LAPORAN KASUS EVALUASI 2 MINGGUAN BANGSAL NON INFEKSI SEORANG ANAK PEREMPUAN 1 TAHUN 9 BULAN DENGAN TUMOR INTRA

ABDOMEN : WILMS TUMOR

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Vera Palupi Putri 22010110200155

Penguji : dr. Arsita, MSi.Med, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011

IDENTITAS

Nama

: An. Andini putri

Jenis Kelamin : perempuan Umur/tg lahir : 1 tahun 9 bulan / 22 November 2009 Alamat : Karang Anyar RT7 RW 3 Jati lawang Banyumas

Masuk RSDK : Kamis, 11 September 2011 No. CM Bangsal : 6713032 / C311661 : C1L2

Orang tua Nama Ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan : Tn. Sarno : 35 tahun : SMA : Islam : Petani

Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

: Ny. Novi : 29 tahun : SMP : Islam : Ibu Rumah Tangga

I.

DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 19 September 2011, pukul 10.30 WIB di bangsal C1L1 RSDK. Keluhan Utama: Perut membesar ( Rujukan RSUD Banyumas dengan tumor intra abdomen)

1.1. Riwayat penyakit sekarang 2 bulan SMRS anak tampak ada benjolan di perut sebelah kiri, teraba keras (+), nyeri tekan (-), tidak berbenjol, makin lama makin besar. Nafsu makan 1

turun, tidak pucat, sering demam. Demam turun dengan pemberian paracetamol. Batuk (-), pilek (-), muntah (-), diare (-), nyeri telan (-), keluar cairan dari telinga (-), rewel saat kencing (-), kencing merah (-), BAB seperti biasa. Kencing frekuensi dan jumlah normal. Bintik bintik seperti digigit nyamuk (-), mimisan + bila panas, gusi berdarah (-), BAB seperti petis (-). Kemudian anak dibawa ke dokter Sp.A di cek lab dan USG dikatakan tumor di perut dirujuk ke RS Banyumas, dilakukan CT Scan hasil tumor solid dir en sinistra dirawat selama 3 hari dirujuk ke RSDK Sekarang anak telah menjalani perawatan selama 7 hari. Selama perawatan telah 3x mendapatkan sitostatika Dactinomycin

Ass: tumor wilms pro sitostatika siklus I minggu I dengan Dachtinomycin 17mikrogr 1.2. Riwayat penyakit yang lalu

Faringitis / tonsiitis Bronkhitis Pneumonia Morbili Pertussis Varisela Difteri Malaria Polio

Batuk (+) Pilek (+) Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Diare

(+)

Disentri Basiler Disentri amb. Tifus Abdominalis Cacingan Operasi Gegar Otak Fraktur Reaksi obat

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

1.3. Riwayat Keluarga Riwayat kejang pada keluarga disangkal. Tidak ada tetangga yang menderita kejang seperti ini. 1.4. Riwayat sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai petani sedangkan ibu tidak bekerja. Menanggung 2 anak belum mandiri. Penghasilan tiap bulan Rp 500.000,00. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesda. Kesan : sosial ekonomi kurang 2

II.

DATA KHUSUS

3.1 Riwayat prenatal, natal, postnatal : Prenatal: Usia ibu saat hamil 27 tahun, G1P0A0, ANC > 4x di bidan, tidak mendapat suntikan TT, mendapat vitamin dan tablet besi. Riwayat infeksi selama kehamilan disangkal, riwayat ANB disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat minum jamu disangkal, tensi tinggi (+). Natal: Lahir di rumah sakit, ditolong oleh dokter, cukup bulan, SC atas indikasi tensi tinggi , langsung menangis. Berat badan lahir 3900 gram, panjang badan lahir ibu 50cm, tidak kuning, tidak ada kelainan bawaan. Postnatal: Anak rutin dibawa ke bidan, dipantau arah pertumbuhannyadengan KMS. Anak dikatakan sehat.

3.2 Riwayat Makan dan Minum ASI tidak diberikan Susu formula diberikan dari lahir sampai sekarang 2 sendok takar dalam 60cc air, diberikan tiap 2 jam Mulai umur 6 bulan, anak diberi makanan tambahan berupa bubur susu (SUN) 2x/hari, @ 1 sendok teh, habis Umur 9 bulan, anak diberi nasi tim dengan telur ayam kampong dan wortel 2x/hari @ mangkok kecil, habis. Mulai umur 11 bulan sampai sekarang anak diberi nasi keluarga dengan lauk sayur bayam dan telur 3x/hari @ mangkok kecil, habis.

Kesan: ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang. 3.3 Riwayat Imunisasi dasar dan berulang Berapa kali 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hepatitis B 5. Campak Kesan : 1x (scar +) : 3x : 4x : 4x : 1x : imunisasi dasar lengkap sesuai umur Umur 1 bulan 2,4,6 bulan 0,2,4,6 bulan 0,2,3,4 bulan 9 bulan

3.4 Riwayat Perkembangan Anak Senyum 2 bulan Miring 3 bulan Tengkurap 5 bulan Duduk 7 bulan Gigi keluar 7 bulan Merangkak 9 bulan Berjalan 11 bulan

Kesan

: perkembangan sesuai umur

3.5 Riwayat Pertumbuhan Anak BB bulan lalu : 11,4 kg BB sekarang: 11,8 kg Kesan : pertumbuhan tidak dapat dinilai (massa intraabdomen)

3.5 Riwayat Keluarga Berencana orang tua Ibu penderita menggunakan KB spiral

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Anak laki-laki dengan umur = 1 tahun 9 bulan BB =11,8 kg PB = 82 cm LILA = 13 cm Tanggal : 19 September 2011, pukul 11.00 WIB di bangsal C1L2 RSUP Dr. Kariadi

Kesan Umum : sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat, perut tampak membesar Tanda Vital HR Nadi RR Suhu : 100x/menit : isi dan tegangan cukup : 28 x/menit, reguler : 37,4 C aksiler

Kepala Lingkar Kepala Ubun-ubun besar Mata Telinga : LK = 45 cm ( mesosefal) -1,35 : datar : anemi (-), ikterik (-) : discharge (-) 4

Hidung Bibir Mukosa Mulut Lidah Gigi-geligi Tenggorok Leher Tekanan vena

: napas cuping (-), discharge (-) : sianosis (-) : sianosis (-) : sianosis (-) : tremor (-), deviasi (-) : karies (-) : T1-1,faring hiperemis : pembesaran nnll (-) : dbn

Toraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris kanan = kiri, statis, dinamis, retraksi (-) : stem fremitus sulit dinilai : sulit dinilai : depan belakang : : Suara Dasar Vesikuler +/+ Suara Tambahan Wheezing -/Ronkhi -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kanan Batas kiri Auskultasi Aktivitas : IC tak tampak : IC teraba di SIC IV 2cm LMCS : : linea parasternal dekstra : SIC 1V 2cm medial LMCS : Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-), : normal

Thrill(sistolik/diastolik) : (-)

Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi : cembung terutama daerah kiri, venektasi (+) : bising usus (+) normal : teraba massa besar di hipokondria kiri, keras, batas tegas, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-). Lingkar perut = 53,5 cm 5

Perkusi

: daerah massa pekak, bagian kana timpani

Kelenjar Getah Bening Alat Kelamin Anggota Gerak

: pembesaran nnll. (-) : perempuan, dalam batas normal : sianosis Akral dingin Waktu pengisian kapiler Reflek fisiologis Reflek patologis -/-/<2 N/N -/-/<2 N/N -/-

IV.

STATUS ANTROPOMETRI Anak perempuan, 1 th 9 bln, BB= 11,8 kg, TB = 82cm LILA = 13 cm WAZ HAZ WHZ : tidak dapat dinilai : -0,80 : tidak dapat dinilai

MUAC for age : -1,55 Kesan : gizi baik, perawakan normal

V.

LAIN-LAIN

Hematologi Paket (12 September 2011) Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit ( 11,00 13.0 ) ( 36.0 44.0 ) ( 3,60 5,00 ) ( 23.00 31.00 ) ( 77.00 101.00 ) ( 29.00 36.00 ) ( 150.0 400.0 )

19 September 2011

: 11.90 gr% : 35.5 % : 4,31 jt/mmk : 27.70 pg : 82,10 fl : 33.8 g/dl

10,5 gr% 37,5 % 3,9 jt/mmk 26,80 pg 83,20 fl 32,20 g/dl

: 12 ribu/mmk ( 6.00 15.00 ) : 317 ribu/mm 273 ribu/mmk

Kesan: dalam batas normal Kimia klinik: GDS 107 mg/dl (74 106)

Ureum Creatinin

21 mg/dl 0,49 mg/dl

(15 39) (0,6 1,3 ) L ( 50 136 ) ( 5 85 )

Alkali fosfatase 101,0 U/l Gama GT 16 U/l

Elektrolit: Na K Cl Ca AFP 138 mmol/l 4,8 mmol/l 108 mmol/l 2,39 mmol/l 1,24 mg/dl (136 145) (3.5 5.1) (98 107 )H (2.12 2.52) ( 0 8,5)

USG : Kesan massa solid intra abdomen sinistra diluar lien dan ren. Asal belum jelas. Splitting hidronefrosis ringan sinistra Hepar, vesika felea, ren dekstra, vesika urinaria dalam batas normal

CT Scan Abdomen Kesan massa hipodens inhomogen ireguler kemungkinan besar berasal dari ren sinistra

VI. No 1.

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Massa intra abdomen Dd/ retroperitoneal Dd/ tumor Wilm Intraperitoneal Tanggal 19-09-2011 No Masalah inaktif 1 Sosial kurang Tanggal

ekonomi 19-09-2011

VII.

INITIAL PLANS Assessment :

1. Massa intra abdomen Ip Dx : S : riwayat trauma, riwayat keluarga O : darah rutin, diff count 7

Ip Rx

: - Infus 2A N 480/20/4 tpm - Paracetamol 4-6x 1 cth jika t> 38C - Pro sitostatika

BB ideal : 11,3 kg Kebutuhan 24 jam 2A N Diet biasa 3x nasi 6x 100 susu Cairan 1065 cc 480 cc 300 cc 600 cc 1050 42 Kalori 1130 81,6 Protein 22,6 g -

Jumlah %

1380 129%

1131,6 100,1%

42 185%

Ip Mx Ip Ex

: evaluasi KU, TV, lingkar perut, efek samping sitostatika : - Memberitahu orangtua bahwa terdapat tumor pada ginjal kiri anaknya. Untuk penatalaksanaan lebih lanjut memerlukan obat-obat sitostatika
- Memberitahu orang tua untuk tetap menjaga kondisi anak supaya anak tetap sehat sehingga terapi dapat dilakukan sesuai jadwal

PROGRES NOTE
Tanggal
19-09-2011 07.00

Keadaan klinis
Keluhan : panas (+) KU : sadar, nafas spontan adekuat TV : HR : 110x/mnt RR : 24x/mnt TD : T : 37,4C N : Reguler, isi dan tegangan cukup Kepala : UUB : cekung (-) Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut : sianosis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), cor : BJ 1-2 normal, bising (-), gallop (-) pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran (+/+), ronkhi (/-), wheezing (-/-) Abd : cembung, BU (+) normal, teraba massa besar, keras, permukaan rata, nyeri (-) LP = 54 cm Ext : akral dingin -/-/sianosis -/-/capp refill < 2 < 2 Keluhan : panas (+) KU : sadar, nafas spontan adekuat TV : HR : 110x/mnt RR : 24x/mnt TD : T : 37,4C N : Reguler, isi dan tegangan cukup Kepala : UUB : cekung (-) Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut : sianosis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), cor : BJ 1-2 normal, bising (-), gallop (-) pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran (+/+), ronkhi (/-), wheezing (-/-) Abd : cembung, BU (+) normal, teraba massa besar, keras, permukaan rata, nyeri (-) LP = 54 cm Ext : akral dingin -/-/sianosis -/-/capp refill < 2 < 2

Program terapi / tindakan

Infus : 2A N 480/20/5 tpm Inj ampicillin 4x 400 mg IV Inj ranitidine 2x 5mg iv Inj ondansetron 3x2 mg iv PO: paracetamol 4-6x 125mg t> 38 C Vit Bc 3x1 tab Diet : 3x nasi 3x200 cc susu Evaluasi KU, TV DR, prep.darah tepi, diff count Masuk dactinomycin

Paraf

20-09-2011 07.00

Infus : 2A N 480/20/5 tpm Inj ampicillin 4x 400 mg IV Inj ranitidine 2x 5mg iv Inj ondansetron 3x2 mg iv PO: paracetamol 4-6x 125mg t> 38 C Vit Bc 3x1 tab Diet : 3x nasi 3x200 cc susu Evaluasi KU, TV DR, prep.darah tepi, diff count Pro VCT iv ( 21/9/2011)

21-09-2011 07.00

Keluhan : panas (+) KU : sadar, nafas spontan adekuat TV : HR : 110x/mnt RR : 24x/mnt TD : T : 37,4C N : Reguler, isi dan tegangan cukup Kepala : UUB : cekung (-) Mata : anemis (-), ikterik (-) Hidung : nafas cuping (-) Mulut : sianosis (-) Dada : Simetris, retraksi (-), cor : BJ 1-2 normal, bising (-), gallop (-) pulmo : SD vesikuler +/+, ST hantaran (+/+), ronkhi (/-), wheezing (-/-) Abd : cembung, BU (+) normal, teraba massa besar, keras, permukaan rata, nyeri (-) LP = 55 cm Ext : akral dingin -/-/sianosis -/-/capp refill < 2 < 2

Infus : 2A N 480/20/5 tpm Inj ampicillin 4x 400 mg IV Inj ranitidine 2x 5mg iv Inj ondansetron 3x2 mg iv PO: paracetamol 4-6x 125mg t> 38 C Vit Bc 3x1 tab Diet : 3x nasi 3x200 cc susu Evaluasi KU, TV DR, prep.darah tepi, diff count Hari ini masuk VCT 0,75 g Jika KU baik, pulang

10