 2. Figura 2. Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta

1.1. Acesso Precoce

O rpido acesso ao sistema de emergncia mdica assegura o incio da cadeia de
sobrevivncia. Cada minuto sem chamar socorro reduz as possibilidades de sobrevivncia.


Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o
sistema de emergncia, ligando adequadamente 112.
A incapacidade de adoptar estes procedimentos significa falta de formao. A conscincia
de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais
cedo possvel na vida de cada cidado.

1.2. SBV Precoce

Para que uma vtima em perigo de vida tenha maiores hipteses de sobrevivncia
fundamental que sejam iniciadas de imediato, no local onde ocorreu a situao, manobras
de reanimao. Isto s se consegue se quem presencia a situao tiver a capacidade de
iniciar o Suporte Bsico de Vida.

O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulao e alguma ventilao at
chegada de socorro mais diferenciado, capaz de instituir procedimentos de Suporte
Avanado de Vida.

Desfibrilhao Precoce
A maioria das paragens Cardio-Respiratria no adulto ocorre devido a uma perturbao do
ritmo cardaco a que se chama Fibrilhao Ventricular (FV). Esta perturbao do ritmo
cardaco caracteriza-se por uma actividade elctrica catica de todo o corao, em que no
h contraco do msculo cardaco e, portanto, no bombeado sangue para os tecidos.

O nico tratamento eficaz para esta arritmia a desfibrilhao, que consiste na aplicao
de um choque elctrico, externamente a nvel do trax da vtima, para que, ao atravessar o
corao, possa parar a actividade catica que este apresenta.

Tambm este elo da cadeia deve ser o mais precoce possvel porque a probabilidade de
conseguir tratar a FV com sucesso depende do tempo. A desfibrilhao logo no 1 minuto
em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso prxima dos 100 % mas ao fim de 8
- 10 minutos a probabilidade de sucesso quase nula.


1.3. Cuidados ps-reanimao (SAV)

Este elo da cadeia uma mais-valia. Nem sempre a desfibrilhao por si s eficaz para
recuperar a vtima ou, por vezes, pode mesmo no estar indicada. O SAV permite
conseguir uma ventilao mais eficaz (atravs da entubao traqueal) e uma circulao
tambm mais eficaz (atravs da administrao de frmacos). Idealmente dever ser
iniciado ainda na fase pr-hospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilizao
das vtimas de PCR que foram reanimadas para melhorar a sua qualidade de vida.

Recomenda-se que os operadores dos CODU sejam treinados para colher informao,
com protocolos especficos, a quem pede ajuda. As questes formuladas para obter
informao devem esclarecer se a vtima responde e como est a respirao. Na ausncia
de respirao, ou se a vitima no responde e no respira normalmente, deve ser activado o
socorro, por suspeita de PCR.

A cadeia de sobrevivncia representa simbolicamente o conjunto de procedimentos que
permitem salvar vtimas de paragem cardio-respiratria. Para que o resultado final possa
ser, efectivamente, uma vida salva, cada um dos elos da cadeia vital e todos devem ter a
mesma fora. Todos os elos da cadeia so igualmente importantes: de nada serve ter o
melhor SAV se quem presencia a PCR no sabe ligar 112.

Quando sujeitas a situaes de presso as cadeias partem pelo elo mais fraco. A paragem
cardaca a mais emergente das situaes com que se defrontam os profissionais de
sade. O acontecimento geralmente inesperado e o sucesso do tratamento exige rapidez
e coordenao. Nesta situao, a cadeia de sobrevivncia, como todas as cadeias, partir
pelo seu elo mais fraco.

Em resumo:
O bom funcionamento da cadeia de sobrevivncia permite salvar vidas em risco.
Todos os elos da cadeia de sobrevivncia so igualmente importantes.
A cadeia de sobrevivncia tem apenas a fora que tiver o seu elo mais fraco.


2. RISCOS PARA O REANIMADOR

Por vezes, o desejo de ajudar algum que nos parece estar em perigo de vida pode levar-
nos a ignorar os riscos que podemos correr. Se no forem garantidas as condies de
segurana antes de se abordar uma vtima poder, em casos extremos, ocorrer a morte da
vtima e do reanimador.

Existe uma regra bsica que nunca deve ser esquecida: o reanimador no deve expor-se a
si, nem a terceiros, a riscos que possam comprometer a sua integridade fsica.

Antes de se aproximar de algum que possa eventualmente estar em perigo de vida, o
reanimador deve assegurar primeiro que no ir correr nenhum risco:
Ambiental choque elctrico, derrocadas, exploso, trfego, etc.
Toxicolgico exposio a gs, fumo, txicos, etc;
Infeccioso tuberculose, hepatite, HIV, etc.
Na maioria das vezes, uma avaliao adequada e um mnimo de cuidado so suficientes
para garantir as condies de segurana necessrias.

Se pra numa estrada para socorrer algum, vtima de um acidente de viao deve:
Posicionar o seu carro para que este o proteja funcionando como escudo, isto ,
antes do acidente no sentido no qual este ocorreu;
Sinalizar o local com tringulo de sinalizao distncia adequada;
Ligar as luzes de presena ou emergncia;
Usar roupa clara para que possa mais facilmente ser visvel;
Desligar o motor para diminuir a probabilidade de incndio.

Estas medidas, simples, so em princpio suficientes para garantir as condies de
segurana.

No caso de detectar a presena de produtos qumicos ou matrias perigosas
fundamental evitar o contacto com essas substncias sem luvas e no inalar vapores
libertados pelas mesmas.


Nas situaes em que a vtima sofre uma intoxicao podem existir riscos acrescidos para
quem socorre, nomeadamente no caso de intoxicao por fumos ou gases txicos (como
os cianetos ou o cido sulfrico). Para o socorro da vtima de intoxicao importante
identificar o produto bem como a sua forma de apresentao (em p, lquida ou gasosa) e
contactar o CIAV para uma informao especializada, nomeadamente sobre possveis
antdotos.

Em caso de intoxicao por produtos gasosos fundamental no se expor aos vapores
libertados, que nunca devem ser inalados. O local onde a vtima se encontra dever ser
arejado ou, na impossibilidade de o conseguir, a vtima dever ser retirada do local.

Nas situaes em que o txico corrosivo (cidos ou bases fortes) ou em que pode ser
absorvido pela pele, como os organofosforados (exemplo: 605 Forte), mandatrio, alm
de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco para evitar qualquer contacto com o
produto, bem como mscaras para evitar a inalao.

Se houver necessidade de ventilar a vtima com ar expirado dever ser sempre usada
mscara ou outro dispositivo com vlvula unidireccional, para no expor o reanimador ao ar
expirado da vtima. Nunca efectuar ventilao boca-a-boca.

Em resumo:
Ao socorrer vtimas em que possa ter ocorrido uma intoxicao dever cumprir
rigorosamente as medidas universais de proteco, isto , usar luvas, bata,
mscaras e culos (ou mscara com viseira).

A possibilidade de transmisso de infeces entre a vtima e o reanimador tem sido alvo de
grande preocupao, sobretudo mais recentemente, com o receio da contaminao pelos
vrus da hepatite B ou C e pelo VIH. No existe, no entanto, qualquer registo de
transmisso destes vrus durante a realizao de ventilao boca-a-boca. A transmisso de
qualquer um dos vrus, mesmo no caso de contacto com saliva, altamente improvvel, a
no ser no caso de a saliva estar contaminada com sangue.


O sangue o principal veculo de contgio, em relao ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de proteco.
So igualmente importantes medidas de proteco em relao ao contacto com fluidos
orgnicos (como o smen ou secrees vaginais, lquidos amnitico, pleural, peritoneal ou
cefaloraquidiano). No se consideram necessrias as mesmas medidas de proteco em
relao a fluidos orgnicos como a saliva, secrees brnquicas, suor, vmito, fezes ou
urina, na ausncia de contaminao com sangue.

Esto descritos alguns casos de transmisso de infeces durante a realizao de
ventilao boca-a-boca (nomeadamente casos de tuberculose cutnea, meningite
meningoccica, herpes simplex e salmonelose). No entanto, a frequncia de ocorrncia
destes casos baixa.

Existe um risco pequeno de infeco por picada com agulha contaminada, pelo que
necessrio adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os
quais devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.

Em resumo:
Podemos dizer que, embora a ventilao boca-a-boca parea segura,
recomendvel a utilizao de mtodos de interposio sobretudo nos casos em que
a vtima tem sangue na saliva;
Um leno uma proteco ineficaz e pode, inclusivamente, aumentar o risco de
infeco;
O sangue o principal veculo de contaminao pelo que devem ser adoptados
cuidados redobrados, sobretudo com os salpicos de sangue, utilizando roupa de
proteco adequada, luvas e proteco para os olhos.

2.1. Treino de SBV em Manequins

A correcta formao em SBV implica o treino em manequins pelo que surgiu a
preocupao com o eventual risco de transmisso de infeces durante o treino. O risco de
transmisso de infeces nestas circunstncias extremamente baixo. No existe
qualquer registo de que alguma vez tenha ocorrido uma infeco associada ao treino de
SBV em manequins (mais de 70 milhes de pessoas s nos EUA).


No caso de no serem utilizadas mscaras individuais, as superfcies dos manequins so
desinfectadas com um produto apropriado que minimiza o risco de transmisso de vrus,
bactrias ou fungos entre os praticantes.

3. SBV NO ADULTO

Nos pases ocidentais umas das principais causas de morte so as doenas
cardiovasculares.
A maioria destas mortes (cerca de 2/3) ocorre fora do ambiente hospitalar.

No obstante o desenvolvimento tecnolgico nos ltimos anos, o aperfeioamento das
tcnicas de reanimao, a formao em Suporte Bsico e Avanado de Vida e a criao de
sistemas organizados de emergncia mdica, morrem anualmente em todo o mundo
milhes de pessoas por ausncia, atraso ou insucesso das manobras de SBV.
O objectivo da RCP recuperar vtimas de paragem cardio-respiratria, para uma vida
comparvel que tinham previamente ao acontecimento. O sucesso das manobras de
RCP est condicionado pelo tempo, pelo que quanto mais precocemente se iniciar o SBV
maior a probabilidade de sucesso. Se a falncia circulatria durar mais de 3 - 4 minutos
vo surgir leses cerebrais, que podero ser irreversveis. Qualquer atraso no incio de
SBV reduz as hipteses de sucesso.

O Suporte Bsico de Vida um conjunto de procedimentos bem definidos e com
metodologias padronizadas, que tem como objectivo reconhecer as situaes de perigo de
vida iminente, saber como e quando pedir ajuda e saber iniciar de imediato, sem recurso a
qualquer dispositivo, manobras que contribuam para a preservao da ventilao e da
circulao de modo a manter a vtima vivel at que possa ser institudo o tratamento
mdico adequado e, eventualmente, se restabelea o normal funcionamento respiratrio e
cardaco.

As manobras de SBV no so, por si s, suficientes para recuperar a maior parte das
vtimas de paragem cardio-respiratria.


O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funes vitais at chegada do
Suporte Avanado de Vida. No entanto, em algumas situaes em que a falncia
respiratria foi a causa primria da paragem cardio-respiratria, o SBV poder reverter a
causa e conseguir uma recuperao total.

O Suporte Avanado de Vida (SAV), executado por equipas mdicas diferenciadas,
implica a utilizao de frmacos, ventilao por entubao traqueal, monitorizao cardaca
e desfibrilhao elctrica.

Como referido anteriormente o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico.

3.1. Etapas e Procedimentos

O SBV inclui as seguintes etapas:
Avaliao inicial;
Manuteno de via area permevel;
Compresses torcicas e ventilao com ar expirado.

A sequncia de procedimentos, aps a avaliao inicial, segue as etapas ABC, com as
iniciais a resultarem dos termos ingleses Airway, Breathing e Circulation:
A - Via Area (Airway);
B - Ventilao (Breathing);
C - Circulao (Circulation).

Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana
antes de abordar a vtima.

Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a
via area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para ventilao com ar


expirado (exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV com adjuvantes de
via area.

3.1.1. POSICIONAMENTO DA VTIMA E DO REANIMADOR
As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho ou
num plano duro.

Se a vtima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, principalmente
as compresses torcicas, no sero eficazes uma vez que a fora exercida ser
absorvida pelas molas ou espuma do prprio colcho. Se a vtima se encontrar em
decbito ventral, se possvel, deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o alinhamento da
cabea, pescoo e tronco.

O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer
ventilaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.

3.1.2. SEQUNCIAS DE ACES
A avaliao inicial consiste em:
Avaliar as condies de segurana no local;
Avaliar se a vtima responde;

Depois de assegurar que esto garantidas as condies de segurana, aproxime-se da
vtima e pergunte em voz alta Est bem? Sente-se bem?, enquanto a estimula batendo
suavemente nos ombros.

Captulo 2. Figura 3. Avaliao do estado de conscincia.

Est bem?
Sente-se bem?


Se a vtima responder, pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se
existem sinais de ferimentos e, se necessrio, v pedir ajuda, ligando 112. Desde que isso
no represente perigo acrescido, deixe-a na posio em que a encontrou;

Se a vtima no responder, e estiver sozinho pea ajuda gritando em voz alta Preciso de
ajuda! Est aqui uma pessoa desmaiada!. No abandone a vtima e prossiga com a
avaliao. Se houver outro reanimador, informe-o e prossiga a avaliao;

Captulo 2. Figura 4. Primeiro pedido de ajuda.

A etapa seguinte a via area - A.
Pelo facto da vtima se encontrar inconsciente, o relaxamento do palato mole e da epiglote
pode causar obstruo da via area. Este mecanismo a causa mais frequente de
obstruo da via area num adulto inconsciente.
A obstruo da via area (OVA) pode acontecer tambm por corpos estranhos (vmito,
sangue, dentes partidos ou prteses dentrias soltas podem estar na origem da OVA).

Assim, importante proceder permeabilizao da via area:
Desaperte a roupa volta do pescoo da vtima e exponha o trax;
Se visualizar corpos estranhos na boca (comida, prteses dentrias soltas,
secrees) deve remov-los. No deve perder tempo a inspeccionar a cavidade
oral;
Coloque a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da
outra mo no bordo do maxilar inferior;
Efectue simultaneamente a extenso da cabea (inclinao da cabea para trs) e
elevao do maxilar inferior (mento ou queixo).

As prteses dentrias bem fixas no devem ser removidas.
AJUDA!
Est aqui uma
pessoa desmaiada!


NOTA: Ao efectuar a elevao do maxilar inferior no comprima as partes moles, devendo
colocar os dedos apenas na parte ssea.

Captulo 2. Figura 5. Extenso da cabea e elevao do queixo.

Se existir a suspeita de traumatismo da coluna cervical no deve ser feita a extenso da
cabea. Vrias situaes podem causar traumatismo da coluna cervical, nomeadamente:
acidentes de viao, quedas, acidentes de mergulho ou agresso por arma de fogo. Nestes
casos a permeabilizao da via area deve ser feita apenas por tcnicos devidamente
credenciados, pelo que deve ligar 112.

Aps ter efectuado a permeabilizao da via area passe avaliao da existncia de
Ventilao (respirao) - B

Para verificar se ventila normalmente deve manter a permeabilidade da via area,
aproximar a sua face da face da vtima olhando para o trax e:
VER - se existem movimentos torcicos;
OUVIR - se existem rudos de sada de ar pela boca ou nariz da vtima;
SENTIR - na sua face se h sada de ar pela boca ou nariz da vtima;

Dever Ver, Ouvir e Sentir (VOS) at 10 segundos.

Aquando da avaliao do VOS deve procurar a existncia de movimentos respiratrios
normais, isto , observar o trax elevar e baixar ciclicamente, como numa respirao
normal. Algumas vtimas podem apresentar movimentos respiratrios ineficazes
conhecidos por gasping ou respirao agnica que no devem ser confundidos com


respirao normal. Estes movimentos correspondem a uma fase transitria e precedem a
PCR.

Durante a avaliao da vtima inconsciente, a ausncia de respirao normal, ou a
presena de gasping, so considerados sinais de PCR.

Se a vtima respira normalmente e no existe suspeita de traumatismo da coluna cervical
dever ser colocada em Posio Lateral de Segurana (PLS). Aps a colocao em PLS
dever ir pedir ajuda e regressar para junto da vtima reavaliando-a frequentemente;
(A tcnica para colocao em PLS ser descrita mais frente.)

Se a vtima no ventila normalmente, deve ser activado de imediato o sistema de
emergncia mdica, ligando 112;

Captulo 2. Figura 6. Activao do sistema de emergncia.

Se estiver sozinho, aps verificar que a vtima no respira, ter de abandon-la para
efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao faz-lo, deve informar que se
encontra com uma vtima inconsciente que no respira, fornecendo o local exacto onde se
encontra.

Se estiver algum junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe, se
necessrio, como dever proceder, isto , deve dizer que a vtima est inconsciente e no
respira e fornecer o local exacto onde se encontra, e que no fim da ligao regresse
novamente. Enquanto o segundo elemento vai efectuar o pedido de ajuda diferenciada, o
primeiro inicia de imediato as compresses torcicas.


Este pedido de ajuda diferenciada extremamente importante para que a vtima possa ter
desfibrilhao e/ou SAV o mais rpido possvel, j que improvvel que a vtima recupere
apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de
PCR, num adulto, de origem cardaca, habitualmente devido a uma perturbao do ritmo
cardaco Fibrilhao Ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao.

Para iniciar compresses torcicas a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma
superfcie rgida com a cabea no mesmo plano do resto do corpo:
Ajoelhe-se junto vtima;
Coloque a base de uma mo no centro do trax da vtima (metade inferior do
esterno);
Coloque a outra mo sobre esta;
Entrelace os dedos e levante-os, ficando apenas a base de uma mo sobre o
esterno, e de forma a no exercer qualquer presso sobre as costelas;
Mantenha os braos esticados e, sem flectir os cotovelos, posicione-se de forma
que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima;

Captulo 2. Figura 7. Posicionamento / compresses torcicas.

Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe pelo menos 5
cm (no mximo 6 cm);
Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem
perder o contacto da mo com o esterno;


Repita o movimento de compresso e descompresso de forma a obter uma
frequncia de pelo menos 100/min (no mximo 120/min);
Recomenda-se que comprima com fora e rapidez.
O gesto de compresso deve ser firme, controlado e executado na vertical. Os perodos de
compresso e descompresso devem ter a mesma durao.
til contar em voz alta 1 e 2 e 3 e 4 e 5 e... e 29 e 1 de forma a conseguir manter um
ritmo adequado e a coordenao com o outro reanimador.

Para iniciar a sincronizao das compresses com ventilaes:
Ao fim de 30 compresses, permeabilize a via area (extenso da cabea e
elevao da mandbula);
Efectue 2 insuflaes, que devero demorar cerca de 1 segundo cada. As
insuflaes devem fazer elevar a caixa torcica; no entanto, se no for o caso no
deve repeti-las;
Reposicione as mos sem demoras na correcta posio sobre o esterno e efectue
mais 30 compresses torcicas;
Mantenha a relao compresses torcicas e ventilaes numa relao de 30:2.

Captulo 2. Figura 8. Colocao da mscara de bolso (pocket mask) / Ventilao boca-mscara.

Se as ventilaes iniciais no promoverem uma elevao da caixa torcica, ento na
prxima tentativa deve:
Observar a cavidade oral e remover qualquer obstruo visvel;


Confirmar que est a ser efectuada uma correcta permeabilizao da via area;
Efectuar 2 ventilaes antes de reiniciar compresses torcicas.

fundamental garantir que o SBV executado de forma ininterrupta e com qualidade.

Para isso devem minimizar-se as pausas (planear as aces seguintes com antecipao) e
comprimir o trax com fora e rapidez (deprimir o trax 5 a 6 cm a um ritmo de 100 a
120/min).

Entrada do Segundo Elemento
Se estiverem presentes dois elementos com treino em SBV, quando o elemento que foi
efectuar o pedido de ajuda diferenciada regressar, deve entrar para as compresses
torcicas, aproveitando o tempo em que o primeiro elemento efectua as 2 insuflaes para
localizar o ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas
de tempo desnecessrias.

Captulo 2. Figura 9. Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual).

Deve iniciar as compresses logo que esteja feita a segunda insuflao, aguardando
apenas que o outro reanimador se afaste, no esperando que a expirao se complete
passivamente.
As mos devem ser mantidas sempre em contacto com o trax, mesmo durante a fase das
insuflaes, tendo o cuidado, nesta fase, de no exercer qualquer presso, caso contrrio
aumenta a resistncia insuflao de ar, a ventilao no eficaz e ocorre insuflao
gstrica com a consequente regurgitao.

O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas
logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel.


Isto requer treino para que no haja perda de tempo mas sem prejuzo da correcta
execuo das manobras.

Troca de Reanimadores
A necessidade de efectuar compresses com fora e rpidas leva naturalmente fadiga
do reanimador, pelo que se torna necessrio trocar. A troca deve ser efectuada perdendo o
menos tempo possvel a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2).

O reanimador que est a fazer as compresses deve anunciar (ex: durante as insuflaes)
que pretende trocar no final da prxima srie de 30 compresses. Durante essa srie de 30
compresses o reanimador que estava a fazer as ventilaes preparara-se para passar a
fazer compresses.

Logo que complete a srie de 30 compresses o mesmo reanimador deve efectuar de
seguida as duas insuflaes. Durante esse perodo o outro reanimador localiza o ponto de
apoio das mos, para que uma vez terminada a segunda insuflao possa fazer de
imediato compresses.

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupo at que:

Chegue ajuda diferenciada e tome conta da ocorrncia;
A vtima recupere: inicie respirao normal, movimento ou abra os olhos;
O reanimador esteja exausto.

Nas situaes de PCR s deve interromper as manobras de SBV, para reavaliao da
vtima, caso esta apresente algum sinal de vida: respirao normal, tosse, presena de
movimentos ou abertura dos olhos.
Nesse caso o reanimador deve confirmar a presena de respirao normal, efectuando o
VOS.


2 Insuflaes
30 Compresses
30 compresses torcicas
Ligar 112
No Respira Normalmente?
Gasping?
Permeabilizar a
Via Area
Gritar por
AJUDA

Inconsciente?
Garantir Condies de SEGURANA
SUPORTE BSICO DE VIDA
Captulo 2. Esquema 1. Algoritmo de SBV
Continuar at:
A vtima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respirao Normal;
Chegada de ajuda
diferenciada;
Exausto.


3.2. Problemas Associados ao SBV

O SBV quando executado correctamente, permite manter a vtima vivel at chegada do
SAV. Podem no entanto ocorrer alguns problemas.

3.2.1. PROBLEMAS COM A VENTILAO
O principal problema que pode ocorrer com a ventilao a insuflao de ar para o
estmago, que pode provocar a sada do contedo do mesmo para a via area, provocar a
elevao do diafragma que restringe os movimentos respiratrios tornando a ventilao
menos eficaz. Fazer insuflaes com grande quantidade de ar, com grande velocidade e
durante um curto perodo de tempo facilita a ocorrncia de insuflao gstrica. Se
detectada, no deve tentar resolver-se comprimindo o estmago, dado que apenas estar
a causar regurgitao do contedo do mesmo.

No caso de vtimas desconhecidas e na ausncia de algum mecanismo de barreira para
efectuar a ventilao, no dever efectuar ventilao boca-a-boca.
Neste caso prefervel efectuar apenas compresses torcicas, a um ritmo de
100/min, que no efectuar nenhum SBV.

3.2.2. PROBLEMAS COM AS COMPRESSES
As compresses torcicas, mesmo quando correctamente executadas, conseguem gerar
apenas aproximadamente 25 % do dbito cardaco normal. Efectu-las obliquamente em
relao ao trax pode fazer rolar a vtima e diminui a sua eficcia. tambm importante
que o trax descomprima totalmente aps cada compresso para permitir o retorno de
sangue ao corao antes da prxima compresso e optimizar o dbito cardaco.

As compresses torcicas podem causar fractura de articulaes condro-costais
(articulao das costelas com o esterno), leso de rgos internos, rotura do pulmo, do
corao ou do fgado. Este risco minimizado, mas no totalmente abolido, pela correcta
execuo das compresses.

A preocupao com as potenciais complicaes do SBV no deve impedir o reanimador de
iniciar prontamente as manobras de SBV dado que, no caso de uma vtima em paragem
cardio-respiratria, a alternativa ao SBV a morte.


3.2.3. REAVALIAES E SUSPENSO DE MANOBRAS DE SBV
As hipteses de uma vtima de paragem cardio-respiratria recuperar actividade cardaca
espontnea sem SAV so muito reduzidas pelo que no faz qualquer sentido reavaliar a
existncia de ventilao, excepto se a vtima mostrar sinais de vida. Caso contrrio no
deve interromper as manobras de SBV at chegada de SAV.
Mesmo que lhe possa parecer infrutfero no deve suspender as manobras de SBV sem
indicao mdica

Os esforos de reanimao s podem ser terminados por deciso mdica.

Em resumo:
O SBV uma medida de suporte que permite manter a vtima vivel at chegada
do Suporte Avanado de Vida;
A sequncia de aces baseia-se na metodologia ABC: Via Area, Ventilao,
Circulao;
fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar precocemente as
manobras de SBV.

4. POSIO LATERAL DE SEGURANA

Tal como foi referido anteriormente, se a vtima respira normalmente mas est
inconsciente, deve ser colocada em posio lateral de segurana (PLS).

Quando uma vtima se encontra inconsciente em decbito dorsal, mesmo que respire
espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstruo da via area e deixar de
respirar, devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote.

A via area pode tambm ficar obstruda por regurgitao do contedo gstrico, secrees
ou sangue.


Nestes casos a vtima deve ser colocada numa posio que mantenha a permeabilidade da
via area, garantindo a no obstruo por relaxamento do palato mole e epiglote,
permitindo a livre drenagem de um qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do
mesmo nas vias respiratrias, nomeadamente no caso de a vtima vomitar.

A Posio Lateral de Segurana deve respeitar os seguintes princpios:
Ser uma posio o mais lateral possvel para que a cabea fique numa posio em
que a drenagem da cavidade oral se faa livremente;
Ser uma posio estvel;
No causar presso no trax que impea a respirao normal;
Possibilitar a observao e acesso fcil via area;
Ser possvel voltar a colocar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida;
No causar nenhuma leso vtima.

particularmente importante no causar nenhuma leso adicional vtima com a
colocao em PLS, por este motivo, no caso de existir suspeita de traumatismo da coluna
cervical, no est indicada a colocao da vtima em PLS.

Se h suspeita de trauma a vtima s deve ser mobilizada se for impossvel manter a
permeabilidade da via area de outro modo, e neste caso, deve ser sempre respeitado
simultaneamente o alinhamento da coluna cervical.

4.1. Como proceder para colocar uma vtima em PLS:
Ajoelhe-se ao lado da vtima e estenda-lhe as duas pernas;
Permeabilize a via area, atravs da extenso da cabea e elevao da mandbula;
Retire culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos da
vtima, alargue a gravata (se apropriado) e desaperte o colarinho;
Coloque o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado a nvel do cotovelo, de forma a
fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com a palma da mo
virada para cima;


Captulo 2. Figura 10. Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS).

Dobre o outro brao sobre o trax e encoste a face dorsal da mo face da vtima do
lado do reanimador;
Com a outra mo segure a coxa da vtima, do lado oposto ao seu, imediatamente acima
do joelho e levante-a, de forma a dobrar a perna da vtima a nvel do joelho;


Mantenha uma mo a apoiar a cabea e puxe a perna, a nvel do joelho, rolando o
corpo da vtima na sua direco, para espao criado para o efeito;
Ajuste a perna que fica por cima de modo a formar um ngulo recto a nvel da coxa e
do joelho;



Se necessrio, ajuste a mo sob a face da vtima para que a cabea fique em
extenso;


Verifique se a via area se mantm permevel, certificando-se que a vtima respira
normalmente (se fizer rudo reposicione a cabea);
Vigie regularmente.

Captulo 2. Figura 14. Posio Lateral de Segurana (PLS).

Se a vtima tiver que permanecer em PLS por um longo perodo de tempo, recomenda-se
que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de
leses resultantes da compresso sobre o ombro.

Se a vtima deixar de respirar espontaneamente necessrio voltar a coloc-la em
decbito dorsal, reavaliar e iniciar SBV.

Em resumo:
As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
no haja suspeita de trauma;
A colocao em PLS permite manter a permeabilidade da via area e evitar a
entrada de contedo gstrico na via area.


4.2. Como Proceder para Voltar a Colocar a Vtima em Decbito Dorsal:
Ajoelhe-se por trs da vtima;
Apoie com uma mo a anca da vtima e estenda a perna que est por cima com a outra
alinhando-a;
Sem deixar de apoiar a anca retirar a mo que se encontra sob a face da vtima e
coloque o brao sobre o trax, ao longo do corpo;
Mantendo uma mo a segurar a anca da vtima, apoie com a outra a cabea;
Com um movimento seguro e firme puxe ao nvel da coxa, rolando a vtima sobre as
suas coxas, mantendo simultaneamente outra mo a apoiar a cabea;

Captulo 2. Figura 15. Desfazer a Posio Lateral de Segurana (PLS).

Afaste-se progressivamente de forma a acompanhar o movimento da vtima at esta
estar em decbito dorsal;
Estenda o outro brao ao longo do corpo.

Em resumo:
As vtimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
no haja suspeita de trauma;
A colocao em PLS permite manter a permeabilidade e evitar a entrada de
contedo gstrico na via area.


5. ABORDAGEM DA VIA AREA

5.1. Obstruo da Via Area (OVA) em Vtima Adulta

5.1.1. EPIDEMIOLOGIA, CAUSAS E RECONHECIMENTO
A OVA uma emergncia absoluta que se no for reconhecida e resolvida leva morte em
minutos.

Uma das formas mais frequentes de obstruo da via area a resultante de uma causa
extrnseca via area alimentos, sangue ou vmito. Qualquer objecto slido pode
funcionar como corpo estranho e causar obstruo da via area obstruo por corpo
estranho.

A gua no actua como corpo estranho pelo que no esto indicadas manobras de
desobstruo da via area em vtimas de afogamento pois podem causar complicaes e
apenas atrasam o incio de SBV.

Podem ocorrer situaes de obstruo da via area por edema dos tecidos da via area
como por exemplo no caso de uma reaco anafiltica (alergia), uma neoplasia (cancro) ou
uma inflamao da epiglote (epiglotite) sendo esta ltima mais frequente nas crianas -
obstruo patolgica.

A obstruo da via area deve ser considerada numa vtima que faz paragem respiratria
sbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.

Captulo 2. Figura 16. Obstruo da via area.

Nos adultos, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente
durante as refeies, com os alimentos, e est frequentemente associada a alcoolismo ou


tentativa de engolir pedaos de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com
problemas de deglutio esto tambm em risco de obstruo da via area por corpo
estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.

A OVA, sobretudo quando ocorre num local pblico, como um restaurante,
frequentemente confundida com um ataque cardaco.

importante distinguir a obstruo da via area de outras situaes dado que a
abordagem diferente. Na OVA CE existem vrias manobras que podem ser efectuadas
com o objectivo de resolver a obstruo e que caso sejam bem sucedidas podem evitar a
paragem respiratria.

5.1.2. CLASSIFICAO
A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira.

Distino entre obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave
Sinal Obstruo ligeira Obstruo grave
Est sufocado? Sim Incapaz de falar, pode acenar
Outros sinais*
Consegue falar, tossir e respirar
(pode haver estridor)
No respira / respirao ruidosa /
tosse inaudvel / inconsciente
* Sinais gerais de OVA: durante alimentao, vtima aponta para o pescoo

Na obstruo ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vtima comea por tossir,
ainda consegue falar e pode fazer algum rudo ao respirar.
Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.

A vtima com obstruo ligeira / parcial da via area pode, logo partida, apresentar uma
tosse ineficaz, dificuldade respiratria marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir
progressivamente se a situao no for resolvida.
Nesta situao necessrio actuar rapidamente como se de uma obstruo grave se
tratasse.


CONSCIENTE

5 Pancadas inter-escapulares
5 Compresses abdominais
ENCORAJAR TOSSE

Vigiar agravamento / tosse ineficaz
Ou at resoluo da obstruo
Avaliar a GRAVIDADE
Obstruo ligeira
da VA
(tosse eficaz)

INCONSCIENTE
Iniciar SBV

Obstruo grave
da VA
(tosse ineficaz)

Consciente?
Sinais de OVA?

Ligar 112
OBSTRUO DA VIA AREA POR CORPO ESTRANHO NO ADULTO
Captulo 2. Esquema 2. Algoritmo Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho - Adulto.


Na obstruo grave j no existe passagem de ar na via area (geralmente obstruo
total), a vtima no consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer rudo respiratrio.
Poder demonstrar grande aflio e ansiedade e agarrar o pescoo com as duas mos.
necessrio actuar rapidamente, se a obstruo no for resolvida a vtima poder ficar
inconsciente e morrer.

No caso de obstruo grave da via area causada por corpo estranho, deve comear por
tentar a desobstruo da via area com aplicao de pancadas inter-escapulares e, no
caso de insucesso, tentar ento compresses abdominais (manobra de Heimlich).

5.1.3. SEQUNCIA DE ACTUAO NA OVA POR CORPO ESTRANHO

Vtima Consciente
Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.

Se uma vtima consciente com obstruo da via area se apresenta com tosse ineficaz,
incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato aplicao de pancadas inter-
escapulares:

Tcnica para aplicao de pancadas inter-escapulares:
Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima, com uma das pernas
encostadas de modo a ter apoio;
Passe o brao por baixo da axila da vtima e suport-la a nvel do trax com uma
mo, mantendo-a inclinada para a frente, numa posio tal que se algum objecto for
deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;
Aplique pancadas com a base da outra mo, na parte superior das costas, ao meio,
entre as omoplatas, isto , na regio inter-escapular;
Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo
resolver a obstruo;
Aps cada pancada deve verificar se a obstruo foi ou no resolvida, aplicando at
5 pancadas no total.


Captulo 2. Figura 17. Desobstruo da via area - Aplicao das pancadas inter-escapulares.

Se a obstruo no for resolvida com a aplicao das pancadas inter-escapulares, deve
passar aplicao de compresses abdominais - Manobra de Heimlich.

Esta manobra causa uma elevao do diafragma e aumento da presso nas vias areas,
com a qual se consegue uma espcie de tosse artificial, forando a sada do corpo
estranho.

Com a execuo da manobra de Heimlich podero ocorrer complicaes como rotura ou
lacerao de rgos, torcicos ou abdominais, ou ainda regurgitao do contedo gstrico
e consequente aspirao.

A ocorrncia de complicaes pode ser minimizada pela correcta execuo da manobra,
isto , nunca comprimir sobre o apndice xifide ou na margem inferior da grelha costal,
mas sim na linha mdia abdominal um pouco acima do umbigo. No entanto, mesmo com
uma tcnica totalmente correcta podem ocorrer complicaes.

Tcnica para Execuo da Manobra de Heimlich:
Coloque-se por trs da vtima, com uma das pernas entre as pernas daquela;
Coloque os braos volta da vtima ao nvel da cintura;
Feche uma das mos, em punho, e coloque a mo com o polegar encostado ao
abdmen da vtima, na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem afastada do
apndice xifide;


Captulo 2. Figura 18. Desobstruo da via area Colocao das mos na Manobra de Heimlich.

Com a outra mo agarre o punho da mo colocada anteriormente e puxe, com um
movimento rpido e vigoroso, para dentro e para cima na direco do reanimador;

A manobra de Heimlich s deve ser aplicada a vtimas de obstruo da via area
conscientes.

Captulo 2. Figura 19. Desobstruo da via area Manobra de Heimlich.


Cada compresso deve ser um movimento claramente separado do anterior e efectuado
com a inteno de resolver a obstruo;
Repita as compresses abdominais at 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou no
resoluo da obstruo e o estado de conscincia da vtima.

Deve repetir alternadamente 5 pancadas inter-escapulares e 5 compresses abdominais
at desobstruo ou at a vtima ficar inconsciente.

A manobra de Heimlich tambm pode ser executada pela prpria vtima de obstruo da
via area, caso se encontre sozinha. Para tal dever colocar uma mo em punho um pouco
acima do umbigo e com a outra mo em cima da primeira comprimir para cima e para
dentro com um movimento rpido.
No caso de no obter sucesso poder comprimir a poro superior do abdmen contra
uma superfcie rija como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varo de escadas.

Existem duas excepes aplicao da manobra de Heimlich na vtima adulta:
Grvidas no final da gravidez;
Vtimas francamente obesas.

Nestas duas situaes aplica-se a tcnica de compresses torcicas.

Vtima Inconsciente
No caso de uma vtima de obstruo da via area ficar inconsciente durante a tentativa de
desobstruo da via area o reanimador deve:

Amparar a vtima at ao cho para que esta no se magoe;
Activar o sistema de emergncia mdica ligando 112;
Iniciar compresses torcicas, seguindo o algoritmo de SBV;
Pesquisar a cavidade oral antes de efectuar as insuflaes.

Enquanto a vtima mantiver obstruo da via area no se deve colocar tubo oro farngeo
pois dificulta a sada do objecto que est a provocar a obstruo.


Em resumo:
A obstruo da via area uma situao emergente que pode levar morte da
vtima em poucos minutos;
Reconhecer a situao e iniciar de imediato medidas adequadas pode evitar a
paragem cardio-respiratria e salvar uma vida.

6. SITUAES ESPECIAIS EM SUPORTE BSICO DE VIDA

Existem algumas situaes especiais em que se justifica complementar as manobras
gerais de SBV com atitudes adequadas situao especfica, podendo haver necessidade
de efectuar pequenas alteraes.

6.1. Afogamento

O termo afogamento utiliza-se para designar a submerso num lquido, provocando
sufocao. Quando ocorre paragem cardio-respiratria, existe primariamente uma paragem
respiratria, causada pela impossibilidade de respirar submerso num fludo. Por estar
muitas vezes associado a hipotermia, algumas recomendaes so comuns, sendo por
vezes possvel a recuperao da vtima aps um perodo prolongado de paragem.
Ao retirar a vtima da gua, necessrio garantir sempre primeiro a segurana do
reanimador. A vtima deve ser retirada da gua na horizontal, considerando sempre a
possibilidade de traumatismo craniano e/ou da coluna cervical quando existir histria de
mergulho ou acidente em desportos aquticos. Nestas situaes necessrio manter
sempre o alinhamento da cabea pescoo tronco e, se for preciso, rodar a vtima em
bloco. Devem adequar-se as manobras de permeabilizao da via area situao de
suspeita de trauma.

No devem ser efectuadas manobras de desobstruo da via area, na tentativa de
expulsar gua das vias areas inferiores, dado que s vo atrasar o incio do SBV,
podendo mesmo causar complicaes. A maioria das vtimas de submerso no faz
qualquer aspirao de gua.
Iniciar de imediato
compresses torcicas


Nesta situao, a reanimao tem a particularidade de deverem ser efectuadas 5
insuflaes antes de iniciar as compresses torcicas.

6.2. Electrocusso

As consequncias de um choque elctrico dependem de vrios factores, nomeadamente,
do tipo de corrente, da sua intensidade e do tempo de contacto com a fonte de energia. As
leses causadas pela corrente de alta tenso so habitualmente mais graves. No entanto
pode ocorrer paragem cardio-respiratria em acidentes com a corrente domstica no
momento da aplicao do choque.

Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vtima. No caso de corrente de alta
voltagem, h possibilidade de a mesma ser conduzida distncia por um fenmeno de
arco voltaico.
Iniciar SBV logo que possvel considerando sempre a possibilidade de existncia de
traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situao.

fundamental garantir a segurana de quem socorre.

6.3. Gravidez

A gravidez uma situao especial pela existncia simultnea de duas vtimas a me e o
feto. As probabilidades de sobrevivncia do feto dependem do sucesso da reanimao da
me.

No ltimo trimestre da gravidez, pelas dimenses que o tero atinge, o retorno de sangue
ao corao pode estar comprometido, pela compresso que o tero faz sobre a veia cava
inferior. Se no existir retorno de sangue ao corao, no possvel manter circulao.

A descompresso da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo
equivalente) debaixo da anca direita da vtima, para que o tero seja deslocado para a
esquerda.
As manobras de SBV no sofrem qualquer outra alterao.


6.4. Hipotermia

A hipotermia define-se pela presena de uma temperatura central < 35 C, ocorrendo,
habitualmente, quando a vtima fica exposta, durante um perodo prolongado de tempo, ao
frio. As vtimas que ingeriram lcool ou drogas, ou as que ficam inconscientes so mais
susceptveis hipotermia.
Sabe-se que a hipotermia confere algum grau de proteco aos rgos nobres,
nomeadamente o crebro, pelo que frequente a recuperao total (isto sem sequelas
neurolgicas) de vtimas que estiveram longos perodos de tempo em PCR (sobretudo as
mais jovens).
fundamental aquecer a vtima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou
molhadas, cobrir a vtima e coloc-la em local abrigado. Se possvel aquecer o ambiente
(ex: clula sanitria da ambulncia).

Caso no exista paragem respiratria fundamental manter a permeabilidade da via area
e aquecer a vtima, no esquecendo que no devem ser efectuados movimentos bruscos,
por exemplo, na colocao em PLS ou no transporte da vtima, pois podem desencadear
arritmias e levar paragem cardio-respiratria.

6.5. Intoxicaes

S deve abordar a vtima se existirem condies de segurana para o reanimador,
nomeadamente, a no exposio ao txico e a existncia de luvas e outras formas de
proteco para o corpo.

Tente saber com exactido o que aconteceu, isto , qual o txico, qual a sua forma de
apresentao, h quanto tempo ocorreu a intoxicao e por que via (inalado, ingerido,
derramado, etc.). Procure embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos,
cheiros caractersticos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corroso da pele ou da
boca de forma a esclarecer a situao.

Se for necessrio efectuar ventilao com ar expirado a vtima s deve ser ventilada
atravs de mscara facial ou outro dispositivo com vlvula unidireccional. Deve conectar
uma fonte de oxignio, sempre que disponvel, em concentraes elevadas, EXCEPTO na


suspeita de intoxicao com paraquato (Gramoxone) na qual NUNCA deve ser
administrado oxignio.

6.6. Outras Situaes Especiais

Uma vtima de PCR no deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por
convenincia do reanimador e as manobras de SBV no devem ser interrompidas at
chegada de ajuda, a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao.

Caso o local onde se encontra a vtima no seja seguro, como por exemplo em caso de
incndio, risco de agresso ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local
seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.

Na situao em que no possvel deslocar ao local onde a vtima se encontra, uma
equipa que possa efectuar SAV, h necessidade de efectuar o transporte da vtima at
uma unidade hospitalar onde possa ento ser institudo o SAV.

Nestas circunstncias poder haver necessidade de transportar a vtima por locais onde
no possvel manter continuamente o SBV (por ex: escadas).
Recomenda-se nestes casos que sejam efectuadas manobras de SBV nos patamares e
que seja combinado um sinal, ao qual as manobras so interrompidas e a vtima
transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possvel, onde reiniciado o
SBV.
As interrupes devem ser breves e sempre que possvel evitadas. No interromper o SBV
no transporte para a ambulncia nem durante o transporte at ao hospital.
A utilizao de aparelhos/dispositivos mecnicos de compresses torcicas parece ter
benefcio durante o transporte em ambulncia de vtimas em PCR.


Em resumo:
A regra geral de abordagem das situaes especiais a mesma de todas as
situaes que requerem suporte bsico de vida;
Conhecer as pequenas modificaes necessrias em funo de cada situao
optimiza o suporte bsico de vida;
A maioria das vtimas de PCR por situaes especiais jovem, o que lhes confere
melhor probabilidade de recuperao.


TPICOS A RETER
Todos os elos da cadeia de sobrevivncia so igualmente importantes;
Na vtima inconsciente, a respirao agnica (gasping) deve ser considerada sinal de
PCR;
O SBV deve ser de qualidade e ininterrupto;
As compresses torcicas devem ser de elevada qualidade, devem deprimir o esterno
pelo menos 5 cm, ao ritmo de pelo menos 100 compresses minuto e permitir uma boa
re-expanso torcica;
A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que importante reconhecer e tratar
precocemente.

54/403 3 Suporte Avanado de Vida em Perspectiva SAV.02.11

CAPTULO 3 - SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA

OBJECTIVOS

1. Reconhecer a Fibrilhao Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem pulso
(TVsp) como causas frequentes de Paragem Cardio-Respiratria no adulto;
2. Descrever os elos da Cadeia de Sobrevivncia;
3. Reconhecer a importncia de cada um dos elos desta cadeia.

SAV.02.11 3 Suporte Avanado de Vida em Perspectiva 55/403

INTRODUO: O PROBLEMA

A doena cardaca isqumica a principal causa de morte no mundo.
Na Europa as doenas cardiovasculares contribuem para 40% de todas as mortes em indivduos com
menos de 75 anos.

A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria.
Cerca de um tero das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) morre antes de chegar ao
hospital, a maioria na primeira hora aps o incio dos sintomas.
Dados de vrias comunidades Europeias indicam que a incidncia anual de paragens cardacas
(PCR) no pr hospitalar, por todos os ritmos, de quase 40 por 100 000 habitantes e que a incidncia
anual de fibrilhaes ventriculares (FV) tratadas no pr-hospitalar cerca de 17 por 100 000
habitantes.

H alguma evidncia de que a sobrevida ps-paragem cardaca a longo prazo tem aumentado.
A sobrevida alta hospitalar de 10,7% para todos os ritmos e 21,2% para as PCR por FV. Na
anlise do ritmo inicial, cerca de 25-30% das vtimas de PCR pr-hospitalar tm FV ou Taquicardia
Ventricular sem pulso (TVsp), percentagem que baixou nos ltimos 20 anos.
provvel que o nmero de vtimas com FV ou TVsp no momento do colapso seja muito maior e que
quando registado o primeiro electrocardiograma (ECG) pelos operacionais, o ritmo tenha evoludo
para assistolia.
Quando o ritmo registado imediatamente a seguir ao colapso, em particular pelos DAE de acesso
pblico, a percentagem de doentes em FV pode ser superior a 60%.

A incidncia de PCR intra-hospitalar mais varivel, variando de 1 a 5 por 1000 internamentos. O
ritmo inicial, em 25% dos casos, FV ou TVsp, dos quais 37% sobrevive data da alta hospitalar.
Quando o ritmo inicial actividade elctrica sem pulso (AEsp) ou assistolia, s 11.5% sobrevivem
data da alta hospitalar.
Nestes casos, a PCR no habitualmente um acontecimento sbito e inesperado mas o resultado de
uma falncia progressiva, com sinais de alerta, envolvendo geralmente hipoxmia e hipotenso, e que
por vezes passam despercebidos ou so inapropriadamente tratados independentemente da


causa/doena subjacente, os sinais de agravamento, com potencial risco de vida, so semelhantes,
reflectindo-se como insuficincia respiratria, cardaca ou deteriorao neurolgica.

fundamental reconhecer as vtimas em risco de PCR, bem como actuar de imediato,
nomeadamente nas PCR que surgem como FV/TVsp.
O nico tratamento eficaz nestas situaes a desfibrilhao elctrica, cuja eficcia decresce em
cerca de 10 % por cada minuto que passa.

A melhor estratgia a preveno da PCR.

1. O CONCEITO DE CADEIA DE SOBREVIVNCIA

luz do conhecimento actual, considera-se que a sequncia de determinadas atitudes contribui
significativamente para a melhoria de resultados no socorro s vtimas de PCR:
Reconhecer a situao de emergncia e pedir ajuda, accionando de imediato o sistema de
emergncia mdica Prevenir a PCR.
Iniciar de imediato manobras de Suporte Bsico de Vida (SBV) Ganhar tempo.
Aceder desfibrilhao to precocemente quanto possvel, quando indicado Repor a
actividade cardaca.
Cuidados ps-reanimao Restaurar a qualidade de vida.

Estes procedimentos sucedem-se de forma encadeada e constituem uma cadeia de atitudes em que
cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o conceito de cadeia de
sobrevivncia, composta por quatro elos ou aces em que o funcionamento adequado de cada elo
e a articulao eficaz entre os vrios elos vital para que o resultado final possa ser uma vida salva.
A cadeia de sobrevivncia tem apenas a fora que tiver o seu elo mais fraco, pelo que, idealmente,
todos os elos deveriam ser igualmente fortes / resistentes.

Os quatro elos da cadeia de sobrevivncia so:
Reconhecimento da situao de emergncia e acesso precoce aos servios de emergncia;


SBV precoce e de qualidade;
Desfibrilhao precoce;
Suporte Avanado de Vida (SAV) precoce / Cuidados ps-reanimao.

Captulo 3. Figura 20. Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta.

1.1. Acesso precoce aos servios de emergncia
essencial o acesso imediato aos Servios de Emergncia em caso de risco de PCR em contexto
extra-hospitalar. O rpido acesso ao sistema de emergncia mdica assegura o incio da cadeia de
sobrevivncia, e s assim se poder prevenir a PCR. Cada minuto sem chamar socorro reduz as
probabilidades de sobrevivncia da vtima.
Estes servios so activados por um nmero telefnico nico na maioria dos pases europeus. O
Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC) recomenda a utilizao do nmero 112 para todos os
pases da Europa.

Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma determinada
ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar o sistema de
emergncia, ligando adequadamente 112.

Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar existe, habitualmente, um sistema interno de
comunicao que activa a equipa de reanimao/equipa de emergncia interna.

1.2. SBV precoce


As manobras de compresso torcica externa e de ventilao tm como objectivo manter algum grau
de circulao com sangue minimamente oxigenado, para preservao da viabilidade do corao e
crebro.
O SBV tem como funo ganhar tempo at chegada do desfibrilhador e da equipa de SAV.
Em situaes de PCR testemunhada o incio imediato de SBV aumenta para o dobro ou para o triplo a
probabilidade de recuperao e de sobrevivncia. Contudo, s num pequeno nmero de pases da
Europa o SBV praticado por leigos que testemunham a PCR.
fortemente recomendado que os operadores do CODU aconselhem, por telefone, os contactantes
(leigos) a iniciarem compresses torcicas assim que sejam identificados os sinais de PCR.

Na PCR em contexto intra-hospitalar, fundamental reconhecer o doente em risco de vida, e activar
rapidamente o sistema de emergncia interno.

As manobras de SBV devem ser de elevada qualidade, tendo em ateno o ritmo das compresses
(pelo menos 100/min), a sua profundidade (pelo menos 5 cm) e a descompresso/re-expanso do
trax entre as compresses.
Simultaneamente, devem tentar minimizar-se as interrupes destas manobras, planeando as aces
seguintes antes de interromper as compresses.

O SBV de qualidade e ininterrupto um dos procedimentos com influncia positiva no sucesso da
reanimao.

1.3. Desfibrilhao precoce
Na PCR em meio extra-hospitalar o grande objectivo conseguir desfibrilhar (se estiver indicado) nos
3 minutos aps a activao dos servios de emergncia. Na maioria dos locais, isto implica continuar
a apostar em programas de desfibrilhao usando Desfibrilhadores Automticos Externos (DAE).
O acesso desfibrilhao por elementos no mdicos, nomeadamente tripulantes de ambulncia,
enfermeiros e outros profissionais de sade, bem como os programas de DAE de acesso pblico,
devidamente treinados e integrados em organizaes qualificadas, tm permitido a desfibrilhao
eficaz e segura cada vez mais precoce.


No contexto intra-hospitalar, o SBV deve tambm ser iniciado de imediato, sem no entanto, atrasar o
acesso desfibrilhao. O reconhecimento do doente em risco de vida e activao do sistema de
emergncia interna so fulcrais.

fundamental que cada vez mais profissionais de sade tenham formao e capacidade para
desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimao.

Efectuar SBV at o desfibrilhador estar conectado e durante a aquisio de carga melhora
significativamente a probabilidade de sobrevivncia.

Iniciar de imediato as manobras de SBV e desfibrilhar at 3 a 5 minutos aps a PCR pode aumentar
a sobrevida at 75%.

1.4. SAV precoce e Cuidados ps-reanimao
Em muitas situaes, apesar de ser possvel o retorno da circulao espontnea (RCE) com a
desfibrilhao e com o SBV, estes no so suficientes, sendo necessrias manobras de suporte
adicionais SAV - que optimizem a funo cardio-respiratria, aumentando a taxa de sobrevivncia.

Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso, com RCE, essencial manter os cuidados no
perodo ps-reanimao, visando preservar fundamentalmente a integridade dos rgos nobres
crebro e corao.

2. O CURSO DE SAV

O curso de SAV tem como objectivo criar uma linguagem e metodologias universais para o tratamento
da PCR no adulto.
Destina-se a profissionais de sade, Mdicos e Enfermeiros, que participam na reanimao em
contexto intra ou extra-hospitalar.


Pretende-se assim transmitir conhecimentos tericos e competncias tcnicas cada vez mais
completas para, em contexto de equipa, permitir a execuo deste tipo de cuidados.

O curso promove o trabalho em equipa e pretende formar operacionais capazes de integrarem uma
equipa de SAV e de compreenderem as exigncias implicadas na liderana de equipas desta
natureza. Inclui palestras tericas, bancas prticas para aquisio de competncias especficas e
simulao de casos clnicos.

Os conhecimentos tericos dos formandos so avaliados por um teste de escolha mltipla.
As competncias prticas em SBV, manuseio da via area, desfibrilhao e liderana da equipa de
reanimao so avaliadas em simulaes de caso clnico.

Aos formandos que conclurem o curso com aproveitamento ser atribudo um diploma comprovativo
da frequncia e aprovao nesse curso que vlido por 3 anos.
A recertificao permite reavivar e actualizar prticas e conhecimentos.

3. O ALGORITMO DE SAV

O algoritmo de SAV o elemento fulcral do curso. passvel de ser executado por reanimadores que
trabalhem com desfibrilhadores manuais ou semi-automticos e apresenta a maioria das situaes
clnicas que podem ocorrer no contexto da reanimao cardio-respiratria, e ser descrito no captulo
respectivo.

4. O MANUAL

O contedo deste manual encontra-se em conformidade com as recomendaes para a formao de
operacionais em SAV publicadas pelo European Resuscitation Council (ERC) em 2010.
Este manual pretende contribuir para o crescente ensino da reanimao, respeitando os algoritmos
aprovados pelo ERC e transmitir os contedos tericos e prticos necessrios ao tratamento de
adultos em PCR.


5. PRINCPIOS DE FORMAO EM REANIMAO

Idealmente todos os cidados deviam ser treinados em SBV. H circunstncias que determinam a
reanimao apenas com compresses, mas devem incentivar-se os leigos a aprender SBV com
compresses e ventilaes.

Os conhecimentos tcnicos e competncias adquiridos, tanto em SBV como em SAV, deterioram-se
em cerca de 6 meses, caso no haja actualizao. Importa pois identificar os reanimadores com
necessidade de actualizao e sugere-se reavaliao e treino com o objectivo de manter as
competncias.
So igualmente importantes as competncias no-tcnicas, como capacidade de liderana, gesto
de tarefas, trabalho de equipa e comunicao estruturada. A realizao de briefings e debriefings
aconselhada.

TPICOS A RETER
O SBV de qualidade e ininterrupto um dos procedimentos com influncia positiva no sucesso da
reanimao;
Iniciar de imediato as manobras de SBV e desfibrilhar at 3 a 5 minutos aps a PCR pode
aumentar a sobrevida at 75%;
A melhor estratgia a preveno da PCR;
Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso, com RCE, essencial manter os cuidados no
perodo ps-reanimao;
fundamental reavaliao e treino regular com o objectivo de manter os conhecimentos e
competncias adquiridos.

62/403 4 PCR: Causas e Preveno SAV.02.11

CAPTULO 4 PCR: CAUSAS E PREVENO

OBJECTIVOS

No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de compreender:
1. As causas de PCR no adulto;
2. Como identificar os indivduos em risco;
3. O papel das equipas de emergncia;
4. A abordagem inicial das vtimas em risco de PCR.

SAV.02.11 4 PCR: Causas e Preveno 63/403

INTRODUO

A doena cardaca isqumica a principal causa de morte no mundo. Na Europa, a doena
cardiovascular representa cerca de 40% de todas as mortes antes dos 75 anos.

A morte sbita responsvel por mais de 60% das mortes do adulto por doena coronria.
Dados provenientes de 37 comunidades na Europa indicam que a incidncia anual de
paragens cardacas no pr hospitalar (PCR-PH), em todos os ritmos tratadas pelos SIEM
de 38 por 100 000 habitantes.
Com base nestes dados estima-se que a incidncia anual de fibrilhaes ventriculares
(FV) tratadas de 17 por 100 000 habitantes e que a sobrevida alta hospitalar de
10,7% para todos os ritmos e 21,2% para as PCR por FV.
Dados recentes de 10 locais na Amrica do Norte so notavelmente consistentes com
estes nmeros: sobrevida mdia de 8,4% alta hospitalar nas paragens cardacas em
todos os ritmos, tratadas por SEM e 22% para as FV.

H alguma evidncia de que a sobrevida ps-paragem cardaca a longo prazo vem
aumentando.
Na anlise do ritmo inicial, cerca de 25-30% das vtimas de PCR-PH tm FV, percentagem
que baixou nos ltimos 20 anos.
provvel que o nmero de vtimas com FV ou taquicardia ventricular (TV) no momento do
colapso seja muito maior e que quando os operacionais do SEM registam o primeiro
electrocardiograma (ECG) o ritmo tenha deteriorado (evoludo?) para assistolia.
Quando o ritmo registado imediatamente a seguir ao colapso, em particular pelos DAE
locais, a percentagem de doentes em FV pode ser da ordem dos 59% a 65%.

A incidncia de PCR intra-hospitalar relatada mais varivel, anda na ordem das 1-5 por
1000 internamentos. Dados recentes do American Heart Associations National Registry of
CPR indicam que a sobrevida data da alta hospitalar depois de PCR intra-hospitalar de
17.6% (todos os ritmos).

O ritmo inicial, em 25% dos casos, FV ou TV sem pulso dos quais 37% sobrevive data
da alta hospitalar; Quando o ritmo inicial actividade elctrica sem pulso ou assistolia s
11.5% sobrevivem data da alta hospitalar.


1. CAUSAS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

O primeiro elo da cadeia de sobrevivncia o reconhecimento precoce do doente em risco
e a preveno da PCR.

A PCR pode acontecer no contexto de problemas primrios da via area, respiratrios ou
associada a patologia cardiovascular. A maior parte das doenas que implicam risco de
vida leva a compromisso respiratrio e/ou cardiovascular, pelo que se associam a risco de
PCR.
Por outro lado, os sistemas respiratrios e cardiovasculares esto estreitamente ligados.
Por exemplo, a hipxia pode condicionar alteraes da funo cardaca, da mesma forma
que as doenas cardacas provocam um aumento do trabalho respiratrio e do consumo de
oxignio. Da que a falncia cardaca possa ser consequncia de insuficincia respiratria
e vice-versa.

A PCR intra-hospitalar sem monitorizao, geralmente no ocorre como acidente sbito e
imprevisto nem habitualmente causada por doena cardaca primria.

Estes doentes tm geralmente deteriorao fisiolgica lenta e progressiva, com hipxia e
hipotenso que no detectada pelos profissionais ou reconhecida mas
insuficientemente tratada.

Muitos destes doentes tm PCR no monitorizada, o ritmo cardaco subjacente ,
geralmente, no desfibrilhvel; e a sobrevida data da alta hospitalar baixa.

A percentagem de doentes que tem alta para o domiclio, aps PCR intra-hospitalar,
inferior a 20%. A preveno da PCR intra-hospitalar exige formao dos profissionais,
monitorizao dos doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capacidade para
responder com ajuda eficaz.

Em contexto pr hospitalar a doena coronria a mais frequente das causas de morte
sbita.


A cardiomiopatia no isqumica e as doenas valvulares contribuem para a maioria dos
outros casos de morte sbita.
H um pequeno nmero de casos de doenas hereditrias ou doena cardaca congnita.
A maioria dos casos de morte sbita tem histria prvia de doena cardaca e sinais de
alerta, na maioria dos casos angor precordial na hora que precede a PCR.

Aparentemente as crianas saudveis e os jovens que sofrem morte sbita tambm tm
sinais e sintomas (ex: sncope / pr-sncope, dor torcica e palpitaes) que devem alertar
os profissionais de sade para a necessidade de pedir ajuda especializada para prevenir
as PCR evitveis.

1.1. OBSTRUO DA VIA AREA

Pode ser completa ou parcial. A obstruo completa conduz rapidamente a PCR. As
obstrues parciais frequentemente precedem as obstrues completas e podem, por si
s, condicionar leses cerebrais (edema, hipxia), pulmonares, exausto, apneia ou PCR.

Causas de obstruo da via area:
Sangue;
Aspirao de contedo gstrico;
Corpos estranhos (dentes, alimentos...);
Traumatismos da face ou pescoo;
Secrees brnquicas;
Depresso do estado de conscincia;
Epiglotite;
Edema da laringe;
Espasmo larngeo;
Broncospasmo.

A depresso do estado de conscincia pode comprometer a proteco da via area com o
consequente risco de aspirao ou obstruo da via area.

Exemplos desta situao so:
Vtimas de traumatismo cranio-enceflico (TCE) e Score de Coma de Glasgow
(GCS) <8;
Outras leses estruturais intracranianas;


Depresso do estado de conscincia secundria a hipercpnia, alteraes
metablicas, ingesto de lcool ou opiides (...).

Em algumas circunstncias poder haver indicao para proteco da via area com
valores de GCS mais elevados, desde que se verifique uma deteriorao rapidamente
progressiva do estado de conscincia, no sendo assim necessrio esperar por um GCS
de 8.

Deve ter-se em ateno que a estimulao da via area pode conduzir a espasmo larngeo
sobretudo em doentes com depresso do estado de conscincia mas que mantm intactos
os reflexos protectores da via area.
Exemplos desta situao so a tentativa forada de colocao de um tubo orofarngeo em
doentes estuporosos ou a aspirao intempestiva de secrees da via area nestes
doentes.

1.2. FALNCIA RESPIRATRIA

A falncia respiratria pode ser classificada como aguda ou crnica, contnua ou
intermitente, sendo suficientemente grave, nalguns casos, para provocar apneia e PCR
subsequente.
Nos doentes com reserva respiratria diminuda pequenas alteraes so suficientes para
precipitar complicaes graves, incluindo situaes de PCR.

A PCR surge habitualmente da conjugao de vrios factores, por exemplo: o caso de um
doente com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) e insuficincia respiratria
crnica, com uma infeco respiratria aguda ou com uma situao associada a fraqueza
muscular ou ainda a associao com um sndrome restritivo como o que resulta de uma
fractura de costela com dor subsequente.
Em qualquer destas situaes pode verificar-se uma descompensao e evoluo para
falncia respiratria.

Por uma questo de sistematizao podemos agrupar as causas de falncia respiratria
em trs nveis:


1.2.1. CENTRO RESPIRATRIO
Uma alterao grave do Sistema Nervoso Central (SNC) pode significar uma depresso ou
uma abolio dos movimentos respiratrios. As causas so semelhantes s descritas para
a obstruo da via area de causa central.

1.2.2. ESFORO VENTILATRIO
Os msculos mais importantes para a ventilao so o diafragma e os msculos
intercostais. Estes ltimos, enervados ao nvel de cada dermtomo intercostal, podem ser
afectados na sequncia de leso medular.
Por outro lado, o diafragma pode ser afectado por leses medulares entre a 3 e 5
vrtebras cervicais, suficientemente graves para serem incompatveis com a ventilao
autnoma.

Mltiplas patologias neuromusculares (miastenia gravis, sndrome de Guillan-Barr,
esclerose mltipla, etc.) podem associar-se a alteraes da ventilao com grau varivel de
gravidade.
As doenas sistmicas graves e a desnutrio crnica podem implicar fraqueza muscular e
limitaes ventilatrias subsequentes.

Outras situaes, como a cifoescoliose, fracturas de costelas ou do esterno, podem limitar
a amplitude dos movimentos respiratrios e condicionar a eliminao de secrees,
afectando a ventilao.

1.2.3. DOENAS PULMONARES
A ventilao pode ser afectada pela presena de um pneumotrax ou de derrame pleural.
No caso de pneumotrax hipertensivo, se este no for rapidamente drenado, pode surgir
restrio respiratria e compromisso hemodinmico. Para alm disto, vrias doenas que
afectam o parnquima pulmonar podem comprometer, em menor ou maior grau, a
ventilao. Pneumonias, DPOC agudizada, asma, embolia pulmonar, contuso pulmonar,
ARDS e edema pulmonar so exemplos comuns deste tipo de compromisso.

1.3. PATOLOGIA CARDACA


Em alguns casos de paragem cardaca no possvel determinar a etiologia porque no
so encontradas quaisquer alteraes estruturais. As doenas cardacas podem ser
primrias ou secundrias e a PCR pode ser sbita ou precedida de um estado de baixo
dbito com maior ou menor durao.

Causas de paragem cardaca primria:
Isqumia;
Enfarte agudo do miocrdio (EAM);
Cardiopatia hipertensiva;
Valvulopatias;
Frmacos (ex: antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, digitlicos);
Acidose;
Desequilbrios electrolticos;
Hipotermia;
Electrocusso.

A PCR pode resultar tambm de insuficincia cardaca, tamponamento cardaco, ruptura
cardaca, miocardite ou miocardiopatia hipertrfica.

1.3.1. ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO
A ocluso de uma artria coronria e EAM subsequente pode ocorrer sem sintomatologia
prvia. Cerca de 50% dos doentes morre na primeira hora aps o incio das queixas, a
maioria por ocorrncia de FV, antecedida ou no de TV. O risco mximo de FV ocorre logo
aps o incio da sintomatologia, diminuindo nas horas seguintes.

1.3.2. CAUSAS SECUNDRIAS
So situaes em que o corao afectado secundariamente por um problema extra-
cardaco, o que pode surgir de forma aguda ou crnica. o que acontece nos casos de
PCR secundria a asfixia por obstruo da via area, apneia, pneumotrax hipertensivo ou
hemorragia aguda. Noutras situaes, o corao afectado secundariamente no contexto
da evoluo de doenas cronicamente hipoxemiantes, anemia, hipovolmia e spsis grave.


2. IDENTIFICAO DOS DOENTES EM RISCO DE PCR

A mortalidade dos doentes ps-PCR elevada, pelo que, idealmente, os doentes em risco
devem ser identificados de forma a serem adoptadas medidas de preveno da PCR em
tempo til para que exista, assim, uma maior probabilidade de salvar vidas.
A identificao tem por base o exame individual com exame clnico complementado por
exames auxiliares de diagnstico.

No caso dos doentes hospitalizados, a PCR no imprevista nem sbita e em cerca de
80% dos casos verifica-se uma deteriorao progressiva prvia. As manifestaes clnicas
mais frequentes so os sinais de dificuldade respiratria, a elevao da frequncia
cardaca e a diminuio do dbito cardaco.

So igualmente frequentes manifestaes de hipotenso, prostrao, letargia, estado
confusional ou deteriorao do estado de conscincia. Nas horas que precedem a PCR
so comuns alteraes metablicas, particularmente acidose.

Do ponto de vista respiratrio, os sinais e sintomas mais frequentes so a dispneia, o
aumento da frequncia respiratria e a dessaturao. A existncia de pele fria,
marmoreada e cianosada, com decrscimo da amplitude do pulso e oligria, sugerem
diminuio do dbito cardaco. Alteraes da conscincia tm, neste contexto, significado
idntico.

2.1. EQUIPA MDICA DE EMERGNCIA

A possibilidade de se obter apoio especializado para estes doentes, seja de cuidados
intensivos ou de unidades intermdias ou coronrias, com correco precoce das
alteraes detectadas, melhora o prognstico.

Nomeadamente se os Hospitais implementarem sistemas de resposta que incluam:
Profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de deteriorao do doente e na
resposta rpida ao doente em risco;


A monitorizao regular e apropriada dos sinais vitais; orientaes claras (ex: linha de
chamada de emergncia ou ndices de alerta precoce) para ajudar os profissionais a
detectarem precocemente o doente que deteriora;
Um modelo claro e uniforme de pedido de ajuda e a capacidade para responder de
imediato e com eficcia aos pedidos de ajuda.

A nvel mundial foi introduzido, de forma crescente, no funcionamento dos hospitais o
conceito de Equipa Mdica de Emergncia (EME) ou Equipa para Doentes em Risco, de
forma a melhorar o prognstico e prevenir a PCR. Nestas equipas esto includos mdicos
e enfermeiros com experincia em cuidados intensivos.
So habitualmente definidos critrios de activao da EME. Apresentam-se na tabela
seguinte, como exemplo, os critrios do Liverpool Hospital em Sidney.

Parmetros Alteraes
Via area Em dificuldade
Respirao
Todas as paragens respiratrias
FR < 5 cpm
FR > 36 cpm
Circulao
Todas as PCR
FC < 40 bpm
FC > 140 bpm
PA sistlica < 90 mmHg
Neurolgico
Alterao sbita da conscincia com diminuio do GCS > 2 pontos
Convulses repetidas/prolongadas
Outros
Qualquer doente que, sem preencher estes critrios, apresente
situao preocupante

A actividade da EME inclui a possibilidade de internamento precoce em UCI e correco de
disritmias malignas, podendo contribuir tambm para a deciso de considerar o doente
como no candidato a reanimao, isto estabelecer a Deciso de No Reanimar (DNR).


3. PREVENO DA PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

3.1. Obstruo da via area

3.1.1. RECONHECIMENTO
Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na avaliao
dos doentes em risco de obstruo. No caso de engasgamento, se o doente estiver
consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratria ou apresentar um fcies de
angstia marcada, levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero.
Na obstruo parcial existe um rudo inspiratrio mas, se a obstruo total, h silncio
respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio, o doente apresenta sinais de grande
angstia e pode j estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e
tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito
como em barco, com expanso do abdmen e retraco torcica, pois o esforo
inspiratrio com a via area obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao
normal.

3.1.2. RECOMENDAO
Nestes casos a prioridade a permeabilizao da via area, incluindo as manobras
bsicas descritas no SBV ou mais avanadas como a entubao endotraqueal.
A preveno da obstruo da via area centra-se essencialmente na identificao e
resoluo do problema que a provoca.

Por exemplo:
O sangue e secrees devem ser removidos precocemente e o doente colocado em
Posio Lateral de Segurana (PLS), salvo se houver contra-indicao;
Os doentes com alteraes do estado de conscincia tm risco de obstruo da via
area, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas, nomeadamente:
Aspirao de secrees;
Posicionamento (alinhamento da cabea e pescoo);
Extenso da cabea;
Colocao de um tubo orofarngeo;
Entubao traqueal ou traqueostomia.


3.2. Ventilao inadequada

3.2.1. DIAGNSTICO
Os doentes conscientes com dificuldade respiratria, apresentam habitualmente queixas e
a avaliao clnica permite identificar a etiologia:
A hipxia manifesta-se muitas vezes por irritabilidade e confuso;
A hipercpnia pode provocar letargia e depresso do estado de conscincia;
A cianose pode ser evidente;
A elevao da frequncia respiratria (> 30 cpm) indica geralmente problemas
respiratrios.

A oximetria de pulso um mtodo simples e til de complementar a avaliao destes
doentes, sendo um bom indicador indirecto da oxigenao. No deve dispensar, contudo, a
avaliao por gasimetria arterial, que no s fornece informaes mais fidedignas sobre a
oxigenao como sobre a PaCO
2
e pH. Uma elevao progressiva da PaC O
2
e a
diminuio do valor de pH so habitualmente sinais tardios de problemas respiratrios.

3.2.2. TRATAMENTO
Aos doentes com hipxia deve ser administrado oxignio suplementar e o tratamento
dirigido causa subjacente.

Por exemplo, num doente em dificuldade respiratria e com histria de traumatismo
torcico recente deve considerar-se a possibilidade de pneumotrax, que deve ser
confirmada ou excluda de imediato.
O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico e implica drenagem imediata,
inicialmente atravs da introduo de um catter venoso de grande calibre (ex: G14) no 2
espao intercostal ao nvel da linha mdio-clavicular e, depois, pela colocao de uma
drenagem pleural, caso se confirme a presena de pneumotrax.

Nos casos de pneumonia fundamental a antibioterapia adequada e, de forma
complementar, cinesiterapia e teraputica de suporte.

Em alguns casos pode haver necessidade de suporte ventilatrio aps entubao traqueal
ou a utilizao de ventilao no invasiva.


3.3. Causas cardacas

3.3.1. DIAGNSTICO
A maior parte dos casos de morte sbita ocorre em vtimas com patologia cardaca prvia,
desconhecida ou no diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado
nos doentes com doena cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em doentes
com doena ainda no diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia artica,
miocardite, fibrose e isqumia silenciosa so formas assintomticas de doena cardaca
assintomtica ou silenciosa.

Um pequeno nmero de casos de PCR ocorre em doentes sem antecedentes patolgicos
conhecidos e com corao aparentemente normal, habitualmente jovens activos e
saudveis.
Epidemiologicamente possvel caracterizar um conjunto de factores de risco para
desenvolvimento a doena cardiovascular.

Os factores de risco independentes so:
Idade;
Sexo masculino;
Histria familiar de doena cardiovascular;
Tabagismo;
Diabetes mellitus;
Hiperlipidmia;
Hipertenso arterial.

Hoje em dia possvel identificar marcadores genticos num nmero crescente de
doenas cardacas, como a cardiomiopatia hipertrfica, miocardiopatia do ventrculo direito
e sndrome do QT longo.

A preveno mais eficaz o controlo da doena de base. A forma mais comum de
apresentao da doena coronria o EAM no homem e a angina na mulher. A angina
manifesta-se geralmente pela sensao de aperto ou de desconforto restroesternal, com
irradiao para a mandbula, pescoo e para um ou ambos os membros superiores. A


prova de esforo permite caracterizar a doena coronria em doentes sintomticos. A
angiografia caracteriza a doena e ajuda a planificar o tratamento.

A dor associada ao EAM tem caractersticas semelhantes s da angina mas mais
prolongada no tempo, habitualmente com durao superior a 30 minutos. As manifestaes
associadas incluem nuseas e vmitos, angstia e sintomas neurovegetativos. Alguns
doentes, nomeadamente os com diabetes mellitus, podem sofrer EAM sem apresentarem
sinais ou sintomas.

3.3.2. RECOMENDAO
As prioridades no tratamento do EAM so:
Morfina a analgesia habitualmente efectuada com morfina em blus (3 a 5 mg)
repetidos at se obter controlo da dor; pode haver necessidade de associar anti-
emticos;
O
2
(se SpO
2
< 94%);
Nitratos (se TA sistlica > 90 mmHg);
Clopidogrel (75 a 600 mg);
cido acetilsaliclico (160 a 325 mg);
Tromblise, quando indicada.

Nos doentes com doena coronria, o tratamento farmacolgico e a revascularizao por
angioplastia ou cirurgia coronria, pode diminuir o risco de PCR. De forma similar, o
tratamento e monitorizao de outras doenas cardacas, como por exemplo a insuficincia
cardaca, poder ter um impacto semelhante.

Alguns doentes, nomeadamente os que sofreram EAM prvio, tm indicao para a
investigao e estratificao de subgrupos de risco. Entre os mtodos a utilizar, est o
ECG contnuo e a avaliao funcional do miocrdio. Nos subgrupos de maior risco a
correco da isqumia eficaz na preveno de PCR.

As medidas de preveno devem ser individualizadas e dependem da patologia
subjacente, mas incluem habitualmente a utilizao de beta-bloqueantes, inibidores da
enzima de converso da angiotensina (IECA) e vasodilatadores. Anti-arrtmicos ou outras


intervenes, tais como a revascularizao e a utilizao de
cardioversores/desfibrilhadores implantados (CDI), podem ser teis em alguns doentes.

Nos casos de risco de PCR secundria a aco prioritria corrigir o problema primrio, o
que no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem
a oxigenao do miocrdio e de outros rgos. Problemas especficos como sejam a
hipovolmia, anemia, hipotermia e o choque sptico devem ser corrigidos. As medidas de
suporte cardiovascular incluem ainda a correco dos desequilbrios electrolticos e cido-
base, o controlo da frequncia cardaca e das disritmias.

Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, necessrio recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando definir
de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal
as presses de enchimento atravs da administrao de fluidos, controlo da frequncia
cardaca e utilizao de aminas vasoactivas, etc.

Mais raramente poder ser necessrio suporte circulatrio mecnico (ex: balo intra-
artico) ou mesmo transplante cardaco.

TPICOS A RETER
A PCR pode ser secundria a obstruo da via area, alteraes respiratrias ou
disfuno cardaca;
A PCR em doentes hospitalizados habitualmente secundria a outros problemas
sendo, com frequncia, antecedida de sinais de alarme nas horas precedentes;
Os doentes com risco de PCR, se identificados em tempo til, devem ser alvo de
medidas preventivas eficazes;
A eficcia da preveno poder ser optimizada pela existncia de equipas mdicas de
emergncia.

76/403 5 Abordagem dos SCA SAV.02.11

CAPTULO 5 ABORDAGEM INICIAL DOS SNDROMES
CORONRIOS AGUDOS

OBJECTIVOS

1. A fisiopatologia dos sndromes coronrios agudos;
2. A distino entre as diferentes entidades que integram o grupo dos sndromes
coronrios agudos;
3. A teraputica inicial dos sndromes coronrios agudos;
4. As diferentes estratgias de reperfuso;
5. A abordagem dos doentes aps recuperao de um sndrome coronrio agudo.

SAV.02.11 5 Abordagem dos SCA 77/403

INTRODUO

Apesar das manobras de reanimao cardio-respiratria, sobretudo se institudas
imediatamente aps o episdio de PCR, permitirem hoje em dia recuperar muitos doentes,
indubitavelmente prefervel prevenir e evitar a paragem cardio-respiratria.
A preveno e o reconhecimento precoce das vtimas em risco de PCR constituem a
melhor aposta na diminuio do nmero de vtimas mortais.

Tendo em conta que muitas situaes de PCR ocorrem num contexto de doena coronria
subjacente fundamental o rpido reconhecimento dos sndromes coronrios agudos,
visando a instituio imediata de uma teraputica que reduza efectivamente o risco de
paragem cardio-respiratria.

Aproximadamente dois teros das mortes por eventos coronrios agudos ocorrem em
ambiente pr-hospitalar, na sua maioria por arritmias fatais precipitadas pela isqumia.

A melhor oportunidade para aumentar a sobrevida por episdios isqumicos reduzir o
intervalo entre o incio dos sintomas e o primeiro contacto mdico e iniciar o tratamento
dirigido precocemente, se possvel, em ambiente pr-hospitalar.


1. DEFINIO E FISIOPATOLOGIA

Os Sndromes Coronrios Agudos (SCA) compreendem as seguintes entidades:

Angina instvel;
Enfarte do miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST (EAM s/ SST);
Enfarte do miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAM c/ SST).

A designao Sndrome coronrio agudo Enfarte de miocrdio sem supra-
desnivelamento do ST (SCA EAM s/ SST) inclui a Angina instvel e o EAM s /SST dado
que o diagnstico diferencial depende de biomarcadores que podem s ser detectados
horas mais tarde, enquanto a deciso de tratamento depende da apresentao e das
manifestaes clnicas.

Estas entidades clnicas tm por base um processo fisiopatolgico comum.
Na maior parte dos casos este processo inicia-se por uma rotura ou eroso ao nvel da
placa de ateroma que reveste o interior das artrias coronrias.

Este evento provoca:
Hemorragia local e edema com consequente diminuio do dimetro interior da
artria;
Contraco do msculo liso arterial, agravando ainda mais a restrio do lmen
arterial;
Formao de trombos na superfcie da placa de ateroma originando obstruo
parcial ou total do lmen da artria ou fenmenos emblicos distais.

1.1. ANGINA (estvel e instvel)

A Angina uma dor ou desconforto provocado por isqumia do miocrdio, sendo
habitualmente localizada no centro do trax e definida como um aperto.


Tal como nas situaes de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM), a dor/desconforto irradia
frequentemente para o pescoo, para ambos os membros superiores ( mais comum
atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro.
Alguns doentes podem, alis, apresentar o episdio anginoso sobretudo numa ou em
vrias destas reas e no necessariamente no trax.
Em muitos casos a dor pode ser descrita apenas como um desconforto e no como uma
dor propriamente dita. Tal como no EAM a angina por vezes acompanhada de
eructaes e nestas circunstncias pode ser falsamente interpretada como patologia do
foro digestivo.

A dor anginosa, que surge apenas aps esforo e que cessa de imediato quando este
termina, denominada Angina estvel e no um sndrome coronrio agudo pelo que no
ser tratada neste captulo.

ECG 12 deriv
SNDROMES CORONRIOS AGUDOS
Captulo 5. Esquema 3. Sndromes Coronrios Agudos
Sinais e Sintomas de SCA
EAM c/ SST
Supra-desnivelamento de ST
(SST)

Outras alteraes no ECG
(ou ECG Normal)

EAM s/ SST
Se Troponinas (T ou I) pos
AI
Se Troponinas (T ou I) neg
SCA- EAM s/SST
Factores de Risco elevado:
Alteraes dinmicas do ECG
Infra-desnivelamento de ST
Instabilidade hemodinmica ou arritmia
DM


Por oposio, a angina instvel definida por um ou mais dos seguintes sintomas:
Angina de esforo que ocorre ao longo de alguns dias com uma frequncia de
episdios crescente, sendo estes provocados por esforos progressivamente
menores. Tal situao referida como angina em crescendo.
Episdios de angina que surgem de forma recorrente e imprevisvel, sem que exista
especificamente uma relao com o esforo. Estes episdios podem ser de curta
durao (alguns minutos) e aliviar espontaneamente ou mediante a administrao
de nitratos sublinguais, surgindo novamente nas horas seguintes.
Um episdio prolongado de dor torcica que surge de forma sbita e sem causa
aparente, muito semelhante dor do EAM, mas sem evidncia electrocardiogrfica
ou laboratorial de enfarte.

Na angina instvel o electrocardiograma pode ser normal ou apresentar as seguintes
alteraes:
Evidenciar isqumia aguda do miocrdio (habitualmente infradesnivelamento do
segmento ST);
Evidenciar alteraes electrocardiogrficas inespecficas (inverso da onda T).

Nas situaes de angina instvel os valores da enzimologia cardaca so habitualmente
normais, salientando-se que existem outras causas no cardacas para o aumento da CK
(h hospitais onde a CK-MB no doseada). Relativamente troponina a sua libertao
mnima ou nula. As alteraes electrocardiogrficas, sobretudo o infradesnivelamento do
segmento ST um sinal de risco acrescido para a ocorrncia de outros episdios
coronrios em doentes com angina instvel.

A existncia de troponinas positivas constitui igualmente um maior risco, cuja gravidade
proporcional ao valor deste marcador de leso do miocrdio. Contudo, um ECG normal
com troponinas negativas no implica necessariamente que o doente com angina instvel
no esteja em risco de desenvolver graves episdios coronrios subsequentes.

Se a histria clnica inicial sugestiva de angina instvel o diagnstico diferencial da dor no
peito s deve ser considerado nas situaes em que o ECG normal, os marcadores de
leso do miocrdio so negativos e a restante avaliao de risco (ex. prova de esforo) no
evidenciam a possibilidade de isqumia reversvel do miocrdio.


1.2. ENFARTE DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO
SEGMENTO ST (EAM s/ SST)

O EAM traduz-se tipicamente por um episdio de dor torcica que o doente descreve como
uma sensao de moinha ou de aperto, podendo igualmente apresentar-se como um
desconforto no trax ou no epigastro, com uma durao de 20 a 30 minutos ou superior.

A dor/desconforto irradia frequentemente para o pescoo, para ambos os membros
superiores ( mais comum atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro. Alguns
doentes podem circunscrever a dor/desconforto a uma ou a vrias destas reas e no
necessariamente ao trax.
Por vezes pode ser acompanhada de eructaes e nestas circunstncias o quadro pode
ser falsamente interpretado como patologia do foro digestivo.

Alguns doentes apresentam-se com dor torcica sugestiva de EAM, evidenciando
alteraes electrocardiogrficas tais como infradesnivelamento do segmento ST e inverso
da onda T.

Num doente com histria compatvel com um Sndrome Coronrio Agudo a existncia de
troponinas positivas (com ou sem elevao das outras enzimas cardacas) sinnimo de
leso do miocrdio. Tal situao denomina-se EAM sem supradesnivelamento do
segmento ST (EAMSSST). Neste caso menos provvel que tenha ocorrido ocluso
completa e abrupta da artria envolvida do que nas situaes de EAMCSST.

A quantidade de troponina ou de enzimas cardacas detectada reflecte a extenso da
referida leso.
Alguns destes doentes correm o risco de evolurem para uma ocluso coronria associada
a uma maior extenso da leso do miocrdio e ocorrncia de morte sbita por arritmias
graves. Este risco mximo nas primeiras horas ou dias, diminuindo progressivamente
com o tempo.


1.3. ENFARTE DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO
SEGMENTO ST (EAMCSST)

Uma histria de dor torcica aguda e mantida, acompanhada de supradesnivelamento do
segmento ST num ECG de 12 derivaes a base do diagnstico de EAMCSST.

Estes dados indicam quase sempre uma leso do miocrdio em evoluo, provocada pela
ocluso completa da artria envolvida, aps rotura da placa de ateroma.

Se no for instituda a teraputica necessria a leso miocrdica pode estender-se por todo
o territrio irrigado pela artria em causa, reflectindo-se habitualmente no aparecimento de
ondas Q no ECG.

Durante a fase aguda do EAM c/SST existe um risco substancial de Taquicardia Ventricular
e de Fibrilhao Ventricular associadas a morte sbita.

2. DIAGNSTICO DE SNDROMES CORONRIOS AGUDOS

2.1. HISTRIA CLNICA
Uma histria clnica pormenorizada constitui um pilar fundamental no estabelecimento do
diagnstico, embora possam ocorrer algumas situaes algo confusas. Assim, alguns
doentes (idosos, diabticos) podem desenvolver um SCA com mnimo ou nenhum
desconforto torcico. Por outro lado a dor da angina ou do enfarte do miocrdio
frequentemente confundida com situaes do foro digestivo, quer pelos doentes quer pelos
profissionais de sade. A estes aspectos acrescenta-se ainda o facto das eructaes,
nuseas e vmitos serem comuns aos casos de patologia cardaca e digestiva o que no
minimamente facilitador em termos de concluso diagnstica.

2.2. EXAME FSICO
O exame fsico tem um interesse relativo no diagnstico do sndrome coronrio agudo.
Qualquer dor aguda de qualquer origem pode provocar sinais que frequentemente
acompanham os sndromes coronrios agudos, tais como a sudorese, a palidez ou a
taquicardia.


Por outro lado a observao do doente pode excluir causas bvias de dor torcica (dor
torcica localizada que aumenta com a presso local, frequentemente associada a
patologia osteo-articular).
O exame fsico pode ainda identificar outras situaes (ex. sinais de insuficincia cardaca
congestiva) que podem de alguma forma influenciar a investigao diagnstica e a
teraputica respectiva.
Nos doentes com dor torcica evidente que sejam candidatos a uma eventual tromblise
importante estabelecer o diagnstico diferencial com a disseco da aorta.
A existncia desta patologia pode ser sugerida por sinais clnicos, ausncia de um pulso
perifrico ou assimetria dos pulsos nos membros superiores. Deve suspeitar-se de
disseco da aorta em todos os doentes cuja dor torcica acompanhada por hipotenso
marcada sem evidncia de EAM no ECG. Contudo, num doente com uma histria e um
electrocardiograma tpicos de EAM c/ SST a teraputica de reperfuso no deve ser
atrasada a menos que existam suspeitas clnicas francas que justifiquem a excluso prvia
de uma eventual disseco da aorta.
Deve suspeitar-se de um enfarte extenso do ventrculo direito em doentes com EAM c/ SST
inferior ou posterior que possuam uma presso venosa jugular elevada, sem edema
pulmonar concomitante. O sinal de Kussmaul pode ser positivo (aumento da presso
venosa jugular durante a inspirao). Estes doentes esto frequentemente hipotensos.

2.3. EXAMES COMPLEMENTARES

2.3.1. O ECG DE 12 DERIVAES

Deve efectuar-se um primeiro ECG de 12 derivaes durante a abordagem inicial destes
doentes, nos primeiros 10 minutos de contacto com o doente, seja em ambiente pr-
hospitalar, seja no Hospital.
Este deve posteriormente ser repetido com vista monitorizao, no s da prpria
evoluo da doena, mas tambm da respectiva resposta teraputica entretanto
instituda.
A presena de alteraes electrocardiogrficas neste primeiro traado pode confirmar a
suspeita de um sndrome coronrio agudo.

A interpretao do ECG 12 derivaes pode ser feita no local (por exemplo, pelo Mdico
da VMER) ou distncia, com o suporte de telemedicina (ou outro tipo de transmisso).


O ECG um elemento fundamental para a abordagem de risco destes doentes e para o
estabelecimento da respectiva teraputica. Um supradesnivelamento do segmento ST ou
um bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His que surge de novo num doente com uma
histria tpica de EAM indicao para teraputica de reperfuso, quer seja atravs da
angioplastia primria quer seja atravs de tromblise Na angina instvel, a presena de um
infradesnivelamento do segmento ST indica um maior risco de futuros acidentes coronrios
do que a respectiva ausncia. Estes doentes de maior risco exigem tratamento imediato,
uma pronta investigao da origem do episdio atravs de uma angiografia e
frequentemente revascularizao quer por angioplastia primria quer por cirurgia de
revascularizao.

O ECG fornece informao importante acerca da localizao e extenso da leso
miocrdica, particularmente no EAM com SST. Estes aspectos so de extrema importncia
uma vez que podem influenciar o prognstico e, em alguns casos, determinar a escolha da
teraputica mais adequada.

O EAM de localizao anterior observa-se mais frequentemente nas derivaes V1-V4 e
quase sempre provocado por uma ocluso na artria descendente anterior. Este tipo de
enfartes tem um pior prognstico e passvel de provocar disfuno do ventrculo
esquerdo. Deste modo, estes doentes beneficiam mais com uma teraputica de reperfuso
imediata e com um tratamento precoce com um inibidor da enzima de converso da
angiotensina (IECA).

O enfarte inferior observa-se nas derivaes DII, DIII e aVF e causado frequentemente
por uma ocluso na artria coronria direita ou, com menos probabilidade, na artria
circunflexa.

O enfarte lateral observa-se nas derivaes V5-V6 e/ou DI e aVL (por vezes s em aVL),
sendo causado frequentemente por uma ocluso na artria circunflexa ou na diagonal da
artria descendente anterior.

O EAM posterior habitualmente reconhecido pelas imagens em espelho nas derivaes
prcordiais anteriores. Assim, o infradesnivelamento do segmento ST nestas derivaes
reflecte o supradesnivelamento do segmento ST que existe nas derivaes posteriores. Por


outro lado o desenvolvimento de uma onda R dominante traduz o desenvolvimento de uma
onda Q posterior. Este tipo de enfarte mais frequentemente causado por uma ocluso na
coronria direita mas pode ser provocado igualmente por uma ocluso na circunflexa, que
em algumas pessoas responsvel pela irrigao da regio posterior do ventrculo
esquerdo e septo. A suspeio de um enfarte posterior pode ser confirmada pela repetio
do ECG utilizando as derivaes posteriores. Estas (V8, V9 e V10) so colocadas numa
linha horizontal volta do trax, continuando a partir de V6 (linha axilar mdia) e V7 (linha
axilar posterior). A derivao V9 colocada esquerda da coluna vertebral, V8 a meio
caminho entre V7 e V9 e V10 direita da coluna vertebral.

O EAM do ventrculo direito pode apresentar-se em cerca de um tero dos doentes como
um EAMCSST de localizao inferior e posterior. O enfarte extenso do ventrculo direito
pode observar-se num electrocardiograma de 12 derivaes convencional quando o
supradesnivelamento do segmento ST na derivao V1 acompanha um EAMCSST inferior
ou posterior. A utilizao de derivaes prcordiais direitas, especialmente V4R, pode ser
igualmente til no diagnstico do enfarte do ventrculo direito. O diagnstico de um enfarte
extenso do ventrculo direito tambm sugerido por uma hipotenso persistente que no
responde fluidoterapia e por sinais de aumento da presso venosa central
(ingurgitamento jugular) sem que ocorra em simultneo congesto (edema) pulmonar.
Nestes doentes a administrao de nitratos deve ser evitada.

O infradesnivelamento do segmento ST e a inverso da onda T que ocorrem no EAM esto
menos claramente relacionados com o local da leso miocrdica do que as alteraes que
surgem no EAMCSST.

2.3.2. TESTES LABORATORIAIS
Outros componentes importantes para o diagnstico e avaliao de risco dos sndromes
coronrios agudos so os testes laboratoriais.

Troponinas (troponina T e troponina I)
As troponinas especficas do corao so componentes da estrutura contrctil das clulas
miocrdicas. Uma vez que as concentraes de troponinas no sangue dos indivduos
saudveis so praticamente indetectveis e que as troponinas especficas do corao que
so habitualmente doseadas no tm origem extra-cardaca considera-se este parmetro
um marcador especfico do miocrdio. A principal vantagem do doseamento seriado da


troponina a avaliao do risco de um sndrome coronrio agudo. No contexto de uma
angina instvel uma troponina elevada 6 a 8 horas aps o inicio da dor indica um maior
risco de acidentes coronrios posteriores do que o nvel de troponina normal (indetectvel).
A combinao de um infradesnivelamento do segmento ST no ECG e de uma troponina
elevada identifica um grupo de doentes para os quais existe um risco particularmente
elevado de enfartes do miocrdio subsequentes e de morte sbita.

A libertao de troponina no s por si indicadora de SCA, constituindo no entanto um
marcador de risco que, no contexto de uma histria clnica sugestiva de enfarte, deve ser
encarada como uma evidncia de EAM sem SST. A troponina pode ser positiva noutras
situaes clnicas tais como miocardite, insuficincia cardaca aguda ou crnica,
taquidisritmia mantida, tromboembolia pulmonar, insuficincia renal e spsis. Assim, tal
como noutras situaes, fundamental que os resultados da troponina sejam interpretados
no contexto de uma histria clnica adequada.

Creatino-kinase (CK), transaminase oxalactica (AST) e desidrogenase lctica
(LDH)
Estas enzimas so libertadas do msculo cardaco quando este sofre uma leso. Contudo
elas so tambm libertadas do msculo-esqueltico, no apenas em caso de leso mas
tambm em caso de exerccio fsico prolongado. Para que se obtenha uma clarificao
sobre a origem da CK em alguns hospitais possvel dosear a CK-MB que especfica do
msculo cardaco. Contudo a quantidade de CK libertada do miocrdio pode constituir um
indicador aproximado da extenso da respectiva leso (se avaliada em amostras de
sangue sequenciais obtidas durante 3 dias).

2.3.3. ECOCARDIOGRAFIA
Este tipo de exame pode ser til na avaliao da gravidade da disfuno do ventrculo
esquerdo resultante de um EAM. Quando existe suspeita de enfarte do ventrculo direito
particularmente importante a execuo de um ecocardiograma visando a confirmao de
uma eventual dilatao e disfuno desta cavidade cardaca.

3. AVALIAO DE RISCO

A escolha do tratamento adequado fundamentalmente determinada pelo risco de leso
miocrdica extensa imediata ou pelo risco da ocorrncia de novos episdios. Uma


abordagem eficaz dos SCA permite a instituio de um tratamento correcto e a reduo do
risco, prevenindo eventuais situaes de paragem cardaca e de morte sbita.

4. TERAPUTICA IMEDIATA

4.1. Medidas gerais comuns a todos os doentes com SCA:
Efectuar de imediato uma avaliao clnica e um ECG (nos primeiros 10 minutos
aps o contacto com o doente);
Administrar medicao visando o alvio dos sintomas, a limitao da leso do
miocrdio e a reduo do risco de paragem cardaca.

O tratamento inicial compreende assim medidas dirigidas aos sintomas e s causas.

Os frmacos a utilizar so:
Nitratos;
Morfina;
cido acetilsaliclico;
Clopidogrel;
Heparina;
Oxignio Deve ser administrado s em casos de hipoxmia. Em altas
concentraes pode ser prejudicial nos doentes com EAM no complicado.

O objectivo ter uma SpO
2
de 94 98%, ou 88 92% se o doente est em risco de
insuficincia respiratria hipercpnica.

A maioria destes doentes sentir-se-o mais confortveis na posio de sentados, uma vez
que em alguns casos o decbito pode agravar a dor.

Nota: No h evidncia de que a utilizao por rotina dos beta-bloqueadores seja benfica
para o doente (a menos que se destinem a controlar taquicardias associadas).
Devem ser iniciados em pequenas doses s depois de o doente estar estvel.


Captulo 5. Esquema 4. Algoritmo de Abordagem Inicia dos Sndromes Coronrios Agudos
Angioplastia se:
Atempada e Disponvel (UCIC)
Fibrinlise contra-indicada: Choque
cardiognico ou Insuf. VE grave

Terapia adjuvante:
Heparina
Enoxaparina ou Bivalirudina

Tromblise se:
No h Contra-Indicaes
Angioplastia diferida
Terapia adjuvante:
Heparina
Enoxaparina ou
Fondaparinux

Estratgia invasiva
precoce:

Heparina
Enoxaparina ou
Bivalirudina
Estratgia conservadora
ou invasiva tardia:
Heparina
Fondaparinux ou
Bivalirudina em
doentes com risco
hemorrgico elevado

EAM c/ SST SCA-EAM s/ SST

ABORDAGEM INICIAL DOS SCA
ECG 12 deriv at 10
min
Alvio da dor
NTG/DNI se TA sist > 90 mmHg
Morfina 3-5 mg; repetir at alvio sintomtico
Anti-agregao Plaquetria
AAS 160-325 mg p.os (mastig) ou ev
Clopidogrel 75-600 mg (de acordo com estratificao de risco)

4.1.1. MEDIDAS SINTOMTICAS

NITRATOS
So eficazes no tratamento da dor torcica, fundamentalmente por dilatao das artrias
coronrias.
No devem ser utilizados se Presso arterial sistlica <90 mmHg e em doentes com EAM
inferior e suspeita de envolvimento do ventrculo direito. No administrar se o doente fez
frmacos dadores de NO (Sildenafil ou similar) nas 24 horas anteriores.
No recomendada a utilizao para diagnstico.


MORFINA
Administrar em dose inicial de 3-5 mg EV, a repetir cada 3-5 minutos at alvio da dor.
Alm do efeito analgsico tem um ligeiro efeito sedativo.
Os anti-inflamatrios no esterides devem ser evitados por que tm aco pro-trombtica

4.1.2. ANTIAGREGAO PLAQUETRIA.

CIDO ACETIL-SALICLICO (AAS)
o frmaco mais importante no tratamento inicial dos SCA j que vrios estudos mostram
diminuio da mortalidade com a sua administrao.
Dose: 160-325 mg mastigvel. A administrao EV tambm eficaz.
Deve ser administrado o mais precocemente possvel sempre que se suspeite um SCA,
pelas testemunhas ou pelo primeiro profissional de sade que contacta o doente.

CLOPIDOGREL
um antiagregante plaquetrio potente (inibe os receptores de ADP).
Deve ser administrado o mais precocemente possvel.

Dose
SCA EAM s/SST:
Tratamento conservador dose carga de 300 mg;
ICP programada dose inicial de 600 mg;
Associar com o AAS e anti-trombnico;
Prasugrel ou o Ticagrelor podem ser administrados em lugar o Clopidogrel.

EAM c/SST:
Fibrinlise;
doente <75 anos, dose carga 300 mg;
doente >75 anos, 75 mg;
Associar a AAS e anti-trombnico;
ICP programada - dose carga de 600 mg (recomendao sem grandes estudos);


Antes de ICP programada podem ser utilizados o Prasugrel ou o Tricagrelor.

INIBIDORES DOS RECEPTORES DA GLICOPROTENA IIB/IIIA
No h dados suficientes para apoiar a utilizao por rotina destes frmacos no tratamento
dos SCA.

4.1.3. ANTI-TROMBNICOS
Os mais utilizados so:
Heparina no fraccionada (HNF): Inibidor indirecto da trombina;
Enoxaparina (Heparina de baixo peso molecular HPBM) e Fondaparinux: so mais
especficos sobre o factor Xa activado;
Bivalirudin: Inibidor directo da trombina.

A escolha do anti-trombnico a utilizar depende fundamentalmente da estratgia de
reperfuso e do risco hemorrgico do doente.

A HNF se utiliza como adjuvante do tratamento fibrinoltico, em associao com o AAS ou
da ICPP, sendo uma componente importante do tratamento da angina instvel e do EAM
com SST.

A enoxaparina em comparao com a HNF reduz em conjunto a mortalidade, enfartes do
miocrdio e a necessidade de revascularizao urgente, quando administrado nas
primeiras 24-36 horas aps incio dos sintomas nos SCA EAM sem SST.

Nos doentes com risco de hemorragia aumentado, administrar fondaparinux ou
bivalirudina, que causam menos hemorragia do que a HNF.

Nos doentes com interveno invasiva planeada a enoxaparina ou a bivalirudina so
alternativas razoveis HNF.

Nos doentes com EAM com SST submetidos a fibrinlise, a enoxaparina produz melhores
resultados do que a HNF (independentemente do fibrinoltico utilizado) mas nos >75 anos
h um ligeiro aumento das hemorragias em doentes com baixo peso <60Kg.


A enoxaparina uma alternativa segura e eficaz HNF para a ICPP em simultneo. No
h dados suficientes para recomendar outra HBPM alm a enoxaparina na ICP
programada e no EAM com SST. A bivaluridina tambm uma alternativa HNF no EM c/
SST e ICP programada.

4.2. Estratgias e sistemas de sade

H vrias decises especficas que tm de ser tomadas na fase de cuidados iniciais para
alm das que so necessrias na avaliao clnica e interpretao do ECG 12 derivaes.

Essas decises relacionam-se com:
Estratgias de reperfuso em doentes com EAM com SST: ICPP vs fibrinlise (pr)
hospitalar;
Ultrapassagem de centros sem capacidade de Interveno coronria percutnea
(ICP) e tomada de medidas para encurtar o tempo at interveno se a opo foi
ICPP (ICP primria) ;
Procedimentos em situaes especiais: doentes reanimados com sucesso em
situaes de PCR sem trauma, doentes em choque ou doentes com SCA EAM
sem SST instveis e com manifestaes de alto risco.

4.2.1. ESTRATGIAS DE REPERFUSO NOS DOENTES COM EAM COM SST

Nos doentes com EAM com SST a reperfuso deve iniciar-se o mais depressa possvel nas
primeiras 12h aps incio dos sintomas, independentemente do mtodo seleccionado. A
reperfuso pode ser feita com fibrinlise ou ICP ou a associao das duas.

A eficcia das tcnicas de reperfuso profundamente dependente da durao dos
sintomas. Esta durao relaciona-se de forma mais directa com a fibrinlise, sendo a ICP
menos sensvel, ou seja, menos tempo-dependente.

A fibrinlise no pr-hospitalar em doentes com EAM com SST ou manifestaes de SCA e
BCRE benfica. A eficcia maior nas primeiras 3h depois do incio dos sintomas. Os
doentes com manifestaes de SCA e evidncia no ECG de EM com SST (ou BCRE


presumivelmente de novo ou enfarte posterior verdadeiro) devem ser sujeitos a fibrinlise
logo que possvel a menos que haja disponibilidade para ICPP em tempo oportuno.
Os profissionais que administram fibrinolticos devem estar alertados para os riscos e
contra-indicaes.

4.2.2. FIBRINLISE VS ICP PRIMRIA (ICPP)

H vrios relatos e registos comparando a fibrinlise (incluindo a pr-hospitalar) com a
ICPP que mostram tendncia para menor mortalidade se o tratamento se inicia nas
primeiras 2h aps incio dos sintomas e se foi associado a ICP de recurso ou diferida.

4.2.3. TRIAGEM E DISPONIBILIDADE PARA TRANSFERNCIA PARA ICPP

O risco de morte, re-enfarte ou AVC reduz-se se os doentes com EAM com SST so
transferidos de imediato para hospitais com disponibilidade de ICPP.

menos claro se, em doentes jovens com enfarte anterior ou com durao <2-3h, a
transferncia para realizao de ICPP traga benefcios relativamente fibrinlise de
imediato. Se o doente tem sintomas h mais de 3h mas menos de 12h, deve considerar-se
a sua transferncia para ICPP, desde que esta seja concretizvel em tempo oportuno.

4.2.4. ASSOCIAO DA FIBRINLISE E INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA

A fibrinlise e a ICP, para restabelecimento da circulao coronria e perfuso do
miocrdio, podem ser associadas em vrios esquemas.

A ICP facilitada a ICP feita imediatamente a seguir fibrinlise, a estratgia farmaco-
invasiva a ICP executada por rotina 2-24h depois da fibrinlise e a ICP de recurso defi-
nida como a ICP executada por falncia da reperfuso (evidenciada por tratamento
fibrinoltico). Estas estratgias distinguem-se da ICP, por rotina, durante a qual a
angiografia e a reperfuso so feitas dias aps a fibrinlise com sucesso.

H estudos e meta-anlises que demonstram pior prognstico se a ICP feita por rotina
imediatamente aps ou logo que possvel depois da fibrinlise.


A ICP facilitada, por rotina, no est recomendada se bem que haja subgrupos que podem
beneficiar desta estratgia.
Nos doentes em que a fibrinlise falhou razovel fazer angiografia e ICP quando
necessrio, de acordo com as manifestaes clnicas e /ou insuficiente resoluo do SST.

Em caso de fibrinlise com sucesso (evidenciada pela clnica e resoluo do SST > 50%)
demonstrou-se que a angiografia diferida em vrias horas depois da fibrinlise (abordagem
farmaco-invasiva) melhora o prognstico. Esta estratgia inclui a transferncia precoce
para angiografia e ICP depois do tratamento fibrinoltico.

4.2.5. REPERFUSO DEPOIS DE REANIMAO COM SUCESSO

A doena coronria a causa mais frequente de PCR pr-hospitalar (PCR PH). Muitos
destes doentes tm ocluso coronria aguda com sinais ECG de EAM com SST, mas a
PCR por doena coronria aguda tambm pode ocorrer sem essas manifestaes.

Nos doentes com EAM com SST ou BCRE de novo a seguir RCE ps-PCR PH deve-
se considerar angiografia de imediato e ICP ou fibrinlise.
Em doentes seleccionados, mesmo sem SST no ECG ou manifestaes clnicas como dor
torcica razovel fazer angiografia de imediato e ICP.

aceitvel incluir tratamentos de reperfuso nos protocolos ps-reanimao por PCR,
como parte da estratgia para melhorar os resultados.

O tratamento de reperfuso no deve limitar outros tratamentos como a hipotermia
teraputica.

5. TERAPUTICA DE REPERFUSO DO EAM com SST
(ou EAM com BCRE de novo)


O aspecto mais importante desta abordagem iniciar, sem demoras, uma teraputica de
reperfuso, visando restaurar o aporte de sangue ao miocrdio que ainda no sofreu
nenhuma leso irreversvel.
Com estas medidas consegue-se a reduo do tamanho do enfarte, das respectivas
complicaes e da mortalidade resultante de morte sbita.

A teraputica de reperfuso mais eficaz quanto mais precocemente for iniciada e o seu
benefcio diminui progressivamente com o tempo.
Doze horas aps o incio da dor os riscos da reperfuso ultrapassam quaisquer eventuais
benefcios residuais, uma vez que a maior parte da leso do miocrdio j ter ento
ocorrido.

5.1. TERAPUTICA DE REPERFUSO

A reperfuso coronria pode ser atingida de duas formas:

Angioplastia primria Pode ser utilizada para reabrir a artria ocluda;

Tromblise ou Fibrinlise A teraputica tromboltica pode ser administrada
visando a dissoluo do trombo que est a ocluir a artria responsvel pelo enfarte
em causa.

O aspecto mais importante da teraputica de reperfuso reside no facto de que ela deve
ser conseguida o mais cedo possvel aps o incio da dor.
Com efeito, os eventuais riscos inerentes a este tipo de tratamento variam muito pouco
com o tempo (se que existe efectivamente alguma variao) mas os benefcios que dele
podem resultar diminuem drasticamente ao longo das horas, obtendo-se um efeito mximo
se a teraputica de reperfuso instituda na primeira hora aps o incio da dor.

5.1.1. ANGIOPLASTIA PRIMRIA
Demonstrou-se ser superior fibrinlise quando comparados resultados como mortalidade,
AVC e re-enfarte.


O mtodo de primeira linha para reperfundir um EAM c/ SST a angioplastia primria com
ou sem colocao de stent, desde que a mesma seja conseguida nas primeiras 2 horas
entre o incio de sintomas e o contacto mdico e seja realizada por uma equipa experiente.

Nos doentes com EAM c/ SST que se apresentam em choque o tratamento de reperfuso
preferencial a ICPP (ou o bypass coronrio cirrgico).

Numa primeira fase a angiografia coronria identificar a artria ocluda, sendo introduzido
em seguida um fio-guia que permitir a colocao de um balo no local da ocluso e cuja
insuflao permitir a abertura da artria em causa.

As vantagens da angioplastia primria so:
Reabertura da artria ocluda, com um excelente grau de fiabilidade, na maioria dos
doentes;
Comprovao visual, no apenas da reabertura da artria mas tambm do facto
dessa reabertura ter devolvido ao vaso o seu calibre normal;
Menor risco de grandes hemorragias, relativamente tromblise.

A maior limitao deste mtodo o facto de exigir uma Unidade de Hemodinmica
disponvel 24 horas/dia.

Assim, quando no for possvel avanar em tempo til com a angioplastia primria a
tromblise constitui uma alternativa na teraputica de reperfuso do EAM com SST.

Se a demora estimada at realizao de angioplastia primria for mais de uma hora
superior da administrao de um fibrinoltico, a angioplastia primria pode deixar de ser a
estratgia preferencial para a reduo da mortalidade, tendo sempre em considerao o
tempo de evoluo de sintomas.

5.1.2. ICP DE RECURSO, ICP FACILITADA E ICP PS-PCR RECUPERADA.

Nos casos em que a fibrinlise falha (resoluo <50% do SST aos 60-90 minutos)
recomenda-se a execuo de ICP de recurso.


Desaconselha-se a ICP imediatamente a seguir fibrinlise (ICP facilitada) por rotina
dado que se demonstrou que aumenta o risco de hemorragias e a mortalidade.

Os doentes submetidos a fibrinlise eficaz em hospital sem ICP devem ser encaminhados
para angiografia e eventual ICP, dentro das 6 24h depois da fibrinlise.

Em doentes com recuperao de circulao espontnea ps-PCR pode haver indicao
para angiografia e, se necessrio, ICP, como parte do protocolo ps-paragem cardaca.

5.1.3. TROMBLISE
A teraputica tromboltica tem vindo a demonstrar uma reduo substancial da mortalidade
decorrente do enfarte do miocrdio. especificamente eficaz mas primeiras 2-3h aps
incio dos sintomas

A fibrinlise deve ser considerada se o acesso ICP significar atraso considervel.

Uma das maiores vantagens da tromblise no necessitar de uma unidade de
hemodinmica, sendo inclusivamente possvel a sua administrao em contexto pr-
hospitalar.

Quando o tempo de transporte relativamente pequeno, uma estratgia de ECG pr-
hospitalar e pr-aviso do hospital (que vai receber o doente para realizao de fibrinlise)
pode no ser pior que a fibrinlise pr-hospitalar.
Quando, pelo contrrio, o tempo de transporte relativamente grande (superior a 60
minutos), a fibrinlise pr hospitalar pode ser significativamente superior hospitalar, em
termos de reduo da mortalidade, sobretudo se o doente se apresenta nas primeiras 2
horas de evoluo dos sintomas.
O tempo oportuno entre o incio da fibrinlise e a primeira insuflao do balo varia de 45 a
180 minutos, dependendo do local do enfarte, idade do doente e durao do sintomas.

As desvantagens da tromblise so as seguintes:
Incapacidade de conseguir uma reperfuso em todos os casos;
Limitao na confirmao da reperfuso;
Risco de hemorragia.


Nos quadros que se seguem so listadas as indicaes e contra-indicaes da tromblise.
A maioria destas contra-indicaes relativa, cabendo ao mdico ponderar, para cada
caso, o respectivo risco/benefcio.

Indicaes da fibrinlise.
Dor torcica com menos de 12 horas de evoluo sugestiva de EAM e:
Elevao de ST > 0.2 mV (2 mm) em duas derivaes prcordiais adjacentes ou > 0.1
mV (1 mm) em 2 ou mais derivaes dos membros; ou
Ondas R dominantes e depresso de ST de V1-V3 (enfarte posterior); ou
Bloqueio de Ramo esquerdo de novo;
Demora (ICPP no disponvel em tempo til)

Contra-indicaes da fibrinlise.
Absolutas Relativas
Acidente vascular cerebral hemorrgico
prvio;
Acidente vascular cerebral isqumico
nos seis meses anteriores;
Leses do sistema nervoso central
(incluindo neoplasias);
Grande cirurgia recente (nas trs
semanas anteriores), traumatismo
crnio-enceflico ou outras leses do
mbito da grande traumatologia;
Hemorragia interna (incluindo
hemorragia menstrual) ou hemorragia
gastrointestinal no ms anterior;
Suspeita ou confirmao de disseco
da aorta;
Alteraes da coagulao conhecidas.
Hipertenso refractria (presso arterial
sistlica> 180 mmHg);
Acidente isqumico transitrio nos seis
meses anteriores;
Teraputica com anticoagulantes;
Gravidez ou perodo ps-parto inferior a
uma semana;
Reanimao cardio-pulmonar
traumtica;
Hemorragia em local de puno venosa
que no cede compresso;
lcera pptica activa;
Doena heptica avanada;
Endocardite infecciosa;
Reaco alrgica prvia teraputica
tromboltica.


Se a estreptoquinase foi administrada anteriormente h mais de quatro dias deve ser
usado um outro tromboltico porque os anticorpos que entretanto se criaram reduzem a
eficcia do frmaco.

5.2. FRMACOS TROMBOLTICOS

ESTREPTOQUINASE
Por vezes provoca hipotenso e bradicardia, atrasando a teraputica;
Pode provocar alergia ou mesmo anafilaxia;
A perfuso EV demora pelo menos 1 hora;
No adequada para administrao pr-hospitalar;
Se foi administrada previamente h mais de quatro dias deve ser evitada;
Dose 1.5 milhes de unidades em 100 ml de SF.

ALTEPLASE (R-TPA)
Complexo esquema de perfuso endovenosa;
Tem maior probabilidade de conseguir a reperfuso do que a estreptoquinase;
Tem uma aco curta, requerendo a administrao de heparina durante as 48 horas
seguintes teraputica;
Dose 15 mg EV em blus, seguido de uma perfuso de 0.75 mg/kg durante 1 hora
(regime rpido).

RETEPLASE
Eficcia semelhante alteplase;
Esquema de administrao simples blus endovenoso duplo;
Dose Um blus de 10 unidades seguido de um 2 blus de 10 unidades 30
minutos aps o 1.

TENECTEPLASE


Eficcia semelhante alteplase;
Blus nico que tem relao com o peso;
Dose 30 a 50 mg (6000-10000 unidades) de acordo com o peso do doente.

6. ABORDAGEM SUBSEQUENTE DE DOENTES COM SCA

6.1. Suspeita de Angina Instvel Doentes de baixo risco

Doentes com suspeita de angina instvel sem histria anterior de angina de esforo ou
EAM, e sem caractersticas de alto risco na apresentao (ECG e nveis de troponina
normais aps 6 a 8 horas), so elegveis para avaliao precoce de risco (ex. prova de
esforo).

6.2. Suspeita de Angina Instvel de alto risco e EAM sem SST

Doentes com angina instvel e caractersticas de alto risco (depresso do segmento ST em
repouso, troponinas positivas ou prova de esforo precoce positiva) devem ser
considerados para investigao por angiografia coronria durante o internamento hospitalar
inicial. Muitos destes doentes beneficiaro de revascularizao por interveno percutnea
coronria. Alguns podero requerer cirurgia de revascularizao coronria. Doentes com
EAMSSST devem ser considerados como grupo de alto risco e abordados de forma
semelhante, com realizao de angiografia coronria precoce durante o internamento
hospitalar inicial, na maioria dos casos.

6.3. EAM com SST


Doentes com EAM com SST no tratados com teraputica de reperfuso (ex. por
apresentao tardia), a estratificao do risco por prova de esforo pode ser til, assim que
haja evidncia de se ter ultrapassado a fase aguda de necrose do miocrdio (ex. febre,
arritmia), e que quaisquer complicaes (ex. insuficincia cardaca) tenham sido
efectivamente tratadas.

Se foi utilizada teraputica tromboltica, alguns doentes podem ter ficado com estenose
grave ou placa instvel na artria coronria envolvida e a interveno percutnea
coronria, pode estabilizar esta situao e reduzir o risco de re-ocluso e o consequente
risco de EAM, PCR e morte sbita.

A prova de esforo pode chamar a ateno para este risco, mas no altamente sensvel
ou especfica neste contexto e existe actualmente uma maior tendncia para incluir a
angiografia coronria como parte da estratificao do risco antes da alta hospitalar neste
grupo de doentes.

O papel da interveno percutnea facilitada (na qual a teraputica tromboltica inicial
seguida de angiografia coronria e interveno percutnea) continua a ser tema de debate.

Em doentes com suspeita de enfarte extenso do ventrculo direito na apresentao inicial,
particularmente quando existe hipotenso, de evitar a utilizao de nitratos.
Fluidoterapia endovenosa (soro fisiolgico ou colides) pode ser necessria para aumentar
a tenso arterial e o dbito cardaco.

7. COMPLICAO DE SCA

7.1. ARRITMIAS VENTRICULARES

Quando uma arritmia ventricular complica um sndrome coronrio agudo, o seu significado
tem que ser interpretado tendo em conta o contexto clnico preciso e o momento de incio
da arritmia. Quando ocorre paragem cardaca em FV/TV nas primeiras 24 horas aps
EAMCSST e a recuperao subsequente isenta de complicaes, o risco de outra
arritmia ventricular relativamente baixo e determinado por outros factores, em particular
a gravidade da leso ventricular esquerda.


Se a FV ou a TV sem pulso ocorrer no contexto de sndrome coronrio agudo sem
elevao do segmento ST, pode haver um risco continuado de arritmia ventricular. Se a
arritmia foi causada por isqumia grave do miocrdio, necessrio revascularizao muito
urgente, para prevenir a recorrncia da isqumia e reduzir o risco de arritmia. Se a
revascularizao no for possvel ou a arritmia tenha ocorrido sem evidncia de isqumia
grave, o doente est em risco de arritmia ventricular recorrente e deve ser referenciado a
um cardiologista, tendo em vista a colocao de um cardioversor-desfibrilhador implantado
(CDI), antes da alta hospitalar.

Doentes que desenvolvem FV ou TVsp como complicao tardia do EAM, ou fora do
contexto de sndrome coronrio agudo, esto em risco da paragem cardaca recorrente e
devem ser urgentemente observados por um cardiologista, tendo em vista a colocao de
um CDI, antes da alta hospitalar.

7.2. OUTRAS COMPLICAES DOS SNDROMES CORONRIOS
AGUDOS

7.2.1. INSUFICINCIA CARDACA.
Doentes com insuficincia cardaca como complicao de EAM ou de outro sndrome
coronrio agudo, esto em risco de deteriorao da situao clnica, PCR e morte o
tratamento imediato e efectivo da insuficincia cardaca necessrio para reduzir o risco.
Um diurtico de ansa (ex. furosemida) e/ou nitratos (por via sublingual ou endovenosa)
devem ser administrados para tratamento imediato dos sintomas. Deve ser mantida a
administrao regular de diurticos de ansa para controlo sintomtico mas a sua
necessidade e a dose a administrar deve ser revista diariamente nos primeiros dias.
necessrio assegurar que o
tratamento com IECA foi iniciado e a dose aumentada gradualmente de acordo com a
tolerncia, at atingir a dose alvo. Em doentes com intolerncia aos IECA, considerar um
bloqueador dos receptores da angiotensina. Se for confirmada insuficincia sistlica
ventricular esquerda (fraco de ejeco s 40%), deve ser iniciado um antagonista da
aldosterona (ex. espironolactona).

7.2.2. CHOQUE CARDIOGNICO


O choque cardiognico consiste em hipotenso grave com baixa perfuso perifrica,
muitas vezes acompanhado por edema pulmonar agudo, alteraes do estado mental por
hipoperfuso cerebral e oligria causada por m perfuso renal. A mortalidade muito
elevada mas pode ser reduzida por revascularizao precoce por interveno percutnea
coronria.

Alguns doentes podem melhorar com teraputica inotrpica, mas esta exige incio e
superviso por algum experiente no seu uso. Outras abordagens teraputicas como o
balo de contrapulso artico, podem ser benficas em doentes seleccionados, mas
exigem experincia na sua utilizao.

Quando o choque cardiognico se desenvolve aps EAM com SST, deve ser procurada
ajuda diferenciada precocemente, para eventual realizao de interveno percutnea
coronria emergente, que pode ser life-saving neste contexto.

7.2.3. OUTRAS ARRITMIAS CARDACAS
Quando ocorre fibrilhao auricular (FA) no contexto de um sndrome coronrio agudo
habitualmente indicador de algum grau de insuficincia ventricular esquerda: o tratamento
deve ser dirigido no s ao controlo da frequncia ou ritmo cardaco, mas tambm
insuficincia ventricular esquerda.

A ocorrncia de bloqueio auriculo-ventricular (BAV) no contexto de EAM da parede inferior
est muitas vezes associada a hiperactividade vagal. Os QRS so na maior parte dos
casos estreitos e a frequncia cardaca pode no ser excessivamente lenta. A bradicardia
sintomtica neste contexto deve ser tratada com atropina e o pacing cardaco temporrio
s deve ser considerado se a bradicardia e hipotenso persistem aps administrao de
atropina. O BAV completo neste contexto habitualmente transitrio e o pacing
permanente raramente necessrio.

Quando o BAV ocorre no contexto de EAM anterior, habitualmente implica leso extensa
do miocrdio e mau prognstico. Os QRS so habitualmente alargados e a frequncia
cardaca baixa e resistente utilizao de atropina. O pacing cardaco temporrio
frequentemente necessrio e no deve ser protelado. Muitos, mas no todos os doentes
que sobrevivem a esta situao, requerem um pacemaker permanente.


8. REABILITAO CARDACA

Em todos os doentes aps um EAM um programa efectivo de reabilitao cardaca pode
acelerar o regresso actividade normal, e devem ser encorajadas medidas que reduzam o
risco de eventos adversos no futuro. Existe evidncia cientfica que um programa de
reabilitao cardaca efectivo reduz a necessidade de readmisso hospitalar. A reabilitao
cardaca um processo contnuo, com incio na unidade de cuidados intensivos cardacos
e que progride atravs de uma abordagem baseada na comunidade, com modificao do
estilo de vida e implementao de medidas de preveno secundria.

8.1. PREVENO SECUNDRIA

Em doentes com doena coronria estabelecida, medidas gerais para reduzir o risco
cardiovascular (preveno secundria) podem diminuir a probabilidade de futuros eventos
coronrios (incluindo morte sbita) e acidentes vasculares cerebrais.

8.1.1. TERAPUTICA ANTITROMBTICA

A profilaxia anti-plaquetria continuada est indicada em todos os doentes. A maioria dos
doentes deve fazer diariamente baixas doses de cido acetilsaliclico (75 mg/dia). Doentes
de alto risco e doentes submetidos a interveno percutnea coronria devem fazer
clopidogrel 75 mg/dia (aps uma dose de carga inicial de pelo menos 300 mg). As
guidelines actuais recomendam a durao do tratamento durante pelo menos um ano. O
clopidogrel pode ser usado isoladamente em doentes que no possam fazer cido
acetilsaliclico.

8.1.2. PRESERVAO DA FUNO VENTRICULAR ESQUERDA

O prognstico aps EAM determinado parcialmente pela gravidade da disfuno
ventricular esquerda resultante. O tratamento aps o EAM com um IECA pode reduzir o
remodeling que contribui para a dilatao ventricular e quando existe disfuno sistlica a
utilizao do IECA pode diminuir o risco e a gravidade de insuficincia cardaca


subsequente e a possibilidade de novo EAM e morte. A avaliao ecocardiogrfica da
funo ventricular esquerda, est indicada nos primeiros dias aps um sndrome coronrio
agudo, para avaliar o risco e identificar quais os doentes que mais beneficiam deste tipo de
tratamento. A maioria dos doentes com EAM deve ser considerado para tratamento com
IECA nos primeiros dias aps o EAM.

8.1.3. REDUO DOS VALORES DE COLESTEROL

Uma maior reduo do risco pode ser eficazmente conseguida, por diminuio efectiva dos
nveis de colesterol, mais especificamente a diminuio do colesterol-LDL. As estatinas
reduzem o risco de eventos coronrios futuros em cerca de 30%. Uma dieta pobre em
gorduras, rica em fibras e actividade fsica regular, complementam a supresso
farmacolgica dos nveis de colesterol.

8.1.4. SUPRESSO DOS HBITOS TABGICOS

To importante como a reduo do risco a eliminao de outros factores de risco
evitveis, como o tabagismo. Informao, encorajamento e apoio aos doentes para
abandonarem os hbitos tabgicos devem comear numa fase precoce aps a ocorrncia
de um sndrome coronrio agudo.

8.1.5. TERAPUTICA ANTIHIPERTENSORA

Um controlo eficaz da hipertenso arterial, atravs de frmacos e de medidas no
farmacolgicas, diminui o risco de AVC e de insuficincia cardaca e contribui para alguma
reduo no risco de futuros eventos coronrios.


TPICOS A RETER
Os sndromes coronrios agudos incluem a angina instvel, o enfarte agudo de
miocrdio sem supradesnivelamento do segmento ST o enfarte agudo de miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST;
Devem ser administrados aos doentes com sndromes coronrios agudos,
nitroglicerina, morfina, cido acetilsaliclico, clopidogrel e um anti-trombnico;
Uma rpida abordagem inicial com recurso histria clnica, exame objectivo e ECG de
12 derivaes til para o diagnstico e permite determinar o risco imediato e a
necessidade de teraputica de reperfuso;
O ECG deve ser realizado a todos os doentes com clnica sugestiva de SCA at 10
minutos aps o primeiro contacto, e interpretado no local ou distncia;
Abordagem efectiva e tratamento imediato dos doentes com sndromes coronrios
agudos reduz o risco de PCR e morte;
Deve ser considerada teraputica de reperfuso imediata em doentes com EAM
acompanhado por elevao do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo de novo;
A ICP facilitada no est recomendada;
A escolha entre fibrinlise e angioplastia depende da anlise multifactorial, desde
durao dos sintomas, disponibilidade de unidade com ICP, entre outros;
importante preservar a funo do VE aps o SCA, quer com alteraes do estilo de
vida quer com teraputica farmacolgica (factores de risco).

106/403 6 - Abordagem da Via Area e Ventilao SAV.02.11

CAPTULO 6 - ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO

OBJECTIVOS

1. Reconhecer a obstruo da via area;
2. Permeabilizar e manter permevel a via area;
3. Fornecer ventilao artificial usando tcnicas bsicas;
4. Executar a abordagem avanada da via area e ventilao;
5. Identificar as situaes em que a cricotirotomia pode estar indicada.

SAV.02.11 6 - Abordagem da Via Area e Ventilao 107/403

INTRODUO

Os doentes que requerem reanimao tm frequentemente obstruo da via area,
geralmente como resultado da depresso do estado de conscincia, mas, ocasionalmente,
como causa primria da paragem cardio-respiratria.

Nesses casos a avaliao imediata da via area, a sua permeabilizao e a ventilao so
essenciais, no apenas para prevenir leses hipxicas cerebrais e de outros rgos vitais,
mas tambm porque sem uma re-oxigenao adequada pode ser impossvel pr em
funcionamento um miocrdio parado.

Na base da avaliao da vtima est sempre a metodologia ABC(DE).

H trs manobras que podem melhorar a permeabilidade da via area obstruda pela
lngua ou outras estruturas da via area superior: extenso da cabea, elevao do
mento e protuso da mandbula.

1. CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA

A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira. O mecanismo da obstruo pode ser
parcial ou total (ou completa).
Pode ocorrer a qualquer nvel desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente,
o local mais comum de obstruo da via area, ao nvel da faringe.

At h pouco tempo esta obstruo era atribuda queda da lngua para trs, resultante da
perda do tnus normal dos msculos que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da
lngua, como consequncia da perda de conscincia. A causa precisa da obstruo da via
area em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral.
Estes estudos mostraram que a obstruo ocorre devido ao relaxamento do palato mole e
da epiglote, e no queda da lngua.

A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de
regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.


A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area superior,
na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia.
O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta excessiva estimulao da via
area superior ou devido inalao de um corpo estranho.

A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a
secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar,
aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a trauma
torcico ou barotrauma.

Distino entre obstruo da via area por corpo estranho ligeira e grave
Sinal Obstruo ligeira Obstruo grave
Est sufocado? Sim Incapaz de falar, pode acenar
Outros sinais *
Consegue falar, tossir e respirar
(pode haver estridor)
No respira / respirao ruidosa
/ tosse inaudvel / inconsciente
* sinais gerais de OVA: durante alimentao, vtima aponta para o pescoo

1.1. Reconhecimento da Obstruo da Via Area

A forma mais adequada de reconhecer a obstruo da via area proceder metodologia
Ver, Ouvir e Sentir VOS
Procurando Ver movimentos torcicos e abdominais;
Ouvir os sonos provocados pela respirao;
Sentir, atravs da face, o fluxo de ar saindo pela boca e nariz;

Quando a obstruo parcial a entrada de ar est diminuda e geralmente ruidosa.
O estridor inspiratrio sugere obstruo ao nvel ou acima da laringe, enquanto a existncia
de pieira e sibilos expiratrios sugere obstruo das vias areas inferiores que colapsam
durante a expirao.

Outros sons caractersticos que tambm podero ser ouvidos so:


O gorgolejo: sugere a presena de lquido ou material estranho semi-slido na via
area principal;
O ressonar: surge quando a faringe est parcialmente ocluda pelo palato mole ou
epiglote;
O estridor: som associado ao espasmo larngeo que pode causar grande
desconforto ao doente.

A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta
num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta
inspirar a parede torcica levanta mas o abdmen empurrado para dentro.
O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do
abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede
torcica.
Durante a obstruo da via area outros msculos acessrios da respirao so chamados
a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar o
movimento da caixa torcica.
necessrio proceder ao exame completo do pescoo, do trax e abdmen para
diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respirao normal.
O exame deve incluir o VOS, confirmando a ausncia de rudos respiratrios, de modo a
diagnosticar correctamente uma obstruo completa da via area.
Quando tentamos ouvir o fluxo de ar devemos lembrar-nos que a respirao normal
calma e o som suave, que na obstruo completa h silncio total e que qualquer rudo
respiratrio indica obstruo parcial da via area. Se a obstruo da via area no for
resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilao adequada, podem ocorrer
leses do sistema nervoso e outros rgos vitais por hipxia, levando a paragem cardaca
a curto prazo, a qual pode ser irreversvel (captulo 2).

1.2. Permeabilizao da Via Area usando tcnicas bsicas

Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo devem ser tomadas de imediato
medidas para permeabilizar a via area.

Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda por
estruturas da via area superior, num doente inconsciente:


Extenso da cabea;
Elevao do mento (queixo);
Protuso da mandbula;

A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j que
a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou em
posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo e
laringe pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area quando
a cabea est numa posio neutra ou flectida.

O uso de um tubo orofarngeo (descrito mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas
pode no ser, por si s, o suficiente para prevenir a obstruo.
A protuso da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a
frente, aliviando a obstruo causada pelo palato mole e epiglote. Pode tambm ser usada
quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via
area.
A protuso da mandbula a tcnica de escolha nos doentes em que h uma suspeita de
leso da coluna cervical.

EXTENSO DA CABEA E ELEVAO DO MENTO
Na vtima inconsciente h disfuno dos msculos da lngua, faringe, pescoo e laringe
que pode causar incapacidade em manter a permeabilidade da via area quando a cabea
est numa posio neutra ou em flexo. Assim, podemos ter vtimas inconscientes com
obstruo da via area causada pelo palato mole e epiglote e outras estruturas da via
area superior mesmo quando se encontram em decbito lateral ou ventral.
Geralmente, este tipo de obstruo resolve-se com a extenso da cabea e elevao do
mento.

Captulo 6. Figura 21. Permeabilizao da VA: Extenso da cabea e elevao do mento


Tal como j foi referido anteriormente, esta tcnica no deve ser usada em vtimas em
relao s quais existe suspeita de traumatismo da coluna cervical, dado que a extenso
da cabea pode agravar leses existentes a nvel da coluna cervical.

1.1.2. ABORDAGEM DA VIA AREA COM SUSPEITA DE LESO DA COLUNA CERVICAL
Nestes doentes a extenso da cabea e elevao do mento podem resultar em leso da
medula cervical.
O mtodo recomendado para permeabilizar a via area a protuso da mandbula em
combinao com alinhamento e estabilizao manual da cabea e do pescoo.
necessrio que um assistente mantenha a cabea numa posio neutra.
essencial, no entanto, permeabilizar a via area, j que a morte por obstruo da via
area mais comum do que a leso cervical resultante da manipulao da via area.

PROCEDIMENTO PARA EFECTUAR A PROTUSO DA MANDBULA
Identificar o ngulo da mandbula com o dedo indicador;
Com os outros dedos colocados atrs do ngulo da mandbula aplicar uma presso
mantida para cima e para frente de modo a levantar o maxilar inferior;
Usando os polegares abrir ligeiramente a boca atravs da deslocao do mento
para baixo.

Captulo 6. Figura 22. Permeabilizao da VA: Protuso da mandbula.

Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via
area resulta de um relaxamento dos tecidos moles.
Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando a metodologia VOS. Em caso
de insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area.
Um corpo estranho slido visvel na boca deve ser removido usando os dedos, uma pina
ou por aspirao.


Prteses dentrias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que
estiverem bem adaptadas, no devem ser retiradas j que podem ajudar a manter os
contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilao boca a boca ou com
mscara facial.

2. ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA

Acessrios simples so muitas vezes teis, e por vezes essenciais, para manter a
permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada.
Os tubos orofarngeos e nasofarngeos evitam o deslocamento do palato mole e da lngua
para trs num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a protuso da mandbula
podem tambm ser necessrios.
A posio da cabea e do pescoo deve ser mantida com o objectivo de conseguir o
alinhamento da via area.

2.1. Tubos Orofarngeos
Tubos orofarngeos ou de Guedel so tubos de plstico curvos e achatados, reforados na
extremidade oral, para permitir que se adaptem perfeitamente entre a lngua e o palato
duro.

O tamanho do tubo adequado aquele cujo comprimento correspondente distncia entre
os incisivos e o ngulo da mandbula da vtima.
Durante a insero do tubo orofarngeo a lngua pode ser empurrada para trs, agravando
a obstruo em vez de a aliviar. Pode ocorrer vmito ou laringospasmo se os reflexos
glossofarngeo e larngeo estiverem presentes. A insero de um tubo orofarngeo deve ser
reservada apenas para vtimas em estado comatoso.

PROCEDIMENTO PARA INSERIR O TUBO OROFARNGEO
Seleccionar o tubo orofarngeo indicado;
Abrir a boca e verificar se no existem corpos estranhos que possam ser
empurrados para a faringe durante a introduo do tubo;
Se forem visveis, retir-los previamente insero do tubo;


Introduzir o tubo orofarngeo na cavidade oral em posio invertida, isto , com a
parte convexa virada para a lngua;
Introduzi-lo at passar o palato duro e ento rod-lo 180, de forma que a parte
cncava fique virada para a lngua, e continuar a empurrar em direco faringe;
Se a qualquer momento sentir que a vtima reage introduo do tubo, por exemplo
tossindo, deve retir-lo imediatamente.

Captulo 6. Figura 23. Tubo Orofarngeo: medio e colocao.

Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O doente
deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de vmito ou
lutar contra o tubo.
A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela
adaptao da seco achatada reforada ao nvel dos dentes do doente.
Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando mais
uma vez a tcnica VOS.

2.2. Tubos Nasofarngeos
So feitos de plstico malevel com uma extremidade em bisel. So muitas vezes melhor
tolerados do que os tubos orofarngeos em doentes que no esto profundamente
inconscientes e podem ser muito teis em doentes com mandbulas fechadas, com
trismus ou com leses maxilo-faciais.
No entanto, no devem ser utilizados em doentes com suspeita de fractura da base do
crnio.


Os tubos tm tamanhos em milmetros de acordo com o seu dimetro interno e com o
comprimento. O comprimento aumenta com o dimetro. Os tamanhos utilizados nos
adultos vo de 6 a 8 milmetros, aproximadamente o mesmo dimetro do 5 dedo do
doente.
A insero pode causar danos na mucosa nasal resultando em hemorragia. Se o tubo
demasiado longo pode estimular o reflexo larngeo ou glossofarngeo e provocar
laringospasmo ou vmito.

Captulo 6. Figura 24. Tubo Nasofarngeo: medio e colocao.

PROCEDIMENTO PARA INSERIR O TUBO NASOFARNGEO
Verificar a permeabilidade da narina (preferencialmente a direita);
Lubrificar o tubo usando lidocana em gel ou similar;
Inserir a extremidade biselada verticalmente ao longo do pavimento do nariz com
um ligeiro movimento de rotao;
Introduzir o comprimento calculado at que a extremidade biselada fique na faringe;
Se existir dificuldade na progresso, deve-se remover o tubo e tentar a outra
narina.

O comprimento adequado do tubo aquele cujo comprimento correspondente distncia
entre a asa do nariz e o ngulo da mandbula da vtima.
Pode ser fixado com adesivo; alguns modelos tm um alfinete de segurana ou um batente
de borracha que evitam que o tubo possa progredir distalmente.


Uma vez colocado, verificar a permeabilidade da via area e se a ventilao adequada,
mais uma vez, pela tcnica VOS.

Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente
recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana
(PLS), tal como descrito no captulo de SBV.

3. VENTILAO

No adulto a necessitar de reanimao o mais provvel que a PCR seja de causa cardaca
pelo que a reanimao deve iniciar-se pelas compresses torcicas e no pelas
ventilaes. No se deve perder tempo a verificar se h corpos estranhos na boca a menos
que a insuflao no faa o trax elevar-se.

Desconhece-se quais so os valores ideais do volume corrente, frequncia respiratria,
concentrao de oxignio no ar inspirado e dixido de carbono no ar expirado.
Durante a reanimao a circulao pulmonar est substancialmente reduzida, pelo que se
consegue manter uma relao ventilao-perfuso adequada com volume corrente e
frequncia respiratria inferiores ao normal.

A hiperventilao perigosa porque aumenta a presso intra-torcica, diminui o retorno
venoso ao corao e reduz o dbito cardaco.
A hipocpnia pode causar vasoconstrio das artrias cerebrais e coronrias.

Por outro lado, as interrupes nas compresses torcicas reduzem a sobrevida.
A insuflao deve demorar um segundo e ter volume suficiente para fazer o trax expandir,
evitando insuflaes rpidas e foradas.
As duas ventilaes devem demorar menos de cinco segundos.
Estas recomendaes aplicam-se a todas as formas de ventilao durante a reanimao,
incluindo a boca a boca, com mscara e insuflador, com e sem oxignio suplementar.

3.1. Tcnicas de abordagem bsica da Via Area


A ventilao com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer
equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16 % de oxignio. H situaes em
que esta tcnica no exequvel como no caso da presena de sangue ou vmito na boca
ou pelo risco de infeces ou intoxicaes.

Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vtima e,
por vezes, administrar simultaneamente oxignio de forma a aumentar a concentrao de
oxignio no ar expirado. So designadas por mscaras de bolso ou pocket masks.

Captulo 6. Figura 25. Pocket Mask.

3.1.1. VENTILAO COM AR EXPIRADO COM MSCARA DE BOLSO (VENTILAO BOCA-
MSCARA)
A mscara de bolso um dispositivo composto por uma mscara facial, com uma vlvula
unidireccional. A vlvula unidireccional permite ao reanimador soprar para o interior da
boca da vtima e que o ar expirado pela vtima no reflua para o reanimador, sendo
eliminado por um orifcio de escape. Fica, assim, isolada a via area da vtima da do
reanimador.
So habitualmente transparentes para permitir detectar a presena de sangue, secrees
ou vmito que possam surgir. Algumas tm uma conexo para ligao de oxignio
suplementar.

Existem duas tcnicas para efectuar a ventilao boca-mscara:

A Posio lateral, em que o reanimador se coloca ao lado da vtima, implica a
permeabilizao da via area por extenso da cabea e elevao do mento, e a
adequada para a situao de SBV a 1 reanimador quando a vtima se encontra em PCR,


dado que com esta tcnica o reanimador est posicionado de forma a poder efectuar
compresses e ventilaes.

PROCEDIMENTO - POSIO LATERAL:
Coloque-se ao lado da vtima para que possa efectuar ventilaes e compresses;
Aplique a mscara na face da vtima tal como descrito anteriormente;
Pressione a mscara contra a face da vtima com o polegar e indicador (da mo
mais prxima da cabea) sobre o vrtice da mscara e o polegar da outra mo no
bordo da mscara, junto ao mento;
Coloque os restantes dedos ao longo do bordo da mandbula de forma a fazer a
elevao do maxilar inferior e faa simultaneamente a extenso da cabea;
Comprima apenas na margem da mscara para que no existam fugas de ar;
Faa insuflaes soprando na vlvula unidireccional, observando a expanso do
trax.

Captulo 6. Figura 26. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio lateral.

A posio ceflica, em que o reanimador se coloca acima da cabea da vtima,
adequada para a situao de paragem respiratria, quando o reanimador est sozinho ou
no caso de SBV a dois reanimadores. Esta posio permite boa observao da expanso
torcica uma vez que o reanimador olha directamente para o trax da vtima e a posio
adequada quando se permeabiliza a via area por protuso da mandbula.

PROCEDIMENTO - POSIO CEFLICA:
Coloque-se acima da cabea da vtima e aplique a mscara na face da vtima,
colocando o bordo mais estreito da mscara no sulco mentoniano e o vrtice da
mesma acima do nariz;
Coloque os polegares e a base das mos ao longo dos bordos maiores da mscara
e os indicadores e os restantes dedos debaixo do ngulo da mandbula;


Pressione a mscara contra a face da vtima com os polegares e base da mo ao
mesmo tempo que efectua a elevao da mandbula com os indicadores, de forma
a no existirem fugas de ar;
Se a situao da vtima o permitir faa simultaneamente a extenso da cabea;
Faa insuflaes soprando na vlvula unidireccional, observando a expanso do
trax.

Captulo 6. Figura 27. Ventilao boca-mscara com Pocket Mask posio ceflica.

Uma forma alternativa de fixar a mscara nesta tcnica colocar os polegares e
indicadores em crculo ao longo dos bordos da mscara e usar os restantes dedos de
ambas as mos para fazer a elevao do maxilar inferior e a extenso da cabea.

3.1.2. INSUFLADOR MANUAL
O Insuflador manual o dispositivo mais frequentemente utilizado para ventilao dos
doentes em paragem respiratria. Vulgarmente conhecido por AMBU composto por um
balo de material plstico auto-insuflvel, com uma vlvula unidireccional, acoplado a uma
mscara facial, semelhante mscara de bolso.
Sem oxignio suplementar, durante a compresso do balo, o ar insuflado para os
pulmes com ar ambiente (21% de oxignio). O relaxamento do balo permite que o ar
expirado saia atravs da vlvula unidireccional e que o insuflador encha por uma vlvula na
extremidade oposta.
O insuflador manual tem uma conexo para ligar uma fonte de oxignio e permite obter
concentraes de oxignio da ordem dos 50%. Se for utilizado um sistema de reservatrio
de oxignio, simultaneamente com um dbito de oxignio superior a 10 litros / minuto,
podem atingir-se concentraes prximas dos 90%.
Existem insufladores manuais de vrios tamanhos, os adequados a ventilao de adultos
(capacidade de 1600 ml), os peditricos (450-500ml) e os neo-natais (250 ml). Estes


ltimos podem, no entanto, no permitir a correcta ventilao de recm-nascidos com
alguns dias ou lactentes.
O insuflador manual pode ser conectado a uma mscara, ao tubo endotraqueal ou aos
dispositivos alternativos, como a mscara larngea e o Combitube.
Existem mscaras de vrios tamanhos, devendo ser seleccionada uma que permita tapar
completamente a boca e nariz da vtima e que, ao ser colocada com um bordo no sulco
mentoniano, no tape os olhos da vtima.

Captulo 6. Figura 28. Dispositivos para administrao de oxignio.

A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em
simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao do mento, presso da
mscara sobre a face e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou
distenso gstrica e regurgitao.

Captulo 6. Figura 29. Ventilao com Insuflador manual 2 reanimadores.


No havendo boa adaptao da mscara face da vtima existem fugas de ar que
impedem uma correcta ventilao. A fuga de ar no se compensa aumentando a
velocidade de compresso do balo que, tal como nos outros mtodos de ventilao, deve
ser lenta durante a fase de insuflao de ar, pelos motivos j anteriormente expostos. Se
ocorrerem fugas de ar deve ser revisto o posicionamento das mos e a localizao da
mscara na face da vtima.
O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores,
com treino na sua utilizao, um deles adapta a mscara face da vtima com ambas as
mos (tal como descrito em relao mscara facial em posio ceflica) e o outro
comprime lentamente o balo para efectuar a insuflao de ar.

Deve estar garantida a permeabilidade da via area, sendo til a colocao de um tubo
orofarngeo, mas fundamental a manuteno do correcto posicionamento da cabea em
extenso e elevao do mento.

No caso de a vtima se encontrar em PCR, um reanimador adapta a mscara e mantm o
posicionamento da cabea, enquanto o outro efectua alternadamente as compresses e as
insuflaes.

3.2. Variantes das Tcnicas de Ventilao

3.2.1. BOCA-A-BOCA:
Assegure que a cabea da vtima permanece em extenso e o mento levantado,
mantendo a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da
outra mo no bordo do maxilar inferior;
Tape o nariz da vtima pinando-o entre os dedos polegar e o indicador da mo que
est na testa;
Mantenha a extenso da cabea e a elevao do mento sem fechar a boca da
vtima;
Inspire profundamente, isto , encha bem o peito com ar;
Coloque os lbios volta da boca da vtima, certificando-se que no h fuga de ar;
Sopre continuamente para o interior da boca da vtima, observando
simultaneamente a expanso do trax; dever demorar cerca de 1 seg.;


Afaste a sua boca da boca da vtima, mantendo o posicionamento da cabea da
vtima, para permitir a sada do ar.

3.2.2. BOCA-NARIZ:
A ventilao boca-a-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
Impossibilidade de abrir a boca da vtima;
Existncia de leses graves da face;
Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima.
Para ventilar por este mtodo deve manter a cabea da vtima inclinada para trs, com
uma mo na testa, usar a outra mo para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os
lbios.
Deve, ento, fazer uma inspirao profunda, colocar a sua boca volta do nariz da vtima e
insuflar, fazendo duas insuflaes pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando
retira a boca a vtima expira passivamente, podendo ser necessrio abrir intermitentemente
a boca da vtima para permitir a expirao.
A tcnica de ventilao boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a
ventilao no salvamento de vtimas de submerso (afogamento). Neste caso as mos so
habitualmente necessrias para suportar a cabea da vtima fora de gua podendo no ser
possvel efectuar a ventilao boca-a-boca.

3.2.3. BOCA-ESTOMA:
Algumas pessoas, por motivo de doena ou de acidente, so operados laringe, ficando
com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda. Neste caso, as pessoas
passam a respirar por um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se situa
na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifcio de
traqueostomia).

O procedimento para ventilao boca-estoma em tudo semelhante ventilao boca-a-
boca:
Feche o nariz e a boca da vtima;
Inspire profundamente;
Coloque a sua boca volta do orifcio do estoma;
Sopre lentamente at ver o trax expandir;


Retire a boca do estoma para permitir a sada de ar.

Nesta situao, no necessrio fazer a extenso da cabea para permeabilizar a via
area, uma vez que o orifcio de traqueostomia se encontra localizado em comunicao
directa com a traqueia.
Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vtima durante a ventilao boca-estoma, impedindo a
correcta ventilao, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vtima com uma
das mos.

Pode estar inserida no estoma uma cnula de traqueostomia (tubo de plstico rgido) que
deve ser retirada caso esta no esteja permevel (por exemplo, por acumulao de
secrees) e no for possvel a sua desobstruo. Se a cnula estiver permevel a
ventilao pode ser efectuada soprando na cnula.

3.2.4. REANIMAO S COM COMPRESSES:
H profissionais de sade e leigos que tm relutncia em fazer ventilao boca-a-boca,
especialmente se a vtima em PCR desconhecida.
Se a via area estiver permevel, a respirao agnica ocasional e a retraco passiva do
trax podem assegurar alguma ventilao, mas s do espao morto.

Modelos matemticos demonstram que, na reanimao s com compresses torcicas, as
reservas de oxignio arterial se esgotam em 2-4 minutos. As compresses torcicas
isoladas podem ser suficientes apenas nos primeiros minutos ps-colapso. No adulto o
resultado da reanimao com compresses torcicas sem ventilao muito melhor do
que o que acontece nos casos de paragem no asfxica sem nenhum SBV.
A reanimao s com compresses torcicas no um mtodo de reanimao eficaz para
paragens cardacas de origem no cardaca (por exemplo, afogamento) quer em adultos
quer em crianas.
O mtodo de reanimao preferencial, quer para profissionais quer para leigos, a
compresso torcica associada ventilao.

4. TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA


A entubao endotraqueal o melhor mtodo de ventilar eficazmente mantendo uma via
area permevel e segura, mas requer muita experincia e treino para a sua execuo.
Tentativas prolongadas para entubao so prejudiciais, uma vez que a interrupo das
compresses torcicas durante essas tentativas vai comprometer a perfuso coronria e
cerebral. Vrias tcnicas tm sido tentadas, tambm consideradas vlidas em alternativa
ventilao com insuflador e mscara e entubao endotraqueal. Destas, as mais
utilizadas so a mscara larngea e o Combitube.

4.1. Mscara Larngea

um tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um cuff em forma de elipse,
adaptvel abertura larngea. A ventilao com mscara larngea foi introduzida na prtica
anestsica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fivel e seguro, que pode ser
facilmente introduzido com uma alta taxa de sucesso aps um curto perodo de treino e
permitindo uma ventilao mais eficiente e mais fcil do que a conseguida com o insuflador
manual e mscara.
Embora no garantindo uma proteco total da via area, a aspirao pulmonar associada
ao uso da mascara larngea rara, desde que no se gerem presses de insuflao
elevadas. Devem evitar-se presses superiores a 20cm H2O.
A insero da mscara larngea no requer extenso acentuada da cabea podendo ser o
dispositivo de escolha na presena de leso cervical. Pelo reduzido treino que exige, a
mascara larngea mostrou-se fivel para ser usada na reanimao por mdicos,
enfermeiros e paramdicos.
Tal como a entubao traqueal, requer que o doente esteja profundamente inconsciente.
A mascara larngea pode ser usada at 40 vezes aps esterilizao, existindo modelos de
utilizao nica que podem ser especialmente adequados para uso pr-hospitalar.
Podem ser administrados frmacos na traqueia atravs da mascara larngea, se
necessrio, apesar de no ser recomendado no contexto de reanimao.


Captulo 6. Figura 30. Mscara Larngea.

PROCEDIMENTO PARA COLOCAR A MASCARA LARNGEA:
Escolher a mscara larngea de tamanho adequado e desinsuflar totalmente o cuff
(o tamanho 4 ou o 5 so apropriados para a maioria dos adultos);
Lubrificar com gel a face externa da zona do cuff (na parte que no est em
contacto com a laringe);
Colocar o doente em decbito dorsal com a cabea e pescoo alinhados
(idealmente o pescoo deve estar ligeiramente flectido e a cabea ligeiramente em
extenso);
Se o doente no pode ser abordado por trs da cabea a mascara larngea pode
ser introduzida pela frente; segurando o tubo como uma caneta introduzir a
mscara larngea na boca, com a abertura distal orientada para os ps do doente;
Avanar a mscara larngea deslizando-a ao longo do palato duro at parede
posterior da faringe;
Pressionar a mscara para trs e para baixo at sentir resistncia (isso corresponde
localizao da mscara na hipofarnge);
Insuflar o cuff com o volume de ar adequado (mscara n 3: 20mL; mscara n 4:
30mL; mscara n 5: 40mL); se a insero foi correcta o tubo ser levantado
ligeiramente (1 a 2cm) para fora da boca;


Confirmar a permeabilidade da via area e ventilao auscultando e observando a
expanso torcica. Se existir grande fuga sugestivo de mau posicionamento da
mscara larngea;
Se aps 30 segundos no tiver sido conseguido o correcto posicionamento, retirar a
mscara larngea e proceder oxigenao com ventilao com insuflador manual e
mscara.

4.1.1. INCONVENIENTES DA MASCARA LARNGEA
Os doentes que no esto profundamente inconscientes podem reagir mscara
larngea tossindo e desenvolvendo espasmo larngeo;
Se no for usada uma tcnica rigorosa pode no ser conseguida uma boa
permeabilizao da via area com a mscara larngea, pelo que se tal acontecer a
mscara deve ser retirada e recolocada;
Nos casos em que a presso nas vias area est elevada (por exemplo,
broncospasmo, DPOC) pode ocorrer hipoventilao por fuga excessiva de ar,
apesar da insuflao do cuff, existindo neste caso o risco de insuflao gstrica;
Pode acontecer, embora seja raro, o deslocamento da epiglote para baixo
agravando a obstruo da via area por ocluso da entrada da laringe. Retirar e
efectuar nova tentativa de colocao;
A colocao de mscara larngea requer prtica, a qual deve ser conseguida em
ambiente controlado e supervisionado, (por exemplo: bloco operatrio).

4.2. Combitube

um tubo de duplo lmen, introduzido s cegas e que permite a ventilao quer o tubo
seja introduzido na traqueia, quer seja introduzido no esfago. A extremidade traqueal tem
uma abertura distal, enquanto o tubo esofgico no tem abertura na ponta, mas tem vrios
orifcios laterais entre os dois cuffs, um pequeno distal e um grande proximal, desenhado
para ser insuflado na hipofaringe.
Ao ser introduzido de modo cego habitual que o tubo entre no esfago, o doente
ventilado atravs do tubo esofgico pelos orifcios laterais entre os dois cuffs, que ficam
ao nvel da laringe ou acima desta. No entra ar para o estmago porque a extremidade
distal encerrada e o cuff proximal em relao a esta extremidade. O cuff da
hipofaringe previne a fuga de ar pela boca.


Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilao conseguida atravs do canal
traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lmen, cada
lmen necessariamente estreito e a resistncia ventilao elevada.

Captulo 6. Figura 31. Combitube.

PROCEDIMENTO PARA COLOCAO DO COMBITUBE:
Colocar o doente em decbito dorsal;
Efectuar extenso da cabea e elevao do mento;
Lubrificar bem o Combitube;
Introduzi-lo s cegas at que a marca existente na parte proximal do tubo esteja ao
nvel dos dentes;
Insuflar o cuff grande (proximal) com 85-100mL de ar. Pode observar-se algum
movimento do tubo para cima e para fora;
Insuflar o cuff distal com 15-20mL de ar;
Ventilar pelo tubo esofgico e observar a expanso torcica e auscultar;
Se no houver ventilao, adaptar o insuflador ao tubo traqueal e verificar
novamente;
Se a ventilao no for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser
removido e outras formas alternativas de ventilao devem ser utilizadas.

4.2.1. INCONVENIENTES DO COMBITUBE


O dispositivo caro e de uso nico;
necessria uma abertura adequada da boca. Os cuffs podem ser danificados
durante a insero por contacto com os dentes;
Pode causar leses dos tecidos moles tendo sido referidos casos de enfisema
subcutneo e rotura do esfago;
Apenas existem tamanhos de adulto.

4.3. Entubao traqueal

A entubao traqueal considerada como mtodo ideal para assegurar e manter a via
area permevel e segura. S deve ser tentada por operacionais treinados com elevado
nvel de experincia. H prova de que sem o treino e experincia adequados a incidncia
de complicaes inaceitavelmente elevada.
Os operacionais treinados na abordagem da via area devem ser capazes de fazer
laringoscopia sem interromper as compresses torcicas, requerendo apenas uma breve
pausa para passar o tubo pelas cordas vocais.
Nenhuma entubao traqueal deve provocar a interrupo das compresses torcicas por
mais de 10 segundos.
Feita a entubao, confirmar a posio do tubo e fix-lo.

Os dispositivos supraglticos da via area so mais fceis de introduzir do que os tubos
traqueais e ao contrrio da entubao traqueal podem, em geral, ser colocados sem
interrupo das compresses.

Em alguns casos a laringoscopia e a tentativa de entubao podem ser impossveis ou
mesmo pr em risco a vida do doente, como nos casos de epiglotites agudas, patologia
farngea, leses intracranianas (por causar aumento da presso intracraniana) ou ainda em
doentes com leso da coluna cervical. Nestas circunstncias pode ser necessrio requerer
ajuda de um perito no manuseamento da via area, a utilizao de laringoscopia de fibra
ptica.
importante salientar que a entubao traqueal requer aptides e treino que so mais
demorados de obter do que qualquer outra tcnica avanada de controlo da via area, pelo
que no deve ser usada por inexperientes, cujas tentativas repetidas podem ser
traumticas e podem comprometer a oxigenao.


Esta tcnica considerada ideal, uma vez que:
Permite isolar a via area por insuflao do cuff, reduzindo o risco de aspirao;
Permite a aspirao endotraqueal, se necessrio;
Permite ventilar eficazmente, sem fugas, mesmo quando a presso nas vias areas
elevada;

Captulo 6. Figura 32. Tubo Oro-Traqueal.

4.3.1. EQUIPAMENTO:
Laringoscpio, geralmente com lmina curva, tipo Macintosh. Existem vrios
tamanhos, sendo necessrio seleccionar a lmina indicada para cada vtima. O
tamanho da lmina aquele cujo comprimento correspondente distncia entre os
incisivos e o ngulo da mandbula da vtima;
A lmpada e as pilhas devero ser observadas regularmente para assegurar o seu
correcto funcionamento e devem existir suplentes, disponveis imediatamente;
Tubos endotraqueais com cuff de diferentes tamanhos devem estar disponveis e
com os respectivos conectores standard. Os mais usuais para um homem adulto
so os tubos 8 a 9 e para uma mulher os de 7 a 8 milmetros de dimetro interno.
Na prtica um conjunto de tubos 3, 5, 7 e 8 milmetros devem ser suficientes para
as necessidades imediatas de todos os doentes;
Seringa para a insuflao do cuff;
Aspirador de secrees com cnula rgida.

Outros acessrios:


Gel para lubrificao;
Pina de Maguil;
Condutores ou introdutores semi-rgidos que podem ser teis numa entubao
difcil;
Adesivo para fixao;
Estetoscpio para confirmar a posio do tubo;
Sondas de aspirao flexveis;
Sensores de end tidal C O
2
.

4.3.2. TCNICA DE ENTUBAO TRAQUEAL:
Pr-oxigenao:
A entubao no deve demorar mais de 30 segundos e deve ser precedida por
ventilao com a concentrao mxima de oxignio disponvel (idealmente pelo
menos 85% e no mnimo durante 15 segundos);
Posicionamento:
A cabea deve estar em extenso colocando, se possvel, uma almofada na regio
inter-escapular;
Se existir leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem ser mantidos em
posio neutra, com estabilizao manual por um ajudante;
Abrir a boca:
Usando a mo direita, enquanto se segura no laringoscpio com a esquerda.
Inspeccionar a boca e remover corpos estranhos, nomeadamente dentes partidos
ou prteses dentrias e aspirar secrees se necessrio;
Identificao dos trs pontos de referncia:
Fossa amigdalina: colocar o laringoscpio no lado direito da lngua at atingir a
terminao do palato mole;
Identificar a parede lateral da faringe e a fossa amigdalina, no inserir o
laringoscpio em todo o seu comprimento e procurar a vula;
Mover a lmina para a esquerda puxando a lngua para a linha mdia. Visualizar a
vula na linha mdia;
Avanar cuidadosamente o laringoscpio ao longo da base da lngua at visualizar
a epiglote;
Colocar a extremidade distal do laringoscpio na valcula (espao entre a epiglote e a base
da lngua):


Fazer um movimento para a frente e para cima no sentido do cabo do laringoscpio.
Este movimento arrasta a epiglote para a frente e permite visualizar as cordas
vocais;
Visualizao da laringe:
Tem o aspecto de um tringulo de vrtice anterior, visualizando-se as duas cordas
vocais lateralmente, com uma colorao branco nacarado;
Aspirar se necessrio;
Introduo do tubo:
Introduzir o tubo apenas aps visualizao das cordas vocais. Deve ser introduzido
pelo lado direito da boca mantendo a visualizao directa das cordas vocais, at
que a parte proximal do cuff ultrapasse as cordas;
A distncia habitual at arcada dentria de 21 cm nas mulheres e de 23 nos
homens;
Conectar o insuflador manual;
Insuflar o cuff de modo a no existirem fugas;
Confirmar o correcto posicionamento do tubo:
Auscultar o epigastro para detectar fugas de ar para o estmago;
Auscultar em ambos os campos pulmonares. Deve auscultar-se nos vrtices, nas
bases e em ambas as linhas axilares mdias para verificar de os sons so
simtricos;
Se se verificar que a ventilao est selectiva, significa que o tubo foi demasiado
introduzido, devendo retirar-se alguns centmetros (aps desinsuflar o cuff) e voltar
a confirmar o posicionamento do tubo;
Confirmar a localizao conectando a um sensor de end tidal CO
2
e ao registo de
capnografia;
Fixar o tubo:
Utilizando o fio de nastro ou adesivo;
Pode ser til a colocao de um tubo de Guedel para evitar mordedura do tubo caso
o doente fique mais reactivo;
Ventilao:
Manter elevadas concentraes de oxignio durante a reanimao;
Aps a RCE, administrao controlada, de modo a manter a SpO
2
a 94-98%.


Nunca efectuar tentativas de entubao que ultrapassem os 30 segundos sem re-oxigenar
o doente. Se existem dvidas sobre a correcta localizao do tubo o mesmo deve ser
retirado, o doente re-oxigenado e feita nova tentativa de entubao.

4.3.3. CONFIRMAO DA POSIO CORRECTA DO TUBO TRAQUEAL

A mais grave das complicaes da tentativa de entubao traqueal a entubao do
esfago no reconhecida.

A utilizao por rotina de tcnicas primrias e secundrias para confirmao da posio do
tubo reduzem esse risco:
A avaliao primria inclui a observao da expanso torcica bilateral e
simtrica, a auscultao do epigastro (no se devem ouvir sons de insuflao) e
pulmonar ao nvel das axilas (sons pulmonares simtricos). A avaliao clnica da
posio do tubo no totalmente fivel;
A confirmao secundria pela deteco de CO
2
no ar exalado ou os sistemas
esofgicos de deteco devem reduzir o risco de entubao esofgica no
detectada. Nenhuma destas tcnicas secundrias distingue a entubao de um
brnquio principal da entubao traqueal correcta.

A existncia de CO
2
no ar expirado aps 6 ventilaes confirma que o mesmo se encontra
na rvore traqueo-brnquica. A sua correcta localizao acima da carina confirmada pela
auscultao pulmonar.

Nos doentes em PCR a produo de CO
2
muito reduzida, pelo que a ausncia de CO
2
no
sensor no esclarece a localizao do tubo, mas a sua presena confirma a localizao
endobrnquica.

Nos doentes com circulao espontnea a ausncia de CO
2
confirma a localizao do tubo
no esfago.

A capnografia de onda o mtodo mais sensvel e especfico para confirmar e monitorizar
em contnuo a posio do tubo traqueal nas vtimas de PCR e deve complementar a
avaliao clnica (auscultao e visualizao atravs das cordas vocais).


Na ausncia de capnografia de onda prefervel assegurar a via area avanada com um
adjuvante supragltico.

4.3.4. PROBLEMAS DURANTE A ENTUBAO TRAQUEAL:
Variaes anatmicas retrognatismo, pescoo curto, dentes incisivos
proeminentes, arcada do palato elevada, reduzida abertura da boca, rigidez do
pescoo ou trismus podem dificultar ou impossibilitar a entubao. Se no for
possvel visualizar as cordas vocais no deve ser tentada a entubao. Deve ser
assegurada a ventilao por tcnicas bsicas enquanto se recorre a ajuda
diferenciada. Um mandril de borracha dura mas malevel pode ser mais facilmente
introduzido na traqueia e posteriormente o tubo endotraqueal introduzido pelo
mandril. Pode tambm ser utilizado um condutor rgido (introdutor) por dentro do
tubo para lhe dar uma curvatura adequada.
Peas dentrias soltas ou prteses Uma boa tcnica de entubao deve permitir
identificar estas situaes e ultrapassar o problema.
Regurgitao do contedo gstrico e aspirao Para evitar a entrada de contedo
gstrico na rvore brnquica fundamental ter sempre disponvel o equipamento de
aspirao.
Traumatismos faciais e queimaduras da face pode ser impossvel conseguir a
ventilao, quer com tcnicas bsicas quer por entubao traqueal. A cricotirotomia
pode ser a nica medida possvel.
Entubao esofgica fundamental que seja reconhecida, o que, se forem
seguidas as regras da entubao, no deixar de acontecer. Em caso de dvida
retirar o tubo, oxigenar o doente e tentar novamente.
Leso da coluna cervical habitualmente uma entubao difcil e requer que a
cabea e o pescoo sejam mantidos numa posio neutra com imobilizao manual
por um outro elemento, na suspeita de leso da coluna cervical.

OUTROS ADJUVANTES DA ENTUBAO:
Lminas alternativas Embora o tamanho 3 seja habitualmente adequado para a
maioria dos doentes necessrio dispor de lminas mais longas para algumas
situaes. Poder tambm ser necessrio dispor de lminas rectas.
Introdutores J foram descritos anteriormente.


4.4. Cricotirotomia por agulha

Ocasionalmente pode ser completamente impossvel ventilar um doente que est em
apneia. Nestes casos necessrio criar uma via area cirrgica abaixo da obstruo. A
traqueostomia de emergncia no um procedimento indicado dado que requer material
adequado, treino e tempo. A insero de uma agulha de largo calibre um gesto rpido
que requer apenas equipamento simples e relativamente pouco arriscada. No entanto,
apenas uma medida temporria.

Captulo 6. Figura 33. Kit de cricotirotomia.

4.4.1. PROCEDIMENTO:
Colocar o doente em decbito dorsal com ligeira extenso da cabea.
Identificar a membrana cricide (entre a cartilagem tiride e a cartilagem cricide).
Puncionar na vertical e na linha mdia com uma cnula de calibre 14G ou maior,
ligada a uma seringa efectuando ligeira aspirao. Assim que for aspirado ar a
cnula est na traqueia.
Mover a agulha, no sentido caudal at fazer um ngulo de 45 com o plano do
pescoo e avanar a cnula retirando o mandril.
Conectar a cnula a uma fonte de oxignio com alto dbito, 12-15 l/min, usando
uma conexo em Y ou um sistema alternativo (ex.: torneira de 3 vias, abertura de
orifcio no tubo de oxignio).
Tapar a abertura do Y durante um segundo (ou at observar expanso torcica) e
libertar durante 4 segundos. Se no for dado tempo para a expirao existe risco de
aumento excessivo da presso intra-torcica e barotrauma.
Se se obtm expanso torcica e expirao adequadas pode fixar-se a cnula.


Este no verdadeiramente um procedimento de ventilao mas permite manter uma
oxigenao adequada. J a eliminao de CO
2
pode no ser possvel, o que limita o uso da
tcnica at um mximo de 45 minutos.
Existe risco de posicionamento inadequado da cnula, hemorragia, enfisema e perfurao
esofgica.
A cricotirotomia cirrgica deve ser programada de imediato para assegurar a ventilao
adequada.

4.5. OXIGNIO
Durante a reanimao administrar oxignio sempre que possvel. No incio da reanimao
administrar O
2
na maior concentrao disponvel.
Para evitar um volume de ventilao elevado recomenda-se a administrao de O
2
suplementar a pelo menos 10 l/min, ou seja, com concentraes de O
2
de pelo menos
40%. O volume de ar que se pretende insuflar , neste caso, de 400-600 ml, suficiente para
ventilar eficazmente a vtima e diminuir a probabilidade de ocorrncia de regurgitao do
contedo gstrico. Tal como referido anteriormente, o volume de ar deve ser apenas o
necessrio para causar uma expanso torcica tal como numa respirao normal.

Logo que a SaO
2
puder ser correctamente medida, por oximetria de pulso (SpO2) ou
gasimetria arterial, titular FiO
2
para atingir SpO
2
entre 94-98%.

5. ASPIRAO

Nas situaes de obstruo parcial da via area por um fluido vmito, sangue ou
secrees necessrio proceder aspirao da cavidade oral e da orofaringe, utilizando
para o tal o aspirador de secrees, de forma a manter a permeabilidade da via area.

A aspirao da cavidade oral pode ser feita com uma sonda rgida tipo Yankauer ou com
uma sonda de aspirao de maior calibre, sobretudo nos casos em que preciso aspirar
contedo alimentar espesso.


Captulo 6. Figura 34. Aspirador e aspirao de secrees.

Quando a vtima j tem uma via orofarngea colocada e necessrio efectuar a aspirao,
para alm da aspirao da cavidade oral pode ser necessrio tambm aspirar o seu interior
de forma a manter a permeabilidade da via area.
Nestas situaes deve utilizar-se uma sonda de calibre apropriado, habitualmente de
menor calibre que a utilizada para aspirao da cavidade oral, de forma a permitir a sua
manipulao no interior do tubo.

necessrio ter em ateno que a sonda no deve ser introduzida profundamente, mas
apenas o necessrio para aspirar as secrees ou outros fluidos presentes na hipofaringe,
de forma a manter a permeabilidade da via area. Introduzir a sonda profundamente ter
como consequncia a estimulao das zonas da faringe que condicionam o reflexo de
vmito ou mesmo a induo de um espasmo larngeo com o consequente agravamento da
obstruo da via area.

A aspirao de secrees deve ser feita de forma cuidada para no causar traumatismos
da mucosa da cavidade oral ou da faringe. A sonda deve ser introduzida sem estar em
aspirao e ser retirada em aspirao activa efectuando movimentos circulares suaves.

Os aspiradores de secrees permitem seleccionar diferentes presses de vcuo para
utilizao em adultos ou em crianas.
A aspirao endotraqueal efectuada com sondas maleveis e estreis com o cuidado de
ser feita apenas por breves perodos e precedida por pr-oxigenao com oxignio a
100%, dado que pode causar hipxia.


TPICOS A RETER
Na reanimao essencial dominar correctamente as tcnicas de permeabilizao da
via area e ventilao;
Os profissionais de sade devem saber utilizar adjuvantes de via area e
suplementao com oxignio dado que aumentam a eficcia da reanimao;
A entubao endotraqueal o melhor mtodo para proteger a via area e ventilar com
eficcia mas s deve ser tentada por operacionais treinados com elevado nvel de
experincia,
Mtodos alternativos como a Mscara Larngea ou o Combitube so considerados
vlidos,
A cricotirotomia por agulha pode ser necessria como medida life saving.


SAV.02.11 7 Monitorizao Cardaca e Ritmos 138/403

CAPTULO 7 - MONITORIZAO CARDACA E RITMOS

OBJECTIVOS

1. Conhecer as indicaes para monitorizao electrocardiogrfica;
2. Executar correctamente a tcnica de monitorizao electrocardiogrfica;
3. Reconhecer os vrios elementos do ECG e os principais ritmos;
4. Identificar ritmos peri-paragem.

SAV.02.11 7 Monitorizao Cardaca e Reconhecimento de Ritmos 139/385

INTRODUO

Nos doentes vtimas de paragem cardaca o principal objectivo da monitorizao
electrocardiogrfica (ECG) a identificao do ritmo para instituir de imediato o tratamento
correcto.
Nas situaes de disritmia peri-paragem a monitorizao ECG permite a identificao da
arritmia em questo, promovendo o seu tratamento precoce com o objectivo de evitar a sua
evoluo para paragem cardaca.

A leitura correcta do traado ECG exige experincia mas o cumprimento sistemtico das
regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao rpida e correcta do
ritmo.

A incapacidade de diagnosticar atempadamente ritmos desfibrilhveis o principal
obstculo desfibrilhao precoce e, consequentemente, eficcia das manobras de
suporte avanado de vida, o que levou criao dos Desfibrilhadores Automticos ou
Semi-automticos Externos (DAE). Estes aparelhos fazem a anlise automtica do ritmo e
quando identificam ritmos desfibrilhveis carregam energia automaticamente e informam o
operador de que se trata de um ritmo desfibrilhvel e de quando possvel accionar o
choque elctrico.
Desta forma foi possvel aumentar o nmero de indivduos com capacidade para
desfibrilharem. Estes desfibrilhadores devem ser utilizados por elementos que no tm
formao suficiente para interpretarem ritmos electrocardiogrficos.

A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou complicar
o perodo de recuperao ps-reanimao de paragem cardaca. Mais importante que
identificar o ritmo exacto saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua
repercusso sobre o dbito cardaco, isto , a sua traduo em termos hemodinmicos.
Por exemplo, num doente com bradiarritmia essencial saber se existe compromisso
hemodinmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificao exacta do ritmo
secundria.
De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em
doentes com patologia e reserva funcional cardaca distintas.

140/403 7 Monitorizao Cardaca e Reconhecimento de Ritmos SAV.02.11

Em concluso, em situaes urgentes/emergentes o mais importante saber avaliar a
repercusso hemodinmica da arritmia. A sua classificao precisa secundria.

Tratam-se doentes e no dados electrocardiogrficos

1. MONITORIZAO CARDACA

1.1. Monitores Cardacos
Existem vrios tipos de monitores cardacos. Tendo em comum vrias caractersticas,
todos tm um ecr para visualizao do ritmo cardaco e alguns permitem imprimir e gravar
os registos ECG. H monitores que permitem a anlise automtica do ritmo (como os DAE)
e muitos determinam a frequncia cardaca e tm alarmes automticos pr-estabelecidos.

1.2. Elctrodos de Monitorizao
Quando h tempo para efectuar monitorizao ECG prefervel usar elctrodos adesivos
colados ao trax do doente em reas previamente depiladas ou limpas com lcool. Estes
geralmente tm cores codificadas o que simplifica a sua utilizao: o vermelho no ombro
direito, o amarelo no ombro esquerdo, o preto por baixo do peitoral direito e o verde por
baixo do peitoral esquerdo, de preferncia sobre eminncias sseas para minimizar as
interferncias elctricas. A regio precordial deve ficar livre para o caso de ser necessrio
fazer compresses torcicas e/ou desfibrilhao.

DI = no ombro esquerdo e C no ombro direito
DII = C na clavcula direita e no trax inferior esquerdo
D III = C na clavcula esquerda e no trax inferior esquerdo

Estas posies permitem registos semelhantes aos das derivaes DI, DII e DIII do ECG
convencional. Habitualmente selecciona-se a derivao DII que aquela que permite
visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a
leitura da frequncia cardaca.

1.3. Monitorizao aps Paragem Cardaca


Em situaes de paragem cardaca fundamental visualizar o ritmo rapidamente. A
maioria dos desfibrilhadores permite monitorizar o ritmo com as ps aplicadas sobre o
trax, o que tem vrios inconvenientes como o registo de vrias interferncias e a
interrupo da monitorizao com o incio das compresses torcicas. Deste modo, as ps
devem ser aplicadas com presso sobre o trax para anlise rpida e temporria do ritmo
cardaco apenas at iniciar monitorizao mais adequada com os elctrodos.

Os elctrodos multifunes so seguros e eficazes, sendo preferveis em relao s ps
quer para a monitorizao quer para a desfibrilhao.

Outra alternativa a monitorizao com almofadas de gel, que tm a desvantagem de
registarem falsas assistolias aps vrias desfibrilhaes seguidas por aumento da
impedncia do gel. Nestes casos necessrio aplicar os elctrodos de monitorizao
clssicos.

1.4. Monitorizao com DAE
Os DAE e vrios desfibrilhadores multifunes utilizam elctrodos multifunes
impregnados de gel que permitem simultaneamente registar o ritmo e desfibrilhar (choque
de mos livres). Os elctrodos devem-se colocar por baixo da clavcula direita e fora da
rea do choque da ponta esquerda. Caso no seja possvel devem ser colocados em
posio antero-posterior (trauma grave nos locais descritos ou pacemaker implantado
direita).
A maioria dos desfibrilhadores automticos e semi-automticos externos (DAE) permite a
monitorizao cardaca com elctrodos aplicados nos locais onde se colocam as ps para
a desfibrilhao desempenhando em simultneo as funes de elctrodos e ps de
desfibrilhao.

1.5. Diagnstico baseado no registo do monitor cardaco
A imagem do ecr e os registos impressos a partir dessa imagem s permitem identificar o
ritmo cardaco, no permitindo a avaliao do segmento ST ou outras interpretaes mais
elaboradas. fundamental registar uma tira de ritmo para documentao das ocorrncias
durante a reanimao.


O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel porque no pode ser
feito um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12
derivaes permite obter toda a informao ECG possvel para iniciar o tratamento
adequado. Da mesma forma deve ser registada de forma contnua a resposta ao
tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela possibilidade de nos dar informaes
importantes sobre a natureza e origem da disritmia.

2. CONCEITOS BSICOS DE ELECTROFISIOLOGIA

A contraco do msculo cardaco resulta da despolarizao das membranas celulares.
Em repouso a clula miocrdica e o tecido de conduo esto polarizados, apresentando
uma diferena de potencial de aproximadamente 90 mV entre o interior e o exterior da
clula. O processo de despolarizao anula este diferencial com entrada e sada de ies a
que se segue a contraco muscular.

Na ausncia de patologia, a despolarizao inicia-se no ndulo sino-auricular, tecido de
conduo dotado de despolarizao automtica localizado na aurcula direita, e propaga-se
a toda a aurcula desencadeando a sua contraco.

A onda de despolarizao atinge o ndulo auriculo-ventricular onde sofre um atraso de
conduo, propagando-se posteriormente para o ventrculo atravs do feixe de His. Este
divide-se em ramo direito (despolarizao do ventrculo direito) e em ramo esquerdo, que
se subdivide em feixe anterior e posterior. Os ramos do feixe de His vo-se subdividindo
at formarem a rede de Purkinje. O complexo QRS corresponde despolarizao
ventricular e a onda T, que se segue ao complexo QRS, corresponde repolarizao
ventricular.

3. LEITURA DE UMA TIRA DE RITMO

A interpretao correcta do ritmo pode ser facilitada pela aplicao de princpios bsicos.

Colocar as seguintes questes, para interpretao de qualquer traado:


H actividade elctrica?
Qual a frequncia ventricular (do QRS)?
O ritmo regular ou irregular?
A durao do QRS normal ou est alargada?
H actividade auricular?
Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?

3.1. H actividade elctrica?
Na ausncia de sinais elctricos primeiro confirmar todas as conexes e aumentar o ganho
do ECG para eliminar a hiptese de se tratar de um artefacto. Se se confirma a ausncia
de actividade elctrica estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a assistolia
auricular e ventricular o traado uma linha sem defleces mas que tem frequentemente
interferncias do registo de base ou do movimento da vtima causado pelos reanimadores.
O aparecimento de uma linha recta no monitor significa que este no est ligado aos
elctrodos, o que obriga a verificar as conexes.

fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular (traduzida por
ondas P) apesar da assistolia ventricular (ausncia de complexos QRS) por breves
instantes, porque uma indicao formal para aplicao de pacemaker.

Quando se reconhece que h actividade elctrica a prxima etapa tentar identificar
complexos QRS. Na fibrilhao ventricular no se identificam complexos QRS. O ritmo
ventricular catico e no existe contraco muscular eficaz. No traado so visveis
ondas disformes, sem regularidade ou ritmicidade. Pode ser classificada em grosseira ou
fina de acordo com a amplitude das ondas. O tratamento o mesmo para as duas
situaes.

Aps concluirmos que existem complexos QRS, segue-se a seguinte pergunta:

3.2. Qual a frequncia ventricular?
A frequncia ventricular normal situa-se entre os 60 e os 100 batimentos/minuto. Na
bradicardia a frequncia inferior a 60 bpm e na taquicardia superior a 100 bpm. O papel
de electrocardiografia convencional est calibrado em milmetros com linhas reforadas


cada 5 mm. No papel padro 25 mm equivalem a um segundo, ou seja a 5 quadrados
largos.

Para determinar a frequncia ventricular conta-se o nmero de QRS durante um
certo tempo e calcula-se a frequncia por minuto. Por exemplo, se se contam 15
complexos em 50 quadrados largos (10 segundos) a frequncia de 15 x 6 = 90
bpm.
Uma forma mais rpida contar o nmero de quadrados largos (5 mm) entre dois
complexos QRS consecutivos e dividir 300 por esse nmero, o que d a frequncia
dos QRS por minuto.
Outra forma de determinar a frequncia contar o nmero de quadrados pequenos
(1 mm) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse valor.

EXEMPLO DO CLCULO DA FREQUNCIA CARDACA:
Em 6 segundos contam-se 10 complexos QRS, ou seja a frequncia cardaca de
10 x 10 = 100 bpm;
Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia ser
de 300:5 = 60 bpm;
Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequncia ser
de 1500:20 = 75 bpm.

3.3. O padro rtmico ou arrtmico?
Para frequncias cardacas elevadas por vezes difcil perceber se se trata de uma
arritmia por os complexos QRS se encontrarem muito prximos. Por exemplo, uma
fibrilhao auricular pode ser claramente irregular se a frequncia for baixa mas parecer
regular para frequncias de 170 bpm.
Nestes casos devem-se comparar minuciosamente os intervalos R-R de complexos
adjacentes em diferentes momentos do registo para tentar identificar um ritmo irregular.

Esta tarefa pode ser simplificada pela utilizao de uma rgua. Alternativamente, marca-se
a posio de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R) idnticos adjacentes no ciclo
cardaco numa tira de papel e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo.
Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R; se o ritmo for
irregular alguns complexos no iro coincidir.


Em casos mais complicados pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotdeo (diminui transitoriamente a frequncia cardaca). Aps se
concluir que se trata de um ritmo irregular deve-se mencionar se o ritmo totalmente
irregular ou se existem variaes cclicas nos intervalos R-R.
Nas arritmias completas, sem onda P visvel mas com complexos QRS de morfologia
semelhante, o diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular.

Se o ritmo dos complexos QRS regular deve-se pesquisar a presena de complexos
ectpicos (com origem em focos anormais). Se estes complexos surgem precocemente
(antes do QRS antecipado) dizem-se prematuros e designam-se por extra-sstoles. Se
surgem tardiamente, aps falhar um complexo do ritmo de base, chamam-se complexos de
escape. A morfologia do QRS depende do foco que o originou.
A ocorrncia de complexos de escape traduz a falncia intermitente do pacemaker que
comanda o corao, tendo o complexo de escape origem num pacemaker auxiliar.
Os complexos ectpicos podem ocorrer de forma isolada, aos pares ou em salvas.
Se ocorrem trs ou mais complexos em sucesso rpida trata-se de uma taquicardia; se
ocorrem em salvas e so autolimitados designam-se por complexos paroxsticos.

3.4. A durao do QRS normal ou est alargada?
Em condies normais o QRS tem uma durao inferior a 0,12 seg (3 quadrados
pequenos).
Se os QRS so estreitos (< 0,12 seg) o ritmo tem origem supraventricular; se os
complexos so largos (> 0,12 seg) podem ter origem nas aurculas ou nos ventrculos.
Se os complexos alargados tm origem nas aurculas isto significa que existem distrbios
na conduo auriculo-ventricular (feixes de conduo aberrante), ou seja o estmulo no
conduzido directamente ao tecido de conduo ventricular. Neste caso, o QRS surge aps
uma onda P. Nos bloqueios completos de ramo os complexos QRS alargados tm origem
nos ventrculos.

3.5. H actividade auricular?
Deve-se pesquisar sistematicamente a existncia de actividade auricular em todas as tiras
de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas P podem ser pontiagudas, bifsicas ou
invertidas e podem preceder ou suceder o QRS.


Esta anlise deve ser feita num ECG de 12 derivaes para se observar as diferentes
morfologias da onda P nas vrias derivaes. Se necessrio registam-se tiras de ritmo.

As ondas P podem alterar a configurao dos complexos QRS, segmento ST ou ondas T.
As ondas P podem ficar ocultas pelas ondas T ou U.

A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a melhor
derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a V1, que
permitem um bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma p sobre o
segundo espao inter-costal direito e outra no quarto espao inter-costal direito.

Outra forma de revelar a actividade auricular provocar a reduo da frequncia do QRS.
Nas taquicardias supra-ventriculares pode-se provocar bloqueio auriculo-ventricular pela
realizao de manobras vagotnicas ou pela administrao endovenosa de adenosina.
Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bpm pode corresponder a um
flutter 2:1 evidenciado por estas manobras. As ondas em dente de serra, tpicas do flutter
auricular, identificam-se melhor nas derivaes DII, DIII e AVF para frequncias de 300
bpm. Por vezes a amplitude da actividade auricular na fibrilhao auricular to baixa que
parece no existir.

Da mesma forma que para os complexos QRS, assim se determina a frequncia e a
regularidade da onda P. fundamental analisar a relao entre a onda P e o QRS.

A morfologia da onda P pode dar informaes importantes quanto ao ritmo. Se a
despolarizao tem incio no ndulo sino-auricular as ondas P so pontiagudas em DII e
AVF. Se o ritmo juncional ou tem origem ventricular pode ocorrer estimulao retrgrada
da aurcula atravs do ndulo auriculo-ventricular, pelo que as ondas P so invertidas
nestas derivaes (a despolarizao auricular ocorre em sentido inverso ao normal).

3.6. Como se relaciona a actividade auricular com a ventricular?
Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue sempre o mesmo o
mais provvel que a actividade auricular e a ventricular estejam relacionadas. Na
fibrilhao auricular a actividade ventricular determinada pela actividade auricular mas
no existe qualquer relao sistemtica entre si, com arritmia e irregularidade dos QRS.


Existem ritmos em que a actividade auricular e a ventricular so independentes. Noutros
casos existem focos auriculares mltiplos e bloqueios auriculo-ventriculares (BAV)
variveis que complicam a anlise dessa relao. Nestes traados convm analisar as
ondas P em mais do que uma derivao quanto sua forma, frequncia e ritmo, de forma
independente dos complexos QRS. No fim comparar as duas observaes e concluir pela
relao ou no entre as ondas P e os complexos QRS.

4. RITMOS DE PARAGEM CARDACA

Os ritmos associados a paragem cardaca so:
Fibrilhao ventricular (FV)
Taquicardia ventricular sem pulso (TVsp)
Assistolia ventricular
Actividade Elctrica sem pulso (AEsp)

4.1. Fibrilhao Ventricular (FV)
Na FV o miocrdio ventricular sofre despolarizaes mltiplas sem qualquer coordenao
da actividade elctrica. um ritmo irregular, rpido e bizarro com uma frequncia e
amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser classificada em grosseira ou fina,
dependendo da amplitude dos complexos. A fibrilhao fina pode confundir-se com a
assistolia.

O traado da FV habitualmente tpico mas pode-se confundir com a taquidisritmia com
conduo AV aberrante do Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e com a taquicardia
ventricular polimrfica, porque ambas tm traado ECG irregular, varivel e podem
acompanhar-se de compromisso hemodinmico.

Na suspeita de FV fina, deve aumentar-se o ganho do monitor, mudar de derivao e
verificar todas as conexes. Contudo, no se deve desfibrilhar de imediato se persistirem
dvidas entre assistolia e FV fina, devendo manter-se as compresses e as ventilaes.
Efectivamente as manobras de SBV continuadas e eficazes podem aumentar a amplitude e
a frequncia da FV e aumentar a probabilidade de sucesso da desfibrilhao na
recuperao do ritmo de perfuso.


4.2. Taquicardia ventricular (TV)
A TV pode cursar com ausncia do dbito cardaco se a frequncia ventricular for muito
elevada ou se a funo ventricular j estiver comprometida. O tratamento da TV sem pulso
o mesmo da FV: desfibrilhao imediata.
Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados trata-se de taquicardia de
complexos largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias peri-paragem.

Na TV monomrfica o ritmo regular com frequncias entre os 120 e os 170 bpm. A
actividade auricular geralmente mantm-se e pode ser visvel no traado ECG, gerando
complexos de fuso ou de captura quando pontualmente ocorre conduo da actividade
auricular para os ventrculos.
Pode ocorrer taquicardia de complexos largos mas de origem supraventricular quando
existem distrbios da conduo intra-ventricular, como o caso dos bloqueios completos
de ramo, direito ou esquerdo.

Aps o enfarte agudo do miocrdio (EAM) os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com conduo
aberrante.

A torsade de pointes uma variante de TV polimrfica em que os complexos so
pontiagudos com uma variao regular do eixo, o que lhe confere um aspecto sinusoidal.
Este ritmo mais frequente em doentes com sndrome de QT longo ou com repolarizao
anormal (onda T profunda e invertida e algumas bradicardias).
A FV tambm pode ter um aspecto sinusoidal sobretudo no incio e de curta durao, mas
a anlise contnua do traado mostra uma maior variabilidade da morfologia do QRS.

A identificao do ritmo de torsade de pointes fundamental porque o seu tratamento
(com beta-bloqueantes, magnsio e/ou pacemaker) distinto do tratamento recomendado
para outras taquiarritmias ventriculares. No raramente esto na sua origem distrbios
electrolticos como a hipocalimia e/ou hipomagnesimia, que devem ser corrigidos. No
esquecer que a torsade de pointes pode desencadear uma FV.

4.3. Assistolia


Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem pelo que o traado uma linha
sem deflexes. Contudo, podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas,
anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.
Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe um
problema com as conexes. Se possvel avaliar uma derivao diferente e interromper o
contacto com o corpo do doente por instantes para excluir interferncias.

Para confirmar o diagnstico de assistolia deve:
Verificar se as derivaes esto colocadas correctamente;
Aumentar o ganho (amplitude) do registo;
Mudar de derivao.

Ateno: A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o incio
da assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG mostra uma linha interrompida por
ondas P, sem sinais de despolarizao ventricular.

4.4. Actividade elctrica sem pulso (AEsp)
AEsp significa a existncia de actividade elctrica normal ou quase, mas com diminuio
acentuada do dbito cardaco, que na clnica equivale a paragem cardaca.

O diagnstico de AEsp implica a identificao de um ritmo ECG que habitualmente se
acompanha de funo ventricular normal ou quase mas que se acompanha de ausncia de
dbito cardaco eficaz, ou seja, ausncia de pulso.

5. BRADIARRITMIAS

O diagnstico de bradicardia implica frequncias cardacas inferiores a 60 bpm e o seu
tratamento de emergncia a atropina e/ou pacemaker e/ou frmacos
simpaticomimticos como a adrenalina e/ou a aminofilina. Em primeiro lugar analisar as
repercusses hemodinmicas da bradicardia e posteriormente esclarecer a causa da
bradiarritmia.


A emergncia do tratamento da bradiarritmia avaliada pelo risco de assistolia. No
esquecer que a bradiarritmia pode preceder uma paragem cardaca.

A bradiarritmia mais importante o Bloqueio Auriculo-Ventricular (BAV) completo adquirido
ou BAV de 3 grau. A presena de um ritmo de escape (25 50 bpm) sem qualquer
relao com o ritmo auricular (fibrilhao/flutter auricular ou outro ritmo supraventricular)
sugere o seu diagnstico.

5.1. Bloqueios auriculo-ventriculares (BAV)

5.1.1. BAV DE 1 GRAU
No BAV de 1 grau o intervalo PR (incio da onda P ao incio do QRS) superior a 0,20
segundos e um achado frequente. Ocorre por lentificao da conduo AV (ndulo AV ou
feixe de His) e pode ser fisiolgico em alguns indivduos (atletas de competio).

Outras causas de BAV de 1 grau so:
Leso isqumica do miocrdio;
Fibrose do miocrdio;
Alguns frmacos.

5.1.2. BAV DE 2 GRAU
No BAV de 2 grau nem todas as ondas P so conduzidas e podem ser de 2 tipos:
BAV Mobitz tipo I, com fenmeno de Wenckenbach
BAV Mobitz tipo II

No BAV de 2 grau Mobitz tipo I com fenmeno de Wenckenbach o intervalo PR vai
aumentando de sstole para sstole at que a onda P deixa de ser conduzida e isto repete-
se ciclicamente. um fenmeno frequentemente observado aps EAM inferior. Se
assintomtico no tem indicao para tratamento mas a presena de fenmeno de
Wenckenbach aumenta o risco de evoluo para BAV completo.


No BAV de 2 grau Mobitz tipo II nem todas as ondas P so conduzidas, sem que haja
uma relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida diz-se
que um bloqueio de 2:1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida diz-se que
o bloqueio de 3:1.

5.1.3. BAV DE 3 GRAU OU BAV COMPLETO
No BAV completo a actividade auricular (onda P) independente da actividade ventricular
(complexo QRS). A frequncia do pacemaker ventricular depende da sua localizao. O
pacemaker com origem no ndulo AV ou no feixe de His tem uma frequncia de 40 50
bpm e aquele com origem nas fibras de Purkinje tem uma frequncia de 30 40 bpm,
tendo maior risco de falncia sbita.

6. OUTROS RITMOS

6.1. RITMOS DE ESCAPE
Se o pacemaker natural do corao falhar outra parte do tecido de conduo do corao
dotada de automaticidade dispara, assumindo o controlo da despolarizao cardaca.
Surge assim um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal.
O ritmo de escape idioventricular descreve um ritmo com origem no miocrdio ventricular
mas com frequncia cardaca normal. Observa-se frequentemente com a reperfuso
miocrdica ps tromblise e no afecta o prognstico, desde que a frequncia se
mantenha elevada.
O complexo QRS de um ritmo idioventricular largo (> 0,12 seg) enquanto o QRS dos
ritmos juncionais estreito ou largo, consoante haja ou no distrbio da conduo intra-
ventricular.

6.2. RITMO AGNICO

O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia varivel. Observa-se com frequncia na fase final da tentativa de reanimao
sem sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos at desaparecerem todos
os vestgios de actividade elctrica.


Captulo 7. Figura 35. Ritmo Sinusal Normal.

Captulo 7. Figura 36. Bradicardia Sinusal.

Captulo 7. Figura 37. Taquicardia Sinusal.

Captulo 7. Figura 38. BAV do 1 Grau.


Captulo 7. Figura 39. BAV do 2 Grau Mobitz tipo I (Wenckbach).

Captulo 7. Figura 40. BAV do 2 Grau Mobitz II.

Captulo 7. Figura 41. BAV completo ou BAV do 3 Grau.

Captulo 7. Figura 42. Taquicardia Supraventricular.


Captulo 7. Figura 43. Fibrilhao Auricular.

Captulo 7. Figura 44. Flutter Auricular.

Captulo 7. Figura 45. Taquicardia Ventricular.

Captulo 7. Figura 46. Fibrilhao Ventricular Fina.


Captulo 7. Figura 47. Fibrilhao Ventricular Grosseira.

Captulo 7. Figura 48. Traado de Assistolia.

Captulo 7. Figura 49. Ritmo de Pacemaker.

Captulo 7. Figura 50. Extra-sistolia Ventricular.


Captulo 7. Figura 51. Ritmo Juncional.

Captulo 7. Figura 52. Torsade de Pointes.

Captulo 7. Figura 51. Ritmo Agnico.


TPICOS A RETER
Durante as manobras de reanimao fundamental a monitorizao adequada do ritmo
cardaco;
essencial o conhecimento bsico da monitorizao ECG porque as decises
teraputicas so feitas em sua funo;
A avaliao ECG requer treino e experincia, pelo que deve ser feita de forma
sistematizada;
A Desfibrilhao Automtica Externa (DAE) em situaes de PCR permite ultrapassar o
problema da interpretao ECG, identificando rpida e correctamente os ritmos
desfibrilhveis, iniciando rapidamente o seu tratamento.

158/403 8 - Desfibrilhao Elctrica SAV.02.11

CAPTULO 8 DESFIBRILHAO ELCTRICA

OBJECTIVOS

1. Compreender o que se entende por desfibrilhao elctrica;
2. Identificar como e quando se utiliza a desfibrilhao;
3. Saber garantir condies de segurana para o doente e toda a equipa durante a
desfibrilhao;
4. Identificar o funcionamento dos diferentes tipos de desfibrilhadores.

SAV.02.11 8 - Desfibrilhao Elctrica 159/403

INTRODUO

Quando ocorre uma FV ou uma TVsp cessa de imediato o dbito cardaco e,
consequentemente, interrompida a circulao cerebral, surgindo leses de hipxia em
apenas 2 minutos.

Para que se possa conseguir uma recuperao neurolgica total necessrio restaurar, o
mais precocemente possvel, o dbito cardaco. Para tal a desfibrilhao deve ser
efectuada de imediato.

Na eventualidade de um desfibrilhador no estar de imediato disponvel deve ser iniciado
SBV.

O SBV uma medida de suporte que permite manter algum dbito cardaco e algum grau
de oxigenao com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos nobres at que
o tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o dbito cardaco.
Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou a TV sem pulso e a aplicao do
choque maior a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e, em simultneo com
um SBV adequado, restaurar um dbito cardaco eficaz melhorando o prognstico do
doente.

Com o Programa Nacional de Desfibrilhao Automtica Externa (PNDAE) do INEM, IP.,
que teve incio em 2004 e se pretende expandir progressivamente, pode aumentar o
nmero de vtimas a quem feito SBV/Desfibrilhao Precoce e por essa via aumentar a
sobrevida das PCR por SCA no pr-hospitalar.


D
A
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SBV 30:2

At DAE ligado

1 CHOQUE
Continuar at a vtima
recuperar:
Apresentar movimentos
Abrir os olhos
Respirar normalmente
CHOQUE
RECOMENDADO
CHOQUE
NO RECOMENDADO
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2

Minimizar interrupes

Pedir
AJUDA

Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2


Inconsciente?
Permeabilizar a Via Area
No respira normalmente?
Aceder ao DAE
Ligar 112

DAE
Analisa
RITMO
DESFIBRILHAO AUTOMTICA EXTERNA
Captulo 8. Esquema 5. Algoritmo de Desfibrilhao Automtica Externa


1. PR-DESFIBRILHAO

1.1. Minimizar a pausa pr-choque
O intervalo entre a paragem das compresses torcicas e a aplicao do choque (pausa
pr-choque) deve se reduzido ao mnimo possvel, mesmo 5-10 segundos de pausa
reduzem a probabilidade de o choque ser eficaz. Com uma liderana eficiente da equipa,
capaz de manter comunicao eficaz, a pausa pr-choque pode ser facilmente reduzida
para menos de 5 segundos mantendo as compresses durante o tempo de carga do
desfibrilhador. A confirmao de segurana de que ningum est em contacto com a vtima
no momento da desfibrilhao deve ser feita de forma rpida e eficiente. O risco
negligencivel de que o reanimador possa receber um choque ainda menor se utilizar
luvas. A pausa ps-choque deve ser reduzida pelo reincio imediato das compresses a
seguir ao choque. A totalidade do processo de desfibrilhao deve estar completo em
menos de 5 segundos.

1.2. Elctrodos autocolantes versus ps
Os elctrodos autocolantes/ multifunes, na prtica, tm vantagens na monitorizao e
desfibrilhao de rotina, quando comparados com as ps dos desfibrilhadores clssicos.
So seguros, eficazes e preferveis em detrimento das ps dos desfibrilhadores.

1.3. SBV antes da desfibrilhao
H vrios estudos que analisaram as vantagens de fazer um perodo de SBV antes da
desfibrilhao, em particular nas PCR no testemunhadas ou colapsos prolongados sem
reanimao. Da reviso que serviu de base s recomendaes de 2005 resultou a
recomendao de que era razovel recomendar aos operacionais que fizessem 2 minutos
de SBV, antes da desfibrilhao, nas vtimas com colapso longo (> 5 minutos).
Esta recomendao baseou-se em estudos clnicos que demonstraram que quando o
tempo de resposta excede os 4-5 minutos, o RCE (Retorno de Circulao Espontnea), a
sobrevida data da alta hospitalar e a sobrevida ao ano, em adultos com FV ou TV em
contexto pr-hospitalar melhoravam se antes da desfibrilhao fosse feito 1.5 a 3 minutos
de SBV em comparao com a desfibrilhao imediata.


Recentemente, dois estudos aleatrios e controlados documentaram que um perodo de
1,5 a 3 minutos de SBV feitos pelos operacionais, antes da desfibrilhao no melhora o
RCE nem a sobrevida data da alta hospitalar nos doentes no pr-hospitalar, com FV ou
TV sem pulso independentemente do tempo de resposta. Demonstrou-se que fazer
compresses torcicas enquanto o desfibrilhador est a carregar melhora a probabilidade
de sobrevida.
Deve ser feito SBV da melhor qualidade a todas as vtimas de PCR no presenciada, at
chegar o desfibrilhador, ser conectado e carregado, mas no se recomenda que se faa,
por rotina, um perodo de SBV pr-definido (ex: 2 a 3 min) antes da anlise de ritmo e de
aplicar o choque.

Reduzir as pausas pr-choque, mantendo as compresses durante o tempo de carga do
desfibrilhador.

2. MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA

A desfibrilhao consiste na aplicao de um choque elctrico, habitualmente
externamente a nvel do trax, para que a corrente elctrica atravesse o miocrdio
causando uma despolarizao de toda, ou quase toda, a massa muscular cardaca. Isto
permite ao corao retomar um ritmo normal atravs da entrada em funcionamento da sua
estrutura de comando habitual, o ndulo sinusal.
Uma desfibrilhao com sucesso , habitualmente, a que consegue despolarizar uma
massa crtica de miocrdio. O sucesso depende mais da corrente que efectivamente atinge
o miocrdio (medida em Amperes), do que da energia do choque (medida em Joules). A
corrente, por sua vez, influenciada pela impedncia trans-torcica, pela posio dos
elctrodos e pela energia do choque.

2.1. Impedncia Transtorcica
A magnitude da corrente que atravessa o miocrdio depende da voltagem aplicada e da
resistncia oferecida passagem do choque pelos vrios tecidos (parede torcica,
pulmes e miocrdio).


A impedncia trans-torcica influenciada:
Pelo tamanho dos elctrodos ou das ps:
O dimetro dos elctrodos ou ps para a desfibrilhao em adultos pode variar
de 10 a 30 cm, sendo o mais frequente de 12 cm;
Pela interface elctrodos/pele ou ps/pele:
A impedncia entre as ps e a pele pode ser reduzida pela aplicao de gel
lquido. No entanto o excesso de gel sobre o trax do doente pode levar a
fenmenos de arco voltaico. Elctrodos autocolantes com gel condutor na forma
semi-slida so preferveis, devendo ser cuidadosamente colados;
Pela presso exercida sobre as ps:
A aplicao de presso sobre as ps (por exemplo cerca de 8 kg no adulto)
melhora o contacto e permite tambm reduzir a impedncia;
Pela fase da ventilao:
A impedncia menor na expirao, por ser menor o volume de ar nos
pulmes, pelo que a desfibrilhao deve ser feita nesta fase (o que o usual);
Pela existncia de plos torcicos:
Quando necessrio deve efectuar-se uma depilao rpida no local de
aplicao das ps/elctrodos mas se tal no for possvel a desfibrilhao no
deve ser atrasada por este motivo.

Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%) da corrente aplicada no trax atinge
efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a
impedncia trans-torcica e ajustar a corrente impedncia medida.
O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a
desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer
ajuste em funo do peso.
Outros factores como o estado metablico do organismo, a isqumia miocrdica ou a
utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no
habitual fazer modificaes em funo destas variveis.

2.2. Posio dos Elctrodos
A posio ideal dos elctrodos aquela que permite a passagem do mximo de corrente
pelo miocrdio. O posicionamento standard colocar um elctrodo direita na regio infra-


clavicular direita e outro esquerda a nvel do 5 espao inter-costal esquerdo na linha
axilar anterior/mdia ou seja no local correspondente (aproximadamente) localizao do
elctrodo V5/V6 do ECG.
Apesar de os elctrodos estarem marcados como positivo e negativo ou as ps com
esternal e apical a sua colocao indiferente no que concerne ao sucesso da
desfibrilhao.

Na eventualidade de vrias tentativas sem sucesso justifica-se tentar locais alternativos
como a posio antero-posterior. Neste caso um dos elctrodos colocado esquerda do
bordo esternal na sua poro inferior e o outro no dorso abaixo da omoplata esquerda.
Esta tcnica implica o rolamento do doente para a direita, interferindo com a compresso
cardaca e pode no ser possvel num doente obeso. A posio antero-posterior s
prtica no caso de se usarem elctrodos autocolantes.

Se o doente portador de um pacemaker ou de um CDI so necessrias algumas
modificaes em relao ao posicionamento standard dos elctrodos. Os pacemakers
actuais tm mecanismos de proteco em relao a interferncias externas no seu
funcionamento. No entanto, a corrente aplicada na desfibrilhao encontra no circuito do
pacemaker-elctrodo um local de passagem facilitada, podendo percorrer o elctrodo e
causar queimaduras no local de contacto deste com o miocrdio. Se isto acontecer a
resistncia corrente elctrica no local da queimadura aumenta, condicionando um
aumento do limiar de estimulao do pacemaker.

A colocao dos elctrodos pelo menos 2,5cm (ou ps de desfibrilhao pelo menos
12,5cm) afastados dos dispositivos elctricos minimiza os riscos. No caso de pacemaker
provisrio deve ser evitado o contacto dos elctrodos ou do gel condutor com o elctrodo
de pacing.
No que concerne aos CDI, quando estes dispositivos detectam uma FV/TV efectuam no
mximo seis descargas elctricas. Para alm deste nmero o CDI apenas dar novos
choques caso seja detectado um novo episdio de FV/TV.

Em algumas circunstncias, embora raras, por avaria do dispositivo podem ocorrer
disparos ocasionais repetidos sem que o doente possua um ritmo desfibrilhvel. Para
desligar o CDI bastar colocar em cima do mesmo um man. Contudo, esta manobra no


deve ser realizada sem se confirmar previamente que o doente no est efectivamente em
FV/TV.
Aps desfibrilhao externa, se as manobras de reanimao tiverem sucesso, quer os CDI
quer os pacemaker devem ser objecto de uma reviso.

2.3. Energia do Choque
A energia do choque habitualmente expressa em Joules. Se a energia do choque for
demasiado baixa a desfibrilhao no ser eficaz. No entanto, o uso de energia excessiva
pode lesar o miocrdio comprometendo a sua funo ou causando o aparecimento de
arritmias refractrias. Desconhecem-se os nveis de energia ptimos quer para as ondas
bifsicas quer para as monofsicas. As recomendaes do nvel de energia so
estabelecidas em consensos baseados na reviso cuidadosa da literatura.

3. CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA

A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicardias supra-
ventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser
previamente sedado.
A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre a onda R do ECG,
evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em
perodo refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular.

A maioria dos desfibrilhadores manuais tem um boto de sincronizao do choque que
associa um sinal elctrico a cada complexo QRS para que a aplicao de energia seja feita
apenas quando surge esse sinal.
O gel colocado no trax do doente e o procedimento em tudo semelhante ao da
desfibrilhao mas o operador deve estar alerta para a existncia de um atraso entre o
momento em que pressiona os botes de descarga e o momento da aplicao efectiva do
choque, que apenas ocorrer quando for detectado um complexo QRS. Durante este
perodo de espera as ps no devem ser mexidas do trax do doente e devem manter-se
pressionados os botes de descarga.


Quando se trata de uma TV sem pulso deve ser feito de imediato um choque no
sincronizado tal como anteriormente referido para a FV.

Com alguns desfibrilhadores necessrio voltar a pressionar o boto de sincronizao
para efectuar nova cardioverso sincronizada; outros mantm o boto de sincronizao
ligado. Neste caso, deve ser tido todo o cuidado para no deixar o desfibrilhador com a
sincronizao ligada pois isso impede a aplicao do choque no caso de o doente entrar
em FV, uma vez que no so detectados complexos QRS.

4. SEGURANA

A desfibrilhao deve ser segura, no pondo em risco os elementos da equipa.
fundamental que ningum esteja em contacto directo ou indirecto com o doente.
necessrio ter o maior cuidado com a gua. Se o doente estiver molhado deve ser limpo
previamente e serem retiradas as roupas molhadas ou hmidas. necessrio retirar os
autocolantes de medicao transdrmica pois a aplicao das ps sobre os mesmos
acarreta riscos de exploso (ex: nitroglicerina transdrmica), queimaduras locais (se os
autocolantes contiverem partes metlicas) ou ainda resistncia aumentada passagem
da corrente. Ningum pode estar em contacto com a cama ou maca do doente nem tocar
ou manipular os sistemas de perfuso de soros (seringas infusoras ou outros).

O elemento da equipa responsvel pelo manuseamento da via area deve assegurar que
no existe fluxo de oxignio nas proximidades (distncia mnima de segurana 1 metro)
no momento da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e exploso.
No deve ser aplicado gel em excesso nem ser espalhado por todo o trax pelos riscos j
anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos autocolantes reduz o risco.
O operador deve ter o cuidado de no tocar em qualquer parte dos elctrodos e gritar
AFASTAR confirmando visualmente que essa ordem cumprida.

Um desfibrilhador manual s deve ser posto em carga com as ps j colocadas no trax do
doente ou no seu local de fixao no desfibrilhador. Quando inicialmente colocadas em
cima do trax do doente podem ser usadas apenas para monitorizao do ritmo, devendo o
operador informar o resto da equipa se vai carreg-las ou no.


Se o desfibrilhador tiver sido carregado e j no estiver indicada a aplicao do choque, a
mesma pode ser anulada colocando o selector de energia na posio zero J. Alguns
aparelhos perdem automaticamente a carga se a energia no for administrada durante um
determinado perodo de tempo.

5. ENERGIA DO CHOQUE

A energia do choque habitualmente expressa em Joules.
Se a energia do choque for demasiado baixa a desfibrilhao no ser eficaz. No entanto,
o uso de energia excessiva pode lesar o miocrdio comprometendo a sua funo ou
causando o aparecimento de arritmias refractrias. Desconhecem-se os nveis de energia
ptimos quer para as ondas bifsicas quer para as monofsicas. As recomendaes do
nvel de energia so estabelecidas em consensos baseados na reviso cuidadosa da
literatura.
Assim, para um desfibrilhador monofsico, a desfibrilhao deve ser feita com uma energia
de 360 Joules para o primeiro choque e os choques seguintes devem ser com 360 Joules.
No caso de desfibrilhadores bifsicos, a energia do primeiro choque deve ser de 150 a 200
Joules e recomenda-se incrementar nos choques seguintes, devendo portanto ser de 150
a 360 Joules.

6. DESFIBRILHADORES

Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecr para visualizao
do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos
electrocardiogrficos, detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios
parmetros. Outros desfibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os
DAE. Os desfibrilhadores convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com
ondas de corrente monofsicas; existem actualmente desfibrilhadores que permitem a
aplicao de corrente com ondas bifsicas.


6.1. Desfibrilhadores Manuais
Com um desfibrilhador manual o operador tem que interpretar o ritmo e decidir se est ou
no indicada a aplicao do choque. A seleco de energia, carga e aplicao do choque
so igualmente determinadas pelo operador.
Embora tenham a vantagem de permitir efectuar cardioverso sincronizada e permitir a
aplicao do choque qualquer que seja o ritmo do doente (o que pode ser til nas situaes
de FV fina, que pode ser interpretada como assistolia por um desfibrilhador automtico,
no permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser utilizados por
operadores com a capacidade de interpretar o ritmo, o que requer treino prolongado.
A sequncia de aces reporta-se ao algoritmo de suporte avanado de vida.

6.2. Desfibrilhadores Bifsicos
Com as ondas monofsicas o fluxo de corrente entre os elctrodos tem apenas uma
direco. As ondas bifsicas fornecem inicialmente energia numa direco positiva e
depois invertem a direco da corrente negativa, durante a ltima fase de descarga de
energia.

Captulo 8. Figura 54. Exemplo de onda Bifsica.

A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o limiar de
desfibrilhao e a quantidade de energia necessria para obter uma desfibrilhao com
sucesso. Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com onda bifsica, o perodo
refractrio maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de fibrilhao. Como a
desfibrilhao bifsica requer menor energia, os desfibrilhadores bifsicos precisam de
baterias e acumuladores de menores dimenses o que lhes permite serem mais pequenos
e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a desfibrilhao ficam tambm
reduzidos.


TPICOS A RETER
A Desfibrilhao o nico mtodo para restabelecer a circulao espontnea no na
vtima em FV/TV.
Para ser eficaz, a desfibrilhao deve ser o mais precoce possvel, eficiente e segura.
Deve reduzir-se as pausa pr e ps choque e manter as compresses durante a carga
do desfibrilhador.

170/403 9 Vias de Administrao de Frmacos SAV.02.11

CAPTULO 9 VIAS DE ADMINISTRAO DE FRMACOS

OBJECTIVOS

No final deste unidade modular, os formandos devero ser capazes de:
1. Reconhecer as razes da necessidade de um acesso venoso;
2. Conhecer as tcnicas de cateterizao central e perifrica;
3. Saber as potenciais complicaes da cateterizao venosa;
4. Reconhecer as vantagens e desvantagens das diferentes vias.

SAV.02.11 9 Vias de Administrao de Frmacos 171/403

INTRODUO

A actuao que se revela da maior importncia na sobrevivncia do doente aps uma
paragem cardaca um Suporte Bsico de Vida imediato e eficaz, manuteno das
compresses torcicas sem interrupes e de elevada qualidade, em simultneo com a
desfibrilhao imediata na FV/TVsp.

No entanto, a administrao de Adrenalina aumenta a probabilidade de RCE (apesar de
no haver provas seguras de que qualquer outro medicamento ou interveno avanada
sobre a via area melhore a sobrevida das vtimas de PCR data da alta hospitalar).

Por isso, na reanimao cardio-pulmonar h necessidade de assegurar um acesso venoso,
to precocemente quanto possvel.
Outras intervenes carecem de um acesso venoso, desde a administrao de outros
frmacos e fluidos, colheita de amostras de sangue e, quando indicado, insero de
electrocatteres de pacing.

1. ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS VERSUS CENTRAIS

A escolha entre veia central ou perifrica quando necessrio obter um acesso venoso,
determinada pela experincia do operador e pela disponibilidade de equipamento.
A eficcia dos frmacos durante a reanimao directamente proporcional velocidade
com que atingem a circulao, pelo que o acesso de escolha seria uma veia central.

A forma mais eficaz e rpida dos medicamentos chegarem circulao atravs da
cateterizao de uma veia central mas a insero de um catter central requer a
interrupo do SBV e pode estar associada a graves complicaes.

Se for necessrio estabelecer um acesso vascular deve colocar-se um acesso perifrico
pois a cateterizao de uma veia perifrica mais rpida, mais fcil e mais segura.

A via de administrao deve ter em ateno a experincia do reanimador e a situao
clnica do doente.


Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um blus de 20 ml de SF logo aps a
administrao de um frmaco de modo a permitir que ele entre mais rapidamente em
circulao;
O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado;
As veias perifricas devem ser aspergidas no sentido proximal.

Durante a RCP a via endovenosa a que melhor garante a administrao de frmacos.

1.1. Material
Existem diferentes dispositivos para estabelecimento de acesso venoso, utilizando-se duas
escalas para a medio do tamanho em termos de dimetro externo:
Standard wire gauge:
Dimetro do catter aumenta com a reduo do valor do gauge (14G> 18G)
French gauge:
Dimetro aumenta com o aumento do valor do gauge (7FG <8FG)

O comprimento do catter aumenta medida que o dimetro aumenta.
Existem as cnulas que tm <7 cm de comprimento e os catteres tm> 7 cm.

Catter sobre agulha (Abocath)
Trata-se de uma cnula plstica montada sobre uma agulha metlica de reduzido dimetro;
o bisel ultrapassa e exterioriza a cnula. A outra extremidade da agulha est acoplada a
um reservatrio transparente que se preenche de sangue quando o bisel penetra no leito
vascular.
Existe uma variedade de tamanhos e calibres podendo ser utilizados para acessos
perifricos ou centrais. Alguns modelos tm uma proteco na extremidade que impede a
picada acidental.


2. ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS

As veias superficiais dos membros superiores so as veias mais utilizadas. Uma ptima
alternativa a veia jugular externa.

2.1. Veias do antebrao
As veias da fossa antecubital permitem um acesso vascular rpido e seguro para a
administrao de teraputica na reanimao.
Embora os catteres longos possam ser inseridos nas veias antecubitais e avanados at
veia cava superior, estes catteres venosos centrais inseridos perifericamente so mais
apropriados para a teraputica de infuso no domiclio que para tratar doentes crticos. Os
catteres curtos (5-7 cm) so preferidos para a reanimao atravs das veias antecubitais
pois so mais facilmente inseridos e permitem velocidades maiores de infuso que os
catteres mais longos.
A veia baslica segue ao longo da face mediana da fossa antecubital e a veia ceflica est
situada no lado oposto. prefervel a veia baslica porque segue um trajecto mais recto e
menos varivel no brao do que a veia ceflica.

2.2. Veia jugular externa
fcil de identificar no pescoo e muito acessvel. Relativamente superficial, coberta
por uma fina camada muscular, fscia e pele. A veia jugular externa segue ao longo de
uma linha, estendendo-se do ngulo da mandbula at um ponto mdio ao longo da
clavcula. Ela corre obliquamente atravs da superfcie do msculo esternocleidomastoideu
e une-se veia subclvia num ngulo agudo.

2.2.1. TCNICA DE INSERO
Coloca-se o doente em posio supina ou Trendelenburg com cabea voltada para o lado
oposto ao de insero. Se necessrio, a veia pode ser ocluda logo acima da clavcula
(com o indicador da mo no dominante) para ingurgitar o stio de entrada. A veia jugular
externa possui pouco suporte pelas estruturas circundantes de modo que deve ser
ancorada entre o polegar e indicador quando a agulha inserida. O bisel da agulha deve
ser apontado para cima quando ela penetra na veia.
O ponto de insero recomendado a meio caminho entre o ngulo da mandbula e a
clavcula. Recomenda-se usar um catter de calibre 16 de lmen nico, com 10 a 15 cm de
comprimento.


2.3. Veia femoral
a estrutura mais mediana na bainha femoral e est situada medianamente artria
femoral. No ligamento inguinal os vasos femorais esto poucos centmetros abaixo da
superfcie da pele.
a mais fcil de canalizar e tambm a que tem menos riscos.
De difcil localizao na ausncia de pulso durante a paragem cardaca.

2.3.1. TCNICA DE INSERO
Palpa-se a artria femoral logo abaixo da prega inguinal e insere-se a agulha (bisel para
cima) 1 a 2 cm medianamente ao pulso palpado. Avanamos a agulha formando um ngulo
de 45, penetrando na veia a uma profundidade de 2-4 cm.

3. ACESSOS VENOSOS CENTRAIS
A cateterizao venosa central apresenta algumas vantagens em relao perifrica,
principalmente na rapidez de actuao dos frmacos, apresentando como principais
desvantagens a necessidade de interrupo das manobras de reanimao cardio-
respiratria e maiores riscos.
A cateterizao perifrica parece ser mais fcil, exigindo menos treino.
Existem catteres de lmen nico ou mltiplo (2 a 4 vias) que permitem a monitorizao da
presso venosa central e infuso de frmacos.

3.1. Veia jugular interna
A veia jugular interna est localizada sob o msculo esternocleidomastoideu no pescoo,
segue um percurso oblquo medida que desce pelo pescoo. Quando a cabea virada
para o lado oposto, a veia forma uma linha recta do lbulo da orelha articulao
esternoclavicular. Junto base do pescoo a veia jugular interna torna-se a estrutura mais
lateral na bainha carotdea.

3.1.1. TCNICA DE CATETERIZAO
O lado direito preferido pois os vasos seguem um curso mais direito aurcula direita.
Doente em posio supina ou Trendelenburg. Rotao da cabea do doente para o lado
contralateral do local a puncionar. Puno no pex do tringulo que formado pelas duas
cabeas do esternocleidomastoideu. Existem vrias abordagens para proceder puno


da veia jugular interna (abordagem anterior e posterior). A veia superficial (profundidade
1-2 cm), devendo orientar a agulha lateralmente e para baixo.

3.2. Veia subclvia
A veia subclvia uma continuao da veia axilar quando ela passa sobre a primeira
costela. A pleura apical fica a cerca de 5 mm de profundidade da veia subclvia. Corre a
maior parte do seu percurso ao longo do bordo inferior da clavcula. A veia segue ao longo
da superfcie externa do msculo escaleno anterior que separa a veia da sua artria
acompanhante na parte inferior do msculo. A nvel torcico a veia subclvia encontra a
veia jugular interna para formar a veia braquioceflica. A convergncia das veias
braquioceflicas direita e esquerda forma a veia cava superior.

3.2.1. MATERIAL E TCNICA DE CATETERIZAO
Pode ser usado um dispositivo de catter sobre agulha (mais longo que o utilizado na
cateterizao perifrica), mas a tcnica de Seldinger a mais usada (esta tcnica
utilizada predominantemente na cateterizao de veias centrais).

Tcnica de Seldinger
Utiliza-se uma agulha relativamente pequena na puno da veia atravs da qual
introduzido um fio guia metlico flexvel, de extremidade romba. Depois introduzido um
catter de maior dimetro atravs do guia na veia:
Procede-se insero de uma agulha fina na veia;
Confirma-se a colocao correcta atravs da aspirao de sangue em seringa
acoplada;
Retira-se a seringa e introduz-se o fio guia pela agulha at veia;
Retira-se a agulha, deixando o fio guia;
Procede-se dilatao pelo fio guia que depois retirado.

4. VIA INTRASSEA

Se um acesso endovenoso for difcil ou impossvel deve considerar-se a via intra-ssea
(IO). Embora seja normalmente considerada uma alternativa nas crianas tambm pode


ser eficaz nos adultos. A administrao intra-ssea de frmacos atinge concentraes
adequadas no plasma e comparveis, em tempo, s administraes por cateter central.
Tambm se consegue obter sangue para gasimetria, anlises de electrlitos e
hemoglobina.
Os dispositivos de colocao das agulhas intra-sseas facilitam o seu uso e encontram-se
generalizados.

5. VIA ENDOTRAQUEAL

Esta via est actualmente desaconselhada, dado que a concentrao plasmtica
indeterminada e a dose ideal desconhecida. Nalguns estudos em animais as baixas
concentraes de adrenalina administradas por via traqueal podem produzir efeitos beta-
adrenrgicos transitrios com hipotenso e baixa da presso de perfuso da artria
coronria.

6. COMPLICAES DOS ACESSOS VENOSOS

6.1. Perifricos
Complicaes da cateterizao venosa perifrica
Precoces: Tardias:
Insucesso
Hematomas
Extravasamento
Embolia gasosa (mais frequente na
veia jugular externa ou centrais)
Fractura das cnulas

Tromboflebite
Celulite


6.2. Centrais
Complicaes da cateterizao venosa central
Precoces: Tardias:
Puno arterial
Hematomas
Hemotrax
Pneumotrax
Arritmias
Embolia do guia / Perda do guia
Leso do canal torcico

Embolia gasosa
Spsis

TPICOS A RETER
A via de administrao deve ter em ateno a experincia do reanimador e a situao
clnica do doente;
Durante a reanimao a via EV a que melhor garante a administrao de frmacos;
A via EV perifrica a via de escolha inicial, excepto se j h uma via central colocada;
A alternativa a via IO;
A via endotraqueal no constitui uma alternativa vlida em contexto de reanimao.

178/403 10 - Frmacos Usados na Reanimao SAV.02.11

CAPTULO 10 - FRMACOS USADOS NA REANIMAO

OBJECTIVOS

1. Conhecer as indicaes, aces e doses dos frmacos usados em reanimao;
2. Conhecer as precaues e contra-indicaes dos frmacos usados na reanimao;
3. Utilizar correctamente os vrios frmacos indicados na paragem cardio-respiratria;
4. Utilizar correctamente os vrios frmacos para tratamento das taquidisritmias e das
bradidisritmias, e de outras situaes peri-paragem;
5. Compreender as indicaes, doses e efeitos secundrios dos frmacos anti-
arrtmicos a utilizar no perodo peri-paragem;
6. Compreender as indicaes, doses e efeitos secundrios de outros frmacos
usados no perodo peri-paragem.

SAV.02.11 10 - Frmacos Usados na Reanimao 179/403

INTRODUO

Este captulo contm informao considerada essencial para a correcta utilizao dos
diversos frmacos no contexto da paragem cardio-respiratria (PCR) e no perodo peri-
paragem. No sendo exaustiva, remete para os tratados de farmacologia a obteno de
conhecimentos mais aprofundados sobre os frmacos aqui abordados.

O nmero de frmacos com indicao formal para a sua utilizao em situao de PCR
cada vez mais limitado, de acordo com as ltimas guidelines publicadas.

A sua administrao deve ser efectuada de acordo com o estabelecido no algoritmo de
SAV, nos momentos apropriados, ou seja, aps desfibrilhao (se indicada), compresses
cardacas ou ventilao.

Neste captulo encontra-se ainda informao relativa aos frmacos usados no tratamento
das disritmias e de outras situaes peri-paragem, nomeadamente nos sndromes
coronrios agudos (SCA) (captulo 5) e nos cuidado ps-reanimao.

No tratamento das disritmias deve ter-se em mente que os frmacos anti-arrtmicos podem
eles prprios ter potencial arritmognico.


1. FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR

1.1. OXIGNIO
A administrao de oxignio (O
2
) mandatria na abordagem de uma vtima em PCR, com
dbitos suficientes para se conseguir uma FiO
2
capaz de produzir Sat.O
2
> 95%.
O suplemento de O
2
fundamental aps a recuperao da situao de PCR (RCE),
embora a hiperxia aps o RCE possa ser prejudicial. Por isso, depois de estabelecido o
RCE, a saturao da hemoglobina no sangue perifrico (Sa O
2
) deve ser adequadamente
monitorizada por oximetria de pulso ou gasimetria do sangue arterial, ajustando a fraco
de O
2
no ar inspirado para ter a Sa O
2
entre 94 - 98%.
O suplemento de O
2
tambm importante na abordagem das disritmias peri-paragem e
nas sndromes coronrias agudas, apesar de nestas situaes s se dever administrar
oxignio suplementar aos doentes com hipoxmia, dispneia ou congesto pulmonar, pois a
hiperxia pode ser prejudicial no enfarte no complicado.

1.2. ADRENALINA/EPINEFRINA
Mecanismo de aco:
A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta. Mediante
estimulao dos receptores alfa1 e alfa2 causa vasoconstrio perifrica com aumento das
resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a perfuso cerebral e
coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a perfuso coronria e
cerebral, independentemente dos mecanismos referidos anteriormente.

Indicaes:
A adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa (Cap. 11);
Choque anafiltico e anafilaxia (Cap. 14);
Segunda linha no tratamento do choque cardiognico.

Dose:
Em situao de PCR a dose a utilizar 1 mg EV a cada 3-5 minutos, at que as manobras
de reanimao tenham sucesso (RCE) ou sejam abandonadas.
Na prtica ser uma administrao a cada dois ciclos de 2 minutos de SBV,
independentemente do ritmo.


Em estudo animais, o pico de concentrao da adrenalina ocorre cerca de 90 segundos
depois da administrao EV por veia perifrica, mas h poucos dados da farmacocintica
da adrenalina durante a reanimao.
Em alternativa, nos casos de acesso venoso difcil, pode ser administrada por via intra-
ssea.
Desconhece-se a dose ptima de adrenalina e no h dados que suportem a utilizao de
doses repetidas ou superiores em situaes de PCR refractria s medidas efectuadas.
Aps o RCE, doses excessivas de adrenalina (> 1 mg) podem induzir taquicardia, isqumia
do miocrdio, TV ou FV. Assim, se durante os cuidados ps-reanimao for necessrio
administrar uma dose subsequente de adrenalina esta deve ser cuidadosamente calculada
para que se obtenha uma presso arterial adequada (50-100 g so habitualmente
suficientes para doentes com hipotenso).
As formulaes de adrenalina habitualmente disponveis so de 1:1000 (1 ml contm 1
mg).

Utilizao:
A adrenalina o nico frmaco vasopressor que aumenta a probabilidade de RCE,
continuando a ser recomendada com base em dados de estudos com animais e discreto
aumento de sobrevida no curto prazo em humanos. No h nenhuma prova de que
qualquer outro medicamento ou interveno avanada sobre a via area melhore a
sobrevida das vtimas de PCR data da alta hospitalar.
Tendo em conta os efeitos inotrpico e cronotrpico positivos, a adrenalina pode aumentar
o consumo de O
2
pelo miocrdio com agravamento da isqumia. Por outro lado, ao
aumentar a excitabilidade miocrdica, a adrenalina pode causar arritmias ventriculares
ectpicas especialmente no contexto de acidose e devido a shunt arterio-venoso pulmonar
pode provocar hipoxmia transitria.
No esquecer que em situao de PCR no contexto do consumo de cocana ou de outros
frmacos simpaticomimticos o uso de adrenalina deve ser cauteloso.

1.3. ATROPINA
H estudos recentes que no demonstraram qualquer benefcio na utilizao da atropina
quer na PCR pr-hospitalar quer na hospitalar, pelo que j no se recomenda o seu uso
por rotina na assistolia nem na AEsp. O fundamento desta opo reside no facto de a
assistolia durante a PCR ser geralmente causada por patologia miocrdica primria e no
por excesso de estimulao vagal.


1.4. AMIODARONA
Mecanismo de aco:
A amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com
prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa causa
vasodilatao perifrica por aco bloqueadora alfa-adrenrgica no competitiva e possui
um discreto efeito inotrpico negativo.

Indicaes:
Fibrilhao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso refractrias;
Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica, assim como outras
taquidisritmias resistentes (subcaptulo 10.2).

Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps a administrao de trs choques,
recomenda-se a administrao de um blus EV de 300 mg de amiodarona diluda em 20 ml
de dextrose a 5% em H20 aps o 3 choque. Em caso de FV/TV refractria ou recorrente
pode-se administrar mais 150mg de amiodarona seguida de mais 900mg em perfuso EV
nas 24h seguintes.
A sua aplicao no tratamento de outras disritmias abordada mais detalhadamente no
subcaptulo 10.2.

Utilizao:
A amiodarona melhora o prognstico de curto prazo admisso hospitalar na FV refrac-
tria ao choque, em comparao com placebo e com a lidocana. Como acontece com
todos os frmacos utilizados para o tratamento das disritmias, a amiodarona pode ter
aco pr-arrtmognica sobretudo quando administrada em conjunto com outros frmacos
que condicionam o prolongamento do intervalo QT. Contudo, esta aco menos
marcada, comparativamente a outros anti-arrtmicos utilizados nas mesmas circunstncias.
Os principais efeitos secundrios imediatos associados administrao de amiodarona,
so bradicardia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma
administrao lenta do frmaco e pela instilao de fluidos ou inotrpicos positivos. Os
efeitos secundrios da administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia,
microdepsitos na crnea, neuropatia perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no
so relevantes no contexto da utilizao pontual e de emergncia.


1.5. SULFATO DE MAGNSIO
Mecanismo de aco:
Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesimia pode ser um factor
contributivo para o surgimento de disritmias, inclusive de paragem cardaca. O magnsio
um dos constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidas na produo de energia
muscular, desempenhando um papel importante na transmisso do impulso nervoso, j
que est associado reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio da
sensibilidade da placa motora. O excesso de magnsio um depressor das funes
miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador fisiolgico do clcio, tal como
acontece com o potssio.

Indicaes:
Taquicardias ventriculares/polimrficas na presena de hipomagnesimia provvel;
Torsade de Pointes;
Intoxicao digitlica.

Dose:
No caso de TV polimrfica refractria pode ser administrada por via perifrica uma dose 2
g, podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 4 ml de uma soluo
de sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes pode ser adequada a administrao
em perfuso de 2,5 g (5 ml de sulfato de magnsio a 50%) durante 30 minutos.

Utilizao:
O magnsio utilizado por rotina em contexto de PCR no aumenta a sobrevida, no
estando recomendado no tratamento da PCR a no ser em caso de torsade de pointes
(ver disritmias peri-paragem). No tratamento de vrias taquidisritmias ventriculares, o uso
de magnsio por via endovenosa seguro e eficaz. Apesar de ser excretado pelos rins,
so raros os efeitos secundrios associados hipomagnesimia, mesmo na presena de
insuficincia renal. O magnsio inibe a contraco do msculo liso, causando
vasodilatao e hipotenso dose-dependente que habitualmente transitria e que
responde fluidoterapia e aos vasopressores.


1.6. LIDOCANA
Mecanismo de aco:
Para alm de ser um anestsico local, a lidocana reduz a automaticidade ventricular,
suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento de
FV, reduz a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do miocrdio. Apesar destes
dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma diminuio da
mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de
enfarte agudo do miocrdio.
Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de lidocana incluem
parestesias, obnubilao, confuso, mioclonias e convulses. Quando surgem, implicam a
suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses. Apesar de deprimir a
funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo aurculo-ventricular,
excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas.

Indicaes:
FV / TVsp refractrias (como alternativa e se no tiver sido administrada
amiodarona);
Taquicardia ventricular (TV) sem instabilidade hemodinmica (em alternativa
amiodarona).

Dose:
Na FV / TVsp persistente aps a administrao de trs choques, na indisponibilidade de
amiodarona, pode administrar-se lidocana na dose de 1mg/Kg em blus, que pode ser
repetida, no devendo contudo ser excedida a dose total de 3 mg/kg na primeira hora.

Utilizao:
Deve ser considerada a utilizao de lidocana no tratamento da FV/TVsp, quando
refractrias e na ausncia de amiodarona disponvel. No se deve administrar lidocana
aos doentes a quem j tenha sido administrada amiodarona. A lidocana constitui uma
alternativa amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade
(subcaptulo 10.2).
Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como acontece
nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida da
lidocana est prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao do


frmaco no funcionam, podendo atingir-se concentraes plasmticas elevadas aps
dose nica. Tambm se verifica um aumento significativo da semi-vida plasmtica nos
casos de perfuso contnua ao longo de 24 horas. Nestes casos, so necessrias doses
menores devendo reavaliar-se regularmente as indicaes para a continuao da
teraputica.
Na presena de hipocalimia e hipomagnesimia verifica-se uma diminuio da eficcia da
lidocana, pelo que devem ser corrigidas.

1.7. BICARBONATO DE SDIO
Mecanismo de aco:
Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica na sequncia do
metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar. A
melhor forma de tratamento para a acidmia neste caso a manuteno de compresses
torcicas ininterruptas, podendo obter-se benefcios adicionais com a ventilao.
Em teoria, se o pH arterial inferior a 7,1 (ou EB s10 mmol) poderia ser til a
administrao de bicarbonato de sdio em pequenas doses (50 ml de bicarbonato de sdio
a 8,4%) durante ou aps a reanimao.
Contudo, deve ter-se em ateno que durante a PCR a avaliao da gasometria arterial
pode ser enganadora, tendo pouca relao com os valores do pH intracelular.
Para alm disto, a administrao de bicarbonato de sdio conduz produo de dixido de
carbono que se difunde rapidamente para o interior das clulas, com os seguintes efeitos:
Agrava a acidose intracelular;
Tem efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
Constitui uma sobrecarga de sdio, osmoticamente activa sobre a circulao e o
crebro j comprometidos;
Provoca um desvio esquerdo da curva de dissociao da hemoglobina, inibindo
ainda mais a libertao de O
2
a nvel tecidular.

Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o
fluxo cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma diminuio do
fluxo cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io bicarbonato excretado pelo
pulmo sob a forma de dixido de carbono, deve-se aumentar a ventilao.


Deve ter-se ainda em ateno que o extravasamento subcutneo do frmaco provoca
leso tecidular grave e que o bicarbonato de sdio incompatvel com as solues de sais
de clcio, uma vez que provoca a sua precipitao.
Por tudo isto, no se recomenda a administrao, por rotina, de bicarbonato durante a
reanimao por PCR nem depois do RCE.

Indicaes:
PCR associada a hipercalimia;
PCR aps intoxicao por antidepressivos tricclicos;
Acidose metablica grave por deficit de bicarbonato (hiato aninico normal).

Dose:
Uma dose de 50 mEq (50 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via EV
pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (PCR
associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos tricclicos). Pode
eventualmente ser repetida em funo da evoluo analtica, com a monitorizao
apropriada.

1.8. CLCIO
Mecanismo de aco:
Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco miocrdica,
existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de clcio na maior
parte das situaes de PCR.
Por outro lado, as elevadas concentraes plasmticas obtidas aps administrao EV
podem ter efeitos deletrios sobre o miocrdio isqumico e afectar a recuperao cerebral.
Assim, s deve ser administrado clcio excepcionalmente durante a RCP quando exista a
certeza que a AEsp seja originada por hipercalimia, hipocalimia ou intoxicao por
bloqueadores dos canais de clcio.

Indicaes:
Hipercalimia;
Hipocalcmia;
Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio.


Dose:
A dose inicial de 10 ml de cloreto de clcio a 10% (6,8 mmol de Ca2+), podendo ser
repetida, se necessrio.

Utilizao:
O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No
caso de PCR pode ser administrado por via EV rpida, enquanto na presena de circulao
espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de bicarbonato de sdio no
podem ser administradas simultaneamente, na mesma via, que as solues de clcio.

1.9. VASOPRESSINA
A vasopressina ou hormona antidiurtica , em doses elevadas, um vasoconstritor potente,
actuando pela estimulao dos receptores V1 do msculo liso.
Em caso de PCR, a sua semi-vida de cerca de 10 a 20 minutos, consideravelmente
superior da adrenalina.
Em estudos realizados com modelos animais demonstrou-se que a vasopressina mais
eficaz que a adrenalina na manuteno da presso de perfuso coronria acima do limiar
crtico, correlacionado com o restabelecimento de circulao espontnea. Contudo,
considera-se que no existe evidncia suficiente que suporte ou refute o uso de
vasopressina como alternativa , ou em combinao com, adrenalina em qualquer ritmo de
paragem cardaca.
A prtica corrente continua a apoiar a adrenalina como o nico vasoconstritor para o
tratamento da paragem cardaca em qualquer ritmo.

1.10. FLUIDOS
A utilizao de fluidos por via EV pode estar indicada no perodo de PCR e RCE, sendo de
particular importncia nos casos de hipovolmia (por exemplo, trauma e outras causas de
hemorragia).
A hipovolmia uma das causas reversveis de PCR e se h suspeita deve-se perfundir
rapidamente fluidos. Na fase inicial da reanimao no h vantagens claras na utilizao
de colides, pelo que se recomenda cristalides, preferencialmente o Soro Fisiolgico ou o


Lactato de Ringer. No adulto, quando as perdas excedem 1500 a 2000 ml, ser necessrio,
provavelmente, recorrer administrao de sangue.
controverso se na PCR devem ser perfundidos ou no fluidos, por rotina. O objectivo
assegurar a normovolmia, mas nas situaes em que o doente no esteja em
hipovolmia, perfundir lquidos em excesso prejudicial. Assim, no se deve administrar
um volume excessivo de soros para alm do fluxo de manuteno habitual, utilizando-se
apenas pequenos blus no momento da administrao dos frmacos.

2. FRMACOS A UTILIZAR NAS DISRITMIAS PERI-PARAGEM

2.1. ADENOSINA
Mecanismo de aco:
A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo aurculo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna particularmente
eficaz no tratamento de taquicardias supraventriculares paroxsticas com via de reentrada
que envolva o ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e durao de
aco, este efeito pode ser temporrio. Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio
AV provocado pela adenosina, ao lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo
auricular subjacente. Pela mesma razo, pode auxiliar no diagnstico da existncia de vias
de pr-excitao.

Indicaes:
Taquicardia supraventricular (TSV) paroxstica e taquicardias de complexos
estreitos sem diagnstico.

Dose:
A dose inicial de 6 mg administrada em blus rpido, numa veia central ou perifrica de
grande calibre, seguida de um flush de soro fisiolgico. Se houver necessidade, podem
ser administradas mais dois blus de 12 mg, com intervalos de 1 a 2 minutos, tendo em
ateno que a injeco deve ser rpida para que se mantenham os nveis sricos eficazes.

Utilizao:


A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem surgir
perodos de bradicardia sinusal grave, embora transitria.
A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o verapamil,
pode ser administrada a doentes com quadro de taquicardia de complexos largos cuja
etiologia no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular lentificada
transitoriamente no caso de uma taquicardia supraventricular, continuando inalterada no
caso de se tratar de uma taquicardia ventricular. Este frmaco tambm eficaz para
terminar a grande maioria das taquicardias juncionais.
Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito inotrpico
negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem
hipotenso.

A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com beta-
bloqueantes.
A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia transitria,
incluindo dor torcica intensa e sensao de morte eminente, pelo que os doentes devem
ser alertados, assegurando que so auto-limitados. Em asmticos, a adenosina pode
induzir ou agravar o broncospasmo. As suas aces so potenciadas pelo dipiridamol e
antagonizadas pela teofilina.
preciso ter em ateno que nos casos de Fibrilhao Auricular ou Flutter com via
acessria, a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via
anmala, o que pode resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.

2.2. ATROPINA
Mecanismo de aco:
A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e
aurculo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV.
Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia e reteno
urinria, so acentuadas pelo aumento da dose. Quando administrada por via EV, a
atropina pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais agudos, sobretudo
nos idosos.

Indicaes:


Bradicardia sinusal, auricular ou juncional na presena de sinais de gravidade ou
com repercusso hemodinmica (captulo 13).

Dose:
A dose inicial adequada de 0,5 a 1 mg EV, podendo ser necessrio administrar doses
repetidas, at atingir 3 mg (dose vagoltica mxima). Se ineficazes, deve considerar-se a
colocao de pacemaker (captulo 12).

Utilizao:
Os distrbios da conduo ou a bradicardia associadas a tnus vagal aumentado podem
responder administrao de atropina.

2.3. AMIODARONA
Indicaes:
Taquicardia ventricular com estabilidade hemodinmica;
Outras taquidisritmias resistentes;
FV/TVsp refractrias (subcaptulo 10.1).

Dose:
Administrar 300 mg de amiodarona em 100 cc de dextrose a 5% em H2O durante 20-30
minutos, depois perfundir 900 mg em 24 horas. Perfuses adicionais de 150 mg podem ser
repetidas no caso de arritmias recorrentes at um mximo de 2 g/dia.
Um dos efeitos secundrios mais relevante da amiodarona a hipotenso e a bradicardia
mas tal pode ser prevenido diminuindo a velocidade de perfuso.
Na ausncia de acesso venoso central pode ser utilizada uma via perifrica de grande
calibre devendo substituir-se por uma via central logo que possvel.

Utilizao:
Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de
amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de
metade). Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de clcio e beta-
bloqueantes, provoca uma potenciao do nvel de bloqueio ao nvel do ndulo AV.


2.4. DIGOXINA
Mecanismo de aco:
Trata-se de um glicosdeo que provoca lentificao da frequncia ventricular cardaca
atravs de trs mecanismos:
Aumento do tnus vagal;
Reduo do drive simptico;
Prolongamento do perodo refractrio do ndulo AV.
Para alm disto, ainda potencia a contractilidade do miocrdio e reduz a velocidade de
conduo das fibras de Purkinje.

Indicaes:
Fibrilhao auricular com resposta ventricular rpida (FA com RVR).

Dose:
Para se conseguir uma rpida digitalizao pode realizar-se a administrao endovenosa
isoladamente ou em combinao com a via oral. Deve utilizar-se uma dose mxima de 0,5
mg de digoxina diludos em 50 ml de dextrose a 5% em H2O, via EV durante 30 minutos,
podendo ser repetida uma vez, se necessrio. No caso de se tratar de um doente idoso,
com baixo peso ou debilitado deve utilizar-se uma dose de carga inferior. A dose a
administrar por via oral deve ser de 0,0625 a 0,5 mg/dia. De salientar ainda que a semi-
vida da digoxina, habitualmente de 36 horas, se encontra prolongada nos doentes com
insuficincia renal.

Utilizao:
A digoxina tem limitaes na sua utilizao como antiarrtmico. Apesar de diminuir a
frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de
aco lento, sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona
ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes
sricas consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso e vertigens, podendo ainda
precipitar o surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela presena de
hipocalimia, hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal e hipotiroidismo.
A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo
doseamento srico do frmaco.


2.5. LIDOCANA
Indicaes:
TV com estabilidade hemodinmica (em alternativa amiodarona);
FV / TVsp refractrias (na ausncia de amiodarona disponvel).

Dose:
A dose EV inicial de lidocana deve ser de 50 mg que rapidamente distribuda pelo
organismo, podendo ser eficaz durante 10 minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5
em 5 minutos, at dose mxima de 200 mg.

Utilizao:
No havendo sinais de gravidade uma alternativa utilizao de amiodarona no
tratamento inicial da taquicardia ventricular.

2.6. AMINOFILINA
A aminofilina tem um efeito cronotrpico e inotrpico positivo. Embora no exista um
nmero suficiente de estudos comprovativos da sua eficcia no retorno da circulao
espontnea ou mesmo da sobrevivncia at alta hospitalar nas situaes de assistolia ou
de bradicardia peri-paragem, o facto que no est igualmente demonstrado que possua
qualquer efeito deletrio.

Indicao:
Bradicardia peri-paragem refractria atropina

Dose:
- 240-480 mg (5 mg/kg) EV lento
A margem teraputica da aminofilina estreita pelo que doses superiores s indicadas
podem ser arritmognicas e provocar convulses, sobretudo se administradas por injeco
EV rpida.

2.7. DILTIAZEM
Mecanismo de aco:


Bloqueando os canais de clcio, o diltiazem provoca vasodilatao perifrica e coronria,
diminuindo a conduo ao nvel do ndulo aurculo-ventricular.
De salientar que este frmaco pode provocar a instalao de hipotenso refractria quando
utilizado em conjunto com outros anti-arrtmicos.
Associado a beta-bloqueantes pode provocar assistolia, quando administrado por via EV,
pelo que esta associao deve ser evitada. Contudo, a associao de antagonistas do
clcio por via oral e beta-bloqueantes pode ser muito eficaz no tratamento da hipertenso e
angina, sendo necessria, contudo, alguma cautela.

Indicaes:
Fibrilhao/flutter auricular.

Dose:
A dose de diltiazem EV de 0,25 mg/Kg, administrados durante 2 minutos, podendo ser
repetida em dose de 0,35 mg/kg a cada 15 minutos se necessrio.

Utilizao:
Este frmaco utilizado no tratamento da fibrilhao ou flutter auricular quando existe um
diagnstico de certeza. Possui efeito inotrpico negativo importante, estando contra-
indicado em doentes com enfarte agudo do miocrdio, hipotenso ou bloqueios de 2 ou 3
graus.

2.8. ESMOLOL
Mecanismo de aco:
O esmolol um beta-bloqueante de curta durao de aco (semi-vida de 9 minutos), para
ser usado apenas por via EV. Tem um rpido incio de aco e cardio-selectivo,
caracterstica que desaparece com doses elevadas. Ao bloquear os receptores |1 leva a
uma reduo da frequncia cardaca pela aco combinada de antagonismo de
catecolaminas circulantes e de reduo da conduo ao nvel do ndulo AV. Sendo um
beta-bloqueante, deprime a contractilidade miocrdica.

Indicaes:
Tratamento de segunda linha da TSV;
Taquicardia sinusal sintomtica.


Dose:
A dose inicial EV de 40 mg (0,5 mg/kg) administrada durante 1 minuto, sendo seguida de
uma infuso de 4 mg/minuto (50 g/kg/minuto). Se necessrio, pode ser administrada uma
segunda dose de carga (40 mg) e a perfuso gradualmente aumentada at 100
g/kg/minuto.

Utilizao:
O esmolol constitui uma alternativa de segunda linha para o tratamento da taquicardia
supraventricular aps a utilizao de adenosina (captulo 13). Ter em ateno que o uso de
qualquer beta-bloqueante pode desencadear falncia ventricular esquerda em doentes com
insuficincia ventricular, hipotenso ou bloqueio AV. Pode ainda provocar bradicardia
extrema de reverso difcil. O risco de surgimento destas complicaes aumenta quando o
esmolol associado a antagonistas do clcio administrados por via EV e nos doentes j
medicados com beta-bloqueantes. Pelas mesmas razes deve ser evitada a combinao
deste frmaco com outros anti-arrtmicos, como a lidocana.
No tratamento de doentes com taquicardia supraventricular, deve haver o cuidado de no
transformar uma situao sem risco de morte numa ameaa vida do doente pela
utilizao indiscriminada de frmacos.

2.9. ISOPRENALINA
Mecanismo de aco:
A isoprenalina ou isoproterenol um medicamento simpaticomimtico que actua ao nvel
dos receptores beta adrenrgicos: ao activar os receptores beta-1 cardacos, tem efeitos
cronotrpico, inotrpico e dromotrpico postivos.

Indicaes:
Bradicardia que no responde Atropina;
BAV sintomtico, enquanto aguarda colocao de Pace-maker.

Dose:
A dose inicial EV de 1 mcg/min, devendo ser aumentada gradualmente at obteno do
efeito teraputico desejado (em regra cerca de 5 mcg/min) ou at dose mxima de 10
mcg/min.


Utilizao:
Pode acessoriamente produzir um aumento da frequncia cardaca, predispondo o
indivduo a arritmias, devendo ser evitado em doentes com HTA ou cardiopatia isqumica.
Outros efeitos adversos incluem: tonturas, insnia, tremores, agitao e cefaleias.

3. OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM e
CUIDADOS PS-REANIMAO

3.1. Frmacos Inotrpicos

3.1.1. DOBUTAMINA
Mecanismo de aco:
uma catecolamina sinttica cujas aces so mediadas pelos receptores beta1, beta2 e
alfa. O seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos
receptores beta2.
A nvel vascular perifrico a estimulao dos receptores beta2 leva a vasodilatao e
reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito
cardaco, com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da
artria pulmonar.
A nvel renal verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O
2
menos marcado,
comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico.

Indicaes:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia;
Choque cardiognico.

Dose:
Dada a sua curta semi-vida, a dobutamina tem de ser administrada em perfuso EV
contnua. A dose habitual situa-se entre os 5 e os 20 g/kg/minuto, devendo ser ajustada
de acordo com a presso arterial e/ou o dbito cardaco.


Utilizao:
A dobutamina usada como inotrpico de primeira escolha no perodo ps-PCR, estando
indicada quando a perfuso tecidular insuficiente se deve a um dbito cardaco baixo e/ou
hipotenso. Tem particular importncia na presena de edema agudo do pulmo em que o
grau de hipotenso no permite a utilizao de vasodilatadores. Em ambiente de cuidados
intensivos implica monitorizao hemodinmica. Quando possvel, devem ser evitadas
elevaes da frequncia cardaca > 10% de forma a evitar um aumento do risco de
isqumia do miocrdio. Pode ainda ser responsvel pelo surgimento de disritmias,
sobretudo quando so utilizadas doses elevadas. A sua retirada deve ser gradual, com
reduo das doses de forma progressiva, evitando o surgimento de hipotenso.

3.1.2. ADRENALINA (EPINEFRINA)
Mecanismo de aco:
As suas propriedades agonistas alfa e beta tm um efeito positivo sobre a contractilidade
miocrdica e vasoconstrio, o que se traduz num aumento da presso arterial e do dbito
cardaco. Contudo, a taquicardia e o aumento da ps-carga resultantes podem condicionar
a instalao de isqumia do miocrdio. Igualmente, pode ser responsvel por isqumia
intestinal.

Indicaes:
Frmaco de segunda linha para o tratamento do choque cardiognico;
Choque anafilctico;
Alternativa ao pacemaker externo na bradicardia;
PCR (subcaptulo 10.1)

Dose:
Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e 1 g/kg/minuto.
A dose inicial deve ser baixa sendo aumentada gradualmente de acordo com os valores de
presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das bradicardias resistentes
atropina a dose habitual de 2 a 10 g/minuto.

Utilizao:


No perodo ps-PCR a perfuso de adrenalina pode estar indicada quando outros
inotrpicos menos potentes (como a dobutamina) no foram eficazes no aumento
adequado do dbito cardaco.
Tem tambm indicao como alternativa ao pacemaker externo, nas situaes de
bradicardia com sinais de gravidade ou risco de assistolia sem resposta atropina.

3.1.3. NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)
Mecanismo de aco:
uma catecolamina que apresenta um efeito alfa agonista marcado, possuindo ainda
efeito beta significativo, o que resulta em vasoconstrio marcada e algum efeito inotrpico
positivo sobre o miocrdio.
Os efeitos da noradrenalina sobre o dbito cardaco devem-se a mltiplos factores
(volmia, resistncias vasculares, etc.), mas resultam geralmente no seu aumento. Como
acontece com os outros inotrpicos pode verificar-se um aumento do consumo de O
2
pelo
miocrdio.

Indicaes:
Hipotenso grave associada a resistncias vasculares reduzidas (por ex: choque
sptico) na ausncia de hipovolmia;
Alternativa adrenalina no tratamento do choque cardiognico.

Dose:
Devido sua curta semi-vida a noradrenalina deve ser administrada em perfuso EV
contnua, utilizando-se a menor dose eficaz, iniciando-se habitualmente com 0,1
g/kg/minuto, com aumentos graduais de acordo com a presso arterial mdia.

Utilizao:
A noradrenalina tem indicao no perodo ps-reanimao quando a hipotenso e baixo
dbito cardaco esto associados a baixa da perfuso tecidular. No caso de estar presente
deve ser corrigida previamente a hipovolmia.
Este frmaco tem importncia particular nos casos em que a PCR est associada a
vasodilatao perifrica marcada (spsis ou outras situaes com sndroma de resposta
inflamatria sistmica SIRS).


Pode ser usada em associao com dopamina e dobutamina sob monitorizao
hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.
A noradrenalina deve ser administrada atravs de um acesso venoso central. Deve ter-se
em ateno que se houver extravasamento subcutneo provoca necrose tecidular.

3.1.4. DOPAMINA
Mecanismo de aco:
A dopamina o precursor natural da adrenalina e noradrenalina tendo efeito inotrpico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D1 e D2) e alfa1 e
beta1. Doses baixas (1 a 2 g/kg/minuto) provocam vasodilatao da artria renal (via
receptores D1), com aumento da taxa de filtrao glomerular e de excreo de sdio.
Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e beta.
Doses intermdias (2 a 10 g/kg/minuto) provocam um aumento do dbito cardaco, da
presso arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais
elevadas (> 10 g/kg/minuto) so activados os receptores alfa1 e alfa2, com
vasoconstrio generalizada.
Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico de
O
2
e agravar a isqumia.

Indicao:
Hipotenso na ausncia de hipovolmia.

Dose:
Administrada por perfuso EV, a dose inicial de 1 a 2 g/kg/minuto. As doses a usar para
o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10 g/kg/minuto.

Utilizao:
Dada a grande variabilidade individual da resposta dopamina, no possvel seleccionar
uma dose para a activao de receptores especficos. Qualquer aumento da pr e ps-
carga ventricular pode comprometer o corao com entrada em falncia. A dopamina
permite aumentar frequentemente o dbito urinrio sem ter efeito benfico sobre a funo
renal per se. Deve ser administrada por acesso venoso central em perfuso contnua com
bomba infusora. A sua utilizao exige monitorizao hemodinmica em ambiente de
cuidados intensivos.


3.2. Frmacos No-Ionotrpicos

3.2.1. NITRATOS
Mecanismo de aco:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular mediada pela converso dos nitratos
em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento venoso do que
no arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga do que da ps-
carga. Os nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias, aliviando o
espasmo e permitindo a redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para as
endocrdicas pela abertura de colaterais.

Indicaes:
Profilaxia ou tratamento da angina;
Angina instvel;
EAM;
Falncia ventricular esquerda aguda ou crnica.

Dose:
O mono e dinitrato de isossorbido (MNI e DNI) podem ser administrados per os (10 a 60
mg/dia), este ltimo tambm por via EV.

Utilizao:
A durao de aco do frmaco depende do nitrato usado e da via de administrao. Por
via oral e sublingual o incio de aco ao fim de 1 a 2 minutos. No caso de surgirem
efeitos secundrios podem ser resolvidos pela simples remoo do comprimido. Uma vez
que pode condicionar hipotenso importante, a utilizao de nitratos EV implica
monitorizao hemodinmica, no devendo ser usados em doentes j com hipotenso
significativa. Outros efeitos secundrios so flushing e cefaleias.

3.2.2. CIDO ACETILSALICLICO (AAS)
Mecanismo de aco:


O AAS melhora significativamente o prognstico de doentes com suspeita de Sndrome
Coronrio Agudo (SCA), reduzindo a morte de causa cardiovascular, o que resulta da sua
actividade anti-plaquetria e proteco anti-trombtica.

Indicaes:
EAM (efeito anti-trombtico);
Angina instvel (para reduzir o risco de enfarte);
Profilaxia secundria aps EAM.

Dose:
A dose inicial de AAS de 160-325 mg por via oral (mastigvel). As formas solveis ou EV
devem ser to eficazes como a mastigvel.

Utilizao:
Grandes estudos aleatorizados e controlados mostram diminuio da mortalidade com a
administrao de AAS (75-325 mg) a doentes hospitalizados com SCA, e alguns estudos
sugerem reduo da mortalidade com a administrao ainda mais precoce. Recomenda-se
a administrao de AAS, o mais precocemente possvel, a todos os doentes com
suspeita de SCA, a menos que o doente tenha alergia verdadeira ao AAS.
O AAS deve ser administrado pelo primeiro profissional de sade que contacta o doente,
por quem ajuda o doente ou indicada pelo Centro de Orientao de Doentes Urgentes
(CODU).
Dado que a actividade anti-plaquetria se inicia em 30 minutos, no deve ser protelada a
sua administrao at chegada ao hospital, excepto se existirem contra-indicaes. A
sua administrao fcil e uma dose nica geralmente bem tolerada.
Se vai ser efectuada teraputica tromboltica urgente deve administrar-se cido
acetilsaliclico concomitantemente para diminuir o risco de reocluso precoce.
Os efeitos secundrios da utilizao de AAS (hemorragia gastrointestinal e possvel
agravamento da doena ulcerosa pptica) podem surgir na sequncia da teraputica de
longo prazo, mesmo quando se utilizam doses baixas.

3.2.3. INIBIDORES DOS RECEPTORES DE ADP
Mecanismo de aco:


As tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel) e a ciclo-pentil-triazolo-pirimidine (ticagrelor),
inibem os receptores de ADP de forma irreversvel, o que diminui a agregao plaquetria
ainda mais do que o AAS faz.

Indicaes:
SCA EAM sem SST;
SCA EAM com SST e ICP programada.

Dose:
No caso do clopidogrel, se a opo for por um tratamento conservador administrar uma
dose de carga de 300mg; se a opo incluir ICP programada a dose inicial deve ser de
600mg. O prasugrel ou ticagrelor podem ser administrados em vez do clopidogrel.

Utilizao:
O clopidogrel adicionado heparina e ao AAS nos EAM sem SST de alto risco melhora o
prognstico, sendo por isso recomendada a sua administrao o mais precocemente
possvel e em associao com o AAS e anti-trombnico a todos os doentes com EAM sem
SST.
Apesar de no haver nenhum grande estudo com clopidogrel no pr-tratamento dos
doentes com EAM com SST e ICP programada, provvel que esta estratgia seja
benfica. Como a inibio plaquetria dose dependente recomenda-se, nos doentes com
EAM com SST e ICP programada, uma dose de carga de 600mg de clopidogrel
administrada o mais precocemente possvel. O prasugrel ou ticagrelor podem ser utilizados
em vez do clopidogrel antes da ICP programada. De igual modo, os doentes com EAM com
SST tratados com fibrinlise devem ser tratados com clopidogrel (300mg em dose de carga
nos < 75 anos e 75mg sem dose de carga nos > 75 anos) associado a AAS e anti-
trombnico.

3.2.4. FIBRINOLTICOS
Mecanismo de aco e utilizao:
A angioplastia coronria, com ou sem colocao de stent (ICP) tornou-se no tratamento de
1 linha nos doentes com EAM com SST, porque se demonstrou, em vrios estudos e


meta-anlises, ser superior fibrinlise (teraputica tromboltica) quando se agregam todos
os resultados como a mortalidade, AVC e reenfarte.
No entanto, a fibrinlise deve ser considerada caso no haja disponibilidade para ICP em
tempo oportuno, e apenas nessa situao, de forma a no causar atraso considervel para
o tratamento do SCA, sendo a sua eficcia maior se realizada nas primeiras 3h depois do
incio dos sintomas.

O benefcio da fibrinlise resulta do restabelecimento da patncia da artria implicada na
rea de enfarte e da melhoria do processo de remodeling, o que est dependente de quo
rpida e completa a reperfuso. Da que o incio da fibrinlise, quando indicada, seja
quase to urgente como o tratamento da paragem cardaca, devendo assim ser evitado
qualquer atraso na instituio de fibrinlise em doentes com SCA.
Sempre que a ICP no poder ser executada no intervalo de tempo adequado, deve ser
considerada fibrinlise de imediato, independentemente da necessidade de transferncia
emergente ou no, a menos que existam contra-indicaes.

Em muitos sistemas de sade a fibrinlise iniciada no servio de urgncia, sendo
especificamente eficaz mas primeiras 2-3h aps incio dos sintomas. No entanto, se
previsvel o atraso na transferncia do doente para o hospital, a fibrinlise deve ser iniciada
no pr-hospitalar em doentes com EAM com SST ou manifestaes de SCA e BCRE.
Os profissionais que administram fibrinolticos devem estar alertados para os riscos e
contra-indicaes.

Indicaes:
Doentes com manifestaes de SCA e evidncia no ECG de EAM com SST;
Doentes com bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) de novo ou
presumivelmente de novo (impedindo anlise do segmento ST) ou enfarte
posterior verdadeiro e clnica sugestiva de EAM;
TEP confirmada (ou fortemente suspeita) como causa de PCR.

3.2.5. ANTI-TROMBNICOS
Mecanismo de aco e utilizao:


A heparina no fraccionada (HNF) um inibidor indirecto da trombina, que se utiliza como
adjuvante do tratamento fibrinoltico, em associao com o AAS ou da ICP, sendo uma
componente importante do tratamento da angina instvel e do EM com SST.
H vrios anti-trombnicos alternativos para tratar doentes com SCA, que em comparao
com a HNF so mais especficos sobre o factor Xa activado (heparinas de baixo peso
molecular (HBPM), fondaparinux) ou so inibidores directos da trombina (bivalirudina). Com
estes novos anti-trombnicos no h necessidade de controlo da coagulao e o risco de
trombocitopenia menor.

Actualmente considera-se que a enoxaparina a melhor opo no tratamento dos SCA,
quer no EM sem SST (em que deve ser administrada nas primeiras 24-36h aps incio dos
sintomas) quer no EM com SST submetido a fibrinlise ou com ICP programada, pois
demonstrou em comparao com a HNF superioridade em vrios estudos.
Nos doentes com risco de hemorragia aumentado, considerar fondaparinux ou bivalirudina,
que so alternativas que causam menos hemorragia do que a HNF.

3.2.6. MORFINA
Mecanismo de aco:
A morfina um opiide analgsico, com algum grau de ansilise associado. Provoca uma
reduo da pr e ps-carga ventricular pelo aumento da capacitncia venosa e ligeira
vasodilatao arterial, respectivamente, diminuindo o consumo miocrdico de O
2
.

Indicaes:
Analgesia;
Falncia ventricular esquerda aguda.

Utilizao:
A sua administrao por via EV deve ser lenta, sendo a dose ajustada s necessidades do
doente em causa, o que evita a depresso respiratria profunda, hipotenso ou
bradicrdia. A dose depende da idade e peso do doente.
A depresso respiratria ou hipotenso podem ser revertidas com naloxona em caso de
necessidade. Concomitantemente ao opiide, devem ser administrados anti-emticos para
suprimir as nuseas e vmitos por ele induzidos.


3.2.7. NALOXONA
Mecanismo de aco:
A naloxona um antagonista competitivo especfico dos receptores opiides miu, delta e
kappa.

Indicaes:
Sobredosagem com opiides.

Dose:
A dose inicial do adulto de 0,4 a 0,8 mg por via EV, podendo ser repetida ao fim de cada
2 a 3 minutos se necessrio, at um mximo de 10 mg. Em alternativa, pode ser
administrada por via endotraqueal ou em perfuso contnua, com ajuste de dose at se
obter o efeito desejado.

Utilizao:
A naloxona reverte todos os efeitos dos opiides exgenos, especialmente a depresso
cerebral e respiratria. A sua durao de aco muito curta sendo necessrias doses
repetidas.
De salientar o facto de a reverso dos efeitos opiides poder desencadear dor, agitao ou
at mesmo edema agudo do pulmo (EAP) nos indivduos com dependncia.


Na tabela abaixo apresentam-se, a ttulo de exemplo, algumas alteraes do clcio e
magnsio, a sua apresentao clnica, sinais no ECG e abordagem teraputica.
Alterao Causa Clnica ECG Tratamento

Hipercalcmia

[Ca2+] > 2.6 mmol
L-1
Hiperparatiroidismo
primrio ou tercirio
Neoplasia
Sarcoidose
Frmacos
Confuso
Fraqueza
Dor
abdominal
Hipotenso
Arritmias
PCR
Intervalo QT curto
Prolongamento
do intervalo QRS
Ondas T
achatadas
BAV
PCR
Fluidos EV
Furosemido 1mg kg-1 ev
Hidrocortisona 200-
300mg ev
Pamidronato 30-90mg ev
Tratamento da doena
subjacente

Hipocalcmia

[Ca2+] < 2.1 mmol
L-1
IRC
Pancreatite aguda
Intoxicao com
bloqueadores dos
canais de clcio
Sndrome do choque
txico
Rabdomilise
Sndrome de lise
tumoral
Parestesias
Tetania
Convulses
BAV
PCR
Intervalo QT
prolongado
Inverso das
ondas T
Bloqueio cardaco
PCR
Cloreto de clcio a 10% 10-
40mL

Sulfato de magnsio 50%

Hipermagnesmia

[Mg2+] > 1.1 mmol
L-1
Insuficincia renal
Iatrogenia

Confuso
Fraqueza
Depresso
respiratria
BAV
PCR

Prolongamento
dos intervalos PR
e QT
Ondas T
pontiagudas
BAV
PCR
Considerar tratamento se
magnsio > 1.75 mmol L-1

Cloreto de clcio 10% 5-10mL a
repetir se necessrio
Suporte ventilatrio se
necessrio
Diurese salina soro fisiolgico
com furosemido 1mg kg-1 ev
Hemodilise

Hipomagnesmia

[Mg2+] < 0.6 mmol
L-1

Pedras
gastrentricas
Poliria
Fome
Alcoolismo
Malabsoro

Tremor
Ataxia
Nistagmus
Convulses
Arritmias
torsade de
pointes
PCR
Prolongamento
dos intervalos PR
e QT
Depresso do
segmento ST
Inverso da onda
T Onda P
aplanada
Aumento da
durao do QRS
Torsade de
pointes
Se grave ou sintomtico:
2g de sulfato de magnsio a
50% (4 ml; 8 mmol) ev em 15
min.

Torsade de pointes:
50% (4 ml; 8 mmol) ev em 1-
2min.

Convulses:
50% (4 ml; 8 mmol) ev em 10
min.


TPICOS A RETER
fundamental conhecer e saber utilizar os vrios frmacos com indicao na
abordagem da PCR e das situaes peri-paragem;
A adrenalina tem um papel fulcral no algoritmo de SAV;
Os frmacos devem ser utilizados no algoritmo de SAV nas doses e nos momentos
apropriados;
So vrias as opes farmacolgicas para tratar as disritmias peri-paragem:
Outros frmacos podem e devem ser utilizados noutras situaes peri-paragem,
nomeadamente no SCA, ou nas alteraes do equilbrio electroltico.


SAV.02.11 11 - Algoritmo de Suporte Avanado de Vida 208/403

CAPTULO 11 ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA

OBJECTIVOS

1. Reconhecer e distinguir os ritmos Desfibrilhveis e os ritmos No Desfibrilhveis;
2. Enumerar a sequncia de aces e procedimentos do Algoritmo de SAV;
3. Saber tratar os doentes em PCR com FV ou TVsp;
4. Saber tratar os doentes em PCR em Assistolia ou AEsp;
5. Enumerar as causas potencialmente reversveis de PCR e sua abordagem
teraputica;
6. Conhecer os principais frmacos usados durante a reanimao, e suas vias de
administrao.


INTRODUO

Os ritmos inerentes paragem cardaca dividem-se em dois grandes grupos:
Os ritmos desfibrilhveis:
Fibrilhao ventricular (FV);
Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp):
Os ritmos no desfibrilhveis:
Assistolia;
Actividade Elctrica sem pulso (AEsp).

Os ciclos so genericamente iguais, com um perodo de SBV de 2 minutos, antes de
avaliar o ritmo e, quando indicado, avaliar o pulso.

A principal diferena na actuao destes dois grupos de paragem cardaca reside na
necessidade de desfibrilhao imediata na presena de FV ou TVsp.

Os procedimentos a seguir so comuns aos dois grupos e obedecem aos mesmos
objectivos e princpios:
Efectuar Suporte Bsico de Vida precoce, de elevada qualidade e ininterrupto;
Permeabilizao da via area de modo a assegurar oxigenao dos rgos nobres;
Ventilao, com adjuvantes da Via Area (VA);
Estabelecer acessos venosos, endovenosos (EV) ou intra-sseos (IO);
Administrar adrenalina;
Identificar e corrigir, se possvel, causas potencialmente reversveis.

Embora o algoritmo do Suporte Avanado de Vida se aplique a todas as situaes de
paragem cardaca, algumas atitudes adicionais podem estar indicadas em paragens
causadas por circunstncias especiais (ver captulo 14).

As intervenes que se revelam de maior importncia na sobrevivncia do doente aps
uma paragem cardaca so o Suporte Bsico de Vida imediato e eficaz, a manuteno
das compresses torcicas sem interrupes e de elevada qualidade, em simultneo com
a desfibrilhao imediata na FV/TVsp.

210/403 11 - Algoritmo de Suporte Avanado de Vida SAV.02.11

1. ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA
Captulo 11. Esquema 6. Algoritmo de tratamento em Suporte Avanado de Vida.

1 CHOQUE
Imediatamente aps RCE:
ABCDE
Controlar O2 e Ventilao
ECG 12 derivaes
Tratar a causa
Controlar Temperatura
Hipotermia teraputica?
DESFIBRILHVEL
FV/TVsp
NO DESFIBRILHVEL
Assistolia/AEsp
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2

Chamar
EQUIPA de REANIMAO
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2

A
n
a
l
i
s
a
r

R
I
T
M
O
Inconsciente?
No respira Normalmente
ou Gasping?
Retorno da
Circulao Espontnea
(RCE)
SBV 30:2
Ligar Ps /Desfibrilhador
Causas Reversveis:

Hipxia
Hipovolmia
Hipo-/Hipercalimia / metablica
Hipotermia

TEP
Tamponamento Cardaco
Txicos / iaTrogenia
pneumoTrax hiperTensivo

Durante a Reanimao:

Garantir qualidade do SBV: frequncia, profundidade, re-expanso
Minimizar interrupes: planear aces antes de interromper SBV
Administrar O2
Assegurar VA: considerar IOT e Capnografia
Compresses ininterruptas aps VA segura
Acesso Vascular: EV ou IO
Adrenalina cada 3 5 min
Corrigir causas reversveis

4

H
4

T
Analisar
RITMO
4 H

4 T


A Adrenalina aumenta a probabilidade de retorno da circulao espontnea (RCE), mas
no h provas seguras de que qualquer outro medicamento ou interveno avanada
sobre a via area melhore a sobrevida das vtimas de PCR data da alta hospitalar.

Quando indicada, a adrenalina administrada na dose de 1mg a intervalos de 3-5min, at
ao retorno da circulao espontnea (RCE), por via EV ou IO.

Assim, apesar do uso de medicamentos e intervenes avanadas na via area estarem
includas no SAV, tm importncia secundria desfibrilhao precoce e s compresses
torcicas ininterruptas e de elevada qualidade.

2. RITMOS DESFIBRILHVEIS
(FIBRILHAO VENTRICULAR e TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)

No adulto a causa mais frequente de paragem cardaca a FV/TVsp, surgindo em cerca de
25% dos casos, quer em ambiente intra-hospitalar quer no pr-hospitalar.
A FV pode ser precedida de um perodo de TV ou Taquicardia supra-ventricular (TSV).
Durante a reanimao de ritmos que inicialmente eram no-desfibrilhveis (Assistolia ou
AEsp) tambm surgem FV/TV em cerca de 25% dos casos.

Uma vez confirmada a PCR deve ser feito o pedido de ajuda, incluindo o desfibrilhador, e
devem ser iniciadas de imediato compresses torcicas (eficazes e de qualidade) e
ventilaes numa relao de 30:2.

Logo que o desfibrilhador esteja acessvel, devem manter-se as compresses torcicas
enquanto se aplicam as ps ou os elctrodos multifunes no trax do doente.

De seguida deve ser identificado o ritmo da paragem e, caso seja FV ou TVsp, um dos
reanimadores deve accionar a carga do desfibrilhador enquanto outro reanimador mantm
as compresses torcicas.

Um atraso de 5 a 10 seg entre a interrupo das compresses e a aplicao do choque
reduz as hipteses deste ser bem sucedido. Assim, importa minimizar a pausa pr-choque.


O choque elctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras intervenes.

2.1. Tentativa de Desfibrilhao
Se se confirmar um ritmo desfibrilhvel, a desfibrilhao deve ser tentada, carregando o
desfibrilhador e fazendo um choque com uma energia de 360 Joules (desfibrilhador
monofsico) ou 150 a 200 Joules (desfibrilhador bifsico).

Sem reavaliar o ritmo no monitor e sem palpar o pulso, deve iniciar SBV (compresses e
ventilaes 30:2) imediatamente aps o choque, comeando pelas compresses.

muito raro obter imediatamente um pulso palpvel logo aps a desfibrilhao com
sucesso;
O tempo perdido na pesquisa de pulso muito comprometedor para a perfuso
coronria, se o ritmo no ritmo de perfuso;
Se j houver ritmo de perfuso fazer compresses torcicas no aumenta o risco de
transformar em FV recorrente;
Na presena de assistolia ps-choque as compresses torcicas podem induzir FV.

Assim, deve continuar com compresses torcicas e ventilaes durante 2 minutos. S
ento se avalia o ritmo: fazer uma breve pausa e avaliar o ritmo no monitor.

Se ainda mantm FV/TVsp deve fazer o segundo choque com uma energia de 360 Joules
(desfibrilhador monofsico) ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifsico).
Continuar com SBV imediatamente aps o 2 choque.

Aps os 2 minutos de SBV verificar ritmo no monitor (breve pausa) e, se ainda mantm
FV/TVsp, realizar o 3 choque com uma energia de 360 Joules (desfibrilhador monofsico)
ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifsico) e continuar de imediato o SBV.

Assim que iniciar as compresses (durante os 2 min de SBV), caso tenha sido conseguido
um acesso venoso, administrar 1 mg de Adrenalina e 300 mg de Amiodarona, por via EV
ou IO.


A sequncia deve ser:
Choque SBV + Frmaco Verifica Ritmo/Palpa pulso

Aps a administrao do frmaco e os dois minutos de SBV analisa-se o ritmo e prepara-
se para aplicar imediatamente outro choque, caso seja necessrio.

Quando o ritmo verificado dois minutos aps o choque for compatvel com pulso
(complexos regulares ou estreitos), est indicada uma breve pausa para pesquisar o
pulso.

S deve tentar palpar o pulso se o ritmo for organizado.

Aps o 3 choque, caso a RCE ainda no tenha acontecido, a Adrenalina (administrada
imediatamente aps o 3 choque) ser colocada em circulao pelo SBV, e pode melhorar
as hipteses de sucesso do choque seguinte por melhorar a perfuso coronria.
Aconselha-se a elevao do membro e administrao de um flush de soro fisiolgico (SF)
para ajudar a rpida colocao em circulao do frmaco.

Caso tenha havido RCE, a administrao de um blus de Adrenalina confere um baixo
risco de reaparecimento de FV (os nveis endgenos de Adrenalina aps RCE so,
naturalmente elevados).

Se um ritmo organizado for observado durante os 2 minutos de SBV no devem ser
interrompidas as compresses para verificar ritmo / palpar pulso, excepto se o doente
apresentar sinais de RCE/recuperao de sinais de vida.
Se houver alguma dvida sobre a presena de pulso deve manter-se o SBV.

As interrupes a meio dos ciclos de compresses, com o objectivo de verificar o ritmo, so
prejudiciais e inadequadas.

De modo a precocemente detectar o RCE, sem interromper as compresses, e evitando a
administrao desnecessria de Adrenalina, recomenda-se o uso de capnografia.


Se o doente apresenta RCE e sinais de recuperao, inicie os cuidados ps-reanimao.

Se o doente altera o ritmo para assistolia ou AEsp, deve passar para o algoritmo de
ritmos no-desfibrilhveis.

Durante o tratamento da FV/TVsp o profissional deve ter uma eficiente coordenao entre
o SBV e a execuo do choque. Se a FV persiste por mais alguns minutos o miocrdio
esgota o oxignio e os metabolitos activos. Um curto perodo de compresses eficazes
fornece oxignio e os substratos energticos ao miocrdio, aumentando a probabilidade de
restabelecer um ritmo de perfuso aps execuo do choque.

Perante qualquer ritmo de paragem deve administrar-se Adrenalina 1 mg EV ou IO cada
3 a 5 minutos at ao RCE. Isto deve acontecer a cada dois ciclos do algoritmo, ou seja,
em ciclos alternados.

Se houver recuperao de sinais de vida durante a reanimao (movimentos, respirao
normal, tosse ou abertura dos olhos) observar o ritmo no monitor. Se o ritmo encontrado for
compatvel com pulso deve-se pesquis-lo.
Se o pulso palpvel, continue os cuidados ps-reanimao e/ou tratamento das arritmias
peri-paragem.

Se o pulso no est presente continue com SBV.
O SBV deve continuar com a relao de 30:2 devendo o indivduo que est nas
compresses ser substitudo a cada 2 minutos, se possvel, sempre minimizando as
interrupes.

2.1.2. PCR PRESENCIADA EM DOENTE MONITORIZADO
(ambiente intra-hospitalar)
Caso a PCR seja testemunhada, aps a sua confirmao e o pedido de ajuda, pode
considerar-se a aplicao de 3 choques seguidos, caso o ritmo seja desfibrilhvel, nas
seguintes circunstncias:
Doente monitorizado durante cateterismo cardaco;


Doente monitorizado no ps-cirurgia cardaca imediato;
Doente monitorizado com Desfibrilhador.

2.1.3. MURRO PR-CORDIAL
O murro pr-cordial s deve ser considerado na PCR testemunhada em doente
monitorizado, se estiverem presentes vrios profissionais de sade, imediatamente aps a
confirmao da paragem e se no existir desfibrilhador mo de imediato. Aplica-se
utilizando o punho fechado e aplicando um murro seco e forte na regio mediana do
esterno, com um impulso criado a 20 cm de distncia.
Na prtica improvvel que se renam estas condies excepto em ambiente de sala de
emergncia ou UCI.
A aplicao do murro pr-cordial no deve atrasar o pedido do desfibrilhador.
A probabilidade de um murro pr-cordial reverter um ritmo desfibrilhvel muito baixa e
limita-se aos primeiros segundos aps a instalao do ritmo desfibrilhvel, sendo o seu
sucesso maior com a TVsp do que com a FV.

2.2. Compresses Torcicas, permeabilizao da Via Area e
Ventilao
Se a FV persistir o tratamento de eleio para restaurar a circulao eficaz continua a ser a
desfibrilhao elctrica mas preciso assegurar a perfuso do crebro e do miocrdio
atravs de compresses torcicas externas eficazes e da ventilao, o que se faz durante
dois minutos numa relao de 30:2 (SBV), caso o doente no tenha a via area segura.

Considere as causas reversveis (4 Hs e 4 Ts) e, se identificar alguma causa, proceda
sua correco de um modo eficaz.

Ao mesmo tempo verifique a posio dos elctrodos/ps do desfibrilhador e aplique
adequadamente o gel.
A falta de meio de interposio (gel) pode levar erradamente ao diagnstico de Assistolia.

importante assegurar a permeabilidade da via area, sendo a melhor maneira a
entubao oro-traqueal (EOT). Esta s deve ser tentada de imediato por profissionais
treinados e com experincia na execuo da tcnica.


Dado que qualquer paragem nas compresses compromete a perfuso coronria, e
consequentemente o sucesso da reanimao, a laringoscopia deve ser feita sem que haja
paragem nas compresses. Se for necessrio, aceitvel apenas uma breve pausa
aquando da passagem do tudo oro-traqueal (TOT) pelas cordas vocais.

Em alternativa, para no haver qualquer interrupo nas compresses a entubao pode
ser adiada at se obter circulao espontnea.
Se no for conseguida recomenda-se ventilao com mscara facial e insuflador manual.

Aps entubao confirmar a posio correcta do TOT e fixar adequadamente.

Se a entubao foi realizada correctamente, continue as compresses com uma frequncia
de pelo menos 100 por minuto (no mximo 120 / min) sem pausas durante a ventilao.

A frequncia ventilatria ser de 10 por minuto; no se deve hiperventilar o doente.
Durante a reanimao deve utilizar-se O
2
em alto dbito, i.e., com um dbito de 15 L/min
ou com FiO
2
de 100%.

A partir do momento em que est assegurada a EOT, as compresses torcicas devem ser
efectuadas a um ritmo de 100/min, sem interrupo excepto para desfibrilhar ou para
verificar pulso.
Efectivamente, sempre que as compresses torcicas so interrompidas a presso de
perfuso coronria cai drasticamente e quando se retomam h um atraso at que a
presso de perfuso coronria volte aos nveis anteriores.
Por essa razo recomenda-se continuar as compresses torcicas ininterruptamente,
mesmo durante a ventilao, desde que a permeabilidade da via area esteja assegurada
eficazmente (via area segura).

Na ausncia de pessoal treinado na EOT deve considerar-se a utilizao de adjuvante
supra-gltico, nomeadamente a mscara larngea (ML). A ML permite ventilar com eficcia,
desde que a presso na via area no seja demasiado elevada, nomeadamente devida ao
aumento da presso intra-torcica durante as compresses.


No existem dados relativos capacidade ou incapacidade de assegurar uma ventilao
adequada com ML sem que se interrompam as compresses torcicas. Assim, em caso de
m selagem da mscara com fuga de ar, as compresses torcicas tm de ser
interrompidas durante a ventilao de modo a permitir uma insuflao de ar eficaz numa
relao de 30:2.

Em alternativa poder utilizar-se o Combitube. O Combitube, bem colocado, permite com
eficcia a um ritmo de 10 ventilaes/min. As compresses podem ser executadas neste
caso ininterruptamente (100/min) tal como acontece nos doentes entubados por via endo-
traqueal.

2.3. Acessos Venosos Perifricos versus Centrais
O acesso venoso, se ainda no existe, deve ser estabelecido.
A forma mais eficaz e rpida dos frmacos chegarem circulao atravs da
cateterizao de uma veia central mas a insero de um catter central requer a
interrupo do SBV e pode estar associado a graves complicaes. Se for necessrio
estabelecer um acesso vascular deve colocar-se um acesso perifrico pois a cateterizao
de uma veia perifrica mais rpida, mais fcil e mais segura.
Em resumo, a via de administrao deve ter em ateno a experincia do reanimador e a
situao clnica do doente.

Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um flush de 20 ml de SF logo aps
a administrao de um frmaco de modo a permitir que ele entre mais rapidamente em
circulao;
O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado;
As veias perifricas devem ser aspergidas no sentido proximal.

2.3.1. VIA INTRA-SSEA
Se um acesso endovenoso for difcil ou impossvel deve considerar-se a via intra-ssea
(IO). Embora seja normalmente considerada uma alternativa nas crianas tambm pode
ser eficaz nos adultos. A administrao intra-ssea de frmacos atinge concentraes
adequadas no plasma e comparveis, em tempo, s administraes por cateter central.


Tambm se consegue obter sangue para gasimetria, anlises de electrlitos e
hemoglobina.

2.3.2. VIA TRAQUEAL
Esta via est actualmente desaconselhada, dado que a concentrao plasmtica dos
frmacos administrados por esta via indeterminada e a dose ideal desconhecida.
Nalguns estudos em animais as baixas concentraes de adrenalina administradas por via
traqueal podem produzir efeitos beta-adrenrgicos transitrios com hipotenso e baixa da
presso de perfuso da artria coronria.

2.4. Frmacos
A Adrenalina um agonista alfa-adrenrgico que se usa para promover a vasoconstrio
de modo a aumentar a presso de perfuso do crebro e do miocrdio. O aumento do fluxo
sanguneo coronrio aumenta a frequncia da FV e pode aumentar a probabilidade de
sucesso na desfibrilhao, se atempada.
Com base em consensos, se a FV/TVsp persiste ao fim de 2 choques, deve administrar-se
Adrenalina e repetir todos 3 a 5 minutos durante a paragem cardaca. No interromper o
SBV para administrar frmacos.

A dose de Adrenalina de 1 mg e administra-se por via EV ou IO cada 3 a 5 min

A administrao de Amiodarona est tambm recomendada no tratamento da FV/TVsp
resistente desfibrilhao. A altura recomendada entre o 3 e o 4 choque, aps a
Adrenalina, desde que no atrase a desfibrilhao nem implique interrupo das
compresses torcicas.
A amiodarona administrada por veia perifrica na dose de 300 mg, em blus, diludos em
20 ml de dextrose a 5% em gua.
A administrao de Sulfato de Magnsio EV na dose de 2 g (4 ml = 8 mmol de MgSO4 a
50%) est indicada apenas nos casos de torsade de pointes.

O Bicarbonato de Sdio no deve ser administrado por rotina nas situaes de paragem
cardaca (especialmente nas paragens fora do hospital) ou aps o RCE.
Deve ser administrado EV na dose nica de 50 mEq, no caso de:


Paragem cardaca associada a intoxicao por tricclicos;
Hipercalimia;
Acidose metablica grave com dfice de Bicarbonato (controverso; apenas com
Anion Gap normal e com controle gasimtrico).

A repetio do bicarbonato depende do resultado das gasimetrias de sangue arterial
seriadas (GSA).
A administrao do bicarbonato requer particular ateno pois gera CO
2
o que pode
agravar a acidose, nomeadamente a nvel intracelular, sendo necessrio aumentar a
eficcia da ventilao.

2.5. FV persistente
Se a FV persistir pode-se mudar a localizao das ps/elctrodos para uma posio
antero-posterior.
No esquecer que se deve identificar e corrigir as causas potencialmente reversveis pois
qualquer uma delas pode impedir a converso a ritmo sinusal.
O nmero de vezes que se repete o algoritmo durante a reanimao depende do critrio
clnico determinado pelas condies especficas de cada caso por ex. diagnstico e
prognstico.

Em geral, se a reanimao foi iniciada correctamente e com indicao deve prosseguir-se
enquanto o ritmo for desfibrilhvel.

3. RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (AEsp E ASSISTOLIA)

O prognstico destes ritmos bastante pior, a menos que se identifique e se corrija a
causa da paragem cardaca.

3.1. Actividade Elctrica sem pulso (AEsp)

Constitui um grupo heterogneo de ritmos, em que se englobam todas as situaes em
que o ritmo cardaco compatvel com circulao eficaz mas isso no se verifica (ou seja,


existe actividade elctrica intrnseca cardaca mas sem repercusso mecnica). Por vezes
existem contraces do miocrdio mas insuficientemente eficazes para gerarem pulso
palpvel ou tenso arterial mensurvel.

Na origem da AEsp esto geralmente causas potencialmente reversveis. A probabilidade
de sobrevivncia da vtima depende da capacidade de identificar e corrigir estas causas.
As de pesquisa obrigatria so as causas denominadas 4 Hs e 4 Ts.

3.2. Assistolia
Esta corresponde ausncia de actividade elctrica intrnseca cardaca.
Logo que estabelecido o diagnstico de assistolia fundamental observar com ateno a
tira de ritmo, com o objectivo de procurar possveis ondas P no conduzidas, ou actividade
ventricular muito lenta pois, nestes casos, h indicao formal para implantar pacemaker
externo de imediato.
No h qualquer indicao para colocar pacemaker na Assistolia.

Importa tambm confirmar que se trata de uma assistolia e no de uma fibrilhao
ventricular fina, sendo por isso necessrio verificar se os elctrodos esto correctamente
colocados, sem interromper o SBV.

Se houve dvidas entre assistolia e FV fina no desfibrilhar; continuar com as
compresses e ventilao.
A desfibrilhao de uma FV fina no est indicada pois no eficaz. No entanto a
realizao de manobras de SBV continuadas e de boa qualidade podem aumentar a
amplitude e frequncia da FV, aumentando depois a probabilidade de sucesso da
desfibrilhao na recuperao do ritmo de perfuso.
Por outro lado, a administrao de choques lesiva para o miocrdio de forma directa pela
corrente elctrica, e de forma indirecta pelas interrupes na perfuso coronria.

Durante a Reanimao deve:
Verificar os elctrodos, a posio das ps e dos contactos se no estiverem bem
colocados a probabilidade de conseguir desfibrilhar menor;
Minimizar as pausa / planear aces;


Proceder ou confirmar:
Acesso venoso;
Via area / oxignio controlado;
Fazer compresses ininterruptamente quando a via area estiver segura;
Administrar adrenalina cada 3 a 5 min.;
Corrigir as causas reversveis de PCR.

3.3. Etapas da Reanimao
Se o ritmo inicial identificado no monitor AEsp ou Assistolia deve iniciar de imediato um
ciclo de 2 min de SBV 30:2 e administrar Adrenalina 1 mg EV/IO logo que tenha um
acesso venoso disponvel (recomendam-se 2 acessos em situaes de Trauma).

No caso de Assistolia deve confirmar-se, sem interromper as compresses, verificando as
conexes e os cabos.

A VA deve ser assegurada logo que possvel evitando que as compresses torcicas
sejam suspensas durante o processo de EOT. Assim que esta esteja assegurada, manter
compresses ininterruptas a um ritmo de pelo menos 100 por minuto (no mximo de 120
/ min), sem pausa para as ventilaes, que sero de 10 por minuto.

Aps 2 min. de SBV avaliar ritmo.
Se mantm Assistolia, reinicie de imediato SBV; se no monitor houver um ritmo
organizado compatvel com pulso, pesquisar pulso.
Se no palpar pulso (ou existem dvidas sobre a presena de pulso) continuar com SBV
(AEsp).
Administrar Adrenalina 1mg EV/IO cada 2 ciclos, ou seja, cada 3 a 5 minutos.

Se durante o tratamento de assistolia ou AEsp o ritmo passar a ser de FV ou TVsp, deve
terminar o ciclo de compresses j iniciado antes de voltar ao ramo esquerdo do algoritmo.
Do mesmo modo, caso detecte a mudana para um ritmo organizado compatvel com
pulso, deve terminar o ciclo de compresses j iniciado antes de verificar novamente o
ritmo e palpar o pulso.


Se no momento de reavaliao o pulso estiver presente, iniciar os cuidados ps-
reanimao.

No caso de persistncia de Assistolia ou AEsp, deve manter-se o SBV e administrar 1 mg
de adrenalina EV/IO cada 3 a 5 minutos (em ambos os ramos do algoritmo).

essencial identificar e corrigir causas potencialmente reversveis, durante o decorrer
da reanimao

A reanimao deve continuar enquanto as possveis causas so pesquisadas e corrigidas
se possvel.

4. CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS

Qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e corrigir as situaes
potencialmente reversveis, que possam ser a causa da paragem cardaca ou agravar a
situao de base.

Para facilitar a memorizao fala-se nos 4 Hs e 4 Ts.

4 Hs

4 Ts

Hipoxia
Hipovolmia
Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
PneumoTrax hipertensivo
Tamponamento cardaco
Txicos / iaTrogenia medicamentosa
Tromboembolia / Obstruo mecnica

4.1. Hipoxia:
Deve ser rapidamente corrigida, assegurando a permeabilizao da via area, e
administrando O
2
a alto dbito (se possvel a 100%) durante a reanimao;


Observar se os movimentos torcicos so bilaterais e eficazes e se o tubo traqueal est
bem colocado.

4.2. Hipovolmia:
Deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas graves, rotura de
aneurisma da aorta, deplees macias de volume por diarreia ou vmitos incoercveis
e prolongados que levam a desidrataes graves (principalmente nos crianas e
idosos);
A prioridade nestas situaes a reposio de volume, associada a correco cirrgica
da causa da hemorragia; para isso necessrio estabelecer acessos venosos o mais
rapidamente possvel com Abocath de grande calibre 14G ou 16G.

4.3. Hipercalimia, hipocalimia, hipercalcmia, acidmia ou
outras alteraes metablicas:
Podem ser identificadas atravs de anlises de sangue pedidas entrada ou sugeridas
pela histria clnica por ex. insuficincia renal ou uso de diurticos;
O ECG de 12 derivaes pode ser til para diagnstico e tratamento destas situaes;
Deve-se administrar cloreto/gluconato de clcio EV nos seguintes casos:
Hipercalimia;
Hipocalcmia;
Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio;
Hipermagnesmia por ex. iatrogenia no tratamento de pr-eclampsia.

4.4. Hipotermia:
Deve ser considerada em todos as situaes de submerso, vtimas expostas ao frio,
particularmente se com alteraes do nvel de conscincia, em especial nos idosos e
nas crianas; o diagnstico deve ser feito com termmetros que permitam avaliar
temperaturas baixas;
No esquecer que durante as manobras de reanimao a vtima pode arrefecer.

4.5. PneumoTrax hipertensivo:


uma das causas principais de AEsp que tem de ser considerada em caso de trauma,
aps colocao de catter central ou nos casos de dificuldade respiratria de instalao
sbita nos asmticos;
O diagnstico clnico e exige tratamento imediato;
O pneumotrax deve ser imediatamente drenado com um Abocath 14G que se
introduz a nvel do 2 espao intercostal na linha mdio clavicular, seguido de dreno
torcico;
No caso de trauma major, recomenda-se a colocao de drenos torcicos bilaterais.

4.6. Tamponamento cardaco:
O diagnstico definitivo difcil porque os sinais caractersticos desta situao so
difceis de pesquisar durante a reanimao, seja na sala de emergncia seja no local
da ocorrncia:
Ingurgitamento jugular a 45;
Tons cardacos apagados;
Hipotenso/ausncia de sinais de circulao o que tambm comum s
outras causas de AEsp;
Deve ter-se em ateno as situaes que tm maior probabilidade de causar
tamponamento cardaco tratvel: por ex. no caso de traumatismo torcico penetrante,
considerar a necessidade de drenagem - pericardiocentese com agulha.

4.7. Txicos / iaTrogenia medicamentosa:
Pode ser suspeitado pela histria clnica e/ou confirmados por anlises;
Nas situaes em que for justificado considerar a utilizao de antdotos ou
antagonistas.

4.8. Tromboembolia pulmonar (TEP):
a causa mais frequente de choque obstrutivo sendo o tratamento de eleio a
tromblise e/ou cirurgia, dependendo das especialidades existentes no hospital;
No caso de forte suspeita de TEP, considerar a administrao de fibrinoltico de
imediato (est indicado prolongar as manobras de SAV nesta situao, de modo a
deixar actuar o frmaco).


TPICOS A RETER
Nos casos de PCR prioridade absoluta identificar o ritmo;
Os doentes em FV/TVsp devem ser desfibrilhados o mais rapidamente possvel;
A sobrevivncia dos doentes em FV refractria ou em paragem no FV/TVsp depende
da identificao de causas potencialmente reversveis com tratamento;
Em todos as situaes essencial a preservao da perfuso cerebral e coronria
atravs do SBV correctamente efectuado, eficaz e ininterrupto.

SAV.02.11 12 Pacing Cardaco 226/403

CAPTULO 12 PACING CARDACO

OBJECTIVOS

1. Compreender as indicaes para Pacing no contexto de emergncia;
2. Saber como executar pacing por percusso;
3. Saber como e quando est indicado o pacing trascutneo;
4. Identificar os problemas associados ao pacing temporrio e sua resoluo.


INTRODUO

A utilizao do pacing no invasivo no contexto de emergncia um procedimento que
deve ser do domnio de qualquer operacional de SAV. igualmente importante que os
operacionais de SAV tenham algum conhecimento dos problemas que podem surgir com
as outras formas de pacing, dado que podero ser confrontados com isso durante a
reanimao.

1. ELECTROFISIOLOGIA BSICA

Como j vimos anteriormente, o estmulo elctrico que leva contraco do miocrdio
gerado a nvel do ndulo sinusal, que a estrutura do sistema electrofisiolgico do corao
que tem o automatismo mais rpido. No entanto, todas as estruturas elctricas e
musculares do corao possuem automatismo, podendo, em algumas circunstncias,
assumir o comando. As vrias estruturas tm velocidades de despolarizao automtica
diferentes e perante o normal funcionamento de uma estrutura com automatismo mais
rpido, as mais lentas inibem-se.

O Corao O Sistema Electrofisiolgico Estrutura comando
Frequncia de
Despolarizao
(por minuto)

C
C

C
C

C
Ndulo Sinusal 60 - 100
Ndulo AV 40 - 60

Feixe de His
Ramos Direito e
Esquerdo

40 60

30 - 40
Fibras de Purkinge 20 - 40
Legenda: C Ndulo Sinusal; C Ndulo AV; C Feixe de His; C Ramos Direito e Esquerdo; C Fibras de Purkinge.

Captulo 12. Figura 55. Sistema Electrofisiolgico Cardaco
4

3

2

1

5

228/403 12 Pacing Cardaco SAV.02.11

Quando o ndulo sinusal falha ser a estrutura com o segundo automatismo mais rpido
(ndulo auriculo-ventricular) a assumir o comando. Quando o ndulo auriculo-ventricular
(Ndulo AV) tambm falha ou quando o mesmo no permite a passagem do impulso do
ndulo sinusal para o feixe de His (bloqueio auriculo-ventricular ou BAV) sero as
estruturas imediatamente a seguir a assumir o comando do ritmo e assegurar a existncia
de contraco ventricular.
O ndulo AV uma estrutura heterognea que pode, embora artificialmente, ser dividida
em duas pores, uma mais alta e outra mais baixa.
As clulas da poro mais baixa do ndulo AV tm uma frequncia de despolarizao de
cerca de 50/min e do origem a complexos QRS estreitos e regulares. Se o comando for
assumido por esta estrutura nem sempre existe indicao para tratamento com pacing,
desde que no cause bradicardia acentuada nem repercusso hemodinmica significativa.

Quando o bloqueio ocorre a um nvel auriculo-ventricular baixo restam apenas as
estruturas ventriculares para assegurar o ritmo. Nestes casos o ritmo francamente lento
(<30/min) os QRS so largos e o ritmo pode mesmo ser irregular. Podem ocorrer falhas
deste ltimo recurso, resultando na ausncia total de activao do ventrculo e
consequente ausncia de dbito cardaco e sncope ou mesmo paragem cardaca.
Esta situao exige frequentemente implantao de pacing. O pacing est indicado
quando as frequncias so demasiado lentas, existem pausas prolongadas ou no existe
resposta ao tratamento farmacolgico (ver captulo Disritmias peri-paragem).

Quando o bloqueio ao nvel do feixe de His-Purkinje ou inferior, considerar a
implementao de pace de imediato.

A probabilidade do pacing ser eficaz depende da viabilidade do miocrdio. A presena de
ondas P visveis no traado ECG um bom indicador da viabilidade do pacing. raro que
um corao em assistolia, sem evidncia de qualquer actividade auricular, responda ao
tratamento por pacing.

O tratamento com pacing consiste numa estimulao artificial do corao que tem com o
objectivo despolarizar as clulas musculares e consequentemente originar contraco
muscular. O estmulo pode ser elctrico ou mecnico (percusso). Quando o estmulo
consegue dar origem a complexos QRS (que reflectem a despolarizao do miocrdio


ventricular) diz-se que ocorreu captura, a qual se traduz por dbito cardaco e
consequentemente existncia de sinais de circulao.

Podemos classificar os procedimentos de pacing em:
No invasivos:
Pacing por percusso;
Pacing transcutneo;
Invasivos:
Pacing temporrio (transvenoso);
Pacing permanente (implantvel).

2. PACING NO INVASIVO

2.1. Pacing por Percusso
A tcnica de percusso foi descrita h vrios anos, consistindo na aplicao de uma srie
de murros esquerda do bordo esternal, na sua poro inferior.
uma interveno transitria, que pode ser life saving e com menor risco traumtico para
o doente que as compresses torcicas. Devem ser aplicados de forma rtmica vrios
murros prcordiais, secos, mas suficientemente suaves para serem tolerados por um
doente acordado;
O local exacto que permite obter captura do estmulo no sempre exactamente o mesmo,
podendo ser necessrio variar o stio de aplicao do murro at encontrar um local onde se
consiga activao ventricular constante. O bordo inferior esquerdo do esterno pode
constituir uma hiptese a ter em conta. Quando se consegue activao ventricular
constante pode diminuir-se a intensidade do estmulo desde que se consiga manter
evidncia de activao ventricular.

A principal indicao para o pacing por percusso a existncia de bradicardia extrema
com baixo dbito ou a paragem cardaca com ausncia de actividade ventricular, mas com
evidncia de ondas P no monitor ECG.

Quando o pacing por percusso no consegue gerar complexos QRS e dbito cardaco
eficaz devem iniciar-se de imediato compresses torcicas.


2.2. Pacing Transcutneo
O pacing transcutneo um procedimento com inmeras vantagens:
Acessvel a qualquer indivduo qualificado para SAV com um mnimo de treino;
Facilidade de utilizao e rapidez de implantao;
Reduzidos riscos;
Facilmente iniciado por no mdicos.

A sua principal desvantagem o desconforto causado pelos repetidos impulsos elctricos.
A estimulao elctrica feita ao nvel da pele, causando dor por estimulao das
terminaes nervosas e contraco dos msculos do trax simultaneamente com a
estimulao miocrdica. Este procedimento no , habitualmente, tolerado por um doente
acordado.

Os sistemas de pacing transcutneo existentes podem estar incorporados em
monitores/desfibrilhadores ou funcionar separados, sendo apenas sistemas de pacing. No
primeiro caso, os elctrodos permitem monitorizao, desfibrilhao e pacing; no segundo
apenas servem para efectuar pacing.

Qualquer sistema de pacing pode funcionar em modo fixo ou on demand. No modo fixo o
sistema gera impulsos frequncia programada, independentemente de existir ou no
actividade elctrica intrnseca do doente. No modo on demand o sistema gera impulsos a
uma frequncia mnima estabelecida mas se ocorrer actividade elctrica intrnseca a uma
frequncia superior, inibir a formao do impulso.

O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que mantm actividade
intrnseca mesmo que espordica, poder coincidir a ocorrncia do estmulo de pacing com
a onda T. Este fenmeno pode induzir uma FV ou TV por estimulao do corao no
perodo refractrio relativo.
Assim, o pacing fixo s deve ser utilizado nas situaes em que no existe qualquer
actividade elctrica intrnseca ou nas situaes em que se prev a ocorrncia de
interferncia que possa inibir inadequadamente, a formao do impulso (ex.: transporte de
um doente em ambulncia). Nas outras situaes deve utilizar-se o modo on demand.


PROCEDIMENTO:
Cortar o excesso de pelos no local de aplicao dos elctrodos. Os pelos no devem
ser rapados com lmina porque se criam solues de continuidade na pele, que so
locais de menor resistncia passagem da corrente. Isto d origem a queimaduras
locais e aumenta a dor;
Secar muito bem a pele;
Colocar os elctrodos para monitorizao electrocardiogrfica;
Aplicar os elctrodos de pacing. A posio dos elctrodos diferente consoante se
trate de um sistema que apenas permite pacing ou de um sistema que permite
monitorizao, desfibrilhao e pacing (ver adiante);
Confirmar que o posicionamento dos elctrodos est de acordo com as recomendaes
do fabricante; para o pacing importa a polaridade dos elctrodos;
Assegurar que as conexes esto correctas;
Seleccionar o modo de pacing;
Nos aparelhos em que existe a possibilidade de seleccionar sensibilidade e quando se
utiliza o modo on demand necessrio ajustar o valor para que o pacemaker possa
identificar correctamente a actividade intrnseca cardaca;
Seleccionar a frequncia cardaca pretendida (habitualmente entre 60 e 90/min no
adulto);
Seleccionar o mnimo de corrente e ligar o pacemaker;
Aumentar progressivamente a intensidade da corrente at se verificar captura do
estmulo elctrico, o que na maioria dos casos se consegue entre 50 e 100 mA;
Valores muito baixos de sensibilidade levam a que o pacemaker se iniba facilmente
com qualquer artefacto; valores demasiado elevados fazem com que o pacemaker
funcione praticamente em modo fixo no se inibindo adequadamente com a actividade
elctrica cardaca. O valor de 3-4 mV habitualmente razovel para fazer essa
distino;
Sedar e/ou analgesiar o doente quando consciente;
Se j se atingiu o valor mximo de intensidade da corrente e continua a no haver
captura ponderar a modificao do posicionamento dos elctrodos.

A impossibilidade de obter captura (apesar de correctamente executado o procedimento)
sugere que o miocrdio j no vivel.


PRECAUES:
Os impulsos gerados pelo sistema de pacing podem ser conduzidos de forma rpida
atravs da pele, condicionando artefactos que podem ser erradamente interpretados como
captura. A morfologia do artefacto diferente da de captura; trata-se de uma deflexo aps
o spike habitualmente de menor durao que o complexo QRS causado pela
despolarizao do miocrdio e que no seguida de onda T.

Mesmo nos sistemas que permitem simultaneamente a monitorizao, desfibrilhao e
pacing devem sempre ser colocados os elctrodos de monitorizao, os quais devem ser
colocados o mais afastados possvel dos elctrodos de pacing, de forma a minimizar a
deteco de artefactos.
A palpao do pulso confirma a existncia de contraco miocrdica eficaz e deve sempre
ser efectuada, mesmo que na monitorizao parea indiscutvel a existncia de captura.
Se for necessrio desfibrilhar um doente que tenha aplicado um sistema s de pacing, os
elctrodos ou ps de desfibrilhao devem ser colocados cerca de 2 a 3 cm afastados dos
de pacing para evitar fenmenos de arco voltaico.

No existe qualquer perigo para o reanimador de tocar no doente com o pacing
transcutneo ligado, dado que a energia do impulso de pacing inferior a 1 J.
No entanto, se for necessrio proceder a SBV o pacemaker deve ser desligado para evitar
a inibio de pacing causada por artefactos.

A intensidade de corrente necessria para despolarizar eficazmente o miocrdio pode
variar ao longo do tempo pelo que recomendvel manter vigilncia regular da
confirmao de captura.
O pacing transcutneo um procedimento de emergncia transitrio, pelo que assim que
se tenha conseguido restabelecer ritmo cardaco eficaz necessrio promover a
implantao de um sistema de pacemaker intravenoso.

3. PACING INVASIVO

A evoluo tcnica que possibilitou a existncia de pacing transcutneo transformou a
implantao de pacemakers provisrios endovenosos num procedimento semi-electivo,
sendo raro actualmente implantar um pacemaker durante a reanimao.


Importa, no entanto, conhecer o sistema provisrio endovenoso para saber lidar com os
problemas que podem surgir, alguns dos quais podem levar PCR.

3.1. Pacing temporrio
Podemos considerar, fundamentalmente, trs grupos de problemas:
Elevao do limiar de pacing;
Descontinuidade do circuito elctrico;
Deslocao do electrocatter.

3.1.1. ELEVAO DO LIMIAR DE PACING
O electrocatter de pacing provisrio introduzido por uma veia central e colocado,
habitualmente, no pex do ventrculo direito. Imediatamente aps a sua implantao no
local considerado adequado medido o limiar de pacing (voltagem mnima com a qual se
consegue uma despolarizao miocrdica eficaz; habitualmente < 1 V).
Este valor pode aumentar de forma no previsvel aps a implantao pelo que
necessrio testar regularmente o limiar de pacing e adaptar a voltagem em funo do
valor encontrado.

A voltagem do pacemaker provisrio , habitualmente, ajustada para um valor 3 vezes
superior ao limiar de pacing ou, em caso de dvida, para um valor de 3 V at se conseguir
ajuda diferenciada.

Quando o limiar de pacing aumenta e a voltagem seleccionada deixa de ser eficaz
observa-se no monitor a existncia de spikes no seguidos de complexo QRS de forma
intermitente ou permanente.

Para resolver este problema deve aumentar-se a voltagem do pacemaker at conseguir
captura, procurando posteriormente ajuda diferenciada para resoluo definitiva da
situao.

Quando ocorre subitamente uma perda de captura mais provvel que tenha ocorrido
deslocao do electrocatter do que verdadeiramente aumento do limiar de pacing,
habitualmente de instalao mais gradual.


3.1.2. DESCONTINUIDADE DO CIRCUITO ELCTRICO
O electrocatter pode estar conectado directamente ao gerador de pacing provisrio, no
entanto, frequentemente, conectado a um cabo (que funciona basicamente como uma
extenso) o qual por sua vez conectado ao gerador.
Todas as conexes tm que estar firmemente apertadas para que a continuidade do
estmulo elctrico no seja interrompida.
Qualquer fractura nos cabos pode, igualmente, causar perda da continuidade da
transmisso do impulso, o que se traduz no monitor por ausncia de spike.

Quando isto acontece deve:
Confirmar se o gerador se encontra ligado;
Confirmar se as conexes esto todas correctamente ligadas (a troca de plos
impede a normal propagao do estimulo elctrico) e bem apertadas;
Confirmar se ocorreu fractura do cabo (neste caso a manipulao do cabo flectindo-
o em um ou mais locais pode restabelecer intermitentemente a continuidade do
circuito elctrico o que se traduz por aparecimento de novo de spikes no monitor).

3.1.3. DESLOCAO DO ELECTROCATTER
O electrocatter de pacing provisrio no tem nenhuma forma de fixao ao miocrdio
pelo que pode deslocar-se com movimentos respiratrios ou do tronco ou, at mesmo, com
o fluxo de sangue intracavitrio. O electrocatter pode deslocar-se permanecendo no
ventrculo ou migrando para a aurcula ou a artria pulmonar; pode ainda perfurar o
miocrdio e entrar no pericrdio.

Mesmo com o electrocatter deslocado podero observar-se spikes no monitor, os quais
podem ser de tamanhos diferentes entre si, observar-se spikes com captura de
morfologias diferentes e falha de capturas em alguns. Esta variao resulta de estimulao
em pontos diferentes do corao conforme o movimento do electrocatter e o local em que
entra em contacto com o miocrdio.

Qualquer que seja a causa da falha de funcionamento do pacemaker provisrio a
sintomatologia depende da capacidade do miocrdio do doente gerar naquele momento
estmulos intrnsecos. Pode ocorrer sncope ou mesmo paragem cardaca, pelo que, para
alm dos procedimentos anteriormente descritos, fundamental actuar de acordo com a


situao encontrada e em caso de paragem cardaca iniciar SBV at obter ajuda
diferenciada que possa corrigir o problema.

3.2. Pacing permanente
Os pacemakers permanentes implantados esto menos sujeitos a falha de funcionamento.
A bateria do gerador no se esgota de forma sbita, pelo que num doente que seja vigiado
regularmente, no ser de esperar falha de captura por este motivo.

As conexes so habitualmente seguras e, tal como o gerador, esto protegidas pelo
tecido celular subcutneo onde o pacemaker se encontra implantado.

Pode, no entanto, ocorrer fractura do electrocatter (por frico sobre estruturas sseas ou
por movimentao do gerador de pacing ao qual os elctrodos esto conectados).
Esta situao manifesta-se como a descontinuidade do circuito elctrico e os
procedimentos a adoptar so idnticos aos anteriormente descritos.

A administrao de frmacos e vrias situaes clnicas, nomeadamente o enfarte agudo
do miocrdio, podem modificar o limiar de pacing e/ou a capacidade do pacemaker se
inibir na presena de ritmo intrnseco (por exemplo por diminuio da amplitude dos
estmulos a partir da zona de enfarte).

Quando est alterada a capacidade de detectar actividade intrnseca, o pacemaker passa
a funcionar como se estivesse em modo fixo com riscos inerentes a esta situao j
anteriormente descritos (induo de FV ou TV por estimulao em perodo refractrio
relativo).

Quando necessrio desfibrilhar um doente que tem um pacemaker permanente
implantado, as ps devem ser colocadas cerca de 12 a 15 cm afastadas do gerador.
Possivelmente, a maioria dos pacemakers permanentes so implantados no tecido celular
subcutneo na regio infraclavicular esquerda o que no condiciona problemas.

No entanto, tambm possvel encontrar muitas unidades implantadas na regio
infraclavicular direita pelo que poder ser necessrio adoptar a posio antero-posterior.


Os DAE podem interpretar os spikes do pacemaker como complexos QRS considerando
o ritmo no desfibrilhvel.

4. CARDIOVERSORES DESFIBRILHADORES IMPLANTADOS (CDI)

Tem vindo a crescer em todo o mundo o nmero de doentes com cardioversores
desfibrilhadores implantados (CDI).

A evoluo tcnica neste campo fez com que tenham cada vez menores dimenses e
sejam implantados praticamente como um pacemaker.

Basicamente consistem em aparelhos que analisam permanentemente o ritmo cardaco,
esto programados para identificar arritmias ventriculares (FV ou TV) e efectuar
cardioverso ou desfibrilhao. Tm ainda outras funes nomeadamente a de pacing on
demand.

Esto sujeitos a erros na anlise da arritmia e consequentemente aplicao de choque
inapropriado, o que pode ser particularmente incomodativo para o doente se est
acordado. Quando o CDI aplica um choque no existe risco para o reanimador dado que a
energia aplicada directamente no corao atravs de elctrodos endovenosos
implantados e a energia utilizada habitualmente baixa (40J).

O CDI pode ser transitoriamente desactivado aplicando um man sobre o aparelho. Quando
o CDI funciona mal fundamental que o doente seja observado por um perito nessa rea.
Se um doente com CDI sofre uma paragem cardaca as manobras de reanimao no
sofrem alterao. Se for necessrio efectuar desfibrilhao as recomendaes so as
mesmas que para os doentes com pacemakers implantados.


TPICOS A RETER
No contexto de emergncia o pacing externo o tratamento de escolha para as
bradidisritmias que no respondem a tratamentos farmacolgicos;
O pacing externo um tratamento provisrio at recuperao do ritmo cardaco e/ou
implementao de um pacemaker.

SAV.02.11 13 Tratamento das Disritmias Peri-paragem 238/403

CAPTULO 13 TRATAMENTO DAS DISRITMIAS PERI-PARAGEM

OBJECTIVOS

1. Compreender a sintomatologia associada s alteraes de ritmo que mais
frequentemente antecedem as situaes de paragem cardio-respiratria,
visando o seu reconhecimento atempado;
2. Identificar e tratar correctamente as disritmias peri-paragem no doente crtico;
3. Avaliar o doente e detectar sinais de gravidade associados s disritmias peri-
paragem;
4. Conhecer as opes de tratamento para as disritmias peri-paragem, quer
elctricas quer farmacolgicas.


INTRODUO

Uma estratgia bem sucedida para reduzir a mortalidade e a morbilidade da PCR inclui
medidas de preveno de arritmias potencialmente graves e um tratamento optimizado no
caso da sua ocorrncia.
As disritmias cardacas so complicaes bem conhecidas do EAM, e a sua identificao e
tratamento correctos podem prevenir a PCR e sua recorrncia, pois podem preceder a FV
ou surgir aps uma desfibrilhao bem sucedida.

Do correcto manuseamento destas situaes depende, em grande parte, o sucesso da
RCP. Os algoritmos devem permitir que um operacional SAV, no especialista, trate o
doente, numa emergncia, com segurana e eficcia.

Se o doente no estiver em estado crtico h alternativas farmacolgicas a considerar (per
os ou parentricas) que so menos familiares ao no perito. Nestes casos h oportunidade
para obter ajuda de um cardiologista ou de um mdico snior com qualificao adequada.

1. CLASSIFICAO E PRINCPIOS DE TRATAMENTO

As alteraes de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de paragem so:
Bradiarritmias;
Taquiarritmias de Complexos Largos;
Taquiarritmias de Complexos Estreitos.

Em todos os casos, a abordagem segue os mesmo princpios:
Avaliar seguindo sempre a sequncia ABC(DE);
Administrar O
2
de forma controlada;
Monitorizar (ECG, presso arterial, SpO
2
);
Assegurar um acesso venoso perifrico;
Corrigir desequilbrios hidroelectrolticos (ex: K+, Mg2+, Ca2+);
Ao planear o tratamento considerar a causa e contexto da disritmia.

240/403 13 Tratamento das Disritmias Peri-paragem SAV.02.11

Sempre que possvel fazer um ECG de 12 derivaes, pois este ser til para caracterizar
o ritmo quer antes quer depois da interveno teraputica.

A anlise e o tratamento de todas as disritmias focam dois aspectos:
Condio do doente (estvel/instvel) e os sinais de gravidade;
Tipo de disritmia.

2. SINAIS DE GRAVIDADE

O tratamento mais apropriado da maioria das disritmias vai depender da presena ou
ausncia de sinais de gravidade reveladores de compromisso hemodinmico, e que podem
colocar em risco a vida do doente. Os seguintes sinais de gravidade indicam um doente
instvel:
Choque
Evidncia clnica de baixo dbito cardaco, manifestando-se por palidez, sudorese, extremi-
dades frias e suadas (aumento da actividade adrenrgica), alterao do estado de
conscincia (diminuio da perfuso cerebral) e hipotenso (TA sistlica < 90 mmHg).

Sncope
Perda de conscincia em resultado da hipoperfuso cerebral

Insuficincia cardaca
Ao reduzirem a perfuso das artrias coronrias, as disritmias comprometem a funo
miocrdica. Em situaes agudas, isto manifesta-se por edema pulmonar (falncia do
ventrculo esquerdo) e/ou turgescncia da jugular e congesto heptica (falncia do
ventrculo direito).

Isqumia do miocrdio
Ocorre quando o consumo de O
2
excede o fornecimento, podendo apresentar-se como dor
torcica (angina), ou sem dor, s com alteraes no ECG (isqumia silenciosa). A
presena de isqumia do miocrdio particularmente importante quando h doena
coronria subjacente ou doena cardaca estrutural, porque pode associar-se a
complicaes com risco de vida incluindo a PCR.


Aps reconhecer o ritmo e avaliar a presena ou ausncia de sinais de gravidade, as
opes de tratamento so:
Elctrico : cardioverso ou pacing;
Farmacolgico.

3. OPES TERAPUTICAS

3.1. Frmacos anti-arrtmicos
Tm indicaes estritas e precisas, sendo o seu uso reservado aos doentes estveis e sem
sinais de gravidade, aplicando-se os algoritmos apropriados para bradi ou taquiarritmias.
Na converso das disritmias em ritmo sinusal, os anti-arrtmicos so mais lentos a actuar e
menos fiveis que a cardioverso elctrica, por isso os frmacos tendem a ser reservados
para os doentes estveis e o choque elctrico recomendado para os doentes instveis com
sinais de gravidade.
Todos os medicamentos anti-arrtmicos tm potencial arritmognico, por isso o
agravamento clnico pode dever-se ao tratamento e no disritmia de base.
A associao de anti-arrtmicos a altas doses de uma droga isolada aumenta a
probabilidade de depresso do miocrdio e hipotenso, gerando um efeito inotrpico
negativo.

Se o doente taquicrdico est estvel (sem sinais ou sintomas de gravidade) e no se est
a deteriorar, pode ser apropriado fazer tratamento farmacolgico. Deve ento avaliar-se
correctamente o ritmo executando um ECG de 12 derivaes e avaliar a durao do QRS,
para classificar a taquicardia em complexos largos (QRS >0.12 seg) ou estreitos
(QRS < 0.12 seg) e determinar se o ritmo regular ou irregular.

3.2. Cardioverso elctrica sincronizada
A cardioverso tem que ser sempre sincronizada com a onda R e no com a onda T, pois
desta forma evita-se o perodo refractrio do corao minimizando-se assim o risco de
fibrilhao ventricular.


Ao usar monitores/desfibrilhadores para cardioverter, necessrio ligar a funo
sincronizao, caso contrrio o monitor assumir sempre o modo desfibrilhador.

Indivduos conscientes tm de ser sempre anestesiados ou sedados previamente.
Em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, comear com 200 J
(monofsico) ou 120-150 J (bifsico) efectuando choques subsequentes, se necessrio,
com energias cada vez maiores.
A taquicardia supra ventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente
convertem com energias mais baixas, pelo que se deve comear com 100 J (monofsico)
ou 70-120 J (bifsico) efectuando choques subsequentes, com energias superiores, se
necessrio.
Nunca esquecer que todas as regras de segurana devem ser respeitadas e que a
cardioverso deve ser efectuada com o doente adequadamente sedado. Todo o material
de reanimao deve estar pronto a ser utilizado.

3.3. Pacing
O Pacemaker interno (intravenoso) tem indicao nas bradiarritmias que no respondem
atropina. Exige algum treino para a sua implantao e condies de assepsia (difceis de
conseguir no pr-hospitalar).
O Pacemaker externo (transcutneo) pode e deve ser utilizado temporariamente, isto ,
enquanto no se coloca o Pacemaker interno e este que utilizado no pr-hospitalar.
Se a atropina ineficaz e o pacemaker transcutneo no est disponvel de imediato pode
tentar-se o pacing por percusso. Este consegue-se administrando uma srie ritmada de
murros com o punho fechado no bordo inferior esquerdo do esterno, embora o local possa
ter de ser ajustado a uma melhor eficcia. O ritmo habitual de 50-70/min.

4. BRADICARDIA

Define-se como bradicardia a frequncia cardaca (FC) < 60 ppm. Quando detectada, deve-
se pesquisar a causa potencial da bradicardia e pesquisar sinais de gravidade. Tratar as
causas da bradicardia identificadas na avaliao inicial, e se h sinais de gravidade, iniciar
o tratamento da bradicardia. O tratamento inicial farmacolgico, estando o pace
reservado para os doentes que no respondem ao tratamento farmacolgico e/ou que


apresentam factores de risco para assistolia.
Quando se trata de bradicardias sem repercusso hemodinmica (sem sinais de
gravidade) e no h risco de evolurem para assistolia, assume-se uma postura de
vigilncia e monitorizao.

Alguns outros sinais podem indicar compromisso hemodinmico:
FC < 40 ppm (ateno aos desportistas e medicao);
Hipotenso arterial com TA sistlica < 90 mmHg;
Arritmias ventriculares;
Insuficincia cardaca.

Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora,
atropina na dose de 0,5 mg EV e, se necessrio, repetir cada 3-5 min at ao mximo de 3
mg. Paradoxalmente, doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificao
ainda maior da frequncia cardaca. Usar atropina com cuidado no caso de sndromes
coronrios agudos, pois o aumento da frequncia cardaca pode agravar a isqumia ou
aumentar a zona de enfarte. No dar atropina a doentes com transplante cardaco.

Se houver resposta satisfatria atropina ou o doente estiver estvel, seguidamente
dever ser determinado o risco de assistolia.
Este, pode ser identificado por:
Episdios anteriores recentes de assistolia;
Presena de BAV 2grau Mobitz II;
BAV completo com alargamento do QRS;
Pausa ventricular > 3 seg.

Se houver risco de assistolia ou o doente estiver instvel e no tiver havido resposta
satisfatria atropina dada inicialmente, deve ser implantado um pacemaker externo e
pedido de imediato apoio de especialista na rea. Entretanto, considerar outros frmacos
de 2 linha aps atingir a dose mxima de 3 mg de atropina e caso no haja resposta:
isoprenalina (5 g/min), adrenalina (2 a 10 g/min), ou dopamina (2 a 10g/Kg/min), ou em
alternativa aminofilina, glucagon (se a bradicardia tiver sido causada por sobredosagem de
-bloqueantes ou antagonistas dos canais de clcio) ou glicopirrolato.
Refira-se que BAV completo com QRS estreito no indicao absoluta para pacing.



5. TAQUICARDIAS

Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a
abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de
complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou
irregular.
Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com qualquer dos
sinais e sintomas de gravidade descritos atrs, causados pela disritmia, tentar de imediato
a cardioverso sincronizada.
No doente sem patologia cardaca prvia excepcional que haja sinais e sintomas de
gravidade quando a frequncia cardaca < 150min. Contudo, se a funo cardaca est
comprometida e/ou h co-morbilidades associadas, o doente pode ficar sintomtico e
instvel com frequncias inferiores.
Se a cardioverso falhar a converso para ritmo sinusal e o doente se mantiver instvel,
deve-se administrar amiodarona 300mg EV, em 10-20 minutos, e tentar nova cardioverso
elctrica (at 3 tentativas). dose inicial de carga da amiodarona deve seguir-se uma per-
fuso de 900mg durante 24h.

5.1. Taquicardias de QRS alargados
So geralmente de origem ventricular.

5.1.1. QRS REGULAR
possvel que seja uma TV: tratar com amiodarona 300 mg EV 20-60 min, seguido
de uma perfuso contnua de 900 mg durante 24 horas;
Ou uma TSV com bloqueio de ramo: administrar adenosina segundo a mesma
estratgia usada para as taquicardias de QRS estreitos (ver abaixo).

5.1.2. QRS IRREGULAR
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo);
Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois
estas drogas bloqueiam o ndulo AV e induzem um aumento da pr-excitao. A
cardioverso elctrica sincronizada geralmente a opo mais segura;


Ou TV polimrfica (ex. torsade de pointes): tratar parando imediatamente todas as
drogas que causam prolongamento do intervalo QT. Corrigir distrbios electrolticos,
especialmente hipocalimia. Administrar sulfato de magnsio 2 g EV durante 10
min.

5.2. Taquicardias de QRS estreitos

5.2.1. QRS REGULAR
Taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica ao exerccio ou ansiedade. Num
doente pode traduzir uma resposta a vrios estmulos como a dor, febre, anemia,
hemorragia ou falncia cardaca. A estratgia tratar a causa subjacente;
TSV paroxstica Habitualmente no se consegue ver actividade auricular. Surge
geralmente em doentes sem patologia cardaca de base, benigna e produz
sintomatologia que o doente considera assustadora;
Flutter auricular com conduo AV regular (habitualmente bloqueio 2:1) Produz
uma taquicardia em que difcil identificar a actividade auricular e as ondas de
flutter. Tratar como uma TV habitualmente eficaz ou diminui a resposta ventricular
permitindo identificar o ritmo. A maioria tem uma velocidade auricular de cerca de
300 ppm, por isso o flutter auricular com bloqueio 2:1 produz uma taquicardia
volta das 150 ppm.

TRATAMENTO
Se doente instvel:
O tratamento a cardioverso sincronizada; pode-se administrar adenosina
enquanto se prepara a cardioverso.

Se doente estvel:
Comear com manobras vagais massagem do seio carotdeo ou manobras de
Valsalva (expirao forada com a glote fechada) em posio ortosttica. Um modo
prtico pedir ao doente que sopre para uma seringa de 20 ml de forma a
conseguir empurrar o mbolo. Evitar a massagem do seio carotdeo se existir um
sopro carotdeo presente ou placas ateromatosas em rotura.
Se o ritmo persistir e no for um flutter auricular, usar adenosina em blus de 6 mg
EV rpido; se no houver resposta dar blus de 12 mg EV rpido e se no reverter


dar novamente blus de 12 mg EV rpido; esta estratgia reverte 90-95% das
taquicardias supraventriculares;
A converso da com manobras vagais e adenosina confirma o diagnstico de TSV;
se houver recorrncias tratar novamente com adenosina ou com drogas de longa
durao com aco bloqueadora do ndulo AV (ex. diltiazem ou -bloqueante);
Se a adenosina estiver contra-indicada ou se no conseguir reverter a taquidisritmia
e no se demonstrar flutter auricular, usar bloqueadores dos canais de clcio (ex.
verapamil ou diltiazem).

5.2.2. QRS IRREGULAR
Quase sempre trata-se de uma FA com resposta ventricular no controlada ou um flutter
auricular com BAV varivel.

Se doente instvel:
Cardioverso elctrica.

Se doente estvel:
Controlar a frequncia com frmacos;
Controlar o ritmo com frmacos, tentando a cardioverso qumica;
Controlar o ritmo com cardioverso elctrica;
Prevenir as complicaes (ex. anticoagulao).

Em geral, doentes em FA h mais de 48 horas, no devem ser tratados com cardioverso
(qumica ou elctrica) at anticoagulao completa ou ausncia de cogulo auricular
demonstrvel por ecocardiograma transesofgico.

Se o objectivo o controlo da frequncia, as opes teraputicas iniciais so os -
bloqueantes e o diltiazem. Em doentes com insuficincia cardaca pode-se usar a digoxina,
a amiodarona ou o magnsio.

Se a durao da FA inferior a 48 horas, para controlo do ritmo usar amiodarona 300 mg
EV 20-60 min seguido de 900 mg durante 24 horas. Alternativas vlidas so flecainida,
ibutilide e dofetilide, devendo-se procurar ajuda especializada.



TPICOS A RETER
As disritmias peri-paragem so situaes que devem ser reconhecidas e tratadas de
forma a evitar a PCR;
H algoritmos prprios que permitem que um operacional SAV, no especialista, trate o
doente, numa emergncia, com segurana e eficcia;
O tratamento de todas as disritmias depende da natureza da disritmia e dos sinais de
gravidade do doente;
As opes teraputicas para as disritmias peri-paragem podem ser elctricas
(cardioverso ou pace) ou farmacolgicas;
As disritmias classificam-se consoante a frequncia cardaca, o tamanho e a
regularidade dos QRS, pela anlise de um ECG de 12 derivaes.

SAV.02.11 14 PCR em Circunstncias Especiais 250/403

CAPTULO 14 PCR EM CIRCUNSTNCIAS ESPECIAIS

OBJECTIVOS

1. Conhecer as situaes especiais de Paragem Cardio-Respiratria (PCR);
2. Conhecer as alteraes s tcnicas de reanimao em situaes especiais de PCR;
3. Conhecer as circunstncias em que as manobras de reanimao devem ser
prolongadas.


INTRODUO

Embora o algoritmo do SAV se aplique a todas as situaes de PCR, algumas atitudes
adicionais podem estar indicadas em paragens causadas por circunstncias especiais (ver
captulo 11).
Tal como j referido, os ritmos inerentes PCR dividem-se em dois grandes grupos:
Os ritmos desfibrilhveis:
Fibrilhao ventricular (FV);
Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp);
Os ritmos no desfibrilhveis:
Assistolia;
Actividade Elctrica sem pulso (AEsp).

A principal diferena na actuao destes dois grupos de paragem cardaca reside na
necessidade de desfibrilhao imediata na presena de FV ou TVsp.

Os procedimentos a seguir so comuns aos dois grupos e obedecem aos mesmos
objectivos e princpios:
Efectuar Suporte Bsico de Vida precoce, de elevada qualidade e ininterrupto;
Permeabilizao da via area de modo a assegurar oxigenao dos rgos nobres;
Ventilao, com adjuvantes da Via Area (VA);
Estabelecer acessos venosos, endovenosos (EV) ou intra-sseos (IO);
Administrar adrenalina;
Identificar e corrigir, se possvel, causas potencialmente reversveis.

As circunstncias especiais em que algumas PCR ocorrem requerem algumas atitudes
teraputicas adicionais (por exemplo, administrao de antdotos nas intoxicaes) ou
alteraes de procedimentos (por exemplo, reforo da segurana do reanimador, ou o
prolongamento das manobras de reanimao), sem nunca comprometer o decorrer da
reanimao.

252/403 14 PCR em Circunstncias Especiais SAV.02.11

1. SITUAES ESPECIAIS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

Hipotermia;
Imerso e Submerso;
Alteraes electrolticas;
Intoxicaes;
Gravidez;
Electrocusso;
Anafilaxia;
Mal asmtico;
Trauma.

Deve evitar-se a PCR com o reconhecimento precoce dos sinais de alerta e correco
rpida dos factores precipitantes. Estas situaes especiais de PCR surgem
frequentemente em indivduos jovens saudveis.

1.1. HIPOTERMIA
Definio:
Temperatura central corporal <35C (no intencional).

Classificao:
Ligeira (35-32C)
Moderada (32-28C)
Grave (< 28C)

Existe um risco agravado pelo lcool, drogas, trauma e abandono. difcil distinguir
hipotermia grave de morte. Dbito cardaco reduzido, pulso irregular e presso arterial no
mensurvel podem ocorrer numa vtima hipotrmica e por isso deveremos ter cuidado na
verificao do bito.
O crebro pode tolerar perodos de PCR dez vezes superior a 18 do que a 37. A
hipotermia parece ter um efeito de proteco cerebral e de outros rgos. Existe uma


grande variedade de causas de midrase pupilar, pelo que esta no deve ser assumida
como sinal de morte (ex. hipoglicmia, drogas ou hipotenso).

difcil distinguir hipotermia primria ou secundria numa vtima hipotrmica em paragem
cardaca em ambiente frio.
A morte no deve ser declarada at que a vtima seja reaquecida ou at ao insucesso de
tentativas para aumentar a temperatura central. Isto pode levar a manobras de reanimao
prolongadas.
No mbito pr-hospitalar, se a vtima estiver completamente congelada ou com leses
bvias, as tentativas de reanimao sero impossveis; caso contrrio, as manobras de
reanimao devero ser iniciadas imediatamente.
Em ambiente intra-hospitalar, o senso clnico determinar o momento de parar as
manobras de reanimao.

1.1.1. REANIMAO
Deve ser realizada segundo os algoritmos de Suporte Bsico e Avanado de Vida,
devendo:
Desobstruir, permeabilizar, e manter a via area e ventilar (na ausncia de
respirao espontnea), com elevadas concentraes de oxignio (que dever ser
aquecido (40-46C) e humidificado).
Observar o traado do monitor e palpar pulso durante um minuto em artria central
e se possvel avaliar com sonda doppler o fluxo circulatrio perifrico. Se a vtima
no tiver pulso iniciar as compresses torcicas de imediato. Se existir dvida sobre
a existncia de pulso efectuar de igual modo a reanimao cardio-pulmonar.
Confirmar a hipotermia com termmetro para baixas temperaturas. O melhor
mtodo de monitorizao contnua de temperatura central com sonda de
temperatura esofgica.

A hipotermia condiciona rigidez torcica, o que dificulta a ventilao e compresses
torcicas. No entanto deve ser usada a mesma relao compresses-insuflaes que
utilizada no doente normotrmico.
O objectivo ser provocar uma elevao visvel do trax na ventilao e depresso de 5 a 6
cm nas compresses torcicas.


Deve ter-se em ateno que o metabolismo dos frmacos se encontra diminudo pelo que
podem ser atingidos nveis txicos. Por esta razo no deve administrar-se adrenalina ou
outras drogas enquanto o doente no atingir no mnimo 30C. A esta temperatura o
intervalo entre as doses de frmacos (ex. adrenalina) deve ser duplicado. A partir dos 35C
devem ser aplicados os protocolos tradicionais.

1.1.2. DISRITMIAS
Com a descida da temperatura a bradicardia d lugar fibrilhao auricular, seguida de
fibrilhao ventricular e finalmente assistolia.
A bradicardia pode ser uma resposta fisiolgica hipotermia e no h indicao para pace
a no ser que a hipotermia persista com compromisso hemodinmico depois do
aquecimento.

As disritmias tendem a reverter com o reaquecimento (excepto FV). No entanto, sempre
que esta seja detectada deve ser administrado um choque. Se a FV/TV persistir aps 3
choques a desfibrilhao deve ser protelada at que a temperatura central atinja os 30C.
Se estiver a ser usado um DAE devem seguir-se as indicaes da mquina em simultneo
com o aquecimento do doente.
A FV pode no responder desfibrilhao se a temperatura for <30C, A estimulao
mecnica (IOT, compresses torcicas) pode desencadear FV, resistente desfibrilhao.
Deve realizar-se sempre pr-oxigenao antes da realizao da laringoscopia.

Para conseguir a desfibrilhao o reaquecimento e o SBV podem ter que ser
mantidos durante horas.

1.1.3. MEDIDAS GERAIS
Remover a vtima do local;
Aquecer o ambiente onde se encontra a vtima;
Retirar roupas frias ou molhadas, em ambiente aquecido (25C);
Cobrir a vtima com cobertores/manta isotrmica;
Colches aquecidos;
Administrar O
2
humidificado;
Administrar soros aquecidos por acessos centrais;
Lavagem gstrica, vesical, peritoneal ou pleural com fluidos aquecidos (40);


Na vtima em paragem cardaca aquecimento do sangue por hemofiltrao veno-
venosa contnua ou circulao extra-corporal;
Monitorizao hemodinmica invasiva (PAC e PVC);
Determinao seriada de gasimetria arterial e electrlitos (pode ocorrer
hipercalimia durante o aquecimento);
Determinao da glicmia e funo tirideia (avaliao precoce aps reanimao).

Durante o reaquecimento os doentes necessitam de grandes volumes de fluidos porque o
espao intravascular expande com a vasodilatao.

1.1.4. PROGNSTICO
A PCR prolongada devido a hipotermia pode levar recuperao total sem qualquer dfice
neurolgico.
factor de mau prognstico a associao entre temperatura central extremamente baixa e
comorbilidades significativas.

1.2. HIPERTERMIA
A hipertermia ocorre quando a termoregulao falha e a temperatura central excede a que
mantida habitualmente pelos mecanismos homeostticos.
A hipertermia pode ser de origem exgena (condies ambientais) ou secundria
produo endgena de calor.
A hipertermia maligna uma patologia rara caracterizada por espasmos musculares e por
uma crise hipermetablica grave resultante, por exemplo, da exposio a determinados
frmacos anestsicos.

Golpe de calor
O golpe de calor corresponde a uma resposta inflamatria sistmica com uma temperatura
central superior a 40.6 C, acompanhada de alteraes da conscincia e vrios graus de
disfuno orgnica. Pode surgir com ou sem relao com o esforo. Quando ocorre em
contexto de esforo mais frequente em jovens sujeitos a exerccio fsico extremo em
ambientes com temperatura alta e/ou humidade elevada. O golpe de calor sem relao
com o esforo mais frequente nos idosos, existindo uma forte componente ambiental
(onda de calor).


1.2.1. CLNICA
Temperatura central > 40.6C;
Pele quente, frequentemente seca;
Cefaleias, lipotmia;
Vmitos, diarreia;
Arritmias, hipotenso;
Convulses;
Insuficincia heptica e renal;
Coagulopatia;
Rabdomilise;
Coma.

1.2.2. TERAPUTICA
Deve arrefecer-se o doente at uma temperatura < 39C. Os mtodos de arrefecimento
podem ser to simples como a ingesto de fluidos frios, a exposio de doente despido a
uma fonte de vento e a colocao de sacos de gelo nas axilas.
Outras tcnicas incluem a lavagem gstrica, peritoneal ou vesical com fluidos frios.
No existe evidncia que os antipirticos sejam eficazes no tratamento do golpe de calor, o
mesmo acontecendo com o dantroleno.
O doente com golpe de calor grave deve ser tratado em ambiente de cuidados intensivos.

1.2.3. REANIMAO
No existem alteraes nos algoritmos de SBV e SAV para estes doentes. Contudo,
medida que as manobras de reanimao decorrem deve-se arrefecer o doente. No
existem regras especiais para a desfibrilhao.

1.2.4. PROGNSTICO
O risco de leso neurolgica grave aumenta por cada grau de temperatura corporal >37C.
A mortalidade por golpe de calor atinge 10 a 50%.


1.3. AFOGAMENTOS
So processos que culminam numa disfuno respiratria resultante de submerso em
meio lquido:
Imerso:
Nas situaes de imerso as vtimas ficam com a via area acima do nvel
do lquido em causa, no existindo asfixia. Assim, as complicaes surgem
devido hipotermia e instabilidade cardiovascular.
Submerso
Nas situaes de submerso as vtimas ficam com a via area debaixo de
gua ou outro fluido. Neste caso as complicaes so devidas a asfixia e
hipxia.

Afogamento: morte por submerso nas primeiras 24 horas.
Morte relacionada com afogamento: morte por submerso >24 horas.

O principal factor de prognstico no ps-afogamento a durao da hipxia, pelo que as
prioridades no tratamento da vtima devem ser o restauro imediato da oxigenao,
ventilao e perfuso.
Devem iniciar-se manobras de reanimao rapidamente (excepto quando h leses bvias
que conduziram morte, putrefaco ou rigidez) e a durao dever ser superior. H casos
descritos em que houve recuperao neurolgica completa aps submerso prolongada.
Por vezes a submerso est associada a epilepsia, consumo de drogas ou lcool.
O denominador comum ao afogamento em gua salgada ou gua doce a hipxia, no
existindo diferenas significativas entre ambas as situaes.

1.3.1. SUPORTE BSICO DE VIDA
Antes de iniciar o socorro a uma vtima de afogamento devem ser avaliadas as condies
de segurana, como em qualquer outra situao. A vtima deve ser retirada da gua da
forma mais rpida possvel, com a imobilizao da coluna que as condies permitirem,
no devendo esta atrasar o resgate.
Todas as vtimas devem ser resgatadas em posio horizontal para minimizar os riscos de
hipotenso ps-imerso e de colapso cardiovascular.
O tratamento mais importante dos afogamentos a resoluo da hipoxmia.


Se, ao abordar a vtima, esta j se encontrar fora de gua e no respirar normalmente,
deve iniciar a reanimao com 5 insuflaes iniciais, antes das compresses torcicas.
Se a vtima se encontrar ainda dentro de gua e no existir ventilao espontnea aps
permeabilizao da via area deve efectuar-se ventilao durante 1 minuto. Se no
retomar movimentos ventilatrios espontneos, se possvel, manter a ventilao enquanto
se procede ao resgate. Logo que a vtima for removida da gua deve ser reavaliada a
existncia de ventilao. Caso no respire devem iniciar-se de imediato compresses
torcicas.

1.3.2. SUPORTE AVANADO DE VIDA
Via area e ventilao
A administrao de oxignio a alto dbito fundamental nos doentes com ventilao
espontnea que sofreram um afogamento.
Nas situaes de PCR ou de vtimas com depresso do estado de conscincia ou ainda
nos casos em que, apesar de existir ventilao espontnea, as medidas iniciais no
melhoraram a oxigenao, deve considerar-se a entubao endotraqueal. Para alm de
pr-oxigenao adequada esta deve ser feita com induo de sequncia rpida e presso
na cartilagem cricide visando reduzir o risco de aspirao.

Desfibrilhao
Nas situaes de PCR com hipotermia grave (temp. central < 30 C) a desfibrilhao pode
no ser eficaz. Assim, se aps trs choques no existir resposta no devem ser
administrados mais choques at temperatura central > 30 C.

Hipotermia
A hipotermia pode ser primria ou secundria ao acidente de submerso. Assim, se a
vtima ficar submersa em liquido com temperatura < 5 C a hipotermia instalar-sede
imediato conferindo alguma proteco contra a hipxia.
No entanto a hipotermia pode ser tambm secundria submerso devido perda de calor
atravs da evaporao que se verifica durante as manobras de reanimao e nestes caso
no confere qualquer proteco.
As vtimas de submerso devem ser aquecidas at que a temperatura central atinja os 32 -
34 C devendo evitar-se que ultrapasse os 37 C.


Suspenso das manobras de Reanimao
A reanimao destas vtimas deve ser prolongada a menos que exista evidncia clara de
inutilidade (ex. existncia concomitante de leses traumticas graves, rigor mortis,
putrefaco, etc.).

1.3.3. PROGNSTICO
melhor quando existe respirao espontnea e circulao chegada ao hospital.
Doentes em que no houve PCR e aps 6 horas de observao podero ter alta se se
verificarem as seguintes condies:
Clinicamente bem;
Apirexia;
Ausncia de sintomatologia respiratria;
PaO
2
normal sem oxigenoterapia;
Radiografia de trax normal;
Ausncia de outra sintomatologia acompanhante.

Reanimao - Resumo
A abordagem igual para gua doce ou salgada;
O salvamento deve ser efectuado em segurana,
A vtima deve ser retirada da gua sempre com proteco cervical excepto quando
estritamente necessrio;
O SBV deve ser iniciado assim que possvel;
Abordar a via area com proteco cervical;
A colocao da vtima de cabea para baixo no ajuda na drenagem das vias
areas e pode promover a regurgitao;
Em cerca de 10% dos casos no h aspirao de fluidos, devido a laringospasmo;
IOT precoce e ventilar com O
2
a 100%;
Considerar ventilao com CPAP/PEEP, dado o risco de edema pulmonar;
Palpao de pulso prolongada (hipotermia);
Compresses condicionadas pela rigidez torcica;
Avaliar temperatura central;
Monitorizar e tratar disritmias segundo protocolos standard;
Fluidoterapia precoce (ausncia de presso hidrosttica);


Colocar sonda naso-gstrica;
Reanimao prolongada: 45 minutos;
Meios auxiliares de diagnstico:
Radiografia do trax;
Electrocardiograma de 12 derivaes;
Determinao de glicmia e electrlitos;
Gasimetria arterial.

1.4. ALTERAES ELECTROLTICAS
Algumas alteraes electrolticas podem causar arritmias cardacas e PCR. Arritmias
graves esto geralmente associadas a alteraes sricas do potssio, particularmente a
hipercalimia e com menor frequncia a alteraes do clcio e magnsio sricos. Em
alguns casos de alteraes electrolticas necessrio iniciar a teraputica antes de
possuirmos os resultados laboratoriais.
Os valores dos electrlitos para deciso tm sido escolhidos como um guia para a deciso
clnica. Os valores precisos que levam deciso de tratar dependero da condio clnica
do doente e da taxa de mudana dos valores dos electrlitos.
H pouca evidncia da necessidade de tratamento das alteraes dos electrlitos durante
a PCR. A orientao para o tratamento destas situaes baseada nas estratgias
utilizadas em doentes que no se encontram em PCR.

Preveno das alteraes electrolticas:
Tratar as anomalias electrolticas graves antes que a PCR ocorra;
Depois do tratamento inicial, eliminar qualquer factor precipitante (ex. frmacos) e
monitorizar os valores dos electrlitos para prevenir a recorrncia da anomalia;
Monitorizar a funo renal em doentes com alto risco de anomalias electrolticas
graves;
Em doentes hemodialisados, rever regularmente a prescrio dialtica para evitar
mudanas durante o tratamento.

ALTERAES DO POTSSIO


Homeostase do potssio
A concentrao do potssio extracelular est compreendida entre 3,5 e 5,0 mmol.
Normalmente existe um grande gradiente de concentrao entre os fluidos dos
compartimentos intra e extracelular. Este gradiente entre as membranas celulares contribui
para a excitabilidade das clulas de nervos e msculos incluindo o miocrdio. A avaliao
do potssio srico dever ter em considerao as alteraes no pH. Quando o pH srico
diminui o potssio srico aumenta porque se desloca da clula para o espao vascular.
Quando o pH srico aumenta o potssio diminui porque o potssio se desloca para dentro
da clula. Habitualmente antecipa-se os efeitos das mudanas de pH nos nveis de
potssio srico durante o tratamento da hiper ou hipocalimia.

1.4.1. HIPERCALIMIA
a alterao electroltica mais vezes associada PCR. habitualmente causada pelo
aumento da libertao celular de potssio ou diminuio da sua excreo renal.

Definio:
No h definio universal, embora se tenha definido hipercalimia como uma
concentrao srica de potssio superior a 5,5 mmol/l; na prtica hipercalimia uma
continuidade. medida que a concentrao de potssio sobe acima deste valor, o risco de
eventos adversos aumenta condicionando a necessidade de tratamento urgente.
Hipercalimia severa tem sido definida como uma concentrao srica de potssio superior
a 6,5 mmol/l.

Causas:
H variadas potenciais causas de hipercalimia, incluindo insuficincia renal, drogas
(inibidores do enzima de converso da angiotensina IECA, Bloqueadores dos receptores
da Angiotensina II ARA II, diurticos poupadores de potssio, anti-inflamatrios no
esterides AINE, beta bloqueantes, trimetoprim), destruio muscular (rabdomilise, lise
tumoral, hemlise) acidose metablica, doenas endcrinas (Doena de Addison), paralisia
peridica hipercalimica, ou dieta, que pode ser a nica causa em doentes com
insuficincia renal estabelecida. Eritrcitos anormais e trombocitose podem causar falsas
elevaes da concentrao de potssio. O risco de hipercalimia ainda maior quando
existe uma combinao de factores, tais como o concomitante uso de IECA, AINE e
diurticos poupadores de potssio.


Reconhecimento da hipercalimia
importante excluir hipercalimia em doentes com arritmia ou PCR. Os doentes podem
apresentar fadiga progressiva e paralisia flcida ou profunda/grave hiporreflexia dos
tendes. A primeira indicao de hipercalimia pode tambm ser a presena de alteraes
electrocardiogrficas dependentes tanto do nvel absoluto do potssio srico como da
taxa/velocidade do seu aumento. Muitos doentes apresentam alteraes
electrocardiogrficas com uma concentrao de potssio srico superior a 6,7 mmol.
As manifestaes electrocardiogrficas de hipercalimia so habitualmente progressivas e
incluem:
BAV 1 grau aumento do intervalo PR > 0,2 s;
Ondas P achatadas ou ausentes;
Ondas T altas, espiculadas e mais largas que as ondas R, em mais que uma
derivao;
Depresso do segmento ST;
Fuso de Ondas S e T;
QRS alargado > 0,12 s;
Taquicardia Ventricular;
Bradicardia;
PCR: AEsp, FV, assistolia.

Tratamento da hipercalimia:
Os cinco passos para tratar uma hipercalimia so:
Proteco cardaca antagonizando os efeitos da hipercalimia;
Deslocao do potssio para dentro das clulas;
Remoo do excesso de potssio do organismo;
Monitorizao do potssio srico evitando o reaparecimento da hipercalimia;
Preveno da recorrncia da hipercalimia.

Quando h elevada suspeita de hipercalimia, isto , na presena de alteraes
electrocardiogrficas, deve-se iniciar o tratamento mesmo antes de obter os resultados
laboratoriais.


No doente que no est em PCR, deve colocar-se rapidamente um acesso EV; se
hipovolmico fornecer fluidos para promover a excreo urinria de potssio. Os valores
para classificao so um guia aproximado. Para uma elevao mdia (5,5 a 6 mmol/l), a
remoo do excesso de potssio implica:
Resinas permutadoras de ies, isto , clcio resonium 15 a 30 g ou sulfonato de
polistireo de sdio 15 a 30 g em 50 a 100 ml de sorbitol a 20 %, administrado por
via oral ou por enema de reteno (incio de aco em 1-3 horas, efeito mximo s
6 horas);
Diurticos expoliadores de potssio, isto , furosemida 1 mg/kg, EV lentamente (at
incio da diurese);
Dilise; a hemodilise mais eficiente que a dilise peritoneal na remoo de
potssio (na dilise possvel uma remoo imediata de 25 a 30 mmol de potssio
por hora).

Para uma elevao moderada (6 a 6,5 mmol/l), sem alteraes electrocardiogrficas a
remoo do excesso de potssio para o interior das clulas implica:
Dextrose/insulina: 10 Unidades de Insulina de aco rpida e 50 g de glicose EV
durante 15 a 30 minutos (incio de aco em 15-30 minutos, efeito mximo aos 30-
60 minutos, com controlo da glicmia). Usar tambm as estratgias de deslocao
anteriormente referidas.

Para uma elevao severa (> 6,5 mmol/l), sem alterao electrocardiogrfica a remoo do
excesso de potssio para o interior das clulas implica:
Nebulizao de 5 mg salbutamol,. Vrias administraes podem ser requeridas
(incio aos 15- 30 minutos);
Bicarbonato de sdio, 50 mmol EV durante 5 minutos na presena de acidose
metablica (inicio aos 15-30 minutos). O bicarbonato isolado menos eficiente que
a glicose e a insulina ou a nebulizao de salbutamol; prefervel o uso conjunto
destes medicamentos;
Usar vrios agentes de remoo adicionalmente s estratgias de deslocao
anteriores.

Para uma elevao severa (> 6,5 mmol/l), com sinais electrocardiogrficos de toxicidade,
protege-se o corao com:


Cloreto de clcio (10 ml de cloreto de clcio a 10% ev lento em 2-5 minutos) de
modo a antagonizar os efeitos txicos da hipercalimia na membrana celular
miocrdica. Tem efeito protector do corao reduzindo o risco de FV sem diminuir o
potssio srico (inicio em 1-3 minutos). Usar adicionalmente s estratgias de
deslocao de potssio.

Se o doente est em PCR, no h modificaes do SBV na presena de anomalias
electrolticas. Para o SAV, segue-se o algoritmo universal.

Em geral, o tratamento depende do grau de hipercalimia, da velocidade de aumento do
Potssio srico e da condio clnica do doente. Na PCR, protege-se o corao em
primeiro lugar e depois utilizam-se as estratgias de deslocao e remoo do potssio:
Cloreto de clcio - 10 ml de cloreto de clcio a 10% ev por injeco rpida
antagoniza os efeitos txicos da hipercalimia na membrana celular miocrdica;
Bicarbonato de sdio, 50 mmol ev por injeco rpida na presena de acidose
severa ou insuficincia renal;
Hemodilise: considerar na paragem cardaca induzida pela hipercalimia que
resistente ao tratamento mdico.

Indicaes para a dilise:
A hemodilise o mtodo mais eficaz para a remoo de potssio do organismo. O
principal mecanismo de aco a difuso dos ies potssio num gradiente inico
transmembranoso. O declnio tpico da calimia de 1 mmol/L na primeira hora, seguida
de 1 mmol/L nas duas horas seguinte. Considerar a hemodilise precoce na hipercalimia
associada a insuficincia renal estabelecida, insuficincia renal aguda oligrica (menos de
400 ml de urina por dia) ou quando existe acentuada perda de tecido. A dilise tambm
indicada quando a hipercalimia resistente ao tratamento mdico. Aps o tratamento
inicial d-se, frequentemente, um aumento da calimia. Nos doentes instveis a
hemofiltrao contnua parece comprometer menos o dbito cardaco do que a hemodilise
intermitente.

1.4.2. HIPOCALIMIA
A hipocalimia frequente nos doentes hospitalizados. Esta aumenta a frequncia de
arritmias particularmente nos doentes com doena cardaca prvia e nos doentes tratados
com digoxina.


Definio:
A hipocalimia define-se como um potssio srico inferior a 3,5 mmol/L. A hipocalimia
severa com um potssio srico inferior a 2,5 mmol/L e pode estar associada a sintomas.

Causas:
Diarreia, drogas (diurticos, laxantes, esterides), perdas renais (doena tubular renal,
diabetes inspida, dilise), doenas endcrinas (sndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo), alcalose metablica, depleo de magnsio. As estratgias
teraputicas utilizadas para a hipercalimia tambm podem causar hipocalimia.

Reconhecimento da Hipocalimia:
Excluir a hipocalimia em doentes com arritmia ou paragem cardaca. Nos doentes
dialisados, a hipocalimia ocorre habitualmente no final da sesso de hemodilise ou
durante o tratamento com dilise peritoneal ambulatria continua.

medida que a concentrao de potssio srico diminui, os nervos e msculos so
afectados ocorrendo fadiga, fraqueza, cibras e obstipao. Nos casos severos
(hipocalimia <2,5 mmol/l), pode ocorrer rabdomilise, paralisia ascendente e dificuldade
respiratria.

Achados electrocardiogrficos da hipocalimia:
Ondas U;
Achatamento da onda T;
Alteraes do segmento ST;
Arritmias, especialmente se o doente est a tomar digoxina;
PCR: AESP, FV, Assistolia.

Tratamento:
O tratamento depende da severidade da hipocalimia, da presena de sintomas e de
alteraes electrocardiogrficas. A reposio gradual do potssio prefervel, mas em
emergncia necessrio o seu uso intravenoso. A dose mxima recomendada de 20
mmol/h, mas infuses mais rpidas, isto , 2 mmol/min durante 10 minutos, seguidos de 10
mmol durante 5-10 minutos, esto indicadas para arritmias instveis com paragem
cardaca eminente. Monitorizao electrocardiogrfica contnua essencial durante a


infuso, e a dose pode ser reequacionada depois de repetido o doseamento do potssio
srico.
Muitos doentes com dfice de potssio tm tambm dfice de magnsio. O magnsio
importante para a absoro do potssio e para a manuteno dos nveis intracelulares de
potssio, particularmente no miocrdio. A repleo das reservas de magnsio facilita a
mais rpida correco da hipocalimia e est recomendado nos casos graves de
hipocalimia.

1.5. INTOXICAES
As intoxicaes so causa frequente de morte e coma abaixo dos 40 anos de idade. Uma
causa frequente de admisso hospitalar so as tentativas de suicdio com frmacos ou
drogas. Nas crianas so muito frequentes as intoxicaes acidentais.
Os reanimadores devem evitar a exposio ao txico, devendo assegurar as condies de
segurana e o uso obrigatrio de dispositivos de proteco pessoal: mscara, culos,
luvas, bata impermevel, botas.

1.5.1. REANIMAO
Deve prevenir-se a PCR tendo em conta o tratamento de suporte baseado no ABC(DE).
Uma causa frequente de morte o compromisso respiratrio por obstruo da via area
e/ou paragem respiratria secundria depresso de estado de conscincia.
Deve permeabilizar e desobstruir a via area, verificar a ventilao e presena de pulso.

Nota: No realizar ventilao boca-a-boca, na intoxicao por corrosivos,
organofosforados, cianeto e sulfureto de hidrognio. Deve ventilar-se com mscara de
bolso ou com insuflador manual com altas concentraes de oxignio, excepto na
intoxicao por Paraquato, em que o oxignio condiciona agravamento das leses a nvel
pulmonar.

Nos doentes inconscientes, antes da lavagem gstrica, deve proceder-se sempre
entubao endotraqueal precoce, preferencialmente com induo sequencial rpida,
devido a risco aumentado de regurgitao.
No caso de intoxicao por gases de combusto, antecipar edema da via area.
Se ocorrer PCR deve ser iniciado o SBV e o SAV standard.


A AEsp frequente em casos de ingesto de frmacos com efeito inotrpico negativo mas
tem um melhor prognstico do que por causa cardaca primria.

A cardioverso elctrica est indicada nas taquiarritmias com instabilidade hemodinmica,
excepto na Torsade de Pointes.

Ser importante identificar o txico, fazer o exame da vtima e quando necessrio pedir
ajuda diferenciada contactando o CIAV.

1.5.2. MEDIDAS TERAPUTICAS ESPECFICAS
Estas medidas consistem em diminuir a absoro do produto ingerido, aumentar a sua
eliminao e administrar, quando houver, antdotos especficos, sendo no menos
importante o tratamento de suporte com a correco da hipxia, do equilbrio cido-base
e dos desequilbrios electrolticos.

A lavagem gstrica e o carvo activado tero maior utilidade na primeira hora aps a
ingesto do txico, havendo no entanto, algumas situaes em que se justifica a sua
administrao vrias horas aps essa ingesto.
No aumento da eliminao do produto podemos usar tcnicas dialticas (hemofiltrao e
hemodilise).
Os antdotos especficos disponveis encontram-se discriminados na tabela seguinte:

Antdotos
Naloxona
Atropina
Glucagon
Edetato dicobltico
Bicarbonato de sdio
N- acetilcistena
Anticorpos Fab
Flumazenil
Opiides
Organofosforados
Beta- bloqueantes
Cianeto
Antidepressivos tricclicos
Paracetamol
Digoxina
Benzodiazepinas


1.5.3. ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
Convulses e arritmias so os principais efeitos secundrios da intoxicao por
antidepressivos tricclicos. Da a importncia da monitorizao cardaca com vigilncia do
alargamento de QRS.
Podem prevenir-se as arritmias com a administrao de bicarbonato de sdio nos
doentes com algum risco, j que parece ter alguma proteco do miocrdio.

1.5.4. OPICEOS
Desta intoxicao resulta a miose pupilar, depresso respiratria e coma.
A naloxona foi o primeiro antagonista opiide puro com afinidade para os trs receptores
opiides. Bloqueia as aces peptdeas opiides endgenas, bem como as dos frmacos
semelhantes morfina. A naloxona utilizada principalmente no tratamento da depresso
respiratria causada por sobredosagem de opiides.
Em geral, administrada por via intravenosa (0,4 a 0,8 mg), sendo os efeitos produzidos
imediatamente, e tambm por via intramuscular e subcutnea. Sofre rpida metabolizao
heptica, possuindo uma semi-vida de 45-70 min, consideravelmente mais curta que a da
maioria dos frmacos opiides.

1.5.5. COCANA
A estimulao simptica pode levar taquicardia, isqumia do miocrdio e hipertenso
grave. Nesta intoxicao deve fazer-se teraputica sintomtica, nomeadamente
benzodiazepinas, nitratos e bloqueadores o e | : labetalol.

1.5.6. DISRITMIAS INDUZIDAS POR FRMACOS
Bradicardia
Habitualmente tem boa resposta atropina ou quando indicado pacemaker externo
provisrio. Na bradicardia induzida por bloqueadores | pode ser usado o glucagon.

Torsade de Pointes
Vrios frmacos podem causar esta alterao electrocardiogrfica. Como teraputica deve
ser administrado magnsio, corrigir os desequilbrios electrolticos e quando necessrio,
colocao de pacemaker.


1.6. GRAVIDEZ
No se deve esquecer que existem duas vtimas para reanimar, mas do sucesso duma
depender a vida da outra: o prognstico do feto depende dos cuidados prestados me.

Existem vrias causas de PCR na grvida:
Doenas cardacas pr-existentes;
Hemorragia;
Tromboembolia pulmonar;
Embolia de lquido amnitico;
Eclmpsia;
Aco txica de frmacos;
Suicdio.

1.6.1. MANOBRAS CHAVE NA PREVENO DA PCR
Deve ser utilizada a abordagem ABC(DE). Muitos dos problemas cardiovasculares
associados gravidez so devidos compresso da veia cava inferior; por esta razo
devemos realizar as seguintes manobras:
Elevar a anca direita e deslocar manualmente o tero para a esquerda;
Administrar oxignio a 100%;
Fluidoterapia abundante;
Solicitar o apoio da Obstetrcia.

1.6.2. MODIFICAES NO SBV
Aps as 20 semanas de gravidez o peso do tero ao pressionar a veia cava inferior e a
aorta diminui o retorno venoso e o dbito cardaco, provocando hipotenso que na grvida
crtica, ou em choque, pode precipitar a paragem cardaca.
Durante a paragem cardaca este compromisso no retorno venoso e no dbito cardaco
provocado pelo tero podem limitar a eficcia das manobras de SBV. Por esta razo, na
grvida em PCR, devemos elevar a anca direita aproximadamente 15-30 graus, em
conjunto com a deslocao manual do tero para a esquerda.

Na desfibrilhao devem ser utilizadas as energias habituais, no estando provado
qualquer efeito deletrio para o feto. Devido lateralizao da posio da grvida e ao


aumento do volume mamrio deve preferir-se a utilizao de elctrodos multifunes em
detrimento das habituais ps.

1.6.3. MODIFICAES NO SAV
Existe um grande risco de aspirao do contedo gstrico devido incompetncia do
esfncter esofgico inferior (relaxamento hormonal da musculatura lisa) e ao aumento da
presso intra-abdominal. A entubao oro-traqueal precoce com presso na cartilagem
cricide diminui este risco. No entanto, caso prejudique a ventilao, no deve ser
executada.
O edema fisiolgico da via area na grvida faz com que seja necessrio utilizar um tubo
endotraqueal com 0,5 1 mm de dimetro interno menor que numa mulher no grvida de
tamanho semelhante. recomendada a utilizao de um laringoscpio de cabo curto
devido ao aumento do volume mamrio.

Causas reversveis
Devem ser identificadas as causas reversveis de paragem cardaca. A pesquisa dos 4 Ts
e 4 Hs ajudam a identificar todas as causas frequentes de PCR na gravidez.

Hemorragia
Existem vrias causas que podem provocar hemorragia massiva numa grvida,
nomeadamente a placenta prvia e a rotura uterina. Para alm do reconhecimento rpido
desta situao e de uma fluidoterapia eficaz todo o restante tratamento hospitalar sendo
fundamental efectuar um transporte atempado e sem demoras.

Devemos ter em conta a possibilidade de uma cesariana emergente aps 4 minutos de
manobras de reanimao sem sucesso se o feto for vivel o que ocorre habitualmente a
partir das 24 semanas de gravidez.
Objectivo: Salvar o feto e melhorar a sobrevivncia da me.

1.7. ELECTROCUSSO
Diagnstico:
Pesquisar queimaduras nos pontos de entrada e sada da corrente. Toda vtima
inconsciente com queimaduras deve ser tratado como vtima de electrocusso.


O reanimador dever garantir as condies de segurana antes de se aproximar da vtima
(desligar fontes de electricidade).
Pode haver arcos voltaicos ou conduo pelo solo da electricidade de alta voltagem.

Reanimao:
Reanimao segundo protocolos standard;
Pode haver obstruo da via area por edema dos tecidos moles pelo que
necessria EOT precoce;
Se houver queimaduras da face e pescoo a abordagem da via area poder ser
difcil;
Imobilizao da vtima por suspeita de leses cranianas ou da coluna;
Pode ocorrer paralisia muscular com durao de vrias horas obrigando a suporte
ventilatrio
Ritmos de PCR:
FV (alta voltagem de corrente AC);
Assistolia (corrente DC);
Remoo de vesturio queimado;
Fluidoterapia abundante, dado o risco de mioglobinria e hipercalimia;
Em queimaduras graves pode ser necessria interveno cirrgica.

Dever haver vigilncia e monitorizao em ambiente hospitalar de doentes aps
electrocusso, com patologia respiratria ou cardaca ou os que tiveram perda de
conscincia, alteraes electrocardiogrficas, leso de tecidos moles e queimaduras, ou
PCR.

A electrocusso pode provocar danos graves dos tecidos moles profundos com danos
mnimos superficiais. Devemos procurar sempre sinais do sndrome compartimental que
determine a necessidade de realizar uma fasciotomia.

A reanimao deve ser sempre tentada ainda que o tempo decorrido entre o incio da
paragem e as manobras de reanimao seja prolongado. A midrase ou pupilas no
reactivas nunca devem ser utilizados como sinais de prognstico.


1.8. ANAFILAXIA
Definio:
Reaco alrgica grave, generalizada que afecta vrios sistemas: sistema respiratrio,
aparelho cardiovascular, aparelho gastrointestinal e pele.
Diagnstico a considerar se um doente se expe a um alergeno e de seguida (ou em
poucos minutos) se instalam alteraes da via area e/ou respirao e/ou circulao,
geralmente com alteraes cutneo-mucosas associadas.

1.8.1. APRESENTAO CLNICA
Nos casos graves podemos observar edema da laringe, broncospasmo, hipotenso e
colapso cardiovascular.

Outros sintomas: Urticria, dor abdominal, vmitos, diarreia, conjuntivite, rinite, sensao
de morte eminente. O doente pode apresentar-se plido ou ruborizado. Os sintomas
podem aparecer rapidamente, lentamente ou mais raramente de forma bifsica.

Causas de morte: asma aguda ou edema larngeo com poucas manifestaes sistmicas.

1.8.2. TERAPUTICA
Adrenalina:
agonista o: reverte vasodilatao com reduo do edema
agonista |: efeito broncodilatador; aumento do inotropismo cardaco, supresso da
libertao de histamina e leucotrienos

a droga mais importante no tratamento dos casos graves.
So raros os efeitos secundrios com administrao IM.
mais eficaz quando dada precocemente, dada por via IM muito segura. Em reaces
tardias ou em doentes a fazer bloqueadores |, a adrenalina pode no reverter as
manifestaes de anafilaxia. A via IM mais eficaz que a SC porque em caso de choque a
sua absoro mais rpida.

Doses:
> 12 anos e adultos: 500 microgramas IM.


> 6 -12 anos: 300 microgramas IM.
> 6 meses - 6 anos: 150 microgramas IM.
< 6 meses: 150 microgramas IM.

Anti-histamnicos:
Administrar bloqueadores H1;
Considerar administrao de bloqueadores H2 (Ranitidina) com o objectivo de
potenciar o efeito dos bloqueadores H1.

Corticosterides:
So utilizados para diminuir a incidncia de reaces tardias graves ou reaces bifsicas,
no tm influncia na fase aguda da doena, pelo que tm menor prioridade que a
adrenalina e os anti-histamnicos.

1.8.3. REANIMAO
Colocar a vtima em decbito;
Remoo do alergeno suspeito;
Se hipotenso: ponderar a elevao dos membros inferiores;
Oxigenoterapia de alto dbito;
Se PCR aplicar algoritmos de SBV e SAV;
Adrenalina via I.M. se choque, edema da via respiratria ou dificuldade respiratria
grave. Cianose, estridor inspiratrio, sibilos, taquicardia, preenchimento capilar
diminudo, indicam a existncia de reaco grave. Administrar 0,5 ml a 1:1000 (0,5
mg), repetir a cada 5 minutos, se no houver melhoria;
Doentes em choque grave: adrenalina E.V. 1:10.000 (dose perigosa);
Pode ocorrer obstruo da via area devido a edema dos tecidos moles pelo que
necessria EOT precoce;
Anti-histamnicos;
Bloqueador H2 (Ranitidina);
Corticoterapia;
Fluidoterapia;
Agonista |2: Salbutamol, se broncoconstrio;


Glucagon: em doentes que no respondem adrenalina ou em tratamento com |-
bloqueadores, administrar 1-2 mg cada 5 min IM ou EV.

Possibilidade de recorrncia precoce nos doentes com reaces moderadas:
Reaces graves de inicio lento devido a anafilaxia idioptica;
Reaces em asmticos com componente de broncospasmo grave;
Reaces com a possibilidade de absoro continuada do alergeno;
Histria de reaco bifsica.

1.9. ASMA
A crise de asma grave uma situao geralmente reversvel sendo a morte muitas vezes
evitvel.
So factores que contribuem negativamente para isso:
Atraso na procura de cuidados mdicos e na prestao de cuidados adequados;
Falta de hospitalizao no momento mais indicado.

1.9.1. CAUSAS DE PARAGEM CARDACA EM CRISE ASMTICA GRAVE:
Broncospasmo grave ou obstruo das vias areas por rolhes de muco que levam
hipoxia;
Arritmias provocadas fundamentalmente por hipxia. Tambm provocadas por
frmacos (aminofilina ou agonistas |) ou alteraes electrolticas;
Pneumotrax hipertensivo.

1.9.2. SINAIS E SINTOMAS DE CRISE ASMTICA GRAVE:
Cianose;
Silncio na auscultao;
Trabalho respiratrio ineficaz;
Bradicardia;
Confuso mental;
Coma.

Hipxia, acidose e PaCO
2
normal ou elevada podem surgir na gasimetria arterial.


O doente com asma grave exige tratamento mdico agressivo, com base na metodologia
ABCDE, para evitar que a situao se deteriore. Os doentes cuja SaO
2
< 92% ou em que
a asma se apresenta com risco de vida esto em risco acrescido de desenvolver
hipercapnia, pelo que devem ser monitorizados por gasometria.

1.9.3. TERAPUTICA IMEDIATA
Oxigenoterapia em altas concentraes/controlado com o objectivo de obter uma
SpO
2
94-98%.;
Agonistas |2 inalados (teraputica de primeira escolha);
Salbutamol (5 mg) nebulizado com O
2
em 5 ml de soro fisiolgico ou 4 a 6
puffs em cmara expansora. Repetir cada 15-20 minutos se necessrio;
Corticoterapia (nos primeiros 30 minutos);
Prednisolona 30 a 60 mg oral, ou
Hidrocortisona 200 mg ev.
Brometo de Ipratrpio 0,5 mg/hora em nebulizao. Pode produzir broncodilatao
adicional em asma severa ou em doentes que no respondem aos agonistas |2.

Se a teraputica for ineficaz, administrar:
Adrenalina 0,3 mg S.C. Podem ser administradas at 3 doses cada 20 minutos;
Outras teraputicas:
Aminofilina em perfuso 5 mg/kg em 20-30 minutos (utilizao discutvel);
Salbutamol 250 mcg EV lento (em doentes que no respondem ao
salbutamol
em nebulizao);
Sulfato de magnsio 2 g EV lento (no h evidncia suficiente);
Fluidoterapia EV se hipovolmia ou desidratao.

Pedir precocemente radiografia do trax para identificao de pneumonias, derrame pleural
ou pneumotrax, que so complicaes potencialmente tratveis.
Quando todas estas medidas teraputicas no resultam e verificamos deteriorao do
estado clnico do doente, temos que avanar para a ventilao mecnica, havendo grande
parte das vezes necessidade de sedao do doente. Ponderar a possibilidade de
ventilao no invasiva antes da ventilao mecnica.


1.9.4. REANIMAO
Seguir os algoritmos de SBV e SAV;
Considerar IOT precoce;
Excluir a presena de pneumotrax (frequentemente bilateral);
As compresses torcicas encontram-se dificultadas pela hiperinsuflao torcica;
O desequilbrio cido-base dificulta o tratamento de disritmias;
Possibilidade de compresso cardaca interna, segundo alguns autores;
Considerar o aumento da energia do choque da desfibrilhao se as tentativas de
desfibrilhao iniciais falharem.

1.10. TRAUMA
A paragem cardaca secundria a traumatismos tem uma mortalidade muito elevada. Nas
vtimas que sobrevivem, a disfuno neurolgica muito alta, estando ausente em apenas
1,6% dos que sofreram uma PCR secundria a trauma.

Commotio cordis
O commotio cordis uma situao que pode resultar em PCR devida a um impacto
violento na parede torcica, por cima do corao. Este impacto ocorre durante a fase
vulnervel do ciclo cardaco podendo provocar arritmias graves tais como a FV.
O commotio cordis ocorre mais frequentemente durante as prticas desportivas e nos
adolescentes.
A sobrevida mdia do commotio cordis de 15%, mas se a reanimao correcta se iniciar
nos primeiros 3min, chega aos 25%.

A sobrevida e funo neurolgica aps PCR secundria a traumatismo variam em funo
do tipo de traumatismo:
Traumatismo fechado:
3,1% das vtimas sobrevivem, mas apenas 1% tm alta com boa funo
neurolgica;
Traumatismo aberto:
3,3% das vtimas sobrevivem, tendo alta com boa funo neurolgica 1,9%.


1.10.1. CAUSAS DE PARAGEM CARDACA NA VTIMA DE TRAUMA:
Hipovolmia devido a hemorragia grave;
Leso de rgos vitais;
Pneumotrax hipertensivo;
Tamponamento cardaco;
Traumatismo craniano grave.

1.10.2. REANIMAO:
Manobras de SBV e SAV;
Permeabilizar a via area (controlo da coluna cervical);
Ventilar e oxigenar;
Reposio da volmia;
Identificar leses potencialmente letais;
Transferncia rpida para hospital.

1.10.3. TRATAMENTO
A sobrevivncia de PCR traumtica correlaciona-se com o tempo de reanimao pr-
hospitalar.
No local, estabelecer apenas as intervenes essenciais e se a vtima tem sinais de vida,
transferi-la rapidamente para o hospital mais prximo.
Em doentes com indicao, considerar a possibilidade de toracotomia no local.
No atrasar a transferncia por causa de intervenes de eficcia no provada como a
imobilizao da coluna.

Tratar as situaes reversveis:
Hipoxmia: oxigenao e ventilao;
Hemorragias acessveis: compresso digital, torniquetes;
Hemorragias no compressveis: enfaixamento, fluidos ev;
Pneumotrax hipertensivo: drenagem torcica;
Tamponamento cardaco: toracotomia imediata.


Na PCR por hipovolmia as compresses torcicas podem no ser eficazes, mas a
maioria dos sobreviventes no tem hipovolmia e neste subgrupo de doentes a reanimao
pelo algoritmo de SAV pode salvar vidas. A reanimao no deve atrasar o tratamento das
causas potencialmente reversveis.

Perante uma vtima de trauma que apresenta uma diminuio do fluxo de ar inspiratrio e
uma hiperressonncia percusso, devemos suspeitar de pneumotrax hipertensivo e
para tal devemos fazer imediatamente uma toracocentese com agulha no 2 espao
intercostal, na linha mdio-clavicular.

Vtimas de trauma torcico penetrante e AEsp podem beneficiar de toracotomia durante a
reanimao, j que permite massagem cardaca interna, drenagem de tamponamento
cardaco e controlo directo de hemorragias.

Toracotomia na Reanimao (Massagem Cardaca Interna):
Parece no haver vantagens da massagem cardaca interna em relao s compresses
torcicas externas.

Indicaes apenas por pessoal treinado:
AEsp aps trauma torcico penetrante;
Vtimas com hiperinsuflao ou fixao torcica;
Aps esternotomia recente;
Durante cirurgia abdominal ou torcica.


TPICOS A RETER
Nas situaes de hipotermia, afogamento, intoxicao, electrocusso, anafilaxia e
gravidez, o tratamento rpido e eficaz essencial;
Os doentes devem ser abordados segundo os protocolos standard, modificados pelas
situaes especiais;
Os doentes so, mais frequentemente, indivduos jovens e saudveis, com melhor
prognstico final;
Alteraes electrolticas esto entre as causas mais comuns de arritmias cardacas.
Dentre todas a hipercalimia a mais rapidamente fatal;
Um alto grau de suspeio clnica e o imediato tratamento das alteraes subjacentes
podem prevenir que muitos doentes evoluam para a paragem cardaca.

SAV.02.11 15 - Cuidados Ps-Reanimao 280/403

CAPTULO 15 - CUIDADOS PS-REANIMAO

OBJECTIVOS

1. Identificar a necessidade de manter os cuidados aps a recuperao da
circulao espontnea;
2. Identificar a necessidade fazer exames e investigaes apropriadas a cada
caso;
3. Transferir os doentes em condies de segurana;
4. Prevenir a disfuno dos rgos ps-reanimao;
5. Avaliar os critrios e os limites ao estabelecer o prognstico aps a reanimao.


INTRODUO

A recuperao da circulao espontnea o primeiro passo em direco ao objectivo que
a recuperao completa da vtima em paragem cardio-respiratria.
um momento crucial da reanimao pois o incio da fase em que necessrio optimizar
as condies que permitam que a vtima tenha maior possibilidade de recuperao
neurolgica, de estabilizao cardiovascular atravs do controle do ritmo e do estado
hemodinmico, no esquecendo outras atitudes teraputicas, apropriadas a cada doente.

1. PRIORIDADES PS-REANIMAO

As prioridades depois da recuperao da circulao da vtima continuam a ser as mesmas:
- Avaliao ABC(DE).

1.1. Via Area e Ventilao: A e B

Objectivos:
Assegurar a permeabilidade da via area;
Oxigenao adequada;
Ventilao eficaz.

Os doentes que estiveram em PCR e que recuperaram rapidamente (ex: FV testemunhada
que reverte a ritmo sinusal com desfibrilhao precoce), podem recuperar tambm
rapidamente o estado de conscincia prvio. Por vezez podem nem necessitar de ser
entubados ou ventilados, s necessitando de um aporte de O2 suplementar, por mscara
facial, para que, depois de monitorizado, a FiO2 seja titulada para que SpO2 se mantenha
entre 94-98%.

A hipxia e a hipercapnia so factores facilitadores de nova PCR. No entanto h vrios
estudos que demonstram que a hiperxia provoca stress oxidativo e leso neurolgica

282/403 15 - Cuidados Ps-Reanimao SAV.02.11

ps-isqumica. A anlise dos registos clnicos documenta que a hiperxia ps-reanimao
est associada a pior prognstico, quando comparada com a hipxia e normoxmia. A
hipocapnia excessiva, por outro lado, pode provocar vasospasmo e reduo da perfuso
cerebral. Por estas razes importante optimizar as condies da oxigenao e da
ventilao sendo necessrio efectuar avaliao bioqumica e gasimetrias.

necessrio verificar se os movimentos respiratrios so simtricos e auscultar para
confirmar se o murmrio simtrico bilateralmente porque um tubo traqueal
demasiadamente introduzido pode entrar no brnquio principal direito excluindo o pulmo
esquerdo (entubao selectiva).

O pneumotrax pode manifestar-se por hipofonese ou abolio do murmrio vesicular de
um dos lados e devem ser excludas fracturas de costelas ou das articulaes condro-
costais, quer seja resultado das compresses torcicas quer seja por trauma prvio.

A auscultao tambm permite o diagnstico de possvel edema pulmonar que pode ser
devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria do
pulmo.

No doente com nvel de conscincia deprimido considerar a EOT e ventilao mecnica
sob sedao.
Se houve necessidade de EOT e posteriormente o doente acordar, pode ser necessrio
extub-lo, principalmente se o doente reagir ao tubo porque isso faz aumentar os nveis de
catecolaminas circulantes o que por sua vez facilita o aparecimento de arritmias.

necessrio proceder entubao gstrica do doente, principalmente se houve ventilao
boca-a-boca ou com mscara facial, para drenagem gstrica e descompresso do
estmago para melhorar a ventilao, por reduo da presso sobre o diafragma.

Ter em ateno antes de extubar:
Pr-oxigenar o doente;
Aspirar as secrees;
Explicar o que se vai fazer;
Posicionar o doente de forma confortvel com o tronco elevado.


1.2. Circulao: C

Objectivos:
Ritmo cardaco estvel;
Dbito cardaco eficaz.

A disfuno cardaca ps-PCR causa instabilidade hemodinmica, que se manifesta por
hipotenso, baixo dbito e disritmias.
Assim, primordial assegurar a manuteno destes objectivos de modo a permitir a
perfuso adequada dos rgos vitais.

possvel que o ritmo cardaco e o dbito, aps a reanimao, estejam instveis.
absolutamente crucial manter a monitorizao cardaca, vigiar os sinais e sintomas de
falncia cardaca/baixo dbito, avaliando o pulso, tenso arterial e os sinais de perfuso
perifrica temperatura, cor e preenchimento capilar.

Tambm no nos podemos esquecer de pesquisar as manifestaes de falncia cardaca
direita ingurgitamento jugular, edemas nas zonas de declive, hepatomegalia dolorosa,
etc. e sinais e sintomas de falncia cardaca esquerda (ex. edema pulmonar).

A optimizao da teraputica nos doentes com falncia cardaca exige monitorizao
invasiva de modo a controlar a administrao de fluidos, diurticos, vasodilatadores,
vasopressores, etc. Na ausncia de dados concludentes ajustar o controlo hemodinmico
para assegurar dbito urinrio da ordem do 1mL/Kg/h e reduo dos lactatos plasmticos,
enquadrando as prescries com a presso arterial habitual nesse doente, a causa da PCR
e a gravidade da disfuno do miocrdio.

A auscultao cardaca permite suspeitar de derrame pericrdico ou doena valvular ou
interseptal. Os mtodos de imagem confirmam e definem com maior preciso o significado
dos achados clnicos.

Est estabelecido que os doentes com enfarte do miocrdio com supra de ST ps-PCR
devem fazer angiografia coronria precoce e interveno coronria percutnea (ICP), mas


como, nestes doentes, a dor torcica e a elevao do ST so indicadores pobres de
obstruo coronria aguda, esta interveno deve ser considerada em todas os casos ps-
PCR com suspeita de doena coronria.

1.3. Disfuno Neurolgica e Exposio: D e E

Objectivos:
Avaliar o estado neurolgico ps-PCR e optimizar a sua recuperao;
Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a
interveno imediata.

DISFUNO NEUROLGICA:
A disfuno neurolgica ps-PCR conduz a situaes que podem ser precipitantes ou
agravantes da PCR e que exigem uma interveno imediata como o controlo das
convulses, da glicemia e da temperatura, para assim se conseguir o controlo
homeosttico do doente, de forma a optimizar a sua recuperao.

1.3.1. CONTROLO DAS CONVULSES:
As convulses triplicam a actividade metablica cerebral e podem provocar leso cerebral.
Devem ser tratadas de imediato com benzodiazepinas, fenitona, valproato de sdio,
propofol ou barbitricos. Qualquer destes anti-convulsivantes pode causar hipotenso a
qual deve ser antecipada e corrigida.

1.3.2. CONTROLO DA GLICEMIA:
H forte associao entre hiperglicmia ps-PCR e mau prognstico neurolgico.
Recomenda-se que nos doentes que recuperem a circulao espontnea a glicemia seja
mantida 180mg dL-1.
Deve evitar-se a hipoglicmia. A hipoglicmia grave associa-se a aumento de
mortalidade nos doentes em estado crtico e os doentes em coma esto em particular
risco de hipoglicmia no detectada.

1.3.3. CONTROLO DA TEMPERATURA:
Tratamento da hiperpirexia:


Nas primeiras 48h ps-PCR frequente um perodo de hipertermia (hiperpirexia), pelo que
se considera ser prudente tratar a hipertermia no ps-PCR com anti-pirticos e
arrefecimento activo.

Hipotermia teraputica:
Estudos indicam que, depois de um perodo de isqumia-reperfuso cerebral global, a
hipotermia ligeira neuroprotectora e melhora o prognstico.
O arrefecimento suprime muitas das vias que levam morte celular tardia, incluindo a
apoptose.
A hipotermia diminui a taxa metablica cerebral do oxignio em cerca de 6% por cada C
de reduo da temperatura e isto pode diminuir a libertao de aminocidos excitatrios e
de radicais livres.
A hipotermia bloqueia as consequncias intracelulares da exposio s excito-toxinas
(concentraes elevadas de clcio e glutamatos) e reduz a resposta inflamatria da
sndrome ps-PCR.

A aplicao prtica do tratamento por hipotermia dividida em trs fases: induo,
manuteno e reaquecimento.

Para iniciar o arrefecimento tanto podem ser utilizadas tcnicas externas como internas. A
perfuso de 30 ml Kg-1 de SF ou soluo de Hartmann a 4 C diminui em cerca de 1,5 C
a temperatura corporal central.
Outros mtodos para induzir e manter a hipotermia incluem sacos com gelo, toalhas
hmidas arrefecidas, almofadas ou cobertores de arrefecimento, almofadas de gel com
gua circulante permutadores de calor intravasculares e circulao extra-corporal.

Na fase de manuteno prefervel um mtodo como monitorizao efectiva da
temperatura que previna as flutuaes de temperatura.
Os sistemas de arrefecimento podem ser internos ou externos mas devem ter capacidade
para monitorizao contnua e ajuste da temperatura at chegar ao objectivo definido.

No arrefecimento e no reaquecimento podem ocorrer alteraes rpidas das concentraes
dos electrlitos, do volume intravascular efectivo e da taxa metablica. Por isso o
reaquecimento deve ser lento.


Recomenda-se que o reaquecimento seja de 0.25-0,5 C por hora.
No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devida a Enfarte Agudo do Miocrdio
mas, as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se
possvel.
As mais frequentes so:
Hipovolmia (p.ex: de causa hemorrgica);
Choque no hipovolmico (p.ex: de causa sptica);
Doenas respiratrias agudas e crnicas agudizadas;
Graves desequilbrios metablicos;
Intoxicaes;
Doenas do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR.

A identificao destes problemas passa pela recolha da histria clnica ou consulta do
processo clnico, dependendo da situao.
importante saber o que se passou e h quanto tempo decorreu o acidente ou incidente.

A avaliao deve ser registada e monitorizada de forma simples e facilmente perceptvel
por todos:
Monitorizao hemodinmica TA, FC, ritmo cardaco e sinais de perfuso
perifrica;
Monitorizao da funo respiratria FR, sinais de dificuldade respiratria,
colorao da pele e mucosas, gasimetria arterial, etc.;
Monitorizao da diurese;
Monitorizao do estado de conscincia escala de coma de Glasgow (GCS).

2. EXAMES A PEDIR A TODOS OS DOENTES APS REANIMAO

Hemograma hematcrito, despistar anemia ou doenas hematolgicas;
Bioqumica funo renal, electrlitos, glicmia, enzimas cardacas;
ECG de 12 derivaes ritmo, sndromes coronrios isqumicos, leses
miocrdicas anteriores necessrio ter ECG de entrada para referncia;


Radiografia do trax para despiste de pneumotrax, hemotrax, posio do tubo
traqueal e da sonda nasogstrica, leses infiltrativas parenquimatosas (pneumonia,
aspirao de vmito);
Gasimetria arterial para avaliar e corrigir a ventilao e o estado cido-base.

Importa ter em Ateno:
Aps PCR frequente a hipercalimia seguida de hipocalimia devido a um estado
hiperadrenrgico que promove a entrada de potssio para dentro das clulas. A
hipocalimia pode levar a arritmias. preciso repor o potssio de modo a ter
valores entre 4 a 4,5 mEq/L;

O sincronismo entre a contraco auricular e a ventricular necessria para
assegurar um estado hemodinmico eficaz, principalmente se existe disfuno
miocrdica. Devem ser corrigidas as disritmias potencialmente tratveis conforme
as recomendaes dos algoritmos peri-paragem;

Se a PCR surgiu no contexto de sndrome coronrio agudo essencial estabelecer
o diagnstico correcto o mais rapidamente possvel para decidir qual o tratamento a
efectuar o diagnstico e a estratificao de risco em caso de Enfarte Agudo de
Miocrdio so imprescindveis para decidir a sequncia da teraputica a realizar
nomeadamente a reperfuso coronria;

A seguir PCR h habitualmente acidose metablica, com acidmia e bicarbonato
baixo, alteraes que tendem a normalizar com a recuperao da circulao e com
a oxigenao o tratamento deve ser dirigido correco da causa (controle do
ritmo, reposio de volume, uso de inotrpicos, ...) e no sua correco com
administrao de bicarbonatos. A acidmia reflecte o estado de hipoperfuso
perifrica e a sua autocorreco um bom marcador da eficcia do tratamento.

A resposta metablica acidmia a reduo da PaCO
2
por hiperventilao. Se o
nvel de conscincia estiver deprimido (p.ex: leso neurolgica, sob efeito de
sedativos, incapaz de hiperventilar), e o doente estiver em respirao espontnea
ele pode no ser capaz de hiperventilar de modo a corrigir a acidmia levando a
reteno de CO2 com agravamento da mesma.


importante detectar imediatamente qualquer sinal de dificuldade respiratria, monitorizar
a oximetria de pulso e vigiar o equilbrio cido-base.

A administrao de bicarbonato pode agravar a acidose porque ele metabolizado em
CO2 e hidrogenies dentro das clulas agravando o pH intracelular. Assim o tratamento
da acidmia deve ser dirigido correco causa.

As indicaes para a administrao de bicarbonato durante uma reanimao so:
Hipercalimia grave;
Intoxicao por tricclicos;
Se for possvel obter gasimetrias seriadas, acresce a esta lista:
Acidose metablica grave, com PH < 7,1 com hiato aninico Normal

3. EQUILBRIO CIDO-BASE

3.1. Interpretao da gasimetria arterial
A menos que a circulao espontnea seja muito rapidamente restaurada, a PCR associa-
se com alteraes profundas do equilbrio cido-base.
No perodo ps-reanimao imediato, a capacidade para interpretar os resultados da
gasimetria arterial importante na determinao do tratamento adequado do doente.

As enzimas intracelulares necessitam de um ambiente bioqumico estreitamente controlado
de modo a funcionarem normalmente.
A concentrao dos ies hidrognio (H+) baixa mas crucial para a funo normal das
enzimas. Os ies habituais do plasma, como o sdio e o potssio, existem em
concentraes de milimoles por litro (mmol l
-1
) mas a concentrao plasmtica normal de
H+ de 40 nanomoles por litro (nmol l
-1
).

A concentrao de H
+
mais frequentemente representada como pH, que o logaritmo
negativo da concentrao de H
+
.


Portanto, duplicando ou dividindo ao meio a concentrao de H+ reduz-se ou aumenta-se o
pH em aproximadamente 0,3. O pH extracelular normal 7,35-7,45.

Definies:
cido: Dador de protes ou ies H+;
Base: Aceitador de protes ou ies H+;
Acidmia: pH do sangue <7,35;
Alcalmia: pH do sangue >7,45;
Acidose: Processo anormal que tende a baixar o pH do sangue;
Alcalose: Processo anormal que tende a aumentar o pH do sangue;
Alterao mista: Coexistncia de duas ou mais alteraes cido-base primrias;
Compensao: Processos fisiolgicos normais que levam o pH ao normal ou da o
aproximam (p.ex: respiratria ou renal);
Tampo: Substncia que contraria o efeito no pH de um cido ou de uma base;
FiO
2
: Fraco de oxignio inspirado. A qualquer altitude a FiO2 do ar ambiente
0,21. frequentemente descrita como uma percentagem, por exemplo 21%;
PaO
2
: Presso parcial de oxignio no sangue arterial. A PaO2 no revela quanto
oxignio existe no sangue, mas apenas a presso exercida pelas molculas de O2
dissolvidas com o elctrodo de medio. A PaO2 normal dependente da idade;
quando se respira o ar ambiente, a PaO2 normal , aos 20 anos, de 95-100 mmHg
e aproximadamente 80 mmHg aos 65 anos;
PaCO
2
: Presso parcial de dixido de carbono no sangue arterial (valor normal de
35-45 mmHg);
HCO3
-
: Concentrao de bicarbonato (valor normal de 22-26 mmol l-1);
EB: Excesso de bases quantidade de cido ou base forte necessria para repor o
pH em 7,4. O valor normal de -2 a 2 mmol l-1. Um valor positivo de EB indica um
excesso de bases (ou deficit de cidos), enquanto um valor negativo indica um
deficit de bases (ou excesso de cidos).

Um exemplo de uma gasimetria arterial normal num doente de 70 anos:
FiO2: 0,21 (ar ambiente);
pH: 7,39;
PaCO2: 39 mmHg;
PaO2: 85 mmHg;


HCO3-: 24 mmol l-1;
EB: -0,5.

3.2. Oxigenao
O limite superior da PO2 arterial (PaO2) dependente da PO2 alveolar (PAO2).
A PO2 arterial sempre inferior PO2 alveolar e a magnitude desta diferena alveolar-
arterial est aumentada na presena de doena pulmonar (reduo da passagem de
oxignio dos alvolos para o sangue pulmonar).
Simplisticamente, a diferena entre a PO2 no ar inspirado e a PO2 arterial de cerca de 75
mmHg numa pessoa saudvel. Ao nvel do mar, 1% de O2 aproximadamente 7,5 mmHg.

Portanto, quando est a respirar 21% de oxignio uma pessoa com pulmes normais deve
ter uma PO2 arterial de mais de 80 mmHg. Respirando 50% de oxignio ao nvel do mar na
ausncia de doena pulmonar resultar numa PO2 arterial de cerca de 300 mmHg.

A restaurao da oxigenao tecidular adequada fundamental para a reanimao. A
hipoxmia deve ser tratada aumentando a FiO2 e assegurando a via area do doente e
uma adequada ventilao. O objectivo conseguir uma saturao de oxignio de pelo
menos 92% (PaO2 de 60-70 mmHg).

Alguns doentes, como aqueles com doena pulmonar obstrutiva crnica ou sujeitos a
ventilao prolongada, devem ser tratados de modo a obter saturaes de oxignio mais
baixas (88-89%).

Na presena de suplementao de oxignio, uma PaO2 normal no indica
necessariamente uma ventilao adequada. Mesmo pequenos aumentos na FiO2 corrigem
qualquer hipoxmia causada por PCO2 alveolar elevada (hipoventilao).

A relao entre a presso parcial de oxignio e a percentagem de saturao da
hemoglobina com oxignio (SaO2) descrita pela curva de dissociao da oxi-
hemoglobina. Esta curva tem uma forma sigmide.
A poro superior plana da curva significa que medida que a PaO2 baixa, a SaO2 se
mantm at uma PaO2 de aproximadamente 60 mmHg, quando a SaO2 de cerca de
90%. Quando a PaO2 cai abaixo deste valor, a SaO2 cai abruptamente.


3.3. Tamponamento
Os sistemas major de tamponamento corporal envolvem o bicarbonato, as protenas, a
hemoglobina e os fosfatos.
O sistema de tamponamento do bicarbonato o mais importante e representado pela
equao de Henderson-Hasselbalch:

pH = 6,1 + log [HCO
3
-
]
PaCO2 x 0,03
(0,03 = coeficiente de solubilidade do dixido de carbono, mmol/mmHg)

3.3.1. COMPENSAO RESPIRATRIA E RENAL
Da equao de Henderson-Hasselbalch claro que um aumento na PaCO2 leva a uma
diminuio no pH e um decrscimo na PaCO2 leva a um aumento no pH.
Portanto, o sistema respiratrio capaz de regular o pH.
Se a produo metablica de CO2 se mantiver constante, o nico factor que afecta a
PaCO2 a ventilao alveolar.

Um aumento na ventilao alveolar diminuir a PaCO2 e um decrscimo na ventilao
alveolar aumentar a PaCO2.

O centro respiratrio no tronco cerebral sensvel concentrao de H+ e altera a
ventilao alveolar correspondentemente. Por exemplo, se o pH decresce, em
circunstncias normais, um aumento na ventilao retornar o pH ao normal. Este
processo ocorre em poucos minutos.

Os rins regulam o equilbrio cido-base controlando a secreo de H+ relativa quantidade
de HCO3- filtrado. Portanto, os rins excretam urina cida ou alcalina. A resposta renal
lenta e a capacidade excretria mxima do H+ pode ser atingida apenas ao fim de alguns
dias.

3.4. Classificao da alterao cido-base


O defeito primrio numa alterao cido-base definido pelo seu processo inicial, que
pode ser metablico (alteraes no HCO3-) ou respiratrio (alteraes na PaCO2).
Uma resposta compensatria descreve a resposta fisiolgica secundria ao distrbio
primrio. A sobrecompensao no ocorre.

Acidose Alcalose
Respiratria CO2 | CO2 +
Metablica HCO3- ou excesso de bases + HCO3- ou excesso de bases |

Quando se avaliam doenas respiratrias e cido-base, as manifestaes clnicas e os
electrlitos plasmticos devem ser considerados em conjunto com os gases arteriais.

3.4.1. ABORDAGEM DE 5 PASSOS NA INTERPRETAO DOS VALORES DOS GASES
ARTERIAIS

1. Avaliar a oxigenao:
O doente est hipxico?;
H um gradiente alveolar-arterial significativo?.
2. Determinar o pH ou a concentrao de H+:
pH > 7,45 (H+ < 35 nmol l-1) alcalmia;
pH < 7,35 (H+ > 45 nmol l-1) acidmia;
3. Determinar o componente respiratrio:
PaCO2 >45 mmHg acidose respiratria (ou compensao respiratria de alcalose
metablica);
PaCO2 <35 mmHg alcalose respiratria (ou compensao respiratria de acidose
metablica);
4. Determinar o componente metablico:
HCO3- <22 mmol l-1 acidose metablica (ou compensao renal de alcalose
respiratria);
HCO3- >26 mmol l-1 alcalose metablica (ou compensao renal de acidose
respiratria);


Alguns mdicos preferem usar o excesso (ou deficit) de bases em vez do HCO3-. Como as
variaes nestes valores normalmente se acompanham, no h diferena significativa na
interpretao da situao clnica.

5. Combinar a informao de 2, 3 e 4 para determinar:
qual o distrbio primrio;
se h compensao metablica ou respiratria.

Na presena de um pH baixo (acidmia), uma PaCO2 elevada implica uma acidose
respiratria primria, enquanto uma PaCO2 baixa significa compensao respiratria de
uma acidose metablica primria.
Na presena de um pH elevado (alcalmia), uma PaCO2 baixa implica uma alcalose
respiratria primria, enquanto uma PaCO2 elevada significa compensao respiratria de
uma alcalose metablica primria.

tambm possvel ter alteraes cido-base mistas, por exemplo uma combinao de
uma acidose respiratria e metablica criando uma acidmia ou uma combinao de
alcalose respiratria e metablica criando uma alcalmia.

Alterao cido-base
pH PaCO2 HCO3-
Acidose respiratria** - ^ N
Acidose metablica** - N -
Alcalose respiratria ^ - N
Alcalose metablica ^ N ^
Acidose respiratria com compensao renal** -* ^ ^
Acidose metablica com compensao respiratria** -* - -
Alcalose respiratria com compensao renal ^* - -
Alcalose metablica com compensao respiratria ^* ^ ^
Acidose mista metablica e respiratria** - ^ -
Alcalose mista metablica e respiratria ^ - ^
* se a compensao for virtualmente completa o pH pode estar em valores normais; a
sobrecompensao no ocorre; ** alteraes particularmente comuns aps a paragem cardio-
respiratria.


4. A TRANSFERNCIA do DOENTE

Objectivo:
Assegurar que a transferncia efectuada para o local adequado e em condies
de segurana.

Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de
cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo
as suas necessidades.

A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade de
modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.
Se o doente durante e aps a reanimao necessitou de monitorizao e cuidados
diferenciados os mesmos devem continuar durante o transporte.

Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, catteres, drenos,
cnulas e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros.
A equipa que procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento
necessrio para qualquer emergncia.
Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a transferncia
sobre a sua organizao e material necessrio.

5. OPTIMIZAO DA PERFUSO E OXIGENAO

Objectivo:
Prevenir os sndromes de disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a
perfuso de modo a impedir os quadros de isqumia/reperfuso.

5.1. Corao
Aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da sua funo
que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso.


A recuperao eficaz passa pela optimizao do estado hemodinmico de modo a
conseguir uma recuperao total cardio-circulatria, o que conseguido com a
manipulao de fluidos e frmacos vasoactivos. A disfuno do miocrdio ps-reanimao
no por si s sinal de mau prognstico mas, a persistncia da m funo apesar da
optimizao da teraputica j o .

5.2. Crebro
Aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia, mas 15 a 30min
depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo sanguneo.
A auto-regulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de hipotenso.
essencial manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja necessrio
recorrer a frmacos vasoactivos.

Neste perodo ps-reanimao podem ocorrer convulses tornando-se imprescindvel o
seu controle.
No h evidncia clnica que haja medicamentos que protejam o crebro de leses por
isqumia ps PCR. No entanto h relatos que documentam que a hipotermia pode ter
efeitos benficos.

6. PROGNSTICO

Objectivo:
Prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a perfuso dos
rgos nobres de modo a evitar os quadros de isqumia/reperfuso.

Uma vez restabelecida a circulao eficaz e aps a estabilizao do ponto de vista
hemodinmico o prognstico passa a depender essencialmente de leses neurolgicas.

Em 2/3 das mortes aps admisso nas UCI, ps-PCR pr-hospitalar, ocorre por leso
neurolgica. Em 25% das vtimas de PCR intra-hospitalar, que morrem nas UCI, a causa
de morte neurolgica. necessrio criar um modelo de prognstico aplicvel ao doente
individual imediatamente a seguir recuperao da circulao espontnea.


Idealmente seria ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade
em relao proporo de indivduos que podem eventualmente ter um bom prognstico
a longo prazo.

Ao exame neurolgico no h manifestaes clnicas que antecipem um mau resultado
antes de passadas 24h ps-PCR. No adulto em coma ps-PCR que no tem factores de
confuso associados (como hipotenso, sedativo ou relaxantes musculares), a ausncia de
reflexo pupilar luz e de reflexo corneano depois das 72h antecipa, com fiabilidade, um
mau prognstico. So menos fiveis: ausncia de reflexo oculo-vestibular s 24h e uma
pontuao de 2 ou menos na escala motora do Glasgow s 72h.

O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do
nvel de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo de
ressuscitao, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para
avaliar a evoluo neurolgica dos doentes com TCE.

Escala de coma de Glasgow
Abertura dos olhos
4 espontnea
3 estimulao verbal
2 estimulao dolorosa
1 nula
Resposta verbal
5 orientada
4 confusa
3 inapropriada
2 sons incompreensveis
1 nula

Melhor resposta motora
6 obedece a ordens
5 localiza a dor
4 de fuga
3 em flexo
2 em extenso
1 sem resposta
Pontuao mxima = 15; Pontuao mnima = 3


Marcadores Bioqumicos
No h evidncia que apoie a utilizao de marcadores sricos (p.ex: protena S100,
enolase neuronal especfica) ou do LCR, isolados, na definio do prognstico nos doentes
em coma ps-PCR.

Estudos electrofisiolgicos
Nenhum estudo electrofisiolgico fivel a definir o prognstico de doentes em coma, nas
24h que se seguem PCR.

Estudos de imagem
No h nenhum estudo de elevado nvel que permita recomendar quaisquer meios
imagiolgicos de diagnstico para avaliar o prognstico de doentes em coma ps-PCR.

Actualmente no h forma de definir o prognstico nas primeiras horas ps-PCR.

7. DOAO DE RGOS

possvel fazer-se transplante de rgos slidos com sucesso ps-PCR.
Este grupo de doentes - dadores de corao parado - oferece uma oportunidade
inexplorada para aumentar o nmero de dadores.

A colheita de rgos em dadores com corao parado classifica-se como controlada e no
controlada.
Diz-se controlada quando a colheita programada para depois da suspenso do suporte
de funes vitais em caso de leso vital irreversvel.
Diz-se no controlada quando a colheita feita em dador em PCR ou sujeito a manobras
de reanimao sem recuperao da circulao espontnea.

Actualmente no h enquadramento legal para este tipo de ddiva/colheita de rgos.
Espera-se que a curto prazo, as sociedades cientficas e associaes com a devida
competncia (incluindo legais) se pronunciem acerca do assunto.


H alguma evidncia da melhoria do qualidade dos rgos colhidos nas vtimas em que se
aplicou um aparelho mecnico de compresses durante o SBV, principalmente no
transporte do doente.

8. O APOIO EQUIPA DE REANIMAO

Todas as tentativas de reanimao deveriam ser objecto de auditoria sob a forma de
registos segundo o estilo Utstein.

essencial que a equipa de reanimao reveja, em conjunto, o seu prprio desempenho
no fim de cada reanimao, salientando os pontos positivos, os negativos e os pontos a
melhorar.


TPICOS A RETER
A RCP somente o 1 passo de todo um processo com evoluo incerta e complexa;
A qualidade de cuidados ps-reanimao crucial para se definir o prognstico;
Os doentes ps-PCR necessitam de cuidados especiais, nomeadamente
monitorizao, pelo que devem ser transferidos para uma unidade de cuidados
intensivos;
Actualmente a capacidade de previso da evoluo neurolgica destes doentes em
coma ps-PCR ainda limitada;
A colheita de rgos de dador de corao parado, apesar de ainda pouco legislada,
oferece um aumento no nmero de dadores para transplante.

300/3403 16 - Reanimao Intra-Hospitalar SAV.02.11

CAPTULO 16 REANIMAO INTRA-HOSPITALAR

OBJECTIVOS

1. Identificar as diferenas entre a reanimao no pr-hospitalar e intra-hospitalar;
2. Conhecer mtodos de monitorizao e reconhecimento de PCR;
3. Saber o Algoritmo de Reanimao Intra-Hospitalar;
4. Compreender a importncia do Team leader.

SAV.02.11 16 - Reanimao Intra-Hospitalar 301/403

INTRODUO

O primeiro elo da cadeia de sobrevivncia o reconhecimento precoce do doente em risco
e a preveno da PCR. A percentagem de doentes que tem alta para o domiclio, ps-PCR
intra-hospitalar, inferior a 20%.

A preveno da PCR intra-hospitalar exige formao dos profissionais, monitorizao dos
doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capacidade para responder com
recursos eficazes.

A seguir ao diagnstico de PCR deve iniciar-se o SBV o mais rapidamente possvel
devendo ser continuado ininterruptamente durante todo o perodo de tentativa de
reanimao. O SBV s deve ser interrompido para administrar o choque, reiniciando-se de
imediato por um perodo de dois minutos at nova anlise de ritmo.

Se o SBV no for iniciado com brevidade, a probabilidade de sucesso diminui
drasticamente. Habitualmente, no meio hospitalar, o SBV j foi iniciado quando a equipa de
reanimao chega.

A equipa de reanimao depende do seu team leader para funcionar correctamente. A
pessoa com mais experincia e com formao em SAV que deve assumir o papel de
team leader.
Em meio intra-hospitalar muitas vezes acontece que vrias pessoas tm essa formao
devendo ser pr-definido qual delas vai assumir essa funo.
Em meio pr hospitalar o 1 Mdico com experincia em SAV que chega ao local.


1. PCR NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR

1.1. Reconhecimento e Preveno
A PCR nas enfermarias sem monitorizao, geralmente no ocorre como acidente sbito e
imprevisto nem habitualmente causada por doena cardaca primria.
Estes doentes tm geralmente deteriorao fisiolgica lenta e progressiva, com hipxia e
hipotenso que no detectada pelos profissionais ou reconhecida mas
insuficientemente tratada. Muitos destes doentes tm PCR no monitorizadas, o ritmo
cardaco subjacente , geralmente, no desfibrilhvel; e a sobrevida data da alta
hospitalar baixa.

Para reconhecer precocemente o doente em risco de vida, cada doente deve ter um plano
de monitorizao de sinais vitais que explicite as variveis a monitorizar e a frequncia com
que devem ser avaliadas. Muitos hospitais utilizam escalas de alerta ou critrios de
activao precoce para identificar a necessidade de escalar a monitorizao ou pedir ajuda
especializada.

1.1.1. RECONHECER E ACTIVAR
de capital importncia que os profissionais possuam formao nestas temticas, para
que seja mais veloz o reconhecimento de situaes de potencial risco de vida. A cultura
preventiva tambm deve ser desenvolvida nos profissionais.

As unidades de sade devem implementar sistemas de resposta interna que incluam:
Profissionais treinados no reconhecimento dos sinais de deteriorao do doente e
na resposta rpida ao doente em risco;
Monitorizao regular e apropriada dos sinais vitais;
Orientaes claras (ex: linha de chamada de emergncia ou ndices de alerta
precoce) para ajudar os profissionais a detectarem precocemente o doente que
deteriora;
Um modelo claro e uniforme de pedido de ajuda;
Capacidade para responder de imediato e com eficcia aos pedidos de ajuda.

Neste contexto as estratgias que podem prevenir a PCR intra-hospitalar evitvel so:


Tratar os doentes em risco de vida ou em risco de deteriorao em rea apropriada
com nvel de cuidados proporcionais gravidade da doena.
O doente em estado crtico necessita de observaes regulares: cada doente deve
ter um plano de monitorizao dos sinais vitais que inclua variveis a monitorizar e
respectiva periodicidade, em funo do estado do doente e do risco de deteriorao
ou at PCR.
Utilizar sistemas de reconhecimento / alerta (quer chamando por ajuda, quer
utilizando critrios de reconhecimento precoce) para identificar doentes em risco de
deteriorao clnica ou at PCR.
Utilizar tabelas que permitam o registo e observao fcil e regular dos sinais vitais
e dos critrios de reconhecimento precoce.
Definir polticas claras e explcitas a exigir resposta clnica deteriorao fisiolgica
baseada no sistema de reconhecimento/alerta utilizado. Devem-se estabelecer
recomendaes relativas aos procedimentos clnicos subsequentes e s
responsabilidades mdicas e de enfermagem especficas.
Deve existir um sistema de resposta emergncia claramente identificado. So
admissveis diferentes modelos, desde que respondam em tempo oportuno e com
eficcia aos apelos do sistema de reconhecimento/alerta da instituio. Tem de
estar disponvel 24h/dia. A equipa deve ser composta por operacionais com
formao em cuidados com o doente em estado crtico.
Treinar todo o pessoal clnico em reconhecimento, monitorizao e abordagem do
doente em estado crtico. Incluir recomendaes sobre procedimentos clnicos
enquanto se aguarda a chegada de pessoal com mais experincia. Garantir que
cada um sabe o papel que lhe cabe na equipa de emergncia.
A instituio deve incentivar todos os profissionais a pedir ajuda sempre que
reconheam um doente em risco de deteriorao ou at de PCR. Devem ser
treinados em comunicao estruturada, com a inteno de assegurar articulao
eficaz entre mdicos, enfermeiros e os outros profissionais de sade.

1.1.2. SITUAO ENQUADRAMENTO AVALIAO RECONHECIMENTO
Identificar os doentes em quem a morte esperada e por isso no h indicao
para reanimar em caso de PCR bem como os doentes que no desejam ser
reanimados.


Auditar adequadamente todas as PCR, falsas paragens mortes inesperadas e
internamentos na UCI no antecipados pelos dados do processo clnico. Auditar
igualmente os antecedentes e a resposta clnica a cada um destes acontecimentos.

1.2. Reanimao
Na PCR intra-hospitalar a diviso entre SBV e SAV arbitrria, na prtica a reanimao
um continuum, conceito que se baseia no senso comum, esperando-se que os
profissionais iniciem a reanimao, garantindo que em todas as PCR intra-hospitalares
assegurado que:
A PCR reconhecida de imediato;
O pedido de ajuda feito seguindo o modelo estabelecido;
Se inicia de imediato o SBV, com os adjuvantes da via area que estejam indicados
e desfibrilhao o mais depressa possvel seguramente em menos de 3 minutos.

Todas as reas clnicas devem ter acesso imediato ao equipamento e medicamentos
necessrios para a rpida reanimao das vtimas de PCR. O ideal que o equipamento e
medicamentos para a reanimao (incluindo desfibrilhadores) estejam normalizados em
todo o Hospital.

A equipa de reanimao pode assumir o modelo clssico da equipa de paragens que s
responde s situaes de PCR. Em alternativa, h hospitais que implementam estratgias
centradas no reconhecimento precoce dos doentes em risco, antes de a PCR acontecer.

Os procedimentos normalizados so:
Um profissional inicia a reanimao enquanto os outros activam a equipa de
emergncia e trazem o equipamento de emergncia e o desfibrilhador. Quando s
est presente um operacional ter de deixar o doente se essa for a nica forma de
pedir ajuda;
Fazer 30 compresses seguidas de duas ventilaes;
Assegurar compresses de elevada qualidade minimizando as interrupes;
Manter a qualidade das compresses durante muito tempo cansativo, pelo que os
reanimadores devem trocar de funes cada dois minutos com o mnimo de
interrupo nas compresses;


2
Manter a permeabilidade da via area e ventilar com o equipamento disponvel mais
apropriado. Geralmente a mscara facial, que deve ser complementada com via
area adjuvante e O2 suplementar.

Em alternativa pode utilizar-se um adjuvante da via area supra-gltico com insuflador ou
utilizar mscara facial e insuflador, em sintonia com a poltica institucional. A entubao
traqueal s deve ser tentada por operacionais com competncia, treinados e experientes
nesta tcnica. Por rotina deve ser instituda a monitorizao por capnografia para confirmar
e monitorizar a posio do tubo traqueal (se houver dbito cardaco).

Logo que tenha sido colocada uma via area supra-gltica ou feita a entubao
traqueal manter as compresses torcicas sem interrupo (interrompendo s para
desfibrilhar e pesquisar pulso quando indicado). Evitar hiperventilao (quer por
excesso de frequncia e/ou volume corrente) porque pode piorar o prognstico;
Se no h adjuvantes para a ventilao considerar a ventilao boca-a-boca. Se h
razes clnicas para evitar a ventilao boca-a-boca ou o operacional no quer ou
no capaz de o fazer, fazer compresses torcicas eficazes at chegada da
ajuda;
chegada do desfibrilhador, aplicar as ps e analisar o ritmo. Se existirem ps
auto-adesivas, aplic-las sem interromper as compresses torcicas. As ps do
desfibrilhador ou as auto-adesivas permitem identificar o ritmo mais rapidamente do
que com a colocao de elctrodos, sem interromper as compresses torcicas;
Quando se utilizam desfibrilhadores manuais fazer uma pausa breve para identificar
o ritmo, se for FV/TVsp accionar a carga enquanto outro reanimador mantm as

Quando o desfibrilhador estiver carregado, interromper as compresses torcicas,
assegurar que toda a equipa est afastada da vtima e aplicar o choque. Com DAE seguir
os comandos verbais e visuais.

Reiniciar compresses imediatamente a seguir tentativa de desfibrilhao;
Minimizar as interrupes nas compresses torcicas. Com desfibrilhadores
manuais pode-se reduzir o tempo de pausa nas compresses a menos de 5
segundos;


Manter a reanimao at chegada da equipa de emergncia ou at o doente
apresentar sinais de vida. Com DAE seguir os comandos verbais e visuais. Com
desfibrilhador manual seguir o algoritmo universal de SAV;
Iniciada a reanimao e desde que haja operacionais suficientes, canalizar uma
veia e preparar os medicamentos que podem ser necessrios na reanimao (ex:
adrenalina);
Designar a pessoa responsvel por passar a informao clnica ao Team Leader.;
Localizar o processo do doente.
Nunca demais sublinhar a importncia das compresses torcicas contnuas.
Mesmo as pequenas interrupes tm consequncias desastrosas nos resultados e
todos os esforos devem ser concentrados em manter compresses eficazes, sem
interrupes e durante todo o processo da reanimao. O Team Leader deve
monitorizar a qualidade da reanimao e rodar os operacionais se a qualidade da
reanimao no for a adequada.

2. EQUIPA DE REANIMAO

2.1. O Team Leader
O papel do team leader assegurar-se que a avaliao da vtima est a ser feita
correctamente sendo o responsvel pela coordenao da equipa. Aps confirmar uma PCR
o passo seguinte assegurar um adequado e eficaz SBV.
Assim que tudo confirmado, o team leader deve ficar afastado de modo a ter uma viso
global das manobras de reanimao. Evidentemente que isto s possvel se os
reanimadores tambm tiverem experincia em reanimao. Seja qual for a situao o team
leader deve rever toda as tarefas regularmente de modo a assegurar que nenhum passo
vital foi descurado.

O team leader tem a responsabilidade de se assegurar das condies de segurana tanto
em relao vtima com em relao equipa de reanimao ou de outra pessoas
presentes.


O risco maior durante a desfibrilhao e o team leader deve assegurar que ningum da
equipa est em risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto tanto mais difcil
quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vtima.

O acesso venoso e a entubao traqueal deve ser efectuada pelo elemento da equipa com
maior experincia nessa tarefa.

O team leader tem de garantir que o equipamento e as tcnicas que esto a ser utilizadas
so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer
complicao que possa ocorrer.

Finalmente, deve assegurar que a dose (concentrao e volume) de adrenalina ou de
outros frmacos a serem administradas a adequada.

Enquanto as manobras de reanimao esto a decorrer o team leader deve obter todos os
dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos ou
de toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados. No pr hospitalar tem de se
questionar os presentes (familiares ou outros) ou o doente pode ser portador de um carto
de prescrio.
Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, funo do team
leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui repensar
o diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a cnula ou
o tubo traqueal se deslocou.

Deve-se ter em ateno que o algoritmo de SAV s um guia e que o tratamento deve ter
em ateno a situao clnica. Por exemplo, a PCR num doente com insuficincia renal
pode requerer correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio, apesar de ele
no estar referenciado directamente no algoritmo.

Se a ressuscitao for bem sucedida, da responsabilidade do team leader comunic-lo
aos que posteriormente sero responsveis pela continuao dos cuidados mdicos. No
pr hospitalar deve-se contactar o local para onde o doente vai ser transportado, em meio
hospitalar deve contactar o responsvel pela unidade de cuidados intensivos ou da unidade
de coronrios dependendo do suporte que a vtima necessite.


REANIMAO INTRA-HOSPITALAR

Captulo 16. Esquema 9. Algoritmo de Reanimao Intra-Hospitalar

SAV
Com EQUIPA DE REANIMAO
Delegar na
EQUIPA de REANIMAO

Chamar
EQUIPA de REANIMAO
se adequado
ABCDE
Reconhecer e Tratar
O2, Monitorizao, acesso
venoso
Colocar PS / MONITORIZAR
DESFIBRILHAR se adequado
SBV 30:2
Com O2 e adjuvantes da VA
Chamar
EQUIPA de REANIMAO
NO
SIM

S
I
N
A
I
S

D
E

V
I
D
A
?
Gritar por AJUDA
Avaliar a Vtima
Inconsciente?
Perigo de Vida?

SINAIS
DE
VIDA?


essencial que o team leader se assegure que toda a documentao est completa to
depressa quanto possvel aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem
devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos
efectuados e devem ser assinadas.

2.2. A Deciso de Parar

Em muitas ocasies, a ressuscitao no bem sucedida e da responsabilidade do team
leader tomar a deciso final de parar.
Esta deciso sempre difcil mas, aps confirmar o diagnstico, de se assegurar que os
protocolos foram seguidos, complicaes adicionais identificadas e tratadas e todos os
pontos da histria esclarecidos o team leader est em posio de tomar a deciso de parar
a reanimao.
No entanto isso s usualmente feito aps ser discutido com todos os membros da equipa,
tendo em conta os seus pontos de vista e serem esclarecidas todas as dvidas que
possam ter.

2.3. Formao

A formao deve ser ajustada s necessidades dos candidatos e ao modelo de formao
para assegurar a melhor aquisio e reteno de conhecimentos e competncias.
Os que tm a misso de reanimar regularmente tm a obrigao de conhecer e proceder
de acordo com as recomendaes actualizadas e exercer em equipa multidisciplinares.
Estes, necessitam de treino mais complexo, incluindo a formao em competncias
tcnicas e no tcnicas (ex. trabalho em equipa, liderana, comunicao estruturada).

A formao bsica e avanada so um contnuo, apesar da diviso arbitrria.

As intervenes formativas devem ser avaliadas para assegurar que os objectivos da
formao foram efectivamente atingidos. O objectivo assegurar que os formandos
adquirem e retm competncias que lhes permitem actuar correctamente em caso de PCR
e melhorar a sobrevida das vtimas.


Podem-se utilizar modelos de formao baseados em pequenos vdeos de auto-
aprendizagem, associados a sesses de treino prtico, com interveno mnima de
instrutores, em alternativa clssica formao (em SBV ou DAE) liderada por formadores.

A populao em geral deveria ter formao em SBV que inclua compresses torcicas e
ventilao. H contudo situaes em que se justifica fazer formao s com compresses
torcicas.

Os conhecimentos e competncias em SBV e SAV deterioram-se em intervalos to curtos
como seis meses.

Os aparelhos que incluem comandos ou sistemas de monitorizao do desempenho
melhoram a aquisio e a reteno de competncias e devem ser considerados na
formao de leigos e profissionais de sade.

Os cuidados com os doentes e a eficcia da reanimao podem melhorar se se der maior
nfase a questes no tcnicas como a liderana, trabalho em equipa, cumprimento de
tarefas e comunicao estruturada. Nas estratgias para melhorar o desempenho
individual e de equipa devem-se incentivar reunies de grupo para planificar a reanimao
e para avaliar o desempenho em reanimaes reais ou simuladas.

H poucos estudos sobre a formao e seu real impacto na sobrevida das vtimas. Os
estudos com manequins so teis, mas os investigadores devem ser incentivados a
estudar e relatar o impacto das aces formativas nos resultados com doentes em
situaes reais.


TPICOS A RETER
O reconhecimento e a preveno devem ser o pilar primordial para diminuir as PCR
no previsveis;
Todo o pessoal clnico deve ter formao e treino em reconhecimento, monitorizao e
abordagem do doente em estado crtico;
Nas PCR em ambiente intra-hospitalar, a diviso entre SBV e SAV arbitrria, na
prtica a reanimao um continuum;
O team leader tem um papel fundamentar do decorrer das manobras de reanimao;
A formao e o treino contnuo dos profissionais devem, manifestamente, estar sempre
presente nas equipas de emergncia.

SAV.02.11 17 Suporte Bsico de Vida Pediatrico 312/403

CAPTULO 17 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO

OBJECTIVOS

1. Descrever os elos da Cadeia de Sobrevivncia Peditrica;
2. Reconhecer a importncia de cada um dos elos desta cadeia;
3. Compreender as particularidades anatmicas e fisiolgicas das crianas que justificam
adaptaes dos procedimentos base de SBV;
4. Identificar as principais causas de PCR na idade peditrica;
5. Listar e descrever as tcnicas de reanimao na criana de acordo com o algoritmo;
6. Listar e descrever os passos para colocar a vtima em Posio Lateral de Segurana
(PLS);
7. Reconhecer a obstruo da via area na criana;
8. Listar e descrever a sequncia de procedimentos adequada desobstruo da via
area, de acordo com o grupo etrio.


SAV.02.11 17 Suporte Bsico de Vida Peditrico 313/403

INTRODUO

A criana tem particularidades anatmicas e fisiolgicas pelo que necessrio adaptar os
procedimentos de SBV a essas caractersticas.

No essencial, os princpios gerais so os mesmos do adulto, existindo no entanto algumas
diferenas que importa detalhar. Todas as estruturas anatmicas so mais frgeis pelo que
todas as manobras tm que ser feitas com maior suavidade para no causar traumatismos
criana.

A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo da via area dado que de
menor dimetro e colapsa com facilidade. Tambm a lngua, de dimenses relativas maiores,
mais facilmente causa obstruo da via area.

A frequncia cardaca (FC) nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno de
uma circulao adequada est muito dependente desta, isto , s pelo facto de apresentar uma
FC baixa a criana pode apresentar sinais de insuficincia circulatria.

Como veremos mais adiante, face a uma FC baixa e sinais de m perfuso perifrica
necessrio proceder como se de ausncia de sinais de vida se tratasse.

A criana est tambm predisposta a desenvolver com maior facilidade processos de
hipotermia quando exposta, pelo que o controlo da sua temperatura dever ser um aspecto a
ter em ateno, evitando exposies prolongadas e tentando manter o ambiente onde se
encontra aquecido


314/403 17 Suporte Bsico de Vida Peditrico SAV.02.11

1. A CADEIA DE SOBREVIVNCIA PEDITRICA

A cadeia de sobrevivncia peditrica corresponde a um conjunto de aces que se considera,
melhoram o prognstico das crianas em situao de emergncia. Os componentes desta
cadeia diferem dos descritos para o adulto, por factores que se prendem com a epidemiologia
(causas) da PCR na criana.

Os 4 elos que compem a Cadeia de Sobrevivncia Peditrica so:
A Preveno da Paragem Cardio-Respiratria;
O Suporte Bsico de Vida;
A Activao do Sistema de Emergncia Mdica 112;
O Suporte Avanado de Vida.

Captulo 17. Figura 56. Cadeia de sobrevivncia peditrica

2.4. Preveno da Paragem Cardio-Respiratria

fundamental reconhecer precocemente os sinais de PCR na criana.
Ao contrrio do que acontece com o adulto, em Pediatria, a PCR no , habitualmente, um
acontecimento sbito. As causas mais frequentes so relacionadas com a via area e a
ventilao. Na criana so raros os acidentes cardacos primrios pelo que fundamental e
prioritrio permeabilizar a via area e restabelecer a respirao. Nas crianas com patologia
cardaca congnita a PCR pode ser de causa primria cardaca.

Tipicamente a PCR na criana o resultado final de um processo de deteriorao progressiva
da funo respiratria e, posteriormente, circulatria. Inicialmente a insuficincia respiratria
corresponde a um estado de compensao, mas, com o agravamento da hipxia, rapidamente
se deteriora ocorrendo paragem respiratria, seguida de paragem cardaca.



Na criana com menos de 1 ano a principal causa de PCR , primariamente, respiratria
(infeces, obstruo da via area, pr-afogamento) entretanto, aps o 1. ano de vida a causa
de PCR est frequentemente relacionada com trauma.

As situaes em que a criana est mais vezes em risco acontecem em casa ou prximo,
habitualmente com algum conhecido por perto. A maioria das emergncias peditricas sero
abordadas inicialmente por um no-especialista em Pediatria.
Compreende-se portanto que a Preveno tem particular importncia uma vez que, se a
situao de insuficincia respiratria for detectada precocemente e tratada de forma adequada,
pode ser evitada a PCR.

A palpao de pulso no deve ser entendido como o principal sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de sade tero dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presena de pulso em menos de 10 segundos nas crianas.

2.5. Suporte Bsico de Vida

O incio de SBV o mais rpido possvel fundamental. Na criana a instituio precoce, de
SBV eficaz est associada a recuperao de sinais de circulao e ventilao com
recuperao total, sem dfices neurolgicos.

Na criana que no responde, no respira normalmente, e no apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compresses e insuflaes.
Os profissionais de sade, caso tenham experincia, podero optar por, adicionalmente, palpar
o pulso para decidir o incio das compresses, desde que essa deciso seja tomada at 10
segundos.

O SBV deve ser de qualidade: as compresses devem ser efectuadas com uma frequncia de
100 por minuto (at um mximo de 120/min), devem deprimir o trax 1/3 do seu dimetro
antero-posterior (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criana com mais de 1 ano), deve
ocorrer a completa re-expanso do trax entre as compresses, e finalmente, estas devem ser
ininterruptas (planeando as aces de modo a minimizar as pausas).



2.6. Activao do Sistema de Emergncia Mdica

A activao do sistema de emergncia mdica deve ser feita aps ter efectuado cerca de 1
minuto de SBV, excepto no caso especfico (e pouco frequente) de crianas com doena
cardaca conhecida ou histria de arritmias, em que deve ligar 112 antes de iniciar o SBV.

2.7. Suporte Avanado de Vida

Neste elo inclui-se a Desfibrilhao. O uso de Desfibrilhador Automtco Externo (DAE) est
indiado nas crianas com mais de 1 ano.

3. SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA

O conceito de Suporte Bsico de Vida Peditrico pressupe um conjunto de procedimentos
encadeados com o objectivo de fornecer oxignio ao crebro e corao, sem recurso a
equipamentos diferenciados, at que o suporte avanado de vida possa ser institudo.

Do ponto de vista do SBV peditrico definem-se 3 grupos etrios:
O neonato - recm-nascido nas primeiras horas de vida;
O lactente - at ao ano de idade;
A criana - de 1. ano at puberdade.

O SBV em recm-nascidos nas primeiras horas de vida tem algumas particularidades que
devem ser do conhecimento de todos os que podem estar envolvidos no seu cuidado, desde o
momento do parto. Este campo particular do SBV peditrico deve, portanto, ser do
conhecimento dos profissionais de sade.

Aps as primeiras horas de vida as diferenas de procedimentos devem ser baseadas no
tamanho da criana, mais do que na idade.



A diferena entre uma criana de 10 meses e de 18 meses pequena. possvel que uma
criana de 20 meses ou mesmo 2 anos tenho um tamanho mais apropriado aplicao das
manobras de SBV recomendadas para o lactente.
A partir da adolescrncia, que correspone ao final da infncia, devem ser utilizados os
algoritmos do adulto.

Ao contrrio do que acontece no algoritmo de SBV do Adulto, em que a sequncia das aces
(30 compresses para 2 insuflaes ou 30:2) comum a todos os reanimandores -
profissionais de sade ou no - a sequncia das aces no SBV Peditrico difere de acordo
com o nmero de reanimadores e com a formao/preparao base destes.

Assim, definem-se 3 grupos diferentes:
Profissionais de sade:
Devem utilizar a sequncia 15:2;
Prestadores de cuidados a crianas (educadores, professores, etc):
Podem aprender e treinar a sequncia 15:2;
Podem utilizar a sequncia 30:2 se estiverem sozinhos;
Leigos (no profissionais de sade, sem dever de cuidar de crianas):
Devem utilizar a sequncia 30:2 (trata-se de adpatar o SBV do adulto).

A forma mais simples, para o utilizador comum e que aprendeu SBV, ser adaptar o algoritmo
de SBV do adulto vtima em idade peditrica, pois prefervel que faa algum SBV do que
nenhum.

3.1. Etapas e Procedimentos

O SBV inclui as seguintes etapas:
Avaliao inicial;
Manuteno de via area permevel;
Compresses torcicas e ventilao com ar expirado.



A sequncia de procedimentos, aps a avaliao inicial, segue as etapas ABC, com as iniciais
a resultarem dos termos ingleses Airway, Breathing e Circulation:
A - Via Area (Airway);
B - Ventilao (Breathing);
C - Circulao (Circulation).

Como em qualquer outra situao, deve comear por avaliar as condies de segurana
antes de abordar a criana.

Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento especfico. A utilizao de algum equipamento para permeabilizar a via
area (exemplo: tubo orofarngeo) ou de mscara facial para ventilao com ar expirado
(exemplo: mscara de bolso) implica a designao de SBV com adjuvantes de via area.

3.1.1. POSICIONAMENTO DA VTIMA E DO REANIMADOR
As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho ou num
plano duro.

Se a criana se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, nomeadamente as
compresses torcicas, no sero eficazes uma vez que a fora exercida ser absorvida pelas
molas ou espuma do prprio colcho. Se a criana se encontrar em decbito ventral, se
possvel, deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o alinhamento da cabea, pescoo e
tronco.

O reanimador deve posicionar-se junto da vtima para que, se for necessrio, possa fazer
ventilaes e compresses sem ter que fazer grandes deslocaes.

3.1.2. SEQUNCIAS DE ACES
A avaliao inicial consiste em:
Avaliar as condies de segurana no local;
Avaliar se a vtima responde;



Depois de assegurar que esto garantidas as condies de segurana, aproxime-se da criana
avalie se esta responde, perguntando em voz alta Ests bem? Sentes-te bem?, enquanto a
estimula batendo suavemente nos ombros. Tratando-se de uma criana pequena no a deve
abanar, estimule-a mexendo nas mo e / ou nos ps ao mesmo tempo que chama em voz alta.

Se a criana responder, se mexer ou cumprir instrues que lhe so dadas (como abrir os
olhos ou apertar a mo), deix-la na posio em que est, ou na que ela pretender adoptar e ir
pedir ajuda se necessrio, reavaliando-a frequentemente.

Se a criana no responder, e estiver sozinho, pea ajuda gritando em voz alta Preciso de
ajuda! Est aqui uma criana desmaiada!. No abandone a criana e prossiga a avaliao.
Se estiver algum consigo, informe o segundo reanimador e prossiga a avaliao;

Captulo 17. Figura 58. Pedido de ajuda.

A etapa seguinte a via area - A.

Tambm nas crianas inconscientes, o relaxamento do palato mole e da epiglote pode causar
obstruo da via area.

Captulo 17. Figura 57. Avaliao da resposta.
AJUDA!
Est aqui uma
criana desmaiada!
Ests bem?
Sentes-te bem?
Beb
Beb



Assim, importante proceder permeabilizao da via area:
Desaperte a roupa da criana e exponha o trax;
Se visualizar corpos estranhos na boca (comida, objectos, secrees) deve remov-los.
No deve perder tempo a inspeccionar a cavidade oral;
Coloque a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da outra
mo no bordo do maxilar inferior;
Permeabilize a via area efectuando simultaneamente a extenso da cabea
(inclinao da cabea para trs) e elevao do maxilar inferior (mento ou queixo). Se
no conseguir ou tiver dvidas acerca da abertura da VA, deve efectuar a manobra de
protuso (ou sub-luxao) da mandbula (ou maxilar inferior).

Nos lactentes e nas crianas pequenas a protuso da mandbula facilmente conseguida
colocando apenas 1 ou 2 dedos no ngulo da mandbula e empurrando-a para a frente.
Se for necessrio para manter a abertura da VA, associada protuso da mandbula, poder
efectuar alguma extenso da cabea, de modo progressivo at conseguir esse objectivo.

Captulo 17. Figura 59. Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao do mento.

No lactente em decbito dorsal, a cabea fica habitualmente flectida em relao ao pescoo.
Deve ser efectuada uma ligeira extenso da cabea de forma a obter uma posio neutra, isto
, a face do lactente fica paralela ao plano onde est deitado. Deve ter muito cuidado para no
pressionar os tecidos moles abaixo do queixo pois pode causar obstruo da via area.



Captulo 17. Figura 60. Posio neutra na extenso da cabea no lactente.

Aps ter efectuado a permeabilizao da via area passe avaliao da existncia de
Ventilao (respirao) - B

Para verificar se ventila normalmente deve manter a permeabilidade da via area, aproximar
a sua face da face da criana olhando para o trax e:
VER - se existem movimentos torcicos;
OUVIR - se existem rudos de sada de ar pela boca ou nariz da vtima;
SENTIR - na sua face se h sada de ar pela boca ou nariz da vtima;

Dever Ver, Ouvir e Sentir (VOS) at 10 segundos.

Se a criana respira normalmente e no h evidncia de trauma, coloque-a em posio de
recuperao, pea ajuda e reavalie periodicamente se mantm ventilao adequada.

Captulo 17. Figura 61. Pesquisa de respirao normal (VOS).

A posio de recuperao usada nas crianas obedece aos mesmos princpios da PLS do
adulto e pode ser usada a mesma tcnica. Nos lactentes sugere-se a colocao em decbito
lateral, usando uma almofada ou um lenol dobrado, colocado por trs, a nvel das costas, para
manter a posio estvel.



Captulo 17 Figura 62. Posio de recuperao.

Se a criana no respira normalmente mantenha a permeabilidade da via area e inicie a
ventilao com ar expirado, efectuando 5 insuflaes.

Cada insuflao de ar deve ser lenta e feita durante 1 - 1,5 seg., com um volume de ar
suficiente para causar uma expanso torcica visvel e aps cada insuflao, deve afastar a
boca e manter a via area permevel para permitir a expirao e repetir o procedimento,
voltando a encher o peito de ar antes de cada insuflao para melhorar o contedo de oxignio
no ar expirado que ir insuflar.

Na criana (do 1. ano at aos sinais de puberdade) utilizar a tcnica de ventilao boca-a-
boca ou boca-mscara, tal como descrito para o adulto.

No lactente a tcnica alternativa a ventilao boca-a-boca e nariz:
Mantenha a permeabilidade da via area, assegurando que a cabea est em posio
neutra;
Encha o peito de ar e adapte a sua boca volta da boca e do nariz do lactente;
Sopre para o interior da boca e nariz, lentamente durante 1 a 1,5 seg., de forma a
causar uma expanso torcica adequada, isto , tal como numa respirao normal.

Captulo 17. Figura 63. Ventilao boca-mscara na criana.



Captulo 17. Figura 64. Ventilao boca-a-boca e nariz no lactente.

Nas situaes em que no consegue efectuar uma boa adaptao da boca volta da boca e
nariz igualmente adequado efectuar ventilao boca-a-boca ou boca-nariz e mais uma vez se
recorda que no a idade que marca o limite mas efectivamente o tamanho da vtima.

Embora as mscaras de bolso com vlvula unidireccional sejam de tamanho nico ,
igualmente, possvel efectuar ventilao boca-mscara na criana ou mesmo no lactente.
Nestes casos a adaptao da mscara face da criana feita em posio invertida, em
relao ao anteriormente descrito, isto , colocando o vrtice da mscara virado para o queixo.

Captulo 17. Figura 65. Ventilao com mscara de bolso.

Se tiver dificuldade em conseguir ventilaes eficazes pode existir obstruo da Via Area
(OVA). Se for o caso:
Abra a boca da vtima e procurar objectos visveis; se existirem remova-os;
Reposicione a cabea de forma a permeabilizar adequadamente a via area, tentando
outro mtodo (exemplo: protuso da mandbula);
Tente ventilar de novo, fazendo-o somente at cinco tentativas;
Se apesar de tudo no conseguir, passe s compresses torcicas.



A pesquisa de corpos estranhos na cavidade oral atravs da explorao digital s cegas no
deve ser feita.
A introduo do dedo (pina ou sonda de aspirao), apenas deve ser feita para remover um
corpo estranho visvel, sempre com o mximo cuidado para no empurrar o objecto.

Aps 5 insuflaes volte a pesquisar a existncia de respirao normal, e, se estiver bem
treinado pode pesquisar pulso/sinais de circulao.
Procure os seguintes sinais, durante no mais de 10 segundos:
Presena de ventilao normal, efectuando o VOS;
Movimentos, incluindo a Tosse;
Existncia de pulso, com FC > 60 bpm.

Captulo 17. Figura 67. Pesquisa de sinais de circulao.

S deve tentar palpar o pulso se tiver experincia/treino.

No lactente deve palpar o pulso braquial, na parte interna do brao, e na criana o pulso
carotdeo. Em qualquer dos grupos pode palpar o pulso femoral.

Captulo 17. Figura 66. Pesquisa de corpos estranhos



Se a criana apresenta sinais de circulao, mas no ventila continue ventilao com ar
expirado at que esta respire normalmente. Ventile a 12 a 20 ciclos por minuto.

Reavalie periodicamente; ao fim de 1 minuto:
Se a criana recuperar a ventilao normal, coloque-a em posio de recuperao;
Se no ventilar e estiver sozinho, deve ir pedir ajuda (ligar 112), levando se possvel a
criana consigo, de forma a manter o SBV.

Se detectar pulso palpvel, deve contar a frequncia cardaca; se esta for < 60 / minuto e
existirem sinais de m perfuso perifrica deve igualmente iniciar compresses torcicas tal
como na ausncia de sinais de circulao.

Na ausncia de sinais de vida ou se a criana est inconsciente e no tem a certeza de
ter palpado pulso com FC > 60 bpm, deve iniciar compresses torcicas.

As compresses torcicas, tanto nos lactentes como nas crianas, devem ser efectuadas sobre
a metade inferior do esterno, um dedo acima do apndice xifide que, percorrendo uma das
grelhas costais inferiores, se localiza onde as duas se encontram.

As compresses devem ser realizadas de forma a causar uma depresso de aproximadamente
um tero da altura do trax (ou seja, cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criana), a uma
frequncia de 100 por minuto (no mximo de 120 por minuto).

Entre as compresses fundamental que permita a completa re-expanso torcica, aliviando
totalmente a presso exercida sobre o trax, sem, no entanto, retirar as mnos do local das
compresses.

diferente a forma de realizar correctamente as compresses torcicas nas crianas e nos
lactentes.

Tcnica para executar compresses torcicas nas crianas:
Ajoelhe-se junto da criana;
Palpe o bordo inferior da grelha costal e localize o apndice xifide;



Coloque o bordo de uma mo um dedo acima do apndice xifide;
Levante os dedos de forma a no comprimir as costelas;
Mantendo o brao esticado, sem flectir o cotovelo, posicione-se de forma que o ombro
fique perpendicular ao ponto de apoio da mo;
Pressione o trax cerca de um tero da sua altura (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na
criana);

Captulo 17. Figura 68. Compresses torcicas na criana.

Alivie a presso sem retirar a mo do esterno;
Repita o procedimento 15 vezes a uma frequncia de pelo menos 100 / min (no mximo
de 120/min); Recomenda-se que comprima com fora e rapidez;
Permeabilize a via area e efectue duas ventilaes;
Mantenha compresses e insuflaes na relao de 15:2.

No deve ser apenas a idade da criana a determinar a tcnica a aplicar. Nas crianas maiores
poder ser necessrio usar o mesmo mtodo do adulto, ou seja, sobrepor a outra mo que
se encontra um dedo acima do apndice xifide, entrelaar os dedos e levant-los de forma a
no exercer presso sobre o hemitrax oposto, mantendo os braos esticados e sem flectir os
cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno. Neste caso usada tambm a relao
compresses ventilaes 15:2.

Tcnica para executar compresses torcicas nos lactentes - 2 dedos:
Mantenha a permeabilidade da via area, mantendo a cabea em posio neutra, com
uma mo na cabea do lactente;



Coloque a ponta de dois dedos sobre o tero inferior do esterno do lactente um dedo
acima do apndice xifide;
Comprima o trax na vertical, com a ponta dos dedos, de forma a causar uma
depresso de cerca de 1/3 da sua altura;
Alivie a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua forma e volte a comprimir de
forma a conseguir uma frequncia de pelo menos 100 / min.; Recomenda-se que
comprima com fora e rapidez;
Faa 15 compresses seguidas de 2 insuflao e assim sucessivamente (15:2);

Para evitar perdas de tempo desnecessrias, os dedos devem permanecer sobre o
trax, sem exercer presso enquanto se fazem as ventilaes;

Captulo 17. Figura 70. Ventilao na criana.

Captulo 17. Figura 69. Compresses torcicas no lactente.



Captulo 17. Figura 71. Ventilaes sem perder a referncia do ponto das compresses torcicas.

No caso de estarem presentes dois reanimadores profissionais de sade, e se a estrutura
fsica da criana o permitir, deve ser usada preferencialmente a tcnica de compresso com os
2 polegares.

Neste caso, um dos reanimadores efectua compresses e o outro as ventilaes, da
seguinte forma:
O reanimador que efectua as compresses deve estar colocado aos ps do lactente;
Coloque os dois polegares lado a lado no meio do esterno, com a ponta apontando para
a cabea, no local j anteriormente referido para as compresses e segurar o lactente
envolvendo o trax com ambas as mos;
Se o lactente muito pequeno poder ser necessrio sobrepor os dois polegares de
forma a no comprimir sobre as costelas;
Pressione o trax causando uma depresso de cerca de um tero da sua altura;
Alivie a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua posio inicial e voltar a
comprimir a uma frequncia de pelo menos 100 por minuto;
O reanimador que efectua as ventilaes deve estar colocado acima da cabea do
lactente e efectua as ventilaes, fazendo duas insuflao aps cada srie de 15
compresses, utilizando sempre que possvel o suplemento de oxignio.

Captulo 17. Figura 72. Ventilaes e compresses torcicas com dois reanimadores.

Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar 112,
logo que detectada a paragem respiratria.



Caso esteja presente apenas um reanimador devem ser mantidas as manobras de SBV
durante 1 minuto (5 ciclos de 15/2 ou 3 ciclos 30/2 se for o caso) altura em que, se ainda
estiver sozinho, dever ir pedir ajuda ligando 112.

Antes de ir pedir ajuda, deve reavaliar a existncia de sinais de circulao e actuar de acordo
com aquilo que observar (por exemplo, colocar a criana em posio de recuperao se esta
recuperou ventilao).

No caso dos lactentes, ou sempre que a criana seja suficientemente pequena para ser
transportada ao colo, deve lev-la consigo para manter as manobras de SBV durante esse
perodo de tempo.

Aps o pedido de ajuda apenas dever reavaliar o latente ou a criana se, quando a deixou
para pedir ajuda, ela apresentava sinais que entretanto se pudessem ter deteriorado (como a
existncia de ventilao e / ou circulao). Caso contrrio deve reiniciar de imediato as

A nica excepo a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda o caso duma criana que
colapsa subitamente perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vtima.
Neste caso a causa provvel da paragem cardaca uma arritmia e a criana pode
necessitar de desfibrilhao.

Aps o pedido de ajuda deve regressar para junto da criana e continuar as manobras de SBV
de forma ininterrupta, at que:
Chegue ajuda diferenciada;
A criana recupere sinais de vida: comece a acordar, inicie movimentos, abra os
olhos e respire normalmente, ou apresente pulso palpvel com FC > 60 bpm;
Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.

Nas situaes de PCR s deve interromper as manobras de SBV, para reavaliao da criana,
caso esta apresente algum sinal de vida: respirao normal, tosse, presena de movimentos ou
abertura dos olhos.
Nesse caso o reanimador deve confirmar a presena de respirao normal, efectuando o VOS.



No Respira Normalmente?
Gasping?
Permeabilizar a
Via Area
Gritar por
AJUDA

Inconsciente?
SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO

Captulo 17. Esquema 10. Algoritmo de SBV Peditrico.
2 Insuflaes
15 Compresses
15 Compresses torcicas
Sem SINAIS DE VIDA?
(sem pulso ou FC < 60 bpm)
Continuar at:
A vtima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respirao Normal;
Chegada de ajuda
diferenciada;
Exausto.

5 Insuflaes



4. SUPORTE BSICO DE VIDA EM NEONATOLOGIA

A reanimao dos neonatos, isto , dos recm-nascidos no perodo imediatamente aps o
parto e nas primeiras horas de vida, tem algumas particularidades e diferenas relativamente
ao algoritmo base de SBV peditrico.

Estima-se que cerca de 8 a 10 em cada 1000 recm-nascidos poder necessitar de
reanimao. Sabe-se que em algumas situaes (ex: apresentaes complexas) o risco de
necessidade de reanimao frequente, no entanto, qualquer recm-nascido pode de forma
inesperada necessitar de reanimao. fundamental que todos os profissionais que possam
vir a estar envolvidos na prestao de cuidados durante o parto, tenham treino adequado em
reanimao neonatal.

Logo aps o parto, a grande prioridade o estabelecimento de ventilao adequada.
Normalmente, mesmo quando j ocorreu alguma deteriorao da funo cardaca existe uma
boa resposta ventilao e oxigenao, no sendo, habitualmente, necessrio efectuar

Manter o neonato aquecido outro aspecto fundamental. Para tal necessrio sec-lo, dado
que com a pele hmida o neonato perde rapidamente calor.

Por se revestir de particularidades, este tema ser abordado noutro captulo.



5. OBSTRUO DA VIA AREA NA IDADE PEDITRICA

5.1. Causas e Reconhecimento

Ao contrrio do que acontece no adulto, a obstruo da via area (OVA) nas crianas uma
situao mais frequente.

A maioria das situaes de OVA nas crianas ocorre durante a alimentao ou quando as
crianas esto a brincar com objectos de pequenas dimenses. Muitas vezes so situaes
presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato, ainda com a vtima consciente.

Na criana, a obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) manifesta-se por
dificuldade respiratria de incio sbito com tosse e estridor. Estes mesmos sinais tambm
podem surgir na obstruo da via area por infeco ou inflamao, como na epiglotite, mas o
seu incio habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Nestas situaes no
est indicado proceder a manobras de desobstruo da via area.
Deve-se suspeitar de OVA:
Se a alterao do estado da criana for muito sbita;
Se no existirem outros sinais de doena;
Se existir histria de a criana ter comido ou brincado com objectos de pequenas
dimenses imediatamente antes do incio dos sintomas.

5.2. Classificao

A obstruo da via area pode ser grave ou ligeira.

Se a obstruo ligeira, provavelmente por ser parcial, a criana tosse, consegue falar ou
chorar, faz algum rudo a respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criana
consiga tossir, no deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir.
Quando a obstruo total o quadro de obstruo grave, a criana no consegue tossir, falar
ou chorar e no se ouve qualquer rudo respiratrio. Pode inicialmente manter-se reactiva ou
ficar inconsciente.



Na obstruo total da via area necessrio actuar rapidamente, caso contrrio, em poucos
minutos a PCR ser inevitvel.

Sinais de obstruo da via area por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave na criana
Sinais gerais de OVA
Episdio testemunhado
Tosse / sufocao
Incio sbito
Histria de refeio recente / pequenos objectos na boca
OVA CE Grave OVA CE Ligeira
Tosse ineficaz
Incapaz de falar ou vocalizar
Tosse silenciosa
Respirao ineficaz
Cianose
Diminuio do estado de conscincia
Tosse eficaz
Choro ou resposta verbal
Tosse audvel
Capaz de inspirar antes de tossir
Reactivo

Vrias tcnicas e vrias sequncias de actuao tm sido defendidas em relao
desobstruo da via area nas crianas, sendo difcil provar o benefcio indiscutvel de umas
sobre as outras.

Nos lactentes podem ser utilizadas pancadas inter-escapulares e compresses torcicas.
Nas crianas com mais de 1 ano so usadas pancadas inter-escapulares e compresses
abdominais.

As compresses abdominais esto contra-indicadas nos lactentes com menos de 1 ano pelo
perigo de causarem leses nos rgos intra-abdominais.

O objectivo de qualquer das manobras recomendadas provocar um aumento sbito da
presso intra-torcica, que funcione como uma tosse artificial e desobstrua a via area.



Consciente?
Sinais de OVA?

OBSTRUO DA VIA AREA POR CORPO ESTRANHO NA CRIANA
ENCORAJAR TOSSE

Vigiar agravamento / tosse ineficaz
Ou at resoluo da obstruo
CONSCIENTE

5 Pancadas inter-escapulares
5 Compresses
Torcicas no lactente
Abdominais na criana> 1 ano
INCONSCIENTE

Permeabilizar VA
5 Insuflaes

Iniciar SBV

Tosse EFICAZ

Tosse INEFICAZ

Avaliar a GRAVIDADE

Ligar 112

Captulo 17. Esquema 11. Algoritmo de Desobstruo da Via Area por Corpo Estranho Criana.



5.3. Sequncia de Actuao na OVA no Lactente

Consciente:
Segure o lactente em decbito ventral com a cabea mais baixa que o resto do corpo,
suportando a cabea com uma mo e apoiando o trax no antebrao e / ou na coxa (neste
ltimo caso dever estar sentado);
Aplique pancadas inter-escapulares (nas costas, entre as duas omoplatas) com o bordo
da mo, usando uma fora adequada ao tamanho da criana, para tentar remover o corpo
estranho. Se necessrio aplicar at um total de 5 pancadas inter-escapulares;

Captulo 17. Figura 73. Pancadas inter-escapulares no lactente.

Se no conseguir deslocar o objecto e remover o corpo estranho, passe aplicao de
compresses torcicas;
Com uma mo, segure a cabea do lactente na regio occipital e rode-o em bloco, para
que este fique em decbito dorsal sobre o outro antebrao. Mantenha a cabea a um
nvel inferior ao do resto do corpo;

Captulo 17. Figura 74. Compresses torcicas no lactente.



Faa compresses torcicas, tal como explicado na tcnica de compresses torcicas
com 2 dedos, mas mais lentas (frequncia aproximada de 20 / minuto) e abruptas, com o
objectivo de deslocar o corpo estranho;
Faa at 5 compresses, se necessrio, para tentar desobstruir a via area;
Aps as 5 compresses torcicas inspeccione a cavidade oral, removendo algum objecto
apenas se for visvel;
Repita sequncias de 5 pancadas inter-escapulares / 5 compresses torcicas at a
obstruo ser resolvida ou o lactente ficar inconsciente.

5.4. Sequncia de Actuao na OVA na Criana

Consciente:
Se a criana consegue respirar e tossir deve apenas encoraj-la a tossir;
Se a tosse for ineficaz ou a criana desenvolver dificuldade respiratria marcada
necessrio actuar rapidamente. Grite imediatamente por ajuda e avalie o estado de
conscincia da criana;
Aplique pancadas inter-escapulares, at um total de 5 (se necessrio);
Se a obstruo persiste efectue compresses abdominais manobra de Heimlich, at 5
tentativas;

Captulo 17. Figura 75. Pancadas inter-escapulares e compresses abdominais na criana

Verifique se houve sada do corpo estranho;
Repita a sequncia, anteriormente descrita, at resoluo da obstruo ou at a criana
ficar inconsciente.



No lactente ou na criana, enquanto no ocorrer a resoluo e se mantiver consciente, a
sequncia deve ser mantida sem que se abandone a vtima, no entanto deve-se tentar
gritar por ajuda, ou enviar algum para pedir ajuda se ainda no foi feito.

No lactente ou na criana, se a obstruo for resolvida, com a expulso do corpo estranho,
deve ser feita uma avaliao do estado da vtima. possvel que parte do corpo estranho que
causou a obstruo ainda permanea no tracto respiratrio. Se existir qualquer dvida deve ser
procurada ajuda mdica.

A aplicao em crianas da manobra de Heimlich requer que o reanimador se coloque de
joelhos atrs da vtima em vez de permanecer de p.

As compresses abdominais podero eventualmente causar leses internas, assim, quando
tiverem sido efectuadas, as crianas assim tratadas devem ser examinadas por um mdico.

5.5. Sequncia de Actuao na OVA no Lactente ou na Criana Inconsciente

Coloque o lactente ou a criana sobre uma superfcie plana e dura;
Grite por ajuda e, se possvel, envie algum para pedir ajuda;
No abandone a vtima neste momento;
Verifique a existncia de algum corpo estranho na boca e se for visvel remova-o;
No tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho, se este no estiver
visvel, nem repita este procedimento continuamente;
Tente efectuar 5 ventilaes, verificando a eficcia de cada ventilao: se a ventilao
no promove a expanso torcica, reposicione a cabea antes de nova tentativa;
Inicie SBV (compresses torcicas);
Ao fim de 1 minuto (5 ciclos de 15:2 ou 3 ciclos de 30:2), se ainda estiver sozinho deve
activar o sistema de emergncia mdica ligando 112;
Pesquise a cavidade oral antes de tentar efectuar as insuflaes;
Se for observado um corpo estranho, deve tentar remov-lo atravs da manobra digital
(tambm pode ser usada uma pina ou um aspirador de secrees).



No lactente ou na criana, sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser
permeabilizada a via area, como anteriormente referido, e reavaliar a ventilao (VOS).

Se continuar sem respirar normalmente fazer novamente 5 insuflaes e reiniciar o
algoritmo de SBV.

Se a criana recuperar conscincia e a sua respirao se tornar eficaz, dever ser colocada na
posio de recuperao, vigiando e reavaliando continuamente o nvel de conscincia e a
respirao at chegada da ajuda diferenciada.



TPICOS A RETER
Todos os elos da cadeia de sobrevivncia peditrica so igualmente importantes;
H diferenas na reanimao de acordo com a idade/tamanho da criana;
Na criana que no responde, a respirao agnica (gasping) e a FC < 60 bpm devem ser
considerados sinais de PCR;
As compresses torcicas devem ser de elevada qualidade, devem deprimir o esterno pelo
menos 1/3 do dimetro do trax, ao ritmo de pelo menos 100 compresses minuto e
permitir uma boa re-expanso torcica;
A OVA pode evoluir rapidamente para PCR, pelo que importante reconhecer e tratar
precocemente.

SAV.02.11 18 Suporte Avanado de Vida Peditrico 340/403

CAPTULO 19 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO

OBJECTIVOS

1. Reconhecer e distinguir os ritmos Desfibrilhveis e os ritmos No Desfibrilhveis;
2. Enumerar a sequncia de aces e procedimentos do Algoritmo de SAV Peditrico;
3. Saber tratar os doentes em PCR com FV ou TVsp;
4. Saber tratar os doentes em PCR em Assistolia ou AEsp;
5. Enumerar as causas potencialmente reversveis de PCR e sua abordagem teraputica;
6. Conhecer os principais frmacos usados durante a reanimao em pediatria, e suas
vias de administrao.



INTRODUO

Tal como j foi referido para o SBV, tambm o SAV tem que ser adaptado s particularidades
anatmicas e fisiolgicas da criana. Os princpios gerais so os mesmos do adulto, existindo
no entanto pequenas diferenas que necessrio conhecer.

A fragilidade das estruturas anatmicas implicam uma maior suavidade das manobras, bem
como ajustes de doses (de frmacos, de energia) para no causar dano criana.

Ao contrrio do que acontece com o adulto, em Pediatria, a PCR no , habitualmente, um
acontecimento sbito.
As causas mais frequentes de PCR so relativas via area e ventilao. Na criana so raros
os acidentes cardacos primrios pelo que fundamental e prioritrio permeabilizar a via area
e restabelecer a respirao.
Nas crianas com patologia cardaca congnita a PCR pode ser de causa primria cardaca.

fundamental reconhecer a criana gravemente doente (e os sinais de risco de PCR).
Tipicamente a PCR na criana o resultado final de um processo de deteriorao progressiva
da funo respiratria e, posteriormente, circulatria.
Nestes casos h geralmente um conjunto de sinais e/ou sintomas que antecedem a PCR e
devem ser identificados como sinais de risco.
Inicialmente a insuficincia respiratria corresponde a um estado de compensao, mas, com o
agravamento da hipxia, rapidamente se deteriora ocorrendo paragem respiratria, seguida de
paragem cardaca.
A preveno tem particular importncia uma vez que, se a situao de insuficincia respiratria
(ou circulatria) for detectada precocemente e tratada de forma adequada, pode ser evitada a
PCR.

.


342/403 18 Suporte Avanado de Vida Peditrico SAV.02.11

1. PREVENO DA PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

Nas crianas, as PCR secundrias a falncia respiratria ou circulatria, so mais frequentes
que a PCR causada por arritmias.
As chamadas paragens por asfixia ou de origem respiratria, so tambm mais comuns em
adultos jovens (devidas a trauma, afogamento, intoxicao).

A sobrevivncia aps PCR nas crianas pobre; identificar as fases anteriores paragem, e
intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.

A avaliao e interveno de qualquer criana gravemente ferida ou doente segue os princpios
do ABC (DE).

As intervenes so feitas em cada etapa assim que as alteraes so identificadas; a prxima
etapa da avaliao no deve ser iniciada sem que a alterao anteriormente identificada tenha
sido controlada e corrigida se possvel.

1.1. Diagnstico da Falncia Respiratria: A e B

O primeiro passo na avaliao da criana gravemente ferida ou doente o controlo da via
area e da respirao. As alteraes na via area e respirao levam a falncia respiratria.

Os sinais de falncia respiratria so:
Frequncia respiratria fora dos parmetros normais para a idade, seja mais rpida ou
mais lenta;
Um aumento inicial do esforo respiratrio que pode evoluir para uma inadequao
e/ou decrscimo do trabalho respiratrio, acompanhado de rudos como estridor,
respirao ruidosa, ou perda de sons respiratrios;
Diminuio do volume corrente: respirao superficial, diminuio da expanso
torcica ou diminuio do MV auscultao;
Hipoxemia (com ou sem oxignio suplementar), geralmente objectivada por cianose
mas melhor avaliada por oximetria de pulso (medida da SpO2).



Podem estar associados sinais de outros rgos e sistemas afectados pela deficiente
ventilao e oxigenao; estes so detectveis na etapa C da avaliao, tais como:
Aumento da taquicardia (mecanismo de compensao na tentativa de aumentar a
entrega de O2 aos tecidos);
Bradicardia (sinal tardio; um preocupante indicador da perda dos mecanismos de
compensao);
Palidez;
Alterao do nvel da conscincia (sinal de saturao dos mecanismos de
compensao).

1.2. Diagnstico da Falncia Circulatria: C

O choque caracterizado por um desequilbrio entre as necessidades metablicas dos tecidos
e o fornecimento de oxignio e nutrientes pela circulao. Os mecanismos de compensao
fisiolgica produzem alteraes na frequncia cardaca, nas resistncias vasculares perifricas
(que geralmente aumentam como resposta adaptativa) e na perfuso dos tecidos e rgos.

Os sinais de falncia circulatria so:
Aumento da frequncia cardaca (a bradicardia um sinal preocupante, que anuncia a
descompensao fisiolgica);
Diminuio da tenso arterial;
Diminuio da perfuso perifrica (tempo de preenchimento capilar aumentado,
diminuio da temperatura da pele, pele plida ou marmoreada);
Pulsos perifricos fracos ou ausentes;
Diminuio ou aumento do preload;
Diminuio da diurese e acidose metablica.

Outros sistemas podem ser afectados, por exemplo:
A frequncia respiratria pode inicialmente estar aumentada e tornar-se bradipneica
com a descompensao do choque;
A m perfuso cerebral pode diminuir o nvel de conscincia.



1.3. Diagnstico da PCR

Os sinais de PCR so:
Ausncia de resposta dor (coma);
Apneia ou gasping;
Ausncia de circulao (ou FC < 60 bpm);
Palidez ou cianose profunda.

A palpao de pulso no deve ser entendido como nico sinal de PCR. Mesmo os profissionais
de sade tero dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a presena de pulso
em menos de 10 segundos nas crianas.
Na criana que no responde, no respira normalmente, e no apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compresses e insuflaes.
Os profissionais de sade, caso tenham experincia, podero optar por, adicionalmente, palpar
o pulso (femoral ou braquial no lactente; femoral ou carotdeo na criana > 1 ano) para decidir o
incio das compresses, desde que essa deciso seja tomada at 10 segundos.
Se estiver disponvel, desde que no interfira com a RCP, a ecocardiografia pode ser til para
detectar actividade cardaca bem como causas potencialmente reversveis de PCR.

2. ACTUAO NA FALNCIA RESPIRATRIA E CARDACA

H vrias causas de falncia respiratria e circulatria na criana, podendo instalar-se de forma
gradual ou sbita. Ambas podem inicialmente estar compensadas, mas sem o tratamento
adequado vo inevitavelmente descompensar, levando PCR.

O principal objectivo do SAV em pediatria a actuao precoce e eficaz na falncia respiratria
e circulatria na criana, de modo a evitar a PCR.



Via Area e Ventilao: A e B
Permeabilize a via area e assegure uma adequada ventilao e oxigenao;
Administre oxignio em alto dbito;
Assegure uma adequada ventilao e oxigenao que pode incluir a utilizao de
adjuvantes, insuflador e mscara, mscara larngea e assegure uma via area definitiva
pela entubao traqueal com ventilao por presso positiva;
Verifique a adequao da ventilao atravs da medio de SpO
2
;
Raramente, em circunstncias extremas, pode ser necessria uma via area cirrgica.

Circulao: C
Estabelea a monitorizao cardaca;
Assegure um acesso vascular. Este pode ser EV ou IO; se j existir um acesso central deve
ser usado;
Administre um blus de fludo (20 ml/Kg) e/ou frmacos (inotrpicos, vasopressores, anti-
arrtmicos) se necessrio;
So aconselhados os cristalides isotnicos na ressuscitao inicial de qualquer tipo de
choque;
Avalie e reavalie a criana continuamente, comeando sempre pela via area antes da
respirao e s depois a circulao;
Durante o tratamento a monitorizao de SpO
2
e capnografia, a GSA, ecocardiografia, entre
outras tcnicas, so teis para verificar a sua eficcia.

2.1. Via Area

Permeabilize a via area utilizando as tcnicas do suporte bsico de vida. Os tubos oro e naso-
farngeos podem ajudar a manter a permeabilidade. Utilize os tubos oro-farngeos apenas em
crianas inconscientes, nas quais no exista reflexo da via area.
Os tubos devem ser do tamanho apropriado, para evitar empurrar a lngua para trs e assim
obstruir a epiglote, ou comprimir directamente a glote.
O palato mole das crianas pode ser danificado pela insero de tubos oro-farngeos, evite
estas leses inserindo o tubo com visualizao directa, com ajuda de um laringoscpio ou
deprimindo a lngua.



Os tubos naso-farngeos so melhor tolerados nas crianas conscientes (que mantm o reflexo
da via area), mas no deve ser utilizados se existir fractura da base do crnio ou
coagulopatias.
Estes adjuvantes bsicos da via area no protegem os pulmes da aspirao de secrees,
sangue ou contedo gstrico.

2.1.1. MSCARA LARNGEA
A mscara larngea um dispositivo inicial para manter a via area, aceitvel para utilizadores
experientes na sua utilizao. Pode ser particularmente til nas obstrues causadas por
alteraes da via area superior.
A mascara larngea, no entanto, no permite uma adequada ventilao se existirem presses
elevadas na VA, e no protege a VA da aspirao de secrees, sangue ou contedo gstrico,
e por isso uma observao mais cuidada necessria.
A mscara larngea est associada a uma maior incidncia de complicaes em crianas
comparativamente com a sua utilizao em adultos.

2.1.2. ENTUBAO TRAQUEAL
A entubao traqueal a forma mais eficaz e segura de permeabilizar e manter a via area,
prevenindo a distenso gstrica, protegendo os pulmes da aspirao pulmonar, facilitando o
controlo ideal da presso da VA e permitindo a presso positiva no final da expirao. A via
oral a preferencial durante a reanimao.
Esta tcnica s deve ser efectuada por profissionais experientes.
A entubao oro-traqueal (EOT) habitualmente mais rpida e est associada a um menor
nmero de complicaes que a entubao naso-traqueal.

A utilizao criteriosa de anestsicos, sedativos e bloqueadores neuro-musculares est
indicada nas crianas conscientes de forma a evitar o insucesso da entubao ou as mltiplas
tentativas.
A anatomia da via area da criana difere da do adulto, portanto a entubao da criana exige
treino especfico e experincia.

Verifique a posio correcta do tubo pela avaliao clnica e pela monitorizao da capnografia.
O tubo deve estar fixo e a monitorizao dos sinais vitais essencial.



tambm fundamental planear uma tcnica alternativa de permeabilizao da via area para o
caso de no ser possvel a EOT.

A EOT est indicada no mbito pr-hospitalar quando:
- Existir um compromisso importante do A ou B;
- O tipo e durao do transporte assim determine (ex: helitransporte);
- For feita por algum experiente na EOT nas crianas e familiarizado com os frmacos
utilizados para facilitar a EOT

ENTUBAO COM INDUO SEQUENCIAL RPIDA:
A criana que est em PCR no requer sedao ou analgesia para ser entubada. Contudo, nos
outros casos, a entubao deve ser precedida de oxigenao, sedao rpida, analgesia e
bloqueador neuro-muscular para minimizar o insucesso e as complicaes.
A entubao deve ser feita por algum experiente e familiarizado com os frmacos de induo
rpida.

2.1.3. TAMANHO DOS TUBOS ORO-TRAQUEAIS
O tamanho do tubo traqueal (dimetro interno) estimado de acordo com o tamanho da criana
ou atravs das tabelas mais correcto do que as frmulas abaixo descritas.

Tubos oro-traqueais (TOT) com e sem cuff
Um TOT com cuff de tamanho correcto e adequado to seguro como um TOT sem cuff nas
crianas e lactentes (o mesmo no acontece nos recm-nascidos).
Deve ser dada especial ateno sua correcta colocao e localizao, tamanho e presso de
insuflao do cuff.

Sem cuff Com cuff
Recm-nascidos prematuros Idade gestacional / 10 No usados
Recm-nascidos de termo 2.5 - 3.5 Habitualmente no usados
Lactentes 3.5 4.0 3.0 3.5
Criana de 1 a 2 anos 4.0 4.5 3.5 4.0
Criana > 2 anos [(Idade em anos/4)+4] [(Idade em anos/4)+3.5]
* dimetro interno em mm



A presso excessiva do cuff pode levar a necrose isqumica do tecido circundante da traqueia
e estenose. Verifique regularmente e mantenha a presso do cuff abaixo dos 20 cmH
2
O.
Num cenrio pr-hospitalar, um TOT sem cuff pode ser prefervel quando se usa tamanhos at
5.5 mm (crianas at 8 anos).
Um TOT com cuff pode ser til em determinadas circunstncias, por exemplo nos casos de m
compliance pulmonar, resistncia da via area elevada ou grande fuga de ar pela glote.

2.1.4. CONFIRMAO DA CORRECTA LOCALIZAO DO TOT
A m colocao, deslocao ou obstruo dos tubos traqueais nas crianas ocorre de forma
frequente e est associada a um maior risco de morte. Nenhuma tcnica isolada 100%
segura para distinguir entre uma entubao esofgica e traqueal.

A avaliao da correcta posio do TOT feita por:
Observao da passagem do tubo pelas cordas vocais;
Observao do movimento simtrico da parede torcica durante a ventilao com
presso positiva;
Observao do embaciamento do tubo durante a fase final da expirao;
Ausncia de distenso gstrica;
Auscultao pulmonar simtrica dos campos pulmonares;
Ausncia de entrada de ar na auscultao gstrica;
Deteco de CO
2
no final da ventilao se a criana matem a perfuso (pode ser
observado na reanimao eficaz);
Melhoria ou estabilizao do SpO
2
nos parmetros pretendidos;
Melhoria da frequncia cardaca para os parmetros esperados para a idade (ou a sua
manuteno nos parmetros normais).

Se a criana est em PCR e o CO
2
no detectado, ou se existe dvida, confirme a posio do
tubo por laringoscopia directa.

Depois do seu correcto posicionamento e confirmao, fixe o tubo e reavalie a sua posio.
Mantenha a cabea da criana numa posio neutra, a flexo da cabea desloca o tubo mais
para o interior da traqueia, e a extenso pode pux-lo para fora da via area.
Na radiografia do trax, o tubo oro-traqueal na posio correcta, a ponta deve estar ao nvel da
segunda ou terceira vrtebra torcica.



A nomenclatura DOPES uma acronmia til na deteriorao sbita de uma criana entubada:
D (displacement): deslocao/m colocao do tubo traqueal;
O (obstruction): obstruo do tubo traqueal;
P: pneumotrax;
E (equipment failure): falha do equipamento; fonte de oxignio, insuflador e mscara,
ventilador, etc.;
S (stomach): estmago; a distenso gstrica pode alterar o mecanismo do diafragma.

2.2. Respirao

2.2.1. OXIGENAO
Utilize oxignio na concentrao mxima (100%) durante a reanimao. Assim que a
circulao estiver restabelecida administre o oxignio suficiente para manter saturaes
perifricas entre 94% e 98%.
Estudos em recm-nascidos sugerem algumas vantagens em utilizar o ar atmosfrico (oxignio
a 21%) durante a reanimao.
Nas outras crianas, no existe evidncia de tais vantagens, por isso utilize oxignio a 100%
durante a reanimao.
Aps o RCE esta administrao deve ser controlada de modo a obter uma SpO2 de 94% a
98%.
Na intoxicao pe CO e na anemia grave, deve manter O2 em alto dbito at a resoluo do
problema base.

2.2.2. VENTILAO
Os prestadores de cuidados de sade frequentemente ventilam excessivamente as vtimas de
PCR, e isto pode ser prejudicial.
A hiperventilao causa aumento da presso torcica, diminui a perfuso coronria e cerebral,
e agrava a sobrevivncia em animais e adultos.
O volume ideal aquele que permite uma normal expanso torcica.
Utilize um ratio de 15 compresses para 2 ventilaes, para um ritmo de 100 a 120
compresses por minuto. Aps o RCE calcule o VC e a FR de acordo com a idade e monitorize
a adequao atravs de EtCO2 e GSA.



Uma vez que a via area esteja protegida pela entubao traqueal, mantenha as ventilaes
positivas a uma frequncia de 10 a 12 ventilaes por minuto, sem interromper as
compresses cardacas.
Tenha o cuidado de assegurar uma correcta insuflao dos pulmes durante as compresses.
Quando a circulao estiver restabelecida, ou no caso de a criana manter a perfuso, ventile a
12 a 20 ciclos por minuto para atingir uma PaCO
2
normal.

Tanto a hiperventilao como a hipoventilao so prejudiciais.

2.2.3. VENTILAO COM MSCARA E INSUFLADOR
A ventilao com mscara e insuflador eficaz e segura para uma criana que necessite de
ventilao assistida por um perodo de tempo curto, por exemplo num cenrio pr-hospitalar ou
numa sala de emergncia. Verifique a sua eficcia pela observao da expanso torcica, pela
monitorizao da frequncia cardaca, pela auscultao dos sons respiratrios e pela avaliao
da saturao perifrica de oxignio (SpO
2
). Qualquer profissional de sade, que lide com
crianas, deve estar habilitado a ventilar com mscara e insuflador eficazmente.

2.2.4. VENTILAO PROLONGADA
Se uma ventilao prolongada necessria, os benefcios de uma via area segura
provavelmente ultrapassam os potenciais riscos associados entubao traqueal.

2.2.5. MONITORIZAO DA RESPIRAO E VENTILAO

AVALIAO DA CAPNOGRAFIA NO FINAL DA EXPIRAO
A monitorizao do CO2 no final da expirao com um capngrafo confirma a posio do tubo
em crianas que pesem mais de 2 kg, e pode ser utilizada no pr ou intra-hospitalar, bem como
durante o transporte da criana.
A presena de uma curva de capnografia indica que o tubo est colocado na rvore traqueo-
brnquica, quer na presena de um ritmo de perfuso quer durante a PCR. A capnografia no
exclui a entubao selectiva do brnquio direito.
A ausncia de CO
2
no ar expirado durante a PCR pode no se dever a um TOT mal
posicionado, uma vez que um nvel baixo ou ausente CO
2
no final da expirao pode reflectir
um fluxo de sangue nos pulmes baixo ou ausente.



OXIMETRIA DE PULSO
A avaliao pela clnica do nvel de oxignio pouco segura, por isso, monitorize a SpO
2
da
criana atravs da oximetria de pulso.
A oximetria de pulso pode ser pouco segura em determinadas circunstncias, por exemplo, na
criana em choque, na PCR ou na criana com m perfuso perifrica. Contudo, a oximetria de
pulso relativamente simples, sendo pouco segura na avaliao do posicionamento do tubo
traqueal.
A capnografia detecta o desalojamento do tubo traqueal mais rapidamente que a oximetria.

2.3. Acesso Vascular

O acesso vascular fundamental para a administrao de frmacos e fluidos e para a
obteno amostras de sangue. O acesso venoso pode ser difcil de conseguir durante a
reanimao de uma criana ou lactente. Limite o nmero de tentativas para obter um acesso
vascular a trs. A partir da, insira uma agulha intra-ssea.

2.3.1. ACESSO INTRA-SSEO (IO)
O acesso IO constitui uma via rpida, segura e eficaz para a administrao de frmacos,
fluidos e derivados do sangue. A rapidez de aco e a obteno de concentraes plasmticas
adequadas dos frmacos similar s dos acessos venosos centrais.
As amostras de medula ssea podem ser usadas no cross-match da tipagem de sangue e para
efectuar gasimetrias (os valores so comparveis aos obtidos numa amostra de sangue
venoso central).
Aps a administrao de cada frmaco deve ser administrado um blus de soluo salina
normal para assegurar uma adequada disperso pela cavidade medular e obter uma mais
rpida distribuio pela circulao central. Injecte blus grandes de fludo utilizando a presso
manual. O acesso IO pode ser mantido at obteno de um acesso venoso central.

2.3.2. ACESSO VENOSO
O acesso venoso perifrico (endovenoso ou EV) permite concentraes plasmticas de
frmacos semelhantes s obtidas num acesso central ou intra-sseo. Os acessos centrais



permitem ser mais seguros na utilizao por perodos de tempo mais prolongados, mas no
oferecem vantagens durante a reanimao quando comparados com os perifricos ou IO.

2.3.3. ACESSO PELO TUBO ORO-TRAQUEAL
Os acessos venosos perifricos ou intra-sseos so melhores que a via traqueal para a
administrao de frmacos em qualquer contexto, dada a impossibilidade de prever a sua
absoro, o pico plasmtico, e a dose ideal. Num contexto de reanimao desaconselhado o
uso desta via.

2.4. Fluidos e Frmacos

A expanso de volume est indicada quando a criana mostra sinais de choque na ausncia de
sobrecarga de volume.
Se a perfuso sistmica inadequada, administre um blus de 20 ml/kg de um cristalide
isotnico, ainda que a presso arterial seja normal. Aps cada blus verifique o estado clnico
da criana utilizando o ABC, para decidir sobre a administrao de mais fluidos ou de outro
tratamento.
No existe informao suficiente acerca da utilizao de solues salinas hipertnicas no
choque associado a trauma craniano ou hipovolmia.
A informao tambm escassa no que concerne administrao de fluidos na criana
hipotensa vtima de trauma directo violento. Evite as solues com dextrose a no ser na
hipoglicmia.
Contudo, a hipoglicmia deve ser activamente pesquisada e evitada, particularmente nas
crianas pequenas ou lactentes.

2.4.1. ADENOSINA
A adenosina causa um breve bloqueio aurculo-ventricular e est recomendada no tratamento
da taquicardia supra ventricular (TSV). segura de utilizar, pois tem um curto perodo de aco
(10 seg). Administre a adenosina num membro superior ou num acesso central para minimizar
o tempo necessrio para a sua chegada ao corao. Administre rapidamente, seguida de blus
de 3-5 ml de soluo salina normal.



2.4.2. ADRENALINA
A adrenalina uma catecolamina endgena com potencial de aco alfa e beta adrenrgico.
a medicao essencial durante a reanimao cardio-pulmonar e tem papel preponderante nos
algoritmos de tratamento dos ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis. A adrenalina induz
vasoconstrio, aumenta a presso diastlica, melhora por isso a perfuso coronria e a
contractibilidade do miocrdio, estimula a contraco espontnea e a amplitude e frequncia da
fibrilhao ventricular, concorrendo assim para um maior sucesso da desfibrilhao. A dose
recomendada por via endovenosa ou intra-ssea nas crianas 10 mcg/kg. Se necessrio,
devem ser administradas novas doses cada 3-5 minutos. A utilizao de doses maiores por via
endovenosa ou intra-ssea no est por norma recomendada, uma vez que no melhora nem
a sobrevivncia, nem prognstico neurolgico aps a RCP.

Assim que a circulao espontnea for restabelecida, pode ser necessrio manter uma
perfuso contnua de adrenalina. Os seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes;
existe assim uma variedade significativa entre o efeito desejado na criana e a quantidade e
concentrao da dose em perfuso pelo que deve adaptar a dose de perfuso ao efeito
desejado A administrao de adrenalina em ritmos elevados pode levar a uma vasoconstrio
exagerada, comprometendo significativamente a perfuso mesentrica e renal. A
sobredosagem de adrenalina pode causar hipertenso severa e induzir taquiarritmias.
Para evitar leses nos tecidos fundamental que a administrao de adrenalina se faa por um
acesso EV ou IO seguro. A adrenalina e outras catecolaminas so inactivadas na presena de
solues alcalinas e nunca devem ser misturadas com Bicarbonato.

2.4.3. AMIODARONA
A amiodarona um inibidor no competitivo dos receptores adrenrgicos; deprime a conduo
elctrica do msculo cardaco, fazendo com que a conduo AV se torne mais lenta,
prolongando o intervalo QT e o perodo refractrio.
Com excepo do tratamento da FV/TVsp, a amiodarona deve ser administrada lentamente
(durante 10 a 20 minutos), com monitorizao da presso arterial e do electrocardiograma, de
modo a evitar a hipotenso relacionada com as infuses demasiado rpidas. Este efeito
secundrio menos comum na soluo aquosa. Outros efeitos adversos significativos, embora
raros, so a bradicardia e a TV polimrfica.



2.4.4. ATROPINA
A Atropina bloqueia a resposta parassimptica, acelerando o ndulo auricular e aurculo-
ventricular. Pode tambm induzir um aumento da conduo aurculo-ventricular. Doses baixas
(<100 mcg/kg) podem provocar bradicardia paradoxal. O seu uso recomenda-se nas na
bradicardia por hiper-estimulao vagal e na intoxicao por inibidores das colinesterases.

2.4.5. CLCIO
O clcio essencial para a contraco miocrdica, mas a sua utilizao por rotina no melhora
significativamente a sobrevida aps a PCR.
Est indicado na hipocalcmia, na overdose de bloqueadores dos canais de clcio, na
hipomagnesmia e na hipercalimia.

2.4.6. GLICOSE
Os dados disponveis mostram que a tanto a hipoglicemia como a hiperglicmia esto
directamente relacionadas com maus resultados ps-PCR, tanto nos recm-nascidos como
nas crianas e adulto (apesar de no ser seguro se so directamente responsveis ou em
associao com outras causas).
Devem ser verificados e monitorizados os nveis de glicose no sangue ou plasma de todas as
crianas vtimas de doena ou trauma, incluindo aps a RCP. No devem ser administrados
fluidos com glicose durante a reanimao a no ser que exista hipoglicmia. Devem ser
evitadas as hipo e hiperglicmia a seguir ao RCE.

2.4.7. MAGNSIO
No existem evidncias para a utilizao de magnsio por rotina durante a reanimao. O
tratamento com magnsio est recomendado nas crianas com hipomagnesmia
documentada, ou com Torsade de Pointes, independentemente da causa.

2.4.8. BICARBONATO DE SDIO
A administrao de bicarbonato por rotina durante a reanimao ou aps o restabelecimento
da circulao espontnea, no est recomendada. Aps a ventilao eficaz, a utilizao de
compresses cardacas e a administrao de adrenalina, a utilizao de bicarbonato pode ser
considerada nas crianas cujas manobras de reanimao foram muito prolongadas e naquelas
que apresentem acidose metablica severa. O bicarbonato pode tambm ser considerado nos
casos de instabilidade hemodinmica e na hipercalimia, ou na presena de overdose por



tricclicos. Quantidades exageradas de bicarbonato de sdio podem impedir a correcta
oxigenao dos tecidos, produzir hipocalimia, hipernatrmia e hiperosmolaridade e inactivar
as catecolaminas.

2.4.9. LIDOCANA
A lidocana menos eficaz que a amiodarona no tratamento da FV e da TVsp refractrias
desfibrilhao nos adultos, pelo que no constitui um medicamento de primeira linha no
tratamento destes ritmos nas crianas.

2.4.10. PROCAINAMIDA
A procainamida abranda a conduo nas aurculas e prolonga o QRS e o intervalo QT;
podendo ser utilizada no tratamento das TSV e TV resistentes a outros medicamentos, nas
crianas hemodinamicamente estveis. Contudo, os estudos em pediatria no so evidentes
pelo que a procainamida deve ser utilizada cautelosamente.
A procainamida um potente vasodilatador pelo que pode provocar hipotenso; a sua
administrao deve ser lenta mantendo uma cuidadosa monitorizao.

2.4.11. VASOPRESSINA
A vasopressina uma hormona que actua sobre receptores especficos, com aco sobre a
vasoconstrio sistmica e sobre a reabsoro de gua no rim.
A utilizao de vasopressina no tratamento da paragem cardaca em adultos discutida em
captulo prprio.
No existe evidncia que recomende ou refute a utilizao de vasopressina como alternativa
ou em associao com a adrenalina, perante qualquer que seja o ritmo PCR nos adultos.
Assim, no existe actualmente nenhuma evidncia que recomende a utilizao de
vasopressina por rotina nas reanimaes em crianas.
Um anlogo de semi-vida longa da vasopressina foi utilizado com sucesso na melhoria di
status hemodinmico em crianas com choque sptico refractrio.
A vasopressina pode ser utilizada na PCR refractria a mltiplas doses de adrenalina.

2.5. Desfibrilhadores



Os desfibrilhadores podem operar de forma automtica ou manual, podendo ser capazes de
administrar o choque com energia monofsica ou bifsica. Os desfibrilhadores manuais so
capazes de administrar qualquer energia pretendida, devendo estar disponveis nos hospitais
ou outros estabelecimentos de sade que atendam crianas em risco de sofrerem uma
paragem cardaca. Os desfibrilhadores automticos esto programados para todas as
variveis, incluindo a dose de energia a administrar em cada choque.

2.5.1. TAMANHO DAS PS
Devem ser utilizadas ps to largas quanto possvel para promover um bom contacto entre
estas e a parede torcica. O tamanho ideal desconhecido, mas deve haver uma boa
separao entre as ps.

Os tamanhos recomendados so:
4.5 cm de dimetro nas crianas com menos de 10 kg;
8 a 12 cm de dimetro nas crianas com mais de 10 kg (com mais de um ano de idade).

Para diminuir a impedncia trans-torcica deve ser utilizado um condutor elctrico entre as ps
e a pele. Tanto o gel prprio como os elctrodos multifunes so eficazes. No deve ser
utilizado gel de ultra-sons, compressas embebidas em solues salinas ou alcolicas.

2.5.2. POSIO DAS PS
Aplique as ps firmemente contra o trax na posio antero-lateral, com uma p colocada
abaixo da clavcula direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as ps forem demasiado
largas, e se existir o risco de provocar um arco voltaico entre as ps, uma deve ser colocada
nas costas abaixo da omoplata esquerda e outra na frente, esquerda do esterno. Esta
posio conhecida com antero-posterior.

2.5.3. FORA EXERCIDA SOBRE AS PS
Para diminuir a impedncia trans-torcica durante a aplicao do choque, deve ser aplicada
sobre as ps uma fora de 3 kg nas crianas com menos de 10 kg de peso e, uma fora de 5
kg nas crianas maiores.

2.5.4. DOSE DE ENERGIA NAS CRIANAS
A dose ideal de energia para uma desfibrilhao segura e eficaz desconhecida.



As ondas bifsicas so consideradas mais eficazes e capazes de produzir menos disfuno no
miocrdio aps o choque que as ondas monofsicas.

Com desfibrilhadores manuais devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifsicos) para o
primeiro choque e seguintes.

Se no existir um desfibrilhador manual disponvel utilize um desfibrilhador automtico capaz
de reconhecer ritmos desfibrilhveis peditricos. Este desfibrilhador automtico deve estar
equipado com um dispositivo que permita diminuir a quantidade de energia administrada para
uma mais compatvel com a idade das crianas 1-8 anos (50-75 J). Se um destes
desfibrilhadores automticos no estiver disponvel, numa situao de emergncia pode ser
utilizado um desfibrilhador automtico standard com as energias para adultos.
Para crianas com mais de 25 kg (acima dos 8 anos), utilize um desfibrilhador standard com as
ps standard. No existem evidncias cientficas que recomendem a utilizao de
desfibrilhadores automticos em crianas com menos de um ano.

ACTUAO NA PCR ALGORITMO DE SAV

Via Area e Ventilao: A e B
Inicie e mantenha SBV
Oxigene e Ventile com mscara e insuflador; se experiente tente EOT;

- Providencie ventilao com presso positiva com elevadas concentraes de oxignio;
- Faa cinco insuflaes eficazes seguidas de compresses torcicas e ventilaes numa
relao de 15:2;
- Evite a exausto do reanimador que est nas compresses efectuando a sua substituio
frequente;
- Estabelea a monitorizao cardaca.

Circulao: C
- Verifique o ritmo e pesquise sinais de vida ( pesquisa de pulso central at 10 seg).



Ritmos no Desfibrilhveis: Assistolia, AEsp
- Administre adrenalina, 10 mcg/kg IV/IO, e repita cada 3-5 min;
- Identifique e corrija as Causas Reversveis (4 Hs e 4 Ts).

Ritmos Desfibrilhveis: FV, TVsp
Tente desfibrilhar de imediato (4 J/kg para todos os choques);

- Mantenha SBV at aquisio completa da carga;
- Faa uma pequena pausa nas compresses, confirme rapidamente o afastamento de todos
(minimize as pausas das compresses para aplicar o choque);
- Aplique um choque 4 J/Kg;
- Reinicie SBV assim que possvel, sem verificar o ritmo;
- Aps 2 min, verifique rapidamente o ritmo cardaco no monitor;
- Administre o segundo choque 4 J/Kg se mantiver VF/TVsp;
- Reinicie SBV assim que possvel, sem verificar o ritmo;
- Aps 2 min, verifique rapidamente o ritmo cardaco no monitor;
- Se mantiver VF/TVsp administre o 3 choque 4 J/kg;
- Administre adrenalina 10 g/Kg e amiodarona 5 mg/Kg, aps o 3 choque e durante o ciclo
de SBV;
- Administre adrenalina cada 3-5 min durante a reanimao (ciclos alternados);
- Administre uma segunda dose de amiodarona 5 mg/Kg se se mantiver em FV/TVsp aps o
5 choque;

- Se a criana mantiver FV/TV sp, mantenha alternadamente os choques com 2 min de SBV;
- Se houver sinais evidentes de vida, procure no monitor um ritmo cardaco organizado,
compatvel com pulso. Se existir, pesquise pulso central, ou solicite a algum com
experincia que o faa;
- Identifique e trate as causas reversveis (4 Hs e 4 Ts);
- Se a desfibrilhao foi bem sucedida mas a FV/TVsp recorrer, administrar adrenalina,
amiodarona e desfibrilhar novamente a 4J/Kg; iniciar perfuso contnua de amiodarona.
Causas potencialmente reversveis

Tal como no adulto, qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e corrigir
as situaes potencialmente reversveis, que possam ser a causa da paragem cardaca ou
agravar a situao de base. Para facilitar a memorizao fala-se nos 4 Hs e 4 Ts.



4 Hs

4 Ts

Hipoxia
Hipovolmia
Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas
Hipotermia
PneumoTrax hipertensivo
Tamponamento cardaco
Txicos / iaTrogenia medicamentosa
Tromboembolia / Obstruo mecnica

2.6. Sequncia de Acontecimentos na RCP
- Quando a criana fica sem resposta e sem sinais de vida (no respira normalmente, no
tosse e no se detecta movimentos), inicie SBV de imediato;
- Providencie ventilao/oxigenao com mscara e insuflador com oxignio a 100%;
- Inicie a monitorizao. Pea um desfibrilhador, manual ou automtico, para identificar e
tratar os ritmos desfibrilhveis to rapidamente quanto possvel.

Numa PCR presenciada, em circunstncias normais, a activao imediata do sistema de
emergncia e a obteno rpida de um desfibrilhador automtico podem ser as atitudes mais
apropriadas; inicie o SBV assim que possvel.
Os Reanimadores devem manter o SBV com o mnimo de interrupes at tentativa de
desfibrilhao.



SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO
Captulo 18. Esquema 12. Algoritmo de tratamento em Suporte Avanado de Vida em Pediatria.

Causas Reversveis:

Hipoxia
Hipovolmia
Hipo-/Hipercaliemia / metablica
Hipotermia

TEP
Tamponamento Cardaco
Txicos/Toxinas
pneumoTrax hiperTensivo

Durante a Reanimao:

Garantir qualidade do SBV: frequncia, profundidade, re-expanso
Minimizar interrupes: planear aces antes de interromper SBV
Administrar O2
Assegurar VA: considerar IOT e Capnografia
Compresses ininterruptas aps VA segura
Acesso Vascular: EV ou IO
Adrenalina cada 3 5 min
Corrigir causas reversveis

4

H
4

T
4 T
4 H

1 CHOQUE
4J/Kg
Imediatamente aps RCE:
ABCDE
Controlar O2 e Ventilao
ECG 12 derivaes
Tratar a causa
Controlar Temperatura
Hipotermia Teraputica?
DESFIBRILHVEL
FV/TVsp
NO DESFIBRILHVEL
Assistolia/AEsp
Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2


(SBV 1 min se estiver sozinho)
Chamar
EQUIPA de REANIMAO

Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2


A
n
a
l
i
s
a
r

R
I
T
M
O
A
n
a
l
i
s
a
r

R
I
T
M
O
Inconsciente?

No Respira normalmente
Ou Gasping?
Retorno da
Circulao Espontnea
(RCE)
SBV
(5 insuflaes iniciais depois
15:2)
Ligar Ps / Desfibrilhador
Analisar
RITMO



Monitorizao Cardaca
Posicione os elctrodos de monitorizao ou as ps de desfibrilhao to rapidamente quanto
for possvel para distinguir entre os ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis.
A monitorizao invasiva da presso arterial pode ser til para optimizar as compresses
cardacas. No entanto o seu estabelecimento no deve atrasar as manobras de SBV e SAV.
Os ritmos desfibrilhveis so a VF e a TVsp. Estes ritmos so mais comuns na criana que
sofreu um colapso sbito. Os ritmos no desfibrilhveis compreendem a AEsp, a bradicardia (
<60 batimentos por minuto sem sinais de circulao) e a assistolia. A AEsp e a bradicardia
frequentemente tm complexos QRS largos.

2.6.1. RITMOS DESFIBRILHVEIS
A VF ocorre em 3.8-19% de todas as PCR das crianas; a incidncia de FV/TV sem pulso
aumenta com a idade. O factor determinante para a sobrevivncia numa VF/TV sem pulso o
tempo at desfibrilhao.
A desfibrilhao pr-hospitalar num espao de 3 min aps uma PCR presenciada nos adultos
resulta numa sobrevivncia superior a 50%.
Contudo, o sucesso da desfibrilhao diminui dramaticamente medida que o tempo aumenta
e por cada minuto at desfibrilhao (sem quaisquer manobras de reanimao) a
sobrevivncia diminui 7-10%. A sobrevivncia aps 12 min de fibrilhao ventricular numa
vtima adulta inferior a 5%.
O incio das manobras de SBV antes da desfibrilhao, por mais de 5 minutos, melhora a
sobrevida segundo alguns estudos, embora noutros no parea to evidente.

FRMACOS NOS RTMOS DESFIBRILHVEIS
A adrenalina administrada cada 3-5 min, por via EV/IO.
A amiodarona est indicada nas FV/TV sem pulso resistentes desfibrilhao.

As experincias e a prtica clnica com amiodarona nas crianas so escassas; as evidncias
demonstradas nos estudos para adultos mostram que a amiodarona aumenta a sobrevivncia
para admisso hospitalar mas no para a alta. Um estudo de caso peditrico demonstra a
eficcia da amiodarona no tratamento de arritmias ventriculares. Por isso a amiodarona tem um
papel no tratamento das FV/TVsp refractrias ao choque.
2.6.2. RITMOS NO DESFIBRILHVEIS



A maioria das PCR nas crianas e adolescentes tm origem respiratria, e so geralmente
precedidas de sinais de deteriorao da funo respiratria (que antecedem a falncia).
Se estiver sozinho, um perodo imediato de manobras de SBV mandatrio nestas idades,
antes mesmo de providenciar um DAE ou um desfibrilhador manual, porque a sua
disponibilidade imediata no melhora a sobrevida numa paragem de origem respiratria.
A nica excepo a esta regra a criana que sofre um colapso de forma sbita, pois pode
estar associado a uma origem cardaca; neste caso deve ser activado de imediato o SIEM,
ligando 112 (tal como no adulto).
Iniciar a reanimao de imediato est associado a um menor dfice neurolgico aps a
paragem tanto em adultos como em crianas.

O ritmo mais frequente na PCR em crianas e adolescentes a assistolia e a AEsp.
A AEsp caracteriza-se por uma actividade elctrica organizada, com complexos QRSlargos ou
estreitos, geralmente (mas no sempre) com uma frequncia baixa e, sem pulso.
A AEsp normalmente segue-se a um perodo de hipoxia (ou isqumia do miocrdio), mas
ocasionalmente pode ter uma causa reversvel.

FRMACOS NOS RTMOS NO DESFIBRILHVEIS
A adrenalina administrada cada 3-5 min, por via EV/IO.
Podem ser utilizados outros frmacos no tratamento especfico das causas reversveis (ex:
Magnsio).

3. ARRITMIAS

3.1. Arritmias Instveis

Verifique o pulso central de todas as crianas com arritmias; se o pulso no estiver presente,
proceda como numa PCR. Se a criana tiver um pulso central palpvel, verifique qual a
repercusso hemodinmica.

Quando o estado hemodinmico est comprometido, os primeiros passos so os seguintes:



Permeabilize a via area;
Faa ventilao assistida e administre oxignio;
Monitorize e identifique o ritmo cardaco;
Avalie se o ritmo rpido ou lento para a idade da criana;
Verifique se regular ou irregular;
Mea a largura dos complexos (estreitos <0.08 segundos; largos> 0.08 segundos);
O tratamento ideal depende do estado hemodinmico da criana.

3.1.1. BRADICARDIA
Normalmente a bradicardia causada por hipxia, acidose e hipotenso severa e pode levar
PCR. Administre oxignio a 100% e ventilao por presso positiva se necessrio, perante
qualquer criana que apresente uma bradiarritmia e falncia circulatria.
Perante uma criana mal perfundida que tenha uma FC < 60 bpm e que no responda
rapidamente ventilao com oxignio, deve iniciar as compresses cardacas e administrar
adrenalina. Se a bradicardia tiver origem na estimulao vagal providencie ventilao com
oxignio a 100% e administre atropina antes da adrenalina.
Um pacemaker cardaco apenas tem indicao nos casos de BAV ou disfuno do ndulo
sinusal que no respondam ao oxignio, ventilao, s compresses cardacas e
medicao; o pacemaker no eficaz na assistolia nem noutras arritmias causadas por hipoxia
ou isqumia.

3.1.2. TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS
Se o ritmo parece uma TSV, as manobras vagais podem ser utilizadas numa criana estvel
hemodinamicamente. Estas manobras podem ainda ser utilizadas nas crianas instveis desde
que no atrasem a cardioverso elctrica ou qumica.
Se a criana est instvel hemodinamicamente, no devem ser tentadas as manobras vagais e
de imediato tentar a cardioverso.
A adenosina habitualmente eficaz na converso de TSV em ritmo sinusal. A adenosina
administrada por via EV em blus rpido to prximo do corao quanto possvel e
imediatamente seguida de um blus de Soro Fisiolgico.
A cardioverso elctrica (sincronizada com a onda R), est indicada na criana com
compromisso hemodinmico, quando o acesso vascular no est disponvel ou quando a
adenosina foi ineficaz na converso do ritmo.



A primeira dose de energia para uma cardioverso elctrica numa TSV 0.5-1 J/kg e a
segunda dose de 2 J/kg. Se no obtiver sucesso, administre amiodarona ou procainamida,
em colaborao com um cardiologista ou intensivista peditrico, antes da terceira tentativa.

A amiodarona tem sido demonstrada como sendo eficaz no tratamento das TSV em muitos
estudos peditricos. Contudo, uma vez que muitos estudos de utilizao de amiodarona nas
taquicardias de complexos estreitos foram para taquicardias ectpicas juncionais em crianas
ps-operadas, a sua utilizao em todas as TSV pode ser limitada. Se a criana estiver
hemodinamicamente estvel, recomenda-se a consulta de ajuda especializada antes da sua
administrao.

3.1.3. TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS
Nas crianas as taquicardias de complexos largos tm mais frequentemente uma origem
supra-ventricular do que ventricular. Contudo, as taquicardias de complexos largos, mesmo
pouco comuns, devem ser consideradas como ventriculares nas crianas hemodinamicamente
instveis, at prova em contrrio.
As taquicardias ventriculares so mais frequentes em crianas com doena cardaca (aps
cirurgia cardaca, cardiomiopatia, miocardite, distrbios electrolticos, intervalo QT prolongado,
cateterismo cardaco).
A cardioverso sincronizada o tratamento de eleio nas TV com pulso instveis. Os anti-
arrtmicos devem ser considerados se uma segunda cardioverso no teve sucesso ou se a TV
recorrer. A amiodarona tem sido demonstrada como sendo segura e eficaz no tratamento das
arritmias em pediatria.

3.2. Arritmias Estveis

Contacte ajuda especializada antes de iniciar a teraputica, enquanto se mantm o ABC na
criana. Dependendo da histria clnica, apresentao e do diagnstico electrocardiogrfico, a
criana com uma taquicardia de complexos largos estvel, pode ser tratada como se fosse uma
TSV com execuo de manobras vagais ou administrao de adenosina.
Caso contrrio, considere a amiodarona como uma alternativa teraputica. Este frmaco
dever ainda ser utilizado caso a TV seja confirmada no ECG.
A procainamida tambm pode ser considerada nas TSV estveis, refractrias s manobras
vagais e adenosina assim como nas TV. No administre procainamida com amiodarona.



4. CUIDADOS PS-REANIMAO

Objectivos:
Avaliar o estado neurolgico ps-PCR e optimizar a sua recuperao;
Reverter a disfuno miocrdica;
Tratar a resposta sistmica isqumia/reperfuso;
Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a interveno
imediata.

4.1. Disfuno Neurolgica:
A disfuno neurolgica ps-PCR conduz a situaes que podem ser precipitantes ou
agravantes da PCR e que exigem uma interveno imediata como o controlo das convulses,
da glicemia e da temperatura, para assim se conseguir o controlo homeosttico do doente, de
forma a optimizar a sua recuperao.

4.2. Disfuno miocrdica
A disfuno miocrdica comum aps a reanimao. Medicamentos vasoactivos podem
melhorar os parmetros hemodinmicos ps reanimao, mas devem ser utilizadas de acordo
com a clnica. Devem ser administradas de forma contnua por via intravenosa.

4.3. Controlo da Temperatura
A hipotermia frequente na criana aps as manobras de reanimao. A hipotermia central
(32-34 C) pode ser benfica, enquanto a febre pode ser prejudicial para o prognstico
neurolgico dos sobreviventes.
Uma criana que readquire circulao espontnea mas que mantenha o coma aps a
reanimao pode beneficiar de um arrefecimento para 32-34 C por 12 a 24 horas. Uma
criana reanimada com sucesso que recuperou a circulao espontnea e est em hipotermia
no deve ser aquecida rapidamente a no ser que a temperatura seja inferior a 32 C. Aps um
perodo de hipotermia moderada, a criana deve ser aquecida lentamente a 0.25-0.5 C por
hora.

Existem vrios mtodos para induzir, monitorizar e manter a temperatura corporal nas crianas.
Tcnicas de arrefecimento externas e/ou internas podem ser utilizadas inicialmente para
provocar o arrefecimento. O tremor pode ser prevenido pela sedao profunda ou pelo



bloqueio neuro-muscular. Podem surgir complicaes que incluem o risco de infeco,
instabilidade cardio-vascular, coagulopatias, hiperglicmia e distrbios electrolticos.

A temperatura ptima, ritmo de arrefecimento, durao da hipotermia e ritmo de aquecimento
depois de um arrefecimento deliberado ainda no foi determinado; actualmente, nenhum
protocolo especfico para crianas pode ser recomendado.

A febre pode surgir aps as manobras de reanimao e est associada a um mau prognstico
neurolgico; o risco aumenta medida que aumenta a temperatura corporal acima dos 37 C.
Existem dados limitados que sugerem que o tratamento da febre com antipirticos e/ou
arrefecimento reduz a leso neurolgica. Os antipirticos e outros medicamentos aconselhados
para a febre so seguros; por isso utilize-os para tratar a febre agressivamente.

Controlo da Glicemia
Tanto a hipo como a hiperglicmia so factores de pior outcome nos doentes crticos, adultos
ou crianas. Apesar disso no h recomendaes no sentido de fazer um controlo apertado
doa valores da glicemia. Deve ser monitorizada a glicemia, evitando a hipoglicmia e a
hiperglicmia mantida.

5. PROGNSTICO DA PCR

No existem guidelines simples para determinar quando que os esforos de reanimao se
tornam inteis. Aps 20 min de reanimao, o lder da equipa de reanimao deve considerar
se deve ou no parar. As consideraes relevantes a deciso de continuar so a causa da
PCR, as condies pr-existentes, se a PCR foi presenciada, o tempo de paragem antes do
incio do tratamento, a eficcia e durao do SBV, e as circunstncias especiais associadas
(afogamento, exposio a txicos ou drogas).



TPICOS A RETER
A PCR em Pediatria no habitualmente um acontecimento sbito;
A PCR em idade peditrica habitualmente de origem primria respiratria o que justifica a
realizao de cerca de 1 minuto de SBV antes de ligar 112;
A PCR nas crianas com patologia cardaca conhecida frequentemente de causa
arrtmica pelo que a activao do sistema de emergncia mdica deve ser precoce;
Os procedimentos de SBV devem ser adaptados em funo do tamanho da criana, e no
apenas estritamente determinadas pela idade;
As compresses torcicas devem permitir uma correcta compresso e re-expanso /
descompresso;
S deve pesquisar Pulso quem estiver bem treinado;
As tcnicas de desobstruo da via area em vtima inconsciente so complexas e
requerem mais treino para a sua correcta execuo, mas devem ser do conhecimento de
todos os profissionais de sade.
As compresses abdominais esto contra-indicadas nos lactentes;
O SAV em Pediatria tem especificidades de acordo com a idade;
Na abordagem da VA podem usar-se TOT com cuff, de acordo coma idade da criana.
A sequncia dos passos do SAV muito semelhante do Adulto: ritmos, causas, choque,
frmacos, adaptando ao peso/idade da criana.

SAV.02.11 19 - Reanimao Neonatal 368/403

CAPTULO 19 REANIMAO NEONATAL

OBJECTIVOS

1. Compreender as particularidades anatmicas e fisiolgicas dos recm-nascidos,
de acordo com a idade gestacional, que justificam adaptaes dos
procedimentos base de SBV;
2. Identificar as principais causas de PCR no recm-nascido;
3. Conhecer o algoritmo de Suporte de Vida Neonatal.



INTRODUO

Relativamente poucos recm-nascidos necessitam de qualquer reanimao no nascimento.
Para aqueles que precisam de ajuda, a grande maioria apenas ir necessitar de assistncia na
ventilao pulmonar.
Uma pequena minoria poder necessitar de um breve perodo de compresses torcicas em
associao com a ventilao pulmonar.

De 100.000 bebs nascidos na Sucia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em 1000
(1%) necessitaram de manobras de reanimao aps o nascimento.
Dos que receberam cuidados de reanimao, 8 em 1000 responderam ventilao com
mscara e insuflador e apenas 2 em 1000 precisaram de entubao oro-traqueal (EOT).
O mesmo estudo tentou determinar a possibilidade de virem a ser necessrias manobras de
reanimao ao nascer e concluiu que, para os bebs de baixo risco (nascidos aps as 32
semanas), 2 em 1000 (0.2%) vieram a necessitar de manobras de reanimao aps o
nascimento.
Destes 90% responderam com apenas ventilao com mscara e insuflador, os restantes 10%
no responderam a esta manobra e necessitaram de EOT.

Manobras de reanimao ou ajuda especializada so mais provavelmente necessrias nas
crianas com compromisso fetal significativo durante o trabalho de parto, com gestao inferior
a 35 semanas, nas situaes de gravidez mltipla e nascimentos por via vaginal com
apresentao plvica.


370/403 19 - Reanimao Neonatal SAV.02.11

1. PREPARAO DO NASCIMENTO

1.1. Equipamento e Ambiente

Quando o parto ocorre num local no designado para o efeito, recomenda-se por segurana a
existncia de um conjunto de equipamento que inclui material para ventilao pulmonar de
tamanho apropriado para recm-nascidos, toalhas quentes e secas, cobertores, um
instrumento estril para cortar o cordo umbilical, e luvas limpas.
Pode tambm ser til ter um aspirador com sondas de vrios tamanhos e esptulas ou
laringoscpio para permitir o exame da orofaringe.
No caso de parto no domiclio, mais difcil ter acesso ao equipamento necessrio. Nalguns
pases existem regras que determinam quais e quantos so os profissionais que devem assistir
o parto no domiclio.

1.2. Controlo da Temperatura

Os recm-nascidos hmidos e despidos no conseguem manter a temperatura corporal numa
sala que parece confortavelmente aquecida para adultos. Expor o recm-nascido ao stress do
frio ir baixar a oxigenao do sangue e aumentar a acidose metablica.

Previna as perdas de calor:
- Protegendo o recm-nascido decorrentes de ar;
- Mantendo a sala aquecida;
- Secando imediatamente aps o parto - Cobrir a cabea e o corpo, com excepo da
face, com uma toalha quente para prevenir mais perdas de calor. Em alternativa
coloque o recm-nascido em contacto com a me e cubra ambos com um cobertor;
- Colocando o recm-nascido num superfcie aquecida debaixo de um aquecedor se a
reanimao for necessria.

Nos recm-nascidos pr-termo (especialmente com menos de 28 semanas de gestao),
limpar embrulhar numa toalha pode no ser suficiente. Um mtodo mais eficaz pode ser cobrir



o recm-nascido com material plastificado, sem secar previamente (com pelcula aderente, por
exemplo), e coloc-lo numa superfcie debaixo de uma fonte de calor.

2. ABORDAGEM INICIAL

A escala de Apgar no foi concebida para identificar recm-nascidos que venham a precisar de
reanimao. Muitos estudos sugerem que altamente subjectiva. Contudo, os parmetros
desta escala, nomeadamente a frequncia respiratria, a frequncia cardaca e a colorao, se
avaliados rapidamente, podem identificar os recm-nascidos a necessitar de cuidados de
reanimao. Ainda mais, a avaliao seriada destes parmetros pode indicar se os esforos
que esto a ser feitos esto a ser bem sucedidos ou se mais manobras de reanimao so
necessrias.

2.1. Actividade Respiratria
Verifique se o recm-nascido est a respirar. Se estiver avalie a frequncia, profundidade e
simetria da respirao, simultaneamente com a existncia de movimentos anormais como
tiragem ou rudo.

2.2. Frequncia Cardaca
melhor avaliada com um estetoscpio auscultando os batimentos junto ao pex. A palpao
de pulso na base do cordo umbilical e muitas fezes um mtodo eficaz mas nem sempre
facilmente palpvel; a pulsao do cordo s realmente simples para frequncias acima de
100 bpm.

2.3. Cor
Um beb saudvel nasce com um tom azul e comea a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos, assim que estabelece uma respirao eficaz. Observe se o beb est rosado,
cianosado ou plido. A cianose perifrica comum e, por si s, no indicador de hipoxia.

2.4. Tnus
Um beb muito prostrado como se estivesse inconsciente e necessita de ser ajudado na
respirao.



Reavaliar FC cada 30 seg
Se FC indetectvel ou baixa (<60):
Considerar acesso venoso e frmacos

Quando h expanso torcica
Se FC indetectvel ou baixa (<60):
Iniciar COMPRESSES TORCICAS
3 Compresses : 1 Insuflao

E
M

Q
U
A
L
Q
U
E
R

E
T
A
P
A
:

C
O
N
S
I
D
E
R
A
R

P
E
D
I
D
O

D
E

A
J
U
D
A

Secar o Neonato
Remover toalhas molhadas e cobrir
Anotar hora exacta ou cronometrar
Se no h aumento da FC:
Confirmar EXPANSO TORCICA
Se no h expanso torcica:
REPOSICIONAR A CABEA
Considerar controlo da VA por 2 reanimadores
ou outras manobras (adjuvantes)
Repetir insuflaes
Considerar monitorizao de SpO2
Verificar a resposta

S
SpO2 aceitvel:

2 min: 60%
3 min: 70%
4 min: 80%
5 min: 85%
10 min: 90%
Reavaliar
Se no h aumento da FC:
Confirmar EXPANSO TORCICA
Se GASPING ou NO RESPIRA:
Permeabilizar a Via Area
5 Insuflaes
Considerar monitorizao de SpO2

Verificar:
TNUS, FR E FC
Captulo 19. Esquema 13. Algoritmo Suporte de Vida Neonatal.

n

60 segundos
Nascimento

30 segundos
SUPORTE DE VIDA NEONATAL



2.5. Estimulao Tctil

Secar o beb geralmente produz a estimulao tctil suficiente para induzir uma ventilao
eficaz. Evite outros mtodos mais vigorosos de estimular a respirao. Se o recm-nascido
no conseguir estabelecer uma respirao espontnea e eficaz aps um breve perodo de
estimulao, outros cuidados de suporte sero necessrios.

2.6. Classificao de Acordo com a Abordagem Inicial

Com base na avaliao inicial, os bebes podem ser classificados em 3 grupos.
Grupo 1:
Chora ou respira vigorosamente;
Boa colorao (rapidamente fica rosado);
FC superior a 100 bpm.
Estes recm-nascidos no requerem qualquer interveno para alm de secar e envolver
numa toalha quente e, quando apropriado, ser colocado junto da me. O recm-nascido
mantm-se quente atravs do contacto da pele da me com a sua debaixo de um cobertor e
pode ser colocado a mamar nesta fase.

Grupo 2:
No respira ou respira inadequadamente;
Apresenta o tnus normal ou reduzido;
FC inferior a 100 bpm.
Estes bebs podem responder estimulao tctil e/ou oxignio, mas podem vir a necessitar
de mscara e insuflador. Se no melhorarem com as insuflaes, podem tambm vir a precisar
de compresses torcicas.

Grupo 3:
No respira ou respira inadequadamente;
Palidez (sinal de m perfuso);
Prostrado, tnus diminudo;
FC inferior a 100 bpm ou indetectvel.



Estes bebs necessitam imediatamente de controlo da via area, insuflaes e ventilao.
Assim que estas medidas estiverem aplicadas com sucesso, pode vir a necessitar de
compresses torcicas e talvez de medicao.

Existe um pequeno grupo de bebs que aps ventilar adequadamente e com uma boa
frequncia cardaca mantm-se azulados.
Este grupo inclui uma srie de possveis diagnsticos tais como hrnia diafragmtica,
deficincia de surfactante, pneumonia congnita, pneumotrax ou doena cardaca congnita.

3. SUPORTE DE VIDA NO RECM-NASCIDO

Se a abordagem inicial demonstrar que o beb no conseguiu estabelecer uma respirao
regular e normal, ou que tem uma frequncia cardaca inferior a 100 bpm, deve iniciar
manobras de SBV.
No neonato, permeabilizar a via area e arejar os pulmes normalmente suficiente.
Intervenes mais complexas sero desnecessrias a no ser que estes dois primeiros passos
sejam ineficazes.
As etapas seguem a regra geral: ABC(DE).

3.1. Via Area: A

O beb deve estar de costas com a cabea numa posio neutra (um cobertor ou toalha com 2
cm colocado debaixo dos ombros do recm-nascido pode ser uma ajuda muito til para manter
a posio da cabea).
Nos bebs mais prostrados a aplicao da manobra de protuso da mandbula ou a utilizao
de um tubo orofarngeo de tamanho adequado, pode ser til na manuteno da
permeabilizao da via area.



A aspirao s necessria se existir algo a obstruir a via area. A aspirao agressiva da
orofaringe pode retardar o incio da respirao espontnea, causar espasmo da laringe e
induzir bradicrdia por estimulao vagal.
A presena de mecnio num beb prostrado a nica indicao para considerar de imediato a
aspirao da orofaringe.

Caso seja necessrio a aspirao deve ser feita com visualizao directa. Utilize sondas de 12-
14 FG ou de yankauer num aspirador que no exceda uma presso negativa de 100 mmHg.

3.2. Respirao: B

Actualmente no existe evidncia que especifique qual a concentrao de oxignio a utilizar
quando se inicia a reanimao.

Aps os cuidados iniciais ao recm-nascido, se a respirao no existe ou inadequada, a
ventilao pulmonar a prioridade. A medida inicial para verificar uma ventilao eficaz um
incremento na frequncia cardaca; verifique a expanso torcica se a frequncia cardaca no
subir.

Para as primeiras ventilaes mantenha a presso inicial de insuflao por 2 a 3 segundos.
Isto ir ajudar a expanso pulmonar.

A maioria dos recm-nascidos a necessitar de reanimao, rapidamente sobem a frequncia
cardaca com 30 segundos de ventilao. Se a frequncia cardaca subir mas o recm-nascido
continuar com uma respirao ineficaz, mantenha uma frequncia de 30 ventilaes por
minuto, com insuflaes de um segundo at obter uma respirao espontnea adequada.

Uma ventilao adequada normalmente verificada por um aumento da frequncia cardaca
ou por uma frequncia cardaca superior a 100 batimentos por minuto.
Se o recm-nascido no responder, a razo mais provvel no haver um adequado controlo
da via area ou da ventilao.



Verifique a existncia de movimentos torcicos durante as ventilaes; se existem, a ventilao
pulmonar est a ser conseguida.

Se no existirem, o controlo da via area e da ventilao no est a ser conseguido.
Sem uma adequada ventilao pulmonar, as compresses cardacas no sero eficazes; por
isso confirme a adequada ventilao antes de prosseguir para manobras de suporte
circulatrio.

Pode-se conseguir uma ventilao adequada com a entubao traqueal, mas isto requer treino
e experincia para ser conseguido eficazmente.
Se no tiver experincia nesta tcnica e a frequncia cardaca est a descer, reavalie a
permeabilidade da via area e ventile at ter com algum com experincia na entubao.
Mantenha suporte ventilatrio at o recm-nascido estabelecer uma respirao normal e
regular.

3.3. Suporte Circulatrio: C

O suporte circulatrio pelas compresses cardacas s eficaz se a ventilao pulmonar for
conseguida com sucesso.
Administre compresses cardacas se a frequncia cardaca for inferior a 60 batimentos por
minuto.
A tcnica ideal colocar os dois polegares no tero inferior do esterno, com os dedos a
envolver o tronco e a suportar as costas.
O tero inferior do esterno deve ser comprimido numa profundidade equivalente a um tero do
dimetro antero-posterior do peito. No levante os polegares do contacto com o esterno
durante a fase de descompresso, mas permita que a parede torcica volte sua posio
normal durante esta fase.
Utilize um rcio de 3:1 para as compresses e ventilaes, de modo a que ocorram 120
eventos por minuto, ou seja, aproximadamente 90 compresses e 30 ventilaes.
Contudo, a qualidade das compresses e ventilaes mais importante que a frequncia.

Verifique a frequncia cardaca aps cerca de 30 segundos e periodicamente aps isto. Pare
as compresses torcicas quando a frequncia cardaca for superior a 60 por minuto.



3.4. Frmacos: D

Os frmacos raramente esto indicados na reanimao dos recm-nascidos.
A bradicardia no recm-nascido habitualmente causada pela inadequada ventilao
pulmonar ou hipoxia profunda e, estabelecer uma adequada ventilao o passo mais
importante para a corrigir.
Contudo, se a bradicrdia se mantm inferior a 60 bpm, apesar das adequadas ventilaes e
compresses torcicas, os frmacos podem ser necessrios.
Presumivelmente, estes frmacos exercem o seu efeito pela sua aco no corao e so
administrados porque a funo cardaca inadequada.
Por isso, devem ser administrados to prximo do corao quanto possvel, preferencialmente
atravs de um cateter inserido rapidamente no cordo umbilical.

3.4.1. ADRENALINA
razovel a sua administrao quando as ventilaes e compresses feitas adequadamente
no conseguem subir a frequncia cardaca acima dos 60 bpm.
Use um acesso EV assim que estiver estabelecido.
A dose recomendada de 10-30 mcg/kg.
A via traqueal no recomendada, desconhecendo-se a dose eficaz. A segurana das doses
elevadas por via traqueal no foi estudada.
No devem ser administradas doses altas por via EV.

3.4.2. BICARBONATO
Se um dbito cardaco eficaz no foi restabelecido, aps as ventilaes e compresses
torcicas adequadas, reverter a acidose intra-cardaca pode melhorar a funo do miocrdio e
conseguir a circulao espontnea. Administre 1-2 mmol/kg EV lento.

3.4.3. FLUIDOS

Considere a expanso de volume quando exista a suspeita de perdas hemticas ou o recm-
nascido aparente estar em choque (palidez, m perfuso, pulso fraco) e no tenha respondido
adequadamente s outras manobras de reanimao situao rara.



Na ausncia de sangue adequado (0 Rh neg, desleucocitado e irradiado) para administrar, os
cristalides isotnicos so a soluo alternativa para repor o volume vascular. Administre um
blus inicial de 10 ml/kg.

4. SUSPENSO DA REANIMAO

Os comits nacionais e locais devem determinar as indicaes para parar as manobras de
reanimao.
Contudo, os dados de crianas sem sinais de vida desde o nascimento at aos 10 minutos ou
mais, demonstram uma mortalidade mais elevada ou um dfice neurolgico mais severo.
Nesses casos a suspenso das manobras justificada se no existirem sinais de vida.
Torna-se menos clara a indicao de suspenso nos casos em que a FC inferior a 60 bpm
nascena, mesmo aps 10 a 15 minutos contnuos e adequados de esforos de reanimao. A
falta de evidncia acarreta tambm uma lacuna de orientao cientfica, tica e legal.

5. Comunicao com os Pais

de importncia vital que a equipa que cuida do recm-nascido informe os pais dos
progressos com o beb.
No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se possvel, entregue o beb me na
primeira oportunidade.
Se a reanimao for necessria, informe os pais dos procedimentos que esto a ser tomados e
porque so necessrios.
A deciso de parar a reanimao idealmente deve envolver um pediatra experiente.
Quando possvel, a deciso de tentar a reanimao no beb extremamente pr-termo deve ser
tomada em conjunto com os pais, o pediatra e o obstetra, o que em contexto pr-hospitalar
pode implicar o transporte do recm-nascido em manobras de RCP at ao hospital.



TPICOS A RETER
Os procedimentos de SBV devem ser adaptados em funo da idade gestacional;
A sequncia de procedimentos de Suporte de Vida Neonatal baseia-se na contagem de
tempo imediatamente aps o nascimento e vocaciona-se fundamentalmente para a
Ventilao;
So poucos os recm-nascidos que necessitam de qualquer manobra de reanimao, e
destes apenas 10% necessitam de EOT;
importante proceder a reavaliao sistemtica da resposta do recm-nascido;
A ausncia de sinais de vida aps 10 minutos de manobras de reanimao contnuas e
adequadas justifica a sua suspenso;
Os pais devem ser informados da necessidade de reanimao e do seu progresso.


380/403 20 - Apoio aos Familiares da Vtima SAV.02.11

CAPTULO 20 - APOIO AOS FAMILIARES DA VTIMA

OBJECTIVOS

1. Saber como lidar com os familiares da vtima PCR;
2. Saber como fazer a notificao de morte;
3. Fornecer informao acerca de aspectos prticos e legais;
4. Saber como apoiar os familiares no incio do processo de luto;
5. Identificar a necessidade de apoio da equipa aps a reanimao.

SAV.02.11 20 - Apoio aos Familiares da Vtima 381/403

INTRODUO

Os homens receiam a morte tal como as crianas receiam o escuro (...)
Francis Bacon

A reanimao um acontecimento stressante quer para os familiares da vtima quer para a
equipa de reanimao. Lidar com os familiares nesta situao no fcil. uma altura que
os familiares nunca esquecem. Se a abordagem no for correcta deixar marcas
permanentes. Infelizmente a maioria dos profissionais de sade no tem qualquer
formao para lidar com estas situaes.
Uma abordagem correcta dos familiares da vtima de paragem cardio-respiratria, logo
desde o incio, pode ajudar a lidar com o luto.

Embora as situaes nunca sejam iguais, existem alguns princpios gerais que se podem
aplicar a todas as situaes.

1. CONTACTO INICIAL COM OS FAMILIARES

O contacto inicial com os familiares um momento particularmente importante e no deve
ser deixado ao acaso. Quando ocorre uma paragem cardio-respiratria a prioridade
iniciar imediatamente a reanimao. Se os familiares no esto presentes, assim que
possvel deve tentar identificar o familiar ou amigo mais prximo.

sempre prefervel que o contacto com os familiares seja feito por algum que esteve
envolvido na reanimao, pois permite responder a perguntas que frequentemente se
relacionam com pormenores do acontecimento terminal. til explicar detalhes do
processo de reanimao e circunstncias da morte, se for caso disso.

Sempre que possvel deve ser evitada a comunicao por telefone, as notcias devem ser
dadas em presena fsica, a pelo menos dois familiares ou amigos para que se possam
apoiar mutuamente.



Para notificar a morte aos familiares, dever procurar um local ou uma divisria acolhedora
e confortvel onde os familiares possam falar com um ou mais membros da equipa
mdica, colocando as questes que entenderem, ou mesmo ficar a ss se assim o
preferirem.

Durante a reanimao os familiares devem ser informados da evoluo da situao de
forma clara, evitando termos vagos como a situao est m, est muito doente ou
uma situao crtica. No usar terminologia mdica por vezes incompreensvel, em vez de
teve uma paragem cardio-respiratria explicar o corao parou e no est a respirar,
podendo mesmo vir a morrer. A experincia mostra que perante factos concretos e uma
explicao adequada a maioria das pessoas lida relativamente bem com as ms notcias.

2. PRESENA DOS FAMILIARES DURANTE A REANIMAO

Em muitos casos a PCR presenciada por familiares ou amigos e, embora infrequente,
podem mesmo ser estes os primeiros a iniciar manobras de reanimao. Se uma pessoa
prxima da vtima expressar o desejo de estar presente durante a tentativa de reanimao,
afast-lo pode ser muito prejudicial. Alguns estudos sugerem mesmo que estar presente
durante a reanimao de um familiar pode ser benfico.

2.1. Vantagens da presena dos familiares durante a RCP:
Facilita o processo de luto, em caso de morte, ajudando a enfrentar a realidade e
evitando a tendncia para a negao;
Evita a sensao de abandono, permitindo-lhes estar presente num momento
complicado ou mesmo nos ltimos momentos;
Permite constatar os esforos de reanimao evitando a dvida ser que foi feito
tudo o que era possvel;
Possibilita uma despedida, falando e tocando o corpo quando ainda est quente.

2.2. Desvantagens da presena de familiares durante a RCP:
Causar inibio ou interferir emocionalmente com a equipa de reanimao;
Pr em causa a segurana no local da reanimao;


Ser uma memria perturbadora muitas vezes pela presena de tubos e outro
equipamento. Ao contrrio do que se pensa, a maior parte das pessoas no
particularmente impressionada pelo equipamento mdico;
Ser um momento stressante, sobretudo se o som do monitor cardaco estiver ligado.
Recomenda-se que, no caso de estarem presentes familiares, o som do monitor
esteja desligado.

Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condies de trabalho o
permitam, os profissionais de sade devem consentir a presena de um familiar ou amigo
prximo. Recomenda-se que:
Algum da equipa se ocupe do familiar explicando o que se est a passar, garantido
a segurana e a no interferncia na reanimao;
Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar
sentimentos de culpa qualquer que seja a deciso.

Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem retirados
os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a ss com o
falecido, se assim o desejar.

3. A NOTIFICAO DE MORTE

A notificao da morte um momento particularmente complexo e difcil para os familiares.
um momento que habitualmente no esquecem, pelo que muito importante a forma
como dada a notcia. As palavras utilizadas permanecem na memria dos familiares, por
vezes para sempre, devendo ser cuidadosamente escolhidas. Algumas situaes so
ainda particularmente mais difceis, nomeadamente quando envolvem vtimas jovens ou
situaes sbitas e inesperadas.

Habitualmente tambm um momento complexo e difcil para os elementos da equipa
envolvidos. No foroso que a notcia seja dada pelo team leader ou mesmo por um
mdico. Deve, no entanto, ser um elemento com qualificao tcnica para explicar o que
aconteceu, capacidade de comunicao e preparao para lidar com a reaco de perda
dos familiares.



3.1. Comunicao do falecimento

No existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, til seguir
algumas orientaes:
Prepare-se previamente, fsica e emocionalmente. Se esteve envolvido na
reanimao faa uma pausa, pense o que vai dizer e como. Cuide da sua aparncia
e certifique-se que a farda no tem vestgios de sangue;
Apresente-se e certifique-se que est a falar com os familiares da vtima,
procurando saber exactamente com quem. Certifique-se que a pessoa mais
prxima est presente. Tente saber o que j conhecem da situao e prossiga a
partir dessa base;
Sente-se ou coloque-se ao mesmo nvel dos interlocutores, mostrando
disponibilidade para ouvir e informar (o ideal estarem todos sentados);
Utilize um tom de voz e uma atitude corporal adequados ao que est a dizer. No
evite o contacto com o olhar ou mesmo um contacto fsico (segurar uma mo ou o
ombro, por exemplo, pode muitas vezes ser apropriado);
Utilize palavras simples em vez de terminologia mdica e v directo ao assunto de
forma emptica e honesta. No faa grandes introdues nem perca tempo a tentar
recolher informao sobre os antecedentes da vtima/pessoa, mesmo que lhe
paream relevantes. As pessoas querem saber de imediato o que se passa,
nomeadamente se a pessoa est viva ou morta;
No use frases vagas, se a pessoa morreu utilize as palavras morte, morto ou
morta e certifique-se de que foram ouvidas. Tudo o que for vago uma esperana
para os familiares. Utilize o nome da vtima e no cadver ou morto;Sempre que
for conhecida a causa de morte deve ser explicada de forma clara;
Aborde directamente a questo do sofrimento da pessoa, mesmo quando no
colocada a questo sempre tranquilizante para os familiares saberem que o seu
ente querido no teve sofrimento adicional no momento da morte;
Responda s perguntas de forma clara e sem subterfgios. No tenha receio de
dizer que no sabe a resposta a questes mdicas ou filosficas como porque
que isto aconteceu? ou porqu ele?. Normalize essas dvidas, para as quais no
temos resposta;
Se possvel evite que persistam dvidas que possam levar a um sentimento de
culpa futuro, como por exemplo: se o tivesse trazido mais cedo ao hospital!.
Explicar o percurso inexorvel de algumas situaes pode ajudar;


Prepare-se para a reaco emocional dos familiares. No receie o silncio e se
necessrio leve-os a ver a vtima. As pessoas precisam de tempo, ou mesmo de
ver o corpo, para interiorizarem a situao;
Esteja preparado para lidar com reaces intensas, tais como: choque emocional,
raiva, culpa, negao, desequilbrio emocional agudo ou estado dissociativo;
Permita e encoraje a reaco manifestada (chorar, estar sozinho, gritar etc.);
Esteja preparado para respeitar as formas de expresso especficas dos vrios
grupos culturais ou sociais.

4. OBSERVAO DO CADVER

frequente os familiares manifestarem o desejo de ver o corpo. Essa observao no
deve ser negada, um direito. No caso de existirem mutilaes conveniente preparar
previamente o corpo e avisar os familiares do que iro ver. Por muito cruel que nos possa
parecer a realidade prefervel mera imaginao. Deve ser permitido aos familiares
tempo para estar junto do corpo e expressar os seus sentimentos (falar, tocar, beijar etc.).

5. PARTICULARIDADES TNICAS E RELIGIOSAS

Os diferentes grupos tnicos apresentam reaces e atitudes diferentes face notcia do
falecimento e seguem, habitualmente, diferentes procedimentos de carcter religioso. til
confirmar com um familiar ou com outras pessoas prximas se existe um rito especfico
que desejam cumprir para que possa ser respeitado. Por exemplo, em algumas religies
ningum de outra religio deve tocar no corpo.

6. ASPECTOS PRTICOS E LEGAIS

Aps o falecimento existem alguns aspectos de ordem prtica, administrativa ou mesmo
legal que necessrio assegurar ou esclarecer.



6.1. Informar os familiares acerca de alguns procedimentos no mbito pr-
hospitalar:
Salientar que a Verificao do bito no dispensa a sua certificao pelo Mdico
Assistente (ou Delegado de Sade), explicando que se trata de um procedimento
legal;
Encaminhar para os recursos disponveis, no sentido de obterem suporte social e
apoio emocional. Pode ser solicitado pelo Mdico no local (e/ou pelo Mdico no
CODU) a activao da UMIPE para fornecer apoio aos familiares da vtima;
Informar acerca de necessidade de notificao do mdico assistente e das
autoridades;
Informar da necessidade de contactar uma agncia funerria.

6.2. Informar os familiares acerca de alguns procedimentos no mbito
hospitalar:
Encaminhar para os recursos disponveis, no sentido de obterem suporte social e
apoio emocional: apoio possvel dos servios sociais, apoio religioso disponvel;
Abordar a Certificao do bito e o pedido de autpsia, clnica ou mdico-legal,
explicando que se trata de um procedimento legal;
Discusso da eventual doao de rgos.

7. A EQUIPA MDICA

Aps uma reanimao que resultou em insucesso os elementos da equipa podem
manifestar receios, dvidas, culpa ou ansiedade relativamente ao seu desempenho e
mesmo em relao aos seus prprios medos e sentimentos. No esquecer a equipa.
Sempre que possvel reservar tempo para rever com a equipa estes aspectos e tambm o
desempenho durante a reanimao. A anlise do desempenho, o reforo ou a correco,
quando necessrio, so importantes instrumentos de aprendizagem e melhoria da
prestao da equipa. Fale ainda com os seus colegas envolvidos na situao sobre como
cada um se sentiu e as reaces que tiveram. extremamente importante exprimir os
sentimentos e no ficar coma a dor emocional que a situao em particular lhe causou.


TPICOS A RETER
Muitas reanimaes terminam em insucesso e morte, sendo difcil aos familiares lidar
com tal facto sobretudo se for sbito. Inform-los de forma precisa, directa e honesta
ajuda a lidar com a situao;
fundamental ajudar os familiares a lidar com o sentimento de luto e pesar intensos,
permitindo-lhes tempo e liberdade para expressar os seus sentimentos e a
possibilidade de observar o corpo;
Se necessrio, poder ser activada a UMIPE para o local, de modo a dar apoio, por
exemplos, aos familiares de vtimas de morte traumtica ou a menores no
acompanhados;
Guardar tempo para apoio da equipa aps a reanimao fundamental, para manter
um bom nvel de desempenho.

SAV.02.11 21 Aspectos ticos e Legais na Reanimao 388/403

CAPTULO 21 ASPECTOS TICOS E LEGAIS NA REANIMAO

OBJECTIVOS

1. Os princpios ticos essenciais;
2. O papel da Equipa Mdica de Emergncia na tomada de decises de fim de vida.


INTRODUO

A paragem cardio-respiratria uma situao com consequncias frequentemente
devastadoras para a vtima e para familiares e amigos.

Os profissionais de sade so obrigados a prestar os cuidados necessrios para proteger e
salvar vidas. E a sociedade e especialmente os servios mdicos da emergncia, os
hospitais e as outras instituies que prestem cuidados de sade de emergncia
necessitam planear, organiza e prestar uma resposta apropriada a estes casos, implicando
o uso frequentemente de muitos recursos e custos elevados.

A nova tecnologia e a evidncia mdica aumentam as expectativas do pblico e obrigam a
consideraes ticas sobre parte importante de toda a interveno ou deciso de fim de
vida.

1. CRITRIOS DE RCP

Qualquer abordagem completa do tema Reanimao envolve aspectos tcnicos, ticos
morais e jurdicos.

H vrias consideraes necessrias para assegurar que a deciso de iniciar ou no iniciar
a reanimao apropriada e que os doentes so tratados com dignidade. Esta deciso
complexa e pode ser influenciada por factores individuais, culturais internacionais ou locais,
legais, tradicionais, religiosos, sociais e econmicos.

Por vezes podem ser tomadas com tempo, mas frequentemente, decises difceis, tm de
ser tomadas em poucos segundos ou minutos, na momento da emergncia, em
especialmente fora do hospital, baseadas em informao limitada.

A tica mdica assenta no pressuposto do valor fundamental da vida humana. O princpio
ancestral da beneficncia e da no maleficncia obriga o mdico a precaver-se contra a

390/403 21 Aspectos ticos e Legais na Reanimao SAV.02.11

obstinao teraputica, no mobilizando meios tecnologicamente avanados quando
previsvel, sob o ponto de vista cientfico, que no se vo obter os benefcios esperados.

Como em qualquer outro procedimento de emergncia, existe consentimento para a
reanimao cardio-respiratria (RCP) em face de um doente incapaz de comunicar a sua
vontade, j que o adiamento dessa atitude resultaria na morte do doente.

Contudo, a frequente utilizao de manobras de RCP em doentes com doenas em estdio
terminal ou com poucas hipteses de sobrevivncia por mais do que um perodo curto de
tempo, tem levantado a preocupao sobre se os esforos de reanimao esto a ser
correctamente empregues.

O doente inconsciente e que no pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina
moderna, um problema emocional, tico e jurdico.

As manobras de RCP so, hoje em dia, uma prtica que pode ser tentada em todo o
indivduo que sofra uma paragem respiratria / cardaca. E, visto que esta situao parte
inevitvel do processo de morte, a RCP pode ser efectuada em todo o indivduo que morre.

Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade adequadamente expressa pelo doente.

A alternativa RCP a prpria morte.

Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, no se tem acesso a informaes
clnicas detalhadas e precisas, sobre o doente, a reanimao deve ser iniciada sempre, e
to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de paragem,
e/ou sobre a existncia de doena grave pr-existente.

As excepes a esta regra sero abordadas mais a frente.

O mdico deve, em qualquer lugar ou circunstncia, prestar tratamento de urgncia a
pessoas que se encontrem em perigo imediato, independentemente da sua funo


especfica ou da sua formao especializada. (artigo 8 do Cdigo Deontolgico da Ordem
dos Mdicos).

2. CONCEITO DE NORMA

Espera-se do mdico que inicia as manobras de reanimao, de eficcia cientificamente
comprovada com rigor na aco desenvolvida.

Como em muitos outros campos da medicina, as manobras de RCP so suportadas por
normas de orientao - guidelines, sendo as mais divulgadas no nosso pas as emanadas
pelo Conselho Portugus de Ressuscitao (CPR), membro activo do ERC.

Uma norma de orientao uma matriz de referncia ou conjunto de recomendaes,
(estruturadas) periodicamente actualizadas (guidelines de 2010), que contem uma
definio clara das situaes e das circunstncias em que se aplica e que deve informar o
processo ou a deciso mdica de forma a produzir aces de maior qualidade e de maior
consistncia.

O objectivo geral de qualquer norma de orientao a melhoria da qualidade do processo
a que dizem respeito.

O no seguimento destas normas dever ser baseado numa justificao vlida.
No entanto, a flexibilidade da sua aplicao s poder existir quanto o grau de urgncia da
interveno for menor. Por este motivo, de todo inadmissvel e profissionalmente
inaceitvel, qualquer alterao aos algoritmos de RCP existentes.

Invocar desconhecimento destas normas, falta de experincia e de treino no , nem deve
ser argumento aceitvel numa acusao de negligncia, se o mdico foi solicitado para
actuar de acordo com as competncias que se esperava que tivesse.

Assim, todo o mdico deve estar a par das actualizaes em RCP e de uma maneira
ideal, estar habilitado com ps graduaes, certificadas por instituies credenciadas para
o efeito.


O mdico deve cuidar da permanente actualizao da sua cultura cientfica e da sua
preparao tcnica. (Artigo 11 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos)

3. PRINCPIOS TICOS ESSENCIAIS

Os princpios chaves das ticas so referenciados como:
a autonomia;
o benefcio;
o no malefcio;
a justia;
a promoo de dignidade e honestidade.

Autonomia o direito do paciente aceitar ou recusar todo o tratamento. A autonomia
requer que o doente seja adequada e competentemente informado e que a sua deciso
seja tomada livre de qualquer presso. O princpio considerado universal na prtica
mdica; entretanto, pode frequentemente ser difcil aplicar numa emergncia, como a
PCR.

No malefcio significa no fazer qualquer dano ou, ainda mais adequado, nenhum dano
adicional. A Reanimao no deve ser tentada em casos obviamente irrecuperveis.

Benefcio leva a que os prestadores de cuidados de emergncia mdica, embora
ponderando entre benefcios e os riscos, sempre no melhor interesse do doente, iniciem
uma tentativa de reanimao e que, tendo a iniciado, significar a sua continuao.

Justia significa o dever de distribuir os recursos limitados da sade igualmente a uma
sociedade, e a deciso de quem comea e que tratamento. Se a equipa de reanimao for
accionada, deve lhe ser facultado, dentro do quadro de recursos disponveis, tudo o que
beneficiar a reanimao da vtima.

Dignidade e a Honestidade so adicionadas frequentemente como elementos essenciais
da tica. Os doentes tm sempre o direito de ser tratados com dignidade e a informao
deve ser honesta sem suprimir factos importantes.


A transparncia e a divulgao do conflito de interesses so outra parte importante da
tica do profissionalismo mdico.

3.1. Morte sbita numa perspectiva global

Em resumo, a morte sbita em todo o lado um desafio. As diferentes etiologias, o
tratamento e a preveno tm de ser considerados em conjunto com os problemas e os
recursos locais. A obrigao e o desafio de proteger e salvar vidas tm de ser
considerados numa perspectiva local e global

3.2. Prognstico e resultados

As tentativas de RCP so mal sucedidas em 70-98% dos casos e a morte finalmente
inevitvel. Diversos estudos demonstraram que a RCP bem sucedida produz uma
qualidade de vida boa na maioria de sobreviventes. H pouca evidncia para sugerir que a
RCP conduza a um grande nmero de sobreviventes com uma qualidade de vida
inaceitvel. Os sobreviventes podem experimentar problemas incluindo a ansiedade, a
depresso, o stress ps traumtico e as dificuldades na funo cognitiva. Os clnicos
devem estar atentos a estes potenciais problemas, devendo incluir a avaliao a longo
prazo.

4. DECISES DE NO REANIMAR (DNR)

A paragem cardio-respiratria uma das mais emergentes situaes com que se
defrontam os profissionais de sade.
As manobras de RCP praticadas nos hospitais e fora deles, permitem salvar milhares de
vidas. Estudos retrospectivos revelam que a RCP praticada em cerca de um tero dos
mais de dois milhes de doentes que morrem anualmente nos hospitais dos EUA.

A proporo de tentativas de RCP consideradas bem sucedidas depende dos objectivos
pretendidos com essa manobra. Com efeito, a taxa de sucesso varia significativamente,
dependendo do objectivo da reanimao ser a mera reposio da funo cardio-
respiratria ou a sobrevida do doente at ter alta do hospital.


Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCP, 30% sobrevive a essa manobra pelo
menos 24 horas, mas, na melhor das hipteses s um tero (10%) destes sobrevive at
data de alta.

Tm os doentes e a opinio pblica em geral, expectativas realistas acerca da taxa de
sucesso das manobras de RCP?
obvio que no. Trabalhos realizados nestas reas revelam que aps a anlise detalhada
das situaes encenadas de RCP em ambiente hospitalar e transmitidas em filmes,
aproximadamente 67% dos doentes submetidos a manobras de RCP (em muitos casos s
com o recurso ao Suporte Bsico de Vida) sobrevivem imediatamente e aparentemente
tem alta hospitalar nas horas que se seguem.

O resultado das manobras de RCP est intimamente ligado a natureza e gravidade da
doena subjacente. Situaes tendo como doena de base neoplasia metastizada, spsis,
falncia cardaca, respiratria e renal em fase terminal ou falncia multiorgnica esto
geralmente associadas a baixos nveis de sobrevivncia.

Apesar do uso generalizado da RCP em doentes hospitalizados, so reconhecidas duas
excepes aos pressupostos que obrigam sua administrao:
A vontade do doente em relao RCP, obviamente expressa e conhecida antes da
situao que justifique a sua utilizao;
A RCP no deve ser efectuada se, na opinio do mdico em causa, esse procedimento se
revelar intil.

A 1 excepo sobejamente conhecido o direito que assiste o doente esclarecido
recusar qualquer tratamento mdico, mesmo quando tal atitude resulta num agravamento
do seu estado ou mesmo a morte.

Por conseguinte, um doente pode expressar antecipadamente a sua opo de que no
sejam realizadas manobras de RCP. Tal recusa pode servir de base para a insero de
uma directiva de no reanimar no processo do doente.
A capacidade mental do doente deve ser comprovada, bem como, deve existir a certeza de
que no houve influncias de terceiros. Importa salientar que nos pases europeus, estas
DNR no tm valor legal vinculativo para o mdico.


A 2 excepo regra da realizao das manobras de RCP refere-se aos casos em que,
na opinio do mdico assistente, tais manobras se revelem inteis.

Nenhum mdico est tica ou legalmente obrigado a proceder a um tratamento especfico,
mesmo que expressamente pedido pelo doente, se esse procedimento se evidenciar ftil.

No entanto, os conceitos de inutilidade e futilidade esto sujeitos a uma grande variedade
de interpretaes.

So encontrados na literatura quatro tipos conceptuais de futilidade:
Fisiolgica a interveno efectuada no tem efeito fisiolgico;
Futilidade e morte iminente o doente morre antes da interveno;
Futilidade e condio letal o doente est em estdio terminal;
Qualitativa a qualidade de vida resultante da aco muito reduzida.

As recomendaes sobre DNR existentes na literatura tm como pressupostos estes
quatro tipos de futilidade.

preciso no esquecer que os processos de determinao de futilidade de um dado
procedimento, neste caso a RCP, no so perfeitos e tem, na maioria dos casos, uma
posio unilateral, podendo por isso ser acusados de falta de tica.

necessrio que se chame ao processo de DNR todos os intervenientes: o doente, os
seus familiares, o mdico assistente, a instituio e a sociedade em geral.
A autonomia do doente deve ser, sempre que possvel, preservada.

5. DNR E O PR - HOSPITALAR

A PCR que ocorre em ambiente extra hospitalar habitualmente inesperada. As decises
de iniciar, continuar ou parar as manobras de RCP so tomadas pelo mdico do pr-
hospitalar e no tm em conta as eventuais decises do doente. No caso de, durante o
processo de reanimao, no estar presente no local um mdico com formao em


Suporte Avanado de Vida (SAV), os doentes so, na grande maioria dos casos,
transportados para o hospital ou centro de sade.

Importa salientar que a RCP fora do hospital acompanhada de grande expectativa pelos
familiares da vtima e pblico em geral.

Ningum espera que a equipa de emergncia se limite apenas a anunciar o bito.

Por isso, e at chegada do SAV, as manobras de RCP devem ser iniciadas e mantidas.
Este procedimento, que poder ser rotulado de ftil, defendido pelo princpio da dvida.

Fora dos hospitais, quando a informao clnica do doente diminuta e inconclusiva e o
tempo escasso, a RCP deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os casos
em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida:
Decapitao;
Incinerao/carbonizao;
Decomposio/Putrefaco;
Hemicorporectomia (Seco transversa).

Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido
ingesto de frmacos (barbitricos, ansiolticos), j que estas situaes podem conferir
algum grau de proteco cerebral.

Sempre que possvel, a morte deve ser documentada com traado electrocardiogrfico.

Aceita-se que no se iniciem manobras de RCP nos casos em que o tempo que mediou a
PCR e o incio de SBV seja superior a 15 minutos e o ritmo encontrado pela equipa de SAV
no seja desfibrilhvel. imperativo que esteja correctamente documentada a ausncia de
sinais de circulao e/ou pulso.

Um importante factor no atendimento vtima em PCR aquele que est relacionado com
a segurana da equipa de socorro. A exposio da equipa ao meio que condicionou a PCR
(electrocusso, intoxicao com organofosforados) e a assistncia a vtimas de acidentes
rodovirios ou em locais de difcil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas as medidas


de segurana, de modo a no colocar em perigo os profissionais de sade e o trabalho por
eles desenvolvido.

6. CRITRIOS DE SUSPENSO DA RCP

tremendo o impacto emocional e financeiro dos doentes com encefalopatia anxica.
Este dramtico quadro, que geralmente ocorre aps 3 a 5 min de anxia, leva, muitas
vezes, os familiares e os prprios mdicos a julgarem esta situao pior que a prpria
morte.
Contudo, importante salientar que o diagnstico de leso cerebral irreversvel ou morte
cerebral no pode ser feito em ambiente pr-hospitalar e, como tal, no deve ser utilizado
como critrio para no iniciar ou suspender a RCP.

Um sinal positivo de sucesso da RCP fora do hospital o retorno da circulao espontnea
(RCE).

Assim a equipa de socorro deve manter os esforos de reanimao at que:
Haja existncia de RCE;
Transferncia dos cuidados para a equipa de SAV;
Deciso mdica de parar a RCP;
Reconhecimento seguro da morte da vtima;
Exausto ou factores de risco que coloquem em perigo o socorrista ou a vida de
terceiros;
Existncia de uma DNR com suporte legal claro e inequvoco.

Como atrs referido, quando existem dvidas sobre as possibilidades de recuperao de
um doente, a regra de Epstein dever ser seguida pelo mdico Preserve a vida o mais
que puder.
O mdico que no cumpre este princpio deontolgico est a infringir o seu cdigo de tica.
Na eventualidade de estar seguro acerca da irreversibilidade da situao, o mdico tem
que assumir a responsabilidade de no introduzir mtodos especiais de tratamento.


De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida merece juzo tico
favorvel a deciso mdica de no iniciar medidas extraordinrias de suporte ventilatrio
ou cardaco, quando elas so medicamente inteis, bem como a deciso mdica de as
suspender logo que foi verificada a morte do tronco cerebral. A morte cerebral equivale
ausncia total e irreversvel das funes do tronco cerebral. Relembram-se os critrios de
certificao de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Dirio da Repblica - I Srie - B
n. 235; 11/10/1994; 6160):

I Condies prvias
Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral necessrio que se verifiquem
as seguintes condies:
a) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica;
b) Estado de coma com ausncia de resposta motora estimulao dolorosa na rea
dos pares cranianos;
c) Ausncia de respirao espontnea;
d) Constatao de estabilidade hemodinmica e ausncia de hipotermia, alteraes
endcrino-metablicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou de
agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela
supresso das funes referidas nos nmeros anteriores.

II Regras de semiologia
O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na totalidade dos seguintes reflexos do
tronco cerebral:
a) Reflexos fotomotores com pupilas de dimetro fixo;
b) Reflexos oculoceflicos;
c) Reflexos oculovestibulares;
d) Reflexos corneopalpebrais;
e) Reflexo farngeo.

Realizao da prova da apneia confirmativa da ausncia de respirao espontnea.

III Metodologia
A verificao de morte cerebral requer:


a) Realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado
situao clnica e idade;
b) Realizao de exames complementares de diagnstico, sempre que for
considerado necessrio;
c) A execuo das provas de morte cerebral efectuada por dois mdicos
especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experincia de cuidados
intensivos);
d) Nenhum dos mdicos que executa as provas poder pertencer a equipas
envolvidas no transplante de rgos ou tecidos e pelo menos um no dever
pertencer unidade ou servio em que o doente esteja internado.

Os doentes que, antes da chegada ao hospital, apresentem RCE, tm uma probabilidade
aumentada de sobreviverem.

Estudos mostram, que o transporte rpido da vtima, que no local no apresenta RCE, no
aumenta a taxa de sobrevivncia e pode, eventualmente pr em perigo, a equipa de
reanimao.

A deciso de suspender as medidas de RCP deve ter vrios factores em conta:
Durao da RCP
As manobras de RCP, no pr-hospital, devem ser interrompidas quando ultrapassam os 25
min de durao sem RCE.
Esta recomendao exclui os casos excepcionais de intoxicao com drogas ou situaes
de hipotermia extrema. Quando no se tem acesso ao SAV nos 30 min. aps o incio do
SBV, quer pela sua inexistncia, quer por a PCR surgir em locais remotos, a taxa de
sobrevida reduzida.

Idade da vtima
O efeito da idade da vtima no prognstico da RCP controverso. A idade fisiolgica, mais
do que a idade anatmica, poder ter alguma influncia sobre o insucesso das manobras.

Ritmo peri-paragem
Os ritmos no desfibrilhveis (dissociao electromecnica, assistolia) tm um pior
prognstico.


Em termos gerais, considera-se que a reanimao no deve ser suspensa enquanto se
apresentar o ritmo de fibrilhao ventricular.

Factores potencialmente reversveis
Segundo as recomendaes do ERC, as causas potencialmente reversveis de PCR, j
abordadas anteriormente (4 H e 4 T) devem ser equacionados e, se presentes, resolvidos
no decurso de uma RCP:

7. COMISSO DE TICA

obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam responder
s solicitaes surgidas com problemas ticos.
Cabe a estas comisses organizar programas educacionais, desenvolver polticas
hospitalares e estabelecer contactos com os servios de emergncia, tendo como fim a
proteco dos direitos do doente e do mdico.


TPICOS A RETER
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa pelo doente;
O mdico tem a obrigao tica de respeitar a vontade do doente face RCP, no
devendo interferir com juzos de valor pessoais;
Fora dos hospitais, quando a informao clnica do doente diminuta e inconclusiva e o
tempo escasso, a RCP deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os
casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida.

SAV.02.11 Bibliografia 402/403

Bibliografia

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Resuscitation 2010;81:
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4. Manual de Desfibrilhao Automtica Externa INEM, 2010;
5. Manual de Suporte Avanado de Vida INEM, 2007;
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Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares, Alto Comissariado para a sade; 2007;
7. Decreto-Lei n. 220/2007, de 29 de Maio
8. Lei n 141/99 de 28 de Agosto;
9. Lei n. 45/2004 de 19 de Agosto;
10. Decreto-Lei n. 131/95 de 6 de Junho;
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22. www.inem.pt


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