Universidad Nacional Hermilio Valdizn

EPIDEMIOLOGA
GRUPO N 2

EPIDEMIOLOGA SIN NMEROS

NAOMAR DE ALMEIDA FILHO

CAPITULO 1
INTRODUCCIN

Este libro pretende ser un ensayo sobre la cientificidad de la epidemiologa (disciplina). La epidemiologa es un producto de la prctica de instituciones sociales especficas......por lo tanto, tiene una historia. La epidemiologa no se construy de un modo neutro y ahistrico. Epidemiologa clnica....oxmoron.... el objeto de la clnica es diferente del objeto de la epidemiologa. La epidemiologa se ha estructurado sobre un trpode:

La clnica La estadstica La medicina social (perspectiva, concepcin de lo colectivo)

Importancia de lo colectivo de los hombres en la construccin histrica y epistemolgica de la disciplina.

CAPITULO 2
BASES HISTRICAS DE LA EPIDEMIOLOGA
Races en la medicina social

Primera medicina de lo colectivo......medicina veterinaria. El siglo XVII testimonia la aparicin del Estado moderno:

La medida del estado, la estadstica El pueblo y el ejercito precisan no slo del nmero sino tambin de la disciplina y de la salud. Aritmtica poltica de WILLIAM PETTY y estadstica mdica de JOHN GARUNT.

Durante el siglo XVIII suceden diferentes tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de las poblaciones:

En Inglaterra ....movimiento hospitalista En Francia, con la revolucin de 1789 ......medicina urbana En Alemania .....poltica mdica

Races en la medicina social

En 1825, ALEXANDRE LOUIS (mdico y matemtico):

Publica en Pars un estudio estadstico de 1960 casos de tuberculosis.

El abordaje de enfermedades por el mtodo numrico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos. FRIEDRICH ENGELS en Las condiciones de la clases trabajadora en Inglaterra en 1844 demuestra el desgaste de la clase trabajadora deteriora sus condiciones de salud. El trmino Medicina Social, propuesto por Gurin en 1838, sirve para designar modos de tomar colectivamente la cuestin de la salud. El proyecto de la medicina social muere hacia 1850.

La anciana ciencia de las epidemias

Los estudios pioneros de JOHN SNOW tienen su inicio en el contexto de la medicina social. El trmino Epidemiologa acuado por Juan de Villalba en 1802 en el sentido de una crnica histrica de las epidemias espaolas. La versin britnica de la medicina social evolucion hacia la llamada salud pblica.

Conocimiento bsico de las enfermedades transmisibles.....procesos de transmisin o control de las epidemias. Primeros conocimientos sobre la distribucin de las enfermedades en las poblaciones . Control de la malaria, fiebre amarilla, viruela y otras enfermedades llamadas tropicales.

La anciana ciencia de las epidemias

MAJOR GEENWOOD..... introduce el raciocinio estadstico en la investigacin epidemiolgica. Los trabajos de WADE HAMPTOM utilizan por primera vez tcnicas estadsticas para el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades. Las investigaciones de GOLDBERGER sobre la pelagra, hacia fines de 1915, establecen su naturaleza carencial a partir del uso del raciocinio epidemiolgico. The Principles of Epidemiology, primer aporte sistemtico al conocimiento epidemiolgico, se refiere a las enfermedades infecciosas. JOHN RYLE sistematiza el paradigma de las historia natural de las enfermedades en 1936.

Ms que una patologa social

El avance tecnolgico de la prctica mdica determina una reduccin de su alcance social. Crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema econmico en proveer condiciones mnimas de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. En este escenario se redescubre el carcter social y cultural de la enfermedad y de la medicina. El retorno triunfal de lo social se hace a travs del recurso a la epidemiologa. La epidemiologa destinada al estudio de los procesos patolgicos en la sociedad........tomada como una patologa social.

La epidemiologa moderna

Nacen nuevos modelos por las impasses sufridas por la teora unicausalista de la enfermedad, perfeccionando e paradigma de la historia natural de la enfermedad. Emerge una fuerte tendencia ecolgica. En la dcada del 50

Nuevos o perfeccionados modelos de investigacin Fijacin de los indicadores tpicos (incidencia y prevalencia) Bioestadstica como instrumento analtico de eleccin

En el inicio de los aos 60........introduccin de la computacin electrnica

No solo constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnologa para el anlisis de datos. Tambin hay una integracin de los modelos biolgicos y sociolgicos en la terica comprensiva de la enfermedad.

En la siguiente dcada..modelos matemticos de la distribucin de las enfermedades.

CAPITULO 3
EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGA

La epidemiologa ....estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones humanas. Es preciso reducirla a su formulacin ms sinttica.....enfermedad y poblacin.

Concepciones de enfermedad

Las numerosas y constantes informaciones sobre los padecimiento de los enfermos son organizadas en taxonomas mrbidas......la nosografa. Histricamente, tres concepciones aparecen como alternativas de especificacin del objeto propuesto salud/enfermedad:

La concepcin ontolgica

Entidad con existencia independiente, un poder externo al organismo sano capaz de provocar lesiones que amenazan su supervivencia. Mayor alejamiento posible de las enseanzas de Hipcrates Versiones ms radicales de la teora microbiana. Propone la existencia de un equilibrio entre le organismo y el ambiente. Sofocada durante la poca medieval; resurge en el renacimiento La sociologa mdica parsoniana trae una propuesta de la comprensin de la enfermedad va al teora de los roles. Abre una distincin entre enfermedad y mal o dolencia.

La concepcin dinmica

La teora del rol del enfermo (concepcin sociolgica)

Un proyecto pragmtico

Epidemiologa....primer y ms entusiasta campo que busca una formulacin dinmica de la enfermedad. El resultado de tal esfuerzo.....enfermedad como desequilibrio ecolgico (triada ecolgica). La epidemiologa se incorpora al movimiento preventista para consolidar un paradigma fundamental...la historia natural de las enfermedades. El proceso salud/enfermedad pasa a ser un considerado un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalizacin de los eventos ligados a la salud es rechazado, acentundose la historicidad de tales fenmenos y el carcter econmico y poltico de sus determinantes. El tema principal de la investigacin epidemiolgica: la distribucin desigual de la enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad.

El sentido colectivo

Segundo elemento de la frmula....poblacin. A la epidemiologa le cabe lidiar siempre lidiar con los enfermos, restaurando a cada paso el carcter social del definidor de su objeto, el colectivo poblacional. Criterios metodolgicos claros:

Primer criterio e refiere a la finalidad de la epidemiologa. Segundo criterio puede ser indicado por el modo de explicacin dominante en la disciplina ....el llamado raciocinio epidemiolgico.

Objetos de campo

Espacio de aplicacin

Se debe especificar el objeto de la epidemiologa: enfermos en poblaciones. Por lo tanto existe un objeto epidemiolgico , condicin suficiente par el reconocimiento de una disciplina como ciencia.

CAPITULO 4
LA LGICA DE LA INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA Qu es el raciocinio epidemiolgico?

El mtodo de cualquier disciplina cientfica incluye un modo de raciocinar. Modo particular de la aplicacin del mtodo....raciocinio epidemiolgico. Raciocinio epidemiolgico

Resucita un sistema de lgica causal, proponiendo una nocin de riesgo Traduce la lgica causal en trminos probabilsticos. Rechaza la consideracin de asociaciones puras y completas

Las medidas de la epidemiologa

La investigacin de necesita construir tres tipos de medidas:

Ocurrencia de enfermedades (indicadores de ocurrencia)

Medidas de tendencia central (medio, mediana, modo) Frecuencias (absolutas o relativas) Coeficientes Tasas/proporciones (prevalencia e incidencia) Tipo proporcionalidad (riesgo relativo, razn de prevalencia, odds ratio) Tipo diferencia (riesgo atribuible, diferencia de prevalencias)

Asociacin

Significacin estadstica (valor p)

Riesgo: concepto fundamental

Correspondiente epidemiolgico del concepto matemtico de probabilidad. Probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle una enfermedad dada en un periodo. Factor de riesgo.....atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos poblacionales. Factor protector....atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado disturbio en relacin con otros grupos.

CAPITULO 5
EL METODO EPIDEMIOLGICO
METODOLOGIA EPIDEMIOLOGIC A CONVENCIONAL RACIOCINIO EPIDEMIOLOGIC O

METODO INDUCTIVO

Reevaluar sus reglas de interpretacin

Expansin de las estrategias de investigacin

EPIDEMIOLOGIA CRITICA

INSISTE EN PERSEGUIR

La misma vieja lgica social

Polarizaciones esenciales

CAPITULO 6
DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

Objetivo final de los estudios epidemiolgicos........ determinar indicadores de ocurrencia lo ms reales posibles. Existen factores inherentes a las propias tcnicas de investigacin que proporcionaran datos alejados de los parmetros. Podemos identificar algunos elementos englobados en el proceso de obtencin de informaciones que pueden constituir fuentes de error: El entrevistado o informante El entrevistador El instrumento de recoleccin de datos

Cuestiones relativas a la construccin del instrumento

Es el elemento mejor controlado, se usa como un factor de correccin de los sesgos asociados tanto al informante como al entrevistador. Los cuestionarios estructurados (herramienta tpica de la investigacin socioepidemiolgica) pueden ser analizados segn el contenido y la forma de sus preguntas y respuestas. Las preguntas pueden ser clasificadas en abiertas o precodificadas (cerradas). La codificacin de las preguntas cerradas puede ser expresada en tres tipos de respuestas: bimodales, opciones mltiples y escalas. Cualquier instrumento de medida puede ser evaluado en dos aspectos fundamentales:

Validez Confiabilidad

El problema de la validez

La validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error. Se puede abordar la cuestin de la validez de un instrumento por anlisis de su componente conceptual (face validity), y por su componente pragmtico u operacional (criterion validity). A medida que se intenta abordar empricamente una entidad abstracta, como el concepto de enfermedad, es necesario presuponer que sus indicadores poseen validez. Esa validez de concepto es terica, resultando de un modelo clnico experimental, en el caso de la variable enfermedad. Los diseos de investigacin epidemiolgicos permiten una mensuracin de la validez operacional de sus instrumentos.

El testeo de la validez

La validez operacional debe estar al alcance de una evaluacin sistemtica. Tres tipos de validez operacional:

La validez del contenido: se refiere al juicio de si los tems del instrumento de hecho se relacionan con el objeto de la investigacin. La validez predictiva y la validez concurrente son esencialmente la misma, excepto que la primera se refiere al desempeo futuro en tanto que la otra al desempeo aproximadamente al mismo tiempo en que la escala es administrada.

El testeo de la validez

La metodologa epidemiologa moderna tiene valorizados otros componentes de la validez concurrentes:

La sensibilidad, capacidad de un instrumento de reconocer los verdaderos positivos. La especificidad, poder de distinguir los verdaderos negativos.

Hay otra medida que resume a esas dos: "Proporcin de clasificacin incorrecta", se refiere al nmero de sujetos equivocadamente clasificados por el instrumento en una poblacin dada. Para su clculo, los falsos negativos se suman a los falsos positivos, divididos por el total de examinados.

El concepto de confiabilidad

La confiabilidad es definida como la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados, siendo utilizado por diferentes operadores o en distintos momentos. Confiabilidad .... cualidad exclusiva de los instrumentos de recoleccin de datos. Confiabilidad retest = estabilidad. Confiabilidad de aplicacin: equivalencia de los resultados de una misma aplicacin del instrumento por diferentes entrevistadores.

Confiabilidad de evaluacin: equivalencia del juicio de un mismo instrumento por dos o ms jueces.

Evaluacin de confiabilidad

El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigacin se basa en comparaciones entre diferentes aplicaciones, o diferentes juicios de ese instrumento.
El anlisis de confiabilidad retest implica aplicar el mismo instrumento dos o ms veces al mismo informante, evalundose la equivalencia de los resultados de esas aplicaciones.

Evaluacin de confiabilidad

La confiabilidad de aplicacin (y la de evaluacin) de un instrumento dado puede ser testeada a travs de la comparacin de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen sobre un mismo individuo.

CAPITULO 7
DISEOS DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

La epidemiologa convencional engloba cuatro tipos bsicos de estudios:

Estudios de rea ecolgica Encuestas de corte transversal Estudio de cohorte Estudios de casos y controles

Estudios Ecolgicos

Abordan reas geogrficas, analizando comparativamente indicadores globales, la mayora de las veces por correlacin entre variables e indicadores de salud. El principal problema analtico de este tipo de investigacin es la suposicin de que los individuos son simultneamente portadores del problema de salud y del atributo asociado. Un tipo semejante de investigacin es el estudio de correlacin de series temporales, en esta cada unidad de tiempo debe ser tratada como una unidad ecolgica completa.

Encuestas de Corte Transversal o Seccional

Es aquel estudio que en un momento dado, permite una descripcin instantnea de la frecuencia de ciertos atributos de los individuos componentes de una poblacin definida. Utilizan muestras representativas de la poblacin. Este tipo de investigacin debe definir rigurosamente su los limites de su poblacin. El indicador para este tipo de estudio es la

Encuestas de Corte Transversal o Seccional

Recoleccin de datos: Se recomienda el empleo de instrumentos simplificados, equipos numerosos y bien entrenados de modo de reducir al mximo el tiempo de trabajo de campo. Importante en el rea de epidemiologa de condiciones de difcil diagnostico y que presentan patrones sintomticos variables. Utilidad: Generalmente se utiliza este tipo de estudio para el test de hiptesis de asociacin, sin definir su carcter etiolgico, debido a la simultaneidad de la informacin sobre el sntoma/enfermedad y el factor asociado

Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de cohorte

Son los nicos estudios capaces de abordar hiptesis etiolgicas produciendo estimaciones de incidencia. El primer paso para realizar este estudio es identificar un grupo poblacional homogneo en el sentido libre de la enfermedad. Previo a estos estudios se recomienda la realizacin de estudios de prevalencia.

Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles

En el estudio de casos y controles se inicia por los enfermos identificados, se establece controles para ellos y retrospectivamente busca conocer los niveles de exposicin al factor de riesgo expuesto. Aborda asociaciones etiolgicas con enfermedades raras, de baja incidencia.

Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles

Este estudio no es capaz de producir medidas de la ocurrencia de enfermedades. Solamente estima una medida de asociacin tipo proporcionalidad denominadas Odds ratio. Los datos deben ser analizados con mucha cautela debido a su vulnerabilidad de diversos tipos de sesgo. Otro problema es el sesgo de seleccin de casos y controles.

Creo que terminamos ...

Parece que no .

CAPITULO 8
EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGA
TEORA DEL ESTRES AMBITO MICROSOCIAL

TEORA DEL ROL DEL ENFERMO

AMBITO MACROSOCIAL

CONJUNTO DE HIPOTESIS SOBRE LAS CONSECUENCIAS DE LA MODERNIZACIN

Microteoras
Teora del estrs:

Segn CASSEL (1974), procesos de origen social actan como estresantes no especficos, que aumentaran la susceptibilidad de determinados organismos frente a un estimulo nocivo directo agente) a travs de alteraciones en su equilibrio. Asimismo admite la determinacin constitucional de morbilidad desencadena por factores ambientales. Los agentes de enfermedad ejercen un efecto patognico directo y unvoco. Los estresantes actan indirectamente o condicionalmente.

Microteoras
Teora del rol del enfermo: Propuesta inicialmente por TALCOTT y PARSONS. Sostiene que la enfermedad no es solo un proceso fisiopatolgico y s implica un papel social claramente delimitado por:
a) b) c)

d)

La irresponsabilidad del enfermo frente a su incapacidad La dependencia en relacin con una instancia social La independencia en mayor o menor grado de los otros roles sociales La obligacin de buscar una salida para este rol.

En 1970 Freidson propone una tipologa del rol del enfermo en donde la principal critica a la formulacin originaria es el excesivo sociologismo al ignorar la base orgnica del enfermo.

Teora sobre las consecuencias de la modernizacin

Por contribucin de escuelas sociologistas llamadas funcionalistas. Implica modelos tericos que tienen al proceso de modernizacin, como en si y bajo ciertas condiciones, de carcter patolgico. Este modelo propone que la modernizacin puede o no llevar a una situacin de incongruencia cultural de pendiendo de la velocidad de transicin y del grado de juste entre la cultura tradicional y la nueva situacin social.

CAPITULO 9
EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

Se trata de lograr reconocer en la investigacin epidemiolgica los procesos de construccin del conocimiento cientfico. La epidemiologa opera en dos campos:

El emprico y el terico , vinculados por la hiptesis.

Modelos tericos

Estudio o diseo que posibilita la simplificacin de una realidad, delimitando una cuestin especifica. Categora :unidad del diseo filosfico. Nocin :unidad del diseo ideolgico. Concepto :unidad del diseo cientfico . Hacer ciencia es un proceso constante e insistente de produccin de conceptos a partir de nociones y categoras. Eficacia: poder del modelo terico para cubrir los criterios de demarcacin de la cientificidad.

Modelos tericos

Todo lo que esta dentro del discurso son conceptos; los que se posicionaron en la base del modelo , llammosla termino terico. Varios trminos tericos amplia la base de un modelo.

Hiptesis

Enunciado que tiene estructura relativamente fija, con tres trminos: Antecedente (variable independiente), Intermediario o relacional, Consecuente (variable dependiente).
Positivista: hiptesis tiene la pretensin de convertirse en ley. A A(C) B , Toda vez que tengamos A tendremos B

1. 2. 3.

B, El bacilo de Koch, infectando a un organismo susceptible , causa tuberculosis pulmonar. Ley que falla en ser general, y recupera su particularizacin.

Hiptesis

Hiptesis precisan ser:

Claras: no necesidad de explicacin. Precisin : bien demarcados los limites y la posicin de los trminos. Coherente.

Las cuatro reducciones

Partiendo de lo alto del modelo terico (conceptos), se va descender al nivel emprico (se reducen a la realidad): 1 reduccin :concepto la esquistosomiasis. 2 reduccin : variable, diagnostico de esquistosomiasis. 3 reduccin : indicador nmero de huevos en las heces. 4 reduccin : medida del indicador

CAPITULO 10
PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGA EN TANTO CIENCIA

La epidemiologa tradicional es positivista. Su bsqueda de afirmacin en tanto ciencia bsica se hace a travs de una vinculacinsujecin al mtodo inductivo (eligiendo la observacin). Este carcter inductivo observacional se transparenta en casi todo los libros de epidemiologa de las dcadas del 60 y 70. Los elementos esenciales para la crtica de filiacin inductivista de la epidemiologa son ofrecidos por la obra de Karl Popper.

La crtica de la epidemiologa inductivista

Popper considera la induccin como un mito, de all la imposibilidad lgica de la demostracin de hiptesis. Popper sostiene que la forma lgica de un sistema de hiptesis, o modelo terico, debe posibilitar su validacin a travs de pruebas empricas solamente en un sentido negativo, el sentido de la refutacin.

Los lmites del causalismo en epidemiologa

Se trata e la cuestin de la causalidad (epidemiologa moderna). El propsito principal de la epidemiologa es la bsqueda de asociaciones causales entre enfermedad y factores de exposicin ambiental.

Mervyn Susser en su antolgico causal thinking in the health sciences, se basa en una crtica formal de la lgica inductivista para proponer una superacin del raciocinio causal en epidemiologa.

Propuestas alternativas

Dos propuestas de formulacin del problema de la causalidad en trminos alternativos:

La primera de ellas fue presentada por Laurell(1976) considerando que la conceptualizacin de la causalidad social de la enfermedad se debe hacer con base en la especificidad histrica de una Sociedad ;en este sentido, hay que distinguir dos planos distintos de operacin de la causalidad: el biolgico y el social. La segunda propuesta fue enunciada por Tambellinni (1976),con el objetivo de aplicar el principio de la historicidad de la etiologa clnica como posibilidad de anlisis de la contradiccin entre lo biolgico y lo social en el organismo enfermo.

Hacia el pluralismo nmico

El enfoque alternativo presentado por Bunge (1969) ve a la causalidad no como un a categora de relacin entre ideas sino como una categora de conexin y determinacin que corresponde a una caracterstica real del mundo fctico, Bunge habla del determinismo en general, sugiriendo la existencia de diferentes tipos de determinacin, irreductibles entre s sin embargo jerrquicamente relacionados, si bien ningn tipo de ellos opera en forma pura. La posicin de Rodrigues Da Silva(1982) acepta la totalidad de la tipologa de Bunge como til para la investigacin epidemiolgica en general sugiriendo implcitamente el criterio de la eficacia explicativa como fundamental para validar el proceso de produccin de conocimiento.

Ahora s terminamos ! Uf f f f f f f !