HISTRIA CLNICA

1. IDENTIFICAO

Nome Idade Sexo Cor Estado civil Profisso atual e anterior Local de nascimento Residncia atual e anterior Grau de escolaridade - instruo Religio

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - mximo de 3 queixas - registrado(s) com seus prprios termos e h quanto tempo.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) A. Determine o sintoma-guia; B. poca e modo de incio da doena - data e h quanto tempo antes da internao; modo de incio gradativo ou brusco; C. Modo de evoluo da doena - contnua, descontnua, com perodos assintomticos e suas duraes; Perodos de semelhana e de dissemelhana analogia com alguma sensao j experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados; D. Intercorrncia de outros sintomas: fenmenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas emoes, esforo fsico, alimentao, posies, gestao, drogas, etc.; E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: Sintomas apresentados; Concatenamento com os perodos de curso da doena; Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relao com as funes do(s) rgo(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); IV. Repercusso da doena sobre o estado geral de nutrio - quantidade de Kg perdidos/tempo; V. Relao com atividades fisiolgicas - sono, apetite, deambulao, postura, defecao, mico, etc.; I. Queixas atuais - Evoluo. I. II. III.

4. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO

Sintomas gerais:

Dor: localizao e irradiao precisa, vaga, superficial, profunda; carter surda, em queimao, em pontada, pulstil, em clica, constritiva; intensidade forte, fraca, moderada, insuportvel, durao, evoluo em episdio nico, ataques recorrentes, agudos, ocorrncia diria, contnua, peridica, paroxstica, rtmica, relao com funes orgnicas respirao, tosse, movimentao do trax, deglutio, posio do paciente, esforo, ingesto de alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestaes concomitantes; II. Febre: incio sbito ou gradual, intensidade leve, moderada, alta, durao, modo de evoluo contnua, irregular ou sptica, remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, trmino em crise ou em lise, perodo do dia em que costuma acometer;

I.

Edema: localizao, intensidade - + a ++++, distribuio, evoluo ascendente ou descendente, sensibilidade, consistncia, elasticidade, alteraes da pele circunjacente, perodo do dia em que se agrava, qualidade migratrio, adio; IV. Ictercia - fazer diagnstico diferencial entre ictercia e hipercarotenemia; V. Cefalia: localizao, durao e evoluo, perodo do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestaes clnicas associadas; VI. Dispnia - de esforo, em repouso, de decbito, ortopnia; VII. Tosse: intensidade, durao, horrio, tonalidade, voz, fenmenos que acompanham, expectorao quantidade ,cor, odor, consistncia e viscosidade, composio (mucide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptica); VIII. Palpitaes: n., incio, durao, trmino, ritmo e condies de aparecimento e desaparecimento; IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, perifrico ou misto, intensidade; observam-se os lbios, a ponta do nariz, a regio malar, o lbulo das orelhas, a lngua, o palato, a faringe e as extremidades das mos e dos ps; etc. X. Prurido: presena ou ausncia, evoluo contnua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno.

III.

Refere ainda - relatar sintomas que no tm relao com a doena atual mas coexistem. Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas no esto. Perguntar se ainda h algo que o paciente queira dizer. Observao: Interrogatrio dos diferentes aparelhos Principais sintomas:

Crnio, Face e Pescoo dor, alteraes dos cabelos e plos, alteraes dos movimentos, alteraes do pescoo (dor, tumoraes, movimentos e pulsaes anormais, etc.); II. Aparelho Ocular dor ocular, cefalia, vertigem ocular, distrbios da viso, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensao de corpo estranho, ardncia, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.; III. Aparelho Auditivo - inflamaes, dor, traumatismos, leses da pele, cerume, otorria; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem; IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alteraes da olfao normal, dor; rinorria (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstruo nasal; espirro e epistaxes; V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamaes, tumores, gnglios submandibulares e cervicais; VI. Aparelho Respiratrio - dor, dispnia, tosse, expectorao; alteraes da forma do trax, hemoptise, vmica, chieira, cornagem, etc.; VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, artica, psicognica); palpitaes, dispnia, edema, cianose, alteraes psiconeurolgicas, palidez e sudorese; VIII. Aparelho Digestivo Alteraes do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia ou inapetncia, perverso do apetite), alteraes de forma e volume, sialorria, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitao, soluo, eructao, nuseas e vmitos, hematmese; diarria, disenteria, constipao; IX. Aparelho Renal e Urinrio - edema, dor renal, disria, febre e calafrio; poliria, oligria, anria, hematria, piria, incontinncia, hesitao; X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distrbios menorragias, amenorria, metrorragia, dismenorria, polimenorria, oligomenorria, etc.; corrimento e prurido; tenso pr-menstrual, disfunes sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); XI. Aparelho Genital Masculino distrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunes sexuais (impotncia, ejaculao precoce, etc.); XII. Sistema steo-articular e muscular dor, rigidez ps-repouso, sinais inflamatrios, crepitao articular, manifestaes sistmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cibras; XIII. Sistema Hemolinfopoitico hemorragias (petquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; XIV. Sistema Endcrino alteraes do desenvolvimento fsico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorria), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insnia, astenia, diarria, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuio da sudorese, aumento de peso, obstipao intestinal, cansao fcil, apatia, sonolncia, alteraes menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquido, bradicardia);

I.

XV. Sistema Nervoso: distrbios da motricidade involuntria e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distrbios da olfao - hiposmia ou anosmia; distrbios da audio - hiper ou hipoacusia ou acusia; distrbios da viso - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilbrio - tontura, vertigem, sncope, lipotmia; estado de conscincia - ausncia, amnsia, confuso, torpor, agitao psicomotora, sonolncia e coma; motricidade involuntria - coricos, atetsicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulses clnicas e tnicas, cibras; distrbios esfincterianos - bexiga neurognica, incontinncia fecal; distrbios do sono - insnia, sonilquio, sonanbulismo, etc.; distrbios das funes cerebrais superiores disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distrbios das gnosias, distrbios das praxias; XVI. Exame Psquico: conscincia, ateno, orientao autopsiquca, tempo e espao; pensamento, memria, inteligncia, sensopercepo, vontade, psicomotricidade, afetividade; 5. ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS (AMP) A. Estado habitual de sade; B. Doenas de infncia - amigdalites, doenas reumticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicaes (mdicas, obsttricas, cirrgicas, psiquitricas ver adiante); C. Infeces, infestaes, doenas degenerativas e outras, clinicamente importantes; D. Alergias asma, eczemas, urticria, medicamentosas e alimentares, etc.; E. Imunizaes varola, hepatite B, ttano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; F. Intervenes cirrgicas tipo, poca, transfuses, complicaes e resultados; G. Traumatismos fraturas, TCE, outros; poca e conseqncias; H. Medicamentos corticoesterides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diurticos, digitlicos, antibiticos, anticoncepcionais, psicotrpicos, hipotensores, hipnicos, etc.; durao do tratamento, motivo e complicaes; I. Doenas venreas gonorria, sfilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; J. Problemas obsttricos abortos, prematuros, etc.; K. Doenas psquicas aparecimento, evoluo e tratamentos. 7. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (AMF) Relatar sobre pais, irmos, cnjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importncia. Estado habitual de sade, causas de morte, idade ao falecer, doenas hereditrias, familiares e infecto-contagiosas.

8. HISTRIA SOCIAL E HBITOS DE VIDA A. Situao scio-econmica alta, mdia alta, mdia baixa, baixa, pobreza absoluta; B. Estrutura familiar equilibrada, brigas freqentes, desestruturada; C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; D. Condies de habitao (moradia) - gua encanada, energia eltrica, esgoto sanitrio e coleta de lixo; E. Dieta habitual (hbitos de alimentao) - alimentao quantitativa e qualitativamente equilibrada; dficit calrico global; insuficiente consumo protico; alimentao a base de carboidratos/ com alto teor lipdico/ exclusivamente vegetariana/ lctea exclusiva; etc; F. Hbitos de higiene; G. Sono - n. de horas por dia; H. Tipo de trabalho - ocupao atual; I. Tabagista - n. de cigarros por dia; incio e quando parou; J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos; K. Etilismo - n. de doses, tipo de bebida, incio e quando parou; L. Uso de drogas txicas. 9. HISTRIA FISIOLGICA A. Condies de nascimento e desenvolvimento - parto eutcico, distcico, frceps, outros acidentes; incio da marcha, fala e dentio; aproveitamento escolar;

B. Aparecimento da puberdade; C. Menstruao, menarca - freqncia e regularidade do ciclo menstrual; quantidade do fluxo e alteraes; D. poca do climatrio; E. Atividade sexual - n. de parceiros, n. de relaes/tempo, frigidez, impotncia; F. Gestaes - n., evoluo, complicaes; G. Partos - n., normais e distcicos; H. Aborto - n. e tipo ovular, embrionrio, fetal, espontneos, provocado, acidentes e complicaes.

EXAME FSICO
10. SINAIS VITAIS I. II. III. IV. Presso Arterial (PA) - posio do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg); Pulso - a princpio apenas em um dos pulsos; relatar qual brao (bpm); Temperatura - bucal, axilar e anal (C); Freqncia respiratria - incurses /min (ipm). 11. ECTOSCOPIA A. Estado geral - timo, bom, regular, ruim, pssimo; B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, ictercia, taquidispnia, sudorese, emagrecimento paciente eupnico, anictrico, aciantico, sudorico, normolneo, emagrecido, etc..; C. Nvel de conscincia: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutio - paciente orientado halo e autopsiquicamente; D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia; E. Estado de hidratao - alterao abrupta de peso, alteraes de pele(elasticidade, umidade e turgor), alteraes de mucosa quanto umidade, fontanela (crianas), alteraes oculares, estado geral; F. Estado de nutrio - peso, musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele, plos e olhos; G. Desenvolvimento fsico - normal, hiper, hipo-, hbito grcil, infantilismo; H. Fascies - atpica ou caracterstica - hipocrtica, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromeglica, cushingide, mongolide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial perifrica, miastnica, do deficiente mental, etlica, esclerodrmica; I. Atitude e decbito preferidos: no leito ativa ou indiferente, passiva; na posio ereta antlgica, parkinsoniana, hemiplgica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.; J. Mucosas - ferimentos visveis ou no, colorao, estado de hidratao; K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia: Pele: colorao, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - tctil, trmica e dolorosa, leses elementares; o Fneros: cabelos - implantao, distribuio, quantidade, colorao, brilho, espessura, consistncia; unhas - forma e configurao, implantao, espessura, superfcie, consistncia, brilho e colorao, plos - espessura, brilho, consistncia, comprimento, distribuio, quantidade; o Tecido celular subcutneo (TCS) - distribuio, quantidade;
o

A. Movimentos involuntrios e hipercinesias - tremores, mov. coricos (coria), mov. atetsicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulses, tetania, fasciculaes, etc.; B. Deformidades grosseiras; C. Marcha e postura na posio de p - normal; helicpode, ceifante ou hemiplgica; cerebelosa, atxica ou tabtica, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espstica, etc.; D. Edema e enfisema subcutneo; E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria comparar com objetos do cotidiano; consistncia e coalescncia duro, mole, ptreo; localizao em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares,

submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alteraes da pele circunjacente fstulas, retraes, sinais flogsticos, ulceraes, etc.; 12. EXAME DA CABEA A. Crnio - forma, volume, postura, movimentos involuntrios, amolecimentos, tumefaes, abaulamentos, deformaes; B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudana de colorao, tumores, feridas, cicatrizes, tumefaes; C. Face - pele, simetria, deformaes, sensibilidade; D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, plpebras, clios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, esclerticas, crnea, ris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midrase, miose, etc.), tenso ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodao ( ver exame do sistema nervoso); E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestbulo, secrees, sensibilidade; F. Orelha e pavilho auricular; G. Boca - integridade, umidade, colorao, dentio, gengivas, lngua (posio, integridade, umidade, textura, colorao, papilas, movimentao), lbios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amgdalas e vula; 13. EXAME DO PESCOO Examinar: tireide - inspeo, palpao e ausculta, laringe - mobilidade da traquia, cartidas palpao e ausculta, pontos dolorosos, turgnscia jugular patolgica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentao, batimentos ectpicos, volume, forma, simetria, tumores;

14. EXAME DAS MAMAS Homens - presena ou ausncia de ginecomastia Mulheres inspeo: nmero, simetria, conformao, presena ou ausncia de nodulaes localizao nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogsticos, presena de secrees (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retrao) e arola.

15. EXAME DOS APARELHOS (1) EXAME DO APARELHO RESPIRATRIO Inspeo Esttica: Forma do trax, parede - abaulamentos e retraes, pontos dolorosos, cicatrizes, leses dermatolgicas clinicamente importantes; Inspeo Dinmica: Freqncia respiratria, ritmicidade e amplitude, tipo de respirao - torcica, abdominal, tracoabdominal com ou sem predomnio de, tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade. Palpao: Expansibilidade, elasticidade e FTV - pice e bases pulmonares; Percusso: Som claro atimpnico ou pulmonar, som macio, som submacio e som timpnico; Ausculta: Murmrio vesicular, respirao brnquica, respirao traqueal, murmrio broncovesicular, rudos adventcios e ressonncia vocal - broncofonia, pecterilquia fnica e afnica, atrito pleural, sopros brnquico, tubrio, pleurtico, cavernoso, anfrico, metlico;

 o o

Observao.: Rudos adventcios Classificao: Contnuos ou secos: Roncos Sibilos Estridor Descontnuos ou midos: Crepitantes ou finos Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: Pequena intensidade Mdia intensidade Baixa intensidade

(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: Ectoscopia do paciente cardaco Baqueteamento digital, pulsaes anormais no trax, abaulamentos, retraes, cianose - central, perifrica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrio, edema - perifrico ou generalizado, uso de oxignio O2 dependente, presso arterial deitado, sentado e em p; Vasos: o Veias - turgnscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes; o Artrias - pulso arterial, tenso da parede vascular, amplitude, freqncia, ritmo, simetria ou sincronismo (carotdeo, radial, inguinal, poplteo, pedioso e tipos anormais; Precrdio: Palpao do Ictus Cordis o Localizao ou sede - visvel e palpvel em nvel da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5 espao intercostal (5 EIC); o Mobilidade - mvel ou fixo; o Forma e extenso - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; o Intensidade - forte, fraco ou propulsivo; o Bulhas palpveis - focos de ausculta (mitral, tricspide, artico, pulmonar, artico acessrio); o Frmito e rastejo sistlico; Observao.: a inspeo do precrdio realizada durante a ectoscopia do paciente cardaco. Precrdio: Ausculta Ritmo e freqncia - ritmo cardaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilao atrial; Rudos cardacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonticas e em que foco); Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistlico ou diastlico, ejeo ou regurgitao; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produo - insuficincia ou estenose; localizao, irradiao - pescoo, axila epigstrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, rudos pericrdicos;

(3) EXAME DO ABDOME Inspeo: Forma - globoso, piriforme, em avental, batrquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, TCS, presena ou ausncia de cicatrizes cirrgicas, cicatriz umbilical - localizao, forma, circulao colateral tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratrios, movimentos peristlticos peristaltismo de luta; Palpao: Superficial: parede abdominal - confirmao de achados da inspeo, sensibilidade, tenso abdominal, presena de herniaes ou diastase dos retos; Profunda: contedo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, rgos palpveis e suas caractersticas, massas tumorais sede, forma, limites, superfcie e consistncia, sensibilidade, mobilidade, relao com rgos vizinhos; Percusso: Timpanismo: macicez na rea heptica, sinal do piparote (ascite), espao de Traube, macicez varivel ou de decbito; Ausculta:

Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), rudos hidroareos;

(4) REGIES INGUINAIS E CRURAIS

Tumoraes forma, consistncia, volume e sensibilidade, tumefaes, adenomegalias, hrnias.

(5) REGIO LOMBAR

Inspeo: Abaulamentos, sinais de inflamao Palpao: Hrnias, sensibilidade, pontos dolorosos Percusso: Dor punho-percusso

(6) COLUNA VERTEBRAL

Inspeo: Inspeo da face anterior e posterior do corpo em p, inspeo durante a marcha; Verificao da postura normal e de posturas viciosas cifose, escoliose, lordose; Explorao dos movimentos da cabea e do tronco, inspeo da mobilidade da coluna vertebral; Inspeo da bacia em posio esttica e durante a marcha; Palpao: Pontos dolorosos palpao e percusso;

(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MSCULO-ESQUELTICO Inspeo forma e dimenses, palpao e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores abduo, aduo, flexo, extenso, rotao, movimentos dos ombros em suas 3 articulaes, everso e inverso (mmii);

(8) GENITAIS EXTERNOS Masculino: Inspeo e palpao do pnis corpo, prepcio, meato urinrio, sulco blano-prepucial e glande, uretra, leses venreas; Inspeo e palpao do perneo e da bolsa escrotal testculos, epiddimo, cordes espermticos, veias varicosas; Feminino: Inspeo e palpao irritao da vulva por coagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lbios, lceras, edema, tumores, malformaes, hmem, perneo, corrimento vaginal, uretra, glndulas vulvovaginais, explorao dos gnglios inguinais e crurais;

(9) SISTEMA NERVOSO

Estado mental, fascies e atitudes; Escala de Glasgow: ABERTURA OCULAR MELHOR RESPOSTA VERBAL MELHOR RESPOSTA MOTORA

6 5 4 3 Espontnea Ao comando verbal Orientada Desorientada ou confusa Inapropriada

Ao comando verbal Dor Localiza o estmulo Flexo normal Flexo anormal (Descerebrao)

2 1

dor Sem resposta

Incompreensvel Sem resposta

Extenso (Descorticao) Sem resposta

Sinais meningorradiculares Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Lasgue, de Brudznski, de Lhermitte; Exame dos pares cranianos: Olfatrio - I par: somente em casos especiais alucinaes olfativas, parosmia e cacosmia; ptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodao); Oculomotor - III par, Troclear IV par, e Abducente VI par: Motilidade extrnseca horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral; Trigmio - V par: Motor motilidade dos msculos da mastigao (atrofia das regies temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandbula para o lado da leso, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralizao da mandbula); Sensitiva ramos oftlmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face); Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mmica facial, simetria paralisia infranuclear ou perifrica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral); Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilbrio) desvio postural, nistagmo, provas calrica e rotatria, desvio da marcha para o lado da leso, prova de Romberg; Coclear (auditivo) declnio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais prximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber; Glossofarngeo - IX par e Vago - X par: inervao de rgos viscerais torcicos e abdominais leso unilateral = desvio do vu palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de lquidos pelo nariz e diminuio ou abolio do reflexo do vu palatino; Acessrio - XI par: motilidade do trapzio e do esternocleidomastideo; Hipoglosso - XII par: motilidade da lngua; Exame da funo motora: Motilidade voluntria, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos ps e mos (disdiadocinesias), fora muscular, provas de Barr e Miganzzini; coordenao motora provas: index nariz e calcanhar joelho; motilidade automtica marcha; motilidade involuntria hipercinesias (movimentos involuntrios), reflexos superficiais abdominais, cremasterianos, plantares, profundos estiloradial, cbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patolgicos Babinsk e sucedneos; tnus muscular; equilbrio sinal de Romberg; Exame da funo sensitiva: sensibilidade superficial tctil, trmica e dolorosa e profunda; Nervos perifricos: inspeo e palpao 16. ANAMNESE PSIQUITRICA Exame do estado mental do paciente; Repercusses da doena sobre o estado psicolgico; Exame das funes mentais: Conscincia, orientao, memria, ateno, pensamento e raciocnio, senso-percepo, inteligncia, afetividade e conduta; Referir a impresso sobre a fidelidade das informaes Exemplo: "... A histria clnica registra uma sintomatologia evoluindo h cerca de 10 meses, iniciada com vaga sensao de desconforto/inquietao que progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para mat-lo juntamente com a sua famlia. Mostrava-se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiana, passou a armar-se com facas e martelos, escondendoos em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solilquios , risos imotivados e tomava vrios banhos por dia. No houve referncia a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao incio da sintomatologia...(Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 1997." +

ROTEIRO DE EVOLUO MDICA

DATA: Dias de Internao Diagnstico(s) provisrio(s) ou definitivo(s) Teraputica bsica e nmero de dias Ordens mdicas cumpridas? QUEIXAS SUBJETIVAS: Evoluo dos sintomas relatados pelo paciente por ocasio da admisso; Sintomas novos relatados pelo paciente; Interrogatrio dirigido em relao ao sono, apetite, trnsito intestinal e urinrio EXAME FSICO: Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura; Ectoscopia (exame geral); peso dirio (se necessrio); alteraes da ectoscopia que ocorreram desde o dia anterior; Exame dos segmentos ou aparelhos o Examinar os exames ou segmentos, descrevendo somente com detalhes os comprometidos; o Nos demais, pode-se usar "inalterado"; o No decorrer da evoluo, fazer sempre avaliao dos dados do exame fsico em relao do dia anterior; o Avaliar aumento, diminuio, inalterao, etc.; BALANO HIDRO-ELETROLTICO Somente se necessrio IMPRESSO Avaliao global do paciente Reavaliao dos diagnsticos iniciais CONDUTA Conduta diagnstica e teraputica alterada Solicitao de exames complementares e pareceres Anotao de resultados de exames e pareceres

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. PORTO, C. S. - Semiologia Mdica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 1997. 2. ROMERO, VIEIRA. - Semiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1968. 3. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA vol. I e II. 20 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 4. RAVEL, RICHARD. - Laboratrio Clnico: Aplicaes Clnicas dos Dados Laboratoriais. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

EXAME FSICO SINAIS VITAIS Presso Arterial (PA) Pulso Temperatura Freqncia respiratria ECTOSCOPIA Estado geral Peso altura biotipo cianose de extremidades ictercia taquidispnia sudorese, emagrecimento Nvel de conscincia: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutio Fala e linguagem Marcha e postura na posio de p Estado de hidratao Edema e enfisema subcutneo Estado de nutrio Adenomegalias: Desenvolvimento fsico tamanho ou volume Fascies - atpica ou caracterstica simetria Atitude e decbito preferidos: no leito Mucosas Tegumento Pele: Colorao Integridade Umidade consistncia e coalescncia localizao sensibilidade; alteraes da pele circunjacente EXAME DA CABEA Crnio Couro cabeludo Movimentos involuntrios e hipercinesias Deformidades grosseiras Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Leses elementares; Fneros: Cabelos Unhas Plos Tecido celular subcutneo (TCS)

Face Olhos sobrancelhas arcos superciliares plpebras clios fenda palpebral aparelho lacrimal globos oculares acuidade visual Nariz e cavidades para-nasais Orelha e pavilho auricular Boca EXAME DO PESCOO tireide laringe cartidas pontos dolorosos turgnscia jugular patolgica coluna cervical musculatura postura movimentao batimentos ectpicos volume, forma, simetria, tumores; EXAME DO APARELHO RESPIRATRIO

Freqncia respiratria ritmicidade e amplitude tipo de respirao tiragens expansibilidade.

Palpao:

Expansibilidade Elasticidade FTV

Percusso:

Som claro atimpnico ou pulmonar som submacio som macio som timpnico;

Ausculta:

Murmrio vesicular respirao brnquica respirao traqueal murmrio broncovesicular ressonncia vocal atrito pleural sopros rudos adventcio Contnuos ou secos:

Roncos Sibilos Estridor

Descontnuos ou midos: Inspeo Esttica:

Forma do trax, parede

Inspeo Dinmica:

Crepitantes ou finos Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:

Pequena intensidade Mdia intensidade Baixa intensidade

presena ou ausncia de cicatrizes cirrgicas cicatriz umbilical circulao colateral abaulamentos respiratrios movimentos peristlticos

EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: pulsaes anormais no trax abaulamentos retraes cianose

Palpao:

Superficial: parede abdominal sensibilidade tenso abdominal presena de herniaes ou diastase dos retos Profunda: contedo abdominal em geral sensibilidade rgos palpveis e suas caractersticas massas tumorais

Palpao do Ictus Cordis o Localizao ou sede o Mobilidade o Forma e extenso o Intensidade o Bulhas palpveis o Frmito e rastejo sistlico Ausculta

Ritmo e freqncia Rudos cardacos Desdobramentos de bulhas sopros mecanismo de produo localizao irradiao intensidade em cruzes rudos pericrdicos EXAME DO ABDOME

Percusso:

Timpanismo:

macicez na rea heptica sinal do piparote (ascite) espao de Traube macicez varivel ou de decbito;

Inspeo:

Forma volume pele TCS

Ausculta:

Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten) rudos hidroareos;

1.IDENTIFICAO NOME:___________________________________________ ______________________________________________ SEXO:___________________________________________ IDADE:__________ COR: branca/parda/preta ESTADO CIVIL:__________________________________ PROFISSO:______________________________________ NATURAL DE:____________________________________ PROCEDENTE____________________________________ 2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAO _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

ANAMNESE _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Olhos: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia, lacrimejamento, secreo conjuntival, escotomas visuais, viso turva, correo com culos ou lentes de contato _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Ouvidos, nariz e seios da face: otalgia, algias faciais, congesto periorbitria, epistaxe, otorria, rinorria, obstruo nasal, espirros freqentes, gota ps-nasal, zumbidos, acuidade auditiva, vertigem _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Cavidade Oral: odontalgia, gengivorragias, ulceraes da mucosa, queimao ou ardncia da lngua, odinofagia, sialose, dor em ATM _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Mamas: mastalgia, descarga mamilar, ndulos palpveis. Ginecomastia no homem _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Respiratrio: tosse, expectorao (aspecto e quantidade), rouquido, hemoptise, dor torcica, dispnia, chiado no trax _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Cardiovascular: precordialgia, palpitaes, dispnia de esforo, noturna e de decbito, sncope, edema, cianose, claudicao intermitente, veias varicosas, lceras de perna _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Gastrintestinal: disfagia, pirose, intolerncia alimentar, eructaes, empachamento, regurgitao, epigastralgia, clicas, ictercia, nuseas e vmitos, hematmese, hbito intestinal (n0 de evacuaes dirias, aspecto das fezes - cor e consistncia -, presena elementos anormais - sangue, muco e/ou pus), tenesmo evacuatrio, dor e prurido retal, enterorragia, melena, meteorismo, clicas, flatulncia, obstipao intestinal _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

3.HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) (durao total, incio, curso, caractersticas, sintomas associados, efeitos de tratamentos, progresso, repercusses sobre a vida do paciente, ordem cronolgica, sintomas associados) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 4. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO Sintomas gerais: alteraes do peso (em quanto tempo), febre, calafrios, astenia, sudorese noturna , anorexia _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Pele e fneros: prurido, leses cutneas (localizao), alopecia, alteraes da pigmentao, anormalidades nos plos e na aparncia ungueal _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Cabea e pescoo: cefalia, cervicalgia, limitao da movimentao do pescoo, tumoraes cervicais

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Urinrio: dor (lombar, no flanco, vesical), disria, alteraes miccionais, estrangria, polaciria, alteraes da cor e odor da urina, nictria, enurese, oligria, poliria, incontinncia urinria de esforo (mulher), gotejamento terminal e fora do jato urinrio (homem), eliminao de clculos durante a mico _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Genital: homem (corrimento uretral, leses genitais, disfunes sexuais); mulher (leucorria, prurido vulvovaginal, sangramento intermenstrual, dor plvica, dispareunia) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Osteoarticular: artralgias, rigidez matinal, edema articular, limitao de movimentos, deformidades, lombalgia _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Hematopoitico: palidez, tendncias hemorrgicas, linfadenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Endcrino: intolerncia ao frio ou ao calor, poliria, polifagia e polidipsia, hirsutismo _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Nervoso: paresias (paralisia moderada), paralisias, parestesias, atrofias musculares, tremores, convulses, ausncias, perturbaes da memria (amnsia transitria ou permanente) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Psiquismo: insnia, nervosismo, choro freqente, irritabilidade, tristeza, sentimento de culpa, perda de interesse e prazer no trabalho e no lazer _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 5.ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLGICOS Condies de gestao e nascimento:__________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Desenvolvimento neuropsicomotor:__________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Imunizaes (BCG, DTP, anti-polio, hepatite viral, anti-

tetanica, gripe _________________________________________________ _________________________________________________ Adolescncia: (puberdade, surgimentos dos caracteres secundrios _________________________________________________ ________________________________________________ Atividade sexual e vida reprodutiva (primeiro contato, parceiros, freqncia de relaes, camisinha, menstruao(fluxo, ciclo), gestaes, partos) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Climatrio: (idade da mennopausa, ondas de calor, ressecamento vaginal)_______________________________ _________________________________________________ Senectude: ( como o paciente se sente no ambiente familiar, solido, viuvez, penso, aposentadoria, atividades dirias) _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 6. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLGICOS Doenas da infncia (sarampo, catapora, rubola, caxumba):_________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Doenas apresentadas na vida adulta ( tuberculose, DST, hepatite, diabetes, hieprtenso arterial, cardiopatias, epilepsias, febre reumtica, asma, aborto espontneo ou no, disfuno sexual) _________________________________________________ _________________________________________________ Antecedentes de alergia:____________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Cirurgias:_________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Hospitalizaes:____________________________________