Historia Clínica y Examen Físico

-Orden a seguir para presentar la información-

A continuación se presenta una enumeración de las secciones que constituyen la

Historia Clínica y el Examen Físico, que permite recoger la información necesaria para
plantear las Hipótesis Diagnósticas.

• Identificación del paciente.

• Motivo de consulta (Problema principal).
• Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
• Antecedentes:

a.Mórbidos (médicos y quirúrgicos).

b.Ginecoobstétricos en mujeres.
c.Hábitos.
d.Medicamentos.
e.Alergias.
f.Antecedentes sociales y personales.
g.Antecedentes familiares.
h.Inmunizaciones.
• Breve revisión por sistemas.
• Examen Físico General.

1.Posición y decúbito.
2.Marcha o deambulación.
3.Facie y expresión de fisonomía.
4.Conciencia y estado psíquico.
5.Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6.Piel y anexos.
7.Sistema linfático.
8.Pulso arterial.
9.Respiración.
10.Temperatura.
11.Presión arterial.
• Examen Físico Segmentario.

o Cabeza.
o Cuello.
o Tórax.
 Mamas.
 Pulmones.
 Corazón.
o Abdomen y regiones inguinales.
 Hígado.
 Bazo.
 Riñones.
o Genitales externos.
 o Columna y Extremidades.
Exámenes específicos:
o Tacto rectal y de próstata.
o Ginecológico.
Examen neurológico.

1. Conciencia y examen mental.

2. Nervios craneales

Nervio olfativo.
Nervio óptico y fondo de ojo.
Nervio motor ocular común.
V Nervio troclear o patético.
V Nervio trigémino.
V Nervio abducente o motor ocular externo.
V Nervio facial.
V Nervio auditivo.
X Nervio glosofaríngeo.
X Nervio vago.
X Nervio espinal accesorio.
X Nervio hipogloso.
2. El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración,
tacto superficial, discriminación de distintos estímulos).
4. Signos de irritación meníngea.

Hipótesis diagnósticas.