急性冠狀動脈疾病護理

劉秀珍

長庚技術學院 講師
急性心肌梗塞
† AMI是血流中斷心肌壞死
† Mortality rate
„ 發作早期死亡率15-30%
„ 老人20-30%
„ 女性>男性
† 時間
„ MI前幾個小時最危險
„ 接下來4週的mortality
† 前2天是60%
† 接者若合併心衰竭，arrythmia mortality 是50-70%
急性心肌梗塞
† 誘發因素
„ 早期血栓以血小板為主。
„ 激烈運動，情緒不穩，急性出血，低血壓，血
糖，手術等均易誘發plaque破裂。
„ 清晨6點至中午時段，血中catecholamine較高
及血小板較易破裂，易誘發MI。
急性心肌梗塞
† 梗塞的位置和大小
„ 完全看被梗塞的血管所供應的位置
„ 左前降枝阻塞
† 會影響左心室前壁、室中隔。
„ 左迴旋枝阻塞
† 會影響左心室側壁和後壁。
„ 右冠狀動脈阻塞
† 會影響右心室和下壁。
† 梗塞後肌肉變薄
„ 肌肉變薄拉直，特別是前壁，之後肌肉滑動互相重疊，這樣會
讓梗塞範圍擴大，心室形狀和收縮力功能受影響，結果衰竭。
„ 預防左心衰竭
† 梗塞後早期必須減少心室的負荷到最低點預防，
† 或使用angiotensin-converting enzyme inhibitor。
急性心肌梗塞
† 缺氧區
„ 最外圍氧氣供應不足，心肌電
氣生理不穩定，arrythmia來
源。
† 受傷區
„ 中間層，心肌沒有機械性活
動，電氣生理不穩定，易為
arrythmia來源。
† 梗塞區
„ 中心層，心肌完全壞死，沒機
械性活動也沒有電氣生理活
動。
Wall affected Leads Artery involved Reciprocal changes
Left coronary artery, Left
Anterior V2-V4 II, III, aVF
Anterior descending (LAD)
LAD and diagonal branches,
I, aVL, V3-
Anterolateral circumflex and marginal II, III, aVF
V6
branches
Anteroseptal V1-V4 LAD -
Inferior II, III, aVF right coronary artery (RCA) I, aVL
I, aVL, V5, circumflex branch or left
Lateral II, III, aVF
V6 coronary artery
V1-V4 (R greater than S
in V1 & V2, ST-segment
Posterior V8, V9 RCA or circumflex artery
depression, elevated T
wave)
Right
V4R-V6R RCA -
ventricular
Inferior MI
Acute Anterior MI
Anteroseptal MI
急性心肌梗塞變化
† 多形核白血球浸潤
„ 阻塞後24小時，出現缺血反應，組織水腫，WBC和
marcrophage浸潤梗塞區。
† 壞死組織移除
„ 第四天，膠原纖維芽，小微血管自周圍好的細胞向受傷區長出
„ 第1週開始移除壞死組織
† 疤痕組織成形
„ 2-4W癍痕組織逐漸形成
„ 2-3M穩定成熟
„ 3-6M癍痕收縮
† 心肌復原
„ 4-6M
„ 隨者癍痕組織的收縮，組織功能逐漸增加，梗塞區逐漸穩定。
急性心肌梗塞的診斷
† 病史和臨床表徵
† 心電圖
† Enzyme
急性心肌梗塞的臨床表徵
† 症狀
„ 位置
† 心窩劇痛，傳至手臂，下顎，上腹部，頸部或背部，焦慮不安。
† 時間
„ 比心絞痛時間還久，往往大於20-30分鐘。
„ 可發生於休息狀態，半夜或是清晨。
„ 可發生在勞動狀態，此時停止運動或舌下含NTG無法解除
† 嚴重度
„ 比心絞痛還嚴重休息無法緩解
„ 常伴隨倦怠，無力感，盜汗，噁心，嘔吐，不安。
„ 病人常不敢移動，或用力說話，怕一出力即死亡。
† DM或老人
„ 可以沒有疼痛症狀，但會突然發生呼吸困難或是肺水種，有時會以血
壓降低或arrhythmia為臨床表徵。
急性心肌梗塞的理學檢查
† 臨床表徵
„ 急躁不安‚臉色蒼白‚盜汗‚肢體冰涼
„ 右心室梗塞，出現頸靜脈曲張，肺部清晰無囉音。
„ 血壓可以正常，亦可以異常。
† MI 1小內，如為前壁梗塞，血壓可能上升，脈搏加速。
† 下壁梗塞，血壓可以下降，脈搏緩慢。
† 觸診
„ 心尖寂靜，不易感覺博動。
† 聽診
„ 可能聽見S4，S3或心收縮期間雜音(在心尖部)
† 體溫
„ 在發病1週內可以上升至38度。
急性心肌梗塞的診斷
† 心電圖
„ ST evelation在梗塞幾分鐘內出現。
„ T wave inversion 幾小時內出現T波倒置。
„ Q wave 8-12h出現異常Q波，
† 寬度≥0.04秒或是深度大於>R波之1/4(25%)
† 小部分ST上升的病人。完全阻塞，或有側枝循
環，可能停於unstable angina。
† 小部分ST沒有上升病人，可演變成Q-MI。
急性心肌梗塞的診斷
† 心肌酶：心肌壞死，會釋放特定蛋白質。
„ Creatine phosphokinase(CK)：
† 6hr.開始上升，
† 18-24 hr peak天，
† 72hr恢復正常。
† IsoenzymeCK-MB於心肌炎，心臟手術或心臟電擊也會上升。
„ Cardiac troponin T(cTnT)及TroponinI(ctnI)
† 3-12小時，特異性。
† 7-14天恢復。
† 因此，MI病人若到院已2-3天，MI病人血清上升，心絞痛病人心
肌酶正常。
† Myoglobin
† 1-4小時血中即會出現myoglobin異常上升。
† 1天內恢復正常。
急性心肌梗塞的診斷
† SGOT
„ 12hour開始上升
„ 24-36時達尖峰
„ 3-5恢復
† LDH
„ 梗塞後不久開始上升
„ 24-48小時達尖峰
„ 1-3週恢復
急性心肌梗塞的檢查
† 血球反應
„ Fever：38度左右
„ 白血球增加約12000-15000，持續1週左右
„ ESR上升持續1-2週
† 心臟超音波
„ 可察看有無心室壁運動異常，左右心室壁射出分率有無
異常，心包膜，瓣膜有無異常，又無血栓。臨床診斷有
價值。
† 核子心臟學檢查~心肌灌流
„ 當病史，心肌酶較不能診斷MI可做塔-99m
pyrophosphate造影，發病1-5天內可於心肌壞死處顯
現熱點影像。
急性心肌梗塞處置
† 立即處置
„ 早期的去顫電擊
„ 控制胸痛，減少焦慮
„ 給氧
„ 早期纖維蛋白溶解療法
† Aspirin
† Reperfusion therapy
„ Thrombolysis
„ angioplasty
† 藥物
„ Beta blocker
„ Anticoagular
„ Other grug
早期去顫電擊(院外車上)
† AMI發作有半數病人在抵達醫院前死亡。
† 4-18%勢primary VF/VT發做在MI 4小時
內
„ 救護車上配置automted external
defibrillators AEDs 自動體外去戰術，由受過
訓練的非專業人員即可操作。
緊急處置，以限制梗塞範圍(院外車上)
† 控制胸痛
„ NTG：緩解心肌氧的胸痛。
„ Morphine：5-10mg iv st. q4h repeat 。
„ On BP monitor
„ 胸痛飲發交感神經過度活動，morphine抑制交感神經
的過度活動，周邊血管擴張，減少前後負荷，減少心肌
缺氧。院外早期纖維蛋白溶解療法 out of hospital
fibrinolysi減少50%死亡率，須有醫生處方。
† 補充氧氣
„ O2 3-5l/min為宜，<6hour，維持SAT>90%
† 院外早期纖維蛋白溶解療法 out of hospital
fibrinolysi減少50%死亡率，須有醫生處方。
急診室
† 院內發生VF5%
„ 纖維蛋白溶解，可減少初期3小時內的primary
VF。
† 院內初步緊急處置
„ 先給予morphine，O2，NTG，aspirin
„ 12 leade在病人進入急診室內10分鐘要做完12
導程complete EKG。
„ 須立即安排CCU床位，絕對臥床休息至少1-3
天。
入院後
† EKG ST波段上升
„ <12內給予血栓溶解劑
„ 高危險群病人給PTCA
† ST下降或是T倒置
„ 給予GPIIb/IIIa抑制
„ 及肝素或低分子量肝素
† EKG無特殊發現
„ on EKG monitor ，心肌酵素，troponin及心
臟影像
急性心肌梗塞的處置
† 再灌流缺氧區
„ 阻塞血管若在1小時內再打開，可以減少
50%的死亡率。
„ 可使用PTCA換血栓溶劑
† Primary PTCA 指未使用血栓溶解劑之
前，即做冠狀動脈氣球擴張術(PTCA)。
† 3-4小時內進行。
經皮冠狀動脈擴張術Percutaneous
transluminal coronary angioplasty ,PTCA
† 適應症
„ 對藥物沒有反應胸痛
„ 冠狀動脈粥狀硬化阻塞≥70%

† 技巧類似心導管，由股動脈到達冠狀動脈病灶，再由體外注入顯影劑
使氣球膨脹，壓迫粥狀硬塊使血管被擴張。
† 成功率85-90%
„ 成功的定義:動脈內狹窄的情形≤20%,或阻塞兩端壓力差小於20mmHg
† 缺點
„ 併發MI機率3-5%，致死率1%。
„ 狹窄復發率很高，大多發生在術後6個月之內，30-45%一年後
狹窄復發率減少。
† 無缺血證據及血管管徑<50%，不宜使用PTCA
冠狀動脈支架stent置放
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100160_1.htm

† 優點
„ 減少PTCA在狹窄或PTCA時冠狀動脈突然阻
塞，可於冠狀動脈狹窄處置放特殊支架
(stent)。

† 併發症
„ 再狹窄機率為20-30%。
„ 有支架栓塞，AMI，血栓。
PTMR (transmyocardial Revascularization)
† 用Laser來燒出通道,只是燒進心肌而沒有將
心肌貫穿,一次的重建通常會燒20-40條通
道(cannel)
† 這些發炎反應過程中,會形成一些新的血管,
以降低心肌缺血的症狀The laser may
stimulate new blood vessels to grow,
called angiogenesis (an"je-o-JEN'eh-
sis).
PTCA的護理
† Monitor bleeding tendency ~ sheath留
置
† NTG IV ~避免冠狀動脈的痙攣
† 無合併症隔天可出院
急性心肌梗塞的處置

藥物治療
 What is a TIMI Score?
TIMI is the Thrombolysis in Myocardial Infarction
risk score. This score is a simple prognostic
tool used to categorize a patient’s risk of death
and ischemic events, and provides a basis for
therapeutic decision-making.
Score Risk Factor
0-1 4.7%
2 8.3%
3 13.2%
4 19.9%
5 26.2%
6-7 40.9%
 TIMI Score
___ Age over 65
___ 3 or more risk factors for coronary disease*
___ Established CAD
___ 2 or more angina events in past 24 hours
___ Use of ASA in past 7 days
___ Elevated enzymes
___ ST depression > 0.5mm

Number of checks = TIMI Score ______

• Risk Factors = hypertension, cigarette smoking, obesity,

physical inactivity, dislipidemia, DM, micro-albuminuria,
GFR <60/min, family h/o premature CVD
血栓溶解劑：減少20-25%死亡率
† 鏈球菌溶解酵素(streptokinase)被廣泛使用
„ 1.5millon unit ivd 1小時。
„ Streptokinaseg 是一種蛋白質，刺激引起抗體反應。
第2次使用偶會引起刺激，最好使用1次。
† tissue-type plasminogen activetorm,t-PA，
第2廣泛被使用的是t-PA。
„ 作用：切斷已成形的血栓。
„ 用法：15mg iv bollos，接者0.75mg/kg給30min，
0.5mg/kg給60min。可合併heparin使用24小時。
† recombinant tissue-type plasminogen
activatorm, r-tPA單次給即可。
Thrombolysis
† 有一定的危險性，須小心使用。
„ 適應症
† 較大範圍的梗塞。
† 一般而言，前壁比下壁梗塞範圍較廣，死亡率較高。
† 急性發作6小時內使用，超過12小時使用益處不多。
† 若病人MI超過6小時，但胸痛持續，ST節段上升
>0.1mv，可考慮使用。
„ 禁忌
† ST depression 或 t inversion勿用，因或許只是小阻
塞，UA而已。
† 活動性出血。
† 最近2週曾經受過大手術。
† BP>180/100mmHg。
PTCA or thrombolysis?
† MI 12小時內(ST上升)，可直接做PTCA。
† 尤其是並有心因性休克或無法使用血栓溶解
劑的病人。
血管張力素轉化酵素抑制劑angiotension
converting enzyme inhibitor,ACEI

† 時間：
„ AMI 24小時，BP穩定開始使用。
† 作用：
„ 可減少AMI後心室擴大，有益於心室再塑(ventricular
remodeling)，降低心衰竭及死亡。
„ ACEI對EF<.45或大範圍心室壁異常病人效果較好。
† 藥物：
„ 代表藥物captopril 6.25 mg-25mg po tid
Beta blocker
† 長期使用可減少25%的死亡率。
† 作用
„ 可減少氧氣需求量。早期使用可減少梗塞區。
† 代表藥物
„ Atenolol 25-50mg twice daily
„ Bisoprolol 5mg once daily
„ Metoprolol 25-50mg two times daily
† 禁忌
„ MI早期禁用針劑beta blocker ，防左心室破裂。
„ 急性左心室衰竭
„ Asthma
„ Complete AV block
† 抗血小板劑
„ Aspirin
† 使用aspirin160mg 及heparin數天，可降低致死率。
† 每天aspirin須長期服用。
„ Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockers
† 抗凝血劑
„ Heparin
„ 使用血栓溶解劑且立即使用heparin可維持較高血管通
暢率。
„ 有栓塞支高度危險群，如Af，CHF加給warfarin。
† 硝酸鹽類
„ NTG可減少前負荷，減少心室壁張力，早期使用有可能
減少梗塞範圍。
„ MI 4小時內使用10-200mcg/min，2天後改用口服
NTG。
„ 注意血壓，SBP勿<90mmHg，心跳勿>110次/min。
† Magnesium
„ MI時，細胞內鎂之濃度常會減少。早期IV Magnesium
sulfate ，可減少心律不整，降低死亡率。
„ BP<90mmHg或腎功能不足時須小心使用。
† 鈣離子阻斷劑
„ Nifedipine 於MI不用，易引起反射性心跳加
快，反可使MI死亡率增加。
„ Diltiazem 心室功能正常的non-Q MI有益。
† 預防和治療心律不整
„ Amiodarone
„ 鎮靜劑
Treatment(摘要)
† First line
„ MONA, morphine, oxygen, nitro, aspirin
† Reperfusion
„ thrombolytic drugs, such as streptokinase, urokinase, alteplase
(recombinant tissue plasminogen activator, rtPA
„ angioplasty via cardiac catheterization as a first-line measure is
probably still underused.
† Patients commonly experience bruising at the catheter insertion point
in the groin and occasionally a hematoma. Dissection (tearing) of the
blood vessel is rare but usually managed with a local injection of a
substance that causes blood clotting (thrombosis).
† Monitoring and follow-up
„ antiarrhythmic agents.
† Secondary prevention
„ Antiplatelet drug
„ Beta blocker
„ ACE inhibitor
„ Statin therapy
„ Aldosterone antagonist agent
急性心肌梗塞的處置

手術治療
適應症:
z胸痛的情形無法由藥物
治療得到控制
z不穩定形心絞痛
z冠狀動脈阻塞的情形不
適合以PTCA來治療
z病變的部位在左邊主要
的冠狀動脈,或阻塞的情
形超過60%
zPTCA治療失敗或出現
合併症
外科手術CABG
† 目的：解除心絞痛症狀，延長壽命。
† 方式：取隱靜脈做冠狀動脈繞道手術，目前
以內乳動脈一端直接接到冠狀動脈阻塞遠
端。繞道病灶遠端，讓血液改到流通。
† 致死率：1-5%，隱靜脈再狹窄10-20%，
一年再發率10-20%一年後1%。
† 80-90%病人可緩解。
心肺分流
† 避免凝血及防止血栓
„ Heparine↔Protamin sulfate
† 維持身體的低溫狀態
„ 28~320C
† Monitor
„ U/O,BP,
„ ABG,E+,凝血檢查
„ ECG
急性心肌梗塞的併發症及預後
† 併發症
„ 心衰竭
„ 心因性休克
„ 右心室梗塞
„ 心適中隔穿孔
„ 心包炎
„ 心室瘤
„ 血栓栓塞
„ 心律不整。
† 預後評估
„ 無合併症5-6天出院，活動量增加，2-4週恢復上班。
護理目標
† 解除心肌缺血的徵象與症狀
„ Chest pain
„ EKG 之改變
† Avoid 心肌進一步損傷
† 無Resp. distress 之徵象
† 維持適當的,組織灌留
† 焦慮的降低
† 病人可以遵從自我照顧計畫
† 沒有合併症
急性心肌梗塞的照護原則
† 排除或控制危險因子
„ 修正行為及生活方式
„ 降低血脂濃度
† 膽固醇:¶脂肪的攝取(一般人膽固醇攝取300mg以下,
飽和脂肪<10%,CAD則膽固醇200mg以下,飽和脂肪
<7%,),就能降低脂肪代謝和轉變成膽固醇的機會,可
以使膽固醇¶
† HDL值可以因戒菸、減重及運動而增高
† LDL值可以因攝取低脂飲食、戒菸,甚至需要藥物治
療以降低LDL值
† 飲食
„ Fat<30%
„ 進食可溶性纖維質 (pectin,於新鮮水果中) 25~30g,
有助於膽固醇的代謝與排泄.
† 降低血脂濃度
„ 藥物
† HMG-CoA還原酵素抑制劑:Block膽固醇的合成,如lovastatin
† Niacins:可以減少脂蛋白的合成
† Fibrates:可降低膽固醇的合成,如Clofibrate.gemfibrozil
† 膽汁隔離劑或resins:可在小腸與膽固醇結合,增加膽固醇的破壞,降低LDL值
† 降低氧需量
„ 安靜休息
„ 降低體溫
„ 減少焦慮
„ 控制心跳及血壓
† 治療加重病情的疾病，如貧血，肺功能衰竭，心跳過速，心衰竭，甲狀腺
功能異常。
† 攝取抗氧化劑
† 適量的飲酒
† 增加氧的獲取
† 預防合併症
Rehab is known to benefit
those with
„ Cardiovascular disease
„ Post cardiac event, such as myocardial
infarction (heart attack)
„ Congestive heart failure
„ Post procedure, such as angioplasty or
heart surgery
„ Arrhythmia (abnormal heart rhythm) or
implantable devices (pacemaker or
defibrillator)
A cardiac rehab program
generally includes
† Exercise program- varies from a structured,
monitored program to a more independent,
less monitored program
† Diet instruction - individual counseling to
group classes
† Educational classes on lifestyle changes and
disease management
† Emotional support - individual, group and
peer support
The goals of Cardiac
rehabilitation programs
† increase functional capacity (the
ability to carry out activities)
† reduce risk factors
† improve quality of life
† improve outlook and emotional
stability
† increase knowledge about disease
and increase self-management