Burns Gordon L. Klein and David N. Herndon Pediatrics in Review 2004;25;411 DOI: 10.1542/pir.

25-12-411

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Artculo

lesiones

Quemaduras
Gordon L. Klein, MD, MPH* y David N. Herndon, MD

Objetivos
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Al finalizar este artculo, los lectores podrn:

Determinar la extensin y profundidad de una lesin por quemadura. Delinear cmo se evala a un nio con una quemadura aguda. Saber cundo sospechar maltrato en un nio quemado. Describir la reanimacin de un nio quemado. Reconocer las respuestas metablica e inmunolgica a una quemadura. Analizar cmo evaluar y tratar una lesin por inhalacin.

Definiciones
Es muy importante para el clnico que atiende a una vctima de quemadura conocer la profundidad o el grado de las quemaduras. Una quemadura de primer grado es superficial, seca, dolorosa al tacto y sana en menos de 1 semana. Una quemadura de segundo grado posee un espesor parcial y es rosada o con motas rojas. Muestra ampollas o rezumacin manifiesta en la superficie. En general es dolorosa a menos que se la clasifique como profunda y sana en 1-3 semanas. Las quemaduras de segundo grado por lo general se producen por escaldadura y son el resultado de una breve exposicin a la fuente de calor. Una quemadura de tercer grado es la ms grave. Su aspecto es blanco nacarado, chamuscado, duro o apergaminado. La piel muerta (escara) es blanca, tostada, marrn, negra y, en ocasiones, roja. Se puede observar una trombosis vascular superficial; tambin puede haber prdida focal de tejido con una exposicin prolongada y una lesin de aspecto jabonoso que se encuentra en las quemaduras por lcali. Un ejemplo de quemadura de primer grado es la que ocurre por una exposicin prolongada al sol. Las de segundo y de tercer grado pueden producirse por contacto con lquidos (escaldaduras) u objetos calientes, como una plancha (quemadura por contacto), llamas (quemadura por llama), electricidad de alto voltaje (quemadura elctrica), diversos agentes qumicos, como cido y lcali (quemadura qumica), u objetos o ambientes muy fros (congelamiento). El mdico tambin debe determinar la extensin de la quemadura. En la figura se muestra la determinacin de la superficie corporal total (SCT) afectada por una quemadura.

Epidemiologa
Dos tercios de las quemaduras en nios menores de 4 aos son escaldaduras, un quinto son por contacto con sustancias calientes y el resto son por contacto con llamas. Para nios entre 6 meses y 2 aos, la situacin ms comn es el derrame de lquidos calientes, como caf u otros alimentos. Las quemaduras por agua caliente se producen fundamentalmente en el bao, y en general son ms extensas que las causadas por alimentos calientes. Entre nios, la mayora de las quemaduras asociadas con microondas se deben a una exposicin a los alimentos calientes dentro del aparato. Un subgrupo de las quemaduras en nios pequeos se deben a maltrato infantil (10-30% del total) por parte de los padres, los hermanos o las personas encargadas de su cuidado. Los nios afectados pueden exhibir otros signos de maltrato o descuido, como mala higiene corporal, fracturas, contusiones o desnutricin. Las quePediatrics in Review 2004;25(12):411-417 * Professor of Pediatrics and Preventive Medicine. Jesse H. Jones Distinguished Professor of Surgery, University of Texas Medical Branch and Shriners Burns Hospital, Galveston, Tex, EE.UU. Pediatrics in Review, en espaol
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quemaduras

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Patogenia
Cuando se producen, las lesiones por quemadura en especial, las de espesor completo que ocupan el 40% o ms de la SCT dan lugar a muchas complicaciones. Las ms inmediatas son el shock y el edema por quemadura, como tambin la lesin por inhalacin, si es que se presenta. En un lapso de pocos das se detectan otras respuestas como hipermetabolismo, sndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SRIG) y sepsis.

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Cambios agudos: shock y edema por quemadura Figura. La regla de los nueves modificada para las diferencias antropomrficas de la lactancia y La lesin por quemadura causa de la niez. Reproducido con autorizacin de Herndon DN, ed. Total Burn Care. 2a ed. Londres, prdida de lquido del espacio Inglaterra: Saunders; 2002. intravascular y una excesiva acumulacin de lquido en el espacio maduras de cigarrillo constituyen la mayor cantidad intersticial, lo cual genera hipovolemia y tumefaccin de lesiones por calor en la poblacin maltratada; por de la piel quemada. Cuando las quemaduras superan el lo general su extensin es limitada y su atencin no 25% de la SCT, tambin se forma edema en el tejido sano. Se cree que los lquidos se desplazan por la presuele requerir hospitalizacin, pero es necesario retisencia de diversas sustancias activas estimuladas por la rar al nio de su ambiente si se sospecha un maltranoxa (tabla 1). Estas sustancias tambin deterioran la to. Las escaldaduras con un lmite en lnea recta contractilidad cardaca y aumentan la resistencia vassugieren inmersin; este patrn en los pies, la parte cular, lo cual crea las condiciones necesarias para proposterior de las piernas, los glteos y las manos ducir hipovolemia, hipoperfusin, isquemia tisular, sugieren maltrato. A menudo estas quemaduras se insuficiencia renal, colapso cardiovascular y muerte, si asocian con traumatismos, como fracturas. Tambin no se inicia pronto un tratamiento intensivo. se han comunicado casos en los cuales se han colocaLas quemaduras elctricas causan complicaciones do nios pequeos dentro de un horno a microonadicionales. En el momento y en el lugar de la descardas. En estas vctimas, las lesiones son de espesor ga, el individuo puede sufrir arritmia cardaca, incluicompleto y la mayora estn demarcadas cerca de la da la fibrilacin ventricular, como tambin dao miofuente del microondas. En casos de quemadura por crdico. Los tejidos ms resistentes a la corriente elccontacto con una plancha caliente, las marcas sobre trica, como los huesos, son los que sufren las mayores la superficie dorsal de la mano con frecuencia indican lesiones por calor, y muchas veces se daa el tejido maltrato; las que se observan en las palmas suelen blando cercano al hueso. Hasta 2 aos despus de una sugerir descuido. quemadura elctrica pueden desarrollarse mioglobiEl contacto con objetos calientes en la casa o con nuria, insuficiencia renal y dao neurolgico, incluifuego son las principales causas de quemaduras entre dos sndrome de Guillain-Barr, mielitis transversa, nios y adolescentes jvenes. Estas quemaduras se esclerosis lateral amiotrfica, paresias y parlisis. Las asocian con contacto a rizadores y planchas de rizar lesiones oculares complican del 5% al 20% de las quecabello, calefactores, estufas, hornallas, gasolina y maduras elctricas; las cataratas son las complicaciones fuegos artificiales. Las quemaduras elctricas suelen ms comunes. ocurrir por contacto con cables o tomacorrientes en las paredes de la casa. Los varones se encuentran en Hipermetabolismo mayor riesgo de sufrir quemaduras y muerte que las En los primeros das despus de la lesin, los nios mujeres; los nios menores de 4 aos y aquellos con con grandes quemaduras experimentan un aumento discapacidades son los que tienen el mayor riesgo. de aproximadamente el 50% en el gasto energtico y
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Adulto (regla de los nueves)

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Tabla 1. Sustancias que intervienen en el shock y en el edema por quemadura

Sustancia Origen Efecto

Histamina Prostaglandinas

Mastocitos de la piel quemada cido araquidnico liberado por el tejido quemado y por las clulas inflamatorias Plaquetas en la herida por quemadura Clulas inflamatorias Clulas inflamatorias Mdula suprarrenal Tejido quemado Plaquetas en la quemadura Clulas yuxtaglomerulares renales

Aumenta la permeabilidad capilar, la dilatacin arteriolar y la contraccin venular PGE2, PGI2: vasodilatadores potentes; aumentan la permeabilidad microvascular Tromboxanos A2 y B2: vasoconstrictores; contribuyen a la isquemia tisular Aumentan la permeabilidad venular Vasoconstrictor; disminuye el flujo de sangre a las heridas por quemadura Vasoconstrictor; contribuye a la isquemia de la herida, mayor resistencia vascular sistmica Aumenta la permeabilidad vascular y el edema de las quemaduras Aumenta la permeabilidad capilar Vasoconstrictores; pueden causar isquemia intestinal (angiotensina) y aumentar la resistencia vascular sistmica (vasopresina)

Tromboxanos Quininas Serotonina Catecolaminas Radicales de oxgeno Factor de agregacin de plaquetas Angiotensina II y vasopresina

en el metabolismo proteico. Esto genera un balance de nitrgeno negativo y el agotamiento de los depsitos de protenas del cuerpo, lo que puede prolongarse por 9 meses despus de la quemadura. Este estado induce una prdida de peso de hasta el 20%, alteracin en la velocidad del crecimiento, emaciacin muscular, deterioro de la inmunidad, retraso en la cicatrizacin de heridas y una formacin sea marcadamente disminuida, con prdida aguda de la masa sea esqueltica y alto riesgo de sufrir fracturas. La adrenalina, el cortisol y el glucagn se producen en exceso e intervienen en el aumento de la gluconeognesis, la glucogenlisis, la destruccin muscular y la prdida sea. Tambin antagonizan los efectos anablicos de la insulina y de la hormona del crecimiento. El cuerpo pierde capacidad para usar la grasa como combustible y el msculo se convierte en la fuente de energa. SRIG El SRIG es consecuencia de la noxa por quemadura, y los sntomas varan desde taquipnea y taquicardia, leucocitosis y fiebre hasta hipotensin, shock e insuficiencia multiorgnica. La respuesta inmunolgica hi-

peractiva provoca una inflamacin generalizada que daa tanto el tejido sano como las quemaduras infectadas. La permeabilidad microvascular lleva a una menor oxigenacin tisular, y el flujo sanguneo disminuye debido a la presencia de microtrombos. Durante esta reaccin se daan la barrera intestinal y posiblemente la respiratoria que protegen contra infecciones, lo cual permite el ingreso de bacterias adicionales en la circulacin, proceso conocido como translocacin bacteriana. Junto con el SRIG hay otra reaccin denominada sndrome de respuesta contra antinflamatoria (SRCA), que procura limitar el dao generado por las clulas inflamatorias. Sin embargo, la reaccin del SRCA tambin promueve la inmunodepresin. Estas reacciones son generadas por quimiocinas, que se localizan en los macrfagos y en las clulas endoteliales, y atraen clulas inflamatorias al lugar de la lesin. Las clulas inflamatorias producen citocinas, que tambin estimulan la respuesta inflamatoria y la destruccin tisular. Es extremadamente difcil diferenciar al SRIG y al SRCA de la sepsis, que constituye la principal causa de muerte entre los quemados.
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Lesin por inhalacin La inhalacin de las toxinas asociadas con el humo del fuego causa el 80% de las muertes relacionadas con quemaduras. Estas toxinas son el monxido de carbono y el cido cianhdrico, que pueden intensificar la hipoxia tisular y la acidosis. Para tratar las lesiones en forma adecuada, es importante conocer la fuente del fuego y la naturaleza de los gases que produce. Adems, los gases calientes inhalados causan edema orofarngeo en la misma manera en que afectan otros tejidos, como se analiz antes. Por otra parte, la inhalacin de diversos productos qumicos, como los aldehdos, pueden causar dao por contacto a la trquea y a los bronquios, lo que causa inflamacin y formacin de cilindros de fibrina que pueden obstruir por completo la va area inferior y llevar a una menor oxigenacin debido a vasoconstriccin vascular pulmonar.

pero en general estas heridas sanan en menos de 2 semanas. Adems, en las quemaduras de espesor parcial, puede ser til que un profesional experimentado aplique Biobrane. El producto est compuesto por una capa de celofn cubierta por una protena que se adhiere a la herida y la protege mientras sana.

Tratamiento inicial de un nio con quemaduras extensas

El tratamiento de un nio con quemaduras mayores consiste en rehidratacin para prevenir el shock, reseccin e injerto precoz de la quemadura junto con apoyo nutricional, identificacin del compromiso de la va area debido a lesiones por inhalacin y medidas para tratar la sepsis. Adems, si se conoce la naturaleza de la quemadura y cualquier exposicin posible a productos qumicos o dao por descarga elctrica, se pueden tomar medidas ms especficas a fin de diagnosticar complicaciones agudas, como arritmias cardacas, o para administrar antdotos para inhalantes txicos.1

Diagnstico y tratamiento de la herida por quemadura

El aspecto de la piel debe ser suficiente como para clasificar la profundidad y la extensin de la quemadura. Es importante obtener la historia completa sobre el mecanismo de la quemadura, porque ciertas fuentes, como lcali, pueden requerir tratamiento adicional para detener la penetracin en las capas de la piel. Generalmente, la quemadura superficial que se extiende en menos del 10% de la SCT se puede tratar en forma ambulatoria, a menos que se sospeche maltrato. El tratamiento consiste en aplicar un vendaje oclusivo con gasa de algodn para proteger la piel daada de la contaminacin bacteriana, eliminar el movimiento de aire sobre la herida (lo que reduce el dolor) y disminuir la prdida de agua. Los vendajes se cambian diariamente. Como profilaxis, se debe aplicar un antibitico tpico antes de colocar el vendaje. El agente administrado con ms frecuencia es la sulfadiazina argntica, que tiene actividad contra Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp y Candida albicans. El principal efecto adverso de la sulfadiazina argntica es la leucopenia, que afecta entre el 5% al 15% de los pacientes tratados. Sin embargo, no se observa un aumento en la incidencia de infeccin. La inspeccin clnica diaria y el cultivo de la herida, de ser necesario, determinan cundo se ha curado la lesin,
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superficial que se extiende en menos del 10% de la SCT se puede tratar en forma ambulatoria, a menos que se sospeche maltrato.
Tratamiento inicial Se debe retirar a la vctima del lugar de los hechos, extinguir la quemadura y retirar cualquier alhaja (fuente de calor). En el caso de una quemadura por productos qumicos, es necesario quitar las prendas impregnadas e irrigar profusamente la piel con agua, con cuidado de no esparcir el producto agresor hacia zonas de piel sana. Adems, se debe desnudar el torso del paciente para evaluar el esfuerzo respiratorio, y tambin tomar el pulso. Tambin debe investigarse cualquier lesin acompaante, como las fracturas. Se debe buscar un acceso intravenoso lo antes posible. Si el tiempo lo permite, es recomendable determinar los antecedentes clnicos, alergias y medicaciones actuales en el lugar de los hechos. Cuando se han determinado la naturaleza y la extensin de la lesin, se comienza con la rehidratacin. La administracin de lquidos, en general con al menos dos catteres intravenosos de gran calibre, comienza con Ringer lactato 5000 ml/m2 de superficie quemada por da, ms otros 2000 ml/m2 de SCT

En general, la quemadura

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Las heridas desarrollan gangrena focal

Apoyo nutricional intensivo y precoz Con un apoyo nutricional intensivo y precoz, los centros de atencin al quemado han podido disminuir el gasto de energa en reposo de 1,6-2 a menos de 1,5 veces respecto de lo normal. Adems del hipermetabolismo hay otros procesos que contribuyen al gasto de energa, como prdida de lquidos, sepsis e inflamacin, y por lo tanto el apoyo nutricional intensivo contribuye a minimizar el catabolismo de las protenas y la prdida de peso. Se necesita una dieta alta en carbohidratos debido a la incapacidad relativa de la vctima para utilizar la grasa, como se explic con antes. Si no se dispone de una calorimetra indirecta, se recomienda emplear la frmula de Galveston: Lactantes de 0-1 ao: 2.100 kcal/m2 ms 1.000 kcal/m2 de quemadura 1-11 aos: 1.800 kcal/m2 ms 1.300 kcal/m2 de quemadura 12 aos: 1.500 kcal/m2 ms 1.500 kcal/m2 de quemadura Las vitaminas, los minerales y los oligoelementos se proporcionan de acuerdo con el aporte diario recomendado. No obstante, una quemadura grave puede tener mayores requerimientos que no se han investigado por completo, como calcio, magnesio, vitamina D, zinc y, posiblemente, otros micronutrientes. Despus de una lesin por quemadura, los pacientes experimentan hipocalcemia y prdida de magnesio aunque reciban grandes cantidades de calcio y mag-

Tabla 2. Caractersticas de la sepsis bacteriana despus de grandes quemaduras

Recuento de leucocitos bajo o alto; los hemocultivos pueden ser negativos Aparicin dentro de las 8-12 h Temperatura alta o normal, seguida por hipotermia Gramnegativos

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Grampositivos
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Comienzo gradual

Temperatura suele ser de 40C o ms

Recuento de leucocitos generalmente >20 x 103/mcl 20 x 109/l); los hemocultivos pueden ser negativos

Heridas exudativas, maceradas

Reseccin e injerto precoz Debe realizarse una reseccin precoz e injerto en un centro de atencin al quemado. El fundamento para cerrar con rapidez todas las quemaduras inequvocamente profundas es disminuir la incidencia de infecciones, la prdida de lquido y las complicaciones concomitantes. La mayora de los cirujanos especializados en quemaduras cierran las heridas profundas dentro de 1-2 semanas despus de la lesin.

Biopsia de la herida por quemadura con >105 microorganismos por gramo de tejido

Biopsia de la herida leo, hipotensin y por quemadura con oliguria, anorexia, >105 microorganismos irracionalidad por gramo de tejido

por da de Ringer lactato y dextrosa al 5% para mantenimiento. La primera mitad de la carga de lquido se infunde en las primeras 8 horas despus de la quemadura; el resto se infunde en las siguientes 16 horas. Se deben ajustar las velocidades de infusin para mantener una diuresis de 1 ml/kg/hora. Durante las segundas 24 horas, la administracin de lquidos se disminuye a 3750 ml/m2 de superficie quemada, con 1500 ml/m2 de SCT por da como mantenimiento. Casi siempre esto se puede administrar bajo la forma de alimentacin enteral a travs de una sonda, lo que se conoce como frmula de Galveston.

leo, hipotensin y oliguria, obnubilacin

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nesio por va enteral y parenteral. Se cree que esto se debe a una estimulacin de la expresin del receptor sensor del calcio de la glndula paratiroides, pero el tratamiento se limita al aporte de minerales en cantidades suficientes como para que los niveles sricos vuelvan a ser normales. Reconocimiento del compromiso de la va area El antecedente de exposicin al humo en un espacio cerrado debe despertar la sospecha de una lesin por inhalacin. Los signos ms sugestivos de una lesin de la va area son ronquera y estridor, que indican obstruccin parcial y riesgo de obstruccin total. Los pacientes que muestran estos signos necesitan intubacin endotraqueal inmediata. Los pacientes que se encuentran obnubilados o comatosos pueden haber estado expuestos a monxido de carbono que se diagnostica midiendo las concentraciones de carboxihemoglobina en la sangre. Sin embargo, a menudo hay una mala correlacin entre las lesiones por inhalacin y la signosintomatologa, por lo que se necesita un examen broncoscpico en el centro para quemados. Los estudios radioisotpicos con xenn133 pueden identificar vas areas pequeas que estn afectadas por una lesin por inhalacin. Se considera que las zonas que retienen xenn durante ms de 90 segundos estn obstruidas. El tratamiento de la lesin por inhalacin es de apoyo. En los cuadros combinados de quemadura y lesin por inhalacin, los requerimientos de lquidos aumentan de un 40% a un 75% en las primeras 24 horas posteriores a la lesin. Para la exposicin a monxido de carbono, los pacientes deben recibir oxgeno al 100% hasta que los niveles de carboxihemoglobina en la sangre sean menores del 10%. Los pacientes con hipoxia necesitan suplemento de oxgeno. En general, se emplean fisioterapia torcica y espirometra para tratar las secreciones de la va area. Las sibilancias son indicacin de broncoscopia diagnstica para determinar si hay tapones en la va area o broncoespasmo y edema. Si hay taponamiento, se realiza una broncoscopia teraputica y se administran heparina en aerosol y humidificacin. El broncoespasmo se trata inicialmente con agonistas beta2 por nebulizacin y, en caso necesario, aminofilina por va intravenosa. Si a continuacin se observa insuficiencia respiratoria, los tratamientos de eleccin son intubacin, asistencia respiratoria mecnica y traqueotoma.

Si la ventilacin sigue siendo inadecuada, la hipercapnia controlada puede estimular la actividad respiratoria. Sepsis La infeccin de una herida por quemadura se define como la proliferacin de microorganismos que supera los 105/g de tejido en el sitio de la lesin y la invasin de tejido sano subyacente. La bacteriemia es la presencia transitoria de microorganismos en la sangre; la sepsis se define como la invasin de la sangre por parte de bacterias patgenas a partir de focos locales de infeccin, como la herida por quemadura. Muchas veces la sepsis est acompaada por hipertermia, hipotermia y postracin. La tabla 2 enumera los sntomas y signos asociados con sepsis por microorganismos grampositivos y gramnegativos. Algunas de las infecciones ms frecuentes observadas con quemaduras graves son neumona, endocarditis bacteriana subaguda, infecciones por catter, tromboflebitis, condritis y sinusitis supuradas, infecciones urinarias, colecistitis e infecciones intestinales. El tratamiento antibitico se debe basar en la sensibilidad de los microorganismos involucrados.

Pronstico
Pese a la gravedad de una gran lesin por quemadura en los nios, el pronstico de supervivencia es bueno y mejora permanentemente. Datos recientes analizados en el Instituto del Ejrcito de los Estados Unidos para la Investigacin Quirrgica mostraron que los adultos mayores de 50 aos con quemaduras menores del 50% de la SCT representaban el 19% de las hospitalizaciones en unidades para quemados, pero ms del 50% de las muertes. Por el contrario, los nios menores de 4 aos con quemaduras similares representaban el 19% de las hospitalizaciones, pero slo el 12,5% de las muertes. Todava hay grandes problemas por resolver, como la rehabilitacin fsica y emocional, la ciruga reconstructiva, el tratamiento del estado hipermetablico con agentes anablicos, como la hormona del crecimiento, y la reinsercin de los nios en sus comunidades. Se trabaja permanentemente en stos y en otros campos.

Lectura sugerida
Herndon DN, ed. Total Burn Care. 2nd ed. London, England: Saunders; 2002

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Cuestionario de autoevaluacin
1. Un varn de 9 meses es llevado a la sala de urgencias por quemaduras que afectan sus pies y la parte inferior de sus piernas. Segn el padre, las lesiones ocurrieron cuando estaba baando al nio en la baera y, accidentalmente, l abri el agua caliente. Qu resulta ms sugestivo de una lesin que no fue accidental (maltrato infantil)? A. Formacin de ampollas. B. Mioglobinuria. C. Superficie blanca nacarada. D. Quemaduras por salpicadura. E. Quemaduras perifricas en lnea recta. 2. Est examinando a una nia de 1 ao durante una consulta de supervisin mdica. Como parte de una orientacin preventiva, habla acerca de las quemaduras en los nios. Cul es la fuente ms comn de quemaduras accidentales a esta edad? A. Quemaduras por productos qumicos. B. Contacto con superficies calientes. C. Quemaduras elctricas. D. Exposicin a microondas. E. Derrame de lquidos calientes. 3. Una nia de 4 aos es rescatada de un incendio en su casa y llevada a la sala de urgencias. El examen fsico muestra: temperatura rectal 36C, frecuencia cardaca 100 latidos/min, frecuencia respiratoria 24 respiraciones/min y presin arterial 110/70 mm Hg. Tiene un estridor inspiratorio de tono mediano y retracciones supraesternales. El ingreso de aire es igual en ambos lados. Se encuentra obnubilada y responde a los estmulos dolorosos apartndose en forma apropiada. Su rostro est cubierto de holln. No se observan quemaduras en la piel. Se suministra un suplemento de oxgeno con mascarilla facial. La oximetra de pulso muestra una saturacin de oxgeno del 100%. Se obtiene acceso intravenoso. Cul es el paso siguiente ms apropiado? A. Administrar 20 ml/kg de Ringer lactato. B. Realizar una tomografa computarizada de crneo, de cuello y de trax. C. Realizar intubacin endotraqueal. D. Realizar fibrobroncoscopia. E. Realizar un estudio radioisotpico con xenn. 4. Un nio de 8 aos es trado al servicio de urgencias despus de sufrir quemaduras mientras encenda fuegos artificiales en una fiesta en el jardn de su casa. El examen fsico muestra quemaduras de tercer grado en el 60% de su superficie corporal, que abarcan el tronco y las extremidades inferiores. Su temperatura rectal es de 36C, la frecuencia cardaca de 180 latidos/min, la frecuencia respiratoria de 48 respiraciones/min y la presin arterial de 90/60 mm Hg. Cul es la afirmacin ms precisa acerca de su estado metablico en las prximas semanas? A. Menor nivel de cortisol. B. Menores requisitos calricos. C. Mayores niveles de epinefrina y de glucagn. D. Mayor retencin de nitrgeno. E. Mayor utilizacin de la grasa como fuente de energa.

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