Anatomía y Fisiología CV en El Paciente Pediátrico

Anatoma y Fisiologa Cardiovascular del Paciente Peditrico
YOLANDA DSANTIAGO MONROY R2A Mircoles 12 de enero de 2011
Introduccin
La Clnica Anestesiolgica comprende 2 grandes Captulos
Conocimiento del Paciente
Conocimiento en Farmacologa
Conocer su fisiologa (Geronte, Grvida, Peditrico)
Fisiopatologa, Enfermedad Quirrgica y Patologas Agregadas
Farmacocintica, Farmacodinamia, Efectos Colaterales y Adversos, Indicaciones y Contraindicaciones
El Paciente Peditrico
En el caso de la anestesia peditrica, el conocimiento de la fisiologa resulta bsico para realizar una adecuada interpretacin de la estrategia y la tcnica anestsica
Paladino M. Acosta A. Implicaciones de la Fisiologa Neonatal en la Anestesia. Captulo 1, Anestesia Peditrica, pp. 23-36, Argentina, 2008
Tipos de crecimiento
CRECIMIENTO DE TIPO NEURAL
CRECIMIENTO TIPO GENITAL
CRECIMIENTO TIPO LINFATICO
CRECIMIENTO GENERAL
Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente caractersticas propias y diferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, psicologa y patologa Estas diferencias se acentan cuanto menor es la edad As sern mximas en el neonato, especialmente de pretrmino y el lactante, para hacerse mnimas a partir de los 12 aos
Neonato
Lactante
Adolescente
Nio
Neonato Desde el Nacimiento hasta los 30 das de VEU Neonato Pretrmino Son aquellos de menos de 37 semanas de gestacin
Este grupo etario se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (apneas postanestesia) y cardiovascular Tiene patologas caractersticas como la Enterocolitis Necrozante, la Hemorragia Intracraneal, Sx. de Membrana Hialina, etc. que requiere frecuentemente Tx Qx
Lactante Entre 1 mes y 12 meses (Infant comprende desde el primer mes hasta los 23 meses) Nio De los 2 a los 12 aos (Child). Preescolares hasta los 5 aos y escolares a partir de los 6 aos Adolescente De los 12 a los 18 aos (Adolescents)
PESO: Medida de crecimiento que ms se utiliza, es ms sensible de bienestar, enfermedad o nutricin deficiente. Refleja modificaciones en masa muscular, tejido adiposo, esqueleto y agua corporal.
LACTANTES,
pierden 5-10% de peso (24-48 hr) y ganan 30 gr/da en los primeros 3 meses.
Edad Peso
28 semanas
32 semanas 36 semanas 40 semanas 1 ao 3 aos 5 aos 7 aos
1050 gr
1700 gr 2500 gr 3400 gr 10 kg 15 kg 19 kg 23 kg
Grupo Peso (Kg) Superficie Corporal (m2) Cabeza Superficie Corporal % 21 19 15 Tronco % Miembro Superior % Miembro Inferior % Relacin Superficie Corporal/ Peso 0.066 0.045 0.036
Neonato Lactante 2 a 10 aos
1a3 3 a 15 15 a 30
0.2 0.45 1.05
30 32 32
19 19 19
28 30 34
10 a 14 aos
Adulto Mayor 17 aos
30 a 50
50 o >
1.25
> 1.75
13
10
32
32
19
19
36
37
0.025
0.025
Si comparamos el aspecto de un RN con un Adulto veremos que es: Pequeo, con una cabeza grande, extremidades cortas, trax pequeo y alargado y abdomen globoso
La Composicin Corporal tambin ser diferente; as, el agua corporal constituir hasta el 85% del peso corporal total de un paciente pretrmino; ser del 75% en un neonato normal; y similar al del adulto (60%) al finalizar la lactancia
La Grasa Corporal se desarrolla al final del perodo fetal, representando un 12% del peso corporal de un RN; duplicndolo a los 6 meses de edad (25%); al ao es del 30% y se mantiene hasta la pubertad, en el que se alcanzan los valores del adulto, un 15% en los hombres y un 30% en las mujeres
Consideraciones fisiolgicas
Cules son las diferencias circulacin fetal y la del adulto?
entre
la
Cul es la circulacin de transicin? Cmo es estructuralmente distinto el corazn del nio con respecto al del adulto?
Fisiologa Cardiovascular
El nio pasa de la circulacin fetal a la neonatal, y su desarrollo miocrdico sufre cambios estructurales y funcionales: la suma de estos factores incidirn tambin en la diferencia del rendimiento cardiaco (Gasto Cardiaco GC)
Fisiologa cardiovascular
Se denomina Gasto Cardiaco a la cantidad de sangre que es bombeada por el ventrculo en la unidad de tiempo
GC = VM (Volumen Minuto) VM = Frecuencia Cardiaca x Volumen Sistlico
GC: VE x FC
Precarga Contractilidad Postcarga
Existen dos shunts derecha/izquierda, uno a nivel del Conducto Arterioso (AR) y a travs del Foramen Oval (FO) que derivan la mayor parte del gasto cardiaco
A partir del nacimiento hay importantes cambios circulatorios 1. Se establece la ventilacin pulmonar
2. Se produce un aumento del dbito cardiaco pulmonar, cesando el dbito placentario. Este aumento es de 4-5 litros en el primer da de VEU
3. La PAO2 y la PaO2 aumentan y la PCO2 disminuye 4. Las resistencias pulmonares bajan; el incremento de la PAO2 produce vasodilatacin de los vasos pulmonares a diferencia del resto de los territorios en los que produce vasoconstriccin (en particular a nivel del CA) 5. Las presiones de la AP baja a niveles similares a los del adulto a partir de la 3 semana 6. Hasta la 3 semana, las RVP del recin nacido son sensibles a factores farmacolgicos o metablicos, as la hipoxia o la acidosis dan lugar a incremento importante de la RVP
El CA provoca durante la gestacin un shunt derecha/izquierda, que se invierte en cuanto desciende la presin de la AP (entre la 2 y 4 hora de VEU) El aumento de la PAO2 da lugar a la vasoconstriccin del mismo, desapareciendo el shunt hacia los 15 das de VEU; su cierre anatmico es ms tardo
Los vasos pulmonares se abren cuando se inicia la respiracin Los vasos umbilicales se cierran El foramen oval se cierra porque aumenta la presin en la aurcula izquierda El conducto arterioso se cierra a medida que disminuye la resistencia de la arteria pulmonar
En la vida postnatal el corazn presenta las cuatro cavidades desarrolladas, pero los ventrculos, sufrirn cambios morfolgicos y funcionales hasta llegar a las caractersticas del adulto
Se considerarn estos cambios a partir de las modificaciones que sufren las variables del GC
Contractilidad Cardiaca
En el nacimiento el grosor de ambos ventrculos es prcticamente igual Luego el derecho se encuentra con que debe eyectar sangre contra una resistencia ms pequea (pulmonar), a diferencia del izquierdo cuya resistencia es mayor (sistmica), y en aparente respuesta a esto es que se producen los cambios anatmicos
El VI inicia un proceso de hiperplasia como de hipertrofia, el cual se completa a los dos aos y se iguala a la del adulto la relacin VI/VD 2:1
La fibra miocrdica inmadura posee caracterstica propia que las diferencia del adulto El miocito es pequeo y sus miofibrillas estn desorganizadas El sistema tubular transverso est ausente y se adquiere con la maduracin El retculo sarcoplasmtico an no est totalmente capacitado para fijar y liberar calcio. Dentro de l se produce activacin de la bomba de calcio, se almacena y remueve este in. La clula miocrdica fetal cuenta con menor disponibilidad de este elemento
Las protenas que participan activamente del proceso de contractilidad: actina, miosina y troponina, se hallan en menor proporcin, incluso presentan cambios conformacionales
La miosina se halla en dos formas (V1, V3), est ltima aumenta a medida que avanza el desarrollo del RN ya que estara relacionada con la disminucin del consumo de oxgeno (que es alto en el RN); todo esto favorece un mayor rendimiento cardiaco
Cuanto mayor es la longitud inicial, mayor va a ser la capacidad de contraerse. Esta relacin se cumple dentro de ciertos lmites, pasado los cuales la capacidad contrctil decrecen rpidamente (Ley de FrankStarling)
Es decir que cuando al corazn le llegue ms volumen de sangre, mayor va a ser la fuerza que va a necesitar para eyectarlo ste es un mecanismo de adaptacin y una forma para hacer frente a los incrementos del retorno venoso
La importancia de las caractersticas anteriores radican en el corazn del RN por ser menos contrctil, menos rgido y no disponer de calcio suficiente Los agentes inhalatorios lo colocan en inferioridad de condiciones al ser bloqueantes de calcio, por lo tanto son inotrpicos negativos
El GC del RN tiene valores promedio iniciales para ambos ventrculos; es de 400 a 500 mL/kg/min antes de la primera semana Al producirse cierre de los conductos fetales alcanza entre 100 a 150 mL/kg/min en la octava semana Esta disminucin es vasoconstriccin perifrica compensada por una
El GC tan elevado podra obedecer al alto consumo metablico de oxgeno (7 mL/kg/min) comparado con el adulto (3.9 mL/kg/min) Podra a travs de esto hallarse una relacin inversa entre el peso y el volumen/minuto Tambin otro factor a considerar sera la prdida de calor relativamente mayor en cuanto al rea de superficie corporal respecto a la masa corporal
Precarga
Se define como la tensin que se ejerce sobre las paredes del ventrculo antes de la sstole. Esta determinada por
Volumen al final de la distole Distensibilidad Retorno Venoso
Precarga
Volumen al final de la Distole
Es la cantidad de sangre que queda en el ventrculo despus de la distole
Duracin del Ciclo Cardiaco
Presin Intratorcica
Contraccin Auricular
Precarga
La variacin de la FC por encima de 160 170 latidos por minuto conduce a alteraciones que afectan fundamentalmente el llenado ventricular, como consecuencia de alterar la distole, y de esa forma, disminuir el volumen sistlico
Distensibilidad
Es la capacidad del corazn de expandirse Esto le permite recibir aumento de volumen, que va acompaado habitualmente de variaciones de presin que se ejercen sobre las paredes del mismo
Distensibilidad
Esta distensibilidad aparentemente estara relacionada con la fibra colgena, an inmadura en el RN Aqu entonces sumamos otro factor importante al considerar la funcin cardiaca del RN: el corazn es menos distensible Este factor sera limitante, en cuanto a lo que ya se consider respecto a la ley de Frank-Starling
Distensibilidad
El volumen de eyeccin del RN ser insignificante dadas las condiciones antomo-fisiolgicas y llegar solamente a 1.5 mL/kg.
Retorno Venoso
Es la proporcin de sangre que vuelve al corazn del lecho vascular perifrico
Contraccin Auricular
Actividad Respiratoria
Tono de las Venas
Retorno Venoso
Este ltimo factor cobra importancia en cuanto al cuidado que se debe poner en pacientes peditricos con ayuno prolongado o deshidratados, en los que a volumen circulante se refiere
Postcarga
Es la fuerza que se opone a la eyeccin de sangre desde el ventrculo a la periferia Se determina a travs de:
Resistencia Vascular Perifrica (RVP) Tensin Ventricular
Resistencia Vascular Perifrica
Es la dificultad al avance de la sangre que presenta la totalidad del crculo sistmico Clnicamente la postcarga se calcula a travs de la resistencia vascular perifrica (o pulmonar)
Resistencia Vascular Perifrica
RVP: Tono Arteriolar
En las arteriolas se ejerce la mayor resistencia Es a este nivel donde la musculatura lisa vascular es la determinante del calibre de los vasos
El control del tono se realiza a travs del sistema nervioso simptico (a travs del centro vasomotor del bulbo)
Se ve influenciado por acciones centrales (cortezahipotlamo) y perifricas (pO2 y pCO2, presin arterial), lo cual ejerce vasoconstriccin y vasodilatacin
Hay adems una autorregulacin arteriolar, lo cual permite la perfusin de los rganos segn sus necesidad metablicas En el RN tiene la resistencia vascular perifrica disminuida debido a que los vasos estaran poco desarrollados y el control simptico inmaduro
Dado que el control de la vasculatura perifrica sera menor, el nio, ante situaciones de necesidad como hipovolemia, no presentara la respuesta vasoconstrictora adecuada que se genera en el adulto
RVP: Viscosidad
Es la resistencia interna de los fluidos, como consecuencia del rozamiento de las partculas entre s, cuanto mayor rozamiento, mayor viscosidad
RVP: Viscosidad
Si se recuerda la Ley de Poisseuille se observa que la viscosidad es directamente proporcional a las variaciones de la resistencia vascular perifrica, la cual a su vez tiene una estrecha relacin con el contenido de eritrocitos, la hidratacin del paciente, etc.
Frecuencia Cardiaca
La FC esta regulada por un sistema cardioinhibidor (a travs del nervio vago) y uno cardioacelerador (1 a 4 segmento torcico: nervios cardiacos)
Frecuencia Cardiaca

El RN Alcanza el equilibrio en cuanto a los gases administrados con mayor rapidez; debido a que mayor proporcin del GC se deriva al grupo de tejidos muy irrigados: corazn (18% en el RN; 8% en el adulto) Tiene menor reserva cardiaca
Menor distensibilidad
Responde ante aumentos de volumen con aumento de FC El sistema simptico es inmaduro
Frecuencia Cardiaca
Edad Recin Nacido 1-11 meses 2 aos 4-6 aos 8-10 aos 12 aos 14 aos 16 aos 18 aos FC 125 120 110 100 90 85-90 80-85 75-80 70-75
Frecuencia Cardiaca
Se sabe que los nervios cardiacos llegan al miocardio, y si bien las terminales tienen en su interior catecolaminas, estas terminales no estn suficientemente arborizadas y por ello la concentracin esta disminuida
Frecuencia Cardiaca
El miocardio del RN es ms sensible a las catecolaminas y esto podra indicar que los receptores estaran desarrollados y que la diferencia frente a la respuesta que el nio tiene a la accin de las mismas tiene que ver aparentemente con la densidad de cada uno de ellos. Existira mayor cantidad de a receptores que de b
Frecuencia Cardiaca
Los barorreceptores (arco artico, seno carotideo) regulan la FC a travs del nervio de Cyon (rama del Vago) y nervio de Hering (rama del Glosofarngeo) respectivamente; estaran presentes desde el nacimiento y sus respuestas se produciran sobre la base de los niveles de catecolaminas
Frecuencia Cardiaca
La FC del RN normal es ente los 130-160 latidos por minuto Estas caractersticas estn relacionadas con lo que se explica en el punto de distensibilidad, respecto del insignificante aumento del volumen a eyectar en el RN siguiendo la ecuacin conocida: GC = VS x FC
Frecuencia Cardiaca
El nio aumenta su frecuencia cardiaca para compensar ese dficit
Sistema de Conduccin
Hasta el 50% de los RN sanos se puede encontrar en un ECG de 24 hrs, alteraciones del ritmo Siendo la ms frecuentes los cambios que asemejan bloqueos AV
Intratero el control vegetativo del corazn es fundamentalmente parasimptico; el tono simptico se desarrolla tras el nacimiento La administracin de Atropina (parasimpaticoltico) al RN puede desencadenar taquicardias de 200 latidos por minuto, que son bien toleradas por el paciente sano
El ECG va variando con la edad; as el intervalo PR aumenta de los 0.10 seg del primer ao a los 0.14 seg a los 12 aos Tambin ira aumentando la duracin del QRS, pero siempre por debajo de los 0.10 seg El eje QRS al nacer va hacia la derecha (predominio del VD en el feto), rotando hacia la izquierda durante el primer mes (desarrollo postnatal del VI)
Quimiorreceptores y Barorreceptores
Los quimiorreceptores perifricos son activos desde loas 28 semanas de gestacin; su funcin no madura hasta varios das despus del nacimiento
Por lo tanto, en el RN y en el prematuro est alterada la respuesta a la hipoxia y la hipercarbia
Volumen Sanguneo
En el RN y el lactante el volumen sanguneo es mayor con relacin al peso que en un poca posterior de la vida En el RN, el volumen sanguneo constituye del 9 al 10% del peso corporal total y se reduce hacia los valores del adulto (7% del peso corporal) hacia los 2 aos de edad
Volumen Sanguneo
En el RN, el volumen sanguneo aumentado esta constituido fundamentalmente por el volumen de eritrocitos
Cuanto ms inmaduro es el nio, mayor es el volumen de eritrocitos por unidad de peso corporal
Volumen Sanguneo
Los eritrocitos del RN contienen exclusivamente hemoglobina fetal, que posee una elevada afinidad por el oxgeno a causa de los niveles bajos de 2,3 DPG
Volumen Sanguneo
Los niveles de hemoglobina se reducen despus del nacimiento a causa de una reduccin de la eritropoyesis y una menor supervivencia del hemate fetal En los prematuros, la cada de la hemoglobina es mayor y ocurre antes La concentracin de Hb ms baja se observa entre la 9 y la 12 semana de VEU y a partir de ah existe un aumento gradual (anemia fisiolgica)
Volumen Sanguneo
El recuento de leucocitos puede alcanzar los 21,000/mm3 durante las primeras 24 hrs de VEU y puede ser normal a los niveles de 12,000/mm3 al final de la primera semana Los niveles adultos se alcanzan en la pubertad. A los largo de los primeros aos de vida existe una linfocitosis relativa
Volumen Sanguneo
En el neonato, una reduccin del 10% del volumen sanguneo causa una disminucin del 15 al 30% en la PAM
CARDIOPATAS CONGNITAS
Situacin clnica: Cianosis frente a IC

Cianosis: Lesiones en las que el flujo sanguneo pulmonar disminuido (mezcla venosa) ICC: Lesiones con cortocircuito que tienen un flujo pulmonar excesivamente elevado o lesiones obstructivas.
Patrn de flujo
Lesiones con aumento del flujo sanguneo pulmonar

CIA CIV DAP TGV Tetraloga de Fallot Atresia pulmonar Atresia tricspide Anomala de Ebstein TGV - Ventrculo nico - Anomala del canal AV - Truncus arteriosus
Lesiones con disminucin del flujo sanguneo pulmonar

- Ventrculo nico - Truncus arteriosus
Lesiones obstructivas
Estenosis artica o pulmonar
Manejo anestsico de los pacientes con cardiopatas congnitas. Laurie K. Davies y Daniel G. Knauf, Cap. 14.
- Coartacin artica
Lesiones que pueden provocar cianosis
TETRALOGA DE FALLOT: - Estenosis pulmonar infundibular - CIV - HVD - Cabalgamiento artico
Lesiones que pueden provocar ICC
- CIV - CIA: 1) ostium secundum, 2) seno venoso, 3) ostimu primum - PCA
Farmacologa
La respuesta del embrin a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13ava semana, aunque el nivel de la respuesta del adulto se alcance al ao y medio de vida Los RN son muy sensibles a la atropina, por lo que es muy fcil observar arritmias supraventriculares por exceso de dosis
Farmacologa
En el perodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente, por lo que compensara inadecuadamente prdidas de volemia superiores al 10 a 15% Es importante evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este perodo, dado que los mecanismos de autorregulacin cerebral son ms inmaduros
Farmacologa
El tono vascular simptico en reposo (basal) es menor que en el adulto, por lo que en nios menores de 7 a 10 aos de edad es muy infrecuente la hipotensin por bloqueo simptico secundario a anestesia intra o extradural.
Farmacologa
Preparacin de infusiones
Nitroprusiato de sodio, adrenalina, isoproterenol, dopamina, amrinona o milrinona Dosis inicial a velocidad aproximada de 2-3ml/hr Velocidad (ml/hr)=mcg/kg/minxpeso x 60min/hr [ ] mcg/ml
Farmacologa
Frmacos disponibles en jeringas

Cloruro clcico Adrenalina Atropina Efedrina Isoproterenol Fenilefrina Espolol 10-20mg/kg 0.2-1mcg/kg 0.01-0.02mg/kg 0.05-0.2mg/kg 1-10mcg/kg 1-10mcg/kg 0.5-1mg/kg
GRACIAS

Anatomía y Fisiología CV en El Paciente Pediátrico

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YOLANDA DSANTIAGO MONROY R2A Mircoles 12 de enero de 2011

Conocimiento del Paciente

Conocer su fisiologa (Geronte, Grvida, Peditrico)

Fisiopatologa, Enfermedad Quirrgica y Patologas Agregadas

Farmacocintica, Farmacodinamia, Efectos Colaterales y Adversos, Indicaciones y Contraindicaciones

CRECIMIENTO DE TIPO NEURAL

CRECIMIENTO TIPO GENITAL

CRECIMIENTO TIPO LINFATICO

Neonato Lactante 2 a 10 aos

0.2 0.45 1.05

Cules son las diferencias circulacin fetal y la del adulto?

GC = VM (Volumen Minuto) VM = Frecuencia Cardiaca x Volumen Sistlico

Volumen al final de la distole Distensibilidad Retorno Venoso

Es la cantidad de sangre que queda en el ventrculo despus de la distole

Duracin del Ciclo Cardiaco

Es la proporcin de sangre que vuelve al corazn del lecho vascular perifrico

Tono de las Venas

Resistencia Vascular Perifrica (RVP) Tensin Ventricular

Resistencia Vascular Perifrica

Resistencia Vascular Perifrica

RVP: Tono Arteriolar

RVP: Tono Arteriolar

RVP: Tono Arteriolar

RVP: Tono Arteriolar

El nio aumenta su frecuencia cardiaca para compensar ese dficit

Por lo tanto, en el RN y en el prematuro est alterada la respuesta a la hipoxia y la hipercarbia

Situacin clnica: Cianosis frente a IC

Lesiones con aumento del flujo sanguneo pulmonar

Lesiones con disminucin del flujo sanguneo pulmonar

Lesiones que pueden provocar cianosis

TETRALOGA DE FALLOT: - Estenosis pulmonar infundibular - CIV - HVD - Cabalgamiento artico

Lesiones que pueden provocar ICC

- CIV - CIA: 1) ostium secundum, 2) seno venoso, 3) ostimu primum - PCA

Frmacos disponibles en jeringas

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