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La Transplantation hépatique
1. DEFINITION / HISTORIQUE
1. Définition
Pour éviter le rejet, il est nécessaire d'avoir une compatibilité HLA optimale et le
traitement immunosuppresseur est indispensable. Pour certaines hépatites fulminantes,
l'urgence peut amener à ne pas tenir compte de la compatibilité HLA.
2. Historique
1er mars 1963 : première transplantation hépatique réalisée par le Pr Thomas Starzl chez
un patient de 3 ans atteint d'une atrésie des voies biliaires ayant conduit à une
insuffisance hépatique. L'enfant décède d'une hémorragie lors de l'opération qui a lieu à
Denver, Colorado.
1963: quatre autres interventions infructueuses sont effectuées chez des adultes
Février 1984 : succès d'une greffe hépatique chez un patient atteint d'une cirrhose due à
une hépatite B réalisée par les professeurs Kestens, Otte et de Hemptinne.
Janvier 1988 : transplantations hépatiques chez l'adulte avec greffon d'un donneur vivant
Juillet 1993 : Transplantations hépatiques chez l'enfant avec greffon d'un donneur vivant
Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006
Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris
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La Transplantation hépatique
2. EDIDEMIOLOGIE
Quelque 900 transplantations hépatiques sont pratiquées chaque année en France,
pour un total d’environ 5 000 réalisées chaque année en Europe.
Parmi les indications de première greffe, les maladies chroniques du foie sont
majoritaires en France, avec 69 % des indications. 58 % de ces maladies chroniques du
foie sont des cirrhoses, et 11% des cholestases chroniques.
Dans le groupe des cirrhoses, celles liées à l’alcool, au virus de l’hépatite C et au virus
de l’hépatite B représentent respectivement 18 %, 14 % et 3 % des indications de greffe.
Les hépatites virales représentent quant à elles 20 % des indications de transplantation
hépatique. Les cancers totalisent 12 % des indications (90 % de ces cancers étant des
carcinomes hépato-cellulaires). Les retransplantations représentent environ 9 % des
indications de transplantation hépatique.
3. ANATOMIE DU FOIE
Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006
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La Transplantation hépatique
1. Anatomie fonctionnelle :
Le foie est le plus volumineux des viscères. Il pèse en lui-même 1,5 kg, auquel il faut
ajouter environ 0,5 kg de sang chez le vivant. Sa surface est lisse et brunâtre. Il est situé
en arrière des côtes, sous la partie droite du diaphragme, mais déborde vers la gauche,
recouvrant presque totalement l'estomac. Il est composé de 4 lobes et reçoit un apport
sanguin important.
Le foie présente une grosse extrémité droite et une petite extrémité gauche. Il a une face
supérieure, une inférieure, une postérieure. Ses bords sont antérieurs, postéro-supérieur et
postéro-inférieur.
La face supérieure est marquée par l’insertion d’un repli péritonéal appelé ligament
falciforme, qui l’aborde sur la ligne médiane. A gauche de celle-ci, se trouve le lobe
gauche du foie, et à droite, le lobe droit.
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La Transplantation hépatique
le foie est formé de deux lobes principaux, le droit et le gauche, séparés par un ligament
rond et falciforme, et de deux petits lobes, le lobe caudé, situé à la face postérieure, et le
lobe carré, situé à la face inférieure.
La face inférieure est divisée en zones gauche, moyenne et droite par deux sillons
antéro-postérieur. Le sillon antéro-postérieur contient dans sa partie antérieure la vésicule
biliaire et dans sa partie postérieure la veine cave inférieure. Le sillon gauche contient le
ligament rond, l’ancienne veine ombilicale oblitérée et fibrosée. En arrière se trouve le
canal veineux d’Arantius, qui est lui aussi un vestige de la circulation foetale. Le sillon
transversal contient l’artère hépatique et la veine porte. Il constitue le hile du foie.
2. Vascularisation
• Double vascularisation :
o Veine porte : draine sang veineux venant du tube digestif : métabolique
o Artère hépatique : apporte sang oxygéné (branche du tronc coeliaque).
o Le sang veineux et le sang artériel se rejoignent dans les sinusoïdes
hépatiques, dans la veine cave inf (VCI).
• Système de canaux biliaires :
o naissent dans les lobules, se réunissent pour former les canaux hépatiques
puis le cholédoque et dont drains dans le 2ème duodénum.
Ph
o to
2:
vascularisation du foie
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La Transplantation hépatique
3. Segmentation du foie
Le foie droit est composé de quatre segments (V, VI, VII, VIII).
Le foie gauche est également composé de quatre segments (I, II, III, IV).
La scissure portale principale virtuelle reliant le lit vésiculaire à la face antérieure de la
veine cave inférieure en longeant la veine sus-hépatique médiane sépare les foies droit et
gauche. Chaque foie reçoit un pédicule glissonien principal se divisant en pédicules
segmentaires destinés à chaque segment.
Une des fonctions du foie est la sécrétion de la bile. Recueillie par les voies biliaires.
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La Transplantation hépatique
Au niveau de chaque lobule hépatique, la bile sécrétée par les hépatocytes va être
recueillie par un ensemble de petits canaux. La réunion de ces canaux va former le canal
hépatique droit et gauche qui sortent du foie au niveau du hile du foie. Les canaux vont
former un canal hépatique commun, qui devient extra-hépatique.
Elle naît de la réunion des canaux hépatiques droit et gauche qui vont se réunir pour
former le canal commun qui va se réunir au canal cystique pour former le canal
cholédoque, qui va aboucher au duodénum par le canal de Vater.
5. Anatomie chirurgicale
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La Transplantation hépatique
3. INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION
1. Chez l’adulte
La transplantation hépatique doit être envisagée pour toute maladie chronique du foie
arrivée au stade terminal.
En raison d'une part des délais d'attente et d'autre part de résultats meilleurs lorsque la
transplantation est réalisée avant le stade ultime (patient en réanimation), il est nécessaire
de considérer la transplantation hépatique lorsque le pronostic vital est engagé dans un
délai de1 à 2 ans.
Une de leurs caractéristiques est que l'indication est souvent portée devant un ictère et
que l'insuffisance hépatique n'est généralement pas au premier plan. La récidive de ces
maladies n'intervient pas ou peu sur le devenir du greffon et du patient.
De rares cas de réapparition de la maladie sur le greffon ont été décrits, mais celle-ci
n'affecte pas la survie du greffon à moyen terme. La survie après transplantation est de 80
% à 10 ans. La transplantation apporte une amélioration majeure de la qualité de la vie.
L'indication est portée devant des épisodes d'infection des voies biliaires, la survenue d'un
ictère ou la constitution d'une cirrhose biliaire. Il existe au cours de la cholangite
sclérosante primitive un risque imprévisible d'évolution vers le cholangiocarcinome qui
doit faire poser l'indication de façon précoce.
L'indication doit être portée avant le stade d'insuffisance hépatique, en raison des
difficultés techniques de la transplantation.
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Chez ceux ayant une multiplication du VHB, l'utilisation récente de lamivudine en pré-
transplantation et en post-transplantation, en association à des immunoglobulines, est
efficace dans la prévention de la récidive. La survie des patients transplantés pour
cirrhose due au VHB est de 72% à 10ans.
Ce groupe de patients est le plus important. Le VHC persiste après la transplantation dans
90 % des cas. La récidive semble moins grave que celle associée à la réinfection par le
VHB et la survie après transplantation est de 70 % à 10 ans. Cependant le risque
d'hépatite chronique et de cirrhose sur le greffon est de 60 % et 8 %, respectivement, à 5
ans. Il n'y a pas actuellement de prophylaxie de cette réinfection, mais des protocoles de
prévention et de traitement de la réinfection avec l'association interferon-ribavirine sont
en cours d'étude.
Les cirrhoses secondaires aux hépatites chroniques auto-immunes touchent des femmes
jeunes. La transplantation est indiquée :
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1. Le carcinome hépatocellulaire
Bien que la TH soit le traitement le plus efficace à long terme, les CHC de moins de 2 cm
(T1 de la classification TNM) ne doivent plus être considérés comme des indications
systématiques de la TH en dehors de la cirrhose Child-Pugh C (avis d’experts).
2. Le cholangiocarcinome
Il s'agit de la tumeur présentant le plus de risque de récidive par sa grande diffusion dans
les gaines périnerveuses et dans les ganglions. La survie est inférieure à 30 % à 3 ans.
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Dans le contexte d'urgence, les règles de compatibilité immunologique telles que celles
des groupes sanguins A, B et O peuvent être transgressées. Le pronostic est lié à la
gravité du coma au moment de la transplantation et à l'utilisation de greffons à risque en
raison de l'urgence.
Le foie bioartificiel, qui consiste à filtrer le plasma du patient sur un circuit extracorporel
contenant des hépatocytes de porc, est en évaluation pendant la période d'attente de la
transplantation.
I. Autres maladies
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2. Chez l'enfant
Cette intervention fait disparaître l'ictère dans 50 % des cas. En cas d'échec, la
transplantation est nécessaire dans les deux premières années de la vie. En cas de
disparition de l'ictère après intervention de Kasai, l'hépatopathie peut cependant
s'aggraver, nécessitant une transplantation plus tardive.
Des hépatites fulminantes (notamment l'hépatite A) peuvent conduire également à la
transplantation chez l'enfant.
Une évolution des indications est à noter au cours des dernières années.
Selon les centres, ces deux dernières indications représentent chacune 20 à 40 % des
indications de transplantation.
La cirrhose virale B même avec réplication du virus n'est plus une contre-indication à la
transplantation grâce aux protocoles de prophylaxie antivirale et aux immunoglobulines
anti-HBs.
Les patients coinfectés par le VHC et le VIH étaient jusqu'à présent considérés comme
des contre-indications en raison du mauvais pronostic. L'arrivée des thérapies
antirétrovirales a permis d'améliorer de façon considérable la survie des patients. La
transplantation peut maintenant être éventuellement proposée.
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• La moyenne d'âge des patients atteignant le stade de cirrhose due au VHC est
élevée ;
• La durée de vie des français s'allonge ; le pourcentage de patients ayant plus de 60
ans est devenu important et il est probable que ce pourcentage augmentera ; (c)
l'amélioration constante des résultats et la simplification de la procédure de greffe
permettront de transplanter des patients plus âgés.
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Absolues :
Relatives :
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5. LE BILAN PRETRANSPLANTATION
1. Examens biologique
• Antigènes A, B, O
• Examens sanguins (hématologie, chimie clinique, AFP, endocrinologie et métabolisme,
groupe sanguin, immunologie [sérologies hépatites virales, HIV 1 et 2, anticorps
lymphocytotoxiques, HTLV 1 et 2; CD3, CD4, CD8; HBV DNA, HCV RNA], virologie
[sérologies CMV, EBV, HSV, VZV, Toxoplasma gondii], microbiologie [hémocultures])
• Recherche d’anticorps anti-HLA (en particulier une première transplantation, une
transfusion, une grossesse peuvent favoriser une augmentation de son taux.
2. Examens complémentaires
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6. LES DONNEURS
A. Donneur cadavérique
Il doit exister une compatibilité entre les groupes sanguins ABO du donneur et du
receveur, ainsi qu’au niveau de la taille du foie.
Néanmoins, en cas d’urgence, ces critères peuvent ne pas être pris en compte.
1. Caractéristiques du donneur
2. Acheminement du greffon
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B. Donneur vivant
- Le conjoint du receveur
- Les parents, Conjoint du père ou de la mère
- Frères ou sœurs
- Grand parents, oncles et tantes
- Cousins et cousines germaines
- Toute personne pouvant apporter la preuve d’une vie commune
d’au moins 2 ans avec le receveur
• Le donneur est d’abord informé par un comité d’experts des risques et des
conséquences éventuelles du prélèvement. Son consentement éclairé est
exprimé devant le président du tribunal de grande instance et dressé par écrit. Il
est signé par le magistrat et le donneur.
Contres indications :
• Au volume du greffon qui ne doit pas être inférieur à 0,8 % du poids du receveur,
ni supérieur à 70 % du volume du foie total ;
• Qualité du parenchyme hépatique (pas de fibrose, ni de stéatose supérieure à 30%)
• Aux particularités anatomiques du foie ;
• Aux infections virales transmissibles ;
• Aux comorbidités générales, anomalies de la coagulation, obésité, etc. ;
• Aux troubles psychiatriques sévères ou invalidants.
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7. L’APPEL DE GREFFE
A. L’appel de greffe
1. Le prélèvement
Départ de l’équipe de prélèvement (avion, voiture) sur les lieux du prélèvement. Cette
équipe va coordonner e début de la transplantation en fonction de l’heure de retour.
Ils vont prélever le greffon hépatique, le mettre dans un sac stérile avec un liquide de
conservation. Le tout sera conservé au froid à une température de 4 °C.
Le choix du receveur est basé sur un ordre de liste d’attente, mais aussi sur :
• L’age
• Le poids, la taille
• Le groupe sanguin (antigènes A, B, O)
• Prélèvement sanguin
• Radio des poumons
• ECG
• Consultation anesthésie
B. Préparation de l’intervention
• Douche bétadinée
• Rasage
• Badigeonnage avec un antiseptique
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C. Délai d’intervention
Après avoir prélevé le greffon, on parle d’ischémie froide. Ce délai doit être inférieur
à 12h avant de transplanter le foie chez le futur receveur.
8. TYPES DE TRANSPLANTATION
1. Chez l’adulte
A. Bipartition (Split)
Il s’agit du foie droit (segments V, VI, VII, VIII), du foie gauche (segments I, II, III,
IV), et du lobe gauche (segments II, III).
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Le point crucial est la sélection de l’organe disponible selon des critères acceptés par
les principales équipes rompues à cette technique. Une confiance totale entre l’équipe
préleveuse et les équipes receveuses est indispensable. Les résultats en termes de survie,
après une période initiale moins favorable, sont comparables, dans les centres les plus
expérimentés, entre les patients recevant un hémi-foie droit et ceux recevant un foie total
(grade B).
Les résultats chez les receveurs de l’hémi-foie gauche ne sont de bonne qualité que
pour l’enfant. Ils sont moins bons chez l’adulte (non-fonctionnement, problèmes biliaires
et vasculaires) (données de la littérature).
L’idéal est donc de répartir entre un adulte et un enfant (littérature et experts). Si deux
adultes sont receveurs, celui qui reçoit le greffon gauche (risque accru de complications
et volume hépatique réduit) doit être soigneusement sélectionné, particulièrement en
fonction du poids. Selon les experts, la bipartition pourrait augmenter de 10 % le nombre
des greffons.
B. Technique domino :
En cas d’oxalose, les foies transplantés ont conduit à des atteintes rénales après 4 à 48
mois (littérature) et l’utilisation de ces foies ne peut être acceptée, sauf circonstances tout
à fait exceptionnelles, comme la super urgence.
• Le foie explanté chez le receveur 1 va donc pouvoir être transplanté sans risque
chez un autre receveur 2 dans certaines conditions.
L’utilisation de foies marginaux ne peut être acceptée en routine, mais peut rendre des
services chez des receveurs en danger immédiat. La littérature montre (plus de 100
malades) que le greffon VHC+ donne des résultats comparables au greffon VHC- chez
des receveurs VHC+.
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Le prélèvement sur donneur à cœur arrêté n’est pas autorisé actuellement en France.
Les expériences publiées montrent que les résultats sont moins bons que pour les greffons
rénaux en raison de la prolongation de la phase d’ischémie.
E. Donneur vivant
En 2003, les transplantations hépatiques par donneur vivant représentaient 2,7 % des
greffes pratiquées en Europe et 5 % des greffes réalisées en France. Ces 3 dernières
années, on comptait en moyenne 40 transplantations hépatiques par donneur vivant par
an, au niveau national.
Les complications sont essentiellement liées aux différentes sutures qui sont
effectuées dans un contexte de microchirurgie.
• Le donneur
Ceci impose un bilan médical très rigoureux et des entretiens successifs au cours
desquels le professionnel de santé délivre une information complète au donneur et
s’assure que celle-ci a été bien comprise. Ces étapes sont nécessaires à l’obtention du
consentement éclairé, formulé par le donneur en toute liberté, dans le respect des
dispositions prévues par la loi.
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2. Chez l’enfant
Pour les enfants, le problème principal est de trouver un greffon d’une taille adaptée.
En raison de la pénurie de greffons d’enfants, il est possible de couper le foie du donneur
afin d’en réduire la taille. On peut ainsi greffer 2 enfants malades avec 1 foie de donneur
adulte.
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A. Introduction
• Les greffons entiers, parce qu’ils n’ont subi aucune réduction de volume,
prélevés sur le donneur en état de mort cérébrale. Les pédicules vasculaires
sont intacts, longs et de bon calibre, donc faciles à implanter ;
Quelle que soit la nature du greffon utilisé, une greffe de foie se déroule en trois
phases successives, distinctes par leur difficulté technique et leurs conséquences
physiologiques.
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C’est la phase « anhépatique ». Elle commence à l’instant où le foie natif a été enlevé,
et s’achève à la revascularisation du greffon. D’une durée variable en fonction des
conditions opératoires, cette phase est consacrée à parfaire l’hémostase du lit
d’hépatectomie, puis à la confection des anastomoses veineuses qui précèdent la
revascularisation du greffon.
Le défaut de fonction hépatique peut être compensé par l’apport parentéral de facteurs
de la coagulation et par la correction de l’hypocalcémie ou de l’acidose métabolique qui
s’installe rapidement. L’interruption du flux veineux portal et cave inférieur peut avoir, en
l’absence de voies de dérivation, des conséquences graves : chute du débit cardiaque par
amputation majeure de la précharge ; anurie par la conjonction d’une hypoperfusion
artérielle et d’un obstacle sur l’effluent veineux des reins ; stase veineuse dans le
territoire splanchnique dont les conséquences sont une pullulation microbienne avec
largage d’endotoxines au moment de la reperfusion ainsi qu’une majoration de
l’hypertension portale qui rend difficile, voire impossible l’assèchement, pourtant
indispensable, du lit d’hépatectomie.
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À ce stade, le greffon, revascularisé par la veine porte, n’est plus en état d’ischémie et
le receveur n’est plus en situation d’anhépatie. Cette étape marque donc la fin de
l’atmosphère de stress qui caractérise les deux phases précédentes. On peut alors
consacrer toute son attention à la reconstruction minutieuse de l’artère et de la voie
biliaire. Ces deux anastomoses sont en effet le siège de la majorité des complications
chirurgicales de la transplantation hépatique.
Réalisée en même temps que débute l’intervention chez le receveur, sur une table
spécifiquement dévolue à cet effet, cette étape consiste à préparer les sites d’anastomoses
vasculaire et biliaire du greffon. L’opérateur (idéalement celui qui a prélevé l’organe) et
son assistant sont assis en vis-à-vis, de part et d’autre d’une table de dissection.
Le greffon, sorti de son conteneur de transport avec les plus grandes précautions
d’asepsie, est immergé dans une grande cupule de sérum isotonique froid, dont la
température, contrôlée tout au long de la dissection, est maintenue entre 4 et 8 °C par la
présence de glace pilée stérile.
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La veine surrénalienne droite, ainsi exposée, est liée à son origine, cette ligature est
assurée par un point en « X ». La parfaite étanchéité de l’axe cave est finalement vérifiée
en oblitérant son orifice supérieur et en injectant, par l’orifice inférieur, du liquide de la
veine cave rétrohépatique (fig 3) sont laissées ouvertes ou fermées à l’aide d’une rangée
d’agrafes en fonction du mode d’implantation choisi.
– La veine porte est canulée à l’aide d’un drain (Argylet Charrière n° 10) qui permettra de
purger le foie avant sa revascularisation. Tendue au zénith par l’aide, elle est libérée des
tissus qui l’entourent, en restant au ras de son adventice. On évite ainsi la section
accidentelle des branches à destinée cholédocienne de l’artère hépatique qui précroisent
la veine.
Fig 4 Fig 5
Préparation ex situ du pédicule portal du greffon.
- L’artère hépatique est préparée en fonction de sa distribution anatomique qui est parfois
incomplètement connue à ce stade.
Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006
Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris
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La Transplantation hépatique
taillé autour de lui. Un fil repère, passé dans ce patch, permet de maintenir
l’axe artériel tendu par le poids d’une petite pince gainée, pendant qu’il est
libéré de manière antérograde de sa gaine lymphatique.
• Dans près de 40 % des cas, il existe une artère hépatique droite ou gauche de
distribution non modale. La distribution artérielle du foie étant de type
terminal, ces artères doivent être conservées quel que soit leur calibre.
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La Transplantation hépatique
Fig 7 : Artère hépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure. Plastie selon
Gordon
A. Des patches d’aorte son taillés en « 8 » autour des ostia des deux troncs artériels.
B. Une charnière, conservée entre les deux arrondis, permet d’adosser les
ostia l’un contre l’autre. C’est l’extrémité distale de l’artère mésentérique
supérieure qui sert désormais d’axe unique d’implantation.
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La Transplantation hépatique
Fig 8 : Autres modes de reconstruction ex situ d’une artère hépatique droite issue de
l’artère
mésentérique supérieure.
A. Implantation dans l’ostium de l’artère gastroduodénale (AGD).
B. Implantation terminoterminale à l’extrémité distale d’un segment d’artère splénique (AS).
Fig 9 : Préparation ex situ du pédicule portal du greffon. La voie biliaire est conservée longue entourée du tissu
celluloconjonctif qui l’entoure et assure seul sa vascularisation.
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La Transplantation hépatique
Le greffon apprêté est pesé (le rapport poids du greffon sur poids du greffé est un
facteur déterminant sa fonction initiale). En attendant son implantation, il est conservé
dans sa solution de lavage, à 4 °C. Les vaisseaux iliaques prélevés sur le donneur en
même temps que le foie sont débarrassés de leur surtout fibreux et conservés eux aussi à
4 °C, prêts à l’emploi si cela s’avère nécessaire.
2. Transplantation standard
A. Méthode classique. Le
segment de veine cave
rétrohépatique du greffon est
interposé sur le trajet de la
veine cave inférieure native
emportée avec le foie natif. Il y
a deux anastomoses caves :
sus- et sous-hépatique.
B. Implantation en « piggyback
». Le segment de veine cave
rétrohépatique du greffon est «
adossé » à la veine
cave inférieure dont la continuité a été préservée.
a. Installation du malade
Le malade est installé en décubitus dorsal. Le bras gauche est en abduction, à 90°, une
antépulsion de 20° de l’épaule gauche expose au mieux la face interne du bras et le creux
axillaire de ce côté.
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La Transplantation hépatique
La peau, rasée avant l’entrée en salle d’opération, est lavée, séchée puis désinfectée.
Les champs sont appliqués de telle sorte que soient exposés en même temps la voie
d’abord abdominale qui doit pouvoir aller loin dans le flanc droit et les sites de canulation
de l’éventuel shunt veinoveineux (creux axillaire gauche et région inguinale droite).
A. Anesthésiste;
1. Opérateur ;
2. Aide en premier ;
3. Aide en second ;
I. Instrumentiste.
b. La voie d’abord
Il est admis aujourd’hui que la voie d’abord est exclusivement abdominale. L’incision
est réalisée en deux temps.
C’est d’abord une incision bi-sous-costale, qui, à droite, descend bas dans le flanc.
Toutes les veinules pariétales de dérivationcavocave sont minutieusement liées avant
d’être sectionnées. Le ligament rond, souvent chargé d’une grosse veine ombilicale
perméabilisée, est sectionné entre deux ligatures appuyées. Côté foie, le fils mis en
attente sur une pince forte servira à soulever le foie et exposer la région sous-hépatique.
Les premiers centimètres du ligament falciforme sont liés et sectionnés, libérant la face
antérieure du foie de son attache pariétale.
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La Transplantation hépatique
La cavité abdominale ainsi ouverte est explorée : l’ascite est prélevée pour examen
bactériologique, puis vidée ; on vérifie la bonne position de la sonde gastrique, on
recherche toute lésion qui aurait pu échapper à l’exploration préopératoire et qui
remettrait en question la poursuite du geste chirurgical, on apprécie enfin le volume de la
rate et l’importance des adhérences qu’elle contracte avec la paroi ou l’épiploon pour ne
pas risquer de la décapsuler lors de la mise en place des valves de l’écarteur.
Il n’y a pas de tactique opératoire univoque pour mener à bien l’exérèse du foie natif.
Toutes les techniques sont bonnes dès lors qu’elles satisfont à la règle d’or de cette étape :
minimiser les pertes sanguines.
On mesure la difficulté de l’objectif lorsqu’on sait que, en cas de cirrhose, tous les
ligaments d’attache du foie sont le siège d’une circulation veineuse collatérale dense et
fragile. La section entre ligatures doit être préférée à la coagulation électrique. Cette
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La Transplantation hépatique
première étape, habituellement simple, peut être compliquée par l’existence d’adhérences
périhépatiques.
Hépatectomies simples
Les éléments du pédicule doivent être conservés longs pour ne pas risquer de manquer
d’étoffe lors de l’implantation du greffon. Pourtant, ils sont abordés à environ 2 cm du
bord supérieur du premier duodénum, parce que, à ce niveau, ils sont le plus souvent
uniques et de gros calibre. La dissection est réalisée pas à pas, en liant tous les tissus
avant de les sectionner. Cette attitude limite les pertes sanguines peropératoires et
prévient la lymphorrhée qui peut gravement compliquer les suites opératoires. Le
deuxième aide, muni d’une valve de Leriche protégée, récline le bord libre du foie vers le
haut alors que le premier aide abaisse le bloc duodénopancréatique pour présenter un
pédicule hépatique tendu (fig 13).
Fig 13 : Exérèse du foie natif. Exposition du pédicule hépatique. L’aide en premier abaisse
le bloc duodénopancréatique. L’aide en second soulève le bord libre du foie.
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La Transplantation hépatique
Cette manœuvre est réalisée à l’aide d’un dissecteur à pointe mousse. Le cholédoque
est sectionné entre deux ligatures, à 2 cm du bord supérieur du duodénum ; son extrémité
distale est rabattue vers le bas. Il n’est pas rare de découvrir en arrière une artère
hépatique droite qui est liée et sectionnée. La cholécystectomie préalable n’est pas
conseillée. Elle fait perdre du temps et du sang.
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La Transplantation hépatique
L’artère hépatique et l’origine de ses branches de division sont rabattues vers le bas. Il
ne reste plus, dans le pédicule, que la veine porte. Elle est facilement exposée, au ras du
duodénum, en la débarrassant du tissu lymphatique qui l’entoure. Le tronc de la veine
porte est ensuite libéré au doigt, de bas en haut, jusqu’à l’origine de ses branches droite et
gauche qui sont coupées entre ligatures solides ou plus simplement sectionnées à l’aide
d’une pince type endo-GIAt vasculaire.
Le tronc de la veine porte est clampé à son origine ; ses branches droites et gauches
sectionnées en amont d’une ligature réalisée à l’aide des fils déjà mis en attente.
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La Transplantation hépatique
Fig 16 : Libération du foie de ses attaches droites. Section entre ligatures de la première rangée des petites veines
hépatiques issues du secteur dorsal du foie. Puis section du ligament hépatocave entre ligatures appuyées ou entre
deux rangées d’agrafes.
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La Transplantation hépatique
• Reste à libérer la veine cave inférieure du secteur dorsal qui l’enserre et s’y arrime
par ses veines hépatiques (fig 17). Ce temps est conduit par la droite. Les veines
hépatiques accessoires issues du foie droit sont liées pas à pas de bas en haut, au
fur et à mesure qu’elles se présentent. Le tronc de la veine hépatique droite finit
ainsi par être exposé. Sa section en amont d’une rangée d’agrafes vasculaires
permet d’accéder à la rangée des vaisseaux hépatiques issus de la partie gauche du
secteur dorsal. Le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche est
sectionné le premier pour largement exposer les petites veines accessoires.
Ce temps est long, il doit être conduit avec prudence, chaque ligature appuyée.
Chaque plaie vasculaire constitue une source d’hémorragie abondante.
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La Transplantation hépatique
Fig 18 : Champ opératoire au cours de la phase anhépatique. Les flux cave et splanchnique
sont respectivement préservés par la conservation de la veine cave inférieure rétrohépatique
et la confection d’une anastomose portocave temporaire.
Elle faseye sous les ondes de pression de l’oreillette droite. La veine porte s’y
abouche à plein canal. Le retour au cœur droit est ainsi préservé, le territoire
splanchnique drainé et les pertes caloriques limitées.
Hépatectomies difficiles
C’est le cas lorsque l’hypertension portale est intense et qu’il existe des antécédents
de chirurgie de l’hypocondre droit. L’existence d’adhérences épaisses, rétractiles,
extrêmement hémorragiques et la disparition des plans de dissection barrent l’accès aux
différents sites de clampage et d’anastomose. En pratique, trois types de difficultés sont
rencontrés.
Cela peut être le cas suite à une hépatectomie préalable sur foie de cirrhose. La
tranche de section s’est soudée au muscle diaphragmatique et toute tentative de passage
se solde par une hémorragie difficile à contrôler ou une brèche pleurale... ou les deux. La
désafférentation vasculaire première du foie permet en fait dépasser en sous capsulaire ou
dans le parenchyme sans risquer d’hémorragie importante puisque le foie n’est plus
vascularisé.
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La Transplantation hépatique
C’est une situation fréquente lorsque l’origine de la cirrhose est une maladie de Budd-
Chiari ou lorsqu’il s’agit d’une échinococcose alvéolaire développée au sommet du foie.
La maladie inflammatoire ou la « tumeur » parasitaire engaine la veine cave inférieure
d’un tissu cicatriciel impossible à disséquer. Mieux vaut ne pas aborder la veine cave
dans l’espace inter-hépato-diaphragmatique. Elle est contrôlée très facilement à travers
une courte phrénotomie horizontale dans son segment intrapéricardique (fig 19). ·
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La Transplantation hépatique
• Phase II : anhépathie
Enfin, la zone cruentée d’insertion du ligament triangulaire droit est asséchée par des
surjets aller-retour, qui finissent par rapprocher ses racines antérieure et
postérieure (fig 20).
Parfaire l’hémostase est un impératif qui peut prendre beaucoup de temps. C’est là
l’intérêt d’avoir confectionné une anastomose portocave.
Le greffon est sorti de son container stérile. Pendant toute la durée de confection des
anastomoses, il sera recouvert d’un champ humide et froid régulièrement arrosé d’eau
glacée.
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La Transplantation hépatique
La technique de réalisation des anastomoses veineuses varie selon les écoles. Font
cependant l’unanimité l’ordre de réalisation de ces anastomoses, cave d’abord puis porte,
l’utilisation de surjets de fils non résorbables pour les confectionner, et la nécessité de
purger le foie au sang ou à l’aide de sérum albuminé ou non avant sa remise en charge.
- Implantation cave
– Dans la deuxième, la veine cave du greffon est taillée en un large patch entourant
les ostia de toutes les veines hépatiques, principales et accessoires. Ce patch de
veine cave est implanté à la face antérieure de la veine cave du receveur le long
d’une incision verticale. Un double clampage cave est là encore nécessaire.
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La Transplantation hépatique
Le flux portocave est donc maintenu. Après avoir passé les points d’angle
supérieur et inférieur de l’anastomose, le greffon est introduit dans l’hypocondre
droit. De sa main gauche, le deuxième assistant soulève le lobe gauche. Le bord
droit de la suture est réalisé en transanastomotique par la gauche en commençant
par l’angle supérieur. Les points chargent une large épaisseur de veine et sont
éversants, appliquant l’intima de chaque berge l’une contre l’autre (fig 22).
Lorsque les trois quarts de l’anastomose sont atteints, on utilise l’autre chef pour
finir l’anastomose. La purge du greffon est évacuée à travers les mailles, un temps
relâchées, du surjet. Cette purge est essentielle parce qu’elle rince le foie du
potassium contenu dans la solution de conservation et vide la veine cave inférieure
de l’air qu’elle contient.
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La Transplantation hépatique
• Anastomose porte
Les longueurs doivent être minutieusement évaluées pour ne pas risquer de plicature
lors du relâchement des écarteurs. L’anastomose est réalisée à l’aide d’un surjet continu
de Prolènet 5/0. Le nœud du surjet est confectionné à distance de l’anastomose, lui
ménageant une possibilité d’expansion lorsqu’il sera mis en tension au moment du
déclampage (fig 23).
C’est le growth factor décrit par Starzl. Ce temps peut être rendu difficile par
l’existence d’une thrombose de la veine porte, complication fréquente dans l’évolution
d’une cirrhose. Le caillot, qui s’arrête en règle au confluent splénomésaraïque, est dans la
majorité extirpable. Le plan de clivage se situe d’ailleurs au-delà de l’endothélium,
laissant en place un manchon d’adventice suffisamment solide pour supporter une suture.
Il s’épithélialise avec le temps.
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La Transplantation hépatique
Fig 24 : « Jump graft » entre la veine porte du greffon et la face antérieure de la veine mésentérique
supérieure pour traiter une oblitération complète de la veine porte du receveur.
Le greffon est une veine iliaque prélevée chez le donneur.
Dans ce contexte, il peut être utile de mettre en place un shunt veinoveineux entre le
territoire splanchnique et le territoire cave inférieur. La canule « portale », qui n’est pas
utilisable dans ce cas, est remplacée par une canule plus fine (Argylet n° 10 ou 12),
poussée dans le confluent splénomésaraïque par la veine mésentérique inférieure (fig 25).
Fig 25 : En cas de thrombose porte, l’anastomose portocave temporaire n’est pas réalisable.
Force est d’avoir recours au shunt actif veinoveineux dont la canule de ponction
splanchnique est introduite à travers la veine mésentérique inférieure.
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La Transplantation hépatique
Dans quelques cas exceptionnels, c’est tout le système veineux splanchnique qui est
bouché (fig 26).
Fig 26 : Thrombose du système veineux splanchnique : elle n’est plus une contre-indication à la greffe. La veine
porte du greffon peut être implantée sur la veine rénale gauche en terminoterminal (A),
sur la veine cave inférieure et celle-ci liée ou agrafée en aval pour éviter le vol du flux porte(B),
sur la veine cave inférieure sectionnée pour lui donner de la longueur et taillée en biseau pour adapter son calibre à
celui de la veine porte (C).
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La Transplantation hépatique
Déclampage
Le lobe droit du foie est empaumé par le premier aide et totalement basculé à gauche.
Cette manœuvre expose parfaitement le côté droit de l’anastomose cave et le segment
rétrohépatique de la veine cave. Puis le lobe gauche est basculé à droite, pour vérifier le
côté gauche. On s’assure que le surjet de la veine porte s’est tendu et que l’hémostase est
bonne dans les tissus qui entourent les éléments du pédicule.
Un clamp « bull-dog » non traumatique est placé sur l’artère et la voie biliaire pour
éviter que le reflux de sang veineux n’inonde le champ. L’hémostase doit être parfaite
avant de passer au temps suivant.
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La Transplantation hépatique
Anastomose artérielle
Elle est de bon calibre, avec une paroi saine. L’implantation est réalisée au mieux à
cheval sur l’artère hépatique commune et propre, en regard de l’ostium de l’artère
gastroduodénale. Cette dernière est en effet une voie de suppléance importante en cas de
sténose de l’origine du tronc cœliaque par un ligament arqué et son ostium élargit la zone
d’anastomose.
Côté greffon, il est inutile de conserver tout l’axe artériel. Sa longueur est ajustée entre
tension et plicature. Deux sites d’implantation sont privilégiés : la convergence artère
gastroduodénale/artère hépatique commune, ou la convergence tronc cœliaque/artère
splénique (fig 27).
Fig 27 : Confection de l’anastomose artérielle. Trois sites privilégiés par la possibilité qu’ils offrent de réaliser une
plastie d’élargissement : bifurcation entre artères hépatiques (AH) droite et gauche (A) ; bifurcation entre artère
hépatique propre et artère gastroduodénale libérée (B) ou non (C).
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La Transplantation hépatique
Lorsqu’une artère hépatique droite a été abouchée au tronc cœliaque selon la technique
de Gordon, l’anastomose est réalisée sur l’extrémité distale de l’artère mésentérique
supérieure, largement spatulée par un trait de refend (fig 28).
Fig 28 : Site d’anastomose artérielle côté greffon après plastie de Gordon (cf figure 7).
Plastie de refend sur l’artère mésentérique supérieure.
C’est le cas lorsqu’elle est thrombosée ou que ses parois ont été disséquées par un
hématome intramural.
– L’artère splénique est le site récepteur le plus proche. Elle est accessible dans son quart
proximal au bord supérieur du pancréas. L’axe artériel du greffon est suffisamment long
pour y être implanté sans avoir recours à l’interposition d’un greffon vasculaire.
Fig 29 : Lorsque l’artère hépatique du receveur n’est pas utilisable,il faut s’implanter sur l’artère splénique en
terminolatéral (A) ou en terminoterminal (B). La rate reste artérialisée par les vaisseaux courts.
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La Transplantation hépatique
L’aorte cœliaque est accessible à une implantation directe mais elle est difficile à
exposer parce que profondément enchâssée entre les piliers du diaphragme.
Pour ce faire, nous utilisons le trépied iliaque prélevé en même temps que le foie, jusque-
là préservé au froid. Le segment proximal de l’iliaque primitive est anastomosé en
terminoterminal au tronc cœliaque ou à son patch aortique.
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La Transplantation hépatique
Deux voies de passage sont possibles pour amener le greffon iliaque sur le site
d’anastomose aortique (fig 23). La voie rétropéritonéale (qui passe successivement en
avant de la veine rénale gauche, à droite de l’origine de l’artère mésentérique supérieure,
en arrière du corps du pancréas et débouche finalement dans le hile du foie, au bord
gauche de la veine cave inférieure sous-hépatique) est exceptionnellement utilisée car
aucun contrôle du greffon artériel n’est possible dans son trajet rétropancréatique.
La seconde voie est moins directe mais intrapéritonéale et aisément contrôlable sur
toute sa longueur. Cette voie passe successivement au travers de la racine du mésocôlon
transverse, puis dans l’arrière-cavité des épiploons en avant du corps du pancréas, enfin
en arrière de l’antre prépylorique avant de déboucher à la partie gauche du hile du foie.
L’anastomose sur l’aorte est réalisée à l’aide d’un surjet de fils monobrin non
résorbable 4 x 0.
Lorsque la vascularisation du greffon est achevée, l’hémostase est une nouvelle fois
vérifiée avant d’aborder le temps de reconstruction de la voie biliaire. Le foie est délogé
par la droite, puis par la gauche à la recherche du moindre saignement sur les
anastomoses caves ou sur le lit d’hépatectomie.
Reconstruction biliaire
Dans le cas contraire, on aura recours à une anastomose biliodigestive. Quelle que soit la
technique choisie, le premier temps est l’ablation de la vésicule du greffon. L’hémostase
du lit vésiculaire doit être parfaite et les ligatures de l’artère et du moignon cystiques bien
assurées.
Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période du 15 Septembre 2006 au 15 Décembre 2006
Responsable du stage : Professeur René ADAM Service : Chirurgie Hépato-Biliaire (CHB) Hôpital Universitaire Paul Brousse – Villejuif – Paris
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La Transplantation hépatique
Elle porte sur des conduits fins et est confectionnée à l’aide de points séparés de fil
résorbable 5 ou 6 x 0, si possible monobrin (PDSt). Il est de règle de la protéger par un
drain en « T » (Kehr n° 9 ou 10), bien qu’une étude randomisée ait montré l’intérêt à
court terme de ne pas drainer [20]. La présence d’un drain dans la voie biliaire permet
cependant de contrôler l’existence d’un flux biliaire dans les premiers jours
postopératoires et offre la possibilité d’opacifier la voie biliaire intrahépatique en cas de
complication ou de doute sur l’état de l’anastomose.
Après avoir rapproché les deux extrémités cholédociennes à l’aide de deux points
d’angle droit et gauche, le plan postérieur est construit le premier. Trois points
régulièrement répartis, mordant largement les berges cholédociennes, suffisent. Les fils
sont noués à l’extérieur de la lumière biliaire. Le drain de Kehr est alors mis en place. La
branche verticale du « T » est extériorisée au travers de la paroi du cholédoque côté
receveur, à distance (0,5 à 1 cm) de la ligne de suture. Pour ce faire, un dissecteur fin est
passé de dehors en dedans, au travers de la paroi cholédocienne, et va « chercher »
l’extrémité distale de la branche verticale du drain (fig 24B).
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La Transplantation hépatique
Elle mettrait à l’abri des sténoses anastomotiques. On lui reproche de devoir disposer
d’un cholédoque long côté greffon, et de ce fait, faire porter l’anastomose sur une zone
mal vascularisée.
• Anastomose biliodigestive
Elle est réalisée sur une anse jéjunale montée en « Y » selon la technique de Roux. La
longueur de l’anse exclue est de 50 à 60 cm. L’anastomose au pied de l’anse,
terminolatérale, est réalisée à la main plutôt qu’à la pince automatique (GIAt) pour être
sûr de l’hémostase des tranches de section digestive. Le cholédoque est ; implanté en
terminolatéral, à l’aide de points séparés de fils résorbables fins, sur le bord
antimésentérique de l’anse, à 1 cm de son extrémité proximale. Nous préférons drainer la
voie biliaire selon la technique de Voelcker, à l’aide d’un drain (type transcystique n° 5)
extériorisé au pied de l’anse où il est tunnellisé sur 2 à 3 cm.
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La Transplantation hépatique
C. Plastie d’élargissement du moignon distal de la veine cave inférieure en utilisant les ostia des veines hépatiques.
D. Confection de l’anastomose cave sus-hépatique. Le plan postérieur, réalisé à travers le plan antérieur, est «
matelassant ».
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La Transplantation hépatique
La transplantation d’un hémifoie d’adulte généré par la bipartition d’un foie entier ou
le prélèvement sur donneur vivant, initialement conçu pour trouver une solution au
manque dramatique de greffons hépatiques pédiatriques, est aujourd’hui un moyen de
gérer le manque de greffons dans la population adulte. La règle d’or est de respecter la
condition poids du greffon/poids du receveur ≥ 0,8 %.
Il s’agit, par ordre de poids décroissant, du foie droit, du foie gauche ou du lobe
gauche. Leur mode d’implantation dépend de la longueur des pédicules afférents et
efférents attribués à chaque greffon et des anomalies de distribution vasculaires
rencontrées ; elles ont pour la plupart été démembrées par Couinaud et Houssin.
A. La ligne de section parenchymateuse passe à droite de la scissure ombilicale. Le greffon « lobe gauche » est
constitué des segments II et III.
B. Son pédicule est constitué d’un canal hépatique gauche court, d’une artère longue puisqu’elle est en continuité
avec l’axe cœliaque, d’une veine longue puisqu’en continuité avec le tronc porte.
C. Le greffon droit comporte une voie biliaire longue mais une veine et une artère courtes. La veine cave
rétrohépatique recevant les veines hépatiques droite et moyenne lui est attenante.
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La Transplantation hépatique
Ce peut être un greffon droit ou gauche. La veine cave est évidemment laissée au
donneur. Et rien ne saurait compromettre la vascularisation du foie restant en cas
d’anomalies de distribution artérielles ou biliaires. Les pédicules sont courts. La veine
hépatique moyenne est souvent emportée avec le greffon.
Quand la veine hépatique moyenne n’a pas été emportée avec le greffon, les veines
des segments V et VIII peuvent être implantées séparément dans la veine cave inférieure
du receveur ou par l’intermédiaire d’un allogreffon jugulaire ou iliaque prélevé chez le
receveur (fig 42).
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La Transplantation hépatique
En réanimation
B. Examens de contrôle
Bilan sanguin :
Ionogramme sanguin
Bilan hépatique (transaminase, phosphatase alcaline, GGT, bilirubine)
Bilan de coagulation (TP, facteur V)
Echographie hépatique
Doppler des vaisseaux hépatiques
C. Suites opératoires
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La Transplantation hépatique
Réaction inflammatoire spécifique et non spécifique dirigée contre les cellules du greffon
exprimant les antigènes d’histocompatibilité tissulaire :
CHOLESTASE
2. Les immunosuppresseurs
- Les corticoïdes
- Les inhibiteurs de la calcineurine
Azathioprine (Immurel)
Néoral
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La Transplantation hépatique
Les corticoïdes
– Solumédrol : 500 mg IV
Puis
• Relais per os :
• J0 : débuter l’Anticalcineurine
• A 12 heures d’intervalle,
• Tenir compte
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La Transplantation hépatique
• Monitoring :
• Tenir compte :
– Echo-doppler du greffon
Pb artère : artériographie
Dilatation voies biliaires : cholangiographie
Normal
Rejt
Sepsis
Médicament
Hépatite
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La Transplantation hépatique
Définition
Si lésions modérées :
Si lésions marquées :
– prophylaxie de la pneumocystose
– surveillance NFS (leucopénie ++), lipides
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La Transplantation hépatique
L’ajustement quantitatif
L’ajustement qualitatif
• Le profil d’un patient donné peut justifier a priori le recours à une molécule ou à un
schéma immunosuppresseur plus qu’à un autre.
Attention :
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La Transplantation hépatique
Toxicité néphrologique
Toxicité hématologie : (baisse des plaquettes, GR, GB)
Troubles métaboliques : augmentation du cholestérol, des triglycérides )
Troubles gastro-intestinaux (diarrhée et douleurs abdominales)
Atteinte neurologique
Hirsutisme et alopécie
Lésions gastriques
Arrêt du tabac
Ne pas s’exposer au soleil sans protection
Surveillance régulière des sérologies virales
- Traitement complémentaire
Traitement antihypertenseur
Traitement hypolipémiant, hypo-uricémiant
Traitement prophylactique antibiotique, antifungique et antiviral
Traitement anti-ulcéreux
Conclusions
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La Transplantation hépatique
1. Complications chirurgicale
Accidents peropératoires
• Hémorragie massive:
Moyens de prévention :
- Avant la greffe : Eviter d’aborder l’abdomen d’un patient chez qui il existe une
perspective de TH (TIPS, ASR)
B. Complications hémorragiques
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La Transplantation hépatique
Causes d’hémorragie
Prévention
C. Complications vasculaires
Traitement :
1. Thrombose veineuse
2. Sténose
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La Transplantation hépatique
D. Complications biliaires
- IRM
- CPRE
- Bilan hépatique perturbé : cholestase sans signes de rejet
Traitement
F. Complications digestives
Rare
Plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte
Perforation d’ulcère
Perforation colique
Risque pour les anastomoses vasculaires
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La Transplantation hépatique
A. Complications infectieuses
- Bactériémie
- Infection pulmonaire
- Infection de cathéter
- Infection urinaire
B. Complications virales
• Herpès virus
• HSV 1
• HSV 2
• VZV
• EBV
• CMV
• HHV 6
• HHV 7
• HHV 8
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La Transplantation hépatique
• Autres
• Inflenzae, Paramyxovirus
• Adenovirus, VRS
• Papilloma , Papovavirus ( BK, JC ) ...
C. Complications fongiques
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La Transplantation hépatique
3. Le rejet aigu
Signes d’appel
- Asthénie
- Augmentation des transaminases
- Attention, pas de sensation de douleur du greffon --- Hospitalisation
A l’hôpital
- Examen sanguin
- Echographie et doppler hépatique
- Ponction biopsie du foie greffé pour analyse histologique
La PBH se fait de manière stérile (avec un champ et des gants), mais ce n’est pas une
intervention chirurgicale.
Traitement
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La Transplantation hépatique
B. Surveillance annuelle
- Consignes
Attention particulière chez les patients aux cheveux clairs (blond, roux), iris clair
(bleu, vert), peau à taches de rousseur.
Danger du soleil --- protection solaire
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La Transplantation hépatique
14. CONCLUSION
Dans ces conditions, la qualité de l’hémostase et des anastomoses peut être garantie,
ce qui constitue la meilleure prévention des complications postopératoires chirurgicales.
Sous la pression qu’a créée la pénurie en greffon, la transplantation hépatique devrait à
l’avenir s’engager plus loin encore sur la voie des transplantations à partir de greffons
partagés ou prélevés sur le donneur vivant. Chez ce dernier, le prélèvement du foie droit,
seul capable de satisfaire par son volume à la fonction hépatique d’un receveur adulte, est
une option en plein développement.
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