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Neumona en la Comunidad: elementos causales, observaciones clnicas y uso de antibiticos en pediatra


Jimmy Alonso Carballo - cubavenezuela1979@yahoo.es 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Resumen Introduccin Etiologa Manifestaciones Clnicas Diagnstico Tratamiento Uso de antibiticos Complicaciones Prevencin de las neumonas adquiridas en la comunidad Referencias bibliogrficas

Resumen
La neumona en la edad peditrica adquirida en la comunidad es uno de los principales retos de la consulta de urgencias. Es causa importante de hospitalizacin, tanto en el primero y segundo nivel hospitalario de atencin mdica. A pesar que la mortalidad por esta afeccin ha disminuido en los ltimos aos, es importante mantener de manera frecuente una actualizacin de los conocimientos sobre la etiologa, diagnstico y tratamiento de esta enfermedad. Palabras clave: Neumona. Agentes bacterianos. Uso de antibiticos.

Introduccin
Las infecciones respiratorias son una de las principales causas de enfermedad y muerte en los nios de pases en vas de desarrollo. Segn reportes hechos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el promedio de defunciones en estos pases es de 700 000 personas al ao. (1). En los Estados Unidos de Amrica y Europa, la incidencia anual para neumonas en menores de 5 aos se estima en 34 a 40 casos por 1 000. (2-4). En Mxico, de acuerdo a informes del Instituto Nacional de Estadsticas del 2002 las infecciones respiratorias agudas (IRA) ocupan el 3er. Lugar como causa de mortalidad en los nios de edad pre-escolar y el 6to lugar en la edad del escolar. En Mxico, en los estados de Tlaxcala, Puebla e Hidalgo tienen las tasas de mortalidad ms altas, 200 por cada 100 000 habitantes. Baja California, Sinaloa, Tamaulipas tienen la mas baja, menos de 560 por 100 000 habitantes. (5) Como es sabido hay en los nios ciertos factores que los predisponen a desarrollar neumona, entre estos se pueden mencionar: La inmadures inmunolgica propia de nios menores de 5 aos. La desnutricin. El hacinamiento. La presencia de IRA recurrentes. El desarrollo Sibilancias y otitis media crnicas (OMC) (que ocasiones ameritan manejo con Timpanosentesis ) El tabaquismo pasivo. (2) Podemos definir que la Neumona requiere de la presencia de infiltrado inflamatorio en una radiografa del trax y ciertos signos y sntomas respiratorios para hacer el diagnstico. (6). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sugiere sospechar la neumona por inspeccin visual y datos clnicos de un problema respiratorio (Cuadro 1) considera como indicador la frecuencia respiratoria en: Menores de 2 meses como polipnea cuando tiene ms de 60 resp. x min. Entre 2-12 meses como polipnea cuando tiene ms de 50 resp. x min. Y en mayores de 12 meses como polipnea cuando tienen ms de 40 resp. por minuto.

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Etiologa
Los microorganismos causales implicados en la neumona en los nios aparecen en el Cuadro 2. Segn la frecuencia con las que se les identifica como agente causal, cabe mencionar que los estudios etiolgicos en esta enfermedad se dificultan ante la incapacidad de los nios de expectorar. El lavado bronquio alveolar y la puncin pleural son procedimientos invacivos que solo se justifican en una neumona complicada. (7), identificndose como Sndrome Respiratorio Severo Agudo (SAR) (Por sus siglas en Ingles); esta enfermedad ha causado enfermedad y muerte en algunos pases asiticos, principalmente en China y Hong-Kong, Corea y Canad, una red mundial de investigacin para conocer el virus responsable de este padecimiento, identific a un coranovirus como agente causal. (8).(Ver cuadro # 3). Las bacterias pueden ser causas de neumonas severas, con frecuencia se ha documentado: streptococcus pneumoneae, staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae tipo B, streptococcus pyogenes y enterobacterias gram negativas. (9) Es importante considerar y mencionar el cambio epidemiolgico que se dio en el mbito mundial, por la vacunacin masiva contra haemophilus influenzae tipo B y la produccin reciente de la vacuna conjugada de siete serotipos en contra del streptococcus neumoniae como consecuencias de estos hechos, han disminuido de forma sustancial las neumonas y otras infecciones graves causadas por otros grmenes. Por otro lado en la ltima dcada ha surgido en todo el mundo la resistencia de los neumococos a los beta-lactmicos creando un problema serio en el tratamiento de estos pacientes. (10)

Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones clnicas de la neumona cambian de acuerdo a la edad por lo que la OMS ha establecido lineamientos para su diagnstico, sobre todo en pases en vas de desarrollo para optimizar los recursos disponibles. (11) (Cuadro 1). Los estudios clnicos se han encaminados hacia la observacin de los signos y sntomas de esta enfermedad tratando de determinar el valor predictivo para observacin del paciente, con la finalidad de realizar un diagnstico y tratamiento oportuno. (12). En los menores de 5 aos la taquipnea es el dato de mayor sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para el diagnstico, pero estos ndices disminuyen en etapas tempranas de la enfermedad (menos de 72 horas). (13). La frecuencia respiratoria se ha identificado como el productor ms sensible para conocer de la severidad de esta enfermedad en los menores de un ao, en los que una frecuencia respiratoria de ms de 70 por minuto tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad del 89% de que el paciente curse con hipoxemia. (14)

Diagnstico
El diagnstico de neumona implica un reto para el clnico, ya que los criterios seguidos por unos y otros suelen variar. Mc Cracken Jr. (15) considera cuatro criterios que deben ser tomados en cuenta para llegar a realizar el diagnstico de esta enfermedad. Los factores que agrupa en ellos son: a) Manifestaciones clnicas: Se caracteriza por la presencia de taquipnea , fiebre y tos; estas van precedidas por un cuadro de las vas areas superiores, ya se mencion que la taquipnea juega un papel importante pero la presencia de estestores crepitantes a la auscultacin es un dato crucial. b) Radiografa del trax: La radiografa del trax es el estndar de oro para la gran mayora de los autores. Los datos radiogrficos pueden orientar hacia la etiologa del problema; as una causolidacin lobal es sugestiva de un proceso bacteriano, en cambio en la infeccin por virus suele representarse como un infiltrado intersticial o bronquioalveolar bilateral difuso o infiltrados peribronquiales. (16,17) . c) Factores Epidemiolgicos: Respecto a la estacin del ao, se ha visto que el virus sinsitial respiratorio y el de la influenza tiene su peso de incidencia entre el otoo y el invierno. La edad de los enfermos debe tenerse en cuenta, as como las inmunizaciones que ha recibido para descartar determinados patgenos. (18) d) Exmenes de laboratorios: Los cultivos de la nasofaringe no guardan relacin con los microorganismos que se encuentran en el esputo, por lo que no se recomienda solicitar este examen para el diagnostico etiolgico. (19) En los pacientes crticamente enfermos la broncoscopa es de utilidad para la visualizacin directa de las vas areas inferiores y para obtener mediante el lavado Broncoalveolar, muestra para tincin y
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cultivo. (20) La toracocntesis se utiliza para identificar si hay algn derrame pleural, en caso de empiema se debe drenar este y cultivo del mismo para tratar de conocer el germen del mismo. La toracoscopia asistida mediante video ha facilitado el manejo que se hace del empiema con una recuperacin ms rpida de los enfermos. (21) Por lo tanto para establecer el diagnstico definitivo, es necesario tomar en cuenta el estudio: Clnico. Epidemiolgico. Los hallazgos radiolgicos. Los datos del laboratorio.

Tratamiento
Es importante diferenciar entre los enfermos que pueden ser tratados en forma ambulatoria, a aquellos que requieren de hospitalizacin. En el primer caso se debe valorar al enfermo cada 24-48h y hay que capacitar a los familiares para que reconozcan los datos de alarma y puedan acudir al Hospital oportunamente. (22) Hay algunas indicaciones especiales que debern ser tomadas para la hospitalizacin de un enfermo: La edad menor de 6 meses. Apariencia txica. Dificultad respiratoria severa. Cianosis central o perifrica. Deshidratacin. Vmitos. Mala respuesta a un adecuado tratamiento a los antibiticos por va oral. Nios inmunocomprometidos. Cuando el mdico sospeche una mala manipulacin de los padres para cuidar a su hijo. Una vez que se decide la hospitalizacin de un nio enfermo, se debe iniciar las medidas generales de apoyo: a) Monitorizacin: Parmetros a vigilar son: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno, dificultad respiratoria, se deben evaluar al menos cada 4 horas, en forma inicial se debe colocar un oximetro de pulso o un monitor de signos vitales. (23) b) Oxgeno: Aquellos que tengan 92% o menos de saturacin de oxgeno se debe de apoyar ya sea con puntas nasales, casco ceflico o mascarilla para mantener saturacin por arriba de 92%, para no esperar que el paciente llegue a la cianosis. (24) c) Lquidos: En pacientes con vmitos, fiebres o prdidas sensibles elevadas se recomienda un aporte basal del 80% de sus requerimientos normales y monitorizar los electrolticos sricos, ya que adems de la deshidratacin el paciente con neumona puede presentar una secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (25) d) Fisioterapia pulmonar: En dos estudios controlados, aleatorio y en otro observacional se demostr que la Fisioterapia respiratoria no tiene ningn beneficio en la evolucin del problema en la estancia hospitalaria o en cambios radiolgicos, por lo que no hay incidencia de que esta tcnica ayude a resolver la neumona en caso de que se utilice deber ser terapia vibratoria y no percutora. (26) e) Manejo de la fiebre y el dolor: Los pacientes presentan con mucha frecuencia, cefalea, fiebre, dolor torxico y plural, artralgia, dolor abdominal referido y otalgia por tanto recomendamos el uso de antipirtico y analgsico para que este lo ms tranquilo posible y disminuyan las demandas del metabolismo en el organismo.

Uso de antibiticos
Existen dos situaciones en el manejo de la neumona adquirida en la comunidad cuando se trata de infantes: 1. La posibilidad de determinar la etiologa del padecimiento entre su origen bacteriano o viral. 2. Que antibitico usar en cada caso en una neumona bacteriana generalmente se aconseja en forma emprica, aquel que cubra el mayor espectro de grmenes posibles de acuerdo a la edad del infante ya que es difcil definir el agente causal. Para esto es elemental considerar til los grmenes que comnmente se encuentran en los nios. (Cuadro 3).

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El hecho de decidir el inicio con un antibitico el tratamiento de un enfermo con neumona implica haber dado respuesta a un grupo de preguntas que tendrn que ser analizadas: a) Se debe tratar al enfermo con antibitico?, como ya es conocido, la dificultad para diferenciar entre una neumona bacteriana o viral es una gran disyuntiva, algunos estudios hablan del abuso en el empleo de antibiticos ante la dificultad de reconocer al agente causal. Esto provoca el incremento en la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos, problema cada vez ms serio, pues por lo que se sugiere individualizar cada caso para decidir el uso de los antibiticos y se recomienda no usarlos en aquellos enfermos con sntomas leves de neumona, que debern ser vigiladas de muy cerca. (27) b) Cul ser el mejor antibitico y por cuantos das usarlo?. Hay diferentes sugerencias de manejo de antibitico, en correspondencia a las caractersticas epidemiolgicas de cada pas, la resistencia de las bacterias y la disponibilidad de medicamentos y costo de estas. Es importante que en el momento de definir el uso de un antibitico se tenga en cuenta los agentes comnmente implicados de acuerdo a la edad de cada paciente, nunca obviar que el tratamiento de inicio es completamente emprico.(Cuadro # 4y5) Cundo cambiar el tratamiento oral? Cuando haya una mejora evidente en el paciente. c) Cul ser la duracin del tratamiento? La duracin est basada en la experiencia que exista en la poblacin atendida.

Complicaciones
Cuando se ha iniciado el manejo adecuado de un nio y 48 horas despus an persiste febril, se deber reevaluar para descartar algunas complicaciones asociadas al proceso infeccioso; lo que sucede en la mayora de los casos es la presencia de un derrame en el 40% de las neumonas bacterianas y se puede sospechar ante la presencia de fiebre persistente o mala respuesta al tratamiento. El diagnstico se realiza mediante radiografa de trax en AP y lateral; si la cantidad del lquido pleural es suficiente para apreciarlo por la misma. El ultrasonido es de utilizar en casos con sospecha clnica y radiogrfica no concluyente. Si se confirma la presencia de un empiema hay que solicitar una tomografa axial, la cual permite determinar la extensin y la presencia de loculaciones. (21). Existen reportes que hablan la asociacin al mycoplasma pneumoneae respuestas sistemticas que van desde exantemas hasta la presencia del Sndrome de Steven Jhonson, pancreatitis, hepatitis miocarditis, Poliarteritis, Pericarditis; y tambin otras desde el punto de vista neurolgicos tales como: meningitis asptica, encefalitis o psicosis aguda, Mielitis tranversa. (26). Al pensar la posibilidad que sea un staphylococcus aureus el agente etiolgico, de la neumona se pensar en la posibilidad de abscesos pulmonares y neumatocele. (28)

Prevencin de las neumonas adquiridas en la comunidad


Entre las medidas para la prevencin que han conducido a la disminucin en la incidencia de las infecciones respiratorias agudas tenemos: El estado nutricio adecuado. Buena calidad del aire. Lactancia materna exclusiva. Evitar el tabaquismo. Buena ventilacin de las habitaciones. Se ha mejorado considerablemente con la puesta en marcha de la vacuna contra la Influenzae tipo B dentro del esquema bsico a las 2,4 y 6 meses de edad esto ha disminuido la incidencia de la neumona. Se espera que con la nueva vacuna conjugada heptavalente contra el streptococcus neumoneae exista una disminucin importante de casos al menos las producidas por los 7 serotipos de neumococcus que abarca esta vacuna.

Referencias bibliogrficas
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Moderadas

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Lactantes Temperatura menor a 38,5C 1. Frecuencia respiratoria menor de 60 por min. 2. Pausas respiratorias moderadas. 3. Alimentacin habitual conservada. Severas 1. Temperatura mayor a 38,5C 2. Frecuencia respiratoria mayor de 70 por min. 3. Pausas respiratorias Moderadas a Severa. 4. Aleteo nasal. 5. Cianosis 6. Apnea intermitente 7. Respiracin quejumbrosa. 8. Incapacidad de alimentacin

Pre escolar y Escolar 1. Temperatura menor a 38,5C 2. Frecuencia respiratoria mayor de 50 por min. 3. Trabajo respiratorio moderado 4. Vmito ausente Severas 1. Temperatura mayor de 38,5C 2. Frecuencia respiratoria mayor de 50 por min. 3. Dificultad respiratoria severa. 4. Aleteo nasal. 5. Cianosis. 6. Respiracin quejumbrosa. 7. Datos de Deshidratacin.

CUADRO No. 2 Agentes Biolgicos implicados en Neumona adquirida en la Comunidad. Poco frecuentes Virus Herpes simple Varicela Zoster Virus Epstein Barr Corona virus Enterovirus (Echo, Cocsackie) 1. Bacterias Streptococcus Pyogenes Bordetella Pertussis Anaerobios (Flora bucal) klebsiella Neumoniae E. Coli Nelsseria meningitidis Listeria monocytogenes Leptospira 2. Hongos Coccidioides Histoplusma Blastomyces Chlamydia Chlamydia trachomatis Coxiella Coxiella burnetti Ms frecuentes 1. Virus. Sencitial Respiratorio. Myxovirus (influenza A-B Paramyxovirus (Parainfluenza 1-2-3) Adenovirus (1,2,3,4,7) Rinovirus 2. Bacterias Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophylus influenzae tipo B Haemophylus influenzae no tipificable Mycobacterias Mycoplasma pneumoniae Chlamydias trachomatis Chlamydias pneumoniae en escolares

CUADRO No. 3 Agentes Biolgicos asociados a la Neumona reconocidos en la Comunidad. Nacimiento 20 das 3 semanas 3 meses 4 meses 4 aos Streptococcus del grupo B Clamydia trachomatis Virus Sincitial respiratorio Enterobacterias gram negativas Virus Sincitial respiratorio Parainfluenza virus Cytomegalovirus Virus Parainfluenza 3 Influenza virus Listeria Monocytogenes Streptococcus pneumoneae Adenovirus Bordetella Pertussis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Micoplasma pneumoneae Mycobacterium tuberculosis
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5 -15 aos Mycoplasma p Chlamydia pn Streptococcus Mycobacterium

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CUADRO # 4 Esquema de Tratamiento en la Neumona Comunitaria en nios mayores de 2 Meses hasta la Adolescencia Tratamiento ambulatorio Dosis Intervalos entre las Horas Duracin en das Antimicrobiano Amoxicillina clavulanico (v/o) 45mg/kg/dia C/12horas 7-10 dias Amoxicillina (v/o) 50mg/kg/dia C/12horas 7-10 dias Eritromicina (v/o) 50mg/kg/dia C/6horas 10 dias Azitromicina (v/o) 8-10mg/kg/dia Diario 5 dias Cefuroxima-Axetil (v/o) 30mg/kg/dia C/12horas 7-10dias Penicilina procainica (IM) 50 000ui/kg/dia C/12horas 7 dias CUADRO # 5 Dosis de Antimicrobiano en el Tratamiento de las Neumonias Comunitarias en menores de 2 Meses. Antimicrobianos Recin Nacidos de Peso > Neonato Lactante de 1-2Meses =2500gr Ampicillin 25-50mg/kg/dia C/6horas 25-50mg/kg/dia 50mg/kg/dia C/6horas C/6horas Amikacina 7,5-10mg/kg/dia C/12horas 10mg/kg/dia C/12horas 10mg/kg/dia C/12horas Gentamicina 2,5mg/kg/dia C/12horas 2,5mg/kg/dia 2,5mg/kg/diaC712horas C/12horas Eritromicina 10mg/kg/dia C/12horas 10mg/kg/dia C/8horas 12,5mg/kg/dia C/6horas

Autores: 1. Dr Jimmy Alonso Carballo Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral 2. Dr Reynaldo Alvarez Lamas. Especialista de Primer Grado en Pediatra. 3.Dr. Jose angel Garayalde Len Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral cubavenezuela1979@yahoo.es Araure, Estado Portuguesa Enero de 2009

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