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安養照護,老當益壯

講者:楊培珊(臺灣大學社會工作學系副教授)
李秀娟(華山社會福利慈善事業基金會副祕書長)
主持:黃秉德(政大NPO-EMBA召集人)
時間:2007.07.07(六)9:00-12:00
地點:政大商學院201R

【第一階段:演講】

引言

很歡迎各位參與本次的論壇。今天邀請到四位著重「老人社會福利」的專家,請他們
現身說法,讓我們更瞭解這塊領域。

第一位是華山社會福利慈善基金會(後文簡稱「華山基金會」)副祕書長李秀娟女士,
秀娟剛從政大EMBA畢業,華山基金會目前型態可說是由她一手促成,今天就讓她現
身說法,與我們分享這一段路程,相信能為各位帶來許多啟發。第二位是台大社工系
楊培珊副教授,楊教授是少數願意「下海」的學者,扎根在土地上,親自為老人社會
爭取福利。第三位是屏東基督教醫院常務董事成亮,成先生長期推動法令的制訂,以
其法律背景在醫療管理上發揮長才。最後是NPO-EMBA95級的同學李永川先生,他將
從產業出發,暢談企業在老人領域上的觀察。

李秀娟

今天主要是跟大家分享自己在實務上的經驗。從工作中觀察到老人福利的缺口,希望
能以改善這些疏失為出發點,讓更多人注意到「老人福利」的重要性。

老年人口激增 因應措施未完備

首先跟各位介紹台灣的老人結構,截至95年底,65歲以上的老年人口占9.94%,但是
在130年將高達30.95%,幾乎每100人中便有31個是老年人口,而在失能老人的部分更
是連年激增,這對未來的孩子將是不小的負擔。而隨著社會型態變遷,家庭照顧功能
減弱,影響的因素有二,除了少子化現象外,婦女勞動力的增加也是主因之一,婦女
不再只是相夫教子,除了負擔家計,更多是為了在職場上獲得成就感,老年人口往往
是獨居在家。最嚴重的部分是正式體系尚未完整,除獨居老人外,更多是失能,甚至
失智的老人,老人照顧的需求隨著時間增長,但政府的能力有限,更偏重現金給付福

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利,但試想失能、失智的老人欠缺行動力,現金補助的功效實在有限,而社區及居家
等直接服務工作,並不在政府的首要政策之中,「老人照顧」的供需情況嚴重不足,在
可預見的未來將更為堪慮。

十幾年來,政府雖然持續推動相關的老人服務,只可惜大部分的政策流於「口號宣導」
,僅少數有實質成效,如:居家服務實施方案,但時至今日也僅服務了近2萬名民眾,
甚至包括精神失常的民眾,不完全專注在老人服務上。96年政府開始推動「大溫暖十
年長照計劃」,其中以「強化老人安養」較為務實,除了推動國民年金制度計畫,更要
建構長期照顧體系,統整現有的政策,改善以往零散、片段,未能有周延且整合之制
度,使長期照顧方案類型更加多元。但是細看其預期的10年效益,仍是不足以應付激
增的老年人口。在政府不足之處,雖然應由非營利組織及民間從旁協助,但由企業觀
點出發,「無利可圖」卻又令企業駐足觀望,而非營利組織能力有限,致使這塊缺口越
來越大。

華山基金會 推動「在地老化」

在華山基金會開始成立之時,楊老師給予我們許多建議,其中「在地老化」的世界潮
流最值得重視。據內政部統計,失能老人進住長照和安養護機構的不到1/10,9成以上
失能老人,居住在自宅或與家人同住。而城鄉差距,更使中南部的老人不知道尋求政
府協助。故此,華山的服務精神便以「在地老化(Aging in place)」為最高指導原則。我
們的理念包括:老人「生靈安頓」老有所養;老有所終,老在村里才是最符合人性,
最落實台灣本土意識;我們也要做「補不足」的工作,政府或民間沒做或做不夠的華
山基金會才做;鄉親助親鄉,結合並權充社區的人、物、財力。從上述的理念出發,
我們在369個鄉鎮、社區建立愛心天使站,以求落實「老在村里」的理念;推動「社區
老人組合家庭方案」,實踐在家老化的理念;並多以在地人服務在地人,讓專業團隊的
核心能力能大量複製,以求提升高品質服務;而「鄉親助親鄉」方面,更是招募志工
參與,營造社區公益心,藉此凝結社區民眾的向心力。

站在實戰服務團體的立場,我們的服務對象仍舊以「明顯」的弱勢族群為主,如:失
依、失能、失智老人,而服務項目則是反其道而行,並不是以當前的項目為主,而是
提供老年人需要的各項服務,這也是我在基金會社工部大力提倡的概念。目前華山基
金會的服務志工總計有1138人,除了服務的成果外,更講求績效,讓有限的人力帶來
最大的效益,故此,我們也有眾多的專業訓練,在95年底共服務了1800個個案,服務
人次更達22688人次。在經費的運用上,如同一般非營利組織,華山基金會也是「有多
少錢,做多少事」 ,常常也受限於經費不足,只好縮減服務人數,而經費來源主要是社
會捐贈,這是董事會的理念,因為華山基金會是要「補政府之不足」 ,因此傾向自行募
款。

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跟大家分享華山天使站的一些功能,如:符合老人「在地老化」的需求,解決社區支
持體系不連續的現況問題;可以激發社區居民參與志願服務,發掘並權充社區力量,
達到鄉親助鄉親之社區營造;充分運用社區資源,可以降低整體社會老人照護成本,
達到政府與民間雙贏的局面;發揮第三部門角色,彌補政府及企業沒做的「灰色地帶」
,讓整體老人福利保障更周全;在經營管理的概念上充分運用結構複製,兼具地方特
色發展。強化非營利組織的功能,從中建立這個模式的優點,讓更多NPO組織有值得
借鏡之處。

華山基金會現階段的限制及困境,「求才不易」一直是最大的問題,城鄉差距導致在地
社區的領袖人才難求,而繁雜的任務,更要具備適合的特質及能力才能勝任;「訓練難
度高」,必須依各個天使站成立的時間,及城鄉差距給予不同的訓練,無法有統一的課
程,而人員的素質也有異,對訓練理解的程度不同,也是我們面臨的困境。而遍及全
省的天使站,也需要有效率的管理制度,更是挑戰基金會內部的行政流程。最後,我
也希望能透過大家集思廣益,是否能融合PO與NPO在員工任用上之差異,綜合兩者之
間的優勢,讓NPO組織的員工有更多發展的空間,破除「高薪資」的迷思,建立新世
代對使命感的認同。擬定邁向願景的策略,希望能經由諸位的討論,創造「運作」上
更優良的模式。

楊培珊

今天想跟大家分享的是「老人照顧與服務產業」,從產業的角度出發,希望能給各位不
同的體驗。

充分的選擇 可負擔的費用

剛剛秀娟的報告中提到,在95年台灣的老人比例已達9.94%,事實上在95年底時已破10
%,老年人口的統計一直趕不上實際情況,最主要的原因便是「少子化」。再從老年人
口依賴比例來看,以高達13.91%,亦即平均每7個15~64歲的人口,便要扶養一名老人
,這對國家未來的發展不啻為一大傷害。而台灣又是個低賦稅的國家,如果要讓「老
人看顧」福利化,對國家財稅的負擔更是難以估計。更甚者,如果放眼世界老年人口
數更是驚人,2000年世界60歲以上人口超過6億,預估在2025年將高達12億,2050年更
將達到20億,從數據統計來看,發展優質且平價的照顧產業實為當務之急。

我稍微補充一下10年長照計畫的內容。在10年計畫中,主要是退回到福利型的照顧模
式,對象也以中、低收入戶為主,服務的項目及時數也都在遞減。在各縣市觀察到的
狀況則是因為預算不足,往往到年中便無經費,老年人只好自行解決困境,甚至要等
到明年才能再受補助。就社區照顧的基本精神而言,要「顧客」有充分的選擇性;就
實務工作的角度來看,不能僅限於社區、機構、居家三塊,要提供老人更多樣的服務

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類別,也讓他們有更多社會參與感,並從案主的需求出發,不能只是把他當成一個物
件,硬要把理論套用在老人身上。就服務提供者而言,我們也面臨更多的挑戰。需要
有立即的回應,不管消費者要什麼,我們都必須盡其所能地回應;也需要更彈性的服
務,以補政府僵化的不足,補法令規條的不足,補非營利組織內部行政的不足;故此
,我們必須要更有能力因應這一切的變革,整合各方組織的能力,才能講求績效,講
求品質。

消費者對服務產業會有所期待,要離家近、照顧好、可負擔,尤其是「可負擔」這點
影響消費者意願最顯著,甚至是一個最嚴肅的話題。以一般療養院的費用來看,平均
一人一個月要價2萬元,如果雙親都有住院,便要4萬元以上的費用,這對一般上班族
確實是一筆龐大的支出,我也親身遇過子女不顧家長死活的案例,只丟下一句「是要
他先死,還是我先死」,這種情況屢見不鮮。也要能配合家屬需要,讓家庭能「一體看
待」,避免切割家庭的功能,讓老人與子女更顯疏離。

照顧服務產業緣起與現況

約略介紹照顧服務產業緣起與現況。91年3月行政院核定「照顧服務產業發展方案」,
92年7月15日更名為「照顧服務福利及產業發展方案」,第一期期程由91年至93年,之
後因列入行政院「挑戰2008—國家發展重點計畫」而繼續推動第二期由94年至96年。
就第一期成效來看,大抵是「具體但有限」,雖然在各縣市成立「長期照護示範管理中
心」,但因是編制外的機構,其績效著實有限;91年起實施「非中低收入戶」補助使用
居家服務試辦計畫,93年7月更擴大極重度服務時數補助,這部分也是讓我們有2萬多
名受協助者的主要因素;增設「輔具資源中心」;推動「老人住宅」興建;訂定「老人
福利機構照護定型化契約」;開辦丙級照顧服務員檢定;調整外籍看護工之就業安定費
,期望降低外籍看護的人數,但成效卻有限。

至於第二期之企圖,則以照顧服務資源之整合、推動社區式照顧服務、擴展急性後期
照護服務、加強外籍看護工之審核機制等等目標為主。就方案發展的分析來看,部門
整合的推動極為不易,地方政府對機構整併根本置身事外,視中央的政策為無物,讓
原本單純的「老人照顧」,卻因政府機構的分散,未能有統一的單位負責。再者,政府
偏重扮演「治理」的角色,例如「規範者」、「管理者」、「政策制訂者」,把重心放在審
核上,在「傾聽者」、「參與者」、「觀察者」及「協助者」等民主政府角色的扮演方面
,表現不佳。

照顧服務產業化

以美國為例,照顧服務產業有潛力成為明星產業,更是本世紀發展最快速的產業之一
。美國的統計資料顯示,「Health and social care industry」是2004年最大的產業,不是各

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位想像中的電子業、製造業等,而「Home healthcare services」的發展更是驚人,主要
因為「居家服務」發展熱潮受到居家式醫療技術進步、強調成本控制、消費者偏好等
因素影響。

這個產業人力特徵是目前台灣一直疏忽的地方,它的人力需求非常多元,需要高教育
的人力,也需要大專學歷以下的人力。我們一直將焦點放在全職工作上,其實許多工
作人員是兼職工作者,如學生、育兒階段的父母、有兩份以上工作者和年齡較大者。
再者,產業中不只運用專業人力和服務人力,更需要龐大的辦公人員和行政人力,以
因應繁雜的行政事務,對專業照護人員來說,行政工作並不是其專業能力範圍,這塊
工作往往使其工作效率未達預期,此外管理、行銷和財務人力也是這些機構亟需的支
援。

從美國的經驗得到一些啟示,「照顧服務產業」絕對有潛力成為經濟發展的主力,並不
如以往認為是工作無成就者的替代方案,更應該以經濟性、市場性的觀點來發展此產
業,而不只是從「福利」的觀點出發,民間的服務單位也應努力改變保守的作法,不
能只被動配合政府政策,而應以「市場評估」資訊為基礎,積極擴展服務版圖。

明確的目標 勝過空喊口號

產業發展的基礎條件首先要有明確的政策目標,諸如:政策邏輯要反轉,不能只為了
降低失業率或老人照顧而發展產業,而是產業發展自然會創造就業機會以及提供好的
照顧產品,更要將「全球」視為潛在之市場,要能「立足台灣、放眼天下」
,政府也應
具體陳述產業願景,提出確切的政策,而不僅是空泛的口號,在訂定產業發展期程與
目標之後,只要有利可圖,民間服務提供者會自行評估如何投入產業。

第二要懂得運用整合的資源,因為產業發展需要龐大的資金,再會募款的機構也不足
以因應這項發展,所以一定要有整併的資源,目前雖然聲稱「由經建會統籌」,但沒有
實際的權力和作法來統籌資源(金)。先期的需求調查、資源盤點、策略規畫、資源開
發與協調雖然已進行多年,但仍缺乏中央和地方的合作,兩者應以破釜沉舟之決心,
盡快進入實際整合工作。

第三是整體性人力資源規劃,台灣照顧服務產業在人力方面有很大困難,包括:老年
專科醫師、照顧服務員、各種專業人力(如護理、社工、復健、心理、營養等)
、管理
、行銷及財務人力等等,幾乎各式相關人力都面臨嚴重不足的窘境,但這項產業的人
力資源規劃不能頭痛醫頭,是需要全面性、整體性的規劃才行。

第四要有創新的產品,目前台灣政府與民間都很少投資在服務產品之研究發展,使我
國在照顧產業之發展嚴重落後先進國家,如要「立足台灣、放眼天下」,照顧服務產品

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必須符合國際性與在地性的標準,但目前市場上的各種服務品質參差不齊,難有統一
的服務水準,這是台灣目前的困境。政府與民間也應協力開發有文化特色的照顧服務
產品,著重市場的需求,不應只求達到政令宣導的標準,更要瞭解產業的運作模式,
不能以老舊的經營觀念看待這項新興產業。

舉一些醫療產業創新的例子:南韓的整型美容、新加坡的健康檢查,都創造了高額的
「醫療觀光」收入。最後一定要有具備競爭力的產業型態,最新的「競爭模式」著重
與其他業者之比較與競爭,並致力於保障消費者之權益與尊嚴,要跳脫傳統的思維模
式,不能只注重自身的利益,而要與其他業者比較,才能免除被淘汰的危機。而經濟
自由化的趨勢更帶來許多國外的競爭者,我們不能只跟自己比較,更要與國際競爭,
鎖國政策已不足以阻擋全球化的現象。

我國照顧服務產業發展仍有其優勢,諸如:政府已列為重點政策,累積相當多的實務
經驗(如:機構、居家、社區),多元的照顧服務提供者,而語言及文化的優勢,更讓
我們能搶攻華人市場。一個最顯著的產業發展經驗轉移,便是王永慶先生的台塑、長
庚、養生文化村、有機蔬食,注意到市場的需求,以最多元的專業,提供最完善的服
務,可說是相當成功的典範。

最後是自己的一些結論,目前台灣社會「壽命延長、人口老化」的現象帶來照顧需求
增加,在可預見的未來中,照顧產業勢必扮演重要的經濟角色,但就目前照顧產業發
展的優勢來看,尚未擁有足夠的競爭力,政府、非營利與營利組織仍應積極合作,面
對問題,提出實際的改進方案,若然政府一時無法動起來,民間業者更要獨立、創新
、追求優質與品牌,以因應未來產業發展趨勢,目前照顧產業已有不少外商介入,如
何運用原有的照護經驗,結合新穎的營運模式,是目前台灣照顧產業最首要的課題,「
不想明天被產業淘汰,今天就要取得領先」!

成亮

在經營非營利組織的實務經驗中,我們以補政府之不足為出發點,過程中理解到沒有
錢什麼都不用談,不能只是空談口號,但是沒有「願景」再多基金都是白費,我們同
仁甚至是天馬行空地構思,希望能將民間療法納入醫院體系,以正確的管理模式創新
產業營運,看見民間的需要,以最務實的方式回饋社會。

點線面 營造社區意識

從社區健康營造出發,
「開源節流」是最基礎的工作,凝聚各方的向心力以建立共識,
讓地方居民對社區有歸宿感,營造社區組織與居民的溝通及合作,促成資源結合,亦
即從「點」起步,連結成「線」,進一步擴大成「面」。結合社工的專業,讓照顧、健

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康產業有完善的發展,並吸收社區居民投身志工活動,從地方做起、從基礎工作做起
,減緩三失老人的人數增加,不僅是為社會付出,更是為了自身的未來著想。就產業
營運的角度而言,必須先看清市場結構,區分顧客群的性質,這種狀況類似「羅賓漢」
,以富有的顧客群補窮困者之不足,甚至建立觀光醫院,結合國外業者以高品質、高
水準、低價的服務吸引觀光客。

基本的社區營造模式有幾個主軸。首先,政府應要制訂政策,目前則以「在地老化」
為主(何謂「在地老化」?在最熟悉的社區終老,亦即要「自行」謀求多元福利,結
合公部門、企業及非營利組織的力量,最後尋求非正式組織的資源。),輔導地方擬訂
及執行計畫,並成立社區營造中心推動委員會,建立溝通平台,以地方父母官為關鍵
人物,整合地方資源成立社區組織,從學習的過程中,逐步為社區服務,並強化居民
的參與感,促成其態度與行為之改變。至於我們的角色則偏向倡導、協調溝通,進一
步充當諮詢、評價,以經驗協助傳播及推廣的執行工作。並協助重新定位核心價值,「
彼此相愛;落實自助互助!」
,社區也應運用社工助人之方法,凝結所有資源,以實踐
核心價值。

李永川

就自己的工作來看,在Home Medical上有比較多的實務經驗,尤其是楊老師剛剛提及
的大溫暖計畫,我也有所參與,聽到前面幾位講者的報告,心中著實有不少感觸,這
些年在國外奔走,看著世界各國在照顧產業上的發展,再對照台灣的情況,確實仍有
許多應進步的空間,但我依然保持著樂觀的念頭,畢竟文化需要時間累積,我們仍能
找尋自我的出路。

從產業的立場出發,面臨社會人口結構的變遷,雖然老人比例逐年攀升,但客製化商
品似乎仍是銷路有限,但也因此激發不同的創意,有一說「老人家就跟小孩一樣」,故
此,美國、日本等國家也逐漸找出照顧產業的另類出路,讓客製化商品轉型為標準化
,以吸引更多元的客群。目前老年人口大致可分為三類市場,第一是健康、無病痛的
老人,這類型較無照護的必要;第二是重病患者,現今台灣的醫療制度雖然差強人意
,但健保仍能提供保障;最後是台灣目前最缺乏照顧的一塊,不至於重病,卻在某種
程度上需要人照顧,這類型的老人家並無足夠的照護,這個市場事實上確有發展的空
間,只要有利可圖商人絕對前仆後繼,政府的角色便是整合機關的資源,把握時機面
對現實社會的發展,避免分散焦點,只需確立市場有健康的投資環境,相信「照顧產
業」絕對不會乏人問津,而及早出發,也能讓台灣在這項產業上有更出色的表現。

【第二階段:對話】

EMBA-NPO & 李秀娟、楊培珊

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Q:照顧產業化確有其優勢,但不知如果普遍由民間經營,是否會產生相對應的危機?

A:其實照顧產業並不是「福利」的相反詞,它仍要各部門的通力合作,不論是政府
、PO或NPO組織及非正式組織,照顧產業要在前述四者齊頭並進地合作下,才有其發
展的空間。至於PO與NPO的差別並不是在賺錢與否,兩者都要賺錢,差別只在利潤是
回饋至股東或是社會,且NPO組織除了要有明確的願景,更要有效率、精準地處理工
作,因為我們沒有大量的資源可用,來自社會的捐助,便要接受社會大眾的檢視,這
點在照顧產業上亦如是,不論從企業或民間團體的角度來看,都要以最敬業的心態工
作,這對「福利化」或「產業化」而言不存在差異,兩者並不是「死對頭」 ,仍需要結
合各方力量,並力合作。

Q:
〈提問者回應〉非營利組織當然不是怕賺錢,更不是「忌商」
,只是照顧產業如果由企業經營
,會不會落入「只有少部分人能享有服務」的困境,如果由民間團體來經營,是否能比較從福
利角度出發,讓產業有比較公正的立場。

A:〈李秀娟、楊培珊補充〉想占用各位一些時間介紹「老人組合家」的概念。基本上
是在社區的一般住宅,就如同經營民宿,連結各方資源,諸如:土地、房屋,並加入
各式套裝服務,提供較弱勢的團體,甚至在模式成熟後,能提高居家品質、加強服務
內容,以吸引具高消費力的客群,絕對有其商機存在,並結合社區其他人力,甚至不
需要專業人才,讓老人家有更多元的照護。

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