Modelo derecho de peticin para pedir copias de la historia clnica. Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores Hospital ________________ E. S. D. Ref.

Derecho de peticin - Copias de historia clnica Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clnica que tengo en esa institucin. Fundamento esta solicitud as: RESOLUCIN 1995 DE 1999, ARTCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite , para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997, ARTCULO 33: "Historia Clnica. La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institucin cumple un deber de custodia y cuidado." Recibir contestacin en la (direccin)_________________ Telfono _______ de sta ciudad Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

1. Modelo general de derecho de peticin Ciudad y Fecha: , _______________________ Seor Gerente o director de: _______________ Ciudad Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le solicito se sirva ______________________ (Por ejemplo: Se sirva informarme por que motivo .......; Se sirva certificarme por que .........; etc.) Lo anterior lo requiero para ________________ Recibir contestacin en la ________________________ Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 2. Modelo de derecho de peticin para pedir semanas cotizadas en pensiones Ciudad y Fecha: , _______________________ Seor Director de Pensiones _______ ( Escribir el nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le solicito se sirva expedirme una certificacin de las semanas que tengo cotizadas para pensin. Lo anterior para corroborar si tienen la informacin completa. De no ser as, ayudar a recopilarla. Recibir contestacin en la (direccin) ................ de la ciudad _________. Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 3. Modelo de derecho de peticin para pedir semanas cotizadas en salud Ciudad y Fecha: , _______________________ Seor Director EPS ________ (Nombre de la entidad) Ciudad Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le solicito se sirva expedirme una certificacin de las semanas que tengo cotizadas en salud. Lo anterior para: ____________________________ (Colocar para que se necesita la informacin, algunos ejemplos son: corroborar si tienen la informacin completa. De no ser as, ayudar a recopilarla; llevar sta informacin a otra EPS, etc.) Recibir contestacin en la (direccin) _________________________ Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 4. Modelo de derecho de peticin para pedir medicamentos o exmenes o practicar procedimientos o cirugas

Ciudad y Fecha: , _______________________ Seor Presidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad) Ciudad

Ref: Derecho de peticin entrega de medicamentos (o practicar exmenes, o llevar a cabo una ciruga, u otro asunto, etc)

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen _____, o llevar a cabo la ciruga ______, etc), ordenado por el mdico tratante conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia. En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisin.

Recibir contestacin en la (direccin) ________________, telfono ____________

Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 5. Modelo de derecho de peticin para pedir certificacin por desafiliacin o no pago en mas de 6 meses a una EPS Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores EPS _______ E. S. D. Ref. Derecho de peticin - certificacin Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le solicito se sirvan certificar que EN LA ACTUALIDAD NO ME ENCUENTRO AFILIADO(A) A ESA EPS, ya que hace mas de 6 meses no he vuelto a cancelar mis aportes y conforme lo establece el artculo 58 del decreto 806 de 1998. Manifiesto que mi inters no es afiliarme a otra EPS, es decir no me voy a trasladar a otra entidad, ya que como lo dije anteriormente NO TENGO DINERO para estar dentro del rgimen contributivo. Sin esa certificacin no puedo acceder a la prestacin de los servicios de salud en el rgimen subsidiado (SISBEN) no obstante que me encuentro padeciendo UNA ENFERMEDAD DE ALTO COSTO que requiere URGENTE INTERVENCION. Por ello pido que esta solicitud sea atendida EN FORMA URGENTE. Para finalizar quiero aclarar que no me encuentro dentro de las circunstancias establecidas en el decreto 806/98 artculos 56 y 58, es decir, que no me voy a trasladar de EPS, e igualmente si la EPS considera que debo alguna suma, d aplicacin al inciso 4 del artculo 56 del decreto 806/98, es decir que acuda al cobro ejecutivo que le permite la ley, y no como lo estn haciendo, es decir, presionarme a pagar todo lo que debo (no tengo dinero) para expedirme la

certificacin. Negarme la certificacin es atentar en forma directa contra mis derechos fundamentales, a la salud, vida y seguridad social, ya que no puedo acceder a los servicios del rgimen subsidiado. Recibir contestacin en la (direccin) ________________, telfono _________ de esta ciudad

Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 6. Modelo de derecho de peticin para pedir libre escogencia de IPS o mdico(a). Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores EPS_______ E. S. D. Ref. Derecho de peticin - certificacin Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica les solicito se sirvan certificar, por qu motivo me obligan a ser atendido en una IPS y con un mdico especfico (como ya me ocurri o conforme me esta ocurriendo debido a que.........., exponer cul es el caso). Lo anterior teniendo en cuenta que el decreto reglamentario 1485 de 1994 estableci las reglas de libre escogencia en EPS as: Articulo 14 numeral 5: "La libre escogencia de instituciones prestadoras de servicios de salud. La entidad promotora de salud garantizar al afiliado la posibilidad de escoger la prestacin de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un nmero plural de prestadores. Para este efecto, la entidad deber tener a disposicin de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones a la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud. La entidad promotora de salud deber establecer condiciones de acceso al afiliado a los prestadores de servicios, para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especializacin de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos." Por lo anterior solicito se sirvan asignarme otra IPS (u otro profesional que me atienda) Recibir contestacin en la (direccin) _____________ telfono ___________ de esta ciudad

Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 7. Modelo de derecho de peticin para exonerar el pago de copagos y cuotas moderadoras o bonos. (Adecuar ste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: , _______________________

Seor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurdico EPS________ Ciudad

Ref. Derecho de peticin - certificacin (Nombre) _________________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: El artculo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "Artculo 3o.- Aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios." De la lectura del artculo se concluye que solamente a los afiliados beneficiarios se le cobra copago y yo soy COTIZANTE. El pargrafo segundo del artculo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza: "PARAGRAFO 2. Si el usuario est inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atencin integral para patologas especficas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habr lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios". El artculo 7 del mismo acuerdo 30 reza: "Artculo 7o.- Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrn aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepcin de: 1. Servicios de promocin y prevencin. 2. Programas de control en atencin materno infantil. 3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.

5. La atencin inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artculo precedente." El suscrito(a) me encuentro diagnosticado(a) con la siguiente enfermedad: _________ y por ello hago parte de: Una enfermedad de alto costo. Un programa especial de atencin integral para mi patologa especfica, en el cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control. Por lo anterior les solicito se sirvan certificar: Si debo pagar cuota moderadora. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patologa (como imagenologa, exmenes diagnsticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y dems) Recibir contestacin en la (direccin) __________________, telfono ___________ de esta ciudad. Firma:

Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

8. Modelo de derecho de peticin para cancelar copagos conforme el valor de los ingresos de la persona.

(Adecuar ste modelo conforme la necesidad de la persona) Ciudad y Fecha: , _______________________ Seor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurdico EPS _________ Ciudad

Ref. Derecho de peticin - certificacin (Nombre): __________________, mayor de edad, vecino(a) de esta ciudad, haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le solicito me certifique conforme a lo siguiente: El Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) reglament las cuotas moderadoras y copagos. Con relacin a stos ltimos estableci: Artculo 3o.- Aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras sern aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarn nica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

Artculo 9o.- Aplicacin de copagos segn el nivel socioeconmico. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarn con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5) salarios mnimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda de un (1) salario mnimo legal mensual vigente por un mismo evento. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios mnimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes. PARAGRAFO. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atencin de un mismo evento el manejo de una patologa especfica del paciente, en el mismo ao calendario.
Artculo 10 Tope mximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor mximo por ao

calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos: hasta la mitad de un (1) salario mnimo legal mensual vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mnimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios mnimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Artculo 11 Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado. Los

beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras fijadas por el SISBEN de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 de SISBEN y la poblacin incluida en listado censal, el copago mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual vigente. 3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago mximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo legal mensual vigente.
Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:

Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patologa (como imagenologa, exmenes diagnsticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y dems) y en caso afirmativo cuanto sera el valor conforme las reglas establecidas en el Acuerdo 30 del CNSSS. Recibir contestacin en la (direccin) ______________ Telfono __________ de esta ciudad. Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

9. Modelo derecho de peticin para pedir copias de la historia clnica. Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores Hospital ________________ E. S. D. Ref. Derecho de peticin - Copias de historia clnica Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica les solicito se sirvan entregarme fotocopias de la historia clnica que tengo en esa institucin. Fundamento esta solicitud as: RESOLUCIN 1995 DE 1999, ARTCULO 13 "CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la atencin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la presente resolucin, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite , para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes" DECRETO 1543 DE 1997, ARTCULO 33: "Historia Clnica. La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de la persona; como tal es un documento privado sometido a reserva, por lo tanto nicamente puede ser conocido por terceros, previa autorizacin de su titular o en los casos previstos por la ley. La historia pertenece a la persona y la institucin cumple un deber de custodia y cuidado." Recibir contestacin en la (direccin)_________________ Telfono _______ de sta ciudad Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________ 10. Derecho de peticin para pedir examen mdico laboral para diligencias de pensin. Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores Pensiones _____ Ciudad Ref: Derecho de peticin - Solicitud de examen mdico laboral Haciendo uso del derecho de peticin, les solicito se sirvan rendir dictamen mdico - laboral con el fin de establecer el porcentaje de prdida de mi capacidad laboral y la fecha de estructuracin de la misma. Lo anterior teniendo en cuenta que: Me encuentro diagnosticado con ______ Mi estado actual de salud es ____ El artculo 38 de la ley 100 de 1993 consider: "Estado de la invalidez. Para los efectos del presente captulo se considera invlida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad

laboral."

Recibir contestacin en la (Direccin) ________________ Telfono ________ de sta ciudad. Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

11. Derecho de peticin para que acumulen semanas de una EPS anterior a la nueva. Ciudad y Fecha: _______________________ Seor Gerente General y/o Jefe Departamento Jurdico EPS __________ Ciudad

Ref: Derecho de peticin - acumulacin de semanas cotizadas

(Nombre):__________________ mayor de edad, haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica, le solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente: Estuve afiliado(a) a la EPS _______ hasta el (fecha) ______ Actualmente estoy afiliado (a) con ustedes. Como quiera que la afiliacin se hace al sistema de seguridad social (Art. 204 ley 100/93 y dems concordantes) le solicito se sirvan tener en cuenta las semanas que cotic en la anterior EPS. Luego de la actualizacin, les solicito expedir una certificacin en la que consten las semanas acumuladas al sistema de seguridad social de la EPS anterior y las que tengo con ustedes.

Recibir contestacin en la (Direccin) _______________

Telfono _______.

Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

12. Modelo derecho de peticin para pedir aumentar el tiempo de la consulta. Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores Hospital y/o EPS y/O ARS ________________ E. S. D. Ref. Derecho de peticin para aumentar el tiempo de la consulta Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica les solicito se sirvan AUMENTAR el tiempo de mi consulta con el fin de que el mdico tratante me atienda en forma eficiente. Fundamento sta solicitud as: Resolucin 5261 de 1994: ARTICULO 97. CONSULTA MDICA GENERAL: Como lo establece la ley 100 de 1993, el mdico general es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se describe, conjuntamente con el personal paramdico y auxiliar, quienes sern la puerta de entrada al sistema. El contacto del paciente con la EPS. ser ms estrecho, frecuente y regular a travs de su MDICO GENERAL. Ser l quien establezca las pautas para la promocin y la prevencin. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar ms activamente en el mantenimiento, control y recuperacin de su salud."

El Cdigo de tica Mdica (ley 23 de 1981) en su Art. 10 estableci: "El mdico dedicar a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluacin adecuada de su salud e indicar los exmenes indispensables para precisar el diagnstico y prescribir la teraputica correspondiente" Recibir contestacin en la (Direccin) _________________ Telfono _______ de esta ciudad Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

13. Modelo derecho de peticin para pedir afiliacin de una persona familiar cancelando UPC adicional. Ciudad y Fecha: _______________________ Seores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de peticin - UPC adicional Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliacin de (Nombre de quien se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. La persona quien deseo afiliar es mi: _________ (hijo, hija, padre, sobrino(a), nieto(a), to(a), primo(a) y depende econmicamente de mi. Esta peticin la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: "Artculo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan econmicamente de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrn incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin correspondiente segn la edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deber garantizar como mnimo un ao de afiliacin del miembro dependiente y en consecuencia la cancelacin de la UPC correspondiente. Este afiliado se denominar cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que

los beneficiarios. Pargrafo. La afiliacin o desafiliacin de stos miembros deber ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades." Srvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta que mi familiar es de sexo ______, y tiene ____ aos de edad. Recibir contestacin en la 8Direccin)___________________ Telfono ________ Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________

14. Modelo derecho de peticin para pedir afiliacin de una persona menor de doce aos que no es familiar de la persona cotizante, cancelando UPC adicional. Ciudad y Fecha: , _______________________ Seores EPS ____ Ciudad Ref: Derecho de peticin - UPC adicional Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliacin de (Nombre de la persona que se quiera afiliar) ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE. La persona quien deseo afiliar es menor de 12 aos y depende econmicamente de mi. Esta peticin la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza: Artculo 40.- Otros miembros dependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan econmicamente de l y que sean menores de 12 aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrn incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacin correspondiente segn la

edad y el gnero de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante deber garantizar como mnimo un ao de afiliacin del miembro dependiente y en consecuencia la cancelacin de la UPC correspondiente. Este afiliado se denominar cotizante dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios. Pargrafo. La afiliacin o desafiliacin de estos miembros deber ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento del formulario de novedades." Srvase informarme: En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades. Cunto es el valor de la UPC adicional a pagar mensualmente, teniendo en cuenta que la persona a afiliar es de sexo ______, y tiene ____ aos de edad. Recibir contestacin en la (Direccin) ___________________ Telfono ________ Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana Nro: __________________