1. Ciclo menstrual 2. Alteracin de flujos rojos 3. Miomas 4. Flujos blancos 5. EIP 6. Climaterio 7. PAP y lesiones premalignas 8. Cncer de Cuello 9. Cncer de ovario 10. Cncer de endometrio 11. Enfermedad trofoblastica gestacional 12. Pubertad precoz y retrasada 13. Amenorrea 14. SOP 15. Tumores anexiales 16. Embarazo ectpico 17. Eco ginecolgica 18. Prolapso 19. Algia plvica crnica 20. Anatoma
1.- Ciclo Menstrual DR. Felipe Muoz
INTRODUCCIN Ciclo Menstrual: Manifestacin externa de la ciclicidad ovrica. Es la descamacin peridica del endometrio (menstruacin) y lo que refleja el da de la menstruacin es la funcin del ovario, o sea es el ovario el que est provocando cambios en el endometrio, para que crezca, madure y posteriormente se descame, llegando la regla. Deriva del latn menses , que significa mensual. Menstruacin: Flujo rojo producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio. Veremos la funcin desde el cerebro, especficamente desde el hipotlamo, hacia la hipfisis anterior y posterior y de esta al tero, como rgano efector del endometrio, y el ovario como rgano receptor del flujo hormonal.
La Menstruacin marca el inicio del ciclo, el primer da del flujo rojo va a ser el da 1 de su ciclo menstrual, el da uno de la regla. Posteriormente tendremos una fase de crecimiento del endometrio que est siendo estimulado por el folculo ovrico: 1.-Fase de crecimiento, de proliferacin o estrognica: es la fase que tiene mayor variabilidad en cuanto a su duracin variable, el promedio son 14 das, pero puede variar de 9 a 21 das. Separando una fase de la otra tenemos un evento nico que es la ovulacin: 2.-La Ovulacin: ocurre entre ambas fases. 3.-Fase secretora o progestativa, llamada as porque es la hormona progesterona la que comanda esta fase, generalmente dura 14 das, tiende a ser bastante mas regular con una desviacin standard (ds) de 2 das , y su presencia es indicador indirecto de ovulacin. Sino ha ovulado no va tener fase progestativa, puede tener regla pero sino ha ovulado no puede tener una fase con produccin de progesterona
Se considera que el promedio de una regla es un ciclo lunar de 28 das con una ds desde 21 hasta 35 das, o sea, una mujer que tiene reglas cada 21 das es tan normal como aquella que tiene reglas cada 35 das, por lo tanto hay mujeres con 2 reglas en el mes y es normal; y otras que tienen regla separadas casi en 1 mes de diferencia y tambin son normales
El hipotlamo enva un mensajero (una hormona) en dosis muy, muy bajas, la GnRH o hormona liberadora de gonadotropinas, hacia la hipfisis anterior para que vaya liberando FSH y LH que va a actuar sobre el ovario, el cual va a producir progesterona y estrgenos y estos van a producir un feed back (-) en la hipfisis y tambin en el hipotlamo para el autocontrol de la liberacin de hormonas
FASES En resumen tenemos dos fases: * Folicular - Ltea: (es el cuerpo lteo quien la comanda) * Estrognica - Progestativa (el cuerpo lteo libera progesterona) * Proliferativa - Secretora (progesterona hace que endometrio sea secretor) * Hipotrmica - Hipertrmica (la progesterona hace subir la T 0,3C) * Dura 10 - 22 das - Dura 11 - 16 das * Inestable - Duracin ms estable
La hipfisis (y sobre esta el hipotlamo) va a actuar sobre el ovario haciendo que el folculo vaya creciendo, se parte con un folculo antral hasta terminar con un folculo preovulatorio y finalmente el cuerpo lteo (resto del folculo post ovulacin). Este cuerpo lteo generar cambios a nivel hormonal sistmico porque sern las hormonas secretadas por el folculo las que inicialmente harn que el endometrio crezca, posteriormente madure por accin de la progesterona. Las glndulas se van poniendo tortuosas, las arterias se van haciendo ms espirales y finalmente si no hay embarazo ese endometrio se descama, iniciando un nuevo ciclo DEFINICIONES: Hipomenorrea: aquella paciente que tiene una regla de poco volumen. Una paciente que esta con una regla de escasa cantidad Cunto? < 20cc /da Cmo lo objetivamos? < 20cc/da quiere decir que la paciente mancha menos de 2 toallas al da. Subjetivamente la paciente nos dir s su regla es muy escasa o no Hipermenorrea: > 80cc/da, en la practica clnica la paciente manifiesta que su volumen de regla es muy abundante, normalmente sobre 80cc aparecen cogulos abundantes Oligomenorrea: son ciclos ms espaciados en el tiempo (ds 21-35), mayor de 35 das pero menores de 3-6 meses (puede haber diferencias en los distintos libros) Polimenorrea: son ciclos ms cortos, menores de 21 das Menorragia: es aquella paciente que esta sangrando por un perodo de das ms largo (>7das) Metrorragia: aquella paciente que tiene regla pero sin relacin con la menstruacin, o sea, aquella paciente que sangra entremedio del ciclo y que no tiene que ver con su menstruacin. Ej Dr sabe que me llega la regla normal y pasa una semana y de nuevo empiezo a sangrar (diferenciar de polimenorrea) Amenorrea: ausencia de regla por ms de 6 meses un periodo de 3 ciclos ms sin regla.
Por lo tanto, en estricto rigor cuando hablamos de ciclo menstrual nos referimos a los cambios que estn ocurriendo en el ovario. Una vez conocida la fisiologa lo que debemos ver es el ciclo ovrico, los cambios que estn ocurriendo en el ovario por que son esos cambios los que condicionan los cambios en el endometrio y que finalmente da la manifestacin externa de la menstruacin. Entonces, una vez que conocemos estos cambios que parten en el ovario, desde un folculo primordial hasta un folculo de Graff y finalmente vemos un cuerpo Lteo transformarse en un cuerpo blanco, es lo que origina los cambios que mensualmente estn ocurriendo en la mujer
El ciclo ovrico se caracteriza por cambios cclicos en el folculo, pero este cambio cclico, en el folculo terciario, no ocurre en el embarazo y la lactancia, pero si estn ocurriendo cambios de crecimientos foliculares en embarazo y lactancia pero llegan al folculo terciario y finalmente se atrofian. O sea, el ciclo ovrico completo no se hace, porque es finalizado en la fase de folculo terciario, el cual se atrofia.
El ciclo ovrico se caracteriza por 1. 1-Crecimiento folicular 2. 2-ovulacio 3. 3-formacion del cuerpo luteo 4. 4-luteolisis
4 1.-CRECIMIENTO FOLICULAR (FOLICULOGNESIS):
* Folculo Primordial: 50 um, ovocito + capa nica de clulas Se parte de un folculo primordial cuyo promedio es 50 um, y se encuentran ya en el 5 mes de vida. Los ovocitos en el perodo fetal de una niita tiene sus ovogonias llenas de puros vulos producidas en la cara posterior del saco vitelino, posteriormente migran a la cresta germinal que dar origen a la futura gnada, transformando esta gnada en un ovario, y al 5 mes de vida fetal (o sea 5 mes de embarazo) hay aprox 2 millones de ovogonias dentro del ovario, y desde ya la niita empieza a producir folculos. (400.000 menarquia, 80.000 a los 35 aos, 10.000 en la menopausia) Los folculos estn formados por la ovogonia y una monocapa de clulas fusiformes, y clulas escamosas. En el perodo de vida fetal se forma el folculo primario que sigue midiendo 50um, la diferencia esta en que las clulas fusiformes de la capa externa se hacen mas cubicas.
Despus tenemos el folculo 2, que es su crecimiento con un aumento de la cantidad de capas de las clulas que rodea a la ovogonia. 300 um. con oocito 100 um.3- 4 capas de Clulas de la granulosa. Todo esto ocurre en la vida fetal y finalmente, el folculo 3 (500 um. Antro, teca interna y externa), que es la aparicin del antro, naciendo con alrededor de 1 milln de ovogonias, es decir, ya perdi la mitad de su capacidad reproductiva solo antes de nacer. Interesante por que ya hay apoptosis, muerte celular, destruccin y envejecimiento de ese ovario al momento de nacer. Finalmente llegamos al folculo de Graff que normalmente llega a medir hasta 2 cm (20mm), es decir podemos mirar el ovario de una mujer que esta a punto de ovular y ver a simple vista su folculo de graff. Normalmente el ovocito se encuentra detenido en la profase de la primera divisin meiotica, en un estado que se llama dictioteno, estado en el cual se protege la cromatina nuclear de los agentes externos como las radiaciones. O sea, este estado de dictioteno no es aleatorio, sino que es el estado en el cual la cromatina esta mucho mas protegida de agentes que(15:35) y una nia cuando nace tiene todos sus ovocitos detenidos en la fase de dictioteno. El ciclo ovrico desde un folculo primordial hasta un folculo preovulatorio o folculo de Graff demora 85 das Cmo si la regla les llega cada 21-35 das? Lo que nosotros vemos en el ciclo menstrual es solo desde el folculo antral, pero el ciclo demora 85 das. Y as tenemos las etapas del desarrollo del folculo terciario, que son los 14 das previos a la ovulacin y eso es lo que nosotros manifestamos como ciclo ovrico. Parte con un perodo de reclutamiento desde el primero (1 da de regla) al cuarto da del ciclo, es decir el primer da de la regla ya esta reclutando los folculos para el ciclo siguiente por estmulo hormonal hipofisiario, que estimula ambos ovarios, y empiezan a crecer estos folculos. Finalmente el folculo que crezca ms rpido ser el folculo dominante generando que el resto de los folculos se atresien, esto ocurre entre el da 5-7 del ciclo. O sea, una paciente que esta terminando su regla ya tiene seleccionado el folculo que va a ovular y del ovario que va a ovular. Posteriormente entre el da 8-12 del ciclo empieza la maduracin de este folculo, para finalmente ovular entre el 13-14da.
Resumiendo la maduracin del folculo, vamos a tener folculos primordiales, preantrales, antrales y folculos maduros. Todo esto dura 85 das desde el primordial hasta el folculo maduro, pero (las zonas amarillas de la diapo) los folculos primordial y preantral no tienen nada que ver con la accin hormonal, son de crecimiento independientes, no tiene nada que ver la hipofisis, y para el ciclo menstrual nos interesa el crecimiento del folculo terciario hasta la maduracin del folculo, y esto ltimo es dependiente de hormonas, o
5 4Folculo primordial Folculo primario Folculo secundario sea, el ciclo ovrico se sigue produciendo est o no embarazada, est o no premenarquica.
Fotos del crecimiento folicular
El folculo primordial o primario mide aprox 50um. El ovocito cubierto de clulas fusiformes. Las clulas fusiformes se han ido ubicando de manera mas ordenada y forman un epitelio cbico y podramos por lo menos, distinguir tres capas de clulas que rodean el ovocito, y estas clulas estromales posteriormente se van diferenciando y las vamos a llamar clulas de la granulosa.
Un ovocito terciario que se caracteriza por la presencia de un antro, que es una cavidad llena de lquido folicular. El ovocito rodeado de una cubierta mucho ms engrosada. Una zona violcea, la zona pelcida que es una matriz de glicoprotenas(19:40). especficas, distintas de todas las otras especies. Despus estn las clulas de la granulosa que son un poco distintas de las que van rodeando inmediatamente al vulo, a las cuales se les llama cmulo Oforo. Y un grupo de clulas que estn en la periferia y que llamamos teca. Cuando tenemos un folculo terciario, se ha formado(20:10) se ha formado el antro y se ha formado la teca. La importancia de la teca es que tiene receptores para hormonas especficamente LH que es la hormona que hace partir el crecimiento del folculo dependiente de hormonas.
Aqu el folculo bastante mas grande, el cual puede llegar a medir 2 cm, el antro es mucho ms grande, habitualmente el folculo es nico aunque una paciente pudiese tener 2, ej quienes han tenido mellizos bivitelinos pueden llegar a producir 2 folculos por ciclo. Pero lo habitual es un folculo nico de tamao variable, siendo el promedio 24mm del folculo preovulatorio, variando desde 18 hasta 24mm y en algunos casos patolgicos pudiendo llegar hasta 3cm. El lquido folicular contiene una gran cantidad de cido Hialurnico, lo que permite degradar la pared celular y permitir de esa manera la ovulacin que va a responder a un aumento brusco de LH de origen hipofisiario. Reforzando, tenemos un perodo de reclutamiento de folculos por el ovario, dependiente de hormonas LH y FSH, posteriormente se va a seleccionar el folculo dominante y por accin de la FSH va a empezar a crecer y al ser ms grande va a tener mas receptores y va ir atresiando por mecanismos paracrinos a los folculos adyacentes y finalmente cuando adquiera un tamao critico va a inducir el pick de LH permitiendo la ovulacin. Aqu un folculo de graff saliendo y ah va el ovocito rodeado de la corona radiata.
2.-OVULACIN
6 La ovulacin ocurre secundaria a un aumento brusco de LH, que estimula el folculo de Graff para que aumente la presin intrafolicular, activa la accin del cido hialurnico degradando la matriz de colgeno que rodea al folculo, se rompe la pared folicular y se descarga el ovocito. Una vez que ovula se completa la primera divisin meiotica destruyendo ? De esa manera el primer cuerpo polar. Va acompaado de este cumulo oforo que permite al ovocito amortiguar todos los daos que pueda sufrir en su paso por la trompa y le permite tambin que los cilios puedan movilizar el ovocito. Las clulas de la teca y la granulosa que se encontraban separadas por una membrana basal, que la haca impermeable a las clulas de la granulosadirecta(23:25) se fusionan, se rompe la membrana basal, se juntan las clulas de la granulosa y de la teca interna y empiezan a producir solamente Progesterona, disminuyendo la produccin de estrgenos. Cundo va a ocurrir la Ovulacin? 36 horas post inicio de la liberacin de LH y 12 horas despus del pick de LH. Respecto de la anatoma del ovario, destacar que hay un vaso sanguneo muy importante en el centro del lio ovrico, la arteria ovrica que es rama directa de la AORTA (por lo tanto es un rgano muy importante) o sea, un rgano tan pequeo (3x2x5 cm de dimetro) y que tiene una arteria directa de la aorta, es un rea de mucha importancia. Tenemos los folculos primordiales, folculos secundarios, folculos terciarios, folculos preovulatorios, ovulacin e involucin de la carcaza que deja la expulsin del ovocito y el cuerpo amarillo. Foto del cuerpo amarillo, con hemorragia al medio, recordar que esta rodeado de vasos y al romperse puede sangrar y la paciente tiene un cogulo dentro de ese cuerpo lteo. A veces se rompe tan brusco el folculo que la paciente puede sangrar y puede ser tan importante el sangrado que despus de ovular se podra llegar a operar a esa paciente pensando que tena apendicitis, lo que se llama folculo roto; las pacientes pueden llegar a hacer hemoperitoneos importantes que requieren ciruga.
3-4.- FORMACIN DEL CUERPO LTEO Y LUTELISIS Remodelacin del sistema enzimtico, la Esteroidognesis Desaparicin de la membrana basal que hace que las clulas de la teca y granulosa se mezclan Aumenta la Progesterona circulante 8 - 10 das post ovulacin el cuerpo lteo entra en regresin (a menos que aparezca HCG)
Entonces, es un cambio morfolgico y funcional porque cambia la morfologa y la funcin de las clulas luteinizadas de ese folculo que inicialmente produca estrgenos, al romperse su produccin hormonal se detiene, pierde la capacidad de seguir descarboxilando a la pregnenolona y se detiene la produccin hormonal en progesterona. Se mezclan las clulas de la teca y la granulosa, aumenta la liberacin de progesterona. 8-10 das post ocurrida la ovulacin, el cuerpo lteo empieza a regresar, empieza a dejar de producir progesterona y la cada de produccin de progesterona junto a la cada de la produccin de estrgenos, hacen que el endometrio se transforme en un endometrio inestable, las arterias espirales endometriales se colapsen y la paciente manifieste el sangrado de la menstruacin, a menos que aparezca una hormona
7 parecida a la LH, tan parecida que se diferencian en un solo aminocido, la HCG o gonadotropinacorinica humana producida por el citotrofoblasto del embrin, y que impide que este cuerpo lteo degenere, es lo mismo que mantenerlo con LH estimulndolo, yo le doy LH de vida media larga (HCG) y hacemos que ese cuerpo lteo se mantenga vivo, y al mantenerse vivo sigue la produccin de progesterona, no le llega la regla y mantenemos el embarazo dentro de la cavidad uterina
FUNCIN HORMONAL Ahora hablaremos de las hormonas, todos los cambios de tipo funcional y morfolgico, se explican por la accin de hormonas. El eje hipotlamo- hipfisis (H-H) es el ente regulador de la funcin ovrica, por lo tanto si existe un dao del hipotlamo o de la hipfisis se va a frenar la funcin del ovario, y al frenar la funcin del ovario se va a .(28:35) Qu puede pasarle al Hipotlamo? El estrs, por ejemplo una mujer que tiene un estrs muy importante ya sea fsico o psquico puede alterar sus pulsos de GnRH y de esa manera puede alterar la liberacin de gonadotropinas y alterar la(28:45). Por lo tanto una nia que est previa a dar un examen puede que la regla se le desordene y que sea normal, lo mismo en una paciente que baja brusco de peso. Entonces es el hipotlamo el rgano contralor en toda la funcin del eje H-H-Ovario, la hormona liberada por el hipotlamo, GnRH, tambin el hipotlamo tiene la hormona liberadora de tirotropina, la H. Liberadora de somatomedina, H liberadora de corticotropina, entonces todas las hormonas liberadas por la adenohipfisis estn controladas por el sistema nervioso.
A nosotros lo que nos interesa es la y por lo dems esporque para que la hipfisis empiece a funcionar no basta con tener niveles de GnRH sino que tienen que haber niveles y descensos de GnRH, o sea, la hipfisi va a responder a pulsos de GnRH, si hay una GnRH muy alta, saturamos el receptor y este no responde, entonces a parte de estar liberando GnRH, se debe liberar de una manera especial. As vamos a tener pulsos de GnRH que van a aparecer cada 60 minutos, y es esta pulsatilidad en la liberacin de GnRH la que va a estimular la hipfisis en la produccin de hormonas, por lo tanto cambios en la pulsatilidad provocarn cambios en la liberacin de hormonas porque la GnRH libera tanto FSH como LH. La hipfisis respondiendo a la estimulacin y de acuerdo a las ncaractersticas de los pulsos de GnRH va a liberar FSH o LH. Tambin por la estimulacin de TRH va a liberar TSH, respondiendo a la liberacin de hormona del crecimiento CRF adrenocorticotropina, y prolactina. La neurohipfisis es como un apndice del hipotlamo, porque las hormonas son producidas en el hipotlamo no en la neurohipfisis, al revs de la adenohipfisis. En la neurohipfisis tenemos liberacin de oxitocina y vasopresina. Todas estas hormonas son hormonas proteicas, es decir, son protenas y de 10 aminocidos, o sea, muy pequea. Si son protenas donde actan? En su receptor de hormona, receptores de membranas, y conocemos varios como los canales inicos, receptores que actan estimulando protenas G, tenemos receptores que estimulan la produccin de IP3. Esto nos interesa porque segn el mecanismo de accin y la rapidez de la accin dependiendo del receptor que ocupe es lo que va a generar cambios y as tambin va a haber
8 medicamentos que actan sobre canales inicos y farmacolgicamente tendremos una accin agonista o antagonista de la hormona
REGULACIN HORMONAL DEL CICLO MENSTRUAL El hipotlamo secreta GnRh, la que acta a nivel de Adenohipfisis para estimular la liberacin de gonadotrofinas hipofisiarias (FSH y LH ). Segn las caractersticas de los pulsos va a liberar FSH y LH y en algn minuto va a liberar ms FSH que LH y va a estimular el desarrollo folicular, por ello se llama hormona estimuladora del folculo, principalmente a nivel de las clulas de la granulosa. O sea, la accin principal de FSH esta dada sobre las clulas de la granulosa, y son estas las responsables de producir estradiol. A nivel de la clula el receptor de FSH se une al receptor de membrana, activa protena G y de esa manera se transforma ATP en AMPc y este cambio, a nivel mitocondrial nos permite transformar los andrgenos en estradiol. La LH estimula el desarrollo de las clulas de la TECA interna. Y estas son las responsables de producir andrgenos, androstenediona y testosterona proceso mediado por protena G Y AMPc etc.
Respecto a las hormonas, la GnRH va a actuar sobre la hipfisis, FSH y LH son hormonas peptdicas igual que GnRH, producidas en la adenohipfisis igual que prolactina que no tiene grandes cambios en el ciclo.Y la Oxitocina que es una protena importante en ginecologa, producida en el Hipotlamo.
HORMONAS OVRICAS * Esteroidales: derivadas del colesterol y por tanto atraviesan libremente la membrana plasmtica de las clulas, actuando a nivel intracelular especficamente a nivel nuclear, y su accin es sobre receptores nucleares, ellas son: * progestinas * estrgenos * andrgenos
* Peptdicas: * inhibina y activina son sinrgicas con la accin de estrgenos, la inhibina al igual que los estrgenos son producidas por clulas de la granulosa, ambas van a ir bloqueando la liberacin de FSH, porque los estrgenos junto con la inhibina van a producir el feed back (-), es decir, al tener niveles altos de FSH y tambin de estradiol, este estimula la hipfisis para que no produzca mas FSH. La inhibina inhibe la liberacin de FSH * oxitocina * relaxina
De las esteroidales las 3 ms importantes tienen caractersticas particulares:
9 1. Estrogenos: 18 tomos de carbono, producidos principalmente por las clulas de la granulosa. Estradiol (E2): es el estrgeno propio del ovario, propio de las clulas de la granulosa, es la hormona funcional ms activa Estrona (E1): potencia similar al estradiol, habitualmente es producida por el ovario pero tambin por las suprarrenales y el tejido graso. Por tanto una paciente con mucha grasa corporal y esta produciendo andrgenos por la suprarrenales, la aromatasa una enzima que se estimula en los adipocitos, va a transformar estas hormonas andrognicas de las suprarrenales en estrona, as pacientes obesas van a tener niveles estrognicos un poco ms altos que una mujer flaca. La hormona tpica producida por grasa perifrica se llama estrona Estriol (E3): la hormona con una potencia estrognica 10 veces menor al resto de los estrgenos se llama estriol, es el ltimo metabolito activo de la degradacin del estradiol pero la potencia es muy menor. Tambin es producido en la placenta, la mujer embarazada tiene niveles altos de este estrgeno poco potente
Como son hormonas derivadas del colesterol, si tenemos una mujer muy flaca que no tiene casi nada de colesterol, o todo el colesterol lo usa para mantener las membranas celulares, no van a tener hormonas, no van a tener estrgenos, y si no tienen estrgenos no van a menstruar? (39:00) independiente de la anorexia nerviosa donde aparte de tener una accin local en la sntesis de estrgenos, tambin alteray esos son los dos mecanismos por lo cuales la mujer tremendamente flaca . (39:15). Son hormonas de 18 tomos de carbono producidos por las clulas de la granulosa
2. Progestinas: 21 tomos de carbono, precursora de las otras hormonas esteroidales sexuales. Todas las hormonas sexualesal tetrapentanofenilhidrofenantreno, la molcula de colesterol, se le van quitando tomos de carbono y algunos radicales hidroxilos (-OH) y se colesterol se transforma en una hormona, con ese cambio que sufre el colesterol por accin esnzimtica, se logra que la molcula de colesterol sea funcional. Si a la molcula de colesterol le quito un tomo de carbono se transforma en progesterona, si le quito 2 tomos de carbono se transforma en una hormona con accin andrognica, y si le quitamos otro tomo de carbono se transforma en un estrgeno. La molcula ms bsica es la progesterona, le siguen los andrgenos y finalmente los estrgenos. O sea, al parecer, en la cadena evolutiva la mujer es un poco mas elaborada que el hombre Progesterona, 17 -OH progesterona, 20 -OH progesterona
3. Androgenos: 19 tomos de C, producidos por la teca interna. Dehidroepiandrosterona , Androstenediona, Testosterona
Resumiendo la Produccin y secrecin hormonal: Partimos con las distintas progesteronas, una con accin hormonal y otras no, con 17 tomos de carbono. Andrgenos con 19 tomos de carbono y estrgenos con 18.
Esta es la teora de las dos clulas, donde partiendo del colesterol o del acetato que va a difundir a la clula, podemos empezar a producir pregnenolona que es una hormona no activa, y con 21 tomos de carbono tenemos la progesterona que si es activa y que puede difundir porque son hormonas esteroidales producidas en la clula de la treca interna, que responden al estimulo de LH, y que finalmente formarn en la clula de la teca interna los andrgenos con 19 tomos de
10 carbono, los mas importante androstenediona y testosterona (mas, mas importante) que difunden, porque tambin son hormonas esteroidales sin necesidad de vasos sanguneos (esto esta separado solo por la membrana basal) hacia las clulas de la granulosa. Hay vasos sanguneos que nutren de colesterol a las clulas de la teca, pasan por difusin a las clulas de la granulosa y las clulas de la granulosa son las nicas que tienen Aromatasa que es la encarga de hacer que la molcula de 19 tomos de carbono pierda el otro tomo de carbono que le queda transformndose en un estrgeno. Esta perdida de tomos de carbono va transformando esta molcula de colesterol en hormonas funcionales que actan sobre distintos receptores. El principal estrgeno es el estradiol.
Por accin de LH y FSH se va estimular las clulas de la granulosa y de la teca interna, para la produccin de estradiol, la LH va estimular la produccin de andrgenos y estos secundariamente harn que las clulas de la granulosa produzcan estrgenos donde el ms importante es el estradiol, el cual va ir aumentando junto con la Inhibina que tambin es producida por las clulas de la granulosa y de esa manera se va a generar un feed back (-) que va a frenar directamente la FSH hipofisiaria, y el estradiol solo va a actuar sobre el hipotlamo disminuyendo los pulsos de GnRH. De esta manera el folculo, ya independiente y que va ir requiriendo menos cantidad de FSH porque est ms grande, tiene mas receptores, sigue creciendo y es seleccionado, produciendo mas y mas estradiol, la FSH comienza a bajar y la LH acumulada y almacenada en la hipfisis, una vez que lleg a un mximo (secundario al estradiol que a estado estimulando) rebalsa este almacn en la adenohipfisis, se libera en forma brusca generando que el folculo se rompa y 12 horas despus de este pick de LH ocurre la ovulacin, 36 horas despus del inicio del pick. Entonces se modifica el folculo, se rompe, sale el ovocito cubierto por clulas del cmulo oforo. En el remanente que queda del folculo, se juntan las clulas de la teca con las clulas de la granulosa, ya no tienen la capacidad de ir descarboxilando
11 a la molcula de colesterol y se produce solo la molcula ms bsica de todas, la progesterona, por eso los niveles de progesterona empiezan a aumentar. La progesterona es una hormona que tiene una accin directa sobre los vasos sanguneos, siendo un vasodilatador suave, y al ser un vasodilatador suave sobre el.(45:30)genera un aumento de la temperatura hipofisiaria y corporal que puede reflejar un aumento de 0.3-0.5C sobre la temperatura basal. Si no tenemos algo que rescate el cuerpo lteo, como HCG que es la LH exgena producida por el embrin, ese cuerpo lteo una vez que se acabe toda la produccin hormonal, se empieza a elevar el nivel de progesterona, caen los niveles de estradiol, y una vez que alcancen un nivel crtico, el endometrio se vuelve inestable, se comienza a descamar, llegando la regla.
En resumen, los niveles de FSH va a estimular el desarrollo folicular con formacin de los estrgenos que van a llegar un mximo de 200 picogramos, suficiente para estimular el pick de LH, 12 horas post pick o 36 horas pos inicio de liberacin de LH ocurre la ovulacin, empiezan a caer los niveles de gonadotropinas, se mantiene alto el nivel deprogesterona por accin del cuerpo lteo y una vez que descienden los niveles de estrgeno y progesterona se manifiesta la menstruacin.
REGULACIN DEL CICLO MENSTRUAL Existe un montn de instancias donde la regulacin del ciclo menstrual se ve afectada y los efectos en la regla se modificaran El desarrollo folicular desde folculo primordial hasta uno antral o terciario, ocurre continuamente hasta el trmino de la vida reproductiva, no siendo interrumpido por infancia o embarazo. Son los folculos terciarios los que responden al estmulo de FSH en los das finales del ciclo previo.
Ovario ejerce un feed-back (-) o (+) sobre las gonadotrofinas hipofisiarias, principalmente dado por el estradiol (E2) e Inhibina. Accin realizada a nivel hipofisiario e hipotalmico.
Existe un feed-back positivo en la fase folicular tarda, donde los niveles de E2 estimulan la liberacin de LH {E2>200 pg/ml}. Segn las ltimas investigaciones,lo estrogenos lo que hacen es estimular la produccin de gonadotropinas pero no la liberacin, por tanto al aumentar los niveles de estrgeno aumenta la produccin de gonadotropina pero frena su liberacin, entonces se llena y se llena la clula productora de gonadotropina hasta que no es capaz de retener mas y la libera en forma brusca. Aparentemente el mecanismo de accin de los estrgenos sera estimular la producin pero frenar la liberacin de gonadotropinas El E2,en la mitad de la fase proliferativa produce un feed-back (+) a nivel de hipfisis que desencadena el pick de LH, sta hormona, trasforma las clulas de la granulosa y de la teca interna en clulas lteas (que son menos especficas), productoras de progesterona (hormona ms bsica), programadas para involucionar a los pocos das si no son rescatadas por HCG. El cuerpo lteo con sus niveles altos de progesterona evita que aparezcan niveles altos de gonadotropinas y por lo tanto previene el reclutamiento de una nueva cohorte de folculos.
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RESPUESTA DE ALGUNOS EFECTORES A.- Endometrio: es el principal efector, es el responsable que llegue la regla y al cual le ocurren todos estos cambios externos como la menstruacin. Esta formado por dos capas o porciones, una Porcin superficial o funcional y otra basal. Es la descamacin de la capa funcional o superficial la que ocurre mes a mes, y la otra capa siempre queda ah. Al final de menstruacin hay una proliferacin glandular importante, esperando que el ovocito fecundado se anide en el endometrio; si no llega este ovocito fecundado, se descama. Existen tres fases: 1.-Fase proliferativa: es la fase de crecimiento celular, hay una generacin vascular y estomal, aumento del nmero de clulas. 2.-Fase secretora: con una gran vacuolizacin infranuclear, o sea, aumento de la secrecin (mucho mas densa). 3.-Fase ltea tarda: con cambios en estroma y arteriolas, aumenta la espiralizacin de las arterias espirales, hay maduracin celular, secrecin estromal, aumento de la densidad y aumento de los linfocitos? Y finalmente la Menstruacin: con hemorragia del intersticio, colapso glandular, trombos fibrinosos y clulas polimorfonucleares.
Corte histolgico del endometrio: se ve marcada la capa basal separada de la capa funcional, se ven vasos arteriales, las arterial espirales, se ven glndulas lisas que estn creciendo, no hay gran cantidad de secrecin, o sea, mirando esta placa, uno podra decir s este endometrio esta en fase proliferativa, 1 fase del ciclo menstrual. Nosotros lo vemos por la clnica, no podemos hacer biopsia a todas las pacientes.
Ecografa transvaginal mirando el tero para evaluar el endometrio (53:30) encontramos un endometrio muy bien definido, logramos identificar claramente una monocapa a cada lado (arriba y abajo) y una lnea blanca en el medio que es la presin entre ambas capas, de una cara contra otra de la cavidad virtual del tero. Cuando se ven 3 lneas se habla de un endometrio trilaminar, una cantidad alta de agua que se ve negra, se ve ntido, limpio. Endometrio tipo I de la clasificacin deo un endometrio proliferativo son folculos que estn creciendo, no puede ser un cuerpo lteo, ni un embarazo porque esta en la fase proliferativa. A diferencia de esta otra donde estn lleno los lmenes de secrecin, gran cantidad de crecimiento glandular, el epitelio lleno de clulas, las glndulas muy secretoras, es un endometrio secretor.
Existen clasificaciones especiales, como lo criterios de Noyes con los cuales puedo definir incluso en que da del ciclo, de la fase secretora se encuentra la paciente. Yo tomo una biopsia del endometrio y puedo saber en que da (con una ds de 2 das) de su fase post ovulatoria esta esa paciente. O sea, le tomo una biopsia post ovulatoria, en la fase secretora, que es muy estable, y puedo categorizar claramente (con una diferencia de 2 das) en que da del ciclo est. A diferencia de la fase proliferativa, en la cual no se puede
13 categorizar, porque es la ms variable de todas. No se puede tomar una biopsia y decir en que da del ciclo menstrual se encuentra.
Ese es el endometrio que vamos a encontrar, blanco, refringente, no se sabe que hay solo una mancha blanca engrosada del endometrio secretor o tipo III. O sea puede haber un huevo fecundado y posteriormente aparecer un embarazo. Como hay menor cantidad de agua, porque las glndulas estn muy densas, podran haber cosas entremedio y no verlas. Lo blanco es por que rebota, igual que los clculos que se ven blancos, porque son muy densos.
Otro de los efectores, donde el ciclo menstrual hace cambios es el cuello del utero:
b.- Efectos sobre el Cuello Uterino
El cuello del tero tiene 2 epitelios, uno endocervical y otro exocervical. El epitelio exocervical tiene una cracterstica distinta al endocerivcal, el exocervical es un epitelio pluriestratificado no cornificado, en cambio, el endocervical es una monocapa, glandular, columnar. Por tanto el epitelio endocervical es mucho ms friable mucho ms lbil, versus uno estratificado Epitelio endocervical es columnar con un 5% de cilios responsables de que este epitelio produzca una secrecin. Existen distintos tipos de moco cervical (ES.EL,G),variando segn el % de agua, producto de las accin de la hormonas sobre el epitelio endocervical, que va a estimular estas glndulas para que produzcan moco * Moco E con espacio intercristales de 30um. de dimetro * Moco P espacio intercristales de 3-5 um. de dimetro
Un espermatozoide mide um de dimetro, por lo tanto si el espacio intercristales es de 30 um pasan libremente, pero si el espacio intercristal es de 3-5um no van a pasar. Entonces es la medida del espacio intercristal el que frena el paso de los espermatozoides. Si conocemos el efecto sobre el moco cervical, me permite usar metodos de planificacin natural, o estudio de la fertilidad de acuerdo a las caractersticas del moco cervical. Cosas importantes que debemos saber, porque ocurren varios cambios que no se pueden obviar: A los 10 minutos los espermatozoides pueden estar en contacto con el vulo, una vez que penetran en la vagina. Y pueden llegar a vivir a nivel de las glndulas endocervicales ms de 1 semana. En el colegio ensean el mtodo del calendario de Ogino-Knaus descrito el ao 1935 para anticoncepcin pero en el ao 1935 no se saba que los espermios podan vivir en el endocervix 1 semana, si saban que en la vagina vivan 12 horas y 48 en el endometrio y en base a ello hicieron calculos matemticos, pero desgraciadamente fallaron, porque puede tener un espermatozoide vivo en la.(60:00) El mtodo del calendario puede servir pero la tasa de fallas es muy amplia mas del 10% Sobrevida espermatica: * 2-12 h en vagina * 2-8 das en endocervix * 2-2.5 das en endometrio
microfotografas de microcristales del moco cervical, para ver el espacio intercristal entre una hoja de helecho y
14 la otra. En cambio la foto de la izquierda muestra un moco tan denso que no forma la tpica hoja de helecho y por tanto impide el paso de espermatozoides
c.- Efectos sobre la vagina:
Otro rgano efector de la accin de estrgenos y progesterona es la vagina, que tambin sufre cambios tpicos durante el ciclo y antiguamente, antes de la aparicin de la ecografa con la cual puedo explorar el endometrio y ver como crecen los ovillos, ver como un folculo terciario va creciendo, puedo medirlo y cuando mide 20mm esta preovulatorio. Pero antiguamente se estudiaba indirectamente la accin de estrgenos y progesterona a travs de un citolgico y se hacan Colpopcitograma o Urocitograma y se vean las caractersticas de las clulas que se iban descamando del epitelio regional o del epitelio de la uretra. Cuando se estaba en fase estrognica o proliferativa haba un aumento del numero de clulas en el colpocitograma, del grosor y del glicgeno intracelular (por el estrgeno) Progesterona: Disminucin del glicgeno celular, aumento de descamacin de clulas de capa intermedia, y un infiltrado de distintos componentes Colpocitograma es un examen til para el diagnstico de efectores hormonales, para evaluar la accin sobre distintos efectores hormonales
d.-Mama y Ciclo Menstrual:
Los cambios no son tan significativos como en los otros rganos Fase estrognica: Estroma mucho ms celular, lumen de acinos es ms pequeo Fase secretora: lmenes mayores con estroma ms edematoso, porque aumenta la cantidad agua por retencin hdrica que produce la progesterona, lo cual explica la congestin premenstrual que tienen las mujeres.
Esto es un resumen para revisar la funcin del hipotlamo, con la liberacin de GNRH en forma plsatil, la pulsatilidad se produce cada 60 minutos en la fase proliferativa y cada 90 minutos en la fase secretora. Se van a liberar FSH y LH, dos hormonas que van conducir el crecimiento del folculo, FSH sobre las clulas de la granulosa y LH sobre clulas de la teca, llegando a un nivel crtico de estradiol, que produce la liberacin del pick de LH, y 12 horas despus del pick ocurre la expulsin del ovocito, dejando la carcaza de clulas de la granulosa y de la teca, que sigue con una secrecin bastante mas bsica, la progesterona.
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Cmo saber si la paciente ha ovulado? Porque si ha ovulado va a tener posibilidades de embarazo Diagnstico de Ovulacin e Ecografa: Seguimiento Ovulacin, se va mirando el ovario con el ecgrafo veo un folculo de aprox 20mm y al otro da ya se rompi. Adems miro el endometrio, de un endometrio trilaminar cambia aun endometrio absolutamente homogneo, blanco, refringente de un da para otro. Se rompi el folculo, cambi el endometrio
e Cambios en el Moco Cervical: moco E 6-7 das preovulacin. Cambia de un moco estrognico, filante (6-8 cm de filancia) transparente, acuoso, a un moco espeso, denso con menos agua, blanco amarillento y sin filancia (ya no es elastico) el cambio en el moco cervical a la ecografa nos debe hacer pensar que la paciente ovul. En estricto rigor lo que est demostrando el cambio en el moco cervical es que esta produciendo(65:31) progesterona? (puede ser )
e Deteccin del peak de LH: ocurre 12 hrs. antes de la ovulacin..(65:59) Se puede determinar en una muestra de sangre o en una muestra de orina, cuando se satura la cantidad de LH cambia de color
e Progesterona: P>4 ng/ml se debe determinar en fase secretora
e Temperatura basal. Aumento en 0.3C. que se mantiene por 48 horas.
e Biopsia de endometrio: (Noyes 1950) donde se puede definir el da del ciclo menstrual, de la fase post ovulatoria en que se encuentra la paciente
e Colpocitograma
e Urocitograma
La vida del vulo es corta, vive un promedio de 4 horas, pero la ovulacin puede ocurrir en un rango bastante amplio del ciclo, alrededor de10 das, lo que genera que el mtodo del calendario sea un mtodo de prevencin del embarazo muy malo, en cambio el mtodo de bilings es un mtodo bastante til
16 2.-ALTERACION DE FLUJOS ROJOS Definicin: -Cualquier sangramiento anormal o inesperado en el tiempo o en cantidad. -Corresponde al 15% de las consultas ginecolgicas y casi el 25 % de las indicaciones de ciruga. -Podemos dividirlas en 2 categoras: a) Causa Orgnica b) Causa Disfuncional ( Anovulacin u oligovulacin) o causas funcionales (de origen hormonal) se refiere a una alteracion hormonal en el patrn de sangrado, siendo las causas mas comunes un desorden en la ovulacion (la mas comun la ausencia de ovulacion) Las patologas en que hay alteracin en el patrn de sangrado se pueden distribuir de acuerdo a edad de vida: - Niez (pre menarquia), las alteraciones en el patrn de sangrado sern en un 90% de origen orgnico - Juventud (post menarquia) 75% de alteraciones en patrn de sangrado van a ser funcionales (trastorno en la ovulacin, desorden hormonal) - Madurez (fase reproductiva) 75% de alteraciones sern orgnicas - Premenopausia (entre 45 y 55 aos) 75% de alteraciones en patrn de sangrado sern de causa funcional - Postmenopausia 100% veces la causa es orgnica. Causas Orgnicas: -Embarazo (principal causa): ( Aborto, Embarazo Ectpico, Mola). -Infecciones : (cervicitis,vaginitis,endometritis) -Neoplasias: *Cuello: NIE (neoplasias intra epiteliales), Cncer *Endometrio: Hiperplasia,cncer,plipos *Miomas : Submucosos ,intramurales *Ovario(raro): Tu.productor de estrgenos. -Utero: Adenomiosis
17 -Sistmica: Alt. Coagulacin , Tiroides, sepsis -Iatrognico: ACO, DIU, TRH, Tamoxifen De causas orgnicas la principal es el embarazo, en edad reproductiva si hay alteracin en patrn de sangrado lo primero que debo pensar es en embarazo y que puede estar sangrado por una patologa del embarazo. Miomas, son Tu benignos, dependiente de musculo liso, por lo tanto se encontraran en cualquier parte donde haya msculo liso del tero, cerca del endometrio sern miomas submucosos, cerca de la serosa sern subserosos, y ubicados en el espesor de miometrio sern miomas intramurales. Adenomiosis es la alteracin de la capacidad contrctil del miometrio. Alt de la coagulacin mas comn en la mujer es enf. de Von Willebrand ( 0,5 al 1% de poblacin femenina lo presenta), hay que repasarlo porque preguntar, hay del I al III. La mujer cada vez que le llegue la regla sangrar arto y estar constantemente con anemia. TRH: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE:Anamnesis y Ex. Fsico Pre-pberes: * RN.: Pueden tener sangramiento,secundario al paso de Estrgenos por la placenta. *Bajo los 10 aos:Es infrecuente, si no presenta caracteres sexuales secundarios pensar en cuerpo extrao vaginal,trauma,infeccin. * Con caracteres sexuales secundarios: Pensar en una pubertad precoz. En nias recin nacidas( < 28 das) puede haber sangramiento fisiolgico secundario a un paso de estrgenos por placenta ( en el caso que tengan un endometrio muy receptivo). En nias menores de 10 aos (pre- menarqua) es infrecuente que presenten sangrado si no tiene caracteres sexuales desarrollados. De las causas orgnicas en pre-pberes, se puede dar iatrogenia por uso de medicamentes, no es raro que niitas de 4-6 aos sangren y presenten regla a esa edad sin alteracin de caracteres sexuales y es por que se toman las pastillas anticonceptivas de la mam. Pero cuando hay una nia con sangrado por genitales, lo primero que hay que descartar es abuso sexual, y el examen debe hacerse con un testigo confiable para la nia y otro confiable para el examinador, porque si realmente tiene una lesin se puede culpar al mdico de haberlo provocado. El abuso sexual se debe denunciar. Uno de los traumatismos ms comunes se da cuando las nias al comenzar a limpiarse solas dejen restos de papel confort en la vagina, lo que puede causar irritacin, infeccin.(la niita presentar inflamacin y mal olor en la zona y se puede hacer un lavado vaginal con sonda de alimentacin para recin nacidos)
18 Nias menores de 10 aos con caracteres sexuales desarrollados pensar en pubertad precoz. Adolescentes: Los caracteres sexuales aparecen 1 a 2 aos previos a la menarquia. La secuencia es: a) Estirn b) Telarquia ( desarrollo mamario, es la aparicin de botn de la mama, el que no es necesariamente simtrico) c) vello pbico d) vello Axilar e) Menarquia Son frecuentes los ciclos anovulatorios los 2 primeros aos.Por inmadurez del Eje H-H-O. En adolescencia con caracteres sexuales secundarios desarrollados, se sabe que uno o dos aos posterior a aparicin de caracteres sexuales va a venir la menarqua. Habitualmente 1 a 2 aos despus de la menarqua puede haber ciclos anovulatorios, porque an no hay maduracin del eje hipotalamo- hipofisis- ovario fallando la frecuencia de pulsaciones de GnRH, lo que genera ciclos anovulatorios. Adems en nias con sangrado excesivo, principalmente menorragia e hipermenorrea pensar en enf de Von willebrand. Investigar alteraciones de la coagulacin Hasta un 19% de las pacientes con alteracin menstrual tenan algn desorden ,principalmente Von Willebrand.Llegando al 25% de las con Hb<de 10g% y el 50% de las Hospitalizaciones. En adolescencia las cosas que hay que descartar son: -1 el embarazo - patologa endocrina, la ms comn es el SOP( 3 6% de las poblacin femenina lo presenta), - alteracin de coagulacin , Enf. de Von Willebrand. De las Pctes adolescentes que consultan por sangrado vaginal abundante y que esto las ha obligado a quedar hospitalizadas hasta un 20% de las ellas tienen enf de Von Willebrand. - iatrogenia Edad reproductiva Mujer con reglas regulares = ovulatoria.
19 Anovulacin: Eventos que alteren el Eje H-H-O( Stress, alteraciones en alimentacin, ganancia o prdidas de peso exagerada, Hipo-Hipertiroidsmo, galactorrea , Hirsutismo y obesidad,con o sin acantosis nigrans) Mujer con vida sexual activa SIEMPRE PENSAR EN EMBARZO En edad reproductiva pensar en: Embarazo, Iatrogenia (uso ACO de manera inadecuado), Tumores como miomas o en Alteraciones de tiroides. En edad reproductiva, tenemos la premisa es: mujer con reglas regulares sin uso de ACO, se asume que ovulan regularmente. Pctes con anovulacin su patrn de sangrado puede no ser regular, pero tambin hay mujeres con reglas regulares que tampoco ovulan todos los meses. Hay que buscar situaciones que alteren el eje hipotlamo - hipfisis- ovario, como: -strees fsico o psicolgico, alteran pulsos de GnRH. - Trastornos de la alimentacin, como bulimia o anorexia. - Ganancias o perdidas de de peso exagerados - Hiper o hipotiroidimos - Galactorrea( hiperprolactinemia, excesos de lactotropos frenan pulsos de GnRH) - Hirsutismo y obesidad, c/s acantosis nigricans (indicador de Insulino resistencia) Generalmente sus patologas son benignas En el grupo de mayores de 35 aos aparecen las neoplasias. El Cncer del cuello del tero es ms precoz (ya desde los 25 aos)
Mujer edad reproductiva, pesar siempre en embarazo, a esta edad las patologas en su mayora son benignas. En mujeres mayores de 35 aos empieza aparecer el cncer siendo el ms comn el de cuello del tero (aunque se puede dar antes, desde 28 aos ha visto el Dr. Muoz). Perimenopausia Tienen una elevada incidencia de ciclos anovulatorios Lo habitual es que la regla sea menos frecuente y menos abundante. Buscar signos de hipoestrogenismo a esta edad Se recomienda evaluar el endometrio con Ecografa y/o Bx. endometrial En Pre-menopausia es mas frecuente las alteraciones de origen funcional, pero tambin se dan causas orgnicas como lo son: miomas, polipos en endometrio, quistes en ovarios, alteracin de tiroides.
20 En perimenopausia hay elevada incidencia de ciclos anovulatorios, aqu lo ms comn son alteraciones funcionales (hormonales) ya que los ovarios van claudicando poco a poco, las menstruaciones van siendo menos frecuentes y menos abundantes. Hay que buscar signos clnicos de dficit de estrgenos y se recomienda evaluar endometrio con Eco transvaginal o biopsia del endometrio, Varios autores han reportado una incidencia de un 1-7% de hiperplasia endometrial Defectos focales tales como plipos o miomas se han encontrado entre un 18-40% de las pacientes con alteraciones menstruales (Histeroscopa,Histerosonografa) HISTEROSCOPIA
Plipos tienen vaso nutricio que se ve con doppler color, los miomas no tienen vaso nutricio. Ecogrficamente los miomas tienen imagen de ovillo, y el plipo no es ovillar ( no se ven hojas de cebolla que cubren) Histeroscopicamente la imagen es categrica, aunque hay miomas recubiertos por epitelio endometrial donde solo al resecar nos damos cuenta de que esta formado slo por msculo, pero en general el mioma se ve ms blanco y con vasos sanguneos por encima. POST-Menopausia: A esta edad un 10% de las pacientes tienen alteracin de flujos rojos por un cncer ( cuello, endometrio). Sobre el 80% de las causas son orgnicas, la ms comn es la atrofia endometrial que sangra al esfuerzo porque el epitelio est muy delgado ( plipos ,miomas, hiperplasia) Anomalas focales desde un 20-40%. En este grupo etreo es imperioso el estudio histolgico del endometrio.(pipelle o Randall). Menopausia es una fecha especfica, es la ltima regla, y para hablar de ella debe pasar un ao sin regla para decir que ya ocurri la menopausia. En la post menopausia (ms de 1 ao sin regla), se ve patologa de endometrio desde hiperplasia hasta cncer. El 80 % de todos los cnceres de endometrio estn en esta edad, pero la gran mayora de las mujeres que sangran no tienen cncer, y se puede diagnosticar por biopsia.
21 EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE
Test embarazo positivo con sangramiento que venga del tero pensar en I trimestre de embarazo en: Aborto, ectpico, mola ( orden de frecuencia) 1 de cada 5 mujeres en I trimestre de embarazo puede sangrar, por lo tanto es comn tener sntomas de aborto, el 1% de las mujeres que se embarazan tienen embarazo ubicado en la trompa, y como la capa muscular de la trompa es delgada, la mujer va a sangrar por genitales pero el riesgo es el hemoperitoneo, con gran riesgo de shock y muerte. Hace mas de diez aos en EEUU la primera causa de muerte relacionada al embarazo fue el embarazo ectpico no diagnosticado, por lo tanto el embarazo ectpico mata. No hay sangrado fisiolgico en I trimestre. El 0,1% puede tener enfermedad trofoblastica gestacional, aqu no hay bebe sino solo tejidos trofoblstico sin embrin que incluso puede ser maligno. Cervicorragia: Sangrado por cuello del tero, las causas ms frecuentes son: -Cervicitis (inflamacin del cuello de tero) mayora asociada a Chlamydia (puede dar alteracin en capacidad de fertil de mujer a nivel de trompas) - Ectropin (se parece mucho a cervicitis) es una eversin de la mucosa endocervical hacia el rea de la vaginal, ocurrido por cambios metaplsicos inducidos por hormonas o por irritacin local. Los cambios metaplsicos suceden por injuria del medio, el ph de la vagina que es de 3,8 a 4,4 hace que el epitelio cilndrico vaya cambiando a un epitelio ms resistente y a veces aparecen los quistes de Naboth, como el epitelio endocervical tiene glndulas finalmente por la metaplasia queda una glndula tapada por epitelio exocervical. Cncer cervico-uterino. No olvidar que causa de sangramiento pueden ser traumatismos, que van desde carunculos himeneales, vagina hasta fondos de saco. Laboratorio - PAP - B-HCG o Test de embarazo en orina - Hemograma con plaquetas - Prolactina y TSH ( en anovulatorias) RN ( fisiolgico) Vaginitis,cuerpo extrao Trauma,Tumores ovricos Pubertad precoz Nias Coagulopata Anomala cromosmicas o Mllerianas Adolescentes Embarazo PIP Tumor plvico Enfermedades sistemicas Adultos Hiperplasia Endometrial Plipos y Miomas Neoplasias ( CaCU, Endometrio) Perimenopusia Hiperplasia endometrial Cancer (CaCu, Endometrio) Plipos y Miomas Menopausia Test Embarazo PAP Pruebas de coagulacin ECOGRAFA - Bx.Endometrio Anamnesis y Ex. Fsico
22 - FSH/LH, Testosterona, 17- OH Progesterona,DHES-S, TTG,Insulina (SOP). - Estudio de coagulacin (tpo sangra,TP.TTPK,Tpo. de ristocetina) - Ecografa - Pruebas Hepticas - Laboratorio ( no se le piden todos los exmenes sino que hay que dirigir el estudio). - PAP: fundamental hacer en todas mujeres sexualmente activas - Test de embarazo en orina: sensibilidad buena comparable con la determinacin de B-HCG en sangre (para el diagnostico de embarazo), en Chile tiene una sensibilidad de 50 Unidades de gonadotrofinas corionicas ( pero hay otros test de 25 y otros de 300, verificar cual es la sensibilidad de los test) - Hemogramas con plaquetas, sobre todo en nias que estn sangrando mucho, por ejemplo en curso de un prpura trombocitopenico idioptico - Prolactina y TSH, en mujeres anovulatorias para estudiar causas orgnicas - Estudios de coagulacin ms bien para descubrir Enf. De Von Willebrand Tratamiento: Luego de esta evaluacin,aproximadamente 1/3 no tiene patologa orgnica demostrable,y se catalogan como Metrorragia disfuncional. El Tratamiento va dirigido a estabilizarla anormalidad hormonal que lo gener. Para decir que tiene metrorragia disfuncional (idioptica) se deben haber hecho todos los estudios para descartar patologa hormonal. Medicamentos utilizados: AINE. Ac. Mefenmico ,Naproxeno. Ibuprofeno, etc. Agente Antifibrinolticos ( Ac. Tranexmico, Ac. Aminocaproico) Estrgenos altas dosis: Progestinas ACO Danazol aGnRh ESQUEMAS DE TTO PARA METRORRAGIA FUNCIONAL (HORMONAL), CUAL OCUPAR DEPENDE DE CARACTERISTICAS DE LA PCTE, SEVERIDAD DE CUADRO Y DE MOLESTIAS DE LA PACIENTE. AINES; se necesitan unos que bloqueen ms prostaciclinas (son vasodilatadores) y accin no tan intensa de sintesis de tromboxanos(favorecen trombosis y vasocontraccin ), as los que sirven son: el ac. Mefenmico, el naproxeno o el ibuprofeno, ya que tienen mayor potencia en el bloqueo de prostaciclinas y son ms eficaces para disminuir el flujo sanguneo y la dismenorrea. Aines actan tambin como relajantes del msculo liso. Los agentes antifibrinolticos, ya que son procoagulantes. El nombre comercial del ac. Tranexmico es Espercil.
23 Al revisar la Cochrane Library encontramos que los AINES tienen 30% de potencia para el control del patrn de sangrado en metrorragias funcionales , mientras que los antifibrinolticos tienen 50% de potencia. Por lo tanto es Mejor usar antifibrinolticos que AINES, la diferencia es el precio. Uso estrgenos altas dosis, con lo cual se transforma el endometrio descamativo que sangra irregularmente en endometrio proliferativo, as est ms estable la base del endometrio y va a dejar de sangrar. El uso de Progesterona ( progestinas son molculas con igual accin que la progesterona ya que actan sobre receptores de progesterona ) lo que hace es desidualizar, transforma endometrio en uno de fase ltea, y cuando dejan de actuar endometrio se descama completamente. ACO que vienen combinados con estrgenos y progesteronas no es muy buena alternativa para el tratamiento del patrn de sangrado ya que lo que busco es la potencia de cada uno por si solo. Otra alternativa es frenar pulsos de FSH y LH a nivel hipofisiarios, aqu usamos anlogos de GnRh que bloquee permanentemente los receptores de GnRh a nivel hipofisiarios, y la paciente no enva estmulos a nivel ovrico, no se libera progesterona ni estrgenos y se adelgaza endometrio, quedando la paciente como menopusica. Danazol ya no est comercial en Chile, es un antiestrgeno con accin andrognica, bloqueaba estrogenos y progestinas a nivel local, pero su problema es que pro efecto andrognico aumentaba el vello y produca enronquecimiento de la voz. Prepberes y Adolescentes Las hemorragias estn dadas por anovulacin. Tratamiento requiere altas dosis de estrgeno: Estrgenos conjugados ev. 25 mg c/4 h. Oral Estrgenos Conjugados. 2.5mg c/4-6 h x 14-21 das, luego progestinas por 7 das ACO ( dosis altas de 35-50ug de EE) 3 veces/da por 7 das luego descansar 5 e iniciar una caja de ACO. Se tratan por perodos Es recurrente EE: esfenil estradiol? No olvidar descartar causas orgnicas. Edad Reproductiva y Perimenopausia Tomar en cuenta los deseos de embarazo Con deseos de embarazo el tratamiento es la induccin de ovulacin ( citrato de clomifeno 50-100 por 5 das del 3-7 del ciclo) Progestina peridica ( Acetato de medroxiprogesterona 10 mg) por 10 14 das (contraindicados los ACO)
24 Si no quiere tomar ACO , y no busca quedar embarazada, se le puede dar progesterona seriada, en estos trastornos la pcte no ovula, aqu el problema esta en que no produce progesterona y se le puede dar cclicamente sta para generar la fase ltea, se le da una molcula similar a progesterona. Inhibidores de sntesis de prostaglandinas AINES: Reducen la prdida de sangre entre un 30-50%. Ac mefenmico 500mg c/8,Naproxeno forte 550mgc/12;Ibuprofeno 800mgc/12 por 5-7 das. Antifibrinolticos,reducen la menorragia en un 50% (efectos adversos son las nauseas, cefalea dolor abdominal y cefaleas , tambin se han reportado casos de trombosis aunque raro) Las que no deseen embarazo Podrn usar ACO ,el que le regulariza su ciclo, y disminuir el patrn de sangrado. Generalmente con ACO con 35ug de EE basta. Usos con EE en altas dosis aumenta el riesgo de amenorreas post pill. Uso de progesterona solo continuar por va oral o depsito. Uso de DIU medicados con progestina. El danazol es una buena alternativas ,pero muy cara para nuestro pas ,adems de los efectos adversos que posee.(ya no se comercializa en Chile) Los aGnRh, tambin son muy caros y poseen mltiples efectos colaterales, provoca menopausia transitoria (bochornos, sequedad vaginal, trastornos de la piel, alteracin pigmentaria) En quienes falla el tratamiento mdico,pensar en tratamiento quirrgico. Tratamiento Quirrgico: Histerectoma.(terapia radical) Ablacin endometrial: Trmica , quirrgica. 25% de todas las indicaciones de histerectoma se dan por estas patologas. SIEMPRE EL MEJOR TRATAMIENTO SER EL ETIOLGICO. Tratar siempre de buscar la causa rganica. El diagnstico de Metrorragia disfuncional es por DESCARTE.
25 3.- Miomas Uterinos Dr.Felipe Muoz
Definicin Tumor uterino de origen monoclonal: en l encontramos imgenes de sustitucin (tumores slidos) que aparecen en distintas partes del tero (adyacentes a la serosa, en el espesor del miometrio, invadiendo hacia el ligamento ancho, cerca de la mucosa endometrial, protruyendo a travs de la mucosa endometrial hacia la cavidad uterina, saliendo por el orificio cervical y expulsndose a travs del orificio cervical externo o dentro en el espesor del cuello). Se origina a partir de una sola clula (monoclonalidad) que muta, prolifera ininterrumpidamente y genera este tumor. Poseen receptores de Estrgeno y Progesterona, induciendo de esta forma la sntesis de factores de crecimiento celular (IGF I y II, EGF, etc): la insulina puede ocupar los receptores de estrgeno y progesterona (importante en otras patologas). Derivado de clulas miometriales (miocitos) Leiomioma: Son tumores derivados de clulas miometriales del msculo liso (tambin se denominan errneamente fibroma por la consistencia fibrosa que tienen). El 80 % del tero es msculo liso, a diferencia del cuello del tero donde el 90 % es tejido conectivo y 5 % de msculo liso,
Epidemiologa Es uno de los tumores benignos ms frecuentes en la mujer Afecta al 35 % de las mujeres 25% de las mujeres en edad reproductiva 40% en las menores de 50 aos En mujeres afroamericanas es 3 6 veces mayor la incidencia En raza blanca y asitica es poco comn El 30 % son asintomticos En series de necropsias de mujeres en edad frtil, el 70% de las pacientes eran asintomticas Es la Principal causa de Histerectoma en Chile (75%) La ciruga por histerectoma a causa de mioma es la 2 intervencin ms comn entre los gineclogos despus de la cesrea.
RNM en T-2de las ltimas vrtebras lumbares en la que se observa una imagen contrastada de tero en para destacar las zonas liquidas. Se aprecia sangre dentro de la cavidad uterina y claramente se destaca un mioma intracavitario, que rompe el endometrio y protruye a la cavidad. A diferencia del TAC, la RNM tiene una excelente imagen de pelvis (es la mas usada).
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Anatoma
Intramurales (30-50%) Submucosos (10-15%): son los que rompen el endometrio basal y proliferativo, ulcerndolo, y protruyen hacia la cavidad, saliendo a travs de l. Existe la clasificacin de Deblopt para los miomas que protruyen hacia la cavidad endometrial - Tipo 0: mioma completamente pediculado. - Tipo 1: ms del 50% del mioma dentro de la cavidad. - Tipo 2: menos del 50 % del mioma protruyendo dentro de la cavidad. La importancia radica en el tipo de tratamiento segn el mioma (Tipo 0: introducir un histeroscopio y cortar el mioma sin daar el tero) Subserosos: (25-30%) - Pediculados: pueden llegar a adquirir un volumen enorme creciendo dentro de la cavidad abdominal y confundirse muchas veces, ya que tienen un pedculo muy delgado que no se ve a la ecografa y ver un tumor que esta alrededor del tero y pensar que es un tumor ovrico Cervicales (5%): debido al bajo porcentaje de msculo liso en esta zona
Etiopatogenia La evolucin de este tumor es a la regresin una vez que desaparece el estmulo hormonal (menopausia) o al menos a no crecer, no van a desaparecer, porque es un tumor de origen neoplsico aunque sea benigno no desparece por si solo.(pueden calcificarse En el periodo perimenopausico tienden a crecer debido a los ciclos anovulatorios en este periodo de la vida reproductiva de la mujer Pudiendo degenerar sus clulas: Degeneracin Hialina: transformacin liquida de las clulas Degeneracin Grasa: transformacin en adipositos. Calcificarse Degeneracin Roja: sangrado Transformacin en un mioma celular: cuando existen 5-10 mitosis pcm - El mioma celular es un estado intermedio entre un sarcoma (ms de 10 mitosis pcm) y un mioma - No se sabe si este tipo de degeneracin es un cambio de un mioma hacia un sarcoma (lo menos probable) o siempre fue un mioma celular y que no progresar a sarcoma. - Todava no es clara la evolucin de los miomas celulares, pero como son de origen preneoplsico cambia un poco la conducta diagnstica y teraputica a seguir.
Sintomatologa Alteracin de Flujos Rojos (patrn de sangrado cclico en la mujer): Hipermenorrea: aumento de la intensidad del flujo menstrual (mas de 80cc/da) categorizado clnicamente por sangrado con cogulos que la
27 paciente o el aumento de las caractersticas de patrn de sangrado de la paciente. Menorragia: aumento del dia de sangrado, mas de 7 dias Metrorragia (poco frecuente, pensar en patologa endometrial o en un mioma submucoso): sangrado que no tiene relacin con el ciclo menstrual. En una mujer que sangra un periodo ajeno al da que le corresponde en su regla se debe pensar que la patologa esta en el endometrio y no en el miometrio. El miometrio es el msculo que permite la contraccin de las arterias espirales, disminuyendo el flujo al endometrio y cortando la regla. En una patologa miometrial la capacidad contrctil es menor, lo que provoca alteracin de la capacidad de sangrado en el periodo que le corresponde. Que una paciente sangre por algn problema endometrial no ocurre por los miomas , salvo en el tipo submucoso Compresin de rganos vecinos: Constipacin por compresin del recto Disuria y urgencia miccional por compresin de la vejiga por miomas subserosos, los cuales crecen hacia fuera. Dolor Crecimiento brusco Necrosis central Torsin de pediculo de miomas subserosos con necrosis posterior Tumor Palpable asintomtico
Mioma de unos 10-15 cm con degeneracin hialina, presencia de tejido similar al caseum y sangre.
Diagnstico Se sospecha a travs de la anamnesis: Mioma intramural: existe alteracin de la capacidad contrctil del tero con menorragia o hipermenorrea. Mioma subseroso: consulta por tumor palpable. Mioma submucoso: consulta por menorragia. Examen Fsico Palpacin por va abdominal de un tumor hipogstrico o un tero aumentado de tamao. En una mujer en edad frtil lo primero que hay que pensar es un embarazo y despus de eso un mioma. Puede ocurrir que al hacer una especuloscopa vea un mioma, en una paciente que consulta por metrorragia y dolor, que esta siendo expulsado por el orificio cervical interno, lo que llamamos el aborto del mioma EPC: Ver mioma ( mioma en expulsin) TV: Palpar tero nodular (varias masas adyacentes y facilmente adheridas al utero), aumentado de tamao
Ecografa de un mioma uterino con ecogenicidad un poco menor a la del endometrio. Se aprecia la imagen nodular tpica que proyecta la sombra
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Imagenologa: Ultrasonido: La mejor herramienta, la mas econmica, con una sensibilidad y especificidad altsima. La va transvaginal es la mejor para evaluar endometrio y miometrio en pacientes con vida sexual activa. En pacientes que no tienen vida sexual activa se usa la va abdominal. cuando se desea evaluar las caractersticas del mioma con respecto al endometrio se usa la va transrectal. No permite diferenciar entre un sarcoma y un mioma porque se ven iguales. Histerosonografa: para categorizar el mioma y buscar un componente submucoso. MRI: en caso de dudas en la caractersticas del mioma
Mioma intramural con un componente submucoso (componente endometrial) y una zona ulcerada. Es un mioma tipo 2 que puede provocar metrorragia y, aunque tiene un tamao de 2-3 cm, puede dar muchas molestias.
Mioma submucoso en cara posterior del tero con un componente submucoso muchsimo mas del 50%. Es un mioma tipo 0 que se pude sacar sin problemas con un histeroscopio.
Diagnstico: MRI
Imagen T2 de un mioma Imagen T1 de un mioma intramural gigante que llega hasta casi L5 por el abdomen. Diagnstico NUNCA OLVIDAR QUE EL DIAGNSTICO ES HISTOPATOLOGCO: muchas veces el diagnostico se realiza mediante ecografa porque el 99% de los tumores slidos del tero son miomas. Sin embargo, no existe la completa certeza de estar viendo un leiomioma, solo se ve un tumor slido en el tero. El 0,1% de los miomas operados realmente eran Leiomiosarcomas: Siempre que se saque una pieza de tero se debe enviar a biopsia para estar seguro que se est
29 frente a un mioma. El pronstico de todos los tipos de sarcoma es muy malo. Son tumores derivados del estroma cuya capacidad de invadir la zona ms vascularizada metastatizar es altsima. Las respuestas a radioterapia y quimioterapia son muy pobres. Si no se pesquis es estadios muy precoces y se extirpa a tiempo, la probabilidad que el paciente fallezca es muy alto.
Tratamiento Expectante: en mujeres asintomticas, con miomas pequeos (menores de 3 cm). Se debe controlar porque es un tumor de origen monoclonal que tiende a responder a estmulos estrognicos. Si una mujer esta en fase frtil, el tumor puede seguir creciendo Activo: Mdico: - Uso de Anlogos de GnRh: tiene t1/2 mas larga que la natural. Se une al receptor permanentemente, saturndolos. Esto estimula la clula a que libere toda la FSH y LH. Luego hay una fase inicial en donde aumentan los niveles de estrgenos, y en un periodo de 1-2 semanas el mioma crece. Como reaccin a los altos niveles de estrgenos, la clula ingresa todos los receptores para GnRh por endocitosis. De esa manera ya no existe liberacin de FSH, disminuyen los niveles de estrgenos circulantes, el mioma regresa en tamao, se esclerosan sus vasos y disminuye si flujo. No desaparece con anlogos y reaparece a la suspensin de ellos. - Embolizacin vascular percutnea: no hay consenso de su uso. - Destruccin Ultrasnica guiada por RNM: en 2004-2007 aparecen primeras publicaciones (tratamiento de moda) Quirrgico: - Miomectoma - Histerectoma Mdico GnRh: slo sirve para reducir el tamao tumoral previo a Ciruga y minimizar el dao al endometrio durante ella. Embolizacon Arterial Uterina (UEA): la tcnica es compleja, pero por el hecho de ser percutnea y ambulatoria le da mas seguridad al paciente. Se hace un cateterismo similar al de una coronariografa, pero se accede al lado deseado por el lado contralateral debido la incapacidad de giro en un ngulo muy agudo. Se gua mediante radioscopia, inyectando flashes de contraste hasta individualizar la arteria hipogstrica, el tero y la arteria uterina. Una vez hecho esto, se colocan partculas de polivinilo para embolizar iatrognicamente toda la arteria uterina y disminuir la circulacin hacia el mioma, con su consecuente isquemia y necrosis. Quedar reducido de tamao (los miomas submucosos podran abortarse posteriormente). Al embolizar la arteria uterina la circulacin del tero se mantiene por la arteria ovrica, arteria uterina contralateral y sus vasos arcuatos. El inconveniente es que algunos miomas no reducen su tamao, ocurriendo complicaciones importantes al embolizar errneamente otras arterias (ej: arterias lumbares)
Quirrgico Histerectoma: Gold Standard mundial para tratamiento de miomas. Se extirpa la fuente productora de enfermedad. Total: con extirpacin de cuello uterino Subtotal: sin extirpacin cuello uterino
30 Miomectoma: existe recurrencia de 25% para miomas mltiples especialmente, porque la fuente de miomas sigue ah. Se debe prevenir a la paciente de esta complicacin, porque al aumentar las cirugas aumenta la morbilidad. En Mujer en edad Frtil, que desea preservar su fertilidad. Toda mujer que se niegue a la Histerectoma por opcin religiosa o creencia personal. Es fundamental explicar que la amenorrea post- histerectoma no es sinnimo de menopausia, pues este ultimo est en funcin del cese de la actividad ovrica solamente. Tambin es comn la creencia de no poder tener relaciones sexuales (repercusin en vida de pareja) debido a que antiguamente en la histerectoma por cncer cervico-uterino se extirpaba un mango vaginal de 4 cm, que afectaba importantemente esta funcin (actualmente se reserva solo para algunas etapas del cncer). Los estudios afirman que no hay ningn efecto en la actividad sexual luego de la ciruga Indicaciones quirrgicas de Mioma 1.- mioma mayor de 5 cm por riesgo oncolgico 2.- sintomatologa: dismenorrea, metrorragia, compromiso vecinos (vejiga, recto) 3.- crecimiento se duplica el tamao en menos de un ao 4.- inicio de la post-menopausia por riesgo oncolgico 5.- producen infertilidad
Preguntas El mioma se transforma en cncer? No, porque no esta descrito. Los nicos que requieren control son los miomas celulares (5- 10 mitosis pcm). Se debe sospechar que un mioma es maligno cuando crece en la postmenopausia o exageradamente en periodo frtil. Todo mioma sintomtico debe extirparse y enviarlo a biopsia
Para el desarrollo del mioma: hay alguna relacin con el embarazo? El mioma tiende a crecer en el embarazo porque aumenta la cantidad de estrgenos, hay vasodilatacin y aumento del flujo uterino. Mas de la mitad crecen durante en el embarazo y regresan durante la lactancia. No se operan durante el embarazo porque sangran ms y deja una cicatriz mucho ms grande, por lo que se espera hasta que pase el periodo frtil. En pacientes nulparas la incidencia de miomas es 3 veces mayor que en multparas. En relacin con la fertilidad no genera un mayor riesgo de infertilidad.
Que determina la eleccin del tratamiento? La semiologa. El tratamiento medico es de excepcin, solo para reducir el tamao del mioma o cuando la paciente por algn motivo no ser sometida a ciruga. El tratamiento esencial cuando es necesario es el quirrgico. Las otras alternativas no estn a nuestro alcance. No se recomienda una embolizacin si una mujer no quiere tener hijos (riesgo de ruptura uterina durante el embarazo).
Si un paciente va a control y esta asintomtica pero hay un factor de crecimiento en aumento: cuando decidir ser expectante? Si el mioma crece mas de 50% en 6 meses, se debe ofrecer tratamiento quirrgico, aunque la paciente este asintomtico.
31 4.- Flujos Blancos (No leucorrea) Dr. Felipe Muoz
Patologa extrahospitalaria de manejo ambulatorio hecho en un 90% por el medico general La presencia de flujos blancos (leucorrea) en una paciente es casi siempre de causa extrahospitalaria (se ve generalmente en los consultorios de atencin primaria de atencin de la mujer). Un porcentaje alto de estas pacientes las manejan las matronas y lo hacen de forma superficial.
Definicin Alteracin de la Flora vaginal Normal, con proliferacin de grmenes exgenos o de flora normal en distinta proporcin respecto de la normal. PH normal: 3.8 4.4: las variacin de pH y el crecimiento de grmenes no habituales produce proliferacin de grmenes, afecta el ecosistema vaginal y causa una alteracin del flujo blanco. La vagina no es estril. Las patologas ms Importantes (70% de todas las alteraciones del flujo blanco): Vaginosis Bacteriana (40-50%). Vulvovaginitis por Cndida (25 30%). Vulvovaginitis por Tricomonas (15-20%). Estas proporciones variaran de acuerdo al grupo etario y el resto de las otras patologas. La vagina normalmente posee una flora bacteriana normal, pero no es tan abundante como en la boca (20 veces menor). Las alteraciones de la acidez vaginal pueden cambiar la composicin de la flora normal, y pueden hacer crecer ms alguna cepa de bacterias patgenas. Flora Vaginal Normal y patolgica Bacilos Gram (+) Lactobacilus: es la flora normal vaginal encargada de mantener el pH Gardnerella vaginalis: puede ser normal, pero si prolifera demasiado en relacin a Lactobacilus puede ser patgena. Clostridium: anaerobio estricto causante de ttanos y diarrea (tetanii y perfringens). Actinimyces israelii Difteroides: no son muy comunes. Bacilos Gram (-) E. Coli: anaerobio facultativo mas frecuentemente aislado (no quiere decir que sea el mas comn en la flora vaginal). Bacteroides sp: muy comn en tubo digestivo, se debe cubrir en apendicectoma con ATB profilctica. Cocos Gram (+) Sthapylococcus aureus: anaerobio facultativo. Streptococcus Grupo B: anaerobio facultativo. Streptococcus Grupo D: anaerobio facultativo. Peptococus: anaerobio estricto. Cocos Gram (-) Neisseria gonorreae: siempre que se asle se asume que existe gonorrea y debe se tratada. Neisseria meningitidis: ausente en flora vaginal normal.
32 Como mdicos generales, debemos saber realizar un examen de flujo, hacerle tincin de Gram y ver la muestra al microscopio, para acercarnos al diagnstico de la patologa. Los lactobacilos son las bacterias ms frecuentes en la vagina y son las que mantienen la acidez normal de la zona. La Gardnerella tambin es normal, pero si prolifera mucho con respecto a los lactobacilos puede volverse patgena. Los Clostridium (familia de bacterias que causa el ttanos y la colitis pseudomembranosa), el Actinomyces y los bacilos Difteroides (son Gram+, poco comunes, que causan la difteria) tambin tienen la caracterstica nombrada. La E. Coli y el Bacteroides son comunes, tambin en la va digestiva. La Neisseria gonorreae y meningitidis son causantes de la gonorrea y casi siempre que se presentan lo hacen de forma patgena. Todos los hospitales tipo 3 y 4 tienen laboratorio y tecnlogo medico. Si le hace una tincin de Gram a alguien que consulta por amigdalitis purulenta con gran CEG que no responde a PNC y hallo bacilos Gram (+) se debe pensar en Difteria (causa muerte por asfixia) y derivarlo (la tincin de Gram puede cambiar la conducta medica en muchas patologas). Leucorrea Fisiolgica Secreciones vulvares (glndulas sebceas, sudorparas, gl. Bartholino, gl. Skene). Trasudado vaginal. Moco cervical. Exudado endometrial, oviductos. Exudado vaginal mucoide premenrquico. Flujo cervical periovulatorio. Flujo vaginal del embarazo.
Factores que alteran ecosistema vaginal Con respecto a la patogenia: Los estrgenos producen aumento de la celularidad vaginal, ricas en glucgeno. Esta molcula es el sustrato de los lactobacilos, los cuales van a producir aumento del cido lctico y el perxido de hidrgeno, manteniendo el pH cido vaginal; adems mantienen el potencial redox en valores aproximados de +100 mV (evita la proliferacin de grmenes). La alteracin de las cantidad de estrgenos, de lactobacilos de glucagn van a causar alteraciones en el pH y/o en el potencial redox de la vagina, lo que inducir la patogenicidad. Las pacientes post-menopusicas (que poseen menos estrgenos), las que consumen antibiticos muy seguidamente o sin indicacin (destruyen los lactobacilos), y las mujeres embarazadas (tienen cambios en el potencial redox) pueden generar ms fcilmente infecciones. Los estrgenos aumentan la cantidad de clulas vaginales ricas en glucgeno, sustrato por el que proliferan los Lactobacilus, quienes producen aumento de acido lctico y H2O2, lo que hace que el pH se mantenga en su rango fisiolgico, con un potencial Redox que va a inhibir la proliferacin de grmenes patgenos. Toda alteracin en la hemostasia del pH (alteracin de los Lactobacilus, de la cantidad de glucgeno en las clulas vaginales o de los estrgenos) provoca proliferacin de grmenes no habituales. estrgenos: premenarquia (puede haber una produccin exagerada de estrgenos), lactancia, postmenopausia (menos glucgeno como sustrato para Lactobacilus) ooforectoma, irradiacin plvica, coito (semen tiene un pH = 8 que reduce el potencial Redox), parto (sangre tiene un pH relativamente alcalino comparado con el de la vagina).
33 Moco cervical infectado: pH alcalino: aparicin de algn germen patgeno exgeno como Neisseria gonorreae (mas comn) y Trichomona vaginalis (protozoo, parasito unicelular que transporta mas bacterias en los flagelos). Uso de antibiticos de amplio espectro (por destruccin de Lactobacilus, alteracin de la flora vaginal normal e induccin de resistencia a ATB). Sangre menstrual, tampones vaginales. Desinfectantes locales, duchas vaginales, espermicidas. Enfermedades crnicas con inmunosupresin. Embarazadas: por reduccin del potencial Redox. Traumatismo: quirrgico, parto, desgarros postcoitales. Cuerpos extraos: trozos de papel higinico. Promiscuidad o aumento del nmero de parejas sexuales: aumenta el riesgo de exposicin bacterias patgenas. Uso prolongado de corticoides y citostticos. Semen: pH, presencia de zinc y fructosa. Trasudado vaginal por excitacin sexual. Hbitos: aseo, ropa., toallas higinicas Prcticas sexuales Cambios fisiolgicos que promueven la infeccin son la menarquia (aumento brusco de los estrgenos), el climaterio (disminucin progresiva de estrgenos), el coito (el semen es alcalino) y el parto (la sangre tambin es alcalino con respecto a la vagina). Cambios patolgicos: aparicin de grmenes patgenos (neisseria, protozoos son los ms comunes; estos pueden llevar bacterias en los flagelos), traumatismos (quirrgicos tambin), uso de antibiticos (especialmente los que tienen alta efectividad contra los lactobacilos), alteraciones inmunitarias, cuerpos extraos, promiscuidad.
Leucorrea como signo de mltiples cuadros clnicos Patolgicos Infecciones del tracto genital Infecciones ginecolgicas bajas: vulvitis, vaginitis, cervicitis. Infecciones ginecolgicas altas (P.I.P): endometritis, endomiometritis, salpingitis, absceso tubo ovrico, peritonitis. Enfermedades de transmisin sexual (ETS) Procesos neoplsicos del tracto genital inferior Enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, SIDA Enfermedades locales: psoriasis, dermatitis seborreica. Vaginitis idiopticas: alergias, irritacin qumica. Es comn la presencia de alergias o irritaciones vaginales con el uso exagerado de lociones o jabones (generalmente de pH 7-8), que cambian la acidez normal de la vagina y predisponen a las infecciones. Las pacientes no deberan usar jabones en la zona vaginal.
34 B.- Infecciones Virales Tipo Herpes C.- Infecciones Micticas Candidas Albicans (esporas y seudohifas) D.- Infecciones Parasitarias Tricomoniasis Enterobius Vermicularis Entamoeba Histolitica E.- Cuerpos Extraos F.- Vaginitis Atrofica G.- Vaginitis ideopaticas Cuadros alrgicos Psicosomticos - La vulvovaginitis por herpes simple no es infrecuente de ver, se da en mujeres jvenes y se presenta con sntomas muy similares a las dems infecciones. La primoinfeccin ocurre clsicamente en slo el 30% de las pacientes, en las dems suele pasar desapercibida autolimitada. - Menos comn de ver es la vaginitis bacteriana por estafilococos; puede ser frecuente en recin nacidos por colonizacin materna. - La vulvovaginits mixta tambin puede presentarse, es cuando se presenta una vaginitis irritativa junto con una sobreinfeccin bacteriana. - En la vaginitis atrfica la paciente consulta por dolor, irritacin y dispareunia. Generalmente se presentan en la edad post-menopusica, por la prdida de las capas celulares (falta de estrgenos).
2. Cervicitis A.- Cervicitis Crnica B.- Herpes Virus, N. Gonorrea, Cl. Trachomatis, T. Vaginalis C.- Plipo endocervical benigno D.- Ca cervico uterino Las cervicitis son las infecciones del cuello uterino, algunas se asocian a Chlamydias. Las cervicitis causan inflamacin de la zona superior de la vagina y causar flujo, sin presentarse vaginitis. Otra patologa que no produce flujo vaginal pero s bastantes molestias son los condilomas acuminados, los que estn causados por el virus papiloma humano. Las lesiones aparecen luego de 3 meses de exposicin al virus y a veces pueden ser sub- clnicas, especialmente en los hombres. Las lesiones pueden ser pequeas grandes. Estas infecciones virales se pueden prevenir con la vacuna tetravalente contra el HPV (contra virus 6, 11, 16 y 18), en nias que no han iniciado su vida sexual. El tratamiento para los condilomas (para las pacientes no embarazadas) es quemar la piel afectada con podofilina al 25% (custico), para permitir que se recupere la piel de la zona; en pacientes embarazadas se puede usar cido tricloroactico al 90%, podofilotoxina al 35% imiquimod tpico (aumenta los niveles de TNF alfa, es un inmunomodulador); cuando son muy grandes se usa ciruga con lser electrociruga. Los condilomas a veces pueden parecer verrugas en la zona vulvar perianal y son difciles de ver, en el hombre se ubican generalmente en el surco balano-prepucial. - El diagnstico diferencial es con los condilomas planos (manifestacin de sfilis secundaria), que se tratan con penicilina. Son lesiones papilares que son ms hmedas (condilomas infectados). No se tratan localmente. Para descartar sfilis se toma el examen del VDRL. A veces estas lesiones se presentan con chancros sifilticos. - Otras lesiones que se pueden encontrar en la vulva y vagina son las causadas por el molusco contagioso, que no se consideran una ETS. Es ms comn que se
35 encuentren en la piel y se transmiten por contacto directo. Se causan por un virus ADN, los Poxvirus. Son lesiones papilares con un crter central. El tratamiento ms simple es punzarlos con una aguja hipodrmica con povidona. Se diagnostican mirando la lesin al microscopio y viendo los cuerpos de inclusin caractersticos en las clulas.
Vaginosis Bacteriana Alteracin del patrn normal de la flora vaginal sin un componente inflamatorio. La mas comn de las patologas de flujos blancos): Sinnimos: - Vaginitis Inespecfica (muchos patgenos causantes) - Vaginitis por Gardnerella (anaerobio) - Vaginitis por anaerobios Sinnimos de vaginitis bacteriana (la principal causa de flujo blanco patolgico) son vaginitis por Gardnerella, luego vaginitis por anaerobios (se vio que eran los anaeobios los que producan la infeccin), luego vaginitis inespecfica, y en la dcada de 1980 se conoce por vaginosis bacteriana. El sufijo osis se refiere a que se produce un cambio de la flora bacteriana vaginal (disminucin de los lactobacilos acidfilos con aumento de las dems bacterias) sin componente inflamatorio, a diferencia del sufijo itis que denota inflamacin. En los cuadros de vaginosis la paciente no presenta prurito, enrojecimiento ni dolor de la zona vaginal. Definicin Cambio en la Flora Vaginal Normal, con disminucin de Lactobacilus acidophilus, con disminucin consecuente de la produccin de peroxido de hidrgeno y aumento del pH vaginal y proliferacin de flora comensal saprofita en la vagina, principalmente Gardnerella, anaerobios, Mycoplasma, mobiluncos.
Clnica Aumento del flujo vaginal Sin dolor Sin prurito Sin Irritacin (sin enrojecimiento local) Escaso mal olor (aparece con aumentos de pH producto de la menstruacin y coito): alcalosis induce mayor secrecin de aminas (olor a pescado) por anaerobios. Solamente un 30% de las pacientes presentan leucocitosis vaginal: examen de flujo vaginal no es til por el alto porcentaje de negatividad (70%) auque es muy frecuente que se pida en atencin primaria. En embarazadas esta asociada a rotura prematura de membranas, infeccin ovular, infeccin de membranas y liquido amnitico, y parto prematuro en pacientes de alto riesgo (en poblacin de bajo riesgo no existe esta relacin). El AUGE obliga hacer screening de vaginosis bacteriana para riesgo de parto prematuro, el que solo sirve para poblacin de alto riesgo, por lo tanto es una medida que no tiene asidero desde el punto de vista mdico. El potencial Redox en estos pacientes es de 200mV. Su medicin es la mejor manera de hacer el diagnostico, pero no existe un test fidedigno y barato para realizarlo en la practica clnica. El 60% de las pacientes son oligosintomticas, es decir, que consideran normal su sintomatologa leve. En estos casos el diagnstico se realiza durante un examen ginecolgico al hallar presencia de epitelio alterado. Recordar que la regla y el coito pueden cambiar el pH vaginal y producir que la paciente experimente flujo vaginal de mal olor, lo que no indicara vaginosis (o por
36 lo menos transitoria). El mal olor se produce por la presencia de aminas secundarias del metabolismo de los anaerobios (olor a pescado), especialmente de Gardnerella. Si se le pudiera medir el potencial redox a estas pacientes, tendran sobre 200mV. Este es un buen examen diagnstico, pero es muy difcil medir el potencial. La mayora de las pacientes son oligo-asintomticas (60%), por lo que el diagnstico se hace muchas veces por el examen ginecolgico.
Diagnstico clnico: Criterios de Amsel (1986) Ph vaginal Mayor de 4.5 (en embarazadas el pH normal es hasta 5.0). Flujo Blanco grisceo adherente sin cuadro inflamatorio. Olor a aminas con KOH 10% (a pescado). Presencia de Clulas Clave (Clue Cell): se toma un frotis vaginal a 40x. 3 de los 4 criterios hace el diagnstico (no es necesario la microscopia). La ventaja de estos criterios es que se requieren pocos implementos para realizar el diagnstico de la vaginosis (tira para medir pH, microscopio y KOH). El primer criterio no es vlido para las embarazadas, ellas pueden tener pH normal hasta 5,0.
Clue Cell: clula epitelial vaginal cubierta de bacterias unidas a su superficie con tincin de PAP. Para la visin de las clulas clave no es necesario hacer tincin, se ve el flujo directamente en el portaobjeto. Las clulas clave se identifican como clulas epiteliales vaginales cubiertas de puntos negros, que son las bacterias que se adosan a ellas. Generalmente se ven en 40x. El flujo puede no ser muy abundante, pero es de color blanco grisceo y no se adhiere a las paredes de la vagina del recipiente donde lo contenemos.
En esta fotografa de un frotis con tincin se puede ver claramente la presencia de las bacterias pegadas a la superficie de la clula epitelial.
Criterios de Nugent 1991: Gold Standart En caso de dudas pues son mas estrictos y reales desde el punto de vista fisiopatolgico. Se hace una tincin de Gram (por un tecnlogo medico entrenado) y se ve la relacin que existe entre Lactobacilus y el resto de los grmenes, que se clasifican en similares a Gardnerella y Gram variables. De esa manera, si los morfotipos van aumentando y disminuyen los Lactobacilus se puede diagnostica una vaginosis bacteriana con un puntaje de 4.
37 En base a los criterios clnicos de Amsel se realizan muchas veces los diagnsticos de vaginosis. En los casos donde hay dudas acerca del diagnstico se usan criterios ms especficos (fisiopatolgicos), los que se indicaron en 1991 por Nugent. En estos criterios se utiliza la muestra de flujo vaginal con tincin de Gram, y se cuentan en ella la relacin que existe entre las cantidades de lactobacilos, Gardnerella y otras bacterias Gram variables. Este examen lo debera realizar un tecnlogo mdico capacitado. Estos criterios entregan un puntaje de 0 a 4, conforme van disminuyendo los lactobacilos y aumentan las bacterias patgenas.
Clnica La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la tincin de Gram (Nugent) con respecto a Amsel es de 83,8%, 92,1%, 82,7% y 92,6%, Los criterios de Amsel tiene una especificidad y sensibilidad elevada ,lo que los hace ser una herramienta altamente til en Clnica (es de eleccin en la gran mayora de los casos) En contadas ocasiones se pide un flujo vaginal especifico para ver Criterios de Nugent
Tratamiento Metronidazol (bactericida anaerobio) 500 mg oral cada 12 hrs por 7 das ( 93% respuesta) Metronidazol vulos uno en la noche por 10 das (73% de respuesta por lo que no es recomendable) Clindamicina (bactericida anaerobio) vulos 100 mg uno en la noche por 3 das (86%-95% de respuesta). No es necesario tratar a la pareja sexual porque la causa fue una alteracin del pH vaginal y no la transferencia de bacterias patgenas. Solo se debe corregir el medio ambiente vaginal y la mujer se recuperar.
Colitis seudomembranosa: secundaria a infeccin por Clostrodium difficile tratado con lincomicina (pocos casos reportados por clindamicina). Efecto antabuse (antabs): efecto producido por un grupo de medicamentos que modifican el metabolismo del alcohol al inhibir la aldehdo deshidrogenasa que es un enzima que cataliza la reaccin de oxidacin del acetaldehdo, que es el primer producto de metabolizacin del alcohol, e impide su transformacin en cido actico, la acumulacin de aldehdo da lugar a un cuadro clnico muy tpico y muy molesto para el paciente con: nuseas, vmitos, sudoracin profusa, taquicardia, enrojecimiento corporal, edema, disnea, agitacin y manifestacin cutneas pseudoalrgicas (no ocurre con PNC): - Clorfenamina - Metronidazol
Complicaciones de Vaginosis Bacteriana Riesgos Ginecolgicos - Vaginitis infecciosa. - Cervicitis mucopurulenta. - Endometritis, P.I.P. - Infeccin post quirrgica ginecolgica. - ITU.
Riesgos Obsttricos - Corioamnionitis - Rotura prematura de membranas - Parto prematuro - Endometritis post parto - Morbilidad infecciosa neonatal El AUGE obliga a buscar vaginosis bacteriana en toda la poblacin embarazada, tanto de bajo como de alto riesgo; cosa que no sirve en poblacin de bajo riesgo.
Vulvovaginitis por Cndida (Levadura) Esta patologa es comn en las mujeres jvenes. La cndida es una levadura que se reproduce por yemacin. El factor de riesgo ms importante es la acumulacin de humedad en la zona vulvar, la que produce la proliferacin de las bacterias y los hongos; esto se ha visto frecuentemente ahora ltimo por el uso de los protectores diarios. El uso de la ropa interior sinttica o ropa muy ajustada tambin tiende a mantener la zona genital poco aireada y contribuye al mismo efecto. Con la ropa de algodn no ocurre esto. Los protectores absorben y mantienen la humedad de la vulva, favoreciendo el crecimiento y proliferacin de las levaduras. La ropa sinttica y ajustada altera la el traspaso de la humedad favoreciendo este mismo proceso (usar ropa de algodn es la solucin). Uso de ATB de amplio espectro de forma indiscriminada que destruye la flora vaginal nativa (sospechar candidiasis cuando respuesta a tratamiento es escasa o nula a pesar de uso prolongado de ATB y se mantienen los sntomas como pujo, tenesmo y disuria. Es necesario reevaluar e interrogar por prurito vulvar y flujo vaginal).
Factores de Riesgo que favorecen la colonizacin por Cndida Embarazo. Anticonceptivos hormonales (posible receptor en el hongo para estrgenos). Uso de antibiticos de amplio espectro. Desinfectantes vaginales. Diabetes Mellitus (la frecuencia es mayor a mayor descompensacin metablica): altera sistema inmune y aumenta glucgeno en vagina como sustrato para que proliferen los hongos.
39 Corticoides sistmicos. Agentes inmunosupresores. Alteraciones locales en la piel (maceracin y oclusin). ETS, SIDA. Contacto sexual. Con el uso de antibiticos de amplio espectro se destruye la flora vaginal normal (lactobacilos), que son muy sensibles. Por ejemplo, actualmente se tratan las infecciones urinarias con ciprofloxacino, cuando se podran tratar con cotrimoxazol nitrofurantona. Es por esto que a veces los sntomas disricos vuelven y se aumentan los antibiticos, por lo que se vuelve un crculo vicioso. La diabetes aumenta el glucgeno vaginal y el embarazo cambia la acidez vaginal normal. Clnica Flujo vaginal blanco (llamado flores blancas por ser similar a la leche cortada), grumoso, adherente a las paredes, observado mediante la especuloscopa. Mediante la tincin de Gram encontramos estos hongos Gram (+). Prurito vulvovaginal. Irritacin, inflamacin vulvovaginal. El 20% de la poblacin puede estar colonizada y ser asintomtica, por lo que su sola presencia no justifica tratamiento. El reservorio es habitualmente gastrointestinal y el hombre puede ser portador en las vesculas seminales, no siendo muy comn esta patologa en ellos. El 20% de la poblacin puede tener normalmente cndida en la vagina y no tener sntomas de inflamacin. Los hombres pueden tener cndida en las vesculas seminales y tambin se encuentra en el tracto digestivo, por lo que la colonizacin no es infrecuente.
Diagnstico Cuando todos los hallazgos estn presentes sensibilidad de un 75% Si solo hay prurito sin flujo caracterstico y sin antecedentes importantes se debe replantear el diagnostico y realizar el paso siguiente Estudio al microscopio con KOH 10%: se provoca la destruccin de las clulas epiteliales quedando solamente las hifas de la Candida Ph Normal La tincion Gram da como resultado Gram (+) Lo mejor para hacer diagnostico es solicitar un cultivo de hongos en caso de dudas - 95% de Cndida albicans - Cndida glabata y tropicales: tratamiento mas difcil y prolongado La sola presencia de Candida en un cultivo de citologa no indica infeccin porque el 20% de las pacientes son asintomticas y no requieren tratamiento. Al mirar al microscopio el flujo teido con Gram se pueden ver los hongos redondeados y teidos Gram+. Con el KOH, lo que se produce es la destruccin de todas las clulas epiteliales, dejando a la vista del microscopio las bacterias y las hifas de los hongos.
Tratamientos Clotrimazol 500 mg vaginal tableta, una dosis (es el mejor tratamiento, en pacientes no embarazadas tiene una tasa de respuesta de 90%). Nistatina 100,000-unit vaginal tableta, una tableta por 14 das (la adherencia al tratamiento es menor).
40 Clotrimazol 100 mg vaginal tableta por 6-7 das (en embarazo, porque la respuesta inmune celular esta disminuida). Fluconazol 150 mg oral cpsula, una en dosis nica (contraindicado en embarazo, tiene una tasa de respuesta de 96%). 20% de las pacientes pueden hacer Candidiasis recurrentes, por lo que se debe buscar patologas que estn desencadenando esto (diabetes, pareja portadora en vesculas seminales). Hay muchos preparados orales y suplemento alimenticios ricos en Lactobacilus acidofilus. En una paciente colonizada por Candida, luego del tratamiento ATB, se debe recuperar lo ms rpido posible la poblacin de Lactobacilus y la flora vaginal normal en general, promoviendo la ingesta de estos productos. En las candidiasis recurrentes es siempre obligatorio hacer estudio a la paciente de una patologa secundaria de presencia de factores de riesgo. En estas pacientes es importante tambin mejorar la flora vaginal normal; existen suplementos alimenticios que son ricos en lactobacilos acidfilos, como los yogurth activia y demases.
Vulvovaginitis por Tricomonas
Epidemiologa La tricomona es un protozoo flagelado, unicelular, que posee cilios de desplazamiento anterior (el flagelo es posterior). Se considera un ETS (requiere bsqueda y tratamiento del vector). Debe tratarse a las parejas sexuales (todas con las que ha tenido contacto sexual anteriormente). Es un indicador de riesgo social (riesgo en estrato socioeconmico mas bajo). Puede infectar la uretra (ITU): muchas veces se puede encontrar un cuadro similar a una ITU, con urocultivo (-) y examen de orina sugerente de infeccin y no dar con el germen. Se debe realizar una visin directa de un examen de orina por microscopio dirigido a la bsqueda de Trichomonas. Si se encuentra un ITU por Trichomonas en una nia de 12 aos de debe sospechar abuso sexual y denunciarlo. Se deben buscar otras ETS, puesto que pueden ser ms difciles de diagnosticar. Es un protozoo (unicelular) con un cilio de desplazamiento anterior y un flagelo de desplazamiento posterior. A la visin directa del examen de orina se aprecia una clula similar a una epitelial o de descamacin vaginal pero es que es mvil. Toda clula similar a una clula epitelial que se desplace en el sedimento urinario es una Trichomona. El 70% de los pacientes pueden ser portadores asintomticos, y eso es lo que le da la alta capacidad de infeccin, porque los pacientes no se van a cuidar. Los hombres siempre son asintomticos. En mujeres esta relacionado en menor proporcin con rotura prematura de membranas y prematurez. Se relaciona mayor riesgo de otras ETS, infeccin postoperatoria e infertilidad tubrica asociada a ETS (especialmente Chlamydia), debido a que porta bacterias en su flagelo. Como es considerada una enfermedad de transmisin sexual, tiene una va de transmisin especfica y siempre deben tratarse a la paciente y a la pareja. Las tricomonas tambin pueden causar cuadros de infeccin urinaria, que se diagnostican solamente viendo la orina directamente al microscopio (los cultivos salen negativos). Si se encuentran tricomonas en una nia de 13 14 aos, se debe sospechar abuso sexual y denunciar el caso.
41 El 70% de las pacientes puede tenerlas como estado de portador, lo que podra causar infertilidad. Estas pacientes son asintomticas. Los varones siempre son asintomticos. Siempre deben buscarse otras ETS (candidiasis) cuando hay tricomoniasis, ya que en el flagelo del protozoo se pueden trasmitir bacterias. Clnica pH mayor de 4.5 Flujo gris, verde o amarillento (algunas veces espumoso). Irritacin vulvovaginal. Test de aminas positivo: similar a vaginosis bacteriana Puede dar cervicitis: la lesin clsica es el cuello en fresa (compromiso inflamatorio muy importante con reas de palidez intercaladas con otras de microhemorragias). Puede dar sntomas urinarios. Si una paciente tiene poco flujo podra vivir sin grandes molestias.
Laboratorio Cultivo, especifico: no sirve porque es muy difcil tcnicamente (existen tcnicas sin utilidad clnica), por lo que resultar un urocultivo (-) antes y despus de un posible tratamiento administrado bajo la sospecha de ITU, dando una falsa impresin de buena respuesta a tratamiento ATB, pero con persistencia de la sintomatologa. Visin directa con SF 0.9%: sensibilidad de 60%, especificidad muy alta. PAP: sensibilidad y especificidad del 80%. En no todas las ocasiones se hace un diagnstico claro de vaginitis por Trichomonas mediante exmenes de laboratorio, pero la visin directa a travs del microscopio (40x) del flujo vaginal (tomado con trula) tiene una especificidad tan alta que el diagnostico es inmediato. En la orina la forma ms fcil de verlas es en el sedimento; se parecern bastante a las clulas epiteliales, pero a diferencia de ellas no se mueven en el lquido. El cultivo para los protozoos es muy difcil de hacer y no se realiza casi nunca. Existe un cultivo especfico para tricomonas, que es celular y no se usan en la prctica clnica, porque no tiene mucha utilidad. La visin microscpica del flujo la orina tiene una sensibilidad del 60%, pero la especificidad es casi del 100%. El PAP tiene una sensibilidad y especificidad del 80%. El examen directo se realiza tomando con una trula un poco de flujo vaginal y ponindolo directo al portaobjeto. A esto se le pone una gota de suero fisiolgico y se mira al microscopio.
En la especuloscopa se puede ver el cuello en fresa, con reas plidas y enrojecidas. Se nota que el protozoo se parece a una clula epitelial. El flujo no tiene grandes diferencias a los anteriores. En la foto de la derecha se puede ver un PAP con 2 trozofoitos.
Tratamiento Metronidazole 2 g oral en dosis unica
42 Tinidazol 2 g ral dosis unica Metronidazol 500 mg c/12 por 7 das No olvidar y tratar a las parejas sexuales Como el tratamiento de vaginosis bacteriana y vulvovaginitis por Trichomonas es tan parecido, en el primer caso se trata a la pareja cuando no debe ser as, sin hacer el esfuerzo por diferenciar clnica y teraputicamente frente a que infeccin se est.
Diagnstico Diferencial de Leucorreas Infecciosas En una mujer normal se pueden presentar sntomas vaginales leves o transitorios, pero que no son de importancia. Esto es importante, porque no tiene importancia patolgica. Toda mujer en edad frtil tienen flujo normal (glndulas endocervicales, flujo periovulatorio, dejar el uso de anticonceptivos, uso de DIU, etc.) La dispareunia (dolor al tener relaciones sexuales) se presenta en las vaginitis, por la inflamacin.
Explicacin de cuado resumen Una mujer normal en fase frtil (periovulatorio) puede tener flujo vaginal debido a que se secreta abundante cantidad de moco estrognico que debe eliminar. La paciente tendr mayor humedad vulvar, tender a usar protectores diarios para no manchar la ropa interior, situacin que llega a ser muy incmoda. Las glndulas endocervicales estn mucho mas activas entre una menstruacin y otra, pudiendo la paciente pensar que est con flujo. Sin embargo, es un fenmeno normal. En pacientes usuarias de ACO es comn que noten poca humedad vaginal, que aumente al discontinuarlos, consultando por aumento de la humedad vaginal y flujo. Es un proceso normal no patolgico. Pacientes que usan DIU pueden llegar a provocar un aumento de la irritacin de las glndulas endocervicales y producir una mayor cantidad de moco de forma permanente, lo que tambin es normal
43 En vaginosis bacteriana puede haber flujo que puede ser o no de mal olor, sin dispareunia por ausencia de inflamacin. Causa una leucorrea que tiende a ser un poco mas adherente En vulvovaginitis por Trichomonas hay flujo que pude ser o no de mal olor, muchas veces espumoso o purulento, con dispaurenia En la candidiasis los signos a buscar son eritema vulvar, edema, fisuras vulvares o interlabiales que forman pequeas heridas por adelgazamiento de la piel (similar a intertrigo mictico). En la microcopia de SF en la vaginosis bacteriana se buscan Clue Cell. La relacin PMN/Cel. Epiteliales es <1 en 80% de los casos.
Vulvovaginitis irritativa Paciente joven que cursa con dolor, enrojecimiento e irritacin vulgares. Al examen ginecolgico se aprecia una vagina bastante sana. Es solo un problema de irritacin o alergia local producto del pH alcalino (8) del jabn, por lo que no es prudente que use jabn o shampoo en la zona genital (es comn en mujeres que inician vida sexual como medida de higiene genital).
Vulvovaginitis por virus herpes simple Es frecuente de ver en poblacin joven Da un cuadro vulvar con mucha inflamacin, habitualmente con primoinfeccin muy dolorosa. El 30% de las pacientes hacen la primoinfeccin herptica clsica, el 70% restante hace un cuadro que puede llegar a pasar desapercibido por ser autolimitado (dolor solo por 1 da). La infeccin causa problemas mayores durante el embarazo y la vida adulta.
Vulvovaginitis mixta Asociado a cuadros irritativos locales con vaginosis bacteriana
Vulvovaginitis por Streptococcus Mas frecuente de ver en nios y recin nacidos ya sea por colonizacin bacteriana desde la madre durante el paso por el canal del parto (Streptoccocus Grupo B) o por cuerpo extrao.
Vulvovaginitis por atrofia Pacientes consultan por dolor, irritacin y dispareunia en posmenopusicas. Se observa una vagina delgada con prdida de las rugosidades normales de la vagina y un epitelio donde se traslucen los vasos superficiales.
Cervicitis Inflamaciones del cuello del tero, algunas de ellas asociadas en porcentaje alto con Chlamydia (germen patgeno). Existe inflamacin de la mucosa endocervical, aumento del moco endocervical y mayor flujo vaginal.
Papilomas acuminados No da flujo vaginal pero si una patologa vulvar. El HPV es exclusivo de la especie humana, se han descrito mas de 100 subtipos, pero aproximadamente 70 son realmente de importancia clnica. A los 2-3 meses de exposicin al virus aparecen las lesiones.
44 Puede llegar a ser subclnica porque las manifestaciones pueden ser muy pequeas y oligosintomticas (habitualmente en hombre es subclnica). Tiene un bajo grado oncognico y los virus infectantes mas comunes son el 6 y 11 (tambin el 24 y 36).
Vacuna para HPV Vacuna tetravalente que se esta vendiendo desde fines del ao pasado cuyo fin es prevenir la infeccin por HPV. Tiene 4 partculas similares al virus que son antignicamente similares al HPV 6, 11, 16 y 18, responsables del 70% de los canceres del cuello del tero. Fue creada para ser usada en mujeres que aun no inician su vida sexual (se supone que no tienen la infeccin viral) para inducir inmunidad humoral y protegerlas del cncer de cuello uterino (subtipos 16 y 18) y de los condilomas acuminados (subtipos 6 y 11). Es de alto costo ($120000 por dosis). Es til en mujeres que ya han iniciado vida sexual pero que no se han expuesto al virus, pero no tendr ningn beneficio si ya hubo exposicin viral.
Tratamiento para condilomas acuminados Podafinilo al 20% (custico contraindicado en embarazadas por neurotxico): quema el tejido epitelial infectado (el virus invade epitelio estratificado solamente, no los vasos). Se aplica localmente. Acido tricloroactico al 90%: se usa en embarazadas. Podofilotoxina al 35%: crema para tratamiento local. Imiquimod: inmunomodulador que aumenta el TNF e induce destruccin humoral de la lesin. Lser o electrociruga para destruir el epitelio
Diagnstico diferencial de condilomas acuminados Lesiones pequeas pueden confundirse con verrugas o lunares, pasando desapercibidas. En hombres las lesiones se ubican en el surco balanoprepucial como pequeas vegetaciones asintomticas difciles de ubicar, por lo que son desapercibidas. El diagnstico diferencial es con condilomas planos, una manifestacin externa de sfilis 2. Son lesiones ms hmedas de aspecto papilar proliferativo que semejan papilomas acuminados infectados. No se tratan como infeccin local, sino que como una sistmica, con PNC oral, para evitar su progresin a sfilis 3 en 10 aos. En paciente con condilomas acuminados es necesario pedir VDRL para evita confusin y error en el diagnostico y tratamiento. Frente a una ETS siempre hay que buscar otras ETS. En un paciente con Trichomonas hay que pedir un VDRL.
Molusco contagioso Es una patologa comn no ETS, infrecuente, que va depender de la ubicacin en que se encuentre. Se contagia por contacto directo o inoculacin. Es un Poxvirus (virus de ADN). El tratamiento es destechar con aguja hipodrmica y aplicar povidona sobre las lesiones papilares de crter central. El diagnstico a la microscopa es la observacin de cuerpos de un patrn tpico de cuerpos ovoides de inclusin intracitoplasmticos en eosinfilos (cuerpos de Henderson-Paterson). El tratamiento es podafinilo, o si son pocos la extirpacin.
45 Flujos blancos Tambin la van a conocer como leucorrea ,que es la alteracin de la flora vaginal normal, con proliferacin de grmenes exgenos o de flora normal en distinta proporcin respecto de la normal PH normal: 3.8 4.4, en las mujeres embarazadasaceptamos hasta ph 5 Y la patologa ms importante que est involucrada en la alteracin de flujos blancos es la vaginosis bacteriana. Vaginosis Bacteriana ( 40-50%) Vulvovaginitis por Cndida ( 25 30%) Vulvovaginitis por Tricomonas ( 15-20%) Es imporante que conozcamos la distribucin de la flora normal de la vagina y nosotros no s vamoa guiar muchas veces por el gran es una herramienta mucho ms fcil y tiene la ventaja de q bacterias q son anaerobias tb va salir el gran mucho ms fcil de identificar o bacterias que requieran unos medios ms especficos como por ejemplo la neisseria gonorreae que requiere un cultivo tayer martin
Las q estn en azul son bacterias normales que pueden ser saporfitas de la vagina donde lo bacilos gram+ liderados por lactobacilos son los encargados de mantener el ph acido de la vagina y la que est en rojo Neisseria gonorreae no es saprofita es decir no es normal q este en la vagina. Vaginosis Bacteriana: Casi el 35 a 45 % las aletraciones de flujos blancos Vaginosis y no vaginitis porque de lo que carece es de inflamacin Sinnimos: o Vaginits Inespecifica o vaginitis por Gardnerella o Vaginitis por anaerobios Cambio en la Flora Vaginal Normal, con disminucin de Lactobacilus acidophilus, con disminucin consecuente de la produccin de peroxido de hidrgeno y aumento del Ph vaginal y proliferacin de flora comensal saprofita en la vagina, principalmente Gardnerella, anaerobios, Mycoplasma, mobiluncos Bacilos Gram (+) Lactobacilus Gardnerella vaginalis Clostridium Actinimyces israelii Difteroides Bacilos Gram (-) E. Coli Bacteroides sp
Cocos Gram (+) Sthapylococcus aureus Streptococcus Grupo B Streptococcus Grupo D Peptococus Cocos Gram (-) Neisseria gonorreae Neisseria meningitidis
46 Y antiguamente a esto le decamos vaginitis por gardenella pork la gardenella como es un anaerobio crece en medios normales pero todod lo otro nocrece en medios normales entonces tendamos a encontrar mas gardenella en los cultivos
Clnica : Flujo vaginal Sin prurito Sin Irritacin Escaso mal olor (aparece con aumentos de Ph) ( como a pescado) este olor se acenta con condiciones q provoquen un aumento de ph como por ej la regla, o el semen ( pk es alcalino)despus de relaciones sexuales
El diagnostico clnico tiene una especificidad y sensibilidad bastante alta Diagnstico clnico: Criterios de Amsel (1986) Ph vaginal Mayor de 4.5 Flujo Blanco grisceo adherente sin cuadro inflamatorio. Olor a aminas con KOH 10% ( a pescado) Presencia de Clulas Clave (Clue Cell) (bacterias epiteliales con bacterias adheridas en su superficie, se ven por microscopia simple 40 x) 3 de los 4 criterios hace el diagnstico El estndar , el goldstandar para el diagnostico Criterios de Nugent 1991:
Los criterios para establecer vaginosis bacteriana es un criterio microscpico , aqu hacemos un relacin entre lactobacilos y el resto de la bacterias ya sea gardenella o bacillos curvos gran variable Estos es un recuento y un score q es microscpico y con tincin Entonces que necesitamos pa eta patologa ph y KOH La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la tincin de Gram ( Nugent) con respecto a Amsel es de 83,8%, 92,1%, 82,7% y 92,6%,
47 Los criterios de Amsel tiene una especificidad y sensibilidad elevada ,lo que los hace ser una herramienta altamente til en Clnica Tratamiento Metronidazol 500 mg oral cada 12 hrs por 7 das ( 93% respuesta) Metronidazole ovulos uno en la noche por 10 das ( 73% de respuesta) ( 1 de 4 no se va a mejorar) Clindamycin ovulos 100 mg uno en la noche por 3 das ( 86%- 95% de respuesta ) No es necesario tratar a la pareja vulos de clinda y metronidazol tienen tasas de respuestas y curacin bastante altas
Vulvovaginitis por Cndida Muy frecuente en Jvenes Habitualmente asociada a aumentos de Humedad vulvar ( protectores diarios , ropa sinttica , antibiticos de amplio espectro , diabetes, embarazo (30% de todas las embarazadas) ) Antibiticos amplio espectros dado por otros mdicos para tratar una itu baja q dan ciprofluoxacino , si tiene una itu baja hay q dar antisptico urinario osea una nitrofurantoina que alcanza concentraciones teraputicas en ningn otro tejido ms que en la vejiga y no altera la flora vaginal Clnica: Flujo vaginal blanco grumoso Prurito vulvovaginal ( no siempre , esto es si va a asociadoa a uretritis) Irritacin ,inflamacin vulvovaginal siempre y esto tiene q verla
Al aplicar KOH rompemos las clulas y logramos ver las hifas de la candidiasis
Diagnstico: Cuando todos los hallazgos estn presentes sensibilidad de un 75% Si solo hay prurito sin flujo caracterstico y sin antecedentes importantes. Estudio al microscopio con KOH 10% Ph Normal y nos va servir para discriminar con la vaginosis bacteriana Lo mejor es solicitar un cultivo de hongos 95% de Cndida albicans Cndida glabata y tropicalis tto difcil y prolongado La vulvitis por candida puede ser la tpica irritacin a la moniliasis? q a veces vemos en la candidiasis de los RN Tratamiento: Clotrimazol 500 mg vaginal tableta, una dosis . Nystatin 100,000-unit vaginal tableta, una tableta por 14 das. Clotrimazole 100 mg vaginal tableta for 7 das (embarazo)(ovulos) Fluconazol 150 mg oral cpsula, una en dosis nica (antimictico oral) 20% de las pacientes pueden hacer candidiasis recurrentes
48 Vulvovaginitis por Tricomonas Epidemiologia: Se considera un ETS Debe tratarse a las parejas sexuales Es un indicador de riesgo social Puede infectar la uretra es bien frecuente y va originar patologa urinaria y al hacer el examen de orina efectivamente sale con inflamacin se dan glbulos blancos hay piocitos , no hay nitritos Deben buscar otras ETS Clnica: Ph mayor de 4.5 Flujo gris ,verde o amarillento espumoso Irritacin vulvovaginal (INFLAMACION) Test de aminas positivo Puede dar cervicitis (cuello en fresa) Disuria terminal Laboratorio: Cultivo no vamos a poder tener pork este es un protozoo a no ser q sea un cultivo especifico Visin directa con SF 0.9% Un ex de orina comn urocultivo negativo cierto puede ser una TBC urinaria apero lo mas probable es q sea por tricomonas Tricomona en frotis directo tiene un flagelo , y una ve una clula q va pal otro lado en sentido de la gota Tratamiento Metronidazole 2 g oral en single dosis Tinidazol Oral dosis single 2 g Metronidazol 500 mg c/12 por 7 das cuidado con efecto antabus con alcohol * No olvidar y tratar a las parejas sexuales El mismo esquema q la vaginosis bacteriana El cultivo puede salir negativo Flujo vaginal puede salir negativo si no lo cultivan rpidamente Otras Condiciones Vulvitis irritativa Vulvovaginitis por herpes simplex Vulvovaginitis Mixta. En prepuberes por shiguella por salmonella en nias en q su flora vaginal no ha cambiado el ph aun Cervicitis por clamidia tb ETS esto habitualmente est asociado a cervicorrea , irritacin del cuello y no da inflamacin sistmica Cervicitis gonoccica mas flujo pero no de caractersticas purulentas evidentes , pk esta saliendo pus de las glndulas endocervicales entonces habitualmente no logra exteriorizarse ese flujo
Flavia Rivera Estrada
49 5.- Proceso inflamatorio plvico Dr. Jorge Felipe Muoz / CDC/ otros
Definicin: La enfermedad inflamatoria plvica se refiere a la infeccin del tero, las trompas de Falopio y estructuras plvicas adyacentes que no se encuentren asociadas con ciruga o embarazo. Es una complicacin frecuente y grave de ciertas enfermedades de transmisin sexual (ETS), especialmente de la infeccin por clamidia y de la gonorrea Se estima que aproximadamente 1 milln de mujeres americanas tienen PIP al ao y el 25% quedan con secuelas de infertilidad a largo plazo. (1 de cada 9 en USA)
Epidemiologia Representa el 10-15% de los ingresos a Ginecologa en Hospitales de Santiago con una mortalidad de 1,1 a 1,4%. 3-6 % de las endometritis salpingitis evoluciona a ATO, (Absceso Tubo-Ovrico). 15% de ATO no responde a tratamiento primario.
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS. Infeccin por va ascendente Chlamydia y Neisseria Gonorreae, representan el 50% de los PIP Bacteroides sp , E.coli, Actinomyces
Flora Vaginal Normal y patolgica Bacilos Gram (+) Lactobacilus Gardnerella vaginalis Clostridium Actinimyces israelii Difteroides Bacilos Gram (-) E. Coli Bacteroides sp Cocos Gram (+) Sthapylococcus aureus Streptococcus Grupo B Streptococcus Grupo D Peptococus Cocos Gram (-) Neisseria gonorreae Neisseria meningitidis
La etiologa es polimicrobiana, apareciendo en el 80% de las mujeres menores de 25 aos la clamidia (ms frecuente en Europa) o el gonococo (ms frecuente en USA). Recientes investigaciones abogan por un papel cada vez ms importante de los Gram (-), sobre
50 todo E. Coli y anaerobios, que colonizan la vagina y afectan las trompas al actuar junto a los dos primeros, originando una posible infeccin secundaria. La clamidia representa la causa ms frecuente de salpingitis asintomtica.
Clasificacin de Gainesville I. Endometritis II. Salpingitis III. Pelvi-peritonitis IV. Absceso tubo-ovrico (3-6% de todas las E-S evolucionan a ATO)
Factores de riesgo * Edad: Es ms frecuente mujeres jvenes (17-24 aos en USA). Porque tienen tasas elevadas de infeccin por clamidia y gonococo, sistema inmune inmaduro y ectopia fisiolgica cervical que facilita el ascenso de la infeccin al tracto superior * Promiscuidad sexual * Paridad. Ms frecuente en nulparas * ETS. El gonococo y la clamidia no slo producen EIP, sino que adems abren el camino a otros patgenos. * MAC: Siendo protector el uso de mtodos de barrera y los ACOs, estos tienen un efecto protector al modificar el moco cervical resultando ms difcilmente penetrable por las bacterias y porque el componente esteroideo protege frente a la inflamacin (sin embargo aumentan la incidencia de vaginitis candidisica y por clamidias) * DIU sera un factor de riesgo (60% de los egresos por PIP), La incidencia de EIP es mayor solamente en los cuatro primeros meses post-insercin, lo que apoya la teora del arrastre de grmenes en la insercin. * Duchas vaginales: Aumenta el riesgo para todas las etiologas microbianas por el transporte facilitado. * Tabaco * Prostitucin. * Manipulaciones intrauterinas
51 * Emb Ectpico * Infertilidad e 8 % after 1 e 20% after 2 e 40% after 3 e 75% after 4 El examen general y ginecolgico se recomienda considerar la bsqueda de los clsicos criterios diagnsticos de Hager
DIAGNOSTICO: Criterios Clnicos de Hager Presencia de tres sntomas: 1. Dolor abdominal con o sin rebote 2. Dolor a la movilizacin uterina del cuello. 3. Sensibilidad anexial.
Ms al menos uno de estos signos: 1. Tincin de Gram en endocervix (+) para diplococos intracelulares gran negativos. 2. Temperatura mayor de 38 C ax . 3. Recuento de blancos mayor de 10.000 . 4. Material purulento de la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia. 5. Hallazgo ecogrfico o al TV de absceso plvico o complejo inflamatorio.
Laboratorio Los ms frecuentemente usados como indicadores de inflamacin aguda e infeccin son leucocitosis, PCR y VHS. Los tradicionales marcadores de infeccin e inflamacin (recuento de blancos, VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero, asociada a una especificidad que en general no supera el 50%, lo cual limita su uso como elemento diagnstico y de seguimiento
1. Hemograma VHS.: Leucocitosis en 30% , VHS elevada hasta sobre 60 mm, en Actinomycosis 2. Protena C reactiva: Protena de bajo peso molecular , producida por los hepatocitos. Vida media corta, 6-8 hrs. su mayor valor es el seguimiento, ya que un descenso diario de un 20% indica buena respuesta a tto. 3. IL-6 , Leucocitos marcados con Tc. 4. Gram y cultivos endocervicales para gonococo y chlamydia. El gram tiene hasta el 50% de falsos negativos pero pocos falsos positivos. 5. Test de embarazo. 6. Pruebas hepticas 7. Biopsia de Endometrio 8. Ca 125 en casos de seguimiento 9. Ecotomografa: * Presencia de un tumor slido-qustico, ATO * Presencia de tu qustico fusiforme , HIDROSALPINX * En Pelviperitonitis , lquido libre.
52 * En casos de EndometritisSalpingitis no se obsevan lesiones. Los hallazgos o marcadores ecogrficos para inflamacin tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch et al (26), basndose en el anlisis crtico de 74 casos: 1. grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crnicos) 2. signo de la rueda dentada, visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crnicos) 3. Septum incompletos, correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos, no discrimina entre crnico y agudo) 4. Signo de cuentas de rosario: ndulos hipoerecognicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte trasverso ( presente solo en 57% de los casos crnicos) 5. Complejo tubo-ovrico, en que trompa y ovario son reconocibles pero, no separables por compresin vaginal (36% casos agudos y 2% crnicos) 6. Absceso tubo-ovrico: prdida total de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formacin de un conglomerado que pude contener coleccin de fluido. 7. Lquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crnicos La sensibilidad y especificidad real de ECO TV en PIP no ha sido establecida en estudios clnicos prospectivos apropiados. Sensibilidad de 65% para ATO.ful investigations in the management of PID Microbiological tests for possible specific bacterial aetiology * Chlamdyia trachomatis PCR (vaginal self collected/first catch urine/ * endocervical) * Neisseria gonorrhoea culture (endocervical) or gonorrhoea PCR (vaginal/ * cervical/urine) (beware false positives) * Endocervical swab microscopy/sensitivity/culture * High vaginal swab and wet mount or gram stain * Bacterial vaginosis: vaginal pH and whiff test Tests to assess severity * Full blood count * ESR or C-reactive protein Tests to exclude other causes of pelvic pain * Pregnancy test * Mid stream urine * +/- pelvic ultrasound
Gold Estndar: Laparoscopia
Es el medio ms certero para confirmar el diagnstico de PIP y permite evaluar el grado de severidad basado en los criterios laparoscpicos de HAGER: La certificacin laparoscpica de PIP en paciente con diagnstico clnico vara entre el 53 y 73% (60%), un 25% tiene otra patologa y en el 15% restante no se objetiva lesiones.
Criterios Laparoscpicos de Hager
53 1. LEVE: Eritema, edema, exudado purulento no espontneo a travs de la trompa (por manipulacin de las trompas); las trompas se mueven libremente. 2. MODERADA: material purulento evidente, eritema y edema muy marcado. Las trompas no se mueven libremente, la fimbria puede no estar permeable. 3. SEVERA: Piosalpinx o complejo inflamatorio. Absceso.
El diagnstico de los procesos inflamatorios pelviano (PIP) tradicionalmente ha sido realizado por el cuadro clnico y examen fsico, pero la especificidad diagnstica de estos elementos alcanza slo un 50 a 75%. En 15 a 30% se confunde con otros cuadros clnicos y en un 20-25% no se encuentra una causa Por esto, la mayora de los autores reconoce la utilidad de la laparoscopia en el diagnstico del PIP. Este mtodo confirma los casos positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar adecuadamente la terapia antibitica. Los hallazgos laparoscpicos de PIP son edema y movilidad tubaria disminuida, flujo tubario purulento y formacin de masas inflamatorias (complejo tuboovrico). En casos seleccionados de pacientes con abscesos tuboovricos, la laparoscopia permite adems debridar, drenar y asear las colecciones pelvianas. Debe asociarse tratamiento antibitico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El diagnostico diferencial de dolor abdominal bajo y plvico incluye endometriosis, ruptura de quiste ovrico, dismenorrea y embarazo ectpico, de dolor abdominal bajo, apendicitis, sndrome de colon irritable, ITU, gastroenteritis * Tumores ovricos 1 - 15% * Salpingitis crnica 1 - 12% * Apendicitis Aguda 3 - 6% * Embarazo Ectpico 2 - 9% * Cuerpo lteo hemorrgico 1 - 2% * Laparoscopia en BLANCO 15%
Manejo * Fundamental tener una alta sospecha del cuadro. * Se estima que slo se diagnostica el 66% de los PIP. * Instaurar tratamiento contra Chlamydia, Neisseria y/o anaerobios. Principalmente en adolescentes.
Criterios de hospitalizacin:CDC 1. Cuando el diagnstico es incierto. 2. Sospecha de emergencia quirrgica (Apendicitis o Emb. ectpico ). 3. Sospecha de absceso plvico. 4. Paciente embarazada. 5. Adolescentes. 6. Sintomatologa severa no manejable ambulatoriamente . 7. Intolerancia a los medicamentos ambulatorios. 8. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. 9. Impedimento para el seguimiento clnico ambulatorio.
54
Tratamiento Los objetivos del tratamiento son erradicar la infeccin mediante antibioterapia en fase aguda, indicando ciruga en casos de fracaso teraputico o complicaciones, aliviar los sntomas con reposo y analgsicos y prevenir las complicaciones mediante antiinflamatorios. La mayora de las pacientes pueden ser tratadas satisfactoriamente de forma ambulatoria. La hospitalizacin se realizar en casos de diagnstico incierto, presencia de masa inflamatoria, fracaso de la terapia ambulatoria, imposibilidad de iniciarla o mala tolerancia a la misma, deseos de fertilidad prxima, mujeres gestantes, clnica aguda de irritacin peritoneal y pacientes prepberes. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser evaluadas sobre ETS y tratadas en su caso. En casos de DIU debe retirarse. El tratamiento mdico debe iniciarse tan pronto como se determine el diagnstico sin esperar el resultado del cultivo de muestras, de una manera emprica y con espectro polimicrobiano. Los resultados posteriores de microbiologa modificarn si es preciso, la terapia antibitica inicial. El tratamiento debe cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis,y posiblemente tambin anaerobios, bacterias gram - facultativo, y Streptococcus sp.
Pacientes hospitalizados Regimen 1.
1. Cefoxitn 2 gr IV cada 6 horas Cefotetn 2 gr IV cada 12 horas. 2. Doxiciclina 100mg IV o oral cada 12 horas.
Por 48 horas mnimo despues de la mejora clnica y se mantiene la doxiciclina oral por 14 das.
Regimen 2
1. Clindamicina 900mg cada 8 horas. 2. Gentamicina 2 mg por kilo inicial IV o IM cada 8 horas. (Luego 1.5mg/Kg). Tambin por 48 horas despus de la mejora clnica y continuar con doxiciclina o clindamicina por 14 das. En nuestro medio local, el esquema: 1. PNC-S 5 millones c/ 6 hrs. 2. CAF 1 g c/8 hrs 3. Gentamicina 240 mg / da Tiene buenos resultados, adems de ser barato, no cubre, Chlamydia.
Tratamiento Ambulatorio Regimen 1. 1. Cefoxitn 2 gr IM en dosis nica ms probenecid 1 gr VO Cetriaxone 250mg (Acantex) IM o cualquier cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima- Claforan). 2. Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 14 das. Regimen 2. 1. Ciprofloxacina 500mg cada 12 horas por 14 das.
55 2. Clindamicina 450mg oral cada 6 horas por 14 das Metronidazol 500mg cada 12 horas por 14 das.
CDC Recommendations for Antibiotic Treatment of PID Parenteral regimen*
* Cefotetan (Cefotan) 2 g IV every 12 hours or cefoxitin (Mefoxin) 2 g IV every six hours; plus doxycycline (Vibramycin) 100 mg orally or IV every 12 hours
Alternatives: * Clindamycin (Cleocin) 900 mg IV every eight hours; plus gentamicin loading dose IV or IM (2 mg per kg) followed by a maintenance dose (1.5 mg per kg) every eight hours (single dailydosing may be substituted) * Ofloxacin (Floxin) 400 mg IV every 12 hours or levofloxacin (Levaquin) 500 mg IV once daily; with or without metronidazole (Flagyl) 500 mg IV every eight hours * Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 g IV every six hours; plus doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours
Oral regimen * Ofloxacin 400 mg orally twice daily for 14 days or levofloxacin 500 mg orally once daily for 14 days||;with or without metronidazole 500 mg orally twice daily for 14 days Alternative: * Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg IM in a single dose or cefoxitin 2 g IM in a single dose with concurrent probenecid (Benemid) 1 g orally in single dose or other parenteral third-generation cephalosporin; plus doxycycline 100 mg orally twice daily for 14 days with or without metronidazole 500 mg orally twice daily for 14 days
Tratamiento Quirrgico
Ciruga Mediata: * Despus del primer mes con respuesta parcial a una lesin residual * Algia plvica
Ciruga Inmediata: 1. ATO roto 2. Ausencia de respuesta a las 72 hrs. de tto. ATB. 3. Absceso gran tamao qustico 8 cm. 4. Shock sptico asociado
COMPLICACIONES 1. Sepsis 2. Absceso Tubo-Ovrico. * Frecuente: tratamiento retardado, episodios a repeticin y DIU. * 30 y 40 aos. * El 25 al 50% son nulparas = comprometiendo su fertilidad en un 80 a 90%. * El manejo conservador.
56 * Un 5 - 25% requerir manejo quirrgico 3. Fitz Hugh Curtis Syndrome: inflamacin de la cpsula heptica y del peritoneo abdominal, asociada a clamidia y de intensa clnica dolorosa en hipocondrio derecho
SECUELAS 1. Recurrencia. 2. Dolor plvico crnico: en el 18% de las mujeres con antecedente de PIP. 3. Embarazo Ectpico: Aumenta 6 veces ms el riesgo despus de un PIP. (incidencia en la poblacin general es del 1 %.Mujeres con 1 episodio de salpingitis el riesgo aumenta al 5% y con ms episodios al 20%.) 4. Infertilidad: El % de infertilidad se incrementa segn el nmero de episodios: (El porcentaje de oclusin tubrica segn la severidad del cuadro: Leve = 6%; Moderada = 13%; Severa = 30%.) Prevencin: Est recomendado el sceening para infecciones por clamidia a todas las mujeres sexualmente activas de menos de 25 aos, y en pacientes con ms factores de riesgo est recomendado tambin el screening para infecciones por gonorrea.
57 6.- Climaterio Dr. Felipe Muoz
DEFINICIONES: Climaterio:(griego: klimater, peldao) perodo de transicin del estado reproductor a la ausencia de estmulo estrognico. Perodo de vida de la mujer que marca la transicin del estado reproductor al no reproductor por la falla ovrica. La mujer est perdiendo la capacidad reproductiva. Sera como un contrario a la pubertad en que la mujer va adquiriendo capacidad reproductiva. Menopausia: 12 o ms meses de amenorrea promedio: 50 aos (45-55aos es el perodo fisiolgico normal en que ocurra.) En Chile, promedio ocurre a los 49 aos. Define ltimo perodo menstrual por falla ovrica o provocada. (Trmino capacidad reproductiva = envejecimiento) La menopausia, a diferencia del climaterio, es una fecha, es como preguntar por la menarqua, la mujer podra decir mi menarqua fue tal fecha de tal mes de tal ao, lo mismo podra decir de la menopausia. Distinto del climaterio, que es un perodo durante el cual los folculos van dejando de funcionar. Menopausia Tarda: despus de los 55aos. La importancia de esto, es que una mujer que sigue con regla luego de los 50 aos va a seguir expuesta a los riesgos de las patologas derivadas del estrogenismo. Esta paciente tiene mayor riesgo de cncer de mama Menopausia Precoz: antes de los 40 aos. Menopausia Temprana: entre los 40 y 45 aos. Es aproximadamente el 10% de las mujeres las que dejan de menstruar antes de los 40 aos. Hay muchas mujeres que dicen tener menopausia precoz por haberla tenido entre los 40 y los 45 aos (lo que es menopausia temprana, no precoz), pero eso no nos obliga a buscar patologa, a diferencia de una mujer que tenga su menopausia antes de los 40, en la cual si deberemos buscar patologa. Una paciente con menopausia precoz no es para mdico general, ni para manejo en policlnico, ese grupo de paciente debe estudiarse. La OMS define en 1976 define climaterio como: perodo entre estado reproductivo a uno no reproductivo, que es la primera fase del perodo de envejecimiento. Y despus del climaterio, una vez que se culmina comienza la senectud. Sndrome Climatrico: es el conjunto de sntomas y signos que van a presentar las pacientes en esta fase. Van a existir pacientes que van a transcurrir un climaterio absolutamente asintomtico, as como hay otras que tendrn un climaterio muy sintomtico. Se puede decir que todos estos sntomas y signos terminan afectando la salud de la paciente, as como tambin a la sociedad e incluso a la economa de un pas. Luego, en estas pacientes con un climaterio muy sintomtico, que pasa a ser un cuadro patolgico, son las que debe ser tratadas.
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EVOLUCION TEMPORAL: - La paciente entre los 40-45 aos, previo a que le cese su regla, puede andar con sntomas, a sta paciente la llamaremos perimenopusica. - Entre los 45-55 aos, la fecha en la cual ocurre el cese de la regla la llamaremos menopausia. - Pasados los 56 aos la llamaremos postmenopusica. - Entre los 56 y los 65 aos est el climaterio tardo. - Luego de eso est la senectud.
DIAGNOSTICO: El diagnstico de climaterio es Clnico, y va a estar dado principalmente por el Sndrome Climatrico (que son principalmente los sntomas de la paciente).
Sndrome Climatrico, sntomas: - Bochornos - Sequedad vaginal - Cambios del estado de animo (*) SOLO ANTE DUDA DIAGNOSTICA O ANTE MENOPAUSIA PRECOZ SE SOLICITARN ESTUDIOS HORMONALES. - Una paciente entre esta edad, con estos sntomas tpicos, NO ES NECESARIO hacer ningn tipo de estudio, diagnostico es por clnica, se infiere que, obviamente, sus hormonas van a estar alteradas, no se hace medicin de hormonas (aprox $20.000). Lo importante, en estas pacientes, es definir la falla del ovario ojal mediante clnica. Al dejar de producirse estradiol por parte del ovario, este baja. Los niveles de estradiol bajo se llaman Hipogonadismo. La hipfisis por su parte, al percatarse que los niveles de estradiol estn bajos enviar seales para aumentarlos, al no recibir respuesta (que aumente el estradiol) enviar de nuevo seales de FSH para aumentar el estradiol, y as lo har, provocando una hipfisis hiperfuncionante. A este estado se le llama Hipogonadismo Hipergonadotrfico. Cuando se tiene ese cuadro (Hipogonadismo hipergonadotrpico) hormonas esteroidales bajas y hormonas gonadotropicas elevadas se sabrs que la enfermedad est en el ovario.
CAMBIOS EN METABOLISMO HORMONAL POST-MENOPAUSICO: - Aumento de las gonadotropinas - Hipoglicemia - Aumenta la FSH esencialmente, la LH aumenta tambin. - Lo anterior a expensas de una disminucin de inhibina (la inhibina es una hormona peptdica, cuya funcin es inhibir la sntesis de FSH) (La inhibina es una hormona que tiene la potencia, para inhibir a la FSH, mucho ms que el estradiol) (es producida por las clulas de la granulosa en el folculo) (cuando se estimula a las clulas de la granulosa para producir estradiol, es producido ms o menos rpido,
59 pero ms rpido y lo que ms se produce es inhibina) (ES LA DISMINUCIN DE LA INHIBINA LO QUE BAJA EL FSH) En una paciente menopusica, si se le mide FSH luego de administrarle estradiol esperando que FSH disminuya, eso no ocurrir, porque no le estamos aportando inhibina. El dficit a nivel del ovario, ms el dficit de inhibina es lo que hace que la FSH suba. - Existir una disminucin de androstenediona, ya que el 50% de la produccin de andrgenos es por parte del ovario. - El 80% de las hormonas esteroidales son producidas por el ovario. Se tiende a creer que en la menopausia bajan las hormonas femeninas y aumentan las masculinas. Eso no es tan as, ambas bajan, pero proporcionalmente las hormonas masculinas (andrgenos) se mantienen ms altas que las femeninas, dado que un 50% de ellas se producen en el ovario frente a un 80% de las hormonas esteroidales. Eso provoca que aparezcan vellos donde antes no los haba, por desproporcin. Si midisemos andrgenos a una mujer joven y a una mujer vieja, nos daremos cuenta que la mujer joven tienen mucho ms andrgenos que la mujer vieja, aun as la vieja ser ms velluda (por lo ya explicado). La relacin andrgeno: estrgeno es mayor, pero la proporcin andrgeno: estrgeno es mayor. - Los estrgenos estarn bajos, principalmente estradiol, dicha baja ser observable aproximadamente al ao de cesado el ciclo menstrual. - Progesterona casi no habr, ya que al no haber cuerpo lteo no existir su principal fuente de produccin, por ende los valores de progesterona sern extremadamente bajos.
BOCHORNOS: - Sbito calor que sube a la cara y que hace sudar a paciente, las angustia mucho. - Suele ser del cuello hacia arriba. - A algunas pacientes se les nota, otras solo sienten la sensacin de calor. - Las pacientes sienten que les vienen el bochorno y las comienza a angustiar. - Se presenta con lapsus de entre 1 a 2 horas de frecuencia, o se puede presentar 1 o 2 por semana. Las pacientes con bochornos cada 2 horas tendrn una calidad de vida bastante alterada. - Est asociado a vasodilatacin cutnea y venoalteracin. - Se asocia a etnias, las pacientes hispnicas tienen una alta incidencia de bochornos, las asiticas casi nada. - Se presenta hasta en un 60% en perodo pre-menopusico. - En la post-menopausia inmediata casi todas tienen bochornos. DEPRESIN: - Es otro delos sntomas de la menopausia - Hay presencia de astenia, decaimiento, insomnio. DISPAREUNIA: - Debido a atrofia de las paredes vaginales (estn ms delgadas) - Ello provoca dolor al coito, y disfunciones sexuales. DISMINUCION DE LA LIBIDO: - Debido a baja de andrgenos (producidos en 50% en ovario).
60 - Ello lleva a prdida de la capacidad de excitacin y prdida del orgasmo. PERDIDA DE LA LUBRICACIN Y RUGOSIDAD VAGINAL: - En algunas pacientes ms marcado
ESTROGENOS: - Actan como neuroprotector, sobretodo protegiendo de la enfermedad de alzheimer - Disminuye presin intraocular - Disminuyen el envejecimiento celular - Actan como vasodilatador arteriolar leve - Mantienen la densidad sea (no producen ms hueso, es decir, no tiene actividad osteoblstica, sino que tiene actividad sobre los osteoclastos, inhibindolos) EJ: una paciente osteoportica que ya sufri una fractura de cadera debido a ello, se beneficiara del uso de estrgenos? No, lo nico que se lograra es evitar la cada, o sea, evitar que se acelere la prdida sea. - Disminuyen la gnesis de placas de ateroma, pero cuando el ateroma est ya formado, actan como pro-coagulantes. Por ende, una vez que el dao arteriolar ya se desencaden, los estrgenos no van a ser beneficiosos. - Estimulan la sntesis de factores de coagulacin por parte del hgado (eso cuando son tomados por va oral)
TODA MUJER DEBERA RECIBIR TRATAMIENTO? Pensando en lo anterior, que disminuyen el envejecimiento celular, se lleg a pensar que los estrgenos eran la hormona de la eterna juventud. Eso no es tan as, por lo dems el envejecimiento es un proceso natural.
61 Los ltimos consensos han considerado que se debe tratar a las pacientes sintomticas (con sndrome climatrico), que lo deseen, y a las asintomticas con alto riesgo cardiovascular (antes se pona con riesgo de osteoporosis, pero hoy no).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Corto plazo: - Tratar los sntomas - Mejorar la libido (con un progestgeno con accin andrognica, ya que los andrgenos son los encargados de la libido, pero recordar que la libido no es solo hormonas, sino disfrutar la relacin, por ende si a la paciente no le duele tener coito, podr mejorar su libido. En ese sentido va este punto del tratamiento) Largo Plazo: - Prevenir la osteoporosis - Prevenir la atrofia urogenital - Prevencin cardiovascular y del Alzheimer (hasta el 2002 eran un objetivo claro del tratamiento, a la fecha parece ser que no hay evidencia clara al respecto, se cree que en el futuro) TRATAR LOS SNTOMAS, PREVENIR LA OSTEOPOROSIS Y PREVENIR LA ATROFIA UROGENITAL ES LO QUE HOY SOMOS CAPACES DE HACER CON LA TERAPIA. EL RESTO DE LAS COSAS NO HAY CERTEZA DE QUE SE PUEDE HACER ALGO.
- A la semana de inicio de la TRH, las molestias vasomotoras desaparecen, esencialmente dado por el estrgeno. - El resto de los sntomas como depresin y astenia demoran mucho ms, y no necesariamente la terapia ayudar para estas condiciones. (siempre la depresin se tratara mejor con antidepresivos) - En la atrofia genital, los efectos se observan al cabo de 2 o 3 meses. Podemos usar terapia sistmica o local (usualmente con estriol, la gracia de esto es que donde se coloque la crema tendr efecto estrognico y nos evitamos los efectos sistmicos) para tratar este problema. - El efecto de los estrgenos a nivel del hueso es disminuir la actividad osteoclastica. No afectan en nada la actividad osteoblastica. No hay generacin de hueso, pero si hay disminucin de la resorcin sea. - Siempre debe asociarse a Calcio, al menos 1 gramo diario y en zonas con poca exposicin a la luz con Vitamina D o pedirle a la paciente que se exponga un poco al sol (pensar que las abuelitas siempre andan arropadas y se exponen poco al sol. Si la abuelita va a la playa, usa bikini, se expone al sol, el uso de vitamina D no ser tan necesario). - SIEMPRE QUE SE DE ESTROGENO SE DEBE ASOCIAR A CALCIO.
OSTEOPOROSIS:
62 - Es uno de los riesgos ms importantes para la mujer - 40% de las mujeres tendr 1 o ms fracturas a los 80 aos de edad - Las fracturas de cadera son 2 a 3 veces mas comunes en mujeres que en hombres - La fractura de cadera puede ocurrir por osteopenia y no por osteoporosis (*) DATO: Osteopenia es una disminucin en la densidad mineral sea que puede ser una condicin precursora de osteoporosis. Sin embargo, no cualquier persona diagnosticada con osteopenia desarrollar osteoporosis. Ms especficamente, la osteopenia se define como: T score menor a -1,0 y mayor a -2,5 (*) La osteoporosis, ocurre ms frecuentemente en mujeres post-menopusicas, como resultado de prdida de estrgeno, puede exacerbarse por factores del estilo de vida, tales como falta de ejercicios, exceso de consumo de alcohol, fumar, prolongado uso de medicacin glucocorticoide, como la prescripta para el asma. (*) Osteopenia significa baja densidad sea. Es diferente de la osteoporosis, una afeccin comn en la que los huesos son quebradizos y dbiles, fracturndose con facilidad. La osteopenia no es una enfermedad, sino un marcador para el riesgo de fracturas. Las personas de edad avanzada tienen un mayor riesgo de padecer osteoporosis no reconocida, la cual pudiera descubrirse slo despus de una fractura (como una quebradura de cadera). La densitometra sea es un examen sencillo e indoloro que mide la densidad de los huesos. Si dicha densidad ya es anormal, cambiar el estilo de vida puede ayudar a disminuir la velocidad del avance de la prdida sea y reducir la ocurrencia de fracturas. - La fractura de cadera, si no es operada a los 5 aos de ocurrida para colocarle una prtesis, tiene una mortalidad a los 5 aos de un 50%. - La osteoporosis es una enfermedad sistmica del esqueleto que se caracteriza por una prdida de la masa sea, hay un deterioro de la microestructura del hueso que aumenta la fragilidad y la susceptibilidad a las fracturas. En la imagen vemos la tpica abuelita con osteoporosis, delgada (nunca, o casi nunca son gordas). Si se cae una abuelita de 40kg y una gorda de 100kg, la gorda produce ms estrona (debido a su grasa), la estrona es una transformacin de la androstenediona (un andrgeno producido por las suprarrenales que se transforma en estrona en la grasa, por una enzima presente all). Por ello las gordas tienen una cantidad de estrgenos ms alta en base a estrona, y es esa estrona lo que hace que si le hago una densitometra sea a la gorda y le hago una densitometra sea a la flaca, la gorda tendr una densitometra sea mucho mejor. Luego, si esta misma seora de la imagen, que es flaca, ms encima si fuese fumadora, lo que aumenta el metabolismo heptico de los estrgenos peor todava. La sifosis que se aprecia en la seora a nivel cervical, es por un aplastamiento de los cuerpos vertebrales, un tpica fractura osteoportica (fractura osteoportica tpica es de hueso trabecular). Por ende, cuando se hace evaluacin de osteoporosis debemos evaluar dirigidamente hueso trabecular.
63 (*) DATO: HUESO TRABECULAR: consta de una mal l a de pequeas esp cul as entre l as cual es hay cavi dades con mdul a sea roj a o amari l l a segn su l ocal i zaci n y edad. La superfi ci e de l as trabcul as ti enen una capa osteogni ca o endosti o, l a cual es responsabl e del remodel ado ms acti vo que en l a compacta. Se encuentra en l a ep fi si s de l os huesos l argos, el di pl oe de huesos pl anos y entre l as dos tabl as compactas de l os huesos cortos y vrtebras. La metfi si s de l os huesos adul tos es una mera zona de transi ci n entre compacta y esponj osa. (*) DATO: composi ci n del hueso: La matri z orgni ca representa el 30-40 % y l as sal es mi neral es el 60-70 % del peso seco. El conteni do acuoso de l a matri z del hueso maduro es de aproxi madamente el 20 %. El pri nci pal componente orgni co del hueso es el col geno de ti po i , que consti tuye el 90-95 % de l a matri z orgni ca. Componentes i ni cos i mportantes de l a matri z sea son: cal ci o, fosfato, magnesi o, carbonato, fl uoruros, ci t rato y cl oruros. El componente cri stal i no ms i mportante del hueso es l a hi droxi apati ta. El hueso es remodel ado por l os osteocl astos y l os osteobl astos en un ci cl o de acti vi dad que dura entre 3 y 6 meses. Cl ul as oseas: exi sten tres ti pos pri nci pal es de cl ul as seas: osteobl astos, osteocl astos y osteoci tos. Osteobl astos. Cl ul as muy di ferenci adas que son l as responsabl es del depsi to de l a matri z extracel ul ar y su mi neral i zaci n. Presentan una estructura cel ul ar que i ncl uye un gran ret cul o endopl smi co, compl ej o de gol gi y caracter sti cas cel ul ares rel aci onadas con su papel de s ntesi s de prote nas y de cl ul as secretoras. Parti ci pan acti vamente en l a formaci n de hueso. Osteocl astos. Responsabl es de l a resorci n de hueso cal ci fi cado y de cart l ago, estn formados por l a fusi n de precursores mononucl eares. Las cl ul as muestran pol ari dad, ocurri endo l a resorci n a l o l argo del borde rugoso que est si tuado a ni vel de l a superfi ci e sea. Osteoci tos. Se trata de osteobl astos que permanecen por detrs en l agunas a medi da que avanza l a superfi ci e formadora de hueso. Estas cl ul as se comuni can entre s a travs de procesos ci topl asmti cos que atravi esan l os canal cul os seos, que pueden ser de ayuda para coordi nar l a respuesta del hueso a l as fuerzas o a l a deformaci n. Hueso corti cal : Se encuentra en l as di fi si s de huesos l argos, es homogneo y muy resi stente. Forma un conducto tubul ar que enci erra l a cavi dad medul ar, donde asi entan l as pri nci pal es estructuras neurovascul ares j unto con l a mdul a sea amari l l a. La superfi ci e externa est cubi erta por el peri osti o formado por una capa exteri or del tej i do fi broso ri ca en vasos, nervi os y termi naci ones sensi ti vas; en el l a se i nsertan l i gamentos y tendones. La capa i nteri or del peri osti o es una del gada l mi na osteogni ca formada por osteobl astos. La superfi ci e i nterna, por su parte, est tapi zada con una capa osteogni ca si mi l ar a l a peri sti ca,
64 pero si n tej i do fi broso; es el endosti o que se adapta a una superfi ci e i rregul ar puesto que se forman al gunas trabcul as . El endosti o tapi za l a cavi dad medul ar, l as cavi dades del hueso trabecul ar y l os canal es haversi anos. Hueso trabecul ar normal : Consta de una mal l a de pequeas esp cul as entre l as cual es hay cavi dades con mdul a sea roj a o amari l l a segn su l ocal i zaci n y edad. La superfi ci e de l as trabcul as ti enen una capa osteogni ca o endosti o, l a cual es responsabl e del remodel ado ms acti vo que en l a compacta. Se encuentra en l a ep fi si s de l os huesos l argos, el di pl oe de huesos pl anos y entre l as dos tabl as compactas de l os huesos cortos y vrtebras. La metfi si s de l os huesos adul tos es una mera zona de transi ci n entre compacta y esponj osa. Hueso con osteoporosi s: Como todos l os tej i dos del organi smo, el hueso tambi n est someti do a l a i nvol uci n que, a parti r de ci erta edad y medi ante un bal ance esquel ti co negati vo, determi na una di smi nuci n de l a masa sea. Anatmi camente, l a osteoporosi s es una l esi n del hueso caracteri zada por un progresi vo adel gazami ento de l as trabcul as seas, mucho ms i ntenso y rpi do que el fi si ol gi camente evol uti vo. Las trabcul as manti enen su estructura orgni ca y mi neral , pero su adel gazami ento ocasi ona que se ampl en l os espaci os i ntertrabecul ares, haci endo que el hueso compacto se transforme en esponj oso con una estructura menos espesa. En resumen, se produce una reducci n de l a canti dad total de tej i do seo. Fracturas comunes: Las fracturas ms comunes se l ocal i zan en l a mueca, l a col umna, l a cadera, y en menor medi da, en el hombro. Tres son l os l ugares de afectaci n t pi ca en l a osteoporosi s: l a col umna vertebral , el cuel l o del femur y l a porci n termi nal de l os huesos del antebrazo. Fracturas en l a col umna: Los moti vos de l a presentaci n de estas fracturas suel en ser contracci ones bruscas e i ntensas de l a muscul atura de l a es pal da. El aspecto que adqui eren l as vertebras es en cua a causa de l a i nfracci n de l os ngul os superi or e i nferi or de l os cuerpos vertebral es, preferentemente dorsal es. Un paso ms avanzado l o consi tutuye el apl anami ento del cuerpo vertebral que agudi za l a ci fosi s dorsal exi stente y di smi nuye l a tal l a del enfermo. Este ti po de fracturas, fundamental para l a di smi nuci n de l a estatura, pueden presentarse en uno de l os pl ati l l os, preferentemente el superi or o en ambos conj untamente. - Hueso trabecular tpico que evaluamos: cuerpo vertebral - Hueso cortical tpico que evaluamos: cuello del fmur. - Estos dos tipos de hueso son los que nos interesan evaluar a la densitometra, el hueso cortical y el hueso trabecular. - La densitometra sea es un examen que cuesta $56.000, por ende, con una Rx cervical que nos demuestre aplastamiento de cuerpo vertebral en el contexto de una paciente que tiene la historia de fracturas patolgicas y se aprecia con las caractersticas fsicas antes nombradas no es necesario pedirle una densitometra sea.
65 - Osteoporosis severa, se define como aquella osteoporosis asociada a fracturas de tipo osteoportica. (*) Guardar este concepto, si vemos una fractura en cua a nivel cervical, o vemos a una abuelita que se cay y que se fractur la cadera no es necesario hacer ningn tipo de examen ms, an la densitometra salga normal esta abuelita tiene osteoporosis. - Con fractura, el examen se hace por clnica; sin fractura, el examen se hace por densitometra y los valores son los definidos por la OMS en 1994: Osteopenia leve :T<-1.0-1.5 Osteopenia moderada: T<-1.5-2.0 Osteopenia severa: T<-2.0-2.5 Osteoporosis: T<-2.5 Severa: si coexisten fracturas vertebrales. - Hay una densitometra de hueso calcneo, que tambin es un hueso trabecular, ese no hace diagnstico, es un screening. La densitometra diagnstica se hace de cadera y columna lumbar. Se pide densitometra (DMO) columna L2-L4 y de cuello femoral y si aparece T-score menor de 2.5 el diagnstico de osteoporosis est hecho.
EFECTOS DE LA DENSIDAD OSEA EN LA COLUMNA:
En el grfico de la izquierda podemos ver como la densidad sea de una mujer a la que se le han extrado los ovarios decae a los 36 meses, y como con terapia hormonal los valores de la densidad incluso aumentan. En el grfico de la derecha, podemos ver los efectos de darle hormonas a una mujer (Terapia Reemplazo Hormonal = TRH) y la consiguiente prdida de la densidad sea que se ve en aos. Fijmonos en el detalle que si se le da terapia de reemplazo hormonal desde que comenz la menopausia, su densidad sea se mantendr normal. Si le damos TRH 3 aos despus de la menopausia su densidad sea andar debajo de la paciente anterior, pero se mantendr estable de todas formas. Ahora, si le damos TRH luego de 6 aos de su menopausia, a los 10 aos, a los 5 aos post-menopausia no pasa nada. De esto inferimos que mientras ms nos demoremos en dar hormonas, los beneficios para la
66 densidad sea de la paciente sern ms bajos. Despus de 5 aos, el beneficio es mnimo.
DESVENTAJAS DE LA THR: MAMA: Si una paciente va a desarrollar un CA de mama en su vida, con THR, este puede crecer ms rpido (ms an si est asociado a progestgenos). Y su uso a largo plazo puede aumentar su incidencia. ENDOMETRIO: Si damos slo estrgenos a una mujer con tero podemos inducir una Hiperplasia y esta transformarse despus en un CA de endometrio (es como un sndrome de ovario poliqustico en el que tendremos estrgenos sin oposicin y har crecer y crecer al endometrio, el cual al no ser secretor ni descamarse solo crece y se hiperplasiar). Ello aumenta los riesgos de cncer de endometrio. Dar hormonas a una mujer con endometrio (estrgenos) y no dar progesterona, aumenta 7 veces el riesgo de cncer de endometrio y de generar hiperplasia. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: - No sirve para la prevencin Primaria ( JAMA ,WHI , Julio 2002) - No Sirve para la prevencin Secundaria (JAMA, HERS II, Enero 2002). - Los estudios HERS I y II, mostraron que el uso de hormonas para evitar riesgo cardiovascular, para evitar el stress oxidativo a nivel arteriolar, parece ser que en las pacientes que ya tuvieron dao vascular no sirve. - El estudio WHI del 2002, publicado en JAMA, mostro que si se le da hormonas a pacientes sin riesgo en una poblacin, a modo de prevencin primaria, con el fin de evitar enfermedades cardiovasculares, tampoco parece servir. - Estos dos estudios, prospectivos, randomizados, de larga data, de largo seguimiento (de 8 aos al menos), echaron por la borda todos los conceptos acerca de la terapia hormonal de reemplazo. DEMENCIA: Otro estudio, el estudio WHIMS, mostr que la TRH parece tampoco tener efecto sobre ningn tipo de demencia, ni vascular ni el Alzheimer.
ESTUDIO WHI: (*) Un hallazgo comn a los 3 estudios (HERS, WHI estrgenos + progesterona, WHI estrgenos) es el aumento de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) tanto en el grupo de solo estrgenos como en el de asociados a progesterona. ste es el nico efecto adverso estadsticamente significativo atribuible al estrgeno slo, con un aumento de un 0,12% de ACV.
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El estudio WHI debi ser suspendido antes de plazo debido a que la incidencia de cncer de mama oblig a ello, ya que no era tico seguir adelante con este estudio. El estudio consista en tomar una poblacin muy heterognea de mujeres, a un grupo se le dio estrgenos + progesterona y a otro grupo se le dio placebo. Cosas que debieran llamar la atencin del trabajo:
69 - Hubo 1.800 mujeres que empezaron a tomar hormonas en la edad de entre 70- 79 aos (mujeres que ya no son climatricas, sino que estn en la senectud). Ese es un grupo importante de mujeres que tomo hormonas en edades en que no es habitual que uno lo indique. - Haba, dentro del estudio, un grupo de pacientes con un IMC >30, casi 1/3 de la poblacin del estudio tena un IMC >30, es decir eran obesas. Vale decir sus niveles de estrgenos (estrona principalmente) estaba altsimos. Vale decir, si analizamos a este grupo de obesas, ellas no necesitaban hormonas estrgeno como terapia de reemplazo. - El estudio determino que en un 26% se increment el CA de mama. No ocurri un aumento de muerte por CA de mama debido a terapia de reemplazo hormonal, pero si llego a niveles que hizo inaceptable la continuidad del tratamiento. - Resulto un aumento de un 41% de accidente vasculares - Aumento en un 29% el riesgo de IAM. - Se doblaron las tasas de cogulos en piernas y pulmones (TVP Y TEP) - 37% menos de CA colo-rectal - 34% menos de fractura de cadera - 24% menos de fracturas totales - Si se analizan los datos en forma parcial, no tomando el total de estudio, se puede apreciar datos interesantes, como el hecho de que los accidentes cerebrovasculares aumentaron en aquellas pacientes que llevaban aos con menopausia sin TRH y se les dio la TRH, ellas aumentaron su tasa de accidentes cerebrovasculares. Algo similar suceda con la tasa de infartos al corazn. - El estudio lleg a la conclusin que hubo 7 infartos ms en el grupo control por cada 10.000 pcts tratadas; 8 accidentes cerebrovasculares ms por cada 10.000 pcts tratadas; 8 TEP/10.000pcts con TRH. - Si esto se compara en nmeros absolutos, vemos que hay aumentos de 7 casos ms, respecto a los grupos control. Por tanto, no se puede decir que la paciente se va a infartar si toma hormonas, ni que le dar una TVP ni un TEP, por ejemplo. - Este estudio habra sido mucho ms interesante si se hubiera estudiado a las mujeres con menopausia inmediata. Y de haber sido as, probablemente los resultados hubieran sido otra cosa. - Las muertes globales, la tasa de mortalidad no se movieron mucho.
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- BASICO: sabemos que el CA de mama es uno de los riesgos principales de una mujer que est con TRH, as es que debemos ser preventivos y adelantarnos a los hechos para que le CA de mama no se nos vaya de las manos. El nico examen que sirve de screening para CA de mama es la mamografa. Por ende, a toda mujer que le vayamos a dar hormona le debemos hacer mamografa. Si por tal o cual razn la pcte no se puede hacer la mamografa, lo conveniente es no dar la terapia de reemplazo hormonal. - En cuanto al perfil lipdico, pueden haber efectos beneficiosos, y otros efectos perjudiciales. - Eco TV, si no lo hacemos, puede que un mioma crezca un poquito, pero si el mioma no sangra y esta post-menopusica. Un endometrio <4mm nos deja tranquilos, un endometrio >4mm debe hacernos pensar en alguna patologa endometrial. La patologa - Perfil BQ: en busca de diabetes, saber cmo est sus riones, pero no es significante. - Densitometra sea: mnimo pcts con al menos 2 aos de la post-menopausia o que tengan un alto riesgo de osteoporosis. No est indicado para todos los pacientes.
CLASIFICACION BIRADS: - es la clasificacin de los cnceres de mamas, es conveniente conocerla ya que son informados de esta forma. Es la estandarizacin de imgenes radiolgicas de la mama.
71 - Si tenemos un BIRADS 0, el cual es poco concluyente, lo que podemos hacer es pedir una Eco mamaria. BIRADS 0 usualmente son mujeres jvenes con mamas densas, ya que an estn produciendo hormonas. (las mujeres a los 35aos, ms del 70% tiene BIRADS 0 o no concluyente). - Una paciente de 70 aos con un BIRADS 0, al contrario de la mujer joven, no es para quedarse tranquilo, sino para cuestionarse por qu esa mujer tiene mamas densas a esa edad. - En BIRADS 1 y 2 es para estar ms o menos tranquilos. Con un BIRADS 3, debemos cerciorarnos que esa imagen es benigna si queremos iniciar una TRH. - Con BIRADS 1 y BIRADS 2 podemos, incluso nosotros como mdicos generales, sentirnos libres para dar terapia de reemplazo hormonal, sin necesidad de otro examen para evaluar la mama.
- Los estrgenos lo que hacen, entre otras cosas, es aumentar los triglicridos (TG). Los estrgenos por va oral lo que harn es aumentar la sntesis heptica de triglicridos. - Los TG en la gnesis de ateroesclerosis juegan un rol secundario. La disrrelacin LDL/HDL son lo ms importante, las molculas ms involucradas en la gnesis de ateroesclerosis. Los TG juegan un rol importante cuando estn muy elevados o cuando el pcte es diabtico. (Muy elevado decimos cuando los TG estn >300). Por tanto, a una pcte con TG sobre 300 mg/dL y que le damos estrgenos va oral, le estamos aumentando an ms su hipertrigliceridemia. RECORDAR QUE LOS ESTRGENOS VIA ORAL SON LOS QUE SUBEN LOS TRIGLICRIDOS, POR TANTO VALORES ELEVADOS DE ESTOS CONTRAINDICAN LA VIA ORAL DE TERAPIA ESTROGENICA, NO OTRAS VAS. - Los estrgenos va oral bajan el LDL, por tanto, una pcte con una hipercolesterolemia a expensas de LDL se ver beneficiada. - En los casos nombrados, ideal sera pensar en una va alternativa, parche de estrgenos.
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Aqu la grfica muestra como varan los niveles de HDL (suben) de LDL (bajan) y de TG (Suben) con terapias de placebo, de estrgeno solos, de estrgenos ms medroxiprogesterona (MPA), estrgenos ms progesterona cclica, estrgenos ms progesterona continuo, estrgenos ms progesterona micronizada cclica. - Si le damos terapia de reemplazo hormonal a una paciente los HDL mejoran y suben, si le doy estrgenos solos suben las HDL-colesterol ms que las terapias asociadas, como se aprecia en la grfica. Por ende, parece ser que para el perfil lipdico son bastante buenos los estrgenos. - El colesterol malo, con todos los tipos de terapia hormonal, asociadas y no asociadas bajan el LDL-colesterol. - De esto, parece ser que si le doy estrgenos a alguien con riesgo cardiovascular lo voy a beneficiar. - Los TG no andan bien con TRH, suben. Salvo con a progesterona, que los baja, pero baja el HDL tambin y baja los LDL, pero al haber bajado los HDL su efecto se hace nocivo. De aqu, se obtiene que la progesterona parece no ser muy buena para el perfil lipdico.
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- Se pueden dar distintos tipos de esquema, como puede ser: - Secuencial Continuo: la pcte esta tomando permanentemente hormonas, pero las vamos cambiando en el tiempo. Ej: tomara 18 das de estrgenos (E), y luego 13 das de E+ progesterona (P). Con este esquema, cuando se le acabe la progesterona va a sangrar. Pero va a estar tomando estrgenos en ese momento, pro tanto no tendr bochornos. Le estamos dando siempre estrgenos, pero le agregamos por 13 das medroxiprogesterona (MP). - Combinado Continuo: a estas pacientes se les da estrgenos y progesterona (medroxiprogesterona) siempre. Estas pcts no sangraran, es como estar tomando anticonceptivos, pero sin descanso. Nunca descansa de la terapia, siempre tiene un endometrio fino (<4mm) y nunca le llega la regla. - Solo Estrgenos: esquema para las pacientes que no tiene tero. - Especiales: Tibolona, Raloxifeno, son moduladores selectivos de los receptores estrognicos (tienen accin agonista estrognica y agonista progestativa en algunos tejidos). - Va Transdrmica: consiste en usar parches de estradiol o con medroxiprogesterona (esta ltima cuando sean pacientes con endometrio). Ventajas del parche: se evitan el paso por el hgado, por tanto no se alterar el perfil lipdico, pero los beneficios del perfil lipdico tampoco los vamos a tener. - Va Vaginal: hay vulos de estriol o cremas, los cuales tienen la ventaja de que no se absorben ms que donde son aplicados teniendo efectos locales y no sistmicos.
TIPOS DE ESTROGENOS: - EC: Estrgenos Conjugados formas de presentacin: 0.3 mg - 0.625 mg (Compremin, Novafac 30, Climatrol HT, Profemina, etc) - Estradiol: micronizado forma de presentacin: 1.0 mg - 2.0 mg (Primaquin , Trisequens, Kliogest) - Valerato de estradiol 1.3 mg - 2.6 mg (Cliane , Enadiol, Kilios , etc) DOSIS:
74 - Dosis Bajas, tiene menos efectos trombognicos, pero con mal control de ciclo. Pero, son efectivos para evitar la osteoporosis y el control de los bochornos. Estradiol : 1 mg Estrogenos Conjugados (EC) : 0,3 mg Esos son los valores de la terapia de uso actual, pero en el mercado an hay productos con las dosis antiguas ms altas, por ende se debe tener cuidado e indicar bien las dosis y explicar bien esa parte a las pacientes.
TIPOS DE PROGESTINAS: - Medroxiprogesterona acetato: 2.5-5.-10 mg ( Compremin , Prempack , Climatrol , Enadiol ,Novafac ,Primaquin , Profemina) (parece ser que es la mas mala, la productora de CA de mama y la productora de IAM, pero es la nica estudiada po ende ser la ms mala?, no lo sabemos, es la mala conocida, por ello se utiliza slo esta) - Progesterona micronizada: - Drosperidona - Dehidrogesterona - Clormadinona - Norestisterona: 1mg (Cliane) Para lo nico para lo que estn diseadas es para que el endometrio no prolifere.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ESTROGENOS:
ABSOLUTAS: - Dao Heptico grave, hepatopatas agudas graves que impidan una terapia de reemplazo hormonal oral. - Patologas que aumenten las enzimas hepticas, Sd Dubin-Johnson, Sd de Rottor, Sd de Gilbert. Son tambin, contraindicaciones para la TRH oral. (*) En ambas contraindicaciones, podemos usar la va sistmica. - Antecedentes de Tromboembolismo (en este caso, an ni por va sistmica no debiramos dar TRH) - Enfermedades vasculares, de cerebro o retina. - Diabetes grave con lesin vascular - Tumores hormono-dependientes - Ictericia idioptica, ya que es un dao por hepatopata. - Hiperlipidemia, esencialmente aquella que cursa con aumento de los TG.
CONTRAINDICACION RELATIVA: - Presencia de miomas - Endometriosis
75 - Patologa benigna de la mama - HTA leve
QU TERAPIA USAR? Estrgenos Conjugados .Elevan un 24% ms los triglicridos, pero a la vez suben ms el HDL (un 30% aprox) y bajan ms el LDL que el estradiol. Estradiol: Eleva los triglicridos slo en un 4 %. Slo sube el HDL en un 9% La Medroxiprogesterona: eleva poco el LDL-C. El Norgestimato altera ms el perfil lipdico. Progesterona micronizada : tiene efecto escaso en el perfl lipdico Tibolona: esteroide derivado de la 19-nortestosterona. Es un preparado que posee una dbil accin estrognica, progestognica y andrognica. Dosis de 2.5 mg/da. Al actuar sobre todos los receptores sus beneficios son mltiples. El Norgestimato es un agonista del estrgeno en el efecto a nivel seo. El Tratamiento secuencial o Continuo va a depender, principalmente del tiempo de amenorrea de la paciente y de la actitud de la paciente hacia el flujo menstrual .Teniendo en cuenta adems que el estudio WHI se realiz en TRH c.c. Bsicamente una paciente con ms de 2 aos de amenorrea debera recibir un tratamiento CC( combinado continuo). Si queremos actuar slo sobre los bochornos, se recomiendan los inhibidores de la serotonina, los antidepresivos que actan fomentando la recaptacin de serotonina. Tienen la ventaja que actan slo sobre los bochornos, ahora, la potencia comparada con estradiol es menor. Actan tambin sobre otras partes, bajan la disponibilidad cerebral de testosterona haciendo que la libido baje en las pcts. (Una paciente sin pareja sexual, con riesgo cardiovascular probablemente le sera mucho ms til una inhibidor de recaptacin de serotonina)
SECUENCIAL O CONTINUO? - Depender del tiempo de amenorrea de la pcte - Lo ms probable es que una paciente que lleva 2 aos sin regla, si le queremos dar hormonas en forma continua, no quiera.
CUNTO TIEMPO? - An No existe consenso al respecto, pero lo ms probable es que no sea para toda la vida. - Lo mnimo que debemos tratar para obtener un efecto desde el punto de vista seo son 5 Aos, ms de 10 aos no parece prudente tampoco.
76 - An no sabemos que hacer con los pacientes Histerectomizadas (segn el estudio WHI 2003, no aumenta tanto el riesgo de infarto, pero si aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular).
PODEMOS EMPEZAR A CUALQUIER EDAD? - Tcnicamente S. No es prudente empezar en pcts que hayan pasado ms de 5 aos desde la post-menopausia. - Importante evaluar costo beneficio - No olvidar que para la osteoporosis existen tratamiento alternativo mejor que la TRH (como Bifosfonato, Acido Ibandrnico, Alendronato), por tanto iniciar la terapia slo con ste fin no es lgico. - Para la enfermedad Cardio-Vascular existen tratamientos mejores y la TRH debemos considerarla un factor de riesgo Cardiovascular.
COMO HACEMOS EL CONTROL? - Clnico: Desaparicin de los sntomas (los bochornos desaparecen super rpido, la atrofia se va a demorar 2 o 3 meses) - Laboratorio: Control del perfl lipdico a los 3-6 meses de tratamiento (sobretodo pensando en que la TRH oral nos puede subir los TG) - Mamografa (MMx): anual a las mayores de 50 aos y cada 2 aos a las menores. - Si los lpidos se mantienen normales control anual.
LA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL CUANDO? - Slo si el patrn de sangrado no se ajusta a lo normal - Si terapia es secuencial: 1 vez al mes, despus de privarse del progestgeno (ya que sangrar y eso ser normal debido al trmino de la progesterona administrada). - Si es Combinada Continua: si empez a los 2 aos de amenorrea slo si aparece metrorragia de cualquier tipo (ya que estas pacientes no debieran sangrar) - Lo ms importante en la Eco es el Endometrio, que debe ser < de 4 mm (eso es un endometrio atrfico) CONCLUSION: La TRH puede mejorar la calidad de vida de las mujeres con hipoestrogenismo. TRH podra ofrecerse a mujeres con osteoporosis establecida o con alto riesgo de realizarla (principalmente a mujeres con osteoporosis establecida y que estn perimenopausicas). TRH no debiese darse para prevencin de enfermedad cardiovascular. Tratamientos de largo plazo se asocian con incremento de riesgo de desarrollar un Cncer de Mama (por este punto, se prefiere no extenderse ms all de 10 aos en el TRH)
77 Se les debe informar adecuadamente al paciente sobre los riesgos ,beneficios de la TR Al retirar la TRH, se debe ir retirando de forma parcelada, no de forma brusca. Se baja a la mitad de la dosis, a los 3 meses vemos cmo respondi, si hubo buena respuesta la bajamos a la mitad de nuevo (a esta altura de lo que originalmente estuvo tomando en un comienzo). Se debe ir bajando paulatinamente, al comienzo sentirn bochornos 1 vez por semana, luego ser 1 vez al mes aprox, en esta etapa de bajar la dosis puede pasar de 1 ao a 2.
78 Climaterio Es una clase de atencin primaria Es una clase q tienen q saber ustedes DEFINICIONES: Climaterio:(gr.klimater,peldao)perodo de transicin del estado reproductor a la ausencia de estmulo estrognico. Es un periodo o etapa de transicin en la que los folculos dejan de producir el estimulo suficiente de estrgeno para q la paciente ciclos regulares y se sienta bien Entonces son los cambios premenopausia y posmenopausia Menopausia :12 o ms meses de amenorrea promedio: 50 aos(45-55a) y corresponde al cese permanente de las menstruaciones debida a la perdida de la funcin ovrica natural La menopausia es una fecha El diagnostico de la menopausia va ser retrospectiva a va estar dado por la ultima vez q tubo la menstruacin y tiene q pasar un ao para yo decir que la paciente tubo menopausia Menopausia Tarda: despus de los 55aos Es muy raro que sobre los 55 aos tengan menstruaciones pero s la tiene y se debe a un actividad folicular , esto condiciona mayor riesgo de transformacin neoplasica por k va haber mayor estimulo estrogenico sobre rganos blancos, por ej en patologa mamaria hay mayor riesgo de transformacin neoplasica debido a estimulo mamario, la menopausia tarda si bien no acarrea mucha morbilidad puede estar asociado con un mayor riesgo de cncer de mama, puede que la paciente piense q esta un sangrado menstrual que ella tiene y en realidad estar con una metrorragia Menopuasia Precoz o falla ovrica prematura : antes de los 40 aos. condicin patolgica q siempre debe de estudiarse Menopuasia Temprana: entre los 40 y 45 aos. Entre los 40 y los 45 tb la estudiamos pero es una condicin que puede ser normal
79 EFECTOS DE ESTROGENOS : Neuroproteccion en enf como el alzaheimer en estudios fisiopatologicos, desgraciadamente esta neuroproteccion no hemos podido demostrarla en estudios prospectivos randomizados Vasodilatacin: Actan directamente a nivel arteriolar leve Cardioproteccin el nico estudio prospectivo randomizado grande es el estudio wi? No demostr que los estrgenos pudieran tener un efecto cardioprotector es mas mostro q el estrgeno poda aumentar el riesgo de IAM, es un estudio q tiene muchos sesgos , muchos errores metodolgicos con por ej el promedio de edad de las pacienetes del estudio era 60 aos lo que poda favorecer el mayor riesgo de IAM, pk a mayor edad mayor riesgo ateroesclertico, pero en todo caso es el estudio randomizado mas grande q se ha hecho Incremento de la produccin de protenas hepticas aumento de angiotensinogeno por lo tanto mas angiotensina y es por eso que el 5 % de mujeres q toman estrogenos pueden desarrollar un evento contrario a la vasodilatacin arteriolar y hacer una vasoconstriccin y con eso aumentar la PA Aumento de factores de la coagulacin mayor riesgo de trombosis Reduccin del riesgo de cncer de colon Mantencin de la densidad osea ( evitan la act.osteoclastica) Reduccin de la presin intraocular Crecimiento y proliferacin del tejido mamario Crecimiento y proliferacin del endometrio Hay receptores estrogenicos en las membranas De todas estas cosas que hemos conversado la neuroproteccion y la cardio proteccin no hemos sido capaces de demostrar en estudios prospectivos randomizados En un estudio que hizo el doctor mostraron el cambio de la arteria oftlmica en pacientes q tomaban estrgenos y en pacientes que no y no hubo cambios significativos , pero despus cuando cambiaron el grupo por pacientes que no tuvieran factores de riesgo ateroesclertico ,el grupo que tomaba estrgeno presentaba un fenmeno ms vasodilatador q el grupo q no tomaba , entonces parece ser q el doppler de la arteria oftlmica es buen indicador de ateroesclerosis. Consecuencia de la perdida de estrgenos lo sntomas Cambios vasomotores presentacin temprana BOCHORNOS SOFOCOS DIAFORESIS CEFALEA PALPITACIONES TRASTORNOS MENSTRUALES: pk el folculo no es capaz de crecer lo suficiente como para inducir el pick de LH para q se rompa el folculo, entonces la paciente va tener
80 niveles suboptimos de estradiol, se necesitan 300 pg para inducir el pick de LH, no hay pick de LH , no hay ovulacin y la paciente no ovula, o peor aun ovular con un folculo no adecuado y tener una ovulacin temprana, una insuficiencia del cuerpo luteo y tener ciclos ms cortos INSOMNIO IRRITABILIDAD ALT DEL ANIMO : no confundir esto con el sd premenstrual. El sd premenstrual son los cambios de nimo debido a la menstruacin en pacientes q estn habitualmente con reglas regulares le llega la regla y desaparece son ms frecuente entre 25 y 45 aos Cambios fsicos: presentacin intermedia ATROFIA VAGINAL INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO ATROFIA DE LA PIEL DISMINUCIN DE LA LIBIDO Patologas presentacin tardia OSTEOPOROSIS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ? DEMENCIA TIPO ALZHAIMER? Estn en interrgoativo pk es una asociacin , pero todava no podemos decir que hay relacin causa efecto DIAGNOSTICO: El diagnstico es CLINICO. Y va a estar dado principalmente por la sintomatologa de la paciente. - BOCHORNOS - SEQUEDAD VAGINAL - CAMBIOS ESTADO DE ANIMO Cuando existen dudas o sospecha de un Climaterio patolgico ( menopuasia precoz , temprana o tarda) se solicita estudio Hormonal Tb se debe estudiar en paciente con amenorrea secundaria y signos de hipoestrogenismo o en pacientes histerectomisados en el cula el signo categorico que es el cese de las menstruaciones , no lo tenemos y en quienes necesitamos certificar su condicin climatrica
81 Nosotros sabemos que si aumenta la FSH hipofisaria va provocar un estimulo a nivel de las clulas granulosas foliculares y estas van a producir un aumento de estrgenos TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): Entonces en toda mujer que tiene indicacin de darle estrgenos y qque tiene endometrio le tego que dejar progestgenos para q ese endometrio se descame para asi disminuir el reisgo de hiperplasia endometrial y con ello cncer de endometrio La TRH consiste en la administracin de estrgenos y progestinas en distintos esquemas y dosis Objetivos: -Controlar los sntomas tempranos del climaterio -Prevenir o tratar enfermedades crnicas derivadas de la falencia de la funcin ovrica (hasta el momento solo se ha demostrado la osteoporosis) Efectos de la TRH a)Sntomas de deficiencia estrognica La TRH es el tratamiento ms efectivo para los bochornos y los trastornos del sueo -Las usuarias de TRH tenan menos posibilidades de experimentar sntomas vasomotores que las tratadas con placebo durante el primer ao en un 78% y 60% menos hacia el tercer ao. -Las usuarias de TRH experimentan solo un pequeo pero significativo beneficio sobre los trastornos del sueo desempeo fsico y dolor corporal luego de 1 ao de tratamiento. b)Sntomas urogenitales -Los estrgenos, en especial los administrados va vaginal, constituyen un efectivo tratamiento para la atrofia vaginal y la dispareunia. La desventaja es que los efectos sistmicos de los estrgenos no los voy a tener ( bochornos, mantencin de la densidad osea , etc) -La presencia de receptores estrogenitos en la mucosa uretral y el musculo liso sugiere que los estrgenos pueden mejorar los sntomas de incontinencia urinaria (aun no confirmado en ensayos clnicos randomizados) Los efectos se observan al cabo de 2 3 meses:Ovestin o Vasidox (Estriol) en crema u vulos vaginales, tratamiento tpico, con absorcin sistmica muy escasa. Los efectos sobre la atrofia urogenital y la dispareunia se demora un poco a los 15 dias a 2 mese de tomar estrgenos
El estriol al ser tpico tiene la ventaja de que no tiene una accin sistmica, no altera el perfil lipidico, no mejora los bochornos no aumenta el riesgo de cancre de mama
82 c)Efectos sobre el hueso - Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclastica, principalmente por una disminucin de la resorcin sea. - Los estudios aleatorizados controlados indican que la TRH mantiene una mayor densidad mineral sea (DMO) en columna, fmur proximal y radio. - Resultados no han demostrado eficacia en la prevencin de las fracturas clnicas - Sin embargo, se demostr la reduccin global significativa de fracturas osteoporoticas - Los agentes alternativos podran ofrecer una mejor tasa riesgo/beneficio como son el uso de bifosfonatos y el acido alendronico Siempre la TRH debe ir asociada a complementos de calcio (1g), con vitamina D idealmente Los bifosfonatos si aumentan la actividad osteoblastica por eso funcionan en pacientes con oteoporosis declarada. En cambio en esa misma paciente le damos estrgenos y no se mejora la oteoporosis , pk los estrgenos actan inhibiendo la actividad octeoclastica OMS 1994: Diagnstico de osteoporosis es por DMO: El t score es la DMO comparada con una poblacin joven - Osteopenia leve : T<-1.0-1.5 - Osteopenia mod: T<-1.5-2.0 - Osteopenia sev: T<-2.0-2.5 - Osteoporosis: T<-2.5 - Severa : si coexisten fracturas vertebrales.( fractura en cua en gral c5 c6) Es bien importante pk no es un dg radiolgico es dg densitologico es decir evaluable por densitometria Efectos de TRH en la perdida sea 44 42 40 38 36 34 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years M e t a c a r p a l
B o n e
M i n e r a l
C o n t e n t
m g / m m From Oophorectomy From 3 Years After Oophorectomy From 6 Years After Oophorectomy Lindsay, Clin Obstet Gynecol, 1987;30:847.
83 Si yo le doy TRH inmediatamente de sacarle los ovarios, su densidad osea se mantiene Si se la doy 3 aos despus de sacarle los ovarios la densidad osea va quedar en el rango donde estaba cayendo Y si se lo doy 6 aos despus de sacarle los ovarios va quedar ms baja Cuando debiera dar estrgenos a la paciente? Lo ms cercano a cuando la paciente se quedo sin estrgenos d) Efectos sobre la enfermedad coronaria La OMS publico en 1996 un informe que sugera que la TH reduca 44% el riesgo de infarto de miocardio. En un periodo de 5 aos Posteriormente en el JAMA del 2002 en el estudio WHI y en el estudio HERS demostraron que la TRH no servia para prevenir el riesgo cardiovascular en un estudio prospectivo randomizado TRH no debera ser utilizada para la prevencin secundaria de eventos cardiacos en mujeres con enfermedad coronaria. La TRH no est indicada en la prevencin primaria e) Efectos sobre ACV Los datos actualmente disponibles muestran que la TH no provee proteccin contra ACV, sino que puede aumentar el riesgo de accidentes isqumicos
f) Tromboembolismo venoso (TEV) En mujeres posmenopusicas que no utilizaban TRE o TRH, se demostr aumento de riesgo de TEV. El riesgo de TEV vara de acuerdo con la via de administracin. (estrgenos orales se asocian con mayor impacto sobre los factores de la coagulacin que las vas transdrmica o vaginal) g) Cncer de endometrio (CE) Los estudios epidemiologicos han sealado que la TRE sin oposicin de progesterona, aumenta el riesgo de CE en mujeres con tero intacto. La adicin de progestgenos reduce el riesgo de CE de modo dependiente de la duracin, tanto en esquemas cclicos como continuos.
84 Los estudios HERS y WHI confirmaron que la TRH continua no afecta el riesgo de CE. h) Cncer mamario (CM). Las usuarias actuales de TRH y aquellas que la haban interrumpido 1 a 4 aos antes, el riesgo de CM aumentaba 2,3 % por ao de uso. En el estudio WHI, ocurrieron 38 y 30 nuevos casos de CM por 10.000 mujer-ao en los grupos de TRH y Placebo, respectivamente. El OR hallado (1.26) no fue significativo, pero se asoci con una tendencia muy significativa hacia el aumento de riesgo con incremento de la duracin del uso. Por eso se dice que hay que dar TRH mximo por 5 aos, tratar de darla por el menor tiempo posible i) Cncer de Colon Se ha descrito una importante reduccin del riesgo de cncer de colon en usuarias de TH. Reduccin de la concentracin de cidos biliares potencialmente tumorignicos ? Receptor estrognico beta se encontrara significativamente disminuido en los tumores colonicos femeninos? Esquemas de administracin: 1. Secuenciales Discontinuos: 21-25 das de estrgenos asociados a progestinas los ltimos 10-12 das Pero que pasaba que al suspenderla la paaciente pasaba 7 dias con bochornos, cefaleas etc , entonces actualmente este esquema no se usa 2. Secuenciales Continuos: Terapia continua con estrogenos asociada a aporte secuencial de 10-12 das de progestina cada mes Esto quiere decir que le dbamos estrgenos le hacamos proliferar el endometrio, le dbamos progesterona hacamos q madurara y despus la dejbamos con dosis de estrgeno de nuevo, al caer la progesterona igual sangran los pacientes A quien ms le conviene tener esto a la pacientes que quieren tener regla es decir pacientes que estn perimenopausicas 3. Terapia combinada continua: Administracin ininterrumpida de estrogenos en dosis habituales y progestinas en dosis reducida. Aqu el endometrio no va crecer o va crecer tan poquito que nunca va tener regla Terapia ideal para pacientes posmenopausicas , que son pacientes que ya no tienen regla Va Transdrmica: Parches de E solo y con MP Para disminuir el efecto del primer paso por el hgado es decir riesgo de la sintesisi de enzimas hepaticas
85 Qu exmenes solicitar? BSICO: - Mamografia: pork ya sabemos que los estrgenos aumentan el riesgo de cncer demama si yo tengo una paciente con riesgo alto de cncer de mama no le voya a dar TRH , si tengo una paciente con antecedentes familiares de cncer de mama , es una contraindicacin relativa de TRH - Perfil lipidico (tg/ct): pk los estrgenos solos por via oral aumentan los triglicridos Tienen ventajas los estrgenos pork bajan la LDL y aumentan parcialmente la HDL, entonces pensando en la hipercolesterolemia , los estrgenos no son malos. Entonces una paciente con hipetrigliceridemia tb va tener contraindicacin de estrgenos por via oral, pero puede adminitrase por via transdermica *IDEAL: - Eco Tv. (en caso de endometrio de 4mm o ms pensar en patologa endometrial). Un endometrio entre mas grueso mas receptores de estrogenos va tener , un endometrio de menos de 4mm lo cnsideramos como un endometrio atrofico - PBQ: con glicemia, creatinina, Ca/P - DMO: a las post menopusicas de mas de 2 aos - Hemograma y Urocultivo Clasificacin de BIRADS hay q saberlo de memoria BIRADS 0: Examen no concluyente , se requiere ms estudio BIRADS 1: Normal sin patologa BIRADS 2: Patologa benigna BIRADS 3: Aspecto probablemente benigno, en el 10 % de los casos puede tener un cncer , derivarlo o en6 meses mas controlarlo BIRADS 4: Sospechoso probablemente maligno BIRADS 5: Francamente maligno La clasificacin de BIRADS es una evaluacin abreviada del informe mamografico , la gran ventaja que tiene el BIRADS es que el patlogo nos dice que es lo que tenemos que hacer nosotros como mdicos generales, nos dice si la paciente tiene un riesgo alto , bajo o moderado de tener cncer La mamografa es el examen principal para diagnoticar cncer de mama, la ecografa es para diagnosticar ndulos y quistes En estos nos quedamos tranquilos
86 Clasificacin de ACR Grado de densidad mamaria ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4
Es el grado de densidad mamaria, entonces un patlogo que me dice un BIRADS 1 con mamas que son muy poco, sea el rayo paso completo y me permiti ver completamente la mama, lo que est diciendo la probabilidad de que tenga un cncer es casi 0, en cambio un BIRADS 1 con un ACR 4 una mama muy densa nos dice que no tiene nada est todo normal, pero la calidad de la evaluacin no es muy buena. Entonces aun siendo un BIRADS 1 con un ACR 4 tenemos que tener cuidado a la hora de indicar TRH Perfil Lipdico Con TG > de 300 mg% estara contraindicada en forma relativa la va oral de TRH No importa el valor del colesterol o de LDL, mejor si este est alto. Con Triglicridos elevados pensar en va parenteral PARCHES Esquemas de TRH Va Oral:-Secuencial Continuo: E slo y luego E+ MP. -Combinado Continuo: E+MP siempre -Slo E: en las sin Utero. -Especiales: TIBOLONA, Raloxifeno, Tx Existen otras molculas que ocupan receptores estrogenicos pero ya no son estrgenos que se llaman SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrgenos), al ocupar el mismo receptor = va tener efecto estrogenico y sus riesgos son similares Va Transdermica: parches de estradiol (E2) slo y/o con MP (medroxiprogesterona). Va Vaginal: Estriol (E3) vulos o crema, tiene casi nulo efecto sistmico, su uso es casi exclusivamente para tratar la atrofia urogenital en pacientes que no desean TRH sistmica
87 a)Tipos de Estrgenos orales ECE: Estrgenos conjugados: 0,625 mg Compremin, Novafac, Climatrol, Profemina. Estradiol: micronizado: 2.0 mgPrimaquin, Trisequens, Kliogest Valerato de Estradiol: 2,6 mgCliane, Enadiol, Kilios. b)Estrgenos Parenterales Inyectable Parches Cremas Ventajas: Al no tener efecto de primer paso heptico no afectan el perfil lipidico ni induciran encimas hepticas c)Tipos de progestinas orales se llama progestina pk es una molcula similar a la progesterona , pk la progesterona oral la absorcin no es muy buena y es difcil de almacenar por periodos largos, casi siempre derivados de andrgenos o 19 norderivados Medroxiprogesterona acetato: (2.5-5.10) mgCompremin, Prempack, Climatrol, Enadiol, Novafac, Primaquin, Profemina Progesterona micronizada Norestisterona: (1mg)Cliane d) Otros Frmacos SERMs: (Moduladores selectivos de los receptores de estrogenos)Actividad Proestrognica en algunos tejidos y antiestrogenica en otros -Tamoxifeno: 20 mg/da act antiestrogenico a nivel de la mama, pero agonita a nivel del receptor endometrial y a nivel del hueso -Raloxifeno:60 mg/daes antagonista a nivel de la mama y el endometrio y agonista a nivel del hueso, pero es un sntsgonidts estrogenico a nivel cerebral , la sras q lo toman se llena de bochornos -Tibolona. (2.5 mg/da) (accin tejido especifica) TAMOXIFENO: 20 MG/DA. Mama: antagoniza el crecimiento estimulado por estrgeno de clulas de cncer de mama Efectos seos: preservacin de la DMO en postmenopausicas. Endometrio: aumento de 2 a 3 veces el adenocarcinoma de endometrio Secundarios: Aumento de bochornos 50%. Aumento de secrecin o descarga vaginal. Se ha limitado su uso a mujeres perimenopusicas con factores de riesgo para cncer de mama RALOXIFENO 60 MG/DA.
88 Aprobada por la FSA para el tratamiento y prevencin de osteoporosis posmenopausica Cardiovascular: efecto no comprobado. Mama: Disminuye el riesgo de cncer con receptores a estrgenos. Endometrio: sin efecto proliferativo, no se asocia a adenocarcinoma. Secundarios: Bochornos en un 25 % TIBOLONA 2,5 MG/DA (ACCIN TEJIDO ESPECIFICA) Esteroide sinttico derivado de la 19 noretisterona. La ventaja que tiene que en la parte de la libido no es tan malo Desarrolla acciones estrognicas, progestagenicas y androgenicas dbiles dependiendo de cada tejido. Sntomas climatricos; Tan efectivos como estrgeno. Efectos seos: Balance positivo a los 2 aos de uso Endometrio: no lo estimula Cardiovasculares: Disminuye triglicridos, pero altera el LDL Mama: disminuye la proliferacin celular Duracin del tratamiento lo menos posible Depende de la causa que motivo su inicio En casos de sntomas vasomotores puede prolongarse desde pocos meses a 2 aos , para ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta suspenderla En prevencin de la osteoporosis, el tratamiento debe ser lo mas prolongado posible. Sin superar los 5 aos. En cualquier caso, si al suspender la terapia reaparecen los sntomas vasomotores o genitourinarios, o se deteriora claramente la calidad de vida, la TRH puede ser reiniciada, privilegiando dosis hormonales lo mas bajas posibles Control del tratamiento El seguimiento es fundamentalmente clnico, a los 3 meses de iniciada la terapia y anualmente despus Al inicio es imprescindible un examen fsico completo, incluido el examen mamario y ginecolgico. Mamografa (repetir anualmente) controlarlo con el prefil lipidico en el primer control Exmenes Generales como glicemia, uremia, hemograma, orina Completa y perfil lipidico (R a los 3 meses) Densitometra sea: slo a pacientes con factores de riesgo. ECO Tv. (indicaciones): -Examen ginecolgico anormal -Alteraciones notorias del flujo rojo durante la TRH.
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Conclusiones La TRH mejora la calidad de vida de las mujeres con hipoestrogenismo La TRH puede ser utilizada para prevenir y como terapia para la osteoporosis aunque existen otros tratamientos mejores TRH no debe usarse en prevencin primaria ni secundaria de enfermedad cardiovascular Tratamientos sobre 5 aos se asocian con incremento de riesgo de desarrollar un cncer de mama El paciente debe estar debidamente informado de los riesgos y beneficios de TRH. Debe tratarse a cada paciente en forma individual Pregunta : quines van a presentar mas sintomatologa climatrica? Las que tengan menos reserva de estrgenos, esto quiere decir pacientes flacas que tengan poca reserva de estrona que se genera en el tejido adiposo, por lo tanto la pacientes gorditas van tener menos sintomatologa climatrica porque a travs de la aromatasa pueden convertir su estrona en estrgeno.
Flavia Rivera Estrada
Contraindicaciones Relativas de TRH Hipertrigliceridemia (oral) Historia de tromboembolismo Historia familiar de cncer de mama Migraa Hipertensin Enf. Cardiovascular previa Endometriosis Varices Contraindicaciones Absolutas de TRH Cncer de mama Cncer de endometrio Otros tumores ginecolgicos malignos Enf. Heptica AGUDA Enf. Tromboembolica AGUDA Sangrado genital de etiologa incierta Embarazo
90 7.-PAP Y LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO
Introduccin
Esta es una patologa bastante prevalente, es una enfermedad de la mujer joven, siendo el cncer mas comn de la mujer joven El cncer Cervico uterino( Ca Cu) causa 500.000 muertes anuales. Pases en desarrollo: incidencia 40/100.000 , por lo tanto es marcador de desarrollo, porque en los pases en desarrollo la incidencia es mas baja, mientras que en los pases subdesarrollados tiene una alta mortalidad En Chile:incidencia de 30/100.000 Tasa mortalidad 9,6/100.000. Sobrevida fuertemente influenciada por factor socioeconmico. Rev chil obstet ginecol 2002; 67(4): 318-323.
Factores de Riesgo HPV: es el mismo virus asociados a las verrugas (HPV tipo 2), algunos subtipos del HPV son los involucrados en la gnesis del cancer Mltiples parejas Sexuales (promiscuidad): si bien no tiene una definicin clara, se define como tener mas de seis parejas sexuales en un ao. Los hombres son los que transmiten la enfermedad Bajo Nivel socioeconmico, asociado a tener mltiples parejas sexuales sin proteccin Otras ETS, que aumentan la probabilidad de otras infecciones, mayor probabilidad de sfilis y gonorrea y HPV Inicio precoz de vida Sexual Uso de ACO, variable independiente del aumento de cncer cervicouterino
Este virus absolutamente asintomtico, no hay forma de hacer diagnostico clnico. Recuerden que protena p53 es un gen supresor, revisa dao estructural del adn e induce apoptosis. Si tengo mutado p53 no voy a identificar daos y la clula va a seguir mutada.
Virus papiloma humano (HPV) Responsable de la enfermedad de transmisin sexual mas frecuente en todo el mundo DNA 8.000 pares de bases.( bastante pequeo)
91 2 tipos de genes o Tempranos (E): coordinan la replicacin, trascripcin y transformacin DNA o Tardos (L): protenas de la cpside viral, ubicadas en la superficie del virus Tipificacin viral de acuerdo a la diferencia en el genoma presente entre ellos. La infeccin por HPV: enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en el mundo. 100 tipos identificados, de los cuales provocan cambios en el humano entre 70 y 80 Es un virus epiteliotropo, que tiene una predileccin por invadir el epitelio estratificado, no se profundiza bajo la membrana basal, no genera una respuesta inmune, no se expresan anticuerpos ante el virus, es por eso q es muy difcil hacer exmenes para el virus, no puedo hacer serlogia N 16 y 18 de alto riesgo oncognico elevado, representan el 70% de todos los casos de cncer asociados a este virus, en Chile el tercero en frecuencia es el 31
Patogenia Penetra en epitelio escamoso por microabrasiones, con predileccin en capas superficiales y queratinocitos, no va a dar respuesta inmune N 6 y 11=coilocitosis y disqueratocitos quer forman los condilomas acuminados, generalmente aparecen en la mucosa vaginal o vulvar N 16 y 18=capacidad mutgena, no tienen capacidad de integrarse al genoma de la celula
Magnitud del problema Prevalencia esta relacionada con el inicio de la vida sexal, mientras mas precoz el inicio , por lo tanto si se inicio tempranamente la incidencia estar cerca de los 20 y si se inicio tardamente cerca de los 25 10-20% presenta alteraciones citolgicas, de todas las mujeres infectadas por el HPV, solo en el 20 por ciento voy a encontrar lesiones sugerentes de infeccin en el PAP, son las cuales el virus logr provocar cambios. Por lo tanto, hay un 80% que no va a presentar lesiones y al tener relaciones sexuales va a transmitir el virus. 20% de mujeres sin actividad sexual y el 60% de las activas son HPV (+), esto asociado a contaminacin cruzada, pero los virus no son de riesgo oncognico. Es por eso que mujeres que sin tener relaciones se puede eventualmente adquirir el virus, siendo una cosa excepcional. PAP (-) prevalencia variable =4 - 48%. 40 -60% de hombres con lesiones clnicas y subclnicas. Por lo tanto, la mitad de los hombres podemos tener lesiones sospechosas del virus, al revisar el surco balanoprepucial 50% de hombres con condilomas acuminados y 25% lesiones subclnicas.
Transmisin Va a depender del tipo de virus la predisposicin a infectar piel o mucosas siendo los que infectan piel el virus de la verruga.
92 Mecanismos a) Microtrauma en relacin sexual, no tiene que haber lesin hacia la membrana basal, o sea, no tiene por que sobrepasar un espesor de 0,3 mm b) Contacto directo con piel u objetos infectados. El virus dura muy poco en el ambiente, menos de seis horas,en el ambiente hmedo dura mas c) Existe riesgo en embarazo y perodo perinatal: ya sea por el canal del parto en el momento del parto o por via ascendente si la paciente tiene membranas rotas. Es por eso que las paciente que tienen lesiones en el cuello del utero aumentan el riesgo de la papilomatosis larngea a los RN d) Perodo de latencia variable entre que yo inoculo el virus y la paciente expresa la infeccin dura desde meses a ao
La foto muestra a estas tremendas vacuolas que desplazan los nucleos tambin grandes hacia la periferia. Estos son los Koilocitos.
Lesiones producidas segn HPV
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Algunos cnceres asociados HPV La incidencia depende la sensibilidad del metodo
Factores de riesgo para infeccin Riesgo para adquirir la infeccin del virus son lo mismos que para desarrollar el cncer cervicouterino Inicio precoz de actividad sexual. Mltiples parejas sexuales. Antecedentes de infeccin por HPV u otras ETS, neoplasias del tracto genital, NIE. Envejecimiento. Bajo nivel socioeconmico. Tabaquismo activo y pasivo, se piensa que alquitran bloquea p53 Pareja con factores de riesgo para ETS. Inmunodeficiencia o HIV (+) los pacientes portadores del virus vih y que tienen lesiones premalignas de estado avanzado se consideran SIDA y no se considera portador. Mal nutricin ( dficit cido flico, beta caroteno). Multiparidad. Uso prolongado de ACO.
Factores protectores de infeccin antioxidantes Preservativos. Espermicidas. Beta caroteno.
94 Vitamina C, E. Acido flico.
Historia Papanicolau
Lo que buscamos en el PAP no es infeccin por HPV, si no que buscamos alteraciones celulares que puedan condicionar mayor riesgo de cncer a la poblacin. Obviamente que si detectamos la presencia del virus manifestada por los koilocitos (principal factor de riesgo), el paciente va a tener mayor riesgo de terminar con una lesin premaligna Mtodo descrito en 1949 por George Papanicolau. Describi la morfologa de las clulas exfoliadas y desarroll la tcnica de fijacin y tincin. Seis de cada diez mujeres sexualmente activas mayores de 25 aos que tengan mas de una pareja sexual han estado expuestas al virus. Osea, es una infeccin tremendamente comn. Pero no todas las mujeres terminan haciendo un cncer de cuello. La condicin para que esa mujer termine haciendo un cncer, que integre el virus, que produzca cambios celulares y termine alterando los factores supresores de la celula, es algo que no sabemos y el que sepa, va a terminar encontrando la cura al cncer. La gran mayora de las mujeres que se exponen al virus se mejoran espontneamente en un plazo de seis meses, sin hacer nada. Algunas integran el virus y aos despus va a tener manifestaciones, como hay otras que se van a mejorar.
Tcnica del exmen citolico Tecnica que lleva casi 60 aos, un cientfico griego dise un mtodo para ver clulas cancergenas sin tener que tocarlas, ese era el objetivo. Entonces el le pasaba una torula de algodn a las pacientes para que ellas mismas la introdujeran en su vagina y asi el evitaba tener que examinar a las pacientes. l desarrollo la tcnica y la tincin que se ocupa actualmente. Este es un examen de atencin primaria, por lo que todos uds deben estar preparados para hacerlo.
Obtencin de la muestra Condiciones previas de la paciente: muestra citolgica, del cuello del tero de la unin escamo columnar, que es la zona en donde esta ocurriendo el cambio de clulas endocervicales a exocervicales., aqu van ocurriendo cambios de regeneracin celular tan rpidos que aumentan la probabilidad que una de estas clulas termine transformndose anormalmente. La paciente no debe haber tenido relaciones la noche anterior y que no est con regla. Ubicacin anatmica para muestra ideal: zona de unin escamocolumnar Tcnica instrumental de extraccin, extensin y fijacin inmediata Tincin del extendido, buscamos lesiones precancerosas
95 El mejor periodo para toma de la muestra es el intermenstrual.
Hay varios materiales disponibles, los muestra y los explica.
Toma exocervix Es un examen de la atencin primaria, todos los mdicos generales deben saber tomarlos. Con la esptula de Ayre se hace un barrido alrededor del OCE
Toma endocervical
Se hace despus del exocervix, porque el endocervix tiene una sola capa de clulas sobre una membrana basal y bajo ellas hay vasos sanguneos, por lo tanto al tomar la muestra comienza a sangrar y contaminara la muestra.
Manera de realizar la extensin
96 Fijacin de las extensiones Nebulizacin del frotis con mezcla de alcohol isoproplico y materia plstica (polietilenglicol). Que en realidad es laca comn y corriente. Mientras ms delgada sea la capa que yo tome, ms fcil para el patlogo. Distancia aprox 15 - 20 cm, secar al aire por 7 min.
Tcnica de coloracin Coloracin de Papanicoloau: lo hacen en el laboratorio. Hematoxilina para teir ncleo de color azul violceo. Mezcla de colorantes que tien citoplasma de color diferente segn grado de maduracin celular. Clulas profundas inmaduras se tie de color azul verdoso: Cianfilas. Clulas superficiales maduras toman color rojiza de la eosina: Eosinfilas.
Componentes del extendido cervicouterino Para que yo diga que el extendido fue satisfactorio, tiene que ser de la zona de mayor riesgo de cncer, y esa es la zona escamocolumnar. Como s yo como patlogo que la muestra es adecuada? eso depende de la cantidad de clulas que yo encuentre. Para que sea adecuado debo tener clulas escamosas y endocervicales. La presencia de estas dos o clulas metaplsicas hacen que la muestra sea adecuada.
Clulas exfoliadas del epitelio escamoso estratificado cervicovaginal. Clulas endometriales, tubaricas, ovricas. Clulas exfoliadas del epitelio cilndrico glandular endocervical. Microorganismos.
Resultados y rendimiento del examen citolgico
1) Falsos negativos 5 - 10% o Este % va a ir aumentando de acuerdo a la calidad del laboratorio, de la muestra, de la fijacin, etc. o Se considera como buen margen de error una tasa de 10% de falsos negativos. Hace 10 aos tenamos aca un 20 %, por lo que tuvimos que cambiar el laboratorio. o Tambin es importante saber quien lo informa. o Se considera que un buen laboratorio debera estar haciendo por lo menos 5000 PAP al ao.
97 o falla en toma de material y muestras no representativas. o Error de interpretacin microscpica ( 1/3 de FN). el patlogo se pifio o Error diagnstico por dilucin o citlisis de la muestra. 2) Subdiagnstico citolgico: informa lesiones de menor severidad de lo que son. 3) Sobrediagnstico citolgico (FP 1,7%) o sobrevaloracin de alteraciones celulares. o Es bastante bajo, o sea si me dicen que hay algo yo tengo que creer.
Por qu cada 3 aos?
Es solo por una razn matemtica que se explica en esta tabla. Porque la diferencia de reduccin de riesgo entre PAP anual y cada 3 aos es de apenas un 2%, gastando dos tercios menos. Si esto lo generalizamos a toda la poblacin, lo mas probable es que en ese 2% se nos escape la poblacin de alto riesgo. Por ende la frecuencia de PAP va a depender en la prctica de los factores de riesgo de cada paciente.
La recomendacin es hacer el papa cada 3 aos una vez que han salido 3 pap anuales seguidos normales. Ahora si la paciente es de alto riesgo, ella debiera mantenerse en los controles anuales.
EL MAXIMO DE PROTECCIN AL MENOR COSTO SE OBTIENE AL REALIZAR UN PAP CADA 3 AOS COMENZANDO A LA EDAD DE 25 AOS.
Gold estndar para screening de cncer cervicouterino por ser un mtodo de deteccin simple, de bajo costo y sensible para detectar estados preinvasores
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Informe citolgico
CLASIFICACIN Y NOMENCLATURA BETHESDA (1)
La estructura incluye 3 elementos de la colpocitologa: o Adecuada calidad, suficiencia o representatividad de la muestra. o Categorizacin general. o Terminologa diagnstica o diagnstico descriptivo.
Cambi os cel ul ares beni ngnos I nfecci ones Cambios reactivos
Anormal i dad cel ul ar epi tel i al Cl ul a escamosa: Atpicas de sg indeterm. Lesin de bajo grado Lesin de alto grado Carcinoma escamoso
Manejo clnico en relacin al informe SOBRE CALIDAD DE LA MUESTRA o Frotis satisfactorios: la paciente debiera hacerse pap cada 3 aos o Frotis inadecuados: muestra inflamatoria, hemorrgica, escasa, mal fijada, error de manipulacin. o Frotis menos que ptimo: aquellos que no son representativos de UEC. DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO o lesiones de bajo grado. o Lesiones de alto grado
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Nomenclatura recomendada 1) Frotis inadecuado para informe citolgico.
Repetir 2) Frotis normal o negativo para clulas neoplsicas:
o frotis satisfactorio: muchas veces no se informa como tal y yo debo buscar en el informe que diga que contiene todas las clulas necesarias. o Frotis menos que ptimo.
3) Frotis atpicos sin caracteres definidos.
Patlogo no es capaz de categorizar (1-5% se acepta como pap atpicos) Actualmente se dividen en 3 tipos: - Significado incierto - Alto riesgo - Glandular
4) Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado.
o Probable infeccin por VPH sin signos de NIE. o Probable NIE I (displasia leve) con o sin signos de infeccin por HPV. Siempre van a decir probable pq el dx es con biopsia
5) Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto grado
o Probable NIE II (displasia moderada) con o sin signos de infeccin por HPV. (compromete hasta el 70% del espesor del epitelio) o Probable NIE III ( displasia moderada o carcinoma in situ) con o sin signos de infeccin por HPV. (compromete dos tercios o todo el epitelio) o Ca in situ no es cncer!
6) Frotis sugerente de carcinoma invasor
o Probable carcinoma epidermoide.(90%) o Probable adenocarcinoma (10%). o Otros.
Conducta frente a informe citolgico
FROTIS INADECUADO: Repetir PAP a los 30 das corregida causa.
100 FROTIS NORMAL O NEGATIVO: Satisfactorio: repetir PAP 3 aos. Menos que ptimo: repetir PAP dentro de un ao.
FROTIS ATPICO: (DE SIGNIFICADO INCIERTO) Repetir PAP a los 30 das de corregida la causa: Frotis repetido normal: control 6 meses, si PAP (-) = control cada 3 aos. Frotis repetido atpico: referir UPC.
Los atpicos sospechosos de lesin de alto grado y los atpicos glandulares deberan ser referidos INMEDIATAMENTE a UPC
FROTIS SUGERENTE DE LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO: Probable infeccin por HPV: repetir PAP en 1 ao. Ya dijimos que el tener el virus no necesariamente significa que este se integre al genoma y provoque dao. Es muy frecuente encontrar mujeres jvenes con infeccin por HPV. Pero si encuentro el virus en una paciente con sospecha de lesin intraepitelial ella si debe ser derivada a UPC. repetido (N) = control en 1 ao = PAP (N) = continuar control cada 3 aos. Probable NIE I con o sin infeccin por HPV: derivar UPC.
FROTIS SUGERENTE DE LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO : Referir UPC.
FROTIS SUGERENTE DE CNCER INVASOR : Referir UPC. Latencia entre resultado citolgico significativamente alterado y consulta en la UPC: mximo 1 mes. Porque es patologa AUGE. Latencia entre la primera consulta en la UPC y el Dg histolgico: mximo 1 mes. Latencia entre diagnstico y tratamiento: mximo 2 meses.
Metas para 2010
Reducir 50% la tasa de mortalidad estandarizada por edad. Actualmente solo el 10% de los canceres se dx en estadios avanzados. Lograr coberturas de 80% en mujeres beneficiarias de 25-64 aos con PAP vigente. Se ha visto que con esta cobertura hacia arriba, la incidencia de CaCu empieza a bajar. Esto se ha ido consiguiendo en los ltimos 5 aos. Pero ac tenemos el 60% recin. lograr que al menos el 50% de las mujeres asuman el PAP como parte de su autocuidado. Si algn familiar suyo tiene un cncer cervicouterino despus de esta clase VA A SER CULPA DE UDS!!
101 Si las mujeres se hacen el PAP regularmente NUNCA VAN A TENER CANCER!
Nuevas aproximaciones Cada vez se ha tratado de automatizar ms el PAP AutoPAP: tiene una tasa bastante alta de diagnstico, sin necesidad de patlogo. ThinPAP: PAP de fase lquida, ha ido desplazando al PAP convencional. Cuesta 10 veces ms que el convencional. Pero la calidad de imagen y la reduccin de falsos negativos es muchsimo mayor. (FN 1-3%). Reduce la tasa de PAP atpicos enormemente y adems permite hacer estudio de tipificacion de HPV en la misma muestra. Vacunacin anti-HPV: o Obviamente debiera colocarse a quienes no han estado expuestas al virus o Es decir personas que no han tenido vida sexual, porque la frecuencia es tan alta que si ya tuve vida sexual debiera asumir que tengo el virus. o Sirve solo para los tipos que fue diseada. o Hay dos tipos de vacuna: Una que se llama..(cuadrivalente): que es para 16, 18,6 y 11. Y otra que se llama selvary?: 16 y 18 Puede haber un grado de proteccin cruzada pero es muy bajo No protege contra los otros tipos.
PARTE II: LESIONES PRECURSORAS DE CARCINOMA ESCAMOSO DE CUELLO UTERINO Bueno, ahora vamos a continuar con lo que comenzamos la clase pasada, de las lesiones premalignas de cuello uterino. Adems les deje las guas clnicas GES de CaCU para que las revisen y estn las paginas de 3 sociedades; la sociedad americana de colposcopia y patologa cervical, la britnica y la espaola.
La patologa premalignas del cuello del tero, va a corresponder a todo lo que esta confinado esencialmente al epitelio, que puede o no estar acompaado de clulas de aspecto tumoral o canceroso, pero que no han invadido la membrana basal. Hablamos de cncer invasor cuando ste ha traspasado la membrana basal.
Definicin Corresponden a las Neoplasias Intraepiteliales cervicales escamosas (NIE)
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Clasificaciones Es as como vamos a tener, segn la clasificacin de BETHESDA 2001, lesiones intraepiteliales de bajo grado y lesiones intraepiteliales de alto grado. Y el dx de estas se confirmarn con la histologa. La citologa habla de PROBABLE NIE de bajo o alto grado, y el la biopsia la que hace el dx.
PESQUISA POR CITOLOGA (BETHESDA) NIE bajo grado NIE alto grado
DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
NIE bajo grado (HPV, NIE1, D. Leve): de las cuales hay dos tipos; aquellos cambios celulares por infeccin HPV y las neoplasias intraepiteliales grado 1 que son las que estn comprometiendo en primer tercio del espesor del epitelio y que antes se les llamaba displasia leve NIE alto grado (NIE 2, NIE 3): tenemos NIE2 y NIE3. NIE2 compromete 2/3 del epitelio y NIE3 puede comprometer todo el epitelio, desde el estrato basal hasta el superficial. Los NIE3 que comprometen todo el epitelio son tambin llamados CARCINOMA in situ.
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Generalidades Programa deteccin precoz de CaCU incidencia y mortalidad por este Ca. Es decir que buscamos disminuir la mortalidad con la pesquisa precoz y a su vez la incidencia de cncer, detectando estas lesiones precursoras que tienen 100% de cura. Si lesiones NIE 2 y 3 tratadas adecuadamente excelente pronstico (curacin 100% NIE 3 o Ca in situ ). Aun en el estado ms avanzado de las lesiones preneoplsicas puede llegar a tener un 100 % de cura. Y esto es bien importante, porque muchas veces uds van a encontrar que a la paciente le dijeron que tena un cncer del cuello del tero y lo que realmente tuvo es un Ca in situ, que en estricto rigor no es un cncer. Entonces lo ms importante es aclararle a la paciente que ella NO tiene cncer.
NIE 1 o cervicopatias por HPV (lesiones de bajo grado)
62 % de stas, ya sea una o la otra, desaparece espontneamente. o O sea, al cabo de 6 meses que las pacientes se hacen un PAP que sale sospechoso de lesin intraepitelial de bajo grado, confirmado con biopsia que dice NIE1, sin hacer nada; la lesin puede desaparecer.
104 o Porque ya habamos dicho que las lesiones del HPV, la gran mayora de las veces, sobretodo en mujeres menores de 35 aos, es una infeccin TRANSITORIA, y los cambios que genera sobretodo en la NIE1 tambin tiende a desaparecer en el 60% de los casos. Desgraciadamente hay un % que puede llegar a progresar a una lesin de alto grado en un periodo de 3 aos de observacin y el 22% a los 6 meses termina mantenindose igual o 16 % progresa a lesin de alto grado (3a) o 22 % persiste como tal. Por eso que uno puede tomar distintas conductas ante estas lesiones: o Si la paciente es joven, no tiene hijos y es fcil de seguir, uno podra decirle vuelva en 6 meses mas, le hacemos una citologa y una colposcopia y si no hay nada no tenemos nada ms que hacer. o Pacientes que no vamos a ser capaces de seguir, rurales, de estrato sociocultural bajo, muchas de ellas entienden que realmente no tienen nada y desaparecen de los controles. En ellas no es prudente la conducta de observacin; por lo tanto ellas serian candidatas para tratamiento destructivo local.
BAJO RIESGO: Probable HPV sin NIE Repetir. o Repetido normal Control 1 ao o R con HPV sin NIE Control 6 meses. o R NIE o Ca UPC o Probable NIE I UPC; si se confirma se observa o se trata localmente.
ALTO RIESGO: Probable NIE II o NIE III UPC siempre a todas.
PROBABLE CNCER INVASOR: Referir de inmediato a UPC siempre a todas.
Aspectos Morfolgicos
Ya habamos visto esta foto de los koilocitos, que son estos ncleos grandes, con nuclolos muy picnoticos y una gran vacuola alrededor que nos hacen sospechar que estamos frente a una infeccin por HPV.
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Epitelio escamoso origen ectodermico. Epitelio endocervical (secretor) origen mesodrmico Entre ambos va a existir una zona de transformacin en la cual va a haber una constante regeneracin celular, porque son epitelios de orgenes embrionarios diferentes. Zona de transformacin epitelio plano o pluriestratificado. (siempre tendiente a formar un epitelio de mejor calidad) o Sitio de origen de NIE y cncer. Si yo saco la zona de transformacin, obviamente la probabilidad de tener un NIE es muy remota. o Zona ms susceptible a la accin oncognica de HPV y a la transformacin neoplsica.
Y aqu tenemos un esquema del epitelio pluriestratificado por un lado y el epitelio plano secretor, que es muy lbil, es muy fcil que sangre y por lo tanto est en constante regeneracin, tratando de pasan de un ep. Cilndrico a uno pluriestratificado. Y con estos cambios, estas glndulas quedan tapadas y se forman quistes, llamados quistes de NABOTH.
Cuando la mujer es muy joven, el epitelio endocervical est muy expuesto, y conforme pasa el tiempo, la metaplasia va avanzando hacia dentro transformndose en una unin escamo- columnar muy interna. Por lo tanto el PAP en una mujer aosa voy a tener que tomarlo con una trula, en cambio en una mujer joven debiera ser visible. Si el PAP me informa clulas metaplsicas, significa que esta bien tomado; si el PAP me informa clulas endocervicales y clulas escamosas tom de aqu y de alla; si me informa clulas cervicales y clulas escamosas y no tengo endocervicales, tambin lo tom de la zona de transformacin. Si el PAP solo me informa clulas exocervicales o escamosas, no se si lo tom de la unin escamocolumnar.
Zona de transformacin Origen de la gran > de las NIE, no todas. Sitio muy activo (muchos cambios)
106 Presencia de clulas que poseen proteinas NOTCH-1 Susceptible a la accin de estrgenos.
Histopatologa Probablemente estas caractersticas histopatologicas no sean tan necesarias, pero nos va a interesar que estas lesiones tienden a hacer cambios a nivel histo y citologico susceptibles de pesquisar con el pap, pero solamente confirmables por la biopsia.
Esto es un corte histolgico. Aqu vemos la membrana basal, cuando yo encuentre este tipo de clulas metidas por aca tengo que pensar que eso es un cncer. Y uds claramente ven aqu los coilocitos, que denotan que hay una infeccin por HPV y si uds se fijan desde las clulas basales subiendo a la superficie hay como 50- 60% comprometido por lo que correspondera a un NIE2.
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NIE 1 Y 2: Epitelio aumentado de grosor. 1 2 ncleos de volumen e hipercromticos, sin nucleolo. No existe manera de predecir si un NIE 1 fue causado por HPV de alto o bajo grado.
En la prctica como clnicos lo que hacemos es mirar el cuello del tero y estas lesiones que son absolutamente invisibles sin tincin, al colocarle un colorante como es el lugol, que se va a unir a las clulas que expresan glucgeno (es decir relativamente diferenciadas), vemos unas manchitas YODO-NEGATIVAS. O podemos colocar acido actico que nos muestra un punteado fino, que sin el no la habramos visto. Es de color blanco tenue, es lo que llamamos una lesin ACETOBLANCA. El acido actico tiende a coagular transitoriamente las protenas, y una clula que esta en constante recambio va a tener una cantidad de protenas mucho mayor, y esas son las clulas atpicas.
PUNTEADOS :
1) Sospechosa de lesin subclnica de HPV.
2) Punteado se encuentra dentro y fuera de la zona de transformacin.
3) Capilares finos y uniformes, mezclndose con mosaico mal definido. Lesin sospechosa de HPV
NIE 3: Epitelio uniforme de cels escamosas con muy escaso citoplasma. Ncleos grandes, hipercromticos, sin nucleolos, con abundantes mitosis algunas atpicas. (sello inconfundible) Estroma subyacente presenta abundante neoformacin de capilares.
108 Compromete todo el espesor del epitelio.
Diagnstico diferencial
Diversas alteraciones de maduracin y diferenciacin de mucosa exocervical. o Metaplasia escamosa (sospechosa de NIE 3) o Lesiones reparativas de cuadros inflamatorios (trichomoniasis) o Metaplasia escamosa inmadura (NIE 3) o Metaplasia de clulas transicionales (NIE 3) o Epitelio atrfico (postmenopausia)
Aspectos Citolgicos
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE BAJO GRADO. Caractersticas: Clulas anormales de estratos intermedios y superficiales. Elemento caracterstico de infeccin por HPV es el COILOCITO. o Pero ellos pueden aparecer tambin secundario a la perimenopausia, dficit de acido flico o cambios inflamatorios por trichomonas, etc. o NO SIEMPRE QUE VEA COILOCITOS VA A SER PATOGNOMNICO DE HPV.
Diagnstico diferencial: Seudocoilocitos (estimulacin andrognica perimenopasica) Megacariosis (dficit de cido flico) Atipas inflamatorias. Anaplasias de reparacin. Atipas post radiacin. Metaplasias atpicas
LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO. Caractersticas: Clulas discariticas tipo basal o parabasal. Con 3 formas de presentacin: 1) Clulas basales o parabasales discariticas (en fila india) 2) Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso citoplasma (NIE 3 o invasin de glndulas endocervicales) 3) NIE 2 con queratinizacin superficial (se confunden con Ca escamoso invasor) Con frecuencia la citologa detecta cels alteradas de difcil interpretacin. Se crea la categora ASCUS (Atipical Squamuous Cells of Undetermined Significance)
109 o En las cuales no se puede descartar lesin de alto grado (presentes en 15-20% de los atpicos H) y los otros que nos obligan a derivar son los AGUS, de origen glandular o Atpicos H y AGUS se derivan a UPC. o En atpicos de significado incierto, yo puedo controlarla, repetirle el pap y ver por que sali atpico; una de las causas ms comunes de atpico de significado incierto es el de una PURPERA DE PARTO VAGINAL. En madres que estn con lactancia materna exclusiva sus niveles de estrgeno van a estar bajos y su vagina va a estar atrfica como una mujer de 60 aos; obviamente si le hago el PAP pueden aparecerme clulas atpicas. La conducta es darle estrgenos locales (estriol que no se absorbe) y repetimos el PAP a las 2 semanas, si vuelve a salir atpico habra que derivarla a UPC. Repetir citologa despus de tratar cervicitis crnica, si persiste colposcopa y biopsia. Buscar genomas de HPV. Una vez pesquisadas, las mujeres asintomticas evaluar por colposcopa, cualquier anomala biopsia dirigida. Si colposcopa es (-) control 1 ao.
Epidemiologa Displasia leve (bajo grado) mxima prevalencia en mujeres jvenes (20-25 aos) y van aumentando el grado de las lesiones con la edad. NIE 2 (frecuencia hasta 34 aos) NIE 3 (curva hasta 49 aos)
Lesiones precursoras de NIE se van intensificando con el transcurso del tiempo
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111 Aqu se ve como lesiones graves como las NIE3, el 20% puede desaparecer espontneamente. Sin embargo hay un % bastante ms alto que progresa a cncer, por lo que no es prudente dejar de tratar un NIE3.
Comportamiento como enf. Venrea: en el sentido de que debiramos hacer pesquisa de otras ETS en estas pacientes. Mientras ms jvenes adquieran el HPV mayor riesgo de tener otras infecciones venreas. La segunda en frecuencia es la clamydia. Relacin directa con N de contactos sexuales. Promiscuidad. Sexualidad esencial en gnesis CaCU: ms del 90% de los CaCu tiene que ver con la conducta sexual. Solo el 10% de los canceres, el adenocarcinoma del cuello del tero que es raro, no es tan clara la incidencia. CaCU >frec en pases subdesarrollados. Asociacin poderosa de HPV con lesiones precursoras de Ca in situ FACTOR EPIDEMIOLGICO MS IMPORTANTE
Aspectos clnicos DETECCIN: Pronstico si diagnstico y tratamiento son en etapas precoces. PAP (mtodo deteccin precoz): porque las lesiones precursoras son preclnicas incluso el Ca in situ es preclnico, tanto asi que si yo le hago una colposcopia y se ve sanita no significa que no tenga NIE. Seleccin de mujeres aparentemente sanas portadoras de lesin preclnica. Considerar factores que provoquen FN.
En chile la pesquisa se esta haciendo des de los 25 aos, pero en mujeres de alto riesgo o que hayan iniciado vida sexual muy precoz (antes de los 16) o que tengan mas de 3 parejas sexuales al momento de la consulta, debieran hacerse screening. Aqu se hace desde los 25 aos por un tema de costos, porque no nos injteresa detectar las infectadas con virus, sino las qu desarrollan NIE.
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- Con citologa negativa en mujeres de alto riesgo, debieran hacerse citologa anual - En mujeres de bajo riesgo, despus de 3 citologias anuales negativas, debieran controlarse cada 3 aos. - Despus de histerectoma por patologa benigna se puede hacer pap cada 3 aos y despus uno las deja, porque la prob de cncer es prcticamente cero. - Post-tto de un cncer o un NIE se siguen como dice en la tabla por 5 aos y luego se puede considerar curado. - Lee el resto de la tabla.
Factores inherentes al organismo. o Toma en la mitad del ciclo menstrual. ( > estimulacin estrognica). Idealmente tomar el pap en la fase estrogenica (proliferativa) y sin tener relaciones sexuales la noche anterior. o No realizar PAP en periodo menstrual, leucorrea intensa o sinequias cervicales. Pero si tengo una paciente que vive en chuchunco y se aparece una vez a las mil, le tomo el pap como sea. Factores dependientes del mtodo de obtencin del frotis citolgico:
113 o Especuloscopa y PAP antes de TV!! (para no contaminar) Identificando el cuello. o Toma de muestra exo y endocervical. o La omisin de muestra endocervical triplica tasa de FN. Factores dependientes del laboratorio o Distraccin, apuro, cansancio o incompetencia profesional. o Nueva tcnica citologa en fase lquida Sensibilidad. o Pesquisa molecular de HPV ( 10% S pero 5% Especificidad) o Si yo hiciera screening de HPV el 60 % de las que estn aqu tendra que estudiarlas, en cambio si hago screening por PAP, a lo mejor 1 0 2 tendrian un PAP alterado.
DIAGNSTICO si yo examino una paciente, y le veo una lesion en el cuello del utero, una opcion es que la sra tenga un cancer, no un precancer. Por lo tanto, no se puede mandar una interconsulta que diga probable NIE1 con una lesin visible. Ca in situ no se ve a ojo desnudo, es microscpico! Paciente con le sion visible .. REFERIR DE URGENCIA Paciente con lesin a la citologa UPC. Diagnstico Biopsia dirigida en zona alterada. (en UPC) PAP con alteracin viral Biopsia. Colposcopa no veo Z.transformacin COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA debo hacer curetaje endocervical o Informacin citolgica es ms amplia que la biopsia parcial , si yo tengo una citologa que me dice sugerente de NIE de alto grado y le hago una colposcopia, le tomo una biopsia y me dice NIE1; yo tengo que decir que lo que el doctor vio, fue una lesin pequea que no es la importante, y que esa lesin importante debe estar metida dentro del canal. (discrepancias colpocitodiagnsticas son indicacin de un tto quirrgico mayor CONO diagnstico)
Colposcopia
Satisfactoria = (-): no veo lesin Atpica: veo lesin sugerente de lo que informa el PAP Insatisfactoria: la unin escamocolumnar se mete hacia el canal. (mayor de 35 aos) No introducir dilatadores, sondas, ni realizar legrado uterino antes del cono. Base del cono incluir toda la ZT (test Schiller), altura y profundidad de acuerdo a edad de la paciente (ZT) Cono: abrirlo y fijar clulas con formalina al 10%.
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La idea del CONO es incluir toda la zona de transformacin, y aqu nosotros hacemos una pequea ciruga (laser o asa electroquirurgica)en la cual sacamos toda la zona de transformacin
Luego se toma la biopsia de la zona a investigar. Y el tto ser de acuerdo al resultado
Aca se opta generalmente por tto destructivo local en vez de observacin porque esta copada la UPC.
BIOPSIA DIRIGIDA
Debe incluir epitelio bien conservado junto con estroma suficiente para una adecuada evaluacin histolgica
TRATAMIENTO Depender de los hallazgos histolgicos HPV o NIE I: Observacin x 6 meses o Tto destructivo local. NIE II o III : Cono diagnstico Sospecha de Ca. Micro invasor: Cono diagnostico. Ca invasor: etapificacin clnica y tto segn Etapa.
NIE BAJO GRADO 2/3 regresan espontneamente (6 m) 1/3 persisten o progresan. Objetivo: Eliminar lesiones visibles, por medios fsicos, quirrgicos, QT o inmunolgicos. A veces se dejan con vitamina C y E que son antioxidantes en dosis altas. O se hacen ttos destructivos locales con electrobisturi o con crioterapia (nitrgeno liquido)
Criterios para aplicar terapia: N y tamao de lesiones. Ubicacin y sensibilidad de la zona. Condiciones generales de la paciente. Presencia de gestacin. Disponibilidad de agentes teraputicos. Costos. Ciruga: Tto Condilomas acuminados.
115 Criociruga con oxido nitroso. Cauterizacin por calor o elctrica. Agentes custicos: cidos bicloroactico y tricloroactico. Otros: Podofilina e Imiquimod crema local al 5% (inhibe desarrollo de HPV) Cconizacin por asa Leep: ventaja de obtener muy buena muestra (confirma diagnstico y descubre lesiones ocultas) Inmunologa: estimulantes inespecficos (Isoprinosine, y interferon) Tomar medidas para evitar reinfeccin por HPV.
NIE I CON O SIN SIGNOS DE CERVICOPATA POR HPV
A. NIE I limitado al exocrvix (tto destructivo local, crioterapia o diatermocoagulacin) b. NIE I con epitelio neoplsico endocervical (curetaje endocervical + ): - escisin con asa electroquirrgica - conizacin asa leep - Cono frio (contraindicacion de la pac para realizar un asa) C. NIE I con compromiso endocervical por HPV: - tto (lo mismo punto B)
Muy rara vez se usa CONO.
NIE ALTO GRADO
Tratamiento: mediante procedimientos fsicos destructivos locales (PFD) o ciruga. PDF: Diatermocoagulacin (DTC) Electrocauterio. Lser CO2.
Estos tres no se usan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Crioterapia (el ms utilizado)= este si se usa!
Crioterapia: Aplicacin de fro en zona a destruir. Muerte celular ocurre a - 10 C. Sonda produce hasta - 60 C. Congelar 3 a 4 min/ 1 vez (halo > 4mm) Condiciones para crioterapia: Certeza de no existencia de Ca invasor. Lesin y ZT visibles es toda extensin.
116 Concordancia diag citologa- CP-Bp. Seguridad que no existe lesin en CEC (curetaje (-)) Superficie compatible con dimetro de sonda. No exista compromiso neoplsico de glndulas endocervicales.
Seguimiento y control de Crioterapia: PAP y CP ( 4 5 m) si son (-) SANA. Seguimiento PAP-CP c/6 m hasta 2 aos, luego control anual. Persistencia o recidiva ciruga (reseccin electroquirrgica o cono) Tcnica quirrgica: Reseccin electroquirrgica de ZT con asa Leep o Cono quirrgico. Asa leep en : o Lesiones extensas. o Tto CEC, reseccin de glndulas comprometidas y lesiones visibles. o Ventaja de obtencin de buena muestra. o Bordes quirrgicos evaluables. Cono quirrgico en: o ZT no visible en toda su extensin. o Lesin profunda en el CEC. o Compromiso extenso glandular. o Discordancia PAP-CP-Bp. o Curetaje (+) para lesin de alto grado. o Toda paciente con sospecha de lesin invasora o microinvasora no precisada con procedimientos diagn ambulatorios. Seguimiento: Estudio colpo-citolgico a los 6 meses y seguimiento anual. NIE de alto grado pueden tratarse con histerectoma en pacientes con: o Patologa uterina o anexial asociada. o Lesin en bordes del cono. o Compromiso de fondos vaginales. o Q no quieren ms hijos. Este TTO no agrega > seguridad al cono
Tratamiento NIE bajo grado
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Tratamiento NIE alto grado
CCR.(lo sieeeento!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
118 PAP y lesiones premalignas
Introduccin Representa la 2 causa de muerte en todo el mundo de la mujer En pases desarrollados la incidencia de muerte ocupa el 12 lugar, de hecho es un cncer q se considera no mortal en los pases desarrollados En chile ha bajado la mortalidad desde la dcada del 70 que ocupaba el 2 lugar hasta ahora que ocupa el 5 lugar El cncer Cervico uterino( Ca Cu) causa 500.000 muertes anuales. Pases en desarrollo: incidencia 40/100.000 En Chile:incidencia de 30/100.000 Tasa mortalidad 8/100.000. Sobrevida fuertemente influenciada por factor socioeconmico. ( a mayor nivel socio econmico la mortalidad es menor ) Rev chil obstet ginecol 2002; 67(4): 318-323. Factores de Riesgo HPV provoca cambios en la celula que van hacer q ella sea mucho mas suceptible a generar cncer, es decir provoca alteraciones a nivel de la celula impidiendo entonces la apoptosis celular Mltiples parejas Sexuales (promiscuidad) Bajo Nivel socioeconomico , sabemos q esto esta relacionado con la edad de inicio de la vida sexual , en chile la edad de inicio de la vida sexual en los NSE alto esta alrededor de los 18 aos , en los NSE bajo alrededor de los 15 Otras ETS Inicio precoz de vida Sexual Uso de ACO Virus papiloma humano (HPV) DNA 8.000 pares de bases. 2 tipos de genes Tempranos (E): replicacin, trascripcin y transformacin DNA Tardos (L): protenas de la cpside viral de estos hay dos subtipos L1 y L2 , la importancia de estos esta en la vacuna Tipificacin viral de acuerdo a la diferencia en el genoma presente entre ellos. La infeccin por HPV : enfermedad de transmisin sexual ms frecuente en el mundo. 100 tipos identificados.y de estos virus papiloma prcticamente la mitad se puede adquirir por via sexual N 16 y 18 de alto riesgo oncognico.
119 La tipificacin de estos virus se realiza deacuerdo a la caracterisacion quevan tener de los genes E y L . Como ya les contaba la infeccin por VHP es la infeccin por trasmisin sexual mas frecuente 60 % de las personas sexualmente activas 18 y 25 aos tienen HPV Patogenia Penetra en epitelio escamoso por microabrasiones, con predileccin en capas superficiales y queratinocitos. Virus epitelio trpico con predileccin por el epitelio escamoso, siendo la zona de mayor riesgo de generar cncer la zona escacolumnar por es que la zona que sufre mayor tranformaciones metaplasicas N 6 y 11= reaccin inflamatoria generando grandes vacuolascoilocitosis ( ensanchamiento del nucleo disminuye la cant de citoplasma) y disqueratocitos. N 16 y 18=capacidad mutgena. Magnitud del problema Prevalencia mxima= 20 y 25 aos Desde que adquieren el virus hasta que manifiestan el cncer q es alrededor de los 30 35 aos, ese periodo largo desde que la presencia del virus pasa al genoma , es lo que genera que un porcentaje muy pequeo de los portadores del virus desarrollen el cancer. De todos los que adquieran el virus solo un10-20% presenta alteraciones citolgicas. 20% de mujeres sin actividad sexual y el 60% de las activas son HPV (+). PAP (-) prevalencia variable =4 ( mujeres mas grandes) - 48% (mujeres jvenes ) con pap (- ).vana apresentar HPV 40 -60% de hombres con lesiones clnicas y subclnicas. 50% de hombres con condilomas acuminados y 25% lesiones subclnicas. , pero el 50% de los hombres son asimtomaticos Transmisin Infecta piel y mucosas con selectividad segn tipo de virus. Mecanismos o Microtrauma en relacin sexual. o Contacto directo con piel u objetos infectados. o En embarazo y perodo perinatal: ascendente y vertical. Puede pasar tb desde el cuello del utero en mujeres q son portadoras del virus y por eso algunos nios pueden generar condilomas laringeos o Perodo de latencia variable. Va tener un periodo agudo de infeccin pero despus puede empezar a eliminar el virus en un periodo de 10 a 15 aos Lesiones producidas segn HPV Lesiones precancerigenas de vulva, de vagina, de pene
120 El 16 es responsable del 50% de todos los canceres si sumamos el 18 son el 75 % de todos los canceres De los canceres de cuello hemos encontrado el 99% la presencia de HPV
Algunos cnceres asociados HPV
121 Factores de riesgo para infeccin Los factores de riesgo para adquirir la infeccin van a ser los mismos para adquirir el cancer 1. Inicio precoz de actividad sexual. 2. Mltiples parejas sexuales. 3. Antecedentes de infeccin por HPV u otras ETS, neoplasias del tracto genital, NIE. 4. Envejecimiento. 5. Bajo nivel socioeconmico. 6. Tabaquismo activo y pasivo. 7. Pareja con factores de riesgo para ETS. 8. Inmunodeficiencia o HIV (+). 9. Mal nutricin ( dficit cido flico, beta caroteno). 10. Multiparidad. 11. Uso prolongado de ACO. 12. Factores protectores de infeccin 1. Preservativos. 2. Espermicidas. 3. Beta caroteno. 4. Vitamina C, E. 5. Acido flico. Historia Papanicolau Mtodo descrito en 1949 por George Papanicolau. Describi la morfologa de las clulas exfoliadas y desarroll la tcnica de fijacin y tincin. Con esta tcnica de examen logro reducir la incidencia de cncer de crvix en un 70% Si una mujer se hace el pap nunca va tener cncer de cuello En suiza la cobertura del pap es el 100% Que pasa en chile? Nosotros le ofrecemos cobertura en forma gratuita a todas las beneficiarias del sistema pblico entre los 25 y los 64, porque es un grupo en que las mujeres ya estn sexualmente activa, bueno pero que pasa con una nia que inicio su vida sexual a los 16 aos, yo recin le voy a ofrecer el screning 10 aos despus, entonces estos limites que ponemos es por una cuestin estadstica, pero quienes deberan hacerse el pap? Toda mujer sexualmente activa, como pas no tenemos todos los recursos para aplicar screening a todas las mujeres sexualmente activas, entonces tenemos que hacer el screening en el grupo de mayor riesgo de desarrollar un cncer en que la edad promedio es los 35 aos. Pero el 5 % de la poblacin excepcional( mujer con mayores FR) si se puede tomar el pap en el sistema publico y uno tiene que justificarlo
122 La cobertura El ao 1990 un 1/3 de la poblacin sexualmente activa entre 25 y 64 aos se haba hecho el pap, el 96 el 50%, el 2004 el 68%, el 2010 estamos en el mismo 68%. Estadsticamente para que un examen de screning logre pequizar una patologa y esa patologa logre una reduccin, tenemos que tener sobre un 80% de la poblaicion cubierta y nosotros no tenemos ese 80% por lo tanto la reduccin real del Ca Cu no va haber, siempre va haber un impacto Tcnica del exmen citolgico Obtencin de la muestra Condiciones previas de la paciente. El momento del ciclo ms adecuado para la toma corresponde al perodo intermenstrual especialmente entre los das 8 y 22 ! , sin tenere relaciones sexuales la noche anterior Ubicacin anatmica para muestra ideal. Unin escamo columnar, la unin escamocolumnar conforme va aumentando la edad se recoge mas al interior del cuello y es menos visible, en una paciente post menopusica vamos a tener q usar un hisopo para tomar la muestra. El epitelio cilindrinco que es una monocapa va ser mas rojo que el epitelio escamoso Tcnica instrumental de extraccin, extensin y fijacin. porta , esptulas,especulo, cepillo, la extendemos y la fijamos con laca o en alcohol Tincin del extendido. Toma exocervix Toma endocervical Existe una toma de muestra mucho mas segura que tiene menos falsos -, que es una citologa en fase liquida, la muestra la dejamos en un medio liquido ese medio liquido se centrifuga y una maquina nos hace un extendido Fijacin de las extensiones Nebulizacin del frotis con mezcla de alcohol isoproplico y materia plstica (polietilenglicol). Distancia aprox 15 - 20 cm, secar al aire por 7 min. Tcnica de coloracin Coloracin de Papanicoloau: Hematoxilina para teir ncleo de color azul violceo. Mezcla de colorantes que tien citoplasma de color diferente segn grado de maduracin celular. Clulas profundas inmaduras se tie de color azul verdoso: Cianfilas. Clulas superficiales maduras toman color rojiza de la eosina: Eosinfilas.
123 Componentes del extendido cervicouterino Clulas exfoliadas del epitelio escamoso estratificado cervicovaginal. Clulas endometriales, tubaricas, ovricas. Clulas exfoliadas del epitelio cilndrico glandular endocervical. Clulas intermedias q son las clulas metaplasicas Microorganismos. Resultados y rendimiento del examen citolgico Falsos negativos 5 - 10% falla en toma de material y muestras no representativas. Error de interpretacin microscpica ( 1/3 de FN). Error diagnstico por dilucin o citlisis de la muestra. Subdiagnstico citolgico. Sobrediagnstico citolgico (FP 1,7%) sobrevaloracin de alteraciones celulares. Por qu cada 3 aos ? EL MAXIMO DE PROTECCIN AL MENOR COSTO SE OBTIENE AL REALIZAR UN PAP CADA 3 AOS COMENZANDO A LA EDAD DE 25 AOS. Pap anual rendimiento aprox de un 97% y se nos escapaba un 3 porciento de lesiones Pap c/ 3 aos se nos hiba a escapar un 9% de lesiones, para nosotros estadsticamente ese porcentaje era marginal y nos hiba aumentar 3 veces ms la posibilidad de hacer mas pap Entonces ofrecemos el pap cada 3 aos porque queremos aumentar la cobertura, tener mas nmeros de pap y cubrir un tercio ms de nuestra poblacin En los pases desarrollados la indicacin es de efectuarse el pap 2 o3 aos despus de haber iniciado vida sexual y 3 citologias negativas en mujeres de bajo riesgo , elpap luego se hace cada 3 aos. Entonces nos tomamos de esa recomendacin Pero en poblacin de alto riesgo el pap se hace anual Gold estndar para sceening de cncer cervicouterino por ser un mtodo de deteccin simple, de bajo costo y sensible para detectar estados preinvasores Pero el pap no es dg , el diagnostico de Cacu no se hace con citologa, se hace con biopsia
Informe citolgico Clasificacin y Nomenclatura BETHESDA (1) La estructura incluye 3 elementos de la colpocitologa:
124 Adecuada calidad, suficiencia o representatividad de la muestra. Como sabemos que una muestra es adecuada? quiere decir que sea saticatoria o no satisfactoria, que quiere decir q sea satisfactoria? que sea tomada de la union escamo columnar es decir que presente en el frotis celulas cilindricas , escamosas y metaplasicas Categorizacin general. si exiten clulas neoplasicas o no Terminologa diagnstica o diagnstico descriptivo.
Cambi os cel ul ares beni ngnos I nfecci ones Cambios reactivos
Anormal i dad cel ul ar epi tel i al Cl ul a escamosa: Atpicas de sg indeterm. Lesin de bajo grado Lesin de alto grado Carcinoma escamoso
Manejo clnico en relacin al informe Sobre calidad de la muestra Frotis satisfactorios Frotis inadecuados: muestra inflamatoria, hemorrgica, escasa, mal fijada, error de manipulacin. Frotis menos que ptimo: aquellos que no son representativos de UEC.
Diagnostico descriptivo lesiones de bajo grado.
125 Lesiones de alto grado Nomenclatura recomendada Frotis inadecuado para informe citolgico. Frotis normal o negativo para clulas neoplsicas: o frotis satisfactorio. o Frotis menos que ptimo. Frotis atpicos sin caracteres definidos. Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado. o Probable infeccin por VPH sin signos de NIE. o Probable NIE I ( displasia leve) con o sin signos de infeccin por HPV. Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto grado o Probable NIE II ( displasia moderada) con o sin signos de infeccin por HPV. o Probable NIE III ( displasia moderada o carcinoma in situ) con o sin signos de infeccin por HPV. Frotis sugerente de carcinoma invasor o Probable carcinoma epidermoide. o Probable adenocarcinoma. o Otros. Con respecto a los cambios celulares a nivel glandular nos pueden informar clulas atpicas glandulares o tb nos pueden informar sugerente de adenocarcinoma Tb tenemos q darle importancia la precensia de clulas endometriales recodemos q las mujeres menopusicas o perimenopausicas podan estr en relacin con un cncer de endometrio Conducta frente a informe citolgico Frotis inadecuado: Repetir PAP 30 das corregida causa. Frotis normal o negativo: Satisfactorio: repetir PAP 3 aos en poblacin de bajo riesgo y en 1 ao en poblacin de alto riesgo Menos que ptimo: repetir PAP dentro de un ao. Zonas q nos son representativas de la unin escamo columnar o un frotis insatisfactorio Frotis atpico: Repetir PAP a los 30 das de corregida la causa:
Frotis repetido normal: control 6 meses, si PAP (-) = control cada 3 aos. Frotis repetido atpico: referir UPC. Frotis atpico que no puede descartar una NIE tb se refiere a UPC Frotis sugerente de lesin intraepitelial de bajo grado: Probable infeccin por HPV: repetir PAP en 1 ao: repetido (N) = control en 1 ao = PAP (N) continuar control cada 3 aos. Probable NIE I con o sin infeccin por HPV: derivar UPC.
126 Frotis sugerente de lesin intraepitelial de alto grado : Referir UPC. Frotis sugerente de cncer invasor : Referir UPC. Entonces menos que optimo se cambio ahora por insatisfactorio Tiempos auges Latencia entre resultado citolgico significativamente alterado y consulta en la UPC: mximo 1 mes. Latencia entre la primera consulta en la UPC y el Dg histolgico: mximo 1 mes. Latencia entre diagnstico( desde q parti con el pap alterado) y tratamiento: mximo 2 meses. Referidas a UPC Pap sugerente de cncer invasor Pap sugerente de neoplasia intraepitelial de alto o de bajo grado Un pap atpico sugerende lesin de alto grado o un pap atpico gladular o un segundo pap informado como pap atpico Porque repetimos el pap cuando sale positivo para el HPV en 1 ao? Porque el 90 % de mujeres se mejora en caso de 8 meses de infeccin con el virus papiloma, tener el virus papiloma no signica tener cncer Metas para 2010 Reducir 50% la tasa de mortalidad estandarizada por edad. Lograr coberturas de 80% en mujeres beneficiarias de 25-64 aos con PAP vigente lograr que al menos el 50% de las mujeres asuman el PAP como parte de su autocuidado. El dr dice q no vamos a cumplirlas Nuevas aproximaciones AutoPAP. No ha logrado ser mejor que el pap normal o sea al ojo ThinPAP.--> en fase liquido, disminuye los pap atpicos , pero a la hora de pesquiza de poblacin de riesgo es similar al otro ( este es 10x mas caro), la otra gran ventaja que tiene q como es en fase liquida yo puedo hacer pcr para el virus y asi precisar los atpicos sin repetir la muestra. Vacunacin anti-HPV. o Debiera colocarse a quienes no han estado expuestas al virus o Es decir personas que no han tenido vida sexual, porque la frecuencia es tan alta que si ya tuve vida sexual debiera asumir que tengo el virus.( existe un porcentaje 40 % sexualmente activo que no tiene el virus) o Sirve solo para los tipos que fue diseada. o Hay dos tipos de vacuna: Una que se llama gardacil.(tetravalente): que es para 16, 18,6 y 11. Es la nica q esta aprobada por la FDA
127 Y otra que se llama selvaryc?: 16 y 18, que es la nica q tiene estudios a 8 aos plazo Puede haber un grado de proteccin cruzada pero es muy bajo No protege contra los otros tipos.
El 50 % de mujeres q tienen un pap- tienen virus papiloma LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE CUELLO UTERINO
Definicin Corresponden a las Neoplasias Intraepiteliales cervicales escamosas (NIE), confinadas al epitelio y q no traspasan la membrana basal y si no traspasan la membrana basal no hay invasin y si no hay invasin no estamos frente a un cncer La gran mayora de estas son escamosas por que como ya habamos conversado tenemos el epitelio escamocolumnar tenemos la zona exocervical y la endocervical , la endocervical es un epitelio columnar cilndrico una monocapa y las clulas escamosas es un epitelio estratificado q corresponde al exocervix Clasificaciones Pesquisa por citologa (Bethesda) NIE bajo grado NIE alto grado Diagnstico histopatolgico NIE bajo grado (HPV, NIE1 o D. Leve) NIE alto grado (NIE 2, NIE 3 donde la NIE 3 el componente de clulas tumorales esta ocupando ms del 70 %, del espesor del epitelio) La pesquiza va ser con lesiones sospechosa a travs del pap y la confirmacin de estas lesiones van a ser por biopsia
128
Generalidades Programa deteccin precoz de CaCU ( sobre todo cuando tenemos una cobertura de sobre el 80%) incidencia y mortalidad por este Ca. Cuando tenemos una cobertura menor que esa no vamos a disminuir mucho la incidencia pero si disminuimos la moratalidad Si lesiones NIE 2 y 3 tratadas adecuadamente excelente pronstico (curacin 100% NIE 3 o Ca in situ ) NIE 1 o cervicopatias por HPV 62 % desaparece espontneamente. 16 % progresa a lesin de alto grado (a 3aos de observacin) 22 % persiste como tal. Control citolgico y colposcpico c/ 6 meses. Bajo riesgo: Probable HPV sin NIE Repetir. En 1 ao R normal Control 1 ao R con HPV sin NIE Control 6 meses.
129 R NIE o Ca UPC Probable NIE I con sin HPV UPC Alto riesgo: Probable NIE II o NIE III UPC Probable Cncer invasor: Referir de inmediato a UPC Aspectos Morfolgicos Epitelio escamoso origen ectodermico. Epitelio mucinoso o endocervical origen mesodermico Zona de transformacin epitelio plano o pluriestratificado. Sitio de origen de NIE. Zona ms susceptible a la accin oncognica de HPV y a la transformacin neoplsica. Origen de la gran > de las NIE. Sitio muy activo (muchos cambios) Presencia de clulas que poseen proteinas NOTCH-1 Susceptible a la accin de estrgenos. El quiste de navot es la metaplasia del epitelio escamoso sobre el epitelio glandular que va tapar una glandula Con la edad la unin escamocolumnar se va desplazando hacia adentro Los ACO hacen q la unin escamo columnar se vaya desplazando hacia afuera Histopatologa NIE 1 y 2: Epitelio aumentado de grosor. 1 2 ncleos de volumen e hipercromticos, sin nucleolo. No existe manera de predecir si un NIE 1 fue causado por HPV de alto o bajo grado. Podemos saber si un NIE 1 fue causado por HPV por la presencia de coilocitos pero no podemos saber si es de alto o bajo grado Entonces una NIE 1 el tercio basal va estar comprometida con estas clulas de carcter neoplasico , la membrana basal se ve completamente indemne La biopsia la optenemos por colposcopia( mirar con un microscopio la unin escamocolumnar) y en las partes q sean sospechosas tomamos una biopsia
130 Teimos con acido actico el cuello del utero tenemos esta zona que es glandular se ve un epitelio mucho mas rojo , el eptelio escamoso es mucho mas rosado los vasos estn mucho mas al fondo Al poner el acido actico este coagulas las protenas de las clulas y que clulas van tener mayor protenas , las que se estn regenerando ms rpidamente y estas son las clulas neoplasicas, y al coagular protenas esto se ve blanco, por eso lo llamamos acetoblanco La otra opcin es teirla con lugol se adhiere al glucgeno, que clulas no tienen glucgeno ,las clulas indiferenciadas, no se tien de negro por lo tanto la llamamos celulas iodo negativas y se ve blancas Punteados
NIE 3: o carcinoma in situ Es aquella lesin tumoral que esta comprometiendo o el 100% del epitelio o sobre el 75% del espesor del epitelio y obviamente sin pasar la membrana basal. Una vez que pasa la membrana basal y van a pasar al estroma y van hacer un cancer Epitelio uniforme de cels escamosas con muy escaso citoplasma. Ncleos grandes, hipercromticos, sin nucleolos, con abundantes mitosis algunas atpicas. (sello inconfundible) Estroma subyacente presenta abundante neoformacin de capilares. Diagnstico diferencial Diversas alteraciones de maduracin y diferenciacin de mucosa exocervicalo endocervical Metaplasia escamosa (NIE 3) Lesiones reparativas (trichomoniasis) Metaplasia escamosa inmadura (NIE 3) Metaplasia de clulas transicionales (NIE 3) Epitelio atrfico (postmenopausia) Entonces una paciente que sale con un pap probable NIE 3 , si no le hago la colposcopia y no le hago la biopsia no le puedo decir que tiene una lesin de riesgo 1) Sospechosa de lesin subclnica de HPV. (2) Punteado se encuentra dentro y fuera de la zona de transformacin. (3) Capilares finos y uniformes, mezclndose con mosaico mal definido. Lesin sospechosa de HPV
131 Aspectos Citolgicos a)Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado. Caractersticas: Clulas anormales de estratos intermedios y superficiales. Elemento caracterstico de infeccin por HPV es el COILOCITO Diagnstico diferencial: Seudocoilocitos (estimulacin andrognica perimenopasica) Megacariosis (dficit de cido flico) Atipas inflamatorias. Anaplasias de reparacin. Atipas post radiacin. Metaplasias atpicas b)Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Caractersticas: Clulas discariticas tipo basal o parabasal. Con 3 formas de presentacin: 1. Clulas basales o parabasales discariticas (en fila india) 2. Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso citoplasma (NIE 3 o invasin de glndulas endocervicales) 3. NIE 2 con queratinizacin superficial (se confunden con Ca escamoso invasor) Con frecuencia la citologa detecta cels alteradas de difcil interpretacin. Se crea la categora ASCUS (Atipical Squamuous Cells of Undetermined Significance) Se encuentran 10-25% NIE alto grado. Repetir citologa despus de tratar cervicitis crnica, si persiste colposcopa y biopsia. Buscar genomas de HPV. Una vez pesquisadas, las mujeres asintomticas evaluar por colposcopa, cualquier anomala biopsia dirigida. Si colposcopa es (-) control 1 ao. Epidemiologa Displasia leve (bajo grado) o NIE 1 mxima prevalencia en mujeres jvenes.(frecuencia 25 aos) NIE 2 (frecuencia hasta 34 aos) NIE 3 (curva hasta 49 aos) porque desde que una paciente se i nfecta hasta que desarrolla un cncer en promedio van a pasar 15 aos Lesiones precursoras de NIE se van intensificando con el transcurso del tiempo Comportamiento como enf. Venrea. Relacin directa con N de contactos sexuales. Promiscuidad.
132 Sexualidad esencial en gnesis CaCU CaCU >frec en pases subdesarrollados. Asociacin poderosa de HPV con lesiones precursoras de Ca in situ FACTOR EPIDEMIOLGICO MS IMPORTANTE Aspectos clnicos Deteccin: Pronstico si diagnstico y tratamiento son en etapas precoces. PAP (mtodo deteccin precoz) Seleccin de mujeres aparentemente sanas portadoras de lesin preclnica. Considerar factores que provoquen FN. Entonces el dg primero tenemos que hacerlo con: primero tenemos que tener este programa de pesquisa de toda mujer sexualmente activa mayor de 21 aos en el sistema publico, mayor de 24 aos en adelante, le hacemos la citologa , si la citologa muestra que es una alteracin de NIE 1 en adelante la vamos a derivara a la UPC, aqu vamos a tomar una biopsia dirigida por colposcopia y deacuerdo a al resultado de la biopsia vamos a tener conductas frente la lesin Factores inherentes al organismo. Toma en la mitad del ciclo menstrual. ( > estimulacin estrognica) No realizar PAP en periodo menstrual, leucorrea intensa o sinequias cervicales. Factores dependientes del mtodo de obtencin del frotis citolgico: Especuloscopa y PAP antes de TV. Toma de muestra exo y endocervical. La omisin de muestra endocervical triplica tasa de FN. Factores dependientes del laboratorio Distraccin, apuro, cansancio o incompetencia profesional. Nueva tcnica citologa en fase lquida Sensibilidad. Pesquisa molecular de HPV ( 10% S pero 5% E) Diagnstico Paciente con lesin a la citologa UPC. Diagnstico Biopsia dirigida en zona alterada. PAP con alteracin viral Biopsia. Colposcopa no veo Z. transformacin INSATISFACTORIA curetaje. Informacin citolgica es ms amplia que la biopsia parcial (discrepancias CONO diagnstico) supongamos que la citologa me dice probable carcinoma in situ le hago una colposcopia no veo la zona de transformacin y todo lo q veo es normal , puede ser que la
133 zona de transformacin esta fuera de mi vista y ah lo q hay q hacer es tomar un curetaje, si no puedo hacer un curetaje o el curetaje sale suboptimo voy a tener q hacer un cono o sea sacar toda la zona de transformacin. El cono es una biopsia grande incisional en el cual sacamos bajo anestesia en la cula sacamos con un asa electroquirurgica toda la zona de tranformacin Colposcopia Satisfactoria (-) Atpica Insatisfactoria
No introducir dilatadores, sondas, ni realizar legrado uterino antes del cono. Base del cono incluir toda la ZT (test Schiller= teir con lugol), altura y profundidad de acuerdo a edad de la paciente (ZT) Cono: abrirlo y fijar clulas con formalina al 10%.
TRATAMIENTO Depender de los hallazgos histolgicos ( una vez tenida la biopsia) a) HPV o NIE I: Observacin x 6 meses o Tto destructivo local. b) NIE II o III : Cono diagnstico c) Sospecha de Ca. Micro invasor . Cono diagnostico. d) Ca invasor: etapificacin clnica y tto segn Etapa. NIE bajo grado 1/3 regresan espontneamente (6 m)
134 2/3 persisten o progresan. Objetivo: Eliminar lesiones visibles, por medios fsicos, quirrgicos, QT o inmunolgicos. O en mujeres jvenes podemos hacer un tto conservador y observarlas nicamente La observacin va depender del numero de parejas sexuales que tenga la paciente o del grado de compromiso q tenga para hacer un seguimiento Criterios para aplicar terapia: N y tamao de lesiones. Ubicacin y sensibilidad de la zona. Condiciones generales de la paciente. Presencia de gestacin. Disponibilidad de agentes teraputicos. Costos. Ciruga: Tto Condilomas acuminados. Tambin para estas lesiones , puede ser: Criociruga con oxido nitroso. Cauterizacin por calor o elctrica. Agentes custicos: cidos bicloroactico y tricloroactico.al 20% Otros: Podofilina e Imiquimod crema local al 5% (inhibe desarrollo de HPV) solo para los condilomas Cauterizacin por asa Leep: ventaja de obtener muy buena muestra (confirma diagnstico y descubre lesiones ocultas) Inmunologa: estimulantes inespecficos (Isoprinosine, y interferon) los resultados han sido bastante malos Tomar medidas para evitar reinfeccin por HPV. a)NIE I con o sin signos de cervicopata por HPV A. NIE I limitado al exocrvix (tto destructivo local, crioterapia o diatermocoagulacin) b. NIE I con epitelio neoplsico endocervical (curetaje endocervical + ): - escisin con asa electroquirrgica - conizacin asa leep - Cono frio (contraindicacion de la pac para realizar un asa) C. NIE I con compromiso endocervical por HPV: - tto (lo mismo punto B) NIE alto grado
135 Tratamiento: mediante procedimientos fsicos destructivos locales (PFD) o ciruga. , tto destructivos locales ya no lo estamos haciendo y atodas las pacientes le estamos ofreciendo ciruga asa de leep PDF: Diatermocoagulacin (DTC) Electrocauterio. Lser CO2. Crioterapia (el ms utilizado) Crioterapia: Aplicacin de fro en zona a destruir. Muerte celular ocurre a - 10 C. Sonda produce hasta - 60 C. Congelar 3 a 4 min/ 1 vez (halo > 4mm) Condiciones para crioterapia: Certeza de no existencia de Ca invasor. Lesin y ZT visibles es toda extensin. Concordancia diag citologa- CP-Bp. Seguridad que no existe lesin en CEC (curetaje (-)) Superficie compatible con dimetro de sonda. No exista compromiso neoplsico de glndulas endocervicales. Seguimiento y control de Crioterapia: PAP y CP ( 4 5 m) si son (-) SANA. Si yo le repito el pap muy precozmente van a venir todos estos cambios de regeneracin y me va volver a salir alterado Seguimiento PAP-CP c/6 m hasta 2 aos, luego control anual. Persistencia o recidiva ciruga (reseccin electroquirrgica o cono) Tcnica quirrgica: Reseccin electroquirrgica de ZT con asa Leep o Cono quirrgico. Lo vemos reservado a la NIE 2 o a la NIE 3 o cuando tenemos sospecha de un cncer microinvasor Asa leep en : Lesiones extensas. Tto CEC, reseccin de glndulas comprometidas y lesiones visibles. Ventaja de obtencin de buena muestra.( toda la UEC) Bordes quirrgicos evaluables. Cono quirrgico en:
136 ZT no visible en toda su extensin. Lesin profunda en el CEC. Compromiso extenso glandularo endocervical Discordancia PAP-CP-Bp. Donde la citologa me informa una lesin de grado mayor que el yo este viendo o el q este informado en la biopsia pk puede ser q tome la biopsia de una zona inadecuda o hay algo q yo no vi y esta esa lesion Curetaje (+) para lesin de alto grado. PDF en ZT no cura la lesin. Toda paciente con sospecha de lesin invasora o microinvasora no precisada con procedimientos diagn ambulatorios. Hablamos de cncer microinvasor aquel q invade de en la zona basal menos de 3mm de profundidad y que no tiene en esa zona invasiones microvasculares y que mida menos de 7mm en extension Seguimiento: Estudio colpo-citolgico a los 6 meses y seguimiento anual. NIE de alto grado pueden tratarse con histerectoma en pacientes con: Patologa uterina o anexial asociada. Lesin en bordes del cono. Compromiso de fondos vaginales. Este TTO no agrega > seguridad al cono Tratamiento NIE bajo grado o HPV
Tratamiento NIE alto grado
137
Entonces para la NIE de alto grado colposcopia es normal y la UEC no la vemos completa, le hacemos un curetaje endocervical si el curetaje sale + le vamos a hacer un cono pk no veamos toda la lesin y si el curetaje sale - y un pap alterado vamos a reevaluar y repetimos el pap , si el pap vuelve a salir alterado le vamos a hacer cono Toda paciente que se hace un cono tengo q reevaluarla con long de cuello cuando se embaraze pk tiene ms riesgo de parto prematuro , RPM, o en pacientes q cicatrizan diferente en el cuello se va formar una estenosis y esa paciente puede quedar infrtil Termocoagulacion y la crioterapia no le va acortar el cuello pero si le puede generar una estenosis En lesiones multifocales tengo que tratarla como la que tenga el mayor grado El 90% del cncer es escamoso, solo el 10% son adenocarcinoma.
Flavia Rivera Estrada
138 8.- Cncer del Cuello uterino Dr bertoglia factores de riesgo edad de primera relacin sexual promiscuidad con las caractersticas de tu pareja pariedad NSE Tanto el VHS como el cncer cevix son marcadores de pobreza o riesgo social Este es el virus papiloma un virus encapsulado La trasmisin es atra vez de las relaciones , es un virus que migra hacia las capas mas profundas, una persona que empieza a tner relaciones hoy , a las 24 semanas tiene una prevalencia del 40% de HPV , y la prevalencia del virus papiloma tiene q ver con la edad Si uno cruza la edad de la primera relacin con lesiones premalignas, describe un grafico en que al final la edad de primera relacin sexual con la cant de lesiones premalignas son indirectamente proporcionales , es decir a menor edad de inicio de relaciones mayor presencia de lesiones premaalignas Hay un porcentaje no despreciable de personas que tienen lesiones preinvasores en que mas del 50% va involucionar espotaneamente De un milln de VHS ,10000 va tener cncer Cuando uno habla de lesiones de bajo grado corresponde a NIE uno en la patoloagia y NIE 1 en la citologa, en estudio colposcopico lesiones hasta NIE 1 Lesiones de alto grado NIE 2 NIE3 y cncer invasor Definicin Alteracin celular del epitelio del crvix , q se manifiesta a travs de signos precursores de lenta y progresiva evolucin
Introduccin: Neo maligna ginecolgica ms diagnosticada en el mundo CaCu: problema salud pblica en CHILE: 2 muertes al ao Incidencia anual de 1500 casos nuevos (Chilln 40 casos nuevos )
139 Tasa mortalidad: 9,6 / 100 000 mujeres 20-44 aos: 1 a causa de muerte 45-59 aos: 3 a causa de muerte 5 cncer en mortalidad
Primer lugar en AVPP Impacto social y econmico, afectando a mujeres relativamente jvenes y en edad reproductiva Un problema de salud particularmente de pases en desarrollo Ca de crvix es un marcador de pobreza
En todos los casos hay infeccin con virus papiloma subyacente y la progresin de la lesin precursora kasta ca de crvix es a travs de 20 aos El 95% de la mujeres nunca se ha sometido a un pap Mas del 80% con dg viven en pases desarrollados
Costo efectividad:
140 Tto lesiones preinvasoras: simple, bajo costo, con un 100% de curacin y mnimas complicaciones. Tto CaCu: 10-12 veces superior al preinvasor, complejo, altamente especializado. Sobrevida a 5 aos < a 35% en etapas avanzadas. El gran drama es que no podemos lograr la cobertura necesaria (80%) Etiologa: Desconocida Zona de transformacin: unin entre: Exocervix: epitelio escamoso estratificado Endocervix: epitelio cilndrico Factores de riesgo asociados: Factores de riesgo CaCu Edad precoz iniciacn sexual , < 17 aos Nmero de parejas sexuales, > 6 Pareja masculina de alto riesgo HPV ( subtipos 16/18/31 , co-factor ms importante ) Virus herpes simplex tipo 2 Tabaquismo VIH
Diagnostico colposcopico hasta NIE1 Alrededor del 5 % de personas q tiene el virus pailoma va llegar a presentar un lesin neoplasica Ca CU
Anatoma patolgica e histologa Concepto cncer microinvasor/ invasor
141 Clnica, diagnstico y etapificacin Tratamiento, pronstico y seguimiento CaCu en situaciones clnicas especiales Anatoma patolgica: Lesin exoftica/endoftica/ulcerativa Tumores exofticos(coliflor): Ms frecuentes, origen exocrvix Crecimiento hacia canal Masa friable, sangramiento fcil, puede infectarse Generalmente histologa escamosa Tumores endofticos(barrilete): Origen canal endocervical Crecimiento en profundidad e infiltracin estroma adyacente: cuello en barrilete Generalmente adenocarcinomas Tumores ulcerosos(crter): Reemplazo cuello y 1/3 superior vagina por crter necrtico. Infeccin frecuente Riesgo fstulas vsico y rectovaginales Histologa: 87% CaCu de tipo escamoso Resto: Adenocarcinoma (10%) subdiagnosticado porque esta dentro del canal Carcinoma mixto Sarcoma Linfoma Melanoma Tu carcinoide Metastasis Tu secundarios Carcinoma microinvasor Transicin entre NIE y Ca invasor franco Evala la profundidad de invasin estromal Definicin: invasin del estroma < 3 mm de profundidad y 7 mm de ancho, que no invade los espacios linfticos vasculares (FIGO : Ia1 ) % MM ganglionares: 0,21% El tto puede ser menos radical Carcinoma invasor Definicin : invasin estromal que excede los 3 mm en profundidad ( FIGO Ia2 y superior ) 90%: escamoso 10-15%: adenocarcinomas, adeno-epidermoides
142 Las clasificaciones histolgicas y las por grado de diferenciacin se correlacionan poco con el pronstico Cuadro clnico:
Diagnstico Ca invasor: Especuloscopa: visualizacin directa Pap (citologa), colposcopa con biopsia dirigida(histologa), curetaje endocervical Conizacin:discordancia citohistolgica Diagnstico diferencial Ca invasor Eritroplaquia cervical: (ectropin, lesiones inflamatorias, lceras traumticas o asociadas a ETS ) Lesiones polipodeas (simulen Ca exoftico) Ca con compromiso contiguedad cuello (ca endometrio ) Metstasis: RARO Vas de diseminacin: 1. Extensin local: vagina, cuerpo uterino y parametrios. Luego, pared pelviana, vejiga, recto. 2. Diseminacin linftica: ordenada: i. gg paracervicales- gg pelvianos (obturadores, hipogstricos, ilacos externos)- gg ilaco comn- paraaorticos- mediastinicos- supraclaviculares. Especialmente la cadena iliaca 3. Diseminacin hematgena: tarda,20% de las fallecidas (hgado, pulmn, hueso, cerebro) microinvasor Asintomtico Sospecha: citologa alterada colposcopa y biopsia sugerente Diagnstico definitivo: pieza quirrgica (conizacin, histerectoma) ca invasor Edad promedio: 45-50 aos De acuerdo tamao, extensin y tipo de lesin:sangrado vaginal y flujo vaginal anormal Genitorragia: sntoma ms significativo -indica rotura superficial epitelial -espontnea, dp coito (sinusorragia), maniobras aseo vaginal Flujo vaginal patolgico: - frecuente, inespecfico - sanguinolento y de mal olor OTROS: Dolor: tardo, traduce compromiso pared pelviana. Localizacin: regin posterior pelvis, con distribucin citica. Sntomas urinarios: alteracin frecuencia miccional, incontinencia por fstula urovaginal, compromiso parametrial (obst ureter y hidroureteronefrosis) Compromiso rectal :fstula rectovaginal Edema EEII :linfoedema uni o bilateral Anemia, baja de peso, caquexia (Ca avanzado)
143 Esencialmente la diseminacin es por vecindad y va corresponder a como lo vamos a etapificar Etapificacin clnica CaCu (FIGO) Biopsia (+): Evaluacin en un comit oncolgico Base etapificacin: examen clnico realizado por un examinador experimentado Ante la duda del estado, debe optarse por el estado ms temprano Mtodos etapificacin: ex fsico, laboratorio, estudio con imgenes y endoscpicos Estudio de etapificacin Laboratorio general: en todas las pacientes Hemograma completo Orina completa y URC Glicemia Creatininemia Mtodos clnicos y imagenolgicos recomendados por la FIGO: Inspeccin Palpacin Curetaje endocervical Histeroscopa Rectoscopa citoscopa pielografa Radiografa torx y esqueleto TAC de abdomen y pelvis RNM Pensar siempre en costo y demora de exmenes. Cistoscopa, rectoscopa, rx torx: bajo rendimiento en etapas iniciales ( Ia,Ib, IIa ) slo retrasan el inicio TTO. Otros exmenes no siempre disponibles: - Linfografa, TAC, cintigrama oseo. - Etapificacin clnica por FIGO Etapa 0 : carcinoma in situ Etapa I : carcinoma limitado al cervix Ia:Ca invasor identificable slo por microscopa mas alla de la membrana basal Ia1:invasin estroma menor 3 mm profundidad y extensin en superficie de hasta 7 mm y sin compromiso linfovascular hasta aqu es microinvasor y hasta aqu yo podra hacer una histerectoma o un cono como tto Ia2: invasin estroma entre 3 y 5 mm profundidad y extensin en superficie de hasta 7mm Ib: Ca invasor, macroscpico Desde Ia2 a Ib1 podemos hacer histerectoma radical
144 Ib1: lesin menor 4 cm Ib2: lesin mayor 4 cm Etapa II:Ca se extiende ms alla crvix; pero no alcanza la pared plvica o el 1/3 inferior de la vagina IIa : compromiso vagina, sin invasin parametrios IIb : compromiso parametrios Etapa III: Compromiso pared pelviana, de 1/3 inferior vagina o presencia de obstruccin ureteral. IIIa : invasin de 1/3 inferior vagina ( sin llegar hasta pared pelviana si hay compromiso de para de parametrios ) IIIb : extensin a una o ambas paredes plvicas, hidronefrosis o rion no funcionante Etapa IV: Invasin de recto y/o vejiga (confirmado con biopsia ) o extensin ms all de la pelvis verdadera. IVa : compromiso mucosa recto y/o vejiga IVb : extensin fuera de la pelvis o metstasis a distancia
Etapificacin quirrgica Sin reconocimiento oficial Base: diseminacin linftica preferencial del CaCu a ggs pelvianos. Identificar sitios potenciales de MM, mediante linfadenectoma selectiva de los ggplvicos y paraarticos. Permitira RX ms selectiva, asociado a gg de menor tamao tumoral Tto por etapificacin clnica: Considerar estado clnico, edad, patologas asociadas, complicaciones tto La cistocopia y la rectoocopia segn el profe no sirve de nada Nos quedamos con el TAC como complemento Pilares tto:
145 Estados iniciales: ciruga de preferencia, asociado o no a radioterapia ( Ia1 , Ia2 , Ib1 ) - Ac Cx y Rx : mismas tasas sobrevida Estados Ib 2 y ms: radio y quimioterapia de preferencia Porque operar? Porcentaje de curaciones elevados Lo que define el tto quirrgico es el tipo de cncer y la edad de la paciente junto con su deseos de fertilidad IA1 hiterectomia tipo 1 o con escinsion cervical en mujeres que deseen sensibilidad futura ( 3mm de prof y 7mm de extensin) bastara con el cono teraputico IA2 y IB1 con deseos de fertlidad futura , histerectoma radical ( cuello , parametrios y linfadenectomia Hiterectomia tipo 2 (gg 5 a 7%) el uretet no lo movemos pero si hacemos linfadenectomia Complicaciones Cx - Rx Tep < 1% Disfuncin vesical 4% Fstulas 2,5% Linfocele 2,5% Infeccin pelviana Destruccin de los ovarios y estenosis vaginal grave 50% Fstulas GI y/o del tracto urinario 2% Rectitis, cistitis actnica 3% La mas lesionad es la vejiga despus el ureter Especificas disfunciones vesicales Tardias difunciones urinarias Para preservar la funcin ovrica, asociado a un riesgo de MM ovrica < 1% CaCu escamoso y de 1,7% para el asenocarcinoma, se prefiere Cx en estados iniciales Tto especfico por etapas: Etapa Ia1 De eleccin: histerectoma total extrafascial simple ( MM gg: 0.21% ) De excepcin : Conizacin cervical ( preserva fertilidad, siempre con mrgenes conizacin (-), correcto seguimiento ) Braquiterapia: contraindicacin Cx Etapa Ia2 : De eleccin: histerectoma radical con linfadenectoma plvica
146 Riesgo de MM gg 10% De excepcin: braquiterapia Radioterapia plvica externa no recomendada Etapa Ib1: CX y Rx por separado: % de curacin 85-90 % Histerectoma radical tipo piver II (diseccin parametrio hasta tunel ureteral, manguito vaginal ) ms linfadenectoma pelviana bilateral. Evaluar diseccin gg lumboarticos Radioterapia plvica externa por 5 semanas, continuando con braquiterapia hasta aqu se opera !! Etapa Ib2: Rx + Qx Hasta 50-60% compromiso linftico pelviano Radioterapia externa pelviana x 5 semanas, 2 sem descanso, seguido de braquiterapia. Quimioterapia asociada: cisplastino, 40 mg/m 2 , 1 vez/semana x 5 ciclos Evaluar histerectoma extrafascial postRx ( disminuye recidivas y complicaciones; no mejora sobrevida ) Etapa IIa y etapa IIb : Qx +Rx Quimioterapia, radioterapia externa pelviana, braquiterapia. En Tu gran tamao, componente endocervical importante, frente a compromiso parametrial incipiente: evaluar ciruga post-tratamiento
Etapa IIIa y etapa IIIb: Rx + Qx Quimioterapia Radioterapia externa pelviana + braquiterapia Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales Etapa IV a : Evaluar tto curativo (quimioterapia asociada a radioterapia externa pelviana ) o radioterapia en dosis paliativas de acuerdo a condiciones de paciente. Etapa IV b : Tto paliativo del dolor, sangramiento vaginal, radioterapia paliativa.
El rol de la linfadenectomia , es fundamentalmente pronostica , con ms de dos ganglios positivos hay que dejar para q se haga quimio Pronstico:depende de 1-Estado clnico: correlacin directa Estadio Sobrevida a 5 aos
147 Microinvasor-IA1 98%-100% I B 85%-90% II B 65% III B 35% IV A 16% IV B 0% Independiente de la etapa es el compromiso ganglionar y el grado de penetracion 2- Tamao tumoral: Factor prnostico independiente El potencial de diseminacin linftica y recidiva local aumenta proporcionalmente al tamao tumoral Operar cuando es menor a 3cm 3-Profundidad de invasin estromal: Base del concepto de ca microinvasor Correlacin con compromiso linftico 4- MM linfticas:Peor pronstico con gg plvicos y articos comprometidos, le mencionaba que en la etapa IA1 cuando hay compromiso linfovascular ya hablamos de cncer invasor 5-El tipo histolgico mucho mas agrsivo es el adenocarcinoma subtipo 18 6-El grado de difrenciacion : entre mas diferenciado mejor pronostico Compromiso ganglionar por estado Ia1 0,5% respetar la cadena ganglionar Ia2 5% ya hay linfaadenectomia 1. Etapa I: 15 % 2. Etapa II: 25 40 % 3. Etapa III: al menos 50 % de compromiso Recidivas 40% pacientes dp del tto inicial Mayora primeros 2 aos Recidivas centrales : sangrado o flujo vaginal Recidivas regionales: dolor pelviano + edema EEII + Obstruccin ureteral Tto: depende del tipo de recidiva , tipo de tto originalmente empleado, condiciones generales paciente. En etapas precoces la recidiva alcanza de un 3 a 5 % El 50 % de las pacientes que recurren lo hacen dentro de 1 ao Seguimiento:
148 Control cada tres meses los primeros 2 aos Control cada 6 meses del 3 0 a 5 0 ao Control anual desde el 5 0 ao en adelante Cuando ocurre antes de 5 aos hablamos de resistencia CaCu durante el embarazo Incidencia: 1 en 2000 Sntoma habitual: sangrado vaginal 20% asintomticos Embarazo no empeora pronstico Ca Va parto no afectara la sobrevida Estudio: biopsia, evitar curetaje endocervical, utilidad RMN por ex fsico dificultoso CaCu durante el embarazo: TTO Respetar principios morales, ticos, religiosos de la paciente. Primera mitad embarazo: tto por etapa, prdida fetal inminente 2 o , 3 o trimestre: esperar viabilidad fetal, planificacin parto, inicio tto 10 das dp del parto. Carcinoma mun cervical Producto de histerectoma subtotal Sin diferencias en etapificacin y tto Mayores dificultades y complicaciones: En eleccin ciruga: adherencias ciruga anterior . Radioterapia intracavitaria: cambiar a radioterapia externa, implante transperineal Histerectoma insuficiente y CaCu Ca microinvasor y mrgenes quirrgicos libres: paciente tratada. Ca invasor: radioterapia pelviana + braquiterapia o evaluar nueva ciruga como parametrectoma radical .( parametrios, 1/3 sup vagina, linfadenectoma )
La atencin primaria seria dada por la vacuna Atencin secundaria pap trat de lesiones d bajo grado? Atencin terciaria quimio y radio
149 9.-CANCER DE OVARIO Dr. Jorge Felipe Muoz Muoz
EPIDEMIOLOGA CANCER OVARIO. Su incidencia es mxima en la sexta dcada de la vida. (desde los 50 debiramos pensar en este cncer, el mas comn es el epitelial 80%) Novena causa de mortalidad por cncer en la mujer chilena. Segunda causa de muerte entre los cnceres ginecolgicos (incluye mama) despus del cncer de crvix en Chile. Primera causa de muerte por cncer ginecolgico en USA y es la 5 causa de muerte por cncer Pero de todos los cnceres ginecolgicos es el ms letal (80%)
Letalidad: N de Fallecidos por la enfermedad/ N de afectados Mortalidad: N de fallecidos por la enfermedad/ Poblacin Grl.
150 La mortalidad del ca ovario no ha variado nada en los ltimos 10 , se cree que empezara a bajar cuando se use taxol en todas las pacientes como quimioterapia. A diferencia del ca de cuello que ha bajado bastante , esto debido a que para el ca ovario no hay mtodo screening como el pap.
MUERTES POR CANCER DE ORIGEN GINECOLOGICO. CHILE 1998.
Ca de mama 982 43,1% Ca de cuello uterino 728 31,9% Ca de ovario 299 13,1% Ca del tero, no especificado 109 4,7% Ca de cuerpo uterino 93 4,1% Ca de vulva 33 1,4% Ca de vagina 16 0,7% Otros y no especificados 19 0,8%
Mortalidad en Chile por cncer ovrico: * 4,4 por 100.000 La mortalidad no ha variado significativamente en los ltimos 50 aos: * 32% en el perodo 60-63 * 37% en el perodo 79-84 La sobrevida media se ha duplicado en los ltimos 20 aos. (si bien las pctes se siguen muriendo, la sobrevida y la calidad de vida es mucho mejor)
CA GINECOLOGICO. EDAD DE FALLECIMIENTO. CHILE, 1998.
En pases desarrollados es la principal causa de muerte por cncer ginecolgico ( por que en pases desarrollados no hay ca de cuello, es un indicador de subdesarrollo) En 1994 se registraron 24000 casos nuevos en EUA y 13600 muertes. A pesar de avances, la supervivencia apenas se ha modificado en las dos ltimas dcadas (39% en 1990) Se discute si la alta mortalidad es slo consecuencia de ineficiencia en el diagnstico precoz, o la gran agresividad biolgica de este tipo de cncer Mayor riesgo en poblaciones con "estilo de vida urbano occidental". La poblacin urbana tiene entre un 20 y 50% mayor de riesgo respecto a la rural dentro de la misma rea geogrfica. La raza blanca tiene un riesgo 50 a 70% mayor que la negra.
151 FACTORES DE RIESGO 1. Nuliparidad 2. Edad 3. Lactancia tiene un rol protector al igual que el embarazo: por que durante ese periodo no estn ovulando 4. Anticonceptivos orales son protectores : al evitar la ovulacin, ya que cada 28 dias se est expuesto a la ruptura de un folculo y producto de todo el proceso de cicatrizacin y remodelacin puede ocurrir algn error en que las celulas ya no sigan un patrn de crecimiento y rerparacion normal, produciendo clulas tumorales 5. Contacto con asbesto : factor agravante (se encuentra en el talco y antiguamente las mujeres e echaban talco en los genitales, y este tiene la capacidad de migrar hacia la cavidad peritoneal) 6. Antecedente familiar o personal de cncer de mama, colon, endometrio.( Sd.Lynch II: aquellas pctes que tienen ca de colon tienen mas riesgo de hacer ca de ovario y visceversa, puede darse que una pcte tenga los 2 canceres o que una hermana tenga un tipo y la otra tenga de otro tipo) El cncer colo-rectal hereditario no polipsico se subdivide en Sndrome de Linch I y II:
En el Lynch I los tumores estn limitados al colon, mientras en el Lynch II se suma adems, una alta frecuencia de cncer en el endometrio, uretra, pelvis, adenocarcinoma de estmago, intestino delgado, ovario, pncreas y tractus biliar 7. 5% de todos los ca de ovario tienen una correlacion familiar 8. Familias portadoras de oncogenes de Ca. de ovario.( BRCA 1 , BRCA 2) tambin para ca mama 9. Raza anglosajona
FACTORES PROTECTORES Multiparidad ACO :disminucin del riesgo en un 40% a los cuatro aos de uso Lactancia Edad primer embarazo: mientras ms precoz menos riesgo. Ligadura tubrica : evita que lleguen noxas desde el ambiente extracorporal Ooforectoma bilateral: disminucin del riesgo en un 95%, no tiene un 100% por que el epitelio ovrico es un epitelio igual al epitelio peritoneal, por lo que en pctes con alto riesgo de hacer cao v pueden hacer un cncer primario peritoneal que es igual a un ca de ovario, no son distinguibles histopatologicamente.
ANATOMA PATOLGICA Derivado del epitelio celmico: 90% Derivado de las clulas germinales (ovocito): 4% Derivado del estroma gonadal especfico (cel de la granulosa y teca): 5-10% Derivado del estroma gonadal no especfico (fibroblastos, tej conjuntivo, miocitos): 2% Metastsicos: 10% (total neo ovario: Tumor de Krukemberg: metstasis en el ovario de un tumor originado en el tubo digestivo, estomago o colon)
CANCER DE OVARIO EPITELIAL Prevalencia de 30-50/100.000 hab. en Pases desarrollados Tendencia al aumento en ltimas dcadas Frecuencia 3 veces menor en pases pobres, porque la sobrevida en esos pases es menor. Representan al 81% de los tumores ovricos malignos en las mayores de 50 aos
152
Adenocarcinoma seroso: 47% Adenocarcinoma mucinoso: 12% Adenocarcinoma endometrioide: 15% Adenocarcinoma de clulas claras o mesonefroide : 5% Tumor de Brenner maligno Carcinoma indiferenciado: 21% Tumor mixto mesodrmico
ADENOCARCINOMA SEROSO Es el ms frecuente de ca ovrico Es bilateral 50% casos Qustico, multiloculado con prolongaciones papilares El lquido es turbio y hemorrgico Segn el patrn papilar se divide en 3 grados (g1-g2-g3) La invasin capsular ocurre en cualquier grado Cuerpos psammoma se encuentra en 32% de ellos (REACCIN HUESPED CONTRA TU)
ADENOCARCINOMA MUCINOSO Es 3-10% de todos los canceres 25% casos bilateral Quistico ,multiloculado y pueden alcanzar dimetro grande (50 cm) Presentan frecuentemente ares slidas y proyecciones papilares Al interior tienen mucus que si se rompe puede dar una complicacin llamada pseudo mixomas peritoneales. El seudo mixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores mucinosos rotos; se producen implantes peritoneales del tumor mucinoso que continan secretando mucina.
TUMORES DERIVADOS DE CLULAS GERMINALES Disgerminoma: 48% el ms comn. Tumor del seno endodrmico: 22% Teratoma inmaduro: 18% , el maduro es benigno y el grado de madures esta dado por la presencia de tejido neurolgico en su interior. Tumor mixto de clulas germinales:8% Carcinoma embrionario: 4% Coriocarcinoma Gonadoblastoma Poliembrioma Corresponde al 59% de todos los tumores ovricos malignos en las menores de 20 aos. Marcadores tumorales: LDH: marcador tpico de disgerminoma, muy inespecfico. AFP: marcador tpico del tumos del seno endodrmico. - HCG : marcador de coriocarcinoma.
153 El 50% de todos los tu germinales son slidos DISGERMINOMA El ms comn de tumores clulas germinales Es el equivalente femenino del seminoma en el hombre. Son iguales a la histologa. Radiosensible y Quimiosensible, responden muy bien. Bilateral 10-15% de los casos Marcador inespecfico LDH Ocasionalmente tiene clulas sincicio trofoblsticas responsables de produccin de B-HCG. Puede ser puro(solo con LDH) o impuro ( con algunas ramas de otras lneas celulares) Tiene un buen pronostico con una alta tasa de cura aun en grados metastasicos
TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIFCO Tumor de clulas de la granulosa Tecoma maligno Tumor de Sertoli-Leydig Ginandroblastoma Tumor de clulas lipdicas
TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL NO ESPECIFCO Sarcomas Linfomas
CANCER DE OVARIO: METASTSICO Tumores intestinales (Tumor de Krukenberg) Tumores de la Mama Tumores del Endometrio Linfomas extragonadales
MOTIVOS DE CONSULTA EN CANCER DE OVARIO Distensin abdominal 47% Baja de peso 19% Autopalpacin de tumor 13% Polaquiuria 13% Hallazgo 13% Alteracin de flujos rojos 9% Anorexia 6% Flebotrombosis 4% Dispareunia 2% Fiebre 2% Rectorragia 2% Constipacin 2%
Slo el 25% de los Ca de Ovarios al diagnstico no se han diseminado. El 75 % estn en etapa III CLINICA Ms del 80% de los tumores se encuentran en mujeres post menopusicas. 30% de las neoplasias ovricas en la post menopausia son malignas Slo el 7% de los tumores ovricos en la perimenopausia son malignos
Clnica: SIGNOS Tumor palpable ( 5 cm, antes no lo voy a palpar) Ascitis : muy comn en los epiteliales avanzados Ovario palpable en la post menopausia . normalmente estos se achican y no debieran ser palpables.
Caractersticas clnicas de masa anexial
DIAGNOSTICO Y DETECCION TEMPRANA Marcadores tumorales sricos CA 125 ,LDH, CEA OVX-1, M-CSF, CA-15-3, CA-19-9 y TAG 72.3 HCG y Alfafetoproteina Ultrasonografa transabdominal. Examen plvico Ultrasonografa transvaginal. Ultrasonografa doppler de flujo en color Tomografa axial computarizada Imgenes de resonancia magntica nuclear Ninguno de estos marcadores es diagnostico, solo sirven para el seguimiento y control.
Marcadores Tumorales HCG: baja sensibilidad alta especificidad Se puede encontrar en: - disgerminoma mixto - coriocarcinoma - carcinoma embrionario - tumor mixto de clulas germinales
ALFAFETOPROTENA: alta especificidad baja sensibilidad Se puede encontrar en - tumor de seno endodrmico
155 - teratoma inmaduro - carcinoma embrionario - tumor mixto de clulas germinales CA-125 Es glicoprotrena alto peso molecular. Se detecta por radioinmunoanlisis usando ac monoclonal. Es producido por tu epitelial tipo seroso y endometroide. Valor mayor de 40 u/ml es positivo Es especfico pero poco sensible. Solo sirve en las pctes post menopusicas, antes es muy inespecfico. Positivo en 80% de ca ovarios avanzados , y en 50% de estadios I Es el indicador principal de monitoreo, tratamiento y pronstico. Tambin se eleva en endometriosis, miomas, PIP, embarazos, pancreatitis , hepatitis , apendicitis, menstruacin.
PRONOSTICO Depende del estadio en que se encuentre el tumor y la etapificacin es quirrgica. Sobrevida a 5 aos 90% para estadios precoces ( confinados al ovario) 35% ,para estadios avanzados
ESTADIOS F.I.G.O. (no hay que manejarlo)
Estadio I: Tumor limitado a los ovarios.
Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra.
Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra.
Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios, con tumor en la superficie, o con cpsula rota, o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo.
Estadio II: Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica IIa: Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas.
IIb: Extensin a otros tejidos plvicos.
IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superficie, o con cpsula rota o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo.
156
Estadio III: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metstasis superficiales hepticas. Tumor limitado a la pelvis menor, pero con extensin histolgicamente comprobada al intestino delgado o epipln.
IIIa: Tumor limitado a la pelvis menor con ganglios negativos, pero con afectacin microscpica de las superficies peritoneales abdominales.
IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes neoplsicos en la superficie peritoneal que no excedan de 2 cm. Ganglios negativos
IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Estadio IV: Tumor en uno o ambos ovarios con metastasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citolgicamente positivo. Metstasis hepticas intraparenquimatosas.
. TRATAMIENTO: CIRUGA Laparotoma media infraumbilical Exploracin visual y palpatoria exhaustiva Histerectomatotal Salpingooforectoma bilateral Citologa Omentectoma Apendicectoma Linfadenectoma pelviana Linfadenectoma periartica Reseccin de implantes
Aqu el concepto mas importante es la citoreduccion, tratar de sacar el mximo de tumor.
Ciruga: OBJETIVO Clasificar la neoplasia segn la extensin de su diseminacin (Etapificacin) con tanta precisin como sea posible. Remover tanto tejido canceroso como sea posible (tratamiento citorreductor) , mejora la sobrevida, aunque no sea curativo.
Quimioterapia Se plantea en todos los casos de cncer extraovrico y en los pobremente diferenciados. Los frmacos antineoplsicos inhiben la divisin celular, tanto normal como maligna, y por tanto reducen el nmero de nuevas clulas formadas. Desde la dcada de los sesenta se conoce que el cncer ovrico es sensible a la quimioterapia.
157 Y la droga de eleccion debe ser el Platino ( Cispaltino o Carboplatino)
Principales esquemas teraputicos: Epiteliales : -Cisplatino + Ciclofofamida (6 ciclos) tto mas comun - Cisplatino + Paclitaxel (taxol) (6 ciclos) mejora bastante la sobrevida - RADIOTERAPIA?? Germinales: - Bleomicina +Etopsido + Cisplatino -Radioterapia, muy til.
Sobrevida Cncer de ovario (a 5 aos)
CANCER OVARICO EPITELIAL DE MALIGNIDAD LIMITROFE: Borderline Tambin se conocen como tumores de bajo potencial maligno. Estos tumores tienen lento crecimiento y por tanto son de mejor pronstico. Son muy diferenciados Tienden a tener poder invasor En casusticas pequeas no se ha demostrado la utilidad de quimioterapia incluso la asociada a cisplatino. Tampoco tiene utilidad la radioterapia. De lo anterior se deduce la importancia de ciruga resectiva a repeticin en estos pacientes como alternativa teraputica. Como tiende a aparecer en pctes mas jvenes la ciruga tiende a ser mas conservadora.
krunkenberg Fundamentalmente pensar cuando se presenten a tumores bilaterales de ovario, que es el tumor de krukenberg que son tumores solidos bilaterales en que el primario es digestivo. En este caso estaramos hablando de un tumor de adeno de ovario, pero que es una metstasis de un primario digestivo y hay que buscar siempre el primario para que no recidiva. El krukenber se diagnostica por el tpico anillo de sello y siempre se debe buscar el primario, y aunque no se encuentre, est en algn lado
Cncer de Ovario
158 El audio no est desde el comienzo de la clase, as que empezare desde le primera idea coherente del doctor Bertoglia
Los canceres de ovario son principalmente de clulas epiteliales. (aunque tambin hay un porcentaje menor que alcanza las clulas germinales) La incidencia es mxima en la sexta dcada de vida o Alrededor de los 45 aos hacia arriba y tambin en las personas mayores Es la novena causa de mortalidad por cncer en la mujer chilena o Y segunda causa de muerte entre los canceres ginecolgicos o Primera causa de muerte por causa ginecolgico en USA Esto habla de la letalidad del cncer. Porque el mtodo de pesquisa no es el ideal, ya que es asintomtico en un comienzo, sin mostrar sangrado y la causa de consulta al final, ser por la masa tumoral, llegando la seora en una etapa avanzada, lo que repercute tambin en la evolucin El riesgo de la mujer de padecer un cncer de ovario invasivo durante el transcurso de su vida es de Aproximadamente 1/71 (ese es el riesgo relativo dice el doctor) o Y el riesgo de morir es de 1/95 Eso est demostrado fundamentalmente por la letalidad y el momento de pesquisa La mortalidad en Chile por cncer ovrico es de 4.4 por 100.000 (Se coloca a preguntar por la letalidad del cncer de cuello uterino y dice que lo dejara como tarea) La mortalidad no ha variado en los ltimos aos o Por qu no ha variado?? Porque no hemos logrado impactarlo, es problema de diagnostico precoz. Como les deca, vamos a tener xito cuando el cncer lo diagnostiquemos en etapas precoces Por eso el xito en el cncer cervicouterino Tambin hay xito cuando es un cncer muy bien diferenciado, como por ejemplo el cncer de endometrio en la cual la paciente puede llegar a morir de otras causas antes que de cncer La sobrevida media se ha duplicado en los ltimos 20 aos gracias a la quimioterapia o Es decir que lo que se ha desarrollado mas son terapias medicas en el tratamiento del cncer de ovario Tienen ms riesgo las poblacin con estilo de vida sedentario o Cuando te hablan de un factor de riesgo que es un estilo de vida, uno piensa al tiro que es por causa gentica, ambientales o nutricional En este caso, fundamentalmente gentico La raza blanca tiene un riesgo mayor que la raza negra o Es decir, es claramente un riesgo gentico vinculado El tema de la discusin sobre la letalidad o Es que estamos pesquisando el cncer en una etapa muy avanzada o acaso es que es efectivamente agresiva. LAS DOS Son canceres agresivos en general Los pesquisamos tremendamente tarde
Factores de riesgo o Nuliparidad
159 o La edad o Contacto con asbesto y talco o Antecedentes familiares o personales de cncer de mama, colon o endometrio o Sndrome de Lynch (no s cmo se escribe) Sndrome de cncer familiar, generalmente, ovario, mama, colon y melanoma. Se da en gente de menos de 40 aos generalmente y va afectando a familiares de primer y segundo grado. Y las familias con tendencia al cncer es lo que se conoce como sndrome de Lynch o Familias portadoras del oncogn del cncer de ovario Brca1, Brca2 El riesgo aumenta en un 25 a 30% en las mujeres con mutacin de estos genes Vinculados al cromosoma 13 Lo habamos hablado como guardin del genoma con el p51 Acurdense del cncer de mama o Transmisin autosmica dominante o Raza anglosajona sea que claramente en el cncer de ovario, tenemos un factor gentico Despus dice de nuevo: o Y los factores de riesgo son la edad y la obesidad. Riesgo aumentado en un 50% Entonces tienen que haber factores hormonales La dieta alta en grasas tambin es factor de riesgo o Una de las cosas que se ha vinculado harto en el cncer, es sobre las personas que ahn estado en tratamiento para embarazarse con medicamentos que inducen ovulacin Pareciera ser que no son los medicamentos, sino que la condicin de anovulatoria, que es la condicin de base o Lo otro son antecedentes vinculados a cncer de familia o Y claramente LA GENETICA En este siglo que viene ahora, as como el pasado fue le era de los antibiticos, lo que ustedes van a observar son las terapias gnicas
Factores pronsticos del cncer de ovario (protectores) o Antecedentes relacionados con la reproduccin Paridad, anticonceptivos, lactancia o Ciruga ginecolgica Ligadura tubaria histerectoma conservando ovario, factor protector en un 33% pero es discutido y no est absolutamente avalado. En algunos estudios aparece como factor de riesgo la extirpacin del ovario (supongo que conservar un ovario y que de en el contralateral). Ah no hay un consenso claro o No puede decir a ciencia cierta si es mejor sacar el ovario o dejarlo como medida preventiva en caso de histerectoma por algn motivo
Cncer de ovario es tercera causa de muerte por cncer ginecolgico con 13,1% despus de cncer de mama y cncer de cuello Ahora empez a hablar de las comparaciones de los cncer y la muerte y menciono cosas del cncer de cuello uterino que creo que es mejor dejar para el Word de cncer de cuello uterino
160 Ahora comienza a hablar de la etapificacion vagamente, pero lo retomara bien mas adelante o 1A: 1 Ovario o 1B: 2 Ovarios o 1C: 2 ovarios + trasudado que es microscpico y tenemos ascitis con clulas positivas o Desde aqu hacia adelante, es decir pasando a la etapa 2, la sobrevida a los 5 aos est en un 50% con tratamiento incluido Es decir es un cncer sper letal Y como empezamos nosotros a pensar en un cncer de ovario? o Por ejemplo: Con sangramiento anormal: Cncer de endometrio o En el cncer de ovario el rango de edad podra ser desde chicas premenarquicas hasta mujeres de 70 aos, y es gente asintomtico hasta que se consulta principalmente por masas abdominales o Hallazgos: Son tumores que tienen excrecencia en la ecografa Son tumores slidos En general son unilaterales Cuando uno los encuentra bilateral, hay que pensar en malignos metastasicos. En estos casos, el pronstico es malo
o Ecografa simple, ecodoppler y tomografa abdominal y marcado tumoral CA125 Entonces, tenemos una paciente que estaba asintomtica y consulta por una masa abdominal, le hacemos la anamnesis buscando los factores de riesgo como ser nulpara, etc, etc y despus de eso, hacemos la ecografa. La ecografa simple (sensibilidad: 82-91%, especificidad: 68-91%) nos sirve sper harto, ya nos da una imagen de cmo puede ser el tumor, por ejemplo, si es un tumor simple, bien definido, probablemente sea una situacin benigna; cuando uno ve irregularidades ya da una idea de problema de tipo neoplasica La ecografa doppler porque hablamos de angiogenesis en cncer, es decir de vasos de neoformacion. Es decir vamos a tener una mayor cantidad de vasos y son vasos de baja resistencia. En general el cncer esta sper bien vascularizado y una de las caractersticas es la baja resistencia vascular. Cuando uno se encuentra una masa irregular con doppler de baja resistencia, uno sospecha de un cncer El doppler es ams especifico que sensible Marcadores como el Ca125 en los epiteliales. En la mayora el CA125 acta como un muy buen marcador (se considera como importante sobre 125). En caso de ser de tipo germinales, BetaHCG o alfa fetoproteina Y por supuesto el TAC que nos va a decir el grado de compromiso de otros rganos y la ubicacin ovrica. El cncer de ovario a veces puede ser metastasico
Ahora muestra un cuadro donde aparecen los diferentes tipos de cncer que uno pensara de acuerdo a la edad cuando nos enfrentamos a tumores abdominales: o Por ejemplo: Si estuviramos en lactancia, pensaramos en quistes funcionales o tumores de clulas germinales
161 En las prepberes uno piensa en tumores de clulas germinales o en quistes funcionales En mujeres perimenopausicas, quistes funcionales o tumores ovricos epiteliales (LA MAYOR PARTE SON EPITELIALES, Y EL RESTO SON DE TIPO EMBRIONARIO) En chicas postparto o jvenes el planteamiento es que sean de clulas germinales y en personas de edad, la idea es pensar en tumores de tipo epitelial que son adems los ms frecuentes En los epiteliales anda estupendo el CA125
Indicacin quirrgica de masas de ovario: o Quiste de 5 cm persistente, mayor de 6 semanas La verdad es que lo que hacemos es esperar hasta las 20 semanas o Lesin solida o Masa mayor de 10 cm o Ascitis Tambin vamos a ir a puncionar o Lesiones de ovario en la premenarquia
Clasificacin o Epiteliales o Geminales o Gonadales o Estromales o No diferenciados o Metastasicos Fundamentalmente pensar cuando se presenten a tumores bilaterales de ovario, que es el tumor de krukenberg que son tumores solidos bilaterales en que el primario es digestivo. En este caso estaramos hablando de un tumor de adeno de ovario, pero que es una metstasis de un primario digestivo y hay que buscar siempre el primario para que no recidiva. El krukenber se diagnostica por el tpico anillo de sello y siempre se debe buscar el primario, y aunque no se encuentre, est en algn lado
Tumores epiteliales o Son los ms frecuentes o Son: Serosos El ms frecuente dentro de los epiteliales Mucinosos Endometroides Tumor de brenner Tumores de celulas claras Tumores indiferenciados o Pueden ser benignos o malignos Benignos: Serosos y los tumores de brenner Bajo potencial maligno o borderline:
162 Crecen hacia afuera del ovario. El patlogo no es capaz de decirte exactamente si est enfrentado a un cncer. Son mujeres generalmente jvenes y crecen mucho ms lentamente, pero no se pueden descuidar y hay que mantenerlos en seguimiento. No van a dar lesiones ganglionares pero tienden a crecer por vecindad y repetirse Malignos 90% son carcinoma ovrico epiteliales o El tipo seroso es el ms comn o Los otros son: Mucinoso, endometroide, clulas claras, no diferenciadas o Pero siempre hay que pensar en el ms frecuente
Tumores de clulas germinales o Ah tenemos el Disgerminoma Afecta mujeres adolescentes Tpico de niitas de 14 a 15 aos y nos encontramos con un disgerminoma, atroz O tambin despus de un parto Es de gente joven Tienen buen pronostico La quimioterapia ayuda a resolver el tema o Teratoma Forma benigna que se llama teratoma maduro y la cancerosa que es el teratoma inmaduro Son tumores de tipo embrionario Se encuentran todas las capas embrionarias Pueden ser benignos o malignos, dependiendo si est maduro o inmaduro Es uno de los tumores que puede, si t lo operas por laparascopia, hay que ser muy cauto que no se rompa a peritoneo, porque la peritonitis qumica que se produce es grave. Es decir que la operacin de un teratoma maduro, que pareca sencilla, se transforma en una evolucin trpida y atroz para la paciente. En el teratoma, squelo completo y que nunca caiga el contenido dentro de la cavidad abdominal Teratoma maduro Quiste dermoide Es benigno Afecta mujeres jvenes Fundamentalmente uno lo va a encontrar de hallazgo o Son gente que quiere quedar embarazada, les cuesta y de repente encuentras el tumor solido en uno de los ovarios En ocasiones puede afectar ambos ovarios El tratamiento es unas quistectomia o Uno saca el quiste dermoide, cuidando que no se te vaya a romper Teratoma inmaduro
163 Tambin afecta a gente joven Son malignos Tratamiento complementario a la ciruga es la quimioterapia posterior El cuadro clnico es que las mujeres consulten por dolor, por acidez, por reflujo. La verdad es que del punto de vista de la anamnesis es sper variable. Se ha vinculado mucho con la acidez Lo ms importante es que te vas a encontrar con una paciente que va a estar con un tumor abdominal y como toda masa plvica, vas a tener que estudiarla o Cuando tengo una masa asociada a ascitis la probabilidad de que nos estemos encontrando con una lesin de tipo neoplasico es alta Luego se hacen los exmenes ya dichos anteriormente (ecografa, ecodoppler, TAC y marcadores tumorales) y complementar con RNM, colonoscopia, laparoscopia, etc. Que sean necesarios Marcadores tumorales o Tumores Epiteliales: Ca125 Si dicen Ca125 es de tumores de ovario, es casi correcto, pero no lo es, ya que el 90% de los tumores de ovario son epiteliales, pero el resto queda fuera o Tumores germinales: Gonadotrofina corionica y la alfa-fetoproteina
Manejo o Hay que operarlos o Y al revs de otros, la ciruga nos dar la etapificacion o En la ciruga lo que se hace es una citureduccion y lo que venga despus ser dependiendo de lo que encuentre ah Primero entramos y tomamos muestra de lquido libre y si no se encuentra liquido libre, le ponemos suero y hacemos lavado. Hay que hacer revisin de toda la cavidad abdominal (importante revisar epipln y no olvidar revisar el apndice en tumores de tipo mucinoso) o Estadios: 1 A: Es un ovario 1 B: Ambos ovarios sin ascitis 1 C: Ambos ovarios con tumor solido pero, o est roto o hay ascitis conteniendo clulas neoplasicas, o en el lavado aparecieron, lo que habla de microimplantes Sobrevida: al pasar al 2 cambia mucho 2 A: Extensin o metstasis a tero o trompas 2 B: Extensin a otros rganos vecinos 3 A: Tumor en uno o ambos ovarios con implantaciones fuera de la pelvis o ganglios 3 B: Los implantes son menores a 2 cm y con ganglio negativo 3 C: Los implantes son mayores a 2 cm y/o con ganglio retroperitoneales positivos 4: Uno o ambos ovarios con metstasis a distancia y si existe derrame pleural, que es bastante frecuente, debe ser citolgicamente positivo
164 Metstasis heptica y otros, pero uno de los lugares frecuentes es el pulmn El derrame pleural tiene que ser puncionado o Manejo: En estadio temprano Histerectoma total y salpingoovoforectomia bilateral Si no hay evidencia de diseminacin y pillaste un 1B o 1C en general ya van con bastante frecuencia a quimio Todos los casos son discutidos por comit La quimio es algo que ha aumentado la sobrevida de estos pacientes La ciruga tiene que ser citoreductiva La mayor parte de los canceres los vamos a encontrar en estadios avanzados, en estadio 3 Y 3C con implantes mayores a 2 cm que tenemos que resecarlos Aqu uno lo que debera hacer es una citoreduccion en la cual el volumen tumoral que va a quedar no debera exceder 1 cm cubico o La citorreduccion exitosa debera dejar menso de 1 cm cubico ya que incide directamente en el xito de la quimioterapia Y aun mas, se prefiere que no quede nada (grupos italianos)
Los buenos resultados estn dados por: LA QUIMIOTERAPIA o Es la base, es lo que ha cambiado la evolucin, aun en los estadios tempranos. Est basado en 2 drogas: Carboplatino Paclitaxel
165 10.-Cncer de Cuerpo Uterino Es la malignidad ginecolgica ms comn en pases industrializados Cuarta causa de muerte por cncer en la mujer despus de mama, ,cuello y ovario 8 mas comn de muerte Edad de ocurrencia poco antes de los 50 y despus de los 60, enf de la post menopausia (5% en < de 40 aos El 97% de estos son Endometriales 3% son Sarcomas : Endometriales y Liomiosacomas Edad media de presentacin 61 aos (5% en menores de 40 aos) 50% de las mujeres tiene factores de riesgo para ello Sobrevida Global cercana al 90% En Chile casi 170 muertes al ao Cncer q mata lentamente Cncer bien tolerado MUERTES POR CANCER DE ORIGEN GINECOLOGICO. CHILE 1998. Ca de mama 982 43,1% Ca de cuello uterino 728 31,9% Ca de ovario 299 13,1% Ca del tero, no especificado 109 4,7% Ca de cuerpo uterino 93 4,1% Ca de vulva 33 1,4% Ca de vagina 16 0,7% Otros y no especificados 19 0,8%
166 Empieza a cobrar importancia medida q la poblacin envejece Tb esta vinculado al uso de estrgenos de forma exogenna por ej en el tto del climaterio Factores de Riesgo 1) Edad: (75% de los ca de endometrio en postmenopasicas) 2) Obesidad (hasta 10 veces en las mayores de 90Kg) 3) Diabetes Mellitus : el aumento de insulina , dismuye la hormona ligante de estrgenos , por lo tanto hay mas estrgenos libre actuando 4) Nuliparidad 5) SOP 6) Menopausia tarda 7) Aporte exgeno de estrgenosUso de Tamoxifeno ( 7 veces) 8) Antecedentes de Cncer de Mama. 9) Sobreexpresion de oncogen HER- 2/ neu 10) Aos de menstruacin 11) Sd metabolico 12) Hiperplasia endometrial: considerada como lesin premaligna , principalmente las con ATIPIAS celulares (Hiperplasia compleja con atipas tiene un 29% de riesgo de transformacin en neoplasia a 10 aos). o Hiperplasia simple glndulas dilatadas o Hiperplasia complejalas glndulas se agrupan o Hiperplasia atpica estado precursor de ca de endometrio o Hiperplasia Compleja s/atipas: 3% o Hiperplasia Simple c/atipas: 8% o Hiperplasia Compleja c/atipas: 29% Factores Protectores 1) Embarazo 2) Tabaquismo 3) Uso de ACO 4) TRH con progestgeno 5) Receptores de progesterona Clnica Metrorragia de la post menopausia cerca del 80-90% Engrosamiento endometrial ( no mayor de 4 mm en la post menopausia). PAP: con clulas de adenocarcinoma endometrial . No disponemos de un mtodo de screnning Si no ha sangrado ese end de 7mm Irregularidad menstrual Hematometra
167 Piometra Dolor abdominal en regin hipogstrica e irradiacin sacra, se produce por hematometra o piometra Entonces mujer posmenopausica q haya sangrado eco tv>5mmlesin maligna Anatoma Patologca a) Adenocarcinoma endometriode. 90 % buen pronostico b) Adenocarcinoma de clulas claras c) Adenocarcinoma de clulas Gigantes d) Adenocarcinoma seroso papilar: malo , se da en pacientes aosos ,cuando se diagnostica ya hay metastasis e) Adenocarcinoma de clulas pequeas f) SARCOMA de endometrio g) SARCOMA uterino (leiomiosarcoma) MUY importante en este tipo de neoplasia es el tipo celular , la que modifica el pronstico y el tratamiento de los pacientes. G1 , G2, G3 : Lo que determina el grado de pleomorfismo celular , desde levemente diferenciado hasta altamente indiferenciado DIAGNOSTICO - Palpacin - Inspeccin - hemograma Al igual que toda neoplasia es por Histologa: tecnicas Legrado Bipsico Biopsia endometrial ambulatoria. Con aspirado acepatado como dg inicial tiene una certeza del 98% excluir malignidad Biopsia de cuello , en ciertos casos Otros elementos: histerectoma , curetaje fraccionado Histologia habitualmente dentro de los endoemtroides , medianamente indiferenciado El q tiene buen pronstico es el q este mas diferenciado y va responder mejor a tto con progesterona Y los otros son papilares serosos, carcinoma de celulas claras
EL ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE ES EL QUE OCUPA PRCTICAMENTE TODO EL ENDOMETRIO (ENORMES) Factores pronsticos
168 1) Tipo histolgico. 2) Diferenciacin histolgica 3) Estadio de la enfermedad 4) Invasin miometral 5) Citologa peritoneal 6) Metstasis a ganglios linfticos criterio de gravedad q cambia absolutamente el pronostico 7) Metstasis en anexos 8) Invasin al crvix etapa III TRATAMIENTO :DE ACUERDO A LA ETAPIFICACION F.I.G.O. DEL CANCER ETAPIFICACIN ES QUIRURGICA ETAPIFICACION F.I.G.O. Etapa I : Confinada al cuerpo uterino o I A: Invade 1/3 interno o I B : Tercio medio o I C : Hasta la serosa Etapa II: Compromete el cuello o II A : solo endocervix o II B : invade el estroma del cuello Etapa III: Invade rganos vecinos dentro de la pelvis Etapa IV: Metstasis a distancia Tratamiento En las primeras etpas es quirrgico Psimo con quimio Soporte con radio y hormonaterapia En los casos mas leves 5%-7%-10% van a tener micrometastasis al ovario, por eso se hace histerctomia con salpingooforectomia en forma profilectica Necesidad de hacer diseccion linftica: esta definida por la profundidad de la invasin linftica , compromiso superea la mitad o invade al miometrio ciruga Linfadenectomia extendida: IC linfadenectomia lumboaortica Histerectoma por via laparoscopica y resto por via vaginal, en pacientes aosas Tto complementario o Compromiso ganglionar radioterapia sobrevida 30% -40% o Etapa III
Irradiacion : 70% de cura en estadio I y 50% de cura en estadioIII Hormonoterapia : altas dosis de progesterona 800ug x semana , pero en las endometroide bien diferenciado 85% de todos los Ca de endometrio En aosas , obesas o hipetensas (en pacientes q no se pueden operar)
169
Estadios IA,IB, G1.G2 : slo Ciruga o HT + SOB + Mango vaginal + Omentectoma. Estados IC , superior o cualquier G3 : o Ciruga .ms linfadenectomia plvica y lumboaortica selectiva y Radioterapia complementaria. o El uso de hormonoterapia con Progesterona en altas dosis se a reservada como tratamiento paliativo al igual que la quimioterapia SOBREVIDA En estadios precoces es sobre el 90% a 5 aos. Bajando progresivamente, de acuerdo al estadio hasta 12% en estadios avanzados. SARCOMAS Son tu q crecen muy rpidamente Al igual que todos los tumores del tejido conectivo tiene una alta letalidad. No guardan una clara distribucin etrea. No responden adecuadamente a Quimioterapia ni a Radioterapia. Los ms frecuentes son de tipo endometrial. El leiomiosarcoma se puede confundir con un mioma Uterino (0.1% de los Miomas son realmente un sarcoma). El nico tratamiento disponible para esta Neoplasia es la Ciruga
ACORDARSE Uso de la eco 4 a 5 mm cncer Importancia de la biopsia ambulatoria La mayora son endometroide Tto hasta la etapa III histerectoma con radioterapia asociada Evaluara la necesidad de hacer una linfadenectomia q abarque hasta la lumboaortica Evaluara la necesidad de hacer salpingooforectomia por la micrometastasis ovrica
170 11-Enfermedad Trofoblstica Gestacional Dr. Jorge Felipe Muoz M. Hoy vamos hablar de las ultimas enfermedades que tienen una connotacin neoplasica maligna , si bien la enfermedad trofoblastica gestacional es una enfermedad benigna, tiene un componente maligno q nosotros tenemos q conocer Es una alteracin patolgica del huevo una vez que es fecundado y que va provocar una alteracin a nivel del corion y que va tener un comportamiento benigno en un 99% de los casos Enfermedad del trofoblasto Lesiones de origen en huevo fertilizado que derivan del corin. Comportamiento benigno o maligno Ausencia o baja precensia de vasos sanguineos Diagnstico diferencial: metrorragias primer trimestre, aborto, emb ectpico. Asociado siempre a un marcador tumoral :HCG, gran importancia en seguimiento. Tu muy sensible (QT), casi siempre curable. Frecuencia: 1 c/1500 partos; Chile 1.5 c/1000, Asia 1/125 sobre todo en mujeres > de 35 aos (Barcellos y cols.,1985; Cruzat y cols., 1985) Factores asociados 1. Historia previa de enfermedad molar i. riesgo repetir 1%, despus de 2 episodios: 15-20% ii. Mola Parcial riesgo repetirse:16.7 % iii. Mola Completa :2,5% 2. Edad materna avanzada 3. Nuliparidad 4. Trastornos dietticos, bajo consumo caroteno, vit A 5. Origen racial : asiticos, negros 6. Tipificacin sangunea: mam grupo A, pap O
171 7. Tabaquismo Clasificacin Histolgica ET 1.-Mola hidatidiforme (la ms frecuente) 2.- Mola hidatidiforme invasora (corioadenoma destruens) 3.- Coriocarcinoma tu de la clulas germinales del ovario, y el coriocarcinoma histolgicamente no es posible diferenciar un coriocarcinoma q venga de tu del ovario o de una enfermedad trofoblastica, es capas de invadir a travs de los vasos sanguineos 4.- Tumor trofoblstico del sitio placentario(TSIT) Estas tres ltimas condiciones es lo que se llama hoy en dia neoplasia trfoblastica gestacional. Donde la mola invasora esta invadiendo el miometrio , pero sin dar metstasis y las ltimas dos son definitivamente metastasicas 1.-Mola hidatidiforme 80-85% de los tumores del trofoblasto. Es un embarazo intrauterino vellosidades coriales dilatadas formando quistes., habitualmente tienen muy pocos vasos y es por eso que la llamamos hidatidiformes (degeneracin hidrpica de las vellocidades coriales Macroscpicamente aparece como un tejido esponjoso, trabecular, lleno de cogulos y vesculas independientes (granos de uva). Las vellosidades presentan grados variables de proliferacin del citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto , que es lo que les da la diferenciacin, habitualmente es el sincitiotrofoblasto el q mas esta desarrollado El embrin puede o no estar presente: Mola Completa : Ausencia de Embrin mas comn 10 x mas riesgo de malignisarce Mola Parcial : Con Embrin: representa menos de 1/3 de los canceres de mola cerca del 2 % llega a malignisarce Tres elementos histolgicos fundamentales: (para la mola completa) 1. Proliferacin del trofoblasto 2. Marcado edema de vellosidades 3. Ausencia de vasos sanguneos en vellosidades clasificacin histolgica basada en grado de diferenciacin y proliferacin del trofoblasto( GI; GII; GIII)
172 la eco ha tomado un rol preponderante en el dg de esta patologa,sin tener histopatologa podemos llegar al dg con una certeza muy alta ecogrficamente vamos a ver estas imgenes vesiculares que son como panal de abejas dentro del utero
Si yo estoy haciendo un legrado en una paciente en la que sospechamos que tiene un aborto incompleto, estoy limpiando y nos empiezan a aparecer estos granos de uva obviamente que tengo q pensar que puedo estar frente a una mola Es fundamental que despus de hacer un legrado tres semanas despus pedirle un test de embarazo, pk si el test de embarazo tres semanas despus sigue siendo + una de las cosas q debemos pensar es q estemos frente a una mola, si es que no lo mandaron a biopsia , si lo mandaron a biopsia no es necesario 2.- Mola invasora 10-15% de los tumores del trofoblasto. La mas comn de las neoplasias trofoblasticas gestacionales Es una mola hidatidiforme en la que se reconoce invasin del miometrio en una muestra obtenida por raspado endometrial o histerectoma. Correspondera a 2/3 de todas las enfermedades trofoblasticas en las que persiste elevado el nivel de B-HCG , despus de haber vaciado una mola Ah vemos como las vesculas van invadiendo el miometrio esto podramos decir q es una mola invasora
173 la paciente ingreso con un abdomen agudo con test de embarazo postivo, pensaron que era un ectpico y se encontraron con esto 3.-Coriocarcinoma 2-5% de los tumores del trofoblasto. 1 en 50.000 partos El ao 2005 nosotros tuvimos 3 coriocarcinoma , los q nos dio una incidencia de 1 cada 1000 partos Francamente maligno(1/3 con MTT al Diagnstico) tu epitelial puro :lminas de trofoblasto sin estructuras vellosas. Tu germinal Presenta reas necrticas(clsico), que pueden estar ausentes. en una placenta de trmino se confunde con infarto placentario. en la trompa, puede simular un embarazo tubario Segn clculos proviene en 50% de una Mola H.en un 25% de la placenta de un embarazo de trmino y en un 25% de un aborto o emb ectopico Una paciente q tiene una metrorragia tarda del puerperio y que tiene un test de embarazo + al mes de haber tenido su parto,puedeser q se haya embarazado, pero no se les olvide que puede ser un coriocarcinoma MTT ms comunes: Pulmn (80%), Vagina (30%), Hgado y Cerebro (10%) , Resto tubo digestivo (5%). La invasin avanza en la vellociades d los vasos al = que del sitio placentario 4.-Tumor trofoblstico del sitio placentario Infrecuente, curso clnico incierto, valores HCG bajos. Tu invasor de bajo potencial maligno Mola q perforo el utero, perforo el miometrio perforo la serosa y sali pa afuera
174 ausencia de necrosis y presencia de vellosidades coriales lo diferencian del coriocarcinoma mayor presencia de clulas del citotrofoblasto. Produccin marginal de B-HCG , ,fundamentalmente produce HLP. Con MTT en el 30% de los casos . Se han reportado 100 casos Su dg es por descarte Clasificacin citogentica de la Mola hidatidiforme A. Mola completa, clsica o anembrionada B. mola incompleta, parcial o embrionada A. Mola completa cariotipo diploide 46XX (90%), ambos cromosomas X origen paterno. Se desarrolla a partir de un vulo anucleado o con un ncleo inactivo, que es fertilizado por un espermio que duplica su material cromosmico o por dos espermios diferentes. Caractersticas morfolgicas: o No reconocen tejidos embrionarios o fetales. o Alteraciones morfolgicas se presentan en todo el tejido trofoblstico es decir, en forma difusa o "completa" o Hiperplasia del trofoblasto. o Vellosidades coriales dilatadas con formacin de cisternas. o Pleomorfismo nuclear aumentado. Vasos sanguneos en las vellosidades estn ausentes o colapsados y siempre vacos, lo que sugiere la ausencia de feto y circulacin fetal. Igual con una paciente rh q ha tenido una mola hidatidiforme ,igual le damos inmoglobulina anti rh, pork si bien no sabemos los antgenos de feto, si el padre es rh + igual pudiera haber antgenos rh + en la sangre materna El 15% son Molas Invasoras 4% dan Metstasis Mas frecuente en los extremos de la vida reproductiva ( llegando a ser 7 veces ms frecuente despus de los 40 aos) pero la incidencia es baja
175
B. Mola incompleta Cariotipo triploide (69XXY, 69XYY). La dotacin haploide extra, proviene generalmente del padre. Embrin fallece antes de la semana 10 de gestacin. Si sobrevive malformaciones mltiples, relacionadas con trisomas como hidrocefalia, malformaciones cardacas, malformaciones urinarias, sindactilia, microftalmia y retardo de crecimiento intrauterino. Generalmente no evolucionan a formas malignas. El 4% puede ser persistente Caractersticas morfolgicas: Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrin o feto. Alteraciones morfolgicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblstico. La proliferacin del estroma y la formacin de cisternas (vellosidades dilatadas) es igual que en la mola completa. Presencia de vasos sanguneos que contienen glbulos rojos nucleados (fetales). Vellosidades con borde dentado.
Edema vellositario intenso con ausencia de vasos Y aqu tenemos un embrin y las mismas vesculas que habamos visto en la mola completa donde ocupaban toda la cavidad aqu estn en un rea focal, estas reas focales tenemos q seguir observndolo, siempre el embrin va tener malformaciones
176 Clasificacin clnica de la ET persistente( con respecto a las NTG) A. No metastsica Sin evidencia de tu fuera del tero (mola invasora) B. Metastsica de buen pronsticotumor fuera del tero + todos los siguientes requisitos: Menos de 4 meses desde la ltima fertilizacin Menos de 40.000 mUI de HCG en plasma o menos de 100.000 mUI HCG en orina de 24 h Sin metstasis cerebrales o hepticas sin QT previa no precedida de embarazo de trmino C. Metastsica de mal pronsticotumor fuera del tero y uno o ms de los siguientes: Ms de 4 meses desde la ltima fertilizacin. Ms de 40.000 mUI de HCG en plasma o ms de 100.000 mUI de HCG en orina de 24 h. Metstasis cerebrales o hepticas Quimioterapia previa Embarazo de trmino que precede a su ET actual. Pk , por la tarndanza en dg y pork esa enfermedad se fue gestando durante su embarazo Cuadro clnico
Diagnstico ecotomografa La eco es el pilar fundamental del dg Sospecha--->eco ginecolgica: imagen caracterstica de trabculas y quistes mltiples como "panal de abejas" en la cavidad endometrial. , es la mejor sospecha dg cuando va sociado a BHCG+ Prcticamente un tercio tenia estos quistes teca luteinicos bilaterales Hallazgo en eco de rutina del primer trimestre. mola completa 97% metrorragia, esto a cambiado actualmente por el dg precoz ecografico y actualmete las molas q sangran son el 60% 35%tu ovricos bilaterales (quistes teca luteinicos) el exceso de HCG niveles hasta de 100000 van actuar estimulando las celulas de la teca 27% hipertensin precoz (antes 24 sem) 7% hipertiroidismo tirotrofina producida pro trofoblasto ( pk bHCG simula la TSH) 2% pueden hacer un distress transitorio del adulto simulando un TEP mola incompleta 4-11% aumento tamao uterino 6% beta HCG >100.000 mU-ml 90% no se sospecha diagnstico hasta llegar a la eco
177 Puede contribuir al diagnstico de invasin ET despus de un embarazo de trmino (Tumor del sitio de insercin placentaria) o despus de un aborto, la ecografa uterina puede no ser caracterstica, mostrando un contenido uterino que puede ser homogneo. En los casos de coriocarcinoma secunadario a un embarazo de termino la eco ya no tiene un rol tan importante pk no va haber una imagen caracterstica Los quistes luteinicos se puede confundir con ca de ovario pk uno encuentra estos tumores a los dos lados En esta patologa la ecografa es buen dg , no el definitivo , pero en la mayor cant de los casos corresponde a tu beningno. La confirmacin si es histopatologica Diagnstico: Doppler Contribuye al diagnstico y a la invasin. Sens 89%.
Diagnstico niveles progesterona < 2,5 ng/ml sens y esp > 90% niveles > 10 ng/ml embarazo normal sobre el 90% Diagnstico: HCG valores elevados en relacin a los esperados para la edad gestacional . Determinacin basal pre evacuacin uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. Valores sobre 40.000 con ecografa sospechosa sugieren mal pronstico es decir, mayor probabilidad de desarrollo de una ET persistente. Es fundamental tener un valor de BHCG previo a la evacuacin, pk es valor q vamos a tener para controlar a la paciente Diagnstico: hemograma Anemia sin correlacin con hemorragia genital debido a hemorragia intrauterina. Trombocitopenia secundaria a una CID debido al paso de material tromboplstico al espacio intravascular. sndrome hemorragparo -->procedimeinto quirrgico (raspado o histerectoma) Diagnstico imageneologa Radiografa trax Diagnstico mett pulmonares ecotomografa abdominal TAC abd diagnstico mett hepticas. Ante sospecha de enf metastizante TAC cerebral RNMante signos neurolgicos por mett cerebrales ET persistente Coriocarcinoma, ET metastsica y el tumor del sitio de insercin placentariaQT las molas seguimiento de HCG. semanal hasta negativizacin con una curva normal o hasta el diagnstico de persistencia por un patrn en plateau o meseta o un ascenso.
178 Los de ET persistente Tto. complementario. En plateau por 3 sem. O >20.000U/ml post vaciamiento Mola completa: 20% ETP; Mola parcial 3-6% persistencia Seguimiento HCG mtodo pnemotcnico :observar si se produce una disminucin de un dgito en la caracterstica del logaritmo del valor de concentracin de HCG cada dos semanas, por ejemplo: Valor basal 654.321 2 semanas 65.432 4 semanas 6.543 6 semanas 654 8 semanas 65 10 semanas 6 12 semanas 0,6 curva normal =det. mensual de HCG despus de la negativizacin, por un ao. Despus, la paciente podr embarazarse, evitar embarazo durante seguimiento Si pasado 2 semanas la BHCG se mantiene constante vamos a pensar q estamos frente una enfermedad persistente
SISTEMA DE ETAPIFICACION Y PUNTUACION DE FACTORES DE RIESGO PARA ETG SEGUN FIGO 2002
(no lo va apreguntar) Tratamiento vaciamiento uterino, previa determinacin basal de HCG, la diferencia entre el vaciamiento y el legrado la recomendacin es q sea aspirativo con una canula y goteando oxitocina , para q se retraiga elutero conforme se vaya vaciando (40 mu en un suero de 500cc) , previa determinacin basal de BHCG una vez q lo aspiramos podemos hacer un legrado, pero nunca un legrado de entrada
179 histerectomia: en quien no desee conservar fertilidad, de preferencia mayores de 40 aos reseccin de metstasis, para evitar shock hipovolmico p.e. Hemorragias por mett vaginales; o evitar hipertensin endocraneana en mett cerebrales, sobre todo metstasis vaginales q puedan dar sangrado , la verdad es que esto ya no lo hacemos quirrgicamente, sino q esperamos q respondan a la quimio Quimioterapia A. Enfermedad trofoblstica no metastizante El tratamiento con metrotexato se contina hasta una cura despus de la negativizacin del marcador.(monodroga) Si no hay respuesta a Metrotexato se usa Actinomicina. Si falla Actinomicina se usa quimioterapia asociada. El seguimiento posterior a la negativizacin es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un ao. B. Enfermedad trofoblstica metastizante de buen pronstico = a ET no metastizante C. Enfermedad trofoblstica metastizante de mal pronstico QT asociada: Cisplatino- etoposido - metotrexato El tratamiento se contina hasta una cura despus de la negativizacin del marcador. El seguimiento post negativizacin es c/2 sem por tres meses y luego mensual hasta completar un ao. Radioterapia en caso de metstasis hepticas o cerebrales Ante sospecha de ET 1.- Solicita: ECO TV evaluar y confirmar el dg B-HCG ,cuantitativa Hemograma Ex pre-op Rx de Trax NO OLVIDARSE DE UNA BUENA ESPECULOSCOPA ( MTT vaginal) 2.- Durante el turno si corresponde se realiza vaciamiento. SIEMPRE ENVIAR EL MATERIAL A ESTUDIO HISTOLGICO (pk ya dijimos q el 2 al5 % de las molas podan estar relacionadas con un coriocarcinoma) 3.- Alta 24 hrs post vaciamiento, si tiene una buena evolucin. Con las siguientes indicaciones: Reposo Analgesia SOS No embarazarse por 1 ao: porque nosotros nos vamos a demorar entre 6 mese a 1 ao en controlar los niveles de BHCG Control en poli de Oncologa Gine con 2 B-HCG tomada 2 semanas post - vaciamiento
180 Posteriormente control a las 4 semanas del vaciamiento con una 3 B-HCG y la Biopsia. Segn Biopsia y curva de B-HCG, controles mensuales por 3 meses, luego cada 3 meses por 2 veces y finalmente al ao de realizado el procedimiento para el alta definitiva. 4.- En caso de MOLA Invasora, o Metastsica se manejar segn criterio del equipo Oncologa del Hospital. Entonces esta es una patologa poco comn como causa de metrorragia del 1 trimestre, siempre va estar asociada a un test de embarazo positivo, la eco es el pilar en el dg actualmente, obviamente el dg definitivo es histopatologico Es un dg a considerar en la metrorragia tarda del puerperio El tto es para especialista y el dg para medico general (hacer el dg en < de 4 meses)
Flavia Rivera Estrada
181 12.-Pubertad normal y retrasada Dr. muoz La pubertad a diferencia de la adolecencia es mucho ms organica y es la etapa en que la mujer pasa de la niez a la edad adulta Pubertad: es el periodo de transicin entre la niez y la edad adulta, o sea, cuando adquiere toda la capacidad reproductiva * Adolescencia es el periodo de transicin durante el cual el o la nia se transforma en un individuo maduro en sus aspectos fsico, sexual, psicolgico y social.es ms sicolgico. * El trmino pubertad involucra los aspectos biolgicos de la adolescencia La nia puede haber terminado su pubertad y sigue siendo adolescente., la adolescencia es una transicin ms que nada psicolgica, la pubertad una vez que se acaba desaparece. Culmina con la capacidad reproductiva El desarrollo sexual resulta de la interaccin entre SNC, hipotlamo, hipfisis y gnadas Estos cambios son dependientes de este eje hormonal que va a controlar el desarrollo somatico como el desarrollo de glndulas sexuales, suprarrenales y estas hormonas secretadas por estas glndulas son las encargadas de generara los cambios de la niez a la pubertad Cambios corporales: el desarrollo del busto/ cambio Psicolgico con el aumento de los andrgenos expresan labilidad emocional, agresividad. Cambios metablicos: hay anabolizantes responsables de distribucin de grasa Esta adems determinada genticamente y si bien existen factores ambientales que la modulan hay pacientes que tienen antecedentes de pubertad precoz y eso inevitablemente aumentan los riesgos para q sus hijos = tengan pubertad precoz * Aumenta la respuesta hipofisaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un patrn predominante de FSH en el pre pber, a uno con predominio de LH. * Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 u de LHRH anlogo, detecta el 100% de las nias puberales * La LH, es la hormona hipofisaria que va a desencadenar la pubertad. La LH, acta en las clulas de la teca, produciendo liberacin de estrgenos. FSH Aumento del desarrollo folicular LH Aumento de andrgenos clulas de la Teca- Progesterona cuerpo lteo
182 Estradiol
* Aumento de velocidad de crecimiento * Cierre epifisiario * Caracteres sexuales secundarios * Aumento de la masa grasa * Induccin de ovulacin Progesterona Maduracin del endometrio Testosterona (Suprarrenales y ovarios)
* Cierre epifisiario (a travs de la aromatizacin perifrica a estradiol) * Vello pbico y axilar
* Hay adems distintos factores intrnsecos y ambientales. * Los cambios de la pubertad, se deben a la activacin de dos ejes, que actan en forma paralela y aunque se encuentran relacionados, pueden actuar si el otro se encuentra alterado. * Eje H-H-androgenos: encargada de la liberacin de andrgenos, se produce sudor caracterstico y distribucin del vello La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos aos. * La frenacin del eje H-H-G. Gonadarquia: comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio de la secrecin pulstil de GnRh, que representa el evento central en el inicio puberal. El perodo prepuberal se caracteriza por una baja produccin de FSH, LH y de esteroides sexuales. La frenacin del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio de la secrecin pulstil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Aumenta la respuesta hipofisiaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un patrn predominante de FSH en el prepber, a uno con predominio de LH. Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH anlogo, detecta el 100% de las nias puberales.
El bloque de los pulsos de GnRH y la regularidad y la ritmicidad de los pulsos de GnRH es el gatillante del inicio de la pubertad Hay mltiples factores que van a condicionar la actividad de GnRH Factores intrinsicos Factores extrinsicos
Factores que adelantan la pubertad * Factores sicolgicos : la recaptacin de serotonina altera los pulsos de GnRH
183 * Enfermedades del SNC, tumores del SNC * Radioterapia * Alteraciones a nivel nutricional van acelerar la pubertad , haciendo muchas veces q se adelante
Factores que retrasan la pubertad * El estrs fsico * Dficit nutricional
Los dos ejes que van a condicionar el incio de la pubertad tienen que ver con distintas hormonas Lh regula la liberacin de las hormonas adrenales Lh hormona hipofisiaria que va desencadenar la pubertad Eje hipotalomo- hipfisis adrenal (HHA) condiciona la adrenarquia Eje hipotalomo- hipfisis gonadal(HHG) condiciona la gonadarquia La diferencia es que la adrenarquia y la gonadarquia pueden actuar independientemente, por eso una niita puede tener una adrenarquia precoz y no necesariamente una pubertad precoz Adrenarquia precoz Los cambios mas hormonales dependientes de andrgenos, vello y sudor, siendo lo ms tpico el sudor, en nias de 6 a 7 aos que presentan un sudor como de mujer grande , hay que evaluara si no tiene alteracin del eje HHA y si no le llamamos a eso adrenarquia precoz. La adrenarquia precoz es lejos la asociacin ms comn y no necesariamente lleva a pubertad precoz Secuencia de los eventos puberales en la mujer. * De los cambios somticos, la ms precoz de todos y que determinan el inicio de la pubertad, es la telarquia, que es la aparicin del botn mamario, que puede ser uni o bilateral. Y despus viene la adrenarquia , cual es la importancia, que la telarquia est en relacin con los pulsos de GnRH y la adrenarquia puede ser indenpendiente de los pulsos de GnRH * En ms de un 85% la primera manifestacin es el botn mamario y el 95% de ellas ocurre entre los 8 y 13 aos. * Y aqu despus de la telarquia empieza a aparecer la adrenarquia, el sudor que es lo ms tpico y posteriomente la aparicin del vello pubiano y axilar que es dependiente dela zona reticular de las SSRR, donde vamos a atener produccin de andrgenos y estrgenos * Es condcionanante entoces el eje HHA del crecimiento o estiron puberal * En forma muy cercana aparece el vello pbico. * La velocidad de crecimiento es inmediata al inicio de la pubertad, incluso en un pequeo porcentaje el cambio en la velocidad de crecimiento es la primera manifestacin del inicio de la pubertad.
184 * La menarquia ocurre actualmente en el grado IV de Tanner para vello pbico. Se presenta cuando ya prcticamente se ha cumplido ms del 90% del crecimiento estatural. * Hay nias que pueden tener este sudor caracterstico a los 5,6,7 aos, aparentemente esto es un indicador de riesgo de Sd. ovario poliqustico. * La menarquia y la gonadarquia son fenmenos independientes. * Entre los cambios anatmicos que vamos a tener, lo principal es que hay una distribucin del tejido adiposo, el aumento del vello pubico y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, en esto ltimo, los ms tpicos son los grados de tanner, en los que vamos a describir a nivel de la mama, a nivel del vello pbico * Tenemos un aumento de la masa muscular , cambios en el tejido adiposo y es fundamental tener tejido adiposo, acuerdanse que las niitas antes de empezar la pubertad tienden a engordar un poquito, pk necesitan colesterol para la sntesis de andrgenos o estrgenos, por ultimo el estiron puberal y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios *
TANNER: * Mama, Grados: - 1: solo un solevantamiento - 2: indicador que esta empezando la pubertad, aparicin del botn mamario - 3: mayor crecimiento de la mama, pero sin separacin de areola. Pezn y mama toda junta. Aumeta de volumen sin separacin de los contornos - 4: fcilmente identificable detrs de la areola un montculo y detrs viene la glndula mamaria. Nos esta diciendo que nos estamos acercando a la menarquia - 5. estado maduro
* Vello pubiano (grado de activacin del eje hipotlamo gonadal): - 1.crecimiento del vello - 2: vello ralo, que es fino a nivel de la zona central - 3: vello terminal, pesado ms oscuro - 4: vello final, pero que solo cubre genitales - 5: maduro. * Telarquia normal, es cuando aparece entre los 8 y los 13 aos, tiene que existir una relacin entre la telarquia y la edad sea. * La edad sea, que habitualmente marca la menarquia es la que ocurre entre 11,5-12 aos * Habitualmente cuando tenemos telarquia y le hacemos la edad osea habitualmente 12 , 5 aos , empieza a aparecer el vello pbico y estamos en un tarner 1 a 2 y la mucosa genital va empesar a producir estrogenos * La menarquia que es la menstruacin, aparicin de la primera regla, generalmente es con grado 4 de vello pubiano y mama (tanner). En chile la edad promedio es 12.6 aos y la
185 pubertad se va a terminar 3 aos despus. Terminado de desarrollarse la mama y termina de desarrolarase el vello pubiano * Velocidad de crecimiento. - Crecimiento rpido entre RN y 4 aos, en promedio; 27,12,10 y 8cm. - Crecimiento lento y sostenido, desde los 4 aos al inicio puberal con 4,5 a 7 cm/ao. - Crecimiento rpido, en adolescencia 12cm/ao en hombres y 10cm/ao en mujer. * El estirn puberal tiene relacin con la menarquia. Habitualmente se adelanta un ao a la menarqua, nos permite ver la talla promedio que va tener la niita pk una vez que se produce la menarqua tieneden a crecer entre 3 a 11 cm mas * Niveles bajos de lectinas, hormona que determina la saciedad, puede hacer que la pubertad se retrase. Condiciones patolgicas 2: pubertad precoz y pubertad retrasada Pubertad precoz. Es una condicin patolgica. Ocurre en trminos globales, cuando hay menos de 2DS de la media antes de los 8 aos, en el momento de apraicion del desarrollo mamario y/o pubiano ( caracteres secundarios) * Definicion: es la aparicin de cualquier caracterstica sexual secundaria antes de los 8 aos en nias y de 9 aos en nios. * PP verdadera, se produce por la activacin del eje H-H-G, siempre es isosexual, acorde al cariotipo. * pseudoPP se caracteriza por la aparicin de caracteres sexuales secundarios debido a una fuente de esteroides sexuales independiente del eje o por aumento de gonadotrofinas secundarias a un tumor. Puede ser iso o heterosexual.
- Signos dependientes de estrgeno. Desarrollo mamario, organos externos (vagina/utero) - Signos dependientes de andrgenos: vello pubianos y axilar, sudoracion, pubarquia, acne. - El estiron puberal que es mixto es decir dependiente de los dos ejes
Aumento de la masa muscular , cliteromegalia y enronquecimiento de la voz , estos no son signos tpicos de el exceso de andrgenos y cuando son niveles muy altos de androgenes le llamamos a esto virilizacion Hay 2 tipos. A)PUBERTAD PRECOZ VERDADERA O ISOSEXUAL O CENTRAL Desarrollo normal, pero que ocurre a destiempo. Esta dado por eje HH. Es tremendamente ms frecuente en la mujer. 70-90% de la veces es idioptico.La mas comn es la idipatica o algn tumor del SNC que altere los pulsos de GnRH., sin embargo, cuando ocurre en los hombres hay que pensar que hay un tumor. * Anomalas congnitas como hidrocefalia.
186 * TU del SNC * Secuelas en el SNC de meningitis y traumatismos. * Otros: hipotiroidismo primario, secundarias a Tto tardo de hiperplasia suprarrenal congnita o elevacin crnica de esteroides sexuales. * En general ver relacin con GnRH
B)PSEUDOPUBERTAD PRECOZ O CONTRASEXUAL O PERIFERICA * Tumores productoras de gonadotrofina corinica, hepatomas, teratomas. * Ovario; tu de las celulas de la granulosa o teca o quistes foliculares. * Testculos; tu o hiperplasia de las clulas de Leydig, tu de restos adrenales. * Adrenales: HSR congnita, sd de cushing,tumores virilizantes. * Iatrognicas. Ingesta de andrgenos. * Miscelneas; testotoxicosis, sndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa. * De tipo imcompleta * Telarquia prematura. * Pubarquia prematura. * Menarquia prematura. * Puede ser contrasexual, o sea, orientado como sexo masculino, lo ms caracterstico es por produccin secundaria de andrgenos, caracterstico el acn y el hirsutismo, la virilizacin. * HSR congnita lejos la mas comn , siendo la ms frecuente tb el dficit de 21 hidroxilasa , este dficit est acompaado de HTA, lo ms tpico de estas niitas es el hirsutismo * La HSR es pura las nias, nacen con genitales ambiguos, pero la HSR congnita de impresin tarda, la nia tiene genitales normales pero un hirsutismo muy severo, pueden tener signos de virilizacin , no es comn * Pseudopubertad isosexual, aquella por produccin de estrgenos y gonadotrofinas que pueden dar caractersticas sexuales como los grados de tanner. * Tambin un IMC muy grande pude producir mayor estrgenos , por mayor cantidad de estronas en gorditas y provocar una pubertad precoz perifrica
No tiene que ver con trastorno hormonal, sino cambios locales con algunos de los marcadores de los caracteres sexuales secundarios. Telarquia precoz, en la que puede haber un desarrollo mamario, sin ningn otro sntoma como cambios en la talla y habitualmente por hipersensibilidad a hormonas sexuales en la mama, ya sea, anticonceptivos, crema con hormonas. Es autolimitado. Tambin est la adrenarquia precoz, donde primero es el sudor y luego la aparicin del vello por maduracin precoz de eje HH-adrenal, es un proceso autolimitado. Menarquia precoz. Sangrado antes del desarrollo puberal y puede ser resultado de una produccin de estrgenos o pensar en lesiones. Preguntar por sangrado.
El diagnostico diferencial de pubertad precoz :
187 Telarquia precoz : el desarrollo de la gandula mamaria sin ningn signo de estrogenisacin, la nia no tiene estirn puberal , no tiene su vagina estrogenisada Adrenarquia precoz ms comn, habitualmente solo la sudoracin y otras veces puede haber desarrollo del vello pubiano y axilar sin signos de estrgenisacion o sea no est activado el eje hipotlamo hipfisis gnada, indica ha habido una madurez del eje hipotlamo hipfisis suprarrenal previo a los pulsos de GnRH, tiende a ser autolimitado donde DHAndroterona sulfato? Tiene niveles bastante ms altos , pero las pacientes estn con LH bajo , con estradiol bajo y obviamente es importante descartar un tu SSRR Menarqua precoz: la pudiramos encontrar en una paciente que tuviera un tumor productor de estrgenos a nivel ovrico y no tener otro signo de pubertad , esa es una condicin ms rara, o iatrognicamente tomandose el estrgeno del climaterio de la mama
Tenemos que hacerla con estas condiciones donde la adrenarquia precoz es la ms comn Las nias que tienen una adrenarquia precoz parece ser un indicador de que van a a tener SOP Diagnstico: * Estudio de laboratorio. - Edad sea. - Niveles de esteroides sexuales. - Nias; estradiol (sd cushing), colpocitograma, DHEAS, 17 OH-.. adrenal es la principal para la virilizacin. Ojo con la presin alta.ver tb tiroides. - Por lo tanto TSH , testosterona y DHEAS nos vas sirver para evaluar una causa suprarrenal - Varones, testosterona, 17 OH-P, DHEAS * Evaluar activacin del eje H-H-G. - Test de GnRH. * Estudio de organicidad. - TAC o RNM - Campimetra. - Segn sospecha clnica.
Son exmenes que nosotros en la atencin primaria no lo vamos a hacer , nosotros en la atencin primaria no vamos a quedar con la clnica y edad sea Diagnstico se sospecha por una IC de pediatra, en la que se consigna un aumento considerable de crecimiento. Si va creciendo en percentil sobre 90 ojo. Ac fundamental es pedir una edad sea, si hay ms de 2 DS con respecto a la edad cronolgica esta el diagnstico. DG de PP verdadera Existe aumento considerable de crecimiento y de la EO Existe aumento de los esteroides sexuales esto lo vamos a ver clnicamente por la telarquia
188 Existen signos de androgenismo ,estrogenismo o menstruaciones, considerar que cuando ya llega la regla la nia ya estado 1 ao produciendo estrgenos * Anamnesis. - Antecedentes prenatales y mrbidos. - Ingestin de medicamentos o cremas medicadas. - Manifestaciones sugerentes de aumento de presin intracraneal. - Velocidad de crecimiento. - Antecedentes familiares. * Examen fsico. - Evaluar los grados de taner - Calcular el peso talla - Ver el ritmo de crecimiento - Piel. - Caractersticas sexuales iso o heterosexuales. - Masas abdominales o pelvianas. - Edad sea. Rx de carpo - Examen neurooftalmolgico. * RNM es lo mejor para ver la hipfisis. * Eco abdominales para ver masas abdominales o pelvianas * Es importante lograr un diagnstico de pubertad precoz, porque hay riesgo de caer a una talla baja en la edad adulta, porque sella los cartlagos de crecimiento en forma prematura, pk si la nia le llega su menarqua precoz la estamos condenando a que tengan menos de 11 cm de la talla que le corresponda por gentica * Si estamos en los 6 a 8 aos y tenemos alguna duda le hacemos una curva de crecimiento, si a esta misma edad la clnica y la EO son evidentes para pubertad precoz , a esta niita tenemos q derivarla al poli endocrinologa infantil , pk hay que empezar un tto para bloquear el eje * Tratamiento es bloquear la produccin de GnRh (75-90% de los casos, es por produccin de GnRh) con anlogos de la GnRh hasta que debiera comenzar con su pubertad normal * tratamiento de la pubertad precoz central. desde hace varios aos los anlogos de GnRh han sido utilizados en el tratamiento de la ppc (tto de eleccin) * Pseudopubertad. Lo ideal es tto de lo que se produce andrgenos. * Los anlogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz perifrica, por lo que se utilizan otros frmacos.
Pubertad tarda: Nias que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 aos de edad, o no han experimentado la menarqua a los 16 aos, o en las que pasado cinco aos o ms desde la iniciacin del desarrollo puberal sin que se haya producido la menarqua. Mas de 2DS con respecto a la poblacin general. * Va guardar relacin la pubertad tarda con la aparicin de menarqua * En resumen < 14 sin caracteres sexuales secundarios o > 16 con o sin caracteres sexuales secundarios pero sin menarqua * A diferencia de la precoz, siempre hay que pensar en causa orgnica
189 * 13-14 aos, sin ningn carcter sexual secundario, estudiarlo. Tambin en las que independiente si hay o no caracteres sexuales secundario, pero que no le ha llegado la menarqua despus de 2-3 aos de la telarquia. * El estudio se va justificar si no hay caracteres sexuales a los 13 aos , en deportistas a los 14 aos, ausencia de menarqua a los 16 aos o que a los 18 aos la paciente este con una amenorrea primaria * Y aqu el retraso puberal constitucional es lejos la causa ms comn, siendo muy frecuente en las deportistas, pero tb puede ser secundario a enfermedades crnicas : el asma ,la anorexia , el hipotiroidismo la desnutricin y trastornos G-I * Y tambin puede ocurrir una patologa como el hipogonadismo hipergonadotropo * Hipogonadismo: disminucin de los caracteres sexuales, en las nias por disminucin del estradiol, sea hipergonadotropo (FSH-LH elevados) el problema est en los ovarios * Las pubertades tardias , las podemos clasificar con FSH y LH elevadas o FSH y LH normal o baja Hipogonadismo hipergonadotropo FSH y LH elevadas Turner Disgenesia gonadal Insensibilidad a andrgenos Sd polimalformativos Sndrome de Turner. * En 95 a 100% de las nias existe una talla baja. * 1 de cada 2000 * Talla normal o baja al nacer, desaceleran desde los 2 aos, no hay estirn puberal. La edad sea est acorde a la talla. Crecen aprox 4,4 cm por ao. * Tienen disfuncin de la hna del crecimiento y dficit de estrgenos. * OX, todas niitas, todas infrtiles, todas con amenorrea primaria, todas con talla baja,. * Hay insercin baja del pelo, cuello alado, DESARROLLO INTELECTUAL NORMAL. * A veces la nica manera de diagnosticarla es con talla baja desde 6 aos, sin caracteres sexuales a los 8 aos, con estrgenos bajos y FSH altas. La importancia es que si la diagnostico precozmente puedo conseguir una talla prcticamente normal. * Hipogonadismo hipergonadotropo * Dg a los 16 aos, ya no se puede tratar con hormonas de crecimiento.
El sndrome de Morris, * De insensibilidad a los andrgenos o de feminizacin testicular se caracteriza por producir amenorrea primaria. Se debe sospechar su existencia cuando el canal vaginal es ciego y no hay tero. Se trata de un caso tpico de pseudohermafroditismo masculino. Fenotpicamente son nias, tiene ausencia de vello (por la insensibilidad a los andrgenos), con talla normal (incluso un poco ms alto de lo normal), pero tiene una criptorquidia. Tiene niveles de testosterona normales para un hombre, pero estos no tienen expresin por que no tienen receptores de andrgenos, tiene hormona inhibidora del conducto de miller y por eso no tienen tero , tienen testculos atrofiados intrabdominales y altos niveles de testosterona, tiene el tercio externo de vagina
190 Otras causas: * Alteracin congnita del receptor de gonadotropinas, sin embargo, todas estas patologas son tremendamente infrecuentes. * SD Kallman: fcil diagnstico, se pregunta si tiene o no olfato. Indicador fcil para pesquisarlo. Estas pacientes tienen ausencia de pulso de GnRh, habitualmente puede cursar con hipoplasia de encfalo , FSH baja o normal, la gracia q tiene es q si uno les da gonadotropinas las pacientes se pueden embarazar * Antecedentes familiares. Tiroide. FSH (alterada: Turner) * FOP : que debute como pubertad tardia q es muy rara Hipogonadismo hipogonadotropo FSH baja o normal Def asociado a GnRH Sd de kalman Panhipopituitarismo Sd genticos prader wili
El diagnstico de pubertad tarda es esencialmente clnico * Cuando el retraso puberal es simplemente constitucional, lo que hacemos es esperar, seguimiento con edad sea. * Si hay hipogonadismo, tratamiento farmacolgico con aumento de prolactina. * Como mdicos generales: llegar al diagnstico sindromtico, cuando derivarlo, tener en mente las edades en las que van apareciendo los cambios. * Ideal es derivarlo a una unidad de ginecologa infanto juvenil, donde hay endocrinlogo infantil y gineclogo del adolescente. Como vamos a enfocarnos frente a esta paciente? Anamnesis personal y familiar y ex clnico Descartar enf crnica Evaluar anormal tto especfico Eje tiroideo Eje prolactinico Signos Hiperandrogenismo normal evaluar eje gonadotrofico
LH y FSH normales seguimiento clnico LH y FSH altas hipogonadismo hipergonadotropo LH y FSH bajas hipogonadismo hipogonadotrpo Siempre la LH y FSH tiene que ser asociada a estradiol
191 Mtodos diagnsticos -edad sea , rx del carpo - FSH y LH Tto hipogonadismo hipergonadotropo estrgenos y hormona del crecimiento hiperprolactinemia agonistas dopaminergicos para bajar los niveles de prolactina hipotiroidismo h tiroideas retraso puberal constitucional control peridico y control de EO ,excepcionalmente van a dar dosis de estrgenos telarquia Pubertad precoz pseudopubertad Pigmentacin areolar - ++ +++ Velocidad de crecimiento normal Aumentada Aumentada Edad osea/edad cronolgica 1 >1 >1 Estradiol normal Normal o aumentado aumentado Colpocitograma(accin estrogenica+) + ++o+++ +++ Respuesta LH/FSH a GnRH* LH<FSH LH>FSH LH y FSH disminuidas Pulsos de LH ** - ++ - Eco pelviana: ovarios normales Aumentados folculos +++ Asimetra quistes tunores *solo hacer si ED/EC>1 y /o velocidad de crecimiento esta aumentado **solo si la prueba de GnRH no es concluyente
192
Flavia Rivera Estrada
193 12.- Pubertad normal ypatolgica Dr. Felipe Muoz
Pubertad: es el periodo de transicin entre la niez y la edad adulta, o sea, cuando adquiere toda la capacidad reproductiva * Adolescencia es el periodo de transicin durante el cual el o la nia se transforma en un individuo maduro en sus aspectos fsico, sexual, psicolgico y social.es ms sicolgico. * El trmino pubertad involucra los aspectos biolgicos de la adolescencia La nia puede haber terminado su pubertad y sigue siendo adolescente., la adolescencia es una transicin ms que nada psicolgica, la pubertad una vez que se acaba desaparece.
El desarrollo sexual resulta de la interaccin entre SNC, hipotlamo, hipfisis y gonadas Cambios corporales: el desarrollo del busto/ cambio Psicolgico con el aumento de los andrgenos expresan labilidad emocional, agresividad. Cambios metabolicos: hay anabolizantes responsables de distribucin de grasa
* Aumenta la respuesta hipofisiaria al estmulo con LHRH exgeno, cambiando de un patrn predominante de FSH en el prepber, a uno con predominio de LH. * Una relacin LH/FSH mayor de 0,66 obtenida a los 30 minutos de administrar 100 ug de LHRH anlogo, detecta el 100% de las nias puberales
La LH, es la hormona hipofisiaria que va a desencadenar la pubertad. La LH, actua en las celulas de la teca, produciendo liberacin de estrgenos.
FSH Aumento del desarrollo folicular LH Aumento de andrgenos clulas de la Teca-Progesterona cuerpo lteo Estradiol
* Aumento de velocidad de crecimiento * Cierre epifisiario * Caracteres sexuales secundarios * Aumento de la masa grasa * Induccin de ovulacin Progesterona Maduracin del endometrio Testosterona (Suprarrenales y ovarios)
* Cierre epifisiario (a travs de la aromatizacin perifrica a estradiol) * Vello pbico y axilar
* Hay adems distintos factores intrnsecos y ambientales.
194 * Los cambios de la pubertad, se deben a la activacin de dos ejes, que actan en forma paralela y aunque se encuentran relacionados, pueden actuar si el otro se encuentra alterado. * Eje H-H-androgenos: encargada de la liberacin de andrgenos, se produce sudor caracterstico y distribucin del vello La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos aos. * La frenacin del eje H-H-G. Gonadarquia: comienza a disminuir alrededor de los ocho aos, permitiendo el inicio de la secrecin pulstil de GnRh, que representa el evento central en el inicio puberal.
Secuencia de los eventos puberales en la mujer. * De los cambios somticos, la ms precoz de todos y que determinan el inicio e la pubertad, es la menarquia, que es la aparicin del botn mamario, que puede ser uni o bilateral. * En ms de un 85% la primera manifestacin es el botn mamario y el 95% de ellas ocurre entre los 8 y 13 aos. * En forma muy cercana aparece el vello pbico. * La velocidad de crecimiento es inmediata al inicio de la pubertad, incluso en un pequeo porcentaje el cambio en la velocidad de crecimiento es la primera manifestacin del inicio de la pubertad. * La menarquia ocurre actualmente en el grado IV de Tanner para vello pbico. Se presenta cuando ya prcticamente se ha cumplido ms del 90% del crecimiento estatural. * Hay nias que pueden tener este sudor caracterstico a los 5,6,7 aos, aparentemente esto es un indicador de riesgo de Sd. ovario poliqustico. * La menarquia y la gonadarquia son fenmenos independientes. * Entre los cambios anatmicos que vamos a tener, lo principal es que hay una distribucin del tejido adiposo, el aumento del vello pubico y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, en esto ltimo, los ms tpicos son los grados de tanner, en los que vamos a describir a nivel de la mama , a nivel del vello pbico,
TANNER: * Mama, Grados: * 1: solo un solevantamiento - 2: indicador que esta empezando la pubertad, aparicin del botn mamario - 3: mayor crecimiento de la mam a, pero sin separacin de areola. Pezn y mama toda junta. - 4: fcilmente identificable detrs de la areola un montculo y detrs viene la glndula mamaria. - 5. estado maduro
* Vello pubiano (grado de activacin del eje hipotlamo gonadal): - 1.crecimiento del vello - 2: vello ralo, que es fino a nivel de la zona central - 3: vello terminal, pesado ms oscuro
195 - 4: vello final, pero que solo cubre genitales - 5: maduro. * Telarquia normal, es cuando aparece entre los 8 y los 13 aos, tiene que existir una relacin entre la telarquia y la edad sea. * La edad sea, que habitualmente marca la menarquia es la que ocurre entre 11,5-12 aos. * La menarquia que es la menstruacin, aparicin de la primera regla, generalmente es con grado 4 de vello pubiano y mama (tanner). En chile la edad promedio es 12.6 aos y la pubertad se va a terminar 3 aos despus. * Velocidad de crecimiento. - Crecimiento rpido entre RN y 4 aos, en promedio; 27,12,10 y 8cm. - Crecimiento lento y sostenido, desde los 4 aos al inicio puberal con 4,5 a 7 cm/ao. - Crecimiento rpido, en adolescencia 12cm/ao en hombres y 10cm/ao en mujer. * El estirn puberal tiene relacin con la menarquia. * Niveles bajos de lectinas, hormona que determina la saciedad, puede hacer que la pubertad se retrase.
Pubertad precoz. Es una condicin patolgica. Ocurre en trminos globales, cuando hay menos de 2DS de la media antes de los 8 aos, apareciendo cualquier carcter secundario primario * Def: es la aparicin de cualquier caracterstica sexual secundaria antes de los 8 aos en nias y de 9 aos en nios. * PP verdadera, se produce por la activacin del eje H-H-G, siempre es isosexual, acorde al cariotipo. * pseudoPP se caracteriza por la aparicin de caracteres sexuales secundarios debido a una fuente de esteroides sexuales independiente del eje o por aumento de gonadotrofinas secundarias a un tumor. Puede ser iso o heterosexual.
- Signos dependientes de estrgeno. Desarrollo mamario, organos externos (vagina/utero) - Signos dependientes de andrgenos: x, pubarquia, acne.
Hay 2 tipos. Pubertad precoz verdadera o isosexual: Idioptica. Desarrollo normal, pero que ocurre a destiempo. Esta dado por eje HH. Es tremendamente ms frecuente en la mujer. 70-90% de la veces es idioptico, sin embargo, cuando ocurre en los hombres hay que pensar que hay un tumor. * Anomalas congnitas como hidrocefalia. * TU del SNC * Secuelas en el SNC de meningitis y traumatismos. * Otros: hipotiroidismo primario, secundarias a Tto tardo de hiperplasia suprarrenal congnita o elevacin crnica de esteroides sexuales. * En general ver relacion con gnRh
Pseudopubertad precoz * Tumores productoras de gonadotrofina corinica, hepatomas, teratomas. * Ovario; tu de las celulas de la granulosa o teca o quistes foliculares. * Testculos; tu o hiperplasia de las clulas de Leydig, tu de restos adrenales.
196 * Adrenales: HSR congnita, tumores virilizantes. * Iatrognicas. Ingesta de andrgenos. * Miscelneas; testotoxicosis, sndrome de McCune-Albright, esclerosis tuberosa. * De tipo imcompleta * Telarquia prematura. * Pubarquia prematura. * Menarquia prematura. * Puede ser contrasexual, o sea, orientado como sexo masculino, lo ms caracterstico es por produccin secundaria de andrgenos, caracterstico el acn y el hirsutsmo, la virilizacin. * Pseudopubertad isosexual, aquella por produccin de estrgenos y gonadotrofinas que pueden dar caracteristicas sexuales como los grados de tanner.
No tiene que ver con trastorno hormonal, sino cambios locales con algunos de los marcadores de los caracteres sexuales secundarios. Telarquia precoz, en la que puede haber un desarrollo mamario, sin ningn otro sntoma como cambios en la talla y habitualmente por hipersensibilidad a hormonas sexuales en la mama, ya sea, anticonceptivos, crema con hormonas. Es autolimitado. Tambin esta la adrenarquia precoz, donde primero es el sudor y luego la aparicin del vello por maduracin precoz de eje HH-adrenal, es un proceso autolimitado. Menarquia precoz. Sangrado antes del desarrollo puberal y puede ser resultado de una produccin de estrgenos o pensar en lesiones. Preguntar por sangrado.
Diagnstico: * Estudio de laboratorio. - Edad sea. - Niveles de esteroides sexuales. - Nias; estradiol (sd cushing), colpocitograma, DHEAS, 17 OH-P.. causa drenal es la principal para la virilizacin. Ojo con la presin alta.ver tb tiroides. - Varones, testosterona, 17 OH-P, DHEAS * Evaluar activacin del eje H-H-G. - Test de GnRH. * Estudio de organicidad. - TAC o RNM - Campimetra. - Segn sospecha clnica.
Diagnstico se sospecha por una IC de pediatra, en la que se consigna un aumento considerable de crecimiento. Si va creciendo en percentil sobre 90 ojo. Ac fundamental es pedir una edad sea, si hay mas de 2 DS con respecto a la edad cronolgica esta el diagnstico.
* Anamnesis. - Antecedentes prenatales y mrbidos. - Ingestin de medicamentos o cremas medicadas. - Manifestaciones sugerentes de aumento de presin intracraneal. - Velocidad de crecimiento. - Antecedentes familiares. * Examen fsico. - Piel. - Caractersticas sexuales iso o heterosexuales.
197 - Masas abdominales o pelvianas. - Edad osea. Rx de carpo - Examen neurooftalmolgico. * RNM es lo mejor para ver la hipfisis. * Es importante lograr un diagnstico de pubertad precoz, porque hay riesgo de caer a una talla baja en la edad adulta, porque sella los cartlagos de crecimiento en forma prematura * Tratamiento es bloquear la produccin de GnRh (75-90% de los casos, es por produccin de GnRh) con anlogos de la GnRh hasta que debiera comenzar con su pubertad normal * tratamiento de la pubertad precoz central. desde hace varios aos los anlogos de GnRh han sido utilizados en el tratamiento de la ppc * Pseudopubertad. Lo ideal es tto de lo que se produce andrgenos. * Los anlogos de GnRH son ineficaces en el tratamiento de la pubertad precoz perifrica, por lo que se utilizan otros frmacos.
Pubertad tarda: * Nias que no desarrollan los caracteres sexuales secundarios a los 13 aos de edad, o no han experimentado la menarquia a los 16 aos, o en las que pasado cinco aos o ms desde la iniciacin del desarrollo puberal sin que se haya producido la menarquia. Mas de 2DS con respecto a la poblacin general. * A diferencia de la precoz, siempre hay que pensar en causa orgnica * 13-14 aos, sin ningn carcter sexual secundario, estudiarlo. Tambin en las que independiene si hay o no caracteres sexuales secundario, pero que no le ha llegado la enarquia despus de 2-3 aos de la telarquia. * Hipogonadismo: disminucin de los caracteres sexuales, en las nias por disminucin del estradiol, sea hipergonadotropo (fsh-lh elevados) el problema esta en los ovarios, o hipogonadotropo. * Las pubertades tardias , las podemos clasificar con FSH y LH elevadas.
Sndrome de Turner. * En 95 a 100% de las nias existe una talla baja. * Talla normal o baja al nacer, desaceleran desde los 2 aos, no hay estirn puberal. La edad sea esta acorde a la talla. Crecen aprox 4,4 cm por ao. * Tienen disfuncin de la hna del crecimiento y dficit de estrgenos. * OX, todas niitas, todas infrtiles, todas con amenorrea primaria, todas con talla baja,. * Hay insercin baja del pelo, cuello alado, DESARROLLO INTELECTUAL NORMAL. * A veces la nica manera de diagnosticarla es con talla baja desde 6 aos, sin caracteres sexuales a los 8 aos, con estrgenos bajos y FSH altas. La importancia es que si la diagnostico precozmente puedo conseguir una talla prcticamente normal. * Dg a los 16 aos, ya no se puede tratar con hormonas de crecimiento.
El sndrome de Morris, * De insensibilidad a los andrgenos o de feminizacin testicular se caracteriza por producir amenorrea primaria. Se debe sospechar su existencia cuando el canal vaginal es ciego y no hay tero. Se trata de un caso tpico de pseudohermafroditismo masculino. Fenotpicamente son nias, tiene ausencia de vello (por la insensibilidad a los andrgenos), con talla normal (incluso un poco ms alto de lo normal), pero tiene una criptorquidea. Tiene niveles de testosterona normales para un hombre, pero estos no tienen expresin
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Otras causas: * Alteracin congnita del receptor de gonadotropinas, sin embargo, todas estas patologas son tremendamente infrecuentes. * SD Kallman: facil diagnstico, se pregunta si tiene o no olfato. Indicador fcil para pesquizarlo. Estas pacientes tienen ausencia de pulso de GnRh, habitualmente puede cursar con hipoplasia de encfalo * Antecedentes familiares. Tiroide. FSH (alterada: Turner)
El diagnstico de pubertad tarda es esencialmente clnico * Cuando el retraso puberal es simplemente constitucional, lo que hacemos es esperar, seguimiento con edad sea. * Si hay hipogonadismo, tratamiento farmacolgico con aumento de prolactina. * Como medicos generales: llegar al diagnstico sindromtico, cuando derivarlo, tener en mente las edades en las que van apareciendo los cambios. * Ideal es derivarlo a una unidad de ginecologa infanto juvenil, donde hay endocrinlogo infantil y gineclogo del adolescente.
199 13.-Amenorrea Dr. Muoz 1. Ausencia de menstruacin por un perodo mnimo de 3 ciclos o 6 meses . 2. Ausencia de menstruacin (menarqua) en una nia de 14 aos sin caracteres sexuales secundarios. 3. Ausencia de menarqua en una nia de 16 aos con caracteres sexuales secundarios. Vamos a hablar de amenorrea propiamente tal , en las pacientes que van a cumplir con una de estas 3 condiciones y la primera es la que usamos ms habitual pk las otras dos tienen que ver con una paciente que no le ha llegado la menarqua ah hablamos de amenorreas primarias y en los dos casos tienen que ser estudiadas
Clasificacin FISIOLOGICA: ANTES DE LA PUBERTAD EMBARAZO: la principal causa de menorrea a cualquier edad. Lo primero que hay que pensar. LACTANCIA MENOPAUSIA
NO FISIOLOGICAS: PRIMARIAS: Ausencia de menstruacin en mujer mayor de 16 aos, con caracteres sexuales secundarios o mayor de 14 aos sin caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual). Se observa en el 0,1 al 2,5 % de las pacientes. SECUNDARIAS: Ausencia de menstruacin mayor a 3 meses en mujeres que ya han menstruado. Se observa entre el 1 al 5%, aumentando actualmente. Habitualmente cuando nos encontremos con amenorreas no fisiolgicas, la mayora de las veces ser de tipo secundaria. Existe tb una amenorrea secundaria iatrognica en aquellas pacientes que usan Mac que tienden a acortar la regla ACO que usan solo progesterona y la histerectoma
CLASIFICACIN POR COMPARTIMENTOS Compartimento I: Tracto de salida u rgano blanco uterino (endometrio) Compartimento II: El ovario ( estrgenos) Compartimento III: La hipfisis anterior ( FSH y LH) Compartimento IV: El hipotlamo y el sistema nervioso central (GnRH)
Compartimento I: UTERO Daos en el endometrio que impiden la salida de sangre. Y aqu sus niveles hormonales van a estar normales
HIMEN IMPERFORADO, que le llamamos cliptomenorrea, al llegar la regla la sangre se le va ir acumulando en la vagina , formando un tremendo hematocolpo y la nia va estar con dolor de guatita una vez al mes , si no la examinan y no la ven no se van a dar cuenta de lo que tienen, con una eco abdominal derrepente van encontrar un tremendo quiste de la vejiga eso no es ms que la vagina dilatada con sangre antigua una condicin rara pero tremendamente fcil de tratar, a veces llegana tener sangre en el utero o sea llegana tener una hematmetra y consultan por tumores abdominales Compartimento I : 7% Sd. De Asherman Compartimento II : cariotipo Normal 10 % y cariotipo Anormal 0.5 % Compartimento III: HiperPRL 7,5% Compartimento IV: Anovulacin 28% ,Perdida de peso - Anorexia 10% y Hipotiroidismo 10%
200 AUSENCIA PARCIAL O COMPLETA DE UTERO Y/O VAGINA ( SD. ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER) condicin rara , malformacin milleriana de los conductos de miller que dependen del rea mesodrmica , solo tiene el tercio inferior de la vagina , incidencia batante baja de 1 en 10000 aprox, el problema que tiene es que casi no tiene tratamiento y lo que es peor la nias casi no tienen vagina, entonces les cuesta mucho para tener relaciones sexuales ESTENOSIS CERVICAL Sd. ASHERMAN son completamente normales y ellas se dan cuenta solamente de esta condicin cuando consultan por amenorrea primaria, hay tto actualmente para hacer una neovagina y permitirle que tengan al menos una vida sexual normal, pero no pueden tener hijos
Sd. de Asherman: Etiologa Trauma post parto (91 % ) Legrado post aborto : 66.7% - provocado 52% - retenido 35% Revisin post parto : 21.5% Post cesrea : 2.0% Trauma s/ embarazo : 2.8% (miomectoma, Rp. diagnstico , incersin DIU) Sin Trauma conocido: TBC (4%) El sd de asherman va ser causa de amenorrea del primer compartimento, pk corresponden a las cicatrices en ele endometrio secundarias a legrados , a daos en el endometrio alguna infeccin y lo ms comn dao por legrado post parto, pj en una puerpera que tiene el endometrio delgado le pasoa a sacar el endometrio basal, ese endometrio nunca va a proliferar y le puede quedar una cicatriz , que sea tan severa la sinequia q se une una pared con la otra y ya no le va a llegar ms regla. Y tb puede ser secundario a procesos infecciosos o inflamatorios que generen estas mismas adherencias Hormonalmente la paciente va estar completamente normal Incidencia - Amenorrea Secundaria: 1.7% - Infertilidad : 4.0% - Aborto recurrente: 5-39 % Compartimento II: OVARIOS Los ovarios dejan de producir estrgenos y progesterona: Cursan con Gonadotrofinas elevadas amenorreas hipergonadotropicas hipoestrogenicas o un hipogonadismo hipergonadotropo o Cariotipo Anormal: Sd. TURNER: Monosoma X (XO) , mosaicos del tarner primaria La ventajas del mosaisismo de XO es que el grado de agenesia no es tan grande incluso hay pacientes que pueden llegar a tener hijos o Cariotipo Normal : MENOPAUSIA: Fisiolgica o patolgica secundaria OOFORITIS AUTOINMUNE: LES , PRIMARIA Insensibilidad a los andrgenos o sd de soyer? primaria Puede haber una aletracion en el desarrollo de los ovarios , una ausencia de ovarios 30 a 40 % de las pacientes con amenorrea primaria van a tener alguna disgenesia gonadal Con TRH no va ovular pero si va tener regla Otras causas : o Agenesia gonadal o El sd de ovario resistente que es la ausencia de respuesta del ovario a la produccin de estrgenos que habitualmente es sinnimo de la oforitis autoinmune, que es un cuadro inflamatorio que destruye el folculo y provoca que este no prolifere, se ve un ovario muy inflamado, no hay desarrollo de las clulas de la granulosa, no hay desarrollo prcticamente
201 tecal, las pacientes tienen una FSH muy elevada y tiene estradiol bajo con un volumen ovrico normal o aumentado o Falla ovrica precoz tb una condicin de un hipergonadismo hipogonadotropo, obviamente se va a dar como causa de amenorrea secunadaria, los pacientes tienden a tener historia familiar de FOP o La destruccin del tejido ovrico ya sea por ciruga, por radiacin o por agentes alquilantes ( quimio con ciclofosfamida) . en una paciente joven que vara aradioterapia podemos polarizar los ovarios , dejarlos bien arriba fuera del alcance de donde se le va ser la radio Compartimento III: HIPOFISIS Si empieza a fallar la hipfisis lo vamos a saber pk los niveles de gonadotropinas estn bajos y si yo le doy gonadotropinas , van a atener regla 1. Niveles elevados de Prolactina: inhiben los pulsos de GnRH Frmacos (Neurolpticos) ms comn que los microadenomas Microadenoma ms comn Macroadenoma raro
Esto se diagnostica solamente midiendo prolactina, la prolactina tiene un ciclo circadiano, se secreta ms en la noche, menos en la maana, as q hay q tomarla en la maana, se libera con el estrs tambin y un estrs fsico bastante comn es cuando le empezamos a picotear la vena, la hiperprolactinemia por exceso de puncin existe 2. Tumores productores de ACTH o GH: sd de addison 3. Panhipopituitarismo ( Sd. Shehann): lo ms clsico, el panhipopitutarismo secundario a una necrosis avascular en un sd de shehann, cuando una paciente est embarazada el aumento de la circulacin producto de la hiperprolactinemia q se produce hace q la pituitaria crezca, el plexo panpiniforme que la rodea est muy aumentado en su circulacin, si en un parto la paciente hace un shock hipovolemico por una inercia uterina y la transfundimos y se recupera de su shock hipovolemico, pero al querer darle pecho a la guagua no le sale leche y eso es lo ms tpico de shehann y puede llevar un ao si poder dar pecho y tampoco le llega la regla. El shehan provoca un hipotiroidismo, una osteoporosis prematura por la descalcificacin, una FOP 4. Alteracin secrecin de LH FSH: ya sea por compresin por tumores hipotalmicos, todo esto van a provocara una alteracin del campo visual y nosotros no vamos tener RNM pa ver la silla turca q sera lo ideal, pero si podemos ver el campo visual. Una paciente que tenga un campo visual reducido y que tengan niveles altos de PRL , ustedes tienen q pensar que pueden estar frente a un macroadenoma. HiperProlactinemia: Altera el desarrollo folicular PRL : Normal : Menor de 20 ng/ml o Niveles entre 20 100 ng/ml Microadenoma de Hipfisis o Nivel Mayor de 100 ng/ml pensar en Macroadenoma de Hipfisis: Campo visual RNM TAC silla (turca no sirve mucho)
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Clnica y Tratamiento Galactorrea Amenorrea o BROMOCRIPTINA: Agonista dopaminergico Dosis de 2,5 mg / dia en adelante Sintomas digestivos Hipotensin Ortosttica o OTROS Medicamentos ; (cabergolina)
Compartimento IV: HIPOTALAMO Alteracin en la generacin pulsatil de Gn RH, cualquier condicin que nos altere la secrecin de GnRH como el estrs por ej Amenorrea Hipogonadotrpicas: Amnenorrea Psquica Amonorrea por Desnutricin Amenorrea por Ejercicio (peso crtico) ya sea pk se consumen , o pk estas pacientes no tiene casi nada de colesterol, el colesterol es la base para la sntesis de estrgenos y progesterona , entonces el mecanismo es mixto lo mismo que las anorxicas y la anorexia a estos extremos no debiera llegar , pero uno de los sintomes mas precoces de la anorexia es la amenorrea Amenorrea por Obesidad: Amenorrea de otro origen Suprarrenal: o Tu productor de andrgenos o Tu productor de ACTH exgeno TIROIDES: o Hipotiroidismo o Hipertiroidismo (raro)
Ordenados por orden de frecuencia de mayor a menor
primarias Falla ovarica o (compartimiento I) Hipogonadismo hipogonadotropo(compartimiento III o IV) siendo lo mas comn se deba a una patologia hipotalamica ovarios poliquisticos 17% alteraciones congenitas hipopituitarismo relacionados con el peso secundarias SOP FOP amenorrea relacionada con la ganancia o perdida de peso hiperprolactinemia por exceso de ejercicio HSRC sd de cushing hipotiroidismo o hipertiroidismo Insulino resistencia tu productoresde androgenos ya sea de origen SSRR u ovarico
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Entonces si tenemos estos cuatro compartimientos donde nosotros tenemos que ubicarnos ms alguna patologa endocrinolgica que podran alterar la liberacin de gonadotropinas o la secresin de estrgenos nosotros ahora como vamos a enfocar a esta paciente.
Clnica 1.Anamnesis: Edad : nos va orientando si es primaria (joven) secundaria (mayor) Menarquia: menarqua precoz tiende a asociarse a FOP Cambios en hbitos alimenticios Medicamentos que causan galactorrea provocando una hiperPRL iatrognica Inicio caracteres sexuales secundarios : si tiene o no, si son propios de la edad o son de diferente genero como el hirsutismo Si tiene o no galactorrea secundaria a hiperPRL Si tubo una complicacin en sus partos ( tubieron que tranfundirla) pensando un posible sd de shehann Antecedente de radiacion, cirugia , quimio Uso o no MAC
204 2. Patologas asociadas Patologa tiroidea. Enfermedades autoinmunes: pensando en la oforitis y en la tiroiditis como la tiroiditis de hashimoto Diabetes Mellitus, Insulino resistencia. Obesidad Cefaleas Situacin de estrs, patologa psiquitrica Cambios de peso, anorexia. 3.Ex fsico: Peso Talla IMC Relacin cintura cadera ( cintura >88 cm. C/C>0.80) teniendo sobre 81 la probabilidad de q la regla se le altere va ser mayor Caracteres Sexuales secundarios ( Tanner) La presencia de hirsutismo Alteracin en la olfaccin pensando en sd de kallman Acantosis Nigrans Examen Ginecolgico ( Himen , tero ,ovarios)ver genitales externos, hipertrofia delclitoris , caracterstica del vello pubiano, para una niita vemos si esta perforado o no esta perforado el himen, evaluar el trofismo y una manera de ver es evaluar la mucosa vaginal vemos el color , si tiene pliegues, el grosor , una mucosa vaginal de un color anaranjado , una mucosa vaginal muy delgado, una mucosa vaginal rosada y hmeda es una mucosa que esta bien estrogenisada y si esta bien estrogenisada yo puedo decir que el ovario esta produciendo estrgenos y si digo que esta produciendo estrgeno en estricto rigor debiera estar un endometrio que gesta Evaluamos el volumen de los ovarios Ver si tiene o no tiene galactorrea Si hay signos de virilizacion , acurdense que el hirsutismo no es signo de virilizacin y la virilizacin es signo de probable tumor Evaluar panculo adiposo La presencia de cicatrices abdominales Embarazo amenorrea fisiologica
Laboratorio B-HCG Prueba de Progesterona Indica que el endometrio es receptivo y que existe estrgeno suficiente producido por los ovarios o Medroxiprogesterona 10 mg: 1 da por 5 das o 5 mg x 10 das , 3 o 4 das despus llega la regla o Progesterona oleosa 100-150 mg IM esperar 3 a 4 das y le va llegar la regla TSH PRL estradiol Insulina (basal > 15 UI/L; Post Carga >55 UI/l ; HOMA: I x Glicemia / 405 > 2,5 ) siendo el HOMA el valor mas sensible Testosterona (total y libre) , IAL, SHBG. FSH- LH Prueba de estrgeno y progesterona
Que es una prueba de progesterona ?
205 Las pacientes cuando no ovulan van a tener una produccin adecuada de estrgenos pero no va tener progesterona, si tiene una cant adecuada de estrgenos y no tiene progesterona ese endometrio no madura , si no madura cuando bajan las hormonas tampoco se descama, entonces la prueba de progesterona consiste en dar progesterona por un periodo breve y una vez q se acabe la progesterona ese endometrio se va a descamar Qu ventajas tiene? Que si yo tengo una prueba de progesterona positiva, estoy seguro que el compartimiento I esta indemne, estoy seguro que el ovario produce estrgeno
La prueba de estrgenos y progesterona la vamos a hacer en una paciente que tenga prueba de progesterona negativa, le damos 10 das de estrgenos( para que el end prolifere) y despus le damos 10 das mas de estrgenos con progesterona ( para que el end madure) y despus bajan las hormonas y el endometrio debera descamarse
Prueba de estrgeno y progesterona (+): puedo asumir que el endometrio est sano, el ovario no est produciendo ni estrgeno ni progesterona, entonces el problema esta o en el ovario (II), o en la hipfisis (III), o en el hipotlamo (IV)
Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado: Altos niveles de andrgenos (SOP bien severos y con mucha obesidad) Altos niveles de progesterona Una prueba de progesterona me puede salir (-) en una paciente embarazada y no quiere decir que no est ovulando sino q esta embarazada
PRL> 100 macroadenoma. El tto e s medico de entrada igual le damos bromocriptina para que se achique y operarla con menos riesgos, pk la ciruga sin reduccin vamos a tener q sacar toda la hipfisis entonces va quedar hipotiroidea
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Rol de la ecografa en el estudio de las Amenorreas o Para estudio funcional del endometrio durante el ciclo menstrual o Como diagnstico de embarazo uterino y ectpico o En sindrome de ovario poliqustico. Puede existir un problema en el rgano efector o no haber estmulo previo con estrgenos. Quiere decir que la paciente no esta ovulando
Compartimiento I ( endometrio) sano. Problema en la esteroidogenesis
Problema rgano efector o tracto de salida o compartimiento I
ESTUDIO Etapa 3 Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario.
207 o Para identificar algunas malformaciones uterinas (Eco Tv)
Endometrio 0 o lineal estrgenos parece que no tiene, o tiene un dao en ele endometrio Endometrio I o trilaminar los estrgenos estn bastante bien, s que no tiene progesterona porque el endometrio est en una fase proliferativa, entonces se que no est embarazada, s que si le doy una prueba de progesterona me va dar + Endometrio tipo III parece ser que est en un endometrio secretor, parece ser q tiene niveles adecuados de progesterona, parece ser que debiera llegarle la regla , podra ser un embarazo tambin, pk un endometrio secretor tambin es la etapa en que la paciente est embarazada, si yo le doy la prueba de progesterona en este caso podra ser que me saliera (-) SOP ecografico ovarios llenos de folculos todos menores de 12 mm( promedio de 2 a 9 mm) y ms de 12 foliculos por cada uno de estos ovarios u ovarios con un volumen > a 10ml
Estudios complementarios dependiendo la sospecha clinica
Ca y P Cortisol basal HSRC Anticuerpo antitiroideo tiroiditis de hashimoto Factor reumatoideo Anticuerpo antinucleares Cariotipo RNM Son cosas que nosotros como mdicos generales no vamos hacer TRATAMIENTO El tto de la amenorrea, primero sintomtico, producir el sangrado, eventualmente recobrar la fertilidad para la paciente que asi lo quiera, evitar las secuelas que puede acarrear el q no le llegue la regla , si estas secuelas son pk no tiene estrgeno puede quedar con una osteoporosis y el tto segn la causa
Endometrio tipo 0 o atrofico Endometrio tipo I o trilaminar Endometrio tipo III homogeneo refringente SOP
208 Flavia Rivera Estrada
209 13.- Amenorrea Dr. Jorge Macchiavello Definicin Ausencia de menstruacin espontnea durante la edad frtil mayor a 3 meses de duracin. Menos de este tiempo se refiere a atraso menstrual. Clasificacin FISIOLOGICA: ANTES DE LA PUBERTAD EMBARAZO: la principal causa de menorrea a cualquier edad. Lo primero que hay que pensar. LACTANCIA MENOPAUSIA
NO FISIOLOGICAS: PRIMARIAS: Ausencia de menstruacin en mujer mayor de 16 aos, con caracteres sexuales secundarios o mayor de 14 aos sin caracteres sexuales secundarios (infantilismo sexual). Se observa en el 0,1 al 2,5 % de las pacientes. SECUNDARIAS: Ausencia de menstruacin mayor a 3 meses en mujeres que ya han menstruado. Se observa entre el 1 al 5%, aumentando actualmente. Habitualmente cuando nos encontremos con amenorreas no fisiolgicas, la mayora de las veces ser de tipo secundaria.
Etiologa Anomalas congnitas del aparato genital Amenorreas de origen uterino Amenorreas de origen ovrico Amenorreas de origen hipofisiario Amenorreas hipotalmicas Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides
Anomalas Congnitas del aparato genital
Himen imperforado: nias de 13-14 aos consultan por amenorreas primarias. Al examen fsico el diagnstico es fcil, porque se ve una simple infeccin vulvar, y se ve una membrana que recubre el himen, de color azulado, doloroso y muchas veces abombado, producindose un hematocolpos. Sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser: Agenesia parcial o total de vagina y tero. Las pacientes tienen un cariotipo normal, o sea, 46XX, pero por alguna alteracin en el proceso embrionario los genitales no se desarrollan bien. Tiene un remanente vaginal, pero sin tero. La paciente es infrtil, pero tiene sus ovarios y por lo tanto se mantiene la produccin hormonal, poe lo tanto sus genitales externos y su caracteres sexuales son normales. ( no tienen regla) Sd de Feminizacin Testicular: insensibilidad congnita a los andrgenos por un defecto en los receptores andrognicos. Tienen un cariotipo 46 XY, por lo tanto genticamente son hombres, pero como no tiene receptores androgenicos, no se desarrollan los genitales masculinos. Por lo general presentan genitales ambiguos, pero tambin en
210 algunos casos puede presentar genitales femeninos. Por lo tanto estos pacientes externamente son mujeres. En estos pacientes cuando se les diagnostican que son XY, hay que sacarles los testculos porque hay un riesgo de malignizacin, que presentan un cncer especifico que es el gonadoblastoma.
Amenorreas de origen uterino Destruccin irreversible del endometrio Radiacin Legrado uterino enrgico o repetitivo Infecciones (TBC, otras) Reseccin endometrial: procedimiento quirrgico que se hace en pacientes con alguna contraindicacin de histerectoma, pero que tienen problemas importantes de sangrado. Sndrome de Asherman. Esta dado por infecciones y por legrados uterinos, se producen adherencias importantes entre las dos paredes del endometrio, donde hay una fibrosis y el endometrio se sella, por lo que la paciente entra en amenorrea.
Amenorreas de origen Ovrico Disgenesias Gonadales: Anomala en el desarrollo embrionario del ovrico (son las ms comunes de este tipo. Sd Turner (45X0): principal causa de disgenesia gonadal. Lo que ms destaca es la amenorrea, desarrollo puberal anormal, talla muy baja, implantacin baja de orejas, alteraciones de trax. Disgenesias Gonadales Puras (46XX): no hay desarrollo de ovario Disgenesias gonadales mixtas (mosaicismos 45X0/46XY,etc): mesclas de alteraciones cromosmicas. Insuficiencia ovrica primaria Sindrome de resistencia ovrica a LH y FSH Ooforitis autoinmune (30% - 50% una de las principales causas de falla ovrica precoz). Asociada a enfermedades autoinmunes y en enfermedades tiroideas y suprarrenal. Factor iatrognico (ooforectoma, radioterapia, quimioterapia) Infecciones (poco frecuente) Tumores del ovario (productores de andrgenos) Sndrome de ovario poliqustico: de las causas ovricas es la ms frecuente de todas. Idioptica
Amenorrea de origen Hipofisiario Tumores hipofosiarios: la mayora de estos tumores son de tipo benigno. Benignos la mayora Prolactinomas (es el ms frecuente) Tumores productores de ACTH o GH Craneofaringioma Sndrome de silla turca vaca: alteracin de la ubicacin de la hipfisis. Sndrome de Sheehan: alteracin que se produce por hemorragias masivas en el parto que comprometen la irrigacin, produciendo necrosis.
Amenorrea de origen Hipotalmico Se definen por exclusin. No existe alteracin de los otros compartimientos (tero ovario hipfisis) Existe prdida de la secrecin pulstil de GnRH, o sea son, hipogonadotrficas Causas
211 Psquica o stress Desnutricin Ejercicio extremo asociado a pacientes con muy bajo IMC Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc) Amenorreas de origen Suprarrenal y Tiroideo Hiperplasia suprarrenal congnita (es la ms frecuente de este tipo): cuando es completa. Se producen altos niveles de prolactina. El diagnostico se hace midiendo principalmente la 17-dihidroxi progesterona. Hiperfuncin suprarrenal 2 (de origen hipofisiario o suprarrenal) Sndrome de ACTH ectpico Hiper o hipotiroidismo
Etiologa Amenorreas Primarias: Disgenesia gonadal (40%): principalmente el Sd. Turner Anomalas congnitas de tero y vagina (15%) Constitucional (15%) Amenorreas secundarias Anovulacin crnica (40%): relacionado principalmente al Sd. Ovario poliquistico Hiperprolactinemia asociado a hipotoroidismo (20%) Prdida de peso-anorexia (15%)
Estudio de amenorreas primarias
Existen mltiples estudios de protocolos de amenorrea Vamos a plantear el estudio en las amenorrea primarias, las cuales las dividiremos en:
212 Con desarrollo de caracteres sexuales secundarios: significa que tienen mamas normales y en la parte del vello genital esta normal o un poco disminuido. Sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios
1. Si se tienen genitales internos normales, se pasa inmediatamente al protocolo de amenorreas secundarias. 2. Si no se tienen los genitales internos normales (observar a travs de la ecografa, y si no se ve con este elemento se puede utilizar una laparoscopia diagnostica). Si la paciente tiene tero hay que descartar himen imperforado, septum vaginal transverso, o ausencia de vagina (por alteracin embrionaria de los conductos de muller). Estas tres tienen bastante buen pronstico. Ahora bien, cuando no hay tero tenemos que diagnosticar alteraciones de las anomalas congnitas, o un Sndrome de Rokitanski o agenesias mullerianas, sndrome de insesibilizacin a los andrgenos. La diferencia de esto va a estar dada por el cariotipo.
1. Aqu lo primero es evaluar como esta la FSH y la LH. 2. Si la FSH esta baja y la paciente tiene ms de 16 aos hay que hacer un estudio neuroendocrino completo. Si esta normal se cataloga como un retraso puberal idioptico, y si esta alterado es una patologa orgnica que puede estar dad por un tumor, prolactinoma, etc. Y hay que observar si tiene o no alteraciones neurolgicas. 3. Si la FSH esta elevada, en este caso se debera realizar un cariotipo, principalmente para buscar disginesias gonadales. Si el cariotipo es normal y la pcaiente no tiene ovario queda catalogada como una disginesia gonadal pura, pero si tiene ovario hay que descartar la deficiencia de 17-alfahidroxilasa, que es lo que produce la hiperplasia suprarrenal congnita. sin
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Estudio de amenorreas secundarias
Primero descartar causas fisiolgicas, lejos lo ms importante Siempre en una amenorrea secundaria hay que medir TSH, prolactina y una prueba de progesterona: Consiste en administrar progesterona oleosa 100 mg IM por una vez o Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 dias v.o . Se considera (+) si hay sangrado a los 2-7 dias Si la TSH esta elevada se hace el diagnostico de hipotiroidismo Si la prolactina esta elevada se hace el diagnstico de hiperprolactinemia, y ah entra a estudio de la hiperprolactinemia, que puede estar dada por prolactinoma o por reacciones medicamentosas. Ahora bien si la prolactina y la TSH estn normales hay que hacer una prueba de progesterona, y si esta da positiva, se hace el diagnostico de anovulacin crnica principalmente asociada a SOP. Tambin existe la posibilidad de que pueda haber un falso negativo en la prueba de progesterona, que ocurre cuando existen altos niveles de andrgenos, pero la paciente no sangra con la prueba de progesterona, esto se puede dar cuando hay SOP muy severos con altos niveles de androgenos, donde hay niveles de progesterona muy altos.
Manejo El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para que tenga su regla todos los meses. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10 das cada mes. ACO cclicos Si la paciente desea embarazo deber realizarse induccin de ovulacin.
Estudio cuando la prueba de progesterona de negativo
214 En este caso el problema esta en el rgano efector o en que no hay estimulo previo con estrgeno, o sea hay un problema o en el tero o que no se esta secretando una buena cantidad de estrgenos, y por eso la paciente una aunque le de progesterona no hay descamacin porque el endometrio esta muy atrfico porque no hay estrgeno. Para poder saber que es lo que se esta afectando se le dan los estrgenos en forma exgena, se hace lo que se llama una prueba de estrgenos ms progesterona, que se puede hacer con estrgenos conjugado 1,25 gr o tambin se puede hacer con ACO, pero con los que tienen dosis un poco ms alta. Y ah se ve si la prueba es positiva o negativa. Si la paciente no sangra (prueba negativa) significa que el problema es de rgano efector o de tracto de salida, que puede estar dado por ejemplo por un SD. De Asherman. Si la prueba es positiva significa que hay una falla en la esteroideogenesis. Estudio cuando hay una falla de la esteroideogenesis
Se sigue el estudio porque hay que saber si la falla es a nivel de ovario a o nivel de hipotlamo o hipfisis, para esto se evalan los niveles de FSH y LH. Si FSH y LH estn elevados se cataloga como un hipogonadismo-hipergonadotrfico. Por lo tanto estamos hablando de una falla ovrica, o sea no hay una buena produccin y esto se puede deber a una falla ovrica precoz autoinmune, etc. Si la FSH y LH esta anormalmente bajo se le cataloga como hipogonadismo- hipogonadotrfico. En este caso se debera estudiar la parte anatmica de la hipfisis, principalmente con TAC de silla turca o RNM. Si es que eso esta normal se cataloga como una amenorrea hipotalmica.
215 Daniela Lpez
216 14.-Sndrome de ovario poliquistico Hoy vamos a hablar de una de las causas ms comunes de amenorrea y de hecho es una patologa endocrinolgica bastante frecuente, no tan frecuente como se cree eso es lo ms importante porque de repente tiende a ser una patologa muy sobre diagnosticada Descrita por Stein y levenhal en 1935 como una mal funcin del ovario caracterizada por anovulacin crnica y que evidencia exceso de andrgenos, sin otra causa que lo explique, o sea es un hiperandrogenismo de origen ovrico que causa anovulacin Y aqu hay dos patologas digamos: el trastorno hormonal y esta alteracin anatmica del ovario que da aspecto de folculos ms grande
Esta enfermedad se conoce desde la antigedad y era llamada antes como diabetes de la mujer barbuda Prevalencia Es lejos la patologia ms frecuente en las mujeres jovenes 6,5% poblacion caucasica 4,7% en EEUU 5% en Chile * El aspecto de ovario poliquistico ecografico lo encontramos casi en una de cada 5 mujeres (14- 235) que se hacen una eco, entonces el aspecto ecografico no hace el diagnostico de SOP * El 50 % que presente ovarios poliquistico ecografico van a tener un SOP * El 10 % de la mujeres que tienen SOP no tienen ovarios poliquistico ecografico * Existe una relacion familiar , pero la etipatogenia aun no la conocemos * Mayor incidencia en pctes inmigrates del sur de Asia, al Reino Unido. * Y se piensa que la alimentacion tambin podra ser un factor importante
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Prevalencia y repercusion economica * 6,6 % de mujeres en edad reproductiva en EEUU * 50% -70% de las mujeres con SOP tienen asociado la resistencia a la insulina ( siendo un 70% en la poblacion his pana y un 50% en la poblacion caucasica). Y la insulina resistencia es una condicion asociada pero no nesesariamente diagnostica Etiopatogenia * Se desconce factor etiologico unico * Relacin de la insulino resistencia principalmente el uso de receptores IGF1
Es un hiperandrogenismo con una alteracin anormal en la secrecin de gonadotropinas donde predomina la gonadotropina que va estimular la produccin de andrgenos o sea la LH que es la que estimula las clulas de la teca interna del ovario que va producir mayor cantidad andrgenos, la proporcin de LH/FSH en este grupo de pacientes es mucho mayor Entonces al aumentar la amplitud y la ritmicidad de los pulsos de GnRH , aumenta la secrecin de LH que va aumentar a su vez la produccin de andrgenos a nivel de la teca interna, tb en pacientes que tienen insulino resistencia o que tengan aumento de IGF1(factor de crecimiento similar a la insulina) , este acta sinrgicamente con el receptor de LH produciendo mas andrgenos. Si yo no tengo IGF1 elevado, pero tengo insulina elevada, va haber ms insulina libre, que puede ocupar los receptores de IGF1, actuando sinrgicamente tb con la produccin de andrgenos. Entonces en la hiperinsulinemia va hipotalamo hipofisis IGF1 ovarios insulina pancreas HIGADO SHBG IGFBP TEJIDO ADIPOPOSO leptina E1-E2 LH CP 450 Produccin de andrgenos Sensibilidad a la FSH Precoz de la sensibilidad a LH Ritmo y amplitud de GnRH
218 actuar tb potenciando la liberacin de andrgenos a travs de este sinergismo que se hace con el receptor de IGF1 En el hgado la insulino resistencia provoca una disminucin de SHBG, la SHBG es la globulina transportadora de esteroides sexuales, si yo tengo menos esteroides sexuales unidos a la globulina , tengo ms esteroides libres circulando por lo tanto mayor cantidad de andrgenos libres circulando y por eso va provocar este hiperandrogenismo A nivel del tejido adiposo el aumento de leptina va desencadenar el aumento de las aromatasas que al juntarse con el exceso de andrgenos, estos se van descarboxilando y va aumentando la produccin de estronas y estradiol secundariamente, siendo la estrona la que mas aumenta, el exceso de estrona o estradiol va repercutir en que ese endometrio se mantenga proliferativo por ms tiempo, bloqueando tb la ovulacin y aumentando el riesgo de que ese endometrio se vuelva hiperplasico Segn la NEJ Varios factores contribuyen a las dificultades en el diagnstico del sndrome de ovario poliqustico. Signos y sntomas son heterogneas y varan con el tiempo y, adems no se tiene definicin precisa y uniforme del sndrome. Un consenso internacional grupo3 ha propuesto recientemente que el sndrome puede ser diagnosticado por exclusin de otras condiciones mdicas que causan ciclos menstruales irregulares y exceso de andrgenos (Fig. 1 y Tabla 1) y la determinacin de que al menos dos de los siguientes sntomas: oligoovulacion o anovulacin (por lo general se manifiesta como oligomenorrea o amenorrea),niveles elevados de andrgenos circulantes (hiperandrogenemia) o manifestaciones clnicas de exceso de andrgenos (hiperandrogenismo), y ovarios poliqusticos como se define por la ecografa.Estos criterios de reconocer la condicin funcional: ovarios poliqusticos no necesita estar presente para hacer un diagnstico del sndrome de ovario poliqustico, y por el contrario, su sola presencia no establece el diagnstico.
219 Este grupo de paciente que tienen en algunos casos una teca muy engrosada y haciendo que la capacidad de crecimiento del folculo este reducida y por eso estos folculos son todos pequeos y es por eso que tenemos esta imagen poliquistica que no es ms q folculos terciarios que no han terminado de desarrollarse Rol de Factores genticos Evidencia sugiere patrn hereditario como lo hay tb en la insulino resistencia, pero el desorden multigenico hoy dia es bastante complejo, al parecer cuando nosotros hablamos de SOP hablamos de una condicin que puede ser desencadenadas por mltiples patologas: una hipertricosis exceso de produccin de LH, un exceso de produccin de insulina Intento en definir causa organica
220 Cul es la importancia clnica de esta patologa?Aumentan el riesgo de: 1. Intolerancia a la glucosa 2. DM tipo2 2,45x 3. Dislipidemia1,53x principalmente asociado a hipertrigliceridemia 4. HTA1,41x 5. CaCu 6. Ca endometrio por que el exceso de andrgenos aumenta la cantidad de aromatas por lo mayor cant de estrona del tejido adiposo se convierte en estradiol , osea mas estrgeno libre que va generar una hipeplasia endometrial y posteriormente un cncer en las pacientes anovulatorias
Criterios diagnosticosConsenso de Rotterdam: 2003 1. Anovulacin crnica la capacidad que la paciente tiene para ovular, que el folculo se rompa y comience a producir progesterona. Clnicamente se manifiesta por amenorrea u oligomenorrea.(oligoovulacin) 2. Hiperandrogenismo Puede asociarse o no. Descartando patologa suprarrenal, hipofisiaria o enfermedad ovrica que lo explique. La caracterstica clnica es el hirsutismo Score de Ferriman-Gallway: Asigna puntaje el de 1 4 puntos para cada una de estas reas y se habla de hirsutismo si la paciente tiene ms de 7 puntos es hirsutismo, hirsutismo severo > 11.Recuerden! No es hirsutismo en pierna, antebrazo o generalizado. Es hereditario. Aunque puede darse un hiperandrogenismo de laboratorio, con aumento de los andrgenos circulantes sin aumento del vello corporal, donde el examen ms sensible de todos es el ndice de andrgenos libres. Esto puede darse por tener un folculo piloso poco reactivo porque genticamente tienen una capacidad menor para secretar dehidrotestosterona en el folculo aun cuando tenga los niveles altos de andrgenos. Las pacientes asiticas por ejemplo, aunque tengan muy elevados los niveles de andrgenos no van a tener aumento del vello porque genticamente el folculo piloso no es capaz de responder a THS. 3. Ovario poliqustico en la Ecografa. Esta fue la contribucin del grupo europeo a la definicin de SOP, esto es relativamente nuevo. Se define por: a. Al menos mas de 10 cc de volumen total (en tres medidas, largo por ancho, por su espesor por 0,5) o b. Al menos 12 foliculos entre 2-9 mm de dimetro, sin hablar del estroma. Con dos de los tres criterios se hace el diagnstico de SOP Descartar otras causas que podran generar hiperandrogenismo
221 Dg diferencial: (son poco comunes) de amenorrea * Hipogonadismo hipogonadotropo: por problemas de desnutricion o exceso de ejercicio o algn enfermedad cronica * Hiperprolactinemia: galactorrea (macroadenoma mas 1 cm , microadenoma < 1cm), hiperprolactinemia idioptica ya por medicamentos o intrnseca * Hipotiroidismo * Hiperaldosteronismo * HiperadrenalismoHSRC ( tenerla presente en pacientes con un hirsutismo muy marcado)o la enf de cushing * Tumor secretor de andrgenos : ya sean proveniente de las SSRR o del ovario * alopesia andrognica Clnica * Oligomenorrea * Amenorrea * Infertilidad * Hirsutismo * Obesidad (IMC > 30) * Insulinorresistencia -Siendo esenciales para el diagnstico los que reflejan la disfuncin ovulatoria con hiperandrogenismo (los 4 primeros). -Los otros sntomas son variables pero tambin se pueden asociar sin que sean criterios diagnsticos con: * Acn * Dolor plvico * Subfertilidad (Lentitud de la pareja para poder conseguir un embarazo, es normal demorarse hasta un ao) * Signos de virilizacin (Incluye alopeca [como los curitas], cliteromegalia [cltoris > 5 cm pero > 3 cm ya es grande], enronquecimiento de la voz no es un signo tpico, puede asociarse. Es raro que el SOP se manifieste de esta forma, debemos pensar en otra patologa, como un tumor de glndula SSRR, un tumor de ovario, debemos excluir las otras causas. Para que haya virilizacin nos niveles de andrgenos circulantes son muy grandes) Hay mayor incidencia de DM e intolerancia a la glucosa, aborto espontaneo (por los niveles de andrgeno circulante), mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (debido a que los niveles elevados de andrgenos tienden a ser aterognicos), incidencia mayor cncer de endometrio Oligoovulacion o anovulacin clsicamente se va manifestar por oligoamenorrea o amenorrea, siendo la primera ms frecuente o Alteracin del ciclo menstrual 52% o Algunas veces asociada a menarqua temprana o metrorragias disfuncionales 5% o Prueba de progesterona (+)(casi siempre , esto quiere decir q tienen estrgeno pero no tienen progesterona o Asociada a infertilidad43%
222 Hiperandrogenismo a. Clnico Score de Ferriman-Gallway: Asigna puntaje el de 1 4 puntos para cada una de estas reas y se habla de hirsutismo si la paciente tiene ms de 7 puntos es hirsutismo, hirsutismo severo > 11 o Clsicamente cursa con hirsutismo 61-84% o Acn y piel aceitosa30%
b. De laboratorioIAL( ndice de andrgenos libres)= SHBG (globulina transportadora de esteroides sexuales)/testosterona total, lejos el marcador ms sensible Testosterona libre: tcnicamente es sper complejo androtediona : 2 lugar DHEAS ( diandroterona sulfato): andrgeno delta 5 habitualmente producido por las SSRR, es mucho ms frecuente en las SSRR que en el ovario, lo usamos para descartar un tumor productor de andrgenos , especialmente en un tu SSRR, esta se encuentra normal en pacientes con SOP Insulino resistencia Disfuncin biolgica de la insulina IR en 70% de SOP en poblacin hispana Gold estndar : clampeo euglicemico hiperinsulinemico (inaplicable) TTGO-TTGIU no es para dg de IR HOMA > 2,5 = insulina en U/lt X la glicemia en mg% /405 SD Metablico Antiguamente se le daba nombres como sndrome X pk se pensaba q era exclusivo de las mujeres Evolucin natural de la IR antes que el paciente se haga diabtico Criterio diagnosticos Definicin ATP III:El diagnstico del sndrome metablico es realizado cuando 3 o ms de los siguientes factores de riesgo estn presentes: 1. Circunferencia abdominal >102 cm (>40 in) en hombres y >88 cm (>35 in) en mujeres 2. Triglicridos sricos >/=150 mg/dL (>/=1.7 mmol/L) 3. Presin arterial >/=130/85 mm Hg 4. HDL Colesterol <40 mg/dL (<1.0 mmol/L) en hombres y <50 mg/dL (<1.3 mmol/L) en mujeres 5. Glucosa de ayunas 110 to 126 mg/dL (6.1 to 7.0 mmol/L) (100 mg/dL [>/=5.6 mmol/L] tambin puede ser apropiado)
* Sobrepeso u obesidad 30-75% de tipo androide dimetro de cintura > 88cm o relacin cintura / cadera >0,8 * Insulino resistencia hiperinsulinismo, presencia de acantosis nigricans o acrocordones (HOMA > 2,5 = insulina en U/lt X la glicemia en mg% /405), insulina postcarga > 55U/lt o insulina basal >15 U/lt * Triglicridos >150 hipertrigliceridemia * HDL <50 * Presin arterial sobre 130/85 mmHg
223 * Intolerancia a la glucosa 40% (10 % tendr DM tipo 2 a los 40 aos). o PTGO alterada valores de glicemia sobre 100 hace pensar en un pcte con riesgo de sd metablico.( en insulinorresistente con una hiperinsulinemia mayor o que compensa la insulino resistencia, la PTGO va salir normal, pero cuando ya el pncreas no puede compensar la insulino resistencia , la paciente se vuelve intolerante a la glucosa y en ese caso la prueba de PTGO va salir alterada).NO SIRVE EL PTGO PARA DG DE INSULINO RESISTENCIA * Tenemos mujeres que padecen de SOP y sd metablico, que si les sanamos de esto ltimo, se sanan de SOP. Y el 30% de las pctes con SOP, tiene realmente una alteracin intrnseca del ovario, en las cuales no existe mayor riesgo cardiovascular, no se mueren ms, esto resulta raro si uno piensa que las pacientes con SOP tienen mayor riesgo de desarrollar patologas que corresponden a factores de riesgo cardiovascular, pero puede ser que el exceso de produccin de estrgenos que se produce en una paciente con SOP, actu como vasodilatador perifrico suave, tambin hacen que los LDL se mantengan bajos * Hipostesis: perfil endocrino del caracterstico del SOP seria protector de evento cardiovascular En un trabajo del 2003 de manifestaciones clnicas del SOP de la Dra. Teresa Cid que es la que ms sabe de SOP aqu en chile: * 15% reglas normales * 83% oligomenorrea o amenorrea * 5% metrorragia disfuncional * 43% cursaba con infertilidad * 24% hirsutismo * 60% obesidad
Aumenta el riesgo de intolerancia a la glucosa Aumento hipertrigliceridemia Aumentan el riesgo de ateroesclerosis o dao vascular Aumento de apnea obtructiva del sueo Frente a un SOP Asegurarnos que las pacientes tengan reglas regulares, al menos que se est descamando ese endometrio, pork los pacientes que dejan un estimulo estrogenico van a tener mayor riesgo de desarrollar una hiperplasia endometrial. Por eso dejar un ACO que mantenga su endometrio atrfico, porque en este grupo de pacientes el no menstruar le aumenta el riego de ca de endometrio El diagnostico de SOP es esencialmente clnico Diagnosticos diferenciales Testoterona librey SHBG tumor ovrico productor de androgenos DHEAS HSRC Cortisol urinario en 24 hrs dg de cushing Menor sobrevida
224 PRL LH ,FSH y testoterona libre, no contribuyen significativamente al dg LH/FSH> 2 consistente con SOP Testoterona total > especificidad, pero muy difcil IAL> 5 el mejor(> 4,5 vamos a hablar de hiperandrogenismo de laboratorio) Evaluacin diagnostica US y anatoma del ovario Aumento vol. ovrico 9,8cc (13,6cc-15,7cc) Ms de 10 folculos de 2 a 9 mm Aumento de ecogenicidad intersticial (ya no lo usamos))
Tratamiento: debemos tratar la sintomatologa 4 pilares I. Reglas irregulares tratar de q este endometrio no prolifere exageradamente, para que no haga hiperplasia ACO II. Hirsutismo podemos inhibir la produccin de andrgenos, interferir en los receptores, con ACO modificar el progestgeno de esa manera disminuimos la cantidad de andrgeno circulante, pero todos los ACO, ya que tienen estrgeno, aumentan la sntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales a nivel del hgado (estrgenos aumentan la sntesis de citocromo p450 a nivel del hgado, cuidado en los pctes q toman ACO y fenobarbital) disminuyendo el hirsutismo. Y tambin puedo usar algn antiandrogeno que puede ir asociado al anticonceptivo (acetato de ciproterona (2mg /dia), espironolactona, flutamida (muy buena, pero hepatotoxica, por lo q se debe tener cuidado y controlar con hoja heptica)). Los vellos se demoran 9 meses en desaparecer El uso de ACO donde tengamos un progestgeno antiandrogenico va ser la terapia de primera lnea donde el acetato de ciproterona (2mg /dia) y ahora la drosperinona ACO con un bajo ndice andrognico y si no quiere ACO porq tiene reglas regulares le dejamos espironolactona, que es un antiandrgeno muy potente que tiene la ventaja deno alterar el patrn de desarrollo folicular, pero es teratognica, si tiene un hijo hombre podra nacer con genitales ambiguos, entonces completamente contraindicada en mujeres con vida sexual activa. Existen ACO con drospirenona que es similar a la espironolactona, pero la potencia es 10 veces menor, a esto no es bueno agregarles espironolactona porque aumenta la toxicidad y la tolerancia no es muy buena. Debe ser un ACO con progestgeno antiandrognico. Poca utilidad diagnostica * El 50 % que presente ovarios poliquistico ecografico van a tener un SOP * El 10 % de la mujeres que tienen SOP no tienen ovarios poliquistico ecografico
225 III. Infertilidad damos un medicamento que mejore la ovulacin
IV. Insulinorresistencia metformina (biguanidas): con una disminucin 2,5 % de peso, la testosterona libre disminuye en un 21% y en 50% se regularizan las reglas ( a esto lo llamamos peso critico, que es el peso necesario para q se mantenga eumenorreica) hay que indicarla con las comidas en especial las q tengan mayor cant de hidratos de carbono, pk es un insulino sensibilizador y si no va en relacin con la comida no le va modificar los niveles de glucosa y tb le va caer psimo a la guata, hay que subirla en forma progresiva (SABER INDICARLA: partimos habitualmente con 500mg de liberacin prolongada pero podemos llegar hasta 2,5 gr/dia) troglitasona, retirada del mercado por toxicidad heptica, pero si est la pioglitasona y rosiglitasona. (glitazonas) Tambin con dieta y ejercicio pueden regularizar sus reglas, al lograr su peso critico Lo fundamental en la IR es que la paciente coma muchas veces al dia , poco ,pero muchas veces al dia , para que con el ayuno no se liberen mas pick de insulina La metformina (insulino sensibilizante) inhibe la neoglucognesis, mejora sensibilidad perifrica aumentando la entrada de glucosa a la clula, pero sin ejercicio no sirve de nada, porque lo q hace es disminuir la insulina circulante, entonces va a tener menos efecto anablico, entonces asimila menos y cuando haga dieta va a bajar. Pero si sigue comiendo lo mismo, no baja de peso, disminuye los andrgenos y aumenta la globulina transportadora a nivel heptico. En conclusin el tratamiento va a depender de la edad, la clnica, el motivo de consulta, pero en una pcte con sobrepeso de entrada hay que decirles que como el 70% est asociado a insulinorresistencia. Preguntas ( del word del 2010) En pctes histerectomizadas no podremos ver el flujo, pero nos queda lo otro, hirsutismo y ecografa. citrato de clomifeno 50-150 ug ovulacion no ovula citrato + metformina ovula no ovula 5% a 10% driling Es un modulador selectivo de la liberacin de estrgeno (SERM) que hace creer al cerebro que los niveles de estrogenos estn bajos , generando un feedback + aumentando la liberacin de FSH y LH Mltiples perforaciones en la superficie del ovario empleando lser o el bistur elctrico
226 En una mujer que est tomando ACO, sus reglas van a ser regulares; todos los ACO bajan las globulinas transportadoras por lo que mejoran el hiperandrogenismo, no puedo medir indice de andrgeno libre, y ecograficamente voy a tener un ovario ms en reposo y el volumen no ser tan facil de pesquizar. Por lo tanto la nica manera de ver si tiene SOP es dejarla sin ACO. No todas las pctes con SOP se tratan con ACO si tiene ovario poliqustico y una hiperandrogenemia, no est con vida sexual y tiene reglas regularesespironolactona. Una mujer con hiperandrogenemia, sin hirsutismo y con reglas regulares y ovarios poliqusticos ecogrficos capaz que no le haga nada y slo la controle.
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Flavia Rivera Estrada (con colaboracin de los words anteriores)
228 15._Tumores de ovarios Tumores anexiales : en estricto rigor cuando yo hablo de anexos , me refiero a lo que se encuentra al lado del utero, estoy hablando de un termino sindromatico pork incluye tumores de ovario pero tb otras estructuras pelvicas Concepto tradicional de tumor: aumento de volumen, puede ser de cualquier etiologa, del ovario. Epidemiologa 7/10 mujeres va a tener alguna lesin qustica o tumoral en alguno de sus ovarios a lo largo de su vida, o sea, es una incidencia relativamente alta, pero la gran mayora de estas lesiones no tienen ninguna connotacin ni importancia ya que son funcionales. Un 15 a un 20% de todos los tumores qusticos pueden llegar a ser malignos en las series, pero esto ocurre habitualmente despus de los 50 aos, entonces como concepto una mujer que tenga un tumor aun siendo con caractersticas de riesgo, la probabilidad sigue siendo baja si es menor de 50 aos. Los tumores benignos del ovario van a representar aprox. un 75-78% de todas las tumoraciones ovricas. Existe un punto intermedio entre los tumores malignos y benignos que se llaman tumores borderline o tumores de bajo potencial oncognico, son tumores con un comportamiento en la lesin citogica como un tumor maligno, pero bastante diferenciados, rara vez dan metstasis, difcil de tratar pk no responden bien a la quimio ni a la radio Es la cuarta causa de ingreso hospitalario en ginecologa en Mxico y en chile no es muy diferente Aparece en aproximadamente un 0.5% de las mujeres en edad frtil. Tenemos 50 tumores benignos por cada tumor canceroso del ovario, o sea, lo ms probable es que uno cuando este frente a una mujer, independiente de la edad, se encuentre con un tumor de tipo benigno. La mayor frecuencia de los tumores de ovario aparece en la edad frtil, entonces, lo ms probable es que estos sean de carcter funcional( una alteracin del folculo o del cuerpo luteo) y benigno. Y despus de la edad reproductiva la insidencia va disminuir pk ya no vamos a tener tumores funcionales en la postmenopausia,entonces mayor probabilidad de que se amaligno, por eso que antiguamente antes de la ecografa , tumor de ovario que se palpaba en la postmenopausia se sacaba El riesgo de que una neoplasia ovrica sea maligna aumetna 12 veces desde una edad de 20-29 a 60-69. El riesgo global de malignidad para un tumor primario de ovario aumenta desde un 13% en mujeres premenopusicas a un 45 en post.
229 Qu quiere decir que sea un tumor de carcter funcional? Que en realidad lo que estamos viendo es la expresin o sobreexpresin del desarrollo de un folculo o de un cuerpo lteo. Despus de la edad reproductiva, obviamente, la incidencia de tumores funcionales va a desaparecer, porque despus de la edad reproductiva yo no puedo pensar que una mujer, despus que dejaron de funcionar sus ovarios, vaya a tener una lesin de carcter funcional. Entonces no pueden decirme en una mujer postmenopusica que tenga un quiste que es de carcter funcional porque si sus ovarios ya no le funcionan obviamente es muy poco probable que tenga una lesin funcional en ellos. Entonces despus de la vida reproductiva, 45-50-55 aos, los tumores funcionales van a disminuir y van a empezar a aparecer tumores de origen neoplsico y la patologa maligna tiende a ser ms caracterstica en la postmenopausia. Y es por eso que el riesgo que una mujer tenga cncer de ovario aumenta 12 veces desde la tercera dcada de la vida a la sexta dcada de la vida. Y de un 13% a un 45% en mujeres postmenopusicas. El riesgo de cncer de ovario est entre los 60 y los 70 aos conforme va a aumentando la mujer en edad, su riesgo de que la lesin sea neoplsica va a ir aumentando. Clasificacin De esta manera, nosotros vamos a clasificar a los tumores de ovario en dos grandes grupos: 1. La patologa funcional, que en realidad no es ms que una alteracin del ciclo menstrual, o sea, no estamos realmente frente a un tumor propiamente tal, sino que estamos frente a la sobreexpresin de alguna lnea celular del ovario. 2. La patologa orgnica, la que representa el origen neoplsico, que puede ser benigno o maligno, siendo ms frecuente siempre la benigna.
Patologa funcional (Alteracin del ciclo menstrual) a)Ciclos ovulatorios: Cuerpo lteo hemorragco (por cel de la teca interna ricamente vascularisada) hasta 6 cm ovulacion dolorosa ,si ocurre en el lado derecho dg diferencial con apendicitis, tb se puede formar un pequeo hemoperitoneo Formaciones teca lutenicas: areas quisticas dentro del cuerpo luteo exceso de desrrollo estimuladas por exceso de actividad de HCG elevados , estos se ve con mas frecuencia en Mola (50%) tb se
230 ve en emb normales < 1 % ,desaprecen esponteaneamente en el curso del embarazo b)Ciclos anovulatorios: formaciones foliculares persistentes, folculo luteinizado no roto. Llego a los 2 cm no tubo peack de lh siguio creciendo y puede llegar hasta 8 cm LUF un foliculo q se luteinisa pero no se rompe: por trastornos del epitelio cubico tiene alteraciones que impiden q se rompa ,algunas enf que lo dan :SOP y endometriosis En la patologa funcional podemos tener patologa funcional en pacientes que tienen ciclos ovulatorios, y Que es lo que podemos tener? Bueno, podemos tener un cuerpo lteo que sangr, una mujer que ocurre la ovulacin, se rompe el folculo. En este folculo tenemos las clulas de la teca interna, la membrana basal, las clulas de la granulosa. Las clulas de la teca interna tienen vasos sanguneos, es altamente vascularizada, a diferencia de lo que ocurre con las clulas de la granulosa, por eso llegan por difusin las hormonas desde la teca interna hacia las clulas de la granulosa. Est separado por una membrana basal. Cuando ocurre la ovulacin se descomprime bruscamente el folculo, se fractura la membrana basal, se mezclan las clulas de la granulosa con las de la teca interna y se pasan a llamar clulas lteas. Termina en la cascada de la esteroigenesis, en clulas donde se sintetizan solamente progesterona, porque es una molcula ms bsica que las que sintetizaban en la fase folicular. Cuando se fractura este cuerpo lteo, cuando se rompe el folculo y sale el ovocito, los vasos sanguneos que estn en el cuerpo lteo pueden eventualmente sangrar, y esa descompresin brusca puede producir un sangrado de los vasos sanguneos neoformados de las clulas de la teca. Y ese sangrado puede ocurrir dentro del cuerpo lteo y formar un cuerpo lteo hemorrgico. Entonces el cuerpo lteo puede llegar a transformarse en un quiste de sangre grande. Qu tan grande? Hasta 6 cm, o sea, una persona puede tener una tremenda pelota de sangre despus de la ovulacin. Es lo que llambamos ovulacin dolorosa. Ovula y queda con dolor y dolor en el ovario, y si es en el ovario derecho, piensan que es apendicitis. Tambin puede ocurrir que se rompa el cuerpo lteo, sangre, y la paciente tenga un pequeo hemoperitoneo por el sangrado, no alcanz a reepitelizar despus de la ovulacin y quedo sangrando y le da un hemoperitoneo no muy severo. Podemos tener un cuerpo lteo que tiene un exceso de produccin o exceso de actividad, que es lo que llamamos quistes tecaluteinicos, que son reas qusticas dentro del cuerpo lteo con un exceso de desarrollo de folculos estimulados por los niveles de HCG elevados. Esto se ve con ms frecuencia en las pacientes que tienen mola. Tambin se ve en embarazos normales con una incidencia baja de menos del 1% y podemos encontrarlos tambin en pacientes que han sido estimuladas para fertilizacin in vitro. Desaparecen espontneamente en el curso del embarazo. Otros quistes funcionales son en pacientes con ciclos anovulatorios, lo ms comn, un folculo persistente. La paciente que no tuvo ovulacin pero que ha seguido teniendo estmulos de FSH para que el folculo crezca pero no alcanzo el umbral para liberar LH y ese folculo sigui creciendo, lleg a los 2 cm, no tuvo pick de LH, sigui creciendo y se forma un gran quiste dentro del ovario. Ese folculo intraovrico puede llegar a medir 6 cm hasta 8 cm, se ve como una gran pelota llena de lquido. Teca interna Granulosa Membrana
231 O tambin podemos tener lo que se conoce con la sigla de LUFES, es un folculo que se luteiniza pero no se rompe. Llega el momento periovulatorio, tenemos un folculo de 20 mm, llega el pick de LH, pero el epitelio del ovario, que es un epitelio cubico, puede tener algn trastorno que impida que se rompa fcilmente. Normalmente es un epitelio finito pero hay algunas patologas que nos dan un engrosamiento de la corteza (SOP y endometriosis). Entonces la presin intrafolicular no aumenta ms y no se rompe el folculo. Si no se rompe se va a luteinizar, pero el folculo no va a salir, y se va a formar un cuerpo lteo con un quiste adentro, y un ovocito en su interior. Estas condiciones es lo que llamamos la patologa funcional, que se ve muy frecuente, el 5% de las mujeres en algn momento pueden tener alguna de estas lesiones funcionales. Tambin algunos mtodos anticonceptivos nos pueden dar quistes foliculares persistentes, sobre todo estos en base a progestgenos que son de depsito.
Patologa orgnica (neoplasia) -maligna -benigna (mas frecuente) Es la propia de neoplasias del ovario, que van a surgir del epitelio cubico del ovario que es un mesotelio con una capa de clulas. Son los tumores epiteliales (los ms comunes) benignos y malignos. Siendo el ms comn el seroso, despus el mucinoso, el endometrioide, el de clulas claras, clulas transicionales, tumor de Brenner, etc. Puede haber tumores de las clulas germinales, el ovocito. Ac tenemos los digeminomas, los tumores del seno endodrmico, carcinomas endometriales, coriocarcinoma, teratoma. Tambin podemos tener tumores del estroma gonadal especfico: tumores de la clula de la teca, tumores de la granulosa. Estos tumores del estroma gonadal especfico o tumores del cordn sexual tienen la gracia de que producen hormonas. Estos si son rarsimos, sper poco comunes. El estroma gonadal inespecfico va a ser los fibroblastos, los monocitos. Como un fibroma. Y estas son las 4 areas donde vamos a tener tumores y lo importante de estas cuatro areas es que van tener caractersticas clnicas diferentes El ao 1998 la OMS dio una clasificacin de los tumores ovricos, y as quedaron divididos en 6 grupos: 1. Tumores epiteliales comunes (los ms comunes) :casi siempre son qusticos y el cistoadenoma seroso es el mas comn Cistoadenocarcinoma seroso. Cistoadenocarcinoma mucinoso. Endometriales. Clulas claras.
232 Brenner. Mixtas. 2. Tumores del estroma gonadal sexual (de la teca (tecomas) y de la granulosa)raros 3. Tumores del estroma gonadal inespecfico (lipoideas, fibromas) 4. Tumores de clulas germinales (teratoma es el ms comn y el 2 despus del cistoadenoma seroso) Neoplasia del ovocito: trigeminoma, tu de seno endodermico , ca endometriales , coriocarcinomas El teratoma el mas comn y el segundo mas comn trigeminoma que es maligno 5. Gonadoblastoma 6. Tumores de tejido no especifico (mioma, leiomioma ,neurofibroma)
Clnica La gran mayora de los tumores, como son dentro del ovario y el ovario no tiene una cpsula con inervacin que pueda provocar dolor, son asintomticos, y pueden llegar a ser de tamaos muy grandes. Tienden a tener un crecimiento lento, pero lo caracterstico es que sean asintomticos, y solamente se van a transformar en sintomticos cuando se complican. Entonces cuando tengo dolor abdominal yo tengo que pensar que lo ms probable es que el tumor tenga alguna complicacin o que sangro el quiste o que la paciente tuvo una patologa funcional que sangro, un cuerpo lteo hemorrgico, o que se torci el ovario y se comprometi toda la circulacin al ovario y se va a necrosar porque si se tuerce no le va a llegar sangre por ningn lado y se va a morir el ovario, que no es infrecuente. O un tumor que sea tan grande que tienda a distender el permetro abdominal, y hemos tenido pacientes que consultan porque piensan que estn embarazadas, como no duele, y cuando ya llevan 11 meses de embarazo y no sale la guagua se preocupan. O por compresin de estructuras secundarias: obstruccin intestinal, clico renal, hidronefrosis, complicaciones vasculares como trombosis de vasos pelvianos, disnea en el caso que comprima el diafragma. Y las manifestaciones hormonales que serian solamente en aquellos tumores del estroma gonadal especfico. Y como son sper raros, lo menos frecuente es que encontremos alguna manifestacin hormonal y que tenga un tumor ovrico. No pensemos que una mujer que tenga un tumor ovrico va a tener metrorragia. Pero si se puede dar tener pubertad precoz, amenorrea o hirsutismo, dependiendo de la lnea celular que este tumoral. Por ejemplo, si es un tumor de las clulas de la teca va a tener un mayor nmero de andrgenos, por lo que va a tener hirsutismo, etc. (un tecoma), o podemos tener un tumor de las clulas de la granulosa, entonces vamos a tener estrgenos en exceso y la paciente puede tener metrorragias por ejemplo, o pubertad precoz en el caso que sea una nia.
233 En caso del clnica: Dolor, distensin abd paciente q cree q esta embarazada Sntomas compresivoscomplicaciones vasculares , intetinales, apneas, etc Manifestaciones hormonales tu del estroma gonadal especifico (lo mas raro) o Masculinizacin, cushing, pubertad precoz o Tecoma: produce androgenospuede ser maligno o benigno va dar maculinizacion,, hirsutismo o Tu de cel de granuloso metrorragia pubertad precoz Nuseas, vmitos, fiebre, reaccin vaso vagal Cuando dan clinica es pork se complican Complicaciones A. Lo ms frecuente que el tumor se tuerza. Como ya les dije, debutan siendo de tamaos medianos a grandes, con el pedculo vascular alargado por el crecimiento del ovario. Los movimientos peristlticos del intestino pueden hacer que el ovario se tuerza, se de vuelta hasta que se corta el flujo. Algunas pacientes tienen torsiones parciales, llegan con dolores clicos, uno la examina, se le pasa y despus las damos de alta con un clico de algo, examen normal, no les hacemos examen ginecolgico ni eco porque consultan en la urgencia, y despus terminan consultando cuando se le tuerce, y si se demoran se les necrosa el ovario. Desde que el ovario se torsin para yo salvarlo tengo 6 horas para operarlo, despus se pierde. Sntoma principal en la torsin es el dolor agudo. Puede ser en algunos casos subagudo y con compromiso circulatorio y necrosis. Entonces el doppler no es tan fcil para ver si esta torcido o no. B. La rotura de un tumor si es que este es qustico es poco comn, puede ser secundario a un trauma o a un examen plvico, o a cuadros de descompensacin brusca. Los que tienden a complicarse son los endometriomas que son un tumor de sangre que se encuentra dentro y cuando se rompe es sangre antigua que puede caer al peritoneo. C. La hemorragia intraqustica o intraperitoneal va a dar dolor abdominal, puede ser en caso que sea intraperitoneal por un cuerpo lteo hemorrgico, en una paciente que tiene una ditesis hemorrgica puede dar un cuadro de shock grave. Podemos tener fiebre cuando estamos absorbiendo la sangre. D. Infeccin tambin es una condicin sper rara, sper poco comn. Puede estar asociada a torsin. Lo vemos en algunos casos de endometriomas o de quiste dermoides que pueden dar una peritonitis qumica, con clnica similar al PIP. Los quistes dermoides o teratomas son aquellos que tienen las tres lineas celulares y vamos a tener clulas del endodermo, mesodermo y ectodermo, y producen una cantidad de sebo, de grasa, importante, pelo, pueden llegar a tener dientes.
234 Diagnstico 1. Historia clnica no nos va a ayudar mucho. Nos va a ayudar solamente si la paciente usa algn tipo de mtodo anticonceptivo porque si usa uno que impida la ovulacin, como son las pastillas anticonceptivas, yo conceptualmente no debera pensar en una lesin funcional. (No tiene folculo que crezca, se rompa, ovule). En este sentido, si la mujer usa ACO solo con progestgenos no va a inhibir la FSH, sino solo el pick de LH, evita la ovulacin y espesa el moco. Por lo mismo aquellas pacientes que los utilizan pueden llegar a tener quistes funcionales. Sus usos son poco comunes.Si una mujer no toma anticonceptivos ni ningn mtodo una de las cosas que tengo que pensar es embarazo ectpico. Si usa DIU, tiene una probabilidad hasta de 6 veces ms de tener una PIP. El absceso tuboovrico es un tumor anexial no ovrico que yo lo podra confundir con un tumor ovrico. De la historia nos interesa tambin la fecha de ltima regla. 2. Exploracin general no nos olvidemos del sndrome paraneoplsico. Acurdense de las tiroiditis. Uno de los sntomas principales es el nerviosismo, intranquilidad, insomnio, sudoracin, muchas veces lo consideramos como una cosa funcional y tendemos a tratarlas con ansiolticos. 3. Exploracin ginecolgica es importante ver las caractersticas de este tumor que estoy palpando, recordar que en el examen bimanual la mano menos hbil est en la vagina levantando las estructuras para que la mano ms hbil este tocando por va abdominal la lesin del anexo. Ver si el tumor se mueve o no se mueve (si se mueve es ms probable que sea benigno), ver la consistencia si es dura, si es cauchosa como en un mioma, si es blanda pensar que puede ser qustico, las caractersticas de la superficie, si es uni o bilateral la lesin, la presencia de ascitis (es un marcador que el tumor puede que sea maligno).
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Que sea menos de 8 cm, de superficie regular, consistencia blanda (qustica), unilateral, mvil, son factores de buen pronostico para la lesin. 4. Ecografa va a ser la herramienta principal con la que vamos a poder caracterizar esta lesin. Nos va a poder definir si la lesin es solida o es qustica. Si es unilocular o multilocular, si tiene ascitis o no tiene ascitis. Entonces la eco es la herramienta ms fcil y ms accequible que vamos a tener ara caracterizar la lesin. 5. TAC, pero los resultados en lesiones plvicas la verdad es que son malos 6. RNM en el futuro probablemente va a ser el examen de eleccin. La etapificacin de los canceres, sobre todo la del endometrio, actualmente se discute si se puede hacer no quirrgica, sino que con resonancia, porque podemos ver muy bien el grado de invasin miometrial con la RNM. Recuerden la distribucin etaria: Periodo reproductivo: lesiones benignas Periodo post-reproductivo: lesiones malignas empiezan a aumentar, pero aun son ms frecuentes las lesiones benignas.
La eco tiene que ser por va transvaginal para caracterizar los ovarios, y si no se puede hacer porque la mujer es virgen una alternativa es hacerlo por va transrectal. La eco abdominal para caracterizar los ovarios no es una buena herramienta cuando busco lesiones orgnicas. Si estoy haciendo un screening para ver si tiene o no tiene lesiones la eco abdominal puede servir, pero no para caracterizarlas. Salvo que el tumor mida ms de 5 cm y salga de la pelvis (la eco tv tiene una distancia focal de 5 cm). En un 20% de las mujeres postmenopusicas no se ver el ovario aunque lo tenga, por tanto es normal no verlo. Esto puede llevar a errores diagnsticos si le hago una ecografa tv a una mujer que
236 tenga un tumor grande, de 20 30 cm, que ya no va a estar alojado en la pelvis y que se escapa a la distancia focal del transductor de la eco tv, lo ms probable es que encuentre todo normal. La gracia es que la ecografa versus la macroscopa tienen una muy buena correlacin. (96%) Ms efectiva que la abdominal excepto en grandes tumoraciones o con pedculo largo ( de mas de 5cm) como es tan grande no se va meter en la pelvis y no se ve en la eco tv Caractersticas de un ovario normal Tamao: 3 x 2 x 1,5 cm Volumen: menor a 10 cc en premenopusicas, menor a 8 cc en postmenopusicas. Ciclo menstrual: al comienzo de la fase proliferativa tenemos folculos pequeos, del da 8 al 10 se selecciona el folculo y empieza a aparecer el folculo dominante, entre el 12 y 16 tenemos la ovulacin y podemos encontrar folculos de 20-25 mm de dimetro (uno o dos en pacientes que puedes tener tendencia a gemelar), despus del da 16 debiera ver un cuerpo lteo solido o qustico. Caract. De un ovario normal: o Tamao de 3-4x2x1,5 cm o Volumen aprox de 10 cc en premenop y de 8 cc en post. Volumen: LxTxAPx0.5233 o Morfologa ovoidea: contorno regular y liso o Ecogenicidad algo menor que el utero y presencia de folculos de menos de 8 mm. Fisiologa normal del ovario o D1-7: 4-6 folculos de 5 mm o D8-10: folculo dominante de 14 mm o D12: folculo de 20-25 mm, cmulo oofero o Fase ltea: cuerpo amarillo
Resumiendo: Tumores funcionales: o Quistes funcionales o Quistes del cuerpo lteo o Quistes tecalutenicos (luteoma del embarazo es una variante de este) Tumores secundarios al ovario no funcional o Endometrioma (tumor qustico con sangre en su interior, como metstasis del endometrio dentro del ovario) o Quistes paraovricos (variantes de la degeneracin incompleta del conducto de wolff, remanentes embrionarios que se van a transformar en quistes, pueden llegar a medir hasta 12-14 cm, y estn al lado del ovario, bajo la trompa) o Hidrosalpinx (secuela de infeccin) Tumores neoplsicos benignos propios del ovario o Tumores epiteliales Cistoadenoma seroso es el ms comn
237 o Tumores derivados de las clulas germinales Teratoma qustico o un quiste dermoide es el segundo ms comn o Derivados del estroma especifico Tecoma Luteoma de embarazo o Derivados del estroma no especifico Fibroma Patologa funcional Ciclos anovulatorios Formaciones foliculares persistentes Folculo luteinizado no roto Ciclos ovulatorios Cuerpo lteo hemorrgico
Estos quistes funcionales van a resultar de un mal desarrollo del folculo, o una formacin incompleta o irregular del cuerpo lteo. Es la patologa ms frecuente de encontrar en pacientes que tienen ciclos hormonales. Un 40% de las lesiones ovricas diagnosticadas por ecografa son en realidad lesiones funcionales. Su tamao es ms de lo normal. Todo quiste que sea de ms de 30mm ya puede ser considerado como funcional y pueden llegar hasta 8 cm. No se modifica con ese ciclo, pero ya en el prximo ciclo va a tener cambios, son autolimitados, desaparecen solos. Si le dejo ACO van a desaparecer ms rpido, pero si no le dejo van a desaparecer igual. La mayora debiera regresar en un periodo de 1 a 3 meses sin ningn inconveniente. Lo ideal al encontrar un quiste es hacerle seguimiento ecogrfico en un periodo en el cual no debieran aparecer lesiones qusticas, o sea, en la fase proliferativa inicial.
Esto es la imagen tpica que vemos, un gran quiste que puede medir hasta 8 cm. Lo habitual es que mida entre 3 y 6. Las mujeres que ms frecuentemente los desarrollan son aquellas con ciclos anovulatorios, es decir, adolescentes y perimenopusicas. Son uniloculares, qusticos, redondos, bien delimitados. Vascularizacin es variable. Puedo ver un quiste con una zona densa en su interior, puede ser un coagulo.
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Ac tenemos un cuerpo lteo, con mayor ecogenicidad. Se encuentran en mujeres en la fase ltea, que no estn usando ACO.
Cuerpo lteo hemorrgico, puede ser un tumor solido porque sangro y lo que estoy viendo es solo el coagulo dentro, o tener el tejido heterogneo con reas solidas y el resto con reas liquidas. Las lesiones funcionales son imitadoras de lesiones patolgicas, y eso es lo que uno tiene que tener en mente, cuando uno est viendo estas lesiones tiene que pensar si esta frente a una lesin funcional o una lesin orgnica. Y puedo tener lesiones funcionales solidas y pensar que no es funcional, como los cuerpos lteos con cogulos.
Quistes tecalutenicos, son tumores multiqusticos, donde se pueden ver zonas totalmente solidas que no son ms que cogulos. Puede llegar en casos severos a medir 20 cm, ser bilaterales. Nace la guagua y se le desaparecen los quistes. El diagnostico diferencial de estas lesiones obviamente tenemos que hacerlo con las lesiones neoplsicas, que son las que no van a desaparecer, y las que generalmente terminan en una remocin quirrgica. Quiste fx 38% de las masas ovricas No se modifica con la evolucion del ciclo Son autolimitados, inocuos y la mayori regresan espontneamente en 1-3 meses Diagnstico y seguimiento en la primera mitad del ciclo. Quistes para ovaricos remanentes del conducto de wolf pueden medir hasta 12 cm Tamao de foliculo preovulatorio > 3cm 1) Formaciones foliculares persitentes
239 Fisiopatologa: ausencia de ovulacin y de fase lutea (ausencia pico LH). Adolescentes y preimenopusicas. Caract. Ecogrficas: unilaterales, redondos, lmimtes precisos, bordes regulares, paredes finas, no tabiques, anecoicos, tamao 5.10 cm. Ver superf, de l ovario, doppler y caract 2) Folculo luteinizado no roto Fisiopatologia: no rotura de folculo maduro, pero aparece la fase lutea. 10% de mujeres frtiles y 5% de mujeres con menstruaciones regulares. Caract: finas tabicaciones, ecos internos difusos, menos voluminoso (3-6 cm) Doppler: neovascularizacin anular en la pared del quiste, con flujo de baja resistencia 3) Cuerpo luteo hemorragico Fpato: hemoragia folicular en el momento de la ovulacin Las lesiones funcionales son imitadores de lesiones patologicas 4) Formaciones teca lutenicas Fpato: enfermedad trofoblastica, embarazos normales (hiperreassin lutenica), tncicas de reproducc asistida (hiperestimulacin ovrica). Bilaterales, gran tamao, multiloculares, irregulares, centro ovrico. Hasta 20 cm del ovario 5) endometrioma Famosos quistes de chocolate Tu dependiendo de la densidad puede ser solido o quistico Son secudarios a una endometriosis vidrio esmerilado Tu mucinoso se parece harto La densidad del teratoma ecograficamente es muy parecida 6) teratoma Tres lineas celulares Solido-quistico Dx dif con lesiones neoplasicas Tumores serosos (el ms comn de los epiteliales) o Liquido con densidad del agua o Benignos o Variante maligna cistoadenocarcinoma o Puede aparecer en la menopausia
240 o Unioculares , unilaterales, pueden presentarse con tabiques complejos Tumores mucinosos o Densidad parecida a un tu quistico seroso o Imagen de vidrio esmerilado o 20% de tu de ovarios o Estos pueden ser enormes ocupan toda la cavidad abdominal Patologa orgnica De los tumores epiteliales, lejos el ms comn neoplsico es el cistoadenoma seroso, va a tener un lquido que como el agua, y le sigue el cistoadenoma mucinoso que va a tener moco en su interior. Pero ecogrficamente no soy capaz de diferenciar el moco de una lesin serosa. Tumores seroso o Cistoadenomas serosos Son los ms frecuentes 25% a 30% Tienen su variante maligna, el cistoadenocarcinoma seroso Son benignos Pueden aparecer en la menopausia, no s cmo saber si es benigno o maligno hasta k lo saco. Tienden a ser uniloculares y unilobulares, pero pueden presentarse a veces con un tabique grueso.
Tumores mucinosos Tienen mucina en su interior, muy difcil de caracterizar por eco. Algunas veces se ven con una densidad mayor, con una imagen de vidrio esmerilado, que se describe tpicamente en los tumores que tienen mucina. Representa el 20% de los tumores de ovario, son benignos y pueden ser muy grandes. Estos son los que tienden a ser muy grandes, llenando la cavidad abdominal completamente. Benignos en 75%, limtrofes en 10-15% y malignos 5-10% 30-60 aos Pueden ser muy voluminosos llenando la totalidad de la cavidad peritoneal, la mayora de los tu gignates de ovario son de este tipo histolgico. Aspecto en nido de abeja Bilaterales 5-10% Seudomixomas peritoneales o ascitis gelatinosa (2-5%). NO ROMPER LA CAPSULA EN LA INTERVENCION
Cistoadenoma mucinoso multilobulado Cuando se extrae un tumor de este tipo (orgnico), depende de la edad de la paciente lo que se hace:
241 Paciente joven: ms tradicionales, tratar de sacar solo el tumor o solo el ovario afectado Paciente postmenopusica: probablemente le sacare el ovario afectado y la trompa, y tambin el ovario y trompa del otro lado, porque aunque la probabilidad de que el tumor sea bilateral es baja, de un 5 a un 10%, la seora no va a querer que yo la vuelva a operar en 5 a 10 aos si es de las que tiene bilateral, y a los 65 aos los ovarios para lo nico que le van a servir va a ser para tener cncer. En toda ciruga ginecolgica en una mujer postmenopusica se van a sacar profilcticamente los ovarios. El cncer de ovario es el ms letal de todos los cncer ginecolgicos, no existe ninguna herramienta para diagnosticarlo precozmente (no hay screening), no hay ninguna manera para tratarlo y curarlo, entonces la posibilidad profilctica en una paciente postmenopusica es una muy buena opcin. Recuerden que como no hay forma de diagnstico precoz, el 70% de estos canceres se diagnostican en estadio III, que sin tratamiento tiene 100% de mortalidad al ao, con tratamiento tiene una sobrevida buena de un 30%. Quistes paraovricos Remanentes del conducto de wolff En la eco podemos el ovario, la trompa y haciendo un arco a la trompa y debajo del meso tenemos este gran quiste paraovrico. Son qusticos, uniloculares, y algunas veces se puede identificar que tiene un quiste al lado del ovario, no dentro de l. 100% benignos
Endometrioma Son los famosos quistes de chocolate Dependiendo de la densidad podemos encontrar un tumor solido o uno qustico, dependiendo de la densidad de la sangre al momento de hacer el examen. Son secundarios a una endometriosis Aqu tenemos un ovario grande con estos tumores con imagen de vidrio esmerilado, se parece harto a un tumor mucinoso y a un teratoma (sobre todo se parece a este y es muy difcil diferenciarlos por ecografa)
Ac tenemos un teratoma, un tumor de clulas germinales, tenemos las tres lneas germinales. Existe la variante maligna del teratoma, est en base a la presencia de neuroepitelio. Estos tumores germinales, al tener las tres lneas en su interior,
242 pueden tener reas solidas como dientes dentro o hueso. El problema de esto es que van a proyectar una tremenda sombra, lo que hace que ecogrficamente tengamos que ser muy hbiles para diagnosticarlo. La densidad es muy similar a la del intestino tambin. Si le hago una ecografa a una mujer que viene con dolor abdominal, y veo una imagen como esta, le pregunto si se comi un hueso de pollo, pero tengo que pensar que puedo estar frente a un tumor de clulas germinales. Algunas pacientes son tratadas por clicos renales porque en la radiografa de abdomen simple le ven una calcificacin gigante, y piensan que tiene un clculo enorme cuando en realidad es un diente que tiene dentro del ovario.
Tumores slidos Podemos tener (4): De Brennet, fibromas, tecomas, fibrotecomas Pueden llegar a alcanzar grandes tamaos, son difciles de alcanzar a ver en la ecografa Son ms bien raros
Orientacin frente a una ecografa, podemos caracterizar si el tumor es benigno o maligno y de esta manera definir el riesgo que tiene la paciente y la necesidad que va a tener de una ciruga con relativa premura. Elementos de orientacin clinica
Resumen: Edad: o Frtil: lesiones benignas o Postmenopusica: se concentran las malignas, pero las ms frecuentes son las benignas. Uniloculares tienden a ser ms frecuentes que los multiloculares. Unilateral o bilateral Tamao:
243 o Menos de 5 cm: ms probable que sea benigno o Entre 5 y 10 cm: tumores de bajo potencial maligno, difciles de caracterizar, tumores borderline. No sabemos si son tumores que van en el camino de transformarse a malignos o si son un tumor totalmente nuevo pero de la misma estirpe celular. (es el caso de los cistoadenomas serosos y cistoadenocarcinomas serosos, que entre ellos existe una variante: el tumor de bajo potencial maligno o borderline seroso) o Ms de 10 cm: empieza a aumentar la probabilidad que sea maligno Contornos: o Regulares o Mal definidos Presencia de tabiques Componente o Solido: mayor riesgo de malignidad o Liquido: principalmente benigno Si tiene o no vegetaciones en su interior: reas slidas, papilas dentro del tumor. Si tiene o no ascitis
La ecografa es la mejor herramienta para caracterizar benignidad y malignidad, mejor que el doppler. El doppler es una herramienta ms, una ayuda ms, pero solo doppler para definir malignidad de benignidad no sirve. Nos permite y complementa la presencia de flujos anormales debido a la presencia de reas de neovascularizacin. Si yo tengo un tumor que tiene un rea de neovascularizacin, yo tengo que pensar que hay angiognesis reciente, se estn formando vasos, que por lo mismo van a tener una tnica muscular ms delgada, por lo tanto un ndice de resistencia ms bajo. Donde hay neovascularizacin tengo que decir que hay un crecimiento celular, una neoplasia que est creciendo reciente y en base a eso es que nosotros dijimos doppler con ndice de resistencia bajo se va a asociar con tumores malignos porque un tumos benigno va a tener un vaso grande que lo alimente y va a tener larga trayectoria. Esa es la premisa para decir que el doppler nos sirve para ver si el tumor es benigno o maligno, desde el punto de vista terico. En la prctica nos encontramos con un montn de problemas, y la verdad es que la sensibilidad para esto ha sido bastante baja, y se nos han pasado un montn de enfermedades que hemos dicho que eran benignas y que terminaron siendo malignas. Tiene una buena especificidad, donde dice el tumor realmente no tiene vasos de baja resistencia, pero cuando me dice que puede ser un tumor, muchas veces se equivoca. Y es por estos valores que el doppler es una herramienta ms en el diagnostico pero no es para categorizar categricamente un tumor benigno de uno maligno. Manejo Vamos a dividir a las pacientes en pre y postmenopusicas, sabiendo que a estas ltimas es a las que tenemos que darle un poco mas de importancia. Tenemos que discriminar en el preoperatorio si estamos frente a un tumor benigno o maligno, ya que de esa manera vamos a enfrentar nuestro abordaje. Frente a un tumor complejo ecogrficamente, es decir, cumple criterios de malignidad y mide ms de 6 cm, uno debiera pensar en la ciruga. En la mujer premenopusica podemos hacerla
244 laparoscpica, mnimamente invasiva, tratando de sacar solo el quiste y conservando los ovarios, y en pacientes postmenopusicas que ya no van a usar sus ovarios podemos hacerla por laparotoma, laparoscopia y nuestro objetivo es hacer la exceresis de todo el tumor y eventualmente sacarle el otro ovario tambin. En pacientes que tienen tumores de menos de 6 cm, donde ya dijimos que eventualmente podemos ser ms conservadores, va a depender de la edad y de las caractersticas del tumor. El Ca125 es un marcador inespecfico, no me dice si tengo o no un cncer. Este sube en el cncer, sube en un embarazo normal, en un embarazo ectpico, en las apendicitis, en los PIP, con la regla. Si una paciente tiene Ca125 elevado no significa que tenga cncer de ovario, pero todas las mujeres con cncer de ovario epitelial grado III lo tienen elevado. Entonces usamos este marcador inespecfico para discriminar. En la premenopusica, si esta todo normal, el doppler es normal, podemos dejarle ACO si el tumor es simple, unilocular, de paredes lisas, no tiene tabiques ni ascitis, es de un solo lado, no estaba tomando ACO. Le dejamos anticonceptivos y en un par de ciclos la lesin desaparece, era un tumor funcional. Si el tumor persiste una alternativa va a ser pincharlo, la otra alternativa es operarla y la otra alternativa en una paciente asintomtica es controlarlo como u n tumor qustico unilocular de pequeo volumen, podra ser un quiste paraovrico, y no le va a pasar nada si lo dejamos ah. En la postmenopusica, vamos a evaluar el Ca125, el ndice de resistencia. Si el Ca125 est elevado y los IR son bajos, tengo que pensar en una neoplasia maligna y tengo que operarla si o si con el equipo de oncologa. Pero una alternativa es llevarla a ciruga laparoscpica, si los criterios son benignos. Preguntas: Relacin de cncer de mama con cncer de ovario El cncer de mama y el de ovario son adenocarcinomas, por lo tanto son canceres ms o menos parecidos, de la misma lnea celular, tienden a tener alguna relacin. La relacin es que efectivamente existe cncer de ovario familiar. El 5% de los canceres de ovario tienden a reproducirse en la familia, o reproducir la misma estirpe de adenocarcinomas, y eso puede darme cncer de ovario y cncer de mama en la misma familia, eso es lo que llamamos el sndrome de Lynch, que adems est asociado al cncer de colon, de mama y de ovario epitelial. Antes, hace unos 5 aos atrs se promova que se hiciera la gente screening para ver si era portadora del gen BRCA1 que aumentaba el riesgo de cncer de mama, y el BRCA2 que aumentaba el riesgo de cncer de mama y ovario, pero las pacientes que son portadoras de la mutacin de este gen supresor, cuando portan esta mutacin no todas terminan con cncer, es ms, solo el 10% termina con cncer. Entonces se hizo screening en la poblacin en estados unidos y a todas las que eran portadoras les sacaban el ovario, y algunas se hicieron mastectoma profilctica. El problema es que el 80% no va a tener cncer. El 20% si. La conducta en las portadoras es hacer un screening mas encima, pero no estar sacndole los ovarios.
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Puntuacin modo B: escalas publicadasEscala de Lernier Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 181-5 Resultados: o Laparoscopa 96% de benignas. o Ning+un caso de C.O. con ciruga incompleta. E Ferrazi y cols. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997 Precisin dx: Multicntrico: 82 Puntuacin modo B Eco doppler Los quistes benignos de ovario pueden presentar vasos de mayor resistencia que las formaciones ovricas malignas Eco doppler tiene una sensibilidad en el dx de las formaciones funcionales de 83% con especificidad de 99%, VPP 98%, VPN 93% El cuerpo luteo presenta una disminucion del IR, que puede dar falsos positivos y debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial. Ver neovascularisacion Si al dopler tiene un bajo indice de resistencia se va asociar a tu maligno, desde un pto de visto teorico pork , la sensibildad para esto es baja IR: menos de 0,4 benignidad (0,4-0,6 dudoso) o Ms de 0,4 sospecha de malignidad/LUF Localizacin de la vascularizacion Central: o Znas solidas o Septos perifrica 3.Puntuaciones combinadas En un metaanlisis para analizar la efectividad de diferentes tcnicas Hallazgos AP en quistes anexiales Dividen los quistes en 2 grupos: o Grupo 1: sin papilas o Grupo 2: quistes unilocularesanecoicos con papilas o area slicdas Prem ..> 2,1% fue benigno, 10% maligno
246 El riesgo de malignidad en quistes uniloculares de menos de 5 cm del grupo 1 es tato bajo en pre como pastm y debera ofrecerse seguimiento. Manejo Discriminar preoperatoriamente entre benigno y maligno para decidir lava de tratamiento. Diferenciar entre pre y posmenopausica a)Tu mas de 5cm Premenopausica laparasacopica solo sacar el quiste Posmenospeusica sacar todo el ovario por laparotomia b)Tu < de 5cm Premenopausica si es normal tto con aco si persiste no era funcional se estudia o contolarlo Posmenopausica Ca alto Ir bajo Neo malig operarla si o si Otra alternativa es a cirugia laparoscopica si es benigno CA 125 Glicoprotena presente en derivados Marcador inespecifico Aumenta 82% mujeres con CO y en menos de 1% de mujeres sanas Punto de corte: 30-35 U/mL Ventajas Buena aceptabilidad Resultado objetivo Determinacin automatizada, bajo coste Inconvenientes Baja sensibilidad: aumenta slo en 50% en estadio I Baja especificidad: aumenta en dieferentes situaciones Uso en el estudio preoperatorio de pacientes con quistes de ovario Ayuda a seleccionar candidatas a laparoscopa
247 Otras neoplasiasCervix, trompa, Menos de 5 cm: mnimo riesgo. SEGUIMIENTOEco seriadas cada 3-6 meses durante 2 aos 5-10 cmLa laparoscopa como la va de bordaje de eleccin Ms de 10 cm: aumenta el riesgo de malignidad LPT La mayora de autores coindciden IRM UxMxCa125
248 16.-Embarazo Ectpico Dr. Muoz En el ao 2004 o 2002 en USA fue la principal causa de muerte materna Definicin: Gestacin en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto de la cavidad uterina Modelos animales para poder estudiar embarazo ectpico no hay pork la anatoma animal hace que el embarazo se desarrolle en los cuernos , entonces modelos de embarazo ectpico en animales no existen Incluye gestaciones que presentan anomalas en su sitio de implantacin uterina,tales como Embarazo cornual intersticial o intramural de la trompa, en estricto rigor esta dentro del tero, la zona ms delgada del tero embarazo cervical rara, el cuello es un parte del tero no cierto, pero est ubicado en un lugar que no es la cavidad endometrial y por eso tambin lo llamamos ectpico, es una lesin rara pero muy grave pork como el endocervix no tiene nada de musculo liso, no haber casi nada de retraccin y cuando se saque y cuando se saque es feto no va parar de sangrar hasta q se muera o le saque el cuello implantacin en cuerno uterino rudimentario malformaciones mullerianas
Tambin tenemos emb ovricos en que, una que sera la fecundacin dentro del folculo antes de que salga una cosa tremendamente rara o fuera del folculo pero dentro del tejido ovrico por espermatozoides que estn flotando en la cav abdominal. Lo ms comn son los embarazos tubarios por eso uno casi siempre hace la analoga entre el emb ect y emb tubario, claro el 99% de los ectpicos son tubarios Ubicacin ms frecuente: 1. Ampular 2. stmica 3. Fimbria 4. intersticio
249 Y otra condicin ms rara es el embarazo abdominal que puede ser primario o secundario, el ovulo es fecundado y se implanta en las paredes del retroperitoneo o en el mesosalpinx, o en el mesenterio o en el epipln o lo ms comn que es la forma secundaria un emb ectpico q se rompe y vuelve a reimplantarse dentro de la cavidad abdominal, estos embarazos abdominales pueden llegar a termino e incluso terminar con un feto viable En la especie humana, fisiolgicamente: La fecundacin ocurre en la porcin ampular de la trompa. el huevo anida en una decidua gruesa, bien desarrollada. A las vellosidades coriales les basta penetrarla slo hasta su capa funcional para asegurar nutricin y sustento adecuado.pk si llegan a capa basal y la traspasan a eso lo llamamos acretismo placentario Al implantarse en la trompa encuentra un endosalpinx delgado.--> 2 o 3 sem despus se pueden romper Cuando las vellosidades coriales llegan a un lugar distinto del endometrio, estas traspasan el endosalpinx q es muy delgadito , llegan a la muscular de la trompa, traspasan la muscular llegan a la serosa y eventualmente terminan rompiendo la trompa Las gestaciones ectpicas representaban entre 0,5 y1% del total de embarazos; actualmente, su incidencia alcanza al 2% y en algunos centros ha llegado a 2,5% (1 embarazo ectpico c/ 40 normotpicos) En nuestro pas la tendencia es similar: su incidencia ha aumentado. En chillan 1,3 -1,4% El incremento de gestaciones ectpicas se ha atribuido a: Recrudecimiento de ETS, aborto sptico, PIP Mayor difusin de mtodos anticonceptivos DIU genera un endometrio agrsivo a la implantacin por lo tanto se va implantar en otra zona Tcnicas exitosas para el tratamiento de la esterilidad o Ciruga tubaria o Fertilizacin asistida En Chile la edad promedio bordea los 29 aos. Un 15-25% son nuliparas
Anatoma Patolgica: El signo patognomnico es el hallazgo de vellosidades coriales en el oviducto. Son las vellosidades coriales los que me van a determinar el dg de embarazo, la presencia de decidua , pk un endosalpinx decidualizado solo nos dice que ah est actuando la progesterona
250 Clasificacin: primitivos: tubario, ovrico o abdominal secundarios: se rompe un emb ectpico y se implanta en otra parte frecuentemente en cav abdominal Esto no es que salgan las vellosidades coriales as abiertas como unas ventosas, habitualmente se rompe la trompa a travs del mesosalpinx y a travs del mesosalpinx se termina implantando Embarazo Ectpico Tubario: 98-99% de todas las gestaciones ectpicas Segn el segmento en que se implanta: o Fimbrico o Infundibular, muy raro o Ampular, ms frecuente. Pared bastante distensible o Istmico: 2 en frecuencia o Intersticial o Cornual : Excepcional, Se complica con estallido o rotura del cuerno. o Lo importante es q el intersticial ecogrficamente yo podra pensar q esta dentro del tero. El cuerno al ser la zona ms delgada del tero , nosotros tenemos una arteria la uterina y se une a la rama ovrica en esa zona, esto se rompe , se rompe el cuerno , se rompe un pedazo del tero y la paciente se shockea o Heterotpico, 1/30.000 embarazos Embarazo Ectpico Ovrico: 0,5-1% de todas las gestaciones ectpicas 1 gestacin ovrica c/25.000 gestaciones normotpicas La ocurrencia de un embarazo ovrico significa que, al menos en esta circunstancia, la maduracin del vulo se podra completar en el ovario. Casi siempre lo diagnosticamos como emb ectpico y nos damos cuenta q es ovrico en la cirugia Embarazo Ectpico Cervical: Muy raro ( 1/16.000) Histerectoma Uso de Metotrexato Si no lo sospechamos y pensamos que es un aborto en evolucin la vamos a hacer sangrar Pk si yo veo una Sra. con un cuello abombado, le hago una eco y veo q el embarazo esta en el cuello lo ms lgico que yo piense es q est ocurriendo un aborto en bloque? Y no falta el que mete una festner para ayudarla a abortar, rompen el saco gestacional, rompen todos los vasos coriales y ah queda la embarra y la Sra. se pone a sangrar del dimetro de dilatacin q tenga el cuello, entonces si tiene 2 cm , 2 pulgadas de sangre (ah no entiendo su clculo) se esta shokeando y la nica alternativa q van a tener en este minuto es sacarle el tero y cuello Embarazo Ectpico Abdominal Raro (1/7000) Se complica precozmente, sin embargo puede alcanzar el 2 3 trimestre e incluso puede llegar a trmino con feto vivo
251 Po eso no se operan todos los ectpicos con latidos vivos ,para que se un embarazo abdominal que llega al 2 -3 trimestre siempre fue un ectpico
Etiopatogenia: Es excepcional en otras especies animales. Causas Ovulares: -Hipermigracin ovular: o Hipermigracin interna; un huevo llegara a trompa contralateral recorriendo trompa opuesta y cavidad uterina.( sin caer a la cav. Endometrial) o Hipermigracion externa: donde la trompa contralateral toma a este huevo correspondiente al otro ovario. Lo ms probable es q sea la hipermigracion externa la causa ms comn En 20 a 30%, cuerpo lteo se ubica en ovario contralateral. Ha aumentado por: fertilizacin in vitro (2-11%) e induccin de ovulacin Factores locales que aumentan receptividad tubaria No estn bien establecidos. Receptores Focos endometrisicos en zona de implantacin ectpica. enlentecimiento del transito Factores que dificultan el transporte ovular Retrasan avance de vulo fecundado PIP crnicos (Lo ms frecuente. Secuelas de PIP previos en 30- 50% de Laparotomas por emb. ectpico) Intervenciones quirrgicas por correccin de esterilidad de causa tubaria. Dispositivo Intrauterino: Entre el 6.6 y el 21% de los embarazos que ocurren en portadoras de DIU son ectpicos; 10 a 36% de gestaciones ectpicas aparecen en portadoras de DIU. Y esto va a depender del tipo del DIU los DIU con progesterona aumentan un poco el riesgo de ectpico, versus los DIU como la T de cobre Los DIU son capaces de reducir las nidaciones intrauterinas en el 99.5% de los casos; las tubarias en el 95.5%, sin disminuir en absoluto los riesgos de implantacin ovrica o peritoneal. Cuando una paciente con DIU se embaraza lo ms probable es q el embarazo este dentro del tero, pero existe una chance mayor de que tenga un tubario, dentro del contexto de embarazarse usando algn MAC, obviamente el riesgo general de ectpico va ser menor pork el riesgo de embarazarse es menor El DIU va generar un endometrio agresivo generando la formacin de polimorfonucleares Esterilizacin En mujeres esterilizadas entre el 7 y el 16% de las gestaciones accidentales son ectpicas.
252 Los procedimientos para reversin quirrgica de esterilizacin tubaria se acompaa en un alto porcentaje de ectociesis. Sobre todo cuando esa operacin esta hecha con material de sutura irreabsorvible como el lino el riesgo de emb ect es cercano al 16% El hecho que una mujer haya sido esterilizada o utilice algn mtodo anticonceptivo no excluye la posibilidad de gestacin ectpica. Cuadro Clnico: TRIADA CLASICA : -Atraso menstrual (15%) -Metrorragia. -Dolor Hipogstrico Esta triada se da 15% en pases desarrollados Aumento de volumen uterino algo menor que el correspondiente a la Edad gestacional Dolor (80-96%) Ms frecuente e importante sntoma. Denuncia inicio de complicacin., los ectpicos ojala no lo pillramos con dolor pk si los pillamos con dolor lo ms probable es que la trompa est a punto de romperse Expulsin de moldes de decidua puede confundirse con amenaza de aborto o aborto inevitable. No es infrecuente q lleguen pacientes con metrorragia con test de embarazo +, con atraso menstrual y uno las toca y dice la Sra. abort, les toma una eco encontramos un endometrio grueso le hacemos un legrado, pasa una semana y la Sra. vuelve otra vez con dolor plida y ese legrado que no vimos ni tomamos vellosidades coriales y q la biopsia se demoran un mes en llegara los resultados. As que tenemos q mirar las vellosidades coriales en suero fisiolgico les va decir que el embarazo estaba dentro del tero, si no veo vellosidades coriales y nunca hubo una objetivacin de que hubo un embarazo dentro del tero, tienen necesariamente que pensar que fue un ectpico Metrorragia: muy frecuentePoco abundante, permanentes e intermitentes, de sangre espesa, negruzca o achocolatada. Al examen fsico: o Hallazgos semiolgicos variables conforme a intensidad y duracin de hemorragia intraperitoneal . todos los sntomas de embarazo van estar presentes o Paciente quejumbrosa y plida. o Ligera distensin abdominal. o Palpacin abdominal dolorosa y ligera resistencia muscular. o Masa anexial unilateral que ocupa fondo de saco lateral o cae al fondo de saco de Douglas. Es la triada clsica de un ectpico complicado o roto
253 Rotura Tubaria: La rotura o estallido de la trompa grvida con inundacin peritoneal y hematocele cataclsmico se caracteriza por la trada sintomtica: dolor, sntomas de irritacin peritoneal, y sntomas de hemorragia interna. Grito de Douglas : es cuando le hacemos un TV a esa paciente q tiene un hemoperitoneo, le tocamos el cuello del tero q no debiera dolerle y vamos a sentir atrs un poco abombado , pero movemos el cuello y la Sra. va a gritar ,pork la sangre al estar de pie llega a los fondos de saco de Douglas, al = q en la EIP le va a doler la movilizacin del cuello Gestaciones Ectpicas Avanzadas Muy infrecuente Algunos casos evolucionan hasta estados bastante avanzados complicndose cerca del trmino produciendo sntomas graves de oclusin intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda. Examen fsico no difiere mayormente de un embarazo normal, la palpacin abdominal revela partes fetales muy superficiales y cierto grado de sensibilidad. Dice que es en frica no ms, en realidad Diagnstico: La posibilidad de un diagnstico precoz se sustentan en: Sospecha clnica( esto se lo tiene q saber y lo va preguntar muchas veces) Seguimiento HCG a las 5 sem 1800 eco t.v y 3000 eco t.abd Ecografa qu ventajas tiene ? que nosotros podemos diagnosticar el emb ectpico en estadios precoces, en los cuales ya no va a generar dao como esta en lugar distinto del endometrio ,lo ms tpico es el RCIU El diagnstico y tratamiento precoz reducen morbimortalidad materna y pretende preservar potencial de fertilidad Si yo diagnostico los ectpicos cuando estn todos accidentados a todos le voy a ener q sacar la trompa, y si las dejo tuerta de una trompa y se manda un ectpico al otro lado, chao fertilidad y acurdense de que una de cada 5 que tiene ectpica es nulpara Grupos de Riesgo: 1. Infecciones plvicas (PIP) 6 veces. 2. Ciruga tubaria a. esterilizacin tubaria 16 %. b. Neosalpingostoma 2- 18 %. 3. Embarazo ectpico previo. Aumenta 10 veces el riesgo de tener un ectpico en el 2 embarazo (riesgo poblacional el 1%) 4. Fertilizacin asistida. 5. DIU.
254 6. Progestgenos.
El diagnstico correcto se sospecha inicialmente slo en 50 - 70% de los casos.( en la mitad de los casos) 11 - 50% debuta clnicamente como un cuadro severo, con anemia aguda y complicaciones graves. Un indicador de de calidad es que este nmero est ms cerca del 11 que del 50, pk cuando debuta clnicamente con un cuadro severo de anemia con discoagulopatia clsica q ya les contaba y signos de irritacin peritoneal , quiere decir q el embarazo ectpico ya se complico, o sea ya no estamos diagnosticando embarazo ectpico , estamos diagnosticando embarazo ectpico complicado y la conducta casi siempre va ser sacar la trompas Entonces las herramientas diagnosticas se van a sustentar en la sospecha y en la determinacin de HCG Diagnstico Complementario: HCG. RIA en suero: 5 mUI/ml. Sensibilidad cercana al 100%. Ac monoclonales en orina: 25 - 50 mUI/mlSensibilidad 90 - 96% ( detectamos el antgeno total y no la sub beta).El test de orina no es una mala herramienta para el dg de embarazo HCG se duplica cada 48 horas en embarazo normal (o al menos debe incrementar 55%-66%) si no ocurre esta duplicacin necesariamente debiramos sospechar que estamos frente a un embarazo ectpico Zona de Discriminacin (S.G) Eco transvaginal: 1500 - 1800 mUI/ml Eco transabdominal: 3000 mUI/ml El riesgo de rotura aumenta despus de la 9 sem de embarazo Ecografa
255 Permite diagnstico de embarazo normotpico a las cinco semanas. Si veo un emb dentro del tero me relajo pk el riesgo de heterotropico ya es demasiado raro Diagnstico de certeza de e. ectpico al ver saco gestacional con embrin con latidos fuera de la cavidad uterina. (menor que 5%) tero vaco: 100%, Pseudosaco 10%, Tumor anexial (cuerpo lteo): 85%, Lquido en Douglas 25 a 50%. El problema que tenemos del embarazo ectpico es que es un gran simulador Pseudosaco ; en endometrio secretor de tero se confunde con saco, que va tener la forma del endometrio pero no tiene refuerzo trofoblastico Legrado uterino diagnstico (antiguamente) Sensibilidad menor a 50% Decidua sin vellosidades coriales Signo de Arias Stella. 20 a 25% ( alteraciones histolgicas del endometrio ) Culdocentesis: pinchar el fondo de saco de douglas( antiguamente) Sangre antigua negra que no coagula , pk se haban consumido todos los factores de coagulacin Positiva en 80 a 95% complicado que se haba roto Laparoscopa: Es actualmente la herramienta ms til para el dg y tb nos ofrece una alternativa teraputica Diagnstica y Teraputica Contraindicada en pacientes hemodinmicamente inestables, donde en ellos la conducta va ser la laparotoma Interventions for tubal ectopic pregnancy (Cochrane Review) Laparoscopic surgery is the cornerstone of treatment in the majority of women with tubal pregnancy. If the diagnosis of tubal pregnancy can be made noninvasively, medical treatment with systemic methotrexate in a multiple dose intramuscular regimen is an alternative treatment option but only in haemodynamically stable women with an unruptured tubal pregnancy and no signs of active bleeding presenting with low initial serum hCG concentrations, after properly informing them about the risks and benefits of the available treatment options. Dice que el estandar del tto es la laparoscopia y que uso del metotreaxate es una alternativa vlida en mujeres hemodianmicamente estables que no tenga la trompa rota y que tengan niveles de BHCG bajos (< 5000-10000) Tratamiento
256 La eleccin de la modalidad teraputica debe considerar: el cuadro clnico, edad y paridad de la paciente, localizacin del ectpico, extensin del segmento comprometido, condicin anatmica de la pelvis, las tecnologas disponibles y la experiencia del equipo mdico. Tratamiento Quirrgico o Conservador: evitando sacra la trompa o Radical: sacando la trompa , estamos hablando del 99% de los ectpicos q son tubarios Tratamiento No Quirrgico o Expectante: esperar q la patologa se resuelva espontneamente, conversamos en la clase de aborto que el 75% de las gestaciones no hiban a terminar en un nio viable y de las gestaciones clnicamente demostradas el 20% terminaban en aborto o Mdico TratamientoQuirrgico Radical: salpingectoma Conservador: salpingostoma( abrir la trompa y sacar el tejido trofoblastico que ah se encuentra), salpingectoma parcial, exprimir trompa o scuesing ( no se recomienda pk deja tejido trofoblastico en la trompa) En aquellos casos en que la trompa contralateral se ve sana, el criterio conservador puede resultar discutible. Despus de c. conservadora , realizar seguimiento HCG hasta negativizarse. Pk ? porque si ustedes se recuerdan cuando hablamos de enfermedad trofoblastca gestacional, haba una que era el coriocarcinoma que en el 20% de los casos se poda deber o aparecer o debutar con un embarazo ectpico
Tratamiento no quirrgico Expectante: para pacientes q tengan niveles de beta bajo mil Esto es lo clsico en ciruga conservadora, tenemos un hematosalpinx esto no debe ser > 4cm ojala los nivles de beta < 10000- 5000, mejor todava q la trompa no este rota
257 Mdico: se ha planteado como alternativa teraputica no quirrgica, en casos de gestaciones ectpicas en evolucin, confirmadas clnicamente o por laparoscopa. Tto medico Droga ms usada: Metotrexato (MTX) Indicaciones: o Emb cornual y cervical o Tubario no complicado en pcte con trompa nica o 90% xito en subgrupo seleccionado:TU <4cm, LCF(-), P < 10ng/ml HCG<5000 ( criterios de stobal) Pronstico: Materno: En evolucin natural provocaba elevada mortalidad materna. con tto precoz la mortalidad materna se reduce a 0 practicamente Fetal: Muy excepcionalmente llegan a viabilidad. 50% mal formados o deformados, prematuros y con dficit neurolgico. Muy frecuente mortalidad neonatal.( sobre BHCG> 25000 se pueden ver LCF) Recurrencia y Fertilidad futura. Ectociesis se concentra en pacientes con dao tubario y los mismos factores que la motivan pueden provocar sus recurrencias (10 a 20%). Recurrencia alrededor del 10% y cuando haces ciruga conservadora el riesgo puede aumentar ms 50 a 60% presentan trompa contralateral daada. Ciruga radical v/s conservadora no muestra diferencias significativas. Se dice q la clamidia estara asociada en un 50% ,pero aun controversial
258
Flavia Rivera Estrada
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17.-Prolapso Dr. Macchiavello - 2010 Hay varias definiciones, no hay consenso Clsica:descenso de los rganos de la cavidad plvica hacia la vagina. El problema de esta definicin es a que vamos a llamar patolgico y si este descenso le va a producir a la paciente algn problema, para poder considerarlo como tratable o no. Cualquier mujer con sntomas de prolapso genital, en el cual el borde ms distal del prolapso este alrededor del himen, debe ser definido como prolapso. (Definicin que se usa actualmente) La clasificacin POPQ est definida como el borde del himen, cualquier cosa que protruya por vagina fuera del himen o por la lnea donde estaba el himen va a ser definida como prolapso. POPQ: El sistema permite : descripcin precisa del soporte plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica 1
Hay un grupo de paciente que van a tener cierto grado de prolapso y que no van a tener molestias, no van a consultar, aun as no es patolgico, generalmente no van a requerir ningn tipo de tratamiento Cierto grado de relajacin y descenso de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayora de las mujeres, siendo ms frecuente en mujeres de mayor edad (la edad es uno de los factores que ms se asocia a la aparicin de prolapso) Epidemiologia. - El 50% de las mujeres va a tener prolapso en alguna etapa de su vida (prevalencia alta, de ese 50% no todas van a requerir tratamiento, ni consultar) - 3 6% van a desarrollar prolapso severo en algn momento - Del total de las pacientes con prolapso 10 a 20% va a requerir algn tipo de tratamiento (No todos los prolapsos requieren tratamiento) - 1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ya ha sido operada de prolapso - 30% de las operadas requiere una 2da intervencin (este es el otro problema que hay con los prolapsos, no existen cirugas que sean correctivas 100%) - La gran mayora de los prolapsos estn asociado a partos vaginales, y mientras los trabajos de parto sean ms prolongados y los RN ms grandes, va a ver mayor prevalencia de prolapso - El prolapso clnicamente relevante aumenta con la paridad. El 14% de las Nulparas, el 48% de las multparas de 1 a 3 partos y el 71% de las Multpara de 4 o ms tiene prolapso (serie grande estadounidense)
1 Am J ObstetGynecol 1996;175:10-7
260
Etiologa. No se sabe en forma exacta, es compleja, multifactorial Hay una prdida del soporte fibromuscular de la regin plvica. Factores asociados: partos vaginales, trabajo de parto prolongado, episiotoma de rutina (estadsticamente asociado al aumento de prolapso), defectos del tejido conectivo (mujeres nulparas jvenes relacionado con hiperlaxitud articular), factores congnitos (mielomeningoceles, espinas bfidas, mielodisplasias) Factores que aumentan la probabilidad de prolapso: obesidad (hay que hacer que la paciente baje de peso), neumopata crnica (por tabaquismo, se debe al aumento de la presin de valsalva), alteraciones en el eje del esqueleto axial (por aumento de la presin intraabdominal). Riesgo de prolapso severo: aumentan con la edad, partos vaginales, recin nacidos de ms de 4kg, en pacientes que han tenido histerectoma o ciruga previas por prolapso. No hay asociacin significativa con patologas mdicas Tipos de prolapso Los diferentes tipos de prolapso vaginal incluyen: Superior, Anterior, Posterior
261 Sntomas. Sensacin de peso, aparicin de tumor genital, dispareunia o prdida de sensibilidad vaginal, trastornos de la miccin, trastornos de la defecacin. Anatoma de piso plvico Vista de la pelvis mirado de arriba, se ve el recto, vagina y el musculo grande es el elevador del ano, que es el musculo ms importante de soporte del piso pelviano, con sus 2 haces el pubococcgeo y al lado el iliococcgeo y el musculo que esta atrs, en la parte ms posterior que se inserta a nivel del sacro es el musculo coccgeo
Mecanismo de soporte del piso plvico, los ms importantes son: 1. Diafragma plvico: formado por 3 pares de msculos estriados: a. musculo elevador del ano que est formado por sus dos partes que es el pubococcigeo y el ileococcigeo b. musculo coccgeo 2. Fascia endopelvica: matriz laxa de elastina, colgeno y fibras musculares lisas que rodean las vsceras pelvianas, constan de la fascia anterior (pubocervical) y la fascia posterior (rectovaginal) lo que envuelve a la vagina completamente y se inserta a lateral en parte sea de la pelvis, esto afirma lo que es vagina y recto.
262 3. La vagina y el tero por su continuidad hacia arriba forman parte del mecanismo de soporte, por eso si a una paciente le sacamos el tero (histerectoma) va a quedar con sus mecanismos de soporte disminuido. Mayor riesgo de tener un colapso apical o de cpula. Teoria integral Es una teora universal sobre la funcin y disfuncin de la pelvis femenina. Explica, como un proceso fisiopatolgico comn determina la aparicin de sntomas como IOE,urgencia,polaquiuria,nocturia, alteraciones en el vaciado vesico-rectal y dolor plvico crnico Plantea como diversas lesiones modifican la tensin aplicada por los msculos a los ligamentos y fascias yuxtapuestas a la pared vaginal, alteraran los mecanismos de apertura y cierre de la uretra y cuello vesical. Reinterpreta la sintomatologa como secundaria a defectos anatmicos vaginales. Plantea 3 zonas de disfuncin y 6 defectos principales.
Clasificacin La clasificacin antigua, de prolapso 1, 2, 3 ya no se est ocupando tanto, sino que se est utilizando una clasificacin nueva que se refiere a los planos de De Lancey hay tres planos el nivel 1, 2,3 y segn estos se est definiendo el tipo de prolapso, clasificacin anatmica, que va a tener cierta repercusin para el tratamiento, no tiene que ver con severidad. Prolapso nivel 1: la parte ms superior de la vagina, donde est el fondo vaginal, los elementos de sostn principales a este nivel son los ligamentos cardinales y los ligamentos uterosacros, son los
263 ligamentos ms firmes y le dan sostn al tero, en el punto donde el cuello uterino se une con la vagina se insertan todos los mecanismo de sostn siendo los principales los mencionados anteriormente, afirman el nivel 1 en relacin a los planos de De Lancey adems estn los ligamentos redondos, pero estos no son importantes en el sostn del tero. Los cardinales tambin se llaman de magendi. Prolapso nivel 2: es el tercio medio vaginal, los principales medios de sostn van a ser las fascias, (ya no tenemos los ligamentos, sino solo las fascias): fascia pubocervical y la fascia rectovaginal, la gran mayora de los prolapsos que nosotros vamos a ver son de este nivel, porque es la fascia que con el tiempo y con los partos se va debilitando, echando a perder. Presentndose como cistoceles y rectoceles. Prolapso nivel 3: es de tercio inferior, est saliendo de la vagina, llegando a su salida a nivel de vulva, a este nivel desaparecen los paracolpos (se refiere a todo lo que es la fascia) y la vagina se funciona con el cuerpo perineal (concentracin de msculos y de fibras que es donde se une la vagina con el recto, lo que queda entre ambos), no son tan frecuentes en la prctica clnica. De acuerdo a esta clasificacin van a ver 3 tipos de prolapso que son los ms frecuentes: prolapso superior, prolapso anterior y prolapso posterior. Prolapso superior: Histerocele: cada del tero,en que el cuello del tero cae por la vagina hacia abajo, uno observa una masa es el cuello del tero que perdi sus mecanismo de sostn y cae por la vagina hacia abajo (prolapso genital completo en terminologa antigua, para diferenciarlo del incompleto en que se caen paredes de la vagina pero no se cae el cuello del tero) Prolapso de cpula: en pacientes histerectomizadas y es la cpula vaginal que quedo cuando uno saco el tero, cerro la vagina, esa parte de la vagina, que es la parte ms apical se cae hacia abajo, que no es raro de ver en pacientes histerectomiazadas.
Procidencia genital es cuando todo el largo vaginal esta protruido. Nivel 2 Prolapso de pared anterior y pared posterior: son defectos de la fascias, cuando tenemos alteraciones de la fascia pubocervical, si es central vamos a tener cistoceles, uretroceles, que van a tener o no incontinencia de orina, en general todos estos defectos centrales en que se cae la pared vaginal anterior se asocian bastante con incontinencia urinaria, por perdidas del ngulo uretrovesical.
264 Defecto lateral o paravaginales que son ms difciles de diagnosticar en la clnica y que son defectos en la insercin de la fascia endopelvica a nivel del arco tendineo, se producen cistouretroceles con descenso de ngulo uretrovesical, se asocian bastante a incontinencia de orina de esfuerzo. La solucin quirrgica va a ser igual en las dos por lo que es una definicin ms que nada anatmica el tratamiento va a ser el mismo
Ambas pueden estar al mismo tiempo En cistoceles severos la asociacin con defectos laterales puede llegar al 90% Otro defecto del nivel 2 es cuando falla la fascia rectovaginal, donde van a haber prolapsos de la pared posterior, que son el rectocele y el enterocele
En el rectocele lo que falla es la fascia misma por lo tanto es la vagina la que protruye, en cambio en el enterocele es un defecto ms inferior, la fascia igual falla pero es un defecto ms inferior y es el intestino el que protruye a travs de la fascia hacia la vagina, no es la vagina misma sino que es el intestino que cae hacia abajo. Los dos pueden dar alteraciones en la defecacin ms en el enterocele que en el rectocele. Las correcciones son similares. El ms frecuente en la clnica es lejos el rectocele, los enteroceles no son muy frecuentes de ver. Nivel 3 Los defectos ms inferiores, Pared anterior es el uretrocele: es la parte final de la vagina que cae hacia abajo, en general son prolapsos leves
265 Pared posterior es el rectocele: es la parte ms inferior que protruye hacia afuera
Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification System 1995) Utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales tambin en cm. (himen punto de referencia en relacin a prolapso) Se simboliza con el signo (+) cualquier medicin fuera del Himen (algo que protruya a travs del himen) y con el signo () si es proximal a l (si esta hacia adentro de la vagina). Para facilitar la estadificacin en la prctica clnica se incluy una gradacin ordinal del grado de prolapsos. (Grado 0-IV)
Puntos anteriores Aa: a 3 cm del himen, 3 cm dentro de la vagina, lo normal es -3 eso quiere decir que no tiene prolapso y puede llegar como mximo a + 3 Ba: distancia entre el punto Aa hasta el fondo de saco anterior. Si no tiene prolapso el punto Ba va a estar prcticamente pegado al Aa. Puntos superiores C: cuello vaginal D: fondo de saco Puntos posteriores: Son los mismos que en los anteriores pero en la pared posterior: Ap y el Bp Los otros son 3 medidas adicionales que es el hiato genital, cuerpo perineal y longitud vaginal total. Luego se trasladan a un cuadro donde se ve
266 Puntos de reparo (6) Medidas (3)
Se tiene que ver en mximo prolapso, se le pide a la paciente que puje y se ve cuanto deciende y con eso hacemos la medicin. Es la clasificacin que tiene mejor rendimiento para ver prevalencia, tratamiento y poder comparar
Ejemplo
Si nos basamos solamente en los B y no tomamos lo de la izquierda tenemos un vagina sin prolapso, se ve el tero y tenemos el punto Aa -3 y Ba -3, como no tiene prolapso est casi al mismo nivel que Aa, -8 es C que es el cuello, puede variar dependiendo de la distancia en que se encuentra el crvix del himen, en el posterior va a ser lo mismo -3 Ap y -3 Bp y -10 D ya que el fondo de saco posterior en general estms arriba que el cuello del tero En A tenemos todo lo contrario, es una paciente que tiene prolapso completo, ac no aparece el D porque la paciente no tiene crvix, es un prolapso de cpula completo, el punto Aa que estaba a 3 cm va a estar a 3cm hacia afuera y ser +3, el punto Ba (distancia mxima hasta el fondo de saco) va a ser la distancia mxima de la vagina porque la vagina est totalmente protruida y va a ser +8, el C cuando no hay cuello la cpula se convierte en C y va a ser +8 y en posterior va a ser los mismo +3, +8.
267
Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ
Grado I: lo que este protruyendo (ej. cuello) est a ms de 1 cm del himen. Grado II: esta practicamente pegado al himen. Grado III: la gran mayora de prolapsos clnicos va a estar en esta categora. A ms de 1 cm del himen. Grado IV: procidencia genital, es un prolapso completo, toda la longitud vaginal incluida en el prolapso. Cada etapa se va a subagrupar segn la porcin genital que ms protruye.
Ejemplo: Estadio II Aa: est a 1 cm del himen y lo k ms protruye es el punto Aa que es la pared vaginal anterior Grado II C:est a 1 cm del himen y lo k ms protruye es el cuello. Grado III C: es a ms de 1 cm del himen pero no es un prolapso completo Grado IV C: Se ve cuello y pared vaginal evertida, el teroest dentro de las paredes vaginales. Como lo que est expuesto tiene una mucosa que no est hecha para estar en contacto con el aire se empieza a ulcerar y erosionar muy fcil, se infecta, etc., entonces que es lo que hay que hacer con estas pacientes hay que rpidamente reintegrar la vagina y el tero a su posicin normal, esperando una operacin ms definitiva. Esto es una urgencia, en algunos casos puede ser vital, por si se infecta y la paciente sufriera una septicemia o shock sptico se puede morir. Se puede hacer un tratamiento temporal con pesarios. Tratamiento. Depende de severidad y sntomas, y hay mecnicos o quirrgicos Tratamiento conservador: No existe evidencia para recomendar algn tipo de tratamiento sobre otro, ni por sobre el tratamiento quirrgico Se refiere a kinesiterapia sirve bastante pero tiene que ser preoperatoria o un complemento con la ciruga (la pura kine de piso pelviano no es suficiente), acupuntura, feedback con gimnasia. No existen estudios randomizados que comparen efectividad de los diversos tratamientos conservadores.
268 Medidas generales En prolapsos no tan severos esto podra hacer que la sintomatologa disminuya tanto que no requiera ciruga. - Cambios en el estilo de vida por ejemplo dejar de levantar objetos pesados. - TRH por va sistmica o local, aumenta la elasticidad tisular y la irrigacin sangunea por lo que se recupera el espesor vaginal normal. (ayuda pero no es el tratamiento por si solo) - Tratamiento de los problemas mdicos concomitantes: Cardiovasculares, constipacin, trastornos respiratorios crnicos, alteraciones del metabolismo de los H de C. - Manejo de la obesidad (muy importante) - Ejercicios de resistencia perineal (ayuda) Pesarios Fabricados en silicona que es flexible y fcil de moldear y de colocar. No absorben secreciones vaginales y por tanto son fciles de limpiar y tienen muy poco olor. No se infectan. Pueden usarse como medida correctiva temporal hasta que pueda darse un tratamiento permanente o sin alternativa Qx (pacientes muy aosas 70 80 aos con riesgo vascular elevado) Contraindicados en pacientes con enfermedad plvica inflamatoria o vaginitis a repeticin Los ms comunes son los con forma de anillo, se colocan dentro de la vagina y la vagina lo va a afirmar, hace que el prolapso no protruya todo hacia abajo. Se grada en nmero del 3 al 10 dependiendo del tamao. En el hospital se ocupa el U que es de anillo. Se revisan cada 2 o 3 meses. Objetivos de la ciruga. Restaurar y Preservar: Anatoma vaginal, Funcin sexual, Funcin intestinal, Funcin vesical. Ciruga: cada tipo de prolapso va a requerir una operacin distinta. Existen cirugas de tipo vaginal y abdominal. Cirugas Vaginales: Histerectoma vaginal (si tiene prolapso completo: si es el cuello del tero que cae hacia abajo, se saca el tero y despus volver a reparar la fascia o los ligamentos que estaban alterados)
269 Plasta vaginal anterior o posterior (Prolapsos centrales, cistoceles, prolapsos de pared posterior, rectoceles) los ms frecuentes que se ven en la clnicas (reducir el prolapso, reparar la fascia y dejar algn mecanismo de sostn que puede ser una malla o reparar con la misma fascia) Culdoplasta de McCall Correccin de Manchester (ciruga del cuello del tero, en caso de elongacin hipertrfica, es una amputacin del cuello) Colpopexia sacro espinosa (en colapso de cpula) Correccin paravaginal Colpocleisis (Le Fort) (se cierra la vagina, se abre la mucosa y se cierra la vagina, no se hace mucho) Perineoplasta (ya no se usa tanto la miorrafia de los elevadores en el rectocele. Se juntaban los 2 haces del elevador del ano a la lnea media, el problema es que anatmicamente no es tan bueno y el problema es que produce mucho dolor post operatorio, dispareunia, as que ya no se hace)(una malla tiene complicaciones por la pared dbil que representa la mucosa y la mucosa puede abrirse y la malla se exterioriza, esto produce dolor, infecciones, las mallas se usaron mucho pero ahora se est dejando de usar para corregir defectos vaginales) Ciruga abdominal Histerectoma total (frecuente) Colpopexia sacra o promonto fijacin (para colapsos de cpula) Correccin paravaginal (por va abdominal son ms fciles que vaginal de corregir, por ser defectos muy laterales casi pegados al arco tendineo por va vaginal es difcil de acceder a ese plano anatmico) Suspensin de la cpula y plicatura del ligamento tero sacro Ligadura del enterocele Plasta vaginal posterior La mayora de los prolapsos se operan por vavaginal, son pocos los que se operan por va abdominal. El prolapso de cpula es el que ms frecuentemente se aborda por va abdominal el resto normalmente se hace por va vaginal.
Eleccin de tcnica y va Va de abordaje depende de mltiples factores, Diversidad de tcnicas, Falta de consenso sobre tratamiento ptimo.
Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ Grado 0 Sin prolapso Grado I A ms de 1 cm sobre el himen Grado II entre -1 y +1 cm. Grado III A ms de +1 cm. Grado IV Procidencia genital
270 18.- Ultrasonido en ginecologa Dr. Jorge Macchiavello R.
DEFINICIN * Tcnica de diagnstico por imagen que utiliza la propiedad del ultrasonido de producir ecos cuando encuentran un tejido distinto a su paso por el organismo, el ultrasonido dependiendo del tejido o de la distinta densidad van a producir distintas seales, seales que sern traducidas por la eco
PRINCIPIOS DE LA ULTRASONOGRAFA * Produccin del Ultrasonido - Cristales piezoelctricos en el transductor son estimulados por corriente elctrica que produce el ecgrafo, se producen cortos pulsos de US. - US viaja a travs de las estructuras y es reflejado de acuerdo a la impedancia acstica del tejido (interfase). - Estos US reflejados llegan nuevamente al transductor (como una especie de sonar ) donde estimulan los cristales produciendo el efecto inverso (energa mecnica(US) energa elctrica(Voltaje).(esta energa elctrica va a producir distinta densidad de acuerdo a los distintos voltajes) - Este voltaje es procesado por el aparato computacional del ecgrafo y lo transforma en una seal luminosa bidimensional representativa de los rganos y estructuras desde los cuales se reflej. - Es de vital importancia el traductor del ecgrafo porque de ah parte la seal, un traductor malo dar una seal mala, les van a tocar ecgrafos viejos y malos, negros, sucios y con sombras, esto indica aos de uso lo que va a dar dao en el lente producindose un sector que no da seal, lo que se traduce en la imagen como una mancha negra. - La zona daada del lente no produce ultrasonido y por eso se observan manchas, no hay seal, los lentes son muy susceptibles al dao.
PRINCIPIOS DE LA ULTRASONOGRAFA * Es importante conocer dos conceptos sobre la ultrasonografia uno de ellos es la Frecuencia (distintos transductores van a dar distinta frecuencia: Nmero de ciclos de US por segundo (Hz). * A mayor frecuencia, mayor resolucin, pero menor penetracin, frecuencias altas van a dar buena imagen pero no pueden llegar muy lejos dentro de los tejidos con esta seal. - Transductor Abdominal: Trabajan con seales bajas de 3.5- 5 Mhz, no tienen tanta fuerza , pero como el abdomen es grande y con mltiples rganos que se deben evaluar como pncreas y rin, se utilizan seales con baja frecuencia pero que a su vez permiten mayor penetracin en los tejidos con visin de estructuras de localizacin alta. - Transductor Vaginal: Ocurre el fenmeno opuesto se utilizan frecuencias altas de 5- 7.5 Mhz. Tiene muy buena resolucin pero baja penetracin, no permite visin a profundidad.
ECOGRAFA TRANSABDOMINAL * Menor resolucin * Requiere vejiga llena, esto debido a que a travs de esta vejiga repleta vamos a pasar el sonido. Al estar llena, vejiga y el liquido en su interior cumple la funcin de amplificar el sonido, sonido se transmite mucho mejor a travs del agua que a travs del aire,
271 permitiendo imgenes de mejor calidad en rganos cercanos a vejiga como tero y ovario. * til en la visualizacin de estructuras de localizacin alta en la pelvis. * Indicada en pacientes vrgenes, ya que en ellas no se puede hacer eco transvaginal
ECOTOMOGRAFA TRANSVAGINAL (gold estandar en imagenologia ginecolgica) * Gran resolucin de los rganos pelvianos * Visualizacin limitada en estructuras altas de la pelvis * Procedimiento de eleccin en ultrasonografa ginecolgica.
HALLAZGOS ECOGRFICOS DE UTILIDAD CLNICA (lo que debemos ver en una ecografa ginecolgica)
UTERO * Tamao, posicin. * Ciclo menstrual (Endometrio Tipo 0, I, II, III) * Malformaciones: hay muchos tipos de malformaciones sobre todo a lo que se refiere a malformaciones embriolgicas en la unin o la divisin de los conductos de miller * Miomas * Adenomiosis * Alteraciones endometriales (plipos, hiperplasia, Ca), sern vistas caso a caso
TERO: TAMAO Y POSICIN * Tamao depende de edad y estado hormonal, obviamente no se tendr el mismo tamao en una nia en comparacin con una mujer de 30 aos en edad frtil, mujeres en edad frtil y embarazos previos va a tener teros mas grandes lo cual es normal, en teros post-menopausicos habr teros con disminucin del tamao, por atrofia por disminucin hormonal * tero prepuberal: cervix mucho mas grande > cuerpo * tero postpuberal: cuerpo > crvix * tero postmenopusico: tero Atrfico, pequeo * tero puerperal: 50% de reduccin en 1ra semana. * En relacin a la posicin del tero: AVF(relacionado con vejiga) / RVF ( relacionado con colon)
ENDOMETRIO: Ciclo Menstrual (Gormaz) esta es la ms utilizada en Chile * Esta clarificacin hace distincin entre 4 tipos de endometrio * Tipo 0: Refringencia lineal tenue. Post menstrual, postmenopausia, puede verse en lactantes tambin * Tipo 1: Configuracin trilaminar fina. Fase proliferativa. * Tipo 2: Trilaminar ms gruesa. Fase ltea temprana. * Tipo 3: Refringente homogneo, no es trilaminar sino que tiene una sola banda hiperecogenica que corresponde a Fase ltea tarda. generalmente cercana a la ovulacin siguiente
Endometrio tipo 0. en que se observa una sola lnea de endometrio que debe medir entre tres y cinco milmetros, corresponde a endometrio post menstrual o posmenopusico
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Endometrio tipo 2 se observa el endometrio trilaminar
Endometrio tipo tres en que no se distinguen las tres laminas sino solo una gran lamina hiperecogenica ,manchas oscuras que se ven en el campo superior corresponden a cuello del tero, se llaman quistes de naboth o quistes de inclusin cervical que no tienen ningn significado patolgico, tienen dilataciones glandulares con contenido glandular
HALLAZGOS ECOGRFICOS DE UTILIDAD CNICA UTERO * Malformaciones mas frecuentes: tero bicorne, tero con dos cavidades en forma de corazn * tero septos muy similar ecograficamente, pero con diferencia en la forma del borde superior, difcil de diferenciar por eco, para diferenciar habra que hacer una laparoscopia para evaluar como esta el fondo del tero * Seudobsepto: cuando el septo no llega al cuello del tero, tambin difcil de diferenciar, se puede con una histerescopia * teros dobles: Dos cavidades uterinas completamente separadas se ven dos cuellos
Radiografa en plano tridimensional en que se observa claramente un tero bicorne con 2 cavidades
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tero bicorne con desarrollo de embrin en uno de los cuernos los problemas con estos embarazos son prdidas a nivel del tercer trimestre, tanto en bicorne como en septo
Mioma: Ecografa de los miomas depender del tipo y el tamao de estos, los miomas se observan como imgenes hipoecogenicas y redondeadas, bien delimitadas con la formacin de las llamadas pleurocapsulas
Adenomiosis
Aumento del grosor de la pared posterior del tero 3 o 4 veces con respecto a la anterior
Imagen Hipoecogenica denominada de tipo en queso suizo caracterstica de adenomiosis; tejido endometrial adentro del miometrio, patologa maligna el cual puede evidenciarse con eco, pero el examen de eleccin lo constituye la histologa con biopsia, la clnica es similar a los miomas con hipermenorrea, algia plvica, dispareunia el tto es con antinflamatorios y si no resulta ciruga e histerectoma
* Alteraciones endometriales (miomas submucosos, plipos lo mas frecuente, hiperplasia, Cncer descartar en posmenopusicas y aosas) Todas dan endometrios engrosados, difcil de diferenciar con ecografa HIDROSONOGRAFA (complementario, coloco cnula al interior del tero, inyecto 5 o 10 cc de SF, distendindose las paredes y observando cualquier alteracin que
274 este ocupando la cavidad
Miomas ocupando la cavidad intrauterina, con doppler color para evaluar los vasos intramurales que estn ocupando su interior, en caso de mioma 100% intracavitario el tratamiento va a ser histerectoma; Sacar por va laparoscopica
Plipos no son grandes en tamao su principal manifestacin no es la hipermenorrea sino que la hemorragia intermitente
TROMPAS UTERINAS * Embarazo Tubario (lo masa frecuente) * PIP (se puede ver pero en menor numero)
EMBARAZO ECTPICO * Masa anexial anormal prxima al ovario, ya sea el propio embrin o cogulos u otros anexos * Saco gestacional extrauterino c/s embrin. * Lquido libre FSD.(por sangrado en embarazos mas avanzados) * tero vaco en la Eco TV con b-HCG mayor de 1500-2000 mUI/L o mayor de 6500 mU/ml en la Ecografa Abdominal debido a que esta ultima tiene menor resolucin por lo cual el dg es mas tardo * Diagnstico por Eco TV: No es fcil, con sensibilidad que puede ser baja * Sensibilidad: 20-84% * Especificidad: 98-100% * Una Ecografa normal no descarta el diagnstico de EE., si se sospecha hay que hospitalizarla y solicitarle nuevamente exmenes
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PIP: Lo ms frecuente es el hidrosalpinx o dilataciones de la trompa uterina que pueden tener pequeas irregularidades interiores por alteracin del endosalpinx que se ven como rueda de carreta, dentados. Las trompas por lo genera no se ven en la ecografa si se ven indican que hay alteracin o engrosamiento de sus paredes, edema, acumulacin de lquidos cuerpos u otras alteraciones o algun Grado de salpingitis o hidrodalpinx, ya que el dimetro de las paredes en condiciones normales es e uno a dos mm por lo cual su visualizacin en eco en situaciones normales es casi imposible si se ven trompas es porque estn alteradas. Hidrosalpinx mayor de 5 cm indica dao permanente de tero con consecuente perdida de fertilidad en futuros embarazos
Absceso tuboovarico es un tipo de PIP, compromete trompa y ovario formndose a la ecografa imgenes bien hiperecogenicas quisticas pero irregulares y con contenido econegativo, responden bien al tto antibitico
OVARIOS * SOP * Seguimiento folicular * Tu benignos y malignos
HALLAZGOS CLSICOS ECOGRFICOS DEL SOP * Aumento del volumen ovrico generalmente bilateral, capsulas engrosadas. * Cpsula engrosada * Estroma central hiperecognico * Folculos aumentados en nmero de pequeo tamao (3-7mm) de disposicin subcapsular central hiperecogenico, folculo aumentados en numero pero de pequeo volumen, en general 3 a 7 mm y de disposicin subcapsular rodeando por la periferia todo el ovulo, en general son mas de 8 o 10 en lbulos
Imagen de ovario micropoliquistico
SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS * No existe consenso en los criterios diagnsticos empleados para definir el SOP.
276 * La definicin clnica ms ampliamente aceptada de SOP es la asociacin de hiperandrogenismo y anovulacin crnica en mujeres sin desrdenes adrenales o hipofisiarios * El hallazgo de ovarios de aspecto MPQ no condiciona el diagnstico de SOP, se complementa con la clnica , anamnesis y hormonas * 20% de mujeres con ovarios de aspecto MPQ no tienen SOP. (ciclos ovulatorios y estudio hormonal normal)
GENERALIDADES DE TUMORES OVRICOS * Las lesiones mas frecuentes son funcionales. * Los tumores malignos suelen ser silenciosos hasta un estado avanzado * Un 75% se presentan antes de la menopausia y el riesgo de malignidad es un 13% * Un 25% se presenta en la posmenopusica y el riesgo de malignidad es un 45%.,es fundamental evaluar en que paciente estamos viendo esta lesin ovrica
Imagen de quiste simple es lo ms comn de ver, no tiene tabique, econegativa, seal vascular en borde, no tiene fijaciones.
Imagen tpica de endometrioma, granulosa, son los llamados quistes achocolatados, al intervenirlos liberan un liquido caf similar al chocolate
Endometrioma con pequeo tabique al medio no es lo mas comn pero se puede dar
Esta imagen es un teratoma. Es un tumor benigno muy frecuente, dentro de los no quisticos en mujeres de edad frtil es el mas frecuente, constituye un tumor de de la lnea germinal con distinto desarrollo de todas los tejidos generales, son tumores muy feos que pueden tener cualquier cosa en su interior, grasa, huesos, pelos, dientes, etc. A la ecografa presentan una imagen heterogenia con componente slido en su interior ,con granulados ,en un porcentaje alto presentan zonas calcificadas
ELEMENTOS ECOGRFICOS PRONSTICOS
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Tumor quistico con tabiques pero tabiques finos, esta es la imagen tpica de cistoadenoma que son tumores benignos y que tienen resolucin quirrgica por tratarse de un quiste complicado (tiene tabiques) El cistoadenoma mas frecuente es el seroso
Cistoadenoma mucinoso: se caracteriza por ser de gran tamao, con mnima vascularizacion y de resolucin quirrgica
Ac se ve una imagen quistica del ovario, que tiene una vegetacin y es grande lo que indica malignidad, la mayora de los cncer de ovario son de tipo epitelial
Ac se ve lo mismo pero se observa mucha vascularizacion
278
DOPPLER Y TU OVRICO * Deteccin de flujos anormales debido a la existencia de zonas de neovascularizacin que se traducen en: - Aumento del mapa color - Bajos ndices de resistencia y pulsatilidad. Los vasos neotumorales por general tienen bajo ndice de resistencia
* Malignidad IR IP * Mujer frtil <0,4 <1,0 * Mujer menopusica <0,65 <1,20
* Lo que mas se ocupa ac es el ndice de resistencia * Al principio se pensaba que era espectacular, en informes de mediado de los 80 se informaba que permita hacer la diferenciacin entre canceres y no canceres en mas del 90% de los casos, pero despus se dieron cuenta que no era tan especifico. * Los estudios existentes han mostrado una considerable superposicin de los ndices IR e IP en masas plvicas benignas y malignas. * El Doppler no puede ser usado como un indicador independiente de malignidad, pero puede proporcionar una informacin de gran utilidad utilizndolo como criterio complementario al estudio ecogrfico morfolgico de la masa plvica., por ej: si se tiene una paciente de 70 aos con lesin quistica de mas de 8 cm hay que pensar en cncer aunque el doppler salga negativo
PREGUNTAS
1. Doctor la ecografa se puede usar para mtodos invasivos como puncin? Si se puede, si tengo sospecha de ca antes de operar puedo puncionar el liquido al interior del quiste y eso mandarlo a estudio, mala sensibilidad y buena especificidad por lo general no se hace ac Otra conducta posterior a la ciruga es mandar la muestra biopsia para establecer malignidad o no Se ha indicado puncin en caso de absceso tuboovaricos, en caso de indicacin quirrgica, no responde a 24 horas de antibitico, la puncin permite obviar la ciruga en determinados casos y con muy buen resultado, en estos casos ya que por medio de puncin se absorbe el contenido quistito y luego se trata mdicamente
2. Cual es el limite para diferenciar entre tabique fino y grueso? 3 milmetros
279 19.- Algia plvica crnica y endometriosis Dr. Felipe Muoz
Dolor plvico: dolor es muy fcil de definir, pero cuando es crnico, van a encontrar diferentes tiempos en la literatura, unos van a decir 3 otros 6 meses, pero lo importante es que es un dolor de 3 a 6 meses que no tiene relacin con el periodo menstrual
Dismenorrea: dolor menstrual, es el dolor en el momento de la menstruacin e Primaria: ( desde la menarquia), comienza junto con el da que empieza la menstruacin, la primaria muchas veces es idioptica, no tiene una causa que lo explique e Secundaria: comienza sin dolor y con el tiempo aparece el dolor menstrual, aqu uno debiera pensar que existe algn factor que hizo que con el tiempo este dolor apareciera
APC (Algia plvica Crnica): Dolor hipogstrico o en hemi-abdomen inferior de duracin variable 3-6 meses, sin relacin con el ciclo menstrual que causa severo malestar al paciente
ANAMNESIS
Dolor: hay que tratar que la paciente pueda focalizar el dolor, aunque es difcil, preguntar si es hipogastrio, fosas iliacas, anterior, posterior.
Factores relacionados: ver si se relaciona con algo: con menstruacin, coito, posiciones, asociado a meteorismo.
APC: este dolor en el hemi-abdomen inferior que no tiene relacin con la regla de entre 3 a 6 meses, no es una patologa infrecuente e Afecta a un 6-15% de la poblacin. e 10% de las consultas son por esta causa e Edad de presentacin 29-35 aos Debemos considerar todas las patologas que puedan doler en el hemi-abdomen bajo, por eso desde el punto de vista clnico e 25-30% de los pacientes tiene ms de un diagnstico
CAUSAS * Fundamental: la clnica Hay algunas causas que son mas frecuentes, y las que estamos obligados a descartar, es muy difcil por la clnica llegar al diagnostico * GINECOLOGICO : ENDOMETRIOSIS ADENOMIOSIS PIP POST-QUIRURGICO (ADHERENCIAS) * UROLOGICA: CISTITIS INSTERSTICIAL, su clnica es fcil de identificar y descartar ITU COLICO RENAL
280
* DIGESTIVA: Colon irritable Enfermedad diverticular, tenemos la suerte de que esto es poco comn en mujeres jvenes, generalmente lo vamos a diagnosticar en personas de mayor edad * NEUROMUSCULAR: Atrapamiento nervioso (post ciruga) o problemas articulares * PSICOSOMATICAS: Abuso sexual, dolor plvico por algn trauma sexual Depresin Problemas maritales o sexuales .muchas veces el dolor tiene que ver con la penetracin, pero lo van enmascarando con este dolor hipogstrico
EXAMEN FISICO
Ginecolgico: e Inspeccin: revisar la zona de la episiotoma, porque no es infrecuente encontrar mujeres con un granuloma o con un poco de tejido endometrial implantado dentro del tejido celular, o tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, los prolapsos como dolor plvico crnico son muy infrecuentes . Palpar coxis, ver si tiene dolor a la movilizacin e EPC: (especuloscopia) vamos a ver el cuello del tero e TV: importante la palpacin del tero, ver si hay dolor a la movilizacin del cuello. Posicin de tero. Palpacin del cccix . en algunas pacientes y habitualmente hacemos un (tacto retrovaginal) TRV Otros rganos: e Evaluar Movilidad de cadera y sensibilidad de msculos plvicos. Otros: e Rectoragia, colitis, ulceras, constipacin , diarrea. CEG
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
* Hemograma (para ver un cuadro infeccioso, que no tenga anemia), VHS (que clnicamente nos va a decir si hay algo o no hay nada) y PCR. Inespecfico, pero podemos diferenciar lo orgnico de lo funcional. * Ex de orina y Urocultivo. Para descartar un ? Ureteral o una infeccin urinaria * TSH (depresin) * ECO ginecolgica. Que nos permitir evaluar(se movi la grabadora y no entiende nada) * OTROS exmenes mucho mas especficos ( TAC, RNM, HSG, Laparoscopia, CA 125, EMG, Cistoscopia..etc)
TRATAMIENTO Idealmente etiolgico, pero en un porcentaje muy alto, sobre el 70% no vamos a llegar al diagnostico, es por esto que se hace un tratamiento emprico, una vez que hayamos descartado la patologa orgnica. Hay distintos analgsicos segn su potencia, para disminuir la contraccin uterina * AINES como primera lnea. o Ac Mefenmico, Naproxeno, son los mas potentes y el diclofenaco e ibuprofeno, son menos potentes, lo mismo para la dismenorrea
281 * Opiodes: idealmente no usarlos por riesgo de dependencia * Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, es uno de los que probablemente nos puede ayudar a disminuir el dolor crnico con un componente psicosomtico * Antidepresivos antiserotoninergicos. Fluoxetina, Sertralina.
Otras terapias que han demostrado resultados bastante variables * Kinesioterapia * Terapias alternativas * Psicoterapias * Otros : ACO, aGnRH, infiltacion con corticoides ,suplementacin de B1, Mg
Tratamiento Quirrgico
* Bloqueo Nervio perifrico * Laparoscopia Diagnostica: (los resultados son malos, nos sirve para hacer el diagnostico y descartar otras patologias) e Seccin de tero sacros e Fulgurar focos de endometriosis e Liberar adherencias. * Laparoscopia Quirrgica: e Neurectomia Presacra, CX tremendamente compleja y difcil * Histerectomia (75% de alivio) es de las cx a las que mas llegamos, porque cunado no encontramos la causa, las pacientes tienden a aliviarse con la histerectoma.
ENDOMETRIOSIS
Como ya les contaba, esta es una de las causas frecuentes de algia plvica crnica
DEFINICION Es de las patologas mas frecuentes en ginecologa, adems de ser causa de dolor crnico, lo es de infertilidad, la definimos como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. (Sampson, 1925) La prevalencia es muy variable, en la poblacin general es de aprox. 1%, pero va a variar de un 5 a 44 % * 55 % de mujeres con Laparoscopa * Mujer infrtil con Lapx. normal : 11% con E. * Mujer con dolor y Lapx. normal : 12% con E. * 40% de lesiones blancas no son E. Es una patologa que tiene una incidencia bastante alta
Factores asociados
* Hereditarios, muy importante * Raciales, la mujer blanca tiene mucho mas endometriosis que la morena * Ambientales, asociados a estilos de vida * Flujo menstrual retrgrado
CLINICA
282 * 30% asintomtica, incluso en la endometriosis mas severa, NADA, uno les hace una laparoscopia y lo encuentra, paciente absolutamente sana, reglas normales * Dolor plvico * Dismenorrea, habitualmente secundaria y progresiva * Dispareunia profunda, dolor despus de tener relaciones, muy adolorida, mucha molestia * Spotting premenstrual o cualquier desorden menstrual
Una prevalencia del 3 % y en las pacientes que tiene dismenorrea severa sobre el 50%, en pacientes que tienen infertilidad 1/3, la edad de aparicin es entre 30 y 40 aos
DIAGNOSTICO: * TACTO Rv nos da la sospecha * LAPAROSCOPIA nos puede orientar * Pero es la BIOPSIA la que hace el diagnostico
Presentacin: habitualmente intraabdominal, pero tambin puede ser extraabdominal, puede ser de la piel, ombligo, pulmones u otros * Abdominal: o 95 - 97 % plvica o 2 - 4 % GastrointestinaI y Uretral * Extra-abdominal: menor a 1%
Ac estn los posibles sitios: el tero, que es la zona mas temida, ovarios, pelvis, pared abdominal etc.
SITIOS COMUNES * 2.Fosa ovrica y ovario. (endometrioma que es el quiste de panye) * 3.Peritoneo anterior y posterior * 5. Tabique rectovaginal
TRATAMIENTO
Van a depender de lo que andemos buscando y de lo que la paciente tenga, si la paciente no tiene ningn sntoma, probablemente no la debiramos tratar, si es que ella no quiere embarazo. Si la paciente esta sintomtica, tenemos que tratar los sntomas , si la
283 paciente esta asintomtico y quiere hijos, probablemente vamos a tener que esforzarnos para que ella se embarace.
Mdico: el objetivo es que el endometrio no se transforme en uno proliferativo, sino que en secretor, porque si yo tengo un endometrio proliferativo, va a crecer hasta un punto en que pierde su estabilidad, va a empezar a caer y a la paciente le va a doler, por eso durante la regla le va a doler o cuando sangre en forma desordenada tambin. * Si yo le doy un ACO que tenga un apotencia progestativa fuerte, vamos a hacer que ese endometrio que esta ectpico crezca menos, por lo tanto no va a doler o doler menos, ojala le diramos un ACO continuo para que la paciente no tuviera nunca regla. * Una alternativa es usar ACO, desgraciadamente los receptores de progesterona del tejido endometrial, es mucho menor en cantidad de los que estan en el endometrio uterino, por lo que no todas las pacientes van a responder bien * Usar Progestgenos solos * Danazol, fue muy popular, pero tiene efectos adversos importantes (enronquecimiento de la voz parece) * Gestrinona y Anlogos GnRH ha llegado a reemplazar al danazol con mejores resultados * Anlogos GnRH (Add-back), primero estimula, la hipofisis libera mas FSH, la FSH estimula al ovario, y este va a liberar estradiol, y el estradiol va a estimular todo el endometrio. Esta etapa inicial no es muy buena, pero como tienen una vida media tan larga, se fijan al receptor haciendo un feed back negativo, impidiendo que aparezcan receptores nuevos , actuando a la larga como un antagonista de la GnRH. El objetivo de este medicamento es secar el endometrio?, el problema es que se nos van a acabar los estrgenos , por lo tanto provocara una menopausia; bochornos, sequedad vaginal, lo que va a limitar su vida sexual, y lo que es peor, a largo plazo va a producir OSTEOPOROSIS, (para prevenir esto le podemos dar dosis minimas de estradiol) * Estos medicamentos disminuye lesiones y dolor, pero no mejora la fertilidad.
Quirrgico:
De eleccin, la laparoscopia, que es el de menor invasividad * Menor recidiva * Mayor regresin (periodo de regresin ms largo) * Mejora fertilidad
Aqu tenemos una trompa y un ovario, esta es una laparoscopia, donde se ve eso color chocolate, haba un quiste que se llama, quiste de chocolate
FISIOPATOLOGIA
Se desconoce la causa de la endometriosis Teoras: (algo que puede ser, pero que no tenemos como demostrarlo) e Metaplasia de clulas mesenquimatosas indiferenciadas (Merril, 1966). e Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919).
284 e Implantacin endometrial,por flujo menstrual tubario retrgrado (Sampson, 1927)., el 90% de las mujeres tiene reflujo, por lo que casi todas tendrian endometriosis
Hiptesis: desde la decada del 60 se esta hablando de la incapacidad que tiene los monocitos de destruir el tejido endometrial e Enfermedad del sistema inmunolgico. Sistema macrofgico defectuoso o saturado.
Los focos endometrisicos plvicos seran entidades diferentes (Nisolle, Donnez 1997) La endometriosis puede ser: (serian de etiologas diferentes) * Endometriosis peritoneal * Endometriosis ovrica * Endometriosis rectovaginal
Para diferenciar estos focos de endometriosis, aqu estamos viendo una pared abdominal, foco de endometriosis del peritoneo, aqu se esta sacando un poco oara enviarlo a biopsia
Aqu hay otra lesin, una lesin blanca, una negra y una roja, todas estas son distintos estadios de la endometriosis
Endometriosis peritoneal * Implantacin * Adhesin y proliferacin: o Laminina - Fibronectina - Integrinas o TNF o MMP (Kokorine, 1997) * Neovascularizacin y angiognesis o Macrfagos: TNF e IL 8 (Ryan 1995) o VEGF (Smith 1996) * Migracin: Nuevos implantes (MMP)
Endometriosis ovrica
* Patogenia es controversial, no la tenemos aun clara * Invaginacin de corteza ovrica (Hughesdon, 1957. Brosens 1994)
285 * Metaplasia del epitelio celmico invaginado (Donnez, 1995) * Hay varias clasificaciones de los endometriomas * Clasificacin (Brosens, 1993) o lesin superficial hemorrgica o endometriomas o endometriosis ovrica de infiltracin profunda
Aqu tenemos una foto del ovario abierto, se ve todo el tejido sano, pero dentro estaba este quiste chocolate
Endometriosis e Infertilidad
* 32 a 49 % de las pacientes con endometriosis * Causas: o Autoanticuerpos endometriales o Citoquinas y prostaglandinas en lquido peritoneal o Factores mecnicos o Ovulatorios ? calidad ovulatoira * En endometriosis temprana el tto. quirrgico tiene una mayor tasa de embarazo que el manejo expectante (31 % vs. 18 %) y mayor tasa de fecundidad (4,7 % vs 2.4 %) Marcoux y grupo colaborativo canadiense de endometriosis. 1997)
Embarazo post tratamiento quirrgico en las diferentes fases de endometriosis: 40% (AFS, 1985) Tcnicas de reproduccin asistida: e post tratamiento quirrgico (> a un ao) e endometriosis moderada y severa e > de 35 aos ( mayor de 32 aos ?) e resultados controversiales
Endometriosis y dolor
* Tratamiento mdico va a beneficiar al 75 % de las pacientes, y esto va a ser lo mas severo o GnRHa + Add-Back hormonal (Acetato de Leuprolide Depot 3.75 mg. cada 12 semanas + Noretindrona 5 mg. al da - E.Conj 0,625 mg. al da) Hornstein, 1998 o Alta recurrencia * Tratamiento quirrgico (resultados controversiales) o Ablacin con laser o Excisional o resectivo
286
Recurrencia de la Endometriosis
* En 30 % de las pacientes recurre el dolor * Causa: agresin continua al peritoneo con persistencia de la enfermedad. * Prevencin: evitar la neovascularizacin y migracin Ausencia de VEFG y MMP * Endometriomas: recurren en un 8 % (Donnez, 1996)
ADENOMIOSIS
Es la endometriosis que esta ubicada por el espesor del miometrio
* HISTOLOGICAMENTE SE COMPORTA COMO UNA ENDOMETRIOSIS DEL MIOMETRIO. * Infiltracin de tejido endometrial en el espesor del miometrio. * Representa cerca del 10% de las causa de Histerectomia, en Chile y Chilln. * El diagnstico es al igual que la endometriosis histopatolgico, es decir BIOPSIA * Fisiopatologa: desconocida (teoras) la mas aceptada es que por presion el tejido impacta y sale de la cavidad endometrial
CLINICA : Adenomiosis
* Antecedentes: Habitualmente se da en pacientes multparas. tambien en pacientes a las que se les haya hecho legrado * Dismenorrea Secundaria o Algia plvica crnica. * Hipermenorrea o menorragias, flujos abundantes
287 * tero discretamente aumentado de tamao, no gigante, pero mas grande y blando y sensible a la palpacin. * Ecotomografa: (no siempre es categorica)Normal o con miometrio heterogneo, no todas las veces hace el diagnostico, y a veces sobrediagnostica * El doppler No sirve
ADENOMIOSITIS
Aqu tenemos fotos, donde se ve un mioma, un tero normal, ligeramente engrosado y un tero grueso Tratamiento * Estar seguro que no obedece a otra causa su dolor. * Etiolgico: El mismo que el de endometriosis. o AINES en perodo menstrual ( ac. Menfenamico, naproxeno) o ACO: disminuir el flujo o Histerectoma, en caso de que no responda Es una patologa bastante comn, pero si uno no la piensa, no la va a diagnosticar, sobretodo tenemos que pensarlo en pacientes jvenes.
Preguntas! doctor en el tto se pueden combinar los ACO con los AINE?? Lo ideal es ir paso a paso, primero AINE y si no responde se le agregan ACO, es importante que los AINE se comienzan a tomar el primer da de regla, porque si los damos cuando ya esta todo el cuadro inflamatorio no tendrn mucho resultado. Pero SI se pueden combinar y riesgo de malignizacion de este tejido?? El riesgo de malignizacion en estricto rigor uno no debiera considerarlo, es un riesgo muy muy bajito.
288 ALGIA PELVICA CRONICA Y ENDOMETRIOSIS
APC: Algia Plvica Crnica. Dolor hipogstrico o en hemiabdomen inferior de duracin variable 3-6 meses, que causa severo disconfort al paciente, sin relacin con el ciclo menstrual. Habitualmente compromete fosa iliaca izquierda, derecha e hipogastrio, es difuso. Se habla de que es crnico cuando dura ms de 3-6 meses. (variable, no est bien definido) Dolor Plvico - Dismenorrea Dolor menstrual. o Primaria (Funcional mecnica) Aparece con la menarqua. El orificio cervical interno es muy estrecho para un volumen alto de sangre, cada vez mayor. Si la paciente tiene bajo umbral de dolor, la expulsin de la sangre le va a generar dolor desde la primera menstruacin. Por eso las pacientes que tienen dismenorrea primaria, las abuelitas le dicen que se van a mejorar cuando tengan su guagua, y eso es verdad, porque al tener un parto vaginal ese OCI que originalmente era puntiforme va a quedar entreabierto, y la cantidad de sangre que va a eliminar, aun cuando sea de la misma cuanta, no va a generar dolor. o Secundaria (post menarqua. Ms probable causa orgnica) Necesariamente tengo que buscar una causa, generalmente va a ser orgnica. Esta es la dismenorrea en personas que por un tiempo no tuvieron dolor y que despus aparece.
ANAMNESIS: Es muy importante!. Focalizar el dolor y darle el valor a los sntomas, sino nos vamos a perder. Podemos tener una paciente con dolor hipogstrico que puede ser causado desde un herpes zoster, hasta una apendicitis, o un colon irritable. DOLOR: Focalizar. Caractersticas del dolor. Hipogastrico, fosas iliacas, anterior, posterior. El dolor es un sntoma demasiado inespecfico. Hacer todo lo posible para que la paciente describa el dolor y la irradiacin. Las caractersticas del dolor de semiologa. Si es urente o quemante, si es superficial o profundo, si se desplaza, si compromete rganos vecinos, si tiene algn sntoma asociado. FACTORES RELACIONADOS: Relacin con la menstruacin, coito, cambios de posiciones, si est asociado a meteorismo. No todos los dolores asociados a meteorismo son colon irritable. APC: 6-15% de la poblacin. Afecta aproximadamente al 10% de la poblacin femenina.
289 Un 10% de las consultas Edad de aparicin: 29-35 aos. Gran desafio ya que deben considerarse todas las patologas. Un tremendo desafio al tratar de objetivar el diagnostico, porque la probabilidad diagnostica es enorme. Y lo que es peor, es que exmenes para confirmar diagnostico no son tan espectaculares. Una paciente puede tener una RMN normal y puede tener una endometriosis o un colon irritable, entonces bombardear al paciente con exmenes sin hacer una buena anamnesis la verdad es que es gastar plata. 25-30% de las pacientes tienen ms de 1 diagnstico.
CAUSAS: Fundamental. Lo fundamental es enfocarnos muy bien en la clnica. En la lista a continuacin estn las causas a las que debemos ir enfocando nuestro diagnstico. Obviamente como gineclogo, nos vamos a enfocar en eso, pero no necesariamente es lo ms frecuente. (en negrita lo que ms debemos pensar.) Clinica: o Ginecolgico: Endometriosis Adenomiosis Secuela PIP( se acuerdan que en la clase de PIP les dije que un 15-20% de las mujeres podan terminar con dolor plvico crnico. Y tambin dijimos que la EIP aguda, no siempre era sintomtica. Entonces podemos tener una paciente que tuvo una EIP que paso inadvertida y nosotros creer que se trataba de otro cuadro y tratarlo. Pasan los 3-4 das y a los 3 meses la paciente consultar por APC y cuando llegamos al diagnostico al final nos damos cuenta que es una secuela de una EIP.) Post quirrgico (Adherencias. No son infrecuentes. Las adherencias post peri apendicular a veces pueden dar dolor plvico crnico.) o Urologico: Cistitis intersticial. (En clases de uro deben haberlo visto. La vejiga irritable o inestable es la primera causa de cistitis intersticial. Que da toda la sintomatologa a veces de una ITU pero con un examen de orina normal, u otras veces las cistitis intersticial solo cursan con dolor plvico crnico principalmente hipogstrico.) ITU Clico renal. o Digestiva Colon irritable ( se cataloga con mucha frecuencia, se acuerdan que les dije que las pacientes tenan entre 30 y 35 aos, a esa edad uno tiende a pensar en colon irritable. )
290 Enfermedad diverticular. (por la edad quedamos un poco fuera, porque es mas tpica en mujeres de 60-65 aos. Pero puede ser una causa de APC en mujeres mayores de edad) o Neuromuscular: Atrapamiento nervioso post-ciruga. (no es infrecuente, sobre todo en esta poca en que muchas mujeres se hacen cesarea, y que puede terminar atrapando el nervio musculocutaneo y la paciente terminar teniendo dolor crnico, y quele duele y con los movimientos le duele. Y cuando uno ya lleva un dolor con mucho tiempo, la sintomatologa cada vez se vuelve ms florida y a la paciente el dolor le termina afectando psicolgicamente. Despues de la anamnesis y de encontrar el antecedente quirrgico, la examinamos y encontramos un punto doloroso, con un dedo vamos a hacer saltar a la paciente.) o Psicosomtico: Abuso sexual (no es un problema menor) Depresin Problemas maritales o sexuales. ( Es difcil de evaluar, sobre todo si se esta con alumnos, pero en la consulta uno debe preguntar.)
EXAMEN FISICO: Ginecolgico: - Inspeccin: revisamos la presencia de granulomas en la episiotoma, prolapso (aunque como ya saben el dolor no es un sntoma tpico), palpar coxis Hay pacientes que post partos vaginales treaumaticos, o partos instrumentalizados pueden quedar con luxacin cronica del coxis y quedar con dolor irradiado hacia la pierna. - EPC: es fundamental antes de hacer el tacto, sobre todo en una paciente que consulta por metrorragia. - TV: Nos vamos a tratar de enfocar en difereciar un dolor ginecolgico de uno no ginecolgico. Lo mas fcil es evaluar si hay dolor palpacin del tero o movilizacin del cuello, o al palpar los anexos si podemos. Posicin del tero. Palpar coxis. Tacto recto vaginal( en caoss muy excepcionales. Se coloca un dedo en la vagina, un dedo en el recto y se palpa el tabique rectovaginal. En que condiciones pensamos en el tabique rectovaginal, principalmente en sospecha de cncer para la infiltracin perimetrial cuando tengamos cncer del cuello del utero, Lo que nos va a diferenciar si el cncer es de etapa 1, 2 o 3 o la letra B, en el compromiso parametrial del cncer de cuello. Es el tacto rectovaginal lo que debemos palpar cuando sospechamos en endometriosis del tabique rectovaginal. Y hacemos TRV en pacientes en que sospechamos que tienen un enterocele, que es un prolapso del intestino a travs del tabique rectovaginal, para diferenciarlo de un rectocele que es un prolapso de la pared anterior del recto.)
291 Otros rganos: Evaluar movilidad de la cadera y sensibilidad de msculos plvicos.No es infrecuente que pacientes, de hecho en la edad de ustedes, antiguamente los tratamientos de las displasias de cadera se hacan con doble cojin, y el control radiogrfico a veces no fue tan espectacular, y en las mujeres se acentua la displasia despus de un parto, y hay mujeres con APC en uno de los lados y terminan claudicando en las tarde y no se dan cuen ta que el dolor en realidad es de la cadera y postparto se puede acentuar esta displasia. ) Otros: Preguntar por otra sintomatologa. Rectorragia , colitis, constipacin , diarrea. CEG.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Como ya les contaba vamos de exmenes simples como el hemograma, a exmenes complejos como EMG, entonces la gama de estudio para pacientes con APC plantea un tremendo desafio, muchas veces las pacientes llegan con un alto de exmenes y todos normales. Hemograma ,VHS y PCR. Inespecfico ,pero podemos diferenciar lo orgnico de lo funcional. Tienen la gran ventaja de que x ejemplo, si yo tengo una VHS elevada, no me voy a quedar tan tranquilo si no encuentro una causa. En cambio una VHS normal, no quiere decir que no tenga enfermedad, pero me puede dar un poco mas de tranquilidad, entonces la gracia que tiene la VHS me puede discriminar con mayor certeza a los pacientes con los que yo no me voy a quedar tranquilo hasta que trate de obtener una etiologa.) Ex de orina y Urocultivo. ( como ya les digo, va a descartar una causa de un colico renal o de una ITU.) TSH (depresin). Aproximadamente entre el 10 al 15% de las mujeres, alrededor de los 40 aos puede tener un hipotiroidismo. Y este puede dar sntomas como un cuadro de un colon irritable y si uno no esta haciendo pesquisas de hipotiroidismo se nos puede pasar. ECO ginecolgica. En mujeres con vida sexual activa siempre transvaginal, nos va a permitir caracterizar muy bien el utero. OTROS ( especificos: TAC, RNM, HSG, Laparoscopia, CA 125, EMG,Cistoscopia..etc) El CA 125 es un parmetro inflamatorio, sube con el cncer de ovario pero tb va a subir con cualquier condicin que provoque inflamacin abdominal. Entonces el CA 125 sube con una peritonitis, con una pancreatitis, con una apendicitis, con una hepatitis o con una ciruga, sube con un parto o un embarazo, sube un poco con la regla, o sea, cuando yo tengo un CA 125 elevado no quiere decir que tenga un cncer de ovario.)
TRATAMIENTO Idealmente etiolgico. Pero como ya vimos un cuarto de las pacientes llega a tener mas de 1 diagnostico, y nunca un diagnostico etiolgico claro.)
292 AINES como primera lnea. Son una buena lnea de manejo de APc, cuando yo sospecho que ese dolor es de origen ginecolgico. Los AINE tenemos una gama enorme, pero hay algunos que son mucho mas especficos para el musculo uterino: o Ac Mefenmico, Naproxeno , nimesulide, son mucho mejores que el ibuprofeno o diclofenaco para provocar relajacin del musculo uterino, entonces no da lo mismo, aunque conceptualmente son lo mismo, la respuesta del paciente es mucho mejor con ac mefenamico y cuesta 500 pesos. Opiodes: idealmente no usarlos por riesgo de dependencia. Idealmente no usarlos. Los vamos a usar cuando tengamos pacientes realmente comprometidos e invalidados con la condicin pero el objetivo es que se use por periodos cortos de tiempo y cuando estamos en un periodo de estudio, haciendo todo el esfuerzo por llegar a una etiologa, porque si pasan ms de 2 semanas usando opiodes, al paciente se le va a pasar el dolor pero va a tender mucho ms fcilmente a hacerse dependiente.) Antideprsivos triciclicos: amitriptilina. En el APC de origen neuropatico, potencia el efecto de los AINES, por ejemplo asociada a paracetamol) Antidepresivos antiserotoninergicos. Fluoxetina, Sertralina. Kinesioterapia. Terapias alternativas Psicoterapias Porque la paciente cuano ya cae en estos cuadros de dolor crnico inevitablemente el dolor por si mismo, va a ser una enfermedad. O sea, una paciente que tiene un APC, por una endometriosis, esta puede ser leve, es el dolor lo que la tiene mas enferma que la misma endometriosis) Otros : El uso de ACO, aGnRH, infiltacion con corticoides ,suplementacin de B1, Mg , son terapias alternativas que han mostrado algn grado de respuesta, pero que en realidad, los resultados son bastante variables.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: - Bloqueo Nervio perifrico en los casos de neuropata andan relativamente bien, eso en los casos de infiltrar con corticoides o alcoholizando el nervio, sobre todo cuando ocurren este atrapamiento nervioso del musculocutaneo. Con alcohol a 90 - Laparoscopia Diagnostica: Extico, ms que el tratamiento sea un examen, es para ver lo que est pasando pero en algunos pacientes, solo la laparoscopia es una solucin, sin hacer nada ms.
293 Seccin de uterosacros . Con esto hacemos que el cuello quede ms mvil, menos tenso, y disminuye el dolor. Fulgurar focos de endometriosis. Cuando la endometriosis es la causa del dolor. Liberar adherencias. Caundo son la causa - Laparoscopia Quirrgica: Neurectomia Presacra . Dificl, en causo de neuropatas. - Histerectomia (75% de alivio) Hay muchas pacientes con APC, que no tienen ningn tratamiento, que impresiona ser de origen uterino, porque les duele a la movilizacin del cuello, o a la palpacin del utero, no encontramos ninguna causa, nada, la operamos le sacamos el utero, se les va el dolor, y las biopsia nos dice que tampoco tenia nada. El 75% de pctes con APC muchas veces se les pasa. Pregunta: Dr. y eso tiene una explicacin mas bien ? Dr: No se. Pregunta: dr. Qu significa fulgurar?. Dr: quemar. A ver, en abdomen uno siempre debe usar energa bipolar. Saben la diferencia entre energa monopolar y bipolar?... La energa monopolar han visto operar con electrobisturi? El electrobisturi, que energa ocupa? Monopolar.. un polo manda energa y el otro polo hace neutro, Cul hace neutro? El que se roba la energa que no se use, cual es el neutro? La placa entonces yo coloco una placa aqu, le pongo corriente a la seora, y lo que no se ocupa, se va a la placa, si yo no tengo la placa aqu, la seora va a hacer tierra con cualquier cosa, si tiene un aro, se va a quemar la oreja, por eso no pueden operarse con cosas metalicas, si la ropa es sintetica, puede hacer tierra con la ropa e incendiarse, entonces no es un problema menor la energa monopolar porque la placa debe estar bien puesta para que la energa pase de un lado a otro. Y si yo estoy operando dentro de la pelvis, y me ocurre que tengo la placa mala y uso energa monopolar, y en el colon tengo cualquier cosa que pueda cargarme de energa, desde un pedacito chiquitito metalico de cualquier cosa, la corriente se va pasar de ah al trozo metalico y le vas a hacer un hoyo al colon. Entonces en pelvis siempre usamos energa bipolar, la tierra y la fuenta originaria de la energa estn una al lado de la otra, yo tengo una paleta qui, la otra aca, y quemo, y lo que esta entre medio se quema, y la energa se va para alla, si yo tengo el colon a 1 cm no pasa nada. A cm, tpoco, se desplaza la energa en ese espacio.
Endometriosis
DEFINICION:
294 Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. (Sampson, 1925). Y tiene que haber tejido endometrial estroma y glndulas, fuera de la cavidad uterina, no fuera del endometrio. Prevalencia de 1%. Variable. En mujeres infrtiles es de un 30% Incidencia variable (5 a 44 %) 55 % de mujeres con Laparoscopa dirigida. En pctes que operamos de cole y le hacemos biopsia dirigida, es del 70%., Pero no todas las pacientes son sintomticas o tienen algn problema. Mujer infrtil con Lapx. normal : 11% con Endometriosis. (en toma de muestra aleatoria) Mujer con APC y Lapx. normal : 12% con Endometriosis 40% de lesiones blancas no son Endometriosis. No con que yo vea las lesiones son endometriosis, el diagnostico es histopatolgico. Pregunta: Usted dijo que sacaba el utero y encontraba endometriosis. Dr: Nooopuuuu, si en el utero no hay endometriosis, si sacamos el utero y hacemos biopsias aleatoreas de peritoneo encontramos endometriosis.
FACTORES ASOCIADOS - Hereditarios: Se ha visto que no hay una relacin directa, pero si hay familias de mujeres que han tenido endometriosis.La mama o la hermana con endometriosis, aumenta el riesgode la pcte. - Raciales: Son mucho mas frecuentes en raza blaca que raza asitica. - Ambientales: Los estilos de vida urbanos son mucho mas propensos a que las muejres hagan endometriosis, que los sectores rurales. - Flujo menstrual retrgrado. Esto que cuando la mujer tiene menstruacin la sangre refluya a travs de las trompas, y llegue al peritoneo es importante. De hecho Sampson, cuando describi esta enfermedad, hubo un ejercicio y al utero de una coneja lo amarro, impidiendo que tuviera flujo y la dejaron, la abrieron a los meses despus y haban focos de endometriosis de sangre que estaba implantada en el peritoneo, y el , la teora del flujo retrogrado de sampson demostraba en animales, que una de las teoras que se postula para la etiopatogenia.
CLINICA:
295 o 30% asintomtica. O sea una de cada 3 mujeres con endometriosis no tienen ningn sntoma, examen fsico y exmenes, normales. Y lo que es peor, que la endometriosis puede llegar a ser muy muy severa y que impida que la mujer tenga hijos. A pesar del examen, uno no puede descartar endometriosis. o Dolor plvico: Que no tiene relacin la severidad del dolor, con la severidad de la endometriosis. Y asi tenemos pctes con endometriosis minima y APC invalidante, y pctes con endometriosis caballuna???, no podemos hacer nada, y las pctes como avin??? no sienten nada!. o Dismenorrea: tiene que ser secundaria. Lo ideal es que sea progresiva en el tiempo. En aumento. Pregunta: Y el hecho de que tengan dismenorrea primaria por el OCI estrecho, aumenta la probabilidad de reflujo y endometriosis. Dr: Sipuuuu!... aumenta, pero la teora, la etiopatogenia no esta clara, hay mujeres con intenso reflujo, pero no todas tienen endometriosis. Ya , el tener reflujo es un factor de riesgo, pero no necesariamente. Tiene que haber una predisposicin inmunologa, para que los macrfagos no destruyan la sangre y permitan que se implante en el peritoneo. o Dispareunia profunda: dispareunia: Dolor al tener relaciones, pero puede ser de penetracin. Debieran saber, pero la sensibilidad de la vagina esta en el tercio externo, los 2/3 superiorees, que embriolgicamente son distintos, no tienen inervacin sensitiva. Entonces una paciente puede tener dolor de penetracin porque tenga un himen muy grueso, porque no est bien lubricada, porque tiene una contractura del bulbocavernoso, esa dispaneuria puede estar relacionada con multiples factores, mecanicos, locales, o tensionales. La dispareunia profunda es el dolor adentro, la paciente tiene relaciones y realmente le duele el hipogastrio y no tiene dolor de penetracin. Ese dolor ya no es vaginal, es por compromiso de los uterosacros o por compromiso del tabique rectovaginal, muchas veces va a sociada a una patologa. o Spotting premenstrual: eeste goteo que puede tener la paciente previo a la menstruacin es una sintomatologa que tb se ve con frecuencia en estas pacientes. Son algunos sntomas, pero no son patonogmonicos de la enfermedad.
DIAGNOSTICO: Lo vamos a sospechar por la clinica o TACTO Rv (sospecha) : Puede ayudar un poco, hay que tener experiencia para hacerlo, no es un examen que se haga de rutina, no es un examen que tengan que hacer como mdicos generales. Y solamente se permite para la sospecha de un tipo de endometriosis. o LAPAROSCOPIA y BIOPSIA: Es lo que hace el dgco. Presentacion: Abdominal:
296 95 - 97 % plvica. Lo ms tpico confinado solo a la pelvis. 2 - 4 % GastrointestinaI y Uretral.Puede comprometer el tubo digestivo o el urter. Y una paciente que tiene endometriosis gastrointestinal y est invadiendo el epitelio del tubo digestivo, la paciente puede tener Rectorragia, pero esta ser asociada a la regla. Y puede tener hematuria asociada a la regla. Difcil de evaluar porque la paciente no se va a dar cuenta. Extra-abdominal: menor a 1% . Excepcionales. La ms comn a nivel perineal, post parto vaginal. Si uno no lava bien y no saca la desidual pudiera implantarse en el interior de la episiotoma, y a la pcte despus le empieza a llegar la regla, y le viene un dolor en la zona de la episiotoma, no es que bueno, ud es muy alaraca pero como le empez a doler ahora, pero puuucha me duele, uno piensa en hemorroides, y como a los mdicos no nos gusta examinar a veces los genitales, empezamos a dar hiptesis sin mirar. Si uds la ven cuando esta con la regla, lo ms probable es que le encuentren un huevo, y uds le hacen uan eco y van a ver una pelota de sangre. Pasa el periodo menstrual y pasa el dolor, se absorbe parcialmente la sangre, la sra no tiene tantas molestias. Pero hemos operado endometriosis en la zona de la episiotoma que pero disecan completo la zona. Tb tenemos pacientes con endometriosis a nivel pulmonar, bronquial va a dar hemoptisis con la regla =S.
SITIOS MAS COMUNES
Me interesa que recuerden a nivel el utero sacro como la zona ms comn, a nivel de la fosita del waldayer, la fosa ovrica. Por dentro del espesor del ovario la ms comn. En el replieque peritoneal, 2.Fosa ovrica y ovario. (endometrioma) 3.Peritoneo anterior y posterior 5. Tabique rectovaginal
297 vesicouterino, tambin son los sitios ms comunes de ubicacin de endometriosis. Pregunta: Dr Cmo llega a los pulmones?. Dr. No les he hablado de la fisiopato, yo les dije, la teora de sampson era del reflujo, desgraciadamente no explica las pulmonares, lo que est ocurriendo es que hay un grupo de clulas en los que pueden ocurrir cambios metaplasicos por alguna condicin especia, clulas pulmonares se transforman en una metaplasia y nosotros cambiamos esas clulas a otro tipo, y uno de esos tipos es tejido endometrial. Sitios comunes como ya dijimos, fosita de waldayer, fosa ovrica dentro del ovario se pueden formar estos quistes de sangre que son endometriomas y ya lo vimos en la clase de tumores, se acuerdan? (no..=S), ya, que son quistes de sangre, de chocolate, les mostre una foto. Peritoneo anterior y posterior. Y el tabique rectovaginal que es una condicin de endometriosis especial, cierto, porque diseca el tabique, ya no est dentro del peritoneo, est en el espacio que separa el tejido laxo, que separa la vagina del recto. Tena una pcte hace unos aos atrs que consulto 10 veces en la urgencia, por dolor, las 3 ltimas todo el mundo la insultaba pero como tan alaraca si es la regla, pero seorita, si esta regla cada vez me vuelve ms loca, noo pero es que ud, que que, a todos nos toca, y la nia tena, si le hubieran hecho una especuloscopia, tena un nodulo de 5 cm, que le diseco de aqu a aca, asi una cuestin, que mes a mes le disecaba y que estuvo a punto de romperle la vagina, y era alaraca nomas
TRATAMIENTO Mdico: ACO y Progestgenos: Los ACO, los progestgenos, o alguna molcula que altere el desarrollo endometrial sirve. Que anticonceptivos? Los que no hagan proliferar el endometrio. Entonces cuales? Los que tienen muy poquito estrgeno. El objetivo es que la mujer no tenga regla. Danazol Gestrinona Anlogos GnRH (Add-back) De todos estos, el que tiene mejores resultados es el uso de anlogos de la GnRH, estos a la larga lo que hacen es matar el endometrio, dejar menopusica a la mujer. Y mientras est usando el dolor se le va a ir, el problema es el costo. Cuando se mejora una mujer que tiene endometriosis? Con la menopausia se le va a acabar la proliferacin. Estos medicamentos van a disminuir lesiones y dolor, pero no mejora la fertilidad, porque que est tomando ACO no le va a permitir que se embaracen.
Quirrgico:
298 De eleccin en pctes que buscan fertilidad. Ventajas: o Menor recidiva o Mayor regresin o Mejora fertilidad Con la laparoscopia hacemos dgco y tratamiento, confirmamos con biopsia.
FISIOPATOOOO Teoras: Existen multiples, pero son solo teoras. No hemos tenido una etiologa exacta de la endometriosis. La etiopatogenia ni la conocemos. Metaplasia de clulas mesenquimatosas indiferenciadas (Merril, 1966). Explica las endometriosis pulmonares. Celulas glandulares que se transforman en otro tipo de clulas glandulares. Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919). El epitelio celomico (peritoneo) puede modificarse, y transformar ese epitelio cubico simple en un tejido endometriosico. Implantacin endometrial,por flujo menstrual tubario retrgrado (Sampson, 1927). El tenia el ejemplo de la coneja, pero no explica las E. pulmonares. Hiptesis: Actualmente se acepta una mezcla de todas estas ya que tiene que haber: Enfermedad del sistema inmunolgico, que permita que la destruccin de las clulas endometriales no se pueda. Sistema macrofgico defectuoso o saturado.
Los focos endometrisicos plvicos seran entidades diferentes (Nisolle, Donnez 1997). Postula que la endometriosis se puede dividir en 3 tipos diferentes y que estas enfermedades van a tener comportamientos y respuestas distintas. Endometriosis peritoneal: Es la que compromete asas intestinales, aglutina, y puede generar un cuadro inflamatorio abdominal muy severo. Ejemplos laparoscpicos: Se ven estos focos negros de sangre que no ha podido fluir y absorberse y quedan estos moretones en el peritoneo. Esta lesin blanca antigua como foco endometriosico que ha estado sangrando a nivel del peritoneo.
299 Lesin roja Lesin negra Lesin blanca Caract de End. Peritoneal Implantacin. Se va implantando en todo el peritoneo, en la serosa, en la superficie del colon, intestino delgado, vejiga, Adhesin y proliferacin: Este dao de adherencia y proliferacin es la causa de que la pcte no pueda quedar embarazada por la anatoma de las tompas. - Laminina - Fibronectina - Integrinas - TNF - MMP (Kokorine, 1997) Neovascularizacin y angiognesis Provocando adherencias muy gruesas y fijas. - Macrfagos: TNF e IL 8 (Ryan 1995) - VEGF (Smith 1996) Migracin: Nuevos implantes (MMP) Endometriosis ovrica: se ubica el foco endometrisico dentro del ovario y empieza a invaginar el ovario formando estos quistes dentro del ovario. Patogenia controversial Invaginacin de corteza ovrica (Hughesdon, 1957. Brosens 1994) Metaplasia del epitelio celmico invaginado (Donnez, 1995) Metaplasia del epitelio cubico en epitelio secretor. Clasificacin (Brosens, 1993) - lesin superficial hemorrgica - endometriomas - endometriosis ovrica de infiltracin profunda
300 Aqu tenemos un ovario con este quiste de chocolate adentro y esta superficie, esta pseudocapsula del endometrioma que siempre hay que retirar cuando este mide ms de 4 cm. Siempre se rompen para poder sacarlos. No afecta en recidivas si uno lava bien. Por eso se habla de 3 entidades distintas.
Endometriosis rectovaginal : La que se ubica en el tabique rectovaginal. Anatomopatologicamente es lo mismo (tejido endometrial fuera del endometrio), pero al parecer desde el punto de vista inmunolgico se comportan distinto.
ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD - 32 a 49 % de las pacientes con endometriosis. 1/3 mujeres que cursan con infertilidad le hacemos una laparoscopia y tienen endometriosis. - Causas: Autoanticuerpos endometriales Citoquinas y prostaglandinas en lquido peritoneal Factores mecnicos Ovulatorios ? Se postula que puede alterar la ovulacin y la calidad del ovocito. En los casos de endometriosis, las podemos dividir segn la asociacin americana de medicina reproductiva en 4 grados: MINIMA, LEVE, MODERADA Y SEVERA. - En endometriosis temprana el tto. quirrgico tiene una mayor tasa de embarazo que el manejo expectante (31 % vs. 18 %) y mayor tasa de fecundidad (4,7 % vs 2.4 %) Marcoux y grupo colaborativo canadiense de endometriosis. 1997). No se pudo demostrar que la endometriosis minima y leve mejore con ciruga y actualmente no se hace. - Embarazo post tratamiento quirrgico en las diferentes fases de endometriosis: 40% (AFS, 1985), en el mejor de los casos - Tcnicas de reproduccin asistida: En este grupo de pacientes muchas llegan a estas tcnicas en 1 ao.
301 post tratamiento quirrgico (> a un ao) endometriosis moderada y severa, si no logro mejorarle el puntaje probablemente lleguen a usar estas tcnicas. > de 35 aos ( mayor de 32 aos ?) resultados controversiales ENDOMETRIOSIS Y DOLOR: - Tratamiento mdico beneficia al 75 % de las pacientes. Es mejor, y el de aGnRH, es el mejor de todos. Y Pronto se van a publicar estudio con inhibidores de la aromatasa que parecen ser igualmente efectivos GnRHa + Add-Back hormonal (Acetato de Leuprolide Depot 3.75 mg. cada 12 semanas + Noretindrona 5 mg. al da - E.Conj 0,625 mg. al da) Hornstein, 1998 Alta recurrencia
- Tratamiento quirrgico : de segunda lnea en pctes que no responden. Ablacin con laser o energa bipolar. Excisional o resectivo. Sacando el utero, para que no quede con APC, siempre tengo que sacar los 2 ovarios porque si la enfermedad est dada por proliferacin de tejido endometrial, si yo no le saco la fuente hormonal, la pcte va a seguir con dolor. El problema es el las pctes jvenes de 30-40 aos, no es una decisin fcil.
Exmen Ginecolgico Normal Exmen Ginecolgico Anormal Trat. Mdico por 6 meses Laparoscopa quirrgica Laparoscopa No respuesta o recurrencia Tratamiento mdico post operatorio
302 Con la laparoscopia trato altiro. No es slo primero, en pctes con examen ginecolgico normal, no es la primera opcin, solo si no responden a los 6 meses de tto. RECURRENCIA DE LA ENDOMETRIOSIS En 30 % de las pacientes recurre el dolor Causa: agresin continua al peritoneo con persistencia de la enfermedad. Prevencin: evitar la neovascularizacin y migracin Ausencia de VEFG y MMP . Debieramos dejar mas atrfico el endometrio. Endometriomas: recurren en un 8 % (Donnez, 1996), si la ciruga est bien hecha si decapsulo bien en los mayores a 4 cm, si la ciruga est mal hecha, la recurrencia es del 80%. La habilidad del cirujano pasa a ser importante
ADENOMIOSIS Es una entidad distinta, pero anatomopatologicamente es lo mismo, una endometriosis pero en el espesor del miometrio. HISTOLOGICAMENTE SE COMPORTA COMO UNA ENDOMETRIOSIS DEL MIOMETRIO. Etiopatologicamente es totalmente distina, es la infiltracin de tejido endometrial en el espesor del miometrio. Representa cerca del 10% de las causa de Histerectomia, en Chile y Chilln. El diagnstico es al igual que la endometriosis , histopatolgico. Biopsia! Fisiopatologa: desconocida (teoras) La teora mas tpica es que sean proyecciones de tejido endometrial por el aumento de la presin intracavitaria que inyecta glndulas dentro del miometrio. CLINICA Antecedentes: Habitualmente se da en pacientes multparas que han tenido partos vaginales, o cesareas con un legrado energico. Dismenorrea Secundaria o Algia plvica crnica.
303 Cursan habitualmente Hipermenorrea o menorragias tero discretamente aumentado de tamao y blando y sensible a la palpacin. La consistencia va a estar disminuida por la cantidad de sangre que va a tener el espesor del miometrio. Ecotomografa: Normal o con miometrio heterogneo. Esto es muy importante porque la Eco NO HACE EL DIAGNOSTICO, EL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO, la ecografa es sugerente, probable, pero esta heterogenicidad del miometrio es muy difcil de caracterizar.
Aqu tenemos un utero y miren como cambia. La triada tpica es DISMENORREA, HIPERMENORREA Y UTERO DISCRETAMENTE AUMENTADO DE TAMAO, sensible y doloroso.
TRATAMIENTO: o Estar seguro que no obedece a otra causa su dolor. o Etiolgico: El mismo que el de endometriosis. AINES en perodo menstrual, para disminuir el flujo??, disminuir las contracciones, ACO: disminuir el flujo. Podemos hacer que el miometrio prolifere menos si son bajos en estrgenos. Histerectoma. En un porcentaje alto se llega a la histerectoma.
TAMOOOOS!.... Al fiiiiin! Nicole =)
304
Anatoma Aparato Genital Femenino (Dr Jorge Felipe Muoz)
Esto es una pieza quirrgica de un tero y sus anexos, hablamos de los anexos, cuando nos referimos al complejo de trompas y ovario. Ustedes van a or hablar de anexitis cuando en el examen fsico, les parece que esta inflamado lo que esta al lado del tero. La fecundacin nos va a determinar el sexo cromosmico, a esa edad todas las clulas son iguales menos los gametos, importante, porque hay pacientes que sencillamente no podemos determinar el sexo, por la indiferenciacin sexual; vamos a tener diferenciacin de las gnadas, y esto es importante porque hay pacientes que tienen testculos y tienen tero, como pacientes que van a tener ovarios y patolgicamente parecen hombres. En la especie humana somos heterogameticos, porque tenemos cromosomas sexuales diferentes, la hembra es homogametica. El sexo se va a determinar por la expresin de cromosomas sexuales. En estricto rigor el cromosoma Y no es determinante, si nosotros consideramos que es la expresin o inexpresin del cromosoma X el que nos va a determinar el sexo, lo que hace el Y es inactivar la expresin del X. Todo parte desde ste embrin, tiene adosado el saco vitelino y en la parte posterior del saco vitelino tiene las clulas primordiales, las cuales van a migrar hacia la cuesta gonadal y van a determinar el desarrollo de la mrula. Ac tenemos un corte histolgico gonadal, con las clulas primordiales llegando, en este caso es de un folculo ovrico, a las 6 semanas ya tenemos la gnada primitiva funcional, a las 7 semanas se diferencia el testculo, ya comienza una diferenciacin, mas tardamente comienza la diferenciacin ovrica, ovogonia, ovocitos y comenzamos a tener los folculos primordiales a las 10 semanas de vida fetal, 12 semanas de edad gestacional.
Esta gnada esta formada de una corteza, mdula, gonoductos (sistema de Wolff y de Muller (mesodermo)) y los genitales externos (ectodermo) , por lo tanto, tenemos dos lneas celulares totalmente diferentes, puede existir alteracin del conducto de muller y puede o no haber genitales externos, es independiente. La diferenciacin masculina va a depender de la mdula del sistema de Wolf, a la 8 sem ya podemos diferenciar el conducto de Wolff, estimulado por DHT y no por testosterona. En la mujer el conducto paramesonfrico o
305 conducto de Mller va a originar las trompas a partir de la fusin de stos dos conductos de muller, por la ausencia de hormona masculina. En sta imagen se observan los distintos grados de fusin que va a tener el conducto de muller , la fusin central va a ir determinando el desarrollo del cuerpo uterino y va a formar tambin el tercio superior de la vagina, si esta fusin no ocurre, podemos tener una menor con dos teros , o podemos tener un tabique en el centro o podemos tener la ausencia del conducto de muller. Hay glndulas sexuales accesorias, las que nos van a dar secreciones directas al tbulo reproductor, en el hombre las glndulas de Cooper y en la mujer las glndulas de Bartolino. Los genitales externos, es lo que nosotros estamos viendo especficamente, para ver los genitales internos, tenemos que usar instrumentos, desde el cuello del tero hacia arriba en la mujer y en el hombre desde la uretra hacia arriba.
PELVIS Esta pelvis osea va estar constituido por dos huesos laterales los huesos coxales y el hueso post dividido en dos tb el sacro y el coxis q es un remanente embrionario El coxal es un hueso q est formado por la fusin de tres huesos distintos: el ilion, isquion y el hueso del pubis que forma el estrecho superior de la pelvis De esta manera lo q tenemos al analizar la pelvis osea es un canal que va tener estructuras rgidas y q van a tener algn grado de distensin por estas articulaciones Este canal oseo es la limitante a la hora de definir el parto
Estrecho sup Dimetros: Ant-post: desde el borde superior de la snfisis pubica hasta el promontorio Un dimetro q no podemos medir, pero si un dimetro q podemos medir q va del borde inf de la snfisis pubica al promontorio que es lo que llamamos la conjugada diagonal que es clnicamente medible y restndole 1,5 cm podemos calcular la conjugada obtetrica que es el paso de la cabeza por la zona del estercho superior La limitante para el paso del feto va ser el dimetro ant-post Conjugada vera: dimetro promonto retropubico 10,5cm
Internos del estrecho superior
306 -Transverso mximo: Puntos mas distantes de ambas lineas innominadas (13,5) - Transverso til: Equidistante de pubis y promontorio (12 cm) - Oblicuos: Desde eminencia Ileopectinea a union sacroiliaca contralateral (12,8 cm) - Conjugada anatomica: Desde promontorio a borde superior de la sinfisis
Anteroposteriores - Conjugada Vera: Desde promontorio a punto mas prominente de cara posterior de snfisis. (10,5 cm) - Conjugada Diagonal: Entre promontorio y borde inferior de snfisis (12 cm)
Estrecho medio: Diagonal oblicuo Diagonal tranverso Siendo la limitante para el paso del feto la distancia entre las espinas citicas o dimetro interespinoso 10cm
-Sacro subpubiano: Articulacin de 2da y 3era sacra con borde inferior snfisis pbica -Dimetro bicitico: Entre ambas espinas citicas (10,5cm a 11cm)
Estrecho inferior El hueso del coxis al estar articulado por el sacro,realiza movimientos de nutacin en el sentido antero post cuando el coxis se desplaza hacia atrs en el mometo de pasar la cabeza Entonces el estrecho inferior si bien el dimetro antpost es el menor q varia de 9,5 pude llegar a 11,5 por el mov de nutacion La limitante del estrecho inf va ser el dimetro tranverso: q es la distancia entre una truberocidad isquitica y la otra
- Transverso: Ambos Tuberosidades (11cm) - Coxis subpubiano: 8,5-9cm. En parto 13 cm. - Sagital posterior: Punta de sacro hasta D transverso (7,5cm)
La pelvis sea, la vamos a revisar en detalle en la clase de pelvis obsttrica, y ah vamos a aprender a hacer una pelvimetria, medir el canal sea parenquimal y de esa manera saber si es funcional en el
307 momento del parto. Es la pelvis sea, es la que nos va a limitar para que una mujer tenga un parto vaginal. En forma grosera, la pelvis sea esta formada por sacro, cccix y los dos huesos coxales, tiene un ala externa que es la que forma la pelvis panza, que es el ileon, la cresta y la espina iliaca anterosuperior e inferior , isquion, y el pubis. Respecto de los ligamentos, de los que nos van a interesar en la clnica, hay q saber que los vasos de la hipogstrica van a pasar por detrs de la rama ileopbica y no isquiopbica, ah rompemos el ligamento..12:50?.. , otros ligamentos son los sacro citicos mayores y menores. De los msculos de la pelvis vamos a tener los que van a conformar el msculo elevador del ano, pero tambin vamos a tener psoas iliaco, los obturadores internos y externos. El psoas es un msculo absolutamente retroperitoneal.
Ligamentos
La memebrana obtruratriz es la que cierra el agujero obturador y que deja un pequeo orficio sobre la rama pubiana del coxal para el paso de la art obtruratriz q es rama de la hipogstrica, el nevio obturatriz y las venas obturatriz Bajo la rama del pubis inmediadiatamente despus se encuentran los vasos Los dos otros ligamentos importantes son : El lig sacrociatico > o sacro tuberoso El lig sacrociatico < o sacroespinoso
Otro lig importantes ; la arcada crural Pelvis Mayor - Limitada por esqueleto solo en sus partes laterales y posterior Pelvis Menor (Canal del Parto) Completamente rodeada por esqueleto - Anillo Superior: Borde superior de la Sinfisis, Cara anterior de alerones del sacro y promontorio - Canal del parto: Isquion y Pubis; Sacro, Coxis, Ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos. - Anillo de Salida: Borde inferior de la sinfisis, rama isquiopubica, ligamento sacrotuberoso y coxis
Suel o de l a pel vi s
308 El piso plvico es lo que nos va a conformar el perin, aqu lo que nos va a interesar son los planos superficiales que vamos a seccionar cuando tengamos un parto y los planos profundos que se pueden daar en un parto. Eventualmente la relajacin del plano del piso plvico, puede favorecer en que los rganos de la pelvis se prolapsen y caigan. El plano muscular profundo , importante el elevador del ano, donde vamos a tener dos ramas , que van desde el recto hacia el pubis (puborectal) desde el isquion al pubis (isquiorectal), el msculo isquiococcigeo que es el que cubre el borde seo , y que termina conformando toda esta rama en abanico. El plano muscular medio, es lo que conforma el diafragma urogenital, msculo transverso profundo del perin y el esfnter externo anal y uretral (el esfnter externo vaginal en plano superficial que es el bulbo cavernoso) En el plano muscular superficial, esta el centro fibroso o tendinosos del perin, vamos a tener el transverso superficial, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso como constrictor de la vagina y obviamente el esfnter anal externo. En una episiotoma corto el bulbocavernoso y transverso superficial del perin, y en la eventualidad tambin los haces puborectales que estn alrededor del ano. Finalmente el aparato genital interno de la mujer va a estar constituido por sus gnadas que la llamamos ovario y los gonaductos u rganos huecos, de los rganos reproductores femeninos vamos a tener el ovario, la trompa, el tero, el cuello del tero, la vagina y los genitales externos. Nucleo de insercin del perine q es lo q vana a conocer como rafe y en esta zona se inserta el tranverso superficial, el isquicavernoso y el bulbocavernoso OVARIO
Ac se ve una laparoscopia del ovario, que es blanconacarado , eventualmente podra tener una lesin qustica, un cuerpo luteo o folculo que pueden ser visibles, acurdense que dijimos que podran medir hasta 2cm. Habitualmente las medidas son 35 x 20 x 10, esto va a variar segn el periodo del ciclo en que se encuentre la paciente, es intraperitoneal, no esta cubierto por peritoneo, la ubicacin habitual es en el repliegue peritoneal, fosita ovrica o fosa de waldeyer , acurdense que todo tiene serosa menos el ovario.
309 Los medios de fijacin del ovario son fundamentales a la hora de intervenir en el ovario, el ligamento del polo superior va desde el polo superior del ovario a la pared plvica llegando dos centmetros sobre la bajada del urter. El ovario esta unido a la fosita ovrica por el meso, que no es mas que un repliegue del ligamento ancho.
El ovario esta fijo en sus polos por dos ligamentos: a) el ligamento infundbulopelvico o ligamento ovrico que es un pliegue peritoneal y q por su interior circulan los vasos(art ovrico) b) ligamento se une al utero que es ligamento uteroovarico q se encuentra bajo las trompas de Falopio y que lleva ramas colaterales de la arteria uterina
Corte microscpico: recordemos que era la corteza la que determinaba la estructura fina del ovario; la importancia que tiene el epitelio del ovario es que radica la principal neoplasia del ovario.
La vascularizacin del ovario, tambin lo comentbamos la clase pasada, salvedades con respecto al drenaje venoso; Arterias, como arteria ovrica de arteria aorta infrarenal y hace anastomosis con ramas ovricas de la arteria uterina que es rama de la hipogstrica. Drenaje por el lado derecho por vena cava y por lado izquierdo vena renal; la innervacin esta dada por el plexo ovrico del ganglio celiaco y pelviano y tambin el plexo hipogstrico inferior.
La ovognesis, al igual que la espermiognesis, son los dos proceso meioticos de nuestro organismo , por lo tanto cuando hablamos de meiosis hablamos de gametognesis y consiste en dos ciclos de divisiones celulares en las cuales tenemos a partir de una clula germinal primordial un ovocito( a diferencia del hombre que a partir de una clula germinal obtengo cuatro clulas espermticas) cada vez un folculo terciario evoluciona a uno secundario y en la vida de una mujer va a liberar entre 400-500 ovocitos si es que no esta usando ningn mtodo que impida la ovulacin de los 400.000 ovocitos potenciales que ocurrieron en la pubertad, imagnense la capacidad de fertilidad en un ovario.
TROMPA DE FALOPIO
310 rgano hueco, muy epitelizado por dentro, recuerden que trompa y ovario es lo que clnicamente identificamos como anexos. Epitelio cilndrico muy friable Tiene 4 porciones, una intramural o intrauterinao interticial , porcin istmica, porcin ampular, que es la ms gruesa y una zona infundibular donde se ubican las fimbrias. El borde superior del ligamento ancho lo recubre completo, tiene serosa. Tiene medios de fijacin que van a estar en continuidad con el tero, como ligamento tubo ovrico. Los cilios van a ir transportando el ovocito a travs de la trompa hacia la cavidad uterina. La vascularizacin al igual que el ovario, es mixto, esta dada por ramas provenientes de la arteria ovrica y ramas provenientes de arteria helicoidal uterina. Medios de fijacin : -el mesosalpinx que es la continuacin del ligamento ancho -el ligamento tubovarico q comunica con el ovario. Zona ampular donde va ocurrir la fecundacion TERO
El lugar donde se va a alojar el huevo fecundado, Es un rgano hueco con una cavidad virtual , normalmente sta cavidad esta absolutamente colapsada, Tiene una capa muscular muy gruesa , Localizacin:Esta por detrs de la vejiga y por delante del recto, la cavidad va a comunicar a travs de los ostium tubricos con la porcin intramural de la trompa. Consta de dos partes, cuerpo uterino y cuello uterino, separados por un istmo(zona mas delgada). La zona del cuello es la que produce el mucus cervical que responde a cambios hormonales en el ciclo ovrico. Tiene forma de pera, mucho ms ancha en su parte superior, Tamao: va a variar de acuerdo a la edad, lo clsico es que mida 7 cm largo 4 ant-post 4,5 transverso: -En edad reproductiva, el cuerpo del tero representa 2/3 comparado con 1/3 del cuello en postmenarquicaca -En las mujeres premenarquicas el largo del cuello es = al laro del cuerpo El segmento es en la mujer embarazada, es la zona donde se va a ubicar la cabeza en el momento del parto. Este es un corte donde se ve el endometrio, epitelio glandular cilndrico que responde a estmulos hormonales. Tiene una capa basal
311 que no se modifica con el ciclo menstrual y una funcional que si sufre cambios cclicos, el perimetrio es serosa, zona cubierta por peritoneo, donde normalmente esta cubierto el fondo, el cuello, istmo, esta el miometrio y finalmente la capa funcional del tero del endometrio. Las criptas, son glndulas endocervicales que penetran dentro del estroma del cuello que tiene muy poco tejido muscular (5%) que es mayoritariamente tejido conectivo(95%), estas son las criptas donde ya habamos dicho que los espermatozoides podan llegar a vivir hasta una semana. hay dos reas importantes que las vamos a ver en clnica que es el orificio cervical externo que comunica hacia el canal endocervical y el orificio cervical interno que comunica desde el canal endocervical hacia la cavidad uterina El cuerpo tiene 80% tejido muscular y 20% tejido conectivo v/s el cuello que tiene 5% tejido muscular y 95 tejido conectivo
La importancia del itsmo esta que en el embarazo, el itsmo se distiende hasta su mxima capacidad (10cm)formado lo que llamamos el segmento,es una zona mucho mas delgada y es la zona en q hacemos las cesareas Perimetrio = cubierta serosa del utero Miometrio Endometrioglandulas q van a cambiar su longitud y su estructua deacuerdo a los estimulos hormonales CUELLO DEL TERO
Tiene una porcin intravaginal y otra intrabdominal que no esta cubierta por peritoneo, es cilndrico y se inserta en la vagina en dos porciones supravaginal e intravaginal. El orificio cervical interno no lo vamos a ver, pero si el externo en la inspeccin. Al microscopio, hay mayoritariamente tejido conectivo y poco msculo, esta cubierto por epitelio exocervical plano estratificado o escamoso no cornificado, similar al epitelio esofgico. Tiene el estroma denso, la queratinizacin ocurre parcialmente a diferencia de la piel; el endocervix que tiene un estroma conectivo, con monocapa glandular y mucosa. Muestra una zona de transformacin de epitelio columnar o cilndrico a un epitelio estratificado, zona donde estn ocurriendo cambios celulares muy importantes, en esta zona es donde aparecen los cambios para el cuello del tero, porque los cambios de regeneracin columnar van
312 transformndolo a un epitelio ms firme, escamoso y el cambio que estn sufriendo esas clulas columnares se llama metaplasia . La vascularizacin del tero esta dada esencialmente por la arteria uterina , que ya dijimos que era rama de la hipogstrica o ilica interna, que va a descender por debajo del ligamento ancho , va a cruzar el urter por delante y por encima a la altura del cuello del tero, la vena uterina al igual que la ovrica tienden a ser dobles; La arteria uterina tiene tres ramas: ureteral,vesicoureteral y cervicovaginal Los medios de fijacin del tero son importantes de conocer, por arriba vamos a tener ambas hojas del ligamento ancho, los ligamentos redondos que se meten en la cara del conducto inguinal llegando hasta la base del labio mayor, el ligamento redondo esta adyacente a la trompa, tambin esta el ligamento uteroovrico. En los medios de fijacin del cuello uterino, tenemos los ligamentos cardinales, ligamentos laterales (al tero) que llegan a la pared sea del coxal y los ligamentos infundibuloplvicos que no son mtodos de fijacin de tero sino del ovario, va del ovario hacia la apfisis transversa coxal; el otro ligamento es el terosacro que van desde la cara posterior del cuello hacia las caras posteriores del sacro S1,S2,S3.
Lig anchos mantiene la version Lig redondos mantiene la lateralidad Lig ovricos Lig cardinales o de makeinrod? Lig vesicouterinos o pilares vesicales? Lig uterosacro ( q fijan el utero hacia atrs) VAGINA Tiene un long de 8-15 cm Tiene uno pliegues longitudinales q van a permitir q la vagina sea elstica y q pueda aumentar hasta 15 cm Tiene dos caras ant y post legando a los fondos de saco posteriores , laterales y un fondo de saco muy largo post q en el centro se ubicar el cuello del utero? Formado por tejido muscular membranoso un tejido liso Epitelio plano estratificado Direccin oblicua de bajao hacia adelante La vagina tiene un epitelio similar al exocervix del cuello, ambos son epitelio pluriestratificado, Es un tubo cilndrico, embriolgicamente tiene dos orgenes , el 2/3 superior de la vagina ya habamos dicho que derivaba del conducto de Ligamentos del cuello del utero, que son los que cortan al hacer una histerectoma total
313 muller y es mesodermico, y el 1/3 inferior que deriva del 41:48.. y son ectodermicos tiene una longitud aproximada 8-15cm, es elstica , distensible , tiene una cara anterior, posterior, y dos bordes que son laterales. El tercio externo tiene sensibilidad
Al microscopio, esta formada por una adventicia, ac no hay serosa porque no hay peritoneo, y es epitelio estratificado donde hay una cosa importante que es que este epitelio no posee glndulas, por lo tanto no vamos a encontrar quistes.
Estas clulas liberan glicgeno, metabolizando de sta manera el cido lctico y ste cido lctico es el encargado de mantener el ph cido de la vagina (ph : 3.8-4.4), alteraciones en esto pueden provocar proliferaciones bacterianas q originan otros ph y provocan alteraciones del flujo. -La vagina que se funde con el cuello del tero, esta el istmo que es virtual en la mujer no embarazada, llegando a transformarse y elongarse hasta 10 cm en ambarzadas formando el segmento uterino; el cuerpo uterino sobre el istmo que tiene una capa serosa, tiene una porcin intraabdominal que es muscular, un endometrio, con una capa basal y otra funcional; la trompa con una porcin intrauterina, una porcin istmica , una porcin ampular y zona fimbrica y el ovario, unido a ligamento suspensorio del ovario. -Imagen de arterias espirales que aumentan su espiralidad cuando el endometrio es secretor
EL OVARIO ES INTRAPERITONEAL SEGN MUOZ
314 ABORTO Dr. Felipe Muoz Definicin. Interrupcin espontnea del embarazo antes de la viabilidad fetal. Este es el concepto real, por el cual se entiende que no hay posibilidad de que ste feto viva fuera del ambiente materno, a diferencia de los fetos que si pueden vivir fuera del ambiente materno, lo cual conocemos como parto. La posibilidad del feto de vivir en forma extra materna ocurre cuando existe la posibilidad de intercambio gaseoso, esto es que exista adecuada comunicacin bronquiolo-alveolo, fenmeno que no se da en un aborto, por lo cual ste componente es la parte morfolgica de la definicin de aborto. El intercambio bronquiolo-alveolo ocurre a las 22 semanas aproximadamente, por ello otra forma de definirlo es cronolgicamente diciendo que un embarazo interrumpido antes de las 22 semanas es un aborto, con un peso fetal inferior a los 500gr (es necesario distinguir que la relacin peso/semanas puede variar como en el caso de un embarazo hidrpico de 20 semanas en que el feto pesar ms de 5oogr pero ser inviable por lo antes dicho). El peso se usa ms como criterio en los casos en que tengo incerteza de la edad gestacional, donde supondremos que con un peso de 500gr tiene al menos 22 semanas. Frecuencia: - El 75% de los abortos son subclnicos, esto es que ocurren antes de la implantacin (la implantacin del blastocisto, comienza al final de la primera semana contina y se completa en la segunda semana, cuando sta ocurre se comienza a expresar cuantitativamente hCG), en ste caso la paciente no tendr atraso menstrual, pues la seal de que ha ocurrido embarazo se da post implantacin. Como especie tenemos buena capacidad de fecundar, pero mala capacidad implantatoria, lo que se ve reflejado en ste porcentaje elevado. - El 25% de los abortos los podramos detectar por laboratorio, y slo el 12% a 14% usando la clnica. En todos estos casos la paciente ya est con atraso. Recurrencia: La recurrencia tiene una asociacin directa con la historia de abortos previos, es as como 3 abortos consecutivos pueden ser considerados azar, pero ms de 3 se considera patolgico llamndosele Aborto Habitual o Recurrente. En los porcentajes siguientes se observa la probabilidad de tener un nuevo aborto de acuerdo al nmero de abortos ya tenidos: 0: 13% 2: 35% 1: 19% 3: 47%
315 Porcentaj e de Aborto de acuerdo al ti empo gestaci onal :
Podemos observar que posterior a la implantacin, las seales bioqumicas de la hCG ya han sido enviadas y el cuerpo est consciente del embarazo, con la hCG se mantendr el cuerpo lteo y an as la mitad aproximadamente (34%-47%) se perder, lo que llamamos aborto bioqumico. Una vez ocurrido el atraso, solamente el 12% a 14% de todos los embarazos sern abortados. De ste 14%, despus de las 12 a 13 semanas la posibilidad que una pcte aborte es cerca de un 2% (periodo fetal), mucho menor en comparacin al 11% de posibilidades en periodo embrionario.
Causas
- Lejos lo ms comn son las anomalas genticas, siendo un porcentaje importante de stas las cromosomopatas. La mayora de stas ocurre antes de las 8 semanas. Podemos encontrar principalmente: Trisomias como la 16, la 21 o
316 la 22 las cuales son responsables del 60% de los embarazos con huevos anembrionados, esto es que el sincitiotrofoblasto penetra el endometrio, se implanta correctamente, pero el polo fetal est vaco. Las Triploidias son responsables del 15%-20% de los abortos de causa gentica. La Monosomia del cromosoma X es sumamente abortognica ya que tan solo el 10% de quienes la padezcan llegarn a trmino del embarazo y se expresarn con el genotipo X0 que es el Sindrome de Turner. Tambien podemos encontrar Tetraploidias y Translocaciones pero son muy poco frecuentes. - Las endocrinas son las 2 ms comunes en general (con algunas variaciones segn la literatura), la clsica es la Insuficiencia del Cuerpo Lteo para mantener el embarazo, ya que la produccin de progesterona esta bajo los 10 nanogr/mL. Esto puede ocurrir porque el sincitiotrofoblasto se demora en enviar el mensaje de hCG al cuerpo lteo para que se mantenga por medio de la progesterona. El Dficit de hormonas tirodeas puede provocar abortos, es bastante frecuente el la mujer, pero debe ser un dficit considerable, o sea ms all de un hipotiroidismo subclnico (TSH elevada, T3 y T4 normales). La Diabetes descompensada, sobre todo con hemoglobina glicosilada ms de 8. No es la glucosa sino la insulina en niveles altos la causante del aborto en estos casos. - Una persona que va bajando su edad gestacional para abortar hace pensar en un Crvix Incompetente, gralte son abortos fetales ( tardios) o partos prematuros. El 50% tendr antecedentes de trauma en el cuello del utero (ligado,parto prolongado, abortos fetales, parto prematuro previo) es decir tendr antecedentes que nos har sospechar sta, que tendremos un cuello incapaz de mantenerse cerrado. Deberiamos controlar ecogrficamente el cuello de rutina sobretodo en las personas con antecedentes de riesgo de incompetencia cervical. - La Falla de implantacin, es bastante comn en infertilidad. Falta del endometrio adecuado, secrecin de estrgenos en niveles superiores a lo que debieran, relacin progesterona/estradiol ms cercana a 1, elevada edad materna por la fibrosis muscular uterina debida a fibrosis en las arterias espirales que ocurre con la edad (lo que se puede revertir si se estimula bien el endometrio)
Signos y Sntomas de Aborto En un embarazo normal podemos encontrar como sntomas y signos normales hipersomnia, poliuria, congestin mamaria, dolor hipogstrico (en periodo preimplantatorio) debido al crecimiento del tero, pero no debe seguir luego del atraso en el 1er mes aprox. Puesto que se transforma el Dolor Hipogstrico en sntoma de aborto, aunque es sumamente comn como sntoma para pensar en aborto, es inespecfico como tal. La Metrorragia, (sangrado anormal que no corresponde al ciclo menstrual) es ms especfica como signo pero no absoluta, sta se presentara en un 40% en forma normal en un embarazo inicial dentro del 1er trimestre y solo la de stas terminar en aborto. Es independiente de la cuanta de sta el hecho de que sea o no aborto. Las Modificaciones Cervicales,
317 ste signo s nos debe hacer modificar la conducta, un cuello que se comienza a borrar, que se comienza a dilatar, que se centraliza, indica que hay contracciones en el tero. Debemos diferenciar entre una Amenaza de Aborto ser aquella que se presente con contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, con un tero acorde a la edad gestacional y una porcin cervical sin modificaciones, con ausencia de sangrado; ste ltimo signo la diferenciar con los Sntomas de Aborto, que se presentan con contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, con un tero acorde a la edad gestacional y una porcin cervical sin modificaciones, pero con sangrado genital, que podremos ver por el orificio cervical externo, y cuya cuanta ser menor o igual al de la regla. Al combinar stos tres signos y sntomas (metrorragia, dolor hipogstrico, modificaciones cervicales) debemos tener claras algunas definiciones que nos orientarn acerca de la etapa del aborto: - Aborto en Evolucin: el tero ser acorde a la edad gestacional; el cuello uterino estar permeable, y lograremos palpar partes fetales restos ovulares. La dinmica uterina ser de contracciones dolorosas. - Restos de Aborto: el tero ser inconcordante a la edad gestacional, ser ms pequeo, el cuello uterino estar permeable, tanto que a travs de un tacto vaginal podremos ingresar al tero; pueden haber restos en el canal de parto; las contracciones uterinas sern mnimas o nulas; el sangrado puede ir de moderado a severo, en cuanta superior a la menstruacin. - Aborto Completo: el tero estar de tamao normal o levemente aumentado, la permeabilidad del cuello es variable; la mujer puede expresar la expulsin del feto, de una carnosidad membranitas, cedern las contracciones uterinas, disminuir el sangrado, ser escaso (inferior a una regla); el endometrio estar muy fino, a la ecografa lo veremos menor a 15mm. - Aborto Retenido: la paciente estar asintomtica, por medio de una ecografa podemos ver el saco gestacional >18mm con eco transvaginal (USTV) >30mm con eco transabdominal (USTA); se apreciar que no hay embrin en el interior (Huevo Anembrionado) si lo hubiese ser <5mmUSTV o <10mmUSTA pero en ambos no habr actividad cardaca de ste, es decir, con Latidos Cardiacos Fetales negativos LCF(-) - Aborto Inevitable: es ms que todo un pronstico que se basa al ver un cuello uterino dilatado ms de 1cm y borrado; con metrorragia masiva; con desprendimiento ovular y rotura ovular; Infeccin del saco amnitico su contenido; estos signos nos deben hacer pensar que en 72hrs se inicie un aborto.
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Diagnstico Exmenes de Lab: - Subunidad - hCG, se pide en embarazos menores de 6 semanas porque antes de esto no podremos ver nada por ecografa (US). Si -HCG > de 1500 UI/L deberia ver SG por USTV (ver tabla 1). Si -HCG > de 3000 UI/L debera ver SG por USTA. Cada 48 hrs debe incrementarse al menos un 54% el valor de hCG. A las 10 semanas de embarazo la hCG es de aprox 100.000, al transcurrir el embarazo baja hasta llegar alrededor del termino a unos 10.000 (nota: si la hCG est con niveles bajos y hay embarazo, se la llama Embarazo Dbilmente positivo) Tabla 1 hCG (UI/L) : Imagen de US que se debiera ver: >1.500 (1.000-2.000) Saco Gestacional (SG) 7.000-8.000 (7.000-10.000) Saco Vitelino (SV) este indica embarazo en forma categrica >10.000 LCF (+)
- Otros exmenes pronsticos es medir Progesterona(P) que debe ser > 15 g/ml y Estradiol(E2) que debe ser > 200 pg/ml. - La Progesterona tiene una vida media baja, por ello es un buen marcador para detectar cambios precoces en el embarazo. Es producida en un comienzo por el Cuerpo Lteo (CL), luego entre las 7-8 semanas es el Trofoblasto se hace cargo de la produccin de sta. En promedio a las 12 semanas el CL ya no es responsable de producir P, sino que es el Trofoblasto. Algunos valores de P: Fase lutea 2-4 nano mol Implantacin 20-70 nano mol - Los Dimetros del Saco Gestacional(DSG), son un marcador que se usa tambin. As: 1-8mm US: no se distinguir nada, a lo ms un pequeo saquito 8-10mm US: se debiera ver el saco vitelino een su interior >18mm (12-18mm) US: se debiera ver el botn embrionario y los LCF siempre deberan estar (+). Si el embrin (que se ve como un engrosamiento en la periferia) es >5mmUSTV o >10mmUSTA, si tiene LCF(-) es signo de alerta. Ahora, si embrin mide justo 5mm, es mejor darse 1 semana ms (debiera duplicarse el tamao, y aparecer LCF+) y tomar nueva US, ya sea USTV o USTA, y reevaluar segn parmetros ya dichos.
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- Los Latidos Cardacos Fetales (LCF), pueden ser un indicador de mal pronstico si estn bajo de 100 lat x (normal:110-170 aprox) - Si tenemos una ausencia de SG con embarazo(+), medimos hCG, si est en rangos de embarazo (recordar que se debiera duplicar en 2 dias) debemos pensar en Embarazo Ectpico. - Apoyo de P en aquellas pacientes gestantes tardas, en que es muy probable que el CL no genera la suficiente cant de P (una insuf parcial del CL) - Mola, embarazo ectpico causas de metrorragia Pronstico ecogrfico en embarazo: - 1er trimestre: US entre 11-14sem para evaluar anatoma y riesgo de cromosomopatia. Con la US, podemos diagnosticar Sd de Down. Por medio de la Translucencia nucal (TN)(es un acumulo de linfa en la regin nucal del embrin entre 11-14sem), que en ste caso estar aumentada. Valor >3mm es indicador de patologa (solo el 40% de los que tiene TN aumentada tiene realmente una cromosomopata). Otro screening de Sd Down es la ausencia de hueso nasal. Otro signo es la presencia de ductus venoso patolgico, con flujo reverso. - No solo para pesquisar down, sino para trisomia 13 18, sirve esto de la US a las 14 sem.
Diagnstico diferencial
- Embarazo Ectpico (metrorragia en 1er trimestre) - Enfermedad trofoblstica gestacional (gestacin anmala de espermatozoide anmalo, o poliespermia, o huevo complicado genticamente que no expresa su material gentico) - Metrorragia Disfuncional (sangrado de otra causa que no sea el embarazo)
320 - Genitorraga. ( de Cervix de Vagina) Recordar que las pcts pueden sangrar por la implantacin (alrededor del dia 22). Tratamientos - Reposo, no modifica un aborto, seguir su curso a pesar de este, sus principales beneficios son psicolgicos - Abstinencia sexual, tampoco reporta beneficios, tambin tiene efecto psicolgico - Retirar DIU, esto si tiene efecto, por el mecanismo de stos. Frmacos: - Progesterona, en aquellas con P bajo 15, o con insuficiencia del cuerpo luteo - Antiespasmdicos, uso en supositorios, el tero no responde a anticolinrgicos, el beneficio esta si el dolor es de otro origen (como colon irritable). - Profilaxis en pcts Rh(-), desde las 7 semanas de embarazo, evitar sangrado por alguna contusin de la porcin fetal. 150 gr/da de ?? No escuche qu Tto segn diagnostico: - Amenaza o sntomas de aborto, hacer US, explicando sus hallazgos y pronstico (cuello, DU, sangrado, etc); recomendar reposo y control clnico y US en 7-15 das. El uso de supositorios antiespasmdicos es controversial, no tiene asidero, pero se pueden usar. La presencia de bacteriuria asintomtica se puede asociar a amenza de aborto. - Aborto Retenido, se puede esperar hasta 2 meses. LA verdad es que no pasa nada al esperar. La conducta activa depender ms del grado de ansiedad del pcte, el 42% abortara espontneamente. El Misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1, diseado para la ulcera gstrica, pero tb provoca contracciones uterinas. Con dosis de 600-800 g en el fondo de saco vaginal un 88% de abortos retenidos sern completos; con 400 g aborta el 50%, pero se deja un cuello apto para un legrado a las 6 hrs. No se pueden usar AINES para calmarle el dolor, ya que es usar un antagonista y un anlogo de las prostaglandinas al mismo tiempo, y seria una competencia un tanto absurda, por ello se usan opioides. Gralte, si con una dosis no se logra el aborto espontaneo, se da una 2da dosis para evitar hacer legrado. - Aborto incompleto o en evolucion, se debera hopitalizar hasta que se resolucione espontneamente, con via venosa y exmenes. Si cede dolor y metrorragia, confirmar por US que se elimino todo (endometrio menor de 15mm) si no es as, hacer legrado para vaciar el tero que se encuentra ah, y enviar a casa. No usar misoprostol, ya que la tasa de anemia en los pcts que se us era mucho mayor. Las indicacionesal alta: *no embarazarse en los sigs 3 meses, para que endometrio se recupere de manera aceptable *En caso de no legrado, esperar 1 mes antes de embarazarse de nuevo. *Analgsico en caso necesario *ATB por 1 mes profilctico, por 3 meses si es teraputico - Aborto sptico, es cualquier forma de aborto espontneo asociada a fiebre >38C (en ausencia de otro foco infeccioso) el que ha sido provocado
321 aunque venga sin fiebre (por falta de conocimientos del mtodo antisptico). La mortalidad es alta (28%). Se lo cataloga en grados de riesgo: *Bajo Riesgo: -T axilar< 39C -Utero pequeo< 12 sem -Ausencia de CEG -Utero no doloroso a la movilizacin -sin Flujo vaginal de mal olor *Alto Riesgo: -Antecedentes de maniobras abortivas -Fiebre > 39C -Signos de peritonitis -Utero grande > 12 sem -LA purulento por OCE -Signos de Shock: -Hipotensin -Oliguria -Disociacin pulso/temperatura -Signos de Toxemia por Clostridium Perfringens (bacilo G+ esporulado anaerobio estricto, que provoca gangrenas. Una gangrena en el utero, tremendamente irrigado provocara shock sptico masivo): Ictericia Hiperestesia Cutnea Mialgias Hemoglobinuria (que llevar a Insuf Renal) No hay nada que hacer como tto en ste caso, gralte en 24hrs se morirn. El aborto sptico se trata en centro de especialidades, Y segn grado de riesgo: *Bajo Riesgo: -Regimen 0 por 6 hrs -Antibiticos amplio espectro, mantener por 5 a 7 dias post vaciamiento (cubrir principalmente: E.coli, anaerobios. G+) -Legrado a las 12- 24 hrs que se mantenga afebril a las 48 72 hrs post de antibioticos *Alto Riesgo: -Estricto control hemodinmico del paciente con sonda foley y Balance Hdrico estricto (eventualmente PVC) -Ciruga (histerectoma en caso de: perforacin uterina, peritonitis generalizada, shock sptico refractario a tto medico , gangrena uterina) Aborto Habitual Recurrente Se define como 3 o ms abortos consecutivos. Afecta al 0,4%-1% de la poblacin.