临床类医师 资格实践技能 考试辅

病史采集
南京军区南京总医院 　路又
可
消 瘦
定义

人 体 因 疾 病 或 某 些 因 素 而 致 体 重 下

降，低于标准体重的 10% 以 上 者

称为消瘦
标准体 重

标准体重（ kg ） = 身高（ cm ） -

105

标准体重（ kg ） = 身高 (m) 2
×22
 当 ( 标准体重 －实际体重 )/ 标准体重 >10 % ，即谓 “
消瘦”
临床特 点
 体重减轻

 皮下脂肪减少

 肌肉萎缩

 体力消退
病因学
 摄食不足
食欲减退
摄食障碍
 胃肠功能异常
消化障碍
吸收不良
营养利用障碍
 消耗增多
 成人消瘦的原因与疾病
原 因 疾 病
忧郁症、神经性厌食、精神分裂症、神经官能症
精神因素 、植物神经功能紊乱、过劳
摄 口腔疾病：龋齿、口内炎、舌癌、义齿不合
食 进食困难 食管、胃疾病：食管癌、贲门癌
不 消化系疾病：胃溃疡、胃癌、肝炎
足 恶心呕吐 中枢神经疾病：脑肿瘤、高血压性脑病
其他：妊娠中毒症、药物中毒等
吸收不良综合征、 Crohn 病、溃疡性结肠炎、慢
营养吸收障碍 性胰腺炎、蛋白丢失性肠病
营养利用障碍 糖尿病、肝硬化
消 消耗性疾病 恶性肿瘤、白血病、慢性感染
耗
内分泌疾病 甲亢、甲旁亢、阿狄森病、席汉病、嗜铬细胞瘤
增
多 中 毒 酒精中毒、铅中毒
 小儿消瘦的原因与疾病
原 因 疾 病
神经系统疾病 脑肿瘤、肌营养不良、脑性麻痹

先天性低体重儿、营养食品不足、 Vit A 或 D 缺
体质性疾病 乏、母乳不足

糖代谢异常 半乳糖血症、糖吸收不良、糖尿病等
酪氨酸血症、胱氨酸血症、高氨血症、苯丙酮酸
氨基酸代谢异常 尿症
消耗性疾病 先心、肝脏疾病、呼吸系统疾病、感染性疾病
Down 综合征、 D 三体异常、 E 三体异常、
染色体异常 Marfan 综合征、 Pierre-Robin 综合征
骨骼系统疾病 先天性软骨异常营养不良、骨发育不全

精神疾病 情感中断综合征、神经性厌食
 问诊要 点
 家族病史：父母体型及有无引起消瘦的疾病家族史
 进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质
量
 饮食习惯：有无生食、偏食习惯，饮食卫生状况
 从事职业：了解感染寄生虫或慢性接触中毒的可
能
 排便情况：有无胃肠功能紊乱
 女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
 其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史
 引起消瘦的某些疾
病如甲状腺功能亢
进症、糖尿病、恶
问诊要 点 性肿瘤等常有家族
史
 家族病史：父母体型及有无 引起消瘦的疾病家族史
 进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质
量
 饮食习惯：有无生食、偏食习惯，饮食卫生状况
 从事职业：了解感染寄生虫或慢性接触中毒的可
能
 排便情况：有无胃肠功能紊乱
 女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
 其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史
 有无生吃 鱼虾 蟹、
生吃牛羊肉、生
吃水 红 菱、荸 荠 、
问诊要 点 藕等习惯
 家族病史：父母体型及有无引起消瘦的疾病家族史
 进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质
量
 饮食习惯：有无 生食 、偏食习惯，饮食卫生状况
 从事职业：了解感染寄生虫或慢性接触中毒的可
能
 排便情况：有无胃肠功能紊乱
 女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
 其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史
 农民或渔民易感染
血吸虫病；牧区接
触牛羊、畜舍易感
问诊要 点 染包囊虫病，可有
消瘦
 家族病史：父母体型及有无引起消瘦的疾病家族史
 进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质
量
 饮食习惯：有无生食、偏食习惯，饮食卫生状况
 从事职业：了解 感染寄生虫 或慢性接触中毒的可
能
 排便情况：有无胃肠功能紊乱
 女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
 其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史
 问诊要 点
 家族病史：父母体型及有无引起消瘦的疾病家族史
 进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质
量
 饮食习惯：有无生食、偏食习惯，饮食卫生状况
 从事职业：了解感染寄生虫或慢性接触中毒的可
能
 排便情况：有无胃肠功能紊乱
 女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
 其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史
 伴随症 状
 伴多食：常 见 甲状腺功能亢 进 症、糖尿病、嗜 铬细
胞瘤
 伴食欲减退：
 全身严重感染：如结核、败血症等
 慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化
 恶性肿瘤：如胃癌、肝癌、胰腺癌
 内分泌疾病：阿狄森病、席汉病
 神经性厌食
 伴 吞 咽困 难 、 纳 减、 恶 心 呕 吐：常 见 于食管、胃、
十二指肠疾病
 伴随症 状
 伴腹 ：
 肠道感染性疾病
 炎症性肠病
 吸收不良：慢胰炎、吸收不良综合征
伴 ：
 感染性疾病：如结核、肝脓肿
 结缔组织病
 某些 恶 性 肿 瘤，如淋巴瘤
 伴多尿、夜尿增多：糖尿病、尿崩症、慢性 肾脏 疾
病
 伴精神、神 经 症状：如 长 期失眠、焦 虑 、 忧 郁， 见
于 忧 郁症和神 经 性 厌 食
 病史采 集模 拟题（ 1 ）
简要病史： 男性， 56 岁。进行性吞咽困难
伴消瘦半年余。
要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历
要求，围绕以上简要病史，请将如何询问
患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
时间： 10 分钟
关于答 题

明确题意：现病史及相关内容

紧扣当前病例，充分利用已知条

条理清楚，重点突出
 现病史 问诊 提纲
 起病情况 ：时间、诱因、缓急
 主要症状特点 ：部位、性质、时间、程度
 病情演 ：好转、恶化、时好时差、无变化及影响
因素
 伴随症状 ：有助于鉴别诊断的阳性及阴性表现
 诊疗经过 ：检查项目及结果；用药种类、剂量及
疗效
 其他相 关病 史
 过去史
 既往健康状况
 曾患病（含传染病），特别是与现疾相关者
 外伤史、手术史、药物过敏史、预防接种史
 个人史
 社会经历
 职业及工作条件
 习惯与嗜好
 月经孕娩史
 家族史
心 悸
定义

是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌

心悸时心率可快可慢，也可有心律

不齐、心搏增强等
病因学

心脏搏动增强

心律失常

心脏神经症
心脏搏 动增 强
生理性
剧烈运动或过度紧张
饮酒、浓茶或咖啡后
应用某些药物：如肾上腺素、阿托品
等
病理性
心室肥大
其他引起心脏搏出量增加的疾病
 如：高心、主闭
心脏搏 动增 强 、风心二狭、动
脉导管未闭、室
生理性 间隔缺损、脚气
病
剧烈运动或过度紧张
饮酒、浓茶或咖啡后
应用某些药物：如肾上腺素、阿托品
等
病理性
心室肥大
其他引起心脏搏出量增加的疾病
 如：甲亢、贫血
心脏搏 动增 强 、发热、低血糖
症、嗜 铬细 胞瘤
生理性 等
剧烈运动或过度紧张
饮酒、浓茶或咖啡后
应用某些药物：如肾上腺素、阿托品
等
病理性
心室肥大
其他引起心脏搏出量增加的疾病
心律失 常

心动过速

心动过缓

心律不齐
 如：窦速、
心律失 常 阵发性室上
速、室性心
动过速
心动过速

心动过缓

心律不齐
心律失 常
如： Ⅱ ～ Ⅲ
度房室传导
心动过速 阻滞、窦缓
、病窦综合
心动过缓 征

心律不齐
心律失 常

心动过速
如：房性或
心动过缓
室性早搏、
房 颤等
心律不齐
 心脏神 经症
 由自主神经功能紊乱引起，心脏并无器质性
病 变 ，多 见 于青壮年女性
常伴心率加快、心前区隐痛、疲乏、失眠
、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经
衰弱表现
 β 肾 上腺能受体反 应 亢 进综 合征
可有心电图改变：窦速、轻度 ST 段下移及
T 波平坦或倒置
应用普萘洛尔后心电图可恢复正常
发生机 制
心脏过度活动是心悸发生的基础，常
与心率及心搏出量改变有关
心悸的出现
与心律失常出现及存在时间长短有
关
与精神因素及注意力有关
 问诊要 点

 了解病因、发作诱因、时间、频率、病程

 有无心 脏 病、内分泌疾病、 贫 血性疾病、神 经 症等

病史

 嗜好 浓 茶、咖啡、烟酒等情况

 有无精神刺激史

 伴随症状或体征
 伴随症 状或体征
 伴胸痛：见于冠心病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌
炎、心包炎、心脏神经官能症
 伴 ：见于风湿热、甲状腺功能亢进、心肌炎、感染
性心内膜炎、急性传染病等
 伴 厥或抽 ：见于高度房室传导阻滞、阵发性室性心
动过速、心室颤动等引起的心源性脑缺血综合征
 伴贫 血：见于各种原因引起的急性失血
 伴呼吸困 ：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心
力衰竭、重症贫血等
 伴消瘦及多汗：见于甲状腺功能亢进
惊 厥
定义
指突发的全身性、对称性骨骼肌群强
直性或阵挛性不随意收缩，同时伴有
或 不 伴 有 意 识丧 失
抽 搐 是 指 全 身 或 局 部 骨 骼 肌 群 非 自 主
的抽动或强烈收缩；仅当具备 全身性
、对称性、强直性、阵挛性 ，谓之 “
惊厥”
 分类
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病
神经官能症
 分类 常由于先天性脑部不稳
定状态所致
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病
神经官能症
 分类
特发性
症状性
脑部疾病
如癔病性抽搐和惊
厥
全身性疾病
神经官能症
 分类
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病
神经官能症
 感染：脑炎、脑膜炎、脑脓
分类 肿、脑结核瘤、脊髓灰质炎
等
外伤：产伤、颅脑外伤
特发性
肿瘤：原发性肿瘤、脑转移
瘤
症状性
血管疾病：脑出血、蛛网膜
下腔出血、高血压脑病、脑
脑部疾病 栓塞、脑血栓形成、脑缺氧

全身性疾病 寄生虫病：脑型疟疾、脑血
吸虫 病、脑 包
病虫虫
、 脑囊 病
等
神经官能症
其他：先天性脑发育障碍；
原因未明的大脑变性：如结
节性硬化、核黄疸等
 感染：急性胃肠炎、中毒型菌痢、链
分类 球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂
犬病、破伤风等
中毒：
内源性：尿毒症、肝性脑病
特发性 外源性：酒精、苯、铅、砷、
汞、
症状性 氯喹、阿托品
、 有机磷等
脑部疾病 心血管疾病：高血压脑病、阿 - 斯综
合征

全身性疾病 代谢障碍：低血糖状态、低钙及低
镁血症、子痫、维生素 B6 缺乏等
风湿病：系统性红斑狼疮、脑血管
神经官能症 炎等
其他：突然撤停安眠药、抗癫痫药、
热射病、溺水、窒息、触电等
 可由不同原因引起，为一
临床表 现 过性的大脑广泛性的缺血
所致。

癫痫大发作 发 作前常有精神因素，如疼痛
、恐惧、紧张、过劳、饥
晕厥发作 饿、激动等，也可在空气闷
热 、洗澡 、乘车 站立过 久时
热性惊厥 发 生，有人在排尿后发 生称
为排尿性晕厥
癔病性发作
儿童憋气综合征
 问诊要 点
 起病情况
 新生儿惊厥： 应了解出生史、有无产伤、窒息
史。考 虑 有无 颅 内出血、破 伤风 或其他 颅脑 先
天性疾病
 儿童、青少年惊厥： 应考虑佝偻病、高热惊厥
、感染中毒性脑病、颅内感染、脑外伤、颅脑
畸形、先天性心脏病、风湿性心瓣膜病并发脑
栓塞等
 老年人惊厥： 注意高血压脑病、脑血管病、脑
变 性 病 、 脑转 移 癌 等
 问诊要 点
惊厥发生的时间、发作情况、次数、诱因

有无相关病史，如全身性各种感染、中毒
、心血管疾病、代谢性疾病、脑部感染、
颅脑外伤、脑瘤、脑血管病、脑变性病等
伴随症状与体征
 伴随症 状与 体征
 伴 ： 常见全身或颅内感染
 伴血 压 增高： 常见高血压脑病、尿毒症、子痫等
 伴 直： 常见脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出
血、颅内压增高
 伴瞳孔 扩 大与舌咬 伤 ： 见 于 癫痫 大 发 作
 发 作前 剧 烈 头 痛： 见 于高血 压 、急性感染、蛛网
膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等
 伴意 识丧 失： 见 于 癫痫 大 发 作、重症 颅脑 疾病
等
意识 障碍
定义

人 对 周 围环 境 及 自 身 状 态 的 识别 和 应

答能力出现障碍称为意识障碍
 发病机 制
任何病损，只要累及 脑干 或 大脑皮层
就有可能引起意识障碍

脑干腹侧的上升性网状
激动系统，被称这为意
识的 “开关”
发病机 制
任何病损，只要累及 脑干 或 大脑皮层
就有可能引起意识障碍

大脑 皮层 被称为 意识 “
内容”的所在地，双
侧大脑皮层的弥漫性
损害会导致意识水平
的低下
 临床表 现
嗜 睡 倦睡
 意识模糊 定向障碍
 昏睡 不易唤醒
 昏迷 意识持续中断或完全
丧失
轻度昏迷 对疼痛刺激有反应，生理
反射存在
中度昏迷 剧烈刺激有反应，生理反
射减弱
深度昏迷 “软 ”，完全无反应，深浅反
 问诊要 点
起病缓急、诱因
意识障碍的进程
有无急性感染性休克、高血压、动脉硬化
、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫
痫、颅脑外伤及服药史
有无毒物接触及服毒史
伴随症状与体征
 伴随症 状与 体征
伴 发热 ： 见于重症感染性疾病、脑出血、
蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等
伴呼吸 缓 慢： 见于吗啡、巴比妥类、有机
磷杀虫药等中毒等
伴瞳孔散大： 见于颠茄类、酒精、氰化物
中毒及癫痫、低血糖状态
伴瞳孔 缩 小： 见于吗啡类、巴比妥类、有
机磷杀虫药等中毒
伴心 动过缓 ： 见于颅内高压、房室传导阻
滞及吗啡、毒蕈等中毒
 伴随症 状与 体征
伴血 压 增高： 见于高血压脑病、脑血管意外
、肾炎等
伴血 压 降低： 见于各种原因的休克
伴皮 肤 粘膜改 变 ： 出血点、淤斑和紫癜常见
于严重感染及出血性疾病；口唇樱桃红色见
于一氧化碳中毒
伴 颈强 直： 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血
伴偏 瘫 ： 见于脑出血、脑梗死或颅内占位性
病
少尿、多尿、血
尿
 定义
 少尿： 24h 尿量少于 400m l ，或每小时尿量小
于 17m
 多尿： 24h 尿量超过 2500ml

 血尿： 离心沉淀后尿检，红细胞数 >3 个 /Hp

肉眼血尿： 尿呈洗肉水色或血色

显微镜血尿： 尿色正常， 须经镜检查 方能确

定者
 问诊要 点 ——少尿
24h 尿量
有无肾前性少尿病史：如休克、大出血、重
度失水，心功能不全等
有无肾性少尿病史：如各种肾脏疾病
有无肾后性少尿病史：如各种原因的尿路梗
阻
伴随症状和体征
 伴随症 状和 体征
伴出血： 见于各种失血症
伴大量蛋白尿： 见于肾病综合征
伴血尿、蛋白尿、高血 压 、水 肿 ： 见于急性肾
炎、急进性肾炎
伴腹痛、尿痛、尿流中断或分叉： 见于尿路结
石
伴排尿困 难 ： 见于前列腺肿大
 问诊要 点 ——多尿
 24h 尿量、摄入水量及有否应用利尿剂
 伴随症状和体征
 伴 烦渴 、多 饮 ： 见
于尿崩症
 伴多 饮 、多食、消瘦： 见
于糖尿病
 伴高血 压 、周期性麻痹： 见 于原 发 性 醛 固 酮 增多
症
 伴 肾脏 疾病表 现 ： 见 于慢性 肾 炎、慢性 肾 盂 肾
炎、肾小球硬化症、肾小管性酸中毒等
 问诊要 点 ——血尿
排除药物、食物、月经等引起的假性血
尿
是否全程血尿，有无血块
有无器械检查及外伤
有关服药情况
伴 随 症 状 和 体 征
 伴随症 状和 体征
伴 肾绞 痛： 提示泌尿系统结石
伴尿 频 、尿急、尿痛： 提示病变在膀胱或后
尿道
伴寒 战 、高 热 、腰痛： 提示肾盂肾炎
伴高血 压 ： 提示肾小球肾炎、高血压肾病
伴皮 肤 粘膜出血： 提示血液病、感染性疾病
及其他全身性疾病
合并乳糜尿： 见于丝虫病
休 克
定义
血压由正常或较高水平突然明显下降
时，称为休克
是机体受到各种有害因素侵袭后迅速
出现循环系统及其他系统机能活动急
剧降低的一种病理状态
 休克的分类及病因
分 类 常 见 病 因
急性大量出血、失水 ( 吐、腹泻、大出汗 ) 、
低血容量性休克
失血浆 ( 大面积烧伤 )
急性心梗、急性心包填塞、严重心律失常、心
心源性休克 肌炎、心肌病、急性肺心病
中毒性菌痢、流脑、急性肾盂肾炎、胆道感染
感染性休克 、败血症、大叶性肺炎
某些药物 ( 如青霉素等 ) 和生物制品 ( 破伤风
过敏性休克 抗毒素、疫苗 ) 的应用

创伤性休克 严重骨折、挤压伤、战伤、手术创伤等

神经源性休克 剧痛、高位脊髓麻醉、脑脊髓损伤等
 问诊要 点 ——感染 性休 克
严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引
起感染性休克
休克发生前的症状：先有寒战、发热、然
后出现休克，提示感染性休克
休克的原发病史：如急性腹膜炎、胆道感
染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染、中毒性
肺炎、中毒性菌痢、流脑及流行性出血热
等
 问诊要 点 ——失血 性休 克
体 内 或 血 管 内 大 量 血 液 丢 失 可 引 起 失 血 性
休克
休克的原发病史：如大血管破裂、腹部
损伤引起的肝、脾破裂，胃十二指肠出
血，食管、胃底曲张静脉破裂出血及产
后大出血等
 问诊要 点 ——心源 性休 克
 心排血能力减 弱，引起心输 出量明 显减
少，有效循
环血量和灌流量下降，称为心源性休克
休克的原发病史：如急性心肌梗死、急性心
肌炎、急性心包炎及严重的心律失常
休克发生前的情况：如心悸、胸痛、呼吸困
难 、血 压 下降、肢冷出汗、少尿及神志改 变
等
问诊要 点 ——过敏 性休 克
 指人体对某些生物制品、药物或动物性和
植物性致敏原所发生的过敏反应。其中以
抗生素引起者最多见
是否过敏体质，是否突然发生休克
有无青霉素、链霉素等药物或异型血、
抗毒血清等使用史
 谢谢！

南京军区南京总医院病房楼