1

MARIUS POPA

ANATOMIA CRANIULUI N PRACTICA MEDICO-LEGAL

EDITURA EX-PONTO 2009

Prefa
O prefa la o monografie tiinific este cu att mai dificil de alctuit cu ct subiectul este mai cunoscut i mai controversat. ANATOMIA CRANIULUI N PRACTICA MEDICO-LEGAL s-a nscut ca rezultat al unor controverse dintre unele aseriuni teoretice i observaiile practicianului medicolegist. Cartea este rezultatul unui studiu ntreprins la Catedra de tiine morfologice normale i patologice a facultii de medicin de la Universitatea Ovidius din Constana, ntre anii 1999 i 2003, catedr care reunete att disciplinele de anatomie macro i microscopic ct i disciplinele de morfopatologie i medicin legal, componen care faciliteaz studiile complexe cum este i cel de fa. Autorul a cutat evidenierea anumitor particulariti ale structurii craniului cu implicare n problematica medico-legal a traumatismelor cranio-cerebrale i cranio-faciale. Leziunile traumatice cranio-cerebrale au o importan deosebit att medical ct i social datorit frecvenei crescute i a morbiditii i mortalitii deosebit de mare. Interesarea de ctre liniile de fractur a unor structuri prezentate n literatura de specialitate ca zone de rezisten, rar interesate de fracturi, a suscitat un deosebit interes care a stat la baza studiului complex ale crui rezultate i aduc contribuia la o mai bun cunoatere a morfologiei macro i microscoplice a craniului. Analiza structurii craniului a fost abordat prin prisma comportrii sale la aciunea factorilor traumatici, deoarece nu ntotdeauna realitatea cazului respect legile sau concluziile formulate de ali cercettori. Aa cum era i firesc, mai bine de 1/3 din volumul lucrrii este dedicat anatomiei normale, macro i microscopice a craniului: anatomia filo i ontogenetic, alctuirea neuro i viscerocraniului, arhitectonica macro i microscopic a craniului i a oaselor sale componente, antropometrie i craniometrie. in s remarc preluarea critic a noilor achiziii n ceeace privete arhitectonia craniului din studiile ntreprinse de coala de anatomie de la Timioara, condus de reputatul anatomist, profesorul Virgiliu Niculescu.

Cea de a doua parte a lucrrii este dedicat traumatismelor craniului, ncepnd cu aspectele anatomopatologice i cu evidenierea particularitilorlor i ncheind cu prezentarea formelor particulare ale traumatismelor craniene i cu aspectele medico-legale ale acestora.i aici sunt de remarcat explicarea pe larg a mecanismelor de producere a leziunilor craniene, a etapelor diagnosticului, prezentarea formelor particulare ale traumatismelor craniene intrauterine, obstetricale i ale copiilor, ca i aspectele medico-legale. Discursul tiinific clar, fr redundane inutile, este susinut de o iconografie original deosebit de bogat i de o calitate ireproabil, ceea ce face din aceast monografie, cu toat modestia, un instrument de lucru indispensabil medicilor legiti nceptori i nu numai. Sunt cteva aprecieri, poate prtinitoare, ale unuia care a fost onorat s-i fie alturi autorului, att pe parcursului dificilului studiu ntreprins ct i n timpul redactrii acestei lucrri, cu sfaturi i ndemnuri. Am cunoscut o mare satisfacie profesional mpreun cu dr. Marius Popa, reprezentant de cinste al primei promoii de studeni ai facultii de medicin de la Constana.

Prof. Univ. Dr. Dan Ulmeanu

ARGUMENTUM
Lucrarea de fa urmrete evidenierea anumitor particulariti ale structurii craniului cu implicare n problematica medico-legal a traumatismelor cranio-cerebrale i cranio-faciale. Acest tip de leziuni traumatice au o importan deosebit att medical ct i social datorit frecvenei crescute cu morbiditate i mortalitate deosebit de mare. Interesarea de ctre liniile de fractur a unor structuri prezentate n literatura de specialitate ca zone de rezisten, rar interesate de fracturi, a suscitat un deosebit interes i a stat la baza unui studiu complex ale crui rezultate i aduc contribuia la o mai bun cunoatere a morfologiei macro i microscoplice a craniului. Acest studiu a fost efectuat pe o durat de 5 ani n perioada 1999-2003 n cadrul Serviciului Judeean de Medicin Legal Constana. Deoarece nu ntotdeauna realitatea cazului se poate nscrie n legi sau concluzii formulate de ali cercettori, analiza structurii craniului a fost abordat prin prisma comportrii sale la aciunea factorilor traumatici. Analiza macroscopic i craniometric a diferitelor structuri ale craniului a fost completat i cu studiul microscopic n sperana oferirii unor argumente ce in de microstructura osoas pentru a explica traiectele liniilor de fractur. Au fost utilizate metode validate n practica medico-legal i cercetarea tiinific i studii experimentale pe cranii supuse la aciunea factorilor traumatici al cror comportament, chiar dac nu corespunde comportamentului craniului supus agenilor traumatici n cursul vieii, a orientat ctre anumite concluzii. n practica medico-legal traumatismul craniocerebral constituie una din cele mai frecvente cauze de moarte prin diferite mecanisme traumatice, aceste cazuri fiind n mod obinuit nsoite de leziuni osoase. Studiul aspectului morfologic al leziunilor osoase craniene este deosebit de important, aspectul variat i anumite caracteristici ale acestora constituind punctul de plecare n clarificarea mecanismelor lezionale i identificarea obiectului vulnerant. Modul de producere al fracturilor craniene reflect n general anumite legi fizice, permind n general, ca prin cercetarea caracteristicilor morfologice, s se ajung la precizri n interpretarea medico-legal a unui caz. n acest sens exist studii care ncearc s stabilieasc o serie de legi mai mult sau mai puin riguroase n explorarea aspectului leziunii corelat cu intensitatea lovirii, cu caracteristicile

obiectului vulnerant i cu mecanismul lezional. n ansamblul su craniul are o form comparabil cu cea a unui ovoid care, pe lng faptul c nu este perfect regulat, prezint o arhitectur neuniform a pereilor si, cu zone de consisten variat, proeminene sau depresiuni, care opun forelor externe care tind s-l deformeze o rezisten mai mic sau mai mare. Pe lng aceste particulariti, existena unui sistem de protecie, a unor variaii constituionale legate de elasticitatea osoas, prezena suturilor, apariia osteoporozei la vrstele naintate, grosimea diferit a peretelui osos n totalitate sau numai la anumite nivele creeaz o serie de condiii care se opun sau favorizeaz aciunea unei fore traumatizante. Cu toate aceste particulariti, n modul de producere al unei leziuni osoase se pot aplica legile fizice privind compunerea i descompunerea forelor care acioneaz asupra unui corp sferic. n aceste aprecieri trebuie luate n consideraie, pe lng forma i particularitile craniului, felul i forma obiectului vulnerant, fora de lovire, mecanismul traumatic. Rezult complexitatea factorilor care concur i condiioneaz aspectul morfologic i ntinderea fracturilor craniene, fapt ce explic varietatea mare a opiniilor diverilor autori i ncercrile acestora de a clasifica fracturile craniene n raport cu localizarea, aspectul morfologic, obiectul vulnerant, mecanismul de producere etc. n practica medico-legal este cunoscut frecvena mare a leziunilor craniocerebrale n expertizele pe persoane, extremitatea cefalic fiind cel mai des "inta" unei agresiuni. n circa 85% din cazuri n lovirile active se constat leziuni la nivelul capului (excoriaii, hematoame, plgi) i al feei (ndeosebi echimoze orbitopalpebrale, leziuni ale buzelor, mandibulare, dentare etc.). Aceste leziuni pot s apar fie izolat, fie asociate cu loviri avnd alte localizri, dar se situeaz pe primul loc n privina frecvenei. Interesul deosebit pe care l prezint studiul traumatismelor oro-maxilo-faciale rezult din: situarea acestei regiuni n ansamblul anatomic cranio-facial care, n raport cu celelalte regiuni topografice, face s fie una din cele mai expuse regiuni la aciunea diferiilor agenti traumatici, deci foarte vulnerabil; vulnerabilitatea acestor regiuni rezult i din vecintatea i includerea unor organe cu funcii vitale primordiale precum i a principalelor organe de sim;

rsunetul de prim ordin al lezrii traumatice a acestor regiuni este de natur funcional

putnd fi afectate separat sau cncomitent funcia vizual, respiratorie, fonatorie, masticatorie i de deglutiie, auditiv, precum i, n ansamblu, funcia fizionomic, prejudiciul estetic putnd avea caracter temporar sau permanent; caracteristicile morfologice i structurale ale acestor regiuni determin particulariti ale aspectelor lezionale traumatice, de evoluie, de vindecare i de restabilire a funcionalitii bucale care, foarte frecvent, se asociaz cu tulburri de ordin general (somato-psihice). Intensitatea traumatismului este variabil, de la leziuni minime, la traumatisme craniocerebrale de intensitate mare, cu consecine grave asupra sntii sau vieii victimei. n cazul leziunilor cu sfrit letal, traumatismul craniocerebral deine de asemenea primul loc n mortalitatea posttraumatic n variate cauze, cu sau fr implicaii de ordin judiciar. Astfel, traumatismele craniocerebrale sau complicaiile acestora, constituie o cauz frecvent de moarte n omucideri (circa 35%), n accidente de trafic rutier (peste 60%), accidente de munc (circa 40%), sinucideri, n general prin precipitare (40 50%), cderi accidentale (peste 80%). Leziunile craniocerebrale produse n astfel de cazuri sunt n general de intenstate mare, majoritatea consecin a lovirii indirecte cu sau de corpuri dure (peste 80%), mai rar prin obiecte tietoare-despictoare, arme de foc sau instrumente tietoare-neptoare. Traumatismul poate constitui cauza direct i imediat a morii n lovirile de intensitate mare cu obiecte contondente, despictoare etc., precipitri, sau prin mecanisme de lovire-proiectare, sau comprimri n cadrul accidentelor de trafic rutier. Alteori, moartea survine la intervale de timp variabil, de obicei dup o perioad de spitalizare, prin complicaii generale (pneumopatii de decubit, stri septicemice, com cu insuficien cardiorespiratorie), sau locale (meningite, meningoencefalite, abcese cerebrale). Mai rar se constat mori tardive prin encefalopatii posttraumatice grave cu sau fr fenomene de localizare, epilepsie, caexie. Att n cazul examinrilor pe persoane, ct i n cel al necropsiilor snt indispensabile consemnarea modificrilor obiective posttraumatice i interpretarea acestora sub aspectul mecanismului lezional. Datele de observaie clinic - atunci cnd exist - sunt corelate cu mecanismul lezional afirmat sau rezultat din datele de cercetare judiciar, aceste elemente constituind "antecedentele" cazului respectiv ce urmeaz s fie confirmate, sau eventual infirmate, de examenul obiectiv al traumatizatului sau de constatrile necroptice.

Coexistena dintre un traumatism craniocerebral i leziuni traumatice cu alte localizri (deosebit de frecvente n cadrul accidentelor de trafic rutier, dar posibile i n cazul agresiunilor individuale, al accidentelor de munc, sau de alt origine) constituie adeseori o dificultate de interpretare a cazului sub raportul cauzei morii, al concurrii mai multor factori tanatogeneratori, al succesiunii leziunilor sau al altor probleme care pot interesa justiia. n nlnuirea cauzal dintre un traumatism craniocerebral i urmrile acestuia asupra sntii i vieii unui individ pot interveni o serie de condiii cu caracter agravant (sub aspectul duratei ngrijirilor medicale, al apariiei de sechele sau tanatogenerator), unele putnd duce la ntreruperea raportulul de cauzalitate dintre leziunea iniial i consecinele acesteia. Aceste situaii pot fi legate de cooperarea traumatizatului, precocitatea i corectitudinea atitudinii terapeutice, preexistena unor modificri organice patologice; coexistena traumatismului cu alte condiii agravante (intoxicaie etilic, frig etc.). n mod practic aceste cazuri urmeaz s fie analizate de ctre medicul legist astfel nct din concluziile sale s se poat desprinde n mod clar contribuia traumatismului la rezultatul final i raportul de cauzalitate dintre leziunile iniiale craniocerebrale, sechele sau moarte. Mecanismele lezionale observate n practica medico-legal sunt extrem de variate, de la loviri de intensitate mic, cu sau de corpuri contondente, la traumatisme complexe cu loviri multiple, plgi penetrante sau perforante, la comprimri cu dilacerare cerebral i fracturi multiple cu iradieri la baz, sau adevrate striviri ale craniului i coninutului su. Ca i n alte regiuni corporale, leziunile craniocerebrale reflect n mod mai mult sau mai puin evident modul de producere al traumatismului i caracteristicile obiectului vulnerant. Aspectul leziunilor externe, dar n mod deosebit fracturile craniene, constituie elemente preioase n aprecierea mecanismului lezional i al obiectului vulnerant. Exist adeseori forme caracteristice ale unor leziuni osoase craniene sau faciale din care se pot deduce anumite mecanisme lezionale, ca de exemplu lovire direct, cdere, comprimare, sau care pot da indicaii utile referitoare la caracteristicile obiectului vulnerant.

Capitolul 1
ANATOMIA FILOGENETIC I ONTOGENETIC A CRANIULUI
Craniul (Cranium) alctuiete partea superioar a scheletului axial, de care ns, prin adaptarea lui la funcii speciale l fac s se deosebeasc profund. n acest fel, odat cu dezvoltarea encefalului, la nivelul craniului s-a difereniat o cavitate osoas care s l conin i s l protejeze, neurocraniul. Cutia are forma unui ovoid sagital cu polul mare mare situat posterior, cu o capacitate medie de cca. 1500 cm3. I se descriu o parte superioar calvaria (Calvaria) sau bolta craniului i una inferioar sau baza craniului (Basis cranii). La formarea bolii craniului particip scuama frontalului, parietalele, scuamele temporalelor i scuama occipitalului. Baza este alctuit din prile orbitale i partea nazal a frontalului, din etmoid, sfenoid, i restul componentelor oaselor temporale i ale occipitalului. n partea anterioar sub neurocraniu este strns sudat un masiv osos format de oasele feei. Acestea sunt reprezentate de un numr de 14 oase care particip n mai mare sau mai mic msur la delimitarea unor caviti n care sunt adpostite segmentele periferice ale unor organe de sim (cavitile orbitale i nazale). Dintre cele 14 oase vomerul i mandibula sunt impare. Singurul os mobil este mandibula, dar oaselor feei trebuie s li se adauge hioidul care i el este impar i mobil.

1.1. FILOGENEZA CRANIULUI

Organizarea morfologic i funcional a corpului animalelor respecta legile fundamentale ale evoluiei. Dintre acestea, eseniale sunt legea polarizrii, a simetriei bilaterale i a metameriei. Extremitatea cefalic a aprut, s-a dezvoltat i s-a perfecionat treptat n scara animal din necesitatea explorrii mediului, cutarea hranei, sesizrii pericolului. Ea adpostete encefalul i organele de sim cele mai specializate care particip mpreun la coordonarea tuturor funciilor vieii de relaie.

De asemenea, datorit prezenei organelor de sim nalt specializate la acest nivel s-a impus includerea poriunilor proximale ale aparatelor digestiv i respirator fapt ce contribuie i el la complexitatea structural i funcional a acestui segment. Factorii de mediu reprezentai de aciunea uniform i simultan a presiunii apei i ulterior a aerului asupra corpului animalelor n micare, au determinat construcia i organizarea sa pe principiul simetriei bilaterale.

Fig. 1. Etapele evoluiei craniului la hominide La om simteria bilateral, bine reflectat n perioada dezvoltrii embrionare, se modific treptat n cursul evoluiei ulterioare. Corpul uman, inclusiv capul, sub influena factorilor funcionali a pierdut din simetria bilateral iniial, prezentnd asimetrie visceral i chiar asimetria prilor somatice. Odat cu polarizarea i simetria bilateral, presiunea exercitat asupra corpului n micare a determinat construcia segmentar sau metameric a acestuia. n cursul embriogenezei, cu excepia tubului digestiv, metameria primitiv reprezentat de somite, miotoame, sclerotoame, neuromere se observ evident. Ulterior, printr-o specializare funcional progresiv, metameria primitiv i secundar se modific tot mai mult, iar n unele pri ale corpului chiar dispare (ex. musculatura scheletic). Dispariia metameriei constituie un progres pe linia evoluiei. La om a disprut complet metameria capului i membrelor. Ea se mai pstreaz parial la nivelul trunchiului. Analiznd evoluia filo- i ontogenetic a extremitii cefalice, se constat c nu toate animalele care au extremitate cefalic prezint i craniu. Din acest punct de vedere, anatomia comparat le clasific n acraniote i craniote. Lipsa craniului la animalele din prima categorie este determinat de stadiul redus de dezvoltare a sistemului nervos. CRANIUL (Cranium) apare pe treptele superioare ale evoluiei, componenta sa cerebral (neurocraniul) fiind o achiziie proprie vertebratelor. La acestea el capt caractere noi,

10

condiionate de dezvoltarea tot mai complex a encefalului i specializarea organelor de sim de la acest nivel, de tipul de hran; la om, pe lng acestea i de trecerea la ortostatism i de dezvoltarea limbajului articulat. Craniul osos apare prima dat la petii osoi datorit creterii vitezei de micare, n consecin datorit creterii presiunii exercitat de ap n timpul locomoiei. n dezvoltarea acestuia, bolta craniului sau calvaria se va forma n cea mai mare parte prin oase de investiie (osificare desmal), iar baza craniului prin oase de substituie (osificare econdral). Trecerea la viaa terestr i schimbarea tipului de hran se nsoete de noi transformri la nivelul extremitii cefalice. Dezvoltarea encefalului i perfecionarea organelor de sim de la nivelul capului la psri, reptile i mamifere i cerina unei mai mari mobiliti a capului n vederea explorrii mediului i integrrii n mediu determin apariia i dezvoltarea gtului. n acest cadru, trecerea treptat la forma i arhitectura craniului la om este un proces complex. Primul salt calitativ n evoluia craniului se realizeaz n trecerea de la reptile la mamifere, iar n al doilea n trecerea la craniul uman. NEUROCRANIUL (Neurocranium) mamiferelor este alctuit din trei pri: posterioar, mijlocie i anterioar. Partea posterioar este format din bazioccipital, de exooccipitale si de supraoccipital. Partea mijlocie, situat rostral, este alctuit din bazisfenoid n partea bazal, din alisfenoid lateral i din parietale la nivelul calvariei. Partea anterioar este format din presfenoid pe linia mediana a bazei craniului, din orbitosfenoid lateral i din frontal la nivelul calvariei. Prin sudarea bazisfenoidului i presfenoidului se fomeaz corpul osului sfenoid. Vasele i nervii cerebrali trec spre i de la cutia cranian prin partea bazal a dou fisuri situate ntre cele trei pri mari ale neurocraniului, una posterioar i alta anterioar. n timpul evoluiei filogenetice a omului, osul sfenoid s-a scurtat mrind globularitatea craniului i implicit volumul acestuia, permind creterea creierului, ceea ce explic evoluia rapid a omului modern. n cursul dezvoltrii, fisura posterioar se subdivide, datorit ncorporrii la nivelul su n neurocraniu a capsulei otice. Capsula otic va da natere la om prii pietroase i mastoidiene ale osului temporal. Din subdiviziunea fisurii posterioare, situat ntre capsula otic i alisfenoid, ia

11

natere gaura rupt (Foramen lacerum), canalul carotidian (Canalis caroticus), orificiul oval (Foramen ovale) si orificiul spinos (Foramen spinosum). La reptile, capsula otic are poziie lateral i se afl superior de articulaia flcii inferioare cu craniul, iar timpanul are o poziie aproape vertical (fig. 2). La mamifere ea se deplaseaz i este inclus n baza craniului i formeaz partea pietroas a temporalului.

Fig. 2. Scheletul capului la Thrinaxodon din triasicul timpuriu

Scheletul capului la Tritylodon (triasicul trziu i jurasic)

Prin fisura anterioar cuprins ntre alisfenoid i orbitosfenoid prsesc craniul nervii motori ai globului ocular i nervul oftalmic. Ea devine ulterior fisura orbital superioar (Fissura orbitalis superior) i din ea se va separa orificiul rotund (Foramen rotundum). La reptile toi aceti nervi, mpreun cu ganglionul trigemenului (Ganglion trigeminale) i artera carotid intern se gsesc ntr-un spaiu lateral extracranian, cavitatea epipteric. La mamifere el se ncorporeaz n craniu ceea ce explic apariia fisurii, a orificiilor sau canalelor prin care aceste formaiuni strbat baza craniului. Trecerea la craniul mamiferelor se observ tot att de bine prin analiza orificiilor de ieire ale nervilor oculomotori, trigemen i facial, acetia din urm, ca i nervul vestibulocohlear, snt inclui n peretele capsulei otice. (Rowe T, Carlson W, Bottorff W. 1993) CRANIUL VISCERAL (Viscerocranium) ia natere din mezenchimul arcurilor branhiale I (mandibular) i II (hioidian). La reptile falca inferioar este format din oasele dental, coronoid i gonial. Ea se articuleaz cu craniul prin articulaia mobil dintre articular i osul cvadrat. La mamifere osul cvadrat devine nicovala (Incus) iar osul articular va forma ciocanul (Malleus), oscioare ale urechii medii. Scria (Stapes) se formeaz din extremitatea superioar a arcului II

12

(inelul) i din peretele capsulei labirintice (talpa). Osul dental se va articula cu partea scuamoas a temporalului i formeaz articulaia temporomandibular a mamiferelor. Articulaia dintre oasele articulare i cvadrat a reptilelor devine la mamifere articulaia dintre ciocan i nicoval.

1.2. ONTOGENEZA CRANIULUI

Dup formarea tubului neural, partea superioar a acestuia sufer foarte repede o dilatare pentru a forma veziculele cerebrale. Se produce de asemenea o flexiune a extremitii cefalice, flexiune care va deveni din ce n ce mai pronunat. Flexiunea intereseaz ntr-o msur mai mic tot embrionul. Craniul uman se formeaz din mezenchimul axial cefalic, care continu pe cel al trunchiului i se ntinde superior, alturi de notocord, pn la partea posterioar a viitoarei ei turceti. Aceast parte a neurocraniului reprezint segmentul cordal, paleocraniumul. Anterior de el se ntinde segmentul precordal. Lateral i superior, din mezenchimul subectodermal se dezvolt bolta craniului sau calvaria. Inferior, mezenchimul cefalic se continu cu cel al arcurilor branhiale. Segmentul cordal i precordal al condrocraniului vor forma baza craniului. Perioada de organizare branhial este sincron cu perioada de flexiune a extremitii cefalice, n ea aprnd arcurile branhiale (sptmna a 5-a de via intrauterin). Apariia lor se explic prin mecanisme conjugate: invaginarea epiblastului la exterior i a endoblastului n interior i creterea n ritm foarte accentuat a mezoblasului, foiele de nveli nemaiputnd fi destinse pe toat suprafaa lor. Astfel procesul de flexiune cefalic nu s-ar putea realiza fr cudare transversal. La nceput denivelarea e mai tears, anurile accentundu-se progresiv. Arcurile branhiale sunt n numr de ase, descrescnd cranio-caudal: primul arc (mandibular) va forma prile moi i scheletice ale aparatului dento-maxilar (cele dou maxilare), arcul 2 i 3 (tiroidian) vor forma prile moi i scheletul anterior al gtului iar arcul 4 i celelalte vor forma prile inferioare ale gtului i prile superioare ale toracelui.

13

Fig. 3. Embrion n saptmna a patra de dezvoltare: 1 - placoda olfactiv; 2 - mugurii maxilari superiori; 3 - mugurii mandibulari Segmentul cordal are o parte segmentat, anterior i lateral. Din mezenchimul prii segmentate situat n jurul notocordului se formeaz cartilajele paracordale (Cartilago paracordalis) i median, ntre ele, placa bazal, ce corespunde bazei occipitalului. Din cartilajele paracordale care se prelungesc n direcie dorso-lateral, se formeaz prile laterale (exooccipitale) ale osului occipital; pe partea lor inferioar se formeaz condilii occipitali. Ele sunt unite posterior de o lam cartilaginoas median din care se formeaz partea scuamoas a occipitalului, situat sub linia nucal superioar. ntre aceste trei pri ale osului se gsete gaura mare (Foramen magnum) a occipitalului. Partea nesegmentat a segmentului cordal al condrocraniului este format de capsula otic. Ea se unete lateral i dorsal cu placa parietal, iar medial cu placa bazal. Din partea ei anterioar pleac o creast care acoper nicovala i extremitatea cartilajului Meckel; n final acesta va forma tavanul casei timpanului (Tegmen tympani). Capsula otic va da natere prii pietroase i mastoidiene a osului temporal. Ca topografie general, partea segmentat a segmentului cordal al condrocraniului formeaz regiunea occipital, iar cea nesegmentat regiunea otic. Segmentul precordal, cel mai ntins, apare mai recent n filogenez, de unde i denumirea de neocranium. El conine dou lame paralele, numite cartilaje trabeculare (Cartilago trabecularis). Acestea se unesc pe linia median i las ntre ele fosa hipofizar (Fossa

14

hypophysialis). De pe marginile trabeculelor pleac spre lateral cte o prelungire, aripa temporal, care va forma aripa mare a sfenoidului. Ea este situat pe un plan inferior bazei craniului i delimiteaz cu dura mater cavitatea epipteric n care se afl ganglionul trigeminal i prin care trec spre orbit nervii motori ai globului ocular. Anterior i tot n direcie lateral, de pe marginea trabeculelor pleac o alt prelungire, aripa orbital, din care iau natere aripile mici ale sfenoidului. Sub ele se deschide fisura orbital superioar. Aceast parte a condrocraniului formeaz regiunea orbitotemporal. Partea anterioar a segmentului precordal constituie regiunea etmoidal a condrocraniului. Ea cuprinde capsula nazal, cu schia cartilaginoas a etmoidului, a cornetului nazal inferior, cartilajul septodorsal i cartilajele alare mici. Capsulele veziculelor optice nu iau parte la formarea craniului. Din ele se formeaz sclerotica i nveliul nervului optic. Globul ocular se situeaz n cursul dezvoltrii n orbite. Prile osoase ale neurocraniului vor evolua fie ca oase de substituie fie ca oase de nlocuire. OASELE FEEI (Ossa faciei) iau natere din mezenchimul arcurilor branhiale I i II. Din arcul I se formeaz: mandibula, osul maxilar, osul palatin i osul zigomatic. Din arcul II se dezvolt coarnele mici ale osului hioid. La formarea hioidului particip i arcul III branhial. Mezodermul din regiunile ce nvecineaz orificiul bucal primitiv se dezvolt foarte repede iar creterea sa accentuat va determina apariia unor proeminene situate n jurul stomodeumului, unele formate pe seama primului arc branhial, altele pe seama celorlalte regiuni limitrofe, dnd natere mugurilor faciali. Dup dispariia membranei buco-faringiene, orificiul comun nazo-bucal are la nceput un contur aptoximativ pentagonal, ale crui laturi sunt formate de ctre mugurii faciali. Mugurii faciali sunt: - un mugure frontal ce formeaz latura transversal superioar a pentagonului stomodeal; - unul sau doi muguri nazali interni; - doi muguri nazali externi ; - doi muguri maxilari superiori care formeaz laturile oblice supero-laterale; - doi muguri mandibulari care formeaz laturile oblice infero-laterale. Pe lng participarea sa la formarea prii anterioare a cutiei craniene, mugurele comun nazofrontal d trei prelungiri: mugurele nazal intern i mugurii nazali externi. Acestea

15

delimiteaz ntre ele dou formaiuni epiblastice (una dreapta i una stng), care sunt mrginite medial de ctre mugurele nazal intern i lateral de mugurii nazali externi: placodele olfactive. Printr-un proces dublu de nfundare i de cretere, placodele se adncesc i se transform foarte repede ntr-un an alungit i apoi ntr-un tunel. Mugurele nazal intern se dezvolt mai mult i mai repede dect mugurii nazali externi, deci nchiderea anului i transformarea lui n tunel se face mai mult pe seama mugurelui nazal intern. Aceast nchidere are loc n ziua a 35-a, la stadiul de 8 mm. Ulterior, din placodele olfactive vor lua natere celulele neurosenzoriale, ale cror prti receptoare vor rmne la nivelul epiteliului, iar prin intermediul axonilor se vor stabili conexiuni cu bulbul olfactiv. Lateral de mugurele nazal extern, ntre acesta i mugurele maxilar superior, se gsete nc o depresiune: placoda cristaliniana. La nivelul ei, creierul anterior are deja dezvoltat o vezicul: vezicula optic, constituind elementele primare ale formrii aparatului vizual. Prin dezvoltarea i apropierea reciproc a mugurilor nazali externi i a mugurilor maxilari superiori n partea inferioar a placodei cristalinene, ei delimiteaza un canal oblic n jos i ctre medial: canalul lacrimal.

Fig. 4. Muguri faciali, vedere frontal i lateral Cavitatea primitiv nazobucal va fi mprit n trei caviti:o cavitate bucal i dou caviti nazale. Aceasta se realizeaz printr-un proces dublu de septare vertical i orizontal. Prin activitatea concomitent de burjonare, acolare i sudare a mugurilor nazali interni i a mugurilor maxilari superiori drept i stng, se formeaz palatul primar, n a 43 a-a 45 a zi de

16

via intrauterin. Sudarea lor se face prin procesul mezodemizrii, care ncepe dinspre posterior spre anterior. Lipsa mezodermizrii duce la dehiscene. Cu ct cauza ce a dus la lipsa mezodermizrii a acionat mai devreme, cu att dehiscena va fi situat mai posterior. Prin activitatea de burjonare a mugurilor nazali interni i a celor doi muguri nazali externi i nfundarea placodelor olfactive se formeaz dou tunele olfactive care sunt separate provizoriu, n regiunea anterioar de palatul primar proaspt format. n partea superioar separaia este facut de membrana Hochstetter, care are o existen scurt. Aceasta se va perfora, tunelele olfactive comunicnd cu cavitatea bucal prin coanele primitive ce vor da narinele primitive. Separaia narinelor este facut de septul embrionar provenit din mugurii nazali interni. Dup formarea palatului primar i a narinelor primitive, septum-ul embrionar ncepe s se dezvolte dinainte napoi, continund septarea vertical. Mugurele maxilar superior emite dou prelungiri interne orientate la nceput ctre inferior, apoi trec deasupra limbii i se ntlnesc pe linia median formnd procesele palatine, a cror sudare se face prin mezodermizare. De asemenea, se produce mezodermizarea la jonciunea cu septum-ul nazal. Deci, prin coalescena proceselor palatine i mezodermizarea la jonciunea cu septum-ul nazal, se formeaz palatul secundar care se va uni cu palatul primar prin mezodermizare. Cavitatea bucal i cele dou caviti nazale se vor separa complet la sfritul lunii a III-a de via intrauterin. Osul hioid are legturi strnse pe de o parte cu aparatul masticator i pe de alt parte cu aparatul vocal. El se solidarizeaz cu baza craniului prin formaiuni ligamentare i musculare i constituie n acelai timp un suport mobil att pentru musculatura limbii i planeului bucal, ct i pentru aparatul vocal. Din punct de vedere funcional, acest singur os mobil al regiunii anterioare a gtului st n slujba masticaiei, deglutiiei i a limbajului articulat. Capul, cu cele dou regiuni distincte reprezentate de craniu i fa, are la om o form aproximativ ovoidal; funcional i se descrie o component somatic i alta visceral. Componenta visceral particip la delimitarea cavitilor nazal i bucal, organe ale aparatului de import al materiei (Francisc Reiner). La om forma capului se contureaz nu numai sub influena dezvoltrii mari a encefalului, ci i a aciunii muchilor craniomotori i a forelor dezvoltate n procesul masticaiei. Mobilitatea crescut necesar capului a determinat apariia gtului i a imprimat n cursul evoluiei o anumit structur articulaiei craniovertebrale. n aceast articulaie capul st pe

17

coloana vertebral ntr-un echilibru instabil dar fr consum mare de energie muscular. Articulaia craniovertebral este o prghie de gradul I n care punctul de sprijin l reprezint masele laterale ale atlasului; rezistena reprezentat de greutatea capului este situat anterior; fora reprezentat de muchii cefei este situat posterior. Dei braul rezistenei este ceva mai mare ca al forei, capul este meninut n poziie fr efort mare din partea muchilor cefei datorit aparatului ligamentar al articulaiei i al ligamentului nucal. Articulaia craniovertebral, n etajul ei superior atlantooccipital este de tip elipsoidal cu dou grade de libertate. n etajul inferior atlantoaxoidian este o articulaie de tip trohoid, deci cu un singur grad de liberate a micrilor; aici se realizeaz rotaia capului. Prin sumarea micrilor n cele dou articulaii, articulaia craniovertebral devine, din punct de vedere funcional, o articulaie de tip sferoidal, cu trei grade de mobilitate. Sfera de mobilitate a capului se mrete i prin asocierea micrilor coloanei cervicale. Aciunea muchilor craniomotori asupra sferoidului cranian i influeneaz forma pn n stadiul su definitiv, cnd sindesmozele i sincondrozele devin sinostoze. n egal msur, la realizarea formei definitive a arhitecturii i structurii craniului definitiv, contribuie aparatul masticator. Viscerele cervicale, inclusiv glandele endocrine de la acest nivel (tiroida, paratiroidele) i rdcina limbii, se formeaz din materialul arcurilor branhiale. O serie de alte viscere care n stadiul definitiv se afl n cavitile trunchiului (torace i abdomen), n stadiile iniiale ale dezvoltrii i-au nceput edificarea din material cervical. Toate aceste organe au prsit n cursul evoluiei lor regiunea cervical, prin aa numitul proces de descensus visceral. Creterea n lungime a trunchiului ntr-un ritm mai rapid determin procesul complex de descensus visceral.

1.2.1. DESMOCRANIUL
Oasele cutiei craniene se dezvolt n mezenchimul care nconjoar veziculele cerebrale dar nainte de a fi atins etapa osoas craniul trece prin stadiul blastemal i cartilaginos ca i celelalte pri ale scheletului. Nu toate prile craniului trec prin faza de condrificare i condrocraniul este incomplet. Cea mai mare parte a bolii craniene i pri ale bazei nu se constituie n cartilaje. Dei prile mezenchimatoase i cartilaginoase ale cutiei craniene vor fi

18

considerate n succesiune, ele se dezvolt mpreun i se complementeaz n formarea craniului complet, unele oase avnd o structur compozit, derivat din ambele surse. Toate elementele trec printr-o faz mezenchimatoas. Craniul blastemal sau desmocraniul ncepe s se dezvolte la sfritul primei luni de via intrauterin ca o condensare i ngroare a mezenchimului care nconjur creierul n dezvoltare, formnd mase localizate care sunt cele mai timpurii elemente craniene. Primele mase evidente apar n regiunea occipital i nconjoar poriunea care ulterior va deveni partea bazilar a osului occipital. Acestea formeaz platoul occipital de unde se dezvolt spre lateral dou extensii, pe fiecare parte, pentru a completa marginile din jurul fiecrui nerv hipoglos. n acelai timp condensrile mezenchimului se extind n continuare dorsal, ctre faringe, pentru a ntlni primordiul hipofizei; se stabilete astfel clivusul bazei i dorsum sellae al viitorului os sfenoid. Devreme, n cea de-a doua lun, condensarea mezenchimului nconjoar tija hipofizar i se extinde ventral ntre cele dou jumti ale cavitii nazale, unde formeaz structurile iniiale ale osului etmoid i ale septului nazal. Notocordul traverseaz platoul occipital oblic, la nceput n apropierea suprafeei sale dorsale i apoi ventral, unde vine n strns relaie cu epiteliul peretelui dorsal al faringelui, fuzionat cu acesta pentru o perioad. Apoi reintr n baza craniului, se ndreapt ventral i se termin la hipofiz. n timpul sptmnii a cincea cele dou otociste se vor nchide n capsulele otice mezenchimale, din care se vor diferenia curnd prile dorso-laterale vestibulare i prile ventro-mediale cohleare care nchid primordiul canalelor semicirculare i al cohleelor. ntre acele dou regiuni nervul facial este aezat ntr-un an adnc. Otocistele fuzioneaz cu procesele laterale ale platoului occipital i las un hiatus larg prin care trece vena jugular intern i nervii glosofaringian, vag i accesor. n acest stadiu mezenchimul din jurul tijei hipofizare n dezvoltare se va extinde ctre lateral pentru a forma viitoarele aripi mari ale sfenoidului. Micile procese ventrale indic locul aripilor mici ale sfenoidului n timp ce alte condensri vor ntlni prile cavitii nazale i se vor uni cu septul nc mezenchimatos. Primele semne ale bolii craniene apar n ziua 30-a i sunt reprezentate de platouri curbate ale mezenchimului la nivelul cutiei craniene care se extind cranian pentru a se uni unele cu celelalte; de asemenea, se extind i se unesc cu baza craniului care va deveni parte a condrocraniului.

19

Fig. 5. Stadii n dezvoltarea ontogenetic a craniului (dup Greys Anatomy)

Fig. 6. Modelul condrocraniului unui embrion de 8 sptmni (dup Greys Anatomy) 20

1.2.2. CONDROCRANIUL
Condrocraniul este un termen ce se aplic acelor pri ale cutiei craniene a vertebratelor care trec i uneori rmn n stadiul cartilaginos. La embrionul uman condrificarea craniului ncepe n luna a doua i prima zon cartilaginoas a craniului apare n platoul occipital, de o parte i de alta a notocordului (cartilajele paracordale); acestea fuzioneaz spre sfritul celei de-a 7-a sptmni n jurul notocordului. Cartilajul prii posterioare a sfenoidului este format din doi centri hipofizari care flancheaz tija hipofizei i care se unesc iniial napoia acesteia i apoi i anterior; astfel se nchide canalul craniofaringian, de obicei n luna a III-a; asocierea sa cu derivaia lobului anterior al hipofizei din diverticulul faringian al lui Rathke a fost infirmat. Capsulele otice, partea anterioar a sfenoidului, bazele aripilor mari i mici ale sfenoidului i capsula nazal se vor condrifica. Capsula nazal este bine dezvoltat la sfritul celei de-a treia luni i este format dintr-o parte median, septal i dou regiuni laterale

Fig. 7. Acelai model ca n figura precedent, vzut din profil. Unele oase ale desmocraniului drept sunt reprezentate n galben (dup Greys Anatomy) Marginea caudal liber a fiecrei pri laterale apare curbat i formeaz concha nazal inferioar, care se osific n timpul celei de a cincea luni i devine un element separat. Spre

21

posterior partea lateral a capsulei nazale se osific i formeaz labirintul etmoidal n legtur cu marginile suprafeei sale mediale care vor deveni concha mijlocie i superioar. O parte din restul capsulei rmne cartilaginoas (septul i aripile nazale) iar o parte este nlocuit cu vomerul mezenchimatos i cu oasele nazale. Suprafaa ventral a condrocraniului este asociat cu cartilajele arcurilor branhiale i cu viscerocraniul. Oasele bazei craniului care se dezvolt din cartilagii sunt: occipitalul (exceptnd partea superioar a scuamei), stnca temporalului, corpul, aripile mici i rdcinile aripilor mari ale sfenoidului i etmoidul. Acestea constituie partea cartilaginoas a neurocraniului. Neurocraniul mezenchimatos (membranos) corespunde bolii craniene i nu se constituie n catilagiu. Elementele sale, descrise frecvent ca oase dermice din cauza originii lor probabile, sunt oasele frontale, parietalele, prile scuamoase ale oaselor temporale i partea superioar (interparietal) a scuamei occipitale. Aadar baza craniului, cu excepia platourilor orbitale ale frontalului i prilor laterale ale aripilor mari ale sfenoidului, trece prin etapa cartilaginoas n timp ce ntreaga bolt se osific direct din mezenchim. Osificarea ncepe nainte de completa dezvoltare a condrocraniului i se extinde, osul nlocuind cartilajul pn cnd va rmne numai o mic parte a condrocraniului. Parte a acestuia exist la natere i mici regiuni rmn cartilaginoase i la craniul adult. La natere condrocraniul neosificat nc, persist la aripile i septul nazal, o parte a osului sfenoid, jonciunile sfenooccipitale i sfenopietroase, vrful stncii temporalului (Foramen lacerum) i osul occipital.

1.2.3. PROCESUL DE OSTEOGENEZ A OASELOR CRANIENE

Formarea esutului osos cranian se realizeaz prin osificarea conjunctiv, de membran sau desmal i prin osificarea de tip cartilaginos sau osificarea encondral. n ambele procese mecanismul osteogenetic este asigurat de vascularizaia deosebit care realizeaz aportul ionilor de calciu i fosfat, de existena osteoblastelor i a osteoelastelor i de prezena fosfatazei alcaline produs de osteoblaste, care va detemina precipitarea srurilor minerale n matricea proteic preosoas. n afar de aceste dou procese care constituie osificarea primar (care se produce si nainte i dup natere), se produc i osificarea secundar sau haversian, care are loc numai dup natere.

22

Fig. 8. Osteogeneza Procesul de formare a osului se realizeaz prin dou fenomene: de construcie, n care rolul important l joac osteoblastele i de distrucie i modelare a osului, ca urmare a interveniei osteoclastelor. Procesul de osificare desmal se ntlnete la oasele craniului, unele oase ale feei i la clavicul. La acestea, osificarea ncepe n a 8-a sptmn de via intrauterin. La sfritul perioadei fetale, oasele capului sunt delimitate i unite prin suturi conjunctive, care asigur creterea n volum a cutiei craniene n perioada postnatal.

Fig. 9. Osificare de membran Prin osificarea encondral are loc remanierea i distrugerea cartilagiului hialin i nlocuirea cu esut osos. 23

Fig. 10. Osificare encondral Spre deosebire de osificarea primar, osteogeneza secundar are loc dup natere i const n nlocuirea osului primar de tip periostal cu os haversian sau cu os spongios. Dup o fractur osoas capetele osoase se consolideaz prin formarea la locul de fractur a calusului osos. Printr-un proces de osificare encondral pe seama zonelor de cartilagiu hialin aprute n interiorul calusului temporar, se edific mai nti un esut osos spongios (esut osos primar) care, prin remodelare ulterioar, este nlocuit cu os lamelar haversian, calusul definitiv, cu aceeai arhitectonie osoas ca i cele dou fragmente ale osului consolidat.

1.2.4. FORMAREA OASELOR CRANIULUI

Din punct de vedere embriologic oasele feei se pot mpri n dou grupe. Prima grup, pe care N.I.A. o ataeaz oaselor craniului, se dezvolt din craniul primordial. Cea de a doua grup, reprezentat de maxile, oasele zigomatice i palatine i de mandibul, provine din materialul arcurilor branhiale, denumit craniu visceral. La alctuirea cavitilor feei particip aproape n egal msur i oasele neurocraniului, aa c stricta lor separare apare oarecum nejustificat. Poziia biped, modul de hrnire, dezvoltarea limbajului articulat sunt elemente care au dus la dezvoltarea encefalului i deci a cutiei craniene. Botul de la animale dispare, iar craniul visceral se plaseaz sub cel neural, fr s-l depeasc n partea anterioar i apare brbia, specific omului. La om craniul este aezat perpendicular pe coloana vertebral.

24

n dezvoltarea sa, craniul trece printr-o scurt perioad primordial membranoas, ca o capsul mezenchimatoas n jurul encefalului; din faa profund a acestei capsule se cliveaza meningele cerebral. n sptmna a VII-a n regiunea bazei craniului apare un proces de condrificare, care reprezint un nou stadiu de dezvoltare - craniul primordial cartilaginos. Condrocraniul suport creierul situat deasupra lui i protejeaz urechea intern i nasul. n alctuirea lui intr o poriune posterioar, regiunea cordal (Paleocranium) i una anterioar, precordal (Neocranium). Partea solzoas i cea bazilar ale osului occipital urmeaz parametrii de cretere diferii; pentru regiunea condilar exist diferene sexuale foarte evidente, fapt care se regsete i n dimensiunile gurii mari. Solzul prezint deasupra liniei nuchale supreme osificare de membran prin doi centrii simetrici, drept i stng, care apar n luna a doua a vieii intrauterine. Aceast zona poate rmne separat, ca os interparietal. Restul osului prezint osificare de cartilaj. Sub linia nuchal suprem apar doi centrii de osificare n luna a aptea. Cele dou zone ale solzului se unesc n luna a treia postnatal. Marginea posterioar a gurii occpitale mari prezint un eventual centru secundar (centrul lui Kerckring) care apare n sptmna a aisprezecea de via intrauterin; acesta se unete cu restul osului nainte de natere. Srivastava (1977) precizeaz existena pentru fiecare parte lateral a doi centrii de osificare. Partea inferioar a solzului are cinci centrii de osificare: dou perechi laterale i unul central care corespunde centrului lui Kerckring. Bazioccpitalul prezint un centru de osificare encondral i se unete cu solzul la vrsta de ase ani. Osul sfenoid prezint dou zone: presfenoidul, cu ase centre de osificare i postsfenoidul, cu opt centre de osificare. Presfenoidul are cte un centru pentru fiecare arip mic, doi centrii pentru corpul presfenoidului i cte un centru pentru fiecare cornet sfenoidal. Postsfenoidul are cte un centru de osificare pentru fiecare rdcin a aripilor mari, restul prezentnd osificare de membran, inclusiv pentru partea lateral a proceselor pterigoide. n luna a patra apar doi centrii de osificare pe laturile eii turceti. Pre i postsfenoidul se unesc n luna a opta de via intrauterin, cu persistena unui cartilaj unciform n partea inferioar a jonciunii. La natere sfenoidul are trei pri: o parte central format din corpul sfenoidal i aripile mici i dou pri laterale formate din aripile mari i procesele pterigoide. n primul an de via corpul i aripile mari se unesc n jurul canalului pterigoidian i aripile mici se extind medial, naintea corpului i se unesc n jugulum sfenoidal. n partea anterioar a fosei hipofizare apare uneori un orificiu

25

vascular care este greit numit canal craniofaringian. Sinusul sfenoidal apare la natere ca o extensie a cavitii nazale n concha sfenoidal. La vrsta de doi - trei ani invadeaz presfenoidul, apoi i postsfenoidul i se lrgete prin absorbia pereilor. Cele patru pri ale osului temporal se osific n mod independent: solzul prezint osificare n mezenchim dintr-un centru unic; petromastoidul se osifica n capsul cartilaginoas n luna a cincea, din patrusprezece centrii; partea timpanic se formeaza din mezenchim; procesul stiloid ia nastere din doi centrii, proximal (timpano-hial) i distal, dup natere. Osul parietal se osific din doi centrii prin progresie radiar, din mezenchimul condensat. Linia temporal ajunge n poziia final la apariia molarilor. Osul frontal prezint osificare n mezenchimul fibros prin doi centrii prezeni la nivelul tuberozitilor. Osificarea se extinde catre superior pentru solz, ctre posterior pentru partea orbital i inferior pentru prile nazale. Sutura metopic persist la 7,4% din populaie. Osul etmoid se osific dintr-o capsul cartilaginoas prin trei centrii: unul pentru lama perpendicular i cte unul pentru fiecare labirint (n plcile orbitale, ntre luna a patra i a cincea). Oasele feei se formeaz prin osificare desmal, cu excapia cornetului nazal inferior. Maxila se formeaz din mezenchimul situat superficial de capsula nazal i prezint ca formaiuni iniiale centrii de osificare proprii, centru pentru osul incisiv i sinusul maxilar. Centrii de osificare proprii se dezvolt din mezenchimul mugurilor maxilari la locul de emergen a nervului infraorbitar apnd ntre sptmnile a asea i a opta. Se descriu cinci puncte de osificare pentru fiecare hemimaxilar: - un punct nazal pentru regiunea canin i apofiza ascendent; - un punct incisiv situat ntre punctul nazal i linia median; - un punct palatin pentru cele 3/4 posterioare ale apofizei palatine; - un punct malar; - un punct orbito-nazal pentru regiunea sinusului maxilar i partea intern a planeului orbitei. Pentru osul incisiv exist un centru situat superior de mugurele dintelui incisiv i un centru situat la marginea anterioar a septului nazal ce apar n sptmna a aptea iar sudarea are loc n luna a treia sau mai trziu, limita lor putndu-se vedea i la adult. Sinusul maxilar apare n luna a patra ca o evaginare a meatului nazal mijlociu. Acesta se formeaz n paralel cu celelalte

26

sinusuri, avnd origine comun. n sptmna a 10-a a vieii intrauterine sinusul este schiat. La natere este ct un bob de mazre i rmne staionar pn la 6 ani, crescnd foarte mult dup 10 ani. Dup formarea cavitilor nazale primare, sinusurile maxilare se modific prin apariia cornetelor i meaturilor. Fundul meatului mijlociu se adncete i d natere infundibulului, care se ntinde i ptrunde n interiorul formaiunilor cartilaginoase i osoase ale prii superioare a feei, pe care le pneumatizeaz i d astfel natere sinusului maxilar, celulelor etmoidale anterioare i sinusului frontal. Oasele nazale au origine n partea anterioar a capsulei nazale aprnd n luna a treia iar cornetul nazal inferior se formeaz prin osificare encondral din peretele lateral al capsulei nazale ntre lunile a treia i a cincea. Vomerul are doi centri paramediani situai n mezenchimul din dreptul lamei perpendiculare a etmoidului aprnd n luna a doua i osificndu-se la pubertate. Malarul se osific pornind de la trei puncte ce apar ctre sfaritul lunii a II-a, denumite punct premalar, postmalar i hipomalar. Ele se unesc, iar liniile de sutur rman vizibile pan n luna a V-a. Uneori, aceste linii se pot vedea i mai tarziu, chiar i la aduli. Osul palatin are originea embriologic pe faa medial a capsulei nazale, apare n sptmna a opta a vieii intrauterine i se osific postnatal. Punctele de osificare pentru o hemimandibul sunt: un punct central (angular inferior), un punct incisiv secundar, un punct mentonier, un punct condilian, un punct coronoidian i un punct pentru spina Spix. Osificarea ramurii orizontale a mandibulei ncepe foarte precoce primele puncte de osificare fcndu-i apariia cam n a 30-a zi de via intrauterin: primele schie osoase apar la nivelul punctului central, care este situat n locul viitoarei guri mentoniere; primele lamele osoase apar n plin mas fibroas lateral de cartilajul Meckel. Osificarea se propag napoi, ctre distal i marginea inferioar a mandibulei membranoase. Osificarea regiunii simfizare i mentoniere se face prin activarea punctelor mentonier i incisiv secundar. esutul osos rezultat din proliferarea lor se sudeaz cu masa osoas rezultat din nucleul central, ctre luna a IX-a. Osificarea ramurii ascendente se face direct fiind de origine membranoas i pornete de

27

la trei puncte de osificare: - punctul condilian, din care pornete osificarea pentru condil i partea posterioar a ramurii ascendente pn la ntlnirea cu osul provenit din nucleul central; - punctul coronoidian, care servete pentru osificarea apofizei coronoide i a poriunii adiacente din ramura ascendent; - punctul spinei Spix, din care pornete osificarea feei interne i a marginii anterioare. n lunile 3-4 apar n masa mandibular trei cartilaje noi: condilian, coronoidian i angular.

1.2.5. CRETEREA CRANIULUI

Craniul la natere prezint o calvarie larg i o baz scurt i ngust. Urechea medie i intern au dimensiunile de la adult, n timp ce poriunea pietroas este mult mai mic. Oasele bolii sunt unilaminare, fr diploe. Osificarea este incomplet, cu cteva elemente osoase nconjurate de esut fibros sau cartilagii. Frontalul, mandibula i occipitalul se osific din pri separate iar ntre oasele bolii se gsesc fontanelele. Sinusurile sunt prezente intr-o form rudimentar sau lipsesc. Creterea postnatal are rate diferite n perioade diferite pentru calvarie i scheletul facial. Cavitatea cranian ii mrete volumul n relaie cu creterea creierului. Creterea bolii se face prin expansiune concentric i este rapid n primul an, dupa care rata de cretere scade spre vrsta de apte ani. Forma craniului se stabilete n primul an de via dup care nu se mai schimb, ea fiind determinat de factori genetici (variaii ale indicelui cranian n funcie de ras). Creterea pn la 12-14 luni se face prin osificare excentric nsoit de acumulare i absorbie osoas n suprafa, pentru adaptarea la modificarea continu a curburilor. Creterea n lime se face la nivelul suturilor sagital, sfenofrontal, sfenotemporal i occipitomastoidian. Cretera n nlime se face pe seama suturilor frontozigomatic i scuamoas, pterion i asterion.

28

nchiderea fontanelelor se face de la vrsta de 2-3 luni (sfenoidal i postreioar) i pn la 12-14 luni. Tbliile intern i extern apar pe la vrsta de 4 ani i ajung la o difereniere maxim la 35 de ani, cnd venele diploice apar evidente pe radiografii. ngroarea i evidenierea proeminenelor musculare se face odat cu dezvoltarea musculaturii masticatorii i a gtului. Creterea bazei este responsabil de creterea n lungime a craniului i se face n regiunea articulaiilor cartilaginoase sfenoetmoidale i mai ales sfenooccipitale, pn la vrsta de 18-25 de ani. Obliterarea suturilor calvariei progreseaz cu vrsta, ncepnd de la 30-40 de ani pentru suprafaa intern i circa 10 ani mai trziu pentru suprafaa extern; procesul ncepe de la nivelul suturii bregmatice i se extinde sagital la suturile coronal i lambdoid. (Grays Anatomy 1980). Oasele craniului care se dezvolt n cartilaj prin osificare encondral (oase de substituie) sunt reprezentate de osul occipital (bazi-, exo- i supraoccipital), cu excepia poriunii din supraoccipital situat deasupra liniei nucale superioare; de partea pietroasa a temporalului, de bazi-, pre- si alisfenoid, de orbitosfenoid, etmoid i cornetul nazal inferior. Restul oaselor craniului sunt oase de membran sau de investiie. Oasele bolii apar prin mai multe puncte de osificare, reprezentate de un centru dublu pentru osul frontal, de un centru pentru fiecare os parietal si de cate un centru pentru scuama temporalului, osul interparietal i partea lateral a aripii mari a sfenoidului. Oasele care alctuiesc neurocraniul sunt n cea mai mare parte turtite i puternic curbate, formate de dou tblii de esut osos compact: tblia extern (Lamina externa), mai groas i tblia intern (Lamina interna), mai subire dar mai rezistent. Tblia intern prezint anurile arteriale i venoase (Sulci anteriosi et venosi), numeroase adncituri (Impresiones digitatae) i creste alungite (Juga cerebralia) determinate de suprafaa emisferelor cerebrale. ntre cele dou tblii se gsete esut osos spongios, diploe. Creierul exercit n dezvoltarea sa o presiune de expansiune, o for de suprafa, care are un mare rol att n creterea capacitii craniului ct i n modelarea tbliei interne. Neurocraniul, ale crui oase sunt solidarizate ntre ele prin suturi, permite prin creterea capacitii lui, creterea encefalului. Baza craniului se alungete datorit prezenei celor patru cartilaje de cretere dintre bazioccipital, bazisfenoid, presfenoid i etmoid. Creterea bolii craniului se realizeaz n primul rnd la nivelul suturilor. Suturile coronar i lambdoid asigur

29

creterea bolii n lungime, iar suturile sagital i scuamoas creterea n lime. n al doilea rnd, creterea capacitii se face i prin rezorbie osoas la nivelul tbliei interne, concomitent cu depunerea de os la nivelul tbliei externe. Cu mare probabilitate, dup vrsta de 10 ani, cnd marginile oaselor au ajuns in contact, acesta este procesul predominant prin care se realizeaz n continuare mrirea capacitii cutiei craniene. La natere neurocraniul are 22% din capacitatea final. Creterea craniului este deosebit de rapid n timpul primului an de via, dupa care se ncetineste pn la 7 ani, cnd se ajunge la aproximativ 80% din capacitatea craniului de adult. Dup aceast vrst, pn la pubertate, dimensiunile sunt puin modificate. Dup pubertate ritmul creterii se accelereaz din nou. De data aceasta crete ndeosebi masivul facial, n legtur direct cu dezvoltarea concomitent a sinusurilor paranazale. Dac suturile craniului se nchid prea de timpuriu craniul va rmne de dimensiuni mici (microcefalie). n alte cazuri presiunea intracranian crescut la copii, determin rmnerea n urm a procesului de osificare i suturile fiind deschise mult timp permit creterea enorm a neurocraniului (hidrocefalie). Oasele calvariei cresc treptat i se unesc, formnd suturile. Linia sutural conine ns n continuare o lam de esut conjunctiv. Osificarea acestei lame, cu sinostoza suturilor, ncepe pe suprafaa endocranian i se termin pe suprafaa exocranian a calvariei. Osificarea suturilor ncepe dup vrsta de 45 ani, nti la nivelul suturii sagitale i continu la nivelul suturii coronare, lambdoide (50-60 ani) i solzoase (60-65 ani). Spre deosebire de creterea neurocraniului, creterea i modelarea feei sunt determinate multifactorial, de un ansamblu de factori locali i generali care acioneaz permanent asupra structurilor osoase. Dintre aceti factori, citm: factori ercditari, factori hormonali (hormonii tiroidieni i STH - de exemplu, n mixedem, pe lng dezvoltarea redus a bazei craniului, apar i retrognaia mandibular, hipoplazia condililor mandibulari, nas n a), factori metabolici (de exemplu, n rahitism apare microinfragnaie), traciunile exercitate de contraciile muchilor masticatori asupra oaselor feei i procesele de cretere de la nivelul craniului. La nou-nscut, etajul facial este redus comparativ cu neurocraniul, reprezentnd 1/8 din acesta. Pe parcursul dezvoltrii postnatale, odat cu dezvoltarea morfofuncional a aparatului dentomaxilar i a respiraiei, proporiile feei cresc, ajungnd s reprezinte la adult un sfert din craniu. La natere, zona superioar a feei este cel mai bine dezvoltat; zona mijlocie este extrem

30

de redus (astfel nct marginile infraorbitale sunt n contact strns cu maxilele), mandibula i maxilele sunt rudimentare, dinii nu au erupt, iar aparatul dentomaxilar nu a intrat n funcie. Etajul inferior al feei este puin dezvoltat, mandibula se gsete situat posterior fa de maxile, prezentnd numai micri reduse n sens antero-posterior i vertical. Proeminenele osoase ale feei (glabela, arcadele sprncenoase) i procesele mastoide sunt schiate iar nasul este situat interorbital. Odat cu dezvoltarea funciei respiratorii, a dentiiei i a creterii n sens vertical a maxilelor i mandibulei, faa se dezvolt n nlime. Acest proces este asociat cu creterea n sens vertical a cavitii nazale i a cavitii bucale. Postnatal, creterea feei se realizeaz, n cele trei diametre, n patru etape: pn n luna VII-a, ntre 3 i 5 ani, n jurul vrstei de 7 ani i prepuberal. Procesele de cretere sunt mai intense n etajul inferior al feei. n etapa prepuberal se realizeaz aspectul antropometric definitiv al feei. Suturile dintre oasele feei rmn active mult timp, astfel nct nu se osific nici dup ce creterea feei s-a ncheiat, pstrnd un grad de elasticitate care protejeaz faa de ocurile exercitate de agenii traumatici. La vrste naintate, edentaia induce tergerea reliefurilor alveolare i scade nlimea etajului inferior al feei, astfel nct faa apare mrit n sens transversal, avnd mentonul mai proeminent anterior. Concomitent, au loc procese de resorbie a peretelui inferior al cavitii nazale i de apoziie osoas pe faa oral a bolii palatine. Creterea feei n sens transversal se realizeaz prin procese de osteogenez, care au loc la nivelul suturilor internazal, palatin median i la nivelul simfizei mediane. Etajul superior al feei crete n sus i anterior, iar etejul inferior n jos i anterior. Aceasta se realizeaz prin procesele de osteogenez care au loc la nivelul suturilor frontonazal, frontomaxilar, nazomaxilar i zigomaticomaxilar. Creterea septului nazal cartilaginos favorizeaz propulsia maxilelor i a mandibulelor, iar dezvoltarea proceselor pterigoide i a muchilor pterigoidieni laterali asigur dezvoltarea n sens transversal a bolii palatine i a mandibulei. Creterea n sens longitudinal a bazei craniului determin proiecia spre anterior a feei. Totodat, creterea n sens vertical a proceselor pterigoide permite creterea n nlime a segmentului retrocoanal al cavitii nazale. Alungirea n sens sagital a cavitii bucale este determinat dc alungirea maxilelor i mandibulei, sub influena erupiilor dentare i de dispunerea oblic a suturilor oaselor feei. Masivul osos facial prezint, att n mod normal ct i patologic, multiple variaii de form

31

i mrime, care pot modifica ntreaga fizionomie. Variaiile morfologice normale ale scheletului facial sunt n funcie de vrst i de la individ la individ. La copil, absena sinusului maxilar i oblicitatea ramurilor mandibulei, precum i redusa dezvoltare a poriunii inferioare a masivului facial, fac ca scheletul feei s apar turtit n sens vertical i puin dezvoltat n raport cu scheletul bolii craniene. La adult, prin dezvoltarea maxim a elementelor sale constitutive, masivul facial se alungete. La vrstnici, cderea dinilor i rezorbia marginilor alveolare duc la o diminuare a diametrului vertical al masivului facial prin scurtarea treimii sale inferioare. n ansamblu, masivul facial la vrstnici se aseamn cu cel infantil, cu excepia mentonului, care la copil apare ters, iar la vrstnici este proeminent.

32

Capitolul 2
ALCTUIREA CRANIULUI
Oasele capului se mpart n oasele craniului sau neurocraniul n care este adpostit encefalul i n oasele feei, viscerocraniul sau masivul facial, n care sunt adpostite unele organe de sim i segmentele iniiale ale aparatelor digestiv i respirator. Oasele neurocraniului sunt n numr de 8, dintre care 4 sunt nepereche (frontalul, etmoidul, sfenoidul i occipitalul) i 4 sunt pereche (2 temporale i 2 parietale). Oasele viscerocraniului sunt reprezentate prin: dou maxile, dou zigomatice, dou palatine, dou nazale, dou lacrimale, dou cornete inferioare, o mandibul, un vomer i un hioid, acesta din urm fiind situat la nivelul gtului. Cu excepia mandibulei i hioidului care sunt oase mobile, toate celelalte oase ale capului sunt fixe. Dei oasele capului sunt grupate n neuro- i viscerocraniu, cele dou componente formeaz o singur pies. Delimitarea dintre ele este convenional, deoarece oasele neuro- i viscerocraniului nu se pot izola unele de altele i pentru c unele oase edific ambele poriuni ale scheletului capului. Limita convenional dintre neuro- i viscerocraniu ncepe la nivelul glabelei, trece prin marginea supraorbitar a frontalului, marginea zigomatic, creasta infratemporal a marii aripi a sfenoidului, rdcina longitudinal a procesului zigomatic al temporalului, linia nucal superioar a occipitalului i se termin la nivelul protuberanei externe a occipitalului. Neurocraniul este situat deasupra, iar viscerocraniul dedesubtul acestei linii convenionale.

2.1. NEUROCRANIUL (cranium)

Neurocraniul se prezint ca un ovoid cu marele ax antero-posterior i cu extremitatea mai voluminoas situat posterior. Este format din dou regiuni: calvaria sau bolta craniului i baza craniului. Att calvaria ct i baza craniului prezint cte o suprafa interioar i alta exterioar. Planurile care separ calvaria de baza craniului sunt tot convenionale. Planul ce separ faa exterioar a craniului trece prin glabel i protuberana occipital extern, fiind oblic n jos i

33

napoi, fcnd cu orizontala un unghi de aproximativ 25 deschis anterior. Acest plan trece lateral prin arcada zigomatic i linia curb occipital superioar. Planul care separ suprafaa interioar a craniului pleac de la linia de unire a poriunii solzoase cu cea orbitar a frontalului i se termin la protuberana occipital intern.

2.1.1. SUPRAFAA EXTERIOAR A NEUROCRANIULUI

2.1.1.1. EXOBOLTA SAU SUPRAFAA EXTERIOAR A BOLII CRANIULUI (calvaria) Exobolta este format din solzul frontalului, oasele parietale, faa temporal a aripii mari a sfenoidului, solzul temporalului i solzul occipitalului. Toate aceste oase sunt legate ntre ele prin suturi: sutura coronar ntre frontal i parietal; sutura sagital ntre cele dou oase parietale; sutura lambdoid ntre parietale i solzul occipitalului; sutura solzoas ntre solzul temporalului, parietal i occipital; suturile sfeno-frontal, sfeno-parietal i sfeno-temporal sunt definite prin numele lor. Pe linia median calvaria prezint dinainte napoi: glabela, sutura metopic (atunci cnd exist), sutura sagital i protuberana occipital extern. Pe linia medio-sagital ntlnim urmtoarele puncte craniometrice: - glabella; - ophryon (depresiunea supraglabelar); - bregma (jonciunea suturii sagitale cu cea coronar); - vertex (punctul cel mai nalt al calvariei); - obelionul (situat la 5 cm naintea lambdei, pe sutura sagital, n dreptul gurii parietale); - lambda (la nivelul ntlnirii parietalelor cu occipitalul); - opistocranion (punctul cel mai posterior din planul sagital al craniului); - inionul (protuberana occipital extern); - eurion (punctul lateral cel mai proeminent al eminenei parietale);

34

Fig. 11. Craniul privit lateral Pe prile laterale ale calvariei se gsesc: marginile supraorbitare i arcurile supraciliare, eminenele frontale, eminenele parietale, gurile parietale i liniile temporale. La acest nivel ntlnim urmtoarele puncte craniometrice: - pterion (la locul de ntlnire al celor patru oase: frontal, parietal, temporal i aripa mare a sfenoidului); - stephanion (la ntlnirea suturii coronare cu linia temporal superioar); - asterion (la locul de ntlnire dintre parietal, occipital i temporal); - coronar (n partea lateral a suturii coronare);

35

Linia temporal ncepe pe frontal i se dedubleaz pe parietal ntr-o linie temporal superioar i o linie temporal inferioar. Sub linia temporal superioar se gsete fosa temporal (fossa temporalis). Aceasta este delimitat astfel: superior de linia curb temporal superioar a parietalului, care se continu anterior cu creasta lateral a frontalului i marginea extern a procesului zigomatic al frontalului; n jos se afl arcada zigomatic; anterior este limitat de marginea postero-superioar a osului zigomatic.

Fig. 12. Suprafaa exterioar a bolii craniului (exobolta)

36

Fosa temporal comunic n jos cu fosa infratemporal printr-un spaiu delimitat astfel: lateral de osul zigomatic i arcada zigomatic; medial de creasta infratemporal a sfenoidului; posterior de tuberculul articular al temporalului; anterior de faa temporal (medial) a osului zigomatic. Fosa temporal este format de urmtoarele oase: solzul frontalului, aripa mare a sfenoidului, solzul temporalului i partea inferioar a parietalului i este acoperit la suprafa de ctre fascia temporal sub care se gsete muchiul temporal.

2.1.1.2. EXOBAZA SAU SUPRAFAA EXTERIOAR A BAZEI CRANIULUI (basis cranii externa) Exobaza este o regiune foarte complex i datorit aezrii i legturilor sale cu faa i gtul, a fost mprit n trei zone: anterioar, mijlocie i posterioar. Aceast mprire se face cu ajutorul a dou linii convenionale, dintre care prima unete tuberculii articulari ai temporalelor (linia bizigomatic), iar cealalt vrful celor dou procese mastoidiene (linia bimastoidian). Cele trei zone sunt dispuse astfel: a. prima este situat naintea liniei bizigomatice, fiind numit zona anterioar sau facial; b. a dou este cuprins ntre linia bizigomatic i cea bimastoidian, numit zona mijlocie sau jugular; c. a treia zon este situat napoia liniei bimastoidiene, fiind numit zona posterioar sau occipital.

37

Fig. 13. Suprafaa exterioar a bazei craniului (exobaza) Zona anterioar sau facial este mascat de viscerocraniu, care se prinde pe ea i nu poate fi studiat dect dup ndeprtarea acestuia. Ea este format de etmoid, partea orbito-nazal a frontalului i de sfenoid. Pe linia median i dinainte napoi ntlnim: spina nazal a frontalului, incizura etmoidal a frontalului, faa inferioar a etmoidului, faa anterioar a corpului sfenoidului, orificiile sinusurilor sfenoidale i faa inferioar a corpului sfenoidului. Pe prile laterale dinainte napoi se gsesc: poriunea orbitar a frontalului, faa inferioar a micilor aripi ale sfenoidului, feele exocraniene ale marilor aripi ale sfenoidului i la unirea marilor aripi cu corpul sfenoidului se afl procesele pterigoidiene. n aceasta zon facial a exobazei se deschid mai multe orificii: orificiile olfactive ale lamei orizontale a etmoidului, fanta

38

etmoidal, gaura etmoidal, canalele fronto-etmoidale anterior i posterior, canalul optic, fisura orbitar superioar i orificiile sinusurilor sfenoidale. Zona mijlocie sau jugular prezint pe linia median poriunea bazilar a occipitalului cu tuberculul faringian i foseta navicular. Pe prile laterale se gasesc patru procese: anterior se afl procesul articular al temporalului (tuberculul zigomatic) i procesul pterigoidian, iar posterior condilul occipital i procesul mastoidian. Dac se unesc cu linii aceste patru procese se obine un patrulater la formarea cruia iau parte anterior solzul temporalului i marea aripa a sfenoidului, iar posterior occipitalul i stnca temporalului. Dac se duce diagonala acestui patrulater de la procesul mastoidian la cel pterigoidian, trecnd prin procesul stiloidian, procesul vaginal i spina sfenoidului se obin dou triunghiuri: unul antero-extern i altul postero-intern. n triunghiul antero-extern se gsesc: orificiul conductului auditiv extern, fosa mandibular cu scizura lui Glasser, gaura spinoas i gaura oval. n triunghiul postero-extern se gsesc: orificiul stilomastoidian, gaura rupt, gaura jugular cu fosa jugular, canalul pterigoidian, anul pentru tuba auditiv de pe sutura sfeno-pietroas, elementele de pe faa inferioar a stncii temporalului, canalul hipoglosului etc. La nivelul exobazei se ntlnesc urmtoarele puncte craniometrice: - opisthion (punctul median posterior al gurii occipitale); - basion (punctul median anterior al gurii occipitale); - jugular (pe sutura mastoido-occipital); - auricular (mijlocul conductului auditiv extern); - glenoidian (n mijlocul fosei mandibulare a temporalului); - porion (pe marginea superioar a orificiului conductului auditiv extern); Zona posterioar sau occipital. Pe linia median se gsesc: gaura occipital, creasta occipital extern, protuberana occipital extern. Pe prile laterale gsim: condilii occipitali, procesul jugular al occipitalului, liniile nucale i mastoida cu elementele de pe ea.

39

2.1.2. SUPRAFAA INTERIOAR A NEUROCRANIULUI

2.1.2.1. ENDOBOLTA SAU SUPRAFAA INTERIOAR A BOLII CRANIULUI (calvaria) Endobolta sau suprafaa interioar a bolii craniului este concav, fiind format din solzul frontalului, cele dou parietale i solzul occipitalului. Pe linia median prezint dinainte napoi: creasta frontal, anul sinusului sagital i protuberana occipital intern. Pe prile laterale se gsesc: foveolele granulare, sutura coronar, sutura lambdoid, gaura parietal, anuri arteriale, eminene mamilare i impresiuni digitale.

Fig. 14. - Suprafaa interioar a bolii craniului (endobolta) 40

2.1.2.2. ENDOBAZA SAU SUPRAFAA INTERIOAR A BAZEI CRANIULUI (basis cranii interna) Endobaza este mprit n trei etaje (zone sau fose): anterioar, mijlocie i posterioar. Fosa anterioar (fossa cranii anterior) sau fronto-etmoidal, este delimitat anterior de planul convenional ce separ calvaria de baza craniului, iar posterior de anul chiasmatic i de marginile posterioare ale micilor aripi ale sfenoidului. Fosa este format de poriunile orbitare ale frontalului, de lama ciuruit a etmoidului, de aripile mici ale sfenoidului i dintr-o poriune din faa superioar a corpului sfenoidului.

Fig. 15. Suprafaa interioar a bazei craniului (endobaza) 41

Pe linia median se afl gaura oarb a frontalului, crista galli i crista cribrosa a sfenoidului. Pe prile laterale se gsesc: lama ciuruit a etmoidului prin care trec filetele nervului olfactiv, gurile etmoidale anterioar i posterioar, suturile sfeno-frontale, feele cerebrale ale poriunii orbitare ale frontalului, feele superioare ale aripilor mici ale sfenoidului cu canalele optice, partea anterioar a feei superioare a corpului sfenoidului (jugum sphenoidale). Fosa mijlocie (fossa cranii media) sau sfeno-temporal este cuprins ntre fosa anterioar i cea posterioar fiind delimitat posterior de lama patrulater a sfenoidului (marginea sa superioar, procesele clinoide posterioare, marginile laterale ale lamei patrulatere) i marginile superioare ale stncilor temporalului. Fosa este constituit din aua turceasc, n partea median, iar pe laturi de aripile mari ale sfenoidului, solzul temporalului i faa anterioar a stncii. n aceasta fos se gsesc pe linia median: anul chiasmatic, fosa hipofizar i lama patrulater a sfenoidului. Pe prile laterale se gsesc: anurile carotidiene, fisurile orbitare superioare, gurile rotunde, gurile ovale, gurile spinoase, gurile rupte (care se formeaz ntre corpul i aripile mari ale sfenoidului pe de o parte i vrfurile celor dou stnci ale temporalului pe de alt parte), hiatul canalului facialului, orificiile interne ale canalelor carotidiene, suturile sfeno-scuamoase i fisurile sfeno-pietroase. Fosa posterioar (fossa cranii posterior) sau temporo-occipital corespunde anterior fosei mijlocii, iar posterior este delimitat de planul de separaie cu bolta craniului. Fosa este format de faa posterioar a stncii, de dorsum sellae i de occipital. Pe linia median se gasesc: clivusul, gaura occipital, creasta occipital intern i protuberana occipital intern. Pe prile laterale se gsesc: anurile sinusurilor pietroase superioare, elementele de pe faa posterioar a stncii, anurile sinusurilor pietroase inferioare, gurile jugulare (cuprinse ntre occipital i stncile temporalului), canalele hipogloilor, anurile sinusurilor sigmoidiene, anurile sinusurilor transverse, fosele cerebeloase ale occipitalului, fisurile pietro-occipitale.

2.2. VISCEROCRANIUL
Viscerocraniul este un masiv osos (masivul facial) suspendat de partea anterioar a neurocraniului. Are forma unei prisme triunghiulare trunchiate cu trei fee: anterioar, posterioar

42

i superioar i dou baze (fee) laterale. Faa superioar este aderent, atand scheletul facial la partea anterioar a suprafeei externe a bazei craniului. Prezint pe linia median suturile fronto-nazal, vomero-etmoidal i sfeno-vomerian. Lateral se gsesc cavitile nazale i planeul orbitelor. Faa anterioar reprezint faa propriu-zis fiind delimitat superior de o linie orizontal ce trece prin sutura fronto-zigomatic, iar n jos de marginea inferioar a mandibulei. Pe linia median se gsesc de sus n jos: sutura fronto-nazal, sutura internazal, orificiul anterior al cavitilor nazale (apertura piriform), spina nazal anterioar, sutura intermaxilar, protuberana mental. Pe prile laterale se gsesc: deschiderea orbitei, faa anterioar a corpului maxilei, procesul frontal al maxilei, procesul alveolar al maxilei i faa anterioar a corpului mandibulei.

Fig. 16. Craniul privit anterior 43

Pe faa anterioar a viscerocraniului ntlnim urmtoarele puncte craniometrice: - pe linia median: gnathion sau mentonier (la nivelul protuberanei mentale); infradentar sau incisiv inferior (pe marginea alveolar a mandibulei, ntre incisivii mediani); prosthion sau alveolar (ntre incisivii mediani superiori); spinal, stomion sau subnazal (spina nazal anterioar); rhinion (punctul inferior al suturii dintre cele dou oase nazale); nasion sau nazal (situat la nivelul ntlnirii suturii fronto-nazale cu linia median, la nivelul punctului superior al suturii internazale). - pe partea lateral a faei anterioare se gsesc urmtoarele puncte craniometrice: dacryon (punctul n care sutura lacrimo-maxilar ntlnete sutura lacrimo-frontal) i punctul maxilofrontal (pe peretele medial al orbitei, la nivelul suturii maxilo-frontale). Faa posterioar sau mai bine-zis postero-inferioar prezint orificiile posterioare ale cavitilor nazale (choane), separate ntre ele prin vomer, palatul osos (palatum osseum), procesul alveolar al maxilei i faa posterioar a corpului mandibulei cu elementele de la acest nivel. La formarea palatului osos iau parte procesele palatine ale celor dou maxile i lamele orizontale ale palatinelor. Palatul osos este limitat anterior i lateral de procesul alveolar al maxilei, iar napoi se termin cu marginile posterioare ale lamelor orizontale ale palatinelor. Pe palatul osos se gsete sutura cruciform format din sutura palatin median i sutura palatin transversal. Dintre orificii amintim: gaura incisiv (foramen incisivum), orificiile palatine mari i orificiile palatine mici. Feele laterale sunt formate de ctre feele laterale ale oaselor zigomatice i ramurilor mandibulare. Pe ele se gsesc: suturile osului zigomatic cu oasele nvecinate (fronto-zigomatic, temporo-zigomatic i zigomatico-maxilar); arcada zigomatic (arcus zygomaticus); procesul coronoidian; scobitura mandibulei i procesul condilian al mandibulei. La nivelul feelor laterale gsim urmtoarele puncte craniometrice: malar sau zygion (punctul cel mai proeminent al malarului) i gonion (unghiul mandibulei).

44

2.3. ARHITECTONICA SCHELETULUI CAPULUI

Pentru a creea fenotipul individual, peste patrimoniul transmis genetic se suprapun factorii funcionali, rezultai din activitatea muscular, care declaneaz reacii de aprare, prin formarea sistemelor traiectoriale. Trabeculele spongioase osoase capt o dispoziie dependent de direcia forelor i punctul lor de aplicare i trec la oasele vecine, fr s se opreasc la suturi, pentru c ele depind numai de exigenele statice i mecanice. Forma capului uman rezult din interaciunea mai multor factori: dezvoltarea encefalului i creterea consecutiv a neurocraniului; poziia biped, viteza relativ mic de deplasare i transmiterea funciilor de

prehensiune la membrele superioare, aceti factori contribuind la dispariia botului i apariia viscerocraniului; concentrarea organelor de sim la limita dintre neuro- i viscerocraniu, ceea ce actiunea muchilor cefei, a muchilor masticatori i a gravitaiei, care rotunjesc capul. determin alungirea viscerocraniului; Adaptrile de form ale oaselor capului sunt nsoite de o arhitectur corespunztoare. Se asigur astfel o mare rezisten i elasticitate din partea scheletului capului. Calvaria sau bolta craniului este format din dou lame de substan compact i o diploe situat ntre ele. Are o grosime uniform, n medie de 5 mm., dar la nivelul protuberanei occipitale ajunge la 10-15 mm. Baza craniului prezint diferene de grosime mai mari. n unele pri, este format numai din lame subiri de esut osos compact, iar n alte zone conine esut osos spongios abundent. Deci, bolta i baza craniului nu prezint aceeai rezisten la traumatisme. Baza este partea mai fragil, constituienii si fiind de grosime diferit, structurile sale, att compacte ct i spongioase prezentnd caviti i canale care las ntre piesele osoase respective soluii de continuitate. Bolta, din contr, este mai omogen, sutura diferitelor sale piese osoase crescnd soliditatea ansamblului. Viscerocraniul este format, cu unele excepii, fie din oase subiri fr esut spongios, fie din oase pneumatice. Diferenele de grosime i de arhitectur au un rol important n organizarea liniilor de rezisten i n condiionarea fracturilor.

45

La creterea rezistenei craniului mai contribuie suturile i duramater care cptuete neurocraniul.

2.3.1. STRUCTURILE DE REZISTEN

Arhitectura masivului facial este determinat de legile dinamicii funcionale ce dirijeaz organizarea osoas n stlpi i grinzi de rezisten, perei, planee i plafoane, toate constituind o structur unic ce delimiteaz caviti de forme i mrimi diferite, situate la etaje i laturi diferite. Bolta, baza i viscerocraniul sunt solidarizate prin ngrori osoase numite stlpi la nivelul viscerocraniului, arcuri la nivelul calvariei i cpriori sau brne la nivelul bazei.

2.3.1.1. STRUCTURILE DE REZISTEN ALE VISCEROCRANIULUI Zonele de maxim rezisten ale viscerocraniului sunt constituite din stlpi i grinzi care formeaz cadrul sistemului. Au grosime i rezisten maxim n zonele de unire ntre traveele orizontale i verticale. Stlpii de rezisten sau stlpii verticali Sicher i Weimmdni (1941), descrii de Richer nc din 1873, formai din travee de os compact, sunt n numr de 6, cte 3 de fiecare parte a masivului facial. Iau natere prin presiunea funcional n sens vertical a mandibulei pe maxilar n timpul actului masticator, maxilarele jucand rol de nicoval pentru ciocanul mandibular (Freidel). Traveele osoase ce iau natere la baza maxilarelor se organizeaz n mnunchiuri de os compact de grosime variind intre 3-5 mm ce conduc forele spre baza craniului, pentru a le dispersa bilateral i simetric n masivul acestui complex de oase. Pilierul anterior (canin sau nazo-maxilar) pornete de la marginea alveolar, intr n structura poriunii ascendente a maxilarului, delimitnd peretele extern al fosei nazale i intern al orbitei. Se unete cu osul frontal prin articulaia fronto-maxilar, continundu-se intern cu un fascicol ce formeaz peretele anterior al sinusului frontal, nu nainte de a dirija traveele lateral spre marginea superioar i inferioar a rebordului orbitar. Pilierul lateral (malar sau zigomato-maxilar) situat n dreptul primului molar, preia presiunile de la al doilea premolar i de la primii doi molari. Curentul de presiune urc prin

46

eminena zigomatico-alveolar, stalpul ntrind peretele sinusului maxilar, la limita dintre faa anterioar a maxilarului i tuberozitatea maxilar. La nivelul osului ziomatic, curentul de presiune se mparte n dou curente secundare, reduse ca intensitate: posterior i anterior. Curentul posterior trece prin arcul zigomatic superior de articulaia temporomandibular, apoi se continu prin creasta supramastoidian i se pierde n liniile temporale. Curentul anterior, la marginea orbital, se mparte n dou ramuri din care una trece prin procesul frontal al osului zigomatic i merge de-a lungul marginii supraorbitale iar celalalt ptrunde n planeul orbitei; ambele se anihileaz, ntlnind curenii stlpului nazofrontal. Pilierul posterior (sau pterigoidian), preia presiunile de la nivelul ultimilor doi molari, de unde urc prin procesul pterigoidian i osul palatin. Superior, aceste presiuni ajung la nivelul corpului sfenoidului, deci n punctul unde se ntlnesc stlpul sagital median al bazei craniului cu cel de-al doilea arc transvers. Acest fapt este confirmat i de teoria helicoidal a transmiterii forelor, n care sfenoidul este un condensator i repartizor de fore. ntre aceti stlpi de rezisten exist conexiuni sub form de platforme orizontale aezate la diferite nivele; ele alctuiesc un sistem de dispersare a forelor care apoi se anuleaza reciproc. Acestea sunt: 1. palatul osos, format din procesul palatin al maxilarului i lama orizontal a oaselor palatine; o parte din forele dinilor laterali se transmit ctre sutura median, unde se anuleaz reciproc, dar determin la nivelul acestei suturi formarea torusului palatin. 2. planeul orbitei, unde se ntlnesc fore dispersate din stlpul nazofrontal i zigomatic, fore care se anuleaz reciproc. 3. plafonul orbitei, predominant marginea supraorbital, unde fore din aceeai doi stlpi, nazofrontal i zigomatic, se neutralizeaz reciproc. 4. restul de fore, ce nu au fost neutralizate, se condenseaz la nivelul bazei craniului, de unde se disperseaz pe faa convex a calvariei i ajung la nivelul suturii sagitale, unde se anuleaz ntlnind pe cele din partea opus. Deci, stlpii verticali ai viscerocraniului sunt solidarizai prin platformele orizontale; acestea la rndul lor sunt consolidate prin sisteme lamelare verticale ce au o dispoziie sagital: vomer i lama perpendicular a etmoidului, peretele lateral al foselor nazale i peretele lateral al neurocraniului.

47

Fig 17. Stlpii i grinzile de rezisten ale masivului facial

Fig 18. Zonele de minim i maxim rezisten Ombredane

Ombredane, studiind arhitectura complexului maxilar, descrie doar doi stlpi verticali: peretele lateral al fosei nazale; apofiza piramidal a maxilarului i creasta zigomato-alveolar. Grinzile masivului facial, cte trei de fiecare parte a linei mediane, sunt constituite din os compact i foarte puin os spongios. Grinda inferioar este rezultat din unirea osului alveolar cu apofiza palatin a osului maxilar, unde grosimea osoas ajunge la 10 mm. Constituie zona de rezisten orizontal Ombredane. Grinda mijlocie reprezentnd rebordul orbitar inferior, este constituit din ncruciarea traveelor orizontale, rezultate din bifurcarea pilierului nazo-maxilar i zigomato-maxilar. Grinda superioar formeaz rebordul orbitar superior. Ia natere din unirea fasciculelor de os compact superointerne ale pilierilor laterali i superoexterne ale pilierilor anteriori. Unirea grinzilor cu pilierii formeaz adevrate colare de os compact, gros, rezistent. Planeele sau platformele orizontale sunt cte dou de fiecare parte a liniei mediane. Numai planeul inferior constituie zon de rezisten. Planeul inferior este reprezentat de peretele inferior al foselor nazale i al sinusurilor maxilare (tavanul cavitatii orale, palatul dur) i este constituit prin unirea celor dou apofize palatine ale maxilarelor.

48

Cavitile masivului facial sunt multiple, simetrice, de form, volum i funcii diferite, cptuite cu o mucoas aderent la periost. Unele caviti sunt pneumatice (fosele nazale, sinusurile maxilare, celulele etmoidale), altele conin organe (cavitatea oral, orbitar, nazal). Conform regulii, prin care lipsa de solicitare determin procese de absorbie i resorbie, se consider ca i apariia sinusurilor maxilare are la baz aceleai mecanisme; de altfel poziia sa ntre primii doi stlpi poate constitui un argument n acest sens. Grinzile i platformele orizontale, inferioare i mijlocii, creeaz zone de rezisten orizontale, iar pilierii constituie stlpi de rezisten n sens vertical. Suturile interosoase, att cele ale masivului facial ct i ntre oasele acestuia i baza craniului, amortizeaz ocurile i creeaz o rezisten special la acest nivel fcnd ca majoritatea liniilor de fractur s le ocoleasc. Niculescu V. descrie la nivelul viscerocraniului patru perechi de linii sau stlpi de rezisten, care reflect forele de presiune ce se dezvolt n timpul masticaiei n dreptul arcadelor dentare. De aici se transmit la neurocraniu continundu-se cu arcurile i cpriorii de rezisten ai acestuia. Aceti stlpi sunt: Stlpul fronto-nazal pornete de la nivelul caninilor i incisivilor superiori, urc de-a lungul procesului frontal al maxilei i se rsfrnge pe marginea supraorbitar a frontalului. Stlpul zigomatic pornete de la nivelul primului molar superior, urc de-a lungul feei superioare a corpului maxilei i ajunge la osul zigomatic. Aici liniile de rezisten se bifurc: una din ele continu procesul orbitar al osului zigomatic i ajunge pe marginea supraorbitar a frontalului, unindu-se cu stlpul fronto-nazal, iar cea de-a doua se continu cu arcada zigomatic i cu liniile temporale de pe calvaria.

49

50

Fig. 20. Distribuia zonelor de rezisten la nivelul bolii craniene n teoria clasic Arcul medio-sagital sau fronto-occipital pleac de la creasta frontalului i trece prin sutura sagital, protuberana occipital intern i creasta occipital intern i la nivelul gurii occipitale se continu cu cpriorii posteriori occipitali. Arcurile latero-sagitale descriu dou curbe aproape concentrice pe pereii laterali ai bolii: arcul superior care merge dinainte napoi prin linia temporal a frontalului, linia temporal inferioar a parietalului, procesul mastoidian i baza craniului i arcul inferior care merge dinapoi nainte prin rdcina longitudinal a procesului zigomatic, arcada zigomatic, osul zigomatic i revine la linia temporal a frontalului. Arcurile transversale sunt semicirculare fiind reprezentate anterior de creasta transversal a frontalului i posterior de liniile nucale (Gr. T. Popa). Arcurile de reziste ale calvariei sunt ntrite prin suturile de la acest nivel.

51

Fig. 21. Arcurile de rezisten de la nivelul calvariei (dup Niculescu V.) Suturile intervin ca arcuri de rezisten datorit felului de angrenare a oaselor constitutive: majoritatea suturilor sunt dinate iar aripa mare a sfenoidului i solzul temporalului au marginea tiat n dauna lamei compacte interne, n timp ce parietalul i frontalul sunt tiate n dauna lamei externe. Astfel, solzul temporalului i aripa mare a sfenoidului mpiedic deplasarea n afar a celor dou oase. La nivelul bazei craniului se ntlnesc cpriori sau brne de rezisten pe care se sprijin stlpii de rezisten ai viscerocraniului i care trasnsmit la rndul lor o parte din forele produse de masticaie spre arcurile de rezisten ale calvariei. Baza este organizat n jurul unui centru de rezisten (Felizet) - corpul sfenoidului - spre care converg cpriorii bazei. Se descriu de fiecare parte a corpului sfenoidului cte trei cpriori principali.

52

Fig. 22. Cpriorii principali de la nivelul bazei craniului (dup Niculescu V.) Cpriorul anterior sau sfeno-frontal pleac de la jugul sfenoidal i ajunge la procesul zigomatic al frontalului. Acest cprior este dublat de un cprior accesoriu care merge pe marginea liber a aripii mari a sfenoidului i l ntlnete pe cel principal cu care se termin pe procesul zigomatic al frontalului. Cpriorii posteriori sunt n numr de doi, unul pietros i cellat occipital. Cpriorul pietros este reprezentat de stnca temporalului i ine pn la mastoid. Cpriorul occipital merge de-a lungul marginilor laterale ale poriunii bazilare a occipitalului, foarte aproape de cel de partea opus, se ndreapt posterior divizndu-se ntr-o poriune lateral care se ndreapt spre mastoid de-a lungul antului sinusului venos transvers i o poriune medial care merge pe marginea lateral a gurii occipitale cu cpriorul de partea opus, pentru a se continua cu arcul medio-sagital al bolii craniului. Cei doi cpriori occipitali formeaz n jurul gurii occipitale un inel de rezisten occipital care se sprijin pe condilii occipitali.

53

Fig. 23. Distribuia zonelor de rezisten la nivelul bazei craniene n teoria clasic Cei ase cpriori converg ctre corpul sfenoidului i partea anterioar a poriunii bazilare a occipitalului, care reprezint regiunea de maxim rezisten a bazei neurocraniului i care nu se fractureaz dect foarte rar. Fracturile intereseaz n primul rnd zonele mai slabe situate ntre liniile de rezisten. La nivelul calvariei liniile de fractur sunt situate ntre arcuri i intereseaz n primul rnd lama intern. Niculescu i colaboratorii propun o noiune nou spre a defini structurile unice ce ncorporeaz arcurile bolii sau calvariei i cpriorii bazei. Acceptarea acestei propuneri ar putea permite ca n cadrul structurilor funcionale de rezisten ale neurocraniului s se descrie centuri i noduri de rezisten la intersectarea centurilor. Centurile de rezisten se pot grupa ntr-o centur transversal i mai multe centuri n plan sagital, frontal i oblic. Centura de rezisten transversal Centura transversal, orizontal, situata la limita dintre calvaria i baza craniului, este format: anterior, de arcul transversal anterior ce se ntinde ntre nodurile de rezisten zigomatice, intersectnd linia median la nivelul nodului de rezisten frontal; lateral, att n dreapta ct i n stnga, de arcul transversal lateral (poriunea inferioar, orizontal a arcului

54

latero-sagital) cu cele dou poriuni ale sale, cranian (medial) i extracranian lateral), ambele ntinse ntre nodurile de rezisten zigomatic (anterior) i mastoidian (posterior); posterior, de arcul transversal posterior care unete nodurie de rezisten mastoidiene, trecnd prin nodul de rezisten occipital. Centurile de rezisten n plan sagital Centurile de rezisten n plan sagital sunt n numar de trei, una median i dou laterale. Centura de rezisten mediosagital pornete de la nodul de rezisten frontal, parcurge arcul mediosagital a crui poriune mijlocie, cuprins ntre nodurile de rezisten bregmatic (anterior) i lambdatic (posterior) este de natur sutural, ajunge la nodul de rezisten occipital i apoi strbate dinapoi nainte capriorul occipital care se ntinde doar pn la foramen magnum, merge de-a lungul complexului sau centrului de rezisten al bazei craniului reprezentat de inelul de rezisten ce nconjoar gaura occipital sau foramen magnum, procesul bazilar al occipitalului i corpul sfenoidului, pentru ca prin cpriorul etmoidofrontal sa revin de unde a plecat, respectiv la nodul de rezisten frontal. Centura de rezisten laterosagital, att cea dreapt ct i cea stng, pleac de la nodul de rezisten zigomatic, urmarete arcul laterosagital i cel laterosagital accesor, ajunge la nodul de rezisten mastoidian i prin arcul transversal lateral (poriune comun cu segmentul lateral al centurii de rezisten transversal) se ntoarce la nodul de rezisten zigomatic. Centurile de rezisten n plan frontal Centurile de rezisten n plan frontal, n numr de dou, sunt una anterioar i alta posterioar. Centura de rezisten n plan frontal anterioar are o poriune superioar reprezentat de arcul sutural anterior ce se ntinde ntre nodul de rezisten zigomatic drept i cel stng, trecnd prin nodul de rezisten bregmatic i o poriune inferioar constituit din cei doi cpriori sfenofrontali (drept i stng), care sunt cuprini fiecare ntre nodul de rezisten zigomatic i corpul sfenoidului, component a centrului de rezisten al bazei craniului. Centura de rezisten n plan frontal posterioar prezint i ea doua poriuni, una superioar i alta inferioar. Poriunea superioar este reprezentat de arcul sutural posterior, ntins ntre nodurile de rezisten mastoidiene, drept i stng, trecnd prin nodul de rezisten lambdatic.

55

Poriunea inferioar o formeaz cpriorii occipitomastoidieui, drept i stng, care fiecare este cuprins ntre nodul de rezisten mastoidian i inelul de rezisten ce nconjoar gaura occipital sau foramen magnum, inel ce intr n constituia centrului de rezisten al bazei craniului. Centurile de rezisten oblice Centurile de rezisten oblice, una dreapt i alta stng, au fiecare cte cinci poriuni din care doar dou, cele reprezentate de cpriorul temporal i cpriorul sfenofronial accesor sunt proprii, celelalte trei fiind poriuni de mprumut de la celelalte centuri. Prima poriune, respectiv cpriorul temporal, pleac de la corpul sfenoidului i ajunge la nodul de rezisten mastoidian. Cea de a doua poiune este format din jumtatea corespunztoare a arcului sutural posterior, ntins ntre nodurile de rezisten mastoidian i lambdatic. A treia poriune, comun ambelor centuri oblice i situat pe linia median, o constituie poriunea mijlocie, sutural, a arcului mediosagital, cuprins ntre nodurile de rezisten lambdatic i bregmatic. Cea de a patra poriune, ca i cea de a cincea se situeaz de partea opus fa de primele dou poriuni, cea de a treia fiind median. Aceast penultim poriune este reprezentat de jumtatea arcului sutural anterior ce se ntinde ntre nodurile de rezisten bregmatic i zigomatic. Ultima poriune, cea de a cincea, o formeaz cpriorul sfenofrontal accesor, care este cuprins ntre nodul de rezisten zigomatic i corpul sfenoidului, parte constitutiv a centrului de rezisten al bazei craniului. Corelnd aceast ultim poriune cu prima poriune de partea opus se realizeaz, conform unor mai vechi descrieri o structur de rezisten n form de X, asa numiii cpriori n "X, care se intersecteaz la nivelul corpului sfenoidului. (Niculescu V., Niculescu M., Matusz P., Admescu Adelina, Cebzan C. 2003)

56

Fig. 24. Ansamblul structurilor functionale de rezisten ale neurocraniului (dup Niculescu V.) Testut a situat corpul sfenoidului la intersecia cpriorului n X, cprior n componena cruia a inclus cpriorii sfeno-frontali i cei temporali, cpriorul sfeno-frontal din stnga plasndu-l n continuarea cpriorului temporal din dreapta i invers. n concluzie corpul sfenoidului poate fi considerat doar ca un element central, o "cheie de bolt", aezat ntre cpriorii de rezisten de la baza craniului, fr s i se atribuie ns un veritabil rol de centru de rezisten, aa cum a fost prezentat iniial n descrierile clasice. Ulterior, Felizet a adugat la corpul sfenoidului i procesul bazilar al occipitalului, extinznd astfel aria centrului de rezisten de a baza craniului. Procesul bazilar al occipitalului dispus longitudinal, pe linia median, ntre corpul sfenoidului anterior i foramen magnum, posterior, prin structura sa armonioas de os compaet i spongios si merit pe deplin integrarea n formaiunea de rezisten a bazei craniului. O perioad ndelungat de timp, suficient pentru a intra n clasicism, s-a considerat c structura central de rezisten de la baza structurii funcionale a neurocraniului o reprezint corpul sfenoidului i procesul bazilar al occipitalului,

57

acesta din urm, dup mai multe preri, bine fondate, jucnd rolul esenial. (Niculescu V., Niculescu M., Admescu Adelina, Mrzan O, Zvolan M. 2003)

2.3.2. ZONELE DE SLAB REZISTEN ALE CRANIULUI

ntre pilierii i grinzile orizontale, compuse din os compact dur, ce dau o rezisten relativ masivului facial, precum i ntre planee, se situeaz marile linii de slab rezisten ale viscerocraniului situate n osul lamelar subire al pereilor. Acestea dirijeaz n mare msur direcia liniilor de fractur rezultate secundar prin iradiere, consecutiv traumatismelor de intensitate medie. Zonele de slab rezisten au fost clasate de Le Fort n 1901, ca rezultat al unor studii experimentale pe cadavre, n trei zone orizontale: prima zon situat ntre baza craniului i masivul facial (intercraniomaxilar); a doua traverseaz partea mijlocie a masivului facial trecnd prin planeul orbitar, pe sub malar i treimea medie a apofizei pterigoide; a treia zon se situeaz deasupra platformei palatine pan n treimea inferioar a apofizei pterigoidei. La acestea se mai adaug: Planeul mijlociu (planeul orbitar sau podeaua orbitar) este constituit din pereii superiori ai malarului i maxilarului. Are o grosime mic i o rezisten foarte slab. Planeul superior (plafonul masivului facial) n treimea lateral formeaz peretele superior al orbitei. n zona central i intern este compus din complexul nazo-etmoido-maxilar, element comun cu baza craniului al crui sistem lamelar este puin rezistent la traumatisme. Complexul nazo-etmoido-maxilar este situat n zona median la jonciunea zonelor de slab rezisten nalt i mijlocie i constiutie un bloc osteocavitar cuprins ntre orbite, format din oasele nazale i lacrimale, ramurile montante ale maxilarelor i etmoid, delimitandu-se de neurocraniu prin lama ciuruit a etmoidului i de orbite prin oasele plane. Aceste piese osoase formeaz ntre ele cavitile nazale i etmoidale cu perei subiri i fragili. Cadrul acestui complex cavitar este format din osul compact al aperturilor piriforme ale premaxilei, unite pe linia median i continuate n sus prin apofizele ascendente maxilare, sudate la apofizele maxilare ale frontalului unde se pierd n glabel. 58

n viziunea lui Fain (1980) complexul i continu elementele structurale cu sinusul frontal i corpul sfenoidului, realizand grinda antero-posterioar descris de Felizet nc din 1905. Este parte component a treimii mijlocii cranio-faciale aparintoare att craniului ct i feei, justificnd termenul de hotar cranio-facial. Este teritoriul de focalizare a liniilor de fractur prin fragilitatea peretelui posterior al sinusului frontal adesea interesat lezional i prin existena lamei ciuruite a etmoidului, ce desparte cavitatea craniului de cea septic nazal cu risc major de contaminare. Lama ciuruit a etmoidului este un os lamelar fragil, tapisat de o dura mater aderent, uor de rupt prin fracturarea lamei. Piramida nazal, parte exteriorizat a complexului, constituie un adevrat paraoc median al feei desris de Freidel, absorbnd energia cinetic a agentului traumatizant. Pereii constituii din os lamelar subire, fragil, cu o grosime de 0,1-1 mm, orientai n sens vertical sau oblic, n direcii antero-posterioare ori transversale, unesc stlpii de rezisten i compartimenteaz masivul facial n numeroase caviti. Masivul facial, astfel structurat, nu este constituit s reziste la forele mecanice orizontale, transversale sau antero-posterioare, ci doar celor ascendente masticatorii. Coloanele osoase vericale se rup prin lovituri perpendiculare pe axul longitudinal (Crespy, 1991). Poziia infra- i parial antero-cranian, structura pluricavitar i relativa fragilitate a scheletului, fac ca masivul facial, adesea primul care ia contact cu agentul traumatizant s joace rol de tampon ntre corpul contondent i neurocraniu, similar unei perne amortizoare, protejnd astfel craniul i coninutul cranian. Un traumatism direct aplicat pe calota cranian poate provoca leziuni grave coninutului cranian. Aplicat ns cu aceeai intensitate pe etajul mijlociu al feei provoac distrugeri mari oaselor faciale i prilor moi i minime coninutului cranian (Banks, 1981). Un studiu asupra biomecanicii masivului facial menionat de Freidel i Gola n 1991, aprecia c etajul mijlociu al fetei poate fi comparat cu un sistem de chesoane. Fosele nazale formeaz chesonul central (cheson de ruptur cu rol protector i amortizor al forelor), completat de celulele labirintului etmoidal cu rol de extensor al energiei cinetice. De-o parte i de alta a chesonului central se gsesc chesonale laterale, orbitare i sinuzale. Fiecare cheson este ntrit de un cadru de os compact, dur, provenit din stlpii i grinzile de rezisten care, mpreun cu planeele, plafoanele i suturile interosoase, confer ntregului masiv facial maxim rigiditate la o suplee minim.

59

ntre cpriorii bazei craniului se gsesc zonele slabe ale neurocraniului, nivel la care se pot produce fracturi ale bazei craniului. Acestea sunt: - pentru etajul anterior i naintea cpriorului anterior: regiunea fronto-edmoidal, lama ciuruit i poriunea orbitar a frontalului. - pentru etajul mijlociu ntre cpriorul anterior i cel pietros: fosa sfenoidal format de aripa mare a sfenoidului i vrful stncii temporalului. - pentru etajul posterior: fosele cerebeloase ale occipitalului.

2.3.3. MIJLOACELE AUXILIARE DE REZISTEN ALE CRANIULUI

Rezistena cutiei craniene osoase ar fi fragil dac ea nu ar fi considerabil ntrit printr-o dubl acoperire: la exterior aponevroza epicranian (lama fibroas ce acoper bolta craniului) i la interior duramater (foia meningeal extern care tapeteaz caviatea cranian). Unit intim cu periostul, duramater nu se separ de acesta dect la nivelul gurii occipitale i se poate decola cu uurin n caz de hemoragie, la nivelul solzului temporalului (zona decolabil a lui GerardFerre). Aderena durei mater este mai puternic la nivelul bolii craniului i ndeosebi la nivelul reliefurilor osoase i a orificiilor vasculare sau nervoase, acoperind interstiiile. Prelungirile durei mater: coasa creierului, coasa cerebelului, cortul cerebelului i cortul hipofizei, traverseaz cavitatea cranian solidarizndu-i pereii, fcndu-i mai rezisteni la forele care tind s-i ndeprteze (Rainer).

2.3.4. FORELE CARE ACIONEAZ ASUPRA MASIVULUI CRANIO-FACIAL

Arhitectura osoas a craniului corespunde aciunii conjugate a forelor interne sau externe care acioneaz asupra lui: presiunea exercitat de ctre creier, aparatul masticator i gravitaia. Bolta este supus n timpul creterii i n tot timpul vieii forelor de tensiune interne induse de variaiile de volum ale masei encefalice n cursul sistolei i diastolei. Baza craniului i o parte a bolii sunt supuse presiunilor dinilor n cursul masticaiei i traciunilor care se exercit asupra lor de ctre muchii maxilei i mandibulei. Gravitaia acioneaz asupra capului prin intermediul condililor occipitali i prin jocul traciunilor muchilor 60

craniului. Ei sunt aceia care determin proeminenele osoase ale mastoidei, liniile nucale i protuberana occipital extern.

Fig. 25. Dispoziia liniilor de for la nivelul craniului Duritatea suportului osos este dat de fasciculele de os compact distribuite neuniform n coloane verticale i orizontale de grosimi diferite, ce realizeaz stlpii i grinzile de rezisten ale masivului facial. Acestea sunt capabile s suporte fore ce se exercit n sens longitudinal i nu perpendicular pe acest ax. ntre stalpii i grinzile de rezisten, pereii, plafoanele i planeele sunt constituite din os lamelar subire, nerezistent, ce orienteaz de regul liniile de fractur. Oasele feei sunt cu mult mai fragile dect alte oase ale scheletului uman. Studiile experimentale au artat c acestea se fractureaz la o for variind ntre 100 i 500 decanewtoni la o energie de oc de la 6 la 60 jouli. O for mai mare de 800 decanewtoni poate fi suportat doar 4 milisecunde. O for de mai mic intensitate poate fi periculoas dac depaete timpul de

61

aciune de 4 milisecunde. n ordine crescand structurile etajului mijlociu al feei, pot fi lezate cu energii ce depesc anumite limite. Cu o energie cinetic de 2-5 jouli sunt lezate prile moi; la 6-30 jouli se fractureaz zonele fragile ale masivului facial (nas, dini, os alveolar, arcade zigomatice); de 45-55 jouli corpul malar i mandibula; la 55-65 jouli se fractureaz ntregul masiv cranio-facial respectnd sau nu liniile de slab rezisten. Swerigen (1965) verificnd experimental gradul de absorbie a energiei cinetice de ctre proeminenele osoase ale feei, numite paraocurile Freidel, care vin cel mai adesea primele n contact cu agentul traumatizant, constat c rebordurile supraorbitare rezist la 200 uniti G, bosa frontal la 80 G, malarele la 50 G, piramida nazal la 30 G, rebordul alveolar superior i mentonul la cate 100 G, unghiurile mandibulare la 70 G.

STRUCTURA FUNCIONAL A MANDIBULEI

Dimensiunile mandibulei i grosimea compactelor sunt mult mai reduse la om fa de maimuele antropoide. Aceste diferene sunt determinate de modificri ale sistemului de alimentaie care au necesitat o activitate muscular redus la nivelul aparatului masticator. Mandibula este un os n form de potcoav cu o arhitectur adaptat funciei sale avnd o tripl curbur: n form de "V" la nivelul poriunii bazale a corpului mandibular; n form de "U" la nivelul apofizei alveolare; n form de "L" la nivelul unghiului mandibular.

Aceast form complex influenteaz modul de aciune al forelor ce se exercit asupra sa i locul de apariie al fracturilor. Pe de alt parte mandibula este asemntoare cu un os lung avnd corticale dense i os spongios n interior. Cuplurile de fore rezultate din asocierea celor trei forme ale mandibulei combinate cu repartiia diferit a osului cortical i medular realizeaz un ansamblu de zone de rezisten crescut i sczut. Zonele de rezisten crescut ale mandibulei sunt: simfiza mentonier ; marginea bazilar (rezistena scade de la zona median spre condil);

Zonele de rezisten sczut sunt: regiunea subcondilian la nivelul colului anatomic; 62

unghiul mandibulei (schimbarea brusc a direciei osului combinat cu corticalele

osoase mai subiri i spongioasa mai slab reprezentat, prezena molarului de minte inclus sau semiinclus); edentate. n structura componentei spongioase a mandibulei se evideniaz apte sisteme traiectoriale de condensare a forelor sistematizate n dou grupe: A. Traiecte care se termin n condil: o Traectum dentale care adun presiunile de la dini, merge de-a lungul procesului alveolar i urc apoi n ramul mandibulei pan la condil; o Traectum basilare ncepe de la nivelul bazei corpului mandibular; are o direcie paralel cu traectum dentale i se termin la nivelul condilului; o Traectum copulans ncepe de la vrful procesului coronoid, merge de-a lungul incizurii mandibulei i se termin pe condil; B. Traectum posticum pleac de la unghiul mandibulei i are un traiect ascendent de-a lungul marginii posterioare a ramului, pan la condil. Traiecte care nu au nici o legatur cu regiunea gurii mentoniere dac este n continuarea unui premolar; parasimfiza mentoniera situat n jurul caninului inferior, un dinte voluminos; la copil: fragilitate indus de prezena mugurilor dinilor permaneni; incluziunile dentare; la edentatul total: nlimea corpului mandibular scade prin resorbia crestei

Fig. 26. Liniile traiectoriale ale mandibulei 63

condilul: o Traectum praeceps ncepe de la procesul coronoid, coboar n ram de-a lungul marginii anterioare a acestuia i ajunge la corpul mandibular; o Traectum transversum ncepe de la procesul coronoid, n ramul mandibulei, aproape perpendicular pe traectum dentale i traectum basilare; o Traectum radiatum pleac din regiunea trigonului retromolar al lui Klaatsch i are o dispoziie divergent, radiar ctre unghiul mandibulei, ncrucind traectum dentale i traecum basilare. n apariia fenotipului individual are importan patrimoniul genetic i factorii funcionali rezultai din activitatea muscular, aceasta deoarece osul reacioneaz ntrindu-se prin sistemele traiectoriale, iar dinii prin schimbarea direciei i poziiei lor. Elementele scheletului cranio-facial i dinii sunt astfel mbinate, nct au forma unui trunchi de con, format din trei inele suprapuse, a cror raz de curbur crete de jos n sus, iar acestea sunt conul dentar geometric, viscerocraniul i neurocraniul, care se nfund unul n cellalt. Conul dentar se formeaz prin prelungirea axului dinilor, dini care au o dispoziie oblic, vrful conului fiind reprezentat de punctul de ntlnire al acestor axe iar nlimea conului fiind mai mic la dentiia permanent dect la cea de lapte, datorit oblicitii crescute a dinilor permaneni. Datorit oblicitii inverse a dinilor mandibulari, vrful acestui con este orientat inferior spre deosebire de conul dentar superior, al crui vrf ascendent este implantat n masa viscerocraniului. Cele dou conuri geometrice se ntlnesc prin bazele lor la nivelul planului masticator i sunt o simpl reprezentare grafic a traiectoriilor forelor de masticaie. Neuro- i viscerocraniul formeaz un ntreg, bine organizat pentru recepionarea i anularea forelor masticatorii. Mandibula, prin componenta rotatorie a micrilor sale, determin apariia unui con dinamic curb, helicoidal, al crui vrf se afl la nivelul eii turceti. Astfel toate forele masticatorii se condenseaz la nivelul corpului sfenoidal, de unde sunt repartizate n pereii neurocraniului i se anuleaz reciproc la nivelul suturii sagitale. Vrful conului dinamic, spre deosebire de cel al conului geometric, este o suprafa egal cu suprafaa de deplasare a condililor, astfel, se confirm structura osoas helicoidal, care faciliteaz transmiterea ondulatorie a forelor.

64

2.4. HISTOARHITECTONIA OASELOR CRANIULUI

Masa osoas a oaselor craniene este constituit din: - periost, - compact, - spongioas. Periostul se gsete la suprafaa oricrei piese osoase i lipsete numai pe suprafeele articulare ale capetelor oaselor ce intr n alctuirea unei articulaii. n acest caz este nlocuit cu un cartilagiu hialin lipsit de pericondru, ce permite difuziunea materialului nutritiv dinspre lichidul sinovial spre interiorul masei osoase. Compacta este situat imediat sub periost i este constituit din esut osos fibros ce continu periostul fr delimitare. Spongioasa ocup partea central a piesei osoase. Este format din esut osos spongios. n funcie de vrsta individului, areolele spongioasei, delimitate de endost, sunt ocupate de mduva osoas roie sau galben.

Fig. 27. Craniu - aspect microscopic esutul osos spongios cranian este format din travee sau trabecule de forme i dimensiuni variate, care prin anastomoza lor delimiteaz spaii largi, lacunare, delimitate de endost. Aceste lacune comunic ntre ele i sunt ocupate de esut conjunctiv, vase, nervi i, n funcie de vrst,

65

de mduva osoas roie sau galben. Fiecare travee sau punte osoas este constituit din dou-trei lamele osoase. Traveele sunt n aa fel orientate nct, dac le privim n ansamblu, remarcm c, mpreun cu cavitile ce le delimiteaz, au o orientare n general concentric fa de o lacun, o areol a osului. Aceast dispoziie se aseamn oarecum cu cea a osului compact (osului Haversian), considernd din aceast cauz osul spongios ca o varietate a osului haversian. Acest tip de biostructur este rezultatul unui compromis ntre masa osoas i rezisten i aspectul su este n concordan cu studiile efectuate de Antonescu n 1986 citat de V. Gheorghe i A. Popescu n 1990 care afirm c osul este un material anizotrop i vscoelastic (cu rezisten mare la solicitri rapide), destul de rezistent, care poate fi comparat cu betonul armat pretensionat: cristalele de apatit joac rolul betonului, iar fibrele de colagen pe cel al barelor de oel. Aceast structur confirm aseriunea geometriei fractale care descrie formele naturale de la scara macroscopic la cea microscopic ntr-o succesiune de aspecte de detaliu similare, dar nu identice. Diferena de structur ntre osul de tip compact de la nivelul tbliilor intern i extern i osul spongios de nivelul diploei duce la un comportament special a oaselor craniene mai ales la nivelul bolii unde, cu ct distana fa de suturi e mai mare cu att este mai groas diploea, ducnd la o scdere a rezistenei la compresiune, ns la o mai mare capacitate de a absorbi energia. Osul lamelar spongios este adaptat funcional la fore mecanice care se exercit din toate direciile. Datorit dispoziiilor traveelor osoase, acest tip de os are o rezisten sczut, putnduse distruge uor. esutul osos spongios se gsete n epifizele oaselor lungi, formeaz diploia oaselor late i zona central a oaselor scurte.

66

Fig. 28. esut osos spongios aspect microscopic esutul osos compact cranian este cea mai rspndit varietate de esut osos. l ntlnim n diafizele oaselor lungi i n corticala oaselor scurte, formnd cu esutul osos fibros o plac dur. Este cel mai bine adaptat la aciunea forelor mecanice. esutul osos lamelar compact se mai numete i esut osos haversian, deoarece este alctuit dintr-o asociere de mai multe sisteme tubulare numite osteoane sau sisteme Havers. Un sistem Havers apare ca o coloan (un tub) avnd n ax un canal, canalul Havers, nconjurat de peretele cilindrului osos, alctuit la rndul lui dintr-un numr mai mare sau mai mic de lamele osoase dispuse concentric fa de canalul axial. Sistemul Havers se mai numete i osteon i are o direcie paralel cu canalul medular din diafiza osului. Canalul Havers are un diametru de 50 - 100 microni i conine esut conjunctiv cu capilare sangvine. Canalele Havers mai largi pot s conin n atmosfera conjunctiv lax care le umple: o arteriol i o venul, precum i capilare sangvine de tip fenestrat. De asemeni se mai pot ntlni un vas limfatic i filete nervoase amielinice. Canalele Havers din osteoanele vecine comunic ntre ele prin canale de legtur (canale transversale sau canale Volkmann). n jurul unui canal Havers se gsesc 5-15 lamele osoase aranjate concentric. O lamel are 12-15 microni grosime. Osteoplastele situate n grosimea lamelei sau ntre lamele, comunic prin canaliculele osteoplastelor, care se anastomozeaz de la o lamel la alta. Canaliculele osteoplastelor din lamela cea mai intern, cea care delimiteaz canalul Havers, se deschid n acesta, iar prelungirile ostecitelor ptrund n canal i pot lua contact cu celulele conjunctive din interiorul lui. Canaliculele osteoplastelor din lamela cea mai periferic a osteonului nu ies n afara 67

lamelei, ci se ncurbeaz napoi n lamel i se anastomozeaz numai cu osteoplastele din acea lamel. Fibrele colagene, cu orientarea lor particular n interiorul lamelei osoase (paralele n fiecare lamel, dar orientate perpendicular de la o lamel. la alta), permit ca n microscopia cu lumin polarizat s apar o imagine caracteristic numit "crucea de Malta". n jurul canalului Havers se observ o alternan de zone clare i obscure, dat de orientarea diferit a fibrelor de colagen n cadrul lamelelor. La periferie, delimitnd osteonul la exterior, se gsete o rnembran intens bazofil numit linie de ciment, alctuit din osteoid srac n colagen. Spre canalul Havers, lamela cea mai intern este separat de esutul conjunctivo-vascular al acestuia de un strat osteoid ce constituie limitanta intern.

Fig. 29. esut osos compact aspect microscopic La suprafaa osului se gsete o structur conjunctiv cu aspect de membran numit periost, care are rol trofic i osteogenetic. El este format din dou pturi: - periostul extern sau ptura extern, este bogat n fibre colagene i vase sangvine. Fibrele colagene dau natere la o mpslire de fibre orientate longitudinal, printre ele gsindu-se puine fibre elastice i fibrocite. Vasele sangvine sunt ntovrite n lungul lor de fibre nervoase care pot prezenta formaiuni corpusculare (Vater-Paccini i Ruffini). 68

- periostul intern sau ptura intern, este bogat n celule de tip fibrocitar care n zonele periostice cele mai interne se transform n osteoblaste. Astfel c ptura intern a periostului este zona cambial, zona osteogen a osului, asigurnd creterea osului n grosime. Fibrele colagene sunt mai groase i mai puine. Unele dintre ele ptrund subiacent, asigurnd aderena periostului la os (fibrele Sharpey). Periostul ndeplinete, pentru os, funcia de nutriie, de protecie i osteogenetic. n fracturi intervine n formarea calusului.

Fig. 30. Periost aspecte microscopice ENDOSTUL Cavitile medulare la diafiza oaselor lungi i cavitile lacunare (areolare) la osul spongios sunt delimitate de endost - o membran conjunctiv care le acoper suprafaa intern. Endostul este similar periostului i este format din fibre numeroase, celule puine i redus substan fundamental. n viaa fetal are activitate osteogen, care se pstreaz i la adult, dar la o intensitate sczut. Aceast funcie devine activ n anumite situaii patologice (fracturi spre exemplu). O serie de structuri de tip particular se gsesc la nivelul dinilor: dentina, smalul i cementul dentar. Dentina este un esut osos particular, de origine mezenchimatoas, acelular i avascular. Este primul esut dur care se formeaz n decursul dezvoltrii dinilor, ca rezultat al activitii celulelor odontoblastice. Odontoblastele elaboreaz prin polul apical o substan fundamental omogen, n care gsim fibre de colagen. Aceast substan constituie predentina, care prin depunerea ulterioar a

69

srurilor minerale se transform n dentin. Predentina se depune n jurul fibrelor Tomes i a fibrelor colagene a lui Korff, formnd canaliculele dentinare. Acestea sunt structuri sinuoase i se ntind de la nivelul camerei pulpare, unde se deschid, pan la cement, nivel la care se termin fie orb, fie anastomozndu-se cu canaliculele nvecinate. Prezint o direcie perpendicular la nivel radicular i devin oblice n regiunea coronar, fiind delimitate de un strat subire de predentin, teaca lui Neumann care conine fibrele Tomes. Matricea organic, numit dentina intercanalicular, este format din fibre de colagen care prin dispoziia lor formeaz o reea nglobat ntr-o substan fundamental amorf, bazofil, mineralizat n proporie de 70%, cu sruri n care predomin fosfatul tricalcic, sub form de hidroxiapatit. Structura dentinei nu este omogen, ea fiind format dintr-o alternare regulat de zone clare i ntunecate, determinat de ritmicitatea procesului de mineralizare a predentinei. Nici procesul de mineralizare nu este uniform, persistand spaii hipocalcifiate, sau complet lipsite de calciu, ele fiind umplute numai cu predentin, numite spaiile lui Czermak. Odat cu naintarea n vrst, canaliculele dentare se pot oblitera, cavitatea pulpar diminu, pulpa se fibrozeaz iar odontoblastele dispar. Smalul dentar acoper dentina la nivelul coroanei i se formeaz, dup ce dentina a nceput s se calcifice. Este acelular i avascular, neconinnd terminaii nervoase. Are aspect amorf, bazofil, mineralizat n proporie de 96% cu sruri, n care predomin fosfatul tricalcic, sub form de hidroxiapatit. Smalul este un esut acelular, format din prisme adamantine, iar n poriunea radicular este nlocuit de ctre cement sau substan interprismatic. Prismele se constituie n jurul prelungirilor Tomes i strbat ntreaga grosime a smalului, avnd un traiect sinuos, iar pe seciune transversal, apar hexagonale sau ovalare. Fiecare prism este format din cristale de hidroxiapatit, incluse ntr-o matrice organic. Structura prismelor nu este uniform, ele fiind formate din striaii transversale clare i ntunecate, numite striaiile lui Retzius, ele reprezentnd mineralizarea ritmic a matricei smalului. Limita dintre smal i dentin este reprezent de o substan interprismatic, cu aspect de membran neregulat, membrana Huxley. Suprafaa smalului este acoperit de o structur cuticular, membrana lui Nasmyth, care are o dubl origine, coninnd keratin i grupri sulfhidrice. Cementul dentar acoper poriunea radicular a dintelui. Este un esut osos fibros, cu substan dentar mineralizat n proporie de 60 %. n aceast substan se gsesc cimetoblaste i

70

cimentocite, situate n lacune ce comunic ntre ele, printr-un sistem canalicular, ce se deschide n spaiul alveolo-dentar, iar intern se anastomozeaz cu canaliculele dentinare. Cimentoblastele se caracterizeaz printr-un coninut crescut n fosfataz alcalin, cu rol n mineralizare. n cement se mai gsesc i fascicule de fibre de colagen, ce formeaz capetele dentare ale ligamentului dintelui. Cementul se formeaz din poriunea intern a sacului dentar i are o origine mezodermic, iar din poriunea extern se formeaz ligamentul alveolo-dentar. Cemetul este de dou tipuri: fibrilar, srac n celule i nconjoar dentina i celular, situat la periferie.

2.5. ANTROPOMETRIE I CRANIOMETRIE

Antropometria a creat indici care permit calsificarea craniilor n funcie de lungime i nlime. Cunoaterea datelor antropometrice este deosebit de important att n antropologie, ct i n medicina legal i practica medical curent, mai ales n chirurgia maxilo-facial sau restauratoare. Pentru calculul indiciilor este necesar msurarea diametrului transversal maxim, a diametrului antero-posterior maxim i a nlimii auriculare a capului. Diametrul transversal maxim se msoar cu ajutorul unui compas i reprezint dinstana dintre punctele cele mai ndeprtate lateral ale oaselor parietale. Diametrul antero-posterior maxim se msoar tot cu ajutorul compasului i reprezint distana dintre glabel i punctul cel mai ndeprtat posterior al osului occipital. nlimea auricular a capului reprezint distana dintre vertex i marginea superioar a conductului auditiv extern, pe linia care cade perpendicular pe orizontala Frankfurt. Orizontala Frankfurt este reprezentat de o linie orizontal ce trece prin punctul cel mai inferior al marginii infraorbitare i marginea superioar a conductului auditiv extern. Indicele cranian longitudinal este determinat prin raportul:

Diametrul transve rsal maxim x100 Diametrul antero - posterior

Craniul lung sau dolicocefalul are un indice cu valoarea de 75 sau o valoare mai mic.

71

Craniul scurt sau brahicefalul are indicele cranian longitudinal de 83 sau o valoare mai mare. ntre craniul lung i craniul scurt se afl craniul mijlociu sau mesaticefal, cu valoarea indicelui cuprins ntre 77,5 i 80,5. Indicele cranian vertical rezult din raportul:

Inaltimea auriculara a capului x100 Diametrul antero - posterior maxim

Craniul nalt sau hipsicefalul are valoarea indicelui cranian vertical peste 75. Craniul turtit (plat ori platicefal) are un indice cu valoarea sub 70. ntre craniul nalt i craniul plat se afl craniul ortocefal al crui indice este cuprins ntre 70 i 75. Indicele cranian vertical i longitudinal se calculeaz prin msurtori pe craniul izolat. La omul viu sau la cadavru, msurtorile include i prile moi ale capului, astfel nct indicele cefalic este cu aproximativ 2 cm mai mare fa de indicele cranian. La femeie craniul are diametrele mai reduse i reliefurile osoase sunt mai puin pronunate dect la brbat. Pentru aprecierea caracterelor de ras se utilizeaz mai frecvent indicii cranian, vertical, transversal, facial superior i nazal:

- indicele cranian =

diametrul transvers max 100 diametrul longitudinal max inaltimea craniului 100 diametrul antero - posterior
inaltimea craniului 100 diametrul transvers max

- indicele vertical =

- indicele transversal =

- indicele facial superior =

inaltimea naso - alveolara 100 diametrul bizigomatic max

- indicele nazal =

latimea max a nasului 100 inaltimea nasului

72

n afar de variaiile morfologice n funcie de vrst, sex i de la individ, craniul mai poate prezenta deformri artificiale i patologice. Deformrile artificiale sunt determinate de compresiuni exercitate asupra craniului maleabil al nou-nscutului, compresiuni exercitate pe ntreaga durat a primei copilrii. De obicei, este ntlnit turtirea craniului sau creterea lui n nlime. Deformrile patologice pot fi de origine encefalic sau osoas. Cele de origine encefalic sunt: macrocefalia sau capul foarte mare, microcefalia sau capul foarte mic i hidrocefalia sau acumularea peste normal de lichid cefalorahidian n ventriculii cerebrali. Deformrile patolgice de origine osoas sunt consecina unor afeciuni generale ale esutului osos (rahitismul, osteomalacia, osteita fibroas deformant Paget, sifilisul, cretinismul) sau se produc prin sinostozarea nainte de termen a uneia sau a mai multor suturi craniene. Masivul osos facial prezint att n mod normal ct i patologic multiple variaiuni de form i mrime, care pot modifica ntreaga fizionomie. Variaiile morfologice normale ale scheletului facial sunt n funcie de vrst i de la individ la individ. La copil, absena sinusului maxilar i oblicitatea ramurilor mandibulei, precum i redusa dezvoltare a poriunii inferioare a masivului facial fac ca scheletul feei s apar turtit n sens vertical i puin dezvoltat n raport cu scheletul bolii craniene. La adult, prin dezvoltarea maxim a elementelor sale constitutive, masivul facial se alungete. La unii predomin diametrul vertical n raport cu dezvoltarea mandibulei, iar la alii predomin diametrul transversal astfel nct masivul facial apare turtit i lrgit, iar pomeii sunt proemineni. n antropometrie, pentru msurtorile masivului facial sunt utilizate diametrul bizigomatic pentru lrgime i linia ntins de la punctul ofrion la punctul mentonier sau punctul alveolar linia ofrio-alveolar pentru lungime. Indicele facial stabilit n antropometrie este determinat prin raportul:

Linia ofrio - alveolara x100 Diametrul bizigomati c

73

Indicele facial cu valoare mai mare indic un masiv facial alungit, iar cel cu valoare mai mic un masiv facial lrgit. Valorile indicelui facial sunt cuprinse ntre 62 i 74. Prognatismul facial inferior este reprezentat de proeminena izolat a mandibulei n raport cu masivul osos facial. Prognatismul total sau prognatismul bimaxilar se manifest prin proeminena scheletului n ansamblul su, n raport cu craniul. Unghiul maxilar a lui Camper, cu deschiderea orientat posterior, este cuprins ntre dou linii, una ce unete vrfurile incisivilor superiori cu ofrio i alta ntins ntre vrfurile incisivilor inferiori i punctul mentonier. Acest unghi difereniaz omul de toate celelalte mamifere, valorile sale fiind de 77o la carnivore, 99 - 102o la maimue i 155o la om. Unghiul simfizian este format de planul tangent la regiunea mentonier i planul orizontal ce trece prin marginea inferioar a corpului mandibulei, avnd deschidere orientat posterior i prezint trei tipuri: tipul normal la care unghiul simfizian este cuprins ntre 70 i 80o; tipul infantil care msoar 90o; tipul simian cu valoarea ntre 100 i 105o. Triunghiul lui Bonwill este echilateral, laturile sale fiind egale cu distana cuprins ntre mijlocul axelor celor doi condili ai mandibulei unde se afl baza, vrfurile aflndu-se ntre incisivi napoia incisivilor la dolicocefali i naintea incisivilor la brahicefali. Unghiul nazo-malar al lui Flower, diedru obtuz, cu deschiderea orientat posterior este format de cele dou planuri tangente la baza orbitelor i msoar 130-135o la dolicocefal i 142145o la brahicefali. Deformrile patologice ale masivului osos facial pot fi congenitale sau determinate de procese patologice cum ar fi disostozele cranio-faciale ereditare, acromegalia, osteitele, traumatismele asociate cu fracturi, tumorile i insuficienta sutur a diferitelor piese componente ale masivului osos facial.

2.6. ASPECTE ANTROPOLOGICE ALE CRANIULUI 2.6.1. STABILIREA VRSTEI DUP CARACTERISTICILE CRANIULUI
La nou-nscut, dimensiunile craniului sunt redate de urmtoarele diametre: diametrul longitudinal = 12 cm; diametrul transversal = 9,5 cm; diametrul oblic = 13,5 cm; circumferina capului = 34 cm.

74

n jurul vrstei de 7 ani se formeaz definitiv gaura occipital, sfenoidul i stncile temporale. Modificri caracteristice se ntlnesc la nivelul suturilor craniene. Unirea celor dou jumti ale mandibulei are loc la vrsta de 2 ani. La vrsta de 3 ani au loc nchiderea suturii metopice i sudarea condiilor occipitali la solzul occipitalului. Sudarea condililor occipitali la bazioocipital are loc la vrsta de 5 ani. Pentru a aprecia gradul de obliterare a suturilor calotei, se folosesc urmtoarele punete de reper: sutura sagital (format n sens antero-posterior din patru zone: bregma, vertex, oblion i zona posterioar), sutura coronal (format, n fiecare din cele dou jumtli ale sale - dreapt i stng - din cte trei zone: bregmatic, mijlocie i temporal), i sutura occipital, format n fiecare din cele dou jumti (dreapt i stng) din cte trei zone: lambdatic, medie i asterional). Osificarea suturilor se desfoar de la interior spre exterior, avnd loc ceva mai tardiv la femei (cu circa 10 ani) dect la brbai. ntre 20-30 ani, ncepe osificarea suturii sagitale, la nivelul oblionului, coronalei (parial n zona terriporal), occipitomastoidiene (n partea sa inferioar), a suturii sfeno-frontale (care se osific la sfritul intervalului n proporie de 75%), a extremitii posterioare a suturii palatine mediane i a suturii sfenobazilare. ntre 30-40 ani se sinostozeaz sutura sagital (zona vertex i posterioar), sutura coronal (zona temporal), sutura scuamoas i sfeno-parietal. ntre 40-50 ani are loc osificarea suturilor sagital (zona bregmatic), coronal (occipitomastoidian, sfeno-parietal), occipital (zona mijlocie) i frontosfenoidal (zonele orbital i temporal). ntre 50-55 ani sutura sagital este complet osificat, iar la sfritul intervalului, acest proces are loc i la nivelul suturii occipitale. n jurul vrstei de 65 ani se termin osificarea suturii sfeno-frontale. Chiar dup aceast vrst pot rmne neosificate aproape n ntregime suturile sfeno-parietal i parieto-mastoidian, i n mai mic msur sutura coronal (n zona mijlocie) i occipital (n zona asterional). Cercetrile au artat c, din cauza marii variabiliti, a modului n care se desfoar procesul de sinostozare, rezultatele obinute prin examinarea craniului au valoare numai orientativ n ceea ce privete aprecierea vrstei, pentru formularea unor concluzii precise fiind necesar i examinarea celorlalte piese ale scheletului. Dintre factorii care condiioneaz aceast variabilitate citm sexul, terenul patologic; statusul constituional, dezvoltarea musculaturii masticatoril (dezvoltarea mai slab a

75

acesteia accelereaz sinostozarea), tipul de craniu (la dolicocefali procesul ncepe la nivelul suturii coronale i progreseaz spre cea sagital, pe cnd la brahicefali evolueaz n sens invers) etc. Metodele de explorare radiologic ofer rezultate mai precise. Astfel, n etapa de nounscut se realizeaz creterea n grosime a celor 2 tblii ale oaselor late ale craniului i apare diploia. n primele 4 decenii, lamele compacte cresc progresiv n grosime, pentru ca ulterior dimensiunile lor s scad, iar spre sfritul vieii, diploia s sporeasc n grosime. Dup vrsta de 40 de ani ncep s apar manifestri osteoporotice caracterizate prin rarefierea structurii celor dou tblii, care cu timpul capt aspect spongios. n paralel, n special n fosele orbitale i n tbliile externe ale oaselor parietale, are loc i rarefierea spongioasei, caracterizat prin subierea i deformarea trabeculelor osoase, precum i prin creterea dimensiunilor areolelor, al cror contur se transform din circular sau ovalar n poligonal. Tabel I. Dimensiunile capului la copii ntre 1 15 ani (n cm)
Vrsta
(n ani) Circumferina

Biei
Diametrul longitudinal (anteroposterior) Diametrul transvers Circumferina

Fete
Diametrul longitudinal (anteroposterior) Diametrul transvers

1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15

46,23 47,69 48,84 49,19 49,60 49,96 50,33 50,52 50,76 50,78 50,83 50,84 51,36 51,88

15,22 15,82 16,21 16,34 16,58 16,67 16,86 16,97 17,01 17,02 17,01 17,06 17,08 17,42

10,97 11,05 11,41 11,63 11,80 11,80 12,01 12,11 12,14 12,11 12,31 12,34 12,37 12,52

44,97 46,32 47,58 47,91 48,39 48,80 49,05 49,50 49,98 50,26 50,39 50,46 51,52 51,83

14,87 15,42 15,84 15,91 15,99 16,17 16,29 16,46 16,53 16,70 16,71 16,73 17,03 17,28

10,74 10,99 11,13 11,33 11,58 11,63 11,65 11,67 11,68 11,70 11,93 11,96 12,08 12,18

Pe alocuri (n special la nivelul parietalelor, solzului temporalelor i aripii mari a sfenoidului) spongioasa dispare complet, realizndu-se sudarea celor dou tblii. n plus, osteoporoza se manifest i prin creterea numrului i diametrelor canalelor Volkman i Hawers, precum i prin creterea volumului cavitilor pneumatice din interiorul oaselor craniului. Din

76

aceast cauz, oasele se subiaz i devin foarte fragile (n special la nivelul fosei cerebrale medii i al pereilor orbitei). Gradul de obliterare al fiecrei suturi este cuantificat astfel: sutur deschis (fr nici o obliterare exocranian) = 0, sinostozare 50% = 1, suturare incomplet = 2, obliterare complet = 3. Pentru simplificare se pot utiliza urmtoarele repere: absena oricrei osificri suturale (35 ani), obliterarea segmentului posterior al suturii sagitale (40 ani), obliterarea suturii coronale la nivelul bregmei (50 ani), iar obliterarea suturii scuamoase circa 70 ani. Deci, se poate afirma n linii mari, c procesul de nchidere al suturilor se ncheie n perioada 50-55 ani, abaterile de la toate aceste norme fiind condiionate de terenul patologic. Obliterarea suturilor la nivelul tbliei externe este influenat de activitatea muchilor masticatori i cranio-motori. Dovada n acest sens o constituie craniile provenite de la persoane n vrst de 70-80 ani, la care suturile exocraniene rmn dechise, proces asociat cu o dentiie bine pstrat. Tabel II. Obliterarea suturilor craniene (dup R. Martin citat de Beli V. 1993)
Denumire Sagital Simbol S1 S2 S3 S4 C1 C2 C3 L1 L2 L3 Vrst (ani) 40-50 30-40 20-30 30-40 40-50 foarte trziu 30-40 dup 50 de ani 50 foarte trziu foarte trziu

Coronal Lambdoid

Temporo-parietal

0-5 ani

18-35 ani

30-40 ani

peste 60 ani

Fig. 31. Aspectul craniului la vrste diferite

77

2.6.2. STABILIREA APARTENENEI DE SEX DUP CARACTERISTICILE CRANIULUI

Craniul masculin se deosebeste de cel feminin prin: dimensiuni mai mari, proeminenele pentru inseriile muchilor capului i gtului mai reliefate (n special pe occipital i pe mandibul), orificiile bazei au diametre mai mari, procesele mastoide mai largi (spre deosebire de craniul feminin la care snt mai putin proeminente, nct nu ating planul gurii occipitale i de aceea pus pe orizontal craniul se sprijin numai pe occipital i pe maxilar, avnd tendina sa se rstogoleasc), fosele temporale mai adnci, calota mai puin boltit glabela i arcadele sprncenoase depesc rdcina nasului), cu grosimea parietalelor mai mare medial (i nu lateral ca la femei), prile scuoamoase ale frontalului i occipitalului mai groase, solzul occipitalului mai gros dect al frontalului (invers la femei), vertexul mai bombat, fruntea nclinat cu unghiul frontonazal mai adncit (femeia avnd fruntea vertical), viscerocraniul mai lung, mai lat i mai dezvoltat ca neurocraniul, orbitele dreptunghiulare cu marginea superioar ngroat i rotunjit, tavanul orbitei i fosa lacrimal mai adnci, bolta palatin adnc i lat, mandibula n "V" (la femeie n "U"), gonionul = 125o (la femeie mai obtuz) mentonul patrulater (la femei rotund sau ovalar). n general craniul feminin pstreaz aspectele, caracteristice copilului n special la nivelul frontalului i tuberozitlii parietale. Tabel III. Dimorfismul sexual dup dimensiunile craniului (Paskova, citat de Beli V. 1993)
Denumirea dimensiunilor semnificative Diametrul longitudinal Diametrul n nlime Lungimea bazei Limea bazei Limea mastoidian Lungimea gurii occipitale Circumferina craniului Diametrul zigomatic nimea prii superioare a feei nimea total a feei Limea prii superioare a feei nlimea nasului Limea intercondilian Limea bigonial Limea orbitei stngi

Brbai Indici practic ceri

187,0 140,5 109,0 133,0 116,0 41,0 540,0 139,0 78,0 132,0 113,0 56,0 127,0 112,0 48,0

Indici probabili 178,5-187,0 134,0-140,5 101,0-109,0 123,0-133,0 105,0-116,0 36,0-41,0 516,0-540,0 132,0-139,0 71,0-78,0 119,0-132,0 105,0-113,0 52,0-56,0 118,5-127,0 102,5-112,0 43,5-48,0

Indici nesemnificativi 172,0-178,5 128,0-134,0 96,0-101,0 117,0-123,0 100,0-105,0 34,0-36,0 500,0-516,5 124,0-132,0 66,5-77,1 110,0-119,0 101,0-105,0 48,5-52,0 113,5-118,5 95,0-102,5 42,0-43,5

Femei Indici practic Indici ceri probabili

sub 160 sub 121 sub 90 112 92 30 476 120 59 100 93 44 105 85 38 160,0-173,0 121,0-128,0 90,0-96,6 112,0-117,0 92,0-100,0 30,0-34,0 476,0-500,0 120,0-124,0 59,0-66,3 100,0-111,0 93,0-101,0 44,0-48,0 105,0-113,5 85,0-95,0 38,0-42,0

78

Dup Paskova, apartenena de sex a craniului se poate stabili nu numai dupa majoritatea caracterelor prezentate, ci chiar n cazul prezenei unui singur caracter cert. Calculele statistice au artat cdac se ine seama att de msurarea diametrelor, ct i de caracterele descriptive, procentul de certitudine poate ajunge la 90-93 %. Restul craniilor (7-10 %) nu prezint nici caractere metrice, nici descriptive suficient de clar conturate, ceea ce face ca ele s nu poat fi difereniate din punct de vedere al sexului. Studiul sistematic pe 200 de cranii (Constana Nane citat de Beli V. 1993) a evideniat importana msurrii unghiului cranio-frontal n stabilirea sexului. Valori mai mici de 66o indic apartenena la sexul masculin, iar cele mai mari de 80o indic apartenena la sexul feminin.

Craniu de brbat

Craniu de femeie

Fig. 32.Aspecte comparative ale craniului la brbai si femei (dup Knight B.)

79

2.6.3. STABILIREA APARTENENEI LA RAS DUP CARACTERISTICILE CRANIULUI

Determinarea apartenenei de ras a fragmentelor osoase n antropologia medico-legal a devenit o problem de mare interes din cauza creterii traficului i al amestecului de populaie n aproape toate zonele globului. Dificultile pentru stabilirea rasei sunt generate de metode de lucru relativ imprecise, mari variabiliti tipologice n cadrul aceleai rase, precum i de faptul c nu exist criterii absolut precise pentru a se stabili apartenenja la o ras sau alta. Datele cele mai corecte se obin din examinarea craniului, a dentiiei i n mic msur a restului scheletului. Tabel IV. Determinarea rasei dup unii indici cranieni: Indicele utilizat indicele cranian indicele vertical indicele facial superior indicele nazal Caucazieni dolicocefadali (cranii ovale) ortocefali lepturene (fa ingust i lung) leptorhiniene (nas strmt i lung) retrase posterior Mongoloizi brahicefali (cranii scurte i rotunde) hipsicefali euriene (fa larg) mezorhiniene (medii) proemin anterior, cobornd sub marginea inferioar a maxilarelor proemin anterior peste sutura cu partea frontal a maxilarului lrgit moderat i rotund aproximativ circulare i mai nalte dreptunghiular cu margini rotunjite nclinat ortognatism Negri dolicocefali hipsicefali euriene platiriniene (nas plat i scurt) puin proeminente

oasele zigomatice

oasele nazale apertura nazal

foarte strmt, cu marginea inferioar proeminent triunghiulare triunghiular ridicat -

larg, uor nuit, cu marginea inferioar puin reliefat patrulatere, mai mici, cu distana interorbitat mai mare lime moderat mic i rotund depresiune bregmatic prognatism

orbitele palatal fruntea bolta cranian proeminena maxilarelor

80

rasa neagr

mongoloid Fig. 33. Aspectul craniilor la cele trei rase principale

caucazian

81

Capitolul 3
PARTICULARITI ALE TRAUMATISMELOR CRANIENE
3.1. EVOLUIA CONCEPIILOR N TRAUMATOLOGIA CRANIOCEREBRAL; DEFINIII I PRECIZRI
ntre concepia clinic i cea medicolegal a noiunii de traumatism craniocerebral (TCC) exist o diferen de interpretare, explicabil prin poziia examinatorului, de clinician-terapeut sau de medic legist. Astfel n cazul medicului curant orice lovire la nivelul extremitii cefalice este considerat drept traumatism craniocerebral, indiferent dac aceasta este sau nu obiectivat, dac se limiteaz la lezarea numai a prilor moi, a oaselor craniene sau intereseaz i coninutul cutiei craniene. Aceast deosebire de interpretare este justificat de atitudinea pe care trebuie s o aib clinicianul fa de orice bolnav care "afirm" sau prezint modificri posttraumatice i fa de care este necesar s aib o atitudine profilactic i s-l in sub observaie n vederea prevenirii sau combaterii urmrilor unei eventuale complicaii imediate sau tardive. Spre deosebire de aceast concepie, medicul legist trebuie s ia n consideraie numai modificrile obiective posttraumatice, ncepnd cu leziunile externe, situaie n care diagnosticul se limiteaz la consemnarea leziunilor constatate (echimoz, excoriaie, tumefacie, plag), aceste modificri neputnd fi ncadrate n noiunea de traumatism craniocerebral, ci de leziuni traumatice primare ale capului sau ale feei, cu specificarea modificrilor constatate i fr s in seama de acuzele subiective nejustificate i neconfirmate de examenul neurologic. Diagnosticul medico-legal de TCC este motivat numai n condiiile prezenei de leziuni osoase i modificri neurologice obiective. De multe ori medicul legist este pus n situaia de a interpreta un act medical cu diagnosticul de TCC cu contuzie "minor" sau "medie", dar care nu este obiectivat de nici o modificare neurologic clinic sau de laborator. n general, se pun n discuie cazurile de TCC "anamnestic", sau cu leziuni externe de intensitate mic, fr semne clinice sau paraclinice, care s confirme un traumatism craniocerebral n adevrata accepiune a noiunii. n cazul aa-ziselor traumatisme craniocerebrale mai vechi, ntlnim adesea n practic diagnostice clinice ca: "cerebrastenie sau nevroz posttraumatic", "sechele dup TCC", "psihopatie reactiv dup TCC", "comemorative de TCC", diagnostice neobiectivate de examinrile clinice sau paraclinice. Alteori, dei leziunea este obiectivat (echimoz, hematom, plag), spitalizarea nu este justificat de examinrile clinice i de laborator. Un simplu i unic examen al LCR (care poate s apar hemoragic, n condiiile unui defect de tehnic), n lipsa semnelor clinice obiective (redoare de 82

ceaf, modificri de reflectivitate etc.), nu are nici o semnificaie n interpretarea medico-legal a cazului. n acest sens, se consider c numai leziunile obiectivate prin modificri neurologice sau de laborator justific diagnosticul de "traumatism craniocerebral". Medicul legist, n cazul prezenei de leziuni posttraumatice la nivelul capului, trebuie s adopte o atitudine de "expectativ" i, n afara acordrii de ngrijiri medicale de durat variabil, n raport cu intensitatea leziunii, s recomande o reexaminare a traumatizatului cu consemnarea n raportul su a binecunoscutei formule: dac nu vor surveni complicaii. O alt deosebire dintre diagnosticul clinic i cel medicolegal o constituie noiunea de traumatism craniocerebral "deschis" sau "nchis". Astfel, pentru clinician, o simpl plag a scalpului este adesea considerat drept "TCC acut deschis", n timp ce pentru medicul legist aceasta, n lipsa modificrilor osoase i neurologice, este o leziune primar de gravitate mic sau medie. n acest context, un traumatism craniocerebral "deschis" presupune o discontinuitate anatomic, cu prezena de leziuni externe craniene i meningocerebrale. n acord cu clinicienii, medicii legiti trebuie s considere drept traumatism craniocerebral deschis orice leziune a bazei craniului exteriorizat (otoragie, rinoragie, scurgerea de LCR, leziuni ale sinusurilor craniene), deoarece aceste modificri indic un traumatism de intensitate mare, precum i posibilitatea apariiei de complicaii imediate sau tardive (fistule, meningoencefalite etc.). (Davidescu H. B., 2002) Din noiunile anatomoclinice prezentate, rezult c pentru medicul legist un traumatism la nivelul capului nu trebuie tratat cu superficialitate, dar nici diagnosticat pe baza unei simptomatologii subiective (adesea inexistente sau amplificate de victim), sau a unui diagnostic clinic neobiectivat. n practica medico-legal este cunoscut frecvena mare a leziunilor craniofaciale n expertizele pe persoane, extremitatea cefalic fiind cel mai des "obiectivul" unei agresiuni. n circa 85% din cazuri n lovirile active se constat leziuni la nivelul capului (excoriaii, hematoame, plgi) i al feei (ndeosebi echimoze orbitopalpebrale, leziuni ale buzelor, mandibulare, dentare etc.). Aceste leziuni pot s apar fie izolat, fie asociate cu loviri avnd alte localizri, dar se situeaz pe primul loc n privina frecvenei.

83

Intensitatea traumatismului este variabil, de la leziuni minime, la traumatisme craniocerebrale de intensitate mare, cu consecine grave asupra sntii sau vieii victimei. n cazul leziunilor cu sfrit letal, traumatismul craniocerebral deine de asemenea primul loc n mortalitatea posttraumatic n variate cauze, cu sau fr implicaii de ordin judiciar. Astfel, traumatismele craniocerebrale, sau complicaiile acestora, constituie o cauz frecvent de moarte n omucideri (circa 35%), n accidente de trafic rutier (peste 60%), accidente de munc (circa 40%), sinucideri, n general prin precipitare, (40 50%), cderi accidentale (peste 80%). Leziunile craniocerebrale produse n astfel de cazuri sunt n general de intenstate mare, majoritatea consecin a lovirii indirecte cu sau de corpuri dure (peste 80%), mai rar prin obiecte tietoare-despictoare, arme de foc, sau instrumente tietoare-neptoare. Traumatismul poate constitui cauza direct i imediat a morii n lovirile de intensitate mare cu obiecte contondente, despictoare etc., precipitri, sau prin mecanisme de lovire-proiectare, sau comprimri n cadrul accidentelor de trafic rutier. Alteori, moartea survine la intervale de timp variabil, de obicei dup o perioad de spitalizare, prin complicaii generale (pneumopatii de decubit, stri septicemice, com cu insuficien cardiorespiratorie), sau locale (meningite, meningoencefalite, abcese cerebrale). Mai rar se constat mori tardive prin encefalopatii posttraumatice grave cu sau fr fenomene de localizare, epilepsie, caexie. Att n cazul examinrilor pe persoane, ct i n cel al necropsiilor snt indispensabile consemnarea modificrilor obiective posttraumatice i interpretarea acestora sub aspectul mecanismului lezional. Datele de observaie clinic - atunci cnd exist - trebuie studiate i analizate obiectiv i corelate cu mecanismul lezional afirmat sau rezultat din datele de cercetare judiciar. Aceste elemente constituind "antecedentele" cazului respectiv urmeaz s fie confirmate, sau eventual infirmate, de examenul obiectiv al traumatizatului, sau de constatrile necropsice. Coexistena dintre un traumatism craniocerebral i leziuni traumatice cu alte localizri (deosebit de frecvente n cadrul accidentelor de trafic rutier, dar posibile i n cazul agresiunilor individuale, al accidentelor de munc, sau de alt origine) constituie adeseori o dificultate de interpretare a cazului sub raportul cauzei morii, al concurrii mai multor factori tanatogeneratori, al succesiunii leziunilor, sau al altor probleme care pot interesa justiia. n nlnuirea cauzal dintre un traumatism craniocerebral i urmrile acestuia asupra sntii i vieii unui individ pot interveni o serie de condiii cu caracter agravant (sub aspectul

84

duratei ngrijirilor medicale, al apariiei de sechele sau tanatogenerator), unele putnd duce la ntreruperea raportulul de cauzalitate dintre leziunea iniial i consecinele acesteia. Aceste situaii pot fi legate de cooperarea traumatizatului, precocitatea i corectitudinea atitudinii terapeutice, preexistena unor modificri organice patologice; coexistena traumatismului cu alte condiii agravante (intoxicaie etilic, frig etc.). n mod practic aceste cazuri urmeaz s fie analizate de ctre medicul legist astfel nct din concluziile sale s se poat desprinde n mod clar contribuia traumatismului la rezultatul final i raportul de cauzalitate dintre leziunile iniiale craniocerebrale, sechele sau moarte. Mecanismele lezionale observate n practica medico-legal sunt extrem de variate, de la loviri de intensitate mic, cu sau de corpuri contondente, la traumatisme complexe cu loviri multiple, plgi penetrante sau perforante, la comprimri cu dilacerare cerebral i fracturi multiple cu iradieri la baz, sau adevrate striviri ale craniului i coninutului su. Rolul medicului legist n aprecierea mecanismului de producere al leziunilor este acela de a corela - a confirma sau infirma - modul de producere al leziunilor rezultat din datele de cercetare, cu leziunile obiective constatate la examenul persoanei sau cu ocazia necropsiei. Ca i n alte regiuni corporale, leziunile craniocerebrale reflect n mod mai mult sau mai puin evident modul de producere aI traumatismului i caracteristicile obiectului vulnerant. Aspectul leziunilor externe, dar n mod deosebit fracturile craniene, constituie elemente preioase n aprecierea mecanismului lezional i al obiectului vulnerant. Exist adeseori forme caracteristice ale unor leziuni osoase craniene sau faciale din care se pot deduce anumite mecanisme lezionale, ca de exemplu lovire direct, cdere, comprimare, sau care pot da indicaii utile referitoare la caracteristicile obiectului vulnerant.

3.2. DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR CRANIULUI 3.2.1. METODE DE INVESTIGAIE CLINIC: ANAMNEZA I EXAMENUL CLINIC
3.2.1.1. ANAMNEZA n absena unor leziuni vizibile, anamneza poate s releveze o etiologie primitiv alta dect cea traumatic i care s fi determinat un traumatism cranio-cerebral secundar, responsabil de leziunile vizibile. Astfel de traumatisme secundare prin cdere survin n mprejurri patologice 85

variate cum sunt insuficiena circulatorie cerebral, criza anginoas, vertijul Meniere, epilepsia, ictusul vascular cerebral i alte fenomene cu caracter ictal. Anamneza are un rol esenial n stabilirea mecanismului prin care s-a produs traumatismul cranio-cerebral: prin acceleraie, deceleraie, prin impact heterotopic, prin compresiune precum i dac au participat mai multe mecanisme (ex.: lovire plus cdere). Anamneza stabilete momentul de apariie, durata i evoluia alterrilor strii de contien i a modului de evoluie a simptomatologiei neurologice, date de importan diagnostic capital. De asemenea anamneza furnizeaz date asupra eventualei administrri de droguri sau alte metode terapeutice, care s fi influenat simptomatologia din momentul examinrii. Din punct de vedere medico-legal, anamneza trebuie s stabileasc dac traumatismul a fost consecina unei agresiuni, dac a fost accident de munc, accident de circulaie, tentativ de sinucidere, neatenie sau impruden personal. Dat fiind importana acestor motivri trebuie s se consemneze datele anamnestice din toate sursele posibile: de la bolnav, de la aparintori, de la nsoitori, de la martori, de la locul de munc i de la unitile medicale la care accidentatul a fost eventual asistat nainte sau dup traumatism.

3.2.1.2. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI TRAUMATIZAT Examinarea clinic a bolnavului traumatizat cranio-cerebral trebuie s in seama n primul rnd de unele condiii elementare dar eseniale: examinarea trebuie efectuat ntr-o camer nclzit i luminoas. bolnavul trebuie s fie complet dezbrcat i cu capul complet ras. n mod obligatoriu se va efectua un examen neurologic, un examen somato-visceral i un examen local, recomandndu-se aceast ordine a examinrii. n traumatologia cranio-cerebral, examenul clinic avnd n unele mprejurri o importan decisiv, trebuie efectuat ntr-o anumit ordine, investigarea diferitelor activiti ierarhizndu-se n ordinea importanei lor diagnostice i terapeutice. Pstrnd o schem general de examinare dup acest criteriu, ea nu trebuie s constituie un standard rigid ci este necesar s fie adaptat condiiei fiecrui bolnav.

86

Nu este n nici un caz suficient, iar n traumatismele acute nu este nici permis s se efectueze o singur examinare clinic care s stabileasc concluzii diagnostice sau terapeutice. Este absolut obligatoriu ca bolnavul s fie examinat de mai multe ori pe zi, la intervale de timp n funcie de gravitatea strii generale sau neurologice. Examenul local: n traumatismele cranio-cerebrale nchise, palparea suprafeei scalpului poate releva denivelri sau chiar crepitaii osoase n focarele de fractur i chiar o infiltrare aeric dac fractura comunic cu un sinus pneumatic cranian. Paloarea poate de asemenea releva o arie de scalp infiltrat, edemaiat, n care compresiunea digital las godeu, sau o zon de reniten care denot fie un revrsat sanguin (hematom epicranian), fie unul lichidian provenit dintr-o leziune cranio-duro-cerebral, mai ales la copii. Natura sanguin sau lichidian a revrsatului poate fi precizat prin puncie exploratorie sub scalp. O echimoz retroauricular sugereaz fractura osului temporal i poate evoca existena unui hematom epidural (semnul lui Battle). O echimoz palpebral unilateral rezult dintr-un traumatism direct, local, n timp ce una bilateral i predominent medial (bacoon eyes) este evocatoare pentru o fractur de etaj anterior al bazei craniului. n traumatismele cranio-cerebrale deschise, prin inspecie i prin exploarare instrumental se vor descrie n amnunt toate caracterele plgii (sau plgilor) ca tip, dimensiuni, topografie, starea tegumentelor din jur. Se va nota dac plaga conine corpi strini i ce anume, dac este interesat planul osos (fracturi), dac prezint semne inflamatorii. n cazul plgilor craniocerebrale se va nota dac se scurge substan cerebral necrozat sau lichefiat, lichid cerebrospinal. La nivelul viscerocraniului examenul clinic poate pune n eviden leziuni primare ale tegumentelor, lipsa acestora ns nu reprezint un argument pentru absena fracturilor. Un indiciu clinic de existen a unei fracturi a oaselor nazale de pild, o constituie epistaxisul repetat i prezena echimozelor palpebrale inferioare simetrice. n afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, n localizrilc mandibulare mai pot fi menionate cderea limbii n faringe, urmat de asfixie mecanic aa cum se ntmpl n fractura bilateral de ramur; leziuni nervoase ca interesrile nervului dentar inferior i consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul lui Vincent) ca n fractura paramedian; otoragia prin lezarea osului temporal n fractura de condil; hematomul planeului bucal; emfizemul subcutanat.

87

Semnele clinice funcionale sunt date de dificulti de fonaie, durere, salivaie sangvinolent, impoten de masticaie, trismus moderat. La examenul endobucal se observ deformarca arcadei dentare: denivelare, nclecare, devierea primului incisiv median (spaiul interincisiv median inferior nu este n acelai plan sagital cu cel superior). Fracturile de maxilar sunt diferite, n perspectiva clinic i medico-legal, n raport cu cele dc mandibul, prezentnd ca elemente comune existena dinilor pe unul sau mai multe fragmente. De obicei sunt nsoite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale ctmoidului, sfenoidului i palatinului. Se disting dou categorii dc fracturi dc maxilar superior, n raport cu interesarea sau nu a arcadei dentare superioare. n interesarea arcadei superioare, din punct de vedere clinic se noteaz tumefacia echimotic cu edem periorbitar i jugal foarte important, aproape patognomonic, echimoze orbitare i hemoragii subconjunctivale, care dau un aspect particular "mongoloid. Se constat rinoragie cu un grad de obstrucie nazal. Din profil se observ un fals prognatism. Arcada superioar nu se articuleaz cu cea inferioar, deoarece n general, este deplasat napoi i n jos. Clinica fracturilor "laterale zigomatico-molare" sau ale arcadei temporo-zigomatice noteaz ca semne funcionale discrete: durere uoar, epistaxis unilateral i anestezie jugal n teritoriul nervului suborbitar. Ca semne principale, ce trebuie evideniate prin examen minuios, trebuie reinute: edemul jugal important, mascnd la nceput deformarea facial (aplatizarea pometului), punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioar a orbitei i vestibulul bucal superior. Se poate percepe n aceste puncte diferite o anco dat dc disjuncie i deplasare. Dimpotriv, mobilitatea anormal este greu de evideniat, existnd fracturi angrenate. n toate aceste cazuri este important s se cerceteze semnele oculare, respectiv diplopia (inconstant). 3.2.1.3. METODE DE INVESTIGAIE PARACLINIC - METODE IMAGISTICE

METODE RADIOLOGICE Investigaia radiologic a traumatismelor cranio-cerebrale comport metode selective pentru leziunile craniene i pentru leziunile cerebrale. Metodele utilizate pentru studiul radiologic al craniului sunt att radiografiile craniene n poziii standard i incidene speciale ct i tomografiile computerizate craniene.

88

Examinarea radiologic a craniului traumatizat necesit efectuarea a dou categorii de radiografii. Radiografiile n incidenele standard de rutin se efectueaz n proiecie anteroposterioar, postero-anterioar, lateral dreapt i lateral stng. n funcie de datele clinice examenul radiologic se completeaz cu radiografia de baz de craniu i radiografii tangeniale ale unor segmente de calot pentru a se pune n eviden fracturi craniene cu nfundare osoas. Radiografiile n incidene speciale sunt necesare pentru stncile oaselor temporale (incidenele Schuller, Stenvers, Meyer, Chausse I i II) pentru apofizele mastoide i scuama osului temporal (incidena Schuller), pentru foramen magnum i condilii occipitali (incidena occiput-axial sau semiaxial). Incidene speciale mai necesit de asemenea evidenierea radiologic a orbitelor, a aripilor osului sfeniod i mai ales a canalelor optice n leziuni traumatice cranio-orbitare. n unele cazuri particulare se utilizeaz stereoradiografia n scopul de a diferenia unele tipuri de fracturi, n special de baz a craniului, ct i pentru localizarea unor corpi strini. Tomografia computerizat cranian este necesar n special pentru evidenierea leziunilor sinusurilor aerice, mastoidelor, orbitelor sau pentru evidenierea fracturilor de etaj anterior al bazei craniului n cazuri de fistule L.C.R. nazale. Exist posibilitatea de fracturi infraradiologice, deci nerelevate de nici o inciden sau tehnic dar care sunt vizibile intraoperator sau necropsic. Aceasta se refer n special la fracturile de baz ale craniului, inclusiv cele ale stncii osului temporal i mai puin la fracturile bolii craniene. De asemenea posibilitile radiologice sunt limitate i n ceea ce privete ntinderea fracturilor, o parte dintre acestea fiind mai ntinse dect delimitarea lor radiologic. Aceste limitri ale posibilitilor radiologiei se refer n special la fracturile liniare i mai puin la cele cominutive i n cea mai mic msur la cele cu nfundare osoas. Pentru ca o fractur cranian s devin vizibil radiologic sunt necesare unele condiii de tehnic radiologic i unele condiii pe care trebuie s le ndeplineasc fractura nsi. Condiiile de tehnic radiologic sunt urmtoarele: fascicolul de raze s aib fa de fractur o inciden ct mai apropiat de perpendicularitate, astfel nct marginile fracturii s se proiecteze net pe film. Cu ct incidena fascicolului este mai oblic ansele de evideniere a liniei de fractur sunt mai mici. Este de asemenea necesar ca ntre sursa de raze i craniu s nu se interpun nici un mediu dens cum ar fi vat, cruste sau cheaguri de snge, pr abundent, obiecte de estetic (clame sau ace de pr, podoabe, etc.).

89

Condiiile ce in de fractura nsi sunt ca deschiderea liniei de fractur s fie suficient de larg i ca marginile osoase s fie suficient de groase pentru a exista contrastul necesar relevrii fracturii. Recunoaterea unei fracturi craniene este de regul foarte uoar iar n cazurile ndoielnice care privesc n special fracturile liniare de tipul fisurilor, deci la limita interpretabiliti, trebuie fcut o difereniere cu unele detalii de anatomie ale craniului (suturi, anuri vasculare i lacuri diploice). Suturile craniene se recunosc n general uor prin aspectul lor dinat i fixitatea lor topografic, dar atragem atenia asupra posibilitii de confuzie cu oasele wormiene care pot s existe n segmentul posterior al suturii sagitale i n suturile lambdoide i care pot simula fracturi. Confuzia ntre linia de fractur i o sutur metopic persistent este mai greu posibil dat fiind situaia acesteia constant medio-sagital ntre cele dou sinusuri frontale. O dificultate mai frecvent este dac o sutur n loc s apar cu aspectul obinuit dinat, are un aspect liniar ceea ce se poate ntmpla mai ales pe tblia intern a craniului. anurile vasculare i n special cele ale arterelor meningiene de pe tblia intern a craniului pot preta la confuzie cu fisuri craniene. Dintre acestea, ramura frontal a arterei meningee mijlocii are topografia cea mai variabil i deci necesit o mare atenie diferenial. Spre deosebire de fracturile craniene care sunt rectilinii sau angulare, traiectele vasculare sunt mai mult sau mai puin sinuoase.

Fig. 34. Radiografie cranian de profil stng (incident standard): se observ lacuri (A) i canale (B) diploice cu aspecte radiologice normale i dehiscen (C) cu linie de fractur (D) n lungul suturii coronare.

90

Lacurile i canalele diploice cu topografii i aspecte variate pot traversa suturile i au margini neregulate. Dac ns marginile lor sunt nete pot simula linii de fractur. Incidenele tangeniale i stereografice le difereniaz cu uurin. Clasificarea radiologic a fracturilor craniene este mai mult descriptiv i topografic, factorii mecanici i modul de repercursiune cerebral neparticipnd n mod esenial i cu valoare de criterii. Ea nu se suprapune clasificrii morfopatologice care pe lng aspectul descriptiv dominant ine seama n mare msur de mecanismele de producere. Clasificarea radiologic este asemntoare cu clasificarea clinic care acord ns, n mod necesar, o mare importan repercursivitii asupra structurilor intracraniene. O astfel de clasificare este cea de mai jos: 1. Fisuri craniene. 2. Diastaze de suturi craniene. 3. Fracturi nedenivelate. Fracturi ale calotei (frontale, temporale, parietale, occipitale) liniare simple, ramificate, multiple, contralaterale i cominutive. Fracturi ale bazei n etajul posterior liniare i circumfereniale, ale stncii temporalului longitudinale i transversale; n etajul mijlociu liniare, selare, ale clivusului i n etajul anterior liniare i subfrontale. 4. Fracturi denivelate ale calotei (frontale, temporale, parietale, occipitale) cu extruzie, cu nfundare (n godeu, plate, angulare, ecuatoriale, penetrante, prin infrapunere) i ale bazei (circumforaminale i orbitare). 5. Fracturi complexe i complicate cranio-orbitare, cranio-auriculare i cranio-sinusale. 6. Traumatismele craniene din cursul naterii. 7. Traumatismele craniene la copii. 8. Fracturi ale masivului facial
FISURILE CRANIENE constituie modalitatea cea mai simpl de leziune cranian traumatic.

Prin fisura cranian se nelege fractura numai a unei tblii (intern sau extern) a craniului iar n zonele unde nu exist esut diploic (scuama temporalului) fisura implic inexistena unui spaiu real ntre marginile ei. O fisur cranian poate exista ca o leziune de sine stttoare sau s fie prelungirea unei fracturi craniene.

91

Aspectul radiologic este al unei linii foarte fine, unice, foarte rar dedublat sau ramificat i care pe clieele standard apare neagr. Ea nu i schimb aspectul n raport cu incidena fascicolului de raze.

Fig. 35. Radiografii craniene de profil stng: a) fisuri craniene multiple n planul coronarian; b) fisura cranian ramificat n scuama osului temporal

DIASTAZA SUTURILOR CRANIENE poate exista ca unica modificare traumatic cranian

sau poate coexista cu o linie de fractur n lungul suturii sau parasutural. Leziunea poate surveni numai n primele decade ale vieii nainte ca fuziunea dintre oasele craniene s fi devenit complet. Diastaza unei suturi are n traumatologie valoarea unei fracturi i aceasta cu att mai mult cu ct este implicat o sutur la nivelul creia procesul de fuziune este mai tardiv, ca n cazul suturii lambdoide. Evidenierea radiologic a diastazei unei suturi este posibil pe clieele standard, dar n unele cazuri sunt necesare incidene speciale.

92

Fig. 36. Radiografie cranian de fa: diastaza suturii coronare stngi, prelungit cu fractur liniar
FRACTURILE NEDENIVELATE ALE CALOTEI CRANIENE
FRACTURILE LINIARE SIMPLE sunt reprezentate de o linie de fractur unic care poate fi

dreapt, ncurbat sau angular. Grosimea liniei de fractur este uneori egal, alteori inegal. n unele cazuri se observ o diferen de transparen ntre cele dou margini osoase ale liniei de fractur ceea ce denot o inegalitate de realiniere a modificrilor de curbur cranian din momentul impactului. n majoritatea cazurilor linia de fractur a tbliei interne i a celei externe sunt n acelai plan ceea ce face ca ele s se suprapun n imaginea radiologic. Dac ele sunt n planuri diferite, fiecare produce o imagine separat astfel nct pe clieu linia de fractur apare dedublat. Pe clieele radiologice standard aspectul radiologic al liniei de fractur este net i negru dac osul este subire. Dac osul este mai gros i raza este perpendicular pe linia de fractur aceasta apare de asemenea neagr dar dac fascicolul de raze cade sub un anumit unghi aspectul liniei de fractur este gri. Dac marginile unei fracturi liniare sunt parial suprapuse acest segment apare alb datorit suprapunerii a dou planuri osoase.

93

Fig. 37. Radiografie cranian de profil drept: fractur cranian liniar simpl, cu aspect ncurbat Rareori o fractur liniar este situat n lungul unei suturi craniene sau n imediata ei vecintate. Fracturile liniare bilaterale survin mai ales parieto-temporal sau temporo-occipital i sunt de preferin n plan orizontal.

Fig. 38. Radiografii craniene de fa i profil drept: a) fractur cranian n lungul suturii coronare stngi pe care o depete ; b) fractur cranian liniar imediat retrocoronar

94

Fig. 39. Radiografie cranian de fa i profil drept: fractura liniar bilateral occipito-temporal (a, b)
FRACTURILE LINIARE RAMIFICATE sunt o variant mai rar (2% din totalitatea

fracturilor craniene) i survin n special n cdere pe un plan dur i plat sau prin lovire cu un corp cu suprafa de contact mare.
FRACTURILE LINIARE MULTIPLE exist ntr-un procentaj destul de ridicat (22%) i sunt

rezultate din traumatisme cu impacte multiple ca n leziunile de lovire cu cdere, cdereproiectare, trre, rostogolire, agresiune.

Fig. 40. Radiografie cranian de fa i profil stng (inciden standard): fracturi craniene liniare multiple, predominant de parte stng

95

FRACTURILE LINIARE CONTRA-LATERALE constituie o variant foarte rar i sunt impropriu

denumite fracturi prin contra-lovitur. De fapt mecanismele de contra-lovitur au aplicabilitate numai pentru leziunile cerebrale. n unele cazuri anamneza arat c este vorba de cdere pe partea opus primului impact sau c de partea opus impactului capul era n contact cu un plan dur.
FRACTURILE COMINUTIVE sunt n majoritatea cazurilor cu denivelare (nfundare), varianta

nedenivelat fiind relativ rar. Posibilitatea de a aprecia radiologic dac o fractur cominutiv este realmente nedenivelat const n explorarea radiologic tangenial. Pe imaginea radiologic aria de fractur poate s apar fie ca un mozaic neregulat cu fragmente osoase de forme variate i de dimensiuni inegale, fie ca o fractur stelat cu linii radiare ntinzndu-se pe o zon circumscris de o linie de fractur mai mult sau mai puin circular. n aceast din urm eventualitate fragmentele osoase sunt triunghiulare i aproape egale n dimensiuni.

Fig. 41. Radiografie cranian de profil stng: fractur cominutiv nedenivelat n regiunile frontal i parietal; fragmentele osoase sunt neregulate i de dimensiuni variate

96

Fig. 42. a) Radiografie cranian de profil drept: fractur cranian cominutiv nedenivelat, cu linii radiare ntr-o arie delimitat de o linie de fractur circular; fragmentele osoase apar triunghiulare; b) Radiografie cranian de profil drept: fractur cranian nedenivelat, cu linii multiple de fractur - aspect de mozaic
FRACTURILE NEDENIVELATE ALE BAZEI CRANIULUI

Cea mai mare parte a fracturilor bazei craniului este reprezentat de iradieri ale unor fracturi ale calotei craniene. Chiar dac radiologia pune n eviden numai fractura de baz de craniu, analiza necropsic arat c n 82% din cazuri aceasta nu este de sine stttoare ci n continuitate cu o linie de fractur a bolii craniene.
FRACTURILE ETAJULUI POSTERIOR AL BAZEI CRANIULUI. Acest tip de fracturi pot fi

liniare sau circumfereniale n jurul gurii occipitale. Fracturile liniare sunt relevate n special de incidenele semiaxiale. Multe din aceste fracturi sunt paramediane i ajung pn la marginea posterioar a gurii occipitale a crei implicare n fractur se evideniaz mai bine n incidena special pentru vertebrele C1 i C2 prin gura deschis. Fracturile circumfereniale survin n traumatismele mediate de coloana vertebral. Linia de fractur poate circumscrie complet sau parial gaura occipital. n majoritatea cazurilor fractura este cu nfundare, varianta nedenivelat fiind rar. Evidenierea lor radiologic este extrem de dificil sau chiar imposibil deoarece starea foarte grav a acestor bolnavi contraindic o manipulare complicat.
FRACTURILE STNCII OSULUI TEMPORAL. Examenul radiologic de rutin pune rareori

n eviden fracturile stncii osului temporal. Incidena semiaxial este mai favorabil n unele cazuri, dar dac exist semne clinice care indic implicarea stncii in traumatism (fistula L.C.R. 97

prin ureche, paralizie facial periferic, tulburri auditive sau vestibulare), pentru evidenierea eventualelor fracturi se vor utiliza incidenele particulare adecvate: Stenvers, Schuller, Meyer, Chausse I i II i eventual tomografie. Chiar n aceste incidene, un procent destul de nsemnat de fracturi ale stncii temporale rmn neevideniate radiologic. Fracturile stncii osului temporal sunt clasificate radiologic n dou grupe distincte. Fracturile longitudinale (axiale) reprezint varianta dominant (70-75% din cazuri) i aproape de regul ele sunt iradieri ale unei fracturi liniare a calotei craniene. n mod excepional fractura longitudinal a stncii osului temporal este bilateral sau asociat cu o fractur transversal de apex pietros (fractura tip Felizet). n unele fracturi longitudinale ale stncii este implicat i sistemul pneumatic temporal (n special coarda timpanului) i canalul nervului facial. Fracturile transversale sunt mai rare (25-30% din cazuri) i de cele mai multe ori ele reprezint iradierea unei linii de fractur din etajul posterior al bazei craniului. Topografia liniei de fractur transversal nu are o electivitate dar frecvent implic structurile labirintice i canalul nervului facial.

Fig. 43. Radiografia stncilor osului temporal (incident Stenvers): fractur transversal a stncii de partea dreapt Interesarea sistemului cavitar pneumatic n fracturile stncii osului temporal, atunci cnd este nsoit i de dilacerri ale durei-mater, reprezint condiia anatomic necesar constituirii fistulelor de lichid cerebro-spinal i, pe de alt parte, ptrunderii de aer n cavitatea cranian, determinnd imaginea radiologic de pneumocel traumatic.

98

Exist i unele modaliti mai rare de fracturi ale stncii osului temporal i anume prin implicarea cavum-ului Meckelii sau fracturile care pornind de la aripile mari ale osului sfenoid iradiaz spre vrful stncii determinnd pe parcurs o ngustare prin deplasarea fragmentelor osoase, a canalului carotidian, cu jen consecutiv a fluxului arterei carotide. Fracturile mixte longitudinale i tranversale ale stncii sunt o eventualitate foarte rar.
FRACTUIRLE ETAJULUI MIJLOCIU AL BAZEI CRANIULUI. Acest tip de fracturi sunt

practic ntotdeauna iradiei ale unei linii de fractur ale scuamei osului temporal i sunt foarte dificil de pus n eviden radiologic. n unele cazuri, foarte rare, sinusul sfenoidal este implicat n fractur i d natere unei imagini radiologice aerice sau lichidiene. Numai n mare traumatisme cu grav distorisiune a craniului se pot pune n eviden fracturi ale dorsului eii turceti sau ale clivus-ului i numai dac starea bolnavului permite executarea radiografiilor.
FRACTURILE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI. Aceast varietate de fracturi

prezint un mare interes de a fi detectate pentru c ele pot implica unele caviti aerice (sinusurile frontale sau etmoidale) determinnd astfel apariia unui pneumocefal. De asemenea ele pot implica plafonul orbitar i mai ales lama criblat etmoidal. n aceast ultim eventualitate, prin efectul traumatic se poate dilacera dura-mater i leptomeningele, ceea ce are ca rezultat fistula nazal de lichid cefalo-rahidian i o cale de aspirare intracranian de aer, deci pneumocefal. n etajul anterior al bazei craniului, fracturile liniare sunt de regul orientate parasagital sau oblic i evidenierea lor este dificil n incidenele radiologice standard. De aceea, dac semnele clinice (rinoliquoree, anosmie) indic posibilitatea unei astfel de fracturi, se vor efectua radiografii n incidene speciale oblice pentru regiunea sfenoidal, postero-anterioar cu nclinaie craniala selectiv pentru etajul anterior, incidenele adecvate pentru sinusurile frontale i n special explorarea tomografic.
FRACTURILE DENIVELATE ALE CRANIULUI

Prin fracturi denivelate ale craniului se neleg att fracturile extruzive (n care zona fracturat proemin fa de nivelul calvarium-ului) ct i cele depresive (n care zona fracturat este nfundat fa de planul osos).
FRACTURILE DENIVELATE EXTRUZIVE ALE CALOTEI. De regul acestea sunt circulare

sau elipsoidale i aproape ntotdeauna n planul sagital al craniului. Aria de fractur poate fi

99

constituit dintr-un singur fragment osos, complet sau incomplet detaat de calot, sau din mai multe fragmente osoase (fracturi extruzive cominutive).

Fig. 44. Radiografie cranian de fa: fractur cranian denivelat extruziv n regiunea parietal stng
FRACTURILE DENIVELATE CU INFUNDARE. n majoritatea lor, fracturile cu infundare

aparin calotei craniene i numai foarte rar bazei craniului. nfundrile craniene fiind prin excelen chirurgicale, depistarea i delimitarea lor radiologic trebuie efectuat cu maxim de acuratee. Fracturile cu denivelare mic pot s nu fie evideniate pe clieele standard (1,8%) ci numai presupune i n aceast eventualitate este necesar efectuarea de cliee n inciden tangenial. Delimitarea radiologic a unei arii de fractur depresiv nu corespunde n mod constant limtelor ei reale, verificate operator sau necropsic (acestea sunt mai mici dect cele reale n aproximativ 22% din cazuri). Din punct de vedere radiologic descriptiv exist numeroase varieti de fracturi cu nfundare cranian i ele aparin unuia din urmtoarele tipuri: 1 Fracturile denivelate n godeu n care zona nfundat este de fapt o deflexiune a calotei, circumscris complet sau incomplet de o fisur a tbliei externe, cu sau fr participarea tbliei interne. Fractura n godeu este tipul care cel mai frecvent poate s nu apar pe cliee standard, ci numai pe cele tangeniale.

100

Fig. 45. Radiografie cranian evideniind o fractur cranian denivelat "n godeu": a) inciden tangenial; b) inciden standard profil drept 2. Fracturile denivelate cu nfundare plat comport o eschil unic, de form variat, complet detaat de calot i care nu a suferit nici o deformare. Acest tip de fractur este cel mai bine relevat pe cliee tangeniale.

Fig. 46. Radiografie cranian de fa: fractur denivelat, cu "nfundare plat"

3. Fracturile denivelate angulare, fiind produse, ca regul general, de un corp ascuit cu vitez mic, produce o arie de fractur alungit, eschilele fiind n povrni de o parte i de alta a unei linii mediane de fractur.

101

Fig. 47. Radiografie cranian de fa: fractur cranian denivelat angular, cu eschilele osoase "n povrni" 4. Fracturile denivelate ecuatoriale sugereaz forma unei plnii. Aria de fractur este delimitat mai mult sau mai puin circular i prezint linii de fracturi radiare determinnd eschile de aspect triunghiular.

Fig. 48. Radiografie cranian de fa: fractur cranian parietal stng denivelat, de tip ecuatorial, cu eschile triunghiulare

5. Fracturile denivelate penetrante, n care una sau mai multe eschile sunt complet detaate de calvarium i la cel puin 10 mm. de tblia intern.

102

Fig. 49. Radiografie cranian de profil stng: fractur cranian penetrant denivelat: eschil complet detaat de craniu, profund intracranian 6. Fracturile denivelate cu infrapunere, n care o eschil deplasat se insinueaz mai mult sau mai puin sub tblia intern a calotei din jurul ariei de fractur. Pe clieele radiologice standard suprapunerea osoas este relevat de un aspect ca de densificare osoas, dar infrapunerea propriu-zis se evideniaz numai n incidene tangeniale.

Fig. 50. Radiografie cranian frontal dreapt (inciden tangenial) la o arie de fractur cranian denivelat prin infrapunere 7. Fracturile denivelate ale bazei craniului. Numai n mod excepional, n traumatisme extrem de puternice, o fractur circumferenial la nivelul gurii mari occipitale poate realiza o nfundare a marginilor osoase, astfel de traumatisme fiind de regul incompatibile cu supravieuirea. 103

FRACTURILE VISCEROCRANIULUI

1. Fracturile oaselor nazale sunt cele mai frecvente leziuni ale oaselor feei mergnd de la simple fisuri sau fracturi fr deplasare la fracturi cominutive cu deplasri, nfundri sau denivelri pn la adevrate zdrobiri ale ntregii piramide osoase.

Fig. 51. Fractura oaselor nazale

2. Fracturile osului malar se produc mai frecvent ca urmare a unei loviri active dar este posibil i producerea prin cdere avnd n vedre c regiunea malar este proeminent, fracturile fiind n general cominutive, uneori cu nfundare.

Fig. 52. Fractur zigomatic stng

104

3. Fracturile arcadei temporo-zigomatice (duble sau multiple) sunt asociate frecvent cu leziuni ale osului malar putnd fi urmarea lovirilor directe, a cderii sau comprimrii.

Fig. 53. Fractur tripod malar A. Seciune axial: fractur zigomatico-malar B. Seciune axial: fractura arcadei zigomatice C. Seciune coronar: disjuncie fronto-malar

4. Fracturile maxilarului sunt cele mai rare leziuni ale masivului osos facial datorit siturii mai profunde a planului osos acoperit de esuturi moi mai bine reprezentate. Fracturile pot fi parcelare - ale marginii alveolare sau pariale - ale tuberozitii, peretelui anterior al sinusului i bolii palatine. Fracturile complete pot fi verticale (mediane sau paramediane), oblice sau orizontale: inferioar - Le Fort I (Guerin), mijlocie - Le Fort II sau superioar - Le Fort III.

105

Fig. 54. Reprezentare schematic a fracturilor maxilare

Fig. 55. Fractur de maxilar tip Le Fort II

5. Fracturile mandibulei produse cel mai frecvent prin lovire direct, mai rar prin comprimare i n mod excepional prin cdere pot aprea la locul de impact sau indirect controlateral sau la distan (la nivelul gonionului sau subcondilian n lovirile pe menton). Particularitile acestor leziuni se datoreaz poziiei anatomice a mandibulei, formei, mobilitii i rezistenei inegale a peretelui osos cu zone de rezisten i zone mai fragile ceea ce determin o serie de zone de elecie. Fracturile pot fi parcelare (intereseaz regiunea alveolar i mai rar gonionul) sau totale, localizate mai frecvent la nivelul ramurilor orizontale, gonionului, mediane sau paramediane, subcondilian i mai rar la nivelul ramurilor ascendente, condilian sau la nivelul apofizei coronoide.

106

Fig. 56. Fracturi mandibulare

FRACTURI CRANIENE COMPLEXE

Grupul de fracturi craniene complexe implic o participare lezional traumatic important a structurilor craniene cavitare (orbite, sinusuri osoase, mastoide), ct i interesarea vertebral la nivelul jonciunii cranio-spinale. Fracturile cranio-orbitare sau orbitare. Participarea orbitar n fracturile craniene nu este excepional i nici chiar rar. Implicarea orbitei n fracturile craniene cu impact frontal apare n 4,3% din cazuri. Acest procentaj este n realitate mai mare deoarece este de presupus c un numr de fracturi orbitare nu au putut fi evideniate radiologic. Aceast presupunere clinic este confirmat de necropsie care indic o participare orbitar de 8,2% din cazuri, indiferent de locul impactului, ins acest procentaj se refer la traumatisme cranio-cerebrale foarte grave, cu sfrit letal. Participarea orbitar poate fi total, cu zdrobirea ntregii arhitectonici sau numai parial, prin unele din componentele sale: plafon sau planeu, perei laterali, canale optice, aripi sfenoidale. Unele din aceste leziuni sunt vizibile pe clieele standard dar n funcie de elementele clinice (diminuarea acuitii vizuale, tulburri de motilitate ocular, protruzie de globi oculari, etc.) se vor executa incidene speciale adecvate pentru vizibilitatea optim a canalelor optice, a aripilor sfenoidale, a osului plan, etc).

107

Fig. 57. Radiografie cranian de fa: fractur cranio-orbitar stng; dintre elementele orbitei sunt interesate plafonul, peretele lateral i aripile sfenoidale n majoritatea cazurilor, radiologia arat c o fractur orbitar este iradierea unei fracturi de calot cranian, fracturi aparent izolate ale orbitei reprezint n statistica radiologic numai 15,5% din totalul fracturilor ce implic orbita. Fracturile implicnd canalele optice constituie varietatea cea mai important deoarece pot leza nervul optic. Fracturile izolate sunt o rritate radiologic iar frecvena celor iradiate este ntre 1% - 5% din totalitatea traumatismelor cranio-cerebrale. Variabilitatea procentajelor n diferite statistici se datoreaz probabil dificultilor de evideniere radiologic a lor, fie din cauza fineei unei linii de fractur, fie din cauza situaiei ei posterioare n canalul optic ale crui contururi anterioare pot da o imagine radiologic aparent normal. Ca aspecte radiologice pot exista fracturi liniare ale canalului sau fracturi cominutive intracanaliculare n care mici fragmente osoase s ngusteze lumenul canalului, compresnd sau leznd nervul optic. n unele cazuri canalul optic apare complet distrus.

108

Fig. 58. Radiografii orbitare (incidene pentru evidenierea canalelor optice): a) canalul optic drept apare normal; b) fractur liniar implicnd canalul optic stng; c) canalul optic de partea dreapt are marginile continue, intacte, lumenul liber; d) nu se poate distinge circumferina, nici lumenul canalului optic de partea stng, care este complet distrus

Fracturile aripilor sfenoidale survin n traumatisme grave, ntr-un complex de fracturi multiple cranio-orbitare.

109

Fig. 59. Radiografie orbitar: aripa mic sfenoidal este fracturat; o parte din plafonul orbitar fracturat este deplasat n jos, aproape vertical Fracturile pereilor orbitei implic n ordinea frecvenei planeul, plafonul, peretele lateral i mai rar peretele nazal al orbitei. n toate eventualitile, fracturile pot fi liniare sau cominutive.

Fig. 60. Fracturi ale pereilor orbitei Fracturile cranio-sinusale sau sinusale. Importana evidenierii radiologice a fracturilor sinusurilor craniene const n faptul c ele confer caracterul de deschis unui traumatism cranio-cerebral chiar fr plag. 110

Fracturile izolate ale sinusurilor sunt foarte rare, dar posibile n special pentru sinusul frontal. n majoritatea cazurilor este vorba de o fractur cranian iradiat n sinusul frontal sau etmoidal.

Fig. 61. Fractur fronto-orbitar bilateral de sinus frontal, planeu orbitar i os sfenoidal Fracturile craniene ce implic sinusul frontal sunt cele mai frecvente i leziunea este n special a peretelui anterior, sub form de fisur sau de fractur cominutiv, rar nedenivelat dar cel mai adesea cu nfundare intrasinusal.

Fig. 62. Radiografie cranian de profil drept: fractur cranian denivelat fronto-sinusal, cu nfundare intrasinusal 111

Fracturile etmoidale izolate reprezint o excepie iar regula este tipul de fractur liniar prin iradierea unei fracturi bazale. Fracturile apofizei mastoide practic nu exist n mod izolat ci ca iradiere a unei linii de fractur n lungul suturii petro-mastoidiene. Sunt foarte dificil de pus n eviden radiologic din cauza suprapunerilor de umbre osoase. Fracturile prin corpi strini cu mare vitez de penetraie (prin arme de foc: gloane, schije, rapnele) variaz ca aspect n funcie de masa corpului penetrant i de viteza de penetraie. Prototipurile acestor fracturi sunt reprezentate de cele prin mpucare, cu dou variante mai importante i anume de la mic distan i de la distan mare. Fracturile craniene prin mpucare de la mic distan realizeaz adevrate explozii ale craniului cu ntinse fracturi cominutive. Acestea sunt de regul penetrante, cu un orificiu de ptrundere mic, mai mult sau mai puin regulat i cu eschile uneori profunde n lungul traseului proiectilului, i extruzive n aria de ieire a acestuia. n fracturile prin mpucare de la distan mare, n care viteza de penetraie a proiectilului este mai redus, poate exista caracter exploziv al leziunilor craniene i este posibil a se recunoate orificiul de ptrundere (fractur orificial) de la care pleac linii de fractur radiare. Aria de fractur este ntotdeauna mai ntins n tblia intern dect n cea extern. Chiar dac proiectilul rmne n cavitatea cranian (fracturi oarbe) se pot observa eschile intracraniene, proiectilul intracranian i fracturi liniare multiple sau arii de fracturi cominutive la distan de orificiul de ptrundere. n varietatea de fracturi tangeniale, osul poate interesat n totalitate sau parial (tblia extern) iar pe o mic poriune poate exista o fractur liniar. n fracturile prin ricoare se deceleaz frecvent proiectilul sub piele i de regul exist eschile denivelate.

3.2.1.4. RADIOLOGIA N EVOLUIA LEZIUNILOR TRAUMATICE

Procesele de vindecare ale fracturilor craniene pot fi n unele cazuri apreciate radiologic. Imaginea radiologic a unei fisuri craniene se estompeaz treptat i dispare n interval de 3-6 luni. n fracturile liniare ale calotei, la examene radiologice repetate se constat o ngustare a contururilor, astfel nct imaginea devine asemntoare cu a unei amprente vasculare de care uneori este greu de difereniat. Dac fractura liniar este fr dehiscen mare, imaginea 112

radiologic poate s dispar complet dup aproximativ 2 ani. n cazul fracturilor dehiscente de peste 1 mm., o amprent radiolologic a traseului rmne persistent, mai ales dac este situat occipital. Dispariia total a unei linii de fractur pe clieele radiologice este posibil numai la copii i tineri, niciodat la aduli i la btrni. n fracturile cominutive cu nfundri, deplasri de fragmente sau lips de substan osoas, nu se produc vindecri, aspectul radiologic persistnd cu contururi mai puin nete din cauza reaciilor conjunctivale din focar. Procesele supurative ale leziunilor craniene traumatice. Aspectul radiologic caracteristic al osteomielitei sau osteoperiostitei craniene recente este de tip distructiv (osteolizant) i poate fi circumscris, limitat pe o zon mai mic sau mai mare i rareori difuz. n stadiile avansate, sau dac osteomielita survine pe un fond de fractur cranian cominutiv, n aria de liz osoas apar sechestre ale cror limite sunt difuze. Dac procesul de osteomielit survine ntr-o zon cu lips de substan osoas, marginile acesteia apar mai puin tranante. n unele cazuri, n special cu evoluie cronic, aspectul osteolitic poate s coexiste cu zone de osteocondensare sau s fie exclusiv osteocondensat. Dac procesul de osteomielit i are originea ntr-un sinus cranian, acesta apare voalat, opacifiat, iar uneori n sinusurile frontale apare un nivel de lichid.
INVESTIGAIA TOMOGRAFIC N TRAUMATISMELE CRANIULUI

n traumatismele exclusiv craniene investigaia tomografic are o aplicabilitate redus, ea adresndu-se unei game restrnse de leziuni ce vor fi expuse n continuare. Acest tip de investigaie se utilizeaz ns pe scar larg n traumatismele cranio-cerebrale n special pentru evidenierea afectrii componentelor intracraniene. n cazul fracturilor osului temporal, tomografia computerizat mbuntete diagnosticul radiologic utilizndu-se n special n fracturile transverse (care pornesc de la gaura occipital i se extind perpendicular pe axul lung al osului temporal). n fracturile sinusului frontal se utilizeaz tomografia cu toate c i acest tip de investigaie poate furniza rezultate fals pozitive (ntr-un procent foarte mic) sau fals negative

113

(ntr-un procent de aproximativ 25%). De asemenea chiar i tomografia cu mare rezoluie este incapabil de a furniza informaii directe despre starea ductelor nazo-frontale i a ostiului.

Fig. 63. a) Fractur orbitar dreapt

b) Fractur orbitar stng

Pacienilor cu tablou clinic ce sugereaz o fractur a bazei craniului este util a li se recomanda investigaia tomografic ce poate mbunti evidenierea caracteristicilor fracturii i n special pentru cele ale fosei cerebrale anterioare suspecte de a fi comunicante cu cavitile pneumatice (sinus frontal sau etmoidal). n aceste fracturi subfrontale, tomografia va fi efectuat n seciuni multiple att n plan sagital ct i n plan frontal.

Fig. 64. Fractur occipital

Fragment intraparenchimatos

De asemenea tomografia computerizat are indicaii n fracturile rezultate ca urmare a aciunii proiectilelor cnd va putea furniza date precise despre localizarea proiectilului, prezena

114

fragmentelor osoase sau de proiectil precum i asupra leziunilor intracerebrale asociate (colecii sanguine, pneumocefal, etc.). Utilizarea rezonanei magnetice nucleare i a tomografiei cu emisie de pozitroni n explorarea leziunilor neurocraniului nu este indicat, aceasta adresndu-se numai investigrii structurilor intracraniene.

115

Capitolul 4
ETIOLOGIA, FIZIOPATOLOGIA I MORFOPATOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE CRANIULUI
Fracturile craniene rezult din transferul unei anumite cantiti de energie cinetic traumatic i absorbia acesteia de ctre craniu, restul energiei cinetice este absorbit de ctre structurile moi epicraniene (aproximativ de 10 ori mai mult dect craniul), precum i de structuturile endocraniene ntr-o proporie care depinde de numeroi factori traumatici. Proporia de energie cinetic traumatic absorbit de ctre craniu trebuie s fie suficient de ampl pentru a depi limitele elasticitii craniene la nivelul calotei, precum i aa-zisele "structuri de rezisten" de la nivelul bazei craniului i unele particulariti de structur cranian. Elasticitatea calotei craniene, mult mai mare la nou nscuti i la copii datorit existenei fontanelelor i persistenei suturilor, este mult mai redus la aduli, la care este inegal datorit diferenelor de grosime, care variaz ntre 1 i 5 cm, dar totui de o suplee care permite o reducere a diametrului transversal n momentul impactului cu cel puin 1 cm, fr s se produc fractur (o for de 800 kgf deformeaz craniul cu 1 cm.). Structurile de rezisten, existente mai pregnant la baza craniului au fost descrise nc din 1873 de ctre Felizet. Acestea exist att n plan mediosagital ct i n plan transversal. Schematic aceste "structuri de rezisten" sunt una medio-frontal (incluznd i din etajul anterior al bazei lama verticala etmoidal, crista galli), una medio-occipital, iar la nivelul bazei craniului piesa bazilar i bilateral simetric stlpii sfeno-orbitari (anterior) i petro-mastoidieni (posterior). Interpretarea acestor structuri ca fiind de rezisten major nu este ns dect relativ; deoarece n practic se observ destul de frecvent fracturi care intereseaz exclusiv sau cu predominan aceste arii. La neomogenitatea de structur a craniului mai particip de asemenea i existena cavitilor pneumatice (sinusurile aeriene frontale, etmoidale, sfenoidale, maxilare), amploarea i densitatea lacurilor venoase diploice precum i diferena de grosime ntre tabla intern (mai subire) i tabla extern (mai groas). Spre deosebire de concepiile clasice i chiar ale unor autori mai actuali (Northfield, 1973; Groot, 1975) care mai susin o distincie marcat ntre fracturile calotei i cele ale bazei craniului, n neurotraumatologia modern domin un alt punct de vedere. Acesta este c nu intereseaz pe

116

prim plan topografia fracturii, cele dou categorii (fracturi de calot i de baz a craniului) putnd de altfel coexista i c, indiferent de localizare, suferina cerebral i complicaiile posibile trebuie luate n primul rnd n considerare. De altfel, este cunoscut faptul c pot exista fracturi craniene cu minim (inaparent) suferint cerebral i care s constituie doar un semn radiologic cu valoare de test traumatic, aa cum este posibil s existe grav suferin cerebral n absena vreunei fracturi. Acest din urm fapt s-ar explica prin aceea c cea mai mare parte a energiei traumatice a fost absorbit de creier, cantitatea preluat de craniu fiind insuficient de a produce fractur. Frecventa: numrul fracturiIor craniului oscileaz ntre 3,5 i 10% din totalul celorlalte fracturi i aceasta, n funcie de proveniena materialului cazuistic pe care se bazeaz diverse statistici. De asemenea, se nregistreaz o frecvent mai mare la unele profesiuni din cauza specificului lor, cum ar fi conductorii de autovehicule, minerii, ageni ai securitii publice etc. Vrsta: se observ o cretere numeric n decadele mijlocii ale vieii. Sexul: brbaii dau victime ntr-un numr cu mult mai mare dect femeile. Patogenie: dou mecanisme intervin n mod constant n traumatismele cranio-cerebrale: "deceleraia" i "acceleratia" craniului i coninutului su. Astfel, cnd craniul n micare lovete un obiect fix, el i encefalul sufer o deceleratie. Dimpotriv, cnd un obiect n micare lovete craniul care este staionar dar nefixat, atunci intervine mecanismul de acceleraie. Viteza cu care agentul vulnerant lovete craniul sau viteza cu care craniul lovete un plan rezistent constituie factorul primordial ce condiioneaz tipul de fractur. La o vitez mic a agentului agresor, craniul poate absorbi ntreaga energie cinetic i se poate s nu se produc fractura. La o vitez mai mare se produc numeroase fisuri. Dincolo de o anumit valoare a energiei cinetice apar fracturi cominutive sau, n fine, fracturile penetrante. Cele ase contraforturi descrise de Felizet la nivelul craniului au rolul de ntrire a craniului, dar n acelai timp prezena lor dirijeaz iradierea fracturii la distan. Astfel o linie de for care progreseaz de-a lungul unui asemenea contrafort va iradia i spre osul vecin, mai subire, n timp ce, dac linia de for progreseaz perpendicular pe contrafort, ea va produce numai o fractur transversal la acest nivel. n trecut s-a exagerat mult rolul de ntrire al acestor contraforturi. Prile moi, dei au o grosime redus, sunt capabile s absoarb cam de 10 ori mai mult energie cinetic dect osul. Pe de alt parte datorit mobilitii lor i elasticitii dermului, ele pot face ca zona de impact s se deplaseze.

117

Periostul, prin aderenele cu craniul i datorit elasticitii lui, poate corecta tendina agentului agresor de a fractura osul. La copii, periostul fiind mai aderent dect la aduli, nu se rupe i se rein fragmentele de os ca s nu se nfunde i s se disloce. La copil, eventuala rupere a periostului explic frecvena mai mare a fracturilor diastazice. Forma agentului vulnerant trebuie avut n vedere fiindc, dac prezint o suprafa ntins de impact, va aluneca sau va produce fie una sau mai multe linii de fractur, fie o fractur cu nfundare pe o suprafa mai mare. Dac agentul vulnerant e cilindric, cilindroconic sau ascuit, va produce mai degrab o fractur penetrant (cazul schijelor, al proiectilelor, al armelor albe). De asemenea, dac craniul lovete o suprafa moale sau elastic sau care cedeaz la lovire, atunci deformarea cranian va fi mai mic i deci ansele de producere a fracturii vor fi reduse. n momentul n care are loc impactul craniul sufer la acest nivel o ncovoiere spre interiorul bolii, iar ntr-o zon simetric are loc concomitent o ncovoiere spre exterior. n momentul n care energia cinetic a agentului vulnerant s-a epuizat au loc deformri n sens invers, dar tot simetrice. Experimental craniul cedeaz nti la nivelul zonelor de ncovoiere la exterior realizindu-se fie o fractur localizat, fie una iradiat la distan. Intensitatea energiei cinetice n momentul impactului explic i iradierea fracturii. n caz c energia cinetic e mic, se produce numai o singur arie de solicitare mecanic la nivelul impactului. n caz de energie cinetic mare, pot aprea arii secundare sau teriare ealonate de-a lungul zonelor mai slabe ale craniului. Dac aceste arii sunt coliniare, linia principal de fractur va fi scurt. Dac dimpotriv, aceste zone sunt mprtiate excentric fa de zona de impact, atunci apar traiecte multiple dispuse pe mai multe raze, care pleac din centrul zonei de impact. n condiiile realitii zilnice nu exist din punct de vedere fizic corpuri perfect elastice i corpuri perfect moi; de aceea, n aceste condiii, absorbia de energie cinetic are o valoare subunitar cuprins ntre 1 i 0, adic:

0<

v1 v 2 <1 u 2 u1

n aceast formul, v1 i v2 sunt vitezele iniial i final ale unui corp, iar u1 i u2 vitezele celui de-al doilea corp.

118

Raportul

v1 v 2 = k se mai numete coeficient de restituire; valoarea lui definete tocmai u 2 u1

calitatea ciocnirii corpurilor. Sferoidul cranian, cnd izbete sau este izbit de un alt corp, sufer o deformare de ncovoiere n interior, dar i una spre exterior, ntr-un loc simetric cu precedentul. n momentul imediat urmtor ciocnirii, craniul i revine la forma iniial, iar energia cinetic absorbit n momentul ciocnirii este restituit imediat i integral, ceea ce face ca el s fie respins n sens contrar.

mv 2 deducem: m1 u12 + m2 u22 = m v2 2 2 2 m1 u12 + m 2 u 2 m1 v12 + m 2 v 2 sau = 2 2 n care m1 este masa agentului vulnerant i v1 viteza lui, iar m2 masa craniului i v2 viteza lui.
Din formula energiei cinetice Dup rezolvarea ecuaiilor obinem v1 = u2 i v2 = u1, ceea ce vrea s spun c cele dou mase n ciocnire - craniul i agentul vulnerant - i schimb reciproc vitezele. Pentru cazul particular n care craniul este n repaus (u2=0) i este lovit de un corp n micare, la sfritul ciocnirii v1 = 0, iar v2 = u1, ceea ce nseamn c agentul vulnerant izbete craniul, se oprete, dar transmite craniului viteza lui. Dac, din contra, craniul n micare uniform accelerat, izbete un corp fix, atunci m2 = , iar u2 = 0, de unde deducem c v1 = u1, deci craniul se va ntoarce napoi cu viteza cu care a ciocnit corpul fix. n ambele cazuri craniul conintor i coninutul su sufer nti de o accelerare brusc, apoi o decelerare brusc sau invers. Aceste micri stau la baza diferitelor grade de leziuni ale encefalului, deoarece creierul este lovit de pereii osoi o dat la decelerare i o dat la accelerare, n special de reliefurile osoase tioase sau ascuite, cum ar fi crestele sfenoidale, impresiunile digitale de pe tavanul orbitei, marginea tioas a foramenului lui Pacchioni, creasta stncii etc. Daca se analizeaz funcia f(E), n care E este efortul unitar capabil s produc deformarea rezult c n prima faz efortul unitar este direct proporional cu alungirea specific, ceea ce face ca anularea efortului s reduc craniul la forma iniial. Este cazul traumatismelor osoase n care craniul nu sufer leziuni. ntr-o faz urmtoare intervine elasticitatea craniului, care face ca la efortul urmtor acesta s se deformeze, dar, fiind depit limita de elasticitate, deformarea devine permanent

119

sau ireversibil, chiar dac efortul a ncetat s acioneze. Este cazul traumatismelor craniocerebrale, care sunt urmate de nfundri plate, fr fragmente libere. Cnd este depit i limita de rezisten, craniul se fisureaz sau se produce o fractur cominutiv cu fragmente proiectate mai mult sau mai puin profund intracranian, n funcie de forma i viteza cinetic a agentului vulnerant. n unele traumatisme, cnd forta agresiv a agentului vulnerant este aplicat tangenial sau diametral se dezvolt n interiorul craniului i creierului fora de forfecare, care tinde s ncline lateral diferitele planuri osoase cu o valoare gamma, proporional cu fora aplicat:

F , n care: GS

F = fora aplicat;

= alunecarea specific; S = suprafaa pe care se aplic F; G = modulul de forfecare.

Raportul F/S se mai numete i efortul unitar tangenial. Actiunea de forfecare a traumatismului se manifest ca o alunecare a planurilor unele pe altele (de exemplu, tabla extern pe cea intern, scoara cerebral pe albul cerebral etc.). Aceast for de forfecare explic de ce n multe fracturi cu nfundare tabla intern fracturat alunec sub osul nefracturat la o distan variabil. n cazul particular al plgilor cranio-cerebrale penetrante, proiectilul care strbate craniul cu viteze mari, produce n drumul lui intracranian o cretere brusc a tensiunii intracraniene, care e rezultatul mai multor componente: prezena proiectilului, dilatarea prin vaporizarea prii fluide a substanei cerebrale din cauza temperaturii ridicate a proiectilului, la care se adaug uneori eschilele antrenate intracerebral. Aceast hipertensiune intracranian supraacut mrete i mai mult, leziunile osoase cscnd liniile de fractur sau fcnd pur i simplu s explodeze fragmentele osoase de la nivelul fracturilor cominutive. Mecanismele prin care un agent vulnerant produce fractur cranian i un anumit tip de fractur, sunt multiple i complexe deoarece - pe lng mecanismele fundamentale - mai intervin o mare varietate de factori dintre care unii aparin agentului vulnerant, alii forei i direciei de aplicare a enegiei cinetice, precum i un alt grup de factori innd de mecanostructura i biostructura craniului. Pentru clarificarea i sistematizarea acestor mecanisme au fost necesare

120

numeroase i minutioase studii experimentale i clinice, dintre care citm pe cteva dintre cele mai importante. Exist trei mecanisme fundamentale de producere a fracturilor craniene: mecanisme directe, prin care fracturile iau natere la suprafaa de contact ntre agentul vulnerant i craniu; mecanisme mediate, prin care energia cinetic este transmis craniului prin intermediul altor structuri; mecanisme indirecte, prin care fracturile iau natere heterotop de aria de contact agent vulnerant-craniu. La acestea se mai adaug mecanismul de producere a fracturilor progresive (la copii). Spre deosebire de leziunile cerebrale traumatice care pot surveni i n absena oricrui tip de impact, nu exist posibilitatea de fractur cranian fr impact. Mecanismele directe ale fracturilor craniene au o schem de fond, cu mai multe variante n funcie de viteza de impact, de calitile fizice ale agentului vulnerant, de incidena de aplicare, de locul impactului precum i de poziia capului n momentul impactului. Dup criteriul vitezei cu care este aplicat energia traumatic, se pot distinge urmtoarele tipuri de mecanisme: Mecanismul fracturilor craniene cu vitez de impact moderat este cel mai comun si mai bine cunoscut. Au fost efectuate detaliate studii experimentale fie pe viu, fie pe cranii de animale moarte cu coninut normal, artificial sau goale, fie pe cranii umane, cu sau fr coninut. Pentru a detecta cele mai minore efecte, Gurdjian, Webster i Lissner (1958) au utilizat o metod foarte ingenioas: aplicnd pe suprafaa craniilor un strat subire dintr-un lac special, au putut revela cele mai fine fisuri care ar fi rmas nerevelabile pe cranii normale. Au fost utilizate, n diferite modele experimentale, diferite dispozitive mecanice i electrice de aplicare a impactului, de dozare i de cuantificare a energiei cinetice precum i de msurare a duratei de aplicare a acesteia. Pentru nregistrri, au fost utilizate de regul oscilografe catodice de diferite tipuri, n general de mare finee. Prin aceste metode au putut fi determinate detalii asupra urmtoarelor secvene ale modificrilor craniene induse de impact: 1. Impactul aplicat pe scalp necesit, n funcie de viteza de aplicare, un interval de timp de minimum 6 zecimi de miimi de secund pentru a se repercuta asupra craniului. Acest timp este echivalent cu cel necesar absorbiei energiei de ctre scalp. 2. Minimum de timp necesar pentru a se produce o deformare cranian apt s determine o fractur este de 4 zecimi de miimi de secund.

121

3. n punctul sau n aria de impact, energia cinetic transmis de agentul vulnerant induce o zon de inflexiune cranian ("inbending), n jurul creia apare - n mod compensator i datorit elasticitii craniene - o zon de deflexiune cranian ("outbending"). 4. Dac intensitatea energiei cinetice depete mai mult limitele elasticitii craniene fisura cranian princeps apare n aria de deflexiune (deci n tabla intern a craniului) cu tendina de a se propaga bipolar i fisuri craniene secundare apar la nivelul ariilor de deflexiune, deci n tabla extern a craniului. 5. Dac intensitatea energiei cinetice este ns insuficient pentru a nvinge elasticitatea cranian, succesiunile de inflexiune-deflexiune sunt tranzitorii i reversibile i nu se produce fisur sau fractur cranian: n aceast eventualitate fenomenul rmne la stadiul de efect vibrator care se poate (sau nu) repercuta asupra structurilor meningo-cerebrale subiacente sub form de contuzie cerebral superficial, minor, circumscris. 6. Fractura cranian linear astfel indus are tendina de iradiere bipolar, simultan spre punctul de impact (datorit acumulrii de energie din momentul redresrii la curbura normal a zonei de inflexiune) i, la cellalt pol, cu tendin de iradiere spre baz. Au fost descrise n trecut criterii i chiar reguli de iradiere a fracturilor n funcie de mecano-structura cranian, de forma, masa i duritatea agentului vulnerant, dar se tie actualmente c aceste criterii i reguli nu sunt constante. Fracturile craniene induse de ageni vulnerani cu vitez medie sunt de regul fracturi lineare fie simple interesnd unul sau mai multe oase craniene, fie multiple sau ramificate. La o energie cinetic mai mare transmis de un agent vulnerant cu suprafa plan se produce de regul tipul de fractur circular care n mod frecvent este cu caracter cominutiv. Mecanismul fracturilor craniene cu vitez mare de impact Fracturile astfel induse sunt de tipuri mai complexe i mai variate, iar ponderea i a altor condiii (caracterele fizice ale agentului vulnerant, unghiul de aplicare al energiei cinetice) este mai mare. Prototipul este cel de fractur denivedat depresiv (sau intrusiv), cunoscut sub denumirea uzual de "nfundare osoas". Forma cea mai simpl este cea de fractur n godeu, ca i cum aria de inflexiune cranian nu ar mai fi revenit la curbura normal. Aceasta este ns mai curnd o eventualitate rar. Dac agentul vulnerant are o suprafa relativ mic, se realizeaz tipul obinuit de fractur denivelat circumferenial necominutiv, uneori cu iradieri liniare sau denivelat cominutiv. 122

Mecanismul fracturilor craniene cu vitez foarte mare de impact Fracturile craniene induse de ageni vulnerani cu vitez foarte mare sunt extrem de rare, dar de o mare gravitate. Acestea survin n traumatisme de rzboi (prin gloane, schije, rapnele), mai rar n timp de pace n cadrul unor accidente de munc (piatr de polizor, piese metalice proiectate de fora centrifug a unei maini). Ceea ce caracterizeaz fracturile craniene prin ageni vulnerani cu vitez foarte mare este aciunea lor intens distructiv att asupra craniului ct i asupra structurilor intracraniene. Fracturile craniene sunt de tipuri variate. La locul impactului se poate produce o mic fractur orificial, dar proiectilul cu mare vitez determinnd o cretere brusc i brutal a presiunii intracraniene este apt s induc heterotopic o fractur. Dac proiectilul are punctul de plecare la foarte mic distan de craniu (ca n cazul sinuciderilor prin arm de foc) sunt antrenate intracranian fragmente de corpi strini, de pr, de scalp precum i eschile osoase. Viteza mare a proiectilului genereaz unde de presiune concentrice i divergente n structurile intracraniene ceea ce poate face s cedeze suturile i astfel craniul s dobndeasc un aspect exploziv ("fracturi evplozive"). Repercusiunile intracraniene, cu rare excepii, sunt foarte grave datorit undelor de oc intracranian determinate de brusca i abrupta cretere a presiunii intracraniene. n jurul traiectului de dilacerare proctus de proiectil nu se produc leziuni de simpl contuzie, dar apare un foarte marcat edem cerebral care induce rapid necroz i lichefacie cerebral. n sprijinul acestor constatri clinico-patologice exist date experimentale. Astfel, trecerea unui proiectil cu mare vitez printr-un mediu de gelatin face s creasc volumul acesteia de 4-5 ori i determin formarea unei mari caviti in jurul traiectului. Trecerea unui proiectil cu mare vitez printr-un craniu gol, lipsit de coninut, n care s induc hipertensiune, are ca efect la orificiul de intrare o fractur mic ovalar, frecvent neiradiat, iar orificiul de ieire este sensibil egal n dimensiuni cu proiectilul. Mecanismul fracturilor craniene indirecte Fracturile craniene indirecte se produc la distan de locul impactului i pot fi homolaterale sau controlaterale impactului. Mecanisme cinetice suplimentare celor care determin fracturile directe intervin n apariia fractuilor indirecte.

123

Gurdjian i Webster (1958) n urma unei serii de cercetri foarte laborioase, au reuit s stabileasc topografia fracturii indirecte n funeie de locul impactului i, invers, topografia impactului n funcie de zona n care a aprut fractura indirect. Astfel, un impact parietal determin apariia unei fracturi indirecte temporale: un impact frontal determin de regul fracturi liniare orbitare unilaterale sau bilaterale i uneori de lam cribriform; un impact medioparietal induce fracturi indirecte sfenoidale iar unul occipital genereaz fracturi liniare n aria foramen magnum. Unul dintre mecanismele de apariie a fracturilor indirecte ar fi c n direcia de aplicare a energiei cinetice se produce o scurtare a axului cranian, fapt a crui consecin este o cretere a celorlalte dou diametre craniene. Dac aceast cretere diametral depete elasticitate cranian, respectiv fora de coeziune molecular, apar fracturi orientate meridional fa de axul corespunztor punctului de impact. Un alt mecanism posibil este urmtorul: dac energia cinetic este suficient de puternic, ea nu induce o singur arie de inflexiune-deflexiune, ci concomitent apare acelai tip de deformri n arii nvecinate celei de impact, ca un fel de und care se propag datorit elasticitii craniene. Astfel iau natere fracturi inidirecte, de regul multiple, n ariile secundare de inflexiune-deflexiune.

Mecanismul fracturilor craniene mediate Fracturile mediate apar ca o consecin a transferului de energie cinetic asupra craniului prin intermediul altor structuri osoase, mai frecvent prin rahis, mai rar prin mandibul. Fracturile mediate prin rahis survin prin cdere de la nlime, fie n picioare sau n genunchi, fie pe ischioane. n oricare din aceste condiii, de la locul impactului energia cinetic este transmis n lungul axului longitudinal al coloanei vertebrale i, la nivelul jonciunii craniocerebrale, se realizeaz un al doilea impact, impactul secundar, asupra bazei craniului n aria circumscriind foramen magnum. Datorit mecano- i biostructurii rahisului, care i confer un mare grad de elasticitate i de mobilitate, o mare cantitate din energia cinetic este absorbit de aceste structuri nc nainte de a se realiza impactul secundar. Energia remanent trebuie deci s rmn suficient cantitativ pentru a produce fractura cranian. De regul se produce o fractur circular n jurul gurii occipitale circumscriind-o complet sau incomplet. Numai dac energia remanent este foarte mare, ceea ce se ntmpl n

124

cderile de la nlime foarte mare i n condiii de ax rectiliniu, rigid, fractura circumforaminal devine denivelat; aria din jurul gurii occipitale este proiectat intracranian, iar primele segmente ale coloanei vertebrale cervicale sunt telescopate n aria de denivelare craniobazal. Fracturile circumscriind gaura occipital nu se produc numai prin mecanismul medierii prin rahis ci i ca fracturi indirecte, iradiate dintr-o arie de impact occipital. Morfologic, deosebirea se face n mod urmtor: fracturile mediate prin rahis circumscriu ndeaproape gaura occipital, foarte rar se supraadaug o linie de fractur linear iradiat i la impacte mari se produce denivelare cranio-bazal i telescopare vertebral; fracturile indirecte iradiate dintr-o arie de impact occipital, au un traseu inelar mai larg n jurul gurii occipitale, nu sunt niciodat denivelate i primele vertebre cervicale rmn n poziie anatomic. n majoritatea cazurilor fracturile craniene mediate prin rahis au consecine clinice grave deoarece induc leziuni cerebrale de tip contuzie-dilacerare mezo-diencefalic i n trunchiul cerebral frecvent incompatibile cu supravieuirea. Fracturile mediate prin mandibul sunt mai puin grave. Energia cinetic generat de impactul mandibular transmis prin condilii mandibulari, induce fracturi craniene la nivelul cavitilor glenoide. Aceste fracturi au de regul caracter eschilos i mai rar se realizeaz denivelare prin nfundarea cavitilor glenoide. Leziunile cerebrale induse snt n majoritatea cazurilor de tip contuzie, mai rar pot surveni hematoame epidurale bazale. n ambele modaliti de fracturi craniene mediate, att tipul de fractur ct i leziunile cerebrale induse sunt n mare msur n funcie de raportul postural cap-ax vertebral. Mecanismul fracturilor controlaterale i prin compresiune bilateral Existena fracturilor controlaterale impactului nu poate fi pus la ndoial. Ele exist, dar mecanismul lor de producere este discutabil. S-a susinut prin analogie cu leziunile cerebrale c mecanismul este cel de contra-lovitur (cotre-coup), dar nu exist nici un argument fundamentat n sprijinul acestei ipoteze. Explicaia cea mai probabil const n mecanismul de compresiune cranian bilateral n care capul este surprins n momentul traumatismului, n contact cu partea opus impactului pe un plan dur i fix. n aceste condiii, exist dou efecte posibile, n funcie de poziia capului, de incidena energiei traumatice i de natura agentului vulnerant. Una dintre posibiliti (i cea mai frecvent) este de apariie de fracturi bilaterale, fie plate, fie (i de regul) denivelate. O a doua posibilitate este ca la locul impactului s se fi produs o arie de inflexiune

125

reversibil sau o fin fisur nerevelabil, iar controlateral, n aria de contact a craniului cu un plan dur i fix, s se produc fractura franc, revelabil. O serie de mecanisme cu caracter particular se ntlnesc la nivelul mandibulei: flexiune - cele mai frecvente; cele dou corticale (intern i extern) se fractureaz independent i asincron; presiune - sub actiunea presiunii se produce o fractur la nivelul locului de contact. Un agent traumatic cu o vitez mare va produce o fractur cominutiv la locul de contact; tasare - au loc atunci cnd osul primete fora n axul sau (ex: la nivelul colului condilian); forfecare - provocate de ctre dou fore opuse i egale ca mrime; apar mai des la nivelul ramurii ascendente i exceptional la nivelul mentonului; traciune (smulgere) - un mecanism comun oaselor lungi prin traciuni musculare sau ligamentare; sunt exceptionale i chiar controversate; torsiune - exceptional ntlnite i niciodat n forma lor pur.

PLGILE CRANIO-CEREBRALE
Att n principiu ct i n fapt exist o depsebire din punct de vedere fiziopatologic i morfopatologic ntre plgile cranio-cerebrale survenite n timp de rzboi (cele mai frecvente i mai grave) i cele din timp de pace (mai rare i de mai mic gravitate). Pentru fiecare dintre aceste dou situaii exist factori fizici diferii dintre care cel mai important este constituit de calitile agentului vulnerant. n plgile cranio-cerebrale din timp de rzboi, agentul vulnerant cauzator (de regul glon sau schij are o vitez foarte mare sau mare ("high velocity missile") i (n cazul glonului) exist o mic suprafa de impact. n astfel de cazuri, efectele asupra structurilor endocraniene sunt intens distructive datorit undelor vibratorii extrem de intense care, devenind adevrate "unde de oc" intracranian, induc o brusc i abrupt cretere a presiunii intracraniene. n plgile cranio-cerebrale din timp de pace, agentul vulnerant cauzator (de regul un corp contondent cu muchie ascuit sau cu suprafa plan mic) are o vitez de impact relativ mic. Se produce o fractur cominutiv denivelat din care una sau mai multe eschile dilacereaz dura mater i ptrund intracerebral. n unele cazuri, n special dac agentul vulnerant are vrf ascuit (cui, piron, suli etc.), acesta este el nsui penetrant transdural i intracerebral. Exist de

126

asemenea eventualitatea ca o plag cranio-cerebral din timp de pace s fie produs de ctre un agent vulnerant cu mare sau foarte mare vitez. Aceasta survine n unele accidente de munc, n cazul n care (de exemplu) un fragment metalic este aruncat de strung sau de ctre o centrifug. Principalele tipuri de plgi cranio-cerebrale Plgile cranio-cerebrale tangeniale reprezint o eventualitate mai curnd rar. De altfel, plgile tangeniale nu sunt n mod constant craniocerebrale. Ele pot interesa numai scalpul sau scalpul i craniul. n cazul proiectilelor cu mare vitez, traiectoria tangenial dilacereaz scalpul, fractureaz craniul, dura mater poate rmne intact dar de regul este dilacerat de ctre o eschil i, indiferent de existena sau gravitatea acestor leziuni, creierul subiacent este de regul contuzionat sau dilacerat. Plgile cranio-cerebrade penetrante oarbe sunt cele mai frecvente, incidena lor depind 50%. Ele se caracterizeaz prin existena unui singur orificiu i anume cel de penetraie al agentului vulnerant. Componentul cranian al acestor plgi este o unic fractur cranian de tip orificial, n timp ce componenta cerebral este predominant de dilacerare cerebral de tip canalicular n jurul creia exist o arie mai mult sau mai puin ntins de contuzie, edem sau necroz cerebral, n funcie de masa i de viteza agentului vulnerant. Leziunile sunt mai ntinse n ariile mai superficiale i mai restrnse n ariile mai profunde. Acest fapt pare s se datoreze pe de o parte vitezei descrescnde a agentului vulnerant i pe de alt parte faptului ca n ariile superficiale proiectilul antreneaz de regul corpi strini su eschile osoase care se supraadaug masei acestuia. Plgile cranio-cerebrale tranfixiante produse prin proiectile cu mare vitez (arme de foc cu tragere de la mic distana) pot de asemenea prezenta, dup direcia proiectilului, un tip segmentar, unul diametral, unul diagonal, iar dac proiectilul, dup orificiul de ieire cranian, rmne sub scalp, constituie tipul de plgi tansfixiante oarbe. Componentul cranian realizeaz o fractur orificial la locul impactului i una de tip extruziv la locul de ieire din craniu. Dac proiectilul este tras de la foarte mic distan, se dezvolt o brusc, brutal i enorm hipertensiune intracranian apt s disloce suturile craniene, s fragmenteze structurile craniene i astfel s se realizeze fracturile zise "explozive". Traiectul de dilacerare este de tip canalicular dar cu un diamentru inegal, crescnd progresiv de la locul de penetraie spre cel de ieire. n jurul acestui traiect de dilacerare se produce, pe lng leziunile de contuzie, un marcat grad de edem

127

cerebral i frecvent leziuni de necroz i de lichefacie cerebral. Trecerea unui proiectil cu mare vitez printr-un craniu gol, lipsit de coninut, are ca efect faptul c, att la locul de penetraie, ct i la cel de ieire, fracturile craniene sunt de tip orificial i de dimensiuni practic egale deoarece nu se mai propag aa-zisele unde de oc". Plgile cranio-cerebrale prin ricoare sunt cele mai rare. Proiectilul lovete craniul sub un anumit unghi, nu are suficient putere de penetraie i astfel se produce de regul o unic fractur cranian la locul impactului. Aceasta poate fi plurieschiloas i denivelat. Componentul cerebral este de regul constituit de leziuni de contuzie subiacent fracturii craniene i se ntinde aproape constant pn n profunzimea parenchimului cerebral, aria lezional avnd forma unei piramide cu baza spre exterior. Plgile cranio-cerebrale cu implicare ventricular sunt extrem de rare i se recunosc prin aceea c prin soluia de continuitate de scurge lichid cerebrospinal mpreun cu detritus-uri sau lichefiaie cerebral.

128

Capitolul 5
FORME PARTICULARE ALE TRAUMATISMELOR CRANIENE
5.1. TRAUMATISMELE CRANIENE INFANTILE
n cadrul traumatismelor cranio-cerebrale infantile sunt de luat n considerare trei grupe importante i anume: traumatismele craniocerebrale intrauterine, traumatismele craniocerebrale obstetricale i traumatismele craniocerebrale la copii ( la vrste ntre 0 i 15 ani).

5.1.1. TRAUMATISMELE CRANIENE INTRAUTERINE

n aceast grup sunt cuprinse numai traumatismele capului care survin n cursul vieii intrauterine, nainte de nceperea travaliului. Cele survenite n cursul travaliului fac parte din grupa traumatismelor obstetricale. Viaa intrauterin confer relativ puine eventualiti traumatizante pentru capul ftului. n mod clasic se considera c pot exista factori traumatizani externi asupra uterului gestant i factori interni n legtur mai ales cu presiunea exercitat asupra capului ftului de ctre segmente ale pelvisului matern. Factorii externi produc mai rar traumatisme cranio-cerebrale intrauterine. Astfel, se citeaz cazuri de fracturi ale bazinului matern n accidente rutiere sau n accidente prin arme de foc i n mod cu totul excepional prin alte circumstane. Factorii interni sunt mai frecvent incriminai, dar nu se cunoate nc exact mecanismul lor de aciune. Se pare c modalitatea cea mai frecvent de producere a fracturilor craniene n timpul vieii intrauterine este compresiunea exercitat asupra craniului fetal de ctre promontoriul sacrat matern. Fractura cranian este de tip denivelat, iar amploarea denivelrii precum i efectele cerebrale snt n funcie de rapiditatea cu care se dezvolt compresiunea i de durata acesteia. Cu toate c unii specialiti sunt de prere c astfel de fracturi denivelate se pot redresa spontan odat cu creterea n volum a creierului, o astfel de expectativ nu este gsit ca oportun de ctre neurochirurgi. Aceti din urm specialiti recomand renivelarea chirurgical a fracturilor, care este uoar i lipsit de pericol. Ei susin, de asemenea, c incidena epilepsiei i

129

a altor complicaii neurologice este mult mai mare n cazurile n care nu a fost efectuat o renivelare chirurgical.

5.1.2. TRAUMATIEMELE CRANIENE OBSTETRICALE

Leziunile craniene survenite ca o consecin a traumatismelor obstetricale sunt rare. Acest fapt se explic n special prin gradul de plasticitate al craniului fetal datorit unei cantiti de minerale redus i, pe de alt parte, existenei suturilor membranoase care confer un grad de compresibilitate. Prototipul de leziune cranian este fractura linear care afecteaz constant calota i numai ocazional iradiaz spre baza craniului. Fracturile lineare sunt n mod frecvent neregulate i numai uneori denivelate. Fracturile de tip denivelat ("nfundrile craniene") survin mai rar i sunt consecina comprimrii craniului de ctre pelvisul matern i mai ales a aplicrii forcepsului. Forma cea mai frecvent a fracturilor craniene denivelate este cea "n godeu" sau "n minge de ping-pong" i sunt iocalizate mai ales n ariile parietale. O fractur cranian prin traumatism obstetrical poate rmne mult timp ignorat dac existena ei nu este sugerat de prezena unui cefalhematom sau de apariia semnelor clinice de suferin cerebral asociat. n mod uzual, att fracturile lineare ct i cele denivelate prin traumatisme obstetricale au tendina de a se vindeca spontan. Chiar fracturi denivelate se pot renivela datorit dezvoltrii creierului i aceluiai caracter de maleabilitate cranian. Unele dintre fracturile denivelate cu mare nfundare cranian necesit o redresare chirurgical. Aceasta se poate realiza prin dispozitivul vacuum-extractor.

5.1.3. TRAUMATISMELE CRANIENE LA COPII

Traumatismele cranio-cerebrale la copii difer de cele ale adultului nu numai ca frecven, mecanisme de producere sau tipuri traumatice, dar i n ceea ce privete modul de reacie al creierului sau natura consecinelor traumatice ndeprtate. Incidena traumatismelor cranio-cerebrale la copii (ntre 0 i 15 ani) variaz n funcie de mai muli factori, dintre care mai importani sunt repartiia geografic, condiiile de mediu, factorii educaionali, sociali etc. Pentru rile europene, ca i pentru ara noastr, incidena este n 130

medie de 8% din totalitatea traumatismelor cranio-cerebrale internate n servicii de specialitate. Accesibilitatea n astfel de servicii este ns, n general, limitat la cazurile grave i n parte la cele de severitate medie, n timp ce traumatismele minore sunt practic excluse. Procentajul global nu reprezint deci pe cel real. Repartiia pe sexe este cu predominan pentru sexul masculin fa de sexul feminin n proporie de 3 : 1, cu excepia traumatismelor la sugari, la care proporia este practic egal ntre cele dou sexe. Repartiia geografic este de asemenea diferit. Astfel, n multe ri din Europa precum i n America de Nord procentajul traumatismelor cranio-cerebrale la copii este practic egal cu cel de la aduli, n timp ce n unele ri africane, Nigeria de exemplu, incidenta este aproape de jumtate la copii. Aceste diferene ar fi explicabile prin deosebirile care exist din punet de vedere al intensitii traficului, al gradului de industrializare, al nivelului educaional, al posibilitilor de supraveghere etc. Repartiia pe grupe de vrst indic o inciden maxim ntre 5 i 10 ani, dar n acelai timp se pare c exist o cretere a incidenei traumatismelor cranio-cerebrale i n grupa de vrst ntre 0 i 5 ani, astfel nct unii autori consider c incidena este practic egal la grupele de vrst ntre 0-5 ani i 5-14 ani.

Date etiologice i particulariti fiziopatologice

Determinismul impactului cranian la copii este variat. Maximum de traumatisme craniocerebrale se produc prin cdere sau prin accidente de circulaie. Ponderea sau prioritatea acestor doi factori etiologici este n funcie de epoc, de mediu, precum i de gradul de supraveghere. n ganeral predomin ns accidentele de trafic cu o pondere ntre 33,7% i 35,5% , urmate de cderi, n special de la nlime (27,7% i 32,6%) i mai puin la acelai nivel (12,5-10,3%). Lovirile cu obiecte contondente reprezint aproximativ 15%, accidentele provocate de ctre animale domestice sub 5%, cele prin diferite explozii n jur de 1% i de cauze diverse 10%, n care sunt cuprinse agresiunile (de ctre prini, ali copii) accidentele de sport sau de jocuri ntre copii. Din punct de vedere sezonier, incidena mai mare este n timpul verii, deci vacan colar, scdere a supravegherii, cretere a traficului rutier, jocuri n aer liber, urcri cu cderi din pom etc. n timpul iernii, cele mai multe accidente sunt n cas i gravitatea lor este de regul mai mic.

131

Particularitai fiziopatologice. Capul copilului este cu att mai frecvent i mai grav implicat traumatic, cu ct copilul este de vrst mai mic. Acest fapt se explic n primul rnd prin aceea c greutatea capului copilului este mai mare fa de greutatea total comparativ cu cea a capului adultului. La copil, capul deine 23% din greutatea total, n comparaie cu 13% la adult. n traumatismele prin cdere (care au o mare pondere la copii) datorit faptului c musculatura copilului nu se contract, aa cum se ntmpl la adult (i capul avnd o greutate relativ mai mare), este deci inevitabil ca leziunile cranio-cerebrale s fie cele dominante. Dar necontractarea corpului copilului n cdere are i unele efecte favorabile printre care i creterea puterii de amortizare a forei impactului ceea ce are drept consecin o oarecare atenuare a gravitii efectelor lezionale. Aceasta ar putea fi, n parte, o explicaie pentru faptul c n unele cderi de la mare nlime (de la etaje superioare sau din pomi nali), leziunile cranio-cerebrale s fie neateptat de reversibile i deci cu un prognostic mai favorabil dect n condiii asemntoare la adult. Amortizarea parial a forelor traumatice din momentul impactului se mai poate explica i prin ali factori: craniul copilului are unele particulariti structurale cu toate c oasele craniene sunt mult mai subiri dect la adult, craniul copilului posed un grad mai mare de elasticitate i de plasticitate. La aceste caractere un rol important este deinut i de mobilitatea suturilor, n special la vrste foarte mici, i mai ales la sugari, marea elasticitate i plasticitate a craniului poate face ca deformrile acestuia, chiar dac sunt sub form de "nfundri osoase craniene", s se remit prin renivelare spontan cu relativ uurint.

Fig. 65. Dehiscen sutural prin comprimare bilateral la un nou-nscut

132

Mobilitatea suturilor craniene mai are i un efect de cretere a suportabilitii presiunilor excesiv de mari, acesta fiind nc un factor care explic lipsa uzual a unui paralelism ntre amploarea forelor traumatice, caracterul leziunilor craniene i gravitatea leziunilor cerebrale. La acest neparalelism mai contribuie i slaba aderen a durei mater la os, n special la nivelul suturilor. n acest fel, dura mater este mai intens solicitat mecanic n deformrile i fracturile craniene, prelund asupra ei o mare parte din energia traumatic. Leziunile craniului Leziunile craniene la copii au unele particulariti care, n cea mai mare parte, sunt explicabile prin unele caracteristici morfo-funcionale ale craniului infantil. Astfel, la copil, neurocraniul este cu mult mai dezvoltat dect viscerocraniul, ceea ce i confer i o vulnerabilitate mai mare. Pn la vrsta de 2 ani oasele neurocraniului nu au esut de diploe, ceea ce explic predominana fisurilor craniene. n primele perioade ale copilriei suturile craniene sunt mobile ceea ce confer craniului o mai mare elasticitate i plasticitate apoi suturile se nchid i, n aceast perioad, pn la completa lor osificare, rmn un punct de minor rezisten i, supuse forelor traumatizante, devin dehiscente. Aceast disjuncie a suturilor este n fapt o fractur a craniului infantil. Din aceste caracteristici morfo-funcionale ale craniului copilului rezult particularitile leziunilor craniene infantile care snt urmtoarele: 1) Sub aciunea agenilor traumatici, craniul copilului ncepe prin a se deforma i este necesar o energie cinetic mult mai mare ca pentru adult ca s se produc fracturi craniene. 2) Efectul de deformare a craniului infantil absoarbe o mare cantitate din energia cinetic, astfel nct cea restant care se transmite creierului este mult mai mic i acest fapt contribuie la explicarea disproporiiei n unele cazuri ntre efectele craniene i cele cerebrale. 3) Frecvena unor anumite tipuri de fractur la anumite vrste ale copilului. Astfel, la sugar, predomin fracturile liniare i cele denivelate de tipul "minge de ping-pong" iar la copilul mic sau precolar predomin disjunciile suturilor. Incidena fracturilor craniene la copil este aproximativ egal pentru traumatismele craniocerebrale "nchise" i pentru cele "deschise", dar tipurile de fractur difer pentru fiecare dintre aceste dou categorii. Din punct de vedere topografic predomin fracturile parietale cu sau fr participare frontal, temporal sau occipital. La sugar i la copilul mic predominana parietal

133

este mai evident deoarece osul parietal este mai proeminent i deci mai supus agenilor vulnerani. Tipurile de fracturi craniene mai frecvent ntlnite la copii Fracturile diastazice, care snt de fapt disjuncii ale suturilor craniene; este necesar a se face distincia ntre acestea i disjunciile suturale secundare hipertensiunii intracraniene. n fracturile diastazice disjuncia suturii este numai parial, iar zimii suturii apar neregulat desfcui, n timp ce n disjunciile secundare hipertensiunii intracraniene sutura este dehiscent pe toat ntinderea, iar zimii sunt mai regulat desfcui. Constatarea unei fracturi craniene diastazice nu implic tratament neurochirurgical.

Fig. 66. Fractur cranian diastazic la copil

Fig. 67. Disjuncii de sutur cranian la copil prin hipertensiune intracranian

134

Fracturile lineare sunt un tip frecvent ntlnit la copii i de regul reprezint efectul unui agent vulnerant cu mic vitez de impact. Dac este implicat numai o singur tabl osoas, rezultatul este de fisur cranian, iar dac implicarea este a ntregii structuri osoase craniene, rezult o fractur linear. Fracturile liniare pot fi limitate la un singur os cranian sau la mai multe. Traiectul, n general rectiliniu, poate fi n unele cazuri ramificat. Fracturile lineare pot evolua fie spre vindecare spontan, fie spre tipul de "fractur cranian progresiv". De regul fracturile craniene liniare sunt subiacente unui cefalhematom. Fracturile cominutive sunt mai rare la vrste precoce i apar mai uzual la vrste ntre 5 i 15 ani. Morfologic, exist mai multe linii de fractur circumscriind un numr de fragmente osoase de dimensiuni inegale, de regul mobile care sunt situate n acelai plan. Aceste fracturi nu se vindec de regul n mod spontan. Fracturile denivelate prezint o denivelare n aria osoas fracturat. Denivelarea poate fi spre exterior (fracturi extruzive) sau, mai frecvent, spre interiorul craniului (fracturi intruzive), avnd un efect compresiv intracranian. La sugar i la copilul mic forma uzual de fractur denivelat este cunoscut sub denumirea de "fractur n minge de ping-pong", turtit, i reprezint o denivelare osoas sub forma unui godeu. n general, fracturile craniene denivelate prezint dou forme mai importante i anume: fracturi denivelate simple, cu o zon unic de nfundare osoas i fracturile denivelate cominutive n care aria de fractur prezint mai multe fragmente osoase (eschile), unul sau unele fiind sub nivelul planului cranian, uneori insinuate sub tabla intern a zonei craniene intacte. Fracturile craniene denivelate, prin efectul lor compresiv sau datorit dilacerrilor durale subiacente, au n principiu un tratament chirurgical obligatoriu. Fracturile penetrante i perforante sunt relativ rare i razult dintr-un impact printr-un agent vulnerant proiectat cu mare vitez i avnd fie o mas mic, fie o suprafa de contact ascuti. De regul, aceste fracturi sunt provocate de explozii; mai rar prin corpuri contondente cu vrf ascuit. Datorit vitezei mari de penetraie, agentul vulnerant antreneaz fragmente de scalp sau corpi strini din mediul nconjurtor astfel nct infeciile intracraniene exogene sunt frecvente. n relativ multe cazuri o eschil poate fi antrenat endocranian. Fracturile complexe sunt de fapt fracturi mixte ale bolii craniene la care se asociaz fracturi ale bazei craniene sau fracturi ale structurilor feei. Din aceast grup, mai importante sunt urmtoarele tipuri:

135

Fracturile bolii asociate cu fracturi ale bazei craniului Existenta unei fracturi implicnd i baza craniului este greu de pus n eviden radiologic i de aceea, pentru a se stabili un tratament adecvat, se utilizeaz criteriile clinice care sunt otoragia sau otolicvoreea, rinoragia sau rinolicvoreea, paralizii faciale periferice, surditatea etc. Fracturile bolii craniene asociate cu fracturi orbitare - sunt cunoscute ca fracturi frontoorbitare. Pot fi implicai pereii orbitari sau canalul optic, cu sau fr implicarea nervului optic. n aceast din urm eventualitate este necesar degajarea chirurgical a nervului optic de elementele compresive osoase ale canalului fracturat. Fracturile bolii craniene cu implicarea sinusurilor pneumatice, de regul frontale, cunoscute i ca fracturi frontosinusale, pot fi simple (osoase) sau se pot complica cu dilacerri durale ori duro-cerebrale i pot, de asemenea, implica lezional i osul etmoid.

5.2. FRACTURILE CRANIENE PROGRESIVE

Fractura cranian progresiv nu reprezint numai o modalitate particular a evoluiei fracturilor craniene la copii, ci o real entitate n patologia traumatic, datorit modificrilor meningocerebrale pe care le induce. Apariia fracturii progresive presupune existena unui traumatism craniocerebral nchis cu fractur linear dehiscent i dilacerare meningocerebral cu sindrom de hipertensiune intracranian care poate preceda traumatismul (hidrocefalie intern) sau poate fi consecutiv lui. n condiii de hipertensiune intracranian, fractura iniial devine din ce n ce mai dehiscent, duramater, deja dilacerat, ader cu marginile breei ei la cele ale breei osoase i astfel substana cerebral herniaz, constituind un veritabil fongus cerebral n care poate fi antrenat i un ventricul lateral. Datorit necrozei sau dilacerrii cerebrale, ventriculul lateral se poate deschide la exterior constituind n felul acesta o veritabil fistul de lichid cerebrospinal. Incidenta este foarte mic, de 0,03%-0,05% din fracturile craniene (Arseni i Simionescu, 1966), n 50% din cazuri sub vrst de 12 luni i n 90% - sub vrsta de 3 ani (Lende i Erikson, 1961).

Mecanismul fracturilor craniene progresive Fracturile craniene progresive reprezint o entitate clinic neurotraumatologic specific vrstelor copilriei. Descrise iniial de ctre Howship n 1816 i ulterior denumite de ctre

136

Billroth n 1862 ca "cephalhydrocele traumatica", natura leziunii a fost mai bine cunoscut dup introducerea investigaiilor radiologice. nc din 1937-1938 Dyke, denumind leziunea chist leptomeningeal", o caracteriza prin urmtoarele aspecte: lrgirea unei fracturi mai vechi; creterea local a vascularizaiei osoase; rzbuzarea marginilor tablei externe a craniului. nainte de stabilirea naturii cert traumatice a leziunii, au mai fost utilizai termenii de "osteit fibrozant" de ctre Pendergrass i colab., (1956) i de "eroziune cerebro-cranian" de ctre Penfield i Erickson (1941). Stabilirea naturii traumatice a leziunii aparine lui Rowbottom din 1945, iar denumirea actual uzitat de "fractur progresiv a craniului la copil" a fost formulat de ctre Pia i Tonnis (1953). Studii ulterioare au fost efectuate de ctre Lende i Erickson (1961), Arseni i Simionescu (1966). Dup aceti din urm autori, leziunea se dezvolt n trei etape: o prim etap este cea traumatic, cu fractur nedenivelat a bolii craniene; a doua etap, care survine dup aproximativ 2 luni, este de ntrziere a vindecrii spontane a fracturii datorit insinurii durei mater, a unui chist leptomeningial sau prin persistena unui cheag sangvin cu tendin la fibrozare; a treia i ultima etap este de lrgire progresiv a fracturii iniiale datorit creterii fiziologice de volum a creierului, sau patologice prin edem sau revrsat sangvin intracranian. Leziunea este deci una complex i care implic, pe lng fractura cranian, dilacerare dural, chist leptomeningial (care destul de frecvent este i intracerebral, comunicnd uneori cu ventriculul ipsilateral), leziuni cerebrale (de protruzie a creierului prin brea cranio-meningeal).

Fig. 68. Fractur cranian progresiv la copil: aspect radiologic n stadiul de leziune constituit, cu lipsa substanei ososase

137

Fractura cranian progresiv a copilului are o inciden foarte redus (0,03-0,05% din totalitatea fracturilor). n 50% din cazuri survine sub vrsta de 12 luni i n 90% din cazuri sub vrsta de 3 ani (Lende i Erickson, 1961). Localizarea este de obicei parietal. Radiografia cranian pune n eviden fractura dehiscent care apare ca o lips de substan osoas de form oval sau elipsoidal, de dimensmni variate, cu margini neregulate i proeminente, cu densitate radiologic inegal. Hemicraniul de partea leziunii este mai mare. Pneumoencefalografia arat hidrocefalie asimetric cu ventriculul lateral de partea leziunii tracionat spre aria de fractur, uneori (rar) comunicare cu cefalhidrocelul sau chistul leptomeningian. Fracturile bazei craniului nu prezint la copii particulariti eseniale fa de cele ale adultului. Fracturile cominutive i denivelate sunt rare la vrste precoce i mai frecvente la copii ntre 5 i 14 ani.

138

Capitolul 6
ASPECTE MEDICO-LEGALE ALE TRAUMATISMELOR CRANIENE
6.1. LEZIUNILE PRILOR MOI PERICRANIENE
n general la nivelul scalpului echimozele se constat mult mai rar datorit particularitilor de vascularizaie ale epicraniului, a grosimii tegumentelor i a prezenei prului care fac dificil sau imposibil examinarea. Spre deosebire de acestea apar ns mult mai frecvent dect n alte regiuni "tumefaciile" consecina unor hematoame localizate sau a edemului. Explicaia acestui fapt este dat de prezena imediat sub tegumente a planului osos rezistent i a esutului conjunctiv epicranian care opun rezisten difuzrii revrsatului sanguin, att n profunzime ct i n suprafa.

Fig. 69. Echimoz parietal dreapt cu hematom subiacent

Fig. 70. Infiltrat hemoragic epicranian

Confirmarea prin examen clinic a unei astfel de leziuni se face prin palpare, examinatorul apreciind localizarea, ntinderea, consistena tumefaciei i difereniind o astfel de leziune de o proeminen osoas a craniului (bose parietale, apofize mastoide, protuberan occipital extern sau unele anomalii de conformaie ale cutiei craniene). Evitarea acestor erori este posibil prin cunoaterea reliefului suprafeei craniului, a consistenei tumefierii, a simetriei modificrilor,

139

diagnostic uor de fcut n practica curent i printr-o examinare atent. La nivelul feei, revrsatele sanguine subtegumentare se evideniaz mai frecvent sub forma echimozelor, cu excepia poriunii frontale a feei i a regiunii mandibulare unde aceast leziune are mai frecvent aspectul celor observate la nivelul prii proase a capului (datorit superficialitii planului osos i a aderenei tegumentelor). Cea mai frecvent localizare a echimozelor la nivelul feei este cea palpebral sau mai ales orbitopalpebral unde prezena esutului lax i grosimea redus a tegumentului permit att extinderea ct i exteriorizarea cu uurin a revrsatului hematic subcutanat. De cele mai multe ori echimozele cu aceast localizare sunt asociate cu edem care uneori produce ngustarea sau nchiderea fantei palpebrale.

Fig. 71. Hematom periorbitar O alt particularitate a echimozelor situate la acest nivel o constituie modificrile de culoare n raport cu data producerii leziunilor, resorbia producndu-se de obicei mai lent dect n cazul altor localizri. Mecanismul de producere al echimozelor orbitopalpebrale este de obicei lovirea direct cu obiecte dure (frecvent pumn), o leziune strict localizat la aceast regiune excluznd mecanismul de cdere pe planuri dure. Exist ns unele semnificaii deosebite ale acestei leziuni. Astfel, prezena de echimoze palpebrale inferioare simetrice poate constitui un semn clinic de leziune a oaselor nazale (chiar n lipsa unor modificri externe la acest nivel), epistaxisul mai ales repetat constituind un indiciu preios n acest diagnostic.

Fig. 72. Echimoze palpebrale inferioare bilaterale n cazul unei fracturi de piramid nazal

140

Mai rar n examinrile pe persoane, dar destul de frecvent n expertizele pe cadavru, echimozele orbitopalpebrale pot duce la suspiciunea unei leziuni osoase craniene interesnd plafonul orbitar. Asocierea acestor leziuni cu hemoragia subconjunctival sau cu plgile la nivelul marginilor osoase ale orbitei constituie elemente de excludere a unei leziuni a bazei craniului. n cazul existenei de plgi ale arcadei sprncenoase sau mai rar ale regiunii malare sau nazale nu se poate exclude mecanismul de lovire de un plan dur n prezena echimozelor orbitopalpebrale deoarece n aceste cazuri sngele difuzeaz cu uurin n esutul lax orbitar.

Fig. 73. Plag orbitomalar cu hematom perorbitar n al doilea rnd se situeaz - sub aspectul frecvenei - echimozele localizate la nivelul buzelor i ndeosebi al mucoasei labiale. Prezena unui plan dur subiacent (arcada dentar) ca i bogata vascularizaie a acestei regiuni explic frecvena crescut a revrsatului hemoragic la acest nivel. n mod frecvent aceste leziuni sunt nsoite de leziuni deschise - de obicei plgi contuze produse prin comprimarea i lezarea mucoasei de ctre dinii frontali.

Fig. 74. Plag contuz cu echimozare a regiunii vestibulare a buzei superioare

141

Existena unui plan osos superficial n anumite regiuni ale feei (arcada sprncenoas sau regiunea malar sau cea mandibular, piramida nazal) creeaz posibilitatea producerii cu mai mult uurin a unor leziuni osoase astfel nct n cazul echimozelor i mai ales a hematoamelor n aceste regiuni se impune un examen clinic atent completat n funcie de constatrile fcute, de examenul radiologic. Excoriaiile snt mai rare la nivelul scalpului (datorit proteciei acestei regiuni de ctre pr) i se produc de obicei prin loviri tangeniale cu corpuri dure cu muchii sau asperiti, mai rar cu obiecte ascuite. La nivelul feei ns excoriaiile sunt frecvente n aceleai condiii, dar mai ales prin zgriere cu unghiile, localizarea cea mai frecvent fiind fruntea, buzele, obrajii.

Fig. 75. Excoriaii faciale Plgile situate la nivelul scalpului consecina unui traumatism de intensitate crescut, prezint aspecte deosebite fa de cele cu alte localizri datorit planului osos superficial i a relativei lipse de elasticitate a tegumentelor la acest nivel. Astfel, n lovirile cu sau de obiecte contondente se pot observa plgi liniare asemntoare celor tiate. O examinare atent ns va putea duce la precizarea felului obiectului vulnerant prin aspectul liniar, regulat al marginilor i al unghiurilor ascuite ale plgilor tiate sau prin existena de "puni de esut", margini neregulate, cu esutul nvecinat excoriat sau echimozat n plgile contuze.

142

Fig. 76. Plgi contuze ale scalpului Leziuni asemntoare se observ n plgile produse prin obiecte contondente ale unor regiuni ale feei: arcada orbitar, ramurile orizontale ale mandibulei, mai rar marginile inferioare ale orbitei, arcada zigomatic sau buze. Un aspect deosebit n leziunile feei este caracterul mutilant al unor plgi produse prin obiecte tietoare sau prin mucare, determinnd prin leziunea iniial o lips de substan (tegumentar sau profund) cu caracter de sluire. Aceste leziuni, localizate ndeosebi la nivelul nasului, urechilor, buzelor, sau pleoapelor, beneficiaz rareori i numai parial de intervenii de chirurgie reparatorie, astfel nct prejudiciul estetic permanent poate fi de cele mai multe ori apreciat dup o prim examinare.

Fig. 77. Amputaie parial a piramidei nazale prin muctur canin

143

Prile

moi

periosoase

corespunztoare

viscerocraniului

intervin

contextul

traumatismului conferind particulariti specifice acestei regiuni anatomice. Astfel:

pielea i planul muscular, inclusiv planeul bucal - constituie un amortizor al forei de impact
prin interpoziia lor ntre corpul contondent i planul dur osos. Acestea pot suferi leziuni uoare sub forma contuziilor sau dimpotriv leziuni grave cu plgi zdrobite nsoite sau nu de defecte tisulare i deschiderea focarelor de fractur n mediul extern sau interpunerea lor ntre bonturile osoase. Muchii inserai pe diversele fragmente osoase produc deplasri secundare posttraumatice. periostul - are la adult un rol nesemnificativ n determinarea sediului fracturii sau al deplasrilor fragmentelor osoase. La copil joac un rol important n meninerea fragmentelor, opunndu-se deplasrilor. El determin aa numitele fracturi n "lemn verde". Alteori se rupe, se rsucete i se interpune ntre capetele osoase prejudiciind vindecarea. pachetul vasculo-nervos alveolar inferior - poate fi interesat n fracturile mandibulare cuprinse ntre gaura mentonier i gaura mandibular. Artera alveolar inferioar se rupe uneori n fracturile ramurii orizontale cu deplasare important, provocnd hemoragii uneori severe. Nervul este mai rezistent la traumatisme dect vasele ceea ce explic incidena surprinztor de sczut a leziunilor nrvoase dup fracturi cu deplasri importante. ns senzaia de parestezie sau anestezie n teritoriul nervului mentonier este gritoare pentru fractur. mucoasa aderent strns de procesul alveolar se rupe de regul odat cu osul deschiznd focarul de fractur n mediul septic bucal.

a b c Fig. 78. Modificri cadaverice tardive: putrefacie (a), mumifiere(b) i modificri datorate faunei (c)

144

O problem major n aprecierea tipului de leziune, a mecanismului de producere i a vechimii leziunilor apare atunci cnd exist modificri cadaverice datorate timpului lung scurs ntre momentul producerii leziunii i cel al examinrii sau n cazul distrugerii prilor moi sub aciunea faunei.

6.2. LEZIUNILE NEUROCRANIULUI

n traumatismele de intensitate crescut se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale cror particulariti ridic probleme de etiologie i morfologie diferite de leziunile osoase cu alte localizri. Dei prezena unei fracturi craniene indic o for traumatic crescut, gravitatea unui traumatism craniocerebral nu este legat n mod obligatoriu de prezena sau absena fracturii craniene ci de leziunile meningocerebrale. Astfel, de multe ori exist leziuni intracraniene grave n lipsa fracturilor, n timp ce n alte cazuri dei se constat leziuni oasoase chiar ntinse, tulburrile neurologice sunt minime sau lipsesc. n urma unui studiu personal am gsit urmtoarea pondere a leziunilor neurocraniului:

total autopsii

traumatisme ale neurocraniului

traumatisme cranio-cerebrale

1000

2000

3000

4000

5000

Ponderea traumatismelor neurocraniului n cadrul traumatismelor cranio-cerebrale din totalul de autopsii

n practica medico-legal traumatismul craniocerebral constituie una din cele mai frecvente cauze de moarte prin diferite mecanisme traumatice, aceste cazuri fiind n mod obinuit nsoite de leziuni osoase. Studiul aspectului morfologic al leziunilor osoase craniene este deosebit de important, aspectul variat i anumite caracteristici ale acestora constituind punctul de plecare n clarificarea mecanismelor lezionale i identificarea obiectului vulnerant.

145

Traumatismele neurocraniului se ntlnesc cu o frecven mult mai mare la sexul masculin datorit faptului c brbaii sunt victime mai frecvente ale accidentelor de circulaie, au un temperament mai agresiv fiind implicai n conflicte nsoite adesea de traumatisme ale neurocraniului i presteaz munci mai grele, potenial periculoase dar i prin efectul supraadugat al etilismului acut i cronic.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Distribuia procentual pe sexe a traumatismelor craniului

Brbai

Femei

ncadrarea juridic a traumatismelor cranio-cerebrale prezint urmtoarele ponderi:

Suiciduri
Omucideri

Accidente

146

iar distribuia n funcie de circumstanele de producere ale traumatismelor se prezint astfel:

60 50

Procente

40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7

1. Lovire activ sau pasiv, 2. Accidente rutiere, 3.Accidente de tren, 4. Alte accidente, 5. Precipitri, 6. mpucri, 7. Explozii Dup acest criteriu se constat faptul c mai bine de jumtate din traumatismele neurocraniului s-au produs prin accidente rutiere i aproape un sfert s-au produs prin loviri active sau pasive. Aceste procente, ntr-o abordare social trebuie s atrag atenia factorilor implicai n ordinea public i educaional. O raportare la vrst arat c frecvena cazurilor de traumatisme ale neurocraniului crete progresiv pn la grupa de vrst 21-30 de ani, apoi la grupele de vrst 21-30, 31-40, 51-60 i peste 61 de ani procentele sunt aproximativ egale. Procentul maxim de traumatisme ale neurocraniului, din totalul cazurilor apare n decada 41-50 de ani. Acest lucru se poate explica prin angrenarea o dat cu vrsta n activiti ce presupun un risc crescut de traumatisme craniocerebrale, mai ales expunerea la accidente de circulaie care reprezint o pondere mare n cadrul circumstanelor de producere a acestor traumatisme. Dup vrful de frecven de la grupa de vrst 41-50 de ani urmeaz o scdere care corespunde retragerii treptate din activitile cu risc. Pentru primele dou decade de vrst, frecvena mai mic a fracturilor craniene poate fi pus i pe seama faptului c n aceast perioad elasticitatea oaselor neurocraniului este mai mare prin

147

prezena fontanelelor, lipsa diploei i osificarea tardiv a unor structuri osoase cum se ntmpl n cazul osului sfenoid.

25 20

Procente
15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8

1. 0-1 ani, 2. 1-10 ani, 3. 11-20 ani, 4. 21-30 ani, 5. 31-40 ani, 6.41-50 ani, 7. 51-60 ani, 8. Peste 61 ani Modul de producere al fracturilor craniene reflect n general anumite legi fizice, permind n general ca prin cercetarea caracteristicilor morfologice s se ajung la precizri n interpretarea medico-legal a unui caz. n acest sens exist studii care ncearc s stabilieasc o serie de legi mai mult sau mai puin riguroase n explorarea aspectului leziunii corelat cu intensitatea lovirii, cu caracteristicile obiectului vulnerant i cu mecanismul lezional.

148

Raportat la mecanismul de producere fracturile craniului recunosc urmtoarea distribuie:

1-loviri active; 2-loviri pasive; 3-comprimari; 4-striviri; 5-impuscari; 6-suflu explozie; 7fracturi iradiate; 8-fracturi indirecte

n ansamblul su neurocraniul are o form comparabil cu cea a unui ovoid care ns, pe lng faptul c nu este perfect regulat, prezint o arhitectur neuniform a pereilor si cu zone de consisten variat, proeminene sau depresiuni opunnd forelor externe care tind s-l deformeze o rezisten mai mic sau mai mare. Pe lng aceste particulariti, existena unui sistem de protecie, a unor variaii constituionale legate de elasticitatea osoas, prezena suturilor, apariia osteoporozei la vrstele naintate, grosimea diferit a peretelui osos n totalitate sau numai la anumite nivele creeaz o serie de condiii care se opun sau din contr favorizeaz aciunea unei fore traumatizante.

149

Fig. 79. Aspectul neurocraniului pe o seciune mediosagital Cu toate aceste particulariti, n general, n modul de producere al unei leziuni osoase se pot aplica legile fizice privind compunerea i descompunerea forelor care acioneaz asupra unui corp sferic. n aceste aprecieri trebuie luate n consideraie, pe lng forma i particularitile craniului, felul i forma obiectului vulnerant, fora de lovire, mecanismul traumatic.

Fig. 80. Distribuia liniilor de for pe seciune mediosagital Din noiunile generale expuse, rezult complexitatea factorilor care concur i

150

condiioneaz aspectul morfologic i ntinderea fracturilor craniene, fapt ce explic varietatea mare a opiniilor diverilor autori i ncercrile acestora de a clasifica fracturile craniene n raport cu localizarea, aspectul morfologic, obiectul vulnerant, mecanismul de producere etc. Cea mai sugestiv clasificare este cea medico-legal care ine seama att de criteriul morfologic, ct i de mecanismul lezional: Fracturi de bolt cranian directe: a) liniare: - meridionale - ecuatoriale b) cominutive (cu sau fr nfundare) c) de tip special: - disjuncii suturale - desprinderi ale tbliei externe - penetrante - despicate - orificiale - explozii craniene indirecte (excepional) Fracturi de baz de craniu prin iradierea de la o fractur de bolt directe: a) imediate (prin proiectile, obiecte neptoare) b) mediate (prin transmitere osoas) indirecte (rar) Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma i ntinderea acestora fiind n legtur direct cu suprafaa i greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea i rezistena osoas. n momentul lovirii, n raport cu gradul curburii regiunii craniene lezate, se produce o aplatizare sau chiar o depresiune a osului datorit elasticitii sale. n lovirile de intensitate mai mic aceast a aplatizare a curburii osoase se poate redresa fr producerea de leziuni. Dac elasticitatea osoas este nvins, prin turtirea segmentului de sfer (reprezentat de curbura osului) circumferina zonei de impact se lrgete, iar peretele osos se fisureaz pe un traiect dispus circular n jurul punctului de aplicare al forei, la limita zonei de deformare producndu-se 151

aa-numitele fracturi ecuatoriale (prin curbare). Din punctul de impact spre zona periferic apar fisuri sau fracturi dispuse radiar, ca spiele unei roi (fracturi meridionale). n cazul lovirilor de intensitate mai mic sau localizate n zone n care curbura calotei craniene este mai puin evident (regiunile frontal, anterioar, scuama temporal) se produc de obicei numai fracturi liniare meridionale, cele ecuatoriale lipsind.

Fig. 81. Fracturi meridionale si ecuatoriale ntinderea i aspectul fracturilor directe sunt n raport n primul rnd cu intensitatea lovirii i gradul curburii osului. Un alt aspect pe care l poate lua o fractur direct la nivelul calotei este legat de mrimea suprafeei de impact. Atunci cnd suprafaa de impact (prin aceasta nelegndu-se poriunea dintr-un corp vulnerant care ia contact cu regiunea corporal i nu obiectul n ntregime) este mai mic de 4 cm2 fractura poate reproduce forma i dimensiunile acestuia, fcnd astfel posibil identificarea caracteristicilor unui anume corp delict. n aceste cazuri se poate produce fie o nfundare cu aspect de tanare (n cazul unor obiecte contondente), fie o perforare a osului cranian avnd dimensiunile obiectului respectiv (tietor-neptor, neptor, despictor, proiectil). Cnd suprafaa de impact este mai mare de 4 cm2 dar nu depete 16 cm2, forma obiectului vulnerant nu mai este reprodus dar se produce de obicei o fractur nfundat cu eschile care lezeaz mai mult sau mai puin coninutul intracranian.

152

Fig. 82. Leziuni produse prin lovire cu agent vulnerant cu suprafa mare de aciune

Fig. 83. Leziuni produse prin lovire cu agent vulnerant cu suprafa mic de aciune

n lovirile cu obiecte cu suprafa mare sau n cderi se produc de obicei fracturi liniare fr a se exclude posibilitatea unei nfundri n cazul impactului ntr-o regiune cranian cu curbur accentuat. Spre deosebire de fracturile ecuatoriale care sunt dispuse circular n vecintatea punctului de impact, fracturile meridionale (indiferent dac sunt asociate sau nu cu fracturi ecuatoriale) pot iradia din focarul traumatic la distane mai mari sau mai mici n raport cu intensitatea

153

traumatismului i caracteristicile morfologice ale osului. n cazul fracturilor cominutive multieschiloase se poate observa c eschilele rezult din intersecia fracturilor meridionale cu cele ecuatoriale.

Fig. 84. Fractur multieschiloas Prin situaia sa anatomic bolta cranian este mult mai expus traumatismelor directe fa de baz. Mai rar fracturile pot fi localizate ns numai la baz n zone accesibile unei loviri directe (etajele anterioare prin loviri la nivelul arcadei sprncenoase, regiunea mastoidian). Tot n mod direct se pot produce fracturi ale bazei (de obicei orificiale) n urma ptrunderii unui proiectil sau a unui instrument tietor-neptor sau neptor prin orbit, fose nazale etc.

Fig. 85. Fractur orificial a planeului orbitar stng

154

Prin mecanismul de lovire direct fracturile bazei craniului sunt consecina iradierii dintrun focar de fractur situat la nivelul bolii.

Fig. 86. Fractur de bolt iradiat la nivelul bazei craniului Un alt mecanism de producere al fracturilor bazei este cel "mediat", leziunea osoas producndu-se prin intermediul unei alte poriuni a scheletului, respectiv mandibul sau coloana vertebral. Astfel, n lovirile puternice n regiunea mentonier pot s apar fracturi izolate n etajele mijlocii ale bazei corespunztor articulaiei temporomandibulare iar n cderile n ax vertical (n picioare, genunchi sau regiunea fesier), fractur circular n jurul gurii occipitale de obicei cu "telescoparea'' coloanei vertebrale.

Fig. 87. Fractur indirect n jurul gurii occpitale prin telescoparea coloanei

155

Aceste fracturi directe mediate ale bazei craniului nu apar de obicei cnd se produce o soluie de continuitate a oaselor prin care se transmite fora traumatic (fractur de mandibul, coloan vertebral, col femural, platou tibial etc.). n mod excepional se poate observa fractura inelar n jurul gurii occipitale n cderile pe vertex, situaii n care de obicei se produc i fracturi ale bolii. n toate aceste cazuri de fracturi izolate ale bazei se impune confirmarea mecanismului mediat prin cercetarea prezenei leziunilor iniiale produse de impact (brbie, regiuni fesiere, genunchi, clci). n ceea ce privete iradierea la baz a fracturilor de bolt (situaie cel mai des observat n practic), aceasta se face n concordan cu punctul de impact, direcia liniei de iradiere la baz indicnd uneori nclinarea obiectului vulnerant fa de punctul de impact.

Fig. 88. Traiecte prefereniale ale liniilor de fractur la nivelul bazei craniului ntinderea la nivelul bazei a liniei de fractur este n raport cu intensitatea traumatismului i cu rezistena osoas, fractura avnd o dehiscen mai mare n apropierea punctului de impact. Astfel, fracturile din regiunea frontal iradiaz n etajele anterioare, cele din regiunea temporoparietal n etajele mijlocii i cele din regiunea occipital n etajele posterioare ale bazei. Aceste fracturi ns, n raport cu intensitatea traumatismului pot s se extind la mai multe etaje ale bazei, numai n lovirile foarte puternice putndu-se observa fracturi care traverseaz baza craniului. n toate aceste situaii ns, dehiscena maxim este n apropierea focarului de impact de la nivelul bolii. 156

Fig. 89. Fractur iradiat n etajul anterior al bazei craniului

Fig. 90. Fracturi cominutive de bolt i baz de craniu produse prin comprimare ntre corpuri dure

Aceast constatare este deosebit de important pentru diferenierea unei fracturi produse prin lovire ntr-o anume zon a bolii de cele produse prin comprimarea craniului. n acest ultim mecanism, fractura care traverseaz baza craniului indiferent de direcie este simetric, dehiscena maxim fiind n poriunea central a bazei i devenind mai ngust spre polii de compresiune. Aceast fractur meridional a bazei craniului se produce n cazul comprimrii capului prin modificarea diametrului bazei n sensul scurtrii celui situat n direcia compresiei i alungirii celui perpendicular, acesta din urm determinnd o traciune asupra bazei cu fracturarea iniial a poriunii medii a acestuia (fapt ce explic dehiscena maxim la acest nivel). Exist fracturi prin mecanisme indirecte att la nivelul bolii ct i la cel al bazei explicndu-se prin modificri de curbur ale oaselor craniene sau prin propagarea forei traumatizante prin peretele osos sub forma unor vibraii care produc oscilaii alternative de scurtare i alungire a diametrelor craniene cu producerea de fracturi indirecte, de obicei ale bazei. n mod cu totul excepional n practic se observ prezena unor fracturi localizate la plafonul orbitar (fr nici o modificare traumatic a pereilor moi n regiunea orbitofrontal) n cazul impactelor puternice n regiunea occipital (de obicei cu prezena de fracturi), mecanism ce poate fi explicat prin scurtarea diametrului anteroposterior al craniului cu alungirea celui transversal, precum i prin fragilitatea deosebit de mare a oaselor plafonului orbitar. (De menionat c uneori astfel de leziuni pot fi produse n mod accidental n cursul manoperelor

157

necropsice prin decolarea durei mater). Astfel de fracturi sunt posibile i n cazul prezenei la nivelul punctului de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se fractureaz dar care transmite fora traumatic unei regiuni nvecinate mai puin rezistente (de exemplu loviri la nivelul arcadelor sprncenoase cu fracturi situate n etajul anterior al bazei, ori impact la nivelul protuberanei occipitale cu fractur izolat n etajul posterior). n realitate, n aceste cazuri nu poate fi acceptat un mecanism indirect propriu-zis (ca n situaia oaselor lungi, a coastelor sau mandibulei), deoarece transmiterea forei traumatice se face n mod continuu i numai fractura apare la distan, datorit unor particulariti osoase, fiind vorba astfel de un mod de producere numai aparent indirect. Traiectul fracturilor de baz care, aa cum am artat sunt n mod obinuit rezultatul iradierii unei fracturi de bolt, poate fi modificat datorit zonelor de rezisten variat a bazei, cu prezena de orificii care constituie obstacole n propagarea undei de for, acestea putndu-le limita sau devia traiectul. Pe lng aceasta, baza craniului prezint o serie de zone cu rezisten crescut (stlpii lui Felizet) pe care se sprijin bolta: arcul frontal i occipital, arcurile sfenoidale i stncile temporale care se unesc la nivelul apofizei bazilare - centrul de rezisten al bazei. ntre aceti stlpi exist zone cu rezisten sczut (plafoanele orbitale, etajele mijlocii, fosele occipitale), zone n care liniile de fractur se propag cu mai mult uurin. n consecin, propagarea la baz a unei fracturi ar trebui s se fac pe calea cea mai scurt i urmnd zonele cele mai puin rezistente. Cu toate acestea cazurile din practic arat frecvena crescut a fracturilor de baz n anumite regiuni cum sunt stnca temporalului i regiunea bazilar. Acest fapt poate fi explicat, pentru stnca temporal prin existena de caviti intraosoase la acest nivel i pentru regiunea bazilar prin nsumarea liniilor de for transmise prin intermediul zonelor cu rezisten crescut.

Fig. 91. Traiectul preferenial al liniilor de fractur la nivelul bazei craniului

158

Fig. 92. Traiecte prefereniale de fractur la nivelul bazei craniului n traumatismele produse prin lovire cu corpuri contondente, n raport cu dimensiunile suprafeei de impact apar fracturi care pot reproduce aceast suprafa (de exemplu patrulatere n lovirile cu muchia unui topor sau ciocan, triunghiulare n lovirile cu un col al acestor obiecte, ovalare sau circulare n loviri cu pietre etc.). n cazul obiectelor cu suprafa mai mare i depinznd i de curbura craniului pot s apar fracturi meridionale i ecuatoriale, nfundri osoase, fracturi multieschiloase cu iradieri mai mult sau mai puin ntinse. n traumatismele produse cu obiecte tietoare-despictoare apar fracturi craniene cu dehiscen sau lips de substan osoas reproducnd lungimea i limea lamei n raport cu adncimea pn la care

Fig. 93. Fracturi produse prin lovire cu corp tietor-despictor 159

aceasta a ptruns n craniu. La extremitile acestei zone de despicare apar fracturi sau fisuri liniare care pot indica direcia de lovire. n lovirile n care obiectul vulnerant formeaz cu suprafaa cranian un unghi ascuit pot s se observe aa-numitele "fracturi n teras", direcia acestora indicnd nclinarea obiectului fa de craniu.

Fig. 94. Fracturi n teras

Fig. 95. Fracturi n teras n cazul lovirilor cu obiecte tietoare-neptoare sau neptoare, fracturile craniene au un aspect orificial, dimensiunile acestora reproducnd mai mult sau mai puin fidel forma, mrimea i unele caracteristici ale corpului vulnerant precum i (n raport i cu leziunile intracraniene) nclinarea i nivelul pn la care a ptruns obiectul respectiv. Iradierile din focarul de fractur se pot situa la extremiti (n cazul obiectelor tietoare-neptoare) sau sub form de raze (n lovirile cu obiecte neptoare). 160

Fig. 96. Fracturi produse prin lovire cu corp tietor-neptor

Fig. 97. Fracturi limitate la tblia extern Atunci cnd direcia de lovire este paralel sau aproape paralel cu suprafaa cranian ndeosebi n cazul obiectelor despictoare se pot produce desprinderi ale tbliei externe cu exteriorizarea diploei i fr interesarea tbliei interne (aa-numitele fracturi prin frecare sau radere). n aceste cazuri nu apar linii de fractur prin iradieri i pot s lipseasc modificrile meningocerebrale. Un tip deosebit de leziune osoas cranian l constituie leziunile produse prin proiectile. n raport cu distana de la care se produce mpucarea, cu calibrul proiectilului, felul armei, al forei explozive i cu nclinarea glonului fa de suprafaa cranian, fracturile produse n acest mod variaz ca ntindere i aspect. n cazul mpucrilor cu arma avnd eava lipit sau de la distan foarte mic i ndeosebi n

161

cazul armelor de calibru mare se produce aa-numita explozie cranian cu producerea de fracturi multiple, eschiloase, interesnd att bolta, ct i baza i n care orificiul de intrare i ieire sunt greu sau imposibil de identificat. Acest efect numit hidrodinamic, se explic prin creterea brusc a presiunii intracraniene i transmiterea uniform a forei traumatizante asupra suprafeei endocraniene, fracturile producndu-se cu precdere n zonele mai puin rezistente sau putnd interesa craniul n totalitate.

Fig. 98. Explozie cranian prin mpucare de aproape

Fig. 99. Lips mare de substan osoasa prin mpucare de aproape

n mpucrile - cu proiectil mic - de la distane medii sau mari, n aspectul fracturii este caracteristic lipsa de substan osoas circular sau ovalar (n raport cu nclinarea proiectilului fa de planul osos). n jurul orificiului se observ de obicei iradieri cu ntindere variat (n raport cu fora de ptrundere a proiectilului, cu calibrul acestuia i rezistena osoas). Datorit elasticitii osoase, pe lng fracturile liniare care se dispun radial fa de orificiu, pot s apar i fracturi sau fisuri circulare sau semicirculare concentrice, datorit ndoirii planului osos n momentul impactului.

162

Fig. 100. Aspectul orificiilor de intrare la nivelul esuturilor moi percraniene Ceea ce este caracteristic leziunilor prin mpucare este aspectul deosebit al orificiului de intrare fa de cel de ieire. Astfel lipsa de substan osoas prezint forma unui trunchi de con al crui vrf este situat la orificiul de intrare pe tblia extern n timp ce la orificiul de ieire acesta se observ la nivelul tbliei interne, cea extern fiind interesat pe o suprafa mai mare. n acest mod direcia de tragere este indicat de aspectul leziunii osoase, vrful trunchiului de con fiind ndreptat spre locul de ptrundere al proiectilului.

Fig. 101. Aspectul orificiului de intrare.

163

Fig. 102. Aspectul orificiului de ieire. n tragerile de la distan mai mare sau n cazul unor proiectile cu for de ptrundere mic se poate produce ricoarea acestora prin lovire de o poriune osoas endocranian mai rezistent, fie cu schimbarea direciei glonului i ieirea sa printr-un punct de rezisten sczut a osului, fie cu reinerea sa intracranian. Uneori prin ricoare se poate produce o rotire sau o nclinare mai mare sau mai mic a proiectilului, acesta putnd produce un orificiu de ieire ovalar cu diametrul mare de dimensiuni variate sau chiar reproducndu-i lungimea. n mpucrile perpendiculare diametrul orificiului de intrare de pe tblia extern corespunde calibrului proiectilului. Pe traiectul canalului intracranian se pot gsi mici fragmente osoase antrenate de la orificiul de intrare de ctre proiectil. n mpucrile cu arme de vntoare (cu alice) pot s apar de asemenea explozii craniene (n tragerile cu arme avnd eava lipit), orificii mari, neregulate cu eschile osoase i iradieri multiple (n tragerile de la distan mic). n cazul mpucrilor de la distan mai mare apar fracturi orificiale, ovalare sau circulare reproducnd dimensiunile alicelor, de obicei localizate n zone cu rezisten osoas redus (orbite, solzul temporal). n aceste cazuri, n care distana de tragere este mare se produce retenia intracranian a alicelor, orificiile de ieire lipsind. Un aspect particular l reprezint fracturile ntlnite la cadavrele supuse unor temperaturi nalte timp ndelungat. Att prin aciunea direct a flcrii ct i datorit creterii presiunii intracraniene produs de vaporii de ap rezultai prin vaporizare sub aciunea temperaturii asupra structurilor intracraniene, se produc fracturi ale craniului cu aspect particular ce trebuie difereniate de cele produse n cursul vieii.

164

Fig. 103. Fracturi craniene produse prin combustie

Fig. 104. Fragmente osoase rezultate n urma fracturilor prin combustie Se remarc aspectul neregulat al liniilor de fractur, culoarea negricioas a suprafeei externe a oaselor i culoarea albicioas a tbliei externe. Un alt aspect medico-legal care poate fi precizat n urma studierii leziunilor craniene este succesiunea loviturilor. n traumatismele produse cu obiecte variate, ndeosebi corpuri contondente i despictoare, focarele lezionale pot fi multiple, adeseori producndu-se fracturi liniare care se ntlnesc n anumite puncte. Datorit prezenei unei soluii de continuitate osoas determinat de o prim lovire, fracturile produse ulterior se opresc la nivelul celor iniiale.

165

Adeseori ns, n cazul lovirilor repetate cu un numr mare de focare lezionale se pot produce eschile multiple prin iradierea n diverse direcii a liniilor de fractur astfel nct succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizat. Forma i relieful cranian, consistena diferit a diverselor regiuni cu structuri mai mult sau mai puin compacte, orificiile i cavitile intraosoase determin o varietate mare a formelor leziunilor osoase craniene adesea aprnd aspecte atipice sau chiar paradoxale care scap legilor generale privind producerea, propagarea i mecanismul lezional al fracturilor. Analiza fiecrui caz trebuie fcut n concordan cu modalitile traumatice probabile sau posibile rezultate din datele de istoric, cu leziunile prilor moi i ale celor meningocerebrale i fr s se neglijeze observaia i consemnarea unor modificri posttraumatice cu alte localizri. n mod excepional o fractur cranian se poate produce pe un os cu modificri preexistente - patologice sau traumatice - leziunile recente suprapunndu-se modificrilor anterioare. Fr a lua n discuie cazurile frecvente n care, la indivizi de vrst naintat cu osteoporoz accentuat i n consecin cu fragilitate osoas crescut (cnd leziunile posttraumatice osoase apar la traumatisme de intensitate relativ mic), exist cazuri n care producerea fracturii poate fi favorizat fie de procese tumorale (metastaze osoase), fie de vechi craniectomii sau lips de substan osoas dup interventii chirurgicale, fracturi vechi consolidate etc. n unele fracturi de ntindere mic sau cu localizare frontal, manifestrile clinice pot fi de mic intensitate sau pot lipsi. n schimb, fracturile bazei craniului se nsoesc n mod constant de o simptomatologie caracteristic: scurgere de snge i LCR prin orificiile naturale ale craniului (nas, urechi), echimoze palpebrale, ale mucoasei faringiene i regiunilor mastoidiene, tulburri ale funciei nervilor cranieni, LCR hipertensiv i sanghinolent etc. ndeosebi n traumatismele craniocerebrale mortale, observaia atent i analitic a leziunilor osoase craniene este aceea care ofer cele mai multe puncte de reper n elucidarea problemelor medico-legale ale unui caz, att n ceea ce privete mecanismul lezional i obiectul vulnerant, ct i n aprecierea gravitii leziunilor i a raportului de cauzalitate dintre traumatismul iniial i urmrile acestuia.

166

6.3. LEZIUNILE VISCEROCRANIULUI

Fracturile masivului facial prezint importan prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-cerebrale, dificultile de reducere putnd duce la consolidri vicioase iar deschiderea fracturilor n diferitele caviti ale feei putnd favoriza complicaii septice. Adesea se asociaz cu hemoragii importante i se pot complica imediat cu asfixii, prin hematom voluminos al planeului bucal sau prin aspiraii de snge sau secreii etc. Aceste fracturi se pot produce prin lovire activ sau pasiv, cu sau de difcrite corpuri contondente. O meniune pentru leziunile de bolt palatin, care se pot datora lovirii cu arme tietoare-neptoare sau prin proiectile. Fracturile de mandibul reprezint 3% din totalul fracturilor scheletului i 70-80% din fracturile oaselor faciale. n practica medico-legal le ntlnim mai frecvent produse n agresiuni prin lovire direct. Prin poziia sa n cadrul viscerocraniului, prin forma i funciile sale, mandibula este mult mai expus traumatismelor dect celelalte oase ale feei. Aa se explic raportul de 1/3 - 1/4 n favoarea fracturilor de mandibul. Sexul masculin este de departe cel mai afectat (60 - 80%), mai ales ntre 20 - 40 de ani. Cauzele traumatice domin patologia mandibulei, putndu-se face chiar o anumit corelaie ntre sex, vrst i agentul traumatic: la sexul masculin din categoria de varsta 20 - 40 de ani predomin agresiunile; la sexul feminin predomin cderile accidentale; la copii n prima perioad de via predomin cderile accidentale, iar n cea de-a doua (pn la 15 ani) accidentele de joac i cderile de pe biciclet. Urmeaz accidentele rutiere, de munc, sportive, cele provocate de animale, accidente iatrogene. Pe timp de pace rar sunt semnalate fracturi prin arme de foc. Fracturile de mandibul se pot clasifica dup localizare n: mediane, paramediane, ale corpului i ramurilor, gonionului, condililor i apofizelor coronoide. Ele se produc fie prin traumatism direct, ca n lovirea regiunii mentoniere sau pot lua natere indirect, la distan, la nivelul gonionului sau condililor. Prin loviri pe mandibul se pot transmite liniile de for prin cele dou ramuri ctre etajul mijlociu al bazei craniului, putnd

167

determina la acest nivel fracturi de tip direct mediat, atunci cnd nu cedeaz nsui arcul mandibular. n practica medico-legal, se ntlnesc mai frecvent, produse n agresiuni cu violen prin lovire direct, n raport cu fracturile piramidei nazale care sunt cele mai frecvente, dar mai ales, cu fracturile de arcad temporo-zigomatic i n special, de maxilar. n clinic, fracturile de mandibul se clasific n: - fracturi ale corpului mandibular interesnd poriunea dentar i cuprinznd fractura median a regiunii simfizare, ntre cei doi incisivi centrali inferiori, paramediane n regiunea situat ntre cei doi canini i fracturi laterale ale corpului mandibular ntre canini i al doilea molar inferior; - fracturi retrodentare ale ramurilor cuprinznd fracturile propriu-zise de ramur, destul dc rare, fracturile condiliene, subcondiliene joase sau nalte sau chiar de cap condilian i fracturile, mai rare, ale apofizei coronoide; - fracturi de unghi mandibular, consideratc i ca "intermediare i care sunt adesea deschise. Ele se nsoesc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil i de corp dc partea opus; - fracturi complexe-cominutive asociate cu leziuni de pri moi, care nu seamn cu fracturile "balistice". Ele sunt frecvcnt produse prin accidente dc circulaie sau prin tentative de sinucidere cu arme de foc.

Fig. 105. Fractur de mandibul

168

n afara fenomenelor clinice susmenionate, se mai pot ntlni: fracturile duble cu trei fragmente simetrice (subcondiliene bilaterale i de corp) i asimetrice (unghi + simfiz, condil + corp de partca opus); fracturile edentaiilor, care nu sunt deschise n general n cavitatea bucal prin lipsa dinilor; fracturile la copii, care pot trece neobservate dac sunt retrodentare i sunt uneori n "lemn verde". Dinii existeni pe fragmentele osoase sau pe arcada antagonist se opun deplasrilor exagerate fie prin relieful corono-radicular fie, n cazul pluriradicularilor, prin repartiia rdcinilor pe ambele bonturi osoase. De asemenea ei se opun ascensionrii exagerate prin raporturile ocluzale cu antagonitii i orientrile liniei de fractur. Dac lovitura este puternic determin o deplasare primar a fragmentelor osoase. Dac lovitura este de intensitate redus se poate produce o fractur incomplet sau complet fr deplasare. Sediul i direcia loviturilor determin n mare parte localizarea fracturii sau fracturilor. De exemplu, o lovitur paramentonier poate determina o fractur direct de partea loviturii i una indirect la gonionul sau condilul mandibular controlateral. Contracia grupelor musculare inserate pe mandibul se sumeaz forei traumatismului i determin deplasarea secundar a fragmentelor osoase n direcia punctului de sprijin (punctul fix). Astfel, muschii ridictori (maseter, temporal i pterigoidian intern) produc ascensionarea fragmentului osos pe care se inser, iar muchii cobortori (geniohioidieni, milohioidieni i pntecele anterior al digastricului) inserai submandibular pe osul hioid determin coborrea i rotirea fragmentelor osoase pe care se inser. Sediul i direcia liniei de fractur prezint un rol important n deplasarea fragmentelor osoase, favoriznd sau opunndu-se deplasrii n sens vertical sau orizontal i rotirii prin rsturnare oral sau vestibular a osului mobil. Astfel, dac sediul liniei de fractur este la interferena funcional dintre cele doua grupe musculare antagoniste (unghiul mandibular) deplasrile vor fi mai importante pe cnd, n cazul liniei de fractur medio-simfizar, existnd un echilibru muscular, deplasarea secundar este practic inexistent. Direcia liniei de fractur poate favoriza sau anihila deplasarea n plan vertical sau orizontal. Astfel, n plan vertical, dac fractura este orientat de sus n jos i dinapoi inainte, forele antagoniste musculare se vor anihila reciproc fiind perpendiculare pe suprafeele de seciune osoas. n consecin deplasarea nu se va produce. Dimpotriv, dac orientarea este de

169

sus n jos i dinainte napoi, forele musculare ale ridictorilor i cobortorilor vor aciona paralel cu suprafeele de seciune osoas i vor provoca deplasarea. n plan orizontal, dac suprafaa de seciune osoas are o orientare dinafar nauntru i dinainte napoi, forele de traciune muscular de pe cele dou bonturi vor fi perpendiculare pe suprafaa de seciune i se vor anihila reciproc, iar rezultatul va fi meninerea n contact a celor dou suprafee. Dimpotriv, dac orientarea va fi dinafar nauntru i dinapoi nainte, cele dou bonturi vor putea aluneca liber unul pe lng cellalt. O deplasare asemntoare celei de la nivelul gonionului poate fi observat i n zona arcului frontal mandibular. Cnd fractura favorabil deplasrii este bilateral, ea devine foarte periculoas deoarece deplasarea spre posterior se nsoete i de o rotaie (rsturnare) a fragmentului intermediar favoriznd deplasarea spre posterior a bazei limbii cu risc de obstructie mecanic a cilor respiratorii. Situaii particulare privind deplasarea fragmentelor osoase sunt date de: fractura n "lemn verde" la copii - mandibula copilului nu numai c este mult mai elastic dect cea a adultului dar ea dispune i de un manon periostal gros care se opune deplasrii fragmentelor osoase fracturate; fractura cominutiv prin explozie sau mpucare la aduli - n aceast situaie formaiunile musculare se inser pe multiple fragmente osoase separate, fiecare avndu-i micarea proprie. Cu alte cuvinte, muchii mpreun cu fragmentele de ataat se contract ca o unitate integral avnd ca rezultat meninerea alinierii osoase generale a mandibulei. Tot n aceste cazuri pot rezulta dezinserii sau pierderi de mas muscular lipsind astfel osul de fora de deplasare care ar crea asimetria morfofuncional; deplasarea iatrogen - dac fractura iniial nedeplasat este examinat intempestiv i incorect, aceasta poate fi deplasat n cursul acestei manopere. De asemenea aezarea incorect a traumatizatului pe targa sau n vehiculul de transport lund mandibula ca punct de sprijin al capului pe targ poate determina deplasarea secundar a fragmentului de fractur. Articulaia temporo-mandibular este implicat adesea n cursul traumatismelor mandibulare, suferind leziuni variabile de la simple contuzii ale discului pn la distrucii ale tuturor componentelor articulare. n ultimul timp i se acord o deosebit importan complexului condilo-menisco-muscular pe baza observaiilor c discul articular temporo-mandibular nu este un element izolat, ci se integreaz ntr-un aparat meniscal indisociabil de condilul mandibular i de ligamentele de la acest nivel cu care formeaz un complex morfo-functional. Rolul sau este

170

fundamental n funcionarea mecanic, proprioceptiv i morfogenetic a articulaiei temporomandibulare. Consolidrile vicioase pot determina defecte ale ocluziei dentare cu tulburri ale funciei masicatorii sau deformri ale reliefurilor faciale cu prejudiciu estetic consecutiv sau chiar sluire. Un studiu efectuat n cadrul Serviciului Judeean de Medicin Legal Constana pe un total de 2334 de pacieni cu leziuni traumatice care s-au prezentat la n perioada 1 octombrie 2005 1 octombrie 2006, 85 de cazuri au fost fracturi mandibulare, reprezentnd 3,64% din cadrul leziunilor traumatice. Fracturile mandibulare constituie 3% din totalul fracturilor scheletului. Toate persoanele care s-au prezentat au fost de sex masculin (100%). Dei procentul femeilor afectate este cuprins ntre 10-40% dup diveri autori, n perioada analizat nu s-a prezentat nici o persoan de sex feminin cu fractur mandibular produs n urma unei agresiuni. Majoritatea fracturilor la femei sunt cauzate de cderi accidentale (inclusiv de pe biciclet). Femeile consum buturi alcoolice mai puin frecvent i n cantitate mai mic i sunt implicate n stri conflictuale n care se ajunge la violen ntr-o proporie mult mai redus dect brbaii. Este posibil ca leziunile determinate de agresiuni s fie raportate drept accidente, mai ales n cazul violenei domestice, pentru a evita consecinele de natur penal. Vrsta medie a victimelor a fost de 31,46 ani. Pe grupe de vrst: < 35 ani 59 de cazuri (69,4%) din care ntre 18 25 ani 33 (56% din tinerii < 35 ani sau 39% din total ) 36-69 ani: 26 de cazuri (30,6%)
8
Numar de cazuri

6 4 2 0
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70

Vrsta (ani)
Repartiia cazurilor n funcie de vrst

171

Pacientul cel mai tnr are 13 ani, iar cel mai n vrst 69 de ani. Incidena maxim s-a nregistrat ntre 18 30 de ani, dup cum se poate vedea i n graficul realizat, cu un vrf n jurul vrstei de 18-19 ani, apoi incidena scade treptat la grupa de vrst cuprins ntre 30 45 de ani, ntre 45 60 de ani cazurile sunt mai puin numeroase, nregistrndu-se totui un maxim n jurul vrstei de 55 56 de ani, iar peste 60 de ani s-a nregistrat un singur caz izolat. Majoritatea traumatizailor sunt tineri i brbai de vrst medie care se ocup mai mult cu sportul, sunt mai des implicai n munci grele, n conducerea transportului, consum mai mult alcool etilic, sunt mai agresivi i mai des supui agresiunilor. Tipurile de fracturi au fost: fracturi unice - 46 (54,5%); fracturi duble - 38 (44,2%); fracturi triple - 1 (1,3%). Fracturile cu un singur focar sunt cel mai des ntlnite n practica curent i n datele statistice raportate de diferii autori ce confirm acelai lucru - 43,7 (49,1%). Fracturile unilaterale duble se ntlnesc destul de rar, fiind provocate de fore puternice ce favorizeaz apariia a dou focare pe aceeai parte a mandibulei. Fracturile duble bilaterale apar ntr-o mare diversitate de combinaii privind localizarea focarelor. n funcie de localizare studiul a furnizat urmtoarele date (nr. cazuri): fracturi mediane 2; fracturi paramediane - 18; fracturi ale corpului mandibular - 25; fracturi ale unghiului mandibular - 72; fracturi subcondiliene 8.

6%

6%

14% 19%

55%

Fracturi mediane: 2 Fracturi ale corpului mandibular: 25 Fracturi subcondiliene: 8

Fracturi paramediane: 18 Fracturi de unghi: 72

Distribuia fracturilor mandibulare pe zone anatomice 172

1. Fracturile mediane sau mediosimfizare sunt rare deoarece simfiza mentonier este un punct de rezisten al osului. n acest studiu am gsit dou cazuri, reprezentnd 1,6% din total, aproape de frecvena de 1% citat n literatur. Fractura este provocat prin traumatism direct prin lovire n regiunea mentonier, producndu-se nchiderea sau deschiderea forat a arcului mandibular. 2. Fracturile paramemediane sau parasimfizare sunt mult mai frecvente dect cele mediane i i au sediul ntre incisivii centrali i laterali sau ntre laterali i canini. Prezint acelai mecanism de producere. n studiul de fa au fost ntlnite 18, adic 14,4%, confirmnd proporia de 14% gsit n literatur. 3. Fracturile laterale sau ale corpului mandibular se situeaz pe locul doi n ordinea frecvenei, cu 25 de cazuri sau 20%, ncadrndu-se n intervalul de 20-45% citat de diveri autori. Intereseaz segmentul dintre canini i ultimii molari. Proporia crescut este fireasc, deoarece aceast zon deine suprafaa cea mai mare, este expus foarte des traumatismelor directe, este acoperit cu putine esuturi moi de aprare, delimiteaz zona cu cea mai mare ntindere la edentai. 4. Fracturile unghiului mandibular se afl pe locul nti cu 72 de cazuri, respectiv 57,6%. Aceast regiune este considerat ca o zon de slab rezisten a mandibulei datorit schimbrii brute a direciei osului, a celor dou puncte de osificare, la intersecia liniilor de for i a inseriilor musculare, precum i datorit prezenei n zon a molarului de minte inclus sau semiinclus, a corticalelor osoase mai subiri i unei spongioase slab reprezentate. Fracturile angulare cunosc o frecven destul de nalt n patologia mandibular, de pn la 40-60 la sut, iar complicaiile lor infecioase ajung pn la 30%, mai ales cnd sunt produse prin agresiune. Sunt asociate frecvent cu fracturi contralaterale paramentoniere, fractura parasimfizar producndu-se prin mecanism direct la punctul de impact cu agentul traumatic, iar fractura de unghi producndu-se prin mecanism indirect de flexie.

173

Fig. 106. Localizarea fracturilor mandibulare pe regiuni anatomice.

5. Fracturile apofizei condiliene au fost ntlnite la 8 pacieni, 6,4% dintre acetia, ncadrndu-se n intervalul de 16-36% citat n literatur. Apofiza condilian este considerat ca cea mai puin rezistent zon mandibular prin cantitatea mare de esut spongios, grosimea minim a osului la nivelul colului, prezena fosei pterigoide. Sediul obinuit al liniei de fractur este situat la jonciunea apofizei condiliene cu ramura ascendent, dedesubtul i napoia incizurii sigmoide. Apar n majoritatea cazurilor ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau gonion, prin mecanism de flexiune sau forfecare. n afara formelor descrise, dup localizri anatomice i care implic un singur focar, se mai ntlnesc fracturile de mandibul duble care, la rndul lor, pot fi unilaterale i bilaterale. Dei maxilarul este puin rezistent la traume mecanice, prin structura sa cu mult esut spongios i compact subire, fracturile sale se ntlnesc relativ rar n comparaie cu ale mandibulei. De obicei acestc fracturi se deschid n sinusuri sau n una din cavitile feei. Ele se pot clasifica n: - fracturi complete, care pot fi orizontale (inferioar tip Guerin Le Fort 1, mijlocie Le Fort II i superioar Le Fort III), verticale (medio-sagitale, oblic intern, oblic extern i vertical) i multiple, cominutive;

174

- fracturi incomplete, care pot fi de perete anterior al sinusului, de creast alveolar, de tuberozitate i de bolt palatin.

Fig. 107. Fractur de maxilar n clinic se disting: - fractura orizontal Guerin (Le Fort I) cu traseu sub nivelul rdcinilor dentare separnd platoul palato-dentar de restul feei. Acest tip de fractur este rezultatul unei fore aplicate n partea de jos a maxilarului i se poate propaga n toate oasele din vecintatea suprafeei de impact; - "disjuncia cranio-facial joas (Le Fort II sau fractura piramidal) cu traseul prin mijlocul oaselor proprii nazale, taie ramura maxilarului superior, rebordul orbitar la nivelul gurii suborbitare, trece sub nivelul malarului i taie pterigoidul la jumtatea nlimii sale; ea este rezultatul aciunii unui agent traumatizant aplicat n mijlocul maxilarului, are form piramidal dup cum i spune i denumirea i direcia de propagare poate fi pe tot mijlocul feei; - "disjuncia cranio-facial nalt (Le Fort III) n care traiectul pornete din acelai punct, interesnd mai departe peretele intern al orbitei, partea cea mai ndeprtat a fantei sfenomaxilare i de aici se bifurc: un traiect intereseaz peretele extern al orbitei i apofiza orbitar extern a maxilarului sau a frontalului, un altul traverseaz tuberozitatea pn aproape de poriunea superioar a pterigoidului. Exist n plus fractura osului zigomatic i fractura cloasonului aproape de lama cribriform. Fractura de tip Le Fort III este o disjuncie craniofacial

175

nalt, ce favorizeaz producerea breelor durale prin intermediul etmoidului, cu apariia unor complicaii oculare i infecioase prin propagare ascendent.

Fig. 108. Fractura de tip Le Fort I (Guerin)

Fig. 109. Fractura de tip Le Fort II

Fig. 110. Fractura de tip Le Fort III

ntr-un studiu efectuat n cadrul Serviciului Judeean de Medicin Legal din Constana, n anul 2005, dintr-un total de 70 de cazuri de leziuni ale viscerocraniului, 4 cazuri au fost reprezentate de fracturi ale maxilarului (5,7%) dintre care 3 nchise i 1 deschis; 3 cazuri de fracturi orbito-sinusale (4,3%) i 1 caz de fractur a arcadei temporo-zigomatice (1,4%). Fracturile arcadei temporo-zigomatice (os malar, apofiza zigomatic a maxilarului i apofiza zigomatic a osului temporal) se clasific n anterioare ce cuprind osul malar, marginea orbitei i peretele anterior al sinusului maxilar i posterioare, cuprinznd apofiza zigomatic a osului temporal.

Fig. 111. Fractura arcadei temporo-zigomatice

176

n explorarea radiografic exist semne speciale. De notat, necesitatea tomografiei pentru punerea n eviden a nfundrilor localizate ale planeului orbitar ce stau la baza enoftalmiei i cderii globului ocular. Fracturile piramidei nazale sunt foarte frecvente prin poziia central n cadrul masivului facial i forma proeminent a regiunii. Ele se pot clasifica n nchise i deschise (fie la exterior, fie endonazal). Pot interesa oasele proprii, septul, ca i ramura ascendent a maxilarului superior. Morfologic sc pot prezenta ca fracturi, cu sau fr deplasare, cominutive sau simple fisuri. Fractura dc sept poatc duce la devierea lui cu formare de hematom subperiostal.

Fig. 112. Fractura piramidei nazale Fracturile sinusurilor frontale, destul de frecvente sub form de nfundare, necesit abordarea chirurgical cu toate c sunt rareori nsoite de leziuni de pri moi. Pot fi abordate direct sau printr-un mare lambou frontal.

177

Fig. 113. Fracturi ale sinusurilor frontale Fracturile masivului osos interorbitar sunt cel mai frecvent asociate disjunciilor craniofaciale, nsoite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal i ale lamei ciuruite, a crei interesare st la originea fistulelor de lichid cefalorahidian.

6.4. LEZIUNILE TRAUMATICE DENTARE

Cel mai frecvent lezai sunt dinii frontali (incisivi i mai rar canini), premolarii i molarii fiind interesai mai ales n asociere cu alte leziuni ale masivului facial. Mecanismul traumatic cel mai frecvent este lovirea direct cu corpuri dure fiind asociat cel mai adesea cu lezarea prilor moi (buze, obraji) ns lipsa acestor leziuni nu exclude producerea unui traumatism dentar fie direct (cu gura deschis) fie indirect prin loviri prin menton sau pe ramurile orizontale ale mandibulei.

Fig. 114. Fracturi coronare ale incisivilor

178

Leziunile dentare pot fi: fracturi: coronare (pariale sau totale), de colet, coronoradiculare sau radiculare (apicale) luxaii avulsii

Diagnosticul se pune direct atunci cnd leziunea este localizat la coroan, prin cercetarea mobilitii dentare (n cazul luxaiilor sau fracturilor radiculare), examinarea mucoasei gingivale i radiologic - n cazul luxaiilor, fracturilor de colet sau radiculare i a resturilor rmase n alveol.

Fig. 115. Avulsii posttraumatice ale incisivilor Leziunile cu interesarea mai multor dini, chiar frontali, nu poate fi interpretat drept sluire deoarece prejudiciul estetic este remediabil prin protezare. Infirmitatea permanent nu poate fi luat n discuie dect n cazul necesitii unei protezri mobile, a unei edentaii totale sau a unor leziuni ntinse cu afectarea grav i definitiv a funciei masticatorii.

179

BIBLIOGRAFIE
AGGARWAL G, AGGARWAL NK, VERMA SK. - A profile of head injury (An autopsy study), Personal communication, The Journal of Trauma 1997 ; 42(6) : 1124-1128. 34 AHLGREN P, MYGIND T, WIHJELM B - The unusual fracture of the base of skull. Fortschr Roensgnstr 1962; 97: 388-91. AIGRAIN Y, VITOUX-BROT C, JACOB L, HASSAN M. - Radiographie du crne chez lenfant: analyse critique. Rean Soins Intens Med Urg, 6:429-431, 1990 ANDERSON H. C. The role of cells versus matrix in bone induction Connect; Tissue Res., vol. 24 (1990), p. 3-12. ANDERSON PA, MONTESANO PX - Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine 1988 Jul; 13(7): 731-6 ARSENI C., CONSTANTINESCU AL.I., MARETSIS M. - Semiologie neurochirurgical. Ed. Did. i Ped., 1976. ARSENI C., OPRESCU I. - Plgile cranio-cerebrale, Comunicare U.S.S.M., Suceava, 1980. ARSENI C., OPRESCU I. - Traumatologia Cranio-Cerebral, Editura Medical, Bucureti, 1972. ARSENI C., OPRESCU I. - Neurotraumatologie. - Ed.Did.i Ped., 1983. ARSENI G., HORVATH L., GIUREA V. - Patologie Neurochirurgical infantil, Editura Academiei R. S. Romnia, 1980. ASCENZI A. AND BELL G.H. Bone as a mechanical and engineering problem. In: The Biochemistry and Physiology of Bone (Bourne, G. H. ed.), Second edition, Academic Press: London, New York, 1972. ASTRSTOAE V., SCRIPCARU GH., GRIGORIU B., CIORNEA T., DRGHICI GH., RUSU M., IANOVICI N., SCRIPCARU C. Studiu computerizat privind unele corelaii morfo-clinice n traumatologia cranio-cerebral. Deducii neurochirurgicale i medico-legale; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. BABESCU M., PETRESCU C., FILON C. Aspecte histopatologice n traumatismele craniocerebrale; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. BORAH, B.; GROSS, G. J.; DUFRESNE, T. E.; SMITH, T. S.; COCKMAN, M. D.; CHMIELEWSKI, P. A.; LUNDY, M. W.; HARTKE, J. R.; SOD, E. W. Three-Dimensional

180

Microimaging (MRmuI and muCT), Finite Element Modeling, and Rapid Prototyping Provide Unique Insights Into Bone Architecture in Osteoporosis; The Anatomical Record; vol. No. 2; 101-110; 2001 BAKEY L., GLASAUER F. E. Head injury (1st ed.); Boston; Little Brown; 1980. BALINSKY B. I. Introduction to Embryology, Fourth edition, Holt-Saunders; Eastbourne. BANERJEE KK, AGARWAL BB, KOHLI A, AGARWAL NK. - Study of head injury victims in fatal road traffic accidents in Delhi. Indian J Med Sci 1998; 52(9): 395-398. BELANGER L. F. Osteocyte osteolysis, Calc. Tiss. Res. 1-12, 1969 BELI V. - ndreptar de practic medico-legal. Ed.Medical, Bucureti, 1990 BELI V. - Tratat de medicin legal, Bucureti, 1993. BELI V. (sub redacia) - Investigaia microscopic n medicina legal. Ed. Acad., Bucureti, 1993 BELI V., NANE CONSTANA - Traumatologia mecanic n practica medico-legal i judiciar, Edit. Acad. R.S.R., Bucureti, 1985. BERGER MS, PITTS LH, LOVELY M, EDWARDS MS - Outcome from severe head injury in children and adolescents. J.Neurosurg., 62:194-199, 1985 BERNARD KNIGHT - Simpsons forensic medicine, Eleventh Edition, 1997 BERRY A.C. AND BERRY R. J. Epigenetic variation in the human cranium, J. Anat., 361-80, 1967 BORDEI P., ULMEANU D. Osteologie; editura ExPonto, Constana 1995. BRAAKMAN R., JENNETT B. - Depressed Skull Fractures in Vinkem & Bruyn Eds: Handbook of Clinical Neurology, vol. 23, cap. 18., North Holland Publ. Comp., Amsterdam, 1975. BRODIE, A. G. - On the growth pattern of the human head. From the third month to the eight year of life, Am. J. Anat.. 68, 209-62, 1941. BROOKES S. T. Skeletal age at death: reliability of cranial and pubic age indicators, Am. J. phys. Anthrop., 567-97, 1955 BUDZILOVIC G. - Craniocerebral Trauma, Post Graduate Seminars, NYU Medical School, 1995. BULLOCK R, CHESNUT RM, CLIFTON G, ET AL - Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 13: 643-734, 1996 BULLOCK R., TEASDALE G. - Head injury. BMJ, vol.300, 1990. CAMPS F. - Legal Medicine. John Wright, Bristol - London, 1976. CAMPS F., LEGAL MEDICINE, JOHN WRIGHT - Bristol-Londra, 1976.Courville, C.B.,

181

Mechanism of craniocerebral injuries and their medico-legal significance, J. forensic sci., 7, 1, 1992. CARDOSO ER, PIPER A. - Pediatric head injury caused by off road vehicle accidents Can J Neurol Sci 1989; 16(3) : 336-9. CECCALDIP., DURINGAM M. Medicine legale, Cujas, 1979. CHAN KH, MANN KS, YUE CP ET AL. - The significance of skull fracture in acute traumatic intracranial hematomas in adolescents: a prospective study. J of Neurosurg 1990;72(2):189194. CHANDRA J, DOGRA TD, DIKSHIT PC. - Pattern of Cranio-Intracranial injuries in Fatal Vehicular Accidents in Delhi, 1966-76, Med. Sci. Law 1979; 19(3) : 186-194. CIORNEI D., RAPOTAN J., MILER P. Incidena leziunilor cranio-cerebrale n accidentele de munc mortale din judeul Dmbovia; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. CIORNIA T. - Medicin i drept. Ed. Junimea, Iai, 1979. CIORNIA T. - Medicin Legal - Definiie i interpretri. Ed. Junimea Iai, 1986. COOPER P.R. - Head injury. Williams&Wilkins, 1993 COUSIN RP, FENART R, DEBLOCK R. - 1981. Variations ontogeniques des angles basicraniens et faciaux. Bulletin et Mmoires de la Societ dAnthropologie Paris t.8, ser. 13:189-212. CRIAN TR., DRESSLER M., MOISA A. - Traumatismul cranio-cerebral mortal n Judeul Timi (1983-1987); Consftuirea naional de medicin legal, 1988. DAVID J. WILLIAMS, ANTHONY J. ANSFORD, DAVID S. PRIDAY, ALEX S. FORREST Forensic Pathology, Churchill Livingstone, 1996. DAVIDESCU H.B. - Clasificarea traumatismelor craniocerebrale - reevaluare diagnostic. Neurologia Medico-Chirurgical, vol.IV, 1999. DAVIDESCU H.B. - Armonizarea terminologiei n clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale din punct de vedere clinic i medico-legal, Rom. J. Leg. Med. 10, 277-284, 2002 DAVIDOFF L. NT. FEYRING E. N. - Gunshot Wounds of the Brain and their Complications, in: S. Brock Ed. Injuries of the Brain & Spinal Cord Cassell, London, 1960. DEAN MC, WOOD BA. Metrical analysis of the basicranium of extant hominoids and

Australopithecus. American Journal of Physical Anthropology 54:63-71, 1981. DEROBERT L. - Medecine Legale, Ed. Flammarion, Paris, 1974.

182

DIACONESCU N, NICULESCU V. - Anatomia capului i gtului. Fasc. I. Timioara Ed. Lito lMT, 1973. DIACONESCU N., ROTTENBERG N., NICULESCU V. - Noiuni de anatomie practic, Ed. Facla, Timioara 1979. DIACONESCU N., ROTTENBERG N., NICULESCU V. - Anatomia capului i gtului, vol. I, Litografia IMF, Timioara 1988. DIMITRIADIS AS, HARITANTI-KOURIDOU A, ANTONIADIS K, EKONOMOU L. - 1995. The human skull base angle during the second trimester of gestation. Neuroradiology 37: 68-71. DOBND I., CIORNEI D., VLDESCU N., POPESCU J., POPESCU P., BANU AL. Unele aspecte privind traumatismele cranio-cerebrale cu implicaii medico-legale n serviciul chirurgie al spitalului judeean Trgovite; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. DRAGOMIRESCU V. - Problematic i metodologie medico-legal. Ed.Med. Bucureti, 1980. DRAGOMIRESCU V.T. - Introducere n medicina legal antropologic. Ed. ALL Bucureti, 1999. DRAGOMIRESCU V.T. - Tratat de medicin legal odonto-stomatologica. Ed. ALL Bucureti, 1996. DRGOI G. S., ABU NIGERA SAMEH ALAYAN, STNESCU M. R., MELINTE P. R., VREJU A. F. - Semnificaia raporturilor pereilor canalului optic; Implicaii n expertiza medico-legal; Revista romn de medicin legal; Vol. 12; Nr. 3; 2004. DRESSLER M. L., CARACIONI A., MOISA A. - Mecanismul de contra-lovitur n traumatismul cranio-cerebral; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. DRESSLER M. L., CRIAN TR. - Traumatismul craniocerebral n naterea autoasistat; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. DURIGON M. Pathologie medico-legale; Masson; 1988. DVORAK J., SCHNEIDER E., SALDINGER P., RAHN B. - Biomechanics of the Craniocervical Region: the Alar and Transverse Ligaments, J. Orthop. Res., 6, 1988. DYKE C. G., - The Roentgen Ray Diagnosis and Treafment of Disease of the Skull and Intracranial Contents, Nelson & Sons, New York, 1937. EVANS T. K., KNIGHT B. - Forensic Radiology; Black Sci. Public., 1981.

183

EWING C., THOMAS D., SANCES A. AND LARSON S. - Impact Injuries of the Head and Spine, Thomas, Springfield, 1983. FELIZET G. M. - These; Paris; Delahaye; 1873 FENART R, PELLERIN C. 1988 - The vestibular orientation method; its application in the determination of an average human skull type. International Journal of Anthropology 3:223-219. FORD E.H.R. The growth of the foetal skull, J. Anat., 63-72, 1956 FRANCHINI A. - Medicina Legale, Ed. Cedam, Padova, 1989 FUENTES J.M., BLANCOURT J., VLAHOVITCH, CASTAN P. - Tear drop Fractures: Contribution to the Studty of its Mechanics and Osteodisco-Ligamentous Lesions, Neurochirurgie, 29, 1983. FUJIWARA S. YANAGIDA Y AND MIZOI Y. - Impact induced intracranial pressure caused by an accelerated motion of the head or by skull deformation : an experimental study using physical models of the head and neck and ones of the skull. Forensic Science International 1989; 43 : 159-169. GENNARELLI T.A. - Head injury in man and experimental animals - clinical aspects. Acta Neurochir. 32:1-13, 1983 GEORGE SLA. - Longitudinal and cross-sectional analysis of the growth of the postcranial base angle. American Journal of Physical Anthropology 49:171-178. 1978. GERIN C. - Medicina legale e della assicurazionni. Ed. Vallardi, Roma, 1983 GHEORGHE V., POPESCU A. - Introducere n bionic; Editura tiinific; Bucureti; 1990 GILES E. AND ELLIOT O. - Negro-white identity from the skull, Quoted in: The Human Skeleton in Forensic Medicine, 1960 GRAHAM P.M., WEINGARDEN S.I. - Victims of Gun Shootings, J. Adol Health Care, 10, 1989. GRAYs Anatomy 36th edition Edited by Peter Williams & Roger Warwick, 1980 GROSS E. - Extrusion of Brain into Stomach: Report of a Case, J. Forensic Sci., 15, 1970. GROOT N. P. A. M. - Skull Fractures in Vinken & Bruyn Eds. Handbook of Clinical Neurology, vol. 23, Cap. 17, North Holland Publ. Co., 1975. GURDJIAN E. S., WEBSTER J. E. - Head Injuries Mechanism, Diagnosis and Management, 1958.

184

HAAS L. L. Roentgeneological skull measurements and their diagnostic application, Am. J. Roentg., 197-209, 1952. HARVEY F., JONES A. - Typical Masal Fracture of Both Petrous Bones: An Unreliable Indicator of Head Impact Site, J. Forensic Sci., 25. 1980. HARWOOD-NASH DC, HENDRICK EB, HUDSON AR - The significance of skull fractures in children. Radiology, 101: 151-155, 1971 HECSER L. - Medicin Legal (curs) Tipografia Univ. Tg. Mure, 1998. HIDE A. T. - Cranio-Facial Injuries in Symposium on Head Injuries, Glasgow, 1977. HILDEBOLT, C.F., VANNIER, M.W. AND KNAPP, R.H. - Validation study of skull threedimensional computerized tomography measurements. American Journal of Physical Anthropology 82:283-294, 1990. HIRSCH CS, KAUFMAN B. - Contrecoup skull fractures. J.Neurosurg., 42: 530-534, 1985 HOUGH JVD. - Fractures of the temporal bone and associated middle and inner ear trauma. Proc R Soc Med; 63: 245-252, 1970 HOYTE, D. A. N. Experimental investigations of skull morphology and groth, Int. gen. exp. Zool., 345-408, 1966 HOYTE, D. A. N. A critical analysis of the growth in lenght of the cranial base, Birth Defects, 255-82, 1975 HRDLICKA A. - Practical Anthropometry, Wistar Institute, Philadelphia, 1939. IANOVICI N., RUSU M. Traumatisme cranio-cerebrale prin autoagresiune; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. JANSSEN W. Forensic Histopathology, Springer Verlag; 1985. JOSEPH J., MAURICE F. Craniometry; JewishEncyclopedia, 2002. JOSEPH PM, 1981. - Artifacts in computed tomography. In: Newton TH, Potts DG. Eds. Radiology of the skull and brain (Vol. 5); technical aspects of computed tomography. St Louis: Mosby, 3956-3992 KARKOLA K. - The role of the forensic Pathologist in the investigation of Fatal Traffic Accidents The Finnish system. Forensic Science Internation, 1978; 12 : 203-206. KEEN J. A. Study of differences between male and female skulls, Am. J. phys. Anthrop. 65-79, 1950. KNIGHT B. Simpsons Forensic Medicine, Eleventh Edition, 1997

185

KRETSCHMANN HJ,WEINRICH W - Cranial Neuroimaging and Clinical Neuroanatomy. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1992 KVINNSLAND S. Growth in craniofacial cartilages studiet by H-thymidine incorporation, Growth, 305-14, 1975 LANCASTER J.L., ALDERSON D.J., CURLEY J.W.A. - Otological complications following basal skull fractures; J.R.Coll.Surg.Edinb., 44, April 1999 LATHAM R. A. - Observations on the growth of the cranial base in the human skull, J. Anat., 435, 1966. LEGROS B, FOURNIER P, CHIARONI P - Basal fracture of the skull and lower (IX, X, XI, XII) cranial nerves paralysis: four case reports including two fractures of the occipital condyle - a literature review. J Trauma 2000 Feb; 48(2): 342-8 LESTREL PE, ROCHE AF. - Cranial base shape variation with age: a longitudinal study of shape using fourier analysis. Human Biology 58:527-540, 1986. LEVI L, GUILBURD JN, LINN S ET AL. - The association between skull fracture, intracranial pathology and outcome in pediatric head injury. Brit J Neurosurgery 1991;5(6):617-625. LEWIN W. - Compound Fractures in Management of Head Injuries, London, Ballieres, 1966. LIEBERMAN D. - Sphenoid shortening and the evolution of modern human cranial shape. Nature 393:158-162, 1998. LIEBERMAN D. E., PEARSON O. M., MOWBRAY K. M. - Journal of Human Evolution; 38; 291-315; 2000 LLOYD DA, CARTY H, PATTERSON M ET AL. - Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet.; 349(9055):821-4. 1997. MCPHERSON BC, MCPHERSON P, JENNETT B - CT evidence of intracranial contusion and hematoma in relation to the presence, site and type of skull fracture. Clin.Radiol., 42: 321326, 1990. MCELHANEY, J.H., HOPPER, R.H., NIGHTINGALE, R.W., MYERS, B.S. - Mechanisms of Basilar Skull Fracture'. J. Neurotrauma, 12(4), 669-678, 1995. MEALEY J. Pediatric head injuries, Ch. C. Thomas, Spriengfield, I11, 1968. MEHEDINI TEOFIL, MEHEDINI RODICA, EMMA GHEORGHE, MAYA ISIL, VLAD TOMUA - Histologie - Tesuturile, vol.I, 1996

186

MEIROWSKI A. - Penetreating cranio-cerebral trauma. Observations in the Korean war., J. Amer. Mad. Ass. 154: 666, 1954. MICHALODIMITRAKIS E. N., SCRIPCARU C., BOTEZ . - Medicin legal a traumatismelor cranio-cerebrale, Ed. Junimea, 2003 MIHILESCU N. i col. ab. - Craniul Normal i Patologic, in Radiodiagnostic Clinic, vol. 2, cap. XVII, Editura Medical, Bucureti, 1965. MONTAGU M. F. A. - An introduction to Physical Anthropology, Thomas: Spingfield, 1960. MORARU I. - Medicin Legal, Editura Medical, Bucureti, 1967. MUELLER K. H., TRIAS A. AND RAY R. D. - Bone density and composition. Age-related and pathological cganges in water and mineral content, J Bone Jt. Surg, 140-8, 1966 NAZER H QURESHI, MD, Staff Physician, Department of Neurosurgery, University of Arkansas for Medical Sciences; GRIFFITH HARSH IV, MD, Director of Neurosurgical Oncology, Professor, Department of Neurosurgery, Stanford Medical Center, Stanford University School of Medicine Skull fracture; 2002;

www.emedicine.com/med/topic2894.htm - 75k NEUMANN K, MOEGELIN A, TEMMINGHOFF M, RADLANSKI RJ, LANGFORD A,

UNGER M, LANGER R, BIER J. - 3D-computed tomography: a new method for the evaluation of fetal cranial morphology. Journal of Craniofacial and Genetic Developmental Biology 17:9-22, 1997. NICULESCU V, MATUSZ P., NICULESCU M. - O nou interpretare a arhitecturii funcionale a neurocraniului. Comunicare la Sesiunea comun a cadrelor didactice i studenilor U.M.F Timitoara. 1991. NICULESCU V., MATUSZ P., NICULESCU M. - Eine neue Deutung der Funktionellen Architektur der Schadelholhle (des Neurokraniums). Lucrare prezentat la "Anatomischen Gesellschaft, Wurzburg, 2-4 oct. 1991. NICULESCU V , NICULESCU M. - Date recente referitoare la arhitectura neurocraniului. Lucrare comunicat la USSM - Morfologie, Timioara, 5 martie 1992. NICULESCU V., NICULESCU M. - O nou interpretare a arhitecturii neurocraniului - pagina 97 n "Volumul de rezumate al Simpozionului de Anatomie, Craiova 1992".

187

NICULESCU V., NICULESCU M., MATUSZ P. - Interpretri i propuneri de modificri ale Nominei Anatomice n cadrul arhitecturii neurocraniului. Simpozionul de Anatomie Iai; 28-29 mai 1992 NICULESCU M., NICULESCU V., MATUSZ P., TRUC DOINA - Muchii masticatori ca factori de transmitere a forelor de masticaie spre structurile de rezisten ale neurocraniului. Comunicare la "Zilele Academice Ardene din 7-8 mai 1993, inclus n simpozionul "Cercetri recente n cadrul disciplinelor preclinice" NICULESCU M., NICULESCU V., MATUSZ P., TRUC D. - Rolul muchilor masticatori n transmiterea forelor de masticaie spre structurile funcionale de rezisten ale neurocraniului. Comunicare la "Zilele Academice Timiene" din 20-22 mai 1993 - n cadrul simpozionului Cercetri recente n morfologia normal i patologic NICULESCU M., NICULESCU V., MATUSZ P., TRUC D. - Poriunea osoas a septului nazal, component a structurilor funcionale de rezisten a viscerocraniului. Comunicare la "Zilele Academice Timiene" din 20-22 mai 1993 - n cadrul simpozionului Cercetri recente n morfologia normal i patologic NICULESCU M., NICULESCU V., MATUSZ P., DEMA S. - Poriunea osoas a septului nazal ca structur funcional de rezisten a viscerocraniului. Comunicare la "Zilele Academice Ardene" din 7-8 mai 1993, inclus n simpozionul "Cercetri recente n cadrul disciplinelor preclinice" NICULESCU M., MATUSZ P., NICULESCU V., TRUSCA D. - Structurile funcionale de rezisten ale mandibulei. Comunicare la "Zilele Academice Ardene" din 7-8 mai 1993, inclus n simpozionul "Cercetri recente n cadrul disciplinelor preclinice" NICULESCU M., NICULESCU V., MATUSZ P., TRUSCA D. - Structurile de rezisten ale cavitilor orbitale. Comunicare la "Zilele Academice Ardene" din 7-8 mai 1993, inclus n simpozionul "Cercetri recente n cadrul disciplinelor preclinice" NICULESCU V , NICULESCU M., MATUSZ P. - Proposition de changement de la Nomina Anatomica concernant les structures de resistance du neurocrane. Comunicare la XI-e Symposium International des Sciences Motphologiques", Barcelona-Espagne, 19-23 Juillet, 1993.

188

NICULESCU V., NICULESCU M., MATUSZ P., ADMESCU ADELINA, CEBZAN C. Centurile de rezisten ale neurocraniului; Revista Romn de Anatomie funcoinal i clinic, macro- i microscopic i de antropologie; Vol. II, Nr. 2, 2003. NICULESCU V., NICULESCU M., ADMESCU ADELINA, MRZAN O, ZVOLAN M. Aspecte referitoare la complexul de rezisten a bazei craniului; Revista Romn de Anatomie funcoinal i clinic, macro- i microscopic i de antropologie; Vol. II, Nr. 3, 2003. NEWTON TH, POTTS DG. - Radiology of the skull and brain (Vol.5); technical aspects of computed tomography. St Louis: Mosby, 1981. O'CONNELL J. E. A. - in Rowe & Killey Eds. Fractures of the Facial Skull 2nd Ed. Livingstone, Edimburgh, 1968. OEHMICHEN M, GEHL HB, MEISSNER C, PETERSEN D, HOCHE W, GERLING I, KONIG HG. - Forensic pathological aspects of postmortem imaging of gunshot injury to the head: documentation and biometric data. Acta Neuropathol (Berl). 2003 Jun;105(6):570-80. Epub 2003 Mar 08. OLIVIER, G. - Biometry of the human occipital bone, J. Anat., 120, 507-18, 1975 PARIKHs Textbook of Medical Jurisprudence and Toxicology, CBS Publishers&Distributors, 1999. PANAITESCU V. - Metode de investigaie n practica medico-legal. Ed. Litera, Bucureti, 1984. PANAITESCU V., GNU N., ROU M. Anatomia Regional a Feei i gtului, Editura Medical Naional, 2002 PEARL GS. - Traumatic neuropathology. Clin Lab Med 1998; 18(1) : 39-64. PEETERS F, VERBEETEN B - Evaluation of occipital condyle fracture and atlantic fracture, two uncommon complications of cranio-vertebral trauma. ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1983 May; 138(5): 631-3 PENDERGRASS E. P., PANCOAST H. R., SCHAEFFER J. P. - The Head and the Neck in Roentgen Diagnosis, Ch. C. Thomas, Spriengfield, I11, 1940. PETERSSON H - A global textbook of Radiology. The Nicer Institute, Oslo, 1995. POLLANEN MS, DECK JHN, BLENKINSOP B, FARKAS EM. - Fracture of temporal bone with exsanguination: pathology and mechanism. Can J Neurol Sci 19:196 200, 1992;

189

PONCE DE LEON, M.S. & ZOLLIKOFER, C.P.E., - New evidence from Le Moustier 1: computer-assisted reconstruction and morphometry of the skull. The Anatomical Record 254, 474-489, 1999. POLSON C. - The essentials of Forensic Medicine, Pergamon Pres, N.Y., 1973. POP E. - Leziunile cerebro-vasculare mortale nechirurgicale i aspectele lor medico-legale; Litografia I.M.F. Cluj 1972. POWERS W.B., MILLER M.D., KRAMER R.S. - Traumatic Anterior Atlanto-Occipital Dislocation, Neurosurgery, 4, 1979. PRIORESCHI P - Skull trauma in Egyptian and Hippocratic medicine. Gesnerus 1993; 50 (Pt 3-4): 167-78 PROKOP O., GOHLER W. - Forensische Medizin, VEB Verlag, Berlin, 1975. QUAI I., NANE C., VOINESCU S. - Raport Conf. Nat. Med. Legal, Bucuresti 1966. QUAI I., TERBANCEA M., MRGINEANU V. - Introducere n teoria i practica medico-legal, Editura Dacia, Cluj, 1978. QUAYLE KS, JAFFE DM, KUPPERMANN N, ET AL. - Diagnostic testing for acute head injury in children: when are head computed tomography and skull radiographs indicated? Pediatrics. 1997;99(5):E11. RANGA V. - Anatomia omului, vol. I - Capul i gtul, Bucureti 1980. RANGA V. Tratat de anatomia omului, vol. I - Ed. Medical, Bucureti 1990. RICHTSMEIER J. - Beyond morphing: visualization to predict a childs skull growth. Advanced Imaging. July: 24-27. 1993. RILLEY III L.H., LONG D., RILEY JR. E.H. - The Science of Whiplash, Mcdicine, 74, 1995. ROBACKI R. - Anatomia funcional a omului; Ed. Scrisul Romnesc, Craiova 1985. ROBINSON G. R. - Open Injuries of fhe Head in Sgmposium on Head Injuries, Glasgosv, 1977 ROCHE A. F., LEWIS A. B. Sex differences in the elongation of the cranial base during pubescence, Angle Orthodont., 279-94, 1974 ROWBOTHAM G. F. - Acute Injuries of the Head 2nd Ed., Livingstone, Edimburgh 1945 & 4nd Ed., 1964. ROWE T, CARLSON W, BOTTORFF W. - Thrinaxodon, digital atlas of the skull. University of Texas Press, Austin. 1993. RUSU M., IANOVICI N., BAILICENCO V., SCRIPCARU GH., CIORNEA T., ASTRSTOAE V.

190

- Traumatismele cranio-cerebrale grave. Aspecte medico-legale; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. SRIOU I., MOOIGO S. P. - Traumatismul cranio-cerebral - modalitate de suicid; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. SCHNEIDER R.C. - Concomitant Cranio-cerebral and Spinal Trauma with Special Reference to the Cervicomedullary Regions, Clin. Neurosurg., 17. 1970. SCHUBIGER O, VALAVANIS A, STUCKMANN G, ANTONUCCI F. - Temporal bone fractures and their complications. Neuroradiology 1986; 28: 93 - 99 SCRIPCARU GH. - Medicin Legal. Ed.Did. i Ped. Bucureti, 1993. SCRIPCARU GH., GRIGORIU B., ASTRSTOAE V., CIORNEA T., IANOVICI N., SCRIPCARU C. Sistem de sprijin al deciziei privind mecanismul de producere a leziunilor cranio-cerebrale; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. SCRIPCARU GH, TERBANCEA M. - Patologie medico-legal. Ed.Did. i Ped. Bucureti, 1983. SIMONI C. - Medicine legale judiciaire. Ed. Maloine, Paris, 1992 SINGER R. - Estimation of age from cranial suture closure: report on its unreliability, J. For. Med., 720-31, 1953 SOLOHIN A., UNGUREAN S. - Atlas de medicin legal, Olsedim 1999. SPITZ W. - Spitz and Fisher Medico-Legal Investigation of Death, III ed., Thomas, Springfield, 1993. SPOOR, F., OHIGGINS, P., DEAN, C. & LIEBERMAN, D.E. - Anterior sphenoid in modern humans. Nature 397, 572. 1999. SRIVASTAVA H. C. - Development of ossification centres in the squamous portion of the occpital bone in man; J. Anat., 124, 643-9, 1977 STANCU G., NICULESCU M. - Craniul Anatomie funcional; Ed. Brumar; 1998. STEIN S.C. - Classification of head injury. Neurotrauma, McGraw-Hill, 1996, 3: 31-38. STEWART T. D. - Evaluation of evidence from the skeleton, Legal medicine p.407-50, Mosby, St Louis, 1954 THAMBURAJ A. VINCENT - Skull fractures. Apollo Hospitals, Chennai, Neurology India, 25, 82-84, 1979. TEDESCHI, C., ECKERT W., TEDESCHI L. - Forensic Medicine, W.B. Saunders, Philadelphia, 1977.

191

TEDESCHI C, ECKERT W, TEDESCHI I. - Forensic Medicine. Ed. Saunders, Philadelphia, 1987. TERBANCEA M., NANE C., CIORNEI D. - Probleme medico-legale ale traumatismului craniocerebral, Consftuirea naional de medicin legal, 1988. THOMPSON JL AND ILLERHAUS B. - A new reconstruction of the Le Moustier 1 skull and investigation of internal structures using CT data. Journal of Human Evolution 35:647665. 1998. TIRPUDE BH, NAIK RS, ANJANKAR AJ AND KHAJURIA BK. - A study of the pattern of cranio-cerebral injuries in road traffic accidents. JIAFM 1998; 20(1) : 9-12. TODD T. W. and LYON D. W. Jr. - Endocranial suture closure, its progress and age relationship, Am. J. phys. Anthrop, 325-84, 1924, 1925 TODD T. W. and TRACY B. - Racial features in American negro cranium, Am. J. phys. Anthrop, 53-110, 1930 TRANDAFIR T. - Atlas de anatomie uman: Anatomie radiologic. Bucureti, Ed. Sylvi, 1995. TYAGI AK, SHARMA GK, KUMAR B. - Craniocerebral damage by blunt force impact. J Indian Acad Foren Med 1986; 1:24-39. URAI C. - Armele de foc n medicina Legal, Editura Medical, Bucureti, 1967. ULMEANU D., BORDEI P., CHIRCOR L. - Anatomia omului, vol. I, Reprografia Universitii Ovidius, Constana 1992. VANNIER MW, CONROY GC, MARSH JL, KNAPP, RH. - Three-dimensional cranial surface reconstructions using high-resolution computed tomography. American Journal of Physical Anthropology 67:299-311, 1985. VIRAPONGSE C, SHAPIRO R, SARWAR M, BHIMANI S, CRELIN ES. - Computed tomography in the study of the development of the skull base: 1. Normal morphology. Journal of Computer Assisted Tomography 9:85-94, 1985. WASSREMANN A. E C. - Traumatologia dello scheletro, Opera medica, 1953 WEINMANN, J.P. SICHER, H. - Bone and Bones Fundamentals of bone biology, Second edition, Kimpton: London, 1955 WENNMO C, SPANDOW O - Fractures of the temporal bone - chain incongruencies. Am J Otolaryngol 1993 Jan-Feb; 14(1): 38-42 WILLIAMS DJ, ANSFORD AJ, PRIDAY DS, FORREST AS - Forensic Pathology. Ed. ChurchillLivingstone, 1996

192

WIND J, ZONNEVELD FW. - Radiology of fossil hominid skulls. In: PV Tobias Ed. Hominid evolution, past, present and future. New York: Alan Liss, 437-442, 1985. ZENTNER J, FRANKER H, LOBBECKE G. - Head injuries from bicycle accidents. Clin Neurol Neurosurg 1996; 98(4) : 281-5. ZOLLIKOFER CPE, PONCE DE LEON MS, MARTIN RD, STUCKI P. - 1995. Neanderthal computer skulls. Nature 375:283-285.

193

CUPRINS
Prefa ............................................................................................................................................1 Argumentum ................................................................................................................................3 Capitolul 1 Anatomia filogenetic i ontogenetic a craniului
1.1. Filogeneza craniului .................................................................................................................7 1.2. Ontogeneza craniului ..............................................................................................................11 1.2.1. Desmocraniul .......................................................................................................................16 1.2.2. Condrocraniul ......................................................................................................................19 1.2.3. Procesul de osteogenez a oaselor craniene ........................................................................20 1.2.4. Formarea oaselor craniului ..................................................................................................22 1.2.5. Creterea craniului ...............................................................................................................26

Capitolul 2 Alctuirea craniului

2.1. Neurocraniul ...........................................................................................................................31 2.1.1. Suprafaa exterioar a neurocraniului ..................................................................................32 2.1.1.1. Exobolta sau suprafaa exterioar a bolii craniului .........................................................32 2.1.1.2. Exobaza sau suprafaa exterioar a bazei craniului ..........................................................35 2.1.2. Suprafaa interioar a neurocraniului ...................................................................................38 2.1.2.1. Endobolta sau suprafaa interioar a bolii craniului ........................................................38 2.1.2.2. Endobaza sau suprafaa interioar a bazei craniului .........................................................39 2.2. Viscerocraniul .........................................................................................................................40 2.3. Arhitectonica scheletului capului ...........................................................................................43 2.3.1. Structurile de rezisten .......................................................................................................44 2.3.1.1. Structurile de rezisten ale viscerocraniului ....................................................................44 2.3.1.2. Structurile de rezisten ale neurocraniului ......................................................................48 2.3.2. Zonele de slab rezisten ale craniului ...............................................................................56 2.3.3. Mijloacele auxiliare de rezisten ale craniului ...................................................................58 2.3.4. Forele care acioneaz asupra masivului cranio-facial .......................................................58 2.4. Histoarhitectonica oaselor craniului .......................................................................................63 2.5. Antropometrie i craniometrie ................................................................................................69 2.6. Aspecte antropologice ale craniului .......................................................................................72 2.6.1. Stabilirea vrstei dup caracteristicile craniului ..................................................................72 2.6.2. Stabilirea apartenenei de sex dup caracteristicile craniului ..............................................76 2.6.3. Stabilirea apartenenei la ras dup caracteristicile craniului ..............................................78

Capitolul 3 Particulariti ale traumatismelor craniene

3.1. Evoluia concepiilor n traumatologia cranio-cerebral, Definiii i precizri ......................80 3.2. Diagnosticul traumatismelor craniului ...................................................................................83 3.2.1. Metode de investigaii clinic: anamneza i examenul clinic ..............................................83 3.2.1.1. Anamneza .........................................................................................................................83

194

3.2.1.2. Examenul clinic al bolnavului traumatizat .......................................................................84 3.2.1.3. Metode de investigaie paraclinice metode imagistice ..................................................86 3.2.1.4. Radiologia n evoluia leziunior traumatice ....................................................................110

Capitolul 4

Etiologia, fiziopatologia i morfopatologia leziunilor traumatice ale craniului ..........................114 Plgile cranio-cerebrale ...............................................................................................................124

Capitolul 5 Forme particulare ale traumatismelor craniene

5.1. Traumatismele craniene infantile .........................................................................................127 5.1.1. Traumatismele craniene intrauterine .................................................................................127 5.1.2. Traumatismele craniene obstetricale .................................................................................128 5.1.3. Traumatismele craniene la copii ........................................................................................128 5.2. Fracturile craniene progresive ..............................................................................................134 6.1. Leziunile prilor moi pericraniene ......................................................................................137 6.2. Leziunile neurocraniului .......................................................................................................143 6.3. Leziunile viscerocraniului ....................................................................................................165 6.4. Leziunile traumatice dentare ................................................................................................176

Capitolul 6 Aspecte medico-legale ale traumatismelor craniene

Bibliografie ...............................................................................................................................178 Cuprins ......................................................................................................................................192

195