AFECCIONES BENIGNAS DEL TERO

Dr. O. Rigol

AFECCIONES BENIGNAS DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino considerado normal vara mucho en su aspecto de una mujer a otra y de acuerdo con la etapa de la vida en que se encuentra: adolescencia y pubertad, edad reproductiva, embarazos, climaterio y menopausia, y pueden verse variaciones en el lmite de los epitelios exocervical y endocervical, de manera que este lmite cambiar modificando el aspectro del exocrvix, cuando lo observamos al examinarlo con espculo. As tambin, los traumatismos del parto y las afecciones pueden afectar el cuello y producir lesiones y modificaciones que deben ser conocidos por el mdico de la familia como primer escaln en la atencin a la salud de la mujer en nuestro pas. Nos referiremos a las ms frecuentes.

aumento de los estrgenos y la ovulacin. Esto es debido a la hipersecrecin del epitelio ectpico produciendo un aumento del moco. Este epitelio que vive en un medio cido intracervical, al salir al medio cido vaginal con los elementos bacterianos de la flora vaginal, puede ser agredido e invadido por bacterias, que dan lugar a un proceso inflamatorio y entoces hablaremos de una ectopia inflamada.
DIAGNSTICO

ECTOPIA
Cuando observamos el cuello con espculo vemos un enrojecimiento periorificial, con un aspecto ms brillante y hmedo que el resto del crvix, que tiene un color rosado opaco. Se le designa con el nombre de eritroplasia y es debido a la salida hacia el exocrvix del epitelio mucoso endocervical o epitelio cilndrico. Esta alteracin puede verse en la nia recin nacida y se le llama ectopia congnita y puede persistir hasta la edad adulta.
ETIOLOGA

En principio puede hacerse clnicamente, por el examen macroscpico del crvix cuando se tiene experiencia, pero lo ideal es realizar una colposcopia, en la que se vern las imgenes tpicas de la ectopia en forma de racimos de uvas que se visualizan mejor al aplicar cido actico de 1 a 3 %. En algunas ocasiones pueden verse reas de ectopia en forma de islas ms alejadas del orificio exocervical o en forma de columnas. Cuando en el proceso de reparacin, el epitelio pavimentoso retorna a su posicin normal, puede ocluir los orificios de salida glandulares, dando lugar a la acumulacin del moco en estas glndulas, con la formacin de verdaderos quistes que sobresalen en el exocrvix y tienden a tomar un aspecto blanquecino o amarillento conocidos con el nombre de huevos de Naboth. Si no ocluye el orificio de salida, entonces pueden verse stos y son nombrados como glndulas abiertas.
EVOLUCIN

El embarazo, el parto y los anticonceptivos orales favorecen este proceso, y algunos sealan la posible influencia del coito si ste es traumtico para el cuello.
CUADRO CLNICO

La manifestacin ms frecuente de la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presencia de una leucorrea mucosa que aumenta a mitad del ciclo con el

La regeneracin de la estructura epitelial del crvix puede ser espontnea, como se ve con frecuencia despus del parto, aunque es un proceso lento de algunos meses; si no hay sntomas puede esperarse unos 6 meses. En otras ocasiones el proceso de reparacin se desva de la normalidad y nos lleva al desarrollo de atipias, displasias y carcinoma in situ, como puede verse en el esquema de Stafl A. Mattingly (fig. 28.1).

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Fig. 28.2. Erosin congnita en la crvix de una nulpara. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.

DESGARRO CERVICAL Y ECTROPIN

Son lesiones que se producen muy frecuentemente en las comisuras laterales del cuello (a las 3 y 9 del reloj), aunque pueden tener otras localizaciones (fig. 28.3).

Fig. 28.1. Esquema de Stafl A. Mattingly.

TRATAMIENTO

Provoca la destruccin del tejido ectpico de no evolucionar a la curacin espontnea. En la actualidad el tratamiento de eleccin es la crioterapia.

EROSIN
Es la prdida del epitelio pavimentoso exocervical, que deja un fondo rojizo, sangrante, de bordes ntidos (fig. 28.2).
ETIOLOGA

Es una lesin habitualmente traumtica, producida por diafragmas mal puestos, pesarios, excepcionalmente por sustancias custicas, y, adems, por la craurosis vaginal en ancianas.
DIAGNSTICO

Fig. 28.3. Desgarro cervical antiguo.Tomado de FH Netter, op. cit.

Por lo general es fcil de diagnosticar por medio del interrogatorio y examen fsico.
TRATAMIENTO

ETIOLOGA

Se realiza con antispticos, quimioterpicos y antibiticos, y se debe suprimir el agente causal.

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El parto es un elemento causal de estos desgarros y dada la fuerza de las contracciones del perodo expulsivo, sobre todo por fetos muy grandes (macrofetos) o cuello resistente, dilatacin forzada o partos

muy rpidos. Tambin se pueden producir en aplicaciones de frceps o esptulas, si no se cumplen los requisitos para su aplicacin. Son ms frecuentes en partos domiciliarios o atendidos por personal no entrenado.
DIAGNSTICO

Debe hacerse al realizar la revisin del cuello en el posparto, determinar su ubicacin y longitud o extensin. Si no se suturan adecuadamente pueden quedar como secuela que deforma el cuello sobre todo si son bilaterales. Al examinar posteriormente a la mujer abriendo el espculo y separando sus valvas, puede quedar expuesto a la vista el tejido glandular endocervical, lo que se designa con el nombre de ectropin; este tejido puede ser irritado por el medio cido vaginal (flora vaginal) y producir cervicitis.
TRATAMIENTO

Debe ser suturado todo desgarro diagnosticado por la revisin del cuello, para restituir su anatoma y contribuir al mantenimiento de los mecanismos de autodepuracin del aparato genital, as como prevenir procesos inflamatorios y malignos del crvix.

Bartholin o de Skene. Este perodo agudo es habitualmente corto. La cervicitis crnica es una de las causas ms comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede ser asintomtica u oligoasintomtica y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Las caractersticas de la leucorrea pueden ser variables en color, olor, presencia de flemas y a veces sangre, sobre todo despus del coito, que a veces resulta molesto y puede acompaarse despus de dolor hipogstrico, o de dolor al movilizar el cuello durante el tacto vaginal (fig. 28.4). Es indiscutible que el Programa Nacional de Deteccin Precoz del Cncer Cervicouterino mediante la prueba citolgica peridica ha contribuido a diagnosticar casos asintomticos u oligosintomticos y disminuir la prevalencia de esta afeccin. En este tipo de afeccin es frecuente la asociacin del gonococo con clamidia o estreptococos.
DIAGNSTICO

CERVICITIS
ETIOLOGA

Es la inflamacin del cuello uterino debido a la infeccin bacteriana por variados grmenes entre los cuales son frecuentes los estreptococos anaerobios. Estreptococos aerobios no hemolticos, Escherichia coli, estafilococos, gonococos, Chlamydia y otros frecuentes en el medio vaginal. Tambin puede ser producida por protozoarios, hongos y virus (herpes).
EVOLUCIN

Puede presentarse de forma aguda, aunque lo ms frecuente es su evolucin crnica. Se le da mucha importancia en la gnesis de los cambios epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios displsicos y posteriormente hacia el cncer cervical.
CUADRO CLNICO

La cervicitis aguda se presenta frecuentemente con leucorrea abundante, que puede ser purulenta y acompaarse de fiebre, dolor hipogstrico, sntomas urinarios y dolor al contacto sexual, as como sangramientos en ocasiones. Puede formar parte de una inflamacin plvica aguda con otras localizaciones altas. En el examen con espculo se observa un cuello edematoso y rojizo, con prdidas purulentas por el canal cervical, que pueden acompaarse de moco. Pueden existir, adems, manifestaciones de infeccin en la uretra, glndulas de

En la cervicitis aguda el diagnstico clnico se realizar habitualmente por el cuadro clnico descrito, si en el examen con espculo se observa el cuello edematoso, enrojecido, aumentado de volumen y la paciente siente dolor a su movilizacin. El diagnstico se completar con la toma de muestra de exudado endocervical y vaginal para estudio bacteriolgico. Por lo general, se observar secrecin que sale por el orificio cervical externo. En la cervicitis crnica las manifestaciones clnicas pueden ser escasas o evolucionar como una leucorrea crnica recidivante. Puede observarse el endocrvix enrojecido con una zona de aspecto erosionado periorificial (puede ser una ectopia inflamada). Tambin pueden observarse huevos de Naboth (fig. 28.5) y glndulas abiertas, ya descritos, as como el aumento de la vascularizacin. Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso que sale por el conducto cervical. Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atpicas es necesario que la paciente sea valorada con la prueba de Schiller, y si es positiva remitirla a una consulta de patologa de cuello para evaluacin colposcpica y biopsia para confirmar lesiones sospechosas (base, mosaico, vascularizacin atpica) o de aspecto maligno.
TRATAMIENTO

En la cervicitis aguda depender del resultado obtenido con la coloracin de Gram y del cultivo con antibioticograma (captulo 37). De inicio, despus de la toma de muestras para los exmenes sealados se indicar reposo y abstinencia sexual, tratamiento sin291

Fig. 28.4. Cervicitis: a) inespecfica; b) tricomoniasis; c) moniliasis. Tomado de FH Netter, op. cit.

tomtico y posteriormente tratamiento especfico de acuerdo con el agente causal. En ocasiones segn la experiencia clnica y epidemiolgica, puede iniciarse tratamiento ante un diagnstico presuntivo, hasta contar con los resultados de las investigaciones realizadas. En la cervicitis crnica cuando se determina el grmen infectante y tenemos el resultado del antibioti292

cograma, podemos aplicar el tratamiento especfico parenteral u oral y tambin por va vaginal. Pueden realizarse curas vaginales (agua oxigenada, mercurocromo, acriflavina 1 x 4 000) y aplicar vulos antibiticos o quimioterpicos de acuerdo con cada caso. Despus de lograr el control de la infeccin, puede ser necesario el tratamiento en la consulta especializa-

permite el diagnstico de tumores muy pequeos, antes de que sean capaces de producir sntomas. Se seala una mayor frecuencia en mujeres negras, meztizas y nulparas. Pueden ser nicos o mltiples y ubicarse en cualquier lugar del tero.
ETIOLOGA

Fig. 28.5. Huevos de Naboth, cervicitis crnica. Tomado de FH Netter, op. cit.

Algunos autores consideran que la causa es desconocida, otros le dan valor al estmulo estrognico mantenido o aumentado que activa los genitoblastos (elementos musculares inmaduros), mesodrmicos y clulas embrionarias que responden a este estmulo. Algunos autores dan una incidencia hasta 10 veces mayor en mujeres negras. En Santiago de Cuba la profesora Mara Rodrguez sealaba 49,3 % en mestizas (de acuerdo con la distribucin tnica de la poblacin con predominio de mestizos).
ANATOMA PATOLGICA

da de patologa de cuello para la exresis o destruccin del tejido afectado. Para esto se han utilizado distintos procedimientos como la electrocoagulacin, cauterizacin, electroconizacin, conizacin quirrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y ms modernamente la ciruga por lser y la crioterapia; esta ltima es la ms utilizada y resulta muy econmica para su aplicacin a grandes masas de poblacin como en Cuba. Haciendo un resumen con un enfoque profilctico del cncer de cuello, no debemos olvidar nunca la revisin del cuello en el posparto, la sutura de todos los desgarros, el examen de cuello a las 6 semanas posparto, el tratamiento de las infecciones cervicovaginales, la educacin tendiente a la eliminacin o disminucin de la promiscuidad sexual y el uso del condn en estos casos, tareas fundamentales en las que el mdico de la familia y su enfermera desempean un papel importante.

De acuerdo con la ubicacin se conocen (fig. 28.6): 1. Por debajo del endometrio: submucoso-sesil, pedunculado, abortado. 2. Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o pedunculado. 3. En el espesor del miometrio: intramural, nico o mltiple. 4. Entre las 2 hojas del ligamento ancho: intraligamentario, variedad subseroso, y en el cuello (cervical). De acuerdo con la medicina tradicional oriental esta afeccin es debida a la estasis de sangre y energa en la pelvis, con manifestaciones de congestin, edema y fibrosis en estadios ms avanzados, y en la prctica hemos comprobado una alta correspondencia con este diagnstico etiolgico.
CUADRO CLNICO

MIOMA UTERINO
CONCEPTO

Es una neoplasia benigna del tero, que se conoce popularmente con el nombre de fibroma y desde el punto de vista anatomopatolgico como leiomioma, liomioma y fibromioma, de acuerdo con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso. Su frecuencia hace que sea uno de los diagnsticos ms comunes en las pacientes intervenidas quirrgicamente en los servicios de ginecologa y de ciruga general. Aparece, sobre todo, entre los 30 y 50 aos, aunque en la actualidad se diagnostica ms temprano por el uso tan difundido de la ultrasonografa, lo que

Depender del nmero, tamao y la localizacin de los miomas. Sangramiento. Hipermenorrea, polimenorrea o menorragias que son ms frecuentes en los miomas intramurales. La metrorragia cclica o acclica es ms frecuente en el mioma submucoso. No se debe olvidar que la existencia de mltiples miomas puede hacer que estas expresiones del sangramiento no sean tan esquemticas. Dolor. Este se puede producir por compresin de rganos vecinos o traccin de los plexos y debidos a complicaciones tales como torsin, degeneracin o necrosis, aumento de la contractilidad y espasmo uterino. Tumor. Puede ser palpable por la paciente o un familiar o ser un hallazgo en el examen fsico en un
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Fig. 28.6. Localizacin del mioma. Tomado de FH Netter, op. cit.

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examen preventivo ginecolgico o por otro motivo de consulta. Actualmente en nuestro medio son cada da ms raros los tumores de gran tamao que aparecen en los textos de algunas dcadas atrs, por lo que los sntomas de compresin uretral, retencin urinaria, polaquiuria y disuria, estreimiento y dolor a la defecacin son poco frecuentes.
EVOLUCIN

Un esquema muy simplificado como gua para el mdico de familia se puede ver en el cuadro 28.1.
Cuadro 28.1. Esquema prctico para aplicar tratamiento ante el mioma
Edad Joven Joven Hijos No No Miomas Pequeos Sntomas No Conducta

Se seala la incidencia de torsin (en los tumores subserosos con pedculo largo), necrosis, hialinizacin, transformacin qustica, calcificacin, hemorragias, infeccin y abscedacin. En el embarazo se observa una degeneracin roja o carnosa. En los submucosos pediculados ocurre el parto del fibroma.
DIAGNSTICO

Medianos o grandes Reproductiva S Medianos o grandes Climaterio S/No Pequeos

Examen peridico SangraMiomecmiento toma Sangramien- Histerecto y dolor toma No Examen peridico

Casi siempre puede realizarse clnicamente por el cuadro clnico y el examen fsico, a veces como un hallazgo en mujeres que consultan por otras causas o al realizar el examen preventivo ginecolgico; otras veces las pacientes van a consulta por palparse un tumor. El examen fsico puede determinar el tamao, forma y consistencia del tero y los ndulos, su localizacin (intramurales y subserosos), as como el parto del mioma en el examen con espculo. Por la histerosalpingografa y la histeroscopia se pueden diagnosticar los miomas submucosos. La ultrasonografa es el medio ms til hoy, e identifica muy tempranamente tumores muy pequeos y otros de localizacin muy difcil, as como descarta el diagnstico diferencial del embarazo y tumores slidos de ovario.
TRATAMIENTO

La simple presencia de uno o ms miomas, sobre todo pequeos y asintomticos, no exige tratamiento. Es importante individualizar la conducta y la decisin debe ser analizada y consentida por la paciente y la familia. Es imprescindible tener en cuenta los aspectos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Edad. Paridad (hijos vivos). Deseo de nuevos hijos. Nmero, tamao y localizacin de los miomas. Sntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad).

En nuestra prctica hemos introducido un nuevo elemento teraputico medio, que ha demostrado su utilidad, sobre todo en casos sintomticos. Consiste en la realizacin del diagnstico tradicional oriental y tratamiento con acupuntura, al cual se ha agregado el implante o siembra de Catgut cromado en puntos de acupuntura, con el cual puede lograrse la mejora sintomtica a corto plazo y la reduccin del tamao de los miomas a mediano plazo. Esto se controla por ultrasonografa. El tratamiento mdico con anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) reduce por un tiempo el tamao del mioma, pero presenta efectos secundarios y su uso prolongado puede conducir a osteoporosis; puede ser til en la etapa preoperatoria para facilitar la ciruga, ya que reduce a cerca de la mitad el tamao de los miomas. En casos poco frecuentes de miomas submucosos pediculados y paridos se puede realizar la exresis quirrgica por va transvaginal, tambin puede realizarse la recepcin electroquirrgica o vaporizacin con lser por medio de histeroscopia en miomas submucosos y reseccin laparoscpica de miomas subserosos. El tratamiento hormonal ha perdido terreno, pero suele ser utilizado en un perodo de aplazamiento de la operacin y en climatricas sintomticas que no desean operarse. Pueden utilizarse la testosterona, progesterona o combinadas despus de descartar enfermedad maligna endometrial.

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