EL DUELO DESDE UN PUNTO DE VISTA INTEGRAL

DR. ALEJANDRO JAIMES UBANDO

ASESORES DE TESINA: DRA. VERONICA DONAJI GARCIA SOSA DR. ANGEL PINEDA VAZQUEZ

CD. DE MEXICO

EL DUELO DESDE UN PUNTO DE VISTA INTEGRAL

REVISO Y APROBO

DIRECTORES DE TESINA

__________________________________________ DRA VERONICA DONAJI GARCIA SOSA ESPECIALISTA EN URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS

_____________________________________________ DR. ANGEL PINEDA VAZQUEZ

AGRADECIMIENTOS A DIOS, QUE ME PERMITE LLEGAR A ESTA ETAPA DE MI VIDA, DANDOME MAS QUE UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD, MUCHAS RAZONES PARA APENDER A DAR GRACIAS Y PEDIR PERDON, POR PERMITIRME LA EXISTENCIA Y LA CAPACIDAD DE PENSAR A MI PADRE, LIC. BERTIN JAIMES PINEDA POR SUS ENSEANZAS, TIEMPO, PACIENCIA, LAGRIMAS, RISAS Y TODOS Y CADA UNO DE LOS MOMENTOS VIVIDOS A SU LADO, POR TU APOYO INCONDICIONAL, POR IMPULSARME A SEGUIR CUANDO SENTIA QUE TODO ESTABA PERDIDO O QUE NO TENIA MAS FUERZAS PARA CONTINUAR, POR ENSEARME QUE A PESAR DEL DOLOR SIEMPRE EXISTE UN MOTIVO PARA CONTINUAR, POR ENSEARME ESE AFAN DE LUCHA Y BUSQUEDA DE SUPERACION, POR QUE DE EL APRENDI A NO DARME POR VENCIDO, POR DARME LA VIDA Y EL APOYO PARA CONVERTIRME EN MEDICO, TE QUIERO PAPA. AL DR. JOSE DE JESUS VAZQUEZ SORIANO POR QUE SIEMPRE HA ESTADO AH, POR SU TIEMPO, APOYO, PALABRAS Y COMPRENSION, POR TENER SIEMPRE EN LA BOCA LA PALABRA PRECISA Y EL ALIENTO QUE MUCHAS VECES ME FALTO, POR ENSEARME QUE DEL DOLOR SE APRENDE Y SE DISFRUTA, POR ENSEARME QUE EL MEDICO NO SOLO ES DEL CUERPO, SINO DEL ALMA QUE SABIENDO ESCUCHAR A LOS DEMAS TAMBIEN PODEMOS CURAR, POR QUE SIEMPRE HABRA UNA ALTERNATIVA, POR SU HUMANISMO, AMOR Y ENTREGA A SU POROFESION. A MIS VERDADEROS AMIGOS POR QUE CON ELLOS CONFIRME QUE LA VIDA ES UN ARBOL DONDE ALGUNAS GENTES SOLO SERAN TUS HOJAS QUE ESTARAN AH PERO AL PRIMER VIENTO, SE ALEJARAN, QUE MIS PADRES SON MIS RAICES, MI FAMILIA MI TRONCO Y ELLOS MIS RAMAS MAS FUERTES, SOLO ELLOS SABEN QUIENES SON Y DURANTE MUCHO TIEMPO ME PERMITIERON CONOCERLOS MEJOR. AL DR OTONIEL SANCHEZ REPIZO, POR QUE ME DIO LA OPORTUNIDAD DE CONOCERME MEJOR, Y MOTIVO SIEMPRE A LUCHAR Y ADQUIRIR NUEVOS CONOCIMIENTOS PARA MEJORAR LA CALIDAD PROFESIONAL Y PERSONAL A LOS PACIENTES, QUE REFORZARON LOS CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS Y DIERON APORTACIONES IMPORTANTES PARA MI FORMACION. A TODOS Y CADA UNO DE ELLOS, GRACIAS, QUE DIOS LOS BENDIGA ETERNAMENTE

NDICE INTRODUCCION1 Concepto de tanatologa1 JUSTIFICACION2 ANTECEDENTES..3 Concepto bio-psico-social y espiritual.3 Enfermo terminal5 Enfermo en fase terminal.5 El proceso de morir7 Muerte adecuada.9 Pena9 Duelo...10 Luto.10 OBJETIVO GENERAL.13 OBJETIVO ESPECIFICO13 CUERPO DE LA OBRA Las etapas de un proceso de duelo..14 Primera etapa..14 Segunda etapa17 Tercera etapa..21 Errores comunes que suelen dificultar un proceso de duelo..22 Actitudes que ayudan al proceso..31 Recursos para afrontar la perdida.37 Reacciones cuando se presenta la perdida40 d

Afrontando el duelo..41 La relacion medico-paciente..46 Responsabilidad medica.49 El enfermo en fase terminal y muerte..53 Necesidades del moribundo..53 Necesidades de la familia..53 Miedos de la familia con pacientes terminales54 Dificultades de la familia de los pacientes terminales..54 CONCLUSIONES..56 SUGERENCIAS.58 BIBLIOGRAFIA..59

INTRODUCCIN Concepto de tanatologa Del griego Thnatos o Tnato, significa muerte era descrito como la personificacin de la muerte no violenta o su mensajero, y su hermano gemelo, es Hipnos el sueo, mientras que la muerte violenta la describen como el dominio de sus hermanas, las Keres1. Los cuales son considerados hijos de la Noche; Tnato anuncia la llegada de la muerte y se le representa como un joven con alas, una espada al costado y las piernas cruzadas. La definicin etimolgica de Tanatologa es thnatos: muerte, logos: tratado, Para varios estudiosos es una ciencia y tambin es considerada como arte. Para la psiquiatra el trmino Thanatos se considera a partir de una dualidad establecida por Freud quien describi los impulsos hacia la vida, Eros y tnatos los impulsos hacia la muerte. La muerte es un tema profundamente humano, pues desde sus comienzos el hombre se ha hecho preguntas acerca del sentido de su vida as como del misterio de su muerte. Se considera como un momento de paso, fundamental en la vida del hombre que lo lleva al estado de Ser Humano a otro estado que podra ser de totalidad o universalidad. La muerte como ese trance es el nico acontecimiento que todos tenemos como absolutamente seguro que ha llevado al hombre a hacerse preguntas sobre su razn de estar, su misin, su necesidad de sufrimiento en algunas propuestas religiosas, o su inmortalidad en algunas propuestas esotricas. Es de resaltar como para nuestra sociedad consumista en la que se nos vende una vida atractiva, joven, feliz y saludable, llena de bienes y servicios que estn negando la enfermedad, el envejecimiento lleno de sabidura, experiencia y la muerte. Aparecen paradjicamente una multitud de publicaciones sobre las diferentes concepciones ticas, morales, religiosas y trascendentales de la muerte. En este momento en que alrededor del mundo hay gran cantidad de violencia, y donde ya se comienza ha hablar de la posibilidad de una guerra religiosa que alcanzar al mundo, debemos comenzar a crear vivencias concretas sobre este tema desde la perspectiva de un trance, como oportunidad de elevarnos hacia un estado de conexin real con el todo.

JUSTIFICACIN Ante el requerimiento de presentar una tesina para mi titulacin y despus de ver la multiplicidad de temas que toca la carrera de medicina a travs de estos intensos aos que he dedicado a su practica y estudio, y ante situaciones personales, dolorosas pero que me han brindado enseanzas, he elegido el tema de la muerte, pues adems de no encontrarlo explcitamente como un tema fundamental, lo considero tocado en los trabajos de trance ya que se podra hablar de ella como el trance de los trances. A la vez en la medicina una ciencia basada en la vida es importante abordar este aspecto tan real y determinante que hace parte de ella: La Muerte. Para este trabajo he querido solamente tratar algunos aspectos de este amplsimo tema que nos llevara muchas horas de discusin reflexiva. Por lo tanto limitar a plantear algunas inquietudes acerca de nuestra negacin social de la muerte. El presente trabajo tiene como finalidad realizar un acercamiento terico al proceso de intervencin con pacientes y familiares ante situaciones de emergencias y Cuidados Intensivos. El entendimiento de la persona en su integridad, nos hace visualizar la labor, como un acontecer diario, en donde la participacin de la familia es de suma importancia, tanto como el explicar de forma continua el que pasa y el como pasa del paciente y su entorno.

ANTECEDENTES En el ao 1901 el trmino de Tanatologa fue implementado por Elas Metchnikoff mdico ruso, quien la considerada como una rama de la medicina forense la cual trataba de la muerte y de todo lo relativo a los cadveres desde el punto de vista mdico legal. Elisabeth Kbler-Ross, naci en Zurich, Suiza en 1926, mdica psiquiatra de profesin, fue pionera en la atencin a los enfermos terminales, en el ao de 1958 inicio con una de las tareas ms importantes para el a, el acompaar y escuchar con atencin a los enfermos terminales. Es autora con gran reconocimiento de varios libros respecto a este tema. Para la Asociacin Mexicana de Tanatologa el concepto es denominado como una disciplina cientfica con la finalidad de curar el dolor de la muerte y el de la desesperanza. Es importante mencionar los objetivos de la tanatologa, descritos por el Dr. Reyes Zubira, los cuales son aplicados por el tanatlogo al ayudar al enfermo terminal a que siga siendo productivo con una calidad de vida verdadera, ayudar a los familiares del enfermo terminal y que se preparen para la muerte de su ser querido; que le permitan morir en paz, ayudar a los que sufren ya el dolor de la muerte de un ser querido, ayudando a su proceso de duelo, ayudar a los que forman parte del equipo de salud a aliviar sus frustraciones, culpas, depresiones entre otras emociones que surgen ante la muerte del paciente y ayudar a los que tienen ideacin o conducta suicidas a que encuentren una esperanza real por lo que tambin ayudar a los sobrevivientes del suicido y a sus familiares. Segn la Sociedad Espaola e Internacional de Tanatologa el concepto de la tanatologa es descrito como una disciplina amplsima y muy difcil de abordar por las mltiples facetas, donde su principal fin es desmitificar la muerte y el morir aprendiendo a convivir con el. Concepto Bio-Psico-Social y Espiritual Concepto Bio-Psico-Social Es necesario conocer de donde surge este concepto el cual se genero a partir de de la Teora General de Sistemas fue desarrollada por L. Von Bertalanffy alrededor de 1930, l propuso la teora de sistemas abiertos, esto es, sistemas que intercambian informacin con el medio ambiente como todo sistema vivo lo hace. 1 Postula que 3

todas las criaturas vivientes son equipos organizados en sistemas, lo que forma un complejo de elementos interrelacionados, complejos propuesto por Engel G. intenta ser coherente y organizados jerrquicamente modelo Biopsicosocial y verificable. La concepcin compuestos por niveles. Donde se conforma la base del

biopsicosocial de la enfermedad trata de definir un tipo de trastorno y enfermedad de naturaleza psicosomtica frente a otros de carcter exclusivo psicolgico o fsico es una cuestin que en la actualidad no se ajusta a la realidad. En el modelo biopsicosocial el paciente est organizado en niveles jerrquicos complejos, incluye fenmenos subatmicos, niveles histolgicos, orgnicos, sistmicos, corporales, y

atmicos, moleculares,

personales, sociales, culturales,

csmicos y universales. Concluyendo que cada nivel est constituido por partes que en su conjunto forman un todo, que es ms que la simple suma de sus partes. La Organizacin Mundial de la Salud describe al ser humano como un ente bio psico social; pero con respecto a la tanatologa, el concepto es ms amplio, porque, la visin es que el ser humano es una unidad total, y no puede ser visto como partes del mismo. Bio-Psico-Social y Espiritual en esta disciplina de estudio no necesariamente se relaciona a la religin, es importante es reconocer que espiritual es una condicin humana esencial. La palabra espiritualidad ha sido definida como naturaleza y condicin de espiritual, como un conjunto de creencias y actitudes caractersticas de la vida espiritual de una persona o de un grupo de el as. Otra definicin es lo que est, relacionado con sentimientos y creencias profundas, a menudo religiosas, como la sensacin de paz de una persona, su propsito en la vida, la relacin con los otros y las creencias acerca del sentido de la vida. Para Vktor Frankl mdico neurlogo y psiquiatra de origen austriaco, fundador de la logoterapia, percibe al espritu como un eje que atraviesa el consciente, preconsciente e inconsciente. El espritu el yo en su esencia. Describiendo a la persona espiritual-existencial lo que en su dimensin ms profunda es inconsciente. Para el Dr. L. Alfonso Reyes Zubira, pionero de la Tanatologa en Mxico y Fundador de la Asociacin Mexicana de Tanatologa, describe que la tanatologa concibe al hombre como un todo, en sus necesidades y en sus realidades fsicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales. E involucra, al enfermo terminal, o en fase terminal, y luego a quienes lo rodean: familia, amigos, mdicos.enfermeros, ministros religiososetc. 4

Enfermo terminal Desde el punto de vista de la tanatologa el enfermo terminal no es un moribundo, o desahuciado como es manejando en la practica mdica. Cuando un mdico comunica a un paciente su enfermedad terminal los sentimientos del paciente pueden ser contradictorios en relacin al tiempo de vida, cuando pasamos de lo abstracto a lo real, nos damos cuenta por primera vez de que nuestro tiempo es limitado. Y surge la idea de que vamos a morir, pero al mismo tiempo no creemos en nuestra propia muerte, o que simplemente no es el momento para pensar en ella; pero el enfermo con diagnstico terminal, se enfrenta a su propia muerte, y necesariamente su concepto de vida ser diferente an que la enfermedad no necesariamente sea una sentencia de que su fin esta cerca.

La definicin en tanatologa de enfermo terminal se interpreta sobre la visin del enfermo y su familia esto en relacin al tiempo relativo a su pronstico, con aspectos un tanto diferentes en cuanto al concepto que es utilizado en la medicina paliativa. Debido a que en medicina el criterio en cuanto a un pronstico por ejemplo

mayor a cinco aos puede parecer mucho tiempo desde esta perspectiva. De acuerdo con lo anterior, la definicin tanatolgica de enfermo terminal determina que es la persona que padece una enfermedad, por la que posiblemente vaya a morir, en un tiempo relativamente corto, y que conoce su diagnostico. En la prctica mdica la enfermedad terminal es aquel a que no responde a ningn tratamiento especfico y que evoluciona de forma irremediable hacia la muerte en un perodo corto de tiempo.

Enfermo en fase terminal En el concepto de enfermo en fase terminal, la atencin no debe dirigirse solo a proporcionar tratamientos curativos, se necesitan en el paciente los Cuidados Paliativos, debido a ser un paciente moribundo; pero en tanatologa sigue siendo una persona por ms critico que se encuentre su estado, es de suma importancia. Al hablar de una respuesta de inadaptacin fsica y emocional en los pacientes moribundos hablamos de el termino de agona, el cual tiene su origen griego:, agon significa lucha, est en relacin a la angustia que sufre una persona cuando se encuentra al borde de la muerte. Para los enfermos en fase terminal es muy importante que reciban un manejo profesional, implica a los cuidados paliativos y sobre todo un apoyo tanatolgico real. La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos.- SECPAL. Define a la enfermedad terminal como enfermedad incurable avanzada, precedida de una respuesta desfavorable a tratamientos especficos, acompaado de sntomas intensos multifactoriales, con impacto emocional a negacin de la muerte en el enfermo, familia y equipo de salud y tener un pronstico menor a 6 meses de vida.Se dice que todo ser humano vive con la posibilidad de morir, pero un paciente en fase terminal vive con la probabilidad; se ha l egado a cuestionar que es lo que estos pacientes hacen con la certidumbre de la situacin: observndose en estos pacientes es que asumen mayores riesgos, por que no tienen nada que perder. Por otra parte el enfermo en fase terminal tiene repercusiones en forma de debilitamiento total en su persona con repercusiones bio psico sociales y espirituales. Donde la presencia de dolor no solo es una percepcin subjetiva de paciente, es una experiencia multidimensional, siendo dirigida por atencin de medicina paliativa. Dentro de la tanatologa se destacan las necesidades fsicas que son descritas por Gray en los enfermos en fase terminal, de las cuales, podemos resumir que presentan deterioro en la sensibilidad, movimientos y reflejos que poco a poco van disminuyendo, problemas en la circulacin, agitacin, perdida de la visin y audicin, pueden presentar dolor fsico a lo largo del proceso y permanece una plena conciencia hasta el ultimo momento. Algunos pacientes prefieren la compaa de su familiar durante este proceso. Con respecto a las necesidades psicolgicas se 6

presenta perdida de la salud; incluye perdida de la seguridad, de expectativas, pierde tranquilidad, estabilidad, su libertad de privacidad. Prdida de libertad; esta en relacin a la libertad de movimientos. Prdida del Cuerpo; para los pacientes esto es de vital importancia por que hasta se apenan de su deterioro. Prdida, implica autoestima, depresin. Prdida de la paz interior; esta relacionado con un auto anlisis de su vida. Siendo importante reconocer que el campo profesional de la tanatologa es muy amplio en estos aspectos de cmo ayudar al paciente y a su familia. El cuidado en la etapa terminal es el nombre de un programa especial para el cuidado de los pacientes con enfermedades terminales (moribundos) y sus familias. Trata de proporcionar la mejor calidad de vida para los moribundos proporcionndoles un enfoque "holstico"; es decir que da consuelo espiritual, mental, emocional y fsico a los pacientes, a sus familias y a las dems personas encargadas de su cuidado. Desde el punto de vista de la Asociacin Catalana de Estudios de Biotica ACEB el concepto de enfermedad terminal lo describe como sndrome terminal de la siguiente manera: El diagnstico de sndrome terminal de enfermedad se produce cuando concurren las siguientes circunstancias: 1. Enfermedad de evolucin progresiva. 2. Pronstico de supervivencia inferior a un mes. 3. Ineficacia comprobada de los tratamientos. 4. Prdida de la esperanza de recuperacin.

El proceso de morir Existen tres aspectos generales descritos en este proceso; el primero es que el hombre, ante su muerte, vive una contradiccin existencial; segundo la muerte se Experimenta de diferentes maneras en relacin a vivir la propia muerte, entonces hablaremos de experiencia extrapersona e intrapersonal y tercero esta en relacin al concepto de de que cada muerte es un acontecimiento individual que depende de varios factores. Reyes Zubira menciona el proceso de morir descrito por Elisabeth Kbler Ross donde se presentan cinco fases: Primera Fase: Negacin y Aislamiento. 7

Cuando el paciente y su familia conocen el diagnstico de una enfermedad fatal, la primera reaccin es negar, algunos enfermos hacen uso de la negacin con miembros del equipo de salud, escogen a las personas con las que puedan conversar sobre su enfermedad y su muerte y fingen una mejora con los que no pueden tolerar la idea de su muerte. Posteriormente aparecer el aislamiento. Segunda Fase: Rabia Esta fase es muy difcil de afrontar tanto para la familia como el personal de salud ya que la ira se proyecta contra todo, en esta fase el paciente necesita respeto, comprensin y algo de nuestro tiempo, poco a poco ira disminuyendo la ira , por que lo haremos sentir de nuevo un ser humano y valioso.

Tercera Fase: Regateo Tiene una duracin breve, El enfermo al saber que es desahuciado hace promesas las cuales pueden relacionarse con una sensacin de culpabilidad oculta, La mayora de estas promesas se hacen a Dos y generalmente se guardan en secreto. El pacto que realiza es un intento de diferir los hechos. Cuarta Fase: Depresin Cuando el desahuciado no pueda seguir negando su enfermedad ni sostener su rabia, comenzara con la sensacin de tener una gran perdida. Como la refiere kbler- Ross es depresin anticipatoria es normalmente silenciosa. Hay enfermos que sufren especialmente por que siente la presin por parte de sus seres queridos, de luchar por vivir, cuando lo que desean es preparase para morir. Quinta fase: Aceptacin Si un paciente tuvo suficiente tiempo y se le proporciono ayuda en las fases anteriormente mencionadas, l egara a la aceptacin; Por lo que podr contemplar su cercano fin con relativa facilidad. Kbler Ross advierte que hay pacientes que luchan hasta el final, conservando la esperanza del mismo modo, estos no podr legar a la aceptacin, con paz y dignidad. El proceso de morir tambin ha sido descrito por Reyes Zubira. El cual est enfocado en el proceso anterior, pero particularmente su aplicacin es en la cultura del mexicano y tal vez en otras culturas latinoamericanas, donde la religiosidad y 8

la familia son caractersticas propias y fundamentales de estas culturas; por lo que viven el proceso de morir en Emociones Entremezcladas las cuales son diferentes en la cultura anglo sajona por mencionar un ejemplo donde viven el proceso de morir descrito por Elisabeth Kbler Ross. Por otra parte cuando se acerca la ltima etapa del proceso de morir, se presentan dos dinmicas que estn interrelacionadas, en lo fsico: el cuerpo empieza a dejar de funcionar correctamente, lo que es entendido como un proceso normal. La otra dinmica es el rea emocional espiritual mental, donde la persona comienza el proceso de dejar el cuerpo fsico con todas sus limitaciones y este proceso de separacin o despego de todos los lazos personales y afectivos. Por lo que se menciona que el enfermo necesita el permiso de sus seres queridos para morir, y procurar resolver lo que queda pendiente. Auque es difcil ver este proceso en el mismo momento cuando esta ocurriendo, es necesario respetarlo como normal.

Muerte adecuada

El concepto de la muerte vara segn las diferentes culturas y pocas. La muerte se ha considerado tradicionalmente como la separacin del alma del cuerpo. En la actualidad, se cree que la muerte se produce cuando las funciones se detienen pero este concepto se ha puesto en duda, implica comprender el concepto de muerte cerebral donde se menciona que la prdida irreversible de actividad cerebral es el signo principal de la muerte. Weissman define el concepto de Muerte Apropiada como: es aquel a en la que la ausencia de sufrimiento, persistencia de las relaciones significativas para el enfermo, intervalo para el dolor permisible, alivio de los conflictos restantes, creencia en la oportunidad, en el ejercicio de opciones y actividades factibles y comprensin de las limitantes fsicas , todo esto dentro del ideal de cada ego Y desde el punto de vista de Shneidman cuando hablamos de Muerte Buena, implicamos que es apropiada, no solo para el que muere , sino para tambin para los principales sobrevivientes: una muerte con la que el os puedan vivir. La muerte digna es la muerte con todos los alivios y paliativos mdicos

adecuados, as como con los consuelos humanos posibles. 9

Actualmente la atencin al final de la vida que se proporciona esta enfocada en considerar la aplicacin de dignidad y calidad de vida, principios como son: atencin integral de enfermo y familia, con mtodos de control de sntomas, soporte emocional y comunicacin dirigidos a los cuidados paliativos. Se destaca que tambin es fundamental el apoyo tanatolgico que se puede brindar para beneficio del paciente, a su familia y al equipo de salud. Es muy importante tener en claro el significado de los siguientes trminos: duelo, pena y luto. Estos trminos aveces se usan de manera intercambiable, y frecuentemente con diferentes intenciones

. Pena: Es el proceso normal de reaccin interna y externa a la percepcin de la prdida. las reacciones de pena se pueden ver en las respuestas a prdidas fsicas o tangibles (por ejemplo, una muerte) o a prdidas simblicas o psico sociales (por ejemplo, un divorcio o la prdida de un trabajo). Cada tipo de prdida implica experimentar algn tipo de privacin. Durante el proceso por el que atraviesa una familia enfrentada al cncer, se experimentan muchas prdidas y cada una genera su propia reaccin. Las reacciones de pena pueden ser psicolgicas, fsicas, sociales o emocionales. Las reacciones psicolgicas pueden incluir rabia, culpa, ansiedad y tristeza. Las reacciones fsicas incluyen dificultad al dormir, cambio en el apetito, quejas somticas o enfermedades. Las reacciones de tipo social incluyen los sentimientos experimentados al tener que cuidar de otros en la familia, el deseo de ver o no a determinados amigos o familiares, o el deseo de regresar al trabajo. Al igual que con el duelo, este proceso depende de la clase de relacin y grado de acercamiento que se tuvo con la persona que muri y la situacin alrededor de la muerte. Caracteristicas de la Pena: 1) Afliccin somtica, 2) Preocupacin con la imagen de la persona muerta, 10

3) Culpa, 4) Reacciones hostiles, 5) Prdida de la conducta normal. Duelo: Es el estado de haber sufrido una prdida y en el que se experimenta pesar y ocurre el estado de luto. La duracin de este estado depende de la intensidad de la relacin con la persona que muri, as como el perodo de anticipacin a la prdida. Luto: Es el proceso mediante el cual una persona se adapta a la prdida e incorpora la experiencia de la prdida a la vida de uno mismo. Tambin hay diferencias culturales, reglas, costumbres y rituales, para enfrentar la prdida de un ser querido que son determinadas por la sociedad y que son parte integral del duelo. "Proceso de la Pena" incluye tres tareas necesarias para reintegrarse a la vida normal. Estas actividades incluyen liberarse de los lazos con la persona fallecida, reajustarse al ambiente en donde la persona fallecida ya no est y formar nuevas relaciones. El liberarse de los lazos con la persona fallecida, implica que uno debe modificar la energa emocional invertida en la persona que hemos perdido. Esto no quiere decir de ninguna manera que hayamos dejado de amar u olvidado al ser desaparecido, sino que el doliente es ahora capaz de dirigirse a otros en busca de una satisfaccin emocional. Durante el proceso de reajuste el doliente tendr que modificar sus funciones, identidad, y habilidades para ajustarse a un mundo donde el fallecido ya no est. Al modificar la energa emocional, la energa que una vez se concentraba en la persona fallecida, ahora se concentra en otras personas o actividades. Estas actividades requieren mucha energa fsica y emocional, y es comn ver personas que experimentan una fatiga abrumadora. Esta experiencia no es solamente por la persona que falleci, sino tambin por todos los planes, ideas y fantasa que no se llevaron a cabo ya sea con la persona desaparecida, o con la relacin entre ambos. La muerte despierta con frecuencia evocaciones de prdidas o separaciones del pasado. Un autor describe tres fases del proceso de luto: 1) La necesidad de recuperar a la persona perdida, 2) Desorganizacin y desesperacin, 11

3) Reorganizacin. Estas fases surgen de la teora del apego en la conducta humana, la cual postula que los seres humanos necesitan apegarse a otros para mejorar su supervivencia y reducir el riesgo de dao. No todas las personas en proceso de morir, avanzan hacia la muerte de la misma manera o en la misma proporcin. Diferentes causas de muerte se asocian con diferentes patrones de morir.

Estos patrones llamados "trayectorias de la muerte", indican el camino que transita la experiencia individual al confrontar la muerte. Las actitudes y comportamientos de las personas encargadas del cuidado del paciente estn fuertemente influidas por la percepcin que tiene el paciente de s mismo al enfrentar la llamada trayectoria de la muerte. Estas trayectorias tambin afectan el tipo de respuesta emocional y la manera en que tanto el paciente como su familia responden ante las demandas, as como las intervenciones que sern iniciadas. Por esta razn es muy importante el comprender la trayectoria que se sigue al confrontar la muerte para anticipar e implementar las intervenciones apropiadas. El proceso de morir puede ser descrito por su duracin y forma. La duracin comprende desde el inicio del proceso de morir hasta el desenlace de la muerte. La forma tiene que ver con el curso que toma el proceso de morir (por ejemplo, si se puede predecir como avanzar el proceso, o si se espera o no que el paciente muera). Los siguientes ejemplos de trayectorias han sido descritos: 1) l"Declinacin gradual" caracterizada por un descenso largo y lento, que a veces se extiende por muchos aos; 2) "Descenso oblicuo" caracterizado por un descenso rpido hacia la muerte (por ejemplo, un accidente automovilstico) donde la fase crnica es corta o no existe; 3) lTrayectoria de "altas y bajas" como en los pacientes de SIDA y leucemia que tienen remisiones y recadas; 12

4) "Meseta descendiente" indicadas por un descenso largo y lento con estabilizacin (por ejemplo, personas con mltiple esclerosis cuyo estado de salud desciende para luego estabilizarse en un nivel ms bajo y limitado). Los pacientes en esta trayectoria deben reajustarse a un nivel nuevo de funcionamiento.

Con frecuencia las muertes relacionadas con el cncer constituyen un proceso largo, muchas veces doloroso y con sufrimientos a largo plazo y prdida del control sobre las funciones mentales y corporales. Este tipo de muerte prolongada se caracteriza por la demanda fsica y mental a la que estn expuestas los familiares que proveen los cuidados por largos perodos de tiempo. Los pacientes con malignidades hematolgicas y las personas encargadas del cuidado de este, podran generalmente, enfrentar la muerte de su familiar en la unidad de alta tecnologa de un centro de cuidados intensivos, por tanto, los pacientes y las personas encargadas de su cuidado, generalmente no reciben cuidados paliativos cuando estn en este sistema, el cual est diseado para curar no para paliar. El enfoque curativo para este tipo de cnceres est relacionado con un espectro de necesidades crnicas en la que estos familiares podran beneficiarse de los servicios de referencia para un cuidado paliativo o deben ser manejados de una forma sensible dentro del sistema de salud curativa. Las trayectorias inciertas son las ms difciles de confrontar debido a que la ambigedad de la misma genera ansiedad.

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OBJETIVO GENERAL CONOCER LA VISIN ACTUAL CON RESPECTO A LA APLICACIN DE LA TANATOLOGA Y SU RELACIN EN LA ATENCIN MDICA EN EL PACIENTE TERMINAL. OBJETIVOS ESPECFICOS IDENTIFICAR EN LOS PACIENTES LA ORIENTACIN PARA RECIBIR UN APOYO TANATOLGICO PROFESIONAL POSTERIOR A SU DIAGNSTICO EN SU ATENCIN MDICA. CONOCER CUAL ES EL ALCANCE TANATOLGICO PROFESIONAL. QUE TIENE UN PACIENTE CON

RESPECTO A SU CALIDAD DE VIDA CUANDO ES REFERIDO A UN APOYO

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LAS ETAPAS DE UN PROCESO DE DUELO. An en los casos en los cuales se espera o casi se desea el fallecimiento de un ser querido grave y dolorosamente enfermo, el rompimiento de la rutina normal cuando finalmente el deceso se presenta ocasiona el choque emocional, generalmente doloso y triste, que estamos definiendo como proceso de duelo. Y este consta normalmente de tres etapas diferentes. PRIMERA ETAPA. Las primeras horas. Aunque suele sonar extrao para algunas personas, no son los primeros minutos posteriores al fallecimiento los momentos ms dolorosos, aunque sin son emocionalmente los ms traumticos. Las emociones contenidas se desbocan y desbordan, es como el rompimiento de un dique. El impacto del primer momento ocasiona una explosin emocional generalmente sin control; desubicacin, confusin, incoherentes pensamientos a medias y variedad de emociones hacen su desordenada aparicin. Atencin: Nos arriesgamos a decir que esto es NORMAL, dentro de ciertos lmites razonables. Puede suceder que durante un perodo de tiempo que suele variar desde algunos minutos hasta varios das, no muchos, aquellas emociones desordenadas se mezclan con sentimientos de rabia, intenso dolor, rebelda, rechazo, negacin o irrealidad. Con diferencias relativas a cada caso o persona en particular. Se puede perder la nocin del tiempo, el apetito y los ciclos de sueo, la fuerte descarga qumica interna de nuestro organismo puede llevarnos a, trastornos de reaccin conductual, mal genio, impaciencia, apata, desconocimiento de parientes o amistades y hasta algunos perodos de amnesia parcial, todo esto son mecanismos de defensa instintivos que nuestra mente intenta utilizar para contrarrestar la fuerte carga emocional de estas primeras horas. Permtanme repetirlo: esto es NORMAL, dentro de ciertos lmites razonables. Atencin: Esta primera etapa de confusin y desorden no debe durar mucho ms all de dos o un mximo de cinco das, normalmente cada persona afectada debe ir entrando en la segunda etapa de modo gradual, de no ser as, debemos brindar asistencia, apoyo amoroso e incondicional, no dejar jams solas a las personas afectadas e ir guindolas delicadamente hacia el punto de partida de la segunda etapa del duelo, la cual comienza cuando conscientemente, aunque con dolor y mucha tristeza, se ACEPTA la realidad del hecho. Pasadas entonces aquellas primeras horas de aturdimiento y confusin, viene ahora una etapa decisiva y determinante para que el proceso de duelo pueda tomar un curso que nos permita llegar a encontrar, en un mediano plazo, el consuelo que necesitamos, la posible restauracin de una vida aceptablemente normal y 15

las posibilidades de seguir adelante haciendo con nuestra vida un homenaje de amor y de respeto a la memoria del ser querido que se nos ha adelantado. La segunda etapa comenzar en el momento en que somos capaces, y debemos serlo, de aceptar que s es verdad y s existe esta dolorosa realidad. A esto se le conoce como: ACEPTACIN. Este ha sido un paso muy difcil para muchsimas personas, lamentablemente son muchos los seres que intentan desesperadamente evitar la confrontacin del hecho y se aferran, angustiosamente, a todo tipo de excusas, pretextos, mscaras, autoengao o fantasas irreales, mintindose a s mismos y a sus parientes o amigos, en un intil y daino intento desesperado de negar la triste realidad. Debe hacerse todo lo posible por evitar esta negacin, este punto es de vital importancia y es la base fundamental para conservar un equilibrio sano que permita encontrar respuestas adecuadas. Est de viaje, se demora un poco en volver, pero volver, puede ser un ejemplo del pensamiento que algunas personas intentan creer, lo cual indudablemente ser siempre sicolgicamente peligroso ya que es una distorsin forzada de la realidad, esto no slo no cumple con el supuesto cometido de aminorar, disimular, disminuir o evitar la pena y el dolor, sino que adems puede llegar a producir graves daos en la psiquis de las personas que intentan intilmente aferrarse a este autoengao. Entonces, es absolutamente vital que se asuma responsablemente la aceptacin de la dolorosa y triste realidad, aunque inicialmente parezca muy impactante y penosa, pero a la larga ser mucho ms benfico para la salud mental de los dolientes. Objetivamente, es a partir de este paso de la aceptacin que se inicia realmente el proceso de duelo propiamente dicho, el cual NO se refiere a Olvidar, ni mucho menos a Dejar de querer para que no duela tanto, la funcin del proceso de duelo es: permitirnos seguir adelante con nuestra vida, de la manera ms normal posible. Y es esta vida nuestra, ahora diferente, la que debemos convertir en un homenaje de amor y de esperanza en memoria y homenaje al ser querido que se ha marchado. No dejemos convertir el amor en dolor Una pregunta que se nos ha hecho muchas veces es acerca de Cul es el pariente cuyo fallecimiento nos causa mayor dolor y pena? Nuestra mam? Hay que ver cmo duelen los hijos cuando mueren jvenes. Cmo duele la muerte de la pareja con quien hemos convivido muchos aos y hemos creado una familia. Y as sucesivamente, cada persona habla de su propio dolor y experiencia sufrida. Finalmente logramos encontrar la respuesta debida a este interrogante. La muerte que nos causa mayor dolor y pena es la de la persona que ms ambamos!! Hemos encontrado hijos a quienes no les doli la muerte de su madre debido a que no tenan una buena relacin y pareca que el cario se haba ido extinguiendo a travs de sus 16

problemas. Igualmente encontramos parejas que, a pesar de haber convivido muchos aos y de haber procreado varios hijos, su alejamiento, enfriamiento y ausencia de cario, hicieron que el fallecimiento de uno de ellos no fuera especialmente doloroso para la otra persona. Esto nos ha permitido descubrir que el dolor por la muerte de una persona, es proporcional al cario que compartamos. Esto significa claramente que cuando nos duele especialmente una persona esto se debe a que le ambamos mucho. Entonces, podemos concluir sencilla y claramente que el dolor que estamos sintiendo se debe a ese amor que compartamos y que indudablemente sigue vivo!! por eso nos duele!! Ojo! no nos duele una persona que fallece pero a quien no ambamos. Seguramente no nos duele la muerte de algunas personas tal vez famosas y hasta importantes de cuyo deceso nos enteramos a travs de las noticias. Reflexionemos sobre esto. Entonces el dolor que estamos sintiendo es en su fondo y en su base, verdadero amor. Amor vivo y latente! Y ahora hagmonos esta pregunta, es acaso lgico que dejemos convertir aquel amor, este amor, en una secuela de penas, derrotas, abandono y depresin? Ser acaso justo que esta manifestacin de amor que estamos interpretando como dolor sea la conclusin final de todo lo que fue un importante cario? Si tanto ambamos a nuestra madre, o a este hijo, o a esta pareja es justo entonces que nos permitamos esta metamorfosis negativa en tanto amor y le dejemos convertirse en algo triste que destruya nuestra vida, cuando nuestra vida tambin era tan importante para aquella persona? No creen es que este gran amor que seguimos sintiendo, merece que nos levantemos desde nuestra pena y hagamos algo con nuestra vida, precisamente en un homenaje que dignifique la memoria de aquel ser que tanto nos amaba? Un proceso activo. Una responsabilidad personal. Es importante reflexionar, an a pesar de nuestro dolor, en que de alguna manera tenemos la obligacin moral y existencial de seguir adelante, de levantar otra vez la cabeza, de reestructurar medios de supervivencia sana, de retomar nuestra vida y nuestras obligaciones laborales, sociales y lo ms importante: nuestras responsabilidades familiares. Generalmente quedan a nuestro alrededor otros parientes, a veces tanto o ms afectados que nosotros mismos, otros hijos o nuestros padres que, adems, sufren adicionalmente por nuestro propio dolor sumado al suyo propio. Cuando nos dejamos llevar totalmente por nuestra propia pena, podemos estar descuidando, abandonando o, por lo menos estaremos dejando de tender una mano solidaria hacia otros seres amados que pueden estar incluso mas necesitados que nosotros mismos, o a quienes podramos brindarles un apoyo amoroso como homenaje de amor a la memoria del tambin pariente suyo, hoy ausente. Hagmosle una pregunta: Cuando sintamos que el dolor de la ausencia es superior a nuestras fuerzas; cuando la pena, la sensacin de soledad, la nostalgia y la depresin ante la ausencia de ese ser 17

amado tan importante en nuestra vida son mayores a lo que somos capaces de soportar; cuando sintamos que estamos perdiendo la batalla por nuestra vida y nos parezca que ser imposible, o que no vale la pena seguir adelante sin l o sin ella En un ambiente, unas condiciones o un lugar en el cual podamos sentir que nos comunicamos con aquella persona, valga decir: frente a su tumba, o en la que era su habitacin, frente a una fotografa suya o en un sitio que nos le recuerda o nos acerque; cada persona en forma particular puede elegir el sitio desde donde siente que puede hablarle o comunicarse. Simplemente hagmosle una (o varias) de estas preguntas: Esto que estoy haciendo Te demuestra cmo te he amado? Esta actitud que estoy asumiendo Te dice de lo mucho que te amo? Desde este rincn donde me he dejado caer Estoy dignificando tu recuerdo? Desde esta sensacin de derrota y abandono te estoy haciendo el homenaje de amor que te mereces y quiero hacerte? Mi derrota y abandono Son la manera adecuada de agradecerte lo que has significado para mi? Ests de acuerdo con que abandone mi vida, lo que soy y lo que debo ser y hacer, para dedicarme slo a llorarte? Ests de acuerdo con esta manera triste con la que intento manifestarte mi gratitud, mi amor, o la falta que me haces? Es esta la forma cmo te gusta que te diga lo importante que tu vida ha sido para mi? A aquella persona, tan amada por haber sido tan cercana a nuestro corazn, seguramente le conocamos lo suficiente como para saber hoy cul sera su respuesta a cualquiera de los anteriores interrogantes SEGUNDA ETAPA. El primer ao. Repetimos, esta etapa comienza exactamente a partir del momento en que se crea conciencia y aceptacin del hecho, an a pesar del dolor y la tristeza, pero que se acepte definitivamente la realidad del fallecimiento. En este punto queremos destacar que, suele ser normal que durante el primer ao las manifestaciones emocionales se presenten con mayor intensidad y frecuencia, si bien a partir del segundo semestre un adecuado proceso de duelo permitir superar algunos momentos tristes con mayor estabilidad y un poco de ms tranquilidad, no deja de ser importante lograr entender que un duelo no es generalmente una etapa fcil, rpida ni breve dentro de nuestras vidas. Obviamente desearamos que nuestros seres queridos y parientes que se encuentran especialmente tristes y afectados emocionalmente pudieran superar sus duelos con rapidez; observar eventuales perodos de llanto y tristeza en una madre, una hija o esposa durante ms de dos o tres meses puede llegar a preocuparnos y esperaramos que, ms rpidamente, fuesen saliendo de su estado de decaimiento. No siempre suele ser as. Por lo menos no durante el primer ao.

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Durante el primer ao debemos pasar por la celebracin del primer da de la madre, o del padre... sin su presencia. Todo el comercio nos recuerda intensamente a travs de los medios de comunicacin y de la publicidad, que este ser amado es alguien especial... y nosotros ya no le tenemos a nuestro lado. Obviamente suelen ser unos das de intensas manifestaciones emotivas, accesos de llanto y tendencia a la tristeza o a la depresin, entendamos que esto es normal, no hay nada que podamos hacer para disminuir, evitar, negar o disimular los dolorosos efectos de estas fechas especiales. Pero saber esto, ser conscientes y entenderlo como una parte normal dentro de este proceso, nos evitar mayores angustias y nos facilitar atravesar estas etapas con una relativa calma. Entendamos que tambin durante este primer ao tendremos que pasar por su primera fecha de cumpleaos, sin su presencia. Claro, ese ser un da muy triste. Posiblemente queremos ir adonde reposan sus restos o sus cenizas, tal vez celebraremos alguna ceremonia religiosa en su memoria y no debemos extraarnos ante las manifestaciones de dolor, tristeza, nostalgia y aoranza por su ausencia, esto es normal. Las personas especialmente afectadas por esa fecha simplemente necesitarn de nuestra compaa, nuestro apoyo, y nuestro cario. Permtanos repetirlo, la presencia de llanto y tristeza en estos das... es normal. Podemos preguntarnos: que tan normal puede ser ver a nuestra madre o a cualquier pariente que amamos sumido en el llanto y la tristeza? Pues s, esto es normal y es parte del proceso, debemos entenderlo, siempre ser ms aconsejable y sano dejar salir esta emocionalidad y no negar su existencia o enmascararla. Es lgico que quisiramos evitar que estos seres amados tuvieran que pasar por estas reacciones de tristeza, pero a veces lo hacemos ms porque estamos pensando en nosotros mismos y en nuestra incomodidad personal interna ante aquellas manifestaciones emocionales en personas que amamos, pero puede ser ms aconsejable reunirnos en un abrazo fraterno amoroso y llorar juntos. Apoyo afectivo es lo que estas personas requieren en estas fechas, no recriminaciones, limitaciones ni controles. Procuremos entender que tambin en esta etapa y en este primer ao estaremos pasando por la celebracin de la primera navidad... sin aquella presencia amada. Entre los regalos colocados bajo el rbol navideo... faltar uno en especial, que nada ni nadie podr reemplazar. Y slo una semana ms tarde debemos enfrentar la despedida de un ao y la llegada del ao nuevo. Como estas son fechas que generalmente se celebran con grandes manifestaciones emocionales y casi siempre con alegra, suele ser mucho ms impactante el contraste contra nuestra tristeza y dolor. Esto es normal. Como ya mencionamos , a veces se nos hace difcil entender la normalidad del dolor, la tristeza y el llanto que suelen acompaar estas fechas, pero queremos subrayar esta situacin porque es inevitable, y no se recomienda hacer nada para disimularla, negarla, 19

esconderla, evitarla o enmascararla. Cmo esconder la navidad? Cmo negar el cambio del ao? Es mucho ms responsable y sano asumirlo con la responsabilidad personal que ya hemos mencionado y destacado en los primeros captulos. Son fechas muy tristes? Especialmente tristes? S. Esos das solemos llorar y sentirnos mal? S. Lo que verdadera y responsablemente debemos hacer es entenderlo, asumirlo, saber que es normal que suceda y simplemente llorar ese da, lloremos juntos, abrazados, unidos, amndonos, siendo solidarios. Finalmente llegar tambin la fecha de aniversario del fallecimiento, la que comnmente se conoce en nuestro medio como cabo de ao, otra fecha triste y lacrimosa, donde suelen revivirse los momentos dolorosos de un ao atrs. Lo dicho, es normal que sea un da muy emocional. Todo lo expuesto hasta aqu en este captulo no significa exactamente que en los aos sucesivos las fechas anotadas vayan a pasar desapercibidas, no, ni que en los aos siguientes no se presenten reacciones emocionales en las mismas fechas, no, lo que debemos entender es que la primera vez, el primer ao, tienen un significado especial y suelen ser mucho ms tristes. Si estamos asumiendo responsablemente nuestro proceso de duelo, como un homenaje de amor a la memoria de ese ser querido ausente, cada ao ser menos triste y ser ms una fecha conmemorativa, una aoranza respetuosa y amorosa que, con el paso del tiempo, se convertirn en una recordacin de gratitud y amor. Es hacia all que debemos orientar nuestro pensamiento y el de las personas que amamos, que nos rodean y quienes conforman nuestro crculo filial. Tambin en esta segunda etapa del proceso de duelo, ms o menos durante el primer ao, se empiezan a presentar otras situaciones importantes que debemos conocer. Es tambin normal que la vida y la cotidianidad, nos vayan llenando nuevamente algunos espacios de nuestras rutinas diarias, poco a poco vamos retomando nuestra rutina de trabajo, de estudio y de nuestras vivencias cotidianas. Esto puede generar una cierta confusin en algunas personas, hay quien considera que empezar a sentir un re-acomodo con nuestras rutinas normales, un re-encuentro con la vida y una re-conciliacin con la cotidianidad (rutina diaria habitual) puede llegar a ser una falta de respeto, o de amor; o que podra ser, de pronto, alguna especie de infidelidad o de olvido desconsiderado. No es as. Todo lo contrario. La misma vida, por defecto, intenta salir adelante. Es de naturaleza fundamental. Pero es nuestra mente, nuestro libre albedro, nuestras experiencias, el desarrollo de nuestra personalidad y nuestra manera de pensar y analizar, lo que nos hace suponer que las cosas deberan ser, y vamos en contrava de lo que realmente es. Cuando en los primeros das del duelo las emociones descontroladas a las que ya nos hemos referido nos llevan a decir que nunca ms volver a sonrer, ya la vida jams ser igual, sin el (ella) ya la vida no tendr sentido y otras frases o ideas similares, 20

entonces, algunos meses despus, cuando la vida por s misma va generando el citado re-encuentro de la cotidianidad y cuando van cicatrizando, poco a poco y como fruto de un proceso responsable las heridas abiertas, llegamos a pensar y a sentir que si no cumplimos con aquellas ideas, si no nos ven cabizbajos, tristes y hasta derrotados, entonces seguramente, tal vez, era que no ambamos a aquella persona hoy ausente. Tenemos la equivocada, pero frecuente idea, que lo normal debe ser que las dems personas nos vean muy tristes, con los ojos permanentemente hinchados de llorar, siempre con la cabeza agachada y en actitud de derrota ante la vida. Tenemos el absurdo temor de que lograr superarnos, salir adelante, levantar nuestra mirada, secar el llanto y dignificar nuestra vida en memoria y homenaje de amor al ser querido ausente, pueda ser interpretado como falta de amor. Estamos y estn quienes as piensan, muy equivocados. Ante el normal desarrollo de un proceso de duelo responsable y amorosamente atendido, y ante el evidente y casi inevitable re-acomodo y re-encuentro a que nos va llevando la vida, tengamos siempre a mano este argumento para acallar los temores que, eventualmente, se nos puedan presentar: El gran amor que compartimos, su actitud ejemplar, sus enseanzas, su orientacin y su gua, su amoroso recuerdo y su presencia en mi corazn, ms el homenaje digno y sentido que quiero hacer a su memoria, me han dado el valor para seguir adelante. Esta nueva vida es slo la continuacin del amor que nos seguimos teniendo, y es la mejor manera de repetirle y demostrarle cada da que es precisamente este mismo amor el que me da las fuerzas que necesito para continuar viviendo dignamente, como a l (a ella) le habra gustado que yo lo hiciera. Cuando, con el pasar de los meses, nuestras emociones se van calmando y comenzamos a dormir mejor, a llorar un poco menos, podemos volver a trabajar y podramos decir: a vivir casi normalmente, esto significa que nuestra pena est cicatrizando, lo cual, y esto es muy importante conocerlo, no significa que estemos olvidando, lo que siempre ser imposible, ni estamos dejando de querer, todo lo contrario. Simplemente significa que: ...el amor que compartimos, nos est dando el valor suficiente para seguir adelante con una vida digna en homenaje de amor a la memoria del ser querido ausente. No obstante, tambin es normal que durante esta segunda etapa del duelo, ms o menos durante el primer ao, se presenten espordicos das de especial tristeza y decaimiento, das en los cuales sin razn aparente nos sentimos como si nuestro duelo no hubiese avanzado y como si el dolor y la tristeza hubieran vuelto con toda su fuerza; esto no debe preocuparnos, es normal. Cualquier breve recuerdo o pequeo evento que nos haga presentes la aoranza y la nostalgia por el ser amado ausente, incluso hasta de manera 21

subliminal o inconsciente, como escuchar aquella cancin a lo lejos, puede desatar temporales accesos emocionales y manifestaciones de dolor que generalmente no duran ms de algunas pocas horas o a lo sumo un da. Podemos pensar que, tal vez, nuestro duelo no est progresando y que la recuperacin a la que queremos llegar como homenaje a la memoria de nuestro ser amado, no la estamos logrando. No es as, esto suele ser normal. No debemos angustiarnos ni preocuparnos ms all de lo que es responsable hacerlo. Es normal que nuestra emocionalidad se encuentre sentida, debilitada y sensible, es normal. Lo que debemos hacer es asumir estas horas, este da o estos accesos de tristeza, vivirlos con responsabilidad y amor, sin represiones ni limitaciones, simplemente djelos fluir, llore todo lo que quiera, no haga nada si no quiere hacerlo, vaya al cementerio o a donde le quiera recordar, lleve flores, haga una oracin o la ceremonia religiosa que le guste o con la que se identifique. No se esconda, no se enmascare, explquele a sus seres cercanos que est en uno de esos das, que lo mejor que puede hacer es vivirlo con calma y con responsabilidad, que maana, seguramente, va a estar mejor. Invteles para que le acompaen, abrcelos, lloren juntos. Estos das o accesos temporales de tristeza se irn espaciando poco a poco, tngase paciencia, cada vez sern ms breves, menos intensos y menos frecuentes. Permtanos reiterar que, superar estas manifestaciones no significa olvidar, ni dejar de querer, al contrario, ms bien significan la maduracin del verdadero amor. Tercera Etapa. Algunos autores y terapeutas que se han ocupado del tema del duelo, suelen referirse a una tercera etapa en el desarrollo de este proceso. Consideramos que la citada tercera etapa corresponde precisamente a la supervivencia, a la paz interna y a la recuperacin de algo que podramos llamar una nueva vida que no dudamos en calificar de normalizacin de los hbitos de vida, cuando se han llevado responsablemente las dos etapas anteriores. Si las dos primeras etapas del duelo se refieren a los problemas emocionales, sicolgicos y anmicos que suelen presentarse durante el desarrollo del duelo, la tercera etapa se ocupa precisamente de la disminucin y podramos decir: la superacin de aquella emocionalidad y la restauracin de su calidad de vida. Hay quienes dicen y aseguran que ya mi vida nunca podr ser la misma y tienen razn, realmente es imposible que su vida vuelva a ser igual, si ha muerto su padre o su seora madre ahora ser hurfano(a). Si ha muerto su cnyuge, ahora ser viudo(a) y aunque vuelva a casarse, ya ser una segunda relacin y el recuerdo de la primera, seguir existiendo por siempre, consciente o inconscientemente. Lo que realmente es importante conocer en este punto, es que, como ya lo mencionamos al principio de este trabajo, no se trata de olvidar, lo cual es totalmente imposible; tampoco hablamos de dejar de querer para que no duela, ni mucho menos negar, pretender disfrazar, disimular 22

o enmascarar su pena, no, se trata de sobrellevar esta situacin para poder seguir adelante con calidad de vida, adems como un homenaje de amor al ser querido ausente. Cuando se ha logrado restaurar aceptablemente los hbitos vivenciales (trabajo, alimentacin, perodos de descanso, etc.), llenar sus espacios de tiempo y reencontrar nuevas rutinas de vida, entonces se ha llegado a lo que se conoce como tercera etapa del duelo y su vida seguramente retomar una relativa y casi aceptable normalidad. Aunque ya nunca todo volver a ser igual. Eventualmente se pueden presentar momentos, das o lapsos de tristeza y accesos de llanto con relacin a su ser querido ausente, ello suele suceder en ciertas fechas destacadas como las ya mencionadas en el captulo anterior, esto no va a significar que se ha perdido el tiempo, ni que hay un retroceso en la vida o que el duelo no ha sido debidamente procesado, no, esto es normal y puede presentarse, repetimos: eventualmente, durante varios aos. ERRORES COMUNES QUE SUELEN DIFICULTAR UN PROCESO DE DUELO Se recomienda abstenerse de decidir, opinar, gestionar, tramitar, negociar o efectuar cualquier tipo de accin que le implique la toma de una decisin de ms o menos cierta trascendencia. Cmo suele decirse en crculos coloquiales Entre el cerebro y el corazn existe un interruptor (swiche), o funciona uno o funciona el otro, pero nunca funcionan juntos. Esto simplemente significa que cuando estamos atravesando por una etapa emocionalmente muy activa, y peor si es depresiva o triste, normalmente no estamos en condiciones de pensar con suficiente claridad. Esto nos hace propensos a decir, decidir o cometer errores sobre asuntos de los cuales podemos arrepentirnos ms adelante, cuando con la calma venga la claridad de ver lo que ha sucedido. La recomendacin es esperar un tiempo prudencial antes de tomar accin sobre temas como: Quin se ocupar hora de.... aquello de lo que se haca cargo la persona fallecida? Y ahora qu hacemos con su negocio? Con su vivienda? Qu hacemos con su vehculo? Ser mejor vender esta casa... y marcharnos? Espere un poco. Cunto tiempo se debe esperar? Vara segn cada persona. Pueden ser desde unos pocos das hasta varios meses, la respuesta concreta es: Espere hasta que tenga la calma, la tranquilidad y la mente suficientemente despejada para poder evaluar las cosas con nimo sereno y sentido de justicia y equidad para poder tomar decisiones equilibradas. A algunas personas esto les puede tomar inclusive hasta un par de aos. Huir de los recuerdos. Y a propsito de la pregunta: Ser que vendemos esta casa llena de tantos recuerdos suyos y nos vamos a otra parte? Se debe tener especial cuidado, la mayora de las veces esto suele hacerse como un intento de fuga, de negacin, para enmascarar u ocultar la dolorosa y difcilmente aceptable realidad. De ser as, esto podra ser un grave error. No 23

se puede huir de los recuerdos, es intil. Los recuerdos siempre irn contigo adondequiera que vayas. Los recuerdos estn grabados en tu mente. No est su recuerdo entre sus ropas, o en su cama, su habitacin, o en el lugar donde generalmente se sentaba, no, su recuerdo anida en tu mente y en tu corazn. Si dejas de ver su silln, aquella imagen de todas maneras permanecer en tu mente y eventualmente vers a tu ser amado ausente... y a su silln. Lo que debes hacer es amar y acariciar su recuerdo, que esto te produce llanto, nostalgia y tristeza? Si, es lo normal, djalo fluir, no lo ocultes ni lo niegues, lo contrario si puede llegar a hacerte dao. Rememora con amor sus mejores detalles o sus caractersticas personales, habla de l o ella, comparte, no temas llorar, es parte del proceso. De todas maneras no le vas a olvidar, no puedes sacarlo(a) de la mente, entonces ama su recuerdo, no lo niegues ni intentes esconderlo, de todas formas ser intil. Tomar drogas o alcohol. No existe (an) ningn medicamento para la tristeza, la nostalgia y el dolor de ver marcharse definitivamente a un ser amado. Algunas personas, llenas de buenas intenciones, suelen sugerir el tomar agitas o bebidas con efectos tranquilizadores, pueden hacerlo, no les causarn ningn dao. Pero abstnganse de manera absolutamente radical de ingerir nada distinto que no sea debidamente formulado por un especialista en alguna rama de la medicina. Acerca de la ingesta de alcohol no nos vamos a extender mucho, baste decir que obviamente no tiene ninguno, ni el ms mnimo efecto teraputico o de ayuda. Ingerir alcohol no tiene ningn beneficio, nunca, para nada, en ningn momento, pero muchsimo menos en personas afectadas emocionalmente. No tocar o deshacer. Como ya se ha venido exponiendo, intentar esconder, negar o disfrazar de alguna manera la defuncin del ser amado, en un intil y nocivo intento de minimizar o disimular el choque emocional o la tristeza y el dolor que conlleva este hecho, es un delicado error y debemos ser muy enfticos en reiterar la gran importancia de asumir responsablemente y aceptar, con todos sus efectos, el doloroso suceso. Es entendible que quisiramos poder evitar o reducir al mnimo cualquier evento que cause dolor y pena a nuestros seres queridos, pero aqu es muy importante entender que en un futuro prximo los efectos de cualquier tipo de negacin u ocultamiento de la realidad producir males mayores y penas an ms dolorosas y de difcil manejo. Por esto, no se recomienda asumir ninguna actitud que conduzca al ocultamiento, as sea de manera sutil, de la realidad evidente. Algunas personas o familias quieren dejar intactas las cosas, ropas, libros, enseres o tiles y artculos personales del ser amado fallecido, no tocar nada en un supuestamente disimulado intento de asumir que no ha pasado nada. Se quiere evitar el temor a 24

enfrentar un espacio vaco o el cambio radical en el entorno, para no confrontar de manera evidente el suceso, esto puede ocasionar efectos negativos y retardar el normal proceso del duelo, con los efectos negativos a que ya nos hemos referido. Igual puede suceder cuando se hace todo lo contrario, nos referimos al hecho de intentar hacer desaparecer los enseres o artculos de la persona fallecida, o por lo menos transformar el entorno, cuando esto se hace con la intencin de esconder, disimular, enmascarar o negar la realidad. Se quiere pensar que si no estn ah sus artculos personales, tal vez su recuerdo no se haga presente con mucha evidencia y se pueda evitar la confrontacin del hecho; ya nos hemos referido en ms de una ocasin a los peligrosos efectos negativos que puede producir cualquier actitud contraria a la paulatina y resignada aceptacin del doloroso suceso. - Intentar reemplazar afectos. Otra actitud equivocada que podra causar daos irreversibles a largo y a veces a mediano plazo, es la de intentar reemplazar bien sea a la persona fallecida, o su posicin dentro del entorno familiar. Por ejemplo: ante el triste fallecimiento de un beb, sus padres podran pensar en volver a encargar para reemplazar o reponer a la criatura fallecida. Lo mismo sucede cuando al morir la pareja, su cnyuge quiera intentar reemplazarle ms o menos rpidamente, en un intento, a veces subliminal, de evitar la confrontacin con la realidad. Debemos entender que todas las personas somos diferentes, es absolutamente imposible encontrar una persona que piense, acte o hable igual a otra, normalmente las diferencias suelen ser muy evidentes, esto suele conducir a actitudes equivocadas e ingratas para con ambas personas, con la fallecida y con quien intentamos reemplazarle. Tener otro hijo debe ser exactamente eso: tener otro hijo, y debe evitarse a toda costa que sea un sustituto o el reemplazo de algn pariente fallecido anteriormente. Tener una nueva pareja, debe ser exactamente eso: una nueva y diferente pareja. Hacemos notar que el intento de sustituir una persona con otra puede ser tambin una forma de negar la realidad ante la desaparicin de la anterior. Y podr tener los mismos efectos nocivos para la salud mental que ya hemos anotado reiteradamente. Autoprotagonismo Este suele ser un error triste y lamentable, desafortunadamente ms comn de lo que sera de desear. Nos referimos a que existen algunas personas que quieren aprovechar el fallecimiento de un ser querido para intentar llamar la atencin sobre s mismas y muchas veces para lograr favores inspirando lstima o compasin debido a su triste y dolorosa situacin. Aunque en este caso no existe el peligro de afectarse sicolgica o 25

mentalmente, no deja de ser deplorable que se falte al respeto a la memoria de un ser querido y que se asuma esta indigna actitud en lugar de honrar y dignificar el recuerdo de una persona importante para nuestras vidas; es evidente que esta actitud no corresponde a un proceso de duelo correctamente elaborado y en su momento podr generar sentimientos de culpa u otras emociones contrarias que pueden afectar a las personas que asumen descarada e inmaduramente este protagonismo, o al resto de sus parientes. Tengamos presente que el nico protagonista en esta dolorosa historia... no est, se ha marchado; honremos su memoria dignamente, recordmosle con afecto, gratitud y cario, y procuremos que sea digno de homenaje y respeto su recuerdo entre las dems personas que nos conocen o que le conocieron. Las comparaciones. Este es otro de esos errores tan comunes, tan dainos y tan desconocidos en su manejo. Suele presentarse de dos maneras diferentes: comparando la forma como una persona procesa su duelo frente a otro doliente que lo hace y lo siente de manera diferente, o comparando este proceso con otros anteriores, en otras familias o en otras circunstancias. El que una persona llore y se lamente mucho simplemente podra significar comparada con otra pariente no que le amara o le aore ms, sino que es ms sensible, tal vez un poco ms dbil emocionalmente. El verdadero amor, el recuerdo respetuoso y el homenaje a su memoria no necesariamente se cualifica de acuerdo a la cantidad de llanto derramado, no. Pero de la misma manera, si una persona no tiene la tendencia a manifestar su tristeza o dejar entrever sus penas, si una persona es especialmente fuerte y de fcil recuperacin o manejo de su dolor; si una persona no suele llorar, (independientemente que se trate de un hombre o de una mujer) esto tampoco significa que se deba esperar que las personas a su alrededor tambin reaccionen con la misma fortaleza, entereza o con similar calma. Que una persona manifieste sus penas no significa ms amor y que una persona sea ms calmada y tranquila no significa menos afecto o respeto. Indudablemente cada persona siente, piensa y reacciona de manera diferente, particular e individual. Ni siquiera dos hermanos gemelos sienten o reaccionan exactamente igual frente a una determinada situacin emocional. Utilizar o no un vestido negro o de luto es una decisin y una eleccin tambin personal y particular, hay quien siente que de esta manera expresa mejor su respeto y su aoranza, otra persona de la misma familia puede considerar acertadamente que la mejor manera de expresar su homenaje a la memoria del ser querido ausente es de una manera distinta, sirviendo a la familia doliente, orando, atendiendo a las actividades o compromisos pendientes, haciendo donaciones, escribiendo sus memorias, etc. Y para esto no necesita vestirse de riguroso luto si as no lo desea, eso no demerita su actitud ni desmerece de su amor y su 26

respeto. El que un proceso de duelo le tome a una persona mucho tiempo o se manifieste de manera muy triste y penosa, normalmente no significa que se trata de quien ms le amaba, la mayora de las veces lo que esto demuestra es que esta persona no est procesando su duelo cmo debera ser. Y valga la pena reiterar en este punto que procesar adecuadamente un duelo por la prdida de un ser querido no significa olvidarle, ni dejar de quererle para que no duela, ni negar, disimular, evitar o esconder los sentimientos, no, a lo que nos referimos es a convertir la energa del dolor en un homenaje de amor respetuoso que dignifique la memoria del ser amado que ya no est entre nosotros. Concentrmonos en apoyar a las personas que se encuentran mucho ms afectadas y dolidas en lugar de criticarlas o negarles su sano y humano derecho a manifestarse y dejar fluir su pena; si se ha podido manejar el duelo con mayor entereza entonces ahora respalde, apoye, consuele y ayude amorosa y pacientemente a quienes son ms sensibles y se encuentran ms afectados, esta puede ser una excelente manera de demostrar el verdadero amor por la persona fallecida y la mejor forma de hacer homenaje a su memoria: sirviendo y amando a sus seres amados. La Idealizacin

La intensa confusin que suele presentarse ante la muerte de un ser querido importante y a la cual nos hemos referido ampliamente en los primeros captulos, es la causa de este error tan comn pero tambin tan nocivo para nuestra salud mental y emocional. Se refiere exactamente al endiosamiento del pariente fallecido por parte de algunos de sus dolientes. Es un poco aquello a lo que se refiere la voz popular cuando reza No hay muerto malo, dicho sea con todo respeto y consideracin. Lamentable y tristemente en algunas ocasiones la ya mencionada confusin lleva a algunos dolientes a santificar la memoria del ausente recientemente fallecido, a veces incluso se convierten su habitacin y sus enseres personales en una especie de mini museo en el que se evita mover, cambiar de lugar o utilizar aquellas cosas que eran de su pertenencia y uso particular. Alguna personas llegan incluso a bloquear el proceso de informacin lgica para concentrarse en justificar, disculpar y hasta acreditar cualquier comportamiento o actitud del ausente, as no haya sido, en vida, exactamente un modelo de santidad. Repetimos: dicho sea con todo respeto y slo por la buena intencin de esta correccin. Lamentablemente esta actitud es un delicado obstculo para el normal desarrollo del proceso de duelo, y esto se debe a que este comportamiento equivocado tiene un significado a veces oculto, en muchas ocasiones simplemente se intenta disfrazar, 27

enmascarar u ocultar la realidad del hecho. En otras ocasiones es la manifestacin de no revelados, procesados ni enfrentados sentimientos de culpa. Indudablemente estamos en capacidad de entender que la ausencia de un ser amado nos genera intensos sentimientos de aoranza, pero debemos esforzarnos en lograr entender que nada, absolutamente nada nos lo podr devolver y lo mejor que podemos hacer es convertir la energa del dolor en un homenaje de amor respetuoso que dignifique la memoria del ser amado que ya no est entre nosotros, como ya lo hemos repetido y lo seguiremos reiterando varias veces ms. Nuestros seres queridos eran personas normales que cometan los errores normales de los seres humanos, consideramos muy difcil y eventual que se encuentre entre nosotros una persona tan santa que amerite ser llevada a los altares (ojal hubiesen muchas) y de ser as, no es a nosotros a quienes corresponde determinarlo de esa manera ni santificarle personalmente. Lo mejor, lo ms indicado y lo humanamente correcto es procesar nuestro duelo de tal manera que podamos seguir adelante con calidad de vida, seguramente tal y como nuestro ser querido ausente lo deseara. - La sensacin o el sentimiento de infidelidad. Altamente frecuente. Nos ocurre cuando, por ejemplo, sentimos que todo lo que hacemos o dejamos de hacer puede de alguna manera ofender o molestar a la persona fallecida, quien seguramente nos est observando desde arriba. Puede suceder, por ejemplo, que alguna situacin fortuita nos motive a rernos involuntariamente, esto puede ocasionar un sentimiento de no puedo rerme debido a que estoy de duelo o por que acaba de morir esta persona. Igual puede suceder con cualquier sentimiento grato, algunas personas consideran que no tienen derecho ni siquiera a sonrer ni a tener ninguna distraccin, como ir a un cine por ejemplo, debido a la muerte reciente de aquel ser amado. Esto no tiene razn de ser, est bien no irse de fiestas ni participar de actividades muy recreativas como signo de respeto y de duelo, pero un caso eventual es inclusive aconsejable como reposo y siempre servir para superar un poco el estrs y ayudar as al proceso de recuperacin. Tambin suele suceder que algunas parejas de cnyuges se abstienen de reanudar sus normales relaciones ntimas porque consideran que por ahora no es debido ni oportuno disfrutar del placer que este acto representa, se llega a considerar que no se debe experimentar nada parecido a un poco de alegra debido al duelo presente, y en segundo lugar, porque tambin tienen la impresin de que el ser querido fallecido les est mirando, cosa que obviamente no slo no est sucediendo sino que adems no tendra ningn significado para un ser que, como ya dijimos, est en otra dimensin muy por encima de nuestra capacidad de entendimiento. 28

Es importante entender que nada que hagamos ahora y aqu, puede ofender, incomodar ni molestar a la persona fallecida, ella ya est en otra dimensin muy por encima de nuestras humanas limitaciones, lo que respetamos y cuidamos con amor es su memoria (su recuerdo) no su persona. Inseguridad y temores.

Es posible que nos hayamos enterado alguna vez de que cuando alguien muere en un establecimiento pblico, una discoteca, un bar o un restaurante, por ejemplo, este lugar casi siempre debe cerrar definitivamente sus puertas o casi sin excepcin tiende a desaparecer, nadie quiere volver all, es un poco como si la imagen o el fantasma de quien all muri generase el temor de que en el mismo sitio se seguir presentando aquel hecho doloroso. Cuando nos ocurre que, por ejemplo, alguien de nuestra familia ha salido una noche y tristemente por alguna circunstancia muri esa noche y ya no regres, tenemos la tendencia a temer salir (casi inconscientemente) o a que salgan en las noches otros parientes; es el temor de que se repita exactamente el triste suceso. O si en determinado lugar, en un ro, o en una curva de la carretera alguien se accidenta y pierde la vida, queda como la sensacin de que de cierta manera ese sitio tiene alguna participacin en el hecho y que, de pronto, all vuelva a suceder lo mismo a alguien ms de nuestros seres queridos. Es fcil entonces entender que este tipo de temores son altamente limitantes, el hecho de que una persona haya fallecido en aquel accidente automovilstico no significar, en modo alguno, que cada vez que alguien viaje en automvil est corriendo ms peligro de lo normalmente entendido. Pretender que no debemos pasar por un determinado lugar (donde alguien muri) o que no se debe salir a ciertas horas, o dejarnos llevar por el temor de viajar en avin, por ejemplo... es un temor limitante, y podra no permitirnos seguir adelante con la suficiente calidad de vida, por esto debemos superar tales temores que adems no son muy lgicos. Si alguna persona ha muerto en un accidente presentado en determinado cruce de calles, podra esto significar que toda persona que pase por all... est en peligro? Si bien la congestin vehicular puede hacer ms peligroso un determinado cruce, o los pasos a nivel con las carrileras del tren, tambin es cierto que tales sitios suelen estar profusamente sealizados, ms bien suele ocurrir que se presentan ms accidentes en otros sitios con menos advertencias y en donde, por consiguiente, las personas suelen tomar menores precauciones. Cuando hemos tenido un fallecimiento especialmente triste en el seno de nuestro hogar, es posible que la tardanza en la llegada de alguno de nuestros parientes nos pueda preocupar o alarmar, pero pensemos cuidadosamente que lo normal es que la gente llegue tarde, pero llegue. 29

Una frase que hemos escuchado de alguien que sabe del tema dice: Es ms normal llegar tarde que no llegar. Reflexionemos sobre esto. Las imgenes temidas. Cuando el fallecimiento de aquel ser amado se ha presentado en circunstancias que podemos entender y definir como eventualmente muy dolorosas, por ejemplo: en un incendio, por ahogamiento, en una explosin o en un accidente de aviacin, solemos ocupar nuestra mente con imgenes en las que intentamos imaginar cmo seran sus ltimos momentos y qu tanto sera el dolor padecido por esta persona amada. Obviamente estas atemorizantes imgenes, objetivamente fruto de nuestra imaginacin, suelen ocasionarnos efectos emocionales bastante tristes y dolorosos. Visualizar un estado de dolor en una persona que amamos se convierte con el paso de los das en una sensacin angustiante y cada vez ms difcil de procesar. Providencialmente nuestra naturaleza humana tiene una caracterstica especial, regalo de Dios Padre, que ha previsto la ocurrencia de aquellos dolorosos sucesos. Los seres humanos tenemos una determinada capacidad para resistir sensaciones dolorosas, para citar un ejemplo: solamente las mujeres son capaces de resistir el dolor que produce un parto. Este nivel de resistencia normalmente lo conocemos como umbral del dolor. Cuando un ser humano siente un dolor muy intenso y que es superior a su umbral del dolor generalmente suele perder el sentido, desmayarse. De esta manera, nuestra naturaleza se ha configurado para evitarnos sensaciones dolorosas que sean superiores a nuestra capacidad de soportarlo. No teman, no fue tan doloroso, nuestra naturaleza, Dios misericordiosamente se ha hecho cargo de prevenir aquella situacin. El sentimiento de culpa. Y finalmente, estudiemos uno de los ms graves y delicados errores que solemos cometer ante el desorden emocional presentado por la muerte de un ser querido. Aqu es muy importante incluir, por fin, un concepto del cual hasta el momento nos hemos ocupado poco, y es la presencia de un Ser Supremo que, independiente de la forma como cada quien lo interprete o del nombre que se le de, es definitivamente el nico dueo, Seor y dador de la vida, es el nico Ser que puede y determina quien, dnde, cundo, como, y por qu. Si este concepto es de fcil comprensin para nosotros, tanto mejor, de no ser as... de todas maneras seguir siendo. Lo que debemos intentar entender es que nosotros, los seres humanos normales, los que no andamos por ah colocando bombas en aldeas y municipios alejados, ni en centros comerciales, carreteras ni similares, no tenemos influencia directa sobre la vida ni la muerte de nuestros seres queridos. Es muy probable que, cuando ese Ser Supremo que amorosamente reconocemos como nuestro Dios, decida dar por terminada la vida de alguien de nuestros afectos o de nuestros parientes, aquella persona podra estar en relacin directa con nosotros pues 30

precisamente por eso nos duele hoy, porque ramos cercanos, porque seguramente compartamos un espacio y tenamos vidas comunes entrecruzadas, de modo que aquella circunstancia ser slo eso: una circunstancia que nos une en ese momento determinado, como en muchsimos ms. En otras palabras: es muy fcil que la muerte de aquella persona coincida con alguno de los muchos instantes del diario compartir. Esto jams significar que tenemos manejo ni poder directo sobre la vida ni la muerte de este ser querido. Entonces, solamente Dios, como t le llames, le conozcas o le interpretes, puede tomar la decisin de dar por concluida una vida. Slo el tiene el poder para esta decisin. Han escuchado la frase tan comn: Nadie se muere la vspera? significa de manera exacta que solamente moriremos en el da, la hora y las circunstancias que correspondan exclusivamente a la decisin que slo el Dios Creador y Dador de vida haya determinado. Ocasionalmente por ah se escucha decir: No hay tal cncer, derrame cerebral ni nada parecido, uno slo se muere de turno. Realmente esto tiene ms sentido de lo que parece. Y de seguro hemos conocido casos de personas que han muerto a raz de circunstancias tan leves, evidentemente tan triviales o en pequeos accidentes caseros que... no nos queda ms que concluir que definitivamente slo un poder superior a la propia existencia es quien decide cuando dar por terminada una vida, independientemente de nuestra interrelacin con tal persona. La parte que se nos hace difcil de comprender es el porqu?, porqu en estas circunstancias?, porqu ahora?, porqu a l o a ella?, porqu de manera tan dolorosa?, etc. Ya que Dios no nos ha dejado la opcin de conocer sus designios divinos, slo nos ha dejado la orientacin de confiar en l, creer en l, entregarnos a l, amar y respetar su Voluntad, no entenderle, slo amarle y acatarle. Esa es su orientacin y su enseanza, las dems preguntas no tienen una respuesta medianamente lgica. Por qu? slo l lo sabe, bendita sea su Santa Voluntad. Entonces, an a pesar de que aquello sea difcil de entender, lo que si podemos comprender es que no somos nosotros los directa ni indirectamente causantes del fallecimiento de nuestros seres queridos (por lo menos en condiciones cotidianas eventuales y normales) y que son solamente las normales circunstancias de nuestra convivencia las que nos generan el sentimiento de culpa que no es otra cosa que la misma confusin que suele acompaarnos en cualquier proceso de duelo por la muerte de alguien que ambamos y que era, y sigue siendo, muy importante en nuestras vidas. ACTITUDES QUE AYUDAN AL PROCESO 31

Ahora, as como hemos descrito y analizado las principales dificultades en el proceso de duelo, veamos tambin cuales pueden ser algunas actitudes y comportamientos que sern de gran ayuda en la bsqueda del consuelo y la paz interna que nos permitan, de alguna manera, poder seguir adelante cumpliendo con nuestra misin de vida. Algo muy frecuente y normalmente triste y doloroso, suele ser la sensacin de que algunas cosas se nos han quedado pendientes, que la muerte de este ser querido nos ha impedido cumplir, culminar o complementar algunas circunstancias de la vida que compartamos y esta sensacin de vaco o de hechos inconclusos nos queda como un rescoldo que nos quema y nos corroe el alma. Cmo hubisemos querido poder compartir un ltimo abrazo, cunto daramos por poder repetirle una ltima vez: ...claro que te he querido, te quiero mucho, mucho. Si alguna circunstancia trivial ocasionada por la convivencia ha hecho que tuvisemos algn disgusto reciente y se nos ha quedado sin arreglar o aclarar suficientemente, suele ser muy triste el deseo de haber perdonado o haber pedido perdn y dejar totalmente aclarado aquel asunto. Por qu tenemos que esperar a que los seres queridos se nos mueran para pensar en lo que hubiramos querido decirles? Siempre existir algo que no agradecimos suficientemente (por lo menos as lo sentimos), o algo que hubisemos querido agregar o aclarar, y ese ltimo abrazo que nos dejado los brazos extendidos..... Permtannos aqu hacer una anotacin muy precisa, ya sabemos que nadie tiene la vida comprada y que la muerte aparece cundo y donde menos se la espera, el levantarnos en la maana no nos garantiza que tal vez podamos llegar vivos a la noche y cuntos de nosotros quizs no vivamos hasta... la prxima semana? Si no quisiramos quedarnos con los brazos vacos con la nostalgia de un ltimo abrazo... porqu no compartimos ese abrazo tan importante con nuestros seres queridos ahora mismo? Ya! Porqu no vamos hoy y ahora mismo a decirles a estas personas que amamos... que les amamos? Hasta cundo queremos esperar para brindarles y manifestarles nuestra gratitud por... todo lo que nos haya merecido que les estemos agradecidos? Para cundo estamos esperando pedirles perdn por los errores con que les hayamos ofendido tal vez, o cundo pensamos perdonarles las tonteras con que a veces nos afectamos pero que, a pesar de todo, les seguimos queriendo? Nuestros abrazos no son nuestros, no nos pertenecen, los tenemos slo con el fin de compartirlos y entregarlos a todas las personas que cruzan por nuestro sendero, venimos con una provisin inacabable de abrazos para repartir abundantemente entre todas las personas, grandes o pequeas... que quepan entre nuestros brazos. Para qu quieres guardar tus abrazos? Entonces que piensas hacer con ellos? Nunca se te acabarn, cada vez que entregas un abrazo ests recibiendo otro a cambio, nunca se agotarn. Hay muchsimos ms de donde sacaste estos... y abundarn an ms a medida 32

que los compartes. Tus abrazos no son tuyos, a ti no te sirven para nada, no puedes abrazarte tu mismo(a), reprtelos, comprtelos, salos, entrgalos, distribyelos abundante y generosamente. No guardes ningn abrazo, ni palabra cariosa, ni gratitud, ni mensaje del corazn para entregar maana.... tal vez ese maana no llegue nunca. As, tal vez no tengas que volver a sentir vacos tus brazos extendidos, con lo doloroso que esto suele ser, cuando por la voluntad de Dios tengas que despedirte de otro ser amado. Estos vacos, estos espacios inconclusos, normalmente los conocemos como ciclos pendientes y es importante poder llenarlos y atenderlos en la mejor forma, como parte trascendental en el proceso del duelo y en la bsqueda del necesario consuelo. CERRAR LOS CICLOS PENDIENTES Hablar de A pesar de que puedan presentarse accesos de llanto, y como reiteracin de lo importante que es la aceptacin del fallecimiento como punto de partida para un benfico y consolador proceso de duelo, recomendamos con vehemencia que siempre que se presente la ocasin procuremos hablar de la persona ausente, no evitar el tema, conversar acerca de sus virtudes, sus gracias, sus detalles o simplemente de sus caractersticas humanas, aquello que hizo que le amramos y que hoy le extraemos tanto. Mostrar sus fotografas, escuchar o cantar las canciones que le gustaban, mostrar sus trabajos, sus pinturas, etc. Mantenerle presente, aunque, como ya dijimos, durante un perodo de tiempo se pueda presentar algo de llanto. No olvidar la gran importancia del captulo que se refiere al manejo del llanto como terapia y como proceso de sanacin. Hablar de la persona ausente, de una manera calmada, reflexiva, coloquial aunque triste, destacar sus logros, rernos de sus travesuras o ancdotas simpticas, es una actividad que obra como un blsamo curativo y cicatrizante, nos ayuda a tenerle en la justa dimensin del momento, lejano pero cerca de nuestro corazn. Hablar con Realmente consideramos que esta es, tal vez, la parte ms importante de todo el tema y de todo este aprendizaje. Si la persona en duelo, triste y dolida por la ausencia de este ser amado tan especial, logra llevar a cabo la parte del proceso que describiremos a continuacin como Terapia de Sanacin, llenar su alma de sentimientos curativos y de un amor balsmico que actuar como un calmante cicatrizante sobre sus heridas de ausencia y encontrar un mejor sentido a sus recuerdos, no olvidando sino recordando con cario y gratitud. Terapia de Sanacin Es muy importante tener en cuenta que esta actividad solamente se recomienda efectuarla despus de seis u ocho semanas del deceso, cuando normalmente el duelo ha entrado en su segunda etapa. Programaremos un da, una fecha especial que 33

utilizaremos para hablar con nuestro ser amado ausente. Ser un da (una maana o una tarde sern suficientes) en que podamos disponer de tiempo, espacio y tranquilidad. Comenzaremos por apagar los telfonos, equipos de radio y televisores y ojal el timbre de la puerta. La idea es que ojal nada nos interrumpa dentro de lo normal. Intentamos crear una atmsfera de paz, serenidad y por qu no? espiritualidad. Esto debe hacerse en un lugar en el cual se nos facilite recordar y sentirnos muy cerca de la persona fallecida, para cada persona suele ser diferente, puede ser en la iglesia, o en el cementerio, o en un lugar especial del campo, o en su habitacin, o en cualquier lugar donde logremos sentir que estamos cerca de l o de ella. De ser posible, dependiendo del gusto y la disponibilidad de cada persona, puede ser aconsejable encender una velita aromtica o un pebetero con alguna esencia suave y grata para perfumar el ambiente. De igual manera se puede colocar alguna msica ambiental, a bajo volumen y que sirva como un fondo gratificante y relajante. Vale la pena anotar que este ejercicio no tiene ningn tipo de significado mstico, esotrico, espiritista ni nada que lejanamente se le pueda parecer. Slo se trata de crear una ambiente o una atmsfera tranquila que facilite nuestra concentracin para poder lograr lo que nos proponemos: Hablar con nuestro ser querido ausente. (Nota importante: queremos reiterar que de ninguna manera esta actividad se asemeja a una sesin espiritista o nada que se le parezca, como podrn observar en la descripcin que sigue a continuacin, la idea es decirle a nuestro pariente fallecido cunto le hemos amado y le extraamos, no espere respuestas sensoriales, auditivas ni nada parecido.) Procederemos entonces a hablar teniendo en mente que nos estamos dirigiendo a la persona que extraamos y quien seguramente nos estar escuchando. 1. Agradecerle. Es indudable que una persona que ha sido importante para nuestras vidas, seguramente ha hecho mritos por los cuales siempre le estaremos agradecidos. Es posible que no hayamos tenido nunca la oportunidad, o no hayamos cado en la cuenta, de manifestar nuestra gratitud por tantos detalles, por cosas aparentemente intrascendentes en aquel instante, pero tan importantes en estos momentos, como: cada sonrisa, cada mirada, cada palabra y cada momento compartido. Dile: Gracias! por ser amigo, por ser padre, consejero, compaero, confidente, sustento, apoyo, compaa, etc. O por ser madre, amiga, consejera. Y mil cosas ms. Gracias por lo que me dijiste, por tu apoyo en momentos especiales, por lo que compartimos porque me hiciste rer, porque me acompaaste, porque! etc. etc. Simplemente utiliza tus mismas palabras, las mismas con las que normalmente entablaras una conversacin con aquella persona, dile exactamente lo que le diras si estuviese all presente delante de ti, no tienes que hablar con palabras rimbombantes ni diferentes a las mismas con las que te expresas regularmente. Manifistale tu gratitud por 34

las cosas reales y objetivas que sientes que le debes agradecer, las cosas por las cuales le amaste. Deja que hable tu corazn, no racionalices acerca de lo que sientes ni acerca de lo que debes decir, ni el cmo ni de qu manera, solamente abre tu corazn. Deja que tus palabras broten de lo ms profundo de ti. Es normal, ojo! Es muy normal que este sea un momento muy emotivo, muy fcilmente se presentar el llanto y hasta es posible que para algunas personas sea un poco difcil seguir adelante, pero es tan significativo y sanador este proceso que se debe procurar realizarlo hasta lograrlo de la mejor manera. Suele ser ms fcil cuando cada doliente lo hace de manera individual e ntima, podra suceder que queremos decirle cosas muy personales o que no deseamos compartir con otros parientes, definitivamente recomendamos que cada persona efecte esta actividad de manera particular. Vuelca pues tu corazn y aprovecha este momento para agradecer todo lo que creas o sientas que no agradeciste suficientemente en su momento, dile Gracias! Desde lo ms profundo de tu alma te estar escuchando. 2. Perdonarle. En segundo lugar y despus de que sientas que has agradecido todo lo que tenas pendiente, comienza ahora a repetirle palabras de perdn por todas las cosas que, como seres humanos falibles que somos, hayan sido sus errores o humanas equivocaciones, de aquellas que cometemos todos los das y la mayora de las veces hasta sin mala intencin. Es posible que hayan por all refundidas en tus recuerdos algunas pequeas molestias, disgustos o diferencias que no hayan sido debidamente aclaradas en su momento, aqu y ahora es la mejor oportunidad para sanar, perdonar y olvidar todas aquellas cosas que, seguramente no han sido graves, pero aunque lo hayan sido, y aunque en alguna etapa de nuestras vidas hayamos tenido un disgusto verdaderamente importante, este es el momento oportuno y adecuado para borrarlo totalmente y llenar de paz y amor nuestro corazn. A pesar de haberse marchado ya, a pesar de que no estn presentes y existe una tendencia muy humana a purificar a quienes han fallecido, y eso est bien, no hace ningn dao a nadie, pero es mucho ms sanador y proporciona mucha ms paz interior y consuelo a nuestro corazn manifestar nuestro perdn y ponerlo de presente. Se trata de limpiar, subsanar, reparar, restaurar, y curar. Pedirle perdn. A continuacin, y esto puede ser en la misma ocasin o posteriormente en otra oportunidad, de acuerdo con nuestra disponibilidad de tiempo; entonces vamos a pedirle perdn desde el fondo de nuestra alma y con todos nuestros mejores sentimientos, pidmosle perdn por aquellas ocasiones en las cuales, nosotros tambin, cometimos errores, pequeas injusticias seguramente sin mala intencin. Es importante, tanto para el punto anterior como tambin para este, que detallemos claramente y definamos la circunstancia a la cual queremos referirnos para perdonar y para pedir perdn, no se trata de decir simplemente: Te pido perdn por todos mis errores, no, 35

debemos poder decir: Te ruego, o te pido que me perdones por aquel da en que no te atend en debida forma, o te ruego me perdones por aquella otra ocasin en que me necesitabas y no acud en tu ayuda.etc. Limpia totalmente tu corazn, ya es hora de cerrar este ciclo y poner en orden estos detalles que, ya no valen la pena, no sigas cargando con estos tristes y malos recuerdos que realmente, a la hora de las verdades definitivas no valen la pena. En muchas ocasiones suele ser bastante triste tener algo pendiente con la persona fallecida y saber que se ha ido sin poder arreglar, sanar y curar algunas heridas o enmendar algunos errores humanos, normales en cierta medida. Pero puedes estar seguro de que all donde se encuentra te ha escuchado y te ha perdonado. Realmente le has pedido perdn de todo corazn y con la mejor intencin? Entonces si te ha escuchado y sin ninguna duda te ha perdonado. 4. Despedirnos. Y esta es definitivamente la parte ms importante de todo este proceso de sanacin emocional y afectiva. De poder despedirnos y decirle definitivamente adis (o hasta luego) desde el fondo de nuestra alma, depende en gran medida que el proceso de duelo se desenvuelva en forma sana y consoladora. Sabemos objetivamente que no es fcil, en ningn momento hemos dicho que nada en la elaboracin de un duelo sea proporcionalmente sencillo, nada, slo hay que hacerlo, debe hacerse, por todas las razones ya suficientemente expuestas: por responsabilidad directa con las dems personas que forman nuestro crculo de vida y principalmente por el homenaje de amor que debemos hacer, con nuestra vida, a la memoria de este ser querido tan especial que hoy ya no est entre nosotros. Entonces: no te preocupes por el llanto que corre por tus mejillas, no te preocupes si no logras articular las palabras que quieres decir, no te preocupes si sientes que tu corazn late alocadamente y te parece que no vas a poder respirar o continuar, concntrate especficamente en el amor, en despedirte amorosamente de tu ser querido que, puedes estar seguro, te est escuchando. Dile adis!! Yo me despido! Yo te dejo ir! Ve en busca de la luz! Ve hacia donde Dios te est llamando! Ve en busca de los premios que Dios tiene para darte! Yo me despido, yo te despido! Gracias! Muchas gracias!! Y adis!! Este ejercicio puede efectuarse cuantas veces se considere til o necesario; en muchas ocasiones solemos recordar eventualmente algunas otras cosas que quisiramos agradecer, perdonar o por las cuales pedir perdn, podemos programarnos para efectuar este proceso de sanacin muchas veces, es altamente benfico, consolador y curativo para nuestra alma. Hagmosle un homenaje. Fundamentalmente, este trabajo, ha tenido como soporte e inspiracin una idea muy concreta: la mejor manera de procesar un duelo por una persona que amamos y se ha marchado, es la de hacer con nuestra vida y con el amor que compartimos un homenaje de gratitud que honre y dignifique su recuerdo. La persona 36

amada siempre seguir viva en nuestro corazn mientras sobreviva el amor que compartamos, entonces, no dejemos que aquel amor se convierta slo en dolor, eso no es lo que nuestro ser querido ausente merece, ms bien esforcmonos en recordarle con dignidad, con gratitud y con ese amor vivo que es precisamente la razn por la cual era y seguir siendo importante para nosotros. Hagmosle un homenaje en y con nuestra vida. Muchos libros, poemas y canciones se han escrito en memoria de personas cuyo recuerdo se quiere perpetuar; se ha colocado a puentes, monumentos, estadios, escuelas y universidades el nombre de aquella persona a quien se quiere recordar y homenajear; ciudades enteras han servido para hacer este tipo de homenaje a una memoria. Qu puedes hacer t? Orienta toda la energa que anda desatada ahora dentro de ti y no la dejes que slo se convierta en dolor y pena, eso no es lo que merece tu ser querido, ni sera lo que elegira, tal vez ahora mismo quiere decirte que levantes tu cabeza, que vayas ms adelante y que seas un ejemplo digno de lo que su vida signific para ti. Desde tu corazn, en tu vida, en tu cotidianidad, a travs de tu trabajo, en tus relaciones con la familia, en tu propio proceso de superacin, desarrollo humano y crecimiento personal, encontrars una y mil oportunidades para honrar y dignificar el recuerdo de esta persona amada que ahora se ha marchado. Que tu vida, a partir de ahora, sea el mejor homenaje que le puedas ofrecer a su memoria. Finalmente, algunas consideraciones especiales que siempre debemos tener en cuenta: No nos olvidemos de los dems miembros de la familia que estn a nuestro alrededor. Por ejemplo, que el dolor por la muerte de un hijo no nos lleve a olvidarnos de sus hermanos, los cuales estn viviendo su propia pena y tambin an requieren de nosotros. De igual manera si ha fallecido nuestra madre, que esta pena no nos lleve a olvidarnos de nuestro padre quien ha perdido a su pareja de muchos aos y est sufriendo su propio dolor. Que nuestra consideracin, tolerancia y comprensin alcancen para todos aquellos que de una u otra manera estn pasando por este doloroso trance. El procesar adecuadamente nuestro duelo, nos debe convertir en personas ms maduras; la superacin y el crecimiento personal derivados de un proceso de duelo superado con dignidad, con responsabilidad, con respeto y amor, deben ser nuestro mejor homenaje a la memoria del ser querido que se ha marchado. Para terminar, acudamos al blsamo curativo de la Fe. Es indiscutible que cualquier fallecimiento y en cualquier circunstancia es la voluntad de Dios, independiente de la imagen que tengamos de El. Es Dios el creador de la vida, slo El conoce el cuando, el cmo y el porqu. El ser el mejor apoyo y proveedor del consuelo que necesitamos. Solo Dios es el dueo, amo y Seor de nuestro tiempo; aceptemos y acatemos respetuosamente su Santa Voluntad, El nos proveer del alivio, descanso y recuperacin que necesitamos. Una ltima reflexin: Dios 37

no da a nadie, cargas mas grandes de las que es capaz de sobrellevar. Que la misericordia divina y el amor del Padre eterno nos provean abundantemente del consuelo y del valor suficiente para poder seguir adelante con una vida digna, que sea un homenaje de amor a la memoria de ese ser querido que ya no est entre nosotros. RECURSOS PARA AFRONTAR LA PERDIDA No podemos obviar la situacin de prdida y el modo en que sucede lo cual repercute y condiciona las reacciones de los supervivientes. Las causas de avanzan en un sentido de mayor o menor aceptacin. La muerte a una edad avanzada o la muerte de un nio comportan en algunos momentos justificaciones bipolares. Mientras el anciano ha completado un ciclo cronolgico al nio se le ha " arrebatado " la vida, de hecho el luto de los padres es particularmente duro pues ven la muerte como algo antinatural e injusto. En el caso de las muertes perinatales o neonatales y de nios mayores, los padres no les es posible incorporar en si mismos ninguna parte del indefenso recin nacido y hacerla adaptable, el duelo por la muerte de un nio se comprende mejor si se lo compara con la prdida de un miembro. La muerte del hijo lo cual provoca que quienes les rodean los esquiven, tal como harn con un mutilado, puesto que incita en ellos miedo y ansiedad. Las seis pautas modales comunes de respuesta identificadas son: 1. - La promesa de no olvidar nunca al hijo. 2. - El deseo de morir. 3. - Una revitalizacin de las creencias religiosas. 4. - Un cambio de valores. 5. - Una mayor tolerancia. 6. - Sombra de dolor. En el proceso de la pena est inmersa una sensacin de afrenta que emerge, en especial tras la muerte de los nios, como una necesidad de justicia. Nuestro sentido de la rectitud sobre la vida se siente profundamente ofendido cuando un nio muere y a menudo tratamos, en nuestra pena, de enderezar esta situacin. Las reacciones ms fuertes y prolongadas se manifiestan cuando la muerte es imprevista. No ha habido tiempo para programar o anticipar el suceso. De pronto los supervivientes se encuentran frente a un drama: un accidente de trafico, un infarto, un suicidio, un 38

embarazo interrumpido, un asesinato. Ello provoca un fuerte shock a todos los que conocan la vctima. En el caso particular del suicidio los supervivientes quedan adems de con el dolor que ello supone con interrogantes sin respuestas y el sentimiento de culpa de no haber podido prevenir la muerte. La muerte cruel nos es recordada cotidianamente por los medios de comunicacin, es la provocada por la violencia, los asesinatos, el terrorismo. Los familiares se sienten indignados ante esta muerte cuando a ellos les afecta entre otras cosas porque los culpables permanecen en el anonimato. Quien vive este luto vive a menudo las imgenes del cadver martirizado y est obsesionado por el pensamiento de como haber vivido su ser querido aquellos ltimos momentos. Las diferentes circunstancias de muerte tienen su peso as como los interrogantes y retos especficos en los supervivientes. Decimos adis a alguien en un contexto, con unas determinadas funciones, relaciones. Las cuales pueden influir en el proceso de nuestro luto en funcin de los distintos grados de parentesco: padre o madre, hijo, cnyuge, Rol desempeado por el fallecido, roles sexuales, creencias espirituales, calidad de la relacin mantenida con el difunto tanto psicolgica como econmico-social. La sensacin de culpa acentuada sobre todo en el caso de relaciones problemticas y de incomunicacin. El haber tenido o no otras experiencias de duelo y el hecho de que factores culturales faciliten o no la expresin de determinadas conductas de duelo. Preferimos agrupar los recursos en las siguientes categoras: CULTURALES Filosofa de la vida Formacin. Profesin Hobbies o intereses personales Trabajo Relacin con el ambiente INTERPERSONALES Capacidad de iniciativa Roles familiares y sociales Horizontes sociales: Servicio a los dems Cualidades: Responsabilidad Espritu de colaboracin PERSONALES Carcter / Personalidad ESPIRITUALES Relacin con Dios

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Confianza en s mismo Cualidades personales: Realismo, optimismo Fuerza de voluntad

Participacin de la Iglesia Espiritualidad Oracin Virtudes: Fe, esperanza, caridad...

La red de sostn social da ayuda a los supervivientes mediante un soporte. En el caso de la dimensin religiosa la iglesia aporta sus ritos y valores. El consuelo, amigos y voluntarios, informacin y aportaciones especficas para superar momentos crticos suelen venir dado por profesionales tales como enfermeros, mdicos, psiclogos, sacerdotes y terapeutas. Son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: La edad, la personalidad, su capacidad para afrontar el estrs, su visin de la vida, la confianza en s mismo. Una investigacin indica que individuos socialmente aislados o que estn educados para no expresar su dolor o en el caso de viudas jvenes con hijos son ms vulnerables al luto. Los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energas, diversificar el uso del tiempo y del ambiente social se convierten en el camino hacia la curacin y la salud. Entre ellos cabe destacar: la serenidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los hobbies personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido de la responsabilidad, la apertura a la amistad, etc. REACCIONES CUANDO SE PRESENTA LA PERDIDA. La persona en situacin de duelo tendr reacciones diferentes en funcin de los factores circunstanciales, relacionales, culturales y personales los cuales condicionan sus respuestas ante el hecho luctuoso. El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al difunto sino por lo que le acontece al superviviente. Habindose producido probablemente un cambio en la estructura familiar: emocional o econmico y que las relaciones y/o problemas que se 40

daban antes del proceso pueden no solo continuar sino haberse acentuado. La compaia omprensin suelen ser los mejores aliados para ayudar a la familia y amigos durante el proceso de duelo. La ficcin mutua. Tanto el paciente como la familia y el equipo sanitario saben que el pronstico de la situacin es terminal pero no solo no se habla de ello sino que los esfuerzos son por no sacar el tema. En infinidad de ocasiones nos encontramos que el paciente evita exteriorizar sus miedos sobre la muerte por proteger a su familia y amigos de la angustia. Tambin puede darse el caso de que el paciente se sienta incomodo con algn miembro del equipo sanitario o con todo este y prefiera no tocar el tema La conciencia abierta. Paciente, familia y amigos saben que la muerte es inminente y hablan de ello tranquilamente aunque piensen que se trata de algo difcil. Esta situacin proporciona al paciente la posibilidad de arreglar sus asuntos. AFRONTANDO EL DUELO La persona en duelo debe ser capaz de conseguir recordar el objeto o la persona perdida sin un dolor intenso y ser capaz de dirigir la energa emocional dentro de la propia vida y recuperar la capacidad de amar. Evidentemente para ello la persona necesita: Sentirse libre de vnculos emocionales con el difunto. Ser capaz de ajustarse al cambio del ambiente. Ser capaz de desarrollar nuevas relaciones y renovar las antiguas. Sentirse cmodo tanto con los recuerdos positivos como negativos del difunto. Sin lugar a dudas la comunicacin es un hecho vital y relevante para las situaciones de prdida. Son muchos los esfuerzos realizados por mejorarla a lo largo de nuestra vida profesional. Evidentemente el profesional valora que es lo adecuado para el paciente y que tipo de comunicacin puede ser ms eficaz con idea de intentar conseguir que la persona a grosso modo: Exprese sentimientos de tristeza, enojo o rabia. Comparta pensamientos y sentimientos con sus allegados y/o grupo de referencia. 41

Utilice recursos adecuados. Vuelva a asumir actividades habituales, cotidianas, en cuestion no solo de trabajo sino tambien de recreo. Mantenga relaciones personales constructivas y establezca nuevas relaciones. Exprese el sentido de progreso hacia la resolucion del duelo. Identifique planes alternativos para alcanzar los objetivos que eran importantes antes de la perdida. Tiene como objetivo sensibilizar y hacer notar a los profesionales de la salud la necesidad de actuar en el campo del sufrimiento, el morir, la muerte y el duelo, especficamente en el caso de los pacientes crticos y sus familias, trabajando individual y grupalmente en pro de un abordaje a una atencin humana de calidad a las personas que se encuentran en esta situacin. Por supuesto que para poder intervenir de un modo eficaz en stas situaciones difciles para el paciente, es importante que el profesional comprenda el significado de la prdida y desarrolle la capacidad de ayudarle a medida que ste se abre paso a travs del proceso de duelo. Describiendo un poco lo que encierra la palabra prdida podemos mencionar el diccionario de la lengua castellana, ste alega lo siguiente: carencia de lo que se posea; menoscabo, dao. Aqu notamos como este vocablo tiene una connotacin negativa: hablar de la prdida, la muerte o del duelo, no es fcil, son temas que la mayora de las personas tienden a rechazar. Y sta no slo puede referirse a la muerte fsica sino tambin a la muerte de aquello que anhelamos o que nos encierra en crisis personales. La prdida es una situacin real o potencial en la que algo que es valorado cambia, deja de estar disponible, o desaparece. Las personas pueden experimentar la prdida de su imagen corporal, de una persona allegada, de la sensacin de bienestar, del trabajo, de las posesiones personales, de las creencias, del sentido del propio yo, etc. [] La muerte es una prdida fundamental

En primer lugar, este enumera cinco medidas que se pueden poner en prctica en cualquier circunstancia y que sirven para reducir la tensin psquica. A saber: 42

1. Determinar cmo percibe el paciente y su familia la situacin que desencadena tal tensin; 2. Reconocer, aceptar y animar al paciente y a su familia a expresar sus sentimientos; 3. Informar, aclarar errores de interpretacin en cuanto al estado fsico, objetivo del tratamiento y medidas adoptadas; 4. Estimular y respaldar la participacin del paciente y su familia en la asistencia y la toma de decisiones y; 5. Favorecer y conservar un entorno sensorial adecuado. A las antes mencionadas podemos agregar: Evitar los eufemismos. Aprender a sentirse cmodo al escuchar y al decir palabras como muerte, morir, cncer, etc. Reconocer y aceptar las diferentes expresiones de la emocin que las personas muestran como respuesta a la prdida y al duelo. No ser crtico. Incluir a los nios en el proceso de duelo. Estimular a los dolientes a que mantengan sus relaciones establecidas. Poner en contacto a los clientes y a las otras personas implicadas con los grupos de apoyo adecuados. Estimular el autocuidado por parte de los miembros de la familia, especialmente el del cuidador principal. Proporcionar tiempo para que los miembros de la familia y otras personas allegadas estn con su ser querido, tanto antes como despus de su muerte. Proporcionar un seguimiento a los miembros de la familia o las personas allegadas. El envo de notas o tarjetas o el hacer una llamada telefnica puede reducir los sentimientos de abandono. Hemos hablado de la prdida y la muerte; y cuando pensamos en sta ultima asumimos que no hay forma de prepararse para ella, pero hay dos frases reveladoras: Sufrir una prdida importante alguna vez no le da la seguridad de que no tendr 43

ms. An cuando no estuvo preparado la primera vez, no hay razn para no estarlo ahora. Para prepararnos para una prdida debemos romper el silencio respecto de ella. el hecho de pensar en la muerte como parte de la vida, permite configurar una vida ms consciente, para ser ms responsable con la propia existencia y para madurar ms intensamente. Es por esto que prepararse para la prdida es fortalecernos nosotros mismos para la tarea de encargarnos de nuestro pesar. Y aqu entra en escena el duelo, como la respuesta total a la experiencia emocional relacionada con la prdida. Acompaado de la afliccin y el luto se cortejan hasta que la persona ha podido sobrellevar la prdida. ste se manifiesta en los pensamientos, los sentimientos y las conductas asociadas al sufrimiento o la tristeza abrumadores. La afliccin es la respuesta subjetiva experimentada por los seres queridos sobrevivientes tras la muerte de una persona con la que han compartido una relacin significativa. El perodo de luto es el proceso conductual a travs del cual, con el tiempo, el duelo se resuelve o se transforma; con frecuenta influenciado por la cultura, la religin y las costumbres. La ms conocida de los tericos que ha tratado el duelo y que antes ya hemos mencionado, Kbler Ross, establece un proceso de cinco fases en el duelo de las personas tras considerar su muerte inminente: 1. Negacin, 2. Depresin, 3. Clera, 4. Reajuste y, 5. Aceptacin. Estas son las fases tpicas de respuestas afectivas en el proceso de duelo. No hay que olvidar que durante este proceso se produce un reagrupamiento de estados intelectuales y afectivos de diversa duracin que sobrevienen para luchar contra el derrumbamiento de la personalidad del individuo y su filosofa de vida, por esto, y como cada ser es individual y nico, no se puede determinar cuntos estadios sern ni en que orden se sucedern. La idea bsica es que el dolor no se acomoda a un sistema preestablecido. Lo que s, el proceso de duelo es restaurativo, principalmente cursando 44

tres fases con semejantes inicios y finales, y su intensidad, como dice Hernndez en su artculo: no depende de la naturaleza del objeto sino del valor que se le atribuye a dicho objeto. Esta declaracin nos lleva a pensar en aquellos sobrevivientes que han construido un vnculo estrecho con el objeto que han perdido, ya sea ste un ser amado, un miembro, una relacin afectiva, entre otros. Para que los familiares en luto vivan su duelo en el contexto de una realidad social que tiene su propio peso en el proceso de recuperacin de la prdida, existe una red de sostn social la cual tiene un rol propio segn las necesidades y situaciones de cada uno (eslabones sociales de apoyo) Como profesionales, para poder planificar correctamente deberemos hacer una valoracin de la prdida y el duelo, para ello, segn Kozzier, siguiente: Reconocer en primer lugar el estado de conciencia que manifiesta el paciente y su familia. sta puede ser: cerrada, El paciente y sus familiares no son conscientes de la muerte inminente; de fingimiento mutuo, el paciente, los familiares y el personal de salud saben el pronostico terminal pero no hablan acerca de ello y hacen un esfuerzo para no plantear el tema; o conciencia abierta, El paciente y su entorno estn al tanto de su muerte inminente y se sienten cmodos al hablar de ello, aunque sea difcil. Reconocer los sntomas de duelo: Estos suelen ser los siguientes: sufrimiento somtico reiterado, opresin en el pecho, ahogo o falta de aliento, sequedad de la boca y la garganta, suspiros, sensacin de vaco en el abdomen, prdida del control muscular, temblor incontrolado, prdida del apetito, trastornos del sueo, sufrimiento subjetivo intenso. Reconocer los factores que influyen en la reaccin ante la prdida: stos son: el significado de la prdida. sta depende de las percepciones del individuo. Los factores que afectan este significado son: La edad de la persona, el valor atribuido a la persona o a la parte cuerpo perdido, etc., las creencias y valores de la persona. Las expectativas tambin pueden afectar profundamente el significado. La cultura. La expresin del duelo con frecuencia est determinado por los hbitos culturales. 45 deberemos tener en cuenta lo

 Creencias culturales: Estas influyen profundamente tanto en la reaccin como en los comportamientos del individuo que atraviesa el duelo. Rol sexual: Frecuentemente se espera que los hombres sean fuertes mostrando poca emocin, si embargo es aceptable que las mujeres muestren ese duelo llorando. Estatus socioeconmico: Este afecta al sistema de apoyo disponible en el momento de la prdida. En nuestro medio, el equipo de salud ha sido formado para promover la salud, prolongar la vida, controlar riesgos, curar y rehabilitar enfermos, aliviar el dolor fsico; pero no para comprender que en ocasiones su intervencin profesional est dirigida a ayudar al enfermo y a su familia a enfrentar dignamente la muerte y el duelo y apoyarlos en sus decisiones.; por consiguiente y como tambin somos seres humanos, que sentimos y vivimos diariamente una serie de situaciones, tanto a nivel personal como profesional, que implican prdidas y escenarios de permanente contacto con lo doloroso, nos olvidamos que debemos enfrentar no solo problemas profesionales y tcnicos, sino tambin emocionales y espirituales. Por esto les alentamos a hacer todo lo posible para que podamos brindar nuestra ayuda an cuando sta tenga que ver con la experiencia de la muerte y el duelo y pensemos que es algo que limita nuestra capacidad, ya que suceda lo que suceda debemos recordar que la vida no plantea algo que no podamos manejar. LA RELACIN MDICO PACIENTE En cada acto mdico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos ticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarn siempre del mismo lado, del lado de la humanidad. La relacin mdico-paciente es aqulla que se establece entre dos seres humanos: el mdico que intentar ayudar al paciente con su enfermedad y el enfermo que se entrega al mdico para ser asistido. Esta relacin ha sido considerada el acto central de la actividad clnica y el escenario principal de la medicina. Ms all de los conocimientos cientficos y desarrollos tecnolgicos, bsicos para la prctica mdica e imprescindibles en la formacin del mdico y dems profesionales de la salud, el dilogo se ha constituido desde la antigedad en la base de la entrevista clnica, la gua para la exploracin del paciente y en el medio teraputico fundamental.

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Desde los escritos hipocrticos los mdicos antiguos han defendido una y otra vez la tesis de que el padecimiento del enfermo no afecta slo al cuerpo sino tambin al alma, a la voluntad y al sentido moral. El acto mdico se fundamenta en un convenio de confianza que obliga al mdico a ser competente y estar al servicio del bienestar de sus pacientes, sin embargo, este convenio est amenazado por la creciente legitimacin social de intereses particulares utilitarios, aunado a la presin de organizaciones de salud cuyo fin central es el nimo de lucro, que han acrecentado en el mdico el rol de agente mercantil. Ello ha contribuido a distorsionar la responsabilidad que tiene el mdico frente a su paciente como dispensador de cuidado, apoyo y curacin en la salud y la enfermedad. El tratamiento as iniciado no representa la simple ejecucin fiel por parte del paciente de las prescripciones teraputicas del mdico, sino que es una realidad, una empresa en la que el mdico y el paciente colaboran a travs de su relacin interpersonal. De all, la importancia de la adecuada relacin mdica para el buen xito del tratamiento y la necesidad de tratar a los enfermos teniendo en cuenta todos los aspectos de personalidad, desde el nivel intelectual hasta las peculiaridades de su vida afectiva. El dilogo ha sido reconocido desde la antigedad como proceso fundamental de la comunicacin humana que permite el conocimiento del otro, del mundo, y especialmente de uno mismo; como lo demostrara magistralmente Platn en sus Dilogos. El dilogo es una interaccin creativa en el curso de la cual surgen emociones, pensamientos y se generan nuevas actitudes, que pueden determinar cambios significativos en las persona y en el caso de la atencin mdica, influir trascendentalmente sobre el estado de salud. En la relacin mdico-paciente fomenta un ambiente que adems de facilitar la bsqueda diagnstica y teraputica, hace que la relacin mdico paciente no se limite a una relacin tcnica e instrumental, dndole su fundamental categora humana. La medicina institucional esta sistemticamente en contra de esta prctica del dilogo entre mdico y paciente y ms interesada en sacar grandes cargas de trabajo a costa de la calidad de la atencin. Lamentablemente esta mala prctica se lleva en muchas ocasiones a la medicina privada. La relacin se basa tambin en el derecho del paciente a conocer la realidad de su situacin, por lo cual el mdico tiene el deber de decirle la verdad. Pero deber tambin evaluar, en base a pautas culturales vigentes, el mejor momento para decirla. La experiencia en el manejo de tantos casos en que el decir la verdad es un proceso 47

angustiante aunque necesario, nos hace aprender a decir esa verdad en forma escalonada cuando sea dolorosa. El deber del mdico es presentar los hechos en forma verdica pero desde una perspectiva siempre esperanzada. Hay que saber que el paciente tambin tiene el derecho a no saber, si as no lo desea, lo cual no es poco frecuente.

Tipos de relacin medico-paciente segn el grado de personalizacin: Se describen las fases por las que pasa la relacin mdico-enfermo segn el distinto grado de relacin interpersonal que adquiere la misma durante el acto mdico. As en una primera fase de llamada, el paciente acude al mdico solicitando remedio para sus dolencias y el mdico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relacin entre un hombre experto y un hombre que sufre es todava, desde el punto de vista interpersonal, annima. En una segunda fase de objetivacin, el inters del mdico se centra en el examen "cientfico" del proceso patolgico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionndose con el paciente ms como "un objeto de estudio" que como una persona. Finalmente, en la fase denominada de personalizacin, realizado ya el diagnstico y establecido el plan teraputico, es cuando el mdico se relaciona, por fin, no slo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo. Tipos de relacin medico-paciente segn el objetivo de la relacin: Otra forma de entender la relacin mdico-paciente, distingue dos tipos de relacin segn que la interaccin entre el mdico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el rgano enfermo. En el modelo interpersonal de relacin, la enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicacin personal en la relacin, ya que sta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El mdico no slo ve el rgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somtico y lo psquico. 48

En el modelo tcnico de servicio de la relacin, la atencin se centra en el rgano "que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparacin del mismo. Se trata de una relacin ms pragmtica, operativa y funcional, dirigida a la obtencin de informacin sobre la alteracin del rgano y el tipo de restauracin que se pretende. Es el modelo que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo fsico del paciente, tratando al rgano enfermo, como si de un autntico objeto se tratara. La relacin mdico-paciente debe basarse en lo que se denominan las "tres C": comunicacin, comprensin y confianza. El mdico que se interese por construir una relacin con las caractersticas que hemos repasado, necesita desarrollar virtudes tales como: La integridad: si la relacin entre el mdico y el paciente es "una confianza que se encuentra con una conciencia", la integridad consiste en ser fieles a esa confianza. El paciente puede perdonar un error, pero no perdona el abandono. La ecuanimidad: el profesional debe poder atender con la misma dedicacin y esmero a todos sus pacientes, ricos y pobres, nios o adultos, lo cual es bastante fcil desde el discurso, pero en la experiencia concreta no lo es tanto. El respeto a la persona, que tiene dignidad y no precio, es un fin en s mismo y no un medio, un sujeto y no un objeto. Respeto a la privacidad, por el cual debe ser preservado de miradas indiscretas, por las cuales se "viola" simblicamente sus cuerpos enfermos. La imprescindible confidencialidad, por el cual el secreto de consultorio es comparable al secreto de confesin.

RESPONSABILIDAD MDICA El mdico es responsable de sus negligencias as como de sus malas practica a la hora que se presenta un paciente que espera encontrar en el medico la solucin de su enfermedad. Por lo tanto ser responsable de las consecuencias de sus acciones que causan un dao ya sea voluntario o involuntariamente; est obligado a reparar el dao causado, sobre todo cuando hay una muerte de por medio, tiene que responder ante la ley y este ser sancionado con prisin o inhabilitado de su cargo, porque nosotros tenemos que hacer una buena historia clnica completa con su respectivo examen fsico detallada, as el paciente aparentemente se encuentre en regular estado de salud no 49

sabemos qu complicaciones podr tener ms adelante sino realizamos una buena anamnesis. Un error lo puedo cometer cualquier persona, es una manera lgica de pensar, as sea aquella persona que durante sus estudios fue catalogado como la mejor, la que obtuviera la mejores notas, la que se desenvolva mejor que los dems; pero tenemos que tener algo bien claro de que si nosotros los mdicos nos equivocamos o descuidamos a un paciente que est a mi cargo desde el mismo momento en que yo reciba la historia clnica, debo de asumir mi responsabilidad ante la clnica , hospital o institucin en la que estoy prestando mi servicio como profesional en la salud, ante la familia y sobre todo ante la justicia en los casos sealados por la ley, si a este paciente le ocurre alguna complicacin que yo la pude evitar porque nuestra misin es proteger la vida de un ser humano ser juzgada por los jueces correspondientes. No es para menos puesto que hay errores que no se justifican y no se deben pasar por alto, porque lo que se pone en riesgo o peligro es la integridad y la vida del paciente y consecuentemente, se ocasiona dao y dolor a sus seres queridos. Por eso, nosotros como medico nunca debemos olvidar y tener siempre presente el papel determinante que tenemos con la sociedad, tener que asumir da a da nuestra responsabilidad social en la construccin de valores de integridad y de compromiso de devolver a la sociedad en atencin y servicios la confianza que buscan en nosotros. Cuando estamos ante un paciente, donde lo estamos valorando debemos de mantener nuestra atencin solo en l, una atencin fija y no descuidarnos porque se nos pasa cosas por alto por la desconcentracin o falta de inters que podamos tener ante los pacientes.

El paciente y la familia ocupa del apoyo tanatolgico desde su diagnostico hasta su muerte, convirtindose en un lazo de amor como cambiar la actitud ante la decisin de confrontar nuestra propia muerte, es cuando se otorga un verdadero apoyo tanatolgico integral. En los pacientes terminales o la familia se puede presentar la depresin y no debemos pensar que el moribundo tiene que ser un paciente deprimido, y aun cuando la depresin es una parte lgica del proceso de muerte, no se toma en cuenta como para darle un manejo teraputico sobre todo al paciente y mucho menos a la familia, siendo muy importante sta en el manejo integral de aquel, para ayudar a manejar las frustraciones, culpas, angustias, rabias y otras emociones dolorosas que surgen ante la muerte del paciente o de ellos mismos

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Por los pacientes que son hospitalizados en mltiples ocasiones en fase terminal y los que mueren en casa, surgen la necesidad de apoyar a los familiares en el proceso de duelo que han de afrontar; conociendo sus angustias, temores, la necesidad de ser escuchados, y sobre todo cuando las expectativas de vida son nulas o han rebasado la tecnologa con que se cuenta, es cuando el mdico pueda dar respuestas ante ello. La muerte siempre ha inquietado al hombre de varias formas ya sea religioso medico. Psicologa, filosfico, etc. El ser humano al enfrentarse con su muerte, a lo desconocido, se angustia, sufre y la trata de evitar. La muerte puede causarnos miedo, temor pero no puede causarnos duda y su aceptacin es prueba del madures del ser humano. La mayora de las personas no tiene miedo a la muerte misma sino al morir, a la enfermedad larga, a la agona dolorosa, al deterioro fsico, a la perdida de autocontrol e independencia. El hombre experimenta el dolor ms fuerte y profundo de su vida al enfrentarse con su propia muerte. Se ha observado que la familia forma un recurso muy importante en el manejo teraputico del paciente terminal que presenta una depresin afectando la calidad de vida que ya de por si se ve afectad por el diagnstico, pudiendo orillarlo al suicidio, abandonar en forma voluntaria sus tratamientos, presentar indiferencia al medio externo o a su persona con lo que puede adelantar su muerte. La depresin es una enfermedad ms frecuente de lo que se sospecha, investiga o diagnostica, por el mdico o la familia a, por lo que no consultan por ella, solo somatizan por lo que los hace asiduos y demandantes de los servicios mdicos y tratamientos innecesarios en ocasiones. Lograr que se le d importancia al manejo medico y por tanto al proceso de muerte donde no solo contemplamos a un solo individuo sino a todo su entorno incluida su familia para poder influir sobre una muerte digna y con ello al manejo de las emociones que influyen en el ser humano, as como en el control de los sntomas, el manejo de la comunicacin y el acompaamiento creativo; en el cual el paciente pueda volcar todas aquellas cosas que habitualmente piensa y no se las expresa a nadie, como por ejemplo: el pronstico de la enfermedad, las fantasas de la curacin, cuales van a ser los sntomas que le van a sobrevenir. Se trata de resolver los asuntos pendientes porque nadie puede morir en paz sino no tiene resueltos los asuntos terrenales y se debe intentar de reparar los vnculos afectivos que pueden estar resquebrajados. Debemos identificar las demandas del paciente y de su familia; que habitualmente son numerosas, debemos establecer las prioridades que el propio paciente dir de acuerdo con sus deseos. Todo el proceso descrito debe realizarse siempre validando la esperanza (no lograr falsas expectativas), en ocasiones se puede validar la esperanza dicindole al paciente y a la familia que uno lo acompaara siempre que lo necesiten. Para la mayora de las personas el nacimiento es un hecho cargado de connotaciones positivas y vivido como una gracia divina, la muerte es considerada como el peor de los castigos y como un hecho antinatural que deberamos evitar a cualquier precio. Quiz este sentimiento tan devastador se deba al temor universal que produce la idea de la muerte y el hecho de morir. 51

La presencia de un paciente moribundo conmueve e inquieta a la comunidad medica que, por su formacin tradicional vive la muerte de los pacientes no como un hecho natural de la vida, sino como un fracaso de la medicina. El avance tecnolgico y cientfico que se ha desarrollado nos coloca en una posicin privilegiada, a todos los que tenemos la dicha de gozar de dichos beneficios. El poder que estos avances le otorgan al mdico, nos ha permitido que en ocasiones se utilice dicha tecnologa de una manera desmedida e inadecuada en procurar vencer la inevitable muerte y somete al paciente a un encarnizamiento teraputico que lo aleja de la posibilidad de una muerte digna. Recordemos que el diagnstico tiene un profundo significado emocional que continuara lo largo de todo el proceso. Y la vaciedad del moribundo as como la soledad que suele tener. Otro aspecto bsico del paciente en fase terminal son sus miedos, con mucha frecuencia envuelto en diversas crisis. Si el paciente llega a superar la crisis del conocimiento de su muerte, entonces podr entrar a un camino integrado de aceptacin paz y dignidad, en caso contrario caer en un proceso de desintegracin y se ver obligado a utilizar muchos mecanismos de defensa. Las crisis que acompaan al enfermo pueden aflorar las del pasado y activar al mismo tiempo problemas de defensa, pasividad, narcisismo identidad entre otros. La muerte enfrenta a la persona con una potencial disolucin de su yo y esto hace que el enfermo sufra de miedos; los cuales pueden ser: 1. A lo desconocido. No existe o esta leve en personas realmente msticas, en las personas que tienen verdadera fe. 2. A la destruccin. Por la putrefaccin del cuerpo lo que va en contra del narcisismo del propio paciente. 3. A la soledad. Es un fenmeno psicolgico y cultural que deshumaniza y mecaniza el proceso de morir. El aislamiento y la privacin del contacto humano lleva a una fuerte depresin. Recordemos que el hombre es un ser ontologicamente social. Problemas muy comunes en las unidades de terapia intensiva y con el conocimiento en algunas de ellas de los propios pacientes que se percatan de la situacin. 4 De perder el cuerpo. Sentido psicolgico de la prdida del yo, si perdemos perdemos todo el yo

5. De perder el autocontrol. Cada da que pase y que la enfermedad se agrava va perdiendo la independencia, parece que no tiene derecho alguno de hacer la mnima decisin sobre su vida. Es importante dejar al moribundo cualquier autoridad que pueda seguir teniendo y dejarlo que decida sobre su propia situacin, para que cuando ya no pueda hacerlo pueda aceptarlo fcilmente y no sufra vergenza por ello. 6. Al dolor. Es uno de los ms agudos y realistas, no es solamente miedo al dolor fsico, sino miedo a estar viviendo de sufrimiento en sufrimiento y que tal situacin se torne inmanejable. No debemos permitir que nuestro miedo moral (por el peligro a una adiccin) impida ayudar a nuestro paciente. 52

7. A la prdida de identidad. Surge como el resultado del vaci de contacto humano; es necesario que el mdico trate de levantar la autoestima de su paciente lo haga sentirse persona y no solo un numero de identificacin o de diagnstico. 8. De regresin del yo. Se presenta quiz la ltima lucha, el ego pelea constantemente contra la regresin dentro de su perdida del yo. Lo que significa que todo enfermo necesita morir con dignidad. EL ENFERMO EN LA FASE TERMINAL Y MUERTE En este periodo la agona esta cargada de dolor, de deterioro corporal, angustia mental, por lo que los pacientes tienen muchas necesidades fisiolgicas y psicolgicas. Sufren diferentes prdidas muy dolorosas principalmente: 1. La salud, pierde la seguridad, incluyendo la esperanza ya que su futuro le es incierto, pierde su tranquilidad, estabilidad, autoestima, hasta la capacidad de decisin. 2. La libertad, por la misma enfermedad pierden el movimiento, hasta de pensar, la privacidad, libertad de movimiento. 3. Del cuerpo, lo pierde como aliado, en el momento que comenz el proceso degenerativo a consecuencia de la enfermedad y es un obstculo para autorrealizacin, para muchos pacientes esto reviste la mayor importancia: hasta se apenan de que alguien vea su deterioro fsico. 4. De la imagen propia, ante el deterioro fsico aparece la perdida de principio de una depresin que puede ser muy profunda. Por la depresin el paciente tambin sufre perdida de afectos, ya que se negara toda relacin afectiva y se llenara de rabias y de culpas. 5. Perdida de la paz interior, porque ante la cercana de la muerte el moribundo har un auto-anlisis de su vida y si no se le ayuda en todas sus prdidas, el saldo ser negativo para l. Igual le suceder cuando aun sin llegar a la depresin anticipatorio empiece a enfrentar la proximidad de su propia muerte, y es probable que surjan sus propias culpas. LAS NECESIDADES DEL MORIBUNDO 1. Verse bien, para su sentido de dignidad 2. La necesidad de la verdad. Es necesario que siempre les digamos la verdad a nuestros enfermos, requieren conocer sobre su estado de salud, el pronstico y muerte. El moribundo vive un real anhelo de certidumbre: los ltimos das, meses, deben vivirse con toda sinceridad y honestidad y de preferencia acompaado la mayor parte por el mdico NECESIDADES DE LA FAMILIA 1. De una informacin clara, concisa, realista y respetuosa

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2. De asegurarse de que se esta haciendo todo por su ser querido, que no se esta dejando morir simplemente, que se le esta procurando el mejor alivio y que se esta haciendo todo por l 3. De contar con disponibilidad, comprensin y apoyo claro por el personal de salud. 4. De estar todo el tiempo con el ser querido 5. De intimidad y privacidad para el contacto fsico y emocional. 6. De participar en los cuidados del enfermo 7. De reparar la relacin y de llevar al mutuo perdn 8. De compaa y de apoyo emocional 9. De echar fuera sus emociones negativas: tristeza, rabia, temores, etc. 10. De conservar la esperanza 11. De apoyo espiritual

LOS MIEDOS DE LA FAMILIA CON PACIENTES TERMINALES 1. A que su ser querido vaya a sufrir mucho, que su agona sea larga y dolorosa. 2. A que no vaya a recibir la atencin adecuada en el momento preciso 3. A hablar con el ser querido 4. A que adivine su gravedad o a las manifestaciones emocionales de alguno de los familiares, por sus actitudes o por alguna frase inapropiada. 5. A estar solo con el ser querido en el momento de la muerte 6. A no estar presente cuando muera el Paciente

DIFICULTADES DE LOS FAMILIARES DE LOS PACIENTES TERMINALES 1. Para compartir el afecto con el paciente terminal 2. Para actuar con naturalidad ante su enfermo 3. Para aceptar la muerte del ser querido y con ello la perdida del rol y sus funciones. 4. Para cuidar del paciente, respondiendo a sus necesidades fsicas y emocionales proporcionndole todo el tiempo toda la compaa que l requiere, sin descuidar su propia vida personal.

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5. Para repartir la responsabilidad del cuidado, ya que no todos los miembros de la familia tienen la fortaleza necesaria ni las habilidades requeridas. Los que estn ms capacitados sentirn ms injusto de tener ellos ms responsabilidades y se provocan tensiones familiares por lo mismo. 6. En algunos casos para aceptar que su enfermo escogi como persona significativa a alguien ajeno a la familia 7. Para continuar con sus relaciones normales 8. Para despedirse de su ser querido y darle permiso de morir

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CONCLUSIONES Por lo tanto el ser humano desde el nacimiento se tiene que enfrentar a situaciones que pueden considerarse adversas como la muerte propia o de un ser querido para lo cual no estamos preparados como personas y mucho menos como mdicos por lo que sentimos la necesidad de una educacin acerca de la muerte para que la confrontemos y logremos aceptarla. Es indudable que el ser humano es un ente social y requiere del apoyo familiar

principalmente, y mas en nuestra sociedad, con todos los valores culturales, socales y religiosos que nos llevan a una esperanza de una muerte digna. El trabajo del equipo multidisciplinario se fortalece con la participacin del medico que maneja desde que se da el diagnostico hasta terminar el duelo de los familiares y debe diferenciar la depresin de un duelo normal para evitar mayores complicaciones que puedan llevar afectar todava mas el sistema familiar. Debe de identificando adems, los mecanismo de defensa, la personalidad del paciente terminal, el tipo de sistema familiar, los roles y vnculos de sus diferentes miembros y las redes de apoyo con que este cuenta. Es fundamental la funcin del medico en el equipo multidisciplinario para evitar el estrs de los mismos, debido a que frecuentemente se encarian con los pacientes llegando estos a resentir la muerte del paciente. Hemos visto que la depresin se presenta hasta en un 50% en el duelo y que solo el 30% son tratados adecuadamente lo que lleva a problemas mas graves y en algunos casos hasta trastornos psiquitricos mas severos tanto en el paciente como en la familia. Debemos dar ms cultura sobre la muerte ya que aun es deficiente a pesar de que todos los das nos enfrentamos a ella tanto en la consulta como en la propia familia. Actualmente en Mxico hay una carencia casi total de medicos que se dediquen a dar esa ayuda tan especial que requiere tanto el enfermo teminal como sus familias, que al enfrentarse con una enfermedad terminal, se siente desesperados, con una enorme angustia. Se debe de ayudar a la familia para que comprenda el proceso de este sufrimiento, que se de cuenta de que el duelo tiene un curso progresivo y al final se podr seguir viviendo y experimentando la alegra de vivir. 56

La finalidad del medico es ayudar al enfermo al bien morir, a morir con dignidad, a aceptar la muerte como una culminacin de vida, como algo trascendental y aprovechar al mximo el tiempo de vida que le queda sin darse por vencido y que todava al final de la vida le queda mucho por hacer por el y por su familia. Tambin es ayudar al hombre en su derecho primario y fundamental: que es morir con dignidad, plena aceptacin y total paz. Ahora que est todo en silencio y que la calma me besa el corazn, os quiero decir adis. porque ha llegado la hora de que andis el camino ya sin m, hay tanto por lo que vivir. Hay tantas cosas que nunca os dije en vida, sois todo cuanto amo y ahora que ya no estoy junto a vosotros os cuidar desde aqu. vivo cada vez que hablais de m y muero otra vez si llorais. Desde mi cielo os arropar en la noche, os arrullar en los sueos, y espantar todos los miedos. Desde mi cielo os esperar, no estoy solo pues me cuidan la libertad y la esperanza y nunca jams os olvidar.

SUGERENCIAS 57

En casos por ejemplo que se presente una emergencia que hayan muchos pacientes, es fundamental el trabajo de equipo entre los colegas, si a m me corresponde determinada cantidad de pacientes por todos responder, Dedicare mayor tiempo a la atencin directa de cada uno, a todos los ayudare y hare el terminado tratamiento teraputico que le corresponda a cada uno y sobre todo la realizacin de la historia clnica y examen fsico minucioso y detallado, esa historia clnica debe ser clara, concisa y completa. Una vez yo reciba un paciente le debo brindar asistencia mdica uno asume el cuidado o tratamiento del paciente pero si fracaso al emprender esta asistencia mdica ante cualquier acto que yo ocasione ya sea mediante una negligencia mdica y produzca una lesin o dao a un paciente ya sea una perdida fsica emocional o econmica hay suficientes base para una reclamacin por he sido un medico negligente. Yo como medico es esencial que garantice que a las personas q acuden a mi que reciba la mejor atencin mdica posible.

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BIBLIOGRAFIA 1.- Qualitative Research In Thanatology Philip A. Carverhill Death Studies, 1091-7683, Volume 26, Issue 3, 2007, Pages 195 207 2.- Personal constructs in thanatology: An introduction and research bibliography Robert A. Neimeyer; Franz R. Epting; Seth R. Krieger Death Studies, 1091-7683, Volume 7, Issue 2, 2008, Pages 87 94 3.- Death Anxiety Research: The State of the Art OMEGA--Journal of Death and Dying Issue: Volume 36, Number 2 / 1997-98 Pages: 97 120 4.- A contextualist thanatology: A pragmatic approach to death and dying Andrew J. Reck Death Studies, 1091-7683, Volume 1, Issue 3, 1977, Pages 315 323 5.- The Suicide Intervention Response Inventory: A Revision And ValidatioN Robert A. Neimeyer Kathleen Bonnelle Death Studies, 1091-7683, Volume 21, Issue 1, 1997, Pages 59 81 6.- Una escala de valoracin tanatolgica para la atencin del paciente cardipata Ortega Vargas C, Rosas Ruiz P, Ferreira Guerrero MS y Vega Hernndez S.. Vol 14 num. 3septiembere-Diciembre 2006. Pg. 105-109 7.- Curso fundamental de Tanatologia #1 L. Alfonso Reyes Zubira. Persona y Espiritualidad,. 8.- Curso fundamental de Tanatologia #2. L. Alfonso Reyes Zubira. Depresin y Angustia, 9.- Curso fundamental de Tanatologia #3. L. Alfonso Reyes Zubira. Acercamiento Tanatologicos al Enfermo Terminal y a su Familia 10.- Curso fundamental de Tanatologia #4. L. Alfonso Reyes Zubira. Suicidio, 11.- Caractersticas de los pacientes terminales y su atencin domiciliaria por parte de un equipo bsico de salud Dulce V. Romero, I. Filomena Perez Perez y Aleida Robison Delgadp.. Rev. Cubana Med Gen Inter 2007;23(3).

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