INVESTIGACION DE ACIDENTE APRISIONAMIENTO DEL PIE IZQUIERDO EN CARGUE DE TUBERA DE ACERO AL CARBN EN LAS INSTALACIONES DE PREFABRICADO

07 de Abril de 2011 Municipio de Barrancabermeja, Departamento de Santander rea Puente de Yondo Antioquia

El da 07 de Abril de 2011 a las 8:30 am en el Patio de tubera de prefabricados al servicio de INSURCOL LTDA, un Mantenedor de superficie D9 (perteneciente al Frente de Mantenimiento de Lneas), se encontraba cargando tubera de Acero al Carbn de dimetro 10", longitud promedio de 13 m, espesor 0.365" y un peso aproximado de 850 Kg, en compaa de dos obreros A2, con un camin gra y su respectivo operador. El seor en mencin se subi al acopio de tubera para acomodar un tubo que estaba mal ubicado y presentaba riesgo de deslizamiento. Al realizar palanca con una barra el trabajador se resbal y simultneamente el tubo se desliz y aprision su pie izquierdo contra la tubera acopiada, causndole trauma por aprisionamiento de tobillo.

Si las condiciones del lugar de trabajo cambian, se debe hacer una nueva valoracin de los riesgos, asegurando la implementacin de los controles necesarios para evitar la liberacin de peligros generados por las nuevas condiciones.
Los trabajadores deben mostrarse ms proactivos en cuanto al reporte de condiciones inseguras de trabajo a fin de tomar acciones inmediatas que eviten la ocurrencia de accidentes.

CAUSAS INMEDIATAS: Maniobra inadecuada en movimiento de tubera Inapropiado acopio de tubera. Superficies resbalosas e irregulares CAUSAS BSICAS: Exceso de confianza No seguir los procedimientos Baja percepcin del riesgo Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo

ANLISIS DE LAS EVIDENCIAS

Mal estado de la soportera metlica Probable: Debido al mal estado de la soportera como se evidencia en el registro fotogrfico, se puede tener un desequilibrio a la hora de los movimientos de la tubera.
Cansancio por exposicin a altas temperaturas Descartada: La tarea se desarrolla en horas de la maana y los trabajadores contaban con agua para hidratarse y recuperar los lquidos perdidos durante la labor. Cansancio por carga o duracin de la tarea Descartada: La jornada laboral inicio hacia las 07:00 am del 07 de Abril de 2011. En el transcurso de la maana, las actividades desarrolladas no exigieron mayor actividad fsica, y el accidente ocurri a las 8:30 am. Inapropiado acopio/ubicacin de tubera Probable: Se evidencia que la localizacin de los soportes metlicos no favorecen la actividad de cargue y descargue de la tubera, impiden el ingreso adecuado del camin gra, la tubera no se encuentra almacenada de forma ordenada y el rea en general no cuenta con las condiciones de orden y aseo mnimas.

CONCLUSIONES

CAUSAS BSICAS:
Exceso de confianza: Debido a los aos de experiencia del trabajador realizando labores similares, sin haber tenido accidentes. No seguir los procedimientos: no se realiz la tarea siguiendo el procedimiento descrito Baja percepcin del riesgo: El trabajador no dimension las consecuencias Falta de supervisin y liderazgo: La persona encargada de la supervisin estaba adelantando la actividad Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo: Hay formas ms seguras de realizar esta actividad sin prdida de tiempo

PLAN DE ACCIN

RESPONSABLES CAUSA RAZ SOLUCIN PROPUESTA LDERES

lvaro Carvajal

FIN
Junio 30 de 2011

Exceso de confianza No seguir los procedimientos Baja percepcin del riesgo Falta de supervision y liderazgo Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo Inapropiado acopio de tubera

Divulgacin de esta leccin aprendida

Divulgar el procedimiento de cargue y Ingenieros Residentes descargue y la Norma NIO - 501 31 de Mayo de 2011 INSURCOL LTDA Transporte y acopio de Tubera Dar charlas de sensibilizacin del riesgo Curso de lideres, Roles y responsabilidades Conversatorio "Nada es tan urgente y tan importante que no amerite hacerlo con seguridad" Reunin con el coordinador de prefabricado para solicitar la modificacin del acopio de tubera ASESOR HSE ASESOR HSE Profesionales HSE INSURCOL LTDA Profesional de mantenimiento de Lineas Permanente 31 de Mayo de 2011

Permanente

31 de Mayo de 2011

EQUIPO INVESTIGADOR

Alexis Angarita Lder. Insurcol Ltda. Angela Milena Surez DHS GRB Roberto Navarro Insurcol Ltda. Claudia Carolina Nieves Insurcol Ltda. Dionel Porras Daz-Asesor Hse Insurcol Ltda.