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ISSN 1852 - 236X

Revista D E de A S O S A T E N E O S Argentina C Medicina Respiratoria Vol 10 C O- S 2010 C L N I N 2 Junio

Correspondencia Dra. P.N. Malamud e-mail: pnmalamud@intramed.net

Caso Clnico: HOMBRE DE 75 AOS CON HEMOPTISIS

Autores Patricia N. Malamud, Ignacio Zabert, S. Pisoni, Nora Falcoff, Diana E. Lancellotti , N. Itcovici

Presentacin del caso

Dra. PN Malamud (Jefa de sala de Neumonologa): Paciente masculino de 75 aos que fue evaluado en consulta externa por expectoracin hemoptoica de 2 meses de evolucin, asociada a toracodinia izquierda inespecfica. Antecedentes de relevancia: Nacido en Tucumn, migr a Bs As en el ao 1956. Albail de profesin, tabaquista actual de 50 paquetes/ao. Hipertensin arterial controlada con enalapril 10 mg/da. Al examen fsico presentaba: TA 120/80 mmHg, FC 90, FR 12, T axilar 36 C. Ginecomastia bilateral, roncus bilaterales y sibilancias en hemitrax izquierdo. No se constat hipocratismo digital ni signos clnicos de fallo de bomba. El laboratorio mostr: Hematocrito 40%, GB 9900, VSG 20, PPD 0 mm, el hepatograma fue normal y el esputo para coloracin de Ziehl Nielsen, grmenes comunes y hongos fue negativo. En la radiografa de trax (ver Figura 1) se observaba opacidad alveolar de aspecto consolidativo sin signo de la silueta, en el lbulo inferior izquierdo (LII). El examen citolgico seriado de esputo fue negativo para clulas neoplsicas. Una fibrobroncoscopa no mostr lesin anatmica, pero s restos hemticos recientes en LII. El lavado bronquial para bacilo de Koch y anatoma patolgica fue negativo. El paciente evolucion con prdida de 10 kg de peso y persistencia de la expectoracin hemoptoica, por lo que se decidi su internacin para estudio y tratamiento. Se realiz una tomografa computada (TC) de trax (ver Figura 2) que puso en evidencia una masa hiperdensa en LII de forma redondeada con bordes definidos, rodeada por reas de densidad en vidrio esmerilado asociado a engrosamiento de los septos interlobulillares conformando un patrn en crazy paving. Se realiz una ecografa pleural

que inform coleccin en fondo de saco pleural izquierdo de 33 mm. A nivel intrapulmonar se observ una imagen de aspecto slido de 76 mm sin que se pudiera descartar coleccin lquida organizada.

Discusin clnica
Dr. I Zabert (residencia de Neumonologa): Nos encontramos frente a un paciente de 75 aos con antecedentes de hipertensin arterial y alta carga tabquica (50 paquetes/ao), que consulta por expectoracin hemoptoica de ms de 2 meses de evolucin asociada a toracodinia inespecfica. Como signos de relevancia presentaba ginecomastia y sibilancias localizadas en base izquierda. La ginecomastia del adulto, fuera de las causas netamente endcrinas, puede observarse en el cncer de pulmn, siendo ms frecuente en el adenocarcinoma y en el carcinoma de clulas grandes como fenmeno paraneoplsico (debido a la pro-

Fig. 1. Radiografa de Trax

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Fig. 2. Tomografa Computada de Trax

duccin ectpica de gonadotrofinas) y tambin en la cirrosis heptica. Algunos medicamentos pueden contribuir a su formacin (espironolactona, trestosterona y especialmente los estrgenos). Este paciente no consuma medicacin que pudiera relacionarse con el desarrollo de ginecomastia, la funcin heptica era normal, pero sin embargo, en la radiologa y la TC se evidenciaba una opacidad alveolar de aspecto consolidativo a nivel del LII. Ante la sospecha de carcinoma pulmonar, se present el paciente en ateneo donde se decidi la realizacin de biopsia quirrgica. Dr. S Pisoni (ciruga de trax): El paciente referido lleg al servicio de ciruga de trax derivado de clnica mdica, por episodios de hemoptisis frecuentes, de varios meses de evolucin, con deterioro de estado general, y resultados negativos para neoplasia en esputo seriado y fibrobroncoscopia, as como cultivos para BAAR. Por las caractersticas imagenolgicas de la lesin, se decide realizar una lobectoma inferior izquierda, con fines teraputicos y diagnsticos. Durante la ciruga, slo se biopsiaron ganglios hiliares, dando positivos para neoplasia. No se identificaron otros ganglios patolgicos macroscpicamente durante el procedimiento. La evolucin fue satisfactoria, presentando una atelectasia del lbulo remanente, que se solucion con una endoscopia al cuarto da de post operatorio. Se retiraron los drenajes al noveno da, cuando el paciente se encontraba en condicin de egreso hospitalario, que finalmente se produjo al da quince por cuestiones sociales. No present nuevos episodios de hemoptisis y fue derivado a oncologa para completar tratamiento.

Dra. N. Falcoff (Jefa del servicio de Anatoma Patolgica) Se reciben 3 fragmentos tisulares irregulares pardo-rojizos, fragmento de diafragma y pieza de lobectoma inferior izquierda. Pleura lisa brillante y antractica. Se observa a nivel de la cara diafragmtica engrosamiento pleural blanquecino. Al corte en relacin al mismo se observa formacin tumoral cavitada de 8 X 5 cm. ubicada a 2 cm del margen bronquial. El parnquima restante con prdida de las crepitaciones, congestivo. Se asla formacin linftica ganglionar peribronquiales de 1 cm. Microscopa: Las secciones histolgicas muestran proliferacin neoplsica constituida por clulas epiteliales grandes y clulas gigantes pleomrficas neoplsicas discohesivas, englobadas. Coexiste componente de adenocarcinoma poco diferenciado en cordones, con reas ms diferenciadas papilares y acinares, la misma infiltra msculo liso diafragmtico. Perifricamente se observa parnquima pulmonar con hemorragia alveolar y necrosis hemorrgica, as como presencia de membranas hialinas, fibrosis intersticial de septos alveolares con hiperplasia intensa, de neumonocitos y metaplasia peribronquiolar. Adems, se observan alvolos ocupados por macrfagos alveolares en gran cantidad conformando un margen de tipo neumona intersticial descamativa (NID). Margen bronquial sin alteraciones significativas. Ganglio linftico peribronquial con compromiso metastsico. Las secciones histolgicas muestran 2 de 4 ganglios con compromiso metasttico constituido por componente de adenocarcinoma acinar y papilar con presencia de cuerpos calcificados. Diagnstico: Pulmn izquierdo (tumorectoma): Carcinoma pleomrfico, Diafragma, (reseccin local): Infiltracin por carcinoma pleomrfico, Vena

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Fig. 3. Anatoma patolgica. (Cortesa Dra. Nora Falcoff)

(reseccin local): Infiltracin por carcinoma pleomrfico, Lbulo inferior izquierdo (lobectoma): Carcinoma pleomrfico (adenocarcinoma acinar y papilar ms carcinoma de clulas grandes, ms carcinoma de clulas gigantes) de 8 cm de dimetro, cavitado, con metstasis ganglionar. Pulmn no neoplsico con hemorragia alveolar, patrn de injuria aguda, fibrosis intersticial con hiperplasia neumonoctica y cuadro morfolgico de tipo NID. Ganglio linftico n 11, (linfadenectoma), Metstasis de carcinoma 2/4. El componente expresado en la metstasis es de adenocarcinoma. Dra. Lancellotti (residencia de Neumonologa): Dra. Falcoff, en qu se basa el diagnstico de carcinoma pleomrfico? Dra. Falcoff: El diagnstico de carcinoma pleomrfico se basa en la presencia de un componente que se lo denomina sarcomatoide (representado por clulas gigantes neoplsicas y/o clulas epiteliales fusiformes en un porcentaje mayor al 10% de los cortes examinados) junto a un adenocarcinoma, un carcinoma escamoso o un carcinoma de clulas grandes. En nuestro caso el diagnstico se basa en la presencia de un componente tumoral constituido por clulas gigantes neoplsicas junto con un adenocarcinoma predominantemente acinar y focalmente papilar. Las mets-

tasis ganglionares en este caso estuvieron exclusivamente constituidas por el adenocarcinoma de tipo papilar. El valor de este diagnstico es considerar un pronstico malo (peor que si se tratara de un adenocarcinoma puro). Dr. N. Itcovici (residencia de neumonologa): Los tumores de pulmn no clulas pequeas son morfolgicamente heterogneos e incluyen tres tipos diferentes: adenocarcinoma, carcinoma de celulas escamosas y carcinoma de celulas gigantes. Hay otros subtipos menos habituales, compuestos por una mezcla de componente sarcomatoide y carcinoide. Estos se llevan menos del 5% de todos los cnceres de pulmn no clulas pequeas. Estos ltimos han sido designados en el pasado como carcinoma sarcomatoides bifsicos y monofsicos, carcinoma pleomrfico, carcinoma de clulas en huso, carcinoma de clulas gigantes, pesudosarcoma, blastoma pulmonar y carcinosarcoma. Las ltimas recomendaciones de la OMS han eliminado la mayora de estos trminos y han confirmado al carcinoma pleomrfico como una neoplasia pura formada por clulas en huso y clulas gigantes o neoplasia bifsica formada por clulas en huso y clulas gigantes (siempre y cuando ocupe al menos 10% de la superficie de la masa) asociado a neoplasia no clulas pequeas convencional (que incluye carcinoma clulas escamosas, adenocarcinoma o carcinoma de clulas gigantes. Dr. Pisoni, Cuales son las caractersticas clnicas y el tratamiento de los pacientes con carcinoma pleomrfico pulmonar? Dr. S. Pisoni: El carcinoma pleomrfico de pulmn es una patologa infrecuente en servicios de ciruga, y suelen presentarse como grandes lesiones perifricas, en varones fumadores sintomticos, por lo general con hemoptisis. Tienen peor pronostico que el resto de las neoplasias a no pequeas clulas, aun siendo diagnosticadas y resecadas en estadios tempranos. Las metstasis a distancia son mas frecuentes, y de aparicin temprana, y la supervivencia luego de la recada es mas corta. Todo esto justifica su separacin como un tipo histolgico independiente en la clasificacin de la OMS. Aun considerando estas particularidades, la estadificacin convencional sigue siendo por el momento el nico parmetro pronstico significativo, al igual que en el resto de los no pequeas clulas; debemos tener presente que por

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su mayor agresividad, se requieren mayores estudios de sus caractersticas biolgicas, y de su respuesta teraputica, para una mejor estrategia de tratamiento. El compromiso ganglionar es un factor pronstico determinante, a tal punto que la ciruga es recomendable solo en pacientes N0, cuando este tipo histolgico ha sido identificado en pre operatorio. Dra. Lancellotti: Los carcinomas pleomrficos son tumores epiteliales en donde clulas neoplsicas sufren una transicin epitelio-mesenquimal expresando por lo tanto vimentina entre otras protenas mesenquimales. En diferentes sitios la mayora de estos tumores compuestos tanto de mesenquimales como carcinomatosos son considerados de crecimiento monoclonal (hiptesis divergente) Otra hiptesis es la llamada convergente que se refiere a la colisin de clulas neoplsicas. Por ltimo, la hiptesis llamada de combinacin habla de una clula de origen monoclonal que se diferencia de manera temprana durante la transformacin neoplsica dando lugar a los dos componentes. En el pulmn, se ha sugerido el origen monoclonal para el carcinosarcoma y el blastoma usando diversas estrategias moleculares como la inactivacin del cromosoma X, el anlisis del microsatlite y la genotipificacion de la mutacin del gen p53. A pesar de esto, poco se sabe de la clonacin del carcinoma pleomrfico de pulmn. Dr. Itcovici: Dr. Zabert, cmo interpreta la presencia de una reaccin de tipo Neumona Intersticial Descamativa (NID) en la pieza quirrgica? Dr. Zabert: El hallazgo caracterstico de la NID es la acumulacin de macrfagos pigmentados, pero este hallazgo puede aparecer en una variedad de circunstancias adems de la NID. Lo ms frecuente es encontrarlo en la regin subpleural del parnquima pulmonar de fumadores en asociacin con cicatrizacin intersticial no neoplsica. Este hallazgo es comn, especialmente en muestras de lobectoma realizadaza en enfermos con carcinoma pulmonar y no debe de ser mal interpretado como NID. Esta acumulacin inespecifica de macrfagos intra-alveolares ha sido denominada reaccin NID-like con el objeto de enfatizar su

similitud con la NID. En este caso, la TC de alta resolucin evidenciaba un rea de vidrio esmerilado asociado con engrosamiento de los septos interlobulillares en la periferia de la masa pulmonar izquierda, esa zona podra corresponderse con la reaccin tipo NID o bien con zonas de hemorragia pulmonar localizada. La eficacia de la quimioterapia para el carcinoma pleomrfico de pulmn avanzado no ha sido bien definida. Este tumor mostr una pobre respuesta a los regmenes que se utilizan activamente en el Cncer de pulmn no clulas pequeas. De todos modos, una vez obtenido el resultado de anatoma patologa, se decidi, en conjunto con Oncologa, comenzar tratamiento con quimioterapia con Cisplatino y gemcitabina. Recibi a la actualidad, 4 ciclos, con buena evolucin clnica y tolerancia a la medicacin. Se encuentra actualmente en seguimiento ambulatorio por el Consultorio de Oncologa.

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