Microsurgery Training Manual, Jon Olabe

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Entrenamiento Microquirrgico en Neurociruga

Jon Olabe Goxencia
Javier Olabe Juregui Jose Mara Roda Frade Francisco Gonzlez-Llanos Fernndez de Mesa Javier Ibez Domnguez
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1 Edicin: Abril de 2010 copyright: Jon Olabe Goxencia - Javier Olabe Juregui - Jose M Roda Frade Francisco Gonzlez-Llanos Fernndez de Mesa- Javier Ibez Domnguez. copyright: Gens S.L. Coleccin Avance ISBN: 97-23456-2-3 Depsito Legal: M- 123457-78796 Coordinacin editorial: Jos Benito Furones Bouza Patrocina: PRIM, S.A. Impreso en Espaa. Printed in Spain Fotografas: Iker Olabe Goxencia
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Entrenamiento Microquirrgico en Neurociruga

Jon Olabe Goxencia
Javier Olabe Juregui Jose Mara Roda Frade Francisco Gonzlez-Llanos Fernndez de Mesa Javier Ibez Domnguez
Modelo de infusin en ala de pollo. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral. Modelo de infusin en cerebro humano formolizado. Modelo de infusin in vitro de aneurisma cerebral preformado con arterias de porcino explantadas e incluido en cavidad craneal. Modelo porcino de aneurismas in vivo. Casos clnicos prcticos de revascularizacin cerebral en aneurismas cerebrales. Indicaciones actuales de la revascularizacin en Isquemia Cerebral Crnica.
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Figura 1. Jon Olabe en una sesin de entrenamiento en el laboratorio. Palma de Mallorca 2007.
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ndice
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Prlogo
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Captulo 1.
Introduccin
Captulo 2.
Modelo de infusin en ala de pollo
Captulo 3.
Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral
Captulo 4.
Modelo de infusin en cerebro humano formolizado
Captulo 5.
Modelo de infusin in vitro de aneurisma cerebral preformado con arterias de porcino explantadas e incluido en cavidad craneal Modelo porcino de aneurismas in vivo
47 55
Captulo 6.
Captulo 7
Casos clnicos prcticos de revascularizacin cerebral en aneurismas cerebrales
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Captulo 8.
Indicaciones actuales de la Revascularizacin en Isquemia Cerebral Crnica
75 83
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Conclusiones, Bibliografa y agradecimientos
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Figura 2. Portada de Microciruga aplicada a la Neurociruga del Dr. M.G. Yasargil que inspir a los autores a desarrollar este proyecto.
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Palma de Mallorca, 10 Enero 2010
Es un placer presentarles este manual de entrenamiento microquirrgico. Est dirigido a aquellos neurocirujanos que deseen desarrollar su tcnica microquirrgica vasculonerviosa y a los profesionales de la salud que participen en el tratamiento de pacientes con dicha patologa. El propsito principal es animar al neurocirujano novel a iniciarse en la microciruga y al neurocirujano experto a emplear estos modelos para un mantenimiento y desarrollo de su tcnica.
Jon Olabe.
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Introduccin
Javier Olabe Jauregui y Jon Olabe Goxencia, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Jos Mara Roda Frade, del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
La tcnica microquirrgica es bsica para una neurociruga precisa y segura. Sin lugar a duda, es necesario un conocimiento terico de la anatoma y de los abordajes quirrgicos as como una planificacin quirrgica detallada como paso previo a la intervencin. La habilidad y destreza manual para ejecutar dicho procedimiento es esencial, especialmente en las tcnicas microquirrgicas. El entrenamiento de laboratorio microquirrgico constituye el entorno idneo para alcanzar un hbito manual adecuado y recrear simulaciones quirrgicas que permitan adquirir esta preparacin. Los neurocirujanos noveles interesados en las tcnicas microquirrgicas tienen la oportunidad de adquirir los conocimientos tericos y prcticos con solvencia en los diferentes cursos al respecto que se convocan en nuestro estado o en otros centros extranjeros. Habitualmente estos cursos desarrollan un programa docente bien estructurado con informacin adecuada respecto al uso del microscopio quirrgico, material microquirrgico a utilizar, microsuturas, clips, tcnicas de sutura microvascular, nerviosa, anastmosis vascular termino terminal, latero terminal, arteriovenosa, injertos arteriales y venosos, preparacin del espcimen de experimentacin etc El porcentaje de horas dedicadas al laboratorio durante estos cursos es intenso y muy concentrado (tres a cinco das) con dedicacin exclusiva del alumno a esta actividad y tutorizacin continua y presencial. Los resultados son excelentes para la mayora de los participantes que finalizan sus prcticas con un conocimiento adecuado y la satisfaccin personal de demostrarse que con dedicacin y ayuda son capaces de desarrollar con pericia las tcnicas elementales microquirrgicas. Esta inquietud microquirrgica se traslada a la actividad profesional rutinaria en el centro de trabajo habitual materializndose en un incremento en frecuencia y aplicacin del microscopio y del hbito microquirrgico adquirido a los casos quirrgicos ms frecuentes: patologa discal lumbar, cervical, nerviosa perifrica etc confirmando su eficacia en una evidente mejora de los resultados. Aunque este primer objetivo ya constituye una finalidad gratificante para el cirujano y por supuesto para los pacientes, subyace la iniciativa interior de poder participar en nuevos cursos microquirrgicos para perfeccionar la tcnica aprendida, rectificar errores y afrontar situaciones tcnicas de mayor complejidad y que se aproximen a los casos reales de ciruga vascular cerebral o ciruga de la base de crneo. La posibilidad de asistencia a nuevos cursos microquirrgicos est limitada por las obligaciones laborales y profesionales y por otra parte la frecuencia de cursos microquirrgicos avanzados es ms limitada en su celebracin y nmero de plazas. Desgraciadamente muchos centros sanitarios carecen de un laboratorio de microciruga lo que supone un obstculo para continuar o desarrollar el entrenamiento adquirido.
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1. Introduccin
Surge por tanto la necesidad de desarrollar un modelo prctico y asequible de entrenamiento microquirrgico sin limitacin horaria, compatible con nuestra actividad profesional y prximo o en el mismo lugar de trabajo. Este modelo de entrenamiento microquirrgico que se propone, intenta contemplar estos objetivos y permite un desarrollo tcnico exponencial en funcin de los requerimientos del cirujano. El modelo de eleccin para el entrenamiento microquirrgico se basa en animales vivos del tipo rata o cobaya. Es obvio que estos modelos animales in vivo son los ms adecuados por el tamao de sus vasos, resistencia fsica a la anestesia, facilidad de manejo y reproduccin. Sin embargo requieren una infraestructura importante no siempre posible. Puesto que el entrenamiento en laboratorio debiera convertirse en un hbito frecuente se proponen varios modelos de entrenamiento que consideramos cumplen los propsitos de sencillez, economa, reproductibilidad, eficacia y realismo clnico manifiesto. Se inicia el trabajo con el Modelo de infusin In Vitro en ala de pollo muy econmico, asequible, reproducible, fcil de almacenar y con unas caractersticas anatmicas de una arteria braquial de +/- 1mm de dimetro con textura y tamao muy parecido a las arterias corticales cerebrales. Pueden realizarse todos los ejercicios clsicos de laboratorio microvascular y en un nivel de entrenamiento ms avanzado permite la confeccin de aneurismas, simulacin de situaciones de clipaje o ruptura de emergencia etccon gran realismo. Se sigue con el Modelo de entrenamiento en rata siendo el ms completo y clsico. Es un modelo muy realista que permite trabajar in vivo con estructuras anatmicas de tamao reducido idneas para el entrenamiento microquirrgico. Se describe su aplicacin a la revascularizacin cerebral. El Modelo de infusin en cerebro humano formolizado favorece con las tcnicas de infusin de suero arterial la presencia de lquido exudado en los espacios subaracnoideos que conjuntamente con la pulsatilidad y textura conseguida con esta tcnica, permite una diseccin aracnoidea y vascular extraordinariamente realista amn de mltiples ejercicios microquirrgicos propuestos. El Modelo de infusin In Vitro de aneurisma cerebral preformado con arterias de porcino explantadas e incluido en cavidad craneal integra la creacin de aneurismas cerebrales en arterias porcinas previamente explantadas simulando segmentos del Polgono de Willis que se introducen en el crneo humano. Los ejercicios y distancias de trabajo son equivalentes a la realidad. En el Modelo porcino de aneurismas in vivo se crean aneurismas complejos en bifurcaciones arteriales empleando parches venosos seguido de diferentes tcticas de tratamiento mediante clipaje u otras tcnicas de reconstruccin vascular. A continuacin se estudian los puntos clave en las tcnicas de bypass extra intracraneal describiendo varios casos clnicos demostrativos paso por paso. Finalmente se incluye un captulo sobre revascularizacin cerebral en isquemia cerebral crnica reflejando las nuevas tendencias y su aplicacin. Acompaa al manual un DVD con ejemplos prcticos de las tcnicas descritas. 10
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1. Introduccin
Materiales recomendados
Microscopio quirrgico. Instrumental bsico de diseccin quirrgica. Instrumental de microciruga: pinzas de relojero, porta y tijeras. Sistema de aspiracin. Bipolar microquirrgica. Clips de aneurisma y portaclips. Diversos tipos de tubuladura de sueros, sondas nasogstricas, cnulas intravenosas introcan y llaves de tres pasos. Diferentes hilos: Nylon monofilamento 6, 7, 8, 9 y 10 ceros. Seda de 2 ceros y 4 ceros. Vicryl de 6 y 7 ceros. Sistema infusin suero (manguito unifusor statcorp).
Figura 3. Materiales recomendados.
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Visin macroscpica diseccin ala de pollo.
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Los pequeos detalles, hasta la ltima sutura de la piel son los que marcan la diferencia
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S un neurocirujano vascular, preserva, repara o reconstruye vasos. La vida y las funciones fluyen por ellos.
Ossama Al-Mefty
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Figura 4. Bifurcacin arteria braquial ala de pollo.
Figura 5. Dilatacin aneurismtica arteria braquial ala de pollo.
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Captulo 2
Modelo de infusin en ala de pollo
Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Jos Mara Roda Frade, del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Se propone un modelo en ala de pollo fresca con infusin de suero por via arterial y diseccin de la arteria braquial, sus ramas, las venas braquiales y los diversos planos de tejido conectivo para ejercitar las tcnicas de diseccin, microanastomosis y clipaje de aneurismas. El ala de pollo es extremadamente econmica, fcil de obtener y almacenar. Tiene una arteria braquial de 1mm de dimetro siendo muy parecida tanto en el tamao como en la textura a las arterias corticales del cerebro. Las arterias estn cubiertas por unas capas de tejido conectivo fino parecido al tejido aracnoideo cerebral. La vena braquial es de fcil acceso y diseccin.
Diseccin anatmica vasculonerviosa del ala de pollo

El rea de trabajo es la cara medial del ala de pollo. Se realiza una incisin longitudinal de la piel a lo largo de todo el aspecto medial del ala. En un plano superficial se observa la vena braquial, los msculos bceps y trceps. La arteria braquial cursa entre ambos msculos cubierta por su fascia. Se inicia la diseccin separando la musculatura del bceps y trceps encontrndose inmediatamente dicha arteria que se cateteriza y fija con sutura de seda de 2 ceros. Tras esto se inicia la infusin con suero a una presin de unos 150mmHg empleando un manguito de presin (figura 6).
Figura 6. Ala de pollo fresca cateterizada y montaje del sistema con manquito de presin.
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2. Modelo de infusin en ala de pollo
Se continua disecando el plano muscular exponindose la continuacin de la arteria braquial con su bifurcacin principal en la arteria radial y cubital. Entre stas y en un plano un poco ms profundo aparece el nervio braquial que se separa con diseccin afilada. La arteria cubital desaparece hacia un plano inferior. La arteria radial cursa por toda la cara medial dirigindose hacia la superficie por lo que ser la arteria ms accesible pudindose disecar en todo su trayecto con todas sus colaterales. Existen pequeas comunicaciones entre el sistema radial y el cubital al igual que ocurre en la extremidad superior humana, esto se aprecia especialmente en los ejercicios de microsuturas donde se detectar en ocasiones flujo retrgrado. Se puede disecar la vena braquial superficial liberndola del tejido conectivo circundante (figura 7).
Una vez completada la diseccin queda expuesto un campo de trabajo que ofrece innumerables opciones de ejercicios de entrenamiento incluyendo suturas terminoterminales, lateroterminales, laterolaterales, sutura nerviosa y creacin de aneurismas. El grado de complejidad de los ejercicios depender de dos factores principales:
Figura 7. Estructuras vasculares del ala de pollo disecadas.Campo de trabajo.
la dificultad intrnseca de las maniobras a realizar y la profundidad a la que se trabaje (puede variarse usando diversos dispositivos con canales de trabajo). Tambin se pueden complicar los ejercicios haciendo accesos ms limitados con mnimas incisiones en la piel reduciendo el campo de trabajo. Se puede realizar arteriografa del modelo (figura 8).
Figura 8. Arteriografa ala de pollo.
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Se realizarn numerosos ejercicios de entrenamiento microvascular incluyendo anastomosis terminoterminales (figura 9), lateroterminales (figuras 10,11,12 y 13), laterolaterales (figura 14) y nerviosas (figura 15), fstulas arteriovenosas terminoterminal (figura 16) y lateroterminal (figura 17).
Figura 9. Anastomosis terminoterminal.
Figura 10. Anastomosis laterolateral continua con sutura en paracadas.
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Figura 11. Anastomosis lateroterminal con puntos sueltos.
La anastomosis lateroterminal probablemente sea la microanastomosis ms empleada en neurociruga en las tcnicas de bypass cerebral. Existen dos zonas conflictivas en esta anastomosis, la cara posterior y el taln. La cara posterior resulta compleja porque puede quedar oculta si no se puede voltear con facilidad el vaso donante. El taln es la segunda zona conflictiva porque queda a un ngulo cerrado y se pueden producir estenosis o irregularidades en la anastomosis que limitarn su permeabilidad exitosa.
Figura 12. Puntos conflictivos y tcnica.
Para solucionar ambos problemas el autor emplea una sutura continua en la cara posterior realizada por el interior de la luz, teniendo visibilidad buena sin necesidad de voltear el vaso donante. En el taln se realiza un lazo dejando el vrtice de la arteria receptora en el centro del lazo donde quedar fijado el taln de la arteria donante (figura 12). Finalmente se sutura la cara anterior ms sencilla con puntos sueltos comenzando por el central y tirando ligeramente de la sutura para dar los puntos adyacentes consiguiendo una mayor simetra, precisin y minimizando el riesgo de atrapar la cara posterior. Los puntos sueltos de esta cara dan mayor expansin a la anastomosis. 18
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Figura 13. Anastomosis lateroterminal sin voltear arteria donante realizando sutura continua de la cara posterior y puntos sueltos en la cara anterior.
Figura 14. Anastomosis laterolateral con sutura continua.
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Figura 15. Sutura nerviosa epineural.
Figura 16. Fstula arteriovenosa terminoterminal.
Figura 17. Fstula arteriovenosa lateroterminal.
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Figura 18. A Aneurisma de bifurcacin. B Ruptura. C Clipaje. D Confirmacin flujo en ambas ramas distales.
El ejercicio ms avanzado consiste en la creacin de distintos tipos de aneurismas empleando parches venosos. Se realiza una apertura en la arteria que corresponder al cuello del aneurisma. A continuacin se sutura el parche venoso pudiendo fabricar aneurismas saculares, bilobulados etc de distintas complejidades incluso con ramas surgiendo de la cpula aneurismtica. Una vez creados se pueden realizar simulaciones de distintas estrategias de clipaje, ruptura aneurismtica y reconstruccin vascular (figuras18-21).
Figura 19. A Aneurisma complejo de bifurcacin con rama que surge de cpula.. B Exploracin cara posterior aneurisma. C Modalidad de clipaje 1. D Modalidad de clipaje 2. E Exploracin modalidad clipaje. F Clipaje cuello aneurismtico con aneurismorrafia y bypass lateroterminal distal de la rama de la cpula.
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Figura 20. Aneurisma sacular de bifurcacin roto, control con aspiracin y clipaje.
Figura 21. Aneurisma fusiforme, angiografa y clipaje.
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Existen varios mtodos de creacin microquirrgica de aneurismas con parche venoso en animales vivos como rata, cerdo, conejo o perro. Son muy complejos de realizar, difciles de reproducir y no se asemejan mucho a la anatoma de los aneurismas cerebrales. Se desarroll una tcnica novel para la creacin de aneurismas de bifurcacin en la que el cuello del aneurisma pertenece a los dos vasos. Se emplean dos arterias y una vena. En primer lugar se realiza una incisin en la pared lateral de una de las arterias y se prepara la segunda arteria como para una anastomosis lateroterminal pero con boca de pez exagerada (fig 22A) . A continuacin se suturan puntos 1,2,3,4 (fig 22B) de la cara posterior seguido de puntos 5, 6, 7 (fig 22C). Tras esto se dan los dos puntos gua 8 y 9 (fig 22C) empleando estos hilos para realizar primero una sutura continua por la cara posterior 10 (fig 22D) seguida de la cara anterior 11 (fig 22E). Se completa el proceso con el punto de transfixin 12 resecando despus el fragmento de vena sobrante (fig 22E, 22F).
Figura 22. Tcnica de creacin de aneurismas de bifurcacin, la flecha indica la direccin del flujo y los nmeros el orden en que se realizan las suturas.
Figura 23. Creacin de aneurisma de bifurcacin de cuello ancho.
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El resultado obtenido con esta tcnica es un aneurisma de bifurcacin cuyo cuello pertenece a ambas arterias de la bifurcacin asemejndose a la realidad (figura 23). Son aneurismas de cuello ancho difciles de clipar sin estenosar las arterias de la bifurcacin (figura 24).
Figura 24. Clipaje de aneurisma de cuello ancho de bifurcacin. Ntese la esclerosis en el clipaje inicial que precisa rectificacin de la posicin del clip.
Existe un gran parecido de las arterias del ala de pollo con las arterias ms distales craneales tanto en el tamao (1mm dimetro) como en la textura y el recubrimiento (por tejido aracnoideo en el cerebro y delgado tejido conectivo en el pollo). Es un modelo extremadamente sencillo pero muy efectivo, pudiendo emplearse para realizar la mayora de entrenamientos de microciruga vascular. Su limitacin principal es la carencia de factores reolgicos de la sangre y por tanto la tendencia a precisar las anastomosis ms suturas de las necesarias realmente para evitar fugas. Estn descritos algunos modelos previos desarrollados en ala de pollo pero ninguno emplea sistemas de infusin. Tambin hay otros modelos in vitro para realizar este tipo de entrenamientos en placenta, rata de PVC, cuello de pavo, cabeza de carnero etc. Cada modelo tiene sus peculiaridades, probablemente el punto fuerte del modelo de infusin en ala de pollo es la sencillez pero a la vez su realismo.
Exposicin autolimitada distal para anastomosis terminoterminal.
Exposicin para ejercicio de anastomosis terminolateral sin voltear arteria donante.
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La diseccin afilada es la ms segura.

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Nunca fuerces ni tires de nada. Delicadeza, hermano, delicadeza.

Ossama Al-Mefty
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Exposicin selectiva arterias para ejercicio anastomosis laterolateral.
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Captulo 3
Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral
Jos Mara Roda Frade del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo) Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca)
Revascularizacin cerebral es aportar flujo sanguneo a una parte del cerebro que tiene o va a tener escasez del mismo. Yasargil fue el pionero de la revascularizacin cerebral desarrollando la tcnica consistente en anastomosar la arteria temporal superficial a una rama cortical de la arteria cerebral media. De esta manera se introduca sangre proveniente del territorio carotdeo externo en el territorio de la cartida interna. La indicacin primordial fue en la isquemia cerebral crnica, aunque luego se extendi su uso en el tratamiento de aneurismas complejos y gigantes y tumores de la base del crneo, en los cuales estaban implicados los grandes vasos arteriales intracraniales. Tras el estudio cooperativo internacional multicntrico, llevado a cabo sobre la aplicacin de esta tcnica de revascularizacin cerebral en el campo de la isquemia en el ao 1985, se lleg a la conclusin de su escasa utilidad. Existen mltiples crticas al diseo y resultados de este estudio pero a partir de ese momento slo se utiliz en el tratamiento de aneurismas complejos, tumores de base de crneo y excepcionalmente en algn caso aislado de isquemia cerebral. ltimamente, parece que vuelve a ser tema de inters la isquemia y la revascularizacin cerebral considerando como posibles candidatos aquellos sujetos con ataques isqumicos no agudos que muestren una alteracin hemodinmica cerebral, puesta en evidencia mediante un aumento de la fraccin de extraccin de oxgeno en el PET. En nuestro entorno empleamos la revascularizacin cerebral en casos de aneurismas cerebrales gigantes o complejos y esperamos prximamente poder hacerlo en algunos casos de isquemia cerebral bien seleccionados. Las tcnicas de microciruga aplicadas a la revascularizacin cerebral pueden ser aprendidas mediante los procedimientos descritos en los otros captulos, pero para aquellos que dispongan en el centro de trabajo de un servicio de Ciruga Experimental, el entrenamiento en la rata es el ms idneo. La rata es el animal de experimentacin ms til y manejable de todos los disponibles. Adems, no slo tiene una anatoma vascular muy parecida a la del ser humano, sino que su precio es muy asequible, se reproducen con mucha facilidad y por tanto su uso en los laboratorios de experimentacin es muy comn. Debemos procurar sacarle provecho al tiempo que dedicamos a las tcnicas microquirrgicas y as hacer trabajos de investigacin, tesis doctorales, etc., en los cuales sea necesario practicar estas tcnicas. De esta manera nuestra implicacin ser doble y ms difcil abandonar su ejecucin.
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3. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral
Anastomosis arteriales
Las anastomosis arteriales que podemos hacer en la rata y que luego podemos aplicar en el ser humano son de tres tipos; trmino-terminal, tmino-lateral y latero-lateral.
1.Trmino-terminal
La mejor manera de practicar esta sutura al principio es en la aorta abdominal. Para ello hay que abrir el abdomen (Fig. 25), separar el intestino (Fig. 26), identificar la aorta y la cava (Fig. 27) y proceder a separar una de otra en un trayecto aproximado de unos 2 cm (Fig. 28). Hay que ser extremadamente cuidadoso al hacer esta ltima maniobra, ya que ambos vasos estn muy pegados el uno al otro y el tejido que los separa es muy escaso, y por consiguiente la posibilidad de que se rompa la pared de la cava, que es muy fina, es bastante alta.
Figura 25. Apertura del abdomen de la rata.
Figura 26. Separacin del intestino.
Figura 27. Identificacin de la aorta y la cava.
Figura 28. Separacin entre la pared de la aorta y la cava.
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Para evitar tener que hacer la cara posterior y luego la anterior, que siempre es ms complicado, podemos hacer dos caras laterales, con lo cual se simplifica de manera considerable la microsutura (Figs. 29 y 30). Podemos hacer la sutura de las dos caras mediante sutura continua o con puntos sueltos (Fig. 31), siempre teniendo en cuenta que la continua es algo ms estenosante y debemos ser muy cuidadosos al realizarla (Fig. 32 y 34).
Figura 29. Sutura con dos caras laterales: se da el punto inferior.
Figura 30. Se da el punto superior y se gira para exponer una de las dos caras laterales.
Figura 31. Sutura terminada con puntos sueltos.
Figura 32. Desoclusin.
Tambin se puede hacer la anastomosis en la arteria cartida en el cuello, que es un vaso de 09-11 mm o en la arteria femoral que es de unos 06 mm (Fig. 33, y 35).
Figura 33. Anastomosis trmino-terminal
Figura 34 Anastomsis terminoterminal aorta.
Figura 35.Anastomsis terminoterminal arteria femoral..
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Esta es la sutura ms frecuentemente realizada en el humano y por tanto deber ser con la que tengamos ms familiaridad. En los diagramas se muestran las dos modalidades de la anastomosis (Fig. 36 y 37) y la secuencia en los puntos iniciales de la sutura, as como la forma de hacer las arteriotomas. En la rata habr que exponer las dos cartidas comunes en el cuello (Fig. 38). A continuacin se pasarn ligaduras o clips transitorios para detener el flujo (Fig. 39) y se proceder a realizar la anastomosis (Fig. 40 y 41).
2. Trmino-lateral
Figura 36. Anastomosis T-L de Cartidas Comunes
Figura 37. Extremo del vaso donante.
Figura 38. Exposicin de ambas cartidas comunes en el cuello.
Figura 39. Ligaduras en ambas cartidas (la derecha todava sin ocluir) con la izquierda ya seccionada.
Figura 40. Anastomosis trmino lateral carotdea en la rata.
Figura 41. Anastomosis trmino lateral carotdea en la rata.
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3. Ltero-lateral
Esta anastomosis la podemos hacer en el ser humano en las dos cerebrales anteriores por encima del cuerpo calloso, en dos de los troncos de la arteria cerebral media tras su bi- o trifurcacin, o en ambas PICAS. En el diagrama vemos los pasos que debemos ir dando paulatinamente (Fig. 42). Hay que hacer hincapi en que la cara posterior hay que realizarla desde la luz del vaso. En la Fig. 43 se aprecia la secuencia en la realizacin de la sutura en la rata.
Figura 42. Anastomosis latero-lateral arterial.
Figura 43. Anastomosis latero-lateral cartidas comunes.
Figura 44. Anastomosis laterolateral cartidas.
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Anastomosis arterio-venosas
El uso de las venas en las suturas vasculares es un buen ejercicio para mejorar nuestra habilidad microquirrgica. La pared de la vena es ms fina y tiene mayor tendencia al colapso. Para evitar este problema se suele trabajar con abundante suero de lavado o incluso sumergido.
Figura 45 Anastomosis termino-lateral venosa. (Fstula arteriovenosal).
Podemos realizar dos tipos de ejercicios: fstula cartido-yugular o aneurisma en la bifurcacin arterial carotdea.
4. Fstula cartido-yugular
Se diseca la cartida comn y la yugular externa de un mismo lado en el cuello de la rata y se hace una anastomosis trmino lateral de la yugular a la cartida. Tambin, podemos hacer una anastomosis ltero-lateral entre la aorta y la cava en el abdomen (Fig. 45 y 46).
Figura 46. Fstula arteriovenosa terminoterminal cartida yugular.
5. Aneurisma de bifurcacin arterial

Se intercala un parche de vena yugular externa entre las dos cartidas comunes y de esta manera hacer un modelo de aneurisma de bifurcacin arterial (Fig. 47), siguiendo las indicaciones dadas en el captulo anterior de este manual (Modelo de infusin en ala de pollo).
Figura 47. Aneurisma venoso entre las dos cartidas.
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Revascularizacin cerebral
Todas las tcnicas que se han ido describiendo en este manual tienen como fin poder aplicarlas en el ser humano para revascularizacin cerebral. Indudablemente, al realizar las distintas tcnicas de suturas, stas tendrn que ser hechas en el menor tiempo posible y nunca ms all de 45 minutos (Fig. 48). La anastomosis trmino-terminal puede ser necesario realizarla en el ser humano cuantengamos una parte de una arteria cerebral que tenga que ser resecada por ser portadora,
Figura 48. Revascularizacin cerebral.
por ejemplo, de un aneurisma fusiforme. Es requisito imprescindible que ambos extremos arteriales queden muy prximos, una vez extirpado el segmento patolgico, para que no haya tensin en la lnea de sutura. Como se ha dicho previamente, la anastomosis ms comnmente en el cerebro es la trmino-lateral, entre un vaso que aporta sangre del territorio carotdeo externo y, en la mayora de los casos, una rama de la arteria cerebral media, ya sea un tronco de la bio trifurcacin o una rama M4 cortical.
Figura 49. Anastomosis arteria temporal superficial a una rama M4 de la cerebral media.
Dicha anastomosis se puede hacer con la arteria temporal superficial y una rama M4 cortical de la arteria cerebral media (Fig. 49), en aquellos casos en que no sea preciso un flujo sanguneo excesivamente alto, como puede ser el de la isquemia cerebral crnica correctamente seleccionada. Si se precisa que el aporte de sangre al territorio escogido sea alto, debemos recurrir a la anastomosis de un injerto de arteria radial o de vena safena a uno de los troncos de la cerebral media (Fig.50)
Figura 50. By-Pass Extra-Intracraneal en Aneurismas.
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o a una rama cortical de un calibre superior a 15-2 mm (Figs.51-60). Dicho injerto se tunelizar por delante o por detrs de la oreja y se anastomosar a la cartida externa en el cuello, generalmente de manera trminolateral con una boca amplia de sutura (Fig. 61). La tcnica de sutura latero-lateral debemos conocerla y practicarla regularmente en el animal de experimentacin porque podemos necesitarla en casos en que precisemos unir o bien dos troncos o ramas de la arteria cerebral media o bien unir ambas arterias pericallosas o bien ambas arterias cerebelosas pstero-inferiores.
Figura 51. Eleccin de una rama M4.
Figura 52. Diseccin de la aracnoides sobre la arteria.
Figura 53 Aislamiento de la arteria receptora.
Figura 54. Injerto de arteria radial con los dos extremos expuestos.
Figura 55. Oclusin de arteria M4 receptora.
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Figura 56. Apertura longitudinal del vaso receptor.
Figura 57. Primer punto de sutura.
Figura 58. Primera cara de sutura terminada.
Figura 59. Segunda cara de sutura terminada.
Figura 60. Anastomosis funcionante de injerto de arteria radial a una rama cortical temporal posterior.
Figura 61. Injerto de arteria radial que va a ser anastomosado a la arteria cartida externa en el cuello.
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Finalmente, hemos incorporado en el pasado ao la tcnica de anastomosis no oclusiva de ELANA (Excimer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis) descrita por el profesor Tulleken y Cols. Tiene la peculiaridad de que mientras estamos haciendo la sutura, no se requiere la oclusin del vaso arterial receptor, circulando la sangre normalmente, por lo que el riesgo inherente asociado al tiempo de oclusin puede ser evitado. Para su realizacin es imprescindible contar con la participacin de un lser (Fig. 62, 63,64 y 64 bis).
ELANA
ELANA
Figura 62. Anillo sujeto con puntos de sutura al extremo del injerto de la vena.
Figura 63. Anastomosis no oclusiva de injerto de safena a tronco inferior de M2.
ELANA
ELANA
Figura 64. Anastomosis en M2 terminada y ahora se va a introducir el tubo de laser para hace el colgajo en M2.
Figura 64 bis. Introduccin del tubo de laser por el injerto de vena para obtener el colgajo en la pared de M2.
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Para mover el mundo, primero debemos movernos nosotros.

Scrates
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Cateterizacin arterias carotideas en cerebro.
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Modelo de infusin en cerebro humano formolizado
Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Jos Mara Roda Frade del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Se emplean cerebros de cadver donados para fines educacionales explantados en autopsias. Se cateterizan las arterias cartidas y vertebrales con tubuladura de plstico y se fijan con sutura de seda del 0. A continuacin se realiza el lavado de todo el rbol vascular inyectando agua abundante por las tubuladuras hasta que todas las arterias quedan limpias sin sangre. Los especmenes cateterizados se fijan durante dos meses en formaldehido al 10% (figuras 64 y 65).
Figura 64. Cerebro cateterizado en batea de trabajo.
Tras el periodo de fijacin, el cerebro se coloca en un recipiente iniciando infusin de agua del grifo con un flujo de 10 litros/hora. La pulsatilidad se puede generar mecnicamente si es necesario, ajustando el regulador de suero o interrumpiendo intermitentemente el flujo presionando la tubuladura con un pie.
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4. Modelo de infusin en cerebro humano formolizado
El modelo de infusin provoca el relleno vascular y una fuga gradual de agua al espacio intersticial que mantiene el espcimen hmedo, ablandando el tejido fijado aumentando su compliance y por tanto facilitando su manipulacin. Las cisternas y el espacio subaracnoideo se lavan por el lquido convirtiendo la diseccin cisternal en muy realista. La anatoma venosa no se infunde por lo que puede ser compleja de identificar y disecar. Se pueden realizar mltiples ejercicios de procedimientos microneuroquirrgicos de manera muy realista incluyendo diseccin cisternal y vascular seguido de anastomosis microvasculares terminoterminales, lateroterminales y laterolaterales (figuras 66, 67 y 68). Tambin se pueden realizar tcnicas de bypass de bajo y alto flujo y crear aneurismas empleando parches venosos (explantados de vena braquial de ala de pollo) simulando situaciones de clipaje y ruptura (figura 69).
Figura 65. Cerebro humano cateterizado y regulador de infusin.
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Figura 66. A. Anastomosis terminoterminal cortical M4. B. Anastomosis lateroterminal cortical M4.
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Figura 67. Imagen macroscpica Valle Silviano izquierdo con ramas arteria cerebral media.
Figura 68. Diseccin cisternal Valle Silviano derecho con diseccin ramas arteria cerebral media.
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Figura 69. Valle Silviano derecho. A. Bypass de alto flujo con vena anastomosada a bifurcacin arteria cerebral media. B. Clipaje aneurisma creado con parche venoso en bifurcacin arteria cerebral media. C. Anastomosis laterolateral M3 M3. D. Sutura ruptura bifurcacin arteria cerebral media.
El entrenamiento en laboratorio con espcimenes humanos facilita un entorno adecuado para la adquisicin tanto tcnica como anatmica. Los laboratorios de microciruga generales suelen tener problemas para trabajar con muestras de cabezas humanas decapitadas pero podran obtener con facilidad cerebros formolizados. El primer modelo de circulacin con perfusin cadavrica lo desarroll Garret. El modelo pulsatil de entrenamiento del Dr Aboud con colorantes vasculares es sin duda el modelo de entrenamiento ms realista pero precisa la obtencin del espcimen y de una infraestructura importante incluido un baln de contrapulsacin artico. El modelo del autor es una alternativa simplificada, til y econmica. El mayor beneficio de este modelo es el cambio de textura con aumento de la compliance que sufre el tejido cerebral permitiendo disecciones anatmicas complejas sin el deterioro de la muestra semejndose a la ciruga real.
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Imagen macroscpica Valle Silviano derecho con separador.
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La preservacin de los tejidos es el mejor mtodo de reconstruccin.

Ossama Al-Mefty
Aprende de los dems, te ahorrar muchos problemas.

Ossama Al-Mefty
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Figura 70. Javier Olabe y Jon Olabe trabajando en el modelo de infusin de crneo.
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Captulo 5
Modelo de infusin in vitro de aneurisma cerebral preformado con arterias de porcino explantadas e incluido en cavidad craneal
Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Jos Mara Roda Frade del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Se emplean arterias cartidas y venas yugulares de cerdo explantadas en matadero con tcnica quirrgica. A continuacin se procede a lavado con agua a moderada presin hasta conseguir limpieza absoluta de cogulos de la luz del vaso. Posteriormente se almacena en un depsito hermtico de vidrio relleno de glicerina. Se mantienen en este medio durante al menos una semana. Al retirar la arteria del depsito de glicerina, tiene una consistencia crea, que remite tras 15 minutos sumergida en agua templada (a unos 23C) recuperando una elasticidad equivalente al tejido in vivo. Se canula la arteria proximal y distalmente con sondas de silicona de calibre adecuado y se perfunde agua con manguito de presin (10 litros/ hora) situndola en un colector de trabajo (batea o cpsula plstica). Al perfundir el vaso se detectan fugas de lquido por algunas ramas minsculas colaterales que se resuelven mediante ligadura con nylon monofilamento (9 ceros) con coagulacin bipolar, todo ello bajo microscopio lo que ya supone un entrenamiento microquirrgico preliminar en el manejo de vasos. El dimetro de las arterias cartidas de porcino en las que trabajamos oscila entre 2 y 4 mm . Se acta de modo similar con venas explantadas y tratadas con glicerina . Una vez se disponga de material suficiente se procede a la configuracin del aneurisma (figura 71).
Figura 71. Batea de preparacin con arteria canulada y aneurisma de bifurcacin creado.
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5. Modelo de infusin in vitro de aneurisma cerebral preformado con arterias de porcino explantadas e incluido en cavidad craneal
La glicerina es el medio de conserva idneo para las muestras vasculares preservndolas en una situacin similar a a la cera. Al sumergir los vasos en agua templada retornan a su textura natural. Este proceso se puede repetir tantas veces como se precise as pues el mismo modelo puede emplearse en mltiples sesiones de entrenamiento.
Figura 72. Aneurisma de bifurcacin con perfusin en modelo craneal.
Se practica en crneo humano procedente de Banco Anatmico una craneotoma reglada frontotemporal con fresado de ala de esfenoides . Se rellena la cavidad craneal con dos moldes preformados en esponja plstica que imitan el lbulo frontal y lbulo temporal y el Valle Silviano en su interseccin. Se aplica sobre y entre estas estructuras el modelo de Figura 73. Modelo en crneo mostrando entrada de cnula por agujero magno.. aneurisma previamente creado simulando un eje carotdeo con aneurisma (figura 72). La cnula de perfusin se introduce a travs del foramen magno (figura 73). Si se desea pulsatilidad del modelo se obtiene con interrupcin mecnica intermitente de la tubuladura o mediante regulacin oscilante del flujo de perfusin. Confirmado el correcto relleno del modelo vascular y del aneurisma confeccionado, en ausencia de fugas, se puede proceder a la simulacin quirrgica.
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Se pueden llevar a cabo ejercicios de clipaje de los aneurismas en situacin espacial equivalente a la ciruga real (figura 74). Al no ser todos los aneurismas iguales, cada caso tendr sus peculiaridades y diferentes grados de dificultad tcnica, todo ello superponible a la realidad. La posicin quirrgica, la ventana sea de trabajo y la profundidad de campo permiten utilizar el instrumental microquirrgico habitual en esta ciruga. Tambin se pueden simular situaciones de ruptura aneurismtica y tcnicas de revascularizacin de alto flujo con bypass extra intracraneal empleando arterias explantadas de cerdo.
Figura 74. Aneurisma de bifurcacin clipado en la profundidad del Valle Silviano simulado en modelo craneal con abordaje orbitozigomtico derecho.
El entrenamiento en la cavidad craneal con abordaje permite la adecuacin a la situacin espacial de las lesiones. Las distancias y profundidad de campo son las reales al igual que los lmites seos de la zona de abordaje que habitualmente dificultan el trabajo de diseccin creando corredores estrechos e incmodos. El instrumental quirrgico empleado deber ser del tamao habitual en la ciruga craneal puesto que las distancias son semejantes. La capacidad de realizar ejercicios microquirrgicos a poca profundidad se ve afectada al realizarse en el canal de trabajo real de la ciruga ofreciendo este modelo una oportunidad para entrenamiento.
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Modelo de aneurisma de bifurcacin in vitro en arterias explantadas. Batea de trabajo y coleccin de arterias.
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El mismo modelo con un sistema de perfusin se est empleando para desarrollar un simulador de angiografa para entrenamiento de tcnicas endovasculares. En las siguientes fotografas (fig.75 a 79), se muestra el prototipo y su empleo con un aneurisma de bifurcacin.
Figura 75.
Figura 76.
Figura 77.
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Figura 79.
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Por encima de todo, el bien del paciente es tu labor. Requiere tu total cometido sin distraccin.
Ossama Al-Mefty
La tcnica microquirrgica es tu mejor aliado, domnala.

Ossama Al-Mefty
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Figura 80. Exposicin cuello porcino con diseccin de cartida, nervio vago y vena yugular.
Figura 81. Exposicin aorta abdominal con sus ramas.
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Modelo porcino de aneurismas in vivo
Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Jos Mara Roda Frade, del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
Se emplean cerdos domsticos sanos con edades entre 1 y 2 meses (7-15kg). Cada animal se premedica con ketamina (10mg/kg IM) y atropina (0,4 mg IM). Se coloca un cateter en la vena auricular para la administracin posterior de medicacin. Esto es seguido de intubacin traqueal con gas anestsico de enflurano. Se disecan las arterias y venas cartidas, aorta abdominal y sus ramas. Las estructuras vasculares principales empleadas con sus dimetros medios son: arteria cartida externa (1.5mm), arteria cartida interna (3mm), vena yugular (4mm), aorta infrarenal (6mm), arterias iliacas (3mm), arterias lumboradiculares (1.5mm). Se pueden crear diferentes aneurismas empleando parches venosos. Una vez creado cada aneurisma, bajo magnificacin mxima y tan solo con flujo retrgrado, se diseca la capa adventicia del parche venoso retirndola delicadamente consiguiendo as una reduccin importante del grosor de la pared. Posteriormente se retira el clip proximal obteniendo flujo a presin arterial. En algunos casos se puede suturar alguna rama arterial de pequeo dimetro (1mm) a la cpula para complicar el modelo aneurismtico (fig. 82).
Figura 82. Aneurisma complejo en cartida interna in vivo con rama de cartida externa de 1 mm suturada a cpula aneurismtica.
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6. Modelo porcino de aneurismas in vivo
Ulteriormente se seca el campo quirrgico y se aplica de manera circular cola de contacto Pasco alrededor del complejo con un pincel tratando de simular las fibras aracnoideas de conexin. El pegamento se deja secar durante al menos 10 minutos quedando listo para la diseccin. La inspeccin microquirrgica se realiza con diseccin roma y afilada de los aneurismas y vasos circundantes retirando meticulosamente la sustancia adhesiva. Se continua la desconexin de las fibras hasta que la anatoma queda preparada para el clipaje del aneurisma (con clips neuroquirrgicos Sugita). Se pueden entrenar diferentes tcnicas de clipaje con distintas disposiciones de clips como en tandem booster siempre verificando el flujo correcto en las arterias involucradas (fig. 83, 84 y 85).
Figura 83. A. Aneurisma de bifurcacin. B. Aplicacin de pegamento. C. Aneurisma roto. D. Clipaje aneurisma.
Figura 84. A. Aneurisma en aorta abdominal que imita aneurisma de cartida comunicante posterior. B. Complejo tras aplicacin de pegamento. C y D. Diseccin del material adherente. E. Diseccin y aparicin rama lateral (imita arteria comunicante posterior). F. Aneurisma clipado.
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Se pueden provocar situaciones de emergencia como ruptura (fig. 83) de aneurisma con aspiracin directa sobre el punto de sangrado y clipaje, control proximal de flujo seguido de clipaje y distintas tcnicas de reconstruccin vascular con suturas.
Figura 85. A. Aneurisma complejo de bifurcacin en arteria cartida interna cervical empleando injerto extraido in vitro. Rama de cartida externa anastomosada a cpula aneurismtica. B. Aplicacin de pegamento. C, D, E. Diseccin material adherente. F. Clipaje aneurisma respetando flujo de arterias.
Los modelos aneurismticos son frgiles por lo que la diseccin se debe realizar de manera delicada para evitar la ruptura de la cpula, convirtiendo la situacin en similar al campo quirrgico de un aneurisma cerebral roto. La aplicacin del pegamento al modelo convierte la diseccin en ms tediosa simulando la red de adherencias aracnoideas que se observan en el cerebro humano. La diseccin de todo el complejo aneurismtico debe ser completada antes de la comprensin de la anatoma seguido de maniobras de clipaje y posibles rupturas asemejndose a la microciruga cerebrovascular. La peculiaridad de poder repetir estas maniobras tantas veces como sea necesario es importante por motivos docentes de entrenamiento. El modelo de aneurisma de bifurcacin presenta un sistema de entrenamiento microvascular realista que aporta el entorno adecuado para la evolucin del cirujano neurovascular. Tambin puede ser til para el desarrollo de tcnicas de intervencionismo neurovascular enfocadas en preservar la luz de los vasos bifurcados parcialmente incluidos en el cuello del aneurisma de bifurcacin. El autor est trabajando en futuras adaptaciones al modelo para incrementar la fragilidad de la cpula aneurismtica en zonas seleccionadas con la aplicacin de sustancias custicas como el cido sulfrico que complicaran los procesos de diseccin. 57
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Figura 86. Aneurisma de bifurcacin en cartida de cerdo.
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El pianista medio ensaya 40 horas y toca 4 horas a la semana.
El neurocirujano medio ensaya de 0 a 4 horas y opera 40 horas a la semana.

Cornelis Tulleken
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Clipaje aneurisma de bifurcacin preformado en cartida de porcino.
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Captulo 7
Casos clnicos prcticos de revascularizacin cerebral en aneurismas cerebrales
Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo) Jose Mara Pascual Garvi, del Hospital Universitario La Princesa (Madrid) Jos Mara Roda Frade, del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca)
INTRODUCCIN
El objetivo principal cuando nos enfrentamos al tratamiento de aneurismas intracraneales es excluir el aneurisma, mediante clipaje o embolizacin, conservando la vascularizacin normal. Los adelantos de las tcnicas microquirrgicas en las ltimas dcadas han permitido tratar con clipaje directo un mayor nmero de aneurismas. As mismo, los adelantos en el campo de la Neurorradiologa han permitido ampliar el nmero de los aneurismas que pueden ser embolizados. Desgraciadamente, incluso en la actualidad, an no es posible tratar todos los aneurismas mediante abordaje directo y reconstruccin, bien con clipaje o embolizacin. Existen determinados aneurismas que bien por su gran tamao (aneurismas gigantes), su forma (aneurismas fusiformes) o su localizacin inaccesible (aneurismas de seno cavernoso), resulta imposible realizar una exclusin completa del mismo sin provocar un sacrificio del vaso que da origen al aneurisma. En stos casi siempre es recomendable, y algunas veces imprescindible, el realizar un procedimiento de revascularizacin previo. En la mayora de los centros no se ejecutan estos procedimientos de forma habitual, por lo que la mayora de estos aneurismas se consideran inoperables y son dejados a su evolucin natural. Esta suele ser desfavorable en la mayora de ellos por lo que creemos que es necesario su tratamiento. El tratamiento de estos aneurismas supone un reto y exige para llevarlo a cabo un equipo altamente especializado de neurorradilogos y neurocirujanos.
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7. Casos clnicos prcticos de revascularizacin cerebral en aneurismas cerebrales
CASO 1: ANEURISMA GIGANTE DE BIFURCACIN CAROTDEA DERECHA.

Varn de 38 aos con historia de cefaleas. La exploracin neurolgica era normal. En resonancia magntica (RM) se observaba un aneurisma gigante en cartida derecha (Fig. 87). La arteriografa cerebral muestra un aneurisma gigante de la bifurcacin carotdea derecha. Se trataba de un aneurisma de cuello ancho que incluye las porciones iniciales de los segmentos A1 y M1 de las arterias cerebral anterior y cerebral media derechas. Las arterias lentculoestriadas, si bien no nacan del saco aneurismtico, s estaban ntimamente adheridas al mismo en su porcin inicial (Fig. 88).
Figura 87. Cortes axial y coronal de RM que muestran un aneurisma gigante de bifurcacin carotdea derecha.
La compresin cruzada demostr relleno completo del segmento A1 derecho a travs de la arteria cartida izquierda, tras la compresin de la cartida derecha. Dadas las caractersticas del aneurisma, era probable que hubiera que ocluir la bifurcacin carotdea derecha para conseguir excluir el aneurisma de la circulacin. El territorio de la arteria cerebral anterior derecha no presentara ningn problema por la existencia de circulacin colateral a travs de arteria comunicante anterior (Acoa) (Fig. 89).
Figura 88. La arteriografa de cartida interna derecha muestra un aneurisma gigante de la bifurcacin carotdea derecha con cuello ancho que incluye los segmentos iniciales de A1 y M1 derechas. Las arterias lentculoestriadas estn adheridas al saco en su porcin inicial.
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Sin embargo, el territorio de la arteria cerebral media (ACM) derecha quedara sin flujo tras la oclusin, al tratarse de una circulacin terminal. Por tanto se debera realizar un procedimiento de revascularizacin del territorio de la ACM, previo a la embolizacin, para evitar un infarto. Lo primero que tuvimos que decidir fue cual deba ser el vaso aferente. La arteria de eleccin fue la arteria temporal superficial derecha, ya que la angiografa de cartida externa derecha nos muestra una rama anterior de la arteria temporal superficial con un dimetro de ms de 2 milmetros (el mnimo para que sea til) (Fig. 90).
Figura 89. Angiografa de cartida interna izquierda con compresin de cartida derecha, que muestra relleno del segmento A1 derecho y del aneurisma.
Figura 90. Angiografa selectiva de arteria cartida externa derecha. Arteria temporal superficial (ATS) con una rama frontal til para realizar by-pass (>2mm.).
Lo siguiente fu la seleccin del vaso receptor. Buscamos el vaso de ms fcil acceso con el dimetro adecuado (mayor de 2 mm.). Se seleccion la arteria temporal posterior en su porcin ms inicial a la salida de la fisura de Silvio (Fig. 2). Era un punto ideal para realizar la anastomosis por ser muy superficial y tener casi el mismo dimetro que los segmentos M2 y M3 de Arteria Cerebral Media que son ms incmodos para trabajar, al ser ms profundos.
CIRUGA.
Se identific por palpacin la rama anterior de la arteria temporal superficial (ATS) y se marc con un rotulador su trayecto (Fig. 91). Se realiz una incisin lineal sobre el vaso donante, ya que con los colgajos convencionales la diseccin del vaso es ms difcil y ms frecuente la necrosis cutnea.
Figura 91. Trayecto de la rama anterior de la ATS marcado sobre la piel del paciente tras ser localizado por palpacin.
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Se inici la incisin distalmente en la ATS, dejando un pedculo de 1cm a cada lado del vaso para ligar las ramas a distancia de la pared (Fig. 92).
Figura 92. Diseccin microquirrgica de la ATS.
Se cubri la arteria con lentinas mojadas con suero con heparina y lidocana. Se abri el msculo temporal en dos mitades anterior y posterior y se realiz una craneotoma centrada sobre la arteria receptora. Se abri la duramadre y se localiz y disec la arteria temporal posterior (Fig. 93). A continuacin se coloc un clip proximal en el pedculo arterial de la ATS y se cort en su porcin distal. Se colocaron dos clips temporales en la arteria temporal posterior y se hizo una incisin lineal sobre la misma de 1,5 veces el dimetro de ATS. Se cort en bisel el extremo de la ATS y se orient para que el flujo fuera proximalmente. Se realiz la anastomosis con sutura de 9/0 en puntos sueltos. Durante todo el procedimiento, se lav con una solucin de heparina, lidocaina y suero fisiolgico (Fig. 94).
Figura 93. Craneotoma y exposicin de la arteria temporal posterior a su salida de la cisura de Silvio.
Figura 94. Anastomosis entre ATS y arteria temporal posterior finalizada.
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EMBOLIZACIN.
A las 24 horas se realiz una angiografa selectiva de cartida externa (Fig. 95) que mostr un buen funcionamiento del by-pass, por lo que se procedi a realizar la embolizacin del aneurisma, consiguindose ocluir de forma completa la porcin ms proximal del segmento M1. La arteriografa de cartida externa postembolizacin mostr revascularizacin completa del territorio de la arteria cerebral media derecha a travs del by-pass (Fig. 96).
Figura 95. Angiografa selectiva de arteria cartida externa derecha 24 horas despus. By-pass permeable.
Figura 96. Arteriografa selectiva de arteria cartida externa postembolizacin.
EVOLUCIN.
El paciente no present ningn dficit en el postoperatorio. Fue dado de alta a su domicilio a los siete das de la embolizacin. Se mantuvo al paciente antiagregado durante seis meses. En el control anual permaneca asintomtico y el estudio arteriogrfico mostr una gran hipertrofia tanto del vaso donante como de la arteria receptora en respuesta a la demanda de flujo (Fig. 97).
Figura 97. Angiografa selectiva de arteria cartida externa derecha y de cartida interna derecha un ao despus de la embolizacin. Hipertrofia de la ATS y de las arterias receptoras. Correcta embolizacin del aneurisma sin signos de recanalizacin.
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CASO 2: ANEURISMA GIGANTE DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA.

Mujer de 45 aos que present un episodio de cefalea brusca seguida de afasia que recuper a las 72 horas. En la TC y RM se observ un hematoma en la cisura de Silvio izquierda (Fig. 98). La arteriografa mostr un aneurisma gigante de la ACM izquierda de cuello ancho que pareca incluir la porcin inicial del tronco inferior de M2 (Fig. 99).
Figura 98. TC (foto izquierda) y RM (foto derecha) muestran hematoma en la cisura de Silvio izquierda.
Figura 99. Angiografa de arteria cartida interna izquierda. Aneurisma gigante de bifurcacin carotdea de cuello ancho que pareca incluir la porcin inicial del tronco inferior de M2.
Para lograr la exclusin del aneurisma probablemente sera necesaria la oclusin de este vaso por lo tanto, era preciso revascularizar previamente el territorio irrigado por el tronco inferior M2 La angiografa de cartida externa mostr una arteria temporal superficial de pequeo dimetro, menor de 2 mm. Se planifica un by-pass de alto flujo desde la cartida externa cervical, interponiendo un 66
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injerto de arteria radial. Se eligi como vaso receptor la arteria temporal posterior en su porcin inicial a la salida de la cisura de Silvio, al tratarse de un vaso muy accesible en superficie que se origina del tronco inferior y que tiene un dimetro muy parecido al del tronco inferior en su porcin inicial (mayor de 2 mm) (Fig. 100).
Figura 100. Angiografa lateral de arteria cartida interna izquierda. Vaso receptor seleccionado: arteria temporal posterior a su salida de la cisura de Silvio.
Se eligi como vaso para el injerto la arteria radial porque tena un calibre parecido en su extremo distal al del vaso receptor.
CIRUGA.
Se realiz la extraccin de la arteria radial del antebrazo no dominante. Previamente se hizo un test de Allen, para comprobar la circulacin colateral en el arco palmar. Se procedi con una incisin curvilnea desde la cara anterior de la mueca hasta la fosa antecubital. Disecamos por debajo de la fascia profunda y se expuso la arteria desde la mueca hasta el codo (Fig. 101). Se hizo una craneotoma centrada sobre el vaso receptor (Fig. 102).
Figura 102. Craneotoma centrada sobre el vaso receptor.
Figura 101. Extraccin de arteria radial.
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Se expuso la cartida externa en el cuello por encima de la bifurcacin carotidea. (Fig. 103). Se extrajo entonces la arteria radial, ligando primero proximal y luego distalmente. Se lav y distendi la arteria con suero salino y con heparina y lidocaina.(Fig.104). Realizamos primero la anastomosis craneal entre el extremo distal de la arteria radial y la arteria temporal posterior, usando sutura de 9/0 en puntos sueltos (Fig.105).
Figura 103. Diseccin de arteria cartida externa por encima de la bifurcacin carotdea.
Figura 104. Lavado y distensin por presin de la arteria radial.
Figura 105. Anastomosis finalizada (puntos sueltos de nylon 9-0).
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El siguiente paso fue la tunelizacin por detrs del pabelln auricular hasta el cuello, usando un tubo de trax (Fig.106). Se hizo entonces la anastomosis cervical entre el extremo proximal de la arteria radial y la cartida externa (Fig. 107). Antes del cierre, se comprob la permeabilidad del by-pass (Fig. 108).
Figura 106. Tunelizacin con tubo de trax del injerto de arteria radial desde la incisin craneal hasta la cervical.
Figura 107. Anastomosis proximal entre la arteria cartida externa y la arteria radial (puntos sueltos nylon 8-0).
EMBOLIZACIN.
A las 24 horas de la ciruga se hizo un control angiogrfico que mostr la permeabilidad del by-pass (Fig. 109), por lo que se procedi a la embolizacin. Se consigue una exclusin completa del aneurisma, siendo necesaria la oclusin del tronco inferior de la ACM izquierda, que se revascularizaba completamente a travs del by-pass (Fig. 110).
Figura 108. Antes del cierre se comprueba la permeabilidad del by-pass.
Figura 109. Angiografa de arteria cartida comn izquierda 24 horas despus de la ciruga. By-pass permeable.
Figura 110. Angiografa de arteria cartida interna izquierda (foto izquierda). Embolizacin completa del aneurisma con oclusin del tronco inferior de M2. Angiografa de arteria cartida externa izquierda (foto derecha), revascularizacin del tronco inferior a travs del bypass.
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EVOLUCIN.
Fue dada de alta asintomtica a los siete das de la intervencin. En el control al cabo de un ao, la paciente segua asintomtica y la angiografa demostraba la permeabilidad del by-pass con exclusin completa del aneurisma (Fig. 111).
Figura 111. Angiografa de arteria cartida externa izquierda (foto superior) y de cartida interna izquierda (foto inferior) un ao despus de la embolizacin. By-pass permeable y correcta embolizacin del aneurisma sin signos de recanalizacin.
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CASO 3: ANEURISMA GIGANTE FUSIFORME DE TRONCO INFERIOR M2 DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA.
Varn de 56 aos, diestro, con historia de cefaleas y crisis epilpticas. Los estudios de imagen (TC y RM) revelaron una lesin compatible con un aneurisma gigante en la cisterna silviana izquierda (Fig. 112). Se realiz una arteriografa que mostr un aneurisma fusiforme gigante, parcialmente trombosado, englobando el tronco inferior del segmento M2 (Fig. 113), lo que haca necesario el sacrificio de este vaso para la exclusin del aneurisma.
Figura 112. TC craneal. Aneurisma gigante en cisterna silviana izquierda.
Figura 113. Arteriografa de arteria cartida interna izquierda. Aneurisma gigante, parcialmente trombosado, englobando el tronco inferior del segmento M2.
La angiografa en proyeccin lateral de cartida interna izquierda demostr que el vaso implicado daba origen, distalmente al aneurisma, a las arterias parietales anterior y posterior, arteria angular y arteria temporal posterior izquierdas (Fig. 114).
Figura 114. Angiografa lateral de arteria cartida interna izquierda. Las arterias parietales anterior y posterior, arteria angular y arteria temporal posterior izquierdas tienen su origen distalmente al aneurisma.
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Se decidi tratamiento quirrgico de la lesin, pero ante la imposibilidad de clipar el aneurisma sin ocluir proximal y distalmente el vaso implicado, se consider la necesidad de hacer previamente un procedimiento de revascularizacin. En la angiografa de cartida interna izquierda seleccionamos la rama tmporo-occipital de la ACM izquierda, como vaso receptor adecuado, por: 1) originarse distalmente al vaso implicado; 2) tener un calibre adecuado (mayor de 2 mm); y 3) su fcil acceso (Fig. 115). La angiografa selectiva de cartida Figura 115. Angiografa de arteria cartida interna izquierda. Seleccionamos la rama tmporo-occipital externa izquierda revel una arteria temporal como vaso receptor. superficial que no era adecuada como vaso donante (menor de 2mm), por lo que se decidi realizar un by-pass de alto flujo desde la cartida externa izquierda hasta la rama tmporo-occipital de la ACM izquierda, usando un injerto de arteria radial.
CIRUGA.
En primer lugar se hizo un by-pass con injerto de arteria radial, desde la arteria cartida externa izquierda hasta la rama tmporo-occipital de la ACM izquierda (Fig. 116). A continuacin, en el mismo acto quirrgico, se realiz clipaje del vaso de origen proximal y distalmente al aneurisma. Especialmente problemtico fue la colocacin del clip distal, pues el aneurisma terminaba a nivel de la bifurcacin del tronco inferior y era necesario dejar permeable esta bifurcacin para que llegara a todo el territorio la sangre procedente del by-pass.
Figura 116. Anastomosis de injerto de arteria radial con rama tmporo-occipital de ACM (puntos sueltos, nylon 9-0).
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EVOLUCIN.
La arteriografa de cartida interna postoperatoria revel una exclusin completa del aneurisma y un defecto de irrigacin en el territorio arterial distal al aneurisma (Fig. 117). Este defecto se revascularizaba completamente a travs del by-pass. (Fig. 118). El paciente fue dado de alta asintomtico a los diez das de la intervencin. En el control anual continua asintomtico con el by-pass permeable y el aneurisma excluido de la circulacin.
Figura 117. Arteriografa de arteria cartida interna postoperatoria. Exclusin completa del aneurisma mediante clipaje proximal y distal. Defecto de irrigacin distal al mismo.
Figura 118. Angiografa de arteria cartida comn izquierda postoperatoria. Revascularizacin del territorio distal al aneurisma a travs del by-pass.
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Aneurismas mltiples clipados arteria cerebral media izquierda
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Las venas son ms vitales de lo que se crea. Presrvalas.

Ossama Al-Mefty
La imaginacin es la base de la sabidura.

Albert Einstein
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Valle Silviano derecho con aneurisma arteria cerebral media clipado
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Captulo 8
Indicaciones actuales de la revascularizacin en Isquemia Cerebral Crnica
J. Ibaez, M. Brell, A. Moll*, M.J. Picado* Servicios de Neurociruga y *Radiologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
INTRODUCCIN
La patologa isqumica cerebral constituye una de las principales causas de muerte y discapacidad en los pases desarrollados. Los avances que se han producido en los ltimos aos han permitido mejorar de forma significativa la evaluacin, diagnstico, tratamiento y pronstico de estos enfermos. En la mayora de las ocasiones, la enfermedad oclusiva cerebrovascular se presenta de forma aguda (ictus) en un paciente sin diagnstico previo que lo situara como sujeto de riesgo. Otras veces la capacidad de prever y prevenir el ictus existe. Es sobre este subgrupo de enfermos sobre los que vamos a centrar nuestro inters en este captulo. Desde hace muchos aos aceptamos como parte de la teraputica convencional la posibilidad de revascularizar un miocardio mediante la realizacin de anastomosis aorto-coronarias que aportarn la vascularizacin necesaria a un corazn isqumico. Este tipo de tcnica quirrgica es realizada por cualquier cirujano cardiovascular y forma parte del conocimiento general bsico de esa especialidad. Reflexionar sobre por qu este proceso no se ha desarrollado de forma similar en el encfalo constituir otro de nuestros puntos de inters. Bajo estas dos perspectivas trataremos de desarrollar el objetivo principal de este captulo que es sealar, de forma breve y concisa, cuales son las indicaciones actualmente aceptadas para proponer la indicacin de revascularizacin cerebral en un paciente con isquemia cerebral y como debe plantearse, realizarse y controlarse. Intentaremos ilustrar estas indicaciones con algunos ejemplos de los pacientes que han sido tratados por esta patologa en nuestro hospital en los ltimos aos.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Carrel es el padre de la ciruga vascular moderna y fue premiado con el Nobel en 1912 por sentar las bases tcnicas de la anastomosis vascular. La primera intervencin quirrgica realizada con el objetivo de revascularizar el cerebro se realiz en 1939 por Pool y Potts, que utilizaron un tubo de plstico para intentar unir la arteria temporal superficial con la arteria cerebral anterior, y que a los diez das pudieron comprobar la oclusin angiogrfica de su anastomosis. En 1951 Fisher estableci las bases tericas del bypass vascular, y en 1961 Jacobson y Surez realizaron las primeras anastomosis en vasos de dimetro inferior a 2 mm. En 1965 Woringer y Kulin practicaron un bypass de arteria cartida comn a arteria cartida interna con vena safena; el paciente falleci, pero en la autopsia se constat que el bypass se encontraba permeable. A pesar de estos antecedentes, a la historia ha pasado el primer bypass extra-intracraneal realizado en 1967 por Yasargil, que consisti en la anastomosis de la arteria temporal superficial a la arteria cerebral media. La novedad, espectaculari77
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dad y belleza de esta intervencin cautiv a muchos neurocirujanos que vieron en ella el leitmotiv de la nueva era de la microciruga aplicada a la neurociruga. Su uso se extendi, y en muchos hospitales del mundo los neurocirujanos emplearon su tiempo en desarrollar sus habilidades tcnicas para la realizacin de bypass aplicados a distintas indicaciones. Entre ellas, la principal fue la isquemia cerebral. En 1973 se llev a cabo el First International Meeting on Microsurgical Anastomosis for Cerebral Ischemia donde se propuso la realizacin de un ensayo sobre el papel de la anastomosis extra-intracraneal en el tratamiento de la isquemia cerebral. Este estudio arranc en 1977 (EC/IC bypass study), como un ensayo internacional cooperativo y sus resultados vieron la luz en 1985. La hiptesis de trabajo fue que el bypass extra-intracraneal asociado al mejor tratamiento mdico obtendra mejores resultados que el tratamiento mdico exclusivamente. Se reclutaron 1.377 pacientes en 60 centros de Estados Unidos, Europa y Japn. El resultado de este estudio fue negativo, no pudindose constatar que la ciruga produjera beneficio alguno en estos pacientes. Entre las fortalezas y aspectos positivos de este estudio cabe destacar el alto nmero de pacientes incluidos, con una patologa uniforme, un seguimiento prolongado, una metodologa de randomizacin correcta, buena recogida de datos, tratamiento mdico anlogo y una alta calidad de las anastomosis realizadas con unos ndices de permeabilidad elevados (superior al 95%) y con baja morbimortalidad quirrgica (aproximadamente del 3%); por el contrario, entre las debilidades del estudio se encuentra un cierto sesgo de seleccin, ya que no se randomizaron todos los pacientes potencialmente elegibles en los centros, una muestra que no era exactamente representativa de la poblacin de riesgo, con alto nmero de enfermos de bajo riesgo y un bajo nmero de pacientes de alto riesgo, la existencia de diferencias preoperatorias entre los grupos (randomization to treatment bias), la ausencia de anlisis por subgrupos segn isquemia de etiologa hemodinmica o fracaso del tratamiento mdico, la realizacin solamente de bypass de bajo flujo, y la dudosa alta cifra de bypass permeables en centros con baja casustica, que solo fueron evaluadas en el postoperatorio inmediato. Las consecuencias del estudio fueron demoledoras para la prctica del bypass extra-intracraneal en isquemia cerebral. Muchos neurlogos retuvieron exclusivamente lo esencial del resultado del estudio cooperativo, como sucede en muchas ocasiones con estudios de este tipo y, sin detenerse en las numerosas crticas que surgieron, dejaron de remitir pacientes con isquemia cerebral a los neurocirujanos. Por desgracia, el efecto se extendi incluso a otras reas, y la prctica de la revascularizacin cerebral cay en desuso durante los siguientes aos. En este tiempo solamente algunos centros y cirujanos continuaron su esfuerzo y en medio de este ambiente desfavorable, refinaron la tcnica, extendieron su aplicacin en patologas en las que demostraron avances importantes sobre tumores y lesiones vasculares consideradas antes no operables, y trataron de establecer una seleccin ms rigurosa de los potenciales candidatos a beneficiarse de la revascularizacin cerebral en la patologa isqumica. El mayor esfuerzo reciente organizado para tratar de cambiar esta visin negativa que se tiene en la actualidad por parte de muchos clnicos es el estudio COSS (Carotid occlusion surgery study) que se inici en el ao 2003 en Estados Unidos y pretende incluir 372 pacientes con isquemia cerebral crnica sintomtica y un descenso de la reserva cerebrovascular objetivado por PET. Los enfermos se estn distribuyendo aleatoriamente a tratamiento mdico o tratamiento mdico ms bypass extra-intracraneal y la diferencia esperada es de un descenso del 40% en el riesgo de ictus en los pacientes intervenidos. Los resultados de este estudio se encuentran todava pendientes.
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INDICACIONES
En la actualidad el bypass extra-intracraneal en pacientes con isquemia cerebral crnica estara indicado en enfermos con oclusin sintomtica de las arterias intracraneales y flujo colateral insuficiente y que, ante situaciones de incremento de la demanda o de disminucin de la oferta, presentaran clnica deficitaria. En muchas ocasiones estos dficits sern solamente evidentes ante cambios sobrevenidos en la tensin arterial, tpicamente en relacin a ortostatismo. En otras ocasiones, el efecto de la isquemia crnica no es clnicamente tan manifiesto, y se puede llegar a detectar como un deterioro sutil progresivo del rendimiento cognitivo del individuo. En todos estos casos los estudios diagnsticos capaces de demostrar la existencia de un compromiso en la reserva vascular del cerebro pueden ser claves para documentar
Figura 119. Paciente de 17 aos con enfermedad de moyamoya. Se puede apreciar la estenosis y oclusin de las arterias mayores del polgono de Willis (a. inyeccin de la ACI derecha; b. inyeccin de la ACI izquierda). c. Bypass STA-MCA que se uni a EDAS para proveer de vascularizacin colateral al la ACM derecha.
adecuadamente el caso y sentar la indicacin. De forma alternativa o complementaria a los procedimientos de revascularizacin directa (de los cuales el bypass de arteria temporal superficial a arteria cerebral media STAMCA , es el ms habitual), existen procedimientos de revascularizacin indirectos, como el EMS (encfalomiosinangiosis) y el EDAS (encfaloduroarteriosinangiosis), utilizados en los pacientes con enfermedad de moyamoya, un subgrupo especial de enfermos con isquemia cerebral crnica (Fig.119 y 120).
Figura 120. Paciente de 17 aos con enfermedad de moyamoya de la Figura 119. Estudio por TC perfusin preoperatorio y a los 20 meses de la realizacin de la anastomosis (MTT), mostrando la resolucin del defecto de perfusin en el hemisferio derecho. Ntese la existencia de un infarto ya establecido en el estudio preoperatorio de esta. enferma (spot negro).
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ESTUDIOS DIAGNSTICOS
La TC y la RM cerebrales son estudios bsicos en la evaluacin preoperatoria de los pacientes con isquemia cerebral crnica. Combinado con cualquiera de ellos, un estudio angiogrfico no invasivo debe ser el primer paso para valorar la posibilidad de oclusiones vasculares extra-intracraneales que puedan justificar la isquemia cerebral. Posteriormente la angiografa delimitar la extensin del defecto de perfusin combinando las distintas fases de inyeccin de contraste, y permitir conocer la o las localizaciones de las oclusiones vasculares, as como la patencia y calibre de las posibles arterias donantes. En el estudio COSS se propone el empleo del PET, como estndar de oro, para el estudio del acoplamiento adecuado entre el FSC y la actividad metablica cerebral. El parmetro crtico es el coeficiente de extraccin de O2 (O2EF), que si se encuentra incrementado sealar este compromiso. Por el contrario, un O2EF normal apuntara a un equilibrio adecuado de la oferta y la demanda, y an cuando exista una oclusin vascular intracraneal, desaconsejara la realizacin de la revascularizacin. El PET es, no obstante, un estudio poco accesible en la mayora de los hospitales. Para cuantificar el FSC podemos optar por otro tipo de estudios como Xnon-TC, tambin de elevado coste y complejidad, o los estudios de perfusin por RM y TC. La TC perfusin es el instrumento que utilizamos en la actualidad en nuestro hospital para evaluar el FSC y el compromiso vascular en estos enfermos. El SPECT puede proveernos tambin con estudios semicuantitativos del FSC. De forma complementaria debemos mencionar, la posibilidad de evaluar la reserva hemodinmica mediante Doppler Transcraneal y tests de estimulacin vasodilatadores como la apnea voluntaria (hipercapnia) o la acetazolamida.
CASO ILUSTRATIVO
Paciente de 63 aos de edad con antecedentes de tabaquismo, hipertensin arterial, cardiopata isqumica y EPOC. Remitido desde otro centro para valoracin de posible aneurisma de ACMd que finalmente no se demostr. Presentaba cuadros deficitarios motores de repeticin en el hemicuerpo izquierdo, con mltiples atenciones en urgencias. El dficit motor ceda en pocas horas, y en algn caso se document que coincida con un descenso de la tensin arterial. Presentaba de forma residual una muy discreta paresia de la mano izquierda, con prdida subjetiva de la destreza manual. Su familia refera un leve pero progresivo deterioro cognitivo (memoria, conducta) en los ltimos dos aos. La RM y arteriografa cerebral basales se muestran en la Fig. 121.
Figura 121. RM y arteriografa cerebral preoperatorias en la que se aprecian reas isqumicas en la sustancia blanca del hemisferio cerebral derecho, una oclusin completa de la ACI cervical y flujo colateral pobre en el hemisferio cerebral derecho a travs de la AComA. El trastorno de perfusin del hemisferio derecho se estudi y constat preoperatoriamente mediante TC perfusin.(figura 122)
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Figura 122. TC perfusin cerebral mostrando un trastorno de perfusin en el hemisferio cerebral derecho, especialmente en el territorio de la ACMd, visible principalmente en el alargamiento del tiempo de trnsito medio (MTT).
Figura 123. Primera parte de la intervencin. a.) Diseccin del vaso donante (STA). En este caso se ha seleccionado la rama anterior. b.) Seleccin del vaso receptor. Normalmente se escoge la rama M4 menos distal de las que presenten mejor calibre y, a ser posible, que no irrigue un rea anatmica elocuente para prevenir un potencial dao isqumico durante el tiempo de cierre transitorio. c.) Preparacin del vaso receptor, disecando su cubierta aracnoidea y cerrando las ramas colaterales. d.) Aproximacin del vaso donante al receptor (sigue en la Figura 124).
Figura 124. Segunda parte de la intervencin. a.) Aproximacin del vaso donante (STA) al receptor (rama M4 de ACM) para la anastomosis terminolateral. Obsrvese la diferencia de calibre existente entre ambos. b.) Primera parte de la sutura vascular que debe comenzarse por la cara posterior. En este caso se ha empleado una sutura a puntos sueltos de nylon 9 ceros. c.) La sutura se ha concluido con el cierre de la cara anterior. En total fueron necesarios seis puntos. d.) Retirada de los clips transitorios para permitir la llegada de flujo sanguneo al vaso receptor.
Los controles de imagen realizados, tanto por angiografa como por TC perfusin se muestran en las Fig. 125, 126 y 127. Para finalizar este breve captulo que pretende mostrar e ilustrar alguna de las aplicaciones clnicas ms frecuentes de las tcnicas de microciruga y revascularizacin cerebral que se han descrito en este libro, creemos que es necesario sealar y reflexionar sobre algunos aspectos: en primer lugar, que lo ms importante es conocer la tcnica y las indicaciones de la misma, ya que sta es una
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intervencin sencilla que hay que desmitificar, y que cualquier neurocirujano con un mnimo de entrenamiento puede acceder a su realizacin. El riesgo quirrgico no es elevado, y existen muchas otras intervenciones que se desarrollan cada da en nuestros Servicios de riesgo mucho mayor para el
enfermo. El neurocirujano debe transmitir esta confianza al neurlogo, que no debera privar a los candidatos de acceder a este tratamiento por miedo a potenciales secuelas. Nuestros compaeros del rea mdica deberan temer ms a la enfermedad isqumica que a la ciruga y no percibirnos sino como aliados en su control. Nuestro pas, hurfano desde hace aos de una poltica racional y nacional de distribucin y organizacin de la asistencia sanitaria, ha cado con frecuencia en el error de pensar que determinados tratamientos solo son accesibles en lugares muy concretos y altamente especializados.Todo ello ha privado a muchos enfermos Figura 127. Angiografa postquirrgica tarda, realizada a los de recibir el mejor tratamiento para su enfer8 meses del bypass, en la que se aprecia como la anastomomedad. En el caso que nos ocupa debemos sis STA-MCA irriga el territorio de la ACM derecha, y el flujo contralateral procedente, a travs de la AComA, solamente insistir y subrayar que lo ms complejo no es se destina a la ACA del lado derecho. conseguir un alto nivel de entrenamiento, ya que los requerimientos tcnicos para su desarrollo, an existiendo, no son ni mucho menos inalcanzables, sino tejer adecuadamente una red de complicidad entre los distintos actores que juegan un papel en el adecuado manejo del paciente con isquemia cerebral. El ingrediente principal para que esta confianza fructique es que todos tengamos claro que debemos combinar nuestros recursos para enfrentarnos juntos al formidable reto que supone luchar contra la enfermedad cerebrovascular por el bien de nuestros pacientes.
Figura 125.. Evolucin de la TC perfusin. En el estudio realizado a los dos meses los cambios respecto al estudio basal apenas son relevantes. Sin embargo, a los 8 meses puede apreciarse un cambio muy significativo en la perfusin del hemisferio derecho. Estos cambios parecen ser paralelos a los observados en el estudio angiogrfico, donde se aprecia un incremento del flujo con el transcurso del tiempo (ver Figuras 126 y 127).
Figura 126. Angiografa postquirrgica precoz, realizada en los das postoperatorios inmediatos. Puede observarse la permeabilidad del bypass (circulo blanco) pero el flujo de la anastomosis apenas irriga territorio de la ACM derecha. El flujo contralateral contina siendo muy importante para mantener la perfusin del hemisferio derecho.
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La persona que nunca se equivoc, nunca prob nada nuevo.

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Bypass de alto flujo a M3 derecha
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Conclusiones
Jon Olabe Goxencia y Javier Olabe Jauregui, del Servicio de Neurociruga Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) Jos Mara Roda Frade, del Servicio de Neurociruga Hospital La Paz (Madrid) Francisco Gonzalez-Llanos Fernndez de Mesa, del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)
La obtencin de una tcnica microquirrgica depurada exige muchas horas de entrenamiento. Por motivos ticos y asistenciales comprensibles, la curva de aprendizaje microquirrgica debe realizarse en su primera fase en modelos experimentales. El entrenamiento constante con modelos de laboratorio es clave tanto para el ejercicio de aprendizaje en cirujanos noveles como de mantenimiento o desarrollo tcnico en los ms experimentados. Es evidente la necesidad de un laboratorio microquirrgico prximo y asequible en el ambiente hospitalario diario. Las dificultades son mltiples: organizativas, econmicas, modelos animales, permisos etc Se propone un esquema de entrenamiento del microneurocirujano vascular con cuatro pilares principales ntimamente relacionados.
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Conclusiones
TCNICA MICROQUIRRGICA
Modelo de infusin en ala de pollo El entrenamiento microquirrgico tcnico bsico se desarrolla empleando el modelo de infusin en ala de pollo in vitro. Con este modelo el cirujano obtiene control ptimo de los instrumentos bajo gran magnificacin con reduccin del temblor y aumento de la precisin. Se pueden realizar numerosos ejercicios de diseccin vascular y diferentes tcnicas de suturas vasculares con creacin de aneurismas y tcnicas de resolucin. Este modelo es el que requiere menor infraestructura y tiempo, por lo que se recomienda para el entrenamiento cotidiano. Tcnica microquirrgica en rata Es el modelo de entrenamiento estndar y ms empleado. Tiene un gran valor pero el inconveniente es que necesita una infraestructura con estabulario y anestesia. El modelo en ala de pollo puede sustituir parcialmente a este modelo aunque recomendamos el modelo de rata in vivo como modelo de eleccin.
ANATOMA CEREBRAL
Modelo de infusin en cerebro humano formolizado Es el modelo idneo para el entrenamiento de microciruga vascular unido al estudio detallado anatmico. Con este modelo se puede desarrollar la tcnica microquirrgica sobre el lecho anatmico. Permitir al cirujano la adaptacin a las distancias quirrgicas reales y corredores anatmicos frecuentemente angostos. El modelo requiere una infraestructura mayor que el de ala de pollo puesto que precisa de la obtencin de muestras, su preparacin y preservacin.
ADQUISICIN DE DISTANCIAS
Modelo de infusin in vitro de aneurisma cerebral preformado con arterias de porcino explantadas e incluido en cavidad craneal Este modelo permite el entrenamiento en profundidad con la anatoma sea del abordaje y situacin del aneurisma en la zona espacial del crneo. Requiere pocos medios pues tan solo hace falta un crneo con el abordaje deseado que se puede emplear repetidamente con distintos modelos de arterias explantadas.
TRATAMIENTO ANEURISMAS IN VIVO

Modelo de aneurismas porcino in vivo Permite al cirujano completar su entrenamiento en animal vivo. Es imprescindible el entrenamiento in vivo puesto que en la microciruga tienen vital importancia factores de la pared del vaso, factores reolgicos de la sangre como la coagulabilidad etc...En el laboratorio in vivo se evaluar la calidad de las anastomosis con sus grados de permeabilidad, tambin permite la habituacin al latido cardaco y a situaciones de ruptura, clipaje y reconstrucciones vasculares de aneurismas. La infraestructura necesaria es mayor puesto que precisa de un laboratorio con estabulario y aneste-
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Conclusiones
silogo adems del condicionante tico de trabajar con animales vivos. Se recomienda como entrenamiento espordico para confirmar la calidad de las tcnicas adquiridas in vitro.
Sesiones propuestas para el entrenamiento microquirrgico
Completar el programa recomendado para el entrenamiento requiere unas 38 horas mensuales de trabajo en el laboratorio. Esto se considerara un entrenamiento intensivo. Es importante apreciar que la mayora de este tiempo ser empleado con el modelo de entrenamiento en ala de pollo o rata siendo 24 horas. El motivo es porque probablemente sea el modelo ms efectivo considerando la relacin entrenamiento microquirrgico/tiempo. La tcnica se puede adquirir, desarrollar y mantener con este modelo ms bsico y consecuentemente al pasar a los modelos ms costosos tanto en tiempo como en infraestructura y tica el aprovechamiento ser mximo. As tan solo sera necesario entrenar en animal vivo una vez cada 2 meses por lo que no es necesario trabajar siempre en un laboratorio con estabulario. (Si es posible se recomienda el entrenamiento en el modelo in vivo de rata pero puede ser parcialmente sustituido por el modelo in vitro en ala de pollo). Este plan de entrenamiento es ambicioso, probablemente no se cumpla como acontece frecuentemente con otros propsitos, no obstante puede servir como referencia. Lgicamente el entrenamiento es mejor en animal vivo y por supuesto en la prctica clnica, pero antes de llegar a esto hay muchas posibilidades de trabajo en laboratorio facilitando el entorno adecuado para la adquisicin y desarrollo de tcnicas microquirrgicas ganando cada vez mayor destreza y confianza en la ciruga. El entrenamiento diario es la base para una microciruga segura. La falta de tiempo y medios hacen de estos modelos una solucin asequible, sencilla, econmica y relativamente similar a la ciruga. El proyecto surge como alternativa para entornos hospitalarios con carencia de quirfano experimental. Es una opcin razonable para el adiestramiento tcnico en microciruga siendo un modelo abierto con posibilidad de nuevos desarrollos y perfeccionamientos.
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Recomendaciones finales
Convertir el entrenamiento microquirrgico en un hbito es posible como sucede con el ejercicio fsico.
Emplea el modelo ms prximo.
La constancia es clave, los comienzos son difciles pero los beneficios se harn evidentes a corto plazo.
La asistencia a cursos de microciruga es necesaria, sirven como estmulo y aprendizaje.
El modelo clsico de rata in vivo sigue siendo el de eleccin, emplalo siempre que puedas.
La rentabilidad tiempo/desarrollo tcnico del modelo ala de pollo es elevada.
La finalidad del entrenamiento microquirrgico no es exclusivamente la ciruga vascular, puede aplicarse para mejorar la precisin y seguridad en cualquier procedimiento que lo requiera.
Adquirir esta habilidad tcnica es muy recomendable pero la autntica experiencia slo se adquiere en la ciruga real.
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Bibliografa
1. Aboud E, Al-Mefty O, Yasargil MG. New laboratory model for neurosurgical training that simulates live surgery. J Neurosurg. 2002,97(6):1367-72 2. Ayoudi S, Ward P, Naik S, Sankaran M, The use of placenta in a microvascular exercise. Neurosurgery 30 (1992), 252254. 3. Amin-Hanjani S., Butler W.E., Ogilvy C.S., Carter B.S., Barker F.G. 2nd: Extracranial - intracranial bypass in the treatment of occlusive cerebrovascular disease and intracranial aneurysms in the United States between 1992 and 2001: a population-based study. J. Neurosurg. 103: 794-804, 2005 4. Bavinzski G, al-Schameri A, Killer M, Schwendenwein I, Gruber A, Saringer W, Losert U, Richling B. Experimental bifurcation aneurysm: a model for in vivo evaluation of endovascular techniques. Minim Invasive Neurosurg 41(3):129-32,1998. 5. Boulos AS, Deshaies EM, Fessler RD,Aketa S, Standard S, Miskolczi L, Guterman LR, Hopkins LN.A triple bifurcation aneurysm model for evaluating complex endovascular therapies in dogs. J Neurosurg 103(4): 739-44,2005. 6. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracrania-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med 313 (19), 1191-1200, 1985. 7. Choudari KA, Ramachandran MS, McCarron MO, Kaliaperumal C.Aneurysms unsuitable for endovascular intervention: Surgical outcome and management challenges over a 5-year period following International Subarachnoid Haemorrhage Trial (ISAT). Clin Neurol Neurosurg 109:868-875,2007. 8. Cloft HJ, Altes TA, Marx WF, Raible RJ, Hudson SB, Helm GA, Mandell JW, Jensen ME, Dion JE, Kallmes DF. Endovascular creation of an in vivo bifurcation aneurysm model in rabbits. Radiology 213(1):223-8,1999. 9. Derdeyn C.P., Grubb R.L.Jr., Powers W.J.: Indications for cerebral revascularization for patients with atherosclerotic carotid occlusion. Skull Base 15: 7-14, 2005. 10. Deruty, R., Pelissou-Guyotat, I., Mottolese, C., Amat, D., Bognar, L. Level of consciousness and age as prognostic factors in aneurysmal SAH. Acta Neurochir (Wien) 1995; 132: 1-8. 11. Galeano M, Zarabini AG.The usefulness of a fresh chicken leg as an experimental model during the intermediate stages of microsurgical training, Ann Plast Surg 47 (2001), 9697. 12. Garret A. Human cadaveric circulation model. J Vasc Surg 33 (2001), pp. 11281130. 13. Gibo H. Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery. J Neurosurg 54 (1981), 151169. 14. Govila A. A simple model on which to practice microsurgical techniques: a fresh chicken. Br J Plast Surg 34 (1981), 386389.
89
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26/04/2010
19:15
Pgina 16
Bibliografa
15. Graves EJ. Detailed diagnoses and procedures, National Hospital Discharge Survey, 1990.Vital Health Stat 13. 1992; 113: 1225. 16. Grubb R.L.Jr., Powers W.J., Derdeyn C.P., Adams H.P.Jr., Clarke W.R.: The Carotid Occlusion Surgery Study. Neurosurg.Focus. 14: e9, 2003 17. A Gruber , G Bavinszki, M Killer, A Al Shameri. In vitro training model for endovascular embolization of cerebral aneurysms. Minim Invasive Neurosurg 40(4):121-3,1997. 18. T. Hicdonmez, M. Hamamcioglu and M.Tiryaki. Microneurosurgical training model in fresh cadaveric cow brain: a laboratory study simulating the approach to the circle of Willis. Surg Neurol 66 (2006), 100104. 19. Hoh, B.L., Curry, W.T., Jr., Carter, B.S., Ogilvy, C.S. Computed tomographic demonstrated infarcts after surgical and endovascular treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2004; 146: 1177-1183. 20. Inagawa,T., Shibukawa, M., Inokuchi, F.,Tokuda,Y., Okada,Y., Okada, K. Primary intracerebral and aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Izumo City, Japan. Part II: management and surgical outcome. J Neurosurg 2000; 93: 967-975. 21. Incidental aneurysms. Neurosurgical Focus 17(5), 2004 22. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators: Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 362:103110, 2003 19.Jane JA, Winn HR, Richardson AE. The natural history of intracranial aneurysms: rebleeding rates during the acute and long term period and implication for surgical management. Clin Neurosurg 24:176184, 1977. 23. Kallmes DF, Fujiwara NH, Yuen D, Dai D, Li ST. A collagen-based coil for embolization of saccular aneurysms in a New Zealand White rabbit model.AJNR Am J Neuroradiol. 2003 Apr;24(4):591-6 21.Klisch J, Zitt J, Schumacher M. Latex aneurysms: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2002 Mar;45 (1):59-61. 24. Kamath A., Smith W.S., Powers W.J., Cianfoni A., Chien J.D., Videen T., Lawton M.T., Finley B., Dillon W.P., Wintermark M.: Perfusion CT compared to H(2) (15)O/O (15)O PET in patients with chronic cervical carotid artery occlusion. Neuroradiology 50: 745-751, 2008. 25. Kawaguchi S., Okuno S., Sakaki T.: Effect of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with the hemorrhagic variety of moyamoya disease. J. Neurosurg. 93: 397-401, 2000 26. Koivisto,T.,Vanninen, R., Hurskainen, H., Saari,T., Hernesniemi, J.,Vapalahti, M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study. Stroke 2000; 31: 2369-2377. 60. 27. K.G. Krishnan, P. Dramm and G. Schackert. Simple and viable in vitro perfusion model for training microvascular anastomoses. Microsurgery 24 (4) (2004), 335338. 28. S.S. Kwon, J.H. Jeong, H. Chang and K.W. Minn,Training of microanastomosis with chicken wing brachial artery. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 34 (2) (2007), 274277. 29. Lagares, A., Gmez, P.A., Lobato, R.D., Aln, J.F., Alday, R., Campollo, J. Prognostic factors on hospital admission after spontaneous subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143: 665-672. 30. D.A. Lannon, J.A. Atkins and P.E. Butler. Non-vital, prosthetic and virtual reality models of microsurgical training. Microsurgery 21 (8) (2001), 389393.
90
cap 8.qxp
26/04/2010
19:15
Pgina 17
Bibliografa
31. N.R. Lausada, E. Escudero, R. Lamonega, E. Dreizzen and J.C. Raimondi. Use of cryopreserved rat arteries for microsurgical training. Microsurgery 25 (6) (2005), 500501. 32. Locksley HB.Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms, and arteriovenous malformations. J Neurosurg 25:321368, 1966. 33. Martnez-Maas, R., Ibnez, G., Macho, J., Gaston, F., Ferrer, E. A study of 234 patients with subarachnoid hemorrhage of aneurysmic and cryptogenic origin. Neurociruga 2002; 13: 181-193. 34. Marx WE, Cloft HJ, Helm GA, Short JG, Do HM, Jensen ME, Kallmes DE. Endovascular treatment of experimental aneurysms by use of biologically modified embolic devices: coil-mediated intraaneurysmal delivery of fibroblast tissue allografts. AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Feb;22(2):323-33. 35. Massoud TF, Ji C, Guglielmi G,Viuela F, Robert J. Experimental models of bifurcation and terminal aneurysms: construction techniques in swine. Am J Neuroradiol 15(5):938-44,1994. 36. I. Miko, E. Brath and I. Furka. Basic teaching in microsurgery. Microsurgery 21 (4) (2001), 121123. 37. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.Lancet. 2002 Oct26;360(9342):1267-74. 38. Mcke T, Scholz M, Kesting MR,Wolff KD, Schmieder K, Harders AG. Microsurgically induced aneurysm models in rats, Part II: clipping, shrinking and micro-Doppler sonography. Minim Invasive Neurosurg 51(1): 6-10,2008. 39. E. Mustafa, V. Konstantin and A. Sepideh Amin-Hanjani. Microvascular anastomosis training model based on a turkey neck with perfused arteries. Oper Neurosurg Suppl 62 (5) (2008). 40.Nussbaum E.S., Erickson D.L.: Extracranial-intracranial bypass for ischemic cerebrovascular disease refractory to maximal medical therapy. Neurosurgery 46: 37-42, 2000. 41. Ogilvy, C.S., Carter, B.S. A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1998; 42: 959-968. 42. Olabe J, Olabe J: Microsurgical training on an in vitro chicken wing infusion model. Surg Neurol. 2009;72(6): 695-9. 43. Olabe J, Olabe J, Sancho V: Human cadaver brain infusion model for neurosurgical training. Surg Neurol. 2009; 72(6):700-2. 44. Peter A. Rasmussen, Marc R. Mayberg. Defining the Natural History of Unruptured Aneurysms. Stroke. 2004;35:232. 45. Qureshi, A.I., Suri, M.F., Nasar, A.et al. Trends in hospitalization and mortality for subarachnoid hemorrhage and unruptured aneurysms in the United States. Neurosurgery 2005; 57: 1-8. 46. Raymond J, Salazkin I, Metcalfe A, Robledo O, Gevry G, Roy D,Weill A, Guilbert F. Lingual artery bifurcation aneurysms for training and evaluation of neurovascular devices. Am J Neuroradiol 25(8): 1387-90,2004. 47. R. Remie. The PVC-rat and other alternatives in microsurgical training. Lab Anim 30 (9) (2001), 4852. 48. Rosengart, A.J., Schultheiss, K.E., Tolentino, J., Macdonald, R.L. Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2007; 38: 2315-2321.
91
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26/04/2010
19:15
Pgina 18
Bibliografa
49. Saveland, H., Brandt, L. Which are the major determinants for outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage? A prospective total management study from a strictly unselected series. Acta Neurol Scand 1994; 90: 245-250. 50.Schmiedek P., Piepgras A., Leinsinger G., Kirsch C.M., Einhupl K.: Improvement of cerebrovascular reserve capacity by EC-IC arterial bypass surgery in patients with ICA occlusion and hemodynamic cerebral ischemia. J. Neurosurg .81: 236-244, 1994. 51. M.A. Senior, S.J. Southern and S. Majumder. Microvascular simulatora device for microanastomosis training. Ann R Coll Surg Engl 83 (5) (2001), 358360. 52. Scholz M, Mcke T, Dring M, Pechlivanis I, Schmieder K, Harders AG. Microsurgically induced aneurysm models in rats, part I: techniques and histological examination. Minim Invasive Neurosurg 51(2):76-82,2008. 61. 53. Shea, A.M., Reed, S.D., Curtis, L.H., Alexander, M.J.,Villani, J.J., Schulman, K.A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery 2007; 61: 1131-1137. 54. Short JG, Fujiwara NH, Marx WF, Helm GA, Cloft HJ, Kallmes DF. Elastase-induced saccular aneurysms in rabbits: comparison of geometric features with those of human aneurysms. Am J Neuroradiol 22(10): 1833-7,2001. 55. Spetzger U, Reul J, Weis J, Bertalanffy H, Thron A, Gilsbach JM. Microsurgically produced bifurcation aneurysms in a rabbit model for endovascular coil embolization. J Neurosurg 85(3):488-95,1996. 56. Spetzger U, Reul J, Weis J, Bertalanffy H, Gilsbach JM. Endovascular coil embolization of microsurgically produced experimental bifurcation aneurysms in rabbits. Surg Neurol 49(5):491-4,1998. 57.Sundt T.M.Jr.: Was the international randomized trial of extracranial-intracranial arterial bypass representative of the population at risk? N. Engl. J. Med. 316: 814-816, 1987 58. Sugiu K, Martin JB, Jean B, Gailloud P, Mandai S, Rufenacht DA. Artificial cerebral aneurysm model for medical testing, training, and research. Neurol Med Chir (Tokyo) 43(2):69-72,2003. 59. Suzuki Y, Fujitsuka M, Chaloupka JC. Simulation of endovascular neurointervention using silicone models: imaging and manipulation. Neurol Med Chir (Tokyo) 45(11):567-72,2005. 60. Toshikazu Kimura, Akio Morita, Kengo Nishimura. Simulation and training for cerebral aneurysm clipping with 3-dimensional models. Neurosurgery 65:719-726,2009. 61. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators. Unruptured intracranial aneurysmsrisk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 339: 17251733, 1998. 62.Tulleken CA,Verdaasdonk RM, Berendsen W, Mali WP. Use of the excimer laser in high-flow bypass surgery of the brain. J Neurosurg 78 (3), 477-480, 1993 63. Van Gijn, J., Kerr, R.S., Rinkel, G.J. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: 306-318. 56.Wang J, Turjman F, Ongolo-Zogo P, Acevedo JC, Poirier C. Swine model of arterial bifurcation aneurysm. Chin Med J 112(2):143-5,1999. 64. D.Weber, N. Moser and R. Rosselin. A synthetic model for microsurgical training: a surgical contribution to reduce the number of animal experiments. Eur J Pediatr Surg 7 (1997), 204206. 65. White PM, Wardlaw JM. Unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiol. 2003;30:336-350.
92
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26/04/2010
19:15
Pgina 19
Bibliografa
66. Winn HR, Almaani WS, Berga SL, Jane JA, Richardson AE. The long-term outcome in patients with multiple aneurysms: incidence of late hemorrhage and implications for treatment of incidental aneurysms. J Neurosurg. 1983; 59: 642651. 67. Wong GK, Zhu CX, Ahuja AT, Poon WS. Craniotomy and clipping of intracranial aneurysm in a stereoscopic virtual reality enviroment. Neurosurgery 61:564-569,2007. 68. Wurm G,Tomancok B, Pogady P, Holl K,Trenkler J. Cerebrovascular stereolithographic biomodeling for aneurysm surgery.Technical note. J Neurosurg 100(1):139-45,2004. 69.Yasargil. Microsurgical anatomy of the basal cisterns and vessels, Thieme Medical Publishers, New York (1984). 70.Yasargil MG. Experimental small vessel surgery in the dog including patching and grafting of cerebral vessels and the formation of functional extra-intracranial shunts, in Donaphy RMP, Yasargil MG (eds) Microvascular Surgery. Stuttgart: Thieme, 1967, 87-126, 1967. 71. Yasargil MG, Donaphy RMP, Fisch UP, Hardy J, Malis LI, Peerless SJ,et al. Microsurgery Applied to Neurosurgery. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1969. 72.Yasargil MG. History of micro neurosurgery, in Spetzler RF, Carter LP, Selmen WR, et al (eds): Cerebral Revascularization for Stroke. New York: Thieme-Stratton, 292- 298, 1985. 73. Yen, R. Arroyo, R. Berezniak and M. Partington. New model for microsurgical training and skills maintenance, Microsurgery 16 (1995), 760762.
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AGRADECIMIENTOS
Al Servicio de Neurociruga del Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca. A Maria de Enrique, Salvador Miralbs y Vidal Santos. A Ruth Prieto y Antonio Gomez Sierra. A Pablo, Juan y Pedro, incansables colaboradores del quirfano experimental del Hospital La Paz. A Elena Gil Garca, de PRIM, S.A.
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Microsurgery Training Manual, Jon Olabe

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proyecto1.

Entrenamiento Microquirrgico en Neurociruga

Entrenamiento Microquirrgico en Neurociruga

Modelo de infusin en ala de pollo

Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral

Modelo de infusin en cerebro humano formolizado

Casos clnicos prcticos de revascularizacin cerebral en aneurismas cerebrales

Indicaciones actuales de la Revascularizacin en Isquemia Cerebral Crnica

Conclusiones, Bibliografa y agradecimientos

Palma de Mallorca, 10 Enero 2010

Figura 3. Materiales recomendados.

Visin macroscpica diseccin ala de pollo.

Figura 4. Bifurcacin arteria braquial ala de pollo.

Figura 5. Dilatacin aneurismtica arteria braquial ala de pollo.

Diseccin anatmica vasculonerviosa del ala de pollo

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 8. Arteriografa ala de pollo.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 9. Anastomosis terminoterminal.

Figura 10. Anastomosis laterolateral continua con sutura en paracadas.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 11. Anastomosis lateroterminal con puntos sueltos.

Figura 12. Puntos conflictivos y tcnica.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 14. Anastomosis laterolateral con sutura continua.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 15. Sutura nerviosa epineural.

Figura 16. Fstula arteriovenosa terminoterminal.

Figura 17. Fstula arteriovenosa lateroterminal.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 21. Aneurisma fusiforme, angiografa y clipaje.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Figura 23. Creacin de aneurisma de bifurcacin de cuello ancho.

2. Modelo de infusin en ala de pollo

Exposicin autolimitada distal para anastomosis terminoterminal.

Exposicin para ejercicio de anastomosis terminolateral sin voltear arteria donante.

La diseccin afilada es la ms segura.

Nunca fuerces ni tires de nada. Delicadeza, hermano, delicadeza.

Exposicin selectiva arterias para ejercicio anastomosis laterolateral.

3. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral

Figura 25. Apertura del abdomen de la rata.

Figura 26. Separacin del intestino.

Figura 27. Identificacin de la aorta y la cava.

Figura 28. Separacin entre la pared de la aorta y la cava.

3. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral

Figura 29. Sutura con dos caras laterales: se da el punto inferior.

Figura 31. Sutura terminada con puntos sueltos.

Figura 32. Desoclusin.

Figura 33. Anastomosis trmino-terminal

Figura 34 Anastomsis terminoterminal aorta.

Figura 35.Anastomsis terminoterminal arteria femoral..

3. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral

Figura 36. Anastomosis T-L de Cartidas Comunes

Figura 37. Extremo del vaso donante.

Figura 38. Exposicin de ambas cartidas comunes en el cuello.

Figura 40. Anastomosis trmino lateral carotdea en la rata.

Figura 41. Anastomosis trmino lateral carotdea en la rata.

3. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral

Figura 42. Anastomosis latero-lateral arterial.

Figura 43. Anastomosis latero-lateral cartidas comunes.

Figura 44. Anastomosis laterolateral cartidas.

3. Microciruga en rata aplicada a la revascularizacin cerebral

Figura 46. Fstula arteriovenosa terminoterminal cartida yugular.