You are on page 1of 45

Traumatismos do pescoço

Fechados
Penetrantes
Classificação
• Fechados
– Maioria não operados
• Lesões da coluna
– Lesões arteriais
• Carótidas
• Vertebrais
– Via aérea
• Abertos
Traumatismos fechados do
pescoço
• Maioria manuseados não operatoriamente
– Avaliação inicial do traumatizado
• Ocasionalmente lesões das vias aéreas, artérias
carótidas, artérias vertebrais
• Lesões das vias aéreas – podem ser emergências
cirúrgicas
– Abordagem similar às lesões penetrantes
• Lesões arteriais
– Descobertas por angiografia e tratadas conservadoramente
– Raros casos de abordagem cirúrgica de doentes com lesões
arteriais – tratamento igual aos traumatismos penetrantes
Traumatismos abertos
Introdução
• 5 a 10% de todos os traumatismos
• Mortalidade 11%
• Lesões de grandes vasos
– Mortalidade 65%
• Extra e intra - hospitalares
• Médico emergencista deve conhecer bem a
anatomia do pescoço
– Presença de cirurgião
• Necessário cirurgiões de “Cabeça e Pescoço”
na equipa de trauma
6 Categorias
• 1 – Compromisso da via aérea emergente
ou iminente
• 2 – Lesão isolada da laringe ou traqueia
• 3 – Lesões conhecidas ou suspeitas das
a. carótidas, v. jugulares, faringe, esófago
• 4 – Feridas da base do pescoço (lesão
intra-torácica)
• 5 – Lesões conhecidas das a. vertebrais
• 6 – Feridas superficiais
Compromisso da via aérea
• Emergente
– Entubação orotraqueal
• Se possível
– Cricotirotomia
• Converter em
traqueotomia em 48 a
72 h
– Traqueotomia
I. Perspectiva histórica
• Antes da 2ª GG
– 1ª Laqueação de grandes vasos do pescoço - 1522 por Ambrose Paré
• Laqueações vasculares - escolha até 1ª GG
• Mortalidade de 11 a 60%
• Défice Neurológico significativo em 30% casos
• Durante 2ª GG
– Exploração mandatória de todas as feridas penetrantes que atravessam
platisma
– Fogelman and Stewart reportam a experiência do Parkland Memorial Hospital,
mortalidade:
• Exploração mandatória inicial - 6%
• Exploração diferida – 35%
• Exploração mandatória - 40% to 60% explorações negativas
• Mortalidade actual de feridas “civis” - 4% to 6%
ANATOMIA
• Zona I
– 1) Limite superior é a cartilagem cricoide, e o inferior o esterno e as clavículas
– 2)Contêm as artérias e veias subclávias, apex da pleura, esófago, grandes
vasos do pescoço, nervo recorrente, traqueia.
– 3) Os sinais de lesão importante podem ser pesquisados no mediastino ou tórax
• Zona II
– 1) Limite inferior a cartilagem cricoide e o superior o ângulo da mandíbula
– 2) Contêm a laringe, faringe, base da língua, artérias carótidas e veias jugulares
, nervos frénico, vago e hipoglosso
– 3) As lesões são muitas vezes ocultas
– 4) Local de lesão das artérias carótidas
• Zona III
– 1) Acima do ângulo da mandíbula
– 2) Contêm as artérias carótidas interna e externa, artéria vertebral e vários
nervos cranianos
– 3) Comuns lesões vasculares e de nervos cranianos
ANATOMIA
• Fáscias
– 1) Fáscia cervical superficial – platisma
– 2) Fáscia cervical profunda
• a. Envolvente – M. Ecm e trapézio
• b. Pré-traqueal – Laringe, traqueia, gl. Tiróide,
pericárdio
• c. Pré-vertebral – m. pré-vertebrais, n. frénico,
plexo braquial, fáscia axilar
• d. Fáscia carotídea – a. Carótida, v. Jugular
interna, n. Vago
MECANISMO DAS LESÕES
• 1) > 95% das feridas penetrantes do pescoço por armas e facas
– Restantes
• Veículos motorizados
• Acidentes industriais e caseiros
• 2) Quantidade de energia transferida para os tecidos é a diferença
entre a energia cinética do projéctil quando entra nos tecidos e a de
fragmentos ou projécteis existentes
• 3) A velocidade do projéctil é o factor mais importante para a
transferência de energia (EC = 1/2 mv^2)
• 4) Feridas por armas de grande poder, tiros a menos de 20 pés e
armas de calibres 375 e 45 podem causar grandes lesões para
além do seu trajecto e devem ser exploradas.
– Ferimentos por facas não têm este efeito
• 5) Cuidado com as lesões sobre a clavícula – risco para a veia
subclávia
ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO
INICIAL
• A. Estabelecer via aéra
– 1) Preparado para obter uma via aérea de emergência
– 2) Entubação ou cricotirotomia
– 3) Não abordar o pescoço por uma zona de hematoma –
hemorragia maciça
– 4) Assumir sempre lesão da coluna cervical até provado o
contrário
• B. Respiração
– 1) Lesões da zona I com lesão torácica associada pode
comprometer ventilação
• Pneumotórax
• Hemo - pneumotórax
• Pneumotórax de tensão
ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO
INICIAL
• C. Circulação
– 1. Hemóstase
• 1) As hemorragias devem ser controladas com compressão
• 2) Não aplicar pinças ou explorar profundidade das feridas
• 3) Ausência de hemorragia ativa visível não exclui lesão
vascular importante, especialmente na zona I (mediastino e
tórax)
– 2. Ressuscitação com fluidos
• 1) Aplicar duas vias periféricas largas
• 2) Pelo menos uma numa extremidade inferior
– Cuidado não aplicar uma via de acesso vascular no braço do
mesmo lado de uma possível lesão dos vasos subclávios
ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO
INICIAL
• D. História
– 1) A partir dos para - médicos, testemunhas do
acidente, do doente
– 2) Mecanismo da lesão
• Objeto cortante/perfurante, arma de baixa ou alta energia,
possível trajeto
– 3) Calcular as perdas de sangue no local do acidente
– 4) Verificar lesões torácicas, abdominais e das
extremidades associadas
– 5) Exame neurológico
Exame Físico
• 1)Exame de toda a cabeça e pescoço, usando a
palpação e o estetoscópio para procurar sopros e atritos
• 2)Exame neurológico incluindo avaliação do estado
mental,nervos cranianos e medula espinal
• 3)Examinar o tórax, o abdómen e as extremidades
• 4) Ter a certeza que a região dorsal do doente foi
examinada e foi despistada a existência de
traumatismos por arma branca ou por arma de fogo
insuspeitos e que tenham passado despercebidos, a
este nível
• 5) Não explorar feridas ou clampar vasos às cegas
Exames Radiográficos
• 1) Rx de Toráx – inspiração/expiração, para
avaliação de lesão do nervo frénico e para
procurar pneumotoráx
• 2) Rx da coluna cervical, para despistar a
existência de fracturas da coluna
• 3) Rx cervical para avaliação dos tecidos
moles,incidência anterior e lateral
• 4) Arteriografia e Rx contrastados, conforme
indicado
Preparação pré-operatória
• 1) Cirurgião e restante equipe preparados para
realizar traqueotomia emergente/urgente
• 2) Limpeza superficial da ferida e pintura
apenas com Betadine
• 3) Preparar local para uma possível colheita de
veia, preparar tórax para eventual toracotomia
• 4)Evitar colocação de SNG antes de a via aérea
estar assegurada e doente anestesiado
TIPOS DE LESÕES E SINAIS
E SINTOMAS ASSOCIADOS
• Lesões da via aérea
– 1) hemoptise
– 2) rouquidão
– 3) enfisema subcutâneo
– 4) sucking type wounds
• Lesões faringo - esofágicas
– 1) disfagia
– 2) enfisema subcutâneo
– 3) alargamento do espaço retrofaríngeo
– 4) taquicardia e febre
TIPOS DE LESÕES E SINAIS
E SINTOMAS ASSOCIADOS
• Lesão vascular
– 1) hematoma em expansão
– 2) défices neurológicos
– 3) alteração do pulso
– 4) sopros e frémitos
– 5) choque hipovolémico
– 6) hemorragia persistente
• D. Lesão neurológica
– 1) rouquidão
– 2) défices nos nervos cranianos
– 3) coma
– 4) hemiplegia
EXPLORAÇÃO VERSUS
OBSERVAÇÃO
• Muitos “experts” adoptaram uma politica de
exploração selectiva:
– Diminuição do número de explorações negativas;
aumento do número de explorações positivas
– Potencial diminuição dos custos do tratamento
– Não há aumento da morbilidade e mortalidade,
especialmente quando são utilizados exames
complementares de diagnóstico adequados
• Os doentes que são mantidos em observação
podem ser operados se a sua condição clínica
se modificar
– apenas 2% dos doentes na maioria dos estudos
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Qualquer doente instável ou com evidência clinica de
lesão grave, deve ser explorado.
• Os estudos mostram que a avaliação clinica é altamente
fidedigna na detecção de lesões graves
– Valor predictivo positivo de 47% e um valor predictivo negativo
de 86%
• Os doentes seleccionados para manter em observação
têm uma incidência de 5% ou menos de exploração
cirúrgica subsequente para reparação de lesões
previamente não suspeitadas
• Recordar que as lesões esofágicas raramente se
manifestam precocemente
– Consequências graves podem surgir quando há um atraso no
diagnóstico
LOCAL DA LESÃO
Zona I
• Exposição adequada para exploração e
reparação pode necessitar de esternotomia,
ressecção da clavícula e toracotomia
• Por causa da elevada morbilidade que é
esperada da exploração, a suspeita de lesão
deve ser elevada ou estar demonstrada por
exames subsidiários antes de levar o doente
para a sala de operações
• Pode ser importante a opinião de um cirurgião
torácico
LOCAL DA LESÃO
Zona II
• Poucas lesões escapam ao exame
clínico
• A maioria das lesões da carótida ocorre a
este nível
• Outros exames subsidiários, excepto
trânsito esofágico e esofagoscopia
quando indicados, não são necessários
• Lesões da zona II clinicamente negativas
podem geralmente ser vigiadas com
segurança
LOCAL DA LESÃO
Zona III
• Elevada percentagem de lesões vasculares,
frequentemente múltiplas
• Frequentemente difícil, senão impossível, obter controle
proximal e distal dos vasos
• A exploração cirúrgica origina elevada percentagem de
lesões dos nervos cranianos
• Para haver uma exposição adequada pode ser
necessário fazer uma subluxação da mandíbula ou uma
mandibulotomia
• A angiografia dá indicação da localização da lesão e da
sua acessibilidade
• As técnicas de embolização são de grande utilidade
neste tipo de lesões
Enquadramento clínico
• Manter estes doentes em observação
exige internamento numa Unidade de
cuidados intensivos, onde exames
seriados possam ser realizados por um
cirurgião
• Exames subsidiários devem estar
disponíveis a qualquer hora
• Ausência destas condições determina
exploração cirúrgica em todos os doentes
Lesões esofágicas e faríngeas
• 1) Inverter os bordos da mucosa e
encerrar com fios absorvíveis
• 2) Acrescentar à exploração a
esofagoscopia
• 3)Drenar o pescoço mas não colocar o
dreno em contacto com a linha de sutura
Via aérea
• Fazer laringoscopia directa quando há suspeita de lesão laríngea
• Inspecciona-se a lesão quando através da fissura na laringe
• As lacerações da mucosa são encerradas com fios reabsorvíveis
• Cobrir superfícies cruentas com retalhos de mucosa circundante ou
com mucosa nasal ou oral
• A traqueotomia faz-se um anel abaixo da lesão, quando há lesão
traqueal alta
• Libertar os músculos supra - hióideos para encerramento primário
dos defeitos segmentares
Lesões vasculares
• As veias subclávias e jugulares internas podem ser laqueadas sem
efeitos adversos
• Artérias major devem ser reparadas sempre que possível, excepto
a A.vertebral que pode ser laqueada quando lesada
• Lacerações parciais podem ser encerradas primariamente – “patch”
de veia ajudam a prevenir estenoses subsequentes
• Feridas consequentes a traumatismos com elevada energia cinética
produzem uma área adjacente de contusão que pode ser
trombogénica e como tal deve ser ressecada;Se a àrea ressecada
permitir um encerramento sem tensão, as extremidades podem ser
mobilizadas e encerradas primariamente
• Quando existe tensão, devem ser interpostos enxertos de veia
safena ou jugular interna
Lesões vasculares
• Se défices neurológicos centrais:
– Reparar a artéria quando há um défice mínimo
• Quando há um défice importante, o
restabelecimento do fluxo pode transformar um
enfarte isquêmico num enfarte hemorrágico
– a artéria deve ser laqueada
• Uma deterioração do estado neurológico impôe
a realização de arteriografia e reexploração
• EC-IC bypass pode ser benéfico quando há um
défice neurológico em progressão com lesão
irreparável da a. carótida interna
VII. Conclusões
• Manter uma atitude de respeito perante uma ferida
cervical aparentemente de pequena importância devido
ao potencial de gravidade e desenvolvimento fatal
• Não tentar inferir trajectórias de projécteis através da
clínica ou dos exames radiológicos
• Uma história clínica cuidadosa, um exame físico
completo e os estudos necessários evitam não
identificação de lesões
• A Arteriografia deve ser feita nas lesões das zonas I e
III. Pode não ser necessária nas lesões da zona II nos
traumatismos de baixa energia
• As lesões vasculares são as que no imediato ocasionam
risco de morte; As lesões esofágicas não diagnosticadas
são as responsáveis pela mortalidade tardia

You might also like