Clasificacin cirrosis heptica

Compensada Sin vrices esofgicas Con vrices esofgicas Descompensada Ascitis Sangrado variceal Ictericia Encefalopata
Garcia-Tsao G. et al. Hepatology 2010

Disminucin de la sobrevida en descompensados

Compensada > 12 aos Descompensada ~ 2 aos

DAmico G. et al. Journal of Hepatology 2010

Ascitis
Descompensacin ms frecuente 75 - 80% Cirrosis heptica Probabilidad desarrollo ascitis p 30% a 5 aos. Probabilidad de sobrevida sin trasplante:
85% al ao 56% a los 5 aos

Ascitis resistente a los diurticos 50% sobrevida a los 2 aos Ascitis + NaU < 10 mEq/d sobrevida media de 5 a 6 meses

Draganov P. World Journal of Gastroenterology 2009

Ascitis
Mal pronstico p supervivencia 50% a los 2 aos

Peritonitis bacteriana espontnea Ascitis refractaria Hiponatremia Sndrome hepatorrenal

Indicacin para trasplante heptico

Fisiopatologa de la ascitis
HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (NO, pptidos)

Vasodilatacin arterial esplcnica

Hipotensin arterial

Estimulacin baroreceptores de alta presin

Activacin SRAA, SNS y ADH Vasoconstriccin renal y en otros territorios no esplcnicos

Deterioro excrecin agua libre Retencin sodio y agua Hiponatremia

SHR Ascitis y edemas

Ascitis
Clasificacin ASCITIS NO COMPLICADA

Grado 1 (leve): Ascitis ecogrfica Grado 2 (moderada): Ascitis detectable por exploracin clnica (3-6 lts) Grado 3 (severa): Ascitis a tensin (10 lts)

ASCITIS REFRACTARIA

Ascitis Grado 1 y 2
Tratamiento y recomendaciones generales
Dieta baja en Na todos

Grado 1
10% slo dieta Na (88 mEq/da 2gr NaCl)

Diurticos: antagonistas de la aldosterona (Espironolactona 50 - 100mg/d)

Grado 2

Objetivos

Excrecin NaU > 78 mEq/d (orina 24hrs) NaU / KU > 1 (orina aislada) Sin edema Con edema mx. 500gr por da mx. 1kg por da
Crdenas A. et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007 EASLD Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology 2010

Agregar furosemida

Ascitis Grado 3 Tratamiento

Paracentesis evacuadora terapia de eleccin Diurticos Paracentesis TOTAL > 5lts albmina 6-8gr/lt de ascitis extrada Disfuncin circulatoria post paracentesis
Renina plasmtica > 50% del basal (mx. 4ng/ml/h) 11% insuficiencia renal (SHR) 17% hiponatremia dilucional Puede ser irreversible
EASLD Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology 2010

27%
PP

Ascitis no complicada
Resumen
Mal pronstico Establecer la causa HTP (SAAG 1.1) Descartar PBE y conocer protenas totales ( <1,5 gr/lt profilaxis primaria) Dieta baja en sodio (88 mEq/d) + diurticos Pesar al paciente Medir Na urinario Paracentesis evacuadora total ascitis a tensin Candidato a trasplante heptico

Ascitis Refractaria
Definicin
Club Internacional Ascitis
1. Ascitis resistente a los diurticos:
No responde a la dosis mxima de diurticos (E400mg/d + F 160 mg/d) administrada 7 d. Recurre tempranamente tras paracentesis a pesar de tratratamiento diurtico.

2. Ascitis intratable con diurticos

No puede eliminarse o recurre tempranamente debido a que aparecen complicaciones secundarias a diurticos que impiden alcanzar la dosis eficaz.
Moore KB. et al. Hepatology 2003

Ascitis Refractaria
Caractersticas

 5-10% cirrticos con ascitis a tensin

 Sobrevida 50% a los 6 meses y 25% al ao  SHR tipo 2 es la causa ms frecuente

Runyon BA. Hepatology 2009

Ascitis Refractaria
Tratamiento

Ascitis Refractaria
TIPS

Ascitis Refractaria
TIPS
PRESIN PORTAL q vasodilatacin esplcnica GC q Actividad sistemas antinatriurticos Mejora perfusin renal y FG Aumento respuesta a diurticos

volumen arterial efectivo

Dos Metaanlisis recientes*: TIPS v/s paracentesis evacuadora: 1.- TIPS ms eficaz control y < recurrencia de ascitis - > episodios de encefalopata grave 2.- TIPS < recurrencia de ascitis. > encefalopata TIPS > superviviencia libre de trasplante
*Albillos A. et al. Journal of Hepatology 2005 Salerno F. Gastroenterology 2007

Ascitis Refractaria
TIPS
Complicaciones: Encefalopata 40% y refractaria al tratamiento 25% [> 60 aos, EH previa, IH avanzada (Child > 12 MELD > 14)] Estenosis prtesis 70% al ao (no recubiertos) Deterioro de la funcin heptica.

Contraindicado en: Child Pugh > 12 Edad > 70 aos Disfuncin cardiaca FEVI < 50% Encefalopata recurrente o crnica
Albillos A. et al. Journal of Hepatology 2005 Salerno F. Gastroenterology 2007

Sndrome Hepatorrenal (SHR)

SHR
Definicin

Club Internacional Ascitis

 SHR tipo 1 : Deterioro rpido y progresivo de la funcin renal
 o 100% creatinina hasta un nivel >2.5 mg/dl en <2 semanas. q 50% clearance de creatinina hasta un nivel <20ml/min en <2 semanas.

SHR tipo 2:
 Deterioro leve y progresivo de la funcin renal (creatinina > 1.5mg/dl) Consecuencia Ascitis refractaria.

SHR
Criterios diagnsticos
Club Internacional Ascitis
Cirrosis con ascitis. Creatinina > 1.5 mg/dl. No mejora FR tras 2 d sin diurticos y expansin volemia con albmina (1 g/Kg/d hasta un mximo de 100 g/d). Ausencia de shock aunque exista infeccin. Ausencia drogas nefrotxicas Proteinuria < 500mg/d , ausencia de microhematuria y ultrasonogrfica de uropata obstructiva o enf. renal parenquimatosa.
Salerno F. et al. Gut 2007

SHR Baja sobrevida

SHR tipo 2
Insuficiencia heptica avanzada + HTP grave
Vasodilatacin arterial esplcnica intensa

Activacin marcada SNS, SRAA y ADH

o Sntesis renal vasodilatadores (NO, PGS, sistema Kalikreinas)

Vasoconstriccin renal moderada y estable

SHR tipo 1
Insuficiencia heptica avanzada + HTP grave
Disfuncin circulatoria grave hipoperfusin renal (SHR tipo 2)
Empeoramiento agudo disfuncin circulatoria (PBE, Hemorragia dig.)

Mayor activacin SNS, SRAA y ADH

SHR tipo 1

Sintesis intrarrenal vasoconstrictores

(angiotensina II, adenosina, endotelina 1, leukotrienos, isoprostanos-F2)

Sintesis renal vasodilatadores

(NO, PGS, kalikrena)

SHR tipo 1 Estrategias teraputicas

Trasplante TIPS
Disfuncin circulatoria grave hipoperfusin renal (SHR tipo 2)
Empeoramiento agudo disfuncin circulatoria (PBE, Hemorragia dig.)

Insuficiencia heptica avanzada + HTP grave

Mayor activacin SNS, SRAA y ADH

SHR tipo 1

Sintesis intrarrenal vasoconstrictores

(angiotensina II, adenosina, endotelina 1, leukotrienos, isoprostanos-F2)

Sintesis renal vasodilatadores

(NO, PGS, kalikrena)

SHR tipo 1 Estrategias teraputicas

Insuficiencia heptica avanzada + HTP grave
Disfuncin circulatoria grave hipoperfusin renal (SHR tipo 2)
Vasoconstrictores + albmina

Mayor activacin SNS, SRAA y ADH

Empeoramiento agudo disfuncin circulatoria (PBE, Hemorragia dig.)

SHR tipo 1

Sintesis intrarrenal vasoconstrictores

(angiotensina II, adenosina, endotelina 1, leukotrienos, isoprostanos-F2)

Sintesis renal vasodilatadores

(NO, PGS, kalikrena)

SHR tipo 1 Estrategias teraputicas

Insuficiencia heptica avanzada + HTP grave
Disfuncin circulatoria grave hipoperfusin renal (SHR tipo 2)
Empeoramiento agudo disfuncin circulatoria (PBE, Hemorragia dig.)

Mayor activacin SNS, SRAA y ADH

SHR tipo 1
PREVENCIN

Sintesis intrarrenal vasoconstrictores

(angiotensina II, adenosina, endotelina 1, leukotrienos, isoprostanos-F2)

Sintesis renal vasodilatadores

(NO, PGS, kalikrena)

SHR tipo 1
Tratamiento Drogas vasoconstrictoras Volumen plasmtico efectivo  Anlogos vasopresina (receptores V1): - Terlipresina Agonistas alfa 1-adrenrgicos - Norepinefrina - Midodrine

SHR tipo 1
Tratamiento nico tratamiento mdico efectivo q vasodilatacin esplcnica p q vasoconstrictores endgenos p o perfusin renal Siempre asociar albmina Terlipresina: 40-50% de respuesta mantenida , 20% recurrencia, 5-10% efectos adversos Respondedores: mejor sobrevida

Salerno F. et al. GUT 2007

SHR
Tratamiento

Sanyal A. et al. Gastroenterology 2008

SHR
Tratamiento

Martn LLah M. Gastroenterology 2008

SHR
Tratamiento

Martn LLah M. Gastroenterology 2008

SHR tipo 1
Tratamiento
Terlipresina iv (1mg/4-6h) + albmina (1g/kg primer da Da 3 creatinina 25% basal creatinina < 25% basal
20-40g/d segn PVC)

Mantener por 15 das o hasta creatinina < 1,5 mg/dl Respuesta al tratamiento Suspender No respuesta

2mg/4-6h

TIPS
Salerno F. et al. GUT 2007

SHR
Vasoconstrictores
Antagonistas alfa 1 adrenrgicos Midodrine + octreotide + albmina Noradrenalina +

Gins P. et al. Nephrology 1999 Witzke O. et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004 Capling RK. et al. Renal Failure 2004

SHR
Trasplante heptico

Tratamiento de eleccin
 Supervivencia 60% a los 3 aos.  Hemodilisis en 35% vs 5% sin SHR.  Mayor morbimortalidad postrasplante inmediato. Como puente: Vasoconstrictores + albmina p Costo q TIPS? p Costo o Faltan estudios controlados.

Ascitis refractaria y SHR Resumen del tratamiento

1. Descartar otras causas de falla renal.

2.

Remitir a un centro de trasplante heptico a pacientes con ascitis refractaria, SHR tipo 1 y 2 SIEMPRE.

1.

Iniciar vasoconstrictores y albmina ev. (primera eleccin y puente al TH

2.

Considerar TIPS o combinar si no hay respuesta a vasoconstrictores + albmina.

SNDROME HEPATORRENAL Prevencin

 Peritonitis bacteriana espontnea Albmina i.v 1,5g/kg inicial 1g/kg da 3  Paracentesis total superior a 5 L Albmina i.v 8g/L ascitis extrada  Hepatitis alcohlica grave Corticoides Pentoxifilina 1200 mg/da durante 28 das.
(slo un RCT)