UNIVERSIDAD WESTHILL ADALID RODRIGUEZ REBECA DEL CARMEN ANATOMA CLINICA DR. G.

JARAMILLO 1050

FOCO AORTICO: Se utiliza el fonendoescopio / estetoscopio. Hoy en da son biauriculares y tienen campana y membrana. Los sonidos de alta frecuencia (ms agudos) se escuchan mejor con la membrana Los sonidos de baja frecuencia (mas graves) se escuchan mejor con la campana. La auscultacin se ha de hacer en unas circunstancias concretas, evitando los sonidos externos. Se obtiene informacin del ritmo cardaco, lesiones valvulares, comunicaciones entre las diferentes cavidades cardacas. Focos de auscultacin cardaca: Focos Artico y Pulmonar: Se encuentra en el 2 espacio intercostal. A la derecha e izquierda del esternn respectivamente. Foco Tricspide: Se encuentra a la altura del 5 espacio intercostal, situado sobre la xifoides del esternn. Foco Mitral: Se encuentra cerca del pex cardaco. En el 5 espacio intercostal izquierdo, por el medio de la lnea medioclavicular. Foco Accesorio artico o de Erb: Se encuentra situado por debajo del Focus Pulmonar, en el 3r espacio intercostal izquierdo. FOCOS PULMONAR: COMO FUNCIONA EL REFLEJO en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar. Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan

estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente: parta el foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria) concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda el rea precordial integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia artica) REFLEJO FOTOMOTOR DE LA PUPILA: El reflejo fotomotor, es una funcin del sistema nervioso parasimptico que controla la entrada de luz al interior del ojo. Consiste en la contraccin de la pupila en respuesta a un estmulo luminoso. La forma ms fcil de comprobarlo es proyectando la luz de una linterna sobre un ojo y observando como la pupila del mismo disminuye de tamao. Esto se debe a las vas aferentes del nervio ptico (par craneal II), y a las vas eferentes del nervio motor ocular comn (par craneal III). El reflejo fotomotor directo es aquel que contrae la pupila del mismo lado que recibi el estmulo visual, en cambio el consensual es aquel que contrae la pupila del ojo contrario. Si proyectamos un haz de luz hacia el ojo izquierdo, va a ser captado por las clulas fotorreceptoras de la retina. La seal va entonces a ser transformada en impulsos elctricos que van a viajar a travs del nervio ptico, hasta las clulas del ncleo pretectal en el mesencfalo. Hasta este momento solo se han utilizado las vas aferentes del segundo par craneal y es el trayecto de color rojo en la foto. El ncleo pretectal enva entonces vas bilaterales a los 2 ncleos parasimpticos del nervio oculomotor que se llaman los ncleos de Edinger-Westphal, estos van a conectarse con el ganglio ciliar en la rbita craneana, que a su vez va a inervar los msculos constrictores de la pupila del iris. SONIDOS EN EL ABDOMEN (LA PERCUSION) Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo

(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est decbito supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posicin, se percute tambin el abdomen poniendo al paciente primero en un decbito semilateral y luego en el otro. El lquido se desplaza hacia el nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos. Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior. En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensin del estmago. En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior

del hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la medicin ya sea en inspiracin o en espiracin. El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo. RUIDOS CARDIACOS: Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultacin cardiaca. Normalmente son dos ruidos (1 y 2) separados entre s por dos silencios (pequeo y gran silencio respectivamente). En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos frecuentemente un cuarto ruido. En suma, los ruidos cardacos se deben a las vibraciones que la sangre sufre al ser movilizada en el interior de los ventrculos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del Trax; all el odo los capta como ruidos. Primer ruido Coincide con la iniciacin del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sstole ventricular. Es ms profundo y largo que el segundo y se percibe con ms claridad en los focos de la punta. Segundo ruido Coincide con el comienzo de la distole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Es el resultado del cierre de las vlvulas sigmoideas o semilunares (artica y pulmonar), y de la apertura de las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y mitral). Tercer ruido Se escucha en algunas ocasiones, generalmente en nios, en los que no suele sealar patologa. Se trata de un ruido diastlico que ocurre despus del segundo tono y tiene una frecuencia muy baja. Es causado por llenado brusco del ventriculo,

debido a una velocidad de flujo aumentada, un volumen de sangre aumentado. Es incompatible con estenosis mitral o tricuspidea. Cuarto ruido Es mucho menos frecuente y suele tener un significado patolgico. Es un ruido presistlico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibracin producida por la contraccin auricular contra un ventriculo poco distensible. Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta. Silencios Los ruidos cardiacos normales estn separados entre s por silencios: Pequeo silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincide con la sstole ventricular. Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguientes. Coincide con la distole ventricular. En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar ocupados, hablando entonces de la existencia de un soplo cardiaco. TIPOS DE RESPIRACION Respiracin diafragmatica Es una respiracin esencial ya que el diafragama es considerado como nuestro segundo corazon. En el primer momento de inspiracin , el abdomen se hincha. El suave descenso del diafragma ocasiona un masaje constante y eficaz en toda la masa abdominal. Poco a poco toda la parte baja de los pulmones se llena de aire. La inspiracin debe ser lenta y silenciosa. Si no nos escuchamos respirar, la respiracin tendra la lentitud deseada. Si nos escuchamos significara que estamos inspirando demasiado deprisa En un segundo momento, al espirar, los pulmones se vacian y ocupan un lugar muy restringido. Es importante vaciar al maximo los pulmones y espulsar suavemente la mayor cantidad posible de aire. Despus de haber vaciado a fondo los pulmones, la respiracin exige ponerse en marcha otra vez. El vientre se relaja y comienza el proceso de nuevo. Durante el mismo es esencial inspirar y espirar por la nariz y mantener la musculatura abdominal relajada. Lo ideal es ejercitar la respiracin diafragmatica tumbado de espaldas, porque esta posicin favorece la relajacin de la musculatura abdominal. Tanto al inspirar como al espirar se debe vivir conscientemente la entrada y salida del aire y los movimientos que se suceden en el diafragma. Se puede colocar una mano sobre el vientre, aproximadamente en el ombligo y poder asi seguir el movimiento abdominal. RESPIRACION PULMONAR: Su movimiento consiste en separar las costillas y expandir la caja toracica,

llenando asi de aire los pulmones, en su region media. Se observara al practicarla queexiste una mayor resistencia a la entrada del aire, en claro contraste con lo que ocurria con la respiracin abdominal, que posibilita la penetracin de un mayor volumen de aire con un esfuerzo menor. A pesar de ello,entrara una cantidad apreciable de aire durante la respiracin pulmonar. Convinando ambos tipos de respiracin, diafragmatica y pulmonar, permitiremos la ventilacin satisfactoria de los pulmones. La posicin recomendada para trabajarla es sentado, manteniendo siempre la cintura abdominal contraida mientras se inspira. Para tomar conciencia de ella, podemos colocar las manos a ambos lados de la caja toracica. Al inspirar y espirar se acompaaran los movimientos, sintiendolos ampliamente. Respiracin clavicular En esta respiracin intentaremos levantar las claviculas al mismo tiempo que se inspira y se introduce el aire lentamente, pero sin levantar los hombros por ello. Solo la parte superior de los pulmones recibe un aporte de aire fresco. Si mantenemos las manos en los costados percibiremos la entrada del aire,pero tambien tomaremos conciencia de que penetra poco, a pesar de que el esfuerzo es mucho mayor que durante la respiracin toracica. Esta manera de respirar, la menos eficiente de las tres descritas, no es entendible de forma aislada. Integrada en la respiracin completa, adquiere todo valor y utilidad cuando va precedida de las otras dos fases de esta respiracin. ESTERTORES: Los estertores son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmn. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios areos cerrados. Los estertores se pueden describir ms ampliamente como hmedos, secos, finos o roncos.