MANEJO DEL RECIN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS

Roberto Ortiz Movilla Junio, 2010

HISTORIA

VIRGINIA APGAR 1909-1974

MANEJO DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS

HISTORIA

Creado en 1992. Representantes de la AHA (USA) el ERC (Europa), HSFC (Canad) Nueva Zelanda y Australia, Surfrica, e Hispanoamrica. Primeras Guas en 2000. Actualizacin en 2005.

Guas disponibles en: http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download_2005/en/?

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REANIMACIN NEONATAL

Requisitos.

Anticipacin. Equipo. Capacitacin.

A cuantos recin nacidos debemos reanimar?

Palme K et al. Act Paediatr (1992). 1% de 100.000 recin nacidos a trmino requirieron PPI. De ellos slo el 20% requiri intubacin. Masaje cardiaco y adrenalina: 0,12%.
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REANIMACIN NEONATAL

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ESQUEMA GENERAL

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Test de Apgar:

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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Estabilizacin inicial.

Posicin neutra de la cabeza. Evitar hiperextenin y flexin del cuello. Si existe actividad respiratoria pero la ventilacin no es adecuada: verificar obstruccin por secreciones.

Aspiracin suave, a intervalos no superiores a 5 s, utilizando una sonda de 10 F (azul) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa, no introduciendo ms all de 5 cm.
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No utilizar mtodos agresivos de estimulacin.

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Administracin de oxgeno.

Controversia. En recomendaciones internacionales se mantiene el uso de oxgeno al 100 %. Utilizacin de pulsioxmetro. Revisin Cochrane (2005). Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Tan A, et al

Tendencia a mejores resultados con FiO2 0,21, pero faltan estudios para cambiar prcticas.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Ventilacin con presin positiva

Objetivo primario en un recin nacido apneico es establecer una ventilacin efectiva, creando una adecuada capacidad residual funcional. Eleccin correcta de mascarilla facial y bolsa autoinflable. Monitorizacin de Pinsp y PEEP (dispositivo de cuna de reanimacin) Primeras insuflaciones con presin alta (30-40 cm de H2O en RNAT, 20-25 en RNPT) y posteriormente continuar a un ritmo de 30-60 r.p.m. Uso de PEEP o CPAP de manera rutinaria en RNPT.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Intubacin endotraqueal

20-30 s. por intento. Tamao del tubo endotraqueal:

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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Masaje cardiaco.

Pulgares en tercio inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar. Compresin de un tercio del trax. Ritmo (compresin/ventilacin) 3/1.

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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Administracin de frmacos.

Adrenalina.

Asistolia o frecuencia cardiaca menor a 60 lat./min a pesar de ventilacin adecuada. Va de eleccin: va venosa (vena umbilical) Dosis: 0,01 a 0,03 mgr/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg en una solucin 1/10.000) (1 ml de adrenalina + 9 ml SSF) Va endotraqueal es posible que se necesiten dosis superiores (hasta 0,1 mgr/kg) aunque la seguridad de estas dosis no ha sido evaluada.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Administracin de frmacos.

Bicarbonato sdico.

Controvertido. Si hay fracaso de todas las medidas anteriores? Si el pH es < 7,2? Dosis: 1-2 mEq/kg de una solucin en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de bicarbonato (1-2 cc/kg de Bicarbonato Na 1M diluido 1/2). NO UTILIZAR!
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Administracin de frmacos.

Naloxona.

No se recomienda como parte inicial de la reanimacin en paritorio del recin nacido con depresin respiratoria. Optimizar ventilacin de manera inicial. No administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiceos. Vas de administracin de eleccin son la intravenosa y la intramuscular. No IT. Dosis: 0,1 mgr/kg.
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ALGUNAS CONSIDERACIONES

Administracin de frmacos.

Expansores de volumen Slo en casos de hipovolemia significativa. Inicialmente se recomiendan cristaloides. (Suero salino fisiolgico). Si perdida de sangre importante tambin puede utilizarse sangre O (-) Administrar 10 ml/kg en 10-20 minutos (ms lentamente en nios prematuros)
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MITOS Y REALIDADES

ASPIRACIN DEL RECIN NACIDO (va area) MANEJO DEL RECIN NACIDO CON RIESGO DE SAM. ASPIRACIN GSTRICA.

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MITOS Y REALIDADES

Aspiracin del recin nacido.

No recomendada de rutina.

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MITOS Y REALIDADES

Manejo del recin nacido con lquido meconial

No recomendada aspiracin del recin nacido de rutina (ni intraparto ni postparto) Liberar de secreciones al recin nacido (vas altas) En recin nacidos poco vitales, intubacin y aspiracin traqueal. No utilizacin de lavados broncopulmonares con S.S.F.

Slo aspiracin para:

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MITOS Y REALIDADES

Aspiracin gstrica

No recomendada de rutina? Un solo estudio en la literatura, con 21 nios.

Widstrom. Acta Pediatr Scand 1987

Mayor incidencia de efectos adversos, bradicardia e hipotensin en el grupo de nios que se aspiraron al nacer.

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POR TANTO

No aspirar de rutina a los recin nacidos, salvo para liberar de secreciones la boca y orofaringe en los que lo precisen. No paso de coanas de rutina.

Vigilar signos de dificultad respiratoria.

CUIDADOS DEL CORDN

Primer sitio de colonizacin de S. aureus y otros organismos (SGB, Gram negativos,) La presencia de S. aureus incrementa el riesgo de infeccin. Epidemias intrahospitalarias. Objetivos:

Intentar descender las tasas de infeccin controlando la colonizacin del ombligo. Permitir una onfalorrexis adecuada.

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CUIDADOS DEL CORDN

Mltiples protocolos de manejo. Diferencias entre paises desarrollados y en vas de desarrollo. Escasas evidencias contundentes. Antispticos solos frente a curas secas.

Revisin Cochrane ao 2003 8859 recin nacidos. 21 estudios. Antispticos prolongan el tiempo de separacin. No diferencias significativas entre curas secas y antispticos, salvo grado de colonizacin umbilical. Uso de antispticos, menor preocupacin materna.
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CUIDADOS DEL CORDN

Triple colorante:

Reduccin de tasas de colonizacin de SGB y S. aureus. Aumento del tiempo de onfalorrexis (7-15 das) Jansen (Pediatrics 2003): 766 recin nacidos Triple colorante ms alcohol vs curas secas desde el nacimiento.

Mayor tasa de colonizacin por Gram negativos en curas secas, y un caso de onfalitis. Prudencia con las curas secas.
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CUIDADOS DEL CORDN

Alcohol.

Escaso poder antisptico. onfalorrexis. (10-12 das)

Retardo

en

la

Clorhexidina 4%.

Mejor antisptico. Tiempo medio de onfalorrexis: 17 das. Mayor tiempo de onfalorrexis. No modificacin en la colonizacin bacteriana.
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Gasa vs aire.

CUIDADOS DEL CORDN

Entonces que hacemos?

Instruir a los padres acerca de la correcta higiene del cordn. (Lavado-cura seca) Vigilancia de los signos de infeccin. Aplicacin de antispticos en los nios de riesgo.

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OTROS CUIDADOS DE RUTINA

Administracin de vitamina K.

0,5 mgr en RNPT y 1 mgr en RNT

Vacunacin de la Hepatitis B.

Es el paritorio el mejor momento para vacunar?

Aureomicina pomada oftlmica. (o colirio)

Profilaxis ocular.

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ESQUEMA GENERAL

ALGUNOS PARTOS DIFCILES

Franois Voltaire (1694)

Pequeo nio enclenque que no vivir una hora. En espera que muriera, fue mantenido en el tico varios das. Pareca sin vida tras el nacimiento. Las matronas frotaron al nio durante varias horas antes de afirmar que estaba vivo. Mortinato. Su to lo resucit por medio de respiracin boca a boca. Macrosmico. Su madre muri por los efectos del cloroformo. La respiracin boca a boca y un buen golpe lo salv.
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Johan Wolfgang Goethe (1749)

GRACIAS

Pablo Picasso. (1881)

Franlin D. Roosevelt (1882)