ARTIGO

DE

REVISO

Franco T et al.

CICATRIZES HIPERTRFICAS E QUELIDES

Hypertrophic scars and keloids
CARLUZ MIRANDA FERREIRA1, EVALDO ALVES DASSUMPO2

RESUMO
Os autores fazem uma reviso da literatura e em sua prtica clnica da fisiopatologia e das mltiplas formas preventivas e teraputicas das cicatrizes hipertrficas e quelides. Apesar dessas afeces serem conhecidas e descritas h quase dois sculos, seu manejo e terapia apresentam, ainda hoje, aspectos controvertidos e resultados, muitas vezes, insuficientes. numerosa a variedade de tcnicas, procedimentos e medicamentos empregados na teraputica desses distrbios. Os autores, com essa reviso, procuram mostrar os diferentes conceitos existentes, apresentando dois esquemas bastante prticos para a preveno e o tratamento das mesmas. Descritores: Cicatriz. Cicatriz hipertrfica. Quelide.

SUMMARY
The authors revise, in the literature and their personal cases, the physiopathology and multiple ways for prevention and treatment of hypertrophic scars and keloids. Despite of scars and keloids are known for almost two centuries, their management has controversial aspects and insufficient results. Thats why there are many techniques, procedures and medications used in treatment of these diseases. The goal of this study is to discuss the different ideas that the authors found about management of keloids and hypertrophic scars at present time, presenting two practical diagrams for prevention and treatment of it. Descriptors: Cicatrix. Hypertrophic cicatrix. Keloid.

INTRODUO
A cicatrizao um processo complexo que resulta na formao de um novo tecido para o reparo de uma soluo de continuidade. Uma evoluo normal das fases de cicatrizao em um indivduo hgido geralmente determina uma cicatriz final de bom aspecto esttico e funcional. Qualquer interferncia nesse processo pode levar formao de cicatrizes de m qualidade, alargadas e pigmentadas. Dentre as afeces cicatriciais, destacam-se a cicatriz hipertrfica e o quelide.

O papiro de Smith, em 1700 a.C., j fazia meno formao anormal de cicatrizes. O quelide foi primeiramente descrito, em 1806, por Alibert1 . Naquela poca, ele denominou o mesmo les cancrodes, ou seja, leses semelhantes ao cncer. Mais tarde, em 1816, introduziu, ento, o termo quelide. O termo tem origem do grego: khele (garra, pina) e oeides (semelhante a)2.

DEFINIO
Quelides e cicatrizes hipertrficas ocorrem a partir de hiperproliferao de fibroblastos, com conseqente acmulo

1. Cirurgio Plstico, Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica; Cirurgio Plstico do PHD - Hospital Pace, Belo Horizonte. 2. Cirurgio Plstico, Titular-Especialista-Senior da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica, da Federao Ibero-Latino-Americana de Cirurgia Plstica e da International Society of Aesthetic, Plastic and Reconstructive Surgery. Coordenador da Comisso de tica do PHD -Hospital Pace, Belo Horizonte. Membro e atual Presidente da Academia Mineira de Medicina.

Correspondncia para: Evaldo A. DAssumpo Rua Marqus de Marica, 284 Belo Horizonte, MG Brasil CEP 30.380-170 Tel: 0xx31 3296-7420 Fax: 0xx31 3296-2988 Sitio eletrnico: www.cirplastanatos.med.br E-mail: cirplast.evaldo@terra.com.br
Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

40

A aponeurose epicraniana no segundo tempo da reconstruo de orelha Cicatrizes Franco T et al. quelides hipertrficas e

de matriz extracelular, especialmente pela excessiva formao de colgeno. O quelide uma leso elevada, brilhante, pruriginosa ou dolorosa, de localizao drmica e que ultrapassa os limites da ferida original, ou seja, invade a pele normal adjacente. Apresenta crescimento ao longo do tempo e no regride espontaneamente. Comumente evolui com recorrncia aps exciso. Por outro lado, cicatrizes hipertrficas consistem em cicatrizes elevadas, tensas e confinadas s margens da leso original. Com freqncia tendem regresso espontnea, vrios meses aps o trauma inicial3. Pela experincia clnica, o autor snior considera a cicatriz hipertrfica em duas categorias: 1) Cicatriz hipertrfica propriamente dita, j descrita e 2) Cicatriz queloideana, que a leso cicatricial sem as caractersticas histolgicas e evolutivas do quelide, mas que no regride, mantendo-se definitivamente dura e hipertrofiada.

pr-esternal (Figura 1), dorso, regio cervical posterior, regio de deltide e pavilho auricular7-10. Por outro lado, so raras as ocorrncias de quelide em plpebras, pnis, escroto, regies frontal, palmar e plantar. A doena tem caracterstica familiar, de mecanismo pouco esclarecido, contudo tem sido proposta herana autossmica recessiva. Nenhum gene especfico foi ainda identificado, mas alguns, como HLA-B14, HLA-B21, HLA-BW16, HLA-BW35, HLA-DR5, HLA-DQW3 e grupo sangneo A tm sido associados ao desenvolvimento de cicatrizao anormal6,4,11,12.

HISTOPATOLOGIA
A localizao bsica das alteraes do quelide a derme profunda (reticular). Neste local, as fibras colgenas se arranjam sob a forma de ndulos que aumentam de tamanho e se distribuem de maneira irregular. Nas cicatrizes hipertrficas, o colgeno no nodular, sendo mais regular e mais delgado com as fibras dispostas paralelamente em relao superfcie. Alm do colgeno, esto presentes substncia amorfa e capilares, que tendem a diminuir em favor do aumento do colgeno. A mucina excede na substncia amorfa de quelides e est praticamente ausente nas cicatrizes hipertrficas6. Ao redor dos capilares, encontram-se mastcitos e alguns linfcitos. O nmero de mastcitos est aumentado em relao pele normal. As fibras elsticas esto praticamente ausentes no quelide, entretanto, podem ser encontradas na cicatriz hipertrfica (Figuras 2 a 7). A pele da leso queloideana tem a epiderme achatada, alm de ser desprovida de plos, glndulas sebceas e sudorparas. A ausncia de anexos associada tenso na superfcie da leso lhe confere o aspecto brilhante.

EPIDEMIOLOGIA
Quelide somente ocorre em seres humanos, podendo acometer todos os grupos tnicos. No entanto, apresentam preponderncia em africanos, asiticos e indivduos de pele escura em geral. No h relatos de quelides em albinos. Descreve-se a distribuio do quelide igualitariamente entre indivduos de ambos os sexos, dentro de uma mesma faixa etria4. Para Kelly5, entretanto, por causa do maior uso de brincos de orelha em mulheres, haveria uma preponderncia no sexo feminino. Pessoas acima de 65 anos dificilmente desenvolvem quelides. A maioria dos casos se d na faixa etria entre os 10 e 30 anos6. Importante, tambm, citar a suscetibilidade regional dos quelides. Os locais mais comumente acometidos so a rea

Figura 1 Quelides surgidos espontaneamente na regio presternal, em decorrncia de acne juvenil.

Figura 2 Microscopia de quelide em pequeno aumento (40x).

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

41

Ferreira CM et al.

Figura 3 - Microscopia de quelide em maior aumento (100x). Fibras colgenas dispostas predominantemente em forma nodular e, em pequena quantidade, na forma fibrilar. Disposio ao acaso. Colgeno bastante eosinoflico. Muita mucina entre os ndulos de colgeno. Fibras elsticas praticamente ausentes.

Figura 5 - Microscopia de cicatriz hipertrfica em maior aumento (100x) corado pelo Tricrmico de Gomori. Fibras colgenas em forma fibrilar, regulares e mais delgadas. Geralmente paralelas superfcie cutnea. Ligeiramente eosinoflicas. Pouca mucina entre as fibras colgenas. Neoformao vascular reparativa. Podem ser encontradas algumas fibras elsticas.

Figura 4 Microscopia de cicatriz hipertrfica em pequeno aumento (40x).

Figura 6 Microscopia de dermatofibroma em pequeno aumento (40x).

TRATAMENTO
Assim como tudo em medicina, prevenir cicatrizes hipertrficas muito mais eficiente que trat-las. Portanto, ressalta-se o zelo que deve haver durante o manejo de uma ferida. O emprego de tcnica cirrgica adequada, evitar manipulao excessiva e traumatismo nos tecidos, remoo de corpos estranhos, sutura por planos, diminuindo a tenso na cicatriz, preveno de hematoma e infeces so medidas que contribuem para a obteno de cicatrizes de boa qualidade. Importante tambm a realizao da direse, respeitando as linhas preferenciais de inciso, que coincidem com as dobras naturais da pele e nem sempre com as clssicas linhas de Langer. Na prtica, o tratamento e a preveno de quelides e cicatrizes hipertrficas so bem similares. O diagnstico precoce de um distrbio cicatricial muito importante. H um consenso

entre a maioria dos autores sobre um maior sucesso de tratamento no cirrgico quando se intervm sobre cicatrizes imaturas 3. J o tratamento cirrgico somente deve ser indicado aps completado o perodo de maturao que vai de 6 a 12 meses. Wolwack et al.13, em trabalho voltado somente para as opes teraputicas, elencam sumariamente diversas condutas. Por considerarmos, porm, o tema pouco explorado, fizemos este nosso estudo.

CIRURGIA
O tratamento cirrgico empregado como monoterapia apresenta taxa de recorrncia que varia de 45 a 100%14. A combinao entre cirurgia e injees de corticide reduz a taxa de recorrncia para menos de 50%. Por outro lado, o tratamento cirrgico associado radioterapia reduz a recorrncia para 10%14.

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

42

Cicatrizes hipertrficas e quelides

Figura 7 Microscopia de dermatofibroma em maior aumento (100x). Numerosos fibroblastos e histicitos, os quais se organizam em ndulos chamados de clulas de Tuton.

As cicatrizes hipertrficas decorrentes de tenso excessiva, complicaes de ferida, tais como infeces, cicatrizao retardada, podem ser tratadas com exciso cirrgica associada ao uso de placas de silicone em gel. Quanto tcnica cirrgica empregada, fundamental o relaxamento das bordas da ferida por meio de um descolamento parcial e avano dos retalhos. Por conseguinte, realizase a estabilizao da ferida por meio de suturas subdrmicas e intradrmicas com fios absorventes de longa durao. Mustoe et al.15 preconizam manuteno de suturas intradrmicas por pelo menos 6 semanas e, quando a tenso excessiva, por at mais de 6 meses. Kim et al.9 descreveram uma ttica para o tratamento cirrgico de quelides de lobo de orelha, na qual se faz a confeco de retalhos locais com pele queloideana, aps a resseco do mesmo. Logo, h fechamento eficiente e sem tenso, no havendo necessidade de enxertos ou retalhos de vizinhana.

Figura 8 A: Cicatriz queloideana na regio sacral, tratada exclusivamente por injeo intralesional de triancinolona. B: Resultado aps um ano de evoluo.

INJEO DE CORTICIDES
A injeo intralesional de triancinolona eficaz e consiste na primeira linha de tratamento dos quelides e segunda linha teraputica para cicatrizes hipertrficas. Apesar de ser usado no controle cicatricial desde os idos de 1960, o principal mecanismo de ao dos corticides permanece pouco esclarecido. O corticide age inibindo a alfa-2-macroglobulina que, por sua vez, inibe a ao da colagenase5. Carrol et al.3 estudaram o efeito in vitro da triancinolona sobre fibroblastos de pele normal e de quelides. O corticide provocou diminuio na produo de TGF-1 e aumento na sntese de bFGF (fator bsico de crescimento de fibroblasto). A resposta a este tratamento varia de 50 a 100%, com taxa de recorrncia de 9 a 50%. Obtm-se melhores resultados com a corticoterapia associada a outros tratamentos como cirurgia e crioterapia16, ou compresso e silicone5. O tratamento padro consiste em doses de triancinolona (40mg/ml) diludas em lidocana a 2%, sem vasoconstritor, na proporo de 1:1 e aplicadas de modo rigorosamente intralesional, com intervalos de duas a quatro semanas. Os intervalos de aplicao, bem como o nmero de sesses, variam de acordo com a resposta clnica. O local exato de aplicao deve ser a derme papilar, onde a colagenase produzida (Figuras 8a e 8b). Deve-se evitar a injeo no subcutneo o que pode causar lipoatrofia. Alm de dolorosa a aplicao, os pacientes podem experimentar efeitos colaterais que incluem atrofia de pele, despigmentao e telangectasias (Figuras 9a, 9b e 9c). Corticides tpicos tm sido usados com algum sucesso, mas a absoro atravs do epitlio intacto limitada. Jenkins et al.17 mostraram que o uso tpico de corticide no reduz a formao de cicatrizes aps queimaduras..

SILICONE GEL
B
Placas de silicone gel tm sido amplamente utilizadas como opo teraputica de quelides e cicatrizes hipertrficas desde meados de 1980. O silicone gel parece atuar no controle
Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

43

Ferreira CM et al.

Figura 9 A: Cicatriz queloideana de abdome. B: Cicatriz tratada com a infiltrao de triancinolona intralesional; aps 6 meses de evoluo apresentava discreta melhora, porm com algum grau de atrofia e despigmentao da pele adjacente. C: Indicada a resseco, tanto do tecido comprometido pela cicatriz como pela atrofia, associada a uma plstica em MW. Resultado aps um ano de evoluo ps-operatria.

cicatricial, aumentando a temperatura da cicatriz e, conseqentemente, levando a uma maior atividade da colagenase, alm de exercer compresso local. Alm disso, TGF beta-2 est reduzido quando h exposio ao silicone5. Apesar de mecanismo de ao incerto, o silicone gel, atualmente, tornou-se medida de uso padro no controle de cicatrizes. As placas de silicone podem ser especialmente aplicadas em crianas e outros pacientes com pouca resistncia dor, comum nas infiltraes. O tratamento com gel de silicone somente deve ser institudo aps completa cicatrizao, portanto, no pode ser empregado enquanto houver reas cruentas. Alm da apresentao sob a forma de placas, algumas formulaes de silicone lquido tm mostrado serem efetivas no controle de pequenas cicatrizes hipertrficas, embora haja necessidade de estudos mais aprofundados para comprovao.

Figura 10 Malha elstica para compresso uniforme de cicatrizes de queimadura de membro superior.

TERAPIA COMPRESSIVA
O tratamento compressivo vem sendo utilizado desde a dcada de 70. Tem sido o padro de tratamento para cicatrizes hipertrficas de queimadura, e ainda opo de primeira linha em muitos centros. Trata-se de um mtodo efetivo no tratamento e preveno de cicatrizes hipertrficas. Para obteno de resultados efetivos, a presso recomendada de 24 a 30 mmHg, sendo mantida continuamente por seis a doze meses, podendo ser exercida atravs do uso de malhas compressivas (Figura 10). Em quelides de lobo de orelha, a terapia compressiva realizada atravs de dispositivos como brinco de presso. A compresso deve ser iniciada logo aps a retirada dos pontos, ou seja, aps completa epitelizao da ferida. Especula-se que o mecanismo de ao da compresso esteja relacionado ocluso de pequenos vasos dentro da cicatriz, determinando isquemia e reduzindo o nmero de

fibroblastos e a formao de colgeno. A compresso exercida sobre o quelide determina tambm uma diminuio da alfamacroglobulina que inibe a colagenase. Outra possibilidade de mecanismo de ao da compresso o ressecamento da cicatriz com estabilizao dos mastcitos 5. Trata-se de um tratamento bastante controverso, entretanto em nossa prtica clnica temos tido resultados bastante satisfatrios, quando a compresso possvel ser feita com preciso.

RADIOTERAPIA
A radioterapia como monoterapia de quelides controversa, principalmente devido ao potencial carcinognico do procedimento, alm do elevado ndice de complicaes como radiodermites e discromias locais. Altas doses de radiao utilizadas podem levar ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular no local, geralmente aps 15 a 30 anos. Este tratamento deve ser evitado em crianas devido ao risco de acometimento das cartilagens metafisrias, o que pode causar retardo no crescimento sseo 5.

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

44

Cicatrizes hipertrficas e quelides

Radioterapia isolada apresenta taxa de resposta que varia de 10 a 94% e taxa de recorrncia de 50 a 100 %5. Braquiterapia com doses de 1200 Gy aps 24 horas de exciso do quelide apresentou timo resultado cosmtico (94%) e a taxa de recorrncia foi de 4,7% 18. Ragoowansi et al.4 pesquisaram 80 casos de quelide resistente a outros tratamentos que foram submetidos exciso cirrgica e radioterapia em 24 horas na dose de 10 Gy. Os autores obtiveram taxa de recorrncia de 9%, em 1 ano e 16%, em 5 anos. Ogawa et al.19 estudaram 147 casos de quelide tratados com 15 Gy de irradiao aps resseco cirrgica. Aps 18 meses, a taxa de recorrncia geral foi de 32,7%. Isso se deveu alta recidiva em regio esternal e escapular. Logo, os autores recomendam doses seqenciais de radiao nessas regies e/ou quando houver muita tenso no local 19. Os melhores resultados so obtidos com doses de 15 a 20 Gy em 5 a 6 sesses aplicadas em ps-operatrio recente, no mximo duas semanas. Os resultados da radioterapia aps exciso cirrgica vo de 25 a 100%15. H um consenso entre a maioria dos autores de que a radioterapia deve ser reservada para adultos portadores de quelides em que houve falha no tratamento com outras modalidades. Consiste em valiosa opo teraputica, sendo talvez a mais eficaz para os quelides graves.

Desvantagens do procedimento incluem demora de cicatrizao e a ocorrncia comum de hipopigmentao permanente. A hipopigmentao pode ser reduzida, no ultrapassando em 25 segundos do tempo de congelamento15. Outros efeitos colaterais incluem hiperpigmentao, atrofia cutnea moderada e dor aplicao. Portanto, a crioterapia est bem indicada no controle de cicatrizes muito pequenas. Har-Shai et al. 20 aplicam a crioterapia intralesional atravs de uma sonda introduzida no interior da leso queloideana. Tal procedimento permite intervir especificamente na derme, onde acontece o distrbio cicatricial, poupando a epiderme. Logo, no h demora na cicatrizao, no tendo sido observado nenhum caso de hipopigmentao definitiva nos casos estudados.

FITA ADESIVA MICROPOROSA HIPOALERGNICA

H um consenso com relao ao uso de fita adesiva microporosa em feridas recentes e mantidas por vrias semanas de ps-operatrio. O mecanismo de ao, provavelmente, esteja relacionado ao efeito mecnico (anlogo terapia compressiva) e efeito oclusivo (anlogo ao uso de silicone), alm de diminuir a tenso local na ferida. Existem poucos estudos cientficos sobre o uso de fita adesiva. Parece ser menos efetivo que o uso de silicone gel. Logo, a fita deve ser empregada em feridas, imediatamente aps a cirurgia, como medida preventiva que antecede o uso de placas de silicone.

LASERTERAPIA
Acreditava-se que o laser era capaz de causar destruio tecidual com produo de cicatrizes menores ou mais delicadas. A partir de ento, o laser passou a ser utilizado no arsenal teraputico de quelides e cicatrizes hipertrficas. Alguns tipos de laser de dixido de carbono (CO2) foram empregados em cicatrizes queloideanas decorrentes de trauma, acne e varicela, com bons resultados, porm sem avaliao tardia. Necroses de queimadura desbridadas com o mesmo tipo de laser no melhoraram o aspecto cicatricial. O laser de argnio foi usado para tratamento de quelide na dcada de 70 e produzia maior dano tecidual trmico que o laser de CO2 e, portanto, com taxas de recorrncia ainda maiores15. Os modelos mais recentes de laser de luz pulsada tm mostrado resultados animadores no tratamento de quelide, podendo, inclusive, serem associados ao uso de corticides. Ainda assim, novos estudos so necessrios, principalmente com avaliao mais tardia dos casos.

MISCELNEA
Os tratamentos adicionais podem ser divididos em 3 categorias. O primeiro grupo consiste de tratamentos populares sem estudos cientficos que comprovem ou contestem sua eficcia. Incluem substncias tpicas como vitamina E, sulfomucopolissacardeo de alantona, glicosaminoglicano, extratos de planta como Bulbine frutescens e Centella asiatica. A segunda categoria se constitui de substncias classicamente usadas no tratamento de quelides, porm com significantes efeitos colaterais ou com falta de comprovao cientfica. Como exemplo, citam-se o cido retinico tpico, a colchicina e o uso de anti-histamnicos sistmicos. Por fim, a terceira classe representada pelas novas substncias que ainda carecem de mais pesquisas cientficas e tempo de uso clnico. Podem, portanto, vir a ser no futuro muito teis no tratamento do quelide. Destacam-se a ciclosporina e o verapamil intralesional. O verapamil inibiu a produo in vitro de interleucina-6 e VEGF (fator de crescimento vascular endotelial) pelos fibroblastos. Ambas as citocinas tm sua produo aumentada nos quelides21. Deve ser ressaltada tambm a aplicao de procedimentos fsicos na teraputica complementar do quelide. Alguns exemplos so a hidroterapia, o emprego de massagem (muito aplicada em nosso meio), ultra-som, eletricidade esttica e estimulao eltrica pulsada.

CRIOTERAPIA
A crioterapia passou a ser usada no tratamento de quelides a partir de 198220. O congelamento do quelide com nitrognio lquido causa leso celular e microvascular, o que leva necrose e conseqente involuo do mesmo. Crioterapia isoladamente foi capaz de melhorar 51 a 74% dos quelides aps duas ou mais sesses, tendo bons resultados para cicatrizes de acne grave. A crioterapia causa um edema no quelide que facilita a injeo intralesional de corticide. Quando essas duas modalidades teraputicas foram associadas, a taxa de resposta foi de 84%15.

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

45

Ferreira CM et al.

TERAPIAS EMERGENTES
Trs modalidades teraputicas surgiram recentemente e j apresentam evidncias cientficas de eficcia. So elas o uso de interferon (interferon-, interferon-, interferon-), 5-fluoruracil intralesional e injees de bleomicina. As variveis , e de interferon mostraram o aumento da lise de colgeno. Interferon e inibem a sntese de colgeno tipos I e III, agindo sobre o RNA mensageiro na clula. Tredget et al.22 pesquisaram que injees de interferon-2b, aplicadas 3 vezes por semana, melhoraram cicatrizes hipertrficas e reduziram os nveis de TGF- (fator de transformao de crescimento). O uso de interferon apresentou resultados superiores ao da triancinolona, na preveno da recorrncia ps-operatria do quelide15. So, entretanto, de aplicao muito dolorosa, requerendo anestesia loco-regional, alm do alto custo do medicamento. As injees intralesionais de 5-fluoruracil podem ser usadas isoladamente ou combinadas aos corticides injetveis. Os melhores resultados so obtidos com a mistura de 0,1 ml de triancinolona a 10mg/ml com 0,9 ml de 5-fluoruracil a 50mg/ ml. Inicia-se com 3 aplicaes por semana, ajustando a freqncia de acordo com a resposta. A teraputica com 5fluoruracil tem se mostrado promissora e com vantagem de poucos efeitos colaterais evidenciados. A maior limitao de seu uso a dor aplicao.

A bleomicina um agente quimioterpico similar ao 5fluoruracil. O seu uso injetvel tambm eficiente opo no tratamento de cicatrizes hipertrficas. Cicatrizes antigas resistentes aos corticides intralesionais apresentaram boa resposta injeo de bleomicina 0,01%, a cada 3 ou 4 semanas15.

OUTRAS DROGAS
Outras drogas a serem citadas so a imiquimode, flurandrenolida, clobetasol, tacrolimus, metotrexate e pentoxifilina. A imiquimoda tpica a 5% aumenta a produo local de interferons5.

CONCLUSES
O tratamento das cicatrizes hipertrficas e quelides extremamente complexo e ainda repleto de questionamentos. Sem dvida que, como em toda a rea mdica, a preveno mais importante do que o tratamento propriamente dito. Pela impossibilidade de se prevenir todos os casos, as diferentes formas de tratamento devem ser amplamente conhecidas, bem indicadas e melhor aplicadas. Como roteiro objetivo para estas condutas, apresentamos os algoritmos propostos por Mustoe et al.15, com algumas modificaes nossas (Figuras 11 e 12).

Figura 11 Algoritmo da preveno das cicatrizes hipertrficas e quelides.

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

46

Cicatrizes hipertrficas e quelides

Figura 12 Algoritmo do tratamento das cicatrizes hipertrficas e quelides.

CICATRIZES

Classificao

Imatura e hipertrfica (hiperemiada e elevada)

Hipertrfica linear (cirrgica ou traumtica)

Quelide menor (hiperemiada e elevada)

Maior risco de quelide (escura e elevada)

Cicatriz de queimadura extensa e hipertrfica

Placa de silicone gel por 3 meses e massagens com gel apropriado Aplicao do algoritmo de preveno. Se a hiperemia persistir por mais de 1 ms, tratar como cicatriz hipertrfica Triancinolona intralesional em intervalos de 2 a 4 semanas ou conforme avaliao clnica.

Terapia compressiva no local. Terapia compressiva no local. (Durao de 6 a 12 meses) e e meses) (Durao de 6 a massagens com gel apropriado gel apropriado massagens

Unidade Unidade especializada especializada em queimado em queimado

Terapia compressiva e massagens com gel apropriado

Laserterapia especfica (???) Laserterapia especfica (???)

Cirurgia associada ao uso de silicone gel por 3 meses e massagens com gel apropriado.

Malha compressiva e/ou placas de silicone gel por 6 a 12 meses.

Unidade especializada em tratamento de de: Aplicao de terapia isolada ou associada cicatrizes Aplicao corticides, silicone, compresso, cirurgia Primria: de terapia isolada ou associada de: Primria: corticides, silicone, compresso, cirurgia Ocasional: crioterapia, radioterapia, laser, outros Ocasional: crioterapia, radioterapia, laser, outros

Unidade especializada em tratamento de cicatrizes

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

47

Ferreira CM et al.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Alibert JLM. Description des maladies de la peau. Observes alHpital St.Louis. Barrois Laine et Fils. 1806; 41346. 2. Alibert JLM. Quelques recherches sur la cheloide. Mem Soc Med dEmul. 1817;744. 3. Carroll LA, Hanasono MM, Mikulec AA, Kita M, Koch RJ. Triamcinolone stimulates bFGF production and inhibits TGF-1 production by human dermal fibroblasts. Dermatol Surg. 2002;28(8):704-9. 4. Ragoowansi R, Cornes PG, Moss AL, Glees JP. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy. Plast Reconstr Surg. 2003;111(6):1853-9. 5. Kelly AP. Medical and surgical therapies for keloids. Dermatol Ther. 2004;17(2):212-8. 6. Newsome RE, Langston K, Jansen D. Wound healing, keloids. [USA, 2003. 11 sections]. Disponvel em: http:// www.emedicine.com/plastic/topic404.htm. Acesso em 20/12/2004. 7. Bayat A, Bock O, Mrowietz U, Ollier WE, Fergusson MW. Genetic susceptibility to keloid disease and transforming growth factor 2 polymorphisms. Br J Plast Surg. 2002; 55(4):283-6. 8. Burd A, Chan E. Keratinocyte-keloid interaction. Plast Reconstr Surg. 2002;110(1):197-202. 9. Kim DY, Kim ES, Eo SR, Kim KS, Lee SY, Cho BH. A surgical approach for earlobe keloid: keloid fillet flap. Plast Reconstr Surg. 2004;113(6):1668-74. 10. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars. Arch Dermatol. 2002;138(9):1149-55. 11. Bayat A, Arscott G, Ollier WE, Ferguson MW, McGrouther DA et al. Description of site-specific morphology of keloid phenotypes in an Afrocaribbean population. Br J Plast Surg. 2004;57(2):122-33. 12. Zhang Q, Wu Y, Ann DK, Messadi DV, Tuan TL, Kelly AP et al. Mechanisms of hypoxic regulation of plasminogen activator inhibitor-1 gene expression in keloid fibroblast. J Invest Dermatol. 2003;121(5):1005-12.

13. Wolwacz A, Csar EO, Ciufo MR, Wolwalz Jr I, Kuyven CR, Deos MF. Opes teraputicas nas cicatrizes queloideanas. Rev Soc Bras Cir Plast. 2000;15(1):15-24. 14. Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg. 1996;22(2): 126-30. 15. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Holls FF, Ramelet AA, Shakespeare PG et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560-71. 16. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review. Plast Reconstr Surg. 1999;104(5):1435-58. 17. Jenkins M, Alexander JW, MacMillan BG, Waymack JP, Kopcha R. Failure of topical steroids and vitamin E to reduce postoperative scar formation following reconstructive surgery. J Burn Care Rehabil. 1986; 7(4):309-12. 18. Guix B, Henriquez I, Andres A, Finestres F, Tello JI, Martinez A. Treatment of keloids by high-dose-rate brachytherapy: a seven year study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50(1):167-72. 19. Ogawa R, Mitsuhashi K, Kyakusoku H, Miyashita T. Postoperative electron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars: retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months. Plast Reconstr Surg. 2003;111(2):547-53. 20. Har-Shai Y, Amar M, Sabo E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg. 2003;111(6):1841-52. 21. Giugliano G, Pasquali D, Notaro A, Brongo S, Nicoletti G, DAndrea F et al. Verapamil inhibits interleukin-6 and vascular endothelial growth factor production in primary cultures of keloid fibroblasts. Br J Plast Surg. 2003;56(8):804-9. 22. Tredget EE, Shankowsky HA, Pannu R, Nedelec B, Iwashina T, Ghahary A et al. Transforming growth factorbeta in thermally injured patients with hypertrophic scars: effects of interferon alpha-2b. Plast Reconstr Surg. 1998;102(5):1317-30.

Trabalho realizado no PHD - Hospital Pace, Belo Horizonte. Artigo recebido: 10/03/2006 Artigo aprovado: 30/03/2006

Rev. Soc. Bras. Cir. Plst. 2006; 21(1): 40-8

48