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HEROLD Innere Medizin 2008


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- Inhaltsverzeichnis - Stichwortverzeichnis - Index-Suche = Herold Website = = Arzt-ART (rzteKunst) =

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Inhaltsverzeichnis eBook Navigation - die Symbole

Vorwort Danksagung Verzeichnis hufig gebrauchter Abkrzungen Stichwortverzeichnis EVIDENZBASIERTE MEDIZIN (EBM) HMATOLOGIE KARDIOLOGIE PNEUMOLOGIE GASTROENTEROLOGIE WASSER- UND ELEKTROLYTHAUSHALT NEPHROLOGIE RHEUMATOLOGIE STOFFWECHSELKRANKHEITEN ENDOKRINOLOGIE ANGIOLOGIE INFEKTIONSKRANKHEITEN ANHANG zum Kapitel Infektionskrankheiten SOMATOFORME STRUNGEN MOBBING AM ARBEITSPLATZ UND KRANKHEIT ALKOHOLKRANKHEIT ARMUT UND KRANKHEIT GUTACHTENWESEN BERUFSKRANKHEITEN KLINISCH-CHEMISCHE UND HMATOLOGISCHE LABORPARAMETER Stichwortverzeichnis

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HMATOLOGIE Zytokine Erkrankungen der roten Blutzellen Anmien Eisenstoffwechsel Eisenmangelanmie Megaloblastre Anmien durch Vitamin B12- und Folsuremangel Hmolytische Anmien Korpuskulre hmolytische Anmien Sphrozytose Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Pyruvatkinasemangel Hmoglobinopathien, Sichelzellkrankheit Thalassmie Erworbene Membrandefekte Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie Extrakorpuskulre hmolytische Anmien Antikrperbedingte hmolytische Anmien Hmolytische Transfusionsreaktionen M. haemolyticus neonatorum Autoimmunhmolytische Anmien Renale Anmie Aplastische Anmie Erkrankungen der weien Blutzellen und der blutbildenden Organe Komplementsystem und RHS Granulopoese Syndrom der extramedullren Myelopoese Reaktive Vernderungen, Granulozytose Granulozytopenie Agranulozytose Granulozytenfunktionsstrungen Lymphozyten, Immundefekte Lymphozytose und Lymphozytopenie Maligne Lymphome Morbus Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphome NHL der B-Zell-Reihe Multiples Myelom Immunozytom (M. Waldenstrm) Haarzellleukmie Chronische lymphatische Leukmie NHL der T-Zell-Reihe, Kutane T-Zell-Lymphome Primr extranodale Lymphome des Gastrointestinaltraktes Leukmien Akute Leukmie Chronische myeloproliferative Erkrankungen (cMPE) Polycythaemia vera Essentielle Thrombozythmie Osteomyelosklerose Chronische myeloische Leukmie (CML) Myelodysplastisches Syndrom Internistische Tumortherapie Palliativmedizin und Schmerztherapie / Kopfschmerzen Amyloidosen Lysosomale Speicherkrankheiten Milz Hyperspleniesyndrom und Asplenie Milzruptur Hmorrhagische Diathesen, Einfhrung Koagulopathien Hmophilien Von Willebrand-Jrgens-Syndrom DIC und Verbrauchskoagulopathie Thrombozytopenien Idiopathische thrombozytopenische Purpura Funktionsstrungen der Thrombozyten Vaskulre hmorrhagische Diathesen

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KARDIOLOGIE Erkrankungen des Endokards Infektise Endokarditis Rheumatische Endokarditis / Akutes rheumatisches Fieber Erworbene Herzklappenfehler (Erworbene Vitien) Der klappenoperierte Patient Mitralklappenstenose Mitralklappeninsuffizienz Mitralklappenprolaps Aortenstenose Aortenklappeninsuffizienz Erwachsene Patienten mit angeborenen Herzfehlern Pulmonalstenose Aortenisthmusstenose Vorhofseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt Der Atrioventrikulre Septumdefekt (AVSD) im Erwachsenenalter Vitien mit Rechts-Links-Shunt / DD: Zyanose Fallot Tetralogie Komplette Transposition der groen Arterien Der erwachsene Patient mit Eisenmenger-Syndrom Fontan-Operation Marfan-Syndrom Herzinsuffizienz Herztransplantation Kardiomyopathien Myokarditis Chagas-Krankheit Perikarditis und Perimyokarditis Koronare Herzkrankheit Herzinfarkt Primre Herztumoren Funktionelle Herzbeschwerden Herzrhythmusstrungen Medikamentse Therapie der Rhyhtmusstrungen Elektrotherapie der Rhyhtmusstrungen Einteilung der Herzrhythmusstrungen Reizbildungsstrungen Extrasystolen Reizleitungsstrungen: SA-/AV-Block, intraventrikulre Blockierungen Sonderformen Sick sinus-Syndrom Karotis-Sinus-Syndrom Tachykardien AV-Knoten-Reentrytachykardie Atrioventrikulre Reentrytachykardie (AVRT) Fokale atriale Tachykardie (FAT) Junktionale ektope Tachykardie (JET) Vorhofflattern Atriale Reentry-Tachykardie (ART) Vorhofflimmern (VF) Ventrikulre Tachykardie (VT) = Kammertachykardie Kammerflattern / Kammerflimmern Herz-Kreislaufstillstand und Kardiopulmonale Reanimation Pararhythmien Arterielle Hypertonie Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall Renovaskulre Hypertonie und ischmische Nephropathie Phochromozytom Chronische arterielle Hypotonie Synkope Schock

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PNEUMOLOGIE Strungen der Atemfunktion und Lungenfunktionsdiagnostik ARDS Schlafbezogene Atmungsstrungen Hyperventilationssyndrom Lungenblutung Bronchiektasen Atelektasen Akute Bronchitis Chronisch obstruktive Lungenkrankneit (COPD) und chronische Bronchitis Lungenemphysem Asthma bronchiale Pneumonien Pneumokokkenpneumonie Haemophilus influenzae-Infektion Mykoplasmen-Infektion Legionellose Chlamydia pneumoniae-Infektion Ornithose, Q-Fieber Anthrax-Pneumonie, Adenovirus-Infektion SARS Pneumocystis-Pneumonie Aspiration von Magensaft Systemische Pilzinfektionen Interstitielle Lungenerkrankungen und Lungenfibrosen Pulmonale Histiozytose X Pneumokoniosen, Silikose Durch Asbest verursachte pleuropulmonale Erkrankungen Exogen-allergische Alveolitis Bronchialkarzinom Andere Lungentumoren Lungendem Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale chronicum Tuberkulose Nichttuberkulse Mykobakteriosen Sarkoidose Pleuraerkrankungen, Pneumothorax Pleuratumoren, Pleuritis und Pleuraerguss

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GASTROENTEROLOGIE Foetor ex ore und Halitosis sophaguskrankheiten: Leitsymptome Erbrechen Achalasie der Speiserhre Gastrosophageale Refluxkrankheit Hiatushernien Divertikel der Speiserhre sophagitis sophaguskarzinom Magenkrankheiten: Einfhrung Gastritis Mntrier Faltenhyperplasie des Magens Gastroduodenale Ulkuskrankheit Magenkarzinom Andere Magentumoren Darmerkrankungen Duodenaldivertikel, Meckel Divertikel Gastrointestinale Blutungen Diarrh Obstipation Gastrointestinale Gasbeschwerden Malassimilationssyndrom Nahrungsmittelallergie Glutensensitive Enteropathie Tropische Sprue, Durchflle bei AIDS Morbus Whipple Laktoseintoleranz Gallensureverlustsyndrom Enterales Eiweiverlustsyndrom Dnndarmtumoren Chronisch entzndliche Darmerkrankungen Morbus Crohn Colitis ulcerosa Reizdarmsyndrom Divertikulose und Divertikulitis des Kolons Polypen des Kolons Kolorektales Karzinom Analkarzinom Pankreaserkrankungen: Einfhrung Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Mukoviszidose Pankreaskarzinom Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastroentero-pankreatischen Systems (GEP) NET des Magens NET des Duodenums und des proximalen Jejunums NET des Ileums und der Appendix NET des Kolons / Rektums NET des Pankreas Insulinom, Gastrinom Verner-Morrison-Syndrom, Glukagonom Multiple endokrine Neoplasien Lebererkrankungen: Einfhrung Ikterus Lebererkrankungen in der Schwangerschaft Akute Virushepatitis Chronische Hepatitis Primr bilire Cholangitis Primr sklerosierende Cholangitis Nichtalkoholische Fettlebererkrankungen (NAFLD) Alkoholische Fettlebererkrankungen (AFLD) Reye-Syndrom; Medikamentse und toxische Leberschden Siderosen und Hmochromatose Morbus Wilson Alpha1-Proteinaseninhibitormangel Leberzirrhose Portale Hypertension und Aszites Hepatische Enzephalopathie und Leberausfallkoma Akutes Leberversagen Tumoren der Leber Alveolre Echinokokkose Zystische Lebervernderungen Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen Angeborene Erkrankungen Gallensteine und Entzndungen der Gallenblase/-wege Postcholecystektomiesyndrom, Hmobilie Tumoren

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WASSER- UND ELEKTROLYTHAUSHALT: Einfhrung Strungen im Wasser- und Natriumhaushalt, Hypo- und Hypervolmie Dehydratation Hyperhydratation deme, Angiodem Natrium Kalium Magnesium Kalzium Sure-Basen-Haushalt Enterale Ernhrung Parenterale Ernhrung

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NEPHROLOGIE: Diagnostik Glomerulonephritis IgA-Nephritis Syndrom der dnnen Basalmembran (benigne Hmaturie) Alport-Syndrom (hereditre Nephritis) Akute postinfektise Glomerulonephritis Rapid progressive Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Chronisch progredientes Glomerulonephritis-Syndrom Harnwegsinfektion und interstitielle Nephritis Urethritis Hantavirus-Infektion Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen Analgetikanephropathie, Balkan-Nephritis, Chinese herbs-Nephropathie Schwangerschaftsnephropathie Paraproteinmische Nierenerkrankungen Renale tubulre Partialfunktionsstrungen Bartter-Syndrome, Pseudo-Bartter-Syndrom Akutes Nierenversagen Chronische Niereninsuffizienz und Urmie Organspende Nierentumoren Nierenzysten und Zystennieren Urolithiasis

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RHEUMATOLOGIE Rheumatoide Arthritis Seronegative Spondylarthritis Ankylosierende Spondylitis Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom Psoriasis-Arthritis, Enteropathische Arthritis Kollagenosen Systemischer Lupus erythematodes Lupusnephritis Polymyositis und Dermatomyositis Progressive systemische Sklerose Sjgren-Syndrom Sharp-Syndrom Vaskulitiden Vaskulitis kleiner Gefe Wegenersche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom Mikroskopische Panarteriitis Nicht-ANCA-assoziierte Vaskulitiden Morbus Behet Vaskulitis mittelgroer Gefe Klassische Panarteriitis nodosa Kawasaki-Syndrom Vaskulitis groer Gefe Riesenzellarteriitis Polymyalgia rheumatica und Arteriitis temporalis Horton Takayasu-Arteriitis Primres Fibromyalgie-Syndrom Chronisches Mdigkeitssyndrom Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen)

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STOFFWECHSELKRANKHEITEN Porphyrien Hyperurikmie und Gicht Lipidstoffwechselstrungen Adipositas Strungen des Everhaltens

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ENDOKRINOLOGIE Diabetes mellitus Coma diabeticum Hypoglykmie Schilddrse: Einfhrung Euthyreote Strumen Hypothyreose Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Entzndungen der Schilddrse Schilddrsenmalignome Nebenschilddrse: Einfhrung Hyperparathyreoidismus Hypoparathyreoidismus Osteomalazie, Rachitis Osteoporose Morbus Paget Nebennierenrinde: Einfhrung Conn-Syndrom = Primrer Hyperaldosteronismus Hypoaldosteronismus Glukokortikosteroide Hyperkortisolismus = Cushing-Syndrom Nebennierenrindenkarzinom Hypokortisolismus = Nebennierenrindeninsuffizienz Polyendokrine Autoimmunsyndrome Andrenogenitales Syndrom Hirsutismus Gynkomastie Hypophysentumoren Prolaktinom Akromegalie Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Diabetes insipidus Schwartz-Bartter-Syndrom

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ANGIOLOGIE Krankheiten der arteriellen Gefe Periphere arterielle Verschlusskrankheit Thrombangiitis obliterans Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien und ischmischer Hirninfarkt Arterielle Verschlusskrankheit viszeraler Gefe Abdominelles Aortenaneurysma Aneurysma der thorakalen Aorta Aortendissektion Raynaud-Syndrom Erkrankungen der vensen Gefe Varikose Chronisch-vense Insuffizienz Thrombophlebitis Tiefe Venenthrombose Paget-von-Schroetter-Syndrom Phlegmasia coerulia dolens Antiphospholipid-Syndrom Thromboembolieprophylaxe Embolien Akuter Arterienverschluss im Extremittenbereich Lungenembolie, Cholesterinembolie Erkrankungen der Lymphgefe Lymphangitis, Erysipel Lymphdem, Tumoren der Lymphgefe

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INFEKTIONSKRANKHEITEN Exanthematische Infektionskrankheiten Scharlach Rteln Parvovirus B 19-Infektion Masern (Morbilli) Herpesviren Varizellen-Zoster-Virus-Infektionen Herpes simplex-Infektionen Epstein-Barr-Virusinfektionen Cytomegalievirus-Infektion Infektise Durchfallerkrankungen Salmonellosen, Typhus Salmonellen-Gastroenteris Campylobacter-Enterokolitis Botulismus Shigellose Ambiasis Cholera Yersiniose Kryptosporidiose Darmparasiten in Miteleuropa Andere Infektionskrankheiten Influenza Coxsackie-Virusinfektionen Parotitis epidemica Diphtherie Leptospirosen Brucellosen Toxoplasmose Listeriose Humane granulozytre Ehrlichiose, Zecken-Borreliose und FSME Bakterielle Meningitis Sexuell bertragbare Erkrankungen Lues = Syphilis Gonorrhoe HIV-Infektion und AIDS Ausgewhlte Tropenkrankheiten Gelbfieber Dengue-Fieber Malaria Bilharziose (Schistosomiasis) Differenzialdiagnose "Fieber" Hereditre Fiebersyndrome Meldepflichtige Infektionskrankheiten nach 6/7 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Chemotherapie bakterieller Infektionskrankheiten bersicht ber Antibiotikagruppen Impftabellen

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eBook Navigation: Zur Orientierung und Navigation verwenden Sie die am oberen Bildschirmrand befindliche Navigationsleiste, um auf direktem Weg zum Inhaltsverzeichnis, Kapitelanfang oder nchsten bzw. vorherigen Abschnitt zu gelangen. Hierzu klicken Sie beim PDA mit dem Pen, beim PC mit der Maus auf das entsprechende Symbol:

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Buchanfang Inhaltsverzeichnis Index-Suche (Stichwortverzeichnis) Kapitelanfang Bookmark setzen Bookmarks und Kommentare verwalten Schritt zurck Vorheriger Abschnitt Nchster Abschnitt

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Bei der Index-Suche, die sich komfortabel ber ein Pulldown-Men (rechts) aufrufen lt, geben Sie einen Suchbegriff ein. Bei der Index-Suche ist ein Suchbegriff direkt mit der entsprechenden Textstelle verlinkt. Technikbedingt kann es erforderlich sein, anschlieend eine Zeile zurckzuscrollen, um nach dem Anspringen der Textstelle deren Anfang zu erreichen. Ist ein von Ihnen gesuchter Begriff nicht im Index, nutzen Sie die Volltextsuche (links) als Alternative. (Die Screenshots stammen aus Version 4.9)

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In Dankbarkeit meinen lieben Eltern! Alle medizinischen diagnostischen und therapeutischen Verfahren unterliegen verstndlicherweise einem fortwhrenden Entwicklungsprozess, so dass alle Angaben immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Fertigstellung des Buches entsprechen knnen. Hinsichtlich der in diesem Buch angegebenen Dosierung von Medikamenten wurde auf die grtmgliche Sorgfalt geachtet. Alle therapeutischen Angabe in diesem Buch gelten nur fr Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Fr Angaben ber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann keine Gewhr bernommen werden. Jeder Leser ist aufgefordert, durch sorgfltige Prfung die Empfehlungen der Hersteller ber die verwendeten Prparate zur Kontrolle heranzuziehen, insbesondere auch hinsichtlich Indikationen, Kontraindikationen, Dosierungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten! Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Leitlinien bitte beachten, z.B. www.leitlinien.de Aus der Bezeichnung einer Ware mit dem fr sie eingetragenen Warenzeichen kann nicht geschlossen werden, dass diese Bezeichnung ein freier Warenname ist, auch wenn der Vermerk nicht angebracht worden ist. Fr Substanzen, die auch unter dem Freinamen als Generika im Handel sind, knnen Beispiele fr Handelsprparate fehlen. Hinweis: Die im Text/Stichwortverzeichnis angegebene ICD 10-Kodierung bezieht sich auf die Version 1.3. Daher kann es bei der in der stationren Versorgung verwendeten Version 2.0 zum Teil zu unterschiedlichen Schlsselnummern kommen! Alle Rechte, insbesondere das Recht auf Vervielfltigung und Verbreitung sowie der bersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten! Kein Teil des Werkes - auch nicht auszugsweise - darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Herausgebers reproduziert werden (Druck, Fotokopie, Mikrofilm, Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischem Systemen und im Internet). 2008 Gerd Herold, Kln Herausgeber: Dr. med. Gerd Herold Arzt fr Innere Medizin/Arbeitsmedizin Bernhard-Falk-Str. 27 50737 Kln Bezugsquelle dieses Buches als e-book: www.herold-innere-medizin.de

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Bezugsquellen fr bersetzungen dieses Buches (E-Mail-Anschrift in Klammern): Albanische Ausgabe: Dr. Leke Abdyli, Rudolf-Schelchgasse 11, A-8530 Deutschlandsberg (leke.abdyli@kages.at) Bulgarische Ausgabe: Kyrill Scharow, ul. Budapesta 72, 1202 Sofia/Bulgarien (shar_pub@hotmail.com) Chinesische Ausgabe: Ho-Chi Book Publ. CO, 322-2 Ankang Road, Nei Hu Dist., Taipei 114, Taiwan R.O.C. (hochi@ms12.hinet.net) Estnische Ausgabe: Karl Vrt, Luha 16-3, 10129 Tallinn/Estland (karl.vaart@mail.ee) Franzsische Ausgabe: Groupe De Boeck, Fond Jean-Paques 4, B-1348 Louvain-la-Neuve/Belgien (acces+@deboeck.be) Georgische Ausgabe: Nika Kuridze, Kipshidze Str. 14/16, 0162-Tbilissi, Georgien (nika.kuridze@yahoo.de) Griechische Ausgabe: Parissianou S.A., 47-49 Char. Trikoupi St., GR-10681-Athens (medbooks@otenet.gr) Italienische Ausgabe: Sbm, Via Meucci 17, 43015 Noceto (Parma)/Italien (delportolibri@delporto.it) Litauische und Russische Ausgabe: S. Smerauskas, L. Asanavicitutes 4-213, 2050 Vilnius/Litauen (rytis.sm@takas.lt) Polnische Ausgabe: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Sp.Zo.o., ul. Miodowa 10, 00-251 Warszawa/Polen (www.pzwl.pl) Rumnische Ausgabe: Dr. M. Nicolae, Heckenweg 12, 71287 Weissach (mikamed@web.de) Schwedische Ausgabe: Philipp Kubens, Birkwldele 9, 79299 Wittnau (philippkubens@gmx.de) Serbokroatische Ausgabe: Dr. Darko Markota, Markovac bb, 88260-Titluk, Bosnien und Herzegowina (darko.markota@net.ba) Slowenische Ausgabe: Dr. Miroslav Petrovec, MD, PhD, Zaloska 4, 1000 Ljubljana, Slovenia (mirc.petrovec@MF.UNI-LJ.si) Spanische Ausgabe: Dr. A. Graf von Perponcher, Schwaighofstr. 31, 83684 Tegernsee (a.perponcher@gmx.de) Tschechische Ausgabe: Dr. Petr Dlouhy, Milady Horkov 30, 17000 Praha 7/Tschechien (petr.dlouhy@gmx.ch) Trkische Ausgabe: Dr. R. G. Turan, Kronstdter Str. 139, 50858 Kln (dr_g_turan@hotmail.com) Ungarische Ausgabe: B + V medical, Szervita tr 5, 1052 Budapest/Ungarn (b+v@lira.hu)

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D A N K S A G U N G ------------------------------------Folgenden Professoren danke ich sehr fr Ihre Untersttzung: Prof. Dr. med. E. Erdmann (Kln) Prof. Dr. med. R. Gross (Kln) Prof. Dr. med. W. Krone (Kln) Prof. Dr. med. H. Schicha (Kln) Folgenden Kollegen danke ich fr Ihre Mitarbeit an einzelnen Kapiteln: Dr. med. Christopher AMBERGER Arzt fr Innere Medizin/Rheumatologie, Grafschaft (Mitarbeit am Kapitel Rheumatologie) Dr. med. Schahin ALIANI Arzt fr Kinderheilkunde, Saarlouis (Kapitel Immundefekte) Dr. med. Heinz Beckers Arbeitsmedizinisches Zentrum DEUTZ AG, Kln (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln, insbes. Infektionskrankheiten) Dr. med. Dennis BSCH Arzt fr Innere Medizin, Bremen (Mitarbeit am Kap. COPD) Prof. Dr. med. Ralph BRAUN Universittsklinik Genf, Dermatologie (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln, dermatologische Aspekte) Dr. med. Dipl. oec. med. Jrgen BRUNNER Universittsklinik Innsbruck, Kinder- und Jugendheilkunde (Mitarbeit an den Kapiteln Rheumatologie; hereditre Fiebersyndrome) Dr. med. Georg BHLER Universittsklinik Ulm (Kap. Psychosomatische Strungen und Essstrungen) Dr. med. Dipl.-Psych. Winfried CARLS Klinik Berus, berherrn-Berus (Kapitel: Mobbing) Dr. med. Ulrich DeUSS Arzt fr Innere Medizin / Endokrinologie, Kln (Mitarbeit am Kapitel Endokrinologie) Prof. Dr. med. Manfred O. DOSS Konsultation Porphyrie, Marburg an der Lahn (Aktualisierung des Prophyrie-Kapitels) Prof. Dr. med. Hans DREXLER Arbeitsmedizinisches Institut der Universitt Erlangen (Kapitel Berufskrankheiten) PD Dr. med. Lothar FABER Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen (Mitarbeiter am Kapitel Kardiomyopathien) Prof. Dr. med. Meinrad GAWAZ Universittsklinikum Tbingen) (Mitarbeit am Kapitel Endokarditis)

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PD Dr. med. Ulrich GERMING Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf (Mitarbeit am Kapitel Hmatologie) Prof. Dr. med. Hartmut GBEL Schmerzklinik Kiel (Kapitel Schmerztherapie) Dr. med. Hanna HAGENSTRM rztin fr Transfusionsmedizin, Lbeck (Mitarbeit am Kapitel Hmatologie) Dr. med. Pontus HARTEN Arzt fr Innere Medizin; Strande (Antiphospholipid-Syndrom und Rheumatologie) Dr. Barbara HAUER, MPH Deutsches Zentralkomitee zur Bekmpfung der Tuberkulose (DZK), Berlin (Mitarbeit an den Kapiteln Tuberkulose und nichttuberkulse Mykobakteriosen) Dr. med. Joachim HEBE Klinikum Links der Weser / Elektrophysiologie und Kardiologie (berarbeitung des Kapitels Herzrhythmusstrungen) PD Dr. med. Tobias HEINTGES Medizinische Klinik II, Stdt. Kliniken Neu Lukaskrankenhaus (Mitarbeit am Kapitel Gastroenterologie) Dr. med. Bjrn HOFFMANN Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf (Kapitel Lysosomale Speicherkrankheiten) Dr. med. Alfred JANSSEN Arzt fr Innere Medizin / Angiologie / Phlebologie, Kln (Mitarbeit am Kapitel Angiologie) Prof. Dr. Dr. med. Harald KAEMMERER Deutsches Herzzentrum Mnchen (Angeborene und erworbene Herzfehler im Erwachsenenalter und Marfan-Syndrom) Prof. Dr. med. Joachim KINDLER Medizinische Klinik I des Medizinischen Zentrums Kreis Aachen, Wrselen (Mitarbeit am Kapitel Hypertonie und Nephrologie) Dr. med. Stefan KINTRUP Arzt fr Innere Medizin, Nephrologie, Dlmen (Kapitel Organtransplantation) Dr. med. Gert KLUG Universittsklinik Wrzburg (Apical Bollooning) Dr. med. Peter KREBS Arzt fr Innere Medizin, Kln (Kapitel Essstrungen und Gutachterwesen) Dr. med. Klaus MAGDORF Deutsches Zentralkomitee zur Bekmpfung der Tuberkulose (DZK), Berlin (Mitarbeit an den Kapiteln Tuberkulose und nichttuberkulse Mykobakteriosen) Dr. med. Achim MELLINGHOFF Arzt fr Innere Medizin, Lindau-Bodensee (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln) Dr. med. Klaus-Peter MELLWIG Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen (Mitarbeit am Kapitel KHK / Herzinfarkt) Dr. med. Guido MICHELS Pennsylvania University, Philadelphia, USA (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln) Prof. Dr. med. Gynter Mdder Arzt fr Radiologie und Nuklearmedizin, Kln (Mitarbeit am Kapitel Schilddrse) Dr. med. Stephan MOLL Arzt fr Innere Medizin, Chapel Hill, North Carolina, USA (Mitarbeit am Kapitel Hmorrhagische Diathesen und Angiologie) Prof. Dr. med. Kurt OETTE Kln (Kapitel Lipidstoffwechselstrungen und klinische Chemie / Laborwerte) Dr. med. Mark OETTE Heinrich-Heine-Universitt Dsseldorf (Mitarbeit am Kapitel HIV/AIDS) Prof. Dr. med. Hans-Georg PREDEL Deutsche Sporthochschule Kln (Kapitel Krperliche Aktivitt und Gesundheit) Prof. Dr. med. Winfried RANDERATH Krankenhaus Bethanien, Solingen (Mitarbeit am Kapitel Pneumologie) Dr. med. Alexander RTH Universittsklinik Essen (Mitarbeit am Kapitel Hmatologie) Dr. med. Wolfgang SAUER Arzt fr Innere Medizin, Gastroenterologie, Angiologie, Bonn (Mitarbeit am Kapitel Angiologie) Dr. med. Henning Karl SCHMIDT Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen (Mitarbeit am Kapitel KHK / Herzinfarkt) Dipl.-Psych. Josef SCHWICKERATH Klinik Berus, berherrn-Berus (Kapitel: Mobbing) PD Dr. med. Heinz ZOLLER Universittsklinik Innsbruck (Kapitel Siderosen / Hmochromatose) Folgenden Kolleginnen und Kollegen verdanke ich wertvolle ergnzende Hinweise:

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Viktor Buerle (Augsburg) Dr. med. J. Bargfrede (Kln) Dr. med. D. Bastian (Ingolstadt) Prof. Dr. med. K. Bauch (Chemnitz) Dr. med. J. Beier (Kln) Dr. med. J. Beller (Stuttgart) Felix Bermpohl (Berlin) Dr. med. R. Bergert (Berlin) Gudrun Binder (Mnchen) Dr. med. S. Binder (Bergisch-Gladbach) Dr. med. H. Binsfeld (Drensteinfurt) Prof. Dr. med. M. Blher (Kln) Dr. med. U. Bck (Dlmen) Dr. med. B. Bll (Kln) Prof. Dr. med. E. Borsch-Galetke (Dsseldorf) Dr. med. R. P. Braun (Genve) Prof. Dr. Hans-Peter Brezinschek (Graz) Patrick Brunner (Wien) Angelika Bublak (Berlin) Jan Bucerius (Kln) Dr. med. Th. Butz (Bad Oeynhausen) Prof. Dr. med. Ch. Chaussy (Mnchen) Dr. med. P. Dahl (Kassel) Dr. med. A. Derstroff (Wiesbaden) Prof. Dr. med. H.J. Deutsch (Frechen) Dr. med. M. Diekmann (Kln) Dr. med. C. Dworeck (Berlin) Knut Ehlen (Dsseldorf) Michael Ehren (Aachen) Manfred Eidt (Karlsruhe) Oliver Eisen (Kln) Dr. med. Th. Eisenbach (Leverkusen) Knut Ehlen (Dsseldorf) PD Dr. med. S. Fetscher (Lbeck) Dr. med. F. Fortenbacher (Jettingen) Dr. med. M. Friebe (Mnchengladbach) Dr. med. J. Fuchs (Kln) Patrick Gerner (Mainz) Dr. med. T. Giesler (Erlangen) Dr. med. B. Ghlen (Kln) Dr. med. E.M. Gllmann (Dlmen) Michael Gner (Mnster) Dr. med. K. Gtz (Freiburg) Dr. med. S. Gtze (Berlin) Dr. med. I. von Graefe (Hamburg) Dr. med. S. Gromer (Bad Schnborn) Dr. med. F. Gundling (Mnchen) Dr. med. S. Haack (Frankfurt a.M.) Peter Hussermann (Bochum) PD Dr. Dr. T. Haferlach (Mnchen) Anton Hahnefeld (Mnchen) Andreas Hammer (Rauenberg) Fabian Hammer, MD (Birmingham, UK) Dr. med. G. Hansmann (Freiburg) Dr. med. J. Heidemann (Mnster) Carmen Heilmann (Jena) Ursula Hein (Hannover) Dr. med. W. Hein (Kassel) Dr. med. U. Heinrich (Adendorf) PD Dr. med. H. Herfarth (Regensburg) Dr. med. B Helinger (Freiburg) Drs. med. D. und M. Hestermann (Bonn) Ulrike Hcherl (Frstenfeldbruck) Arnd Hnig (Vellmar) Dr. med. W. Hnig (Dsseldorf) Dr. med. J. Hohlfeld (Hannover) Dr. med. H. Hohn (Koblenz) Dr. med. G. Hollstein (Kronshagen) Dr. med. D. Holtermann (Moers) Dr. med. Th. Holtmeier (Neustadt a.d.Waldnaab) Dr. med. G. Hbner (Otterberg) Alexander von Hugo (Hamburg) Jan Humrich (Wrzburg) Ralf Husain (Berlin) Dr. med. S. Jckle (Villingen) Dr. med. Ph. Jansen (Frankfurt a.M.) Dr. med. M. Jost (Hamburg) Dr. med. J. Jordan (Berlin) Dr. med. C. Jrgensen (Heide) PD Dr. med. W. Jung (Bonn) Bernhard Kaess (Mnchen) Dr. med. P. Kalin (Kiel) Dr. med. I. Kaya (Dsseldorf) Dr. med. K. Kenn (Schnau/Knigsee) Akhtar Khawari (Leipzig) Dr. med. P. Kirchhof (Mnster) G. Klausrick (Greifswald) Dr. med. T. Klever (Bremen) Dr. med. J. Klnemann (Regensburg) Dr. med. G. Klug (Wrzburg) Dr. med. S. Klumpe (Mnster) Dr. med. M. Knechtelsdorfer (Wien) Dr. med. T. Koch (Kassel) Dr. med.M. Khler (VS-Villingen) Dr. med. M. Krner (Bad Oeynhausen) Gabriele Komesker (Kln)

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Prof. Dr. med. T. Kraus (Aachen) Clemens Krauss (Graz) Patrick Kreisberger (Mnchen) Dr. med. H. Kriatselis (Nrnberg) Andreas Krier (Mannheim) Florian Krtz (Mnchen) Dr. med. C. Krger (Schriesheim) Dr. med. D. Kgler (Halle/Saale) Dr. med. M. Kunze (Villingen-Schwenningen) Helga Kunz-Thal (Karlsruhe) Dr. med. M. Kupfer (Freising) Dr. med. O. Laakmann (Mainz) Dr. med. A.C. Lambrecht (Coesfeld) Dr. med. J. Leidel (Kln) Dr. med. A. Lechleuthner (Kln) Dr. med. G. Lennartz (Recklinghausen) Dr. med. J. Letzel (Niesky) Jin Li (Heidelberg) Drs. med. HJ. + T. Lindner (Euskirchen) Prof. Dr. med. R. Loddenkemper (Berlin) Dr. med. D. Lhr (Heidelberg) Dr. med. M. Ludwig (Bonn) Jan Dirks Lnemann (Berlin) Dr. med. Th. Lthy (Berlin) PD Dr. med. L.S. Maier (Gttingen) Dr. med. J. Mai (Erlangen) Nadja Makansi (Berlin) Gerrit Matthes (Bochum) Jan Matthes (Kln) Dr. med. M.E. Meis (Vietnam) Dr. med. D. Menche (Bremen) Dr. med. U.J. Mey (Bonn) Dr. med. F. Michold (Erlangen) Dr. med. W. Mnch (Recklinghausen) Jens Mommsen (Bonn) Dr. med. H. Montag (Wittlich) Dr. med. F. Moosig (Kiel) Prof. Dr. V. Mhlberger (Innsbruck) Dr. med. F. Mller (Stralsund) L. Mller-Lobeck (Niedernhausen) Dr. med. B. Mues (Kln) Dr. med. A. Nacke (Wolfenbttel) Dr. med. Ch. Ndawula (Kln) Dr. med. M. Neugebauer (Krefeld) Dr. med. J. Neuss (Basel) Dr. med. M. Neusser (Vaterstetten) Christian Nickel (Freiburg) Thorsten Nickel (Kiel) Dr. med. M. Opel (USA) Dr. med. V. Pabst (Aachen) Dr. med. M. Parpart (Nigeria) Dr. med. Graf A. von Perponcher (Tegernsee) Thiemo Pfab (Berlin) Dr. med. E. Phler (Kln) Dr. med. Th. Poehlke (Mnster) Dr. med. J. Rachl (Graz) Till Reckert (Tbingen) Prof. Dr. med M. Reincke (Mnchen) Dr. med. S. Reiter (Bonn) Ltd. RMD Dr. med. H.-D. Reitz (Kln) Andreas Reuland (Dossenheim) Dr. med. S. Reuter (Ulm) Dr. med. A. Ricke (Kln) Dr. med. F. Rieder (Regensburg) Dr. med. E. Ritter (Nrnberg) Prof. Dr. med. I. Rockstroh (Bonn) Lars Rommel (Eschweg) Prof. Dr. med. P. Sawicki (Kln) Dr. med. M. Schiffer (Hannover) Dr. med. R. Schimpf (Mannheim) Caroline Schirpenbach (Freiburg) Dr. med. A. Schlesinger (Mnchen) Dr. med. C. Schlter (Nrnberg) PD Dr.med.A.Schmidt-Matthiesen (Frankfurt a.M.) Dr. med. M. Schneider (Offenbach) Dr. med. N. Schnfeld (Berlin) Dr. med. M. Schopen (Kln) Dr. med. R. Schorn (Zug / Schweiz) Martin Schnemann (Nrten-Hardenberg) Dr. med. E. Schumacher (Kln) Dr. med. J. M. Schwab (Tbingen) Dr. med. S. Schwartz (Berlin) Dr. med. W. Sicken (Mlheim a.d. Ruhr) Christiane Siefker (Wrzburg) Dr. med. B. Siegmund (Mnchen) Dr. med. A. Skarlos (Mannheim) Dr. med. B. M. Stadler (Stuttgart) Daniela Stennke (Berlin) Dr. med. C. Sticherling (Berlin) Dr. med. B. Stoschus (Bonn) Dr. med. D. Tamm (Koblenz) Andreas Theilig (Aachen) Thore Thiesler (Gieen) Prof. Dr. med. G. Trabert (Nrnberg) Dr. med. F. Treusch (Villingen) PD Dr. med. J. Truckenbrodt (Zeitz) Gert Tuinmann (Gttingen) Roland Ullrich (Kln)

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Christian Vatter (Essen) Prof. Dr. med. F. Vogel (Hofheim) Dr. med. M. Vogel (Bonn) PD Dr. med. A. Vogt (Kln) Annett Wagner (Oerlinghausen) PD Dr. med. A. A. Weber (Dsseldorf) Dr. med. C. Weber (Berlin) Hermann Weber (Frstenfeldbruck) Dr. med. Maria Weber (Bad Soden) Dr. med. M. Weidenhiller (Erlangen) Andreas Weimann (Erftstadt) Gerrit Weimann (Linden) Dr. med. D. Werner (Erlangen) Dr. med. D. Werner-Fchtenbusch (Regensburg) Dr. med. E. Wessinghage (Fulda) Dr. med. T. Wetzel (Witten) Prof. Dr. med. U. J. Winter (Essen) Dr. med. A. Wolff (Nrnberg) Dr. med. T. Wollersheim (Kln) Dr. med. S. Wsten (Dsseldorf) zgr Yaldizli (Dsseldorf) Dr. med. G. Zachow (Berlin) PD Dr. med. R. Zankovich (Kln) Dr. med. L. Zell (Homburg/Saar) Dr. med. D. Zielske (Kiel) Dr. med. M. Zimmermann (Philippsburg)

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Herrn Prof. Dr. H.-P. Brezinschek (Medizinische Universittsklinik Graz) danke ich fr die Mitgestaltung des Kapitels Arthrose. Herrn Bjrn Gemein, Siegen, verdanke ich die gute Gestaltung meiner Homepage und Herrn Dr. med. Robert Zell (Mnchen) danke ich fr das Mini-Kompendium auf der Homepage. Herrn Dr. med. Oliver Adolph, Ulm, danke ich besonders fr die berarbeitung/Neugestaltung aller Grafiken und das Coverdesign. Frau Dr. med. Angelika Demel (Gnzburg) danke ich fr verschiedene Verbesserungsvorschlge sowie fr Lyrik und Bilder auf meiner Homepage. Frau Angelika Karger, Kln, danke ich fr die Mithilfe bei den Schreibarbeiten. Schlielich mchte ich Herrn Dr. med. Heinz Beckers ganz herzlich danken fr seine treue redaktionelle Begleitung dieses Buches und den Einsatz der EDV-Programme. Eventuelle Korrekturhinweise oder Verbesserungsvorschlge sind stets willkommen (am besten druckreife Formulierungen), ebenso Vorschlge fr bersetzungen in weitere Fremdsprachen! Gerd Herold

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Verzeichnis hufig gebrauchter Abkrzungen (Weitere Abkrzungen: Siehe Stichwortverzeichnis)

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a A. Aa. t. Ag Ak An. Anm. a.p. ASL ASR Anw. Ausk. BAL BB Be. bes. BSG BWK BWS chron. CT d DD Def. d.F. Di. Dos. E EBT Echo EKG ELISA Ep. ERCP Err. ES ev. EZR F. FEV FKDS GE gel. ggf. GK h Hu. Hi. Hkt HMV HRCT HWS HWZ HZV i.a. ICR i.d.R. IE IFAT Ig i.Gs. IHA i.m. Imm. Ind. Inf. Inj. Ink. Insp. i.R. i.S. IU i.U. i.v. IZR J. Kap. KBR kg KG KH KI KL. Ko. KO Kpl. l Lab. LCR

= annum (Jahr(e) = Arteria = Arteriae = tiologie = Antigen(e) = Antikrper = Anamnese = Anmerkung(en) = anterio-posterior = Antistreptolysin O = Achillessehnenreflex = Anwendung = Auskultation = bronchoalveolre Lavage = Blutbild = Beschwerde(n) = besonders = Blutkrperchensenkungsgeschwindigkeit = Brustwirbelkrper = Brustwirbelsule = chronisch = Computertomografie = die(s) (Tag(e) = Differenzialdiagnose(n) = Definition = der Flle = Diagnose/Diagnostik = Dosis/Dosierung(en) = Einheit(en) = Elektronenstrahltomografie = Echokardiografie = Elektrokardiogramm = enzyme-linked immunosorbent assay = Epidemiologie = endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie = Erreger = Extrasystole(n) = eventuell = extrazellulrer Raum = Faktor(en) = forciertes exspiratorisches Volumen = Farbkodierte Duplexsonografie = Gesamteiwei = gelegentlich = gegebenenfalls = Gegenstandskatalog = hora(e) (Stunde(n) = Hufigkeit = Histologie = Hmatokrit = Herzminutenvolumen = High Resolution-CT = Halswirbelsule = Halbwertzeit = Herzzeitvolumen = intraarteriell = Interkostalraum = in der Regel = internationale Einheit(en) = Indirekter ImmunfluoreszenzAntigen-Test = Immunglobulin(e) = im Gegensatz = Indirekter Hmagglutinationstest = intramuskulr = Immunologie = Indikation(en) = Infektion = Injektion(en) = Inkubationszeit = Inspiration = im Rahmen = im Serum = international unit(s) = im Urin = intravens = Intrazellularraum = Jahr(e) = Kapitel = Komplementbindungsreaktion = Kilogramm = Krpergewicht = Kohlehydrate = Kontraindikation(en) = Klinik = Komplikation(en) = Krperoberflche = Komplikation(en) = Liter = Labor = Ligase Chain Reaction

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li. = links Ln/Lnn = lympho nodulus/noduli (Lymphknoten) Lok. = Lokalisation Lufu = Lungenfunktion LV = linker Ventrikel LWK = Lendenwirbelkrper LWS = Lendenwirbelsule m = mnnlich M. = Morbus MAS = Malassimilationssyndrom max. = Maximum mcg = Mikrogramm = g MCL = Medioklavikularlinie mcl = Mikroliter mcm = Mikrometer = m MDP = Magendarmpassage mg = Milligramm MG = Molekulargewicht ml = Milliliter min = Minute(n) MT = Mitralffnungston MRCP = Gallen- und Pankreasgangdarstellung mittels MRT n = normal MRT/ = Magnetische ResonanztomoNMR grafie = Kernspintomografie NNM = Nebennierenmark NNR = Nebennierenrinde NW = Nebenwirkung(en) n.W. = nach Westergren OGTT = oraler Glukosetoleranztest Pat. = Pathologie p.a. = posterior-anterior PCR = Polymerase Chain Reaction PE = Probeexzision(en) Perk. = Perkussion PET = Positronenemissionstomografie Pg. = Pathogenese Ph. = Physiologie PPh. = Pathophysiologie p.m. = punctum maximum ppm = parts per million Prg. = Prognose Pro. = Prophylaxe prim. = primr PTC = perkutane transhepatische Cholangiografie re. = rechts RES = Retikuloendotheliales System RF = Rheumafaktor RG = Rasselgerusch(e) RHS = Retikulohistiozytres System RIA = Radioimmunoassay RLS = Reizleitungsstrung(en) R. = Rntgen RS = Rhythmusstrung(en) RV = rechter Ventrikel s = Sekunde(n) s. = siehe s.c. = subkutan sek. = Sekunde(n) SM = Schrittmacher s.o. = siehe oben sog. = sogenannt Son. = Sonografie SPECT = Single-Photonen-Emissions-CT St. = Stadium s.u. = siehe unten Sy. = Symptom(e)/Symptomatik T1/2 oder T50 = Halbwertzeit TEE = Transsophageale Echokardiografie Th. = Therapie(n) U = unit(s) u.a. = unter anderem u./o. = und/oder Urs. = Ursache(n) V. = Vena VC = Vitalkapazitt VES = ventrikulre Extraystole(n) Vo. = Vorkommen Vv. = Venae w = weiblich WHO = World Health Organization Wi. = Wirkung(en) WW = Wechselwirkung(en) ZNS = Zentralnervensystem Z.n. = Zustand nach ZVD = zentraler Venendruck Sonderzeichen: a = alpha b = beta = daraus folgt d = delta D = Differenz = Durchmesser = eingetragenes Warenzeichen e = epsilon = erhht

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= erniedrigt g = gamma = gestorben/Tod C = Grad Celsius > = grer = Hemmung k = kappa < = kleiner l = lambda m = m = stark erhht = stark erniedrigt = ungefhr/zirka = wirkt auf/bewirkt Weitere Abkrzungen: Siehe Internet-Info: www.medizinische-abkuerzungen.de

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EVIDENZBASIERTE MEDIZIN (evidence based medicine) = EBM Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Manahme kann nur dann als nachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d.h. eine ausreichende Evidenz, aus validen klinischen Prfungen vorliegen. In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen bedeutender therapeutischer Ziele (klinischer Endpunkte) wie Reduktion von Morbiditt und Mortalitt Vorrang vor Nachweisen der Beeinflussung von Surrogatparametern, wie z.B. Senkung des Blutdrucks oder Normalisierung eines Laborwertes. Die Praxis der evidenzbasierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Es existieren verschiedene Graduierungsschemata zur Beurteilung der Evidenz, von denen im folgenden eine vereinfachte und eine detaillierte genannt werden: Vereinfachte Kategorien zur Evidenz (Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft): Positive Aussage gut belegt : Aussage (z.B. zur Wirksamkeit) wird gesttzt durch mehrere, adquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Positive Aussage belegt : Aussage (z.B. zur Wirksamkeit) wird gesttzt durch zumindest eine adquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte kontrollierte klinische Studie).

Negative Aussage gut belegt : Negative Aussage (z.B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gesttzt durch eine oder mehrere adquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine gnstige oder schdigende Wirkung belegen. Dies kann begrndet sein durch das Fehlen adquater Studien aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprchlicher Studienergebnisse. Graduierung von Therapieempfehlungen: I II III Graduierung von Auf der Basis von Nach Therapieempfehlungen Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten SurrogatmarkerExpertenmeinung Studien A Eindeutige Empfehlung AI BI CI DI A II B II C II D II E II A III B III C III D III E III

Im allgemeinen B ratsam C Vertretbar D E Im allgemeinen abzulehnen

Eindeutige EI Ablehnung Internet-Infos: Evidenzbasierte Medizin (EBM): www.ebm-netzwerk.de; www.evidence.de Evidenzbasierte Leitlinien: www.leitlinien.de; www.g-i-n.net; www.awmf-online.de Kompetenznetzwerke: www.kompetenznetze-medizin.de Arzneimittel-Infos: Rote Liste: www.rote-liste.de Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft: www.akdae.de Der Arzneimittelbrief: www.der-arzneimittelbrief.de arznei-telegramm: www.arznei-telegramm.de Arzneimittelinteraktionen (WW): www.drug-interactions.com WHO: www.who.int

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I. H M A T O L O G I E Internet-Infos: www.dgho.de - Deutsche Gesellschaft fr Hmatologie und Onkologie Einleitung: Das Blut ist eine Bilanzgre, die von Bildung und Abbau bestimmt wird. Das normale Blutvolumen betrgt ca. 70 ml/kg (oder ca. 1/14 des Krpergewichts).

Eine Verminderung von Zellelementen des Blutes kann bedingt sein durch a) verminderte Produktion b) erhhten Abbau/Verlust c) Kombination von a und b Der Hmatokrit ist der prozentuale Volumenanteil der Erythrozyten im Blut. Da die Erythrozyten beim Gesunden 96 % des zellulren Volumenanteils ausmachen, erlaubt der Hmatokrit einen Rckschluss auf den Erythrozytenanteil im Blut. Pool-Theorie: Es gibt bestimmte Rume, auf die sich die Zellelemente des Blutes verteilen: 1. Stammzellenpool: Kleine Reserve undifferenzierter Knochenmarkstammzellen 1. Ordnung, aus denen sich die Stammzellen der Myelo-, Erythro- und Thrombopoese ableiten (Stammzellen 2. Ordnung). Diese bilden die Mutterzellen des 2. Proliferations- und Reifungspool: Dieser wird immer dann aktiviert, wenn ein vermehrter Bedarf in der Peripherie signalisiert wird. 3. Reservepool: Zellmenge 20fach grer als Funktionspool 4. Funktionspool: Unter normalen Bedingungen werden erst die ausgereiften Zellen aus dem Knochenmark an das zirkulierende Blut abgegeben, z.B. die fertigen Erythrozyten. Einteilung der Blutbildung:

ZYTOKINE Zytokine sind Glykoproteine mit regulierender Wirkung fr die Kontrolle des Wachstums und der Differenzierung von Zellen, insbes. des hmatopoetischen Systems (Blutbildung, Abwehrfunktion u.a.) 1. Interferone (IFN): IFN-: Von Monozyten gebildet; therapeutisch verwendet wird meist Interferon a-2b und das noch strker wirksame Consensus-Interferon (CIFN). Pegylierte Interferone (PEG-IFNa-2a und PEG-IFN a-2b) brauchen aufgrund der langen Halbwertzeit nur 1 x/Woche gegeben werden. IFN-: Fibroblasten-Interferon (von Fibroblasten gebildet) IFN-: Von T-Lymphozyten gebildet Wirkungen: Immunmodulatorische Aktivitt durch Aktivierung natrlicher Killerzellen: Aktivierung von Makrophagen, natrlichen Killer-(NK-) Zellen, zytotoxischen T-Zellen u.a. Antivirale Aktivitt durch Hemmung des Virusreplikaktionszyklus: Therapie der akuten und chronischen Virushepatitis C sowie der chronischen Virushepatitis B Antitumorale Aktivitt (antiproliferative, zytotoxische und differenzierungsinduzierende Wirkung): z.B. bei der Behandlung von Haarzellen-Leukmie, kutanen T-Zell-Lymphomen, myeloproliferativen Erkrankungen, Kaposi-Sarkom u.a. NW einer Interferontherapie: z.B. - Lokalreaktionen an der Injektionsstelle - Grippehnliche Symptome (z.B. Fieber, Myalgien und Cephalgien) treten dosisabhngig bei allen Patienten auf ((d.f.) ev. Gabe von Paracetamol) - Gastrointestinale Nebenwirkungen (15 %) - Thrombo- und Leukozytopenie - Neurotoxische NW: Strungen der Konzentrations- und Merkfhigkeit (40 %), Depressionen (20 %), Geschmacksstrungen, Verwirrtheit, Schwindel, periphere Polyneuropathie, Retinopathie - Exazerbation einer Autoimmunerkrankung und Induktion von Autoantikrpern (> 20 %) - Schilddrsenfunktionsstrungen - Hepatotoxische Reaktion mit Erhhung der g-GT und des Bilirubins KI einer IFN-Therapie: - Autoimmune Hepatitis und Autoimmunkrankheiten - Dekompensierte Leberzirrhose (Child C) - Nach Organtransplantation und unter Immunsuppression - Psychose, behandlungspflichtige Depression, zerebrales Krampfleiden - Schwangerschaft - Thrombozytopenie (< 50.000/ l) - Leukozytopenie (< 2.000/ l) - Unbehandelte oder erfolglos behandelte Suchterkrankung (Alkohol, Drogen) - Fehlende Compliance 2. Interleukine (IL): Sammelbezeichnung fr verschiedene Regulatorproteine (IL 1 - 18), die der Kommunikation zwischen verschiedenen Lymphozyten, Granulozyten und Makrophagen dienen (Aktivierung, Proliferation, Differenzierung von Lymphozyten, Aktivierung von Granulozyten und Makrophagen u.a.). Da die Zahl von Synonymen zu umfangreich ist, wird hier darauf verzichtet. IL-2 bewirkt die Differenzierung von Lymphozyten des peripheren Blutes zu sog. lymphokinaktivierten Killerzellen (LAK-Zellen), die Tumorgewebe lysieren, ohne gesundes Gewebe zu zerstren. Die IL-2-LAK-Zelltherapie ist sehr toxisch. Bei der Behandlung mit "tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL)" werden aus Tumormaterial von Patienten T-Lymphozyten isoliert, durch IL-2 aktiviert und danach reinfundiert. NW einer IL-2-Therapie: hnlich wie bei Interferontherapie (s.o.), zustzlich: capillary leak-Syndrom (mit demen, Aszites, Kreislaufschock (d.f.)Th.: C1-Inhibitor) IL-11 = Megakaryozyten-koloniestimulierender Faktor 3. Wachstumsfaktoren der Myelopoese = Coloniestimulierende Faktoren (CSF): G-CSF (Granulozyten-CSF): Lenograstim (Granocyte ), Filgrastim (Neupogen ), Pegfilgrastim (Neulasta ) Wi.: Expansion der myeloischen Vorluferzellen + Verkrzung der postmitotischen Reifung von 5 Tage auf 1 Tag (d.f.) Verkrzung der Neutropeniedauer nach intensiver Chemotherapie um 30 %, dadurch ev. Verminderung der Infektionen bei Neutropenie NW: Knochen- und Muskelschmerzen (20 %), Kopfschmerzen, Mdigkeit, passagere Erhhung von Harnsure, LDH, AP i.S., Juckreiz u.a. Ind: Primre prophylaktische Gabe nach Chemo- und/oder Strahlentherapie bei Infektionswahrscheinlichkeit > 40 % (USA: > 20 %) Sekundre prophylaktische Gabe nach infektiser Komplikation trotz kurzer Neutropeniephase Kongenitale oder zyklische Neutropenie Mobilisierung hmatopoetischer Vorluferzellen: - nach Chemotherapie - zur allogenen Stammzelltransplantation oder Herstellung von Leukozytenkonzentraten EPO (Erythropoetin): Epoetin alfa (Erypo, Eprex), Epoetin beta (Neo Recormon) Darbepoetin alfa (Aranesp) besitzt durch molekulare Vernderung von EPO eine verlngerte Serum-Halbwertszeit, wodurch das Applikationsintervall auf 1 x/Woche verlngert werden kann. NW: Bei zu starkem Hkt-Anstieg Gefahr von Hypertonie, thromboembolischen Komplikationen, selten Bildung neutralisierender AK mit aplastischer Anmie Ind: Renale Anmie (siehe dort) Vor Eigenblutspende Patienten mit malignen Lymphomen, Plasmozytom oder soliden Tumoren, die eine Anmie mit einem Hb 10 - 11 g/dl haben. Voraussetzung: Ausschluss anderer Ursachen fr die Anmie (Blutungen, Mangel an Eisen, Vitamin B12 oder Folsure). Ziel-Hb: 10,5 - 11,5 g/dl (bei hheren Hb-Werten steigt die Letalitt an). 4. Tumornekrosefaktoren (TNF): - TNF-alpha wird von Makrophagen/Monozyten gebildet - TNF-beta wird von Lymphozyten gebildet TNF knnen zu einer hmorrhagischen Tumornekrose fhren, ohne gesundes Gewebe zu zerstren.

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TNF-Inhibitoren: - Etanercept (Enbrel ): Fusionsmolekl aus TNF-Rezeptor und humanem IgG1 - Monoklonale TNF-alpha-AK: Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira) Ind: Autoimmunerkrankungen, z.B. rheumatoide Arthritis (NW siehe dort) 5. Chemokine sind chemotaktische Proteine (ber 40 bekannt), die whrend einer akuten Infektionsantwort von Leukozyten, Endothelzellen und Keratinozyten gebildet werden und nach Bindung an Rezeptoren ihre intrazellulre Wirkung entfalten. Sie dienen nicht nur der Leukozyten-Migration, sondern spielen auch eine Rolle in der Hmatopoese, der T-Zell-Aktivierung und Degranulation von Leukozyten. Es sind zwei Haupt- (CXC, CC) und eine Nebengruppe (C, Lymphotactin) der Chemokine bekannt. Die alpha- oder CXC-Chemokine wirken primr auf Neutrophile, whrend die beta- oder CC-Chemokine generell auf Monozyten, Lymphozyten, Basophile und Eosinophile wirken. An Rezeptoren sind fr die alpha-Chemokine bisher CXCR1-4 bekannt. Fr die beta-Chemokine wurden bisher die Rezeptoren CCR1-5 identifiziert. CXCR4, CCR5, CCR3 sind Corezeptoren fr HIV-1. Chemokine sind stark exprimiert bei Autoimmunkrankheiten, Tumoren, Atherosklerose und chronischen Entzndungsprozessen. Es gibt (noch) keine therapeutische Verwendung fr Chemokine. ERKRANKUNGEN DER ROTEN BLUTZELLEN ERYTHROZYTOPOESE Erythrozytopoese im Knochenmark und zirkulierende Erythrozyten bilden eine funktionelle Einheit, das Erythron. Nach der Kerngre werden die roten Blutzellen im Knochenmark eingeteilt: - Proerythroblast (E1) - Basophiler Makroblast (E2) - Polychromatischer Makroblast (E3) - Polychromatischer Normoblast (E4) - Oxyphiler Normoblast (E5) - E5 stt den Kern aus und wird dadurch zum Retikulozyten (Proerythrozyt). Normales Verhltnis der Erythrozytopoese zur Granulozytopoese = 1 : 3. Aus 1 Proerythroblasten (E1) entstehen 16 Erythrozyten. Normale Entwicklungsdauer E1 bis Retikulozyt: 5 Tage; durch Stimulation mit Erythropoetin kann eine Verkrzung auf 2 Tage erfolgen. Lebensdauer des Erythrozyten: 120 Tage. Ein kleiner Teil der Erythrozyten geht auch normalerweise bereits im Knochenmark zugrunde (= ineffektive Erythropoese). Bei megaloblastischen Anmien durch Mangel an Vitamin B12 oder Folsure ist die ineffektive Erythropoese pathologisch gesteigert. Erythrozytenabbau (im RHS): Der Abbau der Erythrozyten erfolgt berwiegend im Monozyten-Makrophagen-System der Milz. Bei Splenomegalie werden vermehrt Zellen in der Milz gespeichert und abgebaut.

Notwendige Bausteine fr die Erythropoese: Unter allen bentigten Stoffen sind zwei besonders wichtig, so dass sie gewissermaen Engpsse der Erythropoese darstellen und ihr Mangel sehr bald zu Strungen fhrt: 1) Eisen (80 % aller Anmien !) 2) Vitamin B12 und Folsure (megaloblastre Anmien) Die Erythropoese unterliegt einer rckgekoppelten O2-abhngigen Regulation durch den hmatopoetischen Wachstumsfaktor Erythropoetin, welcher postnatal hauptschlich (zu 90 %) in den Nieren gebildet wird (whrend der Fetalzeit ist die Leber der wichtigste Produktionsort). Der physiologische Reiz fr die Erythropoetinbildung in den peritubulren Fibroblasten ist ein O2-Mangel. Die Bindung von EPO an Oberflchenrezeptoren der erythropoetischen Zellen ermglicht die Differenzierung der Stammzellen I. Ordnung zu Erythroblasten sowie die weitere Differenzierung zu Retikulozyten und Erythrozyten. Dabei wird eine vorzeitige Apoptose verhindert. Normale Plasmakonzentration von Erythropoetin: 10 - 25 U/l. Erhhte Erythropoetinspiegel finden sich bei: - Systemischem O2-Mangel (Anmien, kardiale/pulmonale Insuffizienz) - Lokalem O2-Mangel (Nierenzysten, Hydronephrose) - Hypernephrom (paraneoplastische Erythropoetinbildung) Erniedrigte Erythropoetinspiegel finden sich bei: - Polycythaemia vera (neoplastische Proliferation der Erythropoese) - Bei Niereninsuffizienz (renaler Anmie) fehlt der fr Anmien typische Anstieg des Erythropoetins. Die jngsten Erythrozyten enthalten noch Reste von Ribonukleinsuren in Form einer netz- oder fadenfrmigen Substanz (Supravitalfrbung). Diese sog. Retikulozyten sind maximal 2 Tage alt; ihr Anteil im peripheren Blut betrgt normalerweise 0,5 - 2,5 % der Erythrozyten (bzw. 50.000 - 100.000/ l). Beim Vorliegen einer Anmie kann man aus der Zahl der Retikulozyten im Blut, dem Retikulozytenproduktionsindex (RPI)* und der Zahl der Erythroblasten im Knochenmark die Knochenmarkleistung der Erythropoese beurteilen: a) Hyperregeneratorische Anmie: Retikulozyten und Erythroblasten erhht; RPI > 3 b) Hypo- oder aregeneratorische Anmie: Retikulozyten und Erythroblasten erniedrigt; RPI < 2 Im Falle a) liegt eine Anmie vor, bei der der Verbrauch der zirkulierenden Zellen abnorm verstrkt ist, whrend gleichzeitig das Knochenmark vermehrt nachbildet, die Bilanz aber negativ bleibt. Im Falle b) handelt es sich um eine Anmie, bei der der Nachschub aus dem Knochenmark vermindert ist. Der Retikulozytenproduktionsindex (RPI) bercksichtigt auer dem Retikulozytenwert zwei weitere Aspekte: 1. Bei hoher Retikulozytenzahl oder niedriger Erythrozytenzahl ist eine Korrektur des Prozentanteils der Retikulozyten auf einen normalen Hmatokrit (45 %) erforderlich. 2. Die Reifungszeit der Retikulozyten im Knochenmark ist abhngig vom Abfall des Hmatokrits im peripheren Blut, d.h. bei starkem Hmatokrit-Abfall erfolgt ein frher bertritt der Retikulozyten in das periphere Blut (shift) mit lngerer Persistenz. Die Reifungszeit der Retikulozyten betrgt abhngig vom Shift (Tage): - 1 Tag bei Hkt 45 % - 1,5 Tage bei Hkt 35 % - 2 Tage bei Hkt 25 % Fr die Berechnung des RPI ergibt sich folgende Formel: RPI = Retikulozyten (%)/Shift (Tage) x Hkt (%)/45 Nomenklatur der Erythrozytenmorphologie: - Akanthozyten = Stechapfelfrmige geschrumpfte Erys, z.B. bei Pyruvatkinasemangel (DD: Echinozyt = in-vitro-Artefakt: Stechapfelform der Erys durch Austrocknung im Ausstrich) - Anisozytose = Ungleiche Gre der Erythrozyten ohne Formvernderung (jede Anmie) - Anulozyten = Ringform der Erythrozyten mit erniedrigtem MCH (bei hochgradig hypochromen Erythrozyten) - Basophile Tpfelung (Punktierung) der Erythrozyten = Vorkommen bei gesteigerter und gestrter Erythropoese (z.B. Bleiintoxikation, Thalassmie u.a.) - Dakryozyten = Trnentropfenformen der Erythrozyten ("teardrop"-Poikilozytose), z.B. bei Osteomyelofibrose - Elliptozyten = Ovale Erythrozyten (klinisch unbedeutsam bei der hereditren Elliptozytose; Urs: verschiedene Mutationen im Spektrin-Gen oder Protein 4.1-Gen) - Fragmentozyten (= Schistozyten) = Fragmentierte Erythrozyten (z.B. bei hmolytisch-urmischem Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP), knstlichen Herzklappen) - Heinz-Innenkrperchen = Denaturiertes, przipitiertes Hmoglobin (z.B. bei G-6-PD-Mangel oder Methmoglobinmie) - Howell-Jolly-Krperchen = Kernreste in Erythrozyten (bei fehlender Milz) - Makrozyten = Erythrozyten von normaler Form, aber mit erhhtem Durchmesser (> 8,5 m) und erhhtem mittleren Erythrozyteneinzelvolumen (MCV), oft hyperchrom (z.B. bei Alkoholismus, Folsuremangel, Vitamin B12-Mangel) - Megalozyten

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= Vergrerte, leicht ovale hyperchrome Erythrozyten (Mangel an Vitamin B12 oder Folsure) - Mikrozyten = Erythrozyten von normaler Form, aber mit vermindertem Durchmesser (< 6,8 m), oft hypochrom (z.B. Eisenmangelanmie) - Normozyten = 6,8 - 7,3 m groe normale Erythrozyten mit zentraler Aufhellung - Poikilozytose = Ausgeprgte Formvernderungen der Erythrozyten (jede schwere Anmie) - Schistozyten = Fragmentozyten = zerrissene Erythrozyten (z.B. nach Herzklappenersatz) - Sichelzellen = Durch abnormes Hmoglobin (HbS) nehmen die Erythrozyten unter Luftabschluss Sichelform an (Sichelzellanmie) - Sphrozyten = Kleine dichte Scheiben ohne zentrale Aufhellung (Sphrozytose) - Targetzellen = Schiescheibenzellen = hypochrome Erythrozyten mit zentraler Verdichtung (Thalassmie) A N M I E [D64.9] Def: Verminderung der Hmoglobinkonzentration, des Hmatokrits oder der Erythrozytenzahl unter die Norm: Hmoglobin (Hb): < 13,5 g/dl (< 8,3 mmol/l) [m] < 12,0 g/dl (< 7,4 mmol/l) [w] Hmatokrit (Hkt): < 40 % [m] < 37 % [w] Erluterung: Hb-Wert und Hkt korrelieren miteinander und sind die entscheidenden Parameter fr die Diagnose einer Anmie. Die Ery-Zahl korreliert nicht immer mit dem Hb und ist daher kein empfindlicher Parameter fr die Erfassung einer Anmie (z.B. Eisenmangelanmie mit erniedrigtem Hb, aber ev. noch normaler Ery-Zahl). Einteilung der Anmien: Prinzip tiologie Anmieform I. Anmien durch Bildungsstrung 1. Strung der erythropoetischen Stammzelle 2. DNS-Bildungsstrung 3. Hb-Bildungsstrung 4. Erythropoetinmangel II. Anmien durch gesteigerten Erythrozytenabbau 1. Defekt der Erythrozyten Aplastische Anmie Myelodysplastisches Syndrom Megaloblastische Anmien durch Mangel an Vitamin B12 oder Folsure Eisenmangelanmie Renale Anmie, Tumoranmie Korpuskulre hmolytische Anmien: - Membrandefekte - Enzymdefekte - Hmoglobindefekte

Extrakorpuskulre hmolytische Anmien durch: - Iso-/Autoantikrper - Arzneimittel 2. Extraerythrozytre Faktoren - Infektionskrankheiten - Physikalische/chemische Schden - Stoffwechselstrungen - Seltene Ursachen

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Prinzip

tiologie

Anmieform Blutungsanmie

III. Anmien durch Blutungen Erythrozytenverlust

IV. Anmien durch "Pooling" der Blutzellen in einer vergrerten Milz Hyperspleniesyndrom Verteilungsstrung Einteilung der Anmien nach dem MCV (= mittleres korpuskulres Volumen) und dem MCH (= mittlerer korpuskulrer Hb-Gehalt), die beide miteinander korrelieren: Hypochrome mikrozytre Normochrome normoHyperchrome makrozytre Anmie zytre Anmie Anmie (MCH + MCV erniedrigt) Eisen erhht: Thalassmie (MCH + MCV normal) Retikulozyten erhht: Hmolytische Anmie Blutungsanmie Folsuremangel) Eisen und Ferritin erniedrigt : Eisenmangelanmie Retikulozyten erniedrigt: Aplastische Anmie Renale Anmie Retikulozyten erniedrigt: MDS*) (MCH + MCV erhht) Retikulozyten normal: Megaloblastische Anmie (Vitamin B12- oder

Eisen erniedrigt, Ferritin erhht : Entzndungs-, Infekt-, Tumoranmie *) Die Anmie bei myelodysplastischen Syndromen (MDS) ist meist hyperchrom/makrozytr, gel. normochrom, selten hypochrom. EISENSTOFFWECHSEL Tglicher Eisenverlust: Mnner: 1 mg - menstruierende Frauen: 2 mg - Schwangere: 3 mg. Ein 70 kg schwerer Mann hat etwa 3,5 g (50 mg/kg Krpergewicht) Eisen. Eine 60 kg schwere Frau besitzt etwa 2,1 g (35 mg/kg Krpergewicht) Eisen. Der Eisenbestand des Organismus gliedert sich in - Hmeisen (70 %) - Depoteisen (18 %): Intrazellulre Speicherung in Form von Ferritin und Hmosiderin - Funktionseisen (12 %): Myoglobin und eisenhaltige Enzyme - Transporteisen (0,1 %): An Transferrin gebundenes Eisen Eisenverteilung im Krper:

Hmoglobin: Der grte Teil des Eisens ist im Hmoglobin gebunden. 1 g Hmoglobin (Hb) enthlt 3,4 mg Eisen (d.f.) ein 70 kg schwerer Mann mit 15 g Hb/100 ml und einem Blutvolumen von 5000 ml hat: 3,4 mg/1 g Hb x 15 g Hb/100 ml x 5000 ml = 2,55 g Hb-Eisen 1 ml Blut enthlt 0,5 mg Eisen. Die Homostase des Krpereisens wird durch zwei Mechanismen gewhrleistet: - Rckgewinnung des freigesetzten Hmeisens und Funktionseisens durch die Makrophagen des retikulohistiozytren Systems (RHS). Hier kann es entweder direkt in Form von Ferritin oder Hmosiderin gespeichert werden oder es kann unmittelbar an das Transferrin des Blutes abgegeben werden. - Intestinale Resorption: Das Aufnahmesystem in die Epithelzelle besteht aus dem divalenten Metalltransporter 1 (DMT1), der Fe2+ in (duodenale) Enterozyten aufnimmt, nachdem es durch das Brstensaumenzym duodenales Cytochrom b (DCytb = membranstndige Ferrireduktase) reduziert wurde. Transfer von Eisen aus den Enterozyten in den Krper durch Ferroportin 1 und das membrangebundene Coeruloplasminhomolog Hephaestin. Die Eisenaufnahme wird durch das Hormon Hepcidin reguliert, welches in der Leber gebildet wird und die Eisenresorption im Dnndarm hemmt. Bei Hmochromatose bildet die Leber zu wenig Hepcidin. Gestrte Regulation der Eisenaufnahme bei Hmochromatose erhht, Anmien erhht, chronischen Nierenerkrankungen erniedrigt, Lebererkrankungen erniedrigt. Eine Regulation der Krperbestnde an Eisen ist in engen Grenzen durch die Resorptionsquote des Eisens im oberen Dnndarm mglich, wobei hauptschlich Fe(II) resorbiert wird. Die Bioverfgbarkeit des Nahrungseisens betrgt < 10 % bei ausgeglichener Eisenbilanz und kann bei Eisenmangel auf maximal 25 % ansteigen. Am Transfersystem der Mukosazelle sind zwei zytoplasmatische Proteine beteiligt: - Mukosales Transferrin: Dient dem rasch austauschbaren Eisenpool (Transportpool) - Mukosales Ferritin: Dient dem langsam austauschbaren Eisenpool (Speicherpool) Eisentransport im Blut: Im Blut ist Eisen an das Transportprotein Transferrin gebunden, das fr den Eisenaustausch zwischen den Enterozyten im Darm, den Speicherkompartimenten und den Erythroblasten sorgt. Normalerweise sind 15 - 45 % des Serumtransferrins mit Eisen gesttigt. Eine Transferrinsttigung < 15 % weist auf eine mangelnde Eisenversorgung der Erythropoese hin, sofern keine Akutphasereaktion vorliegt (die die Transferrinsynthese supprimiert). Das Transferrin-gebundene Eisen des Plasmas wird in die Erythroblasten des Knochenmarks und die Retikulozyten durch Transferrinrezeptoren der Zellmembran aufgenommen und in die Zellen gebracht. Bei jedem funktionellen Eisenmangel, das heit ungengender Verfgbarkeit von Eisen fr die Erythropoese, wird die Zahl der Rezeptoren auf der Membran hochreguliert. Da die Transferrinrezeptoren als lsliche Transferrinrezeptoren (sTfR = soluble transferrin receptors) im Serum messbar sind, ist die Konzentration der sTfR im Serum ein Indikator der Eisenversorgung der Erythropoese. Die Serumkonzentration des sTfR wird nicht wie die von Ferritin oder Transferrin durch Entzndungszustnde beeinflusst. Erhhte Konzentrationen des sTfR werden auer beim Eisenmangel auch bei jeder Expansion der Erythropoese, z.B. hmolytischen Anmien, Thalassmien und Polyzythmien gemessen. Vermindert ist die sTfR-Konzentration bei aplastischer Anmie und anderen Zustnden mit hypoproliferativer Erythropoese wie der renalen Anmie. Als Ferritinindex bezeichnet man den Quotient aus sTfR und dem Logarithmus des Ferritinwertes. Er ist bei Eisenmangel erhht. Speichereisen: Ferritin und Hmosiderin befinden sich intrazellulr (RHS + Parenchym) in Leber (1/3), Knochenmark (1/3) und der Rest in Milz und anderen Geweben, z.B. Muskulatur. a) Ferritin (H2O-lslich) ist ein Akutphaseprotein und besteht aus einer Proteinschale (Apoferritin) und einem Kern aus Ferrihydroxyd-Phosphat-Micellen. Ferritin speichert Eisen in biologischer Form und schtzt die Zellen vor der toxischen Wirkung ionisierten Eisens. Nachweis von Ferritin: - Radioimmunologisch im Serum - Frberisch, z.B. im Knochenmarkpunktat (Berliner-Blau-Reaktion) - Elektronenmikroskopisch (6 - 7 nm groe Partikel) Im Serum zirkulierendes Ferritin korreliert gut mit den Krper-Eisenvorrten. Bei Eisenmangel Serumferritin erniedrigt, bei Tumor-, Entzndungs- und Infektanmie Ferritin erhht (umgekehrtes Verhalten des Transferrinspiegels). Pathologisch verminderte Ferritinwerte beweisen einen Eisenmangel. Merke: Beginnender (prlatenter) Eisenmangel ist bereits lange vor einer Erschpfung der Eisenspeicher (also bei noch normaler Eisen- und Transferrinkonzentration i.S.) erkennbar durch eine verminderte Ferritinkonzentration und ein Anstieg des sTfR! Whrend einer Akute-Phase-Reaktion (Entzndungen, Traumata, Tumoren !) kommt es zu einer Umverteilung des Eisens in die Makrophagen, ohne dass ein Eisendefizit vorliegt. In diesem Fall ist Ferritin erhht, whrend Transferrin erniedrigt ist, sTfR wird aber durch Akute-Phase-Reaktionen nicht beeinflusst. b) (Hmo-)Siderin (nicht H2O-lslich): Erkennt man lichtmikroskopisch in Form gelbbrauner Granula (die nach Berliner-Blau-Reaktion blau erscheinen). Elektronenmikroskopisch handelt es sich um Siderosomen (Lysosomen), die durch zellulre Autophagie denaturierter Ferritinpartikel entstehen. Bei Eisenberangebot treten Sideringranula verstrkt in

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Makrophagen und Parenchymzellen (z.B. Leber) auf. EISENMANGEL UND EISENMANGELANMIE [D50.9] Vo.: In Europa ca. 10 % , in den Entwicklungslndern > 50 % der Frauen im gebrfhigen Alter. Weltweit leiden ca. 25 % der Menschen an Eisenmangel! Hufigste Anmie: 80 % aller Anmien! 80 % d.F. sind Frauen (Mehrbedarf durch Menstruation, Graviditt und Laktation). t.: 1. Mangelhafte Eisenzufuhr (Suglinge, Kinder, Vegetarier) Empfohlene tgliche Eisenzufuhr mit der Nahrung: Mnner 12 mg, menstruierende Frauen 15 mg, Schwangere 30 mg 2. Mangelhafte Eisenresorption: Zustand nach Magenresektion, Malassimilationssyndrom, CED, Zliakie/Sprue u.a. 3. Gesteigerter Bedarf (Wachstum, Graviditt, Stillperiode, Sportler) - auch unter der Behandlung einer Vitamin B12-Mangelanmie mit Vitamin B12! 4. Eisenverluste (80 % d.F. !) - Genitale Blutungen bei der Frau: Menorrhagie (hufigste Ursache) - Blutungen aus dem Verdauungstrakt: Ulzera, erosive Gastritis, sophagusvarizenblutungen, Karzinome, Kolondivertikulose, Hmorrhoiden, Hakenwurminfektion u.a. (siehe Kap. Gastrointestinale Blutungen) - Andere Blutverluste (Urogenitaltrakt, Oropharynx, Zahnfleisch, Nase, Lunge) - Operativ oder traumatisch bedingte Blutverluste - Blutverluste bei Hmodialyse (ca. 2,5 l/Jahr) und durch hufige Blutabnahmen, Blutspenden - Blutverluste im Rahmen einer hmorrhagischen Diathese (auch durch ASS, Antikoagulanzien) - Blutspender, die ber Jahre kein Eisen substituieren. - Selten durch den Patienten absichtlich induzierte Blutungen (DD: Mnchhausen-Syndrom [F68.1]: Borderline-Persnlichkeitsstrung, bei der die Patienten Befunde/Erkrankungen selbst verursachen oder vortuschen.) Anm.: Eine HP-Gastritis kann gel. Ursache eines unklaren Eisenmangels sein. KL.: Treten Symptome eines Eisenmangels noch vor Auftreten einer Anmie auf, spricht man von Sideropenie [E61.1] oder latentem Eisenmangel. 1. Haut- und Schleimhautsymptome: - Rillenbildung der Ngel, Hohlngel (Koilonychie), Brchigkeit der Ngel, diffuser Haarausfall, chronisch-rezidivierende Aphthen der Mundschleimhaut, trockene Haut, Pruritus - Plummer-Vinson-Syndrom [D50.1]: Sideropenische Schleimhautatrophie von Zunge, Oropharynx, sophagus mit Zungenbrennen und schmerzhafter Dysphagie - Mundwinkelrhagaden [K13.0] DD Mundwinkelrhagaden (Syn.: Perlche, Cheilitis angularis, Faulecken): Bei Kindern: Streptokokkeninfektion oder atopisches Ekzem, vermehrter Speichelfluss Bei lteren Menschen: Oft Candidainfektion bei Altersfalten u.a. prdisponierenden Faktoren 2. Ev. unspezifische psychische oder neurologische Strungen: Kopfschmerzen, Konzentrationsmangel, leichte Erregbarkeit, ev. restless legs, Pica (= Pikazismus [F50.8]) = abnorme Essgelste, z.B. auf Kalk oder Erde (DD: Schwangerschaft) 3. Allgemeine Anmiesymptome - Blsse der Haut (unsicher) und Schleimhute (sicherer) Beachte: Man kann sich tuschen, nur aufgrund einer Blsse der Haut die Diagnose Anmie zu stellen! Es gibt Menschen mit konstitutionell blasser Haut durch tiefliegende Hautgefe oder Vasokonstriktion. - Schwche, ev. Belastungsdyspnoe (verminderte Zahl von O2-Trgern) Fehldiagnose: Herzinsuffizienz ! - Ev. systolisches Gerusch ber dem Herzen (nicht organisch, sondern durch Strmungsturbulenzen bei verminderter Viskositt). DD: Endokarditis lenta mit Vitium und infektis-toxischer Anmie! - Konzentrationsschwche, Kopfschmerzen Lab: Stadien des Eisenmangels: Prlatenter Eisenmangel (Speichereisenmangel): - Serum-Ferritin und Eisengehalt im Knochenmark erniedrigt (keine Anmie, MCV und MCH normal) - lslicher Transferrinrezeptor (sTfR) erhht Funktioneller Eisenmangel (IDE = iron deficient erythopoiesis = eisendefizitre Erythropoese) - Zustzlich Transferrinsttigung < 20 %, Transferrin erhht Prozentsatz hypochromer Erythrozyten > 10 % (s.u.) - Sideroblasten im Knochenmark erniedrigt - Serumeisen erniedrigt (Anm.: Die alleinige Bestimmung des Serumeisens in der Anmiediagnostik ist unzureichend.) - Retikulozytenhmoglobin < 28 pg Manifester Eisenmangel = Eisenmangelanmie: - Zustzlich Hmoglobin, Erythrozyten, Hmatokrit erniedrigt Anm.: Eisenmangelanmien fhren primr zu einer Verminderung der Hmoglobinproduktion, weniger auch der Erythrozytenproduktion! Bei vermindertem Hb kann daher anfangs die Erythrozytenzahl noch im unteren Normbereich liegen. - Morphologie: Poikilozytose: Unregelmig geformte Erythrozyten Anisozytose: Erythrozyten verschiedener Gre Mikrozytre Erythrozyten: MCV = mittleres korpuskulres Volumen < 85 fl Hypochrome blasse Erythrozyten: MCH (HbE) = mittlerer korpuskulrer Hmoglobingehalt < 28 pg MCH = Hb in g/dl x 10/Erys in Mill./ml [pg] MCV = Hkt (%) x 10/Erys in Mill./ l [fl] - Prozentsatz hypochromer Erythrozyten = %HYPO (Durchflusszytometrie) > 10 % als Ausdruck einer eisendefizitren Erythropoese Mentzer-Index (MI) = MCV (fl)/ Eryzahl (106/ l) MI bei Thalassmie: < 13 MI bei Eisenmangel, Entzndungs-, Infekt-/Tumoranmien: > 13 - Gel. findet sich bei Eisenmangelanmie eine Thrombozytose. DD: 1. Hypochrome Anmie

Anm.: Entzndungs-, Infekt- Tumoranmien sind in 75 % d.F. normochrom, in 25 % d.F. leicht hypochrom. Die Anmie bei myelodysplastischen Syndromen ist meist hyperchrom/makrozytr, gel. normochrom, selten hypochrom. Sehr seltene Ursachen einer hypochromen Anmie: Bleiintoxikation, Vitamin B6-Mangel, Kupfermangel (d.f.)Di.: Bestimmung von Vit. B6 bzw. Kupfer im Serum, Blei im Vollblut 2. Schwangerschaftshydrmie: Verdnnungsanmie durch Wasserretention whrend der Schwangerschaft (d.f.) Hb-Abfall bis 10 g/dl mglich. 3. Runners Anemia: Verdnnungsanmie durch Zunahme des Plasmavolumens + mechanische Hmolyse bei intensivem Laufen, Joggen etc. Di.: 1. der Eisenmangelanmie: Anamnese / Klinik Labor (Hb, Erys, Eisen, Ferritin erniedrigt, Transferrin oder sTfR erhht) 2. Klrung der Ursache: Mit der Diagnose Eisenmangel(anmie) stellt sich immer die Frage nach der Ursache: Am hufigsten Blutungen! Daher Blutungsquelle ausschlieen: Suche nach einer Blutungsquelle im Magen-Darm-Trakt: Stuhl auf Blut untersuchen, (z.B. Hmoccult-Test), Magen-Darm-Diagnostik. Ausschluss einer Blutung im Bereich der Urogenitalorgane (urologische, gynkologische Untersuchung (d.f.) Menorrhagie ?) An andere Blutungsursachen denken, z.B. Zahnfleisch-/Nasenbluten, groe Hmatome u.a. Ev. Ausschluss einer Eisenresorptionsstrung durch den Eisenresorptionstest: Messung des Serumeisens vor und 2 h nach Einnahme von 100 mg Eisen(II): Normal ist ein Anstieg des Serumeisens auf das Doppelte des Ausgangswertes. Zliakie/Sprue?

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Th.: A) Kausal B) Symptomatisch: Eisensubstitution Ind: Echter exogener Eisenmangel. Grundstzlich wird II-wertiges Eisen per os gegeben. Eine parenterale Eisentherapie ist nur ausnahmsweise indiziert: - Bei entzndlichen Magen-/Darmerkrankungen - Malabsorptionssyndrom - Schweren Nebenwirkungen der oralen Therapie (z.B. Ulkusbildung) - Bei renaler Anmie unter Therapie mit rhEPO KI: Entzndungs-, Infekt-, Tumoranmie und andere Anmien mit normalen Ferritinwerten; Hmosiderose und Hmochromatose mit pathologisch erhhten Ferritinwerten. NW: 1. Orale Eisentherapie: Schwarzfrbung des Stuhls (Fehldiagnose: Teerstuhl), gastrointestinale Beschwerden (d.f.) bei magenempfindlichen Patienten Eisen whrend oder nach der Mahlzeit einnehmen (auch wenn dadurch das Eisen schlechter resorbiert wird, als wenn es nchtern eingenommen wird). berdosierungsgefahr besteht insbesondere bei Kindern und Jugendlichen sowie bei akzidenteller oder suizidaler Einnahme von massiven Dosen. Bei chronischer Einnahme von Eisen in therapeutischen Dosen besteht bei chronischen Lebererkrankungen, Alkoholikern und Patienten mit Hmochromatose ein erhhtes Risiko einer Eisenberladung. 2. Bei parenteraler Eisentherapie: - Ionisiertes Eisen in der Blutbahn wird schlecht vertragen: Kopfschmerzen - Hitzegefhl - belkeit - Erbrechen - Metallgeschmack - Herzschmerzen - ev. Kollaps - anaphylaktischer Schock (bes. bei Eisendextranen). Keine parenterale Eisensubstitution bei Patienten mit allergischer Reaktionslage! - Thrombophlebitisgefahr! - Gefahr der berdosierung (exakte Dosis beachten !) WW: Eisen nicht gleichzeitig einnehmen mit Tetrazyklinen, Antazida, Colestyramin (wechselseitige Resorptionsstrungen). Dos: 1. Bei oraler Eisentherapie: (z.B. Eisen-Dragees) 100 - 200 mg Fe(II)/d, verteilt auf 2 Tagesdosen Merke: Nur Fe(II) wird ausreichend (ca. 20 %) aus dem Darm resorbiert und daher zur oralen Substitution verwendet. Dauer der oralen Eisensubstitution 3 6 Monate zur Auffllung der Eisenspeicher ! Nach 1 Woche mssen bei erfolgreicher Eisentherapie Retikulozyten und Hb ansteigen. Ursachen eines ausbleibenden Anstieges: Ineffektive Therapie (z.B. unregelmige oder fehlende Einnahme des Eisenprparates), Resorptionsstrung, falsche Diagnose (Anmie anderer Genese !) oder fortbestehende (unerkannte) Blutung. Hmoglobin + Serumferritin mssen sich normalisieren. Eisentabletten knnen im Magen-Darm-Trakt im Rntgenbild schattengebend sein (Fehldiagnose: Gallen- oder Nierenstein), den Stuhl schwarz frben (Fehldiagnose: Teerstuhl) und zu Verdauungsstrungen fhren! Bei Auflsen der Kapseln im Mund kommt es zur Schwarzfrbung der Zunge. Bei Kindern kann das zufllige Verschlucken von Eisentabletten zu lebensbedrohlichen Intoxikationen fhren (letale Dosis ca. 3 g Eisen-II-Sulfat)! Daher Eisenprparate (u.a. Medikamente) sicher vor Kindern aufbewahren! Antidot: Deferoxamin, zustzliche Gabe von Na2CO3 (bildet schwer lsliches FeCO3). 2. Parenterale Eisentherapie: - Parenteral stets nur dreiwertiges Eisen. - Keine Mischspritzen, besonders nicht gleichzeitig reduzierende Verbindungen injizieren, wie etwa Vitamin C! Dos: z.B. Eisen-(III)Gluconat (Ferrlecit): Maximale Einzeldosis 62,5 mg oder Eisensaccharat (Venofer): Einzeldosis 100 - 200 mg Initial empfiehlt sich eine kleine Testdosis auf Vertrglichkeit. I.v.-Injektion sehr langsam durchfhren (20 Minuten), am besten als Kurzinfusion in 100 - 250 ml NaCl 0,9%. Maximaler Gesamtbedarf an Eisen in mg = Hb-Defizit in g/dl x KG (kg) x 3. Sicherster Indikator fr eine ausreichende Eisensubstitution ist eine Normalisierung von Hmoglobin und Serumferritin ! Pro: Prophylaktische Eisengabe in der Schwangerschaft, bei Frhgeborenen sowie Neugeborenen mit Geburtsgewicht < 2.500 g. MEGALOBLASTRE ANMIEN [D53.1] Def: Mangel an Vitamin B12(= Cobalamin) u./o. Folsure mit DNS-Synthesestrung und Kernreifungsstrung der Myelopoese und Auftreten von Megaloblasten. Leitsymptom: Megaloblastre Anmie; bei Vitamin B12-Mangel zustzlich neurologische + gastrointestinale Symptome. Ep.: Am hufigsten sind megaloblastische Anmien durch Mangel an Vitamin B12. Inzidenz: 9 Flle/100.000 Einwohner/Jahr. Zunahme im hheren Lebensalter PPh: Folsure und Vitamin B12 spielen bei der Bildung von Vorstufen zur DNS-Biosynthese eine wichtige Rolle. Cobalamin katalysiert 3 Reaktionstypen: 1. Intramolekulare Rearrangements, 2. Methylierungen, 3. Reduktion von Ribonukleotiden zu Deoxyribonukleotiden. Folsure wird zu Tetra- bzw. Dihydrofolat reduziert und fungiert in dieser Form als Coenzym beim Transfer der C1-Einheit.

Vitamin B12, eine kobalthaltige, porphyrinhnliche Ringverbindung, ist essenzielles Coenzym fr die DNS-Synthese. Das im menschlichen Kolon von Mikroorganismen synthetisierte Vitamin B12 kann nicht resorbiert werden. Daher ist der Mensch von der Zufuhr aus tierischer Nahrung (Leber, Fleisch, Milch, Eier) abhngig. Vitamin B12 kommt im Krper in zwei aktiven Formen vor: 5-Desoxyadenosylcobalamin ist erforderlich bei der Umlagerung von Methylmalonyl-CoA zu Succinyl-CoA. Fehlt Adenosylcobalamin, kommt es zu einem Anstau der Precursoren und zur Bildung unphysiologischer Fettsuren (deren Einlagerung in die neuronalen Lipide Ursache der ZNS-Strungen sein soll). Methylcobalamin ist erforderlich bei der Umwandlung von Homocystein zu Methionin. Fehlt Methylcobalamin, kommt es zu einer Strung des Folsurestoffwechsels (mit Strung der DNS-Synthese und Auswirkung auf die Hmatopoese).

Cobalamin-abhngige Enzymreaktionen Vitamin B12-Stoffwechsel: Vitamin B12 wird im Magen aus Nahrungsprotein durch die Wirkung von Magensure freigesetzt und hauptschlich an Haptocorrin gebunden. Im oberen Dnndarmabschnitt wird durch die Wirkung von Pankreasenzymen und einen alkalischen pH-Wert der Haptocorrin-B12-Komplex (Holohaptocorrin) abgebaut und Vitamin B12 an den Intrinsic factor (IF) gebunden. IF wird von den Beleg- oder Parietalzellen der Magenschleimhaut gebildet. Im unteren Ileumabschnitt wird der IF-B12-Komplex ber einen Rezeptor auf der Membranoberflche der Enterozyten zellulr aufgenommen. In den Enterozyten wird der IF-B12-Komplex abgebaut und Vitamin B12 auf ein drittes Protein, auf Transcobalamin (TC) bertragen. Der Transcobalamin-B12-Komplex wird als Holotranscobalamin (HoloTC) bezeichnet (biologische Halbwertzeit 1,5 h). Dieser Komplex gelangt ber die Pfortader in die Blutbahn und kann ber den auf allen Zellen vorhandenen TC-Rezeptor zellulr internalisiert werden. In der Zelle wird HoloTC Iysosomal hydrolysiert und Vitamin B12 freigesetzt, das in Form von Methyl-B12 oder Adenosyl-B12 die entsprechenden Enzyme katalytisch aktiviert. Im Blut zirkuliert Vitamin B12 zu ca. 20 % gebunden an TC (HoloTC, die metabolisch aktive Form) und zu ca. 80 % gebunden an Haptocorrin (= Holohaptocorrin). Normalerweise werden ca. 2 mg Vitamin B12 in der Leber gespeichert, weitere 2 mg sind auerhalb der Leber gespeichert. Dieser Vitaminvorrat wrde bei unterbrochener Zufuhr fr 3 Jahre ausreichen, da die biologische Halbwertzeit des Vitamins B12 bis zu 2 Jahren betrgt. - Tagesbedarf ca. 5 mg. Normaler Vitamin B12-Spiegel im Serum: 210 - 910 pg/ml Folsure-Stoffwechsel:

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Folsure ist in der Nahrung (Gemse, Leber) als Polyglutamat enthalten, wird im Dnndarm in die Monoglutamatform dekonjugiert. Die Dekonjugation kann gestrt werden durch orale Kontrazeptiva und manche Medikamente (z.B. Diphenylhydantoin). Dies kann eine Ursache des Folsuremangels sein. Resorption von Folsure vorwiegend im Jejunum. Die in der Leber gespeicherte Folsure (ca. 5 mg) reicht bei fehlender Zufuhr fr ca. 3 Monate. Empfohlene tgliche Zufuhr: 400 g Folat Normaler Folsurespiegel im Serum: 3 - 15 ng/ml Einteilung der megaloblastren Anmien: 1. Vitamin B12-Mangel: a) Mangelhafte Zufuhr bei streng vegetarischer Kost b) Mangel an intrinsic factor - Zustand nach Magenresektion - "Pernizise Anmie" (M. Biermer) [D51.0]: Ursache ist eine Auto-Ak-Bildung gegen Parietalzellen und intrinsic factor mit atrophischer Autoimmungastritis vom Typ A und Achlorhydrie (Anaziditt). Vo.: berwiegend ltere Patienten; w > m c) Intestinale Erkrankungen mit Malabsorptionssyndrom (siehe dort) d) Vermehrter Verbrauch durch den Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum) [B70.0] e) Bakterielle berwucherung (z.B. beim "blind loop syndrome") 2. Folsuremangel: a) Mangelernhrung (Alkoholiker !, alte Leute bei einseitiger Kost) b) Erhhter Bedarf (Hmolyse, Schwangerschaft) DD: Ursachen von Anmien in der Schwangerschaft: - Normale Schwangerschaftshydrmie (= Verdnnungsanmie durch Wasserretention !) - Eisenmangel - Folsuremangel c) Internistische Erkrankungen mit Malabsorptionssyndrom d) Strung der Dekonjugation durch bestimmte Medikamente (Diphenylhydantoin = Phenytoin) e) Behandlung mit Folsureantagonisten (Methotrexat, Pyrimethamin, Trimethoprim) und Triamteren KL.: Bei voll ausgeprgtem Vitamin B12-Mangel: Trias: Hmatologische + neurologische + gastrointestinale Strungen. 1. Hmatologisches Syndrom: Allgemeine Anmiesymptome: Mdigkeit, verminderte Leistungsfhigkeit, Blsse. Im ausgeprgten Fall ist die Hautfarbe strohgelb (caf au lait-Farbe), bedingt durch Blsse und diskreten Ikterus (Urs: Ineffektive Erythropoese mit intramedullrer Hmolyse erythropoetischer Zellen) (d.f.) Fehldiagnose: Lebererkrankung 2. Gastrointestinales Syndrom: Atrophische Autoimmungastritis vom Typ A mit Achlorhydrie bei perniziser Anmie Trophische Schleimhautvernderungen, atrophische Glossitis (Hunter) mit glatter roter Zunge und Zungenbrennen. 3. Neurologisches Syndrom: Funikulre Spinalerkrankung [E53.8]: Mit Markscheidenschwund der: - Hinterstrnge: Gangunsicherheit (spinale Ataxie) - Pyramidenbahn: Paresen, Pyramidenbahnzeichen Zeichen einer Polyneuropathie mit schmerzhaften Parsthesien an Hnden und Fen (Kribbeln, filziges Gefhl beim Gehen). Ev. Areflexie der unteren Extremitten, gel. auch psychotische Symptome. Das empfindlichste Frhsymptom ist eine Strung der Tiefensensibilitt bzw. des Vibrationsempfindens (Stimmgabelversuch). Merke: Wie es eine Sideropenie mit Haut- und Schleimhautsymptomen ohne Anmie gibt, so gibt es auch einen Vitamin B12-Mangel mit neurologischen Strungen ohne gleichzeitige Anmie: Daher bei unklaren neurologischen Strungen immer auch an die Mglichkeit eines Vitamin B12-Mangels denken! Klinik bei Folsuremangel: Auftreten einer megaloblastischen Anmie (aber keine funikulre Myelose) Folsuremangel erhht bei schwangeren Frauen das Risiko fr embryonale Neuralrohrdefekte! (Vo.: 1 : 1.000) Konsequenz: Folsuresupplementierung bei allen Frauen mit Kinderwunsch (d.f.) Senkung des Risikos eines Neuralrohrdefektes um 70 %! 4 Stadien des Vitamin B12-Mangels : I. Frhe Normal negative II. Entleerung der Vitamin B12-Speicher III. B12-Mangel der Erythropoese IV. B12-Mangel-Anmie B12-Balance HoloTC (pg/ml) HoloHC (pg/ml) Homocystein *) MMA Erythrozyten MCV Hmoglobin > 50 > 180 normal normal normal normal normal < 40 > 180 normal normal nein normal normal normal < 40 < 150 normal normal nein normal normal normal < 40 < 100 erhht erhht ja normal normal normal < 40 < 100 erhht erhht ja Megalozyten erhht erniedrigt

Hypersegmentation nein

Myelinschdigung nein nein nein (ja) ja HoloHC = Holohaptocorrin, HoloTC = Holotranscobalamin, MMA = Methylmalonsure *) Anm: Homocystein ist auch bei Folat- oder Vitamin B6-Mangel erhht. Lab: Peripherer Blutausstrich: Megalozytre Anmie: Die Megalozyten haben ein erhhtes Erythrozytenvolumen (MCV > 98 fl) und sind hyperchrom (MCH > 34 pg). Die Hmoglobinkonzentration ist jedoch absolut nicht erhht (normales MCHC); hufig Leukopenie und Thrombopenie (Panzytopenie), bersegmentierte Granulozyten. Retikulozyten vor Vit. B12-Therapie normal/erniedrigt, nach Vit. B12-Gabe erhht Knochenmark: Gestrte Reifung und Ausschwemmung innerhalb der 3 Blutzellreihen: "Ineffektive" Erythro-, Granulo- und Thrombopoese (die Stammzellen sind dagegen intakt). Erythropoetische Hyperplasie: Whrend im normalen Knochenmark das Verhltnis der granulopoetischen zu erythropoetischen Zellen bei etwa 3 : 1 liegt, verschiebt sich dieser G/E-Index zu Gunsten der Erythropoese (z.B. auf Werte um 1 : 1). Anstelle von Normoblasten werden Megaloblasten gebildet, d.h. Zellen mit breitem Zytoplasma, groen Kernen mit lockerer Chromatinstruktur und oft Kernabsprengungen als Ausdruck der Kernreifungsstrung. Strung der Granulopoese mit typischen Riesenstben und Riesenjugendlichen (Riesen-Metamyelozyten). Zeichen der ineffektiven Erythropoese mit Hmolyse: - Eisenspiegel erhht (fllt nach B12-Behandlung, dann ev. Eisenmangel !) - LDH erhht - Indirektes Bilirubin erhht Nachweis eines Vitamin B12- (bzw. Folsure-) Mangels durch Konzentrationsbestimmung im Plasma Nachweis einer evtl. Resorptionsstrung fr Vitamin B12: Schilling-Test = Vitamin B12-Resorptionstest - 2 Methoden: mit 1 oder 2 radioaktiv markierten Testsubstanzen (*). Nach oraler Gabe der Testsubstanzen wird deren Aktivitt im Urin bestimmt.
*

Co-B12 ohne IF *Co-B12 mit IF normal erniedrigt normal erniedrigt

Normalbefund Resorptionsstrung im Ileum

Chronisch-atrophische Typ A-Gastritis mit IF-Mangel erniedrigt normal DD: Megaloblastoide Vernderungen bei Myelodysplasie-Syndrom Di.: Anamnese / Klinik Labor: Komplettes Blutbild Bestimmung von Vitamin B12 und Folsure (Vorher keine blinde Anbehandlung mit Vitamin B12 oder Folsure !) Knochenmarkuntersuchung Diagnose einer pernizisen Anmie: Pathologischer Schilling-Test: Vitamin B12-Resorption ohne IF vermindert, mit IF normal Nachweis von Autoantikrpern: > 90 % haben Antikrper gegen Parietalzellen (zuweilen auch bei Gesunden)

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ca. 70 % haben Antikrper gegen intrinsic factor ca. 40 % haben Antikrper gegen Schilddrse (ev. mit Hypothyreose) Magendiagnostik: Magensaftanalyse (pentagastrinrefraktre Anaziditt) + Gastroskopie / Biopsie (chronisch-atrophische Typ A-Gastritis) Nachweis eines Folsuremangels: 1. Folsurespiegel im Blut erniedrigt 2. Normaler Schilling-Test 3. Figlu-Test: Bei Folsuremangel kommt es nach oraler Gabe von Histidin zu einer erhhten Urinausscheidung von Formiminoglutamat, weil durch den Folsuremangel ein Stoffwechselschritt blockiert ist. Th.: A) Vitamin B12-Mangel: 1. Kausale Behandlung: z.B. bei blind loop-Syndrom intermittierende Doxycyclintherapie, ev. operative Umwandlung von Billroth II in Billroth I; Behandlung einer Fischbandwurmerkrankung etc. 2. Vitamin B12-Substitution Hydroxocobalamin wird dem Cyanocobalamin vorgezogen, weil es langsamer ausgeschieden wird (strkere Eiweibindung im Serum). Parenterale Applikation, da oral nur 1 % resorbiert wird. Dos: z.B. initial 1.000 g/Woche fr 3 Wochen, danach lebenslange Erhaltungsdosis von 1.000 g/alle 3 Monate i.m. Schon am 2. Tag zeigt sich die Wirkung von Vitamin B12, indem die Megaloblasten im Knochenmark verschwinden und eine groe Population von Normoblasten auftritt. Am 4. - 5. Tag kommt es zu einem krisenartigen Anstieg der Retikulozyten im Blut mit einem Maximum nach 10 - 12 Tagen. Danach steigen die Erythrozytenzahlen an. Beachte: In dieser Phase Kalium und Eisen substitutieren (vermehrter Bedarf durch gesteigerte Erythropoese). Passager kann es zu Thrombozytose mit erhhtem Thromboembolierisiko kommen. Bei funikulrer Spinalerkrankung gibt man hhere Dosen Vitamin B12. Eine Behandlung der Vitamin B12-Mangelanmie mit Folsure ist kontraindiziert, weil sich zwar die Anmie bessert, die funikulre Myelose aber unbeeinflusst bleibt oder sich verschlimmert! Anm.: Hydroxocobalamin in hohen Dosen wirkt auch als Antidot bei Cyanidintoxikation (Bildung des untoxischen Cyanocobalamins). 3. Bei chronisch-atrophischer Typ A-Gastritis: Kontrollgastroskopien (erhhtes Risiko fr Magen-Ca). B) Folsuremangel: 1. Kausale Therapie (z.B. Alkoholabstinenz, Beseitigung einer Fehlernhrung) 2. Folsuresubstitution (5 mg/d oral) Anm.: Sehr selten sind Vitamin B6-(Pyridoxin-)Mangelanmien [D64.3], die hypochrom sind. Nachweis im Tryptophanbelastungstest (Tryptophanabbau gestrt: Vermehrte Ausscheidung von Xanthurensure im Urin). HMOLYTISCHE ANMIEN [D58.9] Def: Hmolyse: Verkrzung der Erythrozytenberlebenszeit (normal 120 Tage) auf wenige Wochen oder Tage. (Der nuklearmedizinische Nachweis mit 59Cr- oder 111In-markierten Erythrozyten ist keine Routinediagnostik). Man unterscheidet eine intravaskulre und extravaskulre Hmolyse. Bleibt durch gesteigerte Erythropoese der Hb-Gehalt des Blutes normal, spricht man von kompensierter Hmolyse, ansonsten von hmolytischer Anmie. t.: Einteilung der hmolytischen Anmien: I. Korpuskulre hmolytische Anmien 1. Angeborene Membrandefekte der Erythrozyten: z.B. Sphrozytose und Elliptozytose 2. Angeborene Enzymdefekte der Erythrozyten: (Enzymopenische hmolytische Anmien) - Defekte im Hexosemonophosphatzyklus: z.B. Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel - Glykolysedefekte: z.B. Pyruvatkinasemangel 3. Angeborene Strungen der Hmoglobinsynthese (Hmoglobinopathien): - Anomale Hmoglobine (Varianten mit anomaler Hb-Struktur) - Thalassmien (Varianten, bei denen eine oder mehrere normale Hb-Polypeptidketten vermindert gebildet werden) 4. Erworbene Membrandefekte: Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie II. Extrakorpuskulre hmolytische Anmien 1. Isoimmunhmolytische Anmien durch Isoantikrper (= Alloantikrper) - Rh-Inkompatibilitt des Neugeborenen - Transfusionszwischenflle 2. Autoimmunhmolytische Anmien (AIHA) - Wrmeantikrper-AIHA - Klteantikrper-AIHA - Paroxysmale Kltehmoglobinurie 3. Medikaments induzierte Immunhmolysen (d.f.) 3 pathophysiologische Typen: - Phenacetin-Typ (Medikament wirkt als Hapten) - Penicillin-Typ (Medikament bindet sich an die Erythrozytenmembran) - a-Methyldopa-Typ (Induktion von Auto-Ak durch das Medikament) 4. Hmolyse bei Infektionskrankheiten (z.B. Malaria) 5. Hmolytische Anmien durch physikalische und chemische Schden - Mechanisch bedingte hmolytische Anmien mit Fragmentozyten (Herzklappenersatz, Runners Anemia) - Thermische Erythrozytenschdigung (Verbrennung) - Chemische Noxen (z.B. Schlangengifte) 6. Hmolytische Anmie bei Stoffwechselstrungen: Zieve-Syndrom (alkoholtoxischer Leberschaden, hmolytische Anmie, Hyperlipidmie) 7. Mikroangiopathische hmolytische Anmien (MHA): - Hmolytisch-urmisches Syndrom (HUS) = Gasser-Syndrom - Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) = Moschcowitz-Syndrom - Medikamenteninduzierte MHA (z.B. durch Mitomycin C) - MHA bei metastasierenden Karzinomen PPh: Anmien mit intravasalem Erythrozyten-Abbau:Erythrozytenfragmentations-Syndrome (z.B. bei knstlichen Herzklappen, HUS und TTP, PNH u.a.) Anmien mit extravasalem Erythrozytenabbau: Autoimmunhmolytische Anmien u.a. Alternde Erythrozyten werden nach einer Lebensdauer von 120 Tagen aus dem Blut eliminiert. 85 % dieser physiologischen Hmolyse erfolgt extravaskulr im RHS. Dabei ist die Milz der Hauptabbauort. Mit zunehmendem Ausma einer pathologischen Hmolyse werden Erythrozyten auch in Leber und Knochenmark abgebaut. Bei Erschpfung der Abbaukapazitt des RHS und/oder rascher Hmolyse resultiert eine intravaskulre Hmolyse. Dabei wird Hmoglobin an Haptoglobin gebunden. Wenn bei strkerer intravaskulrer Hmolyse die Haptoglobinbindungskapazitt erschpft ist, tritt freies Hmoglobin im Plasma auf, das zu Hmatinderivaten umgewandelt wird; diese werden durch Hmopexin zum RHS transportiert. Haptoglobin und Hmopexin funktionieren gestaffelt! Empfindlichster Parameter bei intravaskulrer Hmolyse ist eine Verminderung des Haptoglobins. Haptoglobin ist ein Akut-Phase-Protein und kann daher bei Infektionen, chronischen Entzndungen und Tumorleiden erhht sein. Selten ist ein angeborener Mangel (Fehlen) von Haptoglobin (1 der mitteleuropischen Bevlkerung). Durch die zustzliche Bestimmung von Hmopexin kann man das Ausma einer intravaskulren Hmolyse abschtzen: Erst wenn bei strkerer Hmolyse die Haptoglobinkonzentration auf nicht messbare Werte abgefallen ist, registriert man erniedrigte Hmopexinwerte. Merke: Haptoglobin ist erniedrigt bei intravaskulrer Hmolyse. Extravaskulre Hmolysen zeigen nur dann eine Verminderung des Haptoglobins, wenn im Rahmen einer hmolytischen Krise die Abbaukapazitt des RHS erschpft ist und freies Hmoglobin intravaskulr auftritt. Ab einem freien Hmoglobingehalt des Serums von 500 mg/l ist das Serum gelbrtlich gefrbt. Hmoglobinurie [D82.3] tritt dann auf, wenn bei massiver Hmolyse die tubulre Reabsorptionskapazitt erschpft ist. Jede chronische Hmolyse fhrt zu einer Stimulation der Erythropoese (O2-Mangel (d.f.) Erythropoetin). Kennzeichen: a) Im Knochenmark: Vermehrung normal ausreifender Erythroblasten. Das Verhltnis rote/weie Vorstufen verschiebt sich zu Gunsten der roten. b) Im Blut: Retikulozytose (solange das Knochenmark intakt ist)

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Schema der intravaskulren Hmolyse Zeichenerklrung: * = Albumingebundenes Bilirubin (unkonjugiertes oder nach der van den Bergh-Diazo-Farbreaktion indirekt reagierendes Bilirubin, welches nicht harngngig ist). Ist der Anfall von freiem unkonjugierten Bilirubin auf das dreifache der Norm gesteigert (Hmolyse), so ist die Grenze der Leberleistung bei der Bilirubinausscheidung (-glukuronidierung) berschritten und es kommt zu einer Hyperbilirubinmie. Unter normalen Umstnden stammen 85 % des Bilirubins aus dem Hmoglobinabbau beralterter Erythrozyten. Die restlichen 15 % stammen aus dem Abbau hmhaltiger Proteine (Myoglobin, Cytochrome, Katalasen) und aus reifenden erythropoetischen Zellen des Knochenmarkes (physiologische ineffektive Erythropoese). ** = Bilirubinglukuronid (nach der van den Bergh-Diazo-Farbreaktion direkt reagierend; harngngig). *** = Urobilinogen: Die Urobilinogen-Resorption ist bei normalem Bilirubinanfall im Darm so klein, dass Urobilinogen im Harn nicht nachgewiesen wird. Erst bei hmolytischer Anmie fllt so viel Urobilinogen an, dass der Nachweis im Harn positiv wird. Lab: Intravasale Hmolyse Extravasale Hmolyse - Freies Hb i.S. - Haptoglobin erhht rtliches Serum } normal Ausnahme: erniedrigt Hmolytische Krisen (s.u.)

- Hmoglobinurie + brunlicher Urin

- Hmosiderinurie + Eine Verminderung des Hmopexins tritt erst dann auf, wenn bei strkerer intravaskulrer Hmolyse das Haptoglobin auf nicht mehr messbare Werte abgefallen ist. Anm.: Bei Hmolyse der Blutprobe infolge falscher Abnahmetechnik ist der Haptoglobinspiegel normal. Gemeinsame Hmolysezeichen: - LDH und HBDH (= LDH-Isoenzym 1), Serumeisen erhht - Indirektes Bilirubin erhht und Urobilinogenurie - Retikulozyten erhht - Erythrozytenberlebenszeit erniedrigt - Hb, Erys und Hkt erniedrigt bei hmolytischer Anmie Erythrozyten-Morphologie bei hmolytischen Anmien: Sphrozyten: Kugelige Erythrozyten (normal: bikonkav) infolge Membrandefekt mit verminderter osmotischer Resistenz. Mikroskopie: Kleine dichte Scheiben ohne zentrale Aufhellung. Vo.: z.B. Hereditre Sphrozytose Schiescheibenzellen (Targetzellen): Hypochrome Erythrozyten mit zentraler Verdichtung Vo.: z.B. Thalassmie Sichelzellen: Durch abnormes Hmoglobin (HbS) nehmen die Erythrozyten unter Luftabschluss Sichelform an (Sichelzellkrankheit). Fragmentozyten (= Schistozyten): Vo.: Mikroangiopathische hmolytische Anmien, mechanisch bedingte Erythrozytenschdigung (knstliche Herzklappen). Agglutination der Erythrozyten: z.B. autoimmunhmolytische Anmie. Heinz-Innenkrperchen: Hmoglobin-Przipitate in den Erys, z.B. bei Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel oder Hb-Anomalien, Met-Hb Intraerythrozytre Parasiten: Malaria Verlauf: 1. Chronische Hmolyse: - Kompensierte Hmolyse: Eine verkrzte Erythrozytenlebensdauer wird voll kompensiert durch Steigerung der Erythropoese (bis zum 10fachen der Norm) (d.f.) Hmolysezeichen ohne Anmie. - Hmolytische Anmie: Hmolyse ist grer als die Kompensationsfhigkeit des Knochenmarkes: Hmolysezeichen mit Anmie. - Parvovirus-B19-Infektionen knnen bei hmolytischen Anmien zu passageren aplastischen Krisen fhren. Symptome der chronischen Hmolyse: Allgemeine Anmiesymptome (Mdigkeit, verminderte Leistungsfhigkeit, Belastungsdyspnoe, Schwindel u.a.), ev. Ikterus, Splenomegalie, gehuft Pigment-Gallensteine. 2. Akute hmolytische Krise: - Spontan: z.B. Transfusionszwischenfall - Exazerbation einer chronischen Hmolyse Symptome der akuten hmolytischen Krise: - Fieber, Schttelfrost, ev. Kollaps - Ikterus, Hyperbilirubinmie (Fieber + Ikterus (d.f.) Fehldiagnose: Gallenwegserkrankung) - Kopf-, Abdominal- und Rckenschmerzen - Hmoglobinurie mit bierbraunem Urin (Ko.: Akutes Nierenversagen) DD: Anmie mit erhhtem Serumeisen: Hmolytische Anmien, einschl. Thalassmie Megaloblastre Anmien Myelodysplastisches Syndrom Aplastische Anmien Quotient LDH/GOT (AST): > 12: Hmolyse < 12: Leber-/Gallenwegserkrankung LDH-Erhhungen finden sich auch bei ineffektiver Erythrozytopoese (z.B. bei megaloblastren Anmien) DD: Ikterus Hmolyse Verschlussikterus Parenchymikterus Serum: Indirektes Bilirubin ++ Direktes Bilirubin Urin: Bilirubin ++ + (+) ++ + +

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Urobilinogen

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Stuhlfarbe dunkel ev. entfrbt hell Bei reiner Hmolyse betrgt das Gesamtbilirubin nicht mehr als das 5fache der oberen Normgrenze (Ausnahme: Neugeborene). KORPUSKULRE HMOLYTISCHE ANMIEN [D58.9] 1. Angeborene Membrandefekte der Erythrozyten Sphrozytose (Kugelzellenanmie) [D58.0] Vo.: Hufigste angeborene hmolytische Anmie in Nordeuropa, Prvalenz 1 : 5.000 t.: - a-/b-Spektrin-Defekt (SPTA1, SPTB): autosomal-rezessive Vererbung - Ankyrin-Defekt (Ankyrin-Im, ANK-I): autosomal-dominante Vererbung - Anionenaustauscher 1 (SLC4A1, Band 3 Protein) - Protein 4.2 (EPB42) Pg.: Membrandefekt der Erys (d.f.) Strung der Ionenpermeabilitt mit Natrium- und Wassereinstrom in die Erythrozyten (d.f.) Kugelform der Erythrozyten (d.f.) Phagozytose der Sphrozyten in der Milz mit verkrzter Erythrozytenlebenszeit. KL.: Anmie und/oder Ikterus im Kindesalter In 95 % d.F. positive Familienanamnese (in 5 % d.F. Neumutation) Ev. hmolytische Krisen mit Ikterus, Fieber, Oberbauchschmerzen Splenomegalie; Bilirubin-Gallensteine Ko.: - Ev. lebensbedrohliche aplastische Krisen (z.B. ausgelst durch Parvovirus-B 19-Infektion/Ringelrteln) - Gehuft Bilirubingallensteine Lab: Normochrome Anmie + Hmolysezeichen: Retikulozytose, indirektes Bilirubin erhht, LDH erhht, Haptoglobin erniedrigt Kugelzellen mit kleinem Durchmesser (ohne zentrale Aufhellung) und verminderter osmotischer Resistenz Anm.: Der Hmolysebeginn bei normalen Erythrozyten liegt bei einer Verdnnung der NaCl-Lsung < 0,46 %. Tritt Hmolyse bereits vorher auf (NaCl-Lsung > 0,46 %), so ist die osmotische Resistenz vermindert. Th.: Ev. Splenektomie Ind: Rezidivierende hmolytische Krisen Durch Splenektomie wird der Filter entfernt, welcher die deformierten Sphrozyten vorzeitig aus dem Blut entfernt. Nach Entfernung der Milz normalisiert sich die verkrzte Erythrozytenlebenszeit, obgleich Membrandefekt und Kugelform der Erythrozyten weiterbestehen. Splenektomie mglichst nicht bei Kindern < 5 J. durchfhren, da sonst erhhte Sepsisgefahr (Pneumokokken, Haemophilus). Schwerste Form: OPSI-Syndrom (overwhelming postsplenectomy infection). Vor Splenektomie Milzszintigrafie, um ev. Nebenmilzen zu erfassen. Bei bersehenen Nebenmilzen kann die hmolytische Anmie weiterbestehen, auerdem fehlen dann die typischen Jolly-Krperchen (= Chromatinreste), die nach Splenektomie in den Erythrozyten lebenslang zu finden sind (sofern keine Nebenmilzen vorhanden sind). Vor Splenektomie Impfung gegen Pneumokokken und Haemophilus influenzae! Postoperativ Thromboseprophylaxe wegen passagerer Thrombozytose. Durch die gesteigerte Erythropoese besteht ein erhhter Folsurebedarf (d.f.) Substitution (1 mg/d)! 2. Angeborene Enzymdefekte der Erythrozyten Kennzeichen enzymopenischer hmolytischer Anmien: [D55.9] - Angeborene Hmolyse - Ev. positive Familienanamnese - (weit gehend) normale Erythrozytenmorphologie - Negativer Coombs-Test - Normale osmotische Resistenz - Normales Hmoglobin - Bei schubweisem Verlauf an G-6-PD-Mangel denken Glukose-6-Phosphatdehydrogenase- (G-6-PD-) Mangel [D55.0] Syn.: Favismus Vo.: Nach dem Diabetes mellitus hufigste Erbkrankheit. Hufigstes Vorkommen unter Afrikanern, Asiaten und Bewohnern der Mittelmeerlnder (Israel bis 60 %). Defektvariante A (Westafrika, Farbige in USA): Restaktivitt der G-6-PD 5 - 15 % der Norm. Mediterrane Defektvariante mit strker reduzierter Restaktivitt auf < 1 % der Norm (bei Hemi- und Homozygoten) Vererbung: X-Chromosomal-rezessiv (wie bei Hmophilie): Mnner und homozygot betroffene Frauen erkranken immer. Heterozygot betroffene Frauen haben 2 Populationen von Erythrozyten (eine ohne und eine mit G-6-PD-Mangel) und knnen gesund oder krank sein. Anm.: Die heterozygoten Anlagetrger sind gegenber Malariaplasmodien resistenter als die brige Bevlkerung (wie bei Sichelzellanmie). PPh: G-6-PD-Mangel fhrt zu verminderter Bildung von reduziertem Glutathion, welches die Erythrozyten vor Oxidationsschden schtzt. KL.: Auslsung hmolytischer Krisen durch oxidativen Stress: Infektionen, Genuss von Saubohnen (Favabohnen) und bestimmte Arzneimittel (Chinin, Primaquin, Chloroquin; Sulfonamide, Azetylsalizylsure u.a.). Durch die genannten Auslser entstehen Peroxide, die bei G-6-PD-Mangel nicht entgiftet werden knnen und dadurch die Erythrozyten schdigen. Typisch ist die Bildung von Heinz' Innenkrperchen (= Denaturierungsprodukte des Hmoglobins): Im hmolysefreien Intervall finden sich in den Erythrozyten keine Heinz' Innenkrperchen. DD: - Sphrozytose (osmotische Resistenz erniedrigt) - Hb-Anomalien (Hb-Elektrophorese) - Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie (Sureresistenztest) - Autoimmunhmolytische Anmie (positiver Coombs-Test) Di.: - Anamnese/Klinik (hmolytische Krisen nach Medikamenteneinnahme) - Nachweis einer verminderten G-6-PD-Aktivitt der Erythrozyten Th.: Keine spezifische Behandlung mglich. Pro: Meidung auslsender Noxen (d.f.)Patientenausweis und -aufklrung ! Pyruvatkinase- (PK-)Mangel [D55.2] Vo.: Hufigster hereditrer Glykolysedefekt Vererbung: Autosomal rezessiv + + Pg.: Der reife Erythrozyt hat keine Mitochondrien; Energiequelle daher Glykolyse. Mittels ATP wird der Na /K -Gradient an der Membran aufrechterhalten. Erbliche Enzymdefekte, die die Glykolyse betreffen, knnen zu hmolytischen Anmien fhren. KL.: Hmolytische Anmie nur bei Homozygoten, oft Splenomegalie, im Blutausstrich Akanthozyten (geschrumpfte Erythrozyten mit Spiculae: Stechapfelform der Erys) DD: Andere Ursachen einer hmolytischen Anmie (s.o.) Di.: Anamnese/Klinik Nachweis einer verminderten Aktivitt der PK der Erythrozyten Th.: Bei vorwiegend lienaler Hmolyse ((d.f.) Szintigrafie) ev. Splenektomie 3. Hmoglobinopathien: [D58.2] Internet-Infos: www.haemoglobin-uni-bonn.de Anomale Hmoglobine Die Mehrzahl der ca. 300 bekannten anomalen Hmoglobine unterscheidet sich vom normalen Hb durch den Austausch einer einzelnen Aminosure. Die Bezeichnung erfolgte anfangs mit groen Buchstaben, spter nach dem Entdeckungsort oder dem Geburtsort des ersten Patienten. Die anomalen Hmoglobine S, C, D und E sind bei einigen Vlkern Afrikas und Asiens hufig, die anderen Varianten sind Raritten. In Europa sind anomale Hmoglobine bei den Mittelmeervlkern am hufigsten. Die HbC- und HbS-Patienten bekommen selten eine Malaria (relativer Schutz). Sichelzellkrankheit (Sichelzellanmie)[D 57.1] Internet-Infos: www.haemoglobin.uni-bonn.de Vo.: Hufigste Hmoglobinopathie: 20 - 40 % der Bevlkerung im tropischen Afrika und 5 - 10 % der schwarzen Bevlkerung Amerikas sind heterozygote Anlagentrger. t.: Autosomal kodominante Erbkrankheit mit qualitativer Hmoglobinvernderung. Sichelzellpatienten aus dem Mittelmeerraum sind meist homozygot fr den Haplotyp Benin, Patienten aus Zentralafrika haben meist den Haplotyp Bantu. Eine Punktmutation im b-Globinlokus auf Chromosom 11 fhrt zur Produktion eines abnormen Hmoglobins, genannt HbS. Beim HbS ist in Position 6 der b-Kette Glutaminsure durch Valin ersetzt. Pg.: Das Hb bei homozygoten HbS-Trgern besteht zu 80 % aus HbS und zu 20 % aus HbF. Im deoxygenierten Zustand przipitiert HbS. Die Erythrozyten nehmen Sichelform an, verlieren ihre normale Verformbarkeit und verstopfen die Mikrozirkulation, wodurch es zu Organinfarkten kommt. KL.: Heterozygote Anlagentrger sind meist asymptomatisch. Bei Homozygoten kommt es schon im Suglingsalter zu Krankheitsbeschwerden: Hmolytische Anmie und schmerzhafte vasookklusive Krisen mit Organinfarkten (z.B. Milz, Nieren, Gehirn, Lunge, Knochen, z.B. Mittelhand-/Mittelfuknochen (d.f.) schmerzhafte Hand-/Fuschwellung); Hepatosplenomegalie. Beachte: Abdominelle Schmerzen knnen bei Sichelzellanmie ein akutes Abdomen vortuschen! Ko.: Gesteigerte Neigung zu bakteriellen Infekten (Folge einer Atrophie der Milz durch rezidivierende Milzinfarkte): z.B. pulmonale Infektionen mit Pneumokokken und Haemophilus

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influenzae, Salmonelleninfektionen, Osteomyelitis, Sepsis; Komplikationen durch Organinfarkte; aplastische Krisen durch Infektion mit Parvovirus B19 (Ringelrteln); Skelettstrungen (aseptische Knochennekrosen, Osteoporose, Wachstumsstrung) Di.: - Mikroskopisch: Sichelzelltest: 1 Tropfen EDTA-Blut auf Objekttrger mit Deckglas luftdicht verschlieen (d.f.) nach 24 h typische Sichelform der Erythrozyten. - Hb-Elektrophorese Th.: 1. Kausal: Allogene Knochenmark-/Stammzelltransplantation bei homozygoten Patienten 2. Symptomatisch: Meidung von O2-Mangelzustnden (auch Hhen ab 2.000 m und Flge) sowie Exsikkose, Schutz vor Infekten (Penicillinprophylaxe ab 3. Lebensmonat bis mindestens 5. Lebensjahr). Schmerzhafte vasookklusive Krisen werden behandelt mit Hydrierung (Infusionen), Analgetika, O2-Gabe. Bluttransfusionen nur nach strenger Indikation (z.B. aplastische Krise), Austausch-Transfusion bei Organversagen. Bei hufigen schweren Schmerzkrisen kann eine Hydroxyharnstoff-Therapie das Mortalittsrisiko um 40 % senken. Aktive Immunisierung gegen Pneumokokkeninfektionen und Haemophilus influenzae. Folsurespiegel kontrollieren und ev. substituieren. Prg: Heterozygote Flle sind meist beschwerdefrei. Bei Homozygoten ist der Verlauf unterschiedlich schwer, ein Teil der Patienten stirbt frh, andere erreichen das Erwachsenenalter. Frhkindliche Prdiktoren eines schweren/ungnstigen Verlaufes sind: 1. Anflle von Dactylitis (Schmerzen und Schwche in Hnden und Fen) 2. Hb-Spiegel < 7 g/dl 3. Leukozytosen ohne Infekt Anm.: Heterozygote HbS-Anlagentrger sind gegenber Malariaplasmodien resistenter als die brige Bevlkerung (wie bei G-6-PD-Mangel). Thalassmie [D56.9] Quantitative - nicht qualitative - Strung der Hb-Synthese: Genetisch fixierte Fehlregulation der Synthese der Globinketten. Bei der b-Thalassmie ist die Synthese der b-Ketten vermindert, bei der seltenen a-Thalassmie ist die Synthese der a-Ketten reduziert. Thalassmie kommt von griechisch thalassa: das Meer, wegen der Verbreitung im Mittelmeerraum. Thalassmien bieten (wie HbS und G-6-PD-Mangel) eine partielle Resistenz gegen Malaria und deswegen einen Selektionsvorteil in Endemiegebieten. Hmoglobinkonstellation der normalen Erythrozyten: Neugeborene: HbA(aa/bb): ca. 20 %
HbA2 (aa/dd): ca. 0,25 % HbF (aa/gg): ca. 80 % Erwachsene: HbA(aa/bb): 97 %
HbA 2 (aa/dd): 2,5 % HbF (aa/gg): Spur (< 0,5 %)

Hmoglobinelektrophorese a-Thalassmie [D56.0] Vo.: Sdostasien, Sdchina, Mittlerer Osten, Mittelmeerraum, durch Einwanderung zunehmend auch Nordamerika (in Kalifornien wurde ein Neugeborenenscreening eingerichtet). Pg.: Verminderte a-Kettenproduktion durch Zerstrung von a-Globin-Genen. a-Globine werden von 2 Genloci kodiert, es liegen daher insgesamt 4 Genkopien vor. Kl.: 3 Kopien intakt (a-Thalassaemia minima): Klinisch und hmatologisch unauffllig 2 Kopien intakt (a-Thalassaemia minor): Klinisch unauffllig, evtl. leichte Anmie und Mikrozytose 1 Kopie intakt (HbH-Krankheit): Bildung v.a. von Hmoglobin H (bb/bb); variabel ausgeprgte hmolytische Anmie mit Splenomegalie, HbH-Zellen bei Supravitalfrbung Alle Kopien defekt: Fetus bildet Hb Barts ((/); nicht lebensfhig; Hydrops fetalis Di.: Hb-Elektrophorese Minima- und oft auch Minorform nur durch genetischen Nachweis. Th.: Abhngig von der klinischen Ausprgung (siee b-Thalassmie) b-Thalassmie [D56.1] Vo.: Hufigste Thalassmie. Bei Menschen, die aus dem Mittelmeerraum stammen, sind Thalassmie und Eisenmangel die hufigste Ursache hypochromer Anmien. Pg.: Mutation des b-Globingens (d.f.) verminderte Produktion von b-Ketten (d.f.) kompensatorisch g- oder d-Ketten vermehrt. Ineffektive Erythropoese mit intra- und extramedullrer Hmolyse. KL.: Bei Heterozygotie: Minorform mit leichten Symptomen: Ev. leichte Milzvergrerung + Anamnese des Geburtslandes (Mittelmeerlnder). Hypochrome, mikrozytre Anmie, normales oder erhhtes Serumeisen (Unterschied zur Eisenmangelanmie!), Targetzellen, basophile Tpfelung der Erythrozyten, Hmolysezeichen. - Verstrkte osmotische Resistenz (bei der Sphrozytose vermindert) - HbF: In 50 % der Flle leicht erhht - HbA 2: Immer erhht Bei Homozygotie: Majorform (Cooley-Anmie): Hepatosplenomegalie bereits im 3. Lebensmonat Schwere hmolytische Anmie (hypochrom, mikrozytr; Aniso-/Poikilozytose) Wachstumsstrungen, Skelettvernderungen durch Knochenmarkhyperplasie (z.B. Brstenschdel im Rntgenbild), Organschden durch Hmosiderose (siehe dort) HbF: Immer stark erhht HbA 2: Unterschiedliche Befunde Thalassaemia intermedia = mittelschwere Form der Thalassmie, die genetisch heterozygot oder homozygot sein kann. Di.: Anamnese des Geburtslandes, Klinik, Mentzer-Index (MCV : Eryzahl) < 13; Hb-Elektrophorese Th.: Thalassaemia minor: Keine Therapie Thalassaemia major: Kausal: Kurative Therapie durch allogene Knochenmarktransplantation bzw. Stammzelltransplantation bei Vorhandensein eines HLA-identischen Geschwisterspenders (Gentherapie in Erprobung) Symptomatisch: Regelmige Gabe von Erythrozytenkonzentraten alle 3 Wochen (Hb > 10 g/dl halten), Eiseneliminationstherapie ab dem 3. Lebensjahr mit Eisenchelatoren: Deferoxamin (Desferal : Nchtliche subkutane Infusionen), Deferasirox (Exjade : Oralprparat). Bei Unvertrglichkeit beider Prparate Einsatz von Deferipron (Ferriprox) oral. Prg: Minorform: Gnstig Majorform: Mit Knochenmarktransplantation Heilung (> 90 %); bei optimaler symptomatischer Therapie Lebenserwartung > 40 J. Ohne adquate Therapie frher Tod an Komplikationen (Kardiomyopathie durch Eisenberladung, Kachexie, Infekte). 4. ERWORBENE MEMBRANDEFEKTE: Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie (PNH, Marchiafav a-Anmie) [D59.5] Internet-Infos: www.pnh-info.de; www.pnhsource.com Def: Erworbene klonale Erkrankung der pluripotenten hmatopoetischen Stammzelle (alle drei Zellreihen betroffen) mit Strung des Phosphatidyl-Inositol-Glykan-Ankers (PIG-Anker) = Glykosylphosphatidylinositol (GPI)-Anker. Einzige erworbene korpuskulre hmolytische Anmie. Ep.: Inzidenz < 1 : 100.000/Jahr; Erkrankungsgipfel: 25. bis 45. Lj., m : w = 1 : 1; keine familire Hufung t.: Erworbene Mutation des PIG-A-Gens auf dem X-Chromosom der hmatopoetischen Stammzelle, das die Biosynthese des PIG-Ankerproteins steuert. Pg.: Betroffen sind Erythro-, Granulo-, Megakaryo- und Lymphopoese. Die Hmolyse wird durch den Abfall des Blut-pH-Wertes in der Nacht begnstigt (Namensgebung). Ursache der Hmolyse ist eine defekte Bindung komplementregulierender Membranfaktoren (DAF = decay accelerating factor [CD55], MIRL = membrane inhibitor of reactive hemolysis [CD59] u.a.). Die Fixierung dieser Proteine in der Zellmembran erfolgt durch PIG-Anker, deren Synthese in den PNH-Zellen im Knochenmark vermindert ist bzw. ganz fehlt. Dadurch kommt es zu verstrkter komplementvermittelter Hmolyse und Aktivierung von Thrombozyten und Thromboseneigung. Es besteht eine enge Verwandtschaft zur aplastischen Anmie. KL.: - Klassische klinische Trias aus Hmolyse, Zytopenie und Thrombosen bei insgesamt variablem Erscheinungsbild - Schubweiser Verlauf (nach Infekten, Stress, Medikamenteneinnahme u.a.) mit vor allem nchtlicher Hmolyse und (selten) colafarbenem Morgenurin - Kopfschmerzen, Dysphagie, abdominale Schmerzen, Rckenschmerzen, erektile Dysfunktion - Neutropenie und/oder Thrombozytopenie - z.T. chronische hmolytische Anmie - Eisenmangelanmie durch stndigen Eisenverlust bei Hmolyse - Hepatosplenomegalie Lab: Hmolysezeichen, Hmoglobinurie, Hmosiderinurie, ev. Panzytopenie Knochenmarkbefund: Unspezifisch, in der Regel Hyperplasie der Erythropoese Ko.: - Pfortaderthrombosen, Lebervenenthrombosen (Budd-Chiari-Syndrom), thromboembolische Ereignisse zerebraler Gefe, Milzvenenthrombose, Hautnekrosen - Erhhtes Risiko fr bergang in MDS oder AML Di.: - Anamnese, Klinik - Anmie, ev. Panzytopenie - Hmolyse (LDH und indirektes Bilirubin erhht, Haptoglobin erniedrigt, Hmoglobinurie) - Durchflusszytometrische Untersuchung (Goldstandard) zum Nachweis der fehlenden (sog. Typ-III-Zellen) oder verminderten Expression (Typ-II-Zellen) von GPI-verankerten Membranantigenen (z.B. CD16, 55, 58, 59) oder direkt des GPI-Ankers (FLAER = fluorescent aerolysin) auf Granulozyten, Monozyten, Retikulozyten, Erythrozyten oder PIG-defizienten Leukozyten (normale Expression = Typ-I-Zellen) - Zuckerwasser-Test und Surehmolysetest (Ham-Test): Auslsen einer komplementvermittelten Hmolyse nach Zugabe von Zuckerwasser oder nach Ansuerung einer Blutprobe - Molekulargenetischer Nachweis der Mutation des PIG-A-Gens - Knochenmarkpunktion mit Zytologie, Chromosomenanalyse und Histologie DD: - Andere hmolytische Anmien - Aplastische Anmie Th.: Transfusion von Leukozyten-depletierten Erythrozytenkonzentraten (die buffy-coat-frei sind mit nur minimalen Restgehalt an Plasma) Substitution von Folsure, Substitution von Eisen nach Ferritinwert Frhzeitige antibiotische Therapie von Infektionen zur Vermeidung hmolytischer Krisen Prophylaktische Antikoagulation mit Cumarinen empfohlen fr Patienten nach TVT oder mit einem Anteil von > 50 % GPI-defizienter Granulozyten. Auch Heparine knnen eingesetzt werden. Bei hmolytischer Krise: Versuch mit niedrig dosierten Kortikoiden (z.B. Prednison bis zu 20 mg/d jeden 2. Tag), ev. auch Androgene mglich Hmatopoetische Wachstumsfaktoren (ev. EPO, G-CSF) Bei schwerem aplastischen Verlauf, schweren hmolytischen Krisen oder ausgeprgter Thromboseneigung: Kurative allogene Stammzell- oder Knochenmarktransplantation Blockierung der terminalen Komplementstrecke durch Antikrper gegen C5 (Anti-C5 mAb, Eculizumab [Soliris]): Reduktion von Transfusionsbedarf und Thromboserisiko Anm.: Immunsuppressive Therapie zur alleinigen Einschrnkung der Hmolyseaktivitt nicht empfohlen Pro: Sehr variabler Verlauf. Mittlere berlebenszeit: 10 - 15 Jahre. Hufigste Todesursache sind Thrombosen. Einige Patienten entwickeln eine aplastische Anmie, ein MDS oder eine AML. Langzeitverlufe ber Jahrzehnte mit normaler Lebenserwartung mglich (ca. 15 % spontane Remissionen). EXTRAKORPUSKULRE HMOLYTISCHE ANMIEN Antikrperbedingte hmolytische Anmien [D55.9] Zur Definition von Immunreaktionen: 1. Zwischen verschiedenen Spezies (z.B. Mensch - Schwein) = Xenogenes System mit Heteroantigenen und Bildung von Heteroantikrpern 2. Innerhalb einer Spezies, aber genetisch verschieden (z.B. zwischen verschiedenen Menschen) = Allogenes System mit Allo- oder Isoantigenen und Bildung von Allo- oder Isoantikrpern 3. Innerhalb einer Spezies und genetisch gleich (eineiige Zwillinge) = Isogenes (oder syngenes) System 4. Am gleichen Individuum = Autologes System mit Autoantigenen und ev. Bildung von Autoantikrpern Antigene mssen nicht nur hochmolekulare Proteine oder Polysaccharide sein; auch niedermolekulare Substanzen knnen durch Bindung an ein krpereigenes Protein zum Vollantigen werden. Solche Stoffe nennt man Haptene (Hapten + krpereigenes Protein = Vollantigen). Eine Reaktion zwischen Ak und Hapten kann hingegen auch ohne die Anwesenheit des krpereigenen Proteins erfolgen. Nach der Art der Ag-Ak-Reaktion unterscheidet man in der Blutgruppenserologie zwei Hauptarten von Antikrpern: 1. Hmolysine (Zellauflsung) 2. Agglutinine (Zellverklumpung) Geschdigte Erythrozyten werden in Milz + Leber phagozytiert. Erythrozyten-Antikrper: 1. IgM-Ak (hohes MG von ca. 900.000) knnen aufgrund ihres greren Molekldurchmessers den Abstand von 2 Erythrozyten berbrcken (d.f.) daher der Ausdruck "komplette" Ak; sie reagieren in der Klte. Vo.: a) ABO-Isoagglutinine - b) Klte-Agglutinine 2. IgG-Ak (MG ca. 150.000) knnen den Abstand von 2 Erythrozyten nicht berbrcken = inkomplette Ak Vo.: a) Rhesus-Isoagglutinine - b) Wrme-Auto-Ak Nachweis von inkompletten (IgG) Antikrpern gegen Erythrozyten im Antiglobulintest = Coombs-Test mittels Serum von Kaninchen, die mit Humanglobulinen sensibilisiert worden sind (= Coombs-Serum).

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A) Direkter Coombs-Test: Nachweis von IgG-Ak, die an Erythrozyten haften. B) Indirekter Coombs-Test: Nachweis von IgG-Ak gegen Erythrozyten, die noch frei im zu untersuchenden Serum vorhanden sind (z.B. wichtig zum Nachweis von inkompletten IgG-Ak im Serum der Mutter bei Rh-Inkompatibilitt). ANTIGLOBULINTEST (COOMBS-TEST) Direkter Coombs-Test

Indirekter Coombs-Test

HMOLYSEN DURCH ALLO-AK (= ISO-AK) HMOLYTISCHE TRANSFUSIONSREAKTIONEN (TR) [T80.3] Ep.: Frequenz hmolytischer TR bezogen auf transfundierte Konserven 0,1 % t.: 1) Hmolytische Sofortreaktionen sind meist die Folge von Fehltransfusionen im ABO-System durch Verwechslung von Blutkonserve und Empfnger. Ursache sind prformierte erythrozytre AK, die zum Zeitpunkt der Transfusion im Antikrpersuchtest (indirekter Coombs-Test) nachweisbar sind. Daher ist ein Antikrpersuchtest im Rahmen einer Blutgruppenbestimmung vorgeschrieben und muss bei Transfusionsbedarf in regelmigen Abstnden wiederholt werden. Bei Sofortreaktionen spielen hufig AK gegen AB0-Blutgruppenantigene (Isoagglutinine) eine Rolle, meistens aufgrund von Verwechslungen, aber auch irregulre AK gegen weitere Blutgruppensysteme (z.B. Kidd, Duffy, Kell, Rhesus). Eine Sofortreaktion tritt whrend oder kurz nach der Transfusion auf. 2) Verzgerte hmolytische TR: Die AK sind zum Zeitpunkt der Transfusion nicht im Antikrpersuchtest nachweisbar, meist weil die Immunisierung lnger zurck liegt und der Antikrpertiter unter die Nachweisgrenze gefallen ist. Das Spektrum der auslsenden AK ist gro, prinzipiell kann jeder AK eine verzgerte hmolytische TR verursachen. Besonders hufig findet man AK gegen Kidd-, Kell- und Duffy-Antigene. Eine verzgerte hmolytische TR tritt eine bis mehrere Wochen nach einer Transfusion auf. KL.: 1. Hmolytische Sofortreaktionen: Schwerste akute Verlufe sind mglich. ber 90 % aller Todesflle bei hmolytischen TR sind Folgen von Sofortreaktionen, hierbei liegen in 70 % d.F. AB0-Inkompatibilitten vor. Die Wahrscheinlichkeit schwerer hmolytischer Reaktionen ist besonders hoch, wenn mehr als 200 ml inkompatibles Blut transfundiert wird, Reaktionen knnen jedoch schon nach Transfusion von 5 ml auftreten. Schweiausbruch, Fieber, Schttelfrost Dyspnoe, Tachypnoe, Blutdruckabfall Pruritus, Urtikaria, Flush Kopf- und Rckenschmerzen belkeit, Erbrechen Hmoglobinurie mit rtlich-braunem Urin Ikterus Ko.: Schock, akutes Nierenversagen, DIC 2. Verzgerte hmolytische TR: Fieber Hb-Abfall Leichter Ikterus Lab: Freies Hmoglobin im Urin und Plasma (Rotfrbung!) Haptoglobin erniedrigt, ev. Hmopexin erniedrigt (erst wenn Haptoglobin nicht mehr messbar), LDH und indirektes Bilirubin erhht Hb, Erys, Hkt: Ungengender Anstieg oder sogar Abfall nach Transfusion DD: Nichthmolytische Transfusionsreaktionen: Allergische Reaktionen durch Antikrper gegen HLA-Antigene der Leukozyten oder Plasmabestandteile Septische Reaktionen durch Kontamination der Blutkonserve mit Bakterien Fieberhafte Reaktion durch Pyrogene in der Blutkonserve Di.: Anamnese + Klinik + serologische Diagnostik Th.: Transfusion sofort stoppen, vensen Zugang belassen. Konserve steril abklemmen und zusammen mit Blutproben des Patienten (EDTA- und Nativblut) zur serologischen Diagnostik geben (mit Protokoll der Transfusionsreaktion). Erfassung + Behandlung von Komplikationen (Volumensubstitution und Infusion von Natriumbikarbonatlsung zur Prophylaxe eines akuten Nierenversagens, antiallergische Therapie, Dialyse bei akutem Nierenversagen u.a.) Hmolytische und nichthmolytische TR laufen in Narkose in abgeschwchter Form oder asymptomatisch ab, deshalb die Narkose fortsetzen, bis die Situation beherrscht wird. Pro: Korrekte Blutgruppenbestimmung (ABO, Rhesusantigene, Kell-Antigene) + Antikrpersuchteste durchfhren (bei positivem Antikrpersuchtest Antikrperdifferenzierung). Freigabe einer Blutkonserve zur Transfusion nur bei negativem Ergebnis der Kreuzprobe = Vertrglichkeitsprobe: Der Majortest (Vertrglichkeitsprobe zwischen Empfngerserum und Spendererythrozyten) ist obligat ! Der Minortest (Vertrglichkeitsprobe zwischen Spenderserum und Empfngererythrozyten) ist fakultativ. Zeitlich begrenzte Gltigkeit der Kreuzprobe beachten (Deutschland: 3 Tage). Sind alle Formulare vor einer Transfusion vorhanden? Kreuzprobenschein am Patienten auf bereinstimmung der Daten von Empfnger und Konserve kontrollieren (auch bei Transfusion von Eigenblut)! Auf Verfalldatum und Unversehrtheit der Blutprparate achten! Unmittelbar vor der Transfusion von Blutkomponenten ist vom transfundierenden Arzt oder unter seiner Aufsicht ein ABO-Identittstest (Bedside-Test) durchzufhren! Dabei wird die ABO-Blutgruppe des Empfngers mittels anti A- und anti B-Ak bestimmt. Bei Eigenbluttransfusionen ist ein Bedside-Test mit Empfngerblut und mit Konservenblut vorgeschrieben. Keine Injektionen/Infusionen zusammen mit der Transfusion (auer isotone Salzlsung). Sachgemes Transfusionssystem und sachgerechte Lagerung der Konserven bis zur Transfusion sicherstellen. Transfusionsprotokoll erstellen. Minimierung von Fremdbluttransfusionen durch: - Eigenblutspenden und -transfusionen bei planbaren Eingriffen - Maschinelle Autotransfusion ("recycling" von Wundblut bei Operationen) Die Prvention einer verzgerten hmolytischen TR ist schwierig. Wichtig ist die Dokumentation aller AK (Notfallausweis !) und konsequente Beachtung aller anamnestischen Befunde. MORBUS HAEMOLYTICUS NEONATORUM 1. Rh-Erythroblastose [P55.0] Konstellation: rh-negative Frau, Rh-positiver Fet (10 % aller Schwangerschaften): Durch fetomaternale Erythrozytentransfusion im Rahmen frherer Schwangerschaften, Aborte oder prnataler Eingriffe erfolgt eine Sensibilisierung der Mutter mit Bildung (in der Mehrzahl der Flle) von anti-D-IgG-Ak, die die Plazenta passieren knnen. Ohne vorausgegangene Sensibilisierung der Mutter bleibt das 1. Kind gesund. Wird diese Frau (von einem Rh-positiven Mann) schwanger und ist der Fetus Rh-positiv, so fhrt der erneute Antigenkontakt via "booster"-Effekt zu einer hmolytischen Anmie des Feten, in schweren Fllen mit Kernikterus (Hydrops congenitus universalis) und Tod des Feten. In selteneren Fllen sind irregulre erythrozytre Ak gegen andere Rhesus-Antigene (c, C, e, E) oder gegen das Kell-Antigen Ursache eines M. haemolyticus neonatorum. Di.: - Fetus: Retikulozyten, Erythroblasten, unkonjugiertes Bilirubin erhht positiver direkter Coombs-Test, Anmie - Mutter: Positiver indirekter Coombs-Test Th.: - Austauschtransfusion beim Kind (bei gefhrdeten Feten bereits intrauterine Transfusion) (d.f.) Entfernung der zirkulierenden Antikrper, der geschdigten Erythrozyten und des Bilirubins - Vorzeitige Entbindung hydropsgefhrdeter Kinder nach der 33. Schwangerschaftswoche Pro: einer Sensibilisierung der Mutter durch Gabe von anti-D-Immunglobulin unmittelbar nach der Geburt eines Rh-positiven Kindes (auch nach Aborten und Amniozentesen). Durch die anti-D-Prophylaxe ist die Hufigkeit der Rh-Erythroblastose von 0,6 % auf 0,07 % aller Geburten gesunken. 2. ABO-Erythroblastose [P55.1] Bei der Blutgruppenkonstellation Kind A oder B und Mutter 0 kann die Mutter auer den nicht plazentagngigen Alloantikrpern vom Typ IgM auch plazentagngige IgG-Antikrper bilden, die eine leichte Hmolyse ohne intrauterine Schden des Kindes verursachen. Th.: Therapiebedrftige ABO-Erythroblastosen sind sehr selten. Durch postnatale Fototherapie lsst sich eine Austauschtransfusion meist vermeiden. Blaues Licht wandelt unkonjugiertes Bilirubin in der Haut zu untoxischen Substanzen um, die ber Galle und Urin ausgeschieden werden. AUTOIMMUNHMOLYTISCHE ANMIEN (AIHA) [D59.1] 1. AIHA durch inkomplette Wrmeautoantikrper v om Typ IgG[D59.1] Hu: 70 % aller Patienten mit AIHA haben Wrmeautoantikrper. t.: a) Idiopathisch (45 %) b) Sekundr (55 %) Non-Hodgkin-Lymphome (einschl. chronischer lymphatischer Leukmie = CLL), M. Hodgkin Systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Kollagenosen Medikaments induzierte AIHA: - a-Methyldopa-Typ (Auto-Ak gegen Rh-Antigene) - Penicillin-Typ (stabiles Hapten) - Chinidin-Typ (instabiles Hapten) Virusinfekte Pg.: Wrmeautoantikrper vom Typ IgG binden sich bei Krpertemperatur an die Erythrozyten, ohne eine Hmolyse auszulsen. Die Ak-beladenen Erythrozyten werden durch Phagozytose in Milz und Leber zerstrt. In schweren Fllen ist die Erythrozytenlebenszeit bis auf wenige Tage verkrzt. Eine Anmie wird bei chronischem Verlauf dann manifest, wenn die Erythropoese, die bis zum 10fachen der Norm gesteigert sein kann, den Erythrozytenverlust nicht mehr kompensieren kann. KL.: Hmolytische Anmie Ev. hmolytische Krisen Indirekte Hinweise: Stark beschleunigte BSG verbunden mit einem schlechten Absetzen der Erythrozyten im Senkungsrhrchen, Schwierigkeiten bei der Blutgruppenbestimmung und beim Ablesen der Kreuzprobe. Di.: 1. Dran denken bei unerklrlichem Hmoglobinabfall und indirekten Hinweisen auf ev. Wrmeautoantikrper (s.o.) 2. Zeichen einer hmolytischen Anmie (siehe oben) 3. Direkter Coombs-Test positiv. Bei hohen Ak-Titern - wenn alle Erythrozyten mit Auto-Ak beladen sind - auch indirekter Coombs-Test positiv. 4. Ausschluss einer sekundren AIHA: - Medikamentenanamnese, Abklingen der Hmolyse nach Absetzen des verdchtigen Medikamentes - Diagnostik auf SLE und Non-Hodgkin-Lymphome Beachte: Eine sekundre AIHA kann der Grundkrankheit lngere Zeit vorausgehen, daher sollte die Diagnose idiopathische AIHA von Zeit zu Zeit berprft werden! 2. AIHA durch Klteagglutinine v om Typ IgM[D59.1] Ep.: 15 % aller Patienten mit AIHA haben Klteagglutinine PPh: Klteagglutinine sind komplementaktivierende, bei 0 5 C stark agglutinierende Auto-Ak. Niedrigtitrige Klteagglutinine sind ein Normalbefund, die klinische Relevanz der AK ist nicht primr vom Titer abhngig, sondern von der Aviditt (Bindungsfhigkeit) der AK bei ca. 30 C (Temperatur der Akren bei normalen Auentemperaturen) und der Strke der ausgelsten Komplementaktivierung. Pseudoagglutinationen bei Blutgruppenbestimmungen (nach Lagerung der Blutprobe bei 4 C) verschwinden nach Erwrmen und lassen sich durch die Verwendung von EDTA-Blut vermeiden. t.: Akutes Klteagglutinin-Syndrom: Verl.: - Passager, meist 2 3 Wochen nach einem Infekt (Mykoplasmen, gel. EBV, Rteln) - Heilt meist spontan innerhalb 3 4 Wochen - Anmie, intravasale Hmolyse, bei Abkhlung Akrozyanose mglich - Meist polyklonale IgM-Vermehrung - Direkter Coombs-Test zeigt Komplementbeladung - DD: AIHA vom Wrmetyp, Donath-Landsteiner-AK, medikaments induzierte AIHA, HUS Chronisches Klteagglutinin-Syndrom: 1. Idiopathisch: Alter > 50 J. (sehr selten)

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2. Sekundr: Meist bei B-Zell-Lymphomen - Leitsymptom: Akrozyanose bei Klteexposition reversibel nach Erwrmung (DD: Bei Raynaud-Syndrom (Trikolore-Phnomen - siehe dort) - Anmie, nach Klteexposition schubweise akute Hmolysen - Intravasale Hmolyse mit Hmoglobinurie - Blutbild: Polychromasie, Sphrozyten - Autoagglutination des Blutes bei Raumtemperatur - Meist hochtitrige monoklonale IgM-Antikrper - Direkter Coombs-Test zeigt starke Komplementbeladung Di.: Indirekte Hinweise: Schwierigkeiten bei der Blutabnahme (Agglutination der Erythrozyten in der Punktionskanle), Schwierigkeiten bei der Erythrozytenzhlung, beim Anfertigen eines glatten Blutausstriches, bei der Kreuzprobe. BSG bei Raumtemperatur stark beschleunigt, bei 37 C (Inkubator) normale BSG! Bestimmung des Klteagglutinin-Titers: Wichtig fr das Labor: Blut entweder sofort warm abseren (danach darf das Serum abkhlen) oder warm ins Labor schicken. Klteagglutinine vom Typ anti-I finden sich bei Mycoplasmen-Infektion und benigner monoklonaler Gammopathie. Klteagglutinin vom Typ anti-i finden sich bei Mononukleose und malignen Lymphomen. Anm.: Vor operativen Eingriffen in Hypothermie Klteagglutinine bestimmen. 3. AIHA durch bithermische Hmolysine v om Typ IgG [D59.6] Meist akut nach Virusinfekt im Kindesalter (hufigste AIHA im Kindesalter) Rasch entwickelnde intravasale Hmolyse, Hb oft < 5 g/dl Passager, Spontanremission i.d.R. nach Abklingen des Infektes ohne Komplikationen Chronische Form bei Lues, heute praktisch nicht mehr vorkommend Direkter Coombs-Test immer positiv mit Anti-C3d Meist polyklonale IgG-Antikrper Di.: Donath-Landsteiner-Test: Bithermische Hmolysine binden sich bei kalten Temperaturen (Khlschrank) mit Komplement an Erythrozyten und fhren bei Erwrmung (37 C) zu Hmolyse. Nachweis von Donath-Landsteiner-Ak. Therapie der AIHA: A) Kausal: z.B. - Absetzen auslsender Medikamente! - Behandlung urschlicher Erkrankungen B) Symptomatisch AIHA durch Wrmeautoantikrper 1. Kortikosteroide fhren bei 50 % der sekundren Formen und 75 % der idiopathischen Formen zu einer temporren Remission fr die Dauer der Medikation. Die Wirkung tritt erst ab dem 3. Tag ein. 2. Bei hmolytischer Krise kann die hochdosierte intravense Gabe von Immunglobulinen wirksam sein. 3. Splenektomie bei vorwiegend lienaler Hmolyse und chronischem Verlauf (Untersuchung mit Cr-markierten Erythrozyten). Erfolgsrate: 50 - 75 %. 4. Immunsuppressiva als ultima ratio (Azathioprin oder Cyclophosphamid) AIHA durch Klteagglutinine 1. Schutz vor Klte ist hier das Wichtigste und bei leichten Fllen ausreichend. 2. Immunsuppressiva bei ausgeprgter hmolytischer Anmie: Chlorambucil oder Cyclophosphamid Anm.: Kortikosteroide sind unwirksam. 3. Ev. Plasmapherese bei schweren Verlufen (zur Entfernung der Auto-Ak) in Kombination mit Immunsuppressiva Paroxysmale Kltehmoglobinurie (PCH) - Bei Syphilis: Antibiotische Therapie (siehe dort) - Bei idiopathischer PCH: Prednisolon oder Immunsuppressiva Bluttransfusionen sind nach Mglichkeit zu vermeiden (frhestens bei Hb-Werten < 7 g/dl). Verwendung von buffy-coat-freien EK (Erythrozytenkonzentraten), die Rhesus-identisch sind. Wenn hochtitrige Wrmeautoantikrper auch im Serum des Patienten vorkommen, hat man grundstzlich das Problem, dass ein eventuell gleichzeitig vorhandener Alloantikrper maskiert sein knnte. (Solch ein Alloantikrper kann sich auch gegen Antigene auf Erythrozyten der Blutgruppe 0 Rhesus negativ richten.) In einem Teil dieser Flle kann man durch spezielle immunhmatologische Untersuchungen einen Alloantikrper ausschlieen. Hufig wird ein sicherer Ausschluss eines Alloantikrpers nicht gelingen. Trotzdem muss der Patient bei entsprechender Indikation transfundiert werden, obwohl das Transfusionsrisiko leicht erhht ist. Der Patient sollte whrend der Transfusion engmaschig berwacht werden. Bei Klteagglutininen EK auf Krpertemperatur erwrmen. Bei ausgeprgter akuter Hmolyse Thromboembolieprophylaxe (low-dose Heparin) Indikationen fr gew aschene Erythrozytenkonzentrate (EK): Unvertrglichkeitserscheinungen trotz Gabe von leukozytendepletierter EK in additiver Lsung Klinisch relevante Antikrper gegen IgA oder andere Plasmaproteine nachgewiesen Renale Anmie [N18.9+D63.8*] Def: Normochrome, normozytre hyporegeneratorische Anmie, die sich im Verlauf einer chronischen Niereninsuffizienz entwickelt (oberhalb eines Serumkreatinins von 3,5 mg/dl bzw. einer Kreatininclearance < 30 ml/min). t.: - Hauptursache: Erythropoetinmangel infolge Niereninsuffizienz - Ev. Begleitfaktoren: Verkrzte Erythrozytenlebenszeit, Eisenmangel, inadquate Dialyse, Aluminiumberladung, Knochenmarkfibrose durch Hyperparathyreoidismus u.a. KL.: Aspekt: Caf au lait-Farbe der Haut (anmische Blsse + Ablagerung von Urochromen) Allgemeine Anmiesymptome; Klinik der chronischen Niereninsuffizienz Lab: Meist normochrome Erythrozyten (MCH normal), Retikulozyten vermindert Messungen des EPO-Spiegels (die nicht erforderlich sind) knnen noch Werte im Referenzbereich zeigen, es fehlt aber der fr Anmien typische Anstieg der EPO-Produktion. DD: - Eisenmangelanmie: Gehuftes Vorkommen bei Niereninsuffizienz durch Blutverluste (Blutentnahmen, Hmodialyse, ev. gastrointestinale Blutungen) Di.: Eisen + Ferritin erniedrigt - Folsuremangel Di.: Megaloblastre Anmie, Folsurespiegel erniedrigt Di.: Anamnese (Niereninsuffizienz) + Klinik (normochrome Anmie, Retikulozyten erniedrigt) Th.: Zuerst Eisenmangel ausschlieen und bei Bedarf therapieren. Serum-Ferritin auf > 200 g/l und Transferrinsttigung auf 30 - 40 % anheben. Anm.: Dialysepatienten haben ein Blutverlust von ca. 2,5 l/Jahr (das entspricht etwa 1.000 mg Eisen bei einem angenommenen Hb von 12 g/dl); ev. zustzliche Blutverluste durch urmische Blutungsneigung. Gabe von rekombinantem humanen Erythropoetin (r-huEPO): Epoetin alfa (z.B. NeoRecormon ) Epoetin beta (z.B. Erypo, Eprex) Darbepoetin alfa (z.B. Aranesp ) Ind: Dialyse- und Prdialysepatienten mit symptomatischer renaler Anmie NW: Selten grippale Beschwerden, Hautausschlag, passagere Thrombozytose (Thrombosegefahr !), Hypertonieentwicklung (30 %) oder Verschlechterung einer prexistenten Hypertonie, insbesondere bei zu hoher Dosierung neutralisierender Anti-EPO-Ak kann sich eine aplastische Anmie ausbilden.
51

(d.f.)

Blutdruck vor Therapiebeginn gut einstellen und kontrollieren! Bei Entwicklung

Dos.: z.B. Epoetin alfa (NeoRecormon ) initial ca. 75 U/kg KG 3 x/Woche s.c. oder Darbepoetin alfa (Aranesp ) 1 - 2 Dosen/Woche s.c. Nicht dialysepflichtige Patienten bentigen nur ca. die halbe Dosis wie Dialysepatienten. Ziel-Hb: 10,5 - 11,5 g/dl (bei hheren Werten steigt die Letalitt an). Danach verminderte Erhaltungsdosis. Durch die Therapie der renalen Anmie mit EPO verbessern sich Lebensqualitt und Immunstatus der Patienten. Nierentransplantation (neue Erythropoetinproduktionssttten) Frhzeitig Hepatitis B-Impfung

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APLASTISCHE ANMIE (AA)[D61.9] Internet-Infos: www.dag-kbt.de; www.ebmt.org; www.asbmt.org Def: Knochenmarksversagen mit Aplasie/Hypoplasie des Knochenmarkes und Panzytopenie (Stammzellerkrankung) 2 von 3 Kriterien der Tabelle mssen erfllt sein:

3 Schweregrade Nichtschwere AA (nSAA) Schwere AA (SAA)

Granulozyten Thrombozyten Retikulozyten < 1.500/ml < 500/ml < 50.000/ml < 20.000/ml < 20.000/ml < 60.000/ml < 20.000/ml < 20.000/ml

Sehr (very) schwere AA (vSAA) < 200/ml

Ep.: Seltene Krankheit; Inzidenz in Europa ca. 0,2 Flle/100.000 Einwohner/Jahr (in China 2 Flle/100.000 Einw./Jahr); gehuftes Auftreten in Zeiten hormoneller Umstellungen (Adoleszenz, Beginn des Seniums, Schwangerschaft); ein Teil der Patienten zeigt vermehrte Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen (DR2, DPw3). t.: A. Angeborene aplastische Anmien: selten, z.B. Fanconi-Anmie [D61.0] B. Erworbene aplastische Anmien: die meisten Flle 1. Idiopathische aplastische Anmie (> 70 %), Ursache unbekannt 2. Sekundre aplastische Anmien durch: Medikamente (ca. 10 %): Chloramphenicol, Phenylbutazon u.a. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Goldprparate, Colchicin, Penicillamin, Allopurinol, Phenytoin, Sulfonamide, Thyreostatika u.a. Anm.: Chloramphenicol kann dosisabhngig zu reversibler Knochenmarkschdigung fhren. In seltenen, genetisch disponierten Fllen (1 : 60.000) kommt es durch eine dosisunabhngige "idiosynkratische" Reaktion zu schwerer aplastischer Anmie! Toxische Stoffe: Benzol: Mindestens 10 % aller aplastischen Anmien sind durch berufliche Benzolexposition verursacht (BK-Nr. 1303). Bei einer beruflichen Exposition von 50 ppm-Jahren (Dauer x Hhe der Exposition) betrgt das Erkrankungsrisiko 5 %, bei 100 ppm-Jahre 10 % (WHO-Kalkulation). Ionisierende Strahlen Virusinfekte (ca. 5 % d.F.): z.B. Hepatitisviren (meist non-A, non-B, non-C), Epstein-Barr-Virus, Parvovirus B 19 u.a. Pg.: Eine exogene Noxe (z.B. Virusinfekt oder Medikament) fhrt bei besonderer genetischer Disposition zu einer Autoimmunreaktion gegen hmatopoetisches Gewebe. Bei einem Teil der Patienten finden sich autoaggressive T-Lymphozyten, die sich gegen hmatopoetische Stammzellen richten. KL.: Die Klinik wird durch den Mangel der einzelnen Blutelemente geprgt. Eine Panzytopenie stellt den schwersten Grad einer Knochenmarkschdigung dar; in manchen Fllen geht der Panzytopenie eine Mono- oder Bizytopenie voraus (15 %).

Anmie Blsse, Dyspnoe, Mdigkeit, - Fehldiagnose: Herzinsuffizienz

Thrombozytopenie Granulozytopenie Petechien Infekte, Fieber Zahnfleisch-/ Nekrosen, Nasenbluten Mykosen (Haut- Schleimhautbergnge !) u.a. Blutungen

Die BSG ist bereits aufgrund der Anmie erhht. DD: 1. Panzytopenie bei normo- oder hyperzellulrem Knochenmark Myelodysplastisches Syndrom Hypersplenismus (Pooling der Blutzellen in einer groen Milz) Vitamin B12- oder Folsuremangel (megaloblastre Anmie mit typischem Knochenmarkbefund, Vitamin B12- bzw. Folsurespiegel erniedrigt) 2. Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie (Hmosiderinurie) 3. Systemischer Lupus erythematodes (antinuklere Antikrper) 4. Knochenmarkinfiltration durch Leukmien, maligne Lymphome, Karzinome 5. Osteomyelosklerose (Knochenmarkbiopsie) 6. Aplasie nach intensiver Chemotherapie, insbes. in myeloablativer Dosis Di.: Blutbild + Knochenmarkzytologie /-histologie: Panzytopenie + aplastisches Knochenmark mit Ersatz durch Fettgewebe und lymphoplasmozytoider Hyperplasie (Fehldiagnose: "zellarmes Plasmozytom") Untersuchungen zum Ausschluss anderer DD (s.o.) Th.: Verlegung des Patienten in ein hmatologisches Zentrum! A. Supportive Therapie - Substitution von Erythrozyten, Thrombozyten Familienmitglieder sind als Blutspender verboten, solange Knochenmarktransplantation in Betracht kommt. Zur Vermeidung einer HLA-Immunisierung werden nur leukozytendepletierte Prparate transfundiert. Solange eine Immunisierung nicht eingetreten ist, ist ein angemessener Transfusionserfolg nach Gabe randomisiert ausgewhlter Thrombozyten zu erwarten. Erst bei nachweisbarer Sensibilisierung gegen HLA-Klasse I-Merkmale mssen HLA-kompatible Thrombozyten verwendet werden. - Infektionsprophylaxe/-therapie: Keimarme Rume, Mundpflege, Antibiotika, Antimykotika u.a. B. Kausale Behandlung bei schwerer aplastischer Anmie: 1. Transplantation von allogenen hmatopoetischen Stammzellen (periphere Blutstammzellen = PBSCT, Knochenmark (KMT), seltener Stammzellen aus Nabelschnurblut) von einem histokompatiblen Familienspender (Verwandter 1. Grades). Der Familienspender muss HLA-identisch sein und in der gemischten Lymphozytenkultur drfen sich die Lymphozyten von Spender + Empfnger nicht stimulieren (MLC-Negativitt). Die bertragung der Stammzellen erfolgt wie eine gewhnliche Bluttransfusion im Anschluss an eine intensive Zytostatikatherapie (= Konditionierung zur Immunsuppression des Empfngers). Ind: SAA und vSAA bei Patienten < 50 Jahren Ko.: 1. Toxische NW der Konditionierungstherapie (Einzelheiten siehe Kap. Akute Leukmie) 2. Infektionen (Einzelheiten siehe Kap. Akute Leukmie) 3. Graft versus host disease = GvHD (akut - chronisch) (Einzelheiten siehe Kap. Akute Leukmie) 4. Transplantatabstoung (graft rejection) (d.f.) Ursachen: Sensibilisierung des Empfngers durch Bluttransfusionen vor der KMT (d.f.) Konsequenz: KMT frhzeitig planen, Transfusionen restriktiv einsetzen unter Verwendung von Leukozytenfiltern; Familienmitglieder sind vor KMT als Blutspender verboten. Unzureichende Immunsuppression (Konditionierung) Unzureichende Zahl von Stammzellen im Transplantat 2. Immunsuppressive Therapie: Ind: 1. nSAA 2. Fehlen eines histokompatiblen Familienspenders bei SAA und vSAA 3. Ev. auch SAA bei Patienten > 25 Jahren (falls Grnde gegen eine KMT/SZT sprechen) Verwendet werden Antilymphozyten-/Antithymozytenglobulin (ALG/ATG), Prednisolon und Methotrexat oder Ciclosporin A. Auch Cyclophosphamid wird erfolgreich eingesetzt. Hufigste Frhkomplikation: Sepsis. Das Risiko fr ein Rezidiv der AA liegt bei ca. 35 %. Sptkomplikationen: Vermehrtes Auftreten klonaler Knochenmarkerkrankungen (bis zu 20 % innerhalb von 10 Jahren): paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie, myelodysplastisches Syndrom und akute Leukmie. 3. Andere Therapiemanahmen: - Bei Virusgenese der aplastischen Anmie (z.B. Parvovirus B 19): Therapieversuch mit 7S-Immunglobulinen - Zytokine (GM-CSF, G-CSF, MGDF, Thrombopoetin): In klinischer Erprobung Prg: Letalitt bei Erwachsenen unbehandelt 70 %. Wichtigster prognostischer Einzelparameter ist die Granulozytenzahl bei Diagnosestellung. Nach allogener KMT/SZT von verwandten Spendern sind bis 80 % der Patienten nach 10 J. gesund. Da die Ergebnisse nach KMT/SZT von nichtverwandten Fremdspendern ungnstiger sind, wird diese Therapievariante nicht als primre Therapieoption angesehen. Nach immunsuppressiver Therapie leben nach 10 J. ca. 50 %, zeigen jedoch nur eine hmatologische Teilremission und Sptkomplikationen in Form eines MDS (ca. 1 % pro Jahr). Anm.: Eine Panzytopenie stellt den schwersten Grad einer Knochenmarkschdigung dar. Es kann aber auch isoliert nur eine Blutzellreihe geschdigt werden: Isolierte Aplasie der Granulozyten ("pure white cell aplasia [D70]") Isolierte Aplasie der Thrombozytopoese (amegakaryozytre Thrombozytopenie) Isolierte Aplasie der Erythropoese: "pure red cell aplasia" = PRCA [D60.9](selten): a) Angeboren (Diamond-Blackfan-Syndrom [D61.0]) b) Erworben t.: 1. Genetische Faktoren (idiopathisch) 2. Assoziation mit Thymom (ev. Heilung nach Thymektomie) 3. Parvovirus-B19-Infektion (Di.: Virusnachweis (PCR), Riesenerythroblasten im Knochenmark) 4. Andere Ursachen: Neoplasien, Medikamente, postpartal u.a. Verlauf: a) akut (reversibel innerhalb 1 Monats; oft bei Kindern) b) chronisch (oft bei Erwachsenen) Th.: 1. Kausal 2. symptomatisch: Supportive Therapie, Immunsuppressiva Anhang: HLA-Antigene Vergleichbar den ABO-Blutgruppenantigenen sind die HLA-Antigene ("human leucocyte antigens") genetisch festgelegte Merkmale, die sich z. T. an der Oberflche kernhaltiger Zellen des Menschen befinden und die fr die Unterscheidung von krperfremd und krpereigen wichtig sind. Antikrper gegen HLA-Antigene knnen sich bilden nach Bluttransfusionen, whrend der Schwangerschaft (im Krper der Mutter gegen ev. anders geartete HLA-Antigene des Vaters) und bei Transplantatempfngern. Die genetische Information fr die Bildung der HLA-Antigene befindet sich auf dem Chromosom Nr. 6, im Bereich des sog. MHC (major histocompatibility complex). Drei Genklassen mit verschiedenen Loci und einer Vielzahl von Allelen kodieren die Bildung der HLA-Antigene:

HLA-Antigene der Klasse I kommen auf allen kernhaltigen Zellen vor, HLA-Antigene der Klasse II kommen vorwiegend auf B-Lymphozyten und Makrophagen vor. Die Gene der Klasse III kodieren die Bildung der Komplementfaktoren C2, C4 und des C3-Proaktivators (Bf). Bei der Suche nach Knochenmarkspendern unterscheidet man 3 Gruppen: - Spendersuche unter Geschwistern = Core Family Donor Search (CFDS): Sucherfolg bei einem Geschwistermitglied 25 % - Spendersuche unter weiteren Familienangehrigen (auer Geschwistern) = Extended Family Donor Search (EFDS): Sucherfolg ca. 5 % - Spendersuche unter (nichtverwandten) Fremdspendern = Unrelated Marrow Donor Search (UMDS): Da weltweit > 7 Mio. Spender registriert sind, liegt der Sucherfolg bei ca. 80 %. Knochenmarktransplantationen mit einem HLA-kompatiblen verwandten Spender haben deutlich hhere Erfolgsraten als mit einem nichtverwandten Spender. Transplantationsrelevant sind 4 HLA-Merkmale: A-B-DR-DQ. Da jeder Mensch von Vater und Mutter je 1 Merkmal erbt, sind insgesamt 8 HLA-Merkmale bei der Spenderauswahl zu bercksichtigen. Zum Nachweis der einzelnen Merkmale dienen serologische Testungen (mit spezifischen Antiseren) und molekulargenetische Testungen (z. B. PCR). In der gemischten Lymphozytenkultur (mixed lymphocyte culture) = MLC-Test knnen Differenzen zwischen Spender und Empfnger fr HLA-Klasse II-Gene erkannt werden, da sie zu einer T-Zellproliferation fhren. ERKRANKUNGEN DER WEISSEN BLUTZELLEN UND DER BLUTBILDENDEN ORGANE Gliederung des Immunsystems

KOMPLEMENTSYSTEM Das Komplementsystem ist Bestandteil des humoralen Abwehrsystems und besteht aus mehreren Faktoren (C1 - 9), die auf zwei verschiedenen Wegen aktiviert werden knnen: 1. Klassischer Reaktionsweg: Aktivierung durch Immunkomplexe: Ein IgM- oder 2 IgG-Molekle knnen nach Antigenkontakt ber das Fc-Fragment C1 fixieren. Dies lst eine kaskadenartige Aktivierung der brigen Komplementfaktoren aus (Reihenfolge: C1 (d.f.) 4 (d.f.) 2 (d.f.) 3 (d.f.) 5 bis 9). 2. Alternativer Reaktionsweg: Unabhngig von einer Antigen-Antikrper-Reaktion knnen z.B. bakterielle Antigene direkt C3 aktivieren, gefolgt von der kaskadenfrmigen Aktivierung von C5-9. 3. Lektin-Reaktionsweg: Antikrper-unabhngige Reaktion. Die Bindung bakterielle Kohlenhydrate durch Mannose-bindende Lektine (MBL), CRP und Serumamyloid A kann auch das Komplementsystem aktivieren. Inhibitoren verhindern eine spontane bzw. berschieende Aktivierung des Komplementsystems. (Beim hereditren angioneurotischen dem fehlt z.B. der C1-Inhibitor). Bedeutung des Komplementsystems: Abwehr von Mikroorganismen: - Frderung der Phagozytose durch C3b (= Opsonine) - Zytolyse von Ak-beladenen Zielzellen durch das Endprodukt der Komplementaktivierungskette (MAC = membrane attacking complex = C5b-C9-Komplex) Patienten mit Strungen im Komplementsystem haben eine verminderte Abwehrfunktion gegen bakterielle Infekte. Mitwirkung bei der Manifestation akuter Entzndungsreaktionen: Im Verlauf der Komplementaktivierungskaskade entstehen Spaltprodukte, die als Entzndungsmediatoren wirken: z.B. C3a bewirkt eine Freisetzung von Histamin aus Mastzellen und lockt Granulozyten an (Chemotaxis). Ursachen eines erworbenen Komplementmangels: 1. Verminderte Synthese (Leberzirrhose, Malnutrition) 2. Erhhter Verbrauch bei Autoimmunerkrankungen mit zirkulierenden Immunkomplexen 3. Manche Infektionen RE S / RHS / M P S / M M S Funktionell zusammengehrendes Zellsystem verschiedener mononuklerer Makrophagen, die der Abwehrfunktion dienen. Aschoff und Landau nannten das System retikuloendothelial (RES). Spter erhielt es die Bezeichnung retikulohistiozytr (RHS) und heute heit es Monozyten-Phagozyten-System (MPS) oder Monozyten-Makrophagen-System (MMS). Die mononukleren Phagozyten (Makrophagen) sind im Blut die Monozyten und im Bindegewebe die Histiozyten. In Milz, Lymphknoten und Knochenmark kommen sie vor als phagozytierende Retikulumzellen und sie kleiden auch die dortigen Sinusoide aus. GRANULOPOESE

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Neutrophile Granulozyten und Vorstufen: Verteilung auf Blut und Knochenmark

Granulozyten vermitteln unspezifische zellulre Abwehrreaktionen insbesondere gegen Bakterien und Pilze (Chemotaxis, Phagozytose, Keimabttung). Normalerweise befinden sich 90 % der Granulozyten im Knochenmark, nur 2 - 3 % im zirkulierenden Blut und der Rest im Gewebe. Humorale Signale (z.B. Interleukin 1, Komplementfaktor C3) bewirken eine Freisetzung von Granulozyten aus dem Knochenmark ins Blut. Im Blut verteilen sich die Granulozyten je zur Hlfte auf einen marginalen Pool an den Gefwnden und auf einen mit dem Blut zirkulierenden Pool. Die Aufenthaltsdauer der Granulozyten im peripheren Blut ist nur kurz (T50 ca. 7 h). Aufgrund ihrer amboiden Beweglichkeit knnen die Granulozyten die Kapillaren verlassen und in Gewebe einwandern oder Schleimhute durchwandern. Ihr Abbau erfolgt im RHS. Die teilungsfhigen Zellelemente der Granulopoese sind der Myeloblast, Promyelozyt und Myelozyt (proliferierender Teil), ab Metamyelozyt findet keine Zellteilung mehr statt. Die Ausreifungszeit vom Myeloblast bis zum reifen segmentkernigen Granulozyten dauert ca. 10 Tage, die Lebenszeit der reifen Granulozyten betrgt 4 - 5 Tage. Die Knochenmarkreserve an granulopoetischen Zellen reicht im Falle eines pltzlichen Proliferationsstops fr 7 - 10 Tage (entsprechend der Reifungszeit der Granulozyten), d.h. eine ernste Granulozytopenie tritt erst nach ca. 1 Woche ein (z.B. nach Zytostatikagabe). Bei vorgeschdigtem Mark mit verminderter Reserve setzt die Granulozytopenie allerdings frher ein (z.B. nach Zytostatikatherapie eines leukmisch infiltrierten Markes). Der Verteilungsschwerpunkt im Knochenmark liegt beim halbreifen Myelozyt, im peripheren Blut beim Segmentkernigen. Von dieser Verteilung gibt es 2 Abweichungen: 1. Knochenmarkreizung (z. B. bei Entzndungen): Die mengenmige Verteilung der Granulozyten zeigt im Blut eine Linksverschiebung zu den jngeren Elementen hin (erhhter Verbrauch ausgereifter Zellen), im Knochenmark nach rechts zu den reiferen Elementen (Proliferationsreiz und schnellere Ausreifung). Im Blut treten aber nie Myeloblasten auf. 2. Knochenmarkhemmung (z. B. durch Zytostatika): Durch mangelnde Ausreifung kommt es im Knochenmark zu einem relativen berwiegen der jngsten Vorstufen (Linksverschiebung); im Blut kommt es durch mangelhaften Nachschub zu einem relativen berwiegen beralterter Zellen (keine Retikulozyten, Vermehrung der hypersegmentierten Neutrophilen) = Rechtsverschiebung im Blut. SYNDROM DER EXTRAMEDULLREN MYELOPOESE Normalerweise beginnt die Ausschwemmfhigkeit des Knochenmarks fr Blutzellelemente erst ab einer bestimmten Reifungsstufe: - Granulopoese: Ab jugendlichem Granulozyt (= Metamyelozyt) - Erythropoese: Ab Retikulozyt Diese Ausschwemmsperre stellt einen Schutz dar, damit keine unausgereiften, funktionsuntchtigen Zellelemente in die Peripherie ausgeschwemmt werden. Dieser Schutz ist nur gegeben im Knochenmark, nicht jedoch in den anderen blutbildenden Organen. Beim Syndrom der extramedullren Myelopoese werden aus den Blutbildungsherden Milz und Leber auch unreife Vorstufen der Granulozyt- und Erythropoese ins Blut ausgeschwemmt = leuko-/erythroblastisches Blutbild. Vo.: 1. Myeloproliferative Erkrankungen (insbes. Osteomyelosklerose) 2. Knochenmarkinfiltrierende Malignome (Leukmien, maligne Lymphome, Karzinome) 3. Marmorknochenkrankheit (Osteopetrose Albers-Schnberg) REAKTIVE VERNDERUNGEN Akute bakterielle Infekte fhren zu typischen Vernderungen der weien Blutzellen sowie der Serumeiweie. Nach Schilling kann man drei Phasen unterscheiden: 1. Neutrophile Kampfphase: Granulozytose mit a2-Globulinvermehrung Linksverschiebung im Blut (maximal bis Promyelozyt) Toxische Granulation der Neutrophilen (auch bei fehlender Leukozytose!) 2. Monozytre berwindungsphase mit a2+ g-Globulinvermehrung
3. Lymphozytr-eosinophile Heilphase mit g-Globulinvermehrung (Neutrophilie DD: Granulozytose) [D72.8] = Vermehrung der neutrophilen Granulozyten > 7.500/ l Nach der Pathogenese: 1. Vermehrte Bildung und Ausschwemmung (Knochenmark (d.f.) Blut); Vo.: Infektionen, Polyzythmie, Tumoren, Kortikosteroidtherapie, Stress (Adrenalinwirkung) 2. Quantitative Verschiebung vom Randpool zum zirkulierenden Pool bei: Infektionen, Intoxikationen, Hypoxie, Adrenalin 3. Hemmung der Auswanderung aus dem zirkulierenden in den marginalen Pool bei Langzeitwirkung von Steroiden Nach der tiologie: - Physiologisch: Neugeborene, Stress, krperliche Belastung, Schwangerschaft - Infektionen, insbesondere bakterielle: Ausnahmen mit normaler oder verminderter Granulozytenzahl: Typhus, Brucellose - Entzndungen: Rheumatisches Fieber, Kollagenosen, Pankreatitis, Abszesse - Neoplasien, myeloproliferative Erkrankungen - Gewebsnekrosen: Herzinfarkt, Lungeninfarkt, Verbrennungen u.a. - Metabolische Strungen: Gichtanfall, thyreotoxische Krise, diabetisches und urmisches Koma - Medikamente: z.B. Kortikosteroide, Adrenalin, Lithium - Verschiedenes: Postsplenektomie, nach Koliken, akute Blutungen, akute Hmolyse, Traumen, Schock, Rauchen (Raucherleukozytose) DD: Eosinophilie [D72.1] = Vermehrung der eosinophilen Granulozyten > 450/ l 1. Lymphozytr-eosinophile Heilphase nach bakteriellen Infektionen 2. Allergische Erkrankungen, Arzneimittelfieber, DRESS-Syndrom (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) 3. Parasitre Erkrankungen gehen einher mit ausgeprgter Eosinophilie: z.B. Wurmkrankheiten einschl. eosinophiles Lungeninfiltrat (whrend der Lungenpassage von Askaridenlarven), Trichinose u.a. 4. Chronische Hautkrankheiten 5. Neoplasien: z.B. M. Hodgkin, myeloproliferative Erkrankungen, generalisierte Karzinome 6. Andere Ursachen, Eosinophile Pneumonie, Churg-Strauss-Syndrom und Hypersensitivittsvaskulitis, eosinophile Fasziitis, Lffler' Endokarditis, Lffler flchtiges eosinophiles Lungeninfiltrat (meist bei Ascarideninfektion), M. Addison. Hypereosinophiles Syndrom = HES (> 6 Monate andauernde Hypereosinophilie mit Organbeteiligung, z.B.Myokarditis; 2 Varianten: Lymphozytische und myeloproliferative Form mit bergang zur chronischen Eosinophilenleukmie) GRANULOZYTOPENIE [D70] Syn: Neutropenie Def: Verminderung der neutrophilen Granulozyten < 1.830/ l (abhngig vom Referenzbereich) t.: I. Granulozytopenien durch Bildungsstrungen im Knochenmark A) Verminderte Granulozytopoese (aplastische Strung): 1. Knochenmarkschdigung: - Chemikalien (z.B. Benzol) - Medikamente: a) Dosisabhngig, toxisch (z.B. Zytostatika, Immunsuppressiva, AZT, Chloramphenicol) b) Dosisunabhngig durch pharmakogenetische Reaktionen (z.B. Phenylbutazon, Goldverbindungen, in selten Fllen auch Chloramphenicol) - Strahlen - Autoantikrper gegen Stammzellen (bei manchen Fllen von Immunneutropenie) 2. Knochenmarkinfiltration: Leukmien, Karzinome, maligne Lymphome 3. Osteomyelosklerose B) Reifungsstrung der Granulozytopoese - Seltene kongenitale Reifungsstrungen der Myelopoese: Kostmann-Syndrom: Elastase 2-Defekt; schwere angeborene Neutropenie Zyklische Neutropenie:Elastase 2-Defekt; zyklische Schwankungen der Granulozyten Beide Erkrankungen knnen erfolgreich mit G-CSF behandelt werden. - Myelodysplasie-Syndrom - Vitamin B12- oder Folsuremangel mit ineffektiver Granulo-, Erythro- und Thrombopoese II. Granulozytopenien durch gesteigerten Zellumsatz A) Immunneutropenien (rel. selten) 1. Durch Autoantikrper (rel. selten) a) Idiopathisch (z.B. Autoimmunneutropenie bei Kleinkindern) b) Sekundre Autoimmunneutropenien bei bekannten Grundkrankheiten: - Akut nach Infektionen (z.B. Mononukleose) - Chronisch bei HIV-Infektion - Maligne Lymphome - Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Felty-Syndrom, Sjgren-Syndrom c) Medikaments induzierte Immungranulozytopenie (siehe Agranulozytose) 2. Durch Iso(= Allo)-Antikrper gegen Granulozyten: Isoimmunneutropenie des Neugeborenen durch IgG-Antikrperbildung der Mutter gegen Granulozyten des Kindes B) Nichtimmunologisch bedingte Granulozytopenien: - Verbrauch: Bakterielle Infektionen - Verteilungsstrung: Hypersplenismus (Pooling der Granulozyten in einer vergrerten Milz) - Virusinfekte III. Kombinierte Bildungs- und Umsatzstrungen KL.: Neutropenien > 1.000/ l sind meist asymptomatisch, zwischen 1.000 und 500/ l nimmt das Infektionsrisiko stetig zu. Bei Werten < 500/ l kommt es regelmig zu Infektionen, insbesondere bakterieller Art bis zur Sepsis. Entzndungszeichen sind dabei abgeschwcht! Di.: (Medikamenten-) Anamnese / Klinik Granulozytenzhlung (absolute Werte) Knochenmarkzytologie/-histologie Ev. Spezialuntersuchungen (z.B. auf Autoantikrper gegen Granulozyten) Th.: 1. Kausal: Absetzen verdchtiger Medikamente, Behandlung einer ev. Grundkrankheit 2. Symptomatisch: - Infektionsschutz, bei hochgradiger Granulozytopenie (< 500/ l) Behandlung in keimarmen Rumen, ev. bakterielle Dekontamination; bei Fieber oder Infektionen Gabe von Breitbandantibiotika nach Abnahme von Blutkulturen/Abstrichmaterial (siehe Kap. Fieber) - Bei Bildungsstrung Gabe von Wachstumsfaktoren der Granulozytopoese (G-CSF und GM-CSF) - Bei Autoimmunneutropenie bestehen folgende abgestufte Therapiemglichkeiten: Kortikosteroide Hochdosierte intravense Immunglobulintherapie (Blockade des RHS) Immunsuppressiva AGRANULOZYTOSE [D70] Def: Medikaments induzierte Immungranulozytopenie mit pltzlicher Zerstrung aller Granulozyten und z.T. auch granulopoetischer Vorstufen. Granulozytenzahl < 500/ml t.: Auslsende Medikamente sind zahlreich; die wichtigsten sind: - Das Analgetikum Metamizol (Agranulozytoserisiko 1 : 1.700) - Nichtsteroidale Antiphlogistika und der Thrombozytenaggregationshemmer Ticlopidin - Thyreostatika Carbimazol, Thiamazol - Sulfonamide, Sulfalazin, Cotrimoxazol - Das Neuroleptikum Clozapin; das Antidepressivum Clomipramin Pg.: Medikamente (Hapten) + Plasmaprotein verbinden sich zum Vollantigen und lsen bei wiederholter Zufuhr eine Antikrperbildung aus. Komplexe aus Vollantigen und Antikrper lagern sich an die Granulozytenoberflche an und fhren unter Beteiligung von Komplement zu einer Leukozytolyse. KL.: Akutes Auftreten mit der Trias: Fieber (Schttelfrost), Angina tonsillaris (ev. ulzerierend), Stoma-Ko.: titis aphthosa, ev. Sepsis. Die Granulozytenzahl kann im Blut bis auf Null absinken und sich nach Absetzen des auslsenden Medikamentes innerhalb 1 Woche erholen. Knochenmark: Reifungshemmung der Granulozyten mit Vorherrschen der Promyelozyten (Promyelozytenmark) bei normaler Erythro- und Thrombopoese.

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Th.: Absetzen aller vorher eingenommenen Medikamente, keimarme Rume, bei Fieber Gabe von Breitbandantibiotika (siehe Kap. Fieber); Gabe von G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) und GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor). GRANULOZYTENFUNKTIONSSTRUNG [D71] Vo.: Selten; meist angeborene Erkrankungen mit erhhter Anflligkeit fr bakterielle Infekte. Leukozytenadhsionsdefekt (LAD):

LAD-Typ LAD 1 (Hufigste Form) LAD 2 oder CDG-IIc LAD 3

Genetischer Anmerkungen Defekt CD18 Defekt der Leukozytenadhsion, betrifft nur Selektine; hier wird die b2-Untereinheit (CD18) der leukozytren Integrine nicht exprimiert.

GDP-Fucose- Defekt des Leukozyten-rollings, betrifft Selektine und erythrozytre Glykoproteine: Mutation des UDP-Fukosetransporters im Golgi-Apparat mit Transporter I gestrter Bildung fukosylierter Selektinliganden Rap1 Strung der Aktivierung von Integrinen und Strung der Plttchenaggregation, daher erhhte Infektionsrate sowie erhhte Blutungsneigung

Autosomal-rezessiv vererbter Mangel der 3 Adhsionsmolekle (Integrine). Molekulare Basis sind Mutationen in der b-Kette der Adhsionsmolekle. Folge ist eine gestrte Chemotaxis, Adhrenz und Phagozytosefunktion der Granulozyten. Typisch sind verzgerter Nabelschnurabfall, Persistenz der physiologischen Granulozytose des Neugeborenen + Infektanflligkeit. Korrigierbar durch Knochenmark- oder Stammzelltransplantation. Hyper-IgE-Syndrom (Syn. Hiob-Syndrom): CD11/CD18-Defekt Exzessive IgE-Erhhung; Ausschluss anderer Ursachen einer IgE-Erhhung. Typisch sind Staphylokokkeninfekte der Haut ("kalte" Abszesse ohne Entzndungszeichen) und der Lunge (Pneumonien). Chediak-Steinbrinck-Higashi-Syndrom: Lysosomenkrankheit, Mutation des LYST-Gens Autosomal-rezessiv vererbte Strung der Granulozyten mit Riesengranula, Infektanflligkeit + partiellem Albinismus. Progressiv-septische Granulomatose = chronische Granulomatose (CGD): 2 genetische Defektvarianten: 1. gp91 phox(X-chromosomal vererbt) 2. p22, p47 oder p67 phox (autosomal rezessiv vererbt) Verminderung der NADPH-Oxidaseaktivitt der Granulozyten, wodurch Bakterien nach normaler Phagozytose intrazellulr nicht abgettet werden knnen. Kl.: Lymphadenitis, Abszesse, Pneumonie, Crohn-hnliche Colitis, Osteomyelitis Th.: Allogene Stammzelltransplantation oder Gentherapie Lazy leukocyte syndrome: Verminderte Beweglichkeit der Granulozyten Myelo-Peroxidase-Mangel der Granulozyten mit Neigung zu Pilzinfektionen LYMPHOZYTEN

T-Zellen spielen eine wichtige Rolle: 1. In der Abwehr von Infektionen, bes. durch Pilze, Viren, Mykobakterien 2. Tumorabwehr 3. Allergie vom verzgerten Typ 4. Transplantationsimmunitt Phnotypisierung der Lymphozyten und Monozyten aufgrund der zugehrigen CD-Oberflchenantigene:

Zellpopulation Thymozyten T-Helferzellen Monozyten B-Zellen Monozyten B-Zellen T-Zellen gesamt T-Helferzellen T-Suppressorzellen T-Helfer-/T-Suppressor-Quotient (T4/T8)

Oberflchenantigene CD 1 CD 4 CD 14 CD 19+79 170 - 350 70 - 210 750 - 1.350 500 - 900 220 - 580 >1

Alle T-Lymphozyten CD 3 T-Suppressor-Zellen CD 8

Referenzwerte (Zellzahl / l)

Unter funktionellen Aspekten werden T-Helferzellen differenziert: TH1-Zellen produzieren in erster Linie die Zytokine Interleukin-2 und Interferon-g und stimulieren vorzugsweise die zellvermittelte Immunabwehr. TH2-Zellen produzieren hauptschlich Interleukin 4 und 5 und regulieren vorzugsweise die humorale (Ak-vermittelte) Immunabwehr. B-Zellen produzieren Immunglobuline, die als Ak in Aktion treten: (IgD ist in der Tabelle nicht aufgefhrt)

IgG-Subklassen MG: 150 kD Hauptanteil der Ak i.S. neutralisiert Bakterientoxine und Viren, aktiviert Komplement, plazentagngig ! Im Komplex mit Bakterien erfolgt Adhrenz an Phagozyten, Sptreaktion der Immunantwort 4 IgG-Subklassen, ferner Allotypen Vo.: Rhesus-Isoagglutinine, Wrmeautoantikrper Norm: 7 - 16 g/l HWZ: ca. 3 Wochen
Schema eines IgG:

IgA

IgM MG: 970 kD Fixiert Komplement, vermag zu agglutinieren, Abwehr der ersten Linie (Frhreaktion der Immunanwort), nicht plazentagngig

IgE

MG: 160 kD In allen Krpersekreten; Schutz der Schleimhute, nicht plazentagngig

MG: 190 kD Als sessile Ak an Mastzellen und basophile Granulozyten gebunden; bei Kontakt mit Antigen kommt es zur Degranulation der Mastzellen und Freisetzung biogener Amine (z.B. Histamin), Typ I-allergische Reaktion

Vo.: ABO-Isoagglutinine, Vo.: Urtikaria, Quincke-dem, Anaphylaxie, atopische Erkrankungen, Klteagglutinine, Rheumafaktor, M. Waldenstrm, Nachweis frischer allergische Gastroenteritis; parasitre Infektionen Virusinfekte Norm: 0,7 - 4,0 g/l HWZ: 6 Tage Norm: 0,4 - 2,3 g/l HWZ: 5 Tage Norm: 12 - 240 mg/l HWZ: 2 Tage

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Immundefekte Internetinfos: www.im undefekt.de www.esid.org m Syn: Immundefizienz; engl.: immunodeficiency Def: Strung des Immunsystems, die zu einer inadquaten Antwort des Organismus bei Einwirkung immunogener Reize fhrt. t.: I. Primre angeborene Immundefekte: A) B-Zelldefekte mit Antikrpermangel: Agammaglobulinmie: [D80.0] - Bruton Agammaglobulinmie: (engl.: XLA: X-linked Agammaglobulinemia). X-chromosomaler Erbgang mit Mutation im Btk-Gen (Bruton tyrosine kinase) auf Xq 21.3-22, hufigste Form (90 % d.F. - 1 : 200.000). Mangel aller Immunglobulinklassen durch Reifungsstopp von pr-B-Zellen zu reifen CD19+ B-Zellen (< 2 %). Keine Lymphknoten tastbar, keine Tonsillen! Echoviren-Encephalitis. Hufig Arthritiden. - Agammaglobulinmie mit autosomal-rezessivem Erbgang: z.B. Mutation im m-Ketten-Gen oder Leichtketten-Gen, auch Mdchen erkranken! Transiente Hypogammaglobulinmie des Suglings: [D80.7] Verzgerte Immunglobulinsynthese bis zum Ende des 2. Lebensjahres. IgG erniedrigt IgM-Mangel: [D80.4] IgM-Mangel bei sonst normalen Immunglobulinen. Vorkommen bei Gesunden und bei Patienten mit rezidivierenden Infektionen, Neurodermitis, SLE und AIHA Selektiver IgA-Mangel = IgA-Defizienz: [D80.2] Hufigster primrer Immundefekt (1 : 400). IgA erniedrigt, in 50 % IgE erniedrigt 1. Patienten ohne IgA: Hohes Risiko fr Anti-IgA-Ak: Cave bei Gabe von Blutprodukten (Anaphylaxie) 2. Patienten mit niedrigem IgA: Hufig asymptomatischer Zufallsbefund. Besonderheit: Spruehnliche Enteropathie, Allergien, Autoimmunerkrankungen (SLE, RA, pernizise Anmie) Common variable immunodeficiency (CVID): [83.0] Syn.: late onset hypogammaglobulinemia 1 : 10.000 - 1 : 100.000; 2 Altersgipfel: 1 - 5 und 16 - 20 Jahre. Heterogene Gruppe von Hypogammaglobulinmien mit/ohne T-Zelldefekt. IgG obligat erniedrigt, IgA und IgM fakultativ erniedrigt , fehlende Isohmagglutinine, meist normale B-Zellzahl. Autoimmunerkrankungen: ITP, AIHA, SLE, RA, PBC, Sarkoidose u.a.; 50fach erhhtes Risiko fr Malignome. ICOS-Mangel, CD 19-Defizienz, TACI-Defizienz, BAFF-Rezeptormangel: Autosomal-rezessive Erbgnge in den beteiligten Genen, welche allesamt einen IgG- und IgM-Mangel verursachen Hyper-IgM-Syndrom : [D80.5] Grundstzlich kombinierte Immundefekte, die aber ihre typische Laborkonstellation im Bereich der Immunglobuline aufweisen; 6 verschiedene Subtypen. - X-chromosomaler Erbgang (HIGM 1): Mutation des CD40L-Gens der T-Zellen (70 %). IgG- und IgA-Mangel bei normalem oder erhhtem IgM. Kein Isotypen-Switch von IgM zu IgG mglich. Besonderheit: Rezidivierende Neutropenien, Autoimmunerkrankungen (PSC, Parvovirus B19-assoziierte aplastische Anmie). Infektionen mit intrazellulren/opportunistischen Erregern: z.B. Pneumocystis jiroveci (frher: P. carinii), Histoplasma, T. gondii, Cryptosporidien. - Autosomal rezessiver Erbgang (30 %) IgG-Subklassenmangel: [D80.3] IgG1- und IgG2-Subklassenmangel (isoliert oder mit IgA-Mangel, mit IgG4-Mangel, mit IgA- und IgG4-Mangel): Rezidivierende sinobronchiale Infekte mit bekapselten Bakterien. IgG3-Subklassenmangel: Rezidivierende virale sinobronchiale Infektionen. Spezifischer Antikrpermangel bei normalen Immunglobulinen: [D80.6] Vermutlich sehr hufig, hohe Dunkelziffer. Defekte AK-Antwort auf Polysaccharid-Ag bei normalen Immunglobulinwerten. Di.: Pneumokokkenantikrper vor und nach Pneumokokken-Impfung. B) Selektive T-Zelldefekte: Di George-Syndrom (DGS): [82.1] 75 % Neumutationen mit Mikrodeletion 22q11.2 (DGS I-Locus). Sehr selten Deletion 10p (DGS II-Locus), 1 : 8000 Lebendgeburten. Das DGS gehrt zu den Erkrankungen der CATCH 22-Gruppe (cardiac defect, abnormal face, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia, 22q11 deletion). Entwicklungsdefekt der 3. und 4. Schlundtasche: Herzfehler, Aplasie der Gl. Parathyroidea (d.f.) neonatale Hypokalzmie (d.f.) neonatale Tetanie, Dysmorphie, Thymushypoplasie (d.f.) T-Zellmangel (d.f.) rezidivierende virale Infekte. Die kardiale Beteiligung ist meist der lebenslimitierende Faktor. Der Immundefekt heilt hufig bis zum Ende des 2. Lebensjahr aus! Th.: Bei totaler Thymusaplasie: ev. KMT, Thymustransplantation; symptomatisch C) Kombinierte T- und B-Zelldefekte: Schwere kombinierte Immundefekte (engl.: severe combined immunodeficiency, SCID): Klassifikation nach Fehlen () und Prsenz (+) von T-/B- und NK-Zellen T-B-NK- SCID: - Adenosin-Deaminase (= ADA)-Mangel: [D81.3]: 15 % aller SCID, autosomal rezessiver Erbgang mit Mutation im Gen fr das ubiquitre Enzym Adenosin-Deaminase (d.f.) toxische Stoffwechselprodukte. 3 Formen: Early onset = klassischer ADA-Mangel: 80 % d.F., Manifestation in den ersten 3 Lebensmonaten, ADA-Aktivitt < 0,01 %, in 50 % Skelettfehlbildungen, Hepatitis, renale, neurologische Beteiligung, fortschreitende Schwerhrigkeit. Delayed onset: 15 % d.F., 1. - 2. Lebensjahr, 0,1 - 2 % ADA- Aktivitt. Late onset: 5 % d.F., 3. 15. Lebensjahr (selten spter), 2 - 5 % ADA-Aktivitt. Persistierende HSV-Infektion, rezidivierende sinobronchiale Infektionen, v.a. mit Pneumokokken. Autoimmunerkrankungen (Anmie, Thrombozytopenie). Th.: KMT, Enzymsubstitution (PEG-ADA), Gentherapie. - Retikulre Dysgenesie: [D81.0]: Autosomal rezessiver Erbgang. Leukopenie mit Agranulozytose, Monozytopenie, Lymphopenie. Tod in den ersten Lebenswochen. T-B-NK+ SCID: [D81.1] - RAG 1-/RAG 2-Mangel: 3 % aller SCID. Mutationen im Gen der Rekombinasen RAG 1 und RAG 2 (d.f.) Fehlende V(D)J Rekombination des T- und B-Zellrezeptors. - Artemis-Defekt: Defektes DNA-Reparaturprotein (Artemis) 1. Apachen/Navaja-SCID (SCIDA): 1 : 2.000 Lebendgeburten der Athabasan- und Navajo-Indianer Nordamerikas. Autosomal rezessiver Erbgang. Besonderheit: Nichtherpetische genitoorale Ulzera (DD. M. Behcet). 2. RS-SCID: Radiosensitiver SCID T-B+NK+ SCID: [D81.2] - IL 7Ra-Mangel: Defekte Expression der a-Kette des IL 7-Rezeptors - CD 3g-Mangel: Fehlerhafte T-Zellrezeptorexpression durch Mangel der CD 3g-Kette T+B+ SCID : - ZAP 70-Mangel: [D81.8]: Autosomal rezessiver Erbgang mit Mutation im Gen fr die Tyrosinkinase ZAP 70. Lymphozytose! CD8+ erniedrigt - Bare lymphocyte syndrome Type 2: [D81.7]: Autosomal rezessiver Erbgang, Nordafrikanische Bevlkerung. MHC II-Expression erniedrigt, normale Lymphozytenzahl, aber CD4+ erniedrigt. - IL 2-Mangel: [D81.8]: Normale T- und B-Zellzahl, aber Hypogammaglobulinmie. Th.: IL 2-Substitution. T-B+NK- SCID : - X-linked SCID: [D81.2](1 - 2 : 100.000): Bis 40 % aller SCID. X-chromosomaler Erbgang mit Mutation im Gen fr die gemeinsame g-Kette des IL 2-Rezeptors. Diese Kette ist integraler Bestandteil mehrerer Interleukinrezeptoren (IL2, IL4, IL7, IL9, IL15, IL21) und dient der Signaltransduktion. - JAK 3-Mangel: [D81.2]: Bis 20 % aller SCID. Mutation in beiden Allelen fr die zytoplasmatische Tyrosinkinase JAK 3, die gemeinsam mit der g-Kette der Signaltransduktion dient. - PNP-Mangel: [D81.5]: Autosomal rezessiver Erbgang. Mangel an ubiquitrer Purinnukleosidphosphorylase (d.f.) toxische Stoffwechselprodukte. SCID mit neurologischer Symptomatik. Harnsure < 1 mg/dl. Kombinierte Immundefekte (CID): Omenn Syndrom: Stark erhhtes IgE, eosinophile Lymphadenopathie, Erythrodermie, generalisierte deme. Fr das gleiche Krankheitsbild werden 3 genetische Ursachen angegeben: RAG1-/RAG2-Mangel, Artemis-Defekt und IL7Ra-Mangel Bare lymphocyte syndrome Type 1: [D81.6] sehr selten Verschiedene Mutationen, u.a. im Gen fr TAP 1, TAP 2 (TAP-Defizienz) (d.f.) intrazellulre Degradierung von MHC I-Moleklen. Normale Lymphoyztenzahl, aber MHC I-Expression erniedrigt. ANCA-negativer M. Wegener KL.: Rezidivierende bakterielle Atemwegsinfekte, granulomatse Hautlsionen CD3-Mangel: Fehlerhafte T-Zellrezeptorexpression durch Mangel der CD 3-Kette Ataxia teleangiectasia: [G.11.3] Syn.: Louis Bar-Syndrom (3 : 1 Mio Lebendgeburten). Autosomal rezessiver Erbgang mit Mutationen im ATM-Gen (d.f.) Chromosomeninstabilitt. Progressive zerebellre Ataxie, okulokutane Teleangiektasie zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr, rezidivierende sinobronchiale Infektionen, Malignome, Radiosensitivitt. AFP erhht, CEA erhht. Variante: Nijmwegen breakage syndrome: hnliche Klinik, aber keine Teleangiektasie. Bloom-Syndrom: Ebenfalls ein Chromosomeninstabilittssyndrom: Vogelgesicht, Kleinwuchs, starke Sonnenempfindlichkeit, progressives Knochenmarksversagen, Malignomneigung Wiskott Aldrich-Syndrom: [D82.0] X-chromosomal rezessiver Erbgang (1 - 2 : 1 Mio). Ekzem in 80 % vor dem 6. Lebensmonat, kongenitale Thrombozytopenie, rezidivierende Infektionen, Malignomrisiko erhht. Strenge Genotyp-Phnotypkorrelation: Je schwerwiegender die Mutation, desto ausgeprgter die Klinik. Minimalform: X-gebundene Thrombozytopenie (XLT). Di.: Kleine Thrombozytengre (i.Gs. zur ITP). Th.: KMT Immunoossre Dysplasien: Cartilage-hair hypoplasia (syndromaler Kleinwuchs, metaphysre Dysostose, feines Haar, Anmie, Neutropenie, Malignomneigung, Infektanflligkeit unterschiedlicher Ausprgung) und Schimke-Syndrom (syndromaler Kleinwuchs, spondyloepiphyseale Dysostose, Nephropathie, Infektanflligkeit unterschiedlicher Ausprgung) Hyper-IgE-Syndrom Hermansky-Pudlak-Syndrom Chronisch mukokutane Candidiasis: [B37.2] Heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine persistierende Infektion der Haut, der Schleimhute und der Ngel charakterisiert wird. In 50 % d. F. assoziiert mit einer Polyendokrinopathie. D) Immundefekte mit Immundysregulation X-linked lymphoproliferative disease (XLP): Syn.: Purtilo-Syndrom, Duncans disease 1 - 3 : 1 Mio Knaben. X-chromosomaler Erbgang. Mutation im XLP Gen (d.f.) fehlende Inhibierung einer EBV-induzierten B-Zellstimulation: Fulminante Mononukleose mit massiver Lymphoproliferation innerhalb von 8 Wochen nach einer EBV-Infektion mit fast 100 % Letalitt. Fieber, extreme Hepatosplenomegalie (Milzruptur!), Hmophagozytose, periphere (Pan-)Zytopenie, extrem hohe Ferritinwerte, Hyperneopterinmie, Hypertriglyzeridmie. Autoimmunlymphoproliferatives Syndrom (ALPS): Syn.: Canale-Smith-Syndrom 4 verschiedene Mutationen im Fas, Fas--Ligand, Caspase 6 und Caspase 10 pathway der Apoptose fhren zu verlngerter Lymphozytenberlebenszeit. Bis zum 5. Lebensjahr einsetzende massive Lymphoproliferation mit Lymphadenopathie, Hepatomegalie, in 1/3 d.F. isolierte Splenomegalie, Autoimmunphnomene, v.a. Zytopenien, Malignome. Keine B-Symptomatik. Lymphopenie oder Lymphozytose mit Exzess an CD4/CD8 doppelt negativen T-Zellen, Eosinophilie, IgG, IgA und IgE erhht, (IgM variabel), Vit. B12 erhht. Th.: Symptomatisch; bei Zytopenien: Kortikoide, Immunsuppressiva, Splenektomie, sehr selten Knochenmarktransplantation (KMT). Immundysregulation-Polyendokrinopathie-Enteropathie-X-chromosoamles Syndrom (IPEX-Syndrom): Namengebende Symptome, intermittierende Eosinophilie, IgE erhht Autoimmun Polyendokrinopathie-Candidiasis-Ektodermale Dystrophie (= APECED-Syndrom) [E31.0] Syn.: Autoimmun polyglandulres Syndrom Typ I, Blizzard-Syndrom Chediak-Higashi-Syndrome Familire hmophagozytische Lymphohistiozytose (M. Farguhar): 3 verschiedene Gendefekte, die im frhen Suglingsalter zu einem schweren SIRS mit Fieber, Hepatomegalie, Lymphadenopathie und Exanthem fhren. Blutbild: Zytopenie mit mindestens 2 Zellreihen durch Hmophagozytose aller Blutzellen durch aktivierte Makrophagen. Labor: Hypertriglyzeridmie, Hypofibrinogenmie, erhhte Transaminasen, Hyperferritinmie (sehr hoch !!), Hyponatrimie, Hyperneopterinmie. Th.: Sofortige Polychemotherapie und KMT, hohe Letalitt E) Phagozy ten-Defekte Zytokin-Rezeptordefekte (verschiedene Defekte des IFN g-Rezeptor 1 und 2 und des IL 12-Rezeptors) (d.f.) Abwehrschwche gegen intrazellulre Erreger v.a. Mykobakterien, Listerien, Salmonellen und Viren (d.f.) defekte, fehlende Granulombildung mit disseminierter Infektion, z.B. multifokale mykobakterielle Osteomyelitis. Viele weitere seltene Defekt, von denen die septische Granulomatose noch die hufigste ist (siehe dort). Kl.: Schwere Neutropenien und/oder ulzerierende Wunden F) W eitere Immundefekte Komplementdefekte, Komplementrezeptordefekte und autoinflamamtorische Syndrome, wie z.B. die periodischen Fiebersyndrome gehren ebenso zu den primren Immundefekten II. Sekundre Immundefekte: Iatrogen: Zytostatika, Immunsupressiva, Radiotherapie, Glukokortikoide, Antikonvulsiva u.a. Malignome: Lymphome, Leukmien, Plasmozytom u.a. Infektionen: HIV, EBV, CMV, Masern, Mykobakterien, Cryptococcus u.a. Systemisch entzndliche Erkrankungen: SLE, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose u.a. Proteinverlust: Enteral: Eiweiverlust-Enteropathie, intestinale Lymphagiektasie; renal: Glomerulo- und Tubulopathien, Urmie; kutan: Verbrennungen Andere: Malnutrition (hufigste Ursache, weltweit vor HIV Infektion), Asplenie, Sichelzellanmie, Down-Syndrom, Alkoholembryopathie, Diabetes mellitus, Lebererkrankungen Kl.: B-Zelldefekt mit Antikrpermangel: Manifestationsalter im 5. - 7. Lebensmonat nach dem Abbau mtterlicher Antikrper (Ausnahme CVID). Rezidivierende purulente sinopulmonale (= sinobronchiale) Infektionen mit/ohne Komplikationen (Mastoiditis, chronische Otorrhoe, Hirnabszess). Chronische gastrointestinale Infektionen. Erreger: vorwiegend Bakterien (v.a. bekapselte Bakterien wie Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus Influenza, Staphylokokken, Meningokokken, Campylobacter, Pseudomonaden). Autoimmunerkrankungen (Dermatomyositis, rheumatische Erkrankungen, Thrombozytopenie). Vermehrtes Auftreten lymphatischer Malignome). Rezidivierende Harnwegsinfektionen sind nicht typisch fr Antikrpermangelsyndrome! Selektive T-Zelldefekte und kombinierte T-B-Zelldefekte: Manifestationsalter in den ersten 6 Lebensmonaten. Morbilliformes Exanthem (GvHD) durch mtterliche T-Zellen oder Blutprodukte. Chronische therapieresistente Diarrh. Thymus- und Lymphknoten-Hypoplasie. Hepatosplenomegalie. Lymphopenie, Hypogammaglobulinmie. Infektionen v.a. mit intrazellulren Erregern wie Mykobakterien, Viren (EBV, CMV, VZV, Enteroviren), Candida, Aspergillus und P. jiroveci (frher: P. carinii). Cave: Kaum radiologische Zeichen trotz Dyspnoe (keine Leukozyten !). Immer Erregernachweis/Ag-Nachweis, da keine Ak-Bildung. Th.: KMT oder PSCT Di.: Anamnese, Klinik, Bildgebung und Labor: Differenzialblutbild, Blutausstrich, Virusserologie, Auto-AK-Suche Immunologisches Screening: B-Zellsystem: Alle Immunglobuline und IgG-Subklassen, Impfantikrper: Diphtherie, Tetanus, Masern, Polio, Pneumokokken, Hmophilus. CD 19 T-Zellsystem: CD 4, CD 8, aktivierte T-Zellen, doppelt negative T- und NK-Zellen. Mitogenstimulation. Phagozyten: O2-Radikalbildung Komplement: C3, CH50, AP 50 Th.: I. Kausal: SCID und CID: Knochenmark- (BMT) oder Stammzelltransplantation (PSCT), teilweise Gentherapie. ADA-Mangel: BMT, Gentherapie, Enzymsubstitution. Beseitigung der Ursachen sekundrer Immundefekte. II. Symptomatisch: Infektionsprophylaxe: Hygienemanahmen, Pneumocystis-Pneumonieprophylaxe (P. jiroveci, frher: P. carinii) mit Cotrimoxazol u.a. Bei Infektion frhzeitige und intensive antimikrobielle Therapie Bei symptomatischem Antikrpermangel: i.v.-Immunglobuline (IVIG): 300 - 400 mg/kg KG und hher Bei Transfusionsbedarf nur leukozytendepletierte und bestrahlte Erythrozytenkonzentrate verwenden. Impfung nur mit Totimpfstoffen! LYMPHOZYTOSE Absolute Lymphozytose (> 4.000/ l): a) Reaktiv: - Virusinfekte (z.B. Mononucleosis infectiosa, Rteln u.a.) - "Lymphozytre Heilphase" bakterieller Infekte - Tuberkulose, Lues, Keuchhusten, M. Bang - Methadon-Substitution Kinder reagieren hufig bei verschiedensten Infekten mit einer reaktiven Lymphozytose. b) Neoplastisch: Chronische lymphatische Leukmie (CLL) DD: Relative Lymphozytose infolge Granulozytopenie oder Agranulozytose LYMPHOZYTOPENIE [D72.8] Lymphozytopenie (< 1.500/ l): - Cushing-Syndrom, Kortikosteroidtherapie, Stress-Situationen - Therapie mit Zytostatika bzw. Immunsuppressiva - M. Hodgkin, Miliartuberkulose, AIDS u.a. MALIGNE LYMPHOME Internet-Infos: www.lym phom e.de Def: Neoplasien des lymphatischen Systems, die in 2 Gruppen unterteilt werden: 1. Hodgkin-Lymphom (M. Hodgkin) 2. Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) Sonderformen: 1. Plasmozytom: Zur Gruppe der NHL gehrende Erkrankung, die in der Regel primr als diffuse Plasmazellvermehrung im Knochenmark beginnt und bei der ein Befall von Lymphknoten ohne Bedeutung ist. 2. Chronische lymphatische Leukmie (CLL): Leukmisch verlaufendes NHL von niedrigem Malignittsgrad HODGKIN-LYMPHOME [C81.9] Syn: M. Hodgkin, Lymphogranulomatose Def: Monoklonales B-Zell-Lymphom. Die Hodgkin-Reed-Sternberg-(HRS-)Zellen sind monoklonale B-Lymphozyten aus den Keimzentren der Lymphknoten: Mehrkernige Sternberg-Riesenzellen und einkernige Hodgkinzellen. Im Frhstadium handelt es sich um eine lokalisierte Lymphknotenerkrankung. Im fortgeschrittenen Stadium ist es eine Systemerkrankung, die sich auch an extralymphatischen Organen manifestiert (Knochenmark, Leber). Ep.: Inzidenz: 3/100.000 Personen jhrlich; m : w = 3 : 2 2 Hufigkeitsgipfel: In Europa und USA (nicht aber in anderen Regionen der Welt): Um das 30. und 60. Lebensjahr. t.: Unbekannt; HIV- und EBV-Infektionen knnen Kofaktoren sein (3-fach erhhtes Risiko bei Mononukleose in der Anamnese), ebenso lngere immunsuppressive Therapie, auch Holzschutzmittel und Haarfrbemittel stehen im Verdacht. Pat: Im Hodgkin-Lymphom machen die monoklonalen (CD-30-positiven) HRS-Zellen 0,1 - 1,0 % aus. Den Rest bilden reaktive CD-4-positive Lymphozyten, Monozyten, Eosinophile, Fibroblasten (bunte Zytologie durch die reaktiven Bystander-Zellen). Histologische Klassifikation (W HO): I. Klassisches Hodgkin-Lymphom (ca. 95 %), davon: 1. Nodulre Sklerose (63 %) 2. Gemischtzelliger Typ (27 %) 3. Lymphozytenreicher klassischer Typ (4 %) 4. Lymphozytenarmer Typ (< 1 %) II. Nodulres lymphozytenprdominantes Hodgkin-Lymphom (5 %) Anm.: Unter der Behandlung wandelt sich die Morphologie, es kommt besonders zu Zellverarmung und -vernarbung. Daher ist eine histologische Klassifizierung vor Therapiebeginn am klarsten. Das Hodgkin-Lymphom beginnt in der Regel lokalisiert in einer Lymphknotengruppe, in 60 % d.F. im Kopf-Hals-Gebiet. Die Ausbreitung erfolgt anfangs lymphogen oder per continuitatem, spter aber auch hmatogen. Immunologische Funktionsstrung: Abgeschwchte zellulre Immunitt mit Funktionsstrung der T-Zellen: Erhhte Anflligkeit gegen Tbc, Pilz- und Virusinfektionen (z.B. Zoster), negative Tuberkulinreaktionen u.a. Stadieneinteilung (Staging): Ann-Arbor-Klassifikation - Nur klinische Stadien (CS) - Pathologische Stadien nach invasiver Diagnostik (PS) Merke: Von entscheidender prognostischer Bedeutung ist das Ausbreitungsstadium!

I. II.

Befall einer Lymphknotenregion (I/N) oder Vorliegen eines extranodalen Herdes (I/E) Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/N) oder Vorliegen lokalisierter extranodaler Herde (E) mit Befall einer oder mehrerer Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/E)

III. Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen beiderseits des Zwerchfells (III/N) oder Befall lokalisierter extranodaler Herde und Lymphknoten beiderseits des Zwerchfells (III/E)

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Die subphrenische Lokalisation wird in 2 Gruppen unterteilt: III1: Befall von Milz(hilus), zliakalen und portalen Lymphknoten (Befall oberhalb des Truncus coeliacus) III2: Befall von paraaortalen, iliakalen, mesenterialen und/oder inguinalen Lymphknoten (Befall unterhalb des Truncus coeliacus) Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Lymphknotenbefall: IV. Organsymbole: D = Haut, E = extranodal, H = Leber, L = Lunge, M = Knochenmark, N = Lymphknoten, O = Knochen, P = Pleura, S = Milz Zusatz: A: Ohne Allgemeinerscheinungen: B: Mit Fieber (> 38 C) u./o. Nachtschwei u./o. Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten 6 Monaten) ohne sonstige Erklrung
Whrend und nach Abschluss der Therapie werden die Untersuchungsbefunde kontrolliert (Restaging). Risikofaktoren = RF (Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studien-Gruppe - DHSG): - Groer Mediastinaltumor (grer als 1/3 des Thoraxquerdurchmessers) - Extranodaler Befall (E-Stadium) - Befall von 3 Lymphknotenarealen - Hohe BSG (bei A-Stadium 50 mm/1 h; bei B-Stadium 30 mm/1 h) KL.: 1. Allgemeinerscheinungen: Sog. B-Symptome: - Fieber (> 38 C); typisch, aber nicht hufig, ist ein wellenfrmiger Fieberverlauf (Pel-Ebstein-Fieber); bei abdomineller Manifestation ist Fieber hufig! - Nachtschwei - Gewichtsverlust von > 10 % des KG/6 Monaten Andere Symptome: - Leistungsminderung, ev. Juckreiz - Lymphknotenschmerzen nach Alkoholgenuss (selten) 2. Lymphknotenschwellungen (zum Zeitpunkt der Diagnose in 80 - 90 %): Periphere, meist stammnahe Lymphknoten (70 %): Meist zervikale Lymphknoten, seltener axillre oder inguinale Lymphknoten: Schmerzlose, zu Paketen verbackene Lymphknoten ("Kartoffelsack"): Bulky-disease = Lymphknoten > 10 cm (D) DD: Lymphknotenschwellungen anderer Genese: - Non Hodgkin-Lymphome, Metastasen regionaler Tumoren - Lokalinfektionen - Infektionskrankheiten (Mononukleose, Toxoplasmose, Rteln, HIV-Infektion u.a.) Mediastinale Lymphknoten (30 %) mit ev. Reizhusten: DD: - Hilus-Tbc - M. Boeck - Non Hodgkin-Lymphome - Bronchialkarzinom u.a. Abdominale Lymphknoten (isoliert in 5 %): Hufig kombiniert mit Fieber! DD: Magen-Darm-Tumoren 3. Ev. Hepato-, Splenomegalie (ca. 20 %) 4. Es kann zu neurologischen Bildern, zu endokrinen Strungen, zu Skelett- und Lungenmanifestationen, zum Befall des Urogenitaltraktes kommen. 5. Labor: Oft BSG-Erhhung, ev. LDH-Erhhung, ev. Anmie: Typisch ist eine absolute Lymphozytopenie (< 1.000/ l bei 25 % im Beginn, bei 60 % im weiteren Krankheitsverlauf), ev. Eosinophilie (ca. 1/3 d.F.). Di.: 1) Histologische Sicherung durch ev. wiederholte Biopsie vergrerter oder verdchtiger Lymphknoten (wobei die Biopsie inguinaler Lnn. wegen unspezifischer Vernderungen am unergiebigsten ist)! Merke: Aus prognostischen und therapeutischen Grnden ist eine histologische Sicherung der Diagnose unerlsslich! 2) Erfassung aller Manifestationen (Clinical Staging = CS): - Anamnese (B-Symptome ?) - Physikalische Untersuchung mit Lymphknotenstatus - Labor - Rntgen Thorax in 2 Ebenen und CT - Sonografie und CT des Abdomens - Knochenmarkbiopsie mit Histologie + Zytologie - Ev. Knochenmarkszintigrafie bei Verdacht auf Befall des Knochenmarks. Eine unauffllige Knochenmarkszintigrafie schliet eine wesentliche Knochenmarkinfiltration aus. Verdchtige Szintigrafieherde knnen durch gezielte MRT-Bilder als infiltrative Herde wahrscheinlich gemacht werden und durch gezielte Knochenmarkbiopsie mit Histologie besttigt werden. - Ev. Leberbiopsie (bei infradiaphragmalem Befall) 3. Toxizittsuntersuchungen zur Therapieberwachung: Ekg, Echokardiografie, Lungenfunktion 4. Bei Kinderwunsch ev. Spermakonservierung Th.: Therapie in Zentren nach Therapieprotokollen z.B. der DHSG (Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe) (Einzelheiten siehe Internet-Infos) Kuratives Therapieziel: Komplette Remission = Verschwinden aller Krankheitsmanifestationen Behandlung bei Erwachsenen entsprechend 3 Prognosegruppen:

Gruppe 1) Lokalisiert 2) Intermedir 3) Fortgeschritten

Stadium I + II mit RF IIB mit RF III + IV

Standardtherapie 4 x ABVD + 30 Gy IF-RT

DHSG-Studienprotokoll HD 13 HD 14

I + II ohne RF 2 x ABVD + 30 Gy IF-RT

HD 15 BACOPP21 8 x BEACOPP (eskaliert) + RT von initialem Bulktumor oder Restlymphomen PVAG (www.lymphome.de)

RF = Risikofaktoren; IF = involved field; RT = Radiotherapie BEACOPP-Schema (eskaliert mit G-CSF ab Tag 8): Bleomycin Etoposid Adriamycin Cyclophosphamid Oncovin = Vincristin Procarbazin Prednison Wiederholung Tag 22

ABVD-Schema: Adriamycin Bleomycin Vinblastin Dacarbazin Wiederholung Tag 29

Nebenwirkungen der Bestrahlung [T66]: Akute Bestrahlungsreaktion: belkeit, Erbrechen, Schwchegefhl, Dermatitis, Mukositis; bei Bestrahlung des Abdomens ev. Diarrhoe, bei grovolumiger Bestrahlung Knochenmarkdepression mit Leuko-/Thrombozytopenie Posttherapeutische Strahlenfolge: Bei Mantelfeldtechnik: - Pneumonitis (20 % d.F.) mit Dyspnoe und Reizhusten, ev. leichte radiogene Lungenfibrose; Th.: Kortikosteroide inhalativ oder bei schweren Fllen systemisch. - Perikarditis, ev. mit Perikarderguss und Herzvergrerung (3 - 10 % d.F.) - Neurologische Komplikationen: Lhermitte-Syndrom mit Parsthesien der oberen Extremitten (15 % d.F.), A. spinalis-anterior-Syndrom (durch radiogene Endangiitis obliterans der A. spinalis anterior), ev. mit Lhmungen und radikulren Beschwerden - Bestrahlung der Schilddrse: Ev. Hypothyreose - Bestrahlung der Ovarien: Radiokastration Bestrahlung der Hoden: Passagere Azoospermie Es gibt keine Hinweise auf ein erhhtes Risiko fr Missbildungen/Schdigung bei Kindern erfolgreich chemo- oder radiotherapierter Eltern. - Auftreten von Zweitneoplasien: Siehe unten NW der Chemotherapie: Siehe Kap. Internistische Tumortherapie Rezidivtherapie: Patienten mit Rezidiv nach Chemotherapie: 3 Gruppen 1. Sptrezidiv (15 % aller Flle): Dauer der kompletten Remission 12 Monate: Erneute Chemotherapie mit guter Chance fr Langzeitremissionen 2. Frhrezidive (15 % aller Flle): Dauer der kompletten Remission < 12 Monate 3. Primre Therapieversager = primr progrediente Hodgkin-Lymphome (10 % aller Patienten): Fehlen einer kompletten Remission Die Prognose fr Patienten der 2. und 3. Gruppe ist ungnstig und erfordert intensivierte Therapiestrategien (Rezidivprotokolle: Siehe www.lym phom e.de): "Salvage"-Chemotherapie: Erneute dosisintensivierte Chemotherapieregime mit Einsatz von Wachstumsfaktoren der Hmatopoese und kurativer Zielsetzung. HDR2-Studienprotokoll: Sequentielle Hochdosischemotherapie mit autologer Blutstammzelltransplantation Immuntoxine (IT) und Radioimmunkonjugate gegen das CD25- und CD30-Antigen von Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen: anti-CD25-IT und anti-CD30-IT (in klinischer Erprobung) Ergebnisse: Heilungschance bei Sptrezidiv ca. 50 %, bei Frhrezidiv ca. 30 %. Nachsorge: Da 2/3 aller Rezidive in den ersten zwei Jahren und > 90 % innerhalb der ersten fnf Jahre nach Abschluss der Primrtherapie entstehen, sind in den ersten Jahren regelmige Verlaufskontrollen notwendig. Mittels PCR knnen kleinste Zahlen residualer Tumorzellen nachgewiesen werden. Untersuchungsumfang: - Zwischenanamnese (B-Symptome ?) + klinische Untersuchung + Laborscreening - Rntgen Thorax, Sonografie des Abdomens - Skelettszintigrafie bei ursprnglichem Knochenbefall - Histologische Untersuchung verdchtiger Lymphknotenschwellungen - Ev. Knochenmarkuntersuchung bei unklaren Blutbildvernderungen Prg: Abhngig von: Staging (am wichtigsten) B-Symptomen und Risikofaktoren (siehe unter Staging). Heilungsquoten: - Limitierte Stadien: ca. 90 % - Intermedire Stadien: ca. 70 % - Fortgeschrittene Stadien: ca. 50 % Die insgesamt gnstige Prognose wird getrbt durch die Langzeittoxizitt der Radio- und Chemotherapie: - Erhhtes Risiko fr Zweitneoplasien (als Folge der Radio-/Chemotherapie ca. 15 %/20 J.) = wichtigste Sptkomplikation: Solide Tumoren, insbes. Mammakarzinom und Schilddrsenkarzinom, akute myeloische Leukmie (ca. 1 % pro Jahr innerhalb der ersten 10 Jahre nach Therapiebeginn), Non-Hodgkin-Lymphome - Kardiotoxizitt durch Anthrazykline und mediastinale Bestrahlung - Pulmonale Toxizitt durch Bestrahlung und Bleomycin - Gonadentoxizitt mit Infertilitt und Amenorrhoe - Schilddrsenfunktionsstrungen Um die therapiebedingten Frh- und Spt-NW zu vermindern, mssen Low-Risk-Patienten frhzeitig identifiziert werden und mit weniger toxischen Regimen behandelt werden. Hufigste Todesursache bei M. Hodgkin: 1. Nicht kontrollierte Erkrankung (therapierefraktres Rezidiv): 50 % 2. Sekundrneoplasien (30 %) 3. Infektionen (10 %) 4. Kardiopulmonale Sptschden, z.B. nach Bestrahlung NON-HODGKIN-LYMPHOME (NHL) [C85.9] Internet-Infos: www.lym phom e.de Def: Maligne klonale Neoplasien, die von den B- oder T-Lymphozyten des lymphatischen Gewebes ihren Ausgang nehmen (Sonderformen: 1. Plasmozytom mit primrer Manifestation im Knochenmark; 2. chronische lymphatische Leukmie = leukmisches B-Zelllymphom). 30 % der NHL manifestieren sich auch leukmisch. Ep.: Ca. 10/100.000 Einwohner jhrlich; zunehmende Hufigkeit; m : w = 1,5 : 1 Hufigkeitsgipfel im hheren Lebensalter (das lymphoblastische NHL hat einen 2. Gipfel in den ersten beiden Lebensjahrzehnten). AIDS-Patienten haben eine bis zu 1.000fach erhhte Inzidenz von NHL. Klassifikation der NHL nach klinischen, morphologischen, immunphnotypischen und molekulargenetischen Kriterien: Klinische Gruppierung der NHL: 1. Indolente (niedrig maligne) NHL (z.B. follikulre Lymphome): Diese werden i.d.R. erst bei raschem Fortschreiten oder ausgeprgten klinischen Symptomen therapiert. Durch Chemotherapie ist keine Heilung mglich. 2. Aggressive (hoch maligne) NHL: Diese enden ohne Therapie rasch tdlich, knnen jedoch durch Chemotherapie teilweise geheilt werden. WHO-Klassifikation (2001): Unterscheidet zwischen Lymphomen der B- und T-Zellreihe und Lymphomen der frhen und spteren Vorluferzellen der Lymphopoese. Auf den zytologischen Malignittsgrad als bergreifendes Einteilungsprinzip wird verzichtet.

NHL der B-Zell-Reihe Vorluferzell-Lymphome Vorluferzell-B-lymphoblastische Leukmie/Lymphome Periphere Lymphome B-CLL, kleinzelliges lymphozytisches Lymphom B-Zell-prolymphozytische Leukmie B-CLL-Variante: Mit monoklonaler Gammopathie/plasmozytoider Differenzierung Lymphoplasmozytisches Lymphom Mantelzell-Lymphom Variante: Blastisches Mantelzell-Lymphom Follikulres Lymphom Varianten: Grad1, 2 und 3 Kutanes follikulres Keimzentrumslymphom Marginalzonen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ

NHL der T-Zell-Reihe Vorluferzell-Lymphome Vorluferzell-T-Zell-lymphoblastische Leukmie/Lymphom Periphere Lymphome T-Zell-CLL, prolymphozytische Leukmie T-Zell-grozelliges granuliertes lymphozytisches Lymphom Aggressive NK-Zell-Leukmie Mycosis fungoides/Szary-Syndrom Peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert Subkutanes Pannikulitis-hnliches T-Zell-Lymphom Hepatosplenisches gamma-delta T-Zell-Lymphom Angioimmunoplastisches T-Zell-Lymphom Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasal und nasaler Typ

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Nodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom Marginalzonen-B-Zell-Lymphom der Milz Haarzell-Leukmie Plasmazellmyelom/Plasmozytom Diffuses grozelliges B-Zell-Lymphom Varianten: Zentroblastisch, immunoblastisch, T-Zell- oder histiozytenreich, anaplastisch grozelliges Mediastinales (thymisches) grozelliges B-Zell-Lymphom Intravaskulres grozelliges B-Zell-Lymphom Primres Ergusslymphom Burkitt-Lymphom Atypisches (pleomorphes) Burkitt-Lymphom

Enteropathie-typisches T-Zell-Lymphom Adulte T-Zell-Leukmie/Lymphom (HTLV1+) Anaplastisches grozelliges Lymphom, primr systemisch Primre kutane CD30-positive T-Zell-proliferative Erkrankung

t.: 1. Immundefekte: - Angeboren, z.B. Wiskott-Aldrich-Syndrom - Erworben: Sptkomplikation einer Therapie mit Immunsuppressiva, Zytostatika; HIV-Infektion, Autoimmunerkrankungen (z.B. Sjgren-Syndrom) 2. Sptkomplikation nach Bestrahlung, Exposition gegenber radioaktiven Stoffen 3. Infektionen: Viren: - HTLV 1 (oder 2)-Viren werden bei T-Zell-Lymphomen in Sdjapan gefunden. - Epstein-Barr-Virus (EBV): EBV findet sich regelmig bei 2 Typen des Burkitt-Lymphoms, dem endemischen Typ in Afrika und dem HIV-assoziierten Typ mit Expression des viralen Membranantigens LMP- 1. Beim sporadischen Typ des Burkitt-Lymphoms findet sich das EBV jedoch nur in 15 % d.F. - SV 40-Virus? Helicobacter: Eine langjhrige Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori (oder Helicobacter heilmannii) kann die Entstehung niedrig maligner MALT-Lymphome des Magens verursachen. Eine HP-Eradikationstherapie kann im frhen Stadium IE zur Ausheilung fhren! 4. Unbekannte Ursachen Pg.: Durch Translokation entstandene Hybrid-Gene spielen eine Rolle in der Pathogenese der Lymphomentstehung.

Lymphomentitt Follikulres Lymphom Mantelzell-Lymphom

Translokation t(14 ;18)

CharakteriNormale Funktion siertes Gen bcl-2 npm-alk mlt-1 c-myc Apoptoseinhibitor Zellzyklusregulator Tyrosinkinase Apoptoseinhibitor Transkriptionsfaktor Primr extranodale Manifestation (30 %) Befall eines extralymphatischen Organs oder Gewebes (IE)

t(11 ;14)(q13 ;q32) cyclin d1

Anaplastisch-grozelliges Lymphom t(2 ;5) Extranodales Marginalzonenlymphom t(11;18) Burkitt-Lymphom t(8 ;14)

Stadien (Staging): Die 4-Stadieneinteilung der NHL erfolgt hnlich wie bei M. Hodgkin nach der Ann-Arbor-Klassifikation, wobei unterschieden wird zwischen einem primr nodalen Befall und einem primr extranodalen Befall. Die selteneren extranodalen NHL manifestieren sich berwiegend im Gastrointestinaltrakt (meist B-Zell-Lymphome vom MALT-Typ) sowie an der Haut (kutane T-Zell-Lymphome); aber auch andere Organe knnen betroffen sein (z.B. ZNS).

Stad. Primr nodale Manifestation (70 %) I Befall einer Lymphknotenregion

Befall von benachbarten Lymphknotenregionen ber- oder unterhalb des Zwerchfells (II1) Befall eines extralymphatischen Organs einschl. der regionalen Lymphknoten (II1) II1 oder einer Lymphknotenregion mit lokalisiertem bergang auf ein benachbartes Organ oder eines weiteren benachbarten extralymphatischen Organs (II1E) ober- oder oder Gewebe (II1E) unterhalb des Zwerchfells Befall von zwei nicht benachbarten oder mehr als zwei benachbarten II2 Lymphknotenregionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells (II2) einschl. eines lokalisierten Befalls eines extralymphatischen Organs oder Gewebes (II2E) III Befall von Lymphknotenregionen ober- und unterhalb des Zwerchfells (III) einschl. eines lokalisierten Befalls eines extralymphatischen Organs oder Gewebes (IIIE) oder der Milz (IIIS) oder beides (IIISE) Befall eines extralymphatischen Organs und Lymphknotenbefall, der ber die regionalen Lymphknoten hinausgeht und auch einen weiteren lokalisierten Organbefall einschlieen kann (II2E) Befall eines extralymphatischen Organs und Lymphknotenbefall ober- und unterhalb des Zwerchfells einschl. eines weiteren lokalisierten extralymphatischen Organes oder Gewebes (IIIE) oder der Milz (IIIS) oder beide (IIISE)

IV

Lymphknotenbefall mit diffusem oder disseminiertem Befall extralymphatischer Organe und Diffuser oder disseminierter Organbefall mit oder ohne Lymphknotenbefall Gewebe

Zusatz: A: Ohne Allgemeinerscheinungen B: Mit Fieber u./o. Nachtschwei u./o. Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten 6 Monaten)
Anm.: Fr die CLL und das Plasmozytom gelten andere Stadien (siehe dort). Das lymphatische Gewebe umfat: Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer'scher Rachenring, Appendix und Peyer'sche Plaques. KL.: - Persistierende und/oder progrediente, meist schmerzlose Lymphknotenvergrerungen - Splenomegalie, seltener Hepatomegalie - Extralymphatische Raumforderungen (z.B. HNO-Bereich, Gastrointestinaltrakt, Haut, ZNS) - Allgemeinsymptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschwei = sog. B-Symptome) - Beeintrchtigung der Hmatopoese: Anmie - Abgeschlagenheit und Mdigkeit; Thrombozytopenie - vermehrte Blutungsneigung, Petechien, Granulozytopenie, Hypogammaglobulinmie - Infektneidung Klinische Risikofaktoren bei aggressiven NHL nach dem Internationalen Prognostic Index (IPI): Alter > 60 J., Stadium III oder IV, > 1 Extranodalbefall, LDH erhht, schlechter AZ DD: - Unspezifische, reaktive Lymphadenitis - Metastasen solider Tumoren - Kollagenosen; Sarkoidose - Tuberkulose, Toxoplasmose, HIV-, EBV-Infektion Di.: - Anamnese, B-Symptome - Krperliche Untersuchung, Labor - Groes Blutbild mit Thrombozyten und Retikulozyten, Urinstatus - GOT, GPT, AP, g-GT, Bilirubin, Kreatinin, Harnsure, Blutzucker - LDH, b2-Mikroglobulin - BSG, CRP, Elektrophorese, Gesamteiwei - Immunglobuline quantitativ, Immunfixation - Blutgerinnungswerte - Hmolyseparameter (LDH, Haptoglobin, Bilirubin), Coombs-Test - Molekulare Diagnostik: Durch Genexpressionsanalysen knnen Subgruppen der NHL mit unterschiedlicher Prognose identifiziert werden, z.B.:

Diffuses grozelliges B-Zell-Lymphom (D L B C L)

GCB-DLBCL (Germinal Center B-Cell-like DLBCL)

ABC-DLBCL (Activated B-Cell-like DLBCL)

t(14;18)(q32;21) Zugewinn / Amplifikation Aktivierung des NFkB-Signalweges Genetische Alterationen von 2p Zugewinn / Amplifikation von 3q Zugewinn / Amplifikation Zugewinn / Amplifikation von 18q von 12q Prognose 5-Jahresberlebensrate 60 % 35 %

- Lymphknotenbiopsie mit Histologie/Immunhistologie: Aus diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Grnden unerlsslich! - Bildgebende Diagnostik: Rntgen-Thorax, ggf. CT des Thorax Sonografie, ggf. CT des Abdomens - Ergnzende Diagnostik: Knochenmarkzytologie/-histologie In Abhngigkeit von der klinischen Symptomatik: HNO-rztliche Untersuchung, Gastroskopie, Koloskopie; Rntgenuntersuchung und/oder Szintigrafie des Skeletts PET nur bei fraglichen Befunden in der bildgebenden Diagnostik und klinischen Konsequenzen! Th.: Therapie in Zentren nach Therapieprotokollen (siehe www.lym phom e.de) So heterogen wie die einzelnen Untergruppen der NHL, so verschieden sind die entsprechenden Therapieprotokolle. Im folgenden sind die wichtigsten Entitten kurz beschrieben. Kriterien einer kompletten Remission: Komplette Rckbildung aller objektiven Krankheitsbefunde mit vlliger Rckbildung vorbestehender Lymphknotenschwellungen sowie einer vorbestehenden Hepatomegalie und Splenomegalie. Ausschluss einer weiter bestehenden Lymphominfiltration des Knochenmarks durch Knochenbiopsie, Normalisierung des Blutbildes mit Granulozyten > 1.500/ l, Hb > 12 g/dl und Thrombozyten > 100.000/ l. Auch wenn nach diesen Kriterien eine komplette Remission vorliegt, lassen sich mittels PCR bei einem Teil der Patienten noch residuale Lymphomzellen nachweisen: Minimal residual disease (MRD). NHL DER B-Zell-Reihe Marginalzonenlymphome (MZL) Def: Die MZL umfassen 3 Entitten: - Extranodales MZL (Mucosa-/MALT, Bronchus-/BALT, Haut-(skin) assoziierter Typ/SALT) - Nodales MZL - Splenisches MZL mit villsen Lymphozyten Das MZL entsteht aus transformierten Zellen der Marginalzone des Lymphknotens und ist durch seine Proliferationsfhigkeit in nichtlymphatischen Geweben gekennzeichnet. Die Zellen exprimieren zytoplasmatisch oder membranstndig Immunglobuline und B-Zellmarker, aber nicht den T-Zellmarker CD5 oder den B-Zellvorlufermarker CD10. Hufig sind sie mit Autoimmunerkrankungen assoziiert (Sjgren-Syndrom, HashimotoThyreoiditis). Eine besondere Form sind MALT-Lymphome des Magens, die durch eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori verursacht werden. Th.: Die Mehrzahl der MZL tritt in den lokalisierten Stadien I und II auf. In diesen Fllen ist eine involved field-Bestrahlung indiziert. Die Behandlung der generalisierten Stadien III und IV ist wie bei follikulren Lymphomen (siehe dort) Bei niedrigmalignen MALT-Lymphome des Magens kann eine Eradikationsbehandlung von Helicobacter pylori zu einer Rckbildung des Lymphoms fhren. Follikulre Lymphome (FL) Def: Zytogenetisches Merkmal ist die chromosomale Translokation t(14;18)(q32;q21), die durch Kopplung an den Immunglobulin-Promotor zu einer berexpression des anti-apoptotischen bcl-2 Onkogens fhrt. FL verlaufen meist indolent ber mehrere Jahre. Ep.: 25 % aller NHL sind FL (zweithufigstes NHL). Die Inzidenz betrgt 5 - 7/100.000/Jahr, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 55 - 60 Jahren. m : w = 1 : 1. Th.: 1. Lokalisierte Stadien (I, II): bis 15 % aller Patienten Eine extended field Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von mindestens 30 Gy ist in der Lage, lang anhaltende Krankheitsfreiheit und potentielle Heilungen zu erzielen (bis 50 % der Patienten). 2. Generalisierte Stadien (III, IV): bis 85 % aller Patienten Die Behandlung im fortgeschrittenem Stadium ist palliativ und wird beim Auftreten krankheitsassoziierter Symptome (B-Symptome, hmatopoetische Insuffizienz, Einschrnkung der Lebensqualitt durch Lymphomprogression) eingeleitet. A) Patienten < 65 Jahre: Polychemotherapie + Rituximab, z.B. R-CHOP (Rituximab + Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon). Insgesamt 6 - 8 Kurse bis zum Erreichen einer Remission. Anschlieend entweder Erhaltungstherapie mit Rituximab oder Hochdosistherapie mit anschlieender autologer Stammzell-Transplantation plus nachfolgende Rituximab-Erhaltung. B) Patienten > 65 Jahre: R-CHOP + anschlieende Erhaltungstherapie mit Rituximab Alternativen zu R-CHOP: R-FCM (Rituximab + Fludarabin, Cyclophosphamid, Mitoxantron) R-MCP (Rituximab + Mitoxantron, Chlorambucil, Prednisolon) Der Stellenwert anderer Therapie-Verfahren (allogene Blutstammzelltransplantation mit dosisreduzierter Konditionierung) wird in klinischen Studien berprft. Dazu zhlt auch die Radioimmuntherapie bei fortgeschrittenem follikulren NHL, die CD20-positiv sind. Zum Einsatz kommen 2 Radioimmunkonjugate: Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin) und Tositumomab (Bexxar ). Mantelzell-Lymphom (MCL) Def: Das Mantelzell-Lymphom ist gekennzeichnet durch variable Morphologie und typische Translokation t(11;14)(q13;q32). Die Tumorzellen zeigen eine Koexpression von B-Zellmarkern und CD5, im Gegensatz zur CLL aber kein CD23. In nahezu allen Fllen ist eine Cyclin D1-berexpression nachweisbar. Mantelzell-Lymphome haben einen rasch progredienten Verlauf mit einer medianen berlebenszeit von weniger als 3 Jahren. Das klinische Bild wird durch Lymphknotenvergrerungen und oft eine Splenomegalie bestimmt. Extranodale Manifestationen sind hufiger als bei den follikulren Lymphomen. In ca. 60 % liegt eine Knochenmarkinfiltration vor, in 20 - 30 % der Flle werden Lymphomzellen im Blut nachgewiesen. Ep.: 5 % aller NHL. Die Inzidenz betrgt 2/100.00/Jahr, der Altersmedian liegt bei 65 J.; m : w = 3 : 1. Th.: hnlich wie bei follikulren Lymphomen: R-CHOP, Rituximab-Erhaltungstherapie u.a. (siehe Kapitel Follikulre Lymphome) Prg: MCL haben die ungnstigste Langzeitprognose. Diffuses grozelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) Def: DLBCL zhlen zu den aggressiven (hochmalignen) NHL. Das follikulre Lymphom Grad 3b, das blastische Mantelzelllymphom und das mediastinale grozellige B-Zell-Lymphom werden wie das diffuse grozellige B-Zell-Lymphom behandelt. Folgende Parameter sind mit einer ungnstigen Prognose assoziiert: Alter > 60 Jahre, Stadium III und IV, > 1 extranodaler Befall, schlechter Allgemeinzustand, LDH-Erhhung. (Siehe Internet: IPI: Internationaler prognostischer Index) Ep.: 30 % aller NHL, damit hufigstes NHL Th.: Der primre Therapieansatz ist kurativ: bis zu 40 % Heilungen Aufgrund der IPI-Analyse unterscheidet man drei Therapiegruppen: 1. ltere Patienten (> 60 Jahre) 2. Jngere Niedrig-Risikopatienten 3. Jngere Hoch-Risikopatienten. Die Kombination von Polychemotherapie (CHOP) + Rituximab (R-CHOP) ist die Standardtherapie fr jngere Niedrig-Risikopatienten und ltere Patienten. Fr jngere Hochrisikopatienten gibt es keine Standardtherapie. Diese Patienten sollten in klinischen Studien mit neuen Therapieanstzen behandelt werden. Dazu gehrt auch die myeloablative Chemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation. Mediastinales grozelliges B-Zell-Lymphom Def: Primr mediastinale grozellige B-Zell-Lymphome sind lokal invasive Tumoren des vorderen Mediastinums, die durch zentroblastenhnliche Zellen und durch eine Sklerosierungstendenz gekennzeichnet sind. Das mediane Alter bei Diagnosestellung liegt in der dritten Dekade; w > m. Im Vordergrund stehen Symptome, die auf den Mediastinaltumor zurckzufhren sind (Atemnot und/oder obere Einflussstauung). DD.: Andere Mediastinaltumoren, Thymome, Bronchial-Ca u.a. Th.: Behandlung wie bei diffusen grozelligen B-Zell-Lymphomen. In den lokalisierten Fllen wird im Anschluss daran eine konsolidierende Strahlentherapie des Mediastinums durchgefhrt. Burkitt-Lymphom und Prkursor B-lymphoblastisches Lymphom Def: Burkitt-Lymphome zeigen Blasten mit sehr hoher Proliferationsrate. Das endemische afrikanische Burkitt-Lymphom ist zu 95 %, das sporadische Burkitt-Lymphom nur zu 20 % mit EBV assoziiert. In 80 % Translokation t(8;14), in 15 % t(8;22) und in 5 % t(2;8). Am hufigsten sind Kinder und Jugendliche betroffen. Bei Erwachsenen ist das Burkitt-Lymphom hufig mit einer erworbenen Immundefizienz (HIV-Infektion) assoziiert. Das B-lymphoblastische Lymphom ist in der Mehrzahl der Flle leukmisch. Diese wird ebenso wie die nicht-leukmischen Formen mit > 30 % Lymphomzellen im Knochenmarkaspirat als akute lymphatische Leukmie (B-ALL, FAB L3) bezeichnet. Th.: Wegen der hohen Proliferationsrate werden Patienten mit diesen Erkrankungen wie akute lymphatische Leukmien vom B-ALL-Typ behandelt. Wegen des hohen Risikos eines ZNS-Befalls ist eine Meningeosisprophylaxe notwendig. In der Regel wird eine prophylaktische Schdelbestrahlung durchgefhrt.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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MULTIPLES MYELOM (MM) [C90.0] Syn: Plasmozytom, M. Kahler Def: Aggressives B-Zell-NHL mit diffuser oder multilokulrer Infiltration des Knochenmarks. Ausgangspunkt ist ein Klon maligne transformierter Plasmazellen (B-Zellen), die den Knochen zerstren und die normale Blutbildung verdrngen. Plasmozytomzellen bilden Immunglobuline eines einzigen Idiotypen = monoklonale Immunglobuline (IgG, IgA, IgD) oder nur Leichtketten (kappa oder lambda). Plasmozytomzellen haben keine eigene osteolytische Aktivitt, sie verursachen aber osteolytische Herde, indem sie die Osteoklasten stimulieren und die Osteoblastenfunktion hemmen. Myelompatienten mit Osteolysen zeigen eine berexpression des RANKL-Gens und des DKK1-Gens. Seltener ist ein solitrer Tumor aus Plasmazellen (= Plasmozytom). Dieser kann ossr oder extraossr lokalisiert sein und hat eine gnstigere Prognose als das MM. Vo.: Inzidenz: 4/100.000 jhrlich; Auftreten nach dem 40. Lebensjahr; Hufigkeitsgipfel zwischen dem 60. 70. Lebensjahr. Hufigster Tumor von Knochenmark und Knochen. t.: Unbekannt; in einigen Fllen spielen ionisierende Strahlen eine Rolle, mglicherweise auch Pestizide. MM-Typen: Typ IgG (54 %) Typ IgA (25 %) Typ IgD (1 %) Leichtketten (= Bence-Jones) -Myelom (20 %) KL.: 3 Kardinalsymptome, von denen 2 gegeben sein mssen (Ossermann-Kriterien): 1. Auftreten monoklonaler Immunglobuline im Plasma u./o. Urin 2. Plasmazellnester im Knochenmark u./o. Plasmazellanteil im Knochenmark > 15 % 3. Osteolytische Herde im Knochen oder Osteoporose bei gleichzeitiger Vermehrung der Plasmazellen im Knochenmark Hauptlokalisationen: - Schdel ("Lochschdel" oder Schrotschussschdel)) - Rippen, Wirbel - Becken, Femur, Humerus Merke: Skelett rntgen (Schdel, WS, Rippen, Becken, Femur, Humerus); die Skelettszintigrafie versagt, da Myelomherde hufig nicht speichern. CT und MRT sind sensitive Verfahren. Allgemeinerscheinungen: Mdigkeit, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen, Nachtschwei Evtl. Knochenschmerzen durch pathologische Frakturen (= Frakturen ohne adquates Trauma) Lab: EXTREM BESCHLEUNIGTE BSG ! (1-h-Wert: > 100 mm n.W.) Aber: Eine nur leicht beschleunigte Senkung schliet ein MM nicht aus: Beim Bence-Jones-Myelom sind BSG und Serumelektrophorese kaum verndert! Proteinurie mit L-Ketten-Ausscheidung = "Bence-Jones-Proteine": Nachweis mittels Immunfixation; Kappa- und Lambda-Bestimmung durch Immunnephelometrie. Bence-Jones-Proteine finden sich bei 60 % aller MM vom Typ IgG- bzw. IgA-und immer beim L-Ketten-Myelom = Bence-Jones-Myelom. Bence-Jones-Proteine fallen beim Erhitzen auf 50 C aus und gehen bei hherer Temperatur wieder in Lsung. Leichtketten-Proteine knnen auch im Serum nachgewiesen werden. Beachte: Urinstreifenteste sind nicht geeignet zum Nachweis von Bence-Jones-Proteinen (L-Ketten)! Serumeiweivernderungen: Gesamteiwei vermehrt Elektrophorese und Immunelektrophorese: Schmalbasige Vermehrung (M-Gradient steht fr Myelom oder monoklonal) meist im g-Bereich, verursacht durch das Auftreten monoklonaler Immunglobuline (Paraproteine). Ein M-Gradient fehlt beim Bence-Jones-Myelom und beim seltenen asekretorischen Myelom. Quantifizierung der Immunglobuline (IgG, IgA, IgG) mittels Immunnephelometrie. Immunfixation zum Nachweis der Monoklonalitt. Die Myelomzellen fhren zur exzessiven Bildung monoklonaler Immunglobuline. Diese sind in sich von absolut einheitlicher chemischer Struktur, da die sie bildenden Tumorzellen alle von einer Mutterzelle abstammen. Sie haben aber keine Abwehrfunktion: Daher Ak-Mangel-Syndrom.

Monoklonale Gammopathie Hyperkalzmie (30 %) Anmie (oft makrozytr), seltener Thrombozytopenie Beta2-Mikroglobulinvermehrung, Thymidinkinase und Menge der monoklonalen Immunglobuline korrelieren mit der Myelomzellmasse und haben damit prognostische Bedeutung. Auch CRP und LDH gelten als Prognoseparameter. Ko.: - Verdrngung des blutbildenden Knochenmarkes mit Bi- oder Panzytopenie - Spontanfrakturen (bei Wirbelsulenfrakturen, Abnahme der Gre, ev. Gibbusbildung, Gefahr der Querschnittslhmung (d.f.) DD. Knochenmetastasen) - Myelomniere (30 %): Toxischer Effekt der Leichtketten auf die Nierentubuli. Beim l-Leichtketten-Myelom zustzlich Ablagerung von Leichtketten in Form von AL-Amyloid in den Nieren (siehe auch Kap. Paraproteinmische Nierenerkrankungen). KL.: Nephrotisches Syndrom 50 % entwickeln eine Niereninsuffizienz, 10 % dialysepflichtig. (d.f.) Regelmige Kontrolle der Nierenfunktion! Beachte: Die Durchfhrung einer Urografie ist relativ kontraindiziert, da es bei ungengend hydrierten Patienten nach Gabe von Rntgenkontrastmitteln zu Nierenversagen kommen kann (dies gilt auch fr die Makroglobulinmie = M. Waldenstrm). - Ev. Nephrokalzinose infolge Hyperkalzmie. - Hyperkalzmische Krisen - Antikrpermangelsyndrom mit Infektanflligkeit (90 %) - Hyperviskosittssyndrom: Erhhung der Blutviskositt mit ev. zerebralen Durchblutungsstrungen infolge Polymerenbildung bes. von IgA. Erfolgt die Polymerenbildung bei niedriger Temperatur, spricht man von Kryoglobulinen, die zu Raynaud-artigen akralen Durchblutungsstrungen fhren knnen. - In manchen Fllen binden die monoklonalen Immunglobuline Gerinnungsfaktoren, so dass es (bes. bei zustzlicher Thrombozytopenie) zu Blutungsneigung kommen kann. - AL-Amyloidose bis 10 % d.F. - Selten Plasmazellenleukmie (> 2.000 Myelomzellen/ l Blut) mit ungnstiger Prognose - Erhhtes Risiko fr Zweittumoren (20 % nach 4 Jahren) und akute myeloische Leukmie (AML) - Polyneuropathien (durch die Paraproteinmie) - Selten POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie mit M-Bande, Haut (= skin) -Vernderungen; VEGF (vascular endothelial growth factor) -vermittelt? Stadieneinteilung (nach Durie und Salmon) - mit Angabe der Tumorzellmasse: 12 2 Zellen x 10 /m Krperoberflche:

Erfllung aller 4 Kriterien: 1. Hb-Wert > 10 g/dl 2. Serum-Ca-Wert normal Stadium I: 3. Rntgenologisch normales Skelett oder nur eine solitre Osteolyse (niedrige Tumorzellmasse: 4. Geringe Konzentrationen monoklonaler Immunglobuline: < 0,6) a) IgG < 5 g/dl b) IgA < 3 g/dl c) Leichte Ketten im Urin: < 4 g/24 h Stadium II: Weder zu Stadium I noch zu Stadium III passend Eines oder mehrere der folgenden Zeichen: 1. Hb-Wert < 8,5 g/dl 2. Serum-Ca-Wert erhht 3. Fortgeschrittene osteolytische Knochenvernderungen 4. Hohe Konzentrationen monoklonaler Immunglobuline: a) IgG > 7 g/dl b) IgA > 5 g/dl c) Leichte Ketten im Urin: > 12 g/24 h

Stadium III: (hohe Tumorzellmasse: > 1,2)

Nach der Nierenfunktion werden die Stadien zustzlich unterteilt in: A) Serum-Kreatinin < 2 mg/dl - B) Serum-Kreatinin > 2 mg/dl Verlauf: a) Progredientes multiples Myelom (Mehrzahl der Flle) b) Smoldering Myelom(10 %) mit langsamem Verlauf, fehlendem Anstieg der monoklonalen Immunglobuline und ohne Myelomkomplikationen DD: 1. Sekundre monoklonale Gammopathie bei anderen malignen Erkrankungen des hmatopoetischen Systems (z.B. bei CLL), Autoimmunerkrankungen u.a. 2. Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) [D47.2] Vo.: Altersabhngig: Ca. 3 % bei lteren Personen (> 70 J.) 0,1 - 0,3 % bei jngeren Personen Diagnosekriterien (Verlaufsbeobachtung entscheidend): - Konstant niedrige Konzentration des monoklonalen Immunglobulins (IgG < 3,5 g/dl, IgM < 3,0 g/dl, IgA < 2,0 g/dl) - Keine Verminderung der polyklonalen physiologischen Immunglobuline - Keine wesentliche Bence-Jones-Proteinurie (< 0,5 g/24 h) - Hb, Kalzium und Kreatinin i.S. normal (sofern keine anderen Erkrankungen vorliegen) - Nur geringe Infiltration des Knochenmarks mit Plasmazellen (< 10 %) - Fehlen von solitren extramedullren Herden - Fehlen typischer Knochenvernderungen (Osteolysen) - Ausschluss einer malignen Erkrankung des hmatopoetischen Systems Entscheidend fr die Diagnose sind regelmige Verlaufsbeobachtungen. Prg: Risiko fr die Entwicklung eines MM: Ca. 1 %/Jahr Risiko fr die Entwicklung einer AL-Amyloidose: ca. 2 %/10 Jahren Hufige Fehldiagnosen beim MM: - Rheumatismus - Gewhnliche Kopfschmerzen - Nierenleiden - Traumatische Fraktur - Altersosteoporose Di.: I. Histologie: a) Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (ber 15 %) b) MM medullr oder extramedullr histologisch gesichert II. Bildgebende (Rntgen, MRT, CT) und laborchemische Befunde: a) Monoklonale Immunglobuline (M-Komponente) i.S. u./o. Bence-Jones-Protein i.U. b) Osteolytische Herde im Knochen, generalisierte Osteoporose Die Diagnose ergibt sich aus folgenden Punkten: Beide Kriterien von I oder 1 Kriterium I + 1 Kriterium II Th.: Patienten ab St. II Patienten mit Leichtketten-Myelom werden wegen der Gefahr der Nierenschdigung auch schon frher therapiert. Konventionelle Chemotherapie Ind: ltere Patienten > 60 J. und Patienten, die nicht fr eine Hochdosis-Chemotherapie geeignet sind. Bewhrt hat sich die Kombination der alkylierenden Substanz Melphalan (Alkeran) mit Prednison nach dem Alexanian-Schema. Erfolgskriterien fr eine Remission: 50 %iger Rckgang der Konzentration des monoklonalen Immunglobulins und der Bence-Jones-Proteine i.U., Verringerung des Plasmazellanteils im Knochenmark um 50 %, Normalisierung von Serumeiwei, BSG, Blutbild, Serumkalzium; Verschwinden von Knochenschmerzen. Tandem-Hochdosistherapie mit Melphalan und 2 x autologer Stammzelltransplantation Ind: Patienten bis ca. 60 Jahre 5-Jahresberlebensraten wesentlich besser als unter konventioneller Chemotherapie! Therapiebedingte Letalitt < 5 %. Jngere Patienten, bei denen eine autologe Stammzelltransplantation erwogen wird, sollten keine stammzelltoxischen Substanzen vorher bekommen (z.B. Melphalan), da sonst das Sammeln von Stammzellen ev. nicht mehr mglich ist. Allogene Stammzelltransplantation nach nicht-myeloablativer (dosisreduzierter) Konditionierungstherapie: Ind: Patienten bis ca. 60 Jahre. Langzeitremissionen > 50 %; therapiebedingte Letalitt < 10 % Thalidomid oder Lenalidomid: Ca. 30 % der Patienten profitieren davon (Abnahme des monoklojnalen Immunglobulins um 50 %). Kombination mit Dexamethason erhht die Ansprechrate auf ca. 50 %. Deshalb wird Thalidomid in den USA auch zur Primrtherapie empfohlen. Lenalidomid hat den Vorteil, dass es keine Neuropathie und Mdigkeit macht wie Thalidomid. Beachtung von NW (z.B. teratogene NW, Thromboserisiko (d.f.) prophylaktische Antikoagulanzientherapie) und KI (Frauen im gebrfhigen Alter u.a.). Bortezomib (Velcade) ein Proteasom-Inhibitor Bei vortherapierten Patienten im Rezidiv kann das Mortalittsrisiko nach 1 Jahr um ca. 40 % gesenkt werden. Ansprechraten: Ca. 35 %. Kombination mit Dexamethason erhht die Wirksamkeit. Pegyliertes Interferon: Wird auf seine Wirkung bei der Erhaltungstherapie in klinischen Studien geprft. Ergnzende Therapiemanahmen: - Alle Myelompatienten profitieren von einer frhzeitigen Gabe von Bisphosphonaten, die die Osteoklastenfunktion hemmen, z.B. Pamidronat (Aredia) oder Zoledronat (Zometa): Eine Rekalzifizierung erfolgt jedoch nicht, da die Osteoblasten durch die Myelomzellen unverndert gehemmt werden. Dos: 1 Infusion/Monat - Bei Knochenherden Prophylaxe einer Spontanfraktur durch lokale Bestrahlung (10 - 20 Gy in 1 - 2 Wochen) - Schmerzbehandlung - Operative Fixation frakturgefhrdeter Skelettanteile - Intravense Substitution von IgG bei Antikrpermangelsyndrom und Infekten - Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus, Influenza - Behandlung einer Hyperkalzmie, Hyperurikmie, Niereninsuffizienz, Infektion - Gabe von Erythropoetin bei Anmie - Gabe von G-CSF (z.B. Filgrastim) bei Granulozytopenie - Plasmaseparation bei Hyperviskosittssyndrom Nachsorge: Regelmige berwachung von Immunglobulinkonzentration (monoklonal/polyklonal), Blutbild, Serumkalzium, Nierenfunktion, Knochenmark- und Skelettbefund. Prg: Abhngig von: - Tumorstadium (= Tumorzellmasse): Mittlere berlebenszeiten: St. I: 64 Monate - St. II: 32 Monate - St. III: bis 12 Monate - Tumorzellkinetik und Krankheitsverlauf: Das Smoldering Myelom hat eine niedrige Tumorzellkinetik ( 3H-Thymidin-Einbaurate = Plasmazell-Labeling-Index < 1 %) und verharrt lngere Zeit in einem Zustand geringer Proliferationstendenz. Eine Chemotherapie ist in diesem Falle erst dann indiziert, wenn die Konzentration des monoklonalen Immunglobulins > 5 g/dl ansteigt oder progressive Knochenlsionen erkennbar werden. - Histologisches Tumorzellgrading und Antigenmuster der Myelomzellen: Schlecht differenzierte Myelome und solche mit Nachweis bestimmter Antigene haben eine schlechtere Prognose. - Komplikationen: Niereninsuffizienz, Hyperkalzmie, periphere Zytopenie, Infekte - Chromosomenanalyse: Als prognostisch ungnstig gelten die Translokation t(4;14)(p16;q32), Deletion der Chromosomenregion 17p13 und Deletion der Chromosomenregion 13q14. Als prognostisch gnstig gilt der Nachweis einer Translokation t(11;14)(q13;q32). - b2-Mikroglobulin i.S. - Werte 5,5 mg/l sind prognostisch ungnstig. Immunozytom (M. W ALDENSTRM) [C88.0] Syn: Makroglobulinmie Def: B-Zell-Immunozytom (lymphoplasmozytoides Lymphom) mit Bildung monoklonaler IgM-Globuline. Vo.: 4 x seltener als Plasmozytom, hheres Lebensalter KL.: Osteolysen und Hyperkalzmie werden nicht beobachtet, sondern nur eine Osteoporose. Auch die Nieren werden sekundr bedeutend weniger geschdigt. Allerdings beeintrchtigen die Makroglobuline die Aggregation der Thrombozyten und binden auch Gerinnungsfaktoren, wodurch es nicht selten zu hmorrhagischer Diathese kommt. Durch Klteagglutinine vom Typ IgM kann es zu Coombs-positiver autoimmunhmolytischer Anmie kommen. Die monoklonalen IgM-Globuline knnen zum Hyperviskosittssyndrom mit Raynaud-artigen akralen Durchblutungsstrungen an den Hnden und Sehstrungen fhren. Bei Gabe jodhaltiger Kontrastmittel kann es zum akuten Nierenversagen kommen (KI !). Fakultativ sind Lymphknotenschwellung und Hepatosplenomegalie. Die BSG ist sehr hoch. DD: Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS (d.f.) siehe Kap. MM); CLL, Multiples Myelom u.a. Di.: Nachweis monoklonaler IgM-Globuline (Immunfixation) + lymphozytoider Zellinfiltration des Knochenmarks. Untersuchung auf ev. Kryoglobuline. Th.: Die Therapie ist palliativ in Abhngigkeit vom Beschwerdebild, z.B: Prednison + alkylierende Substanz. Im Rezidiv Purinanaloga (Fludarabin oder Cladribin), Rituximab Bei Hyperviskositts-Syndrom: Plasmapherese (= Aderlsse mit Entfernung des Plasmas und Retransfusion der Erythrozyten). Prg: Mittlere Lebenserwartung mit oder ohne Therapie 5 - 10 Jahre HAARZELLLEUKMIE [C91.4] Def: Niedrigmalignes lymphozytisches NHL vom B-Zell-Typ (Transformation frher Stammzellen der B-Zellreihe); Kennzeichen: Haarzellen (hairy cells) mit fransenartigen Zytoplasmaauslufern, zytochemischem Nachweis der tartratresistenten sauren Phosphatasereaktion und Expression von B-Zellmarkern (CD11c und CD103 positiv), Vermehrung retikulrer Fasern im Knochenmark. Sehr selten Haarzellleukmie-Variante mit Leukozytose. Vo.: Selten, vorzugsweise ltere Mnner (80 %) KL.: Leichte Panzytopenie durch diffuse Markinfiltration und Markfibrose (Punctio sicca !) sowie erhhte Zellsequestration in der Milz bei Splenomegalie (Hyperspleniesyndrom), erhhte Infektneigung u.a. DD: Panzytopenien anderer Genese; Osteomyelosklerose, myelodysplastisches Syndrom, aplastische Anmie Di.: Klinik - Blutbild/Knochenmarkbefund mit Zytochemie/Immuntypisierung Th.: Palliative Chemotherapie ist erst bei Auftreten von Symptomen indiziert: 1. Therapie der Wahl: Purinanaloga: Cladribin i.v. oder s.c. Nach 1-2 Kursen Dauerremissionen in ca. 85 % (8-Jahres-berlebensrate ca. 70 %). Cave: Langandauernde Suppression des T-Zell-Kompartiments, daher Antibiotikaprophylaxe. 2. Interferon-a: ca. 70 % gutes Ansprechen, aber Dauertherapie ntig, sehr selten komplette Remissionen, erhebliche Nebenwirkungen. 3. CD20 Antikrper Rituximab wirksam. 4. Splenektomie ist nur selten erforderlich bei sehr groer Milz oder Versagen der brigen Therapie. Symptomatische Behandlung von Infektionen u.a. Komplikationen. Prg: Oft langsamer Verlauf, hufigste Todesursache: Infekte CHRONISCHE LYMPHATISCHE LEUKMIE (CLL) [C91.1] Internet-Infos: www.dcllsg.de; www.cll.de

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Syn: Chronische Lymphadenose Def: Meist leukmisch verlaufendes B-Zell-Lymphom von niedrigem Malignittsgrad. Klonale Proliferation und Akkumulation immuninkompetenter B-Lymphozyten im peripheren Blut, in Lymphknoten, Milz und Knochenmark. Die neoplastischen B-Lymphozyten haben eine verlngerte berlebenszeit. Ep.: Hufigste Leukmieform; durchschnittliche Inzidenz 3/100.000/Jahr; zunehmende Inzidenz im hheren Lebensalter: Im 5. Lebensjahrzehnt ca. 5/100.000 pro Jahr, im 8. Lebensjahrzehnt ca. 30/100.000 pro Jahr; m : w = 2 : 1, in Japan sehr selten. t.: Unbekannt; genetische Faktoren (3fach erhhtes Erkrankungsrisiko bei Kindern von CLL-Patienten) KL.: Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose in ca. 50 % d.F. symptomloser Zufallsbefund aufgrund erhhter Lymphozytenzahlen, gel. Leistungsminderung, Nachtschwei. Lymphknotenschwellungen (derb, indolent): initial 50 %, spter alle Patienten - Mediastinale Lymphknotenschwellungen (R. Thorax, CT): ca. 25 % - Abdominale Lymphknotenschwellungen (Sonografie, CT) : ca. 10 % Merke: Lymphknotenvergrerungen sind im Verlauf einer CLL immer vorhanden (bei CML selten, bei akuter Leukmie in 30 % vorhanden). Ev. Splenomegalie, geringe Lebervergrerung Anm.: Leberhistologie: Periportale Lymphozyteninfiltration - i.Gs. zur chronischen myeloischen Leukmie: Diffuse Infiltration. Hauterscheinungen: Pruritus, chronische Urtikaria, mukokutane Purpura, Herpes zoster (generalisatus), Herpes simplex (exulcerans et persistens), Mykosen, Erythrodermien, knotige Hautinfiltrate Merke: Bei den genannten Hautaffektionen im hheren Alter auch an CLL denken! Ev. Parotisschwellung und Trnendrsenbefall (Mikulicz-Syndrom [K11.8]) Ko.: 1. Infekte infolge Antikrpermangelsyndrom, Granulozytopenie und Chemotherapie (hufigste Komplikation und hufigste Todesursache) 2. Coombs-positive autoimmunhmolytische Anmie (AIHA) durch Wrmeautoantikrper vom Typ IgG in 10 % d.F. und ev. Autoimmunthrombozytopenie Evans-Syndrom = AIHA + Autoimmunthrombozytopenie [D69.3] 3. Hypersplenismus 4. Selten zellulres Hyperviskosittssyndrom (Leukostase-Syndrom) bei Lymphozytose > 500.000/ml ( (d.f.) neurologische Strungen) 5. Richter-Syndrom (5 %): Transformation in sekundr hher malignes NHL mit ungnstiger Prognose 6. Die CLL kann im weiteren Verlauf jedes Organ infiltrieren. 7. Auftreten von Zweitmalignomen (9 %/15 Jahren) Lab: Hmatologie: Peripheres Blut: Permanente Leukozytose mit einem hohen Lymphozytenanteil (meist 70 - 95 %). Permanente Erhhung der absoluten Lymphozytenzahl > 10.000/ l. Typisch, aber nicht obligat sind Gumprecht' Kernschatten (gequetschte Kerne von Lymphozyten). Knochenmarkzytologie/-histologie: Anteil reifer Lymphozyten 30 % aller kernhaltigen Zellen bei normalem oder erhhtem Zellgehalt. Nodulre Ausbreitung der CLL im Knochenmark ist prognostisch gnstiger als diffuse Knochenmarkinfiltration. Merke: Der Knochenmarkbefund hat eine hohe diagnostische Aussagekraft bei: - CLL (Lymphozyteninfiltration) - Plasmozytom (Plasmazellnester) - Akuter Leukmie (Infiltration mit leukmischen Blasten) - Megaloblastrer Anmie (typische Megaloblasten, Riesenformen von Stabkernigen u.a.) Durchflusszytometrische Immunphnotypisierung der Lymphozyten: - Nachweis des B-CLL-Immunphnotyps (CD5, CD19, CD23) - Nachweis einer Leichtkettenrestriktion (Kappa oder Lambda) Serumeiweivernderungen (sehr hufig) - Antikrper-Mangelsyndrom (B-Zelldefekt!) in 50 % d.F. - Auftreten monoklonaler Immunglobuline (oft IgM) - Auftreten inkompletter Wrme-Auto-Antikrper (s.o.) Die Hhe des Serumspiegels der b2-Mikroglobuline, der Thymidinkinase und des lslichen CD23 korrelieren bei normaler Nierenfunktion mit der Gesamttumormasse und ungnstiger Prognose; auch LDH-Erhhung und ZAP70-Expression gelten als ungnstige Prognosefaktoren. Zytogenetik: > 80 % haben chromosomale Vernderungen: Gnstige Prognose: Deletion 13q14 (relative Hufigkeit 55 %) Intermedire Prognose: Trisomie 12q (15 %) Ungnstige Prognose: Deletion 17p13 (5 %), Deletion 11q22-23 (20 %) Stadieneinteilung der CLL nach Binet (1981): (am gebruchlichsten)

Stadium Merkmale A < 3 vergrerte Lymphknotenregionen * B 3 vergrerte Lymphknotenregionen * C Hb < 10,0 g/dl und/oder Thrombozytopenie < 100.000/ l Lymphknotenstatus irrelevant

berlebenszeit (Jahre) > 10 5-7 <3

*) Hb > 10,0 g/dl und Thrombozyten > 100.000/ml Durch zustzliche Parameter kann das Binet-Stadium A unterteilt werden: Binet A / smoldering CLL: Lebenserwartung annhernd normal - Nodulres Knochenmarkinfiltrationsmuster - Verdopplungszeit der Blutlymphozyten (LVZ) > 12 Monate - Hb normal, absolute Lymphozytenzahl < 30.000/ l Binet A / active CLL: Prognose hnlich wie bei Binet B Vorangegangene Kriterien nicht erfllt. Die RAI-Klassifikation unterscheidet die Stadien 0 bis IV: St. 0: Nur Lymphozytose St. I: Zustzlich Lymphknotenvergrerung St. II: Zustzlich Hepato- u./o. Splenomegalie St. III: Zustzlich Anmie mit Hb < 11 g/dl St. IV: Zustzlich Thrombozytopenie < 100.000/ l DD: Reaktive Lymphozytosen (Klinik, meist polyklonale T-Zellmarker) Lymphknotenschwellungen anderer Genese (Lymphknotenhistologie) Leukmisch verlaufende Lymphome (z.B. Mantelzell-Lymphom) Chronische myeloische Leukmie (typisches Blutbild, Philadelphia-Chromosom) DD eines Pruritus ohne initial sichtbare Hautvernderungen: Allergien Darmparasiten CLL und andere maligne Lymphome Polycythaemia vera Eisenmangel Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Seniler Pruritus, psychogener Pruritus Cholestase, primr bilire Zirrhose Primr sklerosierende Cholangitis Di.: Klinik - Blutbild (anhaltende Lymphozytose) Durchflusszytometrischer Nachweis des B-CLL-Immunphnotyps Knochenmarkbefund Th.: Patienten mit smoldering CLL werden nicht therapiert (normale Lebenserwartung). Grundstzlich gilt die Regel, dass die Lymphozytenzahl allein kein Therapieindikator ist ! Die Deutsche CLL-Studiengruppe (DCLLSG) hat alters- und risikoadaptierte Therapieprotokolle vorgeschlagen (siehe dcllsg.web.m ed.uni-m uenchen.de). Konventionelle Chemotherapie: Ind: Symptomatische Patienten im St. B (AIHA, symptomatische Lymphome oder Splenomegalie), alle Patienten im St. C (nach Binet) Chlorambucil (Leukeran) :Standardtherapie bei Patienten > 65 Jahren. Dieses Mittel hat eine starke Wirkung auf das lymphatische System, es fhrt aber kaum zu einer Depression
der Granulozyten und Thrombozyten. Beendigung der Chemotherapie bei Leukozytenzahlen < 20.000/ l. Purinanaloga sind indiziert bei Patienten < 65 Jahren oder bei Versagen der Chlorambucil-Therapie: z.B. Fludarabin (Fludara). Bei jngeren Patienten werden zur first-line-Therapie Fludarabin-Kombinationen eingesetzt, z.B. die FCR-Kombination = Fludarabin + Cyclophosphamid + Rituximab. Remissionsraten bis 80 %. NW: Persistierende Suppression der T-Helferlymphozyten mit dem Risiko opportunistischer Infektionen. Optionen zur Rezidivtherapie: - Anti-CD52-AK: Alemtuzumab (MabCampath ) (d.f.) NW: Mit strkerer Immunsuppression und opportunistischen Infektionen muss gerechnet werden u.a. NW - Kombination von Fludarabin + Alemtuzumab - Allogene Stammzelltransplantation (allo-SCT) nach myeloablativer Konditionierung bietet zwar Heilungschancen, ist aber mit zu hoher therapiebedingter Mortalitt belastet. - Allogene Stammzelltransplantation nach dosisreduzierter Konditionierung Therapieprinzip: Graft-versus-Leukmie-Effekt Durch Halbierung der therapieassoziierten Mortalitt im Vergleich zur myoablativen Konditionierung ist die dosisreduzierte allo-SCT auch noch bei Patienten bis ca. 65 J. durchfhrbar. Progressionsfreies berleben 50 %/4 Jahren. Indikation bei Hochrisikopatienten. Ergnzende Therapiemanahmen: Strahlentherapie: Ind.: Lokale niedrig dosierte Bestrahlung groer Lymphome oder einer groen Milz Bei AIHA oder Autoimmunthrombozytopenie Glukokortikosteroide, ev. Splenektomie. Bei kritischen Thrombozytopenien vor Operationen Thrombozytensubstitution und hoch dosiert Immunglobuline i.v. Bei Infekten durch Ak-Mangelsyndrom Substitution von Immunglobulinen + gezielte Antibiotikatherapie. Prg: Mit Abstand die gutartigste Erkrankung unter allen Leukosen. berlebenszeiten extrem variabel und abhngig von Stadium, Zytogenetik und Laborparametern (s.o.). Eine somatische Hypermutation des Immunglobulinschwerketten-Gens korreliert mit gnstiger Prognose. Die Hlfte der Patienten stirbt an Infekten. Unter der klassischen Chemotherapie mit Chlorambucil gibt es keine Heilungen. Ob Purinanaloga und allogene Stammzelltransplantation nach reduzierender Konditionierungstherapie die Prognose entscheidend verndern, bleibt abzuwarten. NHL DER T-Zell-Reihe Wegen ihrer Seltenheit in Mittel- und Westeuropa (ca. 10 - 15 % aller NHL) werden nur die wichtigsten Krankheitsbilder aufgefhrt. Kutane T-Zell-Lymphome Ep.: Inzidenz: 0,1 - 1/100.000 jhrlich 2/3 der Hautlymphome sind kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) und davon > 90 % T-Helferzell-Lymphome (positiver CD 4-Marker). Mycosis fungoides (kutane Form) und Szary-Syndrom (generalisierte Form) sind kutane T-Helferzell-Lymphome mit gleicher Histologie, die vorzugsweise im hheren Lebensalter vorkommen. Sie machen knapp 50 % der kutanen NHL aus. Klassifikation der kutanen T-Zell-Lymphome 1. Vorlufer-T-Zell-Neoplasie T-lymphoblastisches Lymphom/Leukmie 2. Periphere T-Zell-Lymphome T-CLL Mycosis fungoides Szary-Syndrom Pagetoide Retikulose Pleomorphes klein-, mittel- und grozelliges Lymphom (HTLV-1) T-immunoblastisch 3. Andere Formen kutaner lymphoproliferativer Erkrankungen Histologie: - Sog. Lutzner-Zellen (Szary-Zellen): Atypische T-Lymphozyten mit zerebriformen Einschnrungen der Zellkerne - Pautrier Mikroabszesse = intraepidermale Anhufung von Lymphozyten - Mycosiszellen = groe basophile Zellen mit groen Nukleolen Mycosis fungoides (MF) [C84.0] Def: Chronisch verlaufendes, niedrig malignes peripheres T-Zell-Lymphom mit primr kutaner Manifestation, das in fortgeschrittenen Stadien Lymphknoten und innere Organe befllt und schlielich letal endet. 5 % der MF-Flle verlaufen als Szary-Syndrom. Stad: 1. Prmykosides Stadium: Scharf begrenzte, infiltrierte Erytheme mit feiner Schuppung, dazwischen Inseln nicht-befallener Haut, ausgepgter Juckreiz, oft persistierend ber Jahrzehnte 2. Infiltratives Stadium: Infiltration der Herde mit Verdickung der Haut, grere Plaques, Befall des gesamten Integuments, oft starker Juckreiz 3. Mykosides Tumorstadium: Bildung von halbkugeligen Tumoren innerhalb der Infiltrate mit Neigung zu Erosionen und Ulzerationen Systemische Ausbreitung: Meist im fortgeschrittenen Tumorstadium, Befall von Milz/Lymphknoten, Leber, Lunge, Gastrointestinaltrakt, ZNS, Nachweis von polymorphen lymphoiden Zellen (Mycosis-fungoides-Zellen) im Blut. 5 % treten als Szary-Syndrom auf (s.u.) TNM-Stadien - siehe: www.derma.de/85.0.html Di.: Klinik + Histologie + Immunhistochemie + Molekularbiologie Th.: Stadium 1 und 2: PUVA-Therapie: Psoralengabe + UVA Bestrahlung der Haut (d.f.) 25 % Langzeitremissionen, ev. Kombination mit Retinoiden Fotopherese: Psoralengabe + extrakorporale UVA Bestrahlung von Leukozyten Interferon a Ganzkrper-Elektronenbestrahlung in speziellen Zentren (gute Resultate) Stadium 3 - 4: Palliative Chemotherapie Bei bergang in hhermalignes Lymphom, ev. Fludarabin Prg: Die Mycosis fungoides im Stadium 1 zeigt einen langsamen Verlauf (unbehandelt bis zu 20 Jahre); im Tumorstadium rasche Progredienz und schlechte Prognose.

Szary-Syndrom [C84.1]

Def: Kutanes T-Zell-Lymphom von niedrigem Malignittsgrad, gekennzeichnet durch eine diffuse Erythrodermie mit Ausschwemmung von Sezary-Zellen ins periphere Blut. KL.: Trias: 1. Generalisierter Hautbefall: Starker Juckreiz, Erythrodermie, palmoplantare Hyperkeratosen, zustzlich Alopecie und Onychodystrophie 2. Lymphknotenschwellungen 3. Leukmisches Blutbild mit Szary-Zellen (s.o.) Di.: Klinik + Histologie + Immunhistochemie + Molekularbiologie + Labor Th.: Wie Mycosis fungoides PUVA Therapie, Fotopherese Chemotherapie, z.B. nach dem Winkelmann-Schema: Chlorambucil + Prednisolon in niedriger Dosierung Prg: Relativ gnstiger Verlauf ber mehrere Jahre, dann hufig rasche Dekompensierung mit Tumorbildung an der Haut und letalem Ausgang. Periphere T-Zell-Lymphome (nicht anderweitig spezifiziert) Th.: Mit anthracyclinhaltigen Polychemotherapieschemata (z.B. CHOP), in ca. 60 % komplette Remissionen, ca. 50 % dieser Patienten rezidivieren in den ersten 2 Jahren. Periphere T-Zell-Lymphome verlaufen schlechter als aggressive B-Zell-Lymphome. Die mediane progressionsfreie berlebenszeit betrgt 14 Monate, die mediane berlebenszeit 3 Jahre. In klinischen Studien werden neue Therapieprotokolle erprobt. Angioimmunoblastisches Lymphom Syn: Angioimmunoblastische Lymphadenopathie (AILD) oder Lymphogranulomatosis X Def: Altersgipfel bei 60 Jahren. Die meisten Patienten befinden sich bei Diagnosestellung in einem fortgeschrittenen Stadium. Als biologische Besonderheit finden sich hufig multiple nichtverwandte Klone in einem befallenen Lymphknoten bzw. Knochenmark, was auf einen oligoklonalen Ursprung hindeutet. 90 % der Patienten leiden an massiver B-Symptomatik. Rasch sich verndernde pseudoentzndliche Lymphknotenschwellungen, ausgeprgte Entzndungszeichen (Sturzsenkung, sehr hohes CRP), bereits frh ausgeprgte Anmie, Hypergammaglobulinmie, Hautexanthem und Autoimmunphnomene sind hufiger als bei anderen Lymphomen. Th.: Eine einheitliche Therapie fr das sehr unterschiedlich verlaufende angioimmunoblastische Lymphom gibt es nicht. Empfohlen wird eine Therapie mit dem CHOP-Schema, durch das in ca. 50 % der Flle eine komplette Remission erreicht wird, die jedoch hufig nur wenige Monate andauert. In klinischen Studien werden neue Therapieprotokolle erprobt einschlielich monoklonalen AK. Extranodales NK/T Zell Lymphom vom nasalen Typ Fr Patienten in den lokalisierten Stadien wird eine Strahlentherapie empfohlen (komplette Remissionsrate ca. 65 %, von denen die Hlfte andauert). Wegen der hohen Rate systemischer Rezidive wird eine zustzliche Chemotherapie mit anthracyclinhaltigen Polychemotherapieschemata (CHOP) empfohlen. Grozellig-anaplastisches Lymphom (T- und Null-Zell-Typ) Eine klinisch und histologisch heterogene Gruppe, deren Tumorzellen das CD30-Antigen exprimieren. In einem Teil der Flle findet sich eine Translokation t(2;5), histologisch korrespondierend mit einer Positivitt fr den ALK-Antikrper p80. Diagnose und Therapie der nodalen Form entsprechen denen der aggressiven B-Zell-Lymphome. ALK+ -Flle mit der Translokation t(2;5) haben eine bessere Prognose als ALK- -Flle. Vorlufer-T-lymphoblastisches Lymphom Altersgipfel im Adoleszentenalter mit Bevorzugung des mnnlichen Geschlechts. Patienten ohne Risikofaktor (Stadium I/II, normale LDH) haben ein krankheitsfreies berleben nach CHOP-Chemotherapie von ca. 95 % nach 5 Jahren. Bis zu drei Viertel aller Flle zeigen primr einen Knochenmarkbefall und werden bei einer Infiltration > 30 % als akute lymphatische T-Zell-Leukmie bezeichnet. Therapie + Prognose entsprechen der T-ALL der entsprechenden Altersstufe.

Pr im r extr anodale Lym phom e des Gastr ointestinaltr aktes

Syn: Primre gastrointestinale Lymphome Def: Unter den primr extranodalen Lymphomen stellen die des Gastrointestinaltraktes mit etwa 35 % aller Flle die hufigste Form dar. Sie haben ihren Ursprung im schleimhautassoziiertem Lymphgewebe (mucosa associated lymphatic tissue, MALT-Lymphome = Maltome). Die bei MALT-Lymphomen zu beobachtende Translokation t(11;18)(q21;q21) bewirkt eine Fusion des Apoptoseinhibitors API2 und des 18q-Gens MLT. Diese API2-MLT-Fusion findet sich bei 50 % der MALT-Lymphome. In 10 % findet sich die Translokation t(1;14)(p22;q32). Ep.: Inzidenz: 0,7/100.000/Jahr 2 % aller Malignome des Gastrointestinaltraktes sind maligne Lymphome. 40 % sind niedrigmaligne, 60 % sind hochmaligne. Der in Europa und Nordamerika beobachtete western type betrifft meist ltere Menschen. (6. - 7. Lebensjahrzehnt), der mediterrane Typ, der berwiegend im Dnndarm lokalisiert ist, betrifft vorzugsweise jngere Patienten (2. - 3. Lebensjahrzehnt). t.: 90 % der niedrigmalignen MALT-Lymphome des Magens sind Folge einer chronischen Infektion mit Helicobacter pylori; gel. Ursache ist eine Infektion mit Helicobacter heilmannii. Auch beim IPSID (s.u.) wurde vereinzelt eine HP-Infektion beobachtet und erfolgreich behandelt. Das Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphom beobachtet man als Komplikation einer glutensensitiven Enteropathie (Zliakie des Kindes, Sprue des Erwachsenen). Lok: - Magen (ca. 70 %, meist MALT-Lymphome) - Dnndarm mit Ileozkalregion (ca. 20 %) - Selten Dickdarm Histologische Klassifikation primr gastrointestinaler Lymphome (nach Isaacson 1994) Primre B-Zell-Lymphome des Gastrointestinaltraktes } MALT-Typ Niedrigmaligne MALT-Lymphome Hochmaligne MALT-Lymphome mit oder ohne niedrigmalignen Anteilen } Immunoproliferatives Syndrom des Dnndarms (Syn.: Mediterranes Lymphom; immunoproliferative small intestinal disease = IPSID) Niedrigmaligne Lymphome Hochmaligne Lymphome mit oder ohne niedrigmalignen Anteilen Das mediterrane Lymphom sezerniert ein atypisches IgA mit defekter schwerer Kette: a-Ketten-Erkrankung } Mantelzell-Lymphom (Synonym: Lymphomatse Polypose des Jejunums) } Burkitt- oder Burkitt-hnliche Lymphome } Andere Formen Primre T-Zell-Lymphome des Gastrointestinaltraktes } Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphome (EATL) } Nicht-Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphome } Andere Formen Stadieneinteilung primrer gastrointestinaler Lymphome: hnlich der Ann-Arbor-Klassifikation KL.: Im Frhstadium oft symptomlos, spter ev. Schmerzen, Inappetenz, ev. B-Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschwei) Ko.: Blutung, Ileus, Perforation, Malabsorptionssyndrom, enterales Eiweiverlust-Syndrom Di.: - Endoskopie mit Biopsien + Histologie - Rntgendiagnostik des Dnndarms (Enteroklysma), Sono, CT, MRT - Ev. explorative Laparotomie - Knochenmarkbiopsie und -zytologie Lab: Bei IPSID ev. Nachweis von monoklonalem IgA ohne Leichtketten (Serum, Urin) Th.: Stadiengerechter Einsatz von Antibiotika, Chirurgie, Chemotherapie und Bestrahlung im Rahmen kontrollierter Studien. HP-Eradikation fhrt bei niedrigmalignen MALT-Lymphomen des Magens im St. IE in 80 % zur Heilung. t(11;18)(q21;21)-positive MALT-Lymphome sprechen nicht auf HP-Eradikation an. Auch Frhstadien des IPSID knnen in einigen Fllen erfolgreich mit Breitbandantibiotika behandelt werden.

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L E U K M I E N [C95.9] Internet-Infos: www.kompetenznetz-leukaemie.de Historie: Leukmie bedeutet "weies Blut" und bezieht sich auf die verbreiterte Leukozytenmanschette (buffy coat) auf der Erythrozytensule nach Zentrifugieren des Blutes) bei Leukmiepatienten mit sehr hohen Leukozytenzahlen. Virchow prgte den Begriff bei einer chronischen myeloischen Leukmie. Def: Systematisierte diffuse autonome Proliferation einer Leukozytenrasse. Die Expansion eines malignen Zellklons fhrt zur generalisierten Ausbreitung im blutbildenden Knochenmark, ev. Infiltration extramedullrer Organe und Ausschwemmung leukmischer Zellen ins Blut. 3 Krankheitsgruppen: 1. Akute Leukmie (AL)[C95.0]: Akute lymphatische (ALL)[C91.0] und akute myeloische Leukmie (AML)[C92.0] 2. Chronische myeloische Leukmie (CML)[C92.1] 3. Chronische lymphatische Leukmie (CLL)[C91.1]

Ep.: ALL: 1,5 / 100.000 Einwohner/Jahr AML: 2,5 / 100.000 Einwohner/Jahr CLL: 3 / 100.000 Einwohner/Jahr CML: 1 / 100.000 Einwohner/Jahr Beachte: Hufigkeit der akuten Leukmie zweigipflig: Im Kindesalter berwiegend ALL, im hheren Alter berwiegend AML. Taxonomische Zusammenhnge zwischen Leukmien, malignen Lymphomen und myeloproliferativem Syndrom:

Folgen einer Leukmie: 1. Verdrngung der normalen Hmatopoese mit Anmie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie (d.f.) Folgen: Schwche, bakterielle Infekte, Blutungsneigung 2. Schdigung des B- und T-Zellsystems der Lymphozytopoese mit Infektanflligkeit 3. Ev. Infiltration von Organen und dadurch bedingte Beschwerden AKUTE LEUKMIE [C95.0] Internet-Infos: www.kompetenznetz-leukaemie.de; www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/025-014.htm Def: Maligne klonale Neoplasie der hmatopoetischen Zellen: Systematisierte diffuse autonome Proliferation einer Leukozytenrasse mit Ausschwemmung unreifzelliger Blasten ins Blut. "Unreifzellig" ist ein zytologischer Begriff und bezieht sich auf die Morphologie der leukmischen Zellen. "Akut" ist ein klinischer Begriff und bezieht sich auf den Verlauf. In den meisten Fllen treffen beide Ausdrcke den Sachverhalt, d. h. unreifzellige Leukosen verlaufen fast stets akut. Bei den Leukosen, die mit einem myelodysplastischen Vorstadium beginnen, kann es jedoch Monate bis Jahre dauern, bis sich die akute Leukmie manifestiert (andererseits verluft der Blastenschub bei chronischer Myelose wie eine akute Leukmie). Ep.: Inzidenz fr ALL: 1,5/100.000/Jahr; fr AML: 2,5/100.000/Jahr 80 % der akuten Leukmien im Kindesalter sind ALL (hufigste maligne Erkrankung im Kindesalter). 80 % der akuten Leukmien im Erwachsenenalter sind AML. t.: 1. Viren: HTLV 1 (oder 2)-Viren verursachen die T-ALL [C91.5], die in Sdjapan und der Karibik endemisch auftritt. 2. Knochenmarkschdigung durch: - Benzol (BK-Nr. 1303), Lost, Zytostatika (20 %): Alkylanzien, Topoisomerase II-Inhibitoren, vermutlich auch Pestizide 32 - Ionisierende Strahlen (z.B. Hiroshima, P-Therapie der Polycythaemia vera): Verdopplung des Leukmierisikos (akute Leukmie und chronische Myelose) bei einer Ganzkrperdosis von 1 Gy bei Erwachsenen (und 30 mGy bei Feten) 3. Genetische Faktoren: Erhhtes Vorkommen der akuten myeloischen Leukmie bei Trisomie 21 = Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom (XXY u.a. Varianten) u.a. 4. Entwicklung einer AML aus bestimmten Erkrankungen der Hmatopoese: Aus einem MDS, einer aplastischen Anmie, einer myeloproliferativen Erkrankung (Osteomyelofibrose, Polycythaemia vera) oder aus einer PNH. Pg.: Kausale Noxe (d.f.) genetische Schden (Bildung von Hybrid-Genen durch Translokation) (d.f.) neoplastische Transformation der hmatopoetischen Stammzellen und Expansion des malignen Zellklons auf Kosten der normalen Hmatopoese. Die klinische Symptomatik resultiert aus einer progredienten Knochenmarkinsuffizienz. Pat: Im Blut und Knochenmark finden sich wenig differenzierte oder undifferenzierte Blasten mit groen atypischen Nukleolen, schmalem, basophilen Zytoplasmasaum. Bei der Myeloblasten-Leukmie finden sich in bis zu 25 % d.F. Auerstbchen im Zytoplasma. Bei der AML-M3 (Promyelozytenleukmie) knnen die Auerstbchen in Bndeln (= faggots) auftreten (Faggot Zellen). Abhngig davon, ob die leukmischen Zellen ihr Muttergewebe noch erkennen lassen, belegt man die akuten Leukmien mit dem Attribut myeloisch (AML), lymphatisch (ALL), selten undifferenziert (AUL), selten biphnotypisch oder biliner. Hingegen sind im einzelnen Fall die leukmischen Zellen in sich uniform. Ein Fehlen der mittleren Entwicklungsstufen innerhalb der Granulopoese ist typisch (Hiatus leucaemicus). Organmanifestationen: Knochenmark, Milz, Leber, Lymphknoten, in fortgeschrittenen Fllen finden sich leukmische Infiltrate in zahlreichen Organen, z. B. Nieren, Lunge, Gehirn: Meningiosis leucaemica - vorzugsweise bei ALL = Komplikations- und Rezidivquelle. FAB-Klassifikation der AML (French-American-British-Group) nach morphologischen Kriterien:

AML-Subtypen M0 Mimimal differenzierte AML M1 AML ohne Ausreifung M2 AML mit Ausreifung M3 Akute Promyelozyten-L. (APL) M3V Variante mikrogranulre APL M4 Akute myelomonozytre L. M4Eo mit Eosinophilie M5 Akute monozytre Leukmie a) undifferenziert b) differenziert M6 Akute Erythroleukmie M7 Akute megakaryozytre L
POX = Myeloperoxidasereaktion; Esterase = a-Naphthylacetatesterasereaktion [a-NE) Der M0-Subtyp ist nur immunzytologisch der myeloischen Reihe zuzuordnen. WHO-Klassifikation der AML von 2001 (verkrzt): I. AML mit definierten Chromosomenbefunden: Siehe unten II. AML mit multilinearer Dysplasie (2 oder 3 Zelllinien) mit oder ohne vorbestehendem MDS III. AML und MDS (siehe dort), therapiebedingt (z.B. durch Alkylantien) IV. Andere Formen der AML (FAB-Subtypen u.a. seltenere Formen)

% von AML 5 15 25 10 25

Z y to c he mi e positiv fr POX POX POX POX + Esterase

10 5 5

Esterase

ALL-Subtypen

Morphologie

L1 = Kindlicher Typ Vorwiegend kleine Blasten L2 = Erwachsenen-Typ Heterogene Zellpopulation L3 = Burkitt-Typ Vorwiegend Blasten
Zytochemie der ALL: PAS +; Peroxidase und Esterase . Immuntypisierung und Zyto-/Molekulargenetik der ALL

Subtyp Marker ErwachsenenTypische Abberationen

inzidenz B-Vorlufer-ALL - Pro-B-ALL - Common ALL - Pr-B-ALL Reife B-ALL T-Linien-ALL - Frhe pro- und pr-T-ALL CD2-,CD3- Intermedire T-ALL - Reife T-ALL CD2+,CD1a+ CD2+,CD1aCD10CD10+ cy-IgM+ s-IgM+ 72 %, davon: 11 % 49 % 12 % 4% 6% 12 % 6%

Zytogenetik: z.B. t(4;11) t(9;22) t(9;22), t (1;19) t(8;14 t(1;14)

Molekulargenetik ALL1-AF4 BCR-ABL BCR-ABL, E2A-PBX1 MYC-IgH LMO-TCR; TAL1-TCR

24 %, davon t(10;14)

Zytogenetik: u 2 Hauptgruppen der AML: 1. AML ohne chromosomale Aberrationen (48 %): Heilungsraten bis 30 % 2. AML mit chromosomalen Aberrationen (52 %) (d.f.) 2 Untergruppen: 2.1 AML mit balancierten Chromosomenvernderungen (ohne DNA-Verlust), meiste Translokationen: Langzeit-Heilungsraten > 60 % 2.2 AML mit unbalancierten Chromosomenvernderungen in Form von Verlust oder Zugewinn von Chromosomenmaterial: Heilungsraten < 15 % Typisch fr AML FAB M3 (APL) ist das PML-RARa-Hybrid-Gen, das durch die Translokation t(15;17) entsteht. Hierbei interferiert das neu entstehende Fusionsprotein mit der Funktion des normalen RARa-Proteins, das die Interaktion mit Retioninsure-Derivaten vermittelt. Diese Interferenz kann durch Behandlung mit Transretioninsure erfolgreich genutzt werden. APLs mit der seltenen Translokation t(11;17) sprechen auf eine Therapie mit Transretioninsure nicht oder nur sehr schlecht an. Eine typische Translokation der AML FAB M2 ist die t(8;21). Dabei wird das AML1-Gen auf Chromosom 21 mit dem ETO-Gen auf Chromosom 8 fusioniert. Der Nachweis der t(8;21)-Translokation ist ein prognostisch gnstiger Faktor. Ein prognostisch gnstiger Marker bei AML FAB 4 mit Eosinophilie ist inv(16). u ALL: Bei den ALL des Erwachsenenalters haben folgende Translokationen eine ungnstige Prognose: t(8;14), t(2;8) und t(8;22). Bei der Ph-positiven ALL mit der Translokation t(9;22)(q34;q11) kodiert das BCR-ABL-Gen ein Fusionsprotein von 190 kD mit erhhter Tyrosinkinaseaktivitt. Bei der kindlichen ALL ist die hufigste zytogenetische Vernderung das TEL-AML1-Fusionsgen als Folge der Translokation t(12;21)(p13;q22) (30 % aller Flle), verbunden mit gnstiger Prognose. Die Translokation t(1;19) findet sich bei 30 % der kindlichen pr-B-ALL und weist auf schlechtes Ansprechen auf konventionelle Chemotherapien hin. Das Fusionsgen MLL-AF4 der Translokation t(4;11)(q21;q23) ist typisch fr die kindliche ALL. Risikogruppen: Ungnstige Prognosefaktoren bei ALL: Leukozyten > 30.000/ml Alter > 50 Jahre Zytogenetik: t(9;22), t(4;11) Subtyp: pro-B-ALL Zeit bis zur Remission > 4 Wo. Ungnstige Prognosefaktoren bei AML: Leukozyten > 100.000/ml Alter > 60 Jahre Therapiekurse bis Remission > 1 Zytogenetik: abn(3q), 5/5q, 7/7q, abn(12p), abn(17p), komplex vernderte Karyotypen KL.: 1. Allgemeinsymptome mit kurzer Anamnese: Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschwei 2. Symptome infolge Verdrngung der normalen Hmatopoese: Anflligkeit fr bakterielle Infekte infolge Granulozytopenie, Entzndungen an den Haut-Schleimhautbergngen, Pilzinfektionen (Soor durch Candida albicans) Beschwerden als Folge einer Anmie (Blsse, Dyspnoe, Mdigkeit) Blutungen infolge Thrombozytopenie u./o. Verbrauchskoagulopathie (bes. bei Promyelozytenleukmie) 3. Weitere Symptome: Ev. Lymphknotenschwellungen (30 %), Splenomegalie, seltener Lebervergrerung finden sich hufiger bei Kindern als bei Erwachsenen. Hypertrophische Gingivitis bei myelomonozytrer (M4) und monozytrer (M5) Leukmie Meningeosis leucaemica, bes. bei ALL mit leukmischen Infiltraten am Augenhintergrund und neurologischen Symptomen. Leukmische Haut- und Organinfiltrationen, ev. Knochenschmerzen bei kindlicher ALL Blutungen infolge disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) und sekundrer Hyperfibrinolyse bei Promyelozytenleukmie (M3) Lab: Blutbild, Knochenmarkzytologie und -histologie: - Mit der Leukozytenzahl kann man im Hinblick auf die Diagnose nichts anfangen. Die Leukozyten knnen normal, erhht oder erniedrigt sein (40 % aller Flle verlaufen subleukmisch = normale oder erniedrigte Leukozytenzahl). - Allein die unreifzelligen Elemente im Blut und Knochenmark sichern die Diagnose (wenn in seltenen Fllen die leukmischen Blasten nur im Knochenmark zu finden sind, spricht man von aleukmischem Verlauf). Definitionsgem muss der Anteil der Blasten im KM an den kernhaltigen Zellen zur Diagnose der ALL > 25 % und der AML > 20 % sein. - Oft Anmie, Thrombozytopenie und Granulozytopenie Merke: Wenn Leukozyten, Erythrozyten und Thrombozyten zahlenmig normal sind, so schliet dies eine Leukmie mit 95 %iger Sicherheit aus. BSG erhht, ev. Harnsure erhht und LDH erhht (vermehrter Zellumsatz) Liquorzytologie bei ALL und M5-AML (KI bei thrombopenischer Blutungsneigung) DD: 1. Bei Lymphknotenschwellungen mit atypischen Lymphozyten im Blutbild: Mononukleose. (Bei Mononukleose: Buntes Blutbild mit Reizformen der Lymphozyten; Thrombozyten und Erythrozyten meist normal, positiver Paul Bunnell-Test bzw. Ak-Titer gegen EBV) 2. Bei Panzytopenie: Aplastisches Syndrom und Myelodysplasiesyndrom Di.: Klinik - Blutbild und Knochenmarkbefund mit Zytochemie, Zytogenetik, Immuntypisierung Th.: Risikoadaptierte Therapie in Zentren nach Therapieprotokollen innerhalb von Studiengruppen A) Symptomatisch: Untersttzende Behandlung (supportive care): Sorgfltige Hygiene, keimarme Rume, Infektprophylaxe durch selektive Dekontamination von Oropharynx und Gastrointestinaltrakt mit lokal wirksamen Antimykotika und Antibiotika. Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten nach Bedarf. Bei Fieber unter Granulozytopenie: Gabe von Breitbandantibiotika (siehe Kap. Fieber). Prophylaxe einer Uratnephropathie unter zytostatischer Therapie: Reichliche Flssigkeitszufuhr und Gabe von Allopurinol. B) Chemotherapie:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Ziel: Erreichen einer kompletten Remission (CR) = Normalisierung von Blutbild + Knochenmark (im Knochenmark weniger als 5 % blastre Zellen) und Verschwinden ev. extramedullrer Manifestationen. Hierzu muss durch eine Remissionsinduktionstherapie die Zahl maligner Zellen um mindestens drei Zehnerpotenzen vermindert werden. Durch anschlieende Konsolidierungstherapie und Reinduktionstherapie sollen weitere Leukmiezellen vernichtet werden. Danach folgt eine remissionserhaltende Chemotherapie. Molekulargenetisch knnen eventuell residuale Leukmiezellen erfasst werden (minimal residual disease = MRD). 1. ALL im Kindesalter: In Abhngigkeit davon, ob eine B-ALL oder Non-B-ALL vorliegt oder ob es sich um high-risk-Patienten handelt, z.B. mit t(9;22), variieren die Therapieschemata. Bei hohen Leukmiezellzahlen (> 25.000/ l) wird in einer Vorphasetherapie mit Prednison + Vincristin die Zellzahl langsam vermindert, um ein akutes Nierenversagen durch Tumorlyse-Hyperurikmie zu verhindern. Prophylaxe: Viel trinken, Harnalkalysierung, Allopurinol, ev. Rasburicase. Remissionsinduktionstherapie mit Prednison, Vincristin, Daunorubicin, L-Asparaginase fhrt in ca. 95 % d.F. zur Vollremission. Dies wird durch eine zytostatikainduzierte Knochenmarkaplasie erreicht. Je nach Protokoll kommen weitere Zytostatika zum Einsatz. Zur Prophylaxe einer ZNS-Beteiligung intrathekale und systemische Therapie mit Methotrexat. Zustzlich wird bei Risikopatienten sowie bei manifestem ZNS-Befall eine Schdelbestrahlung durchgefhrt (nicht jedoch im 1. Lebensjahr). Weitere Behandlung nach Einsetzen einer Remission: - Konsolidierungstherapie: Wiederholungen der Induktionstherapie und - Erhaltungstherapie ber mindestens 24 Monate, z.B. mit Methotrexat, 6-Mercaptopurin Therapieergebnisse: Nach 5 Jahren leben noch ca. 80 % der Kinder, nach 10 Jahren noch bis 50 %. Unter den Langzeitberlebenden finden sich nur solche Patienten, die bei Diagnosestellung normale bis gering erhhte Leukozytenzahlen hatten und die nach der ersten Induktionstherapie rezidivfrei blieben. Der immunologische Nachweis einzelner residualer Leukmiezellen nach Therapie (minimal residual disease = MRD) hat prognostische Bedeutung: Patienten mit < 1 Tumorzelle pro 10.000 Lymphozyten haben eine gnstige Prognose. Patienten mit 1 Tumorzelle pro 1.000 Lymphozyten haben eine ungnstige Prognose. 2. AML im Erwachsenenalter (80): Risikoadaptierte Therapie nach Protokollen, z.B. nach der Deutschen AML Cooperative Group (AMLCG): Doppelinduktion mit dem TAD-Regime (Thioguanin, ARA-C, Daunorubicin), gefolgt vom HAM-Regime (ARA-C, Mitoxantron). Bei Patienten > 60 J. kann das HAM-Regime entfallen, wenn das Knochenmark blastenfrei geworden ist. Nach Eintritt einer CR erfolgt ein weiterer Zyklus mit TAD und eine 3jhrige Erhaltungstherapie oder allogene Knochenmark-/ Stammzelltransplantation. Ergebnisse: Rate kompletter Remissionen 60 - 80 %. Durch intensive Chemotherapie knnen 99 - 99,9 % der Leukmiezellen zerstrt werden; die verbleibenden leukmischen Zellen lassen sich aber bei der Mehrzahl der Patienten trotz intensivster Konsolidierungstherapie nicht vernichten. Die 5-Jahresrezidivfreiheit liegt bei ca. 30 %, abhngig vom Typ der akuten Leukmie, vom Alter, der Zytogenetik, begleitenden Risikofaktoren und vom Therapieschema. Ein frhes Rezidiv ist prognostisch ungnstig. C1) Allogene Transplantation von: Hmatopoetischen Stammzellen (periphere Blutstammzellen = PBSCT Knochenmark = KMT oder BMT Nabelschnurblut Vorteile der PBSCT: - Fr den Spender relativ unbelastende Gewinnung von Stammzellen aus dem peripheren Blut durch Leukapherese. - Die Regeneration der Blutbildung erfolgt bei SZT schneller (ca. 10 Tage nach PBSCT versus ca. 20 Tage nach KMT). Ind: AML-Patienten im Alter unter 50 Jahre, die in Remission und infektfrei sind. Voraussetzung: Vorhandensein eines histokompatiblen Spenders: Der Familienspender muss HLA-identisch sein (Chance bei Geschwistern: 25 %) und in der gemischten Lymphozytenkultur drfen sich die Lymphozyten von Spender und Empfnger nicht stimulieren (MLC-Negativitt). Bei Fremdspendern muss auch DR-Kompatibilitt bestehen und der Spender sollte nur eine geringe Anzahl zytotoxischer Lymphozyten-Vorluferzellen aufweisen. Da bei ALL die Prognose nach der 1. Remission rel. gnstig ist (s.o.), stellt sich die Indikation zur allogenen Stammzelltransplantation erst in der 2. Remission, auer bei High-risk-Patienten, z.B. bei t(9/22). Prinzip: Zuerst sog. "Konditionierung" = intensive Zytostatikatherapie + anschlieende Ganzkrperbestrahlung mit ca. 10 Gy (fraktioniert). Ziel: Auslschen der Leukmie und Immunsuppression. Danach intravense Infusion der Spenderzellen die hmopoetischen Stammzellen siedeln sich in den Knochenmarkrumen des Patienten an. Ergebnisse: Erfolgt die Transplantation bei AML in der 1. Remission, leben nach 10 Jahren ca. 50 %. Bei spterer Transplantation leben nach 10 Jahren weniger als 30 % der Patienten. Bei Transplantation von nichtverwandten Fremdspendern sind die Ergebnisse ungnstiger (hhere Letalittszahlen). Hufigste Komplikationen nach allogener KMT/SZT: 1. Toxische NW der Konditionierungstherapie: a) Frhtoxizitt: belkeit/Erbrechen, Haarausfall, Mukositis, Diarrh, hmorrhagische Zystitis, Kardiomyopathie, hepatische Venenverschlusskrankheit (= Veno-occlusive disease = VOD mit Hepatomegalie, Ikterus, Aszites); selten "capillary leak"-Syndrom (mit generalisierten demen, Aszites, Kreislaufschock). b) Spttoxizitt: Gonadeninsuffizienz, Wachstumsstrungen bei Kindern, sekundre Malignome 2. Infektionen: Septische Infektionen durch Bakterien (und ev. Pilze) vor allem in der ca. 3 Wochen dauernden aplastischen Phase nach KMT Interstitielle Pneumonie (20 %), bes. durch Cytomegalievirus (mit hoher Letalitt) und andere opportunistische Infektionen whrend der lngerfristigen immunsuppressiven Phase nach KMT (kritischste Phase die ersten 3 Monate - nach 1 Jahr hat sich das Immunsystem meist wieder stabilisiert). 3. Graft versus host disease (GvHD)[T86.0]: Hufiger bei KMT als bei SZT Akute GvHD (bis 50 %) innerhalb der ersten 3 Monate nach KMT: Alloreaktive T-Lymphozyten des Spenders fhren zu einer Schdigung der 3 Organe Haut (makulopapulses Exanthem, Erythrodermie), Darm (Enteritis), Leber (Hepatitis). Eine GvHD und die bentigten Immunsuppressiva schwchen das Immunsystem! Pro: Ciclosporin A und Methotrexat Th.: Prednisolon, Antilymphozytenserum (bzw. Antithymozytenserum), monoklonale Antikrper gegen T-Lymphozyten u.a. Anm.: Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate mssen vor Transfusion bestrahlt werden, um eine GvHD zu verhindern. Chronische GvHD (ca. 25 %): Tritt spter als 100 Tage nach KMT auf. Verluft hnlich wie eine Kollagenose: Sicca-Syndrom; Hautvernderungen: papulses Exanthem (Lichen ruber planus-hnlich), Schleimhaut: hnlich wie ein erosiver Lichen ruber mucosae, Leber- und Darmbeteiligung u.a. Th.: Prednisolon + Azathioprin u.a. Immunsuppressiva 4. Leukmierezidiv: Ca. 20 % bei KMT in der 1. Remission, hhere Raten bei spterer KMT C2) Allogene PBSCT nach toxizittsreduzierten Konditionierungsprotokollen: Hierbei verzichtet man auf die hochdosierte Ganzkrperbestrahlung des Knochenmarks und rechnet in Ergnzung zur Chemotherapie mit dem Graft-versus-Leukmie-(GVL-)Effekt der HLA-kompatiblen Stammzellen und Leukozyten des Spenders. Auch bei dieser Variante der allogenen SZT kommt es zu einem vollstndigen Ersatz der Empfnger-Hmatopoese durch die Spenderzellen. Rezidive knnen erfolgreich mit donor lymphocyte infusion (DLI) behandelt werden (= adoptive Immuntherapie). Vorteil: Im Vergleich zur myeloablativen Konditionierung verminderte therapieassoziierte Mortalitt (ca. 15 % versus 30 %) (d.f.) daher auch bei lteren Patienten > 55 J. noch mglich. Nachteil: Etwas erhhtes Risiko fr eine Abstoung des Transplantates (bei myeloablativer Konditionierung wird dies kaum beobachtet). D) Therapie der Promyelozytenleukmie (M3) mit All-trans-Retinsure (ATRA, Tretinoin) ist bei den Patienten wirksam, bei denen der Nachweis des PML/RAR-Alpha-Gens positiv ist. Retinsure fhrt zu einer Differenzierung von Leukmiezellen zu reifen Granulozyten mit Verlust der mitotischen Aktivitt. Tretinoin wird in Kombination mit Chemotherapie eingesetzt (Heilungsraten bis 80 %). NW: ATRA-Syndrom durch Verstopfung der Lungenkapillaren mit Granulozyten. Bei Rezidiven unter ATRA/Chemotherapie wird Arsentrioxyd mit Erfolg eingesetzt (hepatotoxisch, kardiotoxisch). E) Therapie einer Ph-positiven ALL und der Eosinophilenleukmie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib (Glivec) fhrt zu hohen Remissionen, die sich durch Kombination mit Chemotherapie noch steigern lassen. F) Therapie mit monoklonalen Antikrpern (klinische Erprobung): Kopplung des anti-CD33-AK mit einem Zytostatikum (Mylotarg) (d.f.) AML-Therapie Anti-CD20-AK (Rituximab) (d.f.) B-ALL-Therapie G) Interleukin II (Proleukin) zur remissionserhaltenden Therapie der AML (in klinischer Erprobung) CHRONISCHE MYELOPROLIFERATIVE ERKRANKUNGEN (cMPE) Internet-Infos: www.dgho.de Syn: Myeloproliferatives Syndrom (MPS) Def: Monoklonale Erkrankungen der myeloischen Stammzellen mit autonomer Proliferation einer oder mehrerer hmatopoetischer Zellreihen (Leuko-, Erythro-, Thrombozytose). Der Hmatologe Dameshek prgte den Begriff, der 4 Erkrankungen umfat (WHO, 1999): Chronische myeloische Leukmie (CML) mit t(9;22) Polycythaemia vera (PV) Essenzielle Thrombozythmie (ET) Osteomyelofibrose (OMF) Heute wird die CML als eigene Entitt gesehen und nicht mehr zu den cMPE gezhlt. Die folgenden 3 genetischen Merkmale finden sich bei 90 % der Patienten mit PV und bei 50 % der Patienten mit ET oder OMF: 1. Die Mutation V617F der intrazytoplasmatisch lokalisierten rezeptorassoziierten Januskinase 2 (JAK2-Mutation) in den klonalen Zellen der Hmatopoese 2. Die Bildung erythopoetischer Kolonien im Erythropoetin (EPO)-freien Milieu 3. Die Expression des Polycythaemia vera rubra-Gens (PRV1) in reifen Neutrophilen Gemeinsame Kennzeichen: Im Initialstadium knnen alle 3 Zellreihen vermehrt sein (Leuko-, Erythro-, Thrombozytose). Gemeinsam ist auch eine Vermehrung der basophilen Granulozyten. Durch vermehrten Zellumsatz kommt es zur Hyperurikmie. Eine Splenomegalie ist hufig und typisch. Es besteht eine Tendenz zur Fibrosierung und Sklerosierung des Knochenmarks. Es kann zu extramedullrer Blutbildung kommen (in Leber, Milz, Lymphknoten) - regelmig bei der Osteomyelosklerose. Daneben werden folgende Kategorien unter MPS diskutiert: 1. Atypische CML ohne t(9;22) 2. Chronische myelo-monozytre Leukmie (CMML) 3. Chronische Eosinophilenleukmie (CEL) 4. Nicht klassifizierbare cMPE POLYCYTHAEMIA VERA (PV)[D45] Def: Die PV ist eine Erkrankung der hmatopoetischen Stammzelle, die zu einer von EPO unabhngigen, irreversiblen und progredienten Erhhung der Erythrozytenproduktion fhrt. Zustzlich findet sich, meist bereits im Anfangsstadium und immer im Verlauf, eine gesteigerte Proliferation auch der Granulopoese und Megakaryopoese. Die Proliferation der Erythropoese steht jedoch im Vordergrund. Erhhte Blutviskositt/Erythrozytenzahl und Thrombozyten knnen zu thromboembolischen Komplikationen fhren (bis zu 40 % im Gesamtverlauf der Erkrankung). 2 Phasen: 1) Hyperproliferative Frhphase 2) Panzytopenische Sptphase Ep.: 0,7/100.000/Jahr, Hufigkeitsgipfel um das 60. Lebensjahr t.: unbekannt; Genetik: V617-F-Mutation im JAK2-Gen (90 %) PPh: Erhhte Hkt-Werte vergrern das Risiko fr thromboembolische Komplikationen, insbes. bei gleichzeitiger Thrombozytose. Bei einem Hkt > 55 % kommt es zu einem kritischen Anstieg der Blutviskositt mit Absinken der O2-Transportkapazitt des Blutes. KL.: Rtung von Gesicht (Plethora) und Extremitten (blhendes Aussehen), ev. Lippenzyanose, aquagener Pruritus (durch Wasserexposition verstrkt), Erythromelalgie (pltzliche, schmerzhafte Rtung/berwrmung bes. der Fe) Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Mdigkeit, Nasenbluten, Sehstrungen, Hypertonie, Fundus polycythaemicus mit gestauten Netzhautvenen Lab: Erythrozyten, Hb und Hkt erhht (BSG erniedrigt), Leukozyten und Thrombozyten meist erhht, Harnsure erhht Ko.: Vier Haupttodesursachen: Thromboembolische Komplikationen (40 % der Todesflle) Hmorrhagische Diathese Entwicklung einer Osteomyelofibrose mit Knochenmarkinsuffizienz (20 %) Ca. 10 % der Patienten entwickeln einen bergang in MDS und akuter Leukmie (unter Aderlass in 2 %, unter myelosuppressiver Therapie in ca. 10 %). Beachte: Bei der PV knnen sowohl Thrombosen (Urs.: Thrombozytose) als auch Blutungen auftreten (Funktionsstrung der Blutplttchen). DD: I. Sekundre Erythrozytose (Polyglobulie) mit Anstieg von Erys, Hb, Hkt: 1. Stresserythrozytose (bes. jngere Mnner) durch Verminderung des Plasmavolumens (Pseudopolyglobulie). O2-Sttigung und EPO normal. 2. Hmokonzentration bei Exsikkose 3. Sekundre Erythrozytosen infolge EPO-Vermehrung: A. Autonome EPO-Vermehrung (arterieller pO2 normal) - Paraneoplastische Syndrome (Hypernephrom, Ovarialkarzinom, Kleinhirntumoren, Hepatome u.a.) - Manche Nierenerkrankungen (z.B. Zystennieren) B. Kompensatorische EPO-Vermehrung: 1. Hypoxie (arterieller PO2 erniedrigt) - Exogen: Aufenthalt in groen Hhen - Endogen: Erkrankungen der Lunge, des Herzens (bes. Vitien mit Rechts (d.f.) Links-Shunt) 2. Hmoglobinstrungen: - Kongenitale Methmoglobinmie - CO-Hb (Raucher-Polyglobulie) C. Exogene EPO-Zufuhr (EPO-Doping) 4. Hormonale Stimulation der Erythropoese: M. Cushing, Therapie mit Kortikosteroiden, Androgenen II. Selten angeborene primre Erythrozytosen Wenn Zweifel bestehen zwischen PV und sekundrer Erythrozytose, helfen die WHO-Diagnosekriterien weiter. Der Nachweis einer JAK2-Mutation oder einer erhhten PRV1-Expression schliet eine sekundre Erythrozytose aus. Di.: 1. Ausschluss einer sekundren Polyglobulie: Herz-/Lungenbefund, Sono des Abdomens, pO2 arteriell und EPO-Spiegel Molekulargenetische Untersuchung (JAK2-Mutation) 2. Modifizierte WHO-Diagnosekriterien der PV: A1 Erythrozytenzahl ber 5,5 Mill./ l (5,0 Mill./ l) oder Hb ber 18,5 g/dl (16,5 g/dl) oder Hkt ber 52 % (49 %) bei Mnnern (Frauen) A2 Ausschluss einer sekundren Erythrozytose oder kongenitalen primren Erythrozytose A3 JAK2-Mutation in kernhaltigen Blut- oder Knochenmarkzellen, oder PRV1-Expression in reifen Neutrophilen oder klonale zytogenetische Aberration in Knochenmarkzellen auer Ph-Chromosom A4 Bildung erythropoetischer Kolonien im EPO-freien Milieu A5 Splenomegalie B1 Thrombozytenzahl > 450.000/ l B2 Leukozytenzahl > 12.000/ l B3 Vermehrung der myelopoetischen Zellen mit Knochenmark mit Prominenz der Erythroblasten und Megakaryozyten B4 Verminderte oder niedrig-normale EPO-Konzentration im Serum Die Diagnose gilt als gesichert, wenn A1 plus A2 oder A3, und eine der anderen Kategorien von A oder zwei der Kategorien von B vorliegen. 3. Aspirationszytologie + Beckenkammbiopsie: Proliferation aller 3 Blutzellreihen mit berwiegen der Erythropoese, ausgeprgte Eisenverarmung des Knochenmarks. Zweitbeurteilung in einem Referenzzentrum. Th.: Therapie der 1. Wahl: - Regelmige Aderlsse (500 ml) oder Erythrozytophoresen mittels Zellseparator. Ziel: Anstreben eines Hkt 45 %. Vorteil: Seltener bergang in Leukmie Der induzierte Eisenmangel wird nicht substituiert, weil sonst die Erythropoese stimuliert wird. Nachteil: Ohne Einfluss auf die Thrombozytose (Gefahr der thromboembolischen Komplikationen!) - Alpha-Interferon oder pegyliertes Interferon: Dosierung so anpassen, dass Hkt 45 % bleibt. - Bei Thrombozytose Gabe von ASS (100 mg/d). ASS vermindert kardiovaskulre Komplikationen ohne wesentlich erhhtes Blutungsrisiko. - Reservemittel: Anagrelid (Xagrid): Eine Substanz, die zu isolierter Thrombozytendepression fhrt. Therapie der 2. Wahl: - Myelosuppressive Behandlung mit Zytostatika: z.B. Hydroxyharnstoff = Hydroxycarbamid = Hydroxyurea (z.B. Litalir) Ind: - Unkontrollierte Myeloproliferation mit Thrombozyten > 600.000/ l - Abgelaufene thromboembolische Komplikationen - Symptomatische Splenomegalie Nachteil: Erhhtes Risiko fr die Induktion einer spteren akuten Leukmie, daher mglichst nur bei Patienten > 60 J. anwenden. Zielwerte fr Thrombozyten < 400.000/ l, fr Leukozyten > 3.000/ l Bei Thrombosegefhrdung kann ASS 100 mg/d hinzugefgt werden. - Imatinib (Tyrosinkinaseinhibitor) kann die gesteigerte Myeloproliferation bremsen; Therapie i.R. von Studien (Einzelheiten siehe CML). Symptomatische Manahmen: z.B. - Bei Hyperurikmie: Gabe von Allopurinol - Bei Juckreiz: Therapieversuch mit Antihistaminika, UV-Licht Prg: Mittlere berlebenszeit: Unter Behandlung 10 - 15 Jahre (ohne Behandlung 2 Jahre); bis zu 10 % d.F. entwickeln im spteren Verlauf eine akute Leukmie. ESSENTIELLE THROMBOZYTHMIE (ET) [D47.3] Def: Monoklonale autonome Proliferation der Thrombozytopoese mit progredientem langsamen Anstieg der Thrombozytenzahl bis > 1.000.000/ l; gehrt zur Gruppe der myeloproliferativen Erkrankungen. Ep.: Inzidenz 0,9/100.00/j.; medianes Alter bei Diagnose 60 Jahre, Frauen gel. jnger KL.: Thromboembolische Komplikationen (hufigste Todesursache) Hmorrhagische Diathese (funktionsgestrte Thrombozyten) Splenomegalie im spteren Verlauf der Erkrankung (anfangs ev. normale Milzgre) Weitere Befunde: - Hyperurikmie und LDH-Erhhung (erhhter Zellumsatz) - Infolge Freisetzung von Kalium und saurer Phosphatase aus den Thrombozyten bei der Gerinnung sind diese beiden Parameter nur im Serum erhht, nicht jedoch im Plasma! - Ev. neutrophile Leukozytose - JAK2-Mutation sichert die Diagnose, findet sich aber nur in 50 % d.F. - Knochenmarkzytologie und -histologie DD: 1. Reaktive Thrombozytosen mit Werten meist < 1.000.000/ l nach Traumen, Operationen, Splenektomie, Blutverlust; bei chronischen Entzndungen, Malignomen, Eisenmangel u.a. 2. Andere myeloproliferative Erkrankungen (siehe dort) Di.: Modifizierte WHO-Diagnosekriterien der ET: Positive Kriterien: A1 Plttchenzahl anhaltend > 600.000/ l A2 ET-typische Knochenmarkhistologie mit vergrerten, reifen Megakaryozyten A3 Nachweis der JAK2-Mutation oder der berexpression von PRV1 und Ausschlusskriterien: B1 Ausschluss einer PV, CML, OMF, MDS, reaktiven Thrombozytose Die Knochenmarkdiagnostik (Zytologie und Histologie) spielt eine zentrale Rolle (Kriterium A2). Sie erlaubt die Abgrenzung einer prfibrotischen OMF gegenber einer klassischen ET. Die Diagnose ET ist gesichert, wenn A1 plus A2 und B1 oder A2 plus A3 und B1 erfllt sind. Allerdings gibt es bergangsflle zwischen ET und PV, welche sich erst im spteren Verlauf zu einer der beiden Entitten eindeutig zuordnen lassen. Th.: Um fr den individuellen Patienten eine optimale Behandlungsstrategie zu finden, wird eine Risikostratifikation vorgenommen: u Hoch-Risiko-Patienten: Alter > 60 J. oder thromboembolische bzw. schwere Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit der ET oder Plttchenzahl > 1,5 Mill./ l - Hydroxyurea (HU) + ASS (100 mg/d); KI + NW beachten ASS darf bei Thrombozyten > 1 Mill./ l nicht gegeben werden, da es zu Blutungen kommen kann infolge eines erworbenen von Willebrand-Syndroms - Anagrelid (Xagrid): Wi.: Hemmung der Megakaryozyten + Thrombozytenaggregationshemmung NW: Palpitationen, Diarrh, abdominelle Schmerzen, Kopfschmerzen, nicht-kardial bedingte deme u.a. Ind: Reservemittel bei Unvertrglichkeit / KI der Therapie mit Hydroxyurea + ASS - Alpha-Interferon oder pegyliertes IFN: Kann bei der Mehrzahl der Patienten die Thrombozytenzahl normalisieren. NW + KI sind zu beachten. u Intermedir-Risiko-Patienten: Keine Hochrisikokriterien erfllt und Thrombophiliemarker oder Vorliegen eines kardiovaskulren Risikofaktors (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinmie oder Nikotinabusus) ASS (100 mg/d) u Niedrig-Risiko-Patienten: Nur regelmige Kontrollen, um den bergang in eine hhere Risikogruppe zu erkennen. Prg: Mediane berlebenszeit 10 - 15 J., Transformation in akute Leukmie in 10 % d.F. OSTEOMYELOFIBROSE (OMF) [D75.8] Syn: Chronische idiopathische Myelofibrose (cIMF), Osteomyelosklerose (OMS) Def: Myeloproliferative Erkrankung unbekannter tiologie mit der klinischen Trias: 1. Hochgradige Markfibrose mit Verdung des blutbildenden Knochenmarkes 2. Extramedullre Blutbildung in Milz und Leber mit Ausschwemmung von Vorstufen der Blutzellen ins Blut. 3. Milzvergrerung Vo.: Inzidenz: 0,5 Erkrankungen/100.000 jhrlich; mittleres Erkrankungsalter: 60 - 65 J. KL.: Schleichender Beginn! Regelmig Splenomegalie ((d.f.) ev. Druck im linken Oberbauch), fakultativ leichte Lebervergrerung Allgemeinsymptome: Gewichtsabnahme, Leistungsminderung, ev. Fieber Blutbild: A. Hyperproliferative Frhphase: Leukozytose, Thrombozytose, Erythrozyten meist normal B. Sptphase mit Osteomyelofibrose: Panzytopenie, leukoerythroblastisches Blutbild = Auftauchen roter + weier Vorstufen im Blut als Folge einer extramedullren Blutbildung, Poikilozytose mit "Trnentropfenformen" der Erythrozyten. Ko.: In der Frhphase mit Thrombozytose thromboembolische Komplikationen. In der Sptphase thrombozytopenisch bedingte Blutungen, Infektionen bei Granulozytopenie Entwicklung einer akuten Leukmie (bis 10 %) DD: - Sekundre Myelofibrosen bei anderen myeloproliferativen Erkrankungen (CML, Polyzythmie) - Sekundre Markfibrose bei Karzinomen mit Knochenmarkmetastasen - Haarzellenleukmie; Myelodysplastisches Syndrom Di.: - Blutbild (s.o.) - Nachweis der JAK2-Mutation - Fehlender Nachweis von Philadelphia-Chromosom und bcr-Rearrangement - Knochenmarkzytologie: "Trockenes Mark" (Punctio sicca) - Beckenkammbiopsie (diagnostisch entscheidend!): Myelofibrose Th.: - Alpha-Interferon kann in der frhen hyperproliferativen Phase zur Senkung der Thrombozyten/Leukozyten versucht werden. - Thalidomid und Lenalidomid (Revlimid) fhren zu Abnahme des Transfusionsbedarfs, ev. in Kombination mit niedrig dosiertem Prednisolon. Symptomatische Therapie: - Bei klinisch relevanter Anmie: Erythrozytensubstitution - Bei Thrombosegefhrdung durch Thrombozytose ASS (100 mg/d); Reservemittel: Anagrelid - Da die Milz Ort der Ersatzblutbildung ist, Splenektomie (Letalitt bis 30 %) nur bei mechanischen Verdrngungserscheinungen und "Hypersplenismus" (vermehrtes Pooling der Blutzellen in der vergrerten Milz). Vorher durch Isotopenuntersuchung klren, ob die Milz der Hauptort der Erythrozytensequestration ist. Prg: Besser als bei der chronischen Myelose. Mittlere berlebenszeit ca. 5 Jahre. Risikofaktoren fr ungnstige Prognose: Hb < 10 g/dl, high grade Myelofibrose, Blasten im peripheren Blut Bis 10 % der Patienten entwickeln ein MDS oder eine akute myeloische Leukmie. CHRONISCHE MYELOISCHE LEUKMIE (CML)[C92.1] Internet-Infos: www.kompetenznetz-leukaemie.de Syn: Chronische Myelose Def: Der CML liegt eine maligne Entartung der pluripotenten Stammzelle des Knochenmarks zugrunde. Die CML bentigt von der bcr/abl-Translokation ber die Entwicklung aus einer monoklonalen Stammzellentartung bis zur Diagnosestellung etwa 6 Jahre. Die exzessiv produzierten Granulozyten der CML sind funktionstchtig (im Gegensatz zu den unreifzelligen Blasten der akuten Leukmie). Bei der klassischen CML mit Philadelphia-Chromosom (> 90 %) findet sich die Translokation t(9;22) bzw. das bcr-abl-Fusionsgen. Die atypische CML ohne t(9;22) ist seltener (< 10 %). Ep.: 1 Erkrankung/100.000 Einwohner/J.; Altersgipfel: 50. 60. Lebensjahr t.: 1. Ionisierende Strahlen (Hiroshima, Nagasaki), Benzol 2. Unbekannte Faktoren Mehrzahl der Flle) Pg.: Bei der klassischen CML findet sich die Translokation t(9;22)(q34;q11). Das vernderte Chromosom Nr. 22 = Philadelphia-Chromosom (Ph) zeigt ein bcr-Gen-Rearrangement, verursacht durch Translokation des c-abl-Protoonkogens von Chromosom Nr. 9 zu Chromosom Nr. 22 in die Region des bcr-Gens (breakpoint cluster region). Dort fusioniert es zu einem bcr-abl-Fusionsgen. Das Fusionsgen bcr-abl kodiert die Synthese eines Fusionsproteins mit Tyrosinkinase-Aktivitt und proliferationsfrdernder Wirkung. Von den 3 Typen des Fusionsproteins (190, 210 und 230 kDa) ist das 210 kDa-Protein am hufigsten. Die Strung im Genom der leukmischen Stammzelle fhrt nach Jahren schlielich zu einem vlligen berwiegen des Ph-positiven Zellklons mit weit gehender Unterdrckung der Ph-negativen normalen Hmatopoese.

KL.: 3 Krankheitsphasen: 1. Chronische stabile Phase: Schleichender Beginn, oft ber Jahre (4 6 Jahre) stabil! Leitsymptome: Leukozytose + Splenomegalie Merke: Die CML fhrt regelmig und im fortgeschrittenen Stadium zu sehr ausgeprgter Splenomegalie, ev. mit Druckgefhl im linken Oberbauch. Typisch ist auch ein Klopf- oder Kompressionsschmerz des Sternums. Allgemeinsymptome: Ev. Mdigkeit, Leistungsminderung, Nachtschwei 2. Akzelerationsphase: bergangsphase zwischen chronischer Phase und Blastenschub (Dauer: Ca. 1 Jahr) Befunde: 10 - 30 % Blasten im Blut u./o. Knochenmark, Basophilie im Blut 20 %. Zunehmende Leukozytose, Anmie, Thrombozytopenie, zunehmende Milzvergrerung, ev. Fieber 3. Blastenkrise: In 2/3 d.F. kommt es zu einer myeloischen Blastenkrise mit Anstieg von Myeloblasten und Promyelozyten auf > 30 % im Blut u./o. Knochenmark. 1/3 d.F. entwickelt eine lymphatische Blastenkrise (bes. Patienten, die mit Interferon vorbehandelt sind). Der Verlauf gleicht einer akuten Leukmie, unbehandelt rasch letal endend. Alle Patienten, die nicht vorher an Komplikationen versterben, erleiden einen terminalen Blastenschub. Ko.: Bei initialer Thrombozytose ev. Thrombosen, bei Thrombozytopenie ev. Blutungen, terminale Myelofibrose Lab: Evtl. Harnsure und LDH erhht (vermehrter Zellumsatz) Hmatologische Diagnostik: Peripheres Blut: - Leukozytose durch Vermehrung der neutrophilen Granulozyten - Linksverschiebung mit Auftreten von Vorstufen der Granulopoese bis zum Myeloblasten, typisch ist auch eine Basophilie. - Anmie (60 % d.F.) - Anfangs Thrombozytose (50 % d.F.), wobei die Thrombozyten oft eine Funktionsstrung zeigen. - Bei spterer Myelofibrose ev. Auftreten kernhaltiger roter Vorstufen im Blut als Ausdruck extramedullrer Blutbildung. Merke: Die CML macht die hchsten Leukozytenzahlen unter allen Leukmien (bis > 500.000/ l). Daher kommt es gel. zu leukmischen Thromben (Milzinfarkte, Zentralvenenthrombosen der Retina, leukmischer Priapismus u.a.). Die leukmischen Thromben muss man unterscheiden von normalen Plttchenthromben, welche infolge der Thrombozytose auch vermehrt vorkommen. Hohe Leukozytenzahlen sind schon an den Senkungsrhrchen erkennbar (breite Leukozytenmanschette). Knochenmark: Hyperplasie der Myelopoese, oft auch der Megakaryopoese. Schon im normalen Knochenmark liegt die Proliferationsreserve bei den mittleren Entwicklungsstufen (Promyelozyten, Myelozyten). Gerade diese Elemente sind aber bei der CML vermehrt, so dass die Diagnose im Knochenmark nur eine quantitative, die diagnostische Leistungsfhigkeit also gering ist! Dagegen finden sich im Blut auch qualitative Vernderungen: Es treten solche Vorstufen auf, die bei leukmoiden Reaktionen nie zu finden sind (Myeloblasten). Der Nachweis von Pseudo-Gaucher-Zellen (sprich: "gosche") im Knochenmark gilt als prognostisch gnstiges Zeichen. Zytogenetische Diagnostik (s.u.) DD: 1. Osteomyelosklerose: Zeigt ebenfalls Splenomegalie, Leukozytose mit Linksverschiebung, Thrombozytose 2. Leukmoide Reaktionen: z.B. bei chronischen Eiterungen, Sepsis u.a. Hohe Leukozytenzahlen (aber i.d.R. < 100.000/ l), starke Linksverschiebung im Blut mit toxischer Granulation, keine Basophilie, keine Myeloblasten. Milzvergrerung (geringen Ausmaes) kann vorkommen. 3. Chronische myelomonozytre Leukmie im Rahmen des myelodysplastischen Syndroms Merke: Bei diesen Fllen kein Philadelphia-Chromosom nachweisbar, alkalische Leukozytenphosphatase nicht erniedrigt (bei 1 und 2 erhht). Bei leukmoider Reaktion finden sich nie Myeloblasten im Blut! Di.: 1. Klinik, Blutbild, Knochenmarkzytologie und -histologie 2. Zytogenetik: Nachweis des Philadelphia-Chromosoms (> 90 % d.F.), des bcr/abl-Fusionsgens, des Fusionsproteins sowie PCR-Nachweis residualer Leukmiezellen (minimal residual disease = MRD) bei Patienten in hmatologischer Remission 3. Zytochemie: Aktivitt der alkalischen Leukozytenphosphatase stark vermindert (bei allen brigen myeloproliferativen Erkrankungen ist die Aktivitt erhht!). Th.: In hmatologischen Zentren unter Teilnahme an kontrollierten klinischen Studien: 1. Spezifische Therapie der bcr/abl-positiven CML mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib (Glivec ) Ergebnisse besser als unter IFN-a: Hmatologische Remissionen: Chronische Phase 95 %, akzelerierte Phase 70 %, Blastenkrise 30 % Zytogenetische Remissionen = Ph(+)-Zellen) nicht mehr nachweisbar: Chronische Phase > 70 %, akzelerierte Phase 25 %, Blastenkrise 15 % Molekulare Remission: bcr/abl-Fusionsgens nicht mehr nachweisbar (PCR) NW: belkeit, Erbrechen, Flssigkeitsretention mit demen, Pleura-, Perikarderguss, Transaminasenanstieg, Muskelkrmpfe, Dermatitis, selten Milzruptur u.a. Wichtigste Manahme zur Verhinderung von Resistenzen ist die Vermeidung einer Unterdosierung! Beim Auftreten von Resistenzen werden neue Tyrosinkinase-Inhibioren eingesetzt: Dasatinib (Sprycel ). 2. Interferon-a (IFN-a): Initial Kombination mit Chemotherapie: Hydroxyurea oder Cytarabin 75 % der Patienten mit unbehandelter CML in chronischer Phase sprechen auf eine Therapie mit IFN-a an. In > 55 % d.F. kommt es zu einer hmatologischen Remission (= qualitative + quantitative Normalisierung des peripheren Blutbildes; Rckbildung von Splenomegalie + klinischen Symptomen). In < 10 % d.F. kommt es zu einer kompletten zytogenetischen Remission (= Verschwinden des Ph-positiven Zellklones); mittels PCR bleibt das bcr-abl-Gen aber meist noch nachweisbar. Da es nach Absetzen der Therapie zu einem Rezidiv kommt, wird IFN-a als Dauertherapie eingesetzt, wobei eine Leukozytenzahl zwischen 2.000 - 3.000/ l angestrebt wird (NW siehe Kap. Zytokine). Solange die Leukozytenzahlen mit IFN-a allein < 4.000/ml gehalten werden knnen, erfolgt eine Monotherapie; bei ansteigenden Leukozytenzahlen kombiniert man mit Hydroxyurea (oder niedrig dosiertem Cytosinarabinosid).

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3. Chemotherapie: Zytogenetische Remissionen werden unter konventioneller Chemotherapie nicht beobachtet. Nach Ergebnissen der Deutschen CML-Studiengruppe ist Hydroxycarbamid das Mittel der 1. Wahl bei konventioneller Chemotherapie, da im Vergleich zu Busulfan der Leukozytenabfall besser zu steuern ist und die berlebenszeiten lnger sind. Hydroxycarbamid = Hydroxyharnstoff = Hydroxyurea (z.B. Litalir ) - NW: belkeit, Erbrechen, Schleimhautschden, Leberenzymerhhung, Knochenmarkaplasie u.a. Bei der Dauertherapie wird eine Leukozytenzahl zwischen 5.000 - 10.000/ l angestrebt. Bei fast allen Patienten gelingt es, durch Chemotherapie eine Remission zu erreichen. Die Remission ist jedoch nicht das Ergebnis einer Eradikation der leukmischen Population (echte Remission), sondern nur Folge einer Reduktion um mehrere Zehnerpotenzen. Mit zunehmender Krankheitsdauer werden hhere Medikamentendosen notwendig, um die leukmische Zellmasse zu reduzieren. Nach durchschnittlich dreijhriger chronischer Krankheitsphase kommt es zur Akzelerationsphase und schlielich zum akuten Blastenschub, der wie eine akute Leukmie mit Polychemotherapie behandelt wird, wobei die Remissionszeiten nur kurz sind. 4. Allogene Knochenmarktransplantation (KMT) oder periphere Stammzelltransplantation (SZT) nach myeloablativer oder nicht-myeloablativer Konditionierungstherapie: Da dies die einzige Therapieform ist, die die CML zur definitiven Ausheilung bringen kann und eine spte KMT/SZT im Blastenschub mit sehr hoher Letalitt verbunden ist, sollte die Indikation frhzeitig geprft werden (mglichst bereits im 1. Jahr nach Diagnosestellung)! Voraussetzungen: Alter < 55 J. (bei nicht-myeloablativer KT hhere Altersgrenze)und HLA-kompatibler/MLC-negativer Spender (Familien- oder Fremdspender) Frhmortalitt bei myeloablativer Konditionierung ca. 30 %, bei nicht-myeloablativer Konditionierung ca. 15 % (KMT von Fremdspendern zeigen erhhte therapiebedingte Mortalitt). Therapie eines Rezidivs nach KMT/SZT: IFN-a, Imatinib, Gabe von Spenderlymphozyten = adoptive Immuntherapie = donor lymphocyte infusion = DLI ((d.f.) Graft versus leukemia-Effekt) und ev. Chemotherapie 5. Supportive Therapie: Prophylaxe einer Hyperurikmie bei Zytoreduktion (Allopurinol, Harnalkalisierung, viel trinken). Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten nach Bedarf. Bei Infekten Breitbandantibiotika; Leukozytapherese bei sehr hohen Leukozytenzahlen mit Gefahr leukmischer Thromben. Prg: Hilfreich ist die Anwendung von Prognosescores, z.B. Hasford-Score (Internet-Infos: www.pharmacoepi.de/cmlscore.html). Unter Imatinib-Therapie leben nach 5 J. ca. 90 % der Behandelten (IRIS-Studie). In der low risk-Gruppe nach Hasford leben unter IFN-Therapie nach 10 Jahren ca. 40 %, in der High-risk-Gruppe 20 %. Nach allogener KMT/SZT leben ca. 55 % nach 10 Jahren. Heilungen sind bisher nur durch allogene KMT/SZT mglich. Der Erfolg der Imatinib-Therapie wird die bisherige Therapiestrategie verndern. MYELODYSPLASTISCHE SYNDROME (MDS) [D46.9] Def: Heterogene erworbene klonale Stammzellerkrankungen mit qualitativen und quantitativen Ver-nderungen der Hmatopoese, peripherer Zytopenie, meist zellreichem dysplastischen Knochenmark und oft erhhtem Blastenanteil. Ep.: Inzidenz 5/100.000/Jahr, bei ber 70jhrigen 20 - 50/100.000/Jahr; medianes Erkrankungsalter ca. 70 Jahre, t.: 1. > 90 % primre MDS; unklare Ursache (ca. 50 % chromosomale Aberrationen) 2. < 10 % sekundre MDS (> 90 % chromosomale Aberrationen) induziert durch - Vorangegangene Zytostatikatherapie (Alkylanzien, Topoisomerase II-Inhibitoren, Cisplatin, Fludarabin, Azathioprin) - Radiatio oder kombinierte Radiochemotherapie - Benzol, Pestizide (?), Haarfrbemittel (?), Rauchen (?) FAB-Klassifikation der MDS: (French-American-British Cooperative Group, 1982, ergnzt)

Subtyp Refraktre Anmie (RA)

Blastenanteil Weitere Vernderungen Blut/Knochenmark 1%<5% > 15 % Ringsideroblasten im Knochenmark fakultativ Auer-Stbchen periphere Monozytose (> 103 / l)

Mediane berlebenszeit (Monate) 40 (18 - 64) 37 (21 - 76) 12 (7 - 21) 5 (3 - 12) 18 (8 - 60)

AMLbergang 10 % 11 % 22 % 35 % 12 %

Refraktre Anmie mit Ringsideroblasten (RARS) 1 % < 5 % Refraktre Anmie mit Blastenberschuss (RAEB) < 5 % 5-19 % RAEB in Transformation (RAEB/T) Dysplastischer Typ (Leukos <13.000/ l) Proliferativer Typ (Leukos 13.000/ l)
Weitere Subtypen: - Hypoplastisches MDS (ca. 10 % der MDS): Hypoplastisches Knochenmark, Panzytopenie - MDS mit Myelofibrose - Reine sideroblastische Anmie [D64.3](nicht sicher dem MDS zugehrig) WHO-Vorschlag zur Klassifizierung der MDS (1999):

5 % 20-29 %

Chronische myelomonozytre Leukmie (CMML): < 5 % < 20 %

Subtyp Reine refraktre Anmie (RA) (ausschl. Dyserypoese, mit oder ohne Ringsideroblasten) Refraktre Anmie mit Blastenberschuss (RAEB I) RAEB II 5q-Anomalie (-Syndrom): Teilverlust des langen Armes (q) von Chr. 5 MDS unklassifiziert, Dysmyelopoiese ohne Dyserythropoiese

Blastenanteil

Mediane berle-

AML-

Blut Knochenmark benszeit (Monate) bergang 1% 5% 5% 5 - 10 % 11 - 20 % <5% <5% 63 36 13 9 107 ? 7% 14 % 17 % 25 % 8% ?

Refraktre Anmie mit multilinerer Dysplasie; mit oder ohne Ringsideroblasten 1 % 5% < 20 % 1% 1%

Bei medullrem oder peripherem Blastenanteil > 20 % liegt nach WHO-Definition eine AML vor. Die CMML wird als eigenstndige Entitt klassifiziert, RAEB-T wird unter AML subsummiert. CMML wird der Gruppe der myeloproliferativen/myelodysplastischen Erkrankungen zugerechnet (gemeinsam mit der juvenilen myelomonozytren Leukmie (JMML) und der atypischen CML (aCML). KL.: In ca. 20 % d.F. Zufallsbefund, in 80 % Symptome infolge Zytopenie: Anmiesymptome (70 %), Infekte (35 %) mit ev. Fieber, Blutungsneigung (20 %) Splenomegalie (20 %, bei CMML 50 %), Hepatomegalie (30 %), Lymphome (10 %). Lab: Blutbildvernderungen: Mono-, Bi- oder Panzytopenie, meist hyperchrome oder normochrome Anmie, Retikulozytopenie, Leukozytose in ca. 10 % (CMML/RAEB-T), selten (4 %) isolierte Thrombozytopenie oder Leukozytopenie. Dyshmatopoese im peripheren Blut (Makrozytose, Poikilozytose, Polychromasie, basophile Tpfelung, Anisozytose, hypogranulierte Granulozyten, Pseudo-Pelger-Zellen, vereinzelt Blasten, hypersegmentierte Granulozyten, Plttchenanisometrie, Riesenplttchen etc.). DD:

- Aplastische Anmie, Pure-Red-Cell-Aplasia (PRCA) - Reaktive KM-Vernderungen (Sepsis, AIDS, chronische Infekte) - Bei CMML Monozytose anderer Genese - Paroxysmale nchtliche Hmoglobinurie (PNH) - Immunthrombozytopenie - Megaloblastre Anmien - Hyperspleniesyndrom

Histologie, Zytologie Zytologie, Anamnese Anamnese Surehmolyse-Ham-Test Auto-Ak gegen Thrombozyten Vitamin B12-/Folsurespiegel Anamnese/Klinik/Splenomegalie

- Nutritiv-toxischer KM-Schaden (Alkohol, Blei, NSAR) Anamnese

- Akute Leukmien (speziell Erythroleukmie,FAB-M6) Zytologie - Myeloproliferative Erkrankungen (speziell CML, OMF) Histologie, Zytogenetik - Haarzellenleukmie - Kongenitale dyserythropoetische Anmien (selten)
Di.: Anamnese/Klinik Ausschluss von Differenzialdiagnosen ! (s.o.) Blutbild, Ferritin, LDH, Vitamin B12, Folsure, Erythropoetin Knochenmarkpunktion mit Zytologie und Biopsie (Jamshidi-Nadel): 1. Zytologie mit Frbung nach Pappenheim, POX, Perjodsure-Schiff-Reaktion (PAS), a-NE, Eisenfrbung Dyshmatopoese im Knochenmark: - Dyserythropoese (Ringsideroblasten, megaloblastre Transformation, Kernfragmentierungen, Mehrkernigkeit, Kernentrundungen, Sideroblastose, PAS-positive Erythroblasten) - Dysgranulopoese (Vermehrung von Blasten, hypogranulierte Myelozyten, Auerstbchen (selten), Monozytenvermehrung, Pseudo-Pelger-Zellen, Myeloperoxidase-Defekt, Promyelozytenvermehrung, hypersegmentierte Neutrophile) - Dysmegakaryopoese (Mikromegakaryozyten, mononuklere Megakaryozyten) 2. Chromosomenanalyse (in ca. 50 % Aberrationen, oft der Chromosomen 5, 7, 8, 20; in 10% komplexe Aberrationen von > 3 Chromosomen; in 15 % von 1 - 2 Chromosomen) 3. Histologie: Abschtzung der Zellularitt, Nachweis von Fibrose und Nachweis von ALIP (abnorm lokalisierte unreife Vorstufen) Th.: 1. Supportive Therapie: - Transfusionen von leukozytendepletierten Erythrozytenkonzentraten - Bei schweren Blutungen infolge Thrombozytopenie Transfusion von Thrombozytenkonzentraten - Bei unklarem Fieber frhzeitiger Einsatz von Breitbandantibiotika nach Abnahme von Blutkulturen u.a. Diagnostik (siehe Kap. Fieber) - Keine Steroide und mglichst keine NSAR Impfungen gegen Pneumokokken 2. Einsatz von Wachstumsfaktoren der Hmatopoese: Gesicherter Stellenwert von EPO bei initialem EPO-Spiegel < 200 U/l, Ansprechen in Kombination mit G-CSF besser (60 %). Andere Zytokine nur im Rahmen von Studien. 3. Gabe von Eisenchelatoren bei drohender oder schon manifester sekundrer Siderose: Deferoxamin (Desferal s.c., i.v.), Deferasirox (Exjade): oraler Chelator; Kontrollparameter: Ferritin i.S. 4. Ev. palliative Chemotherapie: Ind: Organomegalie, Pleuraerguss, Hautinfiltrate, Hyperleukozytose, bes. bei CMML Hydroxycarbamid, Melphalan oral, Cytosin-Arabinosid (z.B. bei 5q-Syndrom) 5. Intensive Polychemotherapie: Ind: Hochrisikopatienten (erhhter Blastenanteil) < 70 J. in gutem AZ ohne Begleiterkrankung. Behandlung mit Induktionsprotokollen der AML mit Erreichen von > 50 % Vollremissionen und ca. 20 % Langzeitremissionen. Wichtigster Prognosefaktor ist die initiale Zytogenetik: Hohe Remissionsrate bei normalem Karyotyp; niedrige Remissionsrate bei komplexem Karyotyp. 6. Bei CMML mit t(5/12) und t(5;10) mit PDGFRb-Aktivierung ist Imatinib (Glivec) wirksam. 7. Allogene Knochenmark/Stammzelltransplantation nach myeloablativer Konditionierung: Ind: - Bei Vorliegen eines HLA-identischen Familien- oder Fremdspenders einzige kurative Manahme - Therapieoption nur fr junge Patienten < 55 Jahre mit Langzeitheilungen von ca. 40 % und transplantationsassoziierter Mortalitt bis zu 40 % Bei > 10 % Blasten zunchst Reduktion des medullren Blastenanteils durch intensive Chemotherapie 8. Allogene KM-/SZ-Transplantation nach nicht-myeloablativer Konditionierung auch fr ltere Patienten in Remission mglich. 9. Immunmodulatorische/angiogeneseinhibitorische Therapie mit Revlimid (Thalidomidanalogon) bei 5q-Anomalie, hiermit in 2/3 der Flle zytogenetische und hmatologische Remission. Keine Thalidomid-typischen Nebenwirkungen, aber initial Zytopenien 10. Immunsuppressive Therapie mit Antithymozytenglobulin + Ciclosporin A (siehe Aplastisches Syndrom), sinnvoll bei RA/RCMD mit Zytopenien 11. Studien der Deutschen MDS Studiengruppe erforschen den Wert folgender Behandlungen: Decitabine, 5-Azacytidin bei Hochrisikopatienten auch hheren Lebensalters, in ca. 50 % hmatologische Remissionen, selten komplette Remission, wesentliche NW Zytopenien Histodeacetylasinhibitoren: Valproinsure p.o., auch in Kombination mit 5-Azacytidin Farnesyltransferaseinhibitoren: Tipifarnib, Lonafarnib Nukleosidanaloga: Clofarabine Proteasominhibitoren: Bortezomib Prg: Ungnstige Prognoseparameter sind Blastenanteil > 5 %, komplexe chromosomale Aberrationen, LDH erhht, Ausma der Zytopenie, hheres Alter, Vorerkrankungen und reduzierter Allgemeinzustand. > 50 % der Patienten sterben an krankheitsassoziierten Komplikationen (Infekte, Blutungen, AML). Prognosescores zur Risikoabschtzung: z.B. Internationaler Prognose-Score (IPSS) bei Verfgbarkeit von Zytogenetik

Blutbild/Zytologie

Punktzahl Medullrer Blastenanteil (%) Zytogenetische Risikogruppe2) Risikogruppe Niedriges Risiko Intermedires Risiko I Intermedires Risiko II Hohes Risiko
1) 2)

0 0-4

0,5 5 - 10 2-3

1 hoch 68 42 14 5

1,5 11 - 20 -

2,0 21 - 29 -

Anzahl der peripheren Zytopenien1) 0 - 1

niedrig mittel 0 0,5 - 1 1,5 - 2 2,5

Score mediane berlebenszeit (Monate)

Thrombozyten < 100.000/ l, Hmoglobin < 10 g/dl, Granulozyten < 1.800/ l Niedriges Risiko = normaler Karyotyp, 5q-, 20q-, -Y Hohes Risiko = komplexe Karyotypvernderungen ( 3 Anomalien), Chromosom 7-Defekte Mittleres Risiko = alle anderen Anomalien Internistische Tumortherapie Internet-Infos: Deutsche Krebshilfe: www.krebshilfe.de Krebsinformationsdienst: www.krebsinformation.de Deutsche Krebsgesellschaft: www.krebsgesellschaft.de Deutsches Krebsforschungszentrum: www.dkfz.de Krebswebweiser: www.krebs-webweiser.de European Society for Medical Oncology: www.esmo.org National Cancer Institute, USA: www.nci.nih.gov/index.html American Cancer Society: www.cancer.org Therapie-Kompendium: www.onkologie2002.de Die Kenntnis folgender Fakten ist Voraussetzung fr eine onkologische Therapie: 1. Histologisch gesicherte Diagnose (zytologisch lassen sich nur Leukmien sicher diagnostizieren) + Differenzierungsgrad des Tumors (histologic grading): G1 gut differenziert - G2 mig differenziert - G3 schlecht differenziert - G4 anaplastisch 2. Stadieneinteilung (Staging) zur Bestimmung der Ausbreitung der Erkrankung im Organismus, z.B. TNM-System: T = Gre des Primrtumors (T1 - T4) N = Lymphknotenbefall: N0 = Kein Lymphknotenbefall N1 = Befall regionrer Lymphknoten N2 = Befall weiterer Lymphknotenstationen M = Metastasenstatus: M0 = Fehlen von Fernmetastasen M1 = Nachweis von Fernmetastasen Onkologische Therapiemodalitten 1. Operation: Kurative Zielsetzung; Ro-Resektion =komplette Entfernung des Tumors im Gesunden 2. Bestrahlung 3. Hormontherapie 4. Chemotherapie a) systemisch - b) regional 5. Immuntherapie 6. Gentherapie 7. Supportive Therapie Hormontherapie 1. Additive Hormontherapie: Zufuhr von Hormonen (z.B. strogengabe beim Prostatakarzinom) 2. Ablative Hormontherapie: Entzug von Hormonen a) Operative Kastration: Entfernung des hormonbildenden Organs - z.B. Ovariektomie bei metastasierendem Mammakarzinom in der Prmenopause - z.B. Orchiektomie bei metastasierendem Prostatakarzinom b) Medikamentse Kastration: Gabe von LH-RH-Agonisten oder -Analoga (Buserelin, Goserelin, Triptorelin, Leuprorelin) bei metastasierendem Prostatakarzinom 3. Therapie mit Hormonantagonisten: z.B. - Therapie des metastasierenden Mammakarzinoms mit Antistrogenen (z.B. Tamoxifen) oder Aromatasehemmern (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) oder strogenrezeptorantagonisten (Fulvestrant) - Therapie des metastasierenden Prostatakarzinoms mit Antiandrogenen: Nichtsteroidale Antiandrogene ohne zustzliche endokrine Wirkungen (Flutamid, Nilutamid, Bicalutamid) Steroidale Antiandrogene haben durch zustzliche gestagene Wirkung auch einen antigonadotropen Effekt mit Senkung des Testosteronspiegels (Cyproteronacetat). Voraussetzung einer rationellen Hormontherapie: Bestimmung der Hormonspiegel im Blut und der Hormonrezeptoren im Tumorgewebe; Einbindung der Hormonbehandlung in ein interdisziplinres Gesamttherapiekonzept. Nebenwirkungen: 1. Infolge Hormonzufuhr: Bei strogen- und Androgentherapie ist besonders auf Hyperkalzmie und Wasserretention zu achten. 2. Infolge Hormonentzug: Endokrine Ausfallerscheinungen, Osteoporose Chemotherapie mit Zytostatika Zielsetzungen der Chemotherapie:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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1. Kurative Therapie: Potentielle Heilungen, z.B. maligne Lymphome und M. Hodgkin, ALL im Kindesalter, Karzinome des Hodens, Chorionkarzinom u.a. 2. Palliative Therapie: Verminderung des Tumorleidens bzw. Verbesserung der Lebensqualitt ohne Heilung. 3. Neoadjuvante Therapie: Properative Chemotherapie, um die Operabilitt zu verbessern, ev. ein Downstaging zu erreichen und damit die Heilungschance zu erhhen. 4. Adjuvante Therapie: Nach Durchfhrung einer potenziell kurativen lokalen Tumortherapie (z.B. Resektion) und bei klinischer Tumorfreiheit soll eine adjuvante Chemotherapie Rezidive oder Metastasen verhindern. 5. Salvage-Therapie: Erneute intensive Therapie mit kurativer Zielsetzung bei Patienten mit Tumorrezidiv. I. Zellkinetische Grundlagen: - Zellzyklus: Es werden 4 Zyklusphasen unterschieden: 2 "sichtbare": M + S (Mitose/Synthese) 2 "unsichtbare": G1 + G2 (Gap = Lcke)

G1 = Prsynthetische Phase; Dauer variabel (h - Tage - Jahre) S = DNS-Synthesephase; Dauer konstant (< 10 h) G2 = Postsynthetische Phase; Dauer Stunden M = Mitosephase; Dauer Minuten G0 = Ruhender Zellpool - Generationszeit: Die Zeit, die die Zelle bentigt, um alle 4 Phasen zu durchlaufen. Sie betrgt bei den meisten menschlichen Zellen 24 - 48 h, bei Tumorzellen oft mehr (48 - 72 h). - Kompartmentmodell des Tumorwachstums: Ein Tumor besteht aus 4 funktionellen Zellkompartimenten: A) Proliferationspool: = Wachstumsfraktion ("growth fraction"): Der Zellanteil, der sich gerade aktiv im Zellzyklus befindet. Da die Wirksamkeit der Zytostatika umgekehrt proportional der Tumormasse ist, mssen groe Tumoren durch Stahl oder Strahl beseitigt werden. Bei kleiner Tumorzellzahl ist die "growth fraction" relativ hoch und es besteht dadurch eine gute chemotherapeutische Beeinflussbarkeit: Dies ist das Prinzip der sog. adjuvanten Chemotherapie = prophylaktische Zytostatikatherapie nach Radikaloperation eines malignen Tumors mit dem Ziel, klinisch nicht fassbare Mikrometastasen zu eliminieren. B) Ruhender Zellpool: Zellen, die vorbergehend aus dem Zellzyklus ausgeschieden sind und sich in der G0-Phase befinden. Da die meisten Zytostatika Proliferationsgifte sind und nur ein Teil der Tumorzellen dem Proliferationspool angehren, entgehen die in der G0Phase ruhenden Tumorzellen der Zytostatikabehandlung und knnen irgendwann wieder in den Proliferationspool eintreten (Recruitment), so dass man immer wieder zytostatisch behandeln muss (Reinduktionsbehandlung). C) Nicht mehr teilungsfhige Zellen D) Tote Zellen Das Tumorwachstum ist nicht exponentiell: Anfangs ist die Wachstumskurve steil (kurze Tumorverdopplungszeit, hohe Wachstumsfraktion). Mit zunehmender Tumorgre flacht sich die Wachstumskurve ab (abnehmende Wachstumsfraktion). - Zyklusspezifitt der Zytostatika: Bestimmte Zytostatika schdigen Zellen nur in bestimmten Zyklusphasen: Antimetabolite wirken auf die S-Phase, Spindelgifte auf die M-Phase, alkylierende Substanzen wirken auf alle 4 Phasen, andere Substanzen sind phasenunspezifisch (z.B. Daunorubicin). - Zelltodhypothese nach Skipper: Zytostatika wirken nach der Kinetik erster Ordnung, d. h. es wird nicht eine absolute Zellzahl gettet, sondern stets ein konstanter Prozentsatz (fraktionierte Zellvernichtung). Beispiel: Werden durch eine Zytostatikadosis 90 % der Tumorzellen eliminiert, so verbleiben von einer Tumorzellmasse von 1012 Zellen noch 1011 Zellen. Um die Tumorzellzahl weiter zu verkleinern, mssen weitere Therapien folgen (siehe Abbildung).

A = Induktionstherapie B = Konsolidierungstherapie C = Erhaltungstherapie a = Therapieresistenz b = Frhes Rezidiv c = Sptes Rezidiv - Polychemotherapie Die Kombination geeigneter Zytostatika ist meist wirksamer als eine Monotherapie und wirkt einer sekundren Resistenzentwicklung entgegen. Forderungen an eine Polychemotherapie: 1. Therapeutische berlegenheit gegenber jeder Einzelsubstanz 2. Gleiche oder geringere Toxizitt bei berlegener Tumorwirksamkeit Beurteilung des Therapieerfolges: Komplette Remission (CR): Verschwinden aller Tumormanifestationen Partielle Remission (PR): Rckgang der Tumorherde um mindestens 50 % No change (NC): Abnahme der Tumorherde < 50 % Progression = Progressive Disease (PD): Erscheinen neuer oder Zunahme bestehender Tumormanifestationen Rezidiv: Erneute Tumormanifestation nach Erreichen einer CR Resistenz: Es gibt 3 Arten von Resistenz maligner Zellen gegen Zytostatika: 1. Temporre Resistenz ruhender G0-Zellen ("dormancy"). Treten diese Zellen wieder in den Zellteilungszyklus, so sind sie wieder empfindlich gegen Zytostatika. Mit zunehmender Tumorgre nimmt der Anteil ruhender G0-Zellen zu. 2. Primre Resistenz: Vorhandensein primr resistenter Zellklone: 1 Zelle von 105 - 107 Tumorzellen ist primr resistent. 3. Sekundre Resistenz: Diese tritt erst im Verlaufe einer Zytostatikabehandlung auf; hierbei knnen verschiedene Faktoren eine Rolle spielen (z.B. nderungen des Zellstoffwechsels, "repair"-Mechanismen u.a.). In zahlreichen Tumoren wird primr oder sekundr nach Chemotherapie das MDR-1-Gen berexprimiert, das eine multi-drug-resistance verursacht. Varianten des MDR-1-Gens beeinflussen auch ber die Produktion von PGP im Darm die Resorption von Arzneimitteln: Bei CC-Variante schlechtere Resorption, bei TT-Variante bessere Resorption. Phasen der Chemotherapie: 1. Induktionstherapie: intensive Zytostatikatherapie bis zum Erreichen einer kompletten Remission (= Verschwinden aller Tumorparameter) 2. Konsolidierungstherapie: Dient der Stabilisierung einer Remission 3. Erhaltungstherapie: Soll die Dauer der Remission verlngern a) In Form einer Dauertherapie b) In Form intermittierender Therapiezyklen (Reinduktion) Regionale Chemotherapie: - Intrathekale, intrapleurale, intraperitoneale Anwendung von Zytostatika - Selektive Perfusion von Organen (z.B. Leber) mittels Therapiekatheter Extrakorporale Perfusionstherapie: Durch temporre Einrichtung eines extrakorporalen Kreislaufs (z.B. bei Extremittentumor) knnen Zytostatika in ultrahohen Dosen an den Tumor gebracht werden ohne systemische Toxizitt. II. Einteilung der Zytostatika Die gngigen Einteilungsprinzipien bercksichtigen: - Herkunft der Substanzen (pflanzliche Tumorhemmstoffe, Antibiotika, synthetische Zytostatika) und - Wirkungsweise (Alkylantien, Antimetabolite, Metaphasengifte u.a.) 1. Alkylantien: Sie besitzen die Fhigkeit, Alkylgruppen auf die DNS zu bertragen. Die mit 2 funktionellen Gruppen versehenen Alkylantien knnen Vernetzungsreaktionen zwischen 2 DNS-Fden auslsen, die im Vergleich zu monofunktionellen Bindungen strker zytotoxisch wirken. Beispiele: - Oxazaphosporine: Cyclophosphamid (Endoxan), Ifosfamid und Trofosfamid knnen eine hmorrhagische Zystitis verursachen (daher ausreichende Flssigkeitszufuhr und Zystitisprophylaxe mit Mesna, NW: immunallergische Reaktionen) - Thiotepa - Melphalan - Chlorambucil - Busulfan: Kann selten eine interstitielle Lungenfibrose verursachen. Da sich die Knochenmarkdepression gel. sehr verzgert zurckbildet, muss das Mittel frhzeitig abgesetzt werden. - Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin u.a. Platinanaloga fhren zu DNS-Doppelstrangvernetzung. Unter den Nebenwirkungen ist u.a. auf Nephrotoxizitt, Ototoxizitt und Polyneuropathie zu achten. Amifostin soll die Platintoxizitt mindern. - Carmustin (BCNU), Lomustin (CCNU), Estramustin 2. Zytostatisch wirkende Antibiotika: - Anthrazykline: Doxorubicin = Adriamycin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Aclarubicin, Zorubicin, Jododoxorubicin Mitoxantron: Auf kumulative Kardiotoxizitt achten! Echokardiografische Kontrollen: Ejektionsfraktion muss normal sein ! Beachte: Anthrazykline schdigen die DNS und wirken kardiotoxisch: Gefahr der Kardiomyopathie mit irreversibler Herzinsuffizienz (d.f.) Gesamtdosis Doxorubicin von 500 mg/m2 KO nicht berschreiten (echokardiografische Kontrolle)! - Bleomycin schdigt die DNS und kann ab einer kumulativen Dosis von 250 - 350 mg zu Lungenfibrose fhren. Das Risiko einer Lungenfibrose erhht sich nach vorangegangener Bestrahlung des Mediastinums! - Actinomycin D (Dactinomycin) - Mitomycin kann bei lngerer Anwendung zu mikroangiopathischer hmolytischer Anmie (MAHA) und Niereninsuffizienz fhren. 3. Mitosehemmer: - Metaphasengifte aus Vinca rosea (Vincristin = Oncovin, Vinblastin, Vindesin, Vinorelbin, Vintripol, Vinxaltin) fhren durch Bindung an die mikrotubulren Proteine zu einem Stillstand der Mitose in der G2- und M-Phase. - Topoisomerase-I-Inhibitoren: Topotecan, Irinotecan u.a. fhren zu Einzelstrangbrchen der DNA. Dosislimitierende NW ist die cholinerg bedingte Diarrh ((d.f.) ev. Atropingabe). - Topoisomerase-II-Inhibitoren aus Podophyllum peltatum: Etoposid, Topotecan, Teniposid - Taxoide (Taxane): z.B. Paclitaxel und Docetaxel aus Eibe(Taxus-)Arten fhren zur Verklumpung der Mikrotubuli und damit Strung der Mitose. Hufig sind allergische Reaktionen, periphere Neuropathien (50 % d.F.) und Sinusbradykardie (20 %). Beachte: Die meisten Mitosehemmer knnen eine Polyneuropathie verursachen. 4. Antimetabolite: Sie erweisen sich durch geringe nderung der physiologischen Moleklstruktur als "falsche Bausteine" fr den Stoffwechsel und knnen dadurch z.B. die Nukleinsuresynthese hemmen. - Methotrexat (MTX) hemmt als Folsureantagonist die Enzymaktivitt von Dihydrofolatreduktase. Durch Gabe von Folinsure = aktivierte Form der Folsure (Leucovorin) kann die MTX-Wirkung aufgehoben werden (Grundlage des sog. "Rescue"-Verfahrens nach hohen Dosen von MTX). Bei MTX-resistenten Tumoren knnen neuere Antifolate eingesetzt werden (Trimetrexat, Piritrexim, Iometrexol u.a.) Die NW sind dosisabhngig: Knochenmarksuppression, Nephrotoxizitt, Hepatotoxizitt, Stomatitis, Diarrh u.a. - 5-Fluorouracil (5-FU): Hemmt durch Einbau in die RNS mehrere Enzyme, u.a. die Thymidilatsynthetase. Parenterale Anwendung. - Capecitabin ist ein 5-FU-Prodrug, das oral angewandt wird. - Cytosinarabinosid (Ara-C): hnelt in seiner Struktur dem Cytidin. Ara-C wird im Krper durch Phosphorylierung in die zytozide Form Ara-CTP berfhrt und hemmt die DNS-Polymerase. - Purinanaloga: Tioguanin (= 6-Thioguanin) Azathioprin und 6-Mercaptopurin (6-MP): Hemmen als Purinanaloga die Purin-de-novo-Synthese. Im Abbauweg spielt das Enzym Xanthinoxidase eine Rolle. Allopurinol (welches die Xanthinoxidase hemmt) sollte vermieden werden, ansonsten muss die Dosis beider Substanzen auf 25 % reduziert werden. NW: Pankreatitis (3 %), Knochenmarksdepression (2 %), Hepatitis mit oder ohne Cholestase (0,3 %) u.a. Fludarabin, Cladribin, (Pentostatin): Sehr wirksame Purinanaloga (= Purin-Antimetabolite) zur Behandlung der chronisch lymphatischen Leukmie (CLL) und der Haarzellenleukmie (Pentostatin). Als NW werden u.a. persistierende Suppressionen der T-Helferlymphozyten beobachtet mit erhhtem Risiko fr opportunistische Infektionen. - Gemcitabin ein Pyrimidinanalogon (= Pyrimidin-Antimetabolit) - Thymidilatsynthasehemmer: Raltitrexed, Tomudex 5. Andere Zytostatika: - Asparaginase Wi.: Hemmung der Proteinsynthese (Spaltung von Asparagin in Aspartat und Ammoniak) - Hydroxycarbamid (Hydroxyharnstoff, Hydroxyurea) Wi.: Hemmung der Ribonukleotidreduktase - Dacarbazin und Procarbazin Wi.: Depolymerisation der DNA III. Nebenwirkungen Alle Zytostatika schdigen neben den Tumorzellen stets auch die normalen Zellen! Im gnstigsten Fall handelt es sich um eine relative Spezifitt, indem Tumorzellen strker geschdigt werden als normale Zellen. Nebenwirkungen sind daher obligat. Solche Nebenwirkungen knnen sich zeitlich unterschiedlich entwickeln: 1. Perakut: Allergische Reaktionen 2. Akut: z.B. Myelosuppression 3. Subchronisch: z.B. Nierenversagen 4. Chronisch: Karzinogene Wirkung: Nach der sog. Verbindungsregel von K.H. Bauer gilt: Zytostatisch = mutagen und karzinogen! (d.f.)Spttoxizitt mit Auftreten von sekundren Neoplasien. Als Proliferationsgifte schdigen Zytostatika am strksten Gewebe mit raschem Zellumsatz. Dazu gehren blutbildendes Knochenmark (insbes. Granulopoese), lymphatisches Gewebe, Darmepithel und Mundschleimhaut sowie Samenepithel des Hodens. Organspezifische Nebenwirkungen: 1. Myelosuppression: Gilt fr fast alle Zytostatika, am empfindlichsten reagiert die Granulozytopoese; danach folgen in abgestufter Reihenfolge: Thrombozytopoese, Lymphopoese (immunsuppressive Wirkung der Zytostatika) und Erythrozytopoese. Tiefstwerte der Granulozyten und Thrombozyten treten 1 - 2 Wochen nach Zytostatikagabe in Erscheinung (Zytostatika rechtzeitig in der Dosis reduzieren bzw. absetzen!). Granulozytopenie und Immunsuppression machen die Patienten anfllig fr Infektionen und septische Komplikationen, vor denen die Patienten geschtzt werden mssen (keimarme Rume, sorgfltige Hygiene). Bei Fieber unverzgliche Diagnostik und Gabe von Breitbandantibiotika, ev. Antimykotika und Immunglobulinen (siehe Kap. Fieber). Die Regeneration des Knochenmarks nach hochdosierter Strahlen- oder Zytostatikatherapie kann therapeutisch beschleunigt werden durch: Gabe von Wachstumsfaktoren der Hmatopoese: GM-CSF, G-CSF, Thrombopoetin, MGDF Gabe von Erythropoetin = Epoetin = EPO bei Tumoranmie ((d.f.) siehe dort). Tumoranmie ist die hufigste Ursache des Cancer fatigue-Syndroms. Autologe Stammzelltransplantation (SZT) (Einzelheiten siehe Kap. Maligne Lymphome und Akute Leukmie) 2. Stomatitis, Enterokolitis: Gilt ebenfalls fr etliche Zytostatika, insbesondere Methotrexat. Die mukokutane Toxizitt wird durch Bestrahlung wesentlich erhht! 3. belkeit, Erbrechen: Hufige allgemeine Nebenwirkung (d.f.) Prophylaxe durch Antiemetika (siehe supportive Therapie Ursachen fr belkeit und Erbrechen bei Krebserkrankungen Pharyngeale Ursachen: Mundsoor, Schleimhautulzerationen, zhes Sputum Gastrointestinale Ursachen: Motilittsstrungen (obstruktiv, paralytisch), Ulzera, Obstipation, Lebermetastasen, Aszites ZNS-Vernderungen: Hirndruck, Meningeosis carcinomatosa Metabolische Strungen: Hyperkalzmie, Urmie, Leberversagen u.a. Unerwnschte Arzneimittelwirkungen: Opioide, Antibiotika, NSAR u.a. Toxisch: Chemotherapie, Strahlentherapie Psychische Strungen: Angst, Stress, Schmerzen 4. Kardiotoxizitt: Anthrazykline, Trastuzumab a) Akute (seltene) Kardiotoxizitt, die unvorhersehbar und dosisunabhngig ist. 2 b) Dosisabhngige Anthracyclin-induzierte Kardiomyopathie als chronischer Sptschaden: Die Gesamtdosis von 500 mg/m KO Doxorubicin sollte nicht berschritten werden! Vorbestehende Herzerkrankungen, hheres Alter und Bestrahlung des Mediastinums reduzieren diesen Grenzwert! Langfristige echokardiografische Kontrollen! Antioxidantien (z.B. Vitamin C und E) sollen kardioprotektiv wirken. 5. Pulmonale Toxizitt: Bleomycin, Busulfan und Methotrexat knnen eine Lungenfibrose verursachen. 6. Nephrotoxizitt: z.B. Cisplatin kann tubulre Nierenschden verursachen. Behandlung mit anderen potenziell nephrotoxischen Substanzen (Aminoglykoside, Cephalosporine) erhht das Risiko einer Nierenschdigung. Cyclophosphamid und Ifosfamid knnen eine hmorrhagische Zystitis [N30.9] und Wasserretention bewirken: Prophylaxe durch Gabe von Mesna (Uromitexan ). 7. Hepatotoxizitt: z.B. bei Therapie mit Antimetaboliten 8. Neurotoxizitt: - Zentralnervse Strungen nach intrathekaler Applikation von Methotrexat oder Cytosinarabinosid - Polyneuropathie und paralytischer Ileus durch Pflanzenalkaloide (bes. Vincristin) - Ototoxische Wirkung von Cisplatin 9. Dermatologische Nebenwirkungen: - Haarausfall nach Gabe verschiedener Zytostatika - Hyperkeratosen an den Druckstellen von Hnden und Fen durch Bleomycin. 10. Reproduktive Toxizitt: Azoospermie, Fibrosierung der Ovarien, mutagene und teratogene Wirkung. Andere Nebenwirkungen: z.B. - Tumorlysesyndrom mit gefhrlicher Hyperurikmie, Hyperkalimie und ev. akutem Nierenversagen (d.f.) Prophylaxe durch reichliche Flssigkeitszufuhr, Gabe von Allopurinol, Harnalkalisierung. Bei bedrohlicher akuter Hyperurikmie ev. Gabe von Rasburicase (rekombinante Uratoxidase, die die Bildung von wasserlslichem Allantoin aus Harnsure katalysiert; Problem: Hohe Kosten; AK-Induktion u.a. - Fieber (Bleomycin) - Gewebsnekrosen bei paravenser Injektion (z.B. Adriamycin, Daunomycin, Vincaalkaloide) - Mdigkeitssyndrom = Cancer fatigue syndrome (meist durch Tumoranmie (d.f.) EPO-Gabe) Klinische Studien: Um den Wert neuer Zytostatika im Vergleich zu bekannten zu evaluieren, mssen kontrollierte klinische Studien in 3 Phasen durchgefhrt werden: - Phase I-Studie: Bestimmung der maximal tolerierten Dosis - Phase II-Studie: Bestimmung der Wirksamkeit bei verschiedenen Tumoren - Phase III-Studie: Vergleich der Wirksamkeit mit anderen Zytostatika IMMUNTHERAPIE Voraussetzungen: 6 1. Die Zahl der Tumorzellen muss vorher durch therapeutische Manahmen so weit reduziert werden, dass krpereigene Immunmechanismen die restlichen Tumorzellen zerstren knnen. Als kritische Gesamttumorzellzahl nimmt man 10 Zellen an (entsprechend 1 mg Tumormasse). 2. Es mssen tumorassoziierte Antigene vorhanden sein. 3. Das Immunsystem des Patienten muss funktionsfhig sein. Das bedeutet, dass auf eine gleichzeitige Zytostatikatherapie im Regelfall verzichtet werden sollte. Systemische Immuntherapie Aktive Immuntherapie: z.B. mittels Tumorvakzine aus lslichen Tumorantigenen oder autologen Tumorzellen (die vorher durch Bestrahlung abgettet und in ihrer Antigenitt verndert werden, z.B. virusmodifizierte Tumorvakzine: Tumorzellen mit dem Newcastle Disease Virus infiziert). Passive Immuntherapie: - Monoklonale Ak richten sich gegen Tumorzellantigene. Dabei kann die Wirksamkeit verstrkt werden durch Kopplung der monoklonalen Ak mit Toxinen, Zytostatika oder radioaktiven Stoffen (z.B. Radioimmuntherapie bei follikulren Lymphomen). - Monoklonale Ak gegen das CD20-Antigen, das auf normalen B-Lymphozyten und auf B-Zell-Lymphomen exprimiert wird (z.B. Rituximab). Einsatz monoklonaler AK gegen Her-2 (human epidermal growth factor receptor 2), z.B. Trastuzumab (Herceptin) bei Tumoren, die Her-2-Rezeptoren berexprimieren (30 % der Mammakarzinome), Kardiotoxizitt u.a. NW sind zu beachten! Behandlung mit unspezifischen Immunstimulantien, z.B. mit Bakterienextrakten (z.B. BCG bei oberflchlichen Harnblasenkarzinomen), Levamisol GENTHERAPIE berwiegend im Stadium klinischer Erforschung, z.B. - Transfer von "Suizid Genen", die in den Tumorzellen ein genetisch fixiertes Zelltodprogramm (= Apoptosis) auslsen. - Transfer von Enzym-Genen, die die Tumorzellen vernichten, z.B. Einbau des Thymidinkinase (TK)-Gens in Glioblastome. Nach Gabe von Ganciclovir katalysiert dieses Enzym die Phosphorylierung von Thymidin zu zelltoxischen Derivaten. - Abschaltung von Drogenresistenzgenen in Tumorzellen (d.f.) Erhhung der Chemotherapie-Empfindlichkeit des Tumors ANDERE OPTIONEN Hyperthermie (lokal oder systemisch): Erhht die Wirkung ionisierender Strahlen und einiger Zytostatika Internetinfos: www.hyperthermie.org Angiogenese-Inhibitoren, die das Wachstum neuer Blutgefe (= Angiogenese) in Tumoren und damit das Tumorwachstum hemmen, z.B. - Inhibitoren fr Endothelzellen (z.B. Thalidomid, Lenalidomid) - Inhibitoren des epidermal growth response factor (EGRF): Cetuximab (Erbitux ) - Ak gegen den vascular endothelial growth factor (VEGF): Bevacizumab (Avastin ) Tyrosinkinase-Inhibitoren: Imatinib (Glivec ), Dasatinib (Sprycel ) bei CML, Erlotinib (Tarceva ) bei Bronchial-Ca.; Sunitinib (Sutent ) beim Nierenzellkarzinom u.a. SUPPORTIVE THERAPIE Ausreichende Ernhrung: Stufenschema: 1. Ernhrung per os 2. Ernhrung per Magensonde 3. Parenterale Ernhrung (Risiko von Infektionen u.a. Komplikationen) Antiemetische Therapie vor, whrend und nach Chemotherapie: 1. Bei leichter belkeit: Metoclopramid 2. Bei unzureichender Wirkung: Einsatz von 5-HT3-Rezeptorantagonisten = Serotoninrezeptorantagonisten = Setrone: Ondansetron (Zofran ), Dolasetron (Anemet ), Granisetron (Kevatril ), Tropisetron (Navoban ), Palonosetron (Aloxi ); Reservemittel: Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten, Aprepitant (Emend ) 3. Bei unzureichender Wirkung: Zustzlich Dexamethason Schmerztherapie: Siehe Kap. Palliativmedizin und Schmerztherapie Behandlung einer chemotherapieinduzierten Diarrh (z.B. nach Behandlung mit Fluorouracil + Calciumfolinat oder Irinotecan): Gabe von Loperamid oder Octreotid. Frh einsetzende Diarrh nach Irinotecan spricht auf Atropin s.c. an. Prophylaxe einer Harnsurenephropathie: Viel Flssigkeitszufuhr (mind. 3 l/d), Alkalisierung des Urins + Allopurinol (siehe Kap. Hyperurikmie) Prophylaxe einer hmorrhagischen Zystitis: Nach Gabe von Cyclophosphamid/Ifosfamid kann das Ausscheidungsprodukt Acrolein eine sterile hmorrhagische Zystitis verursachen (Potenzierung dieser Gefahr bei Vorbestrahlung des Beckens); Prophylaxe durch ausreichende Flssigkeitszufuhr + Gabe von Mesna (Uromitexan), bindet/inaktiviert Acrolein. Prophylaxe von Nierenschden durch Cisplatin: Viel Flssigkeitszufuhr, forcierte Diurese (mit Furosemid). Amifostin (Ethyol), ein Radikalfnger soll die Nephrotoxizitt von Cisplatin vermindern (NW: belkeit, Erbrechen, Hypotonie u.a. Kombination mit Antiemetika + Blutdruckberwachung). Anm.: Bei Radiochemotherapie von Tumoren im Kopf-/Halsbereich soll Amifostin das Xerostomierisiko vermindern. Einsatz von Bisphosphonaten zur Behandlung von Tumorhyperkalzmie und Knochenmetastasen (z.B. Pamidronsure [Aredia], Zoledronsure [Zometa], Ibandronsure [Bondronat ]) (d.f.) weniger Knochenschmerzen und Frakturen! Einsatz von G-CSF bei der Behandlung von Infektionen unter Granulozytopenie nach Chemotherapie (d.f.) siehe Zytokine Prophylaxe und Therapie von Infektionen (siehe Kap. Granulozytopenie, Immundefekte, Fieber) Anmie bei Tumorpatienten (Tumoranmie): t.: 1.Tumorbedingte Hemmung der Erythropoese, Knochenmarkinfiltration 2. Therapiebedingt (Zytostatika, Bestrahlung); ev. Zusatzfaktoren (z.B. Eisenmangel) Folgen: Verminderte Lebensqualitt, verminderte Effizienz der Radio- oder Chemotherapie Th.: Nach Ausschluss eines Mangels an Eisen, Vit. B12, Folsure: Gabe von Epoetin alfa (Erypo ) oder Epoetin beta (Neo Recormon ) oder Darbepoetin = NESP (Aranesp ) Ind: Hb 11,0g/dl; Ziel-HB: 12,0 g/dl; Benefit: verbesserte Lebensqualitt, keine Verbesserung der Prognose Bei Bedarf Erythrozyten-/Thrombozytensubstitution

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Psychische Begleitung des Kranken und sterbenden Patienten. Nach Elisabeth Kbler-Ross kann man bei der Auseinandersetzung der Patienten mit einer tdlichen Erkrankung verschiedene Phasen beobachten, auf die sich der begleitende Arzt einfhlsam einstellen sollte: 1. Nichtwahrhabenwollen und Isolierung, 2. Zorn, 3. Verhandeln, 4. Depression, 5. Zustimmung. Beurteilung des Allgemeinzustandes von Tumorpatienten mit Hilfe des Karnofsky-Indexes:

Normale Aktivitt, keine Beschwerden, kein Hinweis auf Tumorleiden 100 % Geringfgig verminderte Aktivitt und Belastbarkeit Deutlich verminderte Aktivitt und Belastbarkeit Unfhig zu normaler Aktivitt, Patient versorgt sich selbstndig Gelegentliche Hilfe erforderlich Stndige Pflege und hufige rztliche Hilfe erforderlich berwiegend bettlgerig, spezielle Hilfe erforderlich Dauernd bettlgerig, geschulte Pflegekraft notwendig Schwerkrank, Hospitalisierung, aktiv supportive Therapie Moribund 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 %

ECOG-Skala: Grad 0: Normal aktiv Grad 1: Mig eingeschrnkt, eingeschrnkt arbeitsfhig Grad 2: Arbeitsunfhig, > 50 % pflegebedrftig Grad 3: > 50 % kontinuierliche Pflege Grad 4: 100 % bettlgerig Palliativmedizin und Schmerztherapie Def: Palliativmedizin beinhaltet fr Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung eine 1. Exzellente Schmerz- und Symptomkontrolle 2. Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Behandlungsbedrfnisse bei der Krankheit und beim Sterben 3. Akzeptanz des Todes als Teil des Lebens 4. Kompetenz in der Kommunikation und Ethik Grnde unzureichender Schmerztherapie: Betubungsmittelrezepte sind nicht verfgbar, fehlende Schmerzdiagnose, Unterschtzung der Schmerzen, Morphinmythen wie Toleranz und Abhngigkeit, fehlende Begleitmedikamente, Verordnung nach Bedarf anstatt Schmerzvorbeugung Grundregeln der Schmerztherapie: 1. Orale Gabe anstreben, bei ber 90 % effektiv. 2. Regelmige Einnahme nach festem Zeitschema 3. Individuelle Dosierung herausfinden: Dosis wird gegen Schmerz titriert, bis ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. 4. Kontrollierte Dosisanpassung 5. Medikation antizipiert Schmerzen, luft Schmerz nicht hinterher. 6. Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente Vermeidung von Standardfehlern: 1. Medikation nach Bedarf 2. Standarddosierung 3. Zu schwaches Analgetikum 4. Unterschtzung der Schmerzen 5. Angst vor Sucht und Toleranz 6. Unzureichender Einsatz von Komedikation 7. i.m.-, i.v.- oder transdermale Anwendung, wenn orale Therapie nicht mglich ist. Th.: Stufenschema der Schmerztherapie (WHO): Stufe 1: Non-Opioidanalgetika: z.B. ASS 4 x 1g, Paracetamol 4 x 1g, Metamizol 4 x 1g Stufe 2: Mittelstarke Opioid-Analgetika Non-Opioidanalgetika: z.B. Tramadol ret., Tilidin ret., Kodein, Dosierung individuell auftitrieren. Retardtabletten bevorzugen, Zeitintervall von 12 h Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika Non-Opioidanalgetika: z.B. Morphin ret., Oxycodon. Dosierung individuell auftitrieren. Retardtabletten bevorzugen, Zeitintervall von 12 h Die hhere Stufe wird gewhlt, wenn niedrigere Stufe nicht ausreichend ist. Die Basismedikation der Stufe 1 wird meist beibehalten. Jeder Pat. bentigt jedoch individuell angepassten Therapieplan, bei initial starken Schmerzen knnen auch Stufen bersprungen werden. Beginn der Opioidtherapie: Initial Morphinsulfat retard 10 mg. Dosiswiederholung nach 12 h. Wenn keine ausreichende Besserung Dosis in folgenden Stufen nach je 12 h anpassen: 10 20 30 40 60 90 120 160 200 etc. bis ausreichende Schmerzreduktion erreicht oder NW Erhhung nicht zulassen. Es gibt keine allgemeine Dosisobergrenze. Alternativen zur oralen Therapie: Rektale Gabe, transdermales Opioidpflaster. Ind: Schluckstrung, stenosierende Erkrankungen, therapieresistente Nebenwirkungen oraler Opioide. Subkutane Opioidgabe. Applikation ber PEG-Sonde: Einschwemmen von Morphinretardgranulat Transdermales Opioidpflaster: Beachte langsame Anflutung (bis 24 h), steady state erst 72 h nach Erstgabe. Langsame Abklingzeit bis 16 h nach Abnahme. Nicht sinnvoll bei hohem Opioidbedarf, instabilem Schmerzsyndrom, schneller Dosissteigerung Schmerznotfall: Morphin i.v. 2 mg-weise im Abstand von 3 Minuten auftitrieren, bis Schmerzlinderung eintritt. Cave: Vigilanz, Atemfrequenz. Dann Umstellung auf orale Gabe. Dosisumrechnung 3 : 1 (oral : i.v.). Bei Angst und Verzweiflung zustzlich Midazolam 1 - 5 mg i.v. Vorbeugung von Nebenwirkungen der Opioidtherapie: 1. belkeit/Erbrechen initial hufig. Vorbeugung whrend Einstellung mit Metoclopramid 3 x 20mg oder Haloperidol 1 x 2mg. 2. Obstipation: Wichtigste und hartnckigste NW: Vorbeugung 2 - 3 Liter Trinken, ballaststoffreiche Kost, Macrogol 1 - 3 Btl./die 3. Atemdepression und Sucht in der Schmerztherapie praktisch ohne Bedeutung Koanalgetika in Abhngigkeit vom Schmerztyp: 1. Knochenschmerz: Bisphosphonate, Calcitonin 2. Kolik, inoperabler Ileus: Butylscopolamin, Metamizol, Kortikosteroide 3. Neurogener Schmerz: Amitriptylin, Carbamazepin, Pregabalin, Gabapentin 4. Spastik: Tetrazepam, Baclofen, Botulinum-Toxin Symptomkontrolle bei Sterbenden Hufigste Symptome: Schmerz, Unruhe, Dyspnoe, prfinales Lungenden (Rasseln), belkeit, Erbrechen Regelmige Mundpflege: Befeuchtung von Mund und Rachen. Angehrige einbeziehen. Schmerz: Anpassung der Analgetikadosis Dyspnoe: Anfangsdosis 10 mg Morphin oral alle 4 h geben, alternativ 5 mg s.c. 4stdl oder 2 mg i.v. im Abstand von 5 Minuten bis Erleichterung eintritt. Wenn bereits Morphin verabreicht wurde, Dosis um 50 % erhhen. Angst, Unruhe Panik: Lorazepam (2 mg bukkal), Midazolam (10 mg i.v.) Prfinales Lungenden (Todesrasseln): Patienten knnen in den letzten Stunden Schleim und Sekret durch Verlust des Hustenreflexes und Schwche nicht mehr abhusten. Therapie: Butylscopolamin 0,5 mg alle 8 h s.c. Delirante Syndrome, Erbrechen: Haloperidol 4 - 8 mg/die Terminale Agitation: Lorazepam (2 mg bukkal), Wiederholung 6stdl. Begleitung des Sterbenden und der Angehrigen: Offene und wahrhafte Kommunikation, Sinnerschlieung des Sterbens. Kein Mensch soll allein sterben mssen. Kopfschmerzen Internet-Infos: www.schmerzklinik.de, www.dmkg.de Def: 3 Hauptgruppen, 251 Einzeldiagnosen (International Headache Society 2004) 1. Primre Kopfschmerzen (> 92 % aller Kopfschmerzen !): Kopfschmerzen sind eigenstndige Erkrankungen, nicht Symptom einer mit klinischen oder apparativen Zusatzuntersuchungen erfassbaren Ursache. Diagnose basiert ausschlielich auf Phnotyp der Kopfschmerzen (Zeitverlauf, Schmerzintensitt, -lokalisation, -charakter, -beeinflussbarkeit durch krperliche Aktivitt, Begleitsymptome). Fr die Diagnose entscheidend ist das vom Patienten erfragte Kopfschmerzbild, Ergebnisse apparativer Untersuchungen (CT, MRT, HWS-Rntgen) und Laboruntersuchungen erlauben nicht die Diagnosestellung. 4 Untergruppen: Migrne, Kopfschmerz vom Spannungstyp, Clusterkopfschmerz, andere primre Kopfschmerzen. 2. Sekundre Kopfschmerzen (< 7 % aller Kopfschmerzen): Kopfschmerzen sind Symptom einer mit klinischen oder apparativen Untersuchungen erfassbaren Erkrankung. Primre und sekundre Kopfschmerzen knnen nebeneinander gleichzeitig oder nachfolgend auftreten. 8 Untergruppen: Trauma, Geferkrankung, nichtvaskulre intrakraniale Strungen, Substanzeinnahme oder entzug, Infektion, Homostasestrung, Erkrankung von Gesichts- oder Schdelstrukturen, psychiatrische Strung. 3. Kraniale Neuralgien, zentrale und primre Gesichtsschmerzen (< 1 % aller Kopfschmerzen): Schmerz unterhalb der Orbitomeatallinie, oberhalb des Halses und vor der Ohrmuschel. In dieser Gruppe sind primre und sekundre Gesichtsschmerzen zusammengefasst, z.B. primre Trigeminusneuralgie, okulre diabetische Neuropathie, Herpes zoster Migrne [G43] Def/: Migrne ohne Aura: Wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung, Attacken von 4 - 72 Stunden KL.: Dauer. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mige bis starke Intensitt, Verstrkung durch krperliche Routineaktivitten und das begleitende Auftreten von belkeit oder Erbrechen und/oder Licht- und Lrmberempfindlichkeit. Migrne mit Aura: Bei 10 % der Patienten treten visuelle (Lichtblitze, Zickzack-Sehen, Skotome) und/oder sensible Strungen und/oder Sprachstrungen vor der Schmerzphase auf (Aura). Merkmale sind allmhliche Entwicklung, komplette Reversibilitt innerhalb einer Stunde und sequentielles Auftreten der neurologischen Symptome. Selten treten Auren auch ohne anschlieende Kopfschmerzen auf. Ep.: Lebenszeitprvalenz Frauen 25 %, Mnner 8 %; Einjahresprvalenz Frauen 15 %, Mnner 6 %. Immense soziokonomische und persnliche Auswirkungen. WHO fhrt Migrne an 19. Stelle unter allen Erkrankungen, die Behinderungen bedingen. Pat: Genetische Prdisposition fhrt zur bermigen Freisetzung der Botenmolekle Stickoxid (NO) und Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP) bei pltzlicher oder starker Einwirkung von Triggerfaktoren (Stress, Vernderung des Tagesrhythmus, Auslassen von Mahlzeiten, Blutzuckerschwankungen). Folge ist schmerzhafte aseptische Entzndung duraler und meningealer Gefe. Ko.: Status migrnosus (Attackendauer > 3 Tage), migrnser Infarkt, Kopfschmerz bei Medikamentenbergebrauch (Einnahme von Migrnemittel > 10 Tage/Monat fhrt zunchst zu Attackenfrequenzsteigerung, schlielich Dauerkopfschmerz) DD: Kopfschmerzen anderer Genese (z.B. arterielle Hypertonie, HWS-Syndrom, Arteriitis temporalis, Glaukom, Tumoren u.a.) Di.: Typische Anamnese + normaler neurologischer Untersuchungsbefund, ev. MRT Th.: Verhalten: Regulierung des Tagesrhythmus, regelmige kohlenhydratreiche Mahlzeiten, regelmiger Schlafrhythmus, Stressreduktion, keine pltzlichen nderungen Attackenmedikation: Leichte Attacken: Antiemetikum (MCP 20 mg, Dimenhydrinat 50 mg) + Analgetikum (ASS 1 g, Paracetamol 1 g, Ibuprofen 800 mg, Phenazon 1 g) Schwere Attacken: Triptane NW: Flush, pektanginse Beschwerden, Parsthesien der Extremitten und Kltegefhl; selten vasospastische Komplikationen, Herzinfarkt, Sehstrungen, allergische Reaktionen; Reboundkopfschmerzen KI wegen vasokonstriktiver Wirkung: KHK, TIA, Schlaganfall, PAVK, M. Raynaud, schlecht eingestellter Blutdruck u.a. (Herstellerangaben beachten!) Memo: Innerhalb von 24h nach Triptangabe kommt es in ca. 30 % d.F. zu Wiederkehr-Kopfschmerz (Reboundkopfschmerz). War die erste Triptangabe wirksam, hilft meist eine zweite Gabe. Wegen der Gefahr eines medikamentinduzierten Dauerkopfschmerzes sollte der Patient max. an 10 Tagen/Monat ein Triptan nehmen. Schnelle Wirkung: Sumatriptan = Imigran 6 mg s.c., Rizatriptan = Maxalt 10 mg, Zolmitriptan = AscoTop 5 mg nasal. Potente Wirkung: Zolmitriptan = AscoTop 5 mg, Sumatriptan = Imigran 6 mg s.c. Nachhaltige Wirkung: Eleptriptan = Relpax 40 mg, Naratriptan = Naramig 2,5 mg, Frovatriptan = Allegro 2,5 mg, Almotriptan = Almogran 12,5 mg Triptane wirken am besten, wenn sie frhzeitig mit Beginn des Migrnekopfschmerzes eingenommen werden; sie sollten aber nicht whrend der Aura gegeben werden. Pro: Indikation: Mehr als 7 Migrnetage/Monat. Auswahl nach Begleiterkrankung und individueller Patientensituation: Metoprolol, Propranolol (100 - 200 mg/die), Lisinopril (30 mg/die), Amitriptylin 50 mg/die, Valproat (600 mg/die), Topiramat (100 mg/die) u.a. Dauer der Behandlung: 6 - 9 Monate, dann Auslassversuch. AMYLOIDOSEN[E85.9] Internet-Infos: www.amyloidoseinfo.com Def: Den Amyloidosen liegen Strungen der Proteinfaltung zugrunde, die dazu fhren, dass sich lsliche Proteine als unlsliche fibrillre Aggregate ablagern in Organen, Gefen und Nerven. Dies kann extra- oder intrazellulr, systemisch oder lokalisiert erfolgen. Bis heute sind mehr als 20 amyloidogene Proteine bekannt. Amyloid ist gekennzeichnet durch: - Blaufrbung nach Kontakt mit Jod und verdnnter Schwefelsure ("Amyloid") - Eosinophilie in der konventionellen HE-Frbung - Grn-gelbliche bis rote Frbung und Doppelbrechung im polarisierten Licht nach Frbung mit Kongorot; Erhhung der Empfindlichkeit der Methode durch Kombination mit Immunhistochemie. - Elektronenmikroskopisch durch ein Geflecht unverzweigter Fibrillen einheitlicher Sekundrstruktur und durch eine nichtfibrillre Komponente (Serum-Amyloid-P-Komponente), die allen Arten von systemischem und lokalisiertem Amyloid gemeinsam ist. - b-Faltblattstruktur, nachweisbar durch Rntgenbeugung - Unterschiedliche Proteintypen (siehe unten) Pat: Betroffene Organe vergrert und verhrtet, "speckartig" ((d.f.) Speckleber, Speckmilz"). Je nach Lokalisation der Amyloidablagerung in der Milz spricht man auch von Sagomilz (fokale Amyloidose der Follikel) oder von Schinkenmilz (diffuse Amyloidose der roten Milzpulpa). Nomenklatur der Amyloidosen:

Amyloidose-Typ Vorlufer Protein (Kurzbezeichnung) Erworben: AA Serumamyloid A Immunglobulin: Leichte (L) oder schwere (H) Kette b2-Mikroglobulin Transthyretin

Klinische Assoziation / Manifestationen

Rheumatoide Arthritis, chronisch-entzndliche Darmerkrankungen, Bronchiektasen, Tuberkulose, Lepra, Lues, Mukoviszidose, angeborene periodische Fiebersyndrome Monoklonale Gammopathie, multiples Myelom und M. Waldenstrm Dialyse Senile systemische Amyloidose FAP (familire Amyloid-Polyneuropathie): Periphere Polyneuropathie und autonome Neuropathie, Kardio- und Nephropathie, Glaskrpertrbung FAC (familire Kardiomyopathie) Nephropathie, Petechien Nephro-, Polyneuro-, Hepatopathie, Nephropathie Hornhauttrbungen, Polyneuropathie Hereditre zerebrale Hmorrhagie mit Amyloidose, hollndischer Typ Hereditre zerebrale Hmorrhagie mit Amyloidose, islndischer Typ Hereditre Demenz vom britischen/dnischen Typ

AL oder AH Ab2M ATTR Erblich:

ATTR Transthyretin (Mehrzahl der Flle) Seltene erbliche Formen: AFib Apo A1/2 ALys AGel Ab ACys ABri/ADan Fibrinogen Aa Apolipoprotein (fragmente) Lysozym Gelsolin Amyloid-b-precursor-Protein Cystatin C Bri-Gen-Produkt

A) Systemische = generalisierte Amyloidosen Die Einteilung erfolgt auf der Basis der biochemischen Struktur der Amyloidfibrillen. Die Amyloidfibrillen entstehen durch Polymerisation spezifischer Vorluferproteine. Nichterbliche systemische Amyloidosen 1. Amyloidosen vom Typ AA: Fibrillen bestehen aus Amyloid A (AA), das Vorluferprotein heit Serum-Amyloid A (AA) und ist ein Akutphase-Protein, das in der Leber synthetisiert wird. Ein N-terminales Fragment wird als AA abgelagert, vorzugsweise in Nieren, Leber, Milz, Nebennieren, Magen-Darm-Trakt. Vo.: - Chronisch-infektise Erkrankungen (Osteomyelitis, Tuberkulose, Bronchiektasen, Lepra etc.) - Chronisch-entzndliche Erkrankungen nicht-infektiser Genese (Rheumatoide Arthritis, M. Bechterew, Kollagenosen, Colitis ulcerosa, M. Crohn, etc.) - Familires Mittelmeerfieber (FMF [E85.0]; engl. periodic fever); autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit rezidivierenden Fieberschben und groer klinischer Variabilitt. Die Schbe sind aber fr einen Patienten immer gleich! Am hufigsten bei Mittelmeerbewohnern, sephardischen Juden und Armeniern. - Malignome 2. Immunglobulin-assoziierte Amyloidosen (AL-Amyloidosen): Fibrillen bestehen aus Leichtketten von monoklonalen Immunglobulinen, das Amyloid heit "AL". Bevorzugt betroffene Organe sind Nieren, Herz, peripheres Nervensystem, Zunge, Magen-Darm-Trakt. Vo.: - Meist monoklonale Gammopathien unbestimmter Signifikanz (MGUS) - Maligne monoklonale Gammopathien (Plasmozytom, M. Waldenstrm) - Ohne zu Grunde liegende Strung der Immunglobulinproduktion (frher "primre Amyloidose") KL.: Makroglossie, periorbitale Blutungen, shoulder pad sign (Amyloidablagerung periartikulr wie Schulterpolster), nephrotisches Syndrom, restriktive Kardiomyopathie (30 %) u.a. 3. b2-Mikroglobulin-assoziierte Amyloidose: [E85.3] Fibrillen bestehen aus intaktem b2-Mikroglobulin. Vorkommen bei Patienten mit jahrelanger Hmodialyse. Betroffen sind Sehnen (Karpaltunnelsyndrom), Knochen und Gelenkknorpel (Erosionen, Zysten, destruktive Arthropathie, Spondylarthropathie). Erbliche systemische Amyloidosen = hereditre = familire Amyloidosen: Heterogene Gruppe autosomal-dominant vererbter systemischer Amyloidosen mit verschiedenen Fibrillenproteinen, die unter "AH" oder "AF" zusammengefasst werden. Meist handelt es sich um eine mutierte Variante eines physiologischen Serumproteins, z.B.: - ATTR-Amyloidose: Am hufigsten! TTR ist ein thyroxinbindendes Pralbumin. ber 80 verschiedene Punktmutationen mit singulren Aminosuresubstitutionen sind bekannt; die Methionin-30-Variante ist am hufigsten. Mutiertes TTR fhrt zu Amyloidablagerungen in folgenden Organen: Peripheres somatisches und autonomes Nervensystem (familire Amyloid-Polyneuropathie = FAP), Magen-Darm-Trakt, Auge, Herz. Nieren und Leber sind selten und spt betroffen. Vorkommen besonders in Portugal, Japan, Schweden, USA. - Seltenere erbliche Amyloidosen: Siehe Tabelle B) Lokalisierte Amyloidosen: Vo.: - Diabetes mellitus Typ 2: Ablagerung des islet amyloid polypeptide (IAPP) in den b-Zellen der Langerhans-Inseln - Medullres Schilddrsenkarzinom: Ablagerung von Bestandteilen von Prcalcitonin als Amyloid in Tumor, Metastasen und Umgebung. - Seniles kardiales Amyloid: Ablagerung von nativem TTR im Myokard bei alten Menschen - M. Alzheimer: Alzheimer Plaques im Gehirn (= aggregiertes Ab-Peptid, ein proteolytisches Spaltprodukt des Amyloid-precursor-Proteins = APP) KL.: 1. Symptome einer ev. Grundkrankheit 2. Symptome als Folge von Amyloidablagerungen in verschiedenen Organen. 3 klinisch wichtige Manifestationen: 1. Nieren, 2. Herz, 3. peripheres Nervensystem. Nieren: Proteinurie, nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz (besonders bei den AA- und AL-Amyloidosen) Herz: - Bei AL-Amyloidose progrediente Herzinsuffizienz mit ungnstiger Prognose. Calciumantagonisten, Betablocker und Digitalis sind kontraindiziert. Therapie mit Diuretika und ev. ACE-Hemmern. - Bei ATTR-Amyloidose oft kranker Sinusknoten und berleitungsstrungen bis zum AV-Block Bei Bedarf Schrittmacherimplantation Peripheres Nervensystem (ATTR- und AL-Amyloidosen): - Sensomotorische Polyneuropathie, neurogene Muskelatrophie, trophische Strungen (bei der ATTR-Amyloidose Erstmanifestation meist zwischen dem 20. und 40. Lj.) - Autonome Neuropathie: Gastroparese, Durchflle, Obstipation, Impotenz, neurogene Blasenentleerungsstrung, Inkontinenz, orthostatische Hypotonie Ev. Makroglossie bei 20 % der AL-Amyloidose Ev. Hepatomegalie bei AL- und AA-Amyloidosen, ev. Splenomegalie bei AA-Amyloidose Di.: - Biopsie mit Histologie betroffener Organe, z.B. Rektum, Nieren, Haut, Myokard, N. suralis etc., Biopsie aus dem subkutanen abdominellen Fettgewebe. Amyloidspezifizierung und Genanalyse sind prognostisch und therapeutisch wichtig! - Untersuchung von Serum/Urin auf monoklonale Immunglobuline und Leichtketten (Immunfixation sowie Kappa- und Lambdabestimmung mittels Immunnephelometrie) - Untersuchung des Serums auf mutiertes TTR - Bei ATTR-Amyloidose Familienanamnese; bei AA-Amyloidose Suche nach kausalen Erkrankungen Th.: Kausal: Behandlung einer ev. kausalen Erkrankung Symptomatisch: - Colchicin-Dauertherapie bei FMF - TTR-Amyloidosen: Lebertransplantation - AL-Amyloidose: In Abhngigkeit vom Alter konventionelle oder Hochdosis-Chemotherapie + autologer Stammzelltransplantation. - In Erprobung: Bortezomib oder Lenalidomid - Therapie von Organkomplikationen (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz u.a.) Prg: Abhngig von der Grunderkrankung und vom Organbefall. Patienten mit AL-Amyloidose haben die schlechteste Prognose (mediane berlebenszeit 1 - 2 Jahre). Die TTR-Amyloidosen haben eine mittlere Lebenserwartung von 10 - 15 Jahren nach Beginn der Manifestation.

LYSOSOMALE SPEICHERKRANKHEITEN

Lysosomen sind membranumhllte Blschenorganellen in nahezu allen eukaryontischen Zellen. Als eine Art Mllschlucker der Zelle enthalten die Lysosomen saure Hydrolasen, die biologische Makromolekle abbauen, welche im Rahmen des An-, Auf- und Umbaus des Krpers anfallen. Von den ca. 50 verschiedenen lysosomalen Speicherkrankheiten werden im folgenden zwei beschrieben, die heute durch Enzymersatztherapie behandelt werden knnen. 1. M. Gaucher [E75.2] Def.: Autosomal-rezessiv vererbter Mangel an Glukozerebrosidase Ep.: - Viszerale Form: 1 : 57.000 - Neuronopathische Form: 1 : 100.000

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Vermehrtes Vorkommen in der Ashkenazijdischen und trkischen Bevlkerung Pg.: Glukozerebrosidase findet sich vor allem in Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems (MMS). Fehlt das Enzym kommt es zur Akkumulation von Glukozerebrosid in den betroffenen Zellen und zum progredienten Funktionsverlust in unterschiedlichen Organen. Kl.: Die Klinik ist durch die Akkumulation in den unterschiedlichen Zellen des MMS zu erklren.

Zellen Rote Pulpa Osteoklasten Gliazellen

Organ Milz

Symptom Hepatomegalie Splenomegalie, Anmie Rezidivierende Atemwegsinfekte, Restriktion/ Obstruktion Gliose

Kupffer-Stern-Zellen Leber

Knochen Krisenartige Knochenschmerzen, Osteolysen, Osteonekrosen, Strungen der Hmatopoese Gehirn

Alveolarmakrophagen Lunge

Formen: 1. Viszerale Form (frher Typ I): Knochenbeschwerden, Hepatosplenomegalie, gestrte Hmatopoese 2. Akut neuronopathische Form (frher Typ II): Frhzeitige neurologische Beteiligung (i.d.R. bis zum 2. Lebensjahr) mit Schluckstrungen und ev. auch Anfallsleiden 3. Chronisch neuronopathische Form (frher Typ III): Sptere neurologische Beteiligung (i.d.R. nach dem 2. Lebensjahr) mit allgemeiner Entwicklungsverzgerung und typischer okulrer Symptomatik Anm: Die neuronopathischen Formen sind initial schwer von einander zu unterscheiden, eine Abgrenzung ist i.d.R. erst im klinischen Verlauf mglich. Di.: - Klinik - Bestimmung von Chitotriosidase im Plasma (wird von Gaucher-Zellen produziert) - Bestimmung der Glukozerebrosidase-Aktivitt in Leukozyten - Molekulargenetik: keine sichere Genotyp-Phnotyp-Korrelation Th.: Enyzmersatztherapie (ERT): Rekombinante humane Glukozerebrosidase wird gentechnisch hergestellt und in wchentlichen Abstnden infundiert. - Viszerale Form: 60 U/kg Krpergewicht i.v. - Chronisch neuronopathische Verlaufsform: 120 U/kg i.v.; durch die hhere Dosis soll ein ausreichendes Konzentrationsgeflle ber die Blut-Hirn-Schranke entstehen, um die Penetration in das ZNS zu ermglichen. Als Parameter zur Beurteilung des Verlaufs kann die Chitotriosidase-Konzentration im Plasma herangezogen werden. Prg.: Abhngig von der Verlaufsform - Viszerale Verlaufsform: Bei kontinuierlicher ERT gute Prognose - Akut neuronopathische Verlaufsform: Auch unter ERT schlechte Prognose; meist letal endend in den ersten beiden Lebensjahren - Chronisch neuronopatische Verlaufsform: Seit Einfhrung der ERT relativ gute Prognose, aber deutliche Verminderung des IQ 2. M. Fabry [E75.2] Syn: M. Anderson-Fabry, Angiokeratoma corporis diffusum Def: X-chromosomal vererbter Mangel an a-Galaktosidase A Ep.: Inzidenz zwischen 1:40 000 und 1:117 000 Merke: Frauen wurden frher lediglich als bertrgerinnen betrachtet. Inzwischen ist jedoch klar, dass sie ebenfalls Patientinnen sind, meist jedoch mit spterer oder milderer Manifestation. Pg.: Enzymmangel fhrt zur Akkumulation von Globotriaosylceramid (Gb3) im Endothel kleiner Gefe unterschiedlicher Organe und im Perineurium Kl.: - Akroparsthesien: Beginn im Schulkindalter; krisenartige meist brennende Schmerzen sowie dumpfe Dauerschmerzen in den Hnden und Fen; Schmerzzunahme vor allem bei erhhter Krper- und Auentemperatur sowie bei krperlicher Aktivitt - Angiokeratome: Vorwiegend im Badehosen-Bereich sowie an den Fingerspitzen zu finden; aber auch auf Schleimhuten (z.B. Mund und Darm) sowie am Genitale - Cornea verticillata: Radspeichenartige Trbung der Hornhaut (nur mit der Spaltlampe zu sehen) - Tortuositas vasorum: Geschlngelte Gefe am Augenhintergrund - Gastrointestinale Beschwerden: Diarrhoe und Obstipation, Nchtern-Erbrechen, reduzierter BMI - Kardiomyopathie: Vorwiegend linksventrikulr; verlngerte PQ- und QT-Zeit, Zunahme der QRS-Amplitude; Vergrerung des Herzens auch im Rntgenbild deutlich zu sehen - Progrediente Nierenbeteiligung: Hufig schon im Kindesalter asymptomatische Mikroproteinurie; hufig zunehmender Funktionsverlust der Nieren bis zum terminalen Nierenversagen **- Tinnitus und Hrverlust - TIA und Apoplex durch gestrten NO-Metabolismus in den Gefen des ZNS Anm.: Die durchschnittliche Zeit zwischen Auftreten der ersten Symptome und Diagnose betrgt ca. 13 Jahre! DD: Hufigste Fehl- und Differentialdiagnosen sind: - Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises - Psychosomatische Erkrankungen - M. Wegener, systemischer Lupus erythematodes Di.: - Klinik - Familienanamnese (Stammbaumanalyse!) - Gb3-Ausscheidung im Urin: Auch hilfreich in der Detektion betroffener Frauen - Enzymaktivittsmessung in Leukozyten ist bei mnnlichen Patienten angezeigt, bei Frauen aber nicht hilfreich: Nach der Lyon-Hypothese (randomisierte X-Inaktivierung) stellen Frauen ein genetisches Mosaik dar: In einem Teil der Zellen des Krpers ist das funktionstchtige X-Chromosom angeschaltet, in einem Teil der Zellen abgeschaltet. - Molekulargenetische Analyse Beachte: Es gibt Polymorphismen, die keinen Krankheitswert haben, sondern asymptomatische Varianten darstellen! Th.: Enzymersatztherapie (ERT); zwei vergleichbar wirksame Prparate sind zugelassen: 1. Agalsidase alfa (Replagal) - Aus humaner Zelllinie hergestellt - Dosierung: 0,2 mg/kg Krpergewicht - i.v.-Gabe in 14-tgigem Abstand ber ca. 40 Minuten 2. Agalsidase beta (Fabrazyme) - Aus CHO-Zellen rekombinant hergestellt - Dosierung: 1,0 mg/kg Krpergewicht - i.v.-Gabe in 14-tgigem Abstand ber ca. 3 Stunden Prg: - Unbehandelt: letaler Verlauf meist durch Apoplex, Nieren- oder Herzversagen - Unter Enzymersatztherapie: Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor. Mit einer langfristigen Besserung der Prognose ist aber zu rechnen.

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MILZ Normalgewicht beim Erwachsenen: 100 - 350 g; rel. hufig sind Nebenmilzen (10 %, meist im L. gastrolienale) Normaler Lngsdurchmesser: Bis 14 cm, Milzbreite bis 5 cm, Milzdicke bis 8 cm Splenomegalie [R16.1] = vergrerte Milz (Synonym "Milztumor"), Gewicht > 350 g Nachweis einer vergrerten Milz: Palpation und Perkussion Sonografie: Gutartige Zufallsbefunde sind Zysten, Milzinfarkte, Hmangiome, Verkalkungen (nach Infektionen, Abszessen, Blutungen). Die hufigsten malignen Vernderungen sind Lymphominfiltrate; Milzmetastasen sieht man fast nie (Raritt). CT, MRT 51 Isotopenmethode (z.B. mit Cr-markierten Erythrozyten)

1) 2) 3) 4) 5)

Milzdmpfung Leberdmpfung Traube' Raum Herzdmpfung Lungenschall (d.f.) Tympanie des Bauchraumes

Rechte Halbseitenlage zur Milzpalpation (bei der Inspiration stt die Milz gegen die Hand). Um einen groen Milztumor nicht zu bersehen, stets mit der Palpation im Unterbauch beginnen! DD: Tumor im linken Oberbauch: 1) Splenomegalie (Sonografie) 2) Nierenvergrerung (Sonografie) 3) Kolontumor (Rntgen, Endoskopie) 4) Pankreastumor oder -schwanzzyste (Sonografie, CT, ERCP) 5) Vergrerter linker Leberlappen (Sonografie) DD: Splenomegalie und/oder Lymphknotenvergrerung] - Diagnostischer Wegweiser:

HYPERSPLENIESYNDROM[D73.1] Syn: Hypersplenismus Def: Mangel aller Blutzellen (Panzytopenie) oder einzelner Klassen (Granulozytopenie und/oder Thrombozytopenie) + hyperplastisches Knochenmark bei Splenomegalie verschiedener Genese. t.: Erkrankungen, die mit Milzvergrerung einhergehen (s.o.). Pg.: "Pooling" der Blutzellen in einer vergrerten Milz mit vermehrter Sequestration von Blutzellen Anm.: Whrend beim Hypersplenismus die Panzytopenie durch verstrkte Sequestration in der Milz bedingt ist, handelt es sich beim "aplastischen Syndrom" um eine Nachschubstrung bei aplastischem Knochenmark. Di.: Trias: 1. Splenomegalie, 2. Zytopenie, 3. Knochenmarkhyperplasie Ausschluss anderer Ursachen einer Zytopenie Isotopenuntersuchung: "Ery-Vita": Bestimmung der berlebenszeit und Sequestration der Erythrozyten: Nach Gabe von 51Cr-markierten Erythrozyten Aktivittsmessung ber Leber und Milz. Typisch fr den Hypersplenismus ist eine erhhte Clearance der Erythrozyten aus der Blutbahn und eine erhhte Aufnahmekapazitt (= vergrerter Sequestrationsraum) der Erythrozyten in der Milz. Auerdem lsst sich klren, ob die Erythrozyten vorwiegend in der Milz oder in der Leber abgebaut werden. Th.: 1. des Grundleidens, das zur Milzvergrerung gefhrt hat 2. Eine Splenektomie ist nur ausnahmsweise indiziert bei klinisch bedeutsamer Mono-, Bi- oder Panzytopenie, sofern die Milz nach der Isotopenuntersuchung tatschlich Hauptabbauort der Blutzellen ist und sofern die Milz keine wesentliche Funktion einer ev. extramedullren Blutbildung bernommen hat. ASPLENIE [Q89.0] Def: Funktionelle oder anatomische Asplenie (Fehlen der Milz) Anm.: Die Milz ist das einzige Organ, das partikulre Bestandteile (alternde Blutzellen, Kapselbakterien, etc.) aus dem Blut eliminieren kann. t.: Hufigste Ursache (> 95%) anatomische Asplenie nach Splenektomie. Bei notfallmiger Splenektomie Reimplantation von Milzgewebe erwgen, um Aspleniefolgen zu vermeiden! Bei Sichelzellanmie, Autoimmunerkrankungen (SLE) und nach Radiatio der Milz kann funktionelle Asplenie auftreten. Extrem selten kongenitale Asplenie (ev. mit Fehlbildung der groen thorakalen Gefe) Folgen der Asplenie: 1. Postoperativ passagere Thrombozytose, oft > 1 Mio/ml mit Thrombosegefhrdung 2. Postoperative Lymphozytose (B-Lymphozyten) 3. Auftreten von intraerythrozytr gelegenen Howell-Jolly Krperchen. Ihr Fehlen nach Splenektomie spricht fr Nebenmilz(en). 4. Verminderte Bildung von IgG und IgM 5. Verminderte Funktion des MPS (Monozyten-Makrophagen-Systems) 6. Fehlende Filterfunktion fr Bakterien, insbesondere kapseltragende Bakterien (Pneumokokken, Haemophilus influenzae B) mit lebenslang erhhter Sepsisgefhrdung. Schwerste Form: OPSI (overwhelming postsplenectomy infection): Akute (meist) Pneumokokkensepsis mit DIC und hoher Letalitt (> 50%). Infektprophylaxe: 1. Properative Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Meningokokken. Auffrisch-Impfungen nach 5 Jahren 2. Notfallausweis fr asplenische Patienten 3. Antibiotikaprophylaxe bei Operationen/Zahnbehandlungen (z.B. Amoxicillin) 4. Frhzeitiger Einsatz von Antibiotika im Fall von Fieber und Schttelfrost. Patienten Antibiotika verordnen fr notfallmige Selbstbehandlung, falls kein Arzt erreichbar ist. 5. Vorsicht bei Tierkontakten, Meidung von Zecken- und Malariagebieten MILZRUPTUR [S36.0] Def: Einzeitige Milzruptur: Gleichzeitige Verletzung von Milzkapsel + Milzparenchym mit sofortiger Blutung in die Bauchhhle. Zweizeitige Milzruptur: Erst Parenchymverletzung, spter nach einer Latenz von Stunden bis Wochen Kapselriss mit Blutung in die Bauchhhle. t.: Am hufigsten stumpfes Bauchtrauma. Bei Splenomegalie verschiedener Genese kann auch ein Bagatelltrauma eine Milzruptur verursachen; selten spontane Milzruptur (z.B. bei Mononukleose) Di.: Traumaanamnese und ev. Prellmarken am linken Oberbauch, ev. Rippenfrakturen links (20 %) Entwicklung eines hmorrhagischen (hypovolmischen) Schocks: Puls erhht / RR erniedrigt / Hb und Hkt erniedrigt (bei zweizeitiger Milzruptur erst nach einer Latenzzeit). Ev. Druckschmerzen linker Oberbauch oder Flankenschmerz links, seltener Schulterschmerz links (Erb Zeichen) Sono/CT (Methoden der Wahl) Th.: Volumen-/Blutsubstitution Versuch eines milzerhaltenden Eingriffes (bes. bei Kindern), ansonsten Milzteilresektion oder Splenektomie (Folgen + Empfehlungen: Siehe unter Asplenie). HMORRHAGISCHE DIATHESEN [D69.9] Def: Pathologische Blutungsneigungen Die Blutungen sind entweder - zu lang - zu stark - ohne adquaten Anlass Hmorrhagische Diathesen entstehen durch Strungen der 1. Thrombozytr (ca. 70 %): Thrombozytopenien, Thrombozytopathien 2. Plasmatisch (ca. 20 %): Koagulopathien 3. Vaskulr (ca. 10 %): Vaskulre hmorrhagische Diathesen Ep.: 90 % aller Patienten mit Blutungsneigung haben eine erworbene Form, am hufigsten medikamenteninduziert. Unter den angeborenen Blutungsneigungen steht an 1. Stelle das von Willebrand-Syndrom. Klinik der hmorrhagischen Diathesen: Bei Patienten mit primrer Hmostasestrung setzt die bermige Blutung sofort nach einer Verletzung ein. Patienten mit sekundrer Strung der Hmostase bluten dagegen erst nach einem gewissen Zeitintervall, das bis zu mehreren Stunden betragen kann. Auerdem gibt es Erkrankungen, bei denen beide Bereiche die sekundre und primre Hmostase gestrt sind, z.B. das von Willebrand-Syndrom und die Verbrauchskoagulopathie. Bevorzugte Blutungstypen bei verschiedenen hmorrhagischen Diathesen: Koagulopathie: Hmarthros (Gelenkblutung), Hmatome (lokalisierte Ansammlung von meist geronnenem Blut in einem Gewebe oder Organ), groflchige Blutungen mit scharfen Rndern, Muskelblutungen Thrombozytr oder vaskulr bedingte hmorrhagische Diathesen: Petechien = punktfrmige Blutungen (nicht wegdrckbar); Purpura = Exanthem aus Petechien; Ekchymosen = kleinflchige Hautblutungen Kombinierte Hmostasestrungen: z.B. - Verbrauchskoagulopathie (DIC) - von-Willebrand-Jrgens-Syndrom Blutungstyp: petechiale + groflchige Blutungen mit unscharfen Rndern Merke: Bei Blutungsneigung immer ganz genau Blutungstyp und Anamnese beachten! Di.: Anamnese - Klinik (Blutungstyp !) Gerinnungstests: - Thrombozytenzahl ((d.f.) Thrombozytopenie ?) - Blutungszeit ((d.f.) vaskulre/thrombozytre Strung: Thrombozytenaggregationshemmer, von Willebrand-Syndrom) - TPZ, aPTT, Fibrinogen (Koagulopathie ?) Eine verlngerte TPZ (= erniedrigter Quick-Wert) findet sich bei Strungen der Faktoren II, V, VII, X (z.B. Vitamin K-Mangel, Cumarin-Therapie, Leberzirrhose u.a.). Verlngerung der aPTT findet sich bei Mangel an Faktoren VIII, IX, XI, XII, jedoch auch bei zu langer Transportzeit zwischen Blutabnahme und Laboranalyse! Blutprobe muss innerhalb von 4 h untersucht werden. Ev. Gerinnungsanalytische Spezialuntersuchungen Th.: Wichtigste Substitutionen bei Hmostasedefekten:

Plttchen ca. 4 Tage

Prothrombinkomplex Fibrinogen F. VIII (F. II, VII, IX, X) (F. I) II = 24 48 h VII = 5 h IX = 12 20 h X = 24 h 45 Tage 8 12 h

F. IX

Biologische Halbwertzeit in Tagen ohne ev. Antikrper

12 20 h

Substitution

PPSB= Plttchen-konzentrat F. II + VII + IX + X

Fibrinogen

F. VIII F. IX -Konzentrat Konzentrat

PATHOPHYSIOLOGIE DER BLUTSTILLUNG (HMOSTASE) a) Primre Blutstillung: Vasokonstriktion + Bildung des ("weien") Abscheidungs- oder Plttchenthrombus: Verletzung der Gefwand mit Kollagenfreilegung fhrt zur Freisetzung von ADP, welches eine Plttchenadhsion bewirkt; hierbei ist der von-Willebrand-Faktor notwendig. Aus den Phospholipiden der Thrombozytenmembran wird Arachidonsure abgespalten und ber Endoperoxide bilden sich die beiden Gegenspieler: - Thromboxan A2 (aus Thrombozyten): fhrt zu Thrombozytenaggregation + Vasokonstriktion - Prostazyklin (aus Endothelzellen) fhrt zu einer Hemmung (berschieender) Plttchenaggregation + Vasodilatation Anm.: Azetylsalizylsure verhindert die Bildung von Thromboxan A2 (ber eine Hemmung der hierbei mitwirkenden Cyclooxygenase). b) Sekundre Blutstillung: Aktivierung der plasmatischen Gerinnungskaskade: Alternativ zur Aktivierung durch Gewebsthromboplastin (extrinsische Aktivierung) kann die plasmatische Gerinnung durch Kontaktaktivierung von Faktor XII eingeleitet werden (intrinsische Aktivierung). Fixierung des primren Thrombozytenthrombus durch Fibrin (durch Einschluss von Erythrozyten "roter" Thrombus). Durch Einwirken von F. XIII (= fibrinstabilisierender Faktor) resultiert ein irreversibler Thrombus. Die Blutgerinnung luft in drei Stufen ab:

Auch die Auflsung von Fibrin = Fibrinolyse verluft in drei Stufen:

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Innerhalb der intakten Gefbahn wird stndig Fibrin in kleinsten Mengen gebildet und durch das fibrinolytische System gleichzeitig wieder aufgelst. Beide Systeme stehen normalerweise im Gleichgewicht. Das Ausma der Gerinnung und Fibrinolyse wird seinerseits durch Aktivatoren und Inhibitoren innerhalb beider Systeme bestimmt.

Ein intaktes Hmostasesystem (Blutgefe, Thrombozyten, Plasmafaktoren) schtzt den Organismus vor Blutungen und Thrombosen. AKTIVATOREN DES GERINNUNGSSYSTEMS

Die aktivierten Faktoren werden durch Hinzufgen des Buchstabens a gekennzeichnet. Intrinsic System (endogenes S.): Langsam ablaufende Gerinnungskaskade, die bei Endothellsion mit der Kontaktaktivierung des Faktors XII beginnt und bei der der Plttchenfaktor 3 (= Phospholipide) beteiligt ist. Am Ende der Gerinnungskaskade steht die Aktivierung von Prothrombin zu Thrombin. Thrombin bewirkt die Umsetzung von Fibrinogen zu Fibrin unter Abspaltung der Fibrinopeptide A und B. Extrinsic System (exogenes S.): Schnell ablaufende Gerinnung, die bei Gewebsverletzungen durch Gewebsthrom (= tissue factor = F. III) aktiviert wird. Die Thromboplastinzeit wird in Quick-Prozent ausgedrckt. Beim mit Cumarin antikoagulierten Patienten ist der Quick-Wert aufgrund fehlender Standardisierung von Labor zu Labor nicht vergleichbar und wird deswegen mit der standardisierten INR (international normalized ratio) ausgedrckt:

ISI = international sensitivity index des verwendeten Thromboplastinreagenz. Die Bestimmung der aPTT ist nicht standardisiert. Daher muss man sich nach dem Referenzbereich des jeweiligen Labors erkundigen. INHIBITOREN DES GERINNUNGSSYSTEMS A. Physiologische Inhibitoren der Gerinnung: Antithrombin (Syn.: AT III): AT fhrt besonders zur Inhibition von Thrombin und F. Xa. AT komplexiert mit mehreren Gerinnungsfaktoren und verhindert durch Bildung eines Thrombin-Antithrombin-Komplexes (TAT) eine berschieende Thrombinaktivierung. Bei Antithrombin-Mangel besteht ein erhhtes Thromboserisiko (Thrombophilie). Bei Thrombosegefhrdung durch AT-Mangel sollte AT substituiert werden. Urs: eines AT-Mangels: 1) Angeboren; 2 Typen: AT-Mangel oder abnormes AT-Molekl; Vo.: 0,5 der Bevlkerung; autosomal-dominanter Erbgang. 2) Erworben: Verminderte Synthese (Leberzirrhose) Erhhter Verbrauch (Verbrauchskoagulopathie) Erhhter Verlust (nephrotisches Syndrom, exsudative Enteropathie) Protein C und S sind Vitamin K-abhngige Inhibitoren des Gerinnungssystems. Wi.: Protein C wird durch Thrombin zu aktiviertem Protein C (APC) umgewandelt. APC inaktiviert die Faktoren Va und VIIIa. Auerdem frdert APC die Freisetzung von Gewebe-Plasminogen-Aktivator (t-PA). Die Wirkungen von Protein C werden durch Komplexbildung mit Protein S verstrkt. Ein Mangel an Protein C und/oder Protein S fhrt zu erhhtem Thromboserisiko ((d.f.) Thrombophilie). Urs. eines Protein C- oder S-Mangels: 1. Angeboren homozygot 1 : 600.000, heterozygot 1 : 250 2. Erworben: z.B. Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (Cumarine); Leberzirrhose, autoimmunologisch (z.B. SLE), bei schweren Infektionen u.a. Anm: Bezglich weiterer Ursachen einer erhhten Thromboseneigung: Siehe Thrombophilie. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) B. Pharmakologische Inhibitoren der Gerinnung Heparine (unfraktioniertes Heparin, niedermolekulare Heparine) hemmen Thrombin indirekt durch Aktivierung von physiologischem Antithrombin. Bei Mangelzustnden an Antithrombin ist die Heparinwirkung daher vermindert! Heparin-Antidot: Protamin (1 ml Protamin 1000 Roche inaktiviert 1.000 IE unfraktioniertes Heparin. - Cave berdosierung, da Protamin in berdosierung die Fibrinpolymerisation hemmt!) Direkte Thrombininhibitoren Hirudine: Lepirudin (Relfudan), Desirudin (Revasc) Bivalirudin (Angiox) Direkte Thrombininhibitoren sind auch bei Mangel an Antithrombin wirksam. Ind.: Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), Typ II. - Kein Antidot verfgbar! Bivalirudin = Hirulog (Angiox) ist nur zur Antikoagulation bei PTCA zugelassen. Cumarine sind Vitamin K-Antagonisten. Vitamin K ist Kofaktor bei der g-Karboxylierung der Faktoren des Prothrombinkomplexes (= Faktoren II, VII, IX, X) und der Proteine C und S. Bei Vitamin K-Mangel bildet die Leber funktionsuntchtige Vorstufen der genannten Gerinnungsfaktoren, bei denen die g-Karboxylierung der Glutamylseitenketten fehlt. Phenprocoumon (z.B. Falithrom, Marcumar) Warfarin (Coumadin) AKTIVATOREN DES FIBRINOLYTISCHEN SYSTEMS (FIBRINOLYTIKA) Streptokinase (SK): Bildet mit Plasminogen einen Aktivatorkomplex, durch den Plasminogen zu Plasmin aktiviert wird. tPA = tissue-type plasminogen activator = Gewebe-Plasminogen-Aktivator = Alteplase: Aktiviert vorwiegend an Fibrin gebundenes Plasminogen und fhrt daher zu einer vorwiegend lokalen Fibrinolyse. Gentechnologisch vernderte tPA-Prparate mit lngerer Halbwertzeit: - rPA = Reteplase - nPA = Lanoteplase - TNK-tPA = Tenekteplase

SK T50 Antigenitt 26 min. ja

rtPA rPA nPA Tenek-teplase Alteplase Reteplase Lanoteplase 6 min. -20 min. -15 min. -25 min. --

Anm.: 2 weitere Fibrinolytika spielen therapeutisch keine bedeutsame Rolle: Urokinase und Eminase (= APSAC = Anisoylderivat des Plasminogen-Streptokinase-Aktivator-Komplexes). INHIBITOREN DES FIBRINOLYTISCHEN SYSTEMS (ANTIFIBRINOLYTIKA) Physiologische Substanzen: Alpha2-Antiplasmin und Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI) Therapeutische Substanzen: Aprotinin, Tranexamsure (AMCHA), p-Aminomethylbenzoesure (PAMBA) Ind: Primre Hyperfibrinolysen, Antidot bei Blutungen unter Therapie mit Fibrinolytika KI: Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Thromboseneigung, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) EINTEILUNG DER KOAGULOPATHIEN A) Defektkoagulopathien - Angeboren: von-Willebrand-Syndrom (am hufigsten) und Hmophilie (seltener) machen 95 % aller angeborenen Koagulopathien aus. - Erworben: Die Mehrzahl aller Faktoren des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems werden in der Leber gebildet, wobei die Synthese folgender Faktoren Vitamin K-abhngig ist: Faktor II, VII, IX und X (sog. Prothrombinkomplex) Protein C und Protein S Vitamin K ist ein mit der Nahrung zugefhrtes (K1) oder von der Darmflora gebildetes (K2) fettlsliches Vitamin. Ursachen fr eine Verminderung der Vitamin K-abhngigen Gerinnungsfaktoren: 1. Synthesestrung der Leber: Neugeborene, Leberschaden 2. Vitamin K-Mangel: - Malabsorptionssyndrom - Gestrte Darmflora durch Antibiotika - Verschlussikterus mit gestrter Fettresorption infolge Gallemangel 3. Therapie oder Intoxikation mit Vitamin K-Antagonisten (Cumarine, z.B. Marcumar) Bei Vitamin K-Mangel bildet die Leber funktionsuntchtige Vorstufen der Gerinnungsfaktoren, bei denen die g-Karboxylierung der Glutamylseitenketten fehlt: PIVKA = Prothrombin induced in Vitamin K-absence. B) Immunkoagulopathien - Isoantikrperbildung gegen F. VIII oder IX als Folge einer Substitution dieser Faktoren (Hemmkrperhmophilie) - Autoantikrper gegen Gerinnungsfaktoren bei immunologischen Erkrankungen (z.B. SLE) C) Verbrauchskoagulopathien D) Hyperfibrinolyse a) Lokale Hyperfibrinolyse: bei Operationen an aktivatorreichen Organen, wie Uterus, Lunge, Prostata b) Systemische Hyperfibrinolyse: - Durch genetischen a2-Antiplasminmangel - Als Folge einer fibrinolytischen Therapie (Streptokinase, Urokinase) - Reaktive Hyperfibrinolyse bei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) HMOPHILIE (BLUTERKRANKHEIT) Hmophilie A [D66]: 85 % d.F. Hmophilie B [D67]: 15 % d.F. Ep.: Prvalenz der Hmophilie A 1: 10.000 Mnner, der Hmophilie B 1 : 30.000 t.: Hmophilie A (schwerste Form:) Pathophysiologisch knnen 2 Typen unterschieden werden: 1. Hmophilie A-: Fehlen von F. VIIIC (90 % d.F.) + 2. Hmophilie A : Inaktivitt von F. VIIIC (10 % d.F.) Hmophilie B: Fehlen oder Inaktivitt von F. IX = Christmas-Faktor PPh: F. VIII besteht aus 2 funktionellen Untereinheiten: VIIIC = antihmophiles Globin (wird vom X-Chromosom kodiert) vWF = von-Willebrand-Faktor (wird von einem autosomalen Chromosom kodiert) F. VIIIC: Bildung in Endothelzellen der Leber und Megakaryozyten F. VIIIC ist fr die plasmatische Gerinnung notwendig (Aktivierung von F. X). Der vWF schtzt den F. VIIIC vor proteolytischem Abbau und dient als Carrier-Protein, auerdem ist vWF an der primren Blutstillung beteiligt (Bindung von Thrombozyten an freiliegendes Kollagen). Genetik: Keine einheitliche Mutationsvariante: > 600 unterschiedliche Mutationen, meist Punktmutationen. Bei Patienten mit schwerer Hmophilie A findet sich in 50 % eine Intron 22-Inversion. 50 % d.F. werden X-chromosomal geschlechtsgebunden-rezessiv vererbt (positive Familienanamnese), 50 % d.F. sind sporadische Erkrankungen infolge Spontanmutationen am X-Chromosom. Da die Bildung des F. VIII von Genen im X-Chromosom gesteuert wird, msste die Frau theoretisch die doppelte Aktivitt an F. VIII haben (XX), man findet aber wie beim gesunden Mann nur ca. 100 %, da ein X-Chromosom (nach der Lyon-Hypothese) whrend der Embryonalentwicklung inaktiviert wird. Alle Tchter eines Bluters sind Konduktorinnen (denn sie erhalten vom Vater das kranke X-Chromosom). Alle Shne eines Bluters mit einer genetisch gesunden Frau sind gesund (denn sie erhalten das gesunde X-Chromosom der Mutter). Eine Konduktorin gibt ihr krankes X-Chromosom mit 50 % Wahrscheinlichkeit an die Kinder weiter. Ein mnnlicher Bluter ist genetisch krank; ein Mann, der kein Bluter ist, ist genetisch gesund. Eine Frau, die keine Bluterin ist, kann genetisch gesund oder krank sein: Heterozygote Konduktorin mit einem kranken X-Chromosom, wobei durchschnittlich 50 % Aktivitt an F. VIII gefunden werden (mit starker Streuung nach oben und unten). Konduktorinnen sind meist beschwerdefrei, gel. knnen sie diskrete Blutungsneigung zeigen (verstrkte Blutungen whrend der Menstruation, nach Operationen, nach Entbindungen u.a.), wenn die Aktivitt an F. VIII gering ist (starke Streuungsbreite bei Konduktorinnen). Anm.: Wenn eine Konduktorin blutet, bestehen folgende sehr seltene Differenzialdiagnosen: 1. Homozygote Anlagetrgerin (echte Bluterin): Mdchen aus der Ehe einer Konduktorin mit einem Hmophiliekranken 2. Patientin mit einem chromosomal mnnlichen Geschlecht und weiblichen Phnotyp 3. Frau mit Hemmkrpern gegen Gerinnungsfaktoren, z.B. nach Schwangerschaft KL.: Nabelschnurblutungen Groflchige Blutungen (keine Petechien) Muskelblutungen Gelenkblutungen mit Arthropathie (besonders der Kniegelenke) Gefhrlich sind Blutungen im Mundbodenbereich (Gefahr der Asphyxie). Bei Psoasblutungen wird oft das Bein der betroffenen Seite angezogen (DD Appendizitis !). Bei leichten Hmophilien ev. nur Nachblutungen nach operativen Eingriffen (z.B. Zahnextraktion), Nasenblutungen, uterine Blutungen. Grere Blutungen gehen einher mit Entzndungszeichen (BSG erhht, Leukozytose, Fieber). Merke: Die primre Blutstillung (Blutungszeit) ist normal, typisch ist die Nachblutung (verlngerte Gerinnungszeit)! Schweregrade der Hmophilie A:

Bezeichnung Normal Subhmophilie Leichte Hmophilie Mittelschwere Hmophilie Schwere Hmophilie

F VIII :C in % Klinik > 75 16 - 50 6 - 15 1-5 <1 Meist symptomfrei Hmatome nach deutlichem Trauma Nachbluten nach Operationen Hmatome bereits nach leichtem Trauma Spontane Blutungen Immer Hmarthrosen

DD: von-Willebrand-Jrgens-Syndrom (Kombination von hmophilem + petechialem Blutungstyp) Blutungen durch hereditren Mangel anderer Faktoren, 20 x seltener Di.: 1. Positive Familienanamnese (2/3 d.F.) (Erbliche Thrombopathien sind uerst selten, erbliche vaskulre Blutungsbel beschrnken sich praktisch auf den M. Osler.) 2. Blutungstyp (siehe oben) 3. Lab: Normale Blutungszeit (i.Gs. zum Willebrand-Jrgens-Syndrom), aPTT verlngert, Quick-Wert normal. Zur Differenzierung zwischen Hmophilie A und B: Bestimmung der Faktoren VIII und IX. Th.: a) Prophylaxe von Blutungen, bes. der Gelenke (Knie !) mit den Sptfolgen Arthrose und Ankylosierung - Keine Gabe von Medikamenten, welche die Thrombozytenaggregation hemmen (z.B. Azetylsalizylsure). - Keine i.m.-Injektionen b) Sorgfltige lokale Blutstillung (sorgfltige Nhte, Kompression, Fibrinkleber, Antifibrinolytika) c) Substitution von Gerinnungsfaktoren: Zur Verfgung stehen hochgereinigte/virusinaktivierte sowie rekombinante Faktorenprparate: 1. Substitution bei Bedarf bei leichter Hmophilie 2. Dauerbehandlung (prophylaktische Therapie) bei schwerer Hmophilie: Bei Patienten mit schwerer Hmophilie, die hufig Blutungen haben, wird regelmig Faktor VIII substitutiert, um eine Mindestkonzentration von 1 IE/dl = 1 % aufrechtzuerhalten: Mittlerer Bedarf: 20 - 30 E/kg KG 3 x/Wo. bei Hmophilie A Patienten, die nur selten Blutungen haben, werden nur im Bedarfsfall (bei spontanen Blutungen oder vor Operationen) substituiert, idealerweise in Form der Heimselbstbehandlung. Hhe und Dauer dieser Substitution hngen von der jeweiligen Operation oder Blutung ab. Schwere Gelenkblutungen, grere Operationen, Frakturen, intrakranielle, intrathorakale und gastrointestinale Blutungen erfordern einen F. VIII-Anstieg auf Werte > 50 %. Dos: 1 IE F. VIII-Konzentrat entspricht der Aktivitt von 1 ml Normalplasma (mit 100 % Aktivitt). Da man pro kg KG mit 40 ml Plasma rechnet, errechnet sich die Dosis wie folgt: Erforderliche Dosis (I.E.) = KG (kg) x 40 x gewnschtem Faktorenanstieg (IE/ml) Beispiel: 60 kg-Patient; gewnschter Faktorenanstieg 50 % (0,5 IE/ml) (d.f.) Dosis = 60 x 40 x 0,5 = 1.200 IE. Da mit Aktivittsverlust gerechnet werden muss, sollte die Dosis etwas nach oben korrigiert werden. Wiederholung der Substitution entsprechend der Halbwertzeiten der Gerinnungsfaktoren: F. VIII nach 12 h, F. IX nach 24 h bzw. nach Messung der Faktoraktivitten. Applikation auch als kontinuierliche i.v-Infusion mglich. d) Desmopressin = DDAVP (Minirin ): Nur bei leichter Hmophilie A gengt bei erhhtem Blutungsrisiko oft die Gabe des Vasopressin(ADH-)analogons DDAVP; dies bewirkt die Freisetzung der im Endothel gespeicherten Faktoren VIIIC und vWF, deren Aktivitt sich innerhalb von 1 - 2 h auf das 2 - 4fache des Ausgangswertes erhht. DDAVP kann aber jeweils nur wenige Tage gegeben werden, weil es zur Erschpfung der gespeicherten Faktoren kommt (Tachyphylaxie-Phnomen). NW: Wasserintoxikation mit ev. Hirndem und Krmpfen u.a. und KI beachten! Dos: Anwendung parenteral oder als Nasenspray fr die Heimbehandlung (Octostim). Therapieprobleme: Hemmkrperhmophilie Induktion einer Antikrperbildung vom Typ IgG gegen den substitutierten allogenen F. VIII (selten F. IX) Vo.: Bei Hmophilie A bis 15 %, meist bei schwerer Hmophilie. Das Risiko ist beim Mutationstyp mit groen Deletionen mehrerer Domnen am hchsten. Sehr selten (1 : 1 Mio. Personen/J.) ist eine erworbene Hemmkrperhmophilie bei Autoimmunerkrankungen oder nach Schwangerschaft ohne vorbestehende Hmophilie. Dabei kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen. Di.: Bestimmung der Antikrpertiter Th.: Nur in Hmophilie-Zentren: In Abhngigkeit vom Antikrpertiter erfolgt ein abgestuftes Therapievorgehen: Therapie der 1. Wahl: Immuntoleranztherapie durch hochdosierte F. VIII-Therapie Ev. ergnzend Plasmapherese und Immunadsorption Therapieoptionen bei akuten Blutungen: - Gabe von aktivierten Prothrombinkomplexkonzentraten = APTC (FEIBA, Autoplex)

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- Gabe von Eptacog alfa (NovoSeven ) = rekombinantes aktiviertes F. VII-Prparat - Schweine-AHG (F. VIII:C vom Schwein) Bei sehr schweren Fllen erworbener Hemmkrperhmophilie hat sich das modifizierte Bonn-Malm-Protokoll bewhrt: Immunadsorption + F. VIII-Substitution + Immunglobuline i.v. (beides hochdosiert) + immunsuppressive Therapie Infektionsrisiko: Frher wurden viele Hmophiliepatienten durch F. VIII-Prparate und Bluttransfusionen infiziert mit HBV, HCV und HIV. Das Risiko einer bertragung pathogener Viren (z.B. HIV, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV) soll bei hochgereinigten und virusinaktivierten Faktorenkonzentraten nicht bestehen und ist bei Verwendung rekombinanter Faktorenprparate ausgeschlossen. Alle Patienten gegen Hepatitis B impfen. Im Versuchsstadium: Heilung der Hmophilie durch somatische Gentherapie (Transfer des F. VIII- bzw. F. IX-Gens) VON-WILLEBRAND-JRGENS-SYNDROM (vWS) [D68.0] Ep.: Prvalenz asymptomatischer Flle 1 %. symptomatischer Flle 0,1 und damit hufigste angeborene Gerinnungsstrung. Die Patienten neigen weniger zu spontanen Blutungen als bei Hmophilie. Homozygote Patienten sind selten und zeigen einen schweren Verlauf; gehufte Assoziation mit Aortenklappenstenose (Heyde-Syndrom). t.: 1. Angeboren: vWS Typ 1 (80 %): vWF und F. VIIIC vermindert; Vererbung autosomal dominant vWS Typ 2: - 2A: Groe und mittlere Multimere fehlen (10 %) - 2B: Groe Multimere fehlen (5 %) - 2N: vWF-Defekt mit verminderter Affinitt zum Faktor VIII (1 %) - 2M: Verminderte Interaktion mit Thrombozyten, kein Fehlen der groen Multimere (1 %) Im Gegensatz zum Typ 2A zeigt beim Typ 2B der defekte vWF eine erhhte Affinitt zum Plttchenglykoproteinrezeptor Ib (GPIb), was zur Thrombozytopenie fhrt. Vererbung autosomal dominant. vWS Typ 3 (3 %): Schweres vWS: vWF fehlt, F. VIIIC ist stark vermindert; Vererbung autosomal rezessiv 2. Erworben: Im Rahmen anderer Grundkrankheiten, z.B. monoklonale Gammopathie, maligne Lymphome, autoimmunologische Erkrankungen, Valproinsure-Therapie u.a. Pg.: Der vWF spielt bei der Blutstillung eine entscheidende Rolle: An der Stelle der Gefverletzung vermittelt er die Thrombozytenadhsion (d.f.)gestrte Thrombozytenadhsionsfhigkeit durch Mangel an vWF. Da der vWF gleichzeitig das Trgerprotein fr F. VIIIC ist, kommt es auch zu einer verminderten Aktivitt von F. VIIIC (d.f.)gestrte plasmatische Gerinnung. KL.: Die Mehrzahl der Patienten hat keine oder nur diskrete Blutungssymptome Kombination von hmophilem und petechialem Blutungstyp; typisch sind Schleimhautblutungen. Di.: Positive Familienanamnese + Klinik Blutungszeit (z.B. gemessen als in-vitro-Blutungszeit: PFA-100) durch Thrombozytenfunktionsstrung verlngert (bei Hmophilie normal !). Von-Willebrand-Diagnostik mit Bestimmung von F. VIII, Ristocetin-Cofaktor, von Willebrand-Antigen, Multimeranalyse zur Subtypisierung des vWS Verminderter oder funktionell defekter vWF Sekundr auch F. VIIIC vermindert (bei Typ 1 und 3 stets, bei Typ 2 fakultativ) Gendiagnostik/Mutationsanalyse (bei phnotypisch unklaren Befunden, zur Identifizierung heterozygoter Trger, Familienberatung) Th.: Sorgfltige lokale Blutstillung; ASS u.a. Thrombozytenaggregationshemmer sind verboten! Bei leichten Blutungen gengt die Gabe von Desmopressin = DDAVP (Dosierung: Siehe Kap. Hmophilie). Desmopressin ist beim Typ 2B kontraindiziert (Verschlechterung durch Thrombozytenaggregation). Bei greren Blutungen und zur Prophylaxe vor greren Eingriffen Substitution mit virusinaktiviertem F. VIII/vWF-Konzentrat. Anm.: strogenprparate knnen bei Frauen mit vWS die Synthese des vWF in den Endothelzellen steigern. DISSEMINIERTE INTRAVASALE GERINNUNG (COAGULATION) = DIC UND VERBRAUCHSKOAGULOPATHIE [D65] Def: Ausgelst durch verschiedene Grundkrankheiten kann es zu einer intravasalen Aktivierung des Gerinnungssystems kommen mit Bildung disseminierter Mikrothromben in der Endstrombahn (DIC). Durch den hierbei stattfindenden Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten kann es zu einer hmorrhagischen Diathese kommen (Verbrauchskoagulopathie). In der Regel kommt es zu einer sekundren Hyperfibrinolyse (mit zustzlicher Inaktivierung von Fibrinogen und anderen Gerinnungsfaktoren). PPh:

t.: 1. Einschwemmung von Prothrombinaktivatoren in die Blutbahn: - Geburtshilfliche Komplikationen (Fruchtwasserembolie, vorzeitige Plazentalsung, verhaltener Abort, septischer Abort, NaCl-induzierter Abort u.a.) - Operationen an thrombokinasereichen Organen (bes. Lunge, Pankreas, Prostata) Merke: 4-P-Regel der aktivatorreichen Organe: Pulmo, Pankreas, Prostata, Plazenta - Manifeste Hmolysen (Fehltransfusionen, hmolytische Krisen) - Schlangengifte - Zerfallende Tumoren, akute Promyelozytenleukmie 2. Indirekte Aktivierung der Gerinnung ber Mediatoren (z.B. Bakterientoxine): Tierexperimentell fhrt die zweimalige (bei blockiertem RHS oder graviden Tieren auch einmalige) i.v.-Injektion von Endotoxin gramnegativer Bakterien innerhalb 24 h zu einer Verbrauchskoagulopathie (generalisiertes Sanarelli-Shwartzman-Phnomen). Pathogenetisch hnliche Krankheitsbilder sind: Sepsis (bevorzugt durch gramnegative Bakterien); Sonderfall: Waterhouse-Friderichsen-Syndrom = fulminante Meningokokkensepsis (Verbrauchskoagulopathie mit Haut-/Schleimhautpurpura und Blutungen, Schock, Nackensteifigkeit, NNR-Blutungen bei Meningokokkensepsis [A39.4] - unbehandelt rasch letal endend! Purpura fulminans: Akut nach Infekten auftretende Mikrothrombosierung von Hautgefen: Symmetrische groflchige Hautblutungen mit zentraler Nekrose und DIC. 3. Kontaktaktivierung des endogenen Gerinnungssystems: Durch krperfremde Oberflchen (extrakorporaler Kreislauf) Durch Strung der Mikrozirkulation im Schock (beim Schock kommt noch hinzu, dass die "clearance function" des RES fr gerinnungsaktive Substanzen vermindert ist). Beachte: Jeder schwere Schock kann zu einer DIC, jede akute DIC kann zum Schock fhren! Kasabach-Meritt-Syndrom: Riesenhmangiom, Thrombozytopenie und Blutungen Verlauf der DIC: A) Akute DIC B) Chronische DIC (z.B. bei Malignomen) Anm: Die bei Tumoren zu beobachtende chronische DIC kann sowohl zu Thrombosen (Stadium der Hyperkoagulabilitt) wie auch zu Blutungen fhren (dekompensierter Faktorenverbrauch). 3 Phasen der akuten DIC: 1. Pr-DIC-Phase: Vorhandensein von Risikoerkrankungen, die zu DIC prdisponieren ohne Laborvernderungen im Sinne einer DIC 2. Manifeste DIC: Typische Laborvernderungen und hmorrhagische Diathese 3. Post-DIC-Phase: Reaktive bergerinnbarkeit nach Beseitigung einer manifesten DIC. Normalisierung der DIC-Laborparameter, Fibrinmonomere nicht mehr nachweisbar. KL.: 1. Anamnese/Klinik der zur DIC prdisponierenden Erkrankung 2. Hmorrhagische Diathese mit oder ohne Blutungssymptomen Ko.: Schock, akutes Nierenversagen, Schocklunge (ARDS) DD:

DIC Thrombozyten aPTT-Zeit Quick-Wert AT Fibrinogen Fibrinmonomere Fibrin(ogen)-Spaltprodukte: D-Dimer Negativ

DIC plus Primre sek. Fibrinolyse Hyperfibrinolyse erniedrigt erhht erniedrigt erniedrigt erniedrigt Positiv Positiv Normal erhht Normal / erniedrigt Normal erniedrigt Negativ Positiv

Merke: Unter dem Einfluss von Thrombin wird Fibrinogen durch Abspaltung der Fibrinopeptide A (FPA) in Fibrinmonomere berfhrt. Der Nachweis von Fibrinmonomeren bzw. FPA beweist die intravasale Gerinnung. Der Nachweis von Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukten (D-Dimer) beweist die reaktive Hyperfibrinolyse. Den Schweregrad einer DIC misst man am Ausma des Absinkens von Fibrinogen, AT und Thrombozyten ("Verbrauchs"koagulopathie). Anm.: Bei einer primren Hyperfibrinolyse (selten, z.B. bei Prostatakarzinom) sind Thrombozytenzahl und AT-Spiegel normal, Fibrinmonomere sind nicht nachweisbar. Blutgerinnsel lsen sich nach einiger Zeit spontan auf. Di.: 1. Bei entsprechenden Grundkrankheiten, die mit DIC einhergehen knnen, dran denken und kontrollierende gerinnungsanalytische Untersuchungen durchfhren. 2. Lab: bei akuter manifester DIC: Thrombozytopenie (empfindlichster Parameter !) Fibrinogen und AT erniedrigt Beachte: Fibrinogen ist normalerweise in der Schwangerschaft, bei Infektionen und Tumoren erhht ((d.f.) hohe BSG), so dass bereits Normalwerte pathologisch sein knnen! Nachweis von Fibrinmonomeren Nachweis von Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukten: D-Dimer, bei sekundrer Hyperfibrinolyse Quick-Wert erniedrigt, aPTT erhht Th.: A) Kausale Behandlung der auslsenden Grundkrankheit (am wichtigsten !) B) Symptomatische Behandlung: in Abhngigkeit vom Stadium der DIC: 1. Pr-DIC-Phase: Heparin: Prophylaxe einer DIC und thromboembolischer Komplikationen Dos: 500 IE/h i.v.; bei Blutungsneigung nur 200 IE/h i.v. 2. Manifeste DIC: Gefrorenes Frischplasma (GFP) (fresh frozen plasma = FFP) = gerinnungsaktives Frischplasma (GAP): Am wichtigsten Dos: 6 x 250 ml/d. Bei schweren Blutungen nach jeweils 2 Ery-Konzentraten 1 Einheit FFP AT-Konzentrat (Synonym: AT III): Dos: AT-Aktivitt auf 80 % der Norm einstellen. Thrombozytenkonzentrate bei Blutungskomplikationen und bei Absinken der Thrombozyten < 20.000/ l und Blutungen Fibrinogen: Substitution nur bei Fibrinogenwerten < 1 g/l trotz Gabe von GFP und Blutung PPSB ist nur indiziert, wenn die Thromboplastinzeit trotz Gabe von GFP < 20 % bleibt. Vorher muss die AT-Aktivitt normalisiert sein. Kein Heparin ! 3. Post-DIC-Phase: Heparin: Zur Unterdrckung der reaktiven Hyperkoagulabilitt (Gefahr thromboembolischer Komplikationen) Dos: Unter Beachtung von KI wird eine Vollheparinisierung empfohlen unter Kontrolle der aPTT (die auf das 1,5 - 2fache der Norm eingestellt wird). Beachte: Da die sekundre Hyperfibrinolyse wichtig ist, um die multiplen Fibrinthromben aufzulsen (drohendes Nierenversagen !), sind Antifibrinolytika i.d.R. kontraindiziert ! Ausnahme: Bei berwiegen der sekundren Hyperfibrinolyse und Blutung ev. Gabe von Aprotinin (Trasylol ), nicht jedoch synthetische Antifibrinolytika. C) Behandlung von Komplikationen: z.B. bei akutem Nierenversagen: Dialyse, Therapie eines ARDS (siehe dort) Prg: Abhngig von 1. auslsender Grundkrankheit 2. berwinden von Komplikationen (hmorrhagischer Schock, Nierenversagen) Pro: Bei allen Erkrankungen, die das Risiko einer DIC beinhalten (s.o.), sollte eine prophylaktische Heparingabe erfolgen! THROMBOZYTOPENIEN [D69.6] Vo.: Thrombozytopenien sind die hufigste Ursache hmorrhagischer Diathesen. PPh: Normale Lebensdauer der zirkulierenden Thrombozyten: 9 - 10 Tage, biologische Halbwertzeit bei Abwesenheit von Antikrpern: ca. 4 Tage. Die Thrombozytopoese kann bei Gesunden im Bedarfsfall bis zum 5fachen der Norm gesteigert werden. 2/3 der Thrombozyten zirkulieren im Blut, 1/3 wird reversibel in der Milz gespeichert und kann bei Bedarf dem Kreislauf zur Verfgung gestellt werden. t.: I. Thrombozytopenien durch Bildungsstrung im Knochenmark: a) Verminderte Thrombozytopoese = Aplastische Strung Knochenmark: Megakaryozytenzahl vermindert Urs: 1. Kongenital: z.B. Fanconi-Anmie 2. Erworben: Knochenmarkschdigung - Medikamente (z.B. Zytostatika und Immunsuppressiva)[D69.5] - Chemikalien (z.B. Benzol) - Strahlen - Infektionen (z.B. HIV-Infektion) - Autoantikrper gegen Megakaryozyten (bei manchen Fllen von Immunthrombozytopenie) Knochenmarkinfiltration: Leukmien, Karzinome, maligne Lymphome Osteomyelosklerose b) Reifungsstrung der Megakaryozyten Knochenmark: Megakaryozyten normal oder erhht, ineffektive Thrombo-, Erythro- und Granulopoese mit Megaloblasten, Riesenstben u.a. Urs: Mangel an Vitamin B12 oder Folsure (Einzelheiten s. Kap. Megaloblastre Anmien) II. Thrombozytopenien durch gesteigerten peripheren Umsatz: Knochenmark: Megakaryozytenzahl vermehrt Eine Thrombozytopenie wird hierbei manifest, wenn der erhhte periphere Plttchenverbrauch durch eine gesteigerte Thrombozytenbildung nicht mehr kompensiert werden kann. Die Thrombozytenhalbwertzeit kann dabei auf wenige Stunden vermindert sein und die Plttchenumsatzrate bis zum 5fachen der Norm ansteigen. 1. Thrombozytopenien bei gesteigerter Thrombinaktivitt: Durch disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Durch extrazellulre Freisetzung von Proteasen aus Leukozyten und Makrophagen a) Bei infektisen Prozessen b) Bei malignen Erkrankungen 2. Immunthrombozytopenien: [D69.5] a) Durch Autoantikrper gegen Thrombozyten: Akute Immunthrombozytopenien: - Akute postinfektise Immunthrombozytopenie Bevorzugt Kinder, w : m = 1 : 1 Meist gehen der Erkrankung respiratorische oder gastrointestinale Virusinfekte voraus; gel. Vorkommen bei EBV-/CMV-/HIV-Infektion Die akute ITP hat einen selbstlimitierenden Krankheitsverlauf und bedarf oft keiner Therapie. Verbot von ASS! Ev. Gabe von 7S-Immunglobulinen. Die Prognose der akuten ITP bei Kindern ist sehr gut: In 90 % tritt nach 2 - 6 Wochen Spontanremission ein. - Medikaments induzierte Immunthrombozytopenien [D69.5]: z.B. durch Cotrimoxazol, Chinidin, Chinin u.a. Da die meisten Medikamente eine Immunthrombozytopenie induzieren knnen, sollten bei Verdacht mglichst alle Medikamente abgesetzt werden! - Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)[D69.5]: Siehe unter Heparin Sekundre Immunthrombozytopenien bei bekannten Grundkrankheiten, z.B. - Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Antiphospholipid-Syndrom - Maligne Lymphome - HIV-Infektion Chronische idiopathische thrombozytopenische Purpura = ITP = M. Werlhof (siehe dort) b) Durch Alloantikrper gegen Thrombozyten: - Posttransfusionsthrombozytopenie [D69.5] = Posttransfusionspurpura (PTP): Vo.: Rel. selten, meist sind Frauen > 50 J. betroffen. In 85 % d.F. Folge einer vorausgegangen Sensibilisierung (Transfusionen, Schwangerschaft) gegen das Plttchen-Antigen 1 = Human Platelet Antigen 1 (HPA 1). In 15 % d.F. sind andere Antigene betroffen wie HPA-1b, -3a und 3b (sie liegen alle auf dem Glykoprotein IIb/IIIa). Das Besondere an der PTP ist, dass auch die eigenen Thrombozyten, die das relevante Antigen nicht tragen, in Mitleidenschaft gezogen werden. Auch transfundierte Fremdthrombozyten werden unabhngig vom HPA-Typ zerstrt, es treten hufig febrile nicht-hmolytische Transfusionsreaktionen auf. - Passive Alloimmunthrombozytopenie: Selten nach Transfusion von HPA-Ak-haltigem Plasma. Im Gegensatz zur PTP kommt es unmittelbar nach der Transfusion zur Ausbildung einer Thrombozytopenie, die sich im Laufe einer Woche zurckbildet. Donoren sind i.d.R. Frauen mit Schwangerschaften in der Anamnese. Die AK-Spezifitten sind identisch mit denen bei NAIT. - Neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAIT): Bei feto-maternaler Inkompatibilitt Urs: 0,2 % aller Neugeborenen; feto-maternale Inkompatibilitt thrombozytrer Antigene In der kaukasischen Bevlkerung werden ca. 85 % der NAIT-Flle durch HPA 1a-AK hervorgerufen (die Mutter ist HPA-1b homozygot), an zweiter Stelle folgen AK gegen HPA-5b, die anderen Antigene sind selten betroffen. Intrakranielle Blutungen treten in 20 30 % aller Flle auf, dabei zur Hlfte bereits intrauterin. Di.: Nachweis thrombozytrer IgG-Ak im Serum der Mutter (Einzelheiten siehe Pdiatriebcher) 3. Thrombozytopenien anderer Genese: Hypersplenismus (Pooling der Blutzellen in einer vergrerten Milz) Knstliche Herzklappen (mechanische Schdigung) Extrakorporale Zirkulation (Oberflchenkontakt) HUS = Hmolytisch-urmisches Syndrom: (Synonym: Gasser-Syndrom) [D 59.3] Def: Durch EHEC-Infektion oder nicht-infektise Ursachen ausgelstes Krankheitsbild: Komplettes enteropathisches HUS: Mikroangiopathische hmolytische Anmie (mit Fragmentozyten = Schistozyten) und Thrombopenie und Nierenversagen Inkomplettes enteropathisches HUS: Nur zwei der oben genannten Krankheitszeichen Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) = Moschcowitz-Syndrom: Komplettes oder inkomplettes HUS und Zerebrale Symptome (z.B. Krampfanflle) t.: 1. HUS bei Infektionen: Meist enteropathisches HUS, verursacht durch enterohmorrhagische Escherichia coli (EHEC) = Shigatoxin-bildende E. coli, am hufigsten der Serogruppe O 157. Inzidenz 1/100.000/Jahr, bes. Kleinkinder Di.: Klinik (Diarrh, oft blutig, Bauchkrmpfe) + Infektnachweis (Erregerisolierung aus Stuhl oder AK-Nachweis) Shigatoxin-Nachweis. Selten nichtenteropathisches HUS, verursacht durch neuraminidasebildende Pneumokokken. 2. TTP: Mangel an von-Willebrand-Faktor spaltender Protease (= ADAMTS-13); angeboren (familire TTP) oder erworben durch ADAMTS-13-Antikrper. 3. Nicht-infektise Ursachen sind rel. selten, z.B.: Medikamente: z.B. Ticlopidin, Clopidogrel, Chinin, Mitomycin C, Ciclosporin A, Pentostatin u.a. Sptschwangerschaft (HELLP-Syndrom " siehe dort). Familires HUS mit Komplementaktivierung (Faktor H-Strung) Th.: Keine Antibiotika, keine Motilittshemmer bei EHEC-Infektion Symptomatische/supportive Therapie (Flssigkeits- und Elektrolytbilanzierung/-substituion; ev. Dialyse u.a.; keine Thrombozytengabe) Bei TTP: Plasmapherese III. Kombinierte Bildungs- und Abbaustrungen: z.B. bei alkoholtoxischer Leberzirrhose mit gesteigerter lienaler Plttchensequestration + verminderter Plttchenbildung im Knochenmark KL.: Reine thrombozytopenisch (oder vaskulr) bedingte Hmostasestrungen zeigen einen petechialen Blutungstyp. Lab: Thrombozytenzahl < 140.000/ l. Die Blutungszeit (normal bis 6 Minuten) ist verlngert bei thrombozytr und manchen vaskulr bedingten hmorrhagischen Diathesen. Merke: In der Regel besteht keine Blutungsgefahr, solange die Zahl funktionstchtiger Thrombozyten > 30.000/ l liegt und die plasmatische Gerinnung und Geffunktion intakt sind. DD: Pseudothrombozytopenien: 1. Aggregat- bzw. Agglutinatbildung a) Bedingt durch die Technik der Blutentnahme b) Durch EDTA-abhngige Agglutinine c) Durch Klteagglutinine 2. Satelliten- (Rosetten-)Bildung zwischen Leukozyten und Thrombozyten

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3. Vorhandensein von Riesenplttchen a) Auf hereditrer Basis b) Erworben bei Immunthrombozytopenien, Kortisonbehandlung, myeloproliferativen oder myelodysplastischen Syndromen Merke: Sind die Thrombozytenzahlen bei der routinemigen Bestimmung in EDTA-Blut extrem niedrig, ohne dass Symptome einer hmorrhagischen Diathese vorliegen, kann eine EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie vorliegen. Diagnose: Normale Thrombozytenzahl im Zitratblut. Im Blutausstrich: Thrombozytenverklumpung. Auerdem normale Blutungszeit. Diagnostisches Vorgehen bei Thrombozytopenien: 1. Anamnese: - Akuter oder chronisch rezidivierender Verlauf? - Familienanamnese - Vorausgegangene Infekte? - Medikamentenanamnese 2. Suche nach kausalen Erkrankungen: Fr Bildungsstrungen: Karzinome, Leukmien, Osteomyelosklerose, maligne Lymphome u.a. Fr Reifungsstrungen: Vitamin B12- oder Folsuremangel Fr gesteigerten Thrombozytenumsatz, z.B. Verbrauchskoagulopathie (DIC), Medikamentenanamnese, SLE, HIV-Infektion, maligne Lymphome u.a. 3. Suche nach Auto- bzw. Allo-Ak gegen Thrombozyten bei Verdacht auf Immunthrombozytopenie 4. Knochenmarkuntersuchung: Megakaryozytenzahl vermindert: Bildungsstrung Megakaryozytenzahl vermehrt: - Umsatzstrung (vermehrter Abbau) oder - Reifungsstrung (Vitamin B12- oder Folsuremangel) Th.: a) Kausal: Weglassen verdchtiger Medikamente bei medikaments induzierter Thrombozytopenie, z.B. Weglassen aller heparinhaltigen Medikamente bei HIT II und Wechsel auf andere Antithrombotika, z.B. Lepirudin (Refludan ) oder Desirudin (Revasc ); Behandlung einer urschlichen Erkrankung b) Symptomatisch: Thrombozytensubstitution: 2 Arten von Thrombozytenkonzentraten: Mehrspenderkonzentrat: Gepooltes Thrombozytenkonzentrat: Hergestellt aus frischen Vollblutkonserven mehrerer Spender. Einzelspenderkonzentrat: Hergestellt durch Thrombozytapherese (mittels Zellseparator) von einem Spender. Vorteil: Kleinstes Infektionsrisiko, Beschrnkung auf HLA-Antigene nur eines Spenders, Mglichkeit der Auswahl eines HLA-kompatiblen Spenders bei Alloimmunisierung des Empfngers nach mehreren Transfusionen. Ind: - Therapeutische Substitution: Bei thrombozytopenisch bedingten Blutungen. Bei Majorblutungen (= klinisch bedrohliche Blutungen) sowie vor chirurgischen Eingriffen wird eine Thrombozytenzahl > 50.000/ l angestrebt, bei Minorblutungen > 20.000/ l. - Prophylaktische Substitution: Bei intermittierender Bildungsstrung (z.B. durch Zytostatikatherapie). Eine Substitution wird empfohlen bei Absinken der Thrombozyten < 10.000 - 20.000/ l. Bei chronischen Bildungsstrungen (z.B. myelodysplastisches Syndrom) und gesteigertem Umsatz (z.B. M. Werlhof) wird im Regelfall auf prophylaktische Substitution verzichtet. KI: HIT II NW: Infektionsrisiko (Hepatitisviren, HIV, Herpesviren u.a.) Alloimmunisierung durch Kontaminierung mit Leukozyten ((d.f.) Verwendung von Leukozytenfiltern !) Immunisierung gegen Rhesusantigen D ((d.f.) ev. Anti-D-Prophylaxe) Bei Patienten nach allogener Knochenmarktransplantation Risiko der Graft-versus-host-Krankheit durch bertragene Spenderlymphozyten ((d.f.) vorherige Bestrahlung aller Blutprodukte mit 15 - 30 Gy). Allergische Transfusionsreaktionen: Von Urtikaria bis Anaphylaxie Posttransfusionspurpura: Betrifft meist vortransfundierte Patienten und Frauen nach frheren Schwangerschaften. 5 - 10 Tage nach Transfusion Thrombozytenabfall mit ev. Blutungen. Urs: Prformierte Antikrper gegen das thrombozytre Antigen PlA1. Th.: Hochdosiert Immunglobuline i.v. (Blockierung der Fc-Rezeptoren der Thrombozyten) Ursachen fr einen ausbleibenden Thrombozytenanstieg nach Thrombozytensubstitution: a) Klinische Faktoren: Splenomegalie, Fieber, Infektionen, Sepsis, akute Blutungen, Verbrauchskoagulopathie, Knochenmarktransplantation, Amphotericin B-Gabe b) Immunologische Faktoren: Ungefhr ein Drittel aller Patienten ist refraktr aufgrund immunologischer Faktoren: - An erster Stelle sind hier Allo-AK gegen HLA-Merkmale der Klasse I zu nennen, seltener Allo-AK gegen plttchenspezifische Antigene (HPA-Merkmale) - Sehr selten ABO-Inkompatibilitt Zur Stimulation der Proliferation und Ausreifung von Megakaryozyten: Thrombopoetin u.a. Thrombopoetin-Rezeptor stimulierende Substanzen (in klinischer Erprobung). CHRONISCHE IDIOPATHISCHE THROMBOZYTOPENISCHE PURPURA (ITP), M. WERLHOF [D69.3] Def: 1. Isolierte Thrombozytopenie ohne erkennbare Ursache (Ausschlussdiagnose) 2. Plttchenberlebenszeit verkrzt, oft auf Stunden (51Cr- oder 111In-markierte Thrombozyten) 3. Autoimmunpathogenese: Nachweis von freien und plttchenassoziierten IgG-Antikrpern (PA IgG) in ber 80 % d.F. Diese Autoantikrper richten sich gegen Adhsionsmolekle der Thrombozytenmembran (Gp IIb / IIIa u.a.). 4. Reaktiv gesteigerte Megakaryozytopoese im Knochenmark 5. Die nicht wesentlich vergrerte Milz ist Hauptbildungsort der Autoantikrper und Hauptabbauort der Thrombozyten (RHS) 6. Erkrankung > 6 Monate; bevorzugt Erwachsene, w : m = 3 : 1 Anm.: Eine Helicobacter pylori-Gastritis scheint bei einem Teil der Patienten pathogenetisch eine Rolle zu spielen. Ep.: Inzidenz: Ca. 2/100.000/J. KL.: Zu Blutungserscheinungen (z.B. Petechien, Epistaxis, Menorrhagien) kommt es bei funktionstchtigen Thrombozyten meist erst bei Werten < 30.000/ l. Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie gehren nicht zu den Symptomen einer ITP, sondern sprechen gegen diese Diagnose! DD: EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie u.a. Sekundre Immunthrombozytopenien, z.B. bei SLE, malignen Lymphomen, HIV Infektion Medikaments induzierte Immunthrombozytopenien (Medikamentenanamnese !) Evans-Syndrom = Autoimmunhmolytische Anmie + Immunthrombozytopenie Di.: 1. Ausschluss einer Thrombozytopenie anderer Ursache (Ausschlussdiagnose !) 2. Plttchenberlebenszeit stark verkrzt 3. Riesenthrombozyten im Blutausstrich, im Knochenmark gesteigerte Megakaryozytopoese 4. - Nachweis von Thrombozyten-IgG (hochsensitiv, aber unspezifisch). - Nachweis GP-spezifischer AK gegen die einzelnen Glykoproteine (GP), z.B. GP IIb/IIIa = Fibrinogenrezeptor CD41, GP Ib/IX = vWF-Rezeptor CD42b, GP Ia/IIa - GP-spezifische AK sind nicht ITP-spezifisch, sondern kommen auch bei sekundren Autoimmunthrombozytopenien vor (z.B. bei SLE oder malignen Lymphomen). Th.: 1. Bei positivem HP-Befund probatorische HP-Eradikation (siehe Kap. HP-Gastritis); fhrt bei 1/3 der Patienten zu einem Anstieg der Thrombozyten. 2. Abwarten, solange Thrombozyten > 30.000/ l und keine Blutungen bestehen. 3. Kortikosteroide: Ind.: Chronische ITP mit Thrombozyten < 30.000/ l u./o. Blutungen. Dos.: z.B. Prednison; Initial 2 mg/kg KG (oder Dexamethason 40 mg/d ber 4 Tage); nach Eintritt einer Remission ausschleichende Dosierung ber 2 - 3 Monate. Bei Erfolglosigkeit ev. hochdosierte i.v.-Stotherapie. 4. Eltrombopag: Stimulation der Thrombozytenbildung ber Aktivierung des Thrombopoietin-Rezeptors. Erhht die Thrombozytenzahl bei ca. 80 % der Patienten. 5. Immunglobuline: Mittel der Wahl bei Patienten mit erhhtem Blutungsrisiko properativ und prpartal Wi.: Vorbergehende RHS-Blockade Dos: 0,8 - 1,0 g/kg KG als Infusion ber 6 h an 2 Tagen (d.h. 2 Dosen) 6. Bei schwerer Blutung: Glukokortikosteroide hochdosiert i.v. + 7 S-Immunglobuline + Thrombozytensubstitution 7. Splenektomie: Ind: Chronische ITP, die mindestens 6 Monate unter Behandlung ist; fehlendes Ansprechen auf Kortikosteroide nach 4 - 6 Wochen und Blutungen In 80 % d.F. Besserung des Krankheitsbildes. 51 Vorher durch Cr-markierte Thrombozyten den Ort des Thrombozytenabbaus ermitteln: Bei vorwiegendem Milzabbau der Thrombozyten ist der Erfolg der Splenektomie hoch (90 %). Properativ mssen die Thrombozytenzahlen angehoben werden durch Kortikosteroide und intravense Hochdosis-Immunglobulingabe. Ko. nach Splenektomie: Siehe Kap. Milz 8. Immunsuppressiva: Reservemittel bei Unwirksamkeit von Kortikosteroiden. CD-20-Antikrper (Rituximab) fhrt bei einem Teil der Patienten zur Besserung. Symptomatisch: Plttchentransfusionen werden - auer bei schweren Blutungen - meist nicht gegeben aus 2 Grnden: - Die Auto-Ak verkrzen auch die berlebenszeit bertragener Plttchen. - Wiederholte Transfusionen fhren zur Bildung von Iso-Ak gegen Thrombozyten. Prg: Unter optimaler Therapie ist die Prognose der chronischen ITP rel. gnstig. Letalitt 4 %, hufigste Todesursache: Intrazerebrale Blutungen. Anm.: Neugeborene von Mttern mit chronischer ITP haben kein wesentlich erhhtes Risiko hinsichtlich Morbiditt und Mortalitt; es kann jedoch infolge diaplazentarer bertragung der IgG-Ak zu temporrer Thrombozytopenie kommen. FUNKTIONSSTRUNGEN DER THROMBOZYTEN (THROMBOZYTOPATHIEN) [D69.1] A) Angeborene Thrombozytopathien (seltene autosomal vererbbare Erkrankungen)

Diagnose

Beispiele

Plttchendefekt Rezeptordefekt von GP IIb/IIIa (Riesenplttchen) mit fehlender Bindung zu Fibrinogen bzw. Defekt des ADP-Rezeptors Rezeptordefekt von GP Ib-IX-V (Riesenplttchen) mit fehlender Adhsion zum vVWF

Aggregationsstrung Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli, ADP-Rezeptordefekt Adhsionsdefekt Sekretionsdefekt (storage-pool disease) Bernard-Soulier-Syndrom

a-Granula: gray-platelet syndrome; d-Granula: Hermansky-Pudlak-Syndrom mit okulokutanem Albinismus, Wiskott- Mangelnde oder fehlende Freisetzung verschiedener Speichergranula Aldrich-Syndrom, Chediak-Higashi-Syndrom Defekt des Eicosanoidstoffwechsels Thromboxane, Leukotriene) (Prostaglandine, Prostacycline,

Strung der Aspirin-like defect, Cyclooxygenasedefekt, Thromboxan-Synthetase-Defekt Freisetzungsreaktion

May-Hegglin-Syndrom: Unklare Ursache KL.: Thrombozytopenie, Riesenplttchen, Leukozyteneinschlusskrperchen B) Erworbene Thrombozytopathien (WICHTIG !): 1. Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern: Azetylsalizylsure (ASS), Ticlopidin, Clopidogrel, GP-IIb/IIIa-Antagonisten 2. Durch berzug der Plttchenoberflche mit monoklonalem IgA oder IgM (Plasmozytom, M. Waldenstrm). 3. Dextran (Hemmung der Thrombozytenaggregation und Verminderung der Aktivitt von F. VIII) 4. Funktionell gestrte Thrombozyten durch Urmiegifte 5. Funktionell minderwertige Thrombozyten bei essenzieller Thrombozythmie und Polycythaemia vera KL.: Spontanblutungen werden meist nicht beobachtet, Blutstillungsprobleme treten nach Verletzungen oder Operationen auf. Di.: Verlngerte Blutungszeit bei normaler Thrombozytenzahl (bei reiner Thrombozytopathie) Th.: erworbener Thrombozytopathien: a) Kausal: Therapie einer kausalen Erkrankung, Weglassen von Thrombozytenaggregationshemmern! Nach Weglassen von ASS besteht die Blutungsneigung noch 4 - 5 Tage (= T50 der Thrombozyten). In Notsituationen knnen ASS-bedingte Thrombozytopathien mit Desmopressin (Minirin parenteral) behandelt werden, wodurch sich die Blutungszeit normalisieren kann. b) Symptomatisch: Sorgfltige Blutstillung VASKULRE HMORRHAGISCHE DIATHESEN Bei vaskulr bedingten hmorrhagischen Diathesen (die relativ selten zu ernsten Blutungen fhren), sind die Thrombozyten und Plasmafaktoren der Gerinnung normal. Die Blutungszeit kann fakultativ verlngert sein und die verminderte Kapillarresistenz zeigt sich im positiven Kapillarresistenztest = Rumpel-Leede-Test: Nach 5 Min. venser Stauung mit der Blutdruckmanschette (20 mm Hg unter systolischem Blutdruck) treten im positiven Fall punktfrmige Blutungen am Unterarm auf. Der Kapillarresistenztest (Rumpel-Leede-Test) fllt pathologisch aus bei Angiopathien, Thrombozytopenien und Thrombozytopathien. Hautblutungen: Typisch sind Petechien und hmorrhagische Maculae an distalen Unterschenkelstreckseiten + Ges A) Hereditre Vaskulopathien: Hereditre hmorrhagische Teleangiektasie = HHT (Morbus Rendu-Osler-Weber): [I78.0] Autosomal-dominant erblich, variable Penetranz, Hufigkeit 1 : 2.000 bis 1 : 40.000 Mutationen von Endoglin (HHT1) oder Aktivin-Rezeptor-hnlicher Kinase = ALK1 (HHT2). Kl.: Punktfrmige Teleangiektasien am bergang der Arteriolen und Venolen, bes. an Lippen, Zunge, Nasenschleimhaut. Rezidivierende Nasen- und Magen-/Darmblutungen, ev. arterio-vense Malformationen in Lunge (ev. Hmoptoe) und Gehirn; gel. auch Leberhmangiome. Im Gegensatz zu Petechien verschwindet die rote Farbe der Teleangiektasien unter dem Druck eines durchsichtigen Spatels. Ehlers-Danlos-Syndrom [Q79.6]: Autosomal dominant vererbte Kollagenstrung mit bermiger Dehnbarkeit der Haut. Purpura simplex hereditaria [D69.2]: Teils erbliche, bevorzugt Frauen betreffende, relativ harmlose Purpura; prmenstruell knnen schmerzhafte Suffusionen auftreten ("Teufelsflecke") B) Erworbene Vaskulopathien: z.B. Vaskulre Purpura [D69.0]bei Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden und Cushing-Syndrom Vitamin C-Mangel [E54]: Bei Suglingen Mller-Barlow-Erkrankung, bei Erwachsenen Skorbut (Vitamin C-Mangel (d.f.) Kollagensynthesestrung (d.f.) erhhte Kapillarfragilitt) Paroxysmales Hand- und Fingerhmatom [I87.8]: Spontan auftretende, schmerzhafte subkutane Fingerhmatome infolge Ruptur kleiner Venen, meist junge Frauen; Ursache unbekannt, Spontanheilung. Purpura senilis [D69.2]: Auf atrophischer Altershaut auftretende kleinflchige Hautblutungen (Ekchymosen) im Gesicht, an Handrcken, Unterarmen und Beinen; als Residuen knnen braun pigmentierte Hautareale verbleiben. Purpura Schoenlein-Henoch: [D69.0] Siehe Kap. Vaskulitiden

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II. K A R D I O L O G I E Internet-Infos: Deutsche Gesellschaft fr Kardiologie: www.dgkardio.de Gang einer kardiologischen Untersuchung I. Anamnese II. rztliche Untersuchung 1. Inspektion 2. Palpation der prkordialen Thoraxregion und der Pulse Fnf Pulsqualitten: - Frequenz: frequens - rarus - Regelmigkeit: regularis - irregularis: respiratorische Arrhythmie Extrasystolie absolute Arrhythmie - Hrte: durus (hoher systolischer Druck) mollis (niedriger systolischer Druck) - Druckamplitude: magnus (altus) - parvus - Celeritt (Geschwindigkeit eines Pulsablaufes): celer - tardus Bei hoher Pulsfrequenz und normalem Blutdruck ist der Puls normalerweise celer + altus, bei Volumenmangel nur celer, aber nicht altus. Bei Aorteninsuffizienz ist der Puls bei normaler Herzfrequenz celer + altus (durch die groe Blutdruckamplitude). 3. Herzperkussion: Bestimmung der Lungen-Leber-Grenze; diese kann in etwa auf die linke Seite bertragen werden. A) Bestimmung der relativen Herzdmpfung durch Perkussion von auen nach innen. B) Bestimmung der absoluten Herzdmpfung durch Perkussion von innen (Sternalgebiet) nach auen.

Starke Adipositas und Emphysem knnen die Perkussion unmglich werden lassen. Grundstzlich ist die Herzperkussion ungenau. 4. Herzauskultation mit dem Stethoskop: Hohe Frequenzen werden mit der Membran besser gehrt, tiefe Frequenzen mit der Glocke ohne Membran. Nachteil des Ohres gegenber der Phonokardiografie: Das Ohr nimmt tiefe Frequenzen schlecht wahr (bes. nachteilig bei den niederfrequenten Mitralisgeruschen). Das Ohr ermglicht keine Zeitbestimmung (z.B. keine sichere Feststellung eines Mitralffnungstones). Vorteil des Ohres: Zuwendung auf das Wesentliche ("Fehlermelodie") Gleichzeitige Registrierung aller Frequenzen Auer bei Pulmonalisfehlern hrt man alle Fehler am besten bei maximaler Exspiration des Patienten. Einteilung der Herztne (HT): A) Klappenschlusstne: Der 1. Herzton entspricht dem Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe und der Ventrikelanspannung (Anspannungston) und erscheint 0,02 - 0,04 sek nach Beginn des QRS-Komplexes. Der 2. Herzton, der krzer und heller ist als der 1. HT, entsteht durch den Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe (arterielle Klappen). Der 2. HT liegt zeitlich am Ende der T-Welle; man hrt ihn am besten im 2. ICR parasternal rechts (Aortenklappe) und links (Pulmonalklappe). Bei Drucksteigerung im Lungenkreislauf ist er ber der Pulmonalis lauter, bei Drucksteigerung im groen Kreislauf ber der Aorta.

Physiologische Spaltung des 2. HT entsteht durch ungleichzeitigen Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe, wobei normalerweise der Aortenton vor dem Pulmonaliston liegt. Bei tiefer Inspiration ist eine Spaltung bis 0,08 sek physiologisch und meist nur dann auch hrbar (durch negativen Druck im Thorax whrend des Inspiriums vorbergehende strkere diastolische Fllung des rechten Ventrikels) Verstrkte (pathologische) Spaltung des 2. HT findet sich bei Rechtsschenkelblock. Atemunabhngige (fixierte) Spaltung des 2. HT bei - Vorhofseptumdefekt - Pulmonalstenose Paradoxe (umgekehrte) Spaltung des 2. HT (erst Pulmonal-, dann Aortensegment) bei - Schwerer Aorten- und Aortenisthmusstenose - Linksschenkelblock, Herzschrittmacher mit rechtsventrikulrer Stimulation Di.: Simultane Karotispulskurvenschreibung + Phonokardiogramm: Das Aortensegment des 2. Tones liegt immer 0,04 sek vor der Inzisur der Pulskurve. B) Klappenffnungstne: Werden hervorgerufen durch den pltzlichen Stopp der ffnungsbewegung verklebter AV-Klappen: - Mitralffnungston bei Mitralstenose (0,04 - 0,12 sek nach Aortenklappenschlusston) - Trikuspidalffnungston bei der sehr seltenen Trikuspidalstenose - Prothesenffnungston bei Mitralklappenprothese C) Dehnungstne ("ejection clicks") entstehen durch pltzlichen Stopp der ffnungsbewegung verklebter Semilunarklappen. D) Diastolische ventrikulre Fllungstne sind bei Kindern und Jugendlichen physiologisch - 3. Herzton = different tieffrequenter leiser Ton ber der Mitralisregion ~ 0,15 sek nach dem 2. HT als Ausdruck eines "diastolic overloading" bei Mitralinsuffizienz, Herzinsuffizienz und Hyperthyreose. - 4. Herzton = tieffrequenter leiser Vorhofton vor dem 1. HT, rel. selten bei erhhtem Ventrikeldruck E) Systolischer Klick: z.B. bei Mitralklappenprolaps Einteilung der Herzgerusche: Gerusche entstehen durch Wirbelbildung: a) nach vorwrts (Stenose) b) nach rckwrts (Insuffizienz) Charakterisierung: - Lautstrke der Herzgerusche: 1/6: Nur mit Mhe auskultierbar 2/6: Leise, aber sofort hrbar 3/6: Laut, kein Schwirren 4/6: Gerusch mit Schwirren 5/6: Hrbar, wenn nur der Stethoskoprand die Haut berhrt 6/6: Hrbar auf Distanz ohne Stethoskop - Punctum maximum, Fortleitung - Frequenz - Lage zu den Herztnen (Palpation des Karotispulses) - Geruschart:

A) Systolische Gerusche 1. Insuffizienz der AV-Klappen (decrescendo oder bandfrmig, unmittelbar nach dem 1. Ton): a) Meist organisch bedingte Mitralinsuffizienz b) Seltener Trikuspidalinsuffizienz (relative Trikuspidalinsuffizienz durch berdehnung des Klappenringes bei rechtsventrikulrer Dilatation). 2. Stenose der Semilunarklappen oder der ventrikulren Ausflussbahn: (spindelfrmig, vom 1. HT abgesetzt) a) Aortenstenose (mit Fortleitung des Gerusches in die Karotiden) b) Pulmonalstenose c) Hypertrophische obstruktive Cardiomyopathie (HOCM) 3. Aortenisthmusstenose (Auskultation zwischen den Schulterblttern) 4. Septumdefekte (spindel- oder bandfrmig) 5. Akzidentelle und funktionelle systolische Herzgerusche (HG) Def.: Anorganische Gerusche am klinisch gesunden Herzen ohne Krankheitswert Akzidentelles HG: Ohne strukturelle oder hmodynamische Vernderungen, v.a. bei Kindern und Jugendlichen (Prvalenz > 50 %). Funktionelles HG: Infolge Hyperzirkulation, erhhtem Herzzeitvolumen oder vernderter Blutviskositt (z.B. bei hyperkinetischem Herzsyndrom, Hyperthyreose, Fieber, Anmie, Bradykardie, Schwangerschaft). Di.: Niederfrequentes, spindelfrmiges Systolikum Merke: Diastolische Gerusche sind immer organisch. - Vorwiegend proto- bis mesosystolisch, enden immer vor dem 2. HT (nie holosystolisch) - Leise: Meistens 2/6, d.h. kein Schwirren - p.m. meist ber Pulmonalis, seltener ber dem linksventrikulren Ausflusstrakt oder ber dem Apex - Fehlende Fortleitung (sie vergehen, wo sie entstehen) - Typischerweise Abnahme der Lautstrke im Sitzen/Stehen bzw. bei Inspiration und Zunahme bei Belastung. - nderung des Gerusches: bei Lagewechsel bei Belastung zu verschiedenen Zeiten der Atemexkursion - Unauffllige Echokardiografie B) Diastolische Gerusche 1. Stenose der AV-Klappen (fast immer Mitralstenose) 2. Funktionelles AV-Klappengerusch bei erhhtem Blutfluss (z.B. bei AV-Klappeninsuffizienz) 3. Insuffizienz der Semilunarklappen a) Aortenklappeninsuffizienz (durch organische Klappenfehler) b) Relative Pulmonalisinsuffizienz (durch berdehnung des Klappenringes bei pulmonaler Hypertonie) C) Kontinuierliche systolisch-diastolische ("Maschinen")Gerusche: bei Shuntverbindung zwischen Hoch- und Niederdrucksystem: - Offener Ductus Botalli - Aortopulmonales Fenster, rupturiertes Sinus-Valsalva-Aneurysma - Arteriovense Fisteln (Lungenangiom, posttraumatisch) - Koronarfisteln III. Nichtinvasive apparative Untersuchungen 1. Blutdruckmessung, Langzeitblutdruckmessung 2. Elektrokardiografie a) Ruhe-Ekg b) Belastungs-Ekg (Ergometrie), Hauptindikationen: Koronare Herzkrankheit (Diagnostik + Bestimmung der Belastungsbreite) Herzrhythmusstrungen (Verhalten unter Belastung) Kontrolle des Blutdruckverhaltens Beurteilung der Leistungsfhigkeit c) Langzeit-Ekg: Kontinuierliche Ekg-Speicherung ber mindestens 24 h Hauptindikationen: Erfassung von (intermittierenden) Herzrhythmusstrungen d) Event-Recorder g 2 Aufzeichnungsarten: - Real Time Modus: Der Patient legt beim Auftreten kardialer Symptome das Gert auf den Thorax und bettigt eine Aufzeichnungstaste; danach beginnt die Ekg-Aufzeichnung. - Loop Modus: Kontinuierliche Ekg-Aufzeichnung mit Zwischenspeicher fr eine Zeitspanne. Bettigt der Patient die Aufzeichnungstaste, wird das Ekg vor und nach Bettigen der Taste gespeichert. In Verbindung mit einem Handy ist auch telemedizinische bertragung von events = Rhythmusstrungen an ein Servicezentrum mglich. Von dort Weiterleitung an Kardiologen. e) Impedanzkardiografie: Nichtinvasive Messung von Schlagvolumen und HMV 3. Bildgebende Diagnostik: - Echokardiografie Eindimensionales "time motion"-Verfahren (Anatomie + Funktion des Herzens) Zweidimensionale Sektorechokardiografie (Anatomie + Funktion des Herzens) Farbkodierte Duplexsonografie: - Morphologische Beurteilung von Herz und Klappen - Abschtzung von Druckgradienten bei Stenosen (CW-Doppler) - Beurteilung von Refluxstrmen bei Klappeninsuffizienzen - Beurteilung von Shuntstrmen bei Scheidewanddefekten Transsophageale Echokardiografie (TEE): Optimale Darstellung des Herzens (z.B. zur Erfassung von Thromben oder zur Beurteilung von Vitien) 3-D-Echokardiografie Rntgendiagnostik

Herzfernaufnahme (2 m) in 2 Ebenen: Posterior - anterior + linksanliegend seitlich, zur Abgrenzung des sophagus vom linken Vorhof Kombination der Seitenaufnahme mit sophagusbreischluck. Cardio CT und DSCT (Beurteilung Klappenstenosen und -insuffizienzen Koronargefen (CT), Myokardperfusion (MRT)) Cardio-MRT (Beurteilung Klappenstenosen und -insuffizienzen Koronargefen (CT), Myokardperfusion (MRT)) Elektronenstrahltomografie (EBT): Ultraschnelles Tomografieverfahren mit einer Bildfrequenz bis zu 34 Bilder/sec (d.f.) Darstellung von Anatomie + Funktion des Herzens. Grere Koronararterien und Bypsse knnen dargestellt werden, insbesondere Verkalkungen in den Koronararterien; keine Beurteilung des Stenosegrades und des gesamten Koronarsystems. - Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren: Myokardperfusionsszintigrafie mit 201Thallium Aktivittsanreicherung in funktionsfhigem Myokard Reversible Aktivittsminderung in ischmischen Myokardbezirken (z.B. im Rahmen ergometrischer Belastung) Irreversibler Aktivittsverlust in nekrotischen und narbigen Myokardbezirken 99m Herzbinnenraumszintigrafie (Radionuklidventrikulografie) mit Technetium-Albumin: Diagnostische Aussage hnlich der Echokardiografie. Positronenemissionstomografie (PET) Beurteilung des Myokardstoffwechsels durch geeignete Tracersubstanzen (d.f.) Differenzierung von normalem, ischmischem und Narbengewebe.

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IV. Invasive Untersuchungsmethoden Das geringe Risiko invasiver Diagnostik sollte stets abgewogen werden gegen den Informationsgewinn und die therapeutischen Konsequenzen. Rechtsherzkatheter: Durch die hohe Aussagekraft der Farbduplexsonografie wird der Rechtsherzkatheter nur noch bei speziellen Fragestellungen eingesetzt. Druckmessung im rechten Vorhof/Ventrikel + Lungenkreislauf + indirekte Messung des Drucks im linken Vorhof (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP), wobei die Katheterspitze in einen kleinen Ast der A. pulmonalis eingeschwemmt wird und diesen verschliet. Druckwerte: Dabei korreliert der pulmonale Kapillarverschlussdruck (PCP) meist zum linksventrikulren enddiastolischen Druck (LVEDP). 2 Ausnahmen: Mitralstenose (PCP > LVEDP) und akute Aorteninsuffizienz (PCP < LVEDP). Der zentralvense Druck (ZVD) korreliert zum rechtsventrikulren enddiastolischen Druck (RVEDP). Normalwerte in Ruhe: LVEDP: 5 - 12 mm Hg - PCWP: < 15 mm Hg RVEDP: 2 - 7 mm Hg - ZVD: 4 - 10 cm H20 (= 3 - 8 mm Hg) 2 Herzminutenvolumen (HMV) - bezogen auf die Krperoberflche = Herzindex (HI) oder cardiac index (CI) - untere Normgrenze in Ruhe > 2,5 l/min/m Linksherzkatheter mit Sondierung des Herzens und herznaher Gefe, intra- und extrakardialer Druckmessung, Erfassung von Herzzeitvolumen und Ejektionsfraktion, Shuntvolumina, Klappenffnungsflchen u.a. Parametern, Angiokardio- und Koronarangiografie. Hauptindikation ist die Klrung der Frage, ob invasiv-therapeutische oder operative Eingriffe erforderlich sind (z.B. bei koronarer Herzkrankheit oder Vitien) Elektrophysiologische Untersuchungen mit intrakardialem Mapping und programmierter Stimulation bei Herzrhythmusstrungen. Myokardbiopsie zur Abklrung von Kardiomyopathien Intrakoronare Angioskopie, Doppler- und Ultraschalluntersuchung fr spezielle Fragestellungen bei koronarer Herzkrankheit ERKRANKUNGEN DES ENDOKARDS Def: Chronische oder akute Entzndung der Herzinnenhaut (Endokard); meist als Endokarditis (E.) der Herzklappen (E. valvularis), und zwar am Schlieungsrand einer Klappe (und hufig als Ursache eines Herzklappenfehlers), aber auch im Bereich der Vorhof- und Kammerwnde (E. parietalis), Sehnenfden und Papillarmuskeln. t.: 1. Infektise E.: Bakterielle E. und E. mycotica 2. Abakterielle E.: Auf Antigen-Antikrper-Reaktionen und Immunkomplexe zurckzufhrende Formen; z.B. E. rheumatica, E. Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes, E. parietalis fibroplastica, (Lffler E.); Endokardfibrose des rechten Herzens bei Karzinoid-Syndrom (Hedinger-Syndrom) 3. Mischform (z.B. bakterielle E. auf dem Boden einer abakteriellen E.) 4. Endokard-myokardiale Fibrosen: Selten, in den Tropen vorkommend; fhren hnlich wie die konstriktive Perikarditis zu einer Behinderung der Ventrikelfllung. Oft AV-Klappen betroffen (Trikuspidal- und Mitralinsuffizienz). INFEKTISE (BAKTERIELLE) ENDOKARDITIS [I33.0] Def: Durch einen infektisen Streuherd im Bereich des Endokards bzw. der Herzklappen verursachte septische Erkrankung mit den Leitsymptomen: Fieber, Herzgerusch, Bakterimie, Splenomegalie, Embolien. Unbehandelt i.d.R. schlechte Prognose. Akute E.: Durch Bakterimie mit Erregern hoher Virulenz (z.B. -hmolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Gonokokken und gramnegative Bakterien), die auch an intakten Herzklappen zu ausgedehnten Zerstrungen (E. ulcerosa) fhren knnen; der Verlauf ist dramatisch, gekennzeichnet durch Fieber, Schttelfrste, zu Dekompensation fhrende Herzinsuffizienz, Bewutseinseintrbung; es besteht erhhte Emboliegefahr. Subakute E. (E. lenta): Meist an vorgeschdigten Herzklappen (nach E. rheumatica, bei arteriosklerotischen Schden oder angeborenen Herzfehlern) oder auch an prothetischen Klappen durch Erreger geringer ev. sich steigernder Virulenz, z.B. durch Streptococcus viridans (einem Keim der normalen Mundflora), ferner durch Enterokokken, gramnegative Keime der Darmflora, Staphylokokken und Pilze. Anfnglich oft unklare Temperaturen, mit Anmie, zunehmende Herzinsuffizienz und langer, schubweiser Verlauf (mindestens 6 Wochen) Ep.: Inzidenz 2 - 10 Neuerkrankungen/100.000/Jahr in den westlichen Industrielndern Pat: Mit Nekrosen (E. ulcerosa) und thrombotischen Auflagerungen (E. polyposa) einhergehende bakterielle (selten mykotische) Entzndung der Herzklappen. Am hufigsten befallen sind Mitralklappe und/oder Aortenklappe. Bei Einschwemmung sehr virulenter Erreger ins vense System (vense Verweilkatheter, "Fixer") kann es auch zum Befall der Klappen des rechten Herzens kommen. Meist kommt es zu Klappeninsuffizienz, so dass spter oft ein Klappenersatz notwendig wird. t.: 1. Streptokokken: ca. 45 - 65 % 2. Staphylokokken: ca. 30 - 40 % 3. Enterokokken, gramnegative Bakterien: ca. 10 % 4. Seltene Erreger: z.B. Coxiella burneti, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen und Erreger der HACEK-Gruppe (Hmophilus influenzae, Actinobacillus, Cardiobakterium, Eikenella und Kingella) 5. Pilze: ca: 1% 6. Bei 10 % der Pat. gelingt es nicht, den Erreger zu isolieren (Blutkultur negativ). Whrend die Hufigkeit der Streptokokkenendokarditis rcklufig ist, nehmen Endokarditiden durch Staphylokokken und seltenere Erreger (einschl. Pilze) zu, insbesondere durch Verwendung prothetischer Materialien in der Medizin (Venenkatheter, Schrittmacher, Herzklappen, Endoprothesen u.a.), ferner durch Ausweitung intensivmedizinischer Manahmen. Drogenabhngige (Fixer) sind eine weitere Risikogruppe. Anm.: 60 % aller Patienten mit Streptococcus bovis-Endokarditis haben Kolontumore (Polypen, Karzinome) (d.f.) im freien Intervall koloskopieren! Pg.: Vorschdigung des Herzens (Endothelschaden), Virulenz der Erreger und Abwehrlage bestimmen das Krankheitsbild: Fast immer befllt die infektise Endokarditis einen bereits defekten Klappenapparat, sei es auf kongenitaler oder erworbener Basis. Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz und arteriosklerotische Vernderungen der Aortenklappe (bei lteren Menschen) spielen eine zunehmende Rolle. Merke: Ein vorbestehender Defekt des Herzens prdisponiert immer zu einer Endokarditis. Wie kommt es zu einer Absiedlung der Bakterien auf die Herzklappen? Transitorische Bakterimien sind ein hufiges Geschehen (bei Infektionskrankheiten, nach kleinen Eingriffen wie Tonsillektomie, ja sogar whrend des Zahnreinigens). Die meist nur fr Minuten im Blut zirkulierenden Bakterien werden durch die normale Bakterizidie des Serums rasch unschdlich gemacht. Im Bereich von Lsionen des Endokards (Endothelalteration) kommt es zu thrombotischen Auflagerungen (Plttchen-Fibrin-Thromben) (nichtbakterielle thrombotische E.), die einen idealen Absiedelungsort fr Erreger darstellen (bergang in infektise E.). Neben allgemeinentzndlichen Symptomen (Zytokine!) wird die klinische Manifestation ausgelst durch: 1. Lokale Destruktion der Klappen und Myokardschdigung 2. Embolisation von Vegetationen in die Peripherie (Gewebeinfarkt, septische Absiedlungen) 3. Immunkomplexablagerungen und Gewebedestruktion (Glomerulonephritis, Osler Kntchen) KL.: 1. Fieber (90 %) und Tachykardie, ev. Schttelfrost 2. Allgemein-Symptome: Schwche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schweineigung, Arthralgien 3. Kardiale Symptome: - Herzgerusche: Meist besteht schon ein rheumatischer Klappenfehler mit entsprechendem Herzgerusch, welches seinen Charakter ndern kann (tglich auskultieren). - Zunehmende Zeichen einer Herzinsuffizienz - Ev. Klappenperforation oder abriss (akute Herzinsuffizienz mit Lungenstauung oder -dem!) - Myokardabszess, Gefahr der Perforation. - Ekg: Unspezifisch, Blockbilder: AV-Block, Linksschenkelblock (bei Myokardabszess), T-Negativierungen (Begleitmyokarditis), Infarkt-Ekg (Koronarembolie, Perimyokarditis) - Echo (transsophageal !): Nachweis von Klappenvegetationen und Klappendefekten, myokardialer Abszess, Perikarderguss 4. Kutane Symptome: - Petechien (30 %), Splinter-Blutungen unter den Ngeln - Osler' Kntchen: Linsengroe schmerzhafte rtliche Kntchen, bes. an Fingern und Zehen (= immunkomplexbedingte Vaskulitis) - Trommelschlegelfinger, Uhrglasngel (selten und unspezifisch) - Janeway-Lsionen: Hmorrhagische Lsionen im Bereich von Handflche/Fusohlen (nicht schmerzhaft) 5. Bakterielle Mikroembolien: Embolische Herdenzephalitis, ev. mit passageren Hemiparesen, ev. Mikroembolien an der Retina 6. Nierenbeteiligung mit Hmaturie, Proteinurie: - Fast regelmig glomerulre Herdnephritis (Lhlein) - Niereninfarkte im Rahmen embolischer Ereignisse - Selten akute diffuse Glomerulonephritis (Immunkomplexablagerungen), Proteinurie 7. Splenomegalie (cave: septische Milzruptur) 8. Augen: Roths spots = Roth-Flecke: Retinablutungen Lab: Unspezifische Entzndungszeichen: BSG und CRP erhht (eine normale BSG spricht gegen Endokarditis !) Anmie (80 %), ev. Leukozytose, Thrombozytopenie Immunologische Begleitbefunde: Bei subakutem Verlauf finden sich regelmig antiendotheliale oder antisarkolemmale Antikrper und andere Immunphnomene. Kultureller Erregernachweis im Blut: Fr Diagnose und Therapie entscheidender Befund Regeln zur Blutabnahme: - Blutkulturdiagnostik grundstzlich vor Beginn der antimikrobiellen Therapie - 3 - 5 separat entnommene Blutkulturen; bei akut septischem Verlauf mglichst innerhalb 1 - 2 h; bei antimikrobieller Vorbehandlung ev. auch eine grere Anzahl - Entnahme unabhngig vom Verlauf der Krpertemperatur (kontinuierliche Bakterimie) - Entnahme durch Kubitalvene, nicht aus Venenverweilkathetern - Adquate Desinfektion von Haut und Verschlussstopfen des Kulturmediums (alkoholisches Desinfektionsmittel, Einwirkungszeit beachten, keine Nachpalpation) - Abnahme von 5 - 10 ml Blut je aerober und anaerober Blutkulturflasche - Aufbewahrung bei Raumtemperatur oder besser Vorerwrmung der zu beimpfenden Kulturmedien auf Krpertemperatur - Vor Beimpfung des Kulturmediums: Wechsel der Injektionskanle; keine Belftung der aeroben Flaschen (Belftung nur, sofern vom Hersteller vorgeschrieben, unter sterilen Bedingungen im Labor) - Hinweis zur Verdachtsdiagnose Infektise Endokarditis an das Untersuchungslabor - Transport der Blutkulturflaschen ins Untersuchungslabor innerhalb von 2 h Verlauf: 1. Akute Sepsis: Groe Virulenz des Erregers und geringe Resistenz des Organismus. Erreger meist Staphylokokken, ferner Enterokokken und Pilze. Ohne sofortige Therapie infauste Prognose. Oft ltere Patienten, nach Herzklappenoperationen und bei Fixern. Rasch fortschreitender Verlauf mit Fieber, Schttelfrost, Tachykardie, Arthralgien, Bewusstseinstrbung, kardialer und renaler Insuffizienz. Multiorganversagen. 2. Subakute Sepsis = Endokarditis lenta: Die Endokarditis lenta hlt sich etwa in der Mitte zwischen Virulenz des Mikro- und Resistenz des Makroorganismus. Erreger: Meist Str. viridans - schleichender Krankheitsbeginn! Langsamer, weniger eindrucksvoller Verlauf Leitsymptom: Unklares undulierendes Fieber mit oder ohne Schttelfrost, spter zunehmende Herzinsuffizienz. DD: Oligosymptomatische Flle knnen leicht verkannt werden, besonders wenn "Routine-Blutkulturen" negativ ausfallen. Die bakterielle Endokarditis ist eine wichtige Ursache bei der Differenzialdiagnose "unklarer Fieberzustnde". Die Kombination Herzgerusch + Fieber muss stets an die Mglichkeit einer bakteriellen Endokarditis denken lassen! Di.: Anamnese (diagnostische oder therapeutische Eingriffe bei Patienten mit Vitien, i.v.-Drogengebrauch u.a.) Klinik (Fieber, Herzgerusch, BSG erhht, Anmie, transsophageale Echokardiografie (TEE): Klappenvegetationen ab 2 3 mm nachweisbar; ev. Klappenschden) Wiederholte Blutkulturen (mindestens 3 Paare aerob + anaerob) vor Therapiebeginn Merke: Da der Erregernachweis oft schwierig ist, ist man auch bei klinischer Verdachtsdiagnose ohne positive Blutkultur zur Therapie verpflichtet, denn davon hngt das Leben des Patienten ab! Duke-Kriterien zur Diagnose der bakteriellen Endokarditis: Eine infektise Endokarditis ist wahrscheinlich/sicher bei Vorliegen von 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien; Hauptkriterien: a) Positive Blutkulturen mit typischen Mikroorganismen fr infektise Endokarditis aus zwei separaten Blutkulturen b) Nachweis der Endokardbeteiligung: Echokardiogramm positiv fr infektise Endokarditis (oszillierende intrakardiale Masse, Abszess neue teilweise Dehiszenz einer Klappenprothese oder neue Klappeninsuffizienz) Nebenkriterien: a) Prdisponierende Herzerkrankung oder i.v.-Drogengebrauch b) Fieber >38,0C c) Vaskulre Befunde: Arterielle Embolien, septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakranielle Hmorrhagie, konjunktivale Hmorrhagien, Janeway-Lsionen d) Immunologische Befunde: Glomerulonephritis, Osler Kntchen, Roths Spots, Rheumafaktoren e) Echokardiografie auf infektise Endokarditis hinweisend, jedoch nicht ein Hauptkriterium treffend (z.B. Perikarderguss) f) Mikrobiologie: Positive Blutkulturen, die nicht die Hauptkriterien treffen, oder serologischer Hinweis auf aktive Infektion mit einem Erreger, der konsistent mit einer infektisen Endokarditis ist. Th.: Ungezielte Initialtherapie mit Antibiotika nach Abnahme wiederholter Blutproben fr aerobe und anaerobe Kultur (in handelsfertigen Kulturmedien). Therapie auch bei rein klinischer Diagnose ohne positives Ergebnis einer Blutkultur! Ev. Therapiekorrektur nach Vorliegen des Antibiogramms.(Internet-Infos: www.p-e-g.de) Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger (Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2004)

Bedingung Nativklappen2,3)

Antibiotikum fr Erwachsene / Dosis Therapiedauer Ampicillin 12 - 24 g/Tag i.v. (3 - 6 ED) + Gentamicin4) 3 mg/kg/Tag i.v. (3 ED) (4 - 6 Wochen) + Cefotaxim 6 g/Tag i.v. (3 ED) oder Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. (1 ED) 6 Wochen 2 Wochen 6 Wochen
1)

Vancomycin5) 2 g/Tag (2 3 ED) Klappenprothese + Gentamicin 3 mg/kg/Tag i.v. (3 ED) + Rifampicin 900 mg/Tag i.v. (3 ED)
1)

Grundstzlich empfiehlt sich die Mitbetreuung durch einen Infektiologen/klinischen Mikrobiologen. Alle Dosen gelten fr Erwachsene mit normaler Leber- und Nierenfunktion. ED = Einzeldosis 2) Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappen-Endokarditis mit unbekanntem Erreger ist eine Kombinationstherapie unter Einschluss eines Carbapenems bzw. eine Kombinationstherapie aus Vancomycin und Gentamicin zu erwgen. 3) Bei foudroyantem Verlauf und bei i.v. Drogenabhngigen ist statt Ampicillin die Gabe eines Isoxazolylpenicillins zu erwgen. 4) Bei gutem klinischen Ansprechen kann die Behandlungsdauer von Gentamicin auf 2 Wochen limitiert werden. Alternativ zu Vancomycin kann Teicoplanin mit einer Initialdosis von 800 - 1.200 mg ber 4 - 5 Tage und einer Erhaltungsdosis von 400 mg/Tag eingesetzt werden. Frhzeitiges Konsil mit Kardiochirurgen, damit ein ev. notwendiger Klappenersatz zur Infektsanierung nicht verzgert wird. Bei Vegetationen > 10 mm steigt das Embolierisiko erheblich (bis 60 %), deshalb schnelle operative Sanierung notwendig. Dringliche Op-Indikationen sind: Persistierende Infektion, AV-Blockierungen, paravalvulrer Abszess, Herzinsuffizienz, hmodynamisch relevantes Klappenvitium, Embolien, Vegetationen > 10 mm Erfolgskontrolle: Klinik, Labor (BSG, CRP u.a.), TEE (Klappenzustand, Vegetationen) Prg: Unbehandelt infaust, unter Antibiotikatherapie hngt die Prognose ab von: - Vorschdigung des Herzens - Abwehrlage, Lebensalter - Virulenz und Empfindlichkeit der Erreger gegen Antibiotika - Zeitpunkt des Behandlungsbeginns Bei optimaler Behandlung berleben ber 70 % der Patienten, wobei die Prognose ungnstig ist bei Patienten mit Herzklappenprothesen, Linksherz-Endokarditis, Infektion mit gramnegativen Erregern und Pilzen, zyanotische kongenitale Herzerkrankung, akutem Krankheitsverlauf und zustzlicher Herzinsuffizienz. Kardiale Dekompensation ist die hufigste Todesursache (infolge Klappendestruktion u./o. Myokardschdigung). Pro: Patienten mit kardiovaskulren Fehlbildungen haben ein erhhtes Risiko, dass transitorische Bakterimien bei (zahn)medizinischen Eingriffen zu einer bakteriellen Endokarditis fhren. Daher ist in solchen Situationen eine Prophylaxe erforderlich (Endokarditisausweis ausstellen!). Empfehlungen zur Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis (Paul-Ehrlich-Gesellschaft fr Chemotherapie e.V. (d.f.) Herzpsse) Ind: Patienten mit erhhtem Endokarditisrisiko: 1. Hochrisikogruppe - Alle Herzklappenprothesen - Frhere bakterielle Endokarditis - Zyanotische Herzfehler, komplexe kongenitale Vitien, Transposition (auch nach Operation) 2. Risikogruppe - Erworbene und angeborene Klappenfehler - Angeborene Herzfehler (auer Vorhofseptumdefekt ASD II) - Hypertrophe Kardiomyopathie - Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz - Operierte Herzfehler mit Restbefund Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich bei Septum-secundum-Defekt, Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz, Zustand nach Operation eines Vorhofseptumdefektes oder Ventrikelseptumdefektes, Z.n. koronarer Bypass-Op, Z.n. SM- oder Defi-Implantation. Situationen zur Endokarditisprophylaxe: 1. Zahnbehandlungen, z.B. - Zahnextraktion - Parodontale Eingriffe - Zahnsteinentfernung - Krettage, Sondierung usw. - Implantationsverfahren und Replantation von luxierten Zhnen - Prophylaktische Suberung der Zhne/Implantate, wenn Blutungen nicht ausgeschlossen werden knnen 2. Eingriffe am Respirationstrakt - Adenotomie, Tonsillektomie - Andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen. - Endoskopien mit starrem Bronchoskop 3. Eingriffe am Gastrointestinaltrakt - Verdung von sophagusvarizen - sophagusdilatationen, ERCP - Andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen 4. Eingriffe am Urogenitaltrakt - Operationen an der Prostata - Zystoskopie - Dilatation der Urethra 5. Infizierte Herde der Haut und lang dauernder Herzkatheter (Staphylokokken !) Prophylaxe-Schema bei Erwachsenen mit Endokarditisrisiko (Standardrisiko) Einmalige Antibiotikagabe Oropharynx, Gastrointestinal-, Urogenitaltrakt (Viridansstreptokokken, Enterokokken): Amoxicillin: < 70 kg: 2 g oral bzw. > 70 kg: 3 g oral 1 h vor Eingriff Bei Penicillinunvertrglichkeit: - Clindamycin (nur bei Eingriffen im Oropharynx): 600 mg oral, 1 h vor Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion ber mindestens 1 h, sptester Beginn 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Infizierte Herde der Haut und lang dauernder Herzkatheter (Staphylokokken): - Clindamycin: 600 mg oral, 1 h vor Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion ber mindestens 1 h, sptester Beginn 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Prophylaxe-Schema bei Erwachsenen mit besonders hohem Endokarditisrisiko Ein- bis zweimalige Antibiotikagabe Oropharynx, Gastrointestinal-, Urogenitaltrakt (Viridansstreptokokken, Enterokokken): Amoxicillin: 3 g oral 1 h vor Eingriff, gefolgt von 1 g oral 6 h nach Eingriff (bei Gewicht < 70 kg Reduktion der Initialdosis auf 2 g Amoxicillin) Bei Penicillinunvertrglichkeit: - Clindamycin (nur bei Eingriffen im Oropharynx): 600 mg oral 1 h vor Eingriff, gefolgt von 300 mg 6 h nach Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion ber 1 h, mindestens 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Infizierte Herde der Haut und lang dauernde Herzkatheter (Staphylokokken): - Clindamycin: 600 mg oral 1 h vor Eingriff, gefolgt von 300 mg 6 h nach Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion ber 1 h, mindestens 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Hospitalisierte Patienten: Parenterale Gabe von 2 g Ampicillin 1 h vor Eingriff, gefolgt von 1 g Ampicillin nach 6 h jeweils in Kombination mit 1,5 mg/kg Gentamicin i.v. Bei Penicillin-Unvertrglichkeit oder vermuteten Staphylokokken sollte Vancomycin 1 g i.v. 1 h vor und 12 h nach Eingriff mit jeweils 1,5 mg/kg Gentamicin i.v. kombiniert werden. Bei Gabe von Teicoplanin (800 mg i.v.) 1 h vor Eingriff erfolgt einmalige Kombination mit 1,5 mg/kg Gentamicin i.v. Anm: Die American Heart Association (AHA) hat 2007 eine neue Leitlinie zur Endokarditisprophylaxe verffentlicht, bei der z.B. bei zahnrztlichen Eingriffen nicht generell eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird. Nicht infektise (abakterielle) Endokarditis E. rheumatica (verrucosa): Die hufigste Form der E., bei der meist 13 Wochen nach einer Infektion mit -hmolysierenden A Streptokokken warzenhnliche Auflagerungen (Fibrin, Thrombozyten) v.a. an den Schlieungsrndern der Mitral- und Aortenklappe auftreten; die E. rheumatica ist Teilerscheinung einer Pankarditis bzw. des rheumatischen Fiebers. E. Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes: Abakterielle E. mit greren Fibrinthromben auf der Mitral-, aber auch an der Aorten- und Pulmonalklappe und mit starker Neigung zu rtlicher entzndlicher Infiltration; hufig begleitet von Perikarditis und Pleuritis. Eine Manifestation des systemischen (= SLE). Lffler-Syndrom (Endomyocarditis eosinophilica): Akute und subakute Verlaufsform. Vorwiegend betroffen ist das Endokard der rechten Herzkammer; es kommt zu Verdickung und zellulrer Infiltration (berwiegend eosinophile Granulozyten) des Wandendokards mit Beteiligung des Myokards. Kommt bei verschiedenen Krankheiten vor, wobei aber eine Vermehrung der eosinophilen Granulozyten gemeinsames Merkmal ist; z.B. als allergisch hyperergische E. (z.B. bei Asthma bronchiale, Periarteriitis nodosa), als paraneoplastische E. (z.B. bei Hodgkin- und Non- Hodgkin-Lymphomen), Bronchialkarzinom; ferner bei eosinophiler Leukmie oder idiopathischer Hypereosinophilie. Th.: Therapie der Grunderkrankung. Glukokortikosteroide bei SLE oder bei Hypereosinophilie. Tyrosinkinasehemmer Imatinib (Glivec) bei Hypereosinophilie und Myokardbeteiligung. RHEUMATISCHES FIEBER (RF) [I00] Def: Spezifische Entzndungsreaktion auf Toxine von Streptokokken der Gruppe A; Manifestation an Gelenken (Polyarthritis), Herz (Endo-, Myo-, Perikarditis), seltener in (Sub-)Kutis (Erythema marginatum, Rheumakntchen) und ZNS (Chorea minor). Beginnt ca. 2 Wochen nach einer akuten Tonsillopharyngitis durch b-hmolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABS) mit Allgemeinreaktionen und hohem Fieber. Ep.: Erkrankung heute in den Industrielndern selten (durch Penicillintherapie der oropharyngealen Streptokokkeninfektionen), unverndert hufig in den armen Entwicklungslndern. Erkrankungsgipfel: Zwischen 5 - 15 Jahren t.: Angina tonsillaris und Pharyngitis durch A-Streptokokken verursachen das RF. Das RF ist nicht direkt infektionsbedingt, sondern Folge einer infektinduzierten Autoimmunreaktion (streptokokkenallergische Zweiterkrankung) Einteilung der Streptokokken: Nach dem Hmolyseverhalten auf Blutagar (Schottmller): a-hmolysierende Streptokokken: Inkomplette Hmolyse mit Vergrnung der Kolonien durch Reduktion von Hmoglobin zu biliverdinhnlichen Verbindungen. b-hmolysierende Streptokokken: Hmolysehof um Kolonien g-hmolysierende Streptokokken: Keine Hmolyse Lancefield-Typisierung: In Gruppen A bis V: Nach der Kohlenhydratfraktion C (Gruppe A-Str. = GABS = Str. pyogenes) Und Typen: Nach den Eiweifraktionen M + T Erkrankungen durch Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes): Tonsillitis/Pharyngitis (Ko.: Sinusitis, Otitis media, Pneumonie, Peritonsillarabszess) Scharlach Haut- und Weichteilinfektionen: Erysipel, Impetigo contagiosa, nekrotisierende Fasciitis S. pyogenes-Sepsis, toxisches Schock-Syndrom (siehe dort) Streptokokkenallergische Nacherkrankungen: 1. Rheumatisches Fieber (nur nach Streptokokken-Pharyngitis/Tonsillitis) 2. Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (nach Streptokokkeninfektionen des Pharynx, der Tonsillen und der Haut) Pg.: Streptococcus pyogenes bindet an Typ IV-Kollagen der Basalmembran und kann so eine Autoimmunreaktion induzieren. Das typenspezifische M-Protein der b-hmolysierenden A-Streptokokken zeigt eine Kreuzreaktivitt mit den sarkolemmalen Antigenen Tropomyosin und Myosin. Dieses molekulare Mimikry erklrt folgende Befunde bei Patienten mit rheumatischem Fieber: 1. Nachweis kreuzreagierender antisarkolemmaler Antikrper im Serum 2. Nachweis von Antikrpern, die am Myo- und Endokard gebunden sind. 3. Immunkomplexbedingte Kapillarschdigung (Immunkomplexreaktion Typ III) mit Nachweis von Immunkomplexen im Myokard (im Bereich der Aschoff' Kntchen = rheumatische Granulome mit fibrinoiden Nekrosen) und auf den entzndlich vernderten Herzklappen (Endocarditis verrucosa). 4. Bei Patienten mit Chorea minor beobachtet man kreuzreagierende Antikrper gegen Antigene des Nucleus caudatus und subthalamicus. KL.: Nach einem Intervall von 10 - 20 Tagen tritt das RF als Zweiterkrankung auf im Anschluss an eine Infektion des oberen Respirationstraktes (Pharyngitis, Tonsillitis) durch b-hmolysierende Streptokokken der Gruppe A. Allgemeinerscheinungen: Fieber ("rheumatische" Gelenkbeschwerden ohne gleichzeitiges Fieber sind anamnestisch nicht zu verwerten), Kopfschmerzen, Schwitzen Akute "wandernde" Polyarthritis: Bevorzugt die groen Gelenke und springt von Gelenk zu Gelenk. Die betroffenen Gelenke sind oft berwrmt, geschwollen und stark schmerzhaft. Hauterscheinungen: - Rheumatische subkutane Kntchen (30 %) - Erythema anulare rheumaticum (marginatum): Stammbetone, rosarote, z.T. anulre polyzyklische Erytheme (10 %) - Erythema nodosum (Einzelheiten: Siehe M. Boeck) Herzbeteiligung: Das rheumatische Fieber befllt das ganze Herz: Endo-, Myo-, Perikarditis, also Pankarditis. Die Prognose wird aber vom Verlauf der rheumatischen Endokarditis [I09.1] bestimmt (Klappenfehler), whrend die Myokarditis rel. selten Symptome macht. Hi.: Histiozyten mit eulenartigen Nukleoli (Anitschkow-Zellen) + Aschoff' Kntchen (= Ansammlung von Rundzellen + Riesenzellen um fibrinoides Material). Kardiale Symptome knnen fehlen oder uncharakteristisch in Erscheinung treten: - Leises systolisches und/oder diastolisches Gerusch - Ev. Perikarditis mit Perikardreiben und Prkordialschmerz - Ev. Myokarditis mit Extrasystolen, bei schwerer Myokarditis kardiale Insuffizienzzeichen - Ekg: Ev. Extrasystolen, verlngertes PQ-Intervall, ST-T-Vernderungen (siehe auch Ekg-Zeichen bei Perikarditis) - Echo: Nachweis ev. Klappenvernderungen, eines Perikardergusses, einer myogenen Dilatation des Herzens Selten Pleuritis, ev. mit Winkelergssen Chorea minor (Sydenham)[I02.9]: Eine rheumatische Sptmanifestation, die gel. nach lngerer Latenz (bis Monate !) zum Streptokokkeninfekt auftreten kann und dann stets an die drohende Pankarditis denken lassen muss. Typisch sind unkontrollierte Bewegungen der Hnde mit Ungeschicklichkeit der Kinder: Sie verschtten Suppe, zerbrechen Geschirr u.a. Die Erkrankung kann rezidivieren, heilt aber unter Therapie aus. Labor: - Unspezifische Entzndungszeichen: BSG/CRP erhht, ev. Infektanmie Merke: Eine normale BSG schliet ein rheumatisches Fieber und eine Endokarditis weit gehend aus. - Nachweis eines Streptokokkeninfektes der Gruppe A: 1. Positiver Rachenabstrich (Goldstandard ist die Kultur; der Streptokokken-Antigen-Schnelltest hat eine Spezifitt von > 90 % und eine Sensitivitt von ca. 85 %) 2. Ak-Nachweis: - Antistreptolysin 0 (ASO oder ASL): Wegen der Durchseuchung der Bevlkerung mit Streptokokken gelten erst Titer ber 300 IE und/oder Titerbewegungen als Ausdruck eines akuten Infektes. Im Gegensatz zur unkomplizierten Streptokokkenangina fllt bei rheumatischem Fieber der Titer nach Abklingen der Angina tonsillaris nicht ab. - Anti-Desoxyribonukleotidase B (anti-DNAse B oder ADB) Merke: Der ASL-Titer steigt vorzugsweise an bei oropharyngealen Streptokokkeninfektionen des Respirationstraktes und hat daher fr die Diagnose des rheumatischen Fiebers Bedeutung. - Der ADB-Titer steigt vorzugsweise an bei Streptokokkeninfektionen der Haut; da diese eine akute Glomerulonephritis induzieren knnen, hat hier der ADB-Titer eine besondere Bedeutung. Verlauf des rheumatischen Fiebers:
5)

Klappenbefall: Mitralklappe (80 %) und Aortenklappe (20 %), gel. auch beide Klappen

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DD: Siehe Kapitel "Rheumatoide Arthritis" Di.: Jones Kriterien der American Heart Association (1992):

Hauptkriterien 1. 2. 3. 4. 5.

Nebenkriterien Fieber Arthralgie BSG u./o. CRP erhht Verlngerte PQ- oder PR-Zeit

Karditis 1. Wandernde Polyarthritis 2. Chorea minor 3. Subkutane Kntchen 4. Erythema anulare rheumaticum

Die Diagnose rheumatisches Fieber ist wahrscheinlich, wenn folgende Befunde vorhanden sind: 1. Nachweis eines vorangegangenen Streptokokkeninfektes (positive Rachenkultur oder positiver Antigen-Schnelltest und/oder Nachweis von Streptokokken-Ak) 2. Zwei Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien Th.: 1. Therapie des Streptokokkeninfektes: Merke: Bei allen Streptokokkeninfektionen ist Penicillin das Mittel der Wahl, denn alle Streptokokken sind durchweg penicillinempfindlich! - Gegen alle anderen Antibiotika kommen Resistenzen vor. Dos: Penicillin V oder Propicillin: Kinder 100.000 IE/kg KG tglich, Erwachsene 3 4 Mio IE tglich; Dauer: 10 Tage NW: Allergische Reaktionen: Eine Sensibilisierung kann durch frhere Penicillintherapie, aber auch durch penicillinhaltige Nahrungsmittel erfolgen, ferner beobachtet man paraallergische Reaktionen bei Dermatomykosen. Bei Penicillinallergie: Wechsel auf Makrolid (oder Clindamycin) 2. Antiinflammatorische Behandlung: - Azetylsalizylsure: 2 - 3 g/d beim Erwachsenen NW + KI: Siehe Antiphlogistika - Kortikosteroide: Ind: Rheumatische Karditis Dos: Initial 80 mg Prednisolon/d; stufenweise Dosisreduktion NW + KI: Siehe Kortikosteroide Therapiedauer einer antiinflammatorischen Behandlung: Ca. 4 - 6 Wochen 3. Tonsillektomie im freien Intervall unter Penicillinschutz, ev. Sanierung der Zhne ("Fokalsanierung") 4. Rezidivprophylaxe mit Penicillin ber mindestens 10 Jahre, maximal bis zum 25. Lebensjahr, danach nur noch gezielte Penicillinprophylaxe bei diagnostischen oder operativen Eingriffen (inklusive Zahnheilkunde). Bei Penicillinallergie Makrolid. Dos. bei Dauerprophylaxe: z.B. Benzyl-Penicillin 1,2 Mio IE i.m. alle 4 Wochen oder Penicillin V oral Prg: Sie wird durch den Verlauf der Endokarditis bestimmt: "Das rheumatische Fieber beleckt die Gelenke und beit das Herz". Mit jedem Rezidiv wird die Wahrscheinlichkeit eines spteren Klappenfehlers grer. Daher kommt alles auf eine frhzeitig einsetzende Penicillintherapie an, die den Krankheitsprozess noch im Stadium der Exsudation erfassen muss. Narbige Klappenschrumpfungen sind nicht mehr reversibel!

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ERWORBENE HERZKLAPPENFEHLER (ERWORBENE VITIEN) Internet-Infos: www.acc.org/clinical/guidelines/valvular Prinzipiell kann sich eine Herzklappenerkrankung als Stenose und/oder Insuffizienz manifestieren. Findet sich an einer Klappe sowohl eine Stenose, als auch eine Insuffizienz, so handelt es sich um ein kombiniertes Klappenvitium. Es knnen bei ein und demselben Patienten eine, mehrere oder alle Herzklappen befallen sein. Man spricht in diesem Falle von einem Mehrklappenvitium. Klappenstenose: 2 Def: Verengung im Klappenbereich, die die normale Schwingungsfhigkeit der Klappe herabsetzt und so eine Behinderung des vorwrtsgerichteten Blutflusses bewirkt. Bei Erwachsenen betrgt die normale ffnungsflche von Mitral- und Aortenklappe > 2,5 cm . Urs: Degenerative Prozesse oder narbige Adhsionen und Schrumpfungen nach vorausgegangenen Entzndungen, z.B. nach rheumatischem Fieber. ber die stenosierte Region lsst sich echokardiographisch oder manometrisch ein Gradient bestimmen: Der doppler-echokardiographisch bestimmte maximale Gradient liegt hher als der manometrisch gemessene peak-to-peak Gradient, whrend die mittleren Gradienten bei beiden Verfahren weitgehend bereinstimmen. In Abhngigkeit von der Klappenffnungsflche und dem Gradienten ber die Klappe werden Stenosen als gering-, mittel- oder hochgradig eingestuft. Klappeninsuffizienz: Def: Schlussunfhigkeit, die sowohl im akuten, als auch im chronischen Verlauf einer Erkrankung entstehen kann. Urs: Entzndliche oder degenerative Prozesse, im Rahmen einer koronaren Herzerkrankung, einer primren oder sekundren Kardiomyopathie sowie bei angeborenen Anomalien. Im Farbduplex kann man den Reflux direkt darstellen und quantifizieren. Entsprechend dem Ausma des Kontrastmittelrefluxes kann man im Lvokardiogramm 3 Schweregrade unterscheiden. In der Mehrzahl der Flle sind die Klappen des linken Ventrikels betroffen, bedingt durch strkere mechanische Beanspruchung der Klappen des linken Herzens (absoluter Druck und Druckgradient links > rechts). Erworbene organische Klappenfehler des rechten Herzens sind relativ selten, z.B. Folge einer bakteriellen Endokarditis bei (i.v.-)Drogenabhngigen. In der Mehrzahl d.F. sind die Klappenfehler des rechten Herzens relative Klappeninsuffizienzen: Relative Pulmonalisinsuffizienz durch berdehnung des Klappenansatzringes bei schwerer pulmonaler Hypertonie unterschiedlicher Genese; Auskultation: Graham Steell' Gerusch: Hochfrequentes Decrescendogerusch im Anschluss an das Pulmonalsegment des 2. Herztones, p.m. ber der Pulmonalklappe. Relative Trikuspidalinsuffizienz durch berdehnung des Klappenansatzringes bei rechtsventrikulrer Dilatation (i.R. einer Rechtsherzinsuffizienz unterschiedlicher Genese). Auskultation: "Blasendes" holosystolisches Gerusch, p.m. 4. ICR rechts parasternal. Entscheidend fr die Leistungsfhigkeit des Herzens ist die Art der kardialen Belastung, welche aus dem Klappenfehler resultiert: Volumenbelastung bei Klappeninsuffizienz mit Pendelblutvolumen: Gnstigere Prognose Druckbelastung bei Klappenstenose: Ungnstigere Prognose Entsprechend dem Ausma der subjektiven Beschwerden unterscheidet man 4 Schweregrade der Vitien (New York Heart Association - NYHA): St. I: Keine Beschwerden St. II: Beschwerden bei strkerer krperlicher Belastung St. III: Beschwerden bereits bei leichten krperlichen Belastungen St. IV: Beschwerden in Ruhe (kardiale Dekompensation und Bettlgerigkeit) Voraussetzung vor Treffen von Therapieentscheidungen ist die Kenntnis folgender Fakten: Akute oder chronische Entwicklung des Vitiums? tiologie? Symptomatik des Patienten? Klinische und technische Untersuchungsbefunde? Schweregrad der Klappenvernderung? Schweregrad der Ventrikelfunktionsstrung? Wie ist der spontane Verlauf der Erkrankung (ohne operative Therapie)? Dem zu erwartende Nutzen einer Therapie muss einerseits der Spontanverlauf, andererseits das Risiko der jeweiligen Behandlung gegenbergestellt werden. Mglichst immer der urschlichen Behandlung den Vorzug vor einer symptomatischen Therapie geben. A) Internistische Therapie: Behandlung einer Herzinsuffizienz (siehe dort) Endokarditisprophylaxe (siehe Kap. "Infektise Endokarditis") Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei allen mechanischen Klappenprothesen B) Operative Therapie: Siehe Kap. Der klappenoperierte Patient DER KLAPPENOPERIERTE PATIENT Indikation zum Klappenersatz: Wenn das Beschwerdebild eine konservative Behandlung nicht mehr zulsst oder Gefahr besteht, dass sich durch ein lngeres Herausschieben des Operationszeitpunktes irreversible Myokardschden einstellen. Primres Ziel ist eine klappenerhaltende Korrektur. Erst, wenn dies nicht mglich ist (d.f.) prothetischer Klappenersatz. Bis heute stehen keine Kunstklappen zur Verfgung, die mit den natrlichen Klappen in Haltbarkeit und Funktion vergleichbar sind. Anforderungen an knstliche Herzklappen: Lebenslange Haltbarkeit, optimales Strmungsprofil, gute Gewebevertrglichkeit, keine Hmolyse, keine Thrombogenitt, geringer Raumbedarf, einfache Implantationstechnik, keine belstigenden Schallphnomene, gnstiger Preis. Prothetischer Klappenersatz: 1. Mechanische Klappenprothesen: Vorteile: Lange Haltbarkeit. Nachteile: Hohes Thromboembolierisiko (d.f.) Antikoagulation erforderlich; transvalvulrer Gradient, Hmolyse. Ind: 1. Lngere Lebenserwartung (wenn Reoperation bei jngeren Patienten wahrscheinlich) 2. Niereninsuffizienz 3. Nach vorausgegangener Fehlfunktion einer Bioprothese 4. Wenn Antikoagulation aus anderen Grnden erforderlich ist. Kugelventile: Die ersten verfgbaren Klappen arbeiteten nach diesem Prinzip (z.B. Starr-Edwards) (d.f.) relativ gro, viel Raum zur Implantation erforderlich. Scheibenventile: Hubscheibenprinzip (d.f.) geringerer Raumbedarf, jedoch Behinderung des zentralen Blutstromes. Bessere Hmodynamik bei Kippscheibenprinzip (z.B. Bjrk-Shiley) Doppelflgelklappen: Derzeit bevorzugt (z.B. St. Jude) (d.f.) bei geringer Gre gnstige hmodynamische Eigenschaften und relativ niedrige Thrombogenitt. 2. Biologische Klappenprothesen: Aus tierischem oder menschlichem Gewebe (u.a. menschliche Dura mater oder Fascia lata, Rinder-Perikard oder Herzklappen vom Schwein), das auf ein Metall- oder Plastik-Gerst aufgezogen wird. Zur Gewebesterilisation und Elimination von Immunreaktionen vorbehandelt. Vorteile: Niedrige Thrombogenitt Nachteile: Begrenzte Haltbarkeit: Progrediente Verkalkung (d.f.) Einschrnkung der Klappenbeweglichkeit und ffnungsflche, Einrisse der Klappenstrukturen. Betroffen sind vorzugsweise Patienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion, Kalziumstoffwechselstrungen, Patienten nach Endokarditis, groe Prothesen, Prothesen in Mitralposition. Ind: 1. Hheres Lebensalter (> 75 J.), Lebenserwartung < 10 J. 2. Kontraindikation fr Antikoagulanzien 3. Reoperation wegen Thromboembolie-Komplikationen einer mechanischen Klappe 3. Allograft/Homograft-Klappenprothesen: Menschliche Leichenklappen. Verwendet werden frische, antibiotika-behandelte, kryokonservierte oder chemisch konservierte Grafts. Verfgbarkeit eingeschrnkt. Vorteile: Niedrige Thrombogenitt Nachteile: schwierigerer zu implantieren, Degenerationserscheinungen Ind: z.B. Frauen mit Kinderwunsch, nach abgelaufener Endokarditis, jngere Patienten 4. Ross-Operation: Ersatz der Aortenklappe durch die eigene Pulmonalklappe, whrend die Pulmonalklappe durch pulmonalen oder aortalen Allograft ersetzt wird. Komplikationen nach Klappenersatz: (50 % aller Patienten/10 Jahren) Frhkomplikationen: Blutungen, Infektionen, Prothesenendokarditis, Rhythmusstrungen, Herzinsuffizienz, perioperatives Nieren-, Lungen-, Leber- oder Multiorganversagen. Sptkomplikationen: Thromboembolien, Blutungen unter Antikoagulanzien, Prothesenendokarditis Herzinsuffizienz im Sptverlauf (d.f.) 3 Ursachen: - Klappendysfunktion - Begleitende Hypertonie und/oder koronare Herzkrankheit - Properative Herzmuskelschdigung infolge zu spter Indikation zum Klappenersatz! Merke: Der properative Funktionszustand des linken Ventrikels bestimmt wesentlich die Langzeitprognose, insbesondere bei Klappeninsuffizienzen! - Prothesenkomplikationen: Disproportion von Klappe und Gefen oder Ventrikel, Einrisse in der Ummantelung von Klappenkfigen, Embolisation von Prothesenflgeln oder Defekte in alten Kugelprothesen. - Prothesenfehlfunktion: Strungen des Bewegungsablaufes (d.f.) Stenosen oder Insuffizienzen durch Degenerationsprozesse, Materialfehler oder fehlerhafte Implantationstechniken Spezifische Probleme: Klappenthrombosen: Vo.: Unter Antikoagulation selten, hufiger bei Mitralklappen- als bei Aortenklappenprothesen, am hufigsten bei Trikuspidalklappenprothesen. Inzidenz vom Klappentyp beeinflusst (selten bei St. Jude Medical). Kl.: Verschlechterung des klinischen Zustandsbildes, akute Herzinsuffizienz, Embolien (Gehirn !) oder Rhythmusstrungen Th.: Lysebehandlung, ev. Reoperation Thromboembolien: Vo.: Vorzugsweise bei mechanischen Klappenprothesen, hufiger nach Mitral-, als nach Aortenklappenersatz, selten bei Homograftklappen. Inzidenz ca. 2 - 3 % pro Patientenjahr. Kl.: Ischmie in Abhngigkeit vom betroffenen Gefgebiet (Gehirn-, Extremitten- und Intestinalgefe). Th.: Siehe Kap. Embolien Pro.: Antikoagulation obligatorisch bei allen mechanischen Klappen. Orale Antikoagulanzien nach Implantation einer Bioprothese in den ersten 3 postoperativen Monaten obligatorisch, Dauerantikoagulation bei chronischem Vorhofflimmern, nach Thromboembolien, bei groem linken Vorhof oder bei deutlich eingeschrnktem HZV. Der INR-Wert richtet sich nach Klappentyp und -position (siehe Kapitel Thromboembolieprophylaxe). Prothesenendokarditis: Vo.: Bei mechanischen und Bioprothesen, weniger bei Homograftklappen. Frhendokarditis: Innerhalb der ersten zwei postoperativen Monate; Erreger meist Staphylokokken und gramnegative Erreger, seltener Pilze. Die Prognose ist sehr ernst. Sptendokarditis: Nach den ersten beiden postoperativen Monaten; Erreger identisch mit denen, die eine Endokarditis bei Nativklappen auslsen (Strept. viridans, Staph. aureus, Staph. epidermidis, Enterokokken u.a.). Di.: Fieber, neu aufgetretene Klappengerusche u./o. genderte ffnungs-/Schlusstne, transsophageale Echokardiografie, positive Blutkultur (vor Beginn einer Antibiotikatherapie Blutkulturen sicherstellen!). Th.: Siehe Kap. Bakterielle Endokarditis Pro: Lebenslange antibiotische Endokarditisprophylaxe bei allen Patienten (mechanische Klappen + Bioprothesen) vor allen diagnostischen und therapeutischen Eingriffen (siehe Kap. Bakterielle Endokarditis). Paravalvulre Lecks: Vo.: Besonders an Prothesen, die in stark kalzifizierte Klappenringe eingenht werden, aber auch durch Endokarditiden hervorgerufen. Di.: Refluxgerusche an der betroffenen Klappe, Hmolyse, Echokardiografie Mechanisch bedingte Hmolyse: Vorkommen bes. bei lteren Klappenmodellen. Bei gut funktionierenden intakten Klappenprothesen ist die mechanische Hmolyse unbedeutend und uert sich nur durch geringe LDH-Erhhung. Bei Klappenfunktionsstrungen nimmt die Hmolyse zu. Di.: - LDH und HBDH erhht - Haptoglobin erniedrigt - Ev. Hmopexin erniedrigt (nur bei starker Hmolyse, wenn Haptoglobin nicht mehr messbar) - Retikulozyten erhht - Indirektes Bilirubin erhht - Fragmentozytose Hb normal = Kompensierte Hmolyse Hb vermindert = Dekompensierte Hmolyse = Hmolytische Anmie Echokardiografischer Ausschluss einer Prothesenfehlfunktion Behandlung ist abhngig von der zugrundeliegenden Ursache; bei starker Hmolyse ev. operative Revision erforderlich. Regelmige Nachsorgeuntersuchungen: Anamnese: Neues Auftreten von Fieber, Mdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, (nchtliche) Dyspnoe, Schwitzen, Stenokardien, deme, Palpitationen, Schwindel, Synkopen? Klinische Untersuchung: Achten auf pleuroperikardiales Reiben (frhpostoperativ beim Postperikardiotomiesyndrom), Tachykardien (z.B. bei Fieber, Anmie, Endokarditis, Volumenmangel, Herzinsuffizienz), Vorhofflimmern, Lungenstauung, Halsvenenstauung, Hepatomegalie, Aszites, periphere deme, Pleura- oder Perikardergsse (frhpostoperativ beim Postperikardiotomiesyndrom; sptpostoperativ bei Herzinsuffizienz). Auskultation: Bioprothesen und Homografts haben normalerweise keine spezifischen Geruschphnomene, mechanische Prothesen meist ffnungs- und Schlieungs-Klicks. Prothesenschlieungs-Klick lauter als ffnungs-Klick. Leiserwerden von Prothesentnen kann Hinweis auf Kunstklappenthrombose sein! Neuauftreten systolischer oder diastolischer Gerusche kann auf eine Fehlfunktion hinweisen. Echokardiografie: Bewegungsmuster der Klappenteile, Flussprofile, Gradienten und ffnungsflchen, Ventrikelfunktion und -gre, Nachweis valvulrer oder paravalvulrer Lecks; Vegetationen bei bakterieller Endokarditis Rntgen, CT, MRT: Klappentyp, Insuffizienz- oder Stenosenachweis, Ventrikelfunktion und -morphologie, Lungenperfusion Ekg: Belastung der Vorhfe und Ventrikel, Erregungsrckbildungsstrungen sowie Blockbilder oder Rhythmusstrungen. Labor: Entzndungsparameter (Leukozytenzahl, BSG, CRP), Blutkulturen bei Verdacht auf bakterielle Endokarditis, Nachweis einer Anmie (Blutbild, Eisen, Ferritin), einer Hmolyse (LDH, HBDH, Haptoglobin, Bilirubin, Fragmentozyten); Gerinnungskontrollen bei Antikoagulanzientherapie (INR) Home Monitoring nach alloprothetischem Herzklappenersatz: - INR-Selbstbestimmung (CoaguCheck) (d.f.) dadurch Senkung der Hufigkeit schwerer Blutungskomplikationen - Selbstkontrolle der Klappenfunktion durch vollautomatische Frequenzanalyse des Klappengerusches (d.f.) Frherkennung von Klappenfunktionsstrungen MITRALKLAPPENSTENOSE [I35.0] t.: Abgesehen von seltenen angeborenen Formen ist eine Mitralklappenstenose (MS) meist Folge eines rheumatischen Fiebers. Dies lsst sich allerdings anamnestisch nicht immer zurckverfolgen. PPh: Stenosierung der Mitralklappe schleichend (Jahre bis Jahrzehnte). Hmodynamik und Klinik sind abhngig von: Schweregrad der Obstruktion Transmitralem Blutfluss Herzrhythmus und -frequenz Ausma der sekundren Lungenstrombahnvernderungen Einengung der Mitralklappe (d.f.) Behinderung der diastolischen linksventrikulren Fllung Der Gradient zwischen linkem Vorhof (LA) und enddiastolischem Druck im linken Ventrikel (LV) ist abhngig vom Schweregrad der Stenose sowie vom aktuellen Herzminutenvolumen. Zunchst verhindert eine Vergrerung des LA eine Erhhung des Pulmonalisdruckes und der Patient ist weitgehend asymptomatisch. Zunehmende Obstruktion des Mitralostiums (d.f.) verminderte Fllung des LV. Durch Anstieg des LA-Druckes wird der LV zunchst noch ausreichend gefllt und das Herzzeitvolumen aufrechterhalten. Bei Abnahme des Herzzeitvolumens kommt es zu Mdigkeit und Einschrnkung der Leistungsbreite. Der erhhte LA- Druck wird passiv auf die Lungenvenen fortgeleitet (reaktive bzw. passive pulmonalvense Hypertonie) (d.f.) pulmonale Umstellungsreaktionen (Steigerung des Lymphflusses, Senkung der Permeabilitt der alveolren Kapillarmembranen). Reaktive Konstriktion der pulmonalarteriellen Gefe (d.f.) verminderter Blutstrom zum Lungenkapillarsystem und Senkung des hydrostatischen Druckes. Durch diese gegenregulatorischen Vorgnge wird ein Lungendem verhindert. Wird die Kapazitt der Gegenregulation berschritten entwickeln sich Symptome der Lungenstauung: Dyspnoe, Orthopnoe, (nchtlicher) Husten. Bei einem linksatrialen oder mittleren Pulmonalkapillardruck > 25 - 30 mm Hg in Ruhe besteht das Risiko eines Lungendems, insbes. bei krperlichen Belastungen, Fieber, Anmie, Tachykardie, Schwangerschaft. ber die Phase der passiven pulmonalvensen Hypertonie entwickelt sich (infolge reaktiver pulmonalarterieller Vasokonstriktion, interstitieller Fibrose sowie Umbau der Lungenarteriolen) sekundr eine aktive pulmonalarterielle Hypertonie. Dabei kann der Pulmonalisdruck auf/ber systemische Druckwerte ansteigen. Folgen: Pulmonalarterielle Hypertonie (d.f.) Rechtsherzhypertrophie (d.f.) Dilatation des rechten Ventrikels (d.f.) Rechtsherzinsuffizienz. Schweregrade:

Schweregrad Leicht Schwer


**)

Mittlerer Druckgradient MitralffnungsmPCP (mm Hg) (mm Hg) *) flche = MF(cm 2) unter Belastung **) 7 > 15 > 1,5 - 2,5 1,0 - 1,5 < 1,0 20 21 - 25 > 25

Mittelschwer 8 - 15
* ) Bei normaler Herzfrequenz und mittlerem Herzzeitvolumen (HZV) mPCP= mittlerer Pulmonalkapillardruck KL.: Symptomatik abhngig vom Schweregrad der Erkrankung: 1. Folgen der Drucksteigerung im linken Vorhof: Ev. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie (Leistungsminderung des Herzens um ca. 20 % ) Thrombenbildung im linken Vorhof (40 % ) mit Gefahr arterieller Embolien (20 % d.F.) in Gehirn, Extremitten, Nieren u.a. 2. Folgen der Lungenstauung/pulmonalen Hypertonie: (Belastungs-)Dyspnoe Nchtlicher Husten ("Asthma cardiale") Ev. Hmoptoe mit "Herzfehlerzellen" im Sputum (= hmosiderinhaltige Lungenmakrophagen) 3. Folgen bei Rechtsherzinsuffizienz: Erhhter Venendruck mit sichtbarer Venenstauung am Hals und unter der Zunge Stauungsleber, Stauungsniere (ev. Proteinurie), deme der abhngigen Krperpartien 4. Folgen des verminderten Herzzeitvolumens: Leistungsminderung Periphere Zyanose mit rtlich-zyanotischen Wangen (Facies mitralis) Ko.: - Arterielle Embolien (siehe oben) - Bakterielle Endokarditis - Lungendem Ausk.: (optimal in Linksseitenlage; p.m. ber der Herzspitze) 4 Schallphnomene: - Paukender 1. Herzton - Mitralffnungston (MT) - Diastolisches Decrescendogerusch (im Anschluss an den MT), das bergeht in ein - Prsystolisches Crescendogerusch

Paukender 1. Herzton und MT entstehen durch lautes Umschlagen der Mitralsegel, wenn der Kammerdruck den Druck im linken Vorhof ber- bzw. unterschreitet. Bei erstarrten Mitralsegeln knnen beide Tne verschwinden. Das prsystolisches Crescendo findet sich nur bei Sinusrhythmus! Kombiniertes Mitralvitium: Zustzlich Gerusch der MI Schwere MS mit pulmonaler Hypertonie: Unmittelbar nach dem verstrkten Pulmonalsegment des 2. HT diastolisches Graham-Steell'-Gerusch einer relativen Pulmonalklappeninsuffizienz. Ekg: - Belastung des linken Vorhofs: P-mitrale (doppelgipfliges P in Abl. II > 0,11 s), ev. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie - Bei pulmonaler Hypertonie Zeichen der Rechtshypertrophie; Entwicklung des Lagetyps zum Steil- bis Rechtstyp, Sokolow-Lyon-Index fr Rechtsherzhypertrophie: RV1 + SV5 oder 6 1,05 mV. R.: 1. Vergrerung des linken Vorhofs: - Im p.a.-Bild ev. Doppelkontur am rechten Herzrand, verstrichene Herztaille durch prominentes linkes Herzohr, Aufspreizung der Trachealbifurkation - Im (links anliegendem) Seitenbild bogenfrmige Impression der Speiserhre (nach Kontrastbreischluck) als Ausdruck einer Einengung des Herzhinterraumes in Vorhofhhe. 2. Mitralkonfiguration des Herzens ("stehende Eiform") durch: - Vergrerung des linken Vorhofs (siehe oben) - Erweiterung der A. pulmonalis bei pulmonaler Hypertonie - Rechtsventrikulre Hypertrophie 3. Ev. Zeichen der Lungenstauung: - Verbreiterte Lungenvenen im Hilusbereich - Bei interstitiellem Lungendem Kerley B-Linien in den Unterfeldern - Bei alveolrem Lungendem Milchglaszeichnung u.a. 4. Ev. Zeichen der rechtsventrikulren Hypertrophie mit Einengung des retrosternalen Herzvorderraumes im Seitenbild. Anm.: Bei rechtsventrikulrer Hypertrophie kann der rechte Ventrikel (im p.a.-Bild) den linken Herzrand bilden; daher sollte man bei der Beurteilung eines Thoraxrntgenbildes den linken Herzrand nicht mit der Begrenzung des linken Ventrikels gleichsetzen. 5. Ev. Klappenverkalkung Echo: Transthorakal, optimal transsophageal (TEE): Beurteilung der Klappenanatomie/-pathologie; M-Mode: EF-Slope abgeflacht mit Mehrfachechos bei Klappenkalk; Quantifizierung des Stenosegrades; Messung des vergrerten linken Vorhofs (> 40 mm); verkleinerter linker Ventrikel; Funktionsbeurteilung beider Ventrikel; Beteiligung anderer Klappen; Abschtzung der Druckverhltnisse im kleinen Kreislauf und im rechten Ventrikel; Nachweis von Vorhofthromben (TEE). Maximaler und mittlerer Gradient ber die stenosierte Klappe sowie die Klappenffnungsflche knnen quantifiziert werden. Ev. Refluxnachweis bei gleichzeitiger Klappeninsuffizienz (Farbduplex). MRT: Druckgradient ber der Klappenstenose, Planimetrie der MF Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Beurteilung der Klappenfunktion, des Stenosegrades und der Ventrikelfunktion. Erfassung der Druckverhltnisse im groen und kleinen Kreislauf. Ausschluss einer therapiebedrftigen Koronarstenose Manometrie: Messung der PC-Druckkurve und des Pulmonalarteriendruckes, des Gradienten ber die Klappe und Berechnung der Klappenffnungsflche. Bei der MS steigt der Mitteldruck im LA deutlich an (> 20 mm Hg). Es besteht ein Gradient ber die Mitralklappe (gemessen zwischen a-Welle in der LA- oder PC-Druckkurve und dem enddiastolischen LV-Druck), der vom HZV mitbestimmt wird. Pulmonale Hypertonie: Der diastolische PAP liegt ber dem mittleren PCP (bei Herzgesunden sind die Werte ungefhr gleich). Berechnung des Lungenarteriolenwiderstandes (normal 45 - 100 dsc), der bei der MS bis auf > 1500 dsc ansteigen kann. Lvokardiogramm: LV nicht vergrert und gut kontrahierend, ev. segmentale Strung der LV-Funktion Natr licher Ver lauf: Symptome einer MS treten meist erst 10 - 20 J. nach einem rheumatischen Fieber auf. Spontanverlauf: 10-Jahresberlebensrate fr NYHA-Klassen I und II etwa 85 % , fr NYHA- Klasse III ca. 40 % . Fr NYHA IV betrgt die 5-Jahresberlebensrate nur 15 % . Todesursachen: Lungendem und Rechtsherzinsuffizienz (65 % ), arterielle Embolien (20 % ), Lungenembolien (10 % ), bakterielle Endokarditis Regelm ige Kontr ollunter suchungen: Klinische Untersuchung, Echokardiografie, Rntgen, Ergometrie. Kontrollintervalle abhngig vom Schweregrad. Th.: A) Konservativ: Die konservativen Therapiemglichkeiten bei Herzinsuffizienz sind begrenzt auf den Einsatz von Diuretika (Thiazid + Spironolakton). ACE-Hemmer sind kontraindiziert. Digitalis ist nur bei Vorhofflimmern indiziert. Patienten mit hmodynamisch wirksamer MS bentigen fr eine ausreichende Ventrikelfllung eine lange Diastole (d .f.) so lange wie mglich normofrequenten Sinusrhythmus erhalten. Bei Vorhofflimmern Frequenz reduzieren (d .f.) Digitalisglykoside in Kombination mit Verapamil- oder b-Rezeptorenblocker. Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern oder instabilem Sinusrhythmus, ab mittelschwerer MS auch bei Sinusrhythmus Endokarditisprophylaxe (siehe Kap. "Infektise Endokarditis") Dauerprophylaxe eines rheumatischen Fiebers: bis etwa 25 Jahre, bei infektgefhrdeten Patienten (z.B. Lehrer) lnger B) Katheterverfahren: Mitralklappenvalvuloplastie (MVP): = perkutane Mitralklappensprengung mit Hilfe eines Ballonkatheters Die MVP zeigt bei geeigneten Patienten hnliche Resultate wie die operative Mitralklappenkommissurotomie. Vorteil: Groer operativer Eingriff wird vermieden oder herausgeschoben. Die MF wird normalerweise durch den Eingriff verdoppelt und der Gradient etwa halbiert. Entscheidung ber MVP nach klinischen Daten und Echo-Score. Beste Resultate bei jungen Patienten mit niedrigen Score-Werten, Sinusrhythmus, minimalen Verkalkungen und ohne begleitende Mitralklappeninsuffizienz. Ko.: Zunahme einer Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofseptumdefekt durch transatriale Punktion, Perforationen des Vorhofs oder Ventrikels, Thromboembolien oder AV-Blockierungen. KI: Hhergradige Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofthromben, Thromboembolien in der Vorgeschichte, verdicktes Vorhofseptum C) Chirurgische Therapiemglichkeiten:

A) Indikationen zur Mitralvalvuloplastie bei mindestens mittelschwerer Mitralstenose (Mitralffnungsflche < 1,5 cm2) 1. Symptomatischer Patient: Geeignete Klappenmorphologie, keine linksatrialen Thromben, hchstens leichte Mitralinsuffizienz, keine zustzliche Operationsindikation (weiterer schwerer Klappenfehler, revaskularisierungsbedrftige KHK)

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2. Asymptomatischer Patient: Zu erwgen bei pulmonalem Hypertonus in Ruhe (systolischer Pulmonaldruck > 50 mm Hg) oder unter Belastung (systolischer Pulmonaldruck > 60 mm Hg) oder mittlerem Gradienten in Ruhe > 15 mm Hg, geeigneter Klappenmorphologie, Ausschluss linksatrialer Thromben, hchstens leichter Mitralinsuffizienz und keiner zustzlichen kardialen Operationsindikation (weiterer schwerer Herzklappenfehler, revaskularisierungsbedrftige KHK) B) Indikationen zur chirurgischen Kommissurotomie oder erforderlichenfalls zum Mitralklappenersatz, wenn eine Mitralvalvuloplastie aus o.g. Grnden nicht in Frage kommt. 1. Erheblich symptomatischer Patient (NYHA III-IV) und Mitralffnungsflche < 1,5 cm2 2. Gering oder nicht symptomatischer (NYHA I - II) Patient und Mitralffnungsflche < 1 cm2
Anm.: Diese Indikationen haben einen Evidenzgrad B I. MITRALKLAPPENINSUFFIZIENZ (MI) [I34.0] Def: Akut oder chronisch auftretende Schlussunfhigkeit der Mitralklappe zwischen dem linken Vorhof und linken Ventrikel durch Vernderungen im Bereich des Klappenanulus, der beiden Segel, der Chordae tendineae oder der Papillarmuskeln. t.: Rheumatische und/oder bakterielle Endokarditis Relative MI: Dilatation des Mitralklappenannulus bei dilatativer Kardiomyopathie sowie Linksherzinsuffizienz unterschiedlicher Genese Mitralklappenringverkalkung bei lteren Patienten Nach Mitralklappensprengung (Valvuloplastie) Im Rahmen degenerativer, myxomatser Vernderungen der Klappensegel (Mitralklappenprolapssyndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom) Elongation oder Ruptur von Chordae tendineae: Bei Mitralklappenprolaps, akutem Myokardinfarkt, nach Thoraxtrauma oder idiopathisch Dysfunktionen eines Papillarmuskels bei Myokardischmie (KHK) Ver laufsfor m en: Akute MI bei bakterieller Endokarditis oder nach akutem Myokardinfarkt Chronische MI PPh: Mitralklappensegel schlieen in der frhen Systole, wenn der Druck im linken Ventrikel (LV) den Druck im linken Vorhof (LA) erreicht. Papillarmuskeln und Chordae tendineae bewirken, dass Segel geschlossen und unter Spannung gehalten werden, wenn sich der Ventrikel whrend der Systole verkleinert. Schlussunfhigkeit der Mitralklappe (d .f.) Entleerung des LV in zwei Richtungen: Ein Teil des HZV in die Systemzirkulation, der andere Teil als Regurgitationsvolumen in den LA. Da Lungenvenen keine Klappen enthalten und weit offen stehen, gelangt das in den LA regurgitierte Blut bis in die Lungengefe (d .f.) Lungenstauung und reaktive pulmonale Hypertonie (d .f.) Rechtsherzbelastung (d .f.) Rechtsherzinsuffizienz. Um das Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten, muss das Schlagvolumen gesteigert werden. Volumenbelastung (d .f.) Hypertrophie und Dilatation des LV. Klinische Zeichen der MI resultieren aus dem kleinen Minutenvolumen im groen Kreislauf und dem Blutrckstau in die Lungenzirkulation. KL.: Eine chronische MI, die langsam entsteht, kann der Organismus durch Adaptationsmechanismen lngere Zeit tolerieren. Infolge der gnstigeren Volumenbelastung kann die Lebenserwartung bei leichter Mitralinsuffizienz fast normal sein. Symptome knnen auch bei erheblicher Mitralinsuffizienz lngere Zeit fehlen oder gering sein. Erst bei Versagen des linken Ventrikels entwickeln sich rasch strkere Beschwerden wie Dyspnoe, Herzklopfen, nchtliche Hustenanflle u.a. Die Klinik ist dann hnlich wie bei Mitralstenose (siehe dort). Bei akuter MI (z.B. infolge Papillarmuskelnekrose bei Infarkt) fehlt die Zeit zur kardialen Anpassung (d .f.) rasche linksventrikulre Dekompensation mit Lungendem und ev. kardiogenem Schock! Ko.: Kardiale Dekompensation mit Lungendem; Vorhofflimmern kann Dekompensation auslsen! Thromboembolien bei Vorhofflimmern, bakterielle Endokarditis Inspektion und Palpation: Selten periphere Zyanose. Puls normal oder absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Systolischer Venenpuls bei Trikuspidalinsuffizienz. Spitzensto bei exzentrischer Linkshypertrophie, verbreitert und nach unten/auen verlagert. Hebende Pulsationen ber dem rechten Ventrikel. Auskultation (gnstig in Linksseitenlage): Sofort nach dem 1. HT, der leise ist, hochfrequentes, bandfrmiges (Holo-) Systolikum, p.m. ber der Herzspitze, Fortleitung in die Axilla. Bei hhergradiger MI kurzes Intervall-Diastolikum zur Zeit der raschen Ventrikelfllung, ev. 3. HT.

Ekg: P-sinistroatriale = P-mitrale (P > 0,11 sec., doppelgipflig, und betonter zweiter Anteil), erst spter P-pulmonale (dextroatriale); ev. Vorhofflimmern. Linkstyp, bei pulmonaler Hypertonie Rechtstyp. Bei schwerer Mitralinsuffizienz: Linkshypertrophie (Volumenbelastung), spter auch Rechtsherzbelastung (bei pulmonaler Hypertonie). Links-, ev. auch rechtsprkordiale Erregungsrckbildungsstrungen. Echo: Semiquantifizierung des Insuffizienzgrades (Refluxnachweis im Farbduplex), Messung der Vorhofgre, Gren- und Funktionsbeurteilung beider Ventrikel, Beteiligung anderer Klappen sowie Abschtzung der Druckverhltnisse im kleinen Kreislauf und im rechten Ventrikel. Nachweis von Thromben im linken Vorhof (TEE). Hinweise auf Ursache: Mitralklappenprolaps, Segelabri, Verkalkungen, Vegetationen bei bakterieller Endokarditis. MRT: Berechnung des Refluxes (Insuffizienzgrad), Anatomie + Funktion des Herzens R.: - Vergrerung des linken Vorhofs und (im Gegensatz zur Mitralstenose) auch des linken Ventrikels. Im p.a.-Bild: Mitralkonfiguriertes vergrertes Herz mit verstrichener Herztaille. Seitliches Bild: Einengung des Retrokardialraumes in Vorhof- und Ventrikelhhe (nach sophagusbreischluck). - Bei Lungenstauung verbreiterte Lungenvenen im Hilusbereich - Bei interstitiellem Lungendem Kerley B-Linien in den Unterfeldern - Bei alveolrem Lungendem Milchglaszeichnung u.a. Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Abschtzung des Insuffizienzgrades, Erfassung der Druckverhltnisse im groen und kleinen Kreislauf, Abschtzung der Ventrikelfunktion und Ausschluss einer therapiebedrftigen KHK. Manometrie: LA und PC-Drcke Lvokardiogramm: Ausma des Kontrastmittelrefluxes in den LA sowie Regurgitationsfraktion erlauben eine Graduierung der MI:

Graduierung Kontrastmittelreflux Grad I Grad II Grad III Minimaler Reflux Keine komplette Anfrbung Komplette Anfrbung des LA nach mehreren Schlgen KM-Dichte im LA < LV Komplette und dichte Anfrbung des LA KM-Dichte im LA = LV

Regurgitationsfraktion < 20 % 20 - 39 % 40 - 60 %

Grad IV

Sofort (nach 1-2 Schlgen) komplette Anfrbung des LA KM-Dichte im LA > LV KM-Reflux in Lungenvenen

> 60 %

Bestim m ung der Regur gitationsfr aktion (RF): Totales Schlagvolumen = Enddiastolisches minus endsystolisches Volumen Effektives Schlagvolumen = HZV / Herzfrequenz Regurgitationsvolumen = Totales Schlagvolumen minus effektives Schlagvolumen Regurgitationsfraktion = Regurgitationsvolumen / totales Schlagvolumen Natr licher Ver lauf: berlebensrate abhngig von der Ursache der MI. Bei rheumatischer MI 5-Jahresberlebensrate bei 80 % , 10-Jahresberlebensrate bei 60 % . Die Ejektionsfraktion bleibt lngere Zeit normal. Verminderung der Kontraktilitt gilt als Hinweis auf fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit der Gefahr, dass auch eine Operation die Ventrikelfunktion nicht mehr normalisieren kann. Ver laufskontr olle: Klinische Untersuchung, Ekg, Echokardiografie, Rntgen-Thorax. Kontrollintervalle richten sich nach dem Schweregrad (z.B. alle 6 - 12 Monate), um die Indikation zur Operation rechtzeitig stellen zu knnen, bevor eine irreversible Ventrikeldysfunktion eintritt. Th.: A) Konservativ: Behandlung einer Herzinsuffizienz (jedoch keine Betablocker wegen Diastolenverlngerung), krperliche Schonung Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (siehe dort) Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort) Ev. Prophylaxe einer rheumatischen Endokarditis (Siehe dort) B) Chir ur gische Ther apiem glichkeiten bei Mitr alklappen-Vitien: (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie, 2001) Offene Kommissurotomie der Mitralklappe Mitralklappenersatz - mit mechanischer Prothese - mit biologischer Prothese Mitralklappenrekonstruktion mit/ohne Ring oder Teilring (bei MI oft, bei MS seltener mglich) Re-Mitralklappenersatz Klappeneingriff in Kombination mit Korrektur anderer Herzerkrankungen Klappeneingriff als Simultaneingriff in Kombination mit Gef- oder Lungenoperationen Verschluss einer paravalvulren Leckage Ind: Operationsindikation bei schwerer chronischer Mitralinsuffizienz; soweit mglich, ist stets der Rekonstruktion der Vorzug vor dem Klappenersatz zu geben.

Symptomatische Patienten

EF 30 % EF < 30 %, wenn rekonstruktionsfhig

Asymptomatische Patienten EF < 60 % und/oder endsystolischer linksventrikulrer Durchmesser > 45 mm Paroxysmales oder neu aufgetretenes persistierendes Vorhofflimmern Systolischer pulmonalarterieller Druck in Ruhe > 50 mm Hg EF > 60 % und endsystolischer Durchmesser > 45 mm, aber fehlende kontraktile Reserve unter Belastung
KI (relative): z.B. EF < 20 % , Operationsrisiko < als erwarteter Nutzen MITRALKLAPPENPROLAPS (MKP) und MITRALKLAPPENPROLAPSSYNDROM [I34.1] Synonym : Barlow-Syndrom, Klick-Syndrom, klick-murmur-syndrome, floppy-valve-syndrome Def: Mitralklappenprolaps: Mitralklappendysfunktion, bei der sich berdimensionierte Anteile der Mitralklappensegel whrend der Ventrikelsystole in den linken Vorhof wlben und z.T. zu einer Mitralinsuffizienz fhren. Erst beim Auftreten von Symptomen, insbesondere Rhythmusstrungen oder neurozirkulatorischen Strungen, spricht man vom MKP-Syndrom. In ca. 90 % handelt es sich um einen harmlosen Befund, bei einer kleineren Gruppe aber kann es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Ep.: Hufigste Klappenanomalie in der westlichen Welt. Auftreten bei etwa 3 - 4 % der erwachsenen Bevlkerung (abhngig von Diagnosekriterien); familire Hufungen (autosomal dominanter Erbgang mit inkompletter Penetranz wird vermutet). w > m t.: Primrer, idiopathischer MKP: Myxomatse Degeneration im Bereich der Mitralklappe, wobei MK-Anulus und Chordae tendineae mit einbezogen sein knnen. Chordae oftmals verlngert und dnn, z.T. aber auch deutlich verdickt. Missverhltnis zwischen Gre des Mitralklappenapparates und linkem Ventrikel. Betroffen sind das posteriore, beide oder seltener nur das anteriore Mitralsegel. Sekundrer MKP: Bei Vorhofseptumdefekt, KHK, dilatativer oder hypertropher Kardiomyopathie, nach Myokarditis oder bei Systemerkrankungen (u.a. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Osteogenesis imperfecta) KL.: Ca. 90 % der Patienten mit MKP sind asymptomatisch. Frauen sind 5 x hufiger symptomatisch als Mnner. Typische Beschwerden: Rhythmusstrungen (supraventrikulre und ventrikulre Extrasystolen und Tachykardien, WPW-Syndrom), Palpitationen, (Pr-)Synkopen, Luftnot, Leistungsminderung, schlechte Belastbarkeit, Mdigkeit, Angstzustnde, thorakale Missempfindungen, pektanginse Beschwerden Ko.: Bei ca. 10 % der Patienten: Progression der Mitralklappeninsuffizienz, Ruptur von Chordae tendineae, Endokarditis, hhergradige Rhythmusstrungen, arterielle Embolien (Emboliequelle: Mitralklappe oder Winkel zwischen posteriorem Mitralsegel und linksatrialer Wand (left atrial angle lesions) Pltzlicher Herztod: - Inzidenz: Nicht genau bekannt (ca. 1 % ) - Potentielle Risikofaktoren: Hhergradige Mitralinsuffizienz, hochgradig deformierte Klappe, vermehrtes Herzgewicht, ventrikulre Arrhythmien, schwere autonome Dysfunktionen mit Vagotonie, Bradykardie; QT-Verlngerungen, ev. auch Adipositas und Hypertonie Klinische Unter suchung: Hufig asthenischer Krperbau, z.T. verbunden mit Skelett-Anomalien (z.B. Skoliose, straight-back-syndrome, Trichterbrust). Neigung zu niedrigem Krpergewicht und Hypotonie Ausk: Klicks: Ein oder mehrere hochfrequente systolische Klicks am linken unteren Sternalrand oder ber der Herzspitze infolge Anspannen elongierter Sehnenfden Mitralinsuffizienz-Systolikum Auskultationsbefund abhngig vom Fllungsvolumen des linken Ventrikels und der Krperlage. Lautstrke und Charakteristik knnen sich beim gleichen Patienten innerhalb kurzer Zeit ndern. In ca. 25 % ist ein MKP bei der Auskultation stumm. Dynamische Auskultation (nach Devereux et al., 1989):

Verlagerung von Klick und Gerusch in die frhere Systole Manahmen, die das linksventrikulre Volumen vermindern PathoSenkung der linksventrikulren Nachlast physiologie Verminderung des vensen Blutrckstroms zum Herzen Steigerung der Kontraktilitt Manver Aufstehen aus liegender Position Gabe von Nitroglycerin Pressphase des Valsalva-Manvers

Verlagerung von Klick und Gerusch in die sptere Systole Manahmen, die das linksventrikulre Volumen vergrern Steigerung der linksventrikulren Nachlast Erhhung des vensen Blutrckstroms zum Herzen Senkung der Kontraktilitt Autotransfusionen (Anheben der Beine im Liegen) Einnehmen einer Hockstellung Isometrische bungen (z.B. Hndedrcken)

Ekg: Meist unauffllig. Bei 20 % (variable) Abflachung oder Inversion von T (insbes. in II, III, aVF). Bei Patienten mit ST-T-Alterationen gehuft supraventrikulre oder ventrikulre Arrhythmien. Auch Reizleitungsstrungen (AV-Blockierungen jeden Grades, Links- bzw. Rechtsschenkelblockbilder). QT-Dauer kann verlngert sein. Belastungs-Ekg: Nicht selten falsch positive Befunden im Sinne einer KHK (auch Myokardszintigrafie kann falsch positiv ausfallen). Echo: M-mode: Bei senkrechter Anlotung whrend der mittleren bis spten Systole in der C-D-Strecke abrupte, mindestens 2 mm weite, nach posterior gerichtete Bewegung des posterioren und/oder anterioren Mitralklappensegels (Hngematten-Phnomen), durch Vorwlben eines oder beider Mitralklappensegel in den linken Vorhof. Diagnose eines MKP allein aus dem M-mode ist nicht mglich, da durch unkorrekte Schallkopfpositionierung falsch positive Diagnose resultieren kann. 2D-Echo: In mindestens 2 Ebenen (parasternaler und apikaler Lngsachsenschnitt oder apikaler 4-Kammerblick) bogenfrmige Verlagerung von Klappenanteilen ber die AV-Klappenebene hinaus in den linken Vorhof ( 3 mm Prolaps in den linken Vorhof). Ev. zustzlich Vernderungen des Mitralklappenannulus, verdickte Mitralklappensegel, Prolabieren von Trikuspidalklappenanteilen. Farbduplex: Nachweis eines Refluxes bei Mitralklappeninsuffizienz MRT: Quantifizierung einer ev. Mitralinsuffizienz, Anatomie + Funktion des Herzens Invasive Diagnostik: Wenn eine koronare Herzerkrankung differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss, ev. properativ bei hhergradiger Mitralklappeninsuffizienz. Th.: Abhngig von der Risikobeurteilung: Niedriges Risiko: Asymptomatische Patienten ohne hhergradige Arrhythmien und ohne signifikante Mitralinsuffizienz: Patienten ber die gute Prognose des Herzbefundes informieren, alle sportlichen Aktivitten erlaubt. Keine medikamentse Therapie, keine Endokarditisprophylaxe. Verlaufskontrollen in 5-Jahresintervallen. Miges Risiko bei leichter Mitralinsuffizienz, hheres Risiko bei hhergradiger Mitralinsuffizienz: Gewicht normal halten; Koffein, Nikotin und Alkohol meiden; kein Sport, keine krperlichen Belastungen. Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort). Arterielle Hypertonie behandeln. Kardiologische Kontrollen alle 2 - 3 Jahre, in der Hochrisikogruppe zumindest jhrlich. Prophylaxe von Komplikationen: Arterielle Embolien: Bei Thrombusnachweis oder Embolien in der Anamnese: Orale Antikoagulanzien Supraventrikulre und ventrikulre Arrhythmien: Bei symptomatischen Pat. Gabe von Betarezeptorenblockern, bei malignen Arrhythmien sowie Patienten, die einen pltzlichen Herzstillstand berlebt haben: Implantation eines automatischer Kardioverters /Defibrillators. Chirurgische Therapie: Bei symptomatischen Patienten mit hhergradiger Mitralklappeninsuffizienz: Klappenrekonstruktion oder Klappenersatz. AORTENSTENOSE (AS)[I35.0] Ep.: Im Alter > 65 J. Prvalenz ca. 3 % , damit hufigstes Vitium dieser Altersgruppe. t.: Vor dem 60. Lebensjahr meist angeborene Anomalie in Form einer bikuspiden Aortenklappe, die mit zunehmendem Alter fibrosiert und verkalkt. Rheumatische AS: Dank konsequenter Penicillinbehandlung der zugrundeliegenden A-Streptokokkeninfektion selten geworden. Rheumatisch vernderte Taschenklappen sind verdickt, die Kommissuren verklebt und kalzifiziert. Die zentrale ffnung ist relativ fixiert und mehr oder weniger insuffizient. In vielen Fllen Mitralklappe mitbetroffen. Im Alter > 65 J. meist senile AS durch atherotische Klappenvernderung mit Lipideinlagerung und Taschenverkalkungen, wobei allerdings die Kommissuren nicht fusionieren. Sonderformen: Selten subvalvulre sowie supravalvulre Aortenstenose PPh: Wenn die ffnungsflche der Aortenklappe (normal > 2,5 cm2 ) um mehr als 1/3 eingeengt ist, kommt es zu hmodynamischer Beeintrchtigung mit: Druckbelastung des linken Ventrikels (d .f.) konzentrische Hypertrophie (d .f.) hierdurch ist der LV zunchst in der Lage, den Gradienten an der Klappe zu berwinden und das HZV aufrecht zu erhalten. Bei erhaltener systolischer Ventrikelfunktion nimmt die Dehnbarkeit (Compliance) der linken Kammer ab und der Druck in den Lungenvenen steigt (d .f.) zunehmende Leistungsminderung und Luftnot. Linkshypertrophie (d .f.) erhhter myokardialer Sauerstoffbedarf, Beeintrchtigung von Koronarperfusion und subendokardialem Blutfluss (d .f.)Angina pectoris (auch ohne Koronarstenosen). Synkopen, wenn das HZV soweit sinkt, dass eine cerebrale Minderperfusion resultiert. Pltzlicher Herztod fast nur bei symptomatischen Patienten KL.: Das Spektrum der Klinik bzw. der Verlauf reicht von der hufigen Aortenklappen-Sklerose, einer ausgeprgten Aortenklappen-Verkalkung ohne hmodynamische Einschrnkung bis zur hmodynamisch wirksamen Aortenstenose. Symptomatisch werden Patienten hufig erst bei einer AF < 1,0 cm2 , einem mittleren systolischen Gradienten > 40 mm Hg oder einem systolischen peak-to-peak Gradienten > 50 mm Hg. Leichte AS: Viele Patienten bleiben ber Jahre beschwerdefrei (gel. auch bei mittelgradiger Stenose!). Hhergradige AS: Eingeschrnkte Belastbarkeit, rasche Ermdung, Lungenstauung, Hypotonieneigung, Schwindel Trias: Belastungsdyspnoe, Angina pectoris und Synkopen bei Belastung Inspektion und Palpation: Blasse Haut. Pulsus tardus et parvus. Spitzensto bei konzentrischer Linkshypertrophie hebend, verbreitert und nicht verlagert. Schwirren ber Aorta und Karotiden. Ausk.: (optimal bei nach vorn gebeugter Sitzposition) Leitsymptom: Spindelfrmiges raues Systolikum: - Punctum maximum: 2. ICR rechts parasternal - Vom 1. HT abgesetzt - Fortleitung des Gerusches in die Karotiden - Je strker die Stenose, um so weiter verlagert sich das Geruschmaximum in die Sptsystole Frhsystolischer Ejektion-Klick, der bei unbeweglicher Klappe fehlt. Bei hochgradiger Stenose Abschwchung des Aortenanteils des 2. HT 2. HT atemvariabel gespalten, bei hochgradiger Stenose ev. paradoxe Spaltung des 2. HT Bei begleitender Aorteninsuffizienz: Diastolikum

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Ekg: Vernderungen finden sich bei hhergradiger Stenose: Linkstyp, Linkshypertrophiezeichen (Sokolow-Lyon-Index fr Linkshypertrophie: SV1 + RV5 oder 6 > 3,5 mV); als Ausdruck der Druckhypertrophie T-Negativierung linksprkordial (V4-6). Anm.: Bei T-Negativierung betrgt der transvalvulre Druckgradient meist > 50 mm Hg. Bei gleichzeitiger Volumenhypertrophie (Insuffizienz + Stenose) sind kleine Q-Zacken typisch. Ev. Rhythmusstrungen. Ko.: 1. Rhythmusstrungen und pltzlicher Herztod (20 % ), Linksherzversagen 2. Mikroembolisation (Gehirn !), ausgehend von verkalkten Aortenklappensegeln R.: Im kompensierten Stadium normal groes Herz (erst bei Dekompensation (d .f.) Linksverbreiterung), poststenotische Dilatation der Aorta ascendens bei valvulrer AS, ev. Klappenkalk, Lungenstauung bei Dekompensation Echo (tr ansthor akal / transsophageal): Quantifizierung des Stenose, Messung der Vorhofgre, Gren- und Funktionsbeurteilung beider Ventrikel, Beteiligung anderer Klappen sowie Abschtzung der Druckverhltnisse im kleinen Kreislauf Nachweis von Verkalkungen oder endokarditischen Vegetationen. Fibrotisch verdickte oder verkalkte Aortenklappentaschen. Nachweis einer Taschenanomalie (uni-, bi-, trikuspide Anlage). Verminderte Klappenseparation mit kuppelfrmiger "Domstellung" der Klappen whrend der Systole Konzentrische linksventrikulre Hypertrophie Maximaler und mittlerer Gradient ber die stenosierte Klappe sowie die Klappenffnungsflche knnen quantifiziert werden (TEE). Nachweis einer gleichzeitiger Aorteninsuffizienz (Reflux im Farbduplex) Ev. poststenotische Dilatation der Aorta ascendens Doppler : Eine signifikante AS liegt im CW-Doppler vor bei einem mittleren Gradienten ber 50 mm Hg. Der mittlere Gradient stimmt bei der Katheter-Manometrie und der Dopplertechnik gut berein. MRT: Druckgradient ber der Klappenstenose, Klappenffnungsflche, Anatomie + Funktion des Herzens Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Symptomatische Patienten sowie vor operativer Behandlung Manometrie: Messung der Pulmonalisdrcke, des systolischen Gradienten ber die Klappe (gemessen zwischen LV und Aorta) und Berechnung der Klappenffnungsflche Peak-to-peak-Gradient = Druckdifferenz zwischen maximalem systolischen LV-Druck und maximalem systolischen Aortendruck, gemessen in der Rckzugskurve Maximaler instantaner Gradient = momentane maximale Druckdifferenz zwischen systolischem LV-Druck und systolischem Aortendruck, gemessen bei simultaner Registrierung Mittlerer Gradient = Flchenintegral zwischen der LV-Druckkurve und der Aorten-Druckkurve, gemittelt per Hand oder elektronisch bei simultaner Registrierung Gradient abhngig von Stenosegrad, Blutfluss ber die Klappe und somit dem HZV (bei eingeschrnkter Ventrikelfunktion (d .f.) niedriger Gradient, trotz relevanter Stenose !) Wichtig ist die Aortenklappenffnungsflche (AF), die mit Hilfe der Gorlin-Formel berechnet werden kann. Klassifikation (Graduierung) des Schweregrades der AS:

KF KF/BSA Mittlere p Vmax (cm 2) cm 2/m 2) (mm Hg) (m/s) Leichte Aortenstenose Schwere Aortenstenose > 1, 5 < 1,0 > 1,0 < 0,6 < 25 25 - 50 > 50 < 3,0 3,0 - 4,0 > 4,0 Mittelgradige Aortenstenose 1,0 - 1,5 0,6 - 1,0
KF = Klappenffnungsflche; KF/BSA = Klappenffnungsflche/Krperoberflche Vmax = maximale transvalvulre Flussgeschwindigkeit Anm.: Klassifizierung in der Literatur nicht einheitlich. Natr licher Ver lauf: Patienten mit Aortenklappenstenose knnen trotz hhergradiger Stenose ber viele Jahre asymptomatisch bleiben. Mem o: Patienten mit hhergradiger Stenose sind manchmal nur asymptomatisch, weil sie sich krperlich schonen! Asymptomatische Patienten: Tod < 1 % /Jahr Symptomatische Patienten: 2-Jahresberlebensrate < 50 % In lteren Studien durchschnittliche Lebenserwartung bei Herzinsuffizienz 1 - 2 Jahren, nach Synkopen 2 - 3 Jahren, bei Angina pectoris 4 - 5 Jahren. Kontr ollunter suchungen: Anamnese (Angina pectoris, Schwindel, Synkopen, Zeichen der Herzinsuffizienz?) Echokardiografie Leichte, asymptomatische Stenose: Intervalle von 1 Jahr Hhergradige, asymptomatische Stenosen: 3- bis 6-monatige Intervalle Th.: A) Konservativ: Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort) Asymptomatische Patienten mit leichter AS sollten krperlich aktiv bleiben, berlastungen und anstrengende sportliche Aktivitten meiden. Bei symptomatischen Patienten unbedingt krperliche Schonung. Therapie einer manifesten Linksherzinsuffizienz: Dringliche Operationsindikation: Diuretika und Digitalis sind im Wert umstritten. ACE-Hemmer sind kontraindiziert. B) Chirurgische Therapiemglichkeiten: Methoden: Siehe Kap. Aorteninsuffizienz Operationsindikation bei Aortenstenose

1) Symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose 2) Asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose und - Reduzierte systolische Linksventrikelfunktion (EF < 50 %) - Mittel- bis hhergradig verkalkte Aortenklappe und rasche hmodynamische Progression (Zunahme der AV-Vmax > 0,3 m/s/Jahr) - Pathologischer Belastungstest im Sinne des Auftretens von Symptomen (Angina pectoris, Dyspnoe auf niedriger Belastungsstufe) - Pathologischer Belastungstest ohne Auftreten von Symptomen (abnorme Blutdruckregulation, neue ST/T-Vernderungen, ventrikulre Rhythmusstrungen) - Nachweis von ventrikulren Salven/Tachykardien
Anm.: Diese Indikationen haben einen Evidenzgrad B I. AORTENKLAPPENINSUFFIZIENZ (AI)[I35.1] Def: Akut oder chronisch auftretende Schlussunfhigkeit der Semilunarklappe zwischen Aorta und linkem Ventrikel infolge Deformierung der Semilunarklappe, Dilatation der Aortenwurzel, Prolaps einer Aortenklappentasche oder Zerstrung der Klappe. t.: Akute AI: Hufig bei Aortenklappenbefall im Rahmen einer bakteriellen Endokarditis, seltener nach Trauma oder bei Aortendissektion Typ A. Chronische AI: Rheumatisch vernderte Semilunarklappen, kongenital bikuspid angelegter Aortenklappe, Dilatationen der Aortenwurzel und des Klappenringes: Atherosklerotisch bedingte Dilatation (jenseits des 60. Lj.): Marfan-, Ehlers-Danlos-Syndrom, Lues Prolaps einer Aortenklappentasche PPh: AI (d .f.) diastolischer Rckfluss von Blut ber die schlussunfhige Aortenklappe in den linken Ventrikel (LV) (d .f.) groes Schlagvolumen, das um das Pendelblutvolumen vermehrt ist (d.f.) Volumenbelastung des LV, der dilatiert ist, Compliance nimmt zu und es entwickelt sich eine exzentrische Linkshypertrophie. Durch erhhte Dehnbarkeit des Ventrikels steigt der enddiastolische Druck anfangs nur gering. Initial kann das HZV erhalten bleiben (d .f.) Patienten weitgehend asymptomatisch. Eine leicht- mittelgradige chronische AI kann z.T. ber Jahrzehnte toleriert werden. Wenn das Herz eine gewisse Gre erreicht hat, kann das Schlagvolumen jedoch nicht mehr aufrechterhalten werden (d .f.) Ventrikelcompliance nimmt ab (d .f.) enddiastolischer Ventrikeldruck sowie endsystolisches Ventrikelvolumen steigen. Besteht eine hhergradige AI lngere Zeit drohen irreversible Myokardschden, die selbst nach erfolgreichem Klappenersatz persistieren und zu progredienter Herzinsuffizienz fhren knnen. KL.: Chronische AI: Die Diagnose einer AI wird klinisch gestellt und die Befunde der krperlichen Untersuchung erlauben eine semiquantitative Schweregradeinschtzung. Anfangs erhaltene Leistungsfhigkeit, jedoch Palpitationen. Im weiteren Verlauf Abnahme der Leistungsbreite und Linksherzinsuffizienz mit (nchtlicher paroxysmaler) Dyspnoe. Synkopen, Rhythmusstrungen, Angina pectoris oder ein pltzlicher Herztod sind im Vergleich zur Aortenstenose seltener. Akute AI: Fhrt rasch zu Linksherzdekompensation und Lungendem, weil die Zeit zur kardialen Anpassung fehlt. Inspektion und Palpation: Leitsymptom: Groe Blutdruckamplitude mit Pulsus celer et altus ("Wasserhammer"-Puls): RR systolisch erhht (groes Schlagvolumen) RR diastolisch erniedrigt (Windkesseleffekt durch Blutreflux) Die Messung des Blutdrucks mit der aufblasbaren Manschette nach Riva-Rocci kann Werte von 150/0 mm Hg ergeben, wobei der 0-Wert ein Fehler der Messung ist. Pulsatorische Phnomene als Folge der groen Blutdruckamplitude, z.B. Pulssynchrones Drhnen im Kopf Sichtbare Pulsationen der Karotiden (Corrigan) Sichtbarer Kapillarpuls (Quincke) nach leichtem Druck auf einen Fingernagel Pulssynchrones Kopfnicken (de Musset (d.f.) sprich: "ms") Blasse Haut Spitzensto bei exzentrischer Linkshypertrophie hyperdynam, verbreitert und nach unten und auen verlagert.

Auskultation: 1. Diastolisches Decrescendogerusch unmittelbar nach dem 2. Herzton. Das Gerusch ist "hauchend oder gieend" von hoher Frequenz; man hrt es am besten ber der Aorta oder dem Erb' Punkt (3. ICR links-parasternal) sowie bei vornber gebeugtem Patienten. 2. Zwei weitere Geruschphnomene sind funktioneller Art: Regelmig hrt man ein spindelfrmiges Systolikum infolge relativer Aor- tenstenose (Volumengerusch): Ursache ist ein Missverhltnis zwischen normal groer Klappenffnung, aber abnorm groem Schlagvolumen. Austin-Flint-Gerusch: Gel. auftretendes rumpelndes sptdiastolisches Gerusch infolge Behinderung des vorderen Mitralsegels durch den diastolischen Blutreflux. ber den Femoralarterien: Pistolenschussphnomen, Traubescher Doppelton, Duroziezsches Doppelgerusch Ekg: Linkshypertrophiezeichen (Sokolow-Lyon-Index: SV1 + RV5 oder 6 > 3,5 mV). Typisch fr Volumenhypertrophie sind betonte Q-Zacken; im Gegensatz zur Aortenstenose (= Druckhypertrophie) kommt es aber erst spt zu T-Negativierungen. R.: Aortenkonfiguration: Groer nach links ausladender linker Ventrikel, Dilatation und Elongation der Aorta ascendens, prominenter Aortenknopf (im ausgeprgten Zustand sog. u "Schuhform" des Herzens). Pulsationen der Aorta und des linken Ventrikels (Durchleuchtung).

Herzkonfiguration Echo (tr ansthor akal / transsophageal): Reversed Doming des vorderen Mitralsegels infolge AI-Jet mit vorzeitigem Mitralklappenschluss, vergrerter linker Ventrikel. Refluxnachweis (Farbduplex), Semiquantifizierung der MI ber Vena contracta, Funktionsbeurteilung beider Ventrikel, Beteiligung anderer Klappen sowie Abschtzung der Druckverhltnisse im kleinen Kreislauf. Hinweise auf Ursache der AI: Anomalien, Verkalkung, endokarditische Vegetationen. Beurteilung der Aorta ascendens (Dilatation ?). MRT: Quantifizierung des Refluxes, Anatomie + Funktion des Herzens Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Abschtzung des Insuffizienzgrades, Erfassung der Druckverhltnisse im groen und kleinen Kreislauf, Abschtzung der Ventrikelfunktion, Ausschluss einer therapiebedrftigen KHK und Grenbestimmung der Aorta ascendens. Manometrie: Diastolischer Aortendruck erniedrigt LVEDP: Bei akuter AI diastolischer Aortendruck und LVEDP angeglichen; bei chronischer AI LVEDP anfangs normal, spter erhht bis angeglichen an den diastolischen Aortendruck. PCP: Bei akuter AI: PCP < LVEDP, bei chronischer AI: PCP = LVEDP Lvokar diogr am m und Aor togr am m : Ausma des Kontrastmittelrefluxes (KM) in den LV; Bestimmung der Regurgitationsfraktion (RF); Quantifizierung der Ventrikelfunktion: Linker Ventrikel enddiastolisch vergrert Normales oder gestrtes Kontraktionsverhalten (bei kompensierter AI ist die Ejektionsfraktion (EF) hoch oder normal !) Hufig relative Mitralinsuffizienz Schwer egr adeinteilung:

Graduierung Kontrastmittelreflux Grad I Grad II Grad III Grad IV


Regurgitationsfraktion < 20 % 20 - 39 % 40 - 60 % > 60 %

Geringe KM-Menge erreicht diastolisch den LV-Ausflusstrakt und wird systolisch wieder vollstndig ausgeworfen. Gesamtes Cavum fllt sich schwach mit KM Gesamtes Cavum fllt sich deutlich mit KM KM-Dichte wie in der Aorta ascendens Gesamtes Cavum fllt sich schon whrend des ersten Herzzyklus komplett mit KM.
KM-Dichte im LV bersteigt die der Aorta ascendens.

Bestimmung der Regurgitationsfraktion (RF): Siehe Kapitel Mitralinsuffizienz Natr licher Ver lauf: Pat. mit AI knnen lange Zeit asymptomatisch bleiben. Die 10-Jahresberlebensrate nach Diagnosestellung einer leicht- bis mittelgradigen AI betrgt 90 % , einer hhergradiger AI 50 % . Symptomatische Patienten haben eine ungnstigere Prognose. Mittlere berlebensdauer bei Angina pectoris ca. 5 Jahre, bei Herzinsuffizienz ca. 2 Jahre. Ver laufskontr olle (m it Echokar diogr afie und Er gom etr ie): Asymptomatische Patienten mit erhaltener systolischer Ventrikelfunktion und endsystolischem Durchmesser des linken Ventrikels (LVESD) < 50 mm: Intervalle von 12 Monaten Bei hhergradigen Vernderungen: 3- bis 6-monatige Intervalle Innerhalb eines Jahres sollte der LVESD nicht > 7 mm zunehmen. Th.: A) Konservative Behandlung: Asymptomatische Patienten mit hmodynamisch signifikanter AI: Krperlich aktiv bleiben, jedoch grere Anstrengungen oder Wettkampfsport vermeiden.

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Symptomatische Patienten: Operation Therapie einer Linksherzinsuffizienz: ACE-Hemmer, Digitalis, Diuretika (Bradykardie vermeiden) Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort) B) Chir ur gische Ther apiem glichkeiten der Aor tenklappen-Vitien: (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie) Aortenklappenrekonstruktion - Sprengung/Kommissurotomie - offene Valvulotomie - Raffung der Aortenklappe Aortenklappenersatz - mit mechanischer Prothese - mit biologischer Prothese - mit Homograft - mit Pulmonalis-Autograft + PK-Homograft (Ross-Operation) Re-Aortenklappenersatz Klappeneingriff in Kombination mit Korrektur anderer Herzerkrankungen Klappeneingriff als Simultaneingriff in Kombination mit Gef- oder Lungenoperationen Verschluss einer paravalvulren Leckage Ind:

1. Symptomatische Patienten 2. Asymptomatische EF < 50 % und/oder endsystolischer Durchmesser > 50 mm, Patienten auer bei sehr alten oder sehr schwer komorbiden Patienten 3. Asymptomatische EF 50 - 60 % und endsystolischer Durchmesser 45 - 50 mm, Patienten falls Symptome bei Belastung objektivierbar
Anm.: Die Indikationen 1 + 2 haben eine Evidenzgrad IB, die Indikation 3 hat den Evidenzgrad IIC.

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ERWACHSENE PATIENTEN MIT ANGEBORENEN HERZFEHLERN Internet-Infos: www.acc.org/clinical/statements.htm www.escardio.org/scinfo/Tforceguidelines.htm?1306GL_GUCHD#Congenital Ep.: Ca. 1 % der Lebendgeborenen leiden an einer Fehlbildung des Herzens oder der groen Gefe. Unbehandelt sterben bis zu 25 % im Suglingsalter und weitere 55 % innerhalb der ersten beiden Lebensjahre. Maximal 15 % gelangen unbehandelt ins Erwachsenenalter. Die primr hohe Letalitt angeborener Herzfehler lie sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund medizinischer Fortschritte auf < 15 % senken. In Deutschland erreichen ca. 85 % der Kinder mit angeborenem Herzfehler dank operativer Therapie das Erwachsenenalter. t.: Die kritische Periode der Herz- und Gefentwicklung liegt bes. zwischen dem 14. und 60. Tag der Schwangerschaft. Whrend dieser Periode wirksam werdende Einflsse (uere und genetische Faktoren) knnen zum Auftreten einer Herz- und Gefanomalie fhren: 1. Teratogene Schden, z.B. Alkoholabusus (d .f.) Alkohol-Embryofetopathie mit geistiger Behinderung, Dysmorphien, hufig Septumdefekte (VSD, ASD), PDA Infektionen, z.B. Rteln (PDA, p e ri p h e re Pu l m o na l s te n o s e n , VSD, ASD, CoA u .a .) M e d i k a m e n te : Es we rd en n u r e i n z e l n e Be i s p i e l e a u fg e f h rt. Be i M e d i k a me n te n g a b e i n d e r Sc h wan g e rs c h a ft s te ts d a s p o te n z i e l l e Ri s i k o e rw g e n ; He rs te l l e ri n fo rm a ti o n e n b e a c h te n ; g g f. v o r Ve ro rdn u n g e n ts p re c h e n d e n Ra t e i n h o l e n !
- An ti e p i l e p ti k a :

Hydantoin, Barbiturate, Valproinsure (PS, AS, CoA, PDA)

- Retinoide (VSD, ASD, PDA) - Lithium (berproportional hufig: Ebstein Anomalie, ASD) Krankheiten der Mutter, z.B. - Diabetes mellitus, insbes. bei schlechter Stoffwechseleinstellung (VSD u.a.) - Phenylketonurie (Fallot Tetralogie, VSD, ASD u.a.) 2. Chromosomenaberrationen, Mutationen der Gene aus der Hey-Gruppe

Syndrom (Beispiele) Down-Syndrom Ullrich-Turner-Syndrom

Chromosomenaberration Trisomie 21 Karyotyp 45, XO

Herzfehler AVSD, VSD, ASD bic. Aortenklappe, CoA

Williams-Beuren-Syndrom Submikroskopische Deletion Chromosom 7q11.23 in der Region des Elastin-Gens Supravalvulre AS
Einleitung: Fast alle Patienten mit angeborenen Herzfehlern bedrfen whrend ihres gesamten Lebens wegen anatomischer oder elektrophysiologischer Residualbefunde (Rest- und Folgezustnde) spezieller kardiologischer Betreuung. Restzustand: Postoperativ bestehende anatomische oder hmodynamische Normabweichungen, die als Teil der angeborenen Fehlbildung vorbestand oder die sich als Folge des Herzfehlers entwickelt. Folgezustand: Anatomische oder hmodynamische Nachwirkung der Operation, die zum Zeitpunkt des Eingriffes nicht vermeidbar war. Nachsorgeprobleme bei angeborenen Herzfehlern entstehen, wenn Patienten aus Altersgrnden nicht mehr durch Kinderkardiologen betreut werden, da im Bereich der Erwachsenenkardiologie nur an wenigen Orten spezielle Erfahrungen bestehen. In der Chirurgie angeborener Vitien unterscheidet man zwischen palliativen und korrigierenden Eingriffen. "Korrektur": der Begriff beinhaltet, dass durch die Operation eine normale Funktion hergestellt und aufrechterhalten wird, dass sich die Lebenserwartung normalisiert und, dass zu einem spteren Zeitpunkt keine weiteren medizinischen oder chirurgischen Manahmen erforderlich werden. "Fragliche Korrektur": Hierbei besteht das Risiko, dass frher oder spter Komplikationen auftreten, die weitere medizinische oder chirurgische Manahmen erfordern (z.B. Aortenisthmusstenose, Transposition der groen Gefe, Fallotsche Tetralogie u.a.). Palliativoperation: Anlage aortopulmonaler Shunts, Vorhofumkehroperation (nach Mustard oder Senning), Implantation von Conduits, Eingriffe bei Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt und aortopulmonalen Kollateralen, aber auch die Herz-, Herz-Lungen- oder Lungentransplantation. Einteilung der angeborenen Her zfehler Die 8 hufigsten Vitien machen ca. 85 % aller angeboren Herzfehler aus:

AZYANOTISCHE VITIEN Obstruktion an Klappen/ Gefen Primrer Links-Rechts-Shunt

ZYANOTISCHE VITIEN Rechts-Links-Shunt

Ventrikelseptumdefekt (isoliert ca. 20 %) Pulmonalstenose (13 %) Vorhofseptumdefekt Aortenisthmusstenose (7 %) (10 %) Aortenstenose (6 %) Persistierender Ductus Arteriosus Botalli (10 %)

Fallotsche Tetralogie (14 %) Komplette Transposition (5 %)

DIE PULMONALSTENOSE (PS) IM ERWACHSENENALTER - OBSTRUKTIONEN DES RECHTSVENTRIKULREN AUSFLUSSTRAKTES [I37.0] Def: Formen: Subvalvulr, valvulr, supravalvulr, peripher Valvulre Stenose: Die Klappe selbst ist betroffen. Sie ist akommissural, unikommissural, bikuspid, trikuspid oder dysplastisch. Subvalvulre Stenose: Lokalisation im Bereich des Infundibulums oder subinfundibulr Supravalvulre Stenosen: Fibrse Membran oder Leiste oberhalb der Sinus Valsalvae Periphere Stenosen: Einzelne oder multiple Stenosen, auch uni- oder bilateral, in den peripheren Lungenarterien Ep.: Valvulr: Ca. 10 % aller angeborenen Herzfehler Subvalvulr/supravalvulr: Ca. 3 % aller angeborenen Herzfehler Geschlechtsverhltnis: m : w = 1 : 1 Assoziierte Anomalien: z.B. Fallot Tetralogie Isoliert oder als Komponente komplexer Herzfehler PPh: Stenose des rechtsventrikulren Ausflusstraktes (d .f.) prstenotisch (im rechten Ventrikel) Druckanstieg; poststenotisch (A. pulmonalis) Druckabfall. Druckbelastung des rechten Ventrikels (d .f.) konzentrische Hypertrophie (d .f.) Rechtherzdekompensation (im Langzeitverlauf). Turbulenter Blutfluss hinter der Stenose (d .f.) Erweiterung der A. pulmonalis (poststenotische Dilatation). Schwer egr adeinteilung (entsprechend dem dopplerechokardiographisch oder manometrisch bestimmtem Druckgradienten zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie):

Definition Leichtgradig Mittelgradig Hochgradig

Gradient Diff. p 25 - 49 mm Hg Diff. p 50 - 79 mm Hg Diff. p 80 mm Hg

Minimal, trivial Diff. p < 25 mm Hg

Natr licher Ver lauf (Spontanverlauf ohne operative Therapie): Fast alle erreichen das Erwachsenenalter (Ausnahme: Kinder mit kritischer valvulrer PS). Mittleres Todesalter: 26 Jahren (in lteren Studien) Spontanverlufe bis in die 8. Lebensdekade Spontanverlauf abhngig von - Schweregrad der Stenose initial - Progress im weiteren Verlauf - Fhigkeit des rechten Ventrikels, die Zusatzbelastung zu kompensieren Mit zunehmendem Alter Progress des Schweregrades einer zuvor hhergradigen valvulren Stenose durch Fibrosierungsvorgnge Ab 4. Lebensdekade Klappenkalzifizierungen Mit Gradientenanstieg Zunahme der rechtsventrikulren Hypertrophie und Entwicklung einer infundibulren Stenose mglich. Bei schweren Stenosen Dilatation des rechten Herzens mit konsekutiver Rechtsinsuffizienz Todesursachen im Spontanverlauf: Rechtsherzinsuffizienz, belastungsinduzierter pltzlicher Herztod Rechts-Links-Shunt, wenn ein persistierendes Foramen ovale bei volumenberlastetem rechtem Vorhof gedehnt wird. Infektise Endokarditis eher selten KL.: Leitsymptome: Bild des fixierten kleinen Herzminutenvolumens; Direkte Beziehung zwischen Beschwerden und Schweregrad der Stenose Beschwerden: Krperliche Ermdbarkeit, (Belastungs-)Dyspnoe, Herzinsuffizienz, Stenokardien, Synkopen. Inspektion/Palpation: Primr azyanotischer Patient Periphere Zyanose bei niedrigem Minutenvolumen Zentrale Zyanose bei Rechts-Links-Shunt auf Vorhofebene Hebende Pulsationen ber dem linken unteren Sternalrand Systolisches Schwirren links parasternal Ev. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Auskultation:

Stenose Frhsystolischer pulmonaler Ejektion-Click 2. Herzton Gerusch

Valvulr Bei leichter bis mittelgradiger valvulrer Stenose Nicht bei dysplastischer Klappe Weit gespalten mit leisem Pulmonalklappenanteil Systolisches Austreibungs-gerusch Punctum maximum: Im 2./3. ICR links parasternal mit Fortleitung zum Rcken

Subvalvulr Fehlt

Supravalvulr Fehlt

Peripher Fehlt

Systolisches Austreibungs- Systolisches Austreibungs- Systolisches Gefgerusche in der gerusch gerusch Lungenperipherie Punctum maximum: Tiefer Punctum maximum: Hher z.T. kontinuierliches Gerusch

Ekg: Bei leichter Stenose kann das Ekg normal sein; bei hhergradiger Stenose: P-dextroatriale und/oder rechtsventrikulre Hypertrophiezeichen (Rechtstyp, Sokolow-Lyon-Index) (In-)Kompletter Rechtsschenkelblock R: Herz-Transversaldurchmesser nicht vergrert, solange der rechte Ventrikel kompensiert ist. Herzspitze angehoben bei Rechtshypertrophie Einengung des Retrosternalraumes Poststenotisch erweitertes Pulmonalsegment (kein Zusammenhang mit dem Schweregrad der Stenose !) Linke Pulmonalarterie z.T. berproportional vergrert. Periphere Lungengefzeichnung sprlich. Verkalkungen der Pulmonalklappe Echo: 2-D-Echo: Beurteilung von Pulmonalklappenanatomie und -funktion, Weite des Pulmonalklappenringes und der A. pulmonalis, Gre und Funktion des rechten Herzens. Doppler: Gradientenquantifizierung; Abschtzung des rechtsventrikulren und pulmonalarteriellen Druckes; Graduierung einer begleitenden Pulmonalklappeninsuffizienz MRT: Druckgradient, Planimetrie der Pulmonalklappen Her zkatheter (d.f.)Indikationen: Bei schlechter Schallgngigkeit Wenn gleichzeitig Katheterintervention vorgesehen Bei assoziierten Anomalien Bei begleitender koronarer Herzerkrankung Th: Behandlungsindikationen: Symptomatische und asymptomatische Patienten mit maximalem Gradienten ber 50 mm Hg Mehr als halbsystemischer Druck im rechten Ventrikel (Cave: Niedriger RV-Druck bei Herzinsuffizienz !) Ev. auch bei Wunsch Leistungssport zu betreiben oder vor geplanter Schwangerschaft 1. Ballonvalvuloplastie: Inzwischen Therapieverfahren der Wahl Langzeitergebnisse hervorragend Restenoserate < 5 % Weniger gute Erfolge bei dysplastischen oder verkalkten Klappen Bei zentralen oder peripheren Pulmonalarterienstenosen Kombination mit Stentimplantation mglich 2. Operation: Valvulre Stenose: Valvulotomie Dysplastische Klappen: Meist Klappenersatz erforderlich Infundibulre/subvalvulre Stenose: Resektion, ev. mit Erweiterung des Ausflusstraktes Supravalvulre Stenose: Resektion und Patch-Erweiterung Rest- und Folgezustnde: Bei frhzeitiger Dilatation- oder Operation meist sehr gute funktionelle Ergebnisse Postoperative Lebenserwartung nahezu normal Allmhliche Rckbildung der Rechtshypertrophie Rest-Stenose (3 - 5 % , sowohl nach Dilatation als auch nach Operation) Pulmonalklappeninsuffizienz, besonders nach rechtsventrikulrer Ausflussbahnerweiterung Endokarditisrisiko insgesamt gering, persistiert jedoch auch postoperativ Re-Operationen: Ca. 3 % nach 20 - 30 Jahren DIE AORTENISTHMUSSTENOSE (COARCTATIO AORTAE) IM ADOLESZENTEN- UND ERWACHSENENALTER [Q25.1] Syn: CoA Def: Aortenisthmus: Physiologische Enge zwischen Abgang der A. subclavia sinistra und der aortalen Mndung des Ductus Botalli. Aortenisthmusstenose = Coarctatio aortae (CoA): Organische Stenose dieser Region Pathogenetisch liegt der CoA Ductusgewebe zu Grunde, das die Aortenwand zangenartig umgibt und durch Schrumpfung postnatal eine Stenose verursacht. Im Erwachsenenalter findet sich am hufigsten die postduktale Aortenisthmusstenose. Sie liegt distal des Abganges der A. subclavia sinistra und gegenber der Einmndungsstelle des Ductus Botalli in die Aorta. Von dieser adulten Isthmusstenose unterscheidet sich die prduktale oberhalb der Einmndung des Ductus Botalli gelegene CoA. Infolge einer grundstzlich anderen Hmodynamik und hufiger Begleitanomalien verursacht diese infantile Isthmusstenose in aller Regel viel frher gravierende Symptome als die Erwachsenenform. Unbehandelt versterben bei dieser Form etwa 90 % innerhalb des ersten (!) Lebensjahres. Im folgenden wird nur die postduktale (adulte) CoA beschrieben. Anm.: Der seltene unterbrochene Aortenbogen (IAA = interrupted aortic arch) entspricht weit-gehend der kritischen CoA mit VSD und PDA. Ep.: Ca. 7 % aller angeborenen Herzerkrankungen Geschlechtsverhltnis: m : w ~ 2 : 1 Assoziierte Anomalien: Bikuspide Aortenklappe (bis zu 85 % ), Ventrikelseptumdefekt, Mitralklappenanomalie Intrakranielle Aneurysmata im Bereich des Circulus Willisii Turner-Syndrom PPh: Perfusion der unteren Krperhlfte ber Kollateralgefe, deren Ausprgung vom Stenosegrad abhngt. Kollateralen: Gefste aus A. subclavia, A. thoracica interna, Truncus thyreocervicalis, A. subscapularis oder A. spinalis anterior (d .f.) Blut zu den Aa. intercostales (d .f.) unterhalb der Isthmusstenose in die Aorta (d.f.) Blutversorgung der unterhalb der Stenose gelegenen Krperteile Stenose (d .f.) brachiocephale Hypertonie und abdomino-femorale Hypotonie Spontanver lauf: Von den Patienten, die die ersten 2 Jahre berleben, sterben 25 % bis zum 20. Lebensjahr, 50 % bis zum 32. Lebensjahr, 75 % bis zum 46. Lebensjahr. Patienten, die unbehandelt das Erwachsenenalter erreichen, haben meist eine milde, postduktale Aortenisthmusstenose und knnen beschwerdefrei sei. Probleme im Spontanverlauf: Linksherzversagen, intrakranielle Blutungen nach Gefruptur prformierter zerebraler Aneurysmen, bakterielle Endokarditiden, Aortenrupturen, frhzeitig auftretende koronare Herzerkrankung, Probleme durch assoziierten Fehlbildungen des Herzens. KL.: 3 klinische Leitsymptome: Hoher Blutdruck an der oberen Krperhlfte mit groer Blutdruckamplitude, warme Hnde Symptome des Hypertonus: Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Tinnitus Niedriger Blutdruck an der unteren Krperhlfte (kalte Fe, Gradient zwischen oberer und unterer Extremitt > 20 mm Hg) Femoralarterien- und Fupulse abgeschwcht; ev. Claudicatio intermittens Ev. tastbarer Kollateralkreislauf: Interkostal, am Rcken oder an der seitlichen Thoraxwand Azyanotischer Patient, Belastungsinsuffizienz Herzspitzensto: Hebend und verbreitert, aber nicht verlagert (konzentrische Linkshypertrophie) Ausk: Zweiter Herzton regelrecht gespalten, mit lautem A2 Aortaler Auswurfton (Klick) bei bikuspider Aortenklappe oder Hypertonie Gefgerusch im Rcken, interskapulr Intervallsystolisches Spindelgerusch im Aortenareal (bei bikuspider Aortenklappe oder infolge der Hypertonie) Diastolisches Decrescendogerusch im Anschluss an den Aortenklappenschluss (bei Aorteninsuffizienz infolge bikuspider Aortenklappe) Kontinuierliche Gerusche im Bereich der Kollateralgefe Ekg: Linksatriale und linksventrikulre Belastung (Sokolow-Lyon-Index) R.: Normale Herzgre Erweiterungen der Aorta ascendens Knickbildungen oder Doppelkonturen im Bereich der Aorta descendens (3er-Zeichen, Epsilonzeichen beim Bariumbreischluck) Verbreiterung der Arteria subclavia sinistra Rippenusuren am Unterrand der 3. - 4. (- 8.) Rippe (meist erst nach dem 5. Lebensjahr) Echo: Die Aortenisthmusregion ist bei Kindern relativ gut, bei Erwachsenen nur bedingt durch suprasternale Anlotung zu erkennen. Morphe, Ausma und Lokalisation der Stenose Linksventrikulre Diameter (Hypertrophie), Ventrikelfunktion Assoziierte kardiale Anomalien (bikuspidale Aortenklappe !) Doppleruntersuchung: Turbulentes Flussmuster peripher von der Stenose mit erhhter Flussgeschwindigkeit (Gradientenschtzung ber die erweiterte Bernoulli-Gleichung, d.h. die Flussgeschwindigkeit vor und in der Stenose muss Bercksichtigung finden); bei hhergradiger Stenose Fluss auch in der Diastole! MRT: Darstellung der Aorta, Fluss- und Gradientenbestimmung Her zkatheter : Darstellung der Anatomie im Bereich der Aorta und der supraaortalen Gefe Bestimmung des Druckgradienten ber der Isthmusregion Nachweis assoziierter kardialer Anomalien Beurteilung der linksventrikulren Funktion Beurteilung des Koronarstatus (gehuft KHK !) Gleichzeitige Durchfhrung einer Ballonangioplastie DD: Arterielle Hypertonie anderer Genese Mer ke: Eine juvenile Hypertonie ist bis zum Beweis des Gegenteils keine "essentielle" Hypertonie! (Alle sekundren Hypertonieformen mssen ausgeschlossen werden!) Th.: Behandlungsindikationen: Bei asymptomatischen Patienten Druckgradienten > 20 - 30 mm Hg zwischen oberen und unteren Extremitten und / oder - einer arteriellen Hypertonie der oberen Extremitt - einer Gradientenzunahme unter Belastung - einem pathologischen Blutdruckanstieg unter Ergometrie - einer Stenose von mindestens 50 % des Aortendurchmessers in Hhe des Zwerchfells (gemessen im MR, CT oder in der Angiografie) Alle symptomatischen Patienten mit Gradienten ber 20 - 30 mm Hg Operation bei Erwachsenen: Mglichst frh nach Diagnosestellung Bei Eingriffen nach dem 30. oder 40. Lebensjahr steigt die Operationsletalitt wegen degenerativer Aortenwandvernderungen wieder. In dieser Altersgruppe sind koexistente bikuspide Aortenklappen, Mitralklappenanomalien, eine koronare Herzerkrankung sowie Organschden durch die arterielle Hypertonie zu beachten. Oper ationsver fahr en: Resektion und End-zu-End-Anastomose Resektion und berbrckung durch Protheseninterposition Direkte Isthmusplastik nach Vossschulte Indirekte Isthmusplastik nach Vossschulte (Patchplastik) Anlage eines Prothesenbypasses Subklaviaplastik nach Waldhausen. Ballondilatation, ev. in Kombination mit Stentimplantation: Bei nativer Aortenisthmusstenose wird derzeit keine generelle Indikation zur Dilatation gesehen. Sie bleibt eher Fllen vorbehalten, in denen eine Operation mit einem hohen Risiko behaftet oder aus anderen Grnden kontraindiziert ist. Re- oder Reststenosen nach vorausgegangener Operation werden derzeit als Hauptindikation fr die Dilatation gesehen. Rest- und Folgezustnde nach Operation einer CoA: Langzeitverlauf: Letalitt infolge Hypertonie und kardiovaskulrer Komplikationen hher als in der Normalbevlkerung Langzeitberlebensraten nach operativer Korrektur: Ca. 90 % nach 10 Jahren, ca. 85 % nach 20 Jahren und ca. 70 % nach 30 Jahren. Das mittlere Todesalter von Spttodesfllen liegt bei 38 Jahren. Persistierender oder erneut auftretender arterieller Hypertonus in Ruhe und/oder unter Belastung (!). Aneurysmen der Aorta ascendens und/oder descendens (bis 30 % nach Implantation eines Kunststoffpatches) Re-/Reststenosen im Isthmusbereich Koronare Herzerkrankung Aortensklerose und -stenose / Aorteninsuffizienz (bei bikuspider Aortenklappe) Mitralklappenfehlfunktion (Mitralprolaps) Infektise Endokarditis Ruptur von Aorten- oder zerebralen Aneurysmen ANGEBORENE HERZFEHLER MIT LINKS- (d.f.) RECHTS-SHUNT DER VORHOFSEPTUMDEFEKT (ASD) IM ERWACHSENENALTER [A21.1] Def.: Abnorme Verbindung zwischen den Herzvorhfen. Hauptfor m en und Lokalisation: Ostium-secundum-Defekt (ASD II): Im Bereich der Fossa ovalis Ostium-primum-Defekt (ASD I): Unmittelbar kranial der Atrioventrikularebene. Atrioventrikulre Septumanteile fehlen und es besteht eine abnorme AV-Klappen-Anatomie. Seltene Defekte: Atrium commune, Sinus coronarius-Defekt Sinus-venosus-Defekt: Auerhalb der Fossa ovalis, jeweils an der Einmndung der oberen oder unteren Hohlvene in den Vorhof (beim superioren Typ kranial, beim inferioren Typ kaudal). Ep.: Ca. 10 % aller angeborenen Herzfehler; bei Erwachsenen etwa 1/3 der angeborenen Vitien. ASD II ca. 75 % , ASD I ca. 20 % ; Rest seltene Defekte Offenes Foramen ovale (persistierendes Foramen ovale = PFO) bei ca. 5 % aller Erwachsenen Geschlechtsverhltnis: m : w ~ 1 : 2 Assoziierte Anomalien: Nahezu alle angeborenen Herzfehler mglich (hufig: Partielle Lungenvenenfehlmndungen, Pulmonalstenosen, Ventrikelseptumdefekt, offener Ductus Botalli, Fallotsche Tetralogie, Mitralklappenprolaps). Gehuftes ASD-Vorkommen: z.B. bei Marfan-, Turner- und Down-Syndrom PPh: Lungen- und Systemkreislauf stehen ber eine interatriale ffnung miteinander in Verbindung. Beim unkomplizierten ASD ist die Dehnbarkeit des rechten grer als die des linken Ventrikels vorzugsweise Links-Rechts-Shunt mit konsekutiver berdurchblutung des Lungenkreislaufes. Die Shuntmenge ist abhngig von Defektgre, Compliance beider Ventrikel und den Widerstandsverhltnissen beider Kreislufe. Konsequenz: Groes Minutenvolumen im kleinen Kreislauf, kleines Minutenvolumen im groen Kreislauf ! Blutfluss: Oxigeniertes Lungenvenenblut (d .f.) linker Vorhof (d .f.) rechter Vorhof (d .f.) Trikuspidalklappe (d .f.) rechter Ventrikel (d .f.) Pulmonalklappe (d .f.) Lungenkreislauf. Belastung: Volumenbelastung von rechtem Vorhof, Trikuspidalklappe, rechtem Ventrikel, Pulmonalklappe und Lungenkreislauf. Durch das erhhte rechtsseitige Flussvolumen relative Stenose der Trikuspidal- und Pulmonalklappe. Eine mige Erhhung des Lungendurchflusses fhrt nicht zwingend zu einer wesentlichen Erhhung des Pulmonalarteriendruckes. Sekundre Widerstandserhhungen im Lungenkreislauf meist erst im spten Spontanverlauf (d .f.) Druckbelastung des rechten Herzens mit Abnahme des Links-Rechts-Shunt und Auftreten eines Rechts-Links-Shunts (Shuntumkehr) = Eisenmenger-Syndrom (siehe Sonderkapitel). Spontanver lauf: Spontanverschluss: Beim kleinen ASD mglich. Spontane Lebenserwartung: Bei isoliertem Ostium-secundum-Defekt oft > 55 Jahre. Vorhofarrhythmien, bes. Vorhofflattern und -flimmern Erhhter Lungenarteriolenwiderstand: Selten bei isoliertem Vorhofseptumdefekt, dann vorzugsweise erst im hheren Lebensalter. Todesursachen: Hirnembolien bei Vorhofflimmern oder Thrombenpassage durch den ASD = paradoxe Embolie, Lungenembolien; Rechtsherzversagen im Sptverlauf; Hirnabszesse und Endokarditiden (bei assoziiertem Mitralklappenprolaps). Endokarditisgefahr: Bei isoliertem ASD gering. KL.: Bei kleinem Links-Rechts-Shunt knnen Patienten mehr als 5 Jahrzehnte asymptomatisch bleiben. Symptome vielfach erst nach dem 40. Lebensjahr. Im 6. Lebensjahrzehnt sind nahezu alle Patienten symptomatisch Beschwerden und Symptome: Leistungseinschrnkung, rasche Ermdbarkeit, Belastungsdyspnoe, Palpitationen, rezidivierende pulmonale Infekte, Brustschmerzen, zerebrale Insulte; Rechtsherzinsuffizienz Befunde variabel und vom Schweregrad des Vitiums abhngig. Inspektion/Palpation: Graziler Krperbau, blasse Hautfarbe Niedriger Blutdruck mit kleiner Amplitude Hebende Pulsationen im 3. Interkostalraum links (rechtsventrikulrer Ausflusstrakt) Auskultation: Fixierte (= atemunabhngige) Spaltung des 2. HT im 2. ICR links (verspteter Schluss der Pulmonalklappe durch erhhtes rechtsventrikulres Schlagvolumen sowie durch Rechtsschenkelblock). Systolisches Intervallgerusch im 2. ICR links (relative Pulmonalklappenstenose durch vermehrten Blutdurchfluss) Frhdiastolisches Intervallgerusch im 4. ICR links (relative Trikuspidalklappenstenose) Bei pulmonaler Hypertonie: Im 2. ICR. links frhsystolischer pulmonaler Ejection-Klick, systolisches Intervallgerusch, paukender 2. Herzton, frhdiastolisches Decrescendo-Gerusch (relative Pulmonalklappeninsuffizienz = Graham-Steell-Gerusch) Ekg: Rechtslagetyp, Steiltyp, selten (berdrehter) Linkstyp (z.B. bei assoziiertem Mitralklappenprolaps; typischerweise beim ASD I) AV-Block 1; p-dextro-atriale; inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock; Rechtshypertrophie (Sokolow-Lyon-Index) Ektoper Vorhofrhythmus, Vorhofarrhythmien R.: Vergrerter rechter Vorhof und rechter Ventrikel Prominenter Truncus pulmonalis Vermehrte zentrale und periphere Lungengefzeichnung Schmale Aorta Mer ke: Typisches Rntgenzeichen aller angeborenen Herzfehler mit Links (d .f.) Rechts-Shunt ist eine verstrkte Lungenperfusion mit prominentem Pulmonalisbogen und verstrkter Lungengefzeichnung. Echo: Konturdefekt im Vorhofseptum (besonders gute Defektdarstellung mittels transsophagealem Echo !) Erweiterung des rechten Vorhofs, des rechten Ventrikels und des Truncus pulmonalis Paradoxe interventrikulre Septumbewegung (Volumenbelastung des RV) Erfassung der Shuntrichtung sowie Schtzung des rechtsventrikulren und pulmonalarteriellen Druckes mit Doppler-Verfahren Ggf. Kontrastmittelbertritt in Abhngigkeit von der Shuntrichtung MRT: ASD und Shunt quantifizierbar Her zkatheter (d.f.) Indikationen: Wenn nicht invasive Verfahren unzureichend sind sowie bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie, assoziierte Anomalien oder koronare Herzerkrankung Defektnachweis durch direkte Sondierung; Bestimmung der Defektgre (balloon-sizing); Berechnung von Shuntgre und Lungengefwiderstand Th.: Ind: - Alle symptomatischen Kinder und jungen Erwachsenen - Zeichen der Rechtsherzvergrerung im Echokardiogramm - Lungenzeitvolumen/Krperzeitvolumen (QP/QS) 1,5 - 2,0 : 1 - Prophylaxe eines zerebralen Insultes (paradoxe Embolie) - Frauen vor Schwangerschaft Ziel: Prophylaxe irreversibler kardialer Schden einer chronischen Volumenbelastung KI: Pulmonale Hypertonie mit einem Lungenarteriolenwiderstand (RP) >10 WE x m2 bzw. RP > 7 WE x m2 nach Gabe eines Vasodilatators 1. Inter ventioneller Katheter ver schluss: Seit einigen Jahren sind Verschlusssysteme fr einen Interventioneller ASD-Verschluss verfgbar (u.a. Amplatzer-Septal-Occluder; Cardio-seal). Bei entsprechender Indikationsstellung hohe primre Verschlussrate und wenig schwerwiegende Komplikationen. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor ! 2. Chir ur gische Ther apie (falls interventionelle Therapie nicht mglich ist): Zeitpunkt: - Beim unkomplizierten ASD II im 3. - 5. Lebensjahr, vor der Einschulung - Bei lteren Patienten elektiv nach Diagnosestellung Technik: Direktnaht oder Patchverschluss Bei Eisenmenger-Syndrom: Lungentransplantation + operativer ASD-Verschluss oder Herz-Lungentransplantation Operationsletalitt: Beim unkomplizierten ASD II in den ersten beiden Dekaden < 1 % Rest- und Folgezustnde nach oper ativem ASD-Ver schluss: Postperikardiotomie-Syndrom Die Dilatation des rechten Herzens und ein abnormales Bewegungsmuster des Kammerseptums persistieren bei vielen, die erst im Erwachsenenalter operiert werden. Gestrte Compliance und verminderte Pumpfunktion der rechten Kammer Strungen der linksventrikulren Funktion Rhythmusstrungen (bes. Vorhofflimmern oder -flattern, supraventrikulre Tachykardien) Hirnembolien Erhhung des Pulmonalarteriendruckes kann bestehen bleiben, fortschreiten oder neu auftreten Re-/Rest-Shunt auf Vorhofebene Obstruktion der oberen Hohlvene nach Verschluss eines Sinus venosus-Defektes DER VENTRIKELSEPTUMDEFEKT (VSD) IM ERWACHSENENALTER [Q21.0] Def: Eine oder mehrere, unterschiedlich groe Verbindungen innerhalb des Ventrikelseptums. Anatom ie des Ventr ikelseptum s:

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1. Einlass-Septum (inlet-Septum), das die beiden AV-Klappen voneinander trennt. 2. Trabekel-Septum, von Insertion der Chordae bis zum Apex und nach kranial bis zur Crista supraventricularis 3. Auslass-Septum (outlet-Septum), von der Crista supraventricularis bis zur Pulmonalklappe 4. Membranses Septum VSD-Klassifizier ungsmglichkeiten: (Hiervon existieren diverse, die leider das Verstndnis erschweren !) 1. Gem Defektlokalisation: - (Peri-)Membranser VSD (infrakristal), mit Ausdehnung in die brigen Septumanteile - Inlet-VSD (AVSD-Typ) - Muskulrer VSD - Outlet-VSD (infundibulr, suprakristal) 2. Gem hmodynamischer Wirkung - Restriktiver VSD: RV-Druck liegt unterhalb des LV-Druckes - Nicht-restriktiver VSD: Druckangleich auf Ventrikelebene. Ep.: Bis 20 % aller angeborenen Herzfehler als isolierte Fehlbildung Geschlechtsverhltnis: m : w = 1 : 1 Assoziierte Anomalien: Offener Ductus Botalli, ASD II, Aortenisthmusstenose Bestandteil komplexer Fehlbildungen (z.B. Transposition der groen Arterien, Fallotsche Tetralogie u.a.) Chromosomenanomalien (z.B. Trisomie 13, 18 und 21) PPh: Die Shuntmenge hngt von der Defektgre und den Widerstandsverhltnissen der beiden Kreislufe ab. Kleine bis mittelgroe VSD wirken drucktrennend, whrend es bei groen Defekten zum Druckangleich kommt. In diesen Fllen ist fr den Shuntfluss das Verhltnis von Lungen- zu Systemwiderstand ausschlaggebend. Durch den VSD sind Lungengefe, linker Vorhof und linker Ventrikel volumenbelastet. Der rechte Ventrikel ist bei kleinen oder mittelgroen VSD primr weder volumenbelastet noch vergrert. QP/QS = Lungenzeitvolumen/Krperzeitvolumen: Kleiner VSD = M. Roger (sprich: roscheh) (Qp/Qs < 1,5 : 1): - Keine wesentlichen Vergrerung der Herzhhlen - Zunchst normaler Druck in rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie (PAP). Anstieg bis auf 1/4 - 1/3 des Systemdrucks (SP) mglich. - Links-Rechts-Shunt whrend des gesamten Herzzyklus Mittelgroer VSD (Qp/Qs = 1,5 - 2 : 1): Deutlichere Lungenberperfusion - Linker Vorhof und linker Ventrikel deutlich vergrert, whrend der rechte Ventrikel seine Gre annhernd beibehlt. - Der Druck im rechten Ventrikel steigt auf 1/3 - 1/2 des Systemdrucks (PAP/SP 0,5). Groer VSD (Qp/Qs = > 2 : 1): Der Defekt wirkt nicht mehr restriktiv und Shuntblut wird mit Systemdruck in den rechten Ventrikel und in die Pulmonalarterie geleitet (PAP/SP > 0,5) (d .f.) Vergrerung und Hypertrophie des rechten Ventrikels. Bei grerem VSD im Laufe von Jahren obstruktive Lungengeferkrankung (Eisenmenger-Syndrom) mit irreversiblem Umbau der Lungenarteriolen. und Anstieg des Lungengefwiderstandes auf Niveau des Systemwiderstandes und Shuntumkehr (Rechts-Links-Shunt) sekundre Zyanose (siehe Sonderkapitel Eisenmenger-Syndrom). Spontanver lauf: Spontanverschlussrate: Bei muskulrem VSD bis etwa zum 7. Lebensjahr hoch Spontane Lebenserwartung: Bei groem VSD ca. 40 Jahre. Todesursachen: Herzinsuffizienz, obstruktive Lungengeferkrankung = Eisenmenger-Syndrom, Endokarditis, ev. Aortenklappeninsuffizienz bei Infundibulre VSD KL.: Klinische Befunde von Defektgre, Defektlokalisation, Shuntvolumen und den pulmonalen Widerstandsverhltnissen abhngig. Kleiner VSD: Kinder und Jugendliche hufig asymptomatisch Mittelgroer / groer VSD: Wachstums- und Entwicklungsverzgerung, eingeschrnkte Belastbarkeit, Belastungsdyspnoe, rezidivierende bronchopulmonale Infekte, Palpitationen (supraventrikulre oder ventrikulre Arrhythmien), Herzinsuffizienz Eisenmenger-VSD: Zyanose, Leistungseinschrnkung, Belastungs- bis Ruhedyspnoe, Hmoptoe, Rechtsherzinsuffizienz, Rhythmusstrungen, Synkopen, Hirnabszesse Inspektion: Azyanotischer Patient, normaler Jugularvenenpuls; Herzbuckel Eisenmenger-VSD: Zyanose mit Uhrglasngel/Trommelschlegeln Palpation: Niedriger Blutdruck mit kleiner Amplitude; systolisches Schwirren am linken unteren Sternumrand; hyperaktiver, verbreiterter, nach unten und auen verlagerter Herzspitzensto (exzentrische Linkshypertrophie) Eisenmenger-VSD: Fehlender oder abgeschwchter linksventrikulrer Impuls; tastbarer Pulmonalklappenschluss, hebende Pulsationen ber rechten Ventrikel und dessen Ausflusstrakt Auskultation: Kleiner VSD: Regelrecht gespaltener 2. HT im 2. Interkostalraum links; hochfrequentes, frhsystolisches Pressstrahlgerusch im 3./4. ICR links parasternal Mittelgroer / groer VSD: 2. HT hufig vom Gerusch berdeckt. Regelrechte, atemvariable Spaltung. Lauter Pulmonalklappenanteil bei pulmonaler Hypertonie. 3. HT. Systolisches Strmungsgerusch im 3./4. ICR links parasternal (Lautstrkegrad: Ohne Korrelation zur Defektgre). Frhdiastolikum ber der Herzspitze (relative Mitralstenose). Eisenmenger-VSD: Singulrer paukender 2. Herzton im 2. ICR links. Pulmonaler Auswurfton. Rechtsatrialer 4. Herzton. Kein typisches VSD-Gerusch mehr. Kurzes mesosystolisches Intervallgerusch im 2./3. ICR links parasternal. Frhdiastolisches Decrescendo-Gerusch (Pulmonalklappeninsuffizienz = Graham-Steell-Gerusch). Ekg: Kleiner VSD: Normal Mittelgroer - groer VSD: Steil- bis Linkstyp, p-sinistroatriale, Linkshypertrophie oder biventrikulre Hypertrophie Eisenmenger-VSD: Steil- bis Rechtstyp, Rechtshypertrophie R: Kleiner VSD: Normalbefund Mittelgroer - groer VSD: Vergrerter Transversaldurchmesser. Erweiterung des linken Vorhofs und Ventrikels. Prominenter Truncus pulmonalis. Vermehrte zentrale und periphere Lungengefzeichnung. Schmale Aorta. Eisenmenger-VSD: Herzgre meist normal. Betonter rechter Ventrikel. Weiter Pulmonalisstamm und weite zentrale Lungengefe. Periphere Lungengefzeichnung vermindert (Kalibersprung zur Peripherie). Echo: Nachweis von Lokalisation, Gre und Anzahl der VSDs Erweiterung des linken Vorhofs, des linken Ventrikels und des Truncus pulmonalis Dopplerverfahren: Schtzung des rechtsventrikulren und pulmonalarteriellen Druckes, des interventrikulren Druckgradienten, der Shuntrichtung. Schtzung von QP/QS (Lungenzeitvolumen/ Krperzeitvolumen). MRT: VSD und Shunt quantifizierbar Her zkatheter : Bestimmung der intraventrikulren Druckverhltnisse, der Shuntgre, des Lungengefwiderstandes; der Lungengefmorphologie; Nachweis assoziierter kardialer Anomalien; Beurteilung des Koronarstatus Th.: 1. Endokarditisprophylaxe 2. Chirurgische Therapie - Indikationen zur Operation: Jeder symptomatische VSD Jeder hmodynamisch relevante VSD, d.h.: - Qp/Qs > 2:1 - Systolischer Pulmonalarteriendruck > 50 mm Hg - Verschlechterung der Ventrikelfunktion - Herz-Thorax-Quotient > 50 % KI fr VSD-Verschluss: Absolut: RP/RS > 1 / 1 Relativ: RP/RS > 0,75 / 1 Technik: Verschluss transtrikuspidal vom rechten Vorhof aus zur Vermeidung einer Ventrikulotomie; seltener (je nach Defektlokalisation) vom rechten oder linken Ventrikel oder durch die Pulmonalarterie durch Direktnaht oder Patchverschluss Eisenmenger-Syndrom: Herz-Lungentransplantation oder Lungentransplantation mit gleichzeitigem Verschluss des VSD Letalittsrate: Abhngig von Lebensalter, Pulmonalarteriendruck, Lungengefwiderstand, Anzahl der Defekte, assoziierten Anomalien. Beim unkomplizierten VSD < 2 % , bei Re-Operationen ca. 6 % . Residualbefunde nach oper ativem VSD-Ver schluss: Rhythmusstrungen (Rechtsschenkelblock, bifaszikulrer Block vom anterioren Typ, progrediente berleitungsstrungen bis zum totalen AV-Block, ventrikulre Arrhythmien) Pltzlicher Herztod Fortschreitende obstruktive Lungengeferkrankung Strungen der rechts- und linksventrikulren Funktion Re-/Rest-Shunts Persistierendes Endokarditisrisiko DER ATRIOVENTRIKULRE SEPTUMDEFEKT (AVSD) IM ERWACHSENENALTER Syn: AV-Kanal, Endokardkissendefekt [Q21.2] Def. Partieller (inkompletter) AVSD: Tiefsitzender Vorhofseptumdefekt vom Primumtyp (ASD I) sowie Spaltbildung in der Mitralklappe. Beide AV-Klappen sind voneinander getrennt. Ein gemeinsames anteriores sowie ein posteriores Segel (bridging leaflet) der beiden AV-Klappen sind bindegewebig miteinander verbunden. AVSD vom Intermedirtyp: ASD I sowie ein Inlet-Ventrikelseptumdefekt. Fr beide AV-Klappen separate Klappenringe. Kompletter atrioventrikulrer AVSD: Tiefsitzender ASD I, Inlet-Ventrikelseptumdefekt sowie Spaltbildung im anterioren Mitral- und septalen Trikuspidalklappensegel. Alle vier Herzhhlen stehen miteinander in Verbindung. Mitral- und Trikuspidalklappe liegen auf gleicher Hhe und bilden aus vier bis sieben Segeln eine gemeinsame AV-Klappenffnung. Die anatomische Einteilung des kompletten AVSD erfolgt nach Rastelli (siehe Spezialliteratur). Unbalacierter AVSD: Links- oder Rechts-Dominanz, wenn die gemeinsame Klappe berwiegend einem Ventrikel zugeordnet ist, ansonsten ausgewogener (balancierter) Typ. Gnsehals-Deformitt (goose neck deformity) des verschmlerten und verlngerten linksventrikulren Ausflusstraktes. PPh: Partieller (inkompletter) AVSD: Links-Rechts-Shunt (d.f.) Volumenbelastung des rechten Vorhofes, des rechten Ventrikels und der Lungengefe. Spalt im Mitralklappensegel (d.f.) Mitralklappeninsuffizienz (hmodynamisch meist nur geringgradig) Kompletter AVSD: Durch ASD + VSD Volumenbelastung des rechten Herzens und des Lungenkreislaufes. Volumenbelastung des linken Herzens infolge VSD und Mitralklappeninsuffizienz. Shuntgre abhngig von Defektgre und Widerstandsverhltnissen der beiden Kreislufe. Ep. Ca. 2 % aller angeborenen Herzfehler; 30 % der Patienten haben eine Trisomie 21. Spontanver lauf: Unbehandelt sterben die meisten Patienten bis zum 3. Lebensjahr KL.: Rezidivierende bronchopulmonale Infekte; Herzinsuffizienz; Wachstums- und Entwicklungsverzgerung; eingeschrnkte Belastbarkeit Inspektion: Primr azyanotischer Patient; mit zunehmendem Lungengefwiderstand (d.f.) Zyanose Voussure (Herzbuckel) Eisenmenger-AVSD: Zyanose mit Trommelschlegelfingern und -zehen, Uhrglasngel Palpation: Niedriger Blutdruck, kleine Blutdruckamplitude; systolisches Schwirren am linken unteren Sternumrand; hebende Pulsationen ber rechtem Ventrikel und rechtsventrikulrem Ausflusstrakt; tastbarer Pulmonalklappenschluss; Herzspitzensto: hyperaktiv, verbreitert, nach unten und auen verlagert. Auskultation: Herztne: Fixiert gespaltener 2. Herzton mit betontem Pulmonalklappenanteil bei pulmonaler Hypertonie Herzgerusche: - Systolisches Austreibungsgerusch im 2./3. Interkostalraum links parasternal (ASD mit relativer Pulmonalstenose) - Systolisches Gerusch im 4./5. Interkostalraum links parasternal (VSD oder Trikuspidalklappeninsuffizienz) - Systolisches Sofortgerusch ber der Herzspitze (Mitralklappeninsuffizienz) - Kurzes, frhdiastolisches Gerusch am linken unteren Sternumrand oder ber der Herzspitze (Mitral- oder Trikuspidalklappenstrmungsgerusch) Ekg: berdrehter Linkstyp, AV-Block 1 , Rechtsschenkelblock, Rechts-, Links- oder biventrikulre (Volumen-)Hypertrophie R.: Vergrerter Transversaldurchmesser. Erweiterung aller vier Herzhhlen. Prominenter Truncus pulmonalis. Vermehrte zentrale und periphere Lungengefzeichnung. Echo: Lokalisation und Gre des ASD und VSD AV-Klappen-Anatomie und -funktion: Mitralklappeninsuffizienz Nachweis der goose-neck-Deformitt Gre der Vorhfe, der Ventrikel, des Truncus pulmonalis und der Aorta. Funktion der Ventrikel Dopplerverfahren: Shuntrichtung, Schtzung des rechtsventrikulren und pulmonalarteriellen Druckes sowie des interventrikulren Druckgradienten. Volumen-Fluss-Analysen zur Abschtzung von Qp/Qs (Lungenzeitvolumen/Krperzeitvolumen). MRT: Shunt-Quantifizierung, Anatomie + Funktion des Herzens Her zkatheter diagnostik und Angiokar diogr afie: Bestimmung der intraventrikulren Druckverhltnisse, der Shuntgre, des Lungengefwiderstandes, der Lungengefmorphologie; Nachweis assoziierter kardialer Anomalien Oper ationsindikationen: Bei Kindern z.T. schon in den ersten sechs Lebensmonaten als Elektiveingriff , um einer irreversiblen pulmonalen Hypertonie vorzubeugen. Bei Erwachsenen lsst ein Lungenarteriolenwiderstand unter 6 U x m meist eine Korrektur zu. Lungenarteriolenwiderstand zwischen 6 und 12 U x m2 , der sich durch Gabe eines Vasodilatators noch senken lsst. Th.: Endokarditisprophylaxe Palliativoperation: Pulmonalarterienbanding (wenn Begleitanomalien eine primre Korrekturoperation nicht zulassen) Korrektur beim balancierten AVSD: z.B. Korrektur mit single-patch-Technik oder double-patch-Technik: Erst Patchverschluss des VSD, dann Rekonstruktion der AV-Klappe (ev. auch Klappenersatz), dann Patchverschluss des ASD (Perikard) Korrektur beim unbalancierten AVSD: Ev. modifizierte Fontan-Operation Bei Eisenmenger-Reaktion: Herz-Lungentransplantation Operationsletalitt: Frhpostoperative Letalitt heute in erfahrenen Zentren bei Primrkorrektur < 5 % . berlebensrate: 20 Jahre postoperativ > 80% Residualbefund nach oper ativem VSD-Ver schluss: Schlussunfhigkeit der rekonstruierten Mitralklappe, seltener der Trikuspidalklappe Mitralklappenstenose Fortschreiten der obstruktiven Lungengeferkrankung (Eisenmenger-Reaktion) Kompletter AV-Block (bes. nach Mitralklappenersatz) Supraventrikulre Arrhythmien (z. B. AV- Dissoziationen, Vorhofflattern, AV-Knotentachykardien) Restdefekte auf Vorhof- oder Kammerebene Zweiteingriffe mit hherer Letalitt behaftet Persistierendes Endokarditisrisiko Entwicklung einer Subaortenstenose Kinder von Mttern mit AVSD haben hufig angeborene Herzfehler. DER PERSISTIERENDE DUCTUS ARTERIOSUS (BOTALLI) (PDA) IM ERWACHSENENALTER [Q25.0] Def: Ductus arteriosus Botalli (PDA): Gefverbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterien-Konfluens oder linker Pulmonalarterie. Persistierender Ductus Botalli, wenn nach der Geburt die Verbindung zwischen Pulmonalarterie und Aorta lnger als 3 Monate unverschlossen bleibt. Ep.: Bis zu 10 % aller angeborenen Herzfehler Ca. 2 % aller angeborenen Herzfehler im Erwachsenenalter Geschlechtsverhltnis: m : w ~ 1 : 2 bis 1 : 3 Assoziierte Anomalien: Septumdefekte, Fallotsche Tetralogie, periphere Pulmonalstenosen Kompensatorischer Bestandteil komplexer Fehlbildungen (wie: Pulmonalatresie, Trikuspidalatresie) PPh: Der Ductus arteriosus Botalli ist eine fetale Kurzschlussverbindung zwischen A. pulmonalis und Anfangsteil der Aorta descendens zur Umgehung des Lungenkreislaufes. Nach der Geburt kommt es innerhalb von Stunden bis 3 Tagen durch einen pO2-Anstieg im Blut zu einem kontraktionsbedingten funktionellen Verschluss des Ductus, der im Laufe der folgenden Wochen obliteriert. Bei Frhgeburten und Rtelnembryopathie kann der Duktusverschluss verzgert einsetzen oder ausbleiben. Shuntmenge bei kleinem PDA abhngig von Duktusdurchmesser, -lnge und -verlauf, bei groem PDA von Widerstandsverhltnissen der beiden Kreislufe. Links-Rechts-Shunt auf Duktusebene Volumenbelastung der Lungengefe, des linken Vorhofs, des linken Ventrikels sowie des Anfangsteils der Aorta (bis in Duktushhe). Kleiner PDA (Lungenzeitvolumen/Krperzeitvolumen = QP/QS < 1,5 : 1): Keine wesentliche Vergrerung des linken Herzen. Das Verhltnis von Pulmonalarteriendruck zu Systemdruck (PAP/SP) normal. Links-Rechts-Shunt whrend des gesamten Herzzyklus. Mittelgroer PDA (QP/QS = 1,5 - 2 : 1): Volumenbelastung von linkem Vorhof, linkem Ventrikel und Pulmonalgefen. Drucktrennung zwischen den beiden Kreislufen (PAP/SP 0,5); Lungengefwiderstand ist nicht wesentlich erhht. Groer PDA: Nahezu keine Drucktrennung mehr (d .f.)obstruktive Lungengeferkrankung (= Eisenmenger-Syndrom) (d.f.) irreversibler Umbau der Lungenarteriolen, Anstieg des Lungengefwiderstandes auf Systemwiderstand und Shuntumkehr (Rechts (d .f.) Links). Der rechte Ventrikel wird zunehmend druckbelastet (siehe Sonderkapitel Eisenmenger-Syndrom). Spontanver lauf: Spontanverschlsse mglich Besonders bei kleinem PDA besteht die Gefahr einer Endarteriitis (Duktitis, Aortitis) mit ev. septischen Embolien und Lungenabszess. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter. Bei mittelgroem PDA Beschwerden meist erst ab der 3. Dekade Herzinsuffizienz bei sehr groem PDA schon im Suglingsalter. In vielen Fllen kann der linke Ventrikel die Volumenbelastung aber ber Jahrzehnte kompensieren Eisenmenger-Syndrom bei groem PDA meist nach dem 3. Lebensjahr, bei mittelgroem Shunt z.T. erst im zweiten bis vierten Lebensjahrzehnt. Komplikationen: Bes. bei lteren Patienten: Duktusverkalkungen und Aneurysmata Todesursachen bei nicht behandeltem PDA: Komplikationen der Endarteriitis, Herzinsuffizienz, obstruktive Lungengeferkrankung (= Eisenmenger-Syndrom), Todesflle oft erst im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt. KL.: Beschwerden: Abhngig von Shuntgre und pulmonalen Widerstandsverhltnissen Kleiner PDA: Hufig asymptomatisch Mittelgroer und groer PDA: Hufig erst ab 3. Dekade (d .f.) Belastungsdyspnoe, Palpitationen, bronchopulmonale Infekte, Linksherzinsuffizienz Eisenmenger-PDA: Zyanose (ev. nur an der unteren Extremitt), ansonsten hnlich wie bei VSD, z.T. aber geringerer Ausprgungsgrad Inspektion/Palpation: Mittelgroer bis groer PDA: - Azyanotischer Patient - Herzbuckel - Groe Blutdruckamplitude, Pulsus celer et altus und pulsatorische Phnomene wie bei Aorteninsuffizienz (siehe dort) - Herzspitzensto: Hyperaktiv, verbreitert, nach unten und auen verlagert (exzentrische Linkshypertrophie), tastbare frhdiastolische Ventrikelfllung - Hebende Pulsationen ber der A. pulmonalis - Systolisch-diastolisches Schwirren am linken oberen Sternumrand Eisenmenger-PDA: Fehlender oder abgeschwchter linksventrikulrer Impuls; tastbarer Pulmonalklappenschluss, hebende Pulsationen ber dem rechten Ventrikel und dem rechtsventrikulren Ausflusstrakt. Normale Finger und Fingerngel; Trommelschlegelzehen und Uhrglasngel an den Zehen. (Ausnahme: Bei Abgang der A. subclavia sinistra distal der Einmndungsstelle des Ductus Botalli bestehen Trommelschlegelfinger und Uhrglasngel auch am linken Arm). Auskultation: Kleiner PDA: Regelrecht gespaltener 2. Ton im 2. ICR links; silent duct auskultatorisch stumm Mittelgroer bis groer PDA: Paradox gespaltener 2. Ton im 2. ICR links; lauter Pulmonalklappenanteil bei pulmonaler Hypertonie. 2. Ton hufig vom Gerusch berdeckt. Kontinuierliches systolisch-diastolisches Maschinengerusch im 2. ICR links infraklavikulr. Zustzlich kurzes, frhdiastolisches Mitralklappenstrmungsgerusch ber der Herzspitze. Eisenmenger-PDA: Auskultationsbefunde hnlich wie bei Eisenmenger-VSD Ekg: Kleiner PDA: Normales Ekg Mittelgroer/groer PDA: Links- oder biventrikulre (Volumen)Hypertrophie Eisenmenger-PDA: Rechtshypertrophie R.: Kleiner PDA: Normalbefund Mittelgroer bis groer PDA: Vergrerter Transversaldurchmesser. Erweiterung des linken Herzens und der Aorta ascendens (selten erkennbar); prominenter Truncus pulmonalis; vermehrte Zeichnung der zentralen und peripheren Lungenarterien und -venen. Eisenmenger-PDA: Herzgre normal. Betonung des rechten Ventrikels. Weiter Pulmonalisstamm, weite zentrale Lungengefe, verminderte periphere Lungengefzeichnung Echo: Echo-Projektionen: Suprasternal oder parasternale kurze Achse Direkt: Lokalisation und Gre des PDA (hufig Flussphnomene besser darstellbar als die anatomische Struktur). Doppler: Retrograder diastolischer Fluss von der Bifurkation in den Pulmonalarterienstamm. Retrograder Fluss in der Aorta descendens whrend der Diastole. Schtzung des rechtsventrikulren und pulmonalarteriellen Druckes sowie des Druckgradienten. Abschtzung von QP/QS. Indirekt: Erweiterung des linken Herzens und des Truncus pulmonalis MRT: Shuntquantifizierung, Anatomie + Funktion des Herzens Her zkatheter : Im Erwachsenenalter meist nur, wenn gleichzeitig Katheterintervention vorgesehen. Bei assoziierten Anomalien Bei begleitender koronarer Herzerkrankung DD: Andere Erkrankungen mit systolisch-diastolischem "Maschinengerusch": Aortopulmonales Fenster Sinus Valsalvae-Aneurysma mit Perforation in den rechten Ventrikel oder Vorhof Koronarfistel Arterio-vense Fistel (traumatisch oder bei Lungenangiom) Aortenstenose mit Aorteninsuffizienz Th.: Inter ventioneller Katheter ver schluss Verfahren der Wahl: z.B. mittels diverser Occluder-Systeme (z.B. Amplatzer) oder Coils Ind: - Auch ein kleiner PDA wird verschlossen wegen des Endarteriitisrisikos und da in hherem Alter nahezu alle PDA-Patienten symptomatisch werden ((d .f.) Prvention oder Therapie einer Herzinsuffizienz und Vermeidung irreversibler Lungenschden ) - Zeitpunkt: Bei lteren Patienten elektiv nach Diagnosestellung KI fr einen Duktusverschluss: Eisenmenger-PDA Erfolgsquote nach 1 Jahr bei 85 % , am gnstigsten ist die Erfolgsquote bei kleinem Ductus Ko.: Embolie bei der Insertion, inkompletter Verschluss, Infektion u.a. Chir ur gische Ther apie: Ind: PDA, die wegen ihrer Gre oder aus technischen Grnden nicht interventionell zu verschlieen sind. Operationsletalitt beim unkomplizierten PDA lterer Patienten < 0,5 % Technik: Ligatur, Ligatur und Durchtrennung oder bernhung und Durchtrennung (clamp and divide). In Entwicklung sind thorakoskopische Verfahren zum Duktusverschluss Lungentransplantation bei Eisenmenger-Syndrom Rest- und Folgezustnde nach PDA-Ver schluss: Persistierendes Endarteriitisrisiko bei Rest-Shunt; Rekanalisierung des Ductus; persistierende oder progrediente obstruktive Lungengeferkrankung (= Eisenmenger-Syndrom); Bildung falscher Aneurysmata (nach Ligatur, nach Infektionen). ANGEBORENE HERZFEHLER MIT RECHTS- (d.f.) LINKS-SHUNT KL.: Leitsymptom: Zentrale Zyanose Klinische Folgen der Hypoxmie: Polyglobulie Leistungsverminderung, Entwicklungsverzgerung Synkopen Trommelschlegelfinger und -zehen, Uhrglasngel DD: Zyanose [R23.0] Def: Bluliche Verfrbung von Haut oder Schleimhuten I. Echte Zyanose A) Hmoglobinzyanose Eine Hmoglobinzyanose tritt auf, wenn die Konzentration an deoxygeniertem Hb in den Hautkapillaren > 5 g/dl betrgt. Bei Polyglobulie tritt eine Zyanose frher in Erscheinung als bei Anmie; bei schwerer Anmie mit Hb-Werten um 5 g/dl kann eine Zyanose nicht mehr in Erscheinung treten. Chronische Hypoxie fhrt zu Polyglobulie und ev. hypertropher Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom) mit Trommelschlegelfinger und -zehen sowie Uhrglasngel. (Anm.: Selten kann das Marie-Bamberger-Syndrom auch paraneoplastisch bei Tumoren auftreten.) Mer ke: Das Vorhandensein oder Fehlen einer Zyanose erlaubt keinen zuverlssigen Rckschluss auf die O2-Versorgung der Gewebe: Bei CO-Vergiftung mit Bildung von funktionslosem HbCO ist die Haut rosig gefrbt (normale O2-Sttigung in der Pulsoxymetrie) und die Patienten sterben an O2-Mangel. Auch bei ausgeprgter Anmie fehlt eine Zyanose trotz O2-Mangel der Gewebe. Umgekehrt kann bei ausgeprgter Polyglobulie eine Zyanose auftreten bei noch ausreichendem pO2arteriell. 1. Zentrale Zyanose: Verminderte O2-Sttigung des arteriellen Blutes (Pulsoxymetrie) Kennzeichen: Haut + Zunge/Mundschleimhaut zyanotisch (bei peripherer Zyanose sind Zunge/Mundschleimhaut nicht zyanotisch) Lewis-Test: Nach Massage des Ohrlppchens (bis zum Auftreten des Kapillarpulses) bleibt das Ohrlppchen bei zentraler Zyanose zyanotisch gefrbt (bei peripherer Zyanose verschwindet die Blaufrbung). Pulmonale Zyanose: Ungengende Oxygenierung des Blutes in der Lunge bei Lungenerkrankungen. Kennzeichen: Nach Einatmung von reinem O2 ber einige Minuten vermindert sich eine pulmonale Zyanose (nicht dagegen eine kardiale Zyanose bei Rechts-Links-Shunt). Kardiale Zyanose: Beimischung von vensem zum arterialisierten Blut bei Rechts-Links-Shunt-Vitien. 2. Periphere Zyanose: Ursache ist eine vermehrte O2-Ausschpfung des Blutes in der Kapillarperipherie durch verminderten Blutfluss und Vasokonstriktion (Schock, Herzinsuffizienz, Klteexposition, lokale Zyanose bei venser oder arterieller Durchblutungsstrung) Kennzeichen: Zyanose der Akren (nicht von Zunge/Mundschleimhaut) 3. Kombination von zentraler und peripherer Zyanose z.B. bei chronischen Lungenerkrankungen + dekompensiertem Cor pulmonale B) Hmiglobinzyanose (= Methmoglobinzyanose) [D74.9] mit schiefergrauer Hautfarbe Das Met-Hb enthlt Eisen in III-wertiger Form (Hmiglobin) und kann daher O2 nicht bertragen. Der physiologische Met-Hb-Gehalt des Blutes liegt < 1,5 % des Gesamthmoglobins. Eine Hmiglobinzyanose wird klinisch sichtbar bei einer Methmoglobinmie > 10 % des Gesamt-Hb. Klinische Symptome treten meist erst bei Met-Hb-Werten > 35 % des Gesamt-Hb auf. Urs: Selten angeboren: Hb-M; Mangel an Met-Hb-Reduktase; Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Neugeborene sind infolge verminderter Aktivitt der Met-Hb-Reduktase kaum in der Lage, entstehendes Methmoglobin zu normalem Hmoglobin zu reduzieren. Trinkwasser mit erhhtem Nitratgehalt kann bei Suglingen bereits eine Met-Hb-Vergiftung verursachen. Meist erworben: - Medikamente, z.B. Intoxikation mit Sulfonamiden, Phenacetin - Gewerbliche Gifte (Nitro- und Aminoverbindungen, Nitrosegase) Di.: Medikamentenanamnese (dran denken !) Dunkelbraune Blutfarbe, die durch Luftbeimischung (Schtteln) nicht verschwindet. (Schnelltest: 1 Tropfen Blut auf einen Tupfer geben und Farbe mit einem anderen Tropfen Blut (das Met-Hb-frei ist) nach 1 Minute vergleichen: Braunfrbung bei Met-Hb-Gehalt > 20 % .) Heinz-Innenkrper in den Erythrozyten Spektroskopische Met-Hb-Bestimmung Antidot: Methylenblau und Askorbinsure C) Sulfhmoglobinmie Sehr selten; irreversible Oxidation des Hb durch Intoxikation mit Sulfonamiden oder Phenacetin; das Blut ist grnlich gefrbt; Nachweis spektroskopisch. II. Pseudozyanose Durch Pigmentanomalien oder Ablagerung krperfremder Stoffe, z.B. Silber (Argyrose). DIE FALLOTSCHE TETRALOGIE IM ERWACHSENENALTER [Q21.3] Syn: TOF Def: Die Fallotsche Tetralogie ist durch eine Verlagerung des Infundibulumseptums nach rechts, antero-cephal gekennzeichnet. Hieraus resultieren: Obstruktion des rechtsventrikulren Ausflusstraktes (RVOTO) Groer, sog. malalignment Ventrikelseptumdefekt (VSD) ber dem VSD reitende Aorta (Konsekutive) Rechtshypertrophie Ep.: Hufigster zyanotischer angeborener Herzfehler: 14 % aller angeborenen Herzfehler; 65 % aller angeborenen zyanotischen Herzfehler Geschlechtsverhltnis: m : w = 1,4 : 1 Assoziierte Anomalien: z.B. rechter Aortenbogen, Koronaranomalien (bes. hufig: der RIVA aus der RCA) Down-Syndrom PPh: Im Vordergrund steht der groe Ventrikelseptumdefekt (VSD) in Verbindung mit einer Stenose des rechtsventrikulren Ausflusstraktes (RVOTO). VSD: Perimembranser malalignment-VSD mit Ausdehnung in den rechtsventrikulren Ausflusstrakt. Gre so, dass Druckausgleich zwischen rechtem Ventrikel, linkem Ventrikel und Aorta entsteht. RVOTO: Im Infundibulum (50 % ), auf Klappenebene (10 % ), an beiden Orten (30 % ). Pulmonalklappe und Pulmonalarterienstamm meist hypoplastisch; hufiger periphere Pulmonalarterienstenosen. Bei 10 % komplette Pulmonalatresie. Wegen der RVOTO fliet das vense Blut nicht durch die Lunge, sondern gelangt ber den groen VSD direkt in den Systemkreislauf (d .f.) zentrale Zyanose. Schwere des Krankheitsbildes abhngig vom Grad der RVOTO: - Leichtgradige RVOTO: Azyanotische Form (pink Fallot) - Hochgradige RVOTO: Zyanotische Form Rechtshypertrophie: Folge der Rechtsherzbelastung. Spontanver lauf: Prognose abhngig vom Ausma der Lungendurchblutung Kinder mit azyanotischer Form infolge geringer RVOTO: Bei groem Links-Rechts-Shunts Herzinsuffizienz mglich. Zyanose hufig erst im 2. Lebensjahr. Kinder mit zyanotischer Form: Werden die ersten Jahre spontan berlebt (d .f.) zunehmende Zyanose und Belastungsdyspnoe Mittlere Lebenserwartung 12 Jahre; die meisten Patienten sterben vor dem 20. Lebensjahr. KL.: Atemnot, schon im 1. Lebensjahr, bes. bei Belastung. Hockstellung: Hufig bei Kindern (d .f.) Anstieg des Systemwiderstandes (d .f.) Erhhung der Lungenperfusion und Anstieg der Sauerstoffsttigung Hypoxische Anflle: Engstellung des hypertrophierten Infundibulums (d.f.) Blockade des Blutflusses zum Lungenkreislauf. Vorkommen bei Suglingen und Kleinkindern, nicht bei Erwachsenen. Leistungseinschrnkung Entwicklungsverzgerung meist nur gering Meist keine Herzinsuffizienz. Rechtsherzinsuffizienz eher im Spontanverlauf lterer Patienten. Inspektion / Palpation: Zentrale Zyanose mit Trommelschlegelfingern/-zehen und Uhrglasngeln (selten vor dem 2. Lebensjahr) Spitzensto oft nicht tastbar Hebende Pulsationen ber dem rechten Ventrikel Keine Pulsationen ber dem Pulmonalareal Systolisches Schwirren ber dem RVOT Auskultation: Singulrer lauter 2. Herzton durch Aortenklappenschluss; Pulmonalklappenschluss leise Aortaler Ejection-Klick (bes. nach dem 20. Lj.) Systolisches Austreibungsgerusch ber dem RVOT (Lautstrke und Dauer des Gerusches vom Lungendurchfluss abhngig: Je strker die RVOT-Obstruktion, desto leiser das Gerusch ! Diastolisches Refluxgerusch ber der Herzbasis bei Erwachsenen meist infolge Aortenklappeninsuffizienz, seltener bei verkalkter Pulmonalklappe Ekg: Rechtslagetyp; rechtsatriale und -ventrikulre Hypertrophie R.: Herzgre meist normal Herzspitze bei hypertrophiertem RV angehoben (Holzschuhherz) Herztaille infolge Hypoplasie der A. pulmonalis eingezogen. Minderperfusion der Lunge Weite Aorta ascendens Rechter Aortenbogen (25 % ) Echo: VSD: Gro, perimembrans, malalignment-Typ (parasternale lange Achse) RVOT: Infundibulre und/oder valvulre Pulmonalstenose, Pulmonalklappenhypoplasie, Pulmonalisstamm und -aufzweigung schmal (parasternale kurze Achse) Groe, berreitende Aorta (parasternale lange Achse) Rechtsherzhypertrophie Nachweis assoziierter Anomalien Doppler: Bestimmung des RVOT-Gradienten und der Shuntrichtung MRT: Druckgradient, Shuntgre, Anatomie + Funktion des Herzens Her zkatheter : Darstellung der Anatomie des Herzens und der Pulmonalarterien Quantifizierung der Druck- und Flussverhltnisse, insbes. des intrakardialen Shuntes und der RVOTO Bei lteren Erwachsenen oder entsprechender Risikokonstellation Beurteilung des Koronarstatus Nachweis assoziierter Anomalien Th.: Operative Behandlung: In den meisten Fllen ist bei erwachsenen Patienten schon eine Korrekturoperation vorausgegangenen, um die Zyanose zu verringern und die Belastbarkeit des Patienten zu verbessern. Die Zahl der Erwachsenen, bei denen lediglich eine Palliativ-Operation durchgefhrt wurde, ist heute gering. 1. Palliativ-Operationen: Ziel: Verbesserung der Lungenperfusion, falls eine primre Korrektur nicht mglich ist (z.B. bei hypoplastischen Pulmonalarterien, hypoplastischem Klappenring, Koronaranomalien, multiplen VSDs). Original Blalock-Taussig-Shunt: End-zu-Seit-Anastomose zwischen A. subclavia und Pulmonalarterie. Modifizierter Blalock-Taussig-Shunt: Seit-zu-Seit-Interponat eines wenige Millimeter dicken Schlauches aus PTFE (Polytetrafluorethylen = Teflon) zwischen A. subclavia und der Pulmonalarterie Zentraler-aorto-pulmonaler Shunt: Seit-zu-Seit-Interponat eines PTFE Schlauches zwischen Aorta ascendens und Pulmonalarterienstamm Waterston-Cooley-Shunt: Direktanastomose zwischen Aorta ascendens und rechter Pulmonalarterie Pott-Shunt: Direktanastomose zwischen Aorta descendens und linker Pulmonalarterie 2. Korrektur-Operation: Beseitigung der rechtsventrikulren Ausflusstraktobstruktion: Pulmonalklappenvalvulotomie; Resektion infundibulrer Muskulatur; hufig Patch-Erweiterung durch Perikard- oder PTFE-Streifen Transatrialer oder transventrikulrer Patchverschluss des VSD Operationsletalitt: < 3 % ; im Erwachsenenalter bis 9 % Langzeitprognose: berlebensrate nach 30 Jahren ca. 90 % , nach 40 Jahren ca. 75 % Rest- und Folgezustnde nach oper ativer Kor rektur : 1. Nach Palliativ-Operation: Probleme nach Blalock-Taussig-Shunt: "Herauswachsen" aus dem Shunt Shuntverschluss Stenosen/Obstruktion der ipsilateralen Pulmonalarterie Subclavian steal (Original-BT-Shunt) Serombildung (modifizierter BT-Shunt) Endokarditisrisiko Herzinsuffizienz selten Residuen nach Waterston-Cooley- oder Pott-Shunt: Groes Shuntvolumen (d .f.) Herzinsuffizienz oder obstruktive Lungengeferkrankung Aneurysma der rechten Pulmonalarterie (Waterston-Cooley-Shunt) Kinking oder Stenosierung der rechten (Waterston-Cooley-Shunt) bzw. linken Pulmonalarterie (Pott-Shunt) Schwierige Rckfhrung der Shunts zum Zeitpunkt der Korrektur-Operation Endokarditisrisiko 2. Nach Korrektur-Operation: Ventrikulre Arrhythmien (50 % ) mit Gefahr des pltzlichen Herztodes (bis 9 % ) - Problem: Identifizierung von Risikopatienten - Potentielle Marker: QRS-Dauer > 180 msec; inhomogene De- und Repolarisation Th.: Ev. Radiofrequenz-Ablation, bei erhhtem Risiko fr pltzlichen Herztod AICD Supraventrikulre Arrhythmien (atriale Arrhythmien, Sinusknotendysfunktion; Vorhofflimmern / -flattern) Frh-postoperativer AV-Block III (passager) Pulmonalklappeninsuffizienz: - Bei fast allen postoperativen Fallot-Patienten, bes. nach transanulrem Patch (d .f.) Folge: Enddiastolische Vergrerung des rechten Ventrikels Verminderte Belastbarkeit Rhythmusstrungen - Th.: Bei symptomatischen Patienten und vergrertem rechten Ventrikel ev. Klappenersatz Obstruktionen des rechtsventrikulren Ausflusstraktes (RVOTO): An allen Orten zwischen rechtem Ventrikel und peripheren Pulmonalarterien mglich. Th.: Bei hohen Druckwerten im rechten Ventrikel ev. Re-Op. Aneurysmata im RVOT: - Bedeutung: Ev. Substrat fr ventrikulre Arrhythmie - Ruptur sehr selten. - Th.: Verlaufskontrolle. Bei Grenzunahme ev. Op. Re-/Rest-Ventrikelseptumdefekt: - Bedeutung: Volumenbelastung des linken Ventrikels. - Th.: Ev. Re-Op. Aortenklappeninsuffizienzen: Bedeutung: Volumenbelastung des linken Ventrikels. DIE KOMPLETTE TRANSPOSITION DER GROSSEN ARTERIEN (TGA) IM ERWACHSENENALTER [Q20.3] - Th.: Nur selten OP erforderlich. Endokarditis-Risiko: Prophylaxe bei allen Patienten nach Fallot-Korrektur ! Schwangerschaft: - Wenn keine wesentlichen Residualbefunde vorliegen, wird eine Schwangerschaft meist gut toleriert. - Wiederholungsrisiko fr angeborenen Herzfehler: Ca. 3 % Def: Bei der Transposition der groen Arterien (TGA) entspringt die Aorta aus dem morphologisch rechten Ventrikel, die Pulmonalarterie aus dem morphologisch linken Ventrikel (ventrikulo-arterielle Diskordanz). Die Aorta aszendiert ventral und/oder rechts neben der A. pulmonalis. Beide groen Gefe verlaufen parallel, ohne sich zu berkreuzen ("D-TGA"). Ep.: Ca. 5 % aller angeborenen Herzfehler Geschlechtsverhltnis m : w ~ 3 : 1 PPh: Lungen- und Systemkreislauf nicht nacheinander, sondern parallel geschaltet. Untersttigtes Blut aus dem Systemkreislauf (d.f.) rechter Vorhof (d .f.) rechter Ventrikel (d .f.) Aorta (sauerstoffarmes Blut) Sauerstoffreiches Blut aus der Lunge linker Vorhof (d .f.) morphologisch linker Ventrikel (d .f.) Pulmonalarterie (d .f.) Lunge berleben nur mglich bei Durchmischung beider Kreislufe ber eine Kurzschlussverbindung auf Vorhof-, Kammer- oder Gefebene. Am hufigsten besteht ein kleiner Defekt auf Vorhofebene. Assoziierte Anomalien: Hufig Vorhofseptumdefekt (ASD), Ventrikelseptumdefekt (VSD), linksventrikulre Ausflusstraktobstruktionen (LVOTO). Groer ASD: Gute Durchmischung beider Kreislufe und relativ hohe arterielle Sauerstoffsttigung Groer VSD: Gute Oxygenierung, so dass eine Zyanose fehlen kann. Bei berhhter Lungendurchblutung Gefahr einer Herzinsuffizienz. Bei nicht-restriktivem VSD hoher Druck im Lungenkreislauf (d .f.) frhzeitige obstruktive Lungengeferkrankung (Eisenmenger-Syndrom) VSD plus linksventrikulre Ausflussbahnobstruktion (LVOTO) (d .f.) zunchst Durchmischung beider Kreislufe auf Kammerebene. Da die Menge des vollstndig gesttigten Blutes, das aus der Lungenstrombahn rezirkuliert, bei relevanter LVOTO inadquat ist, steigt die systemarterielle Sauerstoffsttigung nicht wesentlich. LVOTO wirkt jedoch als Schutzfaktor gegen eine pulmonale Hypertonie. Spontanver lauf bei TGA: Abhngig von Art und Schweregrad der begleitenden Herzfehlbildungen. Fasst man alle Formen der kompletten TGA zusammen, liegt die Gesamtletalitt im Spontanverlauf bei 95 % innerhalb der ersten 2 Jahre. 3 Gruppen von Patienten mit TGA erreichen das Erwachsenenalter: A) Echter Spontanverlauf, ohne spezielle Behandlung Meist Patienten mit groem VSD und miger Subpulmonalstenose oder ein mig berhhter Lungengefwiderstand. Sie erreichen in seltenen Fllen sogar das 5. Lebensjahrzehnt. B) Z.n. Palliativmanahmen wie Atrioseptostomie, Pulmonalisbndelung, Shuntanlage oder anderen palliativchirurgischen Eingriffen. C) Z.n. operativ-korrigierender Therapie wie Vorhofumkehroperationen, arterieller Switch-Operation oder Rastelli-Operation. Die meisten Langzeitergebnisse liegen bislang fr die Vorhofumkehroperationen vor. - Gesamtberlebensrate nach 25 Jahren: Alle Formen der TGA 65 % , simple-TGA 80 % , komplexe TGA nur 45 % - Haupttodesursachen: TGA / intaktes Ventrikelseptum: Hypoxie, Azidose, pulmonale Infekte, cerebrale Insulte oder Abszesse TGA / VSD: Herzinsuffizienz oder pulmonale Infekte TGA / VSD und LVOTO: Hypoxie KL.: Alle Befunde sind variabel und werden vom Schweregrad des Vitiums bestimmt. Leitbefunde: Zyanose, Dyspnoe, Herzinsuffizienz Inspektion/Palpation: Zyanotischer Patient Herzspitzensto: Meist nicht tastbar Bei Herzinsuffizienz: Dyspnoe, Tachypnoe, Halsvenenstauung, Hepatomegalie, ev. deme Auskultation: Singulrer lauter 2. Herzton im 2. ICR links (bei anterior liegender Aortenklappe) TGA ohne VSD: Kein Gerusch TGA mit VSD: Systolisches Gerusch im 3./4. ICR links parasternal. Ev. frhdiastolisches Mitralklappenstrmungsgerusch. TGA mit VSD und LVOTO: Mesosystolisches Intervallgerusch im 2./3. ICR links parasternal
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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Ekg: Rechtstyp, p-dextroatriale, Rechtshypertrophie, oft (in)kompletter Rechtsschenkelblock; selten zustzliche Linkshypertrophie (bei VSD, PDA, obstruktiver Lungengeferkrankung) R.: Herzgre und Lungengeffllung abhngig von Art/Schweregrad begleitender Herzfehler! Beidseitige Herzververbreiterung (liegende Ei-Form) Vermehrte Lungengeffllung (nicht bei LVOTO) PA-Projektion: Schmales Gefband im Mediastinum (Aorta vor der Pulmonalis); seitlich: Breites Gefband im Mediastinum (Aorta vor der Pulmonalis) Echo: Aorta (verzweigt sich nicht) aus dem ventral gelegenen rechten Ventrikel; Pulmonalarterie (verzweigt sich) aus dem dorsal gelegenen linken Ventrikel Die groen Gefe verlaufen parallel und berkreuzen sich nicht Nachweis assoziierter Anomalien MRT: Shuntgre, Anatomie von Herz + Gefen, Herzfunktion Her zkatheter : Darstellung der anatomischen Vernderungen und Nachweis assoziierter Anomalien Bei ASD, VSD, PDA: Berechnung der Shuntgre, Kalkulation des Lungengefwiderstandes, Beurteilung der Lungengefmorphologie Bei PS: Bestimmung des trans-/subvalvulren Gradienten Beurteilung des Koronarstatus (in Hinblick auf eine arterielle Switch-Operation) Durchfhrung der Atrioseptostomie beim jungen Sugling (Palliativmanahme) Th.: Atrioseptostomie nach Rashkind und Miller: Ballonkatheter durch Vorhofseptumdefekt in den linken Vorhof (d .f.) Inflation (d .f.) Ballon ruckartig in den rechten Vorhof zurckgezogen (d .f.) Lcke mit Durchmesser von 1,0 bis 1,5 cm (d .f.) oxygeniertes Blut wird dem Systemkreislauf zugefhrt. Durchfhrung innerhalb der ersten Lebenswoche Vorhofumkehroperation nach Mustard: Technik: Erffnung des rechten Vorhofes (d .f.) Exzision des Vorhofseptums bis auf eine schmale Leiste (d .f.) Fixierung eines Umkehrflickens (Baffle) aus Perikard, Dacron oder Gore-Tex. Zustzlich hufig Patch-Erweiterung des Lungenvenenvorhofes. Ergebnis: Systemvenses Blut (d .f.) neu geschaffener systemvenser Vorhof (d .f.) Mitralklappe (d .f.) morphologisch linker Ventrikel (d .f.) Pulmonalarterie. Pulmonalvenses Blut dorsal und lateral des systemvensen Tunnels (d .f.) Trikuspidalklappe (d .f.) morphologisch rechter Ventrikel (d .f.) Aorta. Bei begleitendem VSD: Defektverschluss. Bei LVOTO: Bei valvulrer Stenose (d .f.) Kommissurotomie; bei subvalvulrer fibromuskulrer Stenose (d .f.) Resektion oder Implantation eines extrakardialen klappentragenden Konduits zwischen linkem Ventrikel und Pulmonalarterie Arterial Switch-Operation: Dieser Eingriff ist nur innerhalb der ersten 3 Lebenswochen mglich, da der linke Ventrikel nach erfolgtem Switch in der Lage sein muss, den Druck im Krperkreislauf aufrecht zu erhalten. Die Langzeitergebnisse sind gut. Technik: Die ventral liegende Aorta wird peripher der Koronararterienostien und die dorsal liegende Pulmonalarterie auf gleicher Hhe durchtrennt. Implantation der Koronararterien mit einem kleinen Stck umgebenden Aortengewebes in den Stumpf der durchtrennten Pulmonalarterie. Anschlieend Verlagerung der aszendierenden Aorta hinter die Pulmonalarterie und Verbindung mit dem Stumpf der koronarostientragenden Pulmonalarterie. Rekonstruktion des ehemaligen Aortenstumpfes und Verbindung mit der Pulmonalarterie ventral der Neoaorta. Rastelli-Operation: Pulmonalarterie vom linken Ventrikel abgetrennt. VSD-Patchverschluss, derart, dass ein intraventrikulrer Tunnel entsteht, der den linken Ventrikel mit der Aorta verbindet. Der rechte Ventrikel wird ber Homograft oder klappentragenden Conduit mit der Pulmonalarterie verbunden. Postoper ative Rest- und Folgezustnde: Vorhofumkehr-Operation: - Dysfunktion der als Systemventrikel arbeitenden rechten Herzkammer - Trikuspidalklappeninsuffizienzen - Systemvense Obstruktionen der Vena cava superior oder inferior - Pulmonalvense Obstruktionen - Baffle-Lecks - Subpulmonalstenosen; - Herzrhythmusstrungen - Pltzlicher Herztod Arterial Switch-Operation: - Supravalvulre Pulmonalarterienstenosen - Supravalvulre Aortenstenosen - Pulmonalklappeninsuffizienz; Aortenklappeninsuffizienz - Koronararterienstenosen (Ischmie, Infarkte) - Herzrhythmusstrungen Rastelli-Operation: - Conduit-Degeneration - Subaortenstenose; Aorteninsuffizienz - Ventrikelfunktion - AV-Klappenfunktion - Re-/Rest-VSD - Herzrhythmusstrungen: Insbes. ventrikulre Tachyarrhythmien - Pltzlicher Herztod Der er wachsene Patient m it Eisenm enger -Syndr om [Q21.0] Def: "Pulmonary hypertension at the systemic level due to a high pulmonary vascular resistance, with reversed or bidirectional shunting through a large ventricular septal defect. (Paul Wood) Jeder groe Defekt, bei dem eine freie Verbindung zwischen dem System- und dem Lungen-Kreislauf besteht, kann zu einer fixierten Erhhung des Lungengefwiderstandes fhren und dann aus einem primren Links-Rechts-Shunt ber das Stadium des balancierten Shunts zu einem vorherrschenden Rechts-Links-Shunt fhren. Ep.: Prvalenz: 8 % aller unbehandelten kongenitalen Herzfehler bzw. 11 % aller unbehandelten Vitien mit Links-Rechts-Shunt. t.: Kardiale Defekte, die ein Eisenmenger-Syndrom verursachen knnen: Ventrikelseptumdefekt, atrioventrikulrer Septumdefekt, Vorhofseptumdefekt, Ductus arteriosus persistens, komplexe Form der kompletten Transposition der groen Gefe, Truncus arteriosus, chirurgisch angelegte aorto-pulmonale Shunts Je nach Lokalisation des Shunts kann unterschieden werden in pr-trikuspidal, d.h. proximal der Trikuspidalklappe gelegene Shunts (z.B.: ASD, common atrium) und post-trikuspidal, d.h. distal der Trikuspidalklappe (z.B.: VSD, singulrer Ventrikel, aorto-pulmonale Kommunikationen, groe, chirurgisch angelegte Shunts). Pat: Lungenbiopsie mit Histologie: Klassifizierung nach morphologischen Vernderungen (n. Heath und Edwards): Grad 1: Media-Hypertrophie - Grad 2: Zustzlich Intima-Proliferation - Grad 3: Zustzlich erste Gefverschlsse - Grad 4: Zustzlich angiomatse Vernderungen und Dilatationen - Grad 5: Gefwandatrophie - Grad 6: Zustzlich nekrotisierende Arteriitis Folgen der Lungengefobstruktion: Pulmonalarterien-Dilatation, konzentrische rechtsventrikulre Hypertrophie, Dilatation des Pulmonal-/Trikuspidalklappenringes, Fibrose der rechtsseitigen Klappen, Kalzifizierung der Pulmonalarterien KL.: Zyanose und Polyglobulie; Belastungsdyspnoe, Mdigkeit, Synkopen (infolge niedrigem HZV); Herzinsuffizienz; Arrhythmien; Hmoptyse (infolge Lungeninfarkte, Ruptur von Lungengefen); Kopfschmerz, Schwindel, Sehstrungen; zerebrovaskulre Ereignisse (Hyperviskositt, Hirnabszess, paradoxe Embolien). Th.: A) Konser vativ: Allgemeine Empfehlungen: Symptomlimitierte leichte Belastung (Leistungsbeschrnkung). Vermeiden von Discobesuchen, Alkohol, heien Bdern, Sauna! Vorsicht bei: Dehydratation, Fieber, Blutverlusten, Vasodilatation! Medikamentse Behandlung: - Vermeidung von Medikamenten, die zur Senkung des Widerstands im groen Kreislauf (Rs) fhren (ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten), die das Blutungsrisiko erhhen (Aggregationshemmer, Antikoagulanzien) oder zu Thromboembolien fhren knnen (strogene). - Ev. Sauerstoffgabe bei Erwachsenen (Datenlage unzureichend) - Prostanoide: Therapie mit Bosentan oder Prostanoiden (Prostacyclin) kann ev. berlebensrate, Lebensqualitt und Leistungsbreite auch bei PHT infolge angeborener Vitien erhhen. - Sildenafil: Zur Therapie der pulmonalen Hypertonie - Aderlasstherapie: Max. 500 ml + isovolmische Volumensubstitution - mglichst nicht > 4 x pro Jahr - Gefahren: Schock bei zu starkem und/oder zu schnellem Volumenentzug. Hufiger Aderlass (d .f.) Eisenmangel (d .f.) Eisensubstitution (d .f.) rascher Anstieg von Hkt und Hyperviskositt Ind: Symptomatische Hyperviskositt (Kopfschmerz, Mdigkeit, Schwindel, Sehstrungen, Eintrbung) Keine Ind.: Asymptomatische Pat. mit erhhtem Hkt; hoher, aber stabiler Hkt, der nicht progredient ist. B) Oper ativ: Transplantation: Optionen: Einzel-Lungen-TX oder bilaterale Lungen-TX plus intrakardiale Korrektur; kombinierte Herz-Lungen-TX Ind: Beim Vorliegen ungnstiger prognostischer Faktoren (rezidivierende Synkopen, refraktre Rechtsherzinsuffizienz, schlechte Belastungstoleranz, hochgradige Hypoxmie berlebensraten: Lungen-TX/Herz-Lungen TX: 1 Jahr ca. 75 % , 5 Jahre 50 % C) Spezielle Pr oblem e: - Hmostatische Probleme: Funktionsgestrte Thrombozyten, Mangel an Prothrombin, Faktor V, VII, IX, verlngerte Prothrombinzeit (PTT), abnorme Fibrinolyse, erworbene Thrombozytopenie, Strung des von-Willebrand-Faktors. Blutungen meist mild und selbstlimitierend; symptomatische Behandlung oft ausreichend; Substitution von Blut, Gerinnungsfaktoren; Thrombozyten nur selten erforderlich; ev. auch Desmopressin gnstig. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien mglichst vermeiden! - Zerebrovaskulre Ereignisse: Erhhte Blutviskositt mit Gefahr zerebrovaskulrer Thrombosen mit ischmischem Insult. Begleitende Risikofaktoren: Hypertonus, Vorhofflimmern, Phlebotomie Bei symptomatischer Hyperviskositt (d .f.) Phlebotomie Bei paradoxer Embolie: Antikoagulanzien - Arthralgien (5 % ): Urs: 1. Hyperurikmie 2. Hypertrophische Osteoarthropathie Pierre-Marie-Bamberger (im Rahmen der Hypoxmie) Th.: Bei Gicht siehe dort (Cave NSAR !) - Schwangerschaft: 1. Risiko fr das Kind: Indikation zum SS-Abbruch (d .f.) Begrndung: Spontane Aborte bei ca. 30 % ; Frhgeburten bei 50 % ; perinatale Mortalitt bis > 20 % ; intrauterine Wachstumsretardierung bei 30 % . 2. Mtterliche Letalitt bis > 20 % . Todesflle treten auf whrend der Entbindung sowie in den ersten Wochen post partum (Thromboembolien, Hypovolmie, Preklampsie). Pr g: berlebensraten nach Diagnosestellung: 10 Jahre 80 % ; 25 Jahre 40 % Ungnstige Prognosefaktoren: Fortgeschrittene Lungengeferkrankung, hochgradig eingeschrnkte rechtsventrikulre Funktion, niedriges Herz-Zeit-Volumen, rezidivierende Synkopen, hochgradige Hypoxmie (SaO2 < 85 % ). Todesursachen: Ventrikulre Arrhythmien; Herzversagen, Thromboembolien , Hmoptysen bzw. intrapulmonale Blutungen, Hirnabszess, Schwangerschaft, nichtkardiale chirurgische Eingriffe. Kontr ollen: Verlaufskontrollen nur in Kooperation mit rzten, die ber Erfahrung auf diesem Gebiet verfgen. Bei Komplikationen Vorstellung in spezialisiertem Zentrum. Fontan-Oper ation Def: Die Fontan-Operation ist ein Meilenstein in der chirurgischen Behandlung von Patienten mit univentrikulrem Herzen (1968 erste Fontan-Operation). Hierbei wird das zentralvense Blut direkt, d.h. ohne Zwischenschaltung eines Pumpventrikels, in den Lungenkreislauf geleitet Grundkonzept: Ein erhhter Venendruck reicht als treibende Kraft aus, um eine ausreichende Lungenperfusion und Fllung des Systemventrikels zu erzielen. Ein rechter Ventrikel ist als Pumpe nicht zwingend erforderlich. Eine einzelne Kammer arbeitet als Druck-Saug-Pumpe fr den Systemkreislauf. Benefit: Abnahme oder Fehlen einer Zyanose, Volumenentlastung des Systemventrikels. Mittlerweile wird die Fontan-Operation in modifizierter Form bei einer Vielzahl von Herzfehlern angewendet, bei denen eine Kreislauftrennung (biventricular repair) nicht mglich ist. Operationsrisiko und Morbiditt sind gesunken, whrend berlebensraten und Lebensqualitt der operierten Patienten gestiegen ist. Dennoch handelt es sich immer noch um eine Palliativ-Operation. Modifikationen: Original Fontan-Operation: End-zu-End-Anastomose der durchtrennten distalen rechten Pulmonalarterie (PA) mit der V. cava superior. End-zu-End-Anastomose des rechten Vorhofohres mit dem durchtrennten proximalen Ende der rechten PA ber einen klappentragenden aortalen Homograft. ASD-Verschluss. Zweite Homograftklappe in die Vena cava inferior. Ligatur des PA-Stammes. Fontan-Bjrk-Operation: Direktanastomose des rechten Vorhofohres mit dem RV-Ausflusstrakt mittels Flicken. Fontan-Kreutzer-Operation / atrio-pulmonary connection: Die intakte native Pulmonalklappe wird an den RA anastomosiert bzw. eine direkte atrio-pulmonale Verbindung zwischen dem system-vensen Vorhof und dem PA-Stamm angelegt. Laterale Tunneltechnik und totale cavo-pulmonale Anastomose: Beide Anteile der durchtrennten V. cava superior werden End-zu-Seit an die rechte PA anastomosiert. Mittels Patch wird innerhalb des RA ein lateraler Tunnel gebildet, der das Blut der unteren Hohlvene direkt zur RPA leitet. Dieses Verfahren hat inzwischen weiteste Verbreitung gefunden. Extrakardiales Conduit: Extrakardiale Conduitverbindung zwischen Vena cava inferior und rechter PA zusammen mit einer bidirektionalen Glenn-Operation. OP-Er gebnisse: Die berlebensraten liegen unter idealen Umstnden nach 15 Jahren bei ca. 70 % . Hufige Todesursachen sind chronische Herzinsuffizienz und pltzliche Todesflle. Belastbarkeit nach Fontan-Operation: Ca. 80 % der Operierten sind postoperativ in ihrer Leistungsfhigkeit verbessert und fhlen sich unter Alltagsbedingungen wohl. Rest- und Folgezustnde nach Fontan-Oper ation: Herzinsuffizienz (Therapie siehe dort) Rhythmusstrungen: Supraventrikulre Arrhythmien - insbes. Vorhofflattern, AV-Reentry-Tachykardien und ektope atriale Tachykardien - werden hmodynamisch schlecht toleriert! Der Erhalt eines Sinusrhythmus hat groe Bedeutung fr die Hmodynamik. Bei neu auftretenden Arrhythmien immer nach Strungen der Hmodynamik fahnden! Th.: In Kooperation mit erfahrenen Zentren. Hohe Rezidivquote. Optionen sind z. B. Amiodaron, overdrive pacing, Katheterablation, Mazeoperation, Umwandlungsoperationen. Thromboembolien Vo.: > 20 % im Langzeitverlauf! Lungenembolien, paradoxe arterielle Embolien (zerebral, koronar, peripher) bei persistieriendem Rechts-Links-Shunt. Diagnostik: 1 x/Jahr transsophageales Echo Th.: Antikoagulanzien. Bei kritischen Situationen: Thrombolyse oder operative Thrombektomie erwgen. Zyanose nach Fontan-Operation: Urs: Pulmonalarterienstenosen, erhhter Lungengefwiderstand bei ventrikulrer Dysfunktion oder AV-Klappeninsuffizienz, Thrombose der V. cava superior oder pulmonale AV-Fisteln (bes. im rechten Unterlappen). Th.: In Abhngigkeit von der Ursache (z.B. interventioneller Verschluss von AV-Fisteln) Enterales Eiweiverlustsyndrom (PLE = protein losing enteropathy): PLE ist eine lebensbedrohliche Komplikation im postoperativen Verlauf, gekennzeichnet durch Pleuraergsse, Aszites, generalisierte deme und niedriges Serum-Eiwei. Urs: Erhhter ZVD und unbekannte Faktoren Vo.: Etwa 10 % aller Pat. nach Fontan-Operation, beginnend im Mittel 4 Jahre postoperativ. Th.: A) Konservativ (siehe Kapitel PLE) B) Operativ: Anlage einer interatrialen Verbindung (baffle-Fensterung), Konversion der Fontan-Operation zu einem lateralen Tunnel oder Herztransplantation Prg: Ungnstige Langzeitprognose; unabhngig von der gewhlten Therapie: 5-Jahresberlebensrate nach Diagnosestellung ca. 45 % Schwangerschaft nach Fontan-Operation: Risikoreich, daher rel. KI Mar fan-Syndr om [Q87.4] Internet-Infos: www.marfan.de Def: Marfan-Syndrom (MS) ist eine der hufigsten Bindegewebserkrankungen. Die klinische Variabilitt der Erkrankung ist sehr gro. Kardiovaskulre Probleme bestimmen Krankheitsverlauf, Prognose und Lebenserwartung. Das klassische MFS wird durch eine Mutationen im Fibrillin-Gen (FBN1) auf Chromosome 15, locus 15q21 hervorgerufen. Das MS wird autosomal dominant vererbt. Etwa 25% der Patienten haben jedoch eine Neumutation bei unaufflliger Familienanamnese. Vo.: Prvalenz: Ca. 1 : 10.000. Eine Geschlechtsdominanz besteht nicht. KL.: Die klinische Symptomatik ist variabel. Viele Symptome sind im Kindesalter noch nicht vorhanden und entwickeln sich zum Teil erst im Verlauf des Lebens. berlange Gliedmaen und groe Krperlnge Kurzsichtigkeit Netzhautablsung Aortenaneurysmen (Herz-, Gefvernderungen) Unerklrliche Mdigkeit berdehnbare Gelenke, Arachnodaktylie Schmaler Kiefer mit schief stehenden Zhnen Trichter- oder Kielbrust Vernderungen an der Wirbelsule (z.B. Skoliose) Ausgewhlte kardiovaskulre Aspekte: Das kardiovaskulre System ist bei 90 % der Patienten mit MS beteiligt: Ektasie der Aortenwurzel, Aortendissektion oder Ruptur, Ektasie der Pulmonalarterie, Aorten- und AV-Klappen-Regurgitation. Prinzipiell kann die gesamte Aorta betroffen sein. Besonders in der aszendierenden Aorta entwickelt sich hufig eine progrediente Mediadegeneration mit dem konsekutiven Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Aortendissektion oder -ruptur (Prvalenz ca. 75 % ). Das Risiko einer Aortendissektion steigt mit zunehmender Lumenweite, kann aber auch bei normal weiter Aorta auftreten. Mit zunehmendem Alter entwickelt sich eine Aortenklappeninsuffizienz bei zu 40 % der Patienten. Mitral- und Trikuspidalklappe sind oft floppy und zeigen in > 50 % einen Prolaps mit Regurgitation. Di.: Entsprechend den Marfan-Diagnosekriterien (siehe Internet-Infos) Th.: Aufklrung des Patienten ber seine Erkrankung und Beratung hinsichtlich der krperlichen Belastung. Lebenslange Kontrollen. Betablocker: Wahrscheinlich ist es mglich, durch Betablocker das Auftreten oder die Progression einer Aortenektasie zu vermindern, das Ruptur- oder Dissektionsrisiko zu senken und die berlebensrate zu steigern. Alle (!) Patienten mit MS sollten eine Endokarditisprophylaxe bei gegebener Indikation erhalten. Kardiovaskulre Chirurgie: - Die Indikation der Aortenchirurgie orientiert sich u.a. am Aortendiameter, der Wachstumstendenz der Aorta und einer Familienanamnese mit Aortendissektion. Ein prophylaktischer Ersatz der Aorta ascendens wird bei einem Diameter von etwa 45 mm empfohlen. - Ein Ersatz der Aorta descendens wird bei einem Diameter > 55 bis 60 mm durchgefhrt oder - falls Beschwerden, Schmerzen oder Ischmiezeichen auftreten -, der Aortendiameter um mehr als 0,5 - 1,0 pro Jahr zunimmt oder wenn der Aortendiameter mehr als doppelt so weit wie die normale Aorta wird. Marfan-Patienten gehren nicht nur in kardiologische, sondern auch regelmige ophthalmologische, orthopdische und organspezifische Nachsorge. Eine Schwangerschaft stellt, besonders bei weiter Aortenwurzel, ein erhhtes Risiko dar und bedarf einer speziellen prkonzeptionellen genetischen Beratung. Angehrige (1. Grades) sollten auf das Vorliegen einer MS geprft werden. Pr g: Aortenektasie, Aortendissektion und chronische Aortenklappeninsuffizienz sind hauptverantwortlich fr die Mortalitt und Morbiditt bei Erwachsenen. Rechtzeitig durchgefhrte chirurgische Eingriffe an Aortenwurzel, Aorten- und Mitralklappe, der prophylaktische Einsatz von Betablockern sowie sorgfltige Patientennachsorge haben die Lebenserwartung auf > 70 Jahre ansteigen lassen.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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HERZINSUFFIZIENZ (HI) [I50.9] Def: Unfhigkeit des Herzens, das vom Organismus bentigte Herzzeitvolumen bei normalem enddiastolischen Ventrikeldruck zu frdern. - WHO: Verminderte krperliche Belastbarkeit aufgrund einer ventrikulren Funktionsstrung. Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom unterschiedlicher tiologie. Unter scheide: 1. Low-output-failure: Vorwrtsversagen mit Verminderung des Herzzeitvolumens 2. High-output-failure: Mangelhafte Blut-(O2-)Versorgung der Peripherie bei erhhtem Herzzeitvolumen: z.B. bei Anmie, Hyperthyreose, AV-Fistel. Die arteriovense O2-Differenz (normal 3,5 - 5,0 ml/dl) ist bei low-output vergrert und bei high-output failure normal oder vermindert. Nach der bevorzugt betroffenen Kammer unterscheidet man 1. Links-, 2. Rechts- und 3. Globalherzinsuffizienz Nach dem zeitlichen Verlauf bei der Entwicklung einer Herzinsuffizienz unterscheidet man: 1. Akute Herzinsuffizienz: Entwickelt sich im Verlauf von Stunden/Tagen. a) Myokardiales Pumpversagen: z.B. akutes Koronarsyndrom durch kritische Hauptstammstenose, Herzinfarkt, hypertone Krise, Myokarditis b) Akut auftretende Insuffizienz- oder Shuntvitien: z.B. Ventrikelseptumdefekt bei Infarkt, Papillarmuskelabri mit Mitralinsuffizienz bei Infarkt; akute Klappenzerstrung bei bakterieller Endokarditis (Aorten- oder Mitralinsuffizienz) c) Mechanische Behinderung der Ventrikelfllung: z.B. Perikardtamponade d) Tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstrungen 2. Chronische Herzinsuffizienz: Entwickelt sich im Verlauf von Monaten/Jahren. a) kompensiert - b) dekompensiert Ep.: Prvalenz altersabhngig: 5. Dekade 1 % , 6. Dekade 3 % , 8. Dekade 10 % (m : w = 1,5 : 1) In 50 % d.F. ist die primre Ursache eine Hypertonie (Framingham-Offspring-Studie). Dabei besteht oft die pathogenetische Sequenz: Hypertonie (d .f.) koronare Herzkrankheit (d .f.) Herzinfarkt (d .f.) Herzinsuffizienz! Hypertonie und KHK sind damit die hufigsten Ursachen ! t.: Ursachen der Herzinsuffizienz (bei low output failure): Pg.: Systolische Ventrikelfunktionsstrungen sind die Folge einer Kontraktionsstrung des Myokards Diastolische Ventrikelfunktionsstrungen sind die Folge einer verminderten diastolischen Dehnbarkeit (Compliance) und Relaxation des linken Ventrikels bei erhaltener systolischer Pumpfunktion 4 Stadien der diastolischen Dysfunktion: 1. Abnormale Relaxation 2. Pseudonormalisation 3. Reversible Restriktion 4. Irreversible Restriktion Kombinierte systolische und diastolische Ventrikelfunktionsstrungen

Pathophysiologie I. SYSTOLISCHE VENTRIKELFUNKTIONSSTRUNG 1. Durch Kontraktionsschwche

tiologie Koronare Herzkrankheit (ca. 70 %) Kardiomyopathien (15 %) Myokarditis

2. Durch erhhte Ventrikelwandspannung: a) Bei Volumenbelastung = Erhhung des Preloads b) Bei Druckbelastung = Erhhung des Afterloads

Vitien Arterielle Hypertonie Pulmonale Hypertonie

II. DIASTOLISCHE VENTRIKELFUNKTIONSSTRUNG Arterielle Hypertonie 1. durch Herzhypertrophie 2. durch Behinderung der Ventrikelfllung III. HERZRHYTHMUSSTRUNGEN Konstriktive Perikarditis Restriktive Kardiomyopathie Herzbeuteltamponade Bradykardien/Tachykardien unterschiedlicher tiologie

PPh: Parameter der kardialen Pumpleistung: 1. Kontraktilitt (Inotropie): Kraft und Geschwindigkeit der Muskelfaserverkrzung, messbar als maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit (dp/dt) in der isovolumetrischen Anspannungsphase. Am gesunden Herzen kann die Kontraktionskraft durch 3 Mechanismen gesteigert werden: Sympatho-adrenerge Aktivierung: Noradrenalin bewirkt durch Stimulation des Betarezeptoren-Adenylatcyclase-Systems eine Kontraktionszunahme. - Bei Herzinsuffizienz lsst dieser Effekt aber nach infolge Down-Regulation (= Abnahme der Dichte) der Betarezeptoren.

2. Vorlast (preload): Frank-Starling-Mechanismus (Kraft-Spannungs-Beziehung): Mit zunehmender Vorlast (preload) = enddiastolisches Ventrikelvolumen (messbar am enddiastolischen Ventrikeldruck) erhhen sich Ventrikelspannung und diastolische Vordehnung des Herzmuskels, wodurch das Schlagvolumen zunimmt (innerhalb physiologischer Grenzen). Ursache des Frank-Starling-Mechanismus ist eine Empfindlichkeitserhhung der kontraktilen Proteine fr Kalzium. Mit zunehmender Herzinsuffizienz lsst die Wirksamkeit des Frank-Starling-Mechanismus nach! 3. Nachlast (afterload): Maximale endsystolische Wandspannung des Ventrikels, abhngig vom Auswurfwiderstand, gegen den der Ventrikel arbeitet. Die Nachlast des linken Ventrikels reprsentiert im wesentlichen der systolische Blutdruck, der u.a. vom peripheren Widerstand abhngt. Erhhung der Nachlast fhrt zu einem Absinken des Schlagvolumens. 4. Herzfrequenz: Bowditch-Effekt (Kraft-Frequenz-Beziehung) Am gesunden Herzen kommt es mit zunehmender Herzfrequenz auch zu einem Anstieg der Kontraktionskraft. - Am insuffizienten Herzen ist dieser Effekt aber nicht wirksam; bei hoher Herzfrequenz beobachtet man sogar eine Kontraktionsabnahme des insuffizienten Herzens.

Durch positiv inotrope Substanzen (z.B. Herzglykoside) und Nachlastsenker (z.B. ACE-Hemmer) wird das Arbeitsdiagramm des insuffizienten Herzens angehoben, so dass das gleiche Schlagvolumen wieder bei erniedrigtem enddiastolischen Druck (B) gefrdert werden kann. Preloadsenker (z.B. Diuretika) senken zwar den enddiastolischen Druck (C), verndern aber nicht das Arbeitsdiagramm. Bei Herzinsuffizienz flacht sich das Arbeitsdiagramm (Frank-Starling-Kurve) des Herzens ab, das bedeutet: 1. Das maximal erreichbare Herzzeitvolumen sinkt ab, anfangs nur unter Belastung (Belastungsinsuffizienz), spter auch schon in Ruhe (Ruheinsuffizienz). 2 Herzminutenvolumen (HMV) - bezogen auf die Krperoberflche = Herzindex (HI) oder cardiac index (CI)- untere Normgrenze in Ruhe > 2,5 l/min/m 2. Im Vergleich zum Gesunden kann der insuffiziente Herzmuskel ein bestimmtes Schlagvolumen nur noch bei erhhtem linksventrikulren enddiastolischen Druck = LVEDP frdern (siehe A in der Abbildung) (normaler LVEDP in Ruhe: 5 - 12 mm Hg). 3. Bei systolischer Ventrikelfunktionsstrung ist die linksventrikulre Auswurffraktion (Ejektionsfraktion) vermindert, whrend das enddiastolische Volumen erhht ist. Bei diastolischer Ventrikelfunktionsstrung durch Behinderung der Ventrikelfllung ist die Auswurffraktion nicht vermindert, wohl aber das Schlag- und Herzzeitvolumen. Auswurffraktion (% ) = Ejektionsfraktion (EF) = Schlagvolumen (SV)/enddiastolisches Ventrikelvolumen (EDV) x 100 Referenzbereich: Angiografisch bestimmt > 60 %; echokardiografisch bestimmt: > 50 % Verminderung der angiografischen EF bei systolischer Funktionseinschrnkung: Leichtgradig: 40 - 60 % - mittelgradig: 30 - 39 % - schwer: < 30 % Die Diagnose einer diastolischen Herzinsuffizienz kann gestellt werden, wenn klinische Zeichen der HI vorliegen bei normaler Ejektionsfraktion, aber abnormaler linksventrikulrer Relaxation, Fllung u./o. Dehnbarkeit (Echo, Herzkatheter). Die Pumpbelastung erfolgt dabei auf zu hohem Druckniveau. Folgen der Pumpschwche des insuffizienten Herzens sind: a) Vorwrtsversagen (forward failure) = Verminderung des Herzzeitvolumens mit inadquatem Blutdruck und peripherer Minderperfusion: Muskelschwche, gesteigerte Ermdbarkeit b) Rckwrtsversagen (backward failure) = Stauung des vensen Blutes: - Vor dem linken Herzen: Lungenstauung bis Lungendem - Vor dem rechten Herzen: deme, vergrerte Stauungsleber, ev. kleiner Aszites (Sono) Pg.: der kardialen deme

Kom pensationsm echanism en bei Her zinsuffizienz: 1. Neuroendokrine Aktivierung: 1.1. Sympathikusaktivierung + Katecholaminausschttung fhren anfangs zu Steigerung der Herzfrequenz und Kontraktionskraft. Mit zunehmender Herzinsuffizienz steigt der Plasma-Noradrenalinspiegel und korreliert mit einer Prognoseverschlechterung. Gleichzeitig vermindert sich die Zahl der kardialen Betarezeptoren (Downregulation). Die Katecholamine wirken dadurch am Herzen immer weniger inotrop, erhhen aber ber eine Steigerung des Arteriolentonus den peripheren Widerstand und damit das Afterload! Durch Steigerung des Venentonus mit vermehrtem Blutangebot an das Herz erhhen sich Preload und Kontraktionskraft. Die Wirksamkeit dieses Frank-Starling-Mechanismus vermindert sich mit zunehmender Herzinsuffizienz 1.2. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS): Angiotensin II (d .f.) Vasokonstriktion (d .f.) Nachlast erhht Aldosteron (d .f.) Na und Wasserretention (d .f.) Vorlast erhht 1.3. Vasopressin (ADH)-Aktivierung (d .f.) Wasserretention (d.f.) Vorlast erhht Mer ke: Die anfangs hilfreichen neuroendokrinen Kompensationsmechanismen verschlechtern im weiteren Verlauf der Herzinsuffizienz die hmodynamische Situation und fhren so zu einem Circulus vitiosus, der therapeutisch unterbrochen werden muss!
+

1.4. Freisetzung der natriuretischen Peptide: Typ A = ANP (= atrial natriuretic peptide), Typ B = BNP (brain natriuretic peptide) und Typ C = CNP. Auslsender Reiz ist eine Dehnung der Vorhfe (ANP) oder Kammern (BNP). BNP und das N-terminale pro brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) sind gute Parameter zur Diagnosesicherung einer Herzinsuffizienz und zur Prognoseabschtzung. BNP wirkt vasodilatatorisch und natriuretisch-diuretisch (durch hemmende Wirkung auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). Mit zunehmender Herzinsuffizienz steigt der BNP-Spiegel: Da der BNP-Spiegel mit dem Alter auch leicht steigt und von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird (z.B. Adipositas mit BMI > 30 kg/m2 : BNP erniedrigt; Niereninsuffizienz: BNP erhht), sollten BNP-Werte nur im Zusammenhang mit Anamnese, Klinik + Echobefund interpretiert werden. Gesunde Personen haben BNP-Werte < 50 pg/ml. Liegt der BNP-Spiegel < 100 pg/ml, ist eine HI (Herzinsuffizienz) sehr unwahrscheinlich; negativer prdiktiver Wert: 90 % . Liegt der BNP-Spiegel > 500 pg/ml, ist eine HI sehr wahrscheinlich; positiver prdiktiver Wert: 90 % . Liegt der BNP-Spiegel im Bereich von 100 500 pg/ml ist eine Herzinsuffizienz auch wahrscheinlich, sofern Klinik und Echobefund fr Herzinsuffizienz sprechen. Bei akuter Linksherzinsuffizienz kann der BNP-Spiegel anfangs noch im Normalbereich liegen, um spter anzusteigen. Bei Herzinsuffizienz mit ansteigenden BNP-Werten ist die Mortalittsrate erhht (prognostische Bedeutung von BNP). 2. Remodeling, d.h. molekulare, proteinbiochemische und zellulre Vernderungen, welche sich auf die Struktur und die Funktion des Herzens nach einer Schdigung manifestieren. 3. Herzhypertrophie: Die akute Herzinsuffizienz fhrt zu einer Dilatation des Herzens. Bei chronischer Herzinsuffizienz spielt die Art der Belastung eine Rolle: - Volumenbelastung (z.B. Klappeninsuffizienz) fhrt zu exzentrischer Hypertrophie (= Hypertrophie mit Dilatation) - Druckbelastung (z.B. Klappenstenosen, Hypertonie) fhrt zu konzentrischer Hypertrophie (= Hypertrophie ohne Dilatation) Mer ke: berschreitet die kompensatorische Myokardhypertrophie eine kritische Grenze, so kommt es zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Jenseits des kritischen Herzgewichtes von ca. 500 g entwickelt sich eine relative Koronarinsuffizienz mit Abnahme der Leistungsfhigkeit des Herzens und es kommt zur Gefgedilatation des Herzens. Die ventrikulre Dilatation fhrt ber einen dehnungsinduzierten programmierten Zelltod (Apoptose) zur weiteren Dilatation. Versagen die physiologischen/therapeutischen Kompensationsmglichkeiten zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Pumpleistung des Herzens, spricht man von dekompensierter Herzinsuffizienz. Beachte: Eine kompensierte Herzinsuffizienz kann auch dekompensieren, wenn extrakardiale Erkrankungen auftreten, die sich ungnstig auf die Herzfunktion auswirken, z.B. Pneumonie, Anmie, Polyglobulie, berwsserung bei Niereninsuffizienz u.a. KL.: A) Linksherzinsuffizienz [I50.1] 1. Mit Rckwrtsversagen und Lungenstauung: - Dyspnoe (anfangs Belastungs-, spter Ruhedyspnoe), Tachypnoe - Orthopnoe (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur durch Aufsitzen hilft dem Patienten) - Asthma cardiale: Nchtlicher Husten + anfallsweise Orthopnoe ("Herzfehlerzellen" im Sputum = hmosiderinhaltige Alveolarmakrophagen). Ausk.: Basale RGs; Pulsoxymetrie: O2-Sttigung erniedrigt - Lungendem mit Orthopnoe, Rasseln ber der Brust, schaumigem Auswurf - Zyanose (pulmonale Funktionsstrung + vermehrte O2-Ausschpfung in der Peripherie) 2. Mit Vorwrtsversagen (low output): - Leistungsminderung, Schwchegefhl - Zerebrale Funktionsstrungen, bes. bei lteren Patienten B) Rechtsherzinsuffizienz [I50.0] mit Rckstauung in den groen Kreislauf: - Sichtbare Venenstauung (Halsvenen, Venen am Zungengrund) - Gewichtszunahme und deme der abhngigen Krperpartien: Furcken, prtibial - bei liegenden Patienten prsakral; anfangs nur abends, spter permanent; in schweren Fllen Anasarka = deme auch des Krperstammes. - Stauungsleber: Vergrerte, ev. schmerzhafte Leber (bes. bei akuter kardialer Dekompensation), ev. Ikterus, Bilirubin- und Transaminasenerhhung. V. cava und Lebervenen sonografisch erweitert. Bei chronischer Rechtsherzinsuffizienz ev. Entwicklung einer kardialen "Zirrhose" (= indurierte, atrophische Stauungsleber), Aszites (Stauungstranssudat) - Stauungsgastritis: Appetitlosigkeit, Meteorismus, selten Malabsorption und kardiale Kachexie - Stauungsnieren mit Proteinurie C) Gemeinsame Symptome bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz: - Nykturie (durch nchtliche Rckresorption von demen) - Sympathikotone beraktivitt: Tachykardie, ev. Rhythmusstrungen, feucht-kalte Haut - Ev. 3. Herzton (Galopprhythmus), ev. Pulsus alternans (durch unterschiedlich groe Herzschlagvolumina) - Herzvergrerung, ev. mit relativer AV-Klappeninsuffizienz - Pleuraergsse (Stauungstranssudate) sind hufiger rechts als links, weil der negative intrapleurale Druck rechts grer ist. Ko.: - Rhythmusstrungen: Rhythmusstrungen knnen Ursache, aber auch Komplikation einer Herzinsuffizienz sein. Das Risiko eines pltzlichen Herztodes korreliert eng mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz: Patienten mit Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III-IV versterben zu 80 % an tachykarden Rhythmusstrungen! - Lungendem (Rckwrtsversagen) - Kardiogener Schock (Vorwrtsversagen) - Vense Thrombosen (Strmungsverlangsamung, Immobilisation) mit der Gefahr von Lungenembolien; kardiale Thrombenbildung mit der Gefahr von arteriellen Embolien (insbes. Hirnembolien) Stadieneinteilung der Her zinsuffizienz (HI) nach subjektiven Beschwer den (NYHA-Stadien der New York Heart Association):

NYHA-Stadium

Subjektive Beschwerden bei HI

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I II III IV

Beschwerdefreiheit, normale krperliche Belastbarkeit Beschwerden bei strkerer krperlicher Belastung Beschwerden schon bei leichter krperlicher Belastung Beschwerden in Ruhe

ABCD-Stadien der Herzinsuffizienz der American Heart Association (AHA), 2001: Gruppe A: Patienten ohne Symptome einer Herzinsuffizienz, aber mit Risikofaktoren fr eine Herzinsuffizienz: Hypertonie, KHK, Einnahme potenziell kardiotoxischer Medikamente, Alkoholabusus, rheumatisches Fieber in der Eigenanamnese, Kardiomyopathie in der Familienanamnese u.a. Gruppe B: Keine Symptome der Herzinsuffizienz, aber Zeichen einer strukturellen Herzschdigung: Linksventrikulre Hypertrophie u./o. Dilatation, Hypokontraktilitt, Infarktnarben u.a. Gruppe C: Strukturelle Herzschden in Verbindung mit Symptomen einer Herzinsuffizienz Gruppe D: Terminale Herzinsuffizienz Anm.: ABCD- und NYHA-Stadien ergnzen sich. Patienten der Gruppen A und B gehren in die NYHA-Klasse I und erlauben eine bessere Differenzierung. NYHA II- und III-Patienten gehren zur Gruppe C. NYHA IV und Gruppe D sind identisch. NYHA-Stadieneinteilung der Her zinsuffizienz in Kor r elation m it objektiven Kr iter ien:

NYHABelastbarkeit Stadium I II III IV bis 150 W und mehr (> 1,5 - 2 W/kg) bis 100 W (> 1 - 1,5 W/kg) bis 50 W (1 W/kg)

Herzminutenvolumen HMV in Ruhe und unter Belastung normal HMV in Ruhe und unter Belastung adquat HMV unter Belastung eingeschrnkt

Spiroergometrie: Max. O2-Aufnahme (max. O2 in ml/kg/min) > 25 15 - 25 5 - 15 <5

Belastungsuntersu-chung nicht mglich HMV in Ruhe eingeschrnkt

Diagnostik: 1. Klinik (NYHA-Stadium) 2. BNP (normale BNP-Werte schlieen bei unklarer Klinik eine Herzinsuffizienz aus) 3. Bildgebende nichtinvasive Diagnostik: 3.1 Echo: Nachweis einer systolischen Dysfunktion Die prozentuale systolische Verkrzungsfraktion (percent fractional shortening = FS, normal 25 % ) korreliert ungefhr mit der Gre der Ejektionsfraktion. FS (% ) = (EDD - ESD) x 100/EDD EDD = Enddiastol. Durchmesser des linken Ventrikels ESD = Endsystol. Durchmesser des linken Ventrikels EF = (EDV - ESV)/EDV EF = Ejektionsfraktion EDV = Enddiastolisches Volumen ESV = Endsystolisches Volumen Nachweis einer diastolischen Dysfunktion (Dopplertechnik) (d.f.) 4 Stadien: abnormale Relaxation, Pseudonormalisierung, reversible Restriktion, irreversible Restriktion Ferner: Nachweis einer Herzvergrerung, einer Myokardhypertrophie Beurteilung des Herzminutenvolumens und der Blutstrmung (Farbduplex) Erfassung kausaler Faktoren fr eine Herzinsuffizienz, z.B. Vitien, Strungen der Ventrikelwandbewegung nach Infarkt, Perikarderguss u.a. 3.2 Rntgen Thorax in 2 Ebenen: Bei Linksherzinsuffizienz Zeichen der Lungenstauung: Zeichen einer Lungenstauung, z.B. Kerley B-Linien: waagerechte bis 1 cm lange Streifen in den Unterlappen = gestaute Lymphgefe bei interstitiellem dem Dichte gestaute Hilusgefe, verbreiterte, gestaute Lungenvenen (im Hilusbereich) Milchglaszeichnung bei alveolrem Lungendem Ev. Pleuraerguss Bei Rechtsherzinsuffizienz: Verbreiterung der V. azygos (frheste Vernderung) Verbreiterung der V. cava superior und des rechten Vorhofs Nachweis einer ev. Vergrerung des Herzens: Eine konzentrische Hypertrophie der Ventrikel infolge Druckbelastung kann anfangs im Rntgenbild nicht erkannt werden. Dagegen kann man eine exzentrische Hypertrophie bei Volumenbelastung frhzeitig sehen. a) Global vergrertes Herz mit Herz-Thorax-Quotient (HTQ) > 0,5: Quotient aus maximalem Herzdurchmesser (im p.a.-Bild) und Thoraxweite in gleicher Hhe wird grer als 0,5. b) Vergrerung einzelner Ventrikel: - Linker Ventrikel: Bei einer Vergrerung des linken Ventrikels wird die Herzspitze weiter nach links verlagert und taucht mit einem stumpfen Winkel (> 90 ) schrg in das linke Zwerchfell ein. Im Seitenbild Einengung des zwerchfellnahen Herzhinterraumes. - Rechter Ventrikel: Eine Vergrerung des rechten Ventrikels verlagert das Herz durch Rotation ebenfalls nach links. Dabei kommt es aber zu einer Anhebung der Herzspitze, wodurch der Winkel zwischen linkem Herzrand und Zwerchfell spitz wird (< 90 ) Im Seitenbild Einengung des retrosternalen Herzvorderraumes. Mer ke: Bei Vergrerung des rechten Ventrikels kann dieser im p.a.-Bild den linken Herzrand bilden (d .f.) daher sollte man aus einer Verbreiterung des Herzens nach links nicht automatisch auf eine Vergrerung des linken Ventrikels schlieen (d .f.) Seitenbild hinzuziehen! Aus der Gre des Herzens kann man keine Rckschlsse auf die Pumpleistung ziehen! (z.B. groes Sportlerherz). 3.3 Kardio-MRT und -CT: - Grenbestimmung der Herzhhlen - Bestimmung des enddiastolischen Ventrikelvolumens - Bestimmung der ventrikulren Ejektionsfraktion - Beurteilung der Anatomie des Herzens und der Herzklappenfunktion - Beurteilung grerer Koronararterien und Bypsse 3.4 Invasive Diagnostik: Durch die hohe Aussagekraft der Echokardiografie und anderer nicht-invasiver Diagnostik beschrnkt sich die Herzkatheteruntersuchung auf spezielle Fragestellungen, z.B. Beurteilung der Koronararterien zum Ausschluss/Nachweis einer KHK, properative Vitiendiagnostik DD: z.B. - Dyspnoe nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Dyspnoe) - Zyanose nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Zyanose) - deme nichtkardialer Genese ((d .f.) DD deme) - Nykturie nichtkardialer Genese (z.B. Blasen-/Prostataerkrankungen) - Halsvenenstauung nichtkardialer Genese (z.B. tumors bedingte obere Einflussstauung) - Pleuraergsse nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Pleuraerguss) - Aszites nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Aszites) - Lungendem nichtkardialer Genese ((d .f.) Kapitel Lungendem) - Kreislaufschock nichtkardialer Genese ((d .f.) Kapitel Schock) Di.: 1. Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz und Zuordnung zu einem NYHA-Stadium 2. Nachweis einer systolischen (EF vermindert) oder diastolischen (Echokriterien) Ventrikelfunktionsstrung 3. Erhhung von BNP bzw. NT-pro BNP ohne andersweitige Erklrung als Herzinsuffizienz Th.: der chronischen Herzinsuffizienz nach Leitlinien (z.B. www.dgk.org; www.escardio.org) A) Kausal: z.B. - Therapie einer arteriellen Hypertonie, einer pulmonalen Hypertonie - Revaskularisation bei koronarer Herzkrankheit und Reduktion ihrer Risikofaktoren - Therapie einer Myokarditis, einer Kardiomyopathie - Therapie einer Herzrhythmusstrung - Operative Therapie eines Vitiums, einer konstriktiven Perikarditis u.a. B) Sym ptom atisch (kom pensator isch): 1. Allgemeinmanahmen: - Reduktion kardiovaskulrer Risikofaktoren inkl. Nikotinverzicht - Stabile HI: rztlich kontrolliertes sporttherapeutisches Trainingsprogramm bei stabiler Herzinsuffizienz - Dekompensierte Herzinsuffizienz: Krperliche + seelische Entlastung, Bettruhe - Leicht verdauliche Kost, kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeiten am spten Abend; kaliumreiche, kochsalzarme Dit (max. 3 g NaCl/d), Kontrolle und ev. Korrektur des Elektrolythaushaltes (bes. K + und Mg++ ), Vermeidung von bergewicht - Begrenzung der Flssigkeitszufuhr unter Bercksichtigung von Verlusten (Bilanzierung) - Keine bermige Volumenersatztherapie - Stuhlregulierung - Thromboseprophylaxe, Atemgymnastik - Bei Dekompensation temporr O2-Gabe per Nasensonde - Weglassen von Medikamenten, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern knnen: z.B. NSAR, Glukokortikosteroide, Glitazone, Kalziumantagonisten mit negativ inotroper Wirkung, a-Blocker, Interferon, einige Zytostatika (Anthrazykline, Carboplatin, Cyclophosphamid, Ifosfamid, Trastuzumab), trizyklische Antidepressiva, Lithium, Clozapin (ein Neuroleptikum), Klasse I-Antiarrhythmika, Beta-Sympathomimetika (auch b2-Agonisten in hherer Dosierung), Propofol (ein Kurzhypnotikum) u.a. - Therapie von Begleiterkrankungen, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern: Herzrhythmusstrungen, Herzklappenfehler, Myokardischmie (KHK), Anmie, Schilddrsenfunktionsstrungen, Pneumonie, Lungenembolie, Schlafapnoe-Syndrom u.a. 2. Medikamentse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Prognoseverbessernd wirken: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, Betablocker (soweit diese Substanzen fr die Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen sind) und Aldosteronantagonisten Symptomatisch untersttzend ohne Einfluss auf Prognose wirken: Diuretika und Herzglykoside

NYHA-Stadium ACE-Hemmer* Betablocker Diuretika Aldosteronantagonisten Digitalis

I II III IV xx x x x x x x x x x x x

* Bei Unvertrglichkeit von ACE-Hemmern Wechsel auf AT1-Blocker Indikation: ACE-Hemmer sind ab NYHA-Stadium I bzw. ABCD-Gruppe B indiziert. AT1-Rezeptorblocker (ARB, Sartane) sind ab St. I indiziert bei KI gegen ACE-Hemmer oder NW (z.B. Husten) (Losartan, Candesartan, Valsartan). Betablocker ohne ISA (Metoprolol, Bisoprolol oder Carvedilol) sind ab St. II indiziert, jedoch nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend und unter engmaschiger rztlicher Kontrolle. Bei Patienten mit Hypertonie oder Zustand nach Herzinfarkt werden Betablocker stadienunabhngig eingesetzt (also auch schon ab St. I). Aldosteronantagonisten (Spironolacton/Eplerenon) sind wegen prognostisch gnstiger Wirkung zustzlich ab St. III indiziert (unter Kontrolle des Serumkaliums). Bei Zustand nach Herzinfarkt werden Aldosteronantagonisten schon ab St. I empfohlen. Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) sind bei Flssigkeitsretention indiziert sowie generell ab St. III. Bei Hypertonie werden Thiazide stadienunabhngig eingesetzt. Herzglykoside (Digitalis) werden ab St. III eingesetzt sowie stadienunabhngig bei Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern. Niedrig-normale Glykosidspiegel einhalten. Ein Einfluss auf die Mortalitt konnte fr Digitalisglykoside nicht nachgewiesen werden (DIG-Studie). Dennoch hat sich der ergnzende Einsatz von Digitalis bewhrt (RADIANCE-Studie): Weglassen von Digitalis erhht das Risiko einer Dekompensation und Hospitalisation! 3. Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Durch Optimierung der myokardialen Kontraktionsablufe mittels vorhofgesteuerter biventrikulrer Elektrostimulation lsst sich die Pumpleistung und Prognose verbessern (CARE-HF-Studie u.a.). Ev. Kombination mit ICD (COMPANION-Studie). Ind.: Herzinsuffizienz NYHA St. III - IV mit EF 35 % bei erhaltenem Sinusrhythmus und asynchroner Aktion beider Ventrikel durch kompletten Linksschenkelblock. Nur ca. 50 % der CRT-Patienten profitieren von der Therapie, daher ist die richtige Patientenselektion entscheidend fr den Erfolg. 4. Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD): a) Sekundrprophylaxe bei Zustand nach Reanimation wegen Kammerflattern/-flimmern b) Primrprophylaxe: Die prophylaktische Implantation eines ICD bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und schlechter Pumpfunktion (EF < 30 % ) kann die Gesamtletalitt um bis zu 30 % (MADIT II-Studie) vermindern. - Gerte mit Bioimpedanzmessung knnen vor Lungendem warnen. C) Her ztr ansplantation (siehe weiter unten) Ther apie der akuten Her zinsuffizienz: 1. Kausale Therapie: z.B. - Hypertone Krise: Blutdrucksenkung - Herzinfarkt: Rekanalisationstherapie (Fibrinolyse, Akut-PTCA) - Akute Insuffizienz- oder Shuntvitien: Kardiochirurgie - Perikardtamponade: Perikarddrainage - Bradykarde Rhythmusstrung: Ev. Atropin, Schrittmachertherapie - Tachykarde Rhythmusstrung: Ev. Antiarrhythmika, Frequenznormalisierung, Elektrokardioversion 2. Symptomatische Therapie der akuten Linksherzinsuffizienz: - Sitzende Lagerung, Sedierung, O2-Gabe - Vorlastsenkung: Nitroglyzerin + rasch wirksames Schleifendiuretikum (z.B. Furosemid) - Ev. positiv inotrop wirksame Betarezeptoragonisten: Dobutamin u.a. (siehe Kap. Herzinfarkt) - Optimale Steuerung von RR, ZVD, linksventrikulrem Fllungsdruck und HZV - Ev. apparative Untersttzung (Hmofiltration, mechanische Untersttzungssysteme, Beatmung) ENTLASTUNGSTHERAPIE DES HERZENS 1. ACE-HEMMER Ind.: Mittel der Wahl ab NYHA-Stadium I ACE-Hemmer sind die Mittel der Wahl, da sie die Prognose der chronischen Herzinsuffizienz verbessern (z.B. CONSENSUS-, SOLVD-Studie u.a.). Die Gesamtmortalitt sinkt um ca. 25 %. Bei Postinfarktpatienten bremsen sie die ungnstigen Umbau- und Anpassungsvorgnge des Herzens ("Remodeling") und verhindern dadurch bei einem Teil der Patienten die Progression einer Linksherzinsuffizienz (z.B. SOLVD-, SAVE-Studie mit ACE-Hemmern). Im Beginn der Therapie kann es zu einem starken Blutdruckabfall kommen (d .f.) mit niedrigster Dosis beginnen und sehr langsam Dosis steigern bis zur optimal vertrglichen + wirksamen Dosis. Die ATLAS-Studie mit Lisinopril zeigte, dass relativ hohe Dosen das Herz am besten entlasten. Der primre Endpunkt Letalitt wird hingegen von einer hohen Dosis nicht gnstiger beeinflusst als mit einer normalen Dosis. Die Besserung der Herzinsuffizienz setzt langsam ein und ist oft erst nach 1 - 2 Monaten ganz zu beurteilen.

ACE-Hemmer-Dosierung in Letalittsstudien bei chronischer Herzinsuffizienz Substanz Captopril Enalapril Ramipril Trandolapril Lisinopril Erstdosis (mg/Tag) 2 x 6,25 1 x 2,5 2 x 1,25 1x1 1 x 2,5 Zieldosis (mg/Tag) 3 x 50 2 x 10 2 x5 1 x4 1 x 20 Studie SAVE SOLVD, CONSENSUS AIREX TRACE ATLAS

(Weitere Einzelheiten bezglich Wi., NW und KI: Siehe Kap. Hypertonie) 2. ANGIOTENSIN II-REZEPTORANTAGONISTEN = AT II-Blocker = SARTANE Zur Zeit sind Losartan, Candesartan und Valsartan zugelassen zur Therapie der Herzinsuffizienz. Sie reduzieren die Mortalitt bei Herzinsuffizienz in hnlicher Grenordnung wie ACE-Hemmerl (ELITE II-Studie fr Losartan, CHARM-Studie fr Candesartan, Val-HeFT-Studie fr Valsartan). Ind.: Therapiealternative bei KI oder Unvertrglichkeit von ACE-Hemmern (Einzelheiten zu den Prparaten: Siehe Kap. Hypertonie) 3. BETAREZEPTORENBLOCKER Wi: Schutz des Herzens vor toxischer Katecholaminwirkung, Verhinderung der Downregulation der Betarezeptoren, Frequenzsenkung (optimal: 60 - 70/min), antiischmische Wirkung, Reduktion des Risikos fr pltzlichen Herztod u.a. In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass Herzinsuffizienz-Patienten von einer zustzlichen Behandlung mit bestimmten Betablockern (ohne ISA) profitieren: Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol. Gegenber der 3er-Basistherapie kann die Mortalitt um ca. 35 % gesenkt werden (z.B. COPERNICUS-Studie, MERIT, HF-Studie). Ind: Ergnzende Behandlung einer Herzinsuffizienz ab St. II. Bei Patienten mit Hypertonie oder Zustand nach Herzinfarkt werden Betablocker stadienunabhngig eingesetzt. Voraussetzung: Stabile chronische Herzinsuffizienz und vollstndige Basistherapie. NW + KI: Siehe Kap. Betablocker Dos: Der Betablocker (ohne ISA) muss bei chronischer Herzinsuffizienz sehr vorsichtig eingesetzt werden, da es zu Dekompensationen kommen kann! Stets mit der geringsten Dosis beginnen und Patienten gut berwachen, mglichst stationr! Testdosis: 3,125 mg Carvedilol, 1,25 mg Bisoprolol oder 10 mg Metoprolol unter Beobachtung Startdosis: Testdosis morgens und abends (auer Bisoprolol: Startdosis = Testdosis) Einstellphase: Verdopplung der Dosis etwa alle 14 Tage, Dosiserhhung nur unter rztlicher Kontrolle (Gewichtskontrollen !) Zieldosis (Tagesdosis): Bis 2 x 25 mg Carvedilol, 1 x 10 mg Bisoprolol oder bis 3 x 50 mg Metoprolol bzw. die hchste tolerierte Dosis. Komplikationen: Verschlechterung der Herzinsuffizienz: Verlangsamung der Dosiserhhung, Optimierung der Therapie mit Diuretika und Herzglykosiden, Fahndung nach anderen Ursachen Blutdruckabfall: Verlangsamung der Dosiserhhung, Fahndung nach anderen Ursachen (bertherapie mit Diuretika, Hyponatrimie) Bradykardie: Therapieabbruch nur bei hmodynamisch wirksamer Bradykardie Bronchialobstruktion = Kontraindikation fr Betablocker 4. NITRATE Wi.: Vens > arteriell wirksame Vasodilatatoren (Vorlastsenkung > Nachlastsenkung) Nitr oglyzer in ist bei akuter Linksinsuffizienz mit Lungenstauung Mittel der Wahl (+ Furosemid), besonders auch bei gleichzeitiger Hypertonie. (Einzelheiten hinsichtlich Prparate, NW + KI: Siehe Kap. KHK) 5. DIURETIKA Wirkprinzip: Thiazide und Schleifendiuretika bewirken eine Steigerung der renalen NaCl- und Wasserausscheidung (Saluretika"). Eine ditetische NaCl-Restriktion sollte als unverzichtbare Basisbehandlung angestrebt werden. Wirkung bei Herzinsuffizienz: Vorzugsweise Verminderung der Vorlast mit Rckbildung von Lungenstauung und demen Zustzlich Verminderung des peripheren Widerstandes und damit der Nachlast 1. Thiazide und Analoga: + Wi.: Blockierung des Na Cl -Cotransportes am frhdistalen Tubulus, wodurch bis zu 15 % des glomerulr filtrierten Natriums ausgeschieden werden; auch Kalium geht dabei verloren. Die Einzelsubstanzen unterscheiden sich hauptschlich in ihrer Wirkungsdauer, die beim Hydrochlorothiazid bei 12 - 24 h und beim Chlortalidon bei 48 h oder mehr liegt. Thiazide wirken auch noch bei einem Glomerulumfiltrat < 30 ml/min, wenn auch weniger gut.

2. Stark wirksame "Schleifendiuretika": Wi.: Blockierung des Na+ /K + 2Cl+ -Carriers im aufsteigenden Teil der Henleschen Schleife, wodurch bis 40 % des filtrierten Natriums ausgeschieden werden. Im Verlauf einer Behandlung mit Schleifendiuretika kann sich durch kompensatorische Resorptionssteigerung im distalen Tubulus die Wirkung abschwchen. Man spricht dann von Diuretikaresistenz. Andere Ursachen einer Diuretikaresistenz sind Hyponatrimie oder Behandlung mit NSAR. Mer ke: Bei Diuretikaresistenz unter Schleifendiuretika nicht stndig hher dosieren, sondern Schleifendiuretikum mit Thiazid kombinieren. Dadurch bewirkt man eine sequenzielle Nephronblockade, wodurch die Diurese wieder zunimmt. Allerdings muss auf Kalium- und Magnesiumverlust geachtet werden und bei Bedarf substituiert werden! Furosemid ist auch bei einem Glomerulumfiltrat < 5 ml/min diuretisch wirksam. Nach i.v.-Gabe setzt die Diurese nach 10 - 20 Minuten ein. Alle Schleifendiuretika haben eine rel. kurze Wirkungsdauer (< 6 h).

Freiname (Beispiele) Handelsprparat (z.B.) mittlere orale Tagesdosis in mg Bumetanid Etacrynsure Furosemid Piretanid Torasemid Burinex Hydromedin Lasix Arelix Unat

0,5 - 1,0 50 - 150 20 - 80 36

5 - 10

Furosemid, mit dem die lngsten Erfahrungen vorliegen, hat die grte therapeutische Breite. Es fhrt auch zu einer direkten Venodilatation (Vorlastsenkung), wodurch eine Lungenstauung noch vor Eintritt der diuretischen Wirkung entlastet wird (Einzeldosis 20 - 40 mg i.v.). 3. Kaliumsparende Diuretika: Wi.: Hemmung der Na+-Absorption und K + -Sekretion im Sammelrohr. Aufgrund einer nur migen diuretischen Wirkung spielen sie als Monotherapeutika keine Rolle. Kaliumsparende Diuretika werden in Kombination mit Thiaziden eingesetzt und sind bei Niereninsuffizienz kontraindiziert. Wenn bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) Aldosteronantagonisten mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern kombiniert werden mssen, sollte die Kreatinin-Clearance normal oder nur gering vermindert sein und die Kalium-Werte mssen kontrolliert werden. Aldosteronantagonisten: Spironolacton, Eplerenon Ind: Primrer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), sekundrer Hyperaldosteronismus bei dekompensierter Leberzirrhose oder hydropischer Herzinsuffizienz (Leberzirrhose mit Aszites, Herzinsuffizienz mit demen) Als Ergnzung zur klassischen 3er-Therapie (ACE-Hemmer, Diuretikum und Digitalis) kann Spironolacton bei Patienten mit Herzinsuffizienz St. III - IV die Mortalitt um ca. 30 % senken (RALES-Studie). Dabei reicht oft eine Tagesdosis von 12,5 - 25 mg. Wegen Gefahr der Hyperkalimie regelmige Kontrollen von Serumkalium und Kreatinin. hnlich wirkt der selektive Aldosteronantagonist Eplerenon (Inspra) (EPHESUS-Studie), der nur die Mineralokortikosteroidrezeptoren hemmt, nicht aber die Glukokortikoidrezeptoren. Hormonelle NW (wie Gynkomastie) sind seltener als unter Spironolacton, Hyperkalimien sind aber hufiger. Hoher Preis! Dos.: 25 mg/d (Aldosteronunabhngige) kaliumsparende Diuretika: Amilorid, Triamteren, die als Monotherapeutika zu schwach wirken, werden in Kombination mit Thiaziden eingesetzt: z.B. Hydrochlorothiazid + Amilorid (oder Triamteren). Bei Gabe von Medikamenten, die zu Hyperkalimie fhren knnen (ACE-Hemmer, Aldosteronantagonisten) sind kaliumsparende Diuretika kontraindiziert! Dos.: z.B. HCT 12,5 - 25 mg/d + 25 - 50 mg Triamteren/d oder HCT 12,5 25 mg/d + 1,25 2,5 mg Amilorid/d Diur etika bei Her zinsuffizienz: Bei akuter Linksherzinsuffizienz mit (drohendem) Lungendem ist die rasche i.v.-Gabe eines Schleifendiuretikums (z.B. 40 mg Furosemid) indiziert. Bei chronischer Herzinsuffizienz mit Lungenstauung und/oder demen werden Diuretika oral mglichst in niedriger Dosis gegeben und mit anderen Mitteln gegen Herzinsuffizienz kombiniert. Fr die Dauertherapie gengt es oft, wenn man ein Thiazid intermittierend jeden 2. oder 3. Tag gibt und zwar in einer Dosis morgens, um die Nachtruhe durch die einsetzende Diurese nicht zu stren. Eine Monotherapie mit Thiaziden muss durch K + -Substitution ergnzt werden (kaliumreiche Dit oder orale Kaliumgaben). Kaliumsparende Diuretika - die bei Niereninsuffizienz wegen der Gefahr einer Hyperkalimie kontraindiziert sind - eignen sich gut zur Kombination mit Thiaziden, um deren kaliuretische Wirkung auszugleichen. Wenn Thiazide nicht ausreichend wirksam sind, empfiehlt sich die Kombination mit Schleifendiuretika. Beachte: Auch durch Apfel-Reis-Tage oder grnen Hafertee kann auf ditetischem Weg eine leichte Diurese herbeigefhrt werden. In der Ausschwemmphase von demen langsame Gewichtsabnahme anstreben (maximal 1 kg pro die), tglich wiegen, regelmige Kontrolle von Elektrolyten + Retentionswerten und begleitende Thromboembolieprophylaxe (Low-dose-heparin), da das Thromboembolierisiko gro ist! Bei fehlender Kochsalzrestriktion sowie bei Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) ist die Wirkung der Diuretika vermindert! Em pfehlungen bei therapier efr aktr en kar dial bedingten dem en: Diagnose berprfen (deme anderer Genese ?) Diuretika-Einnahmetreue berprfen (Compliance) Begleitmedikation berprfen (z.B. nichtsteroidale Antiphlogistika ?) Kochsalzzufuhr berprfen (Bestimmung von Natrium im 24-Stunden-Sammelurin) Dosis der distal-tubulren Diuretika anpassen oder Schleifendiuretika verordnen Dosis der Schleifendiuretika erhhen und/oder intravense Gabe versuchen Diuretika kombinieren ("sequenzielle Nephronblockade")

NEBENWIRKUNGEN Thiazide: 1. Serumelektrolytstrungen: Natrium, Kalium (20 % ), Magnesium erniedrigt,ev. Kalzium erhht, 2. Hypovolmie (ev. mit Harnstoff-, Kreatininanstieg), Blutdrucksenkung, erhhte Thromboseneigung, bes. in der Phase der demausschwemmung 3. Stoffwechselstrungen: Glukose, Harnsure, LDL-Cholesterin und Triglyzeride erhht

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4. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (infolge Hypovolmie) (d .f.) verstrkte Wirkung von ACE-Hemmern! 5. Andere NW: Gastrointestinale Beschwerden, selten allergische Reaktion und Blutbildvernderungen (Anmie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie), Pankreatitis u.a. Schleifendiur etika: Wie Thiazide, jedoch Hypokalzmie Ferner: - belkeit, Erbrechen (Etacrynsure) - Reversibler Hrverlust (Furosemid) - Irreversibler Hrverlust (Etacrynsure) Anm.: Hrverlust tritt bes. bei rascher i.v.-Gabe in hheren Dosen auf. Aldoster onantagonisten: 1. Hyperkalimie und Hyponatrimie 2. Gynkomastie (10 %), Impotenz Amenorrhoe, Zwischenblutungen, Brustspannungen Stimmvernderungen, Hirsutismus 3. Gastrointestinale Beschwerden 4. Hautvernderungen 5. Passagere Verwirrtheit Anm.: Nichtsteroidale Antiphlogistikaschwchen die Wirkung ab und verstrken die Tendenz zur Hyperkalimie. Am ilor id und Tr iam ter en: 1. Hyperkalimie und Hyponatrimie 2. Allergische Reaktionen 3. Blutbildvernderungen (megaloblastre Anmie durch Triamteren) 4. Gastrointestinale Strungen

KONTRAINDIKATIONEN Thiazide: 1. Schwere Nieren-/Leberfunktionsstrung 2. Schwere Elektrolytstrungen: - Hypokalimie - Hyponatrimie - Hyperkalzmie 3. Digitalisintoxikationen Erhhtes Risiko besteht auch bei Herzrhythmusstrungen! 4. Sulfonamidallergie 5. Schwangerschaft und Stillzeit Anm.: Wegen der Stoffwechselstrungen werden Thiazide bei Patienten mit Diabetes mellitus und/oder Fettstoffwechselstrungen ungnstig beurteilt. Schleifendiur etika: Wie Thiazide (auer Hyperkalzmie) Aldoster onantagonisten: 1. Niereninsuffizienz, 2. Hyperkalimie, 3. Hyponatrimie 4. Schwangerschaft und Stillzeit 5. Kombination mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern gilt als rel. KI, sofern nicht mit Thiaziden oder Schleifendiuretika kombiniert wird (Hyperkalimiegefahr (d.f.) Kaliumkontrollen !) Vorsicht mit Antikaliuretika bei lteren Patienten mit ev. eingeschrnkter Nieren-funktion (Hyperkalimiegefahr !) Am ilor id und Tr iam ter en: Wie Aldosteronantagonisten Mer ke: Bei Diuretikatherapie regelmige Laborkontrollen: Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnsure, Cholesterin, Glukose! Anm.: DD Hyponatrimie bei Herzinsuffizienz:

Hyponatrimie bei Verdnnungshyponatrimie Herzinsuffizienz Serum-Natrium < 135 mmol/l Sy.: deme Hmatokrit erniedrigt Th.: H2O-Restriktion, Wasserdiurese" (z.B. Furosemid)

Verlusthyponatrimie Sy.: Keine deme, Hmatokrit erhht Th.: Absetzen der Saluretika, NaCl (3 4 g/d)

HERZGLYKOSIDE + + + + + 2+ 2+ + + Wi.: Herzglykoside bewirken ber eine Hemmung der Na /K -ATPase einen Anstieg der intrazellulren Na -Konzentration. Der dadurch verminderte transmembranre Na -Gradient fhrt zu einer Hemmung des Na /Ca -Exchangers und damit konsekutiv zu einer Anreicherung von Ca im Zellinneren. Es resultiert eine effektivere elektromechanische Kopplung = positiv inotroper Effekt. Im therapeutischen Wirkungsbereich wird die Ionenpumpe (Membran-Na-K-ATPase) nur partiell gehemmt (Besetzung von 10 - 30 % der ATPase-Molekle durch Herzglykoside), so dass der intrazellulre K -/Na -Quotient konstant bleibt. Im toxischen Bereich wird die Ionenpumpe so stark gehemmt (> 30 % der ATPase-Molekle durch Herzglykoside besetzt), dass die intrazellulre Na+ -Konzentration steigt und die K + -Konzentration fllt. Dadurch sinkt das Membranpotential und die Neigung zu Spontanaktivitten steigt. Herzglykoside haben eine geringe therapeutische Breite (= Verhltnis toxischer Bereich zu therapeutischer Bereich) von 1,5 - 2,0. Im Alter und bei fortgeschrittenen Herzerkrankungen mit Abnahme des kontraktilen Myokards kommt es zu einer Abnahme der Herzglykosidrezeptoren (= ATPase-Molekle). Dadurch sinkt auch die toxische Grenze der Herzglykoside und Nebenwirkungen treten frher auf! Die Hhe der toxischen Grenze hngt auch vom Elektrolythaushalt ab: 2+ Ca steigert die Digitaliswirkung (bzw. -empfindlichkeit) K + und Mg++ vermindern die Digitaliswirkung (bzw. -empfindlichkeit) Mer ke: 1. Einem digitalisier ten Patienten niemals Kalzium i.v. geben ! (Gefahr von Tachyarrhythmien bis zum Kammerflimmern !). 2. Durch Anhebung des Serumspiegels von Kalium und Magnesium auf hochnormale Werte kann man die Digitalisvertrglichkeit verbessern. Vier Grundwirkungen der Herzglykoside: 1. Positiv inotrop = Erhhung der Kontraktilitt des Herzens 2. Positiv bathmotrop = Erhhung der Erregbarkeit des Herzens 3. Negativ chronotrop = Verlangsamung der Herzfrequenz (Vaguswirkung) 4. Negativ dromotrop = Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit Anm.: Herzglykoside senken die Ruhefrequenz. Die Frequenz unter Belastung wird jedoch unzureichend reduziert. Dies wird optimal durch Betablocker erreicht. Die positiv inotrope Wirkung fhrt durch Erhhung des Schlagvolumens (bzw. der Ejektionsfraktion) zu einer Senkung des enddiastolischen Ventrikeldruckes; die Frank-Starling-Kurve des insuffizienten Herzens wird angehoben (s.o.). Die Wirksamkeit der Herzglykoside belegen die RADIANCE-, PROVED- und DIG-Studien. Ein Einfluss auf die Mortalitt konnte fr Digitalisglykoside bisher nicht nachgewiesen werden (DIG-Studie). Pharmakokinetik: Resorptionsquote: Siehe Tabelle Metabolisierung und Ausscheidung/Auswahl von Herzglykosiden bei Niereninsuffizienz: Digoxin wird berwiegend renal ausgeschieden und muss daher entsprechend der Nierenfunktionseinschrnkung in der Dosis reduziert werden. Dies ist ein Nachteil gegenber Digitoxin. Digitoxin, das teilweise zu Digoxin metabolisiert wird, wird zu 60 % renal und zu 40 % via Leber ber den Darm ausgeschieden. Hier unterliegt es zu 25 % einem enterohepatischen Kreislauf mit Rezirkulation zwischen Darm und Leber. Bei Niereninsuffizienz vermindert sich zwar die renale Ausscheidung von Digitoxin, dafr wird aber kompensatorisch mehr ber den Darm ausgeschieden. Daher kann Digitoxin bei Niereninsuffizienz normal dosiert werden (0,07 mg/d; ev. an einem Tag in der Woche Pause). Halbwertzeit und Abklingquote: Beim leber- und nierengesunden Menschen betrgt die Halbwertzeit fr Digoxin ca. 40 h und fr Digitoxin 6 - 8 Tage. Nach ca. 5 Halbwertzeiten ist das Glykosid aus dem Organismus eliminiert. Abklingquote = tglicher Wirkungsverlust des Glykosids in % . Vollwirkdosis: Als Vollwirkdosis wird diejenige im Organismus enthaltene - resorbierte oder parenteral zugefhrte - Menge (in mg) eines Herzglykosids bezeichnet, welche eine optimale (maximale) inotrope Wirkung entfaltet. NW: Symptome einer Digitalisintoxikation (siehe dort) knnen auch bei therapeutischem" Plasmaspiegel des Digitalisglykosids auftreten, wenn durch bestimmte Erkrankungen/Zustnde eine herabgesetzte Glykosidtoleranz besteht (siehe weiter unten). Sehr selten Gynkomastie WW: Verminderung der Resorptionsquote durch: Antazida, Colestyramin, Colestipol und Kohle Verminderung der Digoxin-Clearance (mit ev. Notwendigkeit einer Dosisreduktion) durch: Chinidin, Kalziumantagonisten, Levodopa, Amiodaron, Tetrazykline, Clarithromycin u.a. Erhhtes Risiko von Herzrhythmusstrungen: - Bei gleichzeitiger Therapie mit Sympathomimetika, Reserpin, Theophyllin, Succinylcholin, Schilddrsenhormonen, Kalzium - Bei gleichzeitiger Therapie mit Pharmaka, die zu Hypokalimie fhren knnen (z.B. Diuretika, Laxantien, Kortikosteroide u.a.) Erhhtes Risiko von Bradykardie und AV-(SA-)Blockierungen bei gleichzeitiger Therapie mit Betablockern Zustnde her abgesetzter Glykosidtoler anz mit erhhtem Risiko von Nebenwirkungen bzw. Intoxikationserscheinungen: Hypokalimie und Hypomagnesimie, Alkalose, Hyperkalzmie Hypoxmie Cor pulmonale Myokarditis Niereninsuffizienz (Kumulation von Digoxin) Mitralstenose (Gefahr des Lungendems) Gleichzeitige Behandlung mit Pharmaka, die mit Herzglykosiden unerwnschte Interaktionen zeigen Hheres Lebensalter (= abnehmende Kreatininclearance und geringere Muskelmasse = vermindertes Verteilungsvolumen fr das Glykosid) Hypothyreose (verzgerte Ausscheidung von Herzglykosiden) Ind: 1. Chronische systolische Linksherzinsuffizienz ab NYHA-Stadium III 2. Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern Anm.: Herzglykoside sind nicht indiziert bei Cor pulmonale, diastolischer Ventrikelfunktionsstrung, Hyperthyreose, Amyloidose Dos:

Glykosid PEB (%) Digoxin Digitoxin


PEB = Plasmaeiweibindung EHWZ = Eliminationshalbwertzeit

Enterale Akbklingquote Tgliche orale Erhaltungsdosis EHWZ Resorption 70 % 90 - 100 % mittel 20 % (1/5) langsam 7 % (1/14) 0,25 mg 0,07 mg 40 h 6-8d

20 - 30 > 95

Vollwirkdosis Digoxin Digitoxin 0,8 - 1,2 mg


*)

Therapeutischer Serum-Glykosidspiegel (ng/ml) optimal 0,5 0,8 ng/ml *) 10 - 20 (- 25) ng/ml

Ergebnis der Digitalis Investigation Group" Mittelschnelle Sttigung: Erreichen der Vollwirkdosis innerhalb von 3 - 5 Tagen z.B. Digitoxin: Sofern keine Resorptionsstrung vorliegt (z.B. kardiale Dekompensation oder Interaktion mit anderen Pharmaka - s.u.) unterscheiden sich die Dosierungsschemata fr i.v.- und Oraltherapie nicht wesentlich: 3 Tage lang 0,3 mg/d, danach Erhaltungsdosis von 0,07 mg/d 2. Langsame Sttigung: Hierbei wird von Beginn an mit der Erhaltungsdosis therapiert, wobei die Vollwirkdosis erst nach ca. 5 Halbwertzeiten erreicht wird: Digoxin mit T von ca. 1,6 Tagen (d .f.) Erreichen der Vollwirkdosis in 8 Tagen Digitoxin mit T von 6 Tagen (d .f.) Erreichen der Vollwirkdosis in 1 Monat Da die Vollwirkdosis der Herzglykoside individuelle Schwankungen zeigt und die therapeutische Breite gering ist, muss die optimale Dosierung durch sorgfltige klinische Beobachtung ermittelt werden unter Beachtung von Unvertrglichkeitserscheinungen und Kontrolle der Serumglykosidkonzentration. Bei hohem Lebensalter und/oder unterdurchschnittlichem Krpergewicht muss die Dosis reduziert werden (z.B. 1 x/Woche Digitalispause einlegen). KI: Digitalisintoxikation Bradykarde Herzrhythmusstrungen, Sick-Sinus-Syndrom, Karotis-Sinus-Syndrom, SA-/AV-Block > 1 (Digitalistherapie erst nach Legen eines Herzschrittmachers mglich) Kammertachykardie WPW-Syndrom Hyperkalzmie Hypokalimie Frischer Herzinfarkt Thorakales Aortenaneurysma Hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie Chronisch konstriktive Perikarditis ("Panzerherz") Unmittelbar vor und nach Kardioversion Nichtokklusive Ischmie der Mesenterialarterien DIGITALIS-NW und -INTOXIKATION [T46.0] Nebenwirkungen und Intoxikationserscheinungen knnen bei Zustnden herabgesetzter Glykosidtoleranz bereits im therapeutischen Bereich (oder vorher) eintreten. Ur s: einer Digitalisintoxikation: 1. Vorliegen von Kontraindikationen fr Digitalis oder Zustnde herabgesetzter Glykosidtoleranz (am hufigsten Einschrnkung der Nierenfunktion sowie Pharmaka-Interaktionen) 2. Dosierungsfehler 3. Suizidale oder kriminelle Absicht KL.: 1. Gastrointestinale Strungen, wie Brechreiz (Vaguswirkung), Durchflle 2. Zentralnervse und visuelle Strungen (Farbensehen, z. B. Gelbstich) 3. Strungen am Herzen: Rhythmusstrungen: z.B.: Reizbildungsstrungen, z.B.: - Sinusbradykardie - Paroxysmale Vorhoftachykardie, oft mit 2 : 1 AV-Block - AV-Knotentachykardie - Extrasystolie, Bigeminus Reizleitungsstrungen, z.B. AV-Blockierungen (bes. Typ Wenckebach) Ekg-Vernderungen knnen bereits im therapeutischen Dosisbereich auftreten: Muldenfrmige ST-Senkung, T-Abflachung/Negativierung, Verkrzung der QT-Dauer (frequenzkorrigiert), PQ-Verlngerung Di.: Anamnese + Klinik Serumglykosidspiegel bei Digitalisintoxikation: Digoxin > 2,0 ng/ml Digitoxin > 30,0 ng/ml Th.: 1. Digitaliszufuhr stoppen 2. Digitaliselimination frdern: - Bei suizidaler oder akzidenteller Vergiftung bliche Entgiftungsmanahmen (Magensplung, Darmentleerung u.a.). Bei Digitoxinintoxikation zustzliche Gabe von Austauscherharzen (Colestyramin oder Colestipol). - Antidotbehandlung: Digitalisantitoxin (Fab-Antikrperfragmente), z.B. Digitalis-Antidot BM Dos: 80 mg Digitalis-Antidot binden 1 mg Digoxin oder Digitoxin im Krper und senken den Digoxinspiegel um 1 ng/ml (den Digitoxinspiegel um 10 ng/ml). Therapieerfolg erkennt man an einer Rckbildung von Herzrhythmusstrungen sowie einer Normalisierung der QT-Dauer. NW: Da es sich um ein Prparat handelt, das aus Schafserum gewonnen wird, Gefahr der anaphylaktischen Reaktion bei wiederholter Anwendung ((d .f.) Konjunktivaltest). 3. Serumkaliumspiegel auf hochnormale Werte anheben (parenteral nicht mehr als 20 mmol K + /h) Bei AV-Block oder Niereninsuffizienz ist Kaliumzufuhr kontraindiziert (Verstrkung des AV-Blocks). Keine Kaliumgabe bei schwerer Digitalisvergiftung, hier droht komplizierend eine Hyperkalimie! 4. Symptomatische Behandlung Bei bradykarden Rhythmusstrungen Versuch mit Atropin, ansonsten temporrer Schrittmacher. ANDERE POSITIV INOTROPE SUBSTANZEN Ind: Nur in der intensivmedizinischen Therapie der akuten Herzinsuffizienz. Betarezeptoragonisten (Sympathomimetika): Dobutamin Wi.: Aktivierung der Adenylatcyclase (d .f.) Erhhung der intrazellulren Konzentration an c-AMP und Kalzium. In der Frhphase des Herzversagens stellt die erhhte Sympathikusaktivitt einen wichtigen Kompensationsmechanismus dar. Mit zunehmender Schwere der Herzinsuffizienz fhrt der erhhte Katecholaminspiegel jedoch zu einer progredienten Abnahme der myokardialen Betarezeptorendichte (Down-Regulation). Die zustzliche Gabe exogener Katecholamine fhrt deshalb nur zu einer temporren Verbesserung der Hmodynamik (Einzelheiten siehe Kap. Herzinfarkt). Calcium-Sensitizer: Levosimendan (in klinischer Erprobung, LIDO-Studie) THERAPIEMASSNAHMEN, DIE DIE WARTEZEIT BIS ZUR TRANSPLANTATION BERBRCKEN KNNEN Hmofiltration (z.B. venovens): Effektive Verminderung der Vorlast (Wasserentzug), falls Diuretika nicht ausreichen. Mechanische Untersttzungssysteme (assist devices): 1. Komplett implantierbare Linksventrikelpumpe: Left ventricular assist system (LVAS) oder -device (LVAD). 2. Extrakorporale Blutpumpen sind nur fr den Einsatz auf Intensivstationen geeignet. Bei reversiblem Linksherzversagen (z.B. Myokarditis) knnen assist devices" nach kardialer Rekompensation explantiert werden. Ko.: Infektionen, Blutungen, hmolytische Anmie, Thromboembolien Operative Beseitigung einer relativen Mitralinsuffizienz des dilatierten linken Ventrikels (Anuloplastie) zur Verbesserung von Pumpfunktion Passive Kardiomyoplastie (in klinischer Erprobung): Reduktion des linksventrikulren enddiastolischen Durchmessers durch elastisches Netz um die Ventrikel gespannt: Herzstrumpf (Cor cap) Operative Ventrikelrekonstruktion (in klinischer Erprobung) HERZTRANSPLANTATION Syn: HTX Ind: Grundlage sind die Transplantationsgesetze der einzelnen Lnder der EG. Terminale Herzinsuffizienz, die konservativ nicht mehr zu beeinflussen ist: Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IV mit einer Ejektionsfraktion < 20 % . Bei der Beurteilung der Dringlichkeit einer HTX ist die Ergospirometrie hilfreich: Patienten mit einer maximalen O2-Aufnahme < 10 ml/kg/Min haben eine 1-Jahresletalitt von 77 % . Die meisten Transplantationspatienten leiden an Kardiomyopathien, KHK oder Herzklappenkrankheiten. Kl: Schwere pulmonale Hypertonie (pulmonalarterieller Widerstand > 48 Pa . ml-1 . sec) (d .f.) ev. simultane Herz-/Lungentransplantation (HLTX) Aktive Infektionskrankheiten, Malignome, aktuelles Ulkusleiden Leber-/Niereninsuffzienz (d .f.) ev. kombinierte Herz-Nieren- bzw. Herz-Leber-Transplantation Signifikante periphere/zerebrovaskulre AVK. Prognostisch ungnstige Systemerkrankungen Alkohol- oder Drogenabhngigkeit, psychische Akuterkrankungen, mangelnde Kooperation, Lebensaltersgrenze ca. 70 J. (ev. hher) Ver fahr en: Verpflanzung des Herzens eines Hirntoten + immunsuppressive Dreifachtherapie (Ciclosporin A, Mycophenolat-Mofetil, Kortikosteroide). Lngerfristig kommen auch andere Immunsuppressiva zum Einsatz (z.B. Imurek, Tacrolimus). Unter Bercksichtigung von Kompatibilittskriterien (siehe unten) und Prioritt wird der geeignetste Spender ermittelt. - Orthotope Herztransplantation: Standardmethode, Austausch von Patienten- gegen Spenderherz - Heterotope Herztransplantation: Ausnahmeverfahren; Parallelschaltung von Patienten- und Spenderherz Vor aussetzungen: 1. Dokumentation des Hirntodes des Spenders durch 2 vom Transplantationsteam unabhngige Neurologen oder autorisierte rzte: Koma, Verlust der Hirnnervenreflexe und der spontanen Atmung, O-Linie im EEG ber 30 Minuten, fehlende Perfusion des Gehirns (transkranieller Doppler, zerebrale Angiografie), Ausfall akustisch evozierter Hirnstammpotentiale. 2. ABO-Blutgruppengleichheit zwischen Spender und Empfnger (siehe Kap. Nierentransplantation), Fehlen von zytotoxischen Antikrpern im Empfngerserum gegen Spenderlymphozyten (negativer Lymphozyten-Crossmatch-Test). 3. hnlichkeit von Krpergre ( 10 % ) und Gewicht ( 25 % ) zwischen Spender und Empfnger. 4. Fehlen von Kontraindikationen: s.o. Ko.: A) Operative Komplikationen B) Nichtoperative Komplikationen: 1. Abstoungsreaktionen: a) Akute Abstoung Nichtinvasive Diagnostik: Ekg: - 12-Kanal-Oberflchen-Ekg: Verminderung der QRS-Amplitude (Voltage) 25 % , nderung der QRS-Achse, Tachykardie, Arrhythmien, Auftreten von Blockbildern - Hochverstrktes Ekg: Typische nderung des Frequenzspektrums der QRS-Komplexe - Intramyokardiales Ekg (= IMEKG): Mit regelmiger telemetrischer Kontrolle per Telefonmodem. Eine Verminderung der Voltage des QRS-Komplexes und ein Anstieg der Herzfrequenz sind Hinweise auf eine Abstoungsreaktion. Echokardiografie: Schnelle Dickenzunahme der linksventrikulren Hinterwand und des Septums, verminderte systolische und diastolische Beweglichkeit der Hinterwand (diastolische Relaxationszeit erniedrigt) und des Septums, ev. AV-Klappeninsuffizienz mit Reflux im Farbdoppler, Verminderung der fractional shortening u.a. MRT Immunszintigrafie mit markierten Antimyosin-Antikrpern Labor: - Zytoimmunologisches Screening: Auftreten aktivierter Lymphozyten und Lymphoblasten im Blut bei Abstoungsreaktion - Gene expression profiling (GEP)-Test - Anstieg von CK-MB und Troponin I/T Invasive Diagnostik: Myokardbiopsie mit Histologie: Grading von 0 bis 4 - Leichte Abstoungsreaktion: Lymphozytre Zellinfiltration ohne Nekrose der Herzmuskelzellen - Mittelschwere Abstoungsreaktion: Zustzlich beginnende Nekrosen der Herzmuskelzellen - Schwere Abstoungsreaktion: Sehr starke lymphozytre Zellinfiltration, ausgeprgte Nekrosen der Herzmuskelzellen, dembildung Th.: Glukokortikosteroid-Pulstherapie, bei unzureichender Wirkung Antithymozytenglobulin oder monoklonale Ak gegen T-Lymphozyten b) Chronische Abstoung Manifestation besonders an den Koronargefen als Transplantat-Vaskulopathie (TVP). Diese betrifft primr die koronare Endstrecke (whrend die Koronararteriosklerose hauptschlich die epikardialen Hauptste befllt). Hufigkeit bis 10 % pro Jahr und damit Haupttodesursache im Langzeitverlauf nach HTX. Infolge operativer Denervation fehlt der Angina pectoris-Schmerz! Sensitivste Diagnostik: Intravaskulrer Ultraschall! 2. NW durch die immunsuppressive Therapie: Infektionen: Sepsis, Pneumonien - hufigster Erreger: Zytomegalievirus (Th.: Ganciclovir + CMV-Immunglobuline); ferner HSV, VZV und Pilze (Aspergillus, Candida) Medikamenten-NW: z.B. arterielle Hypertonie durch Ciclosporin A, Osteoporose durch Kortikosteroide Auftreten von spteren Malignomen (Risiko 5 - 10 % ) und Posttransplantationslymphoproliferative Erkrankungen = PTLD (siehe dort) Pr g: Die Prognose einer unbehandelten manifesten Herzinsuffizienz ist ungnstig: 1-Jahresletalitt in Abhngigkeit vom NYHA-Stadium: I: < 10 % ; II ca. 15 % , III: ca. 25 % , IV: ca. 50 % . Unter leitliniengerechter konservativer Behandlung lsst sich die Prognose um ca. 50 % verbessern! 10-Jahresberlebensrate nach Herztransplantation bis 70 % bei einer Absterberate von ca. 3 %/J. Bei chronischer Herzinsuffizienz sterben ca. 50 % der Patienten an pltzlichem Herztod durch Kammerflimmern. KARDIOMYOPATHIEN Def: (WHO/ISFC - 1995): Als Kardiomyopathien (CM) werden alle Erkrankungen des Herzmuskels bezeichnet, die mit einer kardialen Funktionsstrung einhergehen. 5 Hauptfor m en:

Bezeichnung 1. Dilatative Kardiomyopathie 2. Hypertrophische Kardiomyopathie mit und ohne Obstruktion 3. Restriktive Kardiomyopathie 4. Arrhythmogene rechtsventrikulre Kardiomyopathie 5. Nichtklassifizierbare Kardiomyopathie

Abkrzung Fhrendes Charakteristikum DCM HCM RCM ARVCM NKCM Systolische Pumpstrung des dilatierten Ventrikels Diastolische Dehnbarkeitsstrung des verdickten Herzmuskels Diastolische Dehnbarkeitsstrung auch bei normaler Myokarddicke z. B. infolge Endomyokardfibrose berwiegend rechtsventrikulrer kombinierter Pumpfehler mit ventrikulren Tachykardien Sammlung verschiedener Strungen, z. B. "isolierte LV-non-compaction" (siehe unten)

Neben den 5 Hauptformen der CM definiert die WHO-Klassifikation spezifische Kardiomyopathien, die nach der zugrunde liegenden tiologie klassifiziert werden: 1. Inflammatorische CM [I42.0]: Auf dem Boden einer Auto-Immunreaktion (ohne Erregerpersistenz) oder einer "chronischen Myokarditis" mit Erreger-/Viruspersistenz beruhende CM Immunhistologische Diagnosekriterien: > 14 Lymphozyten oder Makrophagen/mm3 Myokardgewebe; ev. Nachweis von Virus-DNA/RNA; ev. Nachweis von Autoimmunphnomenen t.: - Mikrobielle Infektion: Viren (z.B. Coxsackie B), Bakterien (z.B. Borrelia burgdorferi), Protozoen (z.B. Trypanosoma cruzi = Chagas-Krankheit) - Autoimmunreaktiv (ev. durch eine Virusinfektion induziert) Weitere Einzelheiten: Siehe Kap. Myokarditis 2. Ischmische CM bei KHK / Herzinfarkt 3. Hypertensive CM bei langjhrigem Bluthochdruck 4. Valvulre CM bei Vitien 5. Metabolische CM - Erkrankungen des endokrinen Systems, z.B. Diabetes mellitus (Diabetische CM), Hyper- oder Hypothyreose, Phochromozytom, Akromegalie - Speichererkrankungen, z.B. Glykogenspeicherkrankheit, Hmochromatose, M. Fabry - Mangelerkrankungen, z.B. Selenmangel, Kwashiorkor, Beri-Beri - Kardiomyopathien bei Systemerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen u.a.) - Kardiomyopathien bei muskulren Dystrophien - Kardiomyopathien bei neuromuskulren Erkrankungen 6. Toxische Kardiomyopathien werden in erster Linie durch Alkohol und kardiotoxische Medikamente verursacht, z.B. Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Clozapin, Lithiumcarbonat, Doxorubicin u.a. Anthracycline, Cocain-Konsum u.a. Die alkoholtoxische CM ist relativ hufig. Gel. leiden die Patienten auch an alkoholtoxischer Myopathie und Rhythmusstrungen (z.B. Vorhofflimmern) nach Alkoholexzess (Holiday-Heart-Syndrom"). 7. Schwangerschafts-CM manifestieren sich in der peripartalen Phase 1 Monat vor bis 5 Monate nach der Geburt (bei erneuter Schwangerschaft droht Linksherzinsuffizienz (d.f.) von weiteren Schwangerschaften abraten!). 8. Stress-Kardiomyopathie [I42.8] Syn.: Tako-Tsubo CM, transient left ventricular apical ballooning syndrome, "broken-heart syndrome Def.: Akute, durch emotionalen oder physischen Stress hervorgerufene reversible linksventrikulre Dysfunktion mit reduzierter EF und apikaler Bewegungsstrung (apical ballooning) bei unaufflligen Koronararterien. Ep.: Rel. selten. Ca. 2 % aller akuten Koronarsyndrome, 90 % aller Patienten sind weiblich, das mittlere Alter liegt > 60 J. t.: Unbekannt; diskutiert werden Koronarspasmen und katecholaminassozierte mikrovaskulre Dysfunktion. Meist vorausgehende psychische Belastungssituation. KL.: Brustschmerzen, ev. Dyspnoe, Leistungsminderung, Synkope, ev. dritter Herzton Ekg: Infarkthnliche ST-Hebungen (ohne typische Lokalisation) und T-Streckenvernderungen Echo (MRT): Apikale Akinesie und basale Normo- bis Hyperkinesie (Ballooning") ohne Gefsszuordnung, reduzierte EF Koronarangiographie: Unauffllige Koronararterien, Ballooning" in der Laevokardiographie, EF erniedrigt Labor: Meist leichter Anstieg von Troponin und CK (-MB) DD: Akutes Koronarsyndrom infolge KHK/kritischer Koronarstenose; Phochromozytom, HOCM u.a. Di.: Anamnese, Ekg, Echo (MRT), Labor, unauffllige Koronarangiographie Th.: Symptomatische Therapie der Herzinsuffizienz; cave Katecholamine! Prg.: Gut - wenn die akute Krankheitsphase (~1 Woche) berstanden wird, Normalisierung der EF. Mortalitt 3 % .Rezidivrisiko ca. 10% . Dilatative Kar diom yopathien (DCM) [I42.0] Def: Die dilatativen Kardiomyopathien (DCM) sind hmodynamisch definiert als systolische Pumpfehler mit Kardiomegalie und eingeschrnkter Ejektionsfraktion; zustzlich bestehen Strungen der diastolischen Funktion (verzgerte, inkomplette Relaxation des Myokards sowie vermehrte Steifigkeit). Pathologisches Korrelat sind interstitielle Fibrose und strukturelle Alterationen der extrazellulren Matrix, in deren Gefolge Strungen der Relaxation auftreten. Bei einem Teil der Flle ist die Ursache unbekannt (primre oder idiopathische DCM), die brigen Flle sind Folge/Endzustand unterschiedlicher Erkrankungen oder Noxen (sekundre oder spezifische DCM). Ep.: Hufigste idiopathische CM, Inzidenz 6/100.000/J.; Prvalenz ca. 36/100.000; m : w = 2 : 1 Genetik: Familire Hufung in ca. 20 % d.F. Unterschiedliche Vererbungen und Gendefekte sind bekannt: X-chromosomal-rezessiv erbliche DCM durch Mutationen des Dystrophie-Gens (Duchenne progressive Muskeldystrophie) Autosomal dominant erbliche DCM mit Erregungsleitungsstrung und Sick-Sinus-Syndrom (15 verschiedene Genorte sind bekannt, 6 Gendefekte sind identifiziert) Autosomal-rezessiv erbliche DCM durch Mutation der Gene der Fettsureoxidation DCM durch Mutationen der mitochondrialen DNA Sog. "non-compaction-CM als Fehlbildung des LV-Myokards mit Persistenz des embryonalen Maschenwerks, phnotypisch im weiteren Verlauf oft als DCM imponierend t.: 1. Idiopathisch (unbekannte Ursachen): In ca. 40 % d. F.

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2. Virusinfektionen: In ca. 60 % d.F. (= Inflammatorische Kardiomyopathie = DCMi): Enteroviren (z.B. Coxsackievirus B), Adenoviren, Parvovirus B19, Herpesviren, EBV, CMV, HCV u.a. In einem Teil der Flle kann sich die virusinduzierte Immunantwort ber ein molekulares Mimikry gegen krpereigene Herzmuskelproteine richten. Bei Ausbildung einer postviralen Autoimmunitt verselbstndigt sich die Erkrankung und persistiert. 3. Alkoholkonsum/-abusus sowie Schwangerschaft knnen Triggermechanismen einer DCM sein (siehe Definition der CM). KL.: Progressive Linksherzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe, spter Globalherzinsuffizienz Rhythmusstrungen (bes. ventrikulrer Art) Ko.: Arterielle und pulmonale Embolien (infolge kardialer Thrombenbildung), ventrikulre Tachykardien, pltzlicher Herztod Lab: Selten spezifische Befunde, ev. Nachweis von Auto-Ak gegen den Beta1-Adrenorezeptor. Bestimmung des BNP-Spiegels ("brain natriuretic peptide") als Herzinsuffizienzparameter sinnvoll. R.: Kardiomegalie, spter Lungenstauung Echo: Dilatation beider Ventrikel (bei relativer Mitralinsuffizienz auch des linken Vorhofs), verminderte Bewegungsamplitude (Hypokinesie) der Ventrikelwand bei Einschrnkung der systolischen Einwrtsbewegung (bei ischmischer DCM regionre Wandbewegungsstrungen). Als Index fr die Kontraktilitt ist die prozentuale systolische Verkrzungsfraktion < 25 % vermindert; diese korreliert in etwa mit der angiografisch gemessenen Verminderung der Ejektionsfraktion. Oft Nachweis von Thromben im Ventrikel u./o. Vorhof (letzteres per TEE) MRT: Anatomie + Funktion von Herz + Klappen, ev. zuknftig intravitaler Fibrosenachweis Invasive Diagnostik: Ausschluss einer ischmischen CM zwingend, ev. Myokardbiopsie + Histologie / Immunhistologie / Virusdiagnostik / Auto-Ak-Nachweis/ PA- und PC-Druck, LVEDP Di.: Klinik - Echokardiografie - Myokardbiopsie - Ausschluss bekannter Ursachen Th.: 1. Allgemeinmanahmen: Weglassen kardiotoxischer Noxen (Alkohol, kardiotoxische Medikamente) Krperliche Schonung 2. Versuch einer kausalen Therapie mglichst im Rahmen kontrollierter Studien: Versuch einer Viruselimination mit Interferon bei nachgewiesener Virusgenese Versuch einer immunsuppressiven Therapie bzw. Immunadsorption bei Autoimmungenese (siehe auch Kap. Myokarditis) 3. Leitliniengerechte Therapie der Herzinsuffizienz (siehe dort) 4. Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern oder Gefahr von intraventrikulren Thromben 5. ICD-Implantation bei erhhter Gefhrdung durch Kammerflimmern 6. Bei terminaler Herzinsuffizienz Versuch einer Entlastung des Herzens durch temporren mechanischen Herzersatz (left ventricular assist device = LVAD). 7. Ultima ratio: Herztransplantation Pr g: Abhngig vom Grad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse: III = schlecht), der Auswurfrate (Ejektionsfraktion < 20 % = schlecht) und der diastolischen Fllungscharakteristik (restriktiv = schlecht) des linken Ventrikels 10-Jahresberlebensrate ca. 10 - 20 % bei einer Absterberate bis zu 10 % /J. Hyper tr ophische Kar diom yopathie (HCM) Def: Idiopathische oder das Ausma einer ev. gleichzeitig vorhandenen Nachlasterhhung bersteigende Hypertrophie des linken Ventrikels, bes. im Septumbereich (asymmetrische Septumhypertrophie) mit oder ohne Obstruktion der linksventrikulren Ausflussbahn: Hypertrophische nichtobstruktive Kardiomyopathie (HNCM) [I42.2]: 3/4 d.F. Hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie (HOCM [I42.1]): 1/4 d.F. Syn: Idiopathische hypertrophische Subaortenstenose (IHSS) Ep.: Inzidenz: 19/100.000/J; Prvalenz: ca. 200/100.000. Die HCM (meist in der nichtobstruktiven, auskultatorisch stummen Form) ist die hufigste Ursache fr pltzlichen Herztod bei jungen Sportlern! t.: Bei der HCM handelt es sich in ca. 50 % um familire Flle, die autosomal-dominant mit inkompletter Penetranz vererbt werden. Mehr als 10 Genloci (s. Tabelle) sind bisher bekannt bzw. stehen im Verdacht, fr eine HCM verantwortlich zu sein. Zahlreiche Mutationen innerhalb der Genloci wurden beschrieben, Tendenz steigend. Etwa 2/3 der analysierten Krankheitsflle verteilen sich jedoch auf die 3 hufigsten Gene fr MYH7, MYBPC3 und TNNT2 (s. u.). Eine schlssige Genotyp-Phnotyp-Korrelation steht bisher aus.

Genprodukt beta-Myosin-Schwerkette Myosin-bindendes Protein C Troponin T alpha-Tropomyosin Troponin I " " (regulatorische Kette) Actin Titin alpha-Myosin-Schwerkette

Symbol MYH7 TNNT2 TPM1 TNNI3 MYL2 ACTC TTN MYH6

Chromosom ca. % Flle 14q12 1q32 15q22.1 19q13.4 3p21 12q24.3 15q14 2q24.3 14q12 30 - 35% 20 - 30% 10 - 15% < 5% < 5% < 1% < 1% < 0,5% < 0,5% < 0,5%

MYBPC3 11p11.2

Myosin-Leichtkette (essentielle Kette) MYL3

Pg. : 1. Endsystolische Einengung der linksventrikulren Ausflussbahn (durch asymmetrische Septumhypertrophie und nach anterior verlagerte Mitralklappe) mit intraventrikulrem Druckgradienten und Mitralinsuffizienz bei HOCM. 2. Diastolische Funktionsstrung mit verminderter diastolischer Dehnbarkeit des Ventrikels (diastolic stiffness). Hierbei spielen intrazellulre Kalziumvermehrung sowie interstitielle Fibrose eine Rolle. Die endsystolische (dynamische) Obstruktion der linksventrikulren Ausflussbahn wird verstrkt durch: Zunahme der Kontraktilitt (pharmakologisch durch positiv inotrope Substanzen wie Digitalis oder Sympathomimetika) Verminderung von Preload und Afterload (pharmakologisch z.B. durch Nitrate, ACE- und Angiotensinhemmer, Dehydratation, Valsalva-Manver) KL.: Die Patienten sind oft beschwerdefrei (V.a. bei der auskultatorisch stummen HNCM ist die Diagnose oft ein Zufallsbefund). Fakultative Symptome sind: Dyspnoe, Angina pectoris-Anflle, hhergradige ventrikulre Arhythmien bis hin zu ventrikulren Tachykardien mit Schwindel, Synkopen und pltzlichen Todesfllen. Ausk: Bei HOCM sptsystolisches spindelfrmiges Gerusch (p.m. linker Sternalrand), verstrkt durch krperliche Belastung oder Valsalva-Manver, oft 4. Herzton (infolge Vorhofberlastung). Ekg: Linkshypertrophiezeichen, Pseudoinfarktbilder mit tiefen Q-Zacken und negativem T linksprkordial (infolge Septumhypertrophie), ev. linksanteriorer Hemiblock (25 % ), ventrikulre Arrhythmien, ev. QT-Zeitverlngerung (40 % ). Echokar diogr afie: Asymmetrische Septumhypertrophie oder Hypertrophie des gesamten Myokards des linken Ventrikels mit sanduhrfrmiger Einengung des linksventrikulren Ausflusstraktes (LVOT); Verhltnis zwischen Septumdicke und linksventrikulrer Hinterwand > 1,6 : 1. Dicke des Septums > 13 mm. Bei der HOCM wlbt sich systolisch das vordere Mitralsegel gegen das Septum vor (SAM = systolic anterior motion), systolisch verstrkte Einengung der linksventrikulren Ausflussbahn mit mesosystolischem vorzeitigen Aortenklappenschluss. Sptsystolisches "sbelscheidenartiges" Flussprofil (Doppler) bei Einengung des LVOT. Bestimmung des sptsystolischen Druckgradienten (zustzlich verstrkt nach einer Extrasystole). MRT: Druckgradient, Anatomie + Funktion des Herzens, neuerdings auch Fibrosenachweis (Kontrast) Ev. Invasive Diagnostik (Linksherzkatheter), falls die Echobefunde nicht ausreichen, zur Diagnosefindung (Gradienten-Messung). Bei HOCM: Septalast-Anatomie fr ev. Ablation geeignet? Koexistente KHK? LVEDP als Marker der diastolischen Funktionsstrung. Myokar dbiopsie: Hypertrophie und Strukturverlust ("disarray") der Myozyten und Myofibrillen, interstitielle Fibrose, Vermehrung der Mitochondrien + Verbreiterung der Z-Streifen, Intimaverdickung intramuraler Koronararterien. In der Regel verzichtbar bei HOCM, bei HNCM grozgiger indiziert, da 2 5 % der Pat. eine infiltrative CM/Speichererkrankung aufweisen (s. u.). DD: 1. Sekundre Hypertrophie des linken Ventrikels infolge Druckbelastung (z.B. arterielle Hypertonie, Aortenstenose) 2. Membranse bzw. fibromuskulre subvalvulre Aortenstenose (hufig mit begleitender Aortenklappen-Insuffizienz) 3. Speichererkrankungen (z. B. kardialer M. Fabry, Amyloidose). Suspekte Befundkonstellation hierfr: Wandhypertrophie im Echo + Niedervoltage im Ekg! Di.: (Familien-)Anamnese, Klinik, Ekg, Echokardiografie, invasive Diagnostik - Familiendiagnostik Th.: Konservativ: - Familienuntersuchung auf ev. weitere Erkrankungsflle - Meiden schwerer krperlicher Belastungen (Gefahr pltzlicher Todesflle !) - Kontraindiziert bei HOCM sind positiv inotrope Substanzen (Digitalis, Sympathomimetika), starke Nachlastsenker und Nitrate, die zu einer Verstrkung der systolischen Stenose fhren. - Gabe von Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ oder Betablocker (aber nicht beides !) - Beim Auftreten von Vorhofflimmern: Antikoagulanzientherapie - Bei HOCM Endokarditisprophylaxe - ICD: Risikofaktoren, die fr eine primr prophylaktische Indikation sprechen: LV-Wanddicke > 30 mm, VTs im Langzeit-Ekg, rezidivierenden Synkopen, unzureichender Blutdruckanstieg bei Ergometrie und pltzlichen Herztodesfllen in der Familie Interventionelle Therapie: Perkutane transluminale septale Myokard-Ablation (PTSMA) = Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH): Okklusion eines Septalastes der LCA und Auslsung einer lokalisierten septalen Myokardnekrose durch mglichst treffgenaue Alkoholinjektion; NW: Trifaszikulrer Block in ca. < 10 (- 25) % mit der Notwendigkeit einer Schrittmachertherapie; Erfolgsrate > 90 %; Letalitt < 2 % . Anm.: Die DDD-Schrittmachertherapie hat sich nicht besonders bewhrt. Transaortale subvalvulre Myektomie (TSM) bei Versagen der brigen Therapie: Erfolgsrate > 90 % ; Letalitt < 2 % . Herztransplantation bei Patienten mit dilatativem Verlauf (NYHA-Stadium III und IV) Pr g: Jhrliche Sterberate ohne Therapie bei Erwachsenen durchschnittlich ca. 1 % , bei schweren symptomatischen Patienten ca. 2,5 % , Kindern/Jugendlichen bis 6 % . Die meisten Todesflle sind Folge ventrikulrer Arrhythmien. Die Gefahr pltzlicher Todesflle korreliert nicht zur Schwere der Symptomatik oder Ausprgung eines Druckgradienten. Gefhrdet sind bes. junge, mnnliche Patienten mit pltzlichem Herztod in der Familienanamnese sowie Troponin T-Mutationen. RESTRIKTIVE KARDIOMYOPATHIE (RCM) Def: Sehr seltene Erkrankung unbekannter Ursache mit Verminderung der diastolischen Dehnbarkeit meistens des linken Ventrikels, es kann aber auch der RV betroffen sein. Familire Hufungen kommen vor. In frhen Stadien oft "unerklrliche" Herzinsuffizienz-Symptomatik mit groen Vorhfen und (weitgehend) erhaltener systolischer Ventrikelfunktion (Abgrenzung zur DCM) und normalen oder nur gering verdickten Wnden (Abgrenzung zur HCM). Endokard im fortgeschrittenen Stadium verdickt und mit Thromben belegt ((d .f.) Embolien), zunehmende diastolische Ventrikelfunktionsstrung und Entwicklung einer therapieresistenten Rechtsherzinsuffizienz mit Einflussstauung vor dem rechten Herzen. 1. Myokardiale RCM-Formen Nichtinfiltrative RCM: - Idiopathische RCM - Familire RCM - RCM bei Sklerodermie Infiltrative RCM: z.B. Amyloidose, Sarkoidose RCM bei Speichererkrankungen: z.B. Hmochromatose, M. Fabry 2. Endomyokardiale RCM-Formen: z.B. Endomyokardfibrose (Afrika) Hypereosinophilie (Lffler-Endokarditis) Karzinoid (Endokardfibrose bes. des rechten Herzens (Hedinger-Syndrom) DD: Konstriktive Perikarditis (CP): Bei beiden Erkrankungen ist das Herz im Rntgenbild oft normal gro. Wichtig ist beim Echo die Analyse des transmitralen Einstromprofils (E/A-Welle, Dezelerationszeit) und nachfolgend die Gewebedoppler-Analyse zur Beurteilung der diastolischen Funktion: RCM: Frhdiastolische Geschwindigkeit des Mitralringes E (sprich E-prime): < 8 cm/s CP: Frhdiastolische Geschwindigkeit des Mitralringes E > 8 cm/s Fr eine RCM sprechen ein Perikarderguss, apikale Thrombusmassen und eine vermehrte Echogenitt (granular sparkling"). Fr eine CP sprechen perikardiale Verkalkungen und eine abnorme Septumbewegung (septal notch"). Bei CP finden sich oft Verkalkungen und Perikardverdickungen (MRT, CT), auerdem zeigt sich ein typischer diastolischer Druckangleich in allen Herzhhlen sowie eine auffllige Atemvarianz der Druckwerte; beide Zeichen fehlen bei RCM. Speicherkrankheiten (Amyloidose, Hmochromatose) Di.: Echo mit Doppler (vergrerte Vorhfe bei normal groen Ventrikeln und nahezu normaler systolischer Kontraktion) - Rntgen/CT/MRT - Invasive Diagnostik mit simultaner RV/LV-Druckmessung sow. mit Endomyokardbiopsie Th.: Therapie einer ev. Grunderkrankung Therapie der Herzinsuffizienz frhzeitig mit Diuretika (kein Digitalis) Herzfrequenz-Kontrolle mit dem Ziel einer mglichst langen Diastolendauer Thromboembolieprophylaxe Bei terminaler Herzinsuffizienz: Herztransplantation Pr g: Ohne Herztransplantation schlecht ARRHYTHMOGENE RECHTSVENTRIKULRE KARDIOMYOPATHIE [I42.8] Syn: Arrhythmogene rechtsventrikulre Dysplasie-Kardiomyopathie (ARVD, ARVCM oder ARVC); right ventricular dysplasia Def: Kardiomyopathie mit fibrolipomatser Degeneration des rechtsventrikulren Myokards und rechtsventrikulrer Dilatation Ep.: 10 - 20 % aller pltzlichen Herztodesflle junger Mnner (auch Sportler) sind Folge einer ARVCM. Die Erkrankung ist rel. selten (1: 5.000); m : w = 2 : 1 t.: Unbekannt; in 40 % positive Familienanamnese mit pltzlichen Herztodesfllen; 9 Genmutationen wurden nachgewiesen, z.B. von Plakophilin-2, Desmoplakin, Plakoglobin (Naxos disease), Ryanodin-2-Rezeptor. KL.: Manifestation meist um das 30. Lebensjahr. Synkopen, Kammertachykardien (LSB-Morphologie im EKG) oder pltzlichem Herztod, oft ausgelst durch krperliche Anstrengung (Sportler !); seltener Herzinsuffizienz Ekg: In 10 % d.F. Nachweis einer Epsilonwelle am Ende des verbreiterten QRS-Komplexes (V1-3); diese entspricht im Signalmittlungs-Ekg einem Sptpotential. Quotient der QRS-Breiten in V1-3/V4-6 1,2, ev. T-Negativierung, ev. Rechtsschenkelblock Echo: Gezielte Suche nach lokalen Bewegungsstrungen und Hypokinesie des RV, RV-Dilatation ( der rechtsventrikulren Ausflussbahn (RVOT) > 30 mm. Ein Normalbefund schliet die Erkrankung nicht aus! MRT: Fetteinlagerungen rechtsventrikulr und Informationen wie beim Echo; Nachweis von Aneurysmen im Herzen Ev. r echtsventr ikulr e Angiogr afie: Gezielte Suche nach lokalen Bewegungsstrungen und Hypokinesie des RV, RV-Dilatation aufgrund der komplexen RV-Geometrie Ev. Myokar dbiopsie: Vermehrung intramyokardialer Fettzellen = Fibrolipomatose DD: M. Uhl [Q24.8]: Aplasie des rechtsventrikulren Myokards mit ungnstiger Prognose (Variante der ARVD ?) Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom und andere "primre elektrische Herzerkrankungen" mit malignen Arrhythmien (siehe dort) Myokarditis Di.: Anamnese / Klinik (Synkopen, VT bei jungen Patienten, pltzliche Herztodesflle in der Familie), Ekg + bildgebende Diagnostik Th.: Nur symptomatisch: Krperliche Schonung (kein Sport), Arrhythmiebehandlung und -prophylaxe: Betablocker, Implantation eines ICD; bei Rechtsherzversagen ev. Herztransplantation. Pr g.: Ohne Therapie betrgt die 10-Jahres-Letalitt 30 % . MYOKARDITIS [I51.4] Def: Die Myokarditis ist eine entzndliche Herzmuskelerkrankung, die die Herzmuskelzellen, das Interstitium und die Herzgefe betreffen kann. Ep.: Bei kardiotropen Viren rechnet man in 1 % d.F. mit kardialer Mitbeteiligung (bei Coxsackie B-Virusinfektion bis 4 %). Rel. hohe Dunkelziffer, da die Mehrzahl der Flle leicht oder asymptomatisch verluft. t.: 1. Infektise Myokarditis Viren (50 % d.F.), bes. Enteroviren: Coxsackie B1 - B5 (hufig und gefhrlich !); ferner Parvovirus B 19, Coxsackie A, Herpesviren, Influenza-, Adeno-, Echoviren, HIV u.a. In Einzelfllen knnen zahlreiche andere Viren eine Myokarditis auslsen. Bakterien: - Bei septischen Erkrankungen, insbes. bakterieller Endokarditis (Staphylokokken, Enterokokken u.a.) - Betahmolysierende Streptokokken der Gruppe A (Angina tonsillaris, Scharlach, Erysipel) - Borrelia burgdorferi (Lyme-Erkrankung) - Diphtherie - Seltenere Ursachen: Typhus, Tuberkulose, Lues u.a. Pilze bei Abwehrschwche Protozoen: Toxoplasmose, Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi/Sdamerika) Parasiten: Trichinen, Echinokokken u.a. 2. Nichtinfektise Myokarditis: - Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Vaskulitiden - Myokarditis nach Bestrahlung des Mediastinums - Hypersensitivittsmyokarditis durch Medikamente (z.B. Clozapin) - Idiopathische Fiedler-Myokarditis Pg.: Virusmyokarditiden knnen infolge Kreuzantigenitt von viralen und myokardialen Strukturen zu Immunphnomenen fhren: Bei akuter Myokarditis finden sich in 70 - 80 % folgende Befunde, die nach klinischer Besserung meist wieder verschwinden: - Antimyolemmale Antikrper (AMLA) vom Typ IgM - Antisarkolemmale Antikrper (ASA) vom Typ IgM - IgM-Antikrper und Komplementfaktor C3 in der Myokardbiopsie Hi.: Histologische und immunhistologische Klassifikation der Myokarditis und inflammatorischen dilatativen Kardiomyopathie (DCMi):

Diagnose 1. Aktive/akute Myokarditis 2. Fortbestehende Myokarditis 3. Abheilende Myokarditis 4. Borderline Myokarditis 5. Chronische Myokarditis, dilatative Kardiomyopa- thie mit Inflammation

Konventionelle Histologie (Dallas-Kriterien 1987) Infiltrat, Myozytolyse dem Wie 1., aber in Folgebiopsie bei Verlaufsbeobachtung Rcklufiges Infiltrat, fakultative Myozytolyse, reparative Fibrose Eingestreute, seltene Lymphozyten ohne Myozytolyse Nicht definiert

Histologische und immunhistologische Kriterien (ISFC-Klassifikation 1998) 1. bis 3. identisch: Infiltrat, charakterisiert mit monoklonalen Antikrpern, Immunglobulin- und Komplementfixation. Inobligat: De-novo-Expression von HLA-Antigen der Klasse I + II und Adhsionsmoleklen *)

Grenzbefund zur Myokarditis bei 1-13 Lymphozyten/mm3 14 Lymphozyten (+ Makrophagen)/mm3, fakultativer immunhistologischer Nachweis von viraler RNA oder DNA

*) Durch die Verwendung monoklonaler Ak knnen die Leukozytensubpopulationen exakt differenziert werden. Eine vermehrte Expression von HLA-Antigen der Klasse I und II auf Myozyten und Gefendothel sowie der Nachweis endothelialer CAMs (Cellular Adhesion Molecules) sprechen fr Entzndung auch bei Fehlen einer zellulren Infiltration. Histologische Sonderformen: Rheumatische Myokarditis: Aschoff' Kntchen, Anitschkow-Zellen (= histiozytre Zellen), Aschoff Riesenzellen Idiopathische Fiedler Myokarditis: Lympho-/plasmazellulre Infiltrate + Riesenzellen KL.: Der klinische Verlauf der Myokarditis ist sehr variabel und reicht von asymptomatischem oder mildem Verlauf (Mehrzahl der Flle) bis zu fulminantem Verlauf mit tdlichem Ausgang (selten). Chronische Verlufe mit bergang in dilatative Kardiomyopathie sind mglich. Die Beschwerden stehen bei der infektisen Myokarditis mit einem Infekt in Zusammenhang (Anamnese !): - Mdigkeit, Schwchegefhl (Leistungsknick), Herzklopfen - Tachykardie - Rhythmusstrungen, insbes. Extrasystolie (Patient versprt Herzstolpern), ventrikulre Tachyarrhythmien, AV-Blockierungen - Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz Ausk: Uncharakteristisch, ev. flchtige systolische Gerusche, bei Herzinsuffizienz ev. 3. Herzton; bei Perimyokarditis ev. Perikardreiben Lab: - CK/CK-MB, Troponin T/I ev. erhht - Ev. Entzndungszeichen (BSG, Blutbild) - Spezielle bakteriologische/virologische Diagnostik (Stuhluntersuchung auf Enteroviren, Ak-Titer u.a.) - Bei Virusmyokarditis ev. zirkulierende Antikrper (AMLA, ASA) - BNP: Steigt an bei beginnender Herzinsuffizienz, kann aber auch infolge der Entzndung des Herzmuskels ansteigen (das gilt auch fr die inflammatorische Kardiomyopathie). (Langzeit-) Ekg: Ekg-Vernderungen sind rel. hufig und meist passager: - Sinustachykardie - Arrhythmien, bes. Extrasystolen - Bei Diphtherie und Lyme-Karditis oft Erregungsleitungsstrungen (z.B. AV-Block) - Bild des Innenschichtschadens: ST-Senkung (DD: Digitaliswirkung, Koronarinsuffizienz), T-Abflachung, T-Negativierung (DD: Rckbildungsstadium nach Infarkt oder Perikarditis) - Bei gleichzeitiger Perikarditis ("Myoperikarditis") ev. monophasische Vernderung der ST-Strecke im Sinne des Auenschichtschadens (DD: Herzinfarkt - bei Myokarditis kein R-Verlust und keine Q-Zacken) - Ev. Niedervoltage (d .f.)DD: Myokardschdigung oder Perikarderguss (Echokardiografie!) Bildgebende Ver fahr en: Echo: Oft normale Befunde; ev. regionale Kinetikstrungen, ev. Perikarderguss bei Myo-/Perikarditis; bei Ausbildung einer Herzinsuffizienz ev. verminderte Auswurffraktion und Herzdilatation R. Thorax: Bei Herzinsuffizienz Herzvergrerung, ev. Zeichen der Lungenstauung MRT: Anatomie + Funktion des Herzens Ev. invasive Diagnostik: Linksherzkatheter mit Endomyokardbiopsien (bei DD Herzinfarkt: Normale Koronararterien) DD der entzndlichen Her zm uskeler kr ankungen:

Histologie

Myokarditis / entzndliche dilatative Kardiomyopathie (DCM) Keine Entzndung Viruspersistenz im Myokard Aktive Entzndung Viruspersistenz im Myokard Aktiver immunologischer Prozess im Myokard Kein Virusnachweis

Keine Immunhistologie Entzndung Molekularbiologie Kein Hinweis auf Viruspersistenz Diagnose

Postmyokarditi-sche Herzmuskelerkrankung Virale Herzmuskelerkran-kung Viruspositive Myokarditis Autoimmunreaktive Myokarditis / DCM

Di.: Anamnese + Klinik, ev. Myokardbiopsien mit Histologie/Immunhistologie/Virusdiagnostik Th.: A) Kausal: z.B. Penicillinbehandlung einer rheumatischen Karditis, Therapie einer Diphtherie einer Lyme-Karditis, einer Chagas-Krankheit (siehe dort) - Bei progredienter Virusmyokarditis mit Nachweis von Virus-DNA/RNA in der Myokardbiopsie ev. Versuch einer antiviralen Therapie im Rahmen von kontrollierten Studien (z.B. mit Interferon). - Bei Nachweis von Auto-Ak gegen den Beta1-Adrenorezeptor: Extrakorporale Immunadsorption, Kortikosteroide und ev. Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin) B) Symptomatisch: 1. Krperliche Schonung: Solange Zeichen der Herzinsuffizienz bestehen (arbeitsunfhig). 2. Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie 3. Behandlung von Komplikationen (Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstrungen (d .f.) siehe dort) 4. Bei terminaler Herzinsuffizienz Versuch einer Entlastung des Herzens durch temporren mechanischen Herzersatz C) Ultima ratio bei terminaler Herzinsuffizienz: Herztransplantation Pr g: 1. Ausheilung der Mehrzahl der Flle einer Virusmyokarditis (> 80 % ) 2. Persistenz harmloser Rhythmusstrungen (z.B. Extrasystolie) (> 80 %) 3. Rel. selten Tod an akuten Komplikationen (Rhythmus-/berleitungsstrungen, Herzversagen). Hohe Komplikationsraten finden sich u.a. bei Coxsackie B-Infektion (bes. bei Suglingen), Diphtherie und Chagaskrankheit 4. Chronischer Verlauf (ca. 15 % ) mit Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz (insbes. bei Virusmyokarditis) ANHANG: CHAGAS-KRANKHEIT [B57.2] Ep.: Hufigste Ursache einer inflammatorischen dilatativen Kardiomyopathie (DCM) in Sdamerika. Er r : Trypanosoma cruzi; bertragung durch Kot von Raubwanzen Ink: 1 - 4 Wochen KL.: Akut: Lokale (schmerzlose) Schwellung/Ulkus an der Eintrittsstelle, oft periorbital (Chagom) Akut-entzndliches Krankheitsbild mit Fieber, Abgeschlagenheit, Lymphknoten-/Leber-/Milzvergrerung, gel. Myokarditis Chronisch: Kardiale Manifestation als DCM, Herzrhythmusstrungen, ev. pltzlicher Herztod Gastrointestinale Manifestation mit sophagus- oder Kolondilatation Di.: Klinik (Trias: Kardiomegalie, Megasophagus und kolon), Herkunftsland, Erregernachweis, Ak-Nachweis Th.: Im Akutstadium: Nifurtimox, Benznidazol Im chronischen Stadium: Nur symptomatische Therapie mglich (siehe Kap. DCM) PERIKARDITIS UND PERIMYOKARDITIS [I31.9] Die klinische Trennung zwischen Myokarditis (mit Sinustachykardie, Rhythmusstrungen, Herzvergrerung u.a.) und Perikarditis (mit retrosternalen Schmerzen, Perikardreiben u.a.) ist nicht immer mglich und sinnvoll; der gleichzeitige Befall subepikardialer Myokardschichten (verantwortlich fr die Ekg-Stadien !) im Rahmen einer Perikarditis hat in diesen Fllen zur Bezeichnung Perimyokarditis gefhrt. AKUTE PERIKARDITIS [I30.9] t.: 1. Infektise Perikarditis: - Am hufigsten Viren: Erregerspektrum wie bei Myokarditis: Coxsackie A und B, Adeno-, Echoviren, HIV u.a. Die Mehrzahl "idiopathischer" Perikarditisflle sind durch Viren verursacht! - Seltener Bakterien: Mykobakterien (Tbc), Perikarditis bei septischen Erkrankungen u.a. 2. Immunologisch bedingte Perikarditis: - Systemischer Lupus erythematodes - Rheumatisches Fieber ! (im Rahmen der rheumatischen Pankarditis, pathologisch-anatomisch 100 % Perikardbeteiligung, klinisch aber nur 10 % ). - Allergische Perikarditis (Serumkrankheit, Arzneimittel) - Postmyokardinfarktsyndrom (= Dressler-Syndrom)[I24.1], Labor: anti-SMA Postkardiotomiesyndrom [I97.0]: 1 - 6 Wochen nach Herzinfarkt bzw. herzchirurgischen Eingriffen kann es zu einer fiebrigen Perikarditis/Pleuritis kommen (BSG-Erhhung, Leukozytose, temporrer Nachweis zirkulierender Antikrper gegen Herzmuskel). 3. Perikarditis epistenocardica ber greren epikardnahen Infarkten [I30.8.] tritt innerhalb der 1. Woche nach Infarkt auf. 4. Perikarditis bei Urmie 5. Posttraumatische Perikarditis 6. Tumorperikarditis (infiltratives Wachstum oder Metastasierung): Bronchial-, Mamma-, sophaguskarzinom; Leukmien, maligne Lymphome u.a.) 7. Perikarditis nach Strahlentherapie KL.: a) Trockene Perikarditis (fibrinse Perikarditis): Findet sich zu Beginn oder am Ende einer akuten Perikarditis; am hufigsten bei Urmie, ferner beim Herzinfarkt (keine Antikoagulanzien (d .f.) Hmoperikardgefahr) Sy.: Stechender Schmerz hinter dem Sternum (DD: Myokardinfarkt), verstrkt im Liegen, bei tiefer Inspiration und beim Husten Ausk.: Systolisches oder systolisch-diastolisches "schabendes", ohrnahes Reibegerusch, am deutlichsten hrbar ber dem Lingulabereich in Sternalnhe sowie nach Exspiration. Unterscheide drei Arten von Reibegeruschen: Pleurales Reiben: Fehlt, wenn der Patient den Atem anhlt Pleuroperikardiales Reiben (bei Kombination von Perikarditis mit linksseitiger Pleuritis): Neben dem perikardialen Reiben zustzliches Geruschphnomen beim Atmen. Perikardiales Reiben: Keine Geruschnderung bei Atempause b) Feuchte (exsudative) Perikarditis Am hufigsten bei Tbc, Virusinfekten, rheumatischem Fieber, Urmie Beim bergang von trockener zu feuchter Perikarditis werden die Herztne leiser, oft verschwinden auch die Schmerzen und das Reibegerusch. Ko.: Her zBEUTELtamponade (Per ikar dtam ponade) [I31.9] Durch groe Exsudatmengen kann es durch Behinderung der diastolischen Ventrikelfllung zu einer Einflussstauung mit der Gefahr eines kardiogenen Schocks kommen (kritische Exsudatmenge bei rascher Ergussbildung: 300 - 400 ml (d.f.) Gefahr des kardiogenen Schocks). PPh: 1. Rckstau des Blutes vor dem rechten Herzen: KL.: Erhhter Venendruck mit prall gefllten Venen (Zungengrund-/Jugularvenen) DD zum Volumenmangelschock: Kollabierte Venen. Kussmaul' Zeichen: Paradoxer inspiratorischer Druckanstieg in der Jugularvene Leberkapselspannung mit Oberbauchschmerzen Ev. kleiner Aszites (Sonografie !) 2. Low cardiac output-Syndrom Krperliche Schwche, Belastungsdyspnoe Blutdruckabfall, der sich inspiratorisch verstrkt Pulsus paradoxus: Inspiratorische Abnahme der Blutdruckamplitude > 10 mm Hg Anm.: Ein Pulsus paradoxus findet sich auch bei Panzerherz, Spannungspneumothorax und bei schwerem Asthmaanfall. Tachykardie 3. Leise Herztne (Auskultation) Lab: Bei infektiser Genese fakultativ CRP, BSG erhht, Virusserologie, Kultur auf Bakterien und Mykobakterien Ekg: Das Ekg ist nicht durch die Perikarditis per se verndert, sondern dadurch, dass die angrenzende Myokardschicht in die Entzndung mit einbegriffen ist: Daher Typ des Auenschichtschadens in allen Ableitungen: Im Gegensatz zum Infarkt (der nur regional zugeordnete Ableitungen betrifft) verluft die ST-Streckenhebung konkavbogig aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke. In der 2. Woche Ausbildung eines terminal negativen T (aber niemals R-Verlust wie beim Herzinfarkt). Bei starkem Perikarderguss findet sich oft im Ekg eine Niedervoltage, gel. auch ein elektrischer Alternans (dieser erklrt sich echokardiografisch durch eine von Schlag zu Schlag wechselnde anatomische Position des Herzens). Echo: Schneller und empfindlicher Ergussnachweis (ab 50 ml): Echofreier Raum hinter dem Herzen, bei groem Erguss auch vor dem Herzen. Kleiner Erguss < 100 ml, mittelgroer Erguss 100 400 ml, groer Erguss > 400 ml (swinging heart"). Bei Perikardtamponade Kompression des rechten Ventrikels und Kollaps des rechten Vorhofs. Um die Entwicklung eines Perikardergusses genau beurteilen zu knnen, engmaschige Kontrollen von RR (abfallend), ZVD (ansteigend) + Echokardiografie. R.: Vergrerung des Herzschattens (ohne Zeichen einer pulmonalen Stauung); in typischen Fllen schlaffe Dreieckform oder "Bocksbeutelform" (breit ausladende Mittelpartien wie bei einer Flasche Frankenwein). Die DD zur myogenen Herzdilatation wird durch Echokardiografie geklrt. MRT/CT: Anatomische und funktionelle Diagnostik DD: 1. Myogene Herzdilatation (keine Niedervoltage im Ekg, sonografisch kein Ergussnachweis, oft Zeichen der Lungenstauung) 2. Herzinfarkt: Bei Perimyokarditis fehlen Q-Zacken bzw. R-Verlust. Beim Infarkt finden sich reziproke ST-Senkungen in anderen Ableitungen (nicht jedoch bei Perikarditis). Die CK kann auch bei Perimyokarditis leicht ansteigen.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Di.: Klinik, Auskultation, Ekg, Echokardiografie, ev. Perikardpunktion und -biopsie (mit Bakteriologie, Zytologie, Histologie) Th.: a) des Grundleidens: z.B. - Bei bakterieller Genese: Antibiotika - Bei Verdacht auf tuberkulse Genese Versuch des Erregernachweises im Perikardpunktat. Da ein negatives Ergebnis die tuberkulse Genese nicht ausschliet, soll man auch bei klinischem Verdacht eine antituberkulotische Therapie beginnen (siehe Kapitel Lungentuberkulose). - Bei rheumatischem Fieber Penicillin + ASS oder ev. Kortikosteroide - Bei allergischer Perikarditis, Postmyokardinfarkt- und Postkardiotomiesyndrom: Nichtsteroidale Antiphlogistika, ev. Kortikosteroide - Bei urmischer Perikarditis: Dialyse u.a. b) Symptomatische Behandlung: Antiphlogistische Therapie (NSAR, ev. Steroide) Bei rezidivierender idiopathischer Perikarditis Therapieversuch mit Colchicin (1 g/d). Bei drohender Herzbeuteltamponade Entlastungspunktion (Intensivstation): Vom Proc. xiphoideus ausgehend, Nadel retrosternal vorsichtig in Richtung Perikarderguss unter Aspiration und Ultraschallkontrolle vorschieben. Einfhren eines Drainagekatheters. In 5 % ist mit schweren Komplikationen zu rechnen (z.B. Blutungen, Fehlpunktionen u.a.). Bei rezidivierendem Erguss ev. Perikarddrainage mittels Katheter. Bei chronisch-rezidivierendem Erguss (z.B. bei Urmie) Perikardfensterung zur Pleura oder zum Peritoneum. CHRONISCH KONSTRIKTIVE PERIKARDITIS [I31.1] Def: Narbige Folgezustnde der akuten Perikarditis. Die Einengung des Herzens durch den narbig geschrumpften, z.T. mit Kalkspangen durchsetzten Herzbeutel fhrt zur Behinderung der diastolischen Ventrikelfllung mit den Zeichen der Einflussstauung und bei lngerem Bestehen zu einer Herzmuskelatrophie. Nomenklatur: Accretio: Adhsionen des Perikards an Nachbarorgane Concretio: Verklebung beider Perikardbltter Constrictio: "Panzerherz" mit schwielig schrumpfendem Perikardbeutel, oft mit Kalkeinlagerungen t.: Wie bei akuter Perikarditis, wobei die tuberkulse Genese am hufigsten sein soll KL.: 1. Symptome durch den Rckstau des Blutes vor dem rechten Herzen: - Erhhter Venendruck (mehr als 12 cm H2O) - Kussmaul' Zeichen: Paradoxer Druckanstieg des Jugularvenenpulses bei tiefer Inspiration - Lebervergrerung, ev. mit Aszites (Fehldiagnose: Leberzirrhose) - deme, Stauungsproteinurie, Hyponatrimie (Fehldiagnose: nephrotisches Syndrom), ev. kongestiver Hypersplenismus 2. Low cardiac output-Syndrom mit krperlicher Schwche, Belastungsdyspnoe ev. Pulsus paradoxus: Inspiratorisch Abnahme der Blutdruckamplitude > 10 mm Hg Auskultation: Ev. leise Herztne, ev. 3. Herzton (Fehldiagnose: Mitralvitium) Ekg: T-Negativierung, Low voltage, ev. Vorhofflimmern Echokar diogr afie: Verstrkte Echos an verkalkten Perikardschwielen, verminderte Bewegungsamplitude der Hinterwand des linken Ventrikels mit pltzlichem Stopp der Ventrikelfllung in der mittleren Diastole (Dip-Plateau-Phnomen bei invasivem Druckmonitoring) Rntgen, MRT, CT: Meist normal groes Herz, oft Verkalkungen Mer ke: Das Missverhltnis zwischen klinischen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz und normal groem Herz muss an eine konstriktive Perikarditis denken lassen, bes. auch jede therapierefraktre Herzinsuffizienz! DD: Restriktive Kardiomyopathie (RCM): Siehe dort Di.: Klinik + Echokardiografie + CT oder MRT Th.: Operative Entschwielung (Dekortikation) des Herzens, Perikardektomie Indikation nicht zu spt stellen, weil es sonst infolge Myokardatrophie postoperativ zu akuter Herzdilatation kommen kann.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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KORONARE HERZERKRANKUNG (KHK) [I25.9] Internet-Infos: www.athero.org; www.khk.versorgungsleitlinien.de Syn: Ischmische Herzkrankheit = IHK, ischemic heart disease = IHD, coronary artery disease = CAD, coronary heart disease = CHD Def: KHK ist die Manifestation der Atherosklerose in den Herzkranzarterien. Bedingt durch flusslimitierende Koronarstenosen kommt es zur Koronarinsuffizienz = Missverhltnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. Die dadurch hervorgerufene Myokardischmie hat verschiedene Manifestationsformen: Asymptomatische KHK (stumme Ischmie) Symptomatische KHK: 1. Angina pectoris: Thoraxschmerzen infolge reversibler Myokardischmie 2. Herzinfarkt: Ischmische Myokardnekrose 3. Ischmische Herzmuskelschdigung mit Linksherzinsuffizienz 4. Herzrhythmusstrungen (bes. ventrikulre bis Kammerflimmern) 5. Pltzlicher Herztod

Ep.: Die KHK ist in den Industrielndern die hufigste Todesursache. In Deutschland sind 20 % der Todesflle durch KHK verursacht. Lebenszeitprvalenz in Deutschland fr Mnner 30 % , fr Frauen 15 % (m : w = 2 : 1). Inzidenzzunahme im Alter. Hufigkeit ver schiedener For m en der KHK als Er stm anifestation: Angina pectoris: 40 % ACS und Herzinfarkt: 40 % Pltzlicher Herztod: 20 % t.: Risikofaktoren fr vorzeitige Arteriosklerose = Atherosklerose (In Anlehnung an die Leitlinien der International Atherosclerosis Society; www.athero.org): A) Hochr isiko-Zustnde (High Risk Conditions): - Bekannte KHK - Andere Manifestationen der Arteriosklerose (PAVK, abdominelles Aortenaneurysma, Stenose der A. carotis > 50 % , ischmischer Schlaganfall) - Diabetes mellitus in Verbindung mit weiteren Risikofaktoren B) Risikofaktor en: 1. Hauptrisikofaktoren (maior risk factors): 1.1 Zigarettenrauchen (Risikoerhhung durch gleichzeitige Einnahme strogenhaltiger Ovulationshemmer) 1.2 Arterielle Hypertonie 1.3 LDL-Cholesterin-Erhhung 1.4 HDL-Cholesterin-Erniedrigung 1.5 Lebensalter (m 45 J. ; w 55 J.) 1.6 KHK/Herzinfarkte bei erstgradigen Familienangehrigen vor dem 55 Lj. (m) bzw. 65 Lj. (w) 1.7 Diabetes mellitus wird unter A und B aufgefhrt: A) mit weiteren Risikofaktoren B) als Einzelrisikofaktor Anm.: > 50 % aller KHK-Patienten haben eine gestrte Glukosetoleranz oder einen Diabetes mellitus (Euro-Heart-Survey) 2. Andere Risikofaktoren: 2.1 Atherogene Dit (protektiv ist die mediterrane Dit) 2.2 Adipositas 2.3 Krperliche Inaktivitt 2.4 Lipidstoffwechselstrungen: Andere als unter 1.3/1.4: z.B. Hypertriglyzeridmie, Lp(a)-Erhhung u.a. 2.5 Glukosetoleranzstrung 2.6 Entzndungszustnde bei KHK-Patienten (CRP als mglicher Indikator) 2.7 Thromboseneigung (siehe Thrombophilie) 2.8 Hyperhomocysteinmie (> 12 mol/l) ist nur ein Risikoindikator (kein eigenstndiger Risikofaktor) 2.9 Hyperfibrinogenmie Das 10-Jahres-Risiko kann mit Risikokalkulatoren (Algorithmen) errechnet werden: PROCAM-Risikokalkulator fr Deutschland (www.chd-taskforce.com) ESC-Risikokalkulator fr Europa (www.escardio.org) Framingham-Risikokalkulator fr USA (www.nhlbi.nih.gov) Da die Risikokalkulatoren nicht alle bekannten Risikofaktoren bercksichtigen, werden Herzinfarkte auch bei Patienten beobachtet, die nach der Risikoberechnung nicht in die Hochrisikogruppe fallen. Ein genetischer Risikofaktor ist die Mutation p21 auf Chromosom 9. Definition fr hohes Risiko (in Klammern moderat erhhtes Risiko): IAS (International Atherosclerosis Society): Risiko fr kardiovaskulres Ereignis, z.B. Infarkt (Morbiditt + Mortalitt) > 20 % /10 J. (10 20 % /10 J.) ESC (European Society of Cardiology): Risiko fr kardiovaskulren Tod (nur Mortalitt) 5 % /10 J. (2 4 % /10 J.) oder Indikatorerkrankungen: Manifeste KHK/Infarkt oder Insult oder abdominelles Aortenaneurysma oder Karotisstenose 50 % oder PAVK oder Diabetes mellitus Bei Infarktpersonen unter 30 Jahren fahnde man nach: Familire Lipidstoffwechselstrungen Antiphospholipid-Syndrom u.a. Ursachen einer Thrombophilie Hypothyreose (mit Hypercholesterinmie) Vaskulitiden (z.B. Panarteriitis nodosa, Kawasaki-Syndrom, Takayasu-Arteriitis) Koronaranomalien Drogenanamnese (z.B. Kokain) Pg.: der Koronarinsuffizienz: I. Erhhter Koronarwiderstand 1. Vasale Hauptfaktoren: - Makroangiopathie (> 90 % ): Stenosierende Arteriosklerose der groen epikardialen Koronararterien (KHK im engeren Sinne). Zum Infarkt kommt es meist durch das Aufbrechen eines arteriosklerotischen Atheroms (Plaque-Ruptur) und die Bildung eines gefverschlieenden Thrombus. - Mikroangiopathie (small vessel disease) [I77.9] der intramuralen kleinen Koronargefe (< 10 % ): Angina pectoris ohne Stenosen der groen epikardialen Koronararterien. t.: Arterielle Hypertonie (hypertensive Mikroangiopathie), Diabetes mellitus, Vaskulitiden - Koronarspasmen knnen isoliert oder zustzlich bei vorhandener Makroangiopathie auftreten. - Koronaranomalien: z. B. primre Fehlbildungen mit Ursprung einer Koronararterie aus der Pulmonalarterie (Bland-White-Garland-Syndrom) oder der LCA aus dem rechten Sinus und Verlauf zwischen Aorta und Arteria pulmonalis - Arteriovense Koronarfistel - Angeborene Myokardbrcken (Muskelbrcken) knnen in seltenen Fllen auch eine belastungsabhngige Angina pectoris verursachen ((d.f.) Ausmessung der Stenose in der quantitativen Koronarangiografie, intrakoronarer Ultraschall und Doppler). 2. Myokardiale Zusatzfaktoren: - Herzhypertrophie - Kontraktionsinsuffizienz (mit erhhtem enddiastolischen Ventrikeldruck) - Hypertonie und Tachykardie/Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern: berschreiten Hypertonie und Tachykardie eine kritische Grenze (Anstieg der Herzarbeit), kommt es zur Manifestation eines Angina pectoris-Anfalles. II. Extrakoronare Zusatzfaktoren: 1. Kardial: z.B. Aortenklappenfehler, hypertrophe Kardiomyopathie, Rhythmusstrungen u.a. 2. Extrakardial: - Erhhter O2-Bedarf (z.B. Fieber, Hyperthyreose, krperliche Arbeit, Kokain u.a.) - Erniedrigtes O2-Angebot (Anmie, Lungenerkrankung, Schlafapnoe-Syndrom, Aufenthalt in groen Hhen, CO-Vergiftung; Kokain kann Koronarspasmen verursachen) - Erhhte Blutviskositt (Polyglobulie, Polycythaemia vera, Hyperfibrinogenmie) Pat: Kor onar e Ver sorgungstypen: Am hufigsten ist der ausgeglichene (normale) Versorgungstyp (60 - 80 % ), hierbei versorgt die linke Koronararterie (LCA) die Vorderwand des linken Ventrikels und den greren Teil des Kammerseptums. Die rechte Koronararterie (RCA) versorgt den rechten Ventrikel und die diaphragmale Hinterwand. Davon abweichend findet man in je 10 - 20 % einen Rechtsversorgungstyp oder einen Linksversorgungstyp. Der Hauptstamm der LCA verzweigt sich in den Ramus interventricularis anterior (RIVA) und den Ramus circumflexus (RCX). In Abhngigkeit von der Zahl der stenosierten Gefe wird in 1-, 2- oder 3-Geferkrankung differenziert. PPh: Entsprechend der Verminderung des Durchmessers (in % ) unterscheidet man 4 Schweregrade der Koronarstenosen: Grad I: 25 - 49 % Grad II: 50 - 74 % (signifikante Stenose) Grad III: 75 - 99 % (kritische Stenose) Die Perfusion der Koronararterien ist abhngig vom Perfusionsdruck whrend der Diastole, der Dauer der Diastole und dem Koronarwiderstand. Der Koronarwiderstand setzt sich zusammen aus 3 Komponenten: 1. Proximale Komponente (abhngig von der Lumenweite der epikardialen Koronararterie) 2. Distale Komponente (Widerstand der intramyokardialen Arteriolen) 3. Extravasale Komponente (systolische Gefkompression infolge intramyokardialer Drucksteigerung) Der O2-Bedarf ist in den Innenschichten des Myokards infolge der greren Druckbelastung hher als in den Auenschichten. Daher manifestiert sich eine Myokardischmie zuerst im subendothelialen Myokard. Regionale Perfusionsstrungen des Myokards sind erst zu erwarten, wenn eine Koronarstenose > 50 % des Geflumens einengt, wobei das Ausma von Kollateralgefen eine Rolle spielt. Sind > 75 % des Gefvolumens eingeengt (kritische Stenose), so ist bei Fehlen von kompensatorisch wirkenden Kollateralen die Koronarreserve erschpft und es resultiert eine belastungsabhngige Angina pectoris. Koronarreserve: Differenz zwischen Koronardurchblutung (O2-Angebot) in Ruhe und maximal mglicher Koronardurchblutung. Distal einer Koronarstenose nimmt die Koronarreserve kontinuierlich ab, wenn die Verminderung des Durchmessers 40 % berschreitet. KL.: Eine Angina pectoris manifestiert sich i.d.R. bei kritischer Koronarstenose (= 75 % ). Leitsymptom der Koronarinsuffizienz ist die Angina pectoris (Stenokardie): Vorwiegend retrosternal lokalisierte Schmerzen, die durch krperliche und psychische Belastungen ausgelst werden und i.d.R. durch Ruhe innerhalb von 5 - 15 Minuten aufhren bzw. nach Nitro-Einnahme innerhalb von 1 - 2 Min. abklingen. Die Schmerzen knnen ausstrahlen zum Hals, Unterkiefer, Schultergegend, linken (rechten) Arm bis in die ulnaren Fingerspitzen oder in den Oberbauch. Kalte Auentemperatur und voller oder geblhter Magen (Roemheld-Syndrom) knnen die Schmerzen verstrken. Manche Patienten klagen nur ber retrosternales Druck- oder Engegefhl bzw Brennen im Brustkorb. Anm.: Im Angina pectoris-Anfall nimmt der Perfusionsdruck im poststenotischen Bereich der Koronararterie ab, whrend der enddiastolische Ventrikeldruck steigt; dadurch kommt es zu einer kritischen Durchblutungsstrung in der Innenschicht des Myokards und einer Verschlechterung der ventrikulren Pumpfunktion. Ver laufsfor m en der Angina pector is (AP): 1. Stabile AP: Regelmig durch bestimmte Mechanismen (z.B. krperliche Anstrengung) auslsbare AP, die gut auf Nitrate anspricht. CCS-Klassifikation der AP (Canadian Cardiovascular Society): 0: Stumme Ischmie I: Keine AP bei normaler krperlicher Belastung, AP bei schwerer krperlicher Anstrengung II: Geringe Beeintrchtigung der normalen krperlichen Aktivitt durch AP III: Erhebliche Beeintrchtigung der normalen krperlichen Aktivitt durch AP IV: AP bei geringster krperlicher Belastung oder Ruheschmerzen 2. Instabile AP = Prinfarktsyndrom [I20.0]: Primr instabile AP: Jede Erstangina Sekundr instabile AP: Zunehmende Schwere, Dauer, Hufigkeit der Schmerzanflle (Crescendo-Angina), Ruhe-Angina, zunehmender Bedarf an antianginsen Medikamenten Braunwald-Klassifikation: I. Neu aufgetretene, schwere oder zunehmende AP, keine Beschwerden in Ruhe II. Ruhe-AP im letzten Monat, aber nicht in den letzten 48 h III. Ruhe-AP in den letzten 48 h A. Extrakardiale Ursache B. Primr instabil ohne extrakardiale Ursache C. Postinfarktangina innerhalb von 14 Tagen Bei instabiler AP stets Troponin T oder I bestimmen (bei negativem Ausfall Kontrolle nach 6 h). Es besteht ein akutes Infarktrisiko (20 % ). Der bergang zum Infarkt wird meist eingeleitet durch einen Riss im atheromatsen Plaque mit nachfolgender Koronarthrombose. Bei kritischer Koronarstenose eines greren Gefes kommt es ev. zur akuten Linksherzinsuffizienz und zu komplexen Rhythmusstrungen bis zum Kammerflimmern. Das akute Koronarsyndrom umfasst 3 Entitten: Instabile AP ohne Anstieg von Troponin I oder T NSTEMI = non ST-segment-elevation myocardial infarction: Instabile AP/Herzinfarkt mit Anstieg von Troponin I oder T, aber ohne ST-Streckenhebung STEMI = ST-segment-elevation myocardial infarction: Herzinfarkt mit Troponin T/I-und Enzymvernderungen und infarkttypischen EKG-Vernderungen (initial ST-Hebung) 3. Sonderformen: - Prinzmetalangina [I20.1] = Variant Angina: AP mit reversibler ST-Anhebung (!) ohne Enzymentgleisung. Die Patienten zeigen koronarangiografisch oft Koronarstenosen, in deren Bereich es zu passageren Koronarspasmen kommen kann. Es besteht erhhtes Risiko fr akutes koronares Syndrom und Herzinfarkt! - "Walking through-Angina": AP zu Beginn einer Belastung, die bei weiterer Belastung verschwindet (Freisetzung vasodilatierender Metabolite) - "Angina nocturna": Nachts aus dem Schlaf heraus auftretende AP und/oder Dyspnoe. DD: Br ustschm er zen: A) Kardiale Brustschmerzen: - Angina pectoris und Herzinfarkt als Folge einer KHK - Postmyokardinfarkt-Syndrom (= Dressler-Syndrom) - Hochgradige Tachykardien - Hypertone Krise - Aortenvitien (Auskultation/Echokardiografie) - Mitralklappenprolaps (Echokardiografie) - Hypertrophische Kardiomyopathie (Ekg, Echokardiografie), Verstrkung der Angina durch Nitroglyzerin bei HOCM (Auskultation unter Valsalva)! - Perimyokarditis (Auskultation, Ekg, Echokardiografie) - Takotsubo- (Stress-)Kardiomyopathie (siehe dort) - Koronaranomalien B) Nichtkardiale Brustschmerzen: 1. Pleurale/Pulmonale Ursachen - Lungenembolie; chronisches Cor pulmonale - Pleuritis (atemabhngige Schmerzen, Auskultation), Pneumothorax - Bronchialkarzinom, Pancoast-Tumor - Pleurodynie (Coxsackie B-Virusinfektion, Bornholm' Krankheit) - (Spontan-)Pneumothorax (Auskultation !, Rntgen) 2. Erkrankungen des Mediastinums und der Aorta: - Mediastinitis, Mediastinaltumor - Aortendissektion und/oder intramurale Hmatome der Aorta (CT, MRT, transsophageale Echokardiografie) 3. sophaguserkrankungen: - Refluxkrankheit (retrosternales Brennen, Sodbrennen Endoskopie der Speiserhre) - Motilittsstrungen: Diffuser sophagusspasmus, Nussknackersophagus, Achalasie - Mallory-Weiss-Syndrom - Boerhaave-Syndrom = spontane sophagusruptur durch Erbrechen (thorakaler Vernichtungsschmerz, R. Thorax + sophagus mit wasserlslichen Kontrastmitteln) 4. Erkrankungen an Rippen, Wirbelsule, Nerven: - Vertebragene Thoraxschmerzen: HWS-/BWS-Osteochondrose, M. Bechterew - Tietze-Syndrom [M94.0](schmerzhafte Schwellung an der Knorpel-Knochengrenze der oberen Rippen) - Thoraxtrauma, Rippenfraktur - Herpes zoster 5. Abdominalerkrankungen mit thorakaler Schmerzausstrahlung: - Akute Pankreatitis (Amylase, Lipase) - Gallenkolik (Sonografie) - Roemheld-Syndrom (ein voller oder geblhter Magen kann echte Angina pectoris auslsen oder KHK-unabhngige Thoraxschmerzen verursachen) 6. Funktionelle Thoraxschmerzen (Da Costa-Syndrom [F45.3]) Anamnese + Ausschluss anderer Ursachen! Di.: einer Koronarinsuffizienz 1. Anam nese: Das Vorhandensein typischer Angina pectoris-Anflle macht die Diagnose einer KHK wahrscheinlich. Das Fehlen von typischen Angina pectoris-Anfllen schliet jedoch eine KHK (bes. bei Diabetes mellitus) nicht aus, da > 50 % aller ischmischen Attacken ohne Schmerzen einhergehen (= stumme Ischmien) und Frauen vielfach ein differentes Beschwerdebild wiedergeben! 2. Ekg Ruhe-Ekg Solange kein Infarkt abgelaufen ist, ist das Ruhe-Ekg auch bei schwerer KHK in 50 % d.F. unauffllig. Im Verlauf einer KHK kann es zu disseminierten kleinsten Infarkten, bes. der Herzinnenschicht, kommen mit unspezifischen Ekg-Vernderungen (z.B. T-Abflachung, T-Negativierung). Vergleich mit Vor-Ekg ! Belastungs-Ekg (Er gom etr ie) Durch dynamische Belastung wird unter kontrollierten Bedingungen eine Steigerung des HZV (SV x HF) und des O2 induziert. Bei signifikanter KHK wird durch verminderte O2-Versorgung eine Ischmie ausgelst, die sich in Form einer ST-Vernderung manifestiert. Typisch fr Myokardischmie sind folgende ST-Vernderungen: - Horizontale oder deszendierende reversible ST-Senkung von mindestens 0,1 mV in den Extremittenableitungen oder mindestens 0,2 mV in den Brustwandableitungen - Weniger spezifisch fr eine Ischmiereaktion ist eine trge aszendierende ST-Strecke, die 80 msec nach dem J-Punkt (junction-Punkt = bergangspunkt zwischen S-Zacke und ST-Strecke) noch 0,1 mV unter der Nulllinie verluft (rasch aszendierende ST-Verlufe sind tachykardiebedingte harmlose Befunde). - ST-Hebung > 0,1 mV (regionales Verteilungsmuster) durch Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)

Beachte: Diverse Medikamente (Digitalis, Chinidin, Antidepressiva) bewirken eine ST-Senkung und sollten, soweit klinisch vertretbar, vor dem Belastungs-Ekg abgesetzt werden (1 Woche Pause bei Digoxin, 3 Wochen Pause bei Digitoxin). Die Sensitivitt des Belastungs-Ekgs (= prozentualer Anteil von KHK-Patienten mit positivem Testergebnis) ist um so grer, je hher die ergometrische Belastung und die damit erreichte Herzfrequenz ist und je ausgeprgter und zahlreicher die Koronarstenosen sind. Maximale HF = 220 - Lebensalter; submaximale HF = 200 - Lebensalter. Ein unaufflliges Belastungs-Ekg hat daher keinen groen diagnostischen Wert, wenn nicht wenigstens die submaximale Herzfrequenz erreicht wurde. Bei submaximaler Belastung rechnet man mit ca. 20 % falsch negativen Testergebnissen (= unaufflliges Belastungs-Ekg trotz Vorliegen einer kritischen Koronarstenose (d .f.)Sensitivitt bei Eingeferkrankung (1-GE) 60 % , bei 2-GE 70 %, bei 3-GE 80 % . Die Aussagekraft der Ergometrie ist stark eingeschrnkt unter folgenden Bedingungen: - Unter antianginser und/oder bradykardisierender Therapie oder unter Digitalistherapie - Bei vorbestehenden ST-Vernderungen (z. B. LSB und Schrittmacher-Stimulationen) - Wenn eine Ausbelastung durch orthopdische Probleme nicht mglich ist. Die Spezifitt des Belastungs-Ekgs liegt bei ca. 80 % . Falsch positive Befunde (verdchtige ST-Senkung unter Belastung ohne Vorliegen einer kritischen Koronarstenose) finden sich bei Frauen in ca. 50 % - bei Mnnern in ca.25 % ) werden am hufigsten verursacht durch Hypertonieherzen (hypertensiver Herzkrankheit). Findet sich bei Patienten mit Angina pectoris und pathologischem Ergometriebefund ein normales Koronarangiogramm, spricht man auch vom Syndrom X (eine tiologisch heterogene Gruppe von Patienten). Sensitivitt + Spezifitt sind bei Frauen niedriger als bei Mnnern. Das Risiko einer ergometrischen Belastung liegt in der Grenordnung von 1 - 2 schweren Zwischenfllen auf 10.000 Teste (Risiko fr Kammerflimmern ca. 1 : 15.000, Todesfall 1 : 42.000). Daher muss Reanimationsbereitschaft vorhanden sein und ein Defibrillator zur Behandlung von Kammerflimmern! Ind: 1. Nachweis einer Myokardischmie als Folge einer KHK 2. Erfassung belastungsabhngiger Rhythmusstrungen 3. Analyse des Blutdruck- und Herzfrequenzverhaltens unter Belastung 4. Beurteilung der Leistungsfhigkeit Bei Akkumulation von Gefrisikofaktoren empfiehlt sich die Durchfhrung eines Belastungs-Ekgs auch bei beschwerdefreien Patienten etwa ab dem 40. Lebensjahr (Erfassung stummer Myokardischmien!). Absolute Kontr aindikationen: - Hochgradige Hauptstammstenose der linken Koronararterie - Instabile Angina pectoris mit Anstieg von Troponin I oder T sowie frischer Herzinfarkt (innerhalb der ersten 2 Wochen) - Akute Endo-/Myo-/Perikarditis - Schwere Herzinsuffizienz ( NYHA III und IV) - Klinisch manifeste Herzfehler (insbes. schwere Aortenstenose und schwere hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie - HOCM) - Bedeutendes Aneurysma des Herzens oder der Aorta - Akute Aortendissektion - Schwere pulmonale Hypertonie - Schwere unkontrollierte Herzrhythmusstrungen - Schwere Allgemeinerkrankungen, fieberhafte Infekte, Phlebothrombose, Lungenembolie u.a. - Vorsicht bei QT-Verlngerungen! (Erhhte Gefahr von Kammerflimmern) Relative Kontr aindikationen: - Nicht hochgradige Hauptstammstenose der linken Koronararterie - Arterielle Hypertonie (syst. > 200 mm Hg, diast. > 110 mm Hg) - Bekannte Elektrolytstrungen - Tachy- oder Bradyarrhythmie - Hhergradige AV-Blockierungen Absolute Abbr uchkr iter ien: - Subjektive Symptome: Angina pectoris ((d.f.) Nitroglyzeringabe), Luftnot, Schwindel, muskulre Erschpfung - ST-Senkung 3 mm - ST-Hebung 1 mm - Anhaltende ventrikulre Tachykardien (> 30 Sek.) - Blutdruckabfall > 10 mm Hg mit Zeichen einer myokardialen Ischmie (Angina pectoris, ST-Senkung) oder fehlender systolischer Blutdruckanstieg (Hinweis auf linksventrikulre Insuffizienz) - Fehlender Frequenzanstieg (mglicher Hinweis auf "sick sinus") - Erreichen der maximalen Herzfrequenz (220 - Alter). Es sollte jedoch zumindest die submaximale Herzfrequenz (200 - Alter) angestrebt werden. Unter Bercksichtigung bradykarisierender Medikation (z.B. Betablocker) Zielfrequenz um 10 - 15 % absenken. Relative bbr uchkr iterien: - Hypertensive Fehlregulation (syst. > 230 mm Hg, diastolisch 115 mm Hg) - Polymorphe Extrasystolen, Paare, Salven - Supraventrikulre Tachykardien - Bradyarrhythmien - Leitungsstrungen (hhergradiger AV-Block, Schenkelblock) Langzeit-Ekg: Erfassung ischmiebedingter ST-Senkungen (und Rhythmusstrungen) unter den Bedingungen der tglichen Belastung (Arbeit - Freizeit - Nachtruhe); wichtig auch zur Diagnostik nchtlicher Angina pectoris-Anflle (Angina nocturna) und stummer Ischmien. 3. Belastungstests in Kom bination m it bildgebenden Ver fahr en: Vorteile: Hhere Sensitivitt, Quantifizierung + Lokalisierung ischmischer Areale Belastungsechokar diogr afie (Str essechokardiogr afie): a) Belastung mittels Ergometrie b) Belastung mittels Pharmaka: z.B. - Infusion des Vasodilatators Dipyridamol, der ber Steal-Phnome Ischmie in Stenosegebieten auslst (Antidot: Theophyllin). - Infusion eines kurz wirksamen Sympathomimetikums (Dobutamin oder Arbutamin), das den myokardialen O2-Verbrauch erhht (Antidot: Betablocker). Nachweis systolischer Wandbewegungsstrungen (WBS) als Folge einer belastungsinduzierten Myokardischmie. Sensitivitt und Spezifitt bis 90 % (abhngig von der Beschallbarkeit (Anatomie) und der Erfahrung des Untersuchers). Bei WBS bereits unter Ruhebedingungen (z.B. nach Infarkt) ist die Beurteilbarkeit der Stress-Echokardiografie eingeschrnkt. Nuklear m edizinische Diagnostik: Myokardperfusionsszintigrafie (MPS) und Single-Photonen-Emissionscomputertomografie (SPECT) mit dem Kaliumanalogon 2 0 1 Thallium oder Tc-99m-markierten Perfusionsmarker Sestamibi oder Tetrofosmin. Sensitivitt 90 % und Spezifitt ca. 75 % . - Irreversibler Aktivittsverlust in narbigen Myokardbezirken - Reversible Aktivittsminderung in ischmischen Myokardarealen unter Ergometerbelastung. KHK-Patienten mit unaufflligem Befund sollen eine rel. gnstige Prognose haben. Positronen-Emissionstomografie (PET): PET ist eine nicht-invasive Methode zur Beurteilung der myokardialen Perfusion und Vitalitt. Sie erforderte die Verwendung positronen-emittierender Isotope. Im dysfunktionellen Myokard belegt die Aufnahme von Fluor-Desoxyglukose (FDG) in Myozyten metabolische Aktivitt und damit Vitalitt. Durch N-Ammoniak kann die regionale Perfusion bestimmt werden. Somit besteht mittels PET die Mglichkeit zwischen normalem, hibernating-, stunned- und nekrotischem Myokard zu differenzieren. Das hibernating-Myokard (Myokard im Winterschlaf) ist definiert durch die verstrkte Aufnahme von FDG in Regionen mit vermindertem Blutfluss (PET mismatch). Eine regionale Dysfunktion bei normalem Blutfluss kennzeichnet ein stunned-Myokard. Eine gleichfrmige Reduktion von Blutfluss und Metabolismus kennzeichnet eine Nekrose. Str ess-MRT m it pharm akologischer Belastung: Aussage analog der Stress-Echokardiografie MRT-Spektr oskopie: Analyse des Myokardstoffwechsels ohne radioaktive Stoffe; Aussage hnlich wie bei PET 4. Bildgebende Diagnostik zur Beur teilung der Kor onar ar ter ien: Elektr onenstr ahl-CT (EBCT), Mehr schicht-Spir al-CT (MSCT), Dual-Sour ce-CT (DSCT): Sensitive Erfassung von Verkalkungen in den Koronararterien (Kalk-Screening). Der Nachweis von Koronarkalk korreliert nicht zum Stenosegrad und ist keine Indikation zur Koronarangiografie. Fehlende Verkalkungen sprechen gegen das Vorliegen einer KHK. Keine Detaildarstellung des gesamten Koronarsystems. Bei Nachweis von Verkalkungen und Stenosen weitere Abklrung durch Koronarangiografie. MR-Angiogr afie m it dem Kontr astm ittel Gadom er -17: Nachweis von Koronarstenosen (Sensitivitt 80 % , Spezifitt 90 % ) Kor onar angiogr afie einschlielich Laevokar diogr afie (Goldstandar d) - Indikation: Hoher Evidenzgrad bei Patienten: - Mit stabiler AP der CCS-Klasse III und IV oder mit akutem Koronarsyndrom - Mit Hochrisikomerkmalen* und AP, unabhngig von der Schwere der AP - Mit Hochrisikomerkmalen* und typischen Beschwerden trotz einer antianginsen Therapie - Mit Hochrisikomerkmalen* und positivem Ischmienachweis trotz einer antianginsen Therapie (CCS II), auch bei fehlenden Beschwerden - Nach einem berlebten Kreislaufstillstand oder einem Herzinfarkt mit malignen ventrikulren Herzrhythmusstrungen - Mit einer ungeklrten Herzinsuffizienz - Mit Hochrisikomerkmalen* , bei denen die nichtinvasive Diagnostik keinen zuverlssigen Ausschluss ergeben hat Mittlere Evidenzgrad bei Patienten: - Mit Hochrisikomerkmalen* , bei denen eine nichtinvasive Testung aufgrund von Behinderung oder Erkrankungen nicht mglich ist - Bei denen berufsbedingt ein sicherer Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit bei entsprechendem Verdacht unabdingbar ist (z.B. Piloten, Feuerwehr) Einzelfall-Indikation: Patienten mit stabiler Angina (CCS-Klasse I oder II) mit gutem Ansprechen auf medikamentse Behandlung und fehlendem Ischmienachweis Keine Indikation: - Bei fehlender Bereitschaft des Patienten zu einer revaskularisierenden Therapie - Bei fehlender therapeutischer Konsequenz - Bei Patienten mit einer hohen Komorbiditt, bei denen das Risiko der Koronarangiografie grer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose Anm.: * Patienten mit Hochrisikomerkmalen haben ein Risiko fr kardiovaskulre Ereignisse (Tod, Herzinfarkt) von > 20 % /10 Jahre [kalkuliert nach PROCAM] Zugang: Punktion der A. femoralis (Judkins-Technik) Punktion der A. brachialis oder A. radialis (modifizierte Sones-Technik) Aussagen: Definitiver Nachweis + Lokalisation von Stenosen der Koronararterien, Funktionsdiagnostik des linken Ventrikels Ko.: Herzinfarkt, Kammerflimmern, zerebrale Embolie, Aneurysma spurium und AV-Fisteln an der Punktionsstelle; akutes Nierenversagen bei vorbestehender Niereninsuffizienz (bes. erhhtes Risiko bei gleichzeitigem Diabetes mellitus) (d.f.) Prvention durch vorherige ausreichende Hydrierung Letalittsrate: < 0,1 % (bei notfallmiger Indikation hher als bei elektiver Indikation) Ev. ergnzende Diagnostik im Rahmen einer Koronarangiografie: - Koronarangioskopie (Beurteilung von Gefmorphologie, Plaques) - Intravaskulrer Ultraschall (IVUS) (Beurteilung von Gefmorphologie, Plaques) - Intrakoronare Dopplerflussmessung: Beurteilung der funktionellen Wertigkeit einer Koronarstenose Nachweisbarkeitsgrenze diagnostischer Verfahren zur Erkennung einer KHK:
18 13

Methode 1. Nichtinvasiv: Ergometrie Szintigrafie Stress-Echo Stress-MRT PET 2. Invasiv Angiografie IVUS

Stenosegrad 75 % 70 % 70 % 70 % 60 %

EBCT, MSCT 40 % 40 % 20 %

Th.: I. Kausal: Ausschalten von Risikofaktoren einer Arteriosklerose: - Primrprvention (vor Auftreten einer Geferkrankung) - Sekundrprvention (Verhinderung der Geferkrankung) Prvention anhand einer Risikostratifizierung (d.f.) Vorgehensweise: Identifikation kardiovaskulrer Risikofaktoren: LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Blutdruck, Diabetes mellitus, Rauchen, Myokardinfarkt oder Apoplex in der Familienanamnese (bes. im Alter < 60 J. bei den betroffenen Familienmitgliedern); Alter: Mnner > 45 J., Frauen > 55 J. Anpassen der Intensitt der therapeutischen Manahmen an das Gesamtrisiko: > Hohes Risiko:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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- Manifeste vaskulre Erkrankungen: Koronare Herzkrankheit (KHK), periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Arteriosklerose der Aorta, zerebrovaskulre Erkrankungen (Schlaganfall, TIA, Carotisstenose) - Diabetes mellitus - Multiple Risikofaktoren: 10-Jahresrisiko > 20 % nach PROCAM (siehe oben) > Mittleres Risiko: - 2 Risikofaktoren und 10-Jahresrisiko 10 20 % nach PROCAM - Metabolisches Syndrom (siehe dort): Abdominelle Adipositas Nchtern-Triglyzeride 150 mg/dl (1,7 mmol/l) HDL-Cholesterin < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) fr Mnner, < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) fr Frauen Blutdruck 130/85 mm Hg Nchtern-Blutzucker 100 mg/dl ( 5,5 mmol/l) Behandlung der Risikofaktoren: - Lebensstilnderung: Gewichtsnormalisierung, Rauchen aufgeben: Raucherentwhnungskurse anbieten - Nikotinabstinenz vermindert das kardiovaskulre 10-Jahresrisiko um bis zu 50 % ! - Fettarme, ballastreiche Kost + Zufuhr mehrfach ungesttigter Omega-3-Fettsuren (z.B. in Kaltwasserfischen und Fischl) - Eine mediterrane Kost (mit regelmigem Verzehr von Obst, Salat, Gemse, Olivenl, Fisch, miger Weinkonsum) vermindert das kardiovaskulre 10-Jahresrisiko um 50 % (Lyon-Studie) - Kontrolliertes krperliches Training in Koronarsportgruppen (3 bis 7 x/Woche fr 15 bis 60 Min. bei 40 - 60 % der maximalen Leistungsfhigkeit). In der Primrprvention vermindert sich das kardiovaskulre 10-Jahresrisiko um bis zu 50 % . - Vermeidung von Stress, Reizberflutung, akuten bermigen Kraftanstrengungen Erlernen von Stressbewltigung und Entspannungstraining - Zielwerte fr den Blutdruck: Patienten mit hohem Risiko < 130/80 mm Hg, andere Risikokategorie < 140/90 mm Hg - Zielwerte fr LDL-Cholesterin: Patienten mit sehr hohem kardiovaskulrem Risiko: < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) Patienten mit hohem Risiko: < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Patienten mit mittlerem Risiko: < 130 mg/dl (3,4 mmol/l) Patienten ohne erhhtes Risiko: < 160 mg/dl (4,1 mmol/l) - Bei niedrigem HDL-Cholesterin Triglyzeride und LDL-Cholesterin optimal einstellen. - Nchtern-Triglyzeride 150 mg/dl (1,7 mmol/l) - Optimale Einstellung eines Diabetes mellitus: HbA1c < 6,5 % Anm.: Folsure, Vitamin B6 und B12 knnen zwar den Homocysteinspiegel, nicht aber die kardiovaskulre Mortalitt senken (NORVIT, HOPE2-, WAFACS-Studie). Bei Mikroangiopathie optimale Einstellung einer arteriellen Hypertonie, eines Diabetes mellitus, Ausschluss einer Vaskulitis u.a. Anm.: ASS wird derzeit zur Primrprvention nicht empfohlen, obwohl es auch bei primr prventiver Einnahme die Rate kardiovaskulrer Ereignisse zu vermindern scheint. II: Sym ptom atisch: Die stabile Angina pectoris wird ambulant behandelt, die instabile Angina pectoris ist eine absolute Indikation zur Klinikeinweisung mit Arztbegleitung (NAW), da erhhtes Infarktrisiko mit ev. rhythmologischen und/oder hmodynamischen Komplikationen besteht. Beachte: Patienten den Unterschied zwischen stabiler und instabiler Angina pectoris erklren und unbedingt darauf hinweisen, dass bei Anzeichen einer instabilen Angina pectoris unverzglich ein Notarzt gerufen werden sollte. Klinikeinweisung unter Notarztbegleitung ist erforderlich. Ther apie des akuten Kor onar syndr om s: Siehe auch leitlinien.dgk.org

Erstbehandlung: - Sauerstoffinhalation ber Nasensonde (4-8 l/min), Pulsoxymetrie-Kontrolle - Unfraktioniertes Heparin (70 IU/kg KG, max.5000 IU als Bolus) oder niedermolekulares Heparin, z.B. Enoxaparin (Dosis: Siehe Herstellerangaben) - ASS (initial 250 - 500 mg, danach 100 mg/d) und Clopidogrel (Loading dose: 600 mg bei Intervention innerhalb von 2 h bzw. 300 mg bei Intervention nach 12 h), Erhaltungsdosis: 75 mg/d). Clopidogrel zustzlich zu ASS senkt das Risiko um 20 % (CURE-Studie). - Nitroglycerin (1 - 5 mg/h i.v. ber Perfusor (Cave bei Blutdruck < 90 mm Hg und/oder hhergradigem AV-Block) - Betablocker unter Beachtung von NW und KI; optimale Herzfrequenz < 60/min - ACE-Hemmer bei nicht ausreichender Blutdrucksenkung durch Nitroglyzerin und Betablocker - Bei starken Schmerzen ev. Morphin 5 mg i.v. - Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i.v., ggf. wiederholen - Bei belkeit / Erbrechen Antiemetika (z.B. Metoclopramid) Weiter e Behandlung in Abhngigkeit von EKG und Labor par am eter (CK, CKMB, Troponin I oder T) 1. Akuter Herzinfarkt mit initialer ST-Streckenhebung (STEMI): Therapie siehe Kap. Herzinfarkt 2. NSTEMI = Instabile AP/Herzinfarkt ohne ST-Streckenhebung, aber Anstieg herzmuskelspezifischer Laborparameter. Rasche Durchfhrung einer Herzkatheteruntersuchung mit der Mglichkeit zur Revaskularisationstherapie innerhalb von 24 - 48 Stunden. 3. Instabile AP ohne Anstieg der herzmuskelspezifischen Laborparameter (bei Aufnahme und 6 - 12 Stunden spter). Stabilisierung des Patienten und Durchfhrung eines Ischmietestes (Belastungs-Ekg, Myokardszintigrafie oder Stressechokardiografie) - bei positivem Resultat: Indikation zur Herzkatheteruntersuchung mit der Mglichkeit zur Revaskularisationstherapie Ther apie der stabilen Angina pector is: A) Medikam ents: Basistherapie (zur Verhinderung eines Myokardinfarktes und Senkung der Letalitt): - Azetylsalizylsure (ASS) 100 mg/d (NW + KI: Siehe Kapitel Thrombosetherapie) Alternative bei ASS-Unvertrglichkeit; z.B. Clopidogrel (75 mg/d) - Betablocker (siehe unten) - Statine Antianginse Therapie 1. Betarezeptorenblocker Wi.: Senkung des myokardialen O2-Bedarfes durch Verminderung von Herzfrequenz und RR unter Belastung. Prognostischer Nutzen (Senkung der Letalitt) sowohl beim akuten Herzinfarkt wie auch bei Postinfarktpatienten. NW: Dosisabhngiger negativ inotroper Effekt, Bradykardie, AV-Block KI: Asthma bronchiale, AV-Block II u.a. (Weitere Einzelheiten und Prparate: Siehe Kap. Antiarrhythmika) 2. Nitrate Wi.: - Vasodilatation mit Senkung des peripheren Widerstandes, RR-Abfall und Kapazittszunahme der vensen Gefe: Senkung von pre- und afterload des Herzens (d .f.) Senkung des enddiastolischen Ventrikeldruckes (d .f.) bessere Durchblutung der Herzinnenschicht (geminderte myokardiale Wandspannung) - Senkung des myokardialen O2-Bedarfs - Kein Einfluss auf Prognose/Letalitt (rein symptomatische Wirkung) NW: Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, reflektorische Tachykardie KI: Hypotonie, Schock, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) und Aortenstenose; keine gleichzeitige Verordnung von PDE-5-Hemmern (z.B. Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) (d.f.) Gefahr von Herzinfarkten Glyceroltrinitrat (Nitroglyzerin), z.B. Nitrolingual: Ind: Mittel der Wahl zur Therapie des Angina pectoris-Anfalles Dos: 1 - 2 - (3) Kapseln zu 0,8 mg sublingual zur Anfallsbehandlung (1 Sprhsto = 0,4 mg), Wirkungseintritt innerhalb weniger Minuten, Abbau nach 20 - 30 min; bei instabiler Angina pectoris intravens (Intensivstation) 1 - 5 mg/h unter RR-Kontrolle! Isosorbiddinitrat (ISDN): Um einer Toleranzentwicklung entgegenzuwirken - wie sie bei regelmiger Zufuhr langwirksamer Nitrate beobachtet wird - empfiehlt sich eine Intervalltherapie (mit stark schwankenden Nitratspiegeln). Auerdem soll Vitamin C die Nitrattoleranz vermindern. Dos: Im Anfall 5 - 10 mg sublingual, zur Prophylaxe 1 x tglich 1 Retardprparat mit 20 - 120 mg oral. Isosorbid-5-Mononitrat (ISMN): Unterliegt keinem first-pass-Effekt in der Leber, hat eine relativ lange biologische Halbwertzeit von 4 - 5 h. Dos: Zur Prophylaxe 1 x tglich 1 Retardprparat mit 40 - 60 mg oral Pentaerithrityltetranitrat (PETN): Dos: Zur Prophylaxe 2 x 50 mg/d oral 3. Molsidomin: Wi., NW + KI hnlich wie Nitrate , jedoch geringe Toleranzentwicklung Dos: 2 - 3 x 2 mg/d oral oder 8 mg/d als Retardprparat 4. Kalziumantagonisten (KA): Die im Handel befindlichen L-Kanal-Antagonisten blockieren die L- (long lasting) Kalziumkanle (d .f.) Senkung des peripheren Gefwiderstandes (Nachlast) Benzothiazepin-(Diltiazem-)Typ Phenylalkylamin-(Verapamil-)Typ Beide Gruppen zhlen zu den Klasse IV-Antiarrhythmika (siehe dort) und drfen nicht mit Betablockern kombiniert werden (Gefahr von AV-Block u./o. Bradykardie) Dihydropyridin- (Nifedipin-)Typ: Prparate siehe Kap. Hypertonie Beachte: Langwirksame KA gelten als Reservemittel, falls Betablocker allein nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind. Dihydropiridin-KA sind im Zeitraum von 4 Wochen nach Herzinfarkt und bei akutem Koronarsyndrom kontraindiziert.

Wirkung

Nitrate

Kalziumantagonisten erniedrigt

Betablocker erniedrigt

Sauerstoffverbrauch erniedrigt

Vorlastsenkung Vorwiegend Nachlastsenkung (peripherer Widerstand erniedrigt) Verminderung von Nachlast und Herzfrequenz > Nachlastsenkung
5. Ivabradin (Procoralan): Wi.: f-Ionenkanalblocker der Schrittmacherzellen. Die antiischmische Wirkung beruht wie bei Betablockern auf der Absenkung der Herzfrequenz. Kein Einfluss auf intraatriale, atrioventrikulre und intraventrikulre berleitungszeiten. Wirkung rein symptomatisch ohne prognostischen Nutzen. Ind: Symptomatische Therapie der KHK bei KI oder Unvertrglichkeit von Betablockern NW: Sehstrungen, Bradykardien u.a. WW und KI beachten (Herstellerangaben) B) Revaskular isation Ziele: - Myokardiale Perfusionsverbesserung - Besserung der Angina pectoris-Symptomatik - Senkung des (Re-)Infarktrisikos - Verbesserung von Belastbarkeit und Prognose bei KHK Per kutane tr anslum inar e cor onar e Angioplastie = PTCA oder per kutane cor onar e Inter vention = PCI: 1. Standardmethode: Ballonkatheterdilatation, meist Kombination mit: 2. Stentimplantation (oft nach vorgeschalteter Ballondilatation) (d .f.) 3 Ziele: - Beseitigung von (drohenden) Akutverschlssen nach PTCA - Verbesserung der Gefdurchgngigkeit nach unzureichendem PTCA-Ergebnis - Verminderung der Rezidivrate im Vergleich zur PTCA Die Restenoserate lsst sich vermindern durch temporren Einsatz strker wirksamer Thrombozytenaggregationshemmer (ASS + Clopidogrel, GP IIb/IIIa-Antagonisten). Drug eluting Stents (DES), die mit Immunsuppressiva beschichtet sind, sollen eine berschieende Intimahyperplasie mit Gefahr der Restenosierung verhindern und reduzieren die Rate an Re-Interventionen. Durch verzgerte Endothelialisierung erhhen sie aber auch das Risiko einer Stentthrombose. In Metaanalysen von Studien zeigte sich ein Trend zu gering erhhter Mortalitt der DES-Patienten im Vergleich zu unbeschichteten Stents (bare metal stents). Deshalb sollte 12 Monate nach DES-Implantation eine duale Plttchenhemmung mit ASS und Clopidogrel erfolgen (siehe auch Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie (DGK) im Internet). 3. Andere Kathetermethoden haben nur bei speziellen Indikationen begrenzte Bedeutung: - Rotationsangioplastie (Rotablation): Stark verkalkte Stenosen, Abgangsstenosen - Direkte coronare Atherektomie (DCA) bei ostialen Stenosen - Ultraschallangioplastie/Ultraschallthrombolyse - Intrakoronare Aspirationsthrombektomie (ICAT): Absaugen eines Thrombus bei frischem Herzinfarkt - Cutting balloon: Behandlung komplexer Stenosen Ind: Geferkrankung mit signifikanten Stenosen (> 70 % ); ausgewhlte Patienten mit 2-Geferkrankung Akuter und chronischer Verschluss nativer Koronar- und Bypassgefe Therapieziel: Partielle bzw. komplette Koronarperfusion (entsprechend TIMI-Klassifikation II bzw. III) KI: Bifurkationsstenose des ungeschtzten Hauptstammes der linken Koronararterie ((d .f.) Bypass-Op.) Erfolgsquote der PTCA: Unmittelbare Erfolgsquote (verbleibender Stenosegrad: < 50 % = Grad 1): 90 - 95 % Letalitt der PTCA: Bei stabiler Angina pectoris < 0,5 % , bei instabiler Angina pectoris bis 1 % Komplikationen: Dissektion der Koronararterie durch zu starke Rissbildung im atheromatsen Plaque mit akutem Koronarverschluss (7 % bei PTCA) und ev. Infarkt (2 % ) (d .f.)3 Therapiemglichkeiten: 1. Einbringen eines Stents = Methode der 1. Wahl (Erfolgsrate 85 %) 2. Notfallmige Bypassoperation durch Stent-Einsatz selten 3. Konservative intensivmedizinische Infarkttherapie. Subakute Stentthrombose (je nach Risikosituation 0,5 - 5 % , bes. nach Absetzen von Clopidogrel !) Restenosierungen: Nach Ballondilatation bis 40 % , nach Stentimplantation < 30 % , nach DES < 10 % , wobei sich 95 % der Restenosen innerhalb von 6 Monaten bilden. Die meisten Patienten mit Restenose knnen ohne erhhtes Risiko einer erneuten PTCA/Stentimplantation zugefhrt werden. Intravasale Embolisierung (Einsatz von Protektionssystemen, vor allem in Bypssen) Hirnembolien bei lteren Patienten mit generalisierter Arteriosklerose (0,4 % ) Oper ative Kor onar r evaskular isation (CABG = cor onar y ar ter y bypass gr aft)) Ind: Signifikante Hauptstammstenose der linken Koronararterie Symptomatische 3-Geferkrankung (3-GE) mit komplexen Stenosen Symptomatische 2-GE mit sog. Hauptstammquivalent (= stammnahe Stenosen von RIVA und RCX) 3-GE und 2-GE mit Beteiligung des proximalen RIVA Voraussetzungen: Signifikante (> 50 % ige) proximale Koronarstenose Nachweis vitalen Myokards im Revaskularisationsbereich Anastomosierbare periphere Koronararterie KI (relativ): Generalisierte (proximal + distal lokalisierte) Koronarsklerose Erheblich eingeschrnkte Pumpfunktion des Herzens (Auswurffraktion des linken Ventrikels < 20 - 30 % ) Andere allgemeinmedizinische Kontraindikationen A) Klassische Operationsverfahren Sternotomiezugang, Stilllegen des Herzens unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine (oder ohne Herz-Lungen-Maschine = off pump-Technik) - berbrckung der Koronarstenose mittels der rechten oder linken A. thoracica (mammaria) interna (RIMA- bzw. LIMA-Bypass)) - A. radialis-Bypass - Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)) B) Minimal invasive Verfahren (unter Verzicht auf Sternotomie): MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass): Revaskularisation des Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit linksseitigem Arteria-mammaria-interna-Bypass (LIMA-Bypass) am schlagenden Herzen ber eine anteriore Minithorakotomie OPCAB (off-pump coronary artery bypass): Operative Revaskularisation einer Mehrgeferkrankung am schlagenden Herzen (ohne Herz-Lungen-Maschine) Hybrid-Verfahren (Kombination von operativer Revaskularisation +PCI, z.B. bei fehlendem Bypassmaterial) Ergebnisse: - Klinikletalitt bei stabiler Angina pectoris, normaler linksventrikulrer Funktion und elektiver Operation: Ca. 1 % (bei instabiler Angina pectoris u./o. Herzinsuffizienz hher). Perioperativ treten bei ca. 5 % der Patienten (meist kleine) Herzinfarkte auf. - 80 % der Patienten sind postoperativ beschwerdefrei - Innerhalb der ersten 5 Jahre ist die Sterberate bei Dreigeferkrankung und linker Hauptstammstenose 30 % niedriger als bei konservativer Behandlung. Jhrliche Absterberate ca. 2 % (d .f.) 10-Jahresberlebensrate ca. 80 % (bei Patienten mit eingeschrnkter linksventrikulrer Funktion sind die Ergebnisse ungnstiger). - Restenosierungsrate: Venenbypass: Bis 50 % nach 10 Jahren IMA-Bypass: Nur 10 % nach 10 Jahren ! Nach IMA-Bypass sterben innerhalb von 15 Jahren 27 % weniger Patienten als nach Venenbypass! A. radialis-Bypass: Restenosierungsrate ca. 10 % nach 35 Monaten Nachbehandlung nach PTCA oder Bypass-Op.: Als Dauertherapie werden Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt (ASS 100 mg/d). Bei Unvertrglichkeit von ASS Wechsel auf Thienopyridine (Clopidogrel 75 mg/d) Nach Stentimplantation zeitlich begrenzte duale Plttchenhemmung mit ASS / Clopidogrel: Unbeschichtete Stents mindestens 4 Wochen, beschichtete Stents (DES) mindestens 12 Monate. NW + KI: Siehe dort. C) Schm er zbehandlung bei ther apier efr aktrer Angina pector is : Spinal cord stimulation (SCS) : Mittels Sonde im Periduralraum kann der Patient bei Schmerzen eine Elektrostimulation auslsen, die schmerzlindernd wirkt. D) Her ztr ansplantation: Ind: KHK mit terminaler Herzinsuffizienz (NYHA IV) E) Autologe Stam m zelltr ansplantation: Intrakoronare Injektion von autologen Myoblasten oder Stammzellen bei frischem Herzinfarkt; Langzeitdaten fehlen noch. Pr g: Folgende Faktoren bestimmen den Verlauf der KHK: 1. Lokalisation der Stenosen und Zahl der betroffenen Koronararterien: Jhrliche Letalittsraten (ohne Revaskularisation): 1-Geferkrankung: 3 - 4 % 2-Geferkrankung: 6 - 8 % 3-Geferkrankung: 10 - 13 % Hauptstammstenose der LCA: > 30 % 2. Ausma der Myokardischmie: Mit der Hufigkeit und Schwere der Angina pectoris-Anflle steigt das Infarktrisiko. 3. Funktionszustand des linken Ventrikels: Mit zunehmender Linksherzinsuffizienz und Auftreten hhergradiger ventrikulrer Rhythmusstrungen verschlechtert sich die Prognose (siehe Herzinsuffizienz). Eine Ruhe-EF < 35 % geht mit einer jhrlichen Mortalittsrate von > 3 % einher. 4. Progression der Koronarsklerose, abhngig vom Ausma der Gefrisikofaktoren: siehe Risikostratifizierung! Anm.: Nach den Ergebnissen der Courage-Studie verbessert PCI-Therapie bei stabiler KHK, die optimal medikaments behandelt wird, nicht signifikant die Prognose (Beobachtungszeitraum 4,6 J.). H E R Z I N F A R K T [I21.9] Syn: Myokardinfarkt (MI) Def: Ischmische Myokardnekrose, meist auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit (KHK) mit hochgradiger Stenose bzw. Verschluss einer Koronararterie. Nach WHO-Definition liegt ein MI vor, wenn bei instabiler Angina pectoris Marker einer Myokardschdigung nachweisbar sind (Troponin T oder I, CK-MB), wenn zustzliche ischmische Symptome bestehen (Ausnahme: stumme Infarkte), Ekg-Vernderungen auftreten oder ein entsprechender angiographischer Befund erhoben wird. Der Herzinfarkt ist eine Form des akuten Koronarsyndroms (siehe dort) Ep.: Inzidenz (Infarkte/100.000/J) zeigt groe geographische Unterschiede: < 100: Japan; 100 - 200: Mittelmeerlnder, Schweiz, Frankreich; um 300: Deutschland, Nordamerika, sterreich, Niederlande, Polen; 300 - 400: Dnemark, Skandinavien; 400 - 500: Irland, England, Ungarn; > 500: Nord-Irland, Schottland, Finnland. Die Lebenszeitprvalenz betrgt in Deutschland fr Mnner ca. 30 % , fr Frauen 15 % (m : w = 2 : 1). t.: Arteriosklerose mit Risikofaktoren (siehe Kap. KHK); selten Koronarembolie Pg.: Arteriosklerose (d .f.) stabiler (d .f.)instabiler = vulnerabler Plaque (d .f.) Plaque-Ruptur (d .f.) thrombotischer Verschluss (d .f.) instabile Angina pectoris oder Herzinfarkt Auslsende Faktoren: Pltzliche Kraftanstrengung, Stress-Situationen mit strkeren Blutdruckschwankungen Bei instabiler Angina pectoris besteht ein akutes Infarktrisiko (20 % )! In den Morgenstunden (6 - 12 Uhr) ereignen sich 40 % aller Infarkte. Zirkadiane Rhythmik der Infarkthufung durch Zunahme der Gerinnungsaktivitt in dieser Zeit. KL.: Intensive, lang anhaltende Angina pectoris-Schmerzen (Prkordialschmerzen), die durch Ruhe oder Nitroglyzerin kaum beeinflussbar sind. Schmerzausstrahlung: Siehe Klinik der Angina pectoris. Ev. nur retrosternales Druckgefhl. Aber : 15 - 20 % der Herzinfarkte gehen ohne Schmerzen einher ("stumme" Infarkte), insbesondere bei Diabetes mellitus (infolge autonomer diabetischer Neuropathie) und bei lteren Patienten. 40 % aller Infarktpatienten haben keine Angina pectoris-Anamnese (Infarkt = Erstmanifestation der KHK !). Diagnostische Schwierigkeiten ergeben sich bei atypischer Schmerzsymptomatik, bes. bei Diabetikern, Frauen und lteren Patienten: Ev. keine thorakalen Schmerzen, sondern nur Oberbauchschmerzen, insbes. bei Hinterwandinfarkten. Schwchegefhl, Angst und vegetative Begleitsymptomatik (Schwitzen, belkeit, Erbrechen u.a.), ev. subfebrile Temperaturen Herzrhythmusstrungen (95 % d.F.): Ventrikulre Rhythmusstrungen (ventrikulre Tachykardien, Kammerflimmern), AV-Blockierungen Oft Blutdruckabfall, ev. mit zerebralen Funktionsstrungen Aber : Bei erhhtem Sympathikotonus kann der Blutdruck auch normal oder leicht erhht sein. Symptome einer Linksherzinsuffizienz (1/3 der Patienten): Luftnot u.a. - siehe Kapitel Herzinsuffizienz Rechtsventrikulrer Infarkt: Fehlende Lungenstauung, aber Halsvenenstauung; oft Bradykardie Ausk.: Bei kardialen Komplikationen kann es zu aufflligen Geruschbefunden kommen, z.B. Perikardreiben bei Pericarditis epistenocardica Systolikum bei nekrotisch bedingter Ventrikelseptumperforation oder bei Mitralinsuffizienz infolge Papillarmuskeldysfunktion oder Dilatation des Herzens mit relativer AV-Klappeninsuffizienz (d.f.) tglich auskultieren ! Feuchte Rasselgerusche bei Lungenstauung/Lungendem Lab: Unspezifische begleitende Parameter: Leukozyten, BZ, BSG erhht, CRP erhht Biomarker: - Myoglobin: Der frische Infarkt zeigt schon nach 2 h einen Myoglobinanstieg im Serum. Allerdings beweist der positive Myoglobinnachweis nicht den Infarkt, da auch Skelettmuskelschdigungen zu Myoglobinerhhungen fhren knnen. - Troponin I und T: Herzmuskelspezifisch und sehr sensitiv sind die kardialen Troponine I und T. Frhester Nachweis von Myokardnekrosen. Anstiegsbeginn 3 h nach Infarktbeginn, Maximum nach ca. 20 h, Normalisierung nach 1 - 2 Wochen. Wenn bei instabiler Angina pectoris Troponin I oder T ansteigen ohne ST-Anhebung/Ekg-Vernderungen, spricht man von NSTEMI = non ST-segment-elevation myocardial infarction. Positive Troponin-Werte finden sich auch nach schwerer Lungenembolie, Herz-Op., PTCA, Anthracyclin-Therapie, Niereninsuffizienz u.a. - Enzymdiagnostik: Creatinkinase (Gesamt-CK): Leitenzym fr die Diagnose von Schdigungen der Herz- und Skelettmuskulatur. Hhe des CK-Anstieges und Infarktgre korrelieren miteinander. Die Gesamt-CK ist die Summe der 4 Isoenzyme: - CK-MM (Skelettmuskeltyp) - CK-MB (Myokardtyp) - CK-BB (Hirntyp) - CK-MiMi (Mitochondrientyp) Ursachen fr eine Erhhung der Gesamt-CK, z.B. - Herzinfarkt und Myokarditis - I.m.-Injektionen, Operationen, Traumen, krperliche Anstrengung, epileptische Anflle, arterielle Embolien/Verschlsse, Reanimation, Entbindung - Muskelerkrankungen (Muskeldystrophie, Polymyositis, Rhabdomyolyse, Muskelverletzung) - Intoxikationen, Alkoholismus und Delirium tremens - Nekrotisierende Pankreatitis, akute Leberzellnekrose, Malignome - Endokrine Myopathien: Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus, M. Addison - Trichinose, Coxsackie B-Virusinfektion - Medikamente: CSE-Hemmer u.a. lipidsenkende Medikamente, trizyklische Antidepressiva - Alkoholabusus, Heroinkonsum CK-MB-Anteile zwischen 6 - 20 % der Gesamt-CK - gemessen innerhalb eines Zeitraums von 6 - 36 h nach einem infarktverdchtigen Ereignis - sprechen fr eine Enzymfreisetzung aus Herzmuskulatur (DD: Infarkt, Myokarditis, Herzoperation, Herzkontusion). CK-MB-Anteil < 6 % der Gesamt-CK sprechen fr Enzymfreisetzung aus Skelettmuskulatur. CK-MB-Anteile > 20 % der Gesamt-CK finden sich bei Strungen durch die Isoenzyme CK-BB oder Vorliegen einer Makro-CK. CK-MB-Erhhungen knnen selten vorgetuscht werden durch Aktivittsanstiege von: - CK-BB (z.B. bei Tumoren, neurologischen Erkrankungen) - Makro-CK: 2 Varianten: Makro-CK-1 = Immunkomplex aus CK-BB und IgG: Vorkommen bei 1 % der lteren Menschen (insbes. Frauen); kein Krankheitswert Makro-CK-2 = Assoziation mehrerer CK-MiMi-Molekle; Vorkommen z.B. bei malignen Tumoren, nekrotisierenden Lebererkrankungen CK-MB-Masse (CK-MB-Proteinkonzentration) Wird mittels Enzymimmunoassay-Technik (ELISA) bestimmt und ist sensitiver als die CK-MB-Aktivittsbestimmung. Die Spezifitt der CK-MB-Massenbestimmung ist durch den Wegfall der analytischen Interferenzen mit CK-MM, CK-BB, Makro-CK Typ 1 und Typ 2 deutlich verbessert. Darber hinaus zeigt ein relativer Anstieg der CK-MB-Proteinkonzentration von > 4fach in 90 min. nach Thrombolysetherapie eine erfolgreiche Reperfusion an. Diagnostische Sensitivitt (% ) der Parameter in der Frhphase des akuten Myokardinfarktes:

Parameter Troponin I oder T CK-MB-Masse CK-MB-Aktivitt Myoglobin

Stunden nach Schmerzbeginn 0-2 25 30 10 35 3-4 60 70 25 80 5-6 80 90 55 95

AST = GOT: Da Leber, Herz und Skelettmuskel rel. hohe GOT (AST) -Aktivitten besitzen, ist sie ein unspezifischer Parameter. Anstieg ca. 4 h nach Infarktbeginn, Normalisierung nach 3 - 6 Tagen. Eine gleichzeitige Erhhung der GPT spricht fr Lebererkrankung oder Leberstauung bei dekompensierter (Rechts-)Herzinsuffizienz. LDH: Als zytoplasmatisches Enzym aller Gewebe unspezifischer Parameter, wichtig aber fr die Sptdiagnose eines Herzinfarktes, da sich die LDH erst nach 1 - 2 Wochen normalisiert. Nachweis von h-FABP (heart fatty acid binding protein) im Schnelltest: Soll bereits ca. 30 Minuten nach Infarktbeginn positiv sein. EKG Der Ekg-Befund kann innerhalb der ersten 24 h negativ sein, daher schlieen erst zwei Ekg-Ableitungen im Abstand von 24 h einen Infarkt aus, sofern Troponin I/T und CK-MB normal bleiben. Falls vorhanden ltere Ekgs zum Vergleich heranziehen. Aussagemglichkeiten des Ekg: 1. Infarktausma und -lokalisation (Gre des R-Verlustes, vorwiegend betroffene Ableitungen) 2. Alter des Infarktes (siehe unten) Die aktiv kontrahierte Herzmuskulatur stellt eine Art Faraday' Kfig dar. Bei einem transmuralen Infarkt kommt es durch Ausfall der zur Infarktregion gehrenden Potentiale zu einem "Loch in diesem Kfig" und einer Ausbeulung der Vektorschleife entgegengesetzt zur Infarktregion. Ekg-Zeichen, die durch einen Abgriff direkt ber dem Infarktareal entstehen, werden als direkte Infarktzeichen bezeichnet, spiegelverkehrte Vernderungen in den gegenberliegenden Ableitung als indirekte Infarktzeichen. ST-Hebungsinfarkt ( STEMI) m it dir ekten Infar ktzeichen im Ekg (d.f.) 3 Stadien: St. 1: Frischer Infarkt (akutes Stadium): Die frheste Ekg-Vernderung in Form einer kurzfristigen T-berhhung (sog. "Erstickungs-T") entgeht gewhnlich dem Nachweis. An der Grenze zwischen gesundem und geschdigtem Myokard kommt es zur Ausbildung eines Verletzungspotentials mit ST-berhhung (monophasische Deformierung des Kammerkomplexes). Die ST-Strecke geht unmittelbar vom absteigenden R ab und verschmilzt mit der T-Zacke zu einer Plateau- oder Kuppelform (T-en-dme). St. 2: Zwischenstadium: Mit Abnahme der ST-berhhung wird der R-Verlust sichtbar sowie ein QS-Komplex oder eine breite, tiefe Q-Zacke = pathologisches Q oder Pardee-Q (Breite 0,04 sec; Tiefe > R). Ausbildung einer terminal negativen T-Zacke = gleichschenklige, spitznegative T-Inversion DD ST-Elevation: 1) Herzwandaneurysma, 2) Perikarditis, 3) Prinzmetal-Angina DD tiefes Q: 1) hypertrophische Kardiomyopathie, 2) Lungenembolie (SI/QIII-Typ), 3) WPW-Syndrom (sternal-positiver Typ) DD terminal negatives T: 1. Transmuraler Infarkt, St. 2 oder 3 2. Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) 3. Perikarditis (Folgestadium) 4. Myokarditis 5. HOCM St. 3: Alter Infarkt (chronisches Stadium): Fortbestehen des terminal negativen T oder T-Normalisierung. Whrend sich eine kleine R-Zacke wieder aufbauen kann, bleibt das tiefe Q meist lebenslang bestehen.

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Dir ekte Infar ktzeichen Beachte: Bei Linksschenkelblock (vorbestehend oder als Infarktkomplikation) knnen die Infarktzeichen berdeckt sein, so dass hierbei das Ekg keine sichere Infarktdiagnose erlaubt. Nicht-ST-Hebungsinfar kt (NSTEMI): Zeigen keine pathologische Q-Zacke, ev. leichte R-Zackenreduktion, ST-Streckensenkung und gleichschenklig negatives terminales T. In diesen Fllen beweist nur die positive Serologie (Enzymanstieg, Troponin T oder I) den frischen Myokardinfarkt.

Infarktlokalisation: Infarkte betreffen in den meisten Fllen die Muskulatur der linken Kammer. Die Lokalisation entspricht dem Versorgungsgebiet der verschlossenen Koronararterien (siehe Abbildung). Je nach Infarktlokalisation treten die typischen Ekg-Vernderungen in bestimmten Ableitungen in Erscheinung. Die Variabilitt der koronaren Arterien sowie die Unkenntnis darber, welcher koronare Versorgungstyp vorliegt, machen es fast unmglich, aus den infarkttypischen EKG-Ableitungen exakt den Verschluss des Koronargefes zu ermitteln. Dies ist nur angiografisch mglich. Als Anhalt zur Infarktlokalisation kann jedoch folgende Zuordnung gelten:

Koronararterie RIVA proximal Diagonalast Posterolateralast RCX RCA

Infarktlokalisation Groer Vorderwandinfarkt Lateralinfarkt Posterolateralinfarkt Inferiorer Hinterwandinfarkt Rechtsventrikulrer Infarkt

Direkte Indirekte Zeichen Infarktzeichen V1-V6, aVL, I V1-V4, aVL, I aVL, I, V5-V7 II, III, aVF, V5-6 I, aVL, V1-3 II, III, aVF V3r-V6r, V1 (II), III, aVF (II), III, aVF

RIVA nach Abgang der Diagonalste Anteroseptaler Infarkt

Striktposteriorer Hinterwandinfarkt V7-V9, aVF, III V1-2 V1-3

Isolierte rechtsventrikulre Infarkte sind selten. Im Rahmen inferiorer Hinterwandinfarkte kann es zu einer Infarktausdehnung auf den rechten Ventrikel kommen (d .f.) Ekg bei Verdacht auch rechtsthorakal schreiben (V3r - V6r).

Bildgebende Ver fahr en 1. (Farbduplex-)Echokardiografie: a) Morphologische Herzdiagnostik (Herzvergrerung, Klappenstatus, Nachweis von Thromben (am empfindlichsten mittels TEE) und Komplikationen: Perikarderguss, Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss mit akuter Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumruptur) b) Funktionsdiagnostik: Beurteilung der Ventrikelwandbewegung, der Pumpleistung, der Vorhof- und Ventrikelfllung, der Klappenfunktion. Regionale Wandbewegungsstrungen (rWbSt): - Hypokinesie (verminderte Wandbewegung) - Akinesie (fehlende Wandbewegung) - Dyskinesie (systolische Auswrtsbewegung) - Aneurysma (Def. siehe unten) Verminderte/fehlende Dickenzunahme der Infarktzone Mer ke: Beim frischen HI treten rWbSt zeitlich sehr frh auf (noch vor Enzym- und Ekg-Vernderungen). Fehlende rWbSt sprechen mit 95 % igem Vorhersagewert gegen einen Herzinfarkt. Das Infarktalter ist aus dem Echo nicht bestimmbar. 2. Linksherzkatheteruntersuchung (Goldstandard): - Koronarangiografie: Identifikation von Stenosen oder Verschlssen der Koronararterien als Voraussetzung fr PTCA/Bypass-Operation - Lvokardiogramm: Identifikation hypo-/a-/dyskinetischer Ventrikelwandareale (Infarktgre) - Druckmessung (Aortendruck, LV-Druck) und Bestimmung von Herzzeitvolumen und Ejektionsfraktion 3. MRT: Frhe Infarktlokalisation (late enhancement)!, Beurteilung der Myokardperfusion und Kontraktilitt Kom plikationen nach Her zinfar kt: Frhkomplikationen: Gefhr lichster Zeitr aum: Die er sten 48 Stunden ! 40 % der Patienten ber leben nicht den er sten Postinfar kttag! 1. Herzrhythmusstrungen (95 - 100 % ) z.B. Ventrikulre Extrasystolie (95 - 100 % ): Hufige polymorphe VES, R-auf-T-Phnomen und Couplets gelten als Warnarrhythmien mit erhhtem Risiko fr Kammerflimmern. Kammerflimmern tritt aber auch ohne Warnarrhythmien auf! Ventrikulre Tachykardien und Kammerflimmern: Kammerflimmern tritt am hufigsten innerhalb der ersten 4 h nach Infarkt auf, in 80 % aller Flle in den ersten 24 h. 80 % der Pat., die beim Infarkt pltzlich versterben, erliegen einem Kammerflimmern. Vorhofflimmern mit absoluter Tachyarrhythmie (prognostisch ungnstig) Bradykarde Herzrhythmusstrungen: Sinusbradykardie, AV-Blockierung (bes. beim inferioren Infarkt) 2. Linksherzinsuffizienz (1/3 der Pat.) mit den Folgen: Lungenstauung und Lungendem (Klassifikation nach Killip) Kardiogener Schock (10 % d.F.) Mer ke: Kammerflimmern ist die hufigste, Pumpversagen ist die zweithufigste Todesursache nach Infarkt! 3. Komplikationen bei ausgedehnter Nekrose: Herzwandruptur mit Herzbeuteltamponade (hufig gedeckte Perforation) Ventrikelseptumruptur ((d .f.) neu aufgetretenes Systolikum!, Farbdoppler Papillarmuskelnekrose/-Abriss mit akuter Mitralinsuffizienz ((d .f.) neu aufgetretenes Systolikum!, Farbduplexsonografie) Sptkomplikationen: - Herzwandaneurysma [I25.3]: Bis 20 % aller Infarktpatienten Di.: Echo: Systolische + diastolische Auswlbung der verdnnten linksventrikulren Wand mit systolischer paradoxer Wandbewegung nach auen; meist im Bereich der Vorderwandspitze, seltener der basalen Hinterwand; Thrombenbildung in ca. 50 % . Ekg: Ev. persistierende ST-berhhung Komplikationen eines Aneurysmas: Embolie, Linksherzinsuffizienz, Rhythmusstrungen, Ruptur mit Herzbeuteltamponade - Arterielle Embolien; Risiko fr eine Thromboembolie bei Nachweis eines muralen LV-Thrombus 5 % - Frhperikarditis bei Herzinfarkt (Pericarditis epistenocardica) einige Tage nach Infarkt - Postmyokardinfarktsyndrom = "Dressler-Syndrom" [I24.1]: 1 - 6 Wochen nach Infarkt in ca. 3 % auftretende Sptperikarditis/Pleuritis - Th.: NSAR, ev. Kortikosteroide - Arrhythmien - Herzinsuffizienz - Persistierende oder rezidivierende Angina pectoris und Infarktrezidiv DD: Angina pectoris: Schmerz dauert nur Minuten, spricht auf Nitroprparate an, Patient unruhig - Infarktpatient oft ruhig und kaltschweiig (prkollaptisch) Besonders bei Hinterwandinfarkt kann sich der Infarktschmerz infradiaphragmal projizieren (d .f.)DD des akuten Abdomens (Gallenkolik, akute Leberschwellung, Ulkusperforation, akute Pankreatitis u.a.) Lungenembolie mit Pleuraschmerz (D-Dimer-Erhhung) (ev. ebenfalls infradiaphragmale Projektion), Kollaps und infarkthnlichen Ekg-Bildern. Di.: Typische Enzymkonstellation beim Herzinfarkt. Aneurysma dissecans bzw. Aortendissektion: Starke, ev. wandernde Thoraxschmerzen; bei proximaler Typ Stanford A-Dissektion mglicherweise abgeschwchte oder fehlende Pulse und Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen, bei Aortenklappeninsuffizienz diastolisches Gerusch. Di.: MRT oder CT-Thorax, R. Thorax (doppelte Aortenkontur), transsophageale Farbduplex-echokardiografie ! (Einzelheiten: Siehe Kap. Hypertonie) Takotsubo-Kardiomyopathie: Vermutlich durch mikrovaskulre Spasmen ausgelstes kardiales Ischmiesyndrom mit ballonartiger resersibler Akinesie der Herzspitze bei unaufflligem Koronarangiogramm (siehe unter Kardiomyopathien) Weitere DD: Siehe Kap. KHK ! Di.: 1. Anamnese / Klinik 2. Ekg 3. Biomarker: Enzyme, Troponin T und I Die Bestimmung der Biomarker darf die Therapieentscheidung nicht aufhalten! 4. Bildgebende Verfahren (Echo u.a.) Th.: 1. Allgemeinmanahmen 2. Reperfusionstherapie 3. Prophylaxe einer koronaren Rethrombose 4. Therapie von Komplikationen A) In der Pr hospitalphase: Notarzt rufen (Deutschland Tel. 112) Bereits im Notarztwagen unter Bercksichtigung der Zeit seit Schmerzbeginn und dem 12-Kanal-Ekg (STEMI ?) ber evtl. Zuweisung in Zentren mit PCI-Mglichkeit entscheiden. Bei Linksherzinsuffizienz Lagerung mit erhhtem Oberkrper! Venenzugang, keine i.m.-Injektionen, Monitorberwachung + Defibrillationsbereitschaft O2-Zufuhr per Nasensonde (3 l O2/Min, Pulsoxymetrie-Kontrolle) Gabe von Nitraten: z.B. Nitroglycerin (1 Kapsel = 0,8 mg) sublingual oder 2 Sprhste (= 0,8 mg) unter Blutdruckkontrolle (KI: RRsyst < 100 mm Hg), ev. Nitroinfusion per Dosierpumpe Sedierung und Analgesie nach Bedarf (s.u.) Unfraktioniertes Heparin (60 IE/kg KG, max. 5.000 IE i.v.) oder niedermolekulares Heparin (Dosierung nach Herstellerangaben) und Acetylsalicylsure (250 - 500 mg ASS i.v.) Betablocker: Bei Fehlen von KI vorsichtige Gabe von Betablockern, die das Risiko von Kammerflimmern senken und die Gesamtletalitt gnstig beeinflussen. Erstbehandlung von Komplikationen (wie unten beschrieben) Mer ke: Die sofortige Gabe von ASS (schon bei Verdacht auf Herzinfarkt) zeigte in der ISIS-2-Studie eine Letalittssenkung von ber 20 % ! B) In der Hospitalphase: 1. Allgemeinmanahmen Intensivstation in den ersten Tagen mit Kreislaufberwachung (Rhythmologisches und hmodynamisches Monitoring) und Reanimationsbereitschaft Bettruhe, bei Zeichen der Linksherzinsuffizienz mit erhhtem Oberkrper Psychische Abschirmung, medikamentse Sedierung, z.B. Diazepam, initial 5 mg langsam i.v. O2-Gabe per Nasensonde (3 l/min, Pulsoxymetrie-Kontrolle) Leichte Kost, Stuhlregulierung Behandlung der Infarktschmerzen: - Nitrate entlasten das Herz und haben auch auf Infarktschmerzen einen gnstigen Einfluss. NW: Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, reflektorische Tachykardie KI: Systolischer Blutdruck < 100 mm Hg Dos: Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin): 1 - 2 Kapsel zu 0,8 mg sublingual, anschlieend 1 - 5 mg/h per infusionem unter RR-Monitoring oder: Isosorbiddinitrat (ISDN): 2 - 10 mg/h per infusionem unter RR-Monitoring - Gabe von Analgetika: Bei starken Schmerzen Opiate, z.B. Morphin: 2 - 5 mg langsam i.v. NW: Atemdepression, Hypotonie, belkeit ASS, Clopidogrel, Betablocker und ACE-Hemmer senken die Frhletalitt des Herzinfarktes: - ASS: Fortsetzung der in der Prhospitalphase begonnenen ASS-Therapie (100 mg/d) - Durch zustzliche Gabe von Clopidogrel (75 mg) konnten kardiovaskulre Ereignisse und Tod um 20 % gesenkt werden (CURE-Studie); NW (hheres Blutungsrisiko) + KI beachten. - Betablocker: Sofortige Gabe bei Fehlen von Kontraindikationen (siehe oben), unabhngig von begleitender Fibrinolyse oder PCI. Bei KI innerhalb der ersten 24 h Reevaluation einer mglichen spteren Betablockertherapie. - ACE-Hemmer: Beginn innerhalb von 24 h bei Vorderwandinfarkt, Lungenstauung, LVEF < 40 % bei Fehlen von KI. - AT1-Rezeptorantagonisten (Valsartan): Bei ACE-Hemmer-Unvertrglichkeit - CSE-Hemmer sollen bei akutem Herzinfarkt die Plaque-Stabilisierung gnstig beeinflussen (z.B. MIRACL-Studie). Cave i.m.-Injektionen wegen unspezifischer CK-Erhhung und Fibrinolyse/Antikoagulanzientherapie. 2. Reperfusionstherapie: A) Akut-PTCA mit oder ohne Stentimplantation: Ergebnisse: Der kombinierte Endpunkt aus Tod und Reinfarkt innerhalb der ersten 30 Tage lag in der DANAMI-2-Studie bei 8 % nach PTCA und bei 13,7 % nach Lyse. Die Restenoserate lsst sich vermindern durch temporren Einsatz von Clopidogrel, GPIIb/ IIIa-Antagonisten sowie DES (drug eluting stents). B) Konservative Therapie mit Aktivatoren der Fibrinolyse (Fibrinolytika, Thrombolytika): Diese sollte so schnell wie mglich erfolgen ("time is muscle") (d.f.) Erfolgskriterium: Durchgngigkeits-(Reperfusions-)Rate innerhalb 90 Minuten nach Lysebeginn. Voraussetzungen: - Keine Kontraindikationen (siehe Kap. Tiefe Venenthrombose) - Frischer Infarkt mit ST-Hebung (STEMI) bis zu 6 h nach Schmerzbeginn ohne Mglichkeit einer Akut-PTCA (ev. Benefit auch bis zu 12 h) - Vor geplanter PTCA keine Fibrinolysetherapie Substanzen (Einzelheiten: Siehe Kap. TVT): Streptokinase (SK) wirkt indirekt fibrinolytisch (alle brigen Fibrinolytika wirken direkt) tPA = "tissue-type plasminogen activator" = Alteplase Gentechnologisch vernderte tPA-Prparate mit lngerer Halbwertzeit: - rPA = Reteplase (T50 = 15 Min.) - TNK-tPA = Tenekteplase (T50 = 20 Min.) - nPA = Lanoteplase (T50 = 25 Min.)

SK Antigenitt Plasmahalbwertzeit Vorinjektion von Kortikosteroiden Antigenitt Plasmahalbwertzeit Vorinjektion von Kortikosteroiden Dosierung Streptokinase (SK) Anistreplase Alteplase (tPA) + 26 min. +

TNK-tPA Tenecteplase 20 min. -

rPA = Reteplase tPA = Alteplase 15 min. 6 min. Heparin- Begleittherapie Keine Initialgabe Heparin nach 12 bis 24 h i.v.-Bolus: 60 U/kg, max. 4.000 IU i.v.-Infusion: 12 IU/kg/h ber 48 h max. 1000 IU/h Ziel aPTT: 50 - 75 Sek. i.v.-Bolus: 60 IU/kg, max. 5.000 IU i.v. Infusion: 12 IU/kg/h ber 48 h max. 1000 IU/h Ziel aPTT: 50 - 75 Sek.

Eine begleitende Heparintherapie verbessert die Lyseergebnisse bei tPA/rPA-Einsatz. Erfolgsraten: Eine Rekanalisation wird in 70 - 80 % d.F. beobachtet (Durchgngigkeitsrate nach 90 Minuten). Innerhalb von 35 Tagen nach Infarkteintritt kann durch frhzeitige Lyse die Letalitt um ca. 50 % gesenkt werden.

1,5 Mio IU ber 30 - 60 Min. 30 E in 5 Min. i.v. 15 mg i.v.-Bolus 0,75 mg/kg ber 30 Min., dann 0,5 mg/kg ber 60 Min. i.v. Gesamtdosis 100 mg 10 IU und 10 IU i.v.-Bolus im Abstand von 30 Min.

Reteplasen (r-PA)

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i.v.-Bolus 30 mg bei KG von < 60 kg 35 mg bei KG von 60 bis < 70 kg Tenecteplase (TNK-tPA) 40 mg bei KG von 70 bis < 80 kg 45 mg bei KG von 80 bis < 90 kg 50 mg bei KG von > 90 kg

i.v.-Bolus: 60 IU/kg, max. 5.000 IU i.v.-Infusion: 12 IU/kg/h ber 48 h max. 1000 IU/h Ziel aPTT: 50 - 75 Sek.

Indirekte Kriterien einer erfolgreichen Reperfusion nach Lyse: Verschwinden der Infarktschmerzen Verschwinden der ST-Streckenanhebung im Ekg Anm.: Ev. kann es zum Auftreten von Reperfusionsarrhythmien kommen. Direkter Nachweis einer Rekanalisation durch Koronarangiografie. Mer ke: Da es auch nach erfolgreicher i.v.-Lyse in 20 - 25 % zu Reokklusionen kommt, sollten alle Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung eine Koronarangiografie erhalten zur Entscheidung ber ev. weitere Reperfusionsmanahmen (PTCA, Bypass-Operation). 3. Durch Langzeittherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern lsst sich die Mortalitt innerhalb des ersten Jahres nach Infarkt um ca. 15 % senken; das Reinfarktrisiko sinkt um ca. 30 %. Dos: ASS 100 mg/d lebenslang; NW + KI: Siehe Kap. Thrombose Nach DES-Implantation duale Thrombozytenhemmung mit ASS (s.o.) + Clopidogrel (75 mg/d) fr 12 Monate. 4. Indikation fr eine temporre Antikoagulanzientherapie mit Cumarinen: Echokardiografischer Nachweis linksventrikulrer Thromben Bis zu 50 % der greren Vorderwandinfarkte mit Apexbeteiligung fhren zu wandstndigen linksventrikulren Thromben (dagegen nur ca. 5 % der Hinterwandinfarkte). Um das Risiko fr Hirnembolien zu vermindern, wird daher eine temporre Antikoagulanzientherapie fr mindestens 3 Monate empfohlen (INR-Zielbereich: 2,0 - 3,0). 5. Therapie von Komplikationen: Rhythmusstrungen und Linksherzinsuffizienz sind die hufigsten Komplikationen nach Herzinfarkt. a) Rhythm usstr ungen Durch frhzeitige Gabe von Betablockern kann das Risiko von Kammerflimmern vermindert und die Gesamtletalitt gesenkt werden. Tachykarde ventrikulre Arrhythmien: Ventrikulre Tachykardie: Bei stabilem Kreislauf z.B. Amiodaron 150 mg i.v. Bei Erfolglosigkeit oder drohendem Linksherzversagen Ekg-gesteuerte Elektrokardioversion (beginnend mit 100 J) in Kurznarkose Kammerflattern/-flimmern: Defibrillation ( 200 - 300 Joule) Rezidivprophylaxe tachykarder ventrikulrer Rhythmusstrungen: Kontrolle und ev. Korrektur des Elektrolythaushaltes; Gabe von Betablockern, ev. Amiodaron (unter Beachtung von NW + KI) Tachykarde supraventrikulre Rhythmusstrungen: Gabe von Betablockern oder Verapamil (aber nicht beides!) Bei hmodynamisch bedrohlicher supraventrikulrer Tachykardie Elektrokardioversion (Weitere Einzelheiten siehe Kapitel Rhythmusstrungen) Bradykarde Rhythmusstrungen und berleitungsstrungen: Sinusbradykardie, ev. mit bradykardiebedingten VES: Atropin 0,5 1,0 mg i.v.; bei bedrohlicher Bradykardie temporrer Schrittmacher AV-Block > I : Beim Hinterwandinfarkt kann es infolge ischmiebedingter Adenosinfreisetzung zu AV-Blockierungen kommen. Bifaszikulrer Block: Tritt in der Akutphase ein bifaszikulrer Block auf (d .f.) Implantation eines passageren Schrittmachers bei entsprechender Symptomatik (hmodynamische Instabilitt, Synkope) Anm.: AV-Leitungsstrungen bei Hinterwandinfarkt (Ischmie des AV-Knotens) haben eine bessere Prognose als bei Vorderwandinfarkt mit Septumbeteiligung (Tawaraschenkel blockiert). Beachte: Vor jeder antiarrhythmischen Behandlung mglichst Kontrolle des Serumkaliumspiegels und ggf. Anhebung auf hochnormale Werte (ca. 5,0 mmol/l)! b) Linksher zinsuffizienz [I.50.1] und kar diogener Schock [R57.0]: Urs: 1. Myokardialer Funktionsausfall: Wenn der Infarkt 20 % des linken Ventrikels betrifft, so sind regelmig Zeichen der Linksherzinsuffizienz nachweisbar; sind mehr als 40 % des linken Ventrikels infarziert, resultiert meist ein kardiogener Schock mit einer Letalitt von ber 90 % . 2. Herzrhythmusstrungen 3. Therapie mit negativ inotropen Substanzen, z.B. Antiarrhythmika, Betablocker u.a. 4. Volumenmangel (ZVD !) 5. Seltene Ursachen eines kardiogenen Schocks: - Ventrikelseptumperforation (neu aufgetretenes Systolikum !) - Papillarmuskelabri mit akuter Mitralinsuffizienz (neu aufgetretenes Systolikum) - Ventrikelwandruptur mit Herzbeuteltamponade - Perikarderguss (Antikoagulantien relativ kontraindiziert !) Diagnose der Linksherzinsuffizienz: Klinik: Feuchte Rasselgerusche ber den basalen Lungenabschnitten, 3. Herzton, Dyspnoe R. Thorax: Zeichen der Lungenstauung (Farbduplex-)Echokardiografie: Nachweis von hypo-/akinetischen Infarktarealen, Ventrikelseptumperforation, Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss, Perikarderguss, Abschtzung der Ejektionsfraktion u.a. Definition des kardiogenen Schocks: Arterielle Hypotonie mit RR systolisch < 80 - 90 mm Hg Herzindex < 1,8 l/min/m2 (normal: > 2,5 l/min/m2 ) Linksventrikulrer enddiastolischer Druck (LVEDP) > 20 mm Hg, PCW-Druck > 20 mm Hg Anm.: Normaler LVEDP in Ruhe = 5 - 12 mm Hg, normaler PCW-Druck (PCWP) 8 - 12 mm Hg Ther apie der Linksher zinsuffizienz und des kar diogenen Schocks: 1. Kausale Therapie: Reperfusionstherapie und Beseitigung korrigierbarer Ursachen (Rhythmusstrungen, Absetzen negativ inotroper Pharmaka u.a.) Mer ke: Bei Patienten im kardiogenen Schock kann die Prognose nur durch eine rasche Reperfusionstherapie entscheidend gebessert werden (Notfall-PTCA oder Notfall-Bypass-Operation). 2. Symptomatische Therapie: Sitzende Lagerung + O2Gabe per Nasensonde Optimale Steuerung der Vorlast unter Kontrolle von RR, ZVD, linksventrikulrem Fllungsdruck und Herzzeitvolumen Bei Lungenstauung: - Vorlastsenkung mit Nitraten: z.B. Nitroglycerin Dos.: 1 - 4 mg/h per infusionem unter RR-Kontrolle KI: Kardiogener Schock, systolischer Blutdruck < 90 - 100 mm Hg - Ev. zustzlich Furosemid (Lasix): Initial 20 - 40 mg i.v., Wiederholung in 1-4 h Bei Lungendem zustzliche Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP), bevorzugt nichtinvasiv mit CPAP-Maske (falls der Patient das toleriert) - Hmofiltration (z.B. venovens) Bei Volumenmangel: Kontrollierte Volumengabe; das Herzminutenvolumen lsst sich meist bis zu einem kritischen Wert des linksventrikulren Fllungsdruckes (bzw. Pulmonalkapillardruck) von 18 mm Hg steigern, danach sinkt das Herzminutenvolumen wieder ab und es droht ein Lungendem. Bei Rechtsherzinfarkt oftmals hohe Vorlast erforderlich. Nachlastsenkung: Normalisierung eines ev. erhhten Blutdruckwertes (z.B. Nitroglyzerin, ACE-Hemmer). Bei akuter Mitralinsuffizienz oder akutem Ventrikelseptumdefekt Nitroprussid-Natrium (Nipruss) unter invasivem arteriellen und vensen Druckmonitoring (Einzelheiten: Siehe Kap. Hypertensive Krise) Positiv inotrope Substanzen: Betarezeptoragonisten: In der Frhphase des Herzversagens stellt die erhhte Sympathikusaktivitt einen wichtigen Kompensationsmechanismus dar. Mit zunehmender Schwere der Herzinsuffizienz fhrt der erhhte Katecholaminspiegel jedoch zu einer progredienten Abnahme der myokardialen Betarezeptorendichte (Down-Regulation). Die zustzliche Gabe exogener Katecholamine fhrt nur zu einer temporren Verbesserung der Hmodynamik, ein prognostischer Nutzen ist nicht belegt. - Dobutamin: Wirkt kaum vasokonstriktorisch und hat auch nur eine geringe positiv chronotrope Wirkung. Dos: 5 - 10 g/kg/min i.v. NW: Tachykardie, proarrhythmische Wirkungen, Zunahme des myokardialen O2-Verbrauches u.a. Beachte: Durch die vasopressorische Wirkung kann zwar der Blutdruck beim kardiogenen Schock angehoben werden, gleichzeitig verstrkt sich aber die Nachlast (d .f.) systolischen Blutdruck daher nicht > 100 mm Hg steigern. Eine metabolische Azidose vermindert die Wirkung der Sympathikomimetika und sollte daher ausgeglichen werden. Noradrenalin: Ist im kardialen Schock dann indiziert, wenn sich der Blutdruck allein durch Dobutamin nicht stabilisieren lsst. Mechanische Kreislaufuntersttzungssysteme: - Intraaortale Ballon-Gegenpulsation (IABP): Bei drohendem Pumpversagen und beim kardiogenen Schock besteht die Indikation zum Einsatz der IABP (Kontraindikation: Bedeutsame Aorteninsuffizienz und aneurysma der Aorta thoracalis und abdominalis. Prinzip: Intraaortale Ballonpumpe, die Ekg-gesteuert whrend der Diastole aufgeblasen wird, whrend der Systole kollabiert (d .f.) bessere Koronarperfusion whrend der Diastole. - Links- oder biventrikulre Untersttzungssysteme (Assist devices) Ther apiesynopsis (ESC-Leitlinien / 2005):

Primre PCI Rescue-PCI Post-Thrombolyse-PCI Koronarangiografie *) Krankenhaus mit der Mglichkeit fr Koronarangiografie und perkutane Intervention (PCI)
Mem o: 20 % aller erfolgreich lysierten Infarktpatienten erleiden ohne weitergehende invasive Diagnostik/Therapie einen Reinfarkt innerhalb von 4 - 8 Wochen nach Infarkt! Rehabilitation nach Herzinfar kt in 3 Phasen: 1. Akutkrankenhaus - Intensivstation mit Dauerberwachung, (Verlegung zur) Koronarangiografie - Frhmobilisation Bei unkompliziertem Verlauf Krankenhausaufenthalt ca. 7 Tage 2. Anschlussheilbehandlung (AHB): Rehabilitationsklinik oder ambulantes Therapiezentrum: Bewegungstherapie, Abbau von ngsten, Gesundheitserziehung, Vorbereitung zur Wiedereingliederung in den Beruf, Belastungserprobung 3. Wiedereingliederung ins Alltags- und Berufsleben, Teilnahme an ambulanter Herzgruppe Medikam ente, die bei Postinfar ktpatienten die Pr ognose ver besser n: Mer ke: Alle Postinfarktpatienten sollten unter Beachtung von KI und NW Medikamente erhalten: 1. Betablocker ohne intrinsische Aktivitt (ISA): Senken die Hufigkeit arrhythmiebedingter pltzlicher Todesflle und das Reinfarktrisiko bei Postinfarktpatienten. 2. Thrombozytenaggregationshemmer: Azetylsalizylsure (ASS) 100 mg/d. Bei Unvertrglichkeit von ASS z.B. Gabe von Clopidogrel (75 mg/d). Einen prognostischen Gewinn bringt die zustzliche Gabe von Clopidogrel fr wenigstens 9 Monate (CURE-Studie). 3. Medikamentse Cholesterinsenkung (CSE-Hemmer, Statine): Mer ke: Die GRIPS-Studie (Gttinger Risiko-, Inzidenz- und Prvalenz-Studie) hat gezeigt, dass bei persistierender Hypercholesterinmie das Reinfarktrisiko sehr hoch ist: - Bei LDL-Cholesterinwerten > 160 mg/dl: Reinfarktrate 50 % in 5 Jahren - Bei LDL-Cholesterinwerten > 190 mg/dl: Reinfarktrate fast 100 % in 5 Jahren Die berlebensrate ist bei Diabetikern schlechter als bei Nichtdiabetikern. Die groe Bedeutung einer aggressiven Cholesterinsenkung bei Postinfarkt-Patienten zeigten mehrere Studien (z.B. 4S-, CARE-, LIPID-, LCAS-Studie). Dabei konnten die Infarkthufigkeit und Gesamtmortalitt um ca. 30 % abgesenkt werden. Das LDL-Cholesterin sollte auf Werte < 100 mg/dl gesenkt werden, bei Hochrisiko-Patienten < 70 mg/dl. Auch Patienten mit normalen LDL-Werten profitieren von Statinen (Heart Protection Study)! 4. ACE-Hemmer: Nach einem Herzinfarkt kommt es zu strukturellen Umbau- und Anpassungsvorgngen des Herzens ("remodeling"), die im ungnstigen Fall zu einer Expansion der Infarktnarbe, zu Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels mit Verschlechterung der Prognose fhren. ACE-Hemmer knnen diesen negativen Prozess aufhalten und senken bei Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion die Gesamtmortalitt (SAVE-, AIRE-, TRACE-Studien u.a.) Bei Unvertrglichkeit (z.B. Husten) oder KI von ACE-Hemmern kommen AT1-Blocker (Sartane) in Betracht. Pr g: 40 % der Patienten versterben schon am 1. Postinfarkttag, davon ber die Hlfte in die erste Stunde nach Symptombeginn (hufigste Todesursache Kammerflimmern). Ohne Revaskularisationstherapie versterben ca. 15 % im Krankenhaus (= Klinikletalitt). Durch systemische Thrombolyse sinkt die Klinikletalitt auf knapp 10 %, durch Primr-PCI auf ca. 5 % . In den ersten 4 Wochen versterben damit ca. 50 % aller Infarktpatienten = Ergebnisse des MONICA-Projektes (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). Das Risiko fr tdliche Arrhythmien ist unmittelbar nach Infarkteintritt am grten. Daher hngt die berlebenschance vom Zeitintervall bis zur Verfgbarkeit einer effektiven Therapie ab. Mit zunehmender Linksherzinsuffizienz steigt die Letalitt beim akuten Herzinfarkt (d.f.) Killip-Klassifikation der Herzinsuffizienz: I Keine Linksherzinsuffizienz: Letalitt ;< 5 % II Mige Linksherzinsuffizienz mit basalen RG: Letalitt bis 20 % III Schwere Linksherzinsuffizienz/Lungendem: Letalitt bis 40 % IV Kardiogener Schock: Letalitt bis 90 % Innerhalb von 2 Jahren nach Krankenhausentlassung versterben weitere 5 - 10 % aller Infarktpatienten an pltzlichem Herztod. Die Langzeitprognose des Koronarkranken ist abhngig von 1. Grad der linksventrikulren Funktionseinschrnkung: Gre des akinetischen/dyskinetischen Myokardareales. Eine Ejektionsfraktion < 30 % gilt als prognostisch ungnstig. 2. Ischmiezeichen (Angina pectoris oder Ischmiezeichen im Belastungs-Ekg bzw. in der Myokardperfusionsszintigrafie) 3. Hhergradige ventrikulre Rhythmusstrungen, Nachweis von Sptpotentialen im hochverstrkten Ekg, verminderte Herzfrequenzvariabilitt und verminderte Baroreflexsensitivitt gelten als Risikofaktoren fr einen pltzlichen Herztod, insbesondere bei verminderter Ejektionsfraktion. 4. Zahl der betroffenen Gefe: Die jhrliche Mortalittsrate nimmt von der Ein- bis zur Dreigeferkrankung zu und ist am ungnstigsten bei unbehandelter Stammstenose. 5. Fortbestehen von Risikofaktoren = Progression der koronaren Herzkrankheit Obwohl die Beendigung des Rauchens die 10-Jahressterblichkeit um ca. 50 % reduzieren kann, sind bei Erstinfarkt 30 % aller Patienten Raucher, beim Zweitinfarkt immer noch 20 % . Pr im r e Her ztum or en (Die Ausfhrungen zu diesem Kapitel verdanke ich Dr. Stephan Wsten aus Dsseldorf) Ep.: Hufigkeit kardialer Tumoren in verschiedenen Autopsieserien bis zu 0,3 % ; w : m = 3 : 1; Altersgipfel 40. bis 60. Lj. t.: - Familir: In ca. 5% sog. Myxom-Syndrom: Herzmyxom, pigmentierte Naevi, subkutane Myxome - Unbekannt Lok: Linker Vorhof: 85% ( meist gestielter Ansatz am Septum) brige Lokalisationen: 15% Hi.: 90% benigne: Meist Myxome (70 % ); seltener Fibrome, Lipome; in 20 % Rhabdomyome (bes. bei Kindern), MICE-Tumoren (mesothelial incidental cardiac excrescences), vermutlich verursacht durch Herzkatheteruntersuchungen 10% maligne: Sarkome u.a. KL.: Palpitationen, ev. Herzrasen, rasch progrediente Dyspnoe, ev. lageabhngige Thoraxschmerzen Weitere mgliche Symptome: Schwindel, Synkopen, belkeit, Fieber, Gewichtsverlust Ausk: Uncharakteristisches Herzgerusch Lab.: - In fast allen Fllen BSG-Erhhung - Seltener Leukozytose, Hb-Abfall, Thrombozytenzahlvernderungen Ko.: Hufige Erstsymptome: - Herzrhythmusstrungen (> 50% ) - Thrombembolische Ereignisse (25% ): Hirnembolien, arterielle Embolien - Akutes Lungendem infolge Linksherzversagen - Pltzlicher Herztod - Metastasierung bei malignen Herztumoren DD: - Vitien - Thoraxschmerzen anderer Genese - Schlaganfall anderer Genese - Intrakardiale Thromben (im linken Vorhof durch Mitralvitien, Vorhofflimmern; im linken Ventrikel meist durch Infarkt); endokarditische Klappenvegetationen - Sekundre Herztumoren (Metastasen, maligne Lymphome) sind wesentlich hufiger als Myxome Di.: - Transsophageale Echokardiografie, CT, MRT, ev. Herzkatheter Th.: - Krperliche Schonung, Antikoagulation - Aufgrund der hohen Komplikationsrate und der sehr guten Prognose bei den meist gutartigen Herztumoren sollte eine mglichst rasche Operation nach Diagnosestellung erfolgen: Exstirpation in toto, ggf. Patchimplantation am Septum - Maligne Herztumoren: Meist nur palliative Therapie mglich Pr g: Bei benignen Herztumoren gut: Rezidivrate 0 - 3% , hher beim Myxom-Syndrom Bei malignen Herztumoren schlecht: Mittlere berlebenszeit 9 Monate Funktionelle Her zbeschwer den [F45.3] Syn: Herzneurose, Herzphobie, Herzangstsyndrom, Da Costa-Syndrom Def: Chronisch-rezidivierende thorakale Beschwerden ohne Nachweis einer somatischen Herzerkrankung. Die Patienten fhlen sich herzkrank, es liegt aber kein objektivierbarer organischer Befund vor, der die Herzbeschwerden erklrt. Ep.: Hufig, ca. 15 % der Patienten, die den Arzt wegen vermeintlicher Herzbeschwerden aufsuchen, die Mehrzahl der Patienten sind < 40 J. t.: Psychogen/psychosomatisch: Erhhte Angstbereitschaft und gestrte Angstverarbeitung, bervorsichtige Persnlichkeit, vegetative Labilitt. KL.: - Belastungsunabhngige thorakale Schmerzen, die gelegentlich auch in die Arme ausstrahlen knnen - Ev. Symptome eines Hyperventilationssyndroms - Herzanflle mit Tachykardie, Panikgefhl, Angstattacken, Furcht, zu sterben, Globusgefhl, Ohnmachtsgefhl, Schwitzen, Zittern - Dauernde Beschftigung mit der Mglichkeit einer kardialen Erkrankung; Schonungstendenz, bermiges Kontrollbedrfnis mit Angst, dass etwas bersehen wird. Enge Arzt-Patienten-Beziehung, pedantisches Beachten rztlicher Vorschriften. DD: Organische Erkrankungen (Herzrhythmusstrungen, KHK, Herzinfarkt, rezidivierende Lungenembolien, Hyperthyreose, HWS-/BWS-Syndrom u.a.); siehe auch DD der Angina pectoris DI.: - Anamnese (jngere Patienten mit hnlichen Beschwerden seit Jahren und wiederholten kardiologischen Untersuchungen ohne Krankheitsbefund) - Ausschluss einer organischen Erkrankung (krperliche Untersuchung, Blutdruck, Ekg, Ergometrie, Rntgen-Thorax, Laborscreening mit TSH basal), ev. zustzliche kardiologische Untersuchung mit Echokardiografie und eventuell Langzeit-Ekg u.a. Th.: - Aufklrung des Patienten ber die Harmlosigkeit der Beschwerden (kleine Psychotherapie i.R. des rztlichen Gesprches). - Entspannungstechniken, krperliches Training - Bei Tachykardie oder Extrasystolie ev. Betablocker - Psychosomatische Therapie - Bei stark ausgeprgter Symptomatik ev. temporr Tranquilizer (keine Dauertherapie! Cave Abhngigkeit!) Pr g: Quoad vitam gut; in > 50 % der Flle Chronifizierung mit hufigen Arztkonsultationen, unntige Einnahme verschiedener Medikamente, unntige Hospitalisierungen

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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HERZRHYTHMUSSTRUNGEN (HRS) [I49.9] Herzrhythmusstrungen kommen bei organisch Gesunden vor oder knnen Folge einer kardialen oder extrakardialen Krankheit bzw. Strung sein. Das Ekg liefert zusammen mit der Historie der RS und der Erfassung von kardialen und extrakardialen Erkrankungen die Grundlage fr die Erkennung der Ursache. Diese wiederum ist die Voraussetzung fr symptomatische und kausale Behandlung sowie Einschtzung der individuellen Prognose. t.: 1. Myokardiale Ursachen: - Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt - Myokarditis und Kardiomyopathien 2. Hmodynamische Ursachen: - Volumenbelastung des Herzens: Vitien mit Klappeninsuffizienz oder Shunt - Druckbelastung des Herzens, arterielle oder pulmonale Hypertonie, Klappenstenose, Ausflusstraktstenose, HOCM 3. Extrakardiale Ursachen, z.B. - Psychovegetative Faktoren - Elektrolytstrungen (Kalium, Kalzium, bes. Hypokalimie) - Hyperthyreose - Hypoxie - Medikamente (z.B. Herzglykoside, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva u.a.) - Alkohol, Coffein, Drogen, Toxine - Hyperreaktiver Karotissinus - Meteorismus mit Zwerchfellhochstand (Roemheld-Syndrom) KL.: 1. Subjektive Beschwerden: Leichte und/oder gelegentliche HRS werden von vielen Patienten berhaupt nicht wahrgenommen, andere Patienten klagen ber: - Herzstolpern (Palpitationen), Aussetzen des Herzens (z.B. bei Extrasystolie) - Herzrasen bei Tachykardie/Tachyarrhythmie 2. Objektive Symptome durch Verminderung des Herzzeitvolumens: Whrend gesunde Menschen Schwankungen der Herzfrequenz zwischen 40/min und 160/min (und mehr) problemlos tolerieren, kann es bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz oder Stenosen der Herzkranz- und Hirnarterien bereits bei Frequenzen > 130/Min. zu klinischen Beschwerden kommen: - Zerebral: Benommenheit, Schwindel, Synkopen, Verwirrtheitszustnde, epileptiforme Krmpfe, passagere Seh- oder Sprachstrungen, Hirninfarkt - Kardial: Angina pectoris, Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz, Herzinfarkt - Generalisiert: Kardiogener Schock, pltzlicher Herztod (> 60 % aller kardialen Todesflle) 3. Arterielle Embolien bei Ablsung kardialer Thromben, insbes. bei Vorhofflimmern: Ca. 20 % aller Schlaganflle sind verursacht durch Vorhofflimmern! Di.: Anamnese und klinische Untersuchung (Puls- und Herzfrequenz mindestens 1 Minute lang auszhlen (d .f.) Vergleich von simultan palpierter Puls- und im Ekg ausgezeichneter Herzfrequenz zur Bestimmung eines Pulsdefizites) Ruhe-Ekg (25 mm/sec) mit langem Streifen (10 mm/sec) Langzeit-Ekg (Erfassung intermittierender HRS, Quantifizierung von HRS) Eventrekorder: Erfassung sporadischer HRS; Zuordnung subjektiver Beschwerden des Patienten (Herzrasen, Herzstolpern, Schwindel u.a.) zu eventuellen Rhythmusstrungen. Telemedizinische Weiterleitung mglich. Ergometrie (Erfassung belastungsabhngiger HRS, Prfung des Frequenzverhaltens unter Belastung: Ungengender Frequenzanstieg bei krankem Sinusknoten) Pharmakologische Tests (z.B. Ajmalintest bei Verdacht auf Brugada-Syndrom) Invasive Diagnostik (Elektrophysiologie): - Programmierte Stimulation (mit verschiedenen Basiszykluslngen und vorzeitiger Einzelstimulation (simulierte Extrasystole) a) Atriale Stimulation: Erfassung einer akzessorischen Leitungsbahn (WPW-Syndrom, Mahaim-Faser) Refraktrzeitbestimmung von Vorhof, AV-Knoten und ggf. akzessorischen Bndeln Diagnostik supraventrikulrer Tachykardien b) Ventrikulre Stimulation: Erfassung einer verborgenen akzessorischen Leitungsbahn Refraktrzeitbestimmung von Ventrikel, AV-Knoten und ggf. akzessorischen Bndeln Induktion von ventrikulren Reentrytachykardien berprfung/Induzierbarkeit hmodynamisch intolerabler Kammertachykardien/Kammerflimmern (Risikostratifikation fr selektive Patientengruppen zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, einen pltzlichen Herztod zu erleiden) Passive intrakardiale Ableitung: His-Bndel-Ekg: Bestimmung der A-H-Zeit (AV-Knoten) und der H-V-Zeit (distales spezifisches Reizleitungssystem) Th.: Antiarrhythmische Therapie: 1. Kausale Behandlung 2. Symptomatische Behandlung: a) Allgemeinmanahmen (Beruhigung, ggf. Sedierung, ev. Vagusreiz, ev. Bettruhe und O2-Gabe u.a.) b) Antiarrhythmische Behandlung: Antiarrhythmika - Elektrotherapie - Katheterablation Antiarrhythmische Kardiochirurgie Einige Regeln: Arrhythmieverdchtige Beschwerden durch Langzeit-Ekg objektivieren. Herzrhythmusstrungen haben bei Herzgesunden in der Regel eine gnstige Prognose, die Behandlungsindikation richtet sich wesentlich nach der Symptomatik. Sie knnen jedoch bei lngerer Dauer (Stunden, Tage) subjektiv belastend/unangenehm sein und bei Vorliegen von Begleiterkrankungen zu schweren Symptomen fhren. Keine "Ekg-Kosmetik" betreiben! Behandlungsindikationen: 1. Ausgeprgte Symptomatik, beeintrchtigte Hmodynamik (Tachykardien und Bradykardien mit absinkendem HZV) 2. Gefahr/Vorliegen einer tachykardieinduzierte Kardiomyopathie 3. Erhhtes Risiko eines pltzlichen Herztodes bei - Zustand nach Reanimation bei Kammerflimmern; schnelle ventrikulre Tachykardien - Ventrikulre Herzrhythmusstrungen bei Patienten mit schweren myokardialen Grunderkrankungen und Einschrnkung der linksventrikulren Pumpfunktion Wichtigste Manahme bei Herzrhythmusstrungen ist die kausale Behandlung, z.B. einer KHK, einer Myokarditis, einer Herzinsuffizienz. Sind Herzrhythmusstrungen Folge einer extrakardialen Strung, so muss diese primr beseitigt werden (z.B. Elektrolytstrungen, Hyperthyreose, Digitalisintoxikation). Nebenwirkungen der Antiarrhythmika gegen Nutzen abwgen! Die CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) hat gezeigt, dass Antiarrhythmika der Klasse I C (z.B. Flecainid) die Prognose von Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt verschlechtern, dadurch dass die Antiarrhythmika selber Herzrhythmusstrungen verursachen = proarrhythmische Effekte. Auch andere Antiarrhythmika der Klasse I knnen proarrhythmische Effekte entfalten, insbesondere bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen. Proarrhythmische NW knnen auch bei Klasse III-Antiarrhythmika auftreten bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III, IV). Deshalb bieten auch diese Medikamente (Sotalol, Amiodaron) keinen prognostischen Vorteil. Es wurde bei fortgeschrittener Herzinsuffzienz sogar Prognoseverschlechterung beobachtet. Da hinsichtlich der Mortalittsrate ein Nutzen einer Antiarrhythmikatherapie nicht besteht und die CAST- und SWORD-Studie sogar Prognoseverschlechterung bei Postinfarktpatienten zeigte, besteht aus prognostischer Sicht grundstzlich keine Indikation fr eine Langzeittherapie mit Antiarrhythmika mit Ausnahme der Betablocker. Bei erhhtem Risiko eines Kammerflimmerns sollten nichtmedikamentse Therapiealternativen eingesetzt werden (implantierbarer Cardioverter/Defibrillator = ICD, Katheterablation, Rhythmuschirurgie). Nebenwirkungen der Antiarrhythmika beachten! ltere Patienten sind bes. empfindlich gegenber Nebenwirkungen. Bei manifester Herzinsuffizienz negativ inotrope Wirkung der Antiarrhythmika bercksichtigen! Sick-sinus-Syndrom und AV-Block > I sind ohne prophylaktischen Schrittmachereinsatz meist Kontraindikationen fr Antiarrhythmika. Antiarrhythmika mssen abgesetzt oder ausgetauscht werden, wenn unter der Behandlung eine Zunahme von Rhythmusstrungen erkennbar ist oder wenn die QT-Dauer (> 120 % ) oder die QRS-Dauer (> 125 % ) zunehmen. Neueinstellung mit Antiarrhythmika mglichst nur stationr unter Monitorberwachung: Kalium, Magnesium und QTc-Zeit (= frequenzkorrigierte QT-Zeit) mssen normal sein! Hypokalimie /-magnesimie sowie verlngerte QTc-Zeit sind Kontraindikationen (hohes Risiko fr Proarrhythmien bis zum Kammerflimmern!). Grundstzlich nur ein Antiarrhythmikum einsetzen; bei Kombination von 2 Antiarrhythmika kann es zu gefhrlichen Summationseffekten kommen! Wenn man sich im Einzelfall fr eine Kombination von 2 Antiarrhythmika entscheidet, dann nur bewhrte, empfohlene Kombinationen anwenden. I.v.-Anwendung von Antiarrhythmika sehr langsam (5 - 10 Minuten) unter Ekg-Kontrolle. ANTIARRHYTHMIKA Die folgenden 3 Substanzgruppen rechnen im weiteren Sinne zu den antiarrhythmisch wirksamen Medikamenten: Digitalis Ind: Reduktion der Kammerfrequenz: Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder Vorhoftachykardien (meist nur in Verbindung mit b-Blockern wirksam) durch Bremsung der AV-Knotenberleitung Beachte: Eine Herzrhythmusstrung kann infolge Digitalisberdosierung oder -unvertrglichkeit ausgelst werden! (Einzelheiten: Siehe Kapitel Herzinsuffizienz) Par asym patholytika (Vagolytika) Atr opin, Ipratropiumbromid Ind: Temporre Behandlung einer bedrohlichen Bradykardie NW: Mundtrockenheit, Akkomodationsstrungen, Erhhung des intraokulren Drucks, Stuhl- und Harnverhaltung, Verwirrung KI: Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstrungen (z.B. bei Prostataadenom) u.a. Dos: 0,5 mg i.v., ev. nach 10 Minuten wiederholen Sym pathom im etika Ind: Temporre Behandlung einer bedrohlichen Bradykardie, sofern Vagolytika kontraindiziert sind oder nicht gengend wirken. In diesen Fllen ist der Einsatz von Orciprenalin nur als berbrckende Manahme bis zum Einsatz eines Schrittmachers zu verstehen. NW: Ventrikulre Extrasystolen mit Gefahr von Kammertachykardie und Kammerflimmern KI: Hyperthyreose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM), frischer Herzinfarkt Dos: z.B. Orciprenalin (Alupent) 1/2 - 1 Ampulle zu 0,5 mg langsam ber 5 Minuten i.v. unter Ekg-Kontrolle Antiar r hythm ika im enger en Sinne Klassifikation der Antiarrhythmika nach Vaughan Williams (sprich: "wo:n wiljems"):

Klasse mit Beispielen Wirkungsmechanismus I. Natriumkanalblocker A Chinidin, Ajmalin, Disopyramid B Lidocain C Propafenon, Flecainid III. Kaliumkanalblocker Amiodaron, Sotalol
+

Indikation

Hemmung des raschen Na -Einstroms (d.f.) Membranstabilisierung Akute ventrikulre ArrythIA: Dauer des Aktionspotentials erhht mien; IB: Dauer des Aktionspotentials erniedrigt Substanzen der Gruppe IC auch bei Vorhofflimmern IC: Dauer des Aktionspotentials Tachykardien, Zustand nach Herzinfarkt Ventrikulre Arrhythmien, Vorhofflimmern Supraventrikulre Tachyarrhythmien

II. Betarezeptorenblocker Sympathikolyse Hemmung des Kaliumausstroms Repolarisationshemmung

IV. Kalziumantagonisten Hemmung des langsamen Ca++-Einstromes

Anm.: Nach dem Bindungsverhalten der Klasse I-Antiarrhythmika an die Natriumkanle unterscheidet man: "Fast drugs", die sich von den Natriumkanlen schnell wieder lsen knnen (Lidocain, Mexiletin, Tocainid) und "Slow drugs", die sich von den Natriumkanlen langsam lsen (alle brigen Klasse I-Antiarrhythmika) Klasse I-Antiar r hythmika: Natr ium kanalblocker Die CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) hat gezeigt, dass Ic-Antiarrhythmika (z.B. Flecainid) die Prognose von Patienten nach Herzinfarkt durch proarrhythmische Effekte verschlechtern. Auch die brigen Klasse I-Antiarrhythmika knnen proarrhythmische Effekte zeigen, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei Disopyramid kann es durch WW mit anderen Medikamenten (z.B. Makroliden) zu Kammerflimmern kommen. Daher ist eine sorgfltige Risiko-Nutzen-Abwgung geboten! Aus prognostischer Sicht besteht keine Therapieindikation. Klasse I-Antiarrhythmika sind kontraindiziert bei Herzinsuffizienz sowie nach Herzinfarkt. Klasse IA Antiar r hythmika vom Chinidintyp: z.B. Chinidin: Resorptionsquote ca. 80 % ; HWZ: ca. 6 - 7 h (bei Leberzirrhose bis 50 h!); Ausscheidung: berwiegend hepatisch Ind: Regularisierung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne organische Herzerkrankung (siehe Kap. Vorhofflimmern) KI: Zustand nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Sick-sinus-Syndrom, AV-Block > I , QT(U)-Verlngerung (Gefahr des Kammerflimmerns unter Chinidintherapie), Digitalisintoxikation, Chinidinallergie u.a. NW: - Gastrointestinal: Diarrh, belkeit, Erbrechen, Leberschdigung - Allergische Hautreaktionen mit Fieber, Thrombozytopenien, Agranulozytose, hmolytische Anmie. Es empfiehlt sich eine initiale Testdosis zur Erfassung ev. allergischer Reaktionen. - Kardial: Herzinsuffizienz, AV-Blockierung, Schenkelblock, ventrikulre Tachyarrhythmie bis Kammerflimmern (bes. bei QT(U)-Verlngerung !); kardiotoxische NW zeigen sich in QRS-Verbreiterung und QT-Verlngerung. Bei einer Verlngerung der relativen QT-Dauer > 120 % muss das Antiarrhythmikum abgesetzt werden! - Zentralnervs: Doppelbilder, Ohrensausen, Kopfschmerzen WW: Chinidin verringert die renale Clearance von Digoxin (d .f.) Digoxindosis halbieren und ev. Digoxinspiegel bestimmen! Ajm alin und Pr ajm alium bitar tr at Resorptionsquote fr Prajmalium gut (80 % ), fr Ajmalin gering (daher nur parenterale Anwendung) HWZ: Ajmalin 12 Minuten, Prajmalium 5 h; Ausscheidung: Vorwiegend hepatisch Ind: Mittel der Wahl zur Akuttherapie von Tachykardien mit schmalem und breitem QRS-Komplex (supraventrikulre und ventrikulre Tachykardien). KI: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz; keine Kombination mit anderen Antiarrhythmika NW: Kopfschmerzen, Sehstrungen, gastrointestinale NW, intrahepatische Cholestase (Mittel absetzen !), kardiale NW hnlich wie bei Chinidin Dos: Ajmalin (Gilurytmal) 25 - 50 mg ber 1 Minute i.v. (Ekg-Kontrolle) Beachte: Rasche Anflutung sonst kein Effekt! Klasse IB-Antiar r hythmika vom Lidocaintyp: z.B: Lidocain Wegen schnellen Abbaus schon bei der ersten Leberpassage ist Lidocain nur parenteral anwendbar. Ind: Es wurde frher bei ventrikulren Tachykardien bei akutem Herzinfarkt angewandt. Erfolgsrate jedoch kleiner (~ 15 % ) als bei Ajmalin (> 60 % ) und Amiodaron. KI: Herzinsuffizienz, Sick-sinus-Syndrom und AV-Block > I , Lidocainallergie NW: Proarrhythmische NW, Schwindel, Somnolenz, Krmpfe, Blutdruckabfall, negativ inotroper Effekt Klasse IC-Antiar r hythmika, z.B. Pr opafenon Resorptionsquote: 50 %; HWZ: 3,6 h. Bei hohen Dosen auch Betarezeptoren-blockierende Wirkung. Ausscheidung: Vorwiegend hepatisch (d .f.) Kumulationsgefahr bei Leberinsuffizienz Ind: z.B. WPW-Syndrom, supraventrikulre Tachykardien, fokale atriale Tachykardien, Regularisierung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne organische Herzerkrankung KI: Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, insbes. bei eingeschrnkter Herzleistung, Sinusknotensyndrom, AV-Block > I , bifaszikulrer Block, obstruktive Ventilationsstrung, Propafenonallergie, Schwangerschaft u.a. NW: Kardial: Wie bei allen Klasse I-Antiarrhythmika proarrhythmische NW. Bei Verbreiterung des QRS-Komplexes Therapieabbruch. Gastrointestinal: belkeit, Erbrechen, selten intrahepatische Cholestase Zentralnervs: Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstrungen, Geschmacksstrungen, Parsthesien, Beeintrchtigung des Reaktionsvermgens Selten allergische Hauterscheinungen, Potenzstrungen, Verstrkung obstruktiver Ventilationsstrungen durch betablockierende Eigenschaft WW: Wirkungsverstrkung durch Lokalansthetika. Dos: 2 - 3 x 150 mg oral Flecainid Ind: wie Propafenon, jedoch ohne b-Blockerwirkung Zahlreiche NW, Wechselwirkungen und KI sind zu beachten. Klasse II-Antiar r hythmika: Betar ezeptor enblocker Wi.: Betablocker verdrngen die Katecholamine an ihren Rezeptoren und vermindern dadurch die sympathikoadrenerge Stimulation des Herzens: - Negativ bathmotrop = Verminderung der Erregbarkeit des Herzens - Negativ chronotrop = Verlangsamung der Herzfrequenz - Negativ dromotrop = Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit - Negativ inotrop = initiale Verminderung der Kontraktilitt des Herzens (aber: Verbesserung einer Herzinsuffizienz bei Dauertherapie mit Betablockern!) - Prognoseverbesserung bei Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz - Blutdrucksenkung - Antiischmische Wirkung bei KHK (Senkung des O2-Verbrauches) Kardioselektive Betablocker zeigen eine relative Bevorzugung kardialer Beta1-Rezeptoren. Einige Betablocker zeigen eine intrinsische sympathomimetische Aktivitt (ISA) = sympathomimetische Eigenwirkung. Betablocker mit zustzlicher a1-Rezeptorblockade wirken auch vasodilatatorisch. Die Wirkdauer von Propranolol betrgt nur 10 h, von den meisten brigen Prparaten 12 24 h, von Bisoprolol 24 h. Lipophile Betablocker (z.B. Metoprolol, Carvedilol) werden hauptschlich ber die Leber ausgeschieden. Hydrophile Betablocker (z.B. Atenolol) werden renal ausgeschieden. Bisoprolol wird dual ber die Leber und Nieren eliminiert. Bei der Therapie kardiovaskulrer Erkrankungen werden Beta1-selektive Betablocker ohne ISA empfohlen. Ind: 1. Supraventrikulre Extrasystolie und Tachykardie, Sinustachykardie bei Hyperthyreose, hyperkinetisches Herzsyndrom. 2. Bei Patienten mit akutem Herzinfarkt, Postinfarktpatienten und KHK knnen Betablocker ohne ISA das Risiko eines pltzlichen Herztodes vermindern und verbessern die Prognose. 3. Arterielle Hypertonie (Kommentar: Siehe Kap. Arterielle Hypertonie) 4. Angina pectoris 5. Therapie einer Herzinsuffizienz in Kombination mit ACE-Hemmern u.a. Mitteln (fr Carvedilol, Metoprolol und Bisoprolol wurde in Studien Prognoseverbesserung nachgewiesen (d .f.) siehe Kap. Herzinsuffizienz) 6. Migrneprophylaxe (siehe dort) KI: Dekompensierte Herzinsuffizienz (vorsichtiger kontrollierter Einsatz von Betablockern erst nach Rekompensation), starke Hypotonie, starke Bradykardie, kranker Sinusknoten, AV-Block > I (bei fehlendem Schrittmacherschutz), Asthma bronchiale; COPD ist kein KI ((d.f.) vorsichtiger Einsatz von b1-selektiven Betablockern unter Kontrolle, z.B. Peak-Flow-Meter), fortgeschrittene PAVK NW: Hufig (bis 20 % ): Besonders zu Beginn der Behandlung Mdigkeit, Hypotonie, Leistungsminderung; gelegentlich (< 10 % ): Kltegefhl an den Extremitten, Schwindelgefhl, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, verminderte Potenz; selten (< 1 % ): Bradykardie, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz bei zu hohen Dosen am Anfang; Schlafstrungen, Depressionen, Alptrume; Bronchospastik bei vorbestehendem Asthma bronchiale; verminderter Trnenfluss; allergische Hautreaktionen; Verstrkung einer Hypoglykmie bei Diabetes mellitus sowie Maskierung der Hypoglykmiesymptome (durch Abschwchung der adrenergen Gegenregulation), Verschlechterung einer fortgeschrittenen PAVK, in Einzelfllen Aktivierung einer Psoriasis u.a. WW: Vorsicht bei Kombination mit anderen Antiarrhythmika: Verstrkte Hemmung der Sinusknotenfunktion und der Erregungsleitung. Betablocker und Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp daher nicht kombinieren (Gefahr das AV-Blocks)! Betablocker nicht abrupt absetzen wegen Rebound-Effekt auf den Sympathikus. Perioperativ Dosis vermindert weiter fhren. Vorsichtige Dosierung und Beachtung von KI, besonders bei lteren Menschen und im Beginn einer Therapie der Herzinsuffizienz! Bis zu 10 % der Menschen (die den Genpolymorphismus CYP2D6 haben) metabolisieren Metoprolol und Carvedilol verzgert, was zu erhhten Plasmakonzentrationen fhren kann. Dos: ber 20 Betablocker sind im Handel, daher sind im folgenden nur einige Beispiele genannt.

Substanz

Handelsname z.B. Mittlere orale Tagesdosis (mg)

1. Generation: Nichtkardioselektive Betablocker 1.1. ohne ISA: Nadolol Propranolol 1.2. mit ISA: Carteolol Mepindolol Oxprenolol Penbutolol Pindolol Endak Corindolan Trasicor Betapressin Visken

Solgol Generika

1 x 60 - 240 2-3 x 40 - 80 1 x 5 - 20 2 x 2,5 - 5 2-3 x 40 - 80 1 x 20 - 80 1-3 x 5

2. Generation: Beta1-selektive Betablocker 2.1. ohne ISA: Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol 2.2. mit ISA: Acebutolol Celiprolol Prent Selectol 1 x 400 - 800 1-2 x 200 Generika Kerlone Generika Generika 1 x 50 - 100 1 x 10 - 20 1 x 5 - 10 2 x 50 - 100

3. Generation: Betablocker mit vasodilatatierender Wirkung 3.1. ohne ISA: Nebivolol) (hchste b1Selektivitt) Nebilet 1 x5 1 x 12,5 25

Carvedilol Generika (a- u. b-Blockade 3.2. mit ISA: Celiprolol (b1-selektiv) Celipro Selectol 1 x 200

Klasse III-Antiar r hythmika: Kalium kanalblocker Am iodar on Resorptionsquote: 50 %; T1/2 = 50 bis 100 Tage ! (d .f.) Kumulationsgefahr! Klasse I IV-Wirkmechanismen Ind: Stark symptomatisches Vorhofflimmern mit dem Ziel der dauerhaften Rhythmisierung. Wenn diese bei permanentem Vorhofflimmern auch mittels externer elektrischer Kardioversion nicht erreicht werden kann, darf Amiodarone nicht lediglich zur Frequenzbremsung eingesetzt werden (zu hohe Nebenwirkungsquote). Akute, dringend behandlungsbedrftige supraventrikulre und ventrikulre Tachykardien bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei Patienten, die durch Kammerflimmern (pltzlicher Herztod) gefhrdet sind, konnte eine Senkung der Gesamtmortalitt durch Amiodaron-Therapie nicht gesichert werden, in einer Studie erhhte sich sogar die Mortalitt. KI: Jodallergie, Schilddrsenerkrankungen u.a. NW: Korneaeinlagerungen mit ev. Visusverschlechterung, Fotosensibilisierung, Hepatitis, Pneumonie, Lungenfibrose, periphere Neuropathie, proarrhythmische Wirkungen (z.B. Torsades de pointes-Tachykardien), Jodallergie, Schilddrsenfunktionsstrungen u.a. Wegen Jodgehalt ist Amiodaron bei Schilddrsenautonomie oder Hyperthyreose kontraindiziert (Auslsung/Verstrkung einer Hyperthyreose). Weitere KI beachten! Ca. 25 % der Patienten brechen die Therapie wegen NW ab. Vor Einsatz von Amiodaron Schilddrsenfunktion prfen! Dos.: z.B. Cordarex: Siehe Herstellerangaben Sotalol Ind: Regularisierung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne organische Herzerkrankung NW + KI: Siehe Betablocker; mit proarrhythmischen NW muss in ca. 5 % gerechnet werden (z.B. Torsades de pointes-Kammerflattern); auf QT-Verlngerung achten (= KI !). In der SWORD-Studie wurde fr D-Sotalol bei Postinfarktpatienten eine erhhte Mortalitt im Vergleich zu Placebo beobachtet. Auch d/l-Sotalol hat keinen Prognosevorteil gezeigt und fhrt in bis zu 4 % zu Torsade-de-pointes-Tachykardien. Klasse IV-Antiar r hythmika: 1. Kalziumantagonisten vom Phenylalkylamin-Typ: Verapamil, Gallopamil 2. Kalziumantagonisten vom Benzothiazepin-Typ: Diltiazem Ind: Bei chronischem Vorhofflimmern zur Verlangsamung der AV-berleitung; Anfallstherapie der AV-Knoten-Reentrytachykardie KI: Prexzitationssyndrom, manifeste Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), kranker Sinusknoten, AV-Block > I , starke Hypotonie u.a. NW: Kardial: Leitungsverzgerung, Bradykardie, Blutdrucksenkung, negative Inotropie Gastrointestinal: Obstipation, belkeit Zentralnervs: Schwindel, Kopfschmerzen Ferner: Allergische Exantheme, Anstieg der Leberenzyme, Flush, Kncheldeme WW: Keine Kombination mit Betablockern (d .f.) Gefahr hhergradiger Leitungsblockierung! Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp knnen die Plasmaspiegel einiger Medikamente erhhen: z.B. Digoxin, Cyclosporin A, Theophyllin, Carbamazepin (d .f.) Dosis dieser Medikamente reduzieren und ev. Bestimmung der Plasmaspiegel. Bioverfgbarkeit von Verapamil < 20 % (infolge First-pass-Effekt in der Leber)

Substanz Handelsname Mittlere orale Tagesdosis (mg) Verapamil wie Freiname 3 x 80 - 120 Gallopamil z.B. Procorum 3 x 25 - 50

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Diltiazem wie Freiname

3 x 60 - 90

Parenterale Gabe von Verapamil: 5 mg langsam (ber 5 Minuten) i.v. mglichst unter Ekg-Kontrolle, Dosis ev. nach 30 Minuten wiederholen. Ander e Antiar r hythm ika Adenosin (z.B. Adrekar) Ind: Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex Wi.: Kurzfristige Blockierung der AV-Knotenleitung NW: Flush, Dyspnoe, Druckgefhl in der Brust, Bronchospasmus, Blutdruckabfall KI: Prexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern (unregelmige Tachykardie mit unterschiedlich stark verbreitertem QRS-Komplex), hier Gefahr der Beschleunigung der antegraden berleitung des Vorhofflimmerns ber die akzessorische Leitungsbahn mit Induktion von Kammerflimmern! Asthma bronchiale, AV-Block > 1 , Sick-sinus-Syndrom, QT-Verlngerung, Vorbehandlung mit Verapamil u.a. Dos: Wegen sehr rascher Halbwertzeit (Sekunden) 3 - 6 mg rasch im Bolus i.v.; bei Erfolglosigkeit doppelte Dosis (6 - 12 mg) nach 3 Min. wiederholen. (Antidot: Theophyllin) Mer ke: Adenosin nur unter laufender Ekg-Aufzeichnung verabreichen (spte Analyse der Terminierung fhrt oft zur Diagnose), Behandlung eines mglichen Asthmaanfalles muss vorbereitet sein. ELEKTROTHERAPIE DER HERZRHYTHMUSSTRUNGEN I. Schr ittm acher ther apie A) Antibr adykar de Schr ittm acher (NASPE/BPEG-Codier ung): 1. Buchstabe: Stimulationsort: A = Atrium, V = Ventrikel, D = dual = A + V 2. Buchstabe: Wahrnehmungsort (Detektionsort): Wie unter 1. 3. Buchstabe: Betriebsart (Reaktionsart): I = Inhibition, T = Triggerung, D = doppelt = I + T 4. Buchstabe: Frequenzadaptation: R = rate modulation 5. Buchstabe: Multifokale Stimulation: Wie unter 1. Betriebsart: Bedarfsschrittmacher (Demandschrittmacher) treten in Aktion, wenn eine eingestellte Minimalfrequenz unterschritten wird; zur Anwendung kommen 2 Typen: I = Inhibition: Impulsabgabe wird bei Spontanerregung des Herzens inhibiert T = Triggerung: Impulsabgabe fllt bei Spontanerregung des Herzens in die Refraktrphase der R-Zacke D = dual = getriggert + inhibiert (hufigste Betriebsart) Programmierbarkeit: Wichtig ist u.a. die Variationsmglichkeit der Stimulationsfrequenz und der Impulsenergie (Amplitude und Dauer des Reizimpulses). Nach Bestimmung der Reizschwelle (die innerhalb der ersten 3 Monate nach Sondenlegung ansteigen kann) wird eine energiesparende Einstellung gewhlt. Bei Detektionsstrungen kann die Verstrkerempfindlichkeit angehoben werden. Hysterese = Programmierte Verzgerung bis zum 1. Einsetzen des SM-Impulses, um eine Interferenz mit der Eigenaktion zu vermeiden (z.B. 60 zu 70-Hysterese bedeutet, dass ein auf 70/min eingestellter SM einspringt, wenn der Sinusrhythmus < 60/min fllt und dass der Sinusrhythmus bei Wiederanstieg auf > 70/min den SM-Impuls lscht). a) Einkammerschrittmacher: 1. Ventrikel-Demandschrittmacher (VVI): Ind: Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern. Nachteil: Unphysiologische Stimulationsart: Die Kammerstimulation fhrt bei erhaltenem Sinusrhythmus zu retrograder Vorhoferregung und Vorhofkontraktion gegen die geschlossene AV-Klappe (d .f.) Verlust der Vorhofsystole und pltzlicher Druckanstieg im Vorhof (d .f.) dadurch kann es zu reflektorischem Blutdruckabfall mit Schwindelerscheinungen kommen = sog. Schrittmachersyndrom bei 20 % aller VVI-Schrittmacherpatienten. Der Verlust der Vorhofsystole wirkt sich ungnstig aus bei vorbestehender Herzinsuffizienz.

2. Vorhof-Demandschrittmacher (AAI): AAI-Stimulation kommt zum Einsatz bei isolierten intermittierenden Sinusknotenfunktionsstrungen (Sinusbradykardie, Sinusknotenstillstand) bei intakter AV-berleitung. Die Patienten sollten kein intermittierendes Vorhofflimmern haben. Bei AAI-Stimulation wird der Vorhof bei Unterschreiten der Interventionsfrequenz stimuliert. Vorhofeigenaktionen inhibieren den Schrittmacher. Vorteil: Erhaltene Vorhof-/Kammerkontraktionsfolge (d .f.) Verbesserung des Herzzeitvolumens um ca. 20 % im Vergleich zum VVI-System.

b) Zweikammerschrittmacher: AV-sequenzieller Schrittmacher (DDD): Bei Patienten mit AV-Blockierung kommt der Zweikammerschrittmacher zum Einsatz, der bei Unterschreiten einer eingestellten Minimalfrequenz bedarfsweise Vorhof und Kammer in physiologischer Folge stimuliert. Der DDD-Schrittmacher substituiert also bedarfsweise die AV-Leitung und die Reizbildung im Sinusknoten. Die Vorhof-Kammer-Synchronisation verbessert (wie beim AAI-System) die Auswurfleistung des Herzens.

c) Frequenzadaptive Schrittmacher: - Frequenzadaptive Einkammersysteme (VVI-R) (d .f.) Ind.: z.B. Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern - Frequenzadaptive Zweikammersysteme (DDD-R) (d .f.) Ind.: Binodale Erkrankung der Reizbildung und Erregungsleitung Frequenzadaptive Schrittmacher knnen belastungsabhngig die Stimulationsfrequenz erhhen. ber einen Sensor wird ein Biosignal detektiert, das anzeigt, ob und mit welcher Intensitt der Patient krperlich aktiv ist. Der Sensor steuert belastungsproportional die Stimulationsfrequenz des Schrittmachers. Die am hufigsten verwendeten Sensortypen sind der Aktivittssensor und der Atemminutenvolumen-Sensor. Der Aktivittssensor nutzt die bei krperlicher Aktivitt auftretenden Beschleunigungskrfte, die auf einen Piezo-Kristall bertragen werden. Hauptnachteil ist die unzureichende Korrelation des Sensorsignals mit dem tatschlichen metabolischen Bedarf. Im Unterschied zum Aktivittssensor gilt der Atemminutenvolumensensor als ein physiologisches Sensorprinzip, weil er mit dem Atemminutenvolumen eine Steuergre benutzt, die zumindest bis zur anaeroben Schwelle linear mit dem metabolischen Bedarf korreliert. Nachteil des Atemminutenvolumensensors ist das verzgerte Ansprechverhalten bei Beginn der Belastung, was jedoch durch Kombination mit einem Aktivittssensor korrigiert werden kann. Krperlich aktive Schrittmacherpatienten mit chronotroper Inkompetenz (= unzureichender Frequenzanstieg unter krperlicher Belastung) sollten nach Mglichkeit einen frequenzadaptiven Schrittmacher erhalten. Fr die klinische Bewertung der chronotropen Inkompetenz gilt folgende Faustregel: Eine relevante Einschrnkung der krperlichen Leistungsfhigkeit ist dann zu erwarten, wenn die Herzfrequenz an der anaeroben Schwelle (die ungefhr der halbmaximalen Ergometerleistung entspricht) bei weniger als 90 bis 95 Schlgen/min liegt. d) Weitere SM-Funktionen, die fr geeignete Patienten optional zur Verfgung stehen: Frequenzglttung (rate-smoothing, z.B. bei Sinuspausen unter Belastung) Mode-Switching (automatischer Wechsel der Stimulationsart, z.B. von DDD auf DDI(R)) bzw. die automatische Begrenzung der Maximalfrequenz (whrend atrialer Tachyarrhythmien) Ind: Symptomatische Bradykardie: Schwindel, Synkopen oder Adams-Stokes-Anflle infolge intermittierender oder permanenter bradykarder Rhythmusstrungen oder Asystolien > 3 sec (Sinusknotensyndrom, Karotissinussyndrom, Bradyarrhythmia absoluta). Hhergradige SA- oder AV-Blockierungen: AV-Block 2. /Typ II (Mobitz), SA- oder AV-Block 3. , trifaszikulrer Block Bradykardiebedingte Herzinsuffizienz und Leistungsminderung Kritische Bradykardie unter einer notwendigen Behandlung mit Medikamenten, die eine Bradykardie verstrken (z.B. Betablocker, Digitalis, Antiarrhythmika) B) Antitachykar de System e Bei ventrikulren Tachykardien und Kammerflimmern: Implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD): Bei Detektion von Kammertachykardien werden in der Regel eine vorprogrammierte Kaskade von berstimulationen versucht. Bei fehlendem Erfolgt schlieen sich automatisch interne Defibrillationen bis Terminierung der Tachykardie an. Bei Kammerflattern/-flimmern wird primr defibrilliert. Tragbarer (wearable) Cardioverter-Defibrillator (WCD): Ind: berbrckung eines begrenzten Zeitraumes mit hohem Risiko fr pltzlichen Herztod, wenn ICD temporr nicht zum Einsatz kommt (z.B. Katheterinfektionen) oder bei Postinfarktpatienten in den 3 ersten Monaten nach Infarkt, wenn die ICD-Indikation noch nicht klar ist. Ind: a) Sekundrprvention: Bekanntes Risiko fr pltzlichen Herztod durch berlebtes Ereignis mit Kammerflimmern oder schneller hmodynamisch intolerabler Kammertachykardie b) Primrprvention: Identifiziertes erhhtes Risiko fr pltzlichen Herztod: z.B. ventrikulre Tachykardien bei deutlich eingeschrnkter Ventrikelfunktion (EF < 30 % ). Positive Familienanamnese bei Symptomtrgern einer genetisch fixierten Repolarisiationsstrung mit Todesfllen in der Familie (Brugada-Syndrom, QT-Syndrom) C) Antitachykar de/Antibr adykar de Schr ittm acher : PCD = Pacer Cardioverter Defibrillator mit 1) Cardioversions-/Defibrillationsfunktion 2) berstimulationsfunktion und 3) antibradykarder Stimulationsfunktion Ind: Wie ICD mit zustzlicher bradykarder Herzhythmusstrungen Ko.: 1. Chirurgische Komplikationen: - Sondendysfunktion (Dislokation, Isolationsdefekt, Sondenbruch u.a.) - Hmatom, (Taschen-)Infektion, Thrombose, Pneumothorax, Ventrikelperforation mit Herzbeuteltamponade u.a. - Pektoralis-/Zwerchfellzucken 2. Nichtchirurgische Komplikationen: - Erhhung der Stimulationsreizschwelle - Detektionsstrungen - Fehlinterpretation von Vorhofarrhythmien oder supraventrikulren Tachykardien - Fehlwahrnehmung von Muskelpotentialen - Technische Komplikationen (Schrittmacher-/Batteriedefekt) - Phantomprogrammierung durch externe Strfrequenzen, z.B. elektrochirurgische Gerte D) CRT= Car diale Resynchr onisationsther apie In Verbindung mit antibradykarder Stimulation (atrial und ventrikulr), optional auch mit Kardioversions-/Defibrillationsfunktion. Prinzip: Eine transvense atriale und zwei ventrikulre Sonden werden jeweils rechtsventrikulr septal und via koronarvenses Gefsystem linksventrikulr epikardial lateral platziert. (Im Bereich komplexer angeborener Herzfehler auch epikardiale Aufnhrung der Sonden im Rahmen einer Herz-Op.) Ind: Linksherzinsuffizienz (NYHA III oder IV), Linksschenkelblock (QRS-Breite > 150 msec), AV-Intervall > 120 msec. Idealerweise echokardiografisch nachgewiesene Desynchronisation der LV-Kontraktion (alter Herzinfarkt). Nachsor ge: Regelmige Kontrollen der Schrittmacherfunktion bei ermchtigten Internisten/Kardiologen: 1. Kontrolle innerhalb der ersten 3 Monate (Bestimmung der chronischen Reizschwelle und ev. Nachprogrammierung). Danach Kontrollen nach 6 12 Monaten (in Abhngigkeit vom SM-Typ und Einzelfall). SM-Ausweis Grundaufgaben jeder Kontrolle sind die Prfung der Reizbeantwortung und Wahrnehmungsfunktion sowie die Beurteilung des Batteriezustandes. Es muss geprft werden, ob die programmierte Schrittmacherfunktionsweise den aktuellen Erfordernissen des Patienten noch angepasst ist. Ergnzende Untersuchungen: Reizschwellenmessungen, telemetrische Abfrage von gespeicherten Aufzeichnungen u.a. II. Exter ne Elektr okardiover sion und Defibr illation Ind: - Absolut: Supraventrikulre und ventrikulre Tachykardien mit drohendem kardiogenen Schock, Kammerflattern, Kammerflimmern - Relativ: Versagen einer medikamentsen Regularisierung eines Vorhofflattern, Vorhofflimmerns KI: Nicht lebensbedrohliche Tachykardien bei Digitalisintoxikationen Pr inzip: Durch einen massiven Gleichstromsto, den man ber den Brustkorb auf das Herz abgibt, werden vorbergehend alle kardialen Zellen, die zur Reizbildung und Reizleitung fhig sind, gleichzeitig depolarisiert und dadurch in Folge synchron in ihre Refraktrphase berfhrt. Dieser "elektrischen Stille" im Myokard folgt die erste spontane Depolarisation in den Zellen, welche die geringste Ruhemembranstabilitt aufweisen, typischerweise Zellen der Sinusknotenregion. Es knnen jedoch auch potentiell arrhythmieinduzierende ektope Foci (autonome automatische Zentren) das Rhythmusgeschehen weiterhin dominieren. Die Stromabgabe erfolgt bei Tachykardien synchronisiert, d.h. herzphasengesteuert, damit diese nicht in die vulnerable Phase von T (aufsteigender T-Schenkel) einfllt: Triggerung der Stromabgabe durch den QRS-Komplex: Stromabgabe 0,02 sec nach der R-Zacke. Bei Kammerflimmern erfolgt die Defibrillation nicht R-Zacken getriggert. Ener giewahl bei m onophasisch ar beitenden Ger ten: - Kammerflattern/-flimmern, polymorphe Kammertachykardie: 1. Stromsto mit 200 J = Ws. Bei Erfolglosigkeit weitere Stromste mit 360 J. - Monomorphe Kammertachykardie, Vorhofflimmern/-flattern: 200 J Bei biphasisch arbeitenden Gerten ist die erforderliche Energieabgabe geringer. Ist der Patient bei Bewusstsein, wird vorher eine intravense Kurznarkose eingeleitet (z.B. mit Etomidat = Hypnomidate ). Es ist darauf zu achten, dass Helfer whrend der Defibrillation nicht mit dem Patienten oder dem Bett in Berhrung kommen! Bei Kardioversion eines lnger als 48 h dauernden Vorhofflimmerns mit Gefahr von Thrombenbildung in den Vorhfen muss der Patient mit Antikoagulanzien mindestens 4 Wochen vor- und nachbehandelt werden (Emboliegefahr) + transsophageale Echokardiografie! Autom atisier te exter ne Defibr illator en (AED) eignen sich zur Frhdefibrillation durch Laienhelfer. Nur durch den flchendeckenden Einsatz dieser Gerte wird man die berlebensrate bei Kammerflimmern auerhalb der Klinik erhhen knnen! III. Hochfr equenzstr omablation (HF-Ablation) HF-Ablation von arrhythmogenen Substraten mittels Elektrodenkatheter nach vorheriger Identifikation durch intrakardiales Mapping. AV-Knotenablation: Ind: Wird heute nur noch selten eingesetzt als ultima ratio bei therapierefraktrem Vorhoftachykardien/Vorhofflimmern mit hmodynamisch bedrohlicher Tachyarrhythmie. Nach der AV-Ablation bentigen die Patienten eine permanente Schrittmacherversorgung (VVI mit Frequenzadaptation). AV-Knoten-Modulation: Ind: AV-Knoten-Reentrytachykardien Die "slow-fast-Form" der AV-Knoten-Reentrytachykardie basiert auf einer funktionellen Lngsdissoziation des AV-Knotens, typischerweise mit einer langsamen AV-nodalen Leitungsbahn fr die antegrade Leitung und einer schnellen Bahn fr die retrograde Leitung. Prozedur: Selektive Modulation/Ablation der langsamen Leitungsbahn Erfolgsrate: > 95 % Komplikationsrisiko: Selten totaler AV-Block (bis 1 % ) Ablation akzessor ischer Leitungsbahnen: Ind: Atrioventrikulre-Reentrytachykardien bei WPW-Syndrom (bidirektional leitende akzessorische Leitungsbahn), verborgenen akzessorischen Leitungsbahnen, Mahaim-Fasern Prozedur: Selektive Ablation Erfolgsrate: > 95 % . Ablation bei atr ialen Tachykar dien fokalen Urspr ungs (Fokale atr iale Tachykar die = FAT) Ind: Hufige bis permanente FAT (unifokal oder definierbare Anzahl), symptomatisch oder bei eingeschrnkter LV-Funktion (evtl. tachykardieinduzierte Kardiomyopathie) Prozedur: Fokusablation Erfolgsrate: > 90 % (sinkt mit Anzahl der Foci) Ablation bei atr ialer Reentr ytachykar die (ART): Kreisende Erregung um Myokardnarben Ind: Hufige oder permanente ART, symptomatisch oder bei Einschrnkung der LV-Funktion Erfolgsrate: > 80 % (deutlich hher bei 3-D-elektroanatomischenr Rekonstruktion) Ablation bei Vor hofflatter n vom gewhnlichen Typ (A.-Flutt): Kreisende Erregung um die Trikuspidalklappe durch den sog. cavo-trikuspidalen Isthmus Ind: Rezidivierende Ereignisse (Gefahr der schnellen AV-berleitung mit konsekutiver akuter Herzinsuffizienz) Prozedur: Lineare HF-Ablation zur elektrischen Dissektion des cavo-trikuspidalen Isthmus Erfolgsrate: > 95 % Ablation bei par oxysmalem Vor hofflim m ern: Triggerung durch fokale automatische Zentren, typischerweise in den Pulmonalvenenostien Prozedur: Elektrische Isolation der Pulmonalvenenmndungen vom brigen linken Vorhof mittels linearer Hochfrequenzstromlsionen Ind.: Ausgewhlte jngere Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern Erfolgsrate: ca. 80 % Komplikationsrisiko: Pulmonalvenenstenose, Lsion mit mglicher Perforation umliegender Organe (sophagus, Bronchien) Ablation bei ventr ikulr er Reentr ytachykar die: Kreisende Erregung um Myokardnarben Ind: Reduktion der Anzahl von Tachykardieereignissen bei Patienten, die mit ICD abgesichert sind. Prozedur: Meist lineares Ablationskonzept Erfolgsrate: ca. 60 % Ablation bei idiopathischer linksventr ikulr er Tachykar die (ILVT): Kreisende Erregung unter Einbeziehung der linksventrikulren, meist posterioren Purkinje-Fasern Ind: Rezidivierende symptomatische Ereignisse Erfolgsrate: > 80 % Ablation bei fokaler Ausflusstr akttachykar die: Fokale automatische Zentren, meist im rechtsventrikulren Ausflusstrakt, selten auch linksventrikulrer und epikardialer Ursprung Prozedur: Fokale Ablation (bei linksventrikulrer epikardialer Fokuslokalisation teilweise auch transaortal) Erfolgsrate: > 75 % Chir ur gische Ther apie Durch die Entwicklung der Katheterablation ist die Rhythmuschirurgie etwas in den Hintergrund getreten. Verfahren: - Pulmonalvenenisolation bei fokal getriggertem paroxysmalen Vorhofflimmern - Pulmonalvenenisolation mit zustzlichen linearen Lsionen (modifizierte Maze-Operation) bei zustzlichen atrialen Makroreentrytachykardien - Operative Exzision eines ventrikulren Tachykardieherdes bei therapierefraktren monomorphen Kammertachykardien, deren Ursprungsort sich durch intraoperatives oder Katheter-Mapping lokalisieren lsst. EINTEILUNG DER HERZRHYTHMUSSTRUNGEN [I49.9] I. Reizbildungsstr ungen (RBS) 1. Nomotope RBS (vom Sinusknoten ausgehend) - Sinusarrhythmie - Sinusbradykardie (< 60/min) - Sinustachykardie (> 100/min) 2. Heterotope RBS (entstehen auerhalb des Sinusknotens) Lokalisation: - Supraventrikulr (Vorhof, AV-Knoten) - Ventrikulr (Kammer) u Passive Heterotopie: Ersatzweises Einspringen eines sekundren oder tertiren Erregungsbildungszentrums bei Ausfall oder Verlangsamung der Sinusknotenaktivitt und bei Leitungsblockierungen - Ersatzsystolen - Ersatzrhythmen: Sekundre Automatie (Vorhof, AV-Knoten), tertire Automatie (Kammer) - Wandernder Schrittmacher u Aktive Heterotopie: - Extrasystolen - Extrarhythmen (heterotoper Rhythmus ist schneller als der Sinusrhythmus): - Akzelerierter junktionaler Rhythmus - Akzelerierter idioventrikulrer Rhythmus II. Reizleitungsstr ungen - Sinuatrialer Block (SA-Block) - Atrioventrikulrer Block (AV-Block) intranodaler Block (A-H-Zeit) infrahissrer Block (H-V-Zeit) - Intraventrikulre Erregungsausbreitungsverzgerung/Schenkelblock III. Sonder for m en - Sick-sinus-Syndrom - Hypersensitiver Karotissinus IV. Tachykar dien u Mechanismen allgemein: - Getriggerte Aktivitt - Gesteigerte Automatie - Kreisende Erregung (Reentry) u Tachykardieformen: 1. AV-Knoten-Reentrytachykardie 2. Atrioventrikulre Reentrytachykardie - WPW-Syndrom - Mahaim-Tachykardie - Verborgene akzessorische Leitungsbahn - Permanente Junktionale Reentrytachykardie 3. Fokale atriale Tachykardie (FAT) 4. Junktional ektope Tachykardie (JET) 5. Vorhofflattern 6. Atriale Reentrytachykardie (ART) 7. Vorhofflimmern - Paroxysmal - Permanent 8. Kammertachykardie 9. Kammerflattern / Kammerflimmern V. Pltzlicher Her ztod (Her z-Kr eislaufstillstand) I. REIZBILDUNGSSTRUNGEN Nom otope Reizbildungsstr ungen Sinusar r hythm ie [I49.8] Respiratorische Sinusarrhythmie: Physiologische Zunahme der Herzfrequenz whrend der Inspiration (Bainbridge-Reflex durch erhhten vensen Rckfluss) und Abnahme whrend der Exspiration (vagusbedingt); am ausgeprgtesten bei Kindern und Jugendlichen. Nichtrespiratorische Sinusarrhythmie: Seltener, Ausdruck einer Sinusknotenschdigung Sinusbr adykar die [R00.1] (Herzfrequenz < 60/min) Physiologisch: Junge und alte Menschen, Sportler, erhhter Vagustonus Pathologisch: - Extrakardiale Genese: z.B. Hypothyreose, Hypothermie, Erbrechen, intrakranielle Drucksteigerung, Typhus und hyperreaktiver Karotissinus - Kardiale Genese: Kranker Sinusknoten (Sick-Sinus-Syndrom) Pharmakologisch: Therapie mit Betablockern, Antiarrhythmika, Digitalis u.a. Die kritische Grenze der Bradykardie hngt vom Leistungsvermgen des Herzens ab: Sportler haben vereinzelt nchtliche Bradykardien bis < 40/min ohne Beschwerden, whrend Herzkranke und ltere Menschen dann bereits Symptome zerebraler Mangeldurchblutung zeigen knnen (Schwindel, Synkopen). Die pathologische Sinusbradykardie zeigt unter Belastung keine adquate Frequenzzunahme. Sinustachykar die [R00.0] (Herzfrequenz > 100/min) Physiologisch: Suglinge, Kleinkinder, krperliche und seelische Belastung, emotionale Reaktionen, erhhter Sympathikotonus Pathologisch: - Extrakardiale Genese: z.B. Fieber (pro 1 C Frequenzanstieg um ca. 10 Schlge/min), Hyperthyreose, Anmie, Hypoxie, Hypotonie, Blutung, Schock - Kardiale Genese: z.B Herzinsuffizienz, Koronarischmie, Herzinfarkt, hyperkinetisches Herzsyndrom = inadquate Sinustachykardie (inappropiate sinus tachycardia) ohne fassbare organische oder medikamentse Ursache: Vegetative Regulationsstrung in Form vermehrter adrenerger Stimulation der Betarezeptoren mit leichter Ruhetachykardie, berschieender (inadquater) Sinustachykardie bei Belastung und systolischer Hypertonie) Pharmakologisch: Genussmittel (Alkohol, Nikotin, Koffein), Adrenalinderivate, Atropin u.a. Die kritische Grenze der Tachykardie hngt vom Leistungsvermgen des Herzens und dem Lebensalter ab (maximale Herzfrequenz bei der Ergometrie = 220 - Lebensalter). Mit zunehmender Tachykardie wird die Diastole so kurz, dass das HMV absinkt (hierbei kann das Ekg eine tachykardiebedingte ST-Senkung zeigen als Zeichen einer gestrten Erregungsrckbildung). Th.: Behandlung der auslsenden Ursache! (am wichtigsten) Symptomatische Therapie: - Bei vagal vermittelter Sinusbradykardie: Passagere Gabe von Parasympatholytika (z.B. Atropin - siehe Antiarrhythmika); bei krankem Sinusknoten und hyperreaktivem Karotissinus ev. Schrittmachertherapie. - Bei Sinustachykardie: Nur bei hyperkinetischem Herzsyndrom und bei Hyperthyreose (in Ergnzung zur thyreostatischen Behandlung) ev. Betarezeptorenblocker (siehe Antiarrhythmika). Heter otope Reizbildungsstr ungen u Passive Heter otopie Ersatzweise Einspringen langsamer (als Sinusknoten) heterotoper Erregungszentren, wenn Impulsfrequenz des Sinusknotens (durch Sinusbradykardie oder Sinusarrest) eine kritische Grenze unterschreitet oder die Weiterleitung gestrt ist (SA-, AV-Block). Wird nur ein ausfallender Sinusimpuls ersetzt, spricht man von Ersatzsystole, fallen Sinusimpulse lngere Zeit aus, bilden heterotope Erregungszentren Ersatzrhythmen [I49.8]: - Sekundre Schrittmacherzentren im unteren Bereich der Vorhfe und des AV-Knotens: Junktionaler (Knoten-) Rhythmus mit einer Ersatzfrequenz von ca. 30 - 50/min. Anm.: Der AV-Knoten selbst besitzt keine Schrittmacherzellen, sondern nur der angrenzende Vorhofbereich einschl. Koronarsinus. Am hufigsten sind Ersatzrhythmen aus sekundren Schrittmacherzentren, da deren Frequenz hher ist als die der tertiren Zentren. - Tertire Schrittmacherzentren der Kammern mit einer kritischen Bradykardie von 20 - 30/min setzen dann ein, wenn der Knotenrhythmus versagt oder die AV-Leitung blockiert ist. Wandernder Schrittmacher [I49.8]: Vorbergehender Wechsel zwischen Sinusrhythmus und 1 einem ektopen sekundren Reizbildungsort (entspr. atrialer oder junktionaler Ersatzrhythmus). Ekg: Wechselnde Vernderung der P-Wellen-Morphologie, PQ-Zeit und Frequenz Urs: Passageres Absinken der Sinusknotenfrequenz unter die Eigenfrequenz sekundrer Schrittmacherzentren. Vo.: Gesunde (Vagotonus), gel. bei Digitalistherapie und Herzerkrankungen. Th.: Keine u Aktive Heter otopien Sie liegen vor, wenn eine ektope Erregungsbildung zur vorzeitigen Herzerregung fhrt, entweder in Form einzelner heterotoper Erregungen (Extrasystolen) oder in Form eines heterotopen Rhythmus, dessen Frequenz schneller ist als die des Sinusrhythmus (akzelerierter AV-Knoten-Rhythmus und akzelerierter idioventrikulrer Rhythmus). Akzeler ier ter junktionaler (AV-Knoten-) Rhythm us [I49.8] und akzeler ier ter idioventr ikulr er Rhythm us [I44.3] Normalerweise treten die sekundren (AV-Knoten-Bereich) und tertiren Schrittmacherzentren (Kammer) nur passiv mit ihrer niedrigeren Eigenfrequenz in Aktion, wenn der Sinusrhythmus versagt oder eine Leitungsblockierung vorliegt. In vereinzelten Fllen knnen sie jedoch als aktive Heterotopiezentren mit pathologisch gesteigerten Frequenzen > 100/min die Schrittmacherfunktion zeitweise bernehmen. Vo.: Organische Herzerkrankungen (z.B. frischer Infarkt), Digitalisintoxikation, selten auch bei herzgesunden Kindern/Jugendlichen DD: Bei akzeleriertem idioventrikulren Rhythmus: Ventrikulre Tachykardie (Frequenz > 100/min) Intraventrikulre Blockierungen (oft permanent (d.f.) Vor-Ekg; idioventrikulrer Rhythmus ist passager) Th.: des Grundleidens, Digitalismedikation berprfen! EXTRASYSTOLEN (ES) [49.4] Vo.: Sehr hufig, auch bei gesunden Menschen. Die Mehrzahl aller Menschen hat irgendwann im Leben Extrasystolen, 30 % bemerken die Extrasystolen als "Herzstolpern oder Aussetzer" und nur ein Teil der Betroffenen fhlt sich dadurch krank. Nach dem Ursprungsort der Extrasystolen unterscheidet man supraventrikulre (SVES) und ventrikulre Extrasystolen (VES). t.: 1. Physiologisch: Einfache VES kommen oft auch bei Gesunden vor, auslsende Faktoren: Vegetative Labilitt, emotionale Erregung, erhhter Vagustonus (mit bradykardiebedingten VES), bermdung, Genussmittel (Alkohol, Koffein, Nikotin) 2. Organische Herzerkrankungen, z.B. koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathien, Myokarditis u.a. 3. Extrakardiale Ursachen: Kaliummangel (z.B. durch Diuretikatherapie), Medikamente (Digitalis, Sympathomimetika, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva u.a.); Roemheld-Syndrom (geblhtes Abdomen mit Druck auf das Zwerchfell als Ursache kardialer Beschwerden), Hyperthyreose Supr aventr ikulr e Extr asystolen (SVES) [I49.4] 1. Vorhofextrasystolen [I49.1]: P-Zacke deformiert, PQ verkrzt, Kammerkomplex (QRS) normal 2. Junktionale (AV-Knoten)-Extrasystolen [I49.2]: Negative P-Zacken vor, im oder nach dem QRS-Komplex. Die daher abgeleitete Terminologie in obere, mittlere und untere AV-Knoten-ES ist zwar noch gebruchlich, aber nicht zutreffend, weil ihr die morphologische Grundlage fehlt! Besser spricht man von AV-Knoten-ES mit oder ohne verzgerter retrograder Vorhoferregung. t.: 1. Oft bei Gesunden; auslsende Faktoren: Emotionale Erregung, bermdung, Genussmittel (Alkohol, Koffein, Nikotin) 2. Gel. bei Herzerkrankungen, Hypokalimie Ekg: SVES zeigen meist einen normal breiten, nicht deformierten QRS-Komplex (d .f.) Ausnahme: bei frhzeitigem Einfall einer SVES kann es zu aberrierender ventrikulrer Leitung kommen mit Deformierung des Kammerkomplexes wie bei einer ventrikulren Extrasystole; die SVES kann man in diesen Fllen an der vorangehenden P-Welle erkennen. Fllt eine SVES noch frhzeitiger ein, kann das Leitsystem noch refraktr sein; bei antegrader Leitungsstrung einer Vorhofextrasystole fehlt dann der QRS-Komplex, bei retrograder Leitungsstrung einer AV-Knoten-ES die P-Welle; man spricht von blockierten SVES [I49.9]. In der Regel depolarisiert die SVES die Sinuserregung mit Versetzung des Grundrhythmus, wodurch der Abstand zwischen pr- und postextrasystolischer Herzaktion kleiner als ein doppeltes Normalintervall ist (nichtkompensierte Pause). Wenn bei einer AV-Knoten-Extrasystole Vorhof- und Kammerkontraktion gleichzeitig gegen die geschlossene AV-Klappe erfolgen, zeigt sich im Venenpuls eine Pfropfungswelle (wird vom Patienten meist als sehr unangenehm empfunden). Di.: Ruhe-Ekg, Langzeit-Ekg, Ergometrie, Echokardiografie Aus der interventionellen Elektrophysiologie sind heute die hufigsten Prdilektionsstellen fr die zugrunde liegende gesteigerte Automatie auf Vorhofebene bekannt: Crista terminalis, Mndungsbereich der oberen und unteren Hohlvene, Koronarvenensinus-Ostium und die Mndungen der Pulmonalvenen. Letztere Erkenntnis ist auch fr interventionelle wie chirurgische Behandlung von fokal getriggertem paroxysmalem Vorhofflimmern von Bedeutung. Th.: SVES bei Gesunden bedrfen keiner Behandlung Bei Vorhandensein einer Herzerkrankung wird diese behandelt. berprfen des Kaliumhaushaltes und einer ev. Digitalistherapie Wenn SVES paroxysmale supraventrikulre Tachykardien oder intermittierendes Vorhofflimmern auslsen (Langzeit-Ekg) ist eine Behandlung erforderlich, z.B. mit Verapamil oder Betablockern. Ventr ikulr e Extr asystolen (VES) [I49.3] Ursprungsort unterhalb der Bifurkation des His' Bndels. Der Sinusknoten wird hufig nicht retrograd erregt, dann bleibt der Sinusrhythmus ungestrt (RR-Intervall zwischen pr- und postextrasystolischer Herzaktion entspricht dem doppelten RR-Intervall von 2 Normalaktionen); es resultiert die kompensierende postextrasystolische Pause (welche der Patient als Herzstolpern oder Aussetzer empfindet), weil der fllige Sinusimpuls auf ein refraktres Kammermyokard trifft. Nur bei Sinusbradykardie kann die Kammer schon wieder erregbar sein, so dass dann keine Normalaktion ausfllt (interpolierte oder interponierte ES). Einteilung: 1. Rechtsventrikulre ES: Bild des kompletten Linksschenkelblockes (QRS > 0,11 sek) 2. Linksventrikulre ES: Bild des kompletten Rechtsschenkelblockes (QRS > 0,11 sek) 3. Bndelstamm-ES: Zeigen keine QRS-Verbreiterung wie die brigen VES, erfllen aber sonst die Kennzeichen der VES: Sie stren den Sinusrhythmus nicht, es folgt eine kompensatorische Pause. Monomorphe (monotope) ES: Gleichartig deformierte Kammerkomplexe, z.T. bei Gesunden, z.T. organischer Genese Polymorphe ES: Unterschiedlich deformierte Kammerkomplexe infolge unterschiedlichen Reizursprungs: Stets organischer Genese (Herzmuskelschaden). Polymorphe VES sind meist auch polytop (verschiedenen Ursprungs), manchmal knnen aber frhzeitig einfallende ES gleichen Ursprungs ein polymorphes Bild zeigen infolge unterschiedlicher Erregungsausbreitung (auch supraventrikulre ES knnen infolge einer solchen "aberrierenden Konduktion" einen verbreiterten Kammerkomplex wie VES zeigen, man erkennt sie dann an der vorangehenden P-Welle). Gehufte ES stehen ev. in regelmiger Beziehung zum Normalrhythmus: Folgt jeder Normalaktion eine bzw. zwei ES, so spricht man von Bigeminus bzw. Trigeminus (oft bei Digitalisintoxikation). - Treten regelmig ES nach 2 (oder 3) Normalschlgen auf, so hat man eine 2 : 1- (3 : 1-)Extrasystolie. Folgen 3 oder mehr VES hintereinander, ohne dass ein Normalschlag dazwischen liegt, spricht man von Salven.

N NE N E NE NEE N NEEE

N N

N N N NE NEE

N Normalaktion (N) N VES (E) mit kompensierender postextrasystolischer Pause N Interponierte (= interpolierte) ES Bigeminus Trigeminus (Couplets = 2 aufeinander folgende Extrasystolen) NE 2 : 1 - Extrasystolen N Salve (3 aufeinander folgende Extrasystolen)

NE N N

Anm.: Die Definition des Trigeminus ist verschieden: Deutschland: NEE - NEE; USA: NNE - NNE. Bei frhzeitig einfallenden Extrasystolen ist das Schlagvolumen der Extrasystole aufgrund der kurzen Diastole vermindert. So kann ein Bigeminus zu einem Pulsdefizit fhren und beim Tasten des Pulses als Bradykardie in Erscheinung treten. Das Schlagvolumen der postextrasystolischen Herzaktion ist aufgrund der lngeren Diastole erhht. Bei organischen Herzerkrankungen (insbes. Herzinfarkt) und linksventrikulrer Insuffizienz kann das Auftreten komplexer VES Vorbote gefhrlicher ventrikulrer Tachyarrhythmien bis zum Kammerflimmern sein. Solche Warnarrhythmien sind: Gehufte polytope (polymorphe) VES Bigeminus Couplets und Salven R-auf-T-Phnomen: Bei sehr frhzeitigem Einfall einer VES besteht die Gefahr, dass die VES in die vulnerable Phase von T (aufsteigender Schenkel von T) fllt ("R-auf-T-Phnomen") und damit ein Kammerflimmern auslst. Um solch eine Gefahr zu erkennen, errechnet man den sog. Vorzeitigkeitsindex (VI): VI = QN bis QES/QN bis TEn d e = II/I VI < 1,0 = R auf T-Phnomen Klassifikation der VES nach LOWN im 24 h-Langzeit-Ekg

Grad 0 Einfache VES I II Keine VES Monomorphe VES (< 30/h) Monomorphe VES (> 30/h)

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IIIa Polymorphe VES IIIb Ventrikulrer Bigeminus Komplexe VES IVa Couplets (2 VES hintereinander) IVb Salven (> 3 VES hintereinander) V Frh einfallende R/T-VES (R-auf-T-Phnomen)
Die Lown-Klassifikation hat keinen groen prognostischen Wert. Wichtiger ist die Unterscheidung zwischen Fehlen und Prsenz nichtanhaltender ventrikulrer Tachykardien (nsVT). Diese sind definiert als eine Folge ventrikulrer Extrasystolen (VES) mit einer Frequenz von mehr als 120/min und einer Mindestanzahl von drei konsekutiven VES. Di.: Ruhe-Ekg, Langzeit-Ekg, Ergometrie, Echokardiografie Th.: VES bei Gesunden, insbesondere solche, die unter Belastung verschwinden (overdrive Suppression) bedrfen keiner Behandlung; Ausnahmen: Zunehmende Einschrnkung der kardialen Funktion (selten tachykardieinduzierte Kardiomyopathie) oder bei subjektiven Beschwerden. VES bei organischen Herzerkrankungen: 1. Kausale Therapie: Am wichtigsten und entscheidend fr die Prognose, z.B. Revaskularisierungsmanahmen bei KHK u.a.! 2. Symptomatische Therapie: - berprfung des Kalium- und Magnesiumhaushaltes und einer Digitalistherapie: Behandlung einer Digitalisintoxikation (siehe dort), Digitalisdosis ev. reduzieren (je geschdigter ein Herz ist, um so weniger vertrgt es Digitalis!), Kalium und Magnesium auf hochnormale Serumwerte einstellen. - Antiarrhythmische Therapie: Indikation bei erhhtem Risiko eines pltzlichen Herztodes infolge Kammerflimmern: Komplexe VES bei Patienten mit schweren myokardialen Grunderkrankungen und Einschrnkung der linksventrikulren Pumpfunktion. Klasse I-Antiarrhythmika sind bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen (insbes. KHK und Herzinsuffizienz) kontraindiziert, da sie zu Prognoseverschlechterung fhren. Auch Sotalol und Amiodarone haben keine Prognosevorteil; bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III) sogar eine Prognoseverschlechterung. Daher sollte bei erhhtem Risiko fr Kammerflimmern bzw. pltzlichen Herztod der ICD zum Einsatz kommen. Betablocker ohne intrinsische Aktivitt vermindern das Risiko, dass VES Kammerflimmern auslsen und sind daher Antiarrhythmika der Wahl bei Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt sowie bei Patienten mit eingeschrnkter Pumpleistung. Pr g: VES bei Gesunden: Harmlos, gute Prognose (unabhngig von der Lown-Klassifizierung) VES bei Herzkranken: Bei frischem Infarkt bedeutet das gehufte Auftreten von VES ein Alarmsignal mit erhhter Gefahr fr Kammerflimmern; allerdings kann es auch ohne vorausgegangene Warnarrhythmien zu Kammerflimmern kommen. Risikofaktoren fr einen pltzlichen Herztod (sudden cardiac death): Siehe dort II. REIZLEITUNGSSTRUNGEN Sinuatr ialer (SA-) Block [J45.5] 3 Schwer egr ade: SA-Block 1. Grades: Verzgerte Leitung der Erregung vom Sinusknoten zur Vorhofmuskulatur. Im Ekg nicht erkennbar. SA-Block 2. Grades: Intermittierende Leitungsunterbrechung: Typ 1 (Wenckebach' Periodik): Ekg: Bei gleich bleibender PQ-Zeit werden die PP-Intervalle krzer bis eine lngere Pause eintritt, welche aber krzer ist als das Doppelte des vorangehenden PP-Intervalles (DD: Sinusarrhythmie). Typ 2 (Mobitz): Ekg: Es treten Herzpausen auf, deren Dauer dem doppelten oder mehrfachen des normalen PP-Intervalles entsprechen. SA-Block 3. Grades: Totale Leitungsunterbrechung mit fehlender Impulsbertragung zum Vorhofmyokard. Wenn dabei die Latenz bis zum Einsetzen eines AV- oder Kammerersatzrhythmus zu lang ist, treten wie beim totalen AV-Block Adams-Stokes-Anflle auf. Im blichen Ekg kann man den SA-Block 3. Grades vom Sinus-arrest (= Sinusknotenstillstand) nicht unterscheiden. t.: Sick-Sinus-Syndrom, berdosierung mit Digitalis oder Antiarrhythmika, Myokarditis, koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt KL.: Bei hhergradiger Blockierung mit lngeren asystolischen Pausen oder starker Bradykardie Symptome von Schwindel bis Bewusstlosigkeit/Synkope (Morgagni-Adams-Stokes-Anfall). Di.: (Langzeit-)Ekg Th.: Bei toxischer Wirkung von Digitalis oder Antiarrhythmika Absetzen dieser Medikamente. Notfallmig Versuch mit Atropin. Bei Schwindel/Synkopen (Adams-Stokes-Anfall) Schrittmachertherapie. Atr ioventr ikulr er (AV-) Block [I44.3] 3 Schwer egr ade: AV-Block 1. Grades: Verzgerte Erregungsleitung Keine Symptome, nur im Ekg erkennbar: PQ-Zeit > 0,20 sek. Im His-Bndel-Ekg (HBE) ist die AH-Zeit verlngert. Bei stark verlngerter PQ-Zeit kann die P-Welle in die Repolarisationsphase des vorausgegangenen Schlages fallen. AV-Block 2. Grades: Intermittierende Leitungsunterbrechung: - Typ 1 Wenckebach' Periodik (Syn.: Mobitz I): Lokalisation der Blockierung oberhalb des His-Bndels Ekg: Bei gleich bleibender PP-Zeit werden die PQ-Intervalle lnger bis eine berleitung (Herzaktion) ausfllt; die entstehende Pause ist krzer als ein doppeltes PP-Intervall. Im His-Bndel-Ekg (HBE) zeigt sich eine Supra-His-Leitungsverzgerung bzw. -blockierung mit zunehmender Verlngerung der AH-Zeit, bis ein His-Potential ausfllt; dieser Ablauf kann sich periodisch wiederholen. - Typ 2 Mobitz (Syn.: Mobitz II): Lokalisation der Blockierung innerhalb oder unterhalb des His-Bndels. Ekg: Pltzlicher Ausfall eines QRS-Komplexes nach einer vorangegangenen P-Welle bei normaler oder konstant verlngerter PQ-Zeit. Die Pause entspricht einem doppelten PP-Intervall. Vereinzelte AV-Blockierungen oder Regelmige AV-Blockierungen: Werden von 2 Sinusknotenerregungen 1 bergeleitet, spricht man von einem 2 : 1-Block, werden von 3 Erregungen nur 1 bergeleitet, liegt ein 3 : 1-Block vor. Urschlich liegen stets organische Herzerkrankungen vor. Es besteht die Gefahr der Progredienz zum AV-Block III. Grades mit Adams-Stokes-Anfllen, daher absolute Schrittmacher-Indikation. Im HBE zeigt sich eine Infra-His-Leitungsverzgerung bzw. -blockierung mit Verlngerung des HV-Intervalls bzw. periodischem Ausfall einzelner Ventrikelpotentiale (bei normalem AH-Intervall). DD: Der AV-Block 2. Grades/Typ 2 mit 2 : 1-berleitung kann aus dem Oberflchen-Ekg nicht sicher abgegrenzt werden vom AV-Block 2. Grades/Typ 1 mit Ausfall jeder 2. berleitung (d .f.) Atropin-Test (0,5 - 1,0 mg Atropin i.v.) oder Belastungs-Ekg: Bei AV-Block 2 /Typ 1 bessert sich die AV-berleitung mit Verlngerung der Wenckebach-Periodik (oder bergang in AV-Block 1. ). Bei AV-Block 2/Typ 2 Verschlechterung der AV-berleitung: Aus einem 2 : 1-Block wird ein 3 : 1- oder 4 : 1-Block. AV-Block 3. Grades: Totale Leitungsunterbrechung mit kompletter Dissoziation von Vorhof- und Kammeraktion: Normalfrequente P-Zacken ohne Beziehung zu den langsamen QRS-Komplexen. Die Schrittmacherfunktion bernehmen entweder sekundre Reizbildungszentren im AV-Knoten oder His-Bndel (mit schmalen Kammerkomplexen und einer Frequenz > 40/min) oder tertire Reizbildungszentren im Kammermyokard (mit schenkelblockartig deformierten Kammerkomplexen und Frequenz < 40/min). Die Latenzzeit bis zum Anspringen des Ersatzzentrums bezeichnet man als prautomatische Pause. t.: Erhhter Vagotonus, z.B. Sportler: AV-Block 1 (verschwindet unter Belastung) Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt, Kardiomyopathien, angeborene Herzfehler (z.B. L-Transposition der groen Arterien), Myokarditis (einschl. Borreliose) Als Komplikation bei/nach kardiochirurgischem Eingriff Posttraumatisch Medikaments-toxisch (Digitalis, Antiarrhythmika), Hyperkalimie Idiopathische Degeneration des Reizleitungssystems (M. Lengre) und idiopathische Sklerose/Kalzinose des bindegewebigen Herzgerstes (M. Lev) Anm.: AV-Leitungsstrungen bei Hinterwandinfarkt (passagere Ischmie des AV-Knotens) haben eine gnstigere Prognose als bei Vorderwandinfarkt mit Septumbeteiligung (Tawaraschenkel blockiert). KL.: Es drohen 2 Gefahren beim totalen AV-Block: 1. Lnger dauernde Asystolie zwischen Beginn des totalen Blockes und Einsetzen eines Kammerersatzrhythmus (= prautomatische Pause) fhrt zur hypodynamen Form des Morgagni-Adams-Stokes-(MAS-)Anfalles [I45.9]: Asystoliedauer: 3 - 5 sek.: Blsse, Schwindel 10 - 15 sek.: Bewusstseinsverlust 20 - 30 sek.: Krampfanfall (Fehldiagnose: Epilepsie) 30 - 60 sek.: Atemstillstand > 3 Min. : Irreversible Hirnschden bzw. Exitus letalis Im Anfall sind die Pupillen weit, die Reflexe abgeschwcht oder nicht auslsbar. Jeder Anfall kann tdlich enden! 2. Bei starker Bradykardie (< 40/min) entwickelt sich eine Herzinsuffizienz. DD: 1. Tachykarde Herzrhythmusstrungen einschl. Kammerflattern/-flimmern 2. Andere Ursachen einer Synkope (siehe dort) Di.: - Anamnese + Klinik (Schwindel, Synkopen?) - (Langzeit-) Ekg - His-Bndel-Ekg (HBE):

A = Vorhoferregung H = His-Bndel-Erregung V = Ventrikelerregung Normalzeiten: PA = 25 - 50 msec AH = 60 - 125 msec HV = 35 - 55 msec Konventionelles Ekg His-Bndel-Ekg Mit Hilfe des intrakardial abgeleiteten His-Bndel-Ekg kann man die in der PQ-Zeit des konventionellen Ekg erfasste globale berleitung unterteilen in eine solche vor und nach dem His-Bndel. Danach unterscheidet man: Supra-His-Block (intranodaler Block): (d.f.) Verlngertes AH-Intervall bzw. Ausfall des H-Potentials Intra- und Infra-His-Block (= infranodaler Block): (d.f.) Verlngertes HV-Intervall bzw. Ausfall des V-Potentials Die proximal lokalisierten junktionalen Blockierungen haben eine bessere Prognose als die distal lokalisierten subjunktionalen Blockierungen: Supra-His-Blcke sind oft reversibel, fhren seltener zu Adams-Stokes-Anfllen und zeigen oft einen Ersatzrhythmus aus dem His-Bndel mit noch tolerablen Frequenzen um 40/min. Bei einem Infra-His-Block springt der sehr langsame Kammerersatzrhythmus (mit einer Frequenz zwischen 20 - 30/min) oft erst nach lngerer prautomatischer Pause ein (d.f.) hohes Risiko von Adams-Stokes-Anfllen! Th.: a) Kausale Behandlung: z.B. Absetzen von Digitalis bzw. Antiarrhythmika bei medikaments-toxischer Ursache, Behandlung einer Myokarditis, eines Herzinfarktes. b) Symptomatische Behandlung: - AV-Block 1. und 2. Grades (Wenckebach): Auer kausalen Manahmen (z.B. Digitalistherapie berprfen bzw. absetzen) meist keine symptomatische Therapie erforderlich. Bei starker Bradykardie ev. Atropin. Orciprenalin kann ventrikulre Extrasystolie provozieren und ist deshalb bei digitalisinduzierter Bradykardie kontraindiziert! - AV-Block 2. Grades (Mobitz): Da es sich meist um einen Infra-His-Block mit Gefahr des totalen Blocks handelt, mssen leitungsverzgernde Medikamente (Digitalis, Antiarrhythmika) abgesetzt werden. Relative Schrittmacherindikation. Atropin sollte nicht gegeben werden, da es zu einer Verschlechterung fhrt mit Gefahr des totalen AV-Blocks. Schrittmachertherapie ist indiziert bei Beschwerden in der Anamnese (Schwindel, Synkopen) oder drohendem totalen AV-Block. - AV-Block 3. Grades: Bei Adams-Stokes-Anfall Reanimation wie bei Kreislaufstillstand ((d .f.) s.u.) und Schrittmachertherapie Intr aventr ikulr e Blockier ungen [I45.4] Synonyme: Schenkelblockierungen, faszikulre Blockierungen Lok: Unterhalb des His-Bndels (Infra-His-Blockierungen) Unter Bercksichtigung der trifaszikulren Struktur des ventrikulren Reizleitungssystems unterscheidet man: 1. unifaszikulre - 2. bifaszikulre - 3. trifaszikulre Blockierungen Wie bei den brigen Reizleitungsstrungen wird zwischen 3 Schweregraden differenziert: I.: inkompletter - II.: intermittierender - III.: permanenter Block Mit Ausnahme des trifaszikulren Blockes, der im Oberflchen-Ekg dem Bild des totalen AV-Blockes gleicht, resultiert aus Schenkelblcken keine klinisch fassbare Rhythmusstrung (Diagnose nur durch Ekg). 1. Kompletter Rechtsschenkelblock (RSB) (Blockierung im rechten Tawara-Schenkel): QRS-Zeit 0,12 sek, verspteter Beginn der endgltigen Negativittsbewegung, Diskordanz des Kammerendteils (ST/T) zum Kammerkomplex (QRS), S-Zacke in I, R in V1, M-frmig aufgesplitterter Kammerkomplex Inkompletter Rechtsschenkelblock: QRS-Zeit 0,10 - 0,11 sek., rSr oder RSr in V1-2, S-Zacke in I 2. Linksanteriorer Hemiblock (LAHB): Hufigste Form der intraventrikulren Blockierungen; Ekg: berdrehter Linkstyp = RI/SII/SIII-Typ; R/S-Umschlag nach V6 verschoben, tiefes S in V5/6. 3. Linksposteriorer Hemiblock (LPHB): Ekg: Rechtstyp oder berdrehter Rechtstyp bei normaler QRS-Zeit. Diagnose kann nur gestellt werden, sofern der Rechtstyp nicht durch Rechtsherzbelastung erklrbar ist.) 4. Kompletter Linksschenkelblock (LSB): Dieser kann entstehen durch einen unifaszikulren Block (linker Tawara-Schenkel vor der Aufzweigung blockiert) oder durch einen bifaszikulren Block (2 + 3). Ekg: QRS-Zeit 0,12 sek, verspteter Beginn der endgltigen Negativittsbewegung, breite und tiefe S-Zacke in V1,2, aufgesplitteter Kammerkomplex ("abgebrochener Zuckerhut") in V5/6, Diskordanz des Kammerendteils (ST/T) zum Kammerkomplex (QRS). Der plumpen, aufgesplitterten R-Zacke in I/aVL geht kein Q voraus. 5. Inkompletter Linksschenkelblock: QRS-Zeit 0,10 - 0,11 sek

Durch Kombination unifaszikulrer Blockbilder entstehen bifaszikulre Blcke, diese knnen Vorboten eines trifaszikulren Schenkelblockes sein (mit Gefahr des Adams-Stokes-Anfalles wie beim totalen AV-Block). Ableitung V1 Rechtsschenkel- / Linksschenkelblock t.: Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt, Myokarditis und Kardiomyopathien, Linkshypertrophie (hufigste Ursache eines LSB), Rechtsherzbelastung (z.B. durch kongenitale Vitien oder Lungenembolie (d .f.) inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock), idiopathisch (M. Lengre und M. Lev) Th.: - des Grundleidens - Bei bifaszikulrem Block (z.B. Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock) sollte die Schrittmacherindikation berprft werden, wenn anamnestisch ber Schwindel oder Synkopen geklagt wird oder wenn zustzlich ein AV-Block I. vorliegt (PQ-Verlngerung) (d .f.) zeigt sich im His-Bndel-Ekg ein verlngertes HV-Intervall, empfiehlt sich prophylaktisch eine Schrittmachertherapie. - Therapie des trifaszikulren Blockes wie bei totalem AV-Block (s.o.) III. SONDERFORMEN Sick-Sinus-Syndr om (SSS) [I49.5] (Syndr om des kr anken Sinusknotens) Hierunter fallen folgende Rhythmusstrungen: 1. Persistierende Sinusbradykardie mit Beschwerden 2. Intermittierender Sinusarrest oder SA-Block 3. Tachykardie-Bradykardie-Syndrom: Paroxysmale supraventrikulre Tachykardie oder Vorhofflattern/Vorhofflimmern. Nach Beendigung der Tachykardie folgt eine verlngerte asystolische Pause, bevor der ev. bradykarde Sinusrhythmus wieder einsetzt, wodurch es zu zerebraler Ischmie mit Schwindel und Synkopen kommen kann. Anm.: Gel. kann auch ein Karotis-Sinus-Syndrom hinweisen auf einen kranken Sinusknoten (s.u.). t.: 1. Koronare Herzkrankheit 2. Kardiomyopathien und Myokarditis (ev. mit Autoantikrpern gegen den Sinusknoten) 3. Idiopathische Degeneration des Leitungssystems (M. Lengre und M. Lev) 4. Angeboren: Mutationen von Natrium- (SCN5A) und funny-(HCN4)-Ionenkanlen KL.: Bei tachykarden Phasen Herzklopfen, Dyspnoe, Angina pectoris. Bei bradykarden Phasen Schwindel und Synkopen (Adams-Stokes-Anflle), Herzinsuffizienz Di.: 1. Langzeit-Ekg: Erfassung und Quantifizierung der bradykarden Rhythmusstrungen 2. Belastungs-Ekg: Unfhigkeit unter Ergometerbelastung mindestens 70 % des max. altersabhngigen Frequenzanstieges zu bringen (chronotrope Inkompetenz) 3. Atropintest: Nach Injektion von 1 mg Atropin i.v. fehlt ein adquater Frequenzanstieg: Herzfrequenz bleibt < 80/min KI: Glaukom, Prostataadenom 4. Sinusknotenerholzeit verlngert (> 1.500 msek) = Zeit bis zum Wiedereinsetzen des Sinusrhythmus nach vorausgegangener schneller Vorhofstimulation (mittels Schrittmacher). Th.: - Bei symptomatischer Bradykardie (Schwindel, Herzinsuffizienz oder Synkopen): Schrittmachertherapie - Bei Tachykardie-Bradykardie mit klinischen Beschwerden: Schrittmacher + antiarrhythmische Behandlung Kar otis-Sinus-Syndr om [G90.0] Def: berempfindlichkeit der Barorezeptoren im Bereich der Karotisgabel mit klinischen Beschwerden nach Karotisreizung (d .f.)3 Typen: Kardioinhibitorischer Typ (90 % d.F.): Vagusreizung fhrt zu Asystolie oder Bradykardie Vasodepressorischer Typ (10 % d.F.): RR-Abfall > 50 mm Hg ohne wesentliche Bradykardie Mischform Ep.: Bei lteren Menschen hufig (bis 25 % ), 90 % der Patienten sind beschwerdefrei. t.: Meist arteriosklerotisch (bei lteren Mnnern) KL.: Schwindel, Synkopen bei spontanen Kopfdrehbewegungen, einengenden Kragen oder nach Massage der Karotisgabel Di.: Anamnese + Karotisdruckversuch: Asystolie > 3 Sekunden und/oder Blutdruckabfall > 50 mm Hg nach einseitiger Karotissinusmassage (Cave bei Patienten mit Stenose der A. carotis!) Da der Karotisdruckversuch bei 25 % der Patienten > 65 J. positiv ausfllt, sollte er nur zusammen mit Anamnese/Klinik bewertet werden. Th.: Nur bei Beschwerden in der Anamnese (Schwindel, Synkopen), die bei spontanen Bewegungen im Kopf-/Halsbereich auftreten, ist eine Schrittmachertherapie indiziert. IV. TACHYKARDIEN AV-KNOTEN-REENTRYTACHYKARDIE Def: AV-Knoten-Reentrytachykardie und atrioventrikulre Reentrytachykardie wurden frher unter dem Oberbegriff paroxysmale supraventrikulre Tachykardien (PSVT) zusammen gefasst. Ep.: Hufigste Form der PSVT, meist jngere Patienten, w > m t.: Angeborene Strung im Bereich des AV-Knotens: Funktionell duale Leitungskapazitt sowohl der ante- als auch teilweise der retrograden AV-Knotenleitung. Vorhandensein einer relativ langsam und einer schneller leitenden AV-Knoten-Leitungsbahn (slow und fast pathway). Pg.: Die AV-Knoten-Reentrytachykardie wird typischerweise durch einer atriale Extrasystolie getriggert. Die funktionell getrennten Leitungsbahnen mit unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit und Refraktrverhalten ermglichen eine Minuten bis Stunden anhaltende kreisende Erregung (Reentry). In 90 % handelt es sich um eine Tachykardie vom slow-fast Typ, die antegrad die langsame, retrograd die schnelle Bahn benutzt. Seltener tritt die atypische Form mit Benutzung einer schnellen Bahn in ante- und einer langsamen Bahn in retrograder Richtung (fast-slow-type) oder einer langsamen Bahn in ante- und retrograder Richtung (slow-slow-type) auf. Ekg: Whrend normofrequentem Sinusrhythmus keine Aufflligkeiten im Ekg Whrend Tachykardie normal konfigurierter und schmaler QRS-Komplex, meist ohne sichtbare P-Welle. Seltener kann die P-Welle je nach Leitungsgeschwindigkeit auch kurz vor oder nach dem QRS-Komplex erscheinen. Tachykardiefrequenz zwischen 150 bis 220/Min. Im Fall einer aberrierenden berleitung zeigt sich ein schenkelblockartig verbreiterter QRS-Komplex, dann DD zu Kammertachykardie schwierig (siehe unten). KL.: Pltzlich auftretender Anfall von Herzjagen. Dauer: Minuten, Stunden und lnger, oft ebenso schlagartige Rckkehr zum normalen Sinusrhythmus. Bei Herzgesunden auer schnellem Herzschlag oft keine Symptome. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und/oder koronarer Herzkrankheit ev. kritische Reduktion des Herzzeitvolumens mit Hypotonie, Angina pectoris, ev. Schwindel, Synkopen; selten kardiogener Schock. Whrend und nach der Tachykardie kann eine Harnflut einsetzen (Wirkung ber das atriale natriuretische Peptid - ANP). Bei simultaner Kontraktion von Vorhof und Kammern kann man an den Halsvenen sog. Pfropfungen beobachten ("Froschzeichen"). DD: Atrioventrikulre Reentrytachykardie (bei verborgener akzessorischer Leitungsbahn) Atriale- oder Sinustachykardie mit konstanter 1-1 AV-berleitung und rel. langem PQ-Intervall, so dass die P-Welle von dem vorherigen QRS-Komplex berdeckt wird. Bei breitem QRS-Komplex: Kammertachykardie, antidrome atrioventrikulre Reentrytachykardie. Mer ke: Jede Tachykardie mit breitem QRS-Komplex wird bis zum Beweis des Gegenteils wie eine Kammertachykardie behandelt (treat the worst case). Di.: Klinik: Schlagartig einsetzende regelmige Tachykardie (Sinustachykardie nicht schlagartig) + Ekg (regelmige Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen) Oft junge, herzgesunde Menschen Th.: A) Symptomatische Behandlung: Bei kreislaufstabilen Patienten (Mehrzahl): 1. Vagusreizung: Valsalva-Pressversuch (nach tiefer Einatmung mglichst lange Pressen), Massage eines Karotissinus (nicht lnger als 5 Sek.; vorher Auskultation der Aa. carotis), schnell ein groes Glas kaltes, kohlensurehaltiges Wasser trinken, Gesicht in kaltes Wasser eintauchen, Eiskrawatte u.a. 2. Medikaments: Adenosin (z.B. Adrekar): Mittel der 1. Wahl Wi.: Kurzfristige Blockierung der AV-Leitung im AV-Knoten (max. 8 Sekunden dauernd). Mittel der Wahl bei allen regelmigen Tachykardien mit schmalem Kammerkomplex. NW: Ev. kurzfristige Asystolie, Blutdruckabfall, Flush, Dyspnoe, Druckgefhl in der Brust, Bronchospasmus KI: Atriale Tachykardie / Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom (stark verbreiterter QRS-Komplex, oft mit irregulrer Abfolge), Asthma bronchiale, AV-Block > 1 , Sick-sinus-Syndrom, QT-Verlngerung, Vorhofflimmern oder -flattern Dos: Wegen sehr kurzer Halbwertzeit (von ca. 20 Sekunden) 6 mg rasch im Bolus i.v.; bei Erfolglosigkeit 12 mg nach 3 Min. wiederholen. (Wegen der kurzen Wirkdauer ist Theophyllin als Antidot i.d.R. entbehrlich.) Verapamil: Ind: Therapiealternative zu Adenosin NW: Negativ inotrope Wirkung, Blutdruckabfall, Asystolie u.a. KI: Atriale Tachykardie / Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom (stark verbreiterter QRS-Komplex, oft mit irregulrer Abfolge), Kammertachykardie, Hypotonie, manifeste Herzinsuffizienz (wegen negativ inotroper Wirkung), Sick-Sinus-Syndrom mit Bradykardieepisoden in der Anamnese, Vorbehandlung mit Betablockern Dos: 5 mg langsam ber 10 Min. i.v. unter Ekg-Kontrolle (ev. Wiederholung nach 15 - 30 Min.) Ajmalin: Mittel der Wahl bei Tachykardie mit breitem Kammerkomplex (siehe WPW-Syndrom) Mer ke: Ajmalin ist auch Mittel der Wahl, falls eine exakte Differenzierung zwischen supraventrikulrer und ventrikulrer Tachykardie nicht mglich ist, da es in beiden Fllen wirksam ist (Tachykardie mit breitem Kammerkomplex). 3. Elektrotherapie: Ind: Versagen der medikamentse Therapie - Overdrive-Pacing zur Terminierung einer kreisenden Erregung - Elektrokardioversion Ind: Kreislaufinstabile Patienten mit drohendem kardiogenen Schock: Bei bewusstseinsklaren Patienten ohne Hypotonie (d .f.) intravense Kurznarkose (z.B. mit Etomidat = Hypnomidate) Erste Energiedosis: 100 J, bei Erfolglosigkeit Wiederholung mit hheren Energiedosen KI: Digitalisintoxikation, Rezidiv einer PSVT nach vorangegangener Kardioversion B) Intervallbehandlung: Bei rezidivierender AV-Knoten-Reentrytachykardie Hochfrequenz (HF)-Katheterablation: Slow-pathway-Ablation. Erfolgsrate > 95 % - Rezidivrate bis 5 % - AV-Block III bis 1 % ATRIOVENTRIKULRE REENTRYTACHYKARDIE (AVRT) [I47.1] Ep.: Zweithufigste Form der paroxysmalen supraventrikulren Tachykardie (PSVT). Die Mehrzahl der Patienten ist herzgesund. Def: Zugrunde liegendes Substrat ist immer eine akzessorische atrioventrikulre Leitungsstruktur, die mit unterschiedlichen Leitungseigenschaften Vorhof- und Kammermuskulatur im Bereich des Atrioventrikularapparates verbindet. Unter Einbeziehung des spezifischen Reizleitungssystems des AV-Knotens als ein Schenkel des Reentrykreises sowie Kammer- und Vorhofmyokard knnen diese Leitungsbahnen bei Aktivierung des retrograden Schenkels zu rezidivierenden Tachykardien fhren. Erfolgt antegrade (Vorhof-Kammer-)Leitung ber das spezifische Reizleitungssystem und die retrograde (Kammer-Vorhof) ber die akzessorische Bahn, resultiert typischerweise ein normal konfigurierter schmaler QRS-Komplex whrend der Tachykardie orthodrome AVRT. Bei umgekehrt kreisender Erregung, also in antegrader Richtung ber die akzessorische Bahn resultiert ein maximal breiter QRS-Komplex antidrome AVRT. 4 Var ianten: WPW-Syndr om (Wolff-Par kinson-White)[I45.6]: (am hufigsten) Ursache ist eine akzessorische Leitungsbahn (AL) = Leitungsbahn zwischen Vorhof und Kammer. Whrend Sinusrhythmus wird die atriale Aktivierung sowohl ber den AV-Knoten als auch im Nebenschluss ber die akzessorische atrioventrikulre Leitungsbahn (Kent-Bndel) in Richtung Kammer geleitet. Aufgrund der geringeren Leitungsverzgerung ber die AL im Vergleich zum AV-Knoten kommt es zu einer rel. verfrhten Kammeraktivierung im Bereich der ventrikulren Insertion der AL (Prexzitationssyndrom). Diese findet ihren Niederschlag als vorzeitiger Beginn des QRS-Komplex (Diff.-Welle). Die Polaritt und Konfiguration der Diff.-Welle hngt von der ventrikulren Insertionsstelle ab: - Rechtsseitige AL: Negative Diff.-Welle in V1 und positiv in I, aVL - Linksseitige AL: Positive Diff.-Welle in V1 und negativ in I, aVL Das Ausma der Diff.-Welle richtet sich nach dem rel. Anteil vorzeitig erregter Kammermuskulatur (Lage der AL, Leitungsgeschwindigkeit des AV-Knotens). Typischerweise weist die AL auch retrograde Leitungseigenschaften auf, welche dann die orthodrome atrioventrikulre Reentrytachykardie vermitteln (schmaler QRS-Komplex!). Leitet die akzessorische Leitungsbahn ausschlielich retrograd (Ventrikel (d .f.) Vorhof), so findet sich ein normales Oberflchen-Ekg ohne Diff.-Welle und man spricht von verborgener akzessorischer Leitungsbahn s.u. Ekg: PQ-Zeit < 0,12 sek + Diff.-Welle (Verbreiterung des QRS-Komplexes durch Prexzitation mit trgem R-Anstieg) Die Prexzitation kann permanent oder intermittierend auftreten.

KL.: 3 Gruppen von Patienten: 1. Asymptomatischer Ekg-Befund ohne Auftreten paroxysmaler Tachykardien (PSVT) 2. Gel. Auftreten einer PSVT - Orthodrome Form der AVRT (am hufigsten): Kreisende Erregung antegrad ber den AV-Knoten, retrograd ber die akzessorische Bahn. QRS-Komplexe schmal ohne Diff.-Welle whrend der Tachykardie. Die PSVT beginnt und endet abrupt (Frequenz 150 - 220/min). - Antidrome Form der AVRT (seltener): Antegrad ber akzessorische Bahn, retrograd ber den AV-Knoten: breite QRS-Komplexe 3. Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen Tachyarrhythmien. Diese Gruppe hat eine kurze Refraktrzeit der akzessorischen Bahn. Vorhofflimmern kann bei diesen Fllen zu Kammertachykardie bis Kammerflimmern fhren (pltzlicher Herztod). Di.: Anamnese, Klinik, Ekg, Langzeit-Ekg, Event-Recorder Intrakardiales Ekg mit Lokalisation der akzessorischen Bahn: Wichtig ist es, Patienten mit kurzer Refraktrzeit der akzessorischen Bahn zu identifizieren (krzestes R-R-Intervall bei Vorhofflimmern), denn diese sind durch pltzlichen Herztod bedroht. Patienten, die im (Langzeit-) Ekg oder unter Ergometerbelastung einen Verlust der Diff.-Welle zeigen, haben eine lange Refraktrzeit der akzessorischen Bahn und sind in der Regel nicht gefhrdet. Th.: Bei AVRT im Rahmen eines Prexzitationssyndroms hat sich Ajmalin bewhrt: 50 mg Gilurytmal langsam i.v. unter Ekg-Kontrolle. Mittel der Reserve: Propafenon Mer ke: Bei Prexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern sind Verapamil ,Digitalis und Adenosin kontraindiziert, weil sie zu einer Verkrzung der Refraktrzeit des akzessorischen Bndels fhren (d .f.) Gefahr des Kammerflimmerns! Bei drohendem kardiogenen Schock infolge Tachykardie: Elektrokardioversion. Bei rezidivierenden AVRT: Selektive Hochfrequenz(HF)katheterablation der akzessorischen Leitungsbahn Erfolgsrate: > 95 % . Mahaim -Faser (Selten) Als arrhythmogenes Substrat liegt eine AV-Knoten hnliche Struktur zugrunde, welche aus embryonal versprengtem Gewebe des spezifischen Reizleitungssystems besteht und immer entlang des Trikuspidalklappenanulus gefunden wird. Typischerweise nur antegrade, langsame und verzgernde Leitungseigenschaften resultierende Tachykardie ist antidrom - (maximale Prexzitation!). Ekg bei Sinusrhythmus : Normale PQ-Zeit, manchmal kleine Diff.-Welle Ver bor gene akzessorische Leitungsbahn In etwa 50 % d.F. leiten akzessorischen Leitungsbahnen die elektrische Erregung nur von der Herzkammer zum Vorhof zurck (ausschlielich retrograd leitende akzessorische Leitungsbahn). Klinisch treten die typischen paroxysmalen orthodromen atrioventrikulren Reentrytachykardien auf, die im Ekg immer als schmalkomplexige regelmige Tachykardien (Frequenz: 180 200/Min) ohne erkennbare P-Welle imponieren (schnelle retrograde Leitung). Bei fehlender antegrader berleitung ber die akzessorische Leitungsbahn besteht kein erhhtes Risiko fr Kammerflimmern oder den pltzlichen Herztod. Per m anente junktionale Reentr ytachykar die (PJRT) - Selten Akzessorische Leitungsbahn mit ausschlielich retrograden, langsamen und verzgernden Leitungseigenschaften. Tachykardiefrequenz ist niedriger als bei der normalen verborgenen Leitungsbahn, wird hufig vom Patienten auch wegen deren Permanenz nicht wahrgenommen. Kann zu tachykardieinduzierter Kardiomyopathie fhren. Ekg: Schmaler QRS-Komplex mit langem R-P-Intervall (typisch R-P > P-R), P-Wellen-Polaritt in II, III, aVF meist negativ, da diese Leitungsbahnen meist inferoseptal am Trikuspidal- oder Mitralklappenanulus liegen. Anm.: Das Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom, : PQ-Zeit < 0,12 sec ohne Diff.-Welle) ist eine Ekg-Variante ohne Krankheitswert. Unifokale atriale Tachykardie Vo.: Oft bei Gesunden, auch nach Herzoperationen Ekg: Bei unifokaler Vorhoftachykardie regelmige Tachykardie auf Vorhofebene mit monomorpher und vernderter P-Wellen-Konfiguration. Abhngig von der Frequenz der Vorhoftachykardie und der antegraden Leitungskapazitt des AV-Knotens ist eine stabile 1 : 1- oder eine stabile (Mobitz-Typ-) oder wechselnde (Wenckebach-Typ-) AV-berleitung mglich. Die QRS-Komplexe sind typischerweise schmal, knnen aber bei hherer Frequenz oder bei kardialer Fehlbelastung auch schenkelblockartig deformiert sein. Beginn und Ende der fokalen atrialen Tachykardie sind oft schleichend (warming-up / cooling-down). Multifokale atriale Tachykardie Vo.: Kardiale Fehlbelastung (nach Herz-Op., angeborene Herzfehler) Cor pulmonale, schwere Herzinsuffizienz, Theophyllin-Intoxikation u.a. Ekg: Mindestens 3 unterschiedliche P-Konfigurationen, hufig mit wechselnden PP- und PQ-Intervallen Th.: 1. Kausal: z.B. Therapie einer Digitalisintoxikation (siehe dort) 2. Symptomatisch (z.B. b-Blocker) Mer ke: Eine Vorhoftachykardie mit AV-Block spricht bis zum Beweis des Gegenteils fr eine Digitalisintoxikation (d .f.) Glykosidspiegel bestimmen, Digitalisgabe kontraindiziert! 3. Bei dauerhafter Abhngigkeit von medikamentser Therapie oder bei Gefahr einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie ist die HF-Ablation Therapie der Wahl (Erfolgsquote > 80 % ). Beachte: Auch bei geringer oder fehlender klinischer Symptomatik kann eine hufig auftretende fokale atriale Tachykardie unabhngig von deren Frequenz und unabhngig vom Vorhandensein eines strukturellen Herzfehlers bereits bei jungen Patienten zu einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie fhren. Diese ist in der Regel nach definitiver Behandlung der Herzrhythmusstrung reversibel. JUNKTIONALE EKTOPE TACHYKARDIE (JET) t.: Oft organische Herzerkrankungen oder unmittelbarer nach Herz-Op. (hufig Kleinkinder) Pg.: Verstrkte Automatie mit Fokuslokalisation im Bereich des AV-Knotens Ekg: Normale QRS-Konfiguration entweder mit dissoziierten P-Wellen (normale Konfiguration wie bei Sinusrhythmus, wenn die Tachykardie retrograd keinen Anschluss aus dem AV-Knoten in den Vorhof findet) oder mit nicht sicher erkennbaren P-Wellen im zeitlichen Verlauf des QRS-Komplexes (bei retrogradem Anschluss an den Vorhof). Die Tachykardiefrequenz ist oft sehr schnell mit Frequenzen bis zu 250/Min. Th.: 1. Kausal (sofern mglich) 2. Symptomatisch: - Klasse I C Antiarrhythmika, Amiodaron - Khlung der Krperkerntemperatur (nur passager in der postoperativen Phase bei ansthesiertem Patienten mglich). - HF-Ablation (Ultima ratio) mit dem Risiko der akzidentellen kompletten Blockierung des AV-Knotens ((d.f.) Schrittmacher-Indikation) VORHOFFLATTERN t.: Hufigste Ursache sind organische Herzerkrankungen, insbes. KHK, gel. aber auch bei lteren Herzgesunden. Pg.: Makro-Reentry mit kreisender intraatrialer Erregungsausbreitung im rechten Vorhof entlang der Zirkumferenz der Trikuspidalklappe. Fr die Aufrechterhaltung des Makro-Reentry verantwortliche anatomische Strukturen sind der cavo-trikuspidale Isthmus und die Crista terminalis. Ekg: Flatterwellen (Sgezahnmuster), zwischen den einzelnen Flatterwellen ist typischerweise keine isolelektrische Linie erkennbar; 2 Typen: Typ I (common type): Flatterwellen in Abl. II, III, aVF negativ bei einer Flatterfrequenz von 250 - 350/min. Makro-Reentry luft gegen den Uhrzeigersinn um den Trikuspidalklapenanulus (mit Blick von ventrikulr auf den Anulus) Typ II (reverse common type): Flatterwellen in Abl. II, III, aVF positiv bei einer Flatterfrequenz von 250 - 450/min. Makro-Reentry luft umgekehrt zu common type Flattern Meist wird durch einen schtzenden AV-Block II (oft 2 : 1 oder 3 : 1) die Kammerfrequenz entsprechend dem Blockierungsverhltnis reduziert. Es besteht jedoch die Gefahr der 1 : 1-berleitung mit bedrohlicher Kammertachykardie. Bei der hufigen 2 : 1-Blockierung schlagen die Kammern meist um 150/min. (DD: Paroxysmale supraventrikulre Tachykardie: 160 - 200/min.). Bei konstanter AV-berleitung regelmige Tachykardie, bei inkonstanter AV-berleitung unregelmige Tachykardie; Kammerkomplexe schmal (Ausnahme bei Leitungsaberranz (d .f.) hier sind einzelne Kammerkomplexe verbreitert). Tr anssophageale Echokar diogr afie (TEE): Zum Ausschluss von linksatrialen Thromben Th.: 1. Kausal (sofern mglich) 2. Symptomatisch: - Thromboembolieprophylaxe mit Heparin - Atriale berstimulation (overdrive stimulation) ist i.d.R erfolgreich. - Elektrokardioversion: Initial mit 200 J (Ws) Falls Elektrotherapie nicht verfgbar ist, kann ein Therapieversuch z.B. mit Amiodaron erfolgen (Dos./NW/KI: Siehe Kap. Vorhofflimmern). - HF-Ablation: Durch elektrische Dissektion des cavo-trikuspidalen Isthmus mittels Hochfrequenz(HF)-Ablation ist eine kurative Behandlung mglich und bei rezidivierenden Ereignissen Therapie der Wahl (Erfolgsrate: > 95 % ). ATRIALE REENTRY-TACHYKARDIE (ART) t.: Oft organische Herzerkrankungen, insbesondere nach kardiochirurgischen Eingriffen im Langzeitverlauf Pg.: Makro-Reentry mit kreisender intraatrialer Erregungsausbreitung im rechten oder linken Vorhof entlang chirurgisch oder degenerativ erworbene Myokardnarben, hufig unter Einbeziehung natrlich vorhandener Barrieren elektrischer Erregungsausbreitung (z.B. AV-Klappen-Anuli, Mndungen von Venen). Ekg: Monomorphe P-Wellen, zwischen den einzelnen Flatterwellen ist typischerweise eine isolelektrische Linie erkennbar; atrioventrikulres berleitungsverhltnis wie bei Vorhofflattern Th.: Grundstzlich wie bei Vorhofflattern, die HF-Ablation erfordert ein individualisiertes lineares Ablationskonzept, heute i.d.R. abgeleitet aus 3-D-Rekonstruktion der elektroanatomischen Situation (Erfolgsquote: ca. 80 % ). VORHOFFLIMMERN (VF) [I48] Englisch: atrial fibrillation (AF) Vo.: Hufigste Form der supraventrikulren Tachyarrhythmie Inzidenz altersabhngig: 5. Dezennium bis 1 %, 6. Dez. ca. 5 % , 7. Dez. und lter bis 10 % t.: 1. Primr oder idiopathisch bei Herzgesunden ("lone atrial fibrillation" - ca. 15 % d.F.), gel. familire Disposition 2. Sekundr:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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a) Kardial: Mitralvitien (hufigste Ursache bei jngeren Patienten), koronare Herzkrankheit/ Herzinfarkt, Herzinsuffizienz (bei NYHA I in ca. 5 %, bei NYHA IV in > 50 % ), Kardiomyopathien, Myo-/Perikarditis, Herzoperationen, Sick-Sinus-Syndrom, Prexzitationssyndrom b) Extrakardial: Arterielle Hypertonie, Lungenembolie, Hyperthyreose, Herztrauma, alkoholtoxisch ("holiday-heart-syndrome"), medikaments-toxisch (z.B. Thyroxin, Betasympathomimetika, Sumatriptan, Theophyllin, Fluoxetin, Clozapin, Sildenafil, Gemcitabin, Cisplatin u.a.) Pg.: Die Strung liegt primr nicht im Sinusknoten, sondern im Vorhof mit Mikro-Reentry-Strung: Eine ungeordnete Erregungsfront kreist so langsam im Vorhof, dass sie immer wieder auf erregbares Gewebe trifft. Durch die hohe Vorhofflimmerfrequenz von 350 - 600/min. kommt es nicht mehr zu einer hmodynamisch wirksamen Vorhofkontraktion. Der Wegfall der Vorhofpumpfunktion vermindert das Herzzeitvolumen um ca. 15 % ! Dank der Filterfunktion des AV-Knotens wird nur ein kleiner Teil der Vorhoferregungen auf die Kammern bergeleitet. Durch die unregelmige Folge der Kammeraktionen mit unterschiedlicher diastolischer Fllungsdauer kommt es zu stark wechselnden Schlagvolumina mit Schwankungen des systolischen Blutdrucks und Pulsdefizit. Mit zunehmender Tachyarrhythmie sinkt das Herzzeitvolumen. Ekg: Durch unregelmige berleitung im AV-Knoten kommt es zu absoluter Kammerarrhythmie mit Frequenzen zwischen 100 - 150/min und hher = Tachyarrhythmia absoluta . Bei Frequenz < 60 /min (z.B. bei Sick-Sinus-Syndrom) spricht man von Bradyarrhythmia absoluta . Fehlende P-Wellen, unregelmige RR-Intervalle, Flimmerwellen (flimmerfrmige Bewegung der isoelektrischen Linie, am deutlichsten in Abl. V1). Die Kammerkomplexe sind i.d.R. schmal. Einzeln oder (seltener) salvenfrmig auftretende verbreiterte Kammerkomplexe knnen die Folge aberrierender ventrikulrer Leitung sein, typischerweise im Gefolge eines langen und danach kurzen Schlagintervalls (Ashman-Phnomen). - DD: Ventrikulre Extrasystolie/Salven Ver lauf: Erste (ev. einmalige) Episode Paroxysmal: Spontane Terminierung meist nach < 48 h (Selbstlimitierung) Persistierend: Konvertiert nicht spontan, wohl aber durch therapeutische Intervention Permanent: Therapeutisch nicht konvertierbares Dauervorhofflimmern (kein Kardioversionserfolg) Beim paroxysmalen Vorhofflimmern (PV), das nach Jahren in chronisches Vorhofflimmern bergehen kann, unterscheidet man mitunter 2 Typen: - Vagotoner Typ: Vor Auftreten des PV zeigt sich ein Absinken der Herzfrequenz; tritt meist nachts oder in Ruhe auf. - Sympathikotoner Typ: Vor Auftreten des PV zeigt sich eine Zunahme der Herzfrequenz; tritt oft morgens oder am Tag nach Stress oder krperlicher Belastung auf. KL.: Symptome treten besonders bei paroxysmaler Form in Erscheinung: Herzklopfen, ev. Schwindelgefhl, Synkopen und Dyspnoe bei Tachyarrhythmie mit sinkendem HMV, Angstgefhl, Polyurie (ANP-Wirkung), unregelmiger Puls mit Pulsdefizit (= Differenz zwischen auskultatorisch bestimmter Herzfrequenz und Radialispuls bei Tachyarrhythmie). Vorhofflimmerrezidive werden von den Patienten teilweise nicht bemerkt! Ko.: 1. Akute Linksherzinsuffizienz bei Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie (kritisches Absinken des Herzzeitvolumens) 2. Bildung von Vorhofthromben mit der Gefahr arterieller Embolien, vorwiegend im groen Kreislauf (Hirnembolien !). 20 % aller Schlaganflle werden durch VF ausgelst! Geringes Embolierisiko bei idiopathischem paroxysmalen Vorhofflimmern Herzgesunder, sofern das Vorhofflimmern < 24 h dauert. Groes Embolierisiko bei permanentem Vorhofflimmern, insbes. beim Vorhandensein von zustzlichen Risikofaktoren Thromboembolie-Risikofaktoren sind: Alter > 75 Jahre Frherer Hirninfarkt oder TIA Systemische Thrombembolie in der Anamnese Herzinsuffizienz mit schlechter Ejektionsfraktion Herzklappenersatz Mitralstenose Arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus Im TEE: Vergrerter Vorhof, Vorhofthromben, spontaner Echokontrast (SEC), Vorhofohr-Flussgeschwindigkeit < 20 cm/s CHADS-Risikoklassifikation fr Hirnembolien und Blutungsrisiko unter Antikoagulanzien unter Bercksichtigung von 5 Risikofaktoren: Krzlich aufgetretene Verschlechterung einer Herzinsuffizienz = congestive heart failure (C) / Hypertonie (H) / Alter (A) 75 J. / Diabetes mellitus (D) / TIA oder Schlaganfall = stroke (S) Jeder Risikofaktor wird mit einem Punkt bewertet, TIA oder Schlaganfall in der Anamnese mit 2 Punkten:

Beobachtete CHADSNach der Literatur zu erwartende jhrliche Hirnembolien (%) jhrliche Punkte Blutungsrate (%) 0 1 2 3 4 2 3 4 6 >9 20 23 3

Di.: Anamnese, Klinik (unregelmiger schneller Puls mit Pulsdefizit) + Ekg, ev. Langzeit-Ekg Th.: Kausal (sofern mglich) Symptomatisch: 2 Therapiestrategien, die prognostisch gleichwertig sind: 1. Fr equenzkontr olle (FK): 1.1. Tachyarrhythmia absoluta: Medikamentse Normalisierung der Kammerfrequenz Digitalis: Ind: Herzinsuffizienz (in Kombination mit Betablockern) Digitalis senkt die Kammerfrequenz (negativ dromotrope Wirkung). NW, KI, Dosierung: Siehe dort! Antiarrhythmika: - Verapamil (Isoptin): Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz sehr wirksame Substanz zur Normalisierung der Kammerfrequenz bei Tachyarrhythmie NW, KI, Dosis: Siehe Stichwort Verapamil - Betarezeptorenblocker: Ind.: Bes. Tachyarrhythmie durch Hyperthyreose sowie Tachyarrhythmie bei Herzinsuffizienz. Betarezeptorenblocker und Verapamil nicht kombinieren (Gefahr des AV-Blockes). NW, KI, Dosis siehe Stichwort Betablocker Wenn in seltenen Fllen eine ausreichende Reduktion der tachyarrhythmischen Kammerfrequenz medikaments nicht erreichbar ist, besteht die Mglichkeit einer AV-Knotenablation + VVI-Schrittmacherimplantation. 1.2. Bradyarrhythmia absoluta ist meist durch eine AV-Leitungsstrung verursacht. Bei symptomatischer Bradykardie Indikation zur Schrittmachimplantation: VVI(R)-Schrittmachertyp mit frequenzadaptiver Stimulation wegen der oft vorhandenen chronotropen Inkompetenz bei Belastung. 2. Rhythm uskontr olle (RK) = Regular isier ung von Vor hofflim m er n = berfhren in einen Sinusrhythmus: Trotz verbessertem HZV (um bis zu 20 % ) trat in der RACE-Studie unter RK hufiger eine Herzinsuffizienz auf. Da in der PAFAC-Studie 70 % der VF-Rezidive asymptomatisch waren (nicht bemerkt wurden), wird auch bei RK eine Antikoagulation empfohlen. Nachteil: Hohe Rezidivrate, Proarrhythmien durch die verwendeten Antiarrhythmika; andere NW durch die Antiarrhythmika, hufigere Notwendigkeit einer Schrittmachertherapie Voraussetzungen fr einen Regularisierungsversuch: Vorhofflimmern besteht nicht lnger als ca. 12 Monate (Orientierungswert) Kein Vorliegen einer fortgeschrittenen kardialen Grunderkrankung Linker Vorhof < 50 mm (D) Therapierbare Ursachen beseitigt (z.B. Hyperthyreose) Kein Vorliegen eines Sick-Sinus-Syndroms (vorher Schrittmacher legen !) Mitralfehler nur im Stadium I oder II. Patienten mit kardialen Grunderkrankungen, insbes. Herzinsuffizienz, sollten stationr unter Monitorkontrolle regularisiert werden (Gefahr von proarrhythmischen NW bei medikamentser Regularisierung!). Serum-Kalium und QT-Zeit mssen normal sein. Begleitende Gabe von Kalium-Magnesiumprparaten kann mglicherweise proarrhythmische NW von Antiarrhythmika vermindern. Die Erfolgsaussichten eines Regularisierungsversuches verschlechtern sich: - Wenn der Durchmesser des linken Vorhofs > 4,5 cm betrgt - Bei reduzierter Pumpleistung des Herzens - Bei lngerer Dauer des Vorhofflimmerns Wenn das Vorhofflimmern lnger als 48 h besteht, erfolgt eine Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien mindestens 4 Wochen vor der Regularisierung + Ausschluss von Thromben im linken Vorhof (TEE). Fortsetzen der Antikoagulanzientherapie nach erfolgter Regularisierung fr mindestens 4 Wochen, da durch atriale Dysfunktion nach Kardioversion (atrial stunning) erhhtes Thromboembolierisiko besteht. Dauerantikoagulation bei Vorliegen von Risikofaktoren (s.o.). Anm.: Falls durch TEE Thromben im Herzen sicher ausgeschlossen werden konnten, kann auf die 4wchige Antikoagulation vor Kardioversion verzichtet werden. In jedem Fall erfolgt Antikoagulation nach Kardioversion. 2 Alternativen zur Regularisierung (Kardioversion): A) Medikamentse Kardioversion: Patienten ohne kardiale Grunderkrankung: Gabe eines Klasse I-Antiarrhythmikums (z.B. Flecainid oder Propafenon) Patienten m it kardialer Grunderkrankung: Gabe von Amiodaron, welches die wirksamste Substanz zur Regularisierung ist. Rhythmisierungsversuch dieser Patienten unter stationrer Kontrolle (wegen des Risikos pltzlicher Todesflle). Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern knnen ev. mit einer Einzeldosis eines der genannten Antiarrhythmika regularisiert werden. Bei Herzgesunden kann dies ambulant erfolgen (ev. auch durch den geschulten Patienten: pill in the pocket-Konzept). B) Ekg-getriggerte Elektrokardioversion (Elektrodenposition anterior-posterior) mit einer initialen externen Energiedosis von 200 J bei Vorhofflimmern (bei intraatrialer Elektrokardioversion niedrigere Energiedosen) Ist der Patient bei Bewusstsein, wird vorher eine intravense Kurznarkose eingeleitet (z.B. mit 10 mg Diazepam, anschlieend 20 mg Etomidat = Hypnomidate langsam i.v.). Absolute Indikation: Drohender kardiogener Schock Relative Indikation: Versagen einer medikamentsen Regularisierung Serumkaliumspiegel muss normal sein! Eine vorbestehende Digitalistherapie ist keine Kontraindikation, sofern Digitalisspiegel nicht toxisch erhht ist. Rezidivpr ophylaxe: Die Rezidivrate nach elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern betrgt 30 % nach einer Woche und bis zu 75 % nach 1 Jahr. Daher werden zur Rezidivprophylaxe Antiarrhythmika eingesetzt, deren Auswahl oben dargestellt ist. Amiodaron ist am wirkungsvollsten, aber der Einsatz durch NW und KI begrenzt. Auch ACE-Hemmer und AT1-Blocker (zur Therapie einer Hypertonie und/oder einer Herzinsuffizienz) knnen das Rezidivrisiko senken. Kurative Verfahren: In ausgewhlten Fllen von VF: Katheterablationsverfahren: Die Pulmonalvenenablation hat eine Erfolgsrate bis 80 % ; es kann aber auch zu ernsten NW kommen. Ind: Ausgewhlte jngere Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern Maze-Operation zur Stabilisierung des Sinusrhythmus (ev. im Rahmen anderer geplanter Herzoperationen) Thr om bem boliepr ophylaxe bei Vor hofflim m er n (ACC / AHA / ESC Guidelines 2006)

Risiko-Kategorie Keine Risikofaktoren 1 moderater Risikofaktor 1 Hochrisikofaktor oder 2 moderate Risikofaktoren Leichte Risikofaktoren Frauen Alter 65 74 Jahre KHK Hyperthyreose

Therapieempfehlung ASS 100 - 300 mg/d ASS 100 - 300 mg/d oder Marcumar (INR 2 - 3, optimal 2,5) Marcumar (INR 2 - 3, optimal 2,5)

Moderate Risikofaktoren Hochrisikofaktoren Alter 75 Jahre Hypertonie In der Anamnese Schlaganfall, TIA oder Hirnembolie Herzinsuffizienz Mitralstenose Linksventrikulre EF 35 % Mechanischer Herzklappenersatz (INR > 2,5 einstellen) Diabetes mellitus

Bei Vorhofflimmern plus KHK: Wenn Cumarine gegeben werden, kein zustzliches ASS notwendig! Sekundrprvention nach Schlaganfall: Marcumar (INR: 2 - 3) Pr g: Abhngig von der kardialen bzw. extrakardialen Grundkrankheit, dem damit verbundenen Embolierisiko und einer guten Thromboembolieprophylaxe. Es besteht kein Prognoseunterschied zwischen Patienten, die eine Sinusrhythmus-erhaltende Therapie bekommen und Patienten, die eine medikamentse Frequenzkontrolle erfahren bei Fortbestehen des Vorhofflimmerns (AF-FIRM-Studie). Ausnahme: Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern haben eine doppelt so hohe Sterblichkeit als solche mit erhaltendem Sinusrhythmus. Antikoagulanzien reduzieren das Schlaganfallsrisiko durch Hirnembolien um knapp 70 % . Ventr ikulr e Tachykardie (VT) = Kam m er tachykar die t.: Meist schwere organische Herzerkrankungen, insbes. koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt berdosierung/Intoxikation mit Digitalis oder Antiarrhythmika Primre elektrische Erkrankungen des Herzens (jngere Patienten !): LQTS, SQTS, Brugada-Syndrom, CPVT (siehe Kap. Kammerflattern/-flimmern) Arrhythmogene rechtsventrikulre Dysplasie (ARVD) Idiopathisch: Ventrikulre Tachykardie bei jugendlichen, gesunden Patienten - Idiopathische linksventrikulre Tachykardie (ILVT) - Idiopathische rechtsventrikulre Tachykardie (IRVT) als Ausflusstrakttachykardie Pg.: Mechanismen: Gesteigerte Automatie Reentry Im Falle gesteigerter Automatie nach Herzinfarkt findet sich der Fokus typischerweise in der bergangszone zwischen Infarktnarbe und vitalem Myokard. Bei einem Reentry kreist die Erregung um Myokardnarben, auch unter Einbeziehung natrlich vorhandener elektrischer Barrieren, hufig auch durch grenzwertig vitale Myokardkanle innerhalb von vernarbten Myokardarealen (Reentry-Mechanismus). KL.: Je nach Schwere und Dauer der VT sowie Funktionszustand des Herzens variieren die Symptome von Herzrasen, Dyspnoe, Angina pectoris bis zu Lungendem und kardiogenem Schock. Ekg: Regelmige Tachykardie (100 - 200/min.) mit schenkelblockartig deformierten, breiten Kammerkomplexen (QRS 0,12 sek.): - Monomorphe VT mit uniformen Kammerkomplexen - Polymorphe VT mit polymorphen Kammerkomplexen - Salve: 3 - 5 hintereinander folgende Kammerkomplexe - Nichtanhaltende VT: > 5 hintereinander folgende Kammerkomplexe, Dauer bis 29 Sek. - Anhaltende VT: Dauer 30 Sek. AV-Dissoziation = Unkoordinierte Aktion von Vorhfen und Kammern: P-Zacken schlagen in langsamer Frequenz unabhngig von den QRS-Komplexen. Langzeit-Ekg, Event-Recor der DD: Bei Tachykardien mit breiten schenkelblockartig konfigurierten QRS-Komplexen: 1. SVT mit vorbestehendem Schenkelblock 2. SVT mit aberrierender Leitung (funktionell) 3. SVT bei Prexzitationssyndrom (selten) - Antidrome WPW-Tachykardie - Vorhofflimmern mit schneller berleitung Beweisend fr die VT ist eine AV-Dissoziation, d.h. Vorhfe und Kammern schlagen nicht synchronisiert. Dies ist nur in 50 % der Flle vorhanden und im Oberflchen-Ekg nicht immer sicher zu erkennen. Bei inkompletter AV-Dissoziation kann eine Sinuserregung auf die Kammer bergeleitet werden und einen Capture-beat mit normaler QRS-Morphologie oder ein Mischbild zwischen normalem QRS und Schenkelblockbild (Fusionssystole) auslsen. Bei hmodynamisch stabilen Patienten sollte fr den Nachweis von Capture-beats oder Fusionsschlgen ein langer Ekg-Streifen sowie fr die Anwendung des unten dargestellten Algorhythmus (Modifikation nach Brugada/Wellens) ein 12-Kanal-Ekg dokumentiert werden. Hiermit ist eine korrekte Diagnose oft mglich!

Flussdiagramm zur DD der Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen:

Mer ke: Bei Tachykardie mit Schenkelblockbild stets nach capture beats und Fusionssystolen suchen (langer Ekg-Streifen), denn diese sprechen fr ventrikulre Tachykardie! Vagusstimulation kann eine supraventrikulre Tachykardie beenden, hat aber keinen Einfluss auf VT. Bis zum Beweis des Gegenteils wird jede Tachykardie mit breitem QRS-Komplex wie eine Kammertachykardie behandelt (treat the worst case). Th.: VT ist eine lebensbedrohliche Rhythmusstrung, unverzgliches Handeln ist geboten! (drohendes Kammerflimmern, drohender kardiogener Schock) 1. Akuttherapie: berprfen einer ev. Digitalistherapie und der Elektrolyte, bes. Kaliumspiegel i.S.; O2-Gabe per Nasensonde Antiarrhythmika: - Ajmalin: Mittel der 1. Wahl bei Patienten ohne Herzinsuffizienz. Im Gegensatz zu Lidocain ist es sowohl bei ventrikulrer als auch bei supraventrikulrer Tachykardie wirksam. Die Erfolgsrate ist mit > 60 % auch wesentlich hher als die von Lidocain. Dos: Erwachsene erhalten 50 mg langsam i.v. ber 5 Min. (unter Ekg-Kontrolle) - Amiodaron (Cordarex ): Mittel der 1. Wahl bei Patienten mit Herzinsuffizienz Dos: 300 mg langsam i.v. ber 5 Min. (NW + KI: Siehe Antiarrhythmika) Elektrokardioversion in Kurznarkose; initiale Energiedosis: 200 J (hoch beginnen, da sonst viele Abgaben notwendig) Ind: Drohender kardiogener Schock, drohendes Lungendem, Versagen der medikamentsen Therapie. Zur Sicherung des Kardioversionserfolges empfiehlt sich anschlieend die Gabe von Amiodaron. Bei Torsade-de-pointes-Tachykardie oder polymorpher Kammertachykardie mit verlngerter QT-Zeit: Magnesiuminfusion Mittel der Wahl. Dos: 2 g langsam i.v. ber 5 Min. 2. Behandlung der Grundkrankheit: Am wichtigsten, z.B. Revaskularisationsmanahmen bei KHK u.a. 3. Rezidivprophylaxe: Bei Postinfarktpatienten und bei Patienten mit eingeschrnkter Herzleistung knnen Betablocker (ohne intrinsische Aktivitt) die Inzidenz eines pltzlichen Herztodes um ca. 40 % vermindern. Eine Langzeitbehandlung mit Klasse IC-Antiarrhythmika (CAST-Studie) zeigte bei Postinfarktpatienten eine Prognoseverschlechterung. Auch Amiodaron und Sotalol knnen die Mortalitt von Risikogruppen nicht senken. Durch Kammerflimmern gefhrdete Patienten knnen nur durch einen ICD geschtzt werden = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator. Wenn ICD-versorgte Patienten hufige VT haben, kann durch Katheterablation versucht werden, die Interventionsrate des ICD zu vermindern, ev. auch durch adjuvante Gabe von Amiodaron und Betablockern. Bei idiopathischer VT Herzgesunder erfolgt Rezidivprophylaxe mit Betablockern oder Katheter ablation. Die Prognose ist gut. Pr g: Abhngig von der kardialen Grundkrankheit und der Rezidivprophylaxe. KAMMERFLATTERN / KAMMERFLIMMERN [I49.0] Def: - Kammerflattern: Ekg: Hochamplitudige Haarnadelkurven mit einer Frequenz von 250 - 320/min. Flieender bergang von der Kammertachykardie zum Kammerflattern und -flimmern. - Kammerflimmern: Hyperdyname (hypersystolische) Form des Kreislaufstillstandes durch unkoordinierte ineffektive Zuckungen des Ventrikelmyokards und fehlendes Herzzeitvolumen. Ekg: Arrhythmische hochfrequente Flimmerwellen (anfangs grob, spter fein) mit einer Frequenz > 320/min. Sonderform: Torsade-de-Pointes (TdP)-Tachykardie bei langem QT-Syndrom = LQTS: Paroxysmales Kammerflattern vom Spitzenumkehrtyp, wobei die Kammerkomplexe mit wechselnder Ausschlagrichtung um die Null-Linie tanzen. Pg.: Mikroreentry-Mechanismus t.: Erniedrigung der Flimmerschwelle durch: 1. Herzerkrankungen: Myokardischmie (koronare Herzerkrankung, Herzinfarkt), Kardiomyopathien, Myokarditis, schwere Herzinsuffizienz 2. Elektrolytstrung (Hypokalimie, Hypomagnesimie) 3. Elektrounfall, Herztraumen 4. Selten bei Schlaganfall und Enzephalitis 5. Kongenitale sympathische Dysinnervation des Myokards (autosomal-dominant erblich) 6. Pr im r e elektr ische Er kr ankungen des Her zens: Def.: Ionenkanalerkrankungen des Herzens mit erhhtem Risiko fr Synkopen und pltzlichen Herztod (fr ca. 5 - 10 % der jhrlichen pltzlichen Herztodesflle verantwortlich). Oft familire Hufung und Nachweis spezifischer Ionenkanalmutationen. 6.1 Long QT-Syndr om (langes QT-Syndr om ) = LQTS [R94.3]: Pathologisch verlngerte frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc). Die QTc ermittelt man aus Nomogrammen (Ekg-Lineal) oder nach der Bazett-Formel: QTc = QT(sec)/. Erhhtes Risiko fr Kammerflattern/Kammerflimmern bei QTc > 440 ms. A) Erworben: Medikamente, die die transmembransen Kaliumstrme hemmen: - Antiarrhythmika (Klasse I und III) - Antidepressiva, Neuroleptika - Adrenalinderivate, Antihistaminika - Antimykotika: Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol - Antibiotika: Makrolide, Fluorchinolone, Cotrimoxazol, Antimalariamittel u.a. - Andere Medikamente: Siehe www.torsades.org; www.qtdrugs.org Mer ke: Bei Verordnung von Medikamenten, die die QT-Zeit verlngern knnen, Ekg + Serum-Kalium kontrollieren! Bei QTc-Verlngerung Medikamente absetzen! Kein Einsatz dieser Medikamente bei bekanntem LQTS! Zustzliche Risikofaktoren: WW mit anderen Medikamenten, berdosierung, Ausscheidungsstrung; andere Risikofaktoren (siehe unter tiologie) B) Angeboren: Genetisch heterogene Gruppe von Erkrankungen: Romano-Ward-Syndrom: Autosomal dominanter Erbgang Jervell/Lange-Nielsen-Syndrom: LQTS1 oder 5 + Taubheit; autosomal-rezessiv vererbt Sporadisches LQTS (bei unaufflliger Familienanamnese)

LTQ-Syndrom Gen LQTS1 LQTS2 LQTS3 LQTS4 LQTS5 LQTS6 LQTS7 LQTS8 KCNQ1 KCNH2 SCN5A ANK2 KCNE1 KCNE2 KCNJ2

Chromosom Genprodukt 11p15.5 7q35-36 3p21-23 4q25-27 21q22.1 21q22.1 17q23.1 HERG (IKr-a) Nav1.5(INa) Ankyrin B MinK (IKs-b) MiRP1 (IKr-b) Kir2.1 (IK1) Cav1.2 (ICaL)

Mutationshufigkeit ca. 45 % ca. 6 % selten ca. 2 % <1% selten selten

KvLQT1 (IKs-a) ca. 45 %

CACNA1C 12p13.3

Anmerkungen: Der Ionenkanal fr langsamen Kaliumeinstrom IKs (slow) besteht aus zwei Proteinen, dem Produkt des KvLQT1-Gens (a-subunit) und dem Produkt des minK-Gens (b-subunit). Der Ionenkanal fr den schnellen Kaliumeinstrom IKr (rapid) besteht aus zwei Proteinen, dem Produkt des HERG-Gens (a-subunit) und dem Produkt des MiRP1-Gens (b-subunit). LQTS7: Bei KCNJ2-Mutation in Kombination mit periodischer Paralyse sowie skeletalen Deformitten spricht man vom Andersen-Syndrom. LQTS8: Die Mutation des CACN1C Gen (L-Typ Ca2+-Ionenkanal) ist assoziiert mit Syndaktylien der Finger und Zehen, Gesichtsmorphien, Zahnanomalien, intermittierenden Hypoglykmien, Immundefekt und Autismus (Timothy-Syndrom). KL.: Kennzeichen des angeborenen LQTS: Bereits im Kindesalter Synkopen durch paroxysmales Kammerflattern vom Spitzenumkehrtyp = Torsades de pointes-(TdP)-Kammerflattern Kreislaufstillstand, pltzlicher Herztod Th.: 1. Symptomatisch: Bei Kreislaufstillstand (siehe dort) Reanimation Bei Torsade de pointes ist das Mittel der Wahl Magnesiumsulfat: 2 g i.v. (z.B. Cormagnesin), anschlieend 2 - 20 mg/min (bei zu schneller Injektion Gefahr des AV-Blockes !). Auf eine Kardioversion folgt meist ein Rezidiv der Rhythmusstrung. 2. Verboten sind alle Medikamente, die die QT-Zeit verlngern oder die zu Hypokalimie fhren knnen (Angaben zu den WW beachten !). 3. Prophylaktische Therapie mit ICD, auerdem Gabe von Betablockern (ohne intrinsische Aktivitt) + Magnesium oral. Prg: Die 5-Jahressterblichkeit des angeborenen LQTS betrgt ohne ICD 50 % . 6.2 Shor t QT-Syndr om (kur zes QT-Syndr om) = SQTS Vo.: Inzidenz unklar, jedoch seltener als LQTS

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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t.: Kaliumkanalmutationen mit beschleunigter Repolarisation, autosomal dominanter Erbgang Kl.: Primr elektrische Erkrankung des Herzens mit Risiko fr Vorhofflimmern, Synkopen und pltzlichen Herztod, auch pltzlicher Kindstod. Familienanamnese! Bei jungen Patienten mit Vorhofflimmern, Synkopen muss eine QT-Zeitverkrzung ausgeschlossen werden. Ekg: Verkrzung der QTc Zeit < 320 ms, oft hohe T-Wellen, keine ST-Strecke, deutlich eingeschrnkte Frequenzadaption der QT-Zeit unter Belastung, sehr kurze Refraktrzeiten

SQTS

Gen

Genprodukte

Funktion

SQTS1 KCNH2 (HERG) SQTS2 KCNQ1 (KvLQT1) SQTS3 KCNJ2

Kalium-Kanal Repolarisation (Ikr) a-Untereinheit Kalium-Kanal Repolarisation (Iks) a-Untereinheit Kalium-Kanal Erhalt Ruhepotential (Ik1)

Di.: Ekg, Ausschluss anderer Ursachen einer QT-Zeit Verkrzung (Hyperkalimie, Hyperkalzmie, Digitalisberdosierung), Familienanamnese, elektrophysiologische Untersuchung. Th.: ICD-Implantation. 6.3 Br ugada Syndr om Vo.: Inzidenz unklar, vermehrtes Vorkommen in Sdostasien; m : w = 8 : 1; Manifestation meist vor dem 40. Lj. t.: In ca. 25 % d.F. Mutationen des SCN5a-Gens des Natriumkanals. Familire Hufung, autosomal dominanter Erbgang KI.: - Tachykarde ventrikulre Rhythmusstrungen (Schwindel, Synkopen) - Pltzlicher Herztod (aufgrund der familiren Hufung auch bei Verwandten!) Ekg: Blickdiagnose!!

Ableitungen V1-3 - Atypische dachfrmige Hebung der ST-Strecke 0,2 mV in mehr als einer prkordialen Ableitung V1-3 mit bergang in negative T-Welle (sog. coved-type) (linkes Ekg-Beispiel) - Ekg-Vernderungen knnen im Verlauf sehr variabel sein vom sog. saddleback-type (rechtes Ekg-Beispiel) bis zum vllig unaufflligen Ekg (d.f.) mehrfache Ekg Ableitungen machen und vergleichen! - Diagnose nur bei Nachweis eines coved-type-Ekg (spontan sichtbar oder durch Ajmalintest demaskiert) - Bei unklaren Synkopen, positiver Familienanamnese, Nachweis eines saddleback-type-Ekg oder unaufflligem Ekg Durchfhrung eines Ajmalintestes (1 mg Ajmalin/kg KG unter kontinuierlicher Ekg-Kontrolle) zur Demaskierung eines coved-type-Ekg. DD: Andere Ursachen einer rechtsprkordialen ST-Hebung (Myokardischmie, Herzinfarkt, akute Myokarditis, Schenkelblockbilder, arrhythmogene rechtsventrikulre Kardiomyopathie u.a.) Di.: Anamnese, Ekg, Ajmalin-Test Ausschluss anderer Herzerkrankungen (KHK, Kardiomyopathien) und anderer Synkopen-Ursachen Th.: ICD-Implantation 6.4 Katecholam iner ge polym or phe Kam m ertachykar die (CPVT) Polymorphe Kammertachykardie unter krperlicher oder emotionaler Belastung bei Kindern und jungen Erwachsenen. Synkopen und pltzlicher Herztod. Mutationen des Ryanodin-Rezeptorgenes (RyR2) und des Calsequestrins (CASQ2) mit Strung der elektromechanischen Kopplung am sarkoplasmatischen Retikulum. Th.: Therapie des Kammerflatterns/-flimmern wie bei Kreislaufstillstand (siehe dort) Therapie der Grundkrankheit (z.B. KHK) Pr o: Abhngig von der Grunderkrankung und einer effektiven Prophylaxe (ICD); die idiopathische ventrikulre Tachykardie hat eine gnstige Prognose. V. HERZ-KREISLAUFSTILLSTAND und KARDIOPULMONALE REANIMATION Def: Zwei Formen: 1. Tachysystolischer (hyperdynamer) Herzstillstand (80 % ): Kammerflimmern oder -flattern (VF) und pulslose ventrikulre Tachykardie (VT) 2. Asystolischer (hypodynamer) Herzstillstand (20 % ): Non-VF/VT: Asystolie und pulslose elektromechanische Dissoziation (EMD = "weak action" = Hyposystolie) = pulslose elektrische Aktivitt (PEA) = Herzaktionen im Ekg ohne Pumpleistung t.: 1. Kardial (> 90 % aller Flle): KHK/Herzinfarkt (80 % ), Kardiomyopathien (10 % ); Myokarditis, hypertensive Herzkrankheit, Vitien, primre elektrische Erkrankungen des Herzens = Ionenkanalerkrankungen (jngere Patienten !), Elektrounfall, Hypo- oder Hyperkalimie, schwere Azidose, medikaments-toxisch, Perikardtamponade, Hypothermie 2. Zirkulatorisch: Kreislaufschock unterschiedlicher Genese, Lungenembolie 3. Respiratorisch (Hypoxie): Verlegung der Atemwege, Aspiration, zentrale Atemstrung, Vergiftungen, neuromuskulre Ursachen, O2-Mangel der Atemluft (Ertrinken, Ersticken), Spannungspneu 4. Terminalstadium verschiedener Erkrankungen Pg.: Ventrikulre Tachykardien (mit Degeneration in Kammerflimmern): 60 % Primres Kammerflimmern: 10 % Bradykardien, einschlielich Asystolie: 20 % Torsade de pointes: 10 % Di.:

Bewusstlosigkeit: (nach 10-15 sec) Atemstillstand: (nach 30-60 sec) Kreislaufstillstand:

Keine Antwort bei Ansprechen Keine Reaktion auf Schulterschtteln Keine Atembewegung sichtbar Keine Atemgerusche hrbar Keine Atmung fhlbar Keine Karotispulsation tastbar

Weite reaktionslose Pupillen (nach 2 Minuten): Strfaktoren beachten (z.B. weite Pupillen nach Gabe von Adrenalin oder Atropin).

Th.: Cardiopulmonale Reanimation (CPR) = Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW): ERC-Guidelines fr Erwachsene, 2005 Mer ke: Sofort Rettungsdienst informieren (Tel. 112 D; 144 A/CH)! Keine Zeit verlieren durch Auskultation, Puls tasten, Blutdruckmessung, Ekg-Registrierung u.a., sondern sofort die nachstehenden Manahmen, Blick auf die Uhr! (Ein Kreislaufstillstand von 3 Minuten kann irreversible Hirnschden nach sich ziehen.) A) Basism anahm en (Basic Life Suppor t = BLS) Patient leblos (siehe Diagnose) Atemwege ffnen / freimachen CPR: Herzdruckmassage/Beatmung = 30 : 2 (unabhngig von der Helferzahl) B) Er weiter te Manahmen nach Ekg-Analyse (Advanced Life Support = ALS) B1) Kammerflattern, Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie Tritt Kammerflimmern unter den Augen von medizinischem Personal auf, ist eine sofortige Defibrillation meist erfolgreich. In allen brigen Fllen wird erst die CPR 2 Minuten durchgefhrt. 1 Defibrillation (D): 360 J bei monophasischer D. / 150 - 360 J (gerteabhngig) bei biphasischer D. Direkt danach 2 Min. CPR und anschlieend Kontrolle. Bei Erfolglosigkeit den Zyklus immer wiederholen: CPR 2 Minuten 1 Defibrillation (hchste Energiestufe) Legen eines Venenzuganges Adrenalin (= Epinephrin): 1 mg + 9 ml NaCl 0,9 % alle 3 - 5 Minuten i.v. Ist der 3. Elektroschock erfolglos, wird Amiodaron (Cordarex ) empfohlen (300 mg i.v.). Bei Erfolglosigkeit der nchsten Defibrillation ev. 150 mg Amiodaron nachinjizieren (nur 1 x). Intubation und Beatmung: Nach Intubation erfolgen Herzdruckmassage (100/Min.) und Beatmung unabhngig voneinander. Falls mglich mit O2: 10 - 15 l/Min., entsprechend einem FiO2 bis 0,8 bzw. 80 % igem O2-Gehalt der Inspirationsluft B2) Asystolie und elektromechanische Dissoziation: CPR (2 Min.) 1 mg Adrenalin alle 3 - 5 Min. (wie bei Kammerflimmern) Ev. einmalig 3 mg Atropin i.v. Bei Erfolglosigkeit Schrittmachertherapie (transthorakale Elektrostimulation) Natriumbikarbonat wird i.d.R. prklinisch nicht eingesetzt. Bei dringendem Verdacht auf Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstandes und erfolgloser Reanimation Einsatz von Thrombolytika erwgen und CPR danach fortsetzen. Er folgskontr olle in der Postreanimationsphase (ROSC = return of spontaneous circulation = Wiedereinsetzen der Spontanzirkulation): Engerwerden der Pupillen, tastbarer Karotispuls, verbesserte Hautfarbe, Spontanatmung, Pulsoxymetrie. Bei Erfolglosigkeit Reanimation mindestens 30 Min. fortsetzen (bei Hypothermieunfllen > 1 h). Auf Intensivstation nach Reanimation und Bewutlosigkeit ev. Hypothermiebehandlung (32 - 34 C fr 12 - 24 h) Blutglukose kontrollieren und im Normbereich halten. Komplikationen durch die Reanimationsmanahmen: Rippen-/Sternumfrakturen mit ev. Verletzungen von Herz/Lunge (z.B. Pneumothorax) Leber-/Milzverletzung, Magenberblhung, Aorten-/Herzruptur, Perikarderguss u.a. Sofortige Untersuchung nach erfolgreicher Reanimation! (Klinik, Rntgen Thorax, Sonografie des Abdomens u.a.). Sehr wichtig ist auch eine Kontrolle und ev. Korrektur des Elektrolythaushaltes! Komplikationen durch den Kreislaufstillstand: Zerebrale Schden bis zum Hirntod, akutes Nierenversagen u.a. Pr g: Abhngig von der Ursache des Kreislaufstillstandes, einer frhzeitig einsetzenden Reanimation sowie von ev. Komplikationen. Die Erfolgsrate der Defibrillation ist zeitabhngig: Defibrillation unmittelbar nach Beginn des Kammerflimmerns (z.B. Intensivstation) fhrt in 95 % zum Erfolg. Jede Minute, die sich die Defibrillation verzgert, verringert die berlebenschance um ca. 10 % . Die langfristige Prognose nach Herz-Kreislaufstillstand wird durch die Grundkrankheit bestimmt, z.B. KHK. Mer ke: 1. Der implantierbare Kardioverter/Defibrillator ist die wirksamste Manahme zur Rezidivprophylaxe eines Kammerflimmerns und zur Prvention des pltzlichen Herztodes (CASH-Studie, AVID-Studie)! 2. Nur durch flchendeckenden Einsatz von automatisierten externen Defibrillatoren (AED), die durch trainierte Laienhelfer bedient werden knnen, lsst sich die Erfolgsquote der Reanimation durch Frhdefibrillation steigern! (MADIT-Studie u.a.) Risikofaktor en fr pltzlichen Her ztod (sudden car diac death = SCD): Schwere myokardiale Grundkrankheit (siehe unter tiologie) Frischer Herzinfarkt in den ersten 72 h Fortbestehen koronarer Risikofaktoren bei KHK Primre elektrische Erkrankungen des Herzens (jngere Patienten) Linksventrikulre Funktionseinschrnkung (Ejektionsfraktion < 30 % ) Zustand nach Reanimation wegen Kammerflimmern/-flattern Hhergradige ventrikulre Rhythmusstrungen im 24 h-Langzeit-Ekg/event-recorder Ventrikulre Sptpotentiale im hochverstrkten Ekg Verminderte Baroreflexsensitivitt Pathologisch verlngerte QTc-Zeit Verminderte Herzfrequenzvariabilitt Pathologische Herzfrequenzturbulenz (Analyse der RR-Intervalle nach VES) T-Wellen-Alternans (Analyse der T-Wellen im Mikrovoltbereich unter Belastung) Ventrikulre Sptpotentiale werden beobachtet bei pathologischer Leitungsverzgerung im Randbezirk von Herzinfarkten und knnen Hinweis sein fr ein erhhtes Risiko ventrikulrer Tachyarrhythmien infolge Reentry-Mechanismus. Das Fehlen ventrikulrer Sptpotentiale ist ein guter prognostischer Indikator (geringes Risiko ventrikulrer Tachyarrhythmien). Das Risiko fr tachyarrhythmische Komplikationen bei Postinfarktpatienten mit Sptpotentialen liegt bei ca. 25 % . Pr o: 1. Behandlung der kausalen Krankheit 2. Prophylaxe eines SCD bei Risikopatienten durch ICD Par ar hythm ien (Doppelr hythm en) Def: Auftreten von 2 (oder mehreren) selbststndigen Schrittmachern, die entweder nebeneinander auftreten (Parasystolie) oder sich in ihrer Schrittmacherfunktion abwechseln (frequenzbedingte AV-Dissoziation). DD: Beim AV-Block III. Grades schlagen Vorhof- und Kammerrhythmus vllig unabhngig voneinander. 1. Frequenzbedingte AV-Dissoziation: [I45.8] a) Ohne Rhythmusverknpfung: Einfache AV-Dissoziation: Vorhfe und Kammern schlagen vorbergehend unabhngig voneinander, wobei die Kammerfrequenz durch ein heterotopes Automatiezentrum im AV-Knoten oder in den Ventrikeln bestimmt wird. Ekg: P-Wellen und QRS-Komplexe zeigen hnliche Frequenz, aber keine Beziehung zueinander; die P-Wellen durchwandern den QRS-Komplex. Urs: Flchtige, oft harmlose Erscheinung bei vegetativer Dystonie, gel. bei Herzinfarkt oder toxischer Digitaliswirkung b) Mit Rhythmusverknpfung: Interferenzdissoziation: Vorhfe und Kammern schlagen wie bei der einfachen AV-Dissoziation unabhngig voneinander, obwohl die Frequenz des AV-Knotenrhythmus schneller als die des Sinusrhythmus ist (retrograder Schutzblock des Sinusknotens). Urs: Vegetative Labilitt, toxische Ursachen (Digitalis, Chinidin u.a.), Herzinfarkt u.a. Herzerkrankungen 2. Parasystolie [I49.8] (selten) Die Kammerkontraktionen werden von 2 Schrittmacherzentren gesteuert, die unabhngig voneinander arbeiten. Neben dem Sinusrhythmus sieht man einen langsameren Kammerrhythmus (der infolge eines Schutzblockes nicht vom schnelleren Sinusrhythmus gelscht wird).

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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ARTERIELLE HYPERTONIE [I10] Internet-Infos: www.hochdruck-liga.de Def: (JNC/NIH, USA 1997)

Blutdruck (mm Hg) Optimal Normal Hoch normal Bluthochdruck: St. 1 St. 2 St. 3 Isolierte systolische Hypertonie

Systolisch Diastolisch < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 140 < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 < 90

Der individuell empfehlenswerte obere Grenzwert ist abhngig vom kardiovaskulren Risikoprofil und ev. Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes, Nierenerkrankungen). Eine Zuordnung zu einem dieser Bereiche ist nur nach wiederholten Messungen zu verschiedenen Zeiten mglich. In den USA (JNC 7 Report) wird der Blutdruckbereich 120 139 mm Hg systolisch und 80 89 mm Hg diastolisch als prhypertensiv definiert, bei dem man bereits Lifestyle-nderungen anrt. Allerdings betrifft dies die Mehrzahl der Bevlkerung. Das kardiovaskulre Risiko korreliert mit der Hhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks und der Hhe der Blutdruckamplitude (= Pulsdruck = systolischer minus diastolischer Blutdruck). Der systolische Blutdruck korreliert am strksten mit dem Risiko eines Schlaganfalls. Ep.: Die Hufigkeit des Bluthochdrucks steigt mit dem Alter und dem bergewicht. Prvalenzen in den westlichen Industrienationen: Im Durchschnitt ca. 25 % , im Alter > 60 J. bis 50 % , bei Adipositas bis 75 % Die Hypertonie ist am hufigsten in Nordjapan, am seltensten bei den Inuit. Ca. 50 % der Hypertoniker wissen nicht, dass sie einen Bluthochdruck haben; von den bekannten Hypertonikern werden ca. 50 % nicht und ca. 50 % unzureichend behandelt! For m en der Blutdr ucker hhung: Labile Hypertonie und belastungsabhngige Hypertonie: Hypertonie nur zeitweise bzw. bei krperlicher/seelischer Belastung Stabile Hypertonie = Dauerhypertonie (Blutdruckwerte stndig erhht) Hypertensive Krise: Kritische Blutdrucksteigerung (> 230/130 mm Hg systolisch/diastolisch) ohne Organschaden Hypertensiver Notfall: RR > 230/130 mm Hg + vitale Gefhrdung durch Organschden 2 Hauptursachen: - Fortgeschrittene Niereninsuffizienz (80 % d.F.) - Phochromozytom PPh: Eine Hypertonie ist die Folge eines erhhten Herzzeitvolumens, eines erhhten peripheren Widerstandes oder beider Faktoren. Blutdruck = Herzzeitvolumen x Gefwiderstand Im Frhstadium der essenziellen Hypertonie ist das Herzzeitvolumen leicht erhht, im weiteren Verlauf findet sich eine Erhhung des peripheren Widerstandes, die sowohl ber eine funktionelle Vasokonstriktion mit gesteigerter Sympathikusaktivitt als auch ber strukturelle Gefwandvernderungen (Gefremodelling) vermittelt wird. Die akzelerierte Phase der arteriellen Hypertonie (hypertensive Krisen) ist morphologisch durch eine fibrinoide Arteriolonekrose gekennzeichnet, die zur Okklusion der Arterien und Arteriolen mit konsekutiver Gewebeischmie im nachgeschalteten Gefgebiet fhrt. 1. Essenzielle Hyper tonie (> 90 % aller Hypertonien) Ursache unbekannt. Die essenzielle Hypertonie - i.d.R. erst jenseits des 30. Lebensjahres manifest werdend - ist eine multifaktorielle, polygene Erkrankung (z.B. Genmutation GNB 3-825T). In ca. 60 % d.F. wird die essenzielle Hypertonie vererbt. Konstitution (Pykniker), Ernhrungsfaktoren (NaCl-, Kaffee-, Alkoholkonsum, bergewicht), Stress, Rauchen und endokrine Faktoren spielen eine begnstigende Rolle (hufiger Beginn der Hypertonie bei Frauen im Klimakterium). Die essenzielle Hypertonie findet sich oft gemeinsam mit weiteren Erkrankungen des sog. metabolischen Syndroms = "Wohlstands"-Syndrom (siehe dort). Anm.: 1) Die genetische Hypertonieforschung hat einzelne monogen vererbliche Hypertonieformen mit erhhter Natrium-Rckresorption identifiziert, die sehr selten sind (Glukokortikoid-supprimierbarer Aldosteronismus, scheinbarer Mineralokortikoidexzess und Liddle-Syndrom). 2) Ein Teil der Patienten mit essenzieller Hypertonie zeigen im MRT einen aberranten Verlauf der A. cerebellaris post. inf. oder der A. cerebellaris anterior inferior oder der A. vertebralis, die pulssynchron auf das Steuerungszentrum fr den arteriellen Blutdruck in der Medulla oblongata drcken (neurovaskulre Kompression des Hirnstamms). In kleinen Fallgruppen konnte durch Dekompressions-Operation der Blutdruck (teil-)normalisiert werden. Di.: Ausschluss aller sekundren Formen 2. Sekundr e Hyper tonien (< 10 % aller Hypertonien; Zahlen variieren in der Literatur) Ursache bekannt: 1. Renale Hypertonie - Renoparenchymatse Hypertonie, z.B. durch Glomerulonephritis, chronische Pyelonephritis, Zystennieren u.a. - Hypertonie bei Nierentumoren - Nierenarterienstenose 2. Endokrine Hypertonie - Primrer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom): Hufigste sekundre Hypertonie Als klassische hypokalimische Form
Als normokalimische Form - Phochromozytom, Cushing-Syndrom, AGS, Akromegalie 3. Schlafapnoe-Syndrom mit nchtlicher Hypertonie 4. Aortenisthmusstenose Temporre Blutdrucksteigerungen: - Temporre Blutdrucksteigerungen bei Erkrankungen des Zentralnervensystems (Enzephalitis, Hirndruck, Poliomyelitis) und akuten Vergiftungen (z.B. Kohlenmonoxid) - Temporre Blutdrucksteigerungen durch Pharmaka (Ovulationshemmer, Kortikosteroide, Erythropoetin, Carbenoxolon, nichtsteroidale Antirheumatika, Ciclosporin A, Lakritze) und Drogenmissbrauch (Kokain, Amphetamin). Nach Absetzen dieser Pharmaka normalisiert sich der Blutdruck wieder. - Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) = Normotension vor der Schwangerschaft, Hypertonie in der Schwangerschaft [O13] Vo.: 10 % aller Schwangerschaften, bevorzugt jngere Erstgebrende. 1 % aller Schwangeren entwickelt eine Preklampsie, aber nur 0,1 % eine Eklampsie. Die SIH ist meist eine temporre Hypertonie, die sich nach der 22. Schwangerschaftswoche erstmalig manifestiert und sich nach Beendigung der Schwangerschaft wieder zurckbildet. Klassifikation der SIH: I. Isolierte SIH = Gestationshypertonie: Tritt meist im 3. Trimenon auf und klingt innerhalb 6 Wochen post partum ab. II. SIH mit Proteinurie und ev. demen = Preklampsie (frher EPH-Gestose, Schwangerschaftstoxikose) Ko.: HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) Eklampsie mit neurologischen Symptomen (Augenflimmern, Hyperreflexie, Krmpfe) Mer ke: Das Ausma der Hypertonie bestimmt die perinatale Sterblichkeit von Mutter + Kind! DD: Schwangerschaftshypertonie: 3 Formen: 1. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) 2. Prexistente Hypertonie, die bereits vor der Schwangerschaft besteht. 3. Aufgepfropfte SIH (Propfgestose), die sich auf dem Boden einer prexistenten chronischen Hypertonie in 30 % d.F. entwickelt. KL.: Beschwerden knnen lngere Zeit fehlen, typisch ist der frhmorgendlich auftretende Kopfschmerz (bes. im Bereich des Hinterkopfes), der sich durch Hherstellen des Bettkopfendes oft bessert. Bei nchtlicher Hypertonie Schlafstrungen. Schwindel, Ohrensausen, Nervositt, Prkordialschmerz, Herzklopfen, vasomotorische Labilitt, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe. Ko.: Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall (siehe weiter unten) Gefsystem: Eine frhzeitige Arteriosklerose entwickeln die Mehrzahl aller Hypertoniker. - Hypertoniebedingte Gefvernderungen am Augenhintergrund: 4 Stadien der hypertensiven Retinopathie (Fundus hypertonicus): St. I: Funktionelle Gefvernderungen: Arteriolre Vasokonstriktion St. II: Zustzlich strukturell vernderte Gefe: Kupferdrahtarterien mit Kaliberunregelmigkeiten, Salus-Gunn' Kreuzungszeichen (an den Kreuzungsstellen der Arterien mit den Venen). St. III: Zustzlich Schden der Netzhaut: Streifenhmorrhagien, weiche Exsudate ("cotton-wool"-Herde), makulre Sternfigur (kalkspritzerartige Herde um die Makula herum). St. IV: Zustzlich bilaterales Papillendem - Sonografischer Nachweis einer Verdickung der Wand der A. carotis (Intima-/Mediadicke > 0,9) oder Nachweis arteriosklerotischer Plaques Herz: Linksherzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit sind Todesursache bei 2/3 aller Hypertoniker. Unter hypertensiver Herzkrankheit versteht man alle krankhaften Hypertoniefolgen am Herzen: Druckhypertrophie des linken Ventrikels: Anfangs konzentrische Hypertrophie, jenseits des kritischen Herzgewichtes von 500 g bergang in exzentrische Hypertrophie mit Vermehrung der Herzmuskelfasern (Hyperplasie) Hypertensive Kardiomyopathie (I11.9]: Diastolische Relaxationsstrung (Frhsymptom) und spter auch systolische Funktionsstrung des Hypertonieherzens und Ausbildung einer Insuffizienz des linken Ventrikels. Anm.: Wenn bei dekompensierter Linksherzinsuffizienz der Blutdruck fllt, spricht man von "gekpfter" Hypertonie. Echokardiografie: Direkter Nachweis der Linksherzhypertrophie: Septumdicke enddiastolisch > 11 mm (Messpunkt in Hhe der geffneten Mitralklappe). Rntgen: Bei leichter Linkshypertrophie keine Rntgenvernderungen im p.a.-Bild, spter Verlngerung des Herzens nach links unten und Aortenelongation. Bei dekompensierter Insuffizienz des linken Ventrikels Verbreiterung des Herzens nach links. Ekg: Linksherzhypertrophiezeichen (Sokolow-Lyon-Index: SV1 + RV5 oder V6 > 3,5 mV), spter Erregungsrckbildungsstrungen links prkordial als Zeichen der Linksherzschdigung bei exzentrischer Hypertrophie oder im Gefolge einer koronaren Herzkrankheit. Koronare Herzkrankheit (Makroangiopathie) mit ihren 5 Manifestationsformen: Angina pectoris, Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstrungen, pltzlicher Herztod Koronare Mikroangiopathie Endotheldysfunktion mit verminderter Bildung von vasodilatierendem NO (Stickoxid) und vermehrter Bildung von vasokonstriktorisch wirkendem Angiotensin II und Endothelin Gehirn: Todesursache bei ca. 15 % der Hypertoniker Zerebrale Ischmie und Hirninfarkt meist auf dem Boden einer Arteriosklerose extra- und intrakranieller Gefe. Hypertonische Massenblutung: Hufigkeitsrelation ischmischer Infarkt zu Massenblutung 85 : 15 Akute Hochdruckenzephalopathie [I67.4]: Siehe oben Hypertensive Nephropathie [I12.9]- 3 Stadien: Mikroalbuminurie (30 - 300 mg/d oder 20 - 200 mg/l) Benigne hypertensive Nephrosklerose mit Albuminurie > 300 mg/d Arterio-arteriolosklerotische Schrumpfnieren mit Niereninsuffizienz ber den Mechanismus einer verminderten Nierendurchblutung mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-(RAA-)Systems kann jede Hypertonie (sowohl die essenzielle wie auch die sekundre renale Hypertonie) zu einer renalen Fixierung des Bluthochdrucks fhren (so dass beispielsweise auch nach Beseitigung einer Nierenarterienstenose der Blutdruck erhht bleibt). Bauchaortenaneurysma: 10 % der mnnlichen Hypertoniker > 65 J. (siehe dort) Aortendissektion: Ca. 80 % der Patienten sind Hypertoniker (siehe dort) Maligne Hypertonie: Diastolischer Blutdruck > 120 - 130 mm Hg Aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmus des Blutdrucks bei Langzeitmessung Augenhintergrundvernderungen St. III - IV Entwicklung einer Niereninsuffizienz Maligne Hypertonien knnen sich auf dem Boden jeder Hochdruckform entwickeln. Bei maligner Hypertonie kommt es zu einer sekundren malignen Nephrosklerose. Hi.: Im Bereich der Vasa afferentia kommt es zu fibrinoiden Arteriolonekrosen. An den Interlobulrarterien findet sich eine proliferative Endarteriitis mit zwiebelschalenartiger Anordnung verdickter Intimazellen um das Geflumen ("onion-skin"-Lsion) und Gefverschlssen mit ischmischer Verdung der Glomeruli. Klinische Stadien / WHO-Gr aduier ung der Hyper tonie Hypertonie ohne Endorganschden (WHO Grad I) Hypertonie mit Endorganschden (WHO-Grad II): Hypertensive Herzkrankheit Hypertensive Nephropathie (Kreatinin < 2 mg/dl) Fundus hypertonicus I und II Plaquebildung in den groen Gefen (A. carotis, A. femoralis u.a.) Hypertonie mit kardiovaskulren Folge-/Begleiterkrankungen (WHO-Grad III) Herz: Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz Niere: Hypertensive Nephropathie, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl) Auge: Fundus hypertonicus III und IV ZNS: TIA, ischmischer Hirninfarkt, Hirnblutung Gefe: Periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortendissektion Risikostratifizierung zur Abschtzung des kardiovaskulren Gesamtrisikos: Siehe Kap. KHK! Mer ke: Das Risiko fr eine kardiovaskulre Erkrankung verdoppelt sich mit jedem Anstieg um 20/10 mm Hg im Vergleich zum optimalen Wert < 120/80 mm Hg. Blutdr uckm essung: Messmethoden: Direkte (blutige) Methode mit Druckmesswandler Indikation nur in Ausnahmefllen auf Intensivstation Indirekte Methode nach Riva Rocci (RR): 2 Messvarianten: Oszillometrie: Messung der Schwingungen des arteriellen Blutflusses (bei Vorhofflimmern/Arrhythmie nicht geeignet) Auskultation der Korotkow-Gerusche Regeln zur Blutdruckmessung: - Blutdruckmessung im Liegen oder Sitzen (mglichst 3 - 5 Min. vorher Ruhe): Den zur Messung benutzten Arm in Herzhhe lagern bei leichter Beugung im Ellbogen (bei durchgestrecktem Arm sind die Messwerte um ca. 10 % hher). Manschette ca. 30 mm Hg oberhalb des verschwindenden Radialispulses aufpumpen und danach langsam Druck ablassen (ca. 3 mm Hg/Sek.). Bei sofort hrbaren Geruschen wird die Luft ganz abgelassen und nach 1 - 2 Minuten neu aufgepumpt auf hhere Druckwerte (nicht sofort nachpumpen!). Der systolische Druck wird beim ersten hrbaren Korotkow-Gerusch abgelesen, der diastolische Druck beim Verschwinden des Gerusches. Blutdruckmessungen am Handgelenk sind ungenauer als Oberarm-Messgerte. Blutdruckmessgerte fr den Finger sind ungeeignet. - Mindestens einmal an beiden Armen messen; Messung mindestens 1 x wiederholen - Bei erhhten Blutdruckwerten stets auch den Femoralispuls kontrollieren und bei abgeschwchten Pulsen den Blutdruck am Oberschenkel messen, wo die Werte hher sein mssen als am Arm (30 - 40 mm Hg Unterschied). Hypotonie an den Beinen bei Hypertonie an den Armen findet sich bei Aortenisthmusstenose. - Zur Erfassung einer orthostatischen Hypotonie, z.B. im Rahmen einer autonomen Neuropathie oder unter medikamentser Therapie, erfolgt eine Messung des Blutdrucks nach dem Aufstehen aus liegender Position (sofort und nach zwei Minuten). - Wenn man mit der blichen Blutdruckmanschette misst, stimmt der Messwert nur bei normalen Oberarmumfngen (ca. 25 35 cm). Bei wesentlich dickeren Oberarmen ist der Wert ca. 10 mm Hg zu hoch und bei sehr dnnen Oberarmen ist der Wert zu niedrig (bis 30 mm Hg), sofern man keine angepasste Manschette benutzt - Bei erhhtem HZV bzw. Hyperzirkulation knnen die Korotkofftne bis 0 mm Hg hrbar sein (z.B. Schwangerschaft, Fieber, Anmie). In diesem Fllen liest man den diastolischen Wert ab beim Leiserwerden der Korotkow-Gerusche. Beachte: Bei Hypertonie Gefahr der Fehlmessung durch sog. auskultatorische Lcke: Verschwinden der Korotkow-Tne unterhalb des systolischen Blutdruckwertes: Ursache von flschlich zu niedrig gemessenen RR-Werten! Daher Blutdruckmanschette immer hoch genug aufblasen und Kontrolle des Auskultationsbefundes durch gleichzeitige Radialispalpation! Falsch erhhte Werte misst man bei der Mnckeberg' Mediasklerose = M. Mnckeberg: Ablagerung von Hydroxyapatit-Kristallen in der Media von Arterien vom muskulren Typ; Folge: Verminderte Kompressibilitt der Arterien, besonders der Beine (d .f.) Knchel-Arm-Index bei der Diagnostik einer PAVK nicht verwertbar. 1. Primr - 2. Sekundr bei Diabetes mellitus Di.: Rntgen: Skelettartige feingranulierte Gefverschattung, spangenartige Verkalkungen im CT, echogene Stufen in der Duplexsonografie Interpretation der Messwerte: Da der Blutdruck von der Tageszeit, psychischen und krperlichen Belastungen abhngt, kann man eine Hypertonie nur durch wieder holte Messungen diagnostizieren. Bei Langzeitmessung zeigt sich ein biphasischer Verlauf ber 24 h mit Gipfeln am frhen Vormittag sowie spten Nachmittag sowie Tiefstwerten whrend des Schlafes in der Nacht. Fehlender oder nur geringer nchtlicher Blutdruckabfall < 10 mm Hg ("Non-Dipper") findet sich bei 75 % aller Patienten mit sekundren Hypertonieformen, Preklampsie, bei renalen Hochdruckfolgeschden, Schlafapnoe-Syndrom, jedoch auch bei schlaflosen Patienten! (Bei fehlendem nchtlichen Blutdruckabfall nach Schlafstrungen fragen!) Mer ke: Bei Non-Dippern stets sekundre Hypertonieformen ausschlieen, insbes. Fahndung nach renovaskulrer Hypertonie! Blutdruckdifferenzen zwischen beiden Armen > 20/15 mm Hg (syst./diast.)liegen auerhalb des Referenzbereiches. Vorkommen: 1. Aortenbogensyndrom durch Arteriosklerose, selten Vaskulitis (Takayasu-Arteriitis, siehe dort) 2. Stenose/Verschluss der A. subclavia (z.B. durch Halsrippe oder Schlsselbeinexostose) 3. Aortenisthmusstenose mit Abgang der A. subclavia sinistra distal der Stenose 4. Aortendissektion 5. In der Mehrzahl d.F. findet sich jedoch keine Ursache. Di.: einer Hypertonie durch wiederholte RR-Messungen:

1. Gelegenheitsblutdruckmessung in der Arztpraxis: Normalwerte < 140/90 mm Hg 2. Normalwerte bei Selbstmessung: < 135/85 mm Hg 3. 24 -Stunden-Blutdruckmessung (ABDM = ambulante Blutdruckmessung) Die Einschtzung der tatschlichen Blutdrucksituation (Tag/Nacht - Arbeit/zu Hause) ist durch 24 h-Messung am zuverlssigsten, bei der Selbstmessung entfallen erhhte Werte durch den "Weikittel"-Effekt in der rztlichen Praxis: Ca. 20 % der Patienten mit erhhten Messwerten beim Arzt haben auerhalb der rztlichen Praxis normale Blutdruckwerte! Normalwerte bei ABDM: Tagesmittelwert: < 135/85 mm Hg Nachtmittelwert: < 120/75 mm Hg 24-Stundenmittel < 130/80 mm Hg Hufigkeit von Werten > 140/90 mm Hg: tagsber < 25 % ; nachts < 20 % Normale Nachtabsenkung (Normal Dipper) Nchtliche Blutdrucksenkung > 10 % und < 20 % des Tagesmittelwertes der ABDM Verminderte nchtliche Blutdruckabsenkung (Non-Dipper): Nchtliche Blutdruckabsenkung > 0 % und < 10 % des Tagesmittelwertes der ABDM Inversion des Tag/Nacht-Rhythmus (Inverted Dipper oder Reversed Dipper): Nchtliche Blutdruckabsenkung < 0 % des Tagesmittelwertes bzw. nchtlicher Blutdruckanstieg mit einer Inversion des Tag/Nacht-Rhythmus. Bei Non-Dippern mit normalem Tagesblutdruck kann die alleinige abendliche Dosierung eines Antihypertensivums ausreichen. Bei Inversion des zirkadianen Blutdruckrhythmus also hheren Werten in der Nacht als am Tage liegt meist eine fortgeschrittene Hochdruckkrankheit vor mit der Notwendigkeit einer antihypertensiven Mehrfachkombination. Basispr ogr am m zur Hyper toniediagnostik: 1. Anamnese: - Dauer und Maxima bekannt erhhter Blutdruckwerte, bisherige Diagnostik - Hypertoniebeschwerden/-komplikationen: Kopfschmerzen, Ohrensausen, Herzklopfen, Belastungsdyspnoe u.a. - Medikamentenanamnese: Antihypertonika (NW ?), blutdrucksteigernde Medikamente (z.B. NSAR, Kortikosteroide, Ovulationshemmer, Erythropoetin u.a.) - Nikotinkonsum, Alkoholkonsum, Kaffeekonsum, Drogen - Frhere Erkrankungen, Begleiterkrankungen - Familienanamnese: Hypertonie, Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenerkrankungen 2. Untersuchung und Diagnostik: - Blutdruck an beiden Armen (!), Pulsstatus (an Armen + Beinen (d.f.) Aortenisthmusstenose ?), abdominelle Auskultation (ev. paraumbilikales Gerusch bei Nierenarterienstenose), Augenhintergrund - Blutdruck-Selbstmessung protokollieren lassen - ABDM (24 h-Messung) - Lab: Harnstatus mit Test auf Mikroalbuminurie, Kreatinin i.S., Serumelektrolyte (Kalium ?) Screening auf weitere Risikofaktoren fr eine vorzeitige Arteriosklerose (Blutzucker, Cholesterin, HDL-/LDL-Cholesterin, Triglyzeride u.a., siehe Kap. KHK) 3. Diagnostik auf sekundre Hypertonie: Ind: Junge Patienten, schwere Hypertonie, die mit einer 3er-Kombination nicht zu normalisieren ist, Non-Dipper/reversed Dipper u.a. Bei Verdacht auf Phochromozytom: Katecholamine im 24 h-Urin Bei Verdacht auf Cushing-Syndrom Dexamethason-Kurztest (siehe dort) Bei Hypokalimie (die nicht therapiebedingt ist) Ausschluss eines Conn-Syndroms (siehe dort) - Apparative Diagnostik: Ekg Bei Verdacht auf Linksherzhypertrophie: Echokardiografie Bei Verdacht auf Nierenarterienstenose: Farbduplexsonografie 4. Kardiovaskulres 10-Jahresrisiko ermitteln (siehe Kap. KHK) Th.: Bei der Indikationsstellung zur Hochdruckbehandlung spielen 3 Aspekte eine Rolle: Blutdruckhhe (systolisch, diastolisch, Blutdruckamplitude, nchtliches Blutdruckverhalten) Individuelles KHK-Risiko, z.B. nach PROCAM-Score ermittelt (siehe dort) Hypertensive Organschden Wichtigstes Ziel ist die Verminderung des kardiovaskulren Risikos !

Anzustrebende Zielblutdruckwerte: < 140/90 mm Hg Generelles Therapieziel < 130/80 mm Hg Bei Hochrisikopatienten: Niereninsuffizienz, KHK, Diabetes mellitus

< 125/75 mm Hg Bei Proteinurie > 1 g/d


A. Kausale Therapie einer sekundren Hypertonie (z.B. Beseitigung einer Aortenisthmus- oder Nierenarterienstenose, Behandlung einer endokrinen Hypertonie). B. Symptomatische Therapie u Allgem einm anahmen = Basisther apie jeder Hyper tonie ! - Gewichtsnormalisierung (10 kg Gewichtsabnahme senken den systolischen Blutdruck um 10 - 15 mm Hg) - Salzarme Dit (max. 6 g NaCl/d): Keine kochsalzreichen Speisen, Speisen nicht zustzlich salzen; 1/3 aller Hypertoniker sind salzempfindlich und profitieren von einer salzarmen Dit. Salzarme Dit vermindert auch die Hypokalimiegefahr durch Diuretika. Verwendung von Ditsalz auf der Basis von KCl: Kalium wirkt blutdrucksenkend. - Mediterrane Kost (viel Obst, Gemse, Salat; wenig tierisches Fett, fischreiche Ernhrung, Verwendung von Olivenl) vermindert das Herzinfarktrisiko um 50 % und senkt den Blutdruck. - Weglassen hypertoniebegnstigender Medikamente (s.o.) - Regulierung der Lebensweise: Rauchen einstellen, kein Kaffee, Alkoholkonsum reduzieren (< 30 g Alkohol/d), Antistress-Training und Entspannungsbungen - Dynamisches Ausdauertraining, z.B. regelmiges straffes Walken (mindestens 1h/Woche) vermindert das Herzinfarktrisiko um 50 % und senkt den Blutdruck (DASH-Studie). - Warme Bder, milde Saunaanwendung (ohne anschlieende Kaltwasser- oder Eisanwendung, die den Blutdruck erhht). - Beseitigung bzw. Behandlung anderer kardiovaskulrer Risikofaktoren (z.B. Hypercholesterinmie, Diabetes mellitus). Mer ke: Allein durch Ausschpfung der genannten Allgemeinmanahmen lassen sich 25 % der leichten Hypertonien (Schweregrad 1) normalisieren! u Medikam entse Therapie: Folgende Therapiestrategien knnen primr eingesetzt werden in Abhngigkeit von der Situation des Patienten: Stufentherapie: Beginn mit Monotherapie und Zugabe eines weiteren Antihypertensivums bei unzureichender Effektivitt Primre Kombinationstherapie in niedriger Dosierung: Diuretikum + ACE-Hemmer (oder AT1-Blocker) oder Diuretikum + Beta-Blocker: Fr eine primre Kombinationstherapie sprechen ein weit ber den Zielwerten liegender Blutdruck sowie Begleiterkrankungen, die ohnehin eine Kombinationstherapie erforderlich machen (z.B. KHK, Herzinsuffizienz). Sequenzielle Monotherapie, d.h. das Antihypertensivum wird so lange gegen andere Substanzen in Monotherapie ausgetauscht, bis gegebenenfalls eine effektive Blutdrucksenkung zustande kommt. Mer ke: Die 5 Medikamente der 1. Wahl sind Thiazide, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), langwirksame Kalziumantagonisten und Betablocker. Fr die Medikamente der 1. Wahl ist ein prognostischer Vorteil (Senkung der Mortalitt von Hypertonikern) bewiesen. Hinsichtlich der Betablocker gibt es Leitlinien (z.B. England, sterreich), die diese Mittel nicht mehr als Antihypertonika der ersten Wahl empfehlen, da Studienauswertungen eine geringere Senkung kardiovaskulrer Folgerkrankungen zeigten. Diese Daten beziehen sich aber berwiegend auf eine Substanz: Atenolol. Bei Postinfarktpatienten oder Herzinsuffizienz sind Betablocker aus prognostischer Sicht unverzichtbar. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker knnen das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie und nicht-diabetischer Nierenerkrankungen verzgern. Die medikamentse Therapie ist i.d.R. eine Dauertherapie ber Jahre, hufig sogar ber das gesamte weitere Leben des Patienten. Gute Kooperation zwischen Arzt und Patient sind Voraussetzung zum Erfolg. Man sollte die Patienten vor Beginn der Behandlung informieren, dass im Anfang oft erhebliche Nebenwirkungen (Mdigkeit, Abgeschlagenheit, Antriebsarmut u.a.) - prparateunabhngig - auftreten, diese aber nach Blutdrucknormalisierung i.d.R. wieder verschwinden. Zur Verlaufskontrolle eignen sich Blutdruckselbstkontrollen sowie ABDM. Der Blutdruck soll nicht zu rasch/zu stark gesenkt werden ( Sturzgefahr durch Orthostase), Antihypertonika nicht abrupt absetzen (Rebound-Gefahr mit Blutdruckanstieg). Mer ke: Ziel ist es, den Blutdruck zu normalisieren mit dem nebenwirkungsrmsten Mittel. Die Auswahl richtet sich nach individueller Vertrglichkeit, Begleiterkrankungen und ev. Interaktionen mit anderen Medikamenten, die der Patient einnimmt. Aufgrund des zirkadianen Blutdruckverhaltens mit Hchstwerten am Morgen und Tiefstwerten im Schlaf sollten Antihypertensiva morgens nach dem Wachwerden genommen werden; ev. weitere Dosen in Abhngigkeit vom RR-Tages- und Nachtprofil. ABDM-Messungen lassen erkennen, dass bei normaler Nachtabsenkung mit normalen Blutdruckwerten in der Nacht eine abendliche Dosis des Antihypertonikums nicht indiziert ist. Nchtliche Hypotonien mssen vermieden werden, insbesondere bei lteren Patienten! (Gefahr der zerebralen Ischmie und des orthostatischen Kollapses beim Aufstehen mit ev. Frakturfolgen!) Zweifach-Kom binationen; z.B.

1 ) Nur lang wirkende Kalziumantagonisten 2 ) Betablocker nicht kombinieren mit Kalziumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ 3 ) ARB = Angiotensin-Rezeptorblocker = Angiotensin II-Antagonisten = AT1-Blocker Dr eifach-Kom binationen: Kommt es nach Austestung verschiedener Zweierkombinationen nicht zu einer Blutdrucknormalisierung, fgt man ein geeignetes 3. Antihypertonikum hinzu, z.B. Diuretikum + ACE-Hemmer (oder ARB) + Betablocker (oder Kalziumantagonist). Ther apier esistenz: Kommt es bei gesicherter Hypertonie (ABDM) und bei gesicherter Einnahmetreue (Compliance) auch unter einer 3fach-Kombination nicht zu einer Blutdrucknormalisierung, mssen folgende Ursache einer Therapieresistenz ausgeschlossen werden: Echte Resistenz: - Unerkannte sekundre Hypertonie (Phochromozytom und Nierenarterienstenose ausschlieen!) - Unerkanntes Schlafapnoe-Syndrom (Diagnostik einleiten) - Maligne Hypertonie (s.o.) - Zunehmende Niereninsuffizienz Pseudoresistenz: - Mangelnde Compliance (Verschreibungsintervalle zu lang !) - Weikittelhypertonie ((d.f.) Eigenmessungen + ABDM) - Falsche Blutdruckmessung - Missachtung von Allgemeinmanahmen (s.o.) - Medikamenteninteraktionen: Einnahme von Medikamenten, die eine Hypertonie begnstigen (strogene, Glukokortikosteroide, nichtsteroidale Antiphlogistika u.a.) - Kokainmissbrauch Auswahl des Antihypertonikum s nach Begleiter kr ankungen:

Begleiterkrankung (Beispiele)

Gnstige (+) /ungnstige (-) Erklrung Antihypertonika (+) ACE-Hemmer, ARB (+) Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol (+) Diuretika (-) Verapamil (-) Betablocker (-) Verapamil (-) Clonidin Vor- und Nachlastsenkung, Prognoseverbesserung Vorlastsenkung Negativ inotrope Wirkung Negativ chronotrope Wirkung

Herzinsuffizienz

Bradykardie

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12.11.2010 21:58

HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Koronare Herzkrankheit Zustand nach Herzinfarkt Arterielle Verschlusskrankheit Metabol. Syndrom Diabetes mellitus Gicht Asthma bronchiale Niereninsuffizienz

(+) Kardioselektive Betablocker (+) Betablocker (+) ACE-Hemmer (-) Betablocker (+) ACE-Hemmer, ARB (-) Betablocker, Diuretika (-) Diuretika (-) Betablocker (-) Kaliumsparende Diuretika (+) Schleifendiuretika

Antianginse Wirkung Prognoseverbesserung Prognoseverbesserung Verschlechterung der AVK (KI !) Nephroprotektiv; stoffwechselneutral Erhhtes Diabetesrisiko Harnsureanstieg Bronchospastische Nebenwirkung Gefahr der Hyperkalimie (KI !)

Antihyper tonika: Diur etika werden als Antihypertonika niedrig dosiert (z.B. Chlortalidon 12,5 25 mg/d). Durch Dosissteigerung wird keine weitere Blutdrucksenkung erzielt. Diuretika werden oft als Kombinationspartner mit anderen Antihypertonika eingesetzt. Diuretika wirken etwas ungnstiger bei Diabetes mellitus. (Einzelheiten: Siehe Kap. Herzinsuffizienz) Betablocker : Die ESC-Leitlinien zhlen Betablocker weiterhin zu den 5 Antihypertonika der ersten Wahl, auch wenn es hierzu unterschiedliche Meinungen gibt. Bei Postinfarktpatienten oder Herzinsuffizienz sind Betablocker aus prognostischer Sicht unverzichtbar. Bevorzugt fr die antihypertensive Therapie werden Beta1-selektive Betablocker ohne sympathomimetische Eigenwirkung (Einzelheiten: Siehe Kap. Antiarrhythmika). ACE-Hem m er (Pr ilate): Wi.: Blockierung des Angiotensin-Converting-Enzyme, das Angiotensin I in das vasokonstringierende Angiotensin II umwandelt (d .f.)Folgen: - Senkung des peripheren Gefwiderstandes durch verminderte Angiotensin-II-Produktion - Verminderung der durch Angiotensin II induzierten Stimulation des sympathikoadrenergen Systems bzw. der Katecholaminfreisetzung - Drosselung der Aldosteron- und ADH-Sekretion und damit Verminderung der Natrium- und Wasserretention mit nachfolgender Volumenabnahme - Hemmung des Abbaus des Vasodilatators Bradykinin ((d .f.) synergistische Wirkung) - Rckbildung einer linksventrikulren Hypertrophie - Prognoseverbesserung bei Patienten mit Herzinsuffizienz (z.B. CONSENSUS-, SOLVD-Studie) - Senkung der kardiovaskulren Mortalitt bei kardiovaskulren Risikopatienten (z.B. HOPE-Studie) Die kardioprotektive Wirkung wird durch gewebsstndige Wirkungen der ACE-Hemmer u.a. im Herz und in den Blutgefen erklrt (Gewebe-Renin-Angiotensin-System). Die Mehrzahl der ACE-Hemmer sind Prodrugs, die erst in der Leber zu biologisch aktiven "Prilaten" hydrolisiert werden. Captopril und Lisinopril sind aktive Wirksubstanzen. ACE-Hemmer verursachen keine negativen Vernderungen des Lipid- und Glukosestoffwechsels. Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern therapiert werden, soll das Risiko fr Krebserkrankungen sinken. WW: Hyperkalimie bei Kombination von ACE-Hemmern mit kaliumsparenden Diuretika u./o. Kaliumprparaten oder Ciclosporin. Ev. Wirkungsverminderung der ACE-Hemmer durch NSAR. Bei gleichzeitiger Lithiumtherapie kann der Serumlithiumspiegel steigen. Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist das Leukopenierisiko erhht. Bei Diabetikern und gleichzeitiger Therapie mit Insulin oder oralen Antidiabetika wurden Hypoglykmien beobachtet ((d .f.) ev. Dosis reduzieren). NW: Reizhusten ist rel. hufig (5 -10 % ) und wird durch Bradykinin vermittelt; Kopfschmerzen, Schwindel, gastrointestinale Strungen; Hyperkalimie (nicht mit kaliumretinierenden Diuretika kombinieren). Andere NW sind selten: Strungen des Geschmacksinns, Proteinurie, Nieren-/Leberfunktionsstrungen, Cholestase, Exantheme, Leukopenien, Agranulozytose, angioneurotisches dem, Vaskulitis, allergische Lungenvernderungen, Myalgien, erhhtes Hypoglykmierisiko bei Diabetikern u.a. Bei Patienten mit stimuliertem Renin-Angiotensin-System (z.B. Herzinsuffizienz, Nierenarterienstenose, Diuretikabehandlung) kann es zu Beginn der Therapie zu bedrohlichem Blutdruckabfall kommen (d .f.) daher mit kleinster Dosis beginnen! Bei Niereninsuffizienz mssen die Dosen reduziert werden. Urin-, Kreatinin- und Blutbildkontrollen sind angezeigt. Ind: Arterielle Hypertonie, Zustand nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz KI: Schwangerschaft, Stillzeit, beidseitige Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei Einzelniere, Transplantatniere, gleichzeitige Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Hyperkalimie, gleichzeitige immunsuppressive Therapie, Unvertrglichkeitsreaktionen (Husten, angioneurotisches dem), Leberinsuffizienz, schwere Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 30 ml/min), Aorten- und Mitralstenose, obstruktive hypertrophische Kardiomyopathie, Hyposensibilisierungsbehandlung u.a.

Freiname Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Imidapril Lisinopril Moexipril

Handelsnamen mittlere Tagesdosis Wirkungsdauer bei einmaliger Gabe (h) z.B. (mg) Generika Dynorm

bis 12 bis 18 bis 18 bis 24 bis 24 bis 24 bis 24 bis 24 bis 24 bis 24 bis 24 bis 24 bis 48

12,5 - 50 2,5 - 5 5 - 20 5 - 20 5 - 20 2,5 - 10 5 - 20 3,75 - 15,0 4-8 5 - 20 3-6 1-2 2,5 - 5

Generika Dynacil

Benazepril Generika Tanatril Generika Fempress Accupro Quadropril Delix, Vesdil

Perindopril Coversum Quinapril Spirapril

Trandolapril Udrik, Gopten Ramipril

Angiotensin II-Antagonisten = Angiotensin-Rezeptor blocker (ARB) = AT1-(Rezeptor )Antagonisten = AT1-Rezeptor blocker = AT1-Blocker = Sar tane: Wi: AT1-Rezeptorblocker hemmen die Wirkung von Angiotensin II am AT1-Rezeptor (d.f.) Blutdrucksenkung. NW: Selten Kopfschmerzen, Mdigkeit, gastrointestinale NW, Hyperkalimie, Kreatininerhhung, Leberfunktionsstrungen. Husten und Angiodem werden i.Gs. zu ACE-Hemmern nur sehr selten beobachtet (wegen fehlender Wirkung auf den Bradykininabbau); Einzelflle von Stomatitis, Geschmacksverlust, Parsthesien u.a. KI: Schwangerschaft, Stillzeit, beidseitige Nierenarterienstenose, primrer Hyperaldosteronismus, Aorten- und Mitralklappenstenose, Hyperkalimie, Leberinsuffizienz, Cholestase u.a. Ind: 1. Arterielle Hypertonie 2. Herzinsuffizienz (Losartan, Valsartan, Candesartan) bei Unvertrglichkeit oder KI von ACE-Hemmern 3. Nach Herzinfarkt (Valsartan)

Freiname Eprosartan Irbesartan Losartan

Handelsname z.B. Mittlere Tagesdosis (mg) 4 - 32 600 75 - 300 50 - 100 10 - 40 40 - 80 80 - 320 Teveten, Emestar Karvea, Aprovel Lorzaar

Candesartan Blopress, Atacand

Olmesartan Votum; Olmetec Telmisartan Micardis Valsartan Diovan, Provas


Bei der Therapie der Herzinsuffizienz oder nach Herzinfarkt wird mit der kleinsten Dosis begonnen und in Abhngigkeit von der Vertrglichkeit langsam hher dosiert; das gilt auch fr ACE-Hemmer und Betablocker. Kalzium antagonisten: Wi.: Die im Handel befindlichen L-Kanal-Antagonisten blockieren die L-(long lasting)Kalziumkanle (d.f.) Senkung des peripheren Gefwiderstandes (Nachlast) 1. Benzothiazepin- (Diltiazem-)Typ 2. Phenylalkylamin- (Verapamil-)Typ Beide Gruppen zhlen zu den Klasse IV-Antiarrhythmika (siehe dort) und drfen nicht mit Betablockern kombiniert werden (Gefahr von AV-Block u./o. Bradykardie) 3. Dihydropyridin-(DHP-) = Nifedipin-Typ:

Freiname Amlodipin Felodipin Isradipin Lacidipin

Handelsname, z. B. Mittlere Tagesdosis (mg) Generika Generika Vascal Motens Manyper Antagonil Generika Nivadil Baymycard

1x5 1x5 1x5 1x2 1 x 10 1 x 10 3 x 20 2 x 20 1x8 1 x 10 1 x 20

Lercanidipin Corifeo, Carmen Manidipin Nicardipin Nifedipin Nilvadipin Nisoldipin

Nitrendipin Generika

Beachte: Kurzwirksame KA zeigen in einigen Studien ungnstige prognostische Wirkung und sind daher zur Therapie der KHK und Hypertonie nicht indiziert; bei instabiler Angina pectoris und akutem Herzinfarkt sind sie sogar kontraindiziert. Indikationen fr kurzwirksame KA sind supraventrikulre Tachykardie (Verapamil) und Prinzmetalangina (Koronarspasmus). - Fr die antihypertensive Therapie sollten nur lang wirksame Kalziumantagonisten eingesetzt werden. NW: Flush, Kopfschmerzen, Schwindel, Mdigkeit, allergische Reaktionen, Parsthesien, Kncheldeme, selten Blutbildvernderungen u.a. KI: Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), instabile Angina pectoris und akuter Herzinfarkt, Schwangerschaft, Stillzeit u.a. Zustzliche KI fr Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ: Kranker Sinusknoten, AV-Block > I , Bradykardie; gleichzeitige Therapie mit Betablockern, Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom u.a. WW: Erhhung des Digoxin-Plasmaspiegels (d.f.) ev. Dosisreduktion von Digoxin und Konzentrationsbestimmung im Plasma. Eine Kombination von Betablockern und Verapamil/Diltiazem ist rel. kontraindiziert wegen Summation der negativ chronotropen und dromotropen Wirkung (Gefahr des AV-Blockes, insbesondere bei vorgeschdigtem Reizleitungssystem und der Bradykardie). Grapefruit- (Pampelmusen-)Saft erhht die Bioverfgbarkeit von Nifedipin. Antihyper tonika der Reser ve: 1. Alpha1-(Rezeptoren)Blocker: Doxazosin, Bunazosin, Terazosin, Urapidil Nachdem Doxazosin in der ALLHAT-Studie hinsichtlich der Entwicklung einer Herzinsuffizienz ungnstiger abgeschnitten hat als das Diuretikum Chlortalidon, sollten Alpha1-Blocker nicht zur Monotherapie der Hypertonie verwendet werden. 2. Zentral wirkende Sympathikolytika (Antisympathotonika): - Alpha2-(Rezeptor)Agonisten: Clonidin Wi.: Stimulation der Alpha2-Adrenorezeptoren und Imidazol-Rezeptoren des Hirnstamms (d .f.) Reduktion des adrenergen Tonus in der Peripherie. Eine Kombination mit Betablockern ist nicht empfehlenswert! NW: Sedierung, Mundtrockenheit, Orthostasereaktion, Obstipation, Bradykardie, Schlafstrungen, ev. Alptrume, Potenzstrungen, depressive Verstimmung. Mer ke: Pltzliches Absetzen kann Blutdruckkrisen auslsen! Ind: Clonidin bei hypertensiver Krise/Notfall KI: Sick-Sinus-Syndrom, Bradykardie, AV-Block > I , Depressionen, Leber- oder Niereninsuffizienz, Schwangerschaft u.a. Dos: 0,15 0,9 mg/d - Methyldopa Wi.: a-Methyldopa wird metabolisiert zu a-Methylnoradrenalin; dieser "falsche Neurotransmitter" stimuliert im ZNS zentrale a2-Rezeptoren und dadurch die Empfindlichkeit des Barorezeptorenreflexes (d .f.) reflektorische Sympathikolyse. NW: Allergien, Coombs-positive autoimmunhmolytische Anmie, medikaments induzierter Lupus, Sedierung, Mundtrockenheit, Natrium- und Wasserretention, Orthostasereaktion, Leberschden, Potenzstrungen, Gynkomastie, psychische Strungen u.a. Unter Einnahme von Methyldopa kommt es zu falsch positiven Werten der Katecholamine im Urin! Ind: Nur noch Schwangerschaftshypertonie KI: Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz, Depressionen Dos: Mittlere Dosis 1 - 3 x 125 mg/d oral; Methyldopa nicht abrupt absetzen (Gefahr der Blutdruckkrise); Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz, Kontrolle von Blutbild, Coombs-Test, ev. Anti-Histon-Ak Ar ter iolr e Vasodilatator en: Wi.: Arteriolre Vasodilatation durch direkte Wirkung an der glatten Gefmuskulatur. Ind: Therapierefraktre Hypertonien, Dihydralazin auch bei Schwangerschaftshypertonie Dihydralazin (z.B. Nepresol) NW: Reflektorische Tachykardie mit ev. Auslsung einer Angina pectoris (d.f.) mit Betablockern kombinieren; Orthostase, Kopfschmerzen, gastrointestinale NW; Die Hufigkeit eines medikaments induzierten Lupus ist dosisabhngig (keine Tagesdosen > 100 mg!). Langsamazetylierer sind besonders gefhrdet. KI: z.B. koronare Herzkrankheit u.a. Minoxidil (z.B. Lonolox): Strkster peripherer Vasodilatator NW: R