Akciger Kanserinde Tedavi ve Bakm

Editrler
Prof.Dr. Adnan Aydner Do.Dr. Glbeyaz Can

AKCER KANSERNDE TEDAV VE BAKIM

EDTRLER Prof.Dr. Adnan Aydner
stanbul niversitesi Onkoloji Enstits stanbul Tp Fakltesi Tbbi Onkoloji Bilim Dal

Do.Dr. Glbeyaz Can

stanbul niversitesi Florence Nightingale Hemirelik Yksekokulu Hastalklar Hemirelii ABD

BLM YAZARLARI
Dr. Zleyha Bingl Yard. Do. Dr. kbal avdar Prof.Dr. Zehra Durna Do.Dr. Ferah Ece Prof.Dr. Turhan Ece Yard. Do.Dr. Ayfer Eligil Prof. Dr. iek Fadlolu Dr. Tue K. Hrkal Hem. A. Dursun ci Prof.Dr. Ayfer Karadakovan Dr. Serkan Keskin Yard. Do. Dr. Figen Albayrak Okin Yard. Do. Dr. Ayfer zba Dr. Fatma en Yard. Do Dr. znur Usta Yeilbalkan Dr. Nazmiye Kocaman Yldrm stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal stanbul niversitesi Florence Nightingale Hemirelik Yksekokulu stanbul Bilim niversitesi Florence Nightingale Hastanesi Hemirelik Yksekokulu stanbul Bilim niversitesi Gs Hastalklar Anabilim Dal stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal Dokuz Eyll niversitesi Hemirelik Yksekokulu Ege niversitesi Hemirelik Yksekokulu stanbul Bilim niversitesi Gs Hastalklar Anabilim Dal Adnan Aydner zel Dal Merkezi Ege niversitesi Hemirelik Yksekokulu stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Tbbi Onkoloji Bilim Dal Ege niversitesi zmir Atatrk Salk Yksekokulu stanbul niversitesi Florence Nightingale Hemirelik Yksekokulu stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Tbbi Onkoloji Bilim Dal Ege niversitesi Hemirelik Yksekokulu stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Psikiyatri Anabilim Dal Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi BD

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Editrler: Prof. Dr. Adnan Aydner ve Do. Dr. Glbeyaz Can
Bask Hazrlk: at Grafik Ltd. ti. Cihannma Mah. Abbasaa Sk. Meri Apt. No:9/1 Beikta / stanbul Tel : 0212 260 92 32 e-mail : info@catigrafik.com Web : www.catigrafik.com

Bask: pomet Matbaaclk San. ve Tic. Ltd. ti. Mollafeneri Sokak Birol Han 10/4 Caalolu / stanbul Tel: 0212 522 60 48 Kltr ve Turizm Bakanl Sertifika No: 14803 1. Bask: stanbul, Haziran 2010 ISBN: 978-605-125-143-1

Editrlerden izin alnmadan alnt ve kopyalama yaplamaz.

nsz

irminci yzyln ilk yarsnda nadir bir kanser tr olarak tanmlanan akcier kanserinin skl 20. yzyln ikinci yarsnda giderek artm ve erkeklerde prostat kanserinden sonra, kadnlarda meme kanserinden sonra en sk grlen kanser tr olmutur. Ayrca akcier kanserlerinin byk bir ksmnn ge evrede tehis edilmesi nedeniyle sakalm oranlar olduka dktr. Bu hastalarn tedavi ve bakmda hasta ve aile merkezli btncl yaklam esastr ve cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gibi multidisipliner ekip yaklamn gerektiren ok seenekli tedavi yaklamlar kullanlmaktadr. Akcier kanserinin yan sra uygulanan tedaviler tat deiiklikleri, sa dklmesi, bulant, kusma, dehidratasyon, diyare, kabzlk, mukozit, yorgunluk, kemik ilii supresyonu gibi hastalarnn yaam kalitesini olumsuz etkileyen ve tedaviye uyumunu azaltan pek ok soruna neden olmaktadr. lk tandan lme kadar geen srede akcier kanseri hastalar ile alan salk uzmanlar da bu sorunlarla ba etme durumunda kalmaktadr. Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm kitab bu hastaln nlenmesi, tedavinin planlanmas ve hastala ya da tedaviye bal gelien sorunlarn ynetiminde benimsenebilecek yaklamlara rehber olabilmesi amac ile hazrlanmtr. Kitap blm yazarlarna teekkr eder, akcier kanseri tans konan hastalarn tedavi ve bakmndan sorumlu salk uzmanlarnn klinik almalarnda yararl olmasn dileriz.

Prof.Dr. Adnan Aydner Do.Dr. Glbeyaz Can

erik

erik AKCIER KANSERINE GENEL BAKI

Prof.Dr. Turhan Ece Etyoloji ve epidemiyoloji Histolojik snflandrma Evreleme Prognostik faktrler

1-6

AKCIER KANSERININ BIYOLOJISI VE TERAPTIK LIKILER

Dr. Serkan Keskin Kanserogenesiz Kromozom anomalileri Tmr supresr genler ve byme faktrleri Metastaz ve anjiyogenez Tmr markrlar

7-12

AKCIER KANSERINDEN KORUNMA

Do.Dr. Ferah Ece, Dr. Tue K. Hrkal Risk faktrleri Korunma - primer, sekonder ve tersiyer Tarama ve erken tan

13-23

KK HCRELI AKCIER KANSERI

Dr. Fatma en Snflandrma Kilinik bulgular Evreleme Prognostik faktrler Tedavi

25-40

KK HCRELI DII AKCIER KANSERI

Dr. Fatma en Klinik bulgular Histolojik altgruplar Tan ve evreleme Tedavi

41-52

KEMOTERAPI UYGULAMALARINDA GVENLIK VE STANDARTLAR

Prof.Dr. Ayfer Karadakovan Hemirelik Bakmnda Standartlar Kemoterapi Uygulamalarnda Hemirelik Standartlar lkemizde Kemoterapi Uygulamalarnda Gvenlik Ve Kalite Standartlar Kemoterapide Bakm ve Uygulama Standartlar

53-62

ii

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

AKCIER KANSERINDE BAKIM MODELLERI

Prof. Dr. iek Fadlolu Kronik Bakm Modeli (KBM) Geniletilmi Bakm Modeli Yeniliki Bakm Modeli Rehber Bakm Modeli

63-74

AKCIER KANSERINDE SEMPTOM YNETIM MODELI

Prof. Dr. iek Fadlolu Palyatif Bakm Modeli Semptom Ynetimi Modeli

75-79

AKCIER KANSERINDE HEMATOLOJIK TOKSISITELER

Yard. Do Dr. znur Usta Yeilbalkan Anemi Ntropeni Trombositopeni

81-108

AKCIER KANSERINDE GASTRO-NTESTINAL TOKSISITELER

Yard. Do.Dr. Figen Albayrak Okin Bulant ve Kusma Mukozit zefajit Konstipasyon Diyare tahszlk

109-128

AKCIER KANSERINDE CILT TOKSISITELERI

Hem. A. Dursun ci Radyoterapiye Bal Cilt Reaksiyonlar o Cilt btnlnde bozulma o Mukozit ve zefajit Kemoterapiye Bal Cilt Reaksiyonlar o Alopesi o Ekstravazasyon Hedef Tedavilere Bal Cilt Reaksiyonlar o Cilt btnlnde bozulma o Trnak deiiklikleri

129-136

AKCIER KANSERINDE PSIKOSOSYAL SORUNLAR

Dr. Nazmiye Kocaman Yldrm Psikolojik tepkiler Anksiyete Depresyon Yas

137-148

erik

iii

AKCIER KANSERINDE TERMINAL DNEM SORUNLARI

Yard. Do.Dr. Ayfer Eligil Terminal dnem bakm Yorgunluk Ar Dispne

149-163

AKCIER KANSERINDE ONKOLOJIK ACILLER I

Yard. Do. Dr. kbal avdar Spinal Kord Bass Perikard Efzyonu / Tamponad Vena Kava Superior Sendromu (VKSS)

165-171

AKCIER KANSERINDE ONKOLOJIK ACILLER II

Yard.Do. Dr. Ayfer zba Plevral Efzyon Pulmoner Emboli Paraneoplastik Sendrom (Metabolik Aciller) Uygunsuz Antidiretik Hormon Salm Tmr Lizis Sendromu

172-180

AKCIER KANSERINDE DESTEK TEDAVI

Dr. Serkan Keskin

181-190

AKCIER KANSERINDE NTRISYONEL DESTEK TEDAVI

Dr. Zleyha Bingl, Prof.Dr. Turhan Ece Nutrisyonel destek tedavi o Kalori destei o Kas erimesinin tedavisi Nutrisyonel tedavide yeni yaklamlar o Anabolik steroidler o Progestasyonel ajanlar

191-195

KLINIK ARATIRMALARDA HEMIRESININ ROL VE SORUMLULUKLARI

Prof.Dr. Zehra Durna

197-204

NDEKS

205-206

Akcier Kanserine Genel Bak

Prof. Dr. Turhan Ece

lkemizin en nemli salk problemlerinden birisi; giderek artan akcier kanseri insidensi (erkeklerde 75.87/100 000, kadnlarda 9.58/100 000) ve mortalite oranlardr. Akcier kanseri, prostat kanserinden sonra en sk grlen kanser tipidir ve tm kanser lmlerinin yaklak te birini oluturur. nsidans hz 75 yandan sonra tepe noktaya ulamaktadr. Trkiye de yllk beklenen yeni olgu says 30239 olarak hesaplanmaktadr. Olgularn %90ndan fazlas erkek olup, yine etiyolojide %90 sigarann rol olduu saptanmaktadr. Sigara tketimini azaltan gelimi lkelerde akcier kanseri mortalite oranlar azalrken, sigara tketimi artan aza gelimi lkelerde mortalite oranlar artmaktadr. Son yllarda kadnlarda insidans artmasna karlk erkeklerde azalmaktadr. En sk saptanan histolojik tip skuamz hcreli kanserdir. Kadnlarda ve sigara imeyenlerde adeno kanser daha fazla grlmektedir. Tm akcier kanseri hastalarnn sadece %15i tandan sonra 5 yl ve daha fazla yaayabilmektedir (1). ETYOLOJ VE EPDEMYOLOJ Etiyolojide en nemli faktr sigaradr. Akcier kanserlerinin yaklak %85-90ndan sorumludur. Sigara, akcier kanseri riskini imeyenlere gre 30 kat arttrmaktadr. Sigara brakldktan sonra akcier kanseri gelime riski 15 ylda imeyen kiilere yakn dzeyde bir riske inmektedir. Pasif iicilik de riski yaklak iki kat arttrmaktadr. Trkiyede akcier kanserinin oluumunda rol oynayan dier nemli bir faktr asbest ile temastr. Havayla tanan kk partikllere blnen bir mineral bileii olan asbest, havayoluyla tanan liflerle karlaan kiilerde, zellikle de sigara ienlerde, akcier kanseri riskini artrd bilinen bir karsinojendir. Sigara ien kiilerde asbest ile temas kanser riskini 90 kat arttrmaktadr. Akcier kanserlerinin %3-4 kadarnn asbeste maruz kalnmasndan kaynakland dnlmektedir (2). Radyasyona maruz kalanlarda akcier kanseri riski artmaktadr. Radon gaz akcier kanseri etiyolojisinde rol oynayan dier bir radyoaktif maddedir ve doada deiik blgelerde yksek oranda bulunabilmektedir. Kronik obstruktif akcier hastalnda, tekrarlayan akcier inflamasyonu ve akcierdeki skar dokularnda (rnein tberkloza bal) kanser geliimi artmaktadr. Ba, boyun kanseri olan kiilerde akcier kanseri daha sk olarak grlmektedir. Bu, kanserojen faktrn tm epitel yzeye etki yapmasna baldr. Ayrca; aile yks olan ve bis (klorometil) eter, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, krom, nikel ve organik arsenik bileikleri gibi dier karsinojenlere maruz kalanlarda akcier kanseri daha sk grlmektedir. (3) Akcier kanseri mortalitesi olduka yksek olmakla birlikte erken tan, iyi evreleme, tedavi ve takip ile mortalite ve hastalarmzn zdrab ksmen azaltlabilir. Sakalmn tarama ve erken tandan olumlu etkilendii gereinden hareketle, akcier kanseri toplum bazl bir tarama yaklam iin uygun bir adaydr. Akcier kanseri taramasnda spiral BT ile gerekletirilen pilot almalarn umut verdii ve yeni tan konulan olgularn %80den fazlasnda evre I saptanabilen akcier kanseri bulunduu bildirilmitir (4). Uluslararas Akcier Kanseri Erken Eylem Programndan (I-ELCAP) gelen veriler; tarama ile erken evrede (Evre I) tan konulan olgularn operasyonu ile 10 yllk sakalm %92 iken, tedaviyi kabul etmeyen evre I olgularn tamamnn 5 yl iinde kaybedildiini gstermitir. Ancak gnmzde BT ile tarama standart klinik pratikte rutin olarak nerilmemektedir. Dk doz BT ile akcier kanseri taramasnn kar ve zararn tanmlamak iin devam eden almalardan elde edilecek yeni verilere ihtiya vardr.

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ksrk veya ksrk karakterinde deime, kanl balgam, halsizlik, gs-srt yan ars, ses kskl, nefes darl, zayflama, lokalize kemik ars, yutma gl, tekrarlayan veya rezolsyonu geciken pnmoni semptomlar ile bavuran tmr risk grubundaki hastalarda; Fizik muayenede; lokalize ronks, vena cava superior sendromu, omak parmak, periferik lenfadenomegali, Horner sendromu bulgular, Akcier PA ve yan grafisinde; nodl-kitle, hiler mediastinal genileme, atelektazi konsolidasyon, plevra svs, diafragma ykseklii aratrlmaldr. Akcier kanseri olgularnn yaklak %85ine evre III ve IV gibi ge evrelerde tan konulabildiinden tedavi masraflar yksek olmaktadr. Akcier kanseri tedavisi iin yaplan yksek harcamalara ramen (akcier kanserlilerde ortalama aylk 6520 ABD dolar iken dier hastalarda aylk 339 ABD dolar) elde edilen yarar kstl olmaktadr. Akcier kanseri insidansndaki art durdurmann ve mortalite oranlarn azaltmann en aklc ve ekonomik yolu; birinci planda yeni nesillerde sigara alkanlnn olumamasn, ikinci planda ise alkanlk kazananlarn sigaray brakmalarn salayc destek ve srekli eitim almalarnn yaplmasdr. Sigarann neden olduu akcier kanseri gibi nlenebilir bir hastal; insanlarmzda sigara alkanl olumamasn ya da alkanl olanlarn bu alkanlklarn terk etmesini salayarak nlemeye almak yerine oluan hastal tedavi etmek iin sarf edilen abalar ve maddi kaynaklar bir anlamda israf edilmi saylr. Ancak gemiteki alkanlklar sonucu oluan akcier kanseri hastalarmz en ksa srede tanmak, en uygun ekilde tedavi etmek ve onlarn kalan yaamlarn rahat geirmelerini salamak da grevimizdir. Kk hcreli akcier kanseri (KHAK) tm akcier kanserlerinin %15ini oluturur. KHAKli hastalarn yaklak te ikisi toraks dnda belirgin, metastatik hastalkla gelirken, hastalarn yalnzca %33 tek bir radyasyon portu dahilindeki toraks blgesiyle snrldr. Kk hcreli d akcier kanseriyle karlatrldnda, KHAK genellikle daha hzl bir iki katna kma zamanna, daha yksek byme fraksiyonuna sahiptir ve yaygn metastazlar daha erken grlr. KHAK vakalarnn ou sigaraya atfedilebilir; te yandan, geri kalan vakalarn evresel veya genetik faktrlere bal olduu dnlmektedir. HSTOLOJK SINIFLANDIRMA Akcier karsinomlarnn %85den fazlasn 2 majr tip kk hcreli d akcier karsinomu (KHDAK) oluturmaktadr: non-skuamz karsinomlar (Adenokarsinom, Byk hcreli karsinom ve dier subtipler) ve skuamz hcreli karsinomlar. Akcier kanserlerinin geri kalan (yaklak %15) ise kk hcreli karsinomdur (KHAK). Akcierde, primer karsinomlar yan sra sk olarak metastatik karsinomlar da olabilecei aklda tutulmaldr. Dolaysyla adenokarsinom ya da skuamz hcreli karsinom ve hatta KHDAK tans bile metastatik karsinoma ait olabilir. Bu durumda hastann klinik bilgileri ile birlikte deerlendirilmesi uygun olacaktr. Skuamz hcreli karsinom; KHDAK grubunun sk grlen tmrlerindendir. Tanmlanmasnda keratohiyalen deiikliin ve veya intersellller kprlerin saptanmas gerekir. Skuamz hcreli karsinom alt tipleri olarak Papiller, effaf hcreli, Kk hcreli, Bazaloid morfoloji tanmlanmtr (2). effaf hcre diferansiyasyonunun sadece skuamz hcreli karsinomda deil, adenokarsinomda, byk hcreli karsinomda ve ayrca baz metastatik tmrlerde zellikle bbrek hcreli karsinomda da grlebilecei aklda tutulmaldr. Akcier kanserleri iinde gelimi lkelerde ilk srada izlenen tmr tipi adenokarsinomlardr. Gen kadn hastalarda ve sigara imeyenlerde en sk grlen tmr tipi de adenokarsinomdur. Dnya Salk rgt (DS) adenokarsinomlar 4 ana gruba ayrmakta; ayrca nadir grlen varyantlarn tanmlamaktadr. Drt ana grup asiner, papiller, bronkoalveoler ve solid tip olup, genellikle deien oranlarda bir arada grlmektedir. Bronkioloalveoler karsinom, stromal,

Akcier Kanserine Genel Bak lenfatik ya da plevral invazyon olmakszn, alveoler yaplar boyunca neoplastik hcrelerin proliferasyonu (lepidik yaylm) ile karakterize akcier adenokarsinomunun nemli bir sub tipidir. alt grubu mevcuttur: Msinz, Nonmsinz, Mikst msinz ve nonmsinz veya intermediate form. Bronkioloalveoler karsinom son yllarda tedavi biimi nedeni ile zellikle nem kazanmtr. Akcier karsinomlar kombine kk hcreli ve kk hcreli d karsinom eklinde grlebilir. Ayrca %10 vakada kk hcreli d karsinomda immunhistokimyasal yntemlerle saptanan nroendokrin diferansiyasyon grlebilir. KHAK, az sitoplazmaya, iyi tanmlanamayan hcre snrlarna, ince granler ekirdek kromatinine sahip, nkleol bulunmayan veya ok kk olan kk hcrelerden oluan bir malign epitelyal tmrdr (4). Mitoz says fazladr ve hcreler yuvarlak, oval veya i eklindedir ve nkleer molding belirgindir. Kk hcreli karsinomlar akcier d blgelerden de (rn. nazofarenks, gastrointestinal sistem ve genitoriner sistem) kaynaklanabilir. Akcier ve akcier d kk hcreli karsinomlarn klinik ve biyolojik davranlar benzerdir, bu da yaygn metastaz potansiyelinin yksek olmasna yol aar. KHAKlarn histomorfolojik ayrc tansnda akcierin dier nroendokrin tmrleri (tipik ve atipik karsinoid, byk hcreli nroendokrin karsinom), KHDAK ve lenfoma ncelikle yer alr. KHAKlarn cerrahiden fayda grebilecek olan broniyal karsinoidler (tipik ve atipik) ve byk hcreli nroendokrin karsinomdan ayrlmas nemlidir. Ayrmda histomorfoloji ve immnhisto-kimya yardmcdr (3). EVRELEME Uluslararas Evreleme Komitesi (IASLC) tarafndan nerilen TNM evrelemesi;
Primer tmr (T) Tx:
T0: Tis: T1: T1a: T1b: T2: Primer tmrn belirlenememesi. Balgam veya bron lavaj svsnda malign hcreler grlmesine ramen radyolojik veya bronkoskopi ile tmrn saptanamamas. Primer tmr kant yok nsitu karsinom En geni ap 3 cm olan, akcier veya visseral plevra ile evrili, bronkoskopik olarak lob bronundan daha proksimale (ana brona) invazyon yapmayan tumor*. Tmrn en geni ap 2 cm. Tmrn en geni ap >2 cm ancak 3 cm. Tmrn en geni ap >3 cm ancak 7 cm veya aadaki zelliklerden birini ieren tmr: - ana brona invaze ancak ana karinadan 2 cm uzakta - visseral plevraya invaze - hiler blgeye uzanan fakat btn akcieri kapsamayan atelektazi ya da obstrktif pnmoni T2a: T2b: T3: Tmrn en geni ap >3 cm ancak 5 cm. Tmrn en geni ap >5 cm ancak 7 cm. Tmrn en geni ap >7 cm veya herhangi bir byklkte; gs duvar (superior sulkus tmrleri dahil), diyafragma, frenik sinir, mediastinal plevra veya parietal perikarddan herhangi birine invaze veya karinaya <2 cm yakn fakat karinay invaze etmeyen ana brontaki tmr veya btn bir akcierde atelektazi ya da obstrktif pnmoniye neden olan tmr veya tmr ile ayn lobda ayr bir tmral nodl (ler). Herhangi bir byklkte; mediasten, kalp (myokard), byk damarlar, perikard ii pulmoner arter ve ven tutulumu, trakea, rekren laringeal sinir, zefagus, vertebra korpusu, trakeal karinadan herhangi birine invaze tmr veya tmrle ayn akcierde farkl bir lob ierisinde tmral nodl (ler) bulunmas.

T4:

* Ana bronun proksimaline uzanan, broniyal duvarla snrl invazyon gsteren herhangi bir byklkteki nadir
grlen mukozal yzeyel tmrler ana bron proksimaline yaylm olsalar bile T1 olarak evrelenirler.

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Blgesel lenf nodlar (N) NX: N0: N1: N2: N3: Blgesel lenf nodu deerlendirilememesi. Blgesel lenf nodu metastaz yok Ayn taraf peribroniyal ve/veya hiler lenf nodu metastaz, primer tmrn direkt invazyonu ile intrapulmoner lenf nodu tutulumu. Ayn taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nod(lar)una metastaz. Kar taraf mediastinal- hiler, ayn veya kar taraf skalen veya supraklavikuler lenf nodlarna metastaz.

Uzak metastaz (M) Mx: M0: M1: M1a: Uzak metastaz varlnn deerlendirilememesi. Uzak metastaz yok Uzak metastaz var. Kar akcierde tmral nodl (ler), plevral nodller veya malign plevral (veya perikardiyal) effzyon ile birlikte olan tmr.**

M1b: Uzak metastaz

** Akcier kanseri ile birlikte olan plevral (veya perikardiyal) effzyonlarn ou tmre baldr. Ancak baz olgularda tekrarlanan plevral effzyon sitolojik deerlendirmesinde tmr hcresi saptanamayabilir. Genellikle kansz, eksda zelliinde olmayan, klinik ve sitolojik olarak malignite dndrmeyen plevral- perikardiyal effzyonlar evrelemede dikkate alnmamal, tmr dier zelliklerine gre T1, T2, T3 veya T4 olarak deerlendirilmelidir.

Bu TNM zelliklerine gre akcier kanseri evrelemesi tabloda gsterilmitir.(5) N0 T1a ( 2cm) T1b (> 2- 3cm) T2a (> 3- 5cm) T2b (> 5- 7cm) T3 (> 7cm) T3 (invazyon) T3 (ayn lobda nodl) T4 (yaygn invazyon) T4 (dier lobda nodl) M1a (plevral sv) M1a (kar akc nodl) M1b (uzak metastaz) IA IA IB IIA IIB IIB IIB IIIA IIIA IV IV IV N1 IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IV IV IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV

Akcier Kanserine Genel Bak IASLC akcier kanseri evreleri Evre Gizli karsinom Evre 0 Evre IA Evre IB Evre IIA Evre IIB Evre IIIA Evre IIIB Evre IV Tx N0 M0 Tis N0 M0 T1a N0 M0 T2a N0 M0 T1a N1 M0 T2b N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T4 N2 M0 T N M1a T1b N1M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T N3 M0 T N M1b T4 N0 M0 T4 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 T1b N0 M0

Kk hcreli akcier kanseri evrelemesi; Tan aamasnda olgularn ounda metastatik hastalk olduundan ve lokorejyonel tmr yaygnl prognozu ok etkilemediinden ilk aamada daha basit olan Veterans Administration Lung Cancer Study Group (VALC) evrelemesi (snrl-yaygn) pratikte kullanlmaktadr. Ancak, etkili lokal tedavi asndan snrl evredeki seilmi olgularda TNM evrelemesi tam olarak yaplmaldr. Snrl hastalk: Bir hemitoraksa snrl, blgesel lenf nodu (ayn ya da kar tarafta hiler, mediastinal, supraklavikuler) metastaz (tek radyoterapi sahasnda) olan KHAK. (TNM sistemine gre; Evre: I, II, III). Olgularn % 20- 40 bu evrede bavurur. IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) snrl hastala; psilateral plevral svl (sitoloji pozitif veya negatif) hastalarda katmtr. Yaygn hastalk: Snrl hastal am, uzak metastaz yapm KHAK. Malign plevral effzyon ve metastatik akcier lezyonu olanlar bu gruba girer. (TNM sistemine gre; Evre: IV) Olgularn % 60- 80i bu evredededir. PROGNOSTK FAKTRLER KHDAK hastalarnda sakalm ngren baz prognostik faktrler bulunmaktadr. yi prognoz faktrleri tan srasnda hastaln erken evrede olmas, performans durumunun iyi olmas (Eastern Cooperative Oncology Group 0, 1 veya 2), nemli kilo kayb olmamas (%5ten fazla deil) ve kadn cinsiyettir. K-ras onkogenlerin ve dier biyolojik belirtelerin aktivasyonu ve tmr supresor gen (p53) mutasyonlar gibi yeni biyolojik prognostik faktrlerin kt prognozu ngrmekte nemli deeri olabilir. Ya ve histolojik alt tipin prognostik nemi ok azdr. Ancak perioperatif morbidite artan ya ile artar. Akcier rezeksiyonuna gidecek yallarn perioperatif youn bakm destek gereksinmesi daha fazladr. Pre-op dier hastalklar dikkatli bir ekilde aratrlmaldr. Evre I ve II hastalk iin cerrahi 70 ya zerindekilerde daha gen hastalar kadar etkili olabilir. Bu hastalar yaa bakmakszn cerrahi iin deerlendirilmelidir. Yallarda pnmonektominin mortalitesi yksektir. Pnmonektomiye uygunluu belirlemede ya dikkate alnmaldr. Preoperatif kilo kayb %10 veya ECOG-WHO performans >2 olanlarda prognoz ktdr. Birlikte baka hastalk veya belirlenenden daha ileri evre hastalk olma olasl yksektir. Serum albumin dzeyi <3 gr/ dl, vcut kitle indeksi <18.5 olanlarda postoperatif komplikasyon ve mortalite oran yksektir.

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm KAYNAKLAR

1. 2. Gksel T, Yldz P, Altn S. Akcier kanseri. Trk Toraks Dernei Beyaz Kitap 2010; 55- 70 Travis WD. World Health Organisation.International Agency for Research on Cancer. International Academy of Pat pleura, thymus and heart. Lyon: IARC press, 2004. Scwartz AM, HensonDE. Diagnostic Surgical Pathology in Lung Cancer. ACCP Evidence based Clinical Practise Guidlines (2nd Ed) .Chest 2007;132: 79-93. Moran CA , Suster, S, Coppola, D, Wick, M R. Neuroendocrine Carcinomas of the Lung: A Critical Analysis. Am J Clin Pathol 2009;131: 206-221. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al( The International Association for the Study of Lung Cancer)Journal of Thoracic Oncology2007; 2:706- 714.

3. 4. 5.

Akcier Kanserinin Biyolojisi ve Teraptik likiler

Dr. Serkan KESKN

irminci yzyln ilk yarsnda nadir bir kanser tr olarak tanmlanan akcier kanserinin skl 20. yzyln ikinci yarsnda giderek artm ve erkeklerde prostat kanserinden sonra, kadnlarda meme kanserinden sonra en sk grlen kanser olmutur. Akcier kanseri her iki cinste de lme en sk neden olan kanser trdr [1-3]. Akcier kanserli hastalarn hem sigara ien ve imeyen birinci derece akrabalarnda akcier kanseri skl 2.4 kat artmtr [2]. Son yllarda ise sigaraya kar alnan nlemlerle beraber insidans giderek azalmakla birlikte halen en sk grlen kanser trdr. Tm kanser trlerinde olduu gibi lokalize hastalkta kr ans yksektir [4]. Metastatik evrede ise ama yaam sresinin uzatlmas ve yaam kalitesinin salanmasna ynelik abalardan olumaktadr. Son 10 yl iinde kanserin molekler biyolojisinde nemli gelimeler olmutur. Hcre biyolojisinin daha iyi anlalmas ile normal hcrelerin kanser hcrelerine nasl dnt, kanser hcrelerinin nasl nlenemez oald konular zerinde aratrmalar younlamtr [5, 6]. Bu konuda yaplan aratrmalar ile kanser hcreleri yannda normal hcreleri de hedef alan konvansiyonel tedavi yntemlerinin yanna direk kanser hcrelerini hedef alan tedaviler gelimi ve bylece ''hedefe ynelik ajanlar'' bal altnda yeni bir tedavi bal olmutur [7]. lk zamanlarda olduka mit vadeden yntemler olarak grnmesine karn bu srecin farkl yolaklarn iinde olduu bir kaskat olduu anlalm ve tek bir hedefin tedavide ancak snrl avantajlar salad grlmtr. Hcre biyolojisinin aydnlatlan ksmlarnn yannda aydnlatlamayan ynleri gelecekte nemli tedavi alternatiflerine temel oluturacaktr. AKCER KANSERNDE KANSEROGENESZ nsan vcudundaki hcrelerin bir ksm her gn lrken yerine yenileri yaplmaktadr. Hcrelerin lm ok basamakl bir srele kontrol edilmektedir. Yalanan, gereksiz hcrelerin programl bir ekilde lmesine apoptosis denilmektedir. Kanserler geliimindeki temel mekanizma yalanan, anormal ekilde ilev gren bu hcrelerin lmesindeki engel ve bu hcrelerin kontrolsz oalmas ve metastaz yapabilmesidir. Kanser, ok basamakl bir sretir. Bu basamaklardaki deiiklikler kromozomal dzeyde ya da tek bir nkleotid dzeyinde oluabilir ve hcre bymesi ve apoptosiste (programlanm hcre lm) nemli deiiklikler meydana getirir. Bu sreteki temel mekanizma tmr supresr genlerin inaktivasyonu, protoonkogenlerin ise aktivasyonudur [8, 9]. Kanser hcresinin byme ve oalma srecinde meydana gelen genetik deiiklikler (onkogenler, tmr supresr genler), konak faktrleri (enzim polimorfizmi) ve tmr konak etkileimi (anjiyogenez, invazyon, metastaz) sonucunda tmral kitle oluur [7, 10-13]. Bu deiiklikler tm kanser tiplerinde meydana gelmektedir. Kanser meydana geldikten sonrada devam eden genetik deiiklikler invazyon, metastaz ve tedaviye diren geliimine neden olmaktadr [12]. Baz genlerin, zellikle de karsinojen metabolizmas ile ilikili genlerdeki kaltsal polimorfizmin eitli evresel maruziyetler ile stimlasyonu sonucu bireyde akcier kanseri gelime olaslnn artt gsterilmitir [13]. Bunun dnda, DNA tamiri, hcre bymesi, sinyal iletimi ve hcre siklus kontrol ile ilikili genler de akcier karsinogenezisinin deiik aamalarnda hasar grebilir. Akcier kanserlerinde grlen genomik dengesizlik; pek ok kromozomal (anploidi)

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ve yapsal sitogenetik anormallikleri (delesyon, amplifikasyon, nonresiprokal translokasyonlar) ierir. Klinik olarak akcier kanseri geliene kadar ok sayda genetik hasarn olumas gerektii bilinmektedir. Akcier karsinogenezinde majr genetik olaylar yle sralanabilir: I. Onkogenlerin mutasyonel aktivasyonu II. Tmr supresr genlerin inaktivasyonu III. Hcre siklus reglasyonunda grev alan genlerde ortaya kan deiiklikler IV. DNA tamirinde grev alan genlerde ortaya kan deiiklikler. V. Byme faktrleri ve reseptrlerine ilikin deiklikler Akcier kanserinin karsinogenezinde etiyolojik nedene maruziyet sonras hangi kiilerde, hangi zamanda ve hangi basamakta malign transformasyonun balad bilinmemektedir. Bununla birlikte sigara, asbest veya radon gaz ile maruziyet sonras akcier kanserinin gelitii epidemiyolojik ve deneysel almalar ile gsterilmitir. Bu ekstrinsik komponentin yaratt intrinsik deiiklikler, rnein protoonkogenlerin onkojenlere dnm ile tetik ekilmekte ve bundan sonra kontrolsz bir deiim kendini gstermektedir. Bu deiiklikler toplumda sklkla olmasna karn bu etiyolojik faktrlere maruz kalan her kiide kanser gelimemesi tamir mekanizmalarndaki genetik farkllklardan kaynaklanmaktadr. almalar kansere ailevi yatknln sigara kullanmndan bamsz bir risk faktr olduunu gstermektedir. Bu iliki ancak kompleks multigen modeli ile aklanabilir. AKCER KANSERNDE KROMOZOM ANOMALLER Akcier kanserinin genetik veya evresel nedenlerle bir kromozom deiiklii sonucu meydana gelip gelmediini aratran almalar yaplmtr. Birinci derece akrabalarnda akcier kanseri olan kiilerde kanser gelitirme riski 2-4 kat artmaktadr [13]. Ancak bunun tamamen genetik faktrlere bal olmad, akrabalarn ayn ortamda bulunmasnn da etkisi olduu dnlmektedir. Kronik karsinojen maruziyeti sonucunda genetik yapda hasar olumaktadr. Hcreyi kanserlemeye gtren hasarn temelinde hcre oalmasn kontrol eden genlerdeki deiiklik yatar. Aile yksnde akcier kanseri bulunan kadnlarda risk 5-7 kat artmaktadr [10, 13]. Aile yksnde akcier kanseri bulunmasnn yannda sigara ime yks de varsa risk 30 kat artmakta, aile yks olmakszn sadece sigara yks varsa 15 kata kadar artmaktadr. Hcrelerin normalden kanser geliimine kadar ald yolda (normal, hiperplazi, metaplazi, displazi, karsinoma in sutu ve invaziv neoplastik fokus) grlen gen anormallikleri, hipermetilasyon ve allel kayb ile ilgili yaplan almalarda 3p kromozomunda allel kayb en erken bulgu olarak tespit edilmitir. Bu kromozomun eksiklik oran birok almada, zellikle kk hcreli akcier kanserlerinde ortalama %66 orannda bulunmutur [7, 9]. Bunu nce kromozom 9p'de sonra ise 8p'de allel kayb/hipermetilasyon izlemektedir. Retinoblastoma (Rb) geni ve proteinleri kk hcreli akcier kanserli hastalarda kk hcreli d akcier kanserli hastalara gre yksek bulunmutur. Kromozom 17de lokalize, nemli bir tmr supresr geni olan p53 gen lokusundaki deiiklikler ise daha ileri evrelerde olumaktadr. EGFR ve p53 genindeki anormallikler normal bron epitelinde de grlebilmesine karn K-ras'daki anormallikler sadece erken karsinom evresinde tespit edilmektedir. Bununla birlikte ilgin bir gzlem displastik hcrelerde grlebilen bu anormallikler sonucunda her lezyonda kanser gelimemesidir. Bir almada ailesel yatknlk oluturabilecek 6q23-25 geninde bir anomali gsterilmesine karn dier almalarda kromozomal deiikliklerin kompleks bir multigen modeli ile meydana geldii gsterilmitir. 3p, 5q, 13q, ve 17p konumlarnda meydana gelen kromozom hasarlar, bilhassa kk hcreli akcier kanserleri olmak zere akcier kanserlerinde grlr. Kk hcreli akcier kanseri olgularnn %90'nda ve kk hcreli d akcier kanseri olgularnn ise %50'sinden fazlasnda, 17p konumunda mutasyonlar bulunmutur.

Akcier Kanserinin Biyolojisi ve Teraptik likiler TMR SUPRESR GENLER VE BYME FAKTRLER Solunum yollar mukozasnn karsinojen etkenlerle uzun sre karlamas sonucunda dokularda bir takm deiiklikler olur. Karsinojenler hcre iinde protein, lipid gibi birok molekle ve DNA'ya balanr. Kronik karsinojen temas ile genetik malzemede hasar oluur. Hcre oalmasn kontrol eden genlerdeki hasar, kanser oluumundaki temel unsurdur. Dier kanser trlerine benzer olarak, akcier kanseri onkogenlerin aktivasyonu ya da tmr supresr genlerin inaktivasyonu sonucunda geliir. Son yllarda protoonkogen olarak adlandrlan normal ve genellikle hcrenin blnmesi ile ilgili ilevlerde rol alan genlerin; belirli karsinojenlerle onkogen haline geerek, karsinogeneziste rol aldklar anlalmtr. Tmr supresr genlerin inaktivasyonuna neden olacak kromozomal hasarlar da akcier kanserinde rol alr. nsan kanserlerinde en sk bulunan tmr supresr geni kromozom 17'de bulunan p53 ve kromozom 13'deki Rb genidir [9, 10]. Rb, hcre siklusu boyunca ilerlemeyi bloke edip, bymeyi kontrol eder. p53 mutasyonlar ise bymeyi hzlandrarak kanser oluumunda rol oynar. Tm akcier kanserli hastalarn yarsnda bu mutasyonlar gzlemlenmektedir. Kk hcreli karsinomda genellikle c-myc ve Rb; kk hcreli d karsinomda ise genelde ras ve p16'de sorun vardr. Tmr supresr genler iinde en fazla aratrlan p53 geni mutasyonlardr. Bir nkleer fosfoprotein olan p53, zellikle DNA hasarna cevap olarak hcre siklusunu, DNA sentezi ve onarmn, hcre farkllamasn ve apoptozisi kontrol eden genleri dzenler. p53 tmr supresr geninin mutasyonlar akcier kanseri vakalarnn ise %60-75'inde grlr. Sigara, asbest, radon gaz gibi evresel faktrler hcre ii yolaklarda nemli deiikliklere neden olmaktadr. Bu edinilmi anormalliklerin arasnda ras, retinoblastom (Rb), p53, AKT, LKB ve BRAF yer almaktadr. Akcier kanserinde son yllarda tanmlanan en nemli mutasyon epidermal byme faktr reseptrndedir (EGFR) [13-20]. EGFRyi kodlayan ERBB1 geni ve RAS protoonkogenleri daha ok kk hcreli d akcier kanseri olgularnda izlenen mutasyonlardan sorumludur. EGFR hcrelerin profilerasyon, apoptoz, anjiyogenezis ve tmr invazyonunda rol alr. Bu mutasyon zellikle EGFR'nin exon 19 ve exon 20 blgesinde bulunmaktadr [18]. Bu mutasyon ardk sinyal retimine ve AKT aktivasyonuna neden olmaktadr. EGFR'de tanmlanan bu mutasyon akcier kanserinin tedavisinde de nemli gelimelere neden olmutur. EGFR yolan hedef alan erlotinib ve gefitinib gibi tirozin kinaz inhibitrleri birinci basamak tedaviden itibaren yerini almtr. Ancak ilgin olarak EGFR'de grlen bu mutasyon ounlukla Asyal, sigara imemi, adenokanserli bayan hastalarda daha sk olarak bulunmaktadr. Birinci basamak tedavi seiminde EGFR mutasyon analizi tirozin kinaz inhibitr ile tedaviye balamakta nemli iken ikinci basamak tedavi plannda EGFR mutasyon analizi gerekmemekte, nk EGFR mutasyonu olmayan akcier kanserli hastalarda da tirozin kinaz inhibitr ile baarl sonular elde edilebilmektedir. Ardk mutasyonlar EGFR mutasyonu olmayan bu hasta grubunda elde edilen baarda rol oynuyor olabilir. METASTAZ VE ANJYOGENEZ Kanserler yalnzca bulunduklar doku ve organa zarar vermekle kalmazlar, yaknlarndaki organ ve dokulara da yaylabilir ve zarar verebilirler. Ayrca kanserli hcreler bulunduklar blgelerden kan ya da lenf damarlar yoluyla vcudun baka blgelerine tanabilir, orada yerleebilir. te kanserli hcrelerin bulunduklar doku dnda dorudan ya da kan-lenf damarlaryla baka blgelere sramalarna metastaz denir. Kanser balad doku ya da organdan baka bir organa yayldnda bu organda da ayn tipte anormal hcreler geliir ve ilk tmrle ayn ad tamaya devam eder. Akcier kanseri beyine yaylm gsterdiyse buradaki hcreler esasta akcier kanseri hcreleridir; beyinde oluan tmr "metastatik akcier kanseri" olarak tanmlanr. Anjiyogenez, fizyolojik bir sre olup, yeni damarlarn olumas, gelimesi anlamna gelir. Anjiyogenez, byme ve gelime ile yara iyilemesi gibi srelerde olmas beklenen bir olaydr.

10

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Bununla beraber baz durumlarda patolojik de olabilmektedir. Anjiyogenezi tetikleyen ve nleyen faktrler arasndaki denge bozulduu takdirde denge kimin tarafna bozulduysa ona gre anjiyogenezde eksiklik yahut fazlalk grlebilir. Kanserlerde, artrit, inflamatuvar barsak hastalklar gibi inflamatuar hastalklarda ve eitli gz hastalklarnda (makler dejenerasyon gibi) anjiyogenez patolojik olarak meydana gelmektedir. Periferik arter hastalklar, gecikmi yara iyilemesi gibi durumlarda ise anjiyogenezin patolojik yetersizlii vardr. Kanser hcrelerinin en nemli zellii metastaz yapabilme kapasitesidir. Tmr hcrelerinin metastaz yapabilmesi iin kan damarlarna ihtiyac vardr. zellikle kanserli hcrelerin bymesi iin gerekli olan besinleri alabilmek iin tmr hcreleri tarafndan salglanan maddelerle anjiyogenez uyarlmaktadr. Bu nedenle kanser hastalarnda antianjiyogenez yapc kemoteraptik ajanlar tedaviye eklenebilmektedir. Ayrca unutulmamaldr ki patolojik ve fizyolojik anjiyogenez sonucu oluan damarlarda farkllklar vardr. rnein; patolojik anjiyogenez sonucu oluan damarlar radyoterapiye duyarl iken, normal damarlar buna direnlidir. Tmr anjiyogenez dzeyini belirlemenin bir yolu, direkt olarak, tmrdeki damar saysnn belirlenmesidir. Mikrodamar saysnn art, anjiyogenezin gl olduunu gsterir. ncelenen birok proanjiogenik faktrler arasnda en nemlisi vaskler endotelyal growth faktr (VEGF)dr. VEGF homodimerik, heparin-binding glikoprotein yapsnda bir molekl olup eitli alt gruplar tanmlanmtr [21-29]. VEGF biyolojik aktivitesini temel olarak reseptr aracl ile gerekletirir. Tirozin kinaz yapsnda olan bu reseptrleri VEGF-R1 (flt-1), VEGF-R2 (flk-1/KDR) ve VEGF-R3 (flt-4) olarak sralanabilir [30]. Bunlardan VEGF-R1 ve R2 endotel hcreleri zerinde iken VEGF-R3 lenf damarlar zerinde bulunmaktadr. VEGF reseptrlerinin aktivasyonu; fosfolipaz-C, fosfoinositol-3 kinaz ve ras GTPaz aktivatr proteinleri gibi bir dizi hcre ii sinyal iletim proteinlerini fosforile ederek endotel hcrelerinin proliferasyon, migrasyon, ve diferansiyasyonunu salar. Ayrca, VEGF muhtemel temel anjiogenik faktr olma zellii yannda; VEGF e maruz kalan damarlarda, endotel hcreleri arasnda fenestrasyon, vesikler organeller ve transseller gap oluumuna olanak salayarak vaskler permeabiliteyi artrr. Akcier kanserlerinin byk ksm VEGF eksprese eder. Bu ekspresyonun, yksek mikrodamar dansitesi, hematojen ve lenfojen metastaz ve kt prognozla ilikili olduu birok almada gsterilmitir. VEGFe benzer ekilde platelet derivated growth factor, Fibroblast Growth Factor, Transforming Growth Factor-, Epidermal Growth Factor, Scatter factor/hepatocyte growth factor (SF/HGF) da tmr anjiyogenezinde rol almaktadr. TMR MARKIRLARI Onkolojide tmr markerleri hastaln tan, takip ve tedaviye cevap deerlendirmesinde kullanlan nemli gstergelerdir. Kanda, vcut svlarnda ve tmr dokularnda llebilmektedirler. Bu amala CEA (karsinoembriyonik antijen) gastrointestinal sistem tmrlerinde, CA 19-9 pankreas kanserinde, CA 15-3 meme kanserinde, CA 12-5 over kanserinde, prostat spesifik antijen prostat kanserinde kullanlan en nemli tmr markerleridir. Bugne kadar akcier tmrlerine zg bir marker izole edilememitir. Akcier kanserli hastalarda nron spesifik enolaz (NSE), human korionik gonadotropin, CEA, Ca-15-3, CA-12-5, kalsitonin ykseklii tespit edilebilmektedir [31-34]. CEA, karacier metastaz geliimi ile yakndan ilikilidir. NSE zellikle kk hcreli kanserli hastalarda hem serum hem de plevra svlarnda yksektir ve daha ok hastaln takibinde kullanlmaktadr.

Akcier Kanserinin Biyolojisi ve Teraptik likiler KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hattori M, Fujita M, Ito Y, et. al. Use of a Population-Based Cancer Registry to Calculate Twenty-Year Trends in Cancer Incidence and Mortality in Fukui Prefecture. J Epidemiol. 2010 (Baskda) Schreiber D, Rineer J, Weedon J, et. al. Survival outcomes with the use of surgery in limited stage small cell lung cancer: should its role be reevaluated? Cancer. 1:1350-1357, 2010 Bhaskarla A, Tang PC, Mashtare T, et. al. Analysis of Second Primary Lung Cancers in the SEER Database. J Surg Res. 2010 (Baskda) Subramanian J, Morgensztern D, Goodgame B, et. al. Distinctive characteristics of non small cell lung cancer (NSCLC) in the young: a surveillance, epidemiology, and end results (SEER) analysis. J Thorac Oncol. 5:23-28, 2010 Salcido CD, Larochelle A, Taylor BJ, et. al. Molecular characterisation of side population cells with cancer stem celllike characteristics in small-cell lung cancer. Br J Cancer. 2010 (Baskda) Kopantzev EP, Vayshlya NA, Kopantseva MR, et. al. Cellular and molecular phenotypes of proliferating stromal cells from human carcinomas. Br J Cancer. 2010 (Baskda) Akkolu A. Akcier kanserlerinde tan, evreleme ve tedavi ncesi deerlendirme. http://www.toraks.org.tr/ kisokulu-ppt-pdf/akkoc.pdf (eriim tarihi 07/05/2010) Dong J, Dai J, Shu Y, et. al. Polymorphisms in EGFR and VEGF contribute to non-small cell lung cancer survival in a Chinese Population. Carcinogenesis. 2010 (Baskda) Arifin M, Tanimoto K, Putra AC, et. al. Carcinogenesis and cellular immortalization without persistent inactivation of p16/Rb pathway in lung cancer. Int J Oncol. 36:1217-1227, 2010

11

10. Tahara E, Yasui W, Ito H, et. al. Recent Progress in Carcinogenesis, Progression and Therapy of Lung Cancer: The 19th Hiroshima Cancer Seminar: The 3rd Three Universities' Consortium International Symposium, November 2009. Jpn J Clin Oncol. 2010 (Baskda) 11. Rudin CM, Avila-Tang E, Harris CC, et. al. Lung cancer in never smokers: molecular profiles and therapeutic implications. Clin Cancer Res. 15:5646-5661, 2009 12. Ohashi K, Takigawa N, Osawa M, et. al. Chemopreventive effects of gefitinib on nonsmoking-related lung tumorigenesis in activating epidermal growth factor receptor transgenic mice. Cancer Res. 69:7088-7095, 2009 13. Doan A. Kk hcreli d Akcier kanserli olgularda radyoterapinin serum vaskler endotelyal growth faktr ve periferik kan trombosit dzeyleri zerine etkisi. Tez, ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi, stanbul, 2006 14. Leidner RS, Fu P, Clifford B, et. al. Genetic abnormalities of the EGFR pathway in African American Patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. ;27:5620-5626, 2009 15. Regales L, Gong Y, Shen R, et. al. Dual targeting of EGFR can overcome a major drug resistance mutation in mouse models of EGFR mutant lung cancer. J Clin Invest. 119:3000-3010, 2009 16. Katayama T, Shimizu J, Suda K, et. al. Efficacy of erlotinib for brain and leptomeningeal metastases in patients with lung adenocarcinoma who showed initial good response to gefitinib. J Thorac Oncol. 4:1415-1419, 2009 17. Gazdar AF. Personalized medicine and inhibition of EGFR signaling in lung cancer. N Engl J Med. 361:1018-1020, 2009 18. Gazdar AF. Activating and resistance mutations of EGFR in non-small-cell lung cancer: role in clinical response to EGFR tyrosine kinase inhibitors. Oncogene. 1:24-31, 2009 19. Jida M, Toyooka S, Mitsudomi T, et. al. Usefulness of cumulative smoking dose for identifying the EGFR mutation and patients with non-small-cell lung cancer for gefitinib treatment. Cancer Sci. 100:1931-1934, 2009 20. Linardou H, Dahabreh IJ, Bafaloukos D, et. al. Somatic EGFR mutations and efficacy of tyrosine kinase inhibitors in NSCLC. Nat Rev Clin Oncol. 6:352-366, 2009 21. Reinmuth N, Steins M, Kreuter M, et. al. New Strategies for NSCLC: Is Inhibition of Tumour Vasculature Useful? Pneumologie. 2010 (Baskda) 22. Carrillode Santa Pau E, Carrillo Arias F, Caso Pelaez E, et. al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) serum levels are associated with survival in early stages of lung cancer patients. Cancer Invest. 28:393-398, 2010 23. Kumar S, Guleria R, Singh V, et. al. Efficacy of plasma vascular endothelial growth factor in monitoring first-line chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer. BMC Cancer. 9:421, 2009 24. Jain L, Vargo CA, Danesi R, et. al. The role of vascular endothelial growth factor SNPs as predictive and prognostic markers for major solid tumors. Mol Cancer Ther. 8:2496-2508, 2009 25. Zhao T, Xia WH, Zheng MQ, Lu CQ, Han X, Sun YJ. Surgical excision promotes tumor growth and metastasis by promoting expression of MMP-9 and VEGF in a breast cancer model. Exp Oncol. 30:60-64, 2008

12

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

26. Carcereny Costa E, Violas Segarra N, Gascn Vilaplana P. Angiogenesis inhibitors in the treatment of non-small-cell lung cancer (NSCLC). Clin Transl Oncol. 10:198-203, 2008 27. Zureikat AH, McKee MD. Targeted therapy for solid tumors: current status. Surg Oncol Clin N Am. 17:279-301, 2008 28. Bunn PA Jr, Thatcher N. Systemic treatment for advanced (stage IIIb/IV) non-small cell lung cancer: more treatment options; more things to consider. Conclusion. Oncologist. 1:37-46, 2008 29. Inda AM, Andrini LB, Garca MN, Garca AL, Fernndez Blanco A, Furnus CC, Galletti SM, Prat GD, Errecalde AL. Evaluation of angiogenesis with the expression of VEGF and CD34 in human non-small cell lung cancer. J Exp Clin Cancer Res. 26:375-378, 2007 30. Gll H. Angiogenez ve antiangiogenik tedaviler. www.medinfo.hacettepe.edu.tr 31. Molina R, Auge JM, Escudero JM, et. al. Mucins CA 125, CA 19.9, CA 15.3 and TAG-72.3 as tumor markers in patients with lung cancer: comparison with CYFRA 21-1, CEA, SCC and NSE. Tumour 29:371-380, 2008 32. Huang F, Wang XL, Yang L, et. al. Clinical value of combined determination of serum and pleural effusion level of CEA,CYFRA21-1, TPS in the diagnosis of lung cancer]. Xi Bao Yu Fen Zi Mian Yi Xue Za Zhi. 24:370-372, 2008. 33. Charalabopoulos K, Karakosta A, Bablekos G, et. al. CEA levels in serum and BAL in patients suffering from lung cancer: correlation with individuals presenting benign lung lesions and healthy volunteers. Med Oncol. 24:219-225, 2007 34. Gaspar MJ, Diez M, Rodriguez A, et. al. Clinical value of CEA and CA125 regarding relapse and metastasis in resectable non-small cell lung cancer. Anticancer Res. 23:3427-3432, 2003

Akcier Kanserinden Korunma

Do. Dr. Ferah Ece, Dr. Tue K. Hrkal

nmzde akcier kanseri, kansere bal lmlerin en nde gelen nedenidir ve kansere bal lmlerin %28inden sorumludur (1). Hem gelimi hem de gelimekte olan lkeler iin nemli bir mortalite nedenidir (2). Akcier kanseri insidans ve mortalitesi sigara prevalans ile paralellik gsterdii iin 1990dan bu yana erkeklerde sigara alkanlnn azalmas ile birlikte azalma gstermektedir. Ancak kadnlarda bu azalma olmad gibi artma da mevcuttur (3,4). Salk Bakanl Kanser Dairesi Bakanl 1997 yl verilerine gre lkemizde de akcier kanseri en sk grlen kanserdir. lkemizde Salk Bakanl verilerine gre akcier kanseri skl bat ve gney blgelerimizde en yksek (Akdeniz 41.0/100.000, Ege ve Anadolu 39.5/100.000) gneydou ve dou blgelerimizde en dk (17.7/100.000 ve 11.7/100.000) deerlerdedir (5). Trkiyede akcier kanseri insidensi erkelerde 75.8/100.000, kadnlarda 9.58/100.000 bulunmutur (6). Gnmzde dnyada karlalan en sk kanser tr olan akcier kanserinin yllk yeni olgu says bir milyondan fazladr. Bu rakam tm yeni kanser olgularnn %12.8idir ve her yl %3 artmaktadr (7). AKCER KANSERNDE RSK FAKTRLER Akcier kanseri geliiminde birden ok faktr rol oynar. Sigara: Akcier kanseri nlenebilir bir hastalktr nk hastalarn %85-90nda dorudan ttn maruziyeti vardr. Sigara dumannda 4000den fazla kimyasal madde bulunur, bunlarn 50den fazlas insan ve hayvanlar iin kanserojendir. Sigarann yannda puro iimi de akcier kanseri geliimi iin risk faktrdr (8). Ttn maruziyeti ile akcier kanseri gelimesi arasnda dozcevap ilikisi mevcuttur. Sigaraya balama ya, iilen sigara miktar (paket/yl says) akcier kanseri gelime olasln etkileyen faktrlerdir. Sigaraya balama ya DNA addksiyonu ile ters orantldr (9). Sigaraya ne kadar erken balanrsa akcier hasar o kadar ok olur. Sigara ien bir kiinin akcier kanserinden lme riski hayat boyunca hi sigara imemi bir kiiden 15 kat daha fazladr (10). Akcier kanser riski sigara braklmas ile dmeye balar ancak asla hi sigara imemi bir kii ile ayn olmaz. Kk yalarda sigaraya balayp srekli ien bir kiinin 75 yanda grlebilecek bir akcier kanseri kmlatif riski %15.9dur. Bu kii 60,50,40 ve 30 yalarnda sigaray braktnda akcier kanserinden lmn kmlatif riski srasyla %9.9, %6.0, %3.0 ve %1.7e der (11). Yaplan meta-analizler evde veya iyerinde pasif olarak sigara dumanna maruz kalanlarda bile akcier kanser gelime riskinin orannda arttn gstermitir (12,13). Avrupada yaplan ok merkezli bir alma ocuklukta youn sigara dumanna maruz kalmann (saatlerce/gn) akcier kanser riskini hi sigara imeyenlere gre 4 kat artrdn ortaya koymutur (14). Benzer ekilde vaka-kontrol almalarnda da ocukluktaki pasif maruziyetin riski %47-125 artrd belirtilmektedir (15,16). Her yl yaklak 3000 pasif iici akcier kanserinden hayatn kaybetmektedir (17,18). Radon gaz: Akcier kanserinin sigaradan sonraki en nemli sebebi radon gazna maruziyettir. Doal bir radyoaktif gaz olan radon renksiz, kokusuz bir gazdr; toprak, kaya ve talardaki uranyumdan aa kar. Evlerin ve dier binalarn zemin katlarnda radon gaz miktar oktur, st katlara kldka bu miktar azalr. naatlarda kullanlan baz malzemelerden de radon aa kar. Ev ve binalardaki radon konsantrasyonu u faktrlere baldr:

14

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm a. Binann ina edildii toprak zeminin yaps b. Kullanlan inaat malzemelerinin yaps c. klimsel artlar ve basn ilikileri (yzeyin altndaki hava ile binann ii arasndaki basn farklar) d. Mevsim (souk havalarda daha yksek miktarlar aa kar) Radon gaznn inhalasyonu bronlardaki mukz membranlarn yksek seviyede alfa radyasyona maruz kalmasna neden olur, bylece bron epitel hcrelerinde DNA hasar yaparak neoplazi oluumuna yol aar. ok merkezli bir almada radon gaznn akcier kanserlerinin %9undan sorumlu olduu yaynlanmtr (19). Radon gaz tek bana akcier kanseri iin risk faktr olutursa da sigara birlikteliinde bu risk daha da fazladr. Asbest: Asbest sya, anmaya ve kimyasal maddelere dayankl lifli yapda kanserojen bir mineraldir. 3.000' den fazla kullanm alan olan asbestten, zellikle gemi, uak, otomobil sanayiinde, makine konstrksiyonlarnda yalayc madde ve szdrmazlk eleman olarak, inaat sektrnde, s ve ses izolasyonunda yaygn olarak yararlanlmtr. Asbest kimyasal olarak silika bileikleridir. ki ana gruba ayrlr: Serpentin ve amfibol. Serpentin grup krizotil mineralini ierir, uzun ve kvrk liflidir. Sanayide kullanlan rnler bu minerali ierir. Amfibol asbest ise aktinolit, tremolit, antofilit, krokidolit ve amozit minerallerini ierir. Amfibol asbest ine eklinde, kolay krlabilir, dz liflere sahiptir. Trkiye asbest mineralleri asndan olduka zengin blgelere sahiptir. Bu blgeler arasnda Antakya, Sivas, Erzincan, Bursa, Eskiehir, Yozgat, byk mineral depolar olarak bilinmektedir. Bunlara ilaveten zmir, anakkale, Konya, Kayseri, orum, ankr, Adana ve Diyarbakr'n krsal yreleri evresel kkenli asbestle ilgili daha kk mineral depolar olarak bilinir (20). zellikle, Kapadokya blgesindeki Karain, Tuzky ve Sarhdr kylerinde ise evresel olarak dier bir kuvvetli karsinojen zellii olan mineral, erionit, maruziyeti mevcuttur (21). evresel ve mesleksel olarak asbeste maruz kalma, akcier karsinomal ve malign mezotelyomal hastalardaki ras onkogen mutasyonlar ile ilikilendirilmitir (22,23). Mesleksel maruziyet: Uranyum maden iilerinde radon gaz maruziyeti ok yksek dozda olduu iin akcier kanser riski artmtr. Dier mesleksel sebepler arasnda arsenik, asbestos, klorometil eter, nikel, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, krom saylabilir (24). Arsenik; maden ve kaynak iilerinde, bcek ldrc yapm ve kullanmnda, petrokimya iilerinde, Klorometileter; tekstil ve boya sanayi iilerinde, ev izolasyonu malzemeleri yapm ve kullanmnda, Nikel; nikel rafineri ve kaynak iilerinde, Polisiklik aromatik hidrokarbonlar; formaldehit kimya endstrisi ve lastik imalat iilerinde, fotoraflk, kozmetik sanayi alanlarnda, Krom; amar suyu retimi, cam-seramik iilerinde, basn endstrisi ve batarya iilerinde, itfaiyecilerde riski artrmaktadr. Hava kirlilii: Yaplan almalar youn bir ekilde dizel egzoz maruziyetinde de akcier kanser riskinin arttn gstermitir (25,26). Trafik dumanlarna maruziyet zellikle nitrojen oksitlere youn olarak maruz kalmaya neden olarak akcier kanser riskini arttrrlar (27). Evlerde snmak ya da yemek piirmek iin kullanlan odun veya kmr sobalar veya mineler de zellikle kadnlarda akcier kanser riskinin artmasna neden olur (28). Aile yks: Sigaradan bamsz olarak birinci derece akrabada akcier kanser varl riski 2 kat arttrmaktadr (29). Eer birinci dereceden akraba <60 ya iken tan aldysa o zaman bu risk 5 kat artmaktadr (30). Bu durumu aklarken genetik yatknln yannda, ayn alkanlklarn (sigara

Akcier Kanserinden Korunma vb.) olmas, ayn yerde benzer karsinojen maruziyetinin de bulunmas gz nnde bulundurulmaldr. nceden baka kanser tedavi yks: Yaplan almalar Hodgkin lenfoma tedavisinin akcier kanser riskini 2.6-7 kat (31), Non-Hodgkin lenfoma tedavisinin ise 1.1-2.3 kat arttrdn gstermitir (32). Dier faktrler: Chlamydia pneumonia antikoru olanlarda (33), SLE birlikteliinde (34), Klinefelter sendromunda (35), H.Pylori varlnda (36) akcier kanser riskinin arttna ynelik almalar mevcuttur. Tberkloz, bronektazi, pnmoni, abse, pulmoner emboli, intersisyel akcier hastalklar gibi akcierde skatris brakan hastalklarda, skar dokusunun kanser deiimine zemin oluturduu ve akcier tberklozu geiren olgularda kanser gelime riskinin 8 kat fazla olduu belirtilmektedir (37). AKCER KANSERNDE PRMER VE SEKONDER KORUNMA Ortalama bir bakla 2030 ylna kadar kanser grlme sklnda tm dnyada iki misline yakn bir art olaca tahmin edilmektedir. Bu da bize, zellikle ortaya knn nlenebildii, taramalarla ve erken tan olasl ile yaam kalitesine ok ey katlabildii kanser trlerinde birincil ve ikincil korunmann nemini ortaya koymaktadr (38). Primer korunmada, henz kansere ilikin hibir belirti, hcre deiimi yoktur. Bu dnemde alnan nlemlerle kanser oluumu engellenebilmektedir. Primer korunma ile nlenebilen en nemli ve hem lkemiz hem tm dnyada ilk srada gelen kanser, akcier kanseridir. Primer korumada kanserin oluumunun engellenmesinin yansra erken tan ve kanser mortalitesinin azaltlmas da nemli hedefler arasndadr. Gen nfusta sigara iiminin nlenmesi akcier kanserinden korunma abalarnn temelini oluturmaktadr (39). Akcier kanserinin ortaya knn nlenebilecei, taramalarla ve erken tan olasl ile yaam kalitesine ok ey katabilecei iin birincil ve ikincil korunma nemlidir. Birok aratrmada sigara kullanmndaki arta paralel olarak skln arttran bu hastaln, sigara kart kampanyalarn baarl olduu lkelerde sigara kullanmndaki azalma ile birlikte insidansnn azald saptanmtr. Dolaysyla, akcier kanserinin primer korunma alanndaki en etkin yntem ttn kullanmnn kontrol altna alnmas ve lke politikalar ile desteklenmesinin salanmasdr (5). Bunun dnda; endstride kullanlan baz metal ve kimyasal maddelere kar tedbir alnmas, hava kirlilii ile mcadele, radyasyon maruziyetinden kanma, korunma nlemleri olarak saylabilir. Sekonder korunmay asl oluturan parametre taramadr. Burada ama asemptomatik populasyonda yaplan taramalarla erken tan olana salamaktr. Erken tan olanann hastaln morbidite ve mortalitesinde ciddi bir azalma salad bilinmektedir. Tarama programlarnn, uygulanabilir ve geni kitleleri kapsayabilmesi iin ulalabilir, ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve gvenilir testler olmas gerekmektedir. Bu testler tan testleri deillerdir, bu testler sadece bir pheyi uyandrmakta ve o bireyin tan iin daha ileri tetkiklerle incelenmesini salamaktadrlar. Akcier kanserinde tarama amal; akcier grafisi ve balgam sitolojisi kullanlabilir; ancak ne yazk ki bu testler hastaya tedavi ans tanyacak kadar erken dnemde hastal tespit edememektedir. Son dnemlerde dk doz bilgisayarl tomografiler de bu tarama programlar iine alnmak istenmi; ancak u an iin yaplan almalarda tan konulduktan sonra mortalite dzeyinde anlaml deiiklik salamamas zerine tarama programlar iine dahil edilmemesi planlanmtr (40). AKCER KANSERNDE KEMOPREVENSYON (TERSYER KORUNMA) Farmakolojik korunma (kemoprevensiyon) ya da dier bir adla tersiyer korunma; invaziv kanser gelimeden nce spesifik doal veya farmakolojik ajanlar kullanlarak karsinogenezis procesini geri evirmek, basklamak veya nlemek olarak tanmlanr (41). Kemoprevensiyon sigara

15

16

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm dumannda bulunan ajanlarn toksik etkilerinden DNA'y koruyabilir, gen mutasyonunun hcre transformasyonu zerine zararl etkilerini dzeltebilir. Akcier kanserinde kronik ok sayda karsinojenik maruziyet sonucu solunum epitelinin yaygn zarar grmesi sz konusu olduundan kemoprevensiyonla normal bir hcrenin kanser hcresine dnmnn nlenmesi, durdurulmas, geri dndrlmesi veya genomik deiiklikli hcrelerin apoptozis ile lm amalanmaktadr (42). Bu kanser koruma program 3 farkl dzeyde tanmlanmtr. Primer, sekonder ve tersiyer. Primer kemoprevensiyon kanser geliimini geciktirmek iin yaplan giriimleri tanmlar. Salkl genel populasyondaki bireyler iin uygulanr. rnein asemptomatik sigara iicilerde kemopreventif ila verilmesi bu gruba dahildir. Sekonder kemoprevensiyon, erken dnem mikroskopik hastalk varlnda ancak makroskopik hastaln olmad durumlarda uygulanr. Tersiyer kemoprevensiyon ise tespit edilmi hastaln morbiditesini azaltmaya yneliktir. nceden tmr tedavisi grm hastalarda ikinci primer tmr olmamas iin verilen kemoprevensiyon bu gruba rnektir (43). Akcier kanserinden korunmada kullanlabilecek ilalarn aratrlmas youn bir ekilde devam etmektedir, eitli madde ve vitaminler bu konuda yardmc olsalar da halen ispatlanm kesin bir ajan bulunmamaktadr. Bu ajanlar: a. Beta-karoten: Vitamin A'nn doal prekrsrdr. Beta-karotenin bir serbest radikal ps gibi davranmakta olduu bilindiinden prevensiyonda rol oynayabilecei dnlmtr. Bu amala 29.133 kii zerinde yaplan Tocopherol -Carotene (ATBC) almasnda beta karoten, tokoferol, veya her ikisini alan grupta plasebo grubuna gre akcier kanser riski %18 daha fazla bulunmutur (44). Bu almann sonular alndnda beta karoten ile yaplan ikinci bir alma devam ediyordu. Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) adndaki bu alma ise ATBC sonularnn olumsuz olmas zerine erken kapatld. Bu almada da benzer sonular elde edildi, betakaroten alan grupta akcier kanseri daha ok grld. b. Vitamin E (alfa-tokoferol): Serbest radikalleri nlediinden antioksidan grev yapar. Ancak yaplan almalar Vitamin E iin de beta karoten gibi akcier kanser riskini ters ynde etkilediini gstermitir (45,46). c. Retinoidler: Vitamin A ve sentetik analoglarna retinoidler denilmektedir. Kemopreventif etkileri; byme ve diferansiyasyon kontrol, kaybolan epitelin yeniden normal hale dndrlmesidir. 1166 evre 1 akcier kanser hastas zerinde yaplan bir almada isotretinoin alan sigara ien grupta, imeyen veya brakm olan gruba gre mortalite artm bulunmutur (47). d. N-asetilsistein (NAC): Karsinojenlerin mutojenik aktivasyonlarn DNA'ya balanarak gerekletirmelerini engeller. 1023 KHDAK hastas zerinde yaplan bir almada plasebo ile karlatrldnda rekrrens, sakalm veya ikinci primer akcier tmr olaslnda herhangi bir fark bulunmamtr (48). e. Selenyum: Anti oksidan zellii kullanlarak sigara dumanndaki birok oksidan maddenin negatif etkilerinden koruduu dnlmektedir. Yksek selenyum miktarnn akcier kanser riskini azaltt ynde epidemiyolojik veri mevcuttur (49). f. Araidonik asit yolak modulatrleri: Akcier kanseri tans veya kanser riski olan bireylerde COX-2 inhibitrleri, 5-LOX inhibitrleri ve PGI analoglarnn kullanm yaplan almalardaki olumsuz sonular nedeniyle nerilmemektedir (50). Sonu olarak, kemoprevensiyon hibir zaman sigaray brakmann yerine gememektedir. SGARANIN KONTROL Tm dnyadaki lmlerin %30u sigara nedeniyledir. Sigara ienlerde yaam beklentisi imeyenlere oranla 18 yl daha ksadr. Sigara ien her iki kiiden biri hayatn sigara nedeniyle

Akcier Kanserinden Korunma kaybetmektedir (51). Bu ynyle bakldnda sigara bir kitle imha silah gibi etki etmektedir. Akcier kanserinin birincil nedeni olmakla beraber yan sra; larinks, pankreas, bbrek, mesane, zafagus ve azii kanserlerine de sebep olmaktadr. Sonu olarak sigara kullanmnn engellenmesi ve bu amala mcadele edilmesi ok nemli bir halk sal sorunu olarak karmza gelmektedir. Sigara kontrol; sigara kullanm ve sigara dumanna maruziyeti ortadan kaldrarak veya azaltarak insan saln iyiletirmeyi amalayan arz, talep ve zarar azaltma stratejisidir. Bu amala ok sayda sektrn de ibirlii ile baz uygulamalar yaplmas planlanmaktadr. Bu uygulamalar ksa balklar altnda zetlersek; 1. ocuklarn ttn baml olmasnn engellenmesi, 2. Sigara sektrnde, lke enflasyon oranlarndan daha fazla artan bir vergilendirme sisteminin olmas, bu ekilde ttn kullanmnn mali politika ile caydrc olmas, 3. Kamuya ak alanlarda, sigara dumanna maruziyetin etkin nlemlerle engellenmesi, 4. Direkt ya da dolayl reklam, promosyon ve sponsorluklarn ortadan kaldrlmas, 5. Sigara paketlerinde yaplacak dzenlemelerle; arpc salk uyarlarnn paketlere konmasn salamak 6. Sigara bamllnn tedavisini yaygnlatrmak ve herkes tarafndan ulalabilir hale getirmek, 7. Ttn kullanmna ait konulmu yasak ve nlemlerin etkin bir ekilde denetlenmesini salamak. Bu maddelerin tmnn ilerliinin salanmas halinde ttn mcadelesinde hedefe ulalm olunacaktr (52). SGARAYI BIRAKTIRMA YAKLAIMLARI Sigara ien bireyler, sigaray brakma tedavisine alnmadan nce sigara ime zellikleri, bamllklarnn iddeti ve brakmay isteyip istemedikleri ok iyi deerlendirilmelidir. Sigaray braktrma programlarnda ama; davransal ve bilisel tekniklerle gnlk hayatta bireyi sigara imeye iten tehdit unsurlarnn farkndaln arttrmak, bunlarn deimesini salamak, yoksunluk ve stresle ba etme yntemlerini retmek ve farmakoterapi yntemi ile fiziksel yoksunluk belirtilerini azaltp, bireylerin brakma srecini kolaylatrmay hedeflemektir (52). Bu programda bireyler 3 gruba ayrlmaktadrlar: A.Sigara ien ve brakma denemesi iin istekli olanlar B. Sigara ien ancak brakma denemesi iin isteksiz bireyler C. nceden sigara imi, yeni brakm bireyler Grup A: Bu grup bireyler sigara iicileri olup yakn dnemde sigaray brakmay planlayan ve bu ama iin planlar olan kiilerdir. Bu grup bireylere nerilen yardm stratejisine ''5A''yntemi ya da ''5'' yntemi ad verilir. 1. Ask (ren): Sigara ime durumunun sorulmas (sigara ime zellikleri ile ilgili bilgilerin ilenmesi) 2. Advice (ner): Sigaray brakmasnn nerilmesi (her ien bireye ak, gl ve kiiselletirerek ksa srede brakmas iin srarc olunmas) 3. Assess (l): Bireyin brakma ynndeki isteinin deerlendirilmesi (kiinin gelecekteki 1 ay iinde sigaray brakma konusunda istekli olup olmadnn belirlenmesi)

17

18

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm 4. Assist (nderlik et): Sigaray brakma giriiminin desteklenmesi (bireye, tm yaknlarna 2 hafta iinde sigaray brakacan ilan etmesini ve konuda kendisine destek olunmasnn salanmasn salamak) 5. Arrange (rgtle): Nks nlemek iin izlem (bireyin sigaray braktktan sonra zellikle ilk 2 hafta yakndan takip edilmesini salamak) Sigara ien ama brakmak isteyip baaramayacandan endie duyan bu grup bireylere destek olunmal, attklar olumlu admlarda tebrik ederek cesaretlenmeleri salanmaldr. Grup B: Bu grup bireylerde hekimin ii daha zordur. nk nce bireyleri brakmay dnme aamasna getirmek ancak daha sonra hazrlanma ve deneme aamalarna gei salamak mmkndr. Bu grupta ''5R'' ya da ''terket'' yntemi uygulanmaldr. 1. Relevance (ilgilenme): Kiinin iinde bulunduu koullar ve yaam eklini gzden geirme, kiinin varsa mevcut zel durumunu ele almak. 2. Risks (riskler): Sigara imenin bireyin sal zerine akut ve kronik etkilerini vurgulamak. 3. Rewards (kazanlar): Sigaray brakmas durumunda hem maddi hem manevi adan oluacak kazanmlarndan bahsetmek. 4. Roadblocks (engeller): Bireyin sigaray brakmasn engelleyen ko-faktrleri belirlemek. 5. Repetition (tekrarlama): Birey ile her karlamada tekrar tekrar kiiyi motive etmek. Grup C: Sigaray brakm olan bireylerde en byk sorun nkstr. Bireyler zerinde zaman zaman zorlayc bir ime istei ortaya kabilir ve bu durumla mcadele etmek yerine sigara iebilirler. Bu durum bireyler zerinde hem sululuk hissi, hem de kendine duyduu gvende sarslmaya neden olabilir, bireyin bu ekilde hissetmesini engellemek iin ona, asl sorunun tekrar sigara imesine neden olan duruma kar yeterince iyi direnmeyi renememi olmasnn yol at vurgulanmaldr. Bu grup iin hekimin yapabilecei en iyi ey, gl ve tekrarlayan motivasyonlarla; ''bir kez baardn tekrar baarabilirsin'' 'i vurgulamaktr (53). Sigaray braktrma yaklamlarnda en byk rol psikolojik danmanlk almaktadr, ancak olayn bir de fiziksel ve psikolojik bamllk ksm yer almaktadr. Nikotin bamll Fagerstrm bamllk testi ile llmektedir (Tablo 1) (54). Baml bireylerin sigaray brakmasyla ortaya kan yoksunluk belirtileri erken dnemde sigarann braklmasn engelleyen en nemli etkenlerden biridir. Bu dnemde baz farmakolojik ajanlardan destek alnmaktadr. Bireyin gnde itii sigara saysnn >10 olmas, sabah ilk sigaray uyandktan sonra 30 dk iinde iiyor olmas, itii sigara says az olsa bile brakma denemeleri srasnda fiziksel yoksunluk yaadna dair bilgi vermesi farmakoterapi balamak iin yeterli kabul edilmektedir. NKOTN REPLASMAN TEDAVS (NRT) Nikotin sakz: 2 ve 4 mg olmak zere iki formu vardr. Gnde 25 adetten az sigara ienlerde 2 mglk formun, gnde 25 adet ve daha fazla sigara ienlerde 4 mglk formun gnde en fazla 24 adet inenmesi nerilmektedir. Emilim, yanak mukozasndan olur. 8-12 hafta kullanlmas yeterlidir. Gerektiinde sre uzatlabilir. Nikotin band: 24 saatte bir ve 16 saatte bir kullanlan 2 formu vardr. Kanda 2-4 saatte tepe deere ular ve 24 saat boyunca sabit dzey salar. Bant tercihen sabah, st kola veya gvde n yznde tysz bir blgeye uygulanmaldr ve hergn uygulama yerinin deitirilmesi gereklidir. Tedaviye hedeflenen brakma gnnde balanr. Tedavi ile birlikte sigara iilmemesi

Akcier Kanserinden Korunma gerektii konusunda hasta uyarlmaldr. Bantlarn yan etkileri genellikle hafif ve geicidir, nadiren tedavinin kesilmesine neden olur. Uygulama yerinde allerjik reaksiyon, aritmi, taikardi, ba ars, souk algnl benzeri semptomlar, uykusuzluk, bulant, kas ars, sersemlik, daha nadir olarak karn ars, dispepsi, ksrk, anormal rya grme, artrit, anksiyete, emosyonel deiiklikler, kabzlk, ya da diyare, eklem ve srt ars grlebilir. Tablo 1. Fagerstrm Nikotin Bamllk Testi
Soru 1: lk sigaranz sabah uyandktan ne kadar sonra iersiniz? a. Uyandktan sonraki ilk 5 dakika iinde b. 6- 30 dakika iinde c. 31- 60 dakika d. 1 saatten fazla Soru 2: Sigara imenin yasak olduu rnein; otobs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasaa uymakta zorlanyor musunuz? a. evet b. hayr Soru 3: meden duramayacanz, dier bir deyile vazgeemeyeceiniz sigara hangisidir? a. Sabah itiim ilk sigara b. Dier herhangi biri Soru 4: Gnde ka adet sigara iiyorsunuz? a. 10 adet veya daha az b. 11- 20 c. 21- 30 d. 31 veya daha fazlas Soru 5: Sabah uyanmay izleyen ilk saatlerde, gnn dier saatlerine gre daha sk sigara ier misiniz? a. evet b. hayr Soru 6: Gnn byk blmn yatakta geirmenize neden olacak kadar hasta olsanz bile sigara ier misiniz? a. evet b. hayr (3 puan) (2 puan) (1 puan) (0 puan)

19

(1 puan) (0 puan)

(1 puan) (0 puan) (3 puan) (2 puan) (1 puan) (0 puan)

(1 puan) (0 puan)

(1 puan) (0 puan)

Toplam skor: 0-2: ok az bamllk, 3-4: Az bamllk, 5: Orta derecede baml, 6-7: Yksek bamllk, 8-10: ok yksek bamllk

Nikotin nazal sprey: Bir doz, her iki burun deliine bir pskrtmedir. Her pskrtme 0.5 mg nikotin ierir. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz nerilmektedir. Maksimum gnlk doz 40 mg dr. 3-6 ay sreyle kullanlabilir. En yksek plazma dzeyine 5-10 dakikada ular. En sk karlalan yan etkileri; burun ve boaz irritasyonu, aksrk, ksrk, srekli gz ve burun aknts, sinzit, arpnt ve bulantdr. Nikotin inhaler: Her inhalasyon kartuu 10 mg nikotin ierir. Her bir inhalasyonla 13 cg nikotin alnr. Bir kartu ortalama 80 inhalasyon salar. Baarl bir sonu iin 6-16 inhalasyon kartuu/gn kullanlmas nerilmektedir. Byk ksm az mukozasndan emilir. 3-6 ay sre ile kullanlabilir. 20 dakikada en yksek plazma dzeyine ular. Genellikle iyi tolere edilir, geici az ve boaz irritasyonu, ksrk en sk grlen yan etkisidir. NRTnin kullanlmamas gereken durumlar; gebelik, emzirme dnemi, 18 ya alt, son 6 hafta iinde geirilmi akut miyokard infarkts, serebrovaskler atak, unstabil anjina pektoris, aritmilerdir. Ayrca bant formu, psriazis ve egzema gibi inat deri hastal olanlarda nerilmemektedir.

20

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm NKOTN ERMEYEN FARMAKOTERAP Bupropion HCL: Nontrisiklik, aminoketon antidepresan ilatr. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alnmnn zayf bir inhibitrdr. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasna neden olmaktadr. 300mg/gn, 8 hafta kullanm nerilmektedir, 6 ay kadar srdrlebilecei bildirilmektedir. 150 mglk tabletleri vardr. Tedaviye sigara braklmadan nce balanr, ilk 3 gn 150 mg, 4. gnden itibaren 300 mg (150mg 2x1) olarak kullanlr. Olgu tedavi alrken sigaray brakr ve tedavi ayn dozda srdrlr. Yan etkileri hafiftir. En sk ba ars, uykusuzluk ve az kuruluu grlr. Konvulsiyon, konvulsiyon eiini dren ila (alkol, nroleptik) kullanm yks, MSS travmas, anoreksi ya da bulimia gibi yeme bozukluklar ve MAO inhibitr kullanma yks olanlarda kontrendikedir. AKCER KANSERLERNDE TARAMA VE ERKEN TANI Akcier kanseri tm dnyada kanser lmlerinin en byk nedeni olmaya devam etmektedir ve genel 5 yllk sakalm oran sadece %15 'tir. Bunun en byk nedeni akcier kanserlerinin byk ksmnn ge evrelerde tehis edilmesi ve tedavi sonucunun yetersiz olmasdr. Akcier kanserleri genellikle belirti oluturmadan ileri derecede yaylma zelliine sahiptirler; bu sebeple erken tan iin etkili tarama program akcier kanseri iin hayat kurtarc olabilmektedir. 1970'li yllarda, akcier kanseri prevelansn ve erken tannn yaam sresi ve mortaliteye etkisini deerlendirmek amacyla; Amerika Birleik Devletleri Mayo klinik (55), Memorial-SloanKettering kanser merkezi (56), John Hopkins hastanesi (57) ve ekoslovakya'da (58) bir ok alma yaplmtr. Bu almalarn ortak zellii 2 grup hasta alnm olup bunlardan biri kontrol grubu, dieri ise sigara ien risk grubu olduu dnlen tarama grubudur. Erken tan olarak balgam sitolojisi ve akcier radyografisi kullanlmtr. Tm bu almalar sonucunda, tarama grubunda kontrol grubuna oranla daha fazla akcier kanseri tanmlanmtr. Bu almalarda, tarama grubundaki olgularda daha erken evrede, daha kk boyutta tmr saptamasna ramen mortalite oranlarnda azalma saptanmamtr. Mayo klinik almasndaki olgularn 20 yllk takiplerinde bu sonu deimemekle birlikte, randomizasyondan itibaren yaplan ikinci bir analizde, yaam sresindeki dzelmenin rezeksiyona bal olduu savunulmu, bu nedenle mortalite kavram yerine yaam sresinin uzunluu taramann salad bir kazan olarak sunulmutur (59). Postero-anterior akcier radyografisinin, kk nodllerin saptanmasnda yeterince duyarl olmamas nedeniyle 2cm'den kk nodllerin yarsndan fazlas gzden kamaktadr. Standart akcier radyografisi ile saptanan akcier kanserli olgularda ortalama nodul bykl 3cm iken dk doz spiral bilgisayarl tomografi ile saptanan akcier kanserli olgularda ortalama nodl bykl 1,5cm'dir (60). Mortalite orann azaltn gsteren randomize almalarn olmamas nedeniyle dk doz spiral BTnin de risk gruplarnn rutin kitlesel taramasnda kullanlmas nerilmemektedir (61). Sonu olarak erken tan ulalmas zor bir hedef olmaya devam etmektedir, bugnk ve yakn gelecekteki aratrmalar havayolu, soluk ve kan gibi ulalabilir blgelerde akcier kanserine spesifik molekler deiiklikleri belirlemeye odakldr (62). Jonsson ve Salaun havayolu obstrksiyonu olan sigara iicilerinden alnan bron epitel rneklerindeki karsinoma insitu ve iddetli displazi zemininde floresan in situ hibridizasyon uygulad (63). Ayrca Salaun yapt almadaki hastalarn 12 yla yakn bir sre incelemi havayolu epitelindeki 3p kromozomunda heterozigotluk kaybnn karsinoma insitu histolojisi ve daha sonra da akcier kanseri geliimiyle anlaml ekilde ilikili olduunu belirlemitir (64). zetle, gelecekte balgamda molekler deiiklikler test edilerek ve testler akcier grntleme yntemleri ile kombine edilerek kanserde erken tan iin umut vaat edilmektedir (65,66).

Akcier Kanserinden Korunma KAYNAKLAR

1. Postmus PE. Epidemiology of lung cancer. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds): Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3th ed. New York, McGraw-Hill Companies Inc, 1998, pp 17071717 Gender in Lung Cancer and Smoking Research, Department of Gender Women and Health Family and Community Health, World Health Organization 2004 Edwards BK, Brown ML, Wingo PA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2002, featuring population-based trends in cancer treatment. J Natl Cancer Inst 97(19):1407-1427, 2005 Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000. CA Cancer C Clin 50(1):7-33, 2000 Kanser Bildirimlerinin Deerlendirilmesi 1993-1994. T.C. Salk Bakanl Kanser Sava Daire Bakanl Yaynlar, 1997, Yayn No: 582 Trk Toraks Dernei/Akcier ve Plevra Maligniteleri alma Grubu ve T.C. Salk Bakanl Kanserle Sava Dairesi. Trkiyenin Akcier Kanseri Haritas Projesi raporu (Yaynlanmam veri) Dubey S, Powell CA. Update in lung cancer 2008. Am J Respir Crit Care Med 179:860-868, 2009 Iribarren C, Tekawa IS, Sidney S, et al. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer in men. N Engl J Med 340:1773-1780, 1999 Wiencke JK, Thurston SW, Kelsey KT, et al. Early age at smoking initiation and tobacco carcinogen DNA damage in the lung. J Natl Cancer Inst 91:614619, 1999

21

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality from cancer in relation to smoking: 50 years observations on British doctors. Br J Cancer 92(3):426-429, 2005 11. Peto R, Darby S, Deo H, et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 321(7257):323-329, 2000 12. Taylor R, Najafi F, Dobson A. Meta-analysis of studies of passive smoking and lung cancer: effects of study type and continent. Int J Epidemiol 36(5):1048-1059, 2007 13. Stayner L, Bena J, Sasco AJ, et al. Lung cancer risk and workplace exposure to environmental tobacco smoke. Am J Public Health 97(3):545-551, 2007 14. Vineis P, Airoldi L, Veglia F, et al. Environmental tobacco smoke and risk of respiratory cancer and chronic obstructive pulmonary disease in former smokers and never smokers in the EPIC prospective study. BMJ 330(7486):277, 2005 15. Lee CH, Ko YC, Goggins W, et al. Lifetime environmental exposure to tobacco smoke and primary lung cancer of non-smoking Taiwanese women. Int J Epidemiol 29(2):224-31, 2000 16. Olivo-Marston SE, Yang P, Mechanic LE, et al. Childhood exposure to secondhand smoke and functional mannose binding lectin polymorphisms are associated with increased lung cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 18(12):3375-3383, 2009 17. U.S. Environmental Protection Agency. Respiratory Health Effects of Passive Smoking 1992 18. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans and their Supplements: A complete list. Involuntary Smoking Volume 83 (PDF-45KB) 2002 19. Darby S, Hill D, Auvinen A, et al. Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European case-control studies. BMJ 330(7485):223, 2005 20. Ulusu E, Ylmaz S. Trkiye'de Asbest Envanteri. MTA Enstits Yaynlar (No:157), Ankara: MTA Enstits Matbaas, 1975 21. Bar Y. Asbestos And Erionite Related Chest Diseases. Semih Ofset, Ankara 1987, pp 36-102 22. 22.Porta M, Ayude D, Alguacil J, et al. Exploring environmental causes of altered ras effects: fragmentation plus integration? Mol Carcinog 36:45-52, 2003 23. Kitamura F, Araki S, Suzuki Y, et al. Assessment of the mutations of p53 suppressor gene and Ha- and Ki-ras oncogenes in malignant mesothelioma in relation to asbestos exposure: a study of 12 American patients. Ind Health 40:175-181, 2002 24. Coultas DB, Samet JM. Occupational lung cancer. Clin Chest Med 13: 341-354, 1992 25. Lipsett M, Campleman S. Occupational exposure to diesel exhaust and lung cancer: a meta-analysis. Am J Public Health 89(7):1009-1017, 1999 26. Bhatia R, Lopipero P, Smith AH. Diesel exhaust exposure and lung cancer. Epidemiology 9(1):84-91, 1998 27. Vineis, P, Hoek G, Krzyzanowski M, et al. Lung cancers attributable to environmental tobacco smoke and air pollution in non-smokers in different European countries: a prospective study. Environ Health 6:7, 2007

22

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

28. Ramanakumar AV, Parent ME, Siemiatycki J. Risk of lung cancer from residential heating and cooking fuels in Montreal, Canada. Am J Epidemiol 165(6): 634-642, 2007 29. Nitadori J, Inoue M, Iwasaki M, et al. Association between lung cancer incidence and family history of lung cancer: data from a large-scale population-based cohort study, the JPHC study. Chest 130(4): 968-975, 2006 30. Cassidy A, Myles JP, Duffy SW, et al. Family history and risk of lung cancer: age-at-diagnosis in cases and firstdegree relatives. Br J Cancer 95(9):1288-1290, 2006 31. Lorigan P, Radford J, Howell A, et al. Lung cancer after treatment for Hodgkin's lymphoma: a systematic review. Lancet Oncol 6(10): 773-779, 2005 32. Mudie NY, Swerdlow AJ, Higgins CD, et al. Risk of second malignancy after non-Hodgkin's lymphoma: a British Cohort Study.J Clin Oncol 24(10):1568-1574, 2006 33. Littman AJ, White E, Jackson LA, et al. Chlamydia pneumoniae infection and risk of lung cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 13(10):1624-1630, 2004 34. Bernatsky S, Boivin JF, Joseph L, et al. An international cohort study of cancer in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 52(5):1481-1490, 2005 35. Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Higgins CD, et al. Cancer incidence and mortality in men with Klinefelter syndrome: a cohort study. J Natl Cancer Inst 97(16):1204-1210, 2005 36. Ece F, Hatabay N, Erdal N, et al. Does Helicobacter pylori infection play a role in lung cancer? Respir Med 99(10):1258-1262, 2005 37. Halilolar H,Tatar D, Erturul G, ve ark. Akcier epidemiyolojisi, Akkolu A, ztrk C.(eds) Akcier kanseri multidisipliner yaklam. 1.bask, Ankara, Bilimsel tp yaynevi, Toraks kitaplar, 1999,1: pp 17-22 38. Umut S. (ed) Akcier kanseri tan ve tedavi rehberi, Toraks dergisi 2006; Austos ek 2 ;cilt 7: pp 1-35 39. Hastrk S. Koruyucu Tedavi. In: Akkolu A, ztrk C. Akcier Kanseri. Bilimsel Tp Kitab, Ankara 1999, p 180 40. Swenson SJ, Jett JR, Hartman TE et al. CT screening for lung cancer: Five-year prospective experience. Radiology 235:259-265, 2005 41. Hong WK. Chemoprevention of lung cancer, Oncology13(10):135, 1999 42. Martinet Y. Hirsch FR. Martinet N, et al. Clinical and biological basis of lung cancer prevention. Birkouser Verlag Basel, Switzerland 1998,23: p 263 43. Cohen V, Khuri FR. Chemoprevention of lung cancer: Current status and future prospects. Cancer Metastasis Rev 21: 349-362, 2002 44. Blumberg J, Block G. The Alpha-Tocopherol, Beta- Carotene Cancer Prevention Study in Finland. Nutr Rev 52:242245, 1994 45. Woodson K, Albanes D, Tangrea JA, et al. Association between alcohol and lung cancer in the alpha-tocopherol, betacarotene cancer prevention study in Finland. Cancer Causes Control 10: 219226, 1999 46. Yong LC, Brown CC,Schatzkin A, et al. Intake of vitamins E, C, and A and risk of lung cancer. The NHANES I epidemiologic followup study. First National Health and Nutrition Examination Survey. Am. J. Epidemiol 146: 231 243, 1997 47. Lippman, SM, Lee, JJ, Karp, DD, et al. Randomized phase III intergroup trial of isotretinoin to prevent second primary tumors in stage I non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 93:605-618, 2001 48. Van Zandwijk N, Dalesio O, Pastorino U, et al. EUROSCAN, a randomized trial of vitamin A and N-acetylcysteine in patients with head and neck cancer or lung cancer: for the European Organization for Research and Treatment of Cancer Head and Neck and Lung Cancer Cooperative Groups. J Natl Cancer Inst 92:977-986, 2000 49. Zhuo H, Smith AH, Steinmaus C. Selenium and lung cancer: a quantitative analysis of heterogeneity in the current epidemiological literature. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 13:771-778, 2004 50. Gray J, Mao JT, Szabo E, et al. Lung Cancer Chemoprevention: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 132(3): 565-685, 2007 51. Hecht SS. Cigarette smoking and lung canser: Chemical mechaninism and approaches to prevention. Lancet Oncol 3:461-469, 2002 52. Erdin M, Glmez .(eds) Ttn kontrol ve sigara brakma tedavisi, Trk Toraks Dernei Eitim Kitaplar Serisi. 2009, pp 4-23 53. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. JAMA 283(24):3244-3254, 2000 54. Fagerstrm KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addictive Behaviors 3:235241,1978

Akcier Kanserinden Korunma

55. Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF, et al. Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Mayo Clinic study. Am Rev Respir Dis 130(4): 561-565, 1984 56. Melamed MRG, Flehinger BJ, Zaman MB, et al. Screening for early lung cancer: results of the Memorial SloanKettering study in New York. Chest 86:44-53, 1984 57. Tockman MS. Survival and mortality from lung cancer in screened population: The John Hopkins study. Chest 89:324, 1986 58. Kubik A, Parkin DM, Khlat M, et al. Lack of benefit from semiannual screening for cancer of the lung: follow-up report of a randomized controlled trial on a population of high-risk males in Czechoslovakia. Int J Cancer 45:26-33, 1990 59. Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, et al. Lung cancer mortality in the mayo lung project: impact on extended followup. J Natl Cancer Inst 92:1308-1316, 2000 60. Strauss GM. The mayo lung cohort: a regression analysis focusing on lung cancer incidence and mortality. J Clin Oncol 20:1973-1983, 2002 61. Lopes Pegna A, Picozzi G. Lung cancer screening update. Curr opin Pulm Med 15(4): 327-333, 2009 62. Carpagnano GE, Foschino-Barbaro MP, Spanevello A, et al. 3p microsatellite signature in exhaled breath condensate and tumor tissue of patients with lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 177:337-341, 2008 63. Jonsson S, Varella-Garcia M, Miller YE, et al. Chromosomal aneusomy in bronchial high-grade lesions is associated with invasive lung cancer. Am J Respir Crit Care Med177:342-343, 2008 64. Salaun M, Sesboue R, Moreno-Swirc S, et al. Molecular predictive factors for progression of high-grade preinvasive bronchial lesions. Am J Respir Crit Care Med 177:880-886, 2008 65. Massion PP, Zou Y, Chen H, et al. Smoking-related genomic signatures in non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 178:1164-1172, 2008 66. Dubey S, Powell CA. Update in lung cancer 2007. Am J Respir Crit Care Med 177:941-946, 2008

23

24

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Kk Hcreli Akcier Kanseri

Dr. Fatma en

kcier kanseri dnya apnda kadnlarda ve erkeklerde kanser ilikili lm sebeplerinin banda yer alr ve her yl neredeyse 1.2 milyon kiinin lmne neden olur (1). Amerika Birleik Devletlerinde (ABD) 2009 ylnda yaklak 220 000 yeni akcier kanseri olgusu ve 160 000 lm olaca belirtilmektedir (2). Kolorektal, meme, prostat kanserlerinin hepsi ise sadece 118 000 lmden sorumludur. Akcier kanserinin hem rlatif hem de mutlak frekansnda dramatik bir art izlenmektedir. rnein 1930lardan nce erkeklerde 1960lardan ncede kadnlarda yala dzeltilmi akcier kanseri lmleri pankreas kanseri ile aynyken, 1985de erkeklerde daha sonralar ise kadnlarda (ABDde) kanser lmlerinin en sk sebebi haline gelmitir. Erkeklerde sigara iiminin azalmasna bal lmlerde azalma izlenirken kadnlardaki lmler plato yapmtr. Akcier kanseri veya dier bir deyile bronkojenik karsinom, hava yollar veya akcier parenkiminden kaynakl maligniteleri tanmlamaktadr. Tm akcier kanserlerinin % 95ini kk hcreli d akcier kanseri (KHDAK) veya kk hcreli akcier kanseri (KHAK) oluturmaktadr. Bu ayrm evreleme, tedavi ve prognoz asndan nemlidir. Dier hcre tipleri akcier kaynakl malignitelerin %5inden sorumludur. Kk hcreli akcier kanseri, hzl ikiye katlanma zamanna ve yksek byme fraksiyonuna sahip olmas ve ok erken yaygn metastaz yapmas ile kk hcreli d akcier kanserinden ayrlr. Kemoterapi ve radyoterapiye ok duyarl olmasna ramen genellikle abuk nks eder ve 1-2 yl iinde tedaviye direnli hale gelir. Kk hcreli akcier kanseri hemen daima sigara ienlerde grlr (3). Amerika Birleik Devletlerinde KHAKnin tm akcier kanserleri iinde grlme orannn giderek azald izlenmitir. Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) veri tabanna gre 1986da KHAK, tm akcier kanserlerinin %17ni oluturmaktayken 2002de % 13n oluturmaktadr (4). Tm insidansta azalma grlmekle beraber KHAKli olgularn iinde kadnlarn yzdesi art gstermektedir. Kadn oran 1973te % 28 iken, 2002'de %50e ykselmitir. Bu epidemiyolojik deiiklikler, erkeklerin daha az sigara iiyor olmas gibi toplumun sigara ime zelliklerindeki deiiklikler ile aklanabilir (4). Ayrca, KHAKnin patolojik kriterlerinde yaplan deiiklikler nedeni ile de baz olgulara byk hcreli nroendokrin karsinom tans konulmaktadr. SINIFLANDIRMA Kk hcreli akcier kanserinin patolojik snflamas uzun yllar iinde deiim gstermitir. Balangta Dnya Salk rgt (WHO) KHAKi histolojik alt tipe ayrmtr; 1) oat hcreli, 2) ara hcreli tip, 3) kombine oat hcreli (KHAK) ve skuamz hcreli veya adenokarsinomlarn birlikte olduu (3). Ancak, klasik oat hcreli ve ara alt tiplerin farkl biyolojik ve klinik davran zellikleri gstermedii grlmtr. Uluslaras Akcier Kanseri alma Birliinin (IASLC) nerisi ile saf KHAK ve daha az grlen varyantlar olan mikst kk hcreli (olgularn %3 ila 6n oluturmakta) ve kombine kk hcreli tip (%1-3) olarak yeniden snflandrlmtr (5). Akcier ve plevra tmrlerinin 1999da kombine WHO/IASLC snflamas ile, ara hcreli karsinom snflamadan karlmtr (6,7). Bylelikle nroendokrin akcier tmrleri; i) klasik kk hcreli karsinom, ii) byk hcreli nroendokrin kanser ve iii) baskn olarak KHAKin

26

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm olduu baz alanlarda KHDAKnin izlendii kombine kk hcreli karsinom olarak kategorize edilmitir. KHAKnin tans bronkoskopik biyopsiler, ince ine aspiratlar, kor biyopsiler ve sitolojiler ile elde edilen kk rnekler ile konulmaktadr. Eer histolojik bulgular yeterli ise immunohistokimya gerekmeyebilir. Nekroz sklkla mevcuttur ve geni alanlar gstermektedir. Tmr hcreleri 3 tane istirahat halindeki lenfosit apndan daha da kk boyutlardadr. Yuvarlak veya fuziform ekilli olabilirler. Sitoplazmalar ok azdr, nukleoluslar ok kk veya yoktur (8,9). Mitotik oran karakteristik olarak yksektir; mm2 de 60-80 orannda deimektedir. Crush artefakt kk transbroniyal veya mediastinal biyopsi rneklerinde sk rastlanlan bir bulgudur ve patolojik yorumu zorlatrabilir. Tmr hcreleri streaming artefakt da gsterme eilimindedir. Bu KHDAK, lenfoma, kronik inflamasyonda da grlebilmektedir. Tmr hcrlerinin daha iyi fikse edildii cerrahi rneklerde ise kk biyopsilere gre tmr hcreleri daha byk grnmektedirler (9). Adenokarsinom, skuamz hcreli karsinom, byk hcreli karsinom, isi hcreli karsinom veya dev hcreli karsinom gibi KHDAKi komponenti tadnda ise yukarda belirtilen kombine kk hcreli karsinom tanm kullanlr. Bu tanm KHDAKe spesifik histolojiyi de hatrlatr. Zor olgularda aadaki immunhistokimyasal boyalar yardmc olur. AE1/AE3 gibi bir pansitokeratin antikor, tmrn karsinom olduunu dorulatr. Bu negatif ise, CD45 ve CD20 gibi lenfomaya zg boyalar veya CD99 gibi primitif nroektodermal tmrlere zg boyalar tanya yardmc olabilir. Nroendokrin differensiyasyon ise CD56, kromogranin, sinaptofizin gibi bir marker paneli kullanlarak gsterilebilir. Yzde 80-100 dzeylerindeki yksek proliferasyon oran Ki-67 ile gsterilebilir. Kk hcreli karsinomlarn %70-80inde TTF-1 pozitifliine rastlanlmaktadr (10). TMR MARKIRLARI Sekiz KHAK antijen kmeleri bulunmutur ve 3 gruba ayrlmtr: nral, epitelyal, ve nroendokrin (11). Epitelyal orijinli olmalar nedeni ile neredeyse KHAKlerinin hemen tamam keratin ve epitelyal membran antijeni ile immuno-reaktivite gstermektedir. Nroendokrin ve nral differensiyasyon, dopa dekarboksilaz, kalsitonin, nron-spesifik enolaz, kromogranin A, CD 56 (nral hcre adhezyon molekl [NCAM]), gastrin salglayc peptit (GRP) ve insulinbenzeri byme faktr-1 (IGF-1) ekspresyonuna neden olmaktadr. Nroendokrin differansiyasyonu gsteren bir veya daha fazla marker hastalarn %75inde bulunabilmektedir. Byk hcreli nroendokrin karsinomun aksine, kk hcreli karsinomun tans iin nroendokrin differansiyasyonun immunohistokimyasal olarak gsterilmesi art deildir (7). Baz hastalar, hem KHAK hcreleri hem santral sinir sistemi veya nromskler bileke ile apraz reaksiyona giren otoantikor retebilmektedir. Otoantikorlar serebellar dejeneratif sendromlar veya Lambert Eaton Myastenik Sendroma neden olabilmektedir. KHAK hcreleri, ACTH ve vazopressini de ieren bir grup polipeptit hormon da salglayabilmektedir. Bunlarn sonucu olarak uygunsuz antidiretik salnm veya Cushing Sendromu gibi eitli paraneoplastik ve ektopik hormonal sendromlara neden olabilmektedirler. IGF-1 ve GRP, KHAK hcrelerinin bymesini hzlandran otokrin ve parakrin yolaklarda da grev alabilmektedir. Bu byme faktrlerinin fazla salnm yannda bu kk polipeptit hormonlar inaktive eden nral endopeptidaz (CALLA) isimli enzim, KHAK hcrelerinde ve sigara ienlerden alnan bronkoalveolar lavajda daha az eksprese olmaktadr (12). GENETK ANORMALLKLER Hem KHAK hem de KHDAK geliimi, sigara ve dier karsinojenlere maruziyet nedeniyle uzun yllar iinde proliferasyonun ve mutagenezin uyarlmas yoluyla olur. Multipl genetik defektler

Kk Hcreli Akcier Kanseri gsterilmitir; bunlarn bazlar karakteristiktir ve muhtemelen onkogenezde yer almaktadr, bazlar ise rastlantsal veya ikincil olaylardr. KHAKde en sk olanlar aada zetlenmitir: p53 mutasyonu KHAKlerinin % 75-90nda tespit edilmitir (13). Kromozom 9p ve 10q daki (PTEN gen blgesi) heterozigosite kayb tmrlerin ounda bulunmaktadr (14,15,16). 3p21-22i de ieren 3p delesyonu, olas 3 tmr supresr geninin inaktivasyonuna neden olmaktadr. FHIT geni (Frajil histidin triad) diadenosin tetrafosfat akmlasyonunda grev alr, bylelikle DNA sentezi ve proliferasyona neden olur. 3p14.2de lokalizedir ve akcier kanserinin patogenezinde rol oynayan nemli bir tmr supresr gen olduuna inanlr (17,18). kinci bir tmr supresr gen olarak ise 3p21.3de lokalize olan RASSF1Adr. Tm KHAKlerinde izlenmemektedir (28). nc bir gen ise TGFBR2dir. 3p21.3.22de yer almaktadr ve transforming growth faktr beta tip II reseptrn kodlamaktadr. Bu genin delesyonu da KHAKde tanmlanmtr (19). 13q14de retinoblastom gen fonksiyon kayb hemen tm KHAKde bulunmaktadr (20). rnein yaklak %60 KHAK hcre dizisinde, tespit edilemeyen transkriptler varken, geri kalan %40nda anormal gen rn bulunmaktadr. Telomeraz, bir ribonkleoprotein enzimdir ve telomerik DNA sentezi yolu ile hcre blnmesi srasnda telomer ksalmasn kompanse eder, telomer uzunluunu devam ettirir. Snrsz blnme kapasitesine sahip baz hcre tipleri (rn; hematopoetik hcreler, sa foliklleri, intestinal kript hcreleri ve epidermisin bazal hcreleri) dnda normal somatik hcrelerde telomeraz aktivitesi genellikle tespit edilemez. Telomeraz aktivitesi KHAKlerinin %90nda tespit edilir (21). Kanser hcrelerinde telomeraz aktivitesi telomeraz uzunluunun stabilizasyonu ve hcresel lmszleme ile balantldr. Wild tip c-kit upregulasyonu ve fosforile formu dier bir otokrin/ parakrin byme faktr halkasn temsil edebilmektedir. KHAKlerin %80-90nda tespit edilebildii halde faz II almalarda imatinibin klinik aktivitesi gsterilememitir (22). Gene ekpresyon array ve CCGH analizleri yolu ile c-myc yolaklarndaki upregulasyonu, islet-1 ve forkhead box protein G1B transkripsiyon faktrleri karakteristik olarak KHAKlerinde upregle olmu gibi grnmektedir (23,24). KHDAKinin aksine K-ras onkogen mutasyonlar ve P16 anormallikleri nadirdir. KLNK BULGULAR Kk hcreli akcier kanserinin doas hzl tmral byme ve erken metastazdr. Bu nedenle asemptomatik hastada KHAK tans nadiren konulmaktadr. Bir almada bilgisayarl tomografi grntlemeler ile bazal akcier kanseri taramas yaplan 31.567 hastann sadece 9unda (%0.02) KHAK tans konulmutur (25). KHAKli hastalarn bavuru semptomlar, konstitsyonel, pulmoner, ekstratorasik yaylm sonucu veya paraneoplastik hastalklar ile ilikili ikayetler olabilir (26,27). Akcier kanseri semptom lei kullanlarak yaplan bir seride hastalarn bildirdii ikayetler kaydedilmi ve yorgunluk en sk rastlanlan ikayetken, azalm fiziksel kapasite, ksrk, nefes darl, azalm itah, kilo kayb gibi durumlar hastaln seyri boyunca ou hastalarda izlenmitir (28). Hemoptizi, baz serilerde %14lere ulamaktadr (27). Primer tmr sklkla mediasteni invaze eden ve kompresyona yol aan byk kitle ile prezente olur. Superior vena kava sendormu tan srasnda hastalarn en az %10unda mevcuttur. Superior vena kava sendromlu hastalarda klinike elik eden tromboz nedeni ile azalm kan akm semptomlar daha kt hale getirebilir (28). Gs grntlemesinde tipik olarak hiler ve mediastinal lenfadenopatiler izlenmektedir. Hastalarn te birinde deien ciddiyette atelektaziler bulunur (26). Periferik lokalizasyon ve

27

28

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm tmrn gs duvarn tutmas ok nadirdir. KHAKnin soliter pulmoner nodl olarak ortaya kmas da olduka nadir grlr (29). KHAKnin %2inden az superior sulkus tmr olarak prezente olur (30). Kk hcreli akcier kanserli hastalarn ounda tan srasnda metastaz vardr. Kemik tutulumu genellikle kemik arsnn elik etmedii osteolitik kemik lezyonlar veya serum alkalen fosfatazlarndaki ykselme ile karakterizedir (31). Baz hastalarda yine de osteoblastik kemik metastazlar oluabilmektedir. Karacier ve surrenal lezyonlar tipik olarak asemptomatikdir. Baz hastalarn seyrinde karacier metastazlar saptandnda artm bilirubinler, transaminazlar, alkalen fosfotaz dzeyleri bulunmutur. Beyin metastazlar ise olgularn %90ndan fazlasnda semptomatikdir. Endovaskler metastazlar (tmr embolileri) veya lenfanjitik yaylm, dispnenin altta yatan dier nedenleri olabilir. Paraneoplastik sendromlar nedeni ile de semptomlar ortaya kabilmektedir. KHAKinde grlen paraneoplastik sendromlarn ou KHDAKinde grlenlerden farkldr. Hipertrofik pulmoner osteoartropatili akcier kanseri hastalarnn sadece %5inde KHAK grlmektedir. Hiperkalsemide olduka nadir grlmektedir. te yandan, uygunsuz ADH sendromu (SIADH), Cushing sendromu, nrolojik paraneoplastik sendromlar olan akcier kanserli hastalarn pek ounda KHAKi mevcuttur. SIADHa neden olan tmrlerin %75i de KHAKidir. Serum ADH konsantrasyonlar KHAKli hastalarn ounda artm olmasna ramen hastalarn sadece % 10u SIADH kriterlerini doldurur ve semptomlar sadece %5 hastada izlenir. Baz vakalarda atrial natriretik peptitin ektopik olarak retilmesi de sodyum homeastazndaki bozulmaya katkda bulunabilmektedir. KHAKli hastalarda hiponatremiyi dzeltmenin primer yolu hastaln kemoterapi ile tedavi edilmesidir. Dier taraftan hafif olgularda sv kstlamas, ciddi semptomatik olgularda ise monitorize edilerek intravenz hipertonik salin svlar verilmelidir. Demeklosiklin, bir tetrasiklin trevi ilatr; refraktr SIADHda nefrojen diabet insipide neden olduu iin kullanlabilir. Akcier kanserli olgularn %50ine kadar olabilen ksmnda artm serum adrenokortikotropin hormon dzeyleri grlebilmektedir, fakat Cushing sendromu KHAKli hastalarn sadece %5inde gelimektedir. Bu olgularn da en az yarsnda tan srasnda mevcuttur. Dk serum sodyumu kt prognostik zellie sahipken, Cushing sendromlu hastalarn ok snrl sa kalmlar vardr (32). Kk hcreli akcier kanserli hastalarda grlen paraneoplastik nrolojik bozukluklar, sensoryal, sensorimotor ve otoimmun nropatileri ve ensefalomiyelitleri iermektedir (33). Bu sendromlarn yukarda belirtildii gibi otoimmun mekanizmalar, KHAK ve nronal dokuya balanan otoantikorlar aracl ile olutuu gsterilmitir. Semptomlar tandan aylar nce ortaya kabilir ve sklkla bavuru ikayetini oluturmaktadr. Remisyon sonras nksn de balang bulgusu olabilirler. Yaygn bir nrolojik sendroma neden olan kk tmr nodllerini bulmak iin agresif bir aratrma gerekebilir. Tmrn baar ile tedavi edilmesi ile semptomlarn kontrol altna alnd endokrin sendromlarn tersine nrolojik semptomlarn olumas ve ciddiyeti tmr yk ile ilikili deildir ve antineoplastik tedavi ile semptomlar genellikle dzelmez. Intravenz immunglobulin, plazma deiimi, kortikosteroid, endoksan, takrolimus gibi immunsupresif ajanlar potansiyel tedaviler olarak denenmesine ramen ok az fayda salar, ounlukla da hi fayda salamaz. Anti-Hu antikorlarnn elik ettii subakut periferal nropati KHAKli kiilerde grlen en sk paraneoplastik nrolojik bozukluktur. Lambert-Eaton Sendromu ise hareketle dzelen proksimal kas gszl, hiporefleksi ve disotonomi ile beraberdir. Karakteristik elektromyografik bulgular tany desteklemektedir. Sebebi, nronal kalsiyum kanallarnn otoantikorlarla bozulmasdr. ok daha nadir grlen nrolojik bozukluklar ise serebeller dejenerasyon ve retinopatidir.

Kk Hcreli Akcier Kanseri EVRELEME Basitlii ve klinik yararll nedeni ile KHAK evrelemesinde Veterans Affairs Lung Study Group (VALSG) tarafndan orijinal olarak oluturulan 2 evreli sistem geni apta kullanlmaktadr: Snrl hastalk, tek bir radyoterapi alanna san ve ayn taraf hemitoraksta snrl hastalk olarak tanmlanmaktadr (TNM evreslerine gre Iden IIIBe kadar ksm iermektedir). Yaygn hastalk, ayn taraf hemitoraks dndaki aikar metastatik hastalk olarak tanmlanr. Bavuru srasnda, KHAKli hastalarn % 60-70i yaygn evre hastala sahiptir ve % 30-40 kadar ise snrl evre hastalk ile prezente olurlar. Bu ayrm klinik olarak nemlidir, nk snrl evre hastal olan hastalar genellikle kombine tedavi modaliteleri ile tedavi edilirken, yaygn evre hastal olanlar sadece kemoterapi almaktadrlar. Bu evreleme, olduka snrl hastal olan hastalara veya lokal blgesel ileri hastal (kontrolateral hiler veya supraklavikular nodlar olan, perikardiyal efzyonlar veya malign plevral efzyonlar gibi) olan hastalara uygulandnda problemlere neden olabilmektedir. Daha ok lokal ileri hastalk zelliklerine sahip olan hastalar, snrl evre hastalk protokollerinden karlrlar ve bu bulgularn prognostik etkileri de tartmal kalmtr (34). Lokal blgesel hastaln yaygnl, kombine modalite ile tedavi olmu snrl evre hastal olan kiilerde sakalm ile ilikili gibi grnmektedir (35). TNM ve IASCL evreleme sistemi: Her ne kadar IASLC tarafndan tavsiye edilen KHDAK iin daha tanmlayc olan TNM evreleme sistemi, hastaln yaygnln ve tmr ykn, VALSG emasna gre daha iyi tanmlasa da, zellikle evre II ve III bata olmak zere evre gruplar arasnda prognoz ve tedavi rtmesi olduu iin ou KHAKli olgular iin snrl deere sahiptir (36). Ayn taraf akciere snrl (evre I hastalk) KHAKi olan hastalar iin faydaldr; bu grup hastalarda rezeksiyon ve arkasndan adjuvan kemoterapi uygun olabilmektedir; yine de bu grup hasta, hastalarn sadece %10dan azn oluturmaktadr. Belirtmek gerekir ki; TNM/IASLC evreleme sisteminde snrl hastalk tanm uzak metastaz olmayan her hastay iermektedir (37). ok yaygn kullanlmasa da bu tanm, VALSGdeki yaygn hastala karn snrl evre hastalk tanmlamasndan daha iyi prognostik stratifikasyon salayabilmektedir. Bir yaynda VALSG veya IASLC kriterlerine gre snrl evre hastal olan hastalarn sonular karlatrlm. IASLCe gre snrl hastal olan fakat VALSGe gre olmayan hastalarn prognozlar, her iki kriterlere gre de snrl hastal olanlarla benzer bulunmu (34). Evrelemede srasnda yaplan tetkikler: Radyografik olarak snrl hastal olsa bile tm KHAKli hastalar sistemik tedavi almak zorundadr. Bu nedenle evrelemenin major terpatik yarar gs radyoterapisine rehberliktir. Doku tans konulduktan sonra etrafl bir evreleme almas yaplmaldr. National Comprehensive Cancer Network, KHAKli hastalarn balang deerlendirmesi iin klavuz konsensus oluturmutur (38). Tam kan saym, elektrolitler, kalsiyum, serum re nitrojen (BUN), karacier fonksiyon testleri ve LDH baklmas nerilir. Tm hastalarn kontrastl toraks bilgisayarl tomografisi (BT) grntlemesi, kontrastl kranyal magnetik rezonans imaj (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) veya kemik sintigrafisi yaplmaldr. Klinik olarak baka blgelerde tutulumdan phe ediliyorsa o blgelerin dorulanmas gerekir. Seilmi olgularda tek tarafl veya iki tarafl kemik ilii aspirasyon ve biyopsileri yaplmaldr (39). Kemik ilii, bavuru srasnda hastalarn % 15-30unda tutulmutur (40). Tutulan her blgenin tam olarak gsterilmesinden daha nemli olan tedaviye balanmam KHAKnin hzl ilerleleyiidir. ou hastada tan ncesi semptomlar 8 hafta iinde geliir. Evreleme tedavide 7-10 gnden daha uzun gecikmeye neden olmamaldr. Evreleme uzadnda ou hastada ciddi hastalkl hali geliecektir.

29

30

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm PET BT grntleme: 18-floro-2-deoksiglikoz (FDG) ile yaplan PET, malignite ile uyumlu yksek FDG tutulumunun (rn: artm metabolik aktivite) olduu blgeleri tespit ederek mediastinal ve uzak metastazlar deerlendirmede kullanlan noninvazif bir metottur. PET KHDAKli hastalarn evrelemesinin bir komponenti olarak geni apta aratrlm olmasna ramen, KHAKli hastalardaki rol ile ilgili veriler daha azdr (41-42). Tan srasnda hem PET hem de BT yaplm olan 51 hastann incelendii bir yazda KHAKli hastalarda PETin potansiyel rol tanmland (42). PET, torasik hastal 51 hastann hepsinde (%100) tespit etti. Onsekiz olgu, BT bulgularna dayanlarak snrl evre hastalk olarak snflandrld; PET bulgularna bakldnda ise bunlardan ikisi (%11) yaygn evre hastalk olarak yendien snflandrld. BT ile yaygn evre hastal olan 33 hastann ise 6s ise PET kullanldnda snrl evre hastalk olarak yeniden evrelendirildi. Bu gzlemleri ek almalar dorularsa, kemik sintigrafisi, kemik ilii biyopsisi gibi dier evreleme prosdrleri KHAKli hastalarn balang evrelemesinde kullanlmayabilir. PET grntleme, yksek maksimal standardize tutulum deeri (SUV) ile kendini belli eden artm metabolik aktiviteli tmrleri belirlemede de kullanlmaktadr. Bir almada, yksek SUVe sahip hastalarn dk SUV olanlara gre belirgin olarak daha ksa sa kalmlar olduu gsterilmi (ortanca sakalmlar sras ile 12 ay vs 24 ay) (43). PROGNOSTK FAKTRLER Balang evre: Kk hcreli akcier kanserinde prognostik neme sahip birok faktr olmakla beraber balang evre ve performans durumu balca prognoz belirleyici faktrlerdir. Tan konulduu andan itibaren snrl ve yaygn evre hastalklar iin ortanca sakalm aral srasyla 15-20 ay ve 8-13 aydr. Yaklak snrl evre hastalarn % 20-40 ve yaygn evre hastalarn %5i, 2 yllk sa kalma ular. Be yllk sa kalm verileri ise srasyla %10-13 ve %1-2 kadardr (44). Ayrca yaygn evrede metastatik blge says da nem tamaktadr. Tek bir metastatik blgesi olan yaygn evre KHAKli hastalar multipl metastatik blgesi olanlara gre daha iyi prognoza sahip olabiliyor (44). Santral sinir sistemi, kemik ilii ve karacier tutulumlar ise dier blgelere gre daha kt prognoza iaret etmektedir. Peformans durumu: Kt performansa sahip hastalarn kemoterapiye yant verme olasl performans iyi olanlara gre daha az olur. nk daha ok major klinik toksisite yaanr (45). Ancak kt performans statusu hastann kombinasyon tedavisi almas iin tek bana bir engel tekil etmez. Kt performansa sahip olup kombinasyon tedavisi alan baz hastalar tedaviden fayda grd gibi sa kalm avantaj da elde edebilirler (46). Kilo kayb: Vcut arlnn % 10undan fazla kilo kayb bamsz kt prognostik faktrdr. Cinsiyet: Sebebi bilinmese de kadn cinsiyet erkek cinsiyete gre daha iyi seyirlidir. Hem genel cevap oranlar daha yksek hem de genel sa kalmlar daha uzundur. Ancak tedavi ile ilikili toksisite kadnlarda daha fazla grlmektedir. LDH: Yaygn evre hastal olanlarda yksek serum laktat dehidrogenaz dzeyleri de bamsz kt prognostik neme sahiptir. Dierleri: Paraneoplastik sendrom varl, hipoalbuminemi, hiponatremi, yksek alkalen fosfataz dzeyleri, lkositoz gibi durumlar almadan almaya deise de genellikle olumsuz faktrler olarak bilinirler (47). TEDAV dekattan daha uzun sredir kombinasyon tedavisi KHAK tedavisinde temeldir (48, 49). KHAK tedavisinde kombinasyon rejimleri ile yaplan klinik almalarn en erken dnemlerinde en sk siklofosfamid gibi alkilleyici ajanlar veya doksorubisin gibi antrasiklinler kullanlmtr.

Kk Hcreli Akcier Kanseri En sk kullanlm olanlar kombinasyonlar siklofosfamid, doksorubisin ve vinkristin (CAV) veya vinkristin yerine etoposidin kullanld CAE varyantdr. Ancak son 2 dekattr, platin bazl kemoterapi, toksik lmlerde kabul edilebilir bir artn yan sra artm genel yant oranlar ve daha uzun sa kalm salamas nedeni ile eski rejimlerin yerini almtr. Balang tedavisi olan siklofosfamid bazl rejimi takiben grlen hastalk progresyonu nedeni ile verildiinde tmr regresyonuna neden olmas zerine etoposid ve sisplatin (EP) kombinasyonuna spesifik ilgi artmtr (50). Sonraki birok karlatrmal almalarda ve meta-analizlerde, EP CAVdan ve benzeri rejimlerden stn bulunmutur (51). Sa kalm yarar, azalm toksisite veya her ikisi gsterilmitir. ki dekattan fazladr EP ile yaplan almalarn benzer sonular vermesi ve buna ek olarak torasik radyoterapi ile uyumlu olmas, balang evresi ne olursa olsun KHAKli hastalarn pek ou iin tedavi seenei olarak kalmtr (48, 49). EP bylelikle kanser tedavisinde nemli bir frsat olarak tanmlanmtr (49). Her ne kadar EP, KHAK tedavisinde altn standart olarak kabul edilse de optimal doz ve ema iyi tanmlanmamtr (49). Etoposid bir gnde uygulanan dozla karlatrldnda multipl gnler boyunca verildiinde, KHAKde daha etkili bulunmutur (52). Genellikle 3 ila 5 gnde uygulanmaktadr. Sisplatin ise emaya baml deildir. Fakat bazen gastrointestinal ve renal yan etkileri azaltmak amac ile blnm dozlarda uygulanabilmektedir. Etoposidin artan dozlar tam yant oranlarn arttrmakla beraber genel yant oranlar zerine hibir etkisi yoktur (53). EP emasnda ve dozundaki minr deiikliklerin sa kalm zerine ok az etkisi vardr (en azndan yaygn evre KHAKli hastalarda). Etoposidin 3 gn boyunca 80-120 mg/m2 ve sisplatinin 3 gn boyunca 25-30 mg/m2 (veya 1. gnde 60-80 mg/m2) dozunda verildii EPli rejimlerle snrl evre KHAKli hastalarda %80e varan tam yant oranlar ve %25e ulaan 5 yllk kansersiz sa kalm oranlar izlenmitir (54). Yaygn evre KHAKli hastalarda EP, %20den fazla yant oranna ve ortanca 7-9 ay sa kalma neden olmaktadr; % 2 kadar hasta hastalksz 5 yllk sa kalma sahiptir (55). EP tedavisi ile ilikili lm oranlar %2nin altndadr (49). A) Yaygn Evre Kk Hcreli Akcier Kanseri Yaygn evre KHAKinde genel sa kalm ve cevap oranlarn arttmak amac ile ok eitli tedavi stratejileri denenmitir (48,49). Daha nce belirtildii zere en ok denenen ajanlar eski grup alkilan ajanlar ve antrasiklin bazl kemoterapi rejimleridir (48,49). EP rejiminin etkinliini arttrmak amac ile nc bir ajan eklenmesi, etoposid yerine yeni daha aktif bir ajan verilmesi, doz youn tedavi, ek aktif ajanlarla birlikte EPnin haftalk uygulanmas, apraz direncin olmad rejimlerle alterne kullanm ve idame veya konsolidasyon tedavisi gibi yntemlere bavurulmutur (56-60). Ne yazk ki bu stratejilerin hi birisi belirgin veya klinik olarak anlaml sa kalm avantaj salamad gibi standart EP rejimine gre de daha az toksisiteye de neden olmamtr (48,49). Sisplatin ve etoposid dnda etkili dier ajanlar: Etki mekanizmas farkl, rten toksisiteye sahip olmayan ajanlarla yaplan kombinasyon rejimleri, kanser tedavisinde artan dzelmeye neden olan eski ve geerli bir yaklamdr ve bir ok aratrma grubu tarafndan kullanlan bir stratejidir. Bu yaklam en nce kullananlardan biri Hellenic Co-operative Oncology Grubu (HOG) aratrmaclarndan oluan bir gruptur. EPyi dzeltmek amac ile HOG aratrmaclar faz III bir almada EP ile EP + ifosfamidi karlatrdlar (56). fosfamid eklenmesi istatistiksel olarak anlaml bir sa kalm yarar salad (ortanca sakalm 7.3 ay vs 9.0 ay; 2 yllk sa kalm % 5 vs. % 13; P=0.045). Ancak, uzmanlarn ou artm maliyet ve toksisitenin yan sra sa kalm avantajnnda klinik pratii deitirmede yeterli olmadn belirttiler (49). Yaygn evre KHAKde EPye paklitaxel eklemekte genel sa kalm dzeltmedi (ortanca sakalm 9.9 vs 10.6 ay; P=0.169) ve renal toksisite, motor-duyusal nropati ve iitme kaybnda art izlendi (57). Granlosit-koloni stimulan faktr desteine ramen toksik lmlerde 3 kat

31

32

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm art izlendi (%2.4 vs. %6.5). Benzer bir almada hastalar randomize edildi, ancak l ila kolunda toksisite kabul edilir dzeylerde olmad iin erken kapatld. Farkl bir yaklam ECOG aratrmaclarndan geldi. Yaygn evre KHAKli hastalar 4 sikls EP indksiyon rejimi ile tedavi ettiler. Stabil veya yantl hastal olanlar gzlem veya 4 siklus topotekan ile konsolidasyon koluna randomize ettiler. Progresyonsuz sa kalm topotekan kolunda belirgin uzun bulundu (sras ile 3.6 ay vs 2.3 ay; p< 0.001) ve topotekan ek toksisite getirdi. Ancak unu hatrlatmak gerekir ki; yaygn evre hastal olan KHAKli hastalar kemocevaplla gre seilmi olsa bile (rn; sadece progresyonsuz hastalar randomize edilmi olsa bile), 4 siklus EPden sonraki apraz diren gstermeyen ajanlarla yaplan idame tedavisinin sa kalm avantaj gsterilemedi (49). Son olarak bir Fransz grubu, EP ile EP + siklofosfamid + epirubisin kombinasyonunu karlatrm, ortanca sa kalmda ok da fazla olmayan fakat istatistiksel olarak anlaml olan (10.5 vs 9.3 ay; p=0.0067) dzelmeye neden olduu bildirilmitir (58). Fakat sa kalm yararna belirgin artm genel toksisite elik etmi ve dkmente infeksiyonlar 3 kat artm ve toksisite ilikili lmler neredeyse 2 katna kmtr. zetle, nc (veya daha) aktif bir ajann EPe eklenmesi sa kalm arttrmamas nedeni ile etkisiz bulunmu ve genellikle artm toksisite elik etmitir (57). Klinik bir alma dnda byle bir yaklam nerilmemektedir. Etoposid veya sisplatinin aktif bir ajanla deitirilmesi Aktif bir ajann etoposid veya sisplatin yerine kullanlmas ile yeni ajann sa kalm arttrmas, toksisiteyi azaltmas veya her ikisi umulmaktayd. Japon aratrmaclar, prospektif bir almada EP ile irinotekan sisplatinden oluan bir rejimi (IP) karlatrdlar (61). IP rejimi irinotekan 60 mg/m2 1., 8., ve 15. gnler ve sisplatin 60 mg/m2 1. gn verilmek zere 4 haftada bir tekrarlanmaktayd. EP ise etoposid 100 mg/m2 1-3.gnler ve sisplatin 80 mg/m2 1. gn 3 haftada bir uygulanmaktayd. alma interim analizin IPnin belirgin sa kalm stnl salamas nedeni ile erken kapatld (ortanca sa kalm srasyla 12.8 ay vs 9.4 ay; p=0.002). Ciddi veya hayat tehdit edeci miyelospresyon EP grubunda IPe gre ok daha sk grlrken, ciddi veya hayat tehdit edici ishal IP kolunda ok daha sk grld. Otrler, IP rejimi iin performans stats iyi olan metastatik KHAKli hastalar iin cazip bir opsiyon olabilecei sonucunu karttlar. Daha yakn zamanlarda ise bir Amerikan grubu, IP rejimini farkl doz ve ema ile uyguladlar (irinotekan 65 mg/m2 1. ve 8. gnler + sisplatin 30 mg/m2 1. ve 8. gnler, her 3 haftada bir) (62). Japon almasna benzer olarak, grad 3 ve grad 4 anemi, trombositopeni, ntropeni, febril ntropeni IP ile tedavi edilen hastalarda ok daha az rastlanmaktayken, grad 3 ve 4 kusma ve diare EP ile karlatrldnda IPde daha sk grlmekteydi. Japon deneyiminin aksine cevap oranlarnda, progresyona kadar geen zamanda ve ortanca sa kalmda istatiksel anlaml bir fark izlenmemitir. Bu aratrmaclar ise EP ve Pnin terpatik olarak edeerde olduunu, sadece toksisite profilindeki kk farkllklar nedeni ile ayrldklar sonucunu kartt. Ayrca, EPnin ilk sikluslarnda toksisite ciddi olmas halinde IPnin faydal olabilecei grne varld. nceki almalardaki ok farkl sa kalmlar nedeni ile SWOG, IP ve EPnin karlatrld nc bir faz III alma balatt (SO124). SWOG, Japonlarn kulland IP rejimininin aynsn kulland. nk kuzey Amerikallarn IP dozunda ve emasnda yapt deiikliin Kuzey Amerika almasnnn olumsuz sonularna katkda bulunmu olabileceini ileri srdler. Daha olas aklama ise Asyallarla Amerikallar arsndaki etnik farkllkt. Etnik gruplar arasnda irinotekan metabolizmasndan sorumlu enzimde deiiklikler olabilecei belirtildi (63). nc bir giriim ise bir topoizomeraz-1 zehirinin ilk tedaviye sokulmasdr. Yaygn evre KHAKli ok uluslu bu almada hastalar EP veya oral topotekan + sisplatin koluna randomize

Kk Hcreli Akcier Kanseri edildi (59). Ancak irinotekan gibi, topotekanda cevap oranlarn, tmr progresyonuna kadar geen sreyi veya genel sa kalm arttrmad. Kuzey Amerika ve Avrupa verileri birletirildiinde yaygn evre KHAKnin standart tedavisinde, platinli bir protokolde etoposidin topoizomeraz inhibitrleri ile deitirildii bir rejimin Avrupal hastalarda EPnin yerini alamayacana iaret etmektedir (49). IP rejiminin Japonlarda ve belki de dier uzak dou lkelerinden olan hastalarda daha iyi sonular vermesinde etnik ve farmakogenetik farkllklar rol oynayabilir (63). Hellenic Co-operative Oncology Grubu, EP ile etoposid + karboplatini prospektif olarak karlatrdlar (64). Cevap oranlarnn ve sa kalmlarn mukayese edilebilir dzeyde olduunu bildirdiler. Ancak bu alma daha sonra yeterince kuvvetlendirilemedi. Ancak bu veriler sisplatin yerine karboplatin kullanlmas savunulurken sklkla site edildi. Sisplatin ve etoposid doz younlatrlmas Eskiden kullanlan alkilleyici ajan veya antrasiklin bazl ajanlarn etkinliini arttrmak amac ile yaplan doz youn rejimlerin hepside baarsz kald gibi, EP rejimininde doz youn verilmesi baarszlkla sonuland (48, 49). Dier baz aktif ajanlarla sisplatin ve etopositin haftalk uygulanmas Genel olarak haftalk kemoterapi programlar, eskiden kullanlan siklofosfamid ve antrasiklin bazl rejimlerde kulanlan aktif ajanlarla (rn; CAV veya CAE) EPyi kombine etmitir. Ksa bir sre popler olan bir rejim, CODE rejimidir (EP + doksorubisin + vinkristin). CODE doz youn olmas yannda eitli ilalar birletirmesi ynyle tektir (49). Performans iyi olan yaygn evre KHAKli seilmi hasta grubunda bile ne yazk ki bu yaklam olduka toksik bulunmutur. EPnin CAV ile alterne edildii ema ve standart dozdan daha etkili de bulunmamtr (60). Ayrca yaygn evre hastalkta EP ile CAVn alterne kullanlmas EPnin yalnz kullanlmasna gre daha etkili bulunmam. Paklitaksel ve topotekan ile ilgili almalarda boa kmtr. zetle, yaygn evre KHAKli hastalarn tedavisinde haftalk kemoterapi uygulanmas nerilmemektedir. dame tedavisi 1980den bu yana idame tedavi ile ilgili birok randomize alma yaplmtr (65). stisnalar dnda yaynlanm hibir almada sa kalm avantaj gsterilememitir (65). CAV rejimi, matriks metalloproteinazlarn sentetik bir inhibitr olan oral olarak verilen marimastat idamede incelenmi ajanlardan bazlardr (66). B) Snrl Evre Kk Hcreli Akcier Kanseri Snrl evre hastalk, bir hemitoraksa snrl ve hastalk tolere edilebilir bir radyasyon alan iindeki hastalk olarak tanmlanr. Hastalarn yaklak te biri klinik olarak snrl hastalk ile bavururlar. Bunlarn oun da da subklinik metastatik hastalk vardr. Erken sistemik yaylm yapma eilimi olmas nedeni ile KHAKli hastalarn tedavisinde kemoterapi en byk neme sahiptir. Snrl evre hastaln tedavisinde kemoterapiye ek olarak radyoterapinin de nemli rol byktr. Tek bana kemoterapi ile tedavi edilenlerde lokal tmr progresyonu, hastalarn % 80inde gerekleir (67). Yksek lokal nks hz, torasik radyoterapi (TRT) eklenmesi ile nemli lde azaltlr ve tek bana radyoterapi ile karlatrldnda TRTnin kemoterapiye eklenmesi sa kalm dzeltir (5 yllk sa kalm; TRT + kemoterapi = 13.3 ay vs tek bana kemoterapi = 5.7 ay) (68). Ayrca profilaktik kranyal nlamann da, intrakranial nks nleme ve sa kalm dzeltmede seilmi hastalarda rol vardr. Bir ok randomize klinik almada

33

34

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm TRTnin snrl evre KHAKdeki yarar vurgulanmtr, ancak elikili sonular bildirilmitir. Bunun balca sebebi ise tedavi detaylarndaki farkllklardr; total radyasyon dozu, doz fraksiyonasyonu, TRTnin kemoterapi ile zamanlamas, radyasyon tedavi alanlar, kemoterapi srasnda kullanlan ajanlar ve dozlardr. Snrl evre kk hcreli akcier kanserinde kombine modalite tedavisi Sekansiyel, e zamanl, alterne yaklamlar: TRTnin kemoterapiye entegrasyonu tartmaldr. Sekansiyel, alterne veya e zamanl yaklamlarn hepsi de allmtr. Sekansiyel, bir modaliteyle tedaviye balama anlamna gelirken; e zamanl tedavi, TRT ve kemoterapinin ayn zamanda verilmesi anlamna gelir. Alterne tedavi ise TRTnin kemoterapi verilmedii gnlerde yaplmasdr. Bu yaklamda TRTnin split course verilmesi gerekir. E zamanl ve alterne yaklamlar, kesintiye uramadan multipl kemoterapi siklusunu verme imkan tand iin daha uygun yaklamlar gibi grnmektedir. KHAK, aslnda sistemik bir hastalk olmas nedeni ile sistemik tedavinin optimal verilmesi kritik neme sahiptir. Veriler, e zamanl tedavinin sekansiyel tedaviden ok daha etkin olduunu gstermektedir. Hatta, TRTnin kemoterapiye daha erken entegrasyonunun bile sa kalm fark yarataca bildirilmektedir (69). Ciddi zofajit e zamanl grupta daha sk olmakla beraber genel olarak ok da sk deildir (% 9 vs % 4) [20]. Pulmoner toksisite ve tedavi ilikili lmlerde deiik yaklamlarda benzer bulunmutur. Ayrca, gerek doz younluu hem sisplatin ve hem de etoposid iin sekansiyel kolda 1.3 kat yksek olmasna ramen (nk sekansiyel tedavi srasnda kemoterapi 4 haftada bir yerine 3 haftada bir verilmekte), her iki kolda da gerek doz younluu planlanan doz younluunun neredeyse % 90nn zerine ulamtr. Genellikle TRT srasnda platin bazl kemoterapi rejimi uygulanr. EP rejimi radyoterapi ile e zamanl verilmeye uygun bir rejimdir. Torasik nlamada zamanlama: Literatr bazl 2 meta-analiz snrl evre hastal olanlarda TRTnin optimal zamanlamasna iaret etmektedir (70). Snrl hastalkta erken TRTnin, 2 yllk sa kalmda kk fakat istatiksel olarak anlaml olan dzelmeye neden olduu bildirildi. En byk fark ise platin bazl kemoterapinin kullanlmas ve hiperfraksiyone TRT ile olutu (70). Her iki meta-analizde erken kombine tedavi modalitesinin bir bedeli olduunu, ciddi zofajit ve lkopeninin daha sk olduuna ve ciddi pnmoni insidansnda art trendine dikkat ekilmekteydi. Torasik nlamada fraksiyonasyon: Standart radyasyon fraksiyonu gnlk bir seferde 1.8 2.0 Gy verilmek zere haftada 5 gn eklindedir ve 6 haftalk bir srede aralk vermeden uygulanr. Akselere hiperfraksiyonasyon emalarnda ise daha ksa total tedavi sresi (akselere) ve daha fazla sayda tedavi fraksiyonlarndan (hiperfraksiyonasyon) oluan bir radyoterapi eklidir. Radyoterapi gnde 2 veya 3 kez verilir ve her bir fraksiyonda verilen doz azaltlr (rn: tedavi bana 2.0 Gy yerine 1.5 Gy verilir). Hiperfraksiyonasyon rejimleri olduka kompleks ve hastann gnlk tedavi sresini arttrmakta ve daha fazla akut toksisiteye neden olmaktadr. Gnde 2 kez uygulama gnlk bir kez yksek doz ile henz karlatrlmamtr. Ancak u kesindir ki; en iyi 5 yllk sa kalm oranlar veren almalarda hiperfraksiyonasyon kullanlmtr (ayrca EP ve TRT de erken verilmitir) (71). Baz alternatif hiperfraksiyonasyon emalarnn gerek rol tam olarak ortaya konulamam olmasna ramen, hiperfraksiyonasyon (3 hafta sre boyunca gnde 2 kez uygulanan 45 Gy), snrl evre KHAKde standart tedavi yaklamdr. Torasik radyoterapi dozu: KHAK iin konvansiyonel TRT kullanlm bir ok alma, doz-cevap etkisini gstermitir. rnein total 25 Gy ile 37.5 Gyin etkinlii bir randomize almada karlatrlmtr (5). Tedavi gnlk 2.5 Gylik fraksiyonlar eklinde verilmitir. Bu da bilindii zere konvansiyonel fraksiyon olan 1.8 -2.0 Gyden daha fazladr. Lokal progresyon oranlar 25 Gy kolunda 2 ylda daha fazla bulunmutur (%80 vs %69). eitli yaynlarda lokal kontrolde total 50 Gyin 30 Gye stnl gsterilmi ve 60 Gy TRT alanlarda da % 96 lara varan lokal

Kk Hcreli Akcier Kanseri kontrol oranlar gsterilmitir (72). En sk kullanlan standart TRT rejimlerinde, gnde bir kez 1.8 2.0 Gy fraksiyonda total 60 Gy verilir. Doz ykseltme ile ilgili yryen almalar mevcuttur. Torasik radyoterapide hedef volm: nceleri TRT tedavi volm olarak profilaktik olarak tutulmam lenf nodlar blgesi dahil kemoterapi ncesi balang tan srasndaki tm hastalk alann kapsamaktayd. Ancak bir ok veri, TRT alanlarnn kemoterapi sonras kalan tmr volm ile snrl kalmasn desteklemektedir (73). Halen devam eden baz belirsizliklere ramen, gnmzde kabul gren yaklam, snrl alan TRTdir. zellikle, TRT volm, radyasyon planlamas srasndaki (postkemoterapi volm) tm gros hastal ve balang tan srasndaki tutulmu tm lenf nodlarn (prekemoterapi volm) kapsamaldr. Daha kk alanlarn tedavi edilmesi ile kombine tedavi modalitesinin getirdii ciddi toksisite azaltlm olur. Bu yaklamla lokal kontrol tehlikeye atlm gibi de grnmemektedir. zetle, snrl evre hastal olan iyi performansl hastalar iin altn standart EPnin ilk siklusu ile balayan bir gnde 2 kez uygulanan TRTdir (3 haftada 45 Gy). Yksek dozlarda gnde bir fraksiyonla verilen TRT bu yaklamla edeer olabilir, fakat bunu destekleyen prospektif randomize bir alma yoktur. C) Kk Hcreli Akcier Kanseri Tedavisinde Cerrahi Periferik yerleimli tmr olan ve lenf nodu tutulumu olmayan TNM evre 1 ve prosdr tolere edebilecek hastalarda cerrahi rezeksiyonun faydas gsterilmitir. Adjuvan kemoterapi bu hastalara nerilmelidir. D) Profilaktik Kranial Inlama Snrl evre KHAKli kiilerde profilatik beyin nlamas gereklilii uzun sredir tartma konusu olagelmitir. Balang tedavi ile tam yant alnan snrl evre KHAKli hastalar iin profilaktik kranyal nlama (PCI) beyin metastaz insidansnda azalmaya ve sa kalmda artmaya neden olmaktadr. Modern teknikler kullanldnda tolere edilebilir akut ve ge nrotoksisite salanabilir. Snrl evre hastalkta tam yant alndnda PCI Grad 1A (Tablo 1) dzeyinde nerilmektedir. Belirgin tmr regresyonu saland halde tam yant alnamayan hastalara ise PCI Grad 1B dzeyinde nerilmektedir. Yaygn evre hastal olan hastalar iin ise kemoterapi tamamlandktan sonra tmr cevab grldnde ve iyi performans statsne sahip olduunda PCI Grad 1A dzeyinde nerilmektedir (74). Snrl evre hastal olan ve tam yant alnan hastalar iin 2.5 Gy fraksiyonlarnda 25 Gy veya 2 Gy fraksiyonlar ile toplam 30 Gy nerilmektedir. Balang tedavi ile yetersiz yant alnan veya balang tedavi ile tam yant salanan yaygn evre hastalar iin daha ksa tedaviler bir opsiyon olabilir. E) Kk Hcreli Akcier Kanserli Yal ve Kt Performansl Hastalar Snrl evre hastalkta 70 ya ve zeri hasta oran 2000de %32den % 45e kmtr (68). Bu orann nmzdeki dekatta artmas beklenilmektedir, nk ikinci dnya sava sonras baby boomer jenerasyonu altml ve yetmili yalara gireceklerdir. KHAKli hastalarn hikayesine bakldnda uzun sigara yks nedeniyle, ounlukla bu hastalar sigaraya bal kardiyovaskler ve pulmoner sekellere de sahip olabilmektedir. Bunlarn da performans statusu zerine olumsuz etkileri olmaktadr. Bozulmu performans stats ise tedavi ilikili toksisiteyi

35

36

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm arttrmaktadr. Yal hastalarn ounda zaten anormal kalp, karacier ve bbrek fonksiyonlar grlebilmektedir. Bu nedenle ok eitli maligniteleri olan ou yal hastalarda kratif kemoterapi sklkla yaplamamaktadr. Ancak yine de ya tek bana, yal ve potansiyel kratif hastalara kratif veya uygun palyatif tedavi vermemek iin yeterli bir sebep deildir. ki randomize alma tek ajan oral etoposid ile kombinasyon rejimlerini karlatrmtr (46). Kombine rejim alanlar daha uzun yaad gibi daha az toksisiteye maruz kalmtr. Bu bulgular nda, intravenz kombinasyon kemoterapileri bu balk iin standart tedavi kabul edilir. yi performans statusu olan snrl evre KHAKi olan yal kiiler iin standart kombine modalite yaklam tercih edilen opsiyondur (75, 76). Standart doz EPnin tolerabilitesi problemli olduunda doz drme, sisplatin yerine karboplatin kullanlmas veya dk doz sisplatin, doksorubisin, vinkristin ve etoposidden oluan bir kombinasyon gibi zmlere gidilebilir (64,77). Tablo 1. nerilerde kant dzeyi snflandrmas Gradlama sisteminde 1 ve 2 nerileri belirler; A,B,C ise kant dzeyini belirler. neri gradlar: Gl neri: hastalarn ounda yararn, risk ve zarardan fazla olmas (bu neriyi takip ettiinizde tm hastalarn olmasa da ou hastann zarardan ok fayda greceine inanyoruz anlamna gelir). Zayf neri: fayda ve zararlar dengelenmi veya belirgin deil (bunu neririz ancak risk ve/veya zarar birbirini dengeleyebilir, hatta tam olarak dengede olduklar net deildir, nerildiinde daha makul alternatif bir yaklam da seilebilir anlamna gelir.

1.

2.

Kant gradlar A. Yksek-kalitede kant: Randomize almalardan elde edilmi kantlar, veya baka almalar sonucu elde edilmi belirgin olarak stnl gsterilmi kantlar. B. Orta-kalitede kant: nemli limitasyonlar olan randomize almalardan elde edilmi kantlar veya dier baz formlardaki almalardan elde edilmi gl kantlar. C. Dk kalitede kant: Gzlemsel almalar, sistematik olmayan klinik gzlemler veya ciddi eksiklikleri olan randomize almalardan elde edilmi kantlar.

F) Kk Hcreli Akcier Kanserinde kinci Basamak Tedavi Seenekleri Nks veya direnli KHAKi iin en iyi bir kurtarma rejimi veya ilac yoktur (78). FDA tarafndan KHAKnin ikinci seim tedavisinde onaylanan tek ajan topotekandr. ntravenz veya oral verildiinde sa kalmda hafif bir uzama ve daha iyi hayat kalitesine neden olmaktadr (79). Paklitaksel, oral etoposid, irinotekan ve amrubisin gibi ajanlar da bu aamada etkili olabilmektedir (80). kinci seim tedaviyi verme kararn etkileyen faktrler; hastann mevcut performans, indksiyon tedavisine yant verme dzeyi ve nceki tedavi ile arasnda geen sredir. yi performans statusu, nceki tedaviye iyi yant verme ve nceki tedaviden 3 aydan daha uzun sre gemi olmas ikinci seim tedaviden fayda grlebileceini dndrr. Bu kriterleri karlayan hastalar iin indksiyonda kullanlan veya yukarda ad geen ilalarla yeniden tedavi etmek uygun bir yaklamdr. Paklitaksel ieren rejimler ise zellikle daha nce yant alnamam veya zellikle de platin bazl olmayan indksiyon tedavisi kullanldnda balang birinci seim tedavi ile nks arasnda ok ksa bir tedavisiz araln olduu hastalarda faydal olabilir. Radyoterapi ise spesifik semptomlarn palyasyonu veya izole intratorasik nkslerin tedavisinde etkili olabilir (78).

Kk Hcreli Akcier Kanseri G) Kk Hcreli Akcier Kanserinde Novel ve Hedef Tedaviler Yeni ajanlar KHAKli hastalarn prognozunda etkili olup olmayaca incelenmektedir. eitli hedef tedaviler, kanser alar ve yeni sitotoksik ajanlar bunlardandr. Bunlardan hi birisinin kantlanm bir rol yoktur ve bu ajanlar klinik protokoller ile snrlandrlmaldr. KHAKli hastalarn mmkn olduunca klinik almalarda yer almas iin cesaretlendirilmesi gerekmektedir.

37

KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 55:74-108, 2005 Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 59:225-249, 2009 Ettinger DS, Aisner J. Changing face of small-cell lung cancer: real and artifact. J Clin Oncol 2006; 24:4526-4527. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al. Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol 24:4539-4544, 2006 Hirsch FR, Matthews MJ, Aisaner S, et al. Histopathologic classification of small cell lung cancer. Changing concepts and terminology. Cancer 62:973-977, 1988 Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al. Histological typing of lung and pleural tumors, 3rd ed, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1999. Junker K, Wiethege T, Muller KM. Pathology of small-cell lung cancer. J Cancer Res Clin Oncol 126:361-368, 2000 Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. Pathology and genetics: tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon: IARC, 2004. Nicholson SA, Beasley MB, Brambilla E, et al. Small cell lung carcinoma (SCLC): a clinicopathologic study of 100 cases with surgical specimens. Am J Surg Pathol 26:1184-1197, 2002

5. 6. 7. 8. 9.

10. Sturm N, Rossi G, Lantuejoul S, et al. Expression of thyroid transcription factor-1 in the spectrum of neuroendocrine cell lung proliferations with special interest in carcinoids. Hum Pathol 33:175-182, 2002 11. Souhami RL, Beverley PCL, Bobrow LG, et al. The antigens of lung cancer. Results of the Second International Workshop on lung cancer antigens. J Natl Cancer Inst 83:609-612, 1991 12. King KA, Hua J, Torday JS, et al. CD10/neutral endopeptidase 24.11 regulates fetal lung growth and maturation in utero by potentiating endogenous bombesin-like peptides. J Clin Invest 91:1969-1973, 1993 13. Miller CW, Simon K, Aslo A. p53 mutations in human lung tumors. Cancer Res 52:1695-1698, 1992 14. Takahashi T, Takahashi T, Suzuki H, et al. The p53 gene is very frequently mutated in small-cell lung cancer with a distinct nucleotide substitution pattern. Oncogene 6:1775-1778, 1991 15. D'Amico D, Carbone D, Mitsudomi T, et al. High frequency of somatically acquired p53 mutations in small-cell lung cancer cell lines and tumors. Oncogene 7:339-346, 1992 16. Hosoya Y, Gemma A, Seike M, et al. Alteration of the PTEN/MMAC1 gene locus in primary lung cancer with distant metastasis. Lung Cancer 25:87-93, 1999 17. Sozzi G, Veronese ML, Negrini M, et al. The FHIT gene 3p14.2 is abnormal in lung cancer. Cell 85:17-26, 1996 18. Burbee DG, Forgacs E, Zochbauer-Muller S, et al. Epigenetic in-activation of RASSF1A in lung and breast cancers and malignant phenotype suppression. J Natl Cancer Inst 93:691-699, 2001 19. Hougaard S, Norgaard P, Abrahamsen N, et al. Inactivation of the transforming growth factor beta type II receptor in human small cell lung cancer cell lines. Br J Cancer 79:1005-1011, 1999 20. Kaye FJ. RB and cyclin dependent kinase pathways: defining a distinction between RB and p16 loss in lung cancer. Oncogene 21:6908-6914, 2002 21. Sarvesvaran J, Going JJ, Milroy R, et al. Is small cell lung cancer the perfect target for antitelomerase treatment?. Carcinogenesis 20:1649-1651, 1999 22. Tamborini E, Bonadiman L, Negri T, et al. Detection of overexpressed and phosphorylated wild-type kit receptor in surgical specimens of small cell lung cancer. Clin Cancer Res 10:8214-8219, 2004 23. Peng WX, Shibata T, Katoh H, et al. Array-based comparative genomic hybridization analysis of high-grade neuroendocrine tumors of the lung. Cancer Sci 96:661, 2005

38

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

24. Kim YH, Girard L, Giacomini CP, et al. Combined microarray analysis of small cell lung cancer reveals altered apoptotic balance and distinct expression signatures of MYC family gene amplification. Oncogene 25:130-138, 2006 25. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 355:1763-1771, 2006 26. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, et al. Presenting conditions of 1539 population based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 56:2107-2111, 1985 27. Hollen PJ, Gralla RJ, Kris MG, et al. Quality of life assessment in individuals with lung cancer: testing the Lung Cancer Symptom Scale (LCSS). Eur J Cancer 29A Suppl 1:S51-58, 1993 28. Sculier JP, Evans WK, Feld R, et al. Superior vena caval obstruction syndrome in small cell lung cancer. Cancer 57:847-851, 1986 29. Quoix E, Fraser R, Wolkove N, et al. Small cell lung cancer presenting as a solitary pulmonary nodule. Cancer 1;66:577-582, 1990 30. Johnson DH, Hainsworth JD, Greco FA. Pancoast's syndrome and small cell lung cancer. Chest 82:602-606, 1982 31. Levitan N, Byrne RE, Bromer RH, et al. The value of the bone scan and bone marrow biopsy staging small cell lung cancer. Cancer 6:652-654, 1985 32. Shepherd FA, Laskey J, Evans WK, et al. Cushing's syndrome associated with ectopic corticotropin production and small-cell lung cancer. J Clin Oncol 10:21-27, 1992 33. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes involving the nervous system. N Engl J Med 349:1543-1554, 2003 34. Micke P, Faldum A, Metz T, et al. Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer-what limits limited disease?. Lung Cancer 37:271-276, 2002 35. Shepherd FA, Ginsberg RJ, Haddad R, et al. Importance of clinical staging in limited small-cell lung cancer: a valuable system to separate prognostic subgroups. The University of Toronto Lung Oncology Group. J Clin Oncol 11:1592-1597, 1993 36. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: Proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2:10671077, 2007 37. Mountain CF. a new international staging system for lung cancer. Chest 89:225S-233S, 1986 38. Johnson BE, Crawford J, Downey RJ, et al. Small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. Jr; National Comprehensive Cancer Network (NCCN). J Natl Compr Canc Netw 4:602-622, 2006 39. Hochstenbag MM, Twijnstra A, Wilmink JT, et al. Asymptomatic brain metastases (BM) in small cell lung cancer (SCLC): MR-imaging is useful at initial diagnosis. J Neurooncol 48:243-248, 2000 40. Tritz DB, Doll DC, Ringenberg QS, et al. Bone marrow involvement in small cell lung cancer. Clinical significance and correlation with routine laboratory variables. Cancer 63:763-766, 1989 41. Fischer BM, Mortensen J, Langer SW, et al. A prospective study of PET/CT in initial staging of small-cell lung cancer: comparison with CT, bone scintigraphy and bone marrow analysis. Ann Oncol 18:338-345, 2007 42. Vinjamuri M, Craig M, Campbell-Fontaine A, et al. Can positron emission tomography be used as a staging tool for small-cell lung cancer?. Clin Lung Cancer 9:30-34, 2008 43. Lee YJ, Cho A, Cho BC, et al. High tumor metabolic activity as measured by fluorodeoxyglucose positron emission tomography is associated with poor prognosis in limited and extensive stage small-cell lung cancer. Clin Cancer Res 15:24262432, 2009 44. Albain KS, Crowley JJ, Livingston RB. Long-term survival and toxicity in small cell lung cancer. Expanded Southwest Oncology Group experience. Chest 99:1425-1432, 1991 45. Stephens RJ, Girling DJ, Machin D. Treatment-related deaths in small cell lung cancer trials: can patients at risk be identified? Medical Research Council Lung Cancer Working Party. Lung Cancer 11:259-274, 1994 46. Souhami RL, Spiro SG, Rudd RM, et al. Five-day oral etoposide treatment for advanced small-cell lung cancer: randomized comparison with intravenous chemotherapy. J Natl Cancer Inst 89:577-580, 1997 47. Paesmans M, Sculier JP, Lecomte J, et al. Prognostic factors for patients with small cell lung carcinoma: analysis of a series of 763 patients included in 4 consecutive prospective trials with a minimum follow-up of 5 years. Cancer 89:523-533, 2000 48. Jackman DM, Johnson BE. Small-cell lung cancer. Lancet 366:1385-1396, 2005 49. Murray N, Turrisi AT. A review of first-line treatment for small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 1:270-278, 2006 50. Evans WK, Osoba D, Feld R, et al. Etoposide (VP-16) and cisplatin: an effective treatment for relapse in small-cell lung cancer. J Clin Oncol 3:65-71, 1985

Kk Hcreli Akcier Kanseri

51. Sundstrm S, Bremnes RM, Kaasa S, et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide, epirubicin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from a randomized phase III trial with 5 years' follow-up. J Clin Oncol 20:4665-4672, 2002 52. Slevin ML, Clark PI, Joel SP, et al. A randomized trial to evaluate the effect of schedule on the activity of etoposide in small-cell lung cancer. J Clin Oncol 7:1333-1340, 1989 53. Niell HB, Beganovic S, Richey S, et al. The impact of dose per cycle of etoposide and cisplatin on outcomes in patients with extensive small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer 5:299-302, 2004 54. Jnne PA, Freidlin B, Saxman S, et al. Twenty-five years of clinical research for patients with limited-stage small cell lung carcinoma in North America. Cancer 95:1528-1538, 2002 55. Chute JP, Chen T, Feigal E, et al. Twenty years of phase III trials for patients with extensive-stage small-cell lung cancer: perceptible progress. J Clin Oncol 17:1794-1801, 1999 56. Loehrer PJ Sr, Ansari R, Gonin R, et al. Cisplatin plus etoposide with and without ifosfamide in extensive small-cell lung cancer: a Hoosier Oncology Group study. J Clin Oncol 13:2594-2599, 1995 57. Niell HB, Herndon JE, Miller AA, et al. Randomized phase III intergroup trial of etoposide and cisplatin with or without paclitaxel and granulocyte colony-stimulating factor in patients with extensive-stage small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B Trial 9732. J Clin Oncol 23:3752-3759, 2005 58. Pujol JL, Daurs JP, Rivire A, et al. Etoposide plus cisplatin with or without the combination of 4'-epidoxorubicin plus cyclophosphamide in treatment of extensive small-cell lung cancer: a French Federation of Cancer Institutes multicenter phase III randomized study. J Natl Cancer Inst 93:300-308, 2001 59. Eckardt JR, von Pawel J, Papai Z, et al. Open-label, multicenter, randomized, phase III study comparing oral topotecan/cisplatin versus etoposide/cisplatin as treatment for chemotherapy-naive patients with extensive-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 24:2044-2051, 2006 60. Murray N, Livingston RB, Shepherd FA, et al. Randomized study of CODE versus alternating CAV/EP for extensivestage small-cell lung cancer: an Intergroup Study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 17(8):2300-2308, 1999 61. Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, et al. Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 10;346:85-91, 2002 62. Ihde DC, Mulshine JL, Kramer BS, et al. Prospective randomized comparison of high-dose and standard-dose etoposide and cisplatin chemotherapy in patients with extensive-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 12:20222034, 1994 63. Innocenti F, Liu W, Chen P, et al. Haplotypes of variants in the UDP-glucuronosyltransferase1A9 and 1A1 genes. Pharmacogenet Genomics 15:295-301, 2005 64. Skarlos DV, Samantas E, Kosmidis P, et al. Randomized comparison of etoposide-cisplatin vs. etoposide-carboplatin and irradiation in small-cell lung cancer. A Hellenic Co-operative Oncology Group study. Ann Oncol 5:601-607, 1994 65. Sculier JP, Berghmans T, Castaigne C, et al. Maintenance chemotherapy for small cell lung cancer: a critical review of the literature. Lung Cancer 19:141-151, 1998 66. Shepherd FA, Giaccone G, Seymour L, et al. Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of marimastat after response to first-line chemotherapy in patients with small-cell lung cancer: a trial of the National Cancer Institute of Canada-Clinical Trials Group and the European Organization for Research and Treatment of Cancer. J Clin Oncol 20:4434-4439, 2002 67. Cohen MH, Ihde DC, Bunn PA, et al. Cyclic alternating combination chemotherapy for small cell bronchogenic carcinoma. Cancer Treat Rep 62:163-170, 1979 68. Gaspar LE, Gay EG, Crawford J, et al. Limited-stage small-cell lung cancer (stages I-III): Observations from the National Cancer Data Base. Clin Lung Cancer 6:355-360, 2005 69. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327:1618-1624, 1992 70. De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Vansteenkiste J, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised, controlled trials of the timing of chest radiotherapy in patients with limited-stage, small-cell lung cancer. Ann Oncol 17:543-552, 2006 71. Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic L, et al. Initial versus delayed accelerated hyperfractionated radiation therapy and concurrent chemotherapy in limited stage small-cell lung cancer: A randomized study. J Clin Oncol 15:893-900, 1997 72. Papac RJ, Son Y, Bien R, et al. Improved local control of thoracic disease in small cell lung cancer with higher dose thoracic irradiation and cyclic chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13:993-998, 1987 73. Bonner JA, Sloan JA, Shanahan TG, et al. Phase III comparison of twice-daily split-course irradiation versus oncedaily irradiation for patients with limited stage small-cell lung carcinoma. J Clin Oncol 17:2681-2691, 1999

39

40

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

74. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III Study of Concurrent Versus Sequential Thoracic Radiotherapy in Combination With Cisplatin and Etoposide for Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer: Results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 20:3054-3060, 2002 75. Schild SE, Bonner JA, Shanahan TG, et al. Long-term results of a phase III trial comparing once-daily radiotherapy with twice-daily radiotherapy in limited-stage small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:943-951, 2004 76. Yuen AR, Zou G, Turrisi AT, et al. Similar outcome of elderly patients in intergroup trial 0096: Cisplatin, etoposide, and thoracic radiotherapy administered once or twice daily in limited stage small cell lung carcinoma. Cancer 89:1953-1960, 2000 77. White SC, Lorigan P, Middleton MR, et al. Randomized phase II study of cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine compared with single-agent carboplatin in patients with poor prognosis small cell lung carcinoma. Cancer 92:601-608, 2001 78. Postmus PE. Second-line for small cell lung cancer: how-to-do-it? Lung Cancer 48:263-265, 2005 79. O'Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H, et al. Phase III trial comparing supportive care alone with supportive care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. Clin Oncol 24:5441-5447, 2006 80. Onoda S, Masuda N, Seto T, et al. Phase II trial of amrubicin for treatment of refractory or relapsed small-cell lung cancer: Thoracic Oncology Research Group Study 0301. J Clin Oncol 24:5448-5453, 2006

Kk Hcreli D Akcier Kanseri

Dr. Fatma en

kcier kanseri 20. yzyln balarnda nadir bir hastalkken daha sonralar epidemik bir art gsterek hem say hem de lme sebebiyet vermede tm dier kanserlerin nne geti. Gnmzde akcier kanseri Amerikal erkeklerde en sk 2. lm nedenidir. Akcier kanseri 40 ya altnda rlatif olarak daha az grlmekte, 80li yalara kadar ise dzenli bir art gstermektedir, daha sonra azalmaya balamaktadr. Tm yaam boyunca erkeklerde % 8, kadnlarda % 6 civarnda grlme olasl vardr (1). Akcier kanseri grlme insidans etnisite ve rksal farkllklar da gsterir. En yksek yala dzeltilmi insidans hz Afrika kkenli Amerikal erkeklerde grlr. Akcier kanserinin 4 ana histolojik alt tipiskuamz hcreli karsinom, adenokarsinom, byk hcreli karsinom, kk hcreli undifferansiye karsinom Amerika Birleik Devletlerindeki tm akcier kanseri olgularnn % 90n oluturmaktadr (2). lk geleneksel olarak birletirilmi kk hcreli d akcier kanseri (KHDAK) olarak adlandrlmtr. Kuzey Amerika, kuzeybat Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelandada 1970 ortalarndan balayarak 1980lere kadar geen srede erkeklerde KHDAK insidansnda azalma olmutur. Ancak bu lkelerde ya ile dzeltilmi kadn hz, gney ve dou Avrupada ise hem kadn hem de erkek hz artmaya devam etmektedir (3). Sigara ime alkanlndaki deiiklikler ile ilikili olduu dnlmektedir. Zaman iinde histolojik alt tiplerin insidans hzlarnda da nemli deiiklikler oldu. 1973lerden 1987lere kadar KHDAKde art devam ederken, adenokarsinom alt tipi, skuamz hcreli alt tipin nne gemitir (4). Bir ok mekanizma ileri srlse de sigara ime alkanlndaki deiiklikler ve sigara dizayn major etkenlerdir. Byk ounluunda (%80-90) akcier kanserinin sebebi sigaradr (5,6). Sigara imeyenlere gre sigara ienlerde akcier kanseri grlme olasl en az 10 kat kadar daha fazladr (5,6). Dier taraftan akcier kanserinin en sk mesleki nedeni olan asbest maruziyeti ise ne kadar uzun ve youn olarak maruz kalnsa da akcier kanseri riskini en fazla 5 kat kadar ykseltmektedir (7). Sigaray brakanlarda, akcier kanseri riski devam edenlere gre daha azdr. Sigara iiminin tm major akcier kanser hcre tiplerini arttrd bilinmektedir (5,6,8,9). En yksek risk ise skuamz hcreli karsinom, kk hcreli ve byk hcreli karsinomlar iindir. Sigara imeyenlerde de (pasif iiciler) sigara akcier kanserini % 20-30 civarnda arttrmaktadr. Sigara dnda asbestoz bata olmak zere eitli ajanlara mesleki olarak maruziyet de akcier kanseri riskini arttrmaktadr. Bilinen akcier karsinojenleri, arsenik, bisklorometil eter, hekzavalent krom, mustard gaz, nikel ve polisiklik aromatik karbonlardr. Diyet ve beslenme zelliklerinin de akcier kanseri geliiminde rol oynayabilecei dnlmektedir (8,9). Dk sebze ve meyve almnn kanser riskini arttrrken, retinoid ve karetonoid ieren besinlerin riski azaltt varsaylmaktadr. yonizan radyasyon, genetik geiler dier ileri srlen olas risk faktrleridir. Akcier kanserini nlemede en nemli giriim sigaray brakmadr. Sigara birok kemoterpatiin metabolizmasnda deiiklie neden olduu iin kanser olduktan sonra da braklmaldr. KLNK BULGULAR KHDAK phesi olan her hastadan tam ve dikkatli bir yk alnmal ve fizik muayene yaplmaldr. Hikaye ve fizik muayene ile semptomlar belirlenmeli, lokal ileri veya metastatik hastala

42

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm iaret eden bulgular ortaya konmaldr. Kiinin solunum durumu, nemli komorbid hastalklar, genel salk durumu deerlendirilmelidir. Bunlarn hepsi tedavi kararlarn, tedavi tolerasyonunu ve hastaln evresinden bamsz olarak hastaln seyrini etkileyebilmektedir (10). En sk grlen semptom ve bulgular (ksrk, kanl balgam, post-obstrktif pnmoni gibi) nonspesifiktir. Ancak bazlar yaygn hastala iaret edebilir: Sistemik semptomlar: kilo kayb, itahszlk, halsizlik, ate veya depresyon. Yeni veya ktleen dispne malign plevral effzyonun habercisi olabilir (M1a hastalk). Kemik ars (Kosta, srt gibi) kemik metastazlarna bal olabilir. Genellikle tipik olarak iyi lokalize, srekli ve ciddi bir ardr (M1b hastalk). Disfaji bulky mediastinal hastala (N2 veya N3 hastalk) veya zofageal invazyona (T4 hastalk) bal olabilir. Nrolojik bozukluklar (ba ars, senkop, gszlk, kognitif bozulma gibi) nrolojik metastazlara bal olabilir (M1b hastalk). Horner sendromu (ayn taraf pitoz, anhidroz ve miyozis) sempatik trunkusun son servikal ve 1. torasik segment invazyonuna bal olabilir (T4 hastalk). Sklkla superior sulkus tmrlerinde grlr. Ses kskl sol rekrren laryngeal sinir tutulumuna (T4, N2 veya N3 hastalk) iaret edebilir. Superior vena kava sendromu superior vena kavann tmr veya mediastinal lenf nodlar nedeni ile kompresyona uramas sonucu geliebilir. Perikard tamponad, perikard invazyonu (T4 hastalk) veya malign perikardiyal effzyona (M1a hastalk) bal olabilir. Nefes darl, gste huzursuzluk, dolgunluk hissi, periferik dem, sins taikardisi, artm juguler venz basn ve pulsus paradoksus ile ortaya kabilir. Supraklavikular ve skalen lenf nodlarnn bymesi de metastaz akla getirmelidir (N3 hastalk). Hepatomegali ve sa st kadran ars karacier metastazna bal olabilir (M1b hastalk). KHDAK paraneoplastik sendormlara neden olabilir. Endokrinopati, nrodejeneratif bozukluklar, metabolik bozukluklar, hematolojik hastalk ve iskelet sendromalar ile karakterizedirler. Paraneoplastik hastalklar her zaman metastaza iaret etmezler. Bu nedenle paraneoplastik sendrom varlnda evreleme ihtiyac ortadan kalkmamaktadr. Paraneoplastik sendromu olanlar hastaln evresine spesifik tedaviyi almaldrlar ve sadece paraneoplastik sendroma baklarak spesifik tedavilerden vazgeilmemelidir (11). HSTOLOJK ALTGRUPLAR Skuamz displazi, atipik adenomatz hiperplazi, akcier kanserinin prekrsr lezyonlardr. Major alt tipler: Adenokarsinom: asiner, papiller, bronkoalveolar karsinom {nonmsinz, msinz, mikst, msin formasyonu olan solid adenokarsinom} Skuamz hcreli karsinom: papiller, berrak hcreli, kk hcreli, bazaloid tip Byk hcreli karsinom: byk hcreli nroendokrin karsinom, kombine byk hcreli nroendokrin karsinom, bazaloid karsinom, lenfoepitelyoma like karsinom, berrak hcreli karsinom, rabdoid fenotipli byk hcreli karsinom

Kk Hcreli D Akcier Kanseri Mixt histolojiler: ki major tip, nonskuamz karsinom (adenokarsinom, byk hcreli karsinom ve dier tipler) ve skuamz hcreli (epidermoid) karsinomdur. Adenokarsinom en sk grlen tiptir ve sigara imeyenlerde grlen en sk tiptir. Gen ekspresyon profili ile adenokarsinom tipleri belirlenmektedir (bronioid, skuamoid, magnoid); bronioid tip adenokarsinom erken evre hastalkta iyi sakalm; skuamoid tipler ileri evre hastalkta iyi sa kalmla ilikilidir. TANI VE EVRELEME Bir hastada KHDAKden phe edildiinde tany dorulamak, histolojik tipi belirlemek ve hastaln evresini tespit etmek iin eitli testler yaplmaldr (ekil 1). Hastaln evresi hastaln yaygnln gsterir, prognozu belirler ve tedaviye rehberlik eder.

43

ekil 1. Kk hcreli d akcier kanserli hastann balang deerlendirmesi

Laboratuar testleri KHDAK phelenilen tm hastalardan tam kan saym, serum elektrolitleri, kalsiyum, alkalen fosfataz (ALP), albumin, ALT, AST, bilirubinler, kreatinin istenmelidir (12). Laboratuar incelemelerinin amac da lokal ileri veya metastatik hastala bal bozukluklar

44

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm tespit etmektir. Bozuk karacier fonksiyon testleri karacier metastazn dndrr ve kontrastl bilgisayarl tomografi (BT) veya ultrasonografi yaplmasn gerektirir. Kalsiyum ykseklii kemik metastazlarna bal olup kemik sintigrafisi veya pozitron emisyon tomografisi (PET) ekilmesini gerektirir. Ayrca paraneoplastik bir bulgu olarak da karmza kabilir. ALP ykseklii karacier veya kemik metastazn akla getirmelidir. Gama glutamil transferaz (GGT) ykseklii elik etmiyorsa kemik metastaz deerlendirilmesi, GGT ykseklii elik ediyorsa karacier metastaz aratrlmas gerekir. Anemi metastaza bal olabilir ve ek deerlendirme yaplmaldr. Serum veya dokudan elde edilen tmr markerlarnn baz durumlarda prognostik nemi vardr (13). Benzer ekilde dokuda spesifik mutasyonlar tespit etmek veya spesifik gen profillerini bulmak iin yaplan baz genetik testlerde hastaln gidiatn tahmin ettirebilir (14). Serum tmr markerlarnn KHDAKli hastalarda nemli bir klinik faydas gsterilememitir ve rutin kullanmda nerilmemektedir. Grntleme KHDAK phe edilen herkese kontrastl BT yaplmaldr ve BT akcierleri, karacieri ve surrenal glandlar iermelidir. BT, tmr-nod-metastaz (TNM) evrelemesi iin de ideal bir yntemdir. Primer tmr tanmlar, gs duvar ve mediastinal organlarla ilikisini ortaya koyar, byk ve malign tutulum phesi olan mediastinal lenf nodlarn belirler, kar taraf akcier, gs duvar, st abdominal lezyonlar tespit edebilir. ou hastaya PET, PET BT, kranyal BT veya magnetik rezonans grntleme (MRI), kemik sintigrafisinden bir veya bir ka gerekebilir. Grntlemelerdeki patolojik bulgularn doku rneklemesi ile dorulanmas gerekir (15). ok yaygn metastaza iaret eden grntlemeleri olan hastalarda doku rneklemesi yaplmayabilir. Doku rneklemesi KHDAKe sadece noninvazif metotlar kullanlarak tan konulamaz ve kesin olarak evrelenemez. Doku rneklemesi ile elde edilen histopatolojik veri olmaldr. Sadece primer tmrn rneklenmesi sadece tan koydurucudur. Metastaz kukulu blgelerden rnekleme (rn; bym lenf nodlar, plevral efzyon) tansal olduu gibi evreleme iin ek bilgi salar. Genel olarak, rneklenecek hedef lezyon olarak evrelemeye en ok yardmc olacak lezyon seilmeldir. Hem primer tmrn hem de metastatik lezyonun rneklenmesi ise baz durumlarda gerekmektedir. Primer tmr, grntleme eliinde perktan ine aspirayon biyopsisi, endobronial USG (EBUS) eliinde forseps biyopsi, konvansiyonel fleksibl bronkoskopi ile forseps biyopsisi ve kr transbronial ince ine aspirasyonu veya her ikisi, elektromanyetik navigasyonlu bronkoskopi (ENB) eliinde forseps biyopsisi ile rneklenebilir. Grntleme eliinde perktan ine biyopsisi veya aspirasyonu en yksek tansal deere sahipdir. Ancak bronkoskopik teknikler, mediastinal lenf nodu rneklemesi ve deerlendirmesine de izin verir. Bronkoskopik tekniklerden EBUS, 3 cm den kk lezyonlar rneklemede konvansiyonel fleksibl bronkoskopiye stndr, ancak daha byk lezyonlarda benzer deere sahiplerdir (16). Eitimli bir operatr yaptnda ENB eliinde rnekleme teknii periferik kk lezyonlar deerlendirmede umut vericidir (17). rnekleme teknii seilirken tmrn lokalizasyonu, gvenirlilii, yaplabilirlii, kolayl, uzman kiilerin olup olmad ve tansal deeri gz nne alnmaldr. Multipl komorbiditeleri olan veya invazif biyopsi iin kontrindikasyonu olan hastalar iin balgam sitolojisi de yaplabilir, zellikle santral tmr olanlarda deerli olabilir. Sitolojik rnkelerde histopatoljik rnekler kadar KHDAK iin deerlidir ancak kantlanm KHDAKi olan hastalarn sadece % 20-25inde pozitif bulunurlar (18). Lenf Nodlar Cerrahi ve cerrahi olmayan yaklamlarla pheli lenf nodu tutulumu iin doku rnei alnabilir. Cerrahi olmayan ilemler arasnda periferik lenf nodlarnn rneklendii ine aspirasyonu veya ine biyopsisi, mediastinal lenf nodu rneklenmesi iin EBUS eliinde transbronial ine aspirasyonu, transzofageal endoskopik ultrason eliinde ince ine aspirasyonu (EUS-FNA) veya konvansiyonel bronkoskopi ile transbronial ine aspirasyonu vardr. Cerrahi ilemler ise mediastinoskopi ve torakoskopidir. Cerrahi olmayan yntemlerin baar ile uygulanmas, cerrahi yntemlere gerek brakmayabilir.

Kk Hcreli D Akcier Kanseri Plevral effzyon Plevral efzyon bavuru srasnda KHDAKli hastalarn yaklak te birinde bulunur (12). Baz efzyonlar parapnmonik veya sempatik olmakla beraber ou malign plevral hastala baldr. Eer hastaln evresini etkileyecei dnlyorsa plevral efzyonun malign tutulum olduunun gsterilmesi arttr. Torasentez ile alnan 50-100 ml plevral svnn sitolojik incelemesi malign plavral efzyonlar % 65 orannda tespit ediebilir (12). kinci bir torasentez balang torasentez sonucu negatif geldiinde yaplmaldr. Birinci torasentez sonular yanl negatif gelen hastalarda ikinci torasentez yapldnda yaklak % 30 pozitiflik saptanr (19). ki torasentez sonucu da negatif geldiinde torakoskopi yaplmas gerekmektedir (20). Torakoskopinin plevral metastazlar iin duyarll yaklak % 95 civarndadr (12,21,22). Torakoskopi gs duvar invazyonu, mediastinal invazyon veya malign mediastinal lenf nodu tutulumunu da deerlendirme frsat verir. Kapal plevra biyopsinin tanya katks ok azdr (23). Surrenal nodl Surrenal gland nodlleri veya kitleleri hastalarn % 3-4 kadarnda saptanabilir (24,25). Akcier kanserli ou hastada surrenal gland nodllerinin ou benign adenomlardr. Yarsndan daha aznda metastaz bulunur. Eer hastaln evresini belirleyecekse tm pheli surrenal lezyonlarn dorudan deerlendirilmesi gerekmektedir. Konvansiyonel BT veya MRI surrenal nodllerin balang deerlendirmesinde kullanlr. Fakat radyolojik modaliteler metastazlar tanmlama da yksek zgllk ve duyarlla sahip deildir. ntravenz kontrast verilmesini takiben washoutun lld protokllerde BTnin surrenal lezyonlarn tanmlamada zgllk ve duyarllnda artma izlenmitir (26,27). PET grntleme de, surrenal grntlemenin kesinliini, zglln ve duyarlln arttrabilmektedir. Bir almada 113 surrenal kitlesi olan 94 hasta incelenmi. Metastatik hastal yakalamada srasyla duyarll, zgll ve doruluu % 93, 90 ve 92 olarak bulunmu (28). Hastaln evresini ve tedavi seimini belirleyecekse surranal gland biyopsisi yaplmaldr. Endoskopik USG ince ine biyopsisi (EUSFNA) veya BT eliinde perktan ine biyopsileri en sk kullanlan tekniklerdir. EUS-FNA sol surrenal gland biyopsisi iin zellikle uygun bir yntemdir. ounlukla evrelemeyi ve sonrasnda tedaviyi deitirir, ounlukla hastalarn daha erken evreye inmeleri ve operabl olma ansn elde etmelerine neden olur (29). Anamnez, fizik muayene, laboratuar testleri, grntleme ve doku rneklemesi tamamlandnda hastaln evresini belirlemek iin yeterli bilgiye genellikle ulalm olur. Evreleme TNM evreleme sistemi ile yaplr. Primer tmrn zelliklerini derecelendirir (T), blgesel lenf nodu (N) tutulumunun ve metastazn (M) varl veya yokluunu belirler (30,31) (Tablo 1). T, N, M derecelendirmesi sonucu evre I ila IV arasnda genel bir hastalk evresi tespit edilmi olur (Tablo 2). TNM evresinin son basks olan 7. basks (Tablo 2) Ocak 2010da yaynlanmtr ve 6. basknn yerini almtr (32). Yedinci baskdaki major deiiklik malign plevral effzyonlarn ve separe tmr nodllerinin (eskiden satellit nodl olarak tanmlanrd) yeniden snflanmasdr. Dier deiiklikler ise yeni tmr ap deiiklikleri ve T1 (T1a ve T1b), T2 (T2a ve T2b) ve de M1 (M1a ve M1b) in alt gruplara blnmesidir (Tablo 3). Kk hcreli d akcier kanserli cerrahi rezeksiyon aday olan hastalar, tam bir pulmoner fonksiyon deerlendirmesi ve iyi bir kardiyotorasik cerrah tarafndan deerlendirilmesi gerekir (33). Snrda solunum fonksiyonu veya kardiyopulmoner semptomu olan hastalar fonksiyonel kardiyopulmoner incelemeye veya miyokardiyal perfzyon almasna alnmaldr. Bu yaklamn tek bir istisnas olarak iyi cerrahi adaylardr. Bunlar iyi snrl primer lezyonu olanlar ve noninvazif testlerle hastaln primer tmr blgesi dna yayldna dair bir kant olmayan hastalardr. Bu hastalarda primer doku rneklemesi yaplmadan lezyonun cerrahi rezeksiyonu yaplabilir.

45

46

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Evreleme 4 ekilde yaplabilir. Hepsi de TNM evrelemesine dayanr. Klinik-diagnostik evreleme, anamnez, fizik muayene, laboratuar incelemeleri, radyolojik grntlemeler, doku rneklemesi veya primer tedavi ncesi yaplan dier ek incelemelere dayanr. Bu evreleme belirtilirken c neki ile belirtilir (rn, cT3N2M0). Cerrahi-patolojik evreleme ise klinik-diagnostik evreye art olarak rezeke edilen tmrn histopatolojik verilerine dayanr. Bu evreleme ile T, N tanmlayclar ve histolojik tip dorulanm olur. Ayrca histolojik grad, cerrahi snrlar, lenfovakler invazyon varln da deerlendirir (46). Cerrahi-patolojik evreleme p n eki ile beliritilir (rn, pT3N2M0). Tedavi sonras tekrar evreleme ise hastalk nks ettiinde yeni tedavi program planlanrken yaplr. Otopsi evrelemesi ise hasta ldkten sonra postmortem yaplan deerlendirme ile yaplr.

Tablo 1. Tmr, Nod, Metastaz deerlendirmesi

Tx, T0, Tis T1a T1b T2a T2b Tmr en byk ap 2cm Tmr en byk ap > 2cm fakat 3cm Tmr en byk ap > 3cm fakat 5cm Tmr en byk ap > 5cm fakat 7cm veya - Ayrca karinaya 2cm mesafede ana bron tutulumu, - Visseral plevra invazyonu, - Hiler blgeye uzanarak tm akcieri tutmayan atelektazi veya obstrktif pnmoniye neden olmas Tmr en byk ap > 7cm veya aadakilerden bir tanesinin direkt invazyonu - Superior sulkus tmrlerinin de iinde olduu gs duvar tutulumu, diafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, paryetal perikard diaphragm tutlumlar - Tmr karinaya < 2cm den daha yakn olarak ana bronu tutmu ancak karinay tutmam ise - Tm akcieri kollabe eden atelektazi veya obstrktif pnmoni - Ayn lobda ayr tmr nodlleri Tmr hangi apta olursa olsun, mediasten, kalp, byk damarlar, trakea, rekrren laryngeal sinir, zofagus, vertebra, karina invazyonu veya ayn taraf farkl lobda satellit nodl psilateral peribronial ve/veya hiler LN psilateral mediastinal ve/veya subkarinal LN Kontralateral hiler, mediastinal veya ipsilateral/kontralateral skalen/supraklavikler LN Kar taraf lobda metastaz, malign plevra veya perikardiyal efzyon Uzak metastaz

T3

T4

NX, N0 N1 N2 N3 M0, MX M1a M1b

Kk Hcreli D Akcier Kanseri Tablo 2a. 2002 Evrelemesi

N0 T1 T2 T3 T4 M1 IA IB IIB IIIB IV N1 IIA IIB IIIA IIIB IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIB IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IV M1 IV IV IV IV

47

Tablo 2b. 2009 Evrelemesi

N0 T1 a b T2 a b T3 T4 M1 IA IB IIA IIB IIIA IV N1 IIA IIA IIB IIIA IIIA IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIB IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IV M1 IV IV IV IV

Tablo 3. Yeni evreleme de yaplan deiiklikler

T1a: < 2cm, T1b:2-3 cm T2a: 3cm-5cm, T2b: 5-7 cm T3: > 7cm T3: ayn loptaki satellit nodl (daha nce T4) T4: farkl loptaki nodl (daha nce M1) Malign efzyon, plevral nodl daha nce T4 ken imdi M1a M1b:uzak metastaz

EVRE I VE II HASTALIK TEDAVS Patolojik olarak evre I ve II hastalk KHDAKli hastalarn ok az ksmn oluturur. Lokal ileri hastalk (evre III) ve yaygn hastaln (evre IV) tersine erken evre hastalk sklkla agresif tedavi ile krabldr. Mediastinal evreleme Mediastenin patolojik evrelemesi klinik evre I ve II hastalkta zorunludur. Bu ayr bir ilem olarak yaplabildii gibi, cerrahi rezeksiyon plannn balang basama olarak da yaplabilir. Cerrahi Tedavi Yeterli pulmoner fonksiyonu olan ve ciddi bir medikal komobiditesi olmayan hastalar iin evre I ve II KHDAKnin balang tedavisi olarak cerrahi rezeksiyon nerilir (Grad 1A) (Tablo 4). Stereotaktik vcut nlamas (SBRT) veya radyofrekans ablasyon (RFA) gibi ablatif ilemlerden (Grad 2C) ziyade cerrahi rezeksiyon yaplmaldr. Yeterli pulmoner rezervi olan hastalar iin nerilen cerrahi rezeksiyon yntemi ise wedge rezeksiyon veya segmentektomiden ok lobektomidir (Grad 1A). Lobektomi ile karlamayan daha proksimal lezyonlar iin

48

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm pnmonektomi veya sleeve rezeksiyon gerekebilir. Video yardml torakoskopi (VATS), daha az operatif morbiditeye ve daha hzl iyilemeye neden olur. VATS seilmi olgular iin uygun bir opsiyon olabilir. Fakat ak cerrahiye olan denklii sadece tek merkez retrospektif deneyimlerinde ve kk prospektif almalarda gsterilmitir. Cerrahi rneklerin son deerlendirmesinde mediastinal lenf nodu tutulumu saptanrsa hastalar patolojik evre III olarak yeniden evrelenirler ve tedavi ona gre yeniden ekillendirilir. Tablo 4. nerilerde kant dzeyi snflandrmas Gradlama sisteminde 1 ve 2 nerileri belirler; A,B,C ise kant dzeyini belirler. neri gradlar: Gl neri: hastalarn ounda yararn, risk ve zarardan fazla olmas (bu neriyi takip ettiinizde tm hastalarn olmasa da ou hastann zarardan ok fayda greceine inanyoruz anlamna gelir). Zayf neri: fayda ve zararlar dengelenmi veya belirgin deil (bunu neririz ancak risk ve/veya zarar birbirini dengeleyebilir, hatta tam olarak dengede olduklar net deildir, nerildiinde daha makul alternatif bir yaklam da seilebilir anlamna gelir.

1.

2.

Kant gradlar A. Yksek-kalitede kant: Randomize almalardan elde edilmi kantlar, veya baka almalar sonucu elde edilmi belirgin olarak stnl gsterilmi kantlar. B. Orta-kalitede kant: nemli limitasyonlar olan randomize almalardan elde edilmi kantlar veya dier baz formlardaki almalardan elde edilmi gl kantlar. C. Dk kalitede kant: Gzlemsel almalar, sistematik olmayan klinik gzlemler veya ciddi eksiklikleri olan randomize almalardan elde edilmi kantlar.

Cerrahi aday olamayanlar Kk primer tmr olanlar (3 veya 4 cm den kk) ve bozulmu solunum kapasitesi olanlar veya cerrahi rezeksiyona engel tekil eden medikal komorbid durumu olanlar iin yeterli teknik deneyim olduunda definitif radyoterapiden ok SBRT veya RFA ile ablatif tedavi nerilen yntemlerdir (Grad 2C). Daha byk tmr olan byle hastalara ise definitif radyoterapi nerilmektedir (Grad 1B). Adjuvan Tedavi Evre II KHDAKde tam rezeksiyon sonras sisplatin bazl kombinasyon tedavisi Grad 1A dzeyinde nerilir. Evre IB KHDAKsi olan hastalarda hasta istiyor ve tedaviyi tolere edebilecek durumda ise platin bazl ikili rejim zellikle de primer tmr ap 4 cm ve zerinde ise nerilebilir (Grad 2B). Gzlem de akla yatkn bir alternatif yaklamdr. Adjuvan tedaviyi destekleyen almalardan gelen sonular elikilidir. Bir meta-analiz de bu yaklama destek vermektedir. Evre IA hastalkta rezeksiyonu takiben adjuvan tedavi iyi dizayn edilmi klinik alma kapsam dnda - nerilmez (Grade 1B). Evre I ve II KHDAKde cerrahi snr negatif tam rezeksiyon yapldnda adjuvan radyoterapi nerilmez (Grad 1B). Cerrahi snr pozitifliinde ise postoperatif radyoterapi nerilir (Grad 1B).

Kk Hcreli D Akcier Kanseri Takip Balang tedaviler tamamlandktan sonra ilk 2 yl boyunca her 3 ayda bir, sonrasnda 5 yla kadar 6 ayda bir, 5yldan sonrada yllk hikaye, fizik muayene ve akcier grafisi ile takip nerilir (Grad 2C). Gs BT yllk olarak akcier grafisi yerine yaplabilir. EVRE III KK HCREL DII AKCER KANSERNN TEDAVS Evre III KHDAK, hastaln yaygnl ve lokalizasyonuna gre olduka farkllklar gsteren heterojen bir grup hastay kapsamaktadr. Optimal tedavi yaklam iyi tanmlanmamtr ve multipl faktrlere gre deikenlik arz edebilir. Bu grup hastalarnklinik almalara tevik edilmesi nerilir. Rezektabl olmayan evre III hastalk Definitif tedavi ncesi dkmente mediastinal lenf nodu tutulumu olan (patolojik N2 ve N3) hastalara cerrahi rezeksiyon balang tedavi olarak nerilmez (Grad 1A). Genel tbbi durumu iyi olan performans stats kabul edilebilir dzeylerde olan hastalar iin standart dozlarda platin bazl ikili ajanlarla e zamanl kemoradyoterapi nerilir (Grad 1A). Optimal rejim bilinmese de, sisplatin bazl kemoterapi iin bir kontrindikasyonu olmayan hastalar iin SWOG rejimi nerilir (Grad 2C). SWOG rejimi sisplatin ve etoposidden oluur. Tedavinin birinci gn balayan ve 60 Gye kadar klan gnde bir kez uygulanan akcier RT ile e zamanl olarak 2 siklus sisplatin (50 mg/m2 1, 8, 29, ve 36. gnler) ve etoposid (50 mg/m2 1 5 ve 29 33. gnler boyunca) uygulanr. E zamanl kemoterapi bittikten sonra konsolidasyon kemoterapisi nerilmez (Grad 1B). E zamanl kemoradyoterapinin getirdii toksisiteyi tolere edemeyen veya etmek istemeyen hastalar iin definitif RTnin kemoterapiyi takiben verilmesi (sekansiyel) veya tek bana RT nerilir (yaklak 60 GY 30 fraksiyonda) (Grade 1B). Kabul edilebilir bir radyasyon pnmonit riskinin olduu bir RT tedavi portalini aan bir tmr varlnda, e zamanl kemoradyoterapiden ziyade indksiyon kemoterapisi nerilir (Grad 1B). Bu olgularda, kemoterapi ile yeterli yant alndnda, e zamanl kemoradyoterapi veya definitif RT daha sonra verilebilir. ndksiyonu takiben veya bavuru srasnda snrl mediastinal hastal olan kiilerde rezekiyon teknik olarak uygun olabilir. zellikle de yeterli rezeksiyon iin pnmonektomi gerektiinde cerrahi nerilmez (Grad 1B). Tmr pnmonektomiden ziyade lobektomi ile karlabilien ve mediastende snrl tmr yk olan salkl hastalar iin indksiyon kemoradyoterapisni takiben cerrahi uygun bir seenek olabilir. Kt performans stats veya yaygn komorbiditesi olan (ECOG 3 veya 4), definitif tedavi aday olamayan hastalar iin torasik semptomlarn palyasyonu iin RT nerilir (Grad 2A). Yeterli performans olan (ECOG PS = 0-2) seilmi olgularda sistemik kemoterapi semptom palyasyonunda ve sa kalmn uzamasnda faydaldr. Rezektabl evre IIIA hastalk Klinik olarak evre I veya II hastal olan baz hastalarn cerrahi rezeksiyon rneklerinde beklenmedik bir ekilde mediastinel lenf nodu (N2) tutulumuna rastlanabilir. Bu hastalara hastann genel tbbi durumu msaade ederse adjuvan sisplatin bazl kemoterapi verilmelidir (Grad 1A). Yeterli cerrahi snr olan kiiler iin postoperatif RT nerilmez (Grad 1A). Cerrahi snrlar pozitif veya pheli (1 mm), adjuvan kemoterapinin yan sra postoperatif RT de yaplmaldr (Grad 1B). Adjuvan kemoterapi ile RTnin optimal sekans bilinmemektedir. E zamanl kemoradyoterapiye gre sekansiyel kemoradyoterapi daha az toksisite ile beraberdir. Klinik alma dnda e zamanl adjuvan kemoradyoterapi kullanlmas nerilmez.

49

50

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm T3N1 hastalk Cerrahi ve arkasndan kemoterapi nerilmektedir (Grad 1B). Postoperatif RT sadece cerrahi snr pozitif veya pheli (1 mm) olan T3N1 lezyonlara nerilmektedir (Grade 1A). Cerrahi olarak rezektabl olmayan T3N1 lezyonlar iin e zamanl kemoradyoterapi genel tbbi durumu ve performans stats kabul edilebilir dzeylerde olan hastalara nerilir (Grad 1B). lerlemi primer tmr (T4N0-1) Baz hastalarda ilerlemi primer lezyonlar (T4) olmasna ramen mediastinal lenf nodu tutulumu veya uzak metastaz izlenmeyebilir. Teknik olarak mmkn oluyor ise, ayn taraf akcierinde farkl lobda ayr bir nodl varlnda cerrahi nerilebilir (Grad 1B). Primer lezyon baarl bir ekilde karldnda adjuvan tedavi yaplabilir (Grad 2B). pheli cerrahi snr varlnda veya cerrahi snr pozitifliinde postoperatif RT (Grad 1A) [veya KT/RT ( Grad 1B)] yaplmaldr. Rezektabl olmayan T4 primer lezyonlar iin e zamanl kemorayoterapi yaplmaldr (Grad 1B). Malign effzyonlar Yeni evrelemeye gre malign plevral veya perikardiyal effzyonlar en son revize edilen evrelemeye gr evre IV (M1a) olarak snflandrlyor. Bu hastalar evre IV hastalar ile ayn prognoza sahipler. Performans stats kt ve malign plevral ve perikardiyal effzyonlar olan hastalar iin palyatif tedavi nerilir. Palyatif tedaviler arasnda malign effzyon tedavisi, havayolu obstrksiyonu nedeni ile oluan pulmoner semptomlar iin RT veya gs duvar invazyonu nedeni ile oluan arnn giderilmesi ve seilmi olgular iin sistemik kemoterapi yaplmas vardr. zetle, patolojik olarak rezektabl olmayan evre III KHDAKli hastalarn tedavisi iin kombine tedavi modaliteleri standart tedavi yaklamdr. Tam doz platin bazl kemoterapi kullanlarak yaplan e zamanl kemoradyoterapi, tek bana radyoterapi veya sekansiyel kemoradyoterapiye gre sa kalm avantaj salamaktadr. Akut toksisitede artma olmasna karn, agresif tedavi adaylar iin bu rejim tercih edilmeye balanmtr. ndksiyon (neoadjuvant) kemoterapi ise gvenli bir RT portalini aan yaygn hastal olan hastalar iin faydal olabilir. Patolojik olarak dkmente N2 lenf nodu tutulumu olan hastalarda cerrahinin yeri net deildir. Randomize almalarda indksiyon kemoterapisini veya kemoradyoterapiyi takiben yaplan cerrahinin tek bana definitif kemoradyoterapiyle karlatrldnda sa kalm arttrd gsterilememitir. Yine de cerrahi, mediastende snrl tmr yk olan salkl seilmi olgular iin uygun olabilir. Ancak tmr pnmonektomiden ok lobektomi ile karlabilir. EVRE IV KK HCREL DII AKCER KANSERNN TEDAVS Genellikle sistemik tedavi veya semptom bazl palyatif yaklam ile tedavi edilirler. yi seilmi hasta gruplarnda kemoterapi ve/veya molekler hedef tedaviler hayat kalitesini ktletirmeden sa kalm uzatabilir. Baz hastalarda RT ve cerrahi semptom palyasyonunda faydaldr. zole organ metastazlar varlnda (rn; beyin surrrenal gland) primer tmrn agresif tedavisi yannda metastazn rezeksiyonundan fayda grlebilir. Kontrol edilemeyen pulmoner hastal olanlarda lokal palyatif metotlar faydal olabilir. Bulky santral hava yolu tutulumuna bal nefes darl, tmrn lazer koagulasyon veya kriyoterapi kullanlrak rijid veya fleksibl bronkoskopi ile karlmas ile rahatlatlabilir. Hava yolu aklnn devamlln salamak iin stent yerletirmek gerekebilir, bylece eksternal radyoterapiye olanak salanm olur. Hava yolunda nks eden veya persiste eden hastalk iin bronkoskopi ile katater yerletirilerek brakiterapi uygulanabilir.

Kk Hcreli D Akcier Kanseri HEDEF TEDAVLER Epidermal byme faktr reseptr (EGFR) tirozin kinaz inhibitrleri (rn: erlotinib veya gefitinib) kullanlmas veya kullanlmamas karar, klinik ve molekler prediktif faktrlerle ilikili bilginin inkorporasyonuna neden olmaktadr. Bu ajanlara yant arttran klinik faktrler, adenokarsinom, kadn, sigara iilmemi olmas ve Asya kkenli olmaktr. Bu ajanlara yant predikte ettiren molekler faktrler ise EGFR reseptrnde mutasyonun aktiflemesi (exon 19 delesyonu, ekzon 21de L858R), EGFR protein overekspresyonu ve EGFR gen amplifikasyonudur. En nemli prediktif faktr EGFR mutasyonudur. Primer diren k-ras mutasyonu ile ilikilidir. Balang yant sonras sekonder diren ise kazanlm mutasyonlar veya MET onkogen overekspresyonu sonucu oluur. EGFR TK yolan inhibe eden ajanlarn kendine zg yan etki profili vardr. Cilt, gastrointestinal, pulmoner ve hepatik bozulma izlenebilir. Her ne kadar klinik parametreler ve molekler markerlar bu snf ilatan fayda grp grmeyeceine karar verilirken kullanlmaldr. Ancak bu markerlar olmayanlarda da bazen cevap izlenebilmektedir.

51

KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics review, 1975-2003. National Cancer Institute, 2006. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 56:106-130, 2006 Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW. Trends in incidence and prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer 31:123-137, 2001 Alberg AJ, Brock MV, Samet JM. Epidemiology of lung cancer: looking to the future. J Clin Oncol 23:3175-3485, 2005 International Agency for Research on Cancer: Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 83. World Health Organization, 2004. U.S. Department of Health and Human Services: The Health Consequences of Smoking: A report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 2004. Goodman M, Morgan RW, Ray R, Malloy CD, Zhao K. Cancer in asbestos-exposed occupational cohorts: a metaanalysis. Cancer Causes Control 10:453-465, 1999 Blot W, Fraumeni JFJ. Cancers of the lung and pleura. In Scottenfeld D, Fraumeni J (eds): Cancer Epidemiology and Prevention, 2nd edn. New York, Oxford University Pres, 1996, pp 637-665. Spitz M, Wu X, Wilkinson A, Wei Q. Cancers of the lung. In Scottenfeld D, Fraumeni J (eds): Cancer Epidemiology and Prevention, 3rd edn. New York, Oxford University Pres, 1996, pp 638-658.

10. Colinet B, Jacot W, Bertrand D, et al. A new simplified comorbidity score as a prognostic factor in non-small-cell lung cancer patients: description and comparison with the Charlson's index. Br J Cancer 93:1098-1105, 2005 11. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:149-160, 2007 12. Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. The American Thoracic Society and The European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 156:320, 1997 13. Tamura M, Oda M, Tsunezuka Y, et al. Chest CT and serum vascular endothelial growth factor-C level to diagnose lymph node metastasis in patients with primary non-small cell lung cancer. Chest 126:342-346, 2004 14. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al. Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 350:2129-2139, 2004 15. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidencedbased clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:178-201, 2007 16. Paone G, Nicastri E, Lucantoni G, et al. Endobronchial ultrasound driven biopsy in the diagnosis of peropheral lung lesions. Chest 128:3551-3557, 2005 17. Gildea TR, Mazzone PJ, Karnak D, et al. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 174:982-989, 2006

52

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

18. Rivera MP, Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:131-148, 2007 19. Menzies R, Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease. Ann Intern Med 114:271-276, 1991 20. Prakash UB, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 60:158-164, 1985 21. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporary computerized tomography series. J Endocrinol Invest 29:298-302, 2006 22. Little AG, Rusch VW, Bonner JA, et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients. Ann Thorac Surg 80:20512056, 2005 23. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-year experience in a teaching hospital. Clin Endocrinol 56:95-101, 2002 24. Ettinghausen SE, Burt ME. Prospective evaluation of unilateral adrenal masses in patients with operable non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol 9:1462-1466, 1991 25. Porte HL, Ernst OJ, Delebecq T, et al. Is computed tomography guided biopsy still necessary for the diagnosis of adrenal masses in patients with resectable non-small-cell lung cancer?. Eur J Cardiothorac Surg 15:597-601, 1999 26. Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 222:629-633, 2002 27. Blake MA, Kalra MK, Sweeney AT, et al. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multidetector row CT protocol with 10-minute delay. Radiology 238:578-585, 2006 28. Kumar R, Xiu Y, Yu JQ, et al. 18F-FDG PET in evaluation of adrenal lesions in patients with lung cancer. J Nucl Med 45:2058-2062, 2004 29. Bodtger U, Vilmann P, Clementsen P, et al. Clinical impact of endoscopic ultrasound fine needle aspiration of left adrenal masses in established or suspected lung cancer. J Thorac Oncol 4:1485-1489, 2009 30. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p. 435. 31. UICC TNM Classification of Malignant Tumors, 6th Ed, Sobin, L, Wittekind, C (Eds), Wiley-Liss, New York 2002. p. 272. 32. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2:706-714, 2007 33. Schwartz AM, Henson DE. Diagnostic surgical pathology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:78-93, 2007 34. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132:161-177, 2007

Kemoterapi Uygulamalarnda Gvenlik ve Standartlar

Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN

m dnyada ortalama yaam sresinin artmas, maliyeti yksek ve uzun sreli tedavi ve bakm gerektiren hastalklarn yaygn olarak grlmesine yol amaktadr. Bunun yansra tp alanndaki teknolojik gelimeler dorultusunda kullanlan ileri tan ve tedavi yntemleri salk bakm harcamalarnn artmasna neden olmaktadr. Sigorta irketleri 1980li yllarn banda deme yapmadan nce, deme yapacaklar hizmetleri, kurulularn hizmet/rnlerini kalite ynnden deerlendiren akreditasyon komisyonunun talepleri, toplumun kaliteli hizmet alma beklentisi, kurumlar klinik bakm sonularnn maliyet artna neden olmakszn tanmlanmas, llmesi ve gelitirilmesine ilikin ileriye ynelik yeni sistemler aratrmaya ynlendirmitir (1,2). Bu gerekelerle bugn birok lke, salk kurumlarnda ve lke apnda salk hizmetlerinin kalitesini arttrmak iin kalite gvenlii programlar gelitirmektedir (2). Gnmzde birok salk kuruluu bu standardizasyon almalar iin giriimde bulunmakta ve birou bunun gereklerini yerine getirme dorultusunda almalarn srdrmektedir. HEMRELK BAKIMINDA STANDARTLAR Toplumun gereksinimleri dorultusunda Amerikan Hemireler Birlii [American Nurses Association (ANA)] hemirelik bakm ve uygulamalarnn nitelik ve niceliinin deerlendirilmesi iin hemirelik standartlar gelitirmenin nemine dikkat ekmi ve kalite gvenlii programlar iin gerekliliini vurgulamtr (3). Hemirelikte profesyonel uygulama standartlar, hemirelerin hasta merkezli, planl ve sistematik almasn salar, verilen bakmn deerlendirilmesini olanakl klar. Standartlara dayanan bakmn nitelii artar, hizmette sreklilik salanr, hasta memnuniyeti artar, toplumun hemireye olan gveni ve saygs artar, meslein otonomisi glenir (4,5) . Hasta bakm standartlar hasta bakm gereksinimlerini nceden belirleyerek ekip ibirlii ile hizmet sunmay salar. Hasta bakm standartlarnn temeli birbirini izleyen tanlama, planlama, giriim ve deerlendirme basamaklarndan oluan analiz etme ve problem zmeye dayanr. Bakm standartlarnda beklenen sonular; hasta/aile eitimi ve evde bakma ilikin konular da dahil olmak zere hastaya uygulanan bakmn ve tedavinin etkilerinin hastadaki sonularnn neler olacan ierir. Hasta bakmnda ama; bireye zg bakm, tedavi, rehabilitasyon ve zel gereksinimlere gre bakm planlamas ve uygulamas yapmaktr. Hemire; standartlara uygun bakm bir kez planladktan sonra eitiminde ald bilgi ve deneyimleri ile standartlar dorultusunda bireye zg temel gereksinimlere ynelik bakm planlar ve uygular. Hastaya zg bakm plan dier disiplinlerle ibirliini gerektirir. Bu nedenle hasta bakm standartlarnn oluturulmasnda multidisipliner ekip almas gerekir (6). Kritik yol (Critical paths), klinik yol (Clinical paths) , bakm protokol (Critical pathways), bakm yolu (Care paths), bakm haritas (Care maps) vb. olarak adlandrlan multidisipliner bakm planlar/standartlar hasta bakmnda kullanm nerilen kapsaml, zaman gre planlanan metodolojik bakm yntemlerindendir (1,6-14). Hasta bakm standartlar kuruma zg klinik yol oluturmada hasta deerlendirme, tanlama, giriim ve uygulamalarn multidisipliner ekibin hangi yesi tarafndan, ne zaman, ne amala ve nasl yaplaca konusunda bir rehber oluturur.

54

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Ancak standartlar dorultusunda oluturulan klinik yol mutlak deimez deildir. Kurum politikalar/ileyii ve hastann gereksinimleri dorultusunda standartlara bal kalmak kouluyla ileyiinde kk deiiklikler yaplabilir (6) . KEMOTERAP UYGULAMALARINDA HEMRELK STANDARTLARI Antineoplastik ajanlar ciddi ve yaam tehdit edebilecek yan etkileri nedeniyle hasta iin birok olumsuzluklara neden olabilmektedir. Bu nedenle ila uygulamalar ile ilgili kuruma zg ve uluslar aras standartlara gre hazrlanm hasta, hemire ve dier salk alanlarn kapsayan rehberlerin gelitirilmesine gereksinim vardr. Ayrca onkoloji hemirelii bakm hizmetlerinin kalitesini arttrmada kuruma zg politika ve prosedrlerin belirlenmesi gereklidir (15,16) . Kemoterapi konusunda hasta ve ailenin eitimi profesyonel hemirenin sorumluluklarndandr. Bu nedenle profesyonel hemire farmakoloji bilgisinin yan sra, ila hazrlama ve uygulama iin uygun teknikler ve zellikle ila reaksiyonlar konusunda ok iyi eitim alm olmaldr. Ar duyarllk reaksiyonlar, anaflaksi, hipotansiyon, ekstravazasyon, bulant/kusma gibi kemoterapiye bal geliebilecek akut reaksiyonlarn nlenmesi, erken tanlanmas ve ynetiminde hemirenin nemli sorumluluu vardr. Doru hastaya, doru dozda, doru ilac vermek hemirenin temel sorumluluudur (15,17,18). Bu sorumluluklar profesyonel anlamda yerine getirebilmek iin bakm standartlarnn yan sra onkolojide alan hemireler iin alma standartlarnn oluturulmas onkoloji hemirelerinin kendilerini daha iyi korumalar ve gelimelerine katkda bulunarak hem i doyumunu arttrr hem de sunduklar hizmetin kalitesinin artmasn salar. Amerikan Onkoloji Hemirelii Dernei [American Oncology Nurses Society (ONS)]nin 1999 ylnda yaynlad Kanser Kemoterapi Rehberi ve Uygulamaya Ynelik neriler kitab ve 2008 ylnda Amerikan Klinik Onkoloji Dernei [American Society of Clinical Oncology (ASCO)] ile egdml alarak dzenledii kemoterapi uygulamalarnda gvenlik ve kalite standartlar ilikin neriler aada Tablo1de verilmitir. Kemoterapi uygulamasnda hemirelerin bu admlar izlemesi sistemli uygulama yaklamyla hemirelerin gvenli kemoterapi uygulamalar iin yol gsterici olmasnn yan sra hastann daha az zarar grmesini ve daha kaliteli bir yaam srmesini salayacaktr. Tablo1. Kemoterapi uygulamalarnda gvenlik ve kalite standartlar (19) Salk personeli ile ilikili standartlar: 1. Kemoterapi uygulayacak personelin yeterlilii ve eitimi iin uygulama yntem ve politikalar belirlenmelidir. a. Parenteral ve oral kemoterapi uygulamalar iin bu konuda eitim alm ve yeterlilii onaylanm salk personeli grevlendirilmelidir. b. Oral veya parenteral kemoterapi ilalar eczac, eczac teknisyeni yada hemire tarafndan kabul edilen uygulama standartlarna gre hazrlanmaldr. c. Kemoterapi uygulamalar bu konuda eitim alm yetkinlii onaylanm, hekim, asistan ve hemire tarafndan yaplmaldr. d. Bu alanda almaya yeni balayanlara kapsaml eitim verilmelidir. Eitimde parenteral, oral, intratekal, intraperitoneal, intravesikal tm yntemler uygulamal olarak verilmelidir. e. Kemoterapi uygulamalarnda standartlar dorultusunda hasta izlemi yaplmaldr. f. Uygulama yapacak tm salk ekibi yeleri temel yaam destei konusunda sertifika alm olmaldr.

Kemoterapi Uygulamalarnda Gvenlik ve Standartlar Tablo 1. (devam) lalarn hazrlanmas ile ilikili standartlar: 1. lalar hazrlayacak ve uygulayacak salk personeli aadaki admlar izlemelidir: a. Hastann ad ve protokol numaras kontrol edilmelidir. b. lalarn ad c. lalarn dozu d. la miktar e. lacn ne kadar verilecei f. lacn verili yolu g. lacn doz hesaplamas yaplmaldr. 2. Hazrlanan kemoterapi ilalar aadaki bilgileri ierecek biimde hemen etiketlenmelidir a. Hastann tam ad ve protokol numaras b. lacn tam olarak jenerik ad c. lacn uygulama yolu d. Verilecek toplam doz e. Bir dozda verilecek toplam ila miktar f. lacn uygulama tarihi g. Hazrlama ve son kullanm tarihi
!!! la bilgileri elektronik ortamda girilip kaydediliyorsa ilala ilgili herhangi bir deiiklik olduunda bunlarn elektronik kaytlarda deitirilmesi unutulmamaldr.!!!

55

3. ntratekal ila uygulamalarnda aadaki kurallara uyulmaldr. a. Bu ilalar hazrlarken bir baka ila hazrlanmamaldr. b. Bir defalk doz hazrlanmal ve intratekal ila olduunu bildiren etiketle ayr bir yerde saklanmaldr. Hasta onam ve eitimi ile ilikili standartlar: 1. la uygulamasndan nce her hastaya aadaki bilgileri ieren yazl bilgi verilmelidir. a. Hastalk tans hakknda bilgi (lkemiz koullarnda hastaya tannn sylenmesi konusunda kurumlarn politika ve ileyileri dikkate alnmaldr.) b. Tedavinin amalar c. Uygulanacak kemoterapi ilalarnn uygulama sresi ve uygulama izelgesi d. Olas erken ve ge dnem yan etkiler e. la tedavisine ilikin geliebilecek zel bulgular, riskler ve bunlarla ilgili acil bavurunun nasl yapabilecei; Acil ar sistemi varsa nasl kullanaca Salk ekibine nasl ulaaca f. Hasta izleminin nasl yaplaca: Hastann eitim, kltr ve anlama dzeyine uygun eitim materyali hazrlanmas, bu konuda gerekli aklama ve danmalk yaplmas. 2. Hastann tedaviye balamadan nce hekimi tarafndan bilgilendirilmi onamnn alnmas. 3. Oral kemoterapi uygulanacak tm hastalara yazl yada elektronik ortamda yaralanabilecekleri eitim materyallerinin, tedavi sresince yararlanabilecekleri biimde tedaviden nce sunulmas. a. Hasta eitimi ilalarn hazrlanmas, kullanlmas ve atlmas konularn iermelidir. b. Eitim plan, hasta, ailesi, bakm vericiler ve tedavinin yrtlmesinde sorumluk alabilecek dier yaknlarn da kapsamaldr. c. Hasta eitim materyalleri hasta ve bakm vericilerin eitim, kltr ve anlama dzeyine gre hazrlanmaldr.

56

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 1. (devam) Kemoterapi uygulamas ile ilikili standartlar: 1. lac uygulamadan nce en az iki salk grevlisi tarafndan kontrol edilmelidir. a. Hastann ad ve protokol numaras kontrol edilmelidir. b. Hastaya uygulanacak tedavi, ila verili yolu ve semptom ynetimi konular aklanarak bilgilendirme yaplmaldr. c. lala ilgili aadaki dorulamalar yaplmaldr; lacn ad lacn dozu lacn miktar lacn ne kadar verilecei lacn verili yolu Son kullanma tarihi/saati lacn grnm ve fizik olarak uygunluu d. Uygulamadan sonra yaplan tedavi yazl yada elektronik olarak kayt edilmeli ve imzalanmaldr. e. lacn damar dna kmas durumunda uygulanacak ilemler belirlenmeli, antidotlar ve uygulama aralar hazr olmaldr. f. Tm kemoterapi uygulamalarnda bu konuda yeterlilik sertifikas bulunan bir salk profesyoneli uygulamalar srasnda olabilecek acil durumlara giriimde bulunmak zere hazr olmaldr. Deerlendirme ve izlem ile ilikili standartlar: 1. Yaam tehdit eden bir durumda hastaya yaam destei salayacak uygun ortamlar ve koullarda uygulama yaplmaldr. Bu amala acil durum uygulama protokolleri her yl gzden geirilmelidir. 2. Kemoterapi uygulanan hastaya yaplan her vizite salk ekibi yeleri/ hemire aadaki izlemleri yapmal ve kaydetmelidir. a. Hastann klinik durumu ve beden arlndaki deiiklikler b. Hastann performansndaki deiiklikler c. Alerjiler, daha nceki ar duyarllklar, toksisite ve bunlar iin uygulanan tedaviler d. Hastann gereksinimi olan psikososyal ve destek gereksinimleri. 3. Kemoterapi uygulanan hastaya yaplan her vizitte salk ekibi yeleri/hemire hastann kulland reete edilmi ve reete edilmemi ilalar, tamamlayc ve alternatif tedavileri olup olmadn sormal ve kaydetmelidir. Hastaya uygulanan tedavide deiiklik yaplacaksa bunlar her vizite gzden geirilmelidir. 4. Psikososyal ve dier destek sistemlerinden gerekli yardmlar iin hasta ynlendirilmelidir. 5. Toksisite deerlendirme ve ynetim prosedrleri belirlenmelidir. 6. lalarn birikim etkisiyle oluabilecek toksisitelerin deerlendirme ve izlemi yaplmaldr. 7. Hastala zel izlem iin yaynlanm ve kant temelli almalardan yaralanlmaldr LKEMZDE KEMOTERAP UYGULAMALARINDA GVENLK VE KALTE STANDARTLARI lkemizde T.C Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl Onkoloji Hemirelii Dernei yelerinin de yer ald bir komisyonla 2003 ylnda Antineoplastik (sitotoksik) lalarla Gvenli alma Rehberi Oluturmutur. Bu rehber 2008 ylnda Onkoloji Alannda Uygulama Rehberlerinin Oluturulmas, Kullanmnn Yaygnlatrlmas ve zlenmesi alma Grubu tarafndan National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), The American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) ve The International Society of Oncology

Kemoterapi Uygulamalarnda Gvenlik ve Standartlar Pharmacy Practitioners (ISOPP) tarafndan antineoplastik ilalarn gvenli kullanmna ynelik hazrlanan son rehberlerden yararlanlarak yeniden dzenlenmitir. Bu rehberde antineoplastik ilalarla tedavi uygulamalar srasnda hastalarn gvenliinin yan sra bu tedaviyi uygulayan salk personelinin ve zellikle hemirelerin gvenli alma koullarna ilikin uyulmas gereken standartlara yer verilmitir. Rehberde gvenli kemoterapi uygulamalar iin 11 standart belirlenmi ve bu standartlar aadaki ana balklarda incelenmitir: Standart 1. Antineoplastik ilalara maruziyeti en aza indirmek iin bir gvenlik program oluturulmaldr Standart 2. la hazrlama ortam antineoplastik ilalara maruz kalma riskini en aza indirecek ekilde dzenlenmelidir. Standart 3. Antineoplastik ilalar Snf II Tip B ya da Snf III biyolojik gvenlik kabinlerinde hazrlanmaldr. Standart 4. Antineoplastik ila hazrlanmas srasnda kiisel koruyucu malzeme kullanlmaldr. Standart 5. Antineoplastik ilalar hazrlayan kii ilala maruziyet riskini en aza indirecek yada ortadan kaldracak ekilde kendi hazrln tamamlamal ve sonra ilac hazrlamaldr. Standart 6. Antineoplastik ilalar hazrlayan/uygulayan kii ve evrenin kaza ile maruziyeti durumunda etkilenmeyi en aza indirecek nlemler alnmaldr. Standart 7. Antineoplastik ila uygulamalar uygulayan kii / uygulanan hasta asndan ilala temas ve maruz kalmay en aza indirecek ekilde yaplmaldr. Standart 8. Antineoplastik ilalarn hazrlanmas ve uygulanmas sonras, kullanlan malzeme maruz kalmay en aza indirecek ekilde imha edilmelidir. Standart 9. Antineoplastik ilalarn tanmas ve depolanmas aamasnda, bu ilalarla temas en aza indirecek ekilde gvenlik nlemleri alnmaldr. Standart 10. Antineoplastik ilalarla temas eden tm personele maruziyet iin dzenli olarak tbb izlem yaplmaldr. Standart 11. Antineoplastik ilalarla temas eden tm personel/hastalar gvenlik nlemleri asndan eitilmelidir. Bu rehberde alanlarn Bilgilendirilmesi ve Eitimi kapsamnda belirlenen standartlar unlardr: 1. Personel ie baladnda antineoplastik ilalarn zararl etkileri, alnmas gerekli gvenlik nlemleri ve hastane politika prosedrleri konularnda eitilmelidir. 2. Eitimlerin kayd tutulmaldr. 3. Eitimin ierii: Teorik ve uygulamal olarak verilmeli ve ncelikle aadaki temel konular iermelidir. a. Kemoterapinin temel ilkeleri b. Kemoterapi hazrl ve uygulamas sresince korunma ve gvenlik nlemleri c. Kemoterapi uygulamas (Tedavi ncesi deerlendirme, kemoterapi hazrl tanmas ve depolanmas, damar yoluna giri aralar, ekstravazasyon, hipersensitivite ve alerjik reaksiyon kontrol) d. Kemoterapiye bal semptomlarn ynetimi ve bakm e. Hasta ve ailenin eitimi. 4. Antineoplastik ilalarla uraan salk personelinin maruz kald dzeylerin kimyasal olarak izlenmesi gerekleinceye kadar, antineoplastik ilalara mesleki maruziyet riskini minimumda tutabilmek iin, salk personelinin, uygulanan gvenlik nlemlerine gsterdii uyum ve gvenli kullanm politika ve yntemlerinin performanslar periyodik olarak izlenmelidir. 5. Eitimin sreklilii salanmaldr (18) .

57

58

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm KEMOTERAPDE BAKIM VE UYGULAMA STANDARTLARI Hemire kemoterapi uygulamalarna balamadan nce aadaki admlar dorultusunda standart bakm planlamal ve uygulamaldr (6, 20-24). Hasta deerlendirmesi / veri toplama (gzlenenler/bulgular) Hastann hastala fiziksel yant Hastann renme istei ve yetenei renmeye engel olabilecek durumlar; yorgunluk, ret etme Bakm planlanmasnda hastann bilgi durumu: Tan, tedavi, sonu beklentileri, hasta roln alglamas Kemoterapiye ilikin tutumu Hasta iin var olan destek sistemler, kemoterapiye ilikin daha nceki deneyimleri, hastaln gidii hakkndaki bilgisi, ba etme yntemleri Hasta deerlendirmesi/veri toplama kemoterapiye balamadan nce ve tedavi sresince srdrlr. Tan testleri Her bir tedavi rejimi ve beklenen yanta gre zeldir. Olas yan etkiler Her bir tedavi rejimine zel toksisite ve yan etkiler deerlendirilir. En fazla grlebilecek yan etkiler unlardr: Kemik ilii basklanmas Dermatolojik sorunlar GI ilev bozukluu Seksel ve reme sistemi bozukluu Elektrolit dengesizlii Solunum ilev bozukluu Bbrek ilev bozukluu Kardiyak ilev bozukluu Kas-skelet sistemi bozukluu Ekip yaklam ile ynetim Tedavi ynetimi: Protokol veya standart rejime gre antineoplastik tedavi uygulama Tan almalarnn sonularnn dzenli izlenmesi Semptomlara zg tedaviler: Antiemetik, antidiyaretik, oral anestetik, antibiyotik Ar ynetimi PA sv ve beslenme Hemirelik ynetimi: Hasta sorunu/hemirelik tans: Hastaya ve semptomlara zg bakm ve uygulamalar. Olas hemirelik tanlarnn dikkate alnmas: Tedavi giriimleri ve belli olmayan sonulara ilikin anksiyete/ korku. Bulant, kusma, itahszlk, yorgunluk, stomatit, sv almnn azalmas ile ilgili beslenmede deiiklik/beden gereksiniminden az beslenme. Bulant, kusma, diyare ile ilikili sv volm fazlal. Fizik grnmde deiiklik ve fonksiyonlarda azalma ile ilikili beden imajnda bozulma. Kronik hastalk ve kemoterapi ile ilikili yorgunluk/gszlk.

Kemoterapi Uygulamalarnda Gvenlik ve Standartlar Hasta ve Aile Eitimi: Kemoterapinin beklenen teraptik etkileri ve ilalarn etki mekanizmalarna ilikin eitimde odyovizel yardmc aralar kullanm. lalarn ad, etki mekanizmas ve olas yan etkilerine ilikin hasta ve/veya yaknlarna basl eitim materyali verilmesi. Verilen her ilacn verili yntemi, skl ve sresinin aklanmas. Yan etki ve toksisiteye ilikin szel ve yazl eitim materyali salanmas. Bulant, kusma gibi erken yan etkiler, miyelosupresyon gibi ge yan etkiler konusunda hasta/ailenin eitimi. Yan etkilerin geri dn olan yan etkiler olduunun sylenmesi. Yan etkileri hekim/hemireye bildirmesi konusunda hasta/ailenin eitilmesi. Gerektiinde salk bakm personeline nerede ve nasl ulaabilecei konusunda bilgilendirilme ve yazl not verme. Bakmn planlanmasna olabildiince hasta yaknlarnn dahil edilmesi. Evde bakm: Hastann fiziksel durumunun ve Gnlk Yaam Aktivitelerini (GYA) yerine getirebilme yetisinin deerlendirilmesi, gerekiyorsa evde bakm iin destek salanmas. Hastann hastaneye ulamn salayacak bir yaknn olup olmadnn deerlendirilmesi ve gerekirse bu konuda yardmc olunmas. Psikososyal, emosyonel danmanlk ve destek iin hastann toplumdaki destek gruplarna katm iin yardmc olunmas. Evde tbbi atklarn gvenli depolanmas iin planlama yaplmas. Evde kullanm iin salam ve dayankl tbbi ara-gere salanmas. Aada Tablo 2de kemoterapiye hazrlk bakm ve uygulamalara ilikin standart hemirelik giriimlerine ynelik zet bir kemoterapi uygulama rehberi verilmitir. Bu rehber onkoloji servislerinde alan hemirelerin kemoterapi uygulamalarnda yaralanabilecekleri kullanm pratik bir rehberdir.

59

Tablo 2. Kemoterapi Uygulama Rehberi (15) Profesyonel hazrlk Kemoterapi ila protokolleri ve uygulama yntemlerine ilikin uygun bilgi ve deneyime sahip olma Uygulanabilecek politika ve yntemleri gzden geirme la protokolleri ve aratrmalara ilikin rehberleri gzden geirme Hasta Hazrl Hasta kimlik bilgilerinin kontrol (bileklik, kimlik kontrol, szl olarak adn sorma, protokol numaras) Hasta iin uygun eitimin verilmesi Gerekli laboratuar testlerin yapldnn ve normal snrlarda olduunun kontrol edilmesi Temel yaam bulgularnn kontrol ve kaydedilmesi Hastann alerji yksnn kontrol Venz gidi yolunun durumunun deerlendirilmesi stem dorultusunda antineoplastik tedavi ncesi tedavilerin uygulanmas (hidrasyon, ila testi vb.)

60

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 2. (devam) la Hazrl la istemlerinin kontrol (beden yzey alan ve doz hesaplamalarn da kapsayacak ekilde) Hazrlanacak ilacn temin edilmesi, doru ila, doru doz, doru verili yolu ve doru hasta kontrolnn iki kez yaplmas. Kartrlarak kullanlacak ilalar varsa sitotoksik ila kartrma rehberine gre hazrlanmas. Alerjik reaksiyon ve ekstravazasyon durumunda kullanlmak zere acil kullanlmas gereken ilalarn hazr bulundurulmas (PA diphenhydramine, hydrochloride, epinefrin, hydrokortizon) Gvenli kemoterapi uygulamas iin gerekli ara gere ve donanmn salanmas Ellerin ykanmas, uygun koruyucu giysi ve eldiven giyilmesi Damar Yolu Hazrl in lkeler alma alanna plastik tabanl bir ped yerletirilmesi ne atk kutusu, enjektr, serum seti, IV giriim materyalleri ve IV svlarn hazrlanmas Seilen blge, hastann venleri ve uygulanacak tedaviye gre uygun lde ve tipte ine seilmesi Venz giriim iin uygun alanlarn belirlenmesi o Ksa sre nce kullanlan (rn: yarm saat nce) venlerin kullanld ekstremitelerin o Aksiller lenf nodlleri alnm, yksek dozda radyoterapi uygulanm ve herhangi bir obstrksiyon olumu ekstremitelerin o Antekbital ukur (dirsek ukuru) alanlarnn o Ekimoz ve skleroz gelimi alanlarn o Kemik ve eklem kntlarnn zerinin venz giriim iin semekten kanlmas Yeterli aydnlatmann salanmas Venz giri yaplacak blgeye yakn alanlardaki aksesuarlarn karlmas Verilecek ilalarn irritan etkisi olduu biliniyorsa (mechlorethamine, BCNU-carmustine, streptozotocin, paclitaxel, docetexel, vinorelbine) geni bir ven seilmesi Vezikantlarn protokollerle belirlenmi alanlara uygulanmas (zellikle altnda subkutan doku bulunan alanlar). Vezikantlar uygulanaca zaman eklemlerin, kemik kntlarnn, nrovaskler birleme blgelerinin, tendonlarn zerindeki alanlar ve ar yumuak doku harabiyeti olan alanlarn kullanmndan kanlmas Periferal alanlar iin eklemden uzak blgeler seilmesi Ara- gerecin uygun teknikle steril edilmesi Damar yolu aklnn uygun yntemle salanmas. nenin venin arka yzn delmeden venin iine yerletirilmesi, kontrol edildiinde geriye kan gelmesi, inenin giri alannda ilik olmamas nenin gvenli ekilde tespit edilmesi, ancak bunu yaparken giriim yaplacak alann grnmne engel olunmamas Damar gidi yolunun akln srdrmek iin steril serum fizyolojik veya % 5 dextrose ile ykanmas, bu ilem srasnda inenin giri alannda ilik olup olmadnn kontrol edilmesi Luer-Lok V setler ve enjektrler kullanlmas, V giri alannn steril gaz veya alkoll tamponla kapatlmas

Kemoterapi Uygulamalarnda Gvenlik ve Standartlar Tablo 2. (devam) la Uygulama lkeleri lacn verilii srasnda hastann durumunun periyodik olarak kontrol edilmesi ve hastann durumunun uygunluuna gre yaplan ilemin aklanmas lacn verilii sresince venz giri alannn durumunun periyodik olarak izlenmesi Vezikan ajan kullanldnda enjeksiyon sresince alann srekli gzlenmesi Daha nce verilmediyse antiemetik verilmesi lalarn nerilen doz ve miktarda olup olmadnn kontrol ve setlere bulaan ila damlacklarnn gaz tampon ile temizlenmesi Kemoteraptiklerin isteme uygun ekilde yava ve uygun basnla verilmesi lalarn karmas ve olas ila birikiminden kanmak iin her bir ilatan sonra serum fizyolojik veya % 5 dextrose ile ykama yaplmas Ksa sreli infzyon uygulamalarnda, infzyon setinin gvenli olarak balantsnn yaplmas ve uygun akm hznn ayarlanmas Uzun sreli infzyonlarda infzyon pompalarnn tercih edilmesi Verilen son ilatan sonra serum fizyolojik veya % 5 dextrose ile ykama yaplmas Tedavi bittikten sonra hasta iin uygunsa V giriim inesinin karlmas, periferal alanlar kullanldnda alann zerine kk bir tamponla birka dakika elle basn uygulanmas ve daha sonra kk bir gaz tamponla kapatlmas la Uygulama Sonras lkeler neler, enjektrler, serum torbalar ve setleri, koruyucu nlk, eldiven vb. tm materyallerin uygun ekilde atlmas Hastann durumunun deerlendirilmesi ve aadaki admlarn uygulanmas Hastanede izlenen hastalarda: Hastann ar ziline kolayca ulaabilecei bir yere yatrlmas ve nerildii ekilde sv almnn salanmas Ayaktan/Poliklinikten izlenen hastalarda: Hastay evine gnderirken evde uymas gereken kurallar ve nerilerin sylenmesi, ulaabilecei hekim/hemire telefonunun verilmesi Evde izlenen hastalarda: Hastann bakmn stlenen bireye ulaabilecei hekim/hemirenin telefonunun verilmesi Yaplan tm ilemlerin kaydedilmesi (sv/ila gidi izelgesi veya nerilen dier formlarn doldurulmas)

61

62

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Fedai T, Kavuncuba . Tbbi Uygulamalar in Bir Sre Deiim Program: Clinical Pathways. Salk Kurulular ve Hastane Ynetimi Sempozyumu Kitab. Ersoy K, Kavuncuba (ed). Ankara: Haberal Eitim Vakf, 1999:205-216. Meisenheimer CG. Quality Management: Process and Outcome. V. Ulusal Hemirelik Kongresi Kitab, zmir: Dokuz Eyll niversitesi Rektrl Matbaas, 1998, 4-25. Swansburg RC. Managment and Leadershp for Nurse Managers. Massaachusetts: Second Edit. Jones and Barlett Publishers, 1996, 551-567. Ireland AM, De Palma J, Arneson L, et al. The oncology nursing society ambulatory office nurse survey. Oncol Nurs Forum 2004, 31(6):147-156. Karadakovan A. Kemoterapi Hemirelii. Korunma ve Bakm Standartlar, zmir: Bassaray Basmevi, 1997, 21-69. Tucker SM, Canobbio MM, Paguette EV, et al. Patient Care Standards-Collaborative Practice Planning Guides, St.Louis:Mosby-Year Book, 1996, 922-972. Goodwin DR. Critical Pathways in Home Healthcare. JONA,1992; 2(2): 35-40. Ireson CI. Critical Pathways: Effectiveness in Achieving Patientt Outcomes. JONA, 1997, 27(6) : 16-23. Johnson KB, Blaisdell CJ, Walker A, Eggleston P .Effectiveness of Clinical Pathway for npatient Asthma Managment. Pediatrics, 2000, 106(5):1006-1007. Luc K. Care Pathways: An Evaluation of Their Effectiveness. Journal of Advanced Nurs, 2000; 32(2): 485-496. Martin T. Introducing Care Pathway. Nurs Times, 2000; 35: 31-40 Mosher C, Cronk P, Kidd A, et al. Upgrading Practice With Critical Pathways. Am J Nurs, 1992, 41-44. Potter P, Perry AG. Fundamentals of nursing concept, process and practice. Fourth ed, St.louis: Mosby Year Book, 1997: 39-42. Stromborg MF. Improwig Quality of Care Cancer Patients. V. Ulusal Hemirelik Kongresi Kitab, zmir: Dokuz Eyll niversitesi Rektrl Matbaas, 1998; 30-36. Goodman M. Principles of Chemotherapy Administration: Administration Policies and Professional Issues Cancer Nursing Principles and Practice, http://www.cancersourcern.com/ NURSING/CE/CE COURSE ONS nformation. Oncology Services in Ambulatory Practice Setting, www.ons.org YCN chemotherapy education project facilitator. Yorkshire cancer network. www.ycn.nhs.uk. TC Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl. Antineoplastik (Sitotoksik) lalarla Gvenli alma Rehberi, Ankara, 2008. www.ons.org/medications/ons/docs/education/asconsguidelines.pdf. Administration guidelines. www.bccancer.bc.ca/HPI/Drug Clinical oncology. www.rcr.ac.uk/chemotherapy guideline 2001. Kanser Kemoterapi rehberi ve uygulamaya Ynelik neriler. Durna Z, Aydner A (ev.Ed) Can G(ev) stanbul: Nobel Matbaaclk, 2003:22-48 Jo Bush N. Clinical challenges mitoxantrone nduced extravasation. Oncology Nursing Forum 2005;32:1. www.ons.org. Petty V, Treatment Modalities for Neoplastic Disorders in Black JM, Jacobs EM (Ed). Medical-Surgical NursingClinical managment for Continuity of Care Fifth ed..Philadelphia:WB Saunders Company, 1997:563-590.

Akcier Kanserinde Bakm Modelleri

Prof. Dr. iek FADILOLU

ronik hastalklar; hastann fonksiyonlarn yerine getirme kapasitesini tehdit eden, gzlenebilen ve hissedilebilen deiikliklere neden olan, uzun sreli ve genellikle yaamn sonuna kadar sren ve belirli tedavi rejimine uyumu ve takibi gerektiren; hastaya, aileye ve topluma maliyeti olan hastalklardr. ABDde toplumun %45inde bir veya daha fazla kronik hastaln grld, %21inin %60 orannda multipl problemlerinin olduu bildirilmektedir. Kronik hastalklarn orannn; ya ile birlikte artt grlmektedir, 65 ya ve st bireylerin %62sinin 2 veya daha fazla kronik hastal olduu, 80 ya ve daha yallarn ise %70 orannda 2 veya daha fazla kronik hastala sahip olduu bildirilmektedir. Kanser tm dnyada lme neden olan ikinci hastalk olarak grlmektedir. Akcier kanseri gnmzde yaygn grlen ve en yksek lm oranlarna sahip bir kanser tipidir. lerleyen yllarda; yeni etyolojik ajanlara maruz kalma ve artan yaam sresinin bileik etkisiyle 21. yzylda en sk grlen kanser tipi olarak bildirilmektedir. Ancak bilinmesi gereken nokta akcier kanserinin nlenebilir bir hastalk olduudur. Sigara akcier kanserine neden olan en nemli etkendir. Bireysel zelliklerin yan sra; ttn endstrisinin etkisi ve evresel (fiziksel, sosyal, biyolojik) ajanlarn etkileimi sonucunda kansere neden olmaktadr. Pasif sigara iicileri de yksek oranda akcier kanserine yakalanmaktadr. Ttn kullanan erkeklerin %70i ve kadnlarn %40nda akcier kanseri grlmektedir (1,2). ABDde 1993 ylndan buyana yasaklanan sigara iimi bu yl lkemizde yrrle girmitir bu yasan akcier kanseri orann drecei n grlmektedir (3). Amerikan Kanser Enstits raporlarna gre; 2009da beklenen kanser lmleri incelendiinde; toplam 12,290 olan yeni olgularn 116,090 erkek, 103,350si kadn, akcier kanserine bal toplam lmlerin de (159,390 olgu) 88,900 erkek, 70,490 ise kadndr. Birlemi Milletler 2007 raporuna gre toplam akcier kanseri olgularnn 172,739u erkek 197,878i kadndr. Toplam kansere bal lm nedeni olarak 2007 ylnda Ulusal Salk Enstits raporlarna gre; ikinci srada 559,889 olgu ile hastalarn %23nn oluturduu grlmektedir. Akcier kanserine bal olarak beklenen kanser olgularnn ise %15i erkek, %14nn kadn olduu dnlmektedir (4). Bu konuda Trkiye verilerine baktmzda; KETEMin (Kanser Erken Tehis Ve Tarama Ve Eitim Merkezi) raporlarna gre 2005 ylnda akcier kanser insidansnn %30,13 ile birinci srada yer aldn, bu orann erkeklerde %52,73 kadnlarda ise %7,20yi oluturduu bilinmektedir (5). Tm bu sonular kronik hastalklarla ve akcier kanseriyle toplumsal (kaynaklar ve politikalar) salk bakm organizasyonu (z ynetim, hizmetin verili sistemi, karar destei, klinik bilgi sistemi) dzeyinde konunun ele alnmasnn nemini bize vurgulamaktadr. Akcier kanseri, hem kanserli bireye ve ailesine hem de topluma(salk bakm alanlar, iverenler, sigortalar ve hkmet) maliyeti yksek bir hastalktr. Kutikova ve arkadalarnn yapt alma sonularna gre; akcier kanseri balang tedavi fazndaki hastalarn aylk masraflarnn her hasta iin 11,496 dolar olduu ve bu rakamn terminal bakm faznda 9399 dolara ykseldii bildirilmektedir. Tedaviye bal yetersizliklerin de maliyeti arttrd bildirilmektedir. Her 3 dakikada bir kii gnde ortalama 440 kii akcier kanseri nedeniyle lmektedir. Sigara imeyenler veya daha nce imi olanlar akcier kanserine yakalanma olasl yeni kanser vakalarnn %60ndan daha fazlasn oluturacaktr. Bu konuda toplumda en ksa srede farkndalk salanmaldr (6).

64

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Ama; tm kronik hastalklarn 3 korunma dzeyinde (birincil, ikincil, ncl dzeyde) ele alnmasdr. Kronik hastal olan bireyler; birok problemlerle kar karya kalmaktadr. Bu nedenle salk profesyonelleri; etkin giriimler ve ynlendirmelerle bu sorunlarn giderilmesi konusunda aadaki yaklamlar da ieren hasta ve aileye de sorumluluk veren bireysel planlar dorultusunda hareket etmelidirler (7). 1. 2. 3. 4. 5. Hastala bal kriz durumunun nlenmesi ve tedavi edilmesi Semptomlarn etkili kontrol Uyulmas gereken tedavi plan Kiiler aras ilikilerin srdrlmesi Tedavi iin demelerin yaplmas

Amerika Salk rgtleri Akreditasyon komitesi bakmda kalite gvenlii konusunda yapt tanmda; gnn bilgileri nda verilen bakmn hasta sonularna olumlu etkisi ve istenmeyen sonular azaltma derecesi olarak belirtilmitir. Kronik bakm modelinin kullanmn kalitenin arttrlmasnda nemli rol olduu bildirilmektedir. (8) Salk profesyonellerinin hastalar iin kaliteli bir bakm sunmalarnda baz faktrler etkilidir. (7). Bu konular incelendiinde; 1. 2. 3. 4. 5. Kanta dayal anlalabilen plan ve protokollerin uygulanmas Hastaya btncl holistik bir yaklam sergilenmesi ve gereksinimlerinin yeniden yaplandrlmas Hastann eitilmesi iin bilgi ve davranlarnn saptanmas ve izlenmesi Gerektii durumlarda deiik uzmanlarn desteine bavurulmas Destekleyici bakm sistemlerinin yeniden dzenlenmesini ierdii grlmektedir.

Hasta grlerine dayanarak gnmzde kronik hastalklarn ynetiminde baz engeller olduu belirtilmitir. Bu engeller; 1. 2. 3. 4. 5. 6. Farkl hizmetlerin bir arada sunulmamas Hizmetin srekliliinin salanmamas Hizmete eriimde glkler Etkisiz ve verimsiz yaklamlar sonucu salk hizmetinin standartlarn altnda sunulmas Hasta gvenliine ait sorunlar Hizmetin pahal olmas nedeniyle ertelenmesi eklinde belirtilmitir (7).

Kronik durumlarn iyi ynetilebilmesi iin salk bakm sisteminde geliime gereksinim duyulmaktadr (9). Var olan sistem kronik problemler iin dzenlenmemitir. 2000 ylnda DS nn gelitirdii herkese salk raporuna gre; salk bakm sistemine ynelik aktivitelerde ama; saln srdrlmesi, gelitirilmesi ve restore edilmesidir. Bu nedenle bu sistem pahaldr, hasta ve aileyi salk bakm alanlarn ve bakm verenlerin organizasyonunu toplum ve evresel salk politikalar sala ynelik aktiviteler zerinde younlamtr. Salk sistemi akut problemlerin tan ve tedavisine odaklanmtr. Problemler kronikleince bu sistem yeterli olmamaktadr. Akut problemlerde verilen bakm srekli gerekli olacaktr (kronik durumlarn akut epizodlar) ayn zamanda salk bakm sistemleri uzun sreli salk problemlerini de kabul etmek durumundadr. Hastalar salk bakm organizasyonlar ve karar vericiler bu yeni bir sistemde sorumluluk almak durumundadr. Kronik hastalklarn ynetiminde kaliteye ulamak iin deiik modeller gelitirilmitir. Bu modellerden 2010 ylnn ICN temas olan; Kronik bakm modeli ve model dorultusunda gelitirilen rehber bakm modeli, geniletilmi kronik bakm modeli ve yeniliki bakm modelinin toplumun gereksinimlerini karlayaca umulmaktadr (10).

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri KRONK BAKIM MODEL (KBM) Wagner tarafndan tanmlanan Kronik Bakm Modeli (KBM); kronik hastal olan bireylerin gereksinimleri ve endieleriyle etkili bir ekilde ba etmelerinde; salk hizmetlerinin ynlendirilmesine ynelik bir at sunmaktadr (11). KBM; salk profesyonellerinin; hastalarn fonksiyonel ve klinik sonularn gelitirilmesine odaklanmtr. KBM; ciddi semptomlara ve yetersizliklere neden olan kronik hastalklarn bakmn gelitirme ve uygun sistem deiiklerinin sentez edilmesi giriimidir. Bu modelin kavramsal ieriini; planl aktif uygulama ekibi aktif bilgilendirilmi hasta ve bunlarn birbirleriyle retken iletiimi oluturmaktadr (12). Bu model, aile merkezli yaklam, zamann etkin kullanlmasn, kanta dayal ve gvenli sonularn dikkate alnmas ile hasta ve aile merkezli tm ekibin koordine bir ekilde almasn ngrmektedir.

65

Salk Sistemi

Salk Bakm Organizasyonu

TOPLUM Kaynaklar ve Politikalar
zynetim Destek Hizmetin verili sistemi Karar destek Sistemi Klinik bilgi sistemi

Bilgilendirilmi Aktif hasta

retken etkileim

Planl aktif Uygulama ekibi

Fonksiyonel ve Klinik Sonular

ekil 1: Kronik Bakm Modeli ekil 1 de hastalar ve bakm verenler arasndaki etkileimi inceleyen Kronik Bakm Modelinin alanlar grlmektedir. Tablo 1de kronik bakm modelinin elementleri yer almaktadr. Modelde vurgulanan: Planl/aktif uygulama ekibi kavram ile; etkileim annda hastay bilgilendirebilen, karar verme becerilerini gelitiren yksek kalitede bakmn verilmesini salayan kaynaklar iyi kullanan ekip yeleri tanmlanmaktadr. Bilgilendirilmi aktif hasta; saln ynetmek iin motivasyonu olan bilgi, beceri ve bireysel rahatl iin gerekli ve etkin kararlar alabilen bireyleri tanmlamaktadr. retken etkileim ise; hastann z bakm becerilerini, klinik durumunu tanmlama, klinik ynetimde protokolleri adm adm uygulama, birlikte amalar belirleme ve probleme zme yaklamna bakm plannda yer verme, aktif ve sreklilii olan izlemler yapma yer almaktadr.

66

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Kronik bakm modeli tema zerine kurgulanmtr (12): 1. Topluma dayal yaklam: Uygulamada tm kronik hastalarn bakmnn planlanmas ve organize edilmesi amalanmaktadr. Standardize bir yaklamla; yksek-riskli hastalardan ok, tm hastalar iin rutin sistemli yaklam iermektedir. Uygun bakm uygulamalarn arttrmada kaytlar nemli bir aratr. Kaytlar kullanlarak, zel salk durumu olan her hastann tans iin uygun bakmn ve gzlemin salanmasnda bu yaklamn kullanlmas salk ekibi iin bir rehberdir. Bu yolla, biliim teknolojisi kullanlarak gerekli servislerin izlenmesi kolaylar. Topluma dayal yaklam genel bakmdan farkl bir bak as sunmaktadr. 2. Kanta dayal yaklam; Klinik ynetimin planlanmas en iyi randomize alma sonularna dayandrlmtr. Kanta dayal tp; tanlar ve bakm konusunda hastalarn karar vermesi ve profesyonellerin titizlikle yaptklar bilimsel almalara gvenmektedir. Ayn zamanda, hasta sonular dorultusunda gerekli sistematik deiikliklerin yaplmas iin temel bir yaklamdr. Bakm ortamnda; aratrma kantlar, klinik uzman, hastalara ait veriler, hasta tercihlerine dayanarak klinik kararlar verilir ve bu yol ile beklenen kaliteli bakm sonularna ulalr (ekil 2).

ekil 2: Kaliteli bakm iin kanta dayal yaklam 3. Hasta merkezli yaklam: Hastalarn endieleri, isteklerinin yerine getirilmesi ilkesini n planda tutar. Hastalar ve bakm verenler arasndaki artm ibirlii yolu ile daha iyi semptom kontroln ierir ve hasta sonularnn iyiletirilmesine yol amaktadr. Kronik hastalklarn ibirliki ynetimi; hasta ile birlikte amalar oluturmak ve bakm plannn gelitirerek, eitim ve destek yoluyla hastann z ynetimini ve kendi kendine izlemi salamay, belirlenen sonu kriterlerine ulap ulalmadn gzlemek ve gerektiinde bakm plann deitirmek iin aktif bir izlemi kapsamaktadr.

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri Bu modelin etkin kullanmnda 6 faktr nem tamaktadr; (a) uygun toplumsal kaynaklarla balantlar ve politikalar modelin temelini oluturmaktadr (b) toplum iinde yer alan salk sistemi ve salk bakm organizasyonlar i emberi oluturmaktadr. Bu organizasyonlarn gerekleebilmesi iin (c) z ynetim destei, (d) hizmetin verili sistemi, (e) karar destek sistemi, (f) klinik bilgi sistemlerinden yararlanlmaktadr (12). (Tablo 1) Tablo 1. Kronik Bakm Modelinin Elementleri Toplumsal kaynaklar ve politikalar Salk sistemi-Salk bakmnn organizasyonu z ynetim destei Hizmetin verili ekli Karar destek sistemleri Klinik bilgi sistemleri Hastalarn gereksinimlerini destekleyen ve organizasyonlarla ikili ilikiler gelitirme karlayan toplumsal

67

Kronik hastalklarda daha iyi bakm iin llebilir hedefleri ieren programlar planlama Hastalarn kendi bakmlarn ynetmede merkez rolde olduklarnn nemini vurgulama Kronik bakm desteklemek iin uygulamaya kapsaml bir bak ve ekip almasna odaklanma Gnlk klinik uygulamalar iine kanta dayal rehberlerin btnletirilmesi lgili hasta verilerini salamak iin hasta gruplarna dayal bilgi sistemlerinin gelitirilmesi

Bu modelde bilgili ve karar verme becerisi gelimi olan hasta ve salk profesyonellerinin ekip bilinciyle birbirlerine yaklamlar ve modelde yer alan boyutlarn dikkate alnmasyla daha iyi hasta sonularna ulama ve hasta memnuniyetinin artmas beklenmektedir. GENLETLM BAKIM MODEL Bu modelin kullanmnda; saln korunmas ve kronik hastalklarn ynetilmesinde toplum entegrasyonu nem tamaktadr. Kronik bakm modeline ek olarak kronik hastalk ykn azaltc ek abalarn ynetiminde sadece hasta bireylerin deil salkl bireylerin de desteklenmesi ngrlmektedir. Bu model yksek kalitede salk bakm servislerini gerektirmektedir (13). Geniletilmi Bakm Modeli; bireyin, toplumun ve toplam nfusun saln etkilemede; isel rol destekleyici niteliktedir. ekil 3de, toplum ve salk sisteminin etkileimi ve toplumun salk sonular ile fonksiyonel klinik sonular yer almaktadr. Tablo 2de geniletilmi kronik bakm modelinin elementleri yer almaktadr. Bu model yoluyla saln ykseltilmesinde 5 konunun nemi vurgulanmtr: 1. 2. 3. 4. 5. Bireysel becerileri gelitirme Salk sistemlerini tekrar uyarlama Devlet salk politikasn ina etme Destekleyici evreleri yaratmak Toplum hareketini glendirme

Geniletilmi bakm modeli; klinik salk bakm servisleriyle toplumun salnn korunmas ve bunlarn birbirleriyle etkileimini tanmlamak zere gelitirilmitir. Gerek yaam durumlarn-

68

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm da; sonular interdisipliner, toplumla direkt olarak alan ekipleri destekler ve liderler hastalara var olan sorunlarna ynelerek problemlerini zerek mevcut engelleri amalarna olanak verir. Bunlarn yan sra ekip tm bilgisini kullanarak gda gvenlii, sosyal izolasyon, ulam gibi bir ok konuda toplumu destekler. Geniletilmi kronik bakm modeli; hem tedavi hem nleme zerinde alrken etkin sal koruma yaklam ile ve hastalklarn tedavisini salayarak; kronik hastalk ykne kar en gl bir silah olarak grlmektedir.

Toplum
Devlet tarafndan salkl politikann oluturulmas

Salk Sistemi
z ynetim/ bireysel becerileri gelitirme

Biliim sistemleri

Destekleyici evrenin yaplandrlmas

Toplum hareketlerinin glendirilmesi

Plan/Salk Servislerine yeniden yn verme, planlama

Karar destei

Verimli
Toplumun aktif klnmas Bilgili /aktif hasta

Etkileimler ve iletiimler

leriye ynelik uygulama ekibi

leriye ynelik toplumsal ortaklar

Toplumun salk sonular/ Fonksiyonel ve klinik sonular

ekil 3. Geniletilmi kronik bakm modeli: Toplum salnn korunmasyla entegre edilmi (12)

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri Tablo 2. Geniletilmi kronik bakm modeli ile kronik bakm modelinin karlatrlmas
Kronik Bakm Modelinin Elementleri
Salk bakm sistemi organizasyonu Kronik hastalklarn daha iyi bakmn ieren planlar programlama z bakmlarn yneten hastalarn merkezde olmasnn nemine odaklanma Gnlk klinik uygulamalarla kanta dayal rehberleri birletirme Kronik bakm destek uygulama kapsamn geniletme ve ekip almasna odaklanma Bireysel ynetim/ kiisel becerileri gelitirme Kiisel salk ve iyilik iin beceri ve kapasitelerin glendirilmesi Sigara imenin nlenmesi ve sigaray brakma programlar Yal yrme programlar

69

Geniletilmi kronik bakm modelinin elementleri

rnekler

Bireysel ynetim destei

Karar destei

Karar destei

Salkl kalmak iin toplumun yeteneklerini kolaylatran stratejilerin entegrasyonu Bireyleri ve toplumu desteklemek iin daha holistik bir ekilde kurallarn geniletilmesi

Sal ykseltme ve korumada en iyi uygulama rehberlerinin gelitirilmesi Krlgan poplasyonlarla veya onlarn adna savunuculuk yapma Kalite gelitirmede sadece klinik sonulara deil, ayn zamanda salk ve yaam kalitesi sonularna nem verme Yoksulluk oranlar, toplu tamann kullanlabilirlii, iddet v hrszlk oranlarn dikkate alan toplumsal gereksinimlerin tanlanmasnn yaygn kullanm Sigara ime ynetmelikleri, yry iin yollar gelitirme, tam buday unu fiyatlarnda azalma salanmas iin savunuculuk yapma Yal insanlarn mmkn olduu kadar uzun sre kendi evlerinde yaamalarnn srdrlmesi yi aydnlatlm caddeler ve bisiklet yollarnn yaplmasna ynelik almalar Satn alnabilir (uygun fiyatl), gvenli konut gereksinimlerinin belirlenmesinde toplumun desteklenmesi

Uygulanan sistemin yaplandrlmas

Uygulanan sistemin dizayn / Tekrar uyarlanan salk hizmetleri

Bilgi Sistemi

Hastayla ilgili verileri salamak iin hasta poplasyonuna bal bilgi sistemleri gelitirme Hastalarn ihtiyalarn karlayan ve destekleyen toplumsal organizasyonlar ile i birliini gelitirme

Bilgi sistemleri

Salk bakm sistemlerinin tesinde toplumsal bilgiyi de kapsamas iin yaygn bir ekilde bilgi sistemlerinin oluturulmas Toplumun saln ilerletmek iin planlanan politikalarn gelitirilmesi ve yrtlmesi Gvenli, motivasyon salayc, memnun edici ve elenceli olan yaama ve alma ortamlarnn yaratlmas

Toplumsal kaynaklar ve politikalar

Salkl toplumsal politikalarn yaplandrlmas

Destekleyici evrenin yaratlmas/ oluturulmas

Toplumsal hareketin glendirilmesi

Toplumun saln glendiren hedeflerin nceliklerini koymak ve bunlara ulamak iin toplumsal gruplarla alma

70

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm YENLK BAKIM MODEL Bu model, dk ve orta gelir grubundaki lkeler iin oluturulmutur. Makro dzeyde (politika ve finans), orta dzeyde (salk bakm organizasyonu ve toplumu) ve mikro dzeyde (hasta ve aileyi) deerlendirmeyi organize ederek Kronik Bakm Modelinin geniletilmi ve tekrar yaplandrlm eklidir (ekil 4). Bu atnn merkezinde yer alan gende; hasta ve aile salk bakm ekibi ve toplumsal partnerler yer almaktadr. ekilde yer alan byk gende organize ve iyi yaplandrlm, motivasyonu gelimi salk bakm organizasyonu, toplum ve pozitif politika evresinin zemininde en iyi sonulara ulamay hedeflemektedir (9)

POZTF POLTKA ORTAMI

Gl likiler Btnletirici politikalar Srekli finansmann salanmas

Yasal destek

Liderlik ve szclk salama

nsani kaynaklarn gelitirilmesi ve kullanma sunulmas

Toplum
Farkndal arttrma ve stigma azaltma Liderlik ve destek yoluyla en iyi sonulara ynelme Kaynaklarn hareketlendirilmesi ve koordinasyonu Tamamlayc hizmetlerin salanmas

Balantlar
H a z r

Salk Bakm Organizasyonlar

Devamlln ve koordinasyonun salanmas Liderlik ve tevik yoluyla kaliteyi cesaretlendirme Salk bakm ekiplerini organize etme ve hazrlama Bilgi sistemlerini kullanma Bireysel ynetim ve korunmay destekleme

Hastalar ve Aileler

Kronik Durumlar in En yi Sonular

ekil 4. Yeniliki bakm iin kronik durumlara yaklam Bu modelin uygulanmas iin salk profesyonellerinin baz sorular yantlamas gereklidir: Neyi yapmaya alyoruz? Deiimin gerekleebilmesi nasl olacak? Hangi deiiklikleri yapmalyz ki istenen sonu gereklesin? Yeniliki bakm modelinin kullanlmas ile maliyet etkili bir bakma ulalabilir. Bu nedenle (1) gereksinimler saptanmal, (2)veriler toplanmaldr. Mikro dzeyde bakm iin bloklar ina edilmelidir. Bu genin merkezinde hasta, aile, toplum alanlar ve salk bakm ekibi bulunmaktadr. Akut salk problemlerinde baarl sonulara ulamak iin tek bir salk profesyoneli yeterli olabilir ancak kronik salk problemleri olan bireylerin sorunlarn zmek iin hasta, ailesi, toplum yeleri ve salk bakm ekibi ancak bilgili, motive, hazrlanm ve bir arada alabilirse sorunlarn zmne ulaabilirler. Bu triyat salk bakm organizasyonu ve toplumdan etkilenmekte ve desteklenmektedir, ayn zamanda da pozitif politik evreden de etkilenmektedir.

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri Mezo dzeyde bakm salk bakm organizasyonlar kronik durumlarda bakm salamak iin gelitirici ve sreklilii olan bir evre salamaldr. Salk bakm alanlarnn becerileri deiik ekip yelerinin vizitlerinin planlanmas, bilgi sistemi ve hastann z ynetimi gibi birok organizasyonel faktr beklenen sonular konusunda etkili olmaktadr. Bu bakm dzeyinde; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Sreklilik ve koordinasyon salanmal Kaliteli bakm liderlik ve tevik yoluyla cesaretlendirmeli Salk bakm ekibi organize edilmeli ve bilgilendirilmeli zynetim ve nleme desteklenmeli Bilgi sistemleri kullanlmal Farkndalk arttrlmal Stigma azaltlmal Daha iyi sonular iin liderlik ve destek tevik edilmeli Kaynaklar harekete geirilmeli ve koordinasyon salanmal Destek servisleri salanmal

71

Makro dzeyde bakm iin pozitif politika evresi yaratlmaldr. Deerler, prensipler, hkmetin genel stratejileri, ynetim blmleri organize edilerek kronik durumlarn yknn azaltlmas iin gl bir anlam bulunmaktadr. Bu durumlarn optimize edilmesinde pozitif politikalarn yaplmas temeldir. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Liderlik ve savunuculuk salanmal Politikalar entegre edilmeli Mali destek srdrlmeli nsan kaynaklar gelitirilmeli ve uygun dalm salanmal Hukuksal ereve desteklenmeli Ortaklklar glendirilmelidir (9).

REHBER BAKIM MODEL Rehber bakm modeli ileri dzeyde kronik hastalklar sorunu yaayan kompleks salk bakm gereksinimi duyan riskli hastalara uygundur. Bu model, kronik bakm modeli dorultusunda; yenilikler saptanarak, bakm hizmetinin iyiletirilmesinde katk salanmtr. Modelde Bakm Rehberleri hazrlanr bu dorultuda kanta dayal uygulamalar yolu ile karar destei salanr (ila etkileimleri) ve dkmantasyonlar, analiz sonular, elektronik salk kaytlarna aktarlr. nemli olan nokta hastalarn elektronik kaytlara eriebilmesi ve kullanmdr. Modelde hastann zbakmn ynetmesi konusunda daha fazla bilgilenmesi bakmndan daha etkin rol almalarnn nemi vurgulanmtr. Yaplan almalarda bu yol ile hastaneye yeniden yatma orannda azalma grld bildirilmitir (14). Bu modelin kronik durumu olan yal hastalarda kullanmnn olumlu sonulara yol at bildirilmektedirn (15). Rehber bakm modelinin kullanm ile; daha yksek bakm kalitesine ulama, salk profesyonellerinin bakmdan memnuniyetinin artmas, bakm veren yknn azalmas ve salk bakm harcamalarnda azalmay hedefleyen bir modeldir (14). (ekil 5). Bu model zel bilgi ve beceri ile donanm hemireler tarafndan ofis ortamnda da ynetilebilmektedir (15).

72

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Kaliteyi yiye kullanmak

BEKLENEN SONULAR Salk dzeyinde art

Rehber Bakm Model

Eriimi Salamak

Fonksiyonlarda art Etkinlik Bakmn kullanm/maliyeti Tatmin dzeyinde art

zbakm gelitirmek

ekil 5. Rehber Bakm Modelinde Beklenen Sonular

zel olarak eitilmi hemireler kapsaml bir yaklam iin 8 noktay dikkate almak zorundadr. 1. Kapsaml tanlama yaparlar. Tanlama sresince; tbbi durum, ilalar, fonksiyonel yetenekler, egzersiz, beslenme, ev gvenlii, bakm verenler, dier alanlar ve sigorta durumunu ieren bilgiler yer alr. 2. Bakm planlar: Hemireler, kanta dayal rehberler nda bireysel bakm klavuzlar hazrlar. Bu rehberlerle hastann kronik durumunu ynetmede ekip yeleri ile ortak kararlar alr ve gerekli modifikasyonlar yapar. Hasta ve aile ile tartarak verilecek bakm aklanr. Kanta dayal gereki planda ila tedavisini, diyeti, fiziksel aktiviteyi, z ynetimi, hedefleri ve izleme ait beklenen sonular belirlenir. 3. Periyodik izlem yapar. Hemire rehber bakmda srekli izleme balar. Hemire ev ziyaretlerinde ayda bir, hasta ile hareket planna ait sreci deerlendirir. letiimleri ou telefonla yaplr, ancak gerektiinde elektronik salk kaytlarndan yararlanlr. Hemirelerin arama skl hasta gereksinimlerine gre ayarlanr. 4. Koluk (mentorluk) yapar. zlem sresince hastann z bakmn deerlendirir. Hemireler etkin iletiim yolu ile hastay motive ederler ve yetki sreci admlarna uygun olarak glendirme giriimlerinde bulunur. Bu yolla z bakma uyumu, olas komplikasyonlar nleme ve yaam kalitelerini ykseltme ve srdrme salanabilir. 5. Kronik hastaln bireysel ynetimi. Rehber bakm hemire; hastay yerel kronik hastalklarn bireysel bakm kursuna ynlendirilebilir. Bu kurslar 6 haftalk boyunca haftada bir 2 ve 2,5 saatlik toplantlardan oluur. 10-15 hastann katld her toplanty 2 eitimli ve sertifikal yasal liderler ynetir. Bu kurs ile; hasta pasif rolden kendi salnn uzman ve birincil dzeyde sorumlu olma tutumunu kazanmasn amalanr. Hastalara sal ile ilgili hedefleri koymay ve baarmay, kendi semptomlarn yorumlamay, salk bakm sistemini uygun bir ekilde kullanmas retilir. 6. Bakm verenlerin eitimi ve desteklenmesi. Her bir rehber bakm hemiresi; 5-10 bakm verenin katld destekleyici grup toplantlarna liderlik eder. Bakm verenlerin snflar 6 hafta boyunca haftalk olarak toplanrlar ve genel bilgi / deneyimleri paylarlar. Bu kurslardan sonra; hemireler aylk olarak telefonla bakm verenleri destekler ve durumlarn takip ederler.

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri 7. Bakm salayanlar ve bakm alanlar arasnda geilerin koordinasyonu. Rehber bakm hemiresi; kompleks bakm koordine etmeye yardmc olmak iin hastann sal ve salk bakm konusunda ynlendirme yapar (rnein; hastaneler, uzmanlar, rehabilitasyon terapistleri ve evde bakm hemireleri). Hemirelerin en byk nceliklerinden biri; bakmn srekliliinin salanmasdr. Hemire, hasta hastanede kald sre boyunca hasta ve aileyi takip eder ve eve gitmeden nce taburculuk iin onlar hazrlar ve periyodik ev ziyaretleri ile hastay takip eder. Acil durumlar iin bilgilendirme yapar. 8. Toplumsal hizmetlere ulama. Rehber bakm hemiresi toplumsal kurumlar tarafndan salanan bir ok hizmete (lgili dernekler, salk merkezleri, huzurevleri, ambulans/transfer hizmetleri) hastann ulamn kolaylatrr. Bu konuda hasta ve aileyi bilgilendirir. Hastann tbbi kaytlarn ve tanlama ieriini salkl iliki iin elektronik kaytlara aktarr (9) Sonu olarak; kronik hastalk modelleri gelimekte olan lkelerde salk bakm sistemlerinin kronik hastalklara kavramsal yaklamnda yol gstericidir. Bu yazda drt temel model ele alnmtr. Bu modelleri tamamlayan dier modeller de bulunmaktadr. nerilen tm modellerin kullanm; salk sistemlerindeki hastalar desteklemek iin yeni yollar gelitirilmesine ve yaadklar toplumun salk bakmnn ileyii iinde daha kapsaml ve entegre koruma stratejileri oluturmalarna olanak salayabilir. Kronik hastalklarn etkin bir ekilde nlenmesi ve hastalklarn ynetilmesinin zorluu bu tr yeniliki yaklamlarn oluturulmasn gerektirmitir. Ancak bilinmelidir ki gnmzde bir ok hastalk uygulanan diyet, sigara ve yaam deiiklikleri gibi nleyici giriimlerle nlenebilmekte ve toplum zerinde oluturduklar yk azaltlabilmektedir. Bu modellerin kullanm ile kronik hastalarn; olabildiince bamszlklarn arttrarak daha kaliteli bir yaam srmelerine olanak salamak iin toplumsal politikalarn oluturulmas ve srdrlmesinde toplumda ve bireylerde farkndalk yaratlmas ve damgalanmann azalmas konusunda sorumluluk almalarnn salanmas nem tamaktadr.

73

KAYNAKLAR
1. Moore M, Qiao YL, Yoo K, et al. Cancer Report 2010. Asian pacific organization for cancer prevention.Ankara, Turkey. Medical &Nobel Publishing Company;33-37. 2. Hitti M.World Cancer Deaths. 2007. Cancer Health Center. http://www.webmd.com/cancer/news/20071217/2007-top-7-million 3. Aras G. Gney Z. http://www.arkitera.com/news.php?action=displayNewsItem&ID=23740, 2010. 4. National Center for Health Statistic. Estimated deaths are based on data from US Mortality Data, 1969-2006, s, Centers for Disease Control and Prevention, 2009. 5. SALIK BAKANLII KANSERLE SAVA DARES BAKANLII(Epidemiyoloji ve Korumu ube Mdrl) 2005 Yl Trkiye Kanser statistiklerihttp://www.ketem.org/istatistik.php 6. Kutikova L, Bowman L, Chang S, Long SR, Obasaju C, Crown WH. The economic burden of lung cancer and the associated costs of treatment failure in the United States, 2005. 7. Fadlolu . Kronik Hastalklarda Bakm II. Meta basm, 2003:1-32, zmir. 8. Shin W, Pearson M, Schaefer J, Bonom A, Stephen M. Assessing the mplementation of the chronic care model in quality mprovement collaboratives: does baseline system support for chronic care matter? Human Factors in Organizational Design and Management VII 595 H. Luczak and K. J. Zink (Editors) , 2003. 9. WHO. Innovative Care For Chronic Conditions: Building Blocks for Action. Global Report. 2002 10. ICN. Delivering Quality Serving Communities: Nurses leading chronic care. International Nurses Day, 2010. 11. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999; 7(3):56-66.

74

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

12. Barr V, Robinson S, Link B. Et al. The expended chronic care model: an integration of concepts and stretagies from population health promotion and the chronic care model. Health care quarterly. 7(1):73-82, 2003. 13. Glasgow RE, Orleans CT, Wagner EH. Does the chronic care model serve also as a template for improving prevention? Milbank Q 2001; 79(4):579-612, iv-v. 14. Boulth C, Carm L . Improving Chronic Care: The Guided Care Model. The Permanente Journal/ Winter, Volume 12 No. 1, 2008. 15. Boyd CM, Boult C, Shadmi E, et al. Guided care for multi-morbid older adults. Gerontologist. In press 2007: 47(5).

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri

75

Akcier Kanserinde Semptom Ynetim Modeli

Prof. Dr. iek FADILOLU

emirelik bilim ve sanata dayal kuramsal ve uygulamaya temellendirilmi profesyonel bir meslektir. Bilim yaratc ve dndrc ve yeni bamsz dncelere yol aan bir insan aktivitesidir Kuram, belirli bir amaca hizmet eden gerein sistematik olarak ortaya kmasdr. Kuram; uygun zamanlarda bamsz olarak ele alnan bilgi, belirli konularda dncelerin ve grlerin btn, sistematik bir biimde dnlen bir ok olay aklayan ve bilimsel temeli olan kurallar ve yasalar btndr (1). Kuramn Temel zellikleri incelendiinde; Kuramlar zel bir fenomene farkl bir adan bakarak kavramlar aras ilikiler kurar Kuramlar kendi doas iinde mantkl olmaldr Kuramlar basit ancak genellenebilir olmaldr Kuramlar test edilebilen hipotezlere temel olmaldr Kuramlar kendilerini deerlendirmeye ynelik aratrma disiplini iersinde bilgi birikimini artrmay hedefler ve destekler olmaldr Kuramlar uygulayclar tarafndan uygulamalar ynlendirmek ve gelitirmek iin kullanlr Kuramlar dier deerlendirilmi kuramlar, kanunlar ve prensipler ile uyumlu olmal ve ancak aratrma gerektiren yantlanmam sorularn aklanmas iin olanak salamaldr (2)

Hemirelik kuram ve uygulamalarnn gelitirilmesinde, disiplinler aras bir yaklama gereksinim vardr. Bu yaklam drt admda zetlenebilir: a) Fizyolojik gereksinimler, b) Psikolojik gereksinimler, c) Toplumsal yap, d) Kltr. Bu admlara tm kuramlarda yer verilmelidir. Gnmzde hemireler hasta bakmnda bilim ve teknolojinin gelimesi dorultusunda bakma ait modeller gelitirmi ve bu modellerde bireysel zelliklerin ve gereksinimlerin n planda ele alnmtr. Hemirelikte kavramsal model kullanm; birey merkezli almay, gzlem yapmay, yaanan deneyimleri yorumlanabilir hale getirmeyi, standart oluturmay ve hemirelie ilikin ortak bak as oluturmay salamaktadr. Akcier kanseri en sk grlen kanser trleri arasnda yer almakta, bakm ve tedavi srecinde hasta ve salk profesyonellerini oklu semptomlar ile ba etme durumunda kalmaktadr. Akcier kanseri hastalarnda ortaya kan semptomlaraynelik yaplan almalarda; Cooley 2000 daha fazla distres yaadklar, Waiseman ve Wordan (1976) ileri evre akcier kanseri hastalar ile yapt almada fazla sayda fiziksel, ruhsal, salk ve dier alanlarda ilgili sosyal semptomlar deneyimlediklerini, McCorkle ve Benoliel (1983) akcier kanserini ynetmede KRZ teorisini kullanm ve en fazla oranda yorgunluk ar, ksrk, itahszlk, uykusuzluk semptomlarn yaadklarn saptamtr (3). lerlemi akcier kanseri hastalarnn en sk olarak deneyimledikleri semptomlar; ar, nefes darl, ksrk, hemoptizi, itahszlk ve kilo kayb, kolay yorulma/halsizlik, uyku bozukluklar, srekli endie hali olduu grlmektedir (4). oklu semptomlarla mcadele srecinde hastalarnn yaam kalitelerinin ykseltilmesinde palyatif bakm ve semptom ynetimi modelleri kullanlmaktadr.

76

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm PALYATF BAKIM MODEL Dnya Salk rgt (DS) 1990 ylnda palyatif bakm; yaam tehdit eden hastala bal olarak ortaya kan problemlerle karlaan hasta ve ailesine arnn ve dier nemli problemleri erken tanlama ve kapsaml deerlendirme ile fiziksel, psikososyal ve spiritel gereksinimlerinin karlanmas yolu ile ac ekmenin nlenmesi ve hafifletilmesine ynelik uygulamalarn yer ald ve yaam kalitesinin gelitirilmesinin amaland bir yaklamdr (ekil 1). Bu yaklam tan anndan balar, lm ve ailenin yas srecine kadar devam eder. Palyatif bakm; hastaya uygulanan optimal ar tedavisi, dengeli beslenme, psikoonkolojik bakm, sosyal ve medikal yardmlar iermektedir (5).

Aktif Tedavi

Palyatif Tedavi

L M L M

Tedavi Yaam Uzatma Palyatif rahatlama

Tan Palyatif bakm

Matem

Terminal bakm

ekil 1. Palyatif Bakm Modeli

SEMPTOM YNETM MODEL Larson ve ark. (1994) tarafndan semptom deneyimi, ynetim stratejileri, semptom ynetiminin sonular hakknda dnmenin daha organize eklinde ilerlemek ve ibirliini amacyla gelitirilmitir. Orta lekli teoriler arasnda yer almaktadr. Modelde psikoloji, antropoloji ve sosyolojiden alnan model yaklamlarnn yan sra; Oremin z bakm modeli (1971, 1980, 1985) ve Sorofman, Tripp-Reimer, Lauer ve Martinin (1990) zbakmn semptomlar modelinin hemireler tarafndan gelitirilmesi gibi modeller zerine temellendirilmitir. Dodd, Janson ve ark tarafndan 2001de modelin kullanld almalar incelenerek tekrar revize edilmitir (6,7). Semptom ynetimi modeli be temel zellie vurgu yaplarak aklanmaktadr; 1. 2. 3. 4. 5. Bir semptomu belirlemenin en doru yolu bireyin semptomu kendisinin rapor etmesi bu modelin altn standartdr Bir semptom hasta iin byk risk tayorsa; semptom ortaya kmadan giriimler dzenlenebilir ve semptom nlenebilir Szel iletiim kuramayan bireylerde de semptomlarn yaanabildii Semptom ynetimi bireyi, aileyi ve evreyi dorudan etkileyebilir Sonular ve etkiler: semptom ynetim srecinin dinamik yaps ve semptom ynetim stratejileri gerekli deiiklie urayabilir (7).

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri Akcier kanseri nedeniyle ortaya kan belirtiler bireyseldir. Klinik alanda hemirelik uygulamalarnda belirti ve semptomlarn ayrt edilmesi nem tamaktadr. Semptomlar; ok boyutlu, kompleks ve subjektif fenomenlerdir ve biyopsikolojik, fonksiyonel, duyusal, veya kiilerin bilincindeki deiimleri yanstrlar. Belirtiler; objektif normalden sapmalar ve hastalk durumunu gsteren belirtgelerdir. Semptom ve belirtiler geerlilii saptanm leklerle llebilirler (Tablo 1) (8-10). Tablo 1. Semptom lm lekleri
lek Yant Biimi Madde Says Ek Bilgi

77

Semptom Distres lei Edmonton Semptom Tanlama lei MS Anderson Semptom Listesi Akcier Kanseri Semptom lei (LCSS) Kanser Tedavisinde Fonksiyonel Deerlendirme - Akcier (FACT-L)
* Vizel Analog Skala: VAS

Likert tipi: 1:yok - 5: fazla Saysal lm, VAS Likert tipi: 0:yok -10: ok kt VAS: 0-100 Likert tipi: 1:yok - 5: fazla

13 9 + dier 13 + dier

lein uygulanma sresi: 10/dk Palyatif bakma ynelik alma,i yaam, genel aktivite, ruhsal durum, dierleri ile iliki, yrme lein uygulanma sresi: 3-5/dk 33 maddesi FCAT-Gden gelitirilmi

9 44

Bir semptom ya da semptom kmesinin varl hastaln ilerleyen ilk belirtisi olabilir (7). nk semptom ve belirtiler kanserli hastalarn fonksiyonel yeteneklerini ve yaam kalitelerini direkt olarak etkilemektedirler. Belirti ve semptomlarn ynetiminde salk ekibinin yan sra hasta ve aile de sorumluluk almaldr. Semptom skl, sresi ve etkisi bireyi deiik ekillerde etkilemektedir. Birok semptomun bir arada olmas hastay fazlasyla etkilemektedir. Semptomlar ve belirtiler kontrol edilemediinde, srdrlen tedavi rejimini, gnlk yaam aktivitelerini ve hastalarn yaam kalitelerini etkilemektedir. Yaanan oklu semptomlar kemoterapi ve radyoterapinin etkilenmesine neden olabilir. Etkin semptom ynetiminde hemirenin byk sorumluluu bulunmaktadr. Semptom ynetimi modelinde; semptom deneyimi, semptom ynetim stratejileri, semptom sonularn ieren ana kavram bulunmaktadr (ekil 2) (7,9) Semptomlarn ynetilmesinde; hastalarn zbakm stratejileri dorultusunda eitilmesi nem tamaktadr. Modelin d evresinde hemireler uygulanan kompleks bir tanlama ile (a) hastala, (b) hastaya (c) evreye ait faktrleri saptanmal ve uygun uyum becerileri gelitirilmelidir (7). Hastann zbakmn kazanmasnda; motive edici faktrler gelitirilmeli, optimal salk gstergelerine eriimi salanmal; hasta eitimi verilmeli, estetik spritel paylamlar yaplmal, hasta savunuculuu ile bakm vericiler ve aile desteklenmeli ve vaka ynetimi yntemi kullanlarak etkin ekip almas ile kaliteli bir bakm verilmelidir Modelin birbiri ile etkileen i halkalarnda semptom deneyimi, semptom ynetim stratejileri ve semptomun sonular yer almaktadr (9).

78

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Birey Demografik, Fizyolojik, Sosyal, Psikolojik, Geliimsel Semptom deneyimi

Semptomun alglanmas Semptoma yant Semptomun deerlendirilmesi

Semptom ynetim stratejileri

Kim ? Ne? Niin?

Nerede?
Kime?

Nasl?

Ne kadar?

evre Fiziksel Sosyal Kltrel

Semptom durumu sonular

Fonksiyonel durum Emosyonel durum zbakm Mortalite Morbidite Maliyet Yaam kalitesi

Ne zaman?

Ballk
Salk/ Hastalk Risk faktrleri Salk durumu Hastalk ve yaralanma

ekil 2. Semptom Ynetimi Modeli

Semptom deneyimi; bireyin hastalk nedeni ile hissettikleri deiimi, hastala ait alglar, deerlendirmeyi ve verilen yant iermektedir. Semptomun alglanmas; bireyde hastala bal olarak gelien normal duygu ve davranlarndaki deiikliklerdir. Alglar, deneyimlerin bir parasdr. Semptom deneyiminde, semptomlar aa kartan nedenler, hastalarn semptomlara ynelik bilisel ve duyusal inanlar, semptomlarn sk deneyimlenmesi, hastann baa kma yollar etkili faktrlerdir. Semptomlar olaan davranlarda ya da duygularda deiikliklerin alglanmasna neden olur. Bu alglar deneyimlerin bir blmdr. Semptomlarn yedi zellii (yeri, nitelii, iddeti, zamanlamas, ne zaman grld, arttran ya da azaltan faktrler ve bulgularn tm) semptomu deneyimleyen birey tarafndan deerlendirilebilir ya da hemirelik srecinde hastann semptom durumunun deerlendirmesinde kullanlmaldr. Hemire tarafndan yaplan yukarda belirtilen ayrntl bir deerlendirme; bireye odaklanan bir bakmn salanmas ile bireyin semptom deneyimini daha fazla alglamasna anlamaya yardmc olmay salamaktadr. Kltr de semptom deneyimini etkileyen bir dier faktrdr ve kltrel zelliklerin hemirelik tarafndan tanlamas nem tamaktadr (7). Semptom ynetimi stratejileri; semptom deneyimini gidermek, geciktirmek, veya en aza indirmek iin gsterilen abalardr. Bu stratejilerin etkili olabilmesi iin yol bulunmaktadr; 1. 2. 3. Deneyimlenen semptomun skln azaltmak Semptomlarn ciddiyetini en aza indirmek Semptomlara eilk eden distresi azaltmak

Bu nedenle profesyoneller kim?, ne?, kime?, niin?, nerede?, nasl?, ne kadar?, ne zaman? gibi sorulara bireysel yantlar aramaldr ve z bakm stratejilerine nem vermelidirler. Ama bireyin semptom ynetim becerisi kazanmasn salamaktr. Bu noktada glendirilmesi kuramndan yararlanlr ve zyeterlilik alglar arttrlmaldr. Glendirme (yetki verme) davrannda bilgilenme ve zm arama gereklidir, bu yntem ile hastalar sorun ve semptomlar ile daha kolay ba edebilirler (11). Tm bileenler hasta ve hasta deikenleri, durumun geliimsel aamalar ve cinsiyeti, elik eden hastalklar ve yetersizlik gibi salk ve hastalk deikenleri, evre, fiziksel, kltrel ve sosyal durumlar tarafndan etkilenir. Salk bakm profesyonelleri ve

Akcier Kanserinde Bakm ve Semptom Ynetim Modelleri dier ekip yeleri tarafndan yorumlanan semptom ynetiminde hasta bireye ait baz zellikler bireyin a) semptomlarn tekrarlayabilecei endiesi, b) bu semptom ya da dier benzer durumlarda bireyin imdiki ve gemi deneyimine dayal algs c) Verilen eitim ve bilgi sonucundaki gelien bilgi dzeyi dikkate alnmaldr. Semptom durumu, sonular, hastalarda deneyimlenen semptomlarn ve semptomlara ynelik uygulanan ynetim stratejileri ile beklenen fonksiyonel ve emosyonel durumdaki deiiklikler, zbakm becerilerinin gelime dzeyi, mortalite ve morbidite oran, hastaln hastaya, aileye ve topluma maliyeti, istendik yaam kalitesi dzeyine ulama ile ilgili sonular ierir. Sonu olarak; bu konudaki bilgi aac hzla bymektedir. Ak kantlar hasta ve salk profesyonellerin iyi bir iletiim kurmalarnn ve srdrmelerinin; hastalarn semptom alglarn, deneyimlerini, kabulu ve ynetim stratejilerini uygulamalar ile gerekletirebileceklerini belirtmektedir. Ayn zamanda hemireler hastalarnn gl ve kstl ynlerini saptamal hemirelik biliminin ilikili olduu (birey, evre, salk/hastalk) kavramlar ile ilikilendirerek semptom ynetiminde bu kavramlara yer vermeleri nem tamaktadr. Semptom ynetimi modelinin kullanm ile; var olan kantlar dorultusunda ve yaplacak olan kant temelli aratrmalarn srdrlmesi ile hastalarn temel yaknmalarna zm olacana inanlmaktadr. Semptom ynetimi modelinin klinik alanda bakm srecinde kullanlmas ile hemirelerin; kronik problemleri zme yetenei, farkl alternatifleri dndkten sonra uygun kararlara varma ve klinik durum hakknda eletirel dnme yeteneklerini kullanmn salamaktadr.

79

KAYNAKLAR
1. Degroot HA. Scientific Inguiry in Nursing A Model for New Age.Perpective on Nursing Theory (Edt. Redd PG, Shearer NC, Nicoll LH). 4 thEdition, Lippincot Williams&Wilkons: Philadelphia. 2004: 31-47 2. Torres G. The Place of Concepts and Theories within Nursing. Nursing Theories (Edt. Georgia JB), Second Edition. Prentice Hall Company:New Jersey. 1980: 1-13 3. Cooley ME. Symptoms in adults with lung cancer. A systematic research review. J Pain Symptom Manage. 2000;19(2):137-53 4. Houlihan NG, Inzeo D, Joyce M, Tyson LB. Symptom management of Lung Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2004;8(6):645-652 5. Fadlolu . Palyatif Bakmda Hemirenin Rol. Kanserde Evde Bakm (Edt. Fadlolu , enuzun F). Kongre Basmevi: stanbul, 2006: 5-17 6. Humphreys J ve ark. Theory Of Symptom Management. Middle Range Theory For Nursing (Edt. Smith MJ, Liehr PR). Second edition, Springer Publish Company: New York, 2008: 145-154 7. Dodd MJ ve ark. Advancing the Science Of Symptom Management. J Advanced Nursing. 2001, 33:5: 668-676 8. Korkmaz M. Akcier Kanseri Olan Hastalara Uygulanan Taburculuk Planlamasnn Semptom Kontrol ve Yaam Kalitesine Etkisin ncelenmesi. Ege niversitesi Salk Bilimleri Enstits (Baslmam Doktora Tezi, Danman: Fadlolu ).zmir: 2007. 9. Rutlkedge DN, McGuire C. Evidence-Based Symptom Management. Cancer Symptom Management (Edt.Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M). 4 thEdition, Jones and Bartlett Publishers: Boston,2004: 3-14 10. Cella DF, Bonomi AE, Lloyd SR, Tulsky DS, Kaplan E, Bonomi P. Reliability and validity of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung (FACT-L) quality of life instrument. Lung Cancer. 1995 Jun;12(3):199-220. 11. Anderson RM, Funnell MM. Patient empowerment: Myths and misconceptions. Patient Educ Couns. 2009 :12; 1-6.

80

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler

Yard. Do Dr. znur Usta Yeilbalkan

kcier kanseri, 20. yzyln balarnda nadir grlen bir hastalk iken, sigara ime alkanlndaki arta paralel olarak skl giderek artm ve dnyada en sk grlen kanser tr haline gelmitir. Amerikan Kanser Birliinin (American Cancer Society) istatistik verilerine gre erkeklerde ve kadnlarda 2. srada, mortalitede ise her iki cinste de 1. srada yer alan kanser trdr. (1,2) Etyolojide en nemli faktr sigaradr. Sigara ienlerde akcier kanseri riski imeyenlerden 24-36 kat daha fazladr. Pasif sigara iiminde risk % 3.5tur. Bunun yan sra, asbest, kadmiyum, nikel, krom gibi mesleksel etkenler ve radyasyon akcier kanseri riskini arttran dier faktrlerdir. Tberkloz, bronektazi, pnmoni, apse, pulmoner emboli, intertisyel akcier hastalklar gibi akcierlerde skartris brakan hastalklarda skar dokusunun kanser geliimine zemin oluturduu ve akcier tberkulozu geiren olgularda akcier kanseri gelime riskinin 8 kat daha fazla olduu belirtilmektedir. (1,2,3) Akcier kanseri tedavisinde ok seenekli tedavi yntemleri kullanlmaktadr. Tedaviye yn veren koullar; tmrn histopatolojik tipi (kk hcreli veya kk hcreli d olmas), hastaln evresi ve hastann performans durumudur. Cerrahi tedavi, erken evre kk hcreli d akcier kanseri tedavisinde en iyi tedavi yaklamdr. Cerrahinin uygulanamad veya tbbi olarak cerrahi operasyonuna uygun olmayan hastalarda radyoterapi alternatif tedavi olarak uygulanmaktadr. Kemoterapi ileri evre kk hcreli d akcier kanserlerinin tedavisinde artan bir neme sahip olmaya balamtr. Kemoterapi alacak hastann seiminde en nemli kriterlerden biri performans durumudur. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) skalasna gre puan 0 veya 1, ya da Karnofsky performans skalasna gre puan 80 ve 100 arasndaki hastalar kemoterapiye aday hastalardr. Akcier kanseri kemoterapi tedavisinde; cisplatin, carboplatin, vinblastine, mitomycin C, etoposide, ifosfamide, paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, irinotecan ve vinorelbine en sk kullanlan kemoterapik ajanlardr. Kemoterapi tedavisine bal olarak hastalar pek ok yan etki yaamaktadrlar. En sk grlen akut yan etkiler; miyelosupresyon (anemi, trombositopeni, ntropeni), bulant-kusma, diyare-konstipasyon, mukozit, anoreksiya, alopesi, alerjik reaksiyonlar, miyalji ve artraljidir. Uzun sreli toksisiteleri ise; kardiyomiyopati, hepatotoksisite, nefropati, periferal nropati, pulmoner toksisite, ototoksite ve infertilitedir. Kemoterapi tedavisine bal olarak ortaya kan bu fiziksel semptomlar hastalarn yaam kalitelerini negatif ynde etkilemektedir. (1,3) Kanser tedavisinde primer ama; tedaviye bal gelien semptomlarn olumasn engellemek veya ortaya kan sorunlar kontrol altna almak, yaam kalitesini gelitirmek ve srdrmektir. (4) Akcier kanserli hastalar da kemoterapi tedavisine bal olarak yaam kalitelerini etkileyen hematolojik toksisiteler yaamaktadrlar. (3) Hematolojik toksisiteler kemik iliindeki miyeloid hcre hattnda oluan kan hcrelerinin dolamdaki saysnn azalmas ile meydana gelen kemoterapinin en yaygn doz snrlayc yan etkilerindendir ve lmcl sonulara yol aabilmektedir. Miyelosupresyona bal eritrosit saysndaki azalma sonucunda anemi, trombositlerin saysndaki azalmaya bal trombositopeni ve ntrofillerin saysndaki azalmaya bal ntropeni en sk grlen hematolojik toksisitelerdir. Anemi, hastalarn performans durumunun azalmasna yol aarken, trombositopeni kanamaya, ntropeni de enfeksiyon gibi hayat tehdit edici sonulara yol aabilir. (5,6) Bu nedenle akcier kanser hastasnn bakmnda dnlmesi gereken temel

82

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ynlerden biri hematolojik toksisitelerin nlenmesi ya da en azndan fark edilmesidir. Aksi halde bu toksisiteler hastann yaam kalitesini etkileyebilecei gibi kemoterapi krlerinin azaltlmasna yada ertelenmesine de temel bir neden oluturabilecektir. Bu nedenle onkoloji hemireleri hastalarda miyelosupresyona bal olarak meydana gelen anemi, trombositopeni ve ntropeni gibi toksisiteleri belirlemek iin, kanser tedavileri uygulanmadan nce, uygulanmas srasnda, uygulama sonrasnda ve bir sonraki kemoterapi tedavisi uygulanmadan nce hastann ayrntl anamnezini alarak gerekli olan verileri toplamaldr. Elde edilen verileri analiz ederek belirledii hemirelik tanlarna ynelik hemirelik giriimlerini planlayarak uygulamal, sonularn deerlendirmelidir. Kanser tedavilerine bal anemi, trombositopeni ve ntropeni gelien hastalarn bakmnda sk olarak karlalan hemirelik tanlar; yorgunluk, enfeksiyon ve kanama riskidir. Onkoloji hemiresi semptomlarn gelimesi bakmndan yksek risk grubundaki hastalar deerlendirmeli, hasta ve ailelerin hematolojik toksisitelerin etkisi ve neminin bilincinde olmalarn salamal, hasta ve ailelerini nleme, erken tanlama ve korunma stratejileri konusunda bilgilendirmelidir. (4,5) Bu blmde hematolojik toksisitelere ynelik genel bilgi (tanm, etyoloji, fizyopatoloji, belirtibulgular, tanlama, tbbi tedavi) verildikten sonra, toksisitelere bal geliebilecek yorgunluk, enfeksiyon ve kanama riski gibi hemirelik tanlarna ynelik hemirelik giriimleri ve bu semptomlar nleme ve kontrol altna almak iin hasta ve aile eitiminde kullanlabilecek z bakm stratejileri tartlmtr. ANEM Kanserli hastalarn %30-90n yaygn olarak grlen anemi, hemoglobin (Hb) konsantrasyonunda, krmz kan hcre saysnda azalma, ve paketlenmi hcre volmnde azalma ile karakterize bir durumdur. (6) Ulusal kanser enstits (The National Cancer Institute) kadnlar iin hemoglobin deerinin 12-16 gr/dL, erkekler iin ise 14-18 g/dl olarak bildirmektedir. Anemi kandaki Hb dzeylerine gre hafif ile yaam tehdit edici arasnda snflandrlabilmektedir (Tablo 1). (7) Tablo 1. Anemi toksisite lei ( Hemoglobin dzeyi g/dL) Dzey 0 1 2 3 4 iddeti Yok Hafif Orta iddetli Yaam tehdit edici NCI/WHO Skalas Normal snrlarda 10- normal 8- < 10 6.5- < 8 < 6.5

Cancer and ChemotherapyInduced Anemia, NCCN Practice Guidelines in Oncology, v.2.2010, www.nccn.org (Eriim tarihi: 05-02-2010

Fizyopatoloji Kansere bal aneminin immn sistem ve tmr hcreleri arasndaki etkileimden meydana geldii ve interlkin 1, interferon gamma ve tmr nekrotik faktr gibi sitokinlerin anemiyi tetikledii bildirilmektedir. Bu sitokinlerin dzeyindeki art kemik iliinde nc hcrelerin farkllamasn azaltmakta, normal demir kullanmn etkilemekte ve eritropoetin retimini azaltarak anemiye yol amaktadr. (7)

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Etyoloji / Risk Faktrleri Kanserli hastalarda anemiye bireysel faktrler, kanserin kendisi, uygulanan kemoterapik ajanlar (Tablo 2) ve radyoterapi tedavisi gibi pek ok faktr neden olmaktadr. leri ya, tedavi ncesi dk hemoglobin dzeyi, tmr tipi, elik eden hastalklar (rnein; kanama, hemoliz, kaltsal hastalklar, bbrek yetmezlii, beslenme bozukluu, kronik anemi ) anemiye neden olan balca bireysel faktrlerdir. Kanserin kendisi de deiik biimlerde anemiyi alevlendirebilir. Kanser hcreleri kemik iliine infiltre olarak direkt olarak hematopoezisi basklayabilir ve krmz kan hcresini azaltan ve yaam sresini ksaltan sitokinleri retebilirler. Tmr blgesindeki kronik kan kayb ve organ hasar anemiyi daha da alevlendirebilir. Kemoterapik ajanlar, normal hematopetik hcrelerin hzla blnerek tahrip olmasna, nc eritrosit hcrelerin ve olgun eritrosit hcrelerin retiminin azalmasna yol aar. Radyoterapi tedavisi de anemiye yol aabilir. zellikle kraniyal ve spinal blge zerine radyoterapi uygulanan hastalarda dzey-3-4 dzeyinde hematolojik toksisiteler grlebilir. (7-11) Tablo 2. Kemoterapi ajan ve rejimi ile ilikili anemi insidans KEMOTERAPTK AJANLAR Docetaxel Topotecan KEMOTERAP REJM Cisplatin cyclophosphamide Cisplatin etoposide Paclitaxel carboplatin Grad 1-2 (%) 73-85 Bildirilmemi 59 Bildirilmemi 10-59 Grad 3-4 (%) 2-10 32 16-55 52 5-34 Kanser (ca) tr Kk hcreli d akcier ca Kk hcreli akcier ca Kk hcreli akcier ca Kk hcreli akcier ca Kk hcreli d akcier ca

83

Cancer and Chemotherapy Induced Anemia, NCCN Practice Guidelines in Oncology, v.2.2010.

Belirti Bulgular Kanserli hastalarda gelien anemiye bal belirti ve bulgular aneminin geliim hz ve iddeti ile dorudan ilikilidir. Yorgunluk ve soua dayankszlk aneminin en belirgin klinik bulgusudur. Ayrca anemik hastalarda grlen dier belirti ve bulgular; eforla birlikte dispne, solukluk (konjunktiva, trnak yataklar ve sklera), gszlk, halsizlik, ba ars, hipotansiyon, taikardi, taipne ve menstruel dzensizliktir. (6,7,8,9,10.11) Tanlama Kanserli hastalarda anemiye birok faktr neden olduu iin hastadan ayrntl bir yk alnmas, kapsaml bir fizik muayene yaplmas ve baz laboratuvar test sonular deerlendirilmelidir. Tanlama aamasnda; uygun giriimlerin planlanmas iin altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Ayrca bu aamada; hastann kulland ilalar, akut veya kronik kan kaybnn olup olmad, daha nce uygulanan kanser tedavileri, aneminin belirti ve bulgular ve aneminin hastann gnlk yaam aktiviteleri, aktivite dzeyi ve yaam biimi zerindeki etkileri sorgulanmaldr. Anemi belirti-bulgular aneminin geliim hzna, hastann yana ve aktivite dzeyine bal olarak grlmektedir. Hastalarda ba ars, yorgunluk, irritabilite, konsantrasyonda bozulma, dispne, arpnt, soukluk hissi gibi hastann subjektif; senkop, trnak ve avu iinde solukluk gibi aneminin objektif belirti bulgular deerlendirilmelidir. Fizik muayane de hastann genel durumu (solukluk, laterji), vital bulgular (nabz, solunum hz, postural hipotansiyon), derinin grnm (deri ve mukoz membranlarn rengi; solukluk, kuruluk, trnaklarn grn-

84

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm m; abuk krlma, dzleme, konkavlk, salarn grnm ; krlgan ve incelik ), ba, gzler, kulaklar, burun ve boaz deerlendirilmeli (dil papillasnda atrofi, krmzlk, ilik, dudaklarda enflamasyon, konjunktiva ve sklerada solukluk), kardiyovaskler (taikardi, ciddi anemide fonksiyonel murmur), gastrointestinal (hepatomegali, splenemogelai), nrolojik sistem (iddetli anemi) muayenesi yaplmaldr. Ayrca retiklosit miktar, demir, serum B12 ve folat dzeyleri, laktat dehidrogenaz, fraksiyone bilirubin, kreatin veya kreatin klirensi, kemik ilii, direkt coombs ve Hb eritropoezisi gibi laboratuvar parametreleri de deerlendirilmelidir. Bu faktrlerin tmnn deerlendirilmesi gerekli giriimlerin belirlenmesi iin nemlidir (8,12). Hasta asemptomatikse, semptomatik anemiye neden olan risk faktrleri (son alt ayda kan transfzyonu, daha nce miyelosupresif tedavi yks, vcudun > %20 radyoterapi uygulanmas, miyelosupresyona neden olan ilalar, ileri ya ve dk hemoglobin dzeyi) bakmndan izlenmelidir. (8) Semptom Ynetimi Anemi ynetiminde ama altta yatan nedeni belirleyerek anemiyi tedavi etmek, hastalarn anemiye bal yaadklar semptomlar ve zellikle yorgunluk semptomunu gidermek ve yaam kalitelerini arttrmaktr. Yorgunluk anemiye bal en sk grlen semptomlardan biridir. Salk bakm ekibi yeleri, aneminin tbbi tedavisi yannda hastalarn yaad yorgunluu azaltmak iin ekil 1de yer alan kanta dayal almalardan elde edilen farmakolojik ve non-farmakolojik yaklamlarn etkinliini gz nnde bulundurarak hastann bakmn planlayabilirler. (13) Tbbi Tedavi Anemi tedavisi; hastann bireysel durumuna, patogenezine ve iddetine baldr. Hafif dzey anemi tedavisinde, demir ve /veya beslenme rnleri ile birlikte eitim destei vermek uygun olabilir. Ancak ciddi, yaam tehdit edici dzeyde anemisi olan hastalarda kan transfzyonu gereklidir. Kemoterapi tedavisine balamadan hastann kan deerleri deerlendirilmelidir. Hemoglobin deeri 9 g/dL altnda olan hastalara kemoterapik ajan balanmamas nerilmektedir. Kan kayb, enfeksiyon, hemoliz gibi dier durumlarn daha ayrntl olarak deerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Hastalar asemptomatik ise standart bakmda kan deerleri dzenli olarak kontrol edilmelidir. Baz vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden kaynaklanyorsa bir sonraki tedavinin ge uygulanmas ve anemiye neden olduu dnlen ajan veya ajanlarn dozu azaltlabilir veya kesilebilir. Anemi tedavi yaklamnda ncelikle aneminin altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan balca tedaviler; demir destek tedavisi, kan transfzyonu ve eritropoezisi uyaran tedavilerdir. (8,10,11) Demir tedavisi; aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi iin eritropoezisi sitimle eden ajan (ESA) tedavisiyle birlikte kombine olarak uygulanmas gereklidir. Ayrca demir tedavisi Hb dzeyini dzeltmek iin gereksinim duyulan toplam eritropoetin miktarn azaltabilir. Demir az veya intravenz olarak verilmektedir. Serum ferritin dzeyi 100 ng/mL ve transferrin saturasyonu (TSAT) dzeyi %20den dkse bu demir eksikliinin gstergesidir ve oral destek balanmaldr. (10,11) Eritrosit Transfzyonu; kanama sonras akut gelien anemi vakalarnda, demir tedavisine yant vermeyen ancak kronik anemi semptomlar olan vakalarda ve ESA tedavisinin kullanmna izin verecek yeterli zaman olmad durumlarda eritrosit transfzyonu uygulanmaktadr. (10) Eritropoezisi Uyaran Tedaviler; eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta) darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu tedavilerin amac kanserli hastalarda Hb dzeyini arttrmak, yaam kalitesini iyiletirmek ve eritrosit transfzyonu gereksinimini azaltmaktr. (8,11)

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler ekil 1. Yorgunluk iin aratrmalarla desteklenen giriimler (13) UYGULAMA N NERLEN GRMLER Egzersiz ETKNL OLASI OLAN GRMLER Olas etyolojik faktrn belirlenmesi ve ynetimi Enerjiyi koruma aktivite ynetimi Eitim, bilgi salama Uyku kalitesini iyletirecek yntemler Geveme Masaj, iyiletirici dokunma, polarity (dncede younlama) tedavi YARAR ZARAR GZ NNDE BULUNDURULACAK GRMLER Eritropoezisi uyarc ajanlarla aneminin tedavi edilmesi ETKNL KANITLANMAMI GRMLER Yorgunluk ve elik eden semptomlara ynelik bilisel davransal tedavi Yaplandrlm rehabilitasyon Duygularn yazma Hipnoz Reiki Yoga Stres azaltma Akupunktur Bireysel grup psikoterapisi Sanat, mzik hayvan terapisi in bitkisel ilalar Paroxetine Methyphenidate Hemirelik Bakm Anemi, kanser ve kanser tedavilerinin yaygn ve sk grlen ciddi bir komplikasyonu olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle kanser hastasnn bakmnda dnlmesi gereken temel ynlerden biri aneminin nlenmesi ya da en azndan fark edilmesidir. Aksi halde anemi hastann yaam kalitesini etkileyebilecei gibi kemoterapi krlerinin azaltlma yada ertelenmesinde temel bir neden olabilmektedir.(6) Bu nedenle onkoloji hemireleri anemi durumunu belirlemek iin kanser tedavilerinin uygulanmas srasnda, uygulama sonrasnda ve bir sonra ki kemoterapi tedavisi uygulanmadan nce hastann ayrntl anamnezi alarak gerekli olan verileri toplamaldr. Elde edilen verilen dorultusunda belirledii hemirelik tanlarna ynelik hemirelik giriimlerini planlayarak, uygulamal, sonularn deerlendirmelidir. Kanser tedavilerine bal anemi gelien hastalarn bakmnda sk olarak karlalan hemirelik tanlar; yorgunluk, aktivite intolerans, fiziksel mobilitede bozulma, dikkati datma faaliyetlerinde yetersizlik, z bakm gereksinimlerini karlamada yetersizliktir. Tablo 3te yorgunluu nleme ve ynetimine ilikin uygulanmas gereken hemirelik giriimleri yer almaktadr. (14, 15) Ayrca onkoloji hemiresi, kemoterapi tedavisi balamadan nce, tedavi srasnda, tedavi bittikten sonra ve bir sonraki kemoterapi tedavisi balamadan nce hasta ve ailesini, yorgunluun nlenmesine ve kontrol altna alnmasna ynelik z bakm stratejileri (ekil 2) konusunda da bilgilendirmelidir. (16) Kombine tedavi: diyet destekleri, lipid replasman, antioksidan destei Levocarnitine destei Adenosine 5 triphosphate infzyonu Hedefli anti-sitokin tedavisi Omega 3 ya asit destei Kombine tedavi: aromaterapi, ayak masaj, ve refleksoloji Donepezil Bupropion Modafinil Venlafaxine Sertaline

85

86

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 3. Yorgunluk ve hemirelik bakm (8,14,15,16,17,18) Deerlendirme nlem ve Tedavi Aneminin objektif (Hb Aneminin belirti ve bulgular deeri) ve subjektif (yorkonusunda hasta/ailesi gunluk, solukluk, dispne, bilgilendirilmeli. taikardi, anjinal ar, Aneminin tedavisine ynelik mental durumda deiik- giriimler planlanmal. lik) belirti- bulgular de Hekim istemi ile nerilen erlendirilir. tedaviler ( demir tedavisi, kan transfzyonu, Anemiye neden olan risk eritropoezisi sitimle faktrleri deerlendirilir eden ajan (ESA) tedavisi) (tedavi ekli, beslenme uygulanmal. durumu, bireysel faktr Oral demir tedavisi ler, elik eden hastalkuygulanan hastalar yan lar). etkiler konusunda bilgilendirilmeli. Anemi iddeti NCInin ESA tedavisi alan toksisite kriterlerine gre hastalar ilacn dzenli deerlendirilir . kullanma, ilacn yan etkileri (eklem ars, grip Dzey iddeti NCI (Hb g/dL) benzeri semptomlar, ba 0 yok normal snrlarda ars, hipertansiyon, en1 hafif 10.0 - normal jeksiyon blgesinde reak2 orta 8.0 - < 10.0 siyon, periferal dem, 3 iddetli 6.5 - < 8.0 4 yaam < 6.5 deri reaksiyonlar, tehdit edici tromboz) ve yaad yan etkilerini rapor etmesi konusunda bilgilendirilmeli. ESA tedavisinde hasta iin belirlenen Hb dzeyine (12 g/dl) ulalp ulalamad hekim ile birlikte deerlendirilmeli. Anemi tedavisi iin kan transfzyonu yaplacak hastalar transfzyon ncesinde konjestif kalp yetmezlii, bakteriyal, viral enfeksiyon ve demir dzeyinin yksek olmas gibi risk faktrleri bakmndan deerlendirilmeli. Yorgunluun ynetimine ilikin giriimler planlanmal. Yorgunlua ilikin risk faktrleri deerlendirilmeli.

Hemirelik Bakm Anemiye bal gelien yorgunluu nlemeye ynelik giriimler hakknda hasta/ailesine eitim verilmeli. Hastaya enerjiyi koruma ve aktivite planlamas iin yapaca uygulamalara ilikin bilgi salanmal (ncelikli aktiviteleri planlama, nemli aktiviteleri enerjinin pik yapt dnemlerde yapma, yapamad aktiviteleri yerine getirebilmek iin bakalarndan yardm alma). Uyku kalitesini arttrmak iin hastaya yapaca uygulamalara ilikin bilgi salanmal (Yatmadan nce alkol ve kafein kullanmama, her gn ayn saatte yatma, kalkma, gndz uzun sreli uyku ve 20 dakikadan daha fazla ekerleme yapmama, yataa gitmeden 1 saat ncesinde geveme egzersizi yapma) ve rutin uyku plan oluturmas konusunda hastaya yardmc olunmal. Hastann aerobik egzersiz yapmas salanmal ( 3 x hafta 30 dakika yry yapma). Dikkati datma aktivitelerini (hayal kurma [yzme, doada gezinme, en sevdii eyi yapma, mzede dolama vs]) uygulamas iin tevik edilmeli. Yoga ve solunum egzersiz yapabilmesi iin gerekli yardm almas salanmal.

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Tablo 3 (Devam) Deerlendirme nlem ve Tedavi Hastann tedavi ncesinde, srasnda ve sonrasnda gvenilir aralarla yorgunluk dzeyi deerlendirmeli ve hemirelik gzlem formuna kayt edilmeli. Kemoterapi, radyoterapi ve hormon tedavisi uygulanan hasta ve ailesine tedavi ncesinde kanser eitimi, ilalara bal ortaya kan yan etkilerin ne olduu ve ynetimi, enerjiyi koruma, aktivite ynetimi, uyku plan oluturma, dikkati datma yntemleri, beslenme, geveme teknikleri, egzersiz, problem zme, z bakm aktiviteleri konusunda eitim ve danmanlk yaplmal. Eitim srasnda tedaviye bal yorgunluun hastaln ilerlediinin gstergesi olmad vurgulanmal. Hemoglobin deeri<11g/dl olan hastalarda anemi deerlendirmesi yaplmal. Hemoglobin deeri 10gr/dl altnda olup tedavi onay olan hastalarda tedaviyi balatmadan hekimle grlerek tedavi onay alnmal. Hasta yorgunluk dzeyini izlemesi iin gnlk tutmas iin tevik edilmeli. Hemirelik Bakm Beslenme danmanl salanmal. Anemi, enfeksiyon, sv elektrolit dengesizlikleri, hormon dengesizlii, metabolik ve beslenme sorunlar, klinik depresyon dzeltilmeli/ tedavi edilmeli.

87

88

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ekil 2. Yorgunluk z bakm rehberi (16) Adnz : ____________________________________________________________________________ Semptom Gnl Her gn 0-10 arasndaki saylar kullanarak yaadnz sorun veya semptomun iddetini yazn. Tablonun altndaki bo satra tabloda olmayan ancak sizin yaadnz baka bir sorun var ise bu sorunu ekleyin. Haftalk olarak doldurduunuz bu semptom gnln her kontrole gidite yannzda tayn. nk sizi takip eden hekim durumunuzun nasl olduunu daha iyi grebilir ve siz de var olan sorunlarnza ynelik daha rahat konuabilirsiniz. SEMPTOMLAR Yorgunluk Ar Uyku sorunlar tahszlk shal Kabzlk Yutma gl Bacak ve ayaklarda ilik El ve ayaklarda uyuukluk, karncalanma Solunum sorunlar ksrk Ba dnmesi Konsantrasyon, hafza ve dnmede zorlanma Bulant kusma Scak basmas Dier: Yorgunluk hakkndaki gerekler Bu z bakm rehberi yorgunluk sorununu ve nasl ynetileceini anlamanzda size yardmc olacaktr. Semptom ve tanm Yorgunluk kanser tedavisinin en sk grlen yan etkisidir. mmun fonksiyonu etkileyen cerrahi tedavi, radyoterapi, kemoterapi veya ila kullanan kiilerin bu tedavilere bal olarak kendilerini daha fazla gsz hissetmeleri olasdr. Ayn zamanda kanser tedavisi almayan kanserli kiilerde yorgunluk yaayabilirler. Yorgunluun baz kanser tedavi tiplerinin yan etkisi ve kanserle yaayan bireylerin bir parasnn olduunun balangta bilinmesi yaayacaklarnz anlamanzda ve plan yapmanzda size yardmc olacaktr. PZT SL R PR CUMA CMT PZ

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler ekil 2. (devam) Yorgunluunuzu gidermede size yardmc olacak baz yntemler vardr. Bu yntemlerin bazlar sizin kendinizi daha az yorgun hissetmenizde yardmc olacak ve sizin bakmnzla ilgilenen dier kiilere yorgunluunuza neden olan faktrleri tedavi etmek iin gerekli olan bilgileri salayacaktr. Kanser tedavisi sresince yorgunluk hisseden bireylerin ou tedavi bittikten sonraki ilk iki ay iinde daha az gszlk hissederler. Dier yandan baz bireyler de yaadklar yorgunluun birka aylk periyotta kademeli olarak azaldn belirtmektedirler.

89

Kanserle yaamn bir paras olan yorgunluu yaayan kiiler yorgunluklar artarken veya azalrken var olan dier sorunlarnn ayn biimde olduunu belirtebilirler. rnein ar azaldnda yorgunluun da sklkla gemesi gibi. Plan yapma, dinlenme periyotlar belirleme ve yorgunlua neden olan eylerden saknma yorgunluu azaltma yada artrmada nemli stratejilerdir. zlem - Yaadnz yan etkileri ve semptomlar izleyin. Bu bilgi sizi takip eden salk ekibi yelerinin sizin ne tr sorunlar yaadnz grmesini ve bu sorunu nleme ve tedavi etmede hangi yntemi izlemesi gerektiine yardmc olur.Bir haftann her gn boyunca yaadnz semptomlarn iddetinin nasl olduunu gsteren bir gnlk tutmak izlemde olduka yararl olabilir. - Yorgunluun sizi ne kadar etkilediini sizi takip eden salk ekibi yelerine bildirin. rnein yaadnz yorgunluu yle ifade edebilirsiniz. Her zaman arabaya bir eyler tarken durmak ve 20 dakika dinlenmek zorunda kalyorum. - Uyku ile ilgili sorunlarnz var ise yaadnz sorunu takip ediniz. Ar ve sk sk idrar yapma nedeniyle ok g uyuyorsanz, yataa gittikten sonra hemen uyuyamyorsanz, erken uyansanz bile ge uyuyorsanz, uykunun ortasnda uyandnzda daha sonra uykuya dalmanz uzun sryorsa bu durumlar sizi izleyen salk ekibi yelerine bildirin. - Yorgunluk bir gnnzn ounu yatak iinde iinde veya sandalyede geirme, ilerinizi sadece oturarak yapma gibi her zaman yaptnz aktiviteleri yap biiminde deiiklie neden olursa bu durumu bildirmeniz gerekir. - Tedaviniz kan hcrelerinin saysn azaltmaktadr. Krmz kan hcrelerinin saysnda azalma dolamdaki oksijen miktarnn azalmas nedeniyle gszlk hissedebilirsiniz. Beyaz kan hcrelerinin saysnda azalma enfeksiyona yakalanma riskinizi arttrabilir ve enfeksiyonunuz olduu zaman meydana gelecek eylerden biri ok fazla gszlk hissetmenizdir. Kan hcrelerinizin saysna ilikin bilgi salayan kan test sonularn izleme uygulanan eylerin nasl gittiini bilmenizde ve zel bir duruma ilikin soru sorduunuzda ne yapmanz gerektiini renmenizde size yardmc olacaktr. Bu reneceiniz zel eyler enfeksiyonu nlemek iin yapacanz uygulamalar, krmz kan hcresi verilebilmesi iin transfzyon yaplacan, krmz ve beyaz kan hcre says arttnda ila tedavisi alacanz ierebilir. - Kendinizi daha fazla yorgun hissetmeye balyorsanz, ve bu tedavinize veya hastalnza bal yaadnz yorgunluk biiminden farkl ise bu konuyu sizi takip eden ekibe bildirin. Ayrca durumunuza bal olarak, bakmnzda herhangi bir eyin deitirilip deitirilemeyeceine ilikin karar vermek iin sizi izleyen salk ekibi yeleri vcut snz ve kan deerlerinize ilikin bilgileri isteyebilirler.

90

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ekil 2. (devam) Yorgunluk z bakm stratejileri - Aktivitelerinizi dzenlemeniz yorgunluu gidermede yardmc yollardan biridir. Dinlenme periyotlar planlayn, ar i yapmaktan kann, kendinize izin verin, , farkl eyler yapmay deneyin. Yorgunluk patternini belirleyebiliyorsanz , rnein leden sonra daha fazla yorgunluk hissetme gibi, bu zamanda fiziksel aktivite ve konsantrasyon gerektiren aktiviteleri planlamaktan saknn. - Kendiniz ve dierleri iin yaptnz aktiviteleri dnn. Bu aktivitelerin bazlarndan vazgeer misiniz veya sizin yerinize bu aktiviteleri bakalar yapabilir mi? bu aktivitelerden hangisini gerekten yapmamanz gerekir? Sevdiiniz hangi aktiviteleri kim yapabilir? Ya da kimden yapmasn isteyebilirsiniz? - Rutin gnlk aktivitelerinizi yaparken veya yaptktan sonra dinlenme periyoduna ihtiya duyabilirsiniz. Bu ileri yaparken kendinizi daha az yorgun hissetmek iin nasl bir yol izleminiz konusunda yardm alabilirsiniz. Fizik tedavi ve i terapisi bu ileri daha kolay yapmanz iin aktivitelerinizi yapma, ilerinizi planlama, daha az aba ile hareket etme ve aragere temin etmeniz konusunda size yardmc olabilir. - Egzersiz yardmc olur. Yrmek, bisiklet srmek gibi kalp hzn arttran egzersizleri her gn en azndan 20 dakika yapmanz yorgunluunuzu azaltr. Salk ekibi yelerinize size uygun egzersiz programnn olup olmadn sorabilirsiniz. Fiziksel durumunuza ve size verilen hizmetlere bal olarak bakm aldnz yerde egzersiz program dzenlenebilmesi iin size egzersiz testi yaptrlabilir. Kanserli bireylere ynelik egzersiz rehberlerinde egzersize hafif dzeyde balanmas ve yava yava arttrlmas nerilir. Nefes darl, ar, ba dnmesi veya baka bir ikayetiniz olursa egzersizi durdurun ok scak ve soukta egzersiz yapmayn Gvenlik iin gerekli nlemleri aln (telefonunuzu tayn) Neyi ne kadar, ve ne miktarda yapacanz, ve egzersiz srasnda almanz gereken nlemler konusunda salk ekibinizle grn Salk ekip yelerinin kan testleri ve tedavinize ilikin bilgileri bilmesi gereklidir. - letiim nemlidir. Kanserli olmayan veya baka bir fiziksel rahatszl olan bireyler kanser tedavilerinin ve kanserle yaamn bir paras olan yorgunluu bilmezler. Doru bilgiye sahip olmadklar iin endielenilmemesi gerektiini syleyebilirler. Onlarla bu bilgiyi paylamak yardmc olabilir, nk onlar halsizlik hissetmenin ok fazla i yapamamak veya uyuukluk olmadn bilmezler, gszlk iyi bir uyku ile bile gemez oysa salkl bireyler iyi bir uyku ile dinlenebilirler.
Nail LM: Fatigue, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer symptom managament (3rd Ed). Sudbury : Jones and Barlett, 2004,pp: 57-60

NTROPEN Ntropeni ve febril ntropeni hem kemoterapi hem de radyoterapi tedavisine bal ortaya kan antikanser tedavilerinin yaygn ve ciddi komplikasyonudur. Ntropeni National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rehberinde mutlak ntrofil saysnn 500 hcre/mm3 altnda olmas veya mutlak ntrofil saysnn 48 saat iinde 1000 hcre/mm3 den 500 hcre/mm3 dmesi olarak tanmlanmaktadr. Ntropeni hastann kanndaki mutlak ntrofil saysna (MNS) gre derecelendirilmekte ve MNS < 500 hcre/mm3 iddetli ve yaam tehdit edici ntropeni olarak deerlendirilmektedir (Tablo 4).(19,20)

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Ntropeninin en nemli komplikasyonlar; tedavinin geciktirilmesi, doz azaltlmas ve febril ntropeninin gelimesidir. Ntropenik komplikasyonlarn geliimine neden olan risk faktrleri kemoterapi rejimleri (ekil 3) ve hasta ile ilikili faktrlerdir. (21) Febril ntropeni (FN) durumunda hastalar acil olarak deerlendirilmelidir. FNli hastalarda bakteriyel enfeksiyonlar yaygn olmasna karn fungal kaynakl enfeksiyonlarda grlmektedir. Enfeksiyonun skl ve iddeti ntropeninin derinliine ve sresine baldr. Enfeksiyon genellikle ileri derecede ntropenisi olan hastalarda meydana gelmektedir (20,21,22) Tablo 4. Amerika ulusal kanser enstits toksisite kriterleri (20) Grad 1
Ntropeni <NAS1500/mm3 -

91

Grad 2
<15001.000/mm3 -

Grad Grad 3
<1.000-500 mm3

Grad 4
<500 mm3

Grad 5
lm

Febril Ntropeni

Var

Yaam tehdit eden sonular (septik ok, hipotansiyon, asidoz, nekroz)

lm

NAS-normalin alt snr Nirenberg A, Bush AP, Davis A, et al. Neutropenia: State of the knowledge part I. Oncol Nurs Forum. 2006;33(6):1193-201.

ekil 3. Yksek ve orta dzey febril ntropeni riski olan kemoterapik ajanlar (21) Yksek risk
Kk hcreli d akcier ca VIG (gemcitabine, ifosfamide, vinorelbine) DP (docetaxel, carboplatin)

Orta dzey risk

Kk hcreli d akcier ca Cisplatin/paclitaxel Cisplatin/docetaxel Docetaxel/gemcitabine

Kk hcreli akcier ca CAE (cyclophosphamide, doxorubicin, Kk hcreli akcier ca etoposide) Cisplatin/Topotecan Topotecan Etoposide/carboplatin Topotecan/paclitaxel (Wilson BJ, Gardner AE Nurses' guide to understanding and implementing the National Comprehensive Cancer Network guidelines for myeloid growth factors. Oncol Nurs Forum. 2007;34 (2):347-53. Review)

Etyoloji /Risk Faktrleri Kanserli hastalarda ciddi mortalite ile de sonulanabildii gibi tedavi dozlarnn azaltlmasna veya geciktirilmesine neden olan ntropeni ve febril ntropeni iin tanmlanm risk faktrleri bulunmaktadr. Bu risk faktrleri tedaviye, hastaya ve hastala bal faktrler olmak zere grupta toplanmaktadr (Tablo 5). Belirti ve Bulgular Ntropeni belirgin bir ekilde enflamatuar yant deitirmektedir ve bu nedenle enfeksiyon varln belirlemek gtr. Ate enfeksiyonun en erken ve yaygn bulgusudur. Minimal dzeyde ya da sk olarak grlmeyen dier belirti ve bulgular; yorgunluk, titreme, idrar yaparken

92

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm yanma hissi, idrar sklnda artma, yarada kzarklk, scaklk, ime, veya aknt, ksrk, boaz ars ve diyaredir. Belirlenemeyen ve tedavi edilemeyen enfeksiyonlar ntropenik hastalarda ok hzl bir ekilde ilerleyebilir. Bu nedenle ntropenik hastalarn enfeksiyon bakmndan yakndan izlenmesi nem tamaktadr. (24,25) Tablo 5. Ntropeni gelimesine neden olan risk faktrleri (19,21,23) Tedaviye bal faktrler Ayn kemoterapi tedavisiyle nceki iddetli ntropeni yks Kemoterapi tipi Lenfositopeni nceki youn kemoterapi Kemik blgesine uygulanan radyoterapi tedavisi Hastayla ilikili leri ya (> 65 ya) Kadn cinsiyet Beslenme durumunda bozulma (dk albumin) Performans durumunda azalma (ECOG 2) mmn fonksiyonlarda azalma Daha nce var olan ntropeni veya lenfositopeni Ciddi infeksiyonla ilikili durumlar Elik eden dier hastalkla(kronik obstrktif akcier hastal, kardiyovaskler hastalk, karacier hastal, DM, dk Hb dzeyi ) Laboratuvar verileri (hiperglisemi, alkalen fosfotazda ykselme, bilirubin ykselme) Hastalkla ilikili Kanser tipi Tmrn kemik iliine metastaz leri veya kontrol altna alnamayan kanser Laktat dehidrogenaz aktivitesinde artma(lenfoma) Lsemi Lenfoma Akcier ca

Tanlama Tanlama enfeksiyona neden olan organizma, enfeksiyon kaynann belirlenmesi ve enfeksiyona bal geliebilecek komplikasyonlar bakmndan hastann risk durumunun deerlendirilmesi zerine odaklanlmaldr. Hastaya zg ayrntl yk ve fiziksel muayane yaplmal ve gerekli laboratuvar parametreleri deerlendirilmelidir. Ntropenik hastalarda enfeksiyonun en yaygn grld alanlar (sindirim sistemi, akcierler, deri, sinus, kulak, perivagina, perirektum, ve intravaskler ara giri yeri) deerlendirilmelidir. Ayrca hastann kanser dnda var olan dier kronik hastalklar, son kemoterapi tedavisi verildikten sonraki geen zaman, kulland antibiyotikler, ve maruziyet durumlar ( hayvan dks, tberklozlu bireylerle temas vs) sorgulanmaldr. Laboratuvar deerlendirmesinde tam kan saym, BUN, elektrolitler, kreatin deerlerine baklmal, solunum semptomu olan tm hastalara gs filmi ektirilmeli ve idrar analizi yaptrlmaldr.(22,23,26)

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Semptom Ynetimi Ntropenik hastalarn tedavisinde ama enfeksiyonu nlemek ve kontrol altna almaktr. Ancak enfeksiyonu nlemeye ynelik uygulamalarn ou gelenekseldir ve bu nedenle kant dzeyi yksek aratrmalara gereksinim vardr. Salk bakm ekibi yeleri ekil 4te yer alan farmakolojik ve non farmakolojik giriimlerin etkiliini deerlendirerek ntropenik hastalarn bakmn planlamaldrlar. (27) Tbbi Tedavi Febril ntropenide antibiyotik tedavisi hastann yaamn tehdit eden enfeksiyon riskine baldr. Gram pozitif ve gram negatif organizmalardan phe ediliyorsa genellikle oklu ila tedavileri uygulanmaktadr. Antibiyotik tedavisi uygulanmadan nce atei olan hastalardan gerekli olan kltrler alnmaldr. lk gn iinde iyileme olmazsa antifungal tedaviler nerilmektedir. Antiviral, granulosit transfzyonu, rutin olarak kullanm ise nerilmemektedir. Byme faktr kullanmna ise hastann risk durumu deerlendirilerek karar verilmektedir. (19, 23, 28). Ayrca ntropenik hastalarda koruyucu izolasyon, el ykama ve eldiven kullanm, beslenme ve iek ve bitkilerle temas etmesinin engellenmesi non farmakolojik yaklamlar arasnda yer almaktadr. Literatrde koruyucu izolasyonun enfeksiyonu azalttna ilikin kanta dayal almalar bulunmamaktadr. Ancak ntropenik hastalar enfeksiyonlu bireylerle temastan saknmaldr. Ntropenik hastalarda el ykamann enfeksiyonu nlemede en etkili yollardan birisi olduu kantlanmasna karn salk alanlarnn hastayla temastan nce ve sonra el ykamaya yeterince uyum gstermedikleri de bilinmektedir. Uygulamada ntropenik hastalarda diyet kstlamas yaygn olmasna karn bu diyet kstlamalarnn enfeksiyonlar nlediine ilikin kantlar eksiktir. Ntropenik hastalara pimemi ya da az pimi etlerden, deniz rnlerinden, yumurtadan ve iyi ykanmam sebze ve meyveden kanmas nerilmektedir. Hastalk kontrol merkezi (CDC) ntropenik hastalarn odasna iek ve bitkilerin alnmamasn nermekle birlikte, iek ve bitki maruziyetine bal hastalarda enfeksiyon gelitiini gsteren kanta dayal almalar bulunmamaktadr. (22) Hemirelik Bakm Onkoloji hemiresi FN bakmndan yksek risk grubundaki bireyleri belirlemek iin tbbi yksn ayrntl olarak almal, fiziksel muayanesini, laboratuvar sonularn deerlendirmeli ve elde verileri ayrntl bir ekilde sentez ederek belirledii hemirelik tanlarna ynelik hemirelik giriimlerini planlayarak, uygulamal, sonularn deerlendirerek kayt etmelidir. Kanser tedavilerine bal gelien ntropenik hastalarda sk olarak grlen hemirelik tanlar; enfeksiyon riski, hipertermi, yorgunluk ve sepsistir. Enfeksiyonun nlenmesi ve tedavisine ynelik uygulanmas gereken hemirelik giriimleri Tablo 6da verilmitir. Bunun yan sra hemire hasta ve yaknlarn ntropeni geliebilecei konusunda bilgilendirmeli, vcut ssn ve semptomlarn izlemenin gerekli olduunu ve enfeksiyonu nlemeye ynelik z bakm uygulamalar konusunda eitim yapmal ve aadaki koruyucu nlemleri aklamaldr (ekil 6) Hastayla temas ncesi ve sonras elleri ykamal Herhangi bir invaziv giriim ncesinde blge temizliini uygun ekilde yapmal Santral kateter bakmn asepsiye uygun biimde yapmal stem edilen antibiyotikleri balamal hastaya tam bir fizik muayene yapmal ve olas enfeksiyon bakmndan izlemeli 38.3 0 C veya 1 saatten daha uzun sre 380 C atei olanlarda kan kltr almal FN bakmndan risk grubunda olan hastalarn farknda olmal Hastann vital bulgularn yakndan izlenmeli Rektal s almamal ve enema kullanmndan saknmaldr.

93

94

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ekil 4. Enfeksiyon iin aratrmalarla desteklenen giriimler (27) UYGULAMA N NERLEN GRMLER Tm kanserli hasta ve bakm verenleri iin sabun ve su ile veya antiseptikle el ykama Febril ntropeni riski >% 20 den fazla olan kemoterapi alan hastalar iin byme faktr (CSF ) kullanm Tm kanserli hastalara yllk olarak influenzea as 5 yandan byk tm kanserli hastalar iin 23 valent-pnomokokal polisakkarid alar, 5 yandan kk tm kanserli hastalar iin 7 valent pnomokokal polisakkarid alar Tm riskli hastalar iin Pneumocystis Carini pnomonisi (PCP) nlemek iin Trimethoprim-sulfamethoxazole kullanm (TMP-SMZ) Kemoterapi alan tm kanserli hastalarda oral kandiazisi nlemek iin gastrointestinal sistemden emilen antifungal ilalarn kullanm Atesiz ciddi ntropenik hastalar iin antifungal profilaksisi (1 haftadan daha uzun sredir MNSnin 1000 mm3n altnda olmas) Kemoterapi alan, atesiz yksek riskli ntropenik hastalarda kinolonlu antibakteriyel tedavi Seilmi seropozitif kanserli hastalarda herpes viral profilaksisi Solunum yolu sekresyonlar ile kirlenme var ise eldiven kullanm Solunum enfeksiyonu olan hastalarda ziyareti kstlamas evresel giriimler ETKNL OLASI OLAN GRMLER Oksijen ve respiratuar bakm Uzun sreli ntropenisi olan hastalarda HEPA filtre ve HEPA filtreli maske kullanm iek ve bitkiler Buz kullanma Hayvanlarla temas ncesinde plan yapma Kontaminasyonu nlemek iin alanlara koruyucu elbise Yata (ilte) korumak koruyucu rt kullanma ETKNL KANITLANMAMI GRMLER Solunum syncytial virus iin immunglobulin Vankomisine Direnli Enterekok (VRE) bulan nlemek iin enfeksiyon kontrol nlemlerini arttrmak Koruyucu izolasyon Ntropenik hastalar iin diyet dzenlemeleri ETKNL BELRSZ GRMLER Laminar hava akm UYGULAMADA NERLMEYEN GRMLER Solid tmrl ntropenik kanserli hastalar iin antifungal proflaksisi Itraconazole kapsl kanserli hastalar iin etkin deil Oral kandiazisi nlemek iin emilemeyen topikal antifungal ilalar Atesiz ntropenik kanserli hastalarda antibakteriyel proflaksi iin TMP-SMZ Atesiz ntropenik kanserli hastalarda antibakteriyel kombinasyonda gram positif profilaksisi ve fluoroquinolone ntranasal influenza as

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Tablo 6. Enfeksiyon ve hemirelik bakm (19,20,30,31)

Deerlendirme Ntropeninin objektif ( ate 380C , diyare, mukozit, ksrk, hematri, bulank idrar, eritem) ve subjektif (halsizlik, dizri, ar,hassasiyet, nefes darl) bulgular deerlendirilir. Ntropeniye neden olan aadaki risk faktrleri deerlendirilir. Tedaviye bal (Ayn kemoterapi tedavisiyle nceki iddetli ntropeni yks, kemoterapi tipi, lenfositopeni, nceki youn kemoterapi,kemik blgesine uygulanan radyoterapi tedavisi) Hasta ile ilikili (leri ya (> 65 ya), kadn cinsiyet, beslenme durumunda bozulma (dk albumin), performans durumunda azalma (ECOG 2), immn fonksiyonlarda azalma, daha nce var olan ntropeni veya lenfositopeni, ciddi infeksiyonla ilikili durumlar, elik eden dier hastalklar (KOAH, karacier hastal, DM, dk hemoglobin dzeyi), laboratuvar verileri (hiperglisemi, alkalen fosfotazda ykselme, bilirubin dzeyinde ykselme) Hastalkla ilikili (Kanser tipi, tmrn kemik iliine metastaz, ileri veya kontrol altna alnamayan kanser, laktat dehidrogenaz aktivitesinde artma (lenfoma), lsemi, lenfoma, akcier ca) nlem ve Tedavi Lkosit deeri 3000 mm3/lt ve/veya granlosit deeri 2000 mm3 /lt altnda olan hastalarda tedaviyi balatmadan nce hekime haber verilmeli. Uygulanan tedavi protokolne dayanarak tedavi ncesinde hasta ntropeni gelime riskinin artt konusunda bilgilendirilmeli. Ntropeni dneminde enfeksiyonu nlemek amac ile uygulamas gereken giriimler konusunda bilgilendirilmeli ve uygulamas salanmal. Hekim istemi ile gerekli ise koruyucu tedavi balanmal Hasta/ailesi bildirmesi gereken enfeksiyon bulgular hakknda bilgilendirilmeli. Enfeksiyonu nlemeye ynelik giriimler planlanmal. - El hijyeni salanmal. - Doku ve mukoz membrann btnl korunmal. - nvasiv ilemler steril bir biimde uygulanmal. - Yeterli beslenmesi salanmal. - Patojenlere maruz kalmas engellenmeli. - Hekim istemi ile hematopoetik byme faktr uygulanmal . Hastaya kendi kendine byme faktrn yapmas retilmeli Hemirelik giriimleri Enfeksiyon riskini azaltma ve nlemeye ynelik hasta/ailesine eitim yaplmal. - Sk ve doru el ykama - Gnlk du veya banyo yapma - Sk ve uygun biimde az bakm yapma - Derin solunum egzersizi yapma - yi pimemi ve ykanmam yiyecekleri yememe - Enfeksiyonlu bireylerden uzak durma - iddetli ntropeni dneminde zellikle cinsel iliki srasnda koruyucu bariyer kullanma - zel kullanm aralarn (rnein atal, kak, bak ve di fras gibi) paylamama - Nazokomiyal enfeksiyonlar bilme - Vcut ss kontrol retilmeli ve 24 saatte 1 kez 38.3 0C veya 3 kez 38 0C in zerine ykseldiinde bildirmesi gerektii sylenmeli - Kpek, kedi, ku ve dier hayvanlarla temas nlenmeli Hasta ziyaretileri enfeksiyon semptomlar bakmndan izlenmeli. Tm invaziv uygulamalar steril teknik kullanlarak yaplmal. nvaziv giri yaplan alanlar enfeksiyon belirti bulgular bakmndan izlenmeli. Hastann bireysel hijyeni salanmal . Hastann vital bulgular zellikle ate izlenmeli ve kayt edilmeli.

95

96

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 6. (devam)

Deerlendirme Vital bulgular ve enflamasyon belirti-bulgular deerlendirilir. Oral mukoza ve riner, pulmoner ve gastrointestinal sisteme ilikin enfeksiyon belirti bulgular deerlendirilir Kateter giri blgeleri deerlendirilir nlem ve Tedavi Hemirelik giriimleri Mikroorganizmalarn giriini nlemek iin deri btnln korumaya ynelik giriimler uygulanmal. Deri ve mukoz membranlar enfeksiyon belirti ve bulgular bakmndan deerlendirilmeli. Laboratuvar parametreleri gnlk olarak deerlendirilmeli, enfeksiyon bulgusunu gsteren bulgular hekime bildirilmeli. Enfeksiyon belirti-bulgular olduunda periferden iki ayr blgeden, kateter varsa lmenlerin tmnden kltr alnmal. Hastaya kendi kendine byme faktrn yapmas retilmeli. Hekim istemine gre uygun antibiyotik tedavisi uygulanmal .

Laboratuvar bulgular deerlendirilir (tam kan saym, BUN, elektrolitler, kreatin, gs filmi, idrar analiz sonucu) Ntropeninin derecesi NCIin toksisite kriterlerine gre deerlendirilir Mutlak ntrofil says Grade 2- orta: 1.000-1.500 mm3 Grade 3iddetli: 500-1.000 mm3 Grade 4- yaam tehdit edici < 500 mm3

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler ekil 6. Enfeksiyon z bakm rehberi (29) ENFEKSYONDAN KORUNMA Korunma Enfeksiyon tam olarak nlenemez. Ancak enfeksiyon riskini azaltmak iin yapabileceiniz pek ok ey vardr. Kalabalk yerlerden ve enfeksiyonlu bireylerden uzak kaln. Her gn banyo yaparak vcudunuzun her yerini temiz tutun, tuvalet kullanmndan sonra ellerinizi ykayn. Gnde en azndan iki kez dilerinizi fralayarak az iini temiz tutun ve di ipi kullann. yi pimemi et ve sebze tketiminden saknn. Dk yumuatc ilalar kullanarak kabz olmaktan kann. Bir gnde 2 lt su iin. Hekiminiz nermedike laksatif ve enema kullanmndan saknn. Taze iek ve canl bitkileri oturduunuz oda iinde bulundurmayn. Hayvan pisliini veya kedilerin yatt yeri siz temizlemeyin, bu ileri yapmas iin bakalarndan yardm isteyin. Ynetim Hekiminiz size tedavi aldnz dnemde beyaz kan hcrelerinin saysnn azalacan syleyecektir. Kan deerlerinizin dt dnemde kan vermek iin hastaneye gidebilirsiniz. Kendinizi scak hissettiinizde ya da titremeniz olduu anda vcut snz ln. Vcut snz 38.5 0Cnin zerinde ise hekiminize veya hemirenize hemen haber verin. Ate ve aadaki enfeksiyon belirti bulgularndan herhangi biri olduunda hekiminizi arayn. Balgaml veya balgamsz ksrk. drar yaparken yanma. ntravenz veya tnelli kateter giri yerinde ar. Az yaras. Herhangi bir yerde ilik ve ar olduunda. Enfeksiyonunuzun tedavisine ynelik en iyi karar hekiminiz verecektir. Vcut snz 38 0C (100.4F) daha dk olursa hekiminiz azdan antibiyotik tedavisi balayabilir. Hekiminiz tam bir muayene etmek iin hastaneye gelmenizi nerebilir. zlem Eer ateiniz veya enfeksiyon belirti bulgularndan herhangi biri var ise hemen hekim veya hemirenizi araynz. Aadaki konularda onlara cevap vermede hazr olun. En son tedavi Son 24 saat iindeki en yksek vcut ss Herhangi bir titreme Enfeksiyonun herhangi bir semptomu

97

98

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ekil 6 (Devam) ENFEKSYONUN YNETM nlem Enfeksiyon geliimi tam olarak nlenemez. Ancak enfeksiyon sonucunda yaam tehdit edecek hastalklarn riskini azaltmak iin yaplmas gereken pek ok ey vardr. lalarnz hekiminizin nerdii biimde dzenli olarak aln Kalabalk yerlerden ve enfeksiyonlu bireylerden uzak kaln Her gn banyo yaparak vcudunuzun her yerini temiz tutun, tuvalet kullanmndan sonra ellerinizi ykayn Gnde en azndan iki kez dilerinizi fralayarak ve bir kez di ipi kullanarak az iini temiz tutun yi pimemi et ve sebze tketiminden saknn Dk yumuatc ilalar kullanarak kabz olmaktan kann. Bir gnde 2 lt su iin. Hekiminiz nermedikte laksatif ve enema kullanmndan saknn Taze iek ve canl bitkileri oturduunuz oda iinde bulundurmayn Hayvan pisliini veya kedilerin yatt yeri siz temizlemeyin, bu ileri yapmas iin bakalarndan yardm isteyin. Ynetim Enfeksiyon genellikle vcut ss 38.5 0C nin zerinde olduunda ortaya kar. Enfeksiyon semptomlar aada belirtilmektedir. Balgaml veya balgamsz ksrk drar yaparken yanma ntravenz veya tnelli kateter giri yerinde ar Az yaras Herhangi bir yerde ilik ve ar olduunda. Enfeksiyonunuzun tedavisine ynelik en iyi karar hekiminiz verecektir. Vcut snz 38 0 C (100.4 F) daha dk olursa hekiminiz azdan antibiyotik tedavisi balayabilir. Uyank iken vcut snz her 4 saatte bir ln ve vcut ssnda herhangi bir art olduunda hekiminize haber verin. Atein kontrol altna alnabilmesi iin acetominofen ilac kullanabilirsiniz. Bol miktarda su imelisiniz. Hekiminiz tam olarak muayene etmek iin sizden hastaneye gelmenizi isteyebilir. Bu muayenede kan testleri, gs filmi, idrar ve balgam testi gibi bir takm testler yaptrlabilir. Eer hastaneye yatarsanz antibiyotikleriniz damar yolundan verilir. Evde olduunuz dnemde de ayn uygulamalar srdrmeniz gereklidir. zlem Eer ateiniz veya enfeksiyon belirti bulgularndan herhangi biri var ise hemen hekim veya hemirenizi arayn. Aadaki konularda onlara cevap vermede hazr olun. En son tedavi Son 24 saat iindeki en yksek vcut ss Herhangi bir titreme Enfeksiyonun herhangi bir semptomu

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler TROMBOSTOPEN Normal trombosit says 150.000-400.000 mm3 olmakla birlikte trombosit saysnn 150.000 mm3n altna dmesi trombositopeni olarak tanmlanmaktadr. Ulusal Kanser Enstits (National Cancer Institute - NCI)ne gre trombositopeni snflamas Tablo 7de grlmektedir. NCIin toksisite kriterlerine gre trombosit saysnn 50.000-75.000 mm3 olmas dzey 1 olarak deerlendirirken < 10000 mm3 olmas dzey 4 olarak kabul edilmektedir. (19,20,32) Tablo 7. NCI toksisite kriterlerine gre trombositopeni snflandrmas (32) Grad Trombosit Deeri 0 1 50000-75000 mm3 2 20000-50000 mm3 3 10000-20000 mm3 4 < 10000 mm3

99

Gndodu F. Trombositopeni. Can G (ed) Onkoloji hemireliinde kanta dayal semptom ynetimi , 3 P pharma Publication planning , 2007

Fizyopatoloji Trombositler kemik iliinde megakaryositlerden gelien hcrelerdir ve kan damarlar veya kapillerde meydana gelen kk bir kesik alana yaparak kan kaybn nlerler. Ayn zamanda yaral blgede kan damarlarnn kaslmasn salayan, kann phtlamasn balatan kimyasallar ( rnein: prostaglandin) salglarlar. Trombosit retimindeki azalma, trombosit ykmnda art, ve vcutta trombositlerin anormal dalm veya gllenmesi trombositopeniye neden olmaktadr. (5,33,34) Etyoloji/Risk Faktrleri Hemostaz, damar zedelenmesinden sonra ar kan kaybn nleyen ve kan phtlamadan tutarak kann akkanln salayan fizyolojik srecin denge durumunda olmasdr. Normal hemostatik mekanizma; normal damar yapsna, yeterli sayda trombosit say ve fonksiyonuna, yeterli miktarda 12 phtlama faktrne ve iyi kontroll fibrinolitik sisteme baldr. Vcudu ar kanama ve trombi oluumundan korumak iin bu faktrlerin denge halinde olmas gereklidir. Kanser tedavileri kemik iliine hasar vererek hastalarn kanamaya eilimlerini arttrrlar. Trombosit fonksiyonlar veya phtlama yollarnda anormallik oluursa hemostasis deiebilir. Kanserli hastalarda pek ok mekanizma damarsal btnl, trombosit fonksiyonunu ve phtlama mekanizmasn bozmaktadr. (5) Miyelosupresif ilalar, radyoterapi trombosit retiminde yetersizlie neden olan faktrlerdir. Trombositopeninin en yaygn nedeni anormal trombosit ykmdr. Buna neden olan faktrler ise; idiopatik trombositopenik purpura, ilaca bal gelien antikorlar, hemolitik anemi, sistemik lupus eritematazus, transfzyona bal gelien izoantikorlar, yaygn damar iin phtlama ve trombotik trombositopenik purpuradr. Malignite, enfeksiyon, kronik karacier rahatszlna bal dalakta meydana gelen rahatszlklar trombositlerin vcut iinde anormal olarak dalmna veya gllenmesine neden olmaktadr. (5,33,34) Belirti ve Bulgular Trombositopeni genellikle kemoterapiden sonraki 8-14.gnlerde meydana gelir ve ou vaka da ntropeni ile birlikte olumaktadr. Trombosit says 75.000-100.000 hcre/ mm3 altna derse kemoterapi tedavisine ara verilebilir. Eer trombosit says 50.000 hcre/mm3 daha az olursa

100

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm orta dzeyde kanama riski grlebilir. Trombosit says srekli olarak 10.000 hcre/mm3 altna derse hastalarda lmcl sonulara yol aabilen gastrointestinal, sinir sistemi ve solunum sistemi kanamalar grlebilir. Trombositopenin belirti ve bulgular, kolaylkla morarma, di, burun ve dier mukozal alanlarda kanama, alt veya st ekstremitelerde, basn noktalarnda, dirseklerde yumuak damakta peteidir. (33,34) Tablo 8. Kanama riski altndaki hastalarda fiziksel tanlama ORGAN Sinir Sistemi DEERLENDRME Ba ars, bulant, kusma, kusmaya alma, mental durumda deiiklik, (uykusuzluk, konfzyon, letarji, obtundasyon, koma) ba dnmesi, baylma, pupil bykl ve reaksiyonunda deiiklik, gzde deviasyon, duysal yada motor g deiiklikleri, konuma deiiklikleri, paralizi. Grme bozukluklar-bulank, ift grme, grme alannda deiiklik, nistagmus, konjuktival hemoraji, periorbital dem. Petei, kanl aknt, epistaksis. Oral mukozada petei, ar, disfaji, hematemez, di etinde kanama, kanl sekresyon. Disfaji, hematemez, kan ierikli salglar, substernal yanma, ar, epigastrik rahatszlk (yanma, hassasiyet, kramp), kahveye bal bulant hissi, bulant, kusma, ate, gszlk, anoreksi, melena, hiperaktif barsak sesleri. Ar, bulant-kusma, katran renginde dk, diyare, barsak sesleri, kramp, dkda gizli kan, dkda kan, ans etrafnda kan, dklama skl ve miktar, barsak hareketleriyle birlikte ar. Taipne, dispne, hava al, solunum hz, derinlii, trt, wheezing gibi anormal solunum sesleri, hemoptizi, stridor, ksrme istei ile birlikte boazda gcklanma. Taikardi, ve hipotansiyon, ekstremitelerin renginde ve ssnda deiiklik, periferal nabzlar, ve periferal perfzyonda deiim Perikardiyal effzyon: dispne, ksrk, ar, ortopne, venz dolgunluk, tamponad Hepatomegali, ar, abdominal gerginlik, splenomegali, (kanama riski artar): herhangi bir travma bakmndan deerlendirilir. Retroperitenoal kanama: belirsiz abdominal ikayetler, ekimoz. Masif kanamaya bal idrar knda azalmayla ilikili hipovolemi, ok Hematri, dizri, yanma, idrar yapma skl, ar, suprapubik ar ve kramp, idrarda kan paralar. Menoraji: suprapubik ar ve kramp, idrarda kan paralar, pet kullanma skl,ve says. Eklem iine kanama, genellikle tek tarafl mobilitede azalma ile ilikili i, lk ve arl eklem. Etkilenen ekstremitede tek tarafl ilik, homan s bulgusu. Petei, ekimoz, purpura, hematom, ven giri alanlarnda, santral kateter ve enjeksiyon alanlarnda, insizyon ve nasogastrik tp alannda kan sznts, gangrene, deri renginde deiiklik, (soluk, siyanotik) , deri ssnda deiiklik.

Gz Burun Az st Gastrointestinal Alt Gastrointestinal Akcierler

Kardiyovaskuler

Karn

Genitoriner

Kas skelet Sistemi Deri

Friend PH , Pruett J. Bleeding and Thrombotic complications.in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer symptom managament (3rd Ed). Sudbury : Jones and Barlett, 2004,pp: 233-250.

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Tanlama Kanserli bireylerin hemostasisi ile ilgili deiiklikleri deerlendirmek iin ayrntl olarak hasta ve aile yks alnmaldr. Kanama yaygn grlen bir sorundur. Bu nedenle hastann kanama, phtlama yksnn olup olmad sorgulanmaldr. Ayrca ykde petei, kolay morarma, ar, ba ars ve burun kanamas gibi kanama eilimi, beslenme durumu bakmndan K vitamini yetersizlii ve malntrisyon ve hastann kulland reeteli, reetesiz ve bitkisel tm ilalar deerlendirilmelidir. Kanamaya yol aan risk faktrlerinin bilinmesi kanserli bireylerin tedavisindeki ilk admdr. Kanama riski altnda olan hastalarda ayrntl fizik muayene yaplarak tm vcut sistemlerinin ve laboratuvar parametrelerinin deerlendirilmesi gereklidir (Tablo 8) . (34) Fiziksel tanlamada kanamann erken belirti bulgular belirlenebilir. Kanama i veya d, hafif yada yaam tehdit edici dzeyde (Tablo 9) ve vcudun herhangi bir yerinde meydana gelebilir (35). Tablo 9. Kanama dzeyleri Grad 0
Kanama Yok

101

1
Petei, ekimoz, vcut sekresyonlarnda gizli kan, hafif vajinal kanama

Epistaksis, Transfzyon Yaam tehdit hematri gerektiren byk edici hemoraji ve hematemez kan kayb veya (beyin gibi hayati gibi kan kayb hemoraji organlara bulgular, ek kanama, masif transfzyon kanama) destei gerekli deil Damron BH, Brant JM, Belansky HB et al. Putting evidence nto practice: prevention and management of bleeding in patients with cancer. Clinical journal of oncology nursing, 13(15), 2009, 573-583

Kanamann en yaygn grld alanlar dieti, burun, mesane, gastrointestinal sistem ve beyindir. Gszlk, ar, bilin dzeyinde deiiklik gibi ikayetler dikkat edilmesi gereken durumlardr. Bunun yan sra hastann performans durumu deerlendirilmeli, hastaln etkileri ve komplikasyonlar belirlenmelidir. nk yorgunluk, solukluk, ba ars, ortostatik hipotansiyon, taikardi gibi anemi bulgular belirlenemeyen kronik kan kaybnn belirleyicisi olabilir. (19,33,34) Semptom ynetimi Trombositopenik hastalarn tedavisinde ama kanamay nlemek ve kontrol altna almaktr. Salk bakm ekibi yeleri ekil 7de yer alan farmakolojik ve non farmakolojik giriimlerin etkiliini deerlendirerek trombositopenik hastalarn bakmn planlamaldrlar. (35) Tbbi Tedavi Trombositopenide kanama olumas ciddi bir yan etki olduundan trombositopeni potansiyeli yksek olan ajanlarda uygulama esnasnda ila yan etkisini azaltmaya ynelik ilalarn kullanlmas kanama riskini azaltabilir. Siklosfomaid ve ifosfamid tedavisine bal gelien hemorajik sistiti nlemek iin Mesna, miyelosupresyona ve mukozite geliimine neden olan yksek doz methotreksat tedavisi alan hastalara leucovorin, genellikle over ve kk hcreli olmayan akcier kanserlerinde cisplatin e bal bbrek toksisitesinin iddetini azaltmak iin amifostin tedavisi uygulanabilmektedir. (32)

102

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Trombositopeninin nlenmesi ve tedavisinde primer tedavi yaklam trombosit transfzyonudur. Ancak trombosit deeri ka olduunda proflaktik olarak trombosit transfzyonu yaplmasna ynelik farkl grler olmakla birlikte genellikle kanamay nlemede trombosit dzeyi 100.000 mm 3 olan hastalarda trombosit transfzyonu yaplmas dnlmemektedir. Trombosit says 10.000-20.000 mm3 olduunda yada hastada kanama var ise profilaktik trombosit transfzyonu uygulanmaktadr. Bunun yan sra trombositopenik olan hastalara herhangi bir cerrahi giriim veya giriimsel uygulama yaplacak ise hastann trombosit deerinin istenen deere ulaabilmesi iin de profilaktik olarak trombosit transfzyonu yaplabilmektedir. (1) Kemoterapiye bal iddetli trombositoepnin tedavisi iin tek ajan Oprevelkindir. Oprevelkin megakaryositopoezisi ve trombopoezisi stimle eder. Tedavi uygulandktan sonraki be-dokuz iinde trombosit says artmaya balar, tedavi kesildikten sonra yedi gn daha ykselmeye devam eder. Alerjik reaksiyonlar ve anaflaksi gibi ciddi toksik etkilere yol aabilir. Oprevelkin alan hastalarn 2/3nde dem, sinde dispne gibi yan etkiler grlebilir. Sv retansiyonu, plevral efzyon ve atrial aritmi grlen dier yan etkilerdir. (1,32) ekil 7. Kanama iin aratrmalarla desteklenen giriimler (35)
UYGULAMA N NERLEN GRMLER Trombosit dzeyini korumak, devam ettirmek Aktif kanamay kontrol altna almak iin trombosit transfzyonu Hemorajik sistiti nlemek iin mesna kullanm ETKNL KANITLANMAMI GRMLER Desmopressin Epsilon Mino caproik asid (EACA) Tranexamine asid (TA) ile birlikte EACA Yalnz TA Recombinant active factor VII (r-FVIIa) Recombinant interleukin -11 (rh IL-11, Neumega, Oprevelkin) Menstruel kanamay nlemeye ynelik giriimler retral koruma iin recombinant epidermal byme faktr (rh- EGF) Radyasyona bal hemorajik sistit yada rektum enflamasyonunu nlemek iin Tetrachlorodecaoxygen anion complex IV solusyon (oxiferin, immunokine, macrokine) Kanamay durdurmak iin endoskopik uygulamalar Endovaskular embolizasyon iin ultrason aktive cerrahi aletler. Damron BH, Brant JM, Belansky HB et al. Putting evidence into practice: Prevention and management of bleeding in patients with cancer. Clin J Oncol Nurs, 13: 573-583, 2009

Hemirelik Bakm Hemire kanama veya phtlama bozukluu olduu belirlenen bireyde ilk olarak vital bulgular deerlendirmelidir. Daha sonraki admda ise hemirelik srecinin ilk adm olan tanlama aamasnda bireyin subjektif ve objektif bulgularn deerlendirerek hastaya ilikin verileri toplamal ve hastann gereksinimine ynelik giriimlerini planlamal, uygulamal ve deerlendirmeli ve kayt etmelidir. Trombositopenisi olan hastalarda saptanabilecek hemirelik tanlar; kanama riski, yaralanma riski, ar, fiziksel harekette bozulma, sv volm eksiklii, gaz deiiminde bozulma, kardiyak out- putta azalma, ve duysal algsal deiikliktir. Kanama riskinin ynetimine ilikin hemirelik giriimleri Tablo 10 da yer almaktadr. (19,20,33,36) Ayrca ekil 8 de kemoterapiye bal gelien trombositopeniye bal meydana gelen kanama riskini nleme yada kontrol altna almak iin hasta eitiminde kullanlabilecek z bakm uygulamalar yer almaktadr. (34)

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler Tablo 10. Kanama ve hemirelik bakm

Deerlendirme Trombositopeninin objektif (ekimoz, petei, purpura, az, dieti, ve burun kanamas, hematri, hematemez, hemoptizi, vajinal kanama, hipotansiyon, taikardi, taipne, nrolojik durumda deiiklik, tam kan saym sonular) ve subjektif (gz ars, ba ars, ba dnmesi, solunum gl, karn yada rektal ar) belirti bulgular deerlendirilir. Trombositopeniye neden olan risk faktrleri (uygulanan antikanser tedavileri, hastaln kemik iliine yaylm, trombosit ilev bozukluklar, SLE ve dier otoimmn hastalklar, yaygn damar ii phtlama, kulland ilalar, elik eden kronik hastalklar) deerlendirilir. Trombositopenin derecesi NCIin toksisite kriterlerine gre deerlendirilir. nlem ve Tedavi Trombosit deeri 100.000 mm3 altnda olan hastalarda tedaviyi balatmadan hekime danlarak tedavi onay alnmal, hekim ile grlp ila dozunun azaltlp azaltlmayaca sorulmal. Hemirelik Giriimleri Trombositopeniye bal gelien kanamay nlemeye ynelik giriimler hakknda hasta /ailesine eitim verilmeli. Yaralanma riskini arttran aktivitelerden kanmal. Trombositlerin fonksiyonlarn Trombositopenin belirti ve deitiren ilalar hakknda bilgi bulgular hakknda hasta ve ailesi verilmeli. bilgilendirilmeli. Derinin btnln korumaya ynelik; Kanama bulgular olduunda - Elektrikli tra makinas hekim ve hemireye bildirmesikullanmas nerilmeli. nin nemi hasta/ailesine - Trnak bakm iin trnak aklanmal. trps ya da metal trnak makasn dikkatli kullanKanamay nlemeye ynelik mas nerilmeli. giriimler planlanmal - Sk kyafetlerin kullanmas Trombosit fonksiyonunda sylenmeli deiiklie neden olan ilalara - nvazif giriimlerden sakilikin hasta/ailesi bilgilendinlmal. rilmeli. Mukoz membranlarn btnl Konstipasyonu nlemeye n srdrmeye ynelik; ynelik giriimler planlanmal - Dieti kanamasn nlemek (Diyette yeterli lif alm, yeterli iin az bakmnda yumuhidrasyon, aktiviteyi arttrma). ak di fras kullanmas Bulant ve kusmay nlemek nerilmeli iin hekim istemine gre - Cinsel iliki srasnda su antiemetik ilalar uygulanmal. bazl kayganlatrclar kul ntramuskuler enjeksiyondan lanmas nerilmeli. kanlmal. - Gl haprmamas, ve Az bakmnda yumuak di sert smkrmemesi gerekfras kullanm nerilmeli. tii aklanmal. nvazif giriimlerin says Konstipasyonu nlemek iin; azaltlmal. - Yeterli miktarda lifli gda Turnike kullanmndan larla beslenmesi, kanlmal. kontrendike bir durum yok ise bol miktarda sv almas Kanamaya ynelik giriimler nerilmeli. uygulanmal. - Konstipasyonu nlemek Kanayan blgeye basn iin profilaktik dk yumuuygulanmal. atclar ve uyarclar kulla Kanayan blgeye gerekirse buz nlmal. uygulanmal. - Lavman, suppozutuvar, Hekim istemi ile trombosit kat laksatif ve rektal tertransfzyonu yaplmal. mometre kullanmndan ka Kanama bulgular takip nlmal. edilmeli. Dengeli ve yeterli gda alm salanmal. Hastaya bildirmesi gereken belirti ve bulgular retilmeli (iddetli ba ars, grmede azalma, spontan kanama)

103

Trombosit says: Grad 1: normal - 75.000 mm3 Grad 2: < 75.000-50.000 mm3 Grad 3: < 50.000-25.000 mm3 Grad 4: < 25.000 mm3

104

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ekil 8. Kanama- z bakm rehberi NLEM Deri Perineal blgeyi (kask blgesi) gnlk olarak ykayn ve temizleyin, uygun bir biimde kurulayn ve bireysel hijyenik nemlendirici uygulayn. Deride kuruluk ve atlak oluumunu nlemek iin aloe ierikli losyon kullann. Ellerinizi korumak iin kesik, delici objelerden derinizi koruyun ve her zaman eldiven giyin. Elektrikli tra makinesi kullann. Trnaklarnz trpleyin ve kesin, trnak etlerini uzman bir manikrcye yaptrn, gnlk olarak losyon kullann. Yaralanma olasl olan spor ve dier aktivitelerden saknn. Az ve mukoz memebranlar Her yemekten sonra ve yatmadan nce aznz temizleyin daha sonra her yemekten sonra ve yatmadan nce dilerinizi fralayn, di ipi ile temizleyin ve karbonatl su ile alkalayn. Az iinde yaralanmaya neden olabilecek tahri edici yiyeceklerden saknn. Dudaklar nemli tutun, sk sk aloe ieren losyonlarla nemlendirin. Yumuak kll di fras kullann, di etleri enflame (iltihapl) yada kanyorsa di ipi kullanmayn. Trombosit deeriniz dk ise di fras yerine az bakm seti kullanarak az bakmnz yapn. Alkol iermeyen az gargaralar kullann. Diiye gitmeden nce hekim ve hemirenizle grn. iddetli bir ekilde smkrmeyin, kulak pnn pamuu ve tuzlu su ile temizleyin. Odanzn kurumasn nlemek iin nemlendirin, bir gnde 8-10 bardak su iin. Sindirim sistemi Normal barsak alkanln srdrmek iin lif, su ve sebze ve meyve, msr gevrei tketimini arttrn, Kabzl nlemek iin dk yumuatc veya laksatif kullann. Uygun bir biimde beslenme ve egzersizi srdrn. Rektal fitil veya enemalardan saknn. Genitoriner sistem Bir gnde 8-10 bardak su iin. Vajinal blgeyi su ile ykamayn, vajinal fitil ve tampon kullanmayn. Trombosit deerleriniz 50.000 mm3n altnda ise cinsel ilikiden saknn. Genel nlemler Kanamann uzamasna yol aabilecek aspirin, veya aspirin ieren rnlerin kullanmndan saknn

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler ekil 8. (Devam) YNETM Aadaki kanama belirtilerinden herhangi biri olduunda hekiminize haber veriniz Deri: ne ucu byklnde benek biiminde grnen hassas kzarklk genellikle ayak ve bacaklarda grnr, morlukta artma, kesik veya izik sonras uzun sren kanama. Gzler: Gzn beyaz blmnde kanama, grmede bozulma. Az burun: Di etinden sznt biiminde kanama, tkrkte kan paracklar, az yaralarnda kanama, burun kanamas. Sindirim sistemi: Kusmukta kan olmas, bu parlak krmz veya tlm kahve gibi grnen kan biiminde olabilir, siyah katran gibi dk. Solunum sistemi: Balgamda veya ksrme ile birlikte kan gelmesi, nefes darl. riner sistem: drarda kan, idrar yaparken ar, yanma, kramp, ve idrar yapma sklnda art, vajinal kanama. Dier: iddetli ba ars, gszlkte artma, uyanmada glk, oryantasyon bozukluu, eklem ve kaslarda ar. LEMLER Eer kanama meydana gelirse sakin olun, oturun veya uzann . Eer kanama kesik yerinde veya yarada meydana geldi ise, kanayan blge zerine en azndan 10-15 dk basn uygulayn . Eer burun kanamanz var ise dik bir pozisyonda oturun, burun kprsnden aa doru burun deliklerine sabit bir basn uygulayn. Ayn zamanda burun kprs zerine buz torbas da uygulayabilirsiniz. Eer kanama bacak ve kollarnzda ise eklemlerinizi kalp seviyenizin zerinde tutunuz. Kanamann yavalamasn salamak iin 5-10 dakika buz paketi uygulamas yararl olabilir. Eer azda kanama olursa, sk sk az bakm yapn . Eer kusmukta kan var ise midenizdeki asidi azaltmak iin antiemetik, antiasid, ilalarnz aln, baharatl, asitli ve kafeinli iecek kullanmndan saknn. Eer idrarda kan var ise sv almn arttrn, hekiminize bildirmek iin rengini ve idrar miktarnz kayt edin. Eer vajinal kanama olursa, kanama ok fazla veya anormal miktarda ise kayt edin, pht bykln kayt edin, tampon kullanmayn, ka tane ped kullandnz hekiminize bildirin.

105

ZLEM Aadakilerden herhangi biri meydana gelirse hekim veya hemirenize bildirin. Dk, idrar ve kusmukta kan, veya vcudun herhangi bir yerinde kanama. Beklenmeyen ar vajinal kanama olduunda (veya menapoz sonras dnemde meydana gelen herhangi bir kanama) Balgamda kan, solunum gl, solunum problemleri Ba dnmesi, iddetli ba ars, mental durumda deiiklik.

Friend PH, Pruett J: Bleeding and Thrombotic complications, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer symptom managament (3rd Ed). Sudbury : Jones and Barlett, 2004,pp: 249-251.

106

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Akkolu A, Sava , Gksel T et al. Akcier kanseri tan ve tedavi rehberi , in Gksel T, zl T (ed): Akcier ve Plevra Maligniteleri, Trk Toraks Dernei, Sentez Matbaaclk, Ankara, 2008. pp 9-76 Cancer Facts 2010.www.cancer.org Ingle RJ Lung Cancers, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald SL (ed): Cancer Nursing, Principles and Practice, Fifth edition, Jones and Barlett Publishers, 2000, pp 1298-1328. Ferrans CE Quality of life as an outcome of cancer care, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald SL (ed): Cancer Nursing and Principles, Sixth edition, Jones and Barlett Publishers, 2005, pp183-200. Sorrell DC Chemotherapy toxicities and management, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald SL (ed): Cancer Nursing and Principles, Sixth edition, Jones and Barlett Publishers, 2005, pp 413-455. Atay S, Kav S, Kutlutrkan S et al. Kanserli hastalarda hematolojik toksisitelerin nlenmesi, tanlanmas ve ynetimi, Kurs kitab. Gillespie TW Anemia in cancer, Cancer Nurs 26:119-128, 2003. Cancer and Chemotherapy Induced Anemia, NCCN Practice Guidelines in Oncology, v.2.2010, www.nccn.org (Eriim tarihi: 05-02-2010). Groopman JE, Itri LM Chemotheraphy induced anemia in adults: Incidence and treatment, J Natl Cancer Inst. 91: 1616-1634, 1999.

10. Harrison LB, Shasha D, White C et al. Radiotheraphy-associated anemia: the scope of the problem, Oncologist, supp2: 17, 2000. 11. Glaspy J Anemia and fatigue in cancer patients, Cancer Supp, 92: 1719-1724, 2001. 12. Cunnigham RS Anemia in the oncology patient, Cancer Nurs, 26: 38-42, 2003. 13. Mitchell SA, Beck SL, Hood LE et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence based ntervention for fatigue during and following cancer and its treatment. Clin J Oncol Nurs, 11: 99-103, 2007. 14. Yeilbalkan U , zelik H, Fadlolu Anemi. Onkoloji Hemireliinde Bakm Standartlar, Konsensus , 13-14 Mart 2010 ,1-36. 15. Flannery M . Nursing Care of The Client with Lung Cancer , in Itano JK, Taoka KN Core Curriculum For Oncology Nursing, Fourth edition, Elsevier Saunders, 2005, pp 512-523. 16. Nail LM Fatigue, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (ed): Cancer Symptom Managament Third edition, Jones and Barlett, 2004, pp 57-60. 17. Nail LM Fatigue, in Camp-Sorrell D, Hawkins RA (ed): Clinical Manual for The Oncology Advanced Practice Nurse, Oncology Nursing Pres, Inc, 2000, pp 933-939. 18. Brant JM Fatigue, in Itano JK, Taoka KN (ed) : Core Curriculum for Oncology Nursing, Fourth edition, Elsevier Saunders, 2005, pp 15-17. 19. Kearney N, Friese C Clinical Practice guidelines for the use of colony-stimulating factors in cancer treatment: Implications for oncology nurses. Eur J Oncol Nurs, 12:14-25, 2008. 20. Nirenberg A, Bush AP, Davis A et al. Neutropenia: State of the knowledge part I. Oncol Nurs Forum, 33:1193-201, 2006. 21. Wilson BJ, Gardner AE Nurses' guide to understanding and implementing the National Comprehensive Cancer Network guidelines for myeloid growth factors. Oncol Nurs Forum. 34:347-53, 2007. 22. Ylmaz M Ntropeni. Can G (ed) Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi, 3 P Pharma Publication Planning, 2007, pp 33-42. 23. Dolan S, Crombez P, Munoz M Neutropenia management with granulocyte colony stimulating factors: From guidelines to nursing practice protocols. Eur J Oncol Nurs, 9: 14-23, 2005. 24. Nirenberg A, Parry Bush A, Davis A et al. Neutropenia: state of the knowledge part II. Oncol Nurs Forum. 33:12028, 2006. 25. Lyman GH Risks and consequences of chemotherapy-induced neutropenia. Clin Cornerstone. 8 :12-8, 2006. 26. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R et al. Guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. Eur J Cancer. 42:2433-53, 2006. 27. Zitella LJ, Friese CR, Hauser J et al. Putting Evidence Into practice: Prevention of infection. Clin J Oncol Nurs, 10: 739-750, 2006.

Akcier Kanserinde Hematolojik Toksisiteler

28. Aapro M, Crawford J, Kamioner D Prophylaxis of chemotherapy-induced febrile neutropenia with granulocyte colony-stimulating factors: Where are we now? Support Care Cancer. 18:529-41, 2010. 29. Wujcik D Infection, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (ed): Cancer Symptom Managament, Third edition, Jones and Barlett, 2004, pp 269-272. 30. Lynch MP Neutropenia ,in Camp-Sorrell D, Hawkins RA (ed): Clinical Manual for The Oncology Advanced Practice Nurse, Oncology Nursing Pres, Inc, 2000, pp 693-698. 31. Kapucu S, Akdemir N Ntropeni. Onkoloji Hemireliinde Bakm Standartlar, Konsensus 2010, 13-14 Mart 2010, 43-49. 32. Gndodu F Trombositopeni. Can G (ed):Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi , 3 P Pharma Publication Planning , 2007, pp 25-32. 33. Lynch MP Thrombocytopenia. in Camp-Sorrell D, Hawkins RA (ed): Clinical Manual for The Oncology Advanced Practice Nurse, Oncology nursing Pres, Inc, 2000, pp 703-707. 34. Friend PH, Pruett J Bleeding and thrombotic complications.in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (ed): Cancer Symptom Managament, Third edition : Jones and Barlett, 2004, pp 233-250. 35. Damron BH, Brant JM, Belansky HB et al. Putting evidence into practice : Prevention and management of bleeding in patients with cancer. Clin J Oncol Nurs, 13: 573-583, 2009. 36. Karabua H, Pnar R. Trombositopeni. Onkoloji Hemireliinde Bakm Standartlar, Konsensus 2010, 13-14 Mart 2010, pp 37-42

107

108

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler

Yard. Do. Dr. Figen Albayrak Okin

ansere yakalanma skl ve kanserden lmlerin artmas nedeni ile kanser, gnmzn en nemli salk sorunlar arasnda yer almaktadr. Dnya Salk rgt (World Health Organization-WHO) (DS) kanser istatistiklerine gre, dnyada en sk grlen kanserler arasnda, akcier kanseri ilk srada yer almakta olup (yllk olgu says 1,35 milyon; lm says 1,18 milyon), mortalite: insidans oran 0,87 dir (1). Amerika Kanser Birlii (American Cancer Society, ACS) grlmesi beklenen yeni kanser vakalar arasnda akcier ve bron kanserlerinin erkeklerde %15 oranyla, kadnlarda ise %14 oranyla ikinci srada yer aldn belirtmilerdir (2,3). Tahmin edilen kanserden lm oranlar arasnda akcier ve bron kanserleri erkeklerde %30 oranyla, kadnlarda ise %26 oranyla ilk srada yer almaktadr (3). Akcier kanseri tm dnyada mortalite ve morbiditeye neden olan hastalklarn banda yer alr. Akcier kanseri tedavisinde yaygn olarak kullanlan tedaviler cerrahi yntemler, kemoterapi ve radyoterapi (RT) uygulamalardr (4). Kanser tedavilerinde yaygn olarak kullanlmakta olan kemoterapi ve RADYOTERAP, hastalarda sklkla grlen baz semptomlara neden olmaktadr. Kanser tedavilerine bal grlen sk grlen gastrointestinal problemler; bulant- kusma, mukozit, zefajit, konstipasyon, diyare ve itahszlktr. BULANTI VE KUSMA Kemoterapinin tetikledii bulant ve kusma hastann yaam kalitesini olumsuz ynde etkileyen iki nemli sorundur. Kanser hastalarnn ou kratif tedavi ve palyatif bakm sresince bulant ve/veya kusma yaayabilir (5,6). Sistemik kemoterapinin neden olduu bulant ve kusma hastalarn %70-80inde grlmektedir ve yaklak %22-50si uygulanacak olan kemoterapi tedavilerini kabul etmemektedir (4). Bulant ve kusma tedavi yaklamlar ve nleme stratejilerindeki gelimelere ramen kemoterapinin en skntl yan etkileri olarak grlmeye devam etmektedir 5. Kemoteraptik ajanlarn neden olduu kusmalar, tekrarlayan kemoterapi krleri ve hastaya ait olan baz risk faktrleri bulant-kusma iin majr risk faktrleridir (7). Fizyopatoloji Bulant ve kusma ard arda veya tek bana grlebilir. Bulantnn oluma mekanizmas subjektif zellii nedeniyle tam olarak aklanamamaktadr. Kusma ise eitli yollarla nrotransmitter reseptrlerin aktivasyonunu ieren karmak bir srecin uyarm sonucunda geliir. Kusma merkezinin vagus kompleksinin dorsal ekirdeini iine ald, VIII ve Xuncu kranial sinirler, solunum, vazomotor ve tkrk merkezi gibi kusmann koordinasyonunda yer alan dier yaplarn yannda yer ald dnlmektedir. Yaplan almalar kusma merkezinin anatomik olarak ayr bir alan olmad, birbiri iine gemi sinir alarndan oluan bir sistem olduu ve kusma refleksinin nukleus traktus solitariusta yer alan kompleks bir balantlar sistemi ile kontrol edildii kansna varlmtr (4). Medulladaki kusma merkezi ilalar, patolojik durumlar veya radyasyon tarafndan uyarlabilir. Kortikal stimlasyonlar holanlmayan durumlar veya kokular gibi baz psiik faktrlerden de etkilenebilmektedir (6). Hareket, bulant ve baz gastrointestinal bozukluklar da bu kompleks probleme katkda bulunabilmektedir.

110

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Kusma merkezi; eitli afferent yollarla ve kemoreseptr tetikleme alan (CTZ=Chemoreseptr trigger zone) tarafndan uyarlmaktadr (8). Bu merkeze 5 ana merkezden afferent uyarlar gelmektedir. Kemoreseptr tetikleme alan [(dopamin (D2), seratonin (5HT3), nrokinin tip 1 (NK1)] Organlarn vagal ve sempatik afferentlerinden (abdominal radyoterapi, gerilme, obstrksiyon, irritasyon) ntrakranial basn deiikliklerini alglayan orta beyin reseptrlerinden Hareket ve posizyonu saptayan labirintten [i kulak/vestibler yol (seyahat hastal, Meniere hastal, kolinerjik ve histamin) Yksek SSS yaplarndan (Limbik sistem) [duygusal sknt, koku, ar, dier (ksrk, infeksiyon)] (5,8,9).

Kusma merkezi aktive olduunda baz efferent yollar aktive olmaktadr. Frenik sinir diafram, spinal sinirler abdominal kaslar, visseral sinirlerde mide ve zefagusu uyarrlar ve kusma eyleminin gereklemesini salarlar (8). Risk Faktrleri Kanser hastalarnda bulant ve kusma kemoterapi, radyoterapi ve/veya hastaln kendisine bal nedenlerle oluabilir. Bulant-kusmay etkileyen faktrler kemoterapi protokol, antiemetik ilalar ve hastayla ilikili nedenler olabilir (4,5,7). Kemoterapi protokol: Kemoterapi ilalar bulant-kusma yapma potansiyeline gre 5 gruba ayrlr (Tablo 1) . Kemoterapi ilalarnn emetojenik potansiyelleri dnda uygulanan ilacn dozu, uygulan ekli ve hz, dier kemoterapi ilalar ile kombinasyonu da bulant-kusma riskini etkileyen faktrlerdir. Tablo 1. Kemoterapi ilalarnn emetojenik potansiyelleri (4) Ematojenite dzeyi 5 % >%90 la tr Sisplatin >50 mg/m2 Carmustin, Siklofosfamid > 1500 mg/m2 Dakarbazin Karboplatin, Sisplatin <50 mg/m2, Metotraksat Doksorubisin Siklofosfamid > 750 mg/m2 ve < 1500 mg/m2 Siklofosfamid (oral), Siklofosfamid < 750 mg/m2, Ifosfamid Irinotekan Dosetaksel Etoposid Topotekan Gemsitabin Paklitaksel Vinorelbine Vinkristin Gefitinib

%60-90

%30-60

%10-30

<%10

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler Antiemetik ilalar: Kemoterapi ve/veya radyoterapi tedavisi ile ilikili verilen antiemetik ilalarn dozu, verili yolu-hz, yan etkileri ve antiemetik ilalarn kombinasyonu nemlidir. Hastayla ilikili nedenler: Hastann bireysel zellikleri de bulant-kusma grlme skln ve iddetini etkilemektedir. Bu zellikler arasnda hastann ya, cinsiyet, ya, alkol kullanm yks, daha nce uygulanan kemoterapideki bulant-kusma kontrol saylabilir. zellikle gen yata olan hastalarda bulant-kusma daha sk grlmektedir. Yaplan almalar kadnlarn erkeklere oranla daha sk bulant-kusma yaadklarn gstermitir. Ayrca nceden alkol kullanma yks olan hastalarda bulant-kusmann daha az grld belirlenmitir. Hastalk ncesinde harekete bal (seyahat hastal) bulant-kusma yks bulunan hastalarda ve daha nceden kemoterapi srasnda bulant-kusmas iyi kontrol edilmemi olan hastalarda bulantkusma sklnn daha fazla grld saptanmtr (4,5). Belirti ve Bulgular Bulant ho olmayan bir duygudur ve grtlan gerisinden ve/veya epigastriumdan gelir ve genellikle kusmaya devam eder. Kusma ise gastrik ve intestinal ieriin azdan kuvvetli bir ekilde atlmas srecidir. Kusmay takiben taikardi, takipne, salivasyon, pupil dilatasyonu,, terleme, solgunluk grlr (4,5). Hastalarn bulanty ho olmayan bir duygu eklinde hissettikleri, kusma ncesinde veya srasnda yaadklar subjektif bir durumdur. Bazen bulant ardndan rme ile kusma meydana gelmektedir. Kusma midedeki ieriklerin istemsiz bir ekilde dar karlmasdr. Kanserde grlen bulant-kusma eitleri kaynaklara gre farkllklar gstermekle birlikte sklkla ilk 3l gruplama yaygn olarak kullanlmaktadr (4,5,8,10). Akut emezis Ge emezis Beklenti emezisi Radyoterapiye bal kusmalar Yksek doz kemoterapide kusmalar

111

Akut emezis: KT uygulanmasndan sonraki 0-24. saatler arasnda geliir. Kusmalar genellikle 1-2 saat sonrasnda balar ve 5-6. saatlerde ok iddetli bir hal alabilir. Bu tip kusmalar ok iddetli olduu iin etkili bir tedavi yaklam gerektirir. Ge emezis: Tedaviyi izleyen 48-72. saatlerde sklkla grlr. Akut gelien emeziste olduundan daha az iddetli olup, hastann beslenme, hidrasyon ve performans durumunda bozulmalar gelimesine neden olurlar. Kemoteraptik ilalarn rezidel metabolitleri veya gastrointestinal mukoza hasar gibi periferal faktrlerin de ge emeziste rol oynad bilinmektedir. Beklenti emezisi: Hastann yeni bir kemoterapi tedavisi ncesinde olacan dnd bulantkusma hissi beklentisine denilmektedir. Daha nceki tedavi uygulamas srasnda bulantkusmas iyi kontrol edilmemi hastalarda grlr. lem ncesinde veya srasnda grlebilir. Radyoterapiye bal kusma: Radyoterapi uygulamasna bal olarak kusmann ortaya k deikendir. Hastalarn ok az bir ksmnda radyoterapi yksek emetojenik zellik tamaktadr. Genellikle radyoterapi alan risk faktr olarak kabul edilmektedir. Ancak doz ve fraksinasyonun da birer risk faktr olabilecei dnlmektedir. Total vcut nlamas uygulanan hastalar kusma asndan yksek risk tayan grubu oluturmaktadrlar.

112

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Deerlendirme ve Tedavi Sistemik kemoterapi uygulanacak hastalarda oluabilecek bulant-kusmann etkin bir ekilde nlenmesi ok nemlidir. zellikle yksek ve orta dzeyde emetik riski olan kemoterapi alan hastalarda en az drt gnlk risk periyodu boyunca etkili nlemler alnmaldr (4) . Kontrol altna alnamayan bulant ve kusma sv elektrolit dengesizlii, dehidratasyon, anoreksi, kilo kayb ya da itahszlk, ilacn emilimini ya da bbrek yoluyla atlmn azaltma gibi fizyolojik etkilerinin dnda, sosyal durumda bozulma, alma ve gnlk aktiviteleri yerine getirmede yetersizlik ve psikolojik durumda korku, endie gibi olumsuz etkileri olabilir (5). Bulant-kusmann kontrolnde en doru yaklamn uygulanmas iin hastann doru bir ekilde deerlendirilmesi nemlidir. Deerlendirmede; bulant-kusmann skl, iddeti, dier gastrointestinal durumlarn varl (konstipasyon, diyare gibi), oral alm miktar, kullanlan antiemetik ilalar, evre faktrleri (ortamn zellikleri), bulant-kusmay balatan etmenler, kullanlan kemoteraptikler ajanlar, tedavi ile olan ilikisi (ncesinde, tedavi srasnda, sonrasnda), hastaya ait olan risk faktrleri, antiemetik tedaviye verilen yantn deerlendirilmesi ve nceki deneyimler ve radyoterapi uygulamas (zellikle mide blgesine olan) sorgulanmaldr (11). Hastalarn deerlendirmesinde her seferinde ayn ifadelerin kullanlmas son derece nemlidir. Kanserli hastalarda grlen bulant-kusmay deerlendirirken kullanlabilecek baz rehber klavuzlar eitli organizasyonlar tarafndan sk sk gzden geirilerek, klinisyenlerin kullanmna sunulmaktadr. Bunlardan bazlar: Morrow Bulant ve Kusma Deerlendirme (MANE-1984), Fonksiyonel Yaam Indeksi Emezis (FLIE-1992), Bulant-Kusma ve rme Refleksi (INVR1999), MASCC: Multifonctional Association of Supportive Care in Cancer, Antiemezis Tool, 2004) (5). Bulant ve kusmann kontroln net olarak aklayabilmek iin tam bir kontrol tanm kullanlmaldr. Deerlendirme genellikle kusma epizotlarnn says ile ifade edilmektedir (8). Total kontrol Major kontrol : Bulant ve kusma olmamas : 0-2 veya 1-2 kusma epizotu

Minr kontrol : 3-5 kusma epizotu

Kusmann tam olarak kontrol hi kusma epizotunun grlmemesi eklinde tanmlanmaktadr. Bu dzeyde kontrol hastalarn byk ounluunda ilk 24 saatlik dnem ierisinde salanmaktadr. Bulant grlme skl, kusma skl ile korrelasyon gstermektedir. Ancak kusmadan daha sk olarak ortaya kmaktadr. Pek ok kontroll almada kusmann bulantdan daha iyi kontrol edilebildii gsterilmitir (8). Farmakolojik yaklamlar Bulant-kusma iin farmakolojik giriimler kemoterapinin ematojenik dzeyine bal olarak deimektedir. Antiemetikler; 5-HT3 reseptr antagonistleri, NK-1 (neurokinin-1) reseptr antagonistleri), steroidler, benzamidler, fenotiazinler, benzodiyazopinler, butirofenonlar, kannabinoidler ve antihistaminikler olarak kullanlmaktadr (Tablo 2). Farmakolojik giriimlere ek olarak uygulanan etkinlii yeterince gsterilmemi baz uygulamalarda bulunmaktadr (Tablo 3).

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler

113

Tablo 2. Kullanlan antiemetikler, etki dzeyleri ve yan etkileri (5,6,8,10, 12) Snf/isim Kullanld alan Verilme yolu V/PO Etki Dzeyi Yan etki

5 HT3 reseptr antagonistleri Granisetron Tropisetron Ondansetron Dolasetron Palonosetron Apprepitant Akut/Ge emezis Beklenti emezis RTye bal kusmalar Akut / Ge emezis Yksek Ba ars konstipasyon, KC fonksiyonlarnda geici bozulma

NK-1 (neurokinin-1) reseptr antagonistleri) PO Yksek Konstipasyon, hkrk, itah kayb, ishal, yorgunluk Ksa srede nemli yan etkisi yok, DMlu hastalarda dikkatli kullanlmaldr.

Steroidler Deksametazon Metilprednizolon Akut / Ge emezis Beklenti emezis RTye bal kusmalar Akut/ Ge emezis RTye bal kusmalar RTye bal kusmalar Akut emezis Beklenti emezisi V/M/ PO Orta

Benzamid Trevleri Metoklopramid IV/PO Yksek Akut distonik reaksiyonlar, akatizi, ekstraprimidal reaksiyonlar Sedasyon, akatizi, akut distonik reaksiyonlar Ar sedasyon, konfzyon, geici enrezis Sedasyon, distonik reaksiyonlar, akatizi, hipotansiyon Halsinasyon, vertigo, kuru az, sedasyon, disoryantasyon

Fenotiazinler Klorpromazin Benzodiyazepinler Lorazepam IV/PO Zayf V/M/ PO Zayf

Butirofenonlar Haloperidol Droperidol Kanabinoidler Dranobinal Akut/Ge emezis PO Orta RTye bal kusmalar V/M/ PO V/M Orta

114

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 3. Ampirik almalarn Destekledii Bulant-Kusma Giriimleri (11) nerilen Uygulamalar Farmakolojik giriimler, benzodiazepinler, 5-HT3 reseptr antagonistleri, kortikosteroidler, ve NK1 reseptr antagonistleri. Etkili olmas muhtemel uygulamalar Akapunktur Akupressure Dleme Mzik terapisi Progresif kas egzersizleri Psikolojik eitim destei ve bilgilendirme Yararll ve yararszl eit olan uygulamalar Sanal gereklikle dlemenin retilmesi Etkinlii yeterince gsterilmemi uygulamalar Egzersiz Hipnoz Masaj-Aromaterapi Acustimulasyon /uyarc bileklik Zencefil kullanm
Tipton J.M., McDaniel R.W., Barbour L., et al. 2007. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemothrephy-Induced Nause and Vomiting. , Clin J of Oncology Nursing. 11 (1) 69-78.

Kemoterapinin tetikledii bulant ve kusmann kontrolnde nerilen diyete ilikin baz giriimler aadaki tabloda yer almaktadr. Kemoterapinin Tetikledii Bulant ve Kusmann nlenmesi ve Kontrolnde Etkili Olabilecek Giriimler Eit etkili oral ve IV antiemetikler Beklenen bulant-kusma periyoduna uygun antiemetikleri hazr bulundurmak (beklenti, akut ve gecikmi bulant-kusmaya kar en az drt gnlk srede) Antiemetikleri etkili olan en alt dozda kullann. Antiemetikleri belirlerken hastaya ait risk faktrlerini ve kullanlan kemoteraptik ajanlarn etkilerini dikkate aln. Kanserli hastann kusma-bulantsna etkisi olabilecek faktrleri gz nnde bulundurun. Kant Dzeyi Snrl Olmasna Ramen Uzmanlarn Kusma-Bulanty Minimum Dzeyde Yaamas in nerdikleri Diyete likin Giriimler Sk ve kk nler ekilde beslenin. Besin aromalarn ve uyarc kokularn snrlayn. ok tuzlu, yal besinlerden kann. Etkili olmalar iin antiemetikleri yemeklerden nce kullann. Bulanty snrlamak iin uygulamalar tekrarlayn.
Tipton J.M., McDaniel R.W., Barbour L., et al. 2007. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemothrephy-Induced Nause and Vomiting. , Clin J of Oncology Nursing. 11 (1)69-78.

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler MUKOZT Mukozit kemoterapi ve radyoterapinin sitotoksik etkilerine, mukozal epitel hcrelerin verdii inflamatuar yant tanmlayan genel bir terimdir. Azdan rektuma kadar olan tm alanlardaki mukozal doku bundan etkilenir. Oral mukozada gelien kavitede de bozulmaya bal hastann beslenmesi, genel salk durumu ve yaam kalitesi etkilenir. Mukozit nemli klinik morbiditeye neden olmakta; ar, malntrisyon, lokal ve sistemik enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Tedavinin ertelenmesi gibi durumlara dahi neden olabilmektedir (14). Oral mukozit geliimi yaygn olarak kemoterapi ve zellikle ba ve boyun blgesine radyoterapi uygulanan hastalarda grlmektedir (15). Oral mukozit ar, tat duyusunda deimeye neden olmak dnda malntrisyon ve lokal ve/veya sistemik enfeksiyonlara da neden olabilen nemli bir sorundur. zellikle ba ve boyun kanserli hastalarda radyoterapi tedavisinin sonunda en yksek dzeyde (%76) grlmektedir (16). Ba ve boyun blgesine yaplan radyoterapi uygulamalarnda hastalarda ar, mukozit, disfaji, azda kuruluk, konuma deiiklikleri yaam kalitesinin azalmasna, depresyon ve anksiyete gibi sorunlara neden olmaktadr (17). Fizyopatoloji Mukozitler, uygulanan antineoplastik ajanlara bal olarak mukozada yer alan hcrelerin DNAsnda oluan dorudan etkilenme sonucunda reaktif oksijen rnlerinin (ROS) salnmnn artmasna neden olmaktadr. Salnm artan ROSlar hcrelerde, dokularda ve kan damarlarnda hasara ve youn hcre lmne neden olurlar ve sekonder hasar tevik eden nkleer faktr-kB (NF-kB) salnmn arttrr. ROSlara cevap olarak aktive olan NF-kB ve kemoterapi, doku hasarna ve hcre lmne neden olan tmr nekrotik faktr- (TNF-), interlkin -1, (IL-1) ve interlkin 6 (IL-6) gibi proinflamatuar sitokinlerin retimini ve apozisi arttrr. nflamatuar sitokinlerin art ek doku hasarna neden olur ve oral mukozann btnl bozulur. Bakteriler, funguslar ve virsler iin uygun ortam olutuundan bu alanlarda gram (+), gram (-) ve anaerobik organizmalar birikmeye balar. Mukozitin varln hasta tedaviyi izleyen 5-8. gnlerde ilk olarak azda kuruluk, hassasiyet ve ar ile hissetmeye balar, 6-12. gnlerde en st dzeye ulaan ikayetler hastann beslenmesini engelleyebilir ve hastann genel iyilik halini olumsuz ynde etkiler (15). Risk Faktrleri Kanser hastalarnda mukozit kemoterapi, ba boyun blgesine radyoterapi ve/veya hastaln kendisine bal (tmrn lokalizasyonu veya metaztazna bal) nedenlerle oluabilir. Mukozit geliimini etkileyen faktrler kemoterapi protokol, radyoterapi uygulanan alann ba ve boyun blgesine olan uzakl ve hastayla ilikili nedenler olabilir (15,16,17). Kemoterapi protokol: Mukozite neden olan kemoterapi ilalarndan bazlar; anthrasiklinler, taksanlar, platinum, 5-FU ve irinotekan. Mukozit geliiminde, kullanlan ila trnn yan sra verili dozu, e zamanl radyoterapi uygulanmalar da etkili olmaktadr. Bunun dnda hastalara verilen oksijen tedavisi, antikolinerjikler ve steroidler de azda kuruluk yaparak, salya akn azaltarak dolayl olarak mukozite neden olabilecek destek tedaviler olarak ifade edilmektedir. Hastayla ilikili nedenler: Hastann bireysel zellikleri de mukozit grlme skln ve iddetini etkilemektedir. Bu zellikler arasnda hastann ya, beslenme durumu, yetersiz az bakm alkanl, dilerinin durumu, sigara/alkol kullanm, immun sistemdeki yetersizlik mukozit gelime riskini etkilemektedir (15) .

115

116

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Belirti ve Bulgular Oral mukozitte azda kuruluk, ar, yanma hissi, kzarklk, lserasyon, kanama gibi deiiklikler izlenir. lerleyen vakalarda; hasta yemek yeme srasnda, sv almnda zorlanma hissi yaar, daha ilerleyen olgularda disfaji ve konumada isteksizlik zorlanmaya neden olabilir. Bu durum tedavi edilmediinde hastada beslenmede yetersizlik, kilo kayb, kaeksi, itahszlk ve dehidratasyona neden olabilir. Gastrointestinal mukozitte semptomlarn birbirleri ile ilikileri u ekilde ilerler: gastrointestinal mukozadaki inflamasyon ve lserasyon sonucunda ar, distansiyon ve bulant, sonrasnda disfaji, oral almda azalma, malntrsyon yorgunluk geliirken gastrointestinal sistemdeki lserasyon kanamaya veya kolonizasyona ve sonucunda lokal ve ardndan sistemik enfeksiyon nedeniyle hastann lmne yol aabilir18. Deerlendirme ve Tedavi Az bakm salamada nerilen uygulamalardan ilki hastann az saln deerlendirmede eitli az durumu deerlendirme rehberlerini kullanmaktadr. Bunlardan biri Eirlers ve arkadalarnn (1988) gelitirdii Az Deerlendirme Rehberidir (Oral Assessment Guide). Dierleri Ulusal Kanser Enstits Yaygn Toksisite Kriterleri [National Cancer InstituteCommon Toxicity Criteria (NCI-CTC)], Oral Mukozit Deerlendirme lei [Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS)], Oral Mucositis Index (OMI), Western Consorsium for Cancer Nursing Research (WCCNR, 1988) ve World Health Organization (WHO, 1979) (15). Tablo 5: Az Bakm Protokollerinin Temel Elemanlar (15,18). KLNSYENLER N Tedavinin btn aamalarnda muultidisipliner bir ekip halinde almaldr Her hasta ziyaretinde yada en az gnde bir kez hastann sistematik az deerlendirmesi yaplmaldr.hastaya gnlk az deerlendirmesini nasl yapacana dair eitim verilmelidir. Hastaya deiiklikleri deerlendirerek ne zaman klinie haber vermesi gerektii retilmelidir. Hasta eitiminde yaplmas gerekenlere ilikin eitim verirken anlayaca ekilde aklamal ve uygulama tekrarlar yaparak anlamas salanmaldr. HASTALAR N Hasta di yzeylerini en az 90 sn. fralamal, gnde iki kez ve yumuak di fras kullanmaldr. Di frasn kapakl kutusuna koymadan nce kurumasna izin verilmeli. Dzenli aralklarla di fras deitirilmelidir. Di ipi gnde en az bir kez veya hekim nerisine gre daha fazla kullanlmaldr. Sigara, alkol tketiminden ve irrite edici besinlerden kanlmaldr. Su bazl dudak koruyuculardan kullanlmaldr. Yeterli sv alm salanmaldr.
Harris DJ, Eilers J, HArriman A. et al. 2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions for the Management of oral Mucositis, Clin J of Oncology Nursing. 12(1). 141-152.

Uzmanlar yaplan almalarda kant dzeyi yksek (meta analitik almalar, sistemik review gibi) uygulamalar olarak temel az bakm uygulamalarn ieren deerlendirme rehberlerinin kullanlmasn, bunun yan sra azda buz uygulamas ve byme faktrlerinin kullanlmasn nermilerdir (15).

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler Tablo 6. Kanser tedavisi alan hastalarda oral mukozitin ynetiminde etkili giriimler (14) nerilen Uygulamalar Az Bakm Rehberlerinin Kullanlmas Etkili olmas muhtemel uygulamalar Bolus KT Alan Hastalarda Kriyoterapi Uygulamas (Bolus 5-FU, Melphalan) Hematopoetik Kk Hcre Nakli Olan Hastalarda Palifermin Kullanlmas Etkinlii yeterince gsterilmemi uygulamalar Allopurinol Kullanm Amifostine Anti-nflamatuar Gargaralar Antimikrobiyal Ajanlar Benzydamine Kullanm Granlosit Makrofaj Koloni Stimlan Faktr (GM-CSF)(Subkutanz) Immunglobulinler L- Alanyl-L-Glutamine Dk Dzey Laser Tedavisi (LLLT) Multiagent (Magic Or Miracle) Gargara Oral Aloe Vera Pilokarpin Oral Povidon-yodr Tetracaine inko Destei Etkin olmayan uygulamalar Isegenan Kullanlmas nerilmeyenler Klorheksidin ieren az bakm rnleri (GM-CSF)(az gargaras) Sucralfate Harris DJ, Eilers J, HArriman A. et al. 2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions for the Management of oral Mucositis. Clin J of Oncology Nursing. 12 (1).141-152.

117

Mukozitlerin nlenmesinde MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) ve ISOO (International Society for Oral Oncology) 2004 ylnda yaynladklar iki makalede patogenez, epidemiyoloji, oral ve gastrointestinal mukozit bakmna ynelik hazrladklar rehberin zet ieriinde koruyucu az bakm protokollerinin ve mukozit gelitiinde rutin destek tedaviye ek olarak tedavi edici az bakm protokolleri konusunda hastaya eitim verildikten sonra kullanlmasn nerilmektedir (18).

118

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 7. Oral ve gastrointestinal mukozit bakmnda klinik uygulama rehberi zeti ORAL MUKOZT Temel az bakm ve iyi klinik uygulamalar 1. Panel, az bakm protokollerinin multidisipliner ekip tarafndan oluturulmasn ve deerlendirilmesini, KTye bal mukozitlerin nlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullanm konusunda eitilmesini neriyor. Az bakmnn bir paras olarak dilerin, dzenli yumuak di fras ile fralanmasn neriyor. Klinik geerlilii yaplm aralarla ar ve az bakmnn deerlendirilmesi neriliyor. Tedavi srasnda ve sonrasnda di uzmannn katlm neriliyor. 2. Panel, Hematopoetik Kk Hcre Nakli (HKHN) yaplan hastalarda oral mukozit arsnn kontrolnde seenek tedavi olarak morfinin hasta-kontroll kullanmn neriyor. Standart doz Kemoterapide: Korunma 1. Panel oral mukozitlerin nlenmesinde, azda buz uygulamasn hasta bolus 5-LU ald srece uygulanmasn neriyor. 2. Panel, Edatrexate bolus doz ald srece hastaya azda 20-30 dk . buz uygulanmasn neriyor. 3. Panel, mukoziti nlemek iin rutin olarak Aklovir ve analoglarnn kullanlmamasn neriyor. Standart doz Kemoterapide: Tedavi 1. Panel, klorheksidinin oral mukozit gelien hastalarn tedavisinde kullanlmamasn neriyor. GASTRONTESTNAL MUKOZT Temel barsak bakm ve klinik uygulamalar 1. Panel, temel barsak bakmnn salanmasnda yeterli hidrasyonun korunmasnn ve potensiyel laktz intolerans ve pathojen bakterilerin varlnn gz nnde bulundurulmasn neriyor. Standart doz ve yksek doz kemoterapi: Korunma 1. Panel, Cyclophosphamide, methotrexate ve 5-FU ve folinic asit kemoterapi ile ya da olmadan yaplan 5-FU tedavine bal oluabilecek epigastrik arnn nlenmesinde ranitidine veya omeprazole kullanlmasn neriyor. 2. G mukozitin nlenmesinde sistemik glutamine kullanlmamasn neriyor. Standart doz ve yksek doz kemoterapi:Tedavi 1. Hematopoetik Kk Hcre Nakli (HKHN) yaplan hastalarda standart doz veya yksek doz kemoterapi bal gelien diyareyi kontrol etmede loperamide baarl olmad durumlarda, gnde iki kez 100 g ocreotide subkutanz uygulanmasn neriyor.
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. 2007.Updated Clinical practice Guidelines For The Prevention and Treatment of Mucocitis.Cancer. Mar 109(5).820-831.

ZEFAJT zefajit zefagusun irritasyona veya enfeksiyona bal iltihaplanmasdr. zefajit kanser tedavileri srasnda sk grlen bir sorundur. Kemoterapiye bal ve zellikle boyun ve gs blgesine radyoterapi alan hastalarda sk grlr. Sk grld kanserler; akcier kanseri, Hodgking lenfoma, Non-Hodgking lenfoma, ba ve boyun kanserleridir. Radyoterapi akcier kanseri tedavisinde yaygn olarak tercih edilen ve btn akcier kanserli hastalarn te birinde tercih edilen bir yntemdir (19). Kk hcreli akcier kanserli hastalar

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler iin tedavi srecinde kemoterapi ile beraber erken dnemde radyoterapi uygulanmas yarar salamaktadr (20). Tedavi olanaklarndaki eitliliin bir sonucu olarak zefajit acil gelien bir doz kstlayc toksisite olarak karmza kmaktadr. Semptomlar genellikle radyoterapinin 3. veya 4. haftalar ortaya kar ve hastann sv almn, beslenme durumunu, tedavi srecine ara verilmesini hatta bazen tedavinin tamamen uygulanmasnda sorun yaanabilmektedir (20). Fizyopatoloji zefajit gelimesinde de mukozit geliimine benzer olarak sitotoksik maddelerin gerek direkt az yoluyla alnmas, sistemik dolamda yarattklar etkinin dnda ba, boaz ve mide blgelerine uygulanan radyoterapi etkisi ile hcrelerde ykma bal olarak lserasyon, kanama ve sekonder enfeksiyon geliimi yemek yemeye elik eden ar geliimi gzlenir. Risk Faktrleri Kullanlan baz kemoteraptik ilalar (Dactinomisin, Doksorubisin, 5-FU, Procarbazine, Vincblastin), zefagus blgesine yaplan radyoterapi uygulamas, tedaviye bal mukozit yaayan hastalarda devam eden kemoterapi ve radyoterapi tedavilerine bal ilerleyen dnemde zefajit gelime riski yksektir. Belirti ve Bulgular zefajite elik eden bulgular bulant, kusma, azda ve midede hissedilen ekime duygusu, mide ekimesine bal gste arl yanma hissi, zor veya arl yutmadr. Deerlendirme ve Tedavi zefajitin doru tedavi yaklam kullanlarak tedavi edilmesi iin ncelikle salkl bir deerlendirme yaplmas nemlidir. Hasta zefajitte olmas muhtemel belirtiler ynnden deerlendirilmelidir. Bunlar hastada bulant, kusma varl, skl, azda ve midede ekime duygusu olup olmad, odinojaji veya disfaji varl aratrlmaldr. Hastann yaad bu belirtilerin sklna, iddetine ve beslenme durumundaki deiiklik ihtiyacna gre hastadaki zefajitin derecesi belirlenmelidir. Radyasyon Terapi Onkoloji Grubunun (RTOG) yapt snflamaya gre zefajit 0-5 derece aralklarnda ifade edilmektedir (20). Tablo 8. zefajitin deerlendirilmesinde Radyasyon Terapi Onkoloji Grubunun (RTOG) Akut zefajit Snflamas Grad 0 1 2 3 4 5 Snflandrma Hibir deiiklik yok Hafif disfaji veya odinofaji; blgesel anestezik uygulama, narkotik olmayan ajanlar veya yumuak diyet kullanma ihtiyac Orta disfaji veya odinofaji; narkotik ajanlar kullanma veya pure/ sv diyet ihtiyac iddetli disfaji ile beraber dehidratasyon veya kilo kayb (tedavi balamadan nceki kilosundan >%15 kayb), nazogastrik tple beslenme veya V svlarla Tamamen tkanma, lserasyon, perforasyon veya fistle. lm

119

Rodriguez N., Algara M., Foro P. et al. 2009.Predictors of Acute Esophagitis n Lung Cancer Patients Treated With Concurreunt Three-Dmentional Conformal Radiotheraphy And Chemothrapy Int J. Radiation Oncology 73 (3), 810-817.

120

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm zefajit tedavi uygulamalarnda ama; semptomlarn gelimesini nlemek ve destekleyici bakm salamaktr. Giriimler balangta irritasyonu minimum dzeyde tutmak ve rahatl korumaktr. Bu amala yaplan giriimler diyetin dzenlenmesi ve gerek olduunda sistemik analjeziklerin kullanlmasdr. Hasta azdan yeterince beslenemeyecek dzeyde rahatszlk gelitiinde baz hastalarda besleme tpleri genellikle gastrostomi tercih edilebilir. Lokal analjezikler sklkla arl zefajit varlnda, gerek olduu durumlarda 3-4 saat aralklarla ve yemeklerden nce kullanlmaldr. Eer lokal etkili analjeziklerle rahatlama salanamazsa, genel analjezikler kullanlmaldr. Kanserli hastalarda Candida enfeksiyonlar var olan nemli bir sorundur. Candida enfeksiyonunun semptomlarn sklkla tedaviye bal gelien zefajitin semptomlarndan, disfaji ve ardan ayrmak kolay deildir. Sistemik yaylm nlemek iin gerekli tedavi uygulanmaldr. zefajiyal candidiyazisin tedavisinde sklkla Ketoconazole, Fluconazole veya Nystatin oral sspansiyonlar kullanlr (11). Hastalarn zefajitle Ba Etmede Uygulanmas Gereken Baz Giriimler Besinleri ok scak tketmekten kann. Domates suyu veya meyve suyu gibi asitli gdalar tketmekten kann. Ilk veya souk svlar tketin Gdalar souk veya oda ssnda iken daha kolay tolere edilir zefagusu zorlamayan, gerginlik yapmayan dondurma, milkshake veya yumurta gibi gdalar tketin Besin almnz bozulduunda destek gdalar kullann( Ensure gibi) Semptomlarnzda ktleme olduunda doktorunuza haber verin.

KONSTPASYON Konstipasyon ilerlemi kanser olgularnda yaygn olarak grlen bir majr stres kaynadr. Yetikin onkoloji hastalarnda tam insidans bilinmemekle beraber opioid alan hastalarda %50%95 insidans aralnda grld ifade edilmektedir. Terminal dnem hastalarnda konstipasyon prevalans %60 ve bu oran opioid alanlarda %87lere kadar ykselmektedir. Konstipasyon sadece kanser hastalarnda deil, kanser olmayanlarda da en yaygn grlen sindirim sistemi sorunudur (21). Fizyopatoloji Defekasyon skl bireylere gre deiiklik gsterebilir. Konstipasyon feesin kuru ve sert olmas, boaltmn g ve sk olmamas olarak tanmlanmaktadr. Konstipasyonu aklamada iki farkl fizyopatolojik mekanizma kullanlmaktadr. Birincisi, kolonik inertia veya yava geili konstipasyondur. Barsak lmenindeki peristaltizmin yokluu, gaitada bakteri oalmasna ve su, tuz emiliminde artmaya neden olmaktadr. Bunun sonunda gaita skl ve miktar azalr. Gaitada su ve soltlerde azalma grlr. kinci olu mekanizmas fonksiyonel kta tkanklk bulunmas, pelvik duvarda, rektumda ya da anste geici tkanma ve g gaita yapmaya neden olabilmektedir (22). Risk Faktrleri Kanser hastalarnda konstipasyon eitli nedenlere bal olarak geliir. Hastann yann ileri olmas, yetersiz sv alm, sedanter bir yaam ekli konstipasyon geliimine katkda bulunmaktadr. En yaygn be nedeni: (a) kansere bal nedenler: barsak tkankl, otonom sinir sistemi

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler etkilenmesine bal veya spinal kord bassna bal, (b) barsaklardan kaynaklanan hastalklar; dehidratasyon, spinal kord bass, hareketsizlik, normal barsak hareketlerinde deiiklikler, (c) nceden laksatiflerin yanl kullanm , (d) vinka alkaloidleri gibi kanser tedavileri, (e) opioidler veya trisiklik antidepresanlarn kullanmna bal olabilir (21). Tablo 9. Kanserli hastalarda konstipasyon nedenleri (21) Primer ekstrensek faktrler leri Ya, Dengeli Besinlerden Fakir Beslenme, Yetersiz Sv Alm, Hareketsizlik, Kiye Ait zellikler Sekonder nedenler Yapsal Anormallikler: Barsak Tkankl, Pelvik Tmr, Radyasyon Fibrozisi, Arl Anorectal Durumlar, Cerrahi Komplikasyonlar Metabolik Etkiler: Hiperkalsemi, Hiperglisemi, Hipotiroidi, Dehidratasyon, Hipokalemi Nrolojik Hastalklar: Spinal Kord Bass, Sacral Sinir nfiltrasyonu, Serebral Tmrler yatrojenik nedenler (ila tedavileri) Sitotoksik Ajanlar, Antiemetikler, Opioidler, ACE nhibitrleri, Alimiyum Antiasitler, Antiaritmikler, Antikolinerjikler, Antikonvlzanlar, Antihistaminikler, Antihipertansifler, AntiParkinson lalar, Antispazmodikler, Barbtratlar, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Diretikler, Demir Preparatlar, Trisiklik Antidepresanlar.

121

Belirti ve Bulgular Konstipasyon dknn sert olmas, zorlanma ile karlmas dnda, hastalarda uzun sre dklama hissi olmamas, dklama hissi geldii halde tuvalete gidildiinde dklayamamak, knarak dklamak, kk ve sert paralar halinde dklamak, dkladktan sonra tam boalamama hissi kabzlklkta grlen dier bulgulardr. Deerlendirme ve Tedavi Konstipasyonun nlenmesi ve tedavisinde hastann dklama zelliklerinin deerlendirilmesi byk nem tamaktadr. Yaplan almalar hastalarda dklamaya ilikin deerlendirmenin sadece gnlk dklamann sorulmas eklinde yapld, zellii, miktar ve var olan dklama alkanlklarnn deerlendirmede kullanlmadn gstermitir (22). Yaplan almalarda salk profesyonelleri tarafndan normal barsak fonksiyonu deerlendirmesinde, defekasyon skl, yeterli beslenme ve sv alm ile birlikte normal barsak hareketleri, rektal doluma ilikin duyusal farkndalk, normal sfinkter fonksiyonu ve nemli bir konu olarak tuvalete ulalabilirliinde ele alnmas nerilmektedir (22). DYARE Kanser ya da kanser tedavilerine bal olarak gelien diyare yaam tehdit eden sonularna bal olarak nemli bir sorundur. leri kanser hastalarnda tahmin edilen insidans yaklak %10 oranndadr. Kanserle ilikili diyare yksek insidansa sahiptir. Bu orann karsinoid tmrlerde %80in zerinde, kemikilii transplantasyonu yaplan hastalarda %40n zerinde abdominalpelvik alana radyoterapi alan hastalarda %20-49, Fluoropyrimidine ve Irinotecan (CPT-11) ile tedavi edilen hastalarda %50-80 arasnda deitii belirtilmektedir (23).

122

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 10. Kanserli hastalarda konstipasyonu nleme ve tedavi etmeye ynelik giriimler
nerilen Uygulamalar Etkili olmas muhtemel uygulamalar Yararll ve yaraszl eit olan uygulamalar Etkinlii yeterince gsterilmemi uygulamalar Hemirelik uygulamas olarak kant dzeyi yksek bu dzeyde nerilen giriim yok (30 Eyll 2006). Opioidlerin tetikledii konstipasyon (koruyucu rejim) Opioidlerin tetikledii konstipasyon (opioilderin rotasyonu) Yetikinlerde direnli konstipasyonda poliethilen glikol (PEG) kullanlmas Opioidlerin tetikledii konstipasyon: Oral Naloxone kullanm Yetikinlerde grlen konstipasyonda farmakolojik giriimler Bulk laksatifler (Psyllium) Osmotik laksatifler (Sorbitol, Lactulose) Polietilen glikol ile veya olmakszn elektrolitler Tegaserod Farmakolojik giriimler Laksatifler - Bulk laksatifler (Methylcellulose) - Lubricants (Gliserin spozituarlar, Mineral ya - Osmotik laksatifler (Magnezyum tuzlar, Magnezyum hidroksit) - Stimulan laksatifler 8Bisacodyl, Senna) - Bulk formunda olmayan fiber laksatifler, - Dk yumuatclar - Dokusat sodyum veya docusat kalsiyum Prokinetik ajan :Eritromisin Enemas(fosfat enema ve sodyum sitrat enema). Farmakolojik olmayan giriimler Aktivite/hareketleri arttrma, Aromaterapi, masaj ve aromaterapili masaj Biofeedback Lifli gdalarn yer ald diyet Bitkisel destek ieren rnler Cisapride Glikoz Dantron Nalmefene Naltrexone zel Not: miyelosupresif hastalarda rektal muayeneden ve/veya rektal ajan uygulamadan kann.

Kullanlmas nerilmeyenler

Uzmanlarn nerileri

Genel konstipasyondan Korunma Yava kolonik geie neden olabilecek vinkristin veya dier benzer etkili ilalar aldnda gerekli koruyucu nlemleri aln Deerlendirme Tedavi plann dzenlemeden nce hastann konstipasyon durumunu deerlendirmeye ynelik yksn sorgulayn ve bireysel risk faktrlerini de gz nne alarak fizik muayenesini yapn. Beslenme dzenini deerlendirin Hastann tedavi srecinde baarszla uramamas iin konstipasyon ynnden ileri tansal almalar gz nnde bulundurun Giriimler Barsak fonksiyonlar hakknda hastanz bilgilendirin Defekasyonunu rahata yapabilecei kiiye zel, sessiz bir ortam salayn. Hastann yatana ok uzak olmayan bir alanda, gerekli aralara rahata ulaabilecei bir tuvalet bulunmasn salayn, eer mmknde hastaya yatakta srg, rdek uygulamas yapmaktan kann. Olabildii lde konstipasyon ilalarn minumum dozda kullanmasn salayn. Barsak alkanlklarn dzenlemesi iin hastay tevik edin Ilk ya da scak svlar tketmesi konusunda hastay tevik edin. Woolery M., Bisans A., Lyons H.F., et.al.2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions for the Prevention and Management of Constipation.in Patients With Cancer. Clin J of Oncology Nursing. 12 (2)317-337.

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler Diyare, gn iinde veya daha fazla sayda sulu ve miktar olarak fazlaca dklamaya denmektedir. Gnlk dklama miktar ortalama 200 g/gn olarak kabul edilmektedir. Bu miktarn zerindeki dklamalar diyare olarak kabul edilmektedir. Normalde ince barsak ve kolon, diyetle alnan eksojen sv (2 L) yannda endojen svnn ( 7L, tkrk, mide, pankreas, safra, ince barsak sekresyonlar) % 99unu absorbe eder. Bu fonksiyonun %1 azalmas bile diyareye neden olur. Dknn kvamn, ierdii kat blm (gda posas, bakteri hcre duvarlar) ve onlarn tutabildikleri su oluturur (24). Patofizyoloji Diyare, patofizyolojisine gre ozmotik ve sekretuar olarak snflanr. Pek ok diyarede bu iki mekanizma birliktedir. Bunlara kompleks diyareler denir. Lmen ii ozmolaritenin artmas sunucu suyun emilememesi ve kolona onun absorbe etme kapasitesinin zerinde su gemesiyle (kolon normalde 1- 1.5L su absorbe eder, gerektiinde bunun 4 katn absorbe edebilme kapasitesi vardr) oluan diyarelere ozmotik diyare denir. Suyun ince barsakta emilimi pasif diffzyonladr. Bu nedenle lmen ozmolaritesi arttnda, vcut svlarnn ozmolaritesine eitlemek iin su retansiyonu yaplarak dilsyon salanr, su emilimi lmen ozmolaritesi arttka azalr. nce barsak lmen ozmolaritesini artran ana gdalar karbonhidratlardr. Emilemeyen karbonhidratlarn fazla alm rnein ar tatlandrc kullanm ozmolariteyi artrarak diyare yapar (24). Risk Faktrleri Kemoterapiye bal oluan diyareyi barsaklardaki emilim (absorbsiyon) ve sekresyon arasndaki dengesizlii de ieren pek ok faktr etkilemektedir. Diyarenin kanserli hastalarda gelime nedenleri primer kansere bal ya da tedaviye bal olabilir. Sekonder olarak diyetteki deiiklikler, enfeksiyonlar, hormonal dengesizlikler, sindirim ve absorbsiyon bozukluklar, inflamasyon sreci, farmakolojik maniplasyondur (23). Kemoterapiye bal gelien diyarenin iddetini kullanlan ajann eidi, dozu, verili skl etkilemektedir. Mukozal btnlkte deiiklik, karbonhidrat ve protein ykmn etkileyen enzimlerde yklma, kemoterapinin ardndan gelien orta ve iddetli diyarenin zelliini belirlemektedir. 5-FU ve leucovorin tedavi alan hastalar karn kramplar ve rektal bask yaayabilir, nokturnal diyare veya fekal inkontinansa bal letharji, zayflk, ortostatik hipotansiyon ve sv-elektrolit dengesizlii yaayabilirler (11). Sklkla 5-FU bal olarak gelien diyarenin oluumuna katks muhtemel dier kemoterapotik ajanlar: Methotrexate, Docetaxel, Actinomycin D, Doxorubicin, Trimetrexate, rinotexan, Bortezomid, Arsenic Trioxide, Gefitnib, Capecitabine. Baz antiemetiklerde barsaktan gei zamannn uzamasna bal olarak diyareye neden olabilirler (11). Belirti ve Bulgular Kanserde grlen diyare genellikle bir nedene bal olarak gelitii iin, diyareye elik eden bulgular karn ars, karnda burkulma hissi, halsizlik hissi, ba dnmesi olabilir. Deerlendirme ve Tedavi Dknn arl ortalama 200gdir ve bunun %60-80ini sudur. Diyare varlna karar verilirken dk kvamnn yumuamas veya svlamas, volmnn ve dklama saysnn artmas birlikte deerlendirilmelidir. rnein fekal inkontinansta dklama says artmtr ama dknn kvam normaldir. Fazla posal diyet alanlarda dknn kvam normal olmasna ramen volm artmtr. Drt haftadan ksa srenlere akut, uzun srenlere kronik diyare denir (24).

123

124

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Diyarenin deerlendirilmesinde; hastalarn ifade ettii subjektif veriler (karn ars, bulant, kusma, ba dnmesi, laterji) ve objektif veriler (diyarenin iddeti, skl, sresi, dklama srasnda gaz karma, karnda ilik, hemoroid varl, ans ve evresinin durumu, idrar miktar, ate varsa deerlendirilmelidir (23, 25). Hastann kullanlan kemoterapi ajanlar, karn blgesine uygulanan radyoterapi, barsak diversiyonu varl (kolostomi, iliostomi), barsak alkanl, enteral tple beslenme durumu, kemikilii transplantasyonu aratrlmaldr. Diyarenin snflandrlmasna ynelik yaplan Ulusal Kanser Enstitsnn (National Cancer Instution- Common Terminology Criteria for Adverse Events Version, 3:0 Diarrhea Definition2006) diyare snflandrmas aada verilmitir.

Tablo 11. Amerika Ulusal Kanser Enstitsnn (NCI) Diyare Snflandrmas Grad 1 2 Gnlk dklama says 4n stnde, ostomi ktsnda hafif dzeyde artma Gnlk dklama says 4-6 arasnda, 24 saatten daha az sre V sv verilmesi gereksinimi, (kolostomi/iliostomi) ktsnda orta dzeyde bir artma, gnlk yaam aktivitelerinde deiiklik yok Gnlk dklama says 7 ve zerinde, inkontinans, 24 saat veya daha fazla sre V sv verilmesi gereksinimi, (kolostomi/iliostomi) ktsnda iddetli dzeyde artma, gnlk yaam aktivitelerinde yetersizlik var. Yaam tehdit eden sonular (hemodinamik deiiklikler gibi.) lm

4 5

Muehlbauer PM., Thorpe D., Davis A. et al.2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemotheraphy-and Radiotherapy-Induced Diarrhea. Clin J of Oncology Nursing. 13 (3)336-341.

Kanserli hastalarda diyare tedavisinde; farmalokolojik tedavilerin yan sra uzmanlarn nerdikleri giriimler Tablo 12de verilmitir.

TAHSIZLIK Ba ve boyun blgesi kanserlerinde az dokusu ve tkrk bezleri tedavi blgesinin iinde kaldklarndan radyoterapi uygulamalarndan nemli derecede etkilenmektedirler. Bunun sonucunda yan etkilerden kanmak olduka g olmaktadr. Etkilenme tat almada grevli olan dil papillalarnn hcrelerinde ykma, tkrk bezlerinden sekresyon knda azalmaya ve azda mukozit inflamatuar yantn olumasna ve periferal nropatiye neden olmaktadr26.. tahszlk a olmamak, temel kalori ihtiyacnda azalma, yeme isteinin olmamas ve/veya azda tat almada bozulma olarak tanmlanabilir. Hastalarn yaklak %50sinde grlr, ilerlemi hastalarda beraber kilo kayb da grlr. Kemoterapide itahszla neden olan ey gerek veya algsal bir durum olabilir. Baz ilalar direkt olarak dilin zerinde tat almadan sorumlu noktalardaki hcrelerde hasar oluturabilir ve bu durum hastaya gre hafif veya iddetli ekilde de grlebilir (11). Bulantya neden olan baz durumlar mide bulants, kusma, ar, yorgunluk, uykusuzluk, tedavide kullanlan ilalar, yutma gl, kabzlk, ishal, anksiyete ve depresyon gibi nedenlerdir (27).

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler Tablo 12. Diyareyi nleme ve Tedavide Etkili Giriimler nerilen Uygulamalar KTye bal diyare: PO loperamide (48 saatten fazla verilmemeli). Ocreatide acetate (Subkutanz) RTye bal diyare: Loperamide ve diphenoxylate Etkili olmas muhtemel uygulamalar KTye bal diyare: Lomotil ile veya olmadan kullanlan Loperamide ile baarsz olunan hastalarda LAR(long-acting repeatable) octreotide aylk enjksiyonlar eklinde kullanm. Klinikte hastay izleyen uzmanlar, hastann ald Irinotekan temelli tedavilerde ve youn kombine kemoteraptik ila uygulamalarnda hastalarda gastrointestinal toksisiteye kar dikkatli davranmaldrlar. Deerlendirmede hastann normalde olan barsak alkanlklar, semptomlarn sresi, dier semptom ve bulgular (gaz, karn ars) ve semptomlarn sresi de aratrlmaldr. Hastay deerlendirmede Ulusal Kanser Enstits (NCI, 2006) tarafndan gelitirilmi aralara benzeyen aralar kullanlmaldr. Bu aralarla deerlendirme yaplrken diyarede kan materyalin volm dikkate alnmaz, ancak diyarenin iddeti deerlendirilir.. KT ve RTye bal diyareyi deerlendirmede klinisyenler hastann diyette ald sv ve yiyecekleri aratrmaldr. Genel diyet strajelerine uyulmal ve PEP kaynaklarna uygun deerlendirilmelidir. Uzmanlar opium tincture tr ilalarn uygun olan hastalarda kullanlmasn nermektedir. RTye Bal diyarenin nlenmesinde: Uzmanlar probiyotik rnlerin pelvis ve abdomen blgesine RT alacak hastalarda koruyucu zellii olabileceini dnmektedirler. Psyllium fiberi, destei hem koruyucu olarak hem de tedavi iin guideline (klavuzlarda) nerilen bir dier neridir.
Muehlbauer PM., Thorpe D., Davis A. et al.2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemotheraphy-and Radiotherapy-Induced Diarrhea. Clin J of Oncology Nursing. 13 (3)336-341.

125

Uzmanlarn nerileri

Fizyopatoloji tahszln pek ok nedeni olmakla birlikte nrolojik disfonksiyon (yutma refleksi kayb.) tmrn gastrointestinal sisteme etkisi (tkanma), tat ve koku duyularnda bozulma, kronik bulant ve kusma, psikolojik etkenler, tmrn rettii nekrotizan faktr (TNF, serotonin, interlkin1- 6) sonucunda geliebilir (27).

126

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Risk Faktrleri tahszlk ve kaeksi kanser hastalarnn %50sinde grlr (28). Akcier, meme, mide, kolorektal ve jinekolojik kanser tans alan hastalarda sk rastlanan bu sorun kadnlarda erkeklere oranla daha fazla grlmektedir (27). Hastalarn ald kemoterapi ajanlar, yetersiz az bakm, di problemlerinin olmas, oral kavitede enfeksiyon varl, ocuk ya grubu ve geriatrik hastalar risk grubundadr (11). Belirti ve Bulgular Hastalar genellikle sorulmadan tat deiiklii sorununu nadiren spontan olarak ifade ederler. Hastaya sorulduunda zaman tat almada deiikliin sonucu olarak kilo kayb ve itahszlk sorunu yaadn ifade eder (11). Hastalarda yedii itii besinlere kar koku ve tat almada duyarszlk, farkl tat ve kokuda alglama, eski tatlar alamama, azda kuruluk ve itahszlk grlr. Tablo 13. Kanser tedavisi alan hastalarda itahszlk ynetiminde etkili olan giriimler nerilen Uygulamalar Kortikosteroidler Deksamethazone Metilprednisolone Prednisolon Progestinler Medroxyprogesterone ve megestrol acetate Diyet rehberi(dietary counseling) Dzenli almas gereken gdalarn iinde yer ald ve kiiye zel tercihlerinde modifiye edildii bir diyet uygulanmas Cyproheptadine Eicosapentaenoic asit (EPA) *EPA l balk ya kapsl EPA ieren destek rnler Eritropoetin Ghrelin Metoklopromide Oral alnan amino asitler Pentoksifiline Thalidomide Kannabinoidler Hidrazine slfat

Etkili olmas muhtemel uygulamalar Etkinlii yeterince gsterilmemi uygulamalar

Etkin olmayan uygulamalar

Adams L.A., Shepard N, Caruso R.A.,2009 et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent and Management Anorexia. Clin J of Oncology Nursing. 13 (1).95-102.

Deerlendirme ve Tedavi Hastadaki itahszl deerlendirmede kullanlan baz aralar bulunmaktadr. Bu aralar grsel, saysal ve szl deerlendirme eklinde olabilir. Hastadaki itahszlk deerlendirilirken hastann tedavi ncesindeki yemek ve sv alm zellikleri tanmlanmal, tedavi baladktan sonraki dnemde yedii besin ve itii sv miktarlar, hastann az bakm eksikliine bal olas sorunlar ve dilerle ilgili problemleri deerlendirilmelidir (Tablo 13).

Akcier Kanserinde Gastro-ntestinal Toksisiteler Hastann beslenme, yemek hazrlama ve tketmesine ilikin baz neriler Yemek seimine, sunumuna ve hastann almas gereken besin elerini dengeli ekilde iermesine zen gsterilmeli Hastann beslenme alkanlklar, itahn arttran yiyeceklere ilikin bilgi alnmal, Hafif, pratik ve protein, kalori ierii fazla olan gdalarla beslenmeye dikkat edilmeli, tah arttrabilecek baharatlar sunumda kullanlabilir. Baz destek beslenme rnleri gerek olduunda doktor nerisi ile hastann diyetine eklenebilir. Sk sk, az miktarlarda nler eklinde beslenilmelidir (27).

127

KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Parkin M., Bary F.,Ferlay J. et al. 2005. Global Cancer Statistics ,2002. American Cancer Society,CA Cancer J Clin.55. 74-108. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J, Murray T., Thun M. J.,2008. Cancer Statistics 2008. CA Cancer Journal of Clinicians, 58,71-96. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J, Thun M. J.,2009. Cancer Statistics 2009. CA Cancer Journal of Clinicians, 59, 225-249. Yurdakul A.S., 2008, Kemoterapiye Bal Bulant-Kusmalarda Yaklam, Trk Toraks Dernei Kitab, 12.Blm Kav S., 2007. Edi: Can G., Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi : Bulant-Kusma. 43-61. Yaln ., 2004. Kanserli Hastalarda Gastrointestinal Sorunlara Yaklam, Klinik Geliim 17, 20-23. Navari RM, Province PS,. 2006. Emerging Drugs For Chemotherapy-nduced Emesis. Expert Opin Emerg Drugs. Mar;11(1):137-151. Kseolu V., Bulant ve Kusmaya Yaklam; Kanta Dayal Deerlendirme. 2010. Glhane Askeri Tp Akademisi ocuk Onkolojisi Bilim Dal (www.gata.edu.tr/.../BULANTI_VE_KUSMAYA_YAKLASIM.ppt) (06.05.2010) http://data.memberclicks.com/site/mascc/Guidelines_mucositis.pdf. SUMMARY OF Baines M.J., 1997. ABC of Palliative Care : Nause, Vomiting, And ntestinal Obstruction. Vol:315 (1). 1148-1150.

9.

10. Schwartzberg L, 2006. Chemotherapy-nduced Nausea And Vomiting; State Of The Art n J Support Oncolo Feb.4(2-1),3-8. 11. Camp-Sorrell D. 2005. Edi: Yarboo C.H., Frogge M.H., Goodman M., Chemotherapy Toxicities and Management . Cancer Nursing , Principles and Practice Sixth Edition.412-457. 12. Navari RM. 2009. Pharmacological Management Of Chemotheraphy-nduced Nause And Vomiting: Focus On Recent Developments. Drugs. 69(5):515-33 13. Tipton J.M., McDaniel R.W., Barbour L., et al. 2007. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemothrephy-Induced Nause and Vomiting. , Clin J of Oncology Nursing. 11 (1) 6978. 14. Harris DJ, Eilers J, Harriman A. et al. 2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions For The Management Of Oral Mucositis, Clin J of Oncology Nursing. 12(1). 141-152. 15. Can G., 2007. Edi: Can G., Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi : Mukozit 81-99. 16. Larrson M., Hedelin B., et al.2005. Eating Probleams And Weight Loss For Patients With Head And Neck Cancer . Cancer Nursing 28 (6), 425-435. 17. Kagan S.H., 2009. The nfluence Of Nursing n Head And Neck Cancer Management. Curr Opin Oncol. 21: 248-253. 18. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. 2007. Updated Clinical Practice Guidelines For The Prevention And Treatment Of Mucocitis.Cancer. Mar 109(5).820-831. 19. Watkins J.M., Wahlqust A.E., Shra K., et al. 2009. Factors Assosiated With Severe Acute Esophagitis From Hyperfractonated Radiotheraphy With Concurrent Chemothrapy For Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer . Int J. Radiation Oncology *Biol*Phys.Vol. 74(4), 1108-1113.

128

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

20. Rodriguez N., Algara M., Foro P. et al. 2009. Predictors Of Acute Esophagitis n Lung Cancer Patients Treated With Concurreunt Three-Dmentional Conformal Radiotheraphy And Chemothrapy Int J. Radiation Oncology *Biol*Phys.Vol.73 (3), 810-817. 21. Woolery M., Bisanz A., Lyons H.F., et.al.2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions For The Prevention And Management Of Constipation n Patients With Cancer. Clin J of Oncology Nursing. 12 (2)317-337. 22. Yurtsever S., 2007. Edi: Can G., Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi . Konstipasyon.111118. 23. Kutluturkan S., 2007. Edi: Can G., Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi . Diyare.101-110. 24. 24. Uzunismail H., 2007. Kronik shalli Hastaya Yaklam. Sempozyum Dizisi No:58 . 59-68. stanbul niversitesi Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri. . Http://Www.Ctf.Edu.Tr/Stek/Pdfs/58/5804.Pdf (Eriim tarihi: 01.04.2010). 25. Muehlbauer PM., Thorpe D., Davis A. et al.2008. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemotheraphy-and Radiotherapy-Induced Diarrhea. Clin J of Oncology Nursing. 13 (3)336-341. 26. Ogama N., Suzuki S., Umeshita K., et al. 2009. Appetite And Adverse Effects Associated With Radiation Theraphy n Patients With Head And Neck Cancer. Europuan J Oncol Nursing. XXX. 1-8. 27. Kay A., 2007. Edi: Can G., Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi . tahszlk ve Anoreksi. 69-80. 28. Adams L.A., Shepard N, Caruso R.A.,2009 et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent and Management Anorexia.. Clin J of Oncology Nursing. 13 (1).95-102.

Akcier Kanserinde Cilt Toksisiteleri

Hem. A. Dursun ci

astaln tipine, yaylmna ve hastann genel durumuna bal olarak akcier kanseri tans konan hastalara cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapi uygulamas gerekebilir. Bu tedavi yaklamlarnda, tedavi ncesi uygulamann ierii ve neden olaca sorunlar hakknda hasta ve ailesini bilgilendirmek hemirenin nemli grevleri arasndadr. Terapi sonrasnda geliebilecek sorunlarn gzlenmesi ve olumadan nlenmesinde etkili rol oynayan kii yine hemiredir. zellikle radyoterapi ve kemoterapi, ayaktan uygulanan tedaviler olduu iin hemire hastaya evde yaayaca sorunlar ak ve net bir ekilde hasta ve ailesine aklamal, hangi durumlarda hekimiyle balantya gemesi gerektii konusunda bilgilendirmelidir. Radyoterapi ve kemoterapi alan hastalarda nlama alanna ve uygulanan tedavi protokolne dayanarak farkl yan etkiler yaanmaktadr ve bu yan etkilerin arasnda tedaviye ilikin cilt sorunlar nemli bir yere sahiptir. Radyoterapiye bal gelien cilt reaksiyonlar genellikle hafif ve geri dnmldr. Mediastenal alana radyoterapi alan hastalarda en ok grlen ve ikyet edilen problem zefajittir. Bunun yan sra nlanan blgede kzarklk, ya ve kuru pul pul dkntler grlebilir. Semptomlara bal etkilenme dzeyi bireyden bireye farkllk gstermektedir. Baz hastalar gnlk yaamna etkilenmeden devam ederken baz hastalar da tedavinin neden olduu semptomlara bal gnlk yaamn srdrmede zorluk ekebilirler. Radyoterapi srasnda hemirelik bakmnn temel amac cilt btnln korumak ve srdrmektir. Buna ek olarak tedaviye bal gelien semptomlarn kontroln salamaktr. Bu nedenle tedaviye balamadan tedavi sreci, tedavinin yan etkileri, hekime bildirmesi gereken semptomlar ve cilt btnln korumaya ynelik giriimler hakknda hemire hastay bilgilendirilmelidir. RADYOTERAPYE BALI CLT REAKSYONLARI Radyoterapide ileme ynelik hasta eitimi Tedaviye alnan ou hasta eksternal radyoterapi hakknda yanl ve yetersiz bilgiye sahip olduundan tedavi ncesi hastalarn bilgilendirilmesi nemlidir. Hastaya; Radyoterapi amacnn ne olduu ve hastal nasl etkileyecei, lk grmede tedavi blgesinin izgilerle iaretlenecei ve tedavi sresi boyunca bu izgilerin silinmemesi gerektii, Tedavinin hafta ii her gn olmak zere yaklak 6 hafta srecei ve bir tedavi seansnn 1-3 dakika arasnda olduu, Tedavi srasnda odada tek bana kalaca, fakat bu srada bir radyoterapi teknisyeni tarafndan srekli gzlenecei, onunla kapal devre sistemi ile konuabilecei, Inlarn vcuduna giriini hissetmeyecei, ar ve ac olmayaca, Radyoterapist tarafndan kendisine verilen pozisyonu korumas gerektii, Eksternal radyoterapi sonras radyoaktif olmayaca aklanmaldr.

130

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Radyoterapide cilt btnln srdrmeye ynelik hasta eitimi Tedavi blgesi her gn eritem, ar, kuruluk yada nemli deri dknts asndan deerlendirilmeli, Aksi belirtilmedike tedavi blgesini gsteren izgiler silinmemeli, Tedavi alan scak deil, sadece lk suyla temizlenmeli ve daha sonra yumuak bir havlu ile tampon yaparak nazike, tahri etmeden kurulanmal, Tedavi blgesine sabun, deodorant, pudra, parfm, makyaj malzemesi, ar kokulu losyonlar ve krem srlmemeli, Gerekmedike sabun kullanlmamal, kullanmas gerektiinde yumuak sabunlar tercih edilmeli, Tedavi blgesi zerine sk giysiler giyilmemeli, Tedavi blgesi zerine pamuklu giysiler giyilmeli, Tedavi blgesine scak su termoforu, elektrikli battaniye konulmamal, scak ve souk uygulama yaplmamal, Tedavi blgesi gne, rzgar ve souktan korunmal, bu amala koruyucu giysiler (apka, earp vb.) giyilmeli, tedavi sonras gneten korunmak olanaksz ise gnee kar 15 veya daha fazla koruyucu faktr ieren gne koruyucular kullanlmal, Kuru deri deskuamasyonu olutuunda nemlendirici kullanlmaldr. Radyoterapide mukozit ve zefajiti nlemeye ynelik hasta eitimi Hastann tedavi ncesi yksek kalorili beslenmesi nerilecek Hastalara az bakmnn ve az kuruluunun nemi anlatlacak Az kuruluunu gidermeye ynelik giriimler hastaya retilecek o Alkol iermeyen az bakm rnleri ve di macunlar kullanmas nerilecek o Sv almn arttrmas tevik edilecek o Kafeinli ve alkoll iecekler kullanmamas nerilecek o Sigara kullanmamas nerilecek (1,2) zofajit gelimekte veya gelimi hastada; Sert et rnleri, i sebze, ekmek, kraker, cips, simit, pirin, kek, gibi sert gdalar tketmekten kanmas nerilecek (1) Yemekleri yerken yutmay kolaylatrc ve tkrk salgsn arttrc yumuak, soslu gdalar tketmesi nerilecek (1,3) Yumuak, sulu, pure eklinde gdalarla kk, sk n eklinde beslenmesinin nemi aklanacak, Yksek kalorili sv destei almas nerilecek (3) Hasta radyoterapinin etkisiyle tkrn dahi yutamayacak duruma geldiyse total enteral veya parenteral beslenmeye balanacak ve hasta aspirasyon riski ynnden deerlendirilecek ve yakndan izlenecek (3,4)

KEMOTERAPYE BALI CLT REAKSYONLARI Kemoterapi alan hastalarda en sk yaanan cilt sorunu alopesidir, ancak hemirelerin deneyimine, uygulanan ajann trne ve hastann zelliklerine dayanarak bazen hastalarda tedavi srasnda ekstravazasyon da geliebilir.

Akcier Kanserinde Cilt Toksisiteleri Alopesi Kemoterapi tedavisi alan kanser hastalarnda alopesinin derecesi uygulanan tedavi protokolnn trne ve san tipine bal farkllk gstermektedir. Cisplatine, etoposid siklofosfamid, ifosfamide, vinblastine, vincristine ve taksan (docetaxel ve paclitaxel) alan hastalarda alopesi gelime olasl yksektir. San tipi ve durumuna (kuru veya permal olmas gibi) gre de hastalarda sa kaybnn younluu deiebilir. Hastalarn kendilerini daha iyi hissetmeleri iin san dklmesini azaltmak amac ile: Sa bakmnda kremli ampuan kullanmas, Elektrikli sa kurutma makinas kullanmamas, Sa ekillendirmede elektrikli sa kvrma aletleri, toka, bant, sa boyas, sa spreyi kullanmamas, San taranmasnda geni dili tarak kullanmas, Salarn psikolojik etkilenmeyi azalttndan dklmeden ksa kestirmesi nerilmeli (5) Alopesi gelien hastalara: Alopesinin, tedavi dozunun drlmesini veya tedavinin kesilmesini gerektiren bir yan etki olmad aklanmal (6) Benzer tedavi alan hastalar ile grmesi ve deneyimlerin paylalmas tevik edilmeli (6) Alopesiden dolay sosyal yaamn kstlayan hastalarn arkadalaryla ya da aile bireyleriyle iletiimlerini srdrmesi ve duygularn onlarla paylamas iin cesaretlendirilmeli (7) Ban gneten ve souktan korumas nerilmeli (5) Uygun bir peruk, bandana, apka, earp semesi ve takmas sylenmeli (8) Kemoterapi bitiminden sonra salarn tekrar uzamaya balamas 1-2 ay, kranyal radyoterapiden sonra ise 3-4 ay alaca, ve hastann tedavi ncesi grnme tekrar kavumasnn 3 ila 5 ay srebilecei aklanmal (9) Bazen yeni kan san ekil ve grnmnde deiiklik olabilecei aklamaldr (9)

131

Ekstravazasyon Ekstravazasyon riski, damar iine uygulanan kateter, tedavide kullanlan ilalar, hastaya ve klinik uygulamalara bal olarak geliebilmektedir. Damar iine kateter uygulamalarna ilikin faktrler: Kemoterapi ilalar periferal damar yolundan uygulandnda, ekstravazasyon riskinin artaca bilinmektedir. Periferal damar yolunun yalnzca ksa sreli infzyonlar iin kullanlmas nerilmekte ve hemirenin srekli izleminin nemi zerinde durulmaktadr. Metal inelerin esneklik zelliinin olmamas ve vene uygularken plastik kanllere gre daha fazla travmaya yol amas nedeniyle, vezikant ila infzyon uygulamalarnda kullanlmamas nerilmektedir. almalar, gerek subkutan yerletirilen portlar, gerekse periferal yerletirilen santral kateterlerin ekstravazasyon riskini azalttklarn, ancak tamamen yok etmediklerini gstermektedir. Hastaya ilikin zellikler: Hastann ya ve zellikle de ileri ya dneminin ekstravazasyon asndan nemi vurgulanmaktadr. Periferik nropati veya periferik damar hastalnn olmas da nemli nedenlerden biri olabilir. Tedavide kullanlan ilaca ilikin faktrler: lacnn younluu, miktar, ilacn vezikant yaps, uygulama yeri, ok sayda kateter uygulanmas, tromboze venlerin olmas, vezikant zellii olan ilalarda ayn venin tekrar kullanlmas, damar btnln bozarak travma ve ekstravazasyon riskinin artmasna neden gsterilmektedir (Tablo 1). Kemoterapi ilalarnn yeterli bilgi ve

132

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm beceriye sahip olmayan hemireler tarafndan uygulanmasnn, ekstravazasyon riskini arttrd bilinmektedir. Tablo 1. Akcier kanserinin tedavisinde kullanlan vezikant ve irritan ilalar Vezikan ilalar Bitki alkaloidleri Vinblastine Vincristine Vinorelbine Taksanlar Docetaxel Paclitaxel rritan ilalar Carboplatin Cisplatin Cyclofosfamide fosfamide 5-fluorouracil Gemcitabine Irinotecan Etoposide

Ekstravazasyon riskini azaltmaya ynelik yaklamlar Hastann ekstravazasyon risk faktrlerine sahip olup olmad tanlanacak (10-12) Kemoterapik ila uygulanan ven ime, kzarklk ve ar asndan gzlenecek (10-13) Hasta vezikant ilalarn riski hakknda bilgilendirilecek (10,12-15) ntravenz veya santral venz kateter giri yerinde herhangi bir ar, yanma veya duyuda deiiklikler hissettiinde hemireye bildirmesi konusunda eitim verilecek (10,13,15,16) Damar yolu n kolun alt blmnden balanarak alacak (10,11,17,18) Kateter giri yeri grlecek ekilde, gvenli olarak sabitlenecek (10,12,15,18) Periferal kateterler 24 saatten daha fazla tutulmayacak (10,12,15,17) mplante port kateterinin inesinin septumda doru yerde olup olmad deerlendirilecek (19,20) ritan ajanlarn uygulamas srasnda giriim yerinde ortaya kan kzarklk, hassasiyet ya da ilik, lokal venz reaksiyonlarnda; o Damar yolu akl kontrol edilecek, enjektrn pistonu geriye ekilince kan gelmiyor ise ve ekstravazasyon sz konusu ise: - Anjiokattan ekstravaze olan ila ekilmeye allcak ve takiben anjiokat karlacak, - Blgede venz dn hzlandrmak ve demi azaltmak iin etkilenen ekstremite yksekte tutulacak - Ekstravazasyon bitki alkoloidlerine (vinblastine, vincristine, vinorelbine, etoposid) bal ise blgeye 20 dakikalk sreler ile lk (ya ya da kuru) uygulama, dier tm ajanlarda ise souk uygulama yaplacak, - Souk/lk uygulama ilk 24-48 saat iin gnde 4 kez, 15-30 dakika uygulanacak, uygularken alana dorudan basntan kanlacak - Etkilenen ekstremitenin motor fonksiyonu ve dolam izlenecek (10,12,20) o Etkilenen blge 48 saat dinlendirilecek ve ykseltilecek, blge 2-4 saatte bir kontrol edilecek (10,14,21-23).

Akcier Kanserinde Cilt Toksisiteleri o o o o o o o Ekstravazasyon rapor edilecek, Mmknse blgenin fotoraf ekilecek. Erken plastik/rekonstrktif cerrahi ve/veya fizik tedavi ve rehabilitasyon konsltasyonu dzenlenecek Sistemik analjezikler ve/veya lokal ar kesici ilalar verilecek Eer cilt aksa, bl varsa ya da nekrotize ise iyileene kadar her 12 saatte bir silver sulfadiazine (Silvadene) uygulanacak Yara bakm yaplacak Gerektiinde Hiperbarik Oksijen tedavisi uygulanacak. (10, 12, 15-17, 22,23)

133

HEDEF TEDAVLERE BALI CLT REAKSYONLARI Yine zellikle son dnemde sakalma katks nedeni ile kullanm artan hedef tedaviler de hastann beden imajnn bozulmasna ve sosyal yaamdan uzaklamasna neden olan cilt reaksiyonlarna neden olabilir. Bu nedenle uygulanan tedaviye ynelik hastann nelerle karlaaca tedaviye balamadan nce anlatlmas iyi bir tedavi srecinin tamamlanmasnda nemli bir anahtardr (24). Hastalarn yaklak olarak %50-100nde oluan cilt reaksiyonlarnn [ciltte oluan akne benzeri dkntler, ar kuruluk, kant] ve trnaklarda deiikliklerin [paroniya el ve ayak trnann etrafndaki derinin inflamasyonu] skl ve tr hastann bireysel zelliklere ve uygulanan ajann trne ve doza bal olarak farkllk gstermektedir (Tablo 2). Tablo 2. Faz III Klinik almalarda EGFR nhibitrlerine Bal Cilt Deiiklikleri Yan Etki Erlotinib KHDAK Monoterapi % (Grad 3-4) Cilt toksisitesi (tm) Dknt Ciltte ar kuruluk Kant Trnak sorunlar Paroniya
KHDAK kk hcreli d akcier kanseri, Lynch TJ, Kim ES, Eaby B, Garey J, West DP, Lacouture ME. Epidermal growth factor receptor inhibitor associated cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clinical management. The Oncologist 2007; 12(5): p. 615

Gefitinib KHDAK Monoterapi % (Grad 3-4) 47 (2) 11 (0) 8 (<1) 3 (<1)

75 (8) 12 (0) 13 (<1) -

Akne benzeri dkntler genel olarak yzde, boyunda, srtta, gsn st ksmnda, abdominal blgede, avu iinde ve ayak taban gibi subakeos bezlerin youn olduu blgelerde grlmektedir. Tedaviye baladktan birka gn sonra balamakta ve 2 veya 3 hafta iinde younluu artmaktadr. ou vakada iddeti hafif ve orta seyreden bu reaksiyonlar ilacn kesilmesi ile iz brakmadan birka hafta iinde iyilemektedir. Ancak bazen hastalarda grad 3-4 gibi youn dokntler oluur ise ilaca 7-10 gn ara verilmeli ve takiben ila dozu %30 azaltlmaldr. Cilt reaksiyonlarna bal bakterial kltrler genellikle negatiftir. Ancak Staphylococcus aureus bal

134

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ikincil enfeksiyonlar geliirse akntl dermatit ve sarmtrak kabuklama oluabilir. Gefitinib veya erlotinib alan hastalarda (%13-35) ciltte ar kuruluk olabilir. Hastalarn %5-6snda 7-10 hafta iinde baz sa/kl deiiklikleri de oluabilir. Kirpikler daha sert ve daha uzun, salar krlgan olup yava uzayabilir ve kadnlarda yzde kllanmada art olabilir. Trnak deiiklikleri genellikle tedaviye baladktan 2-4 aydan sonra hastalarn %6-12sinde geliir ve el-ayak trnaklarnn etrafnda oluan arl enflamasyon ile seyreder (24-27). EGFR inhibitrlerine bal ciltte oluan akne benzeri dkntler hastalarn yaam kalitesini olumsuz etkilemekte ve hastann sosyal yaamndan uzaklamasna neden olmaktadr. Hatta baz hastalar bu ilalar kullanmay red edebilmektedir. Ancak kk hcreli d akcier kanseri, ba-boyun kanseri, over kanseri ve pankreas kanseri gibi farkl kanser trlerinde yaplan alma sonular erlotinib veya cetuximab kullanmna bal ciltte grad 2-3 dknt oluan hastalarn grad 1e kyasla sakalmnn daha iyi olduu bildirilmitir (28-30). Bu nedenle tedaviye balamadan hastalara bu tedavilere bal oluan cilt reaksiyonlarnn beklenen bir yan etki ve ciltte oluan dkntlerin younluunun ilaca olan cevap ile dorudan ilikili olduunu, bu hastalarda sakalmn daha iyi olduunu aklayarak hastann tedaviye uyumunu arttrmada ve psikolojik olarak etkilenmesinin nlenmesinde nemlidir. Cilt reaksiyonlarn nlemek amac ile hastalara tedavi boyunca gnde iki kez cildine, zellikle kuru olan blgelere, alkol ve parfm iermeyen nemelendirici srmesi; gnee kmadan 1 -2 saat nce cildine zinc oxide veya titanium dioxide ieren, 15 ve stnde koruyucu faktr ierek gne koruyucu losyonlar kullanmas ve cildinin gne ile temasn mmkn olduunca en aza indirmesi nerilmelidir (25). Cilt reaksiyonu oluan hastalarda bu reaksiyonlar kapatmak iin hastaya kaliteli rnler kullanarak makyaj yapmas nerilebilir, ancak su bazl temizleme losyonlarn kullanarak makyajn iyi temizlenmesi gerektii aklanmaldr (27). Topikal veya sistemik antibiyotikler bu konuda etkinlii gsterilmi alma sonular olmadndan cilt reaksiyonlarnn nlenmesinde bu ajanlar profilaktik olarak kullanlmamaldr. Ancak aknt var ise, lezyonlardan kltr alnmal ve enfeksiyon var ise hekim istemi ile %1 clindamycin veya benzoyl peroxide, erythromycin gibi topikal antibiyotikler veya minocycline, doxycycline ve tetracycline gibi sistemik antibiyotikler balanabilir. Gnlk burun iine mupirocin uygulanmas nerilmekte, ancak grlen reaksiyon gerek akne reaksiyonu olmadndan ve reaksiyonun iddetini arttracandan retinoidler nerilmemektedir. Sadece inflamasyonu azaltt bildirilen topikal steroidlerin kullanm tartmal olmakla birlikte, ciddi rekasiyonlarn ynetiminde sistemik steroidlerin kullanm nerilmektedir. Trnaklarda oluan paroniyal inflamasyonu nlemede (hastann kan saym normal ve aksiler lenf kretaj yaplmad ise) tedaviye balamadan pedikr veya manikr yaptrmas, ayaklar skan veya rahatsz eden ayakkab kullanmamas ve ayaklarn travmalardan korunmas nerilebilir. Ancak trnaklarda paroniyal inflamasyon var ise, baz almalarda etkili olduu bildirildiinden ayaklar ve eller gm nitrat ve/veya antiseptik solusyon ieren suda bekletilebilir (26). Tedavinin kesilmesi ile cilt deiikliklerin dzelecei hastalara aklanmaldr. Sa boyasnn kullanm konusunda herhangi bir neri olmamakla birlikte, zorunlu olmadka, hastalarn sa boyas kullanmamas konusunda bilgilendirilmeldir (26, 27).

Akcier Kanserinde Cilt Toksisiteleri KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. http://www.cancer.nhs.uk/rehabilitation/documents/pathways/care_pathways/NCAT_Rehab_HeadAndNeck. pdf Hayward M.C, Shea A.M, Nutritional needs of patients with malignancies of the head and neck. Seminars in Oncology Nursing, 25 (3), 203-211, 2009. Raykher A, Russo L, Schattner M, Schwartz L, Scott B, Shike M.Enteral nutrition support of head and neck cancer patients, Nutrition in Clinical Practice 22;68-73,2007 Rosenthall D.I, Lewin J. S, Eisbruch A, Prevention and treatment of dysphagia and aspirasition after chemoradiation for head and neck cancer, Journal of Clinical Nursing, Review Article, Volume 24(17), 2006. Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi KONSENSUS07 in G Can, N En, S Akaya (ed.), 2007 Batchelor D -Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care a literature study. Eur J Cancer Care 10: 147-163, 2001 Hesketh PJ, Batchelor D, Golant M, et al. Chemotherapy-induced alopecia: psychosocial impact and therapeutic approaches, Supportive Care Cancer, 19:543-548, 2004 Mols F, van den Hurk CJ, . Vingerhoets AJJM, Breed WPM., Scalp cooling to prevent chemotherapy-induced hair loss: practical and clinical considerations Support Care Cancer (2009) 17:181189 Miinstedt K, Manthey N, Sachsse S. Vahrso H, Changes in self-concept and body image during alopecia induced cancer chemotherapy. Support Care Cancer 5:139-143, 1997

135

10. Doellman D, Hadaway L, Ann L, et al. nfiltrasyon and extravasation. The Art and Science of Infsion Nursing, 32:4,203-211, 2009 11. Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, 2005.) 12. Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum 33(6):1134-1141, 2006. 13. Hayden BK, Goodman M. Chemotherapy: principles of administration. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. (eds). In: Cancer Nursing Principles and practice, 6. ed. Jones and Bartlett Publishers, Boston, pp 361-364, 2005. 14. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Annals of Oncology 15:858-862, 2004. 15. Schrijvers DL. Extravasation: a dreaded complication of chemotherapy Ann Onc, Jun; 14: iii26 - iii30, 2003. 16. Hadaway L.Infiltration and extravasation, preventing a complication of IV catheterization. AJN 107 (8): 64-72, 2007. http://www.nursingcenter.com 17. Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum 33(6): 1143-1150, 2006. 18. Akyolcu N. Ekstravazasyonda hemsirelik bakm. Hemsirelik Blteni 7 (29): 41-48, 1993. 19. Gleser G N, Ta S. Onkolojide sk kullanlan santral venz kateterleri ve bakm . F.. Sa. Bil. Tp Derg.23:2, 4751, 2009 20. Yesilbalkan U. Onkoloji hastalarnda sk kullanlan venz giris arac:_mplante port kateter. C.. Hemsirelik Yksekokulu Dergisi 9 (2):49-54, 2005. 21. Keskin G. Ekstravazasyonda hemirelik bakm. XIII. TPOG Pediatrik Kanser Kanser Kongresi, Hemirelik Program, Mays 182-183, 2004. 22. Schulmeister L. Totec . A new agent for treating anthracycline extravasation. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (3): 387-395, 2007. 23. Schulmeister L. Extravasation management. Seminars in Oncology Nursing, 23:3, 184-190,2007. 24. Widakowich C, deCastro G, deAzambuja E, Dinh P, Awada A. Review: Side Effects of Approved Molecular Targeted Therapies in Solid Cancers. Oncologist 2007;12;1443-1455 25. Lynch TJ, Kim ES, Eaby B, Garey J, West DP, Lacouture ME. Epidermal growth factor receptor inhibitor associated cutaneous toxicities: an evolving paradigm in clinical management. The Oncologist 2007; 12(5):610-621. 26. Esper P, Gale D, Muehlbauer P. What Kind of Rash Is It? Deciphering the Dermatologic Toxicities of Biologic and Targeted Therapies. Clinical Journal of Oncology Nursing2007; 11(5): 659-666. 27. Morse L, Calarese P. Egfr-targeted therapy and related skin toxicity. Seminars in Oncology Nursing, 2006; 22(3), 152 162. 28. Perez-Soler R, Chachoua A, Hammond LA et al. Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22:32383247.

136

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

29. Clarke G, Perez-Soler R, Siu L et al. Rash severity is predictive of increased survival with erlotinib HCI. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:196. 30. Saltz L, Kies M, Abbruzzese J et al. The presence and intensity of the cetuximab-induced acne-like rash predicts increased survival in studies across multiple malignancies. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:204.

Akcier Kanserinde Psikososyal Sorunlar

Dr. Nazmiye Kocaman Yldrm

kcier kanseri yaygn olmas (1), ileri evrelerde tehis edilebilmesi (2), semptom yknn fazla olmas (3,4), hastala neden olan en nemli etkenin kontrol edilebilir ve dolaysyla kanserler arasnda en nlenebilir hastalk olmas (1,5), iyileme olaslnn snrl, sakalm sresinin ksa olmas (6,7) nedeniyle tan ve tedavi sreci temel etik prensipleri (8), hastalarn psikososyal boyutunu daha fazla anlamay gerektirmekte ve destekleyici salk bakmna olan ihtiyac artrmaktadr. Yaplan almalar, hastalarn tan ve tedavi sonras psikososyal sorunlar iin yksek riske sahip olduunu gstermektedir (9-13). Akcier kanseri hastalarnn psikososyal durumu ile sakalm arasndaki ilikiyi aratran almalarn (14,15,16,17) sonular tartmal ise de, psikososyal sorunlarn hastann ciddi ac ekmesine, yaam kalitesinin ktlemesine, antikanser tedaviye uyumu azaltmaya, suiside yol aabildii, ailenin psikolojik ykn artrabildii ve hastanede kal sresini uzatabildii grlmektedir (16,17). Kanser, tbbi-fiziksel bir hastalk olduu gibi, ruhsal ve psikososyal bilekeleri de youn olan bir hastalktr. Kanserin, hastalar ve ailesi/yaknlar zerindeki psikososyal etkisinin anlalmas ve psikopatolojik tepkilere mdahale edilmesi gerektii aktr. Tedavi ve bakmda hasta merkezli btncl yaklam esastr. Onkolojideki gelimeler, hastalara psikiyatrikpsikososyal hizmetleri sunmak iin konsltasyon liyezon psikiyatrisi servislerinin genel hastanelerde daha yaygn yaplanmasn, psikiyatrik tp emsiyesi iinde psikoonkoloji disiplininin ekillenmesini salamtr. Psiko-onkoloji, hastann ve aile yelerinin nlemeden erken tehise, tedaviden hayatta kalmaya, palyatif ve yaam sonu bakmna kadar tedavi devam eden psikososyal ihtiyalarn ele alr. Bu alan, kanser hastalarnn psikososyal bakmna multidisipliner ve koordineli yaklam tevik eder (6,18). Bu blmde akcier kanserli hastalarn psikolojik tepkilerine, en sk yaanan psikososyal sorunlarna ve mdahaleye ynelik bilgilere yer verilmitir. PSKOLOJK TEPKLER Kanser, bir tandan daha fazlasdr (19). aret ettii anlamn tesinde etkilere sahip, ierdii riskten daha fazla korkutan, kiiyi btn iindeki yerinden, balantlarndan kopartan bir yk tar. Yani, kanser, ciddi ve kronik bir hastalk olmasnn tesinde korku, belirsizlik, umutsuzluk, sululuk, aresizlik, dayanlmaz arlar, terk edilme ve lm duygularn, dncelerini artrr. nsan varlna ve varoluuna ilikin sorunlar gndeme getirir. Tan koyma aamasndan son dneme kadar stigmatik anlam, getirdii lm riski, ar ve ac ekme olasl, kontrol kayb, tedavi srecinde yaanabilecek glkler, sevdiklerinden ayrlma, kiinin aile, i ve sosyal yaamnda yaratt sorunlar ve gelecee ynelik korkular ile hastay ciddi bir zorlanma iine sokmaktadr (18,20). Kanser tansna tepkiler, endie, gerginlik, kaybedilen salk ve dier kayplar iin keder ve zntden hastaln nemini yadsma, bu sreci bir sava gibi alglamaya ya da kaderci bir kabullenmeye kadar deiir (20,21). Kanser tans felaketi armlar ile ilk aamada ok tepkisine neden olur. Hastalar 'kanser' kelimesinden sonra sylenenleri duymadklarn, ryada gibi hissettiklerini sylerler. Bu dakikalar 'Doktor azn ap kapyordu ama ne dediini hi anlamadm, sersem gibiydim, Dondum kaldm, sylediklerini duymadm, Yer ayamn altndan kayd, Bamdan aa kaynar su boald, Yere dmm, baylmm, ameliyat

138

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm sonrasna kadarki zaman sisli hatrlyorum, Aslnda doktorun yz ifadesinden kt bir ey olduunu anlamtm diye anlatrlar. Syleneni iitmiyor, gerei kavramyor gibidirler. Duyduklar haberle korkmu, karmakark olmu hissetmektedirler. Sklkla, ayrtrma, yanstma gibi psikolojik savunma tepkileri geliir. nkar en yaygn uyum stilidir. Gerein hemen inkar, ou kez, katlanlmas ok g, bazlar iin imkansz, gerein yaratt kayg, panik ve aresizlik duygularna kar bir savunmadr. Bir anlamda, gerei reddederek, olmam kabul ederek hasta, kendini dayanlmaz kaygdan korur. Kiiye gre birka saatten, birka gne, hatta haftaya kadar uzayabilir (18,20). lkemizdeki kanser hastalarnn batl lkelerdeki hastalara gre inkar mekanizmasn daha fazla kullandklar bulunmutur (21). Bu aamada hastaya zaman tanmal, tedavi olaslk ve seenekleri anlatlmal, umudu korunmal, yannda olunduu hissettirilmeli, gvene dayal teraptik iliki kurulmal, duygusal ve aile destei salanmaldr. kinci aama, tepki aamasdr. Kii gerei kabule ynelmitir ve ona duygusal tepki gstermektedir. Temel tepki biimi anksiyetedir. Anksiyete, fkeli davranlarla evreye yanstlr. Neden ben tr hiddetlenmeler ve isyan duygular grlr. Akcier kanserinde bu sorunun cevab %80-90 orannda sigara kullanmdr (1,5). Bu nedenle hastalar, hastalklarna kendilerinin neden olduu stigmasyla kar karyadrlar (22,23). Hastalarn algs tepkiyi etkileyen nemli bir faktrdr. Akcier kanseri hastalarnn, hastalkla ilgili nedensel atflarnn incelendii bir almada sigara kullanm ve i yerindeki toksinler en yaygn olas nedenler olarak saptanmtr (14). Akcier kanseri olan hastalarda sorumluluk hissi ve sulanmann ya da sulamann getirdii youn duygulanm ve yk n plandadr (19,22). Baz hastalar bu yk azaltmada savunma mekanizmalarn kullanabilirler. Salender almasnda (2007) (5) sigara kullananlar arasnda en yaygn nedensel atf sorduunda bilmiyorum cevab verildiini, sigarann kanserin ilk nedeni olarak grlmediini saptamtr. Sigara kullananlar arasnda ifade edilen en yaygn neden toksinler/hava kirlilii ve sigara kullanmayanlar arasnda en yaygn neden psikolojik/ruhsal olarak ifade edildii bildirilmitir. Ayrca, bu almada psikososyal nedenlere atflar olanlarda dierlerine gre emosyonel distresin daha fazla olduu, daha depresif ve daha az umutlu olduklar da belirlenmitir. Birok salk profesyoneli ve halk kanserin balangcnda ve seyrinde psikososyal faktrlerin major rol oynadna inanmaktadr (24). Hastalar neden ben diye sorarken aslnda ilk akllarna gelen aman Allahm bu yzden lebilirim dir. Hastann kanserle ilgili algs, kanserin yol at sorunlar ve hastaln kltrel anlam kiinin tepkilerini etkilemektedir (18,20). Onkoloji servislerinde alan uzmanlar, bu hastalarn kayg, tepki ve kzgnlklarn ailelerine ve bazen de tedavi ekibine yanstabileceklerinin bilincinde olmaldrlar. nc aama, hastann gerei kabul edip, enerjisini ve ruhsal gcn yeni yaamna ynelttii uyum dnemidir. Bu dnem hastal ile birlikte kiinin yaamay rendii dnemdir. Tedavi seeneklerinin belirtilmesi ve bir tedavi programnn sunulmas kabullenii kolaylatrr. Bu aama ile birlikte kii yaamn, gemiini, geleceini ve varoluunu yeniden yorumlamaya balar. Gven ve denge aray iindedir (18). lkemizde yaplan bir almada hastalarmzda en sk grlen uyum mekanizmasnn kaderci kabullenim olduu bildirilmitir (21). Tedavi srecinde, kemoterapi, radyoterapi gibi yolda durmakta olan bombaya arpm gibi sarsan tedaviler, yaanan kayplar, hi kimsenin ne zaman olduunu ngremedii metastaz, remisyon ve nks dnemleri iinde hayat anlaml yaamak iin hastalar ve aileleri mcadele eder. Tedavinin sona ermesinden sonra hastalar, Kanser miydim? Kanser miyim? sorusuyla zihinleri megul olur. Psikolojik ac kanser tansnn temsil ettii travmaya normal bir reaksiyon olarak alglanabilmektedir. Srekli bir psikolojik fenomeni normal duygulardan ayrp uzman mdahalesi gerektiren psikolojik bir rahatszlk olarak vurgulamak ve psikopatolojik damgalamay engellemek iin Holland ve alma arkadalar (25) onkoloji hastalarnn psikolojik deneyimlerini tarif

Akcier Kanserinde Psikososyal Sorunlar etmek iin distress kelimesini kullanmay nermilerdir. Distress/sknt kavram, gszlk, hzn, korku, depresyon, anksiyete, panik, endie, znt gibi ok eitli duygular kapsar. Kanserli bireyin, kanserle ba etme yetisini engelleyen, ho olmayan duygular, kanser tedavisinin ve bakmnn psikolojik, spritel ve sosyal ynlerini tanmlar (6,25). NCCN (The National Comprehensive Cancer Network Us) tm kanser hastalarnda, distress taramasnn rutin bakmda yer almasn nermitir (26). 2005de Canadian Strategy for Cancer Control, distress lmn nabz, tansiyon, solunum gibi rutin olarak llmesi gereken 6. vital bulgu olarak tanmlamtr (27). eitli organlara ait kanser tans alm hastalarda psikolojik distres prevalansnn saptand bir almada (10), en yksek oran (%43,4) akcier kanserinde bulunmutur. Bu sonucun akcier kanserinin kt prognozuna ve kiisel etkilere (zararlarn bilerek sigara kullanm gibi yaam biimi ile ilgili davranlar vb.) bal olabilecei belirtilmitir. Graves ve ark. (2006) (11) tan bekleyen akcier kanserli hastalar deerlendirdiklerinde psikolojik distres orann %61,6 olarak saptamlardr. Baka bir almada yeni akcier kanseri tans konmu hastalarn tan zamannda psikolojik distres oran %51 olarak bulunmutur (12). Akcier kanseri tans sonras psikolojik distresi yksek olan hastalarn sonraki srete de distresin ayn oranda devam ettii bildirilmi, psikososyal sorunlara erken mdahale edilmesinin nemi vurgulanmtr (13). Akcier kanserinde semptom yk (3,4,9,28), performans durumu ve hastaln yaygnl (29, 30) psikolojik distres iin nemli risk faktrleri olarak bulunmutur. lerlemi aamada akcier kanseri olan hastalara psikososyal adan ayrca dikkat edilmesi gerekir (31). Akcier kanseri hastalarnda daha ok fiziksel belirtilere odaklanlabilmektedir. Aratrmalar, kanser hastalarnda psikososyal sorunlarn, psikopatolojilerin saptanamadn ve tedavi edilemediini gstermektedir (25,32,33). Tedavi ekibinin hastann emosyonel durumunu sormamas, hastalarn psikolojik skntlarn ifade etmemesi, danmanlk endikasyonlar ve psikiyatrik hizmetler hakknda bilgi eksiklii, psikiyatriye kar stigma, psikotroplarn etkinlii, yan etkileri ve bamllk hakknda endieler, hekim ve hasta arasndaki cinsiyet farkll akcier kanseri olan hastalarn psikolojik bakm almasn engellemektedir (34). Aslnda hastaya zor bir sre, hasta olduunuzdan beri neler yayorsunuz gibi kap aralayc bir soru, dokunu hastalarn kendilerini ifade etmesini tevik etmektedir. Kanser hastalarnda psikolojik yardm ihtiyacn belirlemek iin Hastane Anksiyete Depresyon lei, Distres Termometresi, Beck Depresyon Envanteri, Ksa Semptom Envanteri, Durumluluk-Sreklilik Anksiyete lei, Duygudurum Profili lei, Kanser Uyum lei gibi tarama testleri de kullanlabilmektedir. ANKSYETE Anksiyete sklkla kayg, endie, bunalt, sknt, korku, gerginlik, huzursuzluk gibi kelimelerle ifade edilmektedir. Anksiyete, iten veya bilin dndan gelen atmalar, belirsizlik, dtan gelen tehlike ya da tehdit altnda olma algs ile ortaya kan ho olmayan huzursuzluk ve gerilim duygusudur. Kaygl dnceler gelecee yneliktir ve genelde felaketi ngrr (35). Kanser, tehdit edici bir tandr. Kanser hastalarnda yaamn ve yaam amalarnn tehdit altnda olduu algs ile birlikte anksiyete hali balar. Anksiyete, kanser tansna ve tedavisine anlalabilir, yaygn bir tepkidir (29,36). Akcier kanseri hzl fiziksel bozulma, yksek semptom yk ve ksa prognoz ile akut bir hastalktr (3,28) ve anksiyeteyi proveke eder. Bir almada (37) akcier ve meme kanseri hastalarnda anksiyete dzeyi dier kanser hastalarndan daha yksek olarak saptanmtr. Hastalarn anksiyete dzeyi, alglanan tehdit dzeyine gre deiir. Anksiyetenin drt dzeyi vardr; hafif, orta, ciddi ve panik olmak zere (35). Akcier kanserli hastalarn %54 orta veya ciddi dzeyde anksiyete yaamaktadr. Bu hastalarn %20sinin hastalk hakknda anksiyz hissettikleri, zamann ounda veya tamamnda zihinlerinin hastalkla megul olduu belirlenmitir (38). Dier akcier kanseri almalarnda orta ve ciddi anksiyete dzeyi %10-45 orannda

139

140

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm bulunmutur (29,39). Anksiyete ho olmamasna ramen, hafif dzeyde ve nispeten orta dzeydeki anksiyete, hastann tbbi yardm almasna, eyleme gemesine ve tedavi ekibinin nerilerine uymasna yardm eder (35). Bu, adaptif anksiyetedir. Anksiyete spektrumu, adaptif anksiyeteyi, maladaptif anksiyeteyi ve anksiyete bozukluunu (fobiler, panik ataklar, yaygn anksiyete bozukluu, post travmatik stres bozukluu) ierir (38). Anksiyete belirtileri fizyolojik, kognitif / algsal, emosyonel / davransal olarak farkl alanda incelenir (35). Anksiyetenin tanlanmasnda bedensel yaknmalardan ok kognitif/algsal, emosyonel/davransal belirtileri saptamak gerekir. zellikle hastalkla ilgili ifade edilen olumsuz dnceler, kanserle ilgili dncelerden uzaklaamama, srekli lm, bedenin hasar greceini ya da yok olacan dnme, sonum ne olacak, gelecek belirsiz, bunlar hi bitmeyecek, hayatmn sonuna geldim gibi kt bir ey olaca beklentisi, karar vermede glk, konsantrasyon gl, aknlk, sknt, bunalt hissi, sinirlilik, huzursuzluk, gerginlik, altst olma hissi, kontrol edilemeyen ar ve dier belirtiler, kemoterapi ncesi artlanm bulant kusma, uykuya dalma ya da uykuyu srdrme gl, alama, tedaviyi reddetme, yalnz kalamama kanser hastalarnda gzlenebilecek anksiyete belirtileridir. Belirtilere ramen kii, anksiyetesini veya korkusunu inkar edebilir (18,35). Akcier kanserinde anksiyete prevalansnn aratrld almalara bakldnda; Du-Quiton ve ark. (2010) (32), yatan ve ayaktan akcier kanseri hastalarnda anksiyete orannn %40 olduunu, yatan ve ayaktan hastalarda oranlarn birbirine yakn olduunu bildirmitir. Hopwood ve Stephens (2000) (39) geni bir rneklemde anksiyete orann kk hcreli akcier kanseri (KHAK) olan hastalarda (n=352) %43, kk hcreli d akcier kanseri (KHDAK) olan hastalarda (n=366) %25 olarak saptamlardr. Esme ve ark. (2006) (40) lkemizde yaptklar almada akcier kanserli hastalarn %54nde durumluk anksiyetenin, %82,5inde srekli aksiyetenin yksek olduunu bulmulardr. Pirl ve ark. (2008) (17) ilerlemi KHDAK hastalarnn %32,6snda anksiyete saptamlardr. Bir izlem almasnda (41), hastalarn hastaneye yatta %25inde anksiyete saptanm ve tan iin uygulanan invaziv giriim ncesi ve tedavinin (ouna adjuvan tedavi) 1. aynda yaplan deerlendirmelerde bu oranda istatistiksel olarak anlaml bir deiim olmad belirlenmitir. KHAK ve KHDAK hastalarn anksiyete dzeyi karlatrldnda istatistiksel anlaml fark saptanmamtr. Oh ve ark. (2007) (42) akcier kanserli hastalarn cerrahi tedavi ncesi ve tedavi tamamlandktan sonra taburcurculukta duygudurumunu deerlendirdiklerinde, anksiyetenin cerahi tedavi sonras nemli lde iyiletii saptanmtr. Baka bir almada (29) akcier kanserli hastalarn %16snn anksiyz olduu, ilk tedavi tamamlandktan 3 ay sonraki takipte de anksiyete prevalansnn deimedii bildirilmitir. Akcier kanserinde anksiyete ve distres cinsiyete, yaa veya hastaln evresine gre ngrlememesine ramen, hastaln baz aamalarnda (progresyonu belirlenirken ve terminal dnemin balangcnda) pik yapabilmektedir (43). lerlemi kanserlerde hastann anksiyetesi semptom yk artndan ve fiziksel fonksiyon zayfladndan dolay artmaktadr (9). zellikle artan dispne ile anksiyete dzeyinin ykseldii saptanmtr (44). Baka bir almada (38) da dispne, ksrk, hemoptizi ve performans durumunda azalma ile anksiyete dzeyinde art arasnda iliki bulunmutur. Akcier kanseri olan hastalarla lkemizde yaplan bir almada (40) eitim dzeyi ykseldike hem durumluk, hem srekli anksiyetenin dt, tansn bilmeyenlerde srekli anksiyetenin yksek olduu bulunmutur. Japonyada yaplan bir almada (45) hastalarn ilk bavuru srasnda anksiyete oran %37 olarak bulunmutur. Hastalara tan bilgisi verildikten hemen sonra anksiyete (%50) orannn nemli lde art, 1-2 hafta sonra tekrar deerlendirildiinde hala yksek oranlarda (%42) devam ettii grlmtr. Baka bir almada (46) ise anksiyete ve depresyon iddetinin hastann tansndan haberdar olmasndan bamsz olduu bildirilmitir. Akcier kanseri hastalarnda kullanlan baz ilalarn (bronkodilatatrler, steroidler, antiemetik olarak kullanlan antipsikotik etkili metoklopramid vb.) anksiyeteye yol at da unutulmamaldr. Ayrca, hastann premorbidinde anksiyete

Akcier Kanserinde Psikososyal Sorunlar bozukluu varsa kanser tans ile alevlenebilir veya yeniden balayabilir. Fobik hastalar tan iin gerekli tetkikleri ve tedavileri kabullenmeyebilirler (21). Hastalarda anksiyetenin tanlanmas ve ynetimi, iyi iletiimi, bilgi vermeyi, psikolojik destei ve farmakolojik mdahaleleri ierir (36,47). Anksiyete yaayan kiiye yardm edecek salk profesyonelinin ncelikle kendi anksiyetesini tanmas ve ynetmesi gerekir (35). letiimde basit, ksa, net szel ifadeler kullanlmaldr. Aktif dinlemek, kiinin anksiyetesinin farknda olmasna ve ifade etmesine frsat vermek, ak ulu sorular kullanarak anksiyete kaynaklarn tanmlamasna yardm etmek gerekir. Kiinin kendini gzlemlemesi, izlemesi, duygular, dnceleri, bedensel tepkileri ve davranlar arasndaki ilikiyi kurmasna ve alternatif/gereki dnceler gelitirmesine, korunmac ve kama/kanma davranlarn tanmlamasna, etkisini anlamasna yardm edilir. imdi ve burada ilkesi grmede temeldir, aktif bilisel ve davransal baa kma yntemlerini kullanmasna yardm edilir. evresel uyaranlar azaltlmaldr. Duygular ie atma, kii hazr deilse biriyle konumas iin zorlama, kiinin bu duygular iin kendini ya da bir bakasn sulamas, kiiyi vmek, gerek d mit vermek, teselli etmek, garanti vermek yaplmamas gerekenlerdir, genellikle etkisizdir, gerekte zarar verici olabilir nk hasta anlalmadn hissedebilir (35,48,49,50). Gvenilen ve destekleyici kiilerle paylam hastaln emosyonel ve kognitif srecini iyiletirebilir. Pozitif destek eksikliinin ise olumsuz etkileri olabilir. Akcier kanseri ttn kullanmyla ilgili bir hastalk olduundan, sululuk ve sulama yaanabilir. Bu da destek a iinde sorunlarn tartlmasn etkileyebilir (51). Hipnoz, derin nefes alma ve geveme egzersizleri, imajinasyon, mzik dinletme, yrme gibi fiziksel egzersiz, refleksoloji, teraptik masaj, dikkat odann deitirilmesi anksiyeteyi azaltmada yararldr. Anksiyete ynetiminde psikososyal mdahaleler, kanser ve psikolojik tepkiler hakknda bilgilendirme, danmanlk, destek gruplar ve psikoeitim etkin olarak kullanlmaktadr (52-57). Akcier kanseri hastalarnda anksiyolitik psikotrop kullanmnda benzodiazepinlerden kanlmas, antihistaminiklerin tercih edilmesi uygundur (21). DEPRESYON Depresyon, keder-elem ynnde artm duygu durumudur, ruhsal kknlk halidir. Kiinin hastalna zlmesi doaldr, depresyon, kiinin kendisi iin zlmesidir. Kronik ve ilerleyici hastalk deneyimi bamll, aresizlii artrabilir ve kiinin kendisini daha olumsuz, eletiren bak as gelitirmesine neden olabilir. Bilisel arptmalar kolayca geliebilir, olaylar negatif ve felaketi olarak yorumlamaya yol aabilir. Bakma katlmda motivasyonu azaltabilir, geri ekilmeye yol aabilir. Hastalar kendilerini deersiz, ailesine ve arkadalarna yk olan biri olarak grebilirler. Depresif sendrom hibir zaman normal deildir mutlak tedavi edilmelidir. Depresif sendrom, depresif uyum bozukluundan, distimi, organik afektif bozukluk, major depresyona, intihara kadar geni bir spektrumu kapsar (18,20,21,35). Kanser hastalarnda ar bamllk, fke, alama, sululuk, utan, zdeerde azalma, zevk alamama, sosyal ekilme (gz temasndan, aile ile birlikte olmaktan kanma), aresizlik, umutsuzluk, ar ar yaknmalar ve saaltma uyumsuzluk gibi belirtiler depresyon habercisi olabilir (18,20,21). Pirl ve ark. (2008) (17) ilerlemi KHDAK hastalarnda tan sonras depresyon ile sakalm arasndaki ilikiyi inceledii almasnda depresyondaki hastalarda sakalmn zayf olduunu, depresyonun 6 aylk mortaliteyi predikte ettiini saptamlardr. Sa kalm sonular tartmal ise de, depresyon ile yaam kalitesi arasndaki iliki bilinmektedir (29). Henoch ve ark. (2007) (58) yapt almada depresyon, yaam kalitesi iin en nemli prediktr olarak saptanmtr. Akcier kanseri olan hastalarn depresyon iddeti ba-boyun ve prostat kanseri olan hastalarn depresyon iddetinden daha yksek bulunmutur (59). Akcier, meme, prostat kanseri olan hastalarn deerlendirildii baka bir almada (22), kanserle ilgili alglanan stigma akcier kanserinde yksek bulunurken, sululuk ve utan duygular tmr tipine baklmakszn sigara kullanma yks olan hastalarda yksek dzeyde bulunmu ve zaman iinde de deimedii

141

142

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm grlmtr. Sululuk, kiinin kendi davranlar hakknda negatif duygular (ben kt bir ey yaptm) tanmlarken, utan, kiinin kendi hakkndaki negatif duygular (ben kt bir kiiyim) tanmlamaktadr. Utan ve sululuk depresyon ve anksiyete ile ilikili olmasna ramen, utan depresyon ve anksiyeteyle daha fazla ilikilidir. Sosyal geri ekilme de gzlenebilmektedir (60). Akcier kanseri hastalar tan konulduu andan itibaren, sigaray brakma ve imeme tehdidi ile ba etmek durumundadr. Nikotin geriekiliminde, depresyon ve iritabilite daha da artabilmektedir. Akcier kanserli hastalarn etkin bakm sigara kullanm yks hakknda sululuk ve utan duygularn zmeyi gerektirir zellikle de palyatif bakma geite daha fazla nem kazanr (22). Akcier kanseri olan hastalarda depresyon yaygn ve kalcdr, almalarda depresyon prevalans %552 arasnda bildirilmitir (29,39,51,53,57,61-64). Hastalarn deerlendirme zamanna ve kullanlan deerlendirme aracna gre depreyon oran farkllklar gstermektedir. Castelli ve ark. (2009) (65) yeni tan konmu hastalarda depresyon orann iki farkl lee gre %87 ve %92 olarak saptamlardr. Kanser hastalarnda depresyon dzeyinin genellikle tandan hemen sonra en yksek olduu aklanmtr. Baka bir almada (45) ilk bavuru srasnda depresyon oran %27, tan bilgilendirmesinde %31 ve 12 hafta sonrasnda tekrar deerlendirildiinde %14 orannda devam ettii grlmtr. lkemizde yaplan bir almada (41) , hastalarn hastaneye yatta depresyon oran %36, tansal giriim ncesinde %38, tedavinin 1. aynda %42 olarak bulunmutur. KHAK ve KHDAK hastalarn depresyon dzeyi karlatrldnda istatistiksel anlaml fark saptanmamtr. Baka bir almada (39) KHAKde depresyon oran KHDAK gre 3 kat yksek bulunmu, ancak bu sonucun hcre tipinden ok performans durumu bozukluu ile ilgili olabilecei vurgulanmtr. Multivariate analizde ilevsellikte bozulma en nemli risk faktr olarak bulunmutur. Yatan ve ayaktan akcier kanseri hastalarnn depresyon dzeyi karlatrldnda oranlarn birbirine yakn olduu (ortalama %25) saptanmtr (32). Cerrahi tedavi uygulanan hastalarn depresyon dzeyleri deerlendirildiinde, tedavi ncesi depresyon dzeyinin yksek olduu ve tedavi sonras taburculukta da deimedii saptanmtr (42). Neron ve ark. (2007) (61) kemoterapi gren ilerlemi KHDAK hastalarn tan zaman ve kemoterapi srecinde kez deerlendirdiklerinde depresyon oranlarn %49, %51, %47, %41 olarak saptamlar. Depresyon prevalansnn yksek olduu ve kemoterapi srecinde ok az deitii grlmektedir. Baka almalarda ise (62,63) spesifik antikanser tedavisi almayan hastalarda depresyon orannn ykseldii bildirilmitir. Uchitomi ve ark. (2003) (66) akcier tans veya cerrahi tedavisi sonras ilk ay iinde depresyon tehisinin takipte 12 ay sonras depresyonun nemli bir prediktr olduunu bildirmitir. leri evre akcier kanseri olan hastalarda yaplan almalarda depresyon prevelans %1629 orannda bulunmutur (17,39,66,67). Japonyada ilerlemi KHDAK olan hastalar tan sonras 6 ay takip eden bir almada (30), tan ve ilk tedavi zaman arasnda hastalarn %19unda anksiyete/depresyon saptamlar ve takipte ayn bozukluun hastalarn %35inde devam ettiini bulmular. Takipte 6 ay sonrasndaki anksiyete ve depresyonu predikte etmiler. lkemizde yaplan bir almada (68) iddetli nefes alma gl, ksrk, ar, yorgunluk, kt beslenme ve performans durumu depresyon iin risk faktrleri olarak bildirilmitir. Ar suisidal dncelerin de prediktr olarak saptanmtr (69). Depresyon tedavisinde, kronik fiziksel hastal olan dier hastalarda olduu gibi kanser hastalarnda da psikotrop kullanm ve psikoteraptik mdahaleler entegre edilmelidir (70). Mevcut kantlar, psikososyal giriimlerin yararl olduunu gstermektedir (71,72). Eitim, danmanlk (kriz odakl veya psikodinamik), destekleyici ve kognitif terapi (bilisel ereveleme, problem zm) veya relaksasyon, hipnoz, meditasyon, imgeleme, grup mdahaleleri (ifade etme-varolusal, bilisel davransal, psiko-eitimsel) ve iftlere veya ailelere ynelik mdahaleler kullanlr (6,21,54,55,56,70,73). Destek gruplarnn etkisini inceleyen bir meta-analiz almasnda, destek gruplarna katlmn hastann emosyonel durumunda, hastala adaptas-

Akcier Kanserinde Psikososyal Sorunlar yonda, yaam kalitesinde ve evlilik ilikisinde nemli iyilemeler salad gsterilmitir (53). Walker ve ark. (2006) (67) KHDAK hastalarnda cerrahi sonras ilk hafta iinde depresif semptomlarn prediktrleri olarak ba etme yntemlerini ve sosyal destei incelemiler. Hastalarn %29unun klinik olarak nemli depresyon kesme puannn zerinde puan aldklar, depresif semptomlarn direkt olarak daha az adaptif ba etme yntemlerinin kullanmyla ve bilgi aramaya ynelmi sosyal destek ile ilikili olduunu saptamlar. almada, sosyal destein yararnn destein zelliine bal olduu sonucu vurgulanmtr. Hastalarla grmelerde balca destek kaynaklar, gemite karlatklar glklerle en iyi hangi ekilde baa ktklar, hastalk hakknda bildikleri, tanya nasl tepki verdikleri, tedaviyle ilgili problemleri, hasta yaknlarnn hastala uyumu konular ele alnmaldr. Hastalar bu srete kendilerini, hayatlarn sorgularlar. Bu nedenle hastalarn byk resmi grmesi, hayatlarndaki deiikliklerle yz yze gelmeleri yani hayatn kendisini tedavi etmelerine yardm etmek gerekir. Kanser deneyimleriyle ilgili birtakm genellemeler yaplabilirse de her birimiz dierinden farklyz. Bu nedenle tek bir doru yaklam yoktur. Temelde hastalarn kendi duygularn ve tepkilerini anlamasna yardmc olunmaldr. Hasta ile tany, tedaviyi, hastalkla ilgili sorunlar konuurken kendimize de dikkat etmeliyiz, yaptklarmzn hangilerinin hastann ihtiyalarna hizmet ettiini hangilerinin kendi ihtiyalarmz karladn ayrt etmeliyiz. Kanser hastalaryla iletiimde kafana takma geer, moralini iyi tutarsan daha iyi olursun, aslan gibisin, benden salamsn, kimin bana ne gelecei belli olmaz, ben de trafik kazasnda lebilirim, daha ne ktleri var, sen yine iyisin gibi sklkla kullanlan, teselliden ok kzgnla yol aan yaklamlar sergilenebilmektedir. Yakndan bakldnda iyi niyetle sylenen baz szcklerin hastann ihtiyalarn karlamaktan ne kadar uzak olduu grlebilir. Kanseri Nasl Yendim kitaplar, ya da Hastal sava bir biimde karla ve gl ol telkinleri her zaman hastaya iyi gelmez. Cmleler sylenen anlamlarnn yan sra iyileemediysen senin suun, moralini dzeltemedin gibi ikincil anlamlar da tar (20). Bir hasta insanlar bana pozitif dnmelisin dediklerinde kendimi gerekten kt hissediyordum. Hayatta kalmak iin bunu yapmak zorundaysam asla baaramayacam dnyordum biiminde kendini ifade etmitir. Birok hasta zgn, korkmu ya da kzgn hissetmenin kabul edilemez olduunu nk tmrn bymesine neden olacan, insann duygularn kontrol edememesi durumunda bu sava kaybedeceine inanmaktadr. nk bu fikirler toplumda, medyada, her yerde karlarna kmaktadr. nsanlar karlatklar durumlara ynelik bir neden bulma eilimindedirler. Sulu bulunarak olaylarn kontrol altnda olduu eklinde bir gvenlik hissi aranr. Hasta olmak kiiyi yeterince yalnzlatrrken, sulanmak daha da ok uzaklamaya, izolasyona neden olur. Akcier kanserinde bu durum daha da nem kazanr. YAS Gnlk yaam devam ederken yarnmzn nasl olaca konusunda bir fikrimiz vardr. Genellikle uzun ve salkl yaayacamz kabul ederiz. Hastalklar bu varsaymmz bozar, gelecek belirsizleir. Kanser, dnyada en korkulan hastalklardan birisidir. Bu hastaln korkusu tan sonras yaanan kedere itirak eder. Hasta, aile yeleri, bakm vericiler ve tedavi ekibi (hekimler, hemireler ) bu kederi yaarlar (19). Sigara kullanan akcier kanserli hastalar tandan kendilerini sorumlu tutarak, utan ve pimanlk hissederler. Sulanmann yada sulamann getirdii yalnzlk ve izolasyon duygular kederin balamasna yol aabilir (19,22). lerlemi veya terminal kanser tans renildiinde, tedavi palyatif bakmla snrl kaldnda sklkla beklenen durumun yaratt keder (nceden keder/anticipatory grief) yaanr. nceden keder bamszlk, kimlik kayb ve rol tanmnda deiim, yaamn normal aknn kayb tehdidine bir cevap olabilir (74). Kayplar, yaamn doal bir parasdr. Birey kaybn ardndan biyopsikososyal bir deiim iine girer ve bu deiim Freud (1917) tarafndan yas almas olarak tanmlanmtr. Yas, kayp

143

144

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm yaantsna verilen yeniden yaplanma tepkisi olarak tarif edilebilir. Bu tepkiyle bireyin kaybedilenle olan ilikisine yatrd enerjisi kayp dndaki yaama aktarlr. O halde yas tepkisi yaanmas gereken arl bir vazgeitir. Kayp sonras, kederi ifade edip edememe yas srecinin belirleyicisidir. Yas, depresyonun belirti ve bulgularnn ounu gstermesine ramen, belli bir kayp durumunda, zaman snrl olarak verilen cevaptr ve benlik saygsnn dmesine neden olmaz. Yas tutmak, deiimlerin sindirilmesi, yeni duygularn yorumlanmas ya da gerein tanmlanmas srecidir. Aratrmaclar yas srecini farkl aamalarla tanmlamlardr (Tablo 1). Genel olarak yas srecinde birey birka hafta iinde i yaamna dnebilir, birka ay iinde sosyal rolleri ile denge kurmaya ve yaklak 6 ay-1 yl iinde de yeni ve salkl ilikilerle hayatna yeni bir yn vermeye balayabilir. Yas sreci, birey enerjisini kayp dndaki yaama yeterli olarak aktardnda tamamlanr. Bu, yas srecinin ilevselliine iaret eder. Ancak sre ilevselliini kaybederse ya da beklenilenin dnda geliirse patolojik (travmatik) yastan bahsedilir (19,75-79).

Tablo 1. Keder/Yas Sreleri Engel (1961) Elisabeth KblerRoss (1969) ok ve inkr nkar/yadsma (hayr, bu bana olamaz, bu doru deil) fke (neden ben)

Bowlby ve Parkes (1970) An bir fke patlamasyla kesintiye urayan genel bir tepkisizlik hali (saatler-gnler) lenle ilgili aramaaratrma hali ve zleme (aylarca srebilir) Dezorganizasyon ve mitsizlik yaants Yeniden yaplanma ve yasn tamamlanmas

Shear ve Shair (2005) ok ve inkar dnemi

Kayp yaantsnn sre iinde giderek kabul edilmesi Yeniden yaplanma

Akut strap dnemi

Pazarlk (bir tr anlama yaplmaya allr, tamam ama) Depresyon (znt, keder) Kabullenme (ne kzgn, ne kkn hissetme, duygudan yoksunluk)

zlme dnemi

Yaam sona ererken grlen psikolojik belirtiler neredeyse evrenseldir ve hem hastay, hem de aile yelerini etkiler. Keder ve yas srecinde ortaya kan fiziksel, emosyonel, mental, davransal ve manevi belirtiler, hisler Tablo 2de verilmitir (75).

Akcier Kanserinde Psikososyal Sorunlar Tablo 2. Keder/Yas Srecinde Yaanan Belirtiler, Hisler Emosyonel fke Anksiyete Depresyon Hayal krkl Dezorganizasyon Boluk Korku Engellenme Sululuk Nefret aresizlik Umutsuzluk Yalnzlk Uyuma Bunalma Panik Uzlama znt Rahatlama Pimanlk erleme Hzn Kendine acma ok Mental Dalgnlk Konfzyon nkar Ayrlma nanszlk Dezorganize dnceler Gvensizlik Konsantrasyon eksiklii Kontrol kayb Benlik saygsnda azalma Zihinsel meguliyet Huzur ldracan dnme zlem Davransal Kanma Hatras olan objeleri tama Alama Depersonalizasyon Rya grmede azalma zolasyon Ar aktivite Acelecilik Arama, aratrma Sosyal geri ekilme Hatras olan yerleri ziyaret etme Manevi Tanrya/ilahi gce fke Tanrya/ilahi gce yaknlama ya da uzaklama nanlarnn yeni boyutlarn kefetme Anlam arama Deerleri ve inanlar tekrar deerlendirme, tanmlama nanlarn sorgulama veya inan arama Hayaller Ziyaret etme Fiziksel Kan basncnda deiimler Silik, bulank gr Gr ars Diyare veya konstipasyon Nefes almada zorlanma Sindirim problemleri Ba dnmesi Yorgunluk Ba ars Enerji eksiklii mmun sistemde basklanma Bulant Hissizlik Ia duyarllk Uyku bozukluu Mide ars Boazda daralma hissi Kilo kayb veya art

145

Terminal dnemde hastalar en ok ar, yalnzlk ve izolasyon zorlarken, salk profesyonelleri kendilerini aresiz ve rahatsz hissettiklerinden, en uygun yaklam gsterememekten endie ettiklerinden, yzlemeden kanr, bylece kendi glklerini amaya alrken hastann ihtiyalarn karlayamayabilirler. Oysa en okta bu dnemde destekleyici ve gvenilir bir ortam yaratlarak yannda olunduunun, terk edilmeyeceinin, anlaldnn, mmkn olan her eyin yaplacann hissettirilmesi gerekir. Hastann yanna oturulabilir, sessizlik paylalabilir, "Ne syleyeceimi bilemiyorum ama sizinle birlikte olmak istiyorum" denebilir, ifade etmek istedikleri aktif dinlenebilir. Kiinin yaamn srdrmesini salamak, yaam kalitesini arttrmak kadar lm kalitesini ve iyi lm salamak da grevimizdir. Ailelerle alrken ise anahtar rol, lm doum gibi zamanlamayla anlamalarn salamaktr. Bu srete, hastalarn ve ailelerin kltrel zellikleri etkili ise de, hi kimse kayp yaandnda kederle ilikili emosyonel, psikolojik ve manevi acdan kaamaz ve inan, kederle uramada yardm edebilir. ok ac verici bir deneyime ifa ve umut getirmek, gereksinimlerini daha etkin karlamak iin en iyisi holistik yaklama sahip olmaktr (19,74,75,80,81). Sonuta, akcier kanserli hastalarda psikososyal problemlerin tanlanmas, bakm ve tedavisi klinik bakm ve tedavinin integral bir paras olmas gerektii grlmektedir. Salk hizmetlerinin, salk profesyonellerinin bu anlayla yaplanmas kanlmazdr. Onkoloji hastalarna hizmet veren kurumlarda psikoonkoloji disiplinin yaygnlamas nemli bir admdr.

146

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Msellim B. Akcier kanserinin epidemiyolojisi ve etyolojisi. .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi 58:113-118, 2007 Manser RL, Irving LB, Byrnes G, et al. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Thorax 58:784-789, 2003 Cooley ME. Symptoms in adults with lung cancer. A systematic research review. J Pain Symptom Manage. 19(2):13753, 2000 Mary EC, Thomas HS, Helene JM. Patterns of symptom distress in adults receiving treatment for lung cancer. J Palliat Care 18(3):150, 2002 Salander P. Attributions of lung cancer: my own illness is hardly caused by smoking. Psychooncology 16(6):587-92, 2007 World Cancer Report, World Health Organization International Agency for Research on Cancer, IARC, Lyon, 2008 ONS. Mortality statistics: cancer incidence and mortality in the United Kingdom 200103. Office for National Statistics, Edinburgh, 2007 Brescia FJ. Lung cancer--a philosophical, ethical, and personal perspective. Crit Rev Oncol Hematol. 40(2):139-48, 2001 Carlsen K, Jensen AB, Jacobsen E, et al. Psychosocial aspects of lung cancer. Lung Cancer 47(3):293300, 2005

10. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, et al. The prevalence of psychological distress by cancer site. Psychooncology 10(1):19-28, 2001 11. Graves KD, Arnold SM, Love CL, et al. Distress screening in a multidisciplinary lung cancer clinic: Prevalence and predictors of clinically significant distress. Lung Cancer 55(2):215224, 2007 12. Steinberg T, Roseman M, Kasymjanova G, et al. Prevalence of emotional distress in newly diagnosed lung cancer patients. Support Care Cancer 17(12):1493-7, 2009 13. Akechi T, Okuyama T, Akizuki N, et al. Course of psychological distress and its predictors in advanced non-small cell lung cancer patients. Psychooncology 15(6):463-73, 2006 14. Faller H, Schilling S, Lang H. Causal attribution and adaptation among lung cancer patients. J Psychosom Res. 39(5):619-27, 1995 15. Nakaya N, Saito-Nakaya K, Akizuki N, et al. Depression and survival in patients with non-small cell lung cancer after curative resection: a preliminary study. Cancer Sci. 97(3):199-205, 2006 16. Akechi T, Okamura H, Okuyama T, et al. Psychosocial factors and survival after diagnosis of inoperable non-small cell lung cancer. Psychooncology 18(1):23-9, 2009 17. Pirl WF, Temel JS, Billings A, et al. Depression after diagnosis of advanced non-small cell lung cancer and survival: a pilot study. Psychosomatics 49(3):218-24, 2008 18. zkan M. Psiko-onkoloji. stanbul, Novartis Onkology, 1. bask, 2007 19. Wess M. Bringing hope and healing to grieving patients with cancer. J Am Osteopath Assoc. 107:S41-S47, 2007 (Suppl 7) 20. Elbi Mete H, nen . Kanserli hastalarda depresyon. Duygudurum Dizisi 4:184-191, 2001 21. Elbi H, Noyan A. Akcier kanseri ve psikiyatri, In: Hastrk S, Yksel M (ed): Akcier Kanseri. stanbul, Bilmedya Grup, sf 375-84, 2000 22. LoConte NK, Else-Quest NM, Eickhoff J, et al. Assessment of guilt and shame in patients with non-small-cell lung cancer compared with patients with breast and prostate cancer. Clin Lung Cancer 9(3):171-8, 2008 23. Chapple A, Ziebland S, McPherson A. Stigma, shame, and blame experienced by patients with lung cancer: qualitative study. BMJ 328:1470, 2004 24. Fox BH. Psychosocial factors in cancer incidence and prognosis, in Holland JC (ed): Psycho-Oncology. New York, Oxford University Pres, 1998, pp 110124 25. Holland JC, Reznik I. Pathways for psychosocial care of cancer survivors. Cancer 1(104):S2624-S2637, 2005 (suppl 11) 26. National Comprehensive Cancer Network. Distress management clinical practice guidelines in oncology. American Cancer Society 1(3):344-74, 2003 27. Bultz B D, Holland J C. Emotional distress in patients with cancer: The sixth vital sign. Community Oncology 3(5): 311-314, 2006 28. Jiong Li AG. Supportive care needs: are patients with lung cancer a neglected population? Psychooncology 15(6):509 516, 2006

Akcier Kanserinde Psikososyal Sorunlar

29. Montazeri A, Milroy R, Hole D, et al. Anxiety and depression in patients with lung cancer before and after diagnosis: Findings from a Population in Glasgow, Scotland. Epidemiol Community Health 52: 203-4, 1998 30. Akechi T, Okamura H, Nishiwaki Y, et al. Psychiatric disorders and associated and predictive factors in patients with unresectable nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 92(10); 2609-22, 2001 31. Uchitomi Y, Akechi T, Fujimori M, et al. Mental adjustment after surgery for non-small cell lung cancer. Palliat Support Care 1(1):61-70, 2003 32. Du-Quiton J, Wood PA, Burch JB, et al. Actigraphic assessment of daily sleep-activity pattern abnormalities reflects self-assessed depression and anxiety in outpatients with advanced non-small cell lung cancer. Psychooncology 19(2):180-9, 2010 33. Shimizu K, Akechi T, Okamura M, et al. Usefulness of the nurse-assisted screening and psychiatric referral program. Cancer 103:194956, 2005 34. Endo C, Akechi T, Okuyama T, et al. Patient-perceived barriers to the psychological care of Japanese patients with lung cancer. J Clin Oncol. 38(10):653-60, 2008 35. Kocaman Yldrm N. Salk Bakm Profesyonelleri le Hasta letiimi. Editr: Sabuncu N, Ay F. Klinik Beceriler: Saln Deerlendirilmesi, Hasta Bakm ve Takibi. stanbul: Nobel Tp Kitapevi, 2010, sf. 161195. 36. Stark DPH, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 83(10):1261, 2000 37. Sellick SM, Edwardson AD. Screening new cancer patients for psychological distress using the hospital anxiety and depression scale. Psycho-Oncology 16: 534-542, 2007 38. Buchanan D, Milroy R, Baker L, et al. Perceptions of anxiety in lung cancer patients and their support network Support Care Cancer 18:2936, 2010 39. Hopwood P, Stephens RJ. Depression in patients with lung cancer; prevalance and risk factors derived from quality of life data. Journal of Clinical Oncology 18(4):893-903, 2000 40. Esme H, Sezer M, Demir A, ve ark. Akcier kanserli hastalarda tany bilme ile anksiyete dzeyi arasndaki iliki. Solunum 8(4):163-167, 2006 41. Gren E, Tekgl S, Bilaerolu S, ve ark. Akcierkanserli hastalarda anksiyete ve depresyon dzeylerindeki deiim. zmir Gs Hastanesi Dergisi XIX(3):83-91, 2005 42. Oh S, Miyamoto H, Yamazaki A, Fukai R, Shiomi K, Sonobe S, Saito Y, Sakuraba M, Futagawa T, Sakao Y.Prospective analysis of depression and psychological distress before and after surgical resection of lung cancer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 55(3):119-24, 2007 43. Murray S, Kendall M, Boyd K, et al. Illness trajectories and palliative care. BMJ 330(7498):10071011, 2005 44. Smith EL, Hann DM, Ahles TA, et al. Dyspnea, anxiety, body consciousness, and quality of life in patients with lung cancer. J Pain Symptom Manage 21(4):323329, 2001 45. Hyodo I, Eguchi K, Takigawa N, et al. Psychological impact of informed consent in hospitalized cancer patients. Support Care Cancer 7:396-9, 1999 46. Bnc M, zacar R, Halilolar H, et al. Akcier kanserli olgularda anksiyete ve depresyon iddeti. Akcier Arivi 3:123-6, 2001 47. Roth AJ, Massie MJ. Anxiety and its management in advanced cancer. Curr Opin Supportive Palliat Care 1(1):5056, 2007 48. http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/cp90.pdf 49. http://www.cancer.org/docroot/MBC/content/MBC_4_1X_Cancer_Anxiety_and_Fear.asp?sitearea=MBC 50. Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical practice guidelines fort he psycsocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre, Camperdown, NSW.2003. 51. Hill KM, Amir Z, Muers MF, et al. Do newly diagnosed lung cancer patients feel their concerns are being. Eur J Cancer Care 12(1):35-45, 2003 52. Bostanc N. Anksiyete, Can G, En N, Akkaya S (eds): Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi KONSENSUS07. stanbul, 3P Pharma Publication Planning, 2008, sf 208-220 53. Zabalegui A, Sanchez S, Sanchez PD, et al. Nursing and cancer support groups. J Adv Nurs 51(4):369-81, 2005 54. Treacy JT, Mayer DK. Perspectives on cancer patient education. Semin Oncol Nurs 16(1):47-56, 2000 55. Roberts S, Black C, Todd K. The living with cancer education programme. II. Evaluation of an Australian education and support programme for cancer patients and their family and friends. Eur J Cancer Care 11(4):280-9, 2002 56. Greer S. Psychological intervention. The gap between research and practice. Acta Oncol 41(3):238-43, 2002 57. Stephenson NL, Weinrich SP, Tavakoli AS. The effects of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and lung cancer. Oncology Nursing Forum 27: 67-72, 2000

147

148

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

58. Henoch I, Bergman B, Gustafsson M, et al. The impact of symptoms, coping capacity, and social support on quality of life experience over time in patients with lung cancer. Pain Symptom Manage 34(4):370-9, 2007 59. Fischer DJ, Villines D, Kim YO, et al. Anxiety, depression, and pain: differences by primary cancer. Support Care Cancer 2009 Aug 17, DOI 10.1007/s00520-009-0712 60. LoConte NK, Else-Quest NM, Eickhoff J, et al. Assessment of guilt and shame in patients with non-small-cell lung cancer compared with patients with breast and prostate cancer. Clin Lung Cancer. 9(3):171-8, 2008 61. Nron S, Correa JA, Dajczman E, et al. Screening for depressive symptoms in patients with unresectable lung cancer. Support Care Cancer 15(10):1207-12, 2007 62. Hughes JE. Depressive illness and lung cancer. II. Follow-up of inoperable patients. Eur J Surg Oncol 11:214, 1985 63. Hughes JE. Depressive illness and lung cancer. I. Depression before diagnosis. Eur J Surg Oncol 11:1520, 1985 64. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax 55:10006, 2000 65. Castelli L, Binaschi L, Caldera P, et al. Depression in lung cancer patients: is the HADS an effective screening tool? Support Care Cancer 17:11291132, 2009 66. Uchitomi Y, Mikami I, Nagai K, et al. Depression and psychological distress in patients during the year after curative resection of non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1;21(1):69-77, 2003 67. Walker MS, Zona DM, Fisher EB. Depressive symptoms after lung cancer surgery: Their relation to coping style and social support. Psychooncology 15(8):684-93, 2006 68. Songr N, Erenci G, zdilekcan , et al. Depression rates before diagnosis and after treatment in patients with advanced lung cancer. Turkish Respiratory Journal 5:(2): 73-8, 2004 69. Akechi T, Okamura H, Nishiwaki Y, et al. Predictive factors for suicidal ideation in patients with unresectable lung carcinoma. Cancer 95:108593, 2002 70. Gner Kkkaya P. Depresyon, Can G, En N, Akkaya S (eds): Onkoloji Hemireliinde Kanta Dayal Semptom Ynetimi KONSENSUS07. stanbul, 3P Pharma Publication Planning, 2008, sf 221-233 71. Carr D, Goudas L, Lawrence D, et al. Management of cancer symptoms: Pain, depression, and Fatigue. Evidence report/Technology Assessment No: 61(Prepared by New England Medical Center Evidence-based Practice center under Contract No: 290-97-0019). AHRQ Publication No: 02-e032. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 72. Barsevick AM, Sweeney C, Haney E et al. A Systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer. ONF 29(1): 73-86, 2002 73. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy N, et al. A structed psyciatric intervention for cancer patients:I. Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Archieves of General Psychiatry 47: 720-725, 1990. 74. Hottensen D. Anticipatory grief in patients with cancer. Clin J Oncol Nurs. 14(1):106-7, 2010 (abstr) 75. Brown Saltzman K. Transforming the grief experience, in Carroll-Johnson RM, Gorman LM, Jo Bush N (eds): Psychosocial Nursing Care Along The Cancer Continuum. Pennsylvania, Oncology Nursing Society, 2006, pp 293314 76. Ross EK. lm ve lmek zerine, ev. B. Bykbakkal, stanbul, Boyner Holding Yay., 1997 77. elik S, Sayl I. Patolojik yas kavramna yeni bir yaklam. Travmatik yas. Kriz Dergisi 11 (2) 29-34, 2001 78. Sezgin U, Yksel , Topu Z, et al. Ne zaman travmatik yas tans konur? Ne zaman tedavi balar? Klinik Psikiyatri 7:167-175, 2004 79. Shear K, Shair H. Attachment, loss, and complicated grief. Developmental Psychobiology 47(3): 253-267, 2005 80. Sales E. Psychosocial impact of the phase of cancer on the family: An updated review. J Psychosoc. Oncol 9:1-18, 1991 81. Ross E.K (ev.Ed G. Terakye) Yaamn Son Gnleri. Ankara, Hrbilek Matbaaclk, 1992

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar

Yard.Do.Dr. Ayfer Eligil

kcier kanseri en ok grlen kanserlerden biridir. Akcier kanser insidans gittike artmaktadr. Dnyada hem kadnlarda hem de erkeklerde en fazla lme neden olan kanser trdr (1). Akcier kanserinde mortalitenin yksek olmasnn en byk nedeni ileri evrede tan konulmasdr. Erken tan konulamamas yaam sresinin ksa olmasna neden olmaktadr. Tan konduktan sonra akcier kanseri olan hastaya kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavi uygulanmaktadr. Bu youn invazif ve toksik tedavilere bal hastalarda birok sorun meydana gelmektedir. Bu da akicer kanserinde semptom kontroln ve palyatif bakma olan gereksinimi arttrmaktadr (2,3,4,5). Palyatif bakm aclarn hafifletilmesini ve semptom kontroln ierir. Dini deer ve inanlara, kltre ve bireysellie duyarl kalarak bireyin fonksiyonel kapasitesini en st dzeye karmay amalar. Palyatif bakm lm normal bir sre gibi kabul ederek yaam destekler. lm ne abuklatrr ne de geciktirmeye alr. lme kadar mmkn olduunca hastann yaamn aktif klmak iin destek sistemlerini salar. Yaam kalitesini arttrr, hastaln gidiini olumlu ynde etkiler. Yaamn son gnlerinde de rahat bir lmn gereklemesini salar (6,7,8). Palyatif bakm hastalk tans konulduunda balar ve bireyin tedavi alp almadna baklmakszn devam eder. Palyatif bakmn terminal dnem bakmn da kapsamaktadr. TERMNAL DNEM BAKIMI Terminal dnem bakm ilerleyen ve tedavi edilemeyen bir hastal olduunda bireyin lene kadar mmkn olduunca iyi yaamasn salamak amacyla verilen bakm iermektedir. Hastann ve ailesinin yaamn son dnemi ve yas srecindeki gereksinimlerinin belirlenmesi ve karlanmasn ierir. Daha ok ar ve dier semptomlarn kontroln, pskolojik, sosyal ve spritel bakm iermektedir (9). Akcier kanseri hastada hem hastaln seyri hem de uygulanan tedaviler nedeni ile bir ok semptom grlmektedir (10,11,12,13). Akcier kanserinde grlen semptomlarn dier kanser trnde grlenlere gre daha fazla ve problemli olduu belirtilmektedir (12,14). Yaplan almalarda akcier kanserinde en ok grlen semptomlar arasnda yorgunluk ve fonksiyonlarda azalma, kilo kayb, ar, uykusuzluk, konsantrasyonda bozukluk, ksrk, dispne ve barsak tkankl, santral sinir sistemi defektleri yer almaktadr (3,11,15). Yorgunluk, ar ve dispne son dnem akcier kanser hastasnda en fazla grlen semptomlardr. Yaplan almalarda bu semptomlarn ilikili olduu bulunmutur (3,16,17). Bu semptomlar hem hastann hem de ailenin fiziksel, psikoojik ve sosyal adan yaam kalitesini olumsuz ynde etkilemektedir (15,18). YORGUNLUK Yorgunluk yorulmaktan tkenmilie kadar deien derecelerde honutsuzluk yaratan bir semptomdur. Yorgunluun evrensel olarak kabul edilmi bir tanm olmamasna karn, hastalar yorgunluu gszlk, halsizlik, zayflk, enerji yokluu, bitkinlik gibi kavramlarla ile e anlaml olarak kullanmaktadr.

150

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Yorgunluk gnlk hayatta herkes tarafndan bilinen ve sk karlalan genel bir semptomdur. Kansere bal yorgunluk ise genellikle geici olan ve dinlenmekle hafifleyen her gn yaanan yorgunluktan fakldr (19,20). The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) kansere bal yorgunluu gnlk aktiviteler ve fonksiyonlar ile ilgili olmayan, kanser ve kanser tedavisine bal fiziksel, bilisel ve duygusal olarak srekli ve subjektif bitkinlik ya da tkenmilik hissidir, eklinde tanmlamaktadr (21). Kanser hastalarnda yorgunluk nemli bir sorundur ve bireyin yaam kalitesini olumsuz ynde etkiler. Kanser hastalarnda yorgunluun grlme orannn %25-99 arasnda deitii belirtilmektedir (19). Akcier kanseri olan hastalarda da yorgunluk ve dier semptomlar ok fazla grlmekte ve bireyin gnlk yaam aktivitelerini etkilemektedir (1,18,22,23,24). Fizyopatolojisi Yorgunluun patofizyolojisi henz tamamen aydnlatlamamtr (20). Literatrde kanserli hastalarda yorgunluu ortaya karan eitli mekanizmalar ve kuramlar yer almaktadr. Kanserli hastalarda yorgunlua hastaln kendisi, tedaviler, anemi, beslenme durumu, kullanlan ilalar, ar, bulant kusma, diyare, aktivite dzeyi, uyku durumu, enfeksiyonlar ve anksiyete, depresyon gibi psikosoyal sorunlar neden olmaktadr (21,25,26,27). Terminal dnemindeki akcier kanseri olan hastalarda da benzer nedenler yorgunlua neden olmaktadr. Anemi, tedavinin yan etkileri, kognitif bozukluklar, malnutrisyon, kullanlan ilalarn yan etkileri gibi faktrlerin son dnemde yorgunluk zerinde daha etkili olduu belirtilmektedir (21,24). Yorgunluk nedenleri arasnda beslenmenin nemli rol vardr. zellikle itahszlk, bulantkusma, az mukozasndaki lserasyonlara bal olarak beslenme problemleri grlebilir. Protein, glikoz ve ya metabolizmasnda bozulma ve tmr hcrelerinin besin maddelerini tketmesi de yorgunlua neden olabilir. Hastaln kendisi ya da tedavinin bir sonucu olarak ortaya kan anemi oksijenasyonun azalmasna yol aarak yorgunlua neden olmaktadr. Tedavide kullanlan yntem ve ilalarn da yorgunluk da etkisi vardr. Kemoterapi ve radyoterapinin anemi ve hcre ykm rnlerine sebep olmalar, cerrahinin katabolik etkileri, anestezi, ar ve opioid analjezikler de yorgunluk oluumunu etkilemektedir (25). Ayrca kiide var olan enfeksiyonlar, nromuskuler ve metabolik bozukluklar, tiroid bozukluklar, anksiyete ve duygu durum deiikliklerinin yorgunlua ait dier etiyolojik faktrler olduu bilinmektedir. Terminal dnemde hastaln ilerlemesiyle birlikte yorgunluun da artt grlmektedir. Ancak yorgunluun tipi ve iddeti hastaya gre farkllk gstermektedir. Yaamn son dneminde yaplan almalarn ou yorgunluun nemli bir sorun olduunu gstermektedir (18,22,24). Tedavisi Yorgunluun tedavisinde farmakolojik ve farmokoljik olmayan yntemler kullanlmaktadr. Farmakolojik Yntemler Erythropoietin: Sistematik reviewlerden elde edilen bilgiye gre, 10g/dLnin altnda hemoglobini olan hastalar, aneminin dzelmesi iin eriropetin stimle edici ilalar aldklarnda daha az yorgunluk yaadklar bulunmutur. Ancak anemi 10g/dLnin altnda deilse ok etkili olmad grlmtr (28,29). Psiko stimlanlar: Methylphenidat ya da dextroamphetaminnn etkinliini gsteren bir randomize kontroll alma yoktur (28,29). Kortikosteroidler: Etki mekanizmas bilinmemesine ramen steroidlerin yorgunluu azatl grlmektedir. 2-4 hafta 20- 40 mg/gn eklinde kullanlmaktadr.(21,28,28)

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar Antidepresanlar: Akicer kanseri olan hastalarda depresyonun tedavi edilmesi yorgunluu azaltabilir. Farmokoljik Olmayan Yntemler Akapunktur, arometerapi, terpatik dokunma, masaj, mzik dinleme, meditasyon ve egzersiz yorgunluk ynetiminde nerilen farmakolojik olmayan yntemlerdir. Egzersizin yorgunluun zerine olumlu etkisini gsteren almalar vardr (28). NCCN kanser hastasnn tedavi alma durumuna baklmakszn egzersiz yapmas iin cesaretlendirilmesini nermektedir (21). Egzersizin sresi, younluu ve zaman hastann gereksinimine ve tolere etme durumuna gre planlanmaldr (28,30). Enerji koruyu aktiviteler de yorgunluk ynetiminde nerilmektedir. Enerji koruma ileri dnem kanser hastalar iin bir kendine bakm giriimidir. Bireyin durumunun daha fazla ktlemesini nlemek iin bireysel enerji kaynaklarnn ynetiminin bilinli bir ekilde planlanmasdr. Enerji korumadaki ama ciddi yorgunluun olduu dnemde aktivite ve dinlenme arasndaki dengenin srdrlmesidir (28,31). Hemirelik Bakm Hemire terminal dnemdeki akcier kanseri olan hastann bakmn hemirelik srecini kullanarak planlamal ve vermelidir. Hemirelik sreci ile hasta sistematik ve srekli bir bakm alr. Bakmda hemirelik srecinin kullanlmas kaliteyi arttrr. Hasta-hemire arasnda devaml bir iletiim ve bakmda sreklilik salar. Yorgunluu olan akcier kanserli hastann bakmnda da hemire sreci kullanarak yorgunluu en aza indirebilir ya da ortadan kaldrabilir. a. Veri Toplama Hemire ncelikle yorgunluu kapsaml bir biimde deerlendirilmelidir(nccn). Yorgunluu deerlendirirken hastann kltrel, etnik ve bireysel zellikleri dikkate alnmaldr. Yorgunluun deerlendirilmesinde; Hastann yorgunluuna neden faktrler belirlenmeli (uykusuzluk, beslenme, stresle ba etmede yetersizlik, solunum sknts, ksrk, lm korkusu,..) Hastann ifadesine inanmal, hastann ifadesi primer deerlen dirme verisi olmal Hastann yorgunluunun dzeyini, sresini, tipini belirlenmesi Hastann 24 saatlik yorgunluk dzeyi deerlendirilmeli, Deerlendirme iin basit, kullanl yorgunluk deerlendirme lekleri kullanlmal Hastann yorgunluunu arttran faktrlerin belirlenmesi Hastann yorgunluunun yaam ekli, rolleri, ilikilerine olan etkilerini deerlendirmesi En fazla enerjik ve bitkin olduu zaman belirlenmeli b. Tan Koyma Hemire toplad verilere gre yorgunluun derecesini ve bireye olan etkilerini belirler. c. Planlama ve Uygulama Terminal dnemde, hastalk ilerledike yorgunluk artabilir. Hemire hastann rahatln srdrmesi iin yorgunlukla ba edebilecek giriimleri planlamaldr.

151

152

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Hasta ve ailesine eitim yaplmal: Terminal dnemdeki hasta ve ailesinin yorgunluun ve dier semptomlarn ynetimine ve kanserin seyrine ilikin bilgi gereksinimi olabilir. Yorgunluk bireyin fonksiyonel durumunu olumsuz ynde etkileyerek, bireyin duygusal stres yaamasna ve ac ekmesine neden olabilir. Bu nedenle yorgunlukla ba etmeye ynelik giriimler hasta ve ailesi iin ok nemlidir. o o o o o o o o o Hastaya yorgunluun nedeni aklanmal Yorgunluun kendi zerindeki etkilerini belirlemesine yardmc olunmal Tek bana srdremeyecei ilerini/aktivitelerini tanmlamal iin hastaya yardmc olunmal nemli ilerini, enerjisinin en yksek olduu zamanlarda yapmas iin hasta ile birlikte plan yaplmal Aktivitelerinde ncelikleri belirlemesi ve vazgeebilecei aktivitelerini belirlemesi Hastann gn iindeki enerji durumunun deerlendirmesi ve aktivite program yapmal, Hastann yorgunluk dzeyini belirleyerek, yapamayaca ya da zorland gnlk aktivitelerinin bir bakas tarafndan yaplmas iin ynlendirmeli, Egzersizin yorgunluk zerine fizyolojik ve psikolojik olumlu etkileri aklamal Hastaya, fiziksel ve psikolojik stresrlerin enerji dzeyine olumsuz etkisi aklanmal evre dzenlemesi yaplmal Aktivite nceliklerinin belirlenmesi ini kolaylatracak yardmc aletler kullanlmal alrken/otururken kullanlan objelerin ulalabilir konumda yerletirilmesi Atlama, zplama, uzanma, gidip gelme ve merdiven kma azaltlmal G ileri btn haftaya yayma Merdiven trabzanlarnn kullanl ekilde dzenlemeli Sk aralarla az miktarda yemek yemesi Gnlk egzersiz program planlanmal Egzersizi planlarken etkileyen faktrler gz nnde bulundurulmal ( kemik metastaz, ntropeni, trombositopeni, anami..) Ayn anda sadece bir aktivite yapmas aklanmal

Enerjiyi koruma teknikleri retilmeli o o o o o o o o

Egzersiz yapmaya ynlendirilmeli, o o o

Geveme tekniklerinin retilmeli Uyku- dinlenme alkanlklar dzenlenmeli o Gndz uykularnn 2-30 dakikay gememesi salanmal Yeterli ve dengeli beslenmesi salanmal Yeterli hidrasyonun salanmal

d. Deerlendirme Yaplan ilemlerin, verilen ilalarn etkisini ya da yan etkisini gzler ve deerlendirir

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar KAYNAKLAR

1. Molassiotis A, Lowea M, Blackhallb F, et al. A qualitative exploration of a respiratory distress symptom cluster in lung cancer: Cough, breathlessness and fatigue. Lung Cancer May 1(in Press) 2010 2. Ahmedzai SH, Walsh D. Palliative medicine and modern cancer care. Semin Oncol.27:16, 2000 3. Mercadante S, Vitrano V. Pain in patients with lung cancer: Pathophysiology and treatment, Lung Cancer 68, 1, 1015, 2010 4. Henoch I, Bergman B, Danielson E. Dyspnea experience and management strategies in patients with lung cancer, Psycho-Oncology 17: 709715, 2008 5. Potter J, Higginson IJ. Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology Lung Cancer, Volume 43, Issue 3, March 2004, Pages 247-257 6. AAHPM (2003) Position Statements: Definitions of Palliative Care and Palliative Medicine [online]. American Academy of Hospice Care and Palliative Medicine, Available from: http://www. aahpm.org/positions/index.html (July 8, 2008). 7. Last Acts Palliative Care Task Force. Precepts of Palliative http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/2001Precep.pdf (accessed Agust 27, 2008). Care. Available at:

153

8. Sepulveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., Ullrich, A.(2002). A palliative care: The World Health Organisations global perspective. Journal of Pain Symptom Management. 24, 9196. 9. Kuebler, K.K., Lynn, J., Von Rohen J.(2005). Perspectves in Pallatve Care. Seminars in Oncology Nursing, 21:1, 210. 10. Cooley ME, Short TH, Moriarty HJ. Symptom prevalence, distress, and change over time in adults receiving treatment for lung cancer. Psychooncology.12:694708, 2003 11. Cooley ME. Symptoms in adults with lung cancer: a systematic research review. J Pain Symptom Manage.19:137153, 2000 12. Oh E. Symptom Experience in Korean Adults with Lung Cancer. J Pain Symptom Manage. 28:133139,2004 13. Gift AG, Jablonski A, Stommel M, et al. Symptom clusters in elderly patients with lung cancer. Oncol Nurs Forum. 31:202-212, 2004 14. Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, et al. Impact of Dyspnea, Pain, and Fatigue on Daily Life Activities in Ambulatory Patients with Advanced Lung Cancer. J Pain Symptom Manage.23: 417423,2002 15. Fox SW, Lyon DE. Symptom clusters and quality of life in survivors of lung cancer. Oncol Nurs Forum. 33:931-936, 2006 16. Gift AG, Stommel M, Jablonski A, Given W. A cluster of symptoms over time in patients with lung cancer. Nurs Res. 52:393-400, 2003 17. Hoffman AJ, Given BA, Von Eye A, et al. Relationships among pain, fatigue, insomnia, and gender in persons with lung cancer. Oncol Nurs Forum.34:78592, 2007 18. Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, et al. Impact of Dyspnea, Pain, and Fatigue on Daily Life Activities in Ambulatory Patients with Advanced Lung Cancer. J Pain Symptom Manage.23: 417423,2002 19. Servaesa P, Verhagenb C, Bleijenberg G. Fatigue in cancer patients during and after treatment: prevalence, correlates and interventions. European Journal of Cancer. 38: 2743, 2002 20. Morrow GR, Andrews PL, Hickok JT, et al.Fatigue associated with cancer and its treatment. Support Care Cancer. 10:389-398, 2002 21. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. v.1.2010. Cancer-Related Fatigue. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf (accessed 23 May , 2010). 22. Okuyama T, Tanaka K, Akechi T, et al. Fatigue in ambulatory patients with advanced lung cancer: prevalence, correlated factors and screening. J Pain Symptom Manage.22:554564, 2001 23. Wang S, Tsai C, Chen B, et al.Symptom Clusters and Relationships to Symptom Interference with Daily Life in Taiwanese Lung Cancer Patients. J Pain Symptom Manage.35:258-266, 2008 24. Chan CW, Richardson A, Richardson J. A study to assess the existence of the symptom cluster of breathlessness, fatigue and anxiety in patients with advanced lung cancer. Eur J Oncol Nurs. 9:325-333, 2005 25. Prue G, Rankinb J, Allena J, et al. Cancer-related fatigue: A critical appraisal. European Journal Of Cancer. 42: 846 863, 2006 26. Wu HS, McSweeney M. Cancer-related fatigue: Its so much more than just being tired. European Journal of Oncology Nursing. 11: 117125, 2007

154

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

27. Krishnasamy M. Fatigue in advanced cancer- meaning before measurement? International Journal of Nursing Studies. 37:401-414, 2000 28. Mitchell SA, Beck SL, Hood LE, et al. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for fatigue during and following cancer and its treatment. Clin J Oncol Nurs.11:99-113, 2007 29. Joyce M, Schwartz S, Huhmann M. Supportve care in lung cancer. Seminars in Oncology Nursing. 24: 57-67, 2008 30. Stricker CT, Drake D, Hoyer KA, et al. Evidence-based practice for fatigue management in adults with cancer: exercise as an intervention. Oncol Nurs Forum.31:963-976, 2004 31. Barsevick AM, Dudley W, Beck S, et al. A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer related fatigue. Cancer.100:1302-1310, 2004

ARI Uluslararas Ar Aratrmalar Dernei Taksonomi Komitesi ary, vcudun belli bir blgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bal olan ya da olmayan, kiinin gemiteki deneyimleriyle de ilgili, ho olmayan emosyonel bir duyum, davran ekli olarak tanmlamaktadr. Ar subjektif bir deneyimdir ve tolerans bir bireye gre deiir. O nedenle arnn birey tarafndan ifade edilmesi nemlidir. McCaffery Agr, hastann syledii eydir, eer sylyorsa vardr eklinde ary tanmlamaktadr (1,2). Ar ok korkulan bir semptomdur. Kontrol edilemeyen kanser ars hastann fiziksel, sosyal ve ruhsal fonksiyonlarn ciddi bir ekilde etkilemektedir (3,4). Orta dzeyde ya da iddetli ars olan hastalarn uyku, gnlk yaam aktiviteleri, alma kapasitesi ve sosyal etkileimlerinin bozulduu belirlenmitir. Ar depresyon ve ankisyeteye neden olabilir (3,5). Terminal dnemde olan ileri evre kanser hastalarnda ar genellikle artan metastaza baldr. Hastalk ilerledike ar giderek daha iddetli ve tahamml edilmez olabilir (4). Hastann yaantsn, gnlk yaamdan zevk almasn ve gnlk gereksinimlerini yerine getirmesini olumsuz ynde etkileyebilir. Hastann kendine olan gveni azalabilir. Hastalar hibir aktivite ya da z bakmn yapmak istemeyebilirler (6,7,8,9). Bu durum yaknlar tarafndan da desteklenebilir Oysa bu durum hastay gittike pasifletirir ve ary daha youn alglamasna neden olabilir (10). Hastann ary nasl algladnn, nasl bir anlam yklediinin belirlenmesi nemlidir. Terminal dnemdeki hasta ary lmn habercisi, hastalnn tekrar etmesi ya da hastaln ilerlemesi olarak alglayabilir. Hastann algs deerlendirilerek gerekli aklamalarn yaplmas nemlidir. Son dnem kanser hastalarnn 90% nda ar olduu belirlenmitir (11). Akcier kanseri arya en ok neden olan kanser olarak bilinmektedir. Akcier kanseri hastalarn %47 sinde ar grld belirlenmitir (7). Akcier Kanserinde Arnn Nedenleri Akcier kanserinde birok faktr arya neden olmaktadr. Hasta birden fazla blgede ar yaayabilir (7,12). Hastaln ilerlemesinden kaynaklanan ar Ar hastaln ya da tmrn direk sonucu olarak oluabilir. Akcier kanseri olan hastalarn ounda arnn nedeni tmrdr (11). Kemik metastazna bal kemik arlar, nral yaplara bask, plevral ve visseral metastazlar en sk ar nedenidir (7). Kemiinin tutulumu akcier kanserinde en etkili olan ar sebebidir. Kemik metastaz arnn en byk nedenidir ve hastann ayaa kalmasn ve mobilizasyonunu etkilemektedir. Nrolojik defisitlere ve patolojik krklara neden olduu iin de yaam kalitesini ok fazla etkilemektedir. Osteolitik kemik metastazlar

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar kemik arsnda, patolojik krklarda, hiperkalsemi ve nadir olarak da nral yaplara bask olmas nedeni ile kemik arsna neden olmaktadr. Ar gnlerce hatta haftalarca srebilir ve gittike ktleebilir. Ar belirli blgede lokalizedir ve genellikle gece grlmektedir. Blgenin hareketi ile artmaktadr. Srekli ar dinlenmekle geebilir, oturma, yrme, ayakta durma gibi hareketlerle de art gstermektedir. . Parietal plevral ar somatik ar olarak grlmesine ramen visseral ar parankim organlara ya da lenf dokularna metastaza bal ya da primer lezyon nedeni ile grlebilir visseral dokudan kaynaklanan arnn etyolojisinde iskemi yer almaktadr (7,11,13). Tedaviye bal ar Kemoterapiye bal ar Kemoterapiye bal gelien nropati arnn en byk nedenidir. Vinka alkolodileri, sisplatin ve paklitaksel sonras tedaviye bal arl paraesteziler geliebilir. Radyoterapiye bal ar Radyoterapi aksonlar ve vasa nervorumlar zerindeki direkt toksik etkisi ile pleksus yaralanmalar oluturabilir. Postoperatif torasik ar Torakatomi ileme bal ameliyat sonras srekli arnn en byk nedenidir.(7,11,13) Ar Ynetimi Ar ynetiminde temel ama kiinin hi ar yaamamas ve yaam kalitesinin arttrlmasdr. Arnn ynetiminde nedenin ortadan kaldrlmas ncelikli giriim olmaldr (14) Ar ynetimi arnn giderilmesiyle hastann yaam kalitesinin ykselmesini, retkenliinin artmasn, aile ve hastann normal yaantsn srdrmesini salar. Farmakolojik ve farmakolojik olmayan yntemler kullanlmaktadr. Arnn Farmakolojik Ynetimi Gnmzde ar tedavisinde srekli ve dzenli aralklara analjezi verilmesi yaklam uygulanmaktadr. Cenevrede 1984 ylnda yaplan Dnya Salk rgt (DS) toplantsnda kanserde ar tedavisi ayrntl olarak ele alnm ve basamakl analjezik merdiveninin kullanlmas nerilmitir (10). Doru ve etkili kullanldnda ila tedavisi ou hastada etkili olmaktadr. Analjezi merdiveninde, basamakl ar tedavisi kullanlmaktadr. Bu yntemde basit analjeziklerle balanarak daha karmak ilalara geilmektedir. (15,16,17) 1. 2. 3. Basamak : Hafif ya da orta iddette ar varsa hastalara nonopoid ila verilir ve gerekirse adjuvan ilalar eklenir. Basamak : Arnn srmesi ya da artmas halinde ikinci basamaa geilir. Bu basamakta tek bana ya da dier adjuvan ilalarla birlikte zayf opoidler kullanlmaktadr. Basamak : Eer ar devam eder ya da artarsa gl bir opoid grubu ila tek bana ya da ek bir ilala birlikte kullanlr.

155

Non-Opioid Analjezikler Narkotik olmayan analjezikler, hafif ve orta iddetli ar iin tek bana etkili olduklar gibi daha iddetli arda narkotik analjeziklerle birlikte kullanldklarnda ek analjezik etki salarlar. Bunlar asetaminofen ve nonstreidal antiinflamatuar ilalardr (NSA). Bu ilalar inflamasyonun

156

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm balca drt belirtisi olan; hiperemi, scaklk art, dem ve ary ortadan kaldrarak, hem arya hem de inflamasyonun bulgularna etki ederler. Narkotik olmayan analjeziklerin mekanizmalarndaki kilit yn prostoglandin sentezinin inhibe edilmesidir. NSAIDs doku hasarnn olduu blgedeki cyclooksigenaz enzimini inhibe ederek inflamasyon medyatrlerinin dzeyini azaltrlar. Bu medyatrler arl uyaranlara sinir ularnn hassasiyetini arttrrlar. Cyclooksigenaz enzimi ise arachidonic asitin prostaglandin ve leukotrinlere dnmesini katalize eder. Tolerans gelimez. Fiziksel ve psikolojik bamllk yapmaz. Yan etkileri vardr. Bu nedenle hastann en ufak GIS ikayetini bile sylemesi istenir (15,16). Terminal dnemdeki akcier kanseri olan hastann ars 1-3 dzeyinde hafifi iddette ise opioid olmayan anlejezikler kullanlabilir. Ancak genellikle ar dzeyi 4-6 dzeyinde orta iddette ar ya da 7-10 iddetinde iddetli dzeyde ars vardr (17). Opioid Olmayan lalar (18) Asetaminofen (Parol, Vermidon, Parasetamol, Tamol) Salisilatlar (Aspirin, Diflinusal) Propionik asitler (buprofen, Ketorolak,ndomethazin, Naproxen)

Opioid olmayan ilalarn yan etkileri: Narkotik olmayan ilalarn yan etkileri arasnda gastrointestinal sistem dzensizlikleri, hemostaz ve koagulasyon bozukluklari, elektrolit dengesi bozukluklari, karbonhidrat metabolizma bozukluklari, protein balanma metabolizma bozukluklari, hipersensitivite yer almaktadr. Opod Analjezkler Orta ve iddetli arlarda en iyi analjezikler opioidlerdir (19). Opioid reseptrlerini aktive ederek gl analjezik etki yaparlar. Dier tr analjeziklerden farkl olarak antipiretik ve antiinflamatuvar etkileri yoktur. Narkotik analjezikler ar eiini ykselterek, hastann ary alglamasn azaltr ve dayanma gcn arttrrlar. Ayrca kayg ve korkuyu azaltarak hastann kendisini huzurlu hissetmesini salarlar. Birok formu vardr. Ancak en ok tercih edilen oral yoldur. Srekli olan ar dzenli opioidlerin uygulanmasn gerektirmektedir. Belirli aralklarla ilacn farmakinetik zelliklerine baklarak kullanlmaldr. iddetli ars olan akcier kanseri hastann ars iin genellikle opioidler kullanlmaktadr. (NCCN yetiin ars ). iddetli arda ksa etkili opioidler kullanlmaldr (ONS ve NCCN) Opioid Analjezikler (18) Kodein Fentanil Meperidine Morfin Levorfanol Hidromorfon Tramadol Metadon

Opioid ilalarn yan etkileri: opioid ilalarn yan etkileri arasnda konstipasyon, bulant, kusma, hipoterme, terleme, riner retansiyon, kant, sedasyon, az kuruluu, pulmoner dem yer almaktadr NCCN.

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar Adjuvant Analjezikler (17,18): Ar kesici olmayan ancak baz durumlarda analjezik etki gsteren ajanlardr. Kortikosteroidler: En ok kullanlan adjuvan analjeziklerdir. Kortikosteoidlerin ary azaltt, itah at, bulant, huzursuzluk gibi belirtileri ortadan kaldrd, yaam kalitesini arttrd gsterilmitir. Nroleptikler: Anksiyete, huzursuzluk, bulant yaknmas olan hastalarda sedatif, anksiyolitik, antiemetik etkileri nedeniyle kullanlabilir. Anthistaminikler: Anksiyete, bulant, kant yaknmalarnda kullanlabilir. Benzodiazepinler: Kansere bal anksiyete ve kas spamn gidermede kullanlabilir. Nropatik arda en sk kullanlan benzodiazepin klonazepamdr.

157

Arnn Farmakolojik Olmayan Ynetimi Terminal dnemedeki hastalar ok fazla semptom yaamaktadr. Semptomlarn ortadan kaldrlmas iin yaplan tedavilerin yan etkileri de hastann yaam kalitesini olumsuz ynde etkilemketedir.(19,20,21) Bu nedenle bazen hastalar yaamn son dneminde semptomarla ba etmelerine yardmc olacak farmakolojik olmayan yntemleri kullanmay tercih edebilirler.nccn Hastalar bu dnemde gevemeyi salamak, stres ve anksiyeteyi azaltmak, ar ve dier semptomlar dindirmek ve tedavinin yan etkilerini azlatamak amacyla famakolojik olmayan yntemleri kullanabilirler.(22) Literatrde kanserli hastalarda ar ile ba etmede kullanlan farmakolojik olmayan yntemlere ilikin bir ok alma yer almaktadr.(20,21,23,24,25,26,27) Ar ile ba etmede kullanlan yntemler arasnda transktan sinir stimlasyonu (TENS), dikkati baka yne ekme, hayal kurma, mzik dinleme, dua etme, biyofeedback, hipnoz, reiki , masaj, refleksoloji ve scak/soguk uygulama yer almaktadr.(17,20,21) Yaamn son dneminde kanser hastalar tarafndan kullanlan tamamlayc bakm uygulamalarna ynelik yaplan bir sistematik rewiev almasnda akapunktur, TENS, destekleyici grup tedavileri, hipnoz ve masajn ar ile ba etmede kullanlabilecei belirtilmektedir. (21) Hemirelik Bakm Veri toplama Arnn doru bir ekilde tanlanmas doru tedaviyi semek ve hastann tedaviye yantn deerlendirmek asndan nemlidir(14) Arnn deerlendirilmesinde hemire hastann szel, davransal ve fizyolojik tepkilerini ok iyi deerlendirmelidir. nyargl davranmamal, hastann kltrel, etnik ve bireysel zellikleri dikkate alnmaldr. Hemirenin ary doru deerlendirebilmesi iin bilgili ve sorumluluk sahibi olmaldr. Hemire hastaya dzenli bir ekilde arsn sormal ve deerlendirmeli Ar deerlendirilirken; yeri, younluu/iddeti, balangc ve sresi, ary ifade etme yolu, ortaya karan ve arttran etmenler, arnn etkileri, ar srasnda gzlenen davranlar, psikososyal deikenler, ar ve tedavinin etkileri, baetme biimleri, ary giderme yntemleri yer almal Hastann ifadesine inanmal, hastann ifadesi primer deerlendirme verisi olmal Hastann daha nceki ar deneyimleri deerlendirilmeli Deerlendirme iin basit, kullanl ar deerlendirme lekleri kullanlmal

158

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Grsel Analog Skalas (VAS) Hastaya 0 ile 10 arasndaki bir skalada arnzn iddetini ka olarak tanmlarsnz? eklinde sorularak arsn deerlendirmesi istenir.

Hi arm yok

ok fazla arm var

Terminal dnemde hasta iletiim kurmakta glk ekebilir. Hemire iletiim kuramayan hastalarda da ary dzenli olarak deerlendirmelidir. letiim kurulamayan hastalarda arya bal davransal deiiklikleri ve fizyolojik gstergeleri (kalp hz, kan basnc, solunum hz) deerlendirilmeli Hemire szsz ar belirtilerini yakndan izlemeli o o o o o o o o o Szsz ar belirtileri arasnda; Yz ifadesinde kalar atk, gergin vb. Kendini kvrma pozisyonu ya da koruyucu davranlar Huzursuzluk ya da motor aktivite de artma e dnklk ya da motor aktivite de azalma skelet kaslarnda gerginlik Dikkat sresinde ksalma rritabilite, anksiyete Uyku bozukluklar yer almaktadr.

Tan koyma Hemire toplad verilere gre arnn tipini ve bireye olan etkilerini belirler. Planlama ve uygulama Ary ortadan kaldrmaya ynelik giriimleri planlar. Hemire etkili bir plan yapabilmek iin hasta ile iyi bir iletiim kurarak gvenini kazanmaldr. Hastaya deer verdiini hissettirmelidir. Hastann arsn kontrol altna almak iin tm salk personelinin elinden geleni yaptn belirtmeli ve hastaya ar yaamamaldr. Hastann ve ailesinin ar ve ynetimi konusundaki bilgi eksiklikleri giderilmeli Ary arttran ve ar toleransn etkileyen faktrler ortadan kaldrlmal(korku, yorgunluk) Hastann ar konusunda endielerini paylamas salanmal Ary artran faktrler azaltlmal ve ortadan kaldrlmal Arnn bireyin fiziksel, sosyal, psikolojik ve spritel yaamna olan etkileri ortadan kaldrlmal Ars varsa analjezik ilalar uygulanmal

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar lacn etkinlii deerlendirilmeli lacn yan etkilerinin nlenmesi ve ortadan kaldrlmas iin gerekli giriimler planlanmal Farmakolojik olmayan tedavi yntemlerini uygulamal

159

Deerlendirme Yaplan ilemlerin, verilen ilalarn etkisini ya da yan etkisini gzler ve deerlendirir.

KAYNAKLAR
1. Cancer-Pain.org: Understanding: What is Cancer Pain? http://www.cancer-pain.org/understanding/whatis.html 2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Control of pain in adults with cancer. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008 Nov. 71 p. 3. Zaza C, Baine N. Cancer Pain and Psychosocial Factors: A Critical Review of the Literature. J Pain Symptom Manage. 24:526542, 2002 4. Gauthier LR, Rodin G, Zimmermann C. Et al. Acceptance of pain: A study in patients with advanced cancer. Pain 143: 147154, 2009 5. Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, et al. Impact of Dyspnea, Pain, and Fatigue on Daily Life Activities in Ambulatory Patients with Advanced Lung Cancer. J Pain Symptom Manage.23: 417423,2002 6. Lin C, Lai Y, Ward S. Effect of cancer pain on performance status, mood states, and level of hope among Taiwanese cancer patients. J Pain Symptom Manage. 25:2937,2003 7. Potter J, Higginson IJ. Pain experienced by lung cancer patients: a review of prevalence, causes and pathophysiology Lung Cancer, Volume 43, Issue 3, March 2004, Pages 247-257 8. Keefe FJ. Ahles TA, Sutton L. Et al. Partner-Guided Cancer Pain Management at the End of Life: A Preliminary Study. Journal of Pain and Symptom Management. 29:3,263-272,2005 9. Keiko T, Tatsuo A, Toru O, et al. Impact Of Dyspnea, Pain, And Fatigue On Daily Life Activities in Ambulatory Patients With Advanced Lung Cancer Journal Of Pain And Symptom Management, 23: 417-423,2002 10. Porter LS, Keefe FJ., McBride CM et al. Self-Efficacy For Managing Pain, Symptoms, And Function in Patients With Lung Cancer And Their Informal Caregivers: Associations With Symptoms And Distress. Pain 137: 306315,2008 11. Mercadante S, Vitrano V. Pain in patients with lung cancer: Pathophysiology and treatment, Lung Cancer 68, 1, 1015, 2010 12. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB, American College of Chest Physicians. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007 Sep;132(3 Suppl):368S-403S. 13. Joyce M, Schwartz S, Huhmann M. Supportve care in lung cancer. Seminars in Oncology Nursing. 24: 57-67, 2008. 14. The National Guideline Clearinghouse Guideline for the management of cancer pain in adults and children http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7297&nbr=004341&string=pain+and+cancer#s24 15. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative 1990 16. World Health Organization. Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid Availability 1996 17. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. v.1.2010. Adult Cancer Pain. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/fatigue.pdf (accessed 23 May , 2010). 18. Kmrc . Kanser ars. Trkiye Klinikleri, Cerrahi Tp Bilimleri, Acil Tp,2:33, 54-57, 2006 19. Franco M, Alessandra C, Marco L,et al. Use Of Strong Opioids in Advanced Cancer Pain: A Randomized Trial. J Pain Symptom Manage. 27:409416, 2004 20. Schofield, P., Smith, P., Aveyard, B.et al., Complementary Therapies For Pain Management in Palliative Care. Journal Of Community Nursing. 21:10-16, 2007 21. Pan CX, Morrison RS, Ness J. et al. Complementary And Alternative Medicine in The Management Of Pain, Dyspnea, And Nausea And Vomiting Near The End Of Life: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage. 20:374 387, 2000 22. Ernst E: Complementary therapies in palliative cancer care. Cancer 2001; 91(11): 2181-2185. 23. Olson, K. E. Hanson, J. Michaud, M. A Phase II Trial of Reiki for the management of pain in advanced cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 26;5:990-997, 2003

160

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

24. Krout R.E. The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported levels of pain control, physical comfort, and relaxation of hospice patients. American Journal of Hospice and Palliative Care NovDec; 18; 383-390, 2001 25. Cassileth B.R., Vickers A.J. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain & Symptom Management.28;3:244-9, 2004 26. Stephenson N., Dalton J.A., Carlson J. The effect of foot reflexology on pain in patients with metastatic cancer. Applied Nursing Research 16:284-286,2003 27. Shih-Tzu H, Marion G, Jaclene AZ. The Effectiveness Of Music in Relieving Pain in Cancer Patients: A Randomized Controlled Trial International Journal Of Nursing Studies, In Press, Corrected Proof, 2010

DSPNE Dispne fizyolojik, psikolojik, sosyal ve evresel faktrlerden etkilenen ok boyutlu bir deneyimdir (1,2). Kanser hastalarnda 2970% orannda grlmektedir. lm yaklatka dispne daha da artmakta ya da ktlemektedir. Evde bakm alan kanser hastalarn da en fazla yaad semptom dispne olarak belirlenmitir (3,4). Genellikle kanser hastalarnn 3 aydan daha uzun sre dispne sorunu yaadklar ve bu sre iinde salk personelinden yeterli yardm alamadklar belirlenmitir (5). Dispne bireyin nefesini alamamas ya da nefesinin rahatsz edecek ekilde farknda olmasyla ortaya kan subjektif bir duygudur (3,6). Dispne kanser hastalar iin rahatsz edici bir durumdur. Bireyin yaam kalitesini bozulmasna, yaam aktivitelerini yapamamasna ve sosyal olarak izolasyon yaamasna neden olmaktadr (2,7,8). Dispne terminal dnemindeki hasta ve ailesi iin ok korkutucu bir semptomdur (3,6). Nefes alamama duygusu kiiye boulma hissi yaatabilir bu nedenle ok korku vericidir. Bu semptom salk personeli iin de korkutucu olabilmektedir. Salk personelinin bu korkusu dispnenin tedavi ve bakmn geciktirebilmekte ve lm abuklatrmaktadr. Ancak dispne tedavi edilebilen bir semptomdur. Dier semptomlarda olduu gibi dispneli hastann tedavi ve bakmn yapacak salk alannn bu alanda uzman olmas hastann rahatln salayarak, hasta ve ailenin korkularn azaltr (3,6). Patofizyolojisi Dispnenin patofizyolojisi kompleksdir ve henz yeterince anlalmamtr. Solunum yollarndaki birok sorunun, solunum fizyolojisinin ve gaz deiiminin meknizmasnn iyi bilinmesine karn dispnenin patolojisi henz ok iyi bilinmemektedir. Dispne beyindeki solunum merkezinin uyarlmasnn alglanmas ile ortaya kmaktadr. Hipoksi ya da hiper karbiyi belirleyen merkezi ya da periferial kemoreseptrler ventilasyonu stimle etmektedir (6,9). Fakat ventilatr talebin artmasna bal takipnesi olan bir ok hastann dispnesi yoktur bu nedenle baka mekanizma olduu dnlmektedir. Byk olaslkla akcier ve gs duvarndaki mekanoreseptrler patofizyolojisinde daha nemlidir. Dispne akcier volumnde, genilemesinde ve solunum kaslarndaki deiikliklere bal geliebilir. Hipoksenmi ya da akcier hastal olmayan bir bireyde dispne olmasnn edeni, kaslardaki ilerleyici zayflk (kaeksi, malnutrisyon) olabilir. Dispnenin gelimesinde fizyolojik faktrlerle birlikte psikolojik ve sosyolojik faktrler de etkili olmaktadr. Anksiyete, yorgunluk stres, sigara kullanma, astmdispneyi etkileyen faktrlerdendir (9,10). Anksiyete baz insanlarda hipoksemiden daha fazla dispneye neden olmaktadr (3). Tedavisi Dispnenin tedavisinde farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi yntemleri kullanlmaktadr (11,12,13).

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar Farmakolojik Tedaviler Kanserli hastalarda grlen dispnenin en etkili tedavisi, opioidlerle mmkn olmaktadr. En yaygn olarak kullanlan opioid morfindir. Morfin: Terminal dnemdeki kanserli hastalarda dispne zerinde subktan (SC) morfin etkili olmaktadr (11,14). Kortikosteroidler: Tmrn etrafndaki enflamasyon ve demi azaltarak, havayolu obstrksyonu azaltr. Opioidlere ek olarak verilir (9,11). Bronkodilatatrler ya da adrenerjik antagonistler: Bronkodilatatrlerin solunum abasnn azalmasnayardmc olduu ve soluk alamama zerinde etkili olduu belirtilmektedir (11,12). Benzodiazepinler: Direkt olarak dispneyi azaltmazlar, ancak dispneye bal oluan anksiyetenin giderilmesinde etkili olurlar. zellikle, Lorezepam ve Midazolam gibi ksa sre etkili benzodiazepinler tercih edilir Lorezepam; Oral yolla verilir, hasta alamyorsa ya da yutamyorsa dil alt tercih edilir. Midazolan; ntravenz ya da subktan (SC) yolla verilir. Genellikle dispne ile birlikte oluan terminal ajitasyon ve anksiyeteyi azaltmak amacyla opioidlere ek olarak verilir.

161

Farmakolojik Olmayan Tedavi Yntemleri (9,13,15) Akapunktur/akuapreur, geveme egzersizler, davransal ve psikoterapiler farmakolojik olmayan yaklamlardr. Hemirelik Bakm Veri toplama Hemire hastaya ilikin veri toplayarak dispnesini deerlendirmelidir. Hemire ncelikle hastann solunum sknts olduunu sylediinde bunu kabul etmelidir. Dispne ar gibi hasta tarafndan alglanan subjektif bir bulgudur. Dispnenin dzeyini gsteren fiziksel ya da fizyolojik bir gsterge yoktur. Hemire dispneyi kapsaml bir ekilde deerlendirmeli. Bunun iin; o o o o o o o Dispnenin dzeyi Gs hareketleri ve ekil bozukluklar Yardmc solunum kaslarnn kullanm ksrk ya da balgam varl Konuabilme durumu Periferial dem Bilin dzeyi deerlendirilmelidir.

Dispneyi deerlendirirken basit, anlalr, kullanl bir lek kullanmal Hemirelik Tans Hemire toplad veriler dorultusunda hemirelik tansn belirler. Planlama ve uygulama Hemire hastann dispnesini kabul etmeli ve uygun hemirelik giriimlerini planlamaldr. Hasta ve ailesi dispne konusunda bilgilendirilmeli o Dispne belirtileri nceden hasta ve yaknlarna aklanmal

162

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm o o Hastann dispnesi arttnda neler yapacaklar aklanmal Gerektiinde kimden yardm alacaklar konusunda bilgi verilmeli

Uygun teknikle oksijen tedavisini verilmeli Sekresyonlarn temziyerek hava yollarnn akln salamal Beslenme stratejileri Solunum egzersizlerini retmeli ve yaptrmal Sigara iiyorsa braktrma giriimleri planlanmal lalarn dzenli olarak vermeli nhaleri uygun teknikte kullanmas retilmeli lalarn kullanm konusunda bilgi verilmeli Enerji koruma stratejileri retilmeli o Yava hareket etmesi Odann havalandrlmas salanmal evre dzenlenmesi yaplmal ( serin ve nemli bir ortam salanmas, Ziyaretilerin ok kalabalk olmasnn engellenmesi Uygun pozisyon verilmeli( gs ve abdomene basn olmayacak ekilde) Yar oturur pozisyonda yatmas salanmal Yaamn son saatlerinde hastann rahatl salanana kadar morfin tedavisi yaplmal ve sedatifler verilmelidir. Deerlendirme Hemire dispnenin devam edip etmediin kontrol etmeli ve hemirelik giriimlerini gzden geirmelidir.

KAYNAKLAR
1. Henoch I,, Bergman B, Gustafsson M, et al. Dyspnea Experience in Patients With Lung Cancer in Palliative Careeuropean Journal Of Oncology Nursing 12: 8696, 2008 2. Smith E, Hann D, Ahles T, et al., Quality Of Life And Dyspnea n Lung Cancer Patients Lung Cancer, 18: 205,1997 3. Mosenthal AC, K. Lee F.Management Of Dyspnea At The End Of Life. Relief For Patients And Surgeons Journal Of The American College Of Surgeons, 194: 377-386,2002 4. Dudgeon DJ, Kristjanson, L, Sloan JA., ML, et al. Dyspnea in Cancer Patients: Prevalence And Associated Factors Journal Of Pain And Symptom Management, 21: 95-102, 2001 5. Dudgeon DJ. Managing dyspnea and cough. Hematol Oncol Clin N Am. 16:557 577, 2002 6. Ripamonti C, Bruera E.. D. Dyspnea: Pathophysiology And Assessment. Journal Of Pain And Symptom Management, 13: 220-232, 1997 7. Dudgeon D J., Lertzman M,. Askew GR. Physiological Changes And Clinical Correlations Of Dyspnea in Cancer Outpatients Journal Of Pain And Symptom Management, 21: 373-379, 2001 8. Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, et al. Impact of Dyspnea, Pain, and Fatigue on Daily Life Activities in Ambulatory Patients with Advanced Lung Cancer. J Pain Symptom Manage.23: 417423,2002 9. Orourke ME Clinical Dilemma: Dyspnea Seminars n Oncology Nursing, 23, 225-231, 2007 10. Chiu TY, Hu WY, Lue BH, et al., Dyspnea And Its Correlates n Taiwanese Patients With Terminal Cancer: Journal Of Pain And Symptom Management, 28: 123-132,2004

Akcier Kanserinde Terminal Dnem Sorunlar

11. Vancouver Island Health Authority End http://www.viha.ca/NR/rdonlyres/46F4FFD9 of Life Program Practice Guidelines, 2008

163

12. Akyolcu N, Kanserli hastalarda dispne ve hemirelik bakm. C.. Hemirelik Yksekokulu Dergisi, 6 :1-8, 2002 13. Joyce M, Schwartz S, Huhmann M. Supportve care in lung cancer. Seminars in Oncology Nursing. 24: 57-67, 2008 14. Clemens EC, Klaschik E, Symptomatic Therapy Of Dyspnea With Strong Opioids And Its Effect On Ventilation n Palliative Care Patients Journal Of Pain And Symptom Management, 33: 473-481,2007 15. Pan CX, Morrison RS, Ness J. et al. Complementary And Alternative Medicine in The Management Of Pain, Dyspnea, And Nausea And Vomiting Near The End Of Life: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage. 20:374 387, 2000

164

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller I

Yard.Do.Dr. kbal avdar

anserli hastalarda grlen, dorudan kansere veya uygulanan tedavilere bal olarak geliebilen onkolojik aciller tm sistemlerle ilgili olarak ortaya kabilmektedir (1,2). Onkolojik aciller ilk tan annda grlebilecei gibi, ileri dnemlerde hastaln progresyon gsterdii evrede veya uygulanan tedavilerin bir komplikasyonu olarak da ortaya kabilmektedir. Zamannda ve doru tedavi edilmedike ciddi sorunlara neden olmakta ve yaam tehdit etmektedir (1). Bu noktada onkolojik acillerde onkoloji hemiresinin bakm koordine etmede rol ok nemlidir (3). SPNAL KORD BASISI Spinal kord bass erken tan ile % 90 orannda etkili bir ekilde tedavi edilebilmesine karn kanser hastalarnda nemli bir morbitide nedenidir (2). Sistemik hastal olan kanserli olgularn % 1-5inde grlr (1). Sklkla ekstradural metastazlara (% 95) baldr ve tmrn vertebralar tutmasna bal gelimektedir. Kemik tutulumu olmakszn da tmr bazen epidural bolua yaylabilir. En sk torasik omurga (%70) daha az oranda da lumbosakral (% 20) ve servikal (% 10) omurga tutulmaktadr (1). Beyin metastazlarndan sonra kanser hastalarnda en sk grlen nrolojik komplikasyondur (2,4). Otopsi almalarnda malignitesi olan hastalarn %5inde Spinal kord tutulumunun kant gsterilmitir. Erken tan ve tedavi, spinal kord bass paraliziye neden olabileceinden ve tedavi edilmezse sfinkter kayb ortaya kabileceinden nemli bir noktadr (5). Spinal kord basl hastalarn %90ndan fazlas hareketle iddeti artabilen lokalize srt ars, yataa bamllk, ksrk, aksrk veya gerginlik ile bavurabilirler. Ar sklkla nrolojik belirtilerin geliiminden nceki birka haftada kendini gsterir. Tedavi edilmedii takdirde halsizlik ve hissizlik ortaya kar, genellikle topuklarda balar ve lezyonun olduu seviyeye doru ykselir. Otonomik ilev bozukluu genellikle hastalk srecinin ge dneminde ortaya kar. riner retansiyon ve konstipasyon balangc ktye iarettir ve geri dnmsz paraplejiye olas progresyona iaret eder (5). Malginiteye bal Spinal kord basl hastalarn bakmnda ama kontrol salamak ve yaam kalitesini arttrmaktr (4). Ayrca hasta ve ailesi spinal kord bassnn belirti ve bulgularna kar eitilmelidir (6). Tanlama (7) 1. Hastann fiziksel muayenesi: Fiziksel muayenede boyun ve srt arsnn deerlendirilmesi daima gereklidir. Srt ars hastalarn % 96snda ilk semptomdur. Lokal, radikler ya da her ikisi olabilir. A. Erken belirti ve bulgular 1. Srt ars a. Lokal-donuk, sabit; genellikle ilerleyicidir. b. Radikler - sabit olabilir ya da hareketle balayabilir. c. Ar genellikle supine pozisyonunda ktleir. d. Ar boyun fleksiyonu, ksrme ve zorlanmayla iddetlenir.

166

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm 2. Motor gszlk ya da disfonksiyon-ekstremitede arlk, sertlik ya da zayflk mevcut olabilir ve koordinasyon kayb ve ataksiye yol aabilir.

B. Ge belirti ve bulgular Derin bas, titreme, pozisyon duyusunda kayp, idrar ya da dk inkontinans ya da retansiyonu, seksel impotans paralizi, kas atrofisi Hemirelik Tanlar (7) Akut Ar Bozulmu fiziksel hareket Bozulmu duygusal alg: dokunsal Konstipasyon Bozulmu riner boaltm Seksel disfonksiyon Bozulmu doku btnl Bozulmu beden imaj Etkisiz rol performans Erken belirti bulgular ve spinal kord bass sonras bakm ile ilgili bilgi eksiklii Yaralanma riski zbakm eksiklii

Planlama ve Uygulamalar (4,7,8) 1. Hastann gvenliini salamaya ynelik; A. Stabil ve stabil olmayan omurga bulgularna gre hasta mobilize edilir. Stabil olmayan omurga Hareket kstlamas iin ban her iki yanna kum torbas yerletirilir Servikal omurgay desteklemek iin servikal boyunluk kullanlr Tm hareketler srasnda boyun desteklenir ba ve Stabil omurga Hekim direktifi ile fiziksel terapi deerlendirmesi sonras egzersiz program balatlr Hasta ve ailesi isometrik egzersizler konusunda bilgilendirilir Ambulasyon salanr Hasta ve ailesi ambulasyonla destekleyici ara-gerecin kullanm konusunda bilgilendirilir

Dnerken ya da pozisyon verirken omurga btnl srdrlr

B. Hastann hissetme ya da duyu alanlaryla temas eden objelerin basn ve slarn tanlamak iin aile ve hasta bilgilendirilir. 2. Spinal kord bass ile birlikte semptomlarn ciddiyetini azaltmaya ynelik; Hastann rahat bir pozisyon almasna yardm edilir, ar kontrol iin nonfarmakolojik yntemler balatlr, barsak ve mesane program balatlr.

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller Barsak ve Mesane Program Barsak Program Yksek lifli diyet salanr; 15-30g/gn lif Gnlk 3000 ml sv alm nerilir Tm barsak hareketleri iin kullanlr ya da komod kullanlr Barsak hareketleri kayt edilir Kayt edilmi barsak hareketinden 30 dk. nce scak su imesi nerilir Dk yumuatc kullanlr Fekal peklik belirti ve bulgular izlenir Defekason hissi geldiinde ertelememesi sylenir Laksatif gerekliyse; kullanlr defekasyon uyarclar tuvalet Mesane Program drar pHn 7den daha alt seviyede tutmak iin diyeti dzenlenir Turungil suyu gibi alkali idrar reten yiyeceklerden kanlr eme zamanlar kaydedilir Retansiyonu deerlendirmek sonras mesane palpe edilir Sv alm izlenir Akam 7den sonra sv alm azaltlr riner yol infeksiyonunun belirti ve bulgular izlenir Kateterizasyon gerekliyse; hasta/aileye kendi kendine aralkl kateterizasyon retilir iin ieme

167

3. Spinal kord bassnn meydana getirdii bozukluklar tanlamaya ynelik A. Her 8 saatte motor ya da duyusal bozukluk ilerlemesi izlenmeli: Kas gcnde azalma, koordinasyonda azalma, s, dokunma, pozisyon alglamada azalma B. Barsak ve mesane boaltm durumu ve etkililii izlenmeli: Her 8 saatte aldkard kaydedilir, mesane gerilimi palpe edilir, dknn sklk ve zellikleri kaydedilir, 3 gn iinde barsak hareketi yoksa digital rektal muayene iin rehberlik edilir 4. Cilt btnln srdrmeye ynelik nkontinans ve konstipasyondan kaynaklanan hemoraidal inflamasyon iin perianal hijyen srdrlr, bariyer kremler kulanlr, radyoterapi srasnda (zellikle yksek doz tedavide) cilt bakm zerine odaklanlr. 5. Adaptasyon ve rehabilitasyonu gelitirmeye ynelik Hastann durumundaki deiiklikler hakknda hasta ve ailesi bilgilendirilir, gnlk yaam aktiviteleri ve yaam stili zerine kstlamalarn etkisi hakkndaki endieleri hasta ve ailesiyle tartlr, seksel fonksiyondaki deiiklikler iin PLISSIT modeli kullanlr. PERKARD EFZYONU / TAMPONADI Kalp ve perikardn malign tutulumu en sk akcier kanserinde (%35), daha sonra meme kanserinde ve sonra lsemi, lenfoma ve melanomada grlmektedir (2,9). Kanserin yaam tehdit edici bir komplikasyonudur. Daha nce kanser tans almam olgularda dahi kalp tamponadnn en sk nedeni malignitedir (1,10). Hastalarn yaklak % 20sinde yaplan otopside perikardiyuma metastaz saptanmtr (9). Dorudan invazyon ve perikarda dtan hematojen veya lenfojen yaylma sonucunda perikardda diffz veya nodler infiltrasyon meydana gelir. Normalde perikard 10 ml. sv ierir. Perikardda oluan sv, tmr nodllerinin yan sra mediastinal lenfatiklerin obstrksiyonuna baldr. Perikardda biriken sv ventrikllere kan akmna engel olduu anda perikard tamponad geliir. Sv hzl biriktii takdirde 250 ml, yava gelitii takdirde ise 1000 ml ve zerindeki sv tamponada neden olur (1).

168

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Onkoloji hemireleri perikardiyal tamponadn klinik belirti ve bulgularn gzleme ve erken tanlama yeterliliine sahip olmaldr (9,10). Hasta bakmnda ipularn zekice gzlemlemek ve hemen harekete gemek birok hastann yaamn koruyabilir (10). Tanlama (7) 1. Riskli hastann tanlanmas: Kalbin primer tmr, perikardiyuma metastatik tmrl hasta, kalp blgesine 4000 cGyden daha fazla radyoterapi olan hasta, AIDSli hasta-kaposi sarkomla ilgili Fiziksel Muayene A. Erken belirti ve bulgular Supine pozisyonda tanmlanan ve ne eilmeyle rahatlayan retrosternal gs ars, dispne, ksrk, bouk kalp sesleri, zayf ya da olmayan apikal nabz, anksiyete ve ajitasyon, hkrk B. Ge belirti ve bulgular Taikardi, taipne, sistolik basnta azalma ve diastolik basnta artma, pulsus paradoksus [inspiryum srasnda arterial tansiyonun 10 mmHgdan fazla dmesi], CVP de ykselme, bilin seviyesinde deime, oligri, periferal dem, siyanoz, Becks triad (ykselmi CVP, hipotansiyon ve kalp seslerinde azalma (Bu 3 belirtinin sadece ileri kalp tamponadnda meydana gelir). Hemirelik Tanlar (7) Azalm kardiyak out put Etkisiz havayolu Etkisiz doku perfzyonu Akut Ar Anksiyete Akut tamponat ile ilgili bilgi yetersizlii ve ynetimi Yorgunluk Planlama ve Uygulamalar (7,11) 1. Hastann gvenlii iin giriimler; Gerekli ambulasyon ve gnlk yaam aktiviteleri tanlanr, yata alak konumda tutulur ve yan korkuluklar yukar kaldrlr. 2. Kardiyak tamponad bulgularnn ciddiyetini azaltmak iin giriimler; Solunum ksaln minimize etmek ve rahat salamak iin yatak ba kaldrlr, hekim tarafndan direktif edildii gibi O2 terapiye cevab izlenir, ary azaltmak iin nonfarmokolojik giriimler balatlr, enerji harcamasn en aza indirmek iin bakm aktiviteleri planlanr ve dinlenmesine izin verilir, anksiyeteyi azaltmak iin hasta ve ailesine ilemler hakknda basit aklamalar yaplr. 3. Kardiyak tamponadn neden olduu bozukluklar izlemek iin giriimler; Kan basnc, nabz, paradoksal nabz, aritmi, solunum distresi izlenir, ald-kard kaydnn doruluu srdrlr, acil ila uygulamas iin IV yol akl srdrlr, davran, oryantasyon ve farkndalkta deiiklikler iin bilin durumu tanlanr, hastann ar ve

2.

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller solunum ksal ikayetleri izlenir, eer varsa perikardiyal kataterden gelen drenaj miktar ve zellii tanlanr, enfeksiyon asndan katater blgesi tanlanr, periferal dem iin ekstremiteler deerlendirilir, cildin renk, s, nem ve kapiler dolum zaman tanlanr, arteriyal kan gaz izlenir. 4. Rehabilitasyon ve adaptasyonu gelitirmek iin giriimler; Salk bakm ekibi hasta ve ailesini tedavi ve durumlar hakkndak endielerini dile getirmesi iin cesaretlendirir, hasta ve ailesi bakmn planlanmasna ve uygulanmasna dahil edilir. VENA KAVA SUPEROR SENDROMU (VKSS) Kanserli hastalarda olduka sk grlmekte ve hayat tehdit eden serebral veya laringeal dem gibi komplikasyonlara neden olmaktadr (1). VKSS dardan bas, tmrn intraluminal invazyonu veya tromboz ile tkanr. Deiik serilerde farkl olmakla birlikte %78-86 oranyla malign hastalklar VKSSnun en bata gelen sebebidir. En sk akcier kanserinde (%52-81) grlr. ounlukla sinsi balangldr. Hastaln iddeti altta yatan sebebe, tkankln oluma hzna, tromboz varlna, tkankln lokalizasyonuna ve kollateral kan akmna baldr (2). Tanlama 1.
(7)

169

Riskli hastann tanlanmas Mediastinumu ieren lenfoma, akcier kanseri, meme kanseri, kaposi sarkomu varl, santral venz katater ve pacemaker varl, nceden mediastinuma radyoterapi

2.

Fiziksel muayene Fiziksel belirtilerin progresyonu yava ya da akut olabilir. Yava ilerleme kollateral kan akmnn gelimesine izin verir. A. Erken belirti ve bulgular Sabah ortaya kan yz ilii, konjonktiva ve gzler etrafnda krmzlk ve dem, boyun, kol, ellerin imesi, boyun ve torasik ven dolgunluu, dispne (en yaygn bulgu), nonproduktif ksrk bouk ses, st gvdede siyanoz, fasial eritem, burun tkankl, epistaksis, meme ya da gs zerinde grnr kollateral venler. Kadnlarda meme iebilir. B. Ge belirti ve bulgular Ciddi ba ars, irritabilite, bulank grme, senkop-ba dnmesi, mental durumda deime, stridor, taikardi, konjestif kalp yetmezlii, azalm kan basnc, disfaji, hemoptizi

Hemirelik Tanlar (7) Etkisiz havayolu temizlii Azalm kardiyak out put Etkisiz doku perfzyonu-kardiyopulmoner ve serebral Anksiyete Belirti ve bulgularla ilgili bilgi eksiklii Beden imajnda deiim

170

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Planlama ve Uygulama (7,11) 1. Hasta iin en st dzeyde gvenlik giriimleri; evresel gvenlik salanr; yatak korkuluklarnn ykseltilmesi, ar zili vb., IV sv uygulamasndan kanlr, st ekstremitelerden kan basnc lmnden kanlr, kan basnc alt ekstremitelerden alnr, dolamasnda hastaya yardmc olunur, yzk ve skan giysiler kartlr. VKSS ile birlikte bulgularn ciddiyetini azaltma giriimleri ; Dispneyi azaltmak iin yatak ba 60o ykseltilir, yatak istirahat salanr, valsalva manevrasndan ya da zorlanmaya neden olan dier aktivitelerden kanmas iin hasta eitilir, IV yol akl srdrlr, santral ve periferal siyanoz tanlanr , enerji harcamasn azaltmak iin bakm aktivitelerinde dinlenme aras verilir, alt ekstremitelerin baml bir pozisyonda tutulmas srdrlr, anksiyeteyi azaltmak iin basit ve net bir ekilde ilemler aklanr, durum deiiklii ya da bakm ile ilgili sorular cevaplanr. VKSS ya da tedavi izlem giriimleri; A. lerleyici solunum distresi tanlanr Stridorla birlikte artm solunum hz, artm anksiyete, beklenmedik solunum sesleri, solunum zorluu yaknmasnda art, B. Progresif demin belirtileri izlenir Yz, kol ya da boyunda imede art, boyun ya da toraks ven dolgunluunda art C. Doku perfzyonunda deiiklikler izlenir Periferal nabz yok ya da azalm, kan basncnda azalma-sistolik kan basnc 90 mmHgdan daha az, yz, ekstremite ya da trnak yataklarnda solgun ya da siyanotik cilt D. Nrolojik/mental durumda deiiklikler tanlanr Kii, yer zaman oryantasyonunda azalma, konfzyonda art, letarji varl, ba dnmesi ya da bulank grmede art, ba arsnda art E. Antikoaglan tedavinin yan etkilerinin belirti ve bulgular izlenir; petei, ekimoz, di eti, burun, riner yol, gastrointestinal sistem kanamas F. Steroid terapinin belirti ve bulgular izlenir; istemsiz kaslarn zayfl, moda sapmalar, glikozri, dispepsi, insomnia

2.

3.

4.

Adaptasyon ve rehabilitasyon giriimleri; Fiziksel grnmdeki deiikliklerin VKSS tedavi edildiinde dzelebilecei sylenir, tedavinin muhtemel yan etkilerinin ynetimi ve hastaln srekli tedavisini ieren aktiviteleri planlamak iin hastaya yardm edilir, her tanlama sonras hasta ve ailesine durum deiiklii aklanr.

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. zgrolu M.Onkolojik Aciller, .Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Hastalklarnda Aciller Sempozyum Dizisi,No;29;141-159,2002 (http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/29/2908MO.pdf) Demirkazk A,Altun R. Onkolojik Aciller. Youn Bakm Dergisi,4 (4);232-243,2004. Langhorne ME, Fulton JS, Otto SE. Oncology Nursing, 5th edition, Mosby Elsevier, St Louis, 2007, pp 402-421. Lowey SE. Spinal Cord Compression: An Oncologic Emergency Associated with Metastatic Cancer: Evaluation and Management for the Home Health Clinician, Home Healthcare Nurse 24 (7), 2006. Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. M.D. Anderson Cerrahi Onkoloji El Kitab. (eviri) Alagl H, Glelik MA, Kuru B, amlbel M, Glevik NE, olakolu K. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. Drudge-Coates L. Rajbabuk K. Diagnosis and management of malignant spinal cord compression: part 2. Int J Palliat Nurs. 14 (4), 2008 (abstr). Hunter JC. Structural Emergencies, n , Joanne KH. Taoka KN (ed): Care Curriculum for Oncology Nursing. St Louis, 2005, pp 426-437. Flounders JA, ott BB. Oncology Emergency Modules: Spinal Cord Compression, Oncology Nursing Forum 30; 1, 2003. Newton S, Hickey M, Marrs J. Mosbys Oncology Nursing Advisor A comprehensive Guide to Clinical Practice, Mosby Elsevier, St Louis, 2009, pp 397-400. Beauchamp KA. Pericardial tamponade: an oncologic emergency, Clin J Oncol Nurs. 2 (3) 1998 (abstr). Miaskowski C, Buchsel P. Oncology Nursing Assessment and Clinical Care, Mosby First Edition. St. Louis, 1999.

171

172

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller II

Yard.Do. Dr. Ayfer zba

PLEVRAL EFZYON

levral efzyon, akcier ya da akcier d hastalklarn plevray etkilemeleri ile ortaya kan en sk grnm plevral alanda anormal miktarda sv birikimidir. Malign plevral efzyonlar, eksudatif plevral efzyon nedenleri arasnda infeksiyonlardan sonra ikinci srada yer almaktadr. Literatrde, akcier kanserleri %30, meme kanseri %25 ve lenfomalar %20 olmak zere, malign plevral efzyonlarn yaklak %75ini oluturduu vurgulanmaktadr. Malign plevral efzyon insidansnn yala birlikte artt, akcier kanserinin malign plevral efzyonlarn en sk nedeni olduu ve her hangi bir organ kanserinin de plevraya metastaz yapmas soncu grld belirtilmektedir. Akcier kanserli hastalarn ilk deerlendirmeleri srasnda yaklak %15 orannda plevral efzyonun gelitii grlmektedir. Kk hcreli akcier kanserinde plevral efzyon insidansnn yaklak %10 oranlarnda olduu belirtilmektedir. Plevral efzyon, hidrostatik basncn azalmas, mikrovaskler dolamda geirgenliin artmas, plevral alanda negatif basncn artmas ve mikrovaskleritede onkotik basncn azalmas nedeni ile grlmektedir (1,2). Tanlama Hastann sorunlarnn belirlenerek etkin ve profesyonel bir bakmn gerekletirilmesinin ilk admlarndan biri olan plevral efzyonun tanlanmas; yk alma ve fiziksel tanlama olmak zere iki aamada gerekleir. yk Alma: Hastaln tanlanmas yk alma ile balar. Aile bireyleri ve hastaya bakm verenler, hastaya zg subjektif semptomlar rapor etmede yanlgya debilirlerse de, yk alma aamasnda yardmc olabilirler. Hastann yks alnrken, plevral efzyon risk faktrlerinin olup olmad sorgulanr. Bu risk faktrleri; akcier, meme ve hemopoitik primer kanserleri, nceki geirilmi plevral efzyon, gs, toraks ve batna uygulanan radyoterapi, vene veya lenf damarlarna uygulanan cerrahi tedaviyi iermektedir. Hastada dispne, ksrk, gs ars, kilo kayb, itahszlk, huzursuzluk gibi plevral efzyon belirti ve bulgular olup olmad deerlendirilir. Fiziksel Tanlama: Hastann yks alndktan sonra, sistemlerin genel incelenmesini ve hastann genel durumunun deerlendirilmesini kapsayan fiziksel tanlama gerekletirilir. Hastann fiziksel muayenesinde, taipne, gs duvar hareketi, solunum sesleri, ate deerlendirilir. Hastann akcier grafisi, arteryal kan gazlar deerlendirilir. Torasentez uygulanarak, sitolojik testler ve kltr iin yaklak 25-50 ml plevral sv alnr ve plevral biyopsi uygulanarak tan konulmaktadr (1,2,3).

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller Tedavi: Hastada grlen belirti ve bulgulara gre, oksijen tedavisi, torasentez, plevra svsn boaltm iin gs tbnn yerletirilmesi, tekrarlayan ve geni plevral efzyonlarda talk veya kimyasal plredesis, eksternal radyasyon tedavisi ve plroperitoneal ant uygulanr (2) . Hemirelik Tanlar Gaz alveriinde bozulma Etkisiz solunum rnts Aktivite entolarans Ar Plevral effzyon bakmna ilikin bilgi eksiklii(1,3)

173

Planlama ve uygulamalar 1. Plevral efzyona bal gelien semptomlarn iddetini azaltmaya ynelik giriimlerde bulunulur. Hastann etkili solunumunu srdrmesi iin uygun pozisyon verilir. Yatan baucunu ykseltmek, hastay oturtup, kollarn yemek masasnn zerine koyarak dinlenmesini salamak, hastann yzne direkt hava vermek/yelpazelemek genellikle rahatlatc olur. Derin ya da dudaklarn bzerek soluk alma ve sk solunum yapmak daha etkili ve daha az yorucu olur. Hastann arsn en az dzeye indirmek iin zellikle gs tb taklmadan nce ve gerektiinde narkotik analjezikler verilmelidir. Geveme teknikleri ile birlikte sakin, rahat bir evre, hastann anksiyetesini azaltmada etkili olabilir. 2. Hasta iin en st dzeyde gvenli bir ortam salanr. Gnlk yaam aktivitelerini srdrmede, ayaa kalkmas gerektiinde yardmc aletleri kullanm iin cesaretlendirilir. Enerjisini korumak iin aktivite snrlamasndan yararlanlr. Oksijen tedavisini balatmak ve tamamlamak iin gvenlik nlemleri salanr. Sigara iilmemesi, depolama, scaklk ve ara kullanmna ilikin bilgi verilir. Aile oksijen tedavisi ile ilgili nlemler ve kullanm konusunda bilgilendirilir. 3. Tedavi sonular izlenir. Beklenmedik solunum sesleri, solunum hareketleri, solunum says ve ritmi tanlanr. Arnn olup olmad ve zellii deerlendirilir. Akcierlerde tekrar sv birikimi ve drenaj miktar izlenir. Hekime hastann, gs ars, ate ve solunum zellikleri gibi nemli deiiklikleri rapor edilir. 4. Hasta ve aileye eitim verilir. Enerjisini korumak iin aktivite snrlamas, acil durumlarda bavuracaklar kiiler ve kurumlar hakknda bilgi verilir. Salk ekibine rapor etmesi iin belirti ve bulgular konusunda hasta bilgilendirilir (1,3,4) . PULMONER EMBOL Pulmoner arter ve dallarnn sistemik venlerden gelen venz trombs ile tkanmasdr. Hastanede yatan hastalarn %1-2'sinde akcier embolisi geliebildii, derin ven trombozu olanlarn da 1/3'nde e zamanl akcier embolisi olduu bildirilmitir. Ancak oluan pulmoner embolilerinin byk ounluu kk emboliler olup klinik olarak asemptomatik veya silik bir

174

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm tabloyla geip gitmektedir. Yine de hastane lmlerinin ve morbiditesinin bata gelen nedenlerinden biri akcier embolileridir. Pulmoner embolilerin %90'ndan fazlasnda olayn nedeni ve embolinin kayna derin ven trombozudur. Pulmoner embolide oluan patofizyolojik deiiklikler vaskler tkanmann lokalizasyonuna ve tkanan arterin apna baldr. Ana pulmer arter veya ana dallarnda tromboemboli olmas halinde, kalbin dakikalk atm hacminde (debisinde) ani bir azalma ve hipotansiyonla birlikte akut sa ventrikl yklenmesi ve yetmezlii geliebilir. Wirchow 1856 ylnda venz tromboembolizme zemin hazrlayan klinik durumlar; 1. 2. 3. Venz staz Hiperkoaglabilite Damar duvarnda lokal hasar (intraluminal hasar) olarak aklamtr.

Kanserli hastalarda, trombs malignitenin en yaygn komplikasyonudur. Amerikada her yl yaklak 100.000 vakann lm nedeninin Pulmoner emboli olduu belirtilmektedir (5,6). Tanlama Hastann sorunlarnn belirlenerek etkin ve profesyonel bir bakmn gerekletirilmesinin ilk admlarndan biri olan pulmoner embolinin tanlanmas; yk alma ve fiziksel tanlama olmak zere iki aamada gerekleir (7). yk Alma: Hastaln tanlanmas yk alma ile balar. Hastann yksnde cerrahi giriimler, flebit, travma, inflamasyon, periferal vaskler hastalklar ,kemoterapi gibi damar duvarnda hasara yol aan ilalar kullanp kullanmad, santral venz kateter uygulanp uygulanmad, hastalklarla birlikte kk hcreli kanser, akcier, meme, kolon, prostat ve over gibi kanserler pulmoner emboli riskine neden olduundan sorgulanmaldr. zellikle aktif kanser hastalarnda hiperkoaglabilite gelimesi pulmoner emboliye yol atndan mutlaka sorgulanmaldr (4,7) Fiziksel Tanlama: Hastada pulmoner emboli belirti ve bulgular olup olmad deerlendirilir. Bunlar hastada, dispne, taipne, solunum seslerinde deiim, taikardi, hafif ate(pulmoner emboli vakalarnn %40nda ate grlebilir), gs ars, ksrk, srt veya karn blgesinde ar, tromboembolitik belirtiler ve anksiyete olup olmad fizksel tanlama ile deerlendirilir. Hastann akcier grafisi, ventilasyon-perfzyon (V/Q) iin akcierleri tarama testleri, alt ekstrimite venz ultrasonu, arteryal kan gazlar, venografi, pulmoner arteriografi, elektrokardiografi (EKG) , akciger MRI gibi hastann tan testleri deerlendirilir (4,5,6). Tedavi: Hastaya ncelikle tedavide antikoaglan ilalar balanr. leri dnemde cerahi embolektomi veya perkutanoz vena kava inferior (VCI) filtrasyonu uygulanmaktadr (5,6). Hemirelik Tanlar Etkisiz doku perfzyonu Gaz alveriinde bozulma sv volm eksiklii Yaralanma riski Akut ar Anksiyete

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller Planlama ve uygulamalar 1. Hasta iin en st dzeyde gvenli bir ortam salanr. Hasta yatak istirahatine alnr. ROM ve izometrik egzersizler iin cesaretlendirilir. Enerji harcamas ve oksijen tketimini en aza indirgemek iin bakm aktiviteleri dzenlenir. Hastalar rahatlatmak iin hafif analjezi ve lk kompres uygulanr. Bacaa masaj yapmaktan kanlr. Kanamaya kar nlemler alnr. Hasta travmadan korunmas iin gerekli nlemler alnr. 2. Pulmoner emboliye bal gelien semptomlarn iddetini azaltmaya ynelik giriimlerde bulunulur. Hasta monitorize edilmeli. hemodinamik parametreler saatlik izlenmeli, kan basnc (hipotansiyon), nabz (taikardi / bradikardi, filiform), solunum (dispne) , bilin dzeyi (azalma), cilt (souk, soluk, nemli) rengi deerlendirilir. Ad kard sv miktar izlenir (anuri, oligri 0.5 ml/kg/h). Gerektiinde O2 tedavisi balanlr. O2 saturasyonu, kan gaz sonular deerlendirilir. Kanama bulgular, PT, aPTT izlenilir. 3. Hastann medikal tedaviye yant izlemek iin giriimlerde bulunulur. Hastann genel durumu izlenir. Laboratuvar deerlerinde anlaml deiiklikler hekime rapor edilir. Doku perfzyon parametreleri (cildin rengi, s, nabz) deerlendirilir. Hasta ve ailenin anksiyete dzeyi deerlendirilir. Duygularn ifade etmesini ve soru sormasn tevik edilir. Belirti ve bulgular, baetme yaklamlar ve tm ilemler aklanr. 4. Hasta ve aileye eitim verilir. Olas komplikasyonlarn belirti ve bulgular konusunda hasta va aileye bilgi verilir. Antikoaglan ilacn doru dozda kullanlmasnn amac ve ilacn nerilen dozda almasnn nemi vurgulanr. Enerjisini korumak iin aktivite snrlamas konusunda bilgi verilir. Venz staz nlemek iin aralkl kompresyon orab giydirilir. Antiembolik orabn kullanm amac aklanr ve doru giyilmesi konusunda hasta bilgilendirilir. Acil durumlarda bavuracaklar kiiler ve kurumlar hakknda bilgi verilir (5,6,7).

175

PARANEOPLASTK SENDROM (METABOLK ACLLER) Paraneoplastik sendrom primer tmrn kendisinden yada metastazlarndan uzak blgelerde grlenen kanser hcrelerinin rettii (genellikle hormonal) maddelerin neden olduu semptom ve bulgulardr. Kk hcreli akcier kanserlerinde paraneoplastik sendromlar %15 orannda grlmektedir. Paraneoplastik sendromlar nadir grlmesine karn onkolojide nemli bir yere sahip olduu bilinmektedir. Malignansinin ilk belirtisi olarak grlebilir ve erken tan ve tedaviye olanak salayabilir. Akcier kanserlerinde paraneoplastik sendromlardan uygunsuz antidiretik hormon salnm ve nadirende tmr liziz sendromu grlmektedir (8). UYGUNSUZ ANTDRETK HORMON SALIMI lerlemi malignitesi olan hastalarn yaklak %1-2sinde uygunsuz antidiretik hormon (ADH) salnm grlmektedir. Uygunsuz antidiretik hormon salnm, intrakranial olaylarda ve intratorasik kitlelerde zellikle kk hcreli anaplastik akcier kanserinde sklkla ortaya kabilmektedir. Yorgunluk, itahszlk, bulant, miyalji ve ba ars gibi semptomlarla ortaya

176

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm kmaktadr. Serum sodyumu 115 mg/dLnin altndadr. Beyin demi ve artan intrakranial basn, mental durumda deiiklik ve nbetlere neden olabilir. Acil tedavi balanmazsa lmle sonulanabilir. Serum sodyumuyla orantsz olarak idrar sodyum konsantrasyonu yksektir. drar ozmolalitesi de plazma ozmolalitesinden yksektir. BUN ve serum kreatinini normal bulunur. Su ykleme testi yapldnda, normalde suyun %80i ilk be saatte atlrken, uygunsuz ADH sendromunda %50den az atlr ve idrar konsantrasyonu yine yksektir (8,9,10). Tanlama: Hasta birey ile karlald andan balayarak gzlem, grme ve fiziksel tanlama gibi veri toplama yntemleri ile gnlk yaam aktivitelerinin srdrlmesine ynelik veriler toplanmaldr (9,10). yk Alma: Hastann yksnde, akcier kanseri, hematolojik kanserler, ba boyun kanserleri, genitariner sistem kanserleri, antineoplastik ajanlar kullanm gibi riski olup olmad sorgulanr. Hastada uygunsuz antidiretik hormon salnmna ilikin belirti ve bulgular olup olmad deerlendirilir. Erken belirti ve bulgular o o Hafif dzeyde hiponatremi belirtileri; bulant, itahszlk, huzursuzluk, yorgunluk, zayflk ve kas kramplar Orta dzeyde hiponatremi belirtileri; susama hissi, ba ars, konvlzyon, kusma, uyuklama hali, kilo kayb, psikolojik davran bozukluklar

Ge belirti ve bulgular o Ciddi dzeyde hiponatremi belirtileri; deliryum, inat nbetler, koma ve lm (10,11)

Fiziksel Tanlama: Hastann genel durumunun deerlendirilmesi ile birlikte tan testleri tbbi tanya ynelik olmakla birlikte, hemirelik tanlarnn belirlenmesi ve izlenmesinde yol gstericidir. Bu nedenle veri toplama kapsamnda ele alnmaldr. Uygunsuz antidiretik hormon (ADH) salnm grlen hastann tanlanmasnda laboratuvar testleri deerlendirilir. Bunlar; Tedavi Hafif hastalk durumunda; idrar kna eit miktarda sv kstlamas yaplmal, sodyum alm normal dzeyde srdrlmeli ve elektrolit dzeyleri izlenmelidir. Yaam tehdit eden bulgular olmakszn iddetli hiponatremi durumunda (120-125 mEq/L), 1mg/kg iv dozunda Furosemide uygulanmal, idrarda kaybedilen her sv ayn karlkta serum fizyolojik ile yerine konulmal ve bbrek toplayc sisteminde ADHnn siklik adenozin monofosfat zerinden gerekletirdii etkinin mekanizmasn inhibe eden Demclocycline 6.613.2 mg/kg (maksimum 600-1200/gn) 2-4 doza blnm olarak verilmelidir (9,11,14). Serum sodyum dzeyi (130 mEq/l den dk) Serum osmalaritesi (280 mOsm/kg dan dk) drar sodyum dzeyi (20 mEq/l den fazla ) drar osmalaritesi (300 mOsm/kg dan fazla) Kan biyokimya testinde BUN, re, kreatin dzeyleridir (10,11,13,14)

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller Hemirelik Tanlar Sv volm fazlal Dnce srecinde deiim Yaralanma riski Beslenme dengesizlii: Beden gereksiniminden az Akut ar Akut konfzyon drar boaltlmnda bozulma Mukoz membranda bozulma

177

Planlama ve Uygulama 1. Hasta iin en st dzeyde gvenli bir ortam salanr. Yatak kenarlar kaldrlarak dk pozisyonda yatrlr, hasta konfze ise yatak kenarlar kontrol edilir, IV infzyonlar iin infzyon pompalar kullanlr, gereksinim duyduu gnlk yaam aktivitelerinde hastaya yardm edilir. 2. Uygunsuz antidiretik hormon salnm ilikili belirti ve bulgularn iddeti azaltlr. Nrolojik deiiklikler; Bilin dzeyi ve mental durum 4 saatte bir ve her gerektiinde tanlanr, gerektiinde kii, yer ve zaman oryantasyonu tanlanr, takvim ve saat gibi evresel uyaranlar kullanlr, uygunsa kriz/nbet nlemleri uygulanr (Tablo 1). Sv kstlamas ile ilikili susuzluk; IV sv alm izlenir, 2 saatten daha az srelerde az su ile alkalatlr, tkrk akn salamak iin ekersiz sakz ya da ekerlemeler kullanlr ve gndz, akam ve gece saatleri arasnda sv miktarnn dzenlenmesinde hastaya yardm edilir.

3.

Uygunsuz antidiretik hormon salnm ve tedavi sonular izlenir. zellikle hipertonik solsyonlarnn kullanm ile ilgili sv yklenmesi asndan hasta izlenir. Gnlk kilo takibi yaplr, akcier sesleri dinlenir, her 4-8 saatte bir zgl arl iin idrar test edilir ve her 4-8 saatte bir ald-kard elektrolit dengesizlikleri dikkatli bir ekilde izlenir. Hastann her 4 saatte bir yaam bulgular alnr, mental durumdaki deiiklikler deerlendirilir, hipokalemi, hiponatremi belirti ve bulgular tanlanr ve hekim istemi ile laboratuvar bulgular (elektrolit deerleri, serum ve idrar osmalalitesi) izlenir.

4.

la tedavisinin yan etkileri izlenir. Hastann serum sodyum dzeltme hz izlenir: Verilen sodyum hz 0.5 mEq/L/saatten hzl olmamal ve hekim istemi ile hasta orta dzeyde hiponatremi olduunda balang tedavisi kesimelidir (125-130 mEq/L) (11,12,14,).

TMR LZS SENDROMU Tmr lizis sendromu (TLS) kanser tedavisinin ok ciddi ve bazen yaam tehdit eden bir komplikasyonudur. Nadiren tedavi ncesi spontan olarak ta gzlenebilir. Genellikle tmr yk fazla olan hastalarda malign hcrelerin hzl ykm sonucu hcre ii metabolitlerin hcre dna kmasna bal olarak ortaya kar. Hiperrisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve akut bbrek yetmezlii ile seyreder(8,11).

178

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm yk Alma: Hastann yksnde kk hcreli akcier kanseri, meme kanseri, nroblastoma, yksek proliferatif tmrler iin son kemoterapinin uyguland zaman, son radyoterapi, cerrahi veya spontan olarak ykselmi tmr lizis sendromu ve ezamanl bbrek veya karacier hastal olup olmad sorglanmaldr (11,12). Fiziksel Tanlama: Hastada Tmr Lizis Sendromuna ilikin belirti ve bulgular olup olmad deerlendirilir. Bu belirti ve bulgular; Hiperkalemi, serum K dzeyi 6,5 mEq/ L zerinde olduu zaman karakteristik belirti ve bulgular ortaya kar. EKG deiiklikleri rnein, bradikardi, ventrikler taikardi, ventrikler fibrilasyon, asistol, kardiyak arrest, bulant, kusma, diyare, kas gszl, kramplar, karncalanma, seirme, parestezi, fel gibi belirtiler grlr. Hiperpotasemi, dem, oligri, anri, renal yetersizlik, azotemi, akut bbrek yetmezlii ortaya kabilir. Hipokalsemi, hipotansiyon, EKG deiiklikleri, kas kramplar, seirme, paresteziler, nbetler, kaslmalar, mental durumda deime grlr. Hiperresemi, serum rik asit dzeyi 10 mg/ dl zerine kt zaman karakteristik belirti ve bulgular ortaya kar. Bunlar, oligri, anri, azotemi, dem, akut rik asit nefropatisi, yan ars, bulant, kusma, diyare, hematri, uyku hali belirtileridir.

Tedavi: Hastaya, sv tedavisi, Allopurinol veya rekombinant rat oksidaz (rasburicase) tedavisi, elektrolit dengesizliklerinin tedavisi ve gerekirse Hemodializ uygulanr (8,10,11). Hemirelik Tanlar Etkisiz koruma Yaralanma riski zbakm eksiklii (beslenme, banyo/hijyen, giyinme/saa, baa eki dzen verme, tuvalete gitme/tuvaletini yapma) Kardiyak outputta azalma drar boaltmnda bozulma Sv volm fazlal

Planlama ve Uygulama 1. Hasta iin en st dzeyde gvenli bir ortam salanr. Tedaviye balamadan nce riskli hastalar saptanr. Bilin dzeyindeki deiikliklerde gvenilir giriimler balatlr. Dzenli aralklarla hasta deerlendirilir. Yatak seviyesi drlr (yerden ykseklii drlr) ve yatak kenarlklar kaldrlr. Ulalabilir bir yere k yerletirilir. Kalsiyum dzeyindeki de bal nbet geiren hastalar iin gvenilir giriimler balatlr. (Tablo 1) Ciddi hiperkalemi ya da hipokalsemi geliirse, ulalabilir bir yere acil malzemeler yerletirilir. 2. Tmr lizis sendromun belirti ve bulgularnn ciddiyeti ve insidansn azaltmak iin giriimler uygulanr. Tmr lizis sendromunun insidansn azaltmak iin stratejiler hakknda hasta ve ailesine eitim verilir. Yeterli oral sv alm srdrlr. Ekzojen potasyum ve fosfor almn azaltmak iin tedavi ncesi ilalar gzden geirilir. Hekim tarafndan direktif edilen allopurinol verilir. Altta yatan herhangi bir renal fonksiyonda bozulma varsa ve gerekti-

Akcier Kanserinde Onkolojik Aciller inde potasyum ve fosfor dzeyleri iin diyet kstlamas srdrlr. Gerektiinde ald ve kard izleminin nasl yaplaca hasta ve ailesine retilir. Salk bakm ekibine tmr lizis sendromunun belirti ve bulgular bildirilir. Hekim nerisi dorultusunda allopurinol ya da rasburicase uygulanr. drar pHnn 7den fazla olmasn srdrmek iin idrar alkalize edilir. drar pHnn 7den daha az olduunda hekime bildirilir. drar alkali olduunda rasburicase kullanm gerekmeyebilir. Tablo 1. Nbet geiren hastalar iin gvenilir giriimler Hastann yannda kalnr. Dar kyafetler gevetilir. Hastann ba yana evrilir. Solunum sknts izlenir. Gvenlii arttrmak iin evre dzenlenir. nceki nbetten iyileme tamamlanmadan nce dier nbet izlenir.
Gobel BH. Metabolic Emergencies. in, Joanne KH. Taoka KN (Ed): Care Curriculum for Oncology Nursing. St Louis, 2005, pp 383-417.

179

3.

Tmr lizis sendromunun sekelleri ya da tedavisini izlemek iin giriimler uygulanr. Kardiyak aritminin semptomlar olan, dk kan basnc, kalp atm hznda art, dzensiz atm, EKG de deiiklikler, gs ars ve solunum yetmezlii deerlendirilir. Renal yetmezlik belirtileri olan, idrar k, mental durumda deiiklikler, bulant, kusma, itahszlk, diyare ve kilo art deerlendirilir.

4.

Tbb tedaviye yant izlemek iin giriimler uygulanan giriimler. Hastann ald kard izlemi dikkatle srdrlr (drar k 150-200 ml/saatte ya da daha fazla olmal), kilosu gnlk llr, idrarn pH, renk, berrakl deerlendirilir. Renal yetmezliin ileri belirtileri, dem, solunum yetmezlii, yksek kan basnc dikkatli bir ekilde izlenir. Laboratuar deerleri ve klinik durumdaki deiiklikler hekime bildirilir (10,11,12,14).

KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. Wood L. Principles of Symptom Management. n .Newton S, Hickey M, Marrs J. (Ed).: Mosbys Oncology Nursing Advisor A comprehensive Guide to Clinical Practice, Mosby Elsevier, St Louis, 2009, pp 384. Tetikkurt C. Tetikkurt S. Malign plevral efzyonlarda yaklam. ..Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Eitim Etkinlikleri Sempozyumu Dizini, No:58, 2007, s.187-192. Gobel BH. Cardiopulmoner Function. n, Joanne KH. Taoka KN (Ed): Care Curriculum for Oncology Nursing. St Louis, 2005, pp 357- 359. Akyolcu N. Kanserli hastalarda dispne ve hemirelik bakm. C.. Hemirelik Yksekokulu Dergisi, 6(1)2002, s.18 Ertrk M. Kanat O. Pulmoner embolide tan ve tedavi yntemleri. Dicle Tp Derglsi (JOURNAL Of Medcal School) C:27 S:3-4. 2000 s.57-65. Karlkaya C. Pulmoner Emboli.D:/Documentyand Settings/User/Desktop/Onko Kongre/ Pulmoner Emboli. Htm,1997.

180

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

7. 8. 9. Robison J. Hematolgic Emergencies. n, Newton S, Hickey M, Marrs J. (Ed).: Mosbys Oncology Nursing Advisor A comprehensive Guide to Clinical Practice, Mosby Elsevier, St Louis, 2009, pp 423-426. Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM. M.D. Anderson Cerrahi Onkoloji El Kitab. (eviri) Alagl H, Glelik MA, Kuru B, amlbel M, Glevik NE, olakolu K. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. Demirkazk A,Altun R. Onkolojik Aciller. Youn Bakm Dergisi,4 (4);2004.s 232-243

10. Rosiak J.Hematolgic Emergencies. n, Newton S, Hickey M, Marrs J. (Ed): Mosbys Oncology Nursing Advisor A comprehensive Guide to Clinical Practice, Mosby Elsevier, St Louis, 2009, pp 402-413. 11. Gobel BH. Metabolic Emergencies. n, Joanne KH. Taoka KN (Ed): Care Curriculum for Oncology Nursing. St Louis, 2005, pp 383-417. 12. Tan JS. Recognition and Treatment of Oncologic Emergencies. Journal of Infusion Nursing.Vol. 25, No. 3, May/June 2002 pp.182-188 13. zgrolu M.Onkolojik Aciller, .Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Hastalklarnda Aciller Sempozyum Dizisi,No;29;141-159,2002 (http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/29/2908MO.pdf) 14. Mayers J.Complications of Cancer and Cancer Treatment. Langhorne ME, Fulton JS, Otto SE (Ed.). Oncology Nursing, 5th edition, Mosby Elsevier, St Louis, 2007, pp 421-4 50.

Akcier Kanserinde Destek Tedavi

Dr. Serkan KESKN

aam kalitesi bireyin kendisi iin nemli olan alanlarda doyum ve mutluluudur. Sala ilikin yaam kalitesi ise, bireyin saln etkileyen veya salndan etkilenen yaam alanlarndaki doyum ve mutluluudur. Akcier kanserli hastalar nemli destek ve bakm tedavisi ihtiyac gsteren hasta grubunu oluturmaktadr. Kanser dnyada ve lkemizde lm nedeni olarak ikinci srada yer almaktadr. Gnmzde kanser ve lmcl dier hastalklarda tedavi olanaklarnn artmas ile lm oranlar giderek azalmakta terminal dnem uzamaktadr. KANSERL HASTALARDA GELEN SEMPTOMLAR VE BAKIMI Kanserli hastalar hastalk srecinden kaynaklanan semptomlar kadar tedavi yan etkileri nedeniyle de nemli destek tedavisine ihtiya duyarlar. Ar, kilo kayb, tat deiiklikleri, sa dklmesi, bulant, kusma, dehidratasyon, diyare, kabzlk, mukozit, yorgunluk, dispne, kemik ilii supresyonu, depresyon, anksiyete gibi fiziksel ve emosyonel semptomlar kanser hastalar youn bir ekilde yaamaktadrlar [1-5]. Bu semptomlar kanserli hastalarn yaam kalitesini olumsuz ynde etkilemekte ve tedaviye uyumunu azaltmaktadr. Kanser tedavisinde kullanlan kemoterapi ve radyoterapi etkili tedaviler olduklar kadar yan etkilerini de beraberinde getirmektedir. Uygulanan tedavilerin deerlendirilmesinde yant oran veya sakalm sresi tek bana bir kstas deildir. Tedaviye bal komplikasyonlar tedavi alternatiflerini belirlemektedir. Lokal veya ileri evre akcier kanserlerinde tedavinin esas amac hastaln kontrol yannda semptomlarn palyasyonu, yaam kalitesinde dzelme ve sakalmn uzamasdr. zellikle ileri evre akcier kanserli hastalarda uygulanan tedavi sonularnn deerlendirilmesinde hastann yaam kalitesindeki artn en nemli noktalardan biri olduu unutulmamaldr [5-8]. Hastann yaam kalitesini ykseltmeyi amalayan destek tedavisi, tandan lme kadar geen srede hastaya yaplan optimal ar tedavisi, dengeli beslenme, psiko-onkolojik bakm ve sosyomedikal yardmlarn toplamdr [4]. Bu nedenle, destek tedavisi sadece semptom ortaya knca bavurulan deil, tm hastalk sresince yaplmas gereken bir tedavi eklidir. Akcier kanserli hastalarn % 90 bavuru annda eitli semptom ve belirtilere sahiptir (Tablo 1). Hemen her hastalkta olduu gibi semptomlar hastala zg deildir ve akcier kanserli hastalarn ou balang semptomlarn baka hastalklara balamaktadrlar. Bu nedenle tan ounlukla gecikmektedir. Buna karlk, baz semptomlar tan ynnden nemli ipular salayabilir. rnein sigara ien bireylerde ksrk normal olarak karlanmasna ramen ksrn karakterinde deiiklik, sklnda art, tedaviye direnli olmas, kanla kark ksrk akcier kanserinin habercisi olabilir. Santral yerleimli tmrlerde ksrk dnda wheezing, hemoptizi, stridor, dispne ve gs ars gibi yaknmalar bulunabilir. Endobronial obstruksiyona bal olarak pnmoni geliebilir. Tmr periferik yerleimli ise plevra veya gs duvar invazyonuna bal ar, ksrk, restriktif deiikliklere bal dispne, plevral efzyona bal semptomlar grlebilir. Akcier kanserine bal semptomlar iinde en nemlisi hemoptizidir. Sklkla balgamda syrk eklinde ortaya kar. Sigara ien ve 35 ya zerindeki bir hastada gelien hemoptizi aksi ispat edilene kadar bron kanseri olarak kabul edilmelidir.

182

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 1. Akcier kanseri semptomlar Semptom ksrk Kilo kayb Dispne Hemoptizi Gs ars Ses kskl Yzde oran % 4575 % 868 % 3758 % 2757 % 2749 %218

Tmrn komuluk yoluyla yaylmas sonucu da farkl belirtiler olabilir. Bunlar arasnda disfaji, dispne, kalp yetersizlii ve aritmiler, vena kava superior sendromu, omuz ve kola vuran ar, ses kskl, frenik sinir paralizisine bal dispne yer almaktadr. Halsizlik, yorgunluk, ate, itahszlk ve kilo kayb gibi nonspesifik yaknmalar zellikle sigara ien kiilerde daha duyarl olarak ele alnmaldr. Bu semptomlar genellikle metastatik hastalk belirtisi olarak ortaya kar. Cilt, vaskler ve hematolojik belirtilerin akcier kanserinin ekstratorasik gstergeleri olabilecei olarak gz nnde bulundurmaldr. Kanserli hastalarda destek tedavisi hastaln yaratt semptom ve bulgulara ynelik olduu gibi tedavi yan etkilerine ynelik olarak da planlanmaldr. Kemoterapi ve radyoterapi ou hastada nemli yan etkilerini de beraberinde getirmektedir. Destek tedavisinin yetersizlii tedavisi srecinin tamamlanamamas ile sonulanabilir [6, 7]. Kemoterapiye bal olarak halsizlik ve yorgunluk, salarda dklme, ncelikle hemoglobin, lokosit ve trombosit dzeylerinde olmak zere nemli metabolik parametrelerde hayat tehdit edecek deiiklikler en sk grlen yan etkiler arasndadr. Radyoterapiye bal halsizlik, itahszlk, kilo kayb, yutma zorluu hastalarn nemli bir orannda grlmektedir. Belirtilen bu bulgular ister hastaln kendisine ister tedavi yan etkilerine bal olsun destek tedavisinin ana unsurlarn oluturmaktadr. tahszlk ve kaeksi Nedenleri arasnda kanserin lokal ve sistemik etkileri, kemoterapi ve radyoterapinin komplikasyonu, tat alma duyusunda deiiklikler, stomatit, az kuruluu, bulant ve kusma, depresyon yer almaktadr [8-10]. Tedavide oral, sk aralklarla ve az miktarda alnan nler araclyla ntrisyonel durum dzeltilmeli ve beslenme destei salanmaldr. Gerekirse parenteral svlarla destek salanmal, yksek kalorili besinlerle nutrisyonel denge korunmaya allmaldr. Bu amala progesteron preperatlar (medroksiprogesteron asetat vb.), kortikosteroidler, prokinetik ajanlar (metoklopromid vb.) kullanlabilir [4, 6]. Steroidlerin negatif azot dengesi yarataca aklda tutulmaldr. Halsizlik ve yorgunluk Akcier kanserindeki halsizlik ve yorgunluun nedenleri arasnda tmrn kendisi, kemoterapi ve radyoterapi yan etkisi, anemi, malntrisyon, enfeksiyonlar veya metabolik anormallikler yer almaktadr. Yorgunluk ok nemli bir sorun olabilmekte, hastalarn kendileri hakkndaki hislerini, gnlk aktivitelerini, ilikilerini etkileyebilmekte ve tedaviyi srdrmelerine engel olabilmektedir. Etyolojik faktrlerin dzeltilmesine ynelik giriimler en nemli admdr.

Akcier Kanserinde Destek Tedavi Kemik ilii depresyonu Kemik ilii erikinlerde eritrosit, trombosit ve lkositlerin en nemli yapm yeridir. Kemik ilii kapasitesini 6-8 kat artrabilir. Kanserli hastalarda kemik ilii depresyonu nemli bir sorundur. Eritrositlerin yar mr 120 gndr. lkemizde, hemoglobinin alt snr kadnlar iin 12 mg/dlL, erkekler iin 14 mg/dL olarak kabul edilmektedir. Bunun altndaki deerler anemi olarak tanmlanr. Anemiye bal olarak itahszlk, yorgunluk, ba dnmesi, nefes darl, ortostatik hipotansiyon grlebilir. Anemi kanserli hastalarda birok nedene bal olarak geliebilir. Bunlar arasnda nutrisyonel eksiklikler (demir, B12 vitamini, folik asit eksiklii vb.), kanser hcreleri ile kemik iliinin infiltrasyonu, kanamalar, otoimmun nedenler, hipersplenizm, kemoterapi ve radyoterapi yan etkileri saylabilir. Anemi tedavisinde en nemli adm neden olan faktrlerin tespiti ve dzeltilmesine ynelik giriimlerdir. rnein lenfomal bir hastada otoimmn aneminin tedavisi kortikosteroidlerdir. Kan transfzyonu bu durumda palyatif etki salayacaktr. Yine hipersplenizme bal aneminin tedavisi sadece splenektomi olabilir. Bununla beraber kanser hcreleri ile kemik iliinin infiltrasyonunun tedavisi kemoterapi veya radyoterapi ile kanserin eradikasyonudur. Ancak bu tedavilerinde kemik iliini deprese eden yan etkilerinin bulunmas tedavi kararnda sorunlara neden olmaktadr. Genel olarak kemoterapi verilecek bir hastada hemoglobin dzeyinin 10 mg/dLnin zerinde olmas istenmektedir. Bu, kalp ve dier organ fonksiyonlar iin gereken alt deer olarak kabul edilmektedir. Gen bir hastada daha dk deerler tolere edebilirken yala organ fonksiyonlarnn deiimi ile ihtiya duyulan hemoglobin miktar daha yksek olabilmektedir. Bu amala tam kan veya eritrosit suspansiyonu kullanlabilir. Bir nite ertirosit suspansiyonu hemoglobini 1 mg/dL, hematokriti ise %3 ykseltmektedir. Anemi tedavisinde kullanlan byme faktrleri ise mortaliyeyi arttrdnn almalarda gsterilmesi sonras Trkiyede ve birok lkede bu ajanlarn kanserli hastalarndaki kullanm yasaklanmtr. Trombositlerin yar mr 8-10 gndr. Trombositopeniye bal cilt ve mukoza kanamalar, yaam tehdit edebilecek organ kanamalar (beyin kanamas vb.) tedavi ile nlenebilecek sorunlardr. Kanserli hastalarda trombositopeni nedenleri arasnda kemik ilii infiltrasyonu, otoimmn nedenler, hipersplenizm, nutrisyonel eksiklikler (B12 vitamini eksiklii, folik asit eksiklii vb.) saylabilir. Kemoterapi verilmesi planlanan bir hastada trombosit saysnn 100 binin zerinde olmas istenmektedir. Bu amala trombosit sspansiyonlar kullanlabilir. Bir nite trombosit sspansiyonu, trombosit saysn yaklak olarak 10 bin/mm ykseltir. Unutulmamas gereken bir nokta kanserli hastalarda trombosit says dk olmadan da kanamalarn olabileceidir. Bu gerek kansere gerekse kemoterapotik ilalarn Trombosit fonksiyonlarn bozmasndan kaynaklanabilir. Lkositlerin yar mr 6-8 saattir. Kemoterapi verilecek bir hastada lokosit saysnn 3000/mm, ntrofil saysnn ise 1500/mmn zerinde olmas istenmektedir. Lkopeniye bal geliebilecek enfeksiyonlar tedavisi olduka zor bir sorun olarak karmza kabilir. Kanserli hastalarda gelien ntropeninin tedavisinde granulosit koloni stimlan faktr (filgrastim, lenograstim) veya granlosit-monosit koloni stimulan faktr kullanlabilmektedir. lkemizde granlosit koloni stimlan faktrlerden filgastim (Neupogen 30, 48 M ve Leucostim 15 ve 30 M) ve lenograstim (Granocyte 34 M) bulunmaktadr. Stomatit Az ve orafarenksteki lseratif lezyonlar, oral inflamasyon, kemoterapi, bulant-kusma, oral hijyen yetersizlii, ntropeni ve dehidratasyon nedeniyle geliebilir. Ama oral mukozada arnn ve enfeksiyonun giderilmesidir. Bu amala karbonatl gargaralar, topikal ajanlar kullanlabilir.

183

184

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Alopesi Kemoteraptik ilalarn ve baa uygulanan radyasyon alannn geniliine ve dozuna bal olarak sa, ayn zamanda ka, kirpik ve tm vcut kllarnn kaybdr. Sa foliklleri hzla byyen hcreler ierdii iin, kemoterapik ilalardan 24 hafta sonra balar ve tedavi bittikten 4-6 hafta sonra tekrar kmaya balamaktadr. Alopesi ciddi psikolojik sorunlara neden olabilir. Hastaya sa kayb olaca, ancak tedavi bitiminden sonra yeniden kacan aklamak, salarn karken yap ve renk ynnden farkllk olabileceine ilikin hastay uyarmak, hastalar apka, earp, bone, peruk gibi deiik materyaller konusunda bilgilendirmek, kemoterapiden nce salarn ksaltmasn nermek, sa kayb arttka, kalan salar tra ettirebilecei konusunda neride bulunmak, kafa derisini apkalarla scak ve souktan korumak nemlidir. Deri Btnlnde Bozulma Kemoterapi ve radyoterapinin etkisiyle vcudun deri tabakasndaki iritasyon, kzarklk, kant ile kendini gsteren deiimdir. Verilebilecek destek yaklamlar arasnda sk el ykamak, deriyi temiz ve kuru tutmak, kimyasal iritan maddelerle kolayca travmatize olduunda alan, lk su ve parfmsz-yumuak sabunla hafife ykamak, yumuak bir havlu ile kurulayp havalandrmak, radyasyon alan derideki kesikler yava iyiletiinden ve enfeksiyona eilim olduundan jilet yerine elektrikli veya pilli tra makinas kullanmak, yataa baml hastalarda basn blgelerini gzleyerek hastann pozisyonunu 2 saatte bir deitirmek, ekstremiteleri ykselterek demi nlemek nemlidir [9]. Diyare Diyarenin dehidratasyon, malnitrsyon ve elektrolit dengesizlii gibi hayat tehdit edici komplikasyonlar vardr. Ama diyarenin nlenmesi, yeterli ve dengeli bir beslenme ile vcudun gereksinimlerinin karlanmas, sv elektrolit dengesinin normal seviyede olmasnn ve normal kilonun srdrlmesinin salanmasdr. Ald kard sv takibi ve kaybedilen svy yerine koymak, az lifli, pimi yiyecekleri menye almak, stl rnlerden saknmak, diyetteki ya miktarn azaltmak, fazla scak ve souk olmayan az ekerli yiyecekleri az ve sk olarak almasn salamak, diyare dzeldiinde lifli besinlerin diyete azar azar eklenmesini salamak diyarenin destek tedavisinde nemlidir [9]. Kabzlk Kemoterapinin etkisi, narkotik ajanlarn kullanm, hareketsizlik, yeme alkanlnda deiiklikler, dehidratasyon nedenleri ile geliebilir. Kabzlk ciddi ar, bulant kusmaya neden olabilir ve hastann yaam kalitesini olumsuz ynde etkilemektedir. Tedavide lifli besinleri nermek (sebze, meyve, yulaf vb.), sv almn arttrmak (gnde en az 2 litre), gnlk aktiviteyi artrmak, dzenli defekasyon alkanl kazandrmaya almak, laksatifler (lactuloz, magnezyum hidroksit) kullanmak nerilebilir. Bulant-kusma Kanser hastalarnda bulant ve kusmann birok nedeni vardr. En sk kemoterapi ve radyoterapi yan etkisi nedeniyle grlmektedir. Bulant ve kusma sv ve elektrolit dengesizliine, beslenme bozukluuna neden olabilir. Tedavide en nemli adm kemoterapiye bal bulant ve kusmann olumadan nlenmesidir. Balayan bir bulant ve kusma ile mcadele nlenmesinden ok daha zordur Kombinasyon kemoterapilerinde antiemetik premedikasyon en emetojenik ajan gz nne alnarak verilir. Ardk gnler verilen kemoterapilerde seilen antiemetik premedikasyon her

Akcier Kanserinde Destek Tedavi gn verilmelidir. Btrifenonlar, fenotiazinler ve metoklorpropamid dk antiemetik etkisi olan ilalardr. Yksek emetojenik etkisi olan kemoterapi ajanlarna bal bulant-kusma nlemede kullanlmamaldr. Lorazepam, alprazolam ve difendiramin dier antiemetiklerle birlikte kullanldklarnda antiemetik etkiyi arttran yardmc ilalardr. Kanser hastalarnda en sk kullanlan antiemetik ajanlar 5HT3 reseptr antagonistleri, nrokinin reseptr antagonistleri (aprepitant), ve kortikosteroidlerdir (Tablo 2). Tablo 2. Antiemetik ilalar ve doz nerileri la Metoklopramid Dexametazon Proklorperazin Dronabinol Ondansetron Granisetron Tropisetron Dolasetron Tropisetron Palonosetron Apprepitant Doz 1-3 mg/kg 10-20 mg 10-20 mg 2,5-5 mg 8-32 mg 3 mg 5 mg 100 mg 5 mg 0.25 mg 120 mg Uygulama ekli Parenteral, oral Parenteral Parenteral Oral Parenteral Parenteral Parenteral Parenteral, oral Parenteral, oral Parenteral Oral

185

ksrk Endobroniyal tmr, perikardiyal invazyon, vokal kord paralizisi ve aspirasyon ya da radyasyon pnmonisi, lenfajitis karsinomatoza veya kemoterapi sonucu gelien interstisyel hastala bal olarak ortaya kabilir. Tedavide ksrk etyolojisinde rol oynayan faktrn zerine gidilmelidir. Direnli olgularda antitussif ilalar (kodein, butamirat sitrat vb) ve kortikosteroid kullanlabilir. Bron bass nedeniyle ksr olan hastalarda palyatif radyoterapi faydal olabilir. Hemoptizi Pulmoner ven ve artere invazyon, kemoterapi komplikasyonu olarak gelien trombositopeni, koaglasyon anormallikleri, enfeksiyonlar ve fungal hastalklar hemoptiziye neden olabilir [10]. Masif hemoptizi tedavisinde; hava yolu akl salanmal, kanamann lokalizasyonu belirlenmeli ve hasta kanamann olduu taraf altta kalacak ekilde hasta yan yatrlmaldr. Volm kayb tamamlanmal, oksijen destei uygulanmaldr. ksrn kanamay artrmas nedeniyle antitussif tedavi verilmelidir. Hzl ekilde kanama kontrol edilmeli, asfiksi geliiyorsa entbasyon ve rijit bronkoskopi gerekirse cerrahi mdahaleler uygulanmaldr. Dispne Akcier kanserlerinde dispne nedenleri [10]: 1. Kansere bal genel etkiler: Anemi, halsizlik, ar 2. Elik eden durumlar: kronik obstrktif akcier hastal (KOAH), kalp yetmezlii, enfeksiyon 3. Akcierlere ilikin:

186

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm a. Diffz parankimal infiltrasyon: b. Endobroniyal tmr c. Ekstrabroniyal tmr d. Plevra ve perikardiyal kalnlama e. Plevral ve perikardiyal effzyon f. Vena kava sperior sendromu g. Frenik sinir paralizisi Nefes darl bir semptomdur ve altta yatan neden tedavi edilmedike devam edecektir. Nefes darlnn nedeni olarak bron obstrksiyonu endobroniyal yntemlerle tedavi edilmelidir. Masif plevral sv birikimi durumunda svnn boaltlmas ve plredez yaplabilir. lalara veya radyoterapiye bal pnmonitisde steroidler kullanlabilir. Hastalarn ounda altta yatan KOAH nefes darlna neden olabilir. Bronkodilatr ilalarla tedavi etkili olabilir. Plredez Plevra yapraklar arasnda sv birikmesi bata nefes darl olmak zere birok semptoma neden olmaktadr. Bu klinik tablonun kontrol altna alnmas iin kullanlan ynteme plrodez denilmektedir. Plrodez plevra yapraklarnn kimyasal ajanlarla birbirine yaptrlmasdr. Bu amala talk veya bleomisin kullanlabilir. Kemoterapiye duyarl tmrlerde ilk yaklam kemoterapi olmal, yant alnamazsa plredez tedavi seenei olmaldr. Plredez, plevral sv birikimine bal semptomu olan hastalarda, effzyonun sk tekrarlamas veya aspirasyon aralarnn ksa sreli olmas durumunda uygulanmaldr. Asemptomatik, mediastenin sv tarafna kayd, beklenen yaam sresinin 1-2 aydan daha az olduu, akcierin reekspanse olmad durumlarda uygulanmamaldr. Ar Kanserle ilikili karlalan en sk semptom ardr. Kanser arlarnn %75 ile %90 non-invaziv yntemlerle kontrol altna alnabilir. Kanser arsnn tedavisinde analjezik kullanmnda iki anahtar kavram saatinde ila ve basamak yntemidir. Kanser arsnda hangi ila veya yntem kullanlrsa kullanlsn, dikkat edilmesi gereken nokta etki sresi dikkate alnarak analjezinin srekli ve yeterli olmasn salamak zere ilacn hastann istei dnda belli aralklarla uygulanmasdr (saatinde ila). Dnya salk rgt kanser arsnda basamak tedavisini nermektedir (ekil 1). Bu amala analjezik ilalar adm adm tedaviye eklemektedir. Bu yntemde, birinci basamakta hafif arlara ynelik non-opioidler (parasetamol, aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilalar) ve gerektiinde adjuvan analjezikler kullanlr. kinci basamakta non-opioidlerle kontrol altna alnamayan, orta derecede ars olan hastalarda birinci basamak tedaviye zayf opioidler (kodein, tramadol) eklenir. nc basamakta zayf opioidlerle kontrol altna alnamayan iddetli ars olan hastalar iin gl opioidlere (morfin, fentanil) geilir. Non-opioid analjezikler hafif ve orta iddetteki arlarda tek bana yararldrlar. Tolerans veya fiziksel bamllk potansiyeli yoktur. Parasetamol kemik arlarna kar etkisi zayftr. Uzun dnem kullanmda maksimum gnlk doz 46 gramdr. Yksek dozlarda karacier toksisitesi yaratabilir. Aspirin dk dozlarda analjezik olan ancak doz arttka anti-inflamatuar etkinlik kazanan bir non-opioiddir. Bu nedenle kemik metastazlannda aspirin uygun doza kldnda yararl olabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilalarn kemik ars zerine belirgin etkileri nedeniyle ilk basamakta seilmeleri yararl olabilir. Bu ilalar kullanlrken yal, phtlama

Akcier Kanserinde Destek Tedavi bozukluu olan, peptik lser, renal yetmezlik, beraberinde kortikosteroid kullanm yks olan hastalarda dikkatli olunmaldr.

187

EP; epidural, IT; intratekal, PO; peroral, TD; transdrmal ekil 1. Dnya Salk rgtnn nerdii basamak tedavisi Opioidler orta iddette veya iddetli arlarn tedavisinde ok yararldr. Doz arttka analjezik etki artar. Hastalarda dalgnlk, uykuya eilim, bulant-kusma, kabzlk, nadiren de solunum depresyonu gibi yan etkiler grlebilir. Zayf opioidlerden olan kodein genellikle cafein, parsetamol ve metimazol ile kombine verilmetedir. Tramadol yan etkilerinin en az olmas, solunum depresyonu yapmamas, bamllk potansiyelinin dk olmas kanser ar tedavisinde bu ajan uygun bir alternatif yapmaktadr. En sk karlalan yan etkisi bulant-kusmadr. kinci basamakta gvenli ve etkili bir ajandr. Fentanil transdermal uygulanabilmektedir. Piyasada 4872 saat sre ile analjezi salayan transdermal patch (Durogesic 12-25-50-75-100 mg/saat) eklinde preperatlar bulunmaktadr. zellikle oral alm sorunlu hastalarda ok rahatlkla kullanlabilir. Meperidin kronik kanser arsnda nerilmemektedir. Yar mr ksadr ve toksik metaboliti olan normeperidin, tekraralayan dozlarda birikerek santral sinir sistemi toksisitesine neden olur. Morfin bugn iin etkinlii ve gvenlii asndan en ok tercih edilen opioiddir. Oral morfin preparatlarnn yava salnml ekilleri de bulunur. Yava salnml preparatlar 8-12 saatte bir uygulanr. Farkl uygulama yollarnda edeer dozlar dikkate alnmaldr. Tek uygulamalarda oral yol parenteral yol arasnda doz oran 6/1dir. Srekli uygulamalarda bu oran 2-3/1e indirilebilir.

188

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 3. Sk kullanlan analjezik ilalar ve dozlar la ismi Asetaminofen buprofen Naproxen Diklofenak sodyum ndometazin Kodein Tramadol Morfin SR (oral) Fentanil Kullanlabilecek form Oral, parenteral Oral Oral Oral, parenteral Oral Oral Oral, parenteral Oral, parenteral Transdermal Gnlk alnabilecek doz 4-6x400-650 mg 4-6x200-400 mg 2-3x250-550 mg 2-4x25-50 mg 2-3x50-100 mg 4-6x20-40 mg 4-6x50-100 mg 2-3x50-100 mg 1x25 ile 2x150 mcg aras

Morfin ve dier opioidlere kar srekli kullanmda tolerans gelimektedir. Tolerans, tekrarlayan kullanmlarda ayn etkiyi sre ve iddet olarak elde etmek iin doz artna gereksinim duyulmasdr. Hangi yol kullanlrsa kullanlsn kronik opioid kullanmnda toleransn gelitii kabul edilir. Opioid ilalar bamllk potansiyeli olan ilalardandr. Psiik bamllk, bir davran biimidir ve ilac bulmak ve kullanmak iin kar konulmaz bir istek duyulmasdr. Fiziksel bamllk ise, tedavinin aniden kesildiinde hastann yoksunluk belirtileri gstermesi olaydr. Fiziksel bamllk da toleransa paralel olarak geliir. Opioid dozunu yava yava azaltlmas bu noktada nemlidir. Adjuvan analjezikler, genel tanmlamada ar kesici olmayan ancak baz durumlarda analjezik etki gsteren ajanlardr. Kanser arsnda adjuvan analjezikler grupta incelenebilir. ok amal adjuvan ilalardan kortikosteroidlerin ary azaltt, itah at, bulant, huzursuzluk gibi belirtileri ortadan kaldrd, yaam kalitesini arttrd bilinmektedir. Analjezi mekanizmasnda antidem ve anti-inflamatuar etki, hasara uram sinirlerde elektriksel aktivite zerine direkt etki rol oynar. Anthistaminikler anksiyete, bulant, kant yaknmalarnda kullanlabilir. Az kuruluu, sedasyon nemli yan etkileridir. Benzodiazepinler kansere bal anksiyete ve kas spamn gidermede kullanlabilir. Nropatik arda kanserli hastalarda nemli bir ar nedenidir. Bu amala benoziazepilnler kullanlabilir. En sk kullanlan benzodiazepin klonazepamdr. Antidepresanlar nropatik arda sk kullanlan ajanlardr. Amitriptilin gibi tersiyer amin trisiklik antidepresanlarn analjezik etkisinin yksek olduu bilinmektedir. Nropatik arda intravenz lidokain infzyonundan yarar gren hastalarda oral meksiletin kullanlabilir. Alfa-2 adenerjik agonistlerden klonidinin analjezik etkinlii gsterebilir. Antikonvlzanlar nropatik arda olduka etkili ajanlardr. Bu grupta; karbamezapin, gabapentin, pregabalin gibi ilalar vardr. Kemik ilii depresyonu yapt iin kemoterapi alan, trombositopeni, lkopenisi olan hastalarda dikkatle kullanlmaldr. Kanser arsnn tedavisinde bir dier yaklam ise asansr yntemi ile tedavidir. Bu yntemde ar baladnda en gl ajanlarla ar kontroln salamak, ar kontrol altna alndktan sonra ise basamak eklinde daha zayf ajanlara geerek tedaviyi dzenlemek yer almaktadr. Kanserli hastalarn arsnn tedavisi iin uygulanm olan tm medikal tedaviye ramen istenilen ar palyasyonu salanamayan hastalarda non-farmakolojik yntemler tercih edilebilir. Bu amala sinir bloklar, kordotomi gibi invaziv cerrahi teknikler kullanlabilir. Kemik metastaz Kansere bal kemik arlar hastaya en fazla sknt veren ve yaam kalitesini bozan semptomdur. Tedavide analjeziklerin yannda radyoterapi, kemoterapi, radyoizotop tedavisi, cerrahi

Akcier Kanserinde Destek Tedavi tedavi yntemleri hastann durumuna gre kullanlabilir. Kalsitonin, bifosfonatlar ve morfin trevleri arlarn azaltlmasnda kullanlabilir. Medikal tedaviye alternatif yntemler; sinir bloklar, intraspinal ila uygulamas ve perktan kordotomidir. Febril ntropeni Akcier kanserli hastalarda infeksiyon riski artmtr. Febril ntropeni, vcut ssnn tek bir lmde oral 38.3 veya bir saat sreyle >38in zerinde olmas ile beraber ntrofil saysnn 500/mm3 veya 500-1000/mm3 arasnda olup 24-48 saat iinde 500/mm3 altna dmesi beklenen durum olarak tanmlanr. Kanserli hastalarda infeksiyon eilimine yol aan ntropeni dndaki dier risk faktrleri ise; hcresel immnite disfonksiyonu, humoral immnite disfonksiyonu, anatomik bariyerlerde hasar, santral sinir sistemi disfonksiyonu, eitli medikal giriimler olarak saylabilir [10-12]. Ntropenik hastalarda, infeksiyon nedeni mikroorganizmalarn en nemli kayna hastalarn hastann florasdr. Hastaneye yatan hastalarn nemli bir ksm yat takiben ilk bir hafta iinde hastane mikroflorasndaki mikroorganizmalarla kolonize olur. Bu kolonizasyon altta yatan hastaln ciddiyeti ile doru orantl olarak artar. Ntropeninin iddeti ve sresi infeksiyon riskini belirgin olarak etkilemektedir. Ntropenik hastalarda infeksiyon gelime olasln derin ntropeni (ntrofil dzeyi < 100/mm3), ntrofil dzeyinin hzl d, ntropeni sresinin 10 gnn zerinde olmas etkilemektedir. Ntropenik hastada ate aksi ispatlanana kadar infeksiyz kabul edilmelidir. yk ve fizik muayenede lokalize ar, deri dknts, ishal, ksrk mutlaka sorgulanmaldr. Fizik muayenede incelenmesi gereken blgeler periodonteum, farenks, oral mukoza, akcierler, perine, ans, deri (kateter giri blgesi, enjeksiyon blgeleri, trnak yataklar) ve gz dibidir. Tam kan saym, rutin biyokimya testleri, kan kltr (varsa e zamanl kateter kltr), idrar kltr, hastann semptom ve bulgularna gre klinik mikrobiyolojik inceleme iin kltr rnekleri (balgam, dk, beyin omurilik svs) alnmaldr. Radyolojik bulgular ve klinik seyir infeksiyon etkeninin tahmini konusunda bilgi verir. Akcier radyografisinin normal olduu olgularda yksek rezolsyonlu bilgisayarl tomografi (BT) kullanlabilir. Gerekli durumlarda invaziv yntemlere bavurulmaldr. Posteroanterior ve lateral akcier radyografisi, paranasal sins radyografisi, toraks, batn, beyin BTleri gibi radyolojik tan yntemleri tanda kullanlabilir. Ampirik antibakteriyel tedavide ardk tedavi nerilmektedir [11, 12] . Birincisi geni spektrumlu bir antibiyotikle tedaviye balamaktr. Bu amala bir 3. veya 4. kuak sefalosporin (seftazidim, sefepim) ya da bir imipenem, meropenem gib karbapenem trevi veya antipsdomonal etkili bir betalaktam / betalaktamaz inhibitr kombinasyonu (sulbaktam-sefoperazon, tazobaktampiperasilin) kullanlabilir. kinci admda bir aminoglikozid antibiyotikle, betalaktam antibiyotiklerden biri veya geni spekturumlu antipsdomonal bir penisilin, tikarsilin-klavulanat veya azteronamn kombine halde kullanlmasdr. nc admda ise beklenen ntropeni sresi 10 gnden fazla olan hastalarda ek olarak ar mukozit, nceden uygulanm kinolon profilaksisi, belirgin kateter infeksiyonu ve hipotansiyon varsa ampirik tedaviye bir glikopeptid antibiyotiin eklenmesi nerilmektedir. Balangtaki ampirik tedavinin baars ilk 4872 saatin sonunda deerlendirilmelidir. Atete dme, genel durumda ve ntropenide dzelme durumunda parenteral antibiyotikler kesilerek yerine oral kinolon tedavisi balanabilir.

189

Hiperkalsemi Akcier kanserinin seyrinde ortaya kabilecek metabolik bir sorundur. Kemik metastazlarna bal olabilecei gibi paraneoplastik bir sorun olarakda karmza kabilir. nemli kardiyak ve

190

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm sinir sistemi komplikasyonlarna neden olabilir. Hastalarn serum albmin dzeyi ile dzeltilmi kalsiyum deerleri hesaplanmaldr [Serum Ca + 0.8 (4 - serum albumin)]. Acil tedavie %0,9 izotonik ile hidrasyon ve 2040 mg furosemid tedavisi gerekir. Kalsitonin ile ksa sreli kalsiyum dzeylerinde dmeler salanabilir. Bifosfonatlarn etkisi ge balamaktadr ancak etkili tedavi yntemidir. Anksiyete ve Depresyon Kanser hastalar tbbi ve fiziksel deiikliklerle ba etmek bir yana hayatlarn zorlatran birok endie, duygu ve dncelere sahiptir. Kanser hastalar ilerini srdrebilme, ailelerinin gelecei ve gnlk aktivitelerini yapabilme konusunda endielidirler. Kanserin herhangi bir evresinde grlen davranlarda aadaki faktrler etkili olmaktadr; gemi hastalk deneyimleri ve uyum yetileri, gelecek planlarnn tehdit edilme derecesi, hastala ilikin sosyal ve kltrel tutumlar ve dini inanlar, genel kiilik zellikleri, aile iinde stlenilen rol modelleri, yaam ekli ve sosyoekonomik durumlar, sosyal destek sistemleri ve bunlara ulalabilirlik dzeyleri, hastaln boyutu ve semptomlarn varl, duygu dncelerini aklama yetenekleri, tannn konduu ya ve geliim dzeyleri. Hasta ve ailesine yeterli psikososyal destek salamak kanser tedavisinin her basamanda nemlidir.

KAYNAKLAR
1. 2. Pelayo Alvarez M, Gallego Rubio O, et. al. Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 7:CD001990, 2009 KHDAK Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol. 1;:4617-4625, 2008 Schofield P, Ugalde A, Carey M, et. al. Lung cancer: challenges and solutions for supportive care intervention research. Palliat Support Care. 6:281-287, 2008 Scott F, Riquet M, Oudard S. Role of supportive care in lung cancer. Rev Pneumol Clin. 64:118-124, 2008 Joyce M, Schwartz S, Huhmann M. Supportive care in lung cancer. Semin Oncol Nurs. 24:57-67, 2008 Boyar M, Raftopoulos H. Supportive care in lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 19:369-387, 2005 Agra Y, Pelayo M, Sacristan M, et. al. Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD001990, 2003 Medley L, Cullen M. Best supportive care versus palliative che-motherapy in nonsmall-cell lung cancer. Curr Opin Oncol. 14:384-388, 2002 nsar S, Fndk , Kurt S ve ark. Frat Sa Hiz Der. 5;89-106, 2007

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Akcier Kanseri Tan ve Tedavi Rehberi. Tur Tor Der. 2;1-35, 2006 11. Wailoo A, Sutton A, Morgan A. The risk of febrile neutropenia in patients with non-small-cell lung cancer treated with docetaxel: a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer 100:436-441, 2009 12. Calhoun EA, Schumock GT, McKoy JM, et. al. Granulocyte colony--stimulating factor for chemotherapy-induced neutropenia in patients with small cell lung cancer : the 40% rule revisited. Pharmacoeconomics. 23:767-775, 2005

Akcier Kanserinde Ntrisyonel Destek Tedavi

Dr. Zleyha Bingl, Prof. Dr. Turhan Ece

kcier kanseri kt prognozlu, en sk grlen malignitelerden biri olup tm dnyada kanser olgularnn %12.8inden ve kanser lmlerinin %17.8inden sorumludur (1). lkemizde zellikle erkeklerde en sk grlen kanser tipidir (2). Tedavideki tm gelimelere ramen akcier malignitelerinde ortalama sakalm tan konulduktan sonra 8 aydr ve birok olgu kanserle ilikili fiziksel ve psikolojik problemlerle kar karyadr. Olgularn byk ounluu tan annda ileri hastalk evresinde bulunmaktadr. Uzun sakalm beklentisi olmadndan nemli tedavi hedeflerinden biri yaam kalitesinin arttrlmasdr. Hastann yaam kalitesini ykseltmeyi amalayan destek tedavisi, tandan lme kadar geen srede hastaya yaplan optimal ar tedavisi, dengeli beslenme, psiko-onkolojik bakm ve sosyomedikal yardmlarn toplamdr (3). Bu blmde destek beslenme tedavisine yaklam zerinde durulmutur. Kanser anormal hcreler tarafndan indklenen, artm metabolizma ile karakterize bir hastalktr. Akcier kanserli hastalarda enerji dengesini bozan en nemli faktrler, bir yandan vucutta enerji gereksiniminin artmas, dier yandan gda almnda azalma veya gastrointestinal emiliminin bozulmasdr. Buna neden olan faktrler; itahszlk (tmr yk, tedavi, depresyon), gastrointestinal sistem semptomlar (erken dygunluk hissi, bulant, kusma), odinofaji (mukozit, fungal/viral zefajit), az kuruluu, disfaji, ineme gl, gnlk yaam aktivitesinde azalma sonucu gdalara ulaamama, ar ve yaam kalitesinde bozulmadr (4). Nutrisyonel bozulmada etkisi olduu dnlen bir dier faktr ise tabloyu ok daha komplike hale getiren, faydann yan sra toksik de olabilen nurisyonel destek rnlerinin dzensiz kullanmdr (5). Akcier kanser tedavi modaliteleri de kaeksiye sebep olabilmektedir. zellikle ba-boyun blgesini ilgilendiren radyoterapi sonras malnutrisyon geliebilmektedir. Kemoteraptik ilalarn yan etkilerine bal malnutrisyon geliebilir. Kk hcreli alcier kanseri olgularnda kulanlan ilalardan vinkristin, sisplatin ve etoposid bulant-kusma, karacier toksisitesi ve renal tubulopatiye sekonder elektrolit imbalans (sisplatin) yapp malnutrisyona yol aabilirler. Kk hcre d akcier kanserinde de sisplatin ve dosetaksel benzer sebeplerle malnutrisyon yapabilir. Anoreksi ve kaeksi akcier kanserlerinin en sk ve tahrip edici komplikasyonlarndan olup, ileri evre hastalkta anoreksi %85, kaeksi %22 orannda bildirilmektedir. Anoreksi - kaeksi sendromu; itahta azalma, kas ktlesi ve ya dokusu kayb, anemi ve asteni ile karakterizedir. Anoreksi ilk ortaya kan tablodur, sklkla kilo kaybna neden olmaktadr. leri evre hastala ounlukla kaeksi elik eder. lerlemi kanserlerin ortak problemidir ve yaam kalitesi, srvi zerine olumsuz etkileri mevcuttur (4). Kanserde lmlerin en sk nedenlerindendir (4). Normalde vcut kitle indeksi (VK) <18.5kg/m olduu durumlar kaeksi olarak ifade edilmekteyken hayat tehdit eden hastalklar seyrinde (kanser, AIDS, KOAH, multiorgan hasar) son 6 ay iinde hiperkatabolik duruma elik eden >%6 kilo kayb kaeksi olarak nitelendirilmektedir (6). Kilo kayb miktar ve geliim sresi etkilenen dokuya, tmr ipine, byklne, oalma hzna ve evresine gre deiiklik gsterir. Kaeksinin fizyopatolojisinde, tmre bal olarak ortaya kan TNF-alfa, IL-1, IL-6 gibi sitokinler sorumlu tutulmaktadr. Tmr hcreleri tarafndan salnan proteoliz tetikleyici faktr (PIF) ve lipid mobilize edici faktr hiperkatabolik sre iinde ar kas ykmna ve lipolize sebep olmaktadr. Normal bireylerde olduu gibi enerji ihtiyac arttnda balangta glukoz

192

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm depolar kullanlr, glukoneogenez hz arttrlr. Organizma glikoz gereksinimini karlamak iin nce ya depolarn tketir, ilerleyen dnemde ise kas proteinlerini ykarak kas ktlesinde azalmaya yol amaktadr. Bunun yannda su ve elektrolit dengesi bozukluklar, vitamin ve mineral eksiklii de sk ortaya kar. Serum CRP, fibrinojen, alfa 1 antitripsin ve seruloplazmin dzeyleri artarken, albumin, prealbumin ve transferrin azalmaktadr. Vucut ya dokularndan sentez edilen leptin itah azalmas ve istirahat halinde enerji tketiminde artmaya nenden olurken gastrointestinal sistemde sentezlenen ghrelin aksi ynde etkili olmaktadr. Kanserli olgularda hipotalamik reseptr dzeyinde diren gelitii ileri srlmekte, bylece enerji ihtiyacndaki arta karlk itah art olmamaktadr. Sonuta kanser karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasnda birtakm deiikliklere neden olmaktadr. nslin duyarllnda azalma ile birlikte bozulmu glukoz tolerans gelimekte, glukoneogenez artmakta ve serum laktat dzeyi ykselmektedir. Lipoliz artmakta ve serum trigliserid dzeyleri ykselmekte ve lipoprotein lizpaz aktivitesi azalabilmektedir. Ar protein ykm sonucu negatif nitrojen dengesi olumaktadr. Heber ve arkadalar non-kaektik akcier kanseri olgularnda istirahat enerji tketiminin salkl bireylerde beklenen dzeylerde olduunu fakat bu hastalarda normal deerlerin bile hipermetabolik durumu iaret edebileceini bildirmiler (7). Sigara ile olan iliki nedeniyle akcier kanserinin KOAHla birliktelii sktr. KOAHl olgularda malnutrisyon ve kaeksi %26-47 orannda grlr (8). Yasz beden kitlesinde kayp ve protein ykm sz konusudur. KOAHdaki kaeksi; artm kas protein ykm, negatif enerji balans, hipoksemi, steroid tedavisi, youn inflamasyon, inslin direnci, testosteron salnm ve inslin benzeri byme faktr (IGF-1) salnmnn azalmasna balanmtr. Vucut kompozisyonundaki deiiklikler genel olarak negatif enerji dengesi ile ilikilidir. Periferik iskelet kaslarndaki oksidatif enerji mekanizmasndan glikolitik enerji mekanizmasna geite kas kitlesinin azalmasna neden olmaktadr (9). Akcier kanserinin KOAHla birlikteliinde kilo kaybna bu mekanizmalar da elik etmektedir. Nutrisyonel deerlendirme ve destek tedavisi pulmoner rehabilitasyon programlarnn en nemli kompanentlerinden birisidir. Malnutrisyon tans ve tedavi hedeflerinin belirlenmesinde ncelikle nutrisyonel deerlendirme yaplmaldr. Hastann klinik bulgular ve antropometrik lmler ile malnutrisyon deerlendirilmelidir. Antropometrik lmler, vcut arlndaki deiiklikler, vcut ya ve protein kitlesindeki deiiklikler deerlendirilir. Beden kitle indeksinin lm ve subjektif global deerlendirme bu konuda yarar salar (10). deal vcut arl yzdesi, triceps deri kvrm kalnl, st kol evresi, kreatinin boy indeksi, biyoelektriksel impedans analiz veya dual enerji X-ray absorbsiyometri yntemleri dier antropometrik lm yntemleridir. Biyokimyasal olarak; serum albumin, prealbumin, transferin ve kolesterol dzeyi, total lenfosit says, demir balama kapasitesi vucut bileimini deerlendirmede kullanlr. Son bir hafta ierisinde %1-2, son 1 ay ierisinde %5, son ay ierisinde %7,5, son 6 ay ya da daha uzun zaman ierisinde %10 kilo kayb varsa bu belirgin kilo kayb olarak kabul edilir. Serum albmin dzeyi prognostik neme sahiptir. 2.1gr/dlden az miktarlar ciddi protein tketiminin gstergesidir. Akcier kanseri olgularnn beslenme desteinin amac; kansere bal kaeksinin nlenmesi, ya da ilerlemesinin durdurulmasdr. Hastann beslenmesinin hangi yolla olacana karar verilmesi olduka nemlidir. Ucuz, kolay uygulanabilir ve infeksiyon riskinin az olmas nedeniyle ncelikle oral ve enteral beslenme tercih edilmeli. Eer mmkn olmazsa parenteral beslenme uygulanmaldr. Oral tedavide, sk aralklarla ve az miktarda alnan nler araclyla beslenme destei salanmaldr. Azdan beslenemeyen ve gastrointestinal sistemi yeterince fonksiyone olan hastalarda nazogastrik sonda, gastrostomi veya jejunostomi beslenme tpleri kullanlr. Oral ve enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda santral veya periferik yolla parenteral

Akcier Kanserinde Nutrisyonel Destek Tedaviler beslenme uygulanabilir. Ayrca mekanik barsak obstruksiyonu, akut pankreatit ve ok durumlarnda da total parenteral ntrisyon uygulanmaldr Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda klinik toksisite, tmr yant, sakalmda ok anlaml iyilemeler grlmektedir. Parenteral beslenmenin ise emboli, pnmotoraks, hemotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyon olmas, sv-elektrolit dengesizliklerine ve karacier fonksiyon bozukluklarna neden olabilmesi, yksek maliyet ve sakalm zerine snrl yarar gibi nedenlerle yanzca iyi seilmi olgularda kullanlmas ve konusunda uzman kiilerce uygulanmas nerilmektedir (11). NUTRSYONEL DESTEK TEDAVS Nutrisyonel destek tedavisi verilecek hastalarda nce gnlk enerji ihtiyac hesaplanr. Kalori ihtiyac ve mevcut klinik duruma gre uygun suplement rn ve verilecek yol seilir (enteral veya parenteral). Uygun diyet, vitamin ve mineral destei yan sra farmakolojik yaklamlar arasnda en ok progesteronlar, medroksiprogesteron asetat, 5-HT3 antagonistleri (ondansetron, granisetron), seratonin antagonistleri (siproheptadin, melatonin) tercih edilmektedir (4). Ayrca kortikosteroidler, prokinetik ajanlar (metoklopromid vb),kannabinoidler (dronabinol), siproheptadin, hidrazin slfat ve eikosapentaenoik asit kullanlabilir (4). a-Kalori destei Vcut arlnn ve ya kitlesinin eksikliklerinin giderilmesi yada korunmasnda kalori destei endikasyonu domaktadr. zellikle kilo kayb nedeniyle egzersiz srasnda performans kayb olan ya da istemsiz kilo kayb olan akcier kanseri olgularnda gereklidir. Sadece dk kilolu olgularda deil normal kilolu olgularda da protein sentezinin salanmas, yasz vucut kitlesinin korunmas amacyla yeterli dzeyde protein alm gerekletirilmelidir. Kalori destek tedavisi; VK 21 kg/m2 altnda olanlarda, son 6 ayda vucut arlnn %10 veya son 1 ayda %5inden fazlasnn istemsiz olarak kaybedenlerde, yasz vucut kitlesinde azalma olan olgularda gereklidir. Kilo kaybnn tedavisi, diyetle almn arttrlmas, farkl enerji ierii youn olan gdalarn eklenmesi, hastann aktivite ve semptomlarna gre yemeklerin ve/veya ara nlerin dzenlenmesi amalarn iermelidir. Bu olgularda negatif enerji dengesi yan sra negatif bir protein dengesi de sz konusu olduundan ntrisyonel destein etkinlii kstldr. Bu nedenle bu olgularda ileri derecede kas erimesi ve kilo kayb ortaya kmadan nutrisyonel destek salanmaldr. Kalori destei ntrisyonel rnlerle salanacak ise bu rnlerin leden sonra veya akam zeri verilmesi nerilmektedir (12). b- Kas erimesinin tedavisi Kas erimesinin temel nedeni; protein sentesi ve protein ykm arasndaki dengenin bozulmasdr. Ayrca diyetle azalm alm, fiziksel inaktivite, nroendokrin yantta deiiklikler, sistemik inflamatuar yant akcier kanseri olgularnda negatif protein balansna neden olabilir. Yasz vucut kitlesinin korunmas ve solunum kaslarnn etkinliinin arttrlmas amacyla gnde 1,5-2 gr protein alm salanmaldr. Bu yaklak toplam kalorinin %20sini oluturmaktadr. Aminoasitlerin dardan uygulanmas nutrisyonel tedavide yeni bir yaklam olarak protein sentezini ve egzersize olan yant arttrr. Yalarn diyet ierisinde yer almas esansiyel ya asitlerinin vucuda alnmas asndan nemlidir. Standart beslenme programlarnda protein d kalorinin yaklak %30-40 yalardan olumaktadr. N3 poliansature ya asitlerinin inflamasyonu basklayc zellii olmas nedeniyle ek olarak verilmeleri nerilmektedir (13).

193

194

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm NUTRSYONEL TEDAVDE YEN YAKLAIMLAR 1-Anabolik steroidler: Rekombinan byme hormonunun; lipoliz, protein yapm, kas bymesi ve inslin benzeri byme faktr-1 (IGF-1) nn salmas gibi etkileri vardr. Ayrca glukokortikoidlerin etkilerine kart etkileri de bulunmaktadr. zellikle KOAHl olgu gruplarnda yaplan almalarda anabolik steroidlerin yasz vucut ktlesinde art ve solunum kas direncinde art salad saptanmtr (14,15). Anabolik steroidlerin benzer amalarla akcier kanserli olgularnda da kullanm sz konusudur. 2-Progestasyonel ajanlar: Bu ajanlarn kilo alm ve itah arttrc, kiinin kendini iyi hissettirici etkileri olduu bilinmektedir. King ve arkadalar, dk beden kitle indeksinin mortaliteyi belirleyici faktrlerden olduunu vurgulamlar ve normal kilosunu koruyamayan kronik akcier hastalklarnda pulmoner rehabilitasyon programlaryla birlikte zellikle anabolik ajanlar (testosteron) veya itah aclar (megstrol) dan oluan nutrisyonel destein yararl olacan bildirmilerdir (16). Medroksiprogesteron asetat (3x100mg) itah uyars zerine muhtemelen santral etkilidir. tah uyarc etkisi bir-iki hafta iinde balamakla birlikte, vcut arl zerine etkisi iki- ayda grlr. zellikle kilo kayb olan, ancak henz belirgin kaeksi gelimemi olan hastalarda nerilmektedir (17). Megestrol asetat, gnlk 800mg kullanmn en etkin doz olduu saptanmtr (18). Hastalarn %95inde itah art salamtr (19,20). Toksisitesi dk olmakla birlikte, impotans, vaginal kanama, tromboembolizm ve dem gibi komplikasyonlar nadiren grlebilir Yeni tedavi seenekleri; makrolid antibiyotikler, sitokin inhibitrleri, talidomid ve pentoksifilin. Akcier kanseri fare modeli ile yaplan bir almada melanokortin-4 reseptr antagonistlerinin tmre bal kaeksiyi durdurduu bulunmutur (21). Dier bir almada tek bana w-3 FA veya w-3 FA+selekoksib alan hastalarda ncesine gre kilo art ve akut faz cevabnda gerileme tespit edilmitir (22). mmnnutrisyon rnlerinden glutamin, IL-8 ve TNF retimini basklamakta, antiinflamatuvar faktrlerin sentezini arttrmaktadr (IL-10), oksidatif strese kar organizmann cevabnda rol almakta ve barsak mukozal btnlnn salanmasnda katkda bulunmaktadr (22). Yetersizliinde kas ykm hzlanr (kaeksi). Bir dier immn ntrisyon rn olan argininin kanserli olgularda kullanm konusu halen netlik kazanmamtr.

KAYNAKLAR
1. American College of Chest Physicians. Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP evidence-based guidelines. Chest 2007; 132:1-19 2. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993-94: First results from Izmir Cancer Registry. Eur J Cancer 2001; 37:83-92. 3. Ries LA, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Rochester CL, Zu Wallack R, Herrerias C. Pulmonary rehabiliation: Joint ACCP/AACVPR Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131:4-42. 4. Boyar M, Raftopoulos H. Supportive care in lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2005; 19:369387 5. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and The American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writting Group. Circulation 2000; 102:106973. 6. Inui A. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. CA Cancer J Clin. 2002,52,72-91. 7. Heber D, Chlebowski RT, Ishibashi DE, et al. Abnormalities in glucose and protein metabolism in non-cachectic lung cancer patients. Cancer Res. 1996, 42, 4815-19. 8. Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, et al. Systemic manisfestations in chronic obstructive pulmonary diseases. J Bras Pneumol 2006; 32:161-71.

Akcier Kanserinde Nutrisyonel Destek Tedaviler

9. Balasubramanian VP, Varkey B. Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the lungs. Curr Opin Pulm Med 2006;12:106-12. 10. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413. 11. Kmrc . Akcier kanserinde beslenme problemi ve tedavisi. Solunum 2001;2:220-2. 12. Cruetzberg EC, Wouters EF, Moster R, et al. Efficiacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Nutrition 2003;19:120-7. 13. McKeever TM, Lewis SA, Cassano PA, et al. The relation between dietary intake of individual fatty acids, FEV1 and respiratory diseases in Dutch adults. Thorax 2008; 63: 208-14. 14. Ferreira IM, Verreschi IT, Nerry LE. The influence of oral anabolic steroids on body mass and respiratory muscles in undernourished COPD patients. Chest 1998;114:18-28. 15. Cruetzberg EC, Wouters EF, Moster R, et al. A role for anabolic steroids in the rehabilitation of patients with COPD. Chest 2003; 124:1733-42. 16. King DA, Cordova F, Scharf SM. Nutritional aspects of chronic obstructive pulmonary diseases. Proc Am Thorac Soc 2008;42:22-8. 17. Vansteenkiste JF, Simons JP, Wouters EF, Demendts MG. Hormonal treatment in advanced non-small cell lung cancer: fact or fiction? Eur Respir J 1996; 9: 1707-12. 18. Gksel T, zl T. Akcier ve Plevra Maligniteleri Tedavisi. Akcier kanserli hastada beslenme. Grgner M. Toraks Kitaplar, 2008:127-30. 19. Tomiska M, Tomiskova M, Salajka F, et al. Palliattive treatment of cancer anorexia with oral suspension of megestrol acetate. Neoplasma. 2003;50:227-33. 20. Ulutin HC, Arpaci F, Pak Y. Megesrol asetate for cachexia and anorexia in advanced non-small cell lung cancer: a randomized study comparing two different doses. Tumori. 2002;88:277-80. 21. Chen C, Tucc FC, Jiang W, et al. Pharmacological and pharmacokinetic characterization of 2-piperazine-alphaisopropyl benzylamine derivatives as melanocortin-4 receptor antagonists. Bioorg Med Chem. 2008;16:5606-18. 22. Cerchietti LC, Naviganti AH, Castro MA. Effects of eicosapentaenoic and docosahexaenoic n-3 fatty acids from fish oil and preferential cox-2 inhibition on systemic syndromes in patients with advanced lung cancer. Nutr Cancer. 2007;59:14-

195

196

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm

Akcier Kanserinde Aratrma Hemiresinin Rol ve Sorumluluklar

Prof.Dr. Zehra Durna

nmzde onkoloji hemiresi yatakl tedavi niteleri, ayaktan tedavi birimleri, evde bakm, hospis, radyoterapi, kemik ilii nakli gibi zellemi birimlerde, halk sal alannda kanserden korunma, genetik risk danmanl, erken tan, tedavi ve rehabilitasyon alanlarnda farkl roller stlenmektedir. Kanser tans, tedavi ve bakmnda salanan gelimeler hemirelerin onkoloji hastasnn bakm ve tedavisine ilikin gelimeleri yakndan izlemesini ve bu alanda yaplan bilimsel aratrmalarda aktif rol almasn gerektirmektedir (1,2,3). Sakalm oran, yan etki profili, kombine tedaviler ve yaam kalitesi zerindeki olumlu etkileri nedeniyle son yllarda dnyann birok lkesinde onkoloji alanndaki klinik aratrmalarn hz kazand grlmektedir. ABD Ulusal Kanser Enstits [National Cancer Institute Physician Data Query (PDQ)] tarafndan yaplan taramalar sonucunda klinik aratrmalarn kanser tedavisi, genetik, tan, destekleyici bakm, tarama ve korunma zerine younlat bildirilmektedir (3). Klinik aratrmalar bilimsel ilkelere bal ve ibirliini nemseyen multidisipliner ekip anlayn gerektirmektedir. Klinik aratrmalarda aratrma ekibi yeleri aratrma lideri, dier aratrma ekibi yeleri, aratrma hemiresi, veri ynetiminden sorumlu yeler, istatistik uzman ve klinik aratrma koordinatr olarak sralanmaktadr (4). Klinik aratrmalarnn hzla artmas ve zellikle klinik aratrma srecinde multidisipliner yaklamn neminin anlalmas ile onkoloji hemireliinde aratrma rolnn n plana kmas ve onkoloji hemirelerinin bu konuda bilgi ve beceri kazanmalar gerektiine dikkat ekmektedir. Gnmzde zellikle gelimi lkelerde kanser bakmnda aktif rol alan hemirelerin multidisipliner klinik aratrmalarda rol almaya baladklar bilinmektedir (5). Aratrma ekibinin bir yesi veya klinik aratrma koordinatr rolnde onkoloji hemiresi klinik aratrma srecine nemli katklar salamaktadr. Onkoloji hemiresinin klinik aratrmalarda rol almas klinik aratrmann yaplandrlmas ve baarl bir ekilde uygulanmas, aratrma sreci boyunca aratrma grubu yeleri ile hasta arasndaki iletiimi ile ibirlii ve koordinasyonu gelitirmesi, tedaviye uyumu olumlu ynde etkilemesi, olumlu hasta bakm sonularnn elde edilmesi, aratrma bulgularnn geerliliinin gvence altna alnmas ve aratrma sonularnn uygulamaya yanstlmasn salar (3,6). Onkoloji hemiresi kaliteli hemirelik bakm sunma srecinde ulusal ve uluslararas dzeyde klinik aratrmalara katlarak hemirelikte kanta dayal bakm uygulamalarnn gelitirilmesinde nemli roller stlenmektedir (5). Klinik aratrmalarda multidisipliner ekip anlay iinde aktif rol stlenebilen onkoloji hemiresinin rol ve sorumluluklarnn baarl ve etkin ekilde yerine getirebilmesi adna hemirenin eitimi, onkoloji ve aratrma hakknda uzmanlama durumu, kiisel zellikleri, bilgi ve becerileri, klinik aratrmalar ve hasta bakm konusundaki yeterlilik durumu konularnda gereken zellikler sorgulanmaya balanmtr. Amerikan Onkoloji Hemirelii Birlii (Oncology Nursing Society) klinik aratrmalarn eitimli ve sertifikal onkoloji hemireleri tarafndan etkin bir ekilde koordine edilebileceinin (rn: klinik aratrmalarn organizasyonu, tedavi plannn gelitirilmesi, hasta ve aile eitimi, hasta haklar savunuculuu, hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi, aratrma rnekleminin oluturulmas, semptom ynetimi) altn izmektedir (3). Arrigo ve

198

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm ark.nn (1994) 120 hemire ile yapt almada, klinik aratrmalarda hemirenin temel rol ve sorumluluklarnn ncelikle hasta bakm, hasta eitimi, ilalarn hazrlanmas ve uygulanmas, toksisite geliimi ynnden hastann yakndan tanlanmas, hasta izlemlerinin planlanmas ve aratrma verilerinin ynetimi olduu belirlenmitir (4). Amerikan Onkoloji Hemirelii Birlii kanser tedavisi ve korunmaya ynelik planlanan klinik aratrmalarda onkoloji hemirelerinin nemli roller stlenmesi gerektiini vurgulamaktadr. Kanser hastasnn bakmnda nemli roller stlenen hemirenin aratrma srecinde aktif rol alabilecei be temel alan (klinik uygulama, klinik aratrmalar, destek ve tedavi, akademik alan ve ila aratrmalar) bildirilmektedir (3,5). Onkoloji hemiresinin bilimsel aratrma bulgularn uygulamaya yanstabilmesi, klinik aratrma sresince hasta ve ailesine gereksinim duyulan destei verebilmesi iin ncelikle lisans eitiminden balayarak aratrma sreci ve aratrma bulgularnn kullanm konusunda temel bilgi ve becerilerin kazandrlmas nem tamaktadr (5,7). Klinik aratrma hemiresi olarak grev alacak hemirelerin mezuniyet sonras eitim ve sertifika programlar ile onkoloji hemirelii, klinik aratrmalar ve klinik aratrma sresince hemiresinin temel rol ve sorumluluklar ile ilgili daha ayrntl bilgi ve beceriler kazandrlmas konusundaki almalar, klinik aratrmalarn srdrlmesi, koordinasyonun salanmas ve bakm hedeflerine ulalmas iin nemlidir (5). Onkoloji hemiresi iletiim becerilerini etkin bir ekilde kullanabilmeli, kritik dnebilmeli, analiz yapabilmeli, iyi gzlem yapabilmeli, problem zme becerilerini etkin bir ekilde kullanabilmeli, kanta-dayal hemirelik bakm sunabilmesi iin gerekli bilgi ve beceriye sahip olmaldr (1,3). Klinik aratrmalarda rol alan onkoloji hemiresinin temel baz yeterliliklere sahip olmas nemlidir. Klinik aratrmalarda rol alacak onkoloji hemiresinin sahip olmas beklenen temel yeterlilikler; 1) Kanser tans, kanser yks veya kanser phesi ile klinik aratrmaya katlan bireylerin kapsaml tanlanmas ve bakm, 2) Farkl klinik alanlarda ve ortamlarda onkoloji alannda klinik aratrmalarn yrtlmesi, 3) Klinik aratrmaya dahil edilen hastann gvenlii iin gerekli nlemlerin alnmas, 4) Geerli ve gvenilir verilere ulamak iin temel bilimsel ilkelere bal kalnmas iin temel bilgi, beceri ve uzmanla sahip olmas gerekmektedir (3). Klinik aratrmalarda rol alacak onkoloji hemiresinin (Clinical Trials Nurse) klinik aratrma srecinde hemirenin 1) Fizyolojik ve psikolojik dzeydeki sorunlar erken dnemde tanlayabilme ve kanta dayal yaklam ile bu sorunlar zebilme, 2) Klinik aratrmann hasta bakmna etkisini gzlemleyebilme, 3) Klinik aratrma protokol dorultusunda ortaya kabilecek gereksinimleri ve uygun destek kaynaklarn erken dnemde belirleyebilme, 4) Risk altndaki hasta gruplarn veya bireyleri tanmlayabilme, 5) Hasta ve ailesinin gereksinimleri ve sorunlarnn zmnde sistematik tanlama yaklam benimseme ve hemirelik bakm srecini kullanarak btncl hasta bakmn sunabilme, 6) Bilimsel aratrma bulgularn nemini kavrayabilme, 7) Hasta, ailesi ve onkoloji hemirelerinin eitiminde rol alma, 8) Hasta haklar savunuculuu roln srdrebilme, 9) Multidisipliner yaklamla tm ekip yeleri ile ibirliini srdrebilme, 10) Taburculuk srecinde hasta ve ailesine gerekli destei verebilme yeterliliinde olmas gerekmektedir (3). Onkoloji hemiresinin sahip olmas gereken bilgi ve beceriler klinisyen ve akademisyen hemirelerin ibirlii, hemirelikte aratrmay destekleyen ulusal ve uluslar aras kurum ve kurulularn destei, aratrma bulgularnn sempozyum, kongre gibi bilimsel etkinlikler ile duyurulmas, yaynlanmas ve uygulamaya yanstlmas konusunda gsterilen abalar ile mmkn olacaktr (5,7). Amerikan Onkoloji Hemirelii Birlii ve Avrupa Onkoloji Hemirelii Birlii gibi kurulular dzenledikleri eitim, toplantlar, kurs, burs ve aratrma projeleri ile onkoloji hemirelii rolleri ve aratrmann gelitirilmesi iin aba gstermektedir. Amerikan Onkoloji Hemirelii Birliinin klinik aratrmalarda rol alacak onkoloji hemirelerine rehber olmas ve aratrmac olarak alan onkoloji hemirelerinin rol ve sorumluluklarnn belirlenmesi adna yaynladklar

Akcier Kanserinde Aratrma Hemiresinin Rol ve Sorumluluklar raporda onkoloji hemiresinin klinik aratrmalardaki temel rolleri sralanmtr. Amerikan Onkoloji Hemirelii Birlii klinik aratrma hemiresi olarak onkoloji hemiresinin sahip olmas gereken temel yeterliliklerin belirlenmesi srecinde klinik aratrma rehberleri, i tanmlar, klinik alma eitim modelleri, hemirelik eitimi mfredat programlar klinisyen ve akademisyen, klinik aratrmalarda uygulayc ve lider olarak aktif deneyimi olan onkoloji hemirelerinin gr ve katklarndan yararlanlmtr (3). Amerikan Onkoloji Hemirelii Birliinin klinik aratrmalarda onkoloji hemiresinin yeterliliklerinin belirlemek zere yapt almada klinik aratrmalarda onkoloji hemiresinin sorumluluklar; 1) Klinik Aratrma Protokolne Uyum, 2) Klinik Aratrma Srecinde letiim, 3) Bilgilendirilmi Onam Alma Sreci, 4) Kayt, 5) Hastalarn Aratrmaya Dahil Edilmesi, 6) Finansal lkeler, 7) Etik lkeler ve 8) Profesyonel Geliim ana balklar ierisinde dzenlenmitir (Tablo 1) (3). Onkoloji hemiresinin sahip olmas beklenen temel yeterliliklerin belirlenmesi ve gelitirilmesi ile klinik aratrmalarda rol alan onkoloji hemiresinin rollerinin tanmlanmas, hemirelerin tanlama becerileri, onkoloji hemiresinin mesleki eitimi ve geliimine rehber olacak aragerelerin gelitirilmesi hedeflenmitir. Onkoloji hemiresinde bulunmas gereken temel yeterliliklerin belirlenmesi ayrca klinik aratrmalarda onkoloji hemiresinin rol tanmlarnn yaplmas, yeni hemireler iin oryantasyon programlarnn gelitirilmesi, srekli eitim programlarnn gelitirilmesi, performans deerlendirmesi, performansa ilikin beklentilerin ve gelitirilmesi gereken alanlarn belirlenmesi, klinik aratrmalarda rol alan hemirelere ynelik sertifika programlarnn oluturulmas, deneyimli onkoloji hemiresine bakmda rehber olmas srecinde de nem tamaktadr (3). Amerikan Onkoloji Hemirelii Birlii tarafndan onkoloji hemiresinin yeterliliklerine ilikin hazrlanan rehberde klinik aratrmalarda rol alacak onkoloji hemiresinin seiminde hemirenin sahip olmas gereken ve klinik aratrma hemiresi olarak baarsn etkileyecek temel beceriler; gl szel ve yazl iletiim becerileri, olumlu kiileraras ilikiler, bir ekibin yesi olarak alabilme, otonomisini kullanabilme, etkin problem zme becerisi, organizasyon becerisi, hedef ve ncelikleri belirleyebilme, deiim ve yeniklere ak olma, hzl renme ve kavrama becerisi, bilgisayar ve temel bilgisayar programlarn kullanabilme, onkoloji ve onkolojide aratrma konusunda eitim programlarna katlma, insan deneklerinin haklarnn koruma ve gvenliine ilikin eitim alma, ila dozu hesaplama konusunda bilgi ve deneyim olarak sralanmtr (3). Bilgili ve deneyimli aratrma hemiresi klinik aratrmann tasarlanmas, rneklem kriterlerinin belirlenmesi ve rneklem grubun oluturulmas, tedavi plannn oluturulmas, uygulanan tedavi sonularnn deerlendirilmesi, hastalarn ok boyutlu ve srekli tanlanmas, hasta izlem ve takip plann oluturulmas, hasta haklarnn korunmas ve aratrma etik ilkelerine bal kalnmas, toksisitelerin ve istenemeyen etkilerin nlenmesi, erken tanlanmas ve kontrol altna alnmas, yaplan izlem ve aratrma verilerinin kayt edilmesi, verilerin analizi, toksisitelerin ve istenmeyen etkilerin rapor edilmesi, hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi, duygusal destek verilmesi, hasta ile ekip yeleri arasndaki iletiimin ve ibirliinin srdrlmesi ve gelitirilmesi, elde edilen verilerin kayt edilmesi ve saklanmas srecinde nemli rolleri bulunmaktadr (2,6). Hemirenin klinik aratrmalardaki rol ve sorumluluklar hemirelerin eitimi ve pozisyonuna gre (sorumlu hemire, aratrma hemiresi, uzman hemire, ynetici hemire) deiiklik gstermektedir (5). Klinik aratrma hemiresinin rol ve sorumluluklar alnan eitim, deneyim ve salk ekibi yeleri arasndaki rol ve pozisyonuna gre deimekle birlikte ayrca klinik aratrmann fazna gre de deiiklik gsterebilmektedir (Tablo 2) (2,6).

199

200

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 1. Klinik Aratrmalarda Onkoloji Hemiresinin Yeterlilikleri
Klinik Aratrmalarda Onkoloji Hemiresinin Yeterlilikleri I. Klinik Aratrma Protokolne Uyum A. Klinik aratrmalar tipleri ve fazlar iin ama, rneklem bykl ve hasta bakm gereksinimleri gibi gerekliliklerin belirlenmesi B. Kurumsal, ulusal ve uluslar aras dzeyde aratrmalar etkileyebilecek mevcut politika ve yasal uygulamalara uyumun kolaylatrlmas ve destekleyecek kaynaklarn belirlenmesi C. Aratrmay destekleyen kurum ve kaynaklarn ilkeleri dikkate alnarak aratrma sreci ve prosedrlerinin uyumlu hale getirilmesi D. Aratrma verileri ve bireysel salk durumuna ilikin verilerin saklanmasyla hasta, protokol ve bilimsel veri gvenliliinin salanmas E. Mevcut kurumun olanaklar, snrllklar, tedavi ve hasta grubu zellikleri dikkate alnarak protokoln uygulanmas aamalarnda aktif rol alnmas F. Biyolojik ajanlar, deney yaplacak ajanlar ve ara-gerelerin Uluslararas Hava Tamaclk Birlii ve kurumsal politikalar dikkate alnarak tanmas G. Aratrma srecinin tm aamalarnda aratrmaya katlan deneklere ynelik gerekli giriimlerin uygulanmas iin aratrma ekibi ile ibirliinin yaplmas H. Etik kurulun kayt ve protokoller konusundaki politikalarnn ve iletiim ynteminin belirlenmesi . Etik kurul ile gerektirdii ekilde, zamannda, bilgilendirici ve doru iletiimi srdrlmesi J. Etik kurul ve klinik aratrmalar izleyen ulusal kurumlar dnda, aratrma srecini izleyen ve denetleyen birimler ile de toplantlarn dzenlenmesi K. Anormal bulgularn ve ciddi yan etkilerin zamannda, doru ve eksiksiz dokmante ve rapor edilmesi L. Aratrmann primer olarak sorumlu aratrmac, farmakolog ve dier alanlar ile ibirliinin salanmas II. Klinik Aratrma Srecinde letiim A. Ekip yeleri ile klinik aratrmalar konusunda formal ve formal olmayan iletiimin salanmas B. Aratrma, klinisyen ve dier kurum alanlarna klinik aratrma veya aratrma ile ilgili baka konularda bilgilendirme C. Hekim, klinik personel ve yardmc departmanlar ile klinik aratrmalarn uygulanmas ve uyumun arttrlmas adna ilikilerin gelitirilmesi ve ibirliinin salanmas D. Aratrmann planlanmas ve balatlmas aamasnda dzenlenen toplantlara katlmn salanmas E. Hasta ve hasta yaknlarnn klinik aratrma ile ilgili bilgilendirilmesi F. Uygun olanaklar olduunda toplumun klinik aratrmalar ile ilgili bilgilendirilmesi G. Klinik aratrmalarn kalitesinin gelitirilmesi adna klinik aratrmalara katlan hastalarn gvenlii ve bakmnn salanmas III. Bilgilendirilmi Onam Alma Sreci A. Ulusal kurumlar, Etik kurul vb. kurumlarn politikalar ve uygulamalar dorultusunda bilgilendirme srecinin balatlmas ve srdrlmesi B. Hastalarn klinik aratrma ve aratrma sresi sonrasndaki sre konusunda bilgilendirilmesi C. Etkin bilgilendirilmi onam alma konusunda ortaya kacak sorunlarn kontrol altna alnmas IV. Klinik Aratrma Srecinin Ynetimi A. Klinik aratrma rneklem grubuna dahil edilme kriterlerinin belirlenmesi, dokmantasyon srecinde ibirlii yaplmas B. Protokol uygulama planna uyumun salanmas C. Uygulanan protokolden kaynaklanan olumsuz durumlarn ve uygulanan giriime cevabn belirlenmesi D. Klinik aratrmann karlkl etkileim iinde olan faktrlerin baarl bir ekilde tamamlanmas (rn farmakokinetik, farmakoekonomik ve yaam kalitesi aratrmalar vb.) E. Klinik aratrma ile ilikili olan ve olmayan semptomlar ynnden hastann tanlanmas, kanta dayal uygulamalarla semptom kontrolnn salanmas F. Aratrmac ile ibirlii iinde, hastalar istenmeyen etkiler ynnden tanlanmas, rapor edilmesi, protokol ve yasal dzenlemeler dorultusunda gerekli yerlere bildirilmesi

Akcier Kanserinde Aratrma Hemiresinin Rol ve Sorumluluklar Tablo 1. (Devam)

IV. Klinik Aratrma Srecinin Ynetimi G. Olumsuz yan etkiler ve ila dozu toksisitesi ynnden hastann tanlanmas, ila doz modifikasyonu ve anormal bulgular konusunda ekip yeleri ile iletiime geilmesi H. Faz I srasnda/doz artnn sz konusu olduu almalarda, primer aratrmac ile birlikte olumsuz etkiler ve klinik durum dikkate alnarak maksimum tolere edilen doza karar verilmesi . Primer aratrmac ile birlikte tedaviye cevabn ve fiziksel bulgularnn deerlendirilerek uygulanan protokoln etkinliinin belirlenmesi J. Dokmantasyon, hasta eitimi ve aratrma bulgular dikkate alarak hastann protokole uyumunun deerlendirilmesi ve desteklenmesi K. Klinik aratrma protokolne ek olarak daha ayrntl hemirelik tanlamas ve bakm gerektiren zel hasta gruplarnn belirlenmesi V.Kayt A. Yasal dzenlemeler, kurumsal politika ve almaya destek veren kurumlarn gereklilikleri dorultusunda verilerin toplanmas ve rapor edilmesi B. Klinik aratrma protokol dorultusunda hastann tanlanmas, uygulanan bakm, tedavi ve bakm sonularnn rapor edilmesi C. Doru ve eksiksiz kayt konusunda aratrma ekibinin eitilmesi D. Kayt formlar aracl ile elde edilen verilerin her bir hastaya zel dosyalama sistemi kullanlarak kayt edilmesi E. Klinik aratrma raporlarnn doldurulmas ve kullanmna ilikin konularda rehberler oluturulmas F. Tm dokmanlarn gzden geirilmesi, kurumsal dzenlemeler dorultusunda dokmantasyonun salanmas G. Aratrma ile ilgili bilgisayar ve programlarn etkin bir ekilde kullanlmas VI. Hastalarn Aratrmaya Dahil Edilmesi A. Hastalar iin aratrmaya dahil edilme kriterlerinin net bir ekilde belirlenmesi B. Hastalarn aratrma grubuna katlmasna engel oluturabilecek hususlarn (demografik zellikler, hizmet alamama ve salk sistemi ile ilikili problemler) ve bunlara ynelik nlemlerin belirlenmesi C. Klinik aratrmalarda rneklem grubunu oluturma srecinde destek verecek kurumlarn belirlenmesi VII. Etik lkeler A. Hasta bakmnn etik ilkeler dorultusunda srdrlmesi, klinik almalarn hemirelik uygulama standartlar ile uyumlu olacak ekilde yerine getirilmesi B. Klinik aratrma ekibi tarafndan temel etik kavramlarn (bilgilendirilmi onam alnmas, kayt, bireye sayg, yararllk ve adalet) uygulamaya yanstlmas C. Korunmasz hasta gruplarnn tanlanmas ve haklarnn korunmas D. Veri sahtecilii ve bilimsel ilkelere uygunsuz davranlarn bildirilmesi konusunda kurumsal politikalarn belirlenmesi ve uygulanmas VIII. Klinik Aratrmann Finansman A. Klinik aratrma projesi btesi ve kurumsal maddi desteklerin tanmlanmas B. Uygulanan protokolle ilgili yaplacak deiikliklerin harcamalar arttrmas durumunda aratrmann sorumlusu ile iletiime geilmesi C. Rutin bakm, aratrmaya ilikin harcamalarn, aratrmann hastaya oluturduu maliyet ve finansal danmanlk ihtiyacnn belirlenmesi D. Aratrma protokollnden kaynaklanan harcamalarn (rn: tahlillerin veya rneklerin) takip edilmesi ve incelemelerin zamannda yaplmas E. Uygulanacak protokol nedeniyle hastann yapt harcamalarn karlanmas hakknda Etik kurulnin bilgilendirilmesi IX. Profesyonel Geliim A. Klinik aratrmalar, yasal dzenlemeler ve onkoloji klinik aratrma hemiresinin rolleri hakknda eitsel etkinliklerin dzenlenmesi B. Onkoloji tedavisi ve hemirelik bakmnda gelimelerde srekli haberdar olmak iin kaynaklarn aratrlmas (rn: dergiler, web siteler, toplantlar) Oncology Clinical Trials Nurse Competencies 2010. Oncology Nursing Society 2010.

201

202

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm Tablo 2. Klinik aratrmalarda klinik aratrma fazlarna gre onkoloji hemiresinin rol ve sorumluluklar Faz I Klinik almalarda Hastann bilgilendirilmi onam formunda yer alan bilgileri ne kadar anladnn deerlendirilmesi, hastann anlamad konularda hekim ile iletiime geilmesi lalarn etkisi, uygulama yolu, absorbsiyon, metabolizmas ve atlm hakknda bilgi sahibi olunmas nsanlarda ortaya kabilecek toksisiteleri nlemek ve erken fark etmek iin hayvanlar zerinde yaplan denemelerde ilalarn etkilerinin bilinmesi lalar bal ortaya kabilecek olumsuz etkileri ynnden hastann gzlenmesi, ila yan etkileri gelitiinde bunlarn kayt edilmesi Hastalk ve uygulanan tedaviye bal ortaya kabilecek olumsuz durumlarda uygun hemirelik bakm verilmesi Hastala ve uygulanan tedaviye bal ortaya kabilecek istenmeyen durumlar birbirinden ayrt etmek iin hastann hastal konusunda ayrntl bilgi sahibi olunmas Tedaviye bal ortaya kan cevabn objektif ve subjektif olarak kayt edilmesi Uygulanan ajann akut, kronik, gecikmi ve kmlatif etkilerinin kayt edilmesi Farmakokinetik bulgularn kayt edilmesi Doz arttrlmas, tedavi program ve optimal dozun belirlenmesi gibi konulara karar verilmesi srecine dahil olunmas Faz II Klinik almalarda Faz Ide yaplan ila uygulamalarnn yan etkileri, toksisite dozu, ila uygulama yollar, ila metabolizmas ve atlm hakknda bilgi sahibi olunmas Tedavi plan, olas yan etkiler, semptom ynetimi ve hastalk sreci hakknda hastaya Faz III IV Klinik almalarda la dozlarnn doru hesaplanmasna ilikin nlemlerin alnmas Toksisitelerin doru olarak derecelenmesi ve kayt edilmesi la dozlarnn gerektiinde doru bir ekilde deitirilmesi Uygulanan tedaviye cevab deerlendirilmesi Hastaya randomizasyon sreci hakknda bilgi verilmesi ve anladnn dorulanmas lacn beklenmeyen ve olumsuz etkileri ynnden deerlendirilmesi Hastann performans dzeyinin deerlendirilmesi Uygun yaam kalitesi lekleri ile hastann dzenli aralklarla deerlendirilmesi Tedavi tamamlandktan sonra hastaya izlem aralklar ve nemi hakknda aklama yaplmas Hastada uzun vadede oluan istenmeyen etkilerin ve srvinin kayt edilmesi Hastann salk durumu ile ilgili verilerin dier salk alanlar ile paylalmas Hastann salk yaam biimi alkanlklarn srdrmesi adna eitilmesi ve desteklenmesi Hastann yana ve durumuna uygun tarama ve erken tan yntemleri hakknda bilgi verilmesi Kanser riski yksek aile bireylerin kanserden korunma ve erken tannn nemi konusunda eitilmesi
Giacalone SB. Cancer Clincal Trials. Editor. SE. Otto. Oncology Nursing. Third edition, Mosby-Year Book, Inc. Misouri 1997 641-665.

Akcier Kanserinde Aratrma Hemiresinin Rol ve Sorumluluklar Klinik aratrmalarn balang aamasnda hemire klinik aratrmann amacn, aratrma tasarm ve protokol hakknda ayrntl bilgi sahibi olmaldr. Aratrma sresince hasta ve ailesi ile ibirlii yaparak, uyum ve yaam kalitesinin gelitirilmesi adna uygun giriimleri planlamal, uygulanan tedavi protokolne bal geliebilecek yan etkiler veya toksisitenin erken dnemde tannmas ve kontrol altna alnmas iin ila uygulama aamasnda geilmeden nce ilalarn emilimi, dozlar, metabolizma, atlm, etkileim, ilalarn hazrlanmas ve uygulanmas hakknda yeterli dzeyde bilgi sahibi olmaldr. Aratrma rnekleminin oluturulmas aamasnda hemire hastalarn belirlenmi rneklem kriterleri ynnden uygunluunu, performans durumunu, salk-hastalk yksn, kulland ilalar, son laboratuvar ve tan test sonularn deerlendirerek hastann aratrma rneklemine dahil edilme uygunluunu deerlendirmelidir (2). Klinik aratrmalarn uygulanmas aamasnda hemirenin ila uygulama emas, ila dozu hesaplama, ila uygulama yolu hakknda bilgi sahibi olmal, hasta ve ailesini hastalk, tedavi plan, ila yan etkileri, iletiime geilmesi gereken durumlar, z-bakmn gelitirilmesi, tan testleri, tedavi plannda yaplan deiimler hakknda bilgilendirilmelidir. Bunun yannda, hekim ile ibirlii iinde belirlenen kriterler dorultusunda hemire tedaviye cevab dikkatle deerlendirilmeli. Hastann kapsaml tanlanmas, hastadan kan rnekleri alnmas veya testlerin yaplmas, bu test veya rneklerin sonularnn takibi ve farkl birimlerle iletiimin srdrlmesi ve koordinasyonun salanmasnda, toksisite kriterleri ve yan etkilerin erken tanlanmas srecinde hemirenin nemli rolleri vardr. Tm tan testleri ve deerlendirmeler dzenli ve ayrntl olarak klinik aratrma protokolne zel olarak nceden hazrlanm formlara kayt edilmeli ve anormal bulgular en ksa srede dier aratrmaclar ile paylalmaldr (2,6). Klinik aratrma hemiresinin aratrma verilerinin saklanmas, istatistik uzman ile ibirlii iinde verilerin analizi, aratrma raporunun hazrlanmas ve aratrma bulgularnn dier hemireler ile paylalmas ve hemirelik uygulamalarna yanstlmas srecinde de rol ve sorumluluklar bulunmaktadr (2,6). Akcier kanseri olan hastalarda yaplan aratrmalarda rol alan hemireler klinik aratrmalara dahil edilecek hastalarn belirlenmesi, tanlanmas ve rnekleme dahil edilmesinde aktif rol almaktadr. Tedavi yan etkilerini izleme ve rapor etmede de hemireler etkili olmaktadr. Hemireler multidisipliner ekipte onkologlar, radyasyon onkologlar ve cerrahlar arasnda koordinasyonu salamada, tedavi plan uygulamalarn ve iletiimi kolaylatrmada anahtar rol stlenmektedirler (8,9). Hemirelikte yeni bakm modellerinin uygulanmasna ilikin aratrmalar yaplmaktadr. Akcier kanserli hastalarn tedavi ve bakmn iyiletirmeye ynelik yaplan almalarda gvenli izlem, bakmn devamll, 24 saat ak eriim olanaklar, fiziksel, psikolojik ve sosyal gereksinimler konusunda srekli destek, primer bakm ve palyatif bakm ekibi arasnda liyazon grevi stlenme, bakm verenlerin desteklenmesi konularnn nem kazand, bakm modellerinin ugulanmas ile hemirelerin zellikle tanlama ve semptom ynetimi konusunda becerilerini gelitirdii ve multidisipliner ekibin etkin bir yesi olarak roller stlenebildii belirtilmektedir (9,10). Son yllarda akcier kanserinde zellikle faz III almalarnn yapld ve bu almalarda hemirelerin aratrma hemiresi olarak grev alabildii, hemirelerin yeterliliklerini gelitirmesine gereksinim duyulduu grlmektedir (11,12).

203

204

Akcier Kanserinde Tedavi ve Bakm KAYNAKLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Quinn A. Expanding the Role of the Oncology Nurse. Biomedical Imaging and Intervention Journal. Available online at http://www.biij.org/2008/3/e34. doi: 10.2349/biij.4.3.e34, 2008 Giacalone SB. Cancer clincal trials. In Otto SE (ed). Oncology Nursing. Third edition, Mosby-Year Book, Inc. Misouri 1997, pp 641-665 Oncology Clinical Trials Nurse Competencies 2010. Oncology Nursing Society 2010. Retrieved address: http://www.ons.org/media/ons/docs/publications/ctncompetencies.pdf. Retrieved date: May 1st 2010 Rico-Villademoros F, Hernando T, Sanz JL, et al. The role of the clinical research coordinatordata manager--in oncology clinical trials. BMC Med Res Methodol. Mar 25;4:6, 2004 A framework for adult cancer nursing. Royal College of Nursing. 2003 Retreieved http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0006/78504/001305.pdf Retrieved date: May 1st 2010 address:

Durna Z. Kanser tedavisinde hemirenin rol. inde Topuz E, Aydner A, Karadeniz A (editrler): Klinik Onkoloji. Tun Matbaas, stanbul 2000, ss 346-349 Erefe ve ark. Hemirelikte Aratrma lke Sre ve Yntemleri. Hemirelikte Aratrma ve Gelitirme DerneiHEMARGE-GE.Odak Ofset, Ankara 2002 Szeto L. The Role of Nursing in Lung Cancer. Retrieved address: http://www.uchospitals.edu/pdf/uch_005712.pdf Retrieved date: May 1st 2010 Moore S et al. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ. 2002 Nov 16;325(7373):1145.

10. Moore S et al. Nurse specialist led follow-up in lung cancer: The experience of developing and delivering a new model of care. Eur J Oncol Nurs. 2006 Dec;10(5):364-77. Epub 2006 Jul 13. 11. Scagliotti G et al. Phase III Study of Carboplatin and Paclitaxel Alone or with Sorafenib in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer .J Clin Oncol. 2010 Mar 8. [Epub ahead of print] J Clin Oncol. 2010 Apr 10;28(11):1835-42. Epub 2010 Mar 8. 12. Pisters KM et al. Surgery With or Without Preoperative Paclitaxel and Carboplatin in Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer: Southwest Oncology Group Trial S9900, an Intergroup, Randomized, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2010 Apr 10;28(11):1843-9. Epub 2010 Mar 15.

Index

2002 evrelemesi, 47 2009 evrelemesi, 47 Adenokarsinom, 26, 42, 43 Ar, 58, 89, 90, 101, 142, 154, 155, 157, 165, 166, 168, 173, 181, 186 Arnn farmakolojik olmayan ynetimi, 157 Arnn farmakolojik ynetimi, 155 Aile yks, 14 Akcier kanserinin biyolojisi, i, 7 Akcier kanserlerinde tarama, i, 20 Akut emezis, 111, 113 Alfa-tokoferol, 16 Alopesi, ii, 131, 184 American Society of Clinical Oncology (ASCO), 54 American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), 56 Amerikan Hemireler Birlii, 53 Amerikan Klinik Onkoloji Dernei, 54 Anemi, ii, 82 Anjiyogenez, 7, 9,10 Anksiyete, 138, 139, 140, 141, 145, 147, 168, 169, 174, 190 Apoptosis, 7 Araidonik asit yolak modulatrleri, 16 Asbest, 8, 9, 14, 21, 41 Bakm haritas (care maps), 53 Bakm modelleri, ii, 63 Bakm protokol (critical pathways), 53 Bakm yolu (care paths), 53 Balang evre, 30 Beta-karoten, 16 Bulanti ve kusma, ii, 109 Bulant ve kusma, 109, 110, 112, 125, 182, 184 Bupropion HCL, 20 Byk hcreli karsinom, 42 alanlarn bilgilendirilmesi ve eitimi, 57 Cerrahi, 35, 44, 46, 47, 48, 49, 50, 142, 171, 180 Cushing Sendromu, 28 Damar yolu hazrl iin ilkeler, 60 Deerlendirme ve izlem ile ilikili standartlar, 56 Depresyon, 139, 141, 142, 144, 145, 148, 190 Deri btnlnde bozulma, 184 Dispne, 160, 161, 182, 185 Diyare, 19, 58, 81, 96, 101, 109, 112, 121, 123, 124, 125, 128, 145, 178, 179, 181, 184

Doku rneklemesi, 44 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), 32, 49, 81, 93, 96 EGFR, 8, 9, 11, 51 Ekstravazasyon, ii, 131, 132, 133 Enfeksiyon z bakm rehberi, 98 Enfeksiyon ve hemirelik bakm, 96 Evde bakm, 59 Evreleme, i, 3, 29, 43 Fagerstrm nikotin bamllk testi, 19 Febril ntropeni, 32, 91, 92, 189 Gama glutamil transferaz (GGT), 44 Ge emezis, 111, 113 Genetik anormallikler, 26 Geniletilmi Bakm Modeli, 67 Grntleme, 20, 30, 44, 45 Hasta bakm standartlar, 53 Hasta deerlendirmesi / veri toplama, 58 Hasta hazrl, 59 Hasta onam ve eitimi ile ilikili standartlar, 55 Hasta ve aile eitimi, 59 Hava kirlilii, 14 Hedef tedaviler, i, 7, 37, 51 Hemoptizi, 27, 182, 185 Hemirelik bakiminda standartlar, i, 53 Hemirelik ynetimi, 58 Hiperfraksiyonasyon, 34 Hiperkalsemi, 189 Histolojik altgruplar, i, 42 Ikinci basamak tedavi, 36 Ila hazrl, 60 Ila uygulama, 61 Ilalarn hazrlanmas ile ilikili standartlar, 55 Inkar, 138, 140, 144, 145 International Society Of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP), 57 Inlama, 35 Itahszlk ve kaeksi, 182 Kabzlk, 184 Kanama- z bakm rehberi, 105 Kanserogenesiz, i, 7 Kemik ilii depresyonu, 183, 188 Kemik metastaz, 188 Kemoprevensiyon, 15 Kemoterapi uygulama rehberi, 59

Kemoterapi uygulamalarnda gvenlik ve kalite standartlar, i, 54, 56 Kemoterapi uygulamalarnda hemirelik standartlari, i, 54 Kemoterapi uygulamas ile ilikili standartlar, 56 Kemoterapide bakim ve uygulama standartlari, 58 KHAK, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 140, 142 KHDAK, 16, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 140, 141, 142, 143, 190 Kilo kayb, 30, 145, 182 Klinik aratrmalar, 197, 200, 201 Klinik yol (clinical paths), 53 Konstipasyon, 113, 120, 121, 128, 166 Kritik yol (critical paths), 53 Kromozom anomalileri, i, 8 Kronik Bakm Modeli, 65 Kronik Bakm Modelinin elementleri, 67, 69 Kk Hcreli Akcier Kanseri, 8, 25, 140, 178 Kk hcreli d akcier kanseri, 8, 9, 25, 41, 140 LDH, 29, 30 Metastaz, i, 9 Mixt histolojiler, 43 Mukozit, ii, 81, 96, 109, 115, 116, 117, 118, 119, 124, 127, 130, 181, 189 N-asetilsistein (NAC), 16 National Institute for Occupational Safety And Health (NIOSH), 56 Nikotin band, 18 Nikotin inhaler, 19 Nikotin nazal sprey, 19 Nikotin replasman tedavisi, 18 Nikotin sakz, 18 Nron spesifik enolaz, 10 NSE, 10, 12 ksrk, 182, 185 zefajit, 109, 118, 119, 120 p53, 8, 9, 21, 27, 37 Palyatif Bakim Modeli, ii, 76 Paraneoplastik sendrom, i, iii, 28, 30, 175 Paroniya, 133 Peformans durumu, 30 Perikard efzyonu, iii, 167 Perikard tamponad, 42 PET, 29, 30, 38, 44, 45, 52 Plevral effzyon, iii, 45, 173, 172 Plredez, 186 Pozitron emisyon tomografisi (PET), 29, 30, 38, 44, 45, 52

Primer korunma, 15 Profesyonel hazrlk, 59 Prognostik faktrler, i, 5, 30 Protoonkogen, 7, 8, 9 Psikolojik tepkiler, ii, 137 Psiko-onkoloji, 137, 146 Psikososyal sorunlar, ii, 137 Pulmoner emboli, iii, 173 Radon gaz, 8, 9, 13, 14 Radyoterapi, 29, 31, 33, 34, 48, 50, 60, 138, 167, 168, 169, 172, 178, 181, 182, 183, 184, 185, 188 Radyoterapiye bal kusma, 111 Rehber Bakim Modeli, ii, 71 Retinoblastoma (rb) geni, 8 Retinoidler, 16 Risk faktrleri, i, 13 Salk personeli ile ilikili standartlar, 54 Sekonder korunma, 15 Selenyum, 16 Semptom Ynetim Modeli, ii, 75, 76 SIADH, 28 Sigara, 9, 13, 16, 17, 18, 19, 41, 138, 143, 173, 181 Sigaranin kontrol, 16 Sigarayi biraktrma, 17 Sigarayi biraktirma yaklamlar, 17 Snrl hastalk, 29 Skuamz hcreli karsinom, 42 Spinal kord bass, 165, 166 Stomatit, 183 Superior vena kava sendromu, 27, 42 Terminal dnem bakimi, 149 Tersiyer korunma, 15 TNM, 3, 29, 35, 44, 45, 46, 52 Trombositopeni, ii, 100 Tmr lizis sendromu, 177 Tmr markirlari, i, 10, 26 Tmr supresr genler, 7, 8, 9 Uygunsuz antidiretik hormon salimi, iii, 28, 175 Vaskler endotelyal growth faktr, 10, 11 VEGF, 10, 11, 12 Vena kava superior sendromu, iii, 169 Vitamin A, 16 Vitamin E, 16 VKSS, iii, 169, 170 Yas, ii, 143 Yaygn hastalk, 29 Yeniliki Bakim Modeli, ii, 70 Yorgunluk, 83, 84, 85, 87, 89, 90, 91, 145, 149, 150, 152, 168, 175, 182 Yorgunluk ve hemirelik bakm, 87

ISBN: 978-605-125-143-1