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Nombre del Padre ____________________________________ Nombre del hijo ________________________ Fecha ________________
NECESIDADES
1. INFORMACION PROPIA 2. 3. 4. 5. 6. 7. INFORMACION A OTROS 8. 9. Me gustara tener ms informacin a cerca de mi hijo Me gustara tener ms informacin sobre cmo manejar la conducta de mi hijo Me gustara tener ms informacin sobre cmo jugar y hablar a mi hijo Me gustara tener ms informacin sobre cmo ensear a mi hijo Me gustara tener ms informacin a cerca de cmo mi hijo conoce y se desarrolla Me gustara tener ms informacin a cerca de los servicios actualmente disponibles para mi hijo Me gustara tener ms informacin a cerca de los servicios que necesitar mi hijo en el futuro Necesito ms ayuda para explicar la situacin de mi hijo a sus hermanos Necesito ms ayuda para explicar la situacin de mi hijo a mi esposo/a, a mis suegros, padres o hermanos
SI
NO
10. Mi esposo/a necesita ayuda a cerca del conocimiento y aceptacin de la situacin de nuestro hijo 11. Necesito ayuda para saber cmo responder cuando los amigos, vecinos o extraos hacen preguntas sobre mi hijo 12. Necesito ayuda para explicar la situacin de mi hijo a otro nio 13. Me gustara tener alguna persona de mi familia con la que poder hablar a cerca de mis problemas 14. Me gustara tener ms amigos con los que poder hablar 15. Me gustara tener ms oportunidades de reunirme y hablar con otros padres de nios con discapacidad 16. Me gustara tener ms tiempo para hablar con el terapeuta de mi hijo 17. Me gustara tener consultas peridicas con un psiclogo para hablar de los problemas 18. Me gustara leer material a cerca de otros padres que tienen un nio similar al mo 19. Me gustara encontrar un servicio mdico que conozca mis necesidades y las de mi hijo 20. Me gustara encontrar una persona que sea capaz de cuidar a mi hijo de forma habitual 21. Me gustara encontrar una persona que sea capaz de cuidar a mi hijo en situaciones puntuales (ocio, compras...) 22. Me gustara encontrar una guardera o escuela infantil adecuada a las necesidades de mi hijo 23. Necesito ayuda para pagar gastos de alquiler, hipoteca, cuidados mdicos, vestido o transporte 24. Necesito ayuda para comprar material especial para las necesidades de mi hijo 25. Necesito ayuda econmica para pagar la guardera u otros servicios que necesita mi hijo 26. Yo o mi esposo/a necesitaramos ayuda y orientacin para encontrar un trabajo 27. Necesito ayuda econmica para pagar a una persona que atienda a mi hijo 28. Necesito ayuda para pagar los juguetes que mi hijo necesita 29. Me gustara tener ms tiempo para estar con mi hijo
RECUR. ECONOMICOS
REC. COMUNITARI
APOYO EMOCIONAL
30. Me gustara tener ms tiempo para estar con mi pareja 31. Me gustara tener ms tiempo para m mismo 32. Me gustara tener ms tiempo para estar con mis amigos 33. Nuestra familia necesita ayuda para discutir los problemas y encontrar soluciones 34. Nuestra familia necesita ayuda para aprender a apoyarnos unos a otros cuando hay dificultades 35. Nuestra familia necesita ayuda para decidir quin y cmo organizar las tareas habituales y de crianza del nio 36. Nuestra familia necesita ayuda para decidir y hacer actividades de ocio y tiempo libre
TIPOS DE NECESIDADES 1. Informacin Propia 2. Informacin a otros 3. Apoyo emocional 4. Recursos comunitarios 5. Recursos econmicos 6. Tiempo 7. Funcionamiento familiar PUNTUACION TOTAL
INDICE DE NECESIDAD Bajo 0-4 0-3 0-3 0-2 0-3 0-2 0-2 0-25 Medio 5-10 4-7 4-8 3-5 4-8 3-5 3-5 26-54 55-72 Alto 11-14 8-10 9-12 6-8 9-12 6-8 1
CONTROLES 2 3
SI: ?: NO: