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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la incontinencia urinaria en la edad avanzada

C. Verdejo Bravo
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La incontinencia urinaria est considerada como uno de los principales sndromes geritricos, con una prevalencia elevada entre la poblacin anciana que genera diversas repercusiones (fsicas, psicolgicas, sociales y econmicas) que influyen negativamente sobre la calidad de vida. Conviene recordar que sta aparece cuando la continencia se altera, bien por patologa del tracto urinario inferior o de algn otro sistema que participe en el mantenimiento de la continencia urinaria (sistema nervioso, aparato locomotor). En este sentido, el envejecimiento fisiolgico genera una serie de cambios en distintas estructuras del organismo (tracto urinario inferior, prstata, vagina, suelo plvico, sistema nervioso), las cuales condicionan una mayor vulnerabilidad para sufrir incontinencia, sin poder aceptarse que el envejecimiento por s mismo provoque la incontinencia urinaria. Por ello, la elevada prevalencia de la incontinencia en los ancianos se relaciona directamente con la comorbilidad (procesos neurolgicos, patologa urolgica, patologa osteoarticular, etc.), el deterioro funcional (inmovilidad y/o demencia) y la polifarmacia (especialmente diurticos y psicofrmacos).

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Clasificacin
Con respecto al tipo clnico de incontinencia podemos considerar tres diferentes: de urgencia (escapes precedidos de una necesidad imperiosa de orinar), de esfuerzo (escapes en relacin con maniobras que aumentan la presin intravesical como la tos, risa, etc.) y sin percepcin del deseo miccional (escapes en relacin con una vejiga sobredistendida)1. Adems, y desde el punto de vista clnico resulta muy prctico clasificar la incontinencia en aguda y crnica. La incontinencia transitoria o aguda hace referencia a los casos de incontinencia de corta evolucin (menos de 4 semanas), incluyendo aquellas situaciones en las que la prdida de la continencia urinaria se considera como funcional, y es importante destacar que mediante la historia mdica, la exploracin fsica y la analtica se podr descubrir un porcentaje elevado de sus causas (delirium, polifarmacia, infeccin urinaria, inmovilidad, alteraciones endocrino-metablicas, impactacin fecal, etc.). En el caso de la incontinencia establecida o crnica ya se considera la existencia de alteraciones estructurales, bien a nivel del tracto urinario, bien fuera de l, y suele tener una duracin superior a las 4 semanas, requirindose en la gran mayora de los casos la contribucin de la urodinmica para descubrir el mecanismo productor de la incontinencia (hiperactividad vesical, estrs, rebosamiento, etc.)2,3.

Diagnstico
Debido a que la etiologa de la incontinencia en el anciano puede ser multifactorial, ser necesario efectuar una valoracin multidimensional, recomendndose individualizar el modelo de valoracin diagnstica, en funcin de las caractersticas de cada paciente (clnicas, funcionales, expectativa de vida, etc.), as como de la repercusin que la incontinencia provoca en cada caso. De una forma general se aceptan dos niveles de valoracin diagnstica, uno considerado como bsico (recomendable en todos los ancianos) y otro nivel ampliado o especializado (en pacientes seleccionados) (fig. 1)1,3.

Componentes de la valoracin bsica

Historia mdica general Antecedentes personales: historia ginecolgica, ciruga plvica previa, patologa neurolgica, patologa osteoarticular, alteracin visual, consumo de frmacos (diurticos, benzodiacepinas, hipnticos, narcticos, calcioantagonistas y anticolinrgicos). Historia mdica dirigida Tiempo de evolucin y momento de aparicin de la incontinencia, tipo clnico de incontinencia (urgencia, esfuerzo y
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Incontinencia urinaria

Valoracin diagnstica bsica (anamnesis general y dirigida, valoracin funcional, exploracin)

RVP < 100 ml

RVP > 100 ml

Estudio analtico

Valoracin diagnstica especializada

Deteccin causa transitoria

No

Corregir causa

Tratamiento emprico

Respuesta clnica

Recuperacin continencia

Persiste incontinencia

Seguimiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la incontinencia del anciano.

Exploracin fsica Se debe realizar un examen abdominal (masas abdominales, globo vesical); un examen rectal (tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal por heces o masas, volumen y caractersticas de la prstata); un examen plvico (prolapsos, vaginitis atrfica y realizar maniobras de provocacin del estrs); un examen neuro-urolgico (marcha, focalidad neurolgica, sensibilidad perianal y perineal, reflejo tusgeno, reflejo cremastrico y reflejo bulbocavernoso). Dentro de la exploracin fsica hay que destacar la medicin del residuo vesical postmiccional, ya que un residuo elevado (> 100 cc), orientara hacia una incontinencia por rebosamiento. Estudio analtico bsico Hemograma, bioqumica hemtica (glucosa, iones, calcio y funcin renal), y un anlisis de orina (sedimento y cultivo).

RVP: Residuo vesical postmiccional.

mixta), frecuencia de los escapes, intensidad de la incontinencia, presentacin de los escapes, frecuencia miccional diurna y nocturna, otros sntomas urinarios, etc. Para conocer todas estas caractersticas es muy til la hoja de registro miccional (o diario miccional), en donde el propio paciente o un cuidador recoge lo que ha ocurrido entre las 24-72 horas previas con respecto a las micciones y los escapes, as como su motivo, etc. Valoracin funcional bsica De reas como la movilidad (sera suficiente ver cmo deambula y la habilidad que tiene para levantarse de una silla, recorrer 3 metros y volver a sentarse) y de la funcin mental (apreciando durante la entrevista si existen rasgos de deterioro cognitivo o no, que pudieran influir sobre la prdida de la continencia).
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Tratamiento de la incontinencia urinaria

Medidas generales + tcnicas conductuales + Incontinencia transitoria Causa no conocida Incontinencia establecida

Entrenamiento vesical + Tratamiento etiolgico + Seguimiento clnico

Tratamiento emprico

Tcnicas modificacin de conducta + Inc. urgencia con RVP : Anticolinrgicos Inc. esfuerzo con RVP : Alfa-adrenrgicos Inc. mixta con RVP : Anticolinrgicos

Tcnicas modificacin de conducta + Tratamiento especfico Hiperactividad Estrs Obstruccin Arreflexia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de la incontinencia urinaria del anciano.

Medidas generales (en todos los pacientes)
Incluyen una serie de medidas higinico-dietticas (reducir el consumo de sustancias excitantes, modificar el patrn de ingesta lquida, la correccin del estreimiento, mantener el mximo grado de movilidad y motivacin, usar ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos, etc,); la reduccin o cambio de frmacos que interfieran con la miccin (diurticos, psicofrmacos, bloqueadores alfa); la modificacin del hbitat (evitar barreras arquitectnicas, facilitar el acceso al retrete o la utilizacin del orinal o cua sanitaria, etc.)4.

RVP: Residuo vesical postmiccional; Inc: incontinencia.

Componentes de la valoracin ampliada o especializada En ocasiones, y una vez completada la evaluacin bsica, pueden ser necesarias unas exploraciones complementarias (ecografa, cistoscopia, urodinmica, etc.), para llegar a conocer la etiologa de la incontinencia. Actualmente se acepta que la indicacin del estudio urodinmico en el anciano debe establecerse de una forma individualizada, y valorando la relacin riesgos/beneficios/coste en cada caso.

Tratamiento
El tratamiento de la incontinencia urinaria del anciano estar basado en diferentes aspectos, los cuales no son excluyentes entre s, sino que al contrario, deben ser usados de forma complementaria para lograr los mejores resultados. Las diferentes opciones contemplan varios niveles de intervencin, abarcando desde aspectos generales hasta muy sofisticados (estimulacin elctrica, neuromodulacin, esfnter artificial). Actualmente, las medidas conservadoras, entre las que se encuentran las tcnicas conductuales, deben ser consideradas como de primera lnea. Es importante destacar que los objetivos teraputicos se deben plantear de una forma muy realista, ya que en determinadas condiciones patolgicas (demencia grave y otras enfermedades neurolgicas en fases avanzadas, inmovilidad, mala situacin clnica), habra que perseguir ms la disminucin de la intensidad de los sntomas y no tanto la recuperacin de la continencia, por lo que es imprescindible la individualizacin del esquema teraputico, adaptndolo a las caractersticas de cada paciente (fig. 2).

Tcnicas de modificacin de conducta

Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinencia, persiguiendo el restablecimiento de un patrn normal de vaciamiento vesical. Se diferencian dos grupos de tcnicas, bien efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo plvico, reentrenamiento vesical y biofeedback), bien por el cuidador (entrenamiento miccional y micciones programadas). Dependiendo del tipo de incontinencia y de las caractersticas de cada paciente se emplear una u otra4.

Tratamiento de las causas transitorias

Cada causa transitoria tendr su tratamiento especfico (antibiticos, correccin de las alteraciones metablicas, rehabilitacin fsica, etc.), debiendo valorar tras ste los cambios logrados.
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ENFERMEDADES GERITRICAS

Tratamiento de la hiperactividad vesical

En este tipo de incontinencia es donde los frmacos anticolinrgicos han demostrado una mayor efectividad, aceptndose actualmente que los resultados son ms favorables si se combina con la terapia conductual o con la rehabilitacin. Los frmacos que mayor efectividad han demostrado son la oxibutinina (accin mixta: anticolinrgica y relajante muscular) y la tolterodina (antimuscarnico selectivo de los receptores vesicales), teniendo esta ltima un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad. Recientemente se ha comercializado la solifenacina (antimuscarnico selectivo de los receptores vesicales M3), con un perfil clnico y de seguridad muy similar a la tolterodina. Otros frmacos utilizados, pero con menor efectividad son el cloruro de trospio (anticolinrgico) y el flavoxato (relajante muscular)5.

pueden ser tiles, y si la ciruga es posible se deber plantear una correccin quirrgica de la causa (hiperplasia prosttica, estenosis uretral, prolapso uterino, etc.). La alteracin contrctil tiene un manejo ms complejo y resultados ms limitados, plantendose inicialmente el cateterismo vesical intermitente y recurriendo slo al permanente cuando la situacin del paciente o la falta de apoyo lo impidan.

Medidas paliativas
En pacientes con deterioro funcional grave se pueden utilizar de forma adicional una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort del anciano, sin perseguir la recuperacin de la continencia. Las medidas ms comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstruccin al tracto de salida), las pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrs), los tapones vaginales, etc. El catter vesical debera reservarse slo para circunstancias muy concretas.

Tratamiento de la incontinencia de estrs

La ciruga est considerada como el tratamiento de eleccin en la mujer, logrndose una fijacin de la musculatura plvica con las diferentes tcnicas quirrgicas. Otras alternativas son: la inyeccin periuretral de sustancias expansoras (colgeno o tefln), y los frmacos (fenilpropanolamina e imipramina, solos o asociados con estrgenos), aunque con bastantes efectos secundarios y escasos resultados. Est prxima la comercializacin en nuestro pas de la duloxetina (inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) que produce contraccin del esfnter uretral por estmulo del nervio pudendo y puede suponer una buena alternativa a la ciruga, con buenos resultados en los estudios disponibles.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Grupo de Trabajo de Incontinencia de SEGG. Manejo continencia urinaria en el adulto. Madrid:laIdepsa; 1997. de la in2. Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence population. Mt Sinai J Med. 2003;70 (1):54-61. in the geriatric 3. Verdejo Bravo C. Incontinencia Cruz Jentoft A, editores. Geriatraurinaria. En: Ribera Casado JM, en Atencin Primaria. 3. ed.
a

Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento

El manejo depender del mecanismo subyacente. En la obstruccin al tracto urinario de salida los bloqueadores alfa

Madrid: Aula Mdica; 2002. p. 267-77. 4. Teunissen TA, De Jonge A, Van Weel C, Lagro-Janssen AL. Treating urinary incontinence in the elderly-conservative therapies that work: a systematic review. J Fam Pract. 2004;53(1):25-32. 5. Ouslander JG. Management of Overactive Bladder. N Engl J Med. 2004;350(8):786-99.

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