FIJACIN DE ESTRUCTURAS RIGIDAS EN ODONTOLOGA RESTAURADORA

Una Revisin General. Autor: Dr ALEJANDRO BERTOLDI HEPBURN

- Profesor Adjunto Ctedra de Materiales Dentales. Escuela de Odontologa. USal AOA. Buenos Aires. Argentina. - Director de la Carrera de Especializacin Esttica en Odontologa. Facultad de Odontologa. Universidad del Desarrollo. Concepcin. Chile.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resumen: Las restauraciones rgidas pueden fijarse a travs de procedimientos convencionales no adhesivos, semiadhesivos o adhesivos de acuerdo al tipo de restauracin, as como a otras variables. Las fijaciones adhesivas exigen el empleo de medios cementantes resinosos y preparaciones superficiales especficas de las superficies a unir. Otorgan algunas ventajas pero convierten al proceso en ms complejo, extenso y costoso. Las fijaciones semiadhesivas son alternativas vlidas en muchos casos simplificando el proceso. Es fundamental reconocer las caractersticas y necesidades de cada situacin clnica para indicar una u otra tcnica de fijacin. Palabras clave: Restauraciones rgidas, fijacin, adhesin, medios cementantes resinosos. Summary: Indirect restorations can be cemented by conventional non adhesive, partially adhesive or adhesive techniques according to the restoration characteristics and many other changing issues. The adhesive technique demands the use of resin cements and specific superficial conditioning of the involved surfaces. They offer certain advantages but transform the cementing procedure in a more complicated, extended and expensive one. The partially adhesive techniques are suitable alternatives for many clinical situations and make the procedure much easier. It is essential to recognize the characteristics and demands of each clinical situation in order to prescribe any of these possibilities. Key Words: Indirect restorations, cementation, luting, adhesion, resin cements.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. INTRODUCCIN La fijacin de estructuras rgidas es un captulo muy importante en la Odontologa Restauradora. El clnico debe considerar muchas variables, conocer y ejecutar tcnicas de las que depende en gran medida el xito del tratamiento. Se analizarn distintas formas de fijar una estructura rgida, con sus ventajas y limitaciones. Asimismo se establecer un criterio de seleccin de los distintos procedimientos de fijacin. 2. DESARROLLO 2.1 GENERALIDADES DE UNA FIJACIN. Para la fijacin de restauraciones rgidas (coronas, incrustaciones, pernos/postes radiculares, etc.) se deben generar distintos mecanismos que aseguren retencin tales como crear superficies que se opongan y posean ntimo acercamiento logrando friccin. Ese contacto se debe mejorar con la interposicin de un lquido que a su vez debe endurecer por alguna reaccin qumica o fsica, el medio cementante (MC) (Macchi R, 2000). La retencin de una restauracin rgida se incrementa cuando existe mayor cantidad de superficies en oposicin, mayor acercamiento entre las partes y mejor rendimiento del MC en cuanto a sus propiedades mecnicas y eventual capacidad de lograr adhesin (entindase a la adhesin como uniones micromecnicas y/o qumicas entre el lquido y las partes puestas en contacto). El xito del tratamiento depende entonces de la preparacin dentaria, el ajuste y adaptacin de la restauracin y de la misma tcnica de fijacin. 2.1.1 Fijaciones convencionales Desde hace mucho tiempo en la fijacin de restauraciones rgidas se emplean cementos como MC. stos son materiales compuestos por un polvo y un lquido donde el primero es un xido de naturaleza bsica y el segundo un cido en solucin acuosa. La reaccin entre ambos forma una sal, permitiendo que el material endurezca. Las propiedades fsico-qumicas de los cementos son muy distintas, y tienen que ver fundamentalmente con sus componentes originales. Los ms empleados en las fijaciones convencionales definitivas han sido el fosfato de zinc, el policarboxilato de zinc y el ionmero de vidrio (IV). Con estos materiales, la calidad de la fijacin depende de conseguir adecuada cantidad de superficies en oposicin y friccin ya que en general poseen propiedades mecnicas no ptimas, una elevada solubilidad y posibilidad de desintegracin en el medio bucal. Slo los cementos que poseen cidos policarboxlicos en la composicin del lquido (ej.; IV) pueden adherirse qumicamente a los tejidos dentarios aunque con bajos valores y poco aporte a la retencin. En general los cementos son materiales poco o nada translcidos lo que puede alterar el resultado esttico final al trabajar con restauraciones de base translcida o semitranslcida.

Como contrapartida, las fijaciones que emplean cementos permiten ejecutar tcnicas con pocas variables, econmicas y rpidas. Su manipulacin es bien conocida por el clnico general; presentan una fase elstica prolongada que permite una cmoda remocin de excesos. Tambin al poseer agua en su composicin tienen cierta tolerancia a la presencia de humedad en el campo operatorio. Se llamarn fijaciones convencionales a aquellas que: - Emplean cementos como MC. - No realizan preparaciones superficiales o son muy elementales (ej.; acondicionamiento con cidos suaves como el poliacrlico al 10% con los IV). - No utilizan sistemas adhesivos. - Basan su mecanismo de fijacin en mejorar la traba mecnica entre las partes, no siendo importante la adhesin (si la hubiere) para la retencin de la estructura. 2.1.2 Fijaciones adhesivas El desarrollo de MC resinosos (MCr) con propiedades fsicas y estticas superiores, y capacidad de generar adhesin logr mejorar el contacto entre las partes. Al mismo tiempo otorgan varias ventajas clnicas (Macchi R, 2000): - Menor desgaste de tejidos sanos para dar formas de retencin por traba mecnica, ya que la adhesin y el rendimiento fsico de los mismos aumentan la retencin de la estructura fijada. Los procedimientos que hagan fijaciones adhesivas podrn ser por ello menos invasivos. - Integracin de algunos materiales a la superficie sobre la cual asientan, permitiendo el traslado de cargas y evitando la concentracin en la restauracin. As se protegen mecnicamente algunas restauraciones. - Mejor sellado marginal ya que los MCr, virtualmente insolubles, y la adhesin que consiguen reducen la filtracin marginal. - Proteccin del complejo dentino pulpar; las tcnicas adhesivas tienen la posibilidad de sellar la dentina. - Mejor resultado esttico con algunas restauraciones; los MCr son ms translcidos. Sern llamadas fijaciones adhesivas a aquellas que: - Emplean un MCr. - Acondicionan las superficies de la restauracin y las correspondientes a la preparacin dentaria, sean biolgicas (esmalte, dentina) o no (metales, porcelanas, composites, ionmeros de vidrio, etc.). - Emplean sistemas de adhesin y/o lquidos promotores de adhesin. - A travs del acondicionamiento superficial y el MCr establecen adhesin entre las partes fijadas. 2.1.3 Fijaciones semiadhesivas Se emplean MCr o MC hbridos. Se consiguen algunas de las ventajas de la fijacin adhesiva (insolubilidad marginal, buenas propiedades fsicas del MC, adhesin en grados variables), trabajando de manera ms convencional. Por su importancia, esta modalidad de fijacin se discutir ms ampliamente ms adelante. 2.2 LA FIJACION ADHESIVA Y SU RELEVANCIA CLINICA Por lo expuesto hasta ahora se podra pensar que la adhesin aporta a la fijacin de estructuras rgidas mayor seguridad, duracin y esttica al generar ventajas biolgicas, mecnicas y pticas. Pero tambin se agregan muchas variables convirtiendo al procedimiento en ms complejo, extenso y costoso. La comprensin de mecanismos que regulan la adhesin a superficies dentarias y no dentarias es esencial, ya que existen dos partes a unir en forma adhesiva normalmente compuestas por diferentes estructuras (materiales metlicos, cermicos, compuestos, ionmeros de vidrio u otros materiales de restauracin, y tejido dentario) que exigen preparaciones superficiales especficas. Es imprescindible contar con un campo operatorio adecuado (control de fluidos, correcta visibilidad, separacin de tejidos, etc.). El aislamiento absoluto con dique de goma es recomendable para este tipo de fijacin. Por todas estas circunstancias, se impone reconocer la indicacin precisa de una fijacin de esta naturaleza diferenciando las distintas situaciones clnicas. 2.2.1 Fijaciones de adhesin imprescindible Al realizar una fijacin el clnico puede encontrarse frente a situaciones muy distintas y en algunas deber emplear adhesin y un MCr para alcanzar el xito. Estos casos de fijacin adhesiva absolutamente necesaria sern llamados fijaciones de adhesin imprescindible.

La adhesin puede ser imprescindible para la retencin de la restauracin o estructura rgida: frentes estticos, postes endodnticos de insercin pasiva, puentes tipo Maryland, brackets de ortodoncia. Si no hubiera adhesin entre el MC y las partes, las estructuras se desprenderan. Para estos casos, la adhesin es el principal medio de retencin de la restauracin rgida ya que no es importante o no existe friccin entre superficies. Otras veces la adhesin en una fijacin es imprescindible para la integracin superficial de la restauracin: elementos cermicos y de composite donde no exista una infraestructura de refuerzo (coronas, frentes estticos, incrustaciones). De no adherir e integrar estas estructuras a su subsuperficie las cargas no sern trasladadas, se formarn tensiones internas y por su falta de tenacidad y fragilidad podran fracturarse. La adhesin y el empleo de un MCr tambin pueden ser imprescindibles por esttica. En la fijacin de frentes estticos o coronas de base cermica o polimrica la mayor translucidez del MCr sirve para dar una apariencia esttica ms adecuada a la restauracin en especial en el rea marginal. 2.2.2 Fijaciones de adhesin prescindible o accesoria Durante muchos aos se han realizado y fijado exitosamente estructuras rgidas sin establecer uniones adhesivas entre las partes, slo con el empleo de retenciones mecnicas. Esto se debe al respeto de los postulados iniciales (adecuadas preparaciones dentarias que proveen retencin, buena adaptacin y ajuste de esos elementos) pero tambin al empleo de restauraciones cuyas bases estn elaboradas por materiales (por lo general, metales) que soportan mecnicamente la concentracin de tensiones: coronas de porcelana fundida sobre metal, incrustaciones, postes endodnticos metlicos y pernos colados. Hoy tambin se emplean incrustaciones y coronas de porcelana con base de un material cermico de alta resistencia. Para todos estos casos el empleo de la adhesin en la fijacin es accesorio y muchas veces puede obviarse. Sern por eso llamadas fijaciones de adhesin accesoria o prescindible. An as y por diferentes razones, dentro de este grupo de restauraciones la adhesin y el empleo de un MCr pueden aportar alguna ventaja. Pero por agregarse variables complejas tambin generar inconvenientes. 2.3 REQUISITOS PARA REALIZAR UNA FIJACIN ADHESIVA. Adems del respeto general de los postulados para una fijacin, la fijacin adhesiva de estructuras rgidas tiene algunas particularidades que deben ser interpretadas y respetadas (Macchi R, 2000). Una ntima adaptacin entre las partes es esencial. Se consideran aceptables entre 30 y 100 micrones de separacin (Schmalz G, 1995), espacio donde se debe interponer un MC para establecer el contacto pleno entre las partes. En una fijacin adhesiva, el MC debe adaptarse (mojar) adecuadamente a las superficies de los slidos. El contacto entre lquido (MC) y slido mejora cuando la energa libre del slido (energa superficial) es mayor que la del lquido (tensin superficial) y pueda atraerlo hacia l. La energa superficial del slido puede y debe elevarse por descontaminacin, secado y procedimientos especiales. Tambin la viscosidad del MC debe ser baja para fluir en las irregularidades del slido y generar las uniones micromecnicas una vez endurecido. Entonces, sern requisitos bsicos en una fijacin adhesiva, la preparacin superficial o acondicionamiento de las superficies y el empleo de un MC con caractersticas particulares. 2.3.1 Medios cementantes resinosos (MCr). Los MC que se emplean para conseguir adhesin en una fijacin deben ser resinosos (MCr) ya que al estar basados en un lquido orgnico, las resinas: - Presentan baja tensin superficial. - Fluyen en pequeos espesores y al endurecer establecen uniones micromecnicas sobre las partes a fijar. - Estn formados por molculas o monmeros que pueden copolimerizar con otros monmeros, provenientes de sistemas de adhesin o de otras sustancias agentes de enlace y establecer adhesin. - Pueden presentar monmeros que reaccionan qumicamente con distintas superficies que formen xidos en su superficie. Seran en estos casos, MCr autoadhesivos. En general los MCr que se emplean actualmente son resinas compuestas en muchos aspectos similares a los materiales de restauracin pero se reduce el contenido cermico para generar menor viscosidad. Un contenido cermico elevado es muy relevante para las propiedades fsico-mecnicas del MCr, en especial la resistencia a la fatiga y desgaste. Existen empero resinas sin carga cermica, reconocidas por presentar una menor resistencia a la fatiga y mayor sensibilidad de empleo y almacenamiento (Imbery T Eshelman G, 1996). Los MCr presentan caractersticas particulares desde el punto de vista de su manipulacin, endurecimiento, propiedades fsicas, y comportamiento ptico: - Son prcticamente insolubles, lo que mejora el sellado marginal de las restauraciones.

- Su biocompatibilidad y la de sus tcnicas de adhesin dependen de factores complejos como el grado de permeabilidad dentinaria en dientes vitales y el grado de conversin de los adhesivos y MC. - Son translcidos en diferentes grados (semitranslcidos a semiopacos). - No presentan una fase elstica prolongada por lo que la eliminacin de excesos es una variable ms compleja. - Presentan muy buenas propiedades fsicas. Relacionado directamente con su carga cermica, superan a cualquier otro tipo de MC en cuanto a resistencia a la compresin, traccin, flexin, desgaste y a la fatiga. - Polimerizan ms rpido en anaerobiosis. En gruesos espesores de material donde la porcin central se asla del oxgeno se puede acelerar el proceso de polimerizacin y dificultar el asentamiento de la restauracin. Esto se observa en algunos MCr ms que en otros. Se deber prestar particular atencin, por ejemplo, al llevar el MCr dentro de un conducto radicular con un dispositivo tipo Lentulo previamente a la insercin del poste o perno, o al colocar mucha cantidad en la porcin interna de una corona y demorar su asentamiento. - Por la misma razn, la presencia de oxgeno inhibe la polimerizacin. En todas las fijaciones con MCr y una vez eliminado el exceso se debern cubrir los mrgenes de la restauracin con gel de glicerina (Ej: Oxi Guard, Kuraray / Cover Gel, VOCO / DeOx, Ultradent) que lo asle del contacto con el oxgeno y permita su polimerizacin completa siendo as ms resistente al desgaste en la interfaz (Bergmann P et al, 1994). - Contraen al polimerizar. El contenido cermico es menor que en los materiales de restauracin, por lo que la cantidad de resina (y la contraccin) es mayor. En una fijacin el factor de configuracin es muy alto por lo que el flujo del material se ve restringido y resultarn tensiones que pueden llevar a fallas de adhesin / integracin superficial y falta de sellado marginal (Bertoldi Hepburn A, 2005). Estos problemas se minimizan cuando el espesor de MCr sea reducido; segn Chiche G (2005) no deberan existir ms de 100 micrones. Es entonces riesgoso compensar malas adaptaciones o ajustes de las restauraciones con el MCr. 2.3.1.1 Clasificacin de los MCr Los MCr constituyen un universo de materiales. Existe una gran variedad de ellos y debern ser adecuadamente seleccionados para las diferentes situaciones a tratar. Se los clasifica de distintas maneras siendo una de las ms frecuentes por el modo en que polimerizan (Christensen G, 1993): - Autocurables: Presentan dos pastas o polvo y lquido. La polimerizacin se activa al reaccionar un perxido (de benzolo) con una amina terciaria aromtica. Pueden presentar decoloraciones con el tiempo; no se los indica para restauraciones translcidas y delgadas como frentes estticos. Su indicacin precisa es la fijacin de coronas e incrustaciones de bases opacas (metales, algunas cermicas) y para fijaciones adhesivas en el conducto radicular (postes y pernos radiculares). - Duales: Se presentan en dos pastas (base y catalizador) con los componentes de los anteriores pero incorporan un fotoiniciador, una amina terciaria aliftica que reacciona con una dicetona (canforquinona) ante la accin de luz azul. Para conseguir un adecuado grado de conversin deben recibir suficiente radiacin lumnica ya que poseen menor concentracin de activador qumico y menos posibilidad de autopolimerizacin en comparacin a los autocurables. Segn Rueggeberg FA et al (1993) esto los hace muy fotodependientes. Soares CJ et al (2006) sealan la incapacidad de estos MCr en compensar con la activacin qumica la atenuacin de la radiacin lumnica causada por el espesor y/u opacidad de la restauracin. En general, ese espesor no debera superar los 4mm para alcanzar un grado ptimo de conversin con la fotoactivacin (Meng X et al, 2006). En otros trabajos, la potencia de la lmpara es considerada muy relevante (Ozturk N, 2005). - Opcionales (duales / fotocurables): Similares a los duales, pero el fotoiniciador se incorpora solamente en la pasta base, por lo que de emplear slo sta se tiene la opcin de un MCr fotocurable y se evitan inconvenientes de los duales (decoloraciones, mezclas). Las pastas bases suelen presentarse en diferentes tonalidades y grados de opacidad (ajuste de tonos en tcnicas con frentes estticos) y los catalizadores en diferentes viscosidades. - Fotocurables: Slo polimerizan al ser activados por luz. Indicados para restauraciones translcidas delgadas que permiten el pasaje de la luz (frentes estticos de base polimrica o cermica translcida). Existen algunos MCr fotocurables especficos aunque en general cualquier composite de restauracin fluido puede cumplir con esta funcin. Se pueden incluso emplear composites de restauracin de viscosidad normal para fijar ste y otro tipo de restauraciones donde exista una base translcida (ej.; inlays u onlays de porcelanas feldespticas o composites). Tal como para los duales en estos casos el espesor de la restauracin no debera ser mayor a 4 mm y la potencia de la lmpara no menor a 500 mW/cm2, aunque es recomendable aumentar los tiempos de fotoactivacin para compensar la atenuacin de la luz. Al emplear composites de restauracin como MCr se puede mejorar el sellado marginal y la interfaz e incluso compensar algn desajuste (Schulte AG et al, 2005). Se deber emplear composites con un mayor comportamiento tixotrpico (aumento de fluidez bajo la accin de una carga) de forma tal que permitan el correcto asentamiento de la restauracin bajo presin moderada y constante por algunos segundos. Pueden emplearse dispositivos de cavitacin ultrasnica como complemento. Tambin se puede clasificar a los MCr de acuerdo a su adhesividad (Gomes JC, 2003) en:

- Dependientes de la tcnica adhesiva o de precursores de adhesin: la gran mayora de los MCr. - Autoadhesivos: pueden adherirse especficamente sobre superficies no dentarias por la presencia de monmeros adhesivos, como los steres fosfatados. Otros MCr ms recientes presentan otro tipo de monmero acdico que les permite generar adhesin sobre el tejido dentario y otras superficies (Chiche G, 2005). Junto a otros MC, estos nuevos MCr permiten otra modalidad de fijacin; las fijaciones semiadhesivas. 2.3.1.2 Modalidad semiadhesiva; ventajas de tcnicas convencionales y adhesivas: En la modalidad semiadhesiva se consiguen ventajas propias de la fijacin adhesiva (insolubilidad marginal, buenas propiedades fsicas y adhesin en grados variables), pero se trabaja con un MC de manipulacin ms parecida a los convencionales. stos pueden ser de dos tipos: - Ionmeros de vidrio modificados con resina o hbridos (IVmr) (ej.; Meron Plus, VOCO / Fuji Plus, GC). - MCr autoadhesivos autoacondicionantes (MCraa) (ej.; Unicem 3M/Espe / Maxcem, Kerr). Los IVmr son ionmeros de vidrio y como tales estn compuestos por un lquido y un polvo. El lquido es un copolmero de cidos polialquenoicos y metacrilatos hidrfilos (HEMA) en solucin acuosa. El polvo lo constituyen partculas bsicas formadas por un vidrio de aluminio y silicio con flor. Durante el fraguado, a la reaccin cidobsica clsica de los IV se agrega una polimerizacin qumicamente activada de los metacrilatos, generando una matriz insoluble y mejorando las propiedades generales del material, en especial las fsicas y otorgando mayor resistencia a la solubilidad. Conservan propiedades generales de los IV convencionales como adherirse especficamente sobre el tejido dentario y otras superficies (metales, algunas porcelanas dentales) (Fig.1 a 7), liberacin de flor, etc.

Fig.1 a 7: Fijacin semiadhesiva de cuatro coronas de base cermica de alta resistencia (In Ceram almina, Vita). Obsrvese el mal estado de las coronas y restauraciones preexistentes, tallado de muones, fijacin con IVmr (Meron Plus VOCO GmbH). Aspecto de las coronas terminadas y respuesta de tejidos gingivales un mes ms tarde (Fig. 5, 6 y 7)

Los MCraa son resinas compuestas donde se agregaron monmeros con grupos de cido fosfrico (metacrilatos fosforados). El relleno cermico est constituido por partculas alcalinas similares a los IV. La acidez de los monmeros permite la desmineralizacin del tejido dentario y la adhesin, funcionando en forma muy parecida a los sistemas de adhesin autograbantes (3M/Espe, 2002). Los grupos cidos tambin reaccionan a travs de uniones inicas sobre otras superficies como los metales y algunas porcelanas (Kerr Dental, 2006). En general los valores de adhesin que consiguen los IVmr y MCraa, tanto sobre sustratos biolgicos u otras superficies, son ms bajos comparados con una fijacin adhesiva clsica (de all la denominacin semiadhesiva), pero como se analizar luego, la adhesin no es necesaria para el xito de estas fijaciones cuando su indicacin es precisa. En cambio, aportan al xito clnico las propiedades fsico-mecnicas, la insolubilidad del MC y ante todo la simplicidad de la tcnica. Se ejecutan menos maniobras clnicas. No se realizan tcnicas adhesivas con los MCraa, y con los IVmr son muy sencillas. Por su mayor tolerancia a la humedad se puede emplear un campo con aislamiento relativo y facilitar an ms la tcnica de fijacin en especial en el sector posterior. 2.3.2 El acondicionamiento superficial En una fijacin adhesiva adems del MCr, como se indic, la otra variable a considerar es el acondicionamiento de las superficies que componen a la preparacin dentaria y a la restauracin. 2.3.2.1 Acondicionamiento superficial de la preparacin dentaria Sobre el tejido dentario se ejecutan tcnicas con sistemas adhesivos que no difieren de las empleadas para restaurar con composites y pueden emplearse aquellos de grabado independiente o autograbantes.

El grabado independiente es un paso separado de la tcnica de adhesin donde se aplica el gel cido, se enjuaga y se seca la superficie. Esto puede mejorar la limpieza y elevar la energa superficial de los sustratos, potenciando la adhesin con el MCr. Algunos trabajos dan cuenta de la mejora de la adhesin toda vez que se realiza un grabado independiente (Frankenberger R, 1999 ; Vichi et al, 2002). Cuando exista esmalte es recomendable un grabado independiente con cido fosfrico al 37%. La interfaz MCR esmalte es la ms confiable lo que implica su pleno aprovechamiento y recurrir a un grabado ms eficiente. Sobre la dentina, la forma de acondicionar depender de la situacin clnica. En dientes vitales con reas de dentina muy permeable por proximidad a la pulpa el acondicionamiento con cidos fuertes en alta concentracin como el fosfrico al 37% puede aumentar excesivamente la permeabilidad del tejido. Se remueven los tapones de barro dentinario, se abren los tbulos dentinarios y se favorece la salida de fluidos que a su vez inhiben la polimerizacin de los monmeros adhesivos, con posteriores complicaciones biolgicas y adhesivas. La tcnica adhesiva se convierte as en un factor de irritacin importante para el complejo dentino pulpar y pueden aparecer distintas manifestaciones de irritacin pulpar (Pereira JC Segala AD, 2003). Al realizar grabado independiente se debern considerar maniobras de enjuague, secado posterior y aplicacin de los lquidos adhesivos. Ante mayor permeabilidad dentinaria y compromiso biolgico / adhesivo, se recomienda acondicionar con cidos ms suaves que pueden estar presentes en algunos sistemas autograbantes o en los primers (o primers/adhesivos) de los sistemas de grabado independiente. Algunos de los sistemas adhesivos monofrascos (5 generacin de adhesivos) y otros autograbantes todo en uno (7 generacin) especialmente los ms fuertes o de pH ms bajo, podran alterar la reaccin de curado qumico de MCr duales al destruir las aminas terciarias responsables de la iniciacin de la misma (Suh BI, 2003). Esto se produce al entrar en contacto directo estos lquidos cidos (contienen cidos o monmeros con grupos cidos) con el MCr. Este fenmeno no se percibe en sistemas adhesivos multifrascos de grabado independiente (3 y 4 generacin) o de autograbado (6 generacin) ya que el bajo pH se encuentra en el primer, que se presenta y aplica por separado y es cubierto por el adhesivo (bond) que posee un pH ms elevado. De esta manera las sustancias ms cidas no entran en contacto directo con el MCr (Braun I, 2003). Sobre las superficies no biolgicas (metales, composites, ionmeros de vidrio, etc.) que componen la preparacin dentaria se realizan procedimientos especficos con dispositivos adicionales. Es aconsejable generar microrrugosidades y elevar la energa superficial con arenado (Fig.23). Para ello se emplea un microarenador intraoral antes de realizar la tcnica adhesiva convencional (Fig.8). Se recomienda el dique de goma para proteger los tejidos blandos, la succin de alta potencia para eliminar excesos de xido de aluminio, y la proteccin ocular del operador, personal auxiliar y paciente. Se puede aplicar luego cido fosfrico al 37% para mejorar la limpieza y condiciones adhesivas del sustrato. Se discute la polimerizacin del adhesivo luego de su colocacin sobre la preparacin dentaria. Se podra alterar el asentamiento y ajuste de la restauracin por el espesor de esta capa (Garone W, 2003). El adhesivo puede ser adelgazado con aire previo a su polimerizacin y al fijar restauraciones translcidas ser polimerizado mediante la fotoactivacin en conjunto con el MCr una vez insertada la restauracin (Roulet JF, 2004). Los adhesivos de polimerizacin dual daran el tiempo para asentar la restauracin antes que el adhesivo polimerice sin alterar el ajuste de la misma. Muchos adhesivos fotoactivables pueden ser convertidos a duales al mezclarlos con otro lquido que contiene los iniciadores qumicos, llamados habitualmente activadores (ej.; Prime & Bond NT y Sellf Cure Activator, Dentsply / Optibond Solo Plus y Activator, Kerr / ScotchBond MP Plus, 3M Espe, All Bond 2 y Pre Bond, Bisco) (Bertoldi Hepburn A, 2004). Pero por la alta dependencia de estos adhesivos y los MCr duales a la activacin lumnica la conversin puede verse comprometida en restauraciones de mayor espesor u opacidad y en fijaciones intrarradiculares. En los casos donde el mayor espesor u opacidad de la restauracin dificulten la activacin lumnica deben preferirse MCr y su adhesivo de curado qumico (ej.; Avanto y Avanto Primer A-B, VOCO / Panavia 21 y ED Primer, Kuraray / Parapost Cement y Conditioner A-B, Coltne / Multilink y Multilink Primer A-B, Ivoclar- Vivadent / Post Cement Hi-X y All Bond 2, Bisco) (Gomes JC, 2003; Bertoldi Hepburn A, 2004). 2.3.2.2 Preparacin superficial de la restauracin Salvo contadas excepciones, ser el clnico y no el laboratorio dental quien deba preparar superficialmente la restauracin antes de la fijacin. Y para ello, luego de las pruebas previas a la fijacin se emplear algn procedimiento efectivo pero tambin simple, rpido y econmico. A continuacin se har un anlisis de estos procedimientos especficos, y al mismo tiempo se discuten las diferentes situaciones clnicas y su relacin con la necesidad de buscar adhesin en la fijacin. 2.4 DISTINTOS SUSTRATOS Y NECESIDADES DE ADHESIN.

2.4.1 Restauraciones de base metlica Los elementos de base metlica (coronas, incrustaciones, pernos, postes etc.) pueden soportar concentracin de tensiones que derivan de las cargas funcionales sin sufrir fracturas. No es necesario que estn integrados a su subsuperficie para funcionar mecnicamente bien. Una fijacin adhesiva no mejora la situacin mecnica pero puede ayudar en la retencin de la restauracin y en el sellado perifrico reduciendo filtracin marginal. De contar con adecuadas superficies opositoras, y un correcto ajuste / adaptacin de la restauracin, las ventajas de la fijacin adhesiva no son tan claras y los riesgos pueden ser grandes e injustificados. En el caso de optar por la fijacin adhesiva, la preparacin superficial ser distinta segn sea la aleacin no noble (nquel-cromo, cromo-cobalto, titanio, etc.) o noble (oro, paladio, etc.). Para las primeras es recomendable un arenado con aire abrasivo de partculas de xido de aluminio de 50 micrones, con 60 80 psi de presin por 4 a 6 segundos (Gomes JC, 2003). Se incrementa la superficie de adhesin, produce retenciones micromecnicas y mejora el mojado de esa superficie ya que aumenta su energa superficial (Imbery T Eshelman G, 1996; Leinfelder K, 1998). Se pueden emplear para ello los microarenadores intraorales y hacer esta maniobra en el consultorio (Fig.8). An tratndose de restauraciones de fijacin adhesiva imprescindible (ej.; puentes adhesivos tipo Maryland) no es necesario realizar procedimientos de preparacin superficial complejos en el laboratorio dental como el grabado electroltico, ya que se agregan variables complejas y no se consiguen mejores resultados que con el simple arenado con xido de aluminio (Imbery T Eshelman G, 1996). Sobre los metales nobles, luego del arenado se indica el electrodepsito o tin plating. Para ello se emplean dispositivos de uso sencillo, rpido y econmico (ej.; Kura Ace Mini, Kuraray / Micro Tin, Danville / Miniplater, Deldent) (Fig. 9) tambin diseados para uso en el consultorio e incluso intraoral (Guzmn HJ, 2003).

Fig.8 y 9: Microarenador intraoral (Microetcher II, Danville Eng.) y dispositivo para electrodepsito de estao (Miniplater, Deldent).

El procedimiento consiste en hacer circular una corriente elctrica generada por bateras sobre la aleacin noble cubierta con una solucin de estao. Por un proceso electroltico se funde una capa de estao de aprox. 1 micrn sobre el metal de base aportando xidos superficiales y la microrrugosidad que posibilitan luego las uniones qumicas y micromecnicas con el MCr (Wirz J, 1994). Se puede hacer este procedimiento tambin sobre aleaciones no nobles pero en general no se consigue mejor adhesin que con el simple arenado (Imbery T Eshelman G, 1996). Se emplean luego adhesivos y MCr autoactivables. Mejor an sera un MCr de curado qumico autoadhesivo, es decir con monmeros qumicamente reactivos sobre los xidos superficiales de los metales como los steres fosfatados (ej.; 10-MDP) (Panavia 21, Kuraray / Avanto, VOCO) o molculas polifuncionales (ej.; 4-META) (Superbond C&B, Sun Medical C&B Metabond, Parkell). Algunos MCr exigen la aplicacin previa sobre la aleacin de un primer para metales (Ej; Alloy Primer, Panavia F, Kuraray / Cement it, Jeneric Pentron). Son agentes de enlace que forman una interfaz adhesiva compuesta por monmeros que reaccionan qumicamente con el metal y por el otro lado copolimerizan con la matriz del MCr. Al fijar pernos o postes, es importante evaluar el pronstico de la adhesin dentro del conducto radicular que podra verse comprometida por otros factores no dependientes de la tcnica de fijacin tales como la alteracin del colgeno de la dentina, presencia de contaminantes, falta de visin, etc. (Bertoldi Hepburn A, 2005). La aparicin de maniobras complejas hace muy necesario reconsiderar la fijacin adhesiva de una restauracin de base metlica. Una fijacin convencional podra ser ms segura. En situaciones donde la preparacin dentaria y el ajuste / adaptacin de la restauracin sean adecuados trabajar con un cemento como el fosfato de zinc brinda un pronstico muy favorable por sus buenas propiedades fsicas (en especial la rigidez) aunque no se genere adhesin entre las partes. La fijacin semiadhesiva es incluso una alternativa prometedora, agregando poca complejidad al procedimiento clnico y aportando un MC de mejor rendimiento (MCraa e IVmr). 2.4.2 Restauraciones de base cermica (porcelanas dentales). Existen distintos tipos de porcelanas dentales considerando su composicin y estructura. Es fundamental reconocerlas para indicar el tipo de fijacin y los procedimientos especficos para preparar la superficie.

Siguiendo conceptos de Chiche G (2005) y Fradeani M (2005) se pueden clasificar a las restauraciones de base cermica en: - Grupo A: Restauraciones con base cermica de alta resistencia (almina, zirconia). - Grupo B: Restauraciones con base de porcelanas basadas en silicio (feldespticas y vitrocermicas). Grupo A: Son materiales cermicos de alto contenido cristalino de almina (xido de aluminio) o zirconia (xido de zirconio) con sus diferentes subtipos. Se emplean como ncleos o bases para coronas, puentes, incrustaciones e incluso frentes estticos que posteriormente se revisten con porcelanas feldespticas de estratificacin. Sistemas como Vita In Ceram (Vident), Procera AllCeram (Nobel Biocare) son desde hace ya varios aos reconocidos en el empleo de la almina y luego con la zirconia. Presentan diferentes formas de confeccin del ncleo, como la elaboracin de un precursor luego infiltrado por vidrio, o la sinterizacin en hornos especiales. Recientemente se han ampliado las posibilidades empleando al Y-TZP (xido de zirconio tetragonal estabilizado con itrio). Los ncleos se obtienen a partir de bloques cermicos presinterizados mediante un proceso CAD CAM. El diseo es realizado a travs de un software especfico luego de escanear un encerado o directamente la preparacin dentaria y luego por un proceso de maquinacin se fabrica un ncleo precursor. Posteriormente ste es sometido a sinterizacin final en hornos especiales para finalmente ser revestido con porcelanas feldespticas. Varios sistemas CAD CAM para la elaboracin de bases o ncleos para coronas y puentes anteriores y posteriores emplean al Y-TZP: Procera AllCeram Zirconia (Nobel Biocare), Vita In Ceram YZ (Vident) InLab (Sirona), Cercon (Dentsply - Ceramco), IPS e.max ZirCAD (Ivoclar) InLab (Sirona), Lava (3M/Espe), Everest (KaVo). Tanto con la almina como con la zirconia, estos materiales cermicos presentan valores de resistencia a la flexin muy elevados yendo de 450 MPa hasta 2000 MPa segn la cantidad, tipo de cristal de refuerzo y forma de elaboracin (Chiche G, 2005). Pueden as soportar fuerzas extremas. Son el futuro de las restauraciones rgidas (en especial coronas y puentes) y van en reemplazo de los metales (Roulet JF - Janda R, 2001). El elevado contenido cristalino y consecuente falta de fase vtrea hace a las restauraciones pticamente ms opacas y no permite el pasaje de luz como las porcelanas de la familia B. Una corona de base de almina deja pasar el 72% de luz (bloquea el 28%) mientras que con zirconia pasa el 48% (se bloquea el 52%) (Sadan A-Blatz MB-Lang B, 2005). Esta particularidad debe ser tenida en cuenta por razones estticas (ms o menos translucidez) pero tambin al intentar fotoactivar MCR duales o fotocurables. Otra particularidad relacionada con el alto contenido cristalino es que no pueden ser grabadas con cidos. Incluso, Awliya W et al (1998) reconocen una disminucin de la adhesin cuando estas porcelanas son grabadas. Tanto por las propiedades fsicas como por la imposibilidad de grabado, en el grupo A de restauraciones cermicas el criterio de fijacin es similar al de los metales. Pueden ser fijadas en forma convencional ya que no hace falta adherir e integrar estas porcelanas a su subsuperficie para darles mayor resistencia (Roulet JF Janda R, 2001), pero por las ventajas analizadas ms arriba la opcin semiadhesiva es ms recomendable. No obstante, en algunos casos especialmente por cuestiones de retencin la fijacin adhesiva puede ser necesaria. Ejemplos de ello podran ser los frentes estticos o coronas con muones cortos. Para esos casos y ante la imposibilidad de poder grabar con cidos, luego de arenar internamente la restauracin se deber emplear algn MCr autoadhesivo (Panavia 21, Panavia F, Kuraray / Avanto, VOCO / Unicem, 3M/Espe) con previa silanizacin (leer ms abajo) de la superficie interna de la restauracin (Chiche G, 2005) (Fig.15, 16 y 17).

Fig.10 a 19: Fijacin adhesiva de una corona de base cermica de alta resistencia. Despus de remocin de corona defectuosa, restauracin de 3.6, retallado de mun de 3.5 y confeccin de provisional, se fabrica un ncleo de alta resistencia (Procera AllCeram Zirconia, Nobel Biocare). Sobre corona terminada arenado con aire abrasivo de xido de aluminio de 50 micrones, silanizado y fijacin con MCr adhesivo autocurable (Avanto, VOCO GmbH). La situacin postoperatoria un mes ms tarde muestra una franca recuperacin de los tejidos gingivales.

Tambin, por cuestiones de retencin, la fijacin adhesiva es necesaria para los postes radiculares de zirconia (Marchan S et al, 2005).

Un recubrimiento interno con una capa vtrea o silicatizacin (ej.; con sistema Rocatec, Espe) permitira grabar y adherir ms eficientemente. Este acondicionamiento complejo llamado triboqumico y empleado desde hace tiempo sobre metales, funde una capa de xido de silicio de escasos micrones de espesor sobre la porcin interna de la restauracin. Esta capa es grabable con cidos y permite continuar el tratamiento adhesivo en forma convencional. Grupo B: Dentro de esta familia se encuentran las porcelanas que tienen composicin feldesptica donde el silicio es el principal componente, pudiendo contener distintos cristales de refuerzo agregados. Tambin se incluyen las llamadas vitrocermicas (glass ceramics) donde los cristales de refuerzo (leucita, mica, hidroxiapatita) no se incorporan de antemano sino que se forman a partir de los componentes iniciales y los procesos trmicos a los que la porcelana es sometida durante la elaboracin de la restauracin. Pueden ser empleadas para elaborar restauraciones sin base o ncleo por sinterizacin, inyeccin y maquinacin: incrustaciones, frentes estticos y coronas que son despus caracterizadas con porcelanas de menor punto de fusin. Ej.; Empress Esthetic, Ivoclar / Finesse All Ceramic, Dentsply Ceramco / Optec OPC y HSP, Jeneric Pentron / Vitadur Alpha, Vident / Vitablocs Mark II, Vident y otras. Algunos sistemas tienen una resistencia a la flexin ms elevada y sirven para elaborar ncleos para coronas y puentes anteriores (ej.; Empress 2 convencional o la versin maquinable IPS e.max CAD, Ivoclar). Las restauraciones fabricadas con este grupo B de porcelanas, necesitan una fijacin adhesiva ya que no cuentan con las propiedades fsicas de las anteriores. Deben ser adheridas / integradas a su subsuperficie ya que no admiten concentracin de cargas y corren el riesgo de fracturas. Garber D y Goldstein R (1994) explican los mecanismos por los cuales la fijacin adhesiva refuerza a este grupo de porcelanas: - Soporte de la estructura dentaria: con la adhesin de ambas superficies se evitan deformaciones, brindando estabilidad e integridad a la porcelana. - Transferencia de tensiones a tejidos subyacentes: la integracin de ambas superficies genera una transmisin de tensiones como ocurre con el esmalte y la dentina. De lo contrario, las tensiones se acumulan y se crea la fractura. - El MCr amortigua tensiones que transmite la porcelana, equilibrando la diferencia de elasticidad de los tejidos dentarios con la misma porcelana. - La contraccin de polimerizacin del MCr no permitira que se propaguen fallas en la estructura de la porcelana, dndole mayor cohesin. Unterbrink G (1994) fija el concepto de curado o saneamiento de una superficie de porcelana a partir del cual se puede mejorar su comportamiento mecnico con una fijacin adhesiva: el MCr en virtud de su baja viscosidad y baja tensin superficial se introduce en los microdefectos superficiales propios de la fase vtrea de estas porcelanas y evitara as la propagacin de los mismos a manera de un crack por el resto de la estructura. Roulet JF y Janda R (2001) sostienen que la infiltracin de la superficie interna de la restauracin con una resina (MCR) al ser menos frgil que la porcelana, exige la aplicacin de mayor tensin para inducir una fractura. Al contar con mayor proporcin de fase vtrea, estas porcelanas son ms translcidas y pueden ser grabadas con cidos asegurndose las uniones micromecnicas con el MCr. Se emplea para ello al cido fluorhdrico en gel al 10% con tiempos de aplicacin variables (desde 20 segundos a 3 minutos) de acuerdo al tipo de porcelana. El flor fosfato acidulado (FFA) al 1,23% por 10 minutos puede ser una alternativa. Se reconocen resistencias adhesivas similares que con los acondicionamientos con cido fluorhdrico (Gomes JC, 2003). Luego del enjuague y secado de la superficie, se aplica un lquido compuesto por un vinil-silano que aporta el componente qumico en la unin adhesiva. Se trata de una molcula bifuncional: en uno de sus extremos posee un grupo silano que reacciona con el silicio de la porcelana y el otro extremo, un metacrilato con grupo vinlicos que copolimeriza con los metacrilatos de la matriz del MCr. Roulet JF et al (1995) proponen un tratamiento trmico con aproximadamente 100 grados para mejorar los valores de adhesin sobre una superficie de porcelana silanizada. Esto se consigue simplemente aplicando aire caliente con un secador de cabellos por unos minutos sobre la porcin interna de la restauracin. Una consideracin especial merecen las coronas de porcelana fundida sobre metal con hombro cermico donde se debe proceder tal cual lo descripto para las porcelanas de baja resistencia; una fijacin del tipo adhesiva que dar soporte mecnico a la porcelana mejorando a su vez el sellado marginal y aportando mayor traslucidez. 2.4.3 Restauraciones de base polimrica (composites de insercin rgida) En la actualidad los composites de insercin rgida tienen mltiples aplicaciones clnicas: desde frentes estticos e incrustaciones hasta, con una infraestructura, coronas y puentes. Con el agregado de fibras de refuerzo tambin son empleados en la fabricacin de postes radiculares (Bertoldi Hepburn A, 2005). La fijacin para este tipo de restauraciones, tambin por cuestiones mecnicas, debe ser adhesiva. Despus de la polimerizacin final son pocos los monmeros con doble enlaces residuales que pueden copolimerizar y generar adhesin directa con el MCr (Peutzfeldt A Asmussen E, 2000). Adems, en el proceso

de terminacin, pulido y fase de prueba la superficie interna se contamina, perdiendo parte de su capacidad reactiva (Bertoldi Hepburn A, 2004). Por ello, y para conseguir adhesin sobre una superficie polimrica ser necesario (Peutzfeldt A, 2001; Garber D Goldstein R, 1994): 1 - Descontaminar, generar microrrugosidades y aumentar la energa superficial. 2 - Establecer la unin qumica entre el relleno cermico del composite y el MCr, o bien generar doble enlaces para copolimerizar con el MCr y a la vez penetrar en las microrrugosidades. 3 - Emplear un MC que pueda copolimerizar con el agente de enlace y ocupar las microrrugosidades (MCr). La preparacin de la superficie interna de la restauracin comienza con un arenado con aire abrasivo de xido de aluminio de 50 micrones, con 60 a 100 psi de presin. Esta maniobra descontamina, eleva la energa superficial y crea microrrugosidades, y al desgastar ms fcilmente la matriz orgnica, expone mayor componente cermico. Luego del arenado es recomendable limpiar la superficie con ultrasonido, vapor o con cido fosfrico al 37% para eliminar cualquier vestigio de xido de aluminio (Gomes JC, 2003). No se emplea el cido fluorhdrico ya que puede disolver totalmente la partcula cermica (vidrios), y generar un patrn de microretencin inadecuado (Hummel SK et al, 1997). Arenada la superficie, se pueden tomar dos caminos para conseguir adhesin (Bertoldi Hepburn, 2004): - Relacionar qumicamente la porcin inorgnica del composite, el relleno cermico expuesto despus del arenado, con la matriz del MCr. Se emplea un vinil-silano a manera de agente de enlace de forma similar a lo que se hace con la porcelana. Se deja actuar por lo menos 3 minutos, secar con aire limpio y seco y cargar el MCr. Segn Peutzfeldt A (2001), al silanizar estas superficies se observa mayor estabilidad de la unin micromecnica inicial aunque los valores de adhesin no aumentan sustancialmente. - Copolimerizar con enlaces dobles residuales en el bloque de composite a la vez penetrando en las microrrugosidades creadas con el arenado; para ello se aplica un adhesivo (bond) de algn sistema de adhesin, y se crea una nueva capa reactiva. Este adhesivo deber ms hidrfugo y con pH neutro. La acidez del adhesivo puede alterar la polimerizacin qumica del MCr, y la alta hidrofilicidad poner en riesgo la estabilidad de la adhesin por la incorporacin de agua en la capa adhesiva (Tay et al, 2002). Es recomendable emplear el bond de los adhesivos donde el primer y el bond se presentan por separado (4 o 6 generacin). Mejor an, emplear resinas totalmente hidrfugas y de pH neutro (ej.; Heliobond Vivadent) (Fig.25). El MCr podr ser de autoactivacin, activacin dual, opcional o de fotoactivacin dependiendo de las posibilidades de alcance de la luz de fotoactivacin, lo que a su vez depende del espesor y opacidad de la restauracin, y con la misma intensidad de la luz. Las restauraciones de base polimrica son ms translcidas que las cermicas y permiten mejor pasaje de luz hacia el adhesivo y MCr (Fig. 27).

Figuras 20 a 28: Fijacin de un inlay de composite donde la adhesin es imprescindible. Despus de la remocin de amalgama con filtracin marginal, productos de corrosin y caries subyacentes, se inserta IV de alta viscosidad (Ionofil Molar, VOCO GmbH) como material intermedio. Se configura la cavidad para la toma de impresiones. En siguiente sesin se fija la incrustacin. En fig. 23 se ve al IV arenado y el esmalte grabado. Se coloca el adhesivo y se carga el MCr (Bifix QM, VOCO GmbH) sobre el inlay arenado y tratado con adhesivo. Se posiciona la incrustacin, eliminan excesos, y se polimeriza a travs del bloque de composite. La restauracin concluida en fig. 28. Obsrvese la correcta integracin del material con el remanente dentario.

Para las restauraciones de base polimrica, al igual que para las porcelanas basadas en silicio, la opcin de fijacin semiadhesiva especialmente con IVmr deber ser evitada, ya que se debe buscar un mximo de adhesin e integracin superficial con la subsuperficie. Adems, emplear IVmr en estos casos puede conducir a fracturas por su expansin higroscpica al incorporar agua del medio (Sindel J, 1999). Los postes radiculares de base orgnica o polimrica necesitan tambin fijacin adhesiva por cuestiones de retencin e integracin (Bertoldi Hepburn A, 2002-2005). El tratamiento superficial sobre el poste debe evitar el arenado ya que puede ser muy agresivo, pero se deber limpiar y descontaminar con alcohol, acetona, o cido fosfrico seguido de silanizacin o aplicacin del bond. En estos casos el MCr y su sistema de adhesin debern ser autoactivables, ya que ser difcil asegurar la presencia de adecuada cantidad de radiacin lumnica en el interior del conducto. De emplear postes traslcidos conductores de luz se podra recurrir a un MCr dual. En estos

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casos la intensidad lumnica que alcanzar al MCr y al adhesivo ser de la generada a nivel coronario, lo que exige del empleo de una lmpara potente y aumento de los tiempos de exposicin (Scotti R Ferrari M, 2004). 3 CONCLUSIONES Las fijaciones convencionales, adhesivas y semiadhesivas constituyen recursos vlidos y coexisten dentro del arsenal teraputico del Odontlogo. Distintas razones demandan el empleo de una u otra alternativa. Las fijaciones adhesivas aportan ventajas en casos especficos pero siempre conllevan ms complejidad, tiempo clnico y costos. Su indicacin debe ser precisa y es esencial el reconocimiento de variables que hacen a su ptimo rendimiento. Estos argumentos exigen al operador capacitacin y desarrollo de destrezas clnicas. Ser fundamental, entonces, reconocer las situaciones donde la adhesin sea imprescindible para una fijacin, ya que en muchos casos las fijaciones convencionales y/o semiadhesivas pueden facilitar las maniobras, evitar varios de los inconvenientes relacionados con las adhesivas y al mismo tiempo generar excelentes resultados. 4 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Awliya W et al (1998) Shear bond strength of a resin cement to densely sintered, high purity alumina with various surface conditions. Acta Od Scan 56(1):9-13. Bergmann P et al (1991) Marginal adaptation with glass ceramic inlays adhesively lute with glycerin gel. Quint Int 22(9):739-44. Bertoldi Hepburn A (2002) Nuevos Enfoques en la Rehabilitacin Coronaria del Diente Endodnticamente Tratado. RAOA. 90 (4): 266-75. Bertoldi Hepburn A (2003) Aspectos Negativos de la Resinas Compuestas: Filtracin Marginal. RAOA 91 (4): 288-99. Bertoldi Hepburn A (2004) Incrustaciones de Resina Compuesta: Consideraciones Generales. RAOA 92 (3): 253-64. Bertoldi Hepburn A. (2005) Postes Radiculares de Base Orgnica: Ventajas Y Limitaciones. RAOA 93 (1): 65-73. Bertoldi Hepburn A (2005) Restauraciones Posendodnticas Directas con Composites en el Sector Posterior: Una Revisin General. RAOA 93 (5):413-424. Braun I (2003) Comunicacin personal. Capacitacin sobre nuevos materiales de base resinosa. VOCO GmbH. Cuxhaven. Alemania Chiche G (2005) Requerimientos Para Una Restauracin Ideal. Conferencia dictada en Las Vegas, EUA. Sitio Web Nobel Biocare. Christensen G (1993) Update in Resin Cements. Newsletter CRA. 7:1-3 Fradeani M (2005) Empleo del sistema PROCERA para restauraciones individuales y mltiples. Conferencia dictada en Las Vegas, EUA. Sitio Web Nobel Biocare. Frankenberger R et al (1999) Dentin bond strength and marginal adaptation: direct composite resins vs ceramic inlays. Op Dent 24(3): 147-55. Garber D - Goldstein R (1994) Porcelain and Composite inlays and Onlays. Ed Quintessence. EUA. Garone W (2003) Evolucin de los Sistemas Adhesivos Polimricos. Adhesin en Odontologa Restauradora. Ed Maio. Curitiba. Brasil. Gomes JC (2003) La Adhesin en Prostodoncia Fija. Adhesin en Odontologa Restauradora. Ed Maio. Curitiba. Brasil. Guzmn HJ (2003) Adhesin a sustratos no dentarios: metlicos, cermicos y polimricos. Adhesin en Odontologa Restauradora. Ed Maio. Curitiba. Brasil. Hummel SK et al (1997) Surface treatment of indirect resin composite surfaces before cementation. Prosthet Dent. 77(6):568-72. Imbery T- Eshelman G (1996) Resin Bonded Fixed Partial Denture: A review of three decades of progress. JADA Vol.125. Kerr Dental (2007) Maxcem FAQs. Sitio Web compaa Kerr. Leinfelder K (1998) Conferencia Jornadas ACTO de la Asociacin Odontolgica Argentina. Buenos Aires. Macchi R (2000) Materiales Dentales. 3a edicin. Ed Mdica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. Marchan S et al (2005) In vitro evaluation of the retention of zirconia based ceramic post luted with GI and RC. Braz Dent J 16(3):213-7 Meng X et al (2006) Hardness development of dual-cured resin cements through different thickness of ceramics. Dent Mater 25(1):132-7 Ozturk N et al. (2005) Degree of conversion and surface hardness or resin cement cured with different curing units. Quint Int 36 (10):771-7 Pereira JC Segala AD (2003) Sensibilidad post restauracin adhesiva: Causas y tratamiento. Adhesin en Odontologa Restauradora. Ed. Maio. Brasil. Peutzfeldt A (2001) Indirect Resin and Ceramic Systems. Operative Dentistry Supplement 6:153-76. Peutzfeldt A Asmussen E (2000) The effect of post-curing on quantity of remaining double bonds, mechanical properties and in vitro wear of two resin
composites. JD 28(6):447-52. Roulet JF (2004) Conferencia dictada en Congreso ACTO 2004. 3-6. Hotel Intercontinental. Buenos Aires. Argentina. Roulet JF Janda R (2001) Future Ceramic Systems. Operative Dentistry Supplement 6: 211-28. Roulet JF et al (1995) Effects of treatment and storage conditions on ceramic/composite bond strength. JDR 74(1):785-7 Rueggeberg FA et al (1993) The influence of light exposure on dual cure resin cements. Oper Dent 18 (2): 48-55 Sadan A - Blatz MB - Lang B (2005) Clinical considerations for densely sintered alumina and zirconia restorations. Int J Per Rest Dent 25(3). Scotti R Ferrari M (2004) Pernos de Fibra. Ed MASSON. Milan. Italia. Schmalz G et al (1995) Effect of dimension of luting space and luting composite on marginal adaptation of a class II ceramic inlay. J Prosthet Dent 73(4):392-9. Schulte AG et al (2005) Longevidad de inlays y onlays cementados nicamente con una resina de fotocurado. J Dent 33:433-42. Sindel J et al (1999) Crack formation of all-ceramic crowns dependent on different core build-up and luting materials. JD 27(3):175-81 Soares CJ et al (2006) Influence of feldesphatic ceramic thickness and shade on the microhardness of dual resin cement. Op Dent 31(3):384-9 Suh BI (2003) Presentacin comercial. Compaa BISCO. EUA. Tay et al (2002) Two Modes of Nanoleakage Expression in Single-step Adhesives. JDR 81(7):472-6 Unterbrink G (1994) Clinical aspects of full ceramic systems. Report Ivoclar-Vivadent. 10:21-30 Vichi A et al (2002) A SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dent Mater 18(7): 495-502. Wirz J (1994) Unin Resina - Metal. Nuevos Caminos de la Odontologa Restauradora. Quint ed esp 7 (4). 3M/Espe (2002) RelyX Unicem Technical product profile. St.Paul. MN. EUA.

Direccin del autor: Tacuar 119 - 5 S - (C1071AAC) Buenos Aires - Argentina E Mail: hepburn@ciudad.com.ar Agradecimientos: - A VOCO GmbH por la provisin de materiales y asesoramiento tcnico. - Al Dr Matas Palmieri (Ctedra de Materiales Dentales USal-AOA). - A la Dra Celina Ghiggia (Curso Esttica en Odontologa Circulo Odontolgico de Neuqun).

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