Carlos Ypez Montes

CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 1 SUBTEMA NRO: 1 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1 TITULO: SANGRADO DIGESTIVO ALTO SANGRADO DIGESTIVO: la sangre que se vierte a la luz puede modificarse en dependencia del sitio donde se produzca el sangrado por la accin de los jugos y fermentos digestivos que acten sobre ella as puede producirse hematemesis: que es la expulsin de sangre por la boca de color rojo acompaada de vmitos y con cogulos. Melena: es cuando la sangre es expulsada por el ano de color oscuro debido a la accin del acido clorhdrico y fermentos digestivos. Y enterorragia: cuando la sangre es expulsada por el ano de color rojo brillante y aparece mezclada con las heces o solo se expulsa sangre. Existen condiciones que pueden simular una hemorragia digestiva alta as tenemos: LA PSEUDOHEMATEMESIS: que se produce por la ingestin reciente de bebidas de cola, caf, vino tinto y de ciertos alimentos como tomates, cereza, fresa, mora, remolacha que pueden dar al vomito un aparente aspecto de borra de caf o de sangre fresca. LA PSEUDOMELENA: se produce por la ingestin de ciertos alimentos como sangre cocinada, espinacas, calamares en su tinta, algunos alimentos como la sangre de bismuto y de hierro as como otros productos como el regaliz los que pueden teir las heces de color negro simulando una melena En la imagen estas observando un esquema del sistema digestivo puedes apreciar que el sangrado digestivo alto o hemorragia digestiva alta se origina en los primeros segmentos del tuvo digestivo desde la boca hasta el Angulo duodeno yuyenal

Y se manifiesta como hematemesis, melena o ambas. La frecuencia del sangrado digestivo alto oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100.000 habitantes por ao.

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La mortalidad global varia entre 2 y 10% esto depende de diversos factores entre los que tenemos: Factores pronsticos. Los medios de diagnsticos. Y la teraputica con que se enfrente al paciente que padezca hemorragia digestiva alta. FACTORES PRONSTICOS: se citan La edad. Intensidad y evolucin de la hemorragia. Tipo de lesin sangrante. Signos endoscpicos de sangrado. Persistencia o recidiva de la hemorragia. Riesgos del paciente. El avance en el desarrollo de los medios de diagnostico as como en la teraputica con que se enfrente al paciente que padezca hemorragia digestiva alta han logrado disminuir la mortalidad por esta causa. CLASIFICACIN PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: Es necesario que el MIC se relacione con estas clasificaciones para poder establecer acciones teraputicas y criterios de remisin hacia el lugar preciso donde pueda ser diagnosticado positivamente el paciente y se continen las acciones teraputicas especificas. Segn su topografa: alto y bajo. Segn su duracin en el tiempo: agudo y crnico. Segn su magnitud: ligero, moderado y severo o cataclsmico. Y segn la forma de presentacin de la hemorragia en base al estado hemodinmico del paciente y en base a la endoscopia. La clasificacin segn la forma de presentacin de la hemorragia en base al estado hemodinmico: Es til para la evaluacin inicial del paciente pues considera su estado hemodinmico. En la hemorragia leve la PAS > 100mmhg y la FC < de 100 latidos/min. En la hemorragia grave la PAS < de 100mmhg y la FC > de 100latidos/min y hay signos de hipo perfusin perifrica. En base a la endoscopia una de las ms utilizadas es la clasificacin de Forres que mostramos en la tabla que estas observando. Segn el aspecto endoscpico la hemorragia puede ser activa, reciente o ausencia de signos de sangrado. Segn los hallazgos endoscpicos se puede inferir el % de riesgo de resangrado.

Carlos Ypez Montes CLASIFICACIN DE FORRES Hallazgo endoscpico

Clasificacin Recidiva Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro 55% Ib Hemorragia en babeo 50% Hemorragia reciente Ila Vaso visible 435 Ilb Cogulo adherido 22% Ilc Mancha plana 7% Ausencia de signos de sangrado III Base de fibrina 2% ES IMPORTANTE QUE PROFUNDICES EN LAS CLASIFICACIONES DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA QUE SE ENCUENTRA EN LAS ORIENTACIONES PARA TU ESTUDIO INDEPENDIENTE EN EL CDDE ESTA UNIDAD CURRICULAR. CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO: las causas son mltiples desde afecciones muy frecuentes hasta algunas sumamente raras y difciles de diagnosticar las ms frecuentes en 85 a 90% de los pacientes estn dadas por las siguientes entidades que en orden de frecuencia son: La ulcera pptica gastroduodenal. La gastritis erosiva. Y las varices esofgicas sangrantes. INVESTIGA OTRAS CAUSAS FRECUENTES DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA QUE ZSE ENCUENTRA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. AFECCIONES INFRECUENTES: el 10% restante esta originado por afecciones infrecuentes como: Las malformaciones arteriovenosas. La ulcera de Barrett. Los divertculos. Las discrasias sanguneas. La hemobilia. Y el tumor periampular. OTRAS CAUSAS INFRECUENTES DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO LAS INVESTIGARAS UTILIZANDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. EL DIAGNOSTICO: de sangrado digestivo alto se realiza teniendo en cuenta la clnica, la endoscopia, la imagenologa, los exmenes de laboratorio y la laparotoma. La organizacin mundial de gastroenterologa acepta como criterio diagnstico clnico de hemorragia digestiva alta: La referencia por parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos. Pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vmitos oscuros en forma de borra de caf o melena, exige su comprobacin por parte del personal

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sanitario calificado en todos los casos se hace necesario la conformacin del diagnostico clnico a travs de estudios complementarios. Los estudios complementarios implican la indicacin de exmenes de laboratorio, imagenolgicos adems en 5% de los casos solo se puede realizar el diagnostico durante la laparotoma. El diagnostico endoscpico es el de mayor importancia en pacientes con hemorragia digestiva alta pues de los hallazgos endoscpicos depende la conducta a seguir en cada paciente. Como se refleja en la tabla que estas observando para estimar el riesgo de un paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta podemos hacerlo mediante la evaluacin de determinadas variables con valor pronostico conocido o con la utilizacin de ndices numricos pronsticos el propuesto por Rockall es el ms conocido y utilizado el ndice pronostico de Rockall es fcil de calcular en la practica clnica y para ello se evalan 5 variables que se obtienen al ingreso del paciente estas son: edad, situacin hemodinmica, enfermedades asociadas, lesin responsable de la hemorragia y signos de hemorragia reciente la puntuacin final o ndice de Rockall se obtiene de la suma de la puntuacin adjudicada a cada variable y su valor oscila entre 0 y 11 puntos NDICE DE ROCKALL VARIABLE PUNTUACION Edad <60 0 60 a 79 1 >80 2 Estado circulatorio Sin shock (PAS>100, FC<100) 0 Taquicardia (FC>100, TAS >100) 1 Hipotensin (TAS < 100) 2 Enfermedades asociadas Ninguna 0 Cardiopata, EPOC, DBT 1 IRC, neoplasias, cirrosis 2 Diagnostico Mallory- Weiss, sin lesin 0 Todos los otros diagnsticos 1 (ulcera) Neoplasias 2 Signos de hemorragia reciente Sin estigmas. Hematina 0 Sangre fresca en estomago 2 Forrest I, IIa y IIb De acuerdo con la puntuacin obtenida se pueden clasificar los pacientes en tres grupos de riesgo.

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NDICE DE ROCKALL Riesgo bajo: aquellos con puntuacin menor o igual a 2. Recidiva 5% y mortalidad 0, 1% Riesgo intermedio: puntuacin entre 3 y 4. Riesgo alto: puntuacin entre 5 y 11 puntos. Recidiva 25% y mortalidad 17%. La estratificacin es indispensable para proceder con la teraputica en cada paciente con hemorragia digestiva alta. ES NECESARIO QUE PROFUNDICES EN LOS ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA LA ESTRATIFICACION REVISARAS LA BIBLIIOGRAFIA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. CONDUCTA TERAPUTICA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: Incluye las medidas generales. Tratamiento endoscpico. Y el farmacolgico. LAS MEDIDIDAS GENERALES INCLUYEN: La cateterizacin venosa. La reposicin de la volemia con cristaloides y coloides. Tambin se valorara la concentracin de concentrados de hemates cuando el hematocrito sea menor de 25% y la hemoglobina menor de 80g/L. En caso de politransfusin valorar transfundir plasma fresco. Entre otras medidas generales colocar sonda nasogstrica. En la hemorragia grave aportar oxigeno por catter nasal, canalizar vena central, cateterismo vesical, realizar intubacin endotraqueal de ser necesaria e ingreso en unidad de cuidados intensivos. Mantener el control de los signos vitales. Y en cuanto a la alimentacin es aconsejable durante las primeras 24 horas el ayuno en los casos graves o dieta liquida en los casos moderados o leves. El objetivo fundamental del tratamiento endoscpico es conseguir la hemostasia y prevenir la recidiva. La endoscopia digestiva alta se realizara preferentemente en las primeras 6 horas de comienzo en la hemorragia digestiva alta pues aporta en este lapso de tiempo las mayores evidencias diagnosticas y las posibilidades de teraputicas con xito a travs de este proceder se puede establecer una clasificacin la ms utilizada es la de Forres que unida al ndice de Rockall permite el riesgo individual dividindolos en dos grupos: Pacientes con bajo riesgo. Y pacientes con riesgo intermedio u alto:

Carlos Ypez Montes Riesgo bajo No es necesario el ayuno No colocar sonda nasogstrica Tratamiento de cicatrizacin por va oral Considerar alta dentro del mismo da

6 Riesgo intermedio/alto Monitorizar constantes vitales Valorar necesidad de PVC Sonda nasogstrica aconsejable posteraputica endoscpica Ayuno por 24 horas Alta a partir del 3er o 4to da.

El algoritmo que estn observando muestra la conducta teraputica en dependencia de los hallazgos endoscpicos: lcera Forrest l, lla, llb Terapia endoscpica (escleroterapia, mtodos trmicos, argn clips) xito fracaso Probable fracaso de terapia Continuar tratamiento de cicatrizacin Endoscpica: 1. lcera > 2cm. Segunda sesin de terapia 2. 2. lcera cara posterior del endoscpica bulbo duodenal. 3. lcera curvatura menor gstrica. 4. hemorragia activa. xito fracaso Considerara ciruga TRATAMIENTO FARMACOLGICO: en el tratamiento de la hemorragia por lcera pptica los grupos de medicamentos ms utilizados son: Los anti secretores entre los que se encuentran: Los antagonistas de receptores H2: tales como cimetidina, ranitidina, famotidina y ebrotidina. Y los inhibidores de la bomba de protones entre los que tenemos omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y esomeprazol. El tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori es un pilar fundamental entre los esquemas teraputicos propuestos esta la utilizacin de un inhibidor de la bomba de protones ms dos antibiticos. Omeprazol. Los mejores ndices de erradicacin se han obtenido con la claritromicina y la amoxicilina y cuando exista alergia a las penicilinas se usa metronidazol. El Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa en forma de espiral que coloniza el estomago en 50% de los seres humanos. Generalmente esta infeccin comienza en la infancia y la bacteria se mantiene en el estomago durante el resto de la vida de la persona, la infeccin crnica se instaura en el antro gstrico y se asocia con inflamacin de la mucosa gstrica. La infeccin cursa de forma asintomtica usualmente pero aproximadamente 10 a 15% de las personas infectadas pueden desarrollar una enfermedad lcerosa pptica estas lceras ppticas son ms frecuentes en el duodeno que en el estomago y pueden sangrar o perforarse siendo estas sus principales complicaciones. La inflamacin de la porcin antral del estomago determina que exista hipersecrecin clorhidropeptica en la porcin alta del cuerpo gstrico que no esta infectada factor que predispone a la formacin de lcera pptica duodenal.

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EL TRATAMIENTO DE LA CICATRIZACIN Y PREVENCIN: de la recidiva lcerosa se basa en un tratamiento reeducador emprico a todos los pacientes con lceras o erosiones gastroduodenales el esquema teraputico propone: Mantener un inhibidor de la bomba de protones durante 4 semanas en la lcera duodenal y 8 semanas en la lcera gstrica. Si el paciente requiere antiinflamatorios no esteroideos de manera continuada estos deben asociarse a un inhibidor a la bomba de protones o alternativamente utilizar un coxib. PROFUNDIZARAS EN EL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES carlos_yepez56hotmail.com ypez_carlos56@hotmail.com c_ymontes@hotmail.com carlos_yepezmontes56@hotmail.com

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CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 1 SUBTEMA NRO: 2 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 2 TTULO: SNDROME PERITONEAL. John B. Deaver (1855-1931), profesor de ciruga de la Universidad de Pensilvania en Estados Unidos introdujo en la literatura mdica el trmino de abdomen agudo en el siglo XX. Dicha expresin aunque abstracta esta completamente difundida en todo el mundo y los mdicos la emplean para calificar cualquier afeccin aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente en ocasiones mdico pero la mayora de las veces quirrgico en cuyo caso se denomina ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO. Existen diferentes clasificaciones del abdomen agudo quirrgico dentro de esta la ms utilizada es la que desde el punto de vista clnico lo clasifica en: Sndrome peritoneal. Sndrome hemorrgico. Sndrome oclusivo. Y sndrome mixto. OTRAS CLASIFICACIONES DEL ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO LAS ESTUDIARAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. SNDROME PERITONEAL: se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos que se producen por la inflamacin aguda de la serosa peritoneal provocada generalmente por: La invasin bacteriana. Irritacin clnica. necrosis. CAUSAS: las causas del sndrome peritoneal pueden ser: Inflamatorias su ejemplo tpico es la apendicitis aguda. Y perforativas como la lcera pptica gastroduodenal perforada. INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR OTRAS CAUSAS DE ESTE SNDROME. LA APENDICITIS AGUDA: es un proceso inflamatorio agudo de la apndice cecal que obedece a mltiples causas, afecta todas las capas del rgano y tiene traduccin morfolgica, macroscpica y microscpica constituye la causa ms frecuente de los procesos quirrgicos abdominales agudos y representa 60% de las laparotomas de urgencia. Se presenta por igual en ambos sexos aunque parece ms comn en varones sin predominio de razas, ni de edades. Con una incidencia mxima hacia la segunda y tercera dcada de la vida. DIAGNOSTICO: el diagnostico se realiza basado en la clnica y los estudios complementarios. En el diagnostico clnico: el sntoma principal es el dolor abdominal este es difuso en sus inicios o puede comenzar en epigastrio o en regin peri umbilical, su intensidad es moderada y constante en ocasiones con clicos intermitentes, despus de 4 a 6 horas el dolor se localiza en fosa iliaca derecha esta

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secuencia es invariable aunque en algunos casos el dolor empieza en el cuadrante inferior derecho. Generalmente el paciente posee anorexia. O vmitos precedidos de nauseas. EXMENES FISICOS: durante la exploracin fsica se encontraran signos que dependen del momento en que se realice el diagnostico suele haber: Leve taquicardia y aumento de la temperatura (hipertermia). INSPECCIN: los pacientes prefieren estar acostados en posicin fetal (posicin antlgica). PALPACIN: durante la palpacin encontramos hiperestesia cutnea en el cuadrante inferior derecho, hay resistencia muscular de la pared del abdomen esto al principio es voluntario pero conforme progresa llega a ser involuntario se pueden realizar una serie de maniobras que ayudan al mdico en el diagnostico de la enfermedad (punto de Mc Burney, maniobra de Blumberg, signo de rebote, maniobra de Rousing, maniobra del psoas-iliaco, maniobra del obturador). PERCUSION: la percusin resulta dolorosa en fosa iliaca derecha. AUSCULATCION: RHA estn disminuidos o ausentes al auscultar esta regin abdominal. Por ultimo no debemos obviar los tactos rectal y vaginal aspectos importantes de la exploracin fsica en el paciente que padece abdomen agudo. Las particularidades de las maniobras durante la exploracin fsica de un paciente con sospecha clnica de apendicitis aguda las debes profundizar en la bibliografa del CD de la unidad curricular. DIAGNOSTICO: los estudios complementarios apoyan el diagnostico de apendicitis aguda. En los exmenes de laboratorio clnico el hemograma muestra. Leucocitosis con desviacin izquierda. Adems deben realizarse estudios de la coagulacin y determinacin del grupo sanguneo y factor propio del preoperatorio en urgencias. Dentro de los estudios imagenolgicos debe realizarse un estudio simple del abdomen, la ultrasonografa, tomografa axila computarizada y la RMN, estos dos ltimos con poca utilizacin que se reservan para aquellos pacientes donde existen dudas diagnosticas. En los estudios endoscpicos la laparoscopia nos ofrece en mas del 60% de los pacientes el diagnostico de certeza. TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN TODOS ESTOS ASPECTOS YA TRATADOS EN LA SIGNATURA CLNICA QUIRRGICA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: el diagnostico diferencial de la apendicitis aguda se realiza con otras afecciones que producen un sndrome peritoneal tales como: La lcera pptica gastroduodenal perforada. La colecistitis aguda. La adenitis mesentrica. La diverticulitis del colon. La diverticulitis de Merkel. La perforacin intestinal por fiebre tifoidea. Y la anexitis aguda entre otras causas.

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INVESTIGA LAS MANISFESTACIONES CLNICAS DE ESTAS AFECCIONES QUE TE PERMITEN ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL UTILIZA LA BIBLIOGRAFA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. COMPLICACIONES: los pacientes con apendicitis aguda pueden padecer diversas complicaciones estas pueden ser: Locales. A distancia. Y generales. Locales. Entre estas tenemos: La perforacin. La peritonitis localizada. El plastrn apendicular. Absceso apendicular. La peritonitis generalizada. Y el mucocele. A distancia entre estas se encuentran: La pileflebitis. La embolia pulmonar. Los abscesos mltiples del hgado. Y absceso subfrnico derecho. Generales en esta tenemos: La complicacin general ms frecuente es la sepsis generalizada con o sin shock. PROFUNDIZA LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DE ESTAS COMOPLICACIONES LO QUE TE PERMITIRA REALIZAR UN DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LAS MISMAS UTILIZA LA BIBILOGRAFIA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. CONDUCTA TERAPUTICA INTEGRAL: en la conducta teraputica integral a seguir en estos pacientes existen dos pilares de tratamiento: El mdico. Y el quirrgico. El tratamiento mdico: incluye medidas preoperatorias como son: Preparacin de la piel mediante rasurado y lavado. Colocar sonda nasogstrica dejarla fija y colocar frasco colector de secreciones. Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo en caso de ser necesario. Reponer perdidas hidroelectrolticas segn necesidades del paciente. Y administrar antibiticos. El tratamiento quirrgico: consiste en realizar apendicetoma esta se puede realizar por laparotoma o por video laparoscopia. Las particularidades postoperatorias en estos pacientes en el medio comunitario fueron abordadas en la unidad curricular clnica quirrgica. COLECISTITIS AGUDA: inflamacin aguda de la vescula biliar secundaria en ms del 90% de los casos a litiasis vesicular, los clculos provocan una obstruccin persistente del conducto de salida de la vescula biliar al

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impactarse en el cuello vesicular o en el conducto cstico lo que genera mayor presin en el interior de la vescula biliar con distensin rpida, menor irrigacin sangunea en la pared de de esta y posterior isquemia de la vescula biliar, as como invasin bacteriana, inflamacin y la posibilidad de perforacin. Aproximadamente 10 a 20% de pacientes con litiasis biliar sintomtica desarrollan una colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres de la tercera y cuarta dcada de la vida y en las purperas. DIAGNOSTICO: el diagnostico de la colecistitis aguda se realiza a travs de la clnica y las investigaciones complementarias. Entre las manifestaciones clnicas el sntoma principal es el dolor abdominal, fijo e intenso en el hipocondrio derecho que se irradia hacia la espalda y hacia el epigastrio, acompaado adems de fiebre, nauseas, anorexia y vmitos. Los exmenes de laboratorio clnico muestran una leucocitosis con desviacin a la izquierda, leve aumento de los valores de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Los valores sricos de amilasa y de lipasa son normales o discretamente aumentados. El ultrasonido abdominal muestra hallazgos de clculos biliares, distensin de la luz de la vescula, aumento en el dimetro de la pared por edema y liquido perivesicular. La TAC se realiza solo cuando el diagnostico no es preciso y se sospecha un absceso intraabdominal. Si hay sospecha de clculos en la va biliar se solicita colangiografa con RMN o gammagrafa heptica. TRATAMIENTO: el tratamiento de la colecistitis aguda se divide en: Mdico. Y quirrgico. Esto depende de las caractersticas de cada paciente y del momento en que se realice el diagnostico. El tratamiento mdico: se instaura desde que se realiza el diagnostico positivo de la enfermedad, consiste en el uso de analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos, este puede ser el tratamiento definitivo o la antesala del tratamiento quirrgico en este caso se le aaden las medidas preoperatorias inmediatas en urgencias. El tratamiento quirrgico: consiste en realizar colecistectoma por laparotoma o por video laparoscopia este ltimo mtodo es el ms utilizado en la actualidad. Las particularidades de la conducta teraputica en la colecistitis aguda las estudiaras utilizando la bibliografa del CD de la unidad curricular. El sndrome de abdomen agudo posee particularidades en la edad peditrica. Incluye todos los procesos morbosos de carcter grave y de evolucin rpida que se desarrollan en la cavidad abdominal. Y que exige casi siempre la intervencin quirrgica urgente para su solucin que de no realizarse puede originar complicaciones graves o la muerte del paciente. ABDOMEN AGUDO EN EL NIO: al igual que lo estudiado previamente el abdomen agudo en el nio incluye 4 sndromes: Sndrome peritoneal. Sndrome hemorrgico. Sndrome oclusivo. Sndrome mixto.

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La diferencia radica en las entidades nomolgicas que los producen as como su frecuencia. El ms frecuente es el sndrome peritoneal las afecciones que lo producen predominan segn la etapa del desarrollo del nio: En el recin nacido: La peritonitis primaria. La peritonitis meconial. La perforacin gstrica espontnea. La perforacin intestinal por enterocolitis grave o agangliosis congnita del colon. En el lactante y en el nio mayor: La apendicitis aguda. La diverticulitis de Merkel. La colecistitis aguda. La salpingitis aguda supurada. La lcera pptica perforada. Y la perforacin intestinal traumtica. CUADRO DEL SNDROME PERITONEAL: se presenta Dolor que al principio suele ser reflejo, luego de tipo visceral pues aparece en la proyeccin de la vscera afectada por la inflamacin peritoneal. Anorexia, nauseas y vmitos. Fiebre entre 38 y 39 grados Celsius. Sntomas urinarios y rectales. Frecuencia cardiaca elevada. Y diferencia de temperatura retro axilar entre 0,5 y 1 grado Celsius. EXAMEN FSICO: depende de la edad: En el recin nacido y el lactante solo suele aparecer distensin abdominal secundaria a leo paraltico lo cual hace muy difcil el diagnostico. En el nio mayor: Se detecta abdomen contracturado, doloroso, reaccin peritoneal y ruidos hidroareos disminuidos o abolidos el tacto rectal resulta doloroso en el fondo del saco de Douglas con calor y abombamiento. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: que apoyan el diagnostico de sndrome peritoneal son similares a los del adulto, as como la, conducta teraputica solo que con las particularidades del paciente peditrico. ESTUDIARES LO REFERENTE A OTRAS AFECCIONES DEL ABDOMEN AGUDO EN EL NIO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA ORIENTADA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. carlos_yepez56@hotmail.com ypez_carlos56@hotmail.com c_ymontes@hotmail.com carlos_yepezmontes56@hotmail.com

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CIRUGA GENERAL TEMA NRO: 1 SUBTEMA NRO: 3 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3 TTULO: HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS CLASIFICACIN: las hernias abdominales externas se clasifican a atendiendo a su: Localizacin. Contenido. Y etiologa. Segn su localizacin: Las ms frecuentes son: Inguinales. Crurales. Epigstricas. Y umbilicales. Segn su condicin: reductibles e irreductibles. Las reductibles: pueden ser de forma espontnea o manual. Y las irreductible pueden ser agudas o crnicas. Segn el contenido del saco herniario: Intestino delgado. Intestino grueso. Apndice cecal. Y divertculos. Y segn su etiologa: Congnitas. Adquiridas. Recidivantes. Y traumticas. CLASIFICACIN ANATMICA: Se describen varias tipos de Hernias abdominales externas y pueden ser clasificada de diferentes formas una de ellas es la clasificacin anatmica que las agrupa en: Regin inguinofemoral: que incluye las hernias inguinales y las femorales o crurales. Pueden ser indirectas, directas y combinadas. Femorales. Hernias de la pared anterior: que son las umbilicales, epigstricas y la hernia de Spiegel. Hernias plvicas que son: la obturatriz, la isquitica y la perianal. Las hernias de la pared abdominal posteriores: donde se incluyen las lumbares Y las hernias poslaparotomia o insicionales En esta imagen se identifican los tres elementos que forman una Hernias abdominales externas la zona herniaria o punto dbil denominada anillo el saco herniario o continente y el contenido y el que puede

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estar constituido contenido por cualquier tejido, vscera u rgano intaabdominal. La hernia inguinal como enfermedad es tan antigua como el hombre su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatmicas regionales condicionado a adoptar el gnero humano la bipedestacin HERNIAS INGUINOCRURA: se denominan hernias Inguinocrural a la protrusin anormal de rganos intrabdominal a travs de las capas msculofascio-aponeurticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las espinas iliacas anteros superiores, en la regin anatmica inguinocrural, saliendo por orificios congnitos o adquiridos y produciendo la incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad abdominoplvica en su lugar habitual. HERNIA INGUINAL INDIRECTA: aparece con mayor frecuencia en el nio, adulto joven y adulto mayor. LA HERNIA INGUINAL DIRECTA: aparece con mayor frecuencia en edades maduras y en vejez Y LA HERNIA CRURAL: afecta con ms frecuencia a la mujer. FACTORES PREDISPONENTES: En su fisiopatologa se describen factores predisponentes, tales como: Distribucin anatmica de los msculos, aumento de la presin intraabdominal dado por constipacin, la hiperplasia prosttica, los tumores intraabdominales, el embarazo y otros Las alteraciones del colgeno Lesiones nerviosas producto de incisiones quirrgicas Y la Infiltracin grasa de la placa fascio aponeurtica. ESTOS CONOCIMIENTOS DEBES PROFUNDIZARLOS EN LA BIBLIOGRAFA BSICA QUE APARECE EN TU CD DE LA UNIDAD CURRICULAR DIAGNOSTICO: se estable a travs de la clnica el paciente puede consultar por un examen de rutina o por sntomas como la aparicin de dolor, bulto o pesadez, simultneos o aisladamente en la regin inguinal o crural, que en ocasiones puede relacionase con un esfuerzo fsico. EXAMEN FSICO: en el examen fsico de las regiones inguinocrural hay que determinar la situacin del tumor herniario, se debe tomar como punto de referencia la lnea imaginaria que va desde la espina iliaca antero superior a la espina del pubis, ser fcil identificar si la hernia es inguinal o crural. Si protruye por encima de la misma es una hernia inguinal, si el tumor protruye por debajo de la mencionada lnea en la raz del muslo podemos presumir que estamos en presencia de una hernia crural. En esta imagen se observa la maniobra Landivar indispensable en el examen fsico para determinar caractersticas de las hernias inguinales. Con el dedo ndice de la mano del examinador correspondiente a la regin a examinar en el paciente se invierte la piel de la raz del escroto y se progresa en el canal inguinal. Se le indica al paciente que puje, si el tumor herniario toca la punta del dedo es indirecta, si toca en el dorso de este entonces es directa.

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EXMENES COMPLEMENTARIOS: los exmenes complementarios a realizar en estos pacientes se relacionan con los necesarios para el preoperatorio mediato, as tenemos: Los exmenes del laboratorio clnico, en determinados pacientes se necesitaran investigaciones imagenolgicas contrastadas, pues en ocasiones la clnica no puede proporcionarnos el diagnostico de certeza. Tal es el caso de las hernias plvicas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico diferencial de las hernias de la regin inguinal debe hacerse con: Hidrocele Adenitis inguinal Hernia crural Varicocele Ectopia testicular Lipomas Hematomas Linfomas Y otras neoplasias que puedan metastizar en esta regin. Es importante para el MIC esta familiarizado con los conocimientos clnicos necesario que le permitan realizar el diagnostico positivo y diferencial de la hernias inguinales lo que ndice en la disminucin de las complicaciones que se derivan de estas. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. LAS COMPLICACIONES: de las hernias inguinales pueden ser agudas y crnicas. Las complicaciones agudas son las ms temidas pueden ser: Incarceracin Atascamiento Estrangulacin Entre las complicaciones crnicas que con mayor frecuencia encontramos en la prctica mdica tenemos: El hidroceles del saco herniario. Y la prdida del derecho a domicilio. PROFUNDIZARAS LOS CONTENIDOS REFERENTES A LAS COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS INGUINALES EN LA BIBLIOGRAFA QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR TRATAMIENTO: el tratamiento de las hernias inguinocrurales es quirrgico segn los materiales que se empleen para la reparacin, los procedimientos pueden ser: Herniorrafia: a la separaciones que solo se emplean suturas Hernioplastia: cuando se emplean materiales protsicos. Ya sean biolgicas o sintticas. Se denominan herniorrafias: a las reparaciones en que solo se emplean suturas. Y herioplastia: cuando se utilizan prtesis ya sean biolgicas o sintticas Tambin se utiliza la reparacin laparoscopica de las hernias con el uso de una maya prtesica, la evidencia disponible evidencia indica que el dolor es

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menor y la recuperacin de la actividad normal es mas rpida en los pacientes a lo que se le practica esta ciruga. DEBES PROFUNDIZAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS INGUINO CRURALES SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR: en la imagen estn observando hernias que con mayor frecuencia se presentan en la pared abdominal Anterior estas son: Las epigstrica

Las umbilical

Y la de Spiegel

Su diagnostico se realiza a travs del examen fsico y su tratamiento definitivo es quirrgico. HERNIAS PLVICAS: Las Hernias plvicas que se observan son menor frecuente en la prctica mdica La obturatriz

La

isquitica

Carlos Ypez Montes Y la perianal

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Para el diagnostico de estas adems de la clnica se necesitan medios diagnsticos auxiliares como la imagenologa contrastada, su tratamiento es quirrgico. HERNIAS POSTERIORES: La imagen muestra las hernias lumbares estas son de efectos infrecuentes de la pared abdominal posterior localizado entre la duodcima costilla y la cresta iliaca, cuando la hernia lumbar es superior protruye a travs de los espacios de Grynfelt y cuando es inferior protruye a travs de los tringulos de Petit, su diagnostico es clnico y solo se recurrir a los estudios imagenolgicos cuando exista duda diagnostica. El tratamiento es quirrgico.

HERNIAS POSLAPAROTOMIA O INCISIONALES: En la imagen observan una Hernias incisional es la protrusin anormal del peritoneo a travs de la cicatriz patolgica de una herida quirrgica o traumtica que interesa los planos msculofascio- aponeurticos, la cual puede contener o no una vsceras abdominales. En su etiopatogenia se describen diferentes factores predisponentes: dependientes del paciente y dependientes de la intervencin quirrgica. Su diagnostico es netamente clnico y siempre se realizara tratamiento quirrgico. DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR, POSTERIOR, LAS HERNIAS PLVICAS Y LAS INSICIONALES UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA DE TU CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES carlos_yepez56@hotmail.com ypez_carlos56@hotmail.com c_ymontes@hotmail.com carlos_yepezmontes56@hotmail.com

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CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 1. SUBTEMA NRO: 1. ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4. TITULO: TRAUMA TORCICO TRAUMA TORCICO: son las lesiones provocadas por una accin violenta externa que origina alteraciones anatmicas y fisiolgicas de la caja torcica y de los rganos que esta contiene. CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS: Se clasifican en: Cerrados o contusos. Y abiertos. Los traumatismos cerrados o contusos: generalmente se asocian a politraumatismos son los ms frecuentes y se producen por un golpe directo o por mecanismos indirectos. Los traumatismos torcicos abiertos: se producen a consecuencia de: Lesiones por arma blanca. Arma de fuego. Y migracin de elementos internos entre otros. Segn el grado de penetracin en la cavidad torcica pueden ser: No penetrantes. Penetrantes. Y perforantes. DEBES PROFUNDIZAR LA FISIOPATOLOGIA Y LA CLASIFICACIN DEL TRAUMA TORACICO SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. La atencin al paciente con traumatismo torcico debe ser dinmica esta dirigida a detectar alteraciones de: Las vas areas. Alteraciones hemodinmicas. Lesiones asociadas. Control de hemorragias accesibles. Y alivio del dolor. Estas acciones especiales conservan la vida del paciente y permiten la evacuacin a centros especializados donde se aplicara el tratamiento definitivo acorde al tipo de lesin que presente el paciente. LAS FRACTURAS COSTALES: pueden ser nicas o mltiples dependiendo de la intensidad y etiologa del trauma. Existen otros factores que pueden influir entre ellos la edad del paciente pues al aumentar la misma se incrementa tambin la rigidez del esqueleto. Las costillas que con mayor frecuencia se lesionan son de la cuarta a la dcima. Las tres primeras estn mejor protegidas por las estructuras musculares de la cintura escapular. Pero la lesin de estas debe hacer pensar en una mayor violencia del trauma y que existan lesiones intratorcicas graves.

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Las ltimas costillas se lesionan menos por su mayor movilidad pero generalmente su fractura se acompaa de lesiones de rganos abdominales como el hgado y el vaso segn el lado afectado. En las fracturas costales mltiples podemos encontrar un solo trazo de fractura en cada costilla o pueden producirse fracturas dobles en dos o ms costillas contiguas dando origen a la perdida de la rigidez de la pared torcica y la creacin de un postigo o ventana llamado trax batiente. DIAGNOSTICO: el diagnostico de fracturas costales se realiza a travs de la clnica y los exmenes complementarios. Resulta muy importante el antecedente de trauma y el dolor a los movimientos de la pared torcica que puede llegar a producir disnea. En el examen fsico encontramos lesiones en el rea afectada, dolor y crepitacin en el foco de fractura. Y la auscultacin de los hemotrax descartara la posibilidad de lesiones internas asociadas. El examen complementario ms importante es la radiografa de trax en posicin postero anterior y vista lateral. EL TRATAMIENTO: el tratamiento de las fracturas costales depende del trauma que la produce cuando es: Cerrado: y no existen lesiones intrapleurales asociadas se debe prescribir: Reposo. Analgsicos. Antiinflamatorios. Y relajantes musculares. Cuando el dolor se hace persistente se puede realizar: Infiltracin con anestsicos locales en el foco de fractura. realizar bloqueo nervioso intercostal en la regin paravertebral en las costillas correspondientes. No se recomienda el uso de vendajes elsticos, ni otros vendales para la inmovilizacin costal. Se pueden utilizar en el tratamiento elementos de la MNT como la acupuntura. En los traumas abiertos: es importante descartar tambin la posibilidad de lesiones intrapleurales y proceder en consecuencia. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL NEUMOTRAX: es la penetracin de aire en la cavidad pleural proveniente del parnquima pulmonar o del medio ambiente producido por un trauma. El neumotrax traumtico se clasifica en: Cerrado. Y abierto. Los cerrados a vlvula interna. Y los abiertos externa ambos pueden convertirse en un neumotrax a tensin. DIAGNOSTICO: las manifestaciones clnicas del neumotrax traumtico estn dadas por: Dolor torxico. Disnea. Cianosis. Y en ocasiones hemoptisis la cual traduce lesin del parnquima pulmonar.

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Durante la exploracin fsica se comprueba FR por encima de 30 respiraciones/minuto. Se observa la zona de lesin. La movilidad y expansibilidad estn disminuidas en el hemotrax afectado. Y el murmullo vesicular disminuido o abolido en el campo pulmonar afectado. Cuando el neumotrax es a tensin se suman adems ingurgitacin de las venas del cuello y desviacin de la traquea, paciente expresa sensacin de muerte eminente. ESTUDIOS INMAGENOLOGICOS: los estudios imagenolgicos confirman el diagnostico clnico la radiografa de trax es el examen indispensable se realizaran vistas postero anterior del trax y vista lateral del hemotrax afectado. La TAC permite evaluar el grado de compromiso del parnquima pulmonar y descartar lesiones asociadas de otras estructuras intratorcicas. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL TRATAMIENTO: del neumotrax traumtico es quirrgico independientemente del colapso pulmonar que exista consiste en la evacuacin del aire contenido en la cavidad pleural a travs de una pleurostoma minima alta acoplando el tuvo insertado en la cavidad pleural a un sistema de drenaje, este sistema puede ser un sello de agua o un sistema de aspiracin con presiones controladas. Adems se prescriben antibiticos, analgsicos y antiinflamatorios. La estabilizacin de los parmetros: Hemogasomtricos. Hemodinmicos. Y ventilatorios del paciente se realizaran desde su admisin. En el neumotrax a tensin la conducta inicial consiste en colocar un trocar grueso en el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular acoplado a vlvula de Heimlich hasta convertirlo en normotensible y seguir la teraputica antes mencionada. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL HEMOTRAX: es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, segn la cuanta de la sangre en cavidad pleural se puede clasificar en: Hemotrax pequeo. Mediano. Y de gran cuanta. Etiologa: puede presentarse en traumas cerrados o abiertos aunque 75% de los casos corresponden a traumas abiertos. La sangre podr provenir de lesiones de vasos intercostales, mamarios o subclavios. Del parnquima pulmonar. Del corazn o de grandes vasos del mediastino. EL DIAGNOSTICO: se establece a travs de: Las manifestaciones clnicas. Y los exmenes complementarios.

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Manifestaciones clnicas. Se presenta dolor en la zona del trauma. El resto de las manifestaciones clnicas dependern de dos factores estos son: Los efectos producidos por la prdida de sangre. Y los efectos producidos por la sangre que ocupa el espacio pleural. Estos provocan: Hipotensin arterial. Taquicardia. Disnea. Sudoracin y palidez cutneo mucosa entre otras. LA RADIOGRAFA TORCICA: dentro de las investigaciones complementarias la radiografa torcica en posicin de pie aporta el diagnostico de certeza. Los hallazgos radiogrficos estarn en dependencia de la magnitud de la perdida hemtica hacia la cavidad pleural. En el hemotrax pequeo: existe borramiento del seno costofrnico. En el mediano: se observa radiopacidad que asciende hasta el arco posterior de la sexta costilla. Y en el hemotrax de gran cuanta: la radiopacidad asciende por encima del sexto arco costal en ocasiones el estado hemodinmico del paciente imposibilita la realizacin de este estudio. Se indicaran las investigaciones de laboratorios necesarias en estos casos. Hemoglobina. Hematocrito. EL TRATAMIENTO: en el hemotrax pequeo y moderado consiste en realizar pleurostoma minima baja en el sptimo u octavo espacio intercostal en la lnea axilar anterior acoplar la sonda insertada en la cavidad pleural a un sistema de drenaje torxico. El uso de antibiticos y analgsicos por va parenteral, as como la reposicin del volumen sanguneo. Cuando en el hemotrax pequeo y mediano despus de pleurostoma minima baja, la prdida de sangre por la sonda es mayor de 200ml/hora, durante tres horas estar indicada la toracoma. En el hemotrax de gran cuanta o masivo se debe realizar toracotoma de emergencia. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE LOS CONTENIDOS REFERENTES AL TRATAMIENTO DEL HEMOTORAX SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL TRAX BATIENTE: es donde se pierde la rigidez de un segmento de la pared torcica provocado por fracturas mltiples de dos o ms costillas contiguas siguiendo dos lneas paralelas. Puede ocurrir tambin en el plano esternal cuando se acompaa de lesin de varias articulaciones condroesternales bilaterales. El trax batiente es producido con mayor frecuencia por traumatismos cerrados aunque puede verse en traumas abiertos con aplastamiento u otras lesiones de gran envergadura. FISIOPATOLOGA: en su fisiopatologa se destacan los efectos de la respiracin paradjica, en cada inspiracin se expande toda la jaula torcica

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pero la presin positiva atmosfrica empuja hacia adentro la zona fracturada la cual se deprime. En la expiracin el trax se retrae y la zona fracturada se expande a este nivel se constituye una hernia pulmonar donde el recambio de oxigeno y dixido de carbono es deficiente y se produce un mecanismo de aire pndulo. DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE LA FISIOPATOLOGA SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL DIAGNOSTICO: se establece en base a la clnica y a los exmenes complementarios. El cuadro clnico del trax batiente depende del grado de insuficiencia respiratoria que presente el paciente existe: Dolor. Disnea. Cianosis. Y movimiento paradjico de la pared torcica en el hemotrax afectado aunque pueden estar presentes otras alteraciones dependientes de rganos afectados. Entre los exmenes complementarios: Es imprescindible realizar una radiografa de trax para precisar las costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. La TAC adems de apoyar el diagnostico precisa lesiones asociadas de estructuras intratorcicas. La gasometra arterial mostrara generalmente una acidosis respiratoria al inicio que puede pasar a una alcalosis como consecuencia de la polipnea, siendo constante la hipoxemia. EL TRATAMIENTO: del trax batiente exige de un grupo de acciones para preservar la vida del paciente siendo lo ms importante: La fijacin o inmovilizacin de la pared costal flcida. Y el tratamiento de las lesiones asociadas. Existen dos mtodos para realizar la inmovilizacin de la pared torcica: El mtodo externo. Y el mtodo interno. El mtodo externo: Incluye empaquetamiento. Traccin con hilos de sutura. Traccin con pinzas de erina. Y cerclaje costal subperistico entre otros. El mtodo interno se utiliza en casos: Con gran compromiso. Fijacin interna mediante la intubacin endotraqueal. Y ventilar con equipos de ventilacin volumtrica y presin positiva lo que lleva a la zona fracturada a su posicin normal y mejora la insuficiencia respiratoria. DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

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TAPONAMIENTO CARDIACO: el corazn como rgano intratorcico esta sometido a lesiones durante los traumatismos del trax el taponamiento cardiaco es el resultado de la acumulacin de sangre en el saco resistente, fibroso y poco distensible que es el pericardio. Cuando este permanece cerrado o la herida del mismo es demasiado pequea para permitir la salida de sangre o cuando un coagulo sella la misma se producen alteraciones graves en el funcionamiento normal del corazn y en la hemodinmica. EL DIAGNOSTICO: se establece a travs de las manifestaciones clnicas y los exmenes complementarios. Entre los sntomas principales estn: La disnea. La intranquilidad. Y la sudoracin. En la exploracin fsica encontramos: Palidez cutnea con ligera cianosis. En el aparato cardiovascular el latido de la punta no es visible ni palpable. Los ruidos cardiacos estn apagados. Y existe hipotensin arterial. E ingurgitacin venosa. Se describe en estos pacientes la triada de Beck caracterizada por: Hipotensin arterial. Hipertensin venosa. Y corazn quieto. Los exmenes complementarios que permiten hacer el diagnostico del taponamiento cardiaco son: La radiografa torcica. El electrocardiograma. Y el ecocardiograma. El examen complementario de eleccin para el diagnostico positivo depende mucho de la condicin hemodinmica en que se encuentra el paciente. No debes olvidar las investigaciones del laboratorio clnico indicadas en estos casos. EL TRATAMIENTO: debe iniciarse tan pronto se piense en el diagnostico La pericardiocentesis es la primera medida a realizar. El tratamiento definitivo es la toracotoma para solucionar la causa del taponamiento cardiaco. LAS PARTICULARIDADES DEL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO LAS ESTUDIARAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

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CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 2. ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5 TITULO: AFECCIONES NO TRAUMTICAS DEL SOMA OBJETIVO DE ESTUDIO: ciruga ortopdica y traumatologa es una rama de la ciruga que se refiere a los desordenes del aparato locomotor, sus partes musculares, seas, articulares y sus lesiones agudas, crnicas, traumticas y recurrentes. Si bien su individualizacin es resiente los orgenes de la ciruga ortopdica y traumatologa se pierden entre los de la humanidad aun que los mtodos de tratamientos de fractura han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los mdicos a sido siempre el mismo recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatmico ptimo. La imagen que estn observando representa el smbolo de la ortopedia fue realizado por Nicols andry de boisregard quien acuo en 1741 la palabra ortopedia derivadas de las palabras griegas ortos que significa correcto o derecho y paidos que significa nios. A la edad de 81 aos pblico ortopedias o el arte de corregir o prevenir deformidades en nios como su nombre la indica ortopedia comenz con el tratamientos de nios lisiados y ancianos. Jean adre venel estableci el primer instituto ortopdico en el mundo localiza en suiza se trataba del primer hospital dedicado de forma especifica al tratamiento de las lesiones y deformidades esquelticas en nios, siendo de esta forma el primer ortopedista y padre de la ortopedia pues su instituto ortopdico sirvi como modelos para muchos otros centros similares. DEBES REVISAR LO RELACIONADO CON LA HISTORIA Y LA EVOLUCIN DE ESTA RAMA DE LA CIRUGA HASTA NUESTROS DAS UTILIZA LA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA EN EL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. Wilhelmvon k. von roentgen obtuvo la primera radiografa en 1895 de los huesos de la mano su esposa con lo cual cambio la concesin de la traumatologa que exista hasta este momentos ya que permita observar las caractersticas de las lecciones seas de una manera que revoluciono la especialidad dndole a la ciruga ortopdica el sesgo que aun posee en la actualidad. PROFUNDIZARAS EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS EN EL MATERIAL COMPLEMENTARIO QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DEL ESTUDIANTE. MOTIVOS DE CONSULTA: las afecciones del SOMA constituyen un motivo de consulta en la atencin primaria de salud de hay la importancia que tiene para el MIC contar con los conocimientos necesarios para su intervencin as cmo su correcto diagnostico, tratamiento y rehabilitacin. Para llegar al diagnostico deben tenerse en cuenta: El motivo de consulta La historia de la enfermedad actual Los antecedentes El interrogatorio El examen fsico Y los exmenes complementarios.

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El motivo de consulta se resume en cuatro aspectos bsicos: El dolor que puede ser muscular, seo articular Aumento de volumen el cual puede ser difuso o localizado en dependencia de su causa. La deformidad Y la impotencia funcional que es la perdida de la funcin de un miembro o una parte de este, que puede ser parcial o total DEBES REVISAR EN LA BIBLIOGRAFA QUE APARECE EN EL CD DEL ESTUDIANTE LAS CARACTERSTICAS DEL DOLOR Y LA DEFORMIDAD PARA COMPRENDER SU IMPORTANCIA EN LA PROPEDEUTICA DEL SOMA. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Es necesario hacer hincapis en los APP de los pacientes y su mecanismo de produccin. En relacin de los traumatismos los principales mecanismos de produccin pueden ser: Directos como su nombre lo indican es la proyeccin directas de objetos contra el cuerpo o viceversa Indirectos en la vida real lo que ocurre es una combinacin de los mecanismos de flexin, torsin y compresin Por traccin muscular son los arrancamientos y lesiones msculos tendinosas que se producen sobre todo en atletas por descoordinacin muscular y en los ancianos por afecciones degenerativas preexistentes, en los nios se produces los llamados arrancamientos epifisiarios Por fatiga que ocurren en personas que trabajan largas jornadas de pie, realizan largas caminatas como por ejemplo los soldados Y los patolgicos que son las afecciones asociadas a enfermedades degenerativas del sistema ostiomeo articular los tumores y la osteoporosis entre otras. DEBES PROFUNDIZAR EN LOS ESTUDIOS DE ESTE CONTENIDO SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. EXAMEN FSICO: Un examen fsico correcto ofrece el 85% del diagnostico de las afecciones que presentan los pacientes, el orden lgico que debes seguir es el siguiente: Inspeccin Palpacin Movilidad Mensuracin Examen neurovascular Fuerza muscular Y las maniobras especiales Una relacin importante y detallada de las maniobras especiales la encontraras en la bibliografa recomendada de la gua didctica donde se relacionan las tareas que debes desarrollar sobre el tema. Existen una serie de trminos tcnicas de uso por el ortopdico al describir el examen fsico de un paciente.

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La abduccin es el movimiento por el cual un miembro se aleja del plano medio que divide imaginariamente el cuerpo en dos partes simtricas. La aduccin se produce cuando una parte del cuerpo se aproxima al plano de simetras sagital de este. La eversin es el movimiento hacia afuera de una estructura se aplica especficamente en la descripcin de los movimientos de la articulacin del tobillo. Inversin es el movimiento contrario es decir la estructura se mueve a la lnea media La pronacin es el movimiento del antebrazo que hace girar la Palma de la mano hacia abajo hasta mostrar el dorso. La supinacin es lo contrario la Palma de la mano gira hacia arriba estos movimientos son exclusivos del antebrazo. Para explicar el varo y el valgo tomaremos como ejemplo la articulacin de la rodilla Genus varo consiste en la desviacin de la rodilla hacia afuera de la lnea media

Genus valgo es precisamente lo opuesto, es decir desviacin de la rodilla hacia la lnea media En las diferentes actividades de las prcticas docentes podrs consolidar estos conceptos. EXMENES COMPLEMENTARIOS: los estudios imagenologcos son de gran valor en la confirmacin del diagnostico presuntivo de un nmero considerable de enfermedades del SOMA, ante cualquier duda debe compararse siempre con el lado sano, esto es de gran importancia sobre todo en los nios cuando se quiere diferenciar una fractura de la placa de crecimiento. Los estudios radiolgicos simples al alcance inmediato del medico en la comunidad deben ser bien interpretados para confirmar el diagnostico, no ocurre lo mismo con otros estudios imagenlgicos como: las radiografas dinmicas y contrastadas, el ultra sonido diagnostico, la tomografa axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y la densitometra sea a que necesitan de personal personalizado en su interpretacin. Los exmenes de laboratorio ms usados en el estudio diagnstico de estas afecciones son: Hemograma con diferencial La velocidad de sedimentacin globular La protena C reactiva El factor reumatoideo Las clulas LE El titulo de antiestreptolisina TASO (ASTO) El Exudado farngeo

Carlos Ypez Montes El acido rico

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DEBES PROFUNDIZAR EN LOS ESTUDIOS DE ESTOS CONTENIDOS PARA PRECISAR EL VALOR DE CADA UNO DE ELLOS EN LAS AFECCIONES DE EL SISTEMA OSTIOMEO ARTICULAR UTILIZA LA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA EN EL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. INFECCIONES DEL SOMA: Unas de las afecciones del SOMA es la: OSTIOMIELITIS: Infeccin de la cortical y de la medula del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier por cualquier microorganismo. La clasificacin se puede hacer segn su etiologa, patogenia, localizacin y evolucin pero la ms utilizada es segn su patogenia, siendo esta la clasificacin de garbill que considera tres clases: Hematgena Por contigidad Y asociada con insuficiencia vascular. ETIOLOGA: la causa ms frecuente de Osteomielitis aguda es la bacteriana aun que tambin puede ser producida por virus y por hongos generalmente en el contexto de una infeccin sistmica. En la bacteriana el estafilococo ureos es principal patgeno en todas las edades ocasiona el 90% de las Osteomielitis aguda. El segundo en orden de frecuencia es el estreptococo beta hemoltico del grupo A en menos del 10% de los casos. El Haemophilus influenzae puede ser responsable de osteomielitis aguda en nios no vacunados. En neonatos el estafilococo grupo B y los bacilos gramnegativos como la Escherichia coli se encuentran entre los grmenes que ms frecuentemente la producen. INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA EN EL CD OTRAS CAUSAS DE LA OSTIOMIELITIS EN DEPENDENCIA DE LAS PATOLOGAS ASOCIADAS Y LOS GRUPOS DE RIESGOS. Existen tres tipos de osteomielitis: Osteomielitis aguda hematgena segundaria a bacteriemia es la forma mas frecuente. Su pronostico generalmente es bueno cuando se recibe tratamiento oportuno Osteomielitis no hematgena por inoculacin directa ocurre tras un traumatismo o ciruga o diseminacin a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis
Osteomielitis crnica se produce de forma segundaria a un traumatismo importante a ciruga o a un tratamiento inadecuado de una osteomielitis aguda El principal agente etiolgico es el estafilococo ureo tambin el Haemophilus influenzae y otros grmenes Gram. Negativos se caracteriza por: Drenaje crnico, dolor e impotencia funcional de la extremidad afectada. El pronstico es

desalentador incluso con ciruga, es posible que se requiera una amputacin especialmente en diabticos u otros pacientes con circulacin sangunea deficiente. La mayora de las bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada como es el caso de la metafisis los macrfagos no pueden acceder

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producindose un exudado inflamatorio que se acumula a tensin entre la corteza y la medula del hueso
Como consecuencia de la trombosis sptica de los vasos que nutren la zona metaficiaria se forma una pequea zona de hueso engrosado denominada secuestro, que es reparado por zonas de hueso nuevo denominadas involucros. La infeccin puede extenderse hacia la medula del hueso o la zona espificiaria pudiendo alcanzar el espacio articular causando una vio artrosis. TRATAMIENTO: el objetivo del tratamiento es eliminar la infeccin y prevenir su empeoramiento se prescriben antibiticos por frecuencias estos se administran por vas endovenosa en lugar que hacerlo por va oral, el tratamiento antibitico debe mantenerse al menos por 4 a 6 semanas y algunas veces por mas tiempo, se puede necesitar ciruga para extirpar el tejido seo necrosado, si existen placas metlicas cerca de la infeccin se pueden retirar, el espacio abierto que deja dicho tejido seo removido puede llenarse con injerto seo o material de relleno que estimula el crecimiento de tejido seo nuevo. REVISA EN LA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA DEL CD DEL ESTUDIANTE EL TRATAMIENTO DE LA OSTIOMIELITIS Y DEL RESTO DE LAS INFECCIONES OSEAS. ENFERMEDAD DE PERTHES: dentro de la afecciones del crecimiento encontramos, la enfermedad de Perthes, se denomina as a la necrosis asptica de la epfisis proximal del fmur, asociada a trastornos de osificacin de la zona metafisiaria de la cabeza femoral y mas raramente del acetbulo.

La causa exacta de la enfermedad no se conoce, pero existe un perfil del nio con Perthes. Predomina en varones delgados y muy activos, de menor tamao que sus contemporneos, el promedio de edad oscila entre 2 y 12 aos siendo la (media 7 aos). Se calcula que la enfermedad la sufre uno de cada diez mil nios. Es bilateral en el 15% de los casos. TRATAMIENTO: el tratamiento en la enfermedad de Perthes es conservador se prescribe: Reposo en cama Uso de muletas Ortesis de contencin dinmica de cadera. Su objetivo es suprimir la carga de peso a la cabeza femoral mientras dure el periodo activo de la enfermedad, que es aproximadamente dos aos. El tratamiento quirrgico es de las complicaciones que de ella se derivan como son: La deformidad de la cabeza femoral o la extrusin de la misma.

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DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. SACROLUMBALGIA: Es el dolor agudo o crnico de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas. Se caracteriza por ser de aparicin brusca, suele considerarse un sndrome pues puede ser producido lo mismo por enfermedades vertebrales, extra vertebrales o por traumas. La Sacrolumbalgia no es un diagnostico

ni una enfermedad pero podemos decir que se trata de un sntoma que se puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello puede ser temporal, permanente o recidivante.
DIAGNOSTICO CLNICO: el diagnostico clnico de esta afeccin debe tener en cuenta una correcta anamnesis precisando las caractersticas del dolor y tiempo de evolucin del mismo, lo que permitir clasificar al paciente y comenzar su tratamiento. De

acuerdo a las caractersticas clnicas la Sacrolumbalgia puede ser: 1. Mecnicas.

2. Y no mecnicas. De acuerdo al tiempo de evolucin puede ser:

1. Aguda. 2. Subaguda. 3. crnica TRATAMIENTO: el tratamiento de la Sacrolumbalgia debe ser individualizado, de un enfoque multidisciplinario, teniendo siempre en cuenta la evolucin de la enfermedad y la causa que la produce, el mdico debe siempre primero tratar la crisis, luego determinar la causa que la produce y actuar en consecuencia. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. TRANSCRITO POR. CARLOS YEPEZ MONTES carlos_yepez56@hotmail.com ypez_carlos56@hotmail.com c_ymontes@hotmail.com
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CIRUGA GENERAL. ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 6 TTULO: AFECCIONES TRAUMTICAS DEL SOMA. LESIONES TRAUMTICAS DEL SOMA: las lesiones traumticas del SOMA se clasifican en: Contusin. Esguince. Fractura. Fractura luxacin. Y luxacin. CONTUSIN: es una lesin producida cuando un objeto romo es proyectado contra el cuerpo o cuando este en su desplazamiento es impactado contra un objeto contundente. Las manifestaciones clnicas dependen del rea afectada aunque casi siempre estn presentes: Dolor. Aumento de volumen local. Tumefaccin. Y formacin de algn grado de hematoma. Y exudacin linftica. Tratamiento: el tratamiento de las contusiones consiste en: Reposos con el miembro elevado. Aplicar compresas fras o hielo sobre el rea afectada para inhibir el proceso inflamatorio. Y analgsicos. Se debe restringir la actividad fsica en dependencia del grado de contusin. No debe masajearse la zona pues pueden agravarse las lesiones incipientes y los desgarros musculares. ESGUINCE: es una lesin articular frecuente donde se produce distensin y ruptura parcial o total del componente capsulo-ligamentoso el mayor % ocurre en el tobillo y la rodilla. Se clasifican de acuerdo al nivel de lesin, dolor e impotencia funcional en tres grados: Grado 1: es el resultado de la distensin de los ligamentos, minima hinchazn y muy ligera o ninguna impotencia funcional. La articulacin es estable y no hay desgarros. Grado 2: hay ruptura parcial de los ligamentos hinchazn inmediata, dolor moderado, disminucin del movimiento y la articulacin presenta algn nivel de inestabilidad articular. Grado 3: hay ruptura total de uno o varios ligamentos pero rara vez precisan de ciruga, hay inflamacin severa equimosis o hematomas e inestabilidad manifiesta de la articulacin.

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El tratamiento: Consiste en reposo. Aplicacin de compresas fras. Inmovilizacin para los grados 2 y 3. Analgsicos. Y antiinflamatorios. LAS FRACTURAS: son soluciones de continuidad sea, las mismas se producen por dos grandes causas: Los traumas. Y las fracturas patolgicas. Las traumticas: se originan por mecanismo directo cuando el objeto golpea directamente al hueso por ejemplo las fracturas transversales. Y por el mecanismo indirecto cuando el hueso falla ante la solicitacin de fuerzas a la que es sometido como por ejemplo cuando se produce una fractura por desbalance muscular como sucede en las espiroideas. En las fracturas patolgicas: hay una enfermedad previa en la que las corticales estn debilitadas como por ejemplo en las alteraciones metablicas del calcio como en el raquitismo y en los tumores de hueso ya sean primarios o metastsicos. Desde el punto de vista anatmico las fracturas pueden ser: Lineales. Conminutas. Segmentaras. Y con prdida de sustancia sea. Las lineales pueden ser: Transversales. Oblicuas. espiroideas. Conminutas: Estas pueden ser menor o igual 50% de la circunferencia sea. Mayor o igual al 50% de la circunferencia sea. Y con tercer fragmento en ala de mariposa menor o mayor del 50% de la circunferencia sea. Las fracturas segmentaras: Pueden ser a dos niveles o segmentos. A tres o ms niveles. Longitudinales. Y conminutiva. Las fracturas con prdida de sustancia sea: Pueden ser con perdida sea de no menos del 50% de la circunferencia sea. De ms de 50% de la circunferencia sea. O perdida sea completa. De acuerdo al grado de comunicacin con el exterior las fracturas tambin pueden ser. Abiertas. cerradas.

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Los aspectos relacionados con la clasificacin de las fracturas expuestas as como el tratamiento de las fracturas en general puedes profundizarlos en el CD del estudiante utilizando la bibliografa bsica y complementaria as como la galera de imgenes. Los signos clnicos de una fractura son: Dolor. Deformidad. Crepitacin en el sitio de fractura, no se recomienda su exploracin por ser causas de ms dao tisulares. Movilidad anormal. E impotencia funcional que puede ser absoluta o relativa en dependencia del sitio y el tipo de fractura. LA LUXACIN: es la lesin articular que se produce como resultado de la prdida total de la relacin anatmica normal de una articulacin. Donde hay total separacin de los extremos seos que la conforman si estos extremos aunque separados mantienen algn contacto se habla entonces de una subluxacin. Las luxaciones junto con las fracturas expuestas constituyen emergencias traumatolgicas y su tratamiento es la reduccin bajo anestesia a la mayor brevedad. FRACTURA LUXACIN: cuando la luxacin se acompaa adems de una 21fractura entonces estamos en presencia de una lux fractura constituyen una urgencia y siempre se resuelven o reduce primero la luxacin y luego se trata la fractura, generalmente requiere tratamiento quirrgico. LESIONES TRAUMTICAS EN EL NIO: las lesiones traumticas del SOMA en los nios tienen caractersticas peculiares en su evolucin dadas por la capacidad de remodelacin sea que estos poseen. Las epifisiolisis: son las lesiones a nivel de la placa de crecimiento o epfisis de los huesos largos. Las fracturas en tallo verde: son las rupturas de las corticales pero como el nio tiene un periostio mucho ms grueso y elstico que el adulto se produce lo mismo que en una rama de tallo verde, se fractura una cortical mientras la otra se mantiene intacta. En el CD del estudiante debes profundizar en el estudio de las caractersticas de las lesiones traumticas del SOMA as como su tratamiento incluyendo las lesiones en los nios que tienen sus particularidades teniendo en cuenta que muchas pueden provocar daos irreparables en el crecimiento de los huesos largos .

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CIRUGA GENERAL. ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 7 TTULO: UROLOGIA SNDROME DOLOROSO LUMBOABDOMINAL: constituye el tercer sndrome ms frecuente en urologa solamente superado por los sndromes infecciosos y los sndromes obstructivos en ese orden. Se caracteriza fundamentalmente por: Dolor en la regin lumbar lugar donde anatmicamente se encuentra situado el rin y puede irradiarse a todo el abdomen ipsilateral incluso a los genitales y cara interna de los muslos dependiendo de la causa y la patologa que lo origina. El dolor tiene diferentes formas de presentacin este puede ser: Gravativo y molesto por distensin d la capsula renal. a tipo clico e intenso por aumento de la presin intraluminal en los clices y pelvis renal. Causas: son variadas las patologas del sistema urinario que causan este sndrome entre las que se encuentran: Las malformaciones congnitas renoureterales. Los procesos infecciosos renales. Las tumoraciones renoureterales. Las litiasis renoureterales. Y las lesiones vasculares entre otras. Investiga otras afecciones que pueden causar este sndrome utiliza la bibliografa recomendada en el CD de la asignatura. EL CLICO NEFRTICO: constituye la urgencia urolgica ms frecuente. Las litiasis urinarias constituyen en el 90% la causa del clico nefrtico, aunque un 10% puede deberse a otro fenmeno los cuales pueden ser: Extrnsecos. intrnsicos. Profundiza en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones de esta asignatura. Comnmente el clico nefrtico se presenta durante la noche o en las primeras horas de la maana. Su aparicin en algunos casos es brusca. Y suele presentarse durante el reposo aunque en ocasiones se desencadena durante esfuerzos, ingesta alcohlica o comida copiosa. Casi siempre aparece en los meses de verano. Y es ms frecuente en la raza blanca entre los 30 a 40 aos de edad. El sntoma fundamental del clico nefrtico es el dolor que puede ser muy diverso en su intensidad y su evolucin habitualmente: Paroxstico. Agitante. De intensidad creciente. Y de carcter intermitente. Aunque a veces es continuo y gravativo.

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Comienza en la fosa lumbar o flanco correspondiente y se irradia a la regin inguinal homolateral, el testculo en el varn, los labios mayores y ligamento redondo en la mujer y la cara interna de los muslos en uno u otro sexo. Investiga las causas de la irradiacin del dolor y utiliza la bibliografa recomendada en el CD de la asignatura. Diagnostico: El diagnostico del clico nefrtico se realiza teniendo en cuenta: La anamnesis. El cuadro clnico. El examen fsico. Y los exmenes complementarios de laboratorio e imagenolgicos. Tratamiento: de acuerdo a los conceptos expuestos el tratamiento del clico nefrtico debe ser: Sintomtico: el tratamiento sintomtico esta dirigido fundamentalmente al alivio del dolor as como al resto de los sntomas que caracterizan esta afeccin. Patognico: esta orientado a suprimir la fisiopatologa. Y etiolgico: esta destinado a tratar la entidad causal. Debes profundizar en el estudio de estos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. SNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO: agrupa los estados patolgicos que causan obstruccin al libre flujo de la orina a travs del sistema urinario inferior entre los que mas se destacan tenemos: Los tumores de prstata como la hiperplasia prosttica benigna y el adenocarcinoma de prstata. Las estrecheces de la uretra ya sean congnitas o adquiridas. Y los tumores ginecolgicos que comprimen el cuello vesical. Sntomas dependientes de la obstruccin: Miccin demorada. Chorro de orina dbil y de menor calibre. Necesidad de esfuerzo para iniciar la miccin. Miccin prolongada. Goteo posmiccional. Y sensacin de no haber evacuado la vejiga al terminar la miccin. La retencin aguda de orina Es la traduccin ms dramtica de este sndrome en la que sbitamente el enfermo no puede orinar sin antecedentes de obstruccin urinaria previa como son: El encavamiento litisico en el cuello vesical o uretra posterior. Ruptura de uretra posterior y vejiga entre otros.

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Cuadro clnico: La imposibilidad para orinar en presencia de deseos de hacerlo por si sola hace el diagnostico. Adems el cuadro se completa con la insistencia de un tumor hipogstrico, mate, remitente cuya palpacin provoca deseos de orinar y desaparece con el cateterismo. Tratamiento: la conducta mdica difiere en cada caso dependiendo de la patologa que origino la uropata obstructiva. Aunque de forma unnime se plantea que ante una retencin aguda de orina la primera medida es: El vaciamiento vesical mediante el cateterismo con una sonda. Cuando existen tumores prostticos que deforman la uretra posterior puede ser difcil el cateterismo que obliga a emplear la sonda acodada, si existen antecedentes de dilataciones uretrales o estrechez uretral se debe empezar con una buja filiforme con latiguillo acoplado a la sonda evacuadora (Phillips), en ocasiones es imposible pasar un instrumento a la vejiga por tanto en esos casos se recurre a la puncin vesical. SNDROME HEMORRGICO URINARIO: se incluyen todas aquellas patologas del sistema urinario que de una forma u otra son capaces de provocar una hematuria. Esta puede ser: Verdadera cuando hay una lesin del aparato urinario. falsa cuando medicamentos, alimentos, pigmentos biliares o hemticos pueden colorear de rojo la orina. La hematuria constituye el signo principal de este sndrome y se clasifica atendiendo a su: Causa. Al momento de la miccin en que se presente. Y a la cuanta del sangrado. De acuerdo con su causa la hematuria puede deberse a: Procesos mdicos como la HTA, trastornos de la coagulacin y anemias hemolticas entre otros. a enfermedades urolgicas como son los tumores, las infecciones, las litiasis y los traumatismos. Procesos estos que afectan las vas escretoras casi siempre bilaterales y que son susceptibles de tratamiento quirrgico. De acuerdo con el momento de la miccin en que se presente la hematuria: puede ser Inicial: es cuando solamente la primera parte de la orina emitida esta coloreada es comn en las lesiones de uretra posterior y la prstata. Total: se pone de manifiesto cuando el sangrado es de principio a fin de la miccin y puede apreciarse en las afecciones de uno o ambos riones. Final: se presenta en las enfermedades de la vejiga. Y la total con refuerzo terminal: cuando el sangrado es de principio a fin de la miccin pero al final es ms intenso esto es caracterstico de las lesiones vesicales que sangran profusamente. De acuerdo a la cuanta del sangrado: la hematuria puede ser Ligera cuando es de poca intensidad y duracin que no afecta el estado general, ni compromete la vida del paciente.

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E intensa: cuando por su duracin e intensidad afecta el estado general del paciente hasta poner en peligro su vida. EL DIAGNOSTICO: de sndrome hemorrgico urinario se realiza teniendo en cuanta la. Anamnesis. El cuadro clnico. El examen fsico. Y los complementarios de laboratorio e imagenolgicos. El diagnostico dada la positividad de la prueba de la Bencidina no siempre es preciso ya que la hemoglobinuria presente en las anemias hemolticas no presenta hemates de ah que lo nico que asegura que una orina contiene sangre es la presencia de hemates en la misma. Tratamiento: en relacin con la conducta a seguir si la hematuria es ligera como el estado general del paciente no se afecta y pocas veces lleva tratamiento sintomtico es necesario: Tranquilizar al paciente (psicoterapia de apoyo). Y explicarle la necesidad de un estudio profundo para precisar la causa del sangrado. Para lo cual ser remitido a un servicio especializado. Si por el contrario la hematuria es intensa requiere un tratamiento enrgico y una vigilancia estricta se debe: Ingresar al paciente. Y administrarles expansores del plasma mientras se determinan grupo sanguneo y factor Rh. Se le pasara una sonda vesical gruesa.22, 24 o 26 de tres ramas. Para hacer lavado vesical contino y evacuar los cogulos formados en esa zona. El tracto urinario se debe estudiar imagenolgica y endoscpicamente de la manera ms completa posible para precisar la causa y proceder en consecuencia. SNDROME TUMORAL GENITAL: es un conjunto de entidades patolgicas que tienen como denominador comn: Producir lesiones en los genitales masculinos ya sean internos o externos. Nos referimos a la palabra lesiones ya que como se podr encontrar en la literatura no todas las tumoraciones de los genitales cursan con aumento de volumen de la estructura afectada por ejemplo: En el carcinoma peniano la lesin puede ser nicamente un cambio de coloracin, una induracin o una ulceracin en el sitio de asiento de la lesin. Las patologas agrupadas en el sndrome tumoral genital pueden clasificarse en: Patologas malignas: dentro de las malignas se encuentran Los tumores de pene. Tumores testiculares. Tumores paratesticulares. Y otros tumores. Debes revisar los tipos de tumores que pertenecen a esta clasificacin siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura.

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Patologas benignas: dentro de las patologas benignas se encuentran las enfermedades del contenido escrotal como son: El hidrocele. El varicocele. La torsin del cordn espermtico. La torsin de las apndices testiculares. Y la orquiepididimitis. Los tumores del testculo no son frecuentes. No ocurre as con los tumores de pene: Que representan el 2% de los tumores malignos del aparato urogenital. Su incidencia varia de acuerdo con la distribucin geogrfica se presenta con mayor frecuencia en los pases donde la circuncisin no es prctica comn. Y ocupa del 10 al 20% de todas las lesiones malignas en frica y Suramrica. Ocurre con mayor frecuencia en los hombres mayores de 50 aos aunque se ha reportado en hombres jvenes, no es muy comn en nios. ETIOLOGA DEL CNCER DE PENE: el factor causal ms relacionado con el cncer de pene es: La irritacin del esmegma Debido a una higiene deficiente. Ya que la mayora de esos tumores se originan en los hombres que no han sido circuncidados. Aunque se ha sugerido una posible relacin con el cncer crvico uterino existen reportes que lo niegan, as como con la infeccin por herpes genital. Adems no existe una relacin causal documentada entre esta afeccin y las enfermedades de trasmisin sexual. CUADRO CLNICO: la forma de presentacin ms comn del cncer de pene es La aparicin de un ndulo o una ulcera en el glande. Tambin puede aparecer como una zona eritematosa, una induracin o una lesin exocrotica en la piel o el cuerpo del pene. La mayora son indoloros en los pacientes timoticos puede haber sangrado prurito, ardenta o secrecin purulenta a travs del orificio prepucial. Ms del 50% de los casos presenta ganglios inguinales voluminosos. EL DIAGNOSTICO: se realizara mediante la utilizacin del mtodo clnico epidemiolgico utilizando: La anamnesis. El cuadro clnico. El examen fsico. Y los exmenes complementarios de laboratorio, imagenolgicos y anatomopatolgicos. CONDUCTA TERAPUTICA: depende De la extensin local del tumor. Y el estado de los ganglios linfticos regionales.

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Se debe tener en cuenta el sistema de estadiaje comnmente utilizado y que fue propuesto por Jackson en 1.966: Etapa I: tumor confinado a glande o prepucio. Etapa II: incluye cuerpo del pene. Etapa III: ganglios inguinales quirrgicos. Etapa IV: el tumor se extiende ms all del cuerpo del pene, con metstasis a distancia y ganglios inguinales inoperables. TRATAMIENTO: tiene cuatro pilares fundamentales: El tratamiento de la lesin primaria. El tratamiento de la enfermedad ganglionar. La radioterapia. Y la quimioterapia. Debes profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. PRONOSTICO: La supervivencia en esta afeccin se relaciona con la presencia o ausencia de enfermedad ganglionar. Los promedios de supervivencia a 5 aos oscilan entre el 65 y el 90% para pacientes sin enfermedad ganglionar. En presencia de enfermedad metstasica ganglionar el promedio decrece a 50%, es por ello que el pronostico depender del momento en que se haga el diagnostico y que se realice el tratamiento adecuado aspecto en el cual la labor del MIC resulta relevante

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CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 4 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 8 TITULO: ENFERMEDADES INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS DE LOS ANEXOS OCULARES Y EL SEGMENTO ANTERIOR Las infecciones e inflamaciones de los anexos oculares y del segmento anterior constituyen un problema frecuente de salud en el mundo la gravedad de estas afecciones as como su pronstico varan en dependencia de la causa. Para iniciar el estudio sobre este tema hay que tener en cuenta el sitio donde se localiza la afeccin ya sea en los anexos oculares como son: La ceja. Los parpados. La conjuntiva. Y las glndulas lagrimales. En el segmento anterior: El iris. El cuerpo ciliar. Y la cornea. .Los parpados cubren el segmento anterior del ojo por su estructura como diafragma la accin de sus movimientos y las pestaas son protectores del globo ocular, la secrecin de sus glndulas lo lubrican. En su funcin ptica ayuda a la formacin y distribucin de la pelcula lagrimal, tambin interviene en la excrecin lagrimal y son capaces de regular la entrada de luz al ojo. En ellos aparecen mltiples enfermedades pero por su frecuencia citaremos algunas de ellas como: La blefaritis. El orzuelo. Y la chalazin. La Blefaritis: es un proceso inflamatorio crnico de los bordes palpebrales. En su etiologa encontramos: El estafilococo dorado. Y la dermatitis seborreica. Adems existen otros factores predisponentes como: La fatiga ocular. Enfermedades carenciales. Diabetes mellitas. Dermatitis atpica. La roscea. Afecciones parasitarias de las pestaas. Y las alergias. TRATAMIENTO: la conducta a seguir durante la misma es: Actuar sobre los factores causales o predisponentes. En estos pacientes es importante la limpieza diaria y cuidadosa de los bordes del prpado para retirar los aceites de la piel con los cuales se alimentan las bacterias. Los ungentos antibiticos tambin pueden ayudar a controlar las bacterias en los parpados.

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El Orzuelo: constituye una infeccin aguda focal de una de las glndulas del parpado. Se denomina orzuelo externo cuando afecta las glndulas de Zeiss o Moll, e interno si es una glndula de Meibomio. ETIOLOGA: el agente causal ms comn es el estafilococo dorado. Tambin existen factores predisponentes como: Defectos refractivos. Enfermedades carenciales. Y diabetes mellitos. Cuadro clnico: dentro de las manifestaciones clnicas del orzuelo externo encontramos una tumefaccin focalizada que presenta un punto amarillento en el borde palpebral lo que indica la existencia de supuracin, el drenaje del absceso es espontneo. En el orzuelo interno se observa un punto amarillento a travs de la conjuntiva al evertir el parpado por donde puede drenar, los signos inflamatorios son mayores que en el orzuelo externo. TRATAMIENTO: Su tratamiento esta dado por el uso de compresas tibias. Seguidas de la aplicacin de una pomada antibitico antiinflamatoria. El orzuelo externo drena espontneamente, el interno si no mejora a las 48 horas se proceder al drenaje quirrgico. EL CHALAZIN: es un proceso inflamatorio crnico en el cual hay una reaccin granulomatosa nodular al obstruirse el conducto de una o varias glndulas de Meibomio. ETIOLOGA: se observa con mayor frecuencia en pacientes portadores de acn roscea y dermatitis seborreica. Debes profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. TRATAMIENTO: consiste En el uso de compresas tibias. Y masajes. Los de pequeo tamao pueden desaparecer espontneamente y los de mayores tamao son tributarios de ciruga. LA CONJUNTIVA: es la capa ms externa del ojo que recubre la zona visible globo ocular y la parte interior de los parpados. La conjuntiva es casi transparente en condiciones normales pero no esta exenta de presentar inflamaciones e infecciones dentro de ellas tenemos:. Las conjuntivitis de las cuales existen mltiples clasificaciones. CLASIFICACIN ETIOLOGICA: pueden ser Bacterianas. Virales. Alrgicas. Por clamydia. Neonatal. Y traumtica. Investiga otras bases para su clasificacin siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. Las conjuntivitis bacterianas: son afecciones muy frecuentes se observan en todas las edades pueden ser trasmitidas por contacto directo a travs de

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objetos de uso personal como toallas y pauelos o por insectos portadores de los grmenes. La secrecin es contagiosa especialmente en su periodo agudo es por eso que esta infeccin se presenta en varias personas de una misma familia, escuela y centro de trabajo. Suele comenzar en un ojo inicialmente e invadir ambos ojos al cabo de dos o tres das. ETIOLOGA: podemos encontrar: El estafilococo epidermidis. Y el estafilococo aureus. Aunque existen otros cocos gram positivos entre los que se incluye: El estreptococo pneumoniae adems otros gram negativos como el: Haemophilus influenzae. Y la moraxella lacunate. CUADRO CLNICO: sus manifestaciones clnicas estn dadas por su presentacin aguda con: Sensacin de arenilla. Quemazn. Prurito en los parpados que se notan calientes y pesados. Al principio la secrecin puede ser acuosa y mucosa en ocasiones mucopurulenta. La exploracin revela una hiperemia conjuntival mxima en los fondos del saco. Reaccin papilar leve. Y costras en los prpados estos al despertar suelen estar adheridos y difciles de abrir como consecuencia de la acumulacin de exudado durante la noche, puede curarse entre los 10 y 14 das sin tratamiento. La identificacin del germen causal por medio del exudado conjuntival con cultivo y antibiograma es ideal para un tratamiento exitoso. TRATAMIENTO: es fundamental Limpiar las secreciones. Y aplicar compresas de agua fra hervida que reducen el edema y alivian las molestias. Se administran colirios antibiticos de amplio espectro en ambos ojos en dependencia de la intensidad de la infeccin aunque sea un solo ojo el afectado, no se recomiendan los esteroides en colirios ni la oclusin del ojo. Resume las medidas higinicas necesarias en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana utiliza la bibliografa recomendada en el CD. LA CONJUNTIVITIS GONOCCCICA: es causada por un diplococo gram negativo la Neisseria gonorrheae. Esta infeccin se adquiere directamente por las manos del enfermo que lleva en el germen desde los rganos genitales hasta el ojo. CUADRO CLNICO: en relacin con los sntomas de esta enfermedad el paciente refiere: Dolor intenso en el globo ocular y la regin superciliar. Hay malestar general. Y fiebre.

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Al principio la secrecin es serosa algo teida de sangre luego purulenta abundante y espesa. Hay tumefaccin, congestin y tensin de los prpados. Lo que impide que el enfermo los abra espontneamente (Blefarospasmo). Tambin se observa Qumosis conjuntival. Con o sin formacin de pseudomembranas. Puede palparse una prominente linfadenopata preauricular. COMPLICACIONES: entre las ms frecuentes podemos encontrar Un cuadro de Queratoconjuntivitis. lceras cornales que pueden ser: Marginales. Anulares. centrales estas ltimas pueden evolucionar hacia la perforacin y la endoftalmitis. TRATAMIENTO: General: tiene que ser preferentemente con dosis nica de Penicilina suficiente para garantizar la eliminacin de la fuente de infeccin y lograr la curacin en el tiempo ms breve posible. En el local: se indica Compresas de agua hervida fra. Lavados oculares con solucin salina para eliminar las secreciones. Tambin se utilizan colirios antibiticos tpicos los que deben combinarse con la terapia sistmica. El paciente ser remitido de inmediato al oftalmlogo. CONJUNTIVITIS POR VIRUS: son bastante frecuentes y aparecen generalmente en forma de epidemia dada la rapidez y la facilidad del contacto, afectan por lo comn a miembros de una misma familia, a grupos de personas en las escuelas e internados. Dentro de este tipo la ms frecuente es la conjuntivitis producida por los Adenovirus y dentro de ella la fiebre Faringoconjuntival y la Queratoconjuntivitis epidmica. CUADRO CLNICO La fiebre Faringoconjuntival: Es una infeccin que predomina en nios y adultos jvenes comienza con: Sntomas: Prurito. Quemazn. Y lagrimeo. Signos: Posteriormente aparece una secrecin serosa. Hiperemia conjuntival. Hipertrofia folicular prominente. Adenopata preauricular. Queratitis. Y opacidades cornales superficiales. Adems del cuadro ocular en esta enfermedad se presenta: Fiebre. Faringitis.

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Y adenitis cervical. La Queratoconjuntivitis epidmica: por lo general es bilateral aunque aparece primero en un ojo y despus se afecta el otro. Comienza de forma aguda con: Sntomas: Lagrimeo. Dolor moderado. Fotofobia. Y disminucin de la visin. Signos: en la exploracin encontramos: Edema palpebral. Hiperemia conjuntival. Y alteracin folicular. Asociada a menudo a una adenopata preauricular. En los casos graves se observa hemorragia subconjuntival. Qumosis. Y pseudomembranas. Adems puede aparecer una queratitis epitelial punteada difusa. En el adulto esta enfermedad se limita al ojo. Pero en el nio puede provocar: Fiebre. Dolor de garganta. Y diarrea. TRATAMIENTO: generalmente es sintomtico Se aplican compresas de agua hervida fras. Ciclopjicos. Colirios y ungentos antivricos. As como colirios antibiticos para evitar la sobre infeccin. Una vez diagnosticada esta conjuntivitis el paciente debe ser remitido de inmediato ya que su tratamiento debe hacerse por el especialista. Profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. CONJUNTIVITIS ALERGICA: la alergia ocular es uno de los problemas clnicos frecuentes en oftalmologa, la mayora de las veces afecta la conjuntiva ocasionando una conjuntivitis alrgica esta adquiere ms relevancia por su frecuencia que por su severidad. FACTORES PREDISPONENTES: Los APP y APF constituyen una predisposicin a padecer la enfermedad debe investigarse si hay antecedentes de: Asma. Urticarias. Y rinitis alrgicas. FACTORES DESENCADENANTES: Colirios. Lentes de contacto. Productos qumicos etc. Es importante observar el ritmo de aparicin de estas conjuntivitis ya que existe un empeoramiento del cuadro en la primavera, el verano y el otoo.

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FORMAS CLNICAS: dentro de estas podemos encontrar dos formas clnicas: La conjuntivitis alrgica Estacional o conjuntivitis de la fiebre del heno. Y la queratoconjuntivitis vernal o primaveral. TRATAMIENTO: dentro de las medidas generales se recomienda: Actuar sobre los factores predisponentes y desencadenantes. As como la aplicacin de compresas fras. En el tratamiento especfico se recomienda el uso: De antihistamnicos. E instilacin de un colirio estabilizador de los mastocitos, 3 o 4 veces al da. Tambin se pueden utilizar colirios esteroideos los que deben estar controlados por el especialista debido a los efectos secundarios que ocasiona. CONJUNTIVITIS TRAUMTICA (ACTNICA): los agentes fsicos como la luz intensa y las radiaciones provocan un tipo de conjuntivitis traumtica denominada conjuntivitis actnica muy frecuente es provocada por los rayos ultravioletas a causa de la exposicin al arco voltaico empleado en la soldadura. CUADRO CLNICO: estos ocasionan un cuadro agudo de: Dolor ocular. Sensacin de arena o cuerpo extrao. Y fotofobia intensa. TRATAMIENTO: la conducta a seguir en este caso consiste En el reposo ocular en una habitacin oscura. Y la aplicacin de compresas fras. De ser necesario se utiliza algn colirio antiinflamatorio. LCERAS CORNALES: la cornea por encontrarse en la tunica ms externa del globo ocular esta expuesta a diversas noxas las que pueden dar lugar a ulceras cornales. Estas no son ms que la prdida superficial del tejido corneal por una necrosis secundaria a estos procesos. CAUSAS: dentro de las principales causas que las pueden provocar tenemos Infecciones: Bacterianas. Por virus. Hongos. Y parsitos. Otras causas abarcan: Abrasiones o rasguo. Cuerpos extraos en el ojo. Cierre inadecuado del prpado. Resequedad severa en los ojos. Enfermedad ocular alrgica severa. Y diversos trastornos inflamatorios. Dentro de las lceras cornales provocadas por infecciones tenemos la viral y dentro de esta la que se produce por herpes simple que constituyen una infeccin grave pueden tener ataques repetitivos a consecuencia del: Estrs. Exposicin a la luz solar.

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U otra afeccin que deteriore el sistema inmunitario. Las lceras micticas pueden aparecer despus de una lesin corneal por material vegetal o en personas inmunodeprimidas. Las provocadas por Acantoameba se presentan en pacientes que usan lentes de contacto en especial en aquellos que intentan hacer sus propias soluciones de limpieza. Los pacientes con lceras cornales asisten a la consulta por presentar diversas molestias oculares como: Sntomas: Dficit visual debido a la prdida de la transparencia corneal. Dolor. Fotofobia. Lagrimeo. Y Blesfarospasmo. Signos: en el examen oftalmolgico podemos encontrar Inyeccin ciliar al dilatarse los vasos profundos alrededor del limbo. Hay una Difraccin de la 1ra imagen de Purkinje en el sitio de la lesin por irregularidad de su superficie. Adems hay opacidades cornales que se hacen visibles a travs de la iluminacin. EXMENES PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS LCERAS CORNALES: Anlisis de los raspados de la lcera. Tincin de la cornea con fluorescena. Queratometria (medicin de la cornea). Respuesta del reflejo pupilar. Refraccin. Biomicroscopa en lmpara de hendidura. Examen de las lgrimas. Y agudeza visual. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: hay que realizarlo con enfermedades como La conjuntivitis. Uvetis. Glaucoma agudo. Pero adems entre ellas mismas teniendo en cuenta sus antecedentes, su cuadro clnico y exmenes de laboratorio. Este contenido se profundizara siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. PREVENCIN: es importante la prevencin de las lceras cornales y se basa en: La atencin rpida y oportuna por parte de un oftalmlogo ante una infeccin en los ojos. Lvese las manos. Y preste una atencin rigurosa a la limpieza mientras manipula los lentes de contacto, as mismo evite la utilizacin de lentes de contacto durante la noche. CONDUCTA: todo paciente con lcera corneal debe ser. Remitido al oftalmlogo. En los casos con lceras graves se tendr en cuenta el ingreso hospitalario.

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Se realiza estudio microbiolgico directo y con cultivo antes de imponer cualquier teraputica. Se aplicaran colirios (antibiticos, antimicticos y tratamiento antiviral segn el tipo de lcera). Se debe utilizar colirios midriticos. Otros tipos de tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos. Y los hipotensores oculares segn el caso lo requiera. Profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. LA VEA: es la llamada capa vascular del ojo y es a la vez su capa media. Se extiende desde la pupila hasta la lmina cribosa, esta formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides. La inflamacin del tracto uveal es lo que llamamos uvetis y puede ser: Anterior. Intermedia. Posterior. O extenderse a toda la uvea denominndose PANUVETIS. LA UVETIS ANTERIOR: es la inflamacin del iris, denominada iritis, cuando se asocia a la inflamacin del cuerpo ciliar se designa como iridociclitis anterior. Puede ser aguda o crnica. En su mecanismo de produccin existen causas tanto endgenas como exgenas. CUADRO CLNICO: se presentan los sntomas y signos propios de la enfermedad de base que ocasiono el cuadro inflamatorio uveal. Y los sntomas oculares propios de la uvetis son: Dolor ocular intenso. Fotofobia. Enrojecimiento del ojo. Disminucin de la agudeza visual. Y lagrimeo. Siendo estos los sntomas por lo que generalmente acude el paciente a la consulta. Signos: al realizar el examen oftalmolgico encontramos Inyeccin ciliar con un tinte violceo. Precitados querticos en el endotelio corneal, de tamao medio. Espolvoreado endotelial. Celularidad del humor acuoso (Pindal positivo). La pupila contrada y de reaccin perezosa. Sinequias posteriores que dan lugar a irregularidad de la pupila. Inflamacin del cuerpo ciliar lo que provoca alteraciones de la acomodacin y cambios en la tensin ocular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA UVETIS ANTERIOR: debe realizarse fundamentalmente con: Las conjuntivitis. El glaucoma agudo entre otras afecciones. En las conjuntivitis no existe visin borrosa, las respuestas pupilares son normales. Existe secrecin, no hay dolor, no hay fotofobia y la inyeccin es a predominio conjuntival.

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En el glaucoma agudo existe midriasis, hay dolor en punzada de clavo, no hay Sinequias posteriores pero si edema corneal. Investiga sobre otros posibles diagnsticos diferenciales de esta patologa utiliza la bibliografa recomendada en el CD de la asignatura. COMPLICACIONES: dentro de estas tenemos Las Sinequias posteriores. La uvetis anterior crnica o recurrente con queratopata en banda. La catarata. El glaucoma. El edema macular. La formacin de una membrana cicltica. Y el Ptisis bulbis. EXMENES DIAGNSTICOS: existen exmenes que se consideran bsicos para el diagnostico de las uvetis anteriores como son: Velocidad de sedimentacin glomerular. Prueba de Mantoux. Glicemia. Serologa. VIH. Radiografa de trax. Radiografa de senos perinatales. Revisa en las orientaciones para el estudio que se encuentra en el CD de la asignatura los exmenes especficos de aquellas patologas que pueden ocasionar una uvetis anterior. TRATAMIENTO: consiste en Aliviar los sntomas. Reducir el cuadro inflamatorio para mejorar y preservar la visin antes de tratar una uvetis idioptica hay que descartar que requiera tratamiento especifico el que consiste en Reposo. Antibiticos sistmicos y locales. Drogas antiinflamatorias, esteroideas y no esteroideas. Midriticos ciclopljicos. Y teraputica subconjuntival. En caso de hipertensin ocular asociada se utilizan hipotensores oculares. Si no hay una respuesta a la teraputica convencional tratar con inmunosupresores. El paciente debe ser remitido al especialista.

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CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 4 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 9 TITULO: TRAUMATOLOGA OCULAR CLASIFICACIN ETIOLOGICA: el globo ocular puede sufrir diversos traumas estos pueden ser: Contusos. Por heridas perforantes. Por quemaduras. Por penetracin de cuerpos extraos. Por fracturas orbitarias. Traumas por onda expansiva. Y traumas fsicos. Debes profundizar en las entidades que se describen en esta clasificacin utiliza para ello la bibliografa recomendada en el CD de la asignatura. TRAUMA CONTUSO: las contusiones tanto por golpes directos al ojo como por los mecanismos del contragolpe o de los traumatismos craneales contusos no perforantes pueden ocasionar dao orbitario y del resto de las estructuras oculares. Normalmente el paciente u otra persona aportara el dato de que a sufrido un accidente y por tanto debemos realizar un exhaustivo interrogatorio y exploracin del mismo. ALTERACIONES OFTALMOLOGICAS ANTE UN TRAUMA CONTUSO: entre las alteraciones ms comunes que aparecen en estos traumas oculares tenemos: Las fracturas orbitarias. Excoriaciones. Hematomas, equimosis. Edema palpebral. Ptosis palpebral. Parlisis o paresia de la musculatura extrnseca del ojo. Quemosis. Hemorragia subconjuntival. Hifema. Midriasis o miosis. Otras alteraciones producidas por los traumas contusos son las: Subluxacin o luxacin del cristalino. Cataratas. Hemorragias en el vtreo, coroides y retina. Desprendimiento del vtreo, coroides y retina. Edema e isquemia retiniana. Adems se puede encontrar edema en seccin del nervio ptico. HERIDAS DE LOS PRPADOS: son frecuentes en los accidentes de trabajo, automovilsticos y juegos peligrosos como espadas, tira flechas, tijeras, etc.

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Estas pueden ser: Incisas en sentido vertical las que provocan gran separacin de los bordes palpebrales a causa del dao del msculo orbicular. Y pueden dejar secuelas. Las heridas incisas en sentido horizontal no son tan graves y por lo general cicatrizan sin dejar deformidades, la reparacin quirrgica del parpado y del aparato lagrimal debe ser realizado por el oftalmlogo. Investiga las secuelas que pueden dejar las heridas palpebrales incisas en sentido vertical utiliza la bibliografa recomendada en el CD de la asignatura. CONDUCTA A SEGUIR: ante estos casos consiste en: Examinar las estructuras lesionadas, lavado desinfeccin de la lesin. Exresis del tejido necrosado. Eliminar cualquier partcula extraa adosada al tejido. Afrontamiento de los bordes de la herida, los planos quirrgicos se suturan por separado, tarso, msculo orbicular y piel previa infiltracin con anestesia local. Como otras medidas teraputicas debemos aplicar: Ungento antibitico. Oclusin de la regin. Y activar el toxoide tetnico si no esta actualizado. En el caso de las mordeduras de animales o personas no deben ser suturadas solamente se realizara la limpieza por irrigacin de la herida y desbridamiento adecuado. HERIDAS PERFORANTES: junto con las lesiones qumicas severas son las formas ms graves de trauma ocular. Entre sus agentes causales podemos mencionar: Los instrumentos perforo cortantes como: Cuchillos. Tijeras. Botellas. Navajas, etc. Adems se reportan lesiones provocadas por explosiones de dinamita, armas de fuego, as como golpes de metal sobre metal. El paciente puede llegar a la consulta refiriendo que presenta: Dolor. Lagrimeo. Ojo rojo. Dificultad para abrir el ojo lo que se conoce como Blesfarospasmo. En la mayora de los casos hay prdida de la visin de ese ojo. Hiperemia cilioconjuntival. Perdida de la superficie corneal y/o escleral. Presencia o no de prolapso del iris. Cmara anterior estrecha. Deformidad de la pupila. Hipotona ocular. E hifema.

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CONDUCTA A SEGUIR: Hay que evitar la manipulacin innecesaria del ojo. Se ocluye. Se administran analgsicos y sedantes sistmicos. Y se remite de inmediato a los servicios de urgencia de oftalmologa. En un transporte sanitario u otro medio seguro. Debemos brindarle apoyo emocional al paciente y sus familiares. LOS CUERPOS EXTRAOS: cornales y conjuntivales son urgencia comunes a las que se enfrentara el medico general y el oftalmlogo pueden encontrarse agentes de toda ndole entre ellos. Fragmentos de piedra. Metal. Vidrio. Arena. Insectos. Espinas. Cosmticos etc. Estos se alojan de forma superficial o profunda en dichas estructuras. Sntomas: El paciente llega a la consulta con el ojo rojo refiriendo que siente sensacin de cuerpo extrao. Lagrimeo. Adems presenta dificultad para abrir el ojo. Signos: Al examinarlo encontramos Hiperemia conjuntival. Y observamos el cuerpo extrao en cornea, conjuntiva bulbar, fondo de saco o regin tarsal superior por lo que no podemos dejar de evertir el parpado en un paciente que refiera la presencia de un cuerpo extrao. CONDUCTA A SEGUIR: ante los cuerpos extraos cornales y conjuntivales es: Instilar 1 o 2 gotas de colirio anestsico. Extraer el cuerpo extrao con aguja estril o pasando un aplicador o torunda de algodn humedecido. Aplicar colirio o ungento antibitico. Oclusin del ojo por 24 48 horas. Si es necesario debe remitirse al especialista. CUERPOS EXTRAOS INTRAOCULARES: pueden traumatizar el ojo mecnicamente e introducir una infeccin o ejercer otros efectos txicos sobre las estructuras intraoculares. Lo podemos localizar en cualquiera de las estructuras internas del ojo desde la cmara anterior hasta la retina y la coroides.

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COMPLICACIONES: a las que pueden dar lugar incluyen Las cataratas secundarias. Licuefaccin vtrea. Hemorragias y desgarros retinianos. Adems se pueden presentar infecciones ocasionadas por piedras o cuerpos extraos orgnicos. Existen otras sustancias como el plstico, el oro y la plata que son inertes. Sin embargo el hierro y el cobre pueden dar lugar a siderosis y calcosis. MTODOS DIAGNSTICOS: puede recurrirse a diferentes mtodos para localizarlos entre los que se encuentran: La radiografa simple de la orbita, frontal y de perfil. Ultrasonografa modo B. TAC. RMN. Potenciales evocados visuales. Electrorretinograma. Y biomicroscopa ultrasnica. Estos se utilizan en dependencia al tipo de cuerpo extrao ya sea orgnicos o metlicos de cualquier manera el paciente debe ser remitido a los servicios de urgencia de la especialidad. LAS QUEMADURAS: pueden ser producidas por: Sustancias qumicas como cidos o lcali. Trmicas. Y por radiaciones estas ltimas pueden ser provocadas por rayos ultravioletas e infrarrojos. La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetracin y rea de compromiso. LAS SUSTANCIAS QUMICAS: pueden ocasionar efectos devastadores y dramticos sobre la superficie ocular sobre todo cuando el compromiso visual es bilateral. Las quemaduras por lcalis tienen peor pronstico por su facilidad de penetracin en los tejidos oculares alcanzando todo el segmento anterior. Mientras que las producidas por cidos son de mejor pronstico. CONDUCTA: ante un caso con una quemadura corneal por sustancias qumicas es necesario proceder de inmediato a: La irrigacin generosa con agua o solucin salina al 0,9%, previa anestesia tpica. Se eliminan todas las partculas extraas. Colocaremos colirios: Antibiticos. Antiinflamatorios. Ciclopljicos. Siempre se debe remitir al oftalmlogo. Para profundizar en las otras causas que dan origen a las quemaduras oculares utiliza la bibliografa recomendada en el CD de la asignatura.

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PREVENCIN: el 90% de los accidentes son predecibles y ocurren en cualquier lugar la comunidad, el hogar o en el centro de trabajo de ah la importancia del conocimiento de las medidas a adoptar para prevenir la ceguera como consecuencia de. Accidentes: Laborales, del transito o domestico. La prevencin debe ir dirigida a dos grupos fundamentales: La infancia. Y a los adultos. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL NIO: en cuanto a las medidas para la proteccin de los traumatismos oculares en nios: Debe evitarse que jueguen con objetos altamente peligrosos. Recuerda que los accidentes en los nios siempre son evitables. Siempre que se produce un accidente en un nio, existe una negligencia de un adulto. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL ADULTO: las medidas preventivas de los traumatismos oculares en los adultos: Estn en dependencia de la labor que realicen pues en su mayora son producidas por accidentes de trabajo. Debido a esto es necesario el uso de los medios de proteccin individuales o colectivos de acuerdo con el tipo de actividad que desempeen. ACCIONES DE SALUD: el MIC tiene la responsabilidad de realizar acciones de salud encaminadas a prevenir los traumatismos oculares y para ello le sugerimos: Elevar la conciencia dentro de la poblacin sobre los traumas oculares evitables. Realizar prevencin de las lesiones oculares en pacientes de riesgo. Y organizar charlas educativas sobre el tema en toda la poblacin.

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CIRUGA GENERAL. TEMA NRO: 5 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 10 TITULO: CUERPOS EXTRAOS EN OTORRINOLARINGOLOGA (ORL). CUERPOS EXTRAOS EN ORL: la morbilidad por cuerpos extraos en otorrinolaringologa es elevada en el mundo en todos los grupos de edades aunque su incidencia es mayor en: La infancia. Y en los adultos con malos hbitos alimenticios. Esta entidad constituye una de las principales causas de ingreso en los servicios de urgencias, la evolucin y el pronostico del paciente dependen entre otros factores del diagnostico oportuno y de la conducta teraputica adecuada. Los cuerpos extraos en ORL: son los objetos que lleguen accidental o normalmente a un sitio de las fosas nasales, de la faringe o de los odos, que se detienen, produciendo una sintomatologa que exige una extraccin urgente para evitar complicaciones graves. CLASIFICACIN: segn su Naturaleza y localizacin. Por su naturaleza: pueden ser inanimados y animados. Los inanimados pueden ser: Minerales. Vegetales. Sintticos y qumicos. Los animados pueden ser: Insectos y larvas. Por su localizacin pueden encontrarse: En las fosas nasales. Las vas aerodigestivas superiores. Y en los conductos auditivos externos. Los cuerpos extraos en las fosas nasales son ms frecuentes en los nios, estos pueden ser: Perlas. Minas de lpiz o vegetal. Bolas de papel y restos de taponamiento despus de intervenciones o epistaxis. Los rinolitos son formaciones calcaras que se producen a expensas de la secrecin nasal y dan lugar algunas veces a una obstruccin considerable comportndose como cuerpo extrao nasal. El motivo de consulta puede ser: Sntomas: Obstruccin nasal unilateral. Rinorrea mucopurulenta muchas veces sanguinolenta y ftida muy desagradable para el enfermo y para las personas que lo rodean. Signos: durante la exploracin fsica se puede identificar a travs de la rinoscopia anterior: La presencia del cuerpo extrao en una de las fosas nasales. Edema nasal. Y sangrado al realizar la instrumentacin.

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DIAGNOSTICO: se realiza basndose en las manifestaciones clnicas y los exmenes complementarios. Durante el examen fsico se realizara al paciente: La Rinoscopia anterior con especulo nasal. Y se fuese necesario se utiliza el fibroscopio y la rinoscopia posterior. Previo a estos procederes se realizaran estudios radiogrficos para determinar caractersticas del cuerpo extrao y su posicin dentro de las fosas nasales. CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES: los pacientes con cuerpos extraos en las fosas nasales pueden desarrollar: Complicaciones las ms frecuentes son: La sinusitis. Y la Dacriocistitis. EL TRATAMIENTO: consiste en la extraccin del cuerpo extrao o del rinolito. La extraccin del cuerpo extrao se hace mediante un instrumento en forma de gancho curvo y romo. Auxilindose con el microscopio otorrinolaringolgico. Se realiza una maniobra de barrido para evitar introducir el cuerpo extrao en la profundidad de las fosas nasales o que este sea desplazado a la rinofaringe con posibilidad de ser aspirado por las vas areas para este barrido es aconsejable introducir el instrumental por un plano superior al cuerpo extrao una vez sobrepasado este descender la punta del instrumento y barrer de atrs hacia delante. Se utilizan anestsicos y vasoconstrictores locales. En ocasiones se requiere anestesia general, principalmente en los nios. En los cuerpos extraos animados se instila solucin suave con ter y luego se realiza la extraccin. TRATAMIENTO: existen consideraciones especiales en cuanto al tratamiento Las bateras y sus fragmentos, en fosas nasales requieren de extraccin urgente, posterior desbridamiento y uso de antibiticos locales. Las semillas, deben extraerse lo ms rpido posible pues se hinchan, se ablandan y se deshacen. Despus de realizar el diagnostico se debe extraer el cuerpo extrao para evitar el cambio de posicin del mismo. Y su alojamiento en vas areas inferiores o digestivas. CUERPOS EXTRAOS EN VAS AERODIGESTIVAS: tambin son de presentacin frecuente en la prctica mdica se pueden encontrar gran variedad de ellos como son: Espinas de pescado. Huesos. Monedas. Piezas de juguetes. Y objetos animados. En la rinofaringe los cuerpos extraos pueden ser proyectados por los esfuerzos del vomito o por una insuflacin velopalatina, tambin pueden introducirse a travs de las fosas nasales. Entre las manifestaciones clnicas se destaca la obstruccin nasal con secreciones purulentas. Los cuerpos extraos tambin pueden localizarse en la orofaringe y en la hipofaringe esto ocurre despus de la deglucin.

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Las principales manifestaciones clnicas son: El dolor farngeo. Y la disfagia. NIOS: En los pacientes peditricos la mama nos manifiesta que rechaza los alimentos pero los desea en estos casos el sntoma ms importante es la aparicin de Sialorrea intensa. Diagnostico: se realiza por las manifestaciones clinicas, el examen fsico y los exmenes complementarios. El examen fsico de la rinofaringe, orofaringe e hipofaringe se realiza con instrumental especfico esta exploracin incluye: Rinoscopia posterior. Examen orofaringeo. Y laringoscopia indirecta. En ocasiones se necesitara el uso de la fibroscopia. El estudio imagenolgico es la radiografa cervical simple vista lateral con tcnicas de partes blandas, debe realizarse con el cuello en hiperestensin. COMPLICACIONES: las principales dependen Que el cuerpo extrao migre hacia las vas respiratorias entre las ms frecuentes se encuentran El enfisema pulmonar. La atelectasia. Y las neumopatas inflamatorias. TRATAMIENTO: consiste En la extraccin del cuerpo extrao utilizando el instrumental adecuado. Generalmente se realiza bajo anestesia local tpica. O anestesia general cuando sea imposible utilizar el mtodo anterior como ocurre en los pacientes peditricos. Las porciones donde con ms frecuencia se localizan son: El cavum. Las amgdalas palatinas. Y la hipofaringe. CUERPOS EXTRAOS EN LOS ODOS: Una de las localizaciones ms frecuentes de los cuerpos extraos son los odos especficamente el conducto auditivo externo. En estos casos resulta imprescindible el examen otoscopico tanto para su diagnostico como para su tratamiento. En la luz del conducto auditivo externo es posible encontrar una gran variedad de cuerpos extraos estos se clasifican en: Inertes o inanimados. Y animados. La gama de cuerpos extraos inertes es muy extensa los objetos hallados con mayor frecuencia son: Bolitas de algodn. Trozos de hisopos. Y perlas entre otros.

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Los cuerpos extraos animados que con mayor frecuencia se localizan en el conducto auditivo externo son los insectos como: Chinches. Moscas. Cucarachas. Y garrapatas. DIAGNOSTICO: el sntoma que generalmente producen los cuerpos extraos inanimados es la: Hipoacusia. Los cuerpos extraos animados en su desplazamiento por el conducto auditivo externo provocan sbitamente: Irritacin. Cosquilleo. Y ruidos. El paciente desesperado procura eliminrselos con cualquier objeto que encuentra a su alcance y complica el cuadro clnico el cual se completa a menudo con: Cefalea. Zumbidos de odo. Vrtigo. Y en ocasiones sangrado. En el examen fsico otoscopico se observa el cuerpo extrao lo que confirma el diagnostico. EL TRATAMIENTO: en el caso de los cuerpos extraos inanimados consiste en su extraccin a travs de un lavado amplio del conducto auditivo externo del lado afectado. El tratamiento en caso de que el cuerpo extrao sea animado depender si el insecto esta vivo urge en primer lugar: Inmovilizarlo lo que se logra mediante unas gotas de aceite. O provocar la muerte del insecto con un algodn embebido en ter, cloroformo o alcohol al 70%. Posteriormente se realiza la extraccin primero con lavados del odo afectado si no se logra la extraccin del cuerpo extrao entonces se utilizara el instrumental apropiado por parte del especialista en otorrinolaringologa. Deben prescribirse antiinflamatorios, analgsicos y antibiticos. Las especificidades del diagnostico, las complicaciones y el tratamiento de los cuerpos extraos en otorrinolaringologa las estudiaras utilizando la bibliografa recomendada en el CD de la unidad curricular. TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES carlos_yepez56@hotmail.com ypez_carlos56@hotmail.com c_ymontes@hotmail.com carlos_yepezmonytes56@hotmail.com