ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION Nombre completo Fecha de nacimiento Domicilio Telfonos Motivo de consulta Derivacin II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
PRENATAL no si

Edad cronolgica

aos

meses

Consulta directa

Embarazo planificado Complicaciones en embarazo Ingestin de medicamentos PERINATAL

no si cuales?______________________________________________________________ no si cuales? ______________________________________________________________

Semanas de embarazo Parto Sufrimiento fetal Peso al nacer Incubadora Caractersticas del RN POSTNATAL no si

menos de 40 normal no si _______ g

40

ms de 40

causas: ____________________________ cesrea de urgencia frceps

cesrea programada

Talla _______ cm

________________________________________________________________________

Lactancia materna Uso de mamadera Edad hitos motores Control de esfnteres Horas de sueo

si hasta el (los): _______ no si hasta el (los): ______ gateo

hasta hoy chupete no si no en la noche nunca

nunca hasta el (los) ______

Sedestacin: _____ no si

marcha sin apoyo: _____

en proceso

___________________________

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO

no si una o dos veces no si cada poca invernal nunca

Resfros frecuentes Bronquitis obstructiva Amigdalitis

Intervenciones quirrgicas no si cual(es): _____________________________________________________________ Accidentes Reacciones alrgicas Otras enfermedades: no si no si Intubaciones drmica a alimentos no si respiratoria a medicamentos polen u otros

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE

Presencia de: Sonrisa social 1eras palabras Dos palabras no si Gorjeo no si Balbuceo no si

Edad: _______________ Edad: ______________

cuales?______________________________________________________ cules? _____________________________________________________

Comportamiento general: (sociabilidad, llanto, relacin con adultos, obediencia, pasivo, atencin y concentracin etc)

Actualmente se comunica a travs de: No habla nada mas palabras que gestos palabras aisladas ms gestos que palabras frases de dos palabras frases de 3 palabras o ms

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES

Presencia en familiares directos: Alteraciones del lenguaje Alteraciones de aprendizaje Alteraciones de la audicin Deficiencia mental Epilepsia Alcoholismo Drogadiccin Depresin Otro: no no no no no no no no si si si si si si si si

Otra(s) informacin(es): - personas con quien vive el (la) menor: ____________________________________________________________________ - persona a cargo del (de la) menor:____________________________________________________________________ - expectativas de la familia:____________________________________________________________________________

IV. OBSERVACIONES