臺北市政府社會局慧心家園申請表格（3-1 ）　　

申請人聯絡電話（日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日期：
　　　　　　　（夜）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　訪視日期：
申請人姓名 出 生 日 期 身份証字號
就 業 狀 況 有，職稱：

無（請續答下列選項）

最後任職公司名稱：　　　　　　　　　　　　最後離職日期： 年 月 日
求 職 計 畫 曾至就業輔導單位登記求職？ 是；登記單位：　　　　　　　　最後登記日期：

　　　　　　　　　　　　　 否
就 業 意 願 強烈　 尚可　 無
健 保 有，投保單位： 無
居 住 地 址

戶 籍 地 址

婚 姻 變 故 喪偶 分居 離婚 夫服刑 失蹤 其他家庭變故：

狀 況 發生時間： 年 月 日
隨 同 進 住 1. 姓名： 性別： 出生日期： 就讀學校年級： 監護人：
2. 姓名： 性別： 出生日期： 就讀學校年級： 監護人：
3. 姓名： 性別： 出生日期： 就讀學校年級： 監護人：
子女共 人
4. 姓名： 性別： 出生日期： 就讀學校年級： 監護人：
轉 介 機 構 機構聯絡電話
轉介事由： 必 備 文 件

1. 國稅局開立全國檔全家各類所得清單及財產查詢清單(須包含
申請進住者之家庭各成員)。

2. 本人同意臺北市政府社會局查調全戶籍資料。

3. 三個月內公立醫院出具之健康檢查證明（含肺部 X 光片檢查）

等文件。

4. 身心障礙手冊影本（若為身心障礙者）。

5. 學生證影本（若有子女為國中以上）。

6.  其 他 相 關 證 明 文 件 （ 離 職 、 在 職 明 正 本 ） 共 件。

社工員簽章：
 臺北市政府社會局申請進住慧心家園之加權評估表（3-2）

加 權 評 估 項 目 申 請 人 社工員評
估 分 數
自 評
變 故 發 未滿一年…………………………………………………10 分數：
生 期 間點
一年以上，未滿二年…………………………….………7 點

二年以上，未滿三年…………………………….………5 點

三年以上，未滿五年上………………………….………0 點
共 同 生 活 未滿六歲……………………………………………每人 5 點 分數：
子 女 年 齡
（最高 15 點）
6 歲以上，未滿 12 歲……………………………..每人 3 點

12 歲以上，未滿 18 歲……………………………...每人 2
點
住 用 人 如 為 每一重度以上身心障礙成員…………………….………5 點 分數：
身 心障礙者
( 以 持 有
每一中度身心障礙成員………………………….………3 點
手 冊 為 準 )
每一輕度身心障礙成員………………………….………2 點
家 庭 經 １申請人及其子女之收入平均每人每月未達臺北市消費性 金額：
濟 狀 況
支出百分之四十（9,741 元）……………………….….20 點
分數：
申請人及其子女之收入平均每人每月達臺北市消費性支
出百分之四十，未滿百分之五十（9,741 元~12,176 元）..15
點
申請人及其子女之收入平均每人每月達臺北市消費性支
（12,176 元~14,881 元）
出百分之五十，未滿百分之六十 ..10
金額：
點
申請人及其子女之收入平均每人每月達臺北市消費性支
（14,881 元~17046 元）
出百分之六十，未滿百分之七十 …8 點
分數：
申請人及其子女之收入平均每人每月達臺北市消費性支
（17,046 元~19,842 元）
出百分之七十，未滿百分之八十 ...5 點

２銀行存款（股票投資併計）每人平均不足十五萬元

………………………………………………….………5 點
銀行存款（股票投資併計）每人平均十五萬元以上，
未滿二十五萬元……………………………………….3 點
銀行存款（股票投資併計）每人平均二十五萬元以上，
未滿三十五萬元………………………….……………1 點
失 業 情 況 申請人未就業情況，失業未達二年內但有工作能力、就業 分數：
意願及求職之計劃者……………………….……………5 點
申請人未就業情況，失業達二年，未滿三年者……….3 點
申請人未就業情況，失業達三年，未滿五年者…….…1 點

備 註 總 計

臺北市政府社會局慧心家園申請表格（3-3）
一、注意事項：

1.申請人可備齊相關文件，並依順序排列，以郵寄方式申請。

郵寄通訊：臺北市市府路 1 號 2 F（東北區）。

臺北市政府社會局第五科

2. 聯絡電話：2701－1828　慧心家園
二、備註：

1. 申請人進住需配合社工員共同訂定家庭輔導計畫（包含個別諮商與團體輔導），並配
合實行。
2.若申請人符合本家園資格預定何時遷入本家園？ 年 月 日
三、居住樓層及房間意願調查：

1. 房間別：

□雙人套房，含半套衛浴設備，至多可住 3 人，每月租金 4300 元。

□雙人雅房，至多可住 2 人，每月租金 3000 元。

□單人雅房，限單人使用或媽媽帶 1 歲以下之嬰兒，每月租金 2300 元。

2. 如與其他家庭共用一戶，申請人建議事項：

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備註：本調查問卷僅供慧心家園工作人員分配房間參考用，並非未來實際住用狀
況。
以上所填各項資料屬實，經本人核閱無誤，如有虛報不實情形經查獲，

本人願負一切法律責任；另本人留存之個人資料，同意由臺北市政府社會局

作為公務之用。

申請人： （需申請人親自簽章）
申請日期： 年 月 日