PRESENTASI KASUS

CHRONIC MIELOID LEUKIMIA (CML)

Diajukan kepada Yth : dr. Bambang Purnomo, Sp. PD

Ulfah Kartikasari G1A211017

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

CHRONIC MIELOID LEUKIMIA (CML)

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: Desember 2011

Disusun oleh :

Ulfah Kartikasari G1A211017

Purwokerto,

Desember 2011

Pembimbing,

dr. Bambang Purnomo, Sp. PD

A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk : Tn. M : 35 tahun : Losari RT03/RW03, Rembang : Laki-laki : Petani : SD : 10 Desember 2011

Tanggal periksa : 12 Desember 2011 Ruang Rawat No. RM : Aster Kamar 14 : 880268

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama : Lemas 2. Keluhan tambahan : Pusing, mual, merasa cepat kenyang, perut terasa penuh, nyeri pada perut bagian kanan atas, sering berkeringat dan mudah lelah. 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RSMS dengan keluhan utama yaitu lemas, lemas sudah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RSMS. Lemas dirasakan semakin berat saat pasien beraktivitas dan berkurang saat pasien beristirahat. Lemas yang dikeluhkan pasien dirasa mengganggu aktivitas karena pasien tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya. Keluhan lain selain lemas adalah pusing, mual, merasa cepat kenyang dan perut terasa penuh. Kini pasien sangat mengeluhkan perutnya. Pasien merasa perutnya membesar dan mengeras sejak 4 bulan sebelum masuk RSMS dan merasa sakit pada perut bagian kanan atas. Sebelumnya saat melakukan aktifitas pasien juga mengeluh mudah lelah, hanya berjalan sedikit saja pasien sudah merasa lelah sehingga tidak dapat melakukan aktivitas secara maksimal.

4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat penyakit yang sama : pernah mondok dengan penyakit yang sama di RSMS 2 bulan yang lalu. b. Riwayat hipertensi c. Riwayat DM : disangkal : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal e. Riwayat keganasan : disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga a. Riwayat hipertensi b. Riwayat DM c. Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal

d. Riwayat penyakit perdarahan: disangkal

6. Riwayat sosial dan exposure a. Community Pasien merupakan seorang petani yang bekerja di sawah. Sehari-hari yang dilakukan pasien adalah bekerja di sawah. b. Home Pasien tinggal di sebuah rumah bersama istrinya dan keduai anaknya. Lingkungan rumah mereka adalah di kawasan pedesaan. c. Occupational Pasien merupakan seorang petani di sawah. Pasien harus memenuhi semua kebutuhan sehari-harinya dengan penghasilan yang tidak menentu. Pasien tidak memiliki jaminan kesehatan khusus. d. Personal habit Pasien tidak pernah merokok dan minum minuman keras. Kebiasaan berolahraga pasien jarang hanya saat beraktivitas di sawah pasien mnegatakan itu olahraganya setiap harinya. e. Diet Pasien suka makan sayur, nasi dan lauk pauk.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : Sedang, kooperatif : Compos mentis

3. Vital sign tanggal 10 Desember 2011 (saat pasien datang ke IGD RSMS) TD N RR S : 110/70 mmHg : 90 x/menit : 18 x/menit : 360C

Vital sign tanggal 12 Desember 2011 TD N RR S : 110/70 mmHg : 60 x/menit : 20 x/menit : 36,50C : 43 kg

4. Berat badan

5. Tinggi badan : 159 cm IMT = 16,9 (underweight)

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-) Rambut Mata : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm, Telinga Hidung Mulut : Discharge (-), deformitas (-) : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-) : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (+), lidah kotor (-) atrofi papil lidah (-) 2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+2 cm H2O

3. Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-), jejas (-) : Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+), RBH (-/-), RBK (-/-), Wh (-/-), ekspirasi memanjang (-) Cor Inspeksi : denyut ictus cordis tampak pada SIC V LMCS Palpasi Perkusi : ictus cordis teraba pada SIC V LMCS, kuat angkat (-) : batas jantung 1. Kanan atas SIC II LPSD 2. Kanan bawah SIC IV LPSD 3. Kiri atas SIC II LPSS 4. Kiri bawah SIC V LMCS Auskultasi : A1>A2, P1>P2, T1 < T2, M1<M2, regular, murmur (-), gallop (-)

4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : cembung, spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Perkusi Palpasi Hepar : Pekak, tes pekak alih (-), pekak sisi (-), nyeri ketok costo vertebrae -/: Keras, nyeri tekan (-) : Teraba 4 jari di bawah arcus costa 6 jari di bawah processus xiphoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, sudut tumpul. Lien : Teraba pada Shuffner IV

5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-) Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Desember 2011 1. Darah lengkap No Jenis Pemeriksaan a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV 7,3 gr/dL 806.030 /ul 20 % 2,1 x 106 /ul 790.000/ul 94,3 fl 34,4 pg 36,5 % 21,6 % 10,4 fl Menurun Meningkat Menurun Menurun Meningkat Normal Meningkat Normal Meningkat Normal Hasil Interpretasi

2. Hitung jenis No a. b. c. d. Pemeriksaan Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen e. f. Limfosit Monosit 2,6 % 4,4 % Menurun Normal Hasil 0% 5% 0,00 % 88,0 % Interpretasi Normal Meningkat Menurun Meningkat

3. Kimia klinik No 1. 2. 3. 4. Jenis pemeriksaan SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah Hasil 78 U/L 15 U/L 55,2 mg/dl 1,30 mg/dl Interpretasi Meningkat Menurun Meningkat Normal

5. 6. 7. 8.

Gula darah sewaktu Natrium Kalium Klorida

109 mg/dl 143 mmol/L 8,2 mmol/L 100 mmol/L

Normal Normal Meningkat Normal

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Desember 2011 1. Darah lengkap No Jenis Pemeriksaan a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV 7,0 gr/dL 740.170 /ul 20 % 2,0 x 106 /ul 742.000/ul 100 fl 35 pg 35 % 21,8 % 10,1 fl Menurun Meningkat Menurun Menurun Meningkat Meningkat Meningkat Normal Meningkat Normal Hasil Interpretasi

2. Hitung jenis No a. b. c. d. Pemeriksaan Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen e. f. Limfosit Monosit 2,4 % 5,6 % Menurun Normal Hasil 0% 2,8 % 0,00 % 89,2 % Interpretasi Normal Normal Menurun Meningkat B.

B. Pemeriksaan Ultrasonografi tanggal 7 Desember 2011

Hepar

: Bentuk, ukuran membesar (axis 184,3 mm), echo parenkim homogeny, tepi rata tajam, tak tampak nodul, vena porta, vena hepatica dalam batas normal.

Lien

: Bentuk dan ukuran besar sekali (Shuffner !V-V) homogeny, tak tampak nodul. Limfonodi para aorta tak prominent.

Vesica Felea : Dinding tak menebal, tak tampak batu. Pancreas Ren kanan : Bentuk, ukuran, echo parenkim normal. : Bentuk, ukuran, echo parenkim normal, tak tampak batu, SPC tak melebar. Ren kiri : Bentuk, ukuran, echo parenkim normal, tak tampak batu, SPC tak melebar. Vesica Urinaria : SOnolusen dalam batas normal, tak tampak batu. Kesimpulan : 1. Hepatosplenomegali, terutama splenomegali et causa DD Malaria, Leukimia 2. Vesica Felea, ren kanan kiri dan vesica urinaria dalam batas normal. 3. Tak tampak ascites.

C. Pemeriksaan Apusan Darah Tepi tanggal 8 Desember 2011 Gambaran Darah Tepi : Seri Eritrosit : anisositosis sedang, poikilositosis sedang, polikromasi sedang. Ditemukan eritrosit muda 4-7/100 leukosit. Beberapa inti ganda. Hipokromasi ringan. Dijumpai bentuk-bentuk eritrosit : sel ovalosit, sel pensil, tear drop sel, sel krenasi, burr sel, sel target. Tidak ditemukan parasit malaria. Seri Leukosit : jumlah meningkat. Hitung jenis didominasi seri granulosit dari promielosit sampai dengan netrofil segmen. Ditemukan pula sel limfosit tua. Smudge sel positif. Granulasi toksik positif, vakuolisasi positif. Seri Trombosit : jumlah normal. Bentuk besar ditemukan beberapa. Trombosit menggerombol tidak ditemukan. Kesan : Keganasan Hematologi

E. RESUME 1. Anamnesis a. Lemas sejak 2 hari sebelum masuk RSMS, bertambah berat saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. b. Keluhan tambahan berupa pusing, mual, merasa cepat kenyang, perut terasa penuh, nyeri pada perut bagian kanan atas, sering berkeringat dan mudah lelah. c. Pasien memiliki riwayat mondok di RSMS 2 bulan yang lalu dengan keluuhan yang sama. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran : Sedang, kooperatif : Compos mentis

c. Vital sign tanggal 12 Desember 2011 TD : 110/70 mmHg N : 60 x/menit : 36,50C

RR : 20 x/menit S

d. Berat badan : 43 kg e. Tinggi badan : 159 cm IMT = 16,9 (underweight)

3.

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : cembung, spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Perkusi Palpasi Hepar : Pekak, tes pekak alih (-), pekak sisi (-), nyeri ketok costo vertebrae -/: Keras, nyeri tekan (-) : Teraba 4 jari di bawah arcus costa 6 jari di bawah processus xiphoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, sudut tumpul. Lien : Teraba pada Shuffner IV

4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium a. b. c. d. e. f. g. Hemoglobin menurun Leukosit meningkat Hematokrit menurun Eritrosit menurun Trombosit meningkat SGOT meningkat, SGPT menurun Ureum meningkat

Diagnosis Kerja Chronic Mieloid Leukimia

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah lengkap 2. Kimia darah 3. Apusan sumsum tulang 4. Pemeriksaan sitogenetik

G. PENATALAKSANAAN Farmakologi : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Vitamin B1 Injeksi vitamin B6 Injeksi vitamin B12 Metoclopramide Hydroxyurea 2 x 500 mg

Non farmakologi : Edukasi Terapi gizi medis

Rencana monitoring - Awasi vital sign - Evaluasi klinik - Evaluasi laboratorium darah - Efek samping obat H. PROGNOSIS Ad fungsional Ad vitam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam