CASE REPORT SESSION

FIPI SUSANTI

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status No. RM Tgl MRS Tgl. Periksa

: Tn. A.R : Laki- laki : 36 tahun : Jalan Cikawao Dalam III No 15 : Kitchen Service : Islam : Belum Menikah : xxx : 01 Desember 2011 : 07 Desember 2011

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama : BAB mencret Anamnesis Khusus : Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh

BAB mencret yang dirasakan terus-menerus, frekuensi 4-5 kali sehari, sebanyak 2 gelas belimbing, berlendir, dan tidak berdarah. Keluhan disertai mual, namun tidak disertai muntah. Terdapat keluhan mules dan perut terasa kembung. Keluhan tidak disertai dengan panas badan dan nyeri pada bagian perut. Karena keluhannya, pasien merasa lemes.

Anamnesis

Tidak ada keluhan batuk-batuk lama, keringat malam, dan sesak nafas. Tidak ada riwayat kontak dengan penderita dengan batukbatuk lama. Ada riwayat penurunan berat badan 20 kilogram dalam 2 bulan terakhir (75 kilogram menjadi 55 kilogram). Tidak ada penurunan kesadaran sebelumnya. Karena keluhannya, pasien telah 6 kali berobat ke dokter umum dan diberi 3 macam obat dimana pasien hanya tahu metronidazole. Selama minum obat, pasien merasa membaik, namun setelah obatnya habis, keluhan BAB mencret muncul kembali.

Sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah menggunakan narkoba suntik yang dipakai secara bergantian dengan temantemannya. Namun, sejak 8 tahun yang lalu, pasien mengaku telah berhenti menggunakan narkoba suntik. Pasien memiliki tatoo pada kedua lengan atas, sejak 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat bekerja pada malam hari, dan mengakui adanya riwayat berhubungan seksual dengan wanita PSK. Pasien juga mengakui adanya riwayat sakit saat buang air kecil, dan adanya kencing nanah.

Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada diare kronis sebelumnya. Tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya. Tidak ada riwayat kencing manis sebelumnya. .

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Keadaan Umum : Compos Mentis, Tampak Sakit Sedang Tanda Vital : TD N R S : 100/60 mmHg : 80 x/m : 20 x/m : 36,2 C

KEADAAN UMUM

Berat Badan : 55 Kilogram Tinggi Badan : tidak diketahui

Kepala candidiasis oral (-) Leher Thoraks Pulmo/Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Konjungtiva anemia

(-)/(-), Sklera tidak ikterik, PCH (-),

: Kaku kuduk (-), JVP 5+2 cm H2O, KGB tidak membesar : : Bentuk & Gerak Simetris, Retraksi (-) : ICS tidak melebar, VF ka=ki : Sonor, BPH ICS V, peranjakan 2 cm : VR ka=ki, VBS ka=ki, Ronkhi (-)/(-), Wh (-)/(-)

PEMERIKSAAN FISIK

Cor/Inspeksi Palpasi Perkusi V LMCS Auskultasi Murmur (-). Abdomen

: IC tidak tampak ; IC teraba di ICS V LMCS : Batas atas : ICS III, Batas Kanan : LSD, Batas Kiri : ICS

: Bunyi Jantung S1, S2 normal reguler, Gallop S3 (-),

: Datar, Lembut, Nyeri tekan (+) di daerah periumbilikal,

Nyeri Lepas (-), H/L tidak membesar, Ruang Traube kosong, BU (+) Normal Ekstremitas : Kulit kering, Edema (-), Cappillary Refilling Time <2,

terdapat tatoo di kedua lengan atas.

- Suspek B 20 Stadium IV dengan Wasting Syndrome - Diare Kronis et causa EPEC (Enteropathogenic Escherichia coli)

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Feces Rutin Pemeriksaan BTA Feces dan Tes Resistensi Kolonoskopi dan Biopsi HIV PITC (Provider Initiated Testing & Counseling) Pemeriksaan LED Pemeriksaan PPD 5 TU Pemeriksaan BTA Sputum, Kultur Sputum dan Tes Resistensi Rontgen Thoraks CD 4 bila VCT reaktif Pemeriksaan Bilirubin Total, Bilirubin Direk, SGOT/SGPT, Elektrolit darah (Na, K, Cl)

Pemeriksaan Serologis IgM HCV, HBV

RENCANA PENGELOLAAN

Non Farmakologis - Tirah Baring - Makanan Lunak Rendah Serat 1500 kkal/24 jam, KH : L= 60 : 40, Protein 1 gr/kg BB Farmakologis - Infus RL 2500 cc/24 jam - Klotrimoksazol 1x960 mg peroral - ARV diberikan bila PITC REAKTIF

MANAJEMEN

Kriteria diagnosis pasien HIV bila hasil laboratorium menunjukkan adanya antibodi dan adanya virus dalam tubuh. Sedangkan untuk mnediagnosis AIDS (untuk kepentingan survailans) bila terdapat :

MENGAPA PASIEN INI DIDIAGNOSIS ?

CMV (Hati, limpa, KGB) CMV, Retinitis Ensefalopati Herpes Simpleks, Ulkus Kronik, Bronkhitis, Pneumonitis Histoplasmosis (diseminata atau ekstra paru) Diare Kronis > 1 bulan Kandidiasis bronkus dan esofagus Kriptokokosis Kriptosporidiosis Limfoma Burkitt dan jenis limfoma lainnya Mikobakterium avis kompleks infection Mikobakterium tuberkulosis Pneumocytis carinii Pneumonia rekurens Sarkoma kaposi Wasting Syndrome (penurunan berat badan > 10 % dan diare kronik minimal 2 x selama > 30 hari atau demam lama > 30 hari tanpa bisa dijelaskan penyebabnya).

- 2. Limfosit CD 4 < 200 sel/mm3

WHO mengklasifikasikan HIV-AIDS pada penderita dewasa menjadi empat stadium yaitu : Stadium klinis I = stadium asimptomatik limfadenopati generalisata. Stadium Klinis II penurunan berat badan < 10%, lesi kulit dan mukosa ringan (dermatitis

seboroik, ulkus oral rekuren, kheilitis angularis), herpes zooster dalam 5 tahun terakhir, ISPA bakterial. Stadium klinis III penurunan BB > 10%, diare kronis > 1 bulan, demam lama > 1 bulan,

kandidiasis orofaringeal, oral hairy leukoplakia, tuberkulosis paru dalam tahun-tahun terakhir, dan infeksi bakterial berat seperti pneumonia Stadium klinis IV, ditandai munculnya HIV Wasting Syndrome, Pneumositis Carinii Pneumonia (PCP), toxoplasmosis otak, diare kriptosporridiosis > 1 bulan, rinitis CMV, herpes simpleks mukokutan > 1 bulan, leucoenchephalopathy multifokal progresif, mikosis diseminata kandidiasis, kandidiasis di esofagus, trakhea, bronkus, dan paru, tuberkulosis ekstra paru, limfoma, sarkoma kaposi dan encephalopathy HIV.

Pada pasien ini dari anamnesis ditemukan adanya BAB mencret selama 2 bulan dan adanya penurunan berat badan sekitar 20 kilogram selama 2 bulan terakhir. Sekitar 10 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah menggunakan narkoba suntik yang dipakai secara bergantian dengan teman-temannya. Namun, sejak 8 tahun yang lalu, pasien mengaku telah berhenti menggunakan narkoba suntik. Pasien memiliki tatoo pada kedua lengan atas, sejak 10 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat bekerja pada malam hari, dan mengakui adanya riwayat berhubungan seksual dengan wanita PSK. Pasien juga mengakui adanya riwayat sakit saat buang air kecil, dan adanya kencing nanah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri tekan pada daerah periumbilikus, adanya tatoo pada kedua lenan atas. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas adanya tanda wasting syndrome dan faktor risiko HIV/AIDS.

Berdasarkan literatur pemeriksaan untuk tes HIV terdiri dari : 1. Pemeriksaan serologis untuk mendeteksi antibodi 2. Pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan virus dengan isolasi/kultur, deteksi antigen, deteksi materi genetik dalam darah. Yang palling sering dilakukan di Indonesia adalah pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi HIV (ELISA). Pada pasien ini dilakukan PITC (Provider Initiated Testing & Conseling), dengan hasil reaktif, dan dilakukan pemeriksaan CD 4 dengan hasil 25 /mm3, yang menunjukkan adanya AIDS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berdasarkan literatur, ada 3 jenis terapi pada pasien HIV-AIDS : 1. Pengobatan ARV (Antiretroviral ) yaitu untuk menurunkan replikasi virus sehingga menurunkan morbiditas dan mortalitas dini pada pasien HIV/AIDS. 2. Pengobatan untuk mengatasi berbagai infeksi dan kanker yang menyertai HIV/AIDS seperti infeksi jamur, TB, hepatitis, toxoplasmosis, sarkoma, dan limfoma. 3. Terapi suportif berupa makanan yang bergizi, kebersihan lingkungan dan pribadi dan dukungan sosial & keluarga. Pada pasien ini diberikan infus RL dan klotrimoksazol untuk mengobati BAB mencret. Sedangkan jika didapatkan PITC reaktif, pengobatan ARV dapat diberikan.

TATALAKSANA

TERIMA KASIH

Tidak Tampak TB Paru Aktif Tidak Tampak Kardiomegali

HASIL FOTO RONTGEN THORAKS 01/12/11

Hb/Ht/L/Tr Diff. Count

: 12.3/35/5700/245000 : 0/0/1/60/35/4

HASIL PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

GDS/Na/K

:86/136/3.1

SGOT/SGPT/Ur/Kr/Kolesterol total/HDL/LDL/TG : 40/38/244/1.07/93/16/58/96 LED : 35/70 (0-15)

HASIL PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

I. Makroskopis Warna Kejernihan Blood Urine Berat Jenis Ph Urine Nitrit Urine Protein Urine : Kuning : Jernih : Negatif : 1.015 : 7.0 : Negatif : 75/+

HASIL PEMERIKSAAN URIN RUTIN

Glukosa Urine : Negatif Keton Urine : Negatif : <1 : Negatif

Urobilinogen Urine Bilirubin Urine

II. Mikroskopis Urine Eritrosit Lekosit Sel epitel Bakteri Kristal Silinder : Negatif :2 :2 : Negatif : Negatif : Negatif

Makroskopis Feces Warna Konsistensi Darah Lendir Nanah Parasit : Coklat : Cair : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

HASIL PEMERIKSAAN FECES RUTIN 02/12/11

Mikroskopis Feces Mikrobiologi Faeces Ditemukan kuman Escherichia coli patogen Tes Resistensi AB: Semua Sensitif BTA Feces (-)

PITC (05/12/11) : REAKTIF Hasil pemeriksaan CD 4 (06/12/11) :25 Normal : 355-1213

PITC dan CD 4

Dk

: Diare Kronik ec EPEC + B 20 Stadium III

DIAGNOSIS AKHIR

 ARV 1st line

TERAPI