宽带业 务变 更登 记表

SHCH/Z/JL/B/1/ZG-005-2004
客户名称 设备号
联系人 联系电话 E-MAIL
客户有效证件名称 □ 身份证 □ 社保卡 □ 军官证 □ 护照 □ 居住证 □ 营业执照
证件号码
（ 经（代）办人有效证件名称 □ 身份证 □ 社保卡
经（代）办人姓名 证件号码
业务需 求信 息（ 请在 以下 需要 的项 目内 打“ √” ，取 消的 请打 “×”）
宽带接入方式 □ADSL □FTTB+LAN □HomePNA □ 天翼通 □ADSL/天翼通互改
□移机 原址_______________________________________________邮编________________

□市政改址 新址_______________________________________________邮编________________
移机类型 □ 固定电话与宽带同时移 □ 固定电话与天翼通同时移

□ 纯宽带移机 □ 纯天翼通移机
□ 移宽带留电话 □ 移天翼通留电话
□ 移电话留宽带 □ 移电话留天翼通
□ 宽带改被载固定电话（新电话号__________） □天翼通改被载固定电话（新电话号__________）
更换 □ 我公司提供 ADSL MODEM □ 局供 USB 天翼通网卡 □ 客户自购天翼通网卡

设备 □客 户自购 ADSL MODEM □ 局供 PCI 天翼通网卡 □ AP 数量 个

停机 □ 固定电话和宽带同时暂停 □ 宽带暂停 □ 电话和天翼通同时暂停 □ 天翼通暂停
复机 □ 固定电话和宽带同时恢复 □ 宽带恢复 □ 电话和天翼通同时恢复 □ 天翼通恢复
变更 单位：1、无限包月制： 2、限时包月制：（有限包月 120 小时）

付费 □上行 128K、下行 512K 无限包月制 600 元 □上行 128K、下行 512K 限时包月制 300 元
种类 □上行 256K、下行 512K 无限包月制 900 元 □上行 256K、下行 512K 限时包月制 450 元
□上行 512K、下行 512K 无限包月制 1500 元 □上行 512K、下行 512K 限时包月制 600 元
□上行 512K、下行 1 M 无限包月制 2500 元 □上行 512K、下行 1 M 限时包月制 900 元
□上行 512K、下行 2 M 无限包月制 3000 元 □上行 512K、下行 2 M 限时包月制 1200 元
□上行 512K、下行 4 M 无限包月制 4000 元 限时包月制用户特别注意：当您结束上网请立即切断
ADSL MODEM 设 备 以 及 您 自 备 路 由 器 的 电 源 ， 以 免 您
的 路 由 器 或 ADSL MODEM 自 动 连 接 产 生 超 额 的 上 网 通
信费用。
□ 现金改托收 帐号 原开户银行及帐号
新开户银行及帐号
□ 托收改现金 变更
□ 担保方式变更 □ 本地人担保 □ 押金
担保人有效证件 □ 身份证 □ 社保卡 □ 营业执照
姓名、证件号码
□帐单地址变更 原址
新址
□分帐 描述：
□并帐 原设备号码（ ）并入（ ）
单位盖章处： 备注：

●请填妥申 请表后， 加盖单位 公章，随 同经办人 身份证一 起回传我 们商客热 线，请不 要忘记留 下您的联 系电话 ，
方便我 们及时与 您取得联 系，谢谢 ！
●传真号 :6841 6133 ，请务 必在 20 分钟之后来 电确认， 确认电话 :1000 0 号转 9
●请注意 ：本表格 仅限于政 企热线办 理业务使 用