Primit

________

Anexa nr. 1 la Ordinul CNAS nr.102-A din 12.03.08

1 102-A 12.03.08

(data)

FORMA 4 - BASS

4-

tampila CTAS

Declaraie

privind calcularea i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

pentru perioada _______________

(denumirea complet a pltitorulu / )
_______________________________________________________________________________________________________________________
(adresa juridic / )

Tipul declaraiei (bifai)

iniial /

()

corectat/

Codul fiscal___________________________________________________________________

Nr. nregistrrii la CNAS_________________________________________________________________________

Codul statistic al localitii conform CUATM____

UATM

Grupa activitii principale conform CAEM________________________________________________________

Tabelul nr. 1. Calcularea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

1.
Numrul persoanelor
Suma calculat

asigurae conform
categoriilor de pltitori
Contribuii datorate

Tariful contribuiilor

Cod
rnd

clasific.
bugetar

mrimea*

Total

.
.

101

112 01

102

112 01

103

(pers.)



()

inclusiv
pensionari

Baza de calcul a
contribuiilor
corespunztor
tarifelor

de angajator
(col.6
r.101,102,103,104
tarif; col.4 r.105 X
tarif )

Contribuii
individuale
((col.4 r.106 -col.5
r.106)Xtarif;
col.6 r.107 tarif;)

((.4 .106-.5
(.6
.106 ) ;
.101,102,103,104
.6 .107 )
; .4 .105
)

Total

(col.7+col.8)

(.7 + .8)

X
X

112 01

inclusiv /
103
103

din mijloacele
angajatorului
din bugetul de
stat

104
105

112 01

106

112 02

107

112 02

Total
108

(p/u col.7-8
rnd108=rnd.101+102+103 103b+104 +105+106+107)

( .7 -8 .108 =
..101+102+103 103b+104+105+106+107)

* tariful contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii se stabilete anual prin Legea BASS conform categoriei pltitorilor i persoanelor asigurate
*

Se ntocmete n lei i bani i se prezint trimestrial n termenii stabilii prin Legea bugetului asigurrilor sociale de stat pe anul respectiv
.

Tabelul nr. 2. Calculul i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii*

2. *

Cod
rnd

Contribuii
datorate de
angajator

Lunile

clasificarea bugetar

201

1 (lun/ )

202

2 (lun/ )

203

3 (lun/ )

Indemnizaii de Total contribuii

(col.3+cl.4)
asigurri sociale

de stat pltite

(.3 + .4)

((col.3 - cl.5)+cl.4))

((.3 - .5)
+.4))

112.01

112.02

112.01

Total
(rnd.201 +rnd.202 + rnd.203)
(rnd.204 col.3 = rnd.108 col.7);
(rnd.204 col.4= rnd.108 col.8);
(rnd.204 col.5 = rnd.306 col.6)
(rnd.204 col.6 = rnd.108 col.9)

204

Total
contribuii spre
plat

1
2

Contribuii
individuale

(.201+. 202 + .203)

(.204 .3 = .108 .7);
(.204 .4=.108 .8);
(.204 .5 =.306 .6)
(.204 .6 =.108 .9)

* Se complecteaz datele pentru lunile trimestrului de gestiune

* .

Tabelul nr.3. Indemnizaii de asigurri sociale stabilite i pltite

3.
Cod rnd

Numrul
real de zile

Tipul prestaiilor de asigurri sociale

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n caz

de boal sau traumatism

stabilit

pltit

- -

301

Suma

Numrul
benefeciarilor

301

din care suportate din contul persoanei asigurate

301b

din care pltite din mijloacele financiare ale angajatorului

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc
survenit din cauza unui accident de munc sau unei boli
profesionale

302

302

din care pltite din mijloacele angajatorului

303

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n

legtur cu ngrijirea copilului bolnav

304

Indemnizaii de maternitate

305

Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n alte

cazuri *

Total ndemnizaii

( 301- 301a - 301b+ 302 - 302a+ 303+304+305)

306

( rnd.306 col.6 =rnd.204 col.5 / .306 .6 =.204 .5)

din total (rnd.306) descifrarea pe contingente

(.306)
306

indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc persoanelor care au avut de

suferit n urma avariei de la C.A.E. Cernobl;
,
;

306

indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc veteranilor de rzboi;

306

indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc invalizilor de rzboi;

306 d

indemnizaii de maternitate pentru soiile aflate la ntreinerea soilor asigurai;

,
.

;
;

Not: n tabel s reflect numai suma calculat i pltit n trimestrul de gestiune.

: .

* Plata indemnizaiilor pentru incapacitate temporar de munc cauzat de tuberculoz, SIDA, de cancer, de orice tip sau de apariia riscului de ntrerupere a sarcinii,
precum i plata indemnizaiei femeilor grvide care se afl la eviden n instituiile medico-sanitare. (Atr.4(3) Legea nr.289-XV din 22.07.04 Privind indemnizaiile
pentru incapacitate temporar de munc i alte prestaii de asigurri sociale.
* , ,
, , - . (.4(3)
289-V 22.07.04.

Declar c prezenta informaie este autentic i c snt familiarizat() cu msurile de responsabilitate prevzute de legislaia n vigoare n
caz de includere n ea a datelor false sau incomplete.
, () ,
.

Semnturile:
:

Conductorul____________________

__________________________

(semntura/ )

(NPP/ )

L.

Contabil ef____________________
( semntura/ )
Telefon de contact__________________________________________

__________________________
( NPP /)