ESQUIZOFRENIA

Bleuler, propuso el nombre en 1908. La esquizofrenia es una psicosis endgena frecuente y grave, caracterizada principalmente por la desorganizacin de la mente, con variados sntomas psquicos y somticos, y con una evolucin a menudo progresiva, que en algunos casos llega al deterioro. Al presente no es unnime el criterio acerca de si se trata de una entidad morbosa o de un grupo de psicosis con psicopatologa semejante. Sin embargo, el estudio de la transmisin hereditaria y el de la evolucin de los casos da un apoyo slido a la concepcin unitaria.

ETIOLOGA
1. Herencia: El origen de la esquizofrenia es hereditario, indudablemente recesivo y con ms de un par de factores. Algunos hechos hacen pensar que los factores pueden transmitirse separadamente, de modo que slo cuando se renen en el genotipo los necesarios para producir la psicosis, sta aparece en el fenotipo de la mayor parte de los sujetos. Kallman, quien ha estudiado series inmensas de gemelos y de familias de esquizofrnicos, primero en Alemania y despus en los Estados Unidos de Norteamrica, ofrece los siguientes datos debidamente corregidos acerca de la frecuencia de la esquizofrenia: en la poblacin general, 0.9 por 100; entre los hijos de un esquizofrnico, 16.4 por 100; entre los hermanos, 14.2 por 100; entre los gemelos divitelinos (685 casos), 14.5 por 100, y entre los univitelinos (268 casos), 86.2 por 100. Se ve que la concordancia entre los dos ltimos es muy considerable; que la diferencia entre el trmino medio de la poblacin general y la frecuencia

entre los hermanos corrientes de los esquizofrnicos es inmensa; que la proporcin entre los divitelinos y los hermanos corrientes es prcticamente idntica. Segn los clculos de Elsasser, basados en sus observaciones y en las de B. schulz y Kahn, en total de 34 matrimonios entre esquizofrnicos, la probabilidad de la esquizofrenia en los hijos de dos esquizofrnicos es del 39.2 por 100. Estos datos, por s solos, evidencian el carcter hereditario recesivo de la psicosis. 2. Personalidad premrbida: Es esquizoide aproximadamente en un tercio de los casos. Asimismo, entre los parientes prximos de los esquizofrnicosabundan las personalidades anormales, sobre todo de este tipo; p.e., cerca de un tercio de los hijos de un esquizofrnico son esquizoides. Esquizoide es el tipo de temperamente en que la intensidad de los rasgos esquizotmicos pasa de los lmites de la personalidad anormal. Un problema que presentan ciertos casos es si se trata de una personalidad esquizoide o de una verdadera esquizofrenia antigua oligosintomtica, que ha quedado estacionaria. Por lo dems, la mayora de los esquizofrnicos antes de enfermar son de personalidad normal. 3. Tipo de constitucin corporal: Tiene cierta afinidad con la psicosis. En 5233 esquizofrnicos, segn los datos reunidos por Kurt Westphal con la tipologa de Kretschmer, el 50.3 por 100 es de leptosomos; el 16.9 por 100 es de atlticos; el 13.7 por 100 es de pcnicos (relativamente frecuente entre los paranoides); el 10.5 por 100 es de displsicos, y el 8.6 por 100 es de atpicos. Se ve que predomina el tipo leptosomo.

4. Edad: La esquizofrenia se presenta rara vez en la niez; a los 16 aos sube la curva de frecuencia, llega al maximun en el tercer decenio de la vida y declina sensiblemente hacia los 35 a los 70, siendo raros los casos despus de los 50 en el hombre y de los 55 en la mujer. En el 75 por 100 de los casos, la intensidad principia antes de los 30 aos.

SINTOMATOLOGA
El comienzo del desorden vara mucho; ora es brusco, agudo e impresionante, ora el trnsito de la normalidad a la psicosis es casi insensible, y progresivo o con intermitencias. Es frecuente que un episodio agudo llame la atencin acerca de algunos sntomas que hasta entonces pasaron inadvertidos. o o o o o o o o o o o o o o o o o o Mengua de las aptitudes y del rendimiento. Propensin a la fatiga. Desmedro de la capacidad de concentracin. Dificultad para pensar. Prdida del hilo del discurso. Sentimiento de confusin intelectual y del cambio del propio modo de ser. Parestesias. Malestar. Ideas hipocondracas. Depresin y/o angustia. Embotamiento de la voluntad. Falta de espontaneidad y de naturalidad. Temores e impulsos insensatos. Falta de relacin afectiva con los dems o inversin de los afectos. Prdida del inters por las cosas y los bienes. Extravagancias. Actitudes inslitas. Interpretaciones, concepciones y planes grotescos.

En el aspecto fsico desrdenes neurovegetativos y circulatorios, como sudores, ptialismo, acrocianosis, insomnio, mareos y cefalalgia. Una vez constituida la enfermedad, los sntomas ms caractersticos (ninguno constante y todos en variable frecuencia) son los siguientes: 1. En la percepcin es particularmente notorio lo que Minkoqski llama prdida del contacto vital, que se revela en la extraeza de lo percibido y en las pseudopercepciones, sobre todo acsticas y verbales, entre las que sobresalen las voces dialogantes, el eco del pensamiento y el pensamiento que se hace sonoro, fenmenos vividos como independientes del yo, muy significativos para el diagnstico. 2. Los sntomas propios de la esfera intelectual son las diversas formas del pensamiento esquizofrnico y las delusiones, o por lo menos conviccin de significado heterclito de los acontecimientos. Una verdadera demencia es relativamente rara en la

3.

4.

5.

6.

7.

esquizofrenia, no as un deterioro, que puede ser puramente funcional, ataxia intrapsquica; como lo revelan los casos antiguos, dementes en apariencia, que una enfermedad corporal grave los hace despertar fugazmente con vivacidad intelectual. Posiblemente, la demencia terminal depende de factores genticos distintos a los de la esquizofrenia misma. En el dominio de las funciones de la vida activa, el trastorno de la integracin (E.Bleuler) de la mente esquizofrnica se revela de diversos modos: agitacin; tendencias instintivas desatadas y alteradas o no cualitativamente (sexuales, de defensa y posesin del cuerpo, del hambre y el apetito) y de impulsos insensatos irresistibles; mengua de la espontaneidad, desde la simple pasividad hipoblica hasta el estupor; iteraciones diversas, de las cuales la ms distintiva es la estereotipia; espritu de oposicin y resistencia (negativismo y reaccin de ltimo momento) y espritu de sumisin (obediencia automtica, reacciones de eco, actos aparentemente impuestos o hechos). En lo tocante a las otras funciones psquicas, lo ms importante desde el punto de vista clnico son las alteraciones de la conciencia del yo: la falta de separacin del yo y el no yo, el transitivismo, la despersonalizacin, la conciencia de transformacin de la personalidad, la parlisis del yo y las personificaciones. Vienen en segundo lugar los desrdenes de la conciencia: la falla primaria de la intencionalidad para encaminarse hacia el objeto actual y retenerlo in mente al proseguir las operaciones representativas, as como las anormalidades pertenecientes al grupo de anublamiento de la conciencia; en la atencin, las anormalidades cualitativas. Por ltimo, ciertas anormalidades de la conciencia del tiempo (desnaturalizacin) y de la memoria (alomnesias y paramnesias). La esquizofrenia es una enfermedad cuyas perturbaciones ms generales estn constituidas por la discordancia y la falta de actividad propia; por eso se comprende que el carcter del sujeto se altere y empobrezca, hacindose desmesurado, rgido, artificioso y excntrico en sus manifestaciones, con una estimativa arbitraria, y que generalmente el sujeto entre apenas en contacto con los dems, que sea exquisitamente vulnerable y aparezca opaco si no impenetrable, al interlocutor. La expresin corre pareja con los cambios del carcter. La mmica es yerta, sin colorido ni gracia, discorde con el pensamiento, el sentimiento y la situacin (paramimia). La palabra es tambin incongruente respecto al sentido de lo que el sujeto comunica o pretende comunicar (parafasia, paralogia, pararespuestas, neologismo). En la conducta tpicamente esquizofrnica, la falta de naturalidad unida a la falta de participacin en el espritu objetivo se manifiestan al extremo en la propensin a lo heterclito y grotesco, que no hay fundamento para llamarlo anti convencional, pues no es seguro que obedezca a un propsito deliberado. En lo que respecta a los sntomas somticos, poco frecuentes y de escaso valor diagnstico, los principales son los pupilares: anisocoria, espasmo mvil, falta de inquietud pupilar; los de la musculatura estriada: aquinesias, disquinesias, hiperquinesias, asimetra de diversos reflejos tendinosos, y sntomas extrapiramidales, especialmente en los catatnicos; los del aparato circulatorio: acrocianosis, edema

papilar en los casos de aumento de volumen del cerebro (que suele ser mortal): los del metabolismo: seborrea facial, oscilaciones de peso, febrcula.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ESQUIZOFRENIA A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).

FORMAS CLNICAS
Basados, ya sea sobre descripcin sintomatolgica, curso o especulacin causal. Ha habido muchos intentos de clasificar a las esquizofrenias y cuadros afines, siendo una de las agrupaciones clnicas ms perdurables la de esquizofrenia simple, hebefrnica, catatnica y paranoide (Kraepelin y Bleuler), simplemente porque est basada sobre constelaciones sintomticas ms o menos estables. Una de las clasificaciones ms de moda en este momento, corresponde a la de Esquizofrenia (295) del DSM-IV que a continuacin se detalla:

a) TIPO DESORGANIZADO Las caractersticas principales del tipo desorganizado de esquizofrenia son el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada. El lenguaje desorganizado puede ir acompaado de tonteras y risas que no tienen una clara conexin con el contenido del discurso. La desorganizacin comportamental (p. ej., falta de orientacin hacia un objetivo) puede acarrerar una grave disrupcin de la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana (p. ej., ducharse, vestirse o preparar la comida). No se cumplen los criterios para el tipo catatnico de esquizofrenia y, si hay ideas delirantes y alucinaciones, son fragmentadas y no estn organizadas en torno a un tema coherente. Las caractersticas asociadas incluyen muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. El deterioro del rendimiento puede apreciarse por medio de diversas pruebas neuropsicolgicas y tests cognoscitivos. Habitualmente, este subtipo tambin est asociado a una personalidad premrbida, empobrecida, a un inicio temprano e insidioso y a un curso continuo sin remisiones significativas. Histricamente, y en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina hebefrnico.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Predominan: 1. lenguaje desorganizado 2. comportamiento desorganizado 3. afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico. b) TIPO CATATNICO La caracterstica principal del tipo catatnico de esquizofrenia es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia.

La inmovilidad puede manifestarse por catalepsia (flexibilidad crea) o estupor. Aparentemente, la actividad motora excesiva carece de propsito y no est influida por estmulos externos. Puede haber un negativismo extremo que se manifiesta por el mantenimiento de una postura rgida en contra de cualquier intento de ser movido o por la resistencia a todas las rdenes que se den. Las peculiaridades del movimiento voluntario se manifiestan por la adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas, o por realizar muecas llamativas. La ecolalia es la repeticin patolgica, como lo hara un loro o aparentemente sin sentido, de una palabra o frase que acaba de decir otra persona. La ecopraxia consiste en la imitacin repetitiva de los movimientos de otra persona. Otras caractersticas seran las estereotipias, manierismos y la obediencia automtica o la imitacin burlona. Durante el estupor o la agitacin catatnica graves, el sujeto puede requerir una cuidadosa supervisin para evitar que se cause dao a s mismo o a otras personas. Hay riesgo potencial de malnutricin, agotamiento, hiperpirexia o autolesiones. Para diagnosticar este subtipo, el cuadro debe cumplir en primer lugar todos los criterios para la esquizofrenia y no ser ms explicable por otras presuntas etiologas: induccin por sustancias (p. ej., parkinsonismo inducido por neurolpticos, enfermedad mdica, o episodio manaco o depresivo mayor.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: 1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor 2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos) 3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo 4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas 5. ecolalia o ecopraxia

c) TIPO PARANOIDE La caracterstica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservacin relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Los sntomas caractersticos de los tipos desorganizado y catatnico (p. ej., lenguaje desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada, comportamiento catatnico o desorganizado) no son muy acusados. Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecucin, de grandeza o ambas, pero tambin puede presentarse ideas delirantes con otra temtica (p. ej., celos, religiosidad o somatizacin). Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente. Tambin es habitual que las alucinaciones estn relacionadas con el contenido de la temtica delirante. Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire de superioridad y condescendencia y tambin pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o vehemencia extrema en las interacciones interpersonales. Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinacin de las ideas delirantes de persecucin y de grandeza con las reacciones de ira puede predisponerle a la violencia. El inicio tiende a ser ms tardo que en otros tipos de esquizofrenia y las caractersticas distintivas pueden ser ms estables en el tiempo. Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro mnimo o nulo en las pruebas neuropsicolgicas y en los test cognoscitivos. Algunos datos sugieren que el pronstico para el tipo paranoide puede ser considerablemente mejor que para otros tipos de esquizofrenia, especialmente en lo que respecte a la actividad laboral y a la capacidad para llevar una vida independiente.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

d) TIPO RESIDUAL Este diagnstico se deber usar cuando el enfermo ha tenido ya, por lo menos, un episodio anterior de esquizofrenia y al presente no tiene sntomas psicticos prominentes (p. ej., delusiones, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizados), pero hay la evidencia de unacontinuacin de la enfermedad por los sntomas negativos (p. ej., afecto aplanado, pobreza del habla, abulia) o dos o ms sntomas positivos atenuados (p. ej., comportamiento excntrico, desorganizacin leve del habla y creencias estrambticas). Si hay delusiones o alucinaciones, stas no son prominentes y no se acompaan de un trastorno del afecto. CRITERIOS DIAGNSTICOS Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). e) TIPO INDIFERENCIADO La caracterstica esencial del tipo indiferenciado de esquizofrenia es la presencia de sntomas que cumplen el Criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico.

EVOLUCIN Y PRONSTICO La evolucin espontnea de la esquizofrenia en la mayor parte de los casos es desfavorable, sea por la persistencia del proceso, sea por la repeticin de los brotes. Alrededor de un 25 por 100 de los casos sana sin tratamiento. El pronstico de un esquizofrnico en buena medida va a estar determinado por la precocidad con que se le diagnostique y se trate. La evolucin vara segn las formas de esquizofrenia. En la catatnica se producen remisiones, completas hasta de varios aos, incluso despus de tres brotes, aunque,

generalmente, cada vez el cuadro agudo es ms grave y prolongado, y los niveles de normalidad suelen ir disminuyendo de duracin. En esta forma tambin se producen en algunos casos estados sumamente graves, catstrofes esquizofrnicas, a veces mortales. En la forma paranoide, no hay remisin espontnea completa; pero el deterioro es raro, y la doble orientacin permite en no pocos casos una progresiva adecuacin del sujeto a la convivencia. La hebefrenia evoluciona desfavorablemente con raras e incompletas remisiones temporales. La forma simple es la de peor pronstico. Un episodio agudo que se presenta con gran intensidad sintomtica (p.e., delirio, alucinaciones, agitacin) y en forma relativamente brusca, tiene mejor pronstico que una presentacin ms insidiosa y con menos sntomas floridos. Los enfermos con parientes esquizofrnicos que sanan, tienen mejores perspectivas que los que tienen parientes esquizofrnicos crnicos. Los esquizofrnicos jvenes, de menos de 20 aos, tienen mejor pronstico que los mayores. Por ltimo, el aumento de peso con mejora psquica a menudo significa remisin; y el electroencefalograma patolgico parece ser mal signo. Es frecuente la tuberculosis como causa de muerte de los esquizofrnicos. Hasta hace poco se crea en la existencia de una afinidad gentica entre la esquizofrenia y la tuberculosis, pero las investigaciones ms recientes parecen demostrar que los esquizofrnicos se tuberculizan por condiciones puramente epidemiolgicas.

BIBLIOGRAFA
CURSO DE PSIQUIATRA CAP. XIX ESQUIZOFRENIA Delgado, H. (2003) PDF: TRASTORNOS PSICTICOS Juan M. Prez F. / Marta Graber M. PDF: ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS Psicomed. Net MANUAL DE PSIQUIATRA HUMBERTO ESQUIZOFRNICOS Y PSICOSIS Humberto Rotondo ROTONDO-CAP. 12 TRASTORNOS